Современные принципы оценки уровня
реклама
Современные принципы оценки уровня тиреоглобулина при наблюдении пациентов с высокодифференцированным раком щитовидной железы К.Э. Спенсер (C.A. Spenser) профессором медицинского факультета университета Южной Каролины РЕЗЮМЕ Клиническое значение исследования уровня тиреоглобулина (ТГ) при динамическом наблюдении пациентов, получавших лечение по поводу высокодифференцированного рака щитовидной железы (ВДРЩЖ) определяется чувствительностью и специфичностью методов его определения. В последние 10 лет иммунометрические методы (ИММ) в значительной мере вытеснили радиоиммунные (РИА) поскольку ИММ могут быть полностью автоматизированы, требуют более короткой инкубации и позволяют достигнуть максимальной чувствительности. Тем не менее, современные ИММ имеют существенные технические ограничения, которые негативно сказываются в клинической практике: 1. Вариабельность показателей, которые получаются при использовании различных методов, ограничивает возможность определения уровня ТГ наборами разных производителей при динамическом наблюдении пациента; 2. недостаточная чувствительность затрудняет возможность раннего определения рецидива опухоли; 3. наличие у пациента циркулирующих антител к тиреоглобулину (АТ-ТГ) может приводить к ложноотрицательным результатам определения у него уровня ТГ. С учетом этого, интерпретация данных определения уровня ТГ должна учитывать данные других методов обследования пациента и индивидуальные особенности его заболевания. ВВЕДЕНИЕ Тиреоглобулин (ТГ) рассматривается как маркер высокодифференцированного рака щитовидной железы (ВДРЩЖ) поскольку тироциты является его единственными продуцентами в организме. Тем не менее, созревание и секреция нормальной молекулы ТГ неопухолевыми тироцитами представляет собой достаточно сложный процесс и снижение уровня дифференцировки, которое происходит в клетках ВДРЩЖ, может привести к снижению их способности синтезировать, йодировать и секретировать молекулы ТГ нормальной конформации [1, 2]. Тиреоидные гормоны, которые синтезируются на ТГ, как на матрице, секретируются после его протеолиза. В результате этого процесса происходит совместная секреция тиреодных гормонов и небольшого количества интактного ТГ, в связи с чем, у всех здоровых людей, без каких-либо заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) в крови определяется ТГ. Если у здорового человека ТГ в крови не определяется, это свидетельствует о том, что был использован метод с низкой чувствительностью и он не может применяться при наблюдении пациентов, получавших лечение по поводу ВДРЩЖ [3]. Качество определения уровня ТГ и АТ-ТГ является камнем преткновения в лечении и наблюдении пациентов ВДРЩЖ. У пациентов без АТ-ТГ выявление в сыворотке ТГ может быть интерпретировано следующим образом: 1) в его организме есть ткань ЩЖ (нормальная или опухолевая); 2) происходит деструктивные или воспалительные изменения ЩЖ, например в результате тонкоигольной биопсии (ТАБ), операции на ЩЖ, терапии 131I или при тиреоидите; 3) происходит гиперстимуляция рецепторов ТТГ собственным эндогенным или рекомбинантным ТТГ, хорионическим гонадотропином (ХГ) во время беременности или стимулирующими антителами при болезни Грейвса [4]. При наличии у пациента циркулирующих АТ-ТГ, само по себе динамическое определение их уровня может использоваться как суррогатный маркер ВДРЩЖ [3, 5 — 7]. Уровень ТГ в этой ситуации должен интерпретироваться в зависимости о способности того или иного метода давать интерференцию с АТ-ТГ. В частности, ИММ определения уровня ТГ склонны несколько занижать общий уровень ТГ у пациентов с АТ-ТГ и, таким образом, в этой ситуации их использование может приводить к ложноотрицательным результатам у пациентов с рецидивом ВДРЩЖ [7]. Методы РИА напротив позволяют получить более приемлемые в клиническом плане данные, но у пациентов с АТ-ТГ уровень ТГ может быть определен как неадекватно высокий или, наоборот, как неадекватно низкий. Степень интерференции с АТ-ТГ для методов РИА зависит от свойств реагентов, которые используются для различных тестов. I. Клиническое значение технических ограничений определения уровня ТГ Последние 10 лет в большинстве лабораторий стали широко использоваться ИММ определения уровня ТГ, которые в значительной мере вытеснили методы РИА, поскольку ИММ более практичны, могут быть полностью автоматизированы, требуют меньше времени и позволяют достичь максимальной чувствительности; кроме того, в связи с тем что они не используют радиоактивные изотопы, наборы ИММ имеют существенно больший срок годности [3, 4]. К сожалению, современные методы определения уровня ТГ имеют три первичных ограничения: A. А. Вариабельность результатов определения уровня ТГ различными методами диктует необходимость использования одних и тех же наборов при динамическом наблюдении пациента. B. В. Недостаточная чувствительность снижает возможность ранней диагностики рецидива ВДРЩЖ. C. С. Интерференция АТ-ТГ может приводить к ложно-отрицательным результатам определения уровня ТГ у пациентов с рецидивом ВДРЩЖ. А. ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ МЕЖДУ МЕТОДАМИ 1. Вариабельность результатов определения уровня ТГ Хотя коэффициент вариации результатов между методами кажется достаточно небольшим, поскольку составляет около 30% с учетом стандартизации CRM-457, у одного и того же человека отличия уровня ТГ, определенного разными методами, могут оказаться более чем двукратными. В связи с этим использование разных методов определения уровня ТГ при мониторинге одного и того же пациента невозможно [3, 8 — 10]. Кроме того, лабораториям перед тем как планировать закупку других наборов для определения уровня ТГ необходимо предварительно проконсультироваться с клиницистами, которых обслуживает эта лаборатория, при этом вариация определения уровня ТГ между старым и новым набором не должна превышать 10% [3]. Наиболее вероятно, что отличия уровня ТГ, определенного разными наборами, которые сохраняются и после стандартизации по CRM-457, связаны с отличиями в эпитопной специфичности моноклональных антител, входящих в разные наборы, а также отличиями между калибрационной матрицей, которая не содержит сыворотку и исследуемой сывороткой пациента [4]. Наилучшим параметром, по которому можно оценить вариацию результатов, полученных различными методами, является медиана уровня ТГ в когорте здоровых людей с эутиреозом и без АТ-ТГ. В научных публикациях, которые тем или иным образом обсуждают определение уровня ТГ, необходимо указывать этот показатель, а также границы нормы ТГ, принятые для использованного метода, что позволит читателям сравнить абсолютные показатели уровня ТГ в разных публикациях. 2. Влияние вариации между методами на интерпретацию уровня ТГ Диагноз ВДРЩЖ чаще устанавливается пациентам в возрасте 30 — 40 лет [11]. Поскольку рецидив опухоли потенциально может возникнуть и через несколько десятилетий после тиреодэктомии, пациенты нуждаются в пожизненном наблюдении, подразумевающем клиническое обследование, ряд визуализационных методов, а также динамическое определение уровня ТГ и АТ-ТГ [12]. К сожалению, смена врача, который осуществляет наблюдение, и лаборатории может привести к тому, что определение уровня ТГ будет проведено другим методом. В свою очередь это может обусловить изменение уровня ТГ, которое приведет к замешательству и потребует клинической интерпретации. 3. Вариация за счет временных интервалов между исследованиями Вариация уровня ТГ при динамическом исследовании, даже при условии использования одних и тех же наборов, может быть обусловлена временным интервалом между исследованиями. В подавляющем большинстве случаев ВДРЩЖ — медленно растущая и прогрессирующая опухоль, в связи с этим мониторинг пациентов рекомендуется проводить через достаточно большие интервалы времени (6 — 12 месяцев). Хорошо известно, что при повторном проведении любых лабораторных исследований возможно вариация за счёт смены лотов реагентов, изменения калибровки приборов, а также огромного числа других незначительных факторов. Такая вариация негативно сказывается на способности теста выявлять минимальные изменения, которые могут оказаться клинически значимыми, особенно когда речь идет о показателях, находящихся на границе нормы. Новые рекомендации [3] предлагают лабораториям сохранять образцы сывороток пациентов, у которых определялся уровень ТГ, минимум на протяжении 6 месяцев. Это позволит в сомнительных случаях провести одновременное определение уровня ТГ исключив тем самым вариабельность результатов, обусловленную временным интервалом между исследованиями [3, 13]. В. НИЗКАЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ТГ 1. Данные, полученные после повышение чувствительности методов определения уровня ТТГ После того, как производители наборов для определения ТТГ выяснили, что ИММ имеют большую чувствительность, чем методы РИА, и что чувствительность новых методов позволяет вытеснить из клинической практики тест с ТРГ, так называемые высокочувствительные методы определения уровня ТТГ стали широко производиться. Производители наборов стали выдвигать совершенно нереальные требования к чувствительности методов, базирующиеся на клинически малозначимой «аналитической чувствительности» изучаемого параметра [14]. Термины, которые использовались для описания производимых наборов, такие как «ультрачувствительный», «суперчувствительный», «высокочувствительный», скорее можно отнести к маркетинговым уловкам, которые скорее мешали определению наиболее чувствительного теста. Со временем, всё это привело к разработке консенсуса по протоколу для определению нового, клинически более значимого параметра — «функциональной чувствительности» (ФЧ), который позволил производителям наборов и лабораториям сравнивать чувствительность различных методов определения ТТГ одним и тем же методом [3, 15]. ФЧ рассчитывается исходя из 20% коэффициента вариации между определениями уровня ТТГ и позволяет оценить минимальный уровень ТТГ, который может быть определен тем или иным тестом [3]. Адекватная ФЧ должна выявлять динамику уровня ТТГ через клинически значимые интервалы времени (6 — 8 недель), например, для подбора дозы L-тироксина (L-T4) [3]. Другими практическими аспектами протокола оценки ФЧ являются: 1. использование только человеческой сыворотки, а не искусственных сред, поскольку современные технологии чувствительны к среде, в которой находятся определяемые субстанции; 2. выполнение исследования независимыми исполнителями, которые не знают о том, что проводят тестирование метода («ослепление»), с целью исключения влияния человеческого фактора; 3. проведение тестирования тем же методом, который будет использоваться в практической работе, при тестировании пациентов; 4. использование во время тестирования реагентов как минимум из двух лотов, а также двукратной калибровки приборов [16]; 2. Использование концепции функциональной чувствительности (ФЧ) применительно к определению уровня тиреоглобулина Эра использования чувствительных методов определения уровня ТГ началась совсем недавно. В отличие от ситуации с ТТГ, при переходе с методов РИА на ИММ при определении уровня ТГ не произошло столь значительного улучшения ФЧ. Современные ИММ определения ТТГ имеют в 100 раз большую ФЧ (0,01 против 1,0 мЕд/л) по сравнению со старыми методами, использовавшими ИФА, тогда как ФЧ для ИММ определения ТГ превысила таковую для РИА только в 10 рез [3, 4]. Увеличение ФЧ у методов определения уровня ТТГ так называемой 3-ей генерации (ФЧ — 0,01 мЕд/л) революционно изменило возможности оценки функции ЩЖ и привело к вытеснению теста с тиреолиберином из клинической практики за исключением очень редких ситуаций. Вполне возможно, что 100-кратное увеличение ФЧ (< 0,01 мЕд/л) для методов определения уровня ТГ также существенно повысит клиническое значение этого исследования и сделает ненужным проведение теста с рекомбинантным человеческим ТТГ (рчТТГ). К настоящему времени фактически уже показано, что ФЧ метода определения уровня ТГ положительно коррелирует с его способностью выявлять рецидив рака [17]. В этом плане особенно выражена отрицательная корреляция между степенью снижения уровня ТГ на фоне супрессивной терапии LT4 на протяжении первого года после тиреоидэктомии и отдаленным риском развития рецидива опухоли (медиана наблюдения 8 лет) [17]. В цитируемом исследовании было показано, что у пациентов, у которых на протяжении первого года наблюдения уровень ТГ был ниже 0,01 мкг/л, риск рецидива в отдаленном периоде составил менее 1%. Новые клинические рекомендации [3] подробно описывают протокол оценки ФЧ и его нормативов для методов определения уровня ТГ у здоровых людей с эутиреозом. Этот протокол базируется на тех же принципах, что и определение этих параметров для методов исследования уровня ТТГ, которые описаны выше, с обязательным соблюдением двух условий: 1. должна использоваться сыворотка людей, которые не являются носителями АТ-ТГ (последние определяются высокочувствительным методом); 2. временная вариация уровня ТГ между исследованиями оценивается с интервалом в 6 — 12 месяцев, а не в 6 — 8 недель как для уровня ТТГ, поскольку именно 6 — 12 месяцев является клинически значимым интервалом времени для оценки динамики уровня ТГ при наблюдении пациентов с ВДРЩЖ. 3. Рекомендации по номенклатуре методов определения ТГ В отличие от ТТГ, который представляет собой хорошо описанный, изученный и структурно гомогенный гликопротеин, ТГ — очень крупный белок (около 660 кДа) со значительно варьирующей структурой [18]. Гетерогенность структуры ТГ может обусловить некоторые конформационные изменения, которые приведут к маскированию или наоборот выставлению отдельных эпитопов, что существенным образом отражается на иммунореактивности молекулы ТГ [1, 19]. К сожалению, использование абсолютных значений для ФЧ (мкг/л) само по себе не поможет лаборантам и клиницистам при сравнении различных наборов для определения ТТГ, даже в том случае, если ФЧ будет рассчитана с учётом последних рекомендаций [3]. В большей степени для этого будет пригодна степень различий между ФЧ метода и минимальным уровнем ТГ (МУТГ), определяемым этим методом, которая является наилучшим показателем клинической эффективности метода определения уровня ТГ для выявления минимального количества тиреоидной ткани у пациентов, получивших аблативную терапию по поводу ВДРЩЖ. Согласно этой номенклатуре, использующиеся в настоящее время методы определения ТГ относятся к первой генерации, поскольку разница между ФЧ и МУТГ составляет для них менее 1го логарифма (отличаются менее, чем в 10 раз). В дальнейшем будут разрабатываться более чувствительные методы, у которых снижение ФЧ не будет сопровождаться изменением МУТГ. В соответствии с предложенной номенклатурой, для «второй генерации» методов определения ТГ отличия между ФЧ и МУТГ составят более одного логарифма (> 10 раз), а для «третьей генерации» - более 2 логарифмов (> 100 раз). C. ИНТЕРФЕРЕНЦИЯ С АТ-ТГ ПРИ ОПРЕДЕЛЕНИИ УРОВНЯ ТГ СЫВОРОТКИ 1. Определение уровня АТ-ТГ у пациентов с ВДРЩЖ Антитела к тиреоглобулину (АТ-ТГ) у пациентов с ВДРЩЖ встречаются чаще, чем в целом в популяции (20% против 10%) [7]. Абсолютно необходимо, чтобы в лаборатории, которая осуществляет определение уровня ТГ, было возможно определение уровня АТ-ТГ чувствительным количественным методом (не низкочувствительные полуколичественные методы использующие иммуноагглютинацию) [3, 7]. Определение уровня АТ-ТГ необходимо во всех сыворотках, даже в тех случаях, когда при предшествовавшем обследовании пациента у него не определялись АТ-ТГ, поскольку со временем они могут появиться, либо наоборот исчезнуть если определялись до этого [7]. Ряд исследований показало, что в том случае, когда у пациента определяются АТ-ТГ, сама по себе динамика уровня АТ-ТГ может рассматриваться как суррогатный маркер изменения уровня самого ТГ [5 - 7]. Так у пациентов, у которых исходно определялись АТ-ТГ, а в дальнейшем в результате лечения ВДРЩЖ произошла полная аблация тиреоидной ткани, происходит прогрессирующее снижение уровня АТ-ТГ, которые обычно перестают определяться через 1 — 3 года после тиреоидэктомии [7]. Наоборот, у пациентов с рецидивом опухоли или сохранением тиреоидной ткани обычно происходит постепенное повышение уровня АТ-ТГ [7]. Фактически, у пациентов — носителей АТ-ТГ повышение уровня последних часто оказывается первым индикатором рецидива опухоли [7]. Из этого правила есть одно очень важное исключение: транзиторное повышение уровня АТ-ТГ является закономерным на протяжении первых шести месяцев после получения пациентом терапии 131I [20]. Индуцированное 131I повышение уровня АТ-ТГ вероятно отражает иммунный ответ на повышение уровня антигена, которое происходит при деструкции тиреоидной ткани [21]. Важно отметить, что определение динамики уровня АТ-ТГ можно рассматривать лишь как суррогатный маркер прогрессирования опухоли только при условии использования наборов одного и того же производителя. При определении уровня АТ-ТГ разными методами их уровень в одной и той же сыворотки может отличаться в 100 раз, даже при условии стандартизации метода [7]. 2. Скрининг на АТ-ТГ В настоящее время достигнут консенсус о необходимости исследования уровня АТ-ТГ прямыми и чувствительными иммунометрическими методами и избегания использования тестов, в основе которых лежит восстановление экзогенного ТГ [3, 22, 23]. Последние тесты не достаточно надежно выявляют интерферирующие АТ-ТГ, поскольку эта интерференция лишь в незначительной степени зависит от уровня АТ-ТГ и даже их небольшие концентрации могут потенциально интерферировать при определении уровня ТГ [3, 7, 22]. Ошибки при определении АТ-ТГ могут иметь серьёзные последствия, поскольку при использование ИММ для определения уровня ТГ у носителей АТ-ТГ, ТГ может не быть выявлен у пациентов с рецидивом опухоли [3, 7]. В соответствии с новыми рекомендациями ИММ определения уровня ТГ не должно использоваться у пациентов, у которых определяются АТ-ТГ, поскольку эта методика может не обнаружить ТГ у лиц с наличествующей в организме тиреоидной тканью [3, 7]. Многие лаборатории в настоящее время перешли на определение уровня ТГ у пациентов с АТ-ТГ методом РИА. 3. Отличия в интерференции методов ИММ и РИА Интерференция с АТ-ТГ — самая частая причина получения неадекватного результата при определении уровня ТГ [7, 24]. В настоящее время общепринято, что ИММ в большей степени склонны искажать результаты определения уровня ТГ за счет интерференции с АТ-ТГ, по сравнению с методами РИА [3]. В частности, ИММ определения ТГ вероятно занижают общий уровень ТГ (свободный ТГ + ТГ, связанный АТ-ТГ) в присутствии АТ-ТГ; кроме того, ИММ чувствительны к присутствию гетерофильных антител (HAMA) и при их наличии у пациента эти методы могут выдавать неадекватно высокие результаты определения уровня ТГ, на которые может не влиять разведение сыворотки [25, 26]. На результатах определения уровня ТГ методами РИА не сказывается наличие у пациента гетерофильных антител и они в меньшей степени склонны к интерференции с АТ-ТГ. 4. Отличия результатов определения уровня ТГ при помощи ИММ и РИА Степень и направление в котором происходит изменение уровня ТГ, обусловленное интерференцией с АТ-ТГ, зависит как от афинности, так и от связывающей способности эндогенных АТ-ТГ, а также от конкретного метода определения ТГ [7, 27]. В настоящее время большинство лабораторий адаптировало ИММ для определения уровня ТГ вопреки консенсусу, в соответствии с которым их использование при наличии в сыворотке АТ-ТГ может давать неадекватные результаты [3]. При наличие в сыворотке АТ-ТГ молекулы ТГ циркулируют как в свободном виде, так и в виде комплексов с эндогенными АТ-ТГ. Судя по всему, ИММ не всегда способны обнаруживать ТГ, связанный с АТ-ТГ [24]. Это приводить к занижению общего уровня ТГ (свободный + связанный) в образце сыворотки [7, 22, 24]. С другой стороны, некоторые методы РИА способны обнаруживать как свободный, так и связанный ТГ, что позволяет получить клинически более адекватный результат у пациентов носителей АТ-ТГ [4, 7]. Именно способностью выявлять ТГ, находящийся в комплексе с антителами, и обусловлены расхождения между результатами определения уровня ТГ методами РИА и ИММ, которые типичны при изучении сывороток, содержащих АТ-ТГ [7]. Важно отметить, что интерференция с АТ-ТГ, которая происходит при использовании ИММ всегда обуславливает однонаправленное изменение уровня ТГ: методы ИММ склонны к его занижать, тогда как при использовании методов РИА эти изменения могут потенциально носить двунаправленный характер. В последнем случае направление ложного изменения уровня ТГ (занижение или завышение) определяется характеристиками реагентов (первых и вторых антител) участвующих в реакции и чистотой радиоактивно меченного ТГ (ТГ–I125) [28, 29]. Так, завышение истинного уровня ТГ может быть результатом того, что эндогенные антитела блокируют ТГ–I125 и предотвращают его участие в дальнейшем конкурировании. И наоборот, занижение уровня ТГ возможно в ситуации, когда вторые реагирующие антитела недостаточно специфичны и преципитируют ТГ–I125, связанный с эндогенными АТГ-ТГ [28, 29]. 5. Клинические последствия интерференции с АТ-ТГ Интерференция с АТ-ТГ может приводить как к занижению, так и к завышению реального уровня ТГ, что может неблагоприятно отразиться на наблюдении пациентов. В большей степени это относится к занижению истинного уровня ТГ, поскольку оно может маскировать метастазирование и прогрессирование опухоли [7]. Если в результате интерференции с АТ-ТГ происходит завышение уровня ТГ, пациенту без реальной необходимости с целью исключения рецидива будут проводиться дополнительные визуализирующие методики. В ситуации, когда у пациентов имеет место существенное повышение уровня ТГ вследствие присутствия в сыворотке гетерофильных антител, даже несмотря на отрицательные результаты сканирования всего тела, им нередко назначаются не нужные повторные курсы терапии 131I [30, 31]. 6. Определение уровня ТГ у здоровых добровольцев — носителей АТ-ТГ При расхождении результатов определения уровня ТГ разными методами у носителей АТ-ТГ (определяется РИА, не определяется ИММ), сложно решить, какой именно результат более адекватно отражает состояние пациента. Исследования показали, что примерно у 10% здоровых людей с эутиреозом определяются циркулирующие АТ-ТПО (в 7% в сочетании с антителами к тиреоидной перокидазе) [7, 32]. Если при определении ТГ методом РИА его уровень во всех случаях за исключением одного находится в пределах нормы для здоровых людей без нарушений функции ЩЖ и без АТ-ТГ (3 — 40 мкг/л), то медиана и разброс уровня ТГ, определённого ИММ оказались существенно ниже (медиана уровня ТГ для РИА — 19,9 мкг/л, а для ИММ соответственно 3,6 мкг/л, 2,1 мкг/л, 3,0 мкг/л и 1,9 мкг/л). Ни у одного из обследованных добровольцев — носителей АТ-ТГ при помощи РИА не был выявлен парадоксально не определяемый уровень ТГ, но он в отдельных случаях выявлялся всеми изученными методами ИММ. Кроме того, если сравнить панели 1А и 1В, можно увидеть, что вариация показателей между отдельными ИММ отличается для лиц с циркулирующими АТ-ТГ и без них. Например, среди тестированных АТ-ТГ-негативных сывороток медиана уровня ТГ оказалась наибольшей для метода #2, для которого эта медиана оказалась минимальной при тестировании АТ-ТГ-позитивных сывороток. Таким образом, можно сделать вывод о том, что определение уровня ТГ при помощи ИММ в сыворотке, содержащей АТ-ТГ, занижает истинный уровень ТГ, по сравнению с методами РИА, которые более устойчивы к этой интерференции [3, 7]. Учитывая описанную склонность ИММ к занижению уровня ТГ при носительстве АТ-ТГ, становится понятым, что нулевой (неопределимый) уровень ТГ, выявленный при помощи ИММ в сыворотке пациентов — носителей АТ-ТГ, которым предпринята тиреоидэктомия по поводу ВДРЩЖ, не имеет клинического значения. В последних клинических рекомендациях [3], указывается, что ИММ, в отношении которого известно, что он не выявляет ТГ в сыворотке пациентов — носителей АТ-ТГ с ВДРЩЖ, у которых определяется остаточная тиреоидная ткань (прогрессирование опухоли, метастазирование), не должен использоваться для определения уровня ТГ в сыворотке, содержащей АТ-ТГ [3, 7]. Поскольку для многих ИММ, описано парадоксальное отсутствие ТГ в сыворотке при тестировании здоровых носителей АТ-ТГ с эутиреозом, ни один из этих методов нельзя признать приемлемым для мониторинга пациентов с ВДРЩЖ, у которых определяются циркулирующие АТ-ТГ. Если лаборатория несмотря на это использует только ИММ, важное значение приобретает определение динамики уровня АТ-ТГ, которая в этой ситуации рассматривается как суррогатный маркер прогрессирования ВДРЩЖ. Важно отметить, что в этом случае для определения динамики уровня АТ-ТГ необходимо использовать одни и те же наборы. II. Интерпретация результатов определения уровня ТГ после тиреоидэктомии в зависимости от уровня ТТГ А. ОПРЕДЕЛЕНИЕ УРОВНЯ ТГ НА ФОНЕ СУПРЕССИИ ТТГ (ПРИ ОТСУТСТВИИ У ПАЦИЕНТА АТ-ТГ) 1. Зависимость от объема тиреоидной ткани и уровня ТТГ Результаты определения уровня ТГ необходимо интерпретировать не только в зависимости от метода его определения (функциональная чувствительность, границы нормы и т.д.), но и от факторов, связанных с самим пациентом, таких как объем тиреоидной ткани (остаток самой ЩЖ или опухолевая масса) и уровень ТТГ [33]. Важно отметить две основные закономерности. Во-первых, один грамм нормальной тиреоидной ткани обуславливает повышение уровня ТГ в крови на 1 — 2 мкг/л в ситуации, когда уровень ТТГ находится в пределах нормы (0,5 — 2,5 мЕд/л) [3]. Во-вторых, уровень ТГ снижается примерно на 50% на фоне супрессивной терапии препаратами тиреоидных гормонов (ТТГ < 0,1 мЕд/л) [34]. В связи с этим, если у пациента, который перенес гемитиреоидэктомию, на фоне супрессивной терапии уровень ТГ на 50% превышает верхнюю границы нормы этого показателя для здоровых людей, у него следует подозревать прогрессирование опухолевого процесса. Кроме того, у пациента, которому была предпринята тиреоидэктомия, на фоне хронической супрессии ТТГ уровень ТГ при отсутствии опухоли не превышает 2 мкг/л [3]. Практически уверенно можно говорить о достижении полной тиреоидной облации у пациентов с уровнем ТГ менее 0,01 мкг/л, при этом вне зависимости от уровня ТТГ, на фоне которого проводился анализ. Оценка динамики изменения уровня ТГ на фоне хронической супрессивной терапии имеет значительно большее значение для мониторинга пациентов с ВДРЩЖ, чем однократное определение уровня ТГ. 2. Оценка динамики уровня ТГ Если пациент получает супрессивную терапию и у него отсутствует прогрессирование опухолевого процесса (полная тиреоидная аблация) уровень ТГ обычно становится неопределимым в достаточно раннем периоде (6 — 24 месяца) после комплексной терапии (тиреоидэктомия + 131I). Напротив, если у пациентов происходит прогрессирование опухолевого процесса, или в организме сохраняется тиреоидная ткань, на фоне супрессивной терапии происходит постепенное увеличение уровня ТГ. Фактически, повышение уровня ТГ на фоне супрессивной терапии скорее означает увеличение опухолевой массы, поскольку высвобождение ТГ из остатков нормальной тиреоидной ткани остается постоянным или со временем, вследствие отсутствия стимуляции ТТГ, снижается [30, 35, 36]. Можно выделить две основные причины для повышения уровня ТГ на фоне супрессивной терапии: это или увеличение объема опухолевой массы (в ситуации, когда ТТГ остается стабильно подавленным), или это связано со стимуляцией ТТГ высвобождения ТГ из нормальной или опухолевой ткани, что, в свою очередь, может быть следствием нерегулярного приема пациентом L-T4. Для того, чтобы исключить возможность того, что повышение уровня ТГ обусловлено стимуляцией эндогенным ТТГ, необходимо методично обсуждать с пациентом необходимость приема L-T4 и/или проводить определение уровня ТГ спустя 6 — 8 недель после еще большего увеличения дозы L-T4. Кроме того, может рекомендоваться определение уровня ТГ после назначения 1 миллиграмма L-T4 (предполагается, что уровень ТГ спустя 8 дней снижается на 30 — 50%, если его повышение было обусловлено стимуляцией эндогенным ТТГ). В. ОПРЕДЕЛЕНИЕ УРОВНЯ ТГ НА ФОНЕ СТИМУЛЯЦИИ ТГ (ПРИ ОТСУТСТВИИ У ПАЦИЕНТА АТ-ТГ) Если выявление ТГ в сыворотке после лечения ВДРЩЖ свидетельствует о сохранении в организме остаточной нормальной или опухолевой тиреоидной ткани, то его отсутствие на фоне супрессивной терапии еще не позволяет гарантированно это исключить [33, 37 — 39]. Парадоксальное отсутствие ТГ в сыворотке после тиреоидэктомии, но при наличии данных за прогрессирование опухолевого процесса, описано у пациентов, у которых не определялись АТ-ТГ [38]. Последний феномен может объясняться двумя причинами: 1) У части пациентов опухолевая ткань лишена способности эффективно синтезировать и/или секретировать ТГ; 2) Низкая чувствительность используемого метода определения ТГ не позволяет обнаруживать низкие, но клинически значимые концентрации уровня ТГ. 1. Значение исследования уровня ТГ до тиреоидэктомии Определение уровня ТГ перед операцией может быть использовано с целью оценки способности опухолевой ткани продуцировать ТГ [40]. У многих пациентов с ВДРЩЖ, у которых отсутствуют АТ-ТГ, уровень ТГ до тиреоидэктомии превышает норму для здоровых людей [41]. Теоретически типичный двухсантиметровый раковый узел может привести к повышению продукции ТГ примерно на 2 мкг/л. Таким образом, если у пациента перед операцией определяется существенно повышенный уровень ТГ речь вероятно идет об опухоли, секретирующей большие количества ТГ в перерасчёте на грамм опухолевой ткани по сравнению с нормальной. Динамическое определение уровня ТГ у таких пациентов вероятно является чувствительным маркером рецидива опухоли. Напротив, когда предоперационный уровень ТГ не превышает норму, трудно быть уверенным в том, что опухоль способна секретировать ТГ и, соответственно, в том, что отсутствие ТГ является надежным показателем того, что достигнута тиреоидная аблация. Из этих рассуждений можно сделать вывод о том, что чувствительность определения уровня ТГ после лечения ВДРЩЖ будет максимальной если речь идёт об узловом образовании малого размера и при этом перед операцией определялся высокий уровень ТГ. Здесь следует заметить, что после тонкоигольной биопсии (ТАБ) ЩЖ уровень ТГ на несколько часов повышается. Таким образом, уровень ТГ необходимо определять либо до ТАБ, либо спустя примерно 2 недели после неё [42]. 2. Отличия определения уровня ТГ на фоне супрессивной терапии и после стимуляции рчТТГ Если у пациента при отсутствии АТ-ТГ на фоне супрессивной терапии определяется уровень ТГ, это свидетельствует о наличие в его организме тиреоидной ткани (нормальной или опухолевой). Проведение таким пациентам теста с рекомбинантным человеческим ТТГ (рчТТГ) необязательно, поскольку и так понятно, что уровень ТТГ на фоне стимуляции ещё более возрастет. Риск того, что у пациента с неопределимым (< 1 мкг/л) уровнем ТГ на фоне супрессивной терапии развивается рецидив опухоли составляет 3 — 8% [17, 38]. Для того, чтобы диагностировать рецидив опухоли в этой ситуации может использоваться тест с рчТТГНедавно группой известных исследователей [10] при поддержке бюро европейской комиссии по нормативам были разработаны новые международные рекомендации по нормативам уровня ТГ – сокращенно CRM4571 [38]. В дальнейшем, по мере совершенствования тестовых систем и увеличения их функциональной чувствительности, определение уровня ТГ возможно окажется в этом плане информативным и без эндогенной или экзогенной стимуляции. Принимая во внимание относительно высокую стоимость рчТТГ, а также тот факт, что тест с рчТТГ положителен не абсолютно у всех пациентов даже с явным рецидивом, наряду с тем, что для выявления рецидива могут использоваться и другие исследования (УЗИ, МРТ, КТ, позитронно-эмиссионная томография), по мере усовершенствования методов определения ТГ понадобится переоценка соотношения стоимости и диагностической ценности для теста с рчТТГ. 3. Возможна ли оценка дифференцировки опухоли при определении уровня ТГ на фоне стимуляции рчТТГ В настоящее время проведение теста с рчТТГ рекомендуется только пациентам с неопределяемым уровнем ТГ на фоне супрессивной терапии; он считается положительным, если на фоне стимуляции уровень ТГ повышается более 2 мкг/л [43]. Если ТГ определяется уже фоне супрессивной терапии, то когда речь не идет о носителях АТ-ТГ, на фоне экзогенной (рчТТГ) или эндогенной (отмена L-T4) стимуляции может произойти его 3 — 20 кратное повышение [43, 44]. Судя по всему между базальным уровнем ТГ, который определяется на фоне супрессивной терапии и стимулированным уровнем ТГ имеется отрицательная корреляция. При этом для пациентов с отдаленными метастазами характерна тенденция к уменьшению соотношения базального (на фоне супрессивной терапии) и стимулярованного уровня ТГ. В будущем по степени увеличения уровня ТГ на фоне ТТГ-стимуляции видимо можно будет судить о степени дифференцировки опухоли и её чувствительности к ТТГ и, таким образом, об эффективности и целесообразности супрессивной терапии. Это утверждение находит подтверждение в работах M. Schlumberger и соавторов [45], которые не обнаружили повышения уровня ТГ на фоне эндогенной стимуляции ТТГ у пациентов с легочными метастазами, которые не визуализировались при сканировании, и обнаружили это повышение у пациентов с 131I-позитивными легочными метастазами. С. ОПРЕДЕЛЕНИЕ УРОВНЯ ТГ НА ФОНЕ СТИМУЛЯЦИИ ТТГ У ПАЦИЕНТОВ С АТ-ТГ К сожалению ценность теста с рчТТГ при носительстве АТ-ТГ — ограничена. Так, у многих пациентов с АТ-ТГ на фоне стимуляции существенно снижен или даже вообще отсутствует повышение уровня ТГ, вне зависимости от того какие методы используются для определения уровня последнего (РИА или ИММ) [46]. В настоящее время этот феномен объясняется отличиями метаболического клиренса между свободным и связанным с антителами ТГ. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Качество методов определения уровня ТГ и АТ-ТГ, которые используются в той или иной лаборатории, может существенно отразится на наблюдении пациентов, получавших лечение ВДРЩЖ. Поскольку ни одни из существующих на сегодняшний день метод определения ТГ и АТТГ не является совершенным, врачам, которые наблюдают пациентов с ВДРЩЖ необходимо знать технические ограничения различных вариантов этих методов. Оптимальное использование наиболее качественных методов определения этих параметров существенно улучшает соотношение затрат и эффективности медицинской помощи больным ВДРЩЖ, минимизируя необходимость проведения дорогих визуализирующих методик. Даже при использовании высококачественных методов определения уровня ТГ и АТ-ТГ, их результаты необходимо интерпретировать с учётом технических особенностей этих методов и индивидуальных особенностей пациента. ЛИТЕРАТУРА 1. Schulz R., Bethauser H., Stempka L., et al. Evidence for immunological differences between circulating and tissue-derived thyroglobulin in men. // Eur J Clin Invest — 1989 — Vol. 19 — P. 459 — 463. 2. Di Jesu B., Pereira R., Consiglio E., et al. Demonstration of a Ca2+ requirement for thyroglobulin dimerization and export to the golgi complex. // Eur J Biochem — 1998 — Vol. 252. — P. 583 — 590. 3. Demers L.M., Spencer C.A. Laboratory Medicine Practice Guidelines: Laboratory Support for the Diagnosis and Monitoring of Thyroid Disease. // Thyroid — 2003 — Vol. 13. — P. 57 — 67. 4. Spencer C.A., Takeuchi M., Kazarosyan M. Current Status and Performance Goals for Serum Thyroglobulin Assays. // Clin Chem — 1996 — Vol. 42. — P. 164 — 173. 5. Pacini F., Mariotti S., Formica N., Elisei R. Thyroid autoantibodies in thyroid cancer: Incidence and relationship with tumor outcome. // Acta Endocrinol — 1988 — Vol. 119. — P. 373 - 380. 6. Rubello D., Casara D., Girelli M.E., et al. Clinical meaning of circulating antithyroglobulin antibodies in differentiated thyroid cancer: a prospective study. // J Nucl Med — 1992 — Vol. 33. — P. 1478 — 1480. 7. Spencer C.A., Wang C., Fatemi S., et al. Serum Thyroglobulin Autoantibodies: Prevalence, influence on serum thyroglobulin measurement and prognostic significance in patients with differentiated thyroid carcinoma. // J Clin Endocrinol Metab — 1998 — Vol. 83 — P. 1121 — 1127. 8. Feldt-Rasmussen U., Petersen P.H., Blaabjerg O., Horder M. Long-term variability in serum thyroglobulin and thyroid related hormones in healthy subjects. // Acta Endocrinol (Copenh) — 1980 — Vol. 95. — P. 328 — 334. 9. Feldt-Rasmussen U., Schlumberger M. European interlaboratory comparison of serum thyroglobulin measurement. // J Endocrinol Invest — 1988 — Vol. 11. — P. 175 — 181. 10. Feldt-Rasmussen U., Profilis C., Colinet E., et al. Human thyroglobulin reference material (CRM 457) 2nd part: Physicochemical characterization and certification. // Ann Biol Clin — 1996 — Vol. 54. — P. 343 — 348. 11. Mazzaferri E.L., Jiang S.M. Long-term impact of initial surgical and medical therapy on papillary and follicular thyroid cancer. // Am J Med — 1994 — Vol. 97. — P. 418 — 428. 12. Schlumberger M., Travagli J.P., Fragu P., et al. Follow-up of patients with differentiated thyroid carcinoma. Experience at Institut Gustave-Roussy, Villejuif. // Eur J Cancer Clin Oncol — 1988 — Vol. 24. — P. 345 — 350. 13. Torrens J.I., Burch H.B. Serum thyroglobulin measurement. Utility in clinical practice. // Endocrinol Metab Clin N Amer — 2001 — Vol. 30. — P. 429 - 467. 14. Rodbard D. Statistical estimation of the minimal detectable concentration ("sensitivity") for radioligand assays. // Anal Biochem — 1978 — Vol. 90. — P. 1 — 12. 15. Spencer C.A., Takeuchi M., Kazarosyan M. Current status and performance goals for serum thyrotropin (TSH) assays. // Clinical Chemistry — 1996 — Vol. 42. — P. 141 — 145. 16. Vogeser M., Weigand M., Fraunberger P., et al. Evaluation of the ADVIA Centaur TSH-3 assay. // Clin Chem Lab Med — 2000 — Vol. 38. — P. 331 — 334. 17. Fatemi S., Delaney M., Guttler R., et al. The First-Year Post-Thyroidectomy Serum Tg Concentration (During LT4 Treatment) Predicts Long-Term Recurrence Risk in Patients with Papillary Thyroid Carcinoma (PTC). // J Clin Endocrinol Metab — 2004 (manuscript in preparation). 18. Saboori A.M., Rose N.R., Kuppers R.C., et al. Immunoreactivity of multiple molecular forms of human thyroglobulin. // Clin Immunol Immunopathol 1994 — Vol. 72. — P. 121 — 128. 19. Sugawa H., Smith E., Imura H., Mori T. A thyroid cancer specific monoclonal antibody which recognizes cryptic epitope(s) of human thyroglobulin. // Mol Cell Endocrinol — 1993 — Vol. 93. — P. 207 — 211. 20. Fatemi S., Nicoloff J., LoPresti J., et al. Clinical significance of serial serum Tg autoantibody (TgAb) patterns in patients with differentiated thyroid cancers (DTC). // 12th. International Congress of Thyroidology — 2000, Kyoto. 21. Franke W.G., Zophel K., Wunderlich G.R., et al. Thyroperoxidase: a tumor marker for posttherapeutic follow-up of differentiated thyroid carcinomas? Results of a time course study. // Cancer Detect Prev — 2000 — Vol. 24. — P. 524 — 530. 22. Massart C., Maugendre D. Importance of the detection method for thyroglobulin antibodies for the validity of thyroglobulin measurements in sera from patients with Graves' disease. // Clin Chem — 2002 — Vol. 48. — P. 102 — 107. 23. Spencer CA. Recoveries cannot be used to authenticate thyroglobulin (Tg) measurements when sera contain Tg autoantibodies. // Clin Chem - 1996 — Vol. 42. — P. 661 — 663. 24. Mariotti S., Barbesino G., Caturegli P., et al. Assay of thyroglobulin in serum with thyroglobulin autoantibodies: an unobtainable goal? // J Clin Endocrinol Metab — 1995 — Vol. 80. — P. 468 — 472. 25. Levinson S.S. The nature of heterophilic antibodies and their role in immunoassay interference. // J Clin Immunoassay — 1992 — Vol. 15. — P. 108 — 115. 26. Preissner C.M., O'Kane D.J., Singh R.J., et al. Phantoms in the assay tube: heterophile antibody interferences in serum thyroglobulin assays. // J Clin Endocrinol Metab — 2003 — Vol. 88. — P. 3069 — 3074. 27. Benvenga S., Burek C.L., Talor M., et al. Heterogeneity of the thyroglobulin epitopes associated with circulating thyroid hormone autoantibodies in Hashimoto's thyroiditis and non-autoimmune thyroid diseases. // J Endocrinol Invest — 2002 — Vol. 25. — P. 977 — 982. 28. Schneider A.B., Pervos R. Radioimmunoassay of human thyroglobulin: effect of antithyroglobulin autoantibodies. // J Clin Endocrinol Metab — 1978 — Vol. 47. — P. 126 — 137. 29. Feldt-Rasmussen U., Rasmussen A. Serum thyroglobulin (Tg) in presence of thyroglobulin autoantibodies (TgAb). Clinical and methodological relevance of the interaction between Tg and TgAb in vitro and in vivo. // J Endocrinol Invest — 1985 — Vol. 8. — P. 571 — 576. 30. Pacini F., Agate L., Elisei R., et al. Outcome of differentiated thyroid cancer with detectable serum Tg and negative diagnostic 131I whole body scan: Comparison of patients treated with high 131I activities versus untreated patients. // J Clin Endocrinol Metab — 2001 — Vol. 86. — P. 4092 — 4097. 31. Koh J.M., Kim E.S., Ryu J.S., et al. Effects of therapeutic doses of 131I in thyroid papillary carcinoma patients with elevated thyroglobulin level and negative 131I whole-body scan: comparative study. // Clin Endocrinol - 2003 - Vol. 58. — P. 421 — 427. 32. Hollowell J.G., Staehling N.W., Hannon W.H., et al. Serum thyrotropin, thyroxine, and thyroid antibodies in the United States population (1988 to 1994): NHANES III. // J Clin Endocrinol Metab — 2002 — Vol. 87. — P. 489 — 499. 33. Bachelot A., Cailleuz A.F., Klain M., et al. Relationship between tumor burden and serum thyroglobulin level in patients with papillary and follicular thyroid carcinoma. // Thyroid — 2002 — Vol. 12. — P. 707 — 711. 34. Gardner D.F., Rothman J., Utiger R. Serum thyroglobulin in normal subjects and patients with hyperthyroidism due to Graves' disease: effects of T3, iodide, 131I and antithyroid drugs. // Clin Endocrinol — 1979 — Vol. 11. — P. 585 — 594. 35. Ozata M., Suzuki S., Miyamoto T., et al. Serum thyroglobulin in the follow-up of patients with treated differentiated thyroid cancer. // J Clin Endocrinol Metab — 1994 — Vol. 79. — P. 98 — 105. 36. Savelli G., Chiti A., Rodari M., et al. Predictive value of thyroglobulin changes for the efficacy of thyroid remnant ablation. // Tumori — 2001 — Vol. 87. — P. 42 — 46. 37. Antonelli A., Miccoli P., Fallahi P., et al. Role of neck ultrasonography in the follow-up of children operated on for papillary cancer. // Thyroid - 2003 — Vol. 13. — P. 479 — 484. 38. Mazzaferri E.L., Robbins R.J., Spencer C.A., et al. A consensus report on the role of serum thyroglobulin as a monitoring method for low-risk patients with papillary thyroid carcinoma. // J Clin Endocrinol Metab — 2003 — Vol. 88. — P. 1433 — 1441. 39. Torlontano M., Crocetti U., D'Aloiso L., et al. Serum thyroglobulin and 131I whole body scan after recombinant human TSH stimulation in the follow-up of low-risk patients with differentiated thyroid cancer. // Eur J Endocrinol — 2003 — Vol. 148. — P. 19 — 24. 40. Hocevar M., Auersperg M. Role of serum thyroglobulin in the pre-operative evaluation of follicular thyroid tumors. // Eur J Surg Oncol — 1998 — Vol. 24. — P. 553 — 557. 41. Ericson U.B., Tegler L., Lennquist S., et al. Serum thyroglobulin in differentiated thyroid carcinoma. // Acta Chir Scand — 1984 — Vol. 150. — P. 367 — 375. 42. Bayraktar M., Ergin M., Boyacioglu A., Demir S. A preliminary report of thyroglobulin release after fine needle aspiration biopsy of thyroid nodules. // 18 J Int Med Res — 1990 — P. 253 — 255. 43. Haugen B.R., Pacini F., Reiners C., et al. A comparison of recombinant human thyrotropin and thyroid hormone withdrawal for the detection of thyroid remnant or cancer. // J Clin Endocrinol Metab — 1999 — Vol. 84. — P. 3877 — 3885. 44. Spencer C.A., LoPresti J.S., Fatemi S., Nicoloff J.T. Detection of residual and recurrent differentiated thyroid carcinoma by serum Thyroglobulin measurement. // Thyroid — 1999 — Vol. 9. — P. 435 — 441. 45. Schlumberger M., Fragu P., Lumbroso J., et al. Circulating thyrotropin and thyroid hormones in patients with metastases of differentiated thyroid carcinoma: relationship to serum thyrotropin levels. // J Clin Endocrinol Metab - 1980 — Vol. 51. — P. 513 — 519. 46. Spencer C., Fatemi S. Thyroglobulin Measurements in Thyroid Cancer Evaluation and Surveillance. In Current Concepts in Thyroid Disorders and Pathogenesis and Treatment of Thyroid Neoplasms. 2004; Editor: Bryan Haugen. Elsevier Sciences, New York. 47. Spencer C.A., Wang C.C. Thyroglobulin measurement: Techniques, clinical benefits and pitfalls. // Endocrinol Metab Clin N Amer - 1995 — Vol. 24. -0 P. 841 — 863. "Международный опыт изучения заболеваний щитовидной железы" Москва 2004