amfAR, The Foundation for AIDS Research

МСМ Инициатива: Программа грантов для организаций сообщества.
ФОРМА ЗАЯВКИ
+ Перед тем, как заполнить данную форму заявки, пожалуйста, внимательно ознакомьтесь с
инструкциями.
+ Заявка, бюджет и его обоснование могут быть поданы на английском или русском языке.
Если вы подаете заявку, бюджет и его обоснование на русском языке, необходимо
предоставить перевод этих документов на английском, при этом будет достаточно
приблизительного перевода, выполненного с помощью Интернет-переводчика (например,
Google translate).
amfAR, The Foundation for AIDS Research
Grants Administration Department
120 Wall Street, 13th Floor
New York, NY 10005-3908 USA
Телефон: +1.212.806.1631
Эл. адрес: [email protected]
Оценка соответствия критериям (пожалуйста, ответьте «Да» или «Нет» на нижеприведенные вопросы).
1. Представлены ли члены МСМ или ЛГБТ сообществ среди сотрудников, волонтеров или
ДА
НЕТ
членов Правления вашей организации?
Если вы ответили «ДА», пожалуйста, переходите к вопросу 4.
2. Если вы ответили «НЕТ», то, является ли ваша организаций в данном проекте
ДА
НЕТ
спонсирующей организацией, которая помогает в получении гранта еще не
зарегистрированной МСМ или ЛГБТ организации?
3. Если вы ответили «НЕТ», то, поддерживает ли ваша организация официальные
ДА
НЕТ
партнерские отношения с МСМ/ЛГБТ сообществами?
4. Ваша организация находится в одной из нижеперечисленных стран?
Афганистан • Албания • Армения • Азербайджан • Беларусь • Босния и Герцеговина • Грузия • Ирак •
Иран • Казахстан • Косово • Кыргызстан • Черногория • Румыния • Сербия • Македония • Молдова •
Россия • Таджикистан • Туркменистан • Турция • Украина • Узбекистан
5. Является ли ваша организация зарегистрированной неправительственной, или
благотворительной организацией, некоммерческой организацией (НКО) или организацией
сообщества?
Если вы ответили «ДА», пожалуйста, переходите к вопросу 7.
6. Если вы ответили «НЕТ», то, в данной заявке является ли ваша организация
зарегистрированной неправительственной или благотворительной организацией,
некоммерческой организацией (НКО) или организацией сообщества, которая
выступает в качестве спонсирующей организации?
7. Объем описания данного проекта составляет не более 10 страниц?
ДА
НЕТ
ДА
НЕТ
ДА
НЕТ
ДА
НЕТ
8. Направлен ли ваш проект на расширение доступа МСМ и трансгендеров к медицинским
ДА
НЕТ
услугам в области профилактики и/или лечения ВИЧ?
9. Будете ли вы использовать в предлагаемом проекте стратегии комбинированной
ДА
НЕТ
профилактики?
Если вы ответили «НЕТ» на вопросы 1, 2, 3 и 4, а также на вопросы 7, 8 и 9 или на оба вопроса 5 и 6, то
ваша заявка не соответствует необходимым критериям для получения гранта, и не будет принята к
рассмотрению и финансированию.
1. ПРЕДЛАГАЕМЫЙ ПРОЕКТ В ОБЛАСТИ ПРОТИВОДЕЙСТВИЯ ЭПИДЕМИИ ВИЧ/СПИДА СРЕДИ ГЕЕВ,
ДРУГИХ МСМ И/ИЛИ ТРАНСГЕНДЕРОВ
Пожалуйста, укажите название вашего
проекта (не более 72 знаков включая
пробелы)
Восточная Европа и
Регион
Центральная Азия
Укажите общую сумму проекта в долларах США,
запрашиваемую у amfAR:
Пожалуйста, выберите категорию проекта, которая в
наибольшей мере соответствует вашей заявке
Выберите направления деятельности, предлагаемые в
рамках вашего проекта. Для дополнительной
информации см. КПЗ.
КЛИКНИТЕ ЗДЕСЬ
КЛИКНИТЕ ЗДЕСЬ
КЛИКНИТЕ ЗДЕСЬ
КЛИКНИТЕ ЗДЕСЬ
2. КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ ПРЕДЛАГАЕМОГО ПРОЕКТА
Пожалуйста, в 1-2 предложениях опишите
предлагаемый проект и как он будет способствовать
Февраль 2012 г. МСМ Инициатива: Форма заявки. Восточная Европа и Центральная Азия
Страница 1 из 5
расширению доступа МСМ и трансгендеров к
медицинским услугам в связи с ВИЧ.
Пожалуйста, опишите МСМ/ЛГБТ сообщества или
группы, которые будут вовлечены в данный проект и
станут получателями его услуг
3. ОРГАНИЗАЦИЯ-ЗАЯВИТЕЛЬ
Укажите полное юридическое название организации,
подающей заявку
Укажите адрес офиса/юридический адрес организации
Улица, дом, офис
Город
Почтовый
индекс
Страна
4.1 ДИРЕКТОР ОРГАНИЗАЦИИ-ЗАЯВИТЕЛЯ
Укажите имя и фамилию директора организации-заявителя или руководителя организации (ответственного лица, имеющего
право заключать договоры/подписывать контракты от имени организации). Укажите его должность (например, исполнительный
директор, президент и т.д.), его адрес электронной почты, номер телефона, Скайп и номер факса.
Имя / Фамилия
Должность
/
Эл. почта
Телефон
Скайп
Факс
4.2 ЛИЦО, ОТВЕСТВЕННОЕ ЗА ПРОЕКТ
Укажите имя и фамилию человека, который будет непосредственно отвечать за реализацию данного проекта, мониторинг и
оценку, а также отчётность от имени организации-заявителя. Укажите его должность (например, координатор проекта), его
адрес электронной почты, номер телефона, Скайп и номер факса. Если лицо, ответственное за проект, является директором
организации, пожалуйста, укажите контактные данные другого человека.
Имя / Фамилия
Должность
/
Эл. почта
Телефон
Скайп
Факс
5. ОПИСАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ-ЗАЯВИТЕЛЯ
Укажите миссию организации. Если у вашей организации
еще нет миссии, опишите в 1-2 предложениях основные
цели организации и зачем она была создана.
Общий адрес электронной почты организации
Интернет-сайт организации
Заявки принимаются только от организаций, соответствующих определенным критериям. Ответьте “ДА”, подтверждая, что
организация-заявитель является некоммерческой организацией, зарегистрированной как, (а) благотворительная организация,
(б) негосударственная организация, или (в) организация сообщества, работающая в благотворительных целях. Укажите, в
какой стране она зарегистрирована. ЕСЛИ ВЫ НЕ МОЖЕТЕ ОТВЕТИТЬ «ДА», поскольку ваша организация не
зарегистрирована, вы можете подать заявку совместно со спонсирующей организацией, которая соответствует необходимым
критериям и которая готова контролировать ход реализации проекта или оказывать поддержку в ходе его реализации.
Является ли ваша организация зарегистрированной НКО, некоммерческой
или благотворительной организацией?
В какой стране зарегистрирована ваша организация?
Укажите статус регистрации вашей организации (например, НКО,
зарегистрирована в 2001 г.; или, незарегистрированная НКО,
предполагаемая дата регистрации – декабрь 2012 г.).
Февраль 2012 г. МСМ Инициатива: Форма заявки. Восточная Европа и Центральная Азия
Страница 2 из 5
Укажите общий годовой бюджет организации в долларах США на 2012 г.
(Организации с годовым бюджетом более 1 миллион долларов США не
могут подавать заявки).
Пожалуйста, перечислите источники финансирования организации-заявителя, в том числе в натуральной форме (от 5 000
долларов США), полученные за последние 2 года. Укажите название финансирующей организации, ее место нахождение,
сумму гранта, период финансирования и направление деятельности проекта.
Было ли данное
Название
Место нахождения
Сумма гранта
финансирование
финансирующей
финансирующей
Год
(в долларах США)
направлено на поддержку
организации
организации
МСМ/ЛГБТ сообщества
ЗАПОЛНЯЕТСЯ ТОЛЬКО ТЕКУЩИМИ/ПРОШЛЫМИ
ГРАНТОПОЛУЧАТЕЛЯМИ amfAR
Пожалуйста, укажите номер вашего гранта
(например, 123456-46-HAMM), сумму гранта и дату
его получения. Подробное описание
деятельности в рамках данного гранта
необходимо предоставить в разделе «Описание
проекта» (пожалуйста, см. инструкции).
Номер гранта
Сумма гранта
Дата получения
гранта
6. СПОНСИРУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ (если применимо)
Спонсорство – это партнерские отношения между зарегистрированной организацией, соответствующей требованиям для
подачи заявки, и ново-созданной организацией, не имеющей официальной регистрации. Такое спонсорство позволит
незарегистрированным организациям получить доступ к финансированию проектов. В заявках, поданных совместно со
спонсирующей организацией, детально опишите, какую техническую поддержку будет оказывать спонсирующая организация
организации-заявителю. Четко опишите разделение бюджета между партнерскими организациями, и в разделе «Описание
проекта» предоставьте план контроля спонсирующей организации за расходованием средств гранта, реализацией проекта, а
также план мониторинга и оценки. Пожалуйста, приложите к заявке подписанное письмо-соглашение со спонсирующей
организацией.
Укажите полное юридическое название
спонсирующей организации
Укажите адрес офиса/юридический адрес спонсирующей организации
Улица, дом, офис
Город
Страна
Почтовый
индекс
Общий адрес электронной почты
Интернет-сайт
КОНТАКТНЫЕ ДАННЫЕ ПРЕДСТАВИТЕЛЯ СПОНСИРУЮЩЕЙ ОРГАНИЗАЦИИ
Укажите имя и фамилию директора или руководителя спонсирующей организации (ответственного лица, имеющего право
заключать договоры/подписывать контракты от имени организации). Укажите его должность (например, исполнительный
директор, президент и т.д.), его адрес электронной почты, номер телефона, Скайп и номер факса
Фамилия / Имя
Должность
/
Эл. почта
Телефон
Скайп
Факс
Укажите миссию спонсирующей организации. Если у
организации нет миссии, опишите в 1-2 предложениях
основные цели организации и зачем она была создана
Опишите взаимоотношения между организациейзаявителем и спонсирующей организацией
7. РЕКОМЕНДАЦИИ
Укажите имя, должность, название организации, адрес электронной почты и телефон трёх человек, знакомых с деятельностью
вашей организацией, но не являющихся ее сотрудниками или членами Правления. Эти рекомендатели, должны будут описать
потенциал вашей организации в реализации запрашиваемого проекта. С ними непосредственно будут связаться сотрудники
amfAR или рецензенты в процессе оценки заявки. Не просите ваших рекомендателей высылать рекомендательные письма, и
не включайте рекомендательные письма в вашу заявку. Прежде, чем указывать рекомендателей в заявке, пожалуйста,
Февраль 2012 г. МСМ Инициатива: Форма заявки. Восточная Европа и Центральная Азия
Страница 3 из 5
согласуйте это с ними.
Имя/Фамилия
Должность
Название организации
Эл. почта
Телефон
8. НЕОБХОДИМА ЛИ ВАМ ПОВЫШЕННАЯ КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ?
На протяжении всего процесса рассмотрения заявок и присуждения грантов, amfAR соблюдает конфиденциальность
заявителей и прилагает все усилия для защиты конфиденциальной и служебной информации, изложенной в подаваемых
заявках. Однако, учитывая изменчивые и порой опасные социальные/политические условия, вы можете указать
необходимость дополнительной конфиденциальности (пожалуйста, выберите только ОДИН ответ).
 Ответ «НЕТ», означает, что мы будем соблюдать стандартные процедуры конфиденциальности
в отношении вашей заявки, и, в целях мобилизации и привлечения дополнительных ресурсов,
НЕТ
будем свободно общаться относительно вашей организации с другими донорскими и
партнерскими организациями.
 Ответ «ДА», означает, то мы проинформируем рецензентов о повышенной конфиденциальности,
ДА
и ограничим коммуникации относительно вашей организации с другими донорами, партнерскими
организациям или общественностью.
9. ОПИСАНИЕ ПРОЕКТА
Пожалуйста, опишите ваш проект не более чем на 10 и не менее чем на 3 страницах (не включая количество страниц данной
формы заявки). Используйте 12 размер шрифта. Для дополнительной информации по заполнению этого раздела заявки, см.
инструкции.
Используйте следующий формат для описания ПРОЕКТОВ ПРЯМОГО СЕРВИСА и/или ПРОЕКТОВ ПО
РАЗВИТИЮ ПОЛИТИЧЕСКИХ СТРАТЕГИЙ, АДВОКАЦИИ И ЗАЩИТЕ ПРАВ ЧЕЛОВЕКА
Обоснование
Задачи проекта
Процесс /
Мероприятия
Краткосрочные
результаты
План по
мониторингу и
оценке
Квалификация
Начните с общего описания проблем в сообществе, на решение которых будет направлен данный
проект. Будьте максимально конкретны в описании данных проблем. Обоснуйте их актуальность,
укажите целевую (-ые) группу (-ы), которая (-ые) получит (-ат) пользу от вашего проекта. Укажите
главную цель проекта. Не забудьте указать, как ваш проект будет согласован с деятельностью других
инициатив, направленных на геев, МСМ и/или ТГ в вашей стране. Например, с национальными
стратегиями по ВИЧ/СПИДу, включающими геев, МСМ и ТГ, и/или с усилиями других инициатив
сообщества и НКО в области противодействия ВИЧ среди данных групп населения. Организациям,
которые в настоящее время, или в прошлом, получали финансирование amfAR, в заявку необходимо
включить информацию о предыдущем или текущем проекте и указать, как предлагаемый проект
основывается на успехах и уроках, извлеченных в предыдущий период.
Главная цель проекта должна быть «разложена» максимум на три задачи. Задачи должны быть
амбициозными, но реально достижимыми за 12 месяцев реализации проекта. Будьте максимально
конкретными в определении задач. Например: На 25% увеличить число обращений геев, других МСМ
и/или ТГ в местную клинику для добровольного консультирования и тестирования на ВИЧ.
Отдельно для каждой задачи опишите конкретные мероприятия, которые будут осуществляться в
рамках проекта из средств гранта. Укажите, кто это будет делать и когда. Например, каждую неделю
волонтеры аутрич-работники будут распространять купоны-направления в клинику и наборы
презервативов и любрикантов для 35 геев.
Для каждого мероприятия каждой задачи опишите измеримые краткосрочные результаты, которые
будут указывать на успешность запланированных мероприятий и достижение поставленных задач
проекта. Например, Каждый месяц в клинике будут учитываться, по меньшей мере, 15 купонов,
полученных от геев, МСМ и/или ТГ, прошедших добровольное консультирование и тестирование
на ВИЧ.
Пожалуйста, также опишите запланированные мероприятия по измерению этих результатов
деятельности. Например, мероприятия по мониторингу и оценке.
Данный раздел заявки должен быть заполнен всеми заявителями. Опишите опыт работы вашей
организации (и, если применимо, опыт работы спонсирующей организации), необходимый для
реализации предлагаемого проекта. Особое внимание уделите описанию предыдущих проектов и
успешной работе с МСМ/ЛГБТ сообществами. Подробно опишите, как члены МСМ/ЛГБТ сообществ и
другие заинтересованные стороны были вовлечены в деятельность ранее реализованных программ, и
как они будут вовлечены в реализацию предлагаемого проекта. Также опишите имеющиеся ресурсы и
возможности вашей организации в программном и финансовом менеджменте, текущие партнерские
отношения с другими организациями и инициативами, которые, в случае необходимости, смогут
Февраль 2012 г. МСМ Инициатива: Форма заявки. Восточная Европа и Центральная Азия
Страница 4 из 5
оказать техническую помощь или поддержку. Опишите квалификацию ключевых сотрудников, которые
будут задействованы в реализации данного проекта.
ИЛИ
Используйте следующий формат для описания ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИХ ПРОЕКТОВ
Описание
проблем или
потребностей
Цель проекта
Методология
исследования
Рабочий план
Применение/
Воздействие
результатов
исследования
Квалификация
Начните с общего описания проблем (-ы) в сообществе и связанных с этим вопросов исследования,
которые предстоит изучить в предлагаемом проекте. Будьте максимально конкретны в описании
поставленных проблем и опишите их актуальность. Не забудьте указать, как данный проект будет
согласован с деятельностью других организаций и инициатив в вашей стране, направленных на геев,
МСМ и/или ТГ (таких, например, как национальные стратегии по ВИЧ/СПИДу, включающие геев, МСМ
и/или ТГ).
Четко и понятно опишите основные вопросы, которые будут изучаться в ходе исследования. Также
укажите группы, включенные в исследование, в том числе прямые и косвенные (второстепенные)
целевые группы, которые получат пользу от данного исследования.
Подробно опишите методы, которые вы будете использовать в проведении данного исследования и
для анализа его результатов.
Представьте рабочий план реализации проекта. Опишите мероприятия/задачи, которые будут
проведены в ходе исследования, укажите, кто их будет осуществлять и в какие сроки.
Опишите, как будут распространяться результаты исследования, и что будет сделано для того, чтобы
они использовались для повышения качества услуг прямого сервиса, реализации профилактических
мероприятий или развития гуманной и эффективной политики в области ВИЧ/СПИДа в целевых
сообществах геев, других МСМ и/или ТГ.
Данный раздел заявки должен быть заполнен всеми заявителями. Опишите опыт работы вашей
организации (и, если применимо, опыт работы спонсирующей организации), необходимый для
реализации предлагаемого проекта. Особое внимание уделите описанию предыдущих проектов и
успешной работе с МСМ/ЛГБТ сообществами. Подробно опишите, как члены МСМ/ЛГБТ сообществ и
другие заинтересованные стороны были вовлечены в деятельность ранее реализованных программ, и
как они будут вовлечены в реализацию предлагаемого проекта. Также опишите имеющиеся ресурсы и
возможности вашей организации в программном и финансовом менеджменте, текущие партнерские
отношения с другими организациями и инициативами, которые, в случае необходимости, смогут
оказать техническую помощь или поддержку. Опишите квалификацию ключевых сотрудников, которые
будут задействованы в реализации данного проекта. (Биография или резюме сотрудников могут быть
приложены к заявке в форме дополнительных приложений, и могут дополнительно суммироваться к 10
допустимым страницам описания проекта). Для биомедицинских, клинических или поведенческих
исследований с участием человека, пожалуйста, опишите Этический Комитет Исследования (ЭКИ) или
Научный Наблюдательный Совет (ННС), которые будут проверять и одобрять протоколы
исследования и сопутствующие документы. Организациям, которые в настоящее время получают/ или
получали в прошлом финансирование в рамках МСМ инициативы amfAR, необходимо описать
деятельность реализованных/осуществляемых проектов и указать, как предыдущие успехи и
полученные уроки будут использованы в данном проекте.
Февраль 2012 г. МСМ Инициатива: Форма заявки. Восточная Европа и Центральная Азия
Страница 5 из 5