17 - eSSUIR

УДК 618.3-001.8+618.5-001.8]-06:616.12-008-053.31
ОСОБЕННОСТИ ВНУТРИСЕРДЕЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У
НОВОРОЖДЕННЫХ С ГИПОКСИЧЕСКИ-ИШЕМИЧЕСКОЙ
ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ С ПРИЗНАКАМИ ПОВЫШЕННОГО ДАВЛЕНИЯ В
ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
Попов С.В., проф. кафедры педиатрии № 1
Сумский государственный университет
Целью работы являлось изучение особенностей внутрисердечной гемодинамики у
новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией (ГИЭ) тяжелой степени
тяжести с признаками повышенного давления в легочной артерии. Было исследовано 28
доношенных ребенка на 5-7-е, 14-16-е, 24-28-е сутки жизни методом допплерэхокардиографии. У 24,56% детей с ГИЭ выявлены признаки повышенного давления в
легочной артерии. Более значительная объемная перегрузка и положительная динамика
сократимости миокарда и скорости потока крови магистральных сосудов характерны
для новорожденных исследуемой группы.
ВВЕДЕНИЕ
Гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) является одним из наиболее
распространенных патологических состояний периода новорожденности. По данным
различных авторов, она может выявляться у 6-8% новорожденных и до 700‰ у детей в
возрасте первых двух лет жизни [1, 2]. Тяжесть поражения при данном состоянии
определяется не только выраженностью гипоксии и гипоксемии, но и степенью
вовлеченности в патологический процесс других органов и систем. Особое значение
имеет нарушение функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы [3].
Снижение сократительной способности миокарда ведет к усугублению гипоксического
воздействия на центральную нервную систему, ухудшая прогноз относительно жизни и
здоровья ребенка.
Одним из вариантов поражения сердечно-сосудистой системы при ГИЭ является
симптомокомлекс, сопровождающийся повышением давления в легочной артерии [4].
Частота его точно не определена, по данным ряда авторов, может составлять от 10 до 35%
[3, 4]. Знание особенностей внутрисердечной гемодинамики при указанном состоянии
позволит более точно его диагностировать и определить необходимый комплекс
диагностических и лечебных мероприятий.
Таким образом, целью работы являлось определение особенностей внутрисердечной
гемодинамики у новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией тяжелой
степени с признаками повышенного давления в легочной артерии в течение неонатального
периода.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Основными методами исследования служили допплер-эхокардиография и рутинная одно- и двухмерная
эхокардиография, выполняемые с помощью ультразвуковых аппаратов “Aloka-630” и “Microimager–2000”
по общепринятым методикам [5]. Использовались конвексные и механические секторные датчики с рабочей
частотой 5,0 и 7,5 мегагерц. Определялись следующие показатели: КДОЛЖ – конечно-диастолический
объем левого желудочка; КСОЛЖ - конечно-систолический объем левого желудочка; УОЛЖ – ударный
объем левого желудочка; ДПЖ – диаметр правого желудочка; ДКА – диаметр корня аорты; ДЛП – диаметр
левого предсердия; СВ – сердечный выброс; S – процент укорочения передне-заднего размера левого
желудочка; максимальная и средняя скорости кровотока в аорте (VсмАо, VсрАо) и легочной артерии
(VсмЛА, VсрЛА); время ускорения скорости кровотока до максимальных значений в аорте и легочной
артерии (ТускАо и ТускЛА).
Было проведено предварительное исследование у 114 доношенных новорожденных – дети,
анамнестические, клинические и параклинические данные которых свидетельствовали о наличии у них
гипоксически–ишемической
энцефалопатии
тяжелой
степени
по
Volpe J.J. [6]. Сравнительным изучением показателей ТускАо и ТускЛА - косвенным образом отражающих
давление в магистральных сосудах [7, 8] - и их соотношением выделена группа из 28 новорожденных.
Параметры ТускАо и ТускЛА, изучаемые в соотнесении с таковыми у детей контрольной группы (группа
К), а также у детей с ГИЭ тяжелой степени, но без признаков повышенного давления в легочной артерии,
свидетельствовали о наличии у них признаков повышенного давления в малом круге кровообращения.
В дальнейшем, изучение внутрисердечной гемодинамики проводилось в данной группе – группе А.
Всего в группе было 28 новорожденных, из них мальчиков 18 (64,299,22%), девочек – 10 (35,719,22%).
Средняя
оценка
по
шкале
Апгар
на
1-й
минуте
жизни
составила
4,90,29 балла, на 5-й – 6,90,37 балла. Гестационный возраст новорожденных данной группы был
39,670,23 недель, масса тела при рождении – 3490,9180,46 граммов, рост – 51,420,43 см, окружность
головы – 36,670,32 см, груди – 34,110,34 см.
Все новорожденные обследовались на 5-7-е, 14-16-е и 24-28-е сутки жизни. Статистическая обработка
материала включала вычисление среднего арифметического (М), ошибки средней (m). Показатель
достоверности различий (р) с аналогичными показателями в контрольной группе (группа К) и группе
новорожденных с ГИЭ тяжелой степени, но без признаков повышенного давления в легочной артерии
(группа В) определялся с помощью значения (t) Стьюдента.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
На 5-7-е сутки жизни конечно-диастолический объем левого желудочка составил 21,580,44 мл и был
достоверно выше аналогичных параметров детей остальных исследуемых групп. Остальные объемные
показатели внутрисердечной гемодинамики также оказались наибольшими. Так, КСОЛЖ был равен
8,030,37
мл,
УОЛЖ
11,890,42 мл – выше (p<0,05), нежели у новорожденных контрольной, группы В. По-видимому, данные
значения свидетельствовали о наличии объемной перегрузки левого желудочка сердца. Впрочем, величина
показателя ДПЖ (13,520,42 мм) могла говорить о перегрузке и правых отделов. Параметр ДПЖ был более
высоким в сравнении с таковым контрольной и группы 1, но сравним с аналогичным новорожденных
группы В. Сократительная способность миокарда левого желудочка по показателю укорочения переднезаднего размера ЛЖ (28,50,54%) была снижена. Степень ее снижения была такой же, как и у
новорожденных группы В, и достоверно ниже, нежели у здоровых детей. Величина показателя ДЛП/ДКА
(1,480,029) свидетельствовала как о низкой насосной функции сердца, так и об объемной перегрузке левых
отделов сердца. Данный параметр оказался наиболее низким среди подобных у детей всех исследуемых
групп (p<0,05).
Анализ КСК магистральных сосудов показал, что значение максимальной скорости кровотока аорты
(0,940,039 м/с) занимало некое промежуточное положение между таковыми остальных исследуемых
контингентов. С одной стороны, VсмАо новорожденных группы А было достоверно ниже VсмАо детей
контрольной группы. С другой – значительно выше (p<0,05) сравнительно с VсмАо младенцев группы В.
Средняя скорость аорты (0,530,037 м/с) имела такое же различие.
Максимальная скорость кровотока легочной артерии (0,880,041 м/с) была одним из наиболее низких
показателей среди аналогичных у детей остальных групп, но достоверных отличий не имела. В то же время
средняя скорость легочной артерии была достоверно более низкой относительно VсрЛА у здоровых.
Значение данного показателя было ниже, чем у детей группы В, но незначительно (p>0,05). В отличие от
остального исследуемого контингента не отмечалось достоверных различий параметров КСК аорты и
легочной артерии. По-видимому, это свидетельствовало о примерно одинаковом снижении сократительной
способности, точнее работы левых и правых отделов сердца.
Показатель времени ускорения потока крови аорты составил 0,0630,0041 с, будучи более низким
относительно ТускАо у детей всех остальных исследуемых групп, но достоверно – лишь в сравнении с
таковым у младенцев контрольной группы. Аналогичный параметр легочной артерии (0,060,003 с) оказался
наиболее низким (p<0,05). Он достоверно отличался от таковых у новорожденных всех исследуемых групп
(p<0,05). Это свидетельствовало о большей постнагрузке на правые отделы сердца, связанной, судя по
всему, с повышением давления в легочной артерии. Это положение подтверждалось величиной
соотношения (1,020,036), которое было наибольшим среди таковых у новорожденных всех исследуемых
групп.
Частота сердечных сокращений составила 105,941,84 уд./мин и была достоверно ниже, чем у здоровых
детей и с ГИЭ средней степени. В то же время она была сравнима с таковой у новорожденных группы В.
Величина
сердечного
выброса
оказалась
наибольшей
(392,7411,07 мл/мин/кг) среди аналогичных параметров у младенцев исследуемых контингентов (p<0,05).
Это определялось значительно большей объемной нагрузкой, приводящей (по закону Франка-Старлинга) к
повышению ударного объема и соответственно сердечного выброса.
Таким образом, на 5-7-е сутки жизни для новорожденных исследуемой группы было характерным
снижение сократительной способности миокарда левого и правого желудочков сердца. Учитывая большие
значения времени ускорения потока крови на легочной артерии, а также величину соотношения
ТускАо/ТускЛА, можно было предположить о повышении давления в малом круге кровообращения,
соответственно большей постнагрузке и снижении сократимости. Определялась объемная перегрузка как
левых, так и правых отделов, причем, судя по величинам КДОЛЖ, КСОЛЖ и ДПЖ, она была более
значительной, чем у детей группы В. Это определяло больший сердечный выброс достоверно выше, нежели
у младенцев остальных исследуемых групп.
На 14-16-й день жизни объемные показатели внутрисердечной гемодинамики значительных изменений
не претерпевали. Значение КДОЛЖ равнялось 21,560,49 мл, КСОЛЖ - 8,690,39 мл, УОЛЖ - 12,390,37
мл. Данные показатели, как и на 5-7-е сутки, были достоверно выше, нежели таковые у новорожденных
остальных исследуемых групп. Параметр ДПЖ так же значительных изменений не испытывал (12,840,51
мм), хотя и имел некоторую тенденцию к снижению. Он был достоверно выше ДПЖ у младенцев остальных
исследуемых групп. Величина указанных показателей свидетельствовала о значительной объемной нагрузке
сердца, продолжающей наблюдаться и к окончанию второй недели жизни.
Соотношение ДЛП/ДКА снижалось к 14-16-му дню до 1,370,035 (p<0,05). Оно было более высоким
(p<0,05) относительно аналогичных параметров у здоровых новорожденных. Значение ДЛП/ДКА говорило,
по-видимому, как об объемной нагрузке, так и о снижении сократительной способности миокарда левого
желудочка. Динамика показателя S (28,070,58%, p>0,05) подтверждала указанное положение. Он был
также ниже сравнительно с таковыми у детей контрольной группы.
При анализе КСК магистральных сосудов было выявлено их увеличение, однако достоверное – только
для VсмЛА. Так, показатель VсмАо составил 1,050,041 м/с, VсрАо - 0,590,039 м/с, VсмЛА - 1,040,037
м/с, VсрЛА - 0,520,045 м/с. Параметры КСК аорты не имели отличий от таковых у новорожденных
остальных исследуемых групп, хотя были и выше (p>0,05) относительно таковых у детей группы В.
Показатели КСК легочной артерии имели некоторые отличия. Максимальная скорость ЛА оказалась
наибольшей, правда, значительно только по отношению с VсмЛА новорожденных группы В (p<0,05).
Средняя скорость ЛА достоверных отличий не имела. Так же, как и в предыдущий день исследования, КСК
аорты и легочной артерии значительных различий между собой не имели. Динамика КСК магистральных
сосудов свидетельствовала, видимо, о некотором улучшении сократимости миокарда.
Время ускорения потока крови аорты и легочной артерии на 14-16-е сутки жизни достоверных
изменений не испытывало. Так, параметр ТускАо составил 0,0720,0032 с, ТускЛА - 0,0640,0048 с. Из них
только ТускЛА был достоверно ниже аналогичных значений у новорожденных остальных исследуемых
групп. Это говорило, возможно, о сохранении повышенной постнагрузки на правый желудочек. Данное
положение подтверждало значение соотношения ТускАо/ТускЛА - 1,060,037. Оно, как и ТускЛА, имело
достоверную разницу с аналогичным параметром у детей остальных исследуемых групп – было более
высоким (p<0,05).
Частота сердечных сокращений на 14-16-е сутки увеличивалась и равнялась 118,751,91 уд./мин. Ее
значение было более низким в сравнении с таковым у здоровых младенцев (p<0,05). Сердечный выброс
соответственно возрастал до 462,9810,84 мл/мин/кг. Он был более высоким, нежели у новорожденных
группы В (p<0,05).
На 24-26-й день жизни объемные показатели левого желудочка достоверной динамики не испытывали
(как и в течение всего времени наблюдения). Параметр КДОЛЖ был равен 21,090,51 мл, КСОЛЖ 8,430,34 мл, УОЛЖ – 13,370,32 мл. Показатель ДПЖ, наоборот, достоверно снижался и составил
12,130,49 мм. Все указанные параметры были выше таковых у здоровых новорожденных (p<0,05), тогда
как УОЛЖ – выше и относительно аналогичного у детей группы В (p<0,05). По-видимому, это
свидетельствовало о сохраняющейся объемной перегрузке сердца (примерно одинаковой для младенцев с
ГИЭ тяжелой степени) и, по величине УОЛЖ, улучшении сократимости миокарда. Действительно,
показатель S достоверно увеличивался (31,270,68%, p<0,05), но все же был ниже такового у здоровых
новорожденных. Соотношение ДЛП/ДКА значительно уменьшалось (p<0,05) и составило 1,220,031. Его
величина в то же время была достоверно более высокой относительно таковой у детей остальных
исследуемых групп. Возможно, это могло говорить как о сниженной сократимости миокарда левого
желудочка, так и о право-левом шунтировании крови на уровне внутрилегочных анастомозов. Последнее, в
определенной степени, могло приводить к объемной перегрузке левых отделов сердца.
При анализе КСК магистральных сосудов было выявлено их увеличение различной выраженности. Так,
динамика VсмАо и VсмЛА (1,120,04 м/с и 1,090,044 м/с соответственно) была достоверной относительно
5-7-го дня жизни, а VсрАо и VсрЛА (0,730,042 м/с и 0,680,039 м/с соответственно) – как относительно 57-го, так и 14-16-го дня. Это показывало улучшение сократимости миокарда. В то же время КСК
магистральных сосудов были более высокими относительно таковых у новорожденных остальных
исследуемых групп (p>0,05), но достоверно лишь VсмЛА и VсрЛА и только сравнительно с таковыми у
здоровых детей. Показатели ТускАо и ТускЛА увеличивались и составили 0,0750,0031 с и 0,0730,0047 с
соответственно. Но они были достоверно выше лишь в сравнении с такими же параметрами на 5-7-й день
жизни. В то же время ТускАо и ТускЛА были ниже аналогичных у здоровых детей, а ТускЛА еще и
относительно подобного показателя у новорожденных группы В (p<0,05). По-видимому, это
свидетельствовало о большей постнагрузке для левого и, особенно, правого желудочков сердца. О
преобладающей нагрузке на правые отделы мог говорить и параметр ТускАо/ТускЛА, значение которого
было наиболее высоким (1,010,048), но достоверно лишь по сравнению с таковым у младенцев группы В.
Частота
сердечных
сокращений
увеличивалась
как
относительно
5-7-го, так 14-16-го дня жизни (124,481,98 уд./мин, p<0,05). Величина сердечного выброса значительных
изменений не претерпевала (465,1812,27 мл/мин/кг), но была большей (p<0,05) относительно
5-7-го дня жизни. Данный параметр не имел отличий от таковых у новорожденных остальных исследуемых
групп.
Таким образом, на 24-28-е сутки жизни происходило улучшение сократительной способности миокарда
обоих желудочков. Сохранялась объемная перегрузка, преимущественно левых отделов, возможно частично
объясняемая право-левым шунтированием по внутрилегочным анастомозам. Персистировала повышенная
постнагрузка левых и правых (особенно) отделов сердца.
Резюмируя вышеизложенное, можно заключить, что у новорожденных исследуемой группы имелось
снижение сократительной способности миокарда левого и правого желудочков. Более значительное (в
сравнении с группой В) вовлечение в патологический процесс правых отделов объяснялось повышенной на
него постнагрузкой, связанное с повышением давления в малом круге кровообращения на фоне
перенесенной гипоксии. Характерным являлось наличие объемной перегрузки, более выраженной (для
левого желудочка) уже на 5-7-й день жизни. Улучшение сократимости миокарда отмечалось к 24-28-му дню
жизни (в отличие от новорожденных группы В), но все же оно не достигало нормативных значений.
Характерным являлось и увеличение параметров КСК магистральных сосудов уже на 14-16-й день жизни (в
том числе и легочной артерии).
ВЫВОДЫ
Частота симптомокомплекса повышенного давления в легочной артерии у новорожденных с
гипоксически-ишемической энцефалопатией тяжелой степени составляет 24,56%.
Характерными состояниями внутрисердечной гемодинамики для новорожденных с гипоксическиишемической энцефалопатией тяжелой степени с признаками повышенного давления в легочной артерии
являлись более значительная объемная нагрузка, более выраженная для левого желудочка, и в то же время
более выраженная положительная динамика сократимости миокарда и параметров кривых скоростей
магистральных сосудов.
Требуется дальнейшее изучение допплер-эхокардиографических данных для углубления и детализации
представлений о происходящих изменениях у новорожденных с гипоксически-ишемической
энцефалопатией.
SUMMARY
The purpose of work was study the intracardiac hemodynamics features at newborn with hypoxemic-ischemic encephalopathy (HIE) of a
serious degree of gravity and increased pulmonary arteria pressure. The 28 term newborns was investigated by dopplercardiography method on
5-7, 14-16, 24-28 day of life. The increased pulmonary arteria pressure are revealed at 24,56% of children with HIE. More appreciable
volumetric overload and positive dynamics of the myocardium contractibility and the main vessels blood flow rates are characteristic for
newborn researched group.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Гойда Н.Г., Мартинюк В.Ю. Основні напрямки розвитку дитячої неврологічної служби в Україні та зниження інвалідності у
дітей//
Укр.
вісн.
психоневрології.
–
1999.
№ 7. – С. 6-9.
Пальчик А.Б., Шабалов Н.П. Гипоксически - ишемическая энцефалопатия новорожденных: руководство для врачей. – СПб.:
Издательство «Питер», 2000. – 224 с.
Актуальные проблемы перинатальной кардиологии/ В.А. Таболин, Н.П. Котлукова, Л.В. Симонова и др.// Педиатрия. – 2000. - №
5. – С. 13-18.
Постгипоксическая дезадаптация сердечно-сосудистой системы у новорожденных детей/ Л.В. Симонова, Н.П. Котлукова, Н.В.
Гайдукова и др. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. – 2001. – Т. 46, № 2. – С. 8-12.
Дворяковский И.В., Чурсин В.И., Сафронов В.В. Ультразвуковая диагностика в педиатрии. –Л., 1987. – 160 c.
Neonatology:
Pathophysiology
and
manadgment
of
the
newborn
/
Eds.
G.B.
Avery,
M.A. Fletcher, M.G. Macdonald. – Philadelphia; New York, 1994. - P. 1121-1127.
Pulmonary arterial pressure can be estimated by transesophageal pulsed doppler echocardiography/ S. Kawahito, H. Kitahata, K. Tanaka et
al.// Anesth. Analg. – 2001. – Vol. 92, N 6. – P. 1364-1369.
Positive end-expiratory pressure titration in acute respiratory distress syndrome patients: impact on right ventricular outflow impedance
evaluated by pulmonary artery Doppler flow velocity measurements/ J.M. Schmitt, A. Vieillard-Baron, R. Augarde et al. // Crit. Care Med.
– 2001. – Vol. 29, N 6. – P. 1154-1158.
Поступила в редакцию 11 мая 2005 г.