ЗАНЯТИЕ № 3 МЫШЦЫ И ФАСЦИИ ЖИВОТА
реклама
1 МЫШЦЫ И ФАСЦИИ ЖИВОТА Живот, abdomen, — часть туловища, расположенная между грудью и тазом. Верхняя граница живота проходит от основа ния мечевидного отростка по реберным дугам до XII грудного позвонка. С латеральной стороны граница живота проходит по задн ей подмышечной линии от реберной дуги вверху до под вздошного гребня внизу. Нижнюю границу живота справа и слева образуют передний отрезок подвздошного гребня и линия, условно проведенная на уровне паховых складок от верхней перед ней подвздошной ости к лобковому бугорку. Это внешние границы живота. Они не совпадают с границами полости живота, которая вверх (краниально) простирается до купола диафрагмы, а внизу доходит до пограничной линии таза, отделяющей полость живота от полости малого таза. В целях более точного определения места расположения ор ганов в брюшной полости, их топографии и проецирования на наружные покровы живот разделяют двумя горизонтальными линиями на т р и этажа. Одна линия проходит между хряща ми десятых ребер — межреберная линия, linea bicostarutn (PNA), другая — между верхними передними остями подвздошных костей — м е ж о с т и с т а я линия, linea bispinarum (PNA). Таким образом, выделяют верхний этаж — надчревная область (надчревье), regio epigastrica (epigastrium), средний этаж — чревье, mesogastrium (PNA), и нижний этаж — подчревная область (подчревье), regio hypogastrica (hypogasrium — PNA). Кроме того, двумя вертикальными линиями, проведенными вдоль латеральных краев прямых мышц живота от реберной дуги до лобкового бугорка, каждый из этажей подразделяется на три отдельные области. Соответственно в надчревной области различают п р а в у ю и л е в у ю п о д р е б е р н ы е области и, regiones hypochondriacae dextra et sinistra, и надчревю область, regio epigastrica; в чревье — п р а в у ю и л е в у ю боковые области, regiones laterales dextra et sinistra, и пупочную область, regio umbilicalis; в подчревной области выделяют п р а в у ю и л е в у ю п а х о в ы е о б л а с т ь , regio pubica. Мышцы живота образуют мышечную основу боковых, передней и задней стенок брюшной полости. МЫШЦЫ БОКОВЫХ СТЕНОК БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ Боковые стенки брюшной полости включают три широкие мышцы: наружную косую мышцу живота, внутреннюю косую мышцу живота и поперечную мышцу живота. Располагаясь послойно, пучки указанных мышц проходят в различных направлениях. У наружной и внутренней косых мышц живота мышечные пучки пересекают друг друга под углом примерно 90°, а пучки поперечной мышцы живота ориентированы горизонтально. 2 Передние отделы указанных мышц переходят в широкие сухожильные растяжения — апоневрозы, которые, охватив прямую мышцу живота спереди и сзади, формируют для нее апоневротическое влагалище. Далее, достигнув передней срединной линии, волокна апоневрозов широких мышц живота правой и левой сторон перекрещиваются и образуют продольный тяж, получивший название б е л о й линии, linea alba. Такая особенность топографии мышц и их апоневрозов, формирующих боковые и переднюю стенки живота, является анатомической основой прочности и динамичности (изменчивости) брюшного пресса, что крайне важно для поддержания оптимального тонуса стенок живота при различных функциональных состояниях внутренних органов (при дыхании, дефекации, родах). Наружная косая мышца живота, т. obliquus externus abdominis (рис. 125), — самая поверхностная и обширная из мышц живота. Начинается крупными зубцами от наружной поверхности восьми нижних ребер. Верхние пять зубцов мышцы входят между зубцами передней зубчатой мышцы, а нижние три — между зубцами широчайшей мышцы спины. Верхние пучки наружной косой мышцы живота начинаются от ребер вблизи их хрящей и проходят почти горизонтально. Ниже расположенные пучки идут косо сверху вниз и в медиальном направлении; пучки самой нижней части мышцы следуют почти вертикально вниз. Наружная косая мышца живота переходит в широкий апоневроз. Самая нижняя часть апоневроза наружной косой мышцы живота направляется к наружной губе гребня подвзошной кости (латерально и кзади) и к лобковому бугорку (кпереди и медиально). Нижний утолщенный край апоневроза наружной косой мышцы живота в виде желобоватого выпячивания натянут между верхней передней подвздошной остью и лобковым бугорком и образует п а х о в у ю связку, lig. inguinale. У места прикрепления к лобковой кости апоневроз этой мышцы расходится на две ножки — медиальную и латеральную. Медиальная н о ж -к а , eras mediate, прикрепляется к передней поверхности лобкового симфиза, а л а т е р а л ь н а я ножка, crus laterale, — к лобковому бугорку (см. табл. XI приложения). Функция: при укрепленном тазовом поясе и двусторон нем сокращении опускает ребра, сгибает позвоночник; при одностороннем сокращении поворачивает туловище в противоположную сторону. При свободных, лишенных опоры нижних конечностях (в положении лежа на спине) может поднимать таз; входит в состав мышц брюшного пресса. Иннервация: nn. intercostales (Thv—Thxii), n. iliohypogastricus (Thxii—Li), n. ilioinguinalis (Li). Кровоснабжение: аа. intercostales posteriores, a. thoracica lateralis, a. circumflexa iliaca superficialis. Над подвздошным гребнем, между задним краем наружной косой мышцы живота и нижне-переднем краем широчайшей мышцы спины, остается треугольной формы промежуток — поясн и ч н ы й треугольник, trigonum lumbale. Основание (нижняя сторона) этого треугольника образовано подвздошным гребнем, латеральную сторону ограничивает задний край наружной косой мышцы живота, медиальную — широчайшая мышца 3 спины. Поясничный треугольник может служить местом образования грыж. Внутренняя косая мышца живота, т. obliquus internus abdominis (рис. 126), располагается кнутри от наружной косой мышцы живота, составляя второй мышечный слой брюшной стенки. Начинается мышечными пучками от промежуточной линии подвздошного гребня, пояснично-грудной фасции и латеральной половины паховой связки. Пучки задневерхней части мышцы проходят снизу вверх и прикрепляются к хрящам последних ребер, имея одинаковое направление с пучками внутренних межреберных мышц. Ниже расположенные пучки веерообразно расходятся вверх и медиально и продолжаются в широкий апоневроз (по линии, проведен ной сверху вниз от хряща X ребра к лобковой кости), который на большем своем протяжении расщепляется на две пластинки, охватывающие прямую мышцу живота спереди и сзади. Нижняя часть апоневроза является продолжением той части мышцы, которая начинается от латеральной половины паховой связки. Пучки нижней части мышцы вместе с пучками, отделившимися от поперечной мышцы живота, входят в состав семенного канатика и формируют мышцу, поднимающую яичко (т. cremaster). Функция: при двустороннем сокращении внутренние ко сые мышцы живота сгибают позвоночник; при одностороннем сокращении вместе с наружной косой мышцей живота противоположной стороны внутренняя косая мышца живота поворачивает туловище в свою сторону; опускает ребра; при укрепленной грудной клетке поднимает таз. Иннервация: nn. intercostales, (Thvi—Thxn), п. iliohypo-gastricus (Thxn—Li), n. ilioinguinalis (Li). Кровоснабжение: аа. intercostales posteriores, аа. epi-gastricae inferior et superior, a. musculophrenica. Поперечная мышца живота, т. transversus abdominis, получила название в связи с поперечным направлением мышечных пучков. Эта мышца образует самый глубокий, третий, слой в боковых отделах брюшной стенки. Пучки поперечной мышцы живота располагаются горизонтально, проходя сзади вперед и в ме диальном направлении. Они берут начало от внутренней поверхности шести нижних ребер (занимают промежутки между зубцами реберной части диафрагмы), от глубокой пластинки пояснично-грудной фасции, от передней половины внутренней губы подвздошного гребня и от латеральной трети паховой связки. Вблизи латерального края прямой мышцы живота мышечные пучки ее переходят в широкий апоневроз по линии, вогнутой в медиальном направлении (полулунная линия, linea semilunaris). Функция: уменьшает размеры брюшной полости, являясь важной составной частью брюшного пресса; оттягивает ребра вперед к срединной линии. 4 Иннервация: nn. intercostales (Thy—Thxn), nn. iliohy-pogastricus (Thxii—Li) et ilioinguinalis (Li). Кровоснабжение: аа. intercostales posteriores, аа. epigastricae superior et inferior, a. musculophrenica. МЫШЦЫ ПЕРЕДНЕЙ СТЕНКИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ Прямая мышца живота, т. rectus abdominis (см. рис. 125), — плоская длинная мышца, лентовидная, располагается сбоку от срединной линии. Отделена от одноименной мышцы противоположной стороны белой линией. Начинается двумя сухожильными частями — от лобкового гребня и от фиброзных пучков лобкового симфиза. Направляясь кверху, мышца заметно расширяется и прикреп ляется к передней поверхности мечевидного отростка и к наружной поверхности хрящей VII, VI и V ребер. Мышечные пучки прерываются тремя или четырьмя поперечно ориентированными сухожильными перемычками, intersectiones tendiпеае, плотно сращенными с передней пластинкой влагалища прямой мышцы живота. При сокращении мышц брюшного пресса перемычки у худощавых людей образую т хорошо видимые на передней брюшной стенке поперечные вдавления, ограни ченные сверху и снизу выступающими участками, соответствующими мышечным брюшкам. Сухожильные перемычки прямой мышцы живота являются остатками соединительнотканных перегородок (миосепт) между миотомами, из которых развилась эта мышца. Число сухожильных перемычек непостоянно, чаще 3—4. Первая, наиболее краниально расположенная сухожильная перемычка находится на уровне хряща VIII ребра, которое непосредственно с грудиной не -соединяется; вторая — на середине расстояние между первой перемычкой и пупком; третья — на уровне пупка; четвертая встречается реже, выражена слабо, находится на уровне дугообразной линии задней стенки влагали ща прямой мышцы живота. Функция: при укрепленных позвоночнике и тазовом поясе тянет ребра вниз (опускает грудную клетку), сгибает позвоночник (туловище); при фиксированной грудной клетке поднимает таз. Иннервация: nn. intercostales (Thyi—ThXn), гк iliohypogastricus (Thxn—LI). Кровоснабжение: аа. epigastricae superior et inferior, аа. intercostales posteriores. Пирамидальная мышца, т. pyramidalis, треугольной формы, располагается впереди нижней части прямой мышцы живота, начинается от лобкового гребня, ниже начала прямой мышцы. Волокна мышцы направляются снизу вверх, вплетаются в белую линию (иногда мышца отсутствует). Функция: натягивает белую линию живота. 5 МЫШЦЫ ЗАДНЕЙ СТЕНКИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ Крадратная мышца поясницы, т. quadratus lumborum, располагается сбоку от поперечных отростков поясничных позвонков, начинается от подвздошного гребня, подвздошно-поясничной связки и от поперечных отростков нижних поясничных позвонков. Прикрепляется к нижнему краю XII ребра и к поперечным отросткам верхних поясничных позвонков. Латеральная часть мышцы проходит косо вверх и медиально. Мышца спереди прикрыта глубокой пластинкой (листком) пояснично-грудной фасции. К медиальной части квадратной мышцы поясницы прилежит большая поясничная мышца, а сзади — начало мышцы, выпрямляющей позвоночник. Функция: при двустороннем сокращении мышцы способствуют удержанию позвоночника в вертикальном положении. При одностороннем сокращении вместе с мышцей, выпрямляющей позвоночник, и мышцами брюшного пресса наклоняет позвоночник в свою сторону, тянет XII ребро книзу. Иннервация: plexus lumbalis (Thxii, Li—Ln). Кровоснабжение: a. subcostalis, аа. lumbales, a. iliolumbalis. Рис. 125. Мышцы живота. (Слева передняя пластинка влагалища прямой мышцы живота удалена.) 1 — m. obliquus externus abdominis; 2 — lam. anterior vaginae m. recti abdominis; 3 — m. rectus abdominis; 4 — intersectiones tendineae; 5 — anulus inguinalis superficialis; 6 — funiculus spermaticus; 7 — hiatus saphenus; 8 — m. pyramidalis; 9 — linea alba. 6 Рис. 126. Мышцы живота; вид сбоку. (Наружная косая мышца живота и передняя пластинка влагалища прямой мышцы живота удалены.) 1 — m. obliquus internus abdominis; 2 — m. rectus abdominis ФАСЦИИ ЖИВОТА Поверхностная фасция, отделяющая мышцы живота от подкожной клетчатки, в верхних отделах выражена слабо. Собственная фасция, fascia propria (BNA), соответственно слоям мышц брюшных стенок образует несколько пластинок. Наиболее сильно развита поверхностная пластинка, покрывающая снаружи наружную косую мышцу живота. В области поверхностного кольца пахового канала соединительнотканные в о л о к н а э т о й п л а с т и н к и о б р а з у ю т м е ж н о ж к о в ы е в о л о к н a, fibrae intercrurales. Прикрепляясь к наружной губе подвздошного гребня и к паховой связке, поверхностная пластинка у поверхностного кольца пахового канала охватывает семенной канатик и продолжается в ф а с ц и ю мышцы, п о д н и м а ющей яичко, fascia cremasterica, которая покрывает мышцу, поднимающую яичко. Две другие пластинки собственной фасции, непосредственно прилегающие к внутренней косой мышце живота со стороны ее передней и задней поверхностей, выражены слабее, и их трудно отделить от перимизия указанной мышцы. Поперечная фасция, fascia transversalis, покрывает переднюю и боковые стенки брюшной полости изнутри и образует, таким образом, большую часть внутренней (внутрибрюшной) фасции живота. Эта фасция, выстилая изнутри стенки брюшной полости соответственно тем образованиям, которые она покрывает, получает специальные наименования (fascia diafragmatica, fascia psoatis, fascia iliaca — PNA и т. д.). 7 В пределах верхних отделов передней стенки живота поперечная фасция покрывает внутреннюю поверхность поперечной мышцы и входит в состав задней стенки влагалища прямой мышцы живота. На уровне нижней границы живота она прикрепляется к паховой связке и внутренней губе гребня подвздошной кости. Медиально, у нижнего отрезка белой линии живота, она усилена продольно ориентированными пучками, которые формируют подпору белой линии, adryiniculum lineae dlbae. Ниже уровня д у г о о б р а з н о й линии, linea arcuata, поперечная фасция непосредственно образует заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота, а над серединой паховой связки, на 1,5 см выше последней, — овальное углубление, которое является глубоким кольцом пахового канала. Поперечная фасция изнутри, со стороны брюшной полости, покрыта брюшиной, которая имеет сложный рельеф, особенно в нижних отделах передней брюшной стенки. Здесь, над уровнем паховой связки, по обеим сторонам от передней срединной линии имеются три ямки, отделенные друг от друга хорошо выраженными продольными складками брюшины. Белая линия живота Белая линия, linea alba, представляет собой фиброзную пластинку, простирающуюся по передней срединной линии от мечевидного отростка до лобкового симфиза. Она образована перекрещивающимися волокнами апоневрозов широких мышц живота правой и левой сторон. В верхних отделах, где медиальные края прямых мышц живота находятся на большом расстояний друг от друга, белая линия шире (до 2,5 см), чем в нижней части. От уровня пупка в направлении лобкового симфиза белая линия заметно суживается, а толщина ее в сагиттальной плоскости нарастает. Белая линия отличается большой прочностью. Она содержит лишь тонкие ветви кровеносных сосудов, поэтому при проведении разрезов вдоль белой линии во время операции почти не отмечается кровотечения. Этим пользуются хирурги, когда необходимо создать широкий доступ к органам брюшной полости и таза.
