Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет

Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Ставропольский государственный медицинский университет
Министерства здравоохранения Российской Федерации»
Кафедра поликлинической педиатрии
«Утверждаю»
заведующий кафедрой
поликлинической
д.м.н., профессор Н.А. Федько
«___»_________________20__ г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
к практическому занятию для студентов
VI курса специальности «Лечебное дело»
по учебной дисциплине «Педиатрия»
Занятие №13 «Гепатиты с парентеральным путем передачи (гепатит В, С).
Определение вирусных гепатитов В и С и место в структуре инфекционной
заболеваемости. Этиологические и эпидемиологические особенности вируса
гепатита В, С (строение вируса, источник и пути передачи инфекции,
восприимчивость детей различных возрастных групп, характеристика
иммунитета). Патогенез и патоморфология вирусных гепатитов В, С.
Классификация.
Клинические
проявления.
Лабораторные
и
инструментальные методы исследования. Принципы терапии. Показания к
назначению противовирусной терапии»
Обсуждена на заседании кафедры
« 27 »_августа___ 2013 г
протокол №__________
Методическая разработка составлена
к.м.н., ассистентом Поповой Е.В.
«
»_________________20____
Ставрополь, 2013 г.
Занятие №13 «Гепатиты с парентеральным путем передачи (гепатит В, С).
Определение вирусных гепатитов В и С и место в структуре инфекционной
заболеваемости. Этиологические и эпидемиологические особенности вируса
гепатита В, С (строение вируса, источник и пути передачи инфекции,
восприимчивость детей различных возрастных групп, характеристика
иммунитета). Патогенез и патоморфология вирусных гепатитов В, С.
Классификация.
Клинические
проявления.
Лабораторные
и
инструментальные методы исследования. Принципы терапии. Показания к
назначению противовирусной терапии»
Учебные вопросы занятия:
1. Структура заболеваемости вирусными гепатитами у детей. Проблема хронических
вирусных гепатитов на современном этапе.
2. Основные свойства вируса гепатита В.
3. Эпидемиологические особенности вирусного гепатита В у детей.
4. Основные звенья патогенеза вирусного гепатита В.
5. Патоморфологические изменения в печени и других органах при вирусном
гепатите В.
6. Клиническая характеристика вирусного гепатита В по периодам заболевания.
7. Классификация вирусного гепатита В, его исходы.
8. Методы параклинического исследования, подтверждающие диагноз вирусного
гепатита В, основные биохимические синдромы.
9. Злокачественная форма гепатита В: патогенез, патоморфология, клинические
проявления, лабораторная диагностика.
10. Этиопатогенез и эпидемиологические особенности вирусного гепатита С.
11. Классификация вирусного гепатита С, хронических гепатитов.
12. Клиническая характеристика вирусного гепатита С.
13. Лабораторная диагностика вирусного гепатита С, хронических гепатитов,
основные биохимические синдромы.
14. Критерии дифференциального диагноза вирусного гепатита В, С, хронических
гепатитов.
15. Терапия острых и хронических вирусных гепатитов В, С (принципы проведения
противовирусной терапии, интенсивная терапия злокачественной формы).
16. Показания к выписке и правила диспансерного наблюдения острых и хронических
гепатитов В и С.
17. Профилактика вирусных гепатитов В и С, противоэпидемические
мероприятия в очаге.
Место проведения занятия – Клинические базы кафедры: ДККБ, ул. Семашко, 3;
ГДП №3, ул. Тухачевского,27; ДГКБ им. Г.К. Филиппского, ул. Пономарева, 5.
 Материально-лабораторное обеспечение: клиническая и лабораторная база.
Лечебно-диагностическая аппаратура, муляжи, фантомы и др.
 Детское инфекционное, лабораторно-диагностическое отделения ДККБ;
 Методические рекомендации для студентов по теме;
 Выписки из истории болезни стационарных больных;
 Ситуационные задачи по тематике занятий;
 Клинические, бактериологические и биохимические анализы;
 Тестовый контроль по темам;
 Тематические учебные комнаты;
 Видео-аудио аппаратура с видеотекой по разделам детские инфекционные заболевания;




Проектор;
Персональный компьютер (с мультимедийной системой);
Учебные кинофильмы;
Слайды;
Учебные и воспитательные цели:
а) общая цель – изучить этиопатогенез, эпидемиологию, клинические формы и
характер течения вирусного гепатита В, С. Научить студентов ранней диагностике острого
и хронического вирусного гепатита В, С, гепатодистрофии, проведению
дифференциального диагноза, адекватной терапии (в т.ч. противовирусной, интенсивной
терапии злокачественных форм) и противоэпидемических мероприятий.
б) частные цели
В результате изучения учебных вопросов занятия ВЫ должны
ЗНАТЬ:
1. Структуру заболеваемости вирусными гепатитами у детей, проблему хронических
гепатитов.
2. Этиологические и эпидемиологические особенности вируса гепатита В (строение
вируса, источник и пути передачи инфекции, восприимчивость детей различных
возрастных групп, характеристику иммунитета).
3. Современные представления о патогенезе и патоморфологии вирусного гепатита В.
4. Классификацию вирусного гепатита В.
5. Клинические проявления вирусного гепатита В.
6. Лабораторные и инструментальные методы исследования вирусного гепатита В.
7. Современные представления о причинах формирования злокачественных форм
вирусных гепатитов, клинические проявления, лабораторную диагностику.
8. Принципы терапии вирусного гепатита В, показания к назначению
противовирусной терапии.
9. Принципы терапии злокачественной формы при вирусном гепатите В.
10. Профилактику вирусного гепатита В, противоэпидемические мероприятия в очаге.
11. Этиологические и эпидемиологические особенности вируса гепатита С (строение
вируса, источник и пути передачи инфекции, восприимчивость детей различных
возрастных групп, характеристику иммунитета).
12. Современные представления о патогенезе и патоморфологии вирусного гепатита С.
13. Классификацию вирусного гепатита С, хронических гепатитов.
14. Клинические проявления вирусного гепатита С, хронических гепатитов.
15. Лабораторные и инструментальные методы исследования вирусного гепатита С,
хронических гепатитов.
16. Дифференциальный диагноз хронических гепатитов.
17. Принципы терапии вирусного гепатита С, хронических гепатитов; показания к
назначению противовирусной терапии.
18. Профилактику вирусного гепатита С, противоэпидемические мероприятия в очаге.
У М Е Т Ь:
1. Соблюдать меры профилактики у постели больного вирусным гепатитом В, С,
этику взаимоотношений с родителями и родственниками.
2. Выявить жалобы, собрать и проанализировать анамнез (заболевания, жизни,
эпидемиологический).
3. Осмотреть
больного
и
выявить
ведущие
клинические
синдромы
(интоксикационный, нарушения билирубинового обмена, геморрагический,
диспептический, абдоминальный, артралгический, гепатомегалии, спленомегалии,
отечно-асцитический, внепеченочные знаки, синдром Джанотти-Крости).
4. Проанализировать обнаруженные симптомы болезни, отразить их в истории
болезни, обосновать предварительный диагноз.
5. Назначить лабораторное обследование (общий анализ крови; биохимический анализ
крови (билирубина и его фракции, АлАТ, АсАТ, ЛДГ, ГГТ, ЩФ, холестерин, беталипопротеиды, тимоловая, сулемовая пробы, протеинограмма, протромбиновый
индекс); анализ мочи на уробилин, желчные пигменты; маркерный спектр, ПЦР),
инструментальное обследование (УЗИ органов брюшной полости, сосудов с
допплером,
КТ, ретроградная панкреатохолангиография, биопсия печени) и
проанализировать их результаты.
6. Провести дифференциальный диагноз.
7. Обосновать клинический диагноз с указанием клинической формы, периода
заболевания, тяжести и течения вирусного гепатита В, С.
8. На основании течения процесса, клинико-лабораторных данных выявить
злокачественную форму при остром вирусном гепатите В.
9. Назначить лечение с учетом формы, тяжести, течения и периода болезни, возраста
и преморбидного фона.
10. Оценить течение болезни, результаты обследования, эффективность лечения,
написать эпикриз (выписной, этапный), дать рекомендации по реабилитации.
ВЛАДЕТЬ:
1. Правильным ведением медицинской документации.
2. Методами общеклинического обследования больного с гепатитами В, С.
3. Интерпретацией результатов лабораторных и инструментальных методов
диагностики.
4. Алгоритмом развернутого клинического диагноза.
ОБЛАДАТЬ НАБОРОМ КОМПЕТЕНЦИЙ:
1. Способностью анализировать
полученную медицинскую информацию,
опираясь на принципы доказательной медицины.
2. Способностью и готовностью проводить и интерпретировать опрос,
клиническое и лабораторно-инструментальное обследование больного с
вирусными гепатитами В, С.
3. Способностью и готовностью проводить патофизиологический анализ
клинических синдромов, обосновывать патогенетически современные методы
диагностики и лечения и профилактики вирусных гепатитов В, С.
4. Способностью и готовностью выявлять основные патологические симптомы
и синдромы заболеваний, использовать алгоритм постановки диагноза с
учетом МКБ-X.
5. Способностью и готовностью анализировать
результаты современных
лабораторных исследований и использовать их в постановке диагноза.
6. Способностью и готовностью выполнять основные лечебные мероприятия.
7. Способностью и готовностью назначать и использовать медикаментозные
средства.
8. Способностью и готовностью использовать нормативную документацию
(медицинские стандарты, приказы и рекомендации).
ИМЕТЬ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ:
1. О механизме развития и проявления эпидемиологического процесса.
2. О принципах заполнения экстренного извещения в СЭС.
Рекомендуемая литература студенту:
Обязательная:
1. «Детские болезни»: учебник + CD/ под редакцией А.А. Баранова – 2-е изд., испр. и
доп.- М., 2007. – 1008с.
2. «Педиатрия»: учебник + CD/ под редакцией Н.А. Геппе – М., 2009. – 352с.
3. Руководство по детским инфекционным болезням /под ред. Учайкина В.Ф. - М. 1999. – 783 с.
4. Учайкин В.Ф., Нисевич Н.Н., Шамшева О.В. Инфекционные болезни и
вакцинопрофилактика у детей. М. «ГЭОТАР-Медиа», - 2007.- 687 с.
5. Лекционный материал
Дополнительная:
1. Бондаренко А.Л. Вирусные гепатиты у подростков. – Киров, 2002. – 372 с.
2. Денисов М.Ю. Болезни органов пищеварения у детей: учебное пособие. – Ростовна-Дону, 2005. – 608 с.
3. «Детские болезни»: учебник в 2 т. + CD/ под ред. И.Ю. Мельниковой. – М., 2009.–
540с.
4. Иммунопрофилактика-2001 (справочник) / В.К. Таточенко, Н.А. Озерецковский. –
М.: Остоженка инвест, 2001. – 168 с.
5. Рациональная фармакотерапия детских заболеваний / под ред. А.А.Баранова, Н.Н.
Володина, Г.А.Самсыгиной, - М. – 2007. – в 2 книгах.
6. Руководство по лечебному питанию детей / К.С. Ладодо. – М.: Медицина, 2000. –
384 с.
7. Тимченко В.Н., Леванович В.В., Михайлов И.Б. Диагностика, дифференциальная
диагностиика и лечение детских инфекций. – С.-Пб. – 2005. – 384 с.
8. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей. Пер. с анг. – М.:
ГЭОТАР-Медиа, 1999. – 864 с.
ВАШИ ДЕЙСТВИЯ ПО ПОДГОТОВКЕ К ЗАНЯТИЮ И ОТРАБОТКЕ
ПРОГРАММЫ ЗАНЯТИЯ:
1. При подготовке к данному занятию
Проработайте учебный материал ранее изученных (базовых) дисциплин. Это очень
важно, т.к. на этом материале строится вся программа данного занятия. Необходимо при
подготовке к занятиям необходимо восстановить приобретенные на предыдущих курсах
знания из разделов микробиологии (микробиологическая характеристика вируса гепатита
В, С, вирусологические, серологические методы исследования), патологической
анатомии (патоморфологические изменения при вирусных гепатитах), биохимии (обмен
билирубина в норме и при патологии, биохимический анализ крови, коагулограмма),
клинической фармакологии (знание фармакокинетики препаратов, дозы, показания).
При необходимости воспользуйтесь аннотацией (приложение 1).
Заготовьте в рабочей тетради схему обмена билирубина в норме и при
патологических состояниях.
2. По выполнению программы учебного занятия:
Проверьте рабочее место на предмет наличия всего необходимого для Вашей
работы. При необходимости обратитесь к преподавателю.
При отработке учебных вопросов занятия воспользуйтесь рекомендуемой
литературой, приложением.
Выясните то, что у Вас вызвало затруднения.
3. При проведении заключительной части учебного занятия
Решите тестовые задания и решите ситуационные задачи.
Прокомментируйте результаты своей работы по решению контрольных заданий.
Выслушайте преподавателя по оценке деятельности учебной группы и Вас лично.
Обратите внимание на анализ преподавателем Вашей предстоящей работы на
следующем занятии и нюансы при работе с учебной литературой. Попрощайтесь с
преподавателем.
Приложение 1
Аннотация к методической разработке
Вирусный гепатит В – острое или хроническое заболевание печени, вызываемое
ДНК-содержащим вирусом, передающимся парентеральным путем. Характеризуется
медленным развитием болезни, длительным течением, возможностью формирования
хронического гепатита, цирроза печени и гепато-целлюлярной карциномы
Эпидемиология
Эпидемиологическая ситуация по гепатиту В как в мире, так и в России, остается
напряженной. Введение вакцинопрофилактики позволило значительно снизить уровень
заболеваемости, однако до ликвидации этой патологии еще далеко. Источником инфекции
являются не только больные, но и так называемые носители ВГВ. Особая опасность
гепатита В заключается в том, что возбудитель заболевания может передаваться
трансплацентарно или в родах от матери плоду и новорожденному.
Заболеваемость острым вирусным гепатитом В (ОВГ В) не подвержена периодичности
и сезонным колебаниям, она регистрируется в течение года и в значительной степени
определяется тем, каков уровень парентеральных вмешательств, гемотрансфузий и семейных
контактов у тех или иных категорий населения. Заболеваемость гепатитом В в последние годы
стала снижаться. Если в 1996 г. она составляла 13,4 случая на 100 000 детского населения, то в
2003 г. только 3,74 на 100 000 детей.
Большим «резервуаром» ВГВ является контингент взрослых и детей, которых относят
к числу носителей, хотя есть основания полагать, что среди них немало больных
хроническим гепатитом В (ХГВ). Носителей можно считать основными «поставщиками»
ВГВ при семейных контактах, в домах ребенка, интернатах, донорстве,
стоматологических манипуляциях, оперативных вмешательствах и инвазивных
обследованиях.
У всех инфицированных независимо от характера процесса (больные острым
или хроническим гепатитом, «здоровые» носители) обнаруживаются маркеры инфекции,
например поверхностный антиген – HBsAg, практически во всех биологических средах
организма (в крови, слюне, семени, моче, желчи, слезах, грудном молоке, вагинальном
секрете, ликворе, синовиальной жидкости). Наибольшую эпидемиологическую опасность
представляет кровь больного и вирусоносителя. Установлено, что инфекциозность
сыворотки крови, содержащей ВГВ, сохраняется даже при ее разведении до 10 -7–10 -8,
а для заражения достаточно ничтожно малого количества вируссодержащей крови – около
0,0005 мл.
Этиология
Вирус гепатита В (HBV) – ДНК-содержащий, относится к семейству гепаднавирусов. Вирионы HBV (частицы Дейна) представляют собой сферические образования
диаметром 42 нм. ДНК HBV находится в нуклеокапсиде, покрытом сверху внешней
оболочкой. Нуклеокапсид предтавлен HBcAg и HBeAg (антиген инфекциозности), а
наружная оболочка – HBsAg..
Патогенез
В механизме развития патологического процесса при гепатите В можно выделить
несколько главных звеньев патогенетической цепи:
 внедрение возбудителя – заражение;
 фиксация на гепатоците и проникновение внутрь клетки;
 репликация вируса и выделение его на поверхность гепатоцита и в кровь;
 включение иммунологических реакций, направленных на элиминацию
возбудителя;
 поражение других органов и систем;
 формирование иммунитета, освобождение от возбудителя, выздоровление.
Тропность ВГВ к ткани печени предопределен наличием в составе HBsAg
специального рецептора-полипептида, обладающего альбуминсвязывающей функцией
по отношению к зоне полиальбумина на мембране гепатоцитов.
При проникновении вируса внутрь гепатоцита высвобождается вирусная
ДНК, которая, попадая в ядро гепатоцита, запускает ряд последовательных
биологических реакций, итогом чего становится синтез структур вирионов и их
сборка в частицы Дейна (полный ВГВ). Повреждение гепатоцитов осуществляется
посредством иммуноцитолиза, при этом лимфотоксины инициируют усиление
процессов ПОЛ мембран гепатоцитов, что приводит к повышению проницаемости
гепатоцеллюлярных
мембран.
Одновременно
накапливающиеся
в
крови
специфические противовирусные AT связывают антигены вируса, образуя
иммунные комплексы, которые фагоцитируются макрофагами и выделяются
почками. При этом могут возникать различные иммунокомплексные поражения в
виде ГН, артериита, артралгий, кожных высыпаний и др.
В конечном счете в результате включения иммунологических процессов
прекращается репликация ВГВ, заканчивается циркуляция его антигенов,
формируется группа AT (к ядерным структурам и поверхностному антигену
возбудителя), свидетельствующих о санации от ВГВ, и наступает выздоровление.
По характеру морфологических изменений различают три морфологические
формы ОВГ В:
■ циклическую;
■ массивный некроз печени;
■ холестатический (перихолангиолитический) гепатит.
При
циклической
форме
дистрофические,
воспалительные
и
пролиферативные изменения наиболее выражены в центре долек, наименее – по
периферии. Степень поражения паренхимы в большинстве случаев соответствует
тяжести клинических проявлений. При легкой форме обычно наблюдается
фокальный некроз гепатоцитов, при средне-тяжелой – зональный некроз, а тяжелая
форма характеризуется образованием мостовидных некрозов.
Пик морфологических изменений наблюдается на высоте клинических
проявлений, что обычно совпадает с первой декадой болезни. В течение второй и,
особенно, третьей декады усиливаются процессы регенерации, к этому времени
практически полностью исчезают некробиотические изменения, начинается процесс
медленного, но устойчивого восстановления структуры печеночно-клеточных
пластинок. Однако полная нормализация структуры и функции печеночной
паренхимы наступает только через 3– б месяцев от начала заболевания.
Массивный некроз паренхимы. Тяжелые формы болезни характеризуются
выраженным некрозом паренхимы, который может быть массивным или
субмассивным. Некроз печени возникает остро или подостро. Обычно он наблюдается
в сроки от 5-го до 14-го дня болезни. Реже массивный некроз печени развивается в
начале заболевания до появления желтухи (молниеносная форма) или в позднем
периоде – на 3–4-й неделе от начала заболевания (подострая форма).
При остром некрозе печень уменьшается почти вдвое, имеет
морщинистую капсулу дряблой консистенции. При гистологическом исследовании
обнаруживаются обширные поля опустошенной, спавшейся стромы с сохранением лишь
небольшой каймы печеночного эпителия по периферии долек; регенеративные процессы
отсутствуют или незначительны. Строма и ретикулоэндотелий обычно не подвергаются
некрозу.
При подостром некрозе печень обычно плотноватая, без существенного
уменьшения массы органа. Микроскопически обнаруживается неоднородность морфлогических изменений в различных участках печени, обусловленная постепенным
вовлечением долек в некротический процесс: наряду с массивным и субмассивным
некрозом в одних дольках видна активная регенерация сохранившихся гепатоцитов с
локализацией регенерирующих клеток преимущественно вокруг портальных трактов с
разрастанием соединительной ткани и нарушением архитектоники паренхимы. Процессы
в разных отделах печени протекают различно. В центральных, особенно пригилюсных,
участках, вблизи крупных сосудов развитие патологического процесса опережает
изменения в периферических участках органа. Кроме того, левая доля печени поражается
обычно больше правой.
При злокачественных формах ОВГ В дистрофические изменения обнаруживаются не только в печени, но и в почках, селезенке, мозге и других органах.
Генерализованный характер инфекции при ОВГ В подтверждается обнаружением
вируса и его антигенных систем не только в гепатоцитах, но и в почках, легких,
селезенке, поджелудочной железе и др.
Холестатический (перихолангиолитический) гепатит – особая форма
заболевания, при которой наибольшие морфологические изменения обнаруживаются во
внутрипеченочных желчных ходах с картиной холангиолита и перихолангиолита. Это
довольно редкая форма у детей, встречающаяся почти исключительно при ОВГ В. При
холестатической форме имеют место холестазы с расширением желчных капилляров со
стазом желчи в них, с пролиферацией холангиол и клеточными инфильтратами вокруг них.
Паренхиматозные клетки при данной форме гепатита поражаются несущественно.
Клинически данный вариант ОВГВ характеризуется затяжным течением с длительной
желтухой.
Классификация
Гепатит В классифицируется по типу, тяжести и течению. В отличие от гепатита
А течение при гепатите В может быть не только острым и затяжным, но и хроническим.
Клинические признаки и симптомы
При ОВГ В выделяют четыре периода:
■инкубационный;
■начальный или продромальный (преджелтушный);
■желтушный (разгар заболевания);
■реконвалесцентный.
Инкубационный период отличается большой продолжительностью – от 2 до 4–6
месяцев. В последние 2–3 недели инкубационного периода в сыворотке крови
обнаруживается высокая активность гепатоцеллюлярных ферментов и регистрируется
наличие маркеров инфекции ВГВ.
Начало заболевания постепенное и нередко без повышения температуры в
первые дни болезни. Характерны вялость, слабость, быстрая утомляемость, ухудшение
аппетита. Симптомы астении могут быть слабо выражены, и начало заболевания детьми и
их родителями фиксируется лишь с появления темной мочи и обесцвеченного кала.
Часты диспептические расстройства: метеоризм, запор, тошнота. Дети жалуются на
тупые боли в животе. При осмотре наиболее постоянными в этом периоде являются общая
астения, анорексия, увеличение, уплотнение и болезненность печени, потемнение мочи.
Увеличение размеров селезенки имеет место у отдельных больных. Катаральные
явления не наблюдаются при ОВГ В; таковые возможны лишь при микст-инфекции
ОРВИ. Продолжительность начального периода варьирует от нескольких суток до 2–3
недель.
Разгар заболевания (желтушный период) характеризуется сохранением и, чаще,
усилением симптомов интоксикации, может наблюдаться субфебрильная температура: Дети
вялые, капризные, имеют плохой аппетит, жалуются на чувство тяжести или боли в
правом подреберье, в эпигастрии, в области пупка. Желтуха нарастает постепенно в
течение 1–2 недель и больше. Желтушная окраска кожных покровов и склер по степени
выраженности может варьировать от слабо желтого, лимонного до зеленовато-желтого
или охряно-желтого цвета. Достигнув максимума выраженности, желтуха сохраняется в
течение 5– 10 суток, только после этого ее выраженность начинает уменьшаться.
У 7–10% пациентов с ОВГ В в разгар болезни могут появиться высыпания на
коже. Сыпь чаще пятнисто-папулезная красного цвета, располагается симметрично
на конечностях, ягодицах, туловище. Эта сыпь – синдром Джаноти – Крости,
характерный для ОВГ В.
Параллельно нарастанию желтухи увеличивается в размерах печень, причем
равномерно правая и левая доли. Селезенка также увеличивается, у детей первого
года жизни практически всегда, а у детей старшего возраста в 50% случаев. При
среднетяжелой и тяжелой формах ОВГ В могут наблюдаться проявления
геморрагического синдрома в виде отдельных мелких экхимозов или петехиальной
нежной сыпи, а также кровоизлияний в местах инъекций.
Со
стороны
сердечно-сосудистой
системы
в
разгар
заболевания
регистрируются брадикардия, снижение АД, легкий систолический шум у верхушки.
Сердечно-сосудистые сдвиги при ОВГ В у детей мобильные и не имеют серьезных
последствий.
Продолжительность желтушного периода колеблется в широких пределах –
от недели до 1,5–2 месяцев.
С
исчезновением
желтухи
начинается
реконвалесцентный
(восстановительный) период. Дети уже не предъявляют жалоб, у них прекращаются
боли в животе, восстанавливается аппетит. Постепенно нормализуются размеры
печени.
Оценка тяжести ОВГ В аналогична таковой при ОВГ А. Однако наряду с легкой,
среднетяжелой и тяжелой при ОВГ В может наблюдаться и злокачественная форма.
Признаки злокачественной (фульминантной) формы:
■ психомоторное возбуждение, сменяющееся вялостью;
■ нарушение сознания в виде прекомы, комы I, комы II;
■ повторная рвота с примесью крови («кофейной гущей»);
■ выраженный геморрагический синдром;
■ уменьшение размеров печени;
■ печеночный запах;
■ судорожный синдром;
■ тахикардия;
■ билирубин-протеидная и билирубинферментная диссоциация.
Злокачественная (фульминантная) форма – особый вариант ОВГ В,
отличающийся от типичных форм синдромо-комплексом крайней тяжести
поражения печени. Заболевание начинается остро: температура тела повышается до
38– 39° С, появляются вялость, сонливость, сменяющаяся приступами беспокойства
или двигательным возбуждением. Выражены диспептические расстройства: тошнота,
повторная рвота, срыгивания. Однако в отдельных случаях симптомы интоксикации
слабо выражены, и ребенка считают больным только при появлении желтухи.
Преджелтушный период короткий – от 3 до 5 суток. С появлением желтухи
состояние ребенка быстро ухудшается: симптомы интоксикации нарастают, рвота
становится частой, с примесью крови. Желтуха сопровождается прогрессирующим
геморрагическим синдромом, уменьшением размеров печени, появлением симптомов
сердечно-сосудистой недостаточности.
Основным и наиболее ранним признаком развивающейся злокачественной
формы у детей раннего возраста является психомоторное возбуждение, при котором
отмечаются резкое беспокойство, беспричинный плач, вскрикивания. Ребенок мечется,
просится на руки, ищет грудь матери, пытается жадно сосать, однако тут же с криком
отказывается от груди.
У детей старшего возраста из симптомов, указывающих на поражение ЦНС,
следует
отметить
неустойчивость
психики,
раздражительность,
дезориентированность во времени и пространстве, нарушение почерка. По степени
психомоторных нарушений различают три стадии: прекома, кома I, кома II. Рвота при
злокачественной форме частая, у детей первого года отмечаются срыгивания. Рвотные
массы с примесью крови, одновременно стул становится дегтеобразным (мелена). Кроме
этих признаков, геморрагический синдром проявляется в виде мелких экхимозов,
петехиальной сыпи на коже шеи, туловища, носовыми и маточными кровотечениями.
Характерным для злокачественной формы является печеночный запах изо рта
больного, напоминающий запах сырой печени.
Острое сокращение размеров печени – один из наиболее типичных признаков
развивающейся злокачественной формы. У умерших детей обнаруживают
уменьшение массы органа в 1,5–3 раза. На раннем этапе болезни печень, как
правило, увеличена, но по консистенции становится менее плотной и даже тестоватой.
В дальнейшем происходит быстрое уменьшение органа. В случаях остро протекающей
злокачественной формы размеры печени сокращаются довольно быстро, буквально в
течение 12–24 ч, при подостром течении – постепенно, толчкообразно, при этом
последующее
уменьшение
органа
сопровождается
усилением
симптомов
интоксикации.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Клинический анализ крови. В желтушном периоде болезни количество
лейкоцитов нормальное или пониженное, отмечается наклонность к нейтрофилезу, а в
периоде реконвалесценции – к лимфоцитозу. Низкий показатель СОЭ (1– 2 мм/ч) при
выраженной интоксикации у больного с тяжелой формой ОВГ В расценивается как
неблагоприятный признак.
Биохимический анализ крови. Повышение активности печеночно-клеточных
ферментов отмечается у всех больных, особенно в разгар заболевания. Маркерными
являются ферменты АЛТ, ACT, а также печеночно-специфические – Ф-1-ФА,
печеночные фракции ЛДГ и др. При нарушении экскреции билирубина гепатоцитами в
сыворотке крови обнаруживается повышенный уровень билирубина за счет его
конъюгированной фракции. При формировании холестатической формы в крови
длительно (в течение 2–3 недель и больше) удерживается высокий уровень билирубина,
преимущественно конъюгированного. Одновременно с этим в крови в 3–4 раза возрастает
содержание (3-липопротеидов и ЩФ. Осадочные пробы неинформативны при ОВГВ.
Для злокачественной формы характерен свой биохимический профиль. В начале
заболевания всегда повышены активность гепатоцеллюлярных ферментов и
билирубин с преобладанием связанной фракции. В разгар заболевания по мере нарастания
клинических симптомов тяжести в биохимических показателях происходят
прогностически неблагоприятные изменения. При этом активность ферментов
снижается, а уровень билирубина нарастает, но за счет неконъюгированной
фракции резко уменьшается содержание β-липопротеидов, падает показатель
протромбинового индекса (до 30% и ниже). Указанные изменения обозначаются как
билирубин-ферментная и билирубин-протеидная диссоциации.
Серологические методы исследования. Этиологическая диагностика основана
на обнаружении с помощью современных методов (ИФА, РИА) в сыворотке крови
специфических маркеров вирусного гепатита В: антигенов и AT к возбудителю.
Серологические маркерные профили ОВГ В различаются в зависимости от
периода заболевания. При злокачественной форме ОВГ В маркерный спектр
отличается от такового при типичном циклическом развитии болезни.
Серологические маркеры при остром циклическом гепатите В
Серологические
Периоды болезни
маркеры
Разгар
Ранняя
Поздняя
(2–4-я недели)
реконвалесценция
реконвалесценция
(1– 3-й месяцы)
(3–6-й месяцы)
HBsAg
+
+/Анти-НВс IgM
+
-/+
+
-
Анти-НВс IgG
Анти-HBs
HbeAg
Анти-НВе
+
+
-/+
+/-/+
+
+
+
Серологические маркеры при злокачественной форме острого вирусного гепатита В
Серологические
Периоды болезни
маркеры
Начало
Прекома
Кома I
Кома II
HBsAg
+
+/Анти-НВс IgM
Анти-НВс IgG
Анти-HBs
HbeAg
Анти-НВе
+
-/+
-/+
+/-/+
+
+
+
+
+
+
+
+
+/+
+
+
Дифференциальный диагноз
В преджелтушном периоде ОВГ В наиболее часто приходится дифференцировать
с ОРВИ, поражением желчевыводящих путей, ОКИ, различной хирургической
патологией брюшной полости и др. В общих чертах дифференциально-диагносические
критерии в этих случаях практически не отличаются от таковых при ОВГ А.
То же можно отметить и в отношении дифференциального диагноза ОВГ В в
желтушном периоде. Основной круг заболеваний, с которыми чаще всего приходится
дифференцировать ОВГ В на высоте заболевания, такой же, как и при ОВГ А. Среди
так называемых надпеченочных желтух – затянувшиеся различные наследственные и
приобретенные гемолитические анемии, протекающие с синдромом холестаза, среди
печеночных желтух – большая группа наследственных пигментных гепатозов
(синдром Жильбера, Дабина–Джонсона, Ротора); различные инфекционные
заболевания, сопровождающиеся поражением печени (инфекционный мононуклеоз,
желтушные формы лептоспироза, иерсиниозы, описторхоз и др.), а также
опухолевые, токсические и медикаментозные поражения печени. Может возникнуть
необходимость разграничения ОВГ В с подпеченочной желтухой, развившейся на
почве закупорки общего желчного протока опухолью, кистой или камнем при ЖКБ.
Лечение
Госпитализации подлежат все больные с подозрением на гепатит В.
На первые 2–3 недели болезни назначается постельный режим, далее по мере
уменьшения интоксикации и улучшения самочувствия больной переводится на
полупостельный режим. Назначается диета № 5.
Легкая, среднетяжелая, тяжелая формы острого вирусного гепатита В
При всех формах ВГВ назначается гепатопротектор с противовирусной
активностью:
Фосфолипиды/глицирризиновая кислота внутрь 1/2 капс, (детям до 3 лет); 1 капс,
(детям 3–7 лет); 1/2 капс, (детям старше 7 лет) 2–3 р/сут, 2–3 нед.
Также показаны желчегонные JIC, а при холестатической форме болезни – УДХК
и энтеросорбенты (см. «Острый вирусный гепатит А»).
При тяжелой форме показаны ГКС из расчета 2–3 мг/кг/сут (по преднизолону)
в течение первых 3–4 суток (до клинического улучшения) с последующим быстрым
снижением дозы и отменой ЛС к 7–10-му дню:
Преднизолон внутрь 2–3 мг/кг/сут в 4 приема, 3–4 сут, затем постепенное снижение
дозы вплоть до полной отмены в течение 3–7 сут.
У детей первого года жизни основанием для применения ГКС является и
среднетяжелая форма болезни. При этом преднизолон назначается по схеме:
Преднизолон внутрь 2–3 мг/кг/сут в 4 приема, 3 сут, затем 1 – 1,5 мг/кг/сут в 4 приема, 3
сут, затем 0,5 мг/кг/сут в 4 приема, 2 сут.
С целью детоксикации при тяжелой форме ОВГ А в/в капельно вводят декстран
(средняя молекулярная масса 30 000 – 40 000), повидон/натрия хлорид/калия
хлорид/кальция хлорид/магния хлорид/ натрия гидрокарбонат, 10% раствор декстрозы
общим объемом 500 – 800 мл в сутки.
Злокачественная форма острого вирусного гепатита В
При злокачественной (фульминантной) форме проводят катетеризацию крупного
сосуда (подключичной вены) и проводят парентеральное лечение.
Вводят в/в капельно ГКС (в перерасчете на преднизолон 10–15 мг/кг/сут) равными
дозами через 3–4 ч:
Преднизолон в/в капелъно 10–15 мг/кг/сут в 6–8 введений, до улучшения состояния.
Вводят в/в капельно альбумин, декстран (средняя молекулярная масса 30 000– 40
000), повидон/натрия хлорид/калия хлорид/кальция хлорид/магния хлорид/натрия
гидрокарбонат, 10% раствор декстрозы из расчета 100 мл/кг/сут в зависимости от возраста
и диуреза.
Для предупреждения всасывания из кишечника токсических метаболитов,
образующихся в результате жизнедеятельности микробной флоры, назначают высокие
очистительные клизмы, промывания желудка, антибиотики широкого спектра действия
(гентамицин, полимик-син В и др.).
Для усиления диуреза вводят в/в струйно медленно фуросемид или маннитол:
Маннитол в/в струйно 0,5 г/кг/сут до улучшения состояния или Фуросемид в/в струйно
2–3 мг/кг/сут, до улучшения состояния.
Вводят в/в капельно апротинин в возрастных дозах.
При ДВС-синдроме вводят гепарин натрий:
Гепарин натрий в/в 110–300 ЕД/кг/сут, длительность терапии определяется
индивидуально.
При наличии метаболического ацидоза вводят капельно 4–5% раствор
гидрокарбоната натрия или другие щелочные растворы, а при развитии алкалоза – 5%
раствор аскорбиновой кислоты. Проводится коррекция водно-электролитного
состояния под контролем лабораторных данных.
Для купирования психомоторного возбуждения вводят диазепам в сочетании с
оксибатом натрия:
Диазепам в/в 2–10 мг, однократно
Натрия оксибат в/в 50–100 мг/кг, однократно.
Плазмаферез. Проводится в случае неэффективности остальных мероприятий.
Профилактика острого вирусного гепатита В.
Для предотвращения инфицирования ВГВ осуществляется стерилизация всех
инструментов и материалов, используемых для инвазивных вмешательств и операций, на
маркеры гепатита тщательно тестируются препараты крови и обследуются доноры,
нейтрализуются источники инфекции путем выявления всех больных и вирусоносителей
с последующим их наблюдением и при необходимости лечением.
Для предупреждения заражения новорожденных все беременные дважды
обследуются на HBsAg: при взятии на учет (8-я неделя беременности) и при уходе
в декретный отпуск (32-я неделя беременности). В случае выявления у них HBsAg
вопрос о вынашивании беременности следует решать индивидуально. При этом важно
учесть, что риск инфицирования плода и новорожденного особенно вероятен при
выявлении у женщины наряду с HBsAg и HBeAg и ничтожно мал при отсутствии
HBeAg. Существенно уменьшается риск инфицирования ребенка, если роды
осуществляются путем кесарева сечения.
Вакцинопрофилактика гепатита В включена в национальный календарь
профилактических прививок. Расписаны сроки иммунизации детей с первого дня жизни
по схеме 0,1,6 месяцев, а при рождении от матери, имеющей ВГВ-инфекцию, по схеме О, 1, 2,
12 месяцев. Подростки в возрасте 11– 13 лет прививаются по схеме 0, 1, 6 месяцев В таблице 3.
приведены все вакцины против гепатита В, которые можно использовать для
иммунопрофилактики на территории Российской Федерации.
Вакцины против гепатита В, зарегистрированные в Российской Федерации
Торговое название
Состав
Вакцина против
Рекомбинантная дрожжевая жидкая
гепатита В
вакцина против гепатита В
Производитель
ЗАО НПК «Комбиотех» (Россия)
Вакцина против
гепатита В
Энджерикс В
ДНК-рекомбинантная вакцина против
гепатита В
Рекомбинантная вакцина против
гепатита В
Рекомбинантная вакцина против гепатита
В
ФГУП НПО «Вирион» (Россия)
Эбербиовак
ДНК-рекомбинантная вакцина против
гепатита В
Heber Biotec (Куба)
Эувакс
Рекомбинантная вакцина против гепатита LG Chem (Южная Корея) под
В
контролем Aventis Pasteur
Рекомбинантная дрожжевая вакцина
Shantha Biotechnics (Индия)
против гепатита В
HB-Vax II
Шанвак В
Бубо-М
Бубо-Кок
Комбинированная рекомбинантная
вакцина против дифтерии, столбняка и
гепатита В
Комбинированная вакцина против
дифтерии, столбняка, коклюша и
гепатита В
SmithKline Beecham
(Великобритания» Бельгия)
Merck Sharp & Dohme (США)
ЗАО НПК «Комбиотех» (Россия),
НПО «Биомед» (Россия)
ЗАО НПК «Комбиотех» (Россия),
НПО «Биомед» (Россия)
Прогноз
При типичных формах ОВГ В прогноз благоприятный – дети выздоравливают
с элиминацией вирусного гепатита В. Нельзя исключить, что при атипичных
формах в 3 – 5% случаев может происходить переход гепатита В в
хроническую форму. При фульминантных формах гепатита В летальность
составляет 75 – 85%.
Вирусный гепатит С – инфекционное заболевание, вызываемое РНК-содержащим
вирусом, с гемоконтактным механизмом передачи, протекающее преимущественно как
хроническая инфекция (ВГС).
Эпидемиология
Гепатит С широко распространен во всем мире. Периодичности и сезонности при
гепатите С не наблюдается. Заболеваемость гепатитом С (учитываются острые формы)
представлена небольшими показателями: 1,4 на 100 000 детей в 1996 г. и 1,24 на 100 000
детей в 2003 г. Однако самую большую опасность как источники инфекции
представляют так называемые носители ВГС. Согласно статистике МЗ РФ
носителей ВГС среди детей на 100 000 выявлялось: в 2001 г. – 16,94; в 2002 г. –
22,61; в 2003 г. – 27,48. Из этих показателей четко видно, что уровень носительства ВГС
неуклонно растет.
HCV относится к антропонозным, нетрансмиссивным кровяным вирусным
инфекциям. Источником заражения являются больные всеми формами ВГ С.
Больные острым ВГ С заразны с конца инкубации и до полного периода
выздоровления, при хроническом течении этот срок не ограничен. Наибольшую
опасность представляют хронические латентные носители вируса, число которых
увеличивается ежегодно в 2-3 раза. Механизм заражения парентеральный
(гемоконтактный) с множественными, как искусственными, так и естественными, путями
передачи инфекции, но ведущими среди них являются искусственные – гемоплазмотрансфузии, внутривенные и внутримышечные инъекции, различные медицинские
манипуляции при инструментальных исследованиях. Остается высоким риск
инфицирования пациентов отделений гемодиализа (20-58%), больных гемофилией (4580%), лейкозами и другими заболеваниями, получающих препараты крови. Но одной из
самых многочисленных и эпидемиологически значимых групп риска являются
наркоманы, вводящие наркотические вещества внутривенно, в связи с чем справедливо
определение данного заболевания как «болезни наркоманов».
Вопрос о реализации естественных путей передачи HCV вызывал и вызывает до
сих пор самые оживленные споры. По данным зарубежных исследователей, 14%
пациентов с ОВГС имели половые или бытовые контакты с лицами, инфицированными
HCV (Шарара А., 1997). Установлено, что инфицирующая доза HCV на 2-3 порядка
выше, чем при ВГ В, соответственно вероятность инфицирования при контакте
ниже. Большинство авторов склоняются к мнению о возможности инфицирования ВГ С
половым путем. К настоящему времени накоплено много информации о гемоконтактной
его передаче в условиях бытового общения в семье и исключении фекально-орального
пути заражения. По данным ВОЗ (1991), вероятность инфицирования в семье достигает
7%. Вопрос о возможности передачи вируса от матери к ребенку вызывает не меньший
интерес. Если у матери в крови наряду с anti-HCV определяется и вирусная РНК,
вероятность инфицирования ребенка возрастает более чем в 2 раза. Имеются данные о
возрастании риска инфицирования ребенка с увеличением срока грудного вскармливания
матерью, больной ВГ С.
Этиология
Вирус гепатита С (HCV) открыт в 1989 г. Он содержит однонитевую РНК,
относится к семейству Flaviviridae, представляя в нем третий самостоятельный род,
отличающийся от первых двух (флавивирусов и пестивирусов). HCV, по сравнению с
HBV, малоустойчив во внешней среде и к действию физических и химических факторов.
Инфицирующая доза составляет 10-4, что также ниже в сравнении с вирусом гепатита В.
Геном HCV кодирует структурные и неструктурные белки. К структурным белкам
относятся C-core-белок и гликопротеины оболочки Е1 и Е2, к неструктурным – комплекс
белков, имеющих определенную ферментативную активность (NS2, NS3, NS4, NS5). К
каждому из структурных и неструктурных белков вируса вырабатываются антитела,
которые не обладают вируснейтрализующим свойством. Существенной особенностью
HCV является его неоднородность, главным образом за счет быстрой замещаемости
нуклеотидов внешней оболочки (Е2 и Е1) и образование большого числа штаммов
вируса. В настоящее время их насчитывается более 70, они объединены в 6 больших
групп (генотипов), которые подразделяются еще на 40 субтипов. Особенно много
генотипов регистрируется в Африке, Юго-Восточной Азии, что косвенно подтверждает
существование вируса в этих регионах уже в течение нескольких столетий. Допускают,
что в Европе и Северной Америке он появился позже, чему и соответствует существенно
меньшее их число. Установлены географические различия в распространении разных
генотипов. Так, в Японии, на Тайване, частично в Китае, регистрируются
преимущественно генотипы 1Ь, 2а, 2Ь, тип 1Ь даже называют «японским». Генотип 1а
называют «американским», но он превалирует и в странах Северной Европы, а в Южной
Европе заметно возрастает доля генотипа 1Ь.
Патогенез
Источником инфекции является человек, больной острым вирусным
гепатитом С (ОВГ С) или хроническим вирусным гепатитом С (ХВГ С), а также
носители ВГС. ВГС передается парентерально, как и вирусы гепатита В и D, поэтому
инфицирование может произойти при всех парентеральных вмешательствах, инвазивных
исследованиях, трансфузиях крови и ее компонентов, при тесных семейных контактах; в
отличие от ВГВ заражение плода и новорожденного от матери, имеющей ВГС-инфекцию,
возникает редко – с частотой от 4 до 10%.
После заражения ВГС с током крови попадает непосредственно в печеночные
клетки, где и происходит его репликация. В механизме поражения печеночной клетки, как
и при гепатите В, ведущую роль играет иммунный цитолиз, индуцируемый Тклеточной цитотоксичностью, направленной против инфицированных ВГС гепатоцитов.
Вместе с тем нельзя исключить, что ВГС оказывает прямое цитотоксическое действие на
печеночную клетку. В процессе разрушения инфицированных гепатоцитов
высвобождаются вирусные антигены, стимулирующие В-систему иммунитета,
вследствие чего в крови появляются специфические AT к структурам ВГС.
Накапливающиеся в крови антитела к ВГС связывают антигены вируса, образуя иммунные
комплексы, которые фагоцитируются макрофагами и далее выделяются почками. При
этом могут возникать различные иммуно-комплексные поражения в виде ГН, артериитов,
кожных высыпаний. В условиях адекватного иммунного ответа на ВГС клинически
развивается острый циклический гепатит с последующим выздоровлением и элиминацией
возбудителя. Однако особенность ВГС-инфекции заключается в том, что возникающие
иммунологические сдвиги в 70–90% случаев неэффективны, вследствие чего
закладывается основа для персистенции ВГС и развития ХВГ С. Следовательно,
циклический гепатит с выздоровлением возможен лишь в 10–30% случаев ОВГ С.
Многолетнее течение ВГ С можно разделить на 3 последовательные фазы:
а) острая фаза, которая соответствует острой форме ВГ С;
б) латентная фаза;
в) фаза реактивации, которые характерны для ХГ С и, по сути, близки к ранее
используемым терминам «хронический персистирующий гепатит» и «хронический
активный гепатит».
При морфологическом исследовании в ткани печени больных ОВГ С выявляются
типичные постоянные изменения в паренхиме и в области портальных трактов. При
количественной оценке морфологических параметров установлено, что ОВГ С свойственны
более слабая степень портального воспаления, меньшая частота очаговых и ступенчатых
некрозов и достоверно более высокая частота стеатоза, по сравнению с гепатитами А и В.
Кроме того, характерны поражение билиарной системы в виде пролиферации
эпителия, эктазии просветов, новообразования холангиол.
Острый ВГ С классифицируется так же, как и гепатиты другой этиологии.
Выделяют типичные и атипичные варианты болезни. Тяжесть заболевания оценивается по
совокупности клинических и биохимических симптомов. Критериями тяжести является
степень выраженности симптомов интоксикации в желтушном периоде, нарушения
пигментного обмена, белково-синтетической функции и цитолиза.
Острый ВГ С большей частью остается не распознанным, так как он, как правило,
протекает атипично.
Классификация острого вирусного гепатита С
Тип
Типичный
Форма
тяжести
Легкая
Критерии тяжести
Течение
Интоксикация не выражена или
Острое –
(желтушный)
Среднетяжелая
Тяжелая
Безжелтушная
Атипичный
Субклиническая
слабовыраженная, билирубинемия до 85
мколь/л, умеренная гепатомегалия, редко
спленомегалия, нормальные показатели
протромбина, увеличение АлАТ в 5-10 раз.
Интоксикация умеренно выраженная,
билирубинемия свыше 85 - 200 мкмоль/л,
протромбин-60-70%, увеличение АлАТ в
10-20 раз.
Интоксикация выраженная, билирубинемия
свыше 200 мкмоль/л, протромбин ниже
50%, увеличение АлАТ в 20 и более раз.
до 3 мес.
Затяжное –
3-6 мес.
Хроническ
ое – более
6 мес.
Слабо или умеренно выраженные
интоксикация, гепатомегалия,
гиперферментемия. Протромбин в норме.
Отсутствие жалоб и клинических
симптомов болезни при наличии
гиперферментемии.
Клиника
Инкубационный период может колебаться от 3 недель (при переливании
препаратов крови) до 6 месяцев. Средняя продолжительность инкубационного периода
составляет 3,7 ± 0,8 месяцев.
Начинается заболевание постепенно, проявляясь главным образом
астенодиспептическим синдромом. Дети жалуются на общую слабость, недомогание,
головную боль, ухудшение аппетита, тошноту, может быть 1–2-кратная рвота,
возникают ноющие или приступообразные боли в животе. Повышение температуры
тела не относится к числу постоянных симптомов: только у 1/3 больных в
преджелтушном периоде регистрируется повышение температуры тела, в основном в
пределах субфебрильных цифр. Продолжительность начального (преджел тушного)
периода колеблется от 4–7 суток до 2–3 недель.
Разгар заболевания может сопровождаться появлением желтухи. Интоксикация
сохраняется или усиливается, по сравнению с начальным периодом. Характерны
слабость, вялость, плохой аппетит вплоть до анорексии. У всех больных пальпируется
болезненная увеличенная печень, у многих больных определяется также и увеличенная
в размерах селезенка. Период разгара длится от 1 до 3 недель.
У части больных может развиться холестатический вариант болезни с
пролонгированной на несколько месяцев желтухой.
Спад болезни и период реконвалесценции характеризуются исчезновением
интоксикации, желтухи, нормализацией размеров печени и селезенки. Однако в
70–90% случаев после отчетливого спада болезни и начала реконвалесценции
обнаруживаются признаки перехода болезни в хроническую форму: вновь появляется
гепатолиенальный синдром при отсутствии, как правило, желтухи и повышается
активность гепатоцеллюлярных ферментов.
Заболевание чаще проявляется в виде легких, включая безжелтушные, и
среднетяжелых форм. Тяжелые формы ОВГ С имеют место крайне редко, а
злокачественные практически не встречаются.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Клинический анализ крови не изменяется по сравнению с нормой.
Биохимический анализ крови имеет большое диагностическое значение: в
5– 10 раз повышается активность печеночно-клеточных ферментов (АЛТ, ACT,
Ф-1-ФА и др.). Несколько возрастают показатели осадочной (тимоловой) пробы.
При типичном, желтушном, варианте болезни в сыворотке крови выявляется
повышенный уровень билирубина за счет конъюгированной фракции пигмента.
Серологические методы исследования. Диагноз подтверждается при
обнаружении в сыворотке крови у больного РНК HCV и AT – анти-HCV.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальная диагностика проводится с другими вирусными гепатитами.
Лечение острого ВГ С.
Госпитализация детей с легкой и среднетяжелой формой острого ВГ С не
обязательна, но желательна из-за необходимости сокращения сроков уточнения формы и
фазы активности процесса и выбора правильной тактики терапии. Больные
госпитализируются в специализированное или боксовое отделение, исключающее
возможность супер- и реинфекции. Учитывая изменения, происходящие в печени больных
вирусным гепатитом, задачами терапии являются снижение и ликвидация воспалительных
явлений, уменьшение интоксикации, стимуляция регенераторных процессов и улучшение
внутрипеченочной циркуляции крови.
Базисная терапия назначается всем больным и включает охранительный режим
(постельный на период интоксикации, ограничение физических нагрузок), адекватное
лечебное питание (стол 5 по Певзнеру), обильное питье и комплекс поливитаминов
(В1.В2, В6, С, РР).
Неспецифическая (посиндромная) терапия должна быть достаточной, но
максимально экономной. При отсутствии выраженной активности процесса она, как
правило, не проводится. Но в этот период важными являются предупреждение
дисфункций желудочно-кишечного тракта и кишечной аутоинтоксикации, контроль за
регулярностью стула и, при наличии показаний, назначение ферментов, эубиотиков,
слабительных.
С целью купирования симптомов выраженного холестаза назначают адсорбенты
(холестирамин, билигнин, полифепам), а также гептрал и производные
урсодезоксихолевой кислоты (урсосан, урсофальк). Курс последних препаратов не менее
1мес, доза – 10мг/кг массы тела.
Гепатопротекторы с антиоксидантным действием (эссенциале форте, эсливер,
рибоксин) используют только у больных с высокой и длительной гиперферментемией. В
последние годы существенно расширился перечень гепатопротекторов растительного
происхождения, обладающих желчегонным эффектом. Некоторые из гепатопротекторов
(фосфоглив внутрь 1/2 капс, (детям до 3 лет); 1 капс, (детям 3–7 лет); 1,5 капс. (детям
старше 7 лет) 2–3 р/сут, 1–3 мес.) обладают и противовирусным действием.
При среднетяжелой форме заболевания с выраженной интоксикацией показано
внутривенное введение дезинтоксикационных средств (полиионных буферных растворов,
5% р-ра глюкозы, 1,5% р-ра реамберина), белковых препаратов (10-20% альбумина,
плазмы), растворов аминокислот для парентерального питания (альвезина, аминофузина,
гепастерила, гепастерила А, аминостерила-ГЕП). Следует отметить, что новый
отечественный препарат реамберин сочетает в себе дезинтоксикационные,
антиоксидантные, антигипоксические и гепато-протекторные свойства, а также содержит
в оптимальных концентрациях микроэлементы (Na, Ca, К, Мд), дефицит которых
развивается у больных ВГ.
Общий объем вводимой жидкости не более 50-100мл/кг.
Этиотропная терапия. Из всех противовирусных препаратов приоритетным, так
называемым «золотым стандартом терапии ВГ», признан ИФНα. Он связывается с
рецепторами мембраны инфицированных клеток, блокирует дальнейшее проникновение
вируса и индуцирует продукцию антивирусных протеинов, подавляющих его репликацию.
ИФНα стимулирует экспрессию белков HLA-1 на клеточные мембраны, что способствует
«узнаванию» вируса Т-лимфоцитами, антителами и элиминации его из организма.
В протокол лечения ИФНα включаются только больные с лабораторно
подтвержденным диагнозом острого ВГ С. Программа интерферонотерапии в острую фазу
болезни может ограничиться 4-недельным курсом и дозой 3 млн. МЕ/м2. Все
инъекционные препараты (интераль, интрон-А, реальдирон, реаферон, роферон-А)
вводятся первые три дня ежедневно, в дальнейшем 3 раза в неделю. Виферон в
ректальных свечах назначается в той же дозе, но 2 раза в день. При позднем начале
лечения (спустя 2-3 мес. после заражения) курс следует продлить до 3 мес. Критериями
эффективности являются нормализация АлАТ и исчезновение PHK-HCV.
В настоящее время разработаны новые формы ИНФа:
а)
ИНФα с многодозовым картриджем в виде шприца-ручки (роферон-пен),
который обеспечивает точность, безболезненность, простоту подбора и введения дозы в
любых условиях;
б)
пегилированный ИНФα (пегасис), активность которого в 1,5-3 раза выше за
счет присоединения к стандартной молекуле ИНФα молекулы разветвленного
полиэтиленгликоля. Пегилирование улучшает фармакологические свойства препарата,
пролонгирует его активность, что позволяет сократить число инъекций до одного раза
(180мкг/мл) в неделю. Однако сведения о его применении в педиатрии очень ограничены.
У детей первого года жизни, инфицированных от больных матерей, целесообразно
использовать виферон в свечах (суточная доза 3 млн. МЕ/м2, 2 раза в день, 3 раза в
неделю). Наш клинический опыт подтвердил, что эффективность и длительность курса в
большой степени зависела от сроков начала лечения. Чем раньше оно было начато, тем
успешнее и короче была терапия. У детей с PHK-HCV (+), при начале лечения в первые 24 месяца жизни длительность курса ограничивалась 6-ю и менее месяцами, а
эффективность терапии составила 67-80%, что в 2 раза выше тех, кому препарат
назначался после 7-го месяца жизни. Через 3-4 месяца после исчезновения PHK-HCV у
пациентов переставали определяться и anti-HCV в сыворотке.
Противопоказания к назначению ИФНα - бактериальные, грибковые инфекции, а
также другие тяжелые поражения органов и систем, в том числе и аутоиммунные.
Факторы, благоприятно влияющие на исход терапии:
а) инфицирование генотипом 2 или 3;
б) небольшая длительность инфекции; в) низкий уровень HCV в сыворотке и
повышение АлАТ более чем в 1,5 раза выше верхней границы нормы.
Препаратами выбора могут быть индукторы интерферона -циклоферон, неовир,
амиксин. Циклоферон разрешен к применению в педиатрии с грудного возраста. Это
низкомолекулярный производный акридонуксусной кислоты, который воздействует на
иммунокомпетентные клетки организма, стимулируя их способность к продукции а- и уИФН. Препарат обладает широким спектром противовирусной активности в отношении
ДНК- и РНК-содержащих вирусов, является иммуномодулятором смешанного типа Th1/Th2 иммунного ответа. Назначается в дозе 6 мг/кг массы через 24-48 часов курсом 15
инъекций. По нашим данным, раннее его назначение у подростков с острым ВГ С снижает
частоту формирования ХГ С на 10-15%.
Профилактика
Для предупреждения инфицирования ВГС применяют все противоэпидемические
мероприятия, которые приняты для предотвращения парентеральных гепатитов. Кровь и
ее компоненты перед трансфузией должны тестироваться на маркеры ВГС: анти-HCV и
РНК HCV. Специфическая профилактика гепатита С пока не разработана.
Прогноз
В
целом
неблагоприятный,
поскольку
при
гепатите
С,
остро
манифестировавшем, в 70–80% случаев наблюдается формирование ХВГ С.
Фульминантные формы при гепатите С практически не наблюдаются.
Хронические гепатиты
Хронический гепатит – это воспалительный процесс в печени, протекающий без
улучшения более 6 мес. Как правило, заболевание вызывается гепатотропными вирусами
В, С, D и G и реже другими вирусными патогенами (цитомегаловирус, вирус Эпштейна
– Барр и др.). В редких случаях возможен хронический аутоиммунный гепатит или
другие, неклассифицированные заболевания печени.
Классификация
Основной принцип классификации хронического гепатита (P. J.Johnson, I. G.
McFarlane, 1993; V. J. Desmetetal., 1994) заключается в оценке хронического гепатита по
совокупности гистологических, клинико-биохимических и серологических критериев.
ХГ оценивают по степени активности воспалительного процесса в зависимости от
уровня трансаминаз (без активности, минимальная или слабовыраженная, умеренная,
выраженная), по степени вирусной активности, по наличию или отсутствию
репликации вируса (РНК-положительный и РНК-отрицательный). Также учитывается
стадия хронизации процесса, о которой судят по степени фиброза в морфологических
пунктатах печени, используя индекс гистиоцитарной активности (ИГА) по Knodell.
Однако в педиатрической практике методы морфологического исследования
используются значительно реже, чем у взрослых. Поэтому рекомендуется принимать во
внимание данные структурных нарушений печени, изменений кровотока и степени
выраженности соединительной ткани по результатам УЗИ.
Этиология
гепатита
Серологические
маркеры
Степень
Активности1
Хронический
гепатит В
Хронический
гепатит D
Хронический
гепатит С
Хронический
гепатит G
Аутоиммунный:
тип I
тип II
HBsAg, ДНК HBV
Минимальная
HBsAg, анти-HDV, РНК HDV
Низкая
Анти-HCV, PHK HCV
Умеренная
Анти-HGV, PHK HGV
Выраженная
Криптогенный
Нет маркеров вирусных
аутоиммунного гепатитов
Степень
Фиброзировани
я2
Нет фиброза
Слабовыраже
нный фиброз
Умеренный
фиброз
Выраженный
фиброз
Цирроз
Антитела к ядерным антигенам
Антитела к микросомам печени и
почек
тип III
Антитела
к
растворимому
печеночному
антигену
и
печеночно-панкреатическому
антигену
ЛекарственноНет
маркеров
вирусных
индуцированный гепатитов
и
редко
обнаруживаются аутоантитела
и
Устанавливается по результатам гистологического исследования ткани печени (система
Knodell); ориентировочно – по степени активности АлАТ и АсАТ (1,5 – 2 норма –
минимальная; от 2 до 5 норма – низкая; от 5 до 10 норма – умеренная; выше 10 норма –
выраженная).
2
Устанавливается на основании морфологического исследования печени; ориентировочно
1
– по данным УЗИ.
Индекс гистологической активности хронического гепатита
(по RJ. Knodell и соавт., 1981, с рекомендациями V.Desmet и соавт., 1994)
Морфологические изменения печени
Баллы
Воспалительная инфильтрация портальных трактов:
- слабая (менее 1/3 портальных трактов)
1
- умеренная (1/3-2/3)
3
- выраженная ( более 2/3)
4
Некроз гепатоцитов (разрушение паренхимы
воспалительным инфильтратом):
- лобулярный
1-4
- ступенчатый
1-4
- мостовидный
5-6
- мультибулярный
10
1-3 балла - хронический гепатит минимальной активности
4-8 балла - хронический гепатит низкой активности
9-12 баллов - хронический гепатит умеренной активности
13-18 баллов - хронический гепатит выраженной активности
Полуколичественная система учета степени фиброза печени
при определении стадии хронического гепатита (по V.Desmet и соавт., 1994)
Баллы Степень фиброза
Характеристика фиброза
1
Слабый
Портальный и перипортальный фиброз
2
Умеренный
Порпортальные септы (одна и более)
3
Тяжелый
Портоцентральные септы (одна и более)
4
Цирроз
Цирроз
Ультразвуковые критерии стадии фиброза печени при хроническом гепатите у детей
Стадии
фиброза
УЗ признаки фиброза
Печень не увеличена. Паренхима однородная (гомогенная) во всех отделах,
Нет фиброза низкой эхогенности. Сосуды воротной системы не расширены.
Печень увеличена. Паренхима однородная, равномерно или только в
Легкий фиброз портальной зоне слабо уплотнена за счет мелкоочаговых структур. Сосуды
воротной системы не расширены.
Печень увеличена. Паренхима равномерно или участками уплотнена за счет
Умеренный мелкоочаговых разно-плотных структур (преобладают сигналы светло-серого и
белого цвета). Контур печени ровный. Сосуды воротной системы, как правило,
фиброз
не расширены. В нижних отделах отмечается ослабление УЗ сигналов.
Печень слабо увеличена за счет правой доли. Контур печени часто неровный.
Паренхима плотная за счет мелко- и/или среднеочаговых структур в основном
высокой амплитуды (преобладает белый цвет). Плохо визуализируются
Резко
выраженный желчевыводящие протоки среднего калибра. Расширены и плотные
междолевые септы. Возможна мозаичная картина из-за участков разной
фиброз
плотности. Система воротно-селезеночной вены расширена, извита; видны
(цирроз)
коллатерали, часто множественные (ангиоматозная трансформация). В нижних
отделах - резко ослаблен УЗ сигнал. В стадии печеночно-клеточной
недостаточности - асцит.
Согласно рекомендации группы экспертов (V. J. Desmet et al., 1994) не следует
включать в рубрику «хронический гепатит» ряд заболеваний, несмотря на их клиническое
и гистологическое сходство с хроническим гепатитом. К таковым относятся первичный
билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит, при которых главным
местом поражения является билиарная система, а не паренхима печени, а также болезнь
Вильсона – Коновалова и дефицит α1-антитрипсина ввиду того, что эти болезни
обусловлены генетическими дефектами.
Среди причинных агентов следует назвать прежде всего вирусы гепатитов с
парентеральным механизмом инфицирования – HBV, HCV, HDV, HGV. Значительно
реже встречаются хронические гепатиты, индуцируемые лекарственными препаратами, а
также имеющие аутоиммунную природу.
Вирусная природа гепатита устанавливается с помощью методов ИФА и ПЦР.
Основываясь на этой классификации, диагноз ХГ должен формулироваться
следующим образом:
хронический гепатит (этиология?), высокая активность, фаза репликации вируса,
слабовыраженный фиброз;
хронический гепатит (этиология?), без активности, латентная фаза, без фиброза.
Хронический вирусный гепатит В
Эпидемиология
Существуют значительные вариации в распространенности HBV-инфекции в
различных регионах земного шара. К регионам с высоким уровнем эндемичности HBVинфекции относят зоны, где уровень носительства HBsAg в популяции составляет 8–20%; у
50–95% всех HBsAg-негативных взрослых лиц в этих регионах выявляют AT к антигенам
HBV (анти-HBs и/или анти-НВс), что указывает на ранее перенесенную инфекцию.
Передача HBV-инфекции в этих регионах происходит обычно перинатально или в детстве
(от ребенка к ребенку). Например, в таких странах, как Сенегал, Таиланд, Тайвань, HBsAgносительство регистрируется у 25% детей, а частота обнаружения анти-HBs превышает 50%
уже в возрасте 10–20 лет.
В зонах промежуточной эндемичности распространенность HBsAg-носительства
находится на уровне 2–7%, а серологические маркеры перенесенного гепатита В
определяются у 10–50% лиц. К этой категории относятся страны Юго-Восточной Европы
и некоторые страны Центральной и Южной Америки. В этих регионах обычно
инфицируются либо взрослые лица, либо дети (при передаче от ребенка к ребенку), но
перинатальная трансмиссия происходит нечасто, т.к. только у 10–15% матерей
хронических HBsAg-носителей выявляется HBeAg.
Низкая распространенность HBsAg-носительства (0,5–1,5%) отмечается в
государствах с высоким уровнем жизни (Канада, США, большинство стран Западной Европы,
за исключением стран Средиземноморского региона). В этих регионах перинатальная
передача HBV и трансмиссия от ребенка к ребенку происходят редко. В настоящее время в
России количество носителей HBsAg превышает 5 млн человек, частота выявления
HBsAg зависит от региона, составляя в среднем около 2% в европейской части страны, но
18–20% наблюдается в Туве и Якутии.
Кровь и продукты крови являются наиболее распространенными источниками
HBV. Наиболее важные пути передачи HBV – чрескожные манипуляции и контакт между
кровью или слюной и слизистыми оболочками. Инокуляция вируса может происходить
при в/в введении препаратов крови, гемодиализе, нанесении татуировки, прокалывании
ушей, акупунктуре, использовании общих игл или случайных уколах (например, у
медицинского персонала), а также при контакте инфекционного материала с открытыми
раневыми поверхностями или слизистой оболочкой глаз. Передача HBV, являющегося
достаточно стабильным во внешней среде, может происходить при использовании
инфицированных зубных щеток, игрушек, детских бутылочек, столовых приборов, бритв,
больничного инструментария (респираторы, эндоскопы), лабораторного оборудования.
В настоящее время считается установленным, что хроническое течение HBV-инфекции
развивается у 2–10% взрослых лиц, инфицированных HBV. Вероятность развития хронического
носительства HBV значительно возрастает при инфицировании, происшедшем перинатально, а
также в грудном и раннем возрасте.
Передача HBV от матери к ребенку (вертикальная трансмиссия) представляет
наиболее важный механизм развития хронического HBV-носительства. Почти все HBeAgпозитивные матери (85–95%) передают HBV новорожденным. При этом более 90%
новорожденых, инфицированных перинатально, становятся хроническими носителями
HBV. Вероятность HBV-инфицирования составляет лишь 10% у детей, родившихся от антиНВе-позитивных носителей HBsAg, и у 30% детей, матери которых являются HBeAg/антиНВе-негативными. При наличии у матери HBsAg и анти-НВе обычно у ребенка развивается
острый гепатит, заканчивающийся выздоровлением, хотя возможно развитие тяжелых или
фульминантных форм ОВГ.
Патогенез
Цитолиз HBV-инфицированных гепатоцитов зависит главным образом от выраженности
клеточных гуморальных реакций, распознающих инфицированные вирусом клетки печени и
разрушающих их в ходе иммунного ответа. В патогенезе деструкции гепатоцитов при ХВГ В
установлено участие Т-клеток, естественных киллеров (NK-клеток) и К-клеток,
опосредующих реакцию антителозависимой клеточной цитотоксичности. Основными
мишеневыми антигенами для цитотоксических клеток при HBV-инфекции являются
нуклеокапсидные антигены (HBeAg и HBcAg), экспрессированные на поверхности
инфицированных гепатоцитов. Ассоциация HLA-антигенов класса I с вирусными протеинами
на мембране инфицированных гепатоцитов способствует цитолизу, вызванному
цитотоксическими Т-клетками.
Состояние хронического HBsAg-носительства может быть результатом дефицита
продукции α- и γ-интерферона в организме, который способствует возрастанию
экспрессии HLA-протеинов класса I и активирует клеточные ферменты, ингибирующие
синтез вирусных протеинов. Недостаточная продукция интерферона приводит к снижению
выраженности противовирусного ответа и обусловливает невозможность распознавания
инфицированных гепатоцитов цитотоксическими Т-клетками.
Высокий уровень хронизации после неонатальной инфекции может быть связан с
тем, что анти-НВс класса IgG матери носителя HBsAg проникают в плацентарную
мембрану и связываются с HBcAg, локализованным на мембране гепатоцита плода, что
приводит к блокированию Т-клеточной цитотоксической реакции. Высказывается также
предположение, что HBeAg, попадая в циркуляцию иммунологически незрелого плода,
индуцирует развитие иммунной толерантности по отношению к мишеневым нуклеокапсидным
антигенам и снижает тем самым выраженность ответа Т-клеток на HBV-инфекцию.
Недостаточность иммунного ответа при гепатите В может быть также генетически
детерминирована. Не исключается и повышение функции Т-супрессоров или
нарушение функции субпопуляций цитотоксических лимфоцитов.
Клинические признаки и симптомы
Специфических симптомов хронической HBV-инфекции не существует. Более
того, у большинства пациентов вообще отсутствуют клинические проявления
заболевания.
У больных с ХВГ В первичная HBV-инфекция протекает как субклинический
процесс и диагностируется, как правило, случайно. Хроническая HBV-инфекция у
детей, как правило, развивается латентно и не ассоциируется с начальным
возникновением симптомов острого гепатита. Наиболее часто диагноз ХВГ В
устанавливается при обследовании по поводу интеркуррентного заболевания, при
обследовании в связи с контактом с больным вирусным гепатитом, при заболевании
гепатитом А. Эти данные дают основание говорить о возможности формирования ХВГ
В как первично хронического процесса, развивающегося в результате субклинической
HBV-инфекции, но не в исходе ОВГ В.
У ряда больных возможно наличие слабости, утомляемости. У детей с ХВГ В
печень увеличена незначительно и выступает из-под края реберной дуги на 1– 3 см,
селезенка, как правило, пальпируется при прогрессировании заболевания и
формировании портальной гипертензии.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Диагноз ХВГ В устанавливают по выявлении в сыворотке крови маркеров
HBV. Титры HBsAg при ХВГ В являются наибольшими в репликативную фазу,
характеризующуюся высокой концентрацией HBV-вирионов и наличием HBeAg в
крови. Анти-НВс определяются у всех хронических HBsAg-носителей, но анти-НВс
IgM выявляются лишь в низких титрах или не выявляются в сыворотке крови.
Идентификация ДНК HBV в сыворотке является наиболее достоверным
индикатором вирусной репликации.
У части HBsAg-носителей HBeAg не выявляется (обычно такие больные являются антиНВе-позитивными), но тем не менее они имеют ДНК HBV, что указывает на
продолжающуюся вирусную репликацию. Неспособность к продукции HBeAg у таких
больных обусловлена мутацией ргесоге-региона генома HBV, в результате чего вирус может
продуцировать ядерный протеин (HBcorAg) и остальные белки (HBsAg, ДНК-полимеразу),
но не е-протеин.
В фазу интеграции вируса в сыворотке крови определяется HBsAg, анти-НВе, антиНВс класса IgG, ДНК HBV не выявляется.
Биохимическим показателем активности патологического процесса является
уровень трансаминаз в биохимическом анализе крови. Следует отметить, что
нормальная концентрация ACT, АЛТ не может служить показателем отсутствия
гистологической активности гепатита.
Дифференциальный диагноз необходимо проводить с ХВГ С, ХВГ D.
Лечение
Конечными целями терапии ХВГ В являются стабильное подавление репликации
HBV и клиническая ремиссия процесса. Показатели эффективности терапии включают
нормализацию АЛТ в сыворотке, элиминацию HBV ДНК, исчезновение HBeAg с
появлением или без появления анти-НВе, улучшение гистологической картины в ткани
печени.
ЛС выбора при лечении ХГВ у детей – интерферон-альфа и ламивудин.
Интерферон
обладает
противовирусным,
антипролиферативным
и
иммуномодулирующими эффектами. Доказано, что интерферон альфа (ИФ-а)
эффективно подавляет репликацию HBV и вызывает ремиссию процесса у больных ХВГ
В.
Проведение терапии ИФА может приводить к возникновению ряда побочных
эффектов, среди которых наиболее частыми являются гриппоподобные симптомы,
повышенная утомляемость, лейкопения и депрессия. Препараты интерферона должны
назначаться детям старше 2 лет в связи с возможностью задержки роста у детей более
раннего возраста.
Наиболее важными прогностическими факторами эффективности терапии ИФА в
детском возрасте, являются:
 незначительная продолжительность болезни (от 6 месяцев до 2 лет);
 повышение уровня трансаминаз в 2– 5 раз выше нормы;
 наличие выраженных гистологических воспалительных изменений при отсутствии
цирроза печени;
 наличие HBeAg в крови;
 наличие ДНК HBV в крови в низкой концентрации;
 отсутствие дельта-АТ;
 отсутствие вируса иммунодефицита человека;
 женский пол.
Если инфицирование HBV произошло перинатально или в раннем детском
возрасте, то это является неблагоприятным прогностическим фактором при лечении
интерфероном.
Стандартная схема лечения интерфероном-альфа детей с ХВГ В:
Интерферон альфа-2а в/м или п/к 5 млн МЕ/м2 3 р/нед, 6 мес.
Оценка эффективности терапии проводится через 3 месяца после ее начала.
При сохранении высокого уровня ДНК HBV в крови терапию прекращают, при
снижении уровня ДНК HBV терапию продолжают до 6 месяцев.
Другим противовирусным ЛС, доказавшим свою эффективность при терапии
ХВГ В, является нуклеозидный аналог ламивудин. Механизм его действия основан на
способности фосфорилироваться в трифосфат, который встраивается в растущую цепь
ДНК HBV и вызывает ее преждевременное прерывание, приводя к ингибированию
синтеза ДНК HBV. ЛС хорошо переносится и практически не вызывает побочных
эффектов.
Наиболее важным прогностическим фактором эффективности терапии
ламивудином является высокий уровень АЛТ до начала лечения.
Назначение ламивудина больным с декомпенсированным циррозом показало,
что эта терапия приводит к клиническому улучшению у значительного числа больных.
Стандартная схема лечения ламивудином детей с ХГВ:
Ламивудин 3 мг/кг (но не более 100 мг/сут) 1 р/сут, 12 мес.
Основной проблемой при применении ламивудина является появление
ламивудин-резистентных мутантных форм вируса, которые могут быть обнаружены в
14–32% случаев после 1 года терапии.
Возможно использование комбинированной терапии ХГВ, включающей ИФ-а и
ламивудин. Однако имеющихся данных недостаточно для оценки увеличения эффекта
терапии по сравнению с монотерапией этими ЛС. Рекомендации по терапии ХГВ
представлены в таблице.
Рекомендации по терапии хронического гепатита В
HBeAg HBV ДНК в концентрации
АЛТ более 105 копий/мл
Выше нормальных показателей в 1,5 – 2
раза
Выше нормальных показателей более
чем в 2 раза
Выше нормальных показателей более
чем 2 раза
Выше нормальных показателей в 1,5 – 2
раза
Цирроз
Стратегия терапии
ИФ-а и ламивудин мало эффективны. Наблюдение за
больным и решение вопроса о терапии при повышении
АЛТ.
ИФ-а или ламивудин. При отсутствии ответа на ИФ-а
или противопоказаниях к его применению назначается
ламивудин.
ИФ-а (12 месяцев) или ламивудин.
Не требуется лечения
Компенсированный: ИФ-а (необходимо тщательное
наблюдение) или ламивудин
Декомпенсированный – ламивудин
Трансплантация печени
Профилактика
Согласно российскому календарю прививок предусмотрены 2 схемы вакцинации
детей первого года жизни. Согласно первой схеме новорожденных прививают против
гепатита В в возрасте 4–5, 5–6 месяцев и в 1 год. Для новорожденных из групп
высокого риска (от матерей-носителей HBsAg, из регионов с частотой носительства
HBsAg более 5%) вакцинация проводится по второй схеме: в первые 12 ч после
рождения и затем в возрасте 1 и 5–6 месяцев. Старшие дети, подростки и взрослые
прививаются трехкратно по схеме 0,1 и 6 месяцев. Вакцины против гепатита В
являются высокоиммуногенными, их трехкратное введение сопровождается
образованием AT в защитном титре у 95–99% привитых лиц с длительностью защиты
8 лет и более. Наблюдение за лицами, получившими вакцину Энджерикс В, показало,
что AT к HBsAg сохраняются до 12 лет и более, причем концентрация их остается на
высоком уровне.
Оценка эффективности лечения
Биопсия печени является важным методом оценки активности и стадии ХГВ.
При минимально выраженных морфологических проявлениях начало терапии может
быть отложено. Назначение ИФА возможно у HBeAg-позитивных больных с циррозом
печени на стадии А по Чайлд–Пью при тщательном мониторинге функций печени, но
противопоказано при циррозе с нарушением функции печени (гипоальбуминемия,
удлинение протромбинового времени, цитопения).
Прогноз
Эффективность терапии ХГВ у детей составляет 50–60%. Среди нелеченых
пациентов в детском возрасте в 5–10% случаев формируется цирроз печени, у
взрослых этот показатель увеличивается до 20–30%.
Хронический вирусный гепатит С
Эпидемиология
ИСТОЧНИКОМ инфекции является человек, больной острым или хроническим
гепатитом С. Кровь и ее дериваты, полученные от больных гепатитом С, представляют
основную опасность в плане инфицирования HCV. В настоящее время выделяют
следующие пути передачи HCV: трансфузии крови или ее продуктов, в/в введение
наркотиков, пересадка органов от инфицированных доноров, нанесение татуировок,
использование нестерильного медоборудования, сексуальные контакты и перинатальный
путь передачи от матери. Парентеральные пути передачи HCV считаются
классическими и изучены лучше всего. Перинатальное инфицирование новорожденных
от матерей с HCV-инфекцией наблюдается в 5–7% случаев. Риск трансмиссии
увеличивается, если мать заболела ОВГ С в последнем триместре беременности или
при коинфицировании ВИЧ. HCV не передается через материнское молоко.
Выделяют регионы с низкой распространенностью HCV-носительства, не
превышающей 0,5% (страны Скандинавии, Дания, Канада, Австралия); с высокой
распространенностью – более 1% (Юго-Восточная Европа, Япония, Африка).
Промежуточное положение занимают Франция, Великобритания, Германия,
Нидерланды, США, Россия. В странах СНГ установлены резкие колебания в частоте
выявления AT к ВГС: в Душанбе – 50%, в Кишиневе – 5,1%, в Москве и СанктПетербурге – до 1–2%.
Патогенез
Считают, что вирус может оказывать прямое цитопатогенное воздействие на
гепатоциты. Это действие отличается от повреждения, вызываемого HBV, которое
является иммунным по своему механизму. В то же время не исключается роль в
повреждении гепатоцитов иммунного цитолиза, индуцируемого цитотоксическими
Т-клетками,
направленными
против
инфицированных
HCV
гепатоцитов.
Цитотоксические лимфоциты распознают эпитопы сердцевины и белковой оболочки
HCV. Исследования in vitro доказали, что Т-клеточная токсичность является важным
патогенетическим механизмом при хронической HCV-инфекции.
Клинические признаки и симптомы
Начало заболевания в виде астенодиспептических явлений: недомогания,
слабости, ухудшения аппетита, 1–2-кратной рвоты, умеренных болей в животе,
которые могут сопровождаться увеличением размеров печени и гиперферментемией,–
позволяют заподозрить гепатит С при указаниях в анамнезе о наличии
парентеральных манипуляций за 1–6 месяцев до настоящего заболевания и при
отсутствии в сыворотке крови маркеров ВГВ.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Гепатит С диагностируется по совокупности клинико-биохимических и
серологических данных. Окончательный диагноз устанавливается на основе
обнаружения в сыворотке крови специфических маркеров ВГС – анти-HCV и
РНК HCV.
В настоящее время для диагностики HCV используются ИФА обнаружения
AT к HCV и ПЦР, направленная на обнаружение РНК HCV.
При УЗИ у больных с хроническим вирусным гепатитом С (ХВГ С) выявляется
увеличение размеров и различная степень уплотнения паренхимы печени, иногда в
сочетании с увеличением селезенки.
Характерными морфологическими признаками ХВГ С являются лимфоидные
скопления или фолликулы в портальных трактах, которые могут встречаться
изолированно или в сочетании с воспалительной инфильтрацией портальных трактов
и повреждением желчных протоков той или иной степени выраженности. Обычно
наблюдаются мелкоочаговые некрозы и лимфоидно-клеточные инфильтраты внутри
долек. В паренхиматозных клетках наблюдаются диффузные дистрофические
изменения (от легких степеней до тяжелых), включая баллонную и гиалиновую
дистрофии, ацидофильные тельца. Жировая дистрофия гепатоцитов отмечается у 75%
больных. Необходимо отметить возможную вариабельность перечисленных
морфологических маркеров в зависимости от степени активности процесса. Чем выше
содержание HCV в печени, тем более выражены признаки воспаления.
Дифференциальный диагноз необходимо проводить с хроническими гепатитами
В, D.
Лечение
Основным методом лечения HCV-инфекции у детей в настоящее время является
проведение противовирусной терапии интерфероном.
Факторы-предикторы положительного ответа на терапию интерфероном:
 возраст до 40 лет;
 женский пол;
 генотип вируса (не 1-й тип);
 умеренное повышение активности AJIT;
 отсутствие повышения уровня железа в сыворотке крови;
 вирусная нагрузка менее 2 млн копий/мл;
 однородность популяции вируса;
 отсутствие цирроза.

Стандартной рекомендованной схемой терапии ХВГ С является назначение
препаратов рекомбинантного интерферона альфа:
Интерферон алъфа-2а в/м или п/к 3 млн МЕ/м2 3 р/нед, 6 мес.
Среди парентеральных форм интерферонов целесообразным является
применение интерферона альфа-2а в одноразовых шприцах-тюбиках, содержащих
готовый раствор ЛС.
При диагностировании ХВГ С с холестазом независимо от степени активности и
фиброзирования лечение рекомбинантным интерфероном целесообразно сочетать с
назначением УДХК:
Интерферон алъфа-2а в/м или п/к 3 млн МЕ/м2 3 р/нед, 6 мес
Урсодеоксихолевая кислота внутрь 10–15 мг/кг/сут в 2 приема, 3 мес.





Оценка эффективности лечения
Критериями эффективности противовирусной терапии являются:
исчезновение HCV РНК из сыворотки крови и ткани печени;
нормализация уровня аминотрансфераз;
уменьшение/разрешение воспалительных изменений в печени;
уменьшение выраженности фиброза;
исчезновение клинической симптоматики.
Прогноз
Цирроз печени в исходе ХГС формируется у 5–10% детей. Частота развития цирроза
печени у взрослых пациентов с ХВГ С составляет 20–30%. Эффективность противовирусной
терапии у детей составляет 40%.