МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ЭНДОКРИНОЛОГИИ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ
ЭНДОКРИНОЛОГИИ
На правах рукописи
УДК: 617.7- 06.:616.43:616.441-008.64
АБДАЗОВА РОЗА БЕКМУРАТОВНА
КОРРЕКЦИЯ ЭНДОКРИННОЙ ОФТАЛЬМОПАТИИ У БОЛЬНЫХ
ДИФФУЗНЫМ ТОКСИЧЕСКИМ ЗОБОМ
14.00.03 - эндокринология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Ташкент – 2007
Работа выполнена в Научно-исследовательском Институте Эндокринологии МЗ РУз (директор – д.м.н., профессор Исмаилов С.И.)
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор
Нугманова Лариса Бахрамовна
Официальные оппоненты:
доктор биологических наук
Муртазаева Лилия Асановна
доктор медицинских наук,
профессор
Бахритдинова Фазилат Арифовна
Ведущее учреждение:
Ташкентский Институт Усовершенствования
Врачей МЗ РУз
Защита состоится « » _______2007 г. в ____ часов на заседании Специализированного Совета Д.087.81.01. при НИИ Эндокринологии МЗ Республики Узбекистан по адресу: 700143, Ташкент, проспект Х.Абдуллаева, 56.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научноисследовательского Института Эндокринологии МЗ Республики Узбекистан.
Автореферат разослан « _____» _____________2007 г.
Ученый секретарь
Специализированного Совета
кандидат медицинских наук
Алиханова Н.М.
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ
Актуальность темы. Эндокринная офтальмопатия (ЭО) - генетически
детерминированное самостоятельное аутоиммунное заболевание, сопровождающееся вовлечением в патологический процесс глаза и всех тканей орбиты
и проявляющееся экзофтальмом и офтальмоплегией различной степени. При
ЭО развивается асептическое воспаление мышц глазного яблока, орбитальной клетчатки и слезных желез [Bartalena L., 2000; 2002; Lisi S., 2001].
Эндокринная офтальмопатия (ЭО) может сочетаться как с эндокринной
патологией (до 90% случаев на фоне диффузного токсического зоба, до 26 %
случаев - аутоиммунного тиреоидита), так и с неэндокринной (в 5-10% случаев – опухоли орбиты). Самостоятельно может встречаться в 5-10% случаев
[Волерт В.А., 2002; Гарбуз Н.А., 2004; Wiersinga W., 2001; Heufelder A., 2000;
Feldon S., 2005].
Заболевание встречается с частотой 16 на 100000 человек в год среди
женщин и 2,9 - среди мужчин, чаще в возрасте 35-50 лет. У детей ЭО развивается редко и протекает, как правило, в легкой форме [Perros P., 2002;
Weetman A., 2003; Wiersinga W., 2002; Shibayama K., 2005; Kubo Т. 2005].
При ЭО имеется наличие парциального антиген-специфического дефекта Т-супрессоров, которое делает возможным выживание и размножение
клонов Т-хелперов, направленных против аутоантигенов ЩЖ и мягких тканей орбиты. Дефект иммунного контроля усугубляется при тиреотоксикозе,
при этом уменьшается активность естественных киллеров, приводящая к
синтезу аутоантител В-клетками. В ответ на появление аутоантигенов Тлимфоциты и макрофаги, инфильтрируя ткани орбиты, высвобождают цитокины, которые стимулируют пролиферацию ретробульбарных фибробластов,
выработку коллагена и гликозаминогликанов [Павлова Т.Л., 1999].
Причины возникновения эндокринной офтальмопатии (ЭО), а также
факторы, инициирующие аутоиммунный процесс до сих пор не установлены,
этим и объясняется множество названий данной патологии - эндокринный
экзофтальм, аутоиммунная офтальмопатия, инфильтративная офтальмопатия,
тиреотоксическая офтальмопатия [Окороков Н.А., 1998].
Степень изученности проблемы.
На сегодняшний день ни один из имеющихся методов лечения ЭОне
является эффективным. Пероральный прием глюкокортикоидов и ретробульбарное их введение не исключает возможности возникновения ряда осложнений [Кукес В.Г.,1999, Мостовой Ю.М., 2000].
Более того, ретробульбарный способ введения глюкокортикоидов и
других препаратов болезнен, травматичен (вызывает кровоизлияние в мягкие
ткани глаза и излишнее рубцевание в ретроорбитальной клетчатке). В дальнейшем это приводит к фиброзированию тканей [Бровкина А.Ф., 2005;
Badelon I., 2005; Bahn R., 2003, Bartalena L. et al.,2000].
Для лечения ЭО также применяются методы экстракорпоральной детоксикации и рентгентерапия на область орбит (10-20 Гр)[Cocerham K.,
2002].
4
Мнения ученых разноречивы в отношении выбора объема хирургического вмешательства на щитовидной железе при ДТЗ и ЭО [Яковлев
П.Н.,2004; Linos D.,2000; Латкина Н.В.,2000; Wiersinga W.,2004; Marcocci С.,
1999].
В последние годы появились сообщения об эффективности использования лимфологических методов лечения при различных заболеваниях глаз,
отличающихся простотой, доступностью и высокой эффективностью. Лимфатическая система осуществляет не только эвакуаторно-транспортную, но и
иммунную, барьерно-фильтрационную, резорбционную, детоксицирующую,
гемопоэтическую функции [Субботина И.Н.,1999].
Актуальным является поиск способов лечения ЭО, при которых препараты вводятся с конечной точкой их приложения к органу-мишени ( ткани
глаза).
Цель исследования: Оценить эффективность лимфатических методов
коррекции эндокринной офтальмопатии и влияние на ее течение хирургического лечения диффузного токсического зоба у этих больных.
Задачи исследования.
1. Определить встречаемость ЭО и информативность инструментальных
методов её диагностики у больных ДТЗ.
2. Изучить показатели иммунного статуса больных эндокринной офтальмопатией с ДТЗ в динамике лечения.
3. Исследовать эффективность комбинированного лечения (лимфатической терапии преднизолоном и магнитолазеротерапии) эндокринной офтальмопатии у больных ДТЗ.
4. Оценить действие периорбитальной лимфатической терапии эндокринной офтальмопатии у больных ДТЗ.
5. Выяснить влияние хирургического лечения ДТЗ (субтотальная резекция
щитовидной железы и тотальная тиреоидэктомия) на течение эндокринной офтальмопатии. Разработать алгоритм лечения эндокринной офтальмопатии лимфатическими методами.
Научная новизна исследования
Впервые в лечении эндокринной офтальмопатии у больных ДТЗ разработаны и применены лимфатические способы доставки лекарственных веществ к органу-мишени (ткани орбиты): лимфатическая терапия преднизолоном с магнитолазеротерапией орбит (ЛТП+МЛТ) и периорбитальная лимфатическая терапия (ПЛТ).
Определена эффективность лимфатической терапии преднизолоном с
магнитолазеротерапией орбит у больных эндокринной офтальмопатией с ДТЗ.
Также дана оценка эффективности периорбитальной лимфатической терапии эндокринной офтальмопатии у больных диффузным токсическим зобом.
Разработан алгоритм лечения эндокринной офтальмопатии у больных
ДТЗ лимфатическими методами.
Показано влияние субтотальной резекции щитовидной железы на регрессию субъективных симптомов эндокринной офтальмопатии, а тотальной
тиреоидэктомии - на снижение протрузии глазных яблок у больных ДТЗ.
5
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Лимфатическое введение преднизолона, является патогенетическим
методом лечения эндокринной офтальмопатии у больных ДТЗ, приводит к
регрессии ведущих глазных симптомов в 2,4 раз, тогда как традиционная терапия в 1,5 раз.
2. Периорбитальная лимфатическая терапия, являясь патогенетической
и симптоматической, через 10 дней приводит в 100% случаев к исчезновению
светобоязни, «чувства песка в глазах », а также регрессу остальных симптомов в 3,2 раза, тогда как традиционная терапия в 1,5 раза.
3. Хирургическое вмешательство при ДТЗ не приводит к прогрессированию эндокринной офтальмопатии в ранние сроки (через 1 месяц) после
операции и способствует уменьшению симптомов ЭО при субтотальной (в
2,1 раза) и тотальной (в 1,9 раз) тиреоидэктомии.
Практическая значимость.
Полученные результаты исследования пополнили арсенал медикаментозной терапии ЭО у больных ДТЗ.
Установлено, что в ранние сроки (10 дней – 1месяц) после применения
лимфатических методов лечения (ЛТП+МЛТ и ПЛТ) в сравнении с традиционной терапией быстрее регрессируют субъективные и объективные симптомы эндокринной офтальмопатии.
Показано, что через 10 дней после периорбитальной лимфатической
терапии в 100% случаев исчезают ощущение «песка» и светобоязнь.
Выявлено, что в ранние сроки (через 1 месяц) после субтотальной резекции щитовидной железы быстрее регрессируют слезотечение, светобоязнь
и ретракция верхнего века, а после тотальной тиреоидэктомии – больше
уменьшается протрузия глаз.
Разработанный алгоритм лечения эндокринной офтальмопатии лимфатическими методами у больных ДТЗ может быть использован при всех степенях офтальмопатии независимо от тиреоидного статуса.
Апробация работы.
Основные положения и фрагменты диссертационной работы доложены
на научных семинарах НИИ Эндокринологии МЗ РУз, конференциях и симпозиумах: на Республиканских научно-практических конференциях (Ташкент
1998;1999; Самарканд, 2001;2005; Наманган 2001; Бухара 2002; Ташкент,
2006), IV Всероссийском конгрессе эндокринологов (Санкт –Петербург,
2001), на межлабораторном семинаре НИИ Эндокринологии МЗ РУз и объединенном научном семинаре Ташкентской Медицинской Академии.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 5 журнальные статьи,5 тезисов.
Структура и объем диссертации.
Диссертационная работа изложена на 119 страницах машинописного
текста и состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных
исследований, заключения, выводов и практических рекомендацией. Работа
иллюстрирована 16 таблицами, 28 рисунками. Список использованной лите-
6
ратуры состоит из 183 опубликованных источников, в том числе 79 на русском языке и 104 на иностранных языках.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
Материалы и методы исследования.
Материалы Проведено клиническое обследование в динамике 212
больных эндокринной офтальмопатией с ДТЗ. Из них 168 (79,2%) – женщины и 44 (20,8%) – мужчины в возрасте от 17 до 60 лет. Длительность заболевания офтальмопатией – от 2 месяцев до 11 лет.
В контрольную группу вошли 16 пациентов, получавших традиционную терапию (ТТ) - глюкокортикоиды per os, а также 32 здоровых донора
без тиреоидной патологии и ЭО обоего пола в возрасте от 17 до 60 лет. Подавляющее большинство пациентов были в возрасте 21-50 лет.
Методы исследования
Всем больным проводили клинико-офтальмологическое (осмотр и
пальпация щитовидной железы, пульс, осмотр офтальмолога с определением
остроты зрения, измерения протрузии глаз), лабораторное (радиоиммунный
анализ сыворотки крови с определением содержания тиреоидных гормонов,
иммунограмма) и функционально-диагностическое (ЭКГ, рефлексометрия,
УЗИ щитовидной железы, КТ или МРТ орбит, УЗИ орбит) обследование.
Острота зрения оценивалась при помощи таблиц Головина- Сивцева,
помещенных в осветительный прибор-аппарат Ротта
Протрузия глазных яблок измерялась зеркальным экзофтальмометром
Гертеля (ЭОМ-57). Степень тяжести ЭО определяли по классификации Баранова В.Г. [1977]
Компьютерная томография орбит (КТ) производилась на аппарате
«Соматом-2» фирмы Siemens (Германия) с целью установления окончательного диагноза и исключения новообразования в орбите.
УЗИ орбит. Ультразвуковое А/В сканирование орбит проводилось с помощью офтальмологической ультразвуковой системы ОТi Scan-2000,на базе
компьютера Macintosh со скоростью сканирования 50 кадров в секунду, датчиком 12 мГц.
Степень увеличения ЩЖ оценивалась пальпаторно по классификации, рекомендованной ВОЗ (2001).
Ультразвуковое исследование щитовидной железы осуществлялось
по стандартной методике датчиком 5 мГц с определением тиреоидного объема по формуле [Древаль А.В., 2000].
V = 0.479*[(а*в*с*)справа + (а*в*с*)слева],
где V – объем щитовидной железы в см3 или мл; а – ширина, в – длина,
с – толщина, 0.479 – коэффициент коррекции на эллипсоидность.
Рефлексометрия тест определения времени рефлекса ахиллова сухожилия, характеризующего периферическое действие тиреоидных гормонов,
регистрируемое на электрокардиографе [Гайдина Г.А., 1982].
7
ЭКГ исследование проводилось на 8-канальном электрокардиографе по
общепринятой методике.
Определение в сыворотке крови больных уровня гормонов ( ТТГ,
трийодтиронина (Т3) и тироксина (Т4), а также АТ к ТПО, АТ к ТГ и ТГ)
проведено при помощи радиоиммунологических тест-наборов фирмы “Immunotech” (Чехия). Физиологические границы концентраций составили для
ТТГ (0,4-4,0 мМЕ/л ), Т3 (1,2-3,0 нмоль/л ), Т4 (60-160 нмоль/л ), АТ к ТПО
(до 100 МЕ/мл ), АТ к ТГ (60-180 МЕ/мл ) и ТГ (42-65 нг/мл).
Иммунный статус оценивался в динамике на базе Института Иммунологии АН РУз.
Популяционный состав лимфоцитов в периферической крови определяли при помощи моноклональных антител (ЗАО «Сорбент-сервис», Москва) к
маркерам
СД3
(Т-лимфоциты),
СД4
(Т-хелперы),
СД8
(Тсупрессоры/цитотоксические лимфоциты), СД20(В-лимфоциты) и СД16
(натуральные киллеры) в реакции непрямого розеткообразования в соответствии с методическими рекомендациями, разработанными Петровым
Р.В.[1992] и Залялиевой М.В. и др.[2001].
Иммуноглобулины определяли общепринятым методом радиальной иммунодиффузии по Manchini G. [1965], применяя моноспецифические сыворотки Российского производства Московского института им.Н.Ф.Гамалея.
Данные о распределении больных ЭО с ДТЗ представлены в таблице 1.
Таблица 1.
Распределение больных по степеням ЭО и функциональному состоянию
щитовидной железы
Функциональное состояние щитовидной железы
Эутиреоз
Степень
Тиреотоксикоз
ВСЕГО
медикам.
тяжести
Тяжелой степеСредней тяжеабс %
ни
сти
ЭО I
1
18
18
37 17,5
ЭО II
4
51
58
113 53,3
ЭО III
3
38
21
62 29,2
Итого
8
107
97
212 100
У большинства 175(82,5%) пациентов установлена эндокринная офтальмопатия II и III степени. Из них 152 (71,7%)- женщины.
Полученные данные обрабатывали с помощью компьютерных программ Microsoft Excel и STATISTICA_6. Достоверность различий количественных показателей (n>12) определялась по методу Вилкоксона для несвязанных диапазонов, для определения достоверности малых выборок (n<12)
использовался непараметрический критерий рандомизации компонент Фишера для независимых выборок, для качественных значений использовался
точный критерий Фишера-Ирвина. Различия между группами считали статистически значимыми при Р 0,05.
8
Методы лечения ЭО
Тиреоидный статус всех больных был доведен до эутиреоидного традиционными методами сочетания тиреостатических препаратов (мерказолил
или тирозол с 30 мг по нисходящей схеме), β- блокаторов (анаприлин 0,04
или атенолол 0,1 по 1 таблетке 3 раза в день) и седативных средств(дозы
определялись индивидуально). Были применены следующие методы лечения
1. Лимфатическая терапия преднизолоном + магнитолазеротерапия орбит(ЛТП+МЛТ). Проводилась 62 больным эндокринной офтальмопатией с ДТЗ. Лимфатическая терапия заключалась в подкожном введении в
проекцию trigonum caroticum трипсина или его аналогов с последующим
введением в ту же иглу преднизолона по 3-х дневной ступенчатой нисходящей схеме с 30 до 10 мг. Курс лечения 9 дней (патент №2280).
Параллельно лимфатической терапии преднизолоном назначается магнитолазеротерапия на область орбит при помощи аппарата «МИО-1», время
экспозиции 3 минуты. На курс лечения - 6 сеансов.
2.Периорбитальная лимфатическая терапия (ПЛТ) – заключалась в
подкожном введении следующих препаратов: гепарин - 0,3мл, химопсин 0,25мл, лазикс - 0,5мл с добавлением к ним по 1мл 0,5% -го раствора новокаина, посредством одной иглы, один раз в сутки. На курс лечения 5-10 инъекций. Проводилась 64 больным ЭО с ДТЗ( ПП №I DP 05028).
3. Хирургическое лечение ДТЗ. Субтотальная резекция щитовидной железы по Николаеву О.В. [1970] и тотальная тиреоидэктомия производилась по достижении медицинского эутиреоза.
Субтотальная резекция щитовидной железы по О.В.Николаеву с аутотрансплантацией нативной ткани щитовидной железы проведена 58 и тотальная тиреоидэктомия - 12 больным с эндокринной офтальмопатией .
4. Традиционная терапия (группа контроля) – преднизолон per os
назначается пациентам по 5ти дневной схеме с 30мг до 5мг. Проводилась 16
больным эндокринной офтальмопатией с ДТЗ.
Симптоматическая терапия включала дегидратационные средства, десенсибилизирующие, а также препараты, улучшающие микроциркуляцию и
венозный отток из орбит, антиоксиданты, биогенные стимуляторы и антибиотики по показаниям. Больным местно назначали глазные капли и мази.
Из физиотерапевтических методов лечения использовался электрофорез с лидазой или алоэ.
Результаты исследований и их обсуждение.
Нами было обследовано 212 больных ЭО с ДТЗ. Из них 168 женщин(79,2%) и 44 мужчин(20,8%) в возрасте от 17 до 60 лет. Офтальмологическое обследование больных заключалось в осмотре переднего отрезка глаза,
проверке остроты зрения, экзофтальмометрии, осмотре глазного дна и тонометрии. В период до лечения были выявлены следующие симптомы ЭО: субъективные – слезотечение (62,3%),светобоязнь (49,1%),ощущение песка в глазах(84,4%). Из объективных симптомов – ретракция верхнего века в 86,8%, отек
век в 14,2%, и симптомы Грефе и Мебиуса в 15,1% и 10,8% случаев соответственно.
9
При установлении диагноза нами проведена компьютерная томография
26 больным и ультразвуковое исследование глаз (В- сканнирование) -30 больным.
При КТ орбит выявлены изменения в ретроорбитальной клетчатке у
19,2%, в экстраокулярных мышцах у 26,9% и смешанного характера у 23,1%
пациентов У 30,8% изменений не выявлено.
При УЗИ (В-сканнировании) орбит выявлены снижение эхогенности диска зрительного нерва в 66,7%, расширение канала ДЗН в 71,7%, отек ретробульбарной клетчатки в 85%, переход в фиброз в 21,7% случаев. Изменения
смешанного характера (в экстраокулярных мышцах и в ретробульбарной клетчатке ) наблюдались в 86,7%, только в ретробульбарной клетчатке в 6,7%, только в экстраокулярных мышцах в 3,3% и в 3,3% изменений не выявлено. Своевременное обнаружение изменений в тканях глазницы и более раннее лечение
позволит предупредить развитие процессов фиброзирования, что немаловажно
для пациентов, так как это ухудшает качество жизни и влияет на эффективность
лечения.
Проведенный анализ показал, что среди обследованных нами больных
ЭО с ДТЗ преобладают женщины (соотношение м/ж - 1:2,2), что вполне согласуется с исследованиями Бирюковой М.П,(1989) и Богомазовой Е.В.(2006),где
было установлено, что среди больных ЭО с сопутствующей тиреоидной патологией женщин было 68% и 80,6%, а мужчин 32% и 19,4% (соотношение 1:2),
тогда как, среди лиц с интактной ЩЖ и с ЭО соотношение составило 1:1,6
(мужчин 39% и женщин 61%). Возраст на момент обследования был в пределах
16-65 лет, что также согласуется с нашими данными.
При традиционном лечении ЭО наблюдался регресс следующих симптомов: чувства «песка» (37,5%), слезотечения (в 18,8% случаев) и светобоязни
(12,5%). ретракции верхнего века (31,3%), способствовало исчезновению отека
век и восстановлению подвижности глаз лишь через 1 месяц. Через год ощущение «песка» в глазах и ретракция век вновь возникли у 12,5% и 25,0% больных
(приложение 4).
В нашей работе при сравнении комбинированной терапии с монотерапией ГК было выяснено ее преимущество, что подтверждается исследованиями
Богомазовой Е.В.(2006). В группах с различной степенью выраженности офтальмопатии % встречаемости субъективных и объективных признаков находятся практически в одинаковых соотношениях. При сравнении эффективности
4 групп больных, получавших различные схемы лечения.(1-я -ГК 1мг/кг по альтернирующей схеме, 2-я–ГК+плазмаферез(Пл),3-я-ГК+Пл+экстракорпоральная
аутогемомагнитотерапия(ЭАГМТ) и 4-я-пульстерапия ГК+Пл) установлено
преимущество комбинированной терапии по сравнению с монотерапией ГК,
что также согласовывается с нашими данными.
В доступной нам литературе мы не нашли сведений об использовании
лимфатических методов в лечении ЭО. Для проведения сравнительного анализа
полученных нами данных по лимфатической терапии преднизолоном с магнитолазеротерапией и периорбитальной лимфатической терапии мы решили сравнить результаты до и после лечения в этих группах в динамике(10 дней-1 мес-1
10
год-2года).
Через 10 дней после комбинированной терапии отмечена тенденция к
уменьшению ряда симптомов ЭО: ощущения песка в глазах – в 59,7%, ретракция век - у 43,5%, светобоязни – в 37,1% и слезотечение – у 25,8%случаев (приложение 4).
После периорбитальной лимфатической терапии (через 10 дней) отмечено исчезновение в 100% случаев светобоязни и ощущения песка в глазах. У
значительного числа больных наблюдался регресс ретракции век (57,8%) и слезотечения (34,4%).
Уменьшение выстояния глазных яблок на 3мм у пациентов на правом и
левом глазу обнаружено в 25,9% и 29,3% при ЛТП+МЛТ и у 33,9% и 33,4% при
ПЛТ (рис. 1, рис. 2,приложение 5-рис2,приложение 6-рис 3).
без изменений
1-2 мм
48,3
53,4
53,4
51,7
51,7
48,3
46,6
3 мм
46,6
46,6
43,1
39,7
37,9
32,8
31
34,5
29,3
27,6
29,3
22,4
2 года
1 год
1 месяц
10 суток
2 года
1 год
1 месяц
25,9
10 суток
Примечание: *р<0,05 – достоверность по сравнению с уровнем до лечения
Рис. 1. Динамика протрузии глаз у больных ЭО с ДТЗ при комбинированной терапии
11
без изменений
1-2 мм
59,3
51,6
3 мм
55,9
51,6
49,2 50,8
45,2
49,2 50,8
44,1
41,9
38,7
37,1
38,7
35,5
40,7
37,3
33,9
22,6
17,7
9,7
9,7
10 дней
1 месяц
1 год
2 года
10 дней
1 месяц
1 год
2 года
Примечание: *р<0,05 – достоверность по сравнению с уровнем до лечения
Рис.2. Динамика протрузии глаз у больных ЭО с ДТЗ после ПЛТ
Снижение проптоза на 1-2мм на правом глазу и левом глазу отмечено у
40,7% и 40,6% при ПЛТ и у 34,5% и 37,9% при ЛТП+МЛТ больных.
При динамическом наблюдении после комбинированного лечения через 1месяц при УЗИ (В-сканнировании) орбит пациентов выявлены уменьшение изменений смешанного характера в 36,7%, случаев, а при ПЛТ в
38,5%. При традиционной терапии и хирургическом лечении ДТЗ таких изменений не наблюдалось. Уменьшение изменений в ретробульбарной клетчатке отмечено при ПЛТ в 7,7% случаев, при других методах лечения таких
изменений не наблюдалось.
При проведении УЗИ(В-сканнировании ) орбит через 1 год отмечено
уменьшение изменений смешанного характера - в 3% при комбинированной
терапии, в 16,7% при ПЛТ. Улучшение состояния ретробульбарной клетчатки наблюдалось при ПЛТ в 7,7%.
При проведении компьютерной томографии орбит больных ЭО с ДТЗ
положительных изменений в тканях глазного яблока не отмечено.
Показатели тиреоидного и иммунного статуса в наших исследованиях
статистически значимо (Р<0,001) отличались от контроля и уровня до лечения в группах с ПЛТ и ЛТП+МЛТ.
Сравнительный анализ лимфатических способов введения препаратов
показал, что наиболее благоприятное влияние как на глазные симптомы, так
и на величину протрузии глаз оказывает периорбитальная лимфатическая терапия.
Говоря о группе больных с хирургическим лечением ДТЗ и исследуя
его влияние на течение ЭО можно сказать, что через 1 месяц после субтотальной резекции щитовидной железы (СРЩЖ) наблюдался регресс чувства
«песка» в глазах (37,9%), ретракции век (36,2%) и слезотечения (31,0%)
(приложение 4).
После тотальной тиреоидэктомии(ТТЭ) через 1 месяц отмечено
12
уменьшение ретракции век у 41,7%, тогда как ощущение песка в глазах, светобоязнь и слезотечение у больных исчезли в 25,0% случаев.
Через 1 месяц после операции уменьшение выстояния глазных яблок
на 3мм на правом глазу обнаружено у 25,0% при тотальной тиреоидэктомии
и у 9,1% при субтотальной резекции щитовидной железы, а на левом глазу - у
25,0% при тотальной тиреоидэктомии и у 7,3% при субтотальной резекции
щитовидной железы.
Уменьшение протрузии на 1-2мм отмечено на правом глазу при ТТЭ - у
33,0%,а при СРЩЖ - у 18,2% наблюдаемых, на левом глазу - у 8,3% и 16,4%
соответственно. (рис. 3, приложение 6- рис 4,приложение 7- рис 5).
По данным различных авторов [Marcocci C., 1999; Menconi F., 2003;]
радикальные методы лечения ДТЗ способствуют улучшению или стабилизации тиреоидассоциированной офтальмопатии
При компьютерной томографии орбит обнаружены изменения в ретроорбитальной клетчатке в 20%, в экстраокулярных мышцах в 20% и смешанного характера в 20% случаев, в 40% изменений не выявлено.
без изменений
76,4
72,7
1-2 мм
3 мм
72,7
72,7
67,3
67,3
16,4
18,2
9,1
7,3
1 месяц
18,2
1 год
9,1
2 года
21,8
18,2
10,9
10,9
9,1
1 месяц
21,8
1 год
2 года
Примечание: *р<0,05 – достоверность по сравнению с уровнем до лечения
Рис. 3. Динамика протрузии глаз после СРЩЖ.
При УЗИ (В-сканнировании) орбит выявлены изменения в ретроорбитальной клетчатке в 6,6%, смешанного характера 3,3% случаев.
Следует отметить, что уменьшение протрузии глаз было более выражено после ТТЭ, чем после СРЩЖ, однако регрессия глазных симптомов в
динамике была лучше при СРЩЖ (рис. 4, приложение 6- рис 4, приложение
7- рис 5).
13
без изменений
76,4
72,7
1-2 мм
3 мм
72,7
72,7
67,3
67,3
16,4
18,2
9,1
7,3
1 месяц
18,2
1 год
9,1
2 года
21,8
18,2
10,9
10,9
9,1
1 месяц
21,8
1 год
2 года
Примечание: *р<0,05 – достоверность по сравнению с уровнем до лечения
Рис.4. Динамика протрузии глаз после тотальной тиреоидэктомии.
В наших исследованиях послеоперационный гипотиреоз(ПОГ) выявлен
через 1 год у 21,4% больных, а рецидив тиреотоксикоза развился через 2 года у
20,7% оперированных, тогда как, частота послеоперационного гипотиреоза по
данным литературы колеблется от 5 до 80%, а рецидив ДТЗ развивается приблизительно у 15-20% оперированных больных. Частота рецидивов ДТЗ возрастает с
увеличением срока наблюдения, но в большинстве случаев( около 60%) они возникают в первые годы после операции, что также согласуется с нашими данными[Ванушко В.Э., 2006]. По мнению Казеева К.Н.[2000] преходящий гипотиреоз
в раннем послеоперационном периоде наблюдается часто, и по-видимому, на содержание гормонов ЩЖ влияет само хирургическое вмешательство.
По нашим данным уровень гормонов в раннем послеоперационном периоде снизился и был характерен для эутиреоидного состояния, что согласуется с
данными Кандрора В.И., который считает, что наличие и тяжесть поражения
глаз при офтальмопатии не зависят ни от величины, ни от направления сдвига
тиреоидного индекса, характеризующего функциональное состояние гипофизарно-тиреоидной системы.
При изучении влияния нарушения функции ЩЖ на течение ЭО [Крассас
Г.,2005] у больных в эутиреоидном состоянии, какой-либо динамики со стороны
глаз не выявлено. У пациентов в состоянии тиреотоксикоза по мере его ликвидации происходило уменьшение выраженности ЭО. Адекватный контроль функции ЩЖ способствовал более благоприятному исходу ЭО .
Мнения авторов по влиянию хирургического вмешательства на щитовидной железе на течение эндокринной офтальмопатии разноречивы.
Согласно данным Ванушко В.Э. [2006] выбор оптимального объема операции при ДТЗ зависит от нескольких факторов. Больным, у которых ДТЗ сочетается с тяжелой тиреоидассоциированной офтальмопатией (ТАО), по всей ви-
14
димости, рациональнее выполнять тиреоидэктомию.
Согласно данным P.Miccoli et al. [1996] в группе отслеживаемых авторaми
больных прогрессирование заболевания глаз наблюдалось только у нескольких
из тех, кто перенес субтотальную тиреоидэктомию и ни у одного из перенесших
тотальную тиреоидэктомию, тогда как по данным J.Witte et al. [ 2000] в свете
возможного развития послеоперационного гипопаратиреоза и отсутствием изменений в течении офтальмопатии Грейвса авторы не советуют проводить тотальную тиреоидэктомию у лиц с офтальмопатией Грейвса, предпочитая субтотальную резекцию щитовидной железы.
По данным Ove Törring[1996] общим для развития офтальмопатии было
более тяжелое и нестабильное течение заболевания, чем развившийся после лечения гипотиреоз с повышением уровня ТТГ.
C.Marcocci et al. [1999] показали, что лечение гипертиреоза Грейвса с помощью субтотальной тиреоидэктомии у пациентов со слабо выраженной или отсутствующей офтальмопатией не приводит в ближайшем будущем к значительному действию на ЭО.
Таким образом, как мы видим, на сегодняшний день мнения ученых различны. Выбор метода оперативного вмешательства на щитовидной железе с учетом имеющейся эндокринной офтальмопатии должен быть строго индивидуальным, при этом немаловажное значение имеет длительность и стадия активности
ЭО. С учетом изложенного выше мы считаем, что и субтотальная резекция ЩЖ
и тотальная тиреоидэктомия имеют право на существование.
Нами разработан алгоритм лечения эндокринной офтальмопатии с использованием лимфатических методов- лимфатическая терапия преднизолоном с
магнитолазеротерапией орбит и периорбитальная лимфатическая терапия (рис.5).
15
ЭНДОКРИННАЯ ОФТАЛЬМОПАТИЯ
Достижение эутиреоза
нет
Комбинированная терапия
+
симптоматическое лечение
глазные капли
электрофорез (алоэ, лидаза)
ношение тёмных очков
дегидратационная терапия
десенсибилизирующая терапия
противовоспалительная терапия
нет
светобоязнь
чувство песка
слезотечение
экзофтальм
да
Периорбитальная
лимфатическая терапия
+
симптоматическое лечение
глазные капли
электрофорез (алоэ, лидаза)
ношение тёмных очков
дегидратационная терапия
десенсибилизирующая терапия
противовоспалительная терапия
+
глюкокортикоиды per os
по 3-х или 5-ти дневной схеме
ЭФФЕКТ
нет
ЭФФЕКТ
да
Наблюдение
1 месяц
1 год
2 года
Наблюдение
1 месяц
1 год
2 года
да
да
РЕЦИДИВ
РЕЦИДИВ
Рис. 5. Алгоритм лечения эндокринной офтальмопатии у больных ДТЗ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Выводы
1.У больных диффузным токсическим зобом чаще регистрируется II степень эндокринной офтальмопатии (53,30%). Из симптомов ЭО превалируют:
ретракция верхнего века (86,8%), ощущение песка в глазах (84,4%), слезотечение(62,3%).
16
2. При компьютерной томографии и ультразвуковом исследовании орбит
больных ЭО с ДТЗ выявлены изменения в тканях глаза различного характера.
При УЗИ орбит выявлены снижение эхогенности диска зрительного нерва в
66,7%, расширение канала ДЗН в 71,7%, отек ретробульбарной клетчатки в
85%, переход в фиброз в 21,7% случаев. Изменения смешанного характера (в
экстраокулярных мышцах и в ретробульбарной клетчатке ) наблюдались в
86,7%, только в ретробульбарной клетчатке в 6,7%, только в экстраокулярных
мышцах в 3,3% и в 3,3% изменений не выявлено, тогда как при КТ орбит изменения в ретроорбитальной клетчатке выявлены в 19,2%, в экстраокулярных
мышцах в 26,9%, смешанного характера в 23,1%, в 30,8% случаев изменений не
выявлено.
3. Своевременная диагностика эндокринной офтальмопатии при ДТЗ с
учетом сроков развития изменений в орбитальных тканях способствует адекватному и рациональному лечению с целью уменьшения или предотвращения
возникших осложнений в тканях орбиты.
4. При обследовании иммунного статуса больных ЭО с ДТЗ до лечения
выявлено снижение Тл и Тцтл, повышение Вл, Тх,NK, Jg A, JgM, JgG и иммуннорегуляторного индекса.
5. Лимфатическое введение преднизолона с магнитолазеротерапией орбит
у больных ЭО с ДТЗ является патогенетическим методом лечения и уже через
10 дней приводит к уменьшению ощущения «песка» в глазах в 59,7% и ретракции век в 43,6 % случаев соответственно. Через 1 месяц после лимфатического
введения преднизолона с магнитолазеротерапией орбит у больных ЭО с ДТЗ
протрузия глазных яблок снижается на 1-2 мм в 43,5% и на 3 мм в 27,4 % случаев. При динамическом наблюдении отмечено повышение Тл и Тцтл, при снижении Вл, NK, иммунорегуляторного индекса и Jg A, JgM, JgG по сравнению с
уровнем до лечения, которые через 1 – 2 года снижались, не достигая контрольных значений.
6. Периорбитальная лимфатическая терапия являясь симптоматической и
патогенетической приводит уже через 10 дней к исчезновению светобоязни и
ощущения «песка» в глазах в 100% случаев, регрессии ретракции век в 57,8% и
слезотечения в 34,3 % случаев, уменьшению протрузии глазных яблок у 40,6%
на 1-2мм и у 34,4% на 3мм, к снижению через 1 месяц Вл,Тх, Jg A, JgG и иммунорегуляторного индекса по сравнению с уровнем до лечения, которые хотя и
снизились, но не достигли контрольных значений.
7. Хирургическое лечение ДТЗ не приводит к прогрессированию эндокринной офтальмопатии. Через 1 месяц после оперативного лечения ДТЗ у
больных отмечается уменьшение ощущения «песка» в глазах у 46,5%, регрессия ретракции век у 36,2%, слезотечения у 31,0% при субтотальной и в 33,3%,
41,6% и 25,0% случаев при тотальной тиреоидэктомии и снижение протрузии
глазных яблок. При наблюдении в динамике через 1 месяц отмечено снижение
Вл,Тх, иммуннорегуляторного индекса и повышение Тцтл, Jg A, JgG, хотя эти
показатели и в отдаленные сроки 1-2 года контрольных значений не достигали.
17
Практические рекомендации
1. При обследовании больных ЭО с ДТЗ обязательно рекомендуется ультразвуковое исследование орбит(В- сканирование)и, как вспомогательный метод
исследования – компьютерная томография.
2. Для уменьшения возникновения осложнений в тканях орбиты и предотвращения процессов фиброзирования рекомендуется своевременная диагностика
и адекватное лечение эндокринной офтальмопатии при ДТЗ, что будет способствовать также улучшению качества жизни больных.
3. Больным эндокринной офтальмопатией рекомендуется разработанный
нами алгоритм лечения с использованием лимфатических методов (лимфатическая терапия преднизолоном с магнитолазеротерапией орбит и периорбитальная
лимфатическая терапия).
4. Лимфатическая терапия преднизолоном с магнитолазеротерапией орбит
рекомендуется при всех степенях ЭО независимо от функционального состояния
щитовидной железы. Простота, доступность и эффективность позволяют применять этот метод условиях амбулатория.
Метод заключается в подкожном введении преднизолона по
3-х дневной нисходящей ступенчатой схеме:
3 дня по 30 мг;
3 дня по 20мг;
3 дня по 10 мг.
Техника введения: в область trigonum caroticum вводят трипсин (флакон
трипсина 0,01г разводят в 5 мл 0,5% р-ра новокаина. В 2,0мл шприц набирают
0,5мл разведенного трипсина и добавляют 1,5мл 0,5% р-ра новокаина) с последующим введением в ту же иглу преднизолона по вышеуказанной схеме(патент№2280). Курс лечения составляет 9 дней. Параллельно лимфатической
терапии на область орбит назначают магнитолазеротерапию пр помощи аппарата
«МИО-1», время экспозиции 3 минуты. На курс лечения 6 сеансов.
5. Больным ДТЗ при всех степенях ЭО рекомендуется периорбитальная
лимфатическая терапия, отличающаяся простотой, доступностью, эффективностью и возможностью применения в амбулаторных условиях. Метод заключается
в подкожном введении, отступя на 1,5-2,0 см от наружного угла глазной щели
препаратов в следующей последовательности: гепарин 0,3мл,разведенный 1,0мл
0,5%р-ра новокаина, химопсин 0,25мл +1,0мл 0,5%р-ра новокаина (химопсин
предварительно разводится 5мл 0,5%р-ра новокаина), лазикс 0,5мл разведенный
1,0мл 0,5%р-ра новокаина, посредством одной иглы, один раз в сутки. На курс лечения 5-10 инъекций (ПП №IDP 05028).
6. Хирургическое лечение диффузного токсического зоба (субтотальная резекция ЩЖ и тотальная тиреоидэктомия) возможно в случаях отсутствия клиникоиммунологической ремиссии (с отменой тиреостатиков) в течение 2-х лет, рецидивах тиреотоксикоза на фоне комплексной терапии, аллергических реакциях на мерказолил и офтальмопатии, неподдающейся лечению консервативными методами.
7. Больным ЭО независимо от компенсации тиреотоксикоза рекомендуется
комплексное лечение: 1 этап - комбинированная + симптоматическая терапия; 2
этап - периорбитальная лимфатическая терапия + симптоматическая терапия.
18
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ
1.
Абдазова Р.Б., Файзиев И.Р. Периорбитальная лимфатическая терапия эндокринной офтальмопатии у больных диффузным токсическим зобом// - Вестник врача общей практики.- Самарканд, 2002.- №3, стр.25-27
2.
Нугманова Л.Б., Абдазова Р.Б., Файзиев И.Р. Комбинированная терапия
эндокринной офтальмопатии у больных диффузным токсическим зобом//, Эндокринология.- Алма-Ата, 2004.- №1.- С.30-32.
3.
Hугманова Л.Б., Р.Б. Абдазова, С.И.Исмаилов, М.Ю. Книжник Региональная эндолимфатическая иммунотерапия эндокринной офтальмопатии, сочетающейся с диффузным токсическим зобом // сборник материалов Всесоюзной конференции Актуальные проблемы клинической лимфологии: Тез.докл.Андижан, 1991.-С.193-194.
4.
Исмаилов С.И., Нугманова Л.Б., Абдазова Р.Б., Влияние иммуномодуляторов на клинико-иммунологическое состояние больных диффузным токсическим зобом с эндокринной офтальмопатией //сборник научных трудов Актуальные вопросы иммунологии и аллергологии.- Ташкент,1993.- С.32.
5.
Нугманова Л.Б., Абдазова Р.Б., Шомансурова З.М., Умерова Г.Л.Оценка
иммунного статуса больных эндокринной офтальмопатией//Журнал теоретической и клинической медицины.- Ташкент,1999.- №2.- С.113.
6.
Нугманова Л.Б., Р.Б. Абдазова, С.И.Исмаилов, Н.А.Алимжанов,
Б.Х.Бабаханов Сравнительный анализ влияния иммуномодуляторов на клинико-иммунологические показатели больных диффузным токсическим зобом с
эндокринной офтальмопатией // сборник материалов V съезда эндокринологов
Украины.- Киев, 1994 г.- С. 214-215.
7.
Нугманова Л.Б., Исмаилов С.И., Абдазова Р.Б., Худайбердиев А.Р., Современные методы лечения эндокринной офтальмопатии у больных диффузным токсическим зобом. – Метод.рекомендации.- 1999.-С.12.
8.
ПП № I DP 05028. Способ лечения эндокринной офтальмопатии/ Исмаилов С.И., Нугманова Л.Б., Абдазова Р.Б., Файзиев И.Р.// Расмий ахборотнома. 2002г.-№1.
9.
Нугманова Л.Б., Абдазова Р.Б. Влияние субтотальной резекции щитовидной железы на динамику течения эндокринной офтальмопатии // сборник трудов Республиканской научно-практической конференции Актуальные проблемы патологии щитовидной железы.- Бухара, 2002.- С. 45-46.
10. Нугманова Л.Б., Абдазова Р.Б. Влияние хирургического лечения диффузного токсического зоба на динамику эндокринной офтальмопатии // сборник
трудов Республиканской научно-практической конференции Актуальные проблемы патологии щитовидной железы.- Ташкент, 2006.- С. 190-191.
Соискатель
19
РЕЗЮМЕ
диссертации Абдазовой Розы Бекмуратовны на тему: «Коррекция
эндокринной офтальмопатии у больных диффузным токсическим
зобом» на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по
специальности 14.00.03 - эндокринология
Ключевые слова: эндокринная офтальмопатия(ЭО),диффузный токсический зоб(ДТЗ), глюкокортикоиды(ГК),лимфатическая терапия
Объекты исследования: 212 больных эндокринной офтальмопатией с
диффузным токсическим зобом обоего пола в возрасте 17-60 лет.
Цель работы: оценить эффективность лимфатических методов коррекции эндокринной офтальмопатии и влияние хирургического лечения диффузного токсического зоба у этих больных.
Методы исследования: клинико-офтальмологическое (осмотр глаз,
определение остроты зрения, измерение протрузии глаз и внутриглазного
давления, пальпация щитовидной железы, пульс)лабораторные(определение
уровня Т3,Т4,ТТГ, антитела к ТГ и ТПО, иммуннограмма), функциональнодиагностические(ЭКГ, рефлексометрия, КТ,УЗИ орбит-В сканнирование).
Полученные результаты и их новизна: Впервые использовано лимфатическое введение преднизолона в область сонного треугольника в проекции
щитовидной железы + магнитолазеротерапия орбит у больных ЭО с ДТЗ.
Установлено, что лимфатическая терапия преднизолоном приводит к регрессии симптомов ЭО и уменьшению протрузии глаз в 2,1 чаще по сравнению
с традиционной терапией. Показано,что периорбитальная лимфатическая терапия способствует уменьшению протрузии глаз и регрессу симптомов ЭО у
больных в 3,2 раза чаще в сравнении с традиционной терапией. Показано, что
хирургическое лечение ДТЗ( субтотальная резекция щитовидной железы и
тотальная тиреоидэктомия) положительно влияет на течение ЭО, приводя к
уменьшению выраженности симптомов ЭО и протрузии глаз соответственно
в 2,1 и 1,9 раз чаще по сравнению с традиционной терапией.
Практическая значимость: Предложенные методы лимфатического
введения препаратов и хирургическое лечение ДТЗ позволяют повысить
эффективность лечения ЭО у этих больных и могут использоваться в работе
эндокринологов и врачей общей практики.
Степень внедрения и экономическая эффективность: Полученные
результаты помогут эндокринологам в эффективной организации профилактики и лечения ЭО с ДТЗ. Своевременный прогноз и правильное ведение
больных значительно уменьшат государственные и личные материальные затраты.
Область применения: Практическое здравоохранение: эндокринология,
офтальмология, первичное звено.
20
Тиббиёт фанлари номзоди илмий даражасига талабгор Абдазова Роза
Бекмуратовнанинг 14.00.03- Эндокринология ихтисослиги буйича
«Диффуз токсик бўқоқ билан оғриган беморларда эндокрин офталмопатияни коррекциялаш» мавзусидаги диссертациясининг
РЕЗЮМЕСИ
Калитли сўзлар: эндокрин офталмопатия, диффуз токсик бўқоқ, глюкокортикоидлар, лимфатик терапия.
Тадкикот объектлари: Эндокрин офталмопатия ва диффуз токсик бўқоқ
билан оғриган 17-60 ёшдаги 212 эркак ва аёллар.
Изланишнинг мақсади: эндокрин офталмопатияни коррекциялашда лимфатик усулларнинг самарадорлиги ва диффуз токсик бўқоқни жаррохлик даволашининг эндокрин офталмопатияни кечишига таъсирини аниқлаш.
Тадкикот методлари: клиник-офталмологик курув (куз сохасини куриги,
куриш уткирлигини аниклаш,куз чакчайиши ва куз босимини улчаш, калконсимон безни пайпаслаш, кон томирини уришини санаш), лаборатор текширув(Т3,Т4,ТТГ,ТГваТПОга
антителолар,
иммуннограмма),функционалташхислаш (ЭКГ,рефлексометрия, КТ,УТТ- В сканирлаш).
Олинган натижалар ва уларнинг янгилиги: эндокрин офталмопатия ва
ДТБ билан оғриган беморларда преднизолонни лимфатик усули+ кўз
соққасига магнитолазеротерапия қўлланилиши эндокрин офталмопатия
симптомлари ва кўз чақчайишини камайишига анъанавий даволашга нисбатан 2,1 купроқ самарадорлиги аниқланди. Периорбитал лимфатик терапия
эса ўша кўрсатилган симптомларнинг 3,2 баравардан кўпроқ камайишига
олиб келганлиги кўрсатилди. Беморларда эндокрин офталмопатияни кечишига ДТБ ни жаррохлик йўли (субтотал ва тотал тиреоидэктомия) билан даволашнинг ижобий таъсир этганлиги аниқланди.(2,1 ва 1,9).
Амалий аҳамияти: Тавсия қилинган лимфатик усуллар ва ДТБ ни жаррохлик йўли билан даволаш эндокрин офталмопатия симптомларининг камайишига ва даволаш самарадорлигининг ошишига ёрдам беради. Тавсия
этилган даволаш алгоритмлари эндокринологлар ҳамда умумий амалиёт
врачлари фаолиятида ёрдам беради.
Татбик этиш даражаси ва иктисодий самарадорлиги : Олинган натижалар
эндокринологларга самарали профилактикани ташкил этишда ва эндокрин
офталмопатияни даволашда ёрдам беради. Беморларни тўғри даволаш ва ўз
вақтида чора-тадбирлар кўриш давлат харажатларини, колаверса шахсий харажатларни қисқартиришга ердам беради.
Қўлланиш сохаси: Соғлиқни сақлаш амалиёти, эндокринология, офталмология, бирламчи бўғинда.
21
RESUME
Thesis of Abdazova Rosa Bekmuratovna on the scientific degree competition
of the doctor of medical sciences, specialty 14.00.03 – Endocrinology. Subject:
«Correction of endocrine ophthalmopathy in patients with diffuse toxic
goiter»
Key words: endocrine ophthalmopathy (EO), diffuse toxic goiter, glucocorticoids,
lymphatic therapy
Objects of the research: 212 patients with endocrine ophthalmopathy and diffuse
toxic goiter of both sexes aged from 17 to 60
Purpose of the research: to assess efficacy of lymphatic methods for correction of
endocrine ophthalmopathy and effect of diffuse toxic goiter surgery in the patients
Methods of research: clinical-ophthalmological (examination of eyes, measurement of visual acuity, eye protrusion and intraocular pressure, thyroid palpation,
pulse), laboratory investigations (measurement of T3, T4, TSH, thyroglobulin and
thyroid peroxidase antibodies, immunogram), functional-diagnostic (ECG, reflexometry, CT, clinical ultrasound, B-orbit scanning).
The results obtained and their novelty: lymphatic administration of prednisalone
into the triangle of election in the thyroid projection + magnetic-laser therapy of
orbits was performed for the first time in patients with endocrine ophthalmopathy
(EO) and diffuse toxic goiter. The lymphatic therapy with prednisоlone was established to result in regression of EO symptoms and to the reduction in eye protrusion 2.1 times more frequently than the conventional one. Periorbital lymphatic
therapy was shown to contribute to eye protrusion reduction and EO symptoms regression 3.2 times more frequently than the conventional one. Surgery of diffuse
toxic goiter (subtotal thyroid resection and total thyroidectomy) was shown to produce positive effect on EO course resulting in reduction of EO symptom manifestation and eye protrusion 2.1 and 1.9 times more frequently as compared with the
conventional therapy.
Practical value: methods of lymphatic administration of medications and surgery
of diffuse toxic goiter allow increasing EO management efficacy in the patients
and can be used in practice of endocrinologists and general practitioners.
Degree of introduction into practice and economic efficacy: the results obtained
will help endocrinologists in efficient arrangement of prevention and treatment of
patients with EO and diffuse toxic goiter. Timely predicting and adequate management of the patients will reduce both state and personal expenses.
Spheres of usage: medical practice: endocrinology, ophthalmology, first medical
care link
Приложение 1
Иммунный статус больных ЭО до и после комбинированной терапии
После лечения, сроки
Контроль
До лечения
(n=16)
(n=7)
1 месяц (n=7)
1 год (n=6)
2 года (n=7)
Т-лимфоциты, %
62,5±1,43
51,7±2,1*
56,4±4,13
63,3 ±4,34^
59,1±3,19^
Т-лимфоциты, абс
1098,0±76,2
1118,0 ±122,5
1027,1±44,76
1029,3±87,3
1038,4±77,4
В-лимфоциты, %
25,8±1,45
42,9±4,67*
30,1±4,91
25,0±4,97^
25,9±2,87^
В-лимфоциты, абс
483,1±56,6
640,0±128,2*
418,0±18,0
427,6±121,4
429,9±77,3
Ig G мг/%
1119,2±82,2
1579,1±237,4
1008,5±135,5^
998,8±135,4^
983,5±112,8^
Ig A мг/%
123,1±5,5
216,7±19,2*
167,0±18,0^
133,0±15,7^
136,6±8,78^
Ig M мг/%
117,6±7,01
189,9±21,0*
104,0±4,56^
100,8±11,9^
111,9±15,8^
Т-хелперы (СД4) %
38,5±0,97
53,7±5,2*
42,1±5,32
35,3±4,7^
32,7±2,33^
Т-цтл (СД8) %
22,5±0,93
16,0±2,69*
20,6±2,59
20,5±2,04
21,7±2,31
NК-лимфоциты (СД16) %
11,6±0,65
15,0±1,25*
13,8±2,06
13,8±1,35
12,1±1,48
СД4/СД8
1,78±0,08
3,81±0,53*
2,21±0,35
1,75±0,18^
1,57±0,16^
Показатели
Примечание: * - P<0.05 - статистически значимые различия по сравнению с контролем
Примечание: ^ - P<0.05 - статистически значимые различия по сравнению с уровнем до лечения
Приложение 2
Иммунный статус больных ЭО до и после ПЛТ
После лечения, сроки
Контроль
До лечения
(n=16)
(n=7)
1 месяц (n=7)
1 год (n=6)
2 года (n=7)
Т-лимфоциты, %
62,5±1,43
47,81,65
51,9±3,2
49,02,96^
48,735,9^
Т-лимфоциты, абс
1098,076,2
981,4108,1
1035,2±242,9
973,392,6
952,4 90,6
В-лимфоциты, %
25,81,45
45,13,4*
29,8±3,56^
26,42,29^
24,71,65^
В-лимфоциты, абс
483,056,6
413,346,2
394,7±111,6
423,853,1
438,435,2
Ig G мг/%
1119,282,2
1418,0173,1
960,7130,1^
957,160,2^
96,188,1^
Ig A мг/%
123,15,5
193,021,5*
125,410,6^
147,34,54*^
148,27,43*^
Ig M мг/%
117,67,01
164,028,0
177,618,7
106,93,37^
109,96,57^
Т-хелперы (СД4) %
38,50,97
51,45,0 *
30,41,84^
29,20,77*^
29,90,93*
Т-цтл (СД8) %
22,50,93
17,91,62*
22,31,64
19,61,23
19,40,96*
NК-лимфоциты (СД16) %
11,60,65
16,62,0 *
14,21,8
11,21,18
10,21,05^
СД4/СД8, %
1,780,08
3,010,36*
1,450,16^
1,60,15^
1,580,05^
Показатели
Примечание: * - P<0.05 - статистически значимые различия по сравнению с контролем
Примечание: ^ - P<0.05 - статистически значимые различия по сравнению с уровнем до лечения
Приложение 3
Иммунный статус больных ЭО до и после СРЩЖ
Показатели
Контроль (n=16)
После лечения, сроки
До лечения
(n=7)
1 месяц (n=7)
1 год (n=6)
2 года (n=7)
Т-лимфоциты, %
62,5±1,43
49,5±4,47 *
45,2±3,54*
51,5±5,0
50,4±3,58*
Т-лимфоциты, абс
1098,0±76,2
1085,7±148,5
1074,8±99,4
813,6±113,7
837,1±98,5
В-лимфоциты, %
25,8±1,45
43,4±3,9*
32,9±2,86
22,8±2,7
21,1±2,05*^
В-лимфоциты, абс
483,1±56,6
332,9±63,3
340,4±59,9
254,9±49,5*
258,6±51,6*
Ig G мг/%
1119,2±82,2
1650,7±175,7*
2194,1±196,6*^
1347,5±149,4
1294,5±138,5
Ig A мг/%
123,1±5,5
188,1±23,8*
195,2±22,4*
151,8±10,8*^
148,1±9,33*
Ig M мг/%
117,6±7,01
214,6±37,8*
157,1±20,0
117,1±12,9
119,9±15,4^
Т-хелперы (СД4) %
38,5±0,97
47,5±4,81
34,5±2,2*
44,4±5,5
44,3±5,52
Т-цтл (СД8) %
22,5±0,93
15,8±1,29*
27,2±2,34*
19,5±2,5
19,3±2,17
NК-лимфоциты (СД16) %
11,6±0,65
15,7±1,10 *
15,1±2,43*
14,3±1,85
14,1±1,19*
СД4/СД8,%
1,78±0,08
3,18±0,44*
1,33±0,12*
2,65±0,5
2,44±0,37*
Примечание: * - P<0.05 - статистически значимые различия по сравнению с контролем
Примечание: ^ - P<0.05 - статистически значимые различия по сравнению с уровнем до лечения
Приложение 4
Встречаемость симптомов эндокринной офтальмопатии у больных ДТЗ до лечения и в динамике.
Симптомы
Слезотечение
Светобоязнь
Ощущение песка
Ретракция верхнего
века
Отек век
Грефе
Мебиуса
до леч
10 дн
1 мес
1 год
2 года
до леч
10 дн
1 мес
1 год
2 года
до леч
10 дн
1 мес
1 год
2 года
до леч
10 дн
1 мес
1 год
2 года
до леч
10 дн
1 мес
1 год
2 года
до леч
10 дн
1 мес
1 год
2 года
до леч
10 дн
1 мес
1 год
2 года
До лечения
Традиционная тераПЛТ, n=64
ЛТП+МЛТ, n=62
СРЩЖ, n=58
пия n=16
абс
%
абс
%
абс
%
абс
%
9
56,3
50
78,1
29
46,8
38
65,5
28
43,8*
13
21,0*
6
37,5
22
34,4*
8
12,9*
20
34,5
4
25*
16
25*
6
9,7*
15
25,9*
4
25*
12
18,8*
5
8,1*
12
20,7*
7
43,8
28
43,8
43
69,4
20
34,5
20
32,3
5
31,3
18
29*
11
19,0
3
18,8*
16
25,8*
5
8,6*
3
18,8*
14
22,6*
16
100
49
76,6
62
100
42
72,4
25
40,3*
10
62,5
23
37,1*
15
25,9*
8
50
22
35,5*
10
17,2*
6
37,5*
17
27,4*
9
15,5*
15
93,8
56
87,5
52
83,9
51
87,9
19
29,7*
25
40,3*
10
62,5
16
25,0*
23
37,1*
30
51,7
6
37,5
12
18,8*
22
35,5*
19
32,8*
4
25*
8
12,5*
19
30,6*
9
15,5*
1
6,3
8
12,5
10
16,1
12
20,7
4
6,2
4
6,2
12
20,7
3
4,7*
5
8,6*
2
3,1*
4
6,9*
1
6,3
10
15,6
14
22,6
6
10,3
5
7,8
5
7,8
3
5,1
5
7,8
1
1,7*
5
7,8
1
6,3
7
10,9
10
16,1
4
6,9
4
6,2
1
6,3
4
6,2
3
5,1
1
6,3
2
3,1*
1
1,7*
1
6,3
2
3,1*
Примечание - *P<0.05 -достоверность по сравнению с уровнем до лечения
ТТЭ n=12
абс
6
3
1
1
6
3
1
1
10
5
5
5
10
5
1
1
3
2
1
1
1
1
1
1
1
-
%
50,0
25
8,3*
8,3*
50,0
25
8,3*
8,3*
83,3
50
50
50
83,3
41,7
8,3*
8,3*
25,0
16,7
8,3*
8,3*
8,3
8,3
8,3
8,3
8,3
-
Всего, n=212
абс
132
41
59
42
34
104
20
37
25
18
179
25
53
45
37
184
44
87
60
41
30
4
18
9
7
32
5
9
7
6
23
4
8
4
3
%
62,3
32,4
11,9
16,2
16,2
49,1
32,3
26,1
16,6
16,6
84,4
40,3
43,9
38,2
32,6
86,8
35
43,6
26,6
18,4
14,2
6,2
14,5
7,2
6,1
15,1
7,8
7,1
5,9
8,1
10,8
6,2
4,8
3,7
4,7
Приложение5
2 года
6,3
68,8
25
1г
6,3
68,8
25
1 мес
6,3
до леч
6,3
62,5
31,3
43,8
50
2 года
81,3
18,8
1г
81,3
18,8
1 мес
81,3
18,8
56,3
до леч
1 степень
43,8
2 степень
3 степень
Рис.1. Распределение больных ДТЗ по степени ЭО при традиционной терапии
до леч
17,7
10 дней
17,7
64,5
17,7
74,2
1 мес
19,4
80,6
1г
19,4
80,6
2 года
19,4
79
1,6
до леч
17,7
10 дней
16,1
1 мес
16,1
80,6
3,2
1г
16,1
80,6
3,2
2 года
21
1 степень
64,5
8,1
17,7
77,4
77,4
2 степень
6,5
1,6
3 степень
Рис.2. Распределение больных ДТЗ по степени ЭО при комбинированной терапии.
Приложение 6
до леч
23,4
10 дней
23,4
1 мес
23,4
1г
23,4
2 года
23,4
до леч
23,4
32,8
43,8
68,8
7,8
73,4
3,1
76,6
62,5
34,4
42,3
10 дней
29,7
1 мес
29,7
1г
29,7
60,9
9,4
2 года
29,7
62,5
7,8
1 степень
53,1
56,3
2 степень
17,2
14,1
3 степень
Рис.3. Распределение больных ДТЗ по степени ЭО при ПЛТ
до леч
10,3
1 мес
10,3
75,9
13,8
1г
10,3
77,6
12,1
2 года
10,3
77,6
12,1
до леч
8,6
1 мес
8,6
81
10,3
1г
8,6
81
10,3
2 года
8,6
84,5
1 степень
65,5
24,1
70,1
20,7
2 степень
6,9
3 степень
Рис.4. Распределение больных ДТЗ по степени ЭО при СРЩЖ
Приложение7
33,3
до леч
58,3
41,7
1 мес
8,3
50
1г
33,3
66,7
2 года
33,3
66,7
до леч
16,7
66,6
8,3
16,7
1 мес
33,3
50
16,7
1г
33,3
50
16,7
2 года
33,3
50
16,7
2 степень
3 степень
1 степень
Рис. 5. Динамика степени ЭО у больных с тотальной тиреоидэктомией.