заболеваний эндокринной системы у детей
реклама
ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Росздрава Кафедра детских болезней педиатрического факультета КЛАССИФИКАЦИИ, АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ Учебно-методическое пособие для студентов V-VI курсов Тюмень, 2010 1 УДК 616-043/.45-053(07) ББК 48.75я73 И 47 И47 Классификация, алгоритмы диагностики и лечения заболеваний эндокринной системы у детей. Учебно-методическое пособие для студентов V-VI курсов. / Г.А. Осадченко, Е.Б. Храмова, Л.Н. Кретинина. Тюмень: ООО «Печатник», 2010. 83стр. Учебно-методическое пособие соответствует основным требованиям Госстандарта 2000 и учебной программы по эндокринологии для студентов V-VI курсов, обучающихся по специальности 060103 «педиатрия». Настоящее учебно-методическое пособие содержит современную информацию по классификации, критериям и алгоритмам диагностики, дифференциальному диагнозу, терапии и неотложной помощи наиболее распространенных заболеваний эндокринной системы у детей и подростков, а также сведения о современных принципах доклинической диагностики эндокринопатий у новорожденных. В пособие представлены ситуационные задачи и тестовые задания для самоконтроля. Учебно-методическое пособие выполняет информационную, управляю-щую и обучающую функции. Авторы: доцент кафедры детских болезней педиатрического факультета ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, к.м.н. Г.А. Осадченко; заведующая кафедрой детских болезней педиатрического факультета ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, д.м.н. Е.Б. Храмова; доцент кафедры педиатрии ФПК и ППС ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, к.м.н. Л.Н. Кретинина Рецензенты: заведующая курсом эндокринологии кафедры терапии ФПК и ППС ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, д.м.н., профессор Л.А. Суплотова; профессор кафедры педиатрии МИ ГОУ ВПО «СурГУ Росздрава», д.м.н. Я.В.Гирш Методические рекомендации утверждены на заседании ЦКМС ТюмГМА Росздрава «28» января 2010 г. Регистрационный № рецензии 208 от 28.06.2010 ФГУ ФИРО ©Авторский коолектив,2010 ©ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава,2010 2 СОДЕРЖАНИЕ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ ………….…………………………………………… БОЛЕЗНИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ……………………………………… Гипотиреоз…………………………………………………………………….. Диффузный токсический зоб……………………………………………… Аутоиммунный тиреоидит………………………………………………… Эндемический зоб…………………………………………………………… ОЖИРЕНИЕ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ………………………………….. Ожирение у детей…………………………………………………………… Гипоталамический синдром пубертатного периода…………………… НАРУШЕНИЯ РОСТА…………………………………………………………. НЕСАХАРНЫЙ ДИАБЕТ………………………………………………………. ЗАБОЛЕВАНИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ……………………………………...... Хроническая надпочечниковая недостаточность……………………… Острая надпочечниковая недостаточность……………………………... Врожденная дисфункция коры надпочечников…………………………. НАРУШЕНИЯ ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ……………………………………. Функциональная задержка полового развития………………………… Гипогонадизм………………………………………………………………… Нарушения половой дифференцировки………………………………… Преждевременное половое развитие……………………………………. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ……..………………………………………… ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧАМ.………………………………………. ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ.………………………………………….………… ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ТЕСТОВОМУ КОНТРОЛЮ……………………. 4 15 СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ………………………….. 75 15 18 22 23 25 25 28 31 31 39 39 42 44 51 52 52 55 59 62 67 68 74 3 САХАРНЫЙ ДИАБЕТ – заболевание обмена веществ различной этиологии, которое характеризуется хронической гипергликемией, возникающей в результате нарушения секреции или действия инсулина, либо обоих факторов одновременно (ISPAD, 2000). Классификация сахарного диабета (ВОЗ, 1999) Тип СД Характеристика заболеваний Сахарный диабет 1 типа Деструкция β- клеток поджелудочной железы, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой •Аутоиммунный недостаточности • Идиопатический С преимущественной инсулинорезистентностью и Сахарный диабет 2 типа относительной инсулиновой недостаточностью или преимущественным дефектом секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее Возникает во время беременности Гестационный сахарный диабет Другие типы сахарного • Генетические дефекты функции β- клеток диабета • Генетические дефекты в действии инсулина • Болезни экзокринной части поджелудочной железы • Эндокринопатии • Диабет, индуцированный лекарствами или химикалиями • Диабет, индуцированный инфекциями • Необычные формы иммунноопосредованного диабета •Другие генетические синдромы, сочетающиеся с сахарным диабетом Диагноз сахарного диабета и другие категории гипергликемии (ВОЗ, 1999) Уровень гликемии Уровень гликемии в Интерпретация орального натощак в капиллярной крови глюкозотолерантного теста капиллярной крови через 2 часа после (ммоль/л) нагрузки глюкозой (ОГТТ) (ммоль\л) Нормальный тип < 5,5 < 7,8 Нарушенная гликемия натощак < 7,8 ≥ 5,6 < 6,1 Нарушенная толерантность к < 6,1 ≥ 7,8 < 11,1 глюкозе Сахарный диабет ≥ 6,1 ≥ 11,1 Клиническое течение диабета Степень тяжести диабета: легкая, среднетяжелая, тяжелая. Состояние компенсации: компенсация, субкомпенсация, декомпенсация (без кетоза, с кетозом, с кетоацидозом) Острые осложнения диабета Гипергликемические комы: а) кетоацидотическая кома; б) гиперосмолярная кома; в) лактатацидотическая кома; Гипогликемическая кома. 4 Хронические (поздние) осложнения диабета I. При СД 2 типа: 1) макроангиопатии (ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярные заболевания, периферические ангиопатии); 2) синдром диабетической стопы II. При СД 1 типа 1) Микроангиопатии: а) диабетическая ретинопатия (стадии: непролиферативная, репролиферативная, пролиферативная); б) диабетическая нефропатия (стадии: а) МАУ; б) протеинурии с сохранной функцией почек; в) хроническая почечная недостаточность). 2) Диабетическая полинейропатия. 3) У детей – задержка физического и полового развития. 4) Поражения других органов и систем - жировой гепатоз, энтеропатия, катаракта, остеоартропатия (хайропатия), дермопатия и др. Пример клинического диагноза: 1) Сахарный диабет 1 типа, стадия декомпенсации с кетоацидозом. 2) Сахарный диабет 1 типа, тяжелой степени, стадия декомпенсации с кетозом. Диабетическая ретинопатия, непролиферативная стадия. Диабетическая нефропатия, стадия МАУ. Синдром Мориака (задержка физического и полового развития, жировой гепатоз, ожирение 1 степени). Дифференциальный диагноз между СД 1 и 2 типа в детской возрасте ПРИЗНАКИ Возраст к началу заболевания Начало болезни Выраженность клинических симптомов Течение диабета Гликемия Кетоацидоз Масса тела Антитела к островковым клеткам Поздние осложнения Генетические маркеры Частота диабета родственников степени родства Лечение СД 1 типа С 6 мес. и старше СД 2 типа После 8-10 лет Острое Резкая Постепенное Умеренная Тяжелое, лабильное Высокая Быстро развивается Пониженная У 80-90% Легкое Умеренная Не характерен Повышенная Отсутствуют Микроангиопатии Макроангиопатии B8, B15, BW18, BW62, DR4 Антигены системы HLA не DR3, DRW3, DRW4, др. отличаются от таковых в здоровой популяции < 10% > 20% (в т.ч. гестационный у СД 1 у матери) Высокая потребность в Диета, пероральные сахароинсулине снижающие препараты, инсулин 5 Критерии диагностики сахарного диабета 1 типа у детей Клинические симптомы: полидипсия полиурия, энурез изменение аппетита (чаще полифагия) похудание астенизация Дополнительные исследования: диабетический тип ОГТТ (гликемия натощак более 6,1 ммоль\л, через 2 часа после нагрузки - > 11,1 ммоль\л); • гликемия > 11 ммоль\л в любой пробе крови; • глюкозурия > 2%, кетонурия, ацидоз; • наличие иммунологических маркеров СД 1 типа: а\т к островковым клеткам, глютаматдекарбоксилазе, к инсулину; • сниженный уровень «С» пептида; • повышенный уровень HbА1c более 6,4%; • установление генетических маркеров СД 1 типа: комбинации HLA- DQ и DR-генов (DRB1-DQB1; DQB1-DQA1 и др.) • Диагностика поздних (хронических) осложнений СД 1 типа 1) Диагностика диабетической ретинопатии: - Консультация окулиста (осмотр глазного дна) 2) Диагностика диабетической нефропатии: - Анализ мочи на МАУ (микроальбуминурию) - При появлении протеинурии в общем анализе мочи – полное обследование функции почек. 3) Диагностика диабетической полинейропатии: - Консультация невропатолога, определение сенсорной, тактильной, вибрационной чувствительности, исследование электронейромиографии 4) Выявление хайропатии 5) Контроль физического и полового развития детей! Критерии компенсации сахарного диабета 1 типа у детей Отсутствие жалоб у больного в результате лечения; Отсутствие клинических симптомов гипергликемии. Нормальные темпы физического и полового развития; Отсутствие в течение суток гипогликемических состояний; Отсутствие кетоацидоза; Целевые показатели углеводного обмена: А) гликемия натощак в пределах 4,0 - 7,0 ммоль\л; Б) гликемия после еды - 5-11ммоль\л; В) гликемия ночью не < 3,6 ммоль\л; ¾ Нормальные биохимические показатели функции печени, почек, жирового, белкового, электролитного обменов. ¾ Показатель HbA1c < 7,6%. ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ 6 Индивидуальные целевые уровни показателей углеводного обмена у детей и подростков в зависимости от возраста (ADA, 2006) Возрастные группы Дошкольники (0 - 6 лет) Глюкоза плазмы (ммоль\л) Перед едой После еды 5,5 – 10,0 6,1 – 10,0 HвA1c < 8,5% но > 7,5% Школьники (6 – 12 лет) 5,0 – 10,0 5,6 – 10,0 < 8,0% Подростки и молодые взрослые (13 – 19 лет) 5,5 – 7,2 5,0 – 8,3 < 8,0% Обоснование Высокий риск и склонность к гипогликемиям Риск гипогликемий; относительно низкий риск развития осложнений до пубертата Риск тяжелых гипогликемий; психологические аспекты взросления; НвА1с < 7% прием-лем, если нет риска гипогликемий Принципы терапии 1. Диетотерапия. 2. Препараты инсулина. 3. Индивидуальные физические нагрузки. 4. Обучение больного и самоконтроль. Содержание 1 хлебной единицы в некоторых продуктах питания Продукты Мера Масса или объем Ккал Молоко цельное 3,6% жирности Творожная масса Мороженое Йогурт 3,5% Хлеб белый, булки (кроме сдобных) Хлеб серый, ржаной Хлеб диетический Крекеры (сухое печенье, сушки) Крупа любая сырая вареная Макаронные изделия отварные «Попкорн» Блины Оладьи МОЛОЧНЫЕ ПРОДУКТЫ 1 стакан 250 мл 100 г 65 г 1 стакан 250 мл ХЛЕБОБУЛОЧНЫЕ ИЗДЕЛИЯ 1 кусок 20 г 155 170 65 1 кусок 25 г 60 2 куска 5 шт. 25 г 15 г 65 70 МУЧНЫЕ И КРУПЯНЫЕ ПРОДУКТЫ 1 ст.ложка с горкой 20 2 ст. ложки с горкой 50 г 50 – 60 50 - 60 3-4 ст.ложки 60 г 55 10 ст.ложек 1 большой 1 средний 15 г 50 г 50 г 60 125 125 7 Продукты Пельмени Котлета Сосиски Картофель – отварной, печеный - пюре жареный Картофельные чипцы Сырая морковь, кабачки, капуста Абрикос Апельсин Банан Сливы синие Смородина черная Яблоко Сок натуральный вишневый, апельсиновый Мера Масса или объем МЯСНЫЕ БЛЮДА 4 шт. 1 шт. средняя 2 шт. 160 г. ОВОЩИ 1 средний 65 г 2 ст.ложки с горкой 2-3 ст.ложки 80 г. 35 г. - 25 г. Ккал 55 80 90 240 -300 ФРУКТЫ И ЯГОДЫ 2 -3 средних 120 -130 г 1 средний 130 -180 г 1\2 шт. 60 -90 г. 4 шт. маленьких 110 – 120 г. 6 ст. ложек 120 1 среднее 100 г. 1- 2 стакана 90-100 г Яблочный – 1\3 ст. 50 55 50 50 60 60 Диетотерапия 1 этап - Назначение стандартной диеты а) расчет суточного калоража по формуле: 1000 ккал + (100 х n), где n - число лет; б) расчет суточного количества белков, жиров и углеводов: белки должны составлять 20% от суточного калоража, жиры - 30%, углеводы - 50%. 1 г углеводов и белков при сгорании выделяют по 4 ккал; 1 г жиров - 9 ккал. в) перевести суточное количество углеводов в хлебные (углеводные) единицы из расчета: 1 ХЕ = 10-12 г углеводов; г) составить меню, выделяя 3 основных приемов пищи (по 25% от суточного калоража) и 3 дополнительных - по 5-10% от суточного калоража. 2 этап - Составление индивидуальной диеты: - планирование питания с учетом физических нагрузок; - сохранение привычного для всех членов семьи стереотипа питания (например, 2 основных приема пищи и 3-4 дополнительных) 8 Ориентировочное распределение ХЕ в течение дня в зависимости от возраста Возраст 1-3 4-6 7-10 11-14 мальчики Завтрак 2-й завтрак Обед Полдник Ужин 2-й ужин Общее количество 2 1,5 2 1 1,5 1,5 3 2 3 1 2 2 3-4 2 4 2 2-3 2 10-11 12-13 15-16 15-18 мальчики 15-18 девочки 5 2 5 2 2-3 2 11-14 девочк и 4-5 2 4-5 2 2-3 2 5 2 5-6 2 3-4 2 5 2 4-5 2 3-4 2 18-20 16-17 19-21 18-20 Инсулинотерапия Лечение манифестного сахарного диабета всегда следует начинать в условиях стационара! Начинают инсулинотерапию с введением инсулина короткого действия: При отсутствии кетоацидоза: Первая доза зависит от возраста ребенка и уровня гликемии и составляет от 0,5-1 ед. у детей первых лет жизни, до 2-4 ед у школьников и 4-6 ед у подростков. Исследование гликемии следует проводить каждые 3 часа. 1 ед короткого инсулина снижает сахар крови примерно на 5-7 ммоль\л. С учетом гликемии инсулин назначают перед основными приемами пищи (перед завтраком, обедом и ужином) и, при необходимости, перед дополнительными перекусами – перед 2-м завтраком, полдником, 2-м ужином; а также – в 24.00 - 3.00 – 6.00. Через 2-3 дня ребенка переводят на интенсифицированную схему инсулинотерапии. Инсулины пролонгированного действия назначаются при условии купирования кетоацидоза в виде комбинации с короткими инсулинами (базисно-болюсный метод или метод интенсифицированной инсулинотерапии). Оптимальная суточная доза инсулинов: для впервые заболевших - 0,3 - 0,5 ед\кг; для больных с длительностью заболевания более 1 года - 0,5 - 0,7 ед\кг. При этом суточная доза коротких инсулинов составляет 50% в 3-4 инъекции (перед завтраком, обедом и ужином), пролонгированных - 50% в 1-2 инъекции (перед завтраком и перед сном). 9 Фармакологическая характеристика различных видов инсулина МНН инсулина Торговое название инсулина Начало действия Пик действия, ч. Время действия (часы) Инсулины ультракороткого действия Аспарт НовоРапид 10-15 мин. 1 час 3-5 час Лизпро Хумалог 10-15 мин 1 час 3-5 час Глюлизин• Апидра 10-15 мин. 1 час 3-5 час Инсулины короткого действия Инсулин растворимый человеческий Актрапид НМ 0,5 -1 час 1-3 часа 6-8 час. Хумулин регуляр 0,5 -1 час 1-3 часа 6-8 час. Инсулины средней продолжительности действия Инсулин изофан Инсулин человеческий Детемир Протофан НМ 1-2 часа 4 -12 час 18-22 час Хумулин НПХ 1-2 часа 4-12 час 18-22 час. Левемир 1-2 часа нет 20 час. Инсулины длительного действия Гларгин Лантус 1 час. нет 24 часа Примечание: рекомендовано использование глюлизина у детей старше 6 лет. Диабетический кетоацидоз (ДКА) – тяжелая метаболическая декомпенсация сахарного диабета (острое осложнение СД 1 типа). Причины развития ДКА: o Поздняя диагностика диабета o Нарушение режима инсулинотерапии o Нарушения диеты o Инфекционные заболевания o Травмы, хирургическое вмешательство o Длительная хроническая декомпенсация диабета Клиническая картина и лабораторные данные ДКА Диабетический кетоацидоз I степени тяжести: • сонливость (сомнолентность) ОАК: нейтрофильный • выраженная полиурия, поллакиурия лейкоцитоз • умеренная дегидратация Сахар крови: • запах ацетона, тошнота, рвота 18-20 ммоль/л • боли в животе («псевдоперитонит») ОАМ: - глюкозурия > 2% • тахикардия, приглушенность тонов сердца - ацетон +++ • гипорефлексия, мышечная гипотония КОС: рН крови 7,3 -7,15; ВЕ 12-15 Диабетический кетоацидоз II степени тяжести (прекома): • сопор (контакт затруднен) 10 • • • • • • шумное дыхание Куссмауля выраженные симптомы дегидратации тошнота, рвота цвета кофейной гущи «мраморность» кожи, акроцианоз мышечная гипотония, гипорефлексия артериальная гипотония, приглушенность сердечных тонов, тахикардия • болевой абдоминальнй синдром • полиурия сменяется на олигурию Ионограмма: гипокалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия Сахар крови: 25-28 ммоль/л ОАМ: - глюкозурия > 5% - ацетон ++++ КОС: рН крови 7,1 -7,0; ВЕ -18-20 Диабетический кетоацидоз III степени тяжести (кома): • сознание отсутствует, слабая реакция зрачков на свет • снижен мышечный тонус и сухожильные рефлексы • судороги • тяжелая дегидратация (эксикоз) Ионограмма: гипокалиемия, кожные покровы серые, «мраморные» гипонатриемия, • коллапс, частый нитевидный пульс, гипохлоремия, артериальная гипотония повышение азотистых • дыхание Куссмауля, резкий запах ацетона шлаков в выдыхаемом воздухе Сахар крови: > 30 ммоль/л ОАМ: - глюкозурия > 7% • гипотермия - ацетон ++++ • абдоминальный синдром («острый живот») КОС: рН крови < 7,0; • гепатомегалия ВЕ < - 25 • олигоанурия Патогенез диабетического кетоацидоза Глюконеогенез Дефицит инсулина Потеря электролитов Гипергликемия Липолиз Осмотический диурез СЖК Дегидратация Кетогенез Гипокалиемия Гипоксия тканей Нарушение микроциркуляции Снижение почечного кровотока Нарушение мозгового кровообращения Метаболический ацидоз Анурия КОМА 11 Основные принципы лечения ДКА 1. Ликвидация дегидратации и гиповолемии 2. Снижение гипергликемии 3. Восстановление КОС и электролитных нарушений 4. Симптоматическая терапия: - улучшение микроциркуляции (антиагреганты) - метаболическая терапия (вит. В1, В12, С, гепатопротекторы, липотропные) 5. Предупреждение и лечение осложнений (антибиотики широкого спектра, противогрибковые препараты, профилактика и лечение отека головного мозга и др.) 1. При наличии декомпенсированного кетоацидоза (или комы) неотложную помощь следует начинать с регидратационной терапии: В течение 1-го часа ввести в\венно капельно 0,9% раствор NaCl из расчета 1020 мл\кг; в раствор добавить 50-200 мг кокарбоксилазы, 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. В последующие 24 часа продолжить инфузионную терапию из расчета 50-150 мл\кг; Средний суточный объем в зависимости от возраста: Детям 1 года жизни – 1000 мл; 1-5 лет – 1500 мл; 5-10 лет – 2000 мл, 10-18 лет – 2000-2500 мл. В первые 6 часов ввести 50%, в последующие 6 часов – 25% и в оставшиеся 12 часов – 25% жидкости. Введение 0,9% натрия хлорида продолжать до уровня глюкозы в крови 14 ммоль\л, затем подключить 5% раствор декстрозы, вводя его поочередно с 0,9% NaCl в соотношении 1:1. При снижении уровня гликемии ниже 8 ммоль\л необходимо вводить 10% р-р декстрозы! 2. Инсулинотерапия проводится одновременно с началом регидратации. Используются только инсулины короткого действия. Начальная доза инсулина составляет 0,1 ед\кг массы тела в час в\в капельно, у детей раннего возраста доза м. б. 0,05 ед\кг\час, при сопутствующей гнойной инфекции или при длительности диабета более 1 года доза м.б. увеличена до 0,2 ед\кг\час. Уровень гликемии не должен снижаться более, чем на 2,8-5,0 ммоль\л\час. При снижении сахара крови до 12-14 ммоль\л перейти на введение инсулина подкожно через 4-5 часов из расчета 0,1 ед\кг. Контроль гликемии перед каждым введением инсулина! Диабетический кетоацидоз всегда сопровождается дефицитом калия, даже если уровень калия в плазме нормальный! 3. С целью восполнения дефицита калия через 2 часа от начала терапии в\в капельно вводить раствор KCl из расчета 2-3 ммоль\кг в сутки Растворы калия: - Калия хлорид 7,5%, в 1 мл р-ра 1 ммоль калия; - Калия хлорид 4%, в 1 мл 0,54 ммоль калия (0,04 г калия); - Калия хлорид 1%, в 100 мл 1 г калия; - Панангин, в 1 мл 0,61 ммоль калия (0,0452 мг калия) 12 Количество вводимого 7,5% р-ра KCl не должно превышать 50,0 мл на 1 литр вводимой жидкости! Препараты калия не вводить при уровне калия 6 ммоль\л и выше, а также при анурии! Коррекция метаболического ацидоза: бикарбонат натрия в\в вводится только при рН крови ниже 7,0 из расчета 2,5 мл\кг в сутки С целью улучшения микроциркуляции: в\в капельно вводить пентоксифиллин (курантил, трентал), никотиновую кислоту, по показаниям гепарин 100-150 ед\кг\сутки. 4. Для профилактики бактериальных осложнений (при ДКА II и III ст) назначить антибиотики широкого спектра действия. При нормализации кислотно-основного состояния и отсутствия кетоза больных переводят на 5-6 разовое подкожное введение инсулина короткого действия, затем на комбинированную инсулинотерапию. Гипогликемия и гипогликемическая кома относится к частым острым осложнениям СД 1 типа. Причины гипогликемии при сахарном диабете: o Передозировка инсулина o Недостаточный прием углеводов o Прием алкогольных напитков o Интеркуррентные заболевания o Недостаточный самоконтроль при выполнении больших физических нагрузок Клиническая картина Адренергические симптомы: Потливость, бледность кожи Тахикардия, повышение АД Беспокойство, тревога, страх, агрессивность Тремор конечностей, чувство внутренней дрожи Сахар крови < 2,2 ммоль\л; Ан. мочи на сахар и ацетон – отрицательный; КОС – норма, Ионограмма - норма 13 Неотложная помощь при гипогликемии Ребенок в сознании Ребенок без сознания ↓ ↓ Легкоусвояемые углеводы: сок, сладкий чай, мед ↓ Состояние улучшилось ↓ Ребенка накормить: Хлеб, молоко, печенье, фрукты ↓ При судорогах: диазепам 0,1 мл\кг ↓ При отеке головного мозга: - маннитол 10% 1 г\кг в\в на 10% глюкозе; - дексаметазон 0,5-1,0 мг\кг в\в; - 1% лазикс 0,1-0,2 мл\кг (1-2 мг\кг) в\в - оксигенотерапия Глюкоза 20-40% 1-2 мл\кг в\венно струйно Состояние не улучшилось ↓ ↓ Глюкагон 0,5 -1,0 мл в\м ↓ Глюкоза 20-40% 1-2 мл\кг в\венно струйно ↓ Глюкоза 10% 100-200 мл в\венно кап. до уровня гликемии 6-9 ммоль\л ↓ 0,1% эпинефрин 0,1 мл\год п\к Дексаметазон 0,5 мг\кг или преднизолон 1-2 мг\кг в\в Через 10-15 мин. повторить ↓ Есть эффект Накормить Нейрогликопенические симптомы: Головная боль, снижение внимания, дезориентация Резкое чувство голода Гипертонус, симптом «твердых глазных яблок», тризм, судороги Вялость, сонливость Спутанное сознание, кома САМОКОНТРОЛЬ - (контроль больного за своими показателями углеводного обмена) включает: 9 обучение больного сахарным диабетом (старше 8 лет) вместе с его родителями в Школе диабета; 9 умение определять уровень сахара в крови с помощью индивидуальных средств (глюкометры), ацетон в моче (“Кетоурихром»”, Кетофан” и др.); 9 умение правильно оценить полученные результаты; 9 умение принять правильное решение и действие, направленное на нормализацию гликемии и купирования кетоза. 14 БОЛЕЗНИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ГИПОТИРЕОЗ - заболевание, обусловленное стойким дефицитом тиреоидных гормонов в организме. Классификация По уровню поражения: первичный, вторичный и третичный гипотиреоз. По этиологии: I. Первичный гипотиреоз 1. Врожденный гипотиреоз: А. Дисгенезия щитовидной железы Агенезия (атиреоз) Гипогенезия (гипоплазия) Дистопия, эктопия Б. Дисгормоногенез – гипотиреоз с зобом, вследствие генетических дефектов захвата и обмена йода 2. Приобретенный гипотиреоз: Аутоиммунный тиреоидит Йоддефицитное заболевание – эндемический зоб Тиреоидэктомия, облучение шеи и др. II. Вторичный (третичный) гипотиреоз 1. Врожденный: А. Гипопитуитаризм Б. Изолированный дефицит ТТГ или тиролиберина 2. Приобретенный: Воспалительные и травматические поражения головного мозга. Опухоли гипофиза или гипоталамуса Оперативная и лучевая гипофизэктомия По срокам манифестации клинических проявлений: Ранняя форма 1. постоянный врожденный гипотиреоз 2. транзиторный врожденный гипотиреоз Поздние формы 1. классическая 2. атипичные (моносимптомные): • с изолированной пропорциональной задержкой роста; • псевдоанемическая; • псевдо-Гиршпрунг; • кардиопатическая. По частоте встречаемости в популяции: - спорадический (в том числе, семейные формы) - эндемический (микседематозный кретинизм). 15 Критерии диагностики врожденного гипотиреоза у детей: Клинические симптомы: задержка физического и умственного развития; трофические нарушения кожи и ее придатков; муцинозные отеки: одутловатое лицо, увеличенный язык, толстые губы, грубый голос, “подушечки” в области надключичных ямок, тыльной поверхности кистей рук и стоп; респираторный симптомокомплекс: стридорозное дыхание, склонность к частым респираторным инфекциям; изменение сердечно-сосудистой системы: кардиомегалия, глухость сердечных тонов, артериальная гипотония, брадикардия; снижение моторики кишечника (запоры, метеоризм), атония мышц живота; позднее закрытие родничков и прорезывания зубов; у детей старшего возраста: - торпидность мышления - задержка полового развития Дополнительные исследования: Неспецифические критерии диагностики: Специфические критерии диагностики: а) данные неонатального скрининга: • гипохромная анемия • гиперхолестеринемия, гиперлипидемия, • гипогликемия, диспротеинемия. • Повышенный уровень ТТГ (более 20 мкЕД\мл в сухом пятне крови или более 5 мкЕД\мл в венозной крови у новорожденных) ; б) показатели функции щитовидной железы: • Сниженный уровень Т4 св. при повышенном ТТГ – характерно для первичного гипотиреоза; • Сниженный уровень Т3 св, Т4 св. и ТТГхарактерно для вторичного гипотиреоза; Рентгенологические данные: • Задержка костного возраста, нарушение последовательности появления точек окостенения; • Изменения по краниограмме (характерны для вторичного и третичного гипотиреоза) признаки внутричерепной гипертензии, изменения спинки турецкого седла и др. ЭКГ: • синусовая брадикардия, снижение вольтажа зубцов, замедление проводимости УЗИ щитовидной железы: • локализация, объем, эхоструктура Сканирование щитовидной железы: • м.б. установлена эктопия или дистопия щитовидной железы КТ или МРТ г.м. • для выявления причин вторичного и третичного гипотиреоза 16 Пример клинического диагноза: 1. Врожденный первичный гипотиреоз тяжелой степени. 2. Приобретенный первичный гипотиреоз тяжелой степени, обусловленный струмэктомией Принципы лечения врожденного гипотиреоза: 1. Постоянная гормонозаместительная терапия тиреоидными гормонами: препараты левотироксина натрия (L- тироксин, эутирокс, баготирокс). 2. Препараты, улучшающие метаболические процессы: липотропные, препараты калия, рибоксин, АТФ, витамины гр.В , кокарбоксилаза и др. 3. Психофармакологические препараты - ноотропы, улучшающие мозговое кровообращение и т.п. 4. Лечение анемии. 5. Массаж, лечебная гимнастика, физиолечение. Неонатальный скрининг врожденного гипотиреоза 4 – 5 день – доношенные 7 – 14 день – недоношенные < 20 мЕд/л норма ТТГ 20 – 50 мЕд/л > 50 -100 мЕд/л ТТГ > N Повторное определение ТТГ в сухом пятне крови норма Врожденный гипотиреоз ТТГ > 20 Транзиторный гипотиреоз Повторное определение ТТГ и Т4 св. в венозной крови L-тироксин, не дожидаясь результатов! ТТГ > N Врожденный гипотиреоз Рекомендуемые суточные дозы левотироксина натрия при лечении врожденного гипотиреоза Возраст ребенка Доза (мкг\кг м.т.) 0 - 3 мес.: - для доношенных 10 - 15 - для недоношенных 8 - 10 3 - 6 мес. 8 - 10 6 - 12 мес. 6- 8 1 - 3 года 4- 6 3 - 10 лет 3- 4 10 - 15 лет 2- 4 Старше 15 лет 2- 3 17 ДИФФУЗНЫЙ ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ (болезнь Грейвса) - органоспецифическое аутоиммунное заболевание, проявляющееся стойким патологическим повышением продукции тиреоидных гормонов и, как правило, диффузным увеличением щитовидной железы. Классификация диффузного токсического зоба Классификация размеров зоба (ВОЗ, 1992): 0 степень - зоб не виден и не пальпируется I степень – зоб пальпируется, но не виден при нормальном положении шеи II степень – зоб четко виден при нормальном положении шеи По степени тяжести синдрома тиреотоксикоза выделяют: • Снижение массы тела не более, чем на 15%; Легкая степень • Тахикардия не более 80-100 в мин., • Нарушений сердечного ритма нет • Отсутствуют другие осложнения Средняя степень • Снижение массы тела от 15 до 30% • ЧСС в пределах 100-120 в мин.; • М.б. желудочно-кишечные расстройства, • Выраженная астенизация, Нарушения основных видов обмена Тяжелая степень • Потеря массы тела более 30% от исходной; • Выраженная астенизация, потеря работоспособности; • ЧСС более 120 в мин, мерцательная аритмия., • Признаки надпочечниковой недостаточности • Наличие осложнений заболевания : кардиопатия, нарушение функции гонад, токсический гепатит, офтальмопатия, др. Критерии диагностики диффузного токсического зоба Клинические симптомы: Увеличение размеров щитовидной железы - “зоб”; Наличие офтальмопатии - экзофтальм, положительные симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага и др. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы – сердцебиение, тахикардия, артериальная гипертензия, нарушения сердечного ритма (мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардии); Изменения со стороны нервной системы - повышенная возбудимость, эмоциональная неуравновешенность, плаксивость, тревожный сон; Профузная потливость, дрожжание конечностей (симптом “телеграфного столба”), неуверенное выполнение пальце-носовой и коленно-пяточной пробы и др. Выраженная утомляемость, общая слабость, субфебрилитет, похудание; Со стороны желудочно-кишечного тракта - повышенный аппетит, учащение стула, могут быть боли в животе, увеличение печени. 18 Дополнительные исследования: Биохимический анализ крови: • Гипохолестеринемия, гиполипидемия, • гипергликемия, диспротеинемия Показатели функции щитовидной железы: • Повышенный уровень Т3св и Т4св при сниженном ТТГ («подавление» ТТГ); ЭКГ: • Синусовая тахикардия, высокий вольтаж зубцов, нарушение предсердно – желудочковой проводимости УЗИ щитовидной железы: • Увеличение объема, неоднородность эхоструктуры Сканирование щитовидной железы: • Равномерное распределение изотопа, отсутствие “горячих” и “холодных” узлов Иммунологические показатели: • Повышенный титр тиреостимулирующих антител (к рецептору ТТГ); • Отсутствие диагностического титра антител к тиреопероксидазе; Пример клинического диагноза: Диффузный токсический зоб, струма II, средней степени тяжести, без висцеропатических осложнений. СТАНДАРТНЫЕ НОРМАТИВЫ ТИРЕОИДНОГО ОБЪЕМА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПЛОЩАДИ ПОВЕРХНОСТИ ТЕЛА И ПОЛА ДЕТЕЙ (97 перцентиль) по данным УЗИ (ВОЗ/МСКЙДЗ; 2001) Площадь поверхност и тела (м2 ) 0,8 0,9 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 1,7 Мальчики 3,3 3,8 4,2 5,0 5,7 6,6 7,6 8,6 9,9 11,2 Девочки 3,4 4,2 5,0 5,9 6,7 7,6 8,4 9,3 10,2 11,1 3 Примечание: объем доли (см или мл) = Длина х Ширина х Толщина х 0,479 19 Общий объем щитовидной железы (см3) = V правой доли + V левой доли Принципы лечения диффузного токсического зоба: 1. Тиреостатическая терапия: тиамазол (мерказолил, тирозол) в дозе 20 - 30 мг в сутки (0,5-0,7 мг\кг) в течение 2-3-х недель до достижения эутиреоза; затем постепенное снижение дозы до поддерживающей (7,5 - 5 мг в сутки) в течение 6 - 12 месяцев. Возможно продление курса лечения, но не более, чем до 2-х лет; 2. Бета-адреноблокаторы: атенолол, пропранолол (обзидан, анаприлин) в дозе 1 - 2 мг\кг в сутки до купирования тахикардии; терапия (препараты брома, валерианы, пустырника, 3. Седативная нейролептики); 4. Препараты, улучшающие метаболические процессы: кокарбоксилаза, рибоксин, препараты кальция, витамины группы В, С, др.; 20 5. Глюкокортикоиды назначаются только офтальмопатия, сниженная функция коры агранулоцитоз и др. по показаниям: тяжелая надпочечников, ятрогенный Показания для оперативного лечения: 9 9 9 9 9 Отсутствие эффекта от проводимой терапии в течение 1 года. Загрудинный зоб с симптомами сдавления. Узловой зоб. Непереносимость всех тиреостатиков. Социальные причины. Лечение радиактивным йодомм.б. назначено подросткам старше 16 лет по показаниям: 1. Рецидив ДТЗ после оперативного лечения 2. Большой зоб (V > 60 мл) 3. Непереносимость тиреостатиков ТИРЕОТОКСИЧЕСКИЙ КРИЗ – тяжелейшее осложнение неадекватно леченного диффузного токсического зоба. В основе развития тиреотоксического криза лежит увеличение чувствительности к катехоламинам и сниженная функция надпочечников. Провоцирующие факторы: o травма или грубая пальпация щитовидной железы; o операции на щитовидной железе; o инфекции, интеркуррентные заболевания; o стрессовая ситуация Клинические признаки тиреотоксического криза: Синусовая тахикардия (более 130 в мин), м.б. мерцательная аритмия, сердечная недостаточность, высокое пульсовое АД с последующим снижением АД; Психомоторное возбуждение, нарушение артикуляции, размашистый тремор, беспокойство, м.б. психоз; Тошнота, рвота, понос; Резкая мышечная слабость, поза «лягушки»; Лихорадка, кожа горячая, влажная, м.б. гиперпигментация. Принципы неотложной терапии: 1) Создание покоя (отдельная затемненная палата и т.д.), увлажненный кислород. 2) Седативные препараты (диазепам, др.). 3) При гипертермии – охлаждающие процедуры, парацетамол. 4) Глюкокортикоиды (гидрокортизон): 100-150 мг внутривенно капельно, повторять через 6 часов в течение суток. 5) Бета-адреноблокаторы (пропранолол) в дозе 0,5-1,0 до 2,0 мг\кг м.т. в сутки (через 6-8 часов) в\в струйно медленно (контроль ЭКГ!). 21 6) Тиреостатические препараты (тиамазол) внутрь или через назогастральный зонд (40-80 мг). 7) Глюкозо-солевые растворы в соотношении 1:1 в объеме, равном физиологической потребности в жидкости (1000-2000 мл). 8) Препараты йода: 10% калий йодид или 1% р-р Люголя 10-12 капель внутрь через 6-8 часов в течение всего кризового состояния. 9) По показаниям – плазмозаменители. 10) Кардиотропная терапия: кокарбоксилаза, вит. гр. В, С. 11) При отсутствии эффекта – плазмоферез. АУТОИММУННЫЙ ТИРЕОИДИТ - органоспецифическое аутоиммунное заболевание у лиц с наследственной предрасположенностью, характеризующееся постепенным разрушением функционирующей ткани щитовидной железы в процессе иммунного воспаления. Является самой частой причиной первичного приобретенного гипотиреоза у детей старшего возраста и у взрослых. Критерии диагностики аутоиммунного тиреоидита у детей и подростков: • Увеличение объема щитовидной железы более 97 перцентили нормативных значений для данного пола (по нормативам ВОЗ 2001 по площади поверхности тела); • Наличие диагностического титра антител к тиреоидной пероксидазе (ТПО) или микросомальной фракции (МФ); • Наличие характерных ультразвуковых изменений структуры щитовидной железы (неоднородность эхоструктуры, м.б. псевдоузлы). • Снижение функции ЩЖ у детей не является обязательным признаком! Длительное время у детей с АИТ сохраняется эутиреоз (нормофункция) - уровни Т3, Т4, ТТГ нормальный. В дальнейшем развивается гипотиреоз: уровень ТТГ повышен, Т4 св. и Т3 св. снижены). Лечение АИТ у детей и подростков: Левотироксин натрия назначается в лечебной дозе (2,6-3,0 мкг\кг) по показаниям: 1) Установление при обследовании явного гипотиреоза : сниженный уровень Т4 св. и повышенный ТТГ; 2) Установление субклинического гипотиреоза: нормальный уровень Т4 св.и повышенный ТТГ; 3) Значительное увеличение объема щитовидной железы (более 30% от верхней границы нормы) при нормальных показателях ТТГ и Т4 св. Лечение проводится до нормализации функции и объема щитовидной железы, затем доза левотироксина натрия м.б. снижена до поддерживающей. 22 Классификация йоддефицитных заболеваний Период онтогенеза Йоддефицитные заболевания\состояния • Спонтанные выкидыши • Преждевременные роды • Врожденные пороки развития • Младенческая смертность • Неврологический кретинизм: - умственная отсталость - глухонемота - спастическая диплегия - косоглазие • Микседематозный кретинизм: - задержка роста - умственная отсталость • Психо-моторные нарушения • Нарушения иммунитета Фетальный Неонатальный • Врожденный гипотиреоз • Врожденный зоб • Вторичная иммунологическая недостаточность Детский и подростковый • Зоб • Задержка умственного развития • Задержка физического развития • Патология полового развития • Вторичная иммунологическая недостаточность Взрослые • Зоб и его осложнения • Гипотиреоз • Нарушения репродуктивной функции • Анемия беременных • Акселерация атеросклероза • Нарушения мышления • Вторичная иммунологическая недостаточность ЭНДЕМИЧЕСКИЙ ЗОБ - диффузное увеличение щитовидной железы, встречающееся более, чем у 5% детей младшего и среднего школьного возраста. Обусловлен поступлением в организм йода факторами. или другими зобогенными Диагностические критерии эндемического зоба: • Увеличение объема щитовидной железы более 97 перцентили нормативных значений для данного пола (по нормативам ВОЗ 2001 по площади поверхности тела); • Отсутствие диагностического титра антител к тиреоидной пероксидазе (ТПО) или микросомальной фракции (МФ); • Наличие характерных ультразвуковых изменений структуры щитовидной железы (снижение эхоплотности ткани ЩЖ, м.б. узлы). 23 • Снижение функции ЩЖ у детей не является обязательным признаком! Длительное время у детей с эндемическим зобом сохраняется эутиреоз (нормофункция) - уровень Т3, Т4, ТТГ – нормальный. • Данные цитологии (тонкоигольная пункционная биопсия проводится редко, для дифференциального диагноза) – отсутствие признаков АИТ и онкологической патологии. При отсутствии лечения и профилактики йоддефицитных заболеваний – развивается сначала субклинический гипотиреоз (уровень ТТГ - повышен, Т4св. – нормальный); а затем – явный первичный гипотиреоз (ТТГ – высокий, Т4св. – низкий) Диагноз эндемического зоба правомочен у лиц, проживающих в йоддефицитных регионах, при исключении аутоиммунного тиреоидита. Лечение эндемического зоба: Препараты калия йодида (йодомарин, йодид) в дозе 200 мкг в день однократно утром после еды в течение 6 мес; при положительной динамике – продолжить прием препарата в профилактической дозе (100 мкг) длительно, до 18 лет. ПРОФИЛАКТИКА ЭНДЕМИЧЕСКОГО ЗОБА Массовая йодная профилактика – профилактика в масштабе популяции путем внесения йода в наиболее распространенные продукты питания (соль, хлеб). Групповая йодная профилактика – профилактика в масштабе определенных групп повышенного риска по развитию йоддефицитных заболеваний: дети, подростки, беременные и кормящие женщины. Осуществляется путем регулярного длительного приема препаратов, содержащих физиологические дозы йода (калия йодид) Индивидуальная йодная профилактика – профилактика у отдельных лиц путем длительного приема препаратов, содержащих физиологические дозы йода. Рекомендуемые нормы ежедневного потребления йода (ВОЗ, 1996 г.): 50 мкг – для детей грудного возраста; 90 мкг – для детей от 2 до 6 лет; 120 мкг – для детей от 7 до 12 лет; 150 мкг – подросткам от 12 лет и старше; 300 мкг – для беременных и кормящих женщин 24 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ДЕТЕЙ диффузный токсический зоб (ДТЗ), аутоиммунный тиреоидит (АИТ), эндемический зоб (ЭЗ), рак щитовидной железы (рак щ.ж.) Симптомы ДТЗ + Наследственност ь чаще Возраст пубертат повышена Функция ЩЖ I-II Размеры ЩЖ при пальпации (ВОЗ) Плотность ткани мягкая, эластичная ЩЖ норма или УЗИ ЩЖ диффузная гипоэхогенность АИТ ЭЗ Рак щ.ж. + - - чаще пубертат норма или легкая гипофункция I-II плотная Любой любой норма или легкая гипофункция I-II норма мягкая, м.б.узлы Диффузная Диффузное гипоэхогенность увеличение, с гиперэхоген. неизмененна включениями я эхоструктура распределени очаги равномерное Сканирование е изотопа сниженного и распределен ЩЖ равномерное повышенного ие изотопа накопления изотопа одновременно Повышенный отрицат. Иммунологическо повышенный титр антител к титр антител к е исследование рецептору ТТГ ТПО норма, или Уровень Т-3, Т-4, Т3св и Т4св. - норма, или повышен, снижение снижение ТТГ ТТГ - снижен Т4св. при Т4св. при повышен. ТТГ. повышен. ТТГ. фолликул. клетки коллоидный Цитология эпителий Ашкеназизоб Гюртля, лимфоидная инфильтрация I-II очень плотная, часто узел Гипоэхогенные участки или узлы, кальцина-ты в узле чаще “холодный узел” отрицат. чаще норма, атипичные клетки ОЖИРЕНИЕ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ Ожирение - хроническое полиэтиологическое заболевание, характеризующееся избыточным содержанием жировой ткани в организме. Для детей первых 2-х лет жизни ожирением («паратрофия») принято считать увеличение массы тела более, чем на 10% от возрастной нормы. 25 В более старшем возрасте ожирение диагностируется, если показатель массы тела относительно роста находится выше 97 процентили (7 ц.к.); или показатель ИМТ (кг\м2) находится выше 97 процентили (7 ц.к.). Если ИМТ определяется в 6 ц.к. (90 процентиль) – это избыток массы тела. Критерии диагностики экзогенно-конституционального ожирения: • • • • • Характерна наследственная отягощенность, чаще по женской линии Формируется с первых лет жизни Жалобы появляются чаще только при III-IV степени, или при наличии осложнений Равномерное распределение подкожно-жирового слоя Нарушения функции внутренних органов появляются при прогрессировании ожирения и формирования осложнений. Диагностические значения ИМТ (кг\м2) для определения избытка массы и ожирения у детей в возрасте от 2 до 18 лет Возраст 2 года 3 года 4 года 5 лет 6 лет 7 лет 8 лет 9 лет 10 лет 11 лет 12 лет 13 лет 14 лет 15 лет 16 лет 17 лет 18 лет Избыток массы тела (ИМТ) Мальчики Девочки 18,4 18,0 17,9 17,6 17,6 17,3 17,4 17,2 17,6 17,3 17,9 17,8 18,4 18,4 19,1 19,1 19,8 19,9 20,6 20,7 21,2 21,7 21,9 22,6 22,6 23,3 23,3 23,9 23,9 24,4 24,5 24,7 25,0 25,0 Ожирение (ИМТ) Мальчики Девочки 20,1 19,8 19,6 19,4 19,3 19,2 19,3 19,2 19,8 19,7 20,6 20,5 21,6 21,6 22,8 22,8 24,0 24,1 25,1 25,4 26,0 26,7 26,8 27,8 27,6 28,6 28,3 29,1 28,9 29,4 29,4 29,7 30,0 30,0 26 Классификация ожирения у детей Клиникопатогенетические формы ожирения Первичное 1) Конституционально -экзогенное: а) простая форма б) переходная форма в) осложненная форма 2) Алиментарное Вторичное Церебральное Диэнцефальное Эндокринное Смешанное Степень ожирения Редкие формы Избыток м.т. (%) I 15 - 25 II 25 - 50 III 50 100 IV более 100 Течение Осложнения Быстро Вторичный прогрессирующе диэнцефальный е синдром Медленно Нарушение функции Прогрессирующе опорное двигательного аппарата Стабильное Кардио-васкулярные Регрессирующее заболевания Нарушения функции половых желез Метаболические синдромы Особенности клинической симптоматики наследственных форм ожирения: • Центральное выраженное ожирение • Снижение интеллекта • Задержка роста • Гипогонадизм, крипторхизм • Нарушение толерантности к глюкозе или СД 2 типа - характерно для синдрома Прадера-Вилли; • Поли-брахи-синдактилии – характерно для синдрома Барде-Бидля • Слепота, глухонемота, гиперурикемия – для синдрома Альстрема План обследования больного с синдромом ожирения Данные анамнеза Оценка физического развития: Оценка объективного статуса: Наследственная предрасположенность, Возраст начала ожирения, перенесенные Заболевания, травмы и др. Определение долженствующей м.т., избытка м.т, ИМТ, у подростков - ОТ\ОБ Особенности телосложения, Изменения со стороны кожи (стрии, акроцианоз, гиперпигментация, фолликулит, «мраморность»; - Распределение подкожно-жирового слоя («фартук», липомастия, «климактерический горбик» ; у подростков –«андроидный» и «гиноидный» тип ожирения; - Изменения со стороны сердца (границы, тоны, АД), печени, др.внутренних органов; 27 Оценка полового развития Ускоренное или задержанное, Нарушения менструального цикла, гирсутизм, Крипторхизм, гипогонадизм Оценка психического развития Снижение интеллекта при наследственном и церебральном ожирении Биохимические показатели крови ОГТТ (м.б. различные нарушения углеводного обмена), липидограмма, протеинограмма, др. ЭКГ, УЗИ сердца При повышенном АД – суточное мониторирование АД М.б. выявлены осложнения: артериальная гипертензия, гипертрофия левых отделов, нарушения сократительной способности миокарда и др. Краниограмма, РЭГ, ЭЭГ, по показаниям КТ или МРТ г.м. М.б. выявлены внутричерепная гипертензия «синдром пустого турецкого седла», пр церебральном ожирении – опухоли г.м., При болезни Иценко-Кушинга – аденома гипофиза др. Уровень гормонов: АКТГ, СТГ, ФСГ, ЛГ, ПРЛ, ТТГ, Кортизол, ДГЭА, Т, Э2, М.б. выявлены гормонально активные опухоли гипофиза, надпочечников, др.; установлены нарушения функции половых желез, Щ.Ж.и др. осложнения ожирения УЗИ органов малого таза, Надпочечников, щитовидной железы М.б. выявлены: опухоли надпочечников, с-м СПКЯ, заболевания Щ.Ж. и др Консультация генетика, Исследование кариотипа Для диагностики наследственного ожирения (синдром Прадера-Вилли, Барде-Бидля, др.) Гипоталамический синдром пубертатного периода (ГСПП) – принципиально обратимая дисфункция гипоталамо-гипофизарной системы на фоне возрастной нейроэндокринной перестройки организма. Чаще всего ГСПП формируется у подростков на фоне прогрессирующего экзогенно-конституционального ожирения (вторичный) и является осложнением его. Клинические признаки ГСПП: Ожирение с розовыми стриями, подкожно-жировая клетчатка выражена равномерно избыточно Характерно трофические нарушения кожи, бородавки, липомы, витилиго, гиперпигментация (acantosis nigricans) Высокорослость, дородность Гирсутизм, андрогенная дерматопатия, себорея, множественные acne vulgaris Артериальная гипертензия различной степени тяжести, м.б. дистония Вегетативная дисфункция, часто вегетативные кризы, метеозависимость Нарушения полового развития: 28 - у девушек чаще ускоренное, с ранним менархе, отмечаются различные нарушения менструального цикла - у мальчиков чаще замедленное, наблюдаются гинекомастия Психоневрологические нарушения: головные боли, повышенная утомляемость, эмоциональная лабильность, поведенческие реакции, астенодепрессивные состояния, др. Дифференциальная диагностика различных форм ожирения у детей: экзогенно-конституциональное ожирение (ЭКО), гипоталамический синдром пубертатного периода (ГСПП), болезнь Иценко-Кушинга (БИК), наследственные синдромы - Прадера-Вилли, Барде-Бидля. Показател и ЭКО Церебр альное ожирен ие 1 2 3 В первые В любом Возраст годы жизни возраст начала е, с ожирения момента заболев ания ++ Наследств енная Предрасположен. Физическо Нормально Нормал ьное е развитие е или ускорен. Нет Нет Изменения скелета Распредел Равномер- Неравно ное мерное ение подкожног о жира ГСПП БИК Наследствен. Синдромы 4 5 6 Пубертат Редко в С рождения (11-16 лет) пубертате, чаще в 20-40 лет + Ускоренное Нет _ Задержка роста Выражен. остеопороз Равномерно Неравномерн е, м.б. ое: умеренная лунообразно диспластичн е лицо, ость область грудной Клетки, живота, «климактерич еский горбик», худые конечности Аутосомно-рец. или аутосомнодоминан. Характерна задержка роста Полидактилия, синдактилия Неравномерное, «фартучный» тип ожирения 29 2 1 Изменения Не характерн со ы стороны кожи 3 Не характе рны Нормально Чаще Половое отстает созревани е е Психическ ое развитие Артериаль ное давление Нормально Часто е снижено Нормально Нормал е ьное КТ, МРТ головного Норма мозга и надпочечн иков Гормональ При осложненн ные нарушения ой форме – гиперинсул и-низм, нарушение соотношен ия ФСГ/ЛГ. М.б. синдром “пустого турецког о седла”, опухоли мозга, дефекты развити я мозга. При органич еских вариант ах м.б. синдром несахар ного диабета, снижени е ФСГ, ЛГ, ТТГ. 4 Умеренно выраженны е стрии на животе, бедрах, молочных железах 5 6 Множественн Чаще отсутствуют ые ярко-розовые стрии, фолликулит, “мраморность” бедер и ягодиц, гирсутизм. У мальчиков Задержано. Гипогонадизм, часто часто задержано. Крипторхизм. У девочек ускорено, нарушения менструаль ной ф-ии. Характерно Нормальное Нормальное снижение интеллекта М.б. Стабильно Нормальное дистония, Повышено лябильная АГ, вторичная АГ В 85% М.б. дефекты Норма Аденома развития мозга. Гипофиза; 2-сторонняя гиперплазия надпочечнико в Транзиторн ое повышение АКТГ, СТГ, нормальный суточный ритм секреции кортизола, м.б.↓ ФСГ, ↑ ЛГ, гиперинсули низм Выраженное повыш. АКТГ и кортизола с Нарушением суточного ритма, ↑ Т, ↑ ДГЭА, м.б. стероидный сахарный диабет. ↓ ФСГ, ↓ ЛГ, гиперинсулинизм, м.б. несахарный диабет, часто сахарный диабет 2 типа. 30 Пример клинического диагноза: Экзогенно-конституциональное ожирение III степени, прогрессирующее течение, осложненное вторичным гипоталамическим синдромом с гиперкортицизмом, гиперинсулинизмом, вегетативной дисфункцией, вторичной артериальной гипертензией 1 степени. Лечение ожирения у детей I. Диетотерапия: 1. Этап - период адаптации (1 - 3 месяца) Расчет белков, жиров, углеводов и калоража проводится на долженствующий вес ребенка. Учащение приема пищи до 5-6 раз в день, физиологическое распределение суточного калоража. 2. Назначение субкалорийных диет: - при 1 степени ожирения - снижение суточного калоража на 10-20%; соотношение Б : Ж : У равно, как 1 : 0,9 : 3,5; - при II степени ожирения - снижение суточного калоража на 20-30%; соотношение Б : Ж : У равно, как 1: 0,7 : 2; - при III - IV степени ожирения - снижение суточного калоража на 40-50%; соотношение Б : Ж :У равно, как 1 : 0,6 : 1,6; 3. Назначение разгрузочных дней. II. Повышение физической активности: ЛФК, плавание, туризм, занятие спортом. Физиолечение: массаж, души, минеральные ванны и др. III. Медикаментозное лечение: 1. При вторичном ожирении назначается этиопатогенетическая терапия: а) устранение факторов, которые могут вызвать или поддержать патологический процесс в межуточном мозге (опухоли мозга) б) улучшение трофических процессов в клеточных структурах ЦНС и в первую очередь гипоталамуса - ноотропы, сосудистые препараты (кавинтон, стугерон, актовегин, троксевазин и др.); в) при наличии внутричерепной гипертензии - дегидратационная терапия (салуретики, сернокислая магнезия, уротропин, и др.); г) при наличии резидуальной церебральной патологии – рассасывающая терапия (биостимуляторы, лидаза и др.); 2. Лечение синдромов и осложнений: а) лечение ожирения - липотропные средства, препараты никотиновой кислоты, целлюлозы, метформин (сиофор, глюкофаж и др.); б) коррекция гормональных нарушений лечение гипогонадизма у мальчиков хорионическим гонадотропином и препаратами тестостерона; у девочек с выраженными нарушением менструальной функцией проводится лечение эстрогенпрогестиновыми препаратами; в) устранение вегетативных расстройств и неврозоподобных состояний - препараты валерианы, пустырника, транквилизаторы. 3. Санаторно-курортное лечение. НАРУШЕНИЯ РОСТА Классификация нарушений роста у детей I. Высокорослость (гигантизм) А. Эндокринно-зависимые варианты: • гипофизарный гигантизм; • акромегалия; у детей чаще гигантизм с акромегалией Б. Эндокринно-независимые варианты: 31 • • семейная высокорослость; генетические формы (синдром Сотоса, синдром Марфана, гомоцистинурия, синдром Пайла и др.) II. Низкорослость (нанизм) А. Эндокринно-зависимые варианты: • соматотропная недостаточность (гипофизарный нанизм); • дефицит тиреоидных гормонов (гипотиреоз); • дефицит инсулина (сидром Мориака и Нобекура); • дефицит половых гормонов (гипогонадизм); • избыток половых гормонов (преждевременное половое созревание); • избыток глюкокортикостероидов (болезнь Иценко-Кушинга) Б. Эндокринно-независимые варианты: • соматогеннообусловленный (врожденные и приобретенные заболевания, сопровождающиеся хронической гипоксией, хронической анемией, нарушением процессов всасывания, нарушением функции печени и почек); • патология костной системы; • генетические и хромосомные синдромы (синдром Сильвера -Рассела, Шерешевского-Тернера, Нунан, Прадера-Вилли, Дауна, др.). В. Конституциональные особенности физического развития: • конституциональная задержка роста и пубертата: • семейная (идиопатическая) низкорослость. Прогнозируемый конечный рост: Для девочки: (рост отца+рост матери – 13 см) ± 10 см 2 Для мальчика: (рост отца+рост матери + 13 см) ± 10 см 2 ГИГАНТИЗМ - избыточный рост, при котором показатели линейного роста ребенка выше 97 перцентили для данного хронологического возраста и пола. Дифференциальная диагностика высокорослости Признаки Гигантизм Акромегалия Рост родителей средний средний Причина Скорость роста опухоль гипофиза, патология гипоталамуса увеличена с момента заболевания Семейная высокорослос ть Отец > 182 см Мать > 170 см опухоль гипофиза неизвестна увеличена с момента заболевания увеличена с первых лет жизни Синдром Марфана Часто высокий аутосомнодоминан. тип наследования увеличена с первых лет жизни 32 Признаки Гигантизм Акромегалия увеличение надбровных нормальные и скуловых дуг, носа, языка, кистей рук и стоп значительно значительно Уровень выше нормы, выше нормы, ГР без суточного без суточного ритма ритма м.б. снижен. м.б. снижен. Функция ТТГ, ФСГ, ЛГ, эндокринны ТТГ, ФСГ, ЛГ, АКТГ, АДГ АКТГ, АДГ х желез отстает на 1-2 отстает на 1-2 Костный года года возраст увеличены Краниограм увеличены размеры -ма, КТ или размеры турецкого турецкого МРТ г.м. седла, признаки седла, остеопороза; на признаки КТ – аденома остеопороза; гипофиза на КТ аденома гипофиза оперативное оперативное Лечение удаление удаление адено-мы, адено-мы, агонисты до- агонисты фамина, дофамина, аналоги ана-логи соматостатина соматостатина Пропорции тела, выявляема я патология Семейная высокорослос ть нормальные нормальный с высокими ночными пиками Синдром Марфана арахнодактилия, скелетные аномалии, патология зрения, гипермобильность суставов, ПМК, др. нормальный не нарушена не нарушена соответствует паспортному норма соответствует паспортному норма не нуждаются симптоматическое Необходима консультация генетика НАНИЗМ - выраженная задержка роста, при которой абсолютные показатели линейного роста ребенка ниже 3-й персентили (1 ц.к.) для данного хронологического возраста и пола. Дефицит гормона роста может быть: o Врожденный и приобретенный; o Наследственный и спорадический; o Тотальный и парциальный (частичный); o Идиопатический (причина не установлена) и органический (причина установлена); o Изолированный дефицит ГР или в сочетании с дефицитом других тропных гормонов гипофиза (ТТГ, ПРЛ, ФСГ, ЛГ, АКТГ) – пангипопитуитаризм. По уровню поражения различают: 33 Центральный дефицит ГР ¾ гипоталамический ¾ гипофизарный Периферический дефицит ГР ¾ резистентность к ГР ¾ резистентность к ИФР-1 ¾ дефицит ИФР –1 ¾ биологически неактивный ГР Классификация соматотропной недостаточности I. Врожденный дефицит ГР А. Наследственный изолированный дефицит ГР Патология (мутация) гена ГР Патология гена ГР-РГ Б. Наследственный множественный дефицит гормонов аденогипофиза Патология генов: Pit-1, Prop-1, Hesx-1, др. В. Дефекты развития гипоталамо-гипофизарной системы 1. Патология срединной трубки (анцефалия, септооптическая дисплазия) 2. Дисгенезия гипофиза (врожденная аплазия и гипоплазия, эктопия гипофиза) II. Приобретенный дефицит ГР 1. Опухоли гипоталамуса, гипофиза или других отделов мозга (краниофарингиома, гамартрома, нейрофиброма, герминома, аденома) 2. Травмы (черепно-мозговая, хирургическая) 3. Инфильтративные и инфекционные заболевания мозга (энцефалит, менингит, неспецифический гипофизит, гистиоцитоз Х, др.) 4. Облучение головы и шеи (лейкемия, ретинобластома и др.) 5. Токсические последствия химиотерапии III. Периферическая резистентность к действию СТГ 1. Патология (мутация) гена рецептора ГР (синдром Ларона) 2. Биологически неактивный ГР – синдром Коварского 3. Дефект гена ИФР-1 4. Резистентность к ИРФ-1 – карликовость пигмеев. Критерии диагностики дефицита СТГ у детей Клинические признаки: Данные анамнеза Показатели физического развития • Показатели длины и массы тела при рождении нормальные • Рост родителей и других детей в семье чаще средний; • Задержка роста отмечается на 2-3 м году жизни • Прогнозируемый конечный рост - средний • Показатели роста ребенка определяются ниже 3-й персентили (1 ц.к.) • Выраженная задержка роста: SDS роста < – 3 • Снижена скорость роста (< 4 см в год) 34 Особенности клинического статуса • Телосложение пропорциональное, характерны «кукольные пропорции» • Мелкие черты лица, высокий тембр голоса • М.б. ожирение • Спланхномикрия Половое развитие • Задержка пубертата; микропенис • При пангипопитуитаризме – вторичный гипогонадизм Признаки нарушения других эндокринных желез • При изолированном дефиците СТГ – отсутствуют; • При пангипопитуитаризме: симптомы вторичного гипотиреоза, вторичной надпочечниковой недостаточности Детскость психики (инфантилизм) Интеллект Костный возраст Дополнительные исследования: Отстает более, чем на 3 года Боковая краниограмма • Уменьшенные размеры турецкого седла; • При краниофарингиоме м.б.: - истончение спинки турецкого седла, - признаки остеопороза, очаги обызвествления, - признаки внутричерепной гипертензии МРТ г.м. (прицельно – гипофиз) • Признаки гипоплазия или аплазия гипофиза, • Синдром разрыва гипофизарной ножки, • Эктопия нейрогипофиза, • Синдром «пустого» турецкого седла, др Показатели стимуляционной пробы с клофеллином и инсулином • Максимальный уровень СТГ при тотальном дефиците СТГ - < 7 нг/мл ; • при частичном дефиците СТГ - 7-10 нг/мл ; (выше 10 нг\мл – норма) • При изолированном дефиците ГР – норма; • При пангипопитуитаризме - снижены Уровень ТТГ,Т3,Т4, ФСГ, ЛГ, Т, Э2, АКТГ, АДГ Принципы лечения гипофизарного нанизма 1.Генноинженерные (рекомбинантные) препараты гормона роста человека: Соматотропин (“Генотропин”, “Хуматроп” , “Нордитропин”, «Растан») . Схема введения соматотропина : 0,033 мг\кг на иньекцию, ежедневно, подкожно, в 20.00 - 22.00 (перед сном). Инъекции производят 7 раз в неделю, длительно, годами, до закрытия зон роста 2. При пангипопитуитаризме, помимо лечения ГР, необходима заместительная терапия другими гормонами: левотироксин натрия, глюкокортикостероиды, препараты тестостерона, эстроген-прогестиновая терапия, десмопрессин (минирин), 3. При органическом варианте заболевания - ноотропы, сосудистые препараты, дегидратация и др. 35 Дифференциальный диагноз нарушений роста у детей Гипофизарный Нанизм Средний Длина тела при рождении Средняя Врожденный Гипотиреоз Средний Средняя Нанизм Ларона М.б. ниже среднего Семейная Низкорослость Ниже среднего Ниже среднего (42-48 см) Средняя СоматогенноОбусловленный Нанизм Синдром ШерешевскогоТернера Средний Средняя Средний Средняя Синдром Позднего Пубертата Средний Средняя Замедлена первых 2-3 г. жизни и, особенно, в пубертате Синдром РасселаСильвера Средний Выражен. ВЗР Замедлена с рождения; в пубертате чаще нормальная Заболевание Рост родителей Скорость роста Половое созревание Костный возраст Телосложение Уровень СТГ Снижена чаще со 2 -го года жизни. Снижена с первых месяцев.жизни Снижена с первых месяцев жизни Нижняя граница нормы Часто Задержано Отстает > 3 года Инфантильное Снижен Эффектив ность лечения ГР Хорошая Задержано, нарушения менстр.цикла Задержано Отстает > 3 года Диспропорциональное Норма - Соответ. Хр. возрасту Инфантильное Нормальное Соответ. Хр. возрасту Пропорциональное Норма - М.б. задержано Соответ. Хронолог. возрасту Отстает на 1-2 года Пропорциональное Норма - Пропорциональное, малые аномалии развит Нормальный Положит. при КВ < 12 лет Пропорциональное Нормальный Хорошая (лечение ГР – по показаниям Пропорциональное, малые аномалии развития Нормальный Хорошая Замедлена с начала заболевания Замедлена, особенно, в пубертате Отсутствует Отстает на 2-3 года; Нормальное КВ=ФР=ПР Соответ. хронолог возрасту ГР ↑↑, ИФР-1 ↓ Отсутствует 36 НЕСАХАРНЫЙ ДИАБЕТ – заболевание, обусловленное недостаточностью антидиуретического гормона (АДГ, вазопрессин), или сниженной чувствительностью почечных канальцев к нему. Классификация несахарного диабета I. Центральная форма (церебральная, вазопрессин-чувствительная) А) Первичный: • идиопатический; • семейный; Б) Вторичный: • травма; • нейрохирургическое вмешательство; • инфекции (менингит, энцефалит, абсцесс ЦНС); • опухоли (краниофарингиома, глиома, герминома, метастазы); • инсульты; • гипоксия; • применение лекарств (клинидин) II. Нефрогенная форма (вазопрессин-резистентная); А) Врожденный; Б) Приобретенный: • гипокалиемия; • гиперкальциемия; • • • • • • • • • Критерии диагностики несахарного диабета у детей Клинические симптомы: 2 Полидипсия более 2 л\м (3-15- и более литров в сутки) Полиурия, характерно развитие дневного и ночного энуреза Астенизация, раздражительность, ухудшение сна. Снижение аппетита, похудание. У детей раннего возраста м.б. эпизоды повторной рвоты с гипернатриемией, судороги, задержка физического и нервно-психического развития. Сухость кожи и слизистых, уменьшение слюно- и потоотделения. Задержка роста и полового развития, нарушения менструальной функции у девочек-подростков. Нарушение секреции желудочного сока и моторики желудочно-кишечного тракта приводят к развитию запоров, хронического гипоацидного гастрита, колита. Неврологические симптомы (головные боли, снижение полей зрения, рвота и др.) – характерны для органического поражения гипоталамо-гипофизарной области. 37 Общий анализ мочи Дополнительные исследования: • Относительная плотность 100-1005, мочевой осадок без особенностей Проба по Зимницкому • Снижение концентрационной функции почек (уд.вес < 1005) Осмолярность сыворотки крови • Повышена (> 300 мосмоль\кг) Осмолярность мочи • Снижена (< 300 мосмоль\кг) Ионограмма • Гипернатриемия (> 155 мэкв\л) Уровень АДГ в крови • При церебральной форме - снижен ; при нефрогенной форме - нормальный Проба с сухоедением • Повышение Na и осмолярности плазмы; уд.вес и осмолярность мочи не изменились Проба с минирином • При церебральной форме: - осмолярность плазмы снижается, осмолярность мочи – повышается; • При нефрогенной форме – без изменений М.б. выявлена опухоль г.м. или другие МРТ головного мозга, органические причины поражения ЦНС глазное дно, поля зрения, консультации окулиста, невролога, нейрохирурга Принципы лечения: 1. Ограничение приема соли, белков, исключение спиртных напитков, увеличение в рационе овощей, фруктов, молочных продуктов; 2. Лечение основного заболевания 3. При церебральной форме несахарного диабета - гормонозаместительная терапия: Десмопрессин (Минирин): 0,1-0,2 мг х 2-3 раза в день за 30 мин. до еды или 2 часа после еды постоянно. 4. Лечение нефрогенного несахарного диабета: а) ограничение употребления поваренной соли; б) тиазидовые диуретики в малых дозах (гипотиазид от 25-50-100 мг\сутки); при развитии гипокалиемии – сочетание с калийсберегающими диуретиками. в) ингибиторы синтеза простагландина Е2 (ибупрофен, индометацин) Психогенная полидипсия – не требует лечения. Препараты вазопрессина и диуретики противопоказаны, т.к. они снижают экскрецию воды, но не снижают ее потребление, поэтому может развиться тяжелая водная интоксикация. 38 ЗАБОЛЕВАНИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ У ДЕТЕЙ ХРОНИЧЕСКАЯ НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (Аддисонова болезнь, гипокортицизм, “бронзовая болезнь”) - тяжелое эндокринное заболевание, обусловленное недостаточной секрецией гормонов коры надпочечников. Различают: Первичную ХНН – обусловленную сниженной секрецией гормонов коры надпочечников, в результате патологического процесса в самих надпочечниках; Вторичную ХНН – обусловленную снижением или отсутствием секреции АКГТ гипофизом; Третичную ХНН – обусловленную неспособностью гипоталамуса вырабатывать кортикотропин-рилизинг гормон. По происхождению ХНН может быть врожденная и приобретенная. По степени тяжести клинической картины надпочечниковую недостаточность определяют как легкую, среднюю и тяжелую. Причины первичной хронической надпочечниковой недостаточности У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА: • • • • Врожденная гипоплазия или аплазия надпочечников. Врожденные дефекты стероидогенеза - врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН). Кровоизлияния в кору надпочечников в периоде новорожденности; У ДЕТЕЙ СТАРШЕГО ВОЗРАСТА: • • • • • • • • Аутоиммунное поражение надпочечников (адреналит). Может сочетаться с аутоиммунным тиреоидитом, сахарным диабетом 1 типа и др. в виде аутоиммунного полиэндокринного синдрома); Деструктивные поражения коры надпочечников на фоне туберкулеза, гистоплазмоза, грибковых заболеваний, метастазов опухолей и др. Острые инфекции (менингококковая, сепсис различной этиологии и др.); Синдром Уотерхауза - Фридериксена; Удаление надпочечников по поводу болезни Иценко-Кушинга, опухоли надпочечника и др. Синдром отмены - при внезапном прекращении кортикостероидной терапии. Ятрогенные факторы: лечение цитостатиками, лучевая терапия др. Причины вторичной и третичной надпочечниковой недостаточности: • • • • • Опухоли гипофиза и гипоталямуса; Сосудистые заболевания (аневризма сонной артерии, кровоизлияние в гипофиз и в аденому гипофиза); Пангипопитуитаризм различного генеза; Идиопатический изолированный дефицит АКТГ (редко). 39 Патогенез первичной надпочечниковой недостаточности Кортизол Альдостерон Задержка калия Потеря натрия через почки и ЖКТ Нарушение глюконеогенеза Гипонатриемия Гипогликемия обезвоживание Жел-Киш. расстройства Гиповолемия Гипотония Гиподинамия, астения Снижение адаптивных возможностей организма Падение почечной фильтрации КОМА Гиперкалиемия Судороги, Аритмии, Миокардиодистрофия Недостаточность кровообращения Критерии диагностики ХНН у детей Клинические симптомы: • Слабость, утомляемость, адинамия. • Снижение аппетита, анорексия. • Гиперпигментация кожи бронзового, землистого, коричневого оттенка, симптом “грязных локтей”, “грязных коленок”, “грязной шеи”, потемнение слизистых оболочек. • Артериальная гипотензия. • Нарушение функции желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, жидкий стул, боли в животе). • Периодические подъемы температуры тела, м.б.гипотермия. • Гипогликемические кризы : слабость, потливость, бледность кожных покровов, чувство голода, тахикардия, тремор и др.) • Изменение функции ЦНС (снижение памяти, эмоциональная лябильность, депрессии, мнительность). 40 Общий ан. крови Ионограмма Дополнительные исследования: • Гипохромная анемия, эозинофилия, лимфоцитоз • Гиперкалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия Сахарная кривая Исследование функции надпочечников: а) уровень кортизола в плазме 6.00-8.00) б) Уровень АКТГ • Гипогликемия натощак, плоская сахарная кривая. Низкий (<80 нмоль\л) • При первичной ХНН - повышен (> 100 нг\мл) • При вторичной ХНН - снижен в) проба с АКТГ («Синактендепо») • При первичной ХНН - отрицательная (уровень кортизола и 17-ОКС не изменяется); • При вторичной - положительная • Повышение уровня кортизола выше 552 нмоль\л исключает надпочечниковую недостаточность! г) уровень альдостерона и ренина плазмы Уровень СТГ, ТТГ, ЛГ, ФСГ УЗИ или КТ надпочечников - Снижены Краниограмма, КТ или МТГ г.м. М.б. снижены при вторичной и третичной ХНН М.б.уменьшение размеров надпочечников, изменение эхоструктуры ткани, кальцинаты,др При вторичной и третичной ХНН : - м.б. признаки внутричерепной гипертензии, остеопороз спинки турецкого седла; - м.б. выявлены опухоли гипофиза или гипоталамуса и др. Пример клинического диагноза: Первичная хроническая надпочечниковая недостаточность средней степени тяжести, стадия компенсации. Принципы лечения хронической надпочечниковой недостаточности При легкой степени заболевания: а) диета с ограничением продуктов, содержащих калий и дополнительным введением поваренной соли; б) 3-4 раза в год курсы аскорбиновой кислоты (200-500 – 1000 мг\сутки), растительных адаптогенов, глицирама и др. На фоне интеркуррентных заболеваний, а также при отсутствии эффекта от проводимой терапии необходимо назначение глюкокортикоидов! При средне-тяжелой степени заболевания: постоянный, пожизненный прием глюкокортикоидов. Препаратом выбора является таблетированный гидрокортизон («КОРТЕФ») в суточной дозе 10-15 мг\м2 или (при отсутствии кортефа) – преднизолон (5-7 мг\м2\сутки). 41 Препараты назначаются с учетом суточного ритма 2-х кратно (2\3 дозы - в 7.00 и 1\3 дозы в 16.00-17.00) или 3-х кратно (7.00 – 12.00 – 17.00) При тяжелой степени заболевания: постоянная комбинированная терапия глюкокортикостероидами (гидрокортизон) и минералокортикоидами -Флудрокортизон (кортинефф) 1-2 таб. в сутки (таб.0,1 мг) в виде 1-кратного приема в 7.00 или 2-х кратного приема (7.00 и 18.00). При интеркуррентных заболеваниях необходимо увеличивать дозу глюкокортикостероидов в 2 раза на 3-5 дней Лечение пожизненное При развитии аддисонического криза необходима неотложная помощь, как при острой надпочечниковой недостаточности ОСТРАЯ НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ОНН) – неотложное состояние, угрожающее жизни больного, возникающее в результате резкого, внезапного, снижения продукции гормонов коры надпочечников. Проявляется тяжелым сосудистым коллапсом, выраженной адинамией и постепенным затемнением сознания. Причины ОНН у детей: o Кровоизлияния в надпочечники или некроз, тромбоз сосудов надпочечников o Септические состояния (синдром Уотерхауза-Фридериксена) – чаще при менингококцемии o Лимфатический диатез с тимомегалией o ДВС-синдром (асфиксия, родовая травма новорожденных, ожоговая болезнь и др.) o Декомпенсация хронической надпочечниковой недостаточности (Аддисонический криз) o Геморрагические диатезы o Синдром отмены и др. Клиника ОНН Может развиваться внезапно, без предшественников, в виде: Тяжелого коллапса с падением АД Признаков сердечно-сосудистой недостаточности учащенный, нитевидный пульс) Рвота, боли в животе, судороги Гипертермия, затем гипотермия Появление петехиальной сыпи на коже (цианоз, одышка, 42 Аддисонический криз обусловлен декомпенсацией ОНН, может развиваться медленно, в течение нескольких дней, недель. 1 стадия – преобладает дефицит ГКС: Головная боль, слабость, снижение аппетита, повышенная утомляемость, усиление гиперпигментации, снижение АД (особенно САД); 2 стадия – преобладает дефицит МКС: Резкая слабость, анорексия, боли в животе, рвота, разжиженный стул, м.б. признаки обезвоживания, «мраморность» кожи, прогрессирующее падение АД (САД и ДАД), олигурия. 3 стадия – дефицит ГКС и МКС: Тяжелый сосудистый коллапс, гипотермия, кома Диагноз ОНН преимущественно клинический! Неотложная помощь должна проводиться немедленно, не дожидаясь результатов лабораторных исследований, после предварительного забора крови на ионограмму, сахар крови, кортизол и АКТГ. Принципы неотложной терапии при ОНН 1. Регидратационная терапия и противошоковые мероприятия: Внутривенно капельно вводится 0,9% раствор натрия хлорида и 5% глюкозы в соотношении 1 : 1 из расчета суточного объема 100-150 мл \кг детям раннего возраста; 80-100 мл\кг – в дошкольном возрасте; и 50-70 мл\кг – в школьном возрасте. При выраженных симптомах коллапса начинать инфузионную терапию следует с плазмозамещающих растворов (полиглюкин или реополиглюкин) в дозе 10-15 мл\кг. При многократной рвоте необходимо в\венное введение 10% натрия хлорида в дозе 10-20 мл в начале лечения. Не использовать препараты калия в начале терапии 2. Гормонозаместительная терапия: Внутривенно струйного на 0,9% р-ре NaCl ввести в течение 1-го часа гидрокортизона гемисукцинат из расчета 3-5 мг\кг, затем, под контролем АД, уровня калия и натрия в крови продолжить в\венное капельное введение гидрокортизона на 0,9% р-ре NaCl из расчета 10-40 мг\кг\сутки или 200-300 мг\м2 При отсутствии эффекта гидрокортизон вводят дополнительно в\мышечно в дозе 50 мг\м2 в 4 приема, равными дозами (через 6 часов). При отсутствии гидрокортизона вводится преднизолон в\венно струйно в суточной дозе от 2 мг\кг до 8-10 мг\кг; Внутривенное введение гидрокортизона продолжают до выведения больного из коллапса и нормализации АД с постепенным уменьшение дозы и увеличения интервалов введения до 4-2 раз в сутки в течение 3-5 дней. Затем больных переводят на пероральное лечение ГКС с учетом суточного ритма: гидрокортизон (КОРТЕФ), или, при отсутствии препарата - преднизолон. При тяжелой степени заболевания необходимо сочетание таблетированных глюкокортикостероидов с минералокортикоидами (кортинефф). 43 3. Дополнительно, для купирования сосудистой недостаточности: - в\в допамин 8-10 мкг\кг\мин под контролем АД и ЧСС; - или 0,2% норадреналин 0,1 мл\ год жизни в\в; - или 1% фенилэфрин (мезатон) 0,1 мл\год жизни в\в. 4. При гипогликемии ввести 20-40% раствор дексторозы в дозе 2 мл\кг в\в струйно. 5. Коррекция гемокоагуляционных нарушений (профилактика и лечение ДВС – синдрома) – антиагреганты (дипиридамол, гепарин); 6. Оксигенотерапия. 7. Антибиотики широкого спектра действия. Лечение ОНН должно проводиться под контролем содержания натрия, калия, сахара в крови и АД ВРОЖДЕННАЯ ДИСФУНКЦИЯ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ - группа заболеваний с аутосомно-рецессивным типом наследования, в основе которых лежат различные ферментативные дефекты биосинтеза стероидных гормонов надпочечников. холестерин StAR-протеин P450 scc ∆5-прегненолон 3β-ГСД прогестерон 1 P450 c21 дезоксикортикостерон Р450c11 кортикостерон Р450 11AS альдостерон P450 c17a P450 c17a 17α-гидроксипрегненолон ↑дегидроэпиандростерон 3β-ГСД 3β-ГСД ↑17α-гидроксипрогестерон ∆4-андростендион 1 P450 c17a P450c21 11-дезоксикортизол Р450c11b кортизол тестостерон 1- дефицит 21-гидроксилазы Схема биосинтеза гормонов надпочечников Наиболее часто встречаются следующие формы врожденной дисфункции коры надпочечников: 1. 2. 3. Липоидная гиперплазия надпочечников (дефект недостаточность 20,22-десмолазы); Недостаточность 3β-гидроксистероиддегидрогеназы (3β-ГСД); Недостаточность 17α-гидроксилазы/17,20-лиазы (Р450с17); StAR-протеина, 44 4. 5. Недостаточность 11β-гидроксилазы (Р45011β) - гипертонический вариант ВДКН; Недостаточность 21-гидроксилазы (Р450с21). Общим в патогенезе всех форм ВДКН является: 9 снижение синтеза кортизола, 9 гиперпродукция АКТГ, 9 двусторонняя гиперплазия надпочечников, 9 накопление гормонов-предшественников. Клиническая картина различных форм заболевания обусловлена, с одной стороны, дефицитом стероидов, синтез которых невозможен ввиду того или иного ферментативного дефекта, с другой стороны - накоплением стероидов, предшествующих ферментному блоку, и гормонов, синтез которых не нарушен. Клинические и биохимические особенности различных форм врожденных нарушений стероидогенеза Форма заболевания Дефект StARпротеина Клинические признаки Лабораторные данные Ложный мужской гермафродитизм. Признаки гипокортицизма. Повышение АКТГ, ренина плазмы. Низкие/неопределяемые уровни всех стероидов. Дефект 3β-ГСД Неполная маскулинизация у мальчиков. Андрогенизация гениталий у девочек. Признаки гипокортицизма Повышение прегненолона, ДГЭА, АКТГ, ренина плазмы Дефект CYP17 С первых лет жизни артериальная гипертензия у детей обоих полов, гипокалиемия. - У мальчиков - неполная маскулинизация наружных гениталий; - у девочек наружные гениталии сформированы по женскому типу, в пубертате формируется первичный гипогонадизм Повышение уровня минерало-кортикоидов (дезоксикортико-стерона, кортикостерона) и АКТГ. Снижены глюкокортикоиды (кортизол), малые андрогены (ДГЭА) и ренин плазмы. Дефект CYP11В1 Артериальная гипертензия. Гипокалиемия, алкалоз. Маскулинизация гениталий у девочек. Постнатальная вирилизация: рост клитора у девочек и полового члена у мальчиков; половое оволосение в 1,5 – 2 года у обоих полов, раннее закрытие зон роста Повышение дезоксикортизола, кортикостерона, АКТГ. Снижение ренина плазмы. 45 Самым распространенным вариантом среди врожденных нарушений стероидогенеза является дефицит фермента 21-гидроксилазы, составляющий более 90% всех случаев ВДКН. Выделяют 3 клинических варианта недостаточности 21-гидроксилазы: 1) Простая вирильная форма. 2) Сольтеряющая форма. 3) Неклассическая (постпубертатная) форма. Классические формы дефицита 21-гидроксилазы Вирильная форма обусловлена частичным дефицитом 21-гидроксилазы с нарушением синтеза кортизола. Сольтеряющая форма обусловлена полным блоком синтеза глюко- и минералокортикоидов. Дефицит кортизола по принципу обратной связи вызывает усиленную продукцию АКТГ и приводит к гиперплазии надпочечников. При этом активно секретируются 17-гидроксипрогестерон (17-ОНР), расположенный выше ферментного блока, и андрогены, синтез которых не зависит от активности фермента 21-гидроксилазы. Снижение продукции альдостерона при сольтеряющей форме приводит к снижению реабсорбции натрия в почках и повышению реабсорбции калия, а также к повышению уровня ангиотензина II. Результатом этих изменений являются гипонатриемия, гиперкалиемия, ацидоз, дегидратация. Клинические симптомы вирильной формы Пренатальная вирилизация: • у девочек - выраженная вирилизация наружных половых органов к моменту рождения, затрудняющее определение пола; • у мальчиков возможно увеличение полового члена. Постнатальная вирилизация - характеризуется признаками ложного преждевременного полового развития детей по мужскому типу. Синдром гиперандрогении: • гипертрофия клитора у девочек; • увеличение полового члена, эрекции у мальчиков; • половое оволосение в 1.5 – 2 года; • симптомы маскулинизации: огрубение голоса, гипертрофия мускулатуры, мужское телосложение, появление acne vulgaris; • ускорение темпов роста в раннем возрасте; • закрытие зон роста и прекращение линейного роста к 9-10 годам. Клинические симптомы сольтеряющей формы • наличие симптомов вирилизации к моменту рождения; • на 2-3 неделе жизни развивается синдром потери соли: рвота, обезвоживание, потеря веса. • коллапс, кардиогенный шок, смерть в отсутствие терапии. Репродуктивные нарушения у взрослых: • гипоплазия матки, поликистоз яичников у женщин; • олигоспермия у мужчин. Дифференциальный диагноз • У девочек с неправильным строением наружных гениталий - со всеми формами гермафродитизма; 46 • У мальчиков с сольтеряющей формой – с пилоростенозом, • У мальчиков с вирильной формой - с преждевременным половым развитием иного генеза; • С другими формами ВДКН. Алгоритм диагностики дефицита 21-гидроксилазы у детей: 1. При рождении ребенка с гермафродитными гениталиями необходима срочная консультация детского эндокринолога и детского уролога! 2. Данные неонатального скрининга на ВДКН – повышенный уровень 17гидроксипрогестерона (17- ОНП) в сухом пятне крови. 3. Определение уровня 17-ОНР в сыворотке крови проводится у новорожденных с бисексуальным строением наружных гениталий при отсутствии пальпируемых яичек и у мальчиков с клиническими проявлениями синдрома потери соли. Содержание 17-ОНР при классических формах заболевания в 10 раз и более превышает нормативные показатели. 4. До получения гормональных данных всем детям, имеющих аномальное строение гениталий, необходимо проводить мониторинг уровня электролитов в крови (ионограмма). Нарастание уровня калия и снижение уровня натрия в сочетании с синдромом потери соли следует рассматривать как проявление дефицита 21-гидроксилазы (сольтеряющая форма) и назначать гормонзаместительную терапию! 5. Определение сниженного уровня кортизола (при вирильной форме) и альдостерона (при сольтеряющей форме) при повышенном уровне АКТГ. 6. Исследование кариотипа – 46 ХХ (у девочек) и 46 XY (у мальчиков). 7. УЗИ, КТ надпочечников – 2-х сторонняя гиперплазия надпочечников. 8. УЗИ органов малого таза (у девочек) – нормальное строение матки и яичников. 9. Молекулярно-генетический анализ (наличие мутаций гена CYP21). 10. У детей старше 1-года – исследование костного возраста (опережение) Неонатальный скрининг классических форм дефицита 21-гидроксилазы Метод неонатального скрининга 21-гидроксилазной недостаточности основан на определении уровня основного патогенетического маркера заболевания 17-ОНР в сухом пятне крови. Данная методика была предложена Pung с соавт. в 1977 г. 47 Забор крови у доношенных новорожденных на 4-5 день жизни, у недоношенных – на 7-14 день в родильных домах и детских поликлиниках Исследование 17-ОНР в лаборатории медико-генетической консультации < 60 нмоль/л норма > 60 нмоль/л > 60 нмоль/л Повторное определение 17-ОНР Диагностика классической формы ВДКН < 60 нмоль/л Транзиторное повышение 17-ОНР при рождении Неонатальный скрининг классической формы недостаточности фермента 21гидроксилазы Тяжелый адаптационный стресс в периоде новорожденности может приводить к повышению концентрации 17-ОНР даже при нормальной активности 21гидроксилазы. Повышенные концентрации 17-ОНР могут определяться также у недоношенных новорожденных (срок гестации менее 36 недель) и младенцев с низкой массой тела при рождении (менее 2500 гр). Пример клинического диагноза: врожденная дисфункция коры надпочечников (дефицит фермента 21-гидроксилазы), сольтеряющая форма, компенсация Принципы лечения классических форм ВДКН I. Гормонозаместительная терапия Цели гормонзаместительной терапии: • заместить дефицит стероидов (ГКС и МК) • не допустить развития ОНН • снизить уровень стероидов, секреция которых повышена в результате ферментативного дефекта • подавить избыточную секрецию АКТГ • оптимизировать рост больных • предотвратить вирилизацию гениталий • выполнить феминизирующую пластику • обеспечить нормальное половое созревание и фертильность 48 1) Лечение вирильной формы ВДКН: восполнение дефицита глюкокортикостероидов. Гидрокортизон (Кортеф) из расчета 10-15 мг/м2/сут в равных дозах 3 раза в день внутрь (6.00 – 14.00 – 22.00) после кормления. При закрытии зон роста можно использовать преднизолон (2 - 4 мг/м2 из расчета 1/3 суточной дозы в 7 час и 2/3 дозы в 23 час), дексаметазон (0,25 - 0,35 мг/м2 однократно вечером). Адекватность дозы ГКС: - отсутствие жалоб и проявлений дефицита ГКС - нормализация темпов роста и костного возраста - отсутствие прогрессирования андрогенизации - нормализация размеров надпочечников по УЗИ - нормализация уровня 17-ОНР. 2) Лечение сольтеряющей формы ВДКН: одновременно с глюкокортикостероидами необходимо восполнение дефицита минералокортикостероидов. Флудрокортизон (Кортинеф) назначается детям младше 1 года: 0.1–0.3 мг/сут в 3 приема (7.00 – 15.00 – 23.00 час); детям старше 3х лет: 0.05–0.1–0.2 мг/сут в 2 приема (8.00 – 18.00 час). Терапия пожизненная! Адекватность дозы МК: - отсутствие жалоб и клиники потери соли - нормализация уровня калия, натрия, активности ренина плазы и АД II. Терапия в стрессовой ситуации: При интеркуррентных заболеваниях с лихорадкой более 38,50 С, рвоте, травмах и операциях, тяжелой физической нагрузке суточная доза ГКС увеличивается в 2-3 раза. В случае невозможности перорального приема лекарственных препаратов применяют парентеральное введение гидрокортизона гемисукцината 100 мг/м2 поверхности тела в сутки в 4 приема. При развитии сольтеряющего криза рекомендуется в/в введение гидрокортизона 3-5 мг/кг на одно введение 6 раз в сутки и дополнительное введение физиологического раствора хлорида натрия в дозе 150 мл/кг/сут до купирования криза и восстановления возможности перорального приема препаратов. III. Девочкам – хирургическая коррекция наружных гениталий должна быть выполнена в течение 1-го года жизни, но не ранее 6 месяцев от начала гормонозаместительной терапии. Клинические симптомы неклассической формы ВДКН • При рождении признаков ВДКН нет; наружные половые органы у девочек сформированы по женскому типу, возможна незначительная гипертрофия клитора; • Характерно нарушение последовательности, а также раннее появление вторичных половых признаков у детей в виде изолированного пубархе. • Ускорение роста и костного возраста могут наблюдаться до пубертата, при этом, конечный рост соответствует генетически ожидаемому росту; • Гирсутизм различной степени выраженности; • Нарушение менструальной функции, вторичное бесплодие, невынашивание беременности у 50% женщин; • Симптомов гипокортицизма, как правило, нет. 49 Алгоритм диагностики неклассической формы дефицита 21-гидроксилазы Клинические признаки гиперандрогении различной степени выраженности Исследование базального уровня 17-ОНР, кортизола Базальный 17-ОНР- N (до 6,9 нмоль/л); Кортизол N Базальный 17ОНР ↑ (более 6,9 нмоль/л); Кортизол ↑ Базальный 17-ОНР ↑ (более 6,9 нмоль/л); Кортизол N или ↓ Проведение пробы с аналогом АКТГ Стимулированный 17-ОНР N (до 50 нмоль/л) Стимулированный 17-ОНР ↑ (более 50 нмоль/л) Молекулярно-генетический анализ (ген CYP21) мутации не определены Другие виды гиперандрогении мутации определены Гетерозиготное носительство мутантного гена Неклассическая форма дефицита 21-гидроксилазы Дифференциальный диагноз • С другими формами гиперандрогении: синдром Штейна-Левенталя, синдромом гиперпролактинемии и пр. Принципы лечения неклассической формы ВДКН 1) Заместительная терапия ГК детям проводится только при наличии симптомов прогрессирующей гиперандрогении и опережении костного возраста. 2) Заместительная терапия МК не требуется. 3) У девочек-подростков и молодых женщин показанием к назначению ГКтерапии является прогрессирующий гирсутизм, олигоменорея, бесплодие. 4) В период беременности женщины как с классической так и неклассической формой заболевания, должны получать препараты ГК, не проникающие через плацентарный барьер (преднизолон, гидрокортизон). 50 НАРУШЕНИЯ ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ У ДЕТЕЙ I. Задержка полового созревания. А) функциональная задержка полового развития (синдром позднего Б) гипогонадизм (гипогонадотропный и гипергонадотропный) II. Преждевременное половое развитие III. Врожденные нарушения половой дифференцировки. пубертата) Последовательность появления вторичных половых признаков у девочек Возраст 9-10 лет 10-11 лет 11-12 лет 12-13 лет 13-14 лет 14-15 лет 15-16 лет 16-17 лет Признак Рост костей таза, округление ягодиц, незначительный рост молочных желез (Ма1Р0Ах0Ме0) Рост молочных желез до стадии «бутона», появление волос на лобке (Ма1-2Р1Ах0Ме0) Рост наружных и внутренних гениталий, изменение эпителия влагалища Развитие железистой ткани молочных желез, пигментация сосков, появление 1 менструации (Ма2Р1Ах0-1Ме1) Рост волос в подмышечных впадинах, нерегулярные менструации (Ма3Р2Ах1Ме2) Изменение формы ягодиц и таза. Самая ранняя нормальная беременность Регулярные менструации (Ма3Р3Ах3Ме3) , появление угрей Остановка роста скелета Последовательность появления вторичных половых признаков у мальчиков Возраст 10 - 11 лет 11-12 лет 12-13 лет 13-14 лет 14-15 лет 15-16 лет 16-17 лет 17-21 год Признак Начало роста яичек (G1Р0Ах0L0V0F0) Рост гортани, предстательной железы (G1Р0-1Ах0L1V0F0) Значительный рост яичек и полового члена, рост волос на лобке (G2Р1-2Ах0L1V0F0) Мутация голоса, быстрый рост яичек и полового члена (G2-3Р1-2Ах0L1V1F0) Рост волос в подмышечных впадинах, пигментация мошонки, появление волос на лице.(G3Р1-2Ах1-2L1V1F1-2) Первая эякуляция Созревание сперматозоидов.(G4Р4Ах3L1V2F2) Оволосение лобка по мужскому типу, рост волос по всему телу.(G4Р4-5Ах3L2V2F3-4) Остановка роста скелета.(G4Р4-5Ах4L2V2F4-5) 51 ЗАДЕРЖКА ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ - отсутствие вторичных половых признаков у девочек в возрасте 13 лет и старше; у мальчиков – 14-15 лете и старше. Функциональная задержка полового развития (синдром позднего пубертата): Конституциональная задержка роста и полового развития. Задержка пубертата при хронических системных заболеваниях (соматогенно обусловленная) Задержка пубертата при недостаточном питании и неадекватных энергозатратах (спорт, балет, др.). 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Конституциональная задержка роста и полового развития (критерии диагностики): Данные анамнеза: наличие синдрома позднего пубертата у одного их родителей или других родственников 1 степени родства; Характерна задержка роста в первые 3-4 года жизни и в препубертате (9-10 лет); Половое и физическое развитие ребенка задержано не более, чем на 2-3 года; Отсутствие других причин задержки роста и пубертата: исключена хроническая соматическая патология, врожденные пороки развития, синдром мальабсорбции и т.д.; При обследовании: обш.анализ крови, мочи, биохимические показатели функции печени, почек и др, ЭКГ – без патологии; Костный возраст отстает на 2-3 года и соответствует половому и физическому развитию подростка; Уровень гормонов Т3, Т4, ТТГ, кортизола, секреция СТГ (стимуляционная проба) – в норме; Уровень половых гормонов (тестостерон, эстрадиол) ФСГ, ЛГ – допубертатаный; Положительные стимуляционные пробы с хорионическим гонадотропином и люлиберином (буселерин); Лечебная тактика у детей с функциональной задержкой пубертата: Полноценное питание, полноценный сон, достаточный двигательный режим; Лечение основного заболевания – при соматогенно обусловленном синдроме позднего пубертата; Негормональные стимуляторы роста (препараты карнитина, вит. Е, А, С); Девочкам – циклическая витаминотерапия: • с 1 по 15 день: фолиевая кислота 1 таб. 3 раза в день + вит. В1 1 мг х 3 раза в день + вит. Е 0,2 х 2 раза в день; • с 16 по 30 день: вит. Е 0,2 х 2 раза в день + вит. С 0,1 х 3 раза в день; Профилактика йоддефицитных заболеваний – препараты йода в течение всего подросткового периода; Препараты кальция. Гипогонадизм – стойкое, часто необратимое нарушение репродуктивной системы со снижением секреции половых гормонов. функции Классификация гипогонадизма: Первичный гипогонадизм обусловлен сниженной секрецией половых гормонов, в результате патологического процесса в гонадах; Вторичный гипогонадизм обусловлен снижением или отсутствием секреции ФСГ, ЛГ гипофизом; Третичный гипогонадизм обусловлен сниженной секрецией люлиберина. По происхождению гипогонадизм может быть врожденным и приобретенным. 52 Причины гипогонадизма у детей и подростков: Первичный (гипергонадотропный) гипогонадизм Врожденный Приобретенный Врожденный Приобретенный • Хромосомные аномалии (синдром ШерешевскогоТернера, синдром Кляйнфельтера) • Анорхизм, крипторхизм • Нарушения стероидогенеза в гонадах • Травма, перекрут яичка или яичника • Инфекции (эпидемический паротит, краснуха) • Облучение, противоопухолевая терапия • Аутоиммунный процесс Вторичный (гипогонадотропный) гипогонадизм • Синдром Кальмана • Пангипопитуитаризм • Наследственные синдромы: Лоуренса-МунаБарде-Бидля и Прадера-Вилли • Врожденная гипоплазия надпочечников и гипогонадотропный гипогонадизм (у мальчиков) • Дефект рецептора ЛГ-РГ • Опухоли гипоталамуса и гипофиза • Инфекционные поражения ЦНС (менингит, энцефалит) • Облучение ЦНС Клинические признаки гипогонадизма у мальчиков: • Отсутствие вторичных половых признаков в 14-15 лет; • Уменьшенные размеры полового члена и яичек (длина < 2,5 см); при пальпации тестикулы плотные или очень дряблые; • Детская мошонка: подтянутая, отсутствие складчатости, пигментации; • Отсутствует или развито крайне скудно половое оволосение; • Отсутствие юношеских угрей на лице; • Высокорослость и евнухоидные пропорции телосложения, плохо развиты скелетные мышцы, часто наблюдается ожирение; • Высокий тембр голоса; • Отсутствие эрекций и поллюций. Клинические признаки гипогонадизма у девочек: • Клинические проявления гипофункции яичников развиваются к 13-15 годам: вторичные половые признаки отсутствуют или слабо выражены, отсутствует регулярный менструальный цикл. • Отсутствует феминизация телосложения, м.б. евнухоидные пропорции тела. • Наружные половые органы и внутренние гениталии (матка, трубы) инфантильны. • Задержка роста, наличие малых аномалий развития (стигмы) характерны для синдрома Шерешевского-Тернера. • Ожирение, задержка роста и умственного развития, синдактилия, пигментный ретинит характерны для синдрома Лоуренса - Муна - Барде – Бидля и Прадера – Вилли. 53 • Нарушение обоняния - характерный симптом для синдрома Кальмана. Примечание: наследственные синдромы Прадера - Вилли, Лоуренса - Муна - Барде и синдром Кальмана встречается у детей обоих полов. Дополнительные исследования: Снижен Уровень половых гормонов (Т, Э2) в крови Повышен - при первичном гипогонадизме, Снижен Уровень ФСГ и ЛГ в крови при вторичном гипогонадизме; Определение исходного уровня Т и после Проба с хорионическим введение ХГ 2000 ЕД в\м через 24, 42 и 72 часа. гонадотропином Если хотя бы в 1 точке уровень Т > 5,0 н\моль\л – гипогонадизма нет. Определение исходного уровня ФСГ и ЛГ, затем Проба с люлиберином после введения ЛГ-РГ (буселерин по 1 капле в (буселерин): каждую ноздрю носа), через 1 и 4 часа. Если уровень ЛГ > 10 ЕД/л, то гипогонадизма нет. м. б. повышен Уровень пролактина 47ХХУ или 47ХХУ/46ХУ - синдром Исследование кариотипа Кляйнфельтера; 45 XO или 46 XX/45 ХО - синдром Шерешевского Тернера; 46 ХУ/46ХХ - истинный гермафродитизм и др. Уменьшенные размеры матки, яичников; УЗИ органов малого таза м.б. стреки (при синдроме Шерешевского – Тернера) М.б. анорхизм, гипоплазия яичек УЗИ яичек Проводится для уточнения гонадного пола ребенка Диагностическая лапороскопия, лапаротомия, биопсия гонад Сперматограмма – у юношей Отсутствие сперматозоидов или резкое снижение их количества (олигоспермия) – Характерно для синдрома Кляйнфельтера Для исключения объемных процессов в ЦНС Краниограмма, КТ или МРТ г.м., ЭЭГ, глазное дно, поля зрения Принципы лечения гипогонадизма у мальчиков: 1. Для стимуляции развития вторичных половых признаков у подростков с изолированным гипогонадизмом используются пролонгированные препараты эфиров тестостерона – тестостерона энантат, полиэстеры (сустанон, омнандрен). Лечение следует начинать при достижении костного возраста 13-13,5 лет. Препараты вводятся в\м с интервалом 3-4 недели. Доза препарата составляет 50 мг – в первый, 100 мг – во второй, 200 мг – в третий год лечения. Для поддерживающей терапии юношам можно использовать препарат тестостерона андеканоат (андриол капсулы 40 мг), а также пластыри и 1% тестостерон (андрогель) для накожного применения. 2. При гипогонадотропном гипогонадизме – необходимо сочетание препаратов тестостерона с хорионическим гонадотропином. 3. При множественном дефиците гормонов гипофиза терапию следует начинать препаратами СТГ, по показаниям – левотироксин, глюкокортикостероиды. 4. Взрослым (для стимуляции сперматогенеза) - хумегон, пергонал. 54 Принципы лечения гипогонадизма у девочек: 1) Для инициации пубертата проводится лечение препаратами эстрогенов. Начинать лечение у девочек, не имеющих сопутствующего дефицита гормона роста, следует в 13-14 лет при достижении костного возраста 1111,5 лет. В начале терапии используют препараты этинил-эстрадиола (микрофоллин), или препараты коньюгированных эстрогенов (премарин) и природных эстрогенов (эстофем, прогинова). Возможно наружное применение препаратов в виде гелей (дивигель) – на кожу живота. Доза препаратов эстрогенов в начале лечение должна быть минимальной (не более 1\4 дозы взрослых), т.к. большие дозы эстрогенов вызывают быстрое закрытие зон роста. 2) Через 1 год монотерапии эстрогенами переходят к циклической заместительной терапии эстроген-прогестагеновыми препаратами: дивина, циклопрогинова, трисеквенс. терапию 3) У девочек с множественным дефицитом гормонов гипофиза эстрогенами следует начинать позже, не ранее 14-15 лет. До этого проводится ростстимулирующая терапия препаратами гормона роста, по показаниям – левотироксин, глюкокортикостероиды. 4) При синдроме Шерешевского Тернера с целью увеличения конечного роста терапию необходимо начинать препаратами гормона роста (нордитропин, растан и др.). Оптимальный возраст ростстимулирующей терапии – 8-11 лет. Применение эстрогенов для стимуляции полового развития рекомендовано начинать не ранее 13-14 лет в минимальных дозах (1\10-1\8 от взрослой дозы), с постепенным наращиванием до взрослой дозы в течение 2-х лет. Препараты прогестерона назначаются не ранее, чем через 2 года от начала эстрогенотерапии или после появления менструаций. Синтетические оральные контрацептивы не рекомендуются, т.к. они содержат высокие дозы эстрогенов. Девочкам с синдромом Шерешесвкого-Тернера используются для постоянной циклической заместительной терапии эстроген-прогестагеновые препараты, содержащие естественные эстрогены: дивина, цикло-прогинова, трисеквенс, антеовин. НАРУШЕНИЯ ПОЛОВОЙ ДИФФЕРЕНЦИРОВКИ – это группа заболеваний, характеризующихся несоответствием фенотипических половых признаков генетическому и гонадному полу ребенка. Основные понятия пола: Генетический пол Гонадный пол Фенотипический пол Определенный набор половых хромосом – ХY или ХХ Наличие яичек либо яичников (гонад), формирующихся из первичной бипотенциальной гонады под действием различных генов, содержащихся в половых хромосомах (Х или Y) Особенности строения внутренних и наружных гениталий. Формирование фенотипического пола завершается в пубертате при активном влиянии половых гормонов гонад Врожденные нарушения половой дифференцировки I. Нарушения дифференцировки гонад (яичек или яичников). 55 В основе патогенеза - количественные или качественные аномалии половых хромосом): • синдром Клайнфельтера; • синдром Шерешевского-Тернера; • агенезия гонад (при кариотипе 46ХХ или 46XY); • смешанная дисгенезия тестикул; • истинный гермафродитизм (двуполость). II. Нарушения формирования наружных гениталий при нормально дифференцированных гонадах, соответствующих полу ребенка. В основе патогенеза - нарушения биосинтеза стероидных гормонов или их рецепторного связывания). А. Ложный мужской гермафродитизм: • Врожденные дефекты синтеза тестостерона; •Дефект 5ά-редуктазы (нарушение превращения тестостерона в более активный дигидротестостерон - неполная маскулинизация у мальчика); • Синдром тестикулярной феминизации (нечувствительность к андрогенам, полная и неполная формы); • Синдром микропениса; • Врожденная аплазия клеток Лейдига. АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ГЕРМАФРОДИТИЗМА АНОМАЛИИ В СТРОЕНИИ НАРУЖНЫХ ГЕНИТАЛИЙ ГОНАДЫ ПАЛЬПИРУЮТСЯ ГОНАДЫ НЕ ПАЛЬПИРУЮТСЯ УЗИ органов малого таза, определение кариотипа Матка отсутствует Кариотип 46 XY Наличие матки 46 ХY, 46 ХY/45XХ 46 ХХ 17-ОНР ↑↑ Синдром неполной маскулинизации (в пубертате – андрогенизация) Синдром тестикулярной феминизации (в пубертате – феминизация) Дефект синтеза тестостерона; Дефицит 5ά-редуктазы Синдром дисгенезии тестикулов (смешанная форма) ВДКН (дефици т 21гидроксилазы) 46ХY/45XХ Ovotestis Истинный гермафродитизм 56 2. Ложный женский гермафродитизм: • Врожденная дисфункция коры надпочечников; • Дефицит ароматазы (нарушение превращения андрогенов в эстрогены, появление у девочек симптомов андрогенизации). Наиболее частыми вариантами аномалий половых хромосом являются синдром Клайнфельтера (частота 1:300-1000 новорожденных) и синдром Шерешевского-Тернера (частота 1:2000-5000 новорожденных). Особенностями гонадной функции в том и другом случае является гипергонадотропный гипогонадизм. Синдром Клайнфельтера Генетические нарушения • кариотип 47ХХУ, • мозаичный вариант 46XY\47XXY Клинические симптомы Основные признаки • Высокорослость, евнухоидные пропорции тела • Пубертатная гинекомастия; • Уменьшение размеров тестикул и полового члена; • Бесплодие Часто встречающиеся • Врожденные аномалии костной ткани: - клинодактилия, деформация грудины, признаки - гипертелоризм, «готическое» небо, микрогнатия и др.; • Врожденные пороки сердечно-сосудистой системы; • Умственная отсталость у 50% больных; Дополнительные исследования: А) Уровень тестостерона ФСГ, ЛГ • В пубертате: уровень Т-снижен, ФСГ, ЛГ – повышены Б) УЗИ яичек • Размеры уменьшены В) сперматограмма • Азооспермия Принципы лечения синдрома Кляйнфельтера • терапия препаратами эфиров тестостерона с 13-14 лет (для развития вторичных половых признаков • при выраженной гинекомастии - мастэктомия Синдром Шерешевского-Тернера Генетические нарушения • кариотип 45Х0, • мозаичные варианты 45Х0\ 46XХ, 45Х0\46XY Клинические симптомы Основные признаки • Низкорослость; • Гипергонадотропный гипогонадизм; • Множественные аномалии различных органов и систем Часто встречающиеся • Врожденные аномалии костной ткани: - короткая шея, сколиоз, высокое готическое признаки небо, микрогнатия, cubitus valgus, др. • Лимфостаз: - лимфатический отек стоп, кистей при рождении - крыловидные складки шеи, др. • Врожденные пороки сердечно-сосудистой системы (коарктация аорты, ДМПП, ДМЖП, др) • Врожденные пороки мочевыводящей системы; • Поражения слухового аппарата (врожденные аномалии строения ушных раковин, тугоухость); • Хронический аутоиммунный тиреоидит Дополнительные исследования: а) уровень Э2, ФСГ, ЛГ • В пубертате: Э2 – низкий, ФСГ, ЛГ – высокий б) секреция СТГ • Не нарушена в) УЗИ органов малого таза • Уменьшение размеров матки, тонкий эндометрий, отсутствие яичников (стреки) г) УЗИ сердца, органов брюшной полости • М.б.выявлены ВПС, пороки развития почек, печени, др. аномалии д) Костный возраст е) глюкозо-толерантный тест • Соответствует возрасту, м.б. отставание на 1-2 года • М.б.выявлена нарушенная толерантность к углеводам Принципы лечения больных с синдромом Шерешевского-Тернера: 1. С целью увеличения конечного роста терапию необходимо начинать рекомбинантным гормоном роста. Оптимальный возраст ростстимулирующей терапии – 8-11 лет 2. Терапия препаратами эстрогенов (низкие дозы) с 14-15 лет с целью стимуляции роста и развития вторичных половых признаков, в дальнейшем заместительная терапия эстрогенами по стандартной схеме 3. Препараты прогестерона назначаются не ранее, чем через 2 года от начала эстрогенотерапии или после появления менструаций. Для постоянной циклической заместительной терапии эстроген-прогестагеновые препараты, содержащие естественные эстрогены: дивина, цикло-прогенова, трисеквенс, антеовин. 58 ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ ПОЛОВОЕ РАЗВИТИЕ У ДЕТЕЙ Преждевременным половым развитием (ППР) называют появление вторичных половых признаков у девочек до 7- летнего и у мальчиков до 10- летнего возраста. Классификация преждевременного полового развития I. Истинное преждевременное половое развитие: 1) церебральная форма; 2) идиопатические формы; 3) конституциональные формы; 4) истинное преждевременное половое развитие как синдром; а) синдром Мак Кюна - Олбрайта - Брайцева; б) синдром Рассела - Сильвера; в) синдром Вик - Грамбаха; г) ППР при поздно начатом лечении глюкокортикоидами врожденной дисфункции коры надпочечников. II. Ложное преждевременное половое развитие: 1) гормонпродуцирующие опухоли яичек; 2) гормонпродуцирующие опухоли яичников; 3) гормонпродуцирующие опухоли надпочечников; 4) врожденная дисфункция коры надпочечников; 5) гонадотропинсекретирующие опухоли печени, хорионэпителиом и другие редкие формы опухолей. III. Неполные формы преждевременного полового развития: 1) ускоренное телархе; 2) ускоренное адренархе. 59 Алгоритм диагностики и лечения ППР у девочек Преждевременное телархе, пубархе, феминизация телосложения Костныйвозраст -опережает УЗИ малого таза Размеры матки и яичников пубертатнойвеличины Ф СГ, ЛГ, Э2 -повышены Увеличен один яичник Ф СГ,ЛГ -норма Э2 -повышен Истинное ППР Опухоль яичника КТ или МРТ г.м. Гамартрома Идиопатическая форма Операция Агонисты люлиберина 60 АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОГО ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ У МАЛЬЧИКОВ: Увеличение размеров наружных гениталий, развитие лобкового, аксиллярного оволосения Размеры обоих яичек увеличены Одно яичко увеличено, второе N Размеры яичек нормальные Костный возраст – опережает хронологический УЗИ надпочечников норма норма ЛГ-↑ ,ФСГ- ↑- , Т -↑ ЛГ и ФСГ - норма, Тестостерон пов. Истинное ППР МРТ г.м. Опухоли ЦНС Норма Удалени е опухоли Идиопатич. формы Агонисты люлиберин а Увеличены оба Увелич. один ЛГ и ФСГ - норма ДГЭА, Т – повышены Ложное ППР Биопсия яичка 17-оксипрогестерон Опухоль яичка Высокий Норма ВДКН Опухоль надпоч Препарат ы ГКС Операция Операция 61 СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ Задача № 1 Света 3 месяца, направлена к детскому эндокринологу с жалобами на отставание в физическом и психомоторном развитии. Из анамнеза установлено, что девочка родилась от 1-й доношенной беременности, физиологических родов. Родители здоровы. Масса тела при рождении 3 500, длина 51 см. Неонатальный уровень ТТГ = 100 мкМе/мл, информацию родители получили в возрасте ребенка 3 недели, но ретест не проведен. В периоде новорожденности отмечалась длительная желтуха, вялое сосание, плохая прибавка в весе. При осмотре: Масса 4 500, длина тела 56 см. Ребенок вялый, адинамичный, не улыбается, не держит голову. Кожные покровы бледные, сухие, лицо одутловатое, макроглоссия. Волосы редкие, тусклые. Тургор тканей снижен, выраженная мышечная гипотония, расхождение прямых мышц живота. Большой родничок 2 х 2 см. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены, ЧСС =100 в мин. Печень +2,5 см. Стул 1 раз в 3 дня. Задание: 1. Сформулируйте предварительный диагноз. Приведите обоснование диагноза 2. Какова причина заболевания? 3. С какой целью проводится неонатальный скрининг? Назовите этапы и сроки скрининга. 4. Какие наследственные заболевания диагностируются с помощью неонатального скрининга? 5. Какие дополнительные исследования Вы назначите для подтверждения диагноза? Укажите ожидаемые результаты. 6. С каким заболеванием необходимо провести дифференциальный диагноз? 7. Укажите основные направления лечения данного заболевания. 8. Назовите оптимальные сроки начала гормонозаместительной терапии? 9. Укажите группу здоровья и прогноз для данного больного. Задача № 2 Мальчик 18 дней, доставлен в хирургическую клинику по экстренным показаниям с жалобами на многократную рвоту «фонтаном», не связанную с приемом пищи, частый, водянистый стул, вялость, потерю в весе. Ребенок 2-й в семье, родился с массой 3700, длиной 52 см, родители здоровы. Первый ребенок (мальчик), умер в возрасте 2-х месяцев; со слов родителей у него были подобные симптомы заболевания. При осмотре: Состояние тяжелое, вялый, отмечаются выраженные симптомы дегидратации: кожные покровы сухие, с сероватым оттенком, собираются в складку. Конечности «мраморные», холодные, гиперпигментация белой линии живота, мошонки. Масса тела 2 800. Большой родничок 0,5 х 0,5 см, запавший, края плотные. Тоны сердца ритмичные, приглушенные, ЧСС 138 в мин. Живот втянут, печень, селезенка не увеличены. Наружные половые органы сформированы по мужскому типу, яички в мошонке не определяются. УЗИ органов малого таза: визуализируется матка и яичники. Данные неонатального скрининга: 17- ОНР в сухом пятне крови – 350 нмоль\л (норма < 90). Задание: 1. Ваш предварительный диагноз? Приведите обоснование. 2. Каковы причины заболевания? 3. Объясните патогенез рвоты и диареи. 4. Составьте план дополнительного обследования и ожидаемые результаты. 5. Проведите дифференциальный диагноз. 62 6. Определите пол ребенка. Дайте определение генетического, гонадного и фенотипического пола. 7. Составьте план лечения. 8. Группа здоровья и прогноз. Задача № 3 Лена, 15 лет, обратилась к детскому эндокринологу с жалобами на отставание в росте и отсутствие менструального цикла. Девочка от 1 доношенной беременности, физиологических родов. При рождении: масса 3 900, длина 51 см. С первых лет жизни у девочки отмечалось отставание в росте. Рост матери – 158 см, отца – 176 см. При осмотре: Рост 132 см, масса 38 кг. Кожные покровы физиологической окраски и влажности, питание удовлетворительное. Феминизации телосложения нет, гипертелоризм сосков, низкий рост волос, диспластичность и низкое расположение ушных раковин, неправильный прикус, укорочение и искривление мизинцев. Границы сердца расширены влево на 1,5 см, тоны сердца ритмичные, ЧСС=75 в мин., грубый систолический шум на аорте, легочной артерии, АД=160\80 мм рт ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Печень, селезенка не увеличены, стул регулярный. Наружные половые органы сформированы правильно, по женскому типу. Вторичных половых признаков нет. Задание: 1. Сформулируйте предварительный диагноз по классификации? 2. Приведите обоснование диагноза. 3. Какие изменения со стороны репродуктивной системы характерны для данной патологии? 4. Чем обусловлены изменения со стороны сердца? 5. Назовите самые характерные малые аномалии развития при данном заболевании? 6. Какова причина заболевания? 7. Составьте план обследования с указанием ожидаемых результатов. 8. Назовите современные принципы лечения данного заболевания. 9. Определите прогноз для роста и полового развития 10. Возможно ли деторождение при данном заболевании? Задача № 4 Ксения Г., 14 лет, обратилась к педиатру с жалобами на раздражительность, повышенную утомляемость, плохую переносимость тепла, сердцебиение, снижение веса (за 3 месяца похудела на 2 кг.). Аппетит хороший. Больна около 3-х месяцев, начало заболевания связывает с перенесенной ангиной и стрессовой ситуацией. Мама девочки наблюдается у эндокринолога по поводу заболевания щитовидной железы. При осмотре: рост 160 см., масса 50 кг. Кожа влажная, горячая на ощупь, питание пониженное. Гиперпигментация век, выраженный экзофтальм, положительные симптомы Грефе, Мебиуса, Дальримпля. Мелкий тремор пальцев рук в позе Ромберга. Симптом «толстой шеи»: щитовидная железа увеличена, видна на глаз, плотной эластической консистенции, «шумит». Тоны сердца ритмичные, звучные, ЧСС -128 в минуту, АД- 135/50 мм.рт.ст. Печень не увеличена. Стул кашицеобразный, 2-3 раза в сутки. Половая формула: (Ма3Р3Ах2Ме2). Задание: 1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2. Приведите обоснование диагноза. 63 3. Перечислите факторы риска, которые способствовали формированию заболевания. 4. Составьте план дополнительного исследования для подтверждения диагноза. 5. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику данного заболевания? 6. Какие осложнения возможны при данной патологии? 7. Укажите основные принципы лечения. 8. Назовите показания для оперативного лечения. 9. Укажите группу здоровья и принципы диспансерного наблюдения. Задача №5 Наташа С., 13 лет, поступила в клинику с жалобами на жажду, учащенное мочеиспускание, слабость, похудание, периодически боли в животе, тошнота, рвота. Больна около 3-х недель, начало заболевания родители связывают с перенесенной острой респираторной вирусной инфекцией. Отец девочки страдает сахарным диабетом I типа, у матери – аутоиммунный тиреоидит. При осмотре: Состояние тяжелое, девочка вялая, заторможенная, на вопросы не отвечает, реакция на болевые раздражители сохранена. Рост 155 см., масса 40 кг. Кожные покровы и слизистые сухие, «мраморность» и акроцианоз конечностей, питание пониженное, мышечная гипотония, запах ацетона изо рта. В легких дыхание жесткое, ЧДД 24 в минуту, АД – 90/60 мм. рт. ст. Живот умеренно вздут, печень +1,5 см. из под края реберной дуги. Менингеальные симптомы отрицательные. Сахар крови 25 ммоль/л., рН крови – 7,0; ВЕ – 23; в анализе мочи – сахар 7%, резко положительная реакция на ацетон. Задание: 1. Ваш предварительный диагноз? 2. Приведите обоснование диагноза. 3. Укажите факторы риска, которые способствовали формированию заболевания. 4. Какие дополнительные исследования Вы назначите для подтверждения диагноза? 5. Проведите дифференциальный диагноз данного заболевания. 6. Составьте план лечения данному больному. 7. Основные принципы диспансерного наблюдения больных с данным заболеванием. 8. Что такое «гликированный гемоглобин»? Как часто необходимо определять этот показатель при диспансерном наблюдении больных? Какой показатель HbAIc свидетельствует о хорошей компенсации заболевания? 9. Назовите характерные осложнения при данной патологии. 10. Укажите группу здоровья и прогноз. Задача № 6 Дима С., 5 лет, направлен к детскому эндокринологу по поводу отставания в росте. Из анамнеза известно, что ребенок от 1-ой доношенной беременности, протекавшей без патологии, физиологических родов. Масса тела при рождении 3400гр., длина 50 см. До 2-х летнего возраста рос и развивался соответственно возрасту, болел редко. Родители заметили отставание в росте на 3-м году жизни. Рост отца 178 см., матери – 160 см. В ядерной семье по линии матери у бабушки был такой же ребенок. При осмотре: рост 85 см., масса 13 кг. Нервно-психическое развитие ребенка соответствует возрасту. Телосложение грацильное, пропорциональное. Кожные покровы физиологической окраски и влажности, питание удовлетворительное. Тоны сердца ритмичные, четкие, ЧСС – 98 в минуту. АД – 90/60 мм.рт.ст. Наружные 64 половые органы сформированы правильно, яички уменьшены, соответствуют физическому развитию. Стул регулярный. Костный возраст 1 год. Уровень СТГ в крови натощак 0,2 нг\мл, после нагрузки клофелином – 0,7 - 1,2 - 2,5 – 1,6 нг\мл. Т4св. 14 ммоль\л (норма 10-25) Задание: 1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2. Приведите обоснование диагноза. 3. Назовите причины заболевания. 4. Какие дополнительные исследования Вы назначите для подтверждения диагноза? 5. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз? 6. Укажите основные принципы лечения данного заболевания. 7. Определите прогноз для роста у данного ребенка. Как определить прогнозируемый конечный рост данному ребенку? 8. Укажите группу здоровья. Задача № 7 Света, 9 лет, обратилась к врачу с жалобами на выраженную утомляемость, мышечную слабость, потливость, особенно к концу дня, временами головокружение, головную боль. Аппетит снижен, иногда отмечается тошнота, рвота, боль в эпигастрии, не связанная с характером принимаемой пищи. Считает себя больной в течение 3-4х месяцев. За время болезни похудела на 3 кг. В анамнезе – частые острые респираторные инфекции, обострение хронического тонзиллита. При осмотре : Рост 132 см, масса 26 кг. Кожные покровы суховаты, отмечается гиперпигментация околососковых кружков молочных желез, области межфаланговых суставов кистей рук, симптом «грязных» локтей, коленок, «грязной» шеи. Питание пониженное. Границы сердца в пределах возрастной нормы, тоны ритмичные, несколько ослаблены, пульс - 88 в мин., малый, АД - 70\40 мм.рт.ст. Щитовидная железа не увеличена. Живот мягкий, болезненный в надчревной области, печень не увеличена. Стул нерегулярный, со склонностью к поносам. Вторичных половых признаков нет. Ионограмма: калий – 5,8 ммоль\л, натрий – 115 нмоль\л, кальций – 2,2 ммоль\л. Глюкозо-толерантный тест: 3,2 – 4,0 – 3,3 ммоль\л. Уровень кортизола в 8.00 – 70 ммоль\л. Задание: 1. Сформулируйте клинический диагноз. 2. Приведите обоснование диагноза. 3. Назовите предполагаемые причины заболевания у данной больной. 4. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз? 5. Какие дополнительные обследования необходимо провести для уточнения диагноза? 6. Объясните патогенез абдоминального синдрома и рвоты. 7. В чем заключается биологический ритм синтеза глюкокортикостероидов? 8. Назовите неотложное состояние при данной патологии? Определите тактику лечения. 9. Назовите принципы терапии данного заболевания. 10. Укажите группу здоровья и прогноз. Задача № 8 Гена, 15 лет, направлен к эндокринологу по поводу на отставания в росте и половом развитии. Из анамнеза известно, что мальчик родился от 1 доношенной беременности, физиологических родов; масса тела при рождении 3 500, длина 52 см. Рос и 65 развивался соответственно возрасту, болел редко. Задержка роста отмечается в последние 2-3 года. Рост отца - 175 см, матери - 162 см. До 16 лет отец отставал в росте от сверстников, бриться начал в 19 лет. В семье двое детей. Сестра мальчика среднего роста. При осмотре: Рост 145 см, масса 34 кг. Телосложение пропорциональное. Кожные покровы нормальной влажности и окраски. Питание удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ясные, ЧСС 74 в мин, АД=110\70 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный, печень, селезенка не увеличены. Стул регулярный. Наружные половые органы сформированы правильно, по мужскому типу. Яички в мошонке, по величине соответствуют 11 - 12 годам. Половая формула G1P0Ax0F0L0V0 Костный возраст - 11 лет. Уровень ГР при проведении стимуляционной пробы с инсулином: 5,6 – 15,0 – 18,0 – 12,8 – 25,0 нг\мл. Задание: 1. Ваш предварительный диагноз? 2. Приведите обоснование диагноза. 3. Оцените результаты стимуляционной пробы с инсулином. 4. Составьте план дополнительного обследования для уточнения диагноза. 5. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику? 6.Дайте рекомендации данному ребенку. 7. Определите прогнозируемый конечный рост для данного ребенка. 8. Укажите группу здоровья, прогноз для роста и полового развития. Задача № 9 Девочка 14 лет обратилась к гинекологу с жалобами на нарушение менструального цикла. Из анамнеза установлено, что девочка родилась от 1 доношенной беременности, роды были затяжными, со стимуляцией. Масса тела при рождении 3800, длина 52 см, оценка по шкале Апгар 7 баллов. На 1-м году жизни наблюдалась у невролога с диагнозом «Постгипоксическая энцефалопатия гипоксическиишемического генеза». Нервно-психическое развитие соответствовало возрасту. С первых лет жизни отмечалась избыточная прибавка в весе, особенно это стало заметно в последние 2-3 года; в это же время появились головные боли, периодически повышается АД в пределах 130-150\80-90 мм.рт.ст. В течение года наблюдаются частые обострения хронического тонзиллита. У мамы девочки ожирение и артериальная гипертензия, у бабушки сахарный диабет 2 типа. При осмотре: рост 175 см, масса 80 кг, телосложение пропорциональное, феминное. Кожные покровы: отмечается локальный гипергидроз, «мраморность» кистей рук, в области плеч фолликулит; стрии ярко-розового цвета в области молочных желез, бедер, ягодиц. Подкожно-жировая клетчатка выражена избыточно, равномерно, некоторая диспластичность в виде «климактерического» бугорка. Тоны сердца ритмичные, четкие, частота пульса 74 в мин. Границы сердца в пределах нормы, АДD =150\85, АДS =125\60 мм.рт.ст. Щитовидная железа не увеличена. Половая формула Ма3 Р3 Ах3 Ме2. Уровень кортизола крови в 8.00 – 650 нмоль\л; в 18.00 – 158 нмоль\л. Задание: 1) Ваш предварительный диагноз? 2) Приведите обоснование. 3) Укажите факторы риска для данного заболевания. 66 4) Составьте план дополнительного обследования с указанием ожидаемых результатов. 5) Какие показатели определяют степень ожирения и тип ожирения? 6) Понятие о нижнем (гиноидном) и верхнем (андроидном) ожирении. При котором типе ожирения имеется высокий риск формирования осложнений? 7) Назовите причины нарушения менструального цикла у девушки. 8) С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз? 9) Укажите современные принципы терапии. 10) Какие осложнения могут возникнуть при данной патологии? 11) Укажите прогноз для данной больной ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧАМ Задача № 1 Врожденный первичный гипотиреоз тяжелой степени. Задача № 2 Врожденная дисфункция коры надпочечников, сольтеряющая форма (у девочки). Задача № 3 Врожденный первичный гипергонадотропный гипогонадизм (синдром ШерешевскогоТернера). Задаче № 4 Диффузный токсический зоб II, тяжелой степени без висцеропатических осложнений. Задача № 5 Сахарный диабет 1 типа, тяжелое течение, стадия декомпенсации с кетоацидозом II степени тяжести (прекома). Задача № 6 Гипофизарный нанизм с изолированной соматотропной недостаточностью. Задача № 7 Первичная хроническая надпочечниковая недостаточность средней степени тяжести. Задача № 8 Конституциональная задержка роста и полового развития (синдром позднего пубертата). Задача № 9 Вторичный гипоталамический синдром пубертатного периода с ожирением II степени, гиперкортицизмом, синдромом вегетативных дисфункций, нарушением менструального цикла. 67 ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ПО ТЕМЕ «Заболевания щитовидной и паращитовидных желез у детей» УКАЖИТЕ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ: 1.Причины, приводящие к развитию первичного гипотиреоза: а) травма головного мозга б) нейроинфекция в) дефект ферментов, участвующих в синтезе тиреоидных гормонов г) аплазия щитовидной железы д) диэнцефальный синдром е) лечение мерказолилом 2.Психомоторное развитие при врожденном гипотиреозе: А) замедляется В) ускоряется Б) не изменяется 3.При лечении врожденного препараты: А) мерказолил Б) тиреоидин В) тироксин первичного гипотиреоза используются Г) обзидан Д) тиреотропный гормон Е) ноотропные препараты 4 .Для вторичного гипотиреоза характерны показатели гормонального профиля: А) повышение уровня ТТГ Г) снижение уровня Т3 Б) снижение уровня ТТГ Д) повышение уровня Т4 В) повышение уровня Т3 Е) снижение уровня Т4 5 Для неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз используют: А) определение уровня ТТГ, Т3, Т4 в плазме Б) определение уровня ТТГ, в плазме В) определение уровня ТТГ в сухом пятне крови Г) определение Т4 в сухом пятне крови 6. Наиболее ранними клиническими симптомами диффузного токсического зоба у детей являются: А) увеличение щитовидной железы Г) задержка роста Б) артериальная гипотония Д) полиурия В) похудание на фоне повышенного аппетита Е) стойкая тахикардия 7. При диффузном токсическом зобе характерны биохимические изменения крови: А) повышение уровня креатинина Г) повышение активности щелочной фосфатазы Б) снижение уровня натрия Д) снижение уровня холестерина В) повышение уровня глюкозы 8. Для аутоиммунного тиреоидита Хашимото характерно: А) зоб, снижение функции ЩЖ, повышенный титр антител к тиреопероксидазе; Б) зоб, повышение функции ЩЖ, повышенный титр тиреостимулирующих антител; В) зоб, снижение функции ЩЖ, узел в железе диаметром 2,5 х 4 см. 68 9 Клинические проявления гипопаратиреоза: А) скрытая или выраженная тетания Б) мышечная гипотония В) поперечные горизонтальные полосы на зубах, дистрофия зубов Г) густые курчавые волосы на голове и длинные ресницы Д) волосы на голове тонкие, гнездная или тотальная плешивость, отсутствие бровей и ресниц Е) короткие, легко ломающиеся ногти Ж) блефароспазм, светобоязнь, катаракта 10. Для лечения эндемического зоба используют препараты: А) йодомарин Б) йодбаланс тироксин В) мерказолил Г) эутирокс Д) L- ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ПО ТЕМЕ «Сахарный диабет у детей» УКАЖИТЕ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ: 1. При сахарном диабете 1-го типа определяются антитела к: а) бета-клеткам б) эндогенному инсулину в) микросомальной фракции г) тиреоглобулину д) глютамат декарбоксилазе е) пероксидазе 2. Короткий инсулин начинает действовать через: а) 1 час б) 2,5 часа в) 30 мин. 3. При лечении сахарного диабета 1-го типа используют препараты: а) актрапид, хумалог, хумулин Р, новорапид б) гуарем, глюренорм кортинеф г) но-шпа, папаверин д) протофан, хумулин НПХ, инсуман-базал, лантус в) 4. Осложнения, наиболее часто развивающиеся при сахарном диабете 1-го типа у детей: а) глаукома б) нефропатия в) катаракта г) нейропатия д) макроангиопатия е) остеохондроз 5. Нормальный тип глюкозотолерантного теста это: а) гликемия натощак > 5,6 < 6,1 ммоль\л; через 2 часа после нагрузки глюкозой < 7,8 ммоль\л б) гликемия натощак < 5,5 ммоль\л, через 2 часа после нагрузки глюкозой < 7,8 ммоль\л в) гликемия натощак > 6,1 ммоль\л, через 2 часа после нагрузки глюкозой > 11,1 ммоль\л 6. Для сахарного диабета 1 типа характерно: а) тяжелое течение б) возраст старше 40 лет инсулинорезистентность г) наличие кетоацидоза д) наличие антител к бета-клеткам маркеры по HLA в) е) генетические 69 7.Уровень Hb A1c, характерный для компенсации диабета у детей: а) 20% б) 10% в) 30% г) < 7,6% 8. Клинико-лабораторные показатели, характерные для гипергликемичесой комы: а) дыхание Куссмауля б) кетоацидоз в) периферичекие отеки г) гиперемия лица и слизистых д) рвота е) гиперкалиемия 9. Одна хлебная единица (ХЕ) содержит следующее количество углеводов: а) 15 гр. б) 12 гр. в) 100 гр. г) 25 гр. 10. Для оказания неотложной помощи ребенку с сахарным диабетом, находящемся в коме, если нет возможности определить гликемию, следует ввести: а) короткий инсулин в\венно струйно б) бикарбонат натрия в виде клизмы в) 20% р-р глюкозы в\венно струйно г) 5% р-р глюкозы в\венно капельно 11. 4% Раствор бикарбоната натрия следует вводить внутривенно при диабетическом кетоацидозе, при отсутствии данных КОС, в следующем объеме: а) 5-7 мл\кг массы в сутки б) 2,5-4 мл\кг массы в сутки в) 2,5 мл\кг масы в сутки 12. Самоконтроль у больного с сахарным диабетом включает в себя: а) умение определить с помощью средств самоконтроля уровень сахара в крови и в моче, оценить полученные результаты и принять самостоятельно грамотное решение; б) умение по планированию питания при сахарном диабете; в) умение по оказанию неотложной помощи на догоспитальном этапе; г) умение по коррекции дозы инсулина при физических нагрузках ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ПО ТЕМЕ «Заболевания надпочечников у детей» УКАЖИТЕ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ: 1. Врожденная дисфункция коры надпочечников наследуется по типу: А) аутосомно-рецессивному; Б) аутосомно-доминантному; В) сцепленному с Х-хромосомой; Г) сцепленному с Ухромосомой 2. Для сольтеряющей формы врожденной дисфункции коры надпочечников характерны: А) гипонатриемия и гиперкалиемия; Б) гипернатриемия и гипокалиемия; В) гипонатриемия и гиперхлоремия; Г) гиперкалиемия и гиперхлоремия; Д) гиперхлоремия и снижение щелочных резервов крови 70 3. Симптомы, характерные для гипертензивной формы врожденной коры надпочечников: А) гермафродитное строение гениталий у девочек; Б) анемия; В) гиперпигментация складок и ареол; Г) отеки; Д) артериальная гипертензия; Е) анорексия 4. Преждевременное половое развитие при врожденной дисфункции коры надпочечников: А) истинное Б) ложное 5. Для неонатального скрининга на ВДКН используют: А) определение 17- оксипрогестерона в плазме крови; Б) определение 17-оксипрогестерона в сухом пятне крови; В) определение кортизола в крови; Г) определение ТТГ в сухом пятне крови новорожденного 6. При хронической надпочечниковой недостаточности наблюдается: А) Снижение продукции глюкокортикоидов; Б) повышение продукции глюкокортикоидов В) снижение продукции минералокортикоидов; Г) повышение продукции минералокортикоидов Д) снижение продукции адреналина и норадреналина Е) повышение продукции адреналина и норадреналина в крови 7. Для выведение больного из состояния острой надпочечниковой недостаточности в течение 1-х суток жизни показаны: А) преднизолон per os; Б) раствор Рингера; В) изотонический раствор Na Cl внутривенно капельно; Г) гидрокортизон гемисукцинат внутривенно капельно; Д) 5% раствор глюкозы внутривенно капельно; Е) кортинеф per os 8. Гиперпигментация кожи является характерным клиническим симптомом при: А) первичной хронической надпочечниковой недостаточности; Б) вторичной хронической надпочечниковой недостаточности 9. К причинам первичной хронической надпочечниковой недостаточности у детей относятся: А) врожденная гипоплазия надпочечников; Б) врожденная дисфункция надпочечников; В) аутоиммунное поражение надпочечников; Г) удаление надпочечеников; Д) опухоли гипофиза и гипоталямуса Е) лечение цитостатиками хронической 10. Для лечения применяются препараты: А) эутирокс; Б) кортеф Д) адаптогены надпочечниковой В) кортинеф недостаточности Г ) преднизолон 71 ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ПО ТЕМЕ «Нарушения роста и полового развития у детей» УКАЖИТЕ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ: 1. О недостаточности функции половых желез свидетельствует отсутствие вторичных половых признаков у мальчиков старше: А) 11 лет; Б) 13,5 лет; В) 15 лет 2. Гипергонадотропный гипогонадизм (первичный гипогонадизм) может развиться после: А) ветряной оспы; Б) эпидемического паротита; В) краснухи; Г) кори; Д) гриппа; Е) туберкулеза; Ж) скарлатины 3. При проведении пробы с хорионическим гонадотропином в случае первичного гипогонадизма уровень тестостерона в крови: А) повышается; Б) понижается; В) остается без изменений 4. Для истинного преждевременного полового созревания характерны следующие симптомы: А) ускорение костного возраста; Б) резкое повышение уровней ЛГ и ФСГ в крови В) пубертатные значения уровней ЛГ и ФСГ в крови; Г) гиперплазия одного или двух надпочечников; Д) повышение уровня 17 - оксипрогестерона в крови; Е) изменение набора половых хромосом по типу 46 ХХ/ХО 5. Причинами истинного преждевременного полового развития могут быть: А) опухоль головного мозга; Б) нейроинфекция; В) опухоль надпочечника; Г) врожденная дисфункция коры надпочечников; Д) опухоли гонад 6. Для синдрома позднего пубертата характерно: А) отставание в росте и половом развитии более, чем на 3 года; Б) отставание в росте и половом развитии менее, чем на 3 года; В) нормальная секреция СТГ, пубертатные значения ЛГ и ФСГ; Г) сниженная секреция СТГ, ЛГ, ФСГ Д) половое развитие соответствует физическому развитию 7. Для синдрома Шерешевского-Тернера характерно: А) нормальное половое развитие; Б) гипогонадизм; В) задержка роста; Г) кариотип 45 ХО; Д) кариотип 46 ХХ/45 ХО; Е) крыловидные складки шеи; Ж) врожденные пороки сердца и почек 8. Задержка роста, обусловленная церебрально-гипофизарным нанизмом, наиболее часто диагностируется: А) при рождении; Б) на 1-м году жизни; В) в 2-4 года; Г) в пубертате 72 9. Максимальный уровень СТГ в крови при проведении стимуляционных тестов у детей с гипофизарным нанизмом: А) < 7,0 нг\л; Б) > 10,0 нг\л; В) 20,0 нг\л; Г) 70,0 нг\л 10. Больные с церебрально-гипофизарным нанизмом получают инъекции гормона роста: А) 1 раз в день перед сном; Б) через день; В) 1 раз в неделю; Г) 2 раза в неделю ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ПО ТЕМЕ «Заболевания гипоталамо-гипофизарной системы у детей» УКАЖИТЕ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ: 1. Клинические проявления гипоталамического синдрома пубертатного периода: А) повышенное внутричерепное давление; Б) ожирение; В) отставание костного возраста; Г) артериальная гипертензия; Д) задержка физического развития; 2. Причиной развития синдрома Иценко-Кушинга является: А) опухоль надпочечников; Б) нарушение регуляции секреции АКТГ; В) гипоплазия надпочечников; Г) опухоль аденогипофиза 3. Для лечения конституционально-экзогенной формы ожирения I-II степени используется: А) анорексигенные препараты; Б) диетотерапия; В) «рассасывающая» терапия; Г) лечебная физкультура; Д) половые гормоны 4. Укажите локализацию избыточного подкожно-жирового слоя при конституционально-экзогенном ожирении у детей: А) в области груди; В) на лице; Д) равномерное распределение Б) в области живота Г) на конечностях; 5. Причиной развития болезни Иценко-Кушинга является: А) опухоль надпочечников; Б) нарушение регуляции секреции АКТГ; В) гипоплазия надпочечников; Г) опухоль аденогипофиза 6. Для гиперкортицизма характерны следующие клинические симптомы: А) ожирение; В) желтушное окрашивание кожи; Б) гипертония; Г) брадикардия; Д) трофические изменения кожи; 7. Для несахарного диабета характерны все симптомы, кроме: А) полиурия В) астенизация Д) похудание Б) полидипсия Г) потливость; 73 8. Диагноз несахарного диабета подтверждается следующими данными: А) снижение удельной плотности мочи < 1010; Б) снижение удельной плотности мочи < 1005; В) гиперосмоляльность плазмы; Г) гипонатриемия 9. Для лечения нефрогенного несахарного диабета применяют: А) минирин; В) гидрохлоротиазд Б) НПВС; Г) хлорпропамид 10. При развитии контитуционально-экзогенного ожирения предрасполагающими факторами являются: А) наследственная предрасположенность; В) алиментарный фактор; Б) длительное лечение стероидными препаратами; Г) нейроинфекция; Д) гиподинамия ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ТЕСТОВОМУ КОНТРОЛЮ № Заболевания щитовидной железы Сахарный диабет Заболевания Нарушения надпочечников роста и полов. развития Заболевания гипотгипофиз. системы 1 В, г, е А, б, д А Б Б, г 2 А В А Б А 3 Б, в, е А, д А, в, д В Б, г 4 Б, г, е Б, в, г Б А, в Д 5 В Б Б А, б Г 6 А, в, е А, г, д, е А, В Б, в А, б, д 7 В, д Г В, г, д Б, в, г, д, е, ж Г 8 А А, б, г, д А В Б, в 9 А, в, д, е, ж Б А, б, в, г А Б, в В Б, в, г, д А А, в, д 10 А, б 11 - Б - - - 12 - А, б, в, г - - - 74 СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ: 1. Балаболкин М. И. с соавт. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний \Рук-во.- М.: Медицина, 2008.- 752 с. 2. Браверман Л. И. «Болезни щитовидной железы». М.: Медицина, 2000. 3. Вихляева Е. М. с соавт. Рук-во по эндокринной гинекологии. М.: Медицина, 2002.768 с. 4. Володин Н.Н.. Фадеева М.А. «Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных учреждений по специальности «Педиатрия».-М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2006 5. Герасимов Г. А. , Фадеев В. В. с соавт. Йоддефицитные заболевания в России. Москва, 2002. 6. Дедов И.И, Семичева Т. В., Петеркова В. А. Половое развитие детей: норма и патология. – М: Медицина, 2002.- 227 с. 7. Дедов И. И. Петеркова В.А., с соавт. Соматотропная недостаточность и другие формы нарушений роста у детей. М.: Медицина, 1997. 8. Дедов И. И., , Кураева Т.Л., Петеркова В. А. Сахарный диабет у детей и подростков\ Руководство для врачей. М.: ГЭОАР-Медиа, 2008. – 157 с. 9. Дедов И. И. с соавт. Эндокринология (учебник для студентов). М.: Медицина, 2008. -630 с. 10. Дедов И.И., В.А. Петеркова с соавт. Детская эндокринология\Рук-во для врачей. М., Универсум Паблишинг, 2006.-595 с. 11. Петрушина А. Д. с соавт. Неотложные состояния у детей. Москва.: Мед. Книга, 2008.- 174 с. 12. Кравец Е.Б. Клинические лекции по детской эндокринологии.\Уч.пособие для студентов.- Томск, 2007.- 360 с. 13. Кравец Е.Б. Неонатальная эндокринология. Аспекты клиники, диагностики, лечения\Учебное пособие для студентов.- Томск, 2005.- 196 с. 14. Старкова Н.Т. Руководство по клинической эндокринологии. М.:Медицина, 2002.566 с. 15. Тимошенко В.И., Таранушенко Т.Е. с соавт. Неотложные состояния у детей. Гастроэнтерология, пульмонология, эндокринология, нефрология \Уч.пособие для студентов. Ростов-на-Дону.- Феникс, 2007.- 255 с. 16. Шабалов Н. П. Детские болезни\Учебник для студентов.- С-Петербург, т.2, 2009.916 с. 17. Шабалов Н. П. Диагностика и лечение эндокринных заболеваний у детей и подростков.- М.: МЕДпресс-информ, 2003.- 538 с. 18. Шустов С. Б. с соавт. «Функциональная и топическая диагностика в эндокринологии». С-Петербург, 2001. 75
