Интраоперационная методика профилактики недержания мочи

1
ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ МЕТОДИКА ПРОФИЛАКТИКИ
НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ ПРИ РАДИКАЛЬНОЙ ПРОСТАТЭКТОМИИ
Щукин Д.В.1, Антонян И.М.1, Турчин О.А.2, Зеленский А.И.3 Мегера В.В.1,
Стецишин Р.В.1, Базаринский О.Г.4, Кешишян А.А.2
Харьковская медицинская академия последипломного образования
Харьковский областной клинический центр урологии и нефрологии им. В.И.
Шаповала
3
Харьковский областной госпиталь ВОВ
4
ГУ «Дорожная клиническая больница ст. Харьков СТГО ЮЖД»
1
2
Введение. Радикальная простатэктомия в настоящее время является
основным видом лечения локализованного рака предстательной железы, так
как способствует отличным онкологическим результатам при относительно
небольшом количестве осложнений (1,2). Вместе с тем, недержание мочи,
связанное с этой операцией, представляет собой одну из важнейших проблем
хирургического лечения рака простаты. Сводная литературная статистика
стойкого
недержания
мочи
после
радикальной
простатэктомии
свидетельствует, что частота этого осложнения варьирует от 3% - до 51% (36).
Учитывая значительные физиологические и социальные проблемы,
связанные с недержанием, многими хирургами были предложены различные
варианты
радикальной
простатэктомии,
которые
направлены
непосредственно на сохранение сфинктерного механизма. К ним относятся
различные «щадящие» методики, включающие тщательную апикальную
диссекцию
без
пересечения
пубо-простатических
связок,
сохранение
пузырной шейки и даже части простатической уретры, сохранение
сосудисто-нервных пучков и семенных пузырьков, а также сшивание
элементов дорзального венозного комплекса и уретро-ректальных мышц.
При совместном использовании подобных хирургических техник были
получены весьма оптимистичные результаты (7,8). Однако необходимо
учитывать, что их выполнение возможно лишь у хорошо отобранных
пациентов с начальной стадией заболевания. С другой стороны, такой
2
вариант простатэктомии страдает недостаточной радикальностью, так как
приводит к отчетливому возрастанию процента позитивных краев.
Альтернативным направлением профилактики недержания мочи при
радикальной простатэктомии является применение слинговых методик. Этот
подход был впервые предложен Jorion J.L. в 1997 году и в последствии
тестирован еще в двух исследованиях (9-11). Однако эти работы
использовали отличающиеся методики проведения операции и отбора
больных и продемонстрировали различные уровни успеха и осложнений.
Мы проспективно оценили эффективность собственной слинговой
методики
интраоперационной
профилактики
недержания
мочи
при
радикальной позадилонной простатэктомии, отличающейся проведением
слинга под шейкой мочевого пузыря, а
не под пузырно-уретральным
анастомозом и регуляцией натяжения слинга в послеоперационном периоде
с помощью системы «Харьковская антенна» (12).
Материал и методы. В исследование были включены 32 пациента,
которым во время операции устанавливали фасциальный слинг. Группу
сравнения составили 25 больных, которым радикальную позадилонную
простатэктомию осуществляли стандартным путем.
Операцию выполняли из нижнесрединного надлобкового доступа. После
удаления предстательной железы осуществляли формирование шейки
мочевого пузыря обвивным дексоновым швом 3-0. При этом пузырное
отверстие должно было пропускать кончик указательного пальца. Затем,
через культю мембранозной уретры проводили четыре дексоновых лигатуры
с помощью которых в дальнейшем накладывался пузырно-уретральный
анастомоз. Из апоневроза прямых мышц живота выкраивали прямоугольный
лоскут размерами около 5,0х1,5 см, концы которого прошивали капроновыми
лигатурами. Слинговый лоскут фиксировали к задней поверхности шейки
мочевого пузыря с помощью 4-5 дексоновых швов в непосредственной
близости от отверстия пузыря. После чего осуществляли наложение пузырноуретрального анастомоза на катетере Foley 20 Сh. При этом два нижних шва
3
(на 5 и 7 часов условного циферблата) проводились не только через
пузырную стенку, но и через слинг. Вслед за затягиванием анастомозных
нитей выводили на апоневроз слинговые лигатуры. Рану дренировали
трубчатым или перчаточным дренажом и ушивали апоневроз. Слинговые
лигатуры фиксировали на апоневрозе прямых мышц живота с помощью
системы «Харьковская антенна».
«Харьковская антенна» представляет собой специальную трубчатую
систему для регуляции послеоперационного натяжения слинговых лигатур,
разработанную в 2002 году группой харьковских урологов. Патент на
изобретение был оформлен в 2005 году. Она состоит из двух тефлоновых или
полипропиленовых трубок различного диаметра (8 и 10 Ch) и длины (зависит
от толщины подкожной жировой клетчатки). Установка данного устройства
и собственно регуляция осуществляются следующим образом: после
выведения на апоневроз слинговых лигатур, последние проводят через
просвет трубки большего диаметра с помощью прямой хирургической иглы.
Лигатуры фиксируют путем введения трубки меньшего диаметра в просвет
трубки большего диаметра.
Слинг при операции не натягивали. Надлобковую рану послойно
ушивали. При этом конец фиксирующей системы выводили над кожей. На
14-21 сутки после операции удаляли уретральный катетер. Через сутки
оценивали степень удержания мочи, а также наличие остаточной мочи. При
обнаружении утечки мочи лигатуры подтягивали. Регуляцию проводили на
протяжении 2-14 дней с интервалом 1-3 суток.
До и после затягивания
слинговых лигатур всем пациентам выполняли восходящую и микционную
цистоуретрографию.
Результаты. В слинговой группе непосредственно после удаления катетера
полное удержание было зафиксировано у 8 пациентов (25,0%), еще 5 (15,6%)
больных использовали не более 2 прокладок в сутки. Эпизоды утечки у них
возникали в основном при переходе из горизонтального положения в
вертикальное. Остальные 19 больных (59,4%) нуждались в большем
4
количестве прокладок и преимущественно отмечали тотальное недержание
мочи в вертикальном положении тела. Таким образом, регуляция натяжения
слинга была необходимой у 24 пациентов (75,0 %). В 6 случаях (25,0%)
требовался только один сеанс подтягивания, в 7 – 2 (29,2%) и в 11 – 3 или
более (45,8%).
Удержание мочи гораздо быстрее восстанавливалось у пациентов из
слинговой группы. Через 2 месяца после операции 91,7% мужчин, которым
устанавливался и натягивался слинг, отмечали полное удержание мочи или
использование не более одной прокладки в день по сравнению с 22,9%
пациентами из контрольной группы. К 12 месяцам наблюдения 95,8%
больных слинговой группы были полностью сухими или использовали не
более одной прокладки в день. В группе сравнения этот показатель не
превышал 85,6%.
Стриктуры пузырно-уретрального сегмента были наиболее частым
осложнением в обеих группах: 25% у пациентов слинговой группы по
сравнению с 16,1% контрольной группы. В слинговой группе формирование
стриктур коррелировало с интенсивностью натяжения слинговых лигатур. В
настоящее время мы не стремимся ликвидировать недержание в течение
одного сеанса подтягивания слинга.
Заключение. По нашему мнению интраоперационная установка пубовезикального слинга с последующей регуляцией его натяжения позволяет
значительно ускорить сроки восстановления удержания мочи после
радикальной
простатэктомии.
Хотя
частота
формирования
стриктур
пузырно-уретрального сегмента при использовании слинга была достоверно
выше, мы считаем, что она была связана со слишком интенсивным
натяжением слинга на начальных этапах внедрения данной методики.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1) Переверзев А.С., Коган М.Й. Рак предстательной железы . Харьков
2002, 215с.
5
2) Пушкарь Д.Ю. Радикальная простатэктомия. –М.: Медпресс-информ,
2004-164 с.
3) Коган М.Й., Лоран О.Б., Петров С.Б. Радикальная хирургия рака
предстательной железы. -М: ГЭОТАР-Медиа, 2006.- 352 с.
4) Walsh P.C. Radical prostatectomy for localized prostate cancer provides
durable cancer control with excellent quality of life: a structured debate.
Ibid/-2000.-Vol.163, N 6. – P.1802-1807
5) Braslis K.G., Santa-cruz C., Brickman A.J., et al. Quality of life 12 months
after radical prostatectomy. Br J Urol.-1995.-Vol.75/-P.48
6) Sacco E., Prayer-Galetti T., Pinto F., et al. Urinary incontinence after radical
prostatectomy: incidence by definition, risk factors and temporal trends in a
large series with a long-term follow-up. BJU International. 2006.,97, 12341241
7) Easthem J.A., Kattan M.W., Rogers E. et al. Risk factors for urinary
incontinence after radical prostatectomy. J.Urol., 1996:156 ,1707-1713
8) Коган М.Й., Волдохин А.В. Совершенствование хирургической
техники
радикальной
простатэктомии
для
снижения
послеоперационной инконтиненции. Онкоурология .- 1. 2005. с 45-51.
9) Jorion J.L. Rectus fascial sling suspension of the vesico-urethral
anastomosis after radical prostatectomy. Ibid. -1997.-Vol.157. N3.- P. 926928.
10)
Westney O.L., Scott Sh., Wood Ch., et al. Suburethral sling at the time
of radical prostatectomy in patients at high risk of postoperative
incjntinence. BJU International. 2006. -98. – 308-313.
11)
Jones J.S., Vasavada S.P., Abdelmalak J.P., et al. Sling may hasten
return of continence after radical prostatectomy. Urology.- 2005. 65., 11631167.
12)
Щукiн Д.В., Россiхiн В.В., Зеленський О.I., Ярославський В.Л.,
Мегера В.В. Спосiб хiрургiчного лiкування стрессового нетримання
сечi у жiнок. Декларацiйний патент вiд 15.09.2005.
6
Реферат
ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ МЕТОДИКА ПРОФИЛАКТИКИ
НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ ПРИ РАДИКАЛЬНОЙ ПРОСТАТЭКТОМИИ
Щукин Д.В.1, Антонян И.М.1, Турчин О.А.2, Зеленский А.И.3 Мегера В.В.1,
Стецишин Р.В.1, Базаринский О.Г.4, Кешишян А.А.2
В
работе
представлены
результаты
собственной
слингового подхода к профилактике недержания мочи
модификации
при радикальной
простатэктомии, выполненной у 32 пациентов.
Ключевые слова: радикальная простатэктомия, недержание мочи,
слинг, «Харьковская антенна».
Реферат
ІНТРАОПЕРАЦІЙНА МЕТОДИКА ПРОФІЛАКТИКИ НЕТРИМАННЯ
СЕЧІ ПРИ РАДИКАЛЬНІЙ ПРОСТАТЕКТОМІЇ
Щукін Д.В., Антонян І.М., Турчин О.О., Зеленський О.І. Мегера В.В.,
Стецишин Р.В., Базаринський О.Г., Кешишян А.А.
У роботі представлені результати власної модифікації слінгового
підходу до профілактики нетримання сечі при радикальній простатектомії,
що виконана у 32 пацієнтів.
Ключові слова: радикальна простатектомія, нетримання сечі,
слинг, «Харківська антена».
SUMMARY
INTRAOPERATIVE METHOD OF PREVENTION OF URINARY INCONTINENCE
DURING RADICAL PROSTATEECTOMY
Shukin D.V.1, Antonyan I.M.1, Turchin O.A.2, Zelenskiy A.I.3, Megera V.V.1, Stetsyshyn R.V.1,
Bazarinskiy O.G.4, Keshishyan A.A.2
In the paper the results of the authors’ modification of sling approach for prevention of urinary
incontinence in 32 patients during radical prostatectomy are presented.
Key words: radical prostatectomy, urinary incontinence, sling, “Kharkov antenna”
7