Немченко Е

В.В. Базылев, Ф.Л. Бартош, Д.А. Бофанов, Е.В. Немченко
ШОВНАЯ АННУЛОПЛАСТИКА ПО БАТИСТА ПРИ
КОРРЕКЦИИ «ОТНОСИТЕЛЬНОЙ» НЕДОСТАТОЧНОСТИ
ТРИКУСПИДАЛЬНОГО КЛАПАНА
г. Пенза, Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии
Несмотря на относительно малую гемодинамическую значимость
трикуспидального порока, борьба за повышение качества жизни пациентов
в отдаленные сроки после операции стимулирует хирургов к поиску
оптимальных способов коррекции патологии трикуспидального клапана.
Д. Кей (Kay J.,1965) впервые осуществил «бикуспидализацию»
трикуспидального клапана. Результаты проведенных операций были
обнадеживающими. К 1976 году он прооперировал 96 больных, летальность
составила 21%. У умерших трикуспидальная недостаточность на вскрытии
не выявлена. Выживаемость в сроки до 12 лет составил 64% [1].
А. Бойд (A.Boyd) в 1974 году предложил изменить метод путем
наложения П-образных швов на тефлоновых прокладках у основания задней
створки. К 1974 году автор прооперировал 78 больных, госпитальная
летальность составила 11%, а рецидив трикуспидальной недостаточности
наблюдался лишь у 5% [2].
Г. Даниелсон (G. Danielson) предложил свою модификацию метода
Бойда, используя для прошивания основания задней створки кисетный шов.
К 1976 году П.Вест (P.West) и Г. Даниелсон располагали опытом таких
операций у 63 больных [3].
В 1972 Амосов Н.М. и Н де Вега (N, de Vega) одновременно
применили окружную шовную аннулопластику. По данным обоих авторов
регургитация на трикуспидальном клапане исчезает в 100 % [4,5].
Многочисленные экспериментальные и клинические исследования
легли в основу метода А. Карпантье (Carpantier A, 1971), который
предложил
жесткое
кольцо
в
форме
трикуспидального
клапана,
1
позволяющее выполнять коррекцию без стенозирования отверстия с
сохранением физиологической подвижности створок. При этом устраняется
деформация
и
расширение
фиброзного
кольца
с
ликвидацией
патологического процесса [6]. К 1974 году А. Карпантье произвел 150
операций
у
больных
с
митрально-трикуспидальным
пороком
с
госпитальной летальностью 9,5% [7]. Одним из недостатков первой модели
кольца была его ригидность, что препятствовало подвижности фиброзного
кольца, а также травмировало проводящие пути в области основания
септальной створки. С появление в 1975 году нового гибкого разомкнутого
кольца эта проблема была частично решена. В исследованиях (Reimink
M.S.e.a.,1996, P. McCarthy, 2007) продемонстрирована высокая частота
рецидива после аннулопластики по De-Vega по сравнению с методикой
имплантации кольца Carpantier-Edwards [8].
Многообразие
реконструктивных
применяемых
вмешательств
в
на
настоящее
время
методов
трикуспидальном
клапане
свидетельствует о продолжающемся поиске наиболее оптимального
варианта.
Цель
исследования:
сравнение
ближайших
и
отдаленных
результатов шовной аннулопластики по методике Батиста с методикой
имплантацией опорного кольца Карпантье в трикуспидальную позицию, а
также
оценка
экономических
затрат
при
выполнении
коррекции
трикуспидального клапана.
Методы: За период с 01.10.2008 по 01.01.2010 гг. в ФГУ ФЦССХ
прооперирован 171 пациент по поводу патологии трикуспидального
клапана. Мужчин – 86 (50,3%), женщин – 85 (49,7%).
В 101 (59%) случаях – вмешательство на трикуспидальном клапане
сочеталось с протезированием митрального клапана, в 93 (54%) случаев
протезирование выполнялось механическим протезом МДМ «МедИнж», в 8
(4,7%) случаях механическим протезом МДМ «Карбоникс», в 1 (0,58%)
случае потребовалось протезирование биопротезом, в 93 (54%) случаев
2
протезирование выполнялось с сохранением хордального аппарата, в 8
(4,78%) случаях без сохранения, в следствии выраженных изменений
подклапанных структур (приведенная статистика применения различных
материалов,
обусловлена
имеющимися
в
наличии
необходимыми
материалами в момент проведения операции). В 21 (12,28%)
случаях
выполнялись пластики митрального клапана, в 15 (8,77) случаеваннулопластика кольцом типа Carpantier «МедИнж», из них в 5 (2,92%)
случаях аннулопластика сочеталась с вмешательствами на створках
митрального клапана, в 5 (2,92%) случаях выполнялась аннулопластика по
Cosgrove. В 27 (15,8%) случаев выполнялись атриопластики: из них типа
«Мерседес» (по Дземешкевичу) – 6 (3,5%) и параанулярная, линейная
атриопластика (по Cawazoe) – 21 (12,28%). В 27 (15,8%) случае
выполнялась
РЧА
в
устьев
легочных
вен
–
14
(8,18%),
каватрикуспидального перешейка – 1 (0,58%), процедура Cox-Maze 48
(28%). В 54 (31,58%) случаях сочеталось с вмешательствах на аортальном
клапане: в 52 (30,41%) случаях выполнялось протезирование механическим
протезом, из них в 6 случаях потребовалось расширение фиброзного кольца,
в 2 (1,17%) случаях – пластика створок, в 7 (4,09%) случаях – операция
Бентал-де-Боно.
В
10
(5,85%)
случаях
сочеталось
с
дефектом
межпредсердной перегородки. В 27 (15,8%) случаях потребовалась
реваскуляризация коронарного русла. В 8 (4,78%) случаях пластика
аневризмы левого желудочка (из них по Дора-3.линейная пластика – 5
(2,9%).
Техника выполнения шовной аннулопластики по Батиста.
В данном случае накладывается циркулярный двойной кисетный шов
нитью Ethibond (2/0 с двумя иглами). Первый вкол по фиброзному кольцу в
области заднесептальной комиссуры. Затем, пунктирно вкалываясь и
выкалываясь в фиброзное кольцо, с сужением фиброзного кольца
завязыванием нити, обходят заднюю и переднюю створки и заканчивают у
передне-септальной комиссуры со стороны септальной створки. По мере
3
продвижения пластики хирург контролирует степень сужения фиброзного
кольца. При этом сужение происходит до тех пор, пока диаметр отверстия не
составит по размеру двух пальцев хирурга. Таким образом, удается
равномерно сузить фиброзное кольцо и восстановить коаптацию створок.
Стоит подчеркнуть, что наложение неполного циркулярного шва и
оставление нетронутыми участка фиброзного кольца от венечного синуса до
переднее-септальной комиссиры обусловлено двумя причинами. С одной
стороны, эта зона наиболее рискованна с точки зрения травмы проводящих
путей, хотя сам по себе кисетный шов не столь опасен, как П-образные швы
на прокладках, используемые при протезировании и аннулопластике
опорным кольцом. С другой стороны, септальная створка вносит не более 10
% в формировании недостаточности клапана, тогда как передняя и задняя
створки обеспечивают 90 % регургитации при растяжении фиброзного
кольца и формировании «относительной» трикуспидальной регургитации
(Sultik Z., 2004).
Результаты:
Применялись
следующие
варианты
пластики
трикуспидального клапана по де Вега – 36, по Батиста – 114, аннулопластика
с имплантацией опорного кольца Carpantier «МедИнж» – 21.
В этой группе рассматривались пациенты со степенью регургитации
на трикуспидальном клапане более 2. Исследования проводились на
эхокардиографическом аппарате GE Vivid 7.
28 человек было обследовано в сроки после операции 1-1,5 года.
После пластики по Батиста 23 человека. Величина регургитации во всех
случаях составила 0-1 степень, средний градиент на клапане – 1,1 мм.рт.ст.
Фиброзное кольцо не превысило 33 мм. После аннулопластики с
укреплением фиброзного кольца ТК опорным кольцом типа Carpantier
«МедИнж» – 5 человек. Величина регургитации во всех случаях составила
0-1 степень.
Госпитальная летальность 1,2 %
Для выполнения пластики по методике Батиста мы использовали нить
4
Ti-Cron 2/0 или Premicron 2/0 оставшиеся после вмешательств на
митральном или аортальном клапанах. Стоимость упаковки ниток
составляет в среднем 3400 рублей, в упаковке 8 ниток. Соответственно
стоимость одной нити в среднем составляет 425 рублей. Стоимость
опорного кольца типа Carpantier производства «МедИнж», которое
используется при проведении операции по методике Carpantier, стоит около
14900 рублей. На имплантацию кольца по данной методике требуется 12 ±3
нитки. Себестоимость аннулопластики c использованием опорного кольца
Carpantier производства «МедИнж» составляет около 21275 рублей.
Фактическая себестоимость шовной аннулопластики по Батиста должна
составлять приблизительно 425 рублей, но если брать во внимание, что при
операции используется нить, оставшаяся от вмешательства на митральном
или аортальных клапанах, то стоимость равняется 0.
Аннулопластика по Батиста во всех случаях выполнялась после
снятия зажима с аорты. Время выполнения пластики составило 6±2 минуты.
Время выполнения имплантации опорного кольца типа Carpantier составило
12±3 минуты. Таким образом, время, затрачиваемое на операцию при
использовании аннулопластики по Батиста, в 2 раза меньше относительно
случая, когда используется имплантация опорного кольца типа Carpantier.
В тоже время по результатам вышесказанного об отдаленных
последствиях хирургического вмешательства можно сделать вывод, что
использовании
шовной
аннулопластики
по
Батиста
идентично
аннулопластике с укреплением фиброзного кольца трикуспидального
клапана опорным кольцом типа Carpantier в сроки 1-1,5 лет по величине
регургитации. Учитывая себестоимость обеих пластик и время исполнения
следует отдать предпочтение шовной аннулопластике по Батиста.
Список литературы.
1. Kay J., Zubiate P., Mendez A. et al. Mitral valve repair for patient with
pure mitral insufficiency. 1-15 year follow-up // JAMA.-1976.-Vol. 236. -№ 14. –
5
P.1584-1586.
2. Boyd A.D. Engelman R.M. Ionn O.et al. Tricuspidal annuloplasty: five
years experience with 78 patients // J. Thorac. Surg. – 1974.- Vol. 68. –P.344-35.
3. Danielson G..K.,Fuster V. Surgical repair of Ebsteins anomaly // Ann.
Surg. – 1982.-Vol. 196. - № 4. – P. 661-6700.
4. Амосов H.М. Протезирование при многоклапанных ревматических
пороках сердца // Грудная хирургия. – 1972.-№1.- С.3-8.
5. De-Vega N.G.., Rabago C., Moreno T. et al. The surgical treatment of
tricuspid valve desease. Our results in 190 causes treated by an original technique
// Thorax. -1976. – Vol.2.-№ 1.-P.12.
6. Carpantier A., Deloche A.,Dauptain J. A new reconstructive operation
for correction of mitral and tricuspidal insufficiency. // J. Thorac. Cardiovasc.
Surg.-1971. – Vol. 7. –P.33-38
7. Carpantier A., Deloche A., Blondean P. Et al. Surgical management of
acquired tricuspid valve disease// J. Thorac. Cardiovasc. Surg.-1974. – Vol. 67. –
P.53-65
8. Шихвердиев Н.Н., Марченко С.П.
Основы реконструктивной
хирургии клапанов сердца. СПб.: издательство «Дитон», 207.– 340с.
6