Вибрационная болезнь у механизаторов сельского хозяйства имеет некоторые особенности, определяемые условиями труда...
реклама
ВИБРАЦИОННАЯ БОЛЕЗНЬ Вибрационная болезнь у механизаторов сельского хозяйства имеет некоторые особенности, определяемые условиями труда — сочетание локальной непрерывной вибрации с общей толчкообраз­ ной вибрацией, физическим напряжением, вынужденной рабочей позой, охлаждением, шумом и другими неблагоприятными факто­ рами. Заболевание развивается у трактористов, комбайнеров, водите­ лей тяжелых грузовых машин с большим, стажем работы (свыше 10 лет); патологический процесс длительное время протекает компенсированно. Непостоянными и нерезко выраженными являются жалобы на головную боль, головокружение, повышенную потли­ вость, парестезии верхних конечностей, иногда боль в пояснице, над­ чревной области. К начальным проявлениям вибрационной болезни у механизато­ ров сельского хозяйства относятся цианоз или мраморная окраска, гипергидроз кистей, утолщение межфаланговых суставов, асиммет­ рии температуры кожи, пастозность пальцев рук, иногда положи­ тельный феномен «белого пятна», что характерно для перифериче­ ского ангионевроза верхних конечностей в результате воздействия локальной вибрации на руки. Заболевание прогрессирует очень медленно, что, по-видимому, связано с сезонностью работы. Клиническая симптоматика умеренно выраженной стадии вибра­ ционной болезни механизаторов укладывается в картину полирддикулонейропатии (полирадикулоневрит) с выраженными вегета­ тивно-трофическими нарушениями. Жалобы таких больных многочисленны: парестезии кистей и стоп (часто это является первой жалобой), боль в нижних и верхних конечностях, усиливающаяся в ночное время, зябкость конечностей, судороги в ногах, быстрая утомляемость конечностей, боль в области поясницы, головная боль, чаще в области затылка с ирритацией в височные области. Головная боль сопровождается ощущением закла­ дывания уха. Отмечается также парушение формулы спа, быстрая утомляемость, повышенная потливость, импотенция. Некоторые ав­ торы (Е. Ц. Андреева-Галанина, В. Г. Артамонова и соавт., 1970; Л. М. Щедрина, 1972) наблюдали у водителей тяжелых грузовых машин приступы побелепия пальцев рук, особенно правой. В этой стадии вибрационной болезни частыми являются жалобы на преходящую боль в области сердца, сердцебиение, боль в над­ чревной области, диспепсические явления, изжогу, тошноту, отрыж­ ку, метеоризм. При объективном обследовании больных в этой стадии отчетли­ во выражены признаки поражения вегетативной нервной системы: акроцианоз, акрогипергидроз, гиперкератоз ладонной поверхности кистей с трещинами, утолщение ногтевых фаланг и межфаланговых 125 суставов, деформация ногтей, пастозность кистей, иногда ослабление пульсации на коленных артериях, гипотрофия мышц бедер, реже го­ леней, кистей. О нарушениях трофики тканей свидетельствуют и результаты пробы Мак-Клюр — Олдрича, гистамино-адреналиновой пробы. Изменения рефлекторной сферы проявляются вначале неравно­ мерным повышением, а затем снижением сухожильных рефлек­ сов, особенно ахилловых. Нарушения чувствительности по полиневритическому типу сочетаются с гипестезией в шейных и верхне-грудных или пояснично-крестцовых сегментах и спижением вибрационной чувствительности в дистальных отделах конечностей. Часто при этом отмечается болезненность мышц падплечий, вегетативных точек шеи, периферических нервных стволов, слабоположительные симп­ томы натяжения (Ласега, М ацкевича), ограничение подвиншости в поясничном и шейном отделах позвоночного столба. При вибрационной болезни у механизаторов сельского хозяйства чаще наблюдается диффузное поражение нервной системы, пре­ имущественно ее периферического отдела, по типу полирадикулонейропатии (полирадикулоневрит) с выраженными вегетативно­ трофическими нарушениями и нерезко выраженным болевым синд­ ромом на фоне вегетативно-сосудистой дистонии. Однако в отдель­ ных случаях могут преобладать проявления полинейропатии (веге­ тативный полиневрит), шейно-грудного или пояснично-крестцового радикулита, вестибулопатии или шейного вегетативного ганглионита. В исключительных случаях в патологический процесс вовлекает­ ся спинной мозг с развитием миелопатии или возникает дисциркуляторная энцефалопатия. В настоящее время разработана классификация вибрационной болезни от воздействия общей вибрации с учетом стадий, клини­ ческих синдромов и состояния компенсации патологического процес­ са (М. Н. Рыжкова и соавт., 1981). В соответствии с этой классифи­ кацией в течении заболевания различают 3 стадии. При первой, начальной стадии вибрационной болезни наблюда­ ются ангиодистонический синдром центрального или перифериче­ ского происхождения, у трактористов более выражены перифериче­ ские сосудистые нарушения; вегетативно-вестибулярный синдром; синдром полинейропатии (вегетативно-сенсорный полиневрит). Для второй, умеренно выраженной (субкомпенсированной) ста­ дии характерно развитие следующих синдромов или их сочетаний: церебрально-периферический ангиодистонический синдром; синдром полирадикулонейропатии (полирадикулоневрит); остеохондроз по­ звоночного столба в сочетании с другими синдромами вибрацион­ ной болезни. Третья, выраженная (декомпенсированная) стадия вибрационной болезни проявляется дисциркуляторной энцефалопатией в сочетании со стойкими формами радикулополиневрита. 126 Нередко при вибрационной болезни у механизаторов сельского хозяйства диагностируется неврит слуховых нервов различной сте­ пени выраженности. Выявлена тенденция к угнетению функции ве­ стибулярного анализатора, склонность к гипертензивным сосудистым реакциям после калорической пробы. Метод миографии позволяет выявить функциональные наруше­ ния возбудимости мотонейронов, которые выражаются в неспеци­ фических изменениях биотоков мышц верхних и нижних конеч­ ностей. О нарушении функционального состояния двигательного анализатора свидетельствует снижение показателей мышечной вы­ носливости. Она снижается раньше, чем показатели силы, что указы­ вает на более ранние изменения функционального состояния цент­ ральной нервной системы, чем периферической части нервно-мы­ шечного аппарата. Нарушения вибрационной чувствительности коррелируют со сте­ пенью выраженности трофических нарушений. Повышается порог вибрационной чувствительности, удлиняется время восстановления после вибрационной нагрузки. Развивающиеся изменения вегетативной нервной системы в из­ вестной степени определяют функциональные нарушения сердечно­ сосудистой и пищеварительной систем, которые регистрируются в ранний период заболевания. У механизаторов с нарастанием стажа работы появляется тен­ денция к артериальной гипертензии. Капилляроскопическая картина ногтевого ложа свидетельствует об ангиоспазме или спастикоатонии в начальных стадиях вибрационной болезни; для выраженных ста­ дий характерна атония, определяется снижение кровенаполнения сосудов дистальных отделов конечностей, низкий тонус артериол, выраженный венозный застой. Сосудистые изменения больше выра­ жены на верхних конечностях. Для характеристики состояния тонуса периферических сосудов и интенсивности пульсового кровенаполнения применяется метод реовазографии. При этом в начальной стадии заболевания отмеча­ ется снижение интенсивности кровенаполнения с уменьшением реографического индекса и повышением тонуса сосудов конечностей. При умеренно выраженной стадии вибрационной болезни тонус пе­ риферических сосудов снижен, появляются признаки венозного за­ стоя с повышением интенсивности кровенаполнения и увеличением реографического индекса. Данные электрокардиографии указывают на нарушение экстракардиальной регуляции, ритма сердечных сокращений, замедление предсердно-желудочковой проводимости. Позже нарушается сокра­ тительная способность миокарда: повышается систолический показа­ тель, снижается потенциал зубцов ЭКГ, уменьшается сердечный выброс и внутрисистолический показатель, укорачивается период изгнания, увеличивается длительность фазы напряжения. 127 В выраженных стадиях вибрационной болезни нередко разви­ ваются дистрофические изменения миокарда. Вибрационная болезнь у механизаторов сельского хозяйства не­ редко сочетается с заболеваниями органов пищеварения — хрониче­ ским гастритом с нарушением секреторной (чаще в сторону сниже­ ния) и моторной функций желудка. Частая форма патологии — гастроптоз, который нередко ослож­ няется соляралгией (Н. П. Курбатова и соавт., 1971). При этом отмечается боль в надчревной области, как правило, не связанная с приемом пищи, усиливающаяся при сгибании туловища, запор, метеоризм, общая слабость со своеобразным чувством внутренней пустоты и мелкой дрожи, сосущее ощущение в животе, иногда упор­ ные сердцебиения, тревожное настроение, отмечается болезненность в области чревного сплетения. При вибрационной болезни у женщинмеханизаторов, особенно при длительном стаже работы в данной профессии, могут развиваться нарушения менструальной функции, возрастает частота гинекологических заболеваний (воспалительные заболевания матки и придатков, опущение стенок влагалища, эрозии шейки матки). Исследования Т. П. Фроловой (1975) свидетельству­ ют о стойких изменениях кровоснабжения органов малого таза трактористок к концу рабочего дня. В менструальную фазу увели­ чивается скорость артериального притока, не компенсируемого ве­ нозным оттоком. Изменения кровоснабжения приводят к выражен­ ным застойным явлениям в сосудах малого таза. При вибрационной болезни у механизаторов сельского хозяйства часто обнаруживаются изменения опорно-двигательного аппарата, преимущественно в пояснично-крестцовом отделе позвоночного стол­ ба (деформирующий спондилез, спондилоартроз, сколиоз, остеохонд­ роз), нередко кистовидные образования, эностоз, остеОпороз кистей и стоп. Параллелизма между клиническими проявлениями, тя­ жестью течения и степенью выраженности патологии позвоночного столба, как правило, не отмечается. В развитии и формировании клинических признаков вибрацион­ ной болезни у механизаторов сельского хозяйства ведущими являют­ ся не только сосудистые нарушения, но и выраженные в различ­ ной степени изменения в состоянии рецепторных аппаратов многих тканей и периферических нервов. В возникновении их существен­ ную роль играют микротравматизация, переохлаждение, статическое напряжение мышц и т. д. Длительное воздействие вибрации способствует апгиоспазму, на­ рушению проницаемости стенок сосудов, застою и отеку тканей. Кроме того, статическое напряжение мышц в условиях ограничен­ ной подвижности тела приводит к нарушению кровоснабжения, раз­ витию гипоксии, венозного застоя в тканях, а следовательно, к изменениям процессов метаболизма и накоплению в мышцах про­ дуктов нарушения обмена. Первичная микротравматизация пери­ 128 ферических нервных окончаний и интерорецепторов сосудов ди стальных отделов конечностей в результате вибрации и охлаждения усиливает нарушения кровообращения на уровне капилляров, артериол и сосудов среднего калибра (Н. Н. Гущина, 1969). В результа­ те рефлекторного воздействия может нарушаться вегетативно-сосу­ дистая регуляция на уровне спинномозговых узлов, вегетативных центров. Имеют значение также нарушения деятельности ретику­ лярной формации промежуточного мозга и механизмов регуляции гомеостаза (Э. А. Дрогичина и соавт., 1971). Нарушения кровообращения при вибрационной болезни у меха­ низаторов носят генерализованный характер. В спинном мозге, осо­ бенно в поясничном отделе, методом реографии обнаруживается уменьшение кровенаполнения, снижение тонуса сосудов и скорости венозного оттока, что объясняется резонансными явлениями в по­ ясничном отделе позвоночного столба при воздействии толчкообраз­ ной вибрации (Т. П. Фролова, 1975). Наряду с этим повышается тонус сосудов мозга со снижением кровенаполнения, нарастают застойные явления с нарушением венозного оттока. Ускорения, за ­ нимающие основное место в механизме воздействия толчкообразной вибрации, являются адекватным раздражителем вестибулярного анализатора. Основному. раздражающему действию подвергаются вестибулярные ядра, отолитовый аппарат, опосредованному — полу­ кружные протоки (Л. 11. Спиранде и соавт., 1978). Длительное воздействие вибрации может привести к деструктивно-дистрофическим изменениям в костно-суставном и связочном ап­ парате как в результате непосредственного действия вибрации на костную ткань, так и нарушения кровообращения. Лечение вибрационной болезни у механизаторов сельского хозяй­ ства должно быть комплексным, начинать его следует на ранних стадиях заболевания. При периферическом ангионеврозе показаны спазмолитические, нейроплегические и ганглиоблокирующие средства: никоверин— по 1 таблетке 2—3 раза в день, никошпан — по 1 таблетке 3 раза в день после еды, тифен — по 0,03 г 2—3 раза в день после еды, ганглерон — по 0,04 г 3 —4 раза в день. Показано широкое использо­ вание цианокобаламина. Рекомендуется дарсонвализация дисталь­ ных отделов конечностей. При умеренно выраженной стадии вибрационной болезни из ме­ дикаментозных средств можно использовать внутривенно 0,5 % ра­ створ новокаина, пахикариин — по 0,05—0,1 г 2—3 раза в день. В этой стадии показан электрофорез новокаина на кисти и стопы. При корешковом синдроме электрофорез новокаина рекомендуют применять па соответствующие отделы позвоночного столба, хоро­ ший результат дает применение 2- и 4-камерных ванн с нафталанской нефтью; при мышечных нарушениях, сочетающихся с пораже­ нием опорно-двигательного аппарата,— токи Бернара. 5 3 -2 2 7 129 При выраженных трофических нарушениях применяют 2 мл 0,25 % раствора метамизила в сочетании с бензогексонием и амина­ зином, 1 мл 1 % раствора АТФ внутримышечно, нигексин — по 0,25 г 3—4 раза в день во время или после еды (при снижении ар­ териального давления можно применять элеутерококк). При выраженном болевом синдроме наблюдается хороший эф­ фект от применения электрофореза новокаина, индуктотермии, фонофореза с гидрокортизоном. Можно использовать лечебное дей­ ствие грязевых аппликаций холодной грязью (37—38 °С), серово­ дородные и радоновые ванны. При всех стадиях вибрационной болезни широко показаны мас­ саж, лечебная гимнастика. При ирритациях шейных вегетативных узлов можно использо­ вать лечебное действие электрофореза новокаина, ганглерона или диадинамотерапии на область пораженных узлов, а также фонофорез гидрокортизона. При соляралгии целесообразна комплексная терапия: симпатолитические, холинолитические, нейроплегнческие и ганглиоблокирующие средства, а также нндуктотерапия или электрофорез ново­ каина на область чревного сплетения. Экспертиза трудоспособности механизаторов при вибрационной болезни проводится с учетом клинических особенностей (постепен­ ное развитие заболевания при большом трудовом стаже, медленное прогрессирование, длительное сохранение трудоспособности в своей профессии). При-умеренно выраженных стадиях вибрационной болезни ле­ чение следует проводить в стационаре в течение 2 мес с выдачей трудового больничного листка на этот период с последующим пе­ реводом на работу, не связанную с воздействием вибрации, значи­ тельным физическим напряжением, неблагоприятным производ­ ственным микроклиматом. Затем для закрепления эффекта рекомен­ дуется продолжить лечение в санатории. В более поздних стадиях вибрационной болезни при упорном болевом синдроме, выраженных трофических нарушениях, патоло­ гии опорно-двигательного аппарата, желудочно-кишечных наруше­ ниях больные нуждаются в неоднократном клиническом и санатор­ ном лечении с последующей переквалификацией и рациональным трудоустройством. При снижении квалификации и потере в заработ­ ной плате их надлежит направить на ВТЭК для установления по­ тери профессиональной трудоспособности. Профилактика вибрационной болезни (ванны для рук, массаж, производственная гимнастика, УФ-облучение) затрудняется в пери­ од уборки урожая и весной из-за большой напряженности труда и отдаленности сельскохозяйственных объектов от места житель­ ства. В этот период особенно важна правильная организация режи­ ма питания во избежание развития заболеваний пищеварительной 130 системы. В то же время сезонность работы позволяет планово, без особых затруднений осуществить лечебно-профилактические меро­ приятия зимой, в период ремонта сельскохозяйственной техники. В зимний период (н оябрь-ф еврал ь) всем механизаторам необ­ ходимо проводить 1—2 курса УФ-облучения длительностью в 1 мес. Показано облучение воротниковой зоны электрическим полем УВЧ, 13—15 процедур на курс, длительность процедуры 10 мин. Благоприятный эффект оказывают массаж конечностей, ванны для рук, лечебная гимнастика. К важным профилактическим мероприятиям следует отнести предварительный медицинский отбор при приеме на работу, тщ а­ тельное выявление при периодических медицинских осмотрах лиц с доклиническими и начальными проявлениями вибрационной бо­ лезни и их лечение. ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ТУГОУХОСТЬ Профессиональное поражение преддверно-улиткового органа встречается в основном у механизаторов сельского хозяйства, усло­ вия труда которых характеризуются интенсивным шумом, генери­ руемым двигателем и движущимися частями машины, а также у ра­ ботников ремонтных мастерских (кузнецы, молотобойцы, слесари); возможно развитие этой патологии у длительно работающих с пести­ цидами. Слуховой аппарат человека воспринимает звук частотой от 16 до 20 ООО колебаний в секунду. По спектральному составу принято различать высокочастотные шумы с преобладанием уровней на частотах выше 800 Гц (шипящие, звенящие, свистящие), низкоча­ стотные — с наибольшими уровнями на частотах нижеЗОО Гц (шумы, доносящиеся из-за преграды) и среднечастотные, занимающие про­ межуточный диапазон частот (300—800 Гц). Характер и степень выраженности действия шума на преддверно-улитковый орган определяется интенсивностью, тональностью, периодичностью его, а также сочетанием шума с другими профес­ сиональными факторами,особенно с вибрацией. Для начальной стадии заболевания патогномонично снижение звуковосприятия в области высоких частот (4000 Гц). При про­ грессировании заболевания постепенно нарушается звуковосприятие по всему диапазону частот, причем в первую очередь повыша­ ются пороги восприятия на высоких частотах, а при выраженных формах заболевания — в области речевой зоны и низких частот. Первые призпаки профессиональной тугоухости у механизаторов сельского хозяйства появляются при большом производственном ста­ же (10 лет и боле.е), заболевание, как правило, имеет двусторон­ ний характер и прогрессирующее течение. 5* 131 Установлена зависимость частоты и выраженности патологии слухового анализатора от продолжительности работы в профессии тракториста. По данным В. Г. Бойко (1972), профессиональные по­ ражения преддверно-улиткового органа слуха обнаружены у 9,5 % обследованных механизаторов. При этом кохлеарный неврит с лег­ кой степенью снижения слуха отмечен в 4,8 %, с умеренной — в 2,6 % и со значительной — в 2,1 % случаев. К. В. Чайковский и со­ авторы (1978) установили признаки поражения звуковоспринимаю­ щего аппарата у 25 из 112 обследованных трактористов. Е. Ц. Андреева-Галанина с соавторами (1972) отмечают, что значительно раньше, чем поражается преддверпо-улитковый орган, под влиянием шума страдает центральная и вегетативная нервная, а также сердечно-сосудистая система, причем преобладание тех или иных симптомов определяется характером, интенсивностью, спект­ ральным составом шума и индивидуальной чувствительностью. Влияние интенсивного шума на центральную нервную систему проявляется функционально-динамическими нарушениями, которые либо предшествуют снижению слуховой функции, либо сопутству­ ют ей. Согласно данным Т. А. Орловой (1965) п других авторов, интенсивный шум снижает возбудимость вегетативной нервной си­ стемы. Другие исследователи указывают на повышение тонуса сим­ патической части вегетативной нервной системы с вовлечением сердечно-сосудистой системы и развитием артериальной гипертонии (Н. Н. Шаталов, 1971). Из описанных Л. А. Зарицкой (1965) 3 последовательно разви­ вающихся клинических синдромов функциональной патологии цент­ ральной нервной системы при воздействии шума (вегетативно-со­ судистая дистония, гемикрания и гипоталамический синдром) у механизаторов сельского хозяйства встречается в основном вегета­ тивно-сосудистая дистония. Участие сердечно-сосудистой системы в развивающемся под влиянием шума патологическом процессе проявляется лабильностью пульса, повышением тонуса сосудов мышечного типа, колебаниями артериального давления со склонностью к гипертензии, при выра­ женных формах заболевания — развитием хронической ишемической болезни сердца. В основе нарушений слуха при воздействии интенсивного шума лежат дегенеративные изменения в волосковых клетках спираль­ ного органа и в первом нейроне слухового анализатора. Первона­ чально поражаются волосковые клетки нижнего завитка улитки, ко­ торыми воспринимаются звуки высоких тонов. При продолжающем­ ся воздействии шума в патологический процесс вовлекаются опор­ ные внутренние фаланговые (клетки Дейтерса) и внутренние волосковые клетки. Многие авторы считают, что в развитии патологии преддверноулиткового органа при длительном воздействии интенсивного шума 132 существенную роль играют возникающие при этом нарушения нервной и сердечно-сосудистой системы, обусловленные ими расстройства кровоснабжения и трофики тканей. Под влиянием ин­ тенсивного и продолжительного шума возбуждение из слухового центра передается на сетчатую субстанцию и ретикулярную форма­ цию. Предполагают, что возникающие под влиянием шума сдвиги в разных системах организма связаны с изменением функциональ­ ного состояния ретикулярной формации ствола мозга. При воздей­ ствии общей вибрации и шума в патологический процесс вовлекаю­ тся все звенья звукового анализатора (И. П. Енин, 1965). Локализация патологического процесса в нижнем завитке улит­ ки, обусловленная влиянием шума, и в верхнем завитке улитки, вы­ званная действием общей вибрации, характерна для ранних стадий профессиональной тугоухости. Длительное воздействие шума и виб­ рации приводит к вовлечению в патологический процесс и сред­ него завитка улитки, что приводит к развитию выраженной профес­ сиональной тугоухости. Клиническая картина профессионального снижения слуха харак­ теризуется медленным развитием. Заболевание никогда не возника­ ет внезапно, а развивается постепенно. В первые месяцы работы в условиях повышенных параметров шума нередко отмечаются преходящие, исчезающие через несколь­ ко часов после работы ощущения шума и звона в ушах, восприятие шепотной и разговорной речи при этом остается нормальным. Спус­ тя 2—3 года от начала работы в шумовой профессии появляются жалобы на почти постоянный шум в ушах, головную боль, иногда головокружение, сния«ение слуха. При аудиометрическом исследо­ вании в этот период определяется повышение слуховых порогов на высокие звуковые частоты (3000—4000 Гц, реже на 6000 Гц). В даль­ нейшем при продолжающемся воздействии шума и прогрессирова­ нии заболевания сншкение слуха на высокие звуковые частоты до­ стигает значительной выраженности, развивается также повышение слуховых порогов на средние звуковые частоты, снижение восприя­ тия шепотной и разговорной речи. По степени снижения слуха различают 3 стадии заболевания — легкую, умеренную, выраженную. При профессиональной тугоухости часто имеются изменения барабанной перепонки среднего уха. К ним относится инъекция сосудов.рукоятки молоточка в верхних квадран­ тах, втяжение перепонки, боль в ухе при приближении к источни­ ку шума. По данным Я. С. Темкина (1966), частота гнойных и ка­ таральных заболеваний среднего уха у механизаторов значительно превышает частоту этих заболеваний у рабочих других профессий. Основными причинами являются уменьшение сопротивляемости ба­ рабанной перепонки, ее атрофия, потеря упругости как следствие длительного воздействия шума. 133 Профессиональная тугоухость характеризуется многообразием клинического течения и исхода. Это касается преимущественно тем­ пов и степени поражения слуховой функции и зависит не только от интенсивности шума и вибрации, длительности их воздействия, но и от состояния организма, индивидуальной устойчивости к зву­ ковому раздражителю. Прогноз заболевания зависит от степени вы­ раженности патологического процесса. При легкой степени заболевания возможно улучшение слуха, при более тяжелых формах — либо стабилизация его на низком уровне, либо постепенное нарастание тугоухости. Описан кохлеарный неврит токсического генеза, развивающий­ ся при продолжительном контакте с пестицидами у работников , складов (В. Г. Бойко, 1967; С. К. Агзамов, 1971). Р. И. Степанов (1971) и А. И. Муминов (1972) указывают на зависимость распро­ страненности, локализации и выраженности патологического про­ цесса в слуховом анализаторе от свойств пестицидов и длительности контакта с ними. Снижение слуха при токсическом кохлеарном неврите носит ха­ рактер перцептивной тугоухости. Аудиометрическая картина при этой патологии многообразна, что определяется характером и лока­ лизацией поражения на различных участках слухового анализа­ тора. Лечение при профессиональной тугоухости должно быть направ­ лено па нормализацию метаболических процессов в организме, в том числе и во внутреннем ухе, улучшение кровоснабжения спираль­ ного органа. По мнению С. П. Хачинашвили (1972), лечение кохлеарного нев­ рита может быть эффективным только при изменениях обратимого характера. К числу этих изменений относятся некоторые наруше­ ния кровообращения в улитке и набухание ядер волосковых клеток. Лечение профессиональной тугоухости должно начинаться при ранних признаках поражения слухового анализатора, когда наблю­ даются функциональные и отсутствуют грубые морфологические из­ менения в преддверно-улитковом органе. В арсенале медикаментозных препаратов отсутствуют специфи­ ческие средства, воздействующие непосредственно на преддверпоулптковый орган^ Поэтому лечение кохлеарного неврита носит в основном симптоматический характер. Применяются препараты, ока­ зывающие нормализующее влияние на Нервную и сердечно-сосуди­ стую системы (АТФ, кокарбоксилаза), средства стимулирующей те­ рапии, витамины, препараты, обладающие сосудорасширяющим дей­ ствием (папаверин, никотиповая кислота), а также повышающие чувствительность слухового анализатора (стрихнин). Стимулирую­ щая терапия включает плазмол, экстракт алоэ, стекловидное тело. Хорошим терапевтическим эффектом обладают витаминные препара­ ты (аскорбиновая кислота и витамины группы В ). Такие симпто­ 134 мы, как шум в ушах, устраняются назначением седативных средств (бромиды, фенобарбитал). Показаны также физические методы лечения, в частности тепло­ вые процедуры: диатермия, парафино- и грязелечение на область сосцевидного отростка, электрофорез 5 % раствора калия йодида на область сосцевидных придатков, ток д’Арсонваля. Хороший те­ рапевтический эффект со значительным уменьшением шума и зво­ на в ушах оказывает иглоукалывание (акупунктура). Вопрос о трудоспособности больных кохлеарным невритом дол­ жен решаться с учетом конкретных условий труда (параметры шу­ м а), стажа работы в шумовой профессии, степени снижения слуха, скорости развития профессиональной тугоухости. При решении вопросов экспертизы трудоспособности использу­ ются критерии оценки слуха, разработанные Институтом гигиены труда и профзаболеваний АМН СССР (В. Е. Остапкович, Н. И. По­ номарева, 1977). Нарушения слуховой функции I степени характеризуются незна­ чительными сдвигами слуховой чувствительности в области речевых частот при нормальном восприятии шепотной речи. Кохлеарный неврит с легкой степенью снижения слуха опреде­ ляется средними потерями слуха в области речевых частот от 10 до 20 дБ, на 4000 Гц — до (6 0 ± 2 0 ) дБ, восприятие шепотной речи — до ( 4 ± 1 ) м. При кохлеарном неврите с умеренной степенью сни­ жения слуха потери в области речевых частот составляют 20— 30 дБ, на 4000 Г ц — (6 5 ± 2 0 ), дБ, восприятие шепотной речи — до (2 ± 1 ) м. Потери слуха при кохлеарном неврите со значительной степенью снижения слуховой функции в области речевых частот составляют 30—45 дБ, на 4000 Гц — (7 0 ± 2 0 ) дБ, восприятие ше­ потной речи ограничено до (1 ± 0 ,5 ) м. При начальных признаках кохлеарного неврита, а также при профессиональной тугоухости легкой и умеренной степени механи­ заторы трудоспособны в своей профессии. Однако необходимы динамические наблюдения за состоянием слуха и систематическое лечение. Если кохлеарный неврит развивается у механизаторов мо­ лодого возраста с небольшим стажем работы, то средняя степень по­ тери слуха является показанием для перевода на другую работу, без воздействия шума. Профилактика профессиональной тугоухости должна заключать­ ся в следующем: устранение и предотвращение распространения шума, использование средств индивидуальной защиты от шума. Ме­ дицинская профилактика предусматривает предварительные и пе­ риодические медицинские осмотры, рациональные режимы труда, витаминотерапию и т. д. 135 ЗА БО Л ЕВА Н И Я , ОБУСЛОВЛЕННЫ Е Н ЕБЛ АГО П РИ ЯТН Ы М И МЕТЕОРОЛОГИЧЕСКИМИ УСЛОВИЯМИ Заболевания, связанные с перегреванием и инсоляцией. При избыточном поступлении тепла нз внешней среды и несовершенной теплоотдаче может наступить острое перегревание — тепловой удар или хроническое перегревание. Длительное пребывание в условиях высокой тмпературы и повышенной солнечной радиации может от­ рицательно сказываться па тепловом состоянии человека. Перегрева­ нию способствуют безветренная погода, повышенная влажность, тяжелый физический труд, плотная одежда, усиленное белковое пи­ тание. Основной путь теплоотдачи организма при высокой температуре на открытом воздухе — испарение пота, что приводит к постоянному н выраженному напряжению водпо-солевого обмена. Испарение с поверхности тела 1 л пота отнимает 580 кал (243 Дж) тепла. В те­ чение рабочего дня летом человек может терять 5—6 л влаги. Пот, как известно, кроме воды содержит неорганические и органические соединения (соли N8, К, Са и др.), микроэлементы, водораствори­ мые витамины (С, В 1 ), гормоны. Тракторист, кроме того, получает дополнительное тепло за счет теплопроводности через нагретые до 45—55 °С внутренние поверх­ ности кабины трактора (В. Б. Багнров, 1977). Сохранение нормального уровня теплообмена обеспечивается прежде всего за счет рационального изменения кровообращения. Для улучшения теплоотдачи сосуды кожи расширяются, усиливает­ ся приток крови к поверхности тела, что приводит к перераспреде­ лению артериальной крови. В связи с этим ухудшается кровоснаб­ жение и обеспечение внутренних органов кислородом. Часто наблю­ даемая в условиях жаркого климата дегидратация создает неблаго­ приятные условия для деятельности сердечно-сосудистоп системы: снижается объем плазмы, увеличивается вязкость крови, замедляет­ ся скорость кровотока. Клинические проявления теплового удара различны: от слабости и нерезкого повышения температуры до развития коллапса, комы. Признаки перегревания нарастают медленно, но возможен быстрый переход стадии средней тяжести в тяжелую. Иногда явления тепло­ вого удара возникают через несколько часов после окончания рабо­ ты, во время отдыха. Для начальных стадий теплового удара характерны следующие признаки: вялость, общая слабость, сонливость, ощущение прилива крови к голове, головокружение, головная боль пульсирующего ха­ рактера, зевота, тошнота, тяжесть в ногах, расстройства походки. Температура тела повышается до субфебрильной, учащается пульс, ускоряется дыхание, кожа влажная на ощупь. После оказания по­ мощи состояние пострадавшего нормализуется. 136 При умеренно выраженных стадиях теплового удара нарушают­ ся различные функции организма, что проявляется резкой общей слабостью, головной болыо, тошнотой, рвотой, кратковременной по­ терей сознания. Температура тела повышается до 40—41 °С, кожа влажная, ги­ перемия кожи и конъюнктивы, зрачки узкие. Пульс и дыхание уча­ щаются, артериальное давление не изменяется или незначительно повышается. После лечения состояние нормализуется в течение 2 —3 сут. Следует помнить о возможности развития тяжелых форм тепло­ вого удара у ослабленных лиц при выполнении сельскохозяйствен­ ных работ в условиях жаркого Климата. Эту форму теплового удара характеризует быстрое нарастание тяжести нарушений, возможен смертельный исход. Прежде всего страдает центральная нервная система: отмечаются бред, потеря сознания, психомоторное возбуж­ дение, эпилептиформные судороги, непроизвольные дефекация и мочеиспускание, рвота. Снижаются или исчезают брюшные и су­ хожильные рефлексы, появляются менингеальные знаки, возмож­ ны парезы, параличи, глубокая кома, остановка дыхания. Темпера­ тура тела повышается до 42 °С, повышение ее отмечается иногда и после прекращения теплового воздействия. Высокая температура тела держится иногда несколько суток, после понижения она может опять повышаться, что считается плохим прогностическим призна­ ком. Кожа гиперемированная, влажная или покрыта липким по­ том. Зрачки широкие, не реагируют на свет, возможно развитие за­ стойных явлений на глазном дне. Пульс учащается до 120—140 в 1 мин% становится нитевидным, аритмичным, дыхание ускоряется до 30—40 в мин, тоны сердца глухие, может наступить коллапс, отек легких. Количество мочи уменьшено, альбуминурия, отмечается задержка мочи. В крови — нейтрофильный лейкоцитоз до 15— 20-109/л, увеличивается количество эритроцитов и гемоглобина, оста­ точного азота, мочевины, уменьшается количество хлоридов. И. А. Кассирский и Н. Н. Плотников (1959) описывают сердеч­ но-сосудистую, легочную (ателектаз), мозговую, шоковую, делириозную формы теплового удара. После перенесенных тяжелых форм теплового удара могут быть психические нарушения, эпилептиформ­ ные припадки, парезы и т. д. Хроническое перегревание может наступить у сельскохозяйствен­ ных рабочих, особенно в условиях жаркого климата, к его призна­ кам следует отнести повышение температуры тела до 37,2 °С— 37,5 °С при выраженном подъеме температуры кожи на всех участках (по типу изотермии), снижение артериального давления, жажду, вялость, сонливость, адинамию, потерю работоспособности. Обиль­ ная влагопотеря уменьшает массу тела за рабочий день на 1— 1,5%. Возникающее при перегревании утомление можно объяснить дегидратационным истощением. 137 На вскрытии людей, погибших от теплового удара, а также в эксперименте на животных находят гиперемию, а также отек обо­ лочек и вещества мозга, значительное переполнение кровью веноз­ ных синусов, мелкот очечные, а иногда и более обширные крово­ излияния. Отмечается также полнокровие внутренних органов, мелкоточечные кровоизлияния под плевру, эпикард и эндокард, в слизистую оболочку желудка и кишок. Нередко обнаруживаются отек легких и дегенеративные изменения в сердечной мышце, в почках— переполнение кровью клубочков, иногда кровоизлияния, набухание канальцевого эпителия. Солнечный удар у сельскохозяйственных рабочих может разви­ ться в жаркие летние дли при интенсивной солнечной радиации, чаще при выполнении тяжелой работы, но иногда может возникнуть и в покое. Некоторые авторы отождествляют солнечный удар с теп­ ловым. Однако при тепловом ударе наблюдается общее перегревание организма, а при солнечном наибольшему перегреванию подвергает­ ся голова, что и обусловливает преимущественное поражение цент­ ральной нервной системы. При солнечном ударе отмечаются головпая боль, головокруже­ ние, шум в ушах, тошнота, гиперемия лица, обильное потоотделе­ ние, увеличение частоты пульса и дыхания. Если на этой стадии предотвратить дальнейшее действие прямых солнечных лучей и провести необходимые лечебные мероприятия, то все явления по­ степенно проходят. В более тяжелых случаях бывают носовые кро­ вотечения, расстройства зрения, рвота, прострация, потеря сознания, а иногда, наоборот, возбуждение, галлюцинации, бред. Появляются судороги отдельных групп мышц, эпилептиформные припадки, по­ нос, учащенные позывы к мочеиспусканию. В крайне тяжелых слу­ чаях возможно замедление дыхания или его переход в чейн-стоксово, замедление пульса и снижение артериального давления из-за слабости сердечной деятельности, прекращение потоотделения, смерть наступает от паралича дыхательного центра. После перенесенного тяжелого солнечного удара иногда оста­ ются психические расстройства, симптомы подкоркового происхож­ дения (вялость, амимия, адинамия) с амнестичсскими расстройства­ ми и др. На вскрытии людей, погибших от солнечного удара, отмечается переполнение кровыо сосудов мозга и оболочек с множественными кровоизлияниями (в вещество мозга и желудочки), отек мозга, кро­ воизлияния во внутренние органы. К числу заболеваний, обусловленных воздействием высокой температуры, отпосится и судорожная болезнь. Основной патогене­ тический момент ее — резкое изменение внутренней среды организ­ ма при длительном пребывании в условиях высокой температуры и влажности. При первых признаках нарушения терморегуляции и солнечного 138 удара больного необходимо уложить в тень, раздеть, дать воды, по­ ложить на голову и шею пузырь со льдом или холодной водой, мок­ рое полотенце на грудь, делать влажные укутывания, ванны, внача­ ле теплые, а затем прохладные. Показано вдыхание кислорода, кро­ вопускание при напряженном пульсе, внутривенно — изотонический раствор натрия хлорида (для возмещения потери воды и хлоридов), глюкозу, сердечные средства, по показаниям — возбуждающие или успокаивающие препараты. При нарушении дыхания рекомендуется введение лобелина, при повышении внутричерепного давления — люмбальная пункция. При угрожающем коллапсе, повышенной воз­ будимости охлаждающие процедуры противопоказаны. К радикальным методам профилактики перегревания относятся кондиционирование воздуха в кабинах машин, защита работающих от теплоизлучения нагретых поверхностей, рациональное построение режима труда и отдыха — перенос рабочего дня на ранние утрен­ ние и вечерние часы. Одеяада работающих должна быть просторной, хорошо впитывать пот, пододежное пространство легко проветри­ ваемым. Для улучшения деятельности сердечно-сосудистой системы, оп­ тимизации физической и химической терморегуляции, сохранения постоянства водно-солевого обмена, нормализации работоспособнос­ ти 15. Г. Багиров (1977) рекомендует в качестве питья в жаркий день зеленый чай. Хорошо употреблять также напиток из зеленого чая и яндака, богатого минеральными веществами и микроэлемен­ тами, холодный хлебный квас, отвар из сухофруктов, арбузы, томат­ ный сок с солыо. Хороший эффект оказывает применение адаптогенов (жень­ шень, элеутерококк, родиола розовая или «золотой корень»), спо­ собствующих более экономному использованию углеводов, повышаю­ щему ресиитез гликогена и улучшающему белковый обмен. При их применении повышается работоспособность и неспецифическая со­ противляемость организма. Для борьбы с дегидратацией при больших потерях воды (свыше 4 л) необходимо дополнительно принимать 5 г соли в сутки, чтобы компенсировать дехлорирование организма, фиксировать в тканях и в крови воду. Категорически противопоказаны прием алкоголя, переполнение желудка. Заболевания, связанные с переохлаждением. Сельскохозяйствен­ ные работы проводятся при различных метеорологических условиях в зависимости от сезона года. Работы в поле весной и осенью при низкой температуре, частых осадках, большой подвижности воздуха, а также в зимний период года (снегозадержание) могут привести к переохлаждению работающих. Переохлаждение может наступить даже при субнормальных температурах (от + 5 ° С до —5°С ). Пере­ охлаждению способствуют недостаточно утепленная одежда, мокрая одежда и обувь, приводящие к потере тепла организмом, алкоголь­ 139 ное опьянение, малая физическая активность, понижение общей сопротивляемости после недавпо перенесенных заболеваний. Осо­ бенно подвержены охлаждению люди, приехавшие из южных районов. Воздействие низких температур может привести к озноблению, отморожению, Холодовым полиневритам. Ознобление проявляется в основном изменениями кожи и регистрируется примерно у 12— 13 % полеводов и животноводов. В клинической картине ознобления выделяют 3 стадии: эритематозную, цианотическую и стадию образования папул и узлов. Не­ редко все эти стадии сочетаются, но в одних случаях ведущим симптомом является изменение кожи, в других — наличие узлов. Основой таких изменений являются в различной степени выражен­ ные повреждения кровеносных сосудов с параличом перифериче­ ских нервных окончаний, участвующих в регуляции сосудистого то­ нуса. Выраженные изменения кожи трактуются как нейроваскулит. Поражения кожи от воздействия холода наблюдаются преиму­ щественно у женщин, они локализуются на кистях, в области ко­ ленных суставов и лишь в отдельных случаях распространяются на предплечья, бедра и голени. Начальная эритематозная стадия харак­ теризуется краснотой кожи тыльных поверхностей кистей, дисталь­ ных отделов предплечий; эритема более выражена на внутренних поверхностях коленных суставов, чем в области надколенников. При дальнейшем охлаждении эритематозная стадия сменяется цианотичной. Цианоз, как правило, более выражен в области коленных суста­ вов. На цианотичных участках кожи кровеносные сосуды расшире­ ны и образуют сетку из петель. В некоторых случаях цианоз разви­ вается одновременно на коже кистей и прилегающих участков, пред­ плечий, в области коленных суставов и прилегающих отделов бедер и голеней, хотя чаще наблюдается изолированное поражение кожи в области коленных суставов. В далеко зашедших случаях поражения кожи приобретают характер резко выраженной синюхи (асгоаэрЫх1а). В подавляющем большинстве случаев Холодовым изменениям кожи в цианотической стадии сопутствует дерматит: появляются вы­ сыпания, сопровождающиеся зудом различной интенсивности. Более выраженная форма нейроваскулита — стадия образования папул или узлов проявляется болезненностью в коленных суставах, затруднениями при ходьбе. При резких сменах температуры окру­ жающей среды отмечается обострение течения болезни. Признаки эритематозной и цианотической стадии нейроваску­ лита от холода в летние месяцы исчезают бесследно. Поражения кожи в стадии узлов и папул могут приводить к временной утрате трудоспособности. При профессиональных дерматитах, обусловленных действием низкой температуры, повышенной влажности, у животноводов (сви­ нарки, скотники, телятницы, доярки) кожа кистей и дистальных от­ делах предплечий сухая, покрасневшая, иногда с синюшным оттен­ 140 ком, отечная и инфильтрированная, шелушится, иногда на ней по­ являются линейные эрозии, покрытые серозными корками. На ладо­ нях кожа становится плотной, сухой, шероховатой, коричневого или серого цвета с глубокими или поверхностными трещинами в есте­ ственных складках. Границы поражения всегда довольно четкие и соответствуют краям одежды. Заболевание проявляется жжением, покалыванием и в редких случаях — зудом кожи. Для профилактики ознобления необходимо защищать открытые участки тела теплой одеждой. При профессиональных холодовых дерматитах рекомендуется применять ожиряющие кожу вещества в виде компрессов на ночь, особенно при наличии глубоких трещин. Отморожение является результатом выраженных местных нерв­ но-сосудистых нарушений кожи при переохлаждении. Различают 3 степени отморожения. При I степени наблюдается побеление ко­ жи, сменяющееся покраснением и отеком, как следствие спазма, а затем паралича сосудов. Для II степени характерно выраженное нарушение кровообращения и гибель части клеток, что проявляется образованием пузырей. При III, некротической, степени отмороже­ ния наступает гангрена тканей. Клинические проявления ХОЛОДОВЫХ полиневритов изложены в разделе «Заболевапня нервно-мышечного аппарата верхних конеч­ ностей».