Периферическая регионарная анестезия нижней конечности
advertisement
КОМИТЕТ ПО УЛЬТРАЗВУКОВЫМ ТЕХНОЛОГИЯМ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ ОБЩЕРОССИЙСКОЙ ОБЩЕСТВЕННОЙ ОРГАНИЗАЦИИ «ФЕДЕРАЦИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ» Периферическая регионарная анестезия нижней конечности под контролем ультразвука Лахин Роман Евгеньевич Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова г. Санкт-Петербург Преимущество ультразвука перед «слепыми» методиками • Нижние конечности: применение ультразвуковой навигации увеличивает частоту успеха, качество блокады, снижает необходимый объем анестетика и уменьшает необходимое время для выполнения блока (Уровень Ib – Степень А) • Regional Anesthesia and Pain Medicine & Volume 35, Number 2, Supplement 1, March-April 2010 Анатомия фасций поясничного сплетения • Внутреннюю поверхность таза выстилает подвздошная фасция (fascia iliaca). • Широкая фасция бедра (fascia lata), расщепляется на две пластинки. Поверхностная пластинка покрывает все мышцы бедра от латеральной до медиальной поверхностей Под паховой связкой образуется латеральное пространство, которое называется мышечной лакуной (lacuna musculorum), и медиальное пространство — сосудистая лакуна (lacuna vasorum). Блокада бедренного нерва • Положение пациента спине, нога слегка отведена в сторону. Целесообразно использовать линейный высокочастотный (10-15 MHz). Датчик устанавливают перпендикулярно сосудисто-нервному пучку. УЗИ аппарат оптимизируют для исследования на глубине 2-5 см (глубина, диапазон усиления). Продвижение иглы возможно как с латеральной, медиальной и каудальной стороны датчика Блокада бедренного нерва Варианты строения Блокада наружного кожного нерва бедра Положение пациента спине, нога слегка отведена в сторону. Целесообразно использовать линейный высокочастотный (10-15 MHz). Датчик устанавливают ниже и параллельно паховой складке, сразу медиальнее верхней подвздошной ости. УЗИ аппарат оптимизируют для исследования на глубине 2-5 см (глубина, диапазон усиления). • Определяется широкая и подвздошная фасция, отмечается глубина ее нахождения. Игла продвигается под широкую фасцию. Нерв, как правило, находится между подвздошной и широкой фасциями и визуализируется как гиперэхогенное образование. Вводится 5-10 мл анестетика над- и под подвздошной фасцией Блокада подкожного нерва ноги ( Nervus saphenus) Положение пациента спине, нога слегка отведена в сторону и ротирована кнаружи. Целесообразно использовать линейный высокочастотный (10-15 MHz). Датчик устанавливают с медиальной стороны в дистальной нижней трети бедра . Выполняется УЗИ от проксимальных к дистальным отделам бедра. Подкожный нерв расположен под портняжной мышцей. Вводится 10 мл анестетика. Блокада седалищного нерва • Блокада седалищного нерва применяется при диагностических и оперативных вмешательствах на нижних конечностях изолированно или в сочетании с блокадой нервов поясничного сплетения. 1912 по Лоуэну 1911 по Мейеру 1996 1999г., по Беку1963 1924 1993 1975 1999 по Лабату 1924 Чрезягодичная блокада седалищного нерва •Положение пациента в боковой позиции Sims. Целесообразно использовать трапецевидный низкочастотный датчик (2-5 MHz). Датчик устанавливают в точке, определяемой линиями Лабата Возможно как продольное (in plane), так и поперечное (on plane) положение иглы по на глубине 6-12 см (глубина, диапазон усиления. УЗИ аппарат оптимизируют для исследования вки и). Продвижение иглы возможно с латеральной, медиальной и каудальной стороны датчика. •Вначале выполняется УЗИ области от проксимальных отделов к дистальным и от боковых к медиальным. Определяют костные ориентиры седалищной кости. Находят самую широкую часть седалищной кости (область posterior inferior iliac spine). • Седалищный нерв располагается между большой ягодичной мышцей и седалищной костью. • Блокада седалищного нерва подъягодичным доступом •в подъягодичной области седалищный нерв располагается между костными ориентирами – большим вертелом и седалищным бугром, ближе к седалищному бугру • Техника сканирования • Положение пациента в боковой позиции Sims. Целесообразно использовать трапецевидный низкочастотный датчик (2-5 MHz). УЗИ аппарат оптимизируют для исследования на глубине 4-8 см (глубина резкости, диапазон фокусировки и усиления). Проводится линия соединяющая бугристость седалищной кости и большой вертел. Датчик устанавливают на середину расстояния между ними. Определяют костные ориентиры медиально бугристость седалищной кости, латерально - большого вертела бедренной кости. В поперечной плоскости визуализируют седалищный нерв под большой ягодичной мышцей кпереди от двуглавой мышцы бедра, между костными ориентирами. Седалищный нерв в подъягодичной области появляется как гиперэхогенное плоское или эллиптическое образование. Вводится 15-20 мл анестетика Дистальная блокада седалищного нерва • УЗИ техника • Можно использовать как трапецевидный низкочастотный датчик (2-5 MHz), так и линейный (8-13 MHz). Блокаду можно выполнять в положении пациента на животе, на боку и литотомическом положении. Датчик устанавливается в поперечном положении на заднюю поверхность бедра на 8-12 см выше подколенной складки. Проводится сканирование области проксимально и дистально для оценки анатомии нерва и точки, в которой седалищного нерв делится на свои ветви. biceps femoris muscle •Седалищный нерв в нижней трети бедра появляется как гиперэхогенное плоское или эллиптическое образование, между с латеральной стороны сухожилием двуглавой мышцы бедра, с медиальной стороны полумембранозной мышцей и сухожилием полусухожильной мышцы. Вкол производится либо задним либо боковым доступом. Вводится 15-20 мл анестетика. Нужно отслеживать ход введения анестетика, поскольку может возникнуть одностороннее подведение анестетика к нерву. В этом случае требуется позиционирование иглы для обеспечения равномерного подведения анестетика к седалищному нерву со всех сторон. Блокада ветвей седалищного нерва в подколенной ямке Используют и линейный датчик (5-10 MHz). УЗИ аппарат оптимизируют для исследования на глубине 2-5 см (глубина резкости, диапазон фокусировки и усиления). Положение больного возможно на животе, на боку и литотомическом положении. Датчик устанавливается в поперечном положении на заднюю поверхность бедра на 5-6 см выше подколенной складки для получения поперечного сечения ветвей седалищного нерва. Блокада седалищного нерва в подколенной ямке Проводится сканирование из подколенной области проксимально для оценки топической картины большеберцового и общего малоберцового нервов и подколенных сосудов. Блокада нервов на уровне голеностопа Стопу иннервируют пять нервов. Четыре из них отходят от седалищного нерва (большеберцовый, поверхностный малоберцовый, глубокий малоберцовый и икроножный нервы). Пятый нерв — внутренний кожный нерв — является чувствительной терминальной ветвью бедренного нерва, отходящего от поясничного сплетения. • Блокаду поверхностного малоберцового нерва и подкожного нерва ноги обеспечивают путем подкожной инфильтрации тыла стопы от медиальной лодыжки до сухожилия длинного разгибателя пальцев стопы. Инъецируют 510 мл раствора анестетика. Блокаду можно проводить и на расстоянии 2-8 см над медиальной лодыжкой Блокада подкожного нерва ноги Блокада поверхностного малоберцового нерва • Для блокады глубокого малоберцового нерва используют высокочастотный линейный датчик. Аппарат оптимизируют для работы на глубине 1-2 см. Датчик устанавливают на суxoжилиeм длинного разгибателя большого пальца (медиально) и сухожилием длинного разгибателя пальцев (латерально) на тыле стопы. •Иглу продвигают между артерией и сухожилием длинного разгибателя пальцев под фасцию, после получения негативной аспирации вводят 3 мл МА. Затем иглу подтягивают и снова после отрицательной аспирации вводят 3 мл МА, но уже латеральнее артерии. •Задний большеберцовый нерв блокируют сзади от медиальной лодыжки. Аппарат оптимизируют для работы на глубине 1-2 см. Датчик устанавливают позади медиальной лодыжки. • Определяют заднюю большеберцовую артерию, задний большеберцовый нерв лежит, как правило, латеральнее большеберцовых сосудов. Иглу направляют с латеральной стороны. Внимательно контролируя распространения анестетика, чтобы избежать внутрисосудистой инъекции. • Икроножный нерв блокируют сзади от латеральной лодыжки. Аппарат оптимизируют для работы на глубине 12 см. Датчик устанавливают позади латеральной лодыжки. • Икроножный нерв блокируют между латеральной лодыжкой и ахилловым сухожилием путем глубокой подкожной веерообразной инфильтрации 3-5 мл раствора анестетика. При ультразвуковом исследовании его визуализировать удается не всегда. Как правило, он определяется в виде гиперэхогенной или разноэхогенной («медовые соты») структуры Вопросы?
