Питание при метаболическом синдроме
реклама
Питание при метаболическом синдроме Тема 24 Модуль 24.3 Вмешательства в образ жизни при метаболическом синдроме Мигел Леон Санц Изучаемые вопросы • • • • Модификация индивидуальных диет при избыточном весе и ожирении; Благоприятные результаты физических упражнений; Назначение физических упражнений; Методы улучшения образа жизни в перспективе; • Доказательство эффективного вмешательства в привычный образ жизни. Содержание 1. Вмешательство в привычный образ жизни при метаболическом синдроме 2. Диета 2.1 Потребление энергии 2.2 Макронутритивное(макропитательное) распределение 2.3 Диетические рекомендации в отношении метаболического синдрома 2.4 Благоприятные результаты от потери веса(похудения) 3. Упражнения 3.1 Благоприятные результаты от физической активности 3.2 Характеристика упражнений 3.3 Назначение упражнений 3.4 Риски при занятии физической активностью 4. Измененный образ жизни в перспективе 5. Доказательство эффективного вмешательства в привычный образ жизни 6. Клинические случаи 7. Тест для определения самооценки 8. Ссылки Ключевые положения • • Изменение привычного образа жизни улучшает состояние пациента с диабетом и сводит к минимуму риск сердечно-сосудистых заболеваний; Умеренные потеря веса и физические нагрузки существенно ослабляют инсулинорезистентность; Copyright © 2008 by ESPEN LLL Programme • 1. Разработка стратегий поведения пациента необходима для получения долговременного результата, выраженного адекватным потреблением пищи и занятиями физической активностью. Вмешательство в общую метаболическом синдроме модель поведения пациента при Абдоминальное ожирение является наиболее значимой причиной развития метаболического синдрома. В течение болезни большинство пациентов подвержены ряду побочных последствий синдрома, таких как развитие диабета второй степени и сердечнососудистых заболеваний Figure 1 Progression and outcomes of the metabolic syndrome Первоначальным этапом коррекционного вмешательства в метаболический синдром считается терапия, направленная на улучшение привычного образа жизни пациента. При этом появляется возможность уменьшить осложнения болезни, замедлить развитие метаболических рисков и отсрочить необходимость использования фармакотерапии у пациентов с метаболическим синдромом. Терапия данного типа включает в себя понижение веса, увеличение физической активности, следующей за антиатерогенной диетой и отказом от курения. Так или иначе, пациент, страдающий синдромом, должен осознавать - терапия по усовершенствованию образа жизни должна быть представлена ему. Умеренная потеря веса (5-10% от общей массы тела) и умеренная физическая активность (30 мин ежедневно) - это рекомендуемые нормы. Copyright © 2008 by ESPEN LLL Programme 2. Диета Идеальная диета для людей с метаболическим синдромом направлена на то, чтобы усилить чувствительность к инсулину и предотвратить или исправить ассоциативные и сердечно-сосудистые показатели, отклоняющиеся от нормы. Большинство людей с метаболическим синдромом страдают избыточным весом и ожирением, и это является важнейшим показателем сопротивления воздействию инсулина. Эффективное понижение веса способствует уменьшению многочисленных факторов риска, провоцируемых метаболическим синдромом, и, кроме того, это снижает подобные риски диабетикам второго типа. Потеря веса повышает чувствительность к инсулину в соотношении гораздо большем, чем специальные лекарства, предназначенные для этой цели. Лечение ожирения делится на несколько этапов, таких как: индивидуальный подбор диеты, физических упражнений, распорядка дня; в некоторых случаях принимаются решения по приему пациентом лекарственных препаратов и оперативному вмешательству. Диетическое вмешательство, уменьшающее потребление энергии и увеличивающее физическую активность, которая, в свою очередь, расходует энергию – это базовая форма лечения каких бы то ни было пациентов с избыточным весом и ожирением. В отличие от фармакотерапии или оперативного вмешательства, диета и физическая активность могут быть изменены в зависимости от разновидности образа жизни пациента. Для лечения ожирения были предложены различные диеты. 2.1 Потреблении энергии Энергетическое содержание диеты - определяющий фактор потери веса. Диеты классифицируются следующим образом: • Низкокалорийная диета (НКД): 12-20 ккал/кг от идеальной массы тела в день (50-80 кДж/кг), обычно между 800-1500 ккал в день • Очень Низкокалорийная диета (ОНКД): < 12 ккал от идеальной массы тела в день (<50 кДж/кг), обычно менее 800 ккал в день Под воздействием типичной НКД тело теряет в весе ~ 8% от прежней массы за ~ 6 месяцев лечения.. Напротив, использование ОНКД обычно продуцирует потерю веса ~ 15 – 20% за менее чем 4 месяца. Так или иначе, ОНКД связывают с меньшим поддержанием потери веса и с гораздо большим его новым приобретением, чем это происходит с применением НКД, так что годовая потеря веса после лечения с ОНКД не отличается от эффекта НКД. Большинство специалистов и клинических стандартов рекомендуют от 500 до 1000 ккал в день оригинальной диеты для людей, страдающих ожирением, в результате которой потеря в весе составляет от 0.45 до 0.9 кг. Ежедневные энергетические требования пациента с ожирением можно оценить исходя из уравнения, предложенного Институтом Для мужчин TEE= 1086 - (10,1 * age [years]) + AF * (13,7 * weight [kg] + 416 * height [m]) Copyright © 2008 by ESPEN LLL Programme ФА (фактор активности) зависит от уровня физической активности (УФА): • ФА = 1 если активность отсутствует при сидячем образе жизни: УФА-1 < 1,4 • ФА = 1,12 если активность легкая: УФА-1,4 < 1,6 • ФА = 1,29 если активность интенсивная: УФА-1,6 < 1,9 • ФА = 1,59 если активность очень интенсивная: УФА-1,9 < 2,5 Для женщин TEE= 448 - (7,95 * age [years]) + AF * (11,4 * weight [kg] + 619 * height [m]) ФА (фактор активности) зависит от уровня физической активности (УФА): • ФА=1 если активность отсутствует при сидячем образе жизни: УФА-1 < 1,4 • ФА=1,16 если активность легкая: УФА-1,4 < 1,6 • ФА=1,27 если активность интенсивная: УФА-1,6 < 1,9 • ФА=1,44 если активность очень интенсивная: УФА-1,9 < 2,5 Теоретически сложно определить ежедневные требования к пациенту и стандартное потребление калорий для его диеты, направленной на потерю веса, которая базируется на изначальном весе пациента(3) (Таблица 1). Diet Таблица 1 Предложенный расход энергии при Начальной Низкокалорийной Диете 2.2 Распределение макронутриентов Допустимым фактором является то, что сочетание макронутриентов в диете не влияет на скорость потери веса. Таким образом, было предложено несколько концепций, ориентированных на идеальное распределение макронутриентов в диете для пациентов с ожирением (5): Диета с пониженным содержанием жиров: диета с пониженным содержанием жиров считается стандартным подходом к лечению ожирения. «Классическое» распределение макронутриентов в диете показано на рисунке 2, в левой колонке. Несмотря на Copyright © 2008 by ESPEN LLL Programme традиционное предпочтение, которое отдают этой диете хорошо информированные врачи, исследование Cochrane, посвященное оценке нутриционного лечения ожирения, показало, что результаты применения диеты с пониженным содержанием жира и иных диет, направленных на снижение веса, оказались схожими, особенно после 12 месяцев наблюдения (6). С другой стороны, по некоторым данным люди, страдающие ожирением и успешно снижающие вес в течение продолжительного времени, потребляют сниженное количество жиров. Рис. 2 Диета при метаболическом синдроме Общая популяция (левая колонка); при метаболическом синдроме; легенда (сверху вниз соответственно): протеины; углеводы; жиры Диета с низким содержанием углеводов: в последние годы, именно этой диете было посвящено большое количество иследований. Во всех исследованиях потеря веса в период от 3 до 6 месяцев у пациентов рандомизированных в группу, где предлагалась диета с низким содержанием углеводов, была примерно в 2 раза больше (примерно на 4-5 кг большее снижение веса), чем у пациентов рандомизированных в группу, где была диета с низким содержанием жиров. Однако, наблюдение в течение года не показало значительной разницы между данными группами. Оказалось, что к положительным результатам привело сниженное потребление энергии, а не исключение углеводов. Диета с низким содержанием углеводов положительно влияет на концентрацию триглицеридов и ЛВП-с (липидов высокой плотности) сыворотки крови, в сравнении с диетой с низким содержанием жиров, и, наоборот, последняя оказывает более положительное влияние на концентрацию ЛНП-с (липидов низкой плотности) сыворотки крови. Не известно, связанны ли эти различия с длительным положительным влиянием на коронарную болезнь сердца. Низкое содержание антиоксидантных витаминов, диетической клетчатки и высокое содержание общих жиров вызывают беспокойство, так Copyright © 2008 by ESPEN LLL Programme как до сих пор еще не оценено их влияние на здоровье в целом и на сердечно-сосудистые заболевания в частности (7). Диета с высоким содержанием белка: как один из методов снижения веса предлагается замена углеводов белком. Среди достоинств этого метода выделяют: лучшее сохранение мышечной массы тела, меньшая постпрандиальная реакция инсулина, лучший эффект насыщения, снижение уровня триглицеридов (8). Однако, сравнение изо-энергетических диет с высоким содержанием белка со стандартными диетами с высоким содержанием углеводов не привело к выявлению никаких различий. Существует также опасность того, что подобная диета может усилить выведение кальция и привести к снижению плотности костной ткани. Таким образом, данную диету нельзя применять в течение длительного времени у пациентов с метаболическим синдромом. 2.3 Диетические рекомендации при Метаболическом Синдроме С недавнего времени для пациентов специфические рекомендации (Табл. 2). с метаболическим синдромом существуют Таблица 2 Диетические рекомендации при Метаболическом Синдроме Нутриенты Рекомендации Энергия Уменьшение потребления энергии; снижение массы тела до 5-10% или приобретение желаемого веса Углеводы Увеличение доли продуктов с низким гликемическим индексом Увеличение доли потребления клетчатки Белки Основные продукты: рыба. меньше молочного и растительного белка Жиры Снижение доли насыщеных жиров (менее 7% энергии) и ненасыщенных жирных кислот (менее 2% энергии) Другое Уменьшение потребления соли менее 6г/день Снижение потребления алкоголя менее 2-3 напитков в день Основные характеристики данных рекомендаций (9): Энергия: Потребление энергии позволяет пациентам набирать в весе. если это приемлемо, или снижать вес на 5-10%. Важно научить пациентов делать правильный выбор пищи, например, предпочесть низкокаллорийные продукты и уменьшить объем порции, чтобы количество потребляемого питания снижалось. Углеводы: Продукты питания с низким гликемическим индексом (ГИ) благоприятно влияют на инсулинрезистентность и уровень липидов. Однако, систематическим наблюдениям не удалось подтвердить эти плюсы. Гликемическая реакция на Copyright © 2008 by ESPEN LLL Programme определенную пищу зависит от многих факторов, таких как способ приготовления пищи или влияние сопутствующих продуктов на моторику кишечника. Тем не менее, фрукты, овощи, бобовые и цельно-зерновые злаковые считаются наиболее важными компонентами диеты. И, напротив, хлеб, картофель, макароны, очищенный рис – продукты с повышенным ГИ – должны употребляться умеренно. Не так давно была сформулирована и классификация напитков. Газированные напитки и подслащенные соки являются основными причинами распространения ожирения, их употребление должно быть сведено к минимуму или исключено полностью. Белки: Рекомендуемыми продуктами являются рыба, обезжиренные молочные продукты, растительные белки и нежирное мясо. Некоторые исследователи придерживаются гипотезы, что эти источники белка более успешно снжают инсулинрезистентность, в сравнении с красным мясом, однако эта гипотеза требует большего обоснования. Жиры: В данном случае большую роль играет качество, а не количество жиров. Согласно среднеземноморской диете, потребление мононенасыщенных жирных кислот (МНЖК) должно составлять 20-25%. А 60-70% потребляемой энергии, получаемой из углеводов с низким ГИ, совместно с МНЖК является лучшим выбором диеты при метаболическом синдроме. Этот подход облегчает выполнение рекомендаций, так как предполагает менее решительное сокращение объема жиров. С другой стороны, насыщенные жиры и транс формы жирных кислот не должны превышать 7% и 2% поребляемой энергии соответственно. Жирные кислоты омега-3 обладают антитромботическим эффектом и снижают риск сердечно-сосудистых заболеваний (10). Пациентам необходимо знать, что количество энергии потребляемой ими пищи прямо пропорционально содержанию в ней жиров и обратно пропорционально доле воды, содержащейся в ней. Потребление низкоэнергетических продуктов может стать эфективным подходом к лечению ожирения. Распределение макронутриентов: при рекомендации ограничить потребление энергии, процент белков превышает 20% общей энергии. Потребление жиров может быть увеличено до 35-40 %, если МНЖК и углеводы с низким ГИ составляют совместно 60-70 %. При этом, доля углеводов снижается до 40-45 % энергии (Рис 2). Некоторые авторы положительно отзываются о диете 30-40-40 для пациентов с метаболическим синдромом и диабетом 2 типа. Пищевые продукты, включенные и исключенные из этой диеты подобны тем, что были описаны выше. Другие нутриенты: Согласно исследованию Диетический Подход к Борьбе с Гипертонией (ДПБГ), потребление соли должно быть не выше чем 6 г поваренной соли в день. Потребление алкоголя должно быть меньше чем 2-3 напитка в день (<30 г/день) у мужчин и 1-2 (<20 г) у женщин. Хотя скромное употребление алкоголя ассоциированно с относительным снижением риска коронарной болезни, применение алкоголя может ухудшить другие факторы, связанные с Метаболическим Синдромом, например, уровень триглицеридов или стеатогепатит. 2.4 Положительные стороны снижения веса Сознательная потеря веса, даже небольшая (~ 5 %) изначального веса, может снизить или предотвратить многие из связанных с ожирением факторов риска: инсулинрезистентность, метаболический синдром и сахарный диабет 2 типа, дислипидемия, гипертония, воспаление и болезнь легких. Не существует пока рандомизированных клинических исследований демонстрировавших взаимосвязь сознательного снижения веса и смертности Copyright © 2008 by ESPEN LLL Programme при сердечно-сосудистых заболеваниях (3). Но так как потеря веса изменяет многие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, можно предположить, что снижение веса снижает индекс смертности при сердечно-сосудистых заболеваниях. 3. Физические упражнения 3.1 Достоинства физической активности Современный образ жизни характеризуется сниженной физической активностью как на работе, так и в течение свободного времени. Многие людей с метаболическим синдромом ведут сидячий образ жизни. Снижение физической деятельности увеличивает риск ожирения, диабета, смертельной и несмертельной коронарной болезни сердца, так же как и общий показатель смертности. И наоборот, наиболее физически активные люди реже подвержены коронарной болезни сердца, здесь наблюдается постоянная обратная корреляция: чем выше уровень активности, тем ниже уровень заболевания коронарной болезнью сердца. Большое число исследований находят объяснение подобному влиянию физической активности на такое развитие болезни. Это и анти-атерогенный, антитромботический, анти-ишемический и анти-аритмический эффекты(11). Физическая активность предотвращает и помогает в лечении многих атеросклеротических факторов. В общем, эфект физических упражнений не столь заметен, как фармакологическое лечение. Однако, совместно с потерей веса и улучшением диеты эффективность упражнений становится более заметной (12). Ожирение Повышение физической активности благоприятствует снижению веса. Хотя очень сложно достичь значительного снижения веса лишь за счет физических упражнений, когда они комбинируются с диетой , человек теряет больше в весе, чем лишь при диете. Более того, снижение веса устанавливается на более длительный срок. Физические упражнения также влияют на форму тела. Потеря веса инициируемая физическими упражнениями и диетой уменьшает потерю нежировой массы тела, что происходит , при применении исключительно диеты. Физически активные мужчины и женщины имеют более удовлетворительное соотношение охвата талии и бедер, чем те, кто ведет сидячий образ жизни, что говорит об уменьшении центрального ожирения (11). Физическая активность важна и при предотвращении повышения массы тела. Многочисленные исследования подтвердили, что пациенты, поддерживавшие повышенную физическую активность более длительный срок, после смены образа жизни набрале меньше веса, хотя физические упражнения сами по себе не могут предотвратить некоторое увеличение массы тела. Количество истраченых каллорий в неделю при физической активности выше у пациентов, теряющих в весе (3). Липиды Эпидимиологические исследования физической активности демонстрируют в среднем снижение триглицеридов и липидов низкой плотности( ЛНП-с) на 4-5% и такое же повышение липидов высокой плотности (ЛВП-с). Метаанализ 95 исследований, большинство из которых не были рандомизированны, показал лучший результат со Copyright © 2008 by ESPEN LLL Programme снижением 6.3% общего холестерина, 10.1% ЛНП холестерина и 13.4% в соотношении общего к ЛВП холестерину и 5% повышение уровня ЛВП (13). Таблица 3 демонстрирует результаты исследования наследственности, проведенное у 675 пациентов с нормальным уровнем липидов, принявших участие в 5-месячном треннинге по физическим упражнениям (14). Таблица 3 Исследование Наследственности. Изменение посттреннинговых уровней липидов У мужчин У женщин ЛВП-с мг/д +1.1 (3%) + 1.4 (3%) ЛНП-с мг/д -0.9 (0.8%) -4.4 (4%) Триглицериды мг\д -5.9 (2.7%) - 0.6 (0.6%) Кровяное давление Физическая активность также благоприятно воздействует на кровяное давление. В среднем, систолическое и диастолическое давление снижается на 3.4 и 2.4 мм/Hg соответственно. Уменьшение кровяного давления более заметно у страдающих гипертензией людей. У людей с нормальным давлением снижение систолического и диастолического давления идет на 2.6 и 1.8 мм/Hg, а у страдающих гипертонией – на 7.4 и 5.8 мм\Hg соответственно. Обычные упражнения снижают давление. Физические упражнения средней интенсивности оказались более эффективными при снижении кровяного давления, чем более интенсивные и тяжелые упражнения (16). Сахарный диабет Физическая активность снижает инсулинрезистентность и плохую утилдизацию глюкозы, постпрандиальную гипергликемию и, возможно, печеночный выброс глюкозы. Несколько исследований по предотвращению диабета (Табл. 4) доказали, что физическая активность и потеря веса могут отдалить начало диабета II типа у людей с высоким риском заболевания диабетом. В исследовании 6000 мужчин, наблюдаемых в течение 14 лет, каждое повышение физической активности на 500 килокалорий в неделю уменьшало соответствующий возрасту риск диабета на 6 % (17). Copyright © 2008 by ESPEN LLL Programme Таблица 4 Исследование возможностей предотвращения диабета 3.2 Характеристика упражнений С клинической точки зрения любая физическая активность должна оцениваться по пяти параметрам: интенсивность, частота, продолжительность, способ и прогрессия. Что касается первой черты, то необходимо различать абсолютную и относительную интенсивность. Абсолютная интенсивность: уровень расхода энергии во время упражнений. Она выражается в МЕТ ах, где один МЕТ равен метаболическому уровню в спокойном состоянии ~3.5 mL O2 × kg-1 × min-1. Один МЕТ – это энергия потребляемая во время отдыха, например, просмотра телевизионной программы, равная ~ 1 ккал/кг массы тела в час. С другой стороны, быстрая ходьба со скоростью 4.8 км/ч (3 мили/ч) обладает абсолютной интенсивностью в 4 МЕТа. Таблицы 5 и 6 перечисляют рекомендации для активной стороны жизни и отдыха. Измерение в МЕТах можно заменить килокаллориями при помощи следующей формулы: килокаллории в минуту= [(МЕТ х вес тела в кг) / 200]. Таблица 5 Энерго-затраты при выполнении ежедневных действий, в МЕТах • Садоводство (без поднятия тяжестей) 4.4 • Приборка газона при помощи граблей 4.0 • Домашнее • Вождение автомобиля 1.0 тяжести 3.5 • Сидеть: легкий вид деятельности 1.5 • Постоянное поднятие предметов 4.0 • Вынос мусора 3.0 • Погрузка/разгрузка машины 3.0 • Приборка при помощи пылесоса 3.5 • Спокойно лежать 1.0 • Прогулка с собакой 3.0 хозяйство, средний уровень Copyright © 2008 by ESPEN LLL Programme • Протирание полов шваброй 3.5 • Прогулка от дома до машины или автобуса 2.5 • Подстрижка газона (эл. Газонокасилкой) 4.5 • Полив цветов 2.5 Таблица 6 Энерго-затраты при определенных видах отдыха, в МЕТах • Биллиард 2.4 • Забираться на гору (буз груза) 6.9 • Танцы (бальные) 2.9 • Забираться за гору (с грузом 5 кг) 7.4 • Гольф (с тележкой) 2.5 • Бег (миля за 10 мин) 10.2 • Гольф (без тележки) 4.4 • Прогулка на велосипеде 3.5 • Езда на лошади (ходьба) 2.3 • Езда на велосипеде со средними усилиями 5.7 • Ходьба (2 м\ч) 2.5 • Катание на лыжах (горных или водных) 6.8 • Хотьба (3 м\ч) 3.3 • Плавание (медленно) 4.5 • Хотба (4 м\ч) 4.5 • Плавание 7.0 • Теннис (2 на 2) 5.0 • Рэкет-бол (быстрая игра с ракеткой и мячом) 12.1 Относительная интенсивность: относительная доля максимальной аэробной силы, достигаемая во время физических упражнений. Она выражается в процентах от максимального уровня сердцебиения (максимальный уровень сердцебиения равен 220 минус возраст), или процент от VO2max. В таблице 7 продемонстрирована классификация видов деятельности и соответствующие им процент от VO2max и процент от максимального уровня сердцебиения, равно как и значения в МЕТах. Как видно из таблицы, значения МЕТ определенной группы видов деятельности (легкая, средней тяжести, и т.д.) ниже у старшего поколения. Таким образом, в относительных категориях, интенсивность зависит от возраста. Быстрая ходьба для человека 80 лет будет считаться тяжелым физическим упражнением, тогда как для 20летнего человека – это легкий вид деятельности (11). Таблица 7 Классификация интенсивности физической активности Продолжительный вид активности Copyright © 2008 by ESPEN LLL Programme значения слева направо: Относительная интенсивность: VO2max, мах. Уровень сердцебиения; Абсолютная интенсивность (возраст), в МЕТах: возраст: молодой, средний, старый, очень старый значения сверху вниз: интенсивность: очень низкая, низкая, средняя, высокая, очень высокая, максимальная. 3.3 Показания к упражнениям Упражнения не должны быть высоко-интенсивными, чтобы достичь положительного результата. Общая доля физической активности более важна, чем выполнение наиболее интенсивых физических упражнений. Наоборот, тяжелые физические упражнения могут привести к ортопедическим травмам у нетренированных людей и к росту числа выпавших из программы. В современном мире существует не так много возможностей заняться физическими упражнениями на работе. Поэтому, стоит заниматься физической активностью в свободное время, с минимальной целью затрачивать от 700 до 1000 ккал/в неделю. Это как минимум 30 минут физической активности средней интенсивности, как например быстрая ходьба, желательно каждый день недели, может привести в положительным результатам, описанным выше. Это равносильно 1.5 мили быстрой ходьбы в день, при затрате 150 ккал в день у человека среднего роста (3). Целю физических занятий, описанной в Программе по Предотвращению Диабета (см. ниже) стал расход как минимум 700 ккал\в неделю. Такой расход энергии подразумевает как минимум 150 мин\в неделю физической активности средней интенсивности, схожей с быстрой ходьбой. Среди других подходящих видов деятельности называются аеробика, езда на велосипеде, плавание (18). Параллельно с этими рекомендациями, существует мнение, что для улучшения физической формы достаточно заниматься физической активностью с интенсивность не более 40% VO2max, в течение 20 минут 3 раза в неделю. Однако, вопрос о характеристике физической активности, необходимой для достижения желаемых результатов, остается открытым, и Copyright © 2008 by ESPEN LLL Programme основные рекомендации советуют делать упражнения ежедневно. Основные компоненты рекомендуемой физической деятельности, согласно принципу ЧИВТ, описаны в таблице 8 (19). При составлении программы физических упражнений необходимо следовать основным принципам, указанным в таблице 9. Таблица 8 Принципы ЧИВТ Компоненты Частота Рекомендации 3-5 дней в неделю. Чем чаще занятия, тем лучше, однако, необходимо, чтобы частота была регулярной интенсивность нужно изменять с низкой на среднюю Интенсивность постепенно, в течение нескольких недель или месяцев 30-60 минут, изменения. внося Несколько постепенные коротких упражнений приносят тот же результат, Время что и равное одно по длительныое времени упражнение общей продолжительности коротких. Активность с низкой нагрузкой (хотьба, езда на велосипеде, легкая аеробика, водные упражнения) более удобна и доступна и приносит больше удовольствия участнику программы. Тип Copyright © 2008 by ESPEN LLL Programme Таблица 9 • Составление программы упражнений. Основные принципы делайте упражнения, только если • возможностей хорошо себя чувствуете физически • не нужно заниматься физической непосредственно тяжелой • приема • пищи пейте много жидкости • выбирайте • Вам замедляйте скорость при движении соответственно одеты • следите за показателями перегрузки и обуты обращайте внимание на разного рода симптомы упражнения соответственно погодным условиям будьте подходящие в гору • • выбирайте упражнения активностью после осознавайте границы собственных • начинайте с малого, дайте время организму для адаптации Более активного образа жизни жизни можно достичь за счет адаптации ежедневных занятий (например, предпочесть ходьбу вождению машины, подниматься по лестнице, а не на лифте, пользоваться городским транспортом вместо машины). Подобные изменения в каждодневной рутине значительно увеличивают долю физической активности без особого изменения распорядка дня или сферы занятости. Хорошее привыкание к физической активности и длительное снижение веса наблюдалось у людей, использующих спортивное оборудование дома, например беговую дорожку. Наравне с хобби и видами спорта более формальные физические упражнения могут быть более подходяим вариантом, так как снижают риск травм и сердечно-сосудистых осложнений, которые могут быть связаны с началом физической активности, но также улучшают функциональные возможности, мышечную силу, повышают способность справляться с ежедневными занятиями, а также наращивают независимость и более позитивный собственный имидж человека. Подобная физическая активность состоит из периодов разогрева и расслабления, упражнений на выносливость и растяжку, упражнений с использованием дополнительного веса (гири, штанги) (11). 3.4 Риски связанные с упражнениями Основные риски, связанные с физической активностью, это мышечно-скелетные травмы, внезапная остановка сердца и инфаркт миокарда. Эти осложнения чаще всего встречаются у физически неактивных людей, кто начинает заниматься непривычной, тяжелой физической активностью, или у людей прежде страдающих сердечно-сосудистым заболеванием. Мышечно-скелетные повреждения часто встресаются у неактивных людей и те, кто их получает, часто прекращает занятия. В общем, рекомендуется повышать интенсивность упражнений постепенно, что снижает риск травм. Люди привыкшие к Copyright © 2008 by ESPEN LLL Programme сидячему образу жизни должны избегать тяжелых физических упражнений (12). Американская Ассоциация Сердца разработала классификацию рисков, связанных с физическими упражнениями, согласно сердечно-сосудистому состоянию (табл.10), а также рекомендации по типу физической активности и медицинского наблюдения, необходимого пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями (11). Таблица 10 Классификация рисков при физических упражнениях Класс Описание А Здоровые по основным признакам В Наличие стабильного сердечно-сосудистого заболевания с малым риском осложнений при тяжелой физической нагрузке, но более значительном, чем у класса А С Люди со средним или высоким уровнем риска сердечно-сосудистых заболеваний во время физических занятий, или не имеющие возможности самостоятельно регулировать физическую активность или понять рекомендуемый уровень активности D Нестабильное заболевание с противопоказанием для физической нагрузки Недавний систематический обзор для американской Профилактической Службы показал, что испытание стрессом для обнаружении ишемии не должны рекомендоваться асимптоматическим больным с малым риском коронарной болезни (менее 10% риска заболевания более чем через 10 лет), потому что риски последующего агрессивного испытания, вызванного ложно-положительными тестами перевешивали ожидаемые выгоды от обнаружения предварительно неподозреваемой ишемии (20). 4.Рекомендации образа жизни Профессионалы в сфере здорового образа жизни должны убедить своих пациентов, что эффективные изменения в образе жизни помогут предотвратить развитие метаболического синдрома. Manson и коллеги разбили на стадии процесс намеренной потери веса и увеличения физической активности: 1. Стадия предшествующая размышлению, когда желаемое поведение не осуществляется, и пациент не намерен его инициировать; 2. Стадия размышления, где желаемое поведение не осуществляется, но пациент намерен его инициировать; 3. Стадия подготовки, гокда пациент изучает свои возможности; 4. Стадия действия, когда пациент начал изменять свой образ жизни и согласен продолжать этот процесс не менее 6 месяцев; 5. Стадия управления, когда пациент вовлечен в процесс изменения образа жизни более 6 месяцев (21). Copyright © 2008 by ESPEN LLL Programme Согласно результатам Панельного исследования Лечения Взрослых больных (ПИЛВ-III) существует несколько внешних препятствий изменению образа жизни (22): • потребление большего количество еды, приготовленной вне дома; • недостаток времени как для правильного питания, так и для физических занятий; • непокрываемые страховкой расходы на получение нутриционных рекомендаций; • недостаточно хорошая система рекомендаций на прием у регистрированных диетологов и тренеров; • представление, что медикаментозное лечение легче и более эффективное. Эти и другие препятствия должны быть устранены пациентами и специалистами. Foreyt предложил концепцию «ящика с инструментами» для подбора стратегии помощи пациенту найти возможность изменения образа жизни (23): Постановка цели: В среднем потеря веса составляет 8%-10% от изначального веса. Пациенты и специалисты не должны ставить перед собой нереалистичные цели, как например снижение массы тела на 20% за два месяца. Легкие и краткосрочные цели эффективно мотивируют пациентов соответствовать данным рекомендациям. Они могут быть сформулированны как договор, заключенный пациентом с самим собой. Цели должны постоянно переоцениваться в соответствии с достижениями пациента. Понимание происходящего: Если пациент должен изменить образ жизни, он должен осознавать что он ест и как часто он физически активен. Для сбора подобной информаци необходимо вести дневники питания и физических занятий. Пациенты должны быть проинструктированны как нужно вести эти дневники. Также полезно научить пациентов как переводить еду и физическую активность в потребляемые и затраченные калории. Специалисты диетологи должны убедить пациентов в необходимости ведения дневников для долгосрочного успеха. Пациенты, заносящие в дневник цифры не соответствующие действительности, имеют больший риск появления Метаболического синдрома, чем те, что записывали только соответствующую действительности информацию(24). Преодоление препятствий: Специалисты должны помочь пациентам разрешить проблемы, стоящие на их пути, такие как психологический стресс, питание вне дома,, путешествия и каникулы, изменение расписаний, посещение праздников и т.д. Изменение культуры питания и рутины: Пациенты должны иметь план с фиксированным количеством приемов пищи. Они должны бороться с собой для установления новых привычек, таких как медленно есть, использовать небольшие тарелки и порции, избегать просмотра телевизора во время еды или есть добавочную порцию без чувства голода, использовать новые, более полезные формы приготовления пищи, обращать внимание на информацию о продуктах, понимать величину порции и количество энергии, потребляемой во время еды и т.д. Группа поддержки: Члены семьи, друзья, коллеги могут помочь утвердить пациента на пути изменения своих привычек и образа жизни. Им нужно избегать предложений отступить от правил «только в этот раз», покупать еду и напитки с умом, планируя приятные и полезные формы времяпрепровождения, и т.д. Copyright © 2008 by ESPEN LLL Programme 5. Показатели эффективности изменений образа жизни Несколько рандомизированных исследований были посвящены эффективности изменений в образе жизни или медикаментов, снижающих уровень глюкозы (Табл. 4). Общее наблюдение сводится к тому, что значительные усилия прикладываются к тому, чтобы произошел лишь небольшой сдвиг в процессе снижения веса, но даже эти незначительные изменения приводят к значительному уменьшению числа заболевания диабетом(25). Первое крупное рандомизированное исследование влияния диеты и упражнений на развитие диабета у пациентов с высокой степенью риска этого заболевания было исследование Da Qing, Китай, где пациенты прошедшие оральный тест на переносимость глюкозы и выявили непереносимость глюкозы, были рандомизированны в контрольную группу или в одну из трех активных групп: только диета, только физические упражнения, диета плюс упражнения. Диета была разоаботана на основе 25-30 ккал/кг (55-65% углеводы, 25-30% жиры, 10-15% белки). Участников попросили увеличить объем потребляемых овощей и снизить потребление сахара. Они также должны были увеличить приятное время препровождение на 1-2 балла. Эквивалент одного балла описан в таблице 11. пациенты наблюдались у докторов каждые 3 месяца и каждые два года их обследовали специалисты, проводившие исследование. Примерно 6 лет спустя группы с применением диеты, упражнений и диеты плюс упражнений ассоциировались со снижением риска развития диабета 2 типа на 31, 46 и 42% соотверственно(26). В финском исследовании профилактики диабета 522 человека среднего возраста, страдающие ожирением и непереносимостью глюкозы, были рандомизированны в контрольную группу, где они получили лишь краткие рекомендации по диете и физической активности, или в группу, где давались интенсивные индивидуализированные инструкции по снижению веса (с целью как минимум 5% массы тела), потреблению пищи (жиры и насыщенные жирыменее 30% и менее 10% от общих калорий соответственно, клетчатка более 15 г/1000 ккал) и по усилению физической активности. Были предложены такие виды активности средней интенсивности, как быстрая ходьба в течение 30 минут в день. Также предлагались тренировки с использованием веса и тренажеров. Диетические рекомендации разрабатывались опытными диетологами для каждого человека индивидуально, основываясь на дневниках с 3х разовым питанием, заполняемые участниками поквартально. Каждый год проводился тест на переносимость глюкозы; диагноз диабета подтверждал второй тест. Они наблюдались в течение 3.2 года. Средняя потеря веса составила 4.2 кг за 1 год и 3.5 кг после 2 лет , в контрольной группе потеря веса составила лишь 0.8 кг. В результате, выявилась прямая взаимосвязь между изменением образа жизни и снижением числа развития диабета. После наблюдения в течение 3.2 лет, в активной группе наблюдалось около 58% снижение числа развития диабета в сравнении с контрольной группой (27). Самое большое и наиболее удачно описаное исследование профилактики диабета было проведено в рамках Программы Профилактики Диабета (ППД). В этом 3-летнем исследовании, проводимом в США, приняли участие 3234 человека, которые были рандомизированы в три группы, включающие в себя группу нацеленую на рекомендации по питанию и физическим упражнениям («образ жизни»), группу медикаментозного лечения Copyright © 2008 by ESPEN LLL Programme (метформин 850 мг дважды в день) и группумедикаментозного лечения, где пациентам вместо медикамента давалась пустышка. В последней группе также присутствовала диета и упражнения. Существавала также 4 группа, принимавшая троглитазон 400 мг в день, но после наблюдаемой интоксикации печени это направление было остановлено. Было рекомендовано потребление пищи с низким содержанием жира (менее 25%); если же снижение количества жира не помогало в снижении веса, то рекомендовались ограничения количества калорий. Участники, изначально весившие 54-78 кг должны были следовать диете в 1200 ккал/день (33 г жира), весившие 79-99 кг – диете в 1500 ккал/день (42 г. жира), весившие 100-113 кг – диете в 1800 ккал/день (50 г жира) и весившие более 114 кг – диете в 2000 ккал/день (55 г жира). Участники группы, изменяющей образ жизни,в течение первых 24 недель получили 16 уроков о диете, упражнениях, изменении в поведении. Сначала, каждый месяц проводились индивидуальные занятия, и групповые сессии закрепляли поведенческие изменения. В среднем, 50% группы «образа жизни» достигли цели снизить вес на более чем 7% и 74% достигли как минимум 150 мин/в неделю средне-интенсивных упражнений. В среднем, в данной группе потеря веса в первые 2 года составила около 5.5 кг и 4.1 за три года (5.5 кг или 6% изначального веса). После обычного осмотра 2.8 лет спустя после начала исследования, выявилось снижение в 58% развития диабета у группы «образ жизни» и 31% снижение у группы, где принимали метформин, в сравнении с контрольной группой. Наиболее заметно преимущество группы со сменой образа жизни перед медикаментозной групплй у пациентов старшего возраста и у людей с низким индексом массы тела. Дополнительная информация также говорит о том, что, частично, метформин лечит уже сформировавшийся диабет, а не предотвращает его (28). В исследовании STOP-IDDM, участники с непереносимостью глюкозы были рандомизированны таким образом, чтобы получать либо а-глюкоцидазу ингибитор акарбоз либо пустышку. Не было введено особых изменений в образ жизни. Снижение веса в группе, где давался акарбоз составило с 87,6 кг до 87,1, а в группе, где пациенты получали пустышку вес вырос с 87,0кг до 87,3кг. Пациенты были проинструктированы относительно снижающей или регулирующей вес диеты, а также регулярных физических упражнений. Все участники встретились с диетологом перед рандомизацией и после ежегодно, в тесение исследования. Участники вели журнал о 3х разовом питании и журнал физической активности 3 раза в неделю (два раза на неделе и один раз в выходной день) в течение месяца перед каждым ежегодным визитом к диетологу. После наблюдения в течение 3.3 лет, на основе теста на переносимость глюкозы, было выявлено 25% снижение риска развития диабета в группе, принимавшей акарбоз, в сравнении с группой, принимавшей пустышку. Если этот диагноз подтверждался повторным тестом, то наблюдалось 36% снижение риска развития диабета. Акарбозная терапия также ассоциировалась с 49% снижением риска развития сердечно-сосоудистых заболеваний (2.5% абсолютное снижение риска). Однако, 25% участников прекратили участие в исследовании из-за небрагоприятной реакции ЖКТ. В исследовании XENDOS (профилактика диабета у людей страдающих диабетом при помощи Ксеникала), тестировался препарат orlistat на способность замедлить развитие диабета 2 типа совместно с измененным образом жизни в группе людей с индексом массы Copyright © 2008 by ESPEN LLL Programme тела большем или равном 30 кг/м2 с переносимостью глюкозы или с непереносимостью глюкозы. 3305 участников были рандомизированны в группу, где применялся препарат orlistat на равне с изменениями в образе жизни (количество=1650), или в группу, где применялась пустышка на равне с изменениями в стиле жизни (количество=1655). Всем пациентам предписывалась низкокалорийная диета (дефицит примерно 800 ккал\день), содержащая 30% калорий , потребляемых с жиром, и не более 300 мг холестерина в день. Рекомендуемое количество потребляемой энергии пересчитывалость каждые 6 месяцев, в соответствии с каким –либо изменением веса. Каждые две недели участникам давались диетические рекомендации в течение первых 6 месяцев, и далее – каждый месяц. Им также было предложено увеличить объем их обычной ежедневной активности хотябы на дополнительную километровую прогулку. Все пациенты вели журналы физической активности. Потеря веса оказалась значительно больше в группе, применявшей медикаменты, в первый год исследования (10.6 кг против 6.2кг в группе с пустышкой) и оставалась значительно больше в конце 4-летнего исследования ( 5.8 против 3.0). Среди пациентов, прошедших все 4 года лечения (52% медикаментозной группы и 34% пациентов, принимавших пустышку), потеря веса была значительно больше в медикаментозной группе в первый год исследования ( 11.4 против 7.5 кг) и после 4 лет (6.9 против 4.1 кг). В течение 4 лет исследования, препарат orlistat и изменения в образе жизни значительно замедлили развитие диабета 2 типа в сравнении с группой, не принимавшей препарат. Эффект этого препарата также виден в группе с нарушенной переносимостью глюкозы и не виден в группе с нормальной переносимостью глюкозы (30). И наконец, Wadden в своем исследовании описал что комбинация медикаментов (sibutramine) и измененного образа жизни принесла наилучший результат в первый год (снижение веса на 12.1 ± 9,8кг), по сравнению с лишь приемом медикамента (5,0 ± 7,4кг), или лишь ищменения образа жизни (снижение веса на 6.7± 7,9 кг) (рис.3). Однако, это исследование не предоставило никакой информации о профилактике диабета. Можно только предполагать, что подобное снижение веса снизило риск развития диабета у пациентов (31). Copyright © 2008 by ESPEN LLL Programme Рис 3 Потеря веса при помощи меликаментов и изменений в образе жизни. Потерянный вес (кг) по вертикали; время (недели) по горизонтали Легенда: красная линия – sibutramine; желтая линия – изменение стиля жизни; зеленая линия – медикаменты+кратковременное изменение стиля жизни; голубая линия – медикаменты+изменение стиля жизни. Специалисты и пациенты должны вместе прийти к выводу о более подходящем соотношении медикаментов и изменения образа жизни. В исследовании по профилактике диабета было выявлено, что изменение образа жизни более эффективно в профилактике диабета (58 против 31% относительно). В исследовании XENDOS, где изменения в образе жизни дополнялись приемом препарата orlistat, наблюдалось значительное снижение проявления диабета 2 типа у пациентов страдающих ожирением и непереносимостью глюкозы. Однако, в исследовании XENDOS изменения в образе жизни были менее интенсивными, чем в исследовании по профилактике диабета. Стандарты ADA на 2006 год подчеркивают, что нет достаточно обоснованного основания для использования медикаментов как замену или постоянную добавку к изменению образа жизни для предотвращения диабета. В настоящее время, положительные результаты, которые приносят потеря веса и физическая активность, говорят о том, что первым шагом на пути предотвращения или замедления развития диабета должен стать измененный образ жизни. В будущем, мы возможно, будем обладать большей информацией для разработки эффективных стратегий первичной стадии предотвращения диабета 2 типа (32). Существуют трудности во внедрении результатов измененного образа жизни в реальную клиническую практику. Причинами этого может быть следущее: (1) пациенты, выбранные для подобного наблюдения, необязательно представляют предиабетическую категорию; (2) изменения образа жизни не будут столь интенсивными, так как пациенты менее целеустремленные и имеют меньший доступ к диетическим консультациям и Copyright © 2008 by ESPEN LLL Programme рекомендациям по поводу физических упражнений; (3) усилия, прилагаемые к образованию пациентов для того, чтобы они достигли целей, были гораздо большие, чем в обычной практике. Тем не менее, вмешательство в образ жизни остается основным подходом в лечении метаболического синдрома, независимо от возможных положительных эффектов от применения медикаментов, возможно найденых в будущем. Клиническая практика по результатам должна приближаться к результатам исследования. Министерство здравоохранения должно пересмотреть финансовые и человеческие ресурсы для того, чтобы позволить развитие профилактических программ для людей, страдающих ожирением, ведущих сидячий образ жизни. 6. Клинический случай Мужчина 49 лет проходит тестирование программой Национального департамента здравоохранения. Он работает семейным врачем. Он проводит 8-10 часов в офисе, имея дело с пациентами и бумагами. Его рост – 1,79 м, вес 92 кг, охват талии – 104см, давление 142/87 и гликемия натощак - 104 мг/день. Он ведет машину по пути на работу и играет двойную партию тенниса 2-3 раза в месяц. 1. Какова в данном случае итоговая трата энергии? 2. Какова цель потери веса? 3. Каким является распределение макронутриентов? 4. Какими будут рекомендации для физической активности? 5. Какие аспекты поведения должны быть пересмотрены? 7. Тест самооценки 8. Литература Copyright © 2008 by ESPEN LLL Programme