глава 2. материалы и методы исследования
advertisement
1 Федеральное государственное казенное общеобразовательное учреждение «Институт ФСБ России (г. Нижний Новгород)». На правах рукописи Млинник Роман Александрович ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ ДЕТОКСИКАЦИЯ И ДЕЗИНТОКСИКАЦИЯ У БОЛЬНЫХ С РАСПРОСТРАНЕННЫМ ПЕРИТОНИТОМ 14.01.20 – анестезиология и реаниматология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент О.В. Военнов Москва, 2015 2 ОГЛАВЛЕНИЕ РАЗДЕЛ СТР. Сокращения, принятые в диссертации 4 ВВЕДЕНИЕ 6 ГЛАВА ЭНДОГЕННАЯ 1. ПОЛИОРГАННАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ, 11 НЕДОСТАТОЧНОСТЬ, ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ ДЕТОКСИКАЦИЯ У БОЛЬНЫХ С РАСПРОСТРАНЕННЫМ ПЕРИТОНИТОМ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 1.1 Синдром эндогенной интоксикации при перитоните 11 1.2. Механизмы формирования полиорганной недостаточности при 15 перитоните 1.3. Роль и эффективность экстракорпоральной детоксикации в 21 терапии эндотоксикоза и полиорганной дисфункции ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 35 2.1. Характеристика клинических наблюдений 35 2.2. Методы исследования 38 2.2.1 Общеклинические, инструментальные и лабораторные 38 методы исследования 2.2.2. Определение уровней маркеров эндотоксикоза 39 2.3. Протокол анестезиологического обеспечения и базисной 41 интенсивной терапии у обследованных больных 2.4. Протоколы проведения экстракорпоральной детоксикации 43 2.4.1. Методика проведения гемосорбции 43 2.4.2. Инфузия гипохлорита натрия 43 2.4.3. Изолированный мембранный плазмаферез. 44 2.4.4.Сочетание мембранного плазмафереза с инфузией 44 гипохлорита натрия 2.5. Статистическая обработка полученных результатов 45 3 ГЛАВА В 3. ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЭНДОТОКСИКОЗА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ПЕРИОДЕ РАЗЛИЧНЫХ ПРИ 46 МЕТОДОВ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНЫХ ДЕТОКСИКАЦИИ ГЛАВА 4. ВЛИЯНИЕ МЕТОДОВ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНЫХ 66 ДЕТОКСИКАЦИИ НА ПОКАЗАТЕЛИ ГАЗООБМЕНА У ПАЦИЕНТОВ С РАСПРОСТРАНЕННЫМ ПЕРИТОНИТОМ ГЛАВА 5. ДИНАМИКА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ 82 ПАЦИЕНТОВ, ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА И ИСХОДЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ ЗАКЛЮЧЕНИЕ 98 ВЫВОДЫ 111 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 113 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 114 4 СОКРАЩЕНИЯ, ПРИНЯТЫЕ В ДИССЕРТАЦИИ АБТ - антибактериальная терапия АлАТ - аланинаминотрансфераза АсАТ - аспартатаминотрансфераза АС - абдоминальный сепсис ВНСММ - вещества низкой и средней молекулярной массы ГС - гемосорбция ГФ - гемофильтрация ГХН - гипохлорит натрия ДВС - синдром – синдром диссеминирующего внутрисосудистого свертывания ИВЛ - искусственная вентиляция легких ИСМ - инотропная стимуляция миокарда ИТ - интенсивная терапия КСЭИ – коэффициент степени эндогенной интоксикации КЭО - коэффициент экстракции кислорода ЖКТ - желудочно-кишечный тракт ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации Мкмоль/л - микромоль на литр Ммоль/л - миллимоль на литр НЭХОК - непрямое электрохимическое окисление крови ОДН - острая дыхательная недостаточность ОКН - острая кишечная непроходимость ОРДС - острый респираторный дистресс-синдром ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии ОСН - острая сердечная недостаточность ОПЛ - острое повреждение легких ОПН - острая почечная недостаточность ОПечН - острая печеночная недостаточность ОЦК - объем циркулирующей крови 5 ОЦП - объем циркулирующей плазмы ПА - плазмаферез ПОЛ - перекисное окисление липидов ПОН - полиорганная недостаточность ПТИ - протромбиновый индекс СМ - средние молекулы СРБ – С - реактивный белок ССВО - синдром системного воспалительного ответа ЧД - частота дыхания ЭИ - эндогенная интоксикация ЭД – экстракорпоральная детоксикация CaO2-содержание кислорода в артериальной крови CvO2 -содержание кислорода в венозной крови CVVH- продленная вено-венозная гемофильтрация DA-aO2 - альвеолярно-артериальная разница по кислороду PaO2 - парциальное давление кислорода в артериальной крови PaO2/FiO2- индекс оксигенации PvO2 - парциальное давление кислорода в венозной крови PaCO2 - парциальное давление углекислого газа в артериальной крови PvCO2 - парциальное давление углекислого газа в венозной крови SAPS - Simplified Acute Physiology Score SaO2-степень насыщение кислородом гемоглобина артериальной крови SOFA- шкала оценки степени полиорганной дисфункции основных систем организма SсvO2 -степень насыщение кислородом гемоглобина центральной венозной крови 6 ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы исследования. Перитонит – одно из наиболее тяжелых осложнений заболеваний и травм органов брюшной полости, имеющее картину самостоятельного заболевания и представляющее собой комплекс грубых нарушений со стороны всех органов и систем организма, стабильно занимает ведущее место в структуре хирургической летальности [36, 53,112, 130, 142, 210]. Лечение перитонита, особенно его распространенных форм, представляет собой одну из сложнейших задач и включает выполнение целого комплекса мероприятий на дооперационном этапе, во время хирургического вмешательства и в послеоперационном периоде. Течение перитонита, характер и особенности развития гнойных послеоперационных осложнений, определяются не только тяжестью основного патологического процесса, адекватностью оперативного вмешательства, но и полнотой проводимого послеоперационного лечения. Клиническая ситуация осложняется тем, что пациентов с распространенным перитонитом более чем у половины всех послеоперационное течение осложняется развитием синдрома полиорганной дисфункции. Это обуславливает неоднородность послеоперационного периода у больных с распространенным перитонитом даже при одной и той же этиологической причине, вызвавшей развитие перитонита [112, 117, 123, 142]. Одним из компонентов интенсивной терапии больных с распространённым перитонитом, осложнённым полиорганной недостаточностью, является применение методов детоксикации и дезинтоксикации [26, 164, 170, 171, 229]. Мнения о целесообразности проведения экстракорпоральной детоксикации у данной категории больных неоднозначны и колеблются от полного неприятия этих методов до применения сочетания различных технологий детоксикации у одного пациента, без учёта влияния их на «органы-мишени» синдрома полиорганной недостаточности, в частности на легкие, отсутствуют критерии начала и прекращения их использования [10, 53, 56, 84, 72, 176, 184]. 7 Эндогенная интоксикация при перитоните сопровождается накоплением токсических субстратов в плазме крови, а также часть из них адсорбируется гликокаликсом эритроцитов [102, 119]. Следовательно, для удаления токсических метаболитов необходимы сочетания методик экстракорпоральной детоксикации по удалению их из плазмы и эритроцитов. Обычно применяемые методы для удаления эндотоксинов с поверхности эритроцитов – гемосорбция и окислительные методы, в частности, применение гипохлорита натрия, для удаления из плазмы – аферезные и фильтрационные методики. Применение сочетанной экономически и технически доступной методики, позволяющей эффективно обеспечить удаление эндотоксинов из эритроцитов и плазмы, является оптимальным решением этой проблемы. Цель исследования: Улучшить результаты лечения больных с распространенным перитонитом путём одновременного применения мембранного плазмафереза и инфузии гипохлорита натрия в плазмаферезную магистраль до плазмофильтра. Задачи исследования Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи: 1. Изучить клинико-лабораторные данные, характеризующие эндотоксемию, выделительную функцию почек и газообменную функцию легких при проведении неселективной гемосорбции, внутривенной инфузии гипохлорита натрия и мембранного плазмафереза в раннем послеоперационном периоде у пациентов с распространенным перитонитом и оценить их эффективность и безопасность. 2. Исследовать влияние сочетанного применения мембранного плазмафереза и инфузии гипохлорита натрия в плазмаферезную магистраль до плазмофильтра на уровень эндотоксемии, биохимические показатели крови, выделительную функцию почек и газообменную функцию легких, а также оценить эффективность безопасность сочетанной методики в послеоперационном периоде у больных с распространенным перитонитом. раннем 8 3. Сравнить эффективность сочетанного применения мембранного плазмафереза и инфузии гипохлорита натрия в плазмаферезную магистраль до плазмофильтра с неселективной гемосорбцией, внутривенной инфузией гипохлорита натрия и мембранным плазмаферезом. Научная новизна Модифицирована методика экстракорпоральной детоксикации и дезинтоксикации, сочетающая мембранный плазмаферез и одновременную инфузию гипохлорита натрия в плазмаферезную магистраль до плазмофильтра. Показаны преимущества сочетанного применения мембранного плазмафереза и инфузии гипохлорита натрия в плазмаферезную магистраль до плазмофильтра по сравнению с инфузией гипохлорита натрия неселективной гемосорбцией, внутривенной и мембранным плазмаферезом у больных с распространенным перитонитом. Доказано, что внутривенная инфузия гипохлорита натрия ухудшает оксигенирующую функцию легких и поэтому не может использоваться у больных с дыхательной недостаточностью. Выявлено, что применение сочетанной методики мембранного плазмафереза и инфузии гипохлорита натрия в плазмаферезную магистраль до плазмофильтра не ухудшает оксигенирующую функцию легких и может применяться у больных с острой дыхательной недостаточностью. Практическая ценность Модифицирована методика мембранного плазмафереза мембранный плазмаферез и плазмаферезную магистраль сочетающая одновременную инфузию гипохлорита натрия в до плазмофильтра. Предложенная методика позволяет повысить детоксицирующий эффект плазмафереза у больных с распространенным перитонитом при меньшем объеме эксфузии плазмы, уменьшить объем трансфузии донорской плазмы, не оказывает отрицательного влияния на оксигенирующую функцию легких и может быть применена при любой степени эндогенной интоксикации. Установлено, что применение сочетанной методики мембранного 9 плазмафереза и инфузии гипохлорита натрия в плазмаферезную магистраль до плазмофильтра снижает количество осложнений в послеоперационном периоде, сроки пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и стационаре. На основании проведенного анализа осложнений в процессе после проведения неселективной гемосорбции, внутривенной терапии и инфузии гипохлорита натрия, изолированного плазмафереза и мембранного плазмафереза с одновременной инфузией гипохлорита натрия в плазмаферезную магистраль до плазмофильтра уточнены показания и противопоказания к использованию этих методов эфферентной терапии у больных с распространенным перитонитом. Реализация результатов работы Результаты выполненных исследований внедрены в практику работы отделения реанимации и интенсивной терапии ГБУЗ НО Городской клинической больницы № 5 г. Нижнего Новгорода, используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» МЗ РФ. Практические рекомендации могут использоваться в деятельности ОРИТ других лечебных учреждений. Положения, выносимые на защиту 1. Неселективная гемосорбция и инфузия гипохлорита натрия не являются методам выбора экстракорпоральной детоксикации у больных с распространенным перитонитом, осложненным полиорганной недостаточностью, в связи с высоким риском развития осложнений. *-рационализаторское предложение «СПОСОБ СОЧЕТАНИЯ ПЛАЗМАФЕРЕЗА И ИНФУЗИИ ГИПОХЛОРИТА НАТРИЯ»№ 2020\07 от 19.03. 2009г. 10 2. Мембранный плазмаферез показан у больных с распространенным перитонитом с преимущественной локализацией веществ низкой и средней молекулярной массы в плазме крови. 3. Сочетание мембранного плазмафереза с инфузией гипохлорита натрия в плазмаферезную магистраль до плазмофильтра более эффективно удаляет вещества низкой и средней молекулярной массы с поверхности эритроцитов и из плазмы крови, позволяет снизить количество послеоперационных осложнений, длительность пребывания пациентов в ОРИТ и в стационаре. Апробация работы Публикация результатов исследования. Автором опубликовано 15 научных работ. По теме диссертации опубликовано 8 работ, из них 4 в изданиях, рекомендованных ВАК. Результаты работы доложены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы анестезиологии-реаниматологии и озонотерапии» в Б.Болдино (2006г.) и IV, V и VI съездах анестезиологовреаниматологов Приволжского федерального округа (Н.Новгород, 2010, 2012, 2014 гг.). Апробация работы проведена на межкафедральном заседании кафедр Федерального государственного казенного образовательного учреждения «Институт ФСБ России (г. Нижний Новгород)» 09 ноября 2012 г., протокол №1. Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, обзора материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст диссертации изложен на 135 машинописных листах и содержит 20 таблиц и 13 рисунков. Указатель литературы включает 175 отечественный и 62 зарубежных источника. 11 ГЛАВА 1. ЭНДОГЕННАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ, ПОЛИОРГАННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ, ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ ДЕТОКСИКАЦИЯ У БОЛЬНЫХ С РАСПРОСТРАНЕННЫМ ПЕРИТОНИТОМ. (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ). К интраабдоминальным инфекциям относятся заболевания, локализующиеся в брюшной полости и характеризующиеся ограниченным или распространенным инфекциям процессом. относятся: К распространенным перитонит, или осложненным интраабдоминальный абсцесс, инфицированный панкреонекроз. Наиболее частой формой интраабдоминальной инфекции является перитонит, как правило, вторичный, развившийся на фоне перфорации или деструкции органов брюшной полости, либо же в результате травмы [174]. Перитонит относится к тяжелым инфекциям с неудовлетворительным прогнозом . Первое десятилетие XXI века не изменило заинтересованность ученых и специалистов-практиков: хирургов, анестезиологов, реаниматологов к проблеме разлитого перитонита. Несмотря на значительные успехи в лечении перитонита, показатели послеоперационной летальности по данным последних лет продолжают оставаться высокими, составляя, по мнению различных авторов, от 20 до 62,7% [36, 45, 53, 55, 78, 79, 167, 171]. 1.1. Синдром эндогенной интоксикации при перитоните Залогом эффективного лечения абдоминального сепсиса служит использование комплекса ИТ, состоящего из афферентного и эфферентного блоков. Не вызывает сомнения, что борьба с эндогенной интоксикацией является важнейшим компонентом интенсивной терапии разлитого перитонита [118]. В последние годы стало заметно влияние на ситуацию ряда негативных факторов. Среди причин увеличения частоты перитонита и летальности от этого осложнения можно отметить: возросшую вирулентность микрофлоры, появление редко встречающихся форм микроорганизмов, их резистентность к антибиотикам новых поколений, а также иммунодепрессию организма вследствие применения 12 кортикостероидных и иммуносупрессивных препаратов, экологических катаклизмов, неадекватности и несбалансированности питания, роста наркомании среди населения [11, 20, 33, 51, 154]. Резистентность к антимикробным препаратам имеет большое социально-экономическое значение даже в развитых странах, и по данным литературы, рассматривается как угроза национальной безопасности. Инфекционный процесс, вызванный резистентными штаммами микроорганизмов, отличается тяжелым течением, увеличивает продолжительность пребывания в стационаре и ухудшает прогноз для пациентов [11, 20]. Немаловажное значение имеет увеличение лиц пожилого и старческого возраста в общей структуре населения, онкологических больных и пациентов с нарушенной функцией жизненно важных органов и систем: сахарным диабетом, циррозом печени, диспротеинемией, гранулоцитопенией [166]. Это обуславливает неоднородность послеоперационного периода у больных с распространенным перитонитом даже при одной и той же этиологической причине, вызвавшей развитие перитонита. В связи с этим и характер послеоперационной терапии, у этой категории пациентов чрезвычайно разнообразен и трудно поддается стандартизации [17]. Основной причиной смерти при перитоните является тяжелая эндогенная интоксикация, проявляющаяся синдромом полиорганной недостаточности (ПОН): энцефалопатией, почечно-печеночной недостаточностью, синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, острым респираторным дистресс - синдромом, нарушениями гемодинамики и микроциркуляции, вторичным иммунодефицитом. полиорганной Ведущая недостаточности роль эндогенной неопровержимо интоксикации доказана в развитии многочисленными исследованиями [12, 14, 32, 34, 38, 86, 94, 149, 175]. Проблема эндотоксикоза в хирургии вообще и при перитоните в особенности широко обсуждается в отечественной и зарубежной литературе [23, 47, 48, 50, 58, 72, 83, 87, 158, 189, 198, 201]. 13 Эндотоксикоз - проявление различных патологических состояний, неоднородных по этиологии и тяжести, но обусловленных накоплением в тканях и биологических жидкостях эндотоксинов, образующихся в организме [148]. При перитонеальном эндотоксикозе в качестве пускового фактора выступает инфекционно-септический механизм, с которым связывают концепцию «Кишечник как недренированный Мезентериальная абсцесс» [143, 219, 222, 225, 235]. ишемия на фоне мощных адренергических влияний, гиповолемия, иммуносупрессия, длительное голодание, снижение алиментарного статуса приводят к повреждению естественного барьера кишечной стенки и миграции внутрикишечных бактерий и их токсинов, как в брюшную полость, так и в портальный, а затем и в системный кровоток даже при отсутствии анатомического повреждения кишечной стенки [6, 122, 197, 198]. В результате увеличивается обсемененность брюшной полости аутомикрофлорой кишечника, в том числе и анаэробными видами микроорганизмов [100, 191, 237]. При генерализации процесса бактерии, поступающие в кровоток, реализуют своё патогенное действие через массивное освобождение эндотоксинов и/или экзотоксинов, которые оказывают токсическое действие как непосредственно на клеткуэффектор, так и опосредованно, через широкий спектр медиаторов воспаления [180, 187, 193, 201]. Активируются протеолитические ферменты, что приводит к альтерации и повышению концентрации продуктов аутолиза, ведущих к избыточному накоплению промежуточных и конечных продуктов обмена веществ [23]. Под действием активированных ферментов начинается прогрессивный распад сывороточных белков до возникновения промежуточных продуктов обмена, представляющих собой среднемолекулярные пептиды (молекулы средней массы) - вещества, обладающие высоким токсическим потенциалом и разнообразными патологическими свойствами [161]. Уровень их коррелирует с тяжестью состояния больных и служит показателем степени эндотоксикоза [83]. Важным патологическим свойством средних молекул является их способность к 14 высокой биологической активности, по типу «порочного круга», при котором они усугубляют метаболические нарушения, ставшие причиной их синтеза [103, 119]. Установлено, что уровень средних молекул или, точнее, веществ средней и низкой молекулярной массы (ВНСММ) хорошо коррелирует с тяжестью состояния пациента и степенью токсемии [13, 19, 27, 108, 119], это позволяет использовать данный показатель для оценки тяжести синдрома эндогенной интоксикации. Доказано, что биологическое действие ВНСММ в условиях эндотоксикоза определяет кардиодепрессию, дисбаланс сосудистого и бронхиального тонуса, стимулирует процессы липопероксидации [13, 91]. В.Е. Аваков с соавт. [1] установили на изолированных биомолекулярных фосфолипидных мембранах, митохондриях и живых клетках отчетливое мембранотропное действие ВНСММ (ММ= 800-1300 Д), проявляющееся в нарушении проводимости мембран для одновалентных ионов, и ингибировании митохондриальной энергетики. Считается, что ВНСММ представляют собой олигопептиды (продукты незавершенного протеолиза), а также небелковые вещества любой природы (мочевина, креатинин, мочевая кислота, глюкоза, молочная и другие органические кислоты, аминокислоты, жирные кислоты, продукты свободнорадикального окисления и т.д.) [12, 228]. Пул молекул средней массы содержится в крови здоровых людей, однако концентрация их невелика и достаточно стабильна. В норме и патологии ВНСММ распределяются между белками-носителями в плазме крови и гликокаликсом эритроцитов, способными транспортировать эти вещества [102, 119]. Синдром эндогенной интоксикации зачастую осложняется нарушением деятельности органов и систем организма, ответственных за связывание, инактивацию, депонирование и выведение токсических веществ, т.е. органов и систем естественной детоксикации. В обезвреживании токсических веществ, чужеродных ядов и микробных токсинов основное значение играют печеночные клетки, обладающие ферментативной активностью, а также и другие органы: легкие, 15 почки, селезёнка, желудочно-кишечный тракт, система фиксированных фагоцитирующих мононуклеаров [45, 48, 84, 200, 204]. Значительное снижение активности функционирования систем естественной детоксикации происходит как при эндотоксическом шоке и выраженной гипоксии, так и при повреждении их структуры токсинами. Более того, нарушение функции органов естественной детоксикации вследствие выраженной интоксикации способствует превращению данных органов в источник продукции эндотоксинов [25]. Таким образом, на фоне "медиаторно-цитокиновой бури", дизоксии, глубоких концентраций нарушений промежуточных циркулирующих иммунных и микроциркуляции, конечных комплексов, гипоксии и аномально продуктов биогенных обмена аминов, высоких веществ, продуктов перекисного окисления и несостоятельности органов естественной детоксикации происходит формирование синдрома эндогенной интоксикации. Высокая летальность при перитоните, по мнению многих авторов, связана с безуспешным лечением эндогенной интоксикации традиционными афферентными методиками [18, 53, 84]. 1.2. Механизмы формирования полиорганной недостаточности при перитоните Многофакторность и поликомпонентность развития различных пато- физиологических расстройств в организме и возникшие при этом сложные морфофункциональные изменения со стороны отдельных органов и систем приводят к развитию грозного и опасного для жизни осложнения - синдрома полиорганной недостаточности, который занимает главное место в общей структуре причин летальности при перитоните [24, 34, 37, 57, 86, 206]. Причины развития ПОН многообразны, но в основе механизмов возникновения ПОН всегда лежит синдром системного воспалительного ответа (ССВО). Триггерами системного воспалительного ответа при перитоните являются: инвазия микроорганизмов, выделение экзо- и эндотоксинов, нарушения микроциркуляции, ишемия тканей, проникновение продуктов жизнедеятельности бактерий из кишечника, механические повреждения тканей. Перечисленные 16 воздействия переводят полиморфноядерные нуклеары (нейтрофилы, базофилы, гранулоциты) и эндотелиоциты в состояние "кислородного взрыва", результатом данной трансформации является мощный хаотичный выброс этими клетками в кровоток огромного количества субстанций, обладающих разнонаправленными эффектами и являющихся медиаторами. ПОН следует рассматривать как наиболее тяжелую степень ССВО: генерализованное воспаление, вызывающее повреждение органной функции. Многочисленные литературные данные [128, 131, 164] подтверждают, что основой развития ПОН является ССВО. Разница между ними состоит лишь во времени возникновения, причем ССВО - это процесс, а ПОН - исход этого процесса. Сегодня под ПОН подразумевают тяжелую неспецифическую стрессреакцию организма, недостаточность двух и более функциональных систем, универсальное поражение всех органов и тканей организма агрессивными медиаторами критического состояния с временным преобладанием симптомов той или иной органной недостаточности - легочной, сердечной, почечной и т. д. Основной особенностью ПОН является неудержимость развития повреждения органа жизнеобеспечения или системы до такой глубины, после достижения которой приходится констатировать неспособность органа функционировать в интересах поддержания жизненно важных функций вообще и сохранения своей структуры, в частности. Однако полиорганная недостаточность не является просто суммой недостаточности различных органов. Она представляет собой совершенно новый тяжелый вид патологии, развившийся в силу различных этиологических факторов, но являющийся самостоятельной нозологической формой с присущими ей общими чертами, не зависящими в дальнейшем своем течении от этиологического момента [73]. Взаимоотягощение органной патологии приводит к 80%-й и выше летальности и коррелирует при этом с количеством органов и систем, вовлеченных в патологический процесс [61]. 17 В полиорганную недостаточность примерно с одинаковой частотой вовлекаются сердечно-сосудистая система, ЦНС, почки и печень. Вместе с тем, одним из первых и основных «органов-мишеней» являются легкие [31, 34, 69, 74, 110]. Функционально-морфологическую функции легких у больных основу перитонитом нарушений составляет дыхательной паренхиматозная дыхательная недостаточность, обозначаемая как синдром острого повреждения легких, характеризуется блокадой легочной микроциркуляции, отеком легочных структур, микроателектазированием [5, 17, 30, 35, 63, 230, 232]. Наиболее тяжелым вариантом является острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), сопровождающийся высокой летальностью, доходящей до 80%. По данным литературы [7, 30, 35, 46, 70, 110, 175] поражение легких при данном осложнении развивается в 22,8%-72% случаев. При перитоните диагностируются все известные виды гипоксии, характерные для критических состояний – дыхательная, циркуляторная, гемическая, тканевая [109]. Исследование газового состава крови у больных разных возрастных групп с различными формами перитонита постоянно выявляет ту или иную степень гипоксемии в результате тяжелого нарушения транспорта кислорода и газообмена в тканях [3, 150, 151, 163]. С другой стороны, острая дыхательная недостаточность различной степени выраженности, развивающаяся у более чем 60% больных с гнойным перитонитом, способствует развитию артериальной гипоксемии [139]. При этом особенно заметно снижается парциальное давление кислорода (РаО2), уровень которого при токсической фазе перитонита достигает 70-80 мм. рт. ст. и ниже [140, 163]. Установлено, что у больных с перитонитом наблюдается, как правило, артериальная гипоксемия, снижение уровня неорганического фосфора, АТФ, уровня эритроцитов и потребления кислорода тканями. Артериальная гипоксемия, способствуя уменьшению градиента диффузии кислорода из крови в ткани, приводит к ухудшению их кислородного снабжения, обусловливает тем недостаточности [57]. самым гипоксический компонент кислородной 18 В клинической практике часто приходится наблюдать пациентов, у которых одновременно выявляют признаки ОРДС и пневмонии [69]. Частота нозокомиальных пневмоний у развития больных с распространенным перитонитом и абдоминальным сепсисом, по данным многолетних наблюдений, колеблется в интервале от 35% до 50%. У больных, состояние которых требует проведения длительной ИВЛ (более 7 суток), нозокомиальная (вентилятор-ассоциированная) пневмония развивается в 34-60% случаев. Летальность при вентиляторассоциированной пневмонии достигает, по литературным данным, 70% [71]. Выделяют следующие факторы риска, способствующие раннему развитию нозокомиальной пневмонии у хирургических больных: тяжесть состояния, массивная аспирация, возраст старше 60 лет, сопутствующие хронические обструктивные болезни легких, нарушение сознания, экстренная интубация, проведение длительной диагностических инфицирования; и ИВЛ, лечебных развитие широкое методик, ОРДС, использование повышающее неадекватность риск инвазивных экзогенного предшествующей антибактериальной терапии, повторная госпитализация в течение 6 месяцев, торакальные или абдоминальные операции, назотрахеальная и назогастральная интубация, положение на спине с опущенным головным концом кровати [55]. У пациентов с абдоминальным сепсисом всегда присутствует один или несколько из вышеперечисленных факторов риска развития нозокомиальной пневмонии. Таким образом, нозокомиальную пневмонии можно охарактеризовать как «ситуационную спутницу» абдоминального сепсиса. Сочетание острого респираторного дистресс-синдрома и нозокомиальной пневмонии значительно затрудняет диагностику этих процессов. Существующие диагностические критерии, рентгенологические и микробиологические методы не всегда позволяют решить эту проблему [88]. На основании изучения механизма вентиляционно-перфузионных расстройств и степени выраженности нарушений респираторной функции легких в условиях эндотоксикоза при перитоните В.Г.Рябцевым с соавт. [141] выявлена прямая зависимость между тяжестью эндотоксикоза и степенью острой 19 дыхательной недостаточности. Возникшие при перитоните выраженные гемодинамические нарушения, глубокие метаболические изменения в организме неминуемо приводят к развитию тканевой гипоксии различной степени выраженности, тяжесть которой зависит от стадии и распространенности процесса. С другой стороны, развившаяся гипоксия, при отсутствии адекватной и целенаправленной коррекции газообмена, приводит к развитию синдрома полиорганной недостаточности, в клиническом проявлении которого лидирующее место занимают сердечно-сосудистая дальнейшем и дыхательная гипоксемию [139, 140]. недостаточность, Перитонит усугубляющие сопровождается в резкой активацией обменных процессов и смещением их в сторону катаболических реакций с одной стороны, выраженной утилизацией кислорода и нарушением тканевого (клеточного) дыхания – с другой. Изучение механизма регуляции кислородного обмена и параметров метаболизма кислорода при разлитом гнойном перитоните показывает, что утилизация кислорода тканями повышается с увеличением сроков заболевания [3]. В условиях разлитого перитонита в результате стимулирования катаболизмом энергетического обмена и нарастания гипоксии, появляется потребность повышения доставки кислорода к органам и тканям [176]. Таким образом, данные литературы убедительно свидетельствуют, что изменение газового состава крови и тканевая гипоксия являются одним из ведущих патогенетических звеньев метаболических нарушений, возникших при перитоните, и во многом обуславливают тяжесть клинического течения заболевания и определяют его прогноз. Нарушения центральной гемодинамики при абдоминальном сепсисе практически на всех этапах болезни являются не только главным выражением патологии, но и ее инициатором [8, 144]. По данным В.С. Савельева с соавт. [144], развивающийся при разлитом перитоните и некорригированный циркуляторный шок является непосредственной причиной смерти почти половины больных. Основным проявлением ранней фазы шока является гиподинамический вариант гемодинамики, обусловленный не столько несостоятельностью самого миокарда, сколько 20 дефицитом венозного возврата [104, 210]. Прямое действие повышенного внутрибрюшного давления на нижнюю полую вену приводит к значительному снижению венозного возврата. На начальных стадиях сердечный выброс может не изменяться или повышаться вследствие условного повышения ОЦК за счет снижения спланхнического кровотока. Затем, несмотря на компенсаторную тахикардию, сердечный выброс прогрессивно снижается. Важным элементом полиорганной дисфункции при перитонеальном сепсисе является недостаточность печени и почек [34, 178, 215], возникающая на фоне гипоперфузии этих важных органов естественной детоксикации и проявляющаяся метаболическими сдвигами, присущими холестазу и поражению гепатоцитов [34]. Почечная дисфункция и острая почечная недостаточность (ОПН) как компонент полиорганной недостаточности наблюдается более чем у половины больных перитонитом [86, 130]. Присоединившись к основному процессу, ОПН протекает значительно более тяжело, чем первичная, и увеличивает летальность до 60% [179]. Нарушение функции почек при полиорганной дисфункции вызывает быструю декомпенсацию органной недостаточности вследствие нарастания эндотоксемии, обусловленной развитием ССВР, массивного цитолиза, патологического протеинолиза. ОПН приводит к развитию выраженных водносекторальных нарушений с генерализованным повреждением эндотелия, нарушениями гемокоагуляции и фибринолиза, увеличением проницаемости капиллярного русла («капиллярная протечка»), и, в итоге, к быстрой декомпенсации (или манифестации) органной недостаточности (отека головного мозга, ОРДС, дистрибутивного шока и острой сердечной недостаточности, острой печеночной недостаточности, интестинальной недостаточности и т. д. [142, 234]. Гепатоцеллюлярный ответ на эндотоксемию проявляется продукцией и высвобождением протеинов острой фазы, угнетением печеночного синтеза белков, ингибированием глюконеогенеза, выходом кислых органических анионов (лактата) в кровь [114]. Известно, что в обезвреживании токсинов основное значение играют клетки печени, обладающие высокой ферментативной 21 активностью. Развитие эндотоксикоза почти всегда сочетается с гибелью гепатоцитов или выраженными в них дистрофическими изменениями [210]. 1.3. Роль и эффективность экстракорпоральной детоксикации в терапии эндотоксикоза и полиорганной дисфункции Эффективность лечения пациентов, находящихся в критическом состоянии, зачастую определяется правильно выбранными способами устранения интоксикации. Основным методом лечения интоксикации является сочетание инфузионной терапии, направленной на «разведение» токсинов в крови, и форсированного диуреза для удаления из крови токсинов вместе с избыточным количеством жидкости. В случаях недостаточной эффективности этого метода нарастание интоксикации обуславливает поражение внутренних органов, развитие сепсиса, полиорганной недостаточности, шока и смерти пациента. Необходимость экстракорпоральной недостаточную функцию детоксикации, компенсирующей печени и почек, в этих случаях представляется очевидной [24, 28, 42, 94]. Отношение к применению экстракорпоральных методов детоксикации организма в комплексном лечении хирургического эндотоксикоза до настоящего времени остается неоднозначным. Большая часть исследователей эффективными и рекомендуют тяжелых эндотоксикозов [10, 16, считают эти методы достаточно их к широкому использованию в лечении 21, 111]. Другие авторы выражают более сдержанное отношение к активному применению экстракорпоральных методик и считают оправданным их использование лишь при очень тяжелых формах эндотоксикозов [142], либо в стадии декомпенсации заболевания в целях протезирования утраченных организмом функций выведения и детоксикации эндотоксинов [79]. И, наконец, существует мнение о сомнительной терапевтической эффективности этих методов [53]. Нельзя не отметить, что ряд авторов пришли к мнению, что даже самые щадящие способы детоксикации крови не позволяют проводить эту процедуру 22 более 3-4 суток из-за возрастания риска тяжелых осложнений и травматизации форменных элементов крови [25]. Переходя к обзору наиболее часто применяемых экстракорпоральных методик, следует отметить, что плазмаферез является универсальным методом экстракорпоральной детоксикации, поскольку в ходе этой процедуры происходит удаление всего спектра токсических веществ, содержащихся в плазме крови: гидрофильных (растворенных в водной среде), гидрофобных (переносчиком которых являются белки и, в основном, альбумин), а также антигенов, циркулирующих комплексов антиген-антитело, липопротеидов, хиломикронов и крупных фрагментов клеток [28, 40, 41, 49, 52, 132, 184]. Помимо детоксикации плазмаферез обладает важным свойством иммунокоррекции. При плазмообмене с донорской плазмой в кровь пациента поступают не только все виды иммуноглобулинов, но и неспецифические факторы иммунной защиты, например, комплемент, без которого невозможна опсонизация лейкоцитов и качественный фагоцитоз. То есть, при плазмообмене происходит «протезирование» как гуморального, так и клеточного иммунитета. Следует заметить, что нужные для жизнедеятельности организма вещества также удаляются при плазмаферезе, причем в основном варианте плазмафереза, плазмообмене, в равной степени с вредными. Основным лимитирующим компонентом восстановления потерянной части плазмы является белок, так как скорость его образования в печени составляет в среднем около 20 г в сутки. Таким образом, основной задачей обеспечения безопасности процедуры плазмафереза служит поддержание концентрации белка крови на должном или минимально необходимом уровне. Дефицит белка в крови может приводить к транссудации жидкости из сосудистого русла в окружающие ткани и развитию их гипергидратации. У пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, следует избегать даже минимального дополнительного отека внутренних органов (особенно легких и головного мозга), вызываемого транссудацией. Попытки возмещения эксфузированного объема плазмы только коллоидами и кристаллоидами у данной категории больных дают минимальный лечебный 23 эффект [138, 184]. Для этого у больных, находящихся в тяжелом состоянии, удаляемая плазма замещается, например, донорской плазмой или ее компонентами (донорский альбумин, иммуноглобулины для внутривенного введения, фибриноген). В таком варианте в организм больного вводятся все компоненты и вещества, присущие здоровому организму. Это основные компоненты свертывания крови, факторы иммунитета и альбумин, который является основным неспецифическим агентом для связывания токсинов. Все основные показатели гомеостаза при таком варианте плазмафереза поддерживаются на должном уровне. Максимальное снижение концентраций веществ в крови определяет быстрое перемещение накопленных токсичных продуктов из внутриклеточных и межклеточных структур в кровь. Фиксированные на поверхности клеток крови антигены и балластные вещества также из-за разности концентраций с плазмой будут переходить в определенном количестве в жидкую среду плазмы. Таким образом, при повторяющихся процедурах плазмафереза достигается выраженная детоксикация и улучшение состояния пациентов. Техническая задача разделения крови на клеточную часть и плазму выполняется с помощью центрифугирования крови или посредством использования мембранных устройств. Дискретный или ручной вариант центрифужного плазмафереза (когда кровь забирается в пластиковые мешки объемом 500–600 мл и затем вращается в рефрижераторной центрифуге) малопригоден, поскольку столь существенная и длительная кровопотеря плохо может переноситься тяжелыми больными. Аппаратный центрифужный плазмаферез имеет меньший, но все же значительный объем заполнения кровью ротора (250–350 мл), однако и такая временная экстракция крови, а также удаление с плазмой тромбоцитов, создают определенные трудности при использовании этого варианта плазмафереза, и, особенно, у больных находящихся в тяжелом и крайне тяжелом состоянии. Мембранный плазмаферез является более предпочтительным, поскольку в случае использования плазмофильтров из крови не удаляются тромбоциты, а 24 объем заполнения кровью экстракорпорального контура циркуляции крови является минимальным (50–100 мл). Зарубежные плазмофильтры позволяют проводить плазмаферез в режиме плазмообмена на универсальных аппаратах для острого очищения крови с использованием любого из антикоагулянтов, вводимого постоянно в магистраль забора крови. Однако высокая стоимость одноразового комплекта для выполнения процедуры ограничивает распространение этого варианта в нашей стране. Современный уровень отечественных разработок по выполнению мембранного плазмафереза достаточно высок. Отечественные плазмофильтры («ПФМ-800», «Роса») позволяют выполнять мембранный плазмаферез при условии гораздо меньшей себестоимости, меньшем объеме первичного заполнения кровью. Возможно выполнение плазмафереза по одно- или двухигольной методике с использованием, соответственно, одного или двух сосудистых доступов. Системный воспалительный ответ сопровождается увеличением про- и противовоспалительных цитокинов [131]. Развитие системного воспалительного ответа и синдрома полиорганной недостаточности определяется степенью выброса воспалительных медиаторов и дисбалансом между их про- и противовоспалительными пулами. Проведение плазмафереза приводит к пропорциональному удалению медиаторов обоих типов[52]. Развитие синдрома эндогенной интоксикации, как правило, сопровождается нарушением газообмена. Происходит снижение парциального давления кислорода в артериальной крови и насыщаемости ее кислородом [56, 74, 141]. Применение плазмафереза в комплексе программ детоксикации при развившемся синдроме эндогенной интоксикации приводит к значительному улучшению показателей кислороднотранспортной функции крови и к снижению централизации гемодинамики, что, в свою очередь, ведет к эффективному снижению тяжести эндотоксикоза [43, 116]. эндотоксикоза способствует увеличению гемодинамической компенсации задолженности организма [46]. Выраженное снижение степени производительности сердца, началу гипоксии и устранению кислородной 25 Эффективность фильтрационного обменного плазмафереза при разлитом гнойном перитоните, особенно при развитии респираторного дистресс-синдрома взрослых, показана также в работах Л.А. Эндера и соавт. [173]. Авторы считают, что включение указанного метода в комплекс лечебных мероприятий при терминальной фазе заболевания приводит к снижению тяжести эндотоксикоза, коррекции грубых метаболических нарушений, улучшению центральной и печеночной гемодинамики, микроциркуляции и реологического свойства крови и восстановлению моторики кишечника. В результате применения плазмафереза автором удалось снизить послеоперационную летальность до 25%. У пациентов с септическим шоком в результате удаления 1 объема циркулирующей плазмы и заменой на донорскую плазму существенно улучшались показатели гемодинамики [183]. Однако большинство исследователей полагают, что имеется недостаточное количество клинических апробаций с рандомизированными исследованиями для того, чтобы принять плазмаферез в качестве стандартного лечения тяжелого сепсиса [181, 183, 202, 211, 213]. Необходимо отметить, что стандартная процедура ПА имеет и ряд недостатков и потенциальных осложнений. В частности, недостатками изолированного ПА, снижающими его ценность, являются следующие: 1. Отсутствие «очищающего» действия на гликокаликс эритроцитов; 2. Опасность инфицирования пациента инфекциями, переносимыми с кровью даже при самом строгом уровне контроля доноров на станциях переливания крови; 3. Большой объем реинфузируемой плазмы проводится от разных доноров, что, теоретически, может привести к антигенному конфликту; 4. Высокая стоимость манипуляции, т.к. возмещение больших объемов удаленной плазмы может быть выполнено только донорской плазмой. 26 Плазмосорбция (адсорбция плазмы) является дополнительной операцией, проводимой после предварительного разделения крови на клеточную составляющую и плазму. Образующаяся в ходе плазмафереза плазма сначала очищается посредством перфузии через колонку с сорбентом, а затем соединяется с клеточной взвесью и возвращается в сосудистое русло больного. Недостатками плазмосорбции следует считать необходимость одномоментной эксфузии большого объема крови у пациента и длительность манипуляции. Близким к плазмосорбции вариантом очищения крови является гемосорбция, когда цельная кровь прямо перфузируется через колонку с сорбентом. Гемосорбция - один из самых активных, агрессивных и, до недавнего времени, – самых популярных методов детоксикации в СССР и РФ. Широкое применение гемосорбции определялось наличием доступной, простой в применении и относительно недорогой аппаратуры, а также одними из лучших в мире гемосорбентами. Большинство авторов отмечает хорошую клиническую эффективность ГС, называя ее одним из самых эффективных методов детоксикации. Отмечается, что современные сорбенты обладают достаточно большой емкостью в отношении основных видов токсинов, что подтверждено многолетним практическим опытом многих клиник бывшего СССР и России [41]. Большинство образцов известны уже в течение многих лет, хорошо изучены и охарактеризованы. Это касается в первую очередь сорбентов ФАС, «Симплекс», «Полисорб», «Карбокол», СКН и др. Положительными моментами ГС являются: простота контура, дешевизна аппаратуры. Простота и доступность, возможность удаления из крови широко спектра водо- и жирорастворимых токсинов различной молекулярной массы сделали методику гемосорбции одной из самых популярных при перитоните. Однако ГС имеет много побочных эффектов: значительная травма эритроцитов вплоть до развития гемолиза, задержка тромбоцитов и лейкоцитов, «смывание» частичек сорбента в кровоток, «централизация» кровообращения, существенное разбалансирование свертывающей системы крови. Грозным осложнениями ГС 27 являются нарушения сердечно-сосудистой деятельности и кровотечения. Ряд авторов отмечает, что в случае обнаружения потенциального источника кровотечения операция гемосорбции проводится только по жизненным показаниям. Все это приводит к разбросу сроков проведения ГС после операции на брюшной полости от 8-10 часов [114], до 2-3 суток [169]. Количество тромбоцитов и фибриногена во время проведения гемосорбции уменьшается на 30-50%. Целенаправленные исследования свертывающей системы позволили установить, что умеренно выраженный фибринолиз часто сохраняется 7-10 дней [97]. Таким образом, следует помнить о том, что после ГС длительное время могут сохраняться ничем не проявляющиеся нарушения свертывающей системы, что особенно важно при проведении этим больным операций в постсорбционном периоде. Отмечается способность активированных углей поглощать из крови кислород, что может усилить имеющуюся дыхательную недостаточность. Уточняя противопоказания для проведения гемосорбции, Е. В. Шахов и Ю. А. Арлимов [168] указывают, что этот метод – не панацея, а один из многих компонентов в комплексе лечебных мероприятий. Противопоказаниями следует считать гиповолемию, острую сердечную недостаточность, геморрагический синдром, отек легких, острое нарушение мозгового кровообращения или тяжелую черепно-мозговую травму, терминальное состояние. Все это привело к сокращению показаний к проведению ГС за последнее время. Предпочтение отдается менее травматичным операциям: плазмаферезу и энтеросорбции, оставляя за ГС единственное абсолютное показание: острые отравления [80]. Другие специалисты видят большой потенциал ГС в модификации сорбентов, что, по их мнению, позволит минимизировать неблагоприятные реакции со стороны системы гемостаза и форменных элементов крови [9, 125, 126]. Селективная ГС не имеет подобных отрицательных каачеств, поскольку «носитель» является максимально инертным, а иммобилизированные на нем 28 вещества избирательно связывают определенные компоненты крови. Однако современные селективные сорбенты имеют высокую стоимость и недоступны для большинства муниципальных больниц. Разработки последних десятилетий позволили ввести в арсенал прикладной медицины два новых действующих начала, содержащие активные формы кислорода. Этими веществами являются медицинский озон и раствор гипохлорита натрия (ГХН). Универсальность этих веществ заключается в том, что местно они обладают мощным бактерицидным действием, а при внутривенном введении - оксигенирующим, детоксицирующим и бактерицидным воздействием. Объединяющим свойством этих двух веществ, несомненно, имеющих большое будущее, является то, что они являются переносчиками активных форм кислорода и, за счет этого, становятся сильнейшими окислителями. Важным является и то, что достижения современного приборостроения в последние годы позволили создать аппаратуру, способную получать точные дозировки как озона, так и гипохлорита натрия. Принцип электрохимического окисления большинства процессов жизнедеятельности. лежит в основе абсолютного Гипохлорит натрия (ГХН), получаемый при электролизе физиологического раствора хлорида натрия, имитирует работу окислительной системы печени, моделируя функцию цитохрома Р-450, а также окислительную функцию нейтрофильных лейкоцитов. Комбинированное действие ГХН и антибиотиков на микроорганизмы приводит к тому, что антимикробная активность последних увеличивается более чем в 2 раза. Описана также возможность ингаляционного применения ГХН при сопутствующем патологическом процессе в легких [65]. В отличие от эфферентных методов, позволяющих снизить интоксикацию преимущественно за счет удаления средних молекул, циркулирующих в плазме, применение гипохлорита натрия приводит к инактивации крупных токсических молекулярных соединений, расположенных как на форменных элементах, так и в плазме крови [158, 159]. Применение гипохлорита натрия приводит к 29 инактивации крупных токсических молекулярных комплексов, фиксированных на форменных элементах крови, путем трансформации их из гидрофобных в гидрофильные метаболиты, легко выводимые экскреторными органами, приводит к значительному снижению уровня эндогенной токсичности [124]. Детоксицирующее действие ГХН проявляется также и в нейтрализации экзо- и эндотоксинов патогенных микроорганизмов, что позволяет широко и успешно применять его при лечении экзо- и эндотоксикозов [19]. Парентеральное введение ГХН оказывает гипосенсибилизирующее и иммуномодулирующее действие на функции иммунокомпетентных клеток [19]. П. А. Федотов [160] отмечает модулирующее влияние гипохлорита натрия в концентрациях 0,03-0,05% на синтез АТФ в лимфоцитах и, опосредованно, на активацию клеточного звена иммунитета, и рекомендует применение ГХН для коррекции тяжелого вторичного иммунодефицита. Исходя из механизма действия, сфера применения гипохлорита натрия достаточно широка и охватывает критические состояния, связанные с эндо- и экзотоксикозами, хирургической инфекцией. Преимущество перед существующими методами заключается в следующем: - простота получения и относительная дешевизна; - практическое отсутствие привыкания (резистентности со стороны микроорганизмов); - универсальность по отношению к различным эндо- и экзотоксинам. Было проведено исследование влияния гипохлорита натрия при его внутривенном введении на некоторые биохимические показатели крови (общий белок, глюкоза, мочевина, креатинин, фибриноген, ПТИ, холестерин, АСТ, АЛТ, калий, натрий, хлор). Полученные результаты показали, что введение гипохлорита натрия не вызывает изменения большинства биохимических показателей в физиологических концентрациях [155]. По данным других авторов [114] введение гипохлорита натрия приводит к снижению мочевина, креатинин на 14-19%. 30 В настоящее время нет единой точки зрения в отношении влияния гипохлорита натрия на систему гемостаза. А.М. Цыганова, А.Д. Теряев [161] отмечают изменение свертывающего потенциала крови непосредственно после внутривенного введения гипохлорита натрия в сторону гипокоагуляции. Это выражается снижением числа тромбоцитов и уменьшением их ретенции к стеклу, снижением протромбинового индекса, увеличением тромбинового времени и времени свертывания крови, соответствующими сдвигами тромбоэластограммы. По данным В.В. Кузьмина и В.А. Бабаева [89], проводивших обследование больных с акушерской патологией, такие показатели гемостаза, как фибриноген, фибринолитическая активность и данные тромбоэластограммы после применения гипохлорита натрия достоверно не изменялись. Идея сочетания различных методик экстракорпоральной детоксикации, в частности, «механических» и окислительных, много лет обсуждается в научной литературе. Некоторые авторы считают, что инфузия гипохлорита натрия (ГХН) потенцирует эфферентные возможности в отношении именно тех эндотоксинов, которые являются «приоритетными» для данной методики [134]. Те же авторы предлагают сочетать инфузию ГХН и плазмаферез, гемосорбцию и другие методики, но проводить их в различное время в течение одних суток. Необходимо отметить, что большинство исследователей не наблюдали каких-либо осложнений при изолированном применении ГХН. Однако ГХН является весьма активным в химическом отношении веществом, и его внутривенное введение может сопровождаться рядом побочных эффектов. Так, возможно развитие гемолитических осложнений при использовании ГХН у пациентов с эндотоксикозом [19]. У хирургических больных с эндотоксикозом тяжелой степени, со значительно сниженной резистентностью форменных элементов гипопротеинемией, концентрации периферической использование свыше 650 мг/л раствора чревато крови и выраженной гипохлорита опасностью натрия в деструктивного воздействия на клетки крови вплоть до гемолиза. В.В. Черный и соавт.(1992) 31 исследовали влияние гипохлорита натрия на эритроциты. Было установлено, что ГХН вызывает изменение формы эритроцитов и образование водяных пор в липидном матриксе, что, вероятно, заключается в химической реакции гипохлорита натрия с двойными связями углеводородных цепей липидных молекул. Этот процесс может парентеральном введении ГХН приводить к повреждению клеток при и должен учитываться при его клиническом применении. ГХН обладает выраженным липотропным действием, активно реагируя с фосфолипидами клеточных мембран. В условиях эксперимента факт усиления свободнорадикальных процессов под влиянием ГХН считается достоверно доказанным. О.М. Панасенко и соавт. [121] установили, что хлорноватистая кислота (НС1О) или ее ионизированная форма - гипохлоританион (С1О-) инициируют перекисное окисление липидсодержащих субстратов. Вероятно, именно с этим механизмом действия связано повреждающее действие на легочную ткань, точнее на сурфактант, что клинически проявляется усилением дыхательной недостаточности. В настоящее время метод НЭХОК в клинической практике успешно комбинируется с другими методами экстракорпоральной детоксикации. Н.М. Федоровским, А.А. Полировым [158] разработана методика электрохимической обработки эксфузированной плазмаферезом плазмы с последующим ее возвратом в кровеносное русло пациентов. Однако ряд исследователей отрицает целесообразность применения методов активной детоксикации у больных в послеоперационном периоде, утверждая, что ГХН, независимо от концентрации уровня средних молекул, утяжеляет состояние больных, усиливая процессы ПОЛ, применение его нецелесообразно. по мнению некоторых Сочетанное применение ГХН и плазмафереза, авторов, позволяет снизить послеоперационную летальность [156]. Мнения исследователей по поводу эффективности диализных методик также неоднозначны. В литературе имеются данные об отсутствии достоверного снижения летальности или позитивной динамики каких-либо суррогатных 32 критериев эффективности при использовании наиболее патогенетически обоснованной пролонгированной вено-венозной гемофильтрации (скорость 2 л/ч в течении 48 часов) [214]. Экспериментальные и клинические исследования, проведенные в последние десятилетия прошлого века, достоверно показали терапевтический потенциал постоянных методов заместительной почечной терапии в случаях развития сепсиса и ОПН [186, 207]. Действительно, если посмотреть на молекулярную массу большинства как про - (TNF-a, IL-1b, IL-6, IL-8 и др.), так и противовоспалительных (IL-4, IL-10, IL-13 и др.) цитокинов, то она в большинстве случаев не превышает 12-17 kDa, что указывает на возможность их фильтрации с помощью методов гемофильтрации. Однако, несмотря на то, что в патогенезе сепсиса существенную роль играют "средние" молекулы - цитокины, компоненты комплемента и др., фильтрация их с помощью современных методик экстракорпорального очищения крови весьма ограничена и не имеет серьезной клинической значимости [196]. В то время, как адсорбция этих молекул на мембране гемофильтра, особенно в первые часы гемофильтрации (ГФ), весьма значительна [205]. Влияние ГФ на воспалительный ответ достигается преимущественно за счет адсорбции циркулирующих медиаторов воспаления на пористой мембране фильтра. Однако мембраны гемофильтров не предназначены для сорбции и, по мере насыщения пор, эффективность их в удалении цитокинов быстро снижается [196]. Таким образом, следует учитывать, что "почечная доза" ГФ (до 2 л/ч) достаточна для замещения функции почек, но недостаточна для изменения уровня медиаторов воспаления в плазме и не позволяет добиться улучшения показателей функции органов и снижения летальности при сепсисе [194]. Очевидно, что следует искать более эффективные пути удаления медиаторов воспаления, т.к. ясна их существенная роль в поддержании органной дисфункции [180]. В связи с высокой стоимостью аппаратуры и расходных материалов, неадекватными тарифами фондов страхования, не учитывающими затратность данных методов лечения больных, отсутствием обученного персонала, к 33 сожалению, диализно-фильтрационные методы доступны далеко не всем даже крупным муниципальным лечебным учреждениям. R. Bellomo с соавт. (2005) приводят выводы Международной консенсусной конференции, посвященной методам экстракорпоральной терапии крови при ССВО/сепсисе. На этой конференции было принято следующее: - использование экстракорпоральной терапии крови биологически рационально при ССВО/сепсисе; - традиционная CVVH не является эффективной при ССВО/сепсисе, если нет ОПН; - плазмообмен, высокообъемная гемофильтрация, плазофильтрация с плазмосорбцией являются многообещающими и должны быть изучены в рамках многоцентровых рандомизированных контролируемых исследований. Многие авторы [25, 26, 30] придерживаются мнения о преимущественно комбинированном применении методов экстракорпоральной детоксикации в зависимости от вида, стадии патологического процесса, состояния больного и основной направленности проводимой базисной терапии. При выборе метода терапии как самостоятельно, так и в сочетании, в каждом конкретном случае желательно с достаточной определенностью представлять, удаление каких субстанций реально разорвет порочные круги, образовавшиеся при развитии патологического процесса [80]. Выбор оптимального варианта экстракорпоральной детоксикации базируется на оценке общей тяжести состояния пациентов и выраженности нарушения деятельности отдельных систем и органов. Выбор конкретного метода экстракорпорального очищения крови и момента для его проведения остается предметом научной дискуссии до настоящего времени. Сама же необходимость выполнения плазмообмена, гемофильтрации, плазмосорбции или гемосорбции обязательно должна рассматриваться в ходе интенсивного лечения полиорганной недостаточности. Отношение практических врачей и исследователей к применению методов экстракорпоральной детоксикации до сих пор остается неоднозначным: от 34 использования экстракорпоральных методик практически у каждого больного или же у пациентов в терминальной стадии перитонита (практически инкурабельных), до полного отрицания необходимости применения данных методов. Зачастую особенности ведения больных с распространенным перитонитом определяются не показаниями и противопоказаниями для каждого конкретного пациента, а материальной оснащенностью стационара, наличием грамотных специалистов и множеством других субъективных факторов. Таким образом, подводя итог, можно утверждать, что в современной литературе однозначно выделяются только основные направления лечения перитонита: хирургическое вмешательство, антибактериальная химиотерапия, лечение эндогенной интоксикации, сбалансированная инфузионная терапия, нутритивная поддержка, иммунотерапия при наличии иммунодефицита, восстановление функций кишечника, а также разнообразная симптоматическая терапия [36, 123]. Выбор же конкретных препаратов и методик остается за лечащим врачом, т.к. единых стандартов, определяющих действие врача, несмотря на огромное количество публикаций, не существует. Учитывая состояние проблемы интенсивной терапии разлитого перитонита, в своей работе мы попытались разработать и стандартизировать одно из основных положений лечения этой категории больных, а именно: выбор оптимального метода экстракорпоральной детоксикации, который сочетал бы в себе высокую эффективность, относительную техническую простоту и материальную доступность в широкой клинической практике. 35 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Исследование выполнено на кафедре анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии с курсами клинической лабораторной диагностики и общей патологии ФГКОУ «Институт ФСБ России (г. Нижний Новгород)» и на базе ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 5 г. Нижнего Новгорода» в 200612 гг. 2.1. Характеристика клинических наблюдений Общее количество больных, включенных в исследование, составило 130 человек. У всех пациентов был диагностирован распространенный гнойный перитонит различной этиологии. Диагноз перитонита подтверждали интраоперационно. Возраст пациентов варьировал от 18 до 94 лет, из них 71 мужчина и 59 женщин. Критерии включения пациентов в исследование: 1. Наличие у пациента распространенного гнойного перитонита; 2. Полиорганная дисфункция по шкале SOFA при поступлении в стационар не менее 5,1 балла; 3. Наличие синдрома системной воспалительной реакции. Критериями исключения пациентов являлись: Летальный 1. исход вследствие прогрессирующей полиорганной недостаточности впервые сутки послеоперационного периода; 2. Невозможность радикальной хирургической санации брюшной полости. Из исследования исключены пациенты с панкреонекрозом. Исключены также пациенты, где хирургическое вмешательство было паллиативным либо диагностическим (например, лапаротомия при тотальном мезентериальном тромбозе с некрозом тонкого и толстого кишечника, наложение обходного анастомоза при неоперабельной опухоли и др.); С целью выбора оптимального метода экстракорпоральной детоксикации (максимально эффективного и минимально опасного для пациента) изучено 5 групп больных с распространенным перитонитом различной этиологии. 36 1-я группа (сравнения): пациенты, которым методы экстракорпоральной детоксикации в послеоперационном периоде не применяли (n=26). 2-я группа: больные, которым в комплексе интенсивной терапии применяли гемосорбцию (ГС) (n=26). Чаще всего применяли гемосорбент СКН. Использовали вено-венозный сосудистый доступ. Скорость гемоперфузии в среднем составляла 80-100 мл/мин. 3-я группа: пациенты, которым в комплексе интенсивной терапии применяли инфузию гипохлорита натрия (ГХН) (n=26). Раствор ГХН получали на аппарате «ЭДО-04». ГХН применяли в виде внутривенной медленной капельной инфузии в центральную вену, концентрация раствора 0,06%, объем 400 мл. Скорость введения препарата составляла 80-100 мл/ч. 4-я группа: больные, в комплексе послеоперационной интенсивной терапии которым применяли плазмаферез (ПА) (n=26). Плазмаферез выполнялся с помощью мембранных плазмофильтров ПФМ-800 на перфузионном блоке БП-05. По окончании сеанса объем удаленной плазмы замещали свежезамороженной донорской плазмой и альбумином. 5-я группа: пациенты, которым в послеоперационном периоде применяли сочетанную методику: плазмаферез + инфузия гипохлорита натрия в плазмаферезную магистраль до плазмофильтра (ПА + ГХН) (n=26). Этиология и исходы распространенного перитонита у больных представлены в таблице 2.1. С целью верификации сравнимости исследуемых групп проведен анализ тяжести состояния и полиорганной дисфункции по шкалам SAPS (Simplified Acute Physiology Score) и SOFA на исходном этапе исследования (1 сутки после операции, до применения методик экстракорпоральной детоксикации) послеоперационного периода. и на 3 и 5 сутки 37 Таблица 2.1 Структура и общая характеристика клинических групп Клиническая Значение показателей в группах характеристика и 1-я 2-я 3-я 4-я 5-я особенности патологии Количество больных Средний возраст (М±m) Пол: Мужчины ЭТИОЛОГИЯ ПЕРИТОНИТА Женщины 26 26 26 26 26 61,8±2,3 59,3±1,6 57,8±2,1 58,7±1,9 59,7±1,2 14 12 13 14 13 14 13 12 13 12 Деструктивный аппендицит 2 3 3 3 3 Деструктивный холецистит 3 2 4 4 4 4 4 4 3 3 3 3 2 3 3 Травматический перитонит 2 2 3 2 2 Рак кишечника с перфорацией 4 4 4 4 4 Послеоперационный перитонит 4 4 3 4 4 Язвенные перфорации желудка или 12-п. кишки ОКН (неопухолевой этиологии) Перфорация кишки (неопухолевой этиологии) Оперированы повторно 4 4 3 3 3 16 (61%) 7 (27%) 6 (23%) 6 (23%) 5 (19%) Сумма баллов по шкале 17,96±0,54 17,85±0,91 17,15±0,57 17,54±0,92 18,0±0,92 9,2±0,44 8,55±0,38 9,18±0,48 9,3±0,41 9,33±0,38 SAPS (М±m) Сумма баллов по шкале SOFA (М±m) 38 Степень тяжести синдрома эндогенной интоксикации определяли по классификации Оболенского С.В. и Малаховой М.Я. (1995) [107]. 2.2. Методы исследования 2.2.1. Общеклинические, инструментальные и лабораторные методы исследования Состояние обследованных больных оценивали ежедневно с момента поступления ОРИТ и до их выписки. Всем больным проводили рентгенографию органов грудной клетки, электрокардиографические исследования. Для оценки функции сердечно-сосудистой системы использовали общепринятые методы исследования. Проводили неинвазивный мониторинг АД, центрального венозного давления (ЦВД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), а так же суточное мониторирование ЭКГ, SаO2. Оценку функции системы дыхания и степень дыхательной недостаточности осуществляли по анализу частоты дыхания, газового состава артериальной и венозной крови, индексу оксигенации. Уровень сознания оценивали по шкале ком Глазго. В спектр проводимых лабораторных исследований включали стандартные клинические методы: подсчёт общего количества эритроцитов и лейкоцитов унифицированным пробирочным методом в счётной камере Горяева; лейкоцитарной формулы в мазках крови, окрашенных по методу ПаппенгеймаКрюкова; гематокрита с использованием микро центрифуги СМ-70; подсчёт в мазках крови количества тромбоцитов по методу Фонио. В биохимическое исследование плазмы крови вошли: определение в крови билирубина по методу Иендрашика, общего белка биуретовым методом, креатинина по методу Яффе. Аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы кинетическим ме- тодом. С-реактивный белок – латекс-тестом полуколичественного определения концентрации СРБ. Лабораторный мониторинг проводили на автоматических анализаторах: BC – 5800, Mindray, RapidLab 1260, RandomAccessA-25, ACLELETEPRO. 39 В работе использовали расчетные показатели: Cодержание кислорода в артериальной крови СаО2 (мл/100мл)= (1,34×Hb×SaO2/1000)+ (PaO2×0,0031) Cодержание кислорода в смешанной венозной крови СvО2 (мл/100мл)= (1,34×Hb×SсvO2/1000)+ (PvO2×0,0031) Коэффициент экстракции кислорода КЭО2= (СаО2- СvО2)/ СаО2 Индекс оксигенации (ИО) (PaO2/FiO2) При анализе течения послеоперационного периода использовали также такие показатели, как сроки восстановления перистальтики кишечника, число и виды осложнений, количество проведенных койко-дней в отделении реанимации и в хирургическом стационаре, осложнения и летальность. Показатели изучены на следующих этапах: исходные данные до экстракорпоральной детоксикации (1-е сутки наблюдения); а также на 3-и и 5-е сутки послеоперационного периода. 2.2.2. Определение уровней маркеров эндотоксикоза С целью объективизации детоксицирующего эффекта всех вариантов экстракорпоральной детоксикации и оценки степени эндогенной интоксикации применяли методику М.Я. Малаховой, С.В. Оболенского (1991): подсчет уровня ВНСММ в трех жидкостных средах – в плазме крови, на эритроцитах и в моче на исходном этапе (1-е сутки после операции), на 3-и и 5-е сутки послеоперационного периода. Кровь забирали из центральной вены в количестве 5 мл, гепаринизировали из расчета 0,01 мл гепарина на 1 мл крови. Центрифугировали, отбирали 1 мл плазмы и добавляли 0,5 мл раствора ТХУ. 0,5 мл эритроцитов разбавляли 0,5 мл физиологического раствора, перемешивали, а затем добавляли 0,5 мл ТХУ. Забирали 1 мл мочи, разводили дистиллированной водой в 10 раз и к 1 мл разбавленной мочи добавляли 0,5 мл раствора ТХУ. 40 Затем тщательно перемешивали стеклянными палочками и центрифугировали в течение 30 минут со скоростью 3000 об/мин. Надосадочную жидкость из каждой пробирки в количестве 0,5 мл добавляли к 4,5 мл дистиллированной воды и производили спектрофотометрию супернатанта на спектрофотометре СФ-46 в диапазоне длин волн 238 -298 нм с интервалом 4 нм. С помощью разработанной программы для компьютера получали спектрограммы плазмы, эритроцитов и мочи. Расчет количества ВНСММ производили по площади фигуры, ограниченной кривой графика и осью абсцисс и выражали в условных единицах (усл.ед.) ВНСММ пл. – (Е 238+Е 242+Е 246+Е 250…+Е 298) х 4 усл.ед. ВНСММ эр. – (Е 238+Е 242+Е 246 +Е 250…+Е 298) х 4 усл.ед. ВНСММ мочи – (Е 238+Е 242+Е 246+Е 250…+Е298) х 4 усл.ед. Т.е. сумма экстинкций умножается на шаг длины волны. КСЭИ - коэффициент степени эндогенной интоксикации (Степанов Н.Г., 1996) [158]. КСЭИ = ВНСММ пл. + ВНСММ эр./ ВНСММ мочи Для здоровых лиц этот показатель составляет 1,0 - 2,2 усл.ед. Этот коэффициент отражает функциональное состояние почек, т.е. способность выводить ВНСММ с мочой. Лейкоцитарный индекс интоксикации рассчитывали по Я.Я. Кальф-Калифу (1941) и подсчитывали по формуле: ЛИИ= (4Ми+3Ю+2П+С) х (Пл+1) / (Мо+Л) х (Э+1), Где Ми – миелоциты; Ю – юные; П – палочкоядерные; С – сегментоядерные нейтрофилы; Пл – плазматические клетки Тюрка; Л – лимфоциты; Мо – моноциты; Э – эозинофилы. В норме этот показатель - 0,3-1,5 усл.ед. 41 2.3. Протокол анестезиологического обеспечения и базисной интенсивной терапии у обследованных больных Хирургическая тактика и объем оперативного вмешательства были у всех больных однотипны и направлены на удаление первичного очага инфекции, эвакуацию экссудата, одномоментный лаваж и дренирование брюшной полости. Все операции выполнены в условиях тотальной многокомпонентной внутривенной анестезии с ИВЛ (пропофол, тиопентал натрия, кетамин, промедол или фентанил и миорелаксанты) в должные сроки после предоперационной подготовки. В послеоперационном периоде интенсивную терапию проводили в условиях реанимационного отделения. Она включала в себя комплекс антибактериальной химиотерапии; стабилизацию витальных функций: проведение пролонгированной ИВЛ, инотропной стимуляции миокарда, нормализацию водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния; реокорригирующую терапию; нутритивную поддержку; респираторную терапию; профилактику ДВС-синдрома и тромбоэмболических осложнений; противоязвенную терапию; анальгезию и седацию по показаниям. При проведении ИВЛ стремились придерживаться концепции безопасной ИВЛ: пиковое давление в дыхательных путях ниже 35 см вод. ст., инспираторная фракция кислорода ниже 60%, дыхательный объем не более 6-7 мл/кг, неинвертированное соотношение времени вдоха ко времени выдоха. Стартовая антибактериальная терапия в раннем послеоперационном периоде носила эмпирический характер. Назначали с антибиотиков широкого спектра действия: карбапенемы, цефалоспорины 4 поколения, фторхинолоны 4 поколения в виде монотерапии, а также «защищенные» цефалоспорины или фторхинолоны 3 поколения в сочетании с метронидазолом. После получения данных бактериограмм антибактериальную терапияю меняли на целенаправленную в соответствии с характером высеянной микрофлоры и ее чувствительностью к антибиотикам, т.е. применяли деэскалационную антибактериальную терапию. Дозировки используемых препаратов в сравниваемых группах были максимально разрешенными Фармакопеей с учетом органной 42 недостаточности у каждого антибактериальной конкретного пациента. Продолжительность терапии определяли по степени стихания симптомов системной воспалительной реакции, восстановлению функции кишечника, нормализации клинико-биохимических показателей крови. Таблица 2.2 Схемы стартовой эмпирической антибактериальной терапии Группы больных Цефалоспорины 3-4 поколения + метронидазол Ингибиторзащищенные Карбапенемы бета-лактамы 1-я 2-я 3-я 4-я 5-я 10 11 10 11 11 9 9 10 8 9 7 6 6 7 6 Обезболивание в послеоперационном периоде осуществлялось продленной перидуральной анестезией местными анестетиками, введением наркотических и ненаркотических анальгетиков. Для подкожное профилактики введение тромбоэмболических низкомолекулярных осложнений гепаринов в проводилось соответствующих дозировках. Профилактика образования стресс-язв желудочно-кишечного тракта осуществляли с помощью внутривенного введения блокаторов Н2-рецепторов и ингибиторов протонной помпы. Парентеральное питание проводили путем введения концентрированных растворов углеводов, аминокислотных смесей и жировых эмульсий. По мере купирования синдрома кишечной недостаточности проводилось энтеральное питание стандартными питательными смесями с постепенно повышающейся концентрацией и объемом. Суточный калораж нутритивной поддержки составлял на 5-е сутки интенсивной терапии 3000 ккал. При снижении общего белка ниже 50 г/л, а гемоглобина меньше 90 г/л проводили их коррекцию компонентами и препаратами крови. По характеру базовой интенсивной терапии в послеоперационном периоде больные всех пяти групп были сравнимы. Различие в интенсивной 43 терапии послеоперационного периода заключалось только в применяемых методах экстракорпоральной детоксикации. 2.4. Протоколы проведения экстракорпоральной детоксикации 2.4.1. Методика проведения гемосорбции С помощью роликового насоса кровь пациента пропускали через колонку, заполненную угольным сорбентом. Наиболее часто применяемая марка гемосорбента – СКН. Нами использован вено-венозный сосудистый доступ для подключения аппарата экстракорпоральной гемокоррекции [9, 11]. Для этого выполняли катетеризацию центральной вены и пункционное канюлирование кубитальной вены. Гемоперфузию начинали на малой скорости (60 мл/мин) для адаптации больного к потере объема циркулирующей крови в гемосорбционную систему и профилактики нарушений гемодинамики. После стабилизации состояния скорость гемоперфузии доводили до оптимальной (80-100 мл/мин). Невысокие скорости перфузии (менее 60 мл/мин) на протяжении всего сеанса гемосорбции мы использовали у больных старшей возрастной группы, при нестабильной гемодинамике и при плохом поступлением крови в гемосорбционную систему. Продолжительность процедуры гемосорбции зависела от массы пациента и скорости перфузии [13,14]. Достижение максимального эффекта детоксикации обеспечивалось однократным прохождением всего объема циркулирующей крови через используемый нами аппарат. Во время сеанса гемосорбции проводили мониторинг артериального давления и частоты сердечных сокращений через каждые 10-15 минут. Процедуру гемосорбции заканчивали возвратом крови из гемосорбционной системы в сосудистое русло. 2.4.2. Методика внутривенного введения гипохлорита натрия Приготовление раствора ГХН осуществляли на аппарате «ЭДО-04» по методике Н.М.Федоровского (1991). ГХН применяли в виде внутривенной медленной капельной инфузии, концентрация раствора 0,06%, суточная доза 400 мл. В момент введения ГХН других лекарственных препаратов не применяли. 44 Скорость введения препарата составляла 80-100 мл/ч. Длительность применения препарата от 3 до 5 суток, за исключением тех случаев, где отмечены нежелательные реакции во время инфузии. Методика 2.4.3. Плазмаферез у всех изолированного пациентов мембранного выполняли с плазмафереза помощью мембранных плазмофильтров ПФМ-800 на перфузионном блоке БП-05. Скорость перфузии через плазмофильтр составляла от 60 до 100 мл/мин, объем эксфузируемой за 1 сеанс плазмы составил от 800 до 1200 мл. В качестве стабилизатора использовали стандартный раствор глюгицира. Средняя продолжительность сеанса – 60 мин. В магистраль предилюции в течение сеанса проводили инфузию раствора Рингера в дозе 400 мл. По окончании сеанса объем удаленной плазмы замещали свежезамороженной донорской плазмой и альбумином. 2.4.4. Методика сочетанного с ГХН метода мембранного плазмафереза Плазмозамещяющий раствор ГХН Плазмофильтр Реинфузия эритроцитов Плазмаферезная магистраль Удаляемая плазма Рис.1. Методика модифицированного плазмафереза Принцип сочетания методик объясняет приводимая выше на рисунке 1 схема. Отличие от метода изолированного мембранного плазмафереза следующее: вместо раствора Рингера до плазмофильтра осуществляли инфузию ГХН в концентрации 600 мг/л в объеме 400 мл. Скорость перфузии, длительность манипуляции соответствовали мембранного плазмафереза. таковым при проведении изолированного 45 2.5. Статистическая обработка полученных результатов Статистическая использованием «STATISTICA обработка компьютерных 6.0». Поскольку полученных программ результатов «Microsoft исследуемые выполнена Office количественные Excel» с и показатели состояния пациентов в группах не являются нормально распределенными, использовали непараметрические статистические методы. Статистическую обработку осуществлялась вычислением средней арифметической выборочной совокупности (М) и ошибки средней арифметической (m). Для сравнения показателей состояния больных внутри группы на третьи и пятые сутки лечения с исходными показателями (на первые сутки после операции), использован непараметрический критерий Вилкоксона для парных сравнений. Сопоставление показателей групп с аналогичными показателями в других группах на соответствующих этапах исследования проводилось с помощью критерия МаннаУитни, в случаи качественных признаков сравнений использовали критерий χ2 . Вывод о существовании различий групп по изучаемому признаку принимался, если вероятность p имела значения p<0,05. 46 ГЛАВА 3. ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЭНДОТОКСИКОЗА В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У БОЛЬНЫХ ИССЛЕДУЕМЫХ ГРУПП Состояние больных с распространенным перитонитом всех групп в первые сутки после операции было достаточно тяжелым. Об этом убедительно свидетельствовали высокие уровни ЛИИ, ВНСММ в плазме и эритроцитах, трансаминаз, мочевины, креатинина, билирубина в плазме крови, низкое содержание ВНСММ в моче. Коэффициент степени эндогенной интоксикации (КСЭИ) был выше нормальных значений и свидетельствовал о наличии синдрома эндогенной интоксикации. Отмечали олигурию. По классификации С. В. Оболенского и М.Я. Малаховой (1995) у больных имел место эндотоксикоз III степени. Основными индукторами эндотоксикоза являются продукты усиленного неферментного протеолиза – вещества низкой и средней молекулярной массы (ВНСММ), которые образуются в условиях катаболизма, гипоксии и активации жизнедеятельности патогенной микрофлоры. Исходные показатели содержания ВНСММ на эритроцитах во всех группах пациентов с распространенным перитонитом превышали допустимые значения в 1,5 - 2,0 раза. Полученные данные в соответствии с этапами исследования представлены в таблице. 3.1. и на рисунке 2. В группе сравнения (1-я группа) на 3-и сутки послеоперационного периода не отмечено существенной динамики в содержании ВНСММ эритроцитов, снижение составило 3% (р=0,139). Уровень ВНСММ в плазме уменьшился на 11% (р=0,004). На 5-е сутки послеоперационного периода ВНСММ плазмы и эритроцитов снизились на 14% (р=0,002) и 17% (р<0,001) соответственно. Отмечали статистически значимый рост ВНСММ мочи на 13% только на 5-е сутки (р<0,001). 47 У пациентов 2-й группы, после проведенного сеанса ГС, уровень ВНСММ на эритроцитах на 3-и сутки послеоперационного периода снизился на 16% к исходному уровню (р=0,003). На 5-е сутки уровень ВНСММ на эритроцитах у пациентов этой группы был на 22% ниже исходного уровня (р<0,001). Снижение содержания ВНСММ на эритроцитах после проведения ГС статистически значимо, однако уровень ВНСММ на эритроцитах на заключительном этапе исследования все же оставался выше допустимого, что говорит о недостаточной эффективности одного сеанса неселективной гемосорбции. Таблица 3.1 Группа Динамика ВНСММ на эритроцитах, (М±m) Уровень ВНСММ эритроцитов 1-я (сравнения) 2-я (ГС) 3-я (ГХН) 4-я (ПА) 5-я (ПА+ГПХ) 1-е сутки 3-и сутки 5-е сутки 51,64±1,58 50,28±1,442,3,5 44,23±1,310,3,5 51,35±1,65 43,35±1,10,1,3,4,5 40,08±1,4 0,3,5 50,62±1,66 36,49±0,99 0,1,2,4 33,09±0,75 0,1,2,4 49,93±1,56 48,35±0,892,3,5 41,82±0,74 0,3,5 39,72±1,20,1,2,4 35,53±1,180,1,2,4 52,07±1,44 0 - достоверные отличия показателей в группе относительно исходного значения (р < 0,05); 1, 2, 3, 4, 5 - достоверные различия показателей сравниваемых групп на аналогичных этапах исследования (р < 0,05) 48 Рис. 2. Динамика ВНСММ на эритроцитах у больных сравниваемых групп После проведения сеанса ГС отмечена положительная динамика маркеров эндотоксикоза и в плазме крови пациентов. Так, на 3-и сутки после проведенной манипуляции уровень ВНСММ в плазме снизился на 27% и составил 22,02±1,56 усл.ед. (р=0,003), но на 5-е сутки уровень ВНСММ в плазме крови практически не изменился и оставался на уровне 19,85±0,66усл.ед. Более того, данный показатель превышал допустимые показатели на 2-м и 3-м этапе исследования в 2 раза, что свидетельствовало о недостаточном детоксицирующем эффекте ГС по отношению к этой фракции ВНСММ. Динамика ВНСММ мочи у пациентов 2-й группы была иной: отмечался рост на 3-и сутки – на 25% (р<0,001) по отношению к исходным данным. На 5-е сутки экскреция эндотоксинов уже более выражена, показатель превышает исходные данные на 36% (р<0,001). У пациентов 3-й группы внутривенная инфузия ГХН достоверно снижала содержание ВНСММ, как маркеров эндотоксикоза, на поверхности эритроцитов. Так, на 3-и сутки уровень ВНСММ эритроцитов снизился на 28% и составил 36,49±0,99 усл.ед (р<0,001), а на 5-е сутки – на 35% по сравнению с исходными показателями (р<0,001). Концентрация ВНСММ плазмы изменялась иначе: на 3-и сутки послеоперационного периода отмечен рост концентрации ВНСММ в плазме на 49 8% (р=0,029), и только на 5-е сутки после операции отмечено снижение показателя на 28% по сравнению с исходным показателем(р<0,001). Рост показателя на 3-и сутки исследования связан, очевидно, с перемещением части ВНСММ с мембран эритроцитов в плазму крови и замедленной элиминацией их, что подтверждается и динамикой содержания ВНСММ в моче. . Таблица 3.2 Динамика ВНСММ в плазме, (М±m) Уровень ВНСММ в плазме Группа 1-е сутки 3-и сутки 5-е сутки 1-я (сравнения) 30,88±1,50 2-я (ГС) 30,25±1,51 22,02±0,560,1,3 19,85±0,660,1,3 3-я (ГХН) 31,66±0,90 34,10±0,70,1,2,4,5 22,85±0,540,2,4,5 4-я (ПА) 31,23±1,23 21,88±0,440,1,3 19,02±0,750,1,3 5-я (ПА+ГПХ) 31,84±1,18 22,25±1,040,1,3 18,60±0,880,1,3 27,59±1,360, 2,3,4,5 25,51±1,010,2,4,5 0 - достоверные отличия показателей в группе относительно исходного значения (р < 0,05); 1, 2, 3, 4, 5 - достоверные различия показателей сравниваемых групп на аналогичных этапах исследования (р < 0,05) При анализе динамики маркеров эндотоксикоза в моче получены следующие результаты. На 3-и сутки содержание ВНСММ в моче на фоне значимого увеличения уровня ВНСММ в плазме крови увеличилось лишь на 15% (р=0,0012), и только на 5-е сутки отмечено повышение уровня ВНСММ на 48% (р<0,001) по сравнению с исходными величинами. Данное изменение объясняется тем, что почки являются основным органом, выводящим продукты распада эндотоксинов при внутривенном применении ГХН. Относительно небольшой прирост концентрации ВНСММ в моче на 3-и сутки исследования 50 объясняется, скорее всего, недостаточным восстановлением экскреторной функции почек. У пациентов 4-й группы проведение изолированного плазмафереза приводило к отчетливой положительной динамике маркеров эндотоксикоза в плазме крови пациентов. Так, на 3-и сутки после проведенной манипуляции уровень их снизился на 30% (р<0,001), а на 5-е сутки – на 39% (р<0,001). Однако, анализируя полученные данные, необходимо отметить недостатки изолированной процедуры ПА: уровень ВСНММ эритроцитов на 3-и суткам послеоперационного периода практически не изменяется (снижение на 3%, р=0,406), т.е. плазмаферез практически не влияет на эту фракцию ВНСММ. На 5-е сутки послеоперационного периода отмечено его относительно небольшое снижение на 16%( р=0,002). Данные отражены на рисунке 3. Рис. 3. Динамика ВНСММ в плазме крови у сравниваемых групп больных Вместе с тем отмечено статистически значимое повышение экскреции ВНСММ с мочой на 24% на 3-и сутки (р<0,001) и на 49% на 5-е сутки послеоперационного периода (р<0,001). В 5-й группе (ПА+ГХН) отмечено значимое снижение ВНСММ в плазме на 33 и 43% по отношению к исходным данным на 3-и и 5-е сутки исследования соответственно (р<0,001). эритроцитов: Отчетливую динамику наблюдали и по ВНСММ содержание их снизилось на 24% и 32% на 3-и и 5-е сутки соответственно (р<0,001). 51 Таблица 3.3 Динамика ВНСММ в моче, (М±m) Уровень ВНСММ в моче Группа 1-я (сравнения) 2-я (ГС) 3-я (ГХН) 4-я (ПА) 5-я (ПА+ГПХ) 1-е сутки 3-и сутки 5-е сутки 32,86±1,00 36,35±0,862,3,4,5 39,29±1,350,2,3,4,5 35,34±1,02 40,95±1,760,1,5 44,77±1,450,1,3,4 34,51±1,18 40,62±1,010,1,5 52,33±1,770,1,2,5 33,34±1,02 42,65±1,190,1,5 51,56±1,10,1,2,5 34,73±0,75 51,7±1,40,1,2,3,4 46,49±1,170,1,3,4 0 - достоверные отличия показателей в группе относительно исходного значения (р < 0,05); 1, 2, 3, 4, 5 - достоверные различия показателей сравниваемых групп на аналогичных этапах исследования (р < 0,05) После применения ПА в сочетании с инфузией гипохлорита натрия до плазмофильтра отмечена отличная от других групп динамика уровня ВНСММ в моче. Зарегистрирован резкий рост ВНСММ на 3-и сутки – на 55% (р<0,001) по отношению к исходным данным, содержание ВНСММ составило 51,7±1,4 усл.ед., что свидетельствовало о повышении роли почечного механизма экскреции эндотоксинов при использовании данной методики. На 5-е сутки экскреция эндотоксинов была уже менее выражена, показатель превышал исходные данные всего на 39% и составил 46,49 усл.ед., что, по-видимому, было обусловлено снижением уровня ВНСММ в плазме на 5-е сутки послеоперационного периода. Полученные данные представлены в таблице 3.3. и на рисунке 4. 52 ВНСММ в моче, усл.ед. 60,00 50,00 40,00 52,330,1,2,5 2,3,4,5 0,1,3,4 44,77 40,950,1,5 36,35 39,290,2,3,4,5 35,34 32,86 40,62 46,490,1,3,4 42,650,1,5 0,1,5 33,34 34,51 51,750,1,2,3,4 51,560,1,2,5 34,73 30,00 20,00 10,00 0,00 Сравнения ГС ГХН 1 сутки 3 сутки ПA ГХН+ПА 5 сутки Рис. 4. Динамика ВНСММ в моче пациентов сравниваемых групп больных С целью более объективной оценки почечной дисфункции мы сочли целесообразным рассчитать коэффициент степени эндогенной интоксикации (КСЭИ), более полно, на наш взгляд, отражающий способность почек элиминировать водорастворимые токсины. Полученные результаты приведены в таблице 3.4. Таблица 3.4 Динамика коэффициента степени эндогенной интоксикации, (М±m) КСЭИ, у.е. Группа 1-я (сравнения) 2-я (ГС) 3-я (ГХН) 4-я (ПА) 5-я (ПА+ГПХ) 1-е сутки 3-и сутки 5-е сутки 2,63±0,10 2,33±0,152,3,4,5 1,85±0,110,2,3,4,5 2,58±0,09 1,80±0,090,1,4 1,48±0,070,1,3,4,5 2,59±0,10 1,85±0,060, 1,4 1,21±0,070,1,2 2,54±0,11 1,67±0,060, 1,4 1,33±0,100,1,2,5 2,64±0,11 1,24±0,070,1,2,3,4 1,12±0,070,1,2,4 0 - достоверные отличия показателей в группе относительно исходного значения (р < 0,05); 1, 2, 3, 4, 5 - достоверные различия показателей сравниваемых групп на аналогичных этапах исследования (р < 0,05) 53 При анализе полученных результатов выяснено, что на исходном этапе исследования, сразу после оперативного вмешательства, величина КСЭИ во всех группах больных значительно превышала допустимые значения, причем максимальное превышение отмечено в 5-й группе больных, где КСЭИ составил 2,64±0,11. В группах, где больным в комплекс послеоперационной ИТ были включены методы экстракорпоральной детоксикации, уже на 3-и сутки отмечалась нормализация показателя (р<0,05), наиболее выраженная динамика отмечена в 5-й группе, где на 3-и сутки величина КСЭИ составила 1,24±0,07. Межгрупповые различия статистически значимы. В контрольной группе на 3-и сутки послеоперационного периода величина КСЭИ оставалась выше должных значений у подавляющего большинства больных и составила в среднем 2,33±0,15 (р=0,056), только на 5-е сутки у выживших больных отмечена тенденция к нормализации данного коэффициента (1,85±0,11) (р<0,05). Кроме интегральных показателей, отражающих функцию органов детоксикации в целом, исследовались уровни конкретных биохимических показателей: креатинина, мочевины, билирубина, трансаминаз в плазме крови пациентов всех исследуемых групп. Полученные данные представлены в таблицах 3.5. и 3.6. Во всех 5 группах пациентов на исходном этапе исследования (1 сутки после операции, до проведения методов экстракорпоральной детоксикации) отмечались явления печеночно-почечной недостаточности, что характеризовалось повышением уровня билирубина, мочевины, креатинина, трансаминаз в плазме крови, снижением темпа диуреза. 54 Таблица 3.5 Динамика уровня мочевины, креатинина в плазме крови и темпа диуреза у больных на этапах исследования, (М±m) Группа Показатель 1-я Мочевина (сравнения) ммоль/л Креатинин мкмоль/л Диурез (мл) 2-я Мочевина ммоль/л (ГС) Креатинин мкмоль/л Диурез (мл) 3-я Мочевина ммоль/л (ГХН) Креатинин мкмоль/л Диурез (мл) 4-я Мочевина ммоль/л (ПА) Креатинин мкмоль/л Диурез (мл) 5-я Мочевина (ПА+ГПХ) ммоль/л Креатинин мкмоль/л Диурез (мл) 1 сутки 3 сутки 5 сутки 13,63±0,57 12,24±0,12 2,3,4,5 11,22±0,113,5 133,64±6,09 126,76±6,283,4,5 119,68±5,190,3,4 813,4±41,3 1078,8±57,30,4,5 1442,3±50,10,2,3,4,5 13,94±0,17 8,92±0,150,1 10,31±0,250 130,89±1,23 116,21±1,47 0 119,74±1,14 0,4 818,8 ±40,3 1238,4±37,40,4,5 1796,4±57,40,1,3,5 13,50±0,36 9,50±0,440,1 8,12±0,310,1 129,54±0,87 111,41±0,570,1 106,33±0,490,1 803,3±36,5 1111,5±65,30,4,5 2419,2±99,20,1,2 12,99±0,39 9,00±0,160,1 8,93±0,150 126,01±0,70 106,65±3,810,1 103,43±5,030,1,2 826,9±24,7 1873,07±82,190,1,2,3 2021, ±101.20,1,5 13,37±0,17 8,15±0,010,1 7,68±0,040,1 133,71±1,43 107,94±0,500,1 96,70±0,820 823,07±47,1 2034,2±104,10,1,2,3 2342,3±84,80,1,2,4 0 - достоверные отличия показателей в группе относительно исходного значения (р< 0,05); 1, 2, 3, 4, 5 - достоверные различия показателей сравниваемых групп на аналогичных этапах исследования (р< 0,05) При оценке мочевыделительной функции почек во 2-й группе пациентов, которым в послеоперационном периоде проводили сеанс ГС, отмечена следующая динамика. На 3-и сутки наблюдалось снижение мочевины, креатинина на 36% (р<0,001 ) и 11% (р=0,0011) по отношению к исходным величинам соответственно. Диурез увеличился на 3-и сутки на 51% (р=0,0017). Однако далее, на 5-е сутки после операции, в этой группе, несмотря на значимое увеличение диуреза, вновь отмечен рост уровня мочевины и креатинина по отношению к 55 данным сразу после сеанса ГС, что вероятно, свидетельствует о недостаточном детоксицирующем эффекте однократного сеанса ГС для восстановления функции почек, у этой категории пациентов требуется проведение повторных сеансов. В 3-й группе на 3-и сутки после операции отмечена отчетливая тенденция к снижению билирубина на 33% (р<0,001), мочевины на 30% (р=0,015), креатинина на 14% (р<0,001) по сравнению с исходными данными, увеличение диуреза составило лишь 38%, и только на 5-е сутки послеоперационного периода отмечено значительное увеличение диуреза на 201% на фоне которого уровень мочевины и креатинина снизился до должных значений. В 4-й группе на 3-и сутки послеоперационного периода отмечена отчетливая положительная динамика: билирубин снизился на 30% (р<0,001), мочевина на 31% (р<0,001), креатинин на 15% (р<0,001) по сравнению с исходными величинами. Однако однократный сеанс плазмафереза, видимо, не способствует адекватному восстановлению функций органов выделения и детоксикации, на 5-е сутки темп снижения содержания данных продуктов естественного обмена замедлялся. На заключительном этапе исследования уровень мочевины превышал допустимые показатели на 11,8%. Увеличение диуреза составило 127 и 144% на 3-и и 5-е сутки соответственно. У пациентов 5-й группы (сочетание ПА и ГХН) отмечена в раннем послеоперационном периоде наиболее отчетливая тенденция к нормализации показателей. Мочевина снизилась на 3-и сутки после операции на 39% (р<0,001) по сравнению с исходными данными, на 5-е сутки значения мочевины в должных пределах. Креатинин на 3-и сутки снизился на 19% (р<0,001), на 5-е сутки уровень креатинина в пределах допустимого. Увеличение диуреза составило 147 и 185% на 3-и и 5-е сутки соответственно. В 1-й группе на 3-и сутки после операции на фоне базовой ИТ отмечено снижение мочевины на 10% (р=0,174), креатинина лишь на 5% (р=0,872) по сравнению с исходными данными. На 5-е сутки послеоперационного периода все показатели превышали допустимые величины. Увеличение темпа диуреза у пациентов группы сравнения на 3-и сутки было статистически значимо меньше по 56 сравнению с 4-й и 5-й группами, где применялись аферезные методики (р<0,001). На 5-е сутки отставание темпа диуреза у пациентов группы сравнения статистически значимо по отношению ко всем группам. При исследовании уровней билирубина и трансаминаз у пациентов с распространенным перитонитом получены следующие результаты. В 1-й группе на 3-и сутки после операции на фоне проведения базовой ИТ отмечено незначимое снижение билирубина на 12% (р=0,074) по сравнению с исходными данными. И только на 5-е сутки отмечено значимое снижение билирубина на 23% (р=0,04). Содержание АсАТ к 3-им суткам выросло на 2%(р=0,46), а уровень АлАТ понизился на 9% (р=0,09). На 5-е сутки уровни трансаминаз превышали допустимые значения. Данные представлены в таблице 3.7. Во 2-й группе содержание билирубина значимо снижалось в раннем послеоперационном периоде: на 30% на 3-и сутки после операции и на 36% (р<0,001) на 5-е сутки. Однако на заключительном этапе исследования уровень билирубина превышал допустимые показатели. Снижение уровня трансаминаз на 3-и сутки после операции было статистически не значимым (АсАТ - 3%, АлАТ 5%) и только на 5-е сутки снизилось на 15 и 25% соответственно, оставаясь, тем не менее, выше должных значений. В 3-й группе на 3-и сутки после операции отмечена значимая тенденция к снижению билирубина на 33% (р<0,001), АсАТ на 15% (р=0,015), АлАТ на 11% (р=0,003) по сравнению с исходными данными. На 5-е сутки послеоперационного периода уровень билирубина снизился на 42%, оставаясь повышенным на 6,8% по сравнению с допустимыми значениями. В 4-й группе содержание билирубина значимо снижалось в раннем послеоперационном периоде: на 32% на 3-и сутки после операции и на 38% (р<0,001) на 5-е сутки, но на заключительном этапе также превышало допустимые значения. Снижение уровней АсАТ и АлАТ на 5-е сутки составило 32% и 37% 57 (р<0,001) соответственно, на заключительном этапе исследования уровень трансаминаз превышал допустимые значения. Таблица 3.6 Динамика уровня билирубина и трансаминаз в плазме крови у больных на этапах исследования, (М±m) Группа Показатель 1-я Билирубин (сравнения) мкмоль/л АсАТ, МЕ/л АлАТ, МЕ/л 2-я Билирубин мкмоль/л (ГС) АсАТ, МЕ/л АлАТ, МЕ/л 3-я Билирубин мкмоль/л (ГХН) АсАТ, МЕ/л АлАТ, МЕ/л 4-я Билирубин мкмоль/л (ПА) АсАТ, МЕ/л АлАТ, МЕ/л 5-я Билирубин (ПА+ГПХ) мкмоль/л АсАТ, МЕ/л АлАТ, МЕ/л 1 сутки 41,81±0,33 3 сутки 36,55±0,47 5 сутки 31,76±1,020,5 77,3 4,01 80,66 2,8 80,23 2,84 73,61 3,2 66,46 2,30,4,5 60,69 2,270,5 41,48±1,85 30,02±1,20 27,29±0,970,5 78,65 2,4 80,50 4,81 72,2 3,81 75,5 3,945 66,8 2,70,4,5 59,8 2,70,4,5 42,95±0,88 26,77±1,360 23,46±1,090 77,5 4,14 79,5 4,01 66,88 2,70 69,92 2,00 64,53 2,00,4,5 53,9 1,50,5 40,12±1,84 27,33±1,610 24,59±0,220 78,42 1,41 79,00 3,8 68,11 4,610 68,5 3,720 55,3 1,10,1,2,3,5 52,73 1,30,2,5 39,93±0,32 28,76±1,10 20,32±0,340,1,2 80,96 3,57 83,06 4,8 63,86 2,040 68,91 5,010,2 47,92 1,370,1,2,3,4 46,9 1,60,1,2,3,4 0 - достоверные отличия показателей в группе относительно исходного значения (р< 0,05); 1, 2, 3, 4, 5 - достоверные различия показателей сравниваемых групп на этапах исследования (р< 0,05) В 5-й группе статистически значимое снижение уровня билирубина к 5-м суткам составило 51%(р<0,001) и достигло допустимого значения. Уровень трансаминаз на 5-е сутки не достигал должных значений, однако их уровень был самым низким в исследуемых группах. Межгрупповые различия статистически значимы. Как известно, для оценки степени токсемии используются также показатели, характеризующие воспалительную реакцию организма, в частности, С-реактивный белок. Как видно из полученных результатов, ни в одной группе 58 пациентов в течение первых 5 суток послеоперационного периода нормализации данного показателя не отмечено, т.к. невозможно ожидать полного купирования ССВО в течение такого короткого интервала времени. К концу 5-х суток статистически значимое снижение уровня СРБ отмечено лишь в группах №№ 4 и 5, в то время, как в группе сравнения (1- я группа) отмечен статистически значимый рост показателя по сравнению с исходными данными на 3-и сутки после операции на 28%. На 5-е сутки уровень СРБ в группе сравнения несколько снизился, но оставался выше исходного на 14% (р=0,04). В 3-й группе уровень СРБ незначимо снижался на 6% на 3-и сутки, а на 5-е сутки возвращался к исходному уровню. После проведения гемосорбции отмечено статистически незначимое повышение уровня СРБ на 13%. На 5-е сутки содержание СРБ оставалось на том же уровне. Данные представлены в табл. 3.7. Таблица 3.7 Динамика уровня СРБ, (М ± m) СРБ, мг/л (М±m) Группа 1-я (сравнения) 2-я (ГС) 3-я (ГХН) 4-я (ПА) 5-я (ПА+ГПХ) 1 сутки 3 сутки 5 сутки 159,88±8,42 204,28±12,36 0 182,80±12,6 0,4,5 161,95±7,81 183,16±9,435 181,58±13,47 4,5 173,73±9,63 163,35±10,35 170,38±11,96 4,5 167,24±7,16 160,41±8,41 137,48±6,7 0,1,2,3 158,32±6,51 159,68±6,28 2 127,17±5,85 0,1,2,3 0 - достоверные отличия показателей в группе относительно исходного значения (р < 0,05); 1, 2, 3, 4, 5 - достоверные различия показателей сравниваемых групп на аналогичных этапах исследования (р < 0,05) С целью оценки активности воспалительной реакции у больных с распространенным перитонитом выполнен подсчет уровня лейкоцитов во всех группах больных на соответствующих этапах исследования; для оценки степени эндогенной интоксикации мы рассчитывали величины ЛИИ (рис. 3.5., табл. 3.8.). 59 Исходные показатели лейкоцитоза и ЛИИ превышали допустимые значения у пациентов всех групп. Отмечено статистически значимое снижение уровня лейкоцитоза во 2-й, 4-й и 5-й группах на 3-и сутки. Однако в отличие от 4-й и 5-й групп, снижение уровня лейкоцитоза во 2-й группе сопровождалось увеличением ЛИИ, что, по-видимому, свидетельствует о появлении в крови молодых и незрелых форм лейкоцитов после адсорбции определенного количества зрелых форм на угольном сорбенте. Следует отметить, что ни в одной из изученных групп пациентов к концу 3-х суток не отмечалось нормализации величины ЛИИ, что соответствовало выраженности воспалительного процесса в брюшной полости, однако в 3,4,5-й группах отмечалась стойкая тенденция к нормализации данных показателей. Таблица 3.8 Динамика лейкоцитов крови и ЛИИ, (М±m) Группа 1-я (сравнения) 2-я (ГС) 3-я (ГХН) 4-я (ПА) 5-я (ПА+ГПХ) Показатель Лейкоциты,10 9 /л ЛИИ, у.ед. Лейкоциты,10 9 /л ЛИИ, у.ед. Лейкоциты,10 9 /л ЛИИ, у.ед. Лейкоциты,10 9 /л ЛИИ, у.ед. Лейкоциты,10 9 /л ЛИИ, у.ед. 1 сутки 12,89±1,11 11,98±0,71 11,24±0,75 13,14±1,05 11,09±0,6 12,34±1 11,11±0,64 13,30±1,06 11,94±0,45 13,74±1,04 3 сутки 13,68±0,893,4,5 10,25±0,392 8,01±0,320,1,3,5 13,62±0,753,5 9,58±0,352 8,25±0,710,1,2,4 9,38±0,380 11,06±0,761,3 9,51±0,350,2 10,15±0,550,1,2 5 сутки 8,92±0,460 9,64±0,602,3,4,5 8,55±0,600 11,76±0,721,2,3,4 8,83±0,430 5,96±0,550,1,2 8,05±0,240 7,01±0,500,1,2 8,09±0,450 6,31±0,470,1,2 0 - достоверные отличия показателей в группе относительно исходного значения (р< 0,05); 1, 2, 3, 4, 5 - достоверные различия показателей сравниваемых групп на аналогичных этапах исследования (р< 0,05) В группе, где больным выполнялся сеанс ГС, а также в группе сравнения на 3-и сутки отмечен рост ЛИИ, тенденция к его снижению зарегистрирована только на 5-е сутки после операции. Повышения ЛИИ связаны с увеличением количества сегментоядерных, палочкоядерных, плазматических клеток и снижением числа лимфоцитов и моноцитов. Уменьшение числа лимфоцитов и моноцитов можно 60 рассматривать как угнетение клеточного иммунитета, а появление в крови молодых и незрелых форм может свидетельствовать о напряженности компенсаторных механизмов, обеспечивающих детоксикацию. В контрольной группе данные изменения объясняются активностью ССВО. Таким образом, утверждать, что в анализируя группе полученные сравнения результаты, группа) (1-я на можно 3-и сутки послеоперационного периода не отмечено значимой динамики в содержании ВНСММ эритроцитов и плазмы, колебания составили 3% (р=0,139) и 11% (р=0,002) и расценены как несущественные. На 5-е сутки послеоперационного периода ни один из показателей не достиг должных значений. Увеличение скорости диуреза у пациентов группы сравнения характеризовалось медленным темпом. На 5-е сутки отставание темпа диуреза у пациентов группы сравнения статистически значимо по отношению ко всем остальным группам. Статистически значимый рост ВНСММ мочи отмечен только на 5-е сутки. На 3-и сутки послеоперационного периода величина КСЭИ оставалась выше должных значений у подавляющего большинства больных, и только на 5-е сутки у выживших больных отмечена тенденция к нормализации данного коэффициента. На 5-е сутки уровень билирубина в 1-й группе оставался значительно выше должных значений, а уровень трансаминаз превышал допустимые значения в 2 раза, что говорило о сохраняющихся явлениях печеночной дисфункции. Снижение ЛИИ в группе сравнения было статистически не значимо, а на 5-е сутки ЛИИ был выше относительно других групп. Таким образом, базовая интенсивная терапия раннего послеоперационного периода у больных с распространенным перитонитом, осложненным полиорганной недостаточностью, не приводила к быстрой нормализации функции органов детоксикации. Отсутствие отчетливой динамики показателей ВНСММ в эритроцитах, плазме крови и в моче в раннем послеоперационном периоде в группе сравнения (1-я группа), свидетельствует о блокаде естественных механизмов детоксикации у больных с распространенным необходимости включения перитонитом методов и подтверждает экстракорпоральной тезис о детоксикации в 61 программу интенсивной терапии послеоперационного периода у пациентов данной категории, Неселективная гемосорбция (2-я группа) позволяет достоверно снижать содержание ВНСММ на поверхности эритроцитов, не позволяя, однако достичь должных значений. Кроме того, отмечено статистически значимое снижение ВНСММ в плазме крови, однако к концу 5-х суток данный показатель также значительно превышал допустимые значения. Более того, после сеанса ГС отмечали медленное увеличение экскреции эндотоксинов с мочой: на 25 и 36% к 3-м и 5-м суткам после операции соответственно, причем на 5-е сутки показатель в среднем на 30% превышал допустимые значения. На 3-и сутки у пациента данной группы сохранялись явления снижения темпа диуреза - суточный диурез составлял 1238±77,4 мл. У пациентов этой группы на 3-и сутки наблюдалось снижение мочевины, креатинина на 36%. Однако далее, на 5-е сутки после операции, несмотря на увеличение диуреза, вновь отмечен рост уровня мочевины и креатинина по отношению к данным полученным сразу после сеанса ГС, что вероятно, свидетельствует о недостаточном детоксицирующем эффекте однократного сеанса ГС для восстановления функции почек. Таким образом у этой категории пациентов требуется проведение повторных сеансов гемосорбции. Содержание билирубина снижалось в раннем послеоперационном периоде: на 30% на 3-и сутки после операции и на 36% на 5-е сутки. Однако на заключительном этапе исследования уровень билирубина все еще превышал допустимые показатели. Снижения уровня трансаминаз на 3-и сутки после операции практически не отмечали, и только на 5-е сутки содержание трансаминаз значимо снизилось на 13 и 25% соответственно(р<0,001) , оставаясь, тем не менее, выше должных значений. Темп снижения КСЭИ на 5-е сутки статистически значимо отставал от других групп, где проводились методы детоксикации и дезинтоксикации, но значимо выше КСЭИ группы сравнения(р<0,001). Проведение неселективной ГС приводило к незначимому повышению уровня СРБ, которое сохранялось на 5-е сутки. Динамика 62 лейкоцитоза и ЛИИ во 2-й группе, в отличие от остальных групп, характеризовалась разнонаправленностью изменений: на 3-и сутки снижение лейкоцитоза и повышение ЛИИ; на 5-е сутки отмечено снижение ЛИИ и увеличение количества лейкоцитов периферической крови. Данная динамика, повидимому, объясняется потерей зрелых форм лейкоцитов на угольном сорбенте. Клинико-лабораторная картина у пациентов 2-й группы на 5-е сутки соответствовала II степени эндотоксикоза, что свидетельствует о недостаточной эффективности неселективной ГС как метода детоксикации в раннем послеоперационном периоде у больных с распространенным перитонитом. Инфузия ГХН (3-я группа) является эффективным методом детоксикации, т.к. при его применении значительно снижался уровень основного маркера ЭИ – молекул средней и низкой молекулярной массы на поверхности эритроцитов на 28 и 35% по отношению к исходным данным соответственно; отмечали также снижение ВНСММ в плазме крови на 5-е сутки на 28%, однако на 3-и сутки отмечен достоверный рост содержания эндотоксинов на 8%, что, вероятно, свидетельствует о перемещении эндотоксинов с поверхности эритроцитов в плазму крови на фоне нарушенной экскреторной функции почек. Это подтверждается медленным ростом уровня ВНСММ в моче (15%) на 3-и сутки и медленным увеличением темпа диуреза (38%). И только на 5-е сутки отмечено отчетливое улучшение экскреторной функции почек: темп диуреза увеличился на 200% по сравнению с первыми сутками после операции, отмечен значительный рост уровня ВНСММ в моче на 48%. В этой группе больных отмечено снижение содержания мочевины в плазме крови на 30 и 40% соответственно этапам исследования; динамика уровня креатинина была аналогичной. Уровень трансаминаз плазмы крови снижался незначительно, и на 5-е сутки показатели АсАТ, АлАТ значительно превышали допустимые значения. Уровень билирубина, как еще один критерий нарушения функций печени, на 5-е сутки послеоперационного периода также превышал допустимые значения, хотя и снизился по сравнению с исходными показателями на 42%. Уровень СРБ на 5-е сутки значимо не изменялся. 63 Однако на 5-е сутки отмечено значимое снижение количества лейкоцитов периферической крови и ЛИИ. Клинико-лабораторная картина у пациентов 3-й группы на 5-е сутки соответствовала I степени эндотоксикоза. Таким образом, ГХН может с успехом применяться в послеоперационном периоде как самостоятельный метод детоксикации, т.к. не требует для проведения дорогостоящей аппаратуры, расходных материалов и прост в применении. Однако инфузия ГХН повышает «эндотоксиновую нагрузку» на основной орган элиминации токсинов из организма – почки, что требует дополнительных мер интенсивной терапии (сбалансированной инфузионной терапии, комплексного назначения диуретиков) или применения эфферентных методов, позволяющих удалять эндотоксины из плазмы крови. Кроме того, при основной локализации ВНСММ в плазме крови (стадия токсемии), видимо, эффект изолированной инфузии ГХН недостаточен. В группе больных с изолированным плазмаферезом (4-я группа) отмечено снижение уровня ВНСММ плазмы на 30 и 39% на 3-и и 5-е сутки соответственно исходных показателей, метод также эффективно восстанавливал экскреторную функцию почек, что подтверждается достаточно быстрым достоверным ростом темпа диуреза на 127 и 144% и на 3-и и 5-е сутки соответственно, а также снижением уровня азотемии к 5 суткам до верхних границ должных значений, отмечен также рост экскреции ВНСММ с мочой на 24 и 49%. Однако, при высоком содержании ВНСММ на мембране эритроцитов методика не может быть признана достаточной, т.к. практически не влияет на эту фракцию ВНСММ. Достоверное снижение этой фракции на 16% достигнуто только на 5-е сутки послеоперационного периода. Применение изолированной аферезной методики при острой печеночной недостаточности оказалось недостаточно эффективным: уровень билирубина и трансаминаз на 5-е сутки исследования превышал допустимые значения. Снижение уровня СРБ на 18% на 5-е сутки статистически значимо. На последнем этапе исследования отмечена нормализация количества лейкоцитов периферической крови на фоне 64 сохраняющегося повышенным ЛИИ. Клинико-лабораторная картина у пациентов 4-й группы на 5-е сутки соответствовала I степени эндотоксикоза. В группе больных с сочетанием ПА с ГХН (5-я группа) отмечено значимое снижение ВНСММ в плазме на 33 и 43% по отношению к исходным данным на 3-и и 5-е сутки исследования соответственно, Отчетливую динамику наблюдали и по ВНСММ эритроцитов: содержание их снизилось на 24 и 32% на 3-и и 5-е сутки соответственно. Что касается экскреторной функции почек, то в данной группе регистрировали отличную от других групп динамику уровня ВНСММ в моче: отмечен резкий рост ВНСММ на 3-и сутки – на 55%, что свидетельствовало о повышении роли почечного механизма экскреции эндотоксинов при использовании данной методики. На 5-е сутки экскреция эндотоксинов была уже менее выражена, показатель превышал исходные данные всего на 39%, что, по-видимому, было обусловлено снижением уровня ВНСММ в плазме на 5-е сутки послеоперационного периода. Рост темпа диуреза на этапах исследования превышал остальные исследуемые группы и составил 147 и 175% соответственно этапам исследования. Восстановление функции почек подтверждается нормализацией уровня мочевины и креатинина у пациентов данной группы к 5 суткам исследования. Необходимо отметить, что нормализация данных показателей зарегистрирована только в данной группе. В этой же группе отмечено также снижение уровня билирубина и трансаминаз до верхней границы должных значений. Показатель уровня СРБ на 5-е сутки был самым низким из исследуемых групп, оставаясь, тем не менее, выше должных значений. Отмечена нормализация количества лейкоцитов периферической крови. ЛИИ значимо снижался на 5-е сутки, но все таки оставался выше должных значений. Таким образом, комбинация ПА с ГХН по разработанной нами методике не только позволяет устранить недостатки изолированного плазмафереза (отсутствие достаточного эффекта при локализации ВНСММ на эритроцитах), но и позволяет в раннем послеоперационном периоде нормализовать детоксицирующую функцию печени и почек. По эффективности данная методика превосходит также 65 неселективную гемосорбцию и инфузию гипохлорита натрия, где на 5-е сутки сохранялись повышенные цифры билирубина, креатинина и мочевины. Таким образом, сочетанное применение плазмафереза и гипохлорита натрия превращает методику в универсальную и может успешно применяться при любой стадии эндотоксикоза. 66 ГЛАВА 4. ВЛИЯНИЕ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНЫХ МЕТОДОВ НА ПОКАЗАТЕЛИ ГАЗООБМЕНА У ПАЦИЕНТОВ С РАСПРОСТРАНЕННЫМ ПРИТОНИТОМ С целью объективизации влияния проводимых методов экстракорпоральной детоксикации на газообменную функцию легких и газовый состав крови, были изучены следующие лабораторные показатели: парциальное напряжение кислорода в артериальной (PаО2) и смешанной венозной крови (PvO2); насыщение гемоглобина кислородом в артериальной (SaO2) и смешанной венозной крови (SvO2); парциальное напряжение углекислого газа в артериальной крови (PаСО2). Также рассчитывали по общепринятым формулам: содержание О2 в артериальной (CaO2) и смешанной венозной крови (СvО2); альвеолярноартериальную разницу по О2 (DA-aO2); индекс оксигенации (PаО2/FiO2) и коэффициент экстракции кислорода, а также изучали уровень гемоглобина и КЩС. Величины показателей PaO2, SaO2 и PaO2/FiO2 у больных всех групп на I этапе исследования определялись ниже должных величин, что свидетельствовало о наличии дыхательной дисфункции как компонента полиорганной недостаточности. PaO2 у больных в группах составляло от 76,57±2,13 до 84,19±3,35 мм. рт. ст. Величины CaO2 при поступлении колебались от 15,35±0,66 до 15,99±0,58 мл/дл. Снижение содержания кислорода в артериальной крови на данном этапе было обусловлено низкими значениями SaO2. ИО варьировал в разных группах от 212,47±8,52 мм. рт. ст. (5-я группа) до 254,96±11,75 мм. рт. ст. (3-я группа). Сниженные значения ИО в 1-е сутки были обусловлены в первую очередь неспецифическими причинами: гиповолемией, артериальной гипотензией, гиповентиляцией, гипертермией, нарушениями кислотно-щелочного состояния и др. Убедительных клинико-рентгенологических признаков наличия острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) не было. Изучение обмена СО2 показало, что у больных с перитонитом до операции имеется тенденция к гипокапнии. Элиминация СО2 часто не нарушена вследствие высокой диффузионной способности углекислоты, что объясняет отмеченную 67 тенденцию и отражает состояние вентиляционной функции у больных с перитонитом: гипервентиляция, сопровождающаяся снижением РаСО2. Таблица 4.1 Группа Динамика показателей газов артериальной крови, (M±m) Показатель Послеоперационный период, сутки 1-е 3-и 5-е PаО2,мм рт. ст. 78,38±2,36 79,9±2,71 81,65±2,374,5 SaO2, % 89,34±0,87 91,81±0,610,3,5 92,98±0,690,3,5 PаО2/FiO2,мм. рт.ст. СаО2, мл/100 мл 218,37±10, 98 233,78±9,113,4 304,90±13,510,3,4,5 15,75±0,58 14,73±0,610,2 14,47±0,470 PаСО2,мм рт. ст 35,86±1,44 41,45±1,675 39, 17±1,46 PаО2,мм рт. ст. 78,46±3,67 77,31±2,59 82,15±2,004,5 SaO2, % 88,19±0,7 91,48±0,7 3,5 92,86±0,60,3,5 PаО2 /FiO2, мм рт.ст. СаО2ст. , мл/100 мл 222,15±9,77 236,27±154,5 291,47±14,350,4,5 15,35±0,66 12,73±0,680,1,3,4,5 13,52±0,550,4 PаСО2,мм рт. ст 33,88±1,39 42,17±1,90,4,5 40,78±1,73 PаО2,мм рт. ст. 84,19±3,35 71,31±2,960, 4,5 78,77±2,234,5 SaO2, % 90,66±0,57 86,94±0,800,1,2,4,5 91,01±0,51 1,2,4,5 PаО2 /FiO2, мм рт.ст. СаО2,ст. мл/100 мл 254,96±11,75 208,78±8,30,1,4,5 264,08±13,341,4,5 15,99±0,58 14,19±0,500,2 14,39±0,48 0,4 PаСО2,мм рт. ст. 35,89±1,2 42,85±1,290,4,5 42,30±0,90,4,5 PаО2,мм рт. ст. 77,92±2,17 82,31±1,62 0,3 87,42 ±1,910,1,2,3 SaO2, % 89,06±0,64 93,10±0,520,3 93,96±0,430,3 PаО2 /FiO2, мм рт.ст. СаО2, мл/100 мл 216,10±7,14 302,28±14,30,1,2,3 364,33±15,160,1,2,3 15,77±0,38 15,49±0,342 15,121±0,282,3 PаСО2,мм рт. ст. 35,38±0,76 39,33±0,672,3 39,01±0,483 PаО2,мм рт. ст. 5-я SaO2, % (плазмаферез+ гипохлорит PаО2 /FiO2, мм рт.ст. натрия) СаО2,сст. мл/100 мл 76,57±2,13 82,69±1,89 0,3 89,04±1,570,1,2,3 89,87±0,53 94,03±0,500,1.2,3 94,83±0,440,1,2,3 212,47±8,52 292,49±12,910,1,3 377,07±17,090,1,2,3 15,64±0,56 15,11±0,432 15,16±0,35 35,63±1,06 38,01±0,971,2,3 39,19±1,13 1-я (сравнения) 2-я (гемосорбция) 3-я (гипохлорит натрия) 4-я (плазмаферез) PаСО2,мм рт. ст. 0 - достоверные отличия показателей в группе относительно исходного значения (р< 0,05); 1, 2, 3, 4, 5 - достоверные различия показателей сравниваемых групп на аналогичных этапах исследования (р< 0,05) 68 Полученные данные приведены в табл. 4.1. и на соответствующих диаграммах. В 1-й группе динамика прироста средних значений показателя PaO2 была очень медленной 2% (р=0,139), на 3-и сутки, причем показатель оставался ниже должных величин, на 5-е сутки рост показателя составил 4% (p= 0,0014) по отношению к исходным величинам и достиг нижнего уровня должных значений. При анализе динамики газов крови у больных с перитонитом после проведения операций экстракорпоральной детоксикации в раннем послеоперационном периоде выявлены следующие изменения: проведение ГС у больных первой группы привело к статистически незначимому снижению напряжения кислорода в артериальной крови к 3-м суткам на 1% (р=0,344). На 5-е сутки показатели артериальной оксигенации выросли на 5% (р=0,507) от исходного уровня, оставаясь ниже таковых показателей в 5-й группе и ниже должных значений. Отклонения были статистически незначимы. У больных, получавших внутривенную инфузию ГХН, на 3-и сутки отмечена статистически значимая отрицательная динамика в виде снижения напряжения кислорода в артериальной крови на 15% (р<0,001). На 5-е сутки показатель PaO2 не достиг исходного уровня, определялся на 6% ниже исходных показателей и был самым низким среди исследуемых групп, не достигая нижнего предела должных значений. В группах пациентов с включением в программу интенсивной терапии изолированного плазмафереза и сочетания плазмафереза с экстракорпоральной инфузией ГХН, показатель PaO2 на 3-и сутки проводимой терапии вырос на 6 и 12% соответственно и приблизился к минимально допустимым величинам. На 5-е сутки проводимого лечения напряжение кислорода в артериальной крови в 4-й и 5-й группах выросло на 12 и 16% соответственно, оставаясь в пределах должных значений. 69 Рис. 5. Динамика парциального напряжения кислорода артериальной крови у пациентов сравниваемых групп на этапах исследования Аналогичная динамика отмечена в группах больных и при анализе показателя SaO2. Известно, что SaO2 является интегральным показателем газообмена и транспорта кислорода и довольно точно отражает степень дыхательной недостаточности различного генеза. Во 2-й группе не было отмечено достоверной динамики SaO2 на 3-и сутки (рост на 4%) (р=0,127), и к концу 5-х суток уровень сатурации вырос на 5% (р=0,0058). В 3-й группе отмечена отрицательная динамика в виде снижения данного параметра на 3-и сутки до 86,94%, что составило 4% (р=0,0016) от исходного показателя. На 5-е сутки средние значения насыщения О2 артериальной крови практически достигли исходного уровня, оставаясь все-таки ниже должных показателей. У больных 4-й и 5-й групп SaO2 на 3-и сутки выросла на 5% (р<0,001), а на 5-е сутки на 6%, т.е. практически не изменилась. Это , по-видимому, связано с тем, что большинство пациентов данных групп на этом этапе исследования уже не получали инсуффляцию кислорода. Показатели в обеих группах оставались в пределах должных значений. В группе контроля достоверной динамики прироста 70 SaO2 на 3-и 5-е сутки проводимой терапии не было (3 и 4% соответственно). Данные приведены на рисунке 6. Рис. 6. Динамика насыщения кислородом артериальной крови у пациентов сравниваемых групп на этапах исследования Динамика показателей напряжения кислорода (PaO2) и насыщения гемоглобина (SaO2) артериальной крови однонаправлена с динамикой индекса оксигенации (PaO2/FiO2). При поступлении индекс оксигенации варьировал разных группах от 212,47±14,52 (5-я группа) до 234,96±14,75 (3-я группа), что свидетельствовало о наличии у больных с распространенным перитонитом явлений дыхательной дисфункции, что вносило существенный вклад в суммарное количество баллов по шкале SOFA. В группе сравнения прирост индекса оксигенации составил всего 7% (p=0,0087) на 3-и сутки и 40% (р<0,001) на 5-е сутки, и только на этом этапе показатель достиг должных значений. В группе пациентов с ГС увеличение индекса оксигенации составило всего 6% от исходного значения на 3-и сутки (р=0,06) и только на 5-е сутки отмечен рост показателя на 31% (р<0,001) по сравнению с исходными показателями. В данной группе больных на 5-е сутки средние показатели индекса оксигенации были ниже таковых у пациентов группы сравнения (291,47 и 304,90 соответственно). 71 Наиболее выраженная отрицательная динамика зарегистрирована у пациентов 3-й группы после инфузии ГХН. На 3-и сутки только у пациентов этой группы отмечено снижение индекса оксигенации на 16% (р=0,0754) по сравнению с исходными данными, что свидетельствовало о развитии развернутого ОРДС и требовало проведения респираторной терапии. Рост индекса оксигенации у пациентов 3-й группы к 5-м суткам значительно отставал от остальных групп (264,08 мм рт.ст.), и составил 12% (р<0,001). На фоне проводимой интенсивной терапии наиболее значимый прирост индекса оксигенации на 3-и сутки был отмечен в группах больных, где использовали аферезные методики (4-я и 5-я группы). В группах больных, которым в раннем послеоперационном периоде проводили аферезные методики, отмечен отчетливый рост индекса оксигенации. На 3-и сутки значения индекса оксигенации возросли в 4-й и 5-й группе на 40 и 38% (р<0,001) соответственно по сравнению с исходными данными. На 5-е сутки интенсивной терапии рост индекса оксигенации в группах 4 и 5 составил 69 и 77% (р<0,001) от исходных показателей соответственно. На 5-е сутки пациенты данных групп не нуждались в дополнительной инсуффляции кислорода. Таким образом, применение изолированного плазмафереза и плазмафереза в сочетании с экстракорпоральной инфузий ГХН по оригинальной технологии способствовало улучшению оксигенации артериальной крови пациентов с распространенным перитонитом и купированию явлений паренхиматозной ОДН. Полученные данные приведены на рисунке 7. 72 Рис. 7. Динамика индекса оксигенации у пациентов сравниваемых групп на этапах исследования При изучении показателя содержания кислорода в артериальной крови были получены следующие результаты. Снижение содержания кислорода в артериальной крови на начальном этапе исследования было обусловлено низкими показателями SaO2. Данные представлены на рисунке 8. В группе сравнения снижение CaO2 составило 6,5% (р=0,0097) и 8% (р<0,001) соответственно по отношению к исходным данным. В группе, где применяли ГС, на 3-и сутки отмечено значимое снижение CaO2 на 17% (р<0,001). Такая динамика была вызвана выраженным снижением количества Hb (рис. 4.5) после проведенной процедуры и сохраняющимися нарушениями оксигенирующей функции легких, что подтверждается снижением PaO2 и медленным приростом SaO2. На 5-е сутки содержание кислорода в артериальной крови у пациентов данной группы оставалось значимо ниже исходных показателей и составляло 13,52±0,55, что было на 12% ниже исходных показателей. В группе больных, получавших внутривенную инфузию ГХН, на 2-м этапе исследования снижение CaO2 составило 11% (р<0,001) и 10% (р<0,001) на 3-м этапе. Но, в отличие от 2-й группы, снижение содержания кислорода в 73 артериальной крови у пациентов данной группы, в первую очередь, было вызвано снижением показателей SaO2 и PaO2. Рис. 8. Динамика содержания кислорода в артериальной крови у пациентов сравниваемых групп на этапах исследования В группе, где проводили изолированный плазмаферез, не было отмечено достоверного снижения CaO2 на 3-и (р=0,306) и 5-е сутки (р=0,08). В группе сочетанного применения ПА и ГХН содержание кислорода в артериальной крови на 3-й (р=0,053) и 5-й (р=0,06) день также достоверно не изменялось. Следует отметить, что у пациентов всех групп на всех этапах исследования данный показатель оставался ниже должных значений. Таким образом, во всех группах отмечена тенденция к снижению содержания кислорода в артериальной крови, что объясняется развитием анемии смешанного генеза в послеоперационном периоде у больных с распространенным перитонитом. Однако более значительный темп прироста SaO2 и PaO2 в 4-й и 5-й группах обусловил значительно меньший уровень снижения средних показателей CaO2. 74 При изучении уровня гемоглобина у пациентов исследуемых групп получены следующие данные. У всех пациентов отмечена тенденция к снижению уровня гемоглобина в раннем послеоперационном периоде, что, однако, не требовало проведения заместительных гемотрансфузий и определялось наличием эндотоксикоза различной степени тяжести, а также гемодилюцией на фоне проводимой инфузионной терапии. Особо следует отметить, что наиболее значимое снижение уровня гемоглобина (на 15% по отношению к исходным показателям (р< 0,001) отмечено у пациентов 2-й группы, которым в раннем послеоперационном периоде выполняли сеанс ГС. Аналогичная динамика сохранялась у пациентов данной группы и на 5-е сутки после операции. Динамика уровня гемоглобина крови представлена на рисунке 9. Рис. 9. Динамика уровня гемоглобина у пациентов сравниваемых групп на этапах исследования Как было сказано выше, у большинства больных с перитонитом на исходном, I этапе исследования значения РаСО2 были снижены, что нашло отражение в уменьшении средних значений данного показателя (величина РаСО 2 колебалась от 33,88 мм. рт. ст. до 35,89 мм. рт. ст.) у пациентов всех исследуемых групп. На фоне проводимой терапии во всех группах больных отмечена тенденция к нормализации значений РаСО2 на 3-и сутки послеоперационного 75 периода. Во 2-й и 3-й группах на 3-и сутки повышение уровня РаСО2 приобрело более выраженный характер (на 21 и 19% соответственно), что, возможно, обусловлено тенденцией к нарушению альвеолярной вентиляции. Данные представлены на рисунке 10. Следует отметить, что на 2-м и 3-м этапах исследования у всех пациентов данный показатель регистрировали в пределах должных значений. Рис. 10. Динамика парциального напряжения углекислого газа в артериальной крови у пациентов сравниваемых групп на этапах исследования Значения РvО2 у больных с распространенным перитонитом на I этапе исследования находились в пределах нижней границы нормы (34,85±0,9 35,22±1,05 мм. рт. ст.). Анализ динамики РvО2 в раннем послеоперационном периоде показал снижение этого показателя на 5% на 3-и сутки в группе пациентов, где проводили НЭХОК. На 5-е сутки значение РvО2 достигло исходного уровня. У больных 2-й группы после проведенного сеанса ГС напряжение РvО2 характеризовалось медленным темпом прироста и было сопоставимо с показателями у пациентов группы сравнения. В группах с включением в программу ИТ аферезных методик наблюдался рост РvО2 , причем 76 при применении комбинированной методики увеличение значения РvО2 на 3-и сутки составило 25%, а после проведения изолированного ПА - 12%. На 5-е сутки показатели РvО2 в 4-й и 5-й группах сравнялись. Динамика РvО2 у больных с перитонитом представлена в табл. 4.2. Таблица 4.2 Динамика PvO2, (М±m) Уровень PvO2 3 сутки Группа 1 сутки 1-я (сравнения) 34,94±0,69 35,98±1,525 38,29±1,50,4,5 2-я (ГС) 35,22±1,05 36,11±1,735 41,08±1,510,2,4,5 3-я (ГХН) 35,11±1,6 33,39±1,353,4,5 35,03±1,222,4,5 4-я (ПА) 34,85±0,91 39,10±1,040,3 47,70±1,220,1,2,3 5-я (ПА+ГПХ) 35,06±0,98 44,03±2,020,1,2,3 46,35±1,350,1,2 5 сутки 0 - достоверные отличия показателей в группе относительно исходного значения (р < 0,05); 1, 2, 3, 4, 5 - достоверные отличия показателей в сравниваемых группах на аналогичных этапах исследования (р < 0,05) Изменения РvО2 у обследованных больных с перитонитом в послеоперационном периоде отражают, вероятно, состояние кислородного баланса в целом, являясь интегральным показателем как оксигенирующей функции легких, так и процессов утилизации кислорода в тканях. Артериальная гипоксемия и гипоксия тканей приводят к увеличению экстракции кислорода в капиллярной крови, что проявляется снижением парциального напряжения кислорода в венозной крови. Это наиболее отчетливо проявилось у пациентов 3-й группы после внутривенного введения ГХН. статистически значимый прирост РvО2 В 4-й и 5-й группах отчетливый косвенно свидетельствует о 77 нормализации аэробного метаболизма в тканях на фоне снижения степени эндогенной интоксикации. Учитывая полученные данные по динамике парциального напряжения кислорода в венозной крови, представляло определенный интерес изучение экстракции кислорода у пациентов всех групп. Полученные данные приведены в табл. 4.3. Таблица 4.3. Динамика КЭО2, (М±m) Группа 1-я (сравнения) 2-я (ГС) 3-я (ГХН) 4-я (ПА) 5-я (ПА+ГПХ) Уровень КЭО2 1 сутки 3 сутки 5 сутки 0,39±0,01 0,44±0,012,3 0,37±0,012,5 0,38±0,02 0,50±0,020,1,4,5 0,46±0,020,1,4,5 0,39±0,01 0,46±0,010,1,4,5 0,42±0,011,4,5 0,40±0,01 0,38±0,012,3 0,33±0,010,2 0,39±0,02 0,36±0,012,3 0,32±0,010,1,2 0 — достоверные отличия относительно исходного значения (р < 0,05); 1, 2, 3, 4, 5 - достоверные отличия относительно сравниваемых групп на одинаковых этапах исследования(р < 0,05) Из приведенных результатов видно, что в группе сравнения на 3-и сутки экстракция кислорода увеличилась на 8%, а на 5-е экстракция кислорода вернулась к исходным данным. В группах пациентов, которым в раннем послеоперационном периоде проводили гемосорбцию или инфузию ГХН отмечено отчетливое повышение экстракции кислорода из крови: на 3-и сутки на 31,6 и 17,9% соответственно; а на 5-е сутки послеоперационного периода – на 17,9 отношению к исходным показателям в группах. и 7,7% соответственно по 78 Иная направленность изменений отмечена в группах пациентов, которым проводили в раннем послеоперационном периоде аферезные методики. В 4-й группе на 3-и сутки экстракция кислорода снизилась на 3%, а на 5-е – на 1,5%. В исследуемой 5-й группе незначительное повышение экстракции кислорода на 3-и сутки на 1%, а к 5-м снижение на 9%. Учитывая вышеперечисленные данные, можно сделать вывод, что артериальная гипоксемия и кислородная задолженность тканей приводят к повышению экстракции кислорода, избыточной десатурации крови и развитию венозной гипоксемии, что замыкает порочный круг нарушений газообмена в легких. Таким образом, можно утверждать, что на 5-е сутки послеоперационного периода у больных с разлитым перитонитом не происходит восстановления нормальных вентиляционно-перфузионных отношений, но при использовании в комплексе ИТ аферезных методов экстракорпоральной детоксикации восстановление адекватной оксигенации происходит значительно быстрее. Учитывая развитие выраженной гипоксемии, гипоксии тканей, представлялось целесообразным исследование метаболических нарушений, определяемых особенностями метаболических процессов в условиях дефицита кислорода. С этой целью проанализированы показатели рН и ВЕ на этапах исследования. Полученные данные представлены в табл. 4.4. Из данных, приведенных в таблице, отчетливо видно, что у всех пациентов с распространенным перитонитом в 1-е сутки послеоперационного периода отмечен метаболический ацидоз в стадии субкомпенсации с истощением емкости буферных систем крови. У пациентов 2-й группы на 3-и сутки после операции отмечено усугубление метаболических нарушений, причем после проведения сеанса ГС ацидоз переходит в стадию декомпенсированных нарушений. На 5-е сутки отмечается компенсация метаболических нарушений. 79 Таблица 4.4 Динамика КЩС у больных исследуемых групп, (М±m) Группа Показатель 1 сутки 3 сутки 5 сутки 1-я (сравнения) 2-я (ГС) 3-я (ГХН) pHa 7,312±0,02 7,325±0,025 7,338±0,02 BE -5,19±1,1 -4,89±1,484,5 -4,79±1,23,4,5 pHa 7,311±0,01 7,299±0,025 7,350±0,03 BE -4,83±1,39 -4,16±1,395 -2,83±1,38 pHa 7,319±0,02 7,309±0,025 7,342±0,02 -4,69±1,46 -4,14±1,19 -2,13±1,010,1 7,297±0,12 7,341±0,020 7,354±0,020 -4,36±1,12 -1,55±0,930,1 -0,85±0,890,1 7,317±0,01 7,384±0,010,1,2,3 7,356±0,010 -4,32±0,68 -1,27±0,870,1,2 -1,54±0,740,1 BE 4-я (ПА) pHa BE 5-я (ПА+ГПХ) pHa BE 0 - достоверные отличия показателей в группе относительно исходного значения (р < 0,05); 1, 2, 3, 4, 5 - достоверные отличия показателей в сравниваемых группах на аналогичных этапах исследования (р<0,05) В группе сравнения на всех этапах исследования сохранялся субкомпенсированный метаболический ацидоз с минимальной тенденцией к уменьшению. В группах пациентов, которым проводили аферезные методики экстракорпоральной детоксикации, уже на 3-и сутки отмечена отчетливая компенсация метаболических нарушений с нормализацией данных показателей, такие же показатели зарегистрированы на 5-е сутки после операции. Таким образом, применение изолированного плазмафереза и плазмафереза в сочетании с инфузий ГХН по оригинальной технологии обеспечивало 80 улучшение оксигенации артериальной крови пациентов с распространенным перитонитом, что, по-видимому, обусловлено снижением уровня эндотоксикоза, улучшением реологии крови и микроциркуляции. Рост РvО2 и нормализация метаболических нарушений по данным КЩС свидетельствуют о восстановлении в тканях процессов аэробного метаболизма у пациентов данных групп. Значительно более низкие темпы восстановления оксигенирующей функции легких при применении неселективной ГС в программе интенсивной терапии распространенного перитонита обусловлено травматизацией форменных элементов крови, активацией системы комплемента, нейтрофилов, что сопровождается выбросом медиаторов СВР. Ухудшение оксигенирующей функции легких при проведении ГС сочетается с разрушением части эритроцитарного микроэмболизацией объема и легочного поглощением сосудистого кислорода русла сорбентами, тромбо-лейкоцитарными агрегатами, частицами сорбентов. Известно, что снижение синтеза и разрушение компонентов сурфактантной системы начинается уже на ранних стадиях ОЛП вследствие ишемизации паренхимы легких, поражения альвеолярных клеток медиаторами СВР, нейтрализации сурфактанта белками отечной жидкости [1]. ГХН обладает выраженным липотропным действием, активно реагируя с фосфолипидами клеточных мембран [15, 16]. Вероятно, именно с этим механизмом действия связано повреждающее действие на легочную ткань, точнее на сурфактант, что клинически проявляется прогрессированием дыхательной недостаточности. Проведение ГС и инфузия ГХН у больных с распространенным перитонитом сопровождалось значительным снижением РаО2 непосредственно после проведения манипуляции. Учитывая значительное ухудшение оксигенации крови в легких на протяжении суток после проведения ГС и инфузии ГХН, отсутствие различий в динамике данного показателя по сравнению с больными контрольной группы в раннем послеоперационном периоде, повторные сеансы ГС и инфузии ГХН у больных перитонитом не проводили. Сохраняющийся 81 метаболический ацидоз свидетельствует о нарушение аэробного метаболизма в тканях при использовании данных методик. Исходя, из представленных данных следует, что при поиске путей оптимизации интенсивной терапии острой дыхательной недостаточности у больных перитонитом наряду с применением общепринятых традиционных подходов (респираторная терапия), выбор методов эфферентного воздействия необходимо осуществлять с учетом их влияния на оксигенирующую функцию легких. В этом отношении представляется очевидным, что у больных с перитонитом в комплексе лечебных мероприятий важное место должны занимать методы, направленные на снижение тяжести ЭИ, а именно, аферезные методы экстракорпоральной детоксикации. 82 Глава 5. ДИНАМИКА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТОВ, ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА И ИСХОДЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ Гетерогенная клиническая картина распространенного перитонита затрудняет объективизацию оценки тяжести состояния больного и прогноза исхода заболевания для выбора индивидуальных хирургических и терапевтических решений. В то же время современные требования к научным исследованиям в медицине подразумевают, что получение сравнимых данных об эффективности новых средств диагностики и лечения возможно лишь при стандартизации оценки тяжести состояния больных [161]. Оценка тяжести состояния больных с интраабдоминальной инфекцией включена в качестве обязательных критериев прогнозирования вероятности летального исхода, продолжительности госпитализации и сроков нахождения в реанимационных отделениях, оценки эффективности проводимого лечения, сравнения различных групп больных и, наконец, определения тактики лечения. Для оценки тяжести состояния больных мы использовали систему Simplified Acute Physiology Score (SAPS), которая является упрощенной моделью системы APACHE и включает в себя 8 клинических и 7 лабораторных параметров, возраст и психоневрологический статус по шкале Глазго. Таким образом, шкала SAPS построена на тех же принципах оценки данных, что и шкала APACHE. В отечественной клинической практике шкала SAPS получила большее распространение, чем APACHE. По мнению многих авторов, она наиболее адаптирована к условиям ургентных отечественных стационаров [51, 133, 184]. При поступлении больных в ОРИТ тяжесть состояния обследованных больных по шкале SAPS определяли в пределах от 17,15±0,57 до 18,00±0,92 баллов, что соответствовало вероятности летального исхода в 32,1 - 44,2%. Дальнейшего прогрессирования выявленных при поступлении в отделение реанимации нарушений не наблюдали ни в одной из исследуемых групп. После выполнения оперативного вмешательства, на фоне проводимой интенсивной терапии, отмечено значимое снижение количества баллов определяемых по шкале 83 SAPS во всех пяти группах. Однако динамика этого снижения была различной в исследуемых группах. Проведение ГС у больных 2-й группы привело к статистически значимому снижению количества баллов по шкале SAPS к 3-м суткам на 22% (р<0,001). На 5-е сутки количество баллов снизилось на 36% (р<0,001) от исходного уровня. У больных, получавших внутривенную инфузию ГХН, на 3-и сутки отмечена статистически значимое снижению количества баллов по шкале SAPS на 23% (р=0,01), на 5-е сутки - на 38% (р<0,001). Сохраняющийся высоким суммарный балл на 3-и сутки в группе гемосорбции был обусловлен гемодинамическими нарушениями и снижением уровня Hb, а в группе пациентов, получавших инфузию гипохлорита натрия, медленная тенденция к снижению показателя была обусловлена сохраняющимися респираторными нарушениями. В 1-й группе динамика снижения количества баллов составила 25% (р<0,001) на 3-и сутки, и на 5-е сутки 29% (р<0,001) по отношению к исходной величине. У пациентов 4-й и 5-й групп регресс тяжести состояния происходил темпами, превосходящими все остальные группы. В группах пациентов с включением в программу интенсивной терапии изолированного плазмафереза и сочетания плазмафереза с инфузией ГХН до плазмофильтра, показатель тяжести состояния по шкале SAPS на 3-е сутки проводимой терапии снизился на 39 и 36% соответственно (р<0,001). Выявлены статистически значимые межгрупповые отличия сумм баллов по шкале SAPS между 4-й и 5-й группами и 1-й, 2-й и 3-й группами, что в основном было обусловлено нормализацией элиминацией эндотоксинов. гемодинамических показателей и На 5-е сутки проводимого лечения в 4-й и 5-й группах снижение суммы баллов по шкале SAPS составило 46 и 52% соответственно(р<0,001), и было наиболее выражено в 5-й группе, где сумма баллов на данном этапе исследования составила 8,73±0,81. 84 Оценку тяжести полиорганной дисфункции у обследованных больных проводили по шкале SOFA. При поступлении больных в стационар тяжесть полиорганной дисфункции определяли в пределах от 8,55±0,48 до 9,33±0,58 баллов, что соответствовало наличию у пациентов множественных органных нарушений. На первый план у пациентов выступали признаки вторичного поражения головного мозга, дыхательная недостаточность, острая почечная недостаточность в стадии олигоанурии, сложные нарушения водно- электролитного обмена, нестабильная гемодинамика, требующая внутривенного введения катехоламинов. Определяемая по шкале SOFA исходная степень органной дисфункции у больных всех групп предполагала высокую вероятность ее прогрессирования и возможного летального исхода. Уровень полиорганной дисфункции по шкале SOFA на 3-и сутки интенсивной терапии снижался во всех группах, где применяли методы экстракорпоральной детоксикации. Наиболее значимое снижение отмечено в 4-й и 5-й группах и составило 37% (р<0,001) и 38% (р<0,001) соответственно по отношению к стабилизацией исходной сумме гемодинамики, баллов. коррекцией Данная динамика дыхательных объяснима расстройств, восстановлением функции естественных органов детоксикации – печени и почек. Суммарный балл по шкале SOFA у пациентов 2-й группы после проведения ГС на 3-е сутки снизился на 15% (р=0,043), такое незначительное снижение было обусловлено, в основном, гемодинамическими нарушениями с необходимостью инфузии катехоламинов и снижением количества тромбоцитов периферической крови. У пациентов 3-й группы после инфузии ГХН снижение было менее значимо, чем в 4-й и 5-й группах и составило 27% (р<0,001) по сравнению с исходными значениями. Доминирующей причиной медленного снижения тяжести полиорганной дисфункции по шкале SOFA, у пациентов получавших инфузию гипохлорита натрия, являлись низкие показатели индекса оксигенации PaO2/FiO2. 85 Снижение тяжести полиорганной дисфункции в группе сравнения (1- я группа) было статистически незначимым и составило 11% (р=0,056) от исходного уровня, что свидетельствовало о сохраняющихся нарушениях витальных функций, полиорганной недостаточности. На 5-е сутки проводимой терапии уровень полиорганной дисфункции по шкале SOFA достоверно снизился во всех группах по отношению к исходным показателям. Наиболее значительное снижение тяжести полиорганной дисфункции по шкале SOFA на 5-е сутки проводимой терапии наблюдали у больных, которым в программу комплексной интенсивной терапии включали изолированный плазмаферез и сочетание плазмафереза и экстракорпоральной инфузии гипохлорита натрия, и составило 56 и 58% от исходного уровня (р<0,001) соответственно. Зафиксированы статистически значимые межгрупповые отличия сумм баллов по шкале SOFA между 4-й, 5-й группами и 2-й, 3-й группами. Динамическая оценка тяжести состояния обследованных больных по шкале SAPS и тяжести полиорганной дисфункции по шкале SOFA у обследованных больных приведены в таблице 5.1. Таким образом, при включении аферезных методик в программу комплексной интенсивной терапии пациентов с распространенным перитонитом регистрировали более значительное снижение тяжести состояния обследованных больных по шкале SAPS и тяжести полиорганной дисфункции по шкале SOFA. Это можно объяснить стабилизацией гемодинамики, элиминацией эндотоксинов, восстановлением функции естественных органов детоксикации и отсутствием отрицательного влияния на газообменную функцию легких. 86 Таблица 5.1 Динамика суммарной оценки тяжести состояния пациентов и тяжести полиорганной дисфункции, (М±m) Шкала Группы 1 сутки 3 сутки 5 сутки (баллы) SAPS SOFA 1-я 17,96±0,54 13,50±0,710,4,5 12,69±0,320,4,5 2-я 17,85±0,91 13,96±0,230,4,5 11,31±0,330,5 3-я 17,15±0,57 13,19±0,740,4,5 10,62±0,500,5 4-я 17,54±0,82 10,62±0,480,1,2,3 9,54±0,380,1 5-я 18,00±0,92 11,50±0,600,1,2,3 8,73±0,310,1,2,3 1-я 9,20±0,44 8,12±0,473,4,5 6,48±0,140,4,5 2-я 9,18±0,48 7,84±0,320,4,5 6,37±0,150,3,4,5 3-я 8,55±0,38 6,27±0,240,1 4,38±0,080,2 4-я 9,30±0,41 5,86±0,250,1,2 4,07±0,170,1,2 5-я 9,33±0,38 5,77±0,260,1,2 3,90±0,080,1,2 0 - достоверные отличия показателей в группе относительно исходного значения (р < 0,05); 1, 2, 3, 4, 5 - достоверные отличия показателей в сравниваемых группах на аналогичных этапах исследования (р < 0,05) Одним из показателей течения послеоперационного периода являлась длительность пребывания больных в ОРИТ. Представляло также определенный интерес сравнить продолжительность лечения больных всех групп и в стационаре в целом. Оценка результатов исследования показала, что длительность пребывания в ОРИТ была выше у больных группы сравнения, где по разным причинам методы экстракорпоральной детоксикации не применяли, и составила 12,23±0,8 суток. Особенности течения раннего послеоперационного периода представлены в таблице 5.2. 87 Таблица 5.2 Течение раннего послеоперационного периода, (М±m) Показатель 1-я группа 2-я группа 3-я группа 4-я группа 5-я группа (ПА) (ПА+ГПХ (сравнения) (ГС) (ГХН) ) 12,23±0,8* 10,92±0,6* 11,81±0,55* 8,73±0,7 7,58±0,4** Средний койкодень в ОРИТ (М±m) 29,24±1,4* 27,92±1,5* 27,54±1,4 23,81±1,5** 22,50±1,4** Средний койкодень в стационаре(М±m) ) Релапаротомии 16 (61%) 7 (27%) 6 (23 %) 6 (23 %) 5 ** (19%) Летальность 6 (24%) 5 (19%) 5 (19%) 4 (15%) 3 (12%) ИВЛ, час 40,42±5,6 42,25±6,2 51,8±6,4* 30,01±5,5 29,38±3,3 *- статистически значимое отличие относительно 5-й группы **- статистически значимое отличие относительно 1-й группы Во 2-й и 3-й группах продолжительность пребывания в ОРИТ составила 10,92±0,6 отмечено и 11,81±0,55суток, соответственно. У пациентов 5-й группы статистически значимое, относительно группы сравнения, сокращение сроков пребывания пациентов в ОРИТ до 7,58±0,4 суток (р=0,03). Длительности госпитализации в ОРИТ пациентов 4-й группы составила 8,73±0,7 суток. Полученные данные, длительность пребывания больных в ОРИТ и общая продолжительность стационарного лечения (средние величины) представлены на рисунке 11. и в таблице 5.2. Наименьшая продолжительность стационарного лечения была отмечена в 4-й и 5-й группах - 23,81±1,5 и 22,50±1,4 суток соответственно, что статистически значимо по сравнению с группой сравнения, где 88 продолжительность стационарного лечения была -29,24±1,4 суток. Данные относительно 5-й группы, статистически значимы со 2-й группой (p=0,028). Рис. 11. Длительность пребывания больных в ОРИТ и общая продолжительность стационарного лечения *-статистически значимое отличие относительно 5-й группы **-статистически значимое отличие относительно 1-й группы Послеоперационные осложнения потребовали релапаротомий в 27 случаях. В 1-й группе больных количество релапаротомий составило 16 (61%), во 2-й группе 7 (27%), в 3-й группе 6 (23 %), в 4-й группе 6 (23%) и в 5-й группе 5 (19%). Таким образом, наибольший процент релапаротомий зарегистрирован в группе сравнения, наименьший отмечен в 5-й группе. Абсолютное количество умерших пациентов в исследуемых группах составило от 3 до 6 пациентов, наименьший процент летальных исходов (12%) отмечен в 5-й группе, где в комплексе интенсивной терапии применялся плазмаферез в сочетании с инфузией гипохлорита натрия. Разница между количеством умерших пациентов во всех группах статистически незначима. Данные по летальным исходам представлены в таблице 5.2. и на рисунке 12. 89 Рис. 12. Летальные исходы в группах (абсолютное количество и %) В раннем послеоперационном периоде в связи с развитием явлений дыхательной дисфункции пациентам всех групп потребовалось проведение пролонгированной ИВЛ. В 1-й группе больных продолжительности ИВЛ составила 40,42±5,6 часов, во 2-й - 42,25±6,2 часа, в 3-й группе - 51,8±6,4 часов, в 4-й группе - 30,01±5,5 часов и в 5-й продолжительная ИВЛ потребовалась группе - 29,38±3,3 часов. Наиболее больным с распространенным перитонитом, в комплекс ИТ которым включали проведение ГС и инфузию ГХН (2-я и 3-я группы), что свидетельствовало о более выраженной тяжести органных дисфункций, в первую очередь о нарушении газообменной функции легких. Разница по продолжительности ИВЛ между 3-й и 5-й группами статистически значима (p=0,036). Данные по продолжительности ИВЛ представлены в таблице 5.1. и на рисунке 13. *-статистически значимое отличие относительно 5-й группы Рис. 13. Продолжительность ИВЛ в раннем послеоперационном периоде у пациентов обследованных групп 90 Включение аферезных технологий в программу комплексной интенсивной терапии больным с распространенным перитонитом способствовало более раннему переводу их на спонтанное дыхание, что говорит не только об отсутствии отрицательного влияния данных методов на функцию легких, но и о восстановлении газообменной функции легких на фоне уменьшения степени эндотоксикоза. При анализе осложнений применяемых методов экстракорпоральной детоксикации получены следующие результаты. В процессе ГС имели место следующие осложнения: озноб, потребовавший медикаментозной коррекции - 9 случаев (36,8%); снижение систолического АД ниже 80 мм. рт. ст., что потребовало введения катехоламинов, - 10 случаев (31,6%); острая дыхательная недостаточность - 4 (21%); тромбоз экстракорпорального контура - 4 (15%), геморрагические осложнения - 5 (19%). Количество гемодинамических нарушений и пирогенных реакций статистически значимо относительно 5-й группы (p=0,035 и p=0,03 соответственно). Общее количество осложнений в процессе ГС составило 32 случая (табл. 5.3). Во время внутривенной инфузии ГХН отмечено снижение АД у 2-х пациентов (8%); в 8 случаях (31%) на фоне инфузии ГХН отмечали нарастание явлений острой дыхательной недостаточности. Во всех случаях инфузия препарата прекращена, проводили вспомогательную респираторную терапию, летальных случаев среди этих больных не было. Статистическая достоверность относительно 5-й группы - p=0,049. Геморрагические осложнения отмечены в 6 случаях (23%), пирогенных реакций не отмечено. Общее количество осложнений в ходе инфузии ГХН -16. Из осложнений, имевших место в процессе ПА, имели место следующие: озноб при трансфузии донорской плазмы по окончании сеанса ПА – 3 (11%), гипотония - 3 (11%) острая дыхательная недостаточность -1 (4%), тромбоз экстракорпорального контура - 2 (8%), геморрагические осложнения - 4 (15%). Общее количество осложнений -13. 91 В ходе проведения сочетанной методики (5-я группа) имели место следующие осложнения: озноб - 2 (8%), снижение систолического АД ниже 80 мм. рт. ст. - 3 (11%), острая дыхательная недостаточность - 1 (4%), тромбоз экстракорпорального контура - 1 (4%), геморрагические осложнения – 4 (15%). Общее количество осложнений — 11. Полученные данные представлены в табл. 5.3. Таблица 5.3 Количество осложнений в ходе проведения процедур детоксикации Осложнения 2-я группа 3-я группа 4-я группа 5-я группа 2 (8%) 3 (11%) 3 (11%) Гемодинамические нарушения Острая дыхательная недостаточность 10 * (31,6%) 4 (15%) 8 * (31%) 1 (4%) 1 (4%) Пирогенные реакции 9 * (36,8%) - 3 (11%) 2 (8%) Геморрагические осложнения 5 (19%) 6 (23%) 4 (15%) 4 (15%) Тромбоз экстракорпорального контура 4 (15%) - 2 (8%) 1 (4%) 32 16 13 11 Всего *- статистически значимое отличие количества осложнений относительно 5-й группы Сравнительная характеристика осложнений в послеоперационном периоде у обследованных больных представлена в таблице 5.4. Наиболее частым осложнением раннего послеоперационного периода у больных с перитонитом явились гемодинамические сохраняющейся нарушения, что, по-видимому, связано с в раннем послеоперационном периоде дегидратацией и гиповолемией, а также с прямым депрессивным действием эндотоксинов на миокард. Наибольшее количество гемодинамических нарушений 14 (53%) отмечено как в ходе, так и после проведения ГС, что вероятно, объясняется сорбцией из крови катехоламинов и кортикостероидов. Во всех случаях 92 нестабильной гемодинамики кроме стандартной инфузионной терапии потребовалась введение катехоламинов. Таблица5.4 Частота послеоперационных осложнений у обследованных больных Осложнения 1-я группа 2-я группа Послеоперацион- 7 (27%)* 5 (19%) 3-я группа 4-я группа 5-я группа 6 (23%) 3 (11%) 1 ** (4%) 5 (19%) 6 (23%) 2 **(8%) 2 2 (8%) ные пневмонии Гнойные 13 (50%)* 4 (15%) осложнения Эвентрация 5 (19%) 3 (11%) 2 Кровотечения 5 (19%) 5 (19%) 6 (23 %) 3 (11%) 4 (15%) Гемодинамические 11(44%) 14 *(53%) 6 (23%) 6 (23%) 4 (15%) 9 (35%)* 6 (23%) 5 (19%) 5 (19%) 2 **(8%) (8%) (8%) нарушения Делирий *- статистически значимое отличие количества осложнений относительно 5-й группы **- статистически значимое отличие количества осложнений относительно 1-й группы Количество гемодинамических нарушений у пациентов 2-й группы статистически значимо больше количества гемодинамических нарушений у пациентов 5-й группы, где было зарегистрировано 4 случая (15%) (p=0,04). Послеоперационные (госпитальные) пневмонии наблюдались у больных с распространенным перитонитом во всех исследуемых группах. Наиболее низкий процент (4%) отмечен в 5-й группе, наиболее высокий процент (27%) отмечен в группе сравнения. Разница статистически значима (p=0,04). 93 При включении в программу комплексной интенсивной терапии у больных с распространенным перитонитом методов экстракорпоральной детоксикации отмечено снижение частоты гнойно-септических осложнений (продолжающийся перитонит, абсцессы брюшной полости, нагноение послеоперационных ран) по сравнению с пациентами группы сравнения. Статистически значимая разница по количеству гнойно-септических осложнений отмечена у пациентов 1-й и 5-й групп (p=0,044). Ряду больных в связи с эвентрацией на фоне продолжающегося перитонита потребовались повторные операции, в том числе программные санации. Наибольшее количество эвентраций в абсолютных цифрах и процентах зарегистрировано в группе сравнения (5 больных, 19% к общему количеству пациентов в группе). Наибольший процент релапоротомий был также в группе сравнения - 61%, наименьший в отмечен в 5-й группе-19%, разница статистически значима (p=0,027). Наибольшее количество послеоперационных кровотечений (в данную группу осложнений включены кровотечения из стрессовых эрозий и язв ЖКТ, кровотечения из послеоперационной раны) отмечено в группе больных, которым выполняли инфузию ГХН. В 3-й группе отмечено 6 кровотечений, что составило 23%. Во всех случаях кровотечений потребовалась дополнительная инфузионнотрансфузионная терапия, консервативные мероприятия. Повторных оперативных вмешательств, связанных с кровотечениями, не было. Межгрупповые различия статистически незначимы. У пациентов всех групп на этапах исследования отмечена тенденция к снижению общего количества тромбоцитов в периферической крови. В наименьшей степени это проявилось в 1-й, 4-й и 5-й группах и носило плавный характер. В группе больных получавших инфузии гипохлорита натрия, снижение уровня тромбоцитов носило более выраженный характер 227,31±7,93 до 195,96±8,74*109/л, р=0,042). Но наиболее (с выраженный количественный сдвиг содержания тромбоцитов отмечен после проведения гемосорбции на 3-и сутки послеоперационного периода: с 226,58±14,21 до 94 157,84±9,7*109/л. Динамика статистически значима по отношению к исходным данным в этой группе, а также к показателям в остальных группах на соответствующем этапе исследования. Такое снижение количества тромбоцитов объясняется их адгезией на угольном. Данные представлены в табл. 5.5. Таблица 5.5 Динамика количества тромбоцитов, (М±m) Группа 1-я (сравнения) 2-я (ГС) 3-я (ГПХ) 4-я (ПА) 5-я (ПА+ГПХ) Количество тромбоцитов 109/л (М±m) 1 сутки 3 сутки 5 сутки 223,00±11,17 207,20±12,050,2 202,24±12,142 226,58±14,21 157,84±9,750,1,,3,4,5 170,89±12,050,1,4,5 227,31±7,93 199,23±7,040,2 195,96±8,740 220,38±5,15 210,72±3,170,2 214,48±5,482 229,03±10,02 222,52±10,82 224,48±11,413 0 - достоверные отличия показателей в группе относительно исходного значения (р < 0,05); 1, 2, 3, 4, 5 - достоверные отличия показателей в сравниваемых группах на аналогичных этапах исследования (р < 0,05) Со стороны гематокритного числа и уровня гемоглобина выявили изменения, указывающие на постепенное развитие анемии у наблюдавшихся пациентов. Статистически достоверно снижение уровня этих показателей во всех группах отмечены на 3-и и 5-е сутки раннего послеоперационного периода. Однако наиболее значимо снижение уровня гемоглобина отмечено после проведения гемосорбции (2-я группа), что, по-видимому, связано с механическим разрушением эритроцитов при прохождении крови через сорбент. Динамика уровней гемоглобина и гематокрита представлена в таблице 5.6. 95 Таблица5.6 Динамика показателей гемоглобина и гематокрита, (М±m) Группа Показатель 1 сутки 3 сутки 5 сутки 1-я (сравнения) гемоглобин г/л 124,52±4,49 113,20±4,530,2 110,04±3,380 гематокрит % 34,19±1,18 30,6±1,170,2 30,46±0,920,2 гемоглобин г/л 120,68±4,17 98,16±4,960,1,3,4 103,21±3,830,3,4 гематокрит % 33,07±1,51 26,13±1,30,1,3,4,5 26,62±1,220,1,3,4 гемоглобин г/л 125,85±3,89 117,73±3,360,2 111,81±3,420,2 гематокрит % 37,43±1,98 33,52±1,860,2 31,15±1,510,2 124,00±2,75 114,79±2,520,2 112,86±2,050,2 гематокрит % 38,37±2,34 32,82±0,70,2,5 36,57±3,360,2,5 гемоглобин г/л 123,13±4,27 111,26±3,160 108,74±2,570 гематокрит % 34,38±1,33 30,33±0,880,2,4 29,75±0,750,4 2-я (ГС) 3-я (ГПХ) 4-я (ПА) 5-я (ПА+ГПХ) гемоглобин г/л 0 - достоверные различия в группе относительно исходных показателей (р < 0,05); 1, 2, 3, 4, 5 - достоверные различия показателей в сравниваемых группах на аналогичных этапах исследования (р < 0,05) Сочетанное применение плазмафереза и гипохлорита натрия позволяет добиться высокого детоксицирующего эффекта, несмотря на меньший объем удаляемой плазмы. Сокращение объема плазмоэксфузии является положительным моментом, т.к. в данном случае требуется меньший объем донорской плазмы по окончании манипуляции. Это не только повышает безопасность пациента, но и экономически выгодно для стационара. Данные по объемам эксфузии плазмы и плазмозамещению у больных 4-й и 5-й групп, а также уровень общего белка плазмы крови пациентов до и после манипуляции приведены в таблице 5.7. 96 Таблица 5.7 Объемы плазмоэксфузии, плазмозамещения и уровень общего белка плазмы крови у больных 4-й и 5-й групп, (М±m) Группа Объем Объем Общий белок Общий белок больных эксфузированной перелитой до сеанса после сеанса плазмы, мл после сеанса (г/л) (г/л) плазмы, мл 5-я группа (ПА+ГХН) 1133±57 780±30 60,5±1,9 60,0±1,0 1263±68* 963±41* 63,6±4,3 59,0±3,1 4-я группа (ПА) * - достоверные различия показателей в сравниваемых группах (р < 0,05) Из приведенной таблицы видно, что для достижения большего детоксицирующего эффекта в исследуемой группе потребовалась эксфузия плазмы на 10% меньше, чем в контрольной группе. Плазмотрансфузия после окончания манипуляции в исследуемой группе была на 19% ниже, чем в контроле. Разница полученных результатов статистически значимы. В то же время уровень общего белка плазмы до и после манипуляции существенно не отличался (различия статистически незначимы). Таким образом, включение методов экстракорпоральной детоксикации в программу послеоперационной ИТ при распространенном перитоните позволяет сократить количество послеоперационных осложнений (в том числе – гнойных) и релапаротомий, сократить длительность пребывания пациентов в ОРИТ и в стационаре в целом. Однако использование гемосорбции сопряжено с достаточно большим количеством осложнений. В первую очередь, это значительная травма форменных элементов, приводящая к развитию анемии, нарушения гемодинамики и пирогенные реакции. Внутривенная инфузия ГХН в стандартных дозировках является доступным, технически простым методом детоксикации в послеоперационном периоде. 97 Однако, кроме невозможности применения ГХН при угрозе кровотечения и ДВСсиндроме, необходимо отметить еще одно противопоказание: опасность усугубления дыхательной недостаточности при ОРДС, как компоненте полиорганной недостаточности. Экстракорпоральная инфузия гипохлорита натрия до плазмофильтра позволяет избежать отрицательного влияния на легочную ткань, что подтверждается в том числе и сокращением сроков проведения ИВЛ в раннем послеоперационном периоде. 98 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Перитонит – одно из наиболее тяжелых осложнений заболеваний и травм органов брюшной полости, имеющее картину самостоятельного заболевания и представляющее собой комплекс грубых нарушений со стороны всех органов и систем организма, стабильно занимает ведущее место в структуре хирургической летальности. Наиболее частой причиной смерти является полиорганная недостаточность (ПОН) [38, 118, 141, 204, 209, 227]. Легкие при перитоните являются одним из первых органов, подвергающихся повреждению, поражение легочной паренхимы при данном осложнении происходит в 65-72% случаев. Функционально-морфологическую основу нарушений дыхательной функции легких у больных перитонитом составляет паренхиматозная дыхательная недостаточность, обозначаемая как острый (ОРДС), развивающийся у 22,8 - респираторный дистресс синдром 85% больных с перитонитом и сопровождающийся высокой летальностью, доходящей до 80% [7, 30, 41, 52, 76, 116, 181]. Вопросы лечения распространенного перитонита на протяжении десятилетий остаются чрезвычайно важными в связи с увеличением числа оперативных вмешательств и неудовлетворительными результатами лечения данной патологии. Оптимальная, патогенетически обоснованная интенсивная терапия разлитого перитонита до сих пор остается нерешенной проблемой практического здравоохранения, несмотря на огромное количество публикуемых статей и монографий. Одним из направлений интенсивной терапии у данной категории больных является применение экстракорпоральных методик детоксикации. В последние годы опубликовано значительное количество работ, посвященных различным аспектам использования методов детоксикации в комплексе интенсивной терапии у больных перитонитом. Однако ряд авторов считает, что, несмотря на различные положительные эффекты в отношении коррекции показателей гомеостаза, видимые в процессе лечения, все экстра- и интракорпоральные методы являются в той или иной степени достаточно агрессивными и их применение сопровождается прогрессированием ПОН [25]. 99 Публикации, посвященные изучению состояния газообмена в легких под воздействием этих методов, немногочисленны и противоречивы. Многие вопросы, касающиеся влияния эфферентных методов на компоненты легочного газообмена остаются невыясненными. Наиболее часто применяемыми методами экстракорпоральной детоксикации являются различные варианты лечебного плазмафереза (ПА). Активно обсуждается идея сочетания различных методик экстракорпоральной детоксикации. Авторы предлагают сочетать инфузию ГХН и плазмаферез, гемосорбцию и другие методики, но проводить их в различное время в течение одних суток. Целью настоящего исследования было: улучшить результаты лечения больных с распространенным перитонитом путём применения доступного и безопасного сочетанного метода экстракорпоральной детоксикации, позволяющего эффективно обеспечить удаление эндотоксинов из эритроцитов и плазмы. В исследовании продемонстрировано, что проведение неселективной гемосорбции с использованием угольных сорбентов у пациентов с распространенным перитонитом приводило к позитивным сдвигам в виде снижения уровня растворенных и адсорбированных токсинов на 3-и сутки. Уровень ВНСММ на эритроцитах на 3-и сутки послеоперационного периода снизился на 16% к исходному уровню (р=0,003), уровень ВНСММ в плазме уменьшился на 22% (р=0,003).Уровень билирубинемии снизился на 30%, снижение уровня трансаминаз на 3-и сутки после операции практически не отмечали. Неселективная гемосорбция стимулировала почечную экскрецию ВНСММ, наблюдали значимое снижение мочевины и креатинина на 36 и 11% соответственно, темп диуреза значимо увеличился на 51%, однако сохранялись явления относительной олигоурии - суточный диурез составлял 1238±77,4 мл. На 5-е сутки отмечено замедление темпов снижения уровня токсемии: уровни ВНСММ на эритроцитах и в плазме снижались незначительно и превышали допустимые значения. Уровень билирубинемии снизился на 6% от уровня 3-х 100 суток и так же превышал допустимые показатели. Содержание трансаминаз достоверно снизилось на 13 и 25% соответственно, оставаясь, тем не менее, выше должных значений. Темп диуреза вырос на 119% и был значимо выше темпа диуреза в группе сравнения, но значимо отставал от темпа диуреза в 3-й и 5-й группах. На 5-е сутки после операции, несмотря на значимое увеличение диуреза, вновь отмечен рост уровня мочевины и креатинина по отношению к данным сразу после сеанса ГС. Темп снижения КСЭИ на 5-е сутки статистически значимо отставал от других групп, где проводили методы детоксикации и дезинтоксикации, но статистически значимо был выше КСЭИ группы сравнения. Проведение неселективной ГС приводило к незначимому повышению уровня СРБ, который сохранялся на 5-е сутки. Динамика лейкоцитоза и ЛИИ во 2й группе, в отличие от остальных групп, характеризовалась разнонаправленностью изменений: снижение лейкоцитоза и повышение ЛИИ на 3-и сутки, а на 5-е сутки отмечено снижение ЛИИ и увеличение количества лейкоцитов периферической крови. Данная динамика, по-видимому, объясняется потерей зрелых форм лейкоцитов на угольном сорбенте. Таким образом, несмотря на позитивные сдвиги в виде снижения уровня токсемии на 3-и сутки, на 5-е сутки сохранялась картина II степени эндотоксикоза, что свидетельствует о недостаточной эффективности одного сеанса неселективной ГС как метода детоксикации в раннем послеоперационном периоде у больных с распространенным перитонитом. При анализе динамики газов крови выявлено, что проведение ГС привело к статистически незначимому снижению напряжения кислорода в артериальной крови к 3-м суткам на 1% (р=0,344). На 5-е сутки напряжение кислорода в артериальной крови выросло только на 5% (р=0,507) от исходного уровня, оставаясь ниже таковых показателей в 1-й группе и ниже должных значений. Не было отмечено достоверной динамики SaO2 на 3-и сутки (рост на 4%) (р=0,127), к концу 5-х суток уровень сатурации вырос на 5% (р=0,0058). Увеличение индекса оксигенации составило всего 6% от исходного значения на 3-и сутки (р=0,06) и 101 только на 5-е сутки отмечен рост показателя на 31% (р<0,001) по сравнению с исходными данными. Таким образом, в группе, где применяли ГС, на 5-и сутки сохранялись явления нарушения оксигенирующей функции легких. В этой группе больных продолжительность ИВЛ составила 42,25±6,2 часа, что статистически незначимо выше группы сравнения. После проведения ГС, на 3-и сутки отмечено значимое снижение CaO2 на 17% (р<0,001). Такая динамика была вызвана выраженным снижением количества Hb после проведенной процедуры и сохраняющимися нарушениями оксигенирующей функции легких, что подтверждается снижением PaO2 и медленным приростом SaO2. Напряжение РvО2 характеризовалось медленным темпом прироста и было сопоставимо с показателями у пациентов контрольной группы, что, задолженности. по-видимому, На 3-и говорило сутки после о сохраняющейся операции отмечено кислородной усугубление метаболических нарушений, причем после проведения сеанса ГС ацидоз переходит в стадию декомпенсированных нарушений. На 5-е сутки отмечаена компенсация метаболических нарушений. После проведения гемосорбции на 3-и сутки послеоперационного периода отмечено максимальное снижение уровня тромбоцитов: с 226,58±14,21 до 157,84±9,7*109/л. Динамика статистически значима по отношению к исходным данным в этой группе, а также к показателям в остальных группах на данном этапе исследования. Такое снижение количества тромбоцитов можно объяснить их адгезией на угольном сорбенте. Наиболее значимо снижение уровня гемоглобина отмечено также после проведения гемосорбции, что, по-видимому, связано с механическим разрушением эритроцитов при прохождении крови через сорбент. Проведение ГС у больных 2-й группы привело к статистически значимому снижению количества баллов по шкале SAPS к 3-м суткам на 22% (р<0,001). На 5-е сутки количество баллов снизилось на 36% (р<0,001) от исходного уровня. Суммарный балл по шкале SOFA у пациентов 2-й группы после проведения ГС 102 на 3-и сутки снизился всего на 15% (р=0,043), такое незначительное снижение было обусловлено, в основном, гемодинамическими нарушениями с необходимостью инфузии катехоламинов и снижением количества тромбоцитов периферической крови. Во 2-й группе отмечено наибольшее количество гемодинамических нарушений (53%). Послеоперационные пневмонии составили 19%, гнойные осложнения-15%, кровотечения- 19%, делирий- 23%, эвентрация -11%. В ходе проведения неселективной гемосорбции с использованием угольных сорбентов у пациентов зарегистрировано наибольшее количество потребовавший медикаментозной коррекции - осложнений: озноб, 9 случаев (36,8%); снижение систолического АД ниже 80 мм. рт. ст., что потребовало введения катехоламинов, - 10 случаев (31,6%); острая дыхательная недостаточность - 4 (21%); тромбоз экстракорпорального контура - 4 (15%), геморрагические осложнения - 5 (19%). Общее количество осложнений составило 32. Количество релапаротомий составило 5 (26,3%). Длительность пребывания в ОРИТ во 2-й группе составила 10,92±0,6 суток, а общая продолжительность стационарного лечения 27,92±1,5. Умерло 5 пациентов (19%). Внутривенная инфузия ГХН (3-я группа) эффективна в отношении токсического субстрата, локализованного на мембране. Уровень ВНСММ на эритроцитах на 3-и сутки послеоперационного периода значимо снизился на 28% к исходному уровню, а на 5-е сутки на 35%. Концентрация ВНСММ плазмы изменялась иначе: отмечен рост концентрации ВНСММ в плазме на 8% (р=0,029) на 2-м этапе исследования, и только на 5-е сутки после операции отмечено снижение показателя на 28% по сравнению с исходным показателем (р<0,001). Рост показателя на 3-и сутки исследования связан, очевидно, с перемещением части ВНСММ с мембран эритроцитов в плазму крови и замедленной элиминацией их, что подтверждается медленным ростом уровня ВНСММ в моче (15%) на 3-и сутки и медленным увеличением темпа диуреза (38%). И только на 5-е сутки отмечено отчетливое улучшение экскреторной функции почек: темп 103 диуреза увеличился на 200% по сравнению с первыми сутками после операции, отмечен значительный рост уровня ВНСММ в моче на 48%. Отмечено снижение содержания мочевины в плазме крови на 30% и 40% соответственно этапам исследования; динамика уровня креатинина была аналогичной. Уровень трансаминаз плазмы крови снижался незначительно, и на 5-е сутки показатели АсАТ, АлАТ значительно превышали допустимые значения. Уровень билирубина, как еще один критерий нарушения функций печени, на 5-е сутки послеоперационного периода также превышал допустимые значения, хотя и снизился по сравнению с исходными показателями на 42%. Уровень СРБ на 5-е сутки значимо не изменялся. Однако на 5-е сутки отмечено значимое снижение количества лейкоцитов периферической крови и ЛИИ. Клинико-лабораторная картина у пациентов 3-й группы на 5-е сутки соответствовала I степени эндотоксикоза. При анализе динамики газов крови у больных, получавших внутривенную инфузию ГХН, на 3-и сутки отмечены статистически значимые отрицательные изменения в виде снижения напряжения кислорода в артериальной крови на 15% (р<0,001). На 5-е сутки показатель PaO2 не достиг исходного уровня, оставаясь на 6% ниже исходных показателей и был самым низким среди исследуемых групп, не достигая нижнего предела должных значений. Отмечена отрицательная динамика в виде снижения SaO2 на 3-и сутки до 86,94%, что составило 4% (р=0,0016) от исходного показателя. На 5-е сутки средние значения насыщения О2 артериальной крови практически достигли исходного уровня, оставаясь все-таки ниже должных показателей. Снижение индекса оксигенации составило 16% (р=0,0754) по сравнению к исходным данным и требовало проведения респираторной терапии. Рост индекса оксигенации у пациентов 3-й группы к 5-м суткам значительно отставал от остальных групп (264,08 мм рт.ст.), и составил 12% (р<0,001). Снижение CaO2 составило 11% (р<0,001) и 10% (р<0,001) на 3-м этапе. Но, в отличие от 2-й группы, снижение содержания кислорода в артериальной крови у пациентов данной группы, в первую очередь, было вызвано снижением показателей SaO2 и PaO2. Отрицательное влияние внутривенного 104 введения ГХН на оксигенирующую функцию легких у данной категории больных нашло отражение в большей продолжительности по отношению к остальным группам проведения ИВЛ: 51,8±6,4 часов. У больных, получавших внутривенную инфузию ГХН, на 3-и сутки отмечена статистически значимое снижению количества баллов по шкале SAPS на 23% (р=0,01), на 5-е сутки - на 38% (р<0,001). Снижение суммарного балла по шкале SOFA было менее значимо, чем в 4-й и 5-й группах и составило 27% (р<0,001) по сравнению с исходными значениями, что свидетельствовало о более выраженной органной дисфункции, в первую очередь за счет дыхательной недостаточности. Доминирующей причиной медленного снижения тяжести полиорганной дисфункции по шкале SOFA, у пациентов получавших инфузию гипохлорита натрия, являлись низкие показатели индекса оксигенации. Во время внутривенной инфузии ГХН отмечено снижение АД у 2-х пациентов (8%); в 8 случаях (31%) на фоне инфузии ГХН выявлено нарастание дыхательной недостаточности. явлений острой Геморрагические осложнения отмечены в 6 случаях (23%), пирогенных реакций не было. Общее количество осложнений -16. Послеоперационные пневмонии в группе зарегестрированы в 23%, гнойные осложнения -19%, кровотечения - 23 %, делирий - 5 %, эвентрация - 8%. Количество релапаротомий составило 5 (26,3%). Длительность пребывания в ОРИТ в 3-й группе составила 11,81±0,55суток, а общая продолжительность стационарного лечения 27,54±1,4. Умерло 5 пациентов (19%). Убедительно показано, что проведение плазмафереза приводило к позитивным сдвигам в виде снижения уровня растворенных токсинов на 3-и сутки: уровень ВНСММ снизился на 30% (р<0,001), а на 5-е сутки – на 39% (р<0,001). Однако выявлены и очевидные недостатки изолированной процедуры ПА: уровень ВНСММ эритроцитов на 3-и сутки послеоперационного периода практически не изменялся (снижение на 3%, практически не влияет на эту фракцию ВНСММ. р=0,406), т.е. плазмаферез 105 На 5-е сутки послеоперационного периода отмечено его снижение на 10% (р=0,002). Проведение изолированной процедуры ПА стимулировало почечную экскрецию ВНСММ. Уже на 3-и сутки отмечено статистически значимое повышение экскреции ВНСММ с мочой на 24% (р<0,001) и к 5-м на 49% (р<0,001). Отмечен достаточно быстрый и достоверный рост темпа диуреза на 127 и 144% на 3-и и 5-е сутки соответственно, а также снижение уровня азотемии на 5-е сутки до верхних границ должных значений. Применение изолированной аферезной методики при острой печеночной недостаточности оказалось недостаточно эффективным: уровень билирубина и трансаминаз на 5-е сутки исследования превышал допустимые значения. Снижение уровня СРБ на 18% на 5-е сутки статистически значимо. На последнем этапе исследования отмечена нормализация количества лейкоцитов периферической крови на фоне сохраняющегося повышенным ЛИИ. Клинико-лабораторная картина у пациентов 4-й группы на 5-е сутки соответствовала I степени эндотоксикоза. При анализе газового состава крови отмечена положительная динамика: показатель PaO2 на 3-и сутки проводимой терапии вырос на 6%. На 5-е сутки проводимого лечения напряжение кислорода в артериальной крови выросло на 12%, достигнув должных значений. SaO2 на 3-и сутки выросла на 5% (р<0,001), а на 5-е сутки на 6%. На 3-и сутки значения индекса оксигенации возросли на 40% и (р<0,001), а к 5-м суткам интенсивной терапии рост индекса оксигенации составил 69% (р<0,001) от исходных показателей. На 5-е сутки пациенты данных групп не нуждались в дополнительной инсуффляции кислорода. После проведения изолированного плазмафереза, не было отмечено достоверного снижения CaO2 на 3-и (р=0,306) и 5-е сутки (р=0,08). Рост РvО2 на 3-и сутки составил 12%. На 3-и сутки экстракция кислорода снизилась на 3%, а к 5-м – на 1,5%. Продолжительность ИВЛ составила - 30,01±5,5 часов. У пациентов 4-й группы показатель тяжести состояния по шкале SAPS на 3-и сутки проводимой терапии снизился на 39%.Выявлены статистически значимые межгрупповые отличия сумм баллов по шкале SAPS между 4-й и 1-й, 106 2-й и 3-й группами, что, в основном, было обусловлено гемодинамических показателей и элиминацией эндотоксинов. нормализацией На 5-е сутки проводимого лечения снижение суммы баллов по шкале SAPS составило 46% (р<0,001). Снижение суммарного балла по шкале SOFA на 5-е сутки проводимой терапии составило 56% (р<0,001) по сравнению с исходными значениями. Зафиксированы статистически значимые межгрупповые отличия сумм баллов по шкале SOFA между 4-й и группами №№ 2, 3. Из осложнений, развившихся в процессе ПА, имели место следующие: озноб при трансфузии донорской плазмы по окончании сеанса ПА – 3 (11%), гипотония - 3 (11%) острая дыхательная недостаточность -1 (4%), тромбоз экстракорпорального контура - 2 (8%), геморрагические осложнения - 4 (15%). Общее количество осложнений -13. Послеоперационные пневмонии выявлены в 11%, гнойные осложнения 23%, кровотечения - 11%, делирий - 19%, эвентрация - 8%, гемодинамические нарушения - 23%. Количество релапаротомий составило 6 (23 %). Длительность пребывания в ОРИТ в 4-й группе составила 8,73±0,7 суток, а общая продолжительность стационарного лечения 23,81±1,5суток. Умерло 4 пациента (15%). Следовательно, плазмаферез – эффективный метод экстракорпоральной детоксикации у больных с распространенным перитонитом в послеоперационном периоде, позволяющий снижать уровень ВНСММ в плазме крови и восстанавливающий экскреторную функцию почек. Однако при высоком содержании ВНСММ на мембране эритроцитов методика не может быть признана достаточной, т.к. практически не влияет на эту фракцию ВНСММ. При проведении сочетанной методики мембранного пламафереза с инфузией гипохлорита натрия до плазмофильтра выявлена высокая эффективность данной комбинации как в отношении растворенных в плазме, так и адсорбированных на эритроцитах токсинов. В исследовании продемонстрировано, что при использовании сочетанной методики динамика маркеров эндотоксикоза отличается от других групп. Отмечено достоверное 107 снижение ВНСММ в плазме на 33 и 43% по отношению к исходным данным на 3и и 5-е сутки исследования соответственно. Значимую динамику наблюдали и по ВНСММ эритроцитов: содержание их снизилось на 24 и 32% на 3-и и 5-е сутки соответственно. В данной группе отмечено также снижение уровня билирубина и трансаминаз до верхней границы должных значений. При анализе экскреторной функции почек у пациентов 5-й группы наблюдали совершенно иную динамику: резкий рост уровня ВНСММ мочи на 3и сутки – на 55% (р<0,001) по отношению к исходным данным, к 5-м суткам экскреция эндотоксинов менее выражена, показатель превышает исходные данные всего на 45%, что, по-видимому, объясняется снижением уровня ВНСММ в плазме. Рост темпа диуреза на этапах исследования превышал остальные исследуемые группы и составил 147 и 175% соответственно этапам исследования. Восстановление функции почек подтверждается нормализацией уровня мочевины и креатинина у пациентов данной группы на 5-е сутки исследования. В этой группе отмечено также снижение уровня билирубина и трансаминаз до верхней границы должных значений. Показатель уровня СРБ на 5-е сутки был самым низким из исследуемых групп, оставаясь, тем не менее, выше должных значений. Отмечена нормализация количества лейкоцитов периферической крови. ЛИИ значимо снижался на 5-е сутки, но оставался выше должных значений. Проведение методики, сочетающей НЭХОК и плазмаферез, не оказывало отрицательного влияния на оксигенирующую функцию легких у пациентов с распространенным перитонитом. Показатель PaO2 на 3-и сутки проводимой терапии вырос на 12%, а на 5-е сутки проводимого лечения напряжение кислорода в артериальной крови выросло на 16%. SaO2 на 3-и сутки выросла на 5% (р<0,001), а на 5-е сутки на 6%. Больные данной группы на 5-е сутки были переведены на самостоятельное дыхание и в большинстве не нуждались в дополнительной инсуффляции кислорода. . На 3-и сутки индекс оксигенации возрос на 38% (р<0,001) по сравнению с исходными данными. На 5-е сутки интенсивной терапии рост индекса оксигенации составил 77% (р<0,001) от исходных показателей. Содержание кислорода в артериальной крови на 3-й 108 (р=0,053) и 5-й (р=0,06) день достоверно не изменялось. Отмечена статистически значимая тенденция к приросту РvО2, что косвенно свидетельствует о нормализации аэробного метаболизма в тканях на фоне снижения степени эндогенной интоксикации. Продолжительность ИВЛ составила 29,38±3,3 часов. Показатель тяжести состояния по шкале SAPS на 3-и сутки проводимой терапии снизился на 36% (р<0,001). На 5-е сутки проводимого лечения в 5-й группе снижение суммы баллов по шкале SAPS составило 52% (р<0,001). Межгрупповые отличия сумм баллов по шкале SAPS между 5-й группой и группами №№ 1, 2, 3 статистически значимы. Наиболее значительное снижение тяжести полиорганной дисфункции по шкале SOFA на 5-е сутки проводимой терапии наблюдали также у пациентов 5-й группы и составило 58% от исходного уровня (р<0,001). В ходе проведения сочетанной методики (5-я группа) имели место следующие осложнения: озноб - 2 (8%), снижение систолического АД ниже 80 мм. рт. ст. - 3 (11%), острая дыхательная недостаточность - 1 (4%), тромбоз экстракорпорального контура - 1 (4%), геморрагические осложнения – 4 (15%). Общее количество осложнений — 11. Послеоперационные пневмонии отмечены в 4%, гнойные осложнения - 8%, кровотечения - 15%, делирий - 8%, эвентрация - 8%, гемодинамические нарушения - 15%. Количество релапаротомий составило 5 (19%). Длительность пребывания в ОРИТ в 5-й группе составила 7,58±0,4 суток и была статистически значимо меньше длительности пребывания в ОРИТ в 1-й, 2-й и 3-й группах. Общая продолжительность стационарного лечения составила 22,50±1,4 суток, что значимо меньше 2-й группы и группы сравнения. Умерло 3 пациента (12 %). В 1-й группе экстракорпоральной больных, которым детоксикации не по разным применяли, причинам на 3-и методы сутки послеоперационного периода не отмечено значимой динамики в содержании ВНСММ эритроцитов и плазмы, колебания составили 3 и 11% и расценены как несущественные. На 5-е сутки послеоперационного периода ни один из 109 показателей не достиг должных значений. Увеличение скорости диуреза у пациентов группы сравнения характеризовалось медленным темпом. На 5-е сутки отставание темпа диуреза у пациентов группы сравнения статистически значимо по отношению ко всем группам. Статистически значимый рост ВНСММ мочи отмечается только на 5-е сутки. На 3-и сутки послеоперационного периода величина КСЭИ оставалась выше должных значений у подавляющего большинства больных, только на 5-е сутки у выживших больных отмечена тенденция к нормализации данного коэффициента. Снижение уровня билирубинемии и уровня трансаминаз характеризовалось очень низким темпом. На 5-е сутки уровень билирубина в 1-й группе оставался значительно выше должных значений, а уровень трансаминаз превышал допустимые значения в 2 раза, что говорило о сохраняющихся явлениях печеночной дисфункции. На 5-е сутки ЛИИ был статистически значимо выше относительно других групп. Отсутствие динамики показателей ВНСММ в моче в раннем послеоперационном периоде свидетельствует о блокаде естественных механизмов детоксикации у больных с распространенным перитонитом и подтверждает тезис о необходимости включения методов экстракорпоральной детоксикации в программу интенсивной терапии послеоперационного периода у пациентов данной категории. Таким образом, у пациентов 1-й группы к 5-й суткам имел место эндотоксикоз III степени. Динамика прироста средних значений показателя PaO2 была очень медленной - 2% (р=0,139) на 3-и сутки, причем показатель оставался ниже должных величин, на 5-е сутки рост показателя составил 4% (p= 0,0014) по отношению к исходным величинам и достиг нижнего уровня должных значений. Прирост индекса оксигенации составил всего 7% (p=0,0087) на 3-и сутки и 40% (р<0,001) на 5-е сутки, и только на этом этапе показатель достиг должных значений. Снижение CaO2 составило 6,5% (р=0,0097) и 8% (р<0,001) соответственно по отношению к исходным данным. На 3-и сутки экстракция кислорода увеличилась на 8%, а к 5-м экстракция кислорода вернулась к исходным данным. Продолжительности ИВЛ составила в 1-й группе 40,42±5,6 часов. 110 Послеоперационные пневмонии отмечены в 27%, что значимо больше 5-й группы. Гнойные осложнения - 50%, что также значимо больше 5-й группы. Количество кровотечений - 15%, развитие делирия значимо больше 5-й группы 35%, эвентрация -19%, гемодинамические нарушения-44%. Количество релапаротомий было значимо больше чем у пациентов 5-й группы и составило 16 (61%). Умерло 6 пациентов (24 %). Отсутствие методов послеоперационной ИТ экстракорпоральной способствовало терапии к достоверному комплексе увеличению продолжительности пребывания пациентов в отделении реанимации и в стационаре в целом. Длительность пребывания в ОРИТ в 1-й группе составила 12,23±0,8 суток. Общая продолжительность стационарного лечения составила 29,24±1,4 суток. Следовательно, эндотоксикоз, развивающийся у больных с распространенным перитонитом, приводящий к развитию ПОН, требует активной тактики интенсивной терапии, с подключением методов экстракорпоральной терапии. Выбор метода экстракорпоральной детоксикации определяется стадией эндотоксикоза, наличием показаний и противопоказаний у каждого конкретного больного и материальной оснащенностью стационара. Мы считаем наиболее доступным, эффективным и универсальным методом экстракорпоральной детоксикации в многопрофильных городских стационарах сочетание плазмафереза с инфузией ГХН в экстракорпоральный контур до плазмофильтра. Подводя общий итог, можно утверждать, что хотя ведущим в лечении пациентов с распространенным перитонитом, безусловно, является адекватное по времени и объему оперативное вмешательство, нельзя недооценивать и вклад сбалансированной интенсивной терапии в успех лечения этих пациентов. Полученные результаты позволяют утверждать, что патогенетически обоснованная интенсивная терапия в послеоперационном периоде позволяет улучшить результаты лечения больных с распространенным перитонитом различной этиологии. 111 ВЫВОДЫ 1. Несмотря на снижение уровня веществ низкой и средней молекулярной массы в плазме на 34% и эритроцитах на 22%, применение неселективной гемосорбции у пациентов с распространенным перитонитом не является методом выбора, так как данная технология сопровождается значительным количеством нарушений гемодинамики (в 47% случаев), как в процессе, так и после проведения процедуры, приводит к развитию анемии и тромбоцитопении. 2. Внутривенная инфузия гипохлорита натрия снижает уровень веществ низкой и средней молекулярной массы на мембранах эритроцитов на 35 %, но при этом увеличивается их содержание в плазме на 8% на фоне нарушенной экскреторной функции почек. Инфузия гипохлорита натрия сопровождается снижением парциального напряжения кислорода и сатурации артериальной крови на 15 и 4% соответственно, индекса оксигенации на 18%, достоверно удлиняет период проведения искусственной вентиляции легких в сравнении с исследуемой группой и не может быть рекомендована к использованию у пациентов с явлениями дыхательной дисфункции как компонента полиорганной недостаточности. 3. Применение мембранного плазмафереза снижает уровень веществ низкой и средней молекулярной массы в плазме на 39%, но при этом не влияет на их содержание на поверхности эритроцитов. На 5-е сутки послеоперационного периода у больных сохраняется повышенный уровень билирубина и трансаминаз, что свидетельствует о недостаточном детоксицирующем эффекте изолированного плазмафереза. Применение мембранного плазмафереза сокращает сроки пребывания больных в стационаре. 4. Сочетанное применение плазмафереза и инфузии гипохлорита натрия в плазмаферезную магистраль до плазмофильтра снижает концентрацию веществ низкой и средней молекулярной массы на эритроцитах на 32% и в плазме крови на 43%, при этом мочевина, креатинин, билирубин и трансаминазы на 5-е сутки после операции определяются в пределах должных величин. Сочетанная методика 112 экстракорпоральной детоксикации и дезинтоксикации не оказывает отрицательного влияние на оксигенирующую функцию легких, способствует увеличению PaO2 и индекса оксигенации на 16 и 77% соответственно и может применяться у пациентов с дыхательной дисфункцией. 5. Применение сочетанной методики мембранного плазмафереза и инфузии гипохлорита натрия в плазмаферезную магистраль до плазмофильтра позволяет снизить количество осложнений в послеоперационном периоде: развитие пневмонии с 27% до 4%, гнойно-септических осложнений с 50% до 8%, делирия с 35% до 8%, уменьшить средний койко-день в реанимации с 12,2 до 7,6, и в стационаре с 29,2 до 22,5 суток. 6. Модифицированная методика по сравнению с неселективной гемосорбцией и внутривенной инфузией гипохлорита натрия имеет меньшее количество осложнений, как при проведении процедуры, так и после неё. По сравнению с неселективной гемосорбцией, внутривенной инфузией гипохлорита натрия и мембранным плазмаферезом, модифицированная методика быстрее восстанавливает эскреторную функцию почек и детоксицирующую функцию печени. При сочетании плазмафереза и инфузии гипохлорита натрия в плазмаферезную магистраль до плазмофильтра возрастает детоксицирующий эффект, при меньшем объеме эксфузии плазмы, по сравнению с использованием изолированного плазмафереза (1133±57 мл и 1263±68мл соответственно), и вследствие этого, уменьшается объем трансфузии донорской плазмы (с 963±41мл до 780±30мл) 113 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Модифицированная методика мембранного плазмафереза может применяться при любой степени эндогенной интоксикации. 2. С целью повышения эффективности и снижения риска осложнений экстракорпоральной детоксикации в условиях городской многопрофильной больницы целесообразно применять сочетанную методику, при которой инфузию гипохлорита натрия в концентрации 0,06%, объемом 400 мл проводят в плазмаферезную магистраль забора до плазмофильтра, средний объем эксфузии плазмы составляет 800-1200 мл, длительность манипуляции 60 мин. 3. Наличие дыхательной дисфункции у больных с распространенным перитонитом является гипохлорита натрия. противопоказанием для внутривенной инфузии 114 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Аваков В. Е. Комплексный метод оценки эндотоксинемии при перитоните и ее динамики в процессе корригирующей терапии / В. Е. Аваков., В. Ч. Огай, Б. А. Ташмухамедов // Анестезиология и реаниматология.- 1989.- № 3.- С. 63-65. Александрова И. В. Ультрафиолетовое облучение крови и гипохлорит 2. натрия в комплексной терапии острых эндотоксикозов / И. В. Александрова // Сорбционные, электрохимические и гравитационные методы в современной медицине. - М., 1999. - С. 3-4. Аркатов В. А. Интегральные показатели кислородного обмена у больных 3. пожилого и старческого возраста в течение различных фаз перитонита / В. А. Аркатов, Т. Н. Серебрякова, В. А. Малоштан // Анестезиология и реаниматология. -1985. - № 1. - С. 33-36. Астапенко, В. Г. Применение гемосорбции в комплексном лечении 4. разлитого гнойного перитонита / В. Г. Астапенко, В. В. Кирковский, Савельев В. А. // Тез. докл. 31-й Всес.съезда хирургов, Ташкент, 1986.-С.27-28. Багдатьев Е. В. Респираторный дистресс-синдром взрослых у больных 5. перитонитом / Е. В. Багдатьев, В. А. Гологорский, Б. Р. Гельфанд // Вестник интенсивной терапии.- 1997.- №3.- С.7-12. Банин В. В. Механизм образования отека стенки тонкой кишки при пе- 6. ритоните / В.В. Банин, Н.В. Сынкова // Эфферентная терапия.- 1995.- Т.1, №3.С.46-52. 7. Бардахчьян Э. А. Роль клеточных гуморальных систем в патогенезе шокового легкого, вызванного эндотоксином / Э. А. Бардахчьян, Н.Г. Харлано-ва // Анестезиология и реаниматология - 1990. - № 5 - С. 51-54. 8. Баркалин В. В. Гемодинамические аспекты эндогенной интоксикации у больных с острой кишечной непроходимостью / В. В. Баркалин, О. Э.Луцевич, В. Г. Волков // Анестезиология и реаниматология -1990. - № 4. - С. 45-48. 9. Баталова М. И. Использование гипохлорита натрия для окислительной модификации гемосорбентов / М. И. Баталова, Г. Я. Левин // Сорбционные, 115 электрохимические и гравитационные методы в современной медицине. - М., 1999. - С. 7. 10. Белобородов В. Б. Современные представления о применении методов экстракорпоральной детоксикации у пациентов с бактериальными инфекциями / В. Б. Белобородов // Клин, антимикроб, химиотерапия. - 2000. - № 1. - С. 28-31. 11. Белобородов В. Б. Антибактериальная терапия абдоминальных инфекций. Consilium Medicum. Хирургия 2005; 7 :1 1-9. 12. Беляков Н. А. Верификация эндотоксикоза у больных с разлитым пе- ритонитом / Н. . Беляков [и др.] // Эфферентная терапия - 1995. - № 2. - С.31-34. 13. Беляков Н. А. Концентрация в крови и биологическая активность молекул средней массы при критических состояниях организма / Н. А. Беляков и др. //Анестезиология и реаниматология.-1987.- № 3.- С. 41-44. 14. Бенсман В. М. Дискуссионные вопросы лечения хирургического сепсиса / В. М. Бенсман [и др.] // Материалы II конгресса ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова. Санкт-Петербург, 1998.- с.25. 15. Береснев А. В. Сорбционные методы лечения почечной недостаточности / А. В. Береснев, С. А. Шалимов, Б. К. Шуркалии. - Киев, 1984. 122 с. 16. Богомолов Н. И. Экстракорпоральные методы коррекции при перитоните / Н. И. Богомолов, О. В. Солдатов, Т. С. Позняк // Проблемы сорбционной детоксикации внутренней среды организма : материалы междунар. симп. -Новосибирск, 1995. - С. 47-49. 17. Бондарев В. И. Анализ летальности при остром разлитом перитоните / В.И. Бондарев [и др.] // Клиническая хирургия. - 1990. - № 1.-е. 21-23. 18. Борисов Д. Б. Оценка тяжести и интенсивная терапия распространенного перитонита / Д. Б. Борисов, Э. В. Недошковский // Вестн. интенсив, терапии. -2005. -№1. -С. 5. 19. Бояринов, Г. А. Экстракорпоральные методы детоксикации в комплексном лечении разлитого перитонита / Г. А. Бояринов, Т. П. Гажеева, И. И. Васин // Вестн. интенс. тер., мат. докл. 5 Всероссийского съезда анест. и 116 реаниматол. - 1996. – Т.2. - С. 14. 20. Брискин Б. С., Савченко З. И., Хачатрян Н.Н. Абдоминальный сепсис, роль антибактериальной терапии. . Хирургия 2002;4:69-74. 21. Брискин Б.С., Яценко А. А., Родионов М. Е. Гемосорбция и лимфосорбция при хирургическом эндотоксикозе. Методы детоксикации и иммунокоррекции в экстренной хирургию М.; 1993. 59-64. 22. Васильков В. Г. К вопросу построения прогностической модели перитонита для оценки степени тяжести синдрома эндогенной интоксикации и состояния пациента / В. Г..Васильков, Л. Г. Шикумова, Н. Ю. Келина // Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 6-й : тез. докл. - СПб., 2000. - С. 40-41. 23. Васильков В. Г. Критерии выбора методов детоксикации при перитоните / В. Г. Васильков, А. И. Сафронов, М. Ф. Купцова др.// Вестник интенсивной терапии. 2005. — № 6. - С.12—14.1. Васильев И. Т. Механизм развития эндотоксикоза при острых гнойных 24. заболеваниях брюшной полости / И. Т. Васильев // Хирургия. - 1995. - № 2. - С.54. 25. Ватазин А. В.,Лобаков А. И.,Фомин А.Н. Гемофильтрация при синдроме полиорганной недостаточности у больных с перитонитом. М.: Медицина, 1997. 25. Ватазин А. В. Фильтрационные и комбинированные методы детоксикации при перитоните / А.В. Ватазин, И. В. Кривцова. — М. : Медицина, 1998.-247 с. 26. Векслер Н. Ю. Оптимизация интенсивного лечения больных с гнойно- воспалительными заболеваниями брюшной полости методами детоксикации и дезинтоксикации: Автореф. дис. . д-ра. мед. наук. /М.: 2011. 41 с. 27. Владыка А. С. Средние молекулы и проблема эндогенной интоксикации при критических состояниях различной этиологии / А. С. Владыка и др. // Анестезиология и реаниматология-1987.- № 3.- С. 41-44. 28. Воинов В. А. Эфферентная терапия. Мембранный плазмаферез.- СПб., 200.- 272 . 29. Воинов В. А. Актуальные проблемы эфферентной терапии / В. А. Воинов // Лечебный плазмаферез. - СПб., 1997. - С. 12-14. 117 Воинов В. А., Эстрин В. В., Орлов В. И., Зеликсон Б. М. и др. 30. Экстрокорпоральная мембранная оксигенация и гемосорбция в комплексной терапии шокового легкого // Анест. и реаниматол. - 1985. - № 4. - С. 37-39. 31. Галушка С. В. Кислородный долг как критерий'прогноза у больных с полиорганной недостаточностью / С.В: Галушка, В.В. Мороз, А.В. Власенко // Анест. и реаниматол. - 2001. - № 6. - С. 9-12. 32. Голиков П. П. Регуляция кислородного обмена у больных перитонитом в остром периоде / П. П. Голиков // Анестезиология и реаниматология -1985.-№ 1.-е. 30-34. 33. Голуб А.В., Дехнич А.В., Козлов Р.С. Антибактериальная терапия осложненных интраабдоминальных инфекций: от чего зависит успех? Клиническая Микробиология и Антимикробная Химиотерапия 2011; Том 13(2): 158-162 34. Гологорский В. А. Синдром полиорганной недостаточности у больных с перитонитом / В. А. Гологорский и др. //Хирургия.- 1988; №2.- С.73-76. 35. Гологорский В. А. Изменения метаболических функций легких и со- держание биологически активных веществ в крови больных РДСВ /Гологорский В. А. [и др.] //Анестезиология и реаниматология - 1992. - № 1. - С. 20-24. 36. Гостищев В. К., Сажин В. П., Авдовенко А. Л. Перитонит.М 2002;237. 37. Гридчик И. Е. К прогнозу течения абдоминального сепсиса / И. Е. Гридчик, Д. Б.Закиров, В. И. Пар // Вестник интенсивной терапии.- 2004,№ 1-С. 2-6. 38. Гринев М. В. Проблема полиорганной недостаточности / М. В.Гринев, А. В. Голубева // Вестник хирургии им. И. И.Грекова, т. 160, 2001, №3, с. 110114. 39. Гринев М. В. Хирургический сепсис / М. В. Гринев, М. К. Громов, В. Е. Комраков. – СПб.:Медицина, 2001. – 316с. 40. Громов М. И. Возможности плазмафереза на мембранах в практике оказания экстренной медицинской помощи / М. И. Громов // Вестн. хирургии. - 118 1996.-№2.-С. 82-85. 41. Громов М. И. Применение плазмафереза в хирургии / М. И. Гринев // Вестн. хир.-1989.-№ 1.-С.134-138. 42. Гуревич К. Я. Экстракорпоральная гемокоррекция в клинической медицине / К. Я. Гуревич, А. Л. Костюченко. - СПб., 1991. - 26 с. 43. Гуревич К. Я. Патогенетические механизмы экстракорпоральной детоксикации / К. Я. Гуревич, А. Л. Костюченко, М. В. Белоцерковский // Гематология и трансфузиология. - 1993. - № 9. - С. 42-45. 44. Гуревич К. Я. Современное направление развития экстракорпоральной гемокоррекции / Гуревич К. Я., Н. А. Беляков, А. А. Соколов // Эфферент. терапия. - 2004 - Т. 10, № 3. - С. 26-36. 45. Давыдов Ю. А. Перитонеально-энтеральный лаваж при общем гной ном перитоните в стадии полиорганной недостаточности / Ю. А. Давыдов, А. Г. Козлов, А. В. Волков // Хирургия 1991.- №5.- С.13-18. 46. Долгих В. Г. Влияние эфферентной терапии на кислородотранспортную функцию крови при распространенном гнойном перитоните у больных сахарным диабетом / В. Г. Долгих, А. О. Гирш, Я. В. Гирш // Анестезиология и реаниматология. - 2001. - № 3. - С. 38-41. 47. Дорохин К. М. Патофизиологические аспекты синдрома эндогенной интоксикации / К. М. Дорохин, В. В. Спас // Анестезиология и реаниматология1994.-№ 1.-С. 56-60. 48. Дубикайтис А. Ю. Острые и хронические эндотоксикозы у хирурги- ческих больных: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. / А.Ю. Дубикайтис - СанктПетербург, 1993.- 60 с. 49. Дударев И. В. Применение лечебного плазмафереза при критических состояниях / И. В. Дударев, В. Г. Мелешкин, Л. А. Коваленко // Конференция Московского общества гемофереза, 7-я : тез. докл. - М., 1999. - С. 55. 50. Дьяченко П. К. Эндотоксикоз в хирургии / П. К. Дьяченко, Н. М. Желваков // Вестн. хирургии. - 1987. - № 7. - С. 129-135. 51. Еремин С. Р., Зуева Л.П. Актуальные проблемы эпидемиологии 119 интраабдоминальных инфекций. Инфекции в хирургии,2003;1:58-62. 52. Еременко А. А., Рагимов А. А., Порешина С. А., Бабаев М. А., Винницкий Л. И., Соловьева И. Н. Влияние плазмафереза на динамику цитокинов после операций на сердце и магистральных сосудах. Общая реаниматология 2005; 1(4):41-46. 53. Ерюхин И. А. Абдоминальная хирургическая инфекция: современное состояние и ближайшее будущее в решении актуальной клинической проблемы/ И. А. Ерюхин, С. Ф. Багненко, Е. Г. Григорьев // Хирургия. - 2007.-№1.-С.6-Ю. 54. Ерюхин И. А. Перекисное окисление липидов в генезе эндотоксикоза при остром разлитом перитоните и возможность его коррекции гемосорбцией / И. А. Ерюхин [и др.] // Вестник хирургии.- 1987; №10.- С. 104-109. 55. Хирургия гнойного перитонита// под ред. B .C. Савельева 50 лекций по хирургии.- М.: Медиа Медика, 2003.- 408 с. 56. Ерюхин И. А. Эндотоксикоз в хирургической клинике / И. А. Ерюхин, Б. В. Шашков //СПб: Издательство «Logos», 1995.- 304 с. 57. Ерюхин И. А., Белый В. Я., Вагнер В. К. Воспаление как общебиологи- ческая реакция: на модели острого перитонита. / И. А. Ерюхин, В. Я. Белый, В. К. Вагнер // - Л.: Наука, 1989. - 262 с. 58. Ерюхин И. А. Эндотоксикоз как проблема клинической хирургии / Ерюхин И.А. [и др.] // Вестник хирургии - 1989. - № 3. - С. 3-7. 59. Ефимов И. С. Системная воспалительная реакция у больных вторичным и третичным перитонитом / И. С. Ефимов // Хирургия. - 2007. - № 1. - С. 27-30. 60. Завада Н. В. Хирургический сепсис. / Н. В. Завада, Ю. М. Гаин, С.А. Алексеев // Минск, 2002.- 214 с. 61. Зильбер А. П. Полиорганная недостаточность как новый вид патологии: клиническая физиология, интенсивная терапия, профилактика / А. П. Зильбер // Актуальные проблемы медицины критических состояний.- 2000. - №7. -С.71-91. 62. Зильбер А. П. Медицина критических состояний: общие проблемы / А. П. Зильбер //Петрозаводск: Изд - во ПГУ, 1995. - 360 с. 63. Зильбер А. П. Дыхательная недостаточность. Руководство для врачей / А. П. 120 Зильбер // М.: Медицина, 1989. - 512 с. Зильбер А. П. Этюды критической медицины. Кн.П: Респираторная 64. медицина. / А. П. Зильбер // Петрозаводск, 1995. – 280с. Изотова, О. Г. Электрохимическая детоксикация организма при 65. разлитом перитоните / О. Г. Изотова, М.А. Кацадзе, А.Г. Мирошниченко // Произв.издание Санкт-Петербургской мед.акад.последипломного образования. 1993.- С.4-15. Интенсивная терапия // В. Д.Малышев, И. В. Веденина, Х. Т. Омаров и 66. др.; Под ред. проф. В. Д. Малышева.- М.: Медицина, 2002.- 584 с. Инфекции в хирургии : рук. для врачей / под ред. И. А. Ерюхина, С. А. 67. Шляпникова, И. С. Ефимова. - СПб. : Питер, 2004. - 124 с. 68. Калинин Н. Н. Заместительная терапия при проведении плазмафереза / Н. Н. Калинин, Б. Е. Мовшев, В. И. Петров // Актуальная нефрология. - 1993. - № 1.С. 34-35. 69. Кассиль В.Л. Острый респираторный дистресс-синдром / В.Л. Кассиль, Е.С. Золотокрылина /УМ.: Медицина, 2003.- 224 с. 70. Карпун Н. А., Мороз В. В., Симоненко А. П., Хорошилов С. Е., Колесник А. В., Хренов Ю. В. Пути оптимизации газообмена у хирургических больных с острым повреждением легких и/или респираторным дистресссиндромом. Общая реаниматология 2006; 4:42. 71. Карпун Н. А., Мороз В. В., Климова Г. М. Профилактика нозокомиальных инфекций дыхательных путей. Общая реаниматология 2007; 3(3): 100-104. 72. Келина Н. Ю. Иммунобиохимические механизмы интоксикационного синдрома при остром разлитом перитоните / Н. Ю. Келина // Анестезиология и реаниматология -1996,- № 5.- С. 24-26. 73. Кижаева Е.С. Полиорганная недостаточность в интенсивной терапии / Е. С. Кижаева, И. О. Закс //Вестник интенсивной терапии,- 2004, №1, - с. 14-18. 74. Киров М. Ю. Острое повреждение легких при сепсисе: патогенез и ин- тенсивная терапия / М. Ю. Киров, В. В. Кузьков, Э. В. Недашковский // Архангельск: 121 Северный государственный медицинский университет, 2004.- 96 с. 75. Колобанов Б. Б. Сравнительная оценка влияния гемосорбции и обменного гравитационного плазмафереза на иммунный статус больных распространенным гнойным перитонитом / Б. Б. Колобанов, А. В. Бельков, А. Ю. Птицин // Взгляд в прошлое, оценка настоящего и проблемы будущего медикаментозной терапии в гастроэнтерологии: Нетрадиционное решение проблем. - Смоленск, 1994. - С. 402-404. 76. Конашов А.Г. Выраженность эндогенной интоксикации у больных с разной градацией тяжести хирургического сепсиса / А. Г.Конашов, Л.В. Кривохижина, Л. Л. Плоткин // Материалы конф. «Реаниматология. Ее роль в современной медицине». - Москва, 2004. - С. 131-135. 77. Костюченко К.В. Клинические модели распространённого перитонита. / Полувековой опыт медицинской науки и практики. Ярославль. 2003. с.70. 78. Костюченко А.Л. Интенсивная терапия послеоперационной раневой инфекции и сепсиса / А.Л. Костюченко, А. Н. Вельских, А. Н. Тулупов // СПб: Фолиант, 2000. - 448 с. 79. Костюченко А. Л. Интенсивная терапия послеоперационных осложнений: Руководство для врачей / А. Л. Костюченко, К. Я. Гуревич, М. И. Лыткин // СПб.: СпецЛит, 2000.- 575 с. 80. Костюченко А. Л. Эфферентная терапия. СПб.: Фолиант; 2003. 81. Костюченко А. Л. По поводу статьи И. А.Ерюхина «Синдром полиор- ганной недостаточности». Сущность понятия и корректность обозначения/ А.Л. Костюченко // Вестник хирургии им. И.И.Грекова.- т. 159, 2000.- №6.- С.78-81 82. Крамарчук Р. С. Выбор метода экстракорпоральной гемокоррекции при синдроме полиорганной недостаточности у больных перитонитом : автореф. дис. ... канд. мед. наук /Р. С. Крамарчук. - М., 1998. - 25 с. 83. Кригер А.Г. Эндогенная интоксикация при перитоните / А. Г. Кригер, А. А. Линденберг//Вестник хирургии - 1985. - № 3. - С.130-133. 84. Кригер А. Г., Шуркалин Б. К. и др. Результаты перспективы лечения распространенных форм перитонита. Хирургия 2001;8:8-12. 122 85. Кримчар Г. Н. Использование методов эфферентной терапии при лечении сепсиса в многопрофильной больнице / Г. Н. Кримчар, В. А. Ваткович, М. Ю. Стримбан // Лечебный плазмаферез. - СПб.; 1997. - С. 36-39. 86. Кузин М. И. Лечение перитонита с полиорганной недостаточностью / М. И. Кузин, С. А. Дадвани, М. И. Сорокина // Хирургия.- 1994; № 5.- С8-13. 87. Кузнецов В. А., Анисимов А. Ю. Эндогенная интоксикация в аспекте лечения перитонита. - М.: Медицина. - 1995. - С. 58 – 60. 88. Кузовлев А. Н., Мороз В. В., Голубев А. М. и соав. Диагнастика острого респираторного дистресс-синдрома при нозокомиальной пневмонии. Общая реаниматология 2009; V (6): 5-12 89. Кузьмин В. В. Опыт клинического использования гипохлорита натрия в акушерской практике / В. В. Кузьмин, В. А. Бабаев // Интенсивная терапия и реанимация при эндо- и экзотоксикозах: Тр. Всерос. Науч. Конф. – Екатеринбург, 1993.- С. 106-108. 90. Лаберко Л. А. Интегральная оценка тяжести течения и прогноза исхода распространенного перитонита / Л. А. Лаберко, Н. А. Кузнецов, Г. В. Родоман // Анналы хирургии. - 2005. - № 1. - С. 42-47. 91. Лаберко Л. А., Родоман Г.В., Луканин Д. В. Среднемолекулярные соединения биологических жидкостей в оценке развития эндотоксикоза при распространенном перитоните. – В кн.: Современные проблемы практической хирургии. - М.: РГМУ. - 2000. - С. 67 - 78. 92. Лебедева Р.Н. Некоторые аспекты патогенеза и лечения полиорганной недостаточности /Р. Н. Лебедева, Т. В. Полуторнова /Анестезиология и реаниматология,- 1995.- №2.- С.83-88 93. Лейдерман И. Н. Синдром гиперметаболизма - универсальное звено патогенеза критических состояний / И. Н. Лейдерман [и др.] // Вестник интенсивной терапии -1997. - № 3. - С. 17-22. 94. Лобаков А. И. Экстракорпоральная детоксикация в лечении перитонита, осложненного полиорганной недостаточностью / А. И. Лобаков [и др.] // Хирургия.1994;№7.-С.19-23. 123 95. Лобаков А . И. Коррекция перекисного окисления липидов при гнойно- септических заболеваниях / А. И. Лобаков [и др.] // Материалы II конгресса ассоциации хирургов им. Н. И.Пирогова. - Санкт-Петербург, 1998.- С.44-45. 96. Лопаткин Н .А. Эфферентные методы в медицине/ Н.А. Лопаткин, Ю.М. Лопухин ИМ.: Медицина, 1989. - 352 с. 97. Лопухин Ю. М., Молоденков М. Н. Гемосорбция. М.: Медицина;1985. 98. Лужников Е. А. Детоксикационная терапия : рук. для врачей / Е. А. Лужников, Ю. С. Гольдфарб, С. Г. Мусселиус. - СПб. : Лань, 2000. -192 с. 99. Лукомский Г. И. Волемические нарушения при хирургической пато- логии / Г. И. Лукомский, М. Е. Алексеева// М.: Медицина, 1988. - 208 с. 100. Макарова Н. П. Синдром эндогенной интоксикации при сепсисе / Н. П. Макарова, И. Н. Коничева //Анестезиология и реаниматология.-1995, №6 -С.4-8. 101. Малахова М. Я. Методы биохимической регистрации эндогенной интоксикации / М. Я. Малахова // Эфферент. терапия. - 1995. - № 2. - С. 61-64. 102. Малахова М. Я. Методы регистрации эндогенной интоксикации / М. Я. Малахова. - СПб.: МАПО, 1995. - 30 с. 103. Малахова М. Я. Эндогенная интоксикация как отражение компенса- торной перестройки обменных процессов в организме / М.Я. Малахова // Эфферентная терапия, 2000, Т.6.- №4.- С.3-14. 104. Мальцева Л. A. «Pace-maker» синдрома полиорганной недостаточно- сти (СПОН) у больных сепсисом / Л. А. Мальцева, Н.Ф. Мосенцев, И.В. Серебровская //Материалы VIII Всеросс. съезда анестезиологов и реаниматологов, Омск, 2002.-С. 175. 105. Мартов, Ю. Б. Распространенный перитонит / Ю. Б. Мартов, С.Г. Подолинский, В. В. Кирковский, А. Т. Щастный //М. «Триада-Х», 1988. – С.62105. – ISBN 5-86021-027-2. Матвеев С. Б. Критерии оценки эндогенной интоксикации при 106. панкреонекрозе / С. Б. Матвеев [и др.] // Вестник интенсивной терапии.- 2004.№2,-С69-70 107. Медицинские лабораторные технологии. Справочник / Под ред. 124 Проф. А. И .Карпищенко.- Санкт-Петербург: Интермедика, 2002. - 600 с. 108. Мельцер И. М. Показатели эндотоксикоза и неспецифической адаптивной реакции при распространенном перитоните в условиях Крайнего Севера / И. М. Мельцер, А. Ф. Потапов, Л. В. Эверстова // Анестезиология и реаниматология. - 2004. - № 2. - С. 49-52. 109. Мороз В. В. Пути коррекции гипоксии при критических состояниях: Дис. … д-ра мед. Наук в виде науч. докл . М.; 1994. 48 110. Мороз В. В., Голубев А. М. Принципы диагностики ранних проявлений острого повреждения легких // Общая реаниматология 2006; II (4): 5-7. 111. Мороз В. В., Лукач В. Н., Шифман Е. М. и соавт. Сепсис: клинико- патологические аспекты интенсивной терапии. Петрозаводск: ИнтелТек; 2004. 112. Мороз В. В., Григорьев Е. В., Чурляев Ю.А. Абдоминальный сепсис. М.: Медицина; 2006. 113. Мусселиус С. Г. Особенности эндотоксикоза при острых отравлениях : сб. тр. / НИИ скорой помощи им. Склифосовского / С. Г. Мусселиус, Н. П. Казаков, М. М. Мокроус. - М., 2001. - С. 28-30. 114. Мусселиус С.Г. Синдром эндогенной интоксикации при неотложных состояниях. М.: БИНОМ, 2008. 115. Наливкин А. Е. Дискретный плазмаферез при распространенном гнойном перитоните у детей / А. Е. Наливкин, В. Г. Цуман, Д. С. Дурягин // Конференция Московского общества гемофереза, 9-я : тез. докл. - М., 2001. - С. 36. 116. Недашковский Э. В. Анализ эффективности применения плазмафереза в комплексном лечении септических больных / Э. В. Недашковский, Ю. К. Утробин, В. Н. Куклин // Конференция Московского общества гемофереза, 8-я : тез. докл. - М., 2000. - С. 104. 117. Недашковский Э. В. Прогнозирование и основные принципы интен- сивной терапии разлитого перитонита / Э. В. Недашковский, Д. Б. Борисов // Клиническая анестезиология и реаниматология.- Материалы науч.-метод. конф. «Алгоритмы и протоколы - юридические основы работы врача анестезиолога- 125 реаниматолога». - том 1, №3, 2004.- С.29-30. 118. Нузов Б.Г. Современный подход к экстракорпоральной детоксикации при гнойном перитоните / Б. Г. Нузов, А. П. Гончар-Зайкин // Актуальные проблемы военной и практической медицины: тезисы материалов научнопрактической конференции, Оренбург, 2000. – С.61-64. 119. Оболенский СВ. Диагностика стадий эндогенной интоксикации и дифференцированное применение методов эфферентной терапии /СВ. Оболенский, М.Я. Малахова, А.Л. Ершов // Вестник хирургии - 1991. - № 3. - С. 95100. 120. Определение МСМ в сыворотке крови осаждением белков ТХУ и ультрафильтрацией / М. Я.Малахова [и др.] // Лабораторное дело. - 1987.- № 3. С.224-227. 121. Панасенко О. М., Евгина С. А., Сергиенко В. И. Исследование методом спиновых зондов изменения структуры липопротеинов крови человека под действием гипохлорита натрия. Бюлл. экспер. биол. и мед.; 1993: № 8, 153155. 122. Перегудов С. И. Факторы риска развития инфекционных осложнений у больных разлитым перитонитом / С. И. Перегудов, С. В. Смиренин // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия.-2003.- Т.5, приложение 1.- С.29. 123. Перитонит : практ. рук. / под ред. В. С. Савельева, Б. Р. Гельфанда, М. И. Филимонова. - М.: Литтерра, 2006. - 208 с. 124. Петросян, Э.А. Гипохлорит натрия в лечении гнойного перитонита / Э. А.Петросян // Вестн. хир. - 1993. - № 5-6. - С. 18-21. 125. Петросян Э. А., Сергиенко В. И., Сухонин А. А. Оценка детоксицирующих свойств гемосорбентов, модифицированных натрия гипохлоритом // Эффер.Терапия.-2001.-№2.- С. 34-38 126. Петросян Э. А., Сухинин А. А., Захарченко И. С. и др. Перспективное изучение физико- химических свойств модифицированных и регенерированных сорбентов. Эфферентная терапия 2003; 2: 23-27. 127. Пестряков Е.В. Патофизиологические механизмы развития острого 126 паренхиматозного поражения легких у больных с сепсисом и септическим шоком / Е.В. Пестряков, И.И. Яковлева, В.В. Мороз //Анестезиология и реаниматология,№6, 2003.- С.65-72. 128. Помелов B.C., Жумадилов Ж.Ш. Синдром полиорганной недостаточности в хирургии. //Хирургия. - 1990. - 7. - С.158-161 129. Попов Т. В. Комплексная интенсивная терапия тяжелого сепсиса у хирургических больных / Т. В. Попов, А. В. Глушко, О. В. Лукашин // Хирургия. 2007. - № 3. - С. 67-70. 130. Пушкарев А.С. Критические и фатальные осложнения у больных пе- ритонитом и их исходы в реанимационном отделении / А.С. Пушкарев [и др.] // Вестник интенсивной терапии, 2004,- №2.-С.13-16. 131. Рагимов А.А., С.А. Порешина и соавт. Плазмаферез при системном воспалительном ответе. Практическая медицина. 2008. 132. Ражева И. В. Использование плазмафереза при синдроме эндогенной интоксикации в неонатологии / И. В. Ражева, Е. В Мельникова, А. Е. Наливкина // Анестезиология и реаниматология. - 2004. - № 1. - С. 16-18. 133. Рожков А. Г., Карандин В. И. Эфферентная терапия в хирургической клинике / А. Г. Рожков//Москва. Миклош, 2010. 134. Романчишен А. Ф. Оптимизация непрямой электрохимической детоксикации при лечении различных эндогенных интоксикаций и синдрома ПОН в реаниматологической практике / А.Ф. Романчишен [и др.] // Вестник хирургии.-2001.-Т.160 (№3).-С.64-67. 135. Руднов В.А. Сепсис: современное состояние проблемы / В.А. Руднов. – Екатеринбург, 2000. – С.17-20.- ISBN 5-89895-118-0. 136. Руднов В.А. Сепсис: терминология, патогенез, оценка тяжести и ин- тенсивная терапия / В.А. Руднов // Вестн. интенс. тер. - 1997. - № 3-4. - с.33-38. 137. Рыбачков В.В., Кабанов Е.Н., Уткин А.К., Джаррар А. Эфферентные методы в комплексном лечении полиорганной недостаточности // Материалы Международной конференции "Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии" - М., 2004. - С. 58 - 59. 127 138. Рыжко В. В. Проблемы плазмозамещения при проведении лечебного плазмафереза / В. В. Рыжко, В. М. Городетский, М. Ж. // Терапевтический арх. 1989. -№ 7. - С. 60-65. 139. Рябов Г.А. Гипоксия критических состояний / Г.А. Рябов // М.: Ме- дицина, 1988.-288 с. 140. Рябов Г.А. Парциальное давление кислорода в смешанной венозной крови как критерий состояния системы у транспорта кислорода у хирургических больных в критических состояниях / Г.А. Рябов [и др.] // Анестезиология и реаниматология.- 1984; №3.- С.25-29. 141. Рябцев В.Г., Куцык Ю.Б., Манучаров Н.К.и др. Функция легких в условиях интоксикации при перитоните и острой непроходимости кишечника. Клиническая хирургия 1990; 4: 22-24. 142. Савельев В. С. Классификация перитонита ( принята на всерос. науч.- практ. конф. РАСХИ, 2005 г.) / В. С. Савельев, И. А. Ерюхин, М. И. Филимонов // Хирургия. - 2007. - № 1. - С. 12-14. 143. Савельев В.С., Болдин Б.В, Гельфанд В.Р.и др. Влияние зондовой декомпрессии кишечника на портальную и системную бактериемию у больных перитонитом. // Хирургия, 1993. -№10. -с. 25-29. 144. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р. Инфекция в абдоминальной хирургии: настоящие и будущие проблемы. // Вестник хирургии, 1990. -№6. -с. 3-7. 145. Сажин В. П. Современные тенденции хирургического лечения перитонита / В. П. Сажин, А. Л. Авдовенко, В. А. Юришев // Хирургия. - 2007. № 11. - С. 36-39. 146. Сазонов, А.М. Плазмаферез в комплексном лечении тяжелого хирургического эндотоксикоза / А.М.Сазонов, А.Л. Эндер, А.И. Лобаков, А.В. Ватазин // Методические рекомендации.-М.,1985.-16 с. 147. Сепсис в начале XXI века. Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Патолого-анатомическая диагностика : практ. рук. / под ред. В. С. Савельева, Б. Р. Гельфанда. - М.: Литтерра, 2006. - 176 с. 148. Симбирцев С. А. Патофизиологические аспекты эндогенной 128 интоксикации / С. А. Симбирцев, Н. А. Беляков // Эндогенные интоксикации : тез. докл. междунар. симп. - СПб., 1994. - С. 5-9. 149. Симбирцев С.А. Синдром полиорганной недостаточности / С.А. Симбирцев, Н.А. Беляков, А.В. Конычев // Анестезиология и реаниматология.-1988.С. 73-78. 150. Снигоренко A.C. комплексном лечении Современные технологии озонотерапии синдрома кишечной недостаточности в в неотложной абдоминальной хирургии: Автореф. дис. . д-ра. мед. наук. /М.: 2000. 35 с. 151. Солодовникова Ф. Н., Аринчин В. Н., Курек В. В. Нарушения в системе транспорта кислорода у детей с гнойным перитонитом. Вестник хирургии 1991; 3: 89-90. 152. Степанов Н.Г. Эндогенная интоксикация при гнойных заболеваниях мягких тканей . / Н.Г.Степанов: Автореферат дисс. ... канд. мед. наук. Санкт-Петербург,1996. - 25 с. 153. Столяров Г. С. К механизму влияния непрямой электрохимической детоксикации на некоторые показатели системы гемостаза при экспериментальном перитоните / Г. С. Столяров, И. С. Котлов, Н. А. Пятаев // Материалы 6 Всеросс. съезда анестезиологов и реаниматологов - М. 1998. - С. 235. 154. Страчунский Л. С., Ю. Б. Белоусов, С. Н. Козлов. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Смоленск: МАКМАХ, 2007 155. Тихонова С. А. Влияние непрямого электрохимического окисления крови на некоторые биохимические показатели / С. А.Тихонова, Л. И. Елизарова // Интенсивная терапия и реанимация при эндо- и экзотоксикозах: Тр. Всерос. Науч. Конф. – Екатеринбург, 1993.- С. 114-116. 156. Тезяева С. А. Эволюция взглядов на применение методов эфферентной терапии при разлитом перитоните/ Тезяева С. А., Дегтярева С.Ф., Яковлев А.Ю. // Нижегодский медицинский журнал- Озонотерапия – Н.Новгород, 2003.-С.263. 157. Трансфузиологическая гемокоррекция. Под ред. А. А. Рагимова. Практич. Медицина 2008. 158. Федоровский Н. М., Гостищев В. К., Долина О. А. Электрохимическая 129 детоксикациия эксфузированной плазмы плазмаферезом и критерии ее реинфузии / Н. М. Федоровский, А. А. Полиров // Материалы 4-го Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. – М., 1994. – С. 287. 159. Федоровский Н. М. Методические рекомендации по клиническому применению аппарата для непрямой электрохимической детоксикации организма ЭДО-4 при эндотоксикозах методом интравенозного введения гипохлорита натрия / Н. М. Федоровский, С. М. Сапин. - М.: ММА им. И.М. Сеченова, 1991. - 9 с. 160. Федотов П. А. Влияние гипохлорита натрия [NaClO] на иммунный статус у больных перитонитом / П.А.Федотов, Л.О. Шкроб, А. А. Полиров // Мат. 4 Всероссийского съезда анест. и реаниматол. - М., 1994. - 288 с. 161. Цыганова А.М. Влияние внутривенного введения гипохлорита натрия на систему гемостаза / А.М. Цыганова, А.Д. Теряев // Интенсивная терапия и реанимация при эндо- и экзотоксикозах: Тр. Всерос. Науч. Конф. – Екатеринбург, 1993.- С. 122-123. 162. Чаленко В. В. Классификация нарушений функций органов и систем при синдроме полиорганной недостаточности // Анестезиология и реаниматология.- 1998.- №2.- С.25-30. 163. Черешнев В.А., Гусев Е. Ю., Юрченко Л. Н. Системное воспаление – миф или реальность? //Вестник РАН.-2004.-Т.74, №3.С.219-225. 164. Чурляев, Ю.А. Характеристика некоторых компонентов системной воспалительной реакции у больных с распространенным перитонитом / Ю.А. Чурляев, Е.В. Григорьев, В.Я. Мартыненков // Анестезиология и реаниматология. 2003. - №3. - С. 23-25. 165. Хирургические инфекции : рук. для врачей / под ред. И. А. Ерюхина, Б. Р. Гельфанда, С. А. Шляпникова. - СПб. : Питер, 2003. - 205 с. 166. Хачатрян Н. Н., Дибиров М. Д. и др. Особенности лечения тяжелых форм распространенного перитонита. Материалы конференции хирургов, посвященной 75-летию проф. Б.С. Брискина. М2003; С.353-357. 167. Хорошилов С.Е., Никулин А.В. Эфферентное лечение критических 130 состояний // Общая реаниматология 2012; №4. С 30. Шах Б.Н. Изменение калликреин-кининовой системы и процессов 168. пероксидации липидов у больных с разлитым перитонитом, осложненным респираторным дистресс-синдромом взрослых / Шах Б.Н. [и др.] // Вестник хирургии.- 2001.- т.160,№ 4.- С.58-61. Шахов Е.В. Гемосорбция в комплексном лечении больных с 169. эндогенными и экзогенными интоксикациями / Е.В. Шахов, Ю.А. Арлимов. Горький, ГМИ им.С.М.Кирова.- 1984.- С.49-52. Шевцова О. М., Шаповалова Н. В., Свиридова Т. Н., Струк Ю. В. 170. Активная детоксикация в лечении абдоминального сепсиса. Общая реаниматология 2005; 5(1):37-42. 171. Шукевич Л.Е., Чурляев Ю.А., Григорьев Е.В., Шукевич Д.Л., Кондюков К.Н., Разумов А.С. Дифференцированный выбор комплексной эфферентной терапии абдоминального сепсиса «Медицина неотложных состояний». – 2008.- № 5 (18). – С. 31 -35. Шумилина О. В. Непрямое электрохимическое окисление в 172. комплексном лечении детоксикационной функции легких у больных перитонитом: Автореф. дис. ... канд. мед. наук / Душанбе, 2011. - 25 с. 173. Эгдер Л. А. Гемофильтрация при РДСВ у больных с разлитым гнойным перитонитом / Л. А. Эгдер [и др.] // Анестезиология и реаниматология. -1991.№5.-с. 12. 174. Яковлев С.В. Антибактериальная терапия интраабдоминальных инфекций: логика выбора режима эмпирической терапии / С.В. Яковлев //Consilium medicum. –2002.-Экстравыпуск.- С. 3-6. 175. Яковлев А. Ю. Оптимизация интенсивной терапии перитонита, осложненного полиорганной недостаточностью: Автореф. дис. . д-ра. мед. наук. /М.: 2006. - 25 с. 176. Antonsson J. B. Kuttila K. Niinikoski J. Haglund UH. Subcutaneous and gut tissue perfusion and oxygenation changes as related to oxygen transport in experimental peritonits. Circulatory Shock., 1993, Vol.41, N.4, p. 261-267. 131 177. Balibrea J. L., Arias Diaz J. Acute respiratory distress syndrome in the septic surgical patient // World J. Surgeiy. - 2003. - V. 27, № 12. - P. 1275 - 1284. 178. Baue A.E. Multiple organ failure - introduction I A.E. Baue II World J.Surgery - 1996. - Vol.20, №4.- P.385. 179. Baue A. E. Multiple Organ Failure: Pacient Care and Prevention. I A.E. Baue//St. Luis, 1990. 180. Bengetsson A. Cascade Sistem Activation in Shock I A. Bengetsson // Acta Anaesthesiol. Scand. - 1993. - N 98. - P.7-8. 181. Bellomo R., Honore P.M., Matson J. et al. Extracorporeal blood treatment methods in SIRS/Sepsis // Int. J. Artif. Organs // 2005.- Vol. 28, №5-P.450-458. 182. Bellomo R. et al. Очищение крови при сепсисе: целесообразная гипотеза или напрасная трата времени? Анест. и реаниматология,2002,2,76-79. 183. Berlot G., Di Capua B., Nosella P. et al. Plasmapheresis in sepsis // Contrib. Nephrol.-2004.- Vol/ 144.-P.387-394. 184. Beplot G. Плазмаферез при сепсисе. Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии:Материалы 5 междунар. Конф. М.; 2006:С.5-8. 185. Berger D. Management of abdominal sepsis I D. Berger, K. Butten-schoen II Langenbecks Arch. Surg. - 1998.- Vol.383, №1.- P.35-43. 186. Biochemistry, Biophysics and regulation of Citochrome P-450/ Eds. J. A. Gustaffson, J. Carlsted-Duke, A. Mode, J. Rafter. - Amsterdam: Elsevir, 1980. - P- 26. 187. Bone R.C. Toward an epidemiology and natural histori of SIRS (sysnemicinflammatory respore syndrome) I R.C. Bone II J.A.M.A. - 1992. - Vol. 268. - N 24.188. P. 3452-3455. Bone R.S. American Collage of Chest Physicians/Bone R.S. etfl. //Society of Critical Care Medicine Consensuns Conferense: Definitions for sepsis and organ failure guidelines for use innovative therapies in sepsis II Crit. Care Med. 1992. Vol 20. №6. P.864-874. 189. Bounous G. The intestinal factor in MOF and shock I G. Bounous II Sur- gery. - 1990. - 107 (1). - P. 118-119. 132 190. Brealey D. Multi-organ disfunction in the critically ill: epidemiology, pathophysiology and management ID. Brealey, M. Singer II J. Of the Royal College of Physicians of London.- 2000.- Vol.34,№ 5.- P.424-427. 191. Brooks S.G., May J., Sedman P. et al. Translocation of enteric bacteria in humans. II Brit. J. Surg. - 1993. - Vol. 80. - P. 901-902. 192. Busund R., Konkline V., Utrobin U., Nedashkovsky E. Plasmopheresis in severe sepsis and septic shock in prospective randomised, controlled trial // Int. Care Med. - 2003. - V. 28. - P. 1434 - 1439. 193. Casey L.C. Plasma cytokine and endotoxin level correlate with survival in patient with the sepsis syndrom (see comments) / L.C. Casey, R.A. Balk, R.C. Bone II Ann. Intern. Med. - 1993. - Vol. 119. N 8. - P. 771-778. 194. Cole L, Bellomo R, Hart G et al. A phase II randomized, controlled trial of continuous haemofiltration in sepsis. Crit Care Med, 2002; 30: 1: Р.100-106. 195. Cunha B.A. Intravenous line infections I B.A. Cunha II Critical Care Clinics. - 1998.- N.14.-P.339-346. 196. De Vriese A.S.,Colardyn F.A.,Philippe J.J. et al. Cytokine removal during continuous HF in septic patients. Intensive Care Med.1999, 25, Р.903-910. 197. Deitch E.A. Multiple organ failure: pathophysiology and potential future therapy / E.A. DeitchII Ann Surg .-1992.-216: Р.l 17-134. 198. Deitch E.A. Obstructed intestine as a reservior for systemic infection / E.A. Deitch et al. II Am. J. Surg. - 1990. - 159 (2). - P. 394-401. 199. Del Maestro R.F. Free radicals and microvascular permeabiblity I R.F. Del Maestro, J. Bjork, K.E. Afrans II Pathology of oxigen / Ed. A.P.Autar. - New York. 1982. 200. De la Torre M.V. Score systems and cardiovascular function in a series of consecutive patients with acute severe pancreatitis I M.V. De la Torre et al. II Crit. Care 1998; 2(S.l): P.152. 201. Erve P.R. Immune response in septic shock: therapeutic implications Treatment of Shock: / P.R. Erve, B. Miller, W. Shumer II Principles and Practice. Ed. 202. Fontenberry J.D., Paden M.L. Extracorporeal therapies in the treatment of 133 sepsis: experience and promise // Semin. Pediatr. Infect. Dis.- 2006.-Vol. 12,№2.-P. 7279. 203. Fry D.E. Postoperative Complications in Surgery /D.E. Fry //Oxford, 1992. -P.67-85. 204. Fugger R. Vahdierugsstudie zum Mannheimer Peritonitis-Index I R. Fug-ger et al. //Chirurg.- 1988.-Vol. 59, № 9.- P. 598-601. 205. Gasche Y., Pascual M., Suter P., FavreGasche H.et al. Complement depletion during haemofiltration with polyacrilonitrile membranes N D T 1996, 11, Р.117-119 206. Goris R.J. Multiple-organ failure Generalired autodestructive inflamtation I R.J. Goris et al. II Archives of Surgery. 1985. Vol. 120. N. 10. P. 1109-1115. 207. Grootendorst AF, van Bommel EF, van Leengoed LA, Nabuurs M, Bouman CS,Groeneveld AB: High volume hemofiltration improves hemodynamics and survival of pigs exposed to gut ischemia and reperfusion.Shock 1994;2:Р.72-78. 208. Gump F.E. Whole Body methabolism II Handbook of shock and trauma I F.E. Gump //Eds. A.M.Lefer., W.I.Schumen. - New York, 1983. 209. Gutteridge J.M. Caeruloplasmin, physiological and pathological perspec- tives I J.M. Gutteridge, J. Stocks II Crit. Rev. Clin. Lab. Sci.- 1981.- Vol. 14.- P. 257329. 210. Hartl P.W. Bacteria, toxin and the peritoneum / P.W.Hartl II World J. Surg. -2011.-14(2).-P. 167- 175. 211. Hjorth V.,Stenlund G. Plasmapheresis as a part of the treatment for septic shock // Scand. J. Infect. Dis.- 2000.-Vol. 32,№5.-P.511-514. 212. Hunter D.T. Sodium hypochlorite, an Over looked Therapeutic Adjunct for Herpes Simplex infections I D.T. Hunter II Public Health. -1983.- Vol. 97. - N. 4.-P. 218-220. 213. Kellum J., Venkataraman R. Application of blood purification to non-renal organ failure // Int. J. Artif. Organs.-2005.-Vol.28, №5.-Р.445-449 214. Kellum J. et al. The first international consensus on CRRT, Kidney Inter.2002, 62, 1855-1863 134 215. Knaus W.A. Prognosis in acute organ-system failure I W.A. Knaus et al. I I Ann.Surg.- 1985.- Vol.202.№6.- P.681-693. 216. Koperna T. Prognosis and treatment of peritonitis. Do we need scoring systems / T. Kopema, F. Schulz II Arch. Surg. - 1996.- Vol. 131, №2.- P. 180-186. 217. Lang J.D. Oxidant-antioxidant balance in acute lung injury I J.D. Lang et al. //Chest- 2002, 122 (suppl.6).- S.314-320. 218. Le Gall J.P. The grading of infection in critical care I J.P. Le Gall II HOST.- 1992.-Vol.7.-P.4-5. 219. Marshall LC. The microbiology of Multiple Organ Failure I I.C. Marshall, N.V. Christou, IX. Meakins II Arch, surg.- 1988.- V 123,N 3.- P. 304-315. 220. Martin W. Oxydant Injury Lung Parenchimal Cells I W. Martin, I. GaddekII J. Clin. Invest- 1981.-N68.-P. 1277-1288. 221. Martin T. R., Naramura M., Matute-Belo G. The role of apoptosis in acute lung injury. Crit. Care Med. 2003; 31 222. Meakins J.L. The gastrointestinal tract: the "motor" of MSOF I J.L. Meakins, T. Marchall II Arch. Surg. - 1986. - 121 (2). - P. 197-201. 223. Mustard P.A. Pneumonia complicating abdominal sepsis. An independent risk factor for mortality I Mustard P.A. et al. II Arh. Surg. -1991. - 126 (2). - P. - 170175. 224. Nathens A.B. Tertiary Peritonitis Clinical features of a complex nosocomial infections I A.B. Nathens, O.D. Rotstein, J.C. Marshall // World, J. Surg., 1998, V22,P. 158-163. 225. Popkirov S. Klinische probleme der chirurgische Sepsis I S. Popkirov, G. Fitschev, A. Aidemirska II Aktuel. Traumat. - 1984. - Bd. 14. - S.200-205. 226. Purvis D. Systemic inflammatori respnose syndrome: septic shock / D. Purvis, R. Kiry II Vet. Clin. North. Am. Small. Anim. Pract. - 1994. - Vol. 24. - N.6. -P. 1225-1247. 227. Rangel-Frausto M.S. The epidemiology and natural history of bacterial Sepsis I M.S. Rangel-Frausto, R.P. Wenzel II In.: Sepsis and multiorgan failure. Ed 1997. P.27-34. 135 228. Rawer P. Elimination of middle molecular compounds with hemodialysis, hemofiltration and hemodiafiltration I P. Rawer, V. Wizemann, G. Schiitterle II Hemodiafiltration I Ed. G. Schiitterle et al. - Oberusel, 1982 229. Ronco C., Instini V., Bellomo R. et al. Rationale for the of exstracorporeal treatments for sepsis. Анестезиология и реаниматология 2005; 2-Р.87-90. 230. Runcie C. Intraabdominal infections: pulmonare failure I C. Runcie, G. Ramsay II World. J. Surg.- 1990. - 14 (2). - P.196-203. 231. Sevanian A. Effekt of vitamin E deficiency and nitrogen dioxide exposure of lung lipid peroxidation: use of lipid epoxides and malonaldehyde as measures of peroxidation / A. Sevanian, H. Elsayed, A.D. Hacker II J.Toxicol, a. Environ. Health.1982.- v.10.- №4-5. -P.743-756. 232. Tate R. Neutrophils and the Adult Respiratory Distress Syndrom I R.Tate, I. Repine II Am. Rev. Resp. Dis.- 1983.- N. 128.- P. 552-559. 233. Taylor A. The effects of Oxygen Radicals on Pulmonary Edems Formation I A. Taylor, D. Martin, I. Parker II Surgery.- 1983.- N 94. - P. 433-437. 234. Vincent J.L., Berre J., Delpierre G. et al. Acute respiratory failure after ab- dominal surgery. - Anaesth. Reanim., 1984, Vol. 9. № 4. - P. 203-206. 235. Wittmann D.H. Intraabdominal infections I D.H. Wittmann //Pathophisiology and treatment. -1991. - P. 84. 236. Wonters D.B., Kron R.A.F., Sloof M.J.H. The use of marlex mesh in pa- tients with generalized peritonitis and multiple organ system failure II Surg.Obs. - 1983. - Vol. 183, №5. - p. 609-614. 237. Yao V., Cooper D., McCauley R., Platell C, Hall J. Bacterial translocation in a non-lethal rat model of peritonitis II Colorectal Disease.- 2001.-Vol. 3,№5.-P. 338344.