Актуальные вопросы хирургии. Материалы научной

Государственное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Курский государственный медицинский университет
Федерального агентства по здравоохранению
и социальному развитию»
Комитет здравоохранения Курской области
Кафедра хирургических болезней № 1
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
ХИРУРГИИ
МАТЕРИАЛЫ
научной конференции, посвященной 70-летию кафедры
(госпитальной хирургии) хирургических болезней № 1
Курск-2009
УДК 616-089(082)
ББК 54.54я43
Печатается по решению
редакционно-издательского
совета ГОУ ВПО КГМУ
Росздрава
Актуальные вопросы хирургии. Материалы научной конференции,
посвященной 70-летию кафедры (госпитальной хирургии) хирургических
болезней № 1. - Курск: ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, 2009. – 184 с.
Конференция посвящается 70-летию кафедры госпитальной хирургии
(хирургических болезней № 1) КГМУ
Спонсоры конференции:
Генеральные спонсоры:
ООО «Мир-Фарм» (г. Обнинск Калужской области)
ООО «Линтекс» (г. Санкт-Петербург)
Спонсоры:
Берлин-хеми
Глаксо-Смит-Кляйн
КонваТек
Никомед
Пфайзер
Р-фарм
Санофи-Авентис
Сервье
Фарм-синтез
Электрон
Редакционная коллегия:
ректор КГМУ, проф. В.А. Лазаренко,
зав. каф. хирургических болезней № 1, проф. С.В. Иванов,
зав. каф. хирургических болезней № 2, проф. П.М. Назаренко,
зав. каф. общей хирургии, проф. Б.С. Суковатых,
зав. каф. оперативной хирургии и топографической анатомии,
проф. А.И. Бежин.
Секретарь:
к.м.н., асс. каф. хирургических болезней № 1 С.Н. Жабин
ББК 54.54я43
 Коллектив авторов, 2009
 ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, 2009
2
ИСТОРИЯ КАФЕДРЫ ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
(ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ № 1)
КУРСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО
УНИВЕРСИТЕТА - 1939-2009 ГОДЫ
Иванов С.В.
Курский государственный медицинский университет
Кафедра хирургических болезней № 1
Кафедра госпитальной хирургии была организована в 1939 году на
базе Курской областной клинической больницы.
Первым заведующим кафедрой был профессор Ян Мартынович
Буне, возглавлявший ее с 1939 по 1947 годы. Когда в марте 1937 года первый директор института В.И. Дешевой был отозван в распоряжение отдела
школ ЦК ВКП(б), Наркомздрав РСФСР утвердил в этой должности
Я.М. Буне с оставлением за ним обязанностей руководителя хирургической кафедрой.
Кафедра госпитальной хирургии дала вузу двух ректоров (профессор
Ян Мартынович Буне и профессор Виктор Анатольевич Лазаренко).
Ян Мартынович Буне родился в 1891 году в Латвийской республике.
В 1914 году окончил Военно-медицинскую академию в Санкт-Петербурге.
В период с 1914 по 1917 гг. служил врачом в царской армии, с 1918 по
1921 гг. - в Красной Армии. С 1922 года работал практическим врачом. В
период с 1937 по 1938 гг. Я.М. Буне организовал в Курске санитарную
авиацию.
В эвакуации (1942-1944 гг.) Я.М. Буне работал хирургом эвакогоспиталей на Урале, затем на 4-м Украинском фронте.
С 1944 г. он - заведующий хирургическим отделением госпитальной
хирургический клиники. В 1946 году профессором Я.М. Буне была выполнена первая в области поясничная симпатэктомия. Им написано и опубликовано 12 научных работ.
Первыми ассистентами кафедры были: К.М. Петрова, А.Н. Глинский, Е.Я. Куперман.
На кафедре изучались вопросы огнестрельных ранений черепа,
остеомиелиты, значение гемотрансфузий при лечении хирургических болезней. Уже осенью 1939 года в первом выпуске трудов института (том 1)
были опубликованы работы сотрудников кафедры госпитальной хирургии
А.Н. Глинского («К вопросу об образовании узлообразовании кишечника»)
и Е.Я. Купермана («К казуистике разрыва гипернефромы почки с обширным околопочечным кровоизлиянием»). А во втором выпуске 1 тома (июль
1940 года) появилась ещё одна статья А.Н. Глинского – «К казуистике ранений сердца». Он же первым на кафедре защитил кандидатскую диссертацию.
Значительный вклад в развитие хирургии Курской области внесли
сотрудники кафедры госпитальной хирургии в период с 1948 по 1959 гг.,
3
когда ее возглавлял профессор Андрей Васильевич Беличенко, который
одновременно являлся главным хирургом области.
А.В. Беличенко родился в 1886 году в селе Каменный Брод Сталинградской области. В 1926 году закончил медицинский факультет Саратовского университета. С 1933 года являлся ассистентом, а с 1942 - доцентом
хирургической клиники Астраханского медицинского института, занимался вопросами урологии. В 1931 году он защитил кандидатскую, а в 1954 докторскую диссертации. Являлся автором 36 научных работ.
Состав кафедры в период заведования профессора А.В. Беличенко:
доцент А.Н. Глинский (впоследствии профессор), доцент В.А. Холод (впоследствии профессор), доцент Г.А. Попов, ассистент М.В. Жатькова, ассистент С.Д. Сидоров, ассистент Е.Я. Куперман, ассистент И.Г. Коцюбинский (впоследствии профессор), ассистент В.Ф. Ивлев (впоследствии доцент), ассиcтент А.Л. Колмакова, ассистент А.П. Кузьмина, ассистент
М.М. Рыбаков (впоследствии доцент кафедры), ассистент В.И. Астафьев
(впоследствии профессор), ассистент С.Н. Поликарпова, ассистент
А.А. Шалимов (в последствие академик АМН СССР, академик АН УССР
профессор, директор Киевского НИИ клинической и экспериментальной
хирургии); ординаторы В.М. Курцев, М.П. Ховрина.
А.В. Беличенко разрабатывал метод профилактики и лечения шока
препаратами брома. На этой основе под его руководством была защищена
кандидатская диссертация М.В. Жатьковой. Под руководством профессора
Беличенко было защищено 6 кандидатских и 2 докторские диссертации, из
них в: 1951 г. - А.Н. Глинский, в 1955 г. - А.А. Шалимов, в 1957 г. И.Г. Коцюбинский, А.Л. Колмакова.
На кафедре разрабатывались и внедрялись операции на пищеводе,
толстом кишечнике и головном мозге, гомопластика аорты и костная пластика. Профессором А.В. Беличенко была выполнена первая в области
операция Торека при раке пищевода.
В развитиии торакальной хирургии в Курской области большая заслуга принадлежит заведующему кафедрой госпитальной хирургии КГМИ,
профессору А.В. Холоду, возглавлявшему ее в период с 1959 по 1972 гг.
Александр Васильевич Холод родился в 1908 году. После окончания Кубанского медицинского института работал хирургом лечебных учреждений республик Средней Азии. С 1937 по 1941 гг. был ассистентом кафедры
факультетской хирургии КГМИ. С 1941 по 1946 гг. служил в Советской
Армии в должности ведущего хирурга фронтовых госпиталей. После
окончания BOB А.В. Холод вновь работал в КГМИ в должности ассистента, доцента, с 1959 г. - заведующим кафедрой госпитальной хирургии. С
1962 по 1967 гг. А.В. Холод являлся проректором нашего института по
научной работе. В 1948 г. им защищена кандидатская, а в 1959 г. - докторская диссертации. В 1961 году А.В. Холод был утвержден в ученом звании
профессора. Его перу принадлежит 30 научных работ.
Профессор А.В. Холод вместе с доцентами И.Г. Коцюбинским,
И.В. Астафьевым, В.Ф. Ивлевым начал освоение операций на легких. В
4
1960 г. им выполнено четыре комиссуротомии при ревматическом пороке
сердца и первая операция с хорошим исходом на открытом артериальном
протоке. Под его руководством было защищено 11 диссертаций (М.Д. Поликарпова, В.И. Астафьев, В.Ф. Ивлев, А.П. Кузьмина, В.К. Павлов,
Б.Г. Шуклин, В.Т. Голиков, И.Н. Стороженко и др.).
Круг научных исследований кафедры был широк, но ведущим
направлением была патология органов пищеварения. Изучались вопросы
злокачественных поражений желудка, язвенной болезни, профилактики и
лечения болезней оперированного желудка. Широкое применение нашел
предложенный в клинике способ рентгенконтрастного исследования, существенно повысивший достоверность топической диагностики рака и
степень его метастазирования.
Другим важным направлением исследований являлось совершенствование методов диагностики и лечения рака легких и лимфатических
узлов средостения. Разработанная в клинике оригинальная методика определения распространения опухолевого процесса нашла широкое практическое применение.
Большое место в научной работе коллектива занимали вопросы
трансплантации тканей при стоматологических операциях, которые выполнял С.Д. Сидоров (в это время в состав кафедры входил курс стоматологии). Это многоэтапная пластическая хирургия челюстно-лицевой области при опухолевых поражениях. Изучались вопросы использования аллопластических и других материалов для замещения дефектов больших вентральных, а также паховых и бедренных грыж, крупных сосудов, отходящих от сердца.
Состав кафедры в период заведования А.В. Холода: доцент В.И.
Астафьев, доцент И.Г. Коцюбинский, доцент В.Ф. Ивлев; ассистенты В.Т.
Голиков (впоследствии заведующий областным отделом здравоохранения
и начмед по хирургии БСМП), А.П. Кузьмина, И.С. Василенко, Е.Ф. Фирсов (впоследствии профессор, зав. кафедрой рентгенологии КГМУ),
Ю.И. Едемский (впоследствии начмед по хирургии Курской областной
больницы), В.А. Холод (впоследствии ассистент курса рентгенологии
КГМУ), доценты В.К. Павлов, М.М. Миляев, М.М. Рыбаков; ассистенты
М.В. Жатькова, М.Д. Поликарпова.
В 1972 году на конкурсной основе (из 5 кандидатов) на должность
заведующего кафедрой госпитальной хирургии был избран Анатолий
Александрович Червинский.
А.В. Червинский родился в 1922 году в городе Симферополе Крымской области. В 1950 году закончил Крымский медицинский институт, работал практическим врачом. С 1955 по 1958 гг. обучался в аспирантуре
при кафедре госпитальной хирургии педиатрического факультета 2-го
МГМИ им. Н.И. Пирогова. После окончания аспирантуры и защиты кандидатской диссертации на тему: «Внешнее дыхание и легочное кровообращение при некоторых формах хирургических заболеваниях легких»
А.А. Червинский работал ассистентом, а затем - доцентом кафедры хирур5
гии Новокузнецкого института усовершенствования врачей. Одновременно с этим заведовал отделением грудной хирургии в клинической больнице г. Новокузнецка. В 1964 году. А.А. Червинский был избран заведующим
вновь организованной кафедры грудной хирургии и анестезиологии. В
1965 г. защитил докторскую диссертацию на тему: «Флебография как метод определения операбельности опухолей». А.А. Червинский являлся автором 134 научных работ, под его руководством в КГМИ были защищены
4 кандидатские и 2 докторские диссертации. Под его руководством также
было организовано реанимационное отделение, в котором все практические хирурги, ординаторы, интерны осваивали методы катетеризации подключичной вены, интубации больных. Акцентировалось внимание на правильном ведении больного до, во время и после операции, при оказании
анестезиологического пособия.
А.А. Червинский поднял гастроэнтерологическое направление в области на качественно новый уровень. Он отдавал предпочтение органосберегающим и органосохраняющим операциям на желудке при язвенной болезни. Это различные ваготомии (стволовая над- и поддиафрагмальная, селективная проксимальная) с дренирующими операциями. Им были внедрены:
- экономные резекции желудка (впервые в клинике ввел определение
типа желудочной секреции перед операцией);
- терминолатеральные гастродуоденальные анастомозы, рассечение
связки Трейца с гастроэнтероанастомозом на предельно короткой петле;
- элементы прецизионной техники;
- интраоперационная декомпрессия кишечника.
Профессором А.А. Червинским впервые в Курской области на базе
областной клинической больницы было выполнено аорто-бедренное шунтирование, панкреато-дуоденальная резекция. Под руководством профессора А.А. Червинcкого производили реканализацию опухоли при раке пищевода, определение ОЦК для выработки тактики лечения больных, использовалась лапароскопия, велись научные работы совместно с отделением хирургии печени и желчных путей НИИ им. Б.В. Петровскогою.
Его отличала высокая эрудиция, большие ораторские способности,
знание иностранных языков. Он владел информацией о зарубежных методиках лечения хирургических болезней, ввел лекционные курсы для практических врачей. В то время на кафедре и в отделении хирургии работали:
доценты В.К. Павлов и В.Т. Голиков; ассистенты Г.Н. Стрелецкий,
И.С. Василенко, Г.А. Косяков (впоследствии доцент курса детской хирургии КГМУ), А.П. Кузьмина, М.Д. Поликарпова; ординаторы И.Д. Заикина
(впоследствии зав. хирургическим отделением ОКБ); интерны В.Н. Пшеничных, С.Р. Истомин (впоследствии зав. отделением гнойной хирургии
ОКБ); практические врачи Ж.В. Руденко, В.Н. Слабов, B.C. Толмачов
(впоследствии зав. АРО ОКБ), В.П. Хмелевской, Н.С. Сопин, П.И. Сигачев.
6
В марте 1977 года на должность заведующего кафедрой госпитальной хирургии КГМИ был избран профессор Вацлав Иванович Савицкий.
В.И. Савицкий родился в 1931 году в Минской области, в д. Витовцы. С
1956 года, после окончания Минского медицинского института, работал в
различных больницах на практической работе. С 1960 по 1963 гг. обучался
в аспирантуре по грудной хирургии на кафедре факультетской хирургии
Минского медицинского института. По окончании аспирантуры защитил
кандидатскую диссертацию на тему: «Профилактика и лечение сердечнососудистых осложнений митральной комиссуротомии» и работал в Гродненском медицинском институте вначале ассистентом, затем - профессором кафедры факультетской хирургии. В 1970 году защитил докторскую
диссертацию на тему: «Венозная недостаточность нижних конечностей, ее
патогенез и лечение». В 1972 году В.И. Савицкому присвоена ученая степень доктора медицинских наук, а в 1976 году ему присвоено ученое звание профессора. Савицкий В.И. имел 50 научных работ.
Состав кафедры в это время: профессор В.Г. Гладких, доцент
В.Т. Голиков, ассистенты С.Н. Стрелецкий, В.Н. Слабов, И.С. Василенко.
В 1982 году приказом Министерства здравоохранения РСФСР были
переименованы и реорганизованы хирургические кафедры. Кафедра госпитальной хирургии стала называться кафедрой хирургических болезней № 1.
С 1982 по 1993 гг. ею руководил выпускник КГМИ, профессор Владимир Григорьевич Гладких. В.Г. Гладких родился в 1935 году. В 1964
году с отличием закончил КГМИ. После окончания института до 1969 года
работал заведующим хирургическим отделением Новосильской ЦРБ Орловской области. С 1969 по 1972 гг. обучался в аспирантуре на кафедре
общей хирургии КГМИ. Будучи аспирантом, защитил кандидатскую диссертацию. С 1969 по 1973 гг. он - ассистент кафедры факультетской хирургии. С 1973 до 1974 гг. работал главным хирургом Орловского областного
отдела здравоохранения, а затем возвратился на прежнюю должность. В
1978 году защитил докторскую диссертацию на тему: «Значение недостаточности коммуникационных вен в патогенезе первичной варикозной болезни нижних конечностей». Работал хирургом в Эфиопии. По возвращении на Родину ему присвоено ученое звание профессора. В 1982 году на
конкурсной основе был избран заведующим кафедрой хирургических болезней № 1.
В.Г. Гладких являлся автором 60 печатных работ. Под его руководством подготовлены и представлены к защите 5 диссертаций: Б.C. Суковатых, Г.В. Троянов, В.А. Лазаренко, Н.Н. Григорьев, О.И. Охотников, получено 7 авторских свидетельств на изобретения.
В.Г. Гладких являлся председателем областного научного общества
хирургов, внештатным главным хирургом, руководителем областного гастроэнтерологического центра, членом областного совета по диспансеризации населения. Профессор В.Г. Гладких со своими учениками почти два
десятка лет изучал роль коммуникантных вен в возникновении варикозной
7
болезни вен нижних конечностей, став основателем школы флебологов в
Курской области. Он установил патогенетическое значение и разработал
новые методы диагностики хронической венозной недостаточности. Впервые в отечественной литературе было описано топографо-анатомическое
строение коммуникантных вен стопы, а также клинико-анатомические варианты латерального варикоза, принципы его диагностики и оперативного
лечения. Эти работы нашли широкое признание и практическое применение в нашей стране.
Состав кафедры в период заведования профессора В.Г. Гладких: доцент М.М. Рыбаков, доцент С.Ф. Воротынцев, доцент В.Ф. Зубарев, ассистенты: Г.Н. Стрелецкий, И.С. Василенко, Б.C. Суковатых, Г.В. Троянов
(впоследствии зам. главного врача по хирургии ОКБ), Н.Н. Григорьев,
О.И. Охотников, А.В. Иванов, А.Б. Горпинич, В.А. Сергеев (впоследствии
доцент кафедры онкологии КГМУ), В.А. Лазаренко (впоследствии профессор кафедры хирургических болезней № 1 КГМУ), М.М. Миляев (впоследствии доцент кафедры хирургических болезней № 1 КГМУ). На кафедре
велись научные работы совместно с практическими врачами клиники:
В.Н. Слабов (зав. отделением гнойной хирургии), В.Н. Ананичева (зав. отд.
проктологии), С.Р. Истомин (зав. отд. общей хирургии), Ж.В. Руденко,
А.А. Снеговая, И.Д. Заикина и др.
Кафедра госпитальной хирургии (хирургических болезней № 1) воспитала многих талантливых хирургов, которые трудились и трудятся в
родном городе, в университетских клиниках (профессор И.Г. Коцюбинский, доцент Г.А. Косяков, доцент В.Т. Голиков, доцент В.К. Павлов, профессор Б.С. Суковатых и др.), многие возглавляли и возглавляют хирургические клиники в других городах страны (А.Н. Глинский, В.И. Астафьев,
В.Ф. Ивлев, профессор Ю.П. Селезнев, к.м.н. С.Н. Куприянов и др.). За годы существования кафедры впервые в Курской области освоены и внедрены новые методы инструментального и клинического обследования, оперативные вмешательства на сердце, магистральных сосудах, легких, пищеводе, реконструктивные операции на желудочно-кишечном тракте и желчевыводящих путях.
С 1993 года кафедру хирургических болезней № 1 возглавляет Сергей Викторович Иванов. С.В. Иванов родился в 1952 году. Окончил
КГМИ в 1976 году. В 1981 году под руководством профессора В.Д. Затолокина защитил кандидатскую диссертацию на тему: «Остановка кровотечения при резекции печени», а в 1990 году - докторскую диссертацию на
тему: «Анатомические и атипические резекции печени».
В 90-х годах прошлого столетия сферой научных интересов кафедры
были проблемы осложненной желчнокаменной болезни, лечения панкреонекроза, гнойных заболеваний легких, хирургическая герниология. Под
руководством проф. С.В. Иванова защищены 17 кандидатских диссертаций
(А.С. Лебедев, И.С. Лунёва, Ю.П. Селезнев, О.С. Горбачева, Д.А. Сергачев, С.Н. Долженко, Е.П. Розберг, С.В. Шкодкин, С.Н. Куприянов,
С.Ч. Чавдаров, М.В. Яковлева, Л.В. Сергеев, О.В. Яковенко, С.Н. Жабин,
8
С.С. Кузнецов, А.Л. Ярош, О.Н. Окунев) и 6 докторских диссертаций
(О.И. Охотников, Н.Н. Григорьев, Ю.П. Селезнев В.И. Темирбулатов,
Г.А. Бондарев, Д.П. Назаренко). Он является автором трех книг, более
350 печатных работ и методических разработок, 31 патента на изобретения. Является членом Всероссийской проблемной комиссии по неотложной хирургии, членом-корреспондентом РАЕН.
Сотрудники кафедры принимают участие и выступают с докладами
на всероссийских съездах хирургов, пленумах Всероссийского общества
хирургов, областных и других конференциях.
С 1993 года на кафедре в отделениях общей, торакальной, сердечнососудистой и гнойной хирургии, работали и работают профессора:
М.Д. Сычев, В.А. Лазаренко, О.И. Охотников, Ю.П. Селезнев, Н.Н. Григорьев; Г.А. Бондарев, В.И. Темирбулатов; доценты В.Ф. Зубарев,
С.Ф. Воротынцев, М.М. Миляев, А.В. Голиков, М.В. Яковлева; к.м.н., ассистенты А.Б. Горпинич, А.С. Кулабухов, В.А. Сергеев, С.В. Костин,
А.В. Иванов, О.С. Горбачева, И.С. Иванов, Е.П. Розберг, А.Л. Ярош,
Л.В. Сергеев С.Н. Жабин, О.Н. Окунев; ассистенты Р.Г. Кокин, В.Я. Мутов, А.В. Бельченков, А.В. Цуканов.
Кафедра работает в тесном контакте с практическим здравоохранением, проводя клинические и научные конференции. Сотрудники областной клинической больницы после обучения на кафедре и получения научной степени, преподавали и преподают студентам хирургию, передавая
свой богатый практический опыт (С.Р. Истомин, к.м.н. О.С. Пономарев,
к.м.н. С.Н. Долженко, к.м.н. С.В. Пашин, к.м.н. С.С. Кузнецов и др.).
Кафедра обладает современным программным обеспечением («Система учета и анализа больных с панкреонекрозом и при хирургическом
лечении грыж живота» - для проведения исследований и статистической
обработки материала).
Необходимым элементом современной организации обучения является наглядность преподавания, в связи с чем в учебном процессе используются мультимедийные презентации, видеофильмы, мультимедийные
лекции. Во всех учебных комнатах на практических занятиях используется
Интернет.
Кафедра регулярно издает методические рекомендации для студентов и врачей, создает новые методы лечения, направленные на улучшение
здоровья населения Курской области. Воспитанники кафедры работают в
клиниках Москвы, Белгорода, Железногорска, Орла, многих областных и
районных центров, отдавая свой труд на благо здоровья людей.
На кафедре хирургических болезней № 1 постоянно обучаются аспиранты, клинические ординаторы из Курской, Орловской, Белгородской,
Липецкой, Брянской, Тульской областей и Азербайджана и студенты из
многих стран мира, а значит, кипит учебная, научная и лечебная работа.
9
Tollitur causa - sublatus effectus –
Устранена причина – устраняется и следствие.
I. ВОПРОСЫ ГЕРНИОЛОГИИ
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СЕТЧАТЫХ ПОЛИПРОПИЛЕНОВЫХ
МАТЕРИАЛОВ ПРИ ПЛАСТИКЕ ПЕРВИЧНЫХ СРЕДИННЫХ
ГРЫЖ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
Благовестнов Д.М., Упырев А.В., Срукова А.Х.
Кафедра неотложной и общей хирургии РМАПО
Клинический госпиталь ГУВД, г. Москва
Первичные срединные грыжи передней брюшной стенки занимают
второе место после паховых грыж по количеству грыжесечений, составляя
15-20%. Наибольший пик заболеваемости отмечен в возрастной группе от
30 до 40 лет. Актуальность данной патологии в современной хирургии
подтверждена высоким процентом рецидивов при первичных грыжах, что
наблюдается в 10-30% случаев.
Цель исследования: сравнительный анализ результатов хирургического лечения первичных срединных грыж после пластики передней
брюшной стенки местными тканями и комбинированными методами с использованием сетчатых полипропиленовых эксплантатов.
Материал и методы исследования. Исследование основано на анализе результатов оперативного лечения 123 больных с первичными срединными грыжами передней брюшной стенки, проходивших лечение на базе
кафедры неотложной и общей хирургии РМАПО клинического госпиталя
ГУВД г. Москвы с 2001 по 2005 гг. Из них 42 женщины и 81 мужчина.
Возрастной диапазон у женщин колебался от 32 до 76 лет, в среднем – 58
лет. У мужчин отмечены колебания от 20 до 86 лет, и их средний возраст
составил 46 лет. Среди первичных срединных грыж передней брюшной
стенки пупочные грыжи выявлены у 92 больных (82%), параумбиликальные грыжи у 9 больных (8%), грыжи белой линии живота у 7 больных (6%)
и диастаз прямых мышц живота у 4 больных (4%). Комбинированные
грыжи передней брюшной стенки выявлены у 59 больных (53%). Сочетание с паховыми грыжами выявлено у 10 пациентов (17%), с послеоперационными вентральными грыжами у 6 пациентов (10,2%), с диастазом прямых мышц живота у 15 пациентов (25,4%). По поводу пупочной грыжи
оперированы 92 пациента. Грыжесечение с пластикой по Мейо произведено у 70 больных; пластика по Сапежко у 9 больных; пластика передней
брюшной стенки с помощью сетчатого проленового эксплантата у 12 пациентов; грыжесечение с аутодермальной пластикой по Янову у 1 больного. Оперированы 7 больных с грыжей белой линии живота, из них у 5
больных произведена пластика по Сапежко и у 2 пациентов пластика по
10
Мейо. Параумбиликальные грыжи выявлены у 9 больных, из которых 4
больным произведена пластика по Мейо, а 5 пациентам пластика по Сапежко. По поводу диастаза прямых мышц живота оперировано 4 больных.
Из них 3 пациентам произведена пластика передней брюшной стенки проленовым эксплантатом, а 1 больному пластика местными тканями с созданием дубликатуры апоневроза. По поводу комбинированных грыж оперировано 20 больных (17,6%). Из них у 5 больных произведена пластика по
Мейо, у 4 больных пластика по Сапежко, у 11 больных реконструкция передней брюшной стенки проленовым эксплантатом.
Результаты исследования. У 123 больных с первичными срединными
грыжами проанализированы отдаленные результаты хирургического лечения в сроки от 12 месяцев до 8 лет. Так, в группе больных с пупочными
грыжами малых размеров с укреплением передней брюшной стенки сетчатым эндопротезом и пластикой по Мейо рецидивы не выявлены. Из 9 пациентов с пупочными грыжами средних и больших размеров у 3 после
пластики по Сапежко в отдаленном периоде отмечен рецидив. У 1 больного после аутодермальной пластики по Янову отмечен рецидив заболевания
через 1 год после оперативного вмешательства. Рецидивы не выявлены у
пациентов с грыжей белой линии живота после пластики по Мейо и Сапежко. У 2 из 9 больных с параумбиликальными грыжами средних размеров выявлен рецидив после пластики по Сапежко. Во всех случаях рецидивы выявлены при комбинации срединных грыж с диастазом прямых мышц,
не устраненных во время первичной операции. Ни у одного больного после
комбинированной пластики с использованием сетчатого проленового эксплантата рецидив не выявлен.
Выводы. Таким образом, у пациентов с первичными срединными
грыжами больших размеров и в сочетании с диастазом прямых мышц живота обоснованным и оптимальным способом является комбинированная
методика с использованием сетчатого эндопротеза.
АНАЛИЗ ОШИБОК ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ
С УЩЕМЛЕННЫМИ ГРЫЖАМИ В КУРСКОЙ ОБЛАСТИ
Бондарев Г.А.
Комитет здравоохранения Курской области
Уровень оказания медицинской помощи больным острыми хирургическими заболеваниями является важнейшим индикатором качества медицинской помощи населению региона.
Целью настоящей работы было изучение характера ошибок при лечении больных с ущемленными грыжами в ЛПУ Курской области.
Проведен анализ 51 истории болезни пациентов, умерших от ущемленных грыж в ЛПУ области за последние 4 года. Ошибки диагностики и
лечения обнаружены у 17 больных, что составляет 33,3% от общего числа
подвергнутых экспертизе случаев.
11
Имели место 3 случая поздней (на 2-3 сут.) диагностики ущемленной
паховой (2) и бедренной (1) грыж у больных, находившихся в терапевтических отделениях с различной соматической патологией вследствие недостаточного клинического обследования и поверхностного наблюдения за
больными, отсутствия консультаций хирургов.
Отмечено 5 случаев недооценки тяжести сопутствующей сердечной
и легочной патологии у пациентов старше 70 лет, недостаточной предоперационной подготовки.
В одном случае при флегмоне грыжевого мешка была нарушена
стандартная последовательность этапов выполнения хирургического вмешательства (лапаротомия, затем – герниотомия).
При лечении 8 больных с ущемленными грыжами, сопровождающимися острой кишечной непроходимостью, отмечены поспешная экстубация после операции в случаях, когда была показана продленная ИВЛ (3),
недостаточная профилактика послеоперационной аспирационной пневмонии (1) и ТЭЛА (4) при наличии соответствующих факторов риска.
Таким образом, наряду с общеизвестными демографическими тенденциями в РФ и нашей области (старение населения, особенно сельского),
поздней госпитализацией больных с острыми хирургическими заболеваниями, составляющей в нашей области и в РФ в среднем 30-35%, диагностические, тактические, технические и организационные ошибки играют важную роль в послеоперационной летальности у больных с острыми хирургическими заболеваниями, в частности, с ущемленными грыжами, встречаясь у каждого третьего больного. Это должно быть предметом постоянного внимания организаторов здравоохранения всех уровней, а также учитываться в профессиональной подготовке как студентов медицинских вузов, так и, особенно, в последипломном профессиональном обучении врачей хирургического и нехирургического профилей.
ПЛАНОВАЯ САНАЦИЯ ГРЫЖ ОСНОВНОЙ ПУТЬ ПРОФИЛАКТИКИ ИХ ОСЛОЖНЕНИЙ
Бондарев Г.А.
Комитет здравоохранения Курской области
Актуальность проблемы грыж обусловлена их высокой распространенностью, снижением качества жизни пациентов (особенно при значительных размерах грыж), риском серьезных осложнений, прежде всего,
ущемления грыж и острой кишечной непроходимости. Основной путь
профилактики осложнений грыж – их плановая хирургическая санация.
Целью настоящего сообщения является анализ динамики плановых
операций по поводу грыж передней брюшной стенки в Курской области за
30 лет.
До 1983 года в нашей области выполнялось ежегодно 2100-2200 плановых грыжесечений. Благодаря комплексу целенаправленных мер нам
12
удалось, начиная с 1984 года, добиться заметной тенденции к росту числа
этих операций. С 1985 по 1989 годы ежегодно в области выполнялось более 3000 плановых операций по поводу грыж, с 1990 по 1995 годы их количество несколько сократилось, но оставалось более чем 2500 операций в
год. В течение последующих 12 лет, как и 30 лет назад, мы ежегодно проводим 2100-2200 операций по поводу грыж, т. е. ситуация стабилизировалась.
Более 53% плановых операций по поводу вентральных грыж выполняется в районах области. В пересчете на 1000 сельских жителей, это составляет в среднем 1,6 операции. Однако темпы плановой санации грыж
разнятся в 12 раз – от 0,3 до 3,6 на 1000 чел. (табл. 1).
Таблица 1
Плановая санация грыж в районах Курской области в 2008 году
(на 1000 жителей)
№
п/п
1
2
3
4
5
6
7
8
Районы с самым высоким
уровнем санации
В среднем
(для районов области)
Районы с самым низким
уровнем санации
Дмитриевский (3,6)
Глушковский (3,6)
Пристенский (3,2)
Б. Солдатский (2,4)
Суджанский (2,4)
Медвенский (2,2)
Горшеченский (1,9)
Беловский (1,9)
Курчатовский (0,3)
Кореневский (0,3)
Черемисиновский (0,5)
1,6 на 1000 жите- Курский (0,7)
лей
Поныровский (0,7)
Хомутовский (0,9)
Эта работа зависит от многих факторов: деятельности фельдшеров,
врачей соматического профиля (педиатров, врачей общей практики, участковых терапевтов) по первичной выявляемости грыженосителей, умения и
желания районного хирурга (заведующего хирургическим отделением) организовать планово и ритмично это процесс, при этом необходимо терпеливо и доходчиво убедить каждого пациента в необходимости плановой
операции. Эффективность этой работы определяется также условиями
пребывания больных в стационаре, отношением к этим пациентам со стороны врачей и среднего медицинского персонала, характером обезболивания, количеством плановых грыжесечений, выполняемых ежегодно, применением современных методов эндопротезирования грыж, микроклиматом в хирургическом стационаре и т.д.
Одним из важнейших показателей эффективности плановой санации
грыж является отношение количества плановых операций к числу экстренных грыжесечений по поводу ущемленных грыж. По данным литературы,
оно должно быть не менее 15:1 (табл. 2).
13
Таблица 2
Соотношение числа плановых и экстренных операций при грыжах
(2008 год)
№
п/п
1
2
3
4
5
6
7
8
Лучшие районы
Пристенский (59:0)
Хомутовский (12:0)
Касторенский (34:1)
Обоянский (33:1)
Щигровский (23:1)
Беловский (19:1)
Суджанский (18:1)
Льговский (18:1)
В среднем
(для районов
области)
Худшие районы
13: 1
Курчатовский (3:1)
Черемисиновский (5:1)
Конышевский (5:1)
Кореневский (6:1) Солнцевский (7:1)
Поныровский (7:1)
Б. Солдатский (7:1)
Золотухинский (8:1)
Как видно из табл. 2, в двух районах за минувший год не было ни
одной ущемленной грыжи, в 8 территориях соотношение между плановыми и экстренными грыжесечениями гораздо лучше рекомендованного
(15:1) и среднего для районов области (13:1).
В то же время в 8 сельских районах это соотношение в 2-5 раз хуже
рекомендованного и колеблется от 8:1 до 3:1.
Это свидетельствует, прежде всего, о недостаточной организационной работе районных хирургов, отсутствии слаженности и целенаправленности в деятельности догоспитального звена и стационара.
Таким образом, важнейшим критерием организаторской деятельности районных хирургов (и общего уровня организации здравоохранения
сельского района) являются темпы плановой санации грыж передней
брюшной стенки, как основного пути профилактики осложнений грыж.
Эта работа проводится в районах области крайне неравномерно и требует
упорядочения и значительной активизации.
НАШ ПЯТИЛЕТНИЙ ОПЫТ САНАЦИИ ГРЫЖ
Винокуров И.И., Ольховский О.В., Тарасов В.А.
МУЗ «Обоянская ЦРБ» Курской области
Целью нашего сообщения является анализ клинического опыта лечения грыж в сельском районе с 2004 года по настоящее время. Население
нашего района составляет около 32 тыс. человек.
В хирургическом отделении Обоянской ЦРБ за последние 5 лет выполнено 232 операции грыжесечения, из них в плановом порядке – 221
(95,3%), в экстренном – 11 (4,7%). Соотношение плановых оперативных
вмешательств к экстренным составило 20:1.
Среди наших пациентов преобладали мужчины, они составили
78,0%, на долю женщин пришлось 22%.
14
До 20 лет было всего 6 пациентов (2,6%), от 21 до 40 лет – 35 чел.
(15,1%), от 41 до 60 лет – 69 чел. (29,7%) и старше 60 лет – 122 больных
(52,6%). Таким образом, явно преобладали грыженосители пожилого и
старческого возраста. Следует подчеркнуть, что из 11 ущемленных грыж в
9 случаях они были у пациентов этой возрастной группы.
По частоте локализации грыжи распределились следующим образом:
чаще всего регистрировались паховые грыжи – 188 чел. (81,0%), затем –
пупочные – 24 чел. (10,4%) и бедренные грыжи – 14 чел. (6,0%), реже всего отмечались послеоперационные вентральные грыжи – 6 пациентов
(2,6%). По нашим данным, у пациентов обоего пола частота локализаций
грыж была примерно одинаковой, за исключением послеоперационных
грыж, которые встречались только у женщин. У женщин паховые грыжи
также доминировали, но встречались в 2,4 раза реже, чем у мужчин, зато
пупочные грыжи отмечались в 5 раз, а бедренные – в 13 раз чаще, чем у
мужчин.
Плановые операции в 213 случаях (96,4%) были выполнены под
местной анестезией, в 6 (2,7%) - под внутривенным наркозом и в двух случаях (0,9%) - под эндотрахеальным наркозом. Экстренные операции в 5
случаях выполнялись под эндотрахеальным наркозом, в 3 - под местной
анестезией и в 3 – под внутривенным наркозом.
При вентральных послеоперационных и пупочных грыжах во всех
случаях мы выполняли пластику местными тканями по Мейо; при бедренных грыжах выполняли пластику грыжевых ворот по Бассини; при паховых грыжах выбор способа пластики зависел от характера грыжи: при косых грыжах укреплялась передняя стенка пахового канала по ЖираруСпасокукоцкому со швом Кимбаровского (29 чел.), при прямых и рецидивных грыжах выполняли пластику задней стенки канала по Бассини
(48 чел.) или Бассини-Постемскому (111 чел.).
За 5 лет наблюдения рецидивы грыж были зарегистрированы у 7 чел.
(3,0%), летальных исходов не было.
Приведенные данные свидетельствуют о достаточно высокой эффективности традиционных методов грыжесечения. Новые методики герниопластики - Шолдиса, Лихтенштейна, аллопротезирование, вероятно, станут
доминирующими в руках новой генерации районных хирургов.
АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ УЩЕМЛЕННЫХ ГРЫЖ
БРЮШНОЙ СТЕНКИ В УСЛОВИЯХ ЦРБ
Данилов А.В., Бредихин Н.Л., Медведев В.Н.
МУЗ «Мантуровская ЦРБ» Курской области
С 1990 года по настоящее время в хирургическом отделении Мантуровской ЦРБ экстренному оперативному вмешательству подвергнуты 88
больных с ущемленными грыжами передней брюшной стенки. Среди анализируемых пациентов превалировали женщины – 60 чел. (68,2%). Возраст
15
больных варьировал от 17 до 88 лет, из них 64 чел. (72,7%) были старше 60
лет. 22 (25,0%) пациента поступили позже 24 ч. от начала заболевания.
Паховые грыжи были диагностированы у 30 больных (34,1%), бедренные - у 33 (37,5%), пупочные и грыжи «белой линии» у 16 (18,2%), послеоперационные грыжи - у 9 чел. (10,2%). Заболевания сердечнососудистой системы выявлены у 70 больных (79,5%), хронические заболевания легких - у 24 чел. (27,3%), сахарный диабет у 19 пациентов (21,6%).
Ущемленными органами являлись: петля тонкой кишки у 62 (70,5%)
пациентов, прядь большого сальника – у 22 (25,0%), участок толстого кишечника - у 3 (3,4%), мочевой пузырь - у одного (1,1%) больного.
Ущемленная петля кишки признана жизнеспособной и погружена в
брюшную полость у 55 (88,7%) больных. В 7 (11,3%) случаях возникла
необходимость резецировать петлю кишки вследствие некроза ее стенки.
Отмечены нарушения кровообращения пряди большого сальника, потребовавшие резекции последнего, у 8 (36,4%) пациентов.
Декомпрессию верхних отделов желудочно-кишечного тракта проводили по назогастральному зонду. В ряде случаев, в том числе во всех
случаях резекции кишечника, выполнялась назоинтестинальная интубация
с декомпрессией и лаважом кишечника. С целью профилактики послеоперационного пареза кишечника 12 (13,6%) больным проводилась катетеризация корня брыжейки тонкого кишечника для введения раствора новокаина в послеоперационном периоде.
После резекции и декомпрессии кишечника пластическое закрытие
грыжевых ворот собственными тканями выполнено у 5 пациентов из 7.
Двум больным с ущемленными послеоперационными вентральными грыжами, в связи с тяжелым состоянием и наличием факторов риска повышения внутрибрюшного давления, пластику передней брюшной стенки не
выполняли. Одной больной с ущемленной послеоперационной вентральной грыжей больших размеров была выполнена пластика грыжевых ворот
сетчатым эндопротезом.
Несмотря на наличие у всех больных, которым выполнялась резекция кишечника, нескольких факторов риска несостоятельности кишки, это
осложнение после операции не отмечалось.
В послеоперационном периоде умерло 5 пациентов (5,7%) вследствие поздней (от 1,5 до 7 сут.) госпитализации, преклонного (60 – 75 лет)
возраста, наличия ряда тяжелых сопутствующих заболеваний в стадии декомпенсации.
Выводы:
1. Среди больных с ущемленными грыжами в сельской местности в
настоящее время значительно преобладают пациенты пожилого и старческого возраста, с тяжелой сопутствующей патологией, высоким уровнем
поздней госпитализации, что значительно повышает риск экстренного
оперативного вмешательства.
2. В структуре ущемленных грыж больше половины составляют бедренные и паховые грыжи; чаще всего ущемленными органами оказывают16
ся тонкая кишка и большой сальник, при этом нарушения кровообращения,
требующие резекции органа, в ущемленном сальнике отмечаются более
чем в 3 раза чаще, чем в кишечнике.
3. Назоинтестинальная интубация кишечника с декомпрессией и лаважом кишечника является надежным методом предотвращения развития
внутрибрюшной гипертензии и эндогенной интоксикации, действенной
мерой профилактики несостоятельности швов анастомоза.
4. При ущемленной послеоперационной вентральной грыже у пациентов старшей возрастной группы с высоким риском «компартментсиндрома» иногда оперативное вмешательство можно завершать без пластики грыжевых ворот.
ПЕРВЫЙ ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ПАХОВЫХ И ВЕНТРАЛЬНЫХ
ГРЫЖ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЭНДОПРОТЕЗОВ
Данилов А.В., Бредихин Н.Л., Медведев В.Н.
МУЗ «Мантуровская ЦРБ» Курской области
Абдоминальные грыжи остаются одной из самых распространенных
патологий, заболеваемость составляет, по данным различных авторов, от
30 до 70 на 1000 населения. Разработано множество методов оперативного
лечения данной патологии. Общим недостатком всех методов грыжесечений, основанных на классических методиках пластики местными тканями,
является то, что при сшивании тканей происходит их довольно сильное
натяжение, что приводит в ряде случаев к прорезыванию швов, формированию неполноценного рубца. Особенно актуально это при операциях по
поводу послеоперационных вентральных грыж. При наличии больших
грыжевых ворот, как правило, невозможно выполнить пластику местными
тканями, кроме того, существует реальная опасность развития «компартмент-синдрома». Все эти причины ведут к большой частоте рецидивов, которая при паховых грыжах составляет 10 - 35%, а при послеоперационных
вентральных достигает 25-49%.
С 2003 года нами применяется пластика грыж полимерными эндопротезами «Эсфил» и «Эсфил Л» предприятия ООО «Линтекс» (СанктПетербург). В качестве шовного материала при первых операциях использовался лавсан, затем - полипропиленовая нить того же производителя.
При операциях по поводу послеоперационных вентральных грыж
проводилась пластика типа onlay «Эсфилом». Размеры эксплантата определялись величиной грыжевых ворот. Для данного метода пластики характерно размещение эндопротеза над мышечно-апоневротическим слоем. К
преимуществам его стоит отнести простоту и, соответственно, относительно непродолжительное время операции. К недостаткам данной пластики
относят существенное повреждение подкожной клетчатки и лимфатических сосудов, что приводит к образованию в послеоперационном периоде
большого числа сером и необходимости длительного дренирования.
17
Оперативное лечение паховых грыж проводилось по методике Lichtenstein (sublay). Использовался протез «Эсфил Л», шовный материал – полипропиленовая нить. Метод применялся при прямых и косых грыжах с
выпрямленным каналом, при последних внутреннее паховое кольцо ушивалось по Иоффе. Для пластики использовался обычно протез размерами
8 х 13 см.
Независимо от вида грыжи, во всех случаях выполнялось дренирование раны через контраппертуру трубчатыми дренажами диаметром 3-6 мм
в количестве 1-2 шт., в зависимости от величины грыжевых ворот и размеров протеза. Проводилась постоянная вакуумная аспирация отделяемого из
раны. Дренажи удалялись на 3–8-е сутки после операции.
Всего прооперировано 11 больных, из них 8 женщин, 3 мужчин. Возраст пациентов колебался от 38 до 75 лет. Операции проводились в плановом порядке по поводу послеоперационных вентральных грыж у 7 чел.,
паховых грыж - у 3 и ущемленной послеоперационной вентральной
грыжи - у 1 больной.
Небольшое количество оперированных объясняется дефицитом финансирования для своевременного приобретения расходных материалов
(протезы, шовный материал).
Осложнений после операций не отмечалось. У всех пациентов раны
зажили первичным натяжением. Большинство из оперированных больных
осмотрены в сроки от 8 мес. до 4 лет после операции, ни в одном случае
рецидива не отмечалось, качество жизни пациентов значительно улучшилось, все они занимались привычной для них работой без ограничения физических нагрузок.
Таким образом, применение сетчатых эндопротезов является современным безопасным высокоэффективным методом лечения паховых и
вентральных грыж и должно шире применяться в практике районных хирургов.
ОПЫТ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ
В СЕЛЬСКОМ РАЙОНЕ
Жиров Н.Д., Мезенцев А.И.
МУЗ «Суджанская ЦРБ» Курской области
Пластика грыжевых ворот сетчатым полипропиленовым эндопротезом получила в Суджанской ЦРБ широкое распространение, став практически единственным методом закрытия дефектов брюшной стенки при
больших и гигантских послеоперационных вентральных грыжах и методом
выбора при прочих грыжах. За период с 2005 по 2008 годы выполнено 289
герниотомий, из них 117 (40,5%) - с использованием сетчатого эндопротеза
производства ООО «Линтекс» (Санкт-Петербург).
Имплантация эндопротеза при послеоперационных грыжах проводилась методами inlay (56,4%), sublay (35,9%) и onlay (7,7%).
18
В комплексе мероприятий по предупреждению раневых и тромбоэмболических осложнений нами применяется:
- профилактическое внутривенное введение 2,0 г цефотаксима интраоперационно однократно при плановой операции, в течение 7 сут. - при
экстренном грыжесечении;
- электрофорез с димексидом на рану в течение 7-10 сут.;
- вакуумное дренирование раны;
- эластическое бинтование ног;
- фраксипарин 0,3 мл один раз в сутки;
- ранняя активизация больного;
- использование бандажей со вторых суток послеоперационного перида.
Послеоперационные осложнения отмечены у 18 чел. (15,4%), большая часть которых приходилась на подкожные серомы (12 больных) и краевой некроз ран (4 чел.), среди прочих осложнений имели место ранняя
спаечная тонкокишечная непроходимость (1 наблюдение) и восходящий
флеботромбоз большой подкожной вены (1 больной).
При пластике паховых грыж по Lichtenstein стало возможным симультанное вмешательство с двух сторон (18,3% всех больных с паховыми
грыжами).
В целом за 4 года использования метода эндопротезирования вентральных грыж выявлен 1 рецидив (0,9%).
Таким образом, применение аллопластики грыжевых ворот без
натяжения с использованием современных материалов позволяет улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов с вентральными грыжами в условиях ЦРБ.
ПЕРВЫЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ
ПОЛИВИНИЛИДЕНФТОРИДНОГО ЭКСПЛАНТАТА В ЛЕЧЕНИИИ
ГРЫЖ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ.
Иванов И.С., Катунина Т.П., Коклин И.С., Жуковский В.А.
Курский государственный медицинский университет
Кафедра хирургических болезней № 1
За 2008-2009 годы на базе отделения общей хирургии областной
клинической больницы при протезировании передней брюшной стенки по
поводу вентральных грыж у 32 больных нами использовалась эндопротезсетка поливинилиденфторидная для восстановительной хирургии «Унифлекс» фирмы «Линтекс» (Санкт-Петербург).
Из 32 больных 12 мужчины (37,5%), 20 – женщины (62,5%). По возрасту больные разделились на группы: до 40 лет - 2 больных, с 41 до 60 –
20 больных, старше 60 лет – 10.
Только 2 больных имели нормальную массу тела (ИМТ до 25), индекс массы тела остальных 30 больных составил от 26 до 45,7.
19
Шестерым больным оперативное вмешательство проводилось по поводу пупочной грыжи, одному – по поводу грыжи белой линии живота, у
остальных 25 больных имели место послеоперационные вентральные грыжи: у 1 после пластики местными тканями по поводу грыжи белой линии
живота, у 4 – после пластики местными тканями по поводу пупочной грыжи, у 8 больных после верхне-срединной лапаротомии, 5 - после нижнесрединной лапаротомии, 4 – после широкой срединной лапаротомии, у 2
больных после оперативных вмешательств на почках, и у 1 - после аппендэктомии из доступа Волковича. В 9 случаях ( 28,1%) имели место рецидивные послеоперационные вентральные грыжи.
Чаще всего грыжевое выпячивание локализовалось в мезогастрии –
14 случаев (43,75%); в эпигастрии – 6 (18,75%), гипогастрии - 6 (18,75%), у
3 больных (9,375%) занимало эпигастрии и мезогастрии, у 1 (3,125%) правый боковой канал, ещё у 1 – правую подреберную область, правые боковой канал и паховую область также у 1 больного.
По размеру грыжи больные разделились на группы: 19 больных
(59,4%) со средними грыжами (из них 4 имели также диастаз прямых
мышц в эпигастрии), 9 (28,1%) - с обширными грыжами, 4 (12,5%) - с гигантскими грыжами.
Всем больным после ушивания грыжевых ворот выполнялась надаппоневротическая пластика протезами размером 15*15 см (10 пациентов) и
20*10 см (22 пациента) с установкой в пространство над трансплантатом
дренажа Редона. Среднее количество дней, в течение которых дренаж
находился в подкожной клетчатке, составило 7,1. У одной больной дренаж
самостоятельно мигрировал на вторые сутки; на 9 сутки ей под УЗИконтролем выполнялась пункция и эвакуация 9 мл серозной жидкости.
Ещё у одной больной дренаж мигрировал на 22 сутки; на 25 сутки ей производилась пункция и эвакуация 35 мл серозного отделяемого.
На 1, 3, 5, по возможности на 7 и 9 сутки у больных определялся цитологический состав отделяемого из дренажа. Выявлена постепенная смена воспалительного типа цитограммы (1, 3, 5 сутки) на воспалительнорегенераторный (на 7 сутки): уменьшение содержания в отделяемом палочкоядерных лейкоцитов, детрита, увеличение содержания моноцитов,
появление элементов соединительной ткани.
У двадцати больных был произведен забор отделяемого из дренажа
на 3, 5 и 7 сутки для исследования содержания в нём про- и противовоспалительных интерлейкинов.
Имели место симультанные оперативные вмешательства: у 2 больных также выполнялись видеолапароскопическая холецистэктомия и париетоабдоминопластика, у 3 больных – холецистэктомия из верхнесрединной лапаротомии.
Послеоперационный период в 2 случаях осложнился развитием серомы послеоперационной раны (6,25%): у одной больной 4 раза пунктировалось экссудативное образование (на 11 сутки - 50мл, на 13 - 65,
на 18 - 75, на 40-30), у другой однократно на 25 сутки пунктировано и эва20
куировано 35 мл. В одном случае в послеоперационном периоде возникла
задержка мочеиспускания (3,125%), благополучно разрешенная консервативно.
Средний койко-день пребывания больных в стационаре составил
13,9; средний койко-день от момента операции до выписки – 11,5.
Таким образом, результаты применения эндопротезов из поливинилиденфторида при протезировании передней брюшной стенки в сравнении
с полипропиленовыми трансплантатами показали свои удовлетворительные качества. Планируется дальнейшее изучение биосовместимых свойств
данного вида эндопротезов.
ПРИМЕНЕНИЕ АЛЛОГЕННЫХ ЭМБРИОНАЛЬНЫХ
ФИБРОБЛАСТОВ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ПЕРЕДНЕЙ
БРЮШНОЙ СТЕНКИ ПОЛИТЕТРАФТОРЭТИЛЕНОМ
Иванов И.С., Цуканов А.В., Мартынцев А.А., Башманова Е.Н.,
Соченко И.В., Бурда Ю.Е., Жуковский В.А.
Курский государственный медицинский университет
Кафедра хирургических болезней № 1
Цель данной работы: определить эффективность применения аллогенных эмбриональных фибробластов при эндопротезировании передней
брюшной стенки политетрафторэтиленом («Экофлон»).
Эксперименты были выполнены на белых мышах общим числом 80.
Операции проводились на кафедре оперативной хирургии.
В контрольной группе: под эфирным наркозом рассекалась кожа с
подкожной клетчаткой. В рану вкладывался имплантат – пористая плёнка
толщиной 0,4 мм, размером 1,0х0,5 см - края раны закрывались непрерывным швом. Затем животные из эксперимента выводились путем передозировки эфирного наркоза.
В опытной группе: выполнялось то же, что и в контрольной, но с
введением взвеси аллогенных эмбриональных фибробластов (в разведении
1000000 клеток в 1 мл), на 7-е сутки после эндопротезирования.
Сроки взятия материала 10 суток; 1 мес.; 2 мес.
Через указанные сроки кусочки ткани с имплантатами фиксировались в формалине. Гистологические срезы окрашивались Г + Э и по ВанГизону. Гистологическая обработка материала проведена на кафедре гистологии.
В качестве критерия оценки тканевых процессов был избран состав
воспалительного инфильтрата и развивающейся соединительной ткани в
зоне операции.
При микроскопическом изучении препаратов производилось описание состояния тканей вокруг имплантата. В целях объективизации динамики клеточного состава на разных стадиях воспаления и регенерации
производили дифференцированный подсчет содержания клеточных эле21
ментов (фибробластов, макрофагов, лимфоцитов, сегментоядерных лейкоцитов), для чего использовали окуляр с уменьшенным полем зрения. Результаты подсчетов выражались в процентах.
Идентификация клеток в препаратах осуществлялась в основном по
кариологическим признакам.
В контрольной группе получены следующие результаты:
10-е сутки
1 мес.
2 мес.
Фибробласты
54,5%
64%
73%
Макрофаги
18,2%
9,4%
1,7%
Лимфоциты
22,7%
23,9%
24,3%
Лейкоциты
4,5%
2,5%
0,86%
При подсчете цитограммы соединительной ткани в опыте показатели
следующие:
10-е сутки
1 мес.
2 мес.
Фибробласты
29,9%
45,7%
78,3%
Макрофаги
15,8%
22,8%
11,8%
Лимфоциты
23,5%
16,4%
6,7%
Лейкоциты
30,8%
15,1%
3,2%
Выводы:
1. Имплантация протезов из политетрафторэтилена в переднюю
брюшную стенку сопровождается воспалительной реакцией соединительной ткани с участием макрофагов и гематогенных клеточных элементов.
2. Введение в зону имплантации культуры аллогенных фибробластов на ранних сроках стимулирует лимфоидно-лейкоцитарную стадию
воспаления, но в то же время не приводит к усилению иммунных процессов в очаге воспаления.
3. На поздних сроках наблюдения в опытах с введением культуры
фибробластов отмечается интенсивная пролиферация фибробластов, отражающая эффект стимуляции репаративных процессов.
4. Пересадка аллогенных фибробластов в область имплантации, таким образом, приводит к ускорению купирования воспаления и потенцирует процессы регенерации соединительной ткани, в связи с чем может
быть использована в целях профилактики рецидива грыжеобразования.
22
МОРФОЛОГИЯ ТКАНЕЙ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ
ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ЛАВСАНОВОГО ПРОТЕЗА «ЭСЛАН»
С ВВЕДЕНИЕМ АЛЛОГЕННЫХ ФИБРОБЛАСТОВ
Иванов С.В., Иванов И.С., Должиков А.А., Окунев О.А.,
Мартынцев А.А., Мамедов Р.А. , Бурда Ю.Е., Жуковский В.А.
Курский государственный медицинский университет
Кафедра хирургических болезней № 1
Целью работы являлось экспериментальное изучение морфологической картины при использовании лавсанового эндопротеза «Эслан»» фирмы «Линтекс». Экспериментальная часть работы проводилась на 300 белых мышах. Стерильный протез, размером 1х 0,5 см, имплантировали по
методике onlay.
На 10-е сутки после имплантации сетки определяются выраженные
воспалительные изменения, в большей степени при полифиламентной
структуре сетки, слабо выраженное созревание грануляционной ткани, отсутствие видимой инкапсуляции сетки фиброзной тканью; воспалительные
изменения с выраженным продуктивным компонентом в виде примеси
лимфогистиоцитарных элементов и наличия гигантских клеток инородных
тел.
Данная картина сохраняется и на 30-е сутки эксперимента. Слабо
выражена инкапсуляция сетки при выраженном хроническом активном
воспалении. На 60-е сутки в большей части участков отмечается незрелость грануляционной ткани, сохранение воспалительных очагов с гранулематозным компонентом в виде многочисленных гигантских клеток инородных тел.
Введение фибробластов на 7-е сутки и двукратное их введение (7-е и
10-е сутки) существенно не меняет общей картины. Сохраняются на всех
сроках крупные очаги хронического активного воспаления с наличием гигантских клеток инородных тел. Слабо выражено созревание грануляционной ткани и инкапсуляция сетки фиброзными элементами. Вокруг сетки и
в межмышечных промежутках наблюдаются очаги скоплений молодых
фибробластов, но при этом выражена лимфоидная инфильтрация, имеются
очаги некроза с острой воспалительной реакцией вплоть до формирования
микроабсцессов.
Таким образом низкая биосовместимость сетки «Эслан» вызывает
пролонгированную воспалительную реакцию с продуктивным и гранулематозным компонентом – реакция на инородное тело; длительное течение
воспаления, замедленность процессов организации (формирования и созревания грануляционной ткани) нивелируют возможные (и продемонстрированные в экспериментах с другими сетками) положительные эффекты введения фибробластов.
23
МОРФОЛОГИЯ ТКАНЕЙ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ
ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ПОЛИПРОПИЛЕНОВОГО ПРОТЕЗА
«ЭСФИЛ» С ВВЕДЕНИЕМ АЛЛОГЕННЫХ ФИБРОБЛАСТОВ
Иванов С.В., Иванов И.С., Должиков А.А., Цуканов А.В.,
Мартынцев А.А., Мамедов Р.А., Бурда Ю.Е., Жуковский В.А.
Курский государственный медицинский университет
Кафедра хирургических болезней № 1
Целью работы являлось экспериментальное изучение морфологической картины при использовании полипропиленового эндопротеза «Эсфил»» фирмы «Линтекс». Экспериментальная часть работы проводилась
на 300 белых мышах. Стерильный протез, размером 1х 0,5 см, имплантировали по методике onlay.
При сравнительном анализе клеточного состава тканей ложа после
имплантации протеза «Эсфил» без введения культуральных фибробластов,
при однократном введении на 7-е сутки и двукратном введении на 7-е и
10-е сутки выявлены особенности клеточных реакций и динамики формирования фиброзных структур вокруг имплантатов.
На 10-е сутки в сериях без введения культуральных фибробластов в
тканях вокруг сетки «Эсфил» достоверно больше по сравнению с другими
типами эндопротезов фибробластических элементов, включая зрелые и незрелые формы, большую степень имеет нейтрофильная инфильтрация,
меньше содержание лимфоцитов и макрофагов. На 30-е сутки отмеченные
отличия еще более выражены за счет значительных изменений пропорции
клеток воспалительного инфильтрата. Такая динамика состава лейкоцитарного инфильтрата сохраняется и на 60-е сутки. В серии с использованием протеза «Эсфил» сохраняются очаги острых воспалительных изменений, а в цитограмме незначительно снижается содержание нейтрофилов.
Анализ соотношения молодых фибробластических элементов и фиброцитов при использовании обеих сеток свидетельствует о значимом модифицирующем действии введения культуральных клеток на скорость созревания соединительной ткани.
Двукратное введение культуральных фибробластов при использовании сетки «Эсфил» не меняет общую динамику клеточного состава ложа
имплантата. Повторное введение аллогенных фибробластов компенсирует
«потерю» культуральных клеток по указанным выше причинам. Кроме
этого, раньше (также на 30-е сутки) наступает изменение пропорции клеток фибробластической популяции с преобладанием фиброцитов.
24
АЛЛОПЛАСТИКА В ПЛАНОВОМ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ
ГРЫЖ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
Костин А.Е., Соболев И.А.
МУЗ «Рыльская ЦРБ», Курской области
Результаты оперативного лечения грыж передней брюшной стенки
до настоящего времени нельзя признать удовлетворительными. По данным
современной литературы, рецидивы наблюдаются от 10% при паховых, до
30-40% при многократно рецидивирующих грыжах. Неудовлетворенность
хирургов результатами лечения с применением традиционных методов
пластики является основанием для поисков и апробирования новых методик герниопластики.
Целью нашей работы является изучение эффективности эндопротезирования вентральных грыж в условиях ЦРБ.
Нами применен метод аллопластики полипропиленовой сеткой «Эсфил» у 87 больных грыжами передней брюшной стенки. Мужчин было 59
(67,8%), женщин – 28 (32,2%). Возраст больных варьировал от 19 до 81 года. Показаниями к аллопластике считали: паховые грыжи с высоким паховым промежутком, рецидивные грыжи, послеоперационные грыжи, грыжи
у больных с ослабленной передней брюшной стенкой (больные с нарушением жирового обмена, многократными родами, пациенты старческого
возраста).
Больных с паховыми грыжами было 51 (58,6%), пупочными – 22
(25,3%), послеоперационными грыжами различных локализаций – 14
(16,1%).
Аллопластика проводилась способами onlay и sublay по общепринятым методикам.
У 7 больных (8,0%) ближайший послеоперационный период осложнился серомами ран, излеченными пункциями под контролем УЗИ. Других
осложнений не было.
Рецидива ни в одном случае не отмечено (срок наблюдения - до
3 лет).
Таким образом, аллопластика с успехом может быть использована в
арсенале хирургического лечения грыж передней брюшной стенки в условиях ЦРБ.
25
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАХОВЫХ ГРЫЖ
Кузнецов С.С., Давыдов С.Н., Дубонос А.А., Дячок В.В.,
Зайцев И.А., Петухов В.М., Петухов И.М., Парастаева С.В.
Праведникова Н.В., Фролова О.Г.
Городская клиническая больница скорой медицинской помощи,
г. Курск
В 2006 году в хирургическом отделении больницы скорой медицинской помощи г. Курска было оперировано 106 пациентов с паховыми грыжами. Преобладали мужчины – их было 83%. В возрастном аспекте превалировали люди трудоспособного возраста – 57%, что подчеркивает социальную значимость данной патологии. Процент рецидивных грыж был относительно невелик – 7,5%. В 20% случаев имела место ущемленная паховая грыжа, в 80% - неущемленная. Таким образом, соотношение ущемленных грыж к неущемленным составило 1 : 4, что указывает на недостаточный уровень плановой санации грыженосителей. Косые и прямые грыжи
встречались с почти одинаковой частотой: 55 и 51 случай соответственно.
У 61% пациентов была правосторонняя локализация, 39% - левосторонняя.
С 2005 года в выборе способа пластики пахового канала руководствуемся рекомендациями Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы герниологии» (Москва, 2002 г.). Спектр выполненных
герниопластик выглядит следующим образом:
1.
Лихтенштейн – 73,5%.
2.
Шолдис – 4,8%.
3.
Марси – 0,9%.
4.
Постемски – 4,8%.
5.
Бассини – 2,8%.
6.
Жирар-Спасокукоцкий – 13,3%.
Следует подчеркнуть, что пластика по Жирару-Спасокукоцкому
производилась в основном у женщин (13 случаев из 14).
У пациентов с ущемленными грыжами случаев некроза ущемленного
органа не отмечалось.
Летальных исходов не было.
Нами изучены отдаленные результаты на сроке 22 – 34 месяца. Всего
осмотрено 64 пациента, что составило 60% от числа оперированных. Рецидив выявлен в одном случае – 1,56%. Он возник через 6 месяцев после
плановой герниопластики типа Лихтенштейна у женщины 47 лет. Среди
больных, оперированных по способу Лихтенштейна, у восьми выявлены
следующие жалобы:
 у трех имело место ощущение инородного тела в течение 2 – 6 месяцев, а у одной пациентки оно сохраняется в течение 2-х лет,
 у 2-х имелись боли в зоне операции в течение первых 6 месяцев,
 у 2-х возникают периодические боли при физической нагрузке
на протяжении двух лет.
26
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ
ВЕНТРАЛЬНЫХ И РЕЦИДИВНЫХ ГРЫЖ
Лаушкин И.И.
МУЗ «ГМСЧ г. Железногорска» Курской области
За последнее десятилетие подходы к лечению больных с вентральными грыжами, особенно послеоперационными и рецидивными, значительно изменились. Широкое применение эндопротезирования существенно уменьшило частоту рецидивов грыж.
В хирургическом отделении МСЧ г. Железногорска за 3 года оперировано 627 больных по поводу грыж, из них 560 (89,3%) - в плановом и 67
(10,7%) - в экстренном порядке. Отношение плановых операций к экстренным составило 8,4 : 1.
86 больных были оперированы в плановом порядке по поводу послеоперационных и рецидивных грыж, что составляет 15,4%. Возраст этих
пациентов варьировал от 20 до 76 лет. Женщин было 69 (80,2%), мужчин 17 (19,8%).
Всем этим больным было выполнено грыжесечение с надапоневротическим расположением полипропиленового имплантата ООО «Линтекс»
(Санкт-Петербург) с обязательным дренированием трубчатыми дренажами. Удаление дренажей проводилось при полном отсутствии отделяемого,
подтвержденного ультразвуковым исследованием.
Осложнения возникли у 4 больных (4,7%). У 1 пациента (1,2%) произошло нагноение и отторжение имплантата. У 3 больных (3,5%) обнаружен рецидив грыжи в течение первого года. Эти больные были повторно
оперированы. Во время операции выявлены дефекты на границе фиксации
сетки к внутреннему или наружному краю апоневроза прямой мышцы живота. Не отмечалось рецидивов и подобных дефектов у пациентов, которым имплантат фиксировался к переднему листку влагалища прямой
мышцы живота. В течение 1 года повторно оперированные больные
наблюдались, рецидива не выявлено.
Наш скромный опыт позволяет предположить, что при эндопротезировании послеоперационных и рецидивных вентральных грыж имплантат
должен по возможности фиксироваться к переднему листку влагалища
прямой мышцы живота или к апоневрозу наружных косых мышц живота с
одновременным устранением диастаза прямых мышц.
27
ВЫРАЖЕННОСТЬ СПАЕЧНОГО ПРОЦЕССА БРЮШНОЙ
ПОЛОСТИ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ АППЛИКАЦИОННЫХ
СРЕДСТВ ДЛЯ ГЕМОСТАЗА ПРИ ТРАВМЕ ПЕЧЕНИ
И СЕЛЕЗЕНКИ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ
Майстренко А.Н., Бежин А.И., Липатов В.А., Чижиков Г.М.
Курский государственный медицинский университет
Кафедра топографической анатомии и оперативной хирургии
Одной из проблем хирургии брюшной полости является гемостаз
при повреждениях паренхиматозных органов и операциях на них.
Существуют многочисленные методы остановки кровотечения при
операциях на печени и селезенке, тем не менее эта проблема продолжает
обсуждаться в литературе и признается далеко не решенной (Литвин А.А.,
Цыбуляк Г.Н., 2000; Белозерская Г.Г. и соавт., 2004).
Цель исследования: изучить характер и степень морфологических
изменений в брюшной полости при использовании гемостатической губки
коллагеновой (ОАО Лужский завод «БЕЛКОЗИН», Ленинградская
область, г. Луга), биологически активных атравматических раневых
покрытий
«Биатравм»,
«Ферробиатравм»,
гемостатических
рассасывающихся средств «Серджисел» и «Серджисел Нью-Нит» (ООО
«Джонсон и Джонсон», США) для аппликации и тампонирования ран
печени и селезенки.
Экспериментальные исследования проводились на 30 беспородных
собаках обоих полов. Все животные были разделены на 5 серий (по 6
животных в каждой). В первой серии после моделирования травмы
гемостаз осуществлялся путем аппликации и тампонирования
гемостатической губкой (контроль), во второй – средством «Биатравм», в
третьей – «Ферробиатравм», в четвертой – «Серджисел» и в пятой –
«Серджисел Нью-Нит». Аппликационные гемостатические средства
дополнительно фиксировались узловыми швами лавсановой нитью.
Животные выводились из эксперимента на 14 сутки. Во время вскрытия
оценивали патоморфологические изменения, выраженность спаечного
процесса методом семантического дифференциала в баллах (Липатов В.А.,
2004). Для гистологического исследования извлекались органы (печень,
селезенка), где моделировались раны и осуществлялся гемостаз с
имплантацией различных изучаемых нами средств с окружающими
тканями. Препараты изучались посредством световой микроскопии с
различным увеличением. Полученные данные были обработаны
статистически. Достоверность (р < или = 0,05) различий оценивалась по
критериям Стьюдента.
При аутопсии в месте травмы органов наблюдался спаечный процесс
во всех случаях. Выраженности спаечного процесса брюшной полости в
баллах на модели экспериментальных травм печени и селезенки при
применении аппликационных гемостатических материалов составила в
первой серии – 3,168±0,16 балла, во второй серии – 3,251±0,14 балла, в
28
третьей серии – 3,65±0,38 балла, что не носило статистически достоверных
различий (P>0,05), в четвертой серии – 2,171±0,32 балла, в пятой серии –
2,424±0,17 балла – различия достоверны (P<0,05).
При гистологическом исследовании обнаружены выраженные
воспалительные изменения, резко выраженный фиброз вокруг имплантата
после аппликации средства «Ферробиатравм». Нами были также
обнаружены воспалительные реакции в паренхиме при аппликации
гемостатических рассасывающихся материалов «Серджисел», «Серджисел
Нью-Нит», что объясняется кислой средой (рН 2,5-3,0). Вокруг
имплантированного материала «Биатравм» в ткани печени и селезенки
формировалась плотная рубцовая ткань. Паренхима окружающей
гранулему ткани патоморфологических изменений не имела.
Таким образом, проведенные нами экспериментальные исследования
показали, что атравматическое раневое покрытие - «Биатравм» обладает
биологической инертностью, вызывая минимальные реакции тканей на
имплантацию, и может быть использовано как аппликационное средство
для остановки кровотечений из паренхиматозных органов.
ОПТИМИЗАЦИЯ ХИМИЧЕСКИХ СВОЙСТВ ГУБЧАТЫХ
ГЕМОСТАТИЧЕСКИХ МАТЕРИАЛОВ С ЦЕЛЬЮ ПОВЫШЕНИЯ
ИХ АДГЕЗИВНОСТИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ
НА ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Майстренко А.Н., Бежин А.И., Липатов В.А.,
Чижиков Г.М., Семенихина Л.В.
Курский государственный медицинский университет
Кафедра топографической анатомии и оперативной хирургии
Из числа множества проблем современной медицинской науки
вопрос остановки паренхиматозного кровотечения из органов брюшной
полости остается нерешенным по настоящее время. Длительность
гемостаза путем применения распространенных в клинической практике
способов занимает до 85% операционного времени (Литвин А.А., Цыбуляк Г.Н., 2000), что неблагоприятно сказывается на интра- и
послеоперационном ведении больного. Одним из возможных вариантов
решения
данной
проблемы
является
разработка
новых
высокоэффективных аппликационных средств гемостаза.
Цель исследования: изучить in vitro способность контрикала,
глюконата кальция (ГК) и аминокапроновой кислоты (АКК) влиять на
гемостатическую
активность
и
адгезивность
аппликационного
кровоостанавливающего средства губки гемостатической коллагеновой.
В качестве материала для исследования была использована губка
гемостатическая коллагеновая (далее ГГК), (ОАО «Лужский завод
«БЕЛКОЗИН» Ленинградская область, г. Луга). Потенцирование
гемостатических свойств проводили следующими лекарственными
29
препаратами: контрикал [200 АТрЕ, 100 АТрЕ и 50 АТрЕ], ГК [10%, 5% и
2,5%] и АКК [5%, 2,5% и 1,25%].
Эксперимент проводился с нативной кровью 10 здоровых доноровдобровольцев возрастом 18 - 28 лет. С кровью каждого донора проводили
несколько экспериментов - контрольный и ряд опытных.
Полученные результаты свидетельствуют о достоверном увеличении
гемостатической активности ГГК (Р ≤ 0,05) при использовании препаратов
относительно ее нативного состояния, за исключением применения АКК
(Р ≥ 0,05). Применение 10% и 5% растворов ГК в эксперименте
способствовало достижению лучших результатов исследования, что чуть
более чем на 30% ускоряет время свертывания крови относительно
контроля (Р ≤ 0,05). Аминокапроновая кислота в концентрациях 5%, 2,5%,
1,25% способствовала получению парадоксального эффекта, так как
увеличивала примерно на 5 – 10% результаты исследования относительно
показателей контроля (Р ≥ 0,05).
Применение препаратов контрикала и ГК совместно с гемостатическими аппликационными средствами может значительно увеличить эффективность их использования в общей и специализированной хирургии.
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ГРЫЖ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ
СТЕНКИ В СЕЛЬСКОМ РАЙОНЕ
Меньшиков Г.М., Колесников С.В., Дмитриевцев В.М.,
Жданов А.Н., Ващук О.А.
МУЗ «Касторенская ЦРБ» Курской области
В 2003–2008 г.г. нами выполнено 246 операций по поводу грыж передней брюшной стенки 239 пациентам, из них 14 (5,7%) - при ущемленной грыже и 232 (94,3%) плановых грыжесечения. Соотношение плановых
операций к экстренным составило 16,6 : 1.
Мужчин было 163 (68,2%), женщин – 76 (31,8%).
Чаще всего встречались паховые грыжи, они составили 68,7% (169
случаев), в том числе, косые - 49,7% (84), прямые - 47,3% (80), рецидивные - 3,0% (5). С равной частотой отмечены послеоперационные вентральные 11,4% (28) и пупочные грыжи - 11,4% (28 случаев). Бедренные грыжи
составили 8,5% (21 случай).
При паховых грыжах применялись следующие виды операций: традиционные - укрепление передней стенки пахового канала (способы
А.В. Мартынова, Жирара-Спасокукоцкого со швом Кимбаровского);
укрепление задней стенки пахового канала (способы Бассини, Постемпского, Кукуджанова). С 2003 года мы начали все чаще использовать современные методы герниопластики при паховых грыжах: операция Sholdis и
эндопротезирование задней стенки пахового канала полипропиленовой
сеткой «Эсфил» ООО «Линтекс» (Санкт-Петербург) по Lichtenstein.
30
При бедренных грыжах выполняли операцию Бассини и эндопротезирование.
При пупочных и вентральных грыжах пластика апоневроза осуществлялась созданием его дупликатуры и эндопротезированием.
Выполнено 169 паховых грыжесечений, из них в 74 (43,8%) случаях
выполнено эндопротезирование по Lichtenstein, в 36 (21,3%) – пластика по
Sholdis, в 33 (19,5%) случаях применено укрепление задней стенки и в 26
(15,4%) - укрепление передней стенки по «традиционным» методикам.
При бедренных грыжах эндопротезирование выполнено в 11 (52,4%),
операция Бассини - в 10 (47,6%) случаях.
При пупочных грыжах выполнено 13 (46,4%) операций с эндопротезированием и 15 (53,6%) - с созданием дупликатуры апоневроза.
При вентральных грыжах в 16 случаях (57,1%) было эндопротезирование и в 12 (42,9%) - пластика местными тканями.
Во всех случаях операций при паховых и бедренных грыжах эндопротез размещали sublay, при пупочных и послеоперационных грыжах –
sublay, onlay и inlay.
Методика операций при эндопротезировании была стандартной с соблюдением следующих деталей:
- все операции выполнялись под общим обезболиванием;
- для фиксации эндопротеза использовалась полипропиленовая нить
с атравматичной иглой;
- применялся непрерывный шов с аподактильной техникой завязывания узлов, что ускоряло операцию и позволяло экономить шовный материал;
- при паховых, бедренных и пупочных грыжах дренажом служил резиновый выпускник;
- при послеоперационных вентральных грыжах с надапоневротическим размещением сетки во всех случаях использовался аспирационный
дренаж на 5 - 12 сут.;
- для профилактики инфекционных осложнений во всех случаях эндопротезирования непосредственно перед разрезом внутривенно вводился
цефазолин (чаще) или цефатоксим (реже).
После операции серомы отмечены нами у 10 чел. (8,8%) при эндопротезировании и у 4 пациентов (7,3%) - при других методиках. Нагноения
ран не отмечено.
Таким образом, широкое применение современных пластических материалов в условиях ЦРБ возможно и позволяет улучшить результаты радикального лечения вентральных грыж различной локализации.
31
ТЕХНИКА ТРАБУККО ПРИ ЛЕЧЕНИИ ГРЫЖ
ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
Мишустин А.М., Парфенов И.П., Францев С.П., Карпачев А.А., Попов А.С.,
Жарко А.Г., Сергеев О.С., Ждановский О.М., Солошенко А.В., Жарко С.В.,
Битенская Е.П., Полянский В.Д., Бояринцев М.И.
Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа
Техника Трабукко – это бесшовная герниопластика с применением
сеток-заготовок, впервые введенная с огромным успехом в лечение паховых грыж 1989 году. Нами данная методика начала применяться с начала
2008 года. Нами был проведен анализ группы, состоящей из 33 пациентов
с 38 грыжами передней брюшной стенки. У всех пациентов была проведена операция с применением бесшовной техники Трабукко с использованием сеток-заготовок. Мы использовали ригидный, полипропиленовый монофиламентный макропористый эндопротез с памятью формы, не требующий фиксации сетки к тканям. Из 33 пациентов 20 были мужчины
(60,6%), 13 – женщины (39,4%), возраст колебался от 24 до 83 лет. Паховых грыж было 20 (60,6%): односторонних – 15, двусторонних – 5. Все паховые грыжи были первичные. Вентральных грыжи (всего 13 (39,4%)) разделились следующим образом: послеоперационные – 9, рецидивные – 4.
Для классификации паховых грыж мы использовали классификацию по
Nyhus. При этом паховые грыжи классифицировались как класс III и класс
IV. Для вентральных грыж применялась классификация по Chevrel и Rath.
Срединных (M) вентральных грыж было 10, боковых (L) – 3. По размерам
грыжевого дефекта (W) распределение следующее: W1 – 4 больных; W2 –
7; W3 – 2. Рецидивных грыж (R1) было 4. Всем пациентам с размерами
грыж W2 и более операция заканчивалась дренированием раны по Редону.
Средняя продолжительность операций у больных с паховыми грыжами составила 35 минут (15 – 70 мин.); с вентральными – 50 минут (35 – 120). Послеоперационные осложнения появились только у больных, оперированных по поводу вентральных грыж – 10 пациентов. Все осложнения – серомы. Такие больные с успехом лечились пункциями жидкостных скоплений
под контролем УЗИ. Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила у больных с вентральными грыжами – 10 суток, с паховыми –
4. Послеоперационная анальгезия наркотическими анальгетиками в течение 1 дня понадобилась 15 пациентам (39,5%). В послеоперационном периоде в течение 12 месяцев рецидивов не отмечено.
Метод Трабукко – надежный и эффективный метод лечения грыж
брюшной стенки. Однако для окончательного суждения об эффективности
метода необходимо изучение отдалённых результатов.
32
НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
С УЩЕМЛЕННЫМИ ГРЫЖАМИ
Назаренко П.М., Назаренко Д.П., Тарасов О.Н., Янголенко Я.В.
Курский государственный медицинский университет
Кафедра хирургических болезней № 2
Цель исследования: проанализировать непосредственные результаты
лечения больных с ущемленными грыжами за период 2006 по 2008 гг.
Материалы и методы. За период 2006 по 2008 год в хирургическом
отделении МУЗ ГКБ № 4 пролечено 92 больных с ущемленными грыжами.
Паховые грыжи встретились у 51 (55,4%) больного, послеоперационные
вентральные грыжи у 34 (36,9%), пупочные грыжи у 7 (7,6%) пациентов.
Из паховых грыж в 13 (11,9%) случаях грыжи были рецидивные.
Мужчин было 37 (40,2%), женщин 55 (59,8%). Средний возраст
больных составил 53,4 ± 3,4.
До 12 часов с момента ущемления поступили в стационар 43 (46,7%)
больных. В интервале 12-24 часа 36 (39,1%) пациентов, позже 24 часов 13 (14,1%) больных.
Всем больным при поступлении проводилось общеклиническое обследование, ЭКГ, рентгеноскопия органов грудной и брюшной полости.
Больные осматривались терапевтом, анестезиологом.
Результаты: у всех больных грыжевое выпячивание не вправлялось в
брюшную полость. Следует отметить, что это исследование проводилось
без усилий, памятуя о возможных осложнениях насильственного вправления. Мы придерживаемся принципа: «Лучше признать невправимую грыжу ущемленной и прооперировать, чем ущемленную грыжу признать
невправимой». Рентгенологические признаки кишечной непроходимости
были в 23 (25%) случаях.
Срок от момента поступления в стационар до операции составил в
среднем 3 ± 1,2 часа.
При выборе обезболивания учитывали локализацию грыжи, ее размеры, наличие рецидивных грыж. Часть больных с паховыми грыжами
оперированы под спинномозговой анестезией, большинство – под внутривенным обезболиванием. При ущемлении небольших пупочных грыж операции также выполнялись под внутривенным обезболиванием. Все послеоперационные вентральные грыжи оперировались под эндотрахеальным
наркозом.
В клинике при ущемленных грыжах используются два способа пластики брюшной стенки: собственными тканями пациента и комбинированный, когда аутопластика местными тканями дополняется аллотрансплантатом. Используем отечественный синтетический сетчатый протез «Эсфил»
фирмы «Линтекс».
При ущемленных грыжах предпочтение отдаем пластике собственными тканями ввиду опасности развития нагноения раны и отторжения
протеза. Но следует подчеркнуть, что при ущемленных вентральных гры33
жах 36,9% и пупочных грыжах 7,6%, ввиду их склонности к рецидиву,
укрепляем грыжевые ворота сетчатым эндопротезом, располагая его над
апоневрозом. Грыжевые ворота, как правило, ушиваем край в край. Синтетические протезы применяем при отсутствии клинических признаков воспаления грыжи, а также некроза грыжевого содержимого.
Пластику пахового канала чаще 72,5% выполняли по ЖираруСпасокукоцкому со швом Кимбаровского. При этом способе, считаем,
меньше травмируются элементы семенного канатика. Стремимся формировать наружное кольцо пахового канала достаточной величины, чтобы
исключить острое и хроническое расстройство кровообращение и иннервацию яичка, и тем самым минимизировать влияние операции на герминативную функцию. Пластика по Пастемскому выполнена в 19,6% случаях и
чаще применялась у лиц пожилого возраста, при рецидивных грыжах.
При пупочных грыжах, в 28,6% случаев выполнена пластика по Бассини, а в 71,4% комбинированная пластика. У одного больного ущемленная грыжа осложнилась некрозом участка тонкого кишечника. В этом случае выполнена: лапаротомия, резекция участка тонкой кишки, санация и
дренирование брюшной полости.
Одна больная с ущемленной гигантской пупочной грыжей, осложнившейся острой кишечной непроходимостью, не была оперирована. Поступила в тяжелом состоянии через 2 суток от момента ущемления. На
вводном наркозе было падение артериального давления до критических
показателей. Она была снята с операционного стола и возвращена в АРО,
где на фоне нарастающей сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности наступила смерть.
Летальных исходов в послеоперационном периоде не было.
Послеоперационных осложнений также не было.
Все больные выписаны в удовлетворительном состоянии из стационара на 12±3,4 сутки.
Заключение: таким образом, дифференцированный подход в выборе
лечебной тактики при ущемленных грыжах позволяет получить хорошие
непосредственные результаты.
ПОЗДНИЕ МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ
ПОСЛЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ БРЮШНОЙ
СТЕНКИ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ
Нетяга А.А., Бежин А.И., Парфёнов А.О.
Курский государственный медицинский университет
Кафедра топографической анатомии и оперативной хирургии
Эндопротезирование брюшной стенки при лечении наружных грыж
живота получило широкое распространение в хирургической практике. В
настоящее время убедительно показаны преимущества таких операций в
сравнении с классическими способами лечения, поскольку удалось решить
34
главную проблему – избавить пациента от рецидива грыжеобразования.
Однако анализ отдаленных результатов позволяет констатировать наличие
поздних осложнений эндопротезирования брюшной стенки в виде парастезий, «чувства инородного тела», нарушений функции брюшного пресса и
болезненности в области послеоперационного рубца, что существенно
снижает качество жизни больных. В литературе нам не удалось найти данных, в полной мере объясняющих процессы, происходящие в брюшной
стенке после ее эндопротезирования.
Эксперимент был проведен на 20 кроликах. Нами были использованы различные по размерам, химическим и физико-механическим свойствам сетчатые эндопротезы: полипропиленовый эндопротез «Эсфил»
площадью 25 и 48 см2 и поливинилиденфторидный эндопротез «Унифлекс» площадью 25 см2. Все материалы имплантировались в асептических
условиях на апоневроз прямых мышц в позиции onlay одноименным шовным материалом.
Результаты исследования показали, что все изучаемые эндопротезы
вызывали морфологические изменения в месте имплантации в виде образования плотной фиброзной ткани и деформации (сморщивания) материала. Минимальная степень сморщивания была характерна для эндопротеза
«Унифлекс» (7,8% относительно исходного размера) и эндопротеза «Эсфил» площадью 25 см2 (11,2%). Максимальная степень сморщивания была
установлена при имплантации эндопротеза «Эсфил» площадью 48 см2
(15,5%).
При гистологическом исследовании на уровне белой линии живота и
прямых мышц было выявлено, что появление грубых дезорганизованных
коллагеновых волокон отмечалось не только вокруг эндопротезов, но и в
области белой линии живота, которая теряла свое нормальное апоневротическое строение. На уровне прямых мышц отмечались фиброзные изменения и дезорганизация передней и задней стенок их фасциального влагалища. Мышечные волокна приобретали извилистый ход и имели различную
толщину, теряли поперечную исчерченность. При морфометрическом исследовании выявлено достоверное увеличение в 1,3 – 4 раза удельных долей фиброзной и в 4 – 4,7 раз жировой ткани наряду с уменьшением в
1,2 – 6,5 раза площадей мышечной ткани после имплантации всех указанных эндопротезов. Наиболее выраженные атрофические изменения на этом
уровне отмечались при имплантации эндопротеза «Эсфил» площадью
48 см2.
Гистологическое исследование, проведенное на уровне переднебокового отдела брюшной стенки вне места имплантации эндопротеза, также
показало наличие атрофических и склеротических изменений широких
мышц живота. Так, по сравнению с гистотопографией нормальной брюшной стенки происходило расширение межмышечных клетчаточных структур с появлением жировой ткани в виде небольших очаговых скоплений.
Морфометрическое исследование показало достоверное увеличение в 2,6 –
3,6 раза удельной доли жировой ткани после имплантации всех изучаемых
35
эндопротезов, а также достоверное увеличение в 1,2 – 1,7 раза площадей
фиброзной и уменьшения в 1,2 – 1,6 раза мышечной тканей после имплантации эндопротеза «Эсфил» площадью 48 см2.
На уровне заднебокового отдела достоверных качественных и количественных отличий от брюшной стенки интактных животных после имплантации изучаемых материалов отмечено не было, за исключением экспериментов с использованием эндопротеза Эсфил площадью 48 см2. В последнем случае в препаратах отмечалась дезорганизация мышечных и фасциальных структур брюшной стенки, а также достоверное увеличение в
2,8 раза удельных долей фиброзной и уменьшение в 1,2 раза площадей
мышечной тканей.
Таким образом, нами было установлено, что при эндопротезировании на поздних сроках развиваются фиброзные изменения не только вокруг имлантата, но и в подлежащих апоневрозах и мышцах, а также в отделах брюшной стенки, расположенных вне зоны имплантации. Также было установлено, что выраженность и распространенность морфологических изменений зависит от размеров имплантируемого материала. Это
позволяет установить причину поздних осложнений после эндопротезирования брюшной стенки.
ДЕСЯТИЛЕТНИЙ ОПЫТ ПЛАНОВОЙ САНАЦИИ ГРЫЖ
В СЕЛЬСКОМ РАЙОНЕ
Сапунов И.Г., Курлова И.И.
МУЗ «Фатежская ЦРБ» Курской области
Абдоминальные грыжи являются одной из самых распространенных
хирургических патологий и занимают первое место среди всех хирургических вмешательств. Население нашего района составляет 21 000 чел., на
диспансерном учете состоит 210 пациентов с грыжами передней брюшной
стенки различной локализации (1,0%).
Среди всех хирургических вмешательств операции по поводу грыж в
Фатежской ЦРБ составляют около 10,0%. За последние 10 лет в ЦРБ оперировано 436 больных с вентральными грыжами. Мужчин было 232
(53,2%), женщин – 204 (46,8%). Паховые грыжи составили 60,1%, пупочные – 16,1%, послеоперационные вентральные – 10,1%, грыжи белой линии живота – 10,1%, рецидивные пупочные грыжи – 3,0%, бедренные
грыжи 0,9%; ущемленных грыж было 17 (3,9%).
Соотношение плановых грыж к ущемленным составило 25:1.
До 2008 года нами применялась отечественная классификация паховых грыж, которая подразумевала их разделение на косые и прямые. При
косых грыжах проводилась традиционная пластика передней стенки пахового канала, при прямых - задней. С 2008 года мы используем международную классификацию Nyhus (1993), в основе которой лежит степень во-
36
влечения задней стенки пахового канала, при обоих типах паховых грыж
проводится укрепление задней стенки пахового канала.
При паховых грыжах выполняем операции по Постемски, Шолдису,
Лихтенштейну. Используем синтетические сетки ООО «Линтекс» (СанктПетербург) При вентральных рецидивных, пупочных грыжах располагаем
эндопротез над мышечно-апоневротическом слоем, т.е. по типу onlay с активной аспирацией из подкожной раны в течение 10-12 сут.
При выполнении плановых операций хирургами, имевшими незначительный стаж практической работы, наблюдалось 4 осложнения (0,9%).
В двух случаях при выделении грыжевого мешка повреждалась
стенка мочевого пузыря. Операции завершились эпицистостомией.
В одном случае, при большой вентральной грыже, во время отделения брыжейки тонкой кишки от грыжевого мешка были повреждены сосуды брыжейки. Операция завершена резекцией тонкой кишки с анастомозом «бок в бок».
В одном случае у пациента 69 лет были повреждены элементы семенного канатика, что повлекло за собой гипотрофию яичка. Все больные
после плановых операций по поводу грыж выздоровели.
Из 17 ущемленных грыж было 8 паховых, 6 бедренных и 3 пупочных
грыжи. В 8 случаях кишка после устранения ущемления оказалась жизнеспособной. В 6 случаях при некрозе кишки проводилась ее резекция с анастомозом «бок в бок». В 3 случаях была выполнена резекция большого
сальника в связи с его некрозом. Летальных исходов в группе пациентов с
ущемленными грыжами не было.
При наличии факторов риска ТЭЛА мы проводим ее профилактику
(эластическое бинтование нижних конечностей перед операцией и после
нее, введение спазмолитиков, реолитиков, гепарина или фраксипарина в
течение 5-7 сут. после операции). За 10 лет случаев ТЭЛА после грыжесечения в нашей ЦРБ не было.
Таким образом, активная плановая санация грыж является эффективным методом профилактики их осложнений, прежде всего, ущемления.
Грыжесечение является достаточно сложной, деликатной операцией, которую должны выполнять опытные хирурги. Целенаправленная профилактика ТЭЛА позволяет избежать этого осложнения при плановых и экстренных операциях по поводу грыж.
ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ
ГЕРНИОПЛАСТИКИ В УСЛОВИЯХ ЦРБ
Сафонов С.А., Делов А.М., Глазунов А.Л.
МУЗ «Пристенская ЦРБ» Курской области
В 2006-2008 годах в хирургическом отделении Пристенской ЦРБ по
поводу грыж было прооперировано 165 пациентов, выполнено 179 грыжесечений. Мужчин было 104 (63,0%), женщин – 61 (37,0%). Распределение
больных по возрасту выглядело следующим образом: до 20 лет было 8 чел.
37
(4,8%), 21-40 лет – 25 чел. (15,2%), 41-60 лет – 42 чел. (25,5%), старше 60
лет – 90 чел. (54,5%) Таким образом, наиболее многочисленной была возрастная группа старше 60 лет.
Чаще всего грыжи локализовались в паховой области – 68,7% (123
больных), грыжи пупочные и белой линии живота составили 15,1%
(27 чел.), послеоперационные вентральные грыжи – 11,2% (20 пациентов),
реже всего встречались бедренные грыжи – 5,0% (9 больных). Ущемленных грыж в анализируемой группе не было.
Частота различных способов герниопластики при косых паховых
грыжах выглядит следующим образом: по Мартынову – 54,2% (97 чел.),
Постемски – 6,1% (11 чел.), Шолдису – 6,7% (12 чел.). Герниопластика при
прямых паховых и бедренных грыжах проводилась по Бассини – 6,7% (12
чел.), грыжесечение при послеоперационных вентральных и пупочных
грыжах, а также грыжах белой линии живота – по Сапежко – 16,2%
(29 чел.).
Метод ненатяжной надапоневротической аллогерниопластики при
послеоперационных вентральных грыжах больших размеров с применением полипропиленовых эндопротезов-сеток мы используем с 2007 года. В
2007 году нами было оперировано 7 чел., в 2008 году – 11 чел. (итого 10,1%). Осложнений и летальных исходов среди этих пациентов не было.
В 15% мы наблюдали рецидивы при косых паховых грыжах после
пластики грыжевых ворот по Мартынову, в 10% - при пупочных и вентральных грыжах после пластики по Сапежко. Частота рецидивов в различных возрастных группах существенных различий не имела. После эндопротезирования передней брюшной стенки рецидивов не отмечено.
Таким образом, использование современных методов пластики позволяет избежать рецидивов заболевания, независимо от возраста больного,
а простота и эффективность данного метода герниопластики делает возможным их использование, в том числе, в ЦРБ.
РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
НАРУЖНЫХ ГРЫЖ ЖИВОТА
Семенов Н.П.
МУЗ «Дмитриевская ЦРБ» Курской области
Целью работы является анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения наружных грыж живота в условиях сельского
района за 5 лет.
В 2004-2008 г.г. в хирургическом отделении Дмитриевской ЦРБ по
поводу наружных грыж передней брюшной стенки было оперировано 360
пациентов. Мужчин было – 240 (66,7%), женщин – 120 (33,3%). Наиболее
многочисленной (58,3%) была группа больных старше 60 лет. Лица трудоспособного возраста составили 37,2%.
38
Среди всех оперативных вмешательств, выполненных за отчетный
период в ЦРБ, грыжесечения составили 18,0%.
Частота операций по поводу паховых грыж была наибольшей и составила – 70,0%, послеоперационные вентральные грыжи в структуре
грыжесечений занимали второе место (15,0%), бедренные грыжи составили 7,5%, на долю пупочных и грыж белой линии живота также пришлось
7,5%.
Число пациентов, оперированных по поводу рецидивных грыж всех
локализаций, составило 38 чел. (10,6%), ущемленных грыж – 29 чел.
(8,1%). Соотношение плановых грыжесечений к ущемленным составило
11,4:1.
Частота различных способов герниопластики выглядела следующим
образом.
1) Паховые грыжи: способ Бассини – Постемски выполнен у 120
больных (47,6%), Жирара-Спасокукоцкого со швом Кимбаровского - у 94
чел. (37,3%); способ А.В. Мартынова - у 38 пациентов (15,1%).
2) При послеоперационных вентральных грыжах аутогерниопластика
по Сапежко выполнена в 81,5% случаев, аллопластика - в 18,5%.
3) Бедренные грыжи во всех случаях оперированы по Бассини.
4) Пупочные грыжи, грыжи белой линии живота чаще всего оперировались по Сапежко – 85,2%, пластика по Мауо применена у 14,8% больных.
Послеоперационные осложнения имели место у 9 (2,5%) пациентов,
умер 1 пациент (летальность составила 0,3%).
Отдаленные результаты прослежены от 1,5 до 5 лет у 235 пациентов,
что составило 65,3% от числа оперированных. Рецидив заболевания выявлен у 29 чел. (12,3%) при этом частота рецидивов при ущемленных и рецидивных вентральных грыжах составила 52,6%.
Таким образом, полученные данные подтверждают актуальность
проблемы совершенствования существующих и разработки новых способов хирургической коррекции этой патологии.
ВЛИЯНИЕ СПОСОБА ГЕРНИОПЛАСТИКИ
НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ С УЩЕМЛЕННЫМИ
ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ
Суковатых Б.С., Валуйская Н.М., Букреева А.Е.,
Вожжова Л.А., Праведникова Н.В.
Курский государственный медицинский университет
Кафедра общей хирургии
Цель исследования: изучить влияние способа пластики брюшной
стенки на качество жизни больных с ущемленными вентральными грыжами.
Материалы и методы. Нами проведен анализ комплексного обследования и последующего лечения 203 больных с ущемленными вентральными грыжами, находившихся на лечении в хирургической клинике
39
МУЗ ГКБ СМП г. Курска в 2007-2008 гг. Мужчин было 91. женщин – 112.
Возраст больных колебался от 21 до 86 лет. По локализации грыж больные
были разделены на 3 группы. Первую группу составили 101 больной с
ущемлением паховых, вторую – 54 с ущемлением послеоперационных,
третью – 48 пациентов с ущемлением пупочных грыж. Каждая группа была разделена на 2 подгруппы: одна после эндопротезирования брюшной
стенки полипропиленовой или поливинилдентфторидной сетками, другая –
после различного рода аутопластического закрытия дефекта брюшной
стенки. Качество жизни изучалось через 6-12 месяцев после операции с
помощью опросника SF-36.
Результаты исследования. Качество жизни больных после грыжесечения по поводу ущемленных вентральных грыж представлено в таблице.
Таблица
Качество жизни больных после грыжесечения по поводу
ущемленных вентральных грыж
Шкала SF36
Группа 1 (n=101)
ЭндоАутопротезипластика
рование
(n=25)
(n=76)
Группа 2 (n=54)
ЭндопроАутотезировапластика
ние
(n=7)
(n=47)
Группа 3 (n=48)
ЭндопроАутоплатезировастика
ние
(n=21)
(n=27)
Физический компонент
здоровья
40±1,5
65,4±1,3*
45,2±2,2
70,8±2,9*
83,2±2,9
93,9±8,4*
Психический компонент
здоровья
45,7±1,3
61,4±1,7*
45,3±1,6
61,1±1,7*
68,7±5,2
76,6±3,5*
* - корреляционная связь умеренной степени выраженности (Р<0,05)
по сравнению с аутопластикой брюшной стенки.
Из таблицы видно, что у больных после эндопротезирования пахового канала физический компонент здоровья выше в 1,6 раза, а психический
компонент - в 1,3 раза, чем у пациентов после аутопластики. Аналогичная
тенденция имеется у больных с послеоперационными и пупочными грыжами. Так, физический компонент здоровья у больных после эндопротезирования белой линии живота в 1,7 раза, а психический компонент – в 1,4
раза выше, чем у пациентов после аутопластики, а после эндопротезирования пупочного кольца – в 1,2 и 1,1 раза соответственно. Наиболее высокое
качество жизни имеют больные после эндопротезирования пупочного
кольца, а наименьшее – после аутопластики пахового канала. Рецидив паховых грыж обнаружен у 4 (4%), послеоперационных – у 2 (3,7%), пупочных – у 1 (2,1%) больных. Один рецидив заболевания развился после эндопротезирования пахового канала, остальные шесть – после аутопластики
грыжевых ворот.
40
Заключение. Эндопротезирование брюшной стенки при ущемленных
вентральных грыжах имеет статистически достоверное преимущество перед аутопластическими закрытиями дефектов брюшной стенки.
КЛИНИЧЕСКАЯ И УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
БОКОВОЙ СТЕНКИ ЖИВОТА ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННЫХ
ОПЕРАЦИЙ НА ОРГАНАХ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА
Суковатых Б.С., Валуйская Н.М., Праведнникова Н.В., Касьянова М.А.
Курский государственный медицинский университет
Кафедра общей хирургии
Цель работы: представить клиническую и ультразвуковую характеристику боковой стенки живота после люмботомии.
Материалы и методы исследования. Проведен анализ комплексного
обследования 46 больных, находившихся на лечении в 2006-2007 годах в
урологическом отделении МУЗ ГКБ СМП г. Курска. Мужчин было 14,
женщин 32. Возраст больных колебался от 17 до 78 лет. У 21 (45,6%) пациента отмечалось ожирение II – III степени. Всем больным была выполнена
люмботомия по поводу следующих заболеваний: МКБ – 33 (71,7%), острый гнойный необструктивный пиелонефрит – 11 (23,9%), рак почки 1 (2,2%), абсцесс почки - 1 (2,2%). Анатомо-функциональное состояние
боковой стенки живота изучалась в два этапа. На первом этапе при клиническом обследовании больного выявляли признаки деформации боковой
стенки: асимметрия, дряблость, снижение мышечного тонуса, наличие
грыжевидного выпячивания. На втором этапе проводили ультразвуковое
исследование брюшной стенки, во время которого определяли толщину и
структуру подкожной жировой клетчатки, эхоструктуру, толщину боковых
мышц, степень утолщения при их напряжении.
Результаты исследования. При клиническом исследовании установлено, что у 32 (69,6%) больных не выявлено деформаций боковой стенки
живота, эти больные не предъявляют жалоб на боли в области послеоперационного рубца. У 10 (21,7%) пациентов имеется деформация боковой
стенки живота, которая препятствует выполнению физической нагрузки,
трудоспособность этих больных умеренно снижена. У 4 (8,7%) обследованных наблюдаются послеоперационные грыжи боковой стенки, которые
резко ограничивали работоспособность. Результаты ультразвукового изучения состояния боковой стенки живота у больных, перенесших люмботомию, представлены в таблице.
41
Таблица
Ультразвуковая характеристика состояния боковой стенки живота
после операции на органах забрюшинного пространства
Характер
повреСостояние тканей боковой стенки живота
ждения
боковой Подкожно-жировая
Эхоструктура боко- Сократительная
стенки
клетчатка
вых мышц
способность боковых мышц
Перенесенная
Множественные со- Неоднородна, эхо- Сохранена
люмботомия
единительнотканые генность повышена
прослойки
Релаксация
С редкими соедини- Неоднородна, эхо- Снижена
тельноткаными про- генность понижена
слойками
Грыжа боковой
стенки
Истончена, множе- Неоднородна,
ственные соедини- гиперэхогенна
тельнотканые прослойки
Отсутствует
Из таблицы следует, что у пациентов, не имеющих клинических признаков деформации, отмечались умеренно выраженные рубцовые изменения в зоне рубца подкожной жировой клетчатки и боковых мышц, не влияющие в значительной степени на их сократительную способность. У пациентов имеющих клинические признаки релаксации боковых стенок живота, отмечались УЗИ признаки анатомо-функциональной недостаточности боковых мышц в сравнении с противоположной стороной, проявляющиеся дегенеративными изменениями зоны рубца и резким истончением
боковых мышц на протяжении. У 4 (8,7%) пациентов, имеющих послеоперационные грыжи, ультразвуковое исследование позволило определить
размеры грыжевых ворот, истончение мышечно-апоневротического слоя,
резкое снижение сократительной способности боковых мышц живота.
Заключение. У 30,4% пациентов, перенесших люмботомию, выявлены анатомо-функциональные нарушения боковой стенки живота.
МАТЕМАТИЧЕСКОЕ ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГРЫЖ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
Суковатых Б.С., Валуйская Н.М.
Курский государственный медицинский университет
Кафедра общей хирургии
Цель исследования: повышение эффективности прогнозирования послеоперационных грыж и определения показаний для превентивного эндопротезирования.
Материалы и методы. Нами разработан способ математического прогнозирования развития послеоперационных грыж, который осуществляется следующим образом. После проведения клинического обследования
42
больным с предстоящим оперативным вмешательством производится
оценка вероятности послеоперационного грыжеобразования. Для этого
выполняется опрос, осмотр, пальпация передней брюшной стенки, ультразвуковое исследование передней брюшной стенки. Определяется толщина
и структура подкожной жировой клетчатки, эхоструктура, эхогенность,
толщина мышц брюшной стенки в покое и при дозированной нагрузке
(поднятие плечевого пояса). Полученные данные заносятся в компьютер в
виде информативных признаков вероятности возникновения послеоперационных грыж.
Для каждого из выделенных признаков группой высококвалифицированных экспертов построены функции принадлежностей и общий коэффициент уверенности в прогнозе по классу щ1 рассчитывается с помощью
итерационного правила логического вывода вида:
КУ(r+1) = КУ(r) +(µщ1(xi+1) [1 - КУ(r)]
где КУ(r) — коэффициент уверенности в классе щ1 на r-ом шаге итерации; r - номер итерации в расчете уверенности в прогнозе; µщ1(xi+1) функция принадлежности к прогнозу щ1 для вновь вводимого признака с
номером i+1; КУ(1)= µ(х1).
Результаты исследования. Полученное выражение проверено на контрольной выборке. Результаты исследования показали, что диагностическая эффективность предлагаемого метода достигает 94%, что вполне приемлемо для использования в медицинской практике.
Полученное значение коэффициента уверенности соответствует вероятности возникновению послеоперационной грыжи у конкретного пациента. При КУ>40 рекомендуется превентивное эндопротезирование.
Пример конкретного выполнения. Больной С. 1948 г.р. поступил в
отделение сосудистой хирургии 24.10.06 для планового оперативного лечения - линейного аорто-бедренного шунтирования из забрюшинного доступа с пересечением мышц передней и боковой стенок живота слева.
При обследовании у больного ожирение 1-2 степени. Живот умеренно увеличен в размерах, подкожно-жировая клетчатка развита избыточно.
Боковая поверхность туловища слабо подтянута, талия сглажена. Средний
желобок между прямыми мышцами не определяется, живот куполообразный. При пальпации сопротивление брюшной стенки незначительно.
Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно, толщина 5,2±
0,4 см, с множеством соединотельнотканых прослоек. Ширина белой линии 2,2±0,09 см. Прямые мышцы истончены до 1,35±0,04 см, расширены
до 11,76±0,1 см, при напряжении прямые мышцы суживались на 7,5±0,4%
и утолщались на 10,7±1,0%. Толщина широких мышц живота 0,4±0,03 см,
при напряжении отмечается утолщение на 15±0,5% от исходной величины.
Структура мышечного слоя неоднородна, эхогенность при напряжении
снижается вследствие жирового перерождения мышечной ткани.
При прогнозировании грыжеобразования предлагаемым способом
коэффициент уверенности составил 89%. Во время операции больному
произведено подапоневротическое эндопротезирование брюшной стенки
43
полипропиленовой сеткой. Осмотрен через 6 месяцев после операции, признаков грыжеобразования не выявлено.
Заключение. Использование предложенной нами методики прогнозирования позволяет объективно определять показания для превентивного
эндопротезирования брюшной стенки с целью профилактики послеоперационного грыжеобразования.
ОСЛОЖНЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ
Суковатых Б.С., Валуйская Н.М., Праведникова Н.В., Носова А.Г.
Курский государственный медицинский университет
Кафедра общей хирургии
Цель исследования: изучить структуру осложнений хирургического
лечения вентральных грыж.
Материалы и методы исследования. Нами проведен анализ результатов обследования и лечения 146 больных грыжами передней брюшной
стенки, находившихся на лечении в хирургическом отделении МУЗ ГБ
СМП г. Курска в 2002-2005 гг. Пациенты были разделены на три группы, в
зависимости от вида оперативного вмешательства. Первую группу составили 38 (26%) пациентов с эндопротезированием брюшной стенки в асептических условиях при неущемленных вентральных грыжах. Во второй
группе 57 (39,1%) больным с ущемленными вентральными грыжами была
выполнена герниопластика местными тканями. Третья группа представлена 51 (34,9%) пациентом с эндопротезированием передней брюшной стенки при ущемленных вентральных грыжах. Мужчин было 32, женщин - 114.
Возраст пациентов колебался от 30 до 80 лет.
Таблица
Частота послеоперационных осложнений представлена в таблице
Виды осложнений
1. Общие осложнения:
Пневмония
Варикотромбофлебит
ТЭЛА
Отек легких
ОКН
Перитонит
2. Местные осложнения
Серома
Гематома
Инфильтрат
Гнойный свищ
Итого
44
Группа I (n=38)
Абс.
%
2
5,2
1
2,6
-
Группа II (n=57)
Абс.
%
5
8,8
2
3,5
2
3,5
1
1,8
8
14,1
4
7,0
1
1,8
Группа III (n=51)
Абс.
%
3
6,0
1
2,0
1
2,0
1
2,0
4
7,8
4
7,8
-
1
4
3
-
2,6
10,5
7,9
-
-
-
2
3,5
-
-
1
6
2,6
15,7
1
13
1,8
22,9
7
13,8
Максимальное количество послеоперационных осложнений зарегистрировано во второй группе, что, по нашему мнению, связано с увеличением давления в брюшной полости за счет сведения краев раны и натяжения тканей. При имплантации эндопротеза как в асептических, так и в инфицированных условиях среди местных осложнений наиболее часто
встречались серомы. Гематом и инфильтратов послеоперационного рубца
у пациентов с эндопротезированием не отмечалось, что, по нашему мнению, связано с продолжительным дренированием и промыванием антисептиком послеоперационной раны.
Летальных исходов в первой группе не было. Во второй группе
умерло 3(5,3%) пациента пожилого и старческого возраста, страдавших
тяжелой сопутствующей соматической патологией. Причиной смерти у
двух пациентов была тромбоэмболия легочной артерии, в одном случае –
отек легких. В третьей группе умер один пациент от тромбоэмболии легочной артерии. Летальность в этой группе составила 2%. Из представленных в таблице данных видно, что количество послеоперационных осложнений при имплантации эндопротеза в брюшную стенку как в асептических, так и в инфицированных условиях достоверно ниже, чем у больных с
аутопластикой брюшной стенки. Летальность в третьей группе уменьшена
в 2,6 раза, число осложнений в 1,7 раза по сравнению со второй группой.
Количество осложнений после эндопротезирования брюшной стенки у
больных с вентральными грыжами не зависит от наличия инфекции в
брюшной полости. При ущемленной грыже некроз участка кишки или
большого сальника, острая кишечная непроходимость, серозный перитонит не являются противопоказаниями для имплантации полипропиленового эндопротеза.
Заключение. При имплантации эндопротеза в условиях серозного
воспаления послеоперационную рану следует вести по программе лечения
инфицированных ран: антибактериальная терапия в течение 5 дней, активное дренирование и ежедневное промывание раны раствором антисептика
(фурацилин, диоксидин) до прекращения отделяемого из раны.
ПОЛИВИНИЛИДЕНФТОРИДНЫЙ ЭНДОПРОТЕЗ В ЛЕЧЕНИИ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ
Суковатых Б.С., Валуйская Н.М., Касьянова М.А., Праведникова Н.В.
Курский государственный медицинский университет
Кафедра общей хирургии
Цель исследования: оценка результатов клинического применения
отечественного поливинилиденфторидного эндопротеза.
Материалы и методы исследования. В качестве контрольного материала для эндопротезирования использовали эндопротез «Эсфил» из полипропиленовых мононитей. Физико-механические свойства исследуемого и
контрольного эндопротезов оценивали по толщине, поверхностной плот45
ности (материалоемкости), относительной площади просветов ячеек («живому сечению»), прочности структуры на разрыв хирургической нитью и
разрывной нагрузке при продавливании шариком.
Далее нами был проведен анализ комплексного обследования и последующего хирургического лечения 56 больных с послеоперационными
вентральными грыжами. Пациенты были разделены на две группы. Контрольную группу представили 38 пациентов, которым пластика брюшной
стенки производилась полипропиленовым эндопротезом. Исследуемую
группу составили 18 больных, у которых эндопротезирование брюшной
стенки произведено при помощи поливинилиденфторидного протеза
(ПВДФ). Мужчин было 17 (30,4%), женщин - 39 (69,6%). Возраст больных
колебался от 31 до 78 лет. Большие грыжи обнаружены у 38 (67,9%), гигантские - у 18 (32,1%) больных. При обследовании больных кроме общепринятых лабораторных и функциональных методов обследования выполняли ультразвуковое исследование дефектов брюшной стенки для определения ее структурной характеристики. Качество жизни больных изучалось
с помощью опросника SF-36.
Результаты исследования. При изучении физико-химических свойств
установлено, что ПВДФ эндопротез обладает более чем в два раза меньшей материалоёмкостью, чем эндопротез «Эсфил», что обусловливает
меньшую в 1,8 раза жёсткость вдоль петельного столбика и в 2,4 раза
вдоль петельного ряда. ПВДФ эндопротезы более мягкие на ощупь, эластичные, что позволяет легко моделировать их в ране. Как в контрольной,
так и в исследуемой группе операция выполнялась под интубационным
наркозом или спинальной анестезией. У всех больных использована надапоневротическая пластика брюшной стенки. На 7-10 день проводили ультразвуковое исследование раны и эндопротеза. Среди местных осложнений преобладали серомы: у 4 (11,1%) у пациентов контрольной группы и у
2 (11,1%) в исследуемой группе.
Гематом и инфильтратов послеоперационной раны у пациентов с
пластикой передней брюшной стенки не отмечалось, что, по нашему мнению, связано с продолжительным дренированием и промыванием антисептиком послеоперационной раны. Отдаленные результаты изучены в сроки
от 0,5 до двух лет после операции у всех больных.
Физический компонент здоровья в контрольной группе больных составил 65,7±4,5, а психический – 72,3±3,0. У пациентов в исследуемой
группе эти показатели соответственно были 66,2±3,7 и 72,6±3,8. Суммарно
качество жизни восстановлено у 47 (83,9%) больных. Пациенты вернулись
к прежнему образу жизни, не ощущают болей в области послеоперационного рубца, рецидива грыжи нет. Частично восстановлено у 9 (16,1%)
больных, поскольку у пациентов возникают боли при физической нагрузке
в области послеоперационного рубца. Неудовлетворительных результатов — рецидива грыжи не было. Нами не установлено каких-либо отличий
в качестве жизни больных после имплантации полипропиленового и
ПВДФ эндопротезов.
46
Заключение. Положительные результаты клинической апробации
нового отечественного ПВДФ эндопротеза позволяют рекомендовать его
для пластики дефектов брюшной стенки.
ТЕХНОЛОГИИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ БОКОВЫХ СТЕНОК
ЖИВОТА У БОЛЬНЫХ С ВЕНТРАЛЬНЫМИ
ГРЫЖАМИ И РЕЛАКСАЦИЯМИ
Суковатых Б.С., Валуйская Н.М., Праведникова Н.В.,
Касьянова М.А., Носова А.Г.
Курский государственный медицинский университет
Кафедра общей хирургии
Цель исследования: сравнить результаты ауто- и аллопластики боковых стенок живота у больных, оперированных по поводу грыж и релаксаций.
Материалы и методы исследования. За период с 2005 по 2007 гг. в
хирургическом отделении МУЗ ГБ СМП г. Курска проведено хирургическое лечение 34 больных с послеоперационными дефектами боковых стенок живота. Мужчин было 9, женщин 25. Возраст больных колебался от 29
до 76 лет. Всем больным выполнялось клиническое, лабораторное и ультразвуковое исследование боковой стенки живота, грыжевого мешка, его
содержимого, грыжевых ворот.
Результаты исследования. Причинами возникновения анатомических
дефектов боковых стенок живота были ранее перенесенные оперативные
вмешательства. После аппендэктомии грыжи развились у 10 (29,4%), холецистэктомии – у 3 (8,8%), нефрэктомии или пиелолитотомии – у 11
(32,4%), грыжесечения–у 5 (14,7%), операции по поводу панкреонекроза –
у 1 (2,9%) больного. У 4 (11,8%) грыжевой дефект образовался в месте
стояния дренажной трубки или тампона. У 30 (88,2%) пациентов с дефектами боковой стенки живота при ультразвуковых исследованиях установлено истончение тканей вокруг грыжевого мешка до 7,5±5,5 мм (норма
15±2 мм). У 4 (11,8%) при ультразвуковом исследовании не обнаружено
четко выраженных грыжевых ворот, боковые мышцы были резко истончены, но непрерывны. Толщина боковой стенки составила 5,1±1 мм. Ситуация была расценена как послеоперационная релаксация боковых стенок
живота. Во время функциональной нагрузки на мышцы боковой стенки
установлена полная потеря ими сократительной способности. По технологии лечения больные были разделены на 2 статистически однородных
группы. В первой группе (10 человек) проводилось аутопластическое закрытие дефекта боковой стенки живота традиционным методом: послойным сшиванием мышц боковой стенки. Во второй группе (24 человека)
применялась аллопластика путем имплантации в боковую стенку живота
полипропиленового эндопротеза «Эсфил» ООО «Линтекс». 17 пациентам с
боковыми грыжами и 4 с релаксацией боковой стенки живота протез был
47
имплантирован по методике onlay. Данную технологию считали показанной при рубцовом перерождении и полной атрофии мышечноапоневротического каркаса и невозможности разделения на слои боковой
стенки живота. 3 больным с небольшими и средними грыжами и с сохраненным анатомо-функциональным состоянием боковой стенки эндопротезирование проводилось по методике sublay.
Результаты оценивались следующим образом:
- отличный: жалоб нет, функция боковой стенки живота при контрольных клинических и ультразвуковых исследованиях восстановлена
полностью;
- хороший: возникновение умеренных болей в области послеоперационного рубца при больших физических нагрузках, которые самостоятельно исчезают и не требуют медикаментозной коррекции;
- удовлетворительный: постоянные боли при выполнении обычной
повседневной работы; требуется ношение бандажа;
- неудовлетворительный: рецидив грыжи или релаксации.
В первой группе у больных с аутопластическим закрытием дефекта
отличных результатов не зарегистрировано. Хороший результат отмечен у
20%, удовлетворительный – у 60%, неудовлетворительный – у 20% больных. Во второй группе с эндопротезированием брюшной стенки отличные
результаты отмечены у 41,6%, хорошие – у 41,6%, удовлетворительные – у
16,8% больных. Рецидивов заболевания не было.
Заключение. При боковых грыжах и релаксациях аллопластика боковых стенок живота имеет преимущество перед аутопластическими способами закрытия анатомических дефектов.
ВЫБОР СПОСОБА АЛЛОГЕРНИОПЛАСТИКИ У БОЛЬНЫХ
С ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМИ ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ
Тамм Т.И., Даценко Б.М., Захарчук А.П., Непомнящий В.В., Кутепов С.Б.
Харьковская медицинская академия последипломного образования
В последние десятилетия в герниологии получены более точные
данные об анатомии грыж, а также этиологических факторах грыжеобразования. В этой связи пересмотрено множество предложенных способов
операций при грыжах и предложены более эффективные методы пластики,
в том числе с использованием пластических материалов. Несмотря на это,
сохраняется достаточно высокий процент неудовлетворительных результатов лечения данной категории больных. Среди хирургов нет четкого представления о способе расположения пластического материала по отношению к мышечно-апоневротическим структурам передней брюшной стенки,
что оказывает существенное влияние на количество послеоперационных
осложнений и рецидивы заболевания.
Цель исследования. Провести сравнительный анализ различных видов расположения аллотрансплантата у больных с послеоперационными
48
вентральными грыжами и выбрать наиболее оптимальный вариант выполнения оперативного вмешательства.
Материалы и методы. Работа основана на анализе результатов лечения 129 больных с послеоперационными вентральными грыжами, госпитализированных в клинику за период с 2005 г. по 2008 г. Мужчин было 43
(33%), женщин 86 (67%). Возраст пациентов составил 31 – 70 лет. Всем
больным проводили общеклиническое обследование с привлечением к лечению при необходимости смежных специалистов.
Для определения размеров и формы грыжевых ворот, оценки содержимого грыжевого мешка, а также наличия хронических воспалительных
инфильтратов и абсцессов в окружности грыжевого дефекта больным производилось ультразвуковое исследование (УЗИ).
Результаты и их обсуждение. Установлено, что значительную часть
(63,9%) больных составляли лица в возрасте от 30 до 60 лет, т.е. в трудоспособном возрасте. У 40 (31%) из 129 больных грыжи были рецидивными, причем у 8 из них они рецидивировали многократно. Среди больных с
рецидивными грыжами у 35 была выполнена герниопластика с аутопластическим закрытием грыжевых ворот, а у 5 больных – аллогерниопластика. Из 129 больных 12 (9,3%) оперированы в экстренном порядке. Период
грыженосительства составлял от 1 года до 20 лет.
Исследования показали, что размеры грыжевого дефекта составляли
от 10 до 20 см. При этом у 34 (26,5%) больных грыжи классифицированы
как средние, у 64 (50%) – обширные и у 31 (23,5%) – гигантские.
Оперативное вмешательство производили под общим обезболиванием. Вначале иссекали кожный рубец. У тучных больных в тех же пределах
иссекали подкожно-жировой слой. В области грыжевых ворот иссекали
края дефекта в пределах здоровых тканей. Пластику грыжевых ворот осуществляли без натяжения с помощью полипропиленовых сеток «Этикон»
фирмы «Джонсон и Джонсон». У 25 больных пластический материал размещали над ушитым грыжевым дефектом (onlay), еще у 90 – пластический
материал располагали в толще передней брюшной стенки на заранее отсепарованных и сшитых межу собой задних листках влагалищ прямых мышц
живота (inlay) и у 14 пациентов – под апоневроз фиксируя его к здоровым
тканям одиночными узловыми швами (sublay). Завершали оперативное
вмешательство дренированием остаточных полостей перфорированными
трубочными дренажами.
В послеоперационном периоде осложнения возникли у 9 пациентов
после onlay аллогерниопластики. У 1 больного наблюдалось нагноение послеоперационной раны, у 3 пациентов – формирование сером в области отсепарованной подкожной клетчатки, в 1 случае в зоне расположения эндопротеза возникла гематома. У 2 пациентов в послеоперационном периоде
сформировался длительно незаживающий свищ, идущий к зоне расположения эндопротеза. Это потребовало повторного оперативного вмешательства с удалением пластического материала и выполнением inlay аллогерниопластики. Рецидив заболевания возник у 2-х пациентов через 6 месяцев
49
и 1,5 года после выполнения onlay аллогерниопластики. Осложнений и рецидивов заболевания у больных после in- и sublay пластики не было.
Выводы. При выполнении герниоаллопластики с использованием
сетчатых эндопротезов предпочтительным считаем расположение эндопротеза в глубине мышечно-апоневротических структур передней брюшной
стенки или под ними, что способствует меньшему возникновению осложнений в послеоперационном периоде и развитию рецидива заболевания.
ВОПРОСЫ ТЕРМИНОЛОГИИ В ХИРУРГИИ ГРЫЖ
ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
Тимошин А.Д., Шестаков А.Л., Алиев М.С., Иванчик И.Я.
РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва
На современном этапе термин герниопластика (пластика грыжи)
применять не целесообразно. Более оправдан термин «грыжесечение» с
указанием способа пластики передней брюшной стенки. Имплантируемый
при герниопластике синтетический материал следует называть протезом
или эндопротезом (как термины краткие, наиболее понятные и отражающие суть действия) и имплантатом (исходя из этимологии этого слова).
Хирургические методики с использованием данных материалов правильно
называть протезирующими. Трактовка англоязычных терминов onlay,
sublay, inlay должна совпадать с первоначально предложенной и соответствовать пониманию зарубежными коллегами. Onlay и sublay являются
комбинированными методиками пластики, при этом в первом случае протез размещается над апоневрозом, во втором, - под апоневрозом (ретромускулярно). Под методикой inlay понимается пластика дефекта брюшной
стенки протезом (частично или полностью) без его закрытия тканью апоневроза.
ПРИНЦИПЫ ОТБОРА БОЛЬНЫХ
ДЛЯ АМБУЛАТОРНОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ
Тимошин А.Д., Шестаков А.Л., Алиев М.С., Иванчик И.Я.
РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва
Операции по поводу паховых грыж в отделении общей амбулаторной хирургии РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН были выполнены
202 больным за период с 2001 по 2008 гг. Было 188 мужчин и 14 женщин в
возрасте от 15 до 75 лет (ср. возраст - 45,1±0,9 лет). У 188 больных была
односторонняя, у 14 - двусторонняя паховая грыжа. Комбинированные
грыжи были у 7 больных, скользящие у 8, рецидивные грыжи встретились
в 15 случаях. У 199 больных выполнена герниопластика по Lihtenshtein, у 3
- грыжесечение с применением PHS («Ethicon»). Большинство больных
были оперированы под спинальной анестезией. Сопутствующие заболевания были выявлены у 33 больных (16,3%). У 16 больных были выявлены
заболевания сердца и сосудов (ХИБС, артериальная гипертония, аритмия),
язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки у 3, заболевания бронхов и
50
легких у 2, доброкачественная гиперплазия предстательной железы у 2,
прочие у 10 больных. Грыжесечение в анамнезе было у 14 больных. Необходимости в продлении времени госпитализации больных не было ни в
одном случае. Все больные самостоятельно покинули амбулаторный стационар на следующее утро после перевязки. Отека мошонки не отмечали
ни в одном случае, у 5 больных определялась незначительная гематома
мошонки и послеоперационной раны. У одного пациента после пахового
грыжесечения была серома, потребовавшая пункции и дополнительных
перевязок. Иных осложнений а также рецидивов грыж за все время наблюдения не отмечено. Реабилитационный период у всех больных составил от
2 до 4 недель, после которого они вернулись к повседневному ритму жизни. На основании собственного опыта выполнения вмешательств у больных с паховыми грыжами мы пришли к выводу, что протезирующая герниопластика по Lihtenshtein явилась наиболее применимой и удобной в
амбулаторных условиях. Ранняя выписка больного не ухудшает непосредственных и отдаленных послеоперационных результатов.
ЦИТОКИНОВЫЙ МОНИТОРИНГ У БОЛЬНЫХ С ГРЫЖАМИ
ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ
СИНТЕТИЧЕСКИМИ МАТЕРИАЛАМИ
Цуканов А.В
Курский государственный медицинский университет
Кафедра хирургических болезней № 1
В настоящее время наиболее эффективным методом лечения послеоперационных грыж передней брюшной стенки является эндопротезирование по методике sublay или inlay, с использованием различных типов синтетических материалов. Однако в условиях обширных и гигантских послеоперационных грыж, когда происходят значительные деформации структур передней брюшной стенки и подкожной клетчатки, а также с целью
сокращения времени оперативного пособия нередко приходиться прибегать к пластике типа onlay, в результате чего появляется возможность изучить цитокиновый профиль в динамике.
Остается до конца не решенным вопрос об иммунологической реактивности различных по структуре, толщине, жесткости и, самое главное,
химической структуре эндопротезов. Игнорирование иммунологических
свойств протезов в контексте течения раневого протеза делает затруднительным достоверную оценку результатов лечения.
Цель работы. Целью работы являлось изучение цитокинового профиля в послеоперационном периоде у больных с эндопротезированием полипропиленом и политетрафторэтиленом.
Материалы работы. Настоящее сообщение основано на изучении исходов пластики у пациентов, находившихся на лечении в клинике хирургических болезней № 1 на базе КОКБ № 1 с 2003 по 2009 гг. (251 пациент).
У 129 пациентов применялись полипропиленовые сетки «Эсфил», у 122
пациентов были использованы политетрафторэтиленовые пленки «Эко51
флон». Из каждой группы пациентов были выделены рандомизированные
подгруппы с обширными и гигантскими грыжами по 25 больных, у которых исследовались цитокиновые реакции в раневом экссудате.
Цитокиновый мониторинг включал в себя исследование полученного
в результате пункций и из дренажей раневого экссудата, в котором определяли органолептические свойства (цвет), объем жидкости и цитокиновый профиль (ИЛ-8,ФНО-Ь, ИЛ-4). Методика определения концентрации
цитокинов в материале выполнялась по следующей схеме. Полученный
центрифугированием из экссудата надосадок собирали в пробирки «Эппиндорф» и замораживали. Концентрацию цитокинов в образцах определяли иммуноферментным методом с предварительной калибровкой на
наборах фирмы «Протеиновый контур» (СПб, Россия) - для ИЛ-4 и «Цитокины» (СПб, Россия) - для ФНО и ИЛ-8 с последующей спектрофотометрической оценкой.
Результаты исследования. При исследовании иммунологической
картины продуцируемых цитокинов, нами достоверно было установлено,
что увеличение грыжевого дефекта в размерах приводит к более активной
продукции ИЛ-8 и ФНО в случае использования обоих протезов.
Следует сказать, что материал нами забирался начиная с третьих суток от момента операции, т.к. ранее в аспирате преобладали эритроциты.
Нами была отмечена схожая динамика изменения концентрации
ФНО при использовании обоих материалов, лишь при использовании «Эсфила» концентрация возрастает несколько раньше и резче. В дальнейшем
динамика при использовании обоих протезов практически идентична.
Изучая динамику концентраций ИЛ-8, было выявлено, что уже в
начале исследования – концентрация применительно для «Экофлона» существенно выше, чем у «Эсфила». Данный высокий уровень концентрации
оставался высоким и на протяжении всего времени исследования, существенно опережая уровень концентрации применительно для «Эсфила».
При исследовании противовоспалительного цитокина ИЛ-4 в подгруппе с использованием «Эсфила» отмечался пик концентрации, после
соответствующих максимальных значений провоспалительных цитокинов
ФНОα и ИЛ-8. В случае с использованием «Экофлона» такой закономерности не отмечалось, т.к. максимум значений концентрации ИЛ-4 опережал соответствующие значения в группе «Эсфила» на 2-3 суток и напрямую не был связан с максимальным значением провоспалительного цитокина. Скорее всего это было связано с изначально длительной и высокой
концентрацией провоспалительного цитокина ИЛ-8 на всех сроках исследования.
Таким образом, мы можем говорить о нормальном и краткосрочном
течении (1,5 недели) воспалительного процесса в случае использования
полипропиленовой сетки, а в случае использования «Экофлона» отмечалась тенденция хронического воспаления, так как нарастание концентрации противовоспалительного цитокина не приводила к существенному
снижению концентраций провоспалительных цитокинов.
52
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ СЕТЧАТЫХ ИМПЛАНТАТОВ
ПРИ ПАХОВЫХ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГРЫЖАХ
Щербаков В.В., Биличенко В.Б., Душкин В.Д., Лунев А.Л.
МУЗ «Глушковская ЦРБ» Курской области
Целью настоящего сообщения является анализ результатов применения методов эндопротезирования при лечении послеоперационных вентральных грыж.
За последние 3 года в Глушковском районе было оперировано 278
больных с грыжами живота, из них в плановом порядке - 252 чел. (90,6%),
в экстренном порядке - 26 чел. (9,4%). Среди пациентов преобладали мужчины, они составили 60,4%. До 30 лет было 9,4% больных, от 30 до 60 лет 30,6%, старше 60 лет - 60,0% пациентов. По локализации грыжи разделялись следующим образом: паховые - 145 чел. (52,2%), послеоперационные
вентральные - 86 чел. (30,9%), пупочные 38 чел. (13,7%), бедренные – 9
чел. (3,2%). Эндопротезы применены нами в плановом порядке у 62 пациентов (72,1%) для герниопластики послеоперационных грыж значительных
размеров.
В 61 случае выполнена пластика дефекта апоневроза по типу onlay и
у одного больного - sublay. Для замещения дефекта передней брюшной
стенки использовалась полипропиленовая сетка «Эсфил» производства
ООО «Линтекс» (Санкт-Петербург).
Апоневроз выделяем на протяжении 3-5 см по периметру грыжевых
ворот, соответственно выкраивается лоскут сетки с последующей ее фиксацией. Для фиксации во всех случаях используем полипропиленовую
нить с наложением непрерывного и отдельных узловых швов по краю
грыжевых ворот. Операцию заканчиваем послойным ушиванием раны и
дренированием подкожной клетчатки по Редону. С первых суток послеоперационного периода обеспечиваем компрессию зоны операции при помощи эластического бандажа. Наркотическое обезболивание используем
только в течение первых суток. Антибактериальная терапия в послеоперационном периоде назначается дифференцированно, во всех случаях проводится антибиотикопрофилактика. Дренажи Редона удаляем при уменьшении дебита отделяемого до 20 – 30 мл/сут.
В анализируемой группе больных послеоперационный период
осложнился серомой у 5 (8,1%) пациентов. Во всех случаях применялся
пункционный способ ведения. Число пункций определялось динамикой
процесса. Количество экссудата, полученного при пункции менее 10,0 мл,
является критерием их завершения. У одного (1,6%) больного наблюдалось
нагноение послеоперационной раны, проводились санирующие перевязки,
удаления аллопланта не потребовалось. Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 12,3 сут. В течение 1 года после операции
результаты оценены у 37 (59,7%) пациентов. Случаев рецидива грыж не
выявлено.
Таким образом, применение современных аллопластических материалов в условиях ЦРБ позволяет улучшить результаты лечения послеоперационных грыж и является перспективным.
53
II. ВОПРОСЫ ФЛЕБОЛОГИИ
ЧТО НОВОГО ДАЕТ НАМ ИНФОРМАЦИЯ О ЖЕСТКОСТИ
СТЕНКИ АРТЕРИЙ И ОБ ОТРАЖЕННОЙ ПУЛЬСОВОЙ ВОЛНЕ?
Бойцов С.А.
ФГУ «Российский кардиологический научно-производственный
комплекс Росмедтехнологий»
Основной критерий жесткости крупных сосудов – скорость распространения пульсовой волны – является наиболее сильным предиктором
развития всех вариантов кардиоваскулярных осложнений у всех категорий
больных с сердечно-сосудистой патологией, сахарным диабетом, почечной
недостаточностью и в популяции в целом.
На протяжении последних 6-8 лет в работах не только физиологов,
но и клиницистов наблюдается заметное повышение интереса к изучению
гемодинамики артериальной части сосудистого русла. Причем центральное место в сформировавшемся в эти годы большом потоке научной информации занимают проблема жесткости артерий и феномен отраженной
пульсовой волны.
Повышенная жесткость артериальных сосудов является не только
одной из важнейших причин развития артериальной гипертензии, но и ее
следствием, на что обращал особое внимание Н.Н. Савицкий. Повышение
гидравлического давления в сосуде неизбежно повышает степень напряжения его стенок и, соответственно, их жесткость. В случае с сердечнососудистой системой, имеющей древовидный характер строения, как уже
говорилось выше, это приводит к формированию феномена отраженных
волн, и наблюдается создание своеобразного порочного круга: «повышение давления – повышение жесткости – повышение давления», или же в
другой последовательности: «повышение жесткости – повышение давления – повышение жесткости».
В настоящее время уже накоплены данные по гемодинамическим
эффектам антигипертензивных средств на гемодинамику с учетом новых
представлений о роли отраженной пульсовой волны в формировании величины уровня артериального давления в периферических артериях и в аорте. Известно, что скорость распространения пульсовой волны в большей
степени снижается при применении бета-адреноблокатора, несколько в
меньшей при назначении ингибитора ангиотензинпревращающего фермента, блокатора рецепторов ангиотензина и блокатора кальциевых каналов и еще в меньшей при использовании диуретика. При этом эффект бетаадреноблокатора главным образом обусловлен снижением величины УО. В
отношении других классов препаратов пока не ясно, снижают ли они скорость распространения пульсовой волны за счет снижения артериального
давления или непосредственно за счет снижения жесткости сосудистой
стенки. Правда, в исследовании M. Rajzer et al. [32] было показано, что ин54
гибиторы ангиотензинпревращающего фермента в отличие от блокаторов
кальциевых каналов и блокаторов рецепторов ангиотензина способны не
только снижать скорость распространения пульсовой волны, но и уменьшать в крови концентрацию метаболита коллагена I типа – карбоксипропептида, повышение концентрации которого считается критерием увеличения жесткости артериальной стенки.
Ранжирование эффективности влияния антигипертензивных препаратов на величину индекса аугментации, то есть на свойства отраженной
волны, имеет другой характер, нежели в отношении скорости распространения пульсовой волны. В частности, эффекты влияния четырех основных
классов антигипертензивных препаратов - бета-адреноблокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, диуретиков и блокаторов
кальциевых каналов - на величину систолического артериального давления
в плечевой артерии и систолического артериального давления и индекса
аугментации в аорте изучали в двойном слепом перекрестном исследовании.
Результаты этого исследования, позволяют сказать, что при примерно равной эффективности ингибитора ангиотензинпревращающего фермента, блокатора кальциевых каналов и диуретика в плане уменьшения величины вклада индекса аугментации в величину систолического артериального давления и снижения самого индекса аугментации в аорте обнаружена отчетливая меньшая эффективность в этом отношении бетаадреноблокатора. В то же время бета-адреноблокатор продемонстрировал
сопоставимую с ингибитором ангиотензинпревращающего фермента эффективность по снижению систолического артериального давления в плечевой артерии. Авторы исследования справедливо отмечают, что определение влияния гипотензивной терапии по параметрам систолического артериального давления только в плечевой артерии приводит к переоценке
истинного
(центрального)
гемодинамического
эффекта
бетаадреноблокатора и недооценке эффектов ингибитора ангиотензинпревращающего фермента, блокатора кальциевых каналов и диуретика.
Таким образом, развитие представлений о роли фактора жесткости
артериальной стенки и процессе распространения отраженной пульсовой
волны, что стало возможно благодаря созданию современных регистрирующих устройств, позволило лучше понять механизмы формирования систолического и диастолического артериального давления, патогенез артериальной гипертензии, выработать новые предикторы риска развития сердечно-сосудистых осложнений, а также определить новое направление
разработки антигипертензивных средств.
55
ЦЕЛЕНАПРАВЛЕННАЯ ТЕРАПИЯ НАРУШЕНИЙ СИСТЕМЫ
ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМИ ВЕНОЗНЫМИ
ТРОМБОЗАМИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Дрожжин Е.В., Мамаев А.Н., Никитина Ю.В.,
Имамова Е.А., Зорькин А.А.
Сургутский государственный университет
Кафедра факультетской хирургии
МУЗ «Клиническая городская больница № 1», г. Сургут
Острые венозные тромбозы вен нижних конечностей (ОВТНК) сопровождаются нарушениями в системе гемостаза.
Цель исследования: определить ведущие лабораторные критерии
нарушений в системе гемостаза у больных с ОВТНК и наметить пути их
целенаправленной коррекции.
Материал и методы. Обследовано 35 пациентов, находившихся на
лечении во 2 х/о МУЗ КГБ № 1 г. Сургута. У 20 больных был острый флеботромбоз глубоких вен, у 15 – острый тромбофлебит поверхностных вен.
Исследовались параметры сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного
гемостаза. По данным агрегатограммы больные были разделены на 2 группы – с позитивным ответом на аспиринотерапию и отсутствием ответа на
применение аспирина. Второй группе пациентов антиагрегантная терапия
проводилась комбинацией аспирина с Плавиксом или Тиклидом.
Результаты. Фибриноген 8,5+/-7,53, АТIII 84,6+/-20,34, протеин С
109+/-20,76, протеин S 104,8+/-25,73, Д-димер 512,5+/-401,75, РФМК
8,46+/-5,72. Агрегация тромбоцитов с АДФ 5 ммоль/л 57+/-17,85, с АДФ
10 ммоль/л 58,5+/-18,57, с адреналином 35,77+/-26,52. Снижение концентрации протеинов C и S отмечено у 7 больных (20%), гиперфибриногенемия – у 14 (40%), повышение концентраций Д-димера - у 15 (42,9%),
РФМК – у 16 больных (45,7%). По агрегатограмме на фоне приема аспирина гиперагрегация тромбоцитов сохранялась у 16 больных (45,7%). По
тромбоэластограмме структурная гиперкоагуляция отмечена у 12 пациентов, в том числе у 9 – в сочетании с гиперагрегацией тромбоцитов. На фоне
скорригированной терапии нормализация лабораторных показателей агрегатограммы и системы гемостаза отмечена у 88% в первой группе и у 84%
во второй группе больных. Длительность госпитализации между группами
также статистически значимо не различалась.
Выводы. У 45,7% больных с ОВТНК имеется аспиринорезистентность, в т.ч. в 56% – в сочетании с гиперкоагуляцией. Снижение концентрации естественных антикоагулянтов отмечается в 1/5 случаев, а лабораторные признаки ДВС-синдрома – в 3/4 случаев. Таким образом, необходим динамический лабораторный контроль системы гемостаза для назначения целенаправленной медикаментозной терапии, что позволяет привести изменения в системе гемостаза к нормальным показателям у более чем
80% больных.
56
РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ СТЕНТИРОВАНИЯ
ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИЙ ПРИ ИХ
АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОМ ПОРАЖЕНИИ
(АНАЛИЗ ЧЕТЫРЕХ ЛЕТ)
Иванов А.В., Тулупова Л.Н., Лунев С.С., Сорокин А.В., Булгакова И.В.
Курский государственный медицинский университет
Кафедра хирургических болезней № 1
Областная клиническая больница
Облитерирующие заболевания артерий в структуре сердечнососудистой патологии занимают ведущее место, частота хронической
ишемии нижних конечностей варьирует от 2,2% в общей популяции населения до 17% у 55-70-летних больных. Более 30% больных, страдающих
хронической ишемией нижних конечностей, нуждаются в хирургическом
лечении, а нередко в повторных и комбинированных операциях. Это резко
увеличивает летальность в этой группе и риск возникновения послеоперационных осложнений. Такие виды рентгенэндоваскулярной хирургии как
стентирование и баллонная дилатация, на сегодняшний день являются
операциями выбора в лечении окклюзирующих поражений артерий.
Целью нашей работы являлось изучение непосредственных результатов баллонной ангиопластики периферических артерий.
Материал и методы исследования. С августа 2005 по декабрь 2008
года в ОКБ г. Курска на базе отделения рентгенхирургических методов диагностики и лечения было выполнено 55 процедур стентирования периферических артерий у 44 пациентов с основным клиническим диагнозом облитерирующий атеросклероз. Средний возраст больных составил 56±2,5
года (от 37 до 75 лет), причем группу инвалидности имели 22 пациента
(55%), 43 исследуемых было мужского пола и 1 женского. Характер поражений и эффективность проводимых эндоваскулярных вмешательств оценивали до и после соответствующих лечебных мероприятий по данным УЗ
сканирования, ангиографии и методов объективного обследования. УЗ
сканирование сосудов включало в себя дуплексное исследование артерий,
спектральный доплер с использованием УЗ аппарата LOGIQ 5 Expert, GE,
Medical systems, Inc (США) и триплексное исследование артерий при помощи УЗ аппарата LOGIQ 500, GE, Medical systems, Inc (США). Для селективной артериографии использовался мобильный ангиографический комплекс GE OEC 9800, Medical systems, Inc (США); автоматический инъектор
Mark V Provis, Medrad, Inc (США).
Стенотическое поражение периферических артерий справа составило
46,7%, слева – 53,3%. Из 55 артерий стентирование наружной подвздошной артерии (НПА) выполнено у 22 (40%), общей подвздошной артерии
(ОПА) – 17 (31%), общей бедренной артерии (ОБА) – 1 (1,8%), подключичной (ПА) – 6 (11%), поверхностной бедренной артерии (ПБА) – 5
(9,1%), почечной (ПочА) – 3 (5,5%) и подмышечной (ПМА) – 1 (1,8%) со-
57
ответственно. Наиболее частым являлось стентирование аортоподвздошного сегмента, что в целом совпадает с данными литературы.
Непосредственное появление пульсации дистальнее места стеноза
стентированной артерии было выявлено в 48 случаях, что составило 87,3%.
В 4 случаях восстановление пульсации потребовало дополнительных эндоваскулярных и медикаментозных вмешательств. Так, в трех случаях диссекции интимы и одном случае остаточного стеноза, проходимость артерий была восстановлена дополнительной имплантацией второго стента. В
случае непосредственного тромбоза стента, пульсация была обеспечена
медикаментозной терапией. Таким образом, суммарный результат успешной ликвидации стеноза и восстановления дистальной проходимости артерий был достигнут в 52 случаях (94,5%). В оставшихся 4 случаях обеспечение дистальной пульсации потребовало открытых хирургических вмешательств.
В 11 случаях (20,0%) после стентирования подвздошных артерий, в
связи с окклюзией ПБА, вторым этапом было проведено бедренноподколенное шунтирование (БПШ) и бедренно-бедренное шунтирование
(ББШ), что позволило избежать реконструктивной операции на аортоподвздошном сегменте.
Таким образом, стентирование позволяет в кратчайшие сроки добиться восстановления артериального кровотока и служит главным звеном
как в самостоятельных, так и комбинированных оперативных вмешательствах при облитерирующих заболеваниях конечностей.
ВЛИЯНИЕ БИОСОВМЕСТИМОСТИ В ЗОНЕ СОСУДИСТОГО
АНАСТОМОЗА НА РАЗВИТИЕ СТЕНОТИЧЕСКИХ РЕОККЛЮЗИЙ
ПРИ ОБЛИТЕРИРУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ АОРТЫ И АРТЕРИЙ
НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Лазаренко В.А., Бобровская Е.А., Иванов А.В., Жеребилов Н.Н.,
Пирогов В.Г., Богданова Ю.Г.
Курский государственный медицинский университет
Кафедра хирургических болезней ФПО
Результаты реконструктивных операций во многом определяются
видом и свойствами применяемых протезов и шовным материалом. Одной
из основных причин стенотических реокклюзий является пролиферация в
зоне анастомоза, обусловленная воспалительным процессом на границе
«протез – артерия - шовный материал» в условиях облитерирующего атеросклероза.
Целью исследования явилось изучение биосовместимости сосудистой стенки и инородного материала в зоне анастомоза, представленного
протезом и хирургическими нитями, после реконструктивновосстановительных операций на аорте и магистральных артериях нижних
конечностей на различных сроках после оперативного вмешательства. Ис58
следовано 123 морфологических образца, удаленных при повторных операциях (60,9%) и на аутопсии (39,1%). В анализируемом материале применялись хирургические нити «Пролен» на атравматической игле (г. Екатеринбург) сопоставимых размеров, протезы «Север» (г. Екатеринбург). Для
оценки биосовместимых свойств вычисляли введенный нами коэффициент
капсулы (удостоверение на рац. предложение № 1526-02 от 05.12.02 г.),
представляющий собой отношение толщины капсулы к толщине инородного тела. Проведенные исследования показали, что наименьшая величина
коэффициента капсулы наблюдалась на сроках через месяц (8,95%) и составляла 0,52±0,02. В 20,32% срезов через год после первичной операции
капсула представлена гиалинизированной фиброзной тканью, с коэффициентом 0,63±0,04. Через 2-4 года (43,9%) отмечалось возрастание показателя
до 0,92±0,03. С увеличение сроков наблюдения достоверно происходил
прирост коэффициента капсулы. Так, через 5-9 лет (15,44%) он составил
1,41±0,01, а на сроках через 10-12 лет (8,13%) показатель увеличился до
1,57±0,02 (р<0,05), при этом в морфологических образцах сохранялась
лимфоидноклеточная инфильтрация, выраженная реакция гранулематозного типа с наличием множественных клеток инородных тел, превалировали
процессы организации при сохраняющемся хроническом воспалении. Таким образом, продуктивная воспалительная реакция, обусловленная недостаточной биосовместимостью на границе «протез – артерия - шовный материал», определяет персистенцию воспаления на фоне атеросклеротического поражения сосудистой стенки, способствуя формированию более
толстой, грубой капсулы, обусловливая развитие рубцовой деформации и
стеноз зоны анастомоза.
АНАЛИЗ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Лазаренко В.А., Бобровская Е.А., Копейко И.Л., Еськов В.П.
Курский государственный медицинский университет
Кафедра хирургических болезней ФПО
Хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей,
обусловленная варикозной или посттромботической болезнью, является
одной из самых распространенных сосудистых патологий. Целью исследования явилось сравнительное использования эндоскопической методики в
ревизии субфасциального пространства и диссекции перфорантных вен голени у больных с декомпенсированными формами с традиционными хирургическими методами.
Наблюдению подвергнуты 148 больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей, из них на фоне варикозной болезни
64%, посттромботической болезни - 36%. Пациенты разделены на 2 группы. Первая (контрольная) группа - 91 больной, которому выполнена флеб59
эктомия с эпифасциальной и/или субфасциальной перевязкой коммуникантных вен, коррекция клапанов глубоких вен при наличии признаков
нарушения глубокой флебогемодинамики. Вторая (основная) группа 57 больных, которым выполнялось субфасциальное эндоскопическое пересечение коммуникантных вен голени (ЭСПКВ) по селективной методике
(патент РФ № 2195877). ЭСПКВ в сочетании с флебэктомией произвели
8 больным, 3 пациентам - ЭСПКВ в сочетании со склерозированием ствола
большой подкожной вены по методике, позволяющей обескровить вену до
вливания склерозирующего вещества (патент РФ № 2186583 от 10.08.02 г).
Результаты лечения в контрольной группе показали, что в послеоперационном периоде наблюдались поверхностные и глубокие нагноения ран у
11,8% больных, лимфорея у 7,9%, краевые некрозы выявлены у 25. Неврологические нарушения выявлены у 87,1% больных. В послеоперационном
периоде больных основной группы наблюдался регресс трофических
нарушений, заживление трофических язв, не было некрозов краев ран, повреждения нервов. В контрольной группе отдаленные результаты прослежены через 1-3 года у 67 пациентов. Хорошие результаты наблюдались у 7
(10,5%), удовлетворительные – у 19 (29%), неудовлетворительные – у 41
(60,5%). В основной группе через 1 - 4 года у 43 больных прослежены отдаленные результаты, оцененные как хорошие у 14 (32,6%) больных, удовлетворительные – у 27 (62,8%), неудовлетворительные – у 2 (4,6%). Таким
образом, ЭСПКВ является радикальным малотравматичным методом
устранения перфорантной недостаточности, позволяющим сохранить целостность фасциального футляра голени, уменьшить число послеоперационных осложнений, достичь хорошего косметического эффекта.
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПУНКЦИОННОЙ
СКЛЕРОТЕРАПИИ И ЧРЕСКОЖНОЙ ЛАЗЕРНОЙ КОАГУЛЯЦИИ
В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ВАРИКОЗНЫХ
ПРИТОКОВ ПОДКОЖНЫХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Лазаренко В.А., Бобровская Е.А., Лапшов А.Ф., Забелина И.В.
Курский государственный медицинский университет
Кафедра хирургических болезней ФПО
Медсанчасть УВД по Курской области
Цель исследования: сравнить результаты пункционной склеротерапии и чрескожной лазерной коагуляции варикозных притоков подкожных
вен нижних конечностей.
Нами проведен анализ лечения 53 пациентов, из них 23 пациентам
(1-я группа) была выполнена пункционная склеротерапия варикозно измененных притоков диаметром до 0,7 мм с помощью препарата Фибровейн
0,5% или 1% с последующей эластической компрессии (при необходимости сеансы склеротерапии повторяли через 3-4 недели), 30 пациентам (2-я
группа) была выполнена чрескожная лазерная коагуляция варикозно изме60
ненных притоков с помощью диодного лазера Medilas D MultiBeam (фирмы Dormer, Германия). Группа больных не отличалась по полу, возрасту и
распространенности патологического процесса. Результаты контролировались в сроки от четырех недель до одного года. В результате проведенной
сравнительной оценки у пациентов первой и второй групп отмечен хороший косметический эффект. У пациентов в первой группе боль в местах
инъекций и по ходу склерозированных вен отмечена в 17,4% (4) наблюдений, гиперпигментация по ходу склерозированных вен выявлена в 34,8%
(8) случаев, которая в подавляющем большинстве случаев самостоятельно
проходила в течение 6-12 месяцев. Жжение в области лазерного воздействия в течение 1 часа отмечено у 30% (9) пациентов. Образование точечных корочек после сеанса чрескожной лазерной коагуляции наблюдалось в
56,6% (14) случаев. У 2 пациентов (6,6%) были выявлены поверхностные
ожоги при увеличении параметров лазерной коагуляции на этапе отработки методики, проходившие самостоятельно.
Изучение отдаленных послеоперационных результатов показало
примерно одинаковую частоту рецидивов варикозной болезни (1-я группа
– 21,7%, 2-я группа – 23,3%; p<0,05).
Таким образом, пункционная склеротерапия и чрескожная лазерная
коагуляция являются приоритетными методами в хирургическом лечении
варикозных притоков при комбинированной флебэктомии, находящими
широкое применение в амбулаторно-поликлинической практике.
СОСТОЯНИЕ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ
С ТРОФИЧЕСКИМИ ЯЗВАМИ ВЕНОЗНОЙ ЭТИОЛОГИИ
Лазаренко В.А., Синицын А.А., Лазарев Е.В., Катунина Т.П.
Курский государственный медицинский университет
Кафедра хирургических болезней ФПО
Лечение трофических язв нижних конечностей, обусловленных хронической венозной недостаточностью, является важной и сложной медикосоциальной проблемой. Венозные трофические язвы – весьма распространенное заболевание, встречающееся у 2% взрослого населения индустриально развитых стран. Независимо от причины хронической венозной недостаточности в основе патогенеза трофических язв лежат нарушения трофики и защитных свойств кожи, развивающиеся вследствие тканевой гипоксии.
Целью настоящего исследования явилось изучение особенностей регионарной микроциркуляции у больных с трофическими язвами венозного
генеза на основании данных парциального напряжения кислорода.
Проведен анализ результатов обследования 41 пациента с трофическими язвами венозной этиологии (стадия С6 по классификации CEAP).
Варикозная болезнь диагностирована у 26 (63,4%) больных, постромбофлебетическая болезнь у 15 (36,6%). Среди больных 31 (75,6%) женщин и
61
10 (24,4%) мужчин в возрасте от 45 до 79лет. Измерения парциального
давления кислорода в тканях нижних конечностей выполнялись с использованием неинвазивного оксиметрическго метода (аппаратом ТСМ2фирмы «Radiometer», Дания) с помощью комбинированного электрода
Кларка (Е5242, температурный режим 43єС). Перед каждым измерением
проводили автоматическую калибровку датчика. Электрод Кларка фиксировался на предварительно обезжиренный участок кожи с помощью адгезивного кольца в нижней трети голени на 1-2 см дистальнее края язвы.
Напряжение кислорода (ТсрО2) оценивалось после стабилизации показателей через 15-20 минут. Исследование ТсрО2 у больных проводилось: в горизонтальном положении тела, с поднятием ноги выше оси сердца, в положении ортостаза и в условиях прекращения магистрального кровотока.
В результате проведенного исследования у больных в горизонтальном положении тела показатели ТсрО2 в среднем составили 3,9±
0,5 мм рт.ст. (в норме ТсрО2 70-90 мм рт.ст.). При проведении окклюзионной пробы показатели ТсрО2 в среднем составили 1,1±0,4 мм рт.ст. При
проведении пробы с поднятием ноги выше оси сердца показатели ТсрО2
составили 7,7±0,8 мм рт.ст. В ортостазе ТсрО2 было 17,2±1,5 мм рт.ст..
Таким образом, минимальные показатели ТсрО2 наблюдались у
больных в горизонтальном положении тела и при проведении окклюзионной пробы, максимальные показатели ТсрО2 были получены в условиях
ортостаза, а полученные данные свидетельствуют о выраженной тканевой
гипоксии в зоне трофической язвы, близкой к аноксии.
ОЦЕНКА РЕГИОНАРНОЙ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ
ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Лазаренко В.А., Синицын А.А., Лазарев Е.В.
Курский государственный медицинский университет
Кафедра хирургических болезней ФПО
Объективная характеристика микрогемодинамики позволяет оценить
возможности репаративных процессов в тканях и вероятность прогнозирования заживления трофической венозной язвы.
Цель исследования: изучить особенности регионарной микроциркуляции у больных с хронической венозной недостаточностью (ХВН) методом лазерной доплеровской флоуметрии.
Нами проведен анализ результатов обследования 63 пациентов
(средний возраст 58,3±3,4 года) с варикозной болезнью нижних конечностей, проходивших стационарное лечение в отделении сосудистой хирургии ГМУ «ОКБ» г. Курска. ХВН I стадии имела место у 21, II ст. – у 19, III
стадия – у 23 пациентов. У 18 больных имелись открытые трофические язвы нижних конечностей венозного генеза. Контрольную группу составили
27 пациентов без признаков ХВН. Изучалась перфузия кожи голени в нижней трети с использованием метода лазерной доплеровской флоуметрии
62
(лазерный анализатор капиллярного кровотока «ЛАКК 02» НПО «ЛАЗМА», Россия) с последующей компьютерной обработкой полученных данных. Исследование проводили в покое (горизонтальное положение тела), а
так - же для выявления компенсаторных механизмов регуляции микроциркуляции проводились окклюзионная, ортостатическая, постуральная, дыхательная пробы. Определяли состояние базального кровотока: параметр
микроциркуляции(М), среднее квадратичное отклонение регистрируемых
доплеровских сигналов от среднего значения (у), коэффициент вариации
(КV). При помощи Вейфлет-анализа ЛДФ анализировались активные и пассивные механизмы регуляции микроциркуляции (табл.).
Таблица
Характеристика базального кровотока
Контроль (n=27)
ХВН I (n=21)
ХВН II (n=19)
ХВН III (n=23)
М
3.1
3,5
4,76
9,79
у
1,3
1,2
1,55
1,15
Кv
41,2
35,3
32,6
13,7
АmaxE
0,31
0,3
0,605
1,075
АmaxN
0,35
0,45
0,62
0,85
АmaxM
0,1
0,25
0,51
0,72
АmaxR
0,09
0,15
0.22
0,21
АmaxC
0,07
0,12
0,26
0,4
По данным ЛДФ выявлено снижение показателей микроциркуляции
при увеличении тяжести ХВН; так, при третьей стадии ХВН отмечено
снижение коэффициента вариации с 41,2% (контрольная группа) до 13,7%.
Выявлено снижение тонуса сосудов микроциркуляторного русла с наличием застойных явлений в венулярных отделах, причем максимальная выраженность данных изменений была отмечена у больных с трофическими язвами. При проведении дыхательной и постуральной проб у больных ХВН
отмечается меньшее, чем в норме, снижение показателя микроциркуляции.
При анализе окклюзиннной пробы у больных с ХВН III стадии выявлен
гиперемический гемодинамический тип системы микроциркуляции, сопровождающийся увеличенным уровнем биологического нуля.
Таким образом, метод лазерной доплеровской флоуметрии показал,
что у больных с ХВН имеется снижение показателей микроциркуляции с
преобладанием застойных явлений в микроциркуляторном русле, выраженность которых зависит от стадии ХВН. Рекомендуем данные показатели использовать для оценки эффективности проводимой терапии.
НОВЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ С ТРОФИЧЕСКИМИ
ЯЗВАМИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ВЕНОЗНОЙ ЭТИОЛОГИИ
Лазаренко В.А., Суковатых Б.С., Андрюхина Е.Г.
Курский государственный медицинский университет
Кафедра хирургических болезней ФПО
Цель исследования: оценка результатов применения трансплантации
эмбриональных фибробластов на трофические язвы венозной этиологии.
Материалы и методы исследования. Нами проведен анализ результатов обследования и лечения 169 пациентов с хронической венозной недо63
статочностью (ХВН) нижних конечностей, класса С6 (класификация СЕАР). Женщин было 110, мужчин – 59. Возраст пациентов колебался от 25
до 78 лет и в среднем составил 54,6±1,3 года. Причинами развития ХВН
явились варикозная болезнь нижних конечностей у 90 (53,3%) пациентов и
посттромбофлебитическая болезнь у 79 (46,7%). Площадь венозных язв в
среднем составила - 6,2±0,5 см2, посттромбофлебитических - 10,3±4,2 см2.
Больные были разделены на две группы: основную и контрольную. Основную группу составили 65 пациентов, которым в фазе регенерации выполнена трансплантация аллогенных эмбриональных фибробластов на область
язвенного дефекта. В контрольную группу вошли 104 пациента, у которых
в местной терапии трофических язв использовали мази «Солкосерил»,
«Актовегин». В основную и контрольную группы не входили пациенты,
страдающие сахарным диабетом и тяжелыми формами сердечнососудистой патологии, хронической печеночно-почечной недостаточностью. Эффективность проведенного лечения оценивали на основании клинического, цитоморфологического, планиметрического методов исследования. Изучение качества жизни пациентов проводили по данным анкетирования в соответствии с международными рекомендациями.
Результаты исследования. В основной группе пациентов клинически
с 2,9±0,1 суток наблюдался рост грануляционной ткани, с 3,6±0,6 дня появлялась краевая эпителизация. В контрольной группе пациентов клинически значимая динамика в течении раневого процесса наблюдалась позднее,
появление грануляций отмечено на 5,1±0,1 сутки, краевой эпителизации
на - 6,4±0,9. Средний срок эпителизации трофических язв в основной
группе у пациентов с варикозной болезнью составил - 22,9±1,5 суток, в
контрольной группе - 45,3±2,2. Соответственно у пациентов с посттромбофлебитической болезнью в основной группе - 30,2±1,4 суток, в контрольной группе - 111,4±6,3. Разработанная методика трансплантации аллогенных эмбриональных фибробластов позволила улучшить физический статус
больных на 35,3%, психологический на 46,6%.
Заключение. Использование аллогенных эмбриональных фибробластов в комплексном лечении трофических язв венозной этиологии ускоряет процессы регенерации в 1,8 раза, эпителизации в 1,7 раза в зоне язвенного дефекта и сокращает сроки заживления в 2,4 раза в сравнении с традиционными лекарственными средствами. Предложенный метод позволяет
оптимизировать процесс лечения больных с хронической венозной недостаточностью в стадии трофических расстройств, улучшить качество жизни пациентов.
64
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ, ОСЛОЖНЕННОЙ ТРОФИЧЕСКИМИ
РАССТРОЙСТВАМИ И ЛИПОДЕРМОСКЛЕРОЗОМ
Лупальцов В.И.
Харьковский национальный медицинский университет
Проанализированы результаты лечения 237 больных с декомпенсированными формами варикозной болезни (ВБ), стадия декомпенсации характеризовалась индурацией и гиперпигментацией кожных покровов, образованием трофических язв и липодермосклерозом.
Возраст больных от 40 до 75 лет. Длительность существования трофических язв составлял от 2 месяцев до 3 лет. Трофические расстройства у
анализируемых больных чаще располагались на нижней и средней трети
голени по ее внутренней поверхности. Площадь язвы составляла от 2 до
29,5 см2.
Комплекс обследования включал выполнение общеклинических исследований с обязательным акцентом на свертывающую систему крови,
дуплексное сканирование поверхностных и глубоких вен, выполнение по
показаниям рентгенконтрастной флебографии. У больных с липодермосклерозом и обширным язвенным дефектом производили морфологические исследования, обязательным являлось исследование язвенного отделяемого на микрофлору с определением чувствительности к антибиотикам.
Всем больным в сроки госпитализации выполнялось возвышенное
положение конечности, проводилась антикоагулянтная терапия, с введением средств, улучшающих микроциркуляцию и трофику тканей, назначались иммунокорректоры и ангиопротекторы, а также флеботропный препарат – детралекс.
Местная терапия вмещала в себя повязки с раствором натрия гипохлорита, мази на водорастворимой основе, при наличии в отделяемом синегнойной палочки применяли борную кислоту после предварительного
облучения лазером.
Продолжительность консервативной терапии зависела от размеров
язвенного дефекта и ее эффективности, в среднем не превышала 20 суток.
При эффективности проводимой терапии выполняли венэктомию в различных модификациях. Особого внимания требуют больные, у которых
течение ВБ осложнилось липодермосклерозом. Их лечение заключалось
прежде всего в туннелировании очагов липодермосклероза с закрытым
разрушением венозных конгломератов.
При больших по площади и глубине язвах лечение было двухэтапным: на первом этапе – иссечение краев язвы, и выполняли аутодермопластику по Тиршу или Ревердену. После аутодермопластики продолжали
начатую терапию до операции, дополняя ее сеансами лазеротерапии по 4-6
минут.
65
Следует отметить, что у больных, которые получали детралекс, отмечалась более выраженная не только краевая эпителизация, но и гранулирующая поверхность трофических язв.
Применение такой дифференцированной патогенетически обоснованной тактики лечения больных с осложненной хронической венозной
недостаточностью (ХВН) улучшает результаты лечения, о чем свидетельствует заживление язвенных дефектов у 82% анализируемых нами больных.
Таким образом, результаты проведенных исследований показывают,
что активной хирургической тактике у больных с ХВН в стадии декомпенсации должна предшествовать продолжительная патогенетически обоснованная полноценная консервативная флеботропная терапия.
АВТОМАТИЗИРОВАННОЕ ПРОГНОЗИРОВАНИЕ
ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
Мишустин В.Н., Кравченко С.А.
Курский государственный медицинский университет
Кафедра хирургических болезней ФПО
Для прогнозирования риска возникновения ТЭЛА, и ее исходов при
окклюзионных и неокклюзионных формах венозных тромбозов разработана программа для автоматизированного прогнозирования тромбоэмболических осложнений. Программа предназначена для автоматической обработки результатов обследования и прогнозирования исходов развития заболевания.
Программа обеспечивает:
- постановку диагноза – эмбологенный тромбоз, неэмбологенный
тромбоз, нет тромбоза,
- определение типа ТЭЛА (массивная, мелких ветвей, нет ТЭЛА),
- определение формы ТЭЛА (молниеносная, рецидивирующая, острая).
Программа для автоматизированного прогнозирования тромбоэмболических осложнений позволяет:
прогнозировать исход тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) на
ранней стадии;
проводить статистические исследования выбранной по заданному
критерию группы пациентов;
устанавливать взаимосвязь между различными группами признаков
и одиночными признаками и их влияние на развитие заболевания;
реконфигурирование для решения задач прогнозирования развития
других заболеваний;
осуществлять ввод данных о пациенте, полученных в результате обследования, сохранять признаковое описание пациента в базе данных.
66
Системные требования: 1. Компьютер: IBM-PC совместимый.
2. Операционная система: Windows XP, NT. 3. Процессор: Pentium
800 МГц. 4. Свободный объем жесткого диска: 10 Мбайт.
Программа для автоматизированного прогнозирования тромбоэмболических осложненийзарегистрирована в Реестре программ для ЭВМ.
(свидетельство об официальной регистрации № 2006612172 от 22.06.06). В
основе программы лежит математическая модель прогнозирования ТЭЛА
по определенным входным признакам.
Система автоматизированного прогнозирования венозных тромбоэмболических осложнений содержит базу данных, состоящую из 300
больных. Тестирование системы осуществлялось путем прогнозирования
венозного тромбоза, ТЭЛА и ее исходов у больных, у которых диагноз венозных тромбоэмболических осложнений был достоверно верифицирован
либо с помощью референтных методов (УЗИ или рентгенофлебография),
либо путем морфологического изучения аутопсийного материала. Определялась чувствительность, специфичность, прогностичность положительного и отрицательного результатов. Анализ полученных данных показывает
высокую чувствительность системы прогнозирования. Высокая специфичность предложенного метода показывает, что положительный результат
дает основание для проведения дифференциальной диагностики. Прогностичность положительных и отрицательных результатов характеризовала
то, насколько высока вероятность венозных осложнений у больных с положительными и отрицательными результатами. Полученные данные позволяют заключить, что предложенная автоматизированная система прогнозирования венозных тромбозов и ТЭЛА обладает высокой диагностической ценностью прогнозирования как при эмбологенных (чувствительность - 70,65%, специфичность - 97%, прогностичность положительного
результата - 91%, прогностичность отрицательного результата - 90,9%),
так и при неэмбологенных венозных тромбозах (чувствительность - 99,5%,
специфичность - 76%, прогностичность положительного результата - 91%,
прогностичность отрицательного результата - 98%). Диагностическая ценность при венозных тромбоэмболических осложнениях тромбозов у больных с травмой составила: чувствительность - 84%, специфичность - 95,5%,
прогностичность положительного результата - 90,32%, прогностичность
отрицательного результата - 92,2%.
67
ДИНАМИКА ИЗМЕНЕНИЯ ОБЪЕМА ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ
ВЕНОЗНОЙ ЭТИОЛОГИИ У ПАЦИЕНТОВ В ВОЗРАСТЕ 56-65 ЛЕТ
ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ТОМИЦИДА, ЛЕВОСИНА,
МИРАМИСТИНА В ФАЗЫ ЭКССУДАЦИИ И ПРОЛИФЕРАЦИИ
Розберг Е.П., Хруслов М.В., Воронина Е.Ю., Батырева Ю.В.
Курский государственный медицинский университет
Кафедра хирургических болезней № 1
В настоящее время проблема такого осложнения хронической венозной недостаточности (ХВН), как трофические язвы нижних конечностей,
остается актуальной. Сегодня данной патологией страдает до 2% трудоспособного населения, до 4-5% пациентов пожилого и старческого возраста. В России более 35 миллионов человек страдают различными формами
ХВН, из них у 15% есть трофические нарушения. Трофические язвы нижних конечностей (ТЯНК) характеризуются малой тенденцией к заживлению и длительным рецидивирующим течением, поэтому их лечение является важной медицинской проблемой.
Цель исследования: сравнить эффективность томицида, левосина и
мирамистина в лечении ТЯНК венозной этиологии, учитывая динамику
изменения объема язвенного дефекта.
Материалы и методы. Клиническую группу составили 43 женщины в
возрасте 56-65 лет с венозными трофическими язвами нижних конечностей
(VI класс по CEAP), которые в плановом порядке находились на лечении в
отделении сосудистой хирургии Курской областной клинической больницы в промежутке с 2007 - 2008 гг. Все пациенты были разделены на три
группы. В 1-й группе пациентов, N=20, для местного лечения ТЯ использовался томицид, во 2-й группе, N=12 – левосин, в 3-й группе, N=11 мирамистин. Средний объем трофической язвы в 1-й группе (лечение томицидом) больных составил 21,6 капли (1,08 мл), во 2-й группе (лечение
левосином) средний объем трофической язвы составил 18,2 капли
(0,91 мл), а в 3-й группе (лечение мирамистином) средний объем трофической язвы составил 18,4 капли (0,92 мл). Эффективность действия сравниваемых препаратов оценивали в течение 7 суток на основании изменения
показателей объема ТЯНК. С целью определения объема ТЯНК во время
перевязки полость язвенного дефекта капельно заполняли стерильным физиологическим раствором. При этом подсчитывалось количество капель,
которое способна вместить язва до начала вытекания из физраствора. Динамика изменения объема определялась по формуле:
∆V=(V-Vn)/t;
где V – объем трофической язвы в начале исследования;
Vn – площадь трофической язвы в конце исследования;
t – время в сутках между исследованиями.
Результаты исследования. Объем язвенного дефекта за время наблюдения уменьшился в среднем у больных в 1-й группе на 54,6%, во 2-й
группе на 46,3%, а в 3-й на 29,6%. В 1-й группе (лечение томицидом) со 2
68
до
5 суток отмечается стойкий прирост динамики изменения объема. В дальнейшем, на 6 и 7 сутки интенсивность нарастания показателя динамики
начинает замедляться и к 7 суткам он достигает 1,65 капли/сутки
(0,08 мл/сутки). Во 2-й группе (лечение левосином) начиная с 4-х суток
показатель динамики изменения объема прямолинейно увеличивается до
6 суток, к 7 суткам темп прироста несколько снижается и в итоге достигает
1,24 капли/сутки (0,06 мл/сутки). У пациентов в 3-й группе (лечение мирамистином) показатель динамики изменения объема язвенного дефекта был
ниже, чем у больных из 1-й и 2-й группы. К 7 суткам показатель изменения
динамики достигал 0,83 капли/сутки (0,04 мл/сутки).
При сравнительном анализе исследуемых препаратов было выявлено: динамика уменьшения объема при использовании томицида достоверно выше в среднем в 1,5 раза на 3-7-е сутки, чем при использовании левосина, и в среднем в 3 раза на 2-7-е сутки, чем при использовании мирамистина.
Таким образом, при лечении венозных трофических язв в экссудативную и пролиферативную фазы, томицид эффективнее способствует
уменьшению объема язвенного дефекта, чем левосин и мирамистин.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ПРОФИЛАКТИКА
ТРОМБОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ
Рыбачков В.В., Майоров М.И., Гужков О.Н., Бырихин Е.Н.
Ярославская государственная медицинская академия
Кафедра госпитальной хирургии
Флеботромбоз и тромбоэмболия легочной артерии являются общими
послеоперационными осложнениями. Частота встречаемости тромбоза вен
у больных старше 40 лет, подвергшихся общехирургическим операциям,
составляет 20 – 30%.
Цель исследования: проанализировать систему профилактических
мероприятий, направленных на предотвращение венозных тромбоэмболических осложнений.
Материалы и методы. Нами изучены непосредственные результаты
профилактики тромботических осложнений у больных хирургических отделений 9-й клинической больницы, подвергшихся оперативному лечению
за период с 2005 по 2009 год. Хирургическая помощь этим больным оказывалась в плановом и экстренном порядке. Все больные были разделены
на три группы, в зависимости от степени тромбогенного риска оперативных вмешательств: низкая, средняя и высокая степень риска.
Объем профилактических мероприятий в каждой из них был различным. У больных с низким тромбогенным риском использовали эластическую компрессию нижних конечностей в сочетании с лечебной и дыхательной гимнастикой и ранней активизацией в послеоперационном перио69
де. Профилактику тромбоза у больных с умеренным риском дополняли
применением аспирина и декстранов (реополиглюкин, реомакродекс) во
время и после операции, нефракционированным гепарином (НФГ) 5000 Ед
2 раза в день или низкомолекулярным гепарином (НМГ): фраксипарин (по
0,3 мл подкожно 1 раз в день) или клексан (по 20 мг подкожно 1 раз в
день). При высоком тромбогенном риске проводилась специфическая профилактика послеоперационных тромбозов и эмболий: нефракционированным гепарином в дозе 5000-7500 ед. 3-4 раза в день, или низкомолекулярным гепарином: фраксипарин (по 0,3 мл подкожно 2 раза в день), клексан
(по 40 мг подкожно 1 раз в день) в течение 7-10 дней. Дополнительно
назначалась прерывистая пневмокомпрессия ног. При наличии тромбофилических нарушений и дополнительных факторов риска (3 и более) - перевод на непрямые антикоагулянты (варфарин) под контролем МНО после
выписки.
Производилось исследование коагулограммы и изменений генотипа:
мутация гена фактора V Leiden (резистентность к активированному протеину С), мутация в гене протромбина (G20210G A), мутация в гене ингибитора активатора плазминогена, мутация в гене метилентетрагидрофолатредуктазы (С677Т, гипергомоцистеинемия) для исключения тромбофилических нарушений.
Результаты. За 4 года наблюдений в раннем послеоперационном периоде тромбоз глубоких вен установлен у 6 больных (все из группы высокого тромбогенного риска), у 9 больных выявлен тромбоз поверхностных
вен нижних конечностей (больные относились к группе умеренного и высокого риска), у 2 больных илеофеморальный тромбоз сочетался с тромбозом подкожных вен (больные относились к группе умеренного и высокого
риска). Средний возраст больных составил 56 лет, из них 7 мужчин и 10
женщин. Диагноз тромбоза глубоких и поверхностных вен подтвержден
ультразвуковым сканированием венозной системы на аппарате «ACUSON
SEQUOIA – 512».
При обследовании пациентов с состоявшимся флеботромбозом и
ТЭЛА выявлены генетические тромбофилии – гомозиготная мутация в
гене ингибитора активатора плазминогена PAI-1 в 2 (11,7%) случаях и гетерозиготная мутация в гене метилентетрагидрофолатредуктазы в 1 (5,8%)
случае. Резистентность к активированному протеину С - у 2 (11,7%) пациентов, а мутация в гене протромбина у 1 (5,8%) пациента. Выявленные мутации в большинстве случаев сочетались с выраженными изменениями коагулограммы (повышение концентрации фибриногена, увеличение количества растворимых фибрин-мономерных комплексов, cнижение активности
протеина С и антитромбина III) сопровождались увеличением концентрации с - реактивного белка.
Выводы. Таким образом, у больных, подвергшихся оперативному
вмешательству, должна проводиться дифференцированная профилактика
флеботромбоза и ТЭЛА с учетом степени тромбогенного риска. Должно
проводиться обследование на наличие тромбофилических нарушений у
70
лиц из умеренной и высокой групп риска при наличии дополнительных
факторов риска при оперативных вмешательствах общехирургического
профиля. Исходя из полученных данных, необходимо корректировать дозировку препаратов, длительность их применения, необходимость перевода пациента на непрямые антикоагулянты для профилактики флеботромбозов и ТЭЛА в позднем послеоперационном периоде. Оперативное лечение
тромботических осложнений должно проводиться в отделении сосудистой
хирургии (при наличии в лечебном учреждении) либо сосудистым хирургом с соответствующим уровнем квалификации на местах.
АЛГОРИТМ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
С ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Рыбачков В.В., Гужков О.Н., Бырихин Е.Н.
Ярославская государственная медицинская академия
Кафедра госпитальной хирургии
Цель: определить лечебную тактику при различных формах варикозной болезни и стадиях ХВН и оценить клиническую эффективность предлагаемого алгоритма действий.
Материал и методы. У 324 пациентов с варикозной болезнью нижних
конечностей, находившихся под амбулаторным наблюдением и лечившихся стационарно в клинике госпитальной хирургии за последние 2 года, выработана следующая лечебная тактика.
Ретикулярный варикоз, телеангиэктазии, варикоз притоков без поражения магистралей большой и малой подкожных вен (ХВН 0-1) - склеротерапия, эластическая компрессия.
Варикозная болезнь с вовлечением магистралей (недостаточная
функция клапанов подкожных вен) ХВН 1 – малоинвазивная радикальная
флебэктомия и склеротерапия части притоков (2-3 мм диаметром) или лазерная облитерация в сочетании со склеротерапией притоков. Эластическая компрессия.
Варикозная болезнь с недостаточностью перфорантных вен (ХВН
1-2) – малоинвазивная радикальная флебэктомия и надфасциальное разобщение перфорантов или в сочетании со склерооблитерацией перфорантов
под контролем УЗИ в предоперационном периоде, лазерная облитерация
ствола большой подкожной вены в сочетании с интраоперационной лазерной облитерацией перфорантов. Эластическая компрессия. Препараты
флеботропного действия.
Варикозная болезнь с перфорантной недостаточностью, трофическими нарушениями или наличием трофических язв (ХВН 2-3) – малоинвазивная радикальная флебэктомия с предоперационной склерооблитерацией перфорантов под контролем УЗИ, предоперационная лазерная облитерация перфорантов и лазерная облитерация ствола большой подкожной
вены. Эластическая компрессия. Коррекция гемореологических наруше71
ний. Препараты флеботропного действия. Стимулятор репаративных процессов (актовегин). Антибактериальная терапия. Физиотерапия. Гипербарическая оксигенация.
Результаты. 36% пациентов пролечены амбулаторно. Средний койкодень у пациентов с ХВН 1-2 составил 2 суток. Заживление трофических язв
за 4 недели после оперативного лечения наблюдалось у 87% больных с
ХВН 3. Количество послеоперационных осложнений значительно уменьшилось и составило 0,2%.
Заключение. Применение предложенной лечебной тактики, с использованием малотравматичных радикальных оперативных методик и патогенетически обоснованной медикаментозной терапией, позволило значительно улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения пациентов с варикозной болезнью, сократить время пребывания в стационаре, часть этапов лечения осуществить амбулаторно.
ВЛИЯНИЕ СПОСОБА ВЕНЭКТОМИИ НА КАЧЕСТВО
ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ВЕН
НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Суковатых Б.С., Беликов Л.Н., Родионов О.А., Суковатых М.Б.
Курский государственный медицинский университет
Кафедра общей хирургии
Цель исследования: определить оптимальный способ венэктомии на
основании качества жизни больных после операций.
Материалы и методы. Нами проведен анализ комплексного обследования и лечения 55 больных варикозной болезнью вен нижних конечностей класса ХВН С3 по классификации СЕАР, основным проявлением которого является выраженное варикозное расширение вен нижних конечностей без трофических расстройств. Мужчин было 23, женщин – 32. Возраст
больных колебался от 30 до 62 лет. По технологии лечения больные были
разделены на три группы. Первую группу составили 20 пациентов, которым выполнялась традиционная венэктомия по способу Бебкокка. Во вторую группу вошли 20 больных, у которых проводилось удаление большой
подкожной вены (БПВ) на бедре и обтурация подкожных вен голени удаленной с бедра аутовеной по следующей технологии. По стандартной методике производили удаление БПВ от паховой области до верхней трети
голени. Острым путем удаляли адвентициальную ткань и остатки подкожной жировой клетчатки. Над внутренней лодыжкой обнажали исток БПВ,
после чего в нее проводили до верхней трети голени проводник. Из удаленной на бедре вены выкраивали аутовенозную полоску, соответствующую длине и диаметру вены, подлежащей обтурации. К проводнику фиксировали пластический материал и обратной тракцией вводили последний
в просвет вены, концы которой перевязывали. 15 пациентам третьей группы венэктомия выполнялась модифицированным нами методом пин72
стриппинга, суть которого заключается в следующем. После перевязки
БПВ в паховой области производили отделение адвентиции дистального
конца вены от ее средней и внутренней оболочек. В просвет вены от медиальной лодыжки до паховой области проводили зонд-стриппер, головка
которого не имеет режущей поверхности. К головке зонда фиксировали
освобожденную от адвентиции БПВ. Обратной тракцией зонда вворачивали в просвет вены на голени удаленную на бедре без адвентициальной
оболочки аутовену. Качество жизни больных изучено с помощью опросника SF-36.
Результаты исследования. Интегральные показатели качества жизни
больных после проведения венэктомии различными способами представлены в таблице.
Таблица
Сравнительная оценка качества жизни пациентов
после флебэктомии различными способами
Шкала SF-36
Физический компонент здоровья
Психический компонент здоровья
Группа 1 (n=20)
Группа 2 (n=20)
Группа 3 (n=15)
40,4±2,0
46,9±1,8*
49,5±1,9*
46,8±1,7
48,7±1,8*
49,0±1,9*
* - корреляционная связь умеренной степени выраженности (р<0,05)
по сравнению с группой больных после стандартной венэктомии.
Из таблицы видно, что наихудшие показатели качества жизни имеют
больные после стандартной венэктомии. Это обусловлено тем, что во время этой операции происходит травматизация паравазальных структур
(подкожных нервов и лимфатических сосудов), что вызывает нарушение
поверхностной чувствительности и лимфооттока. У больных второй группы паравазальные структуры повреждаются в 2 раза реже, чем в первой
группе, что позитивно сказывается на качестве жизни больных. Наименьшей травматичностью обладает модифицированный способ пинстриппинга. Однако слабым местом этой технологии является невозможность у большей части больных отделить адвентицию от других оболочек
вены, вследствие резкого поражения стенки варикозным процессом. Поэтому данная методика пока не нашла широкого клинического применения.
Заключение. Традиционная технология венэктомии не должна применяться для лечения больных варикозной болезнью вен нижних конечностей. Способом выбора является венэктомия методом пин-стриппинга. При
невозможности ее выполнения необходимо выполнять удаление БПВ на
бедре и обтурацию подкожных вен голени удаленной с бедра аутовеной.
73
ИНЪЕКЦИОННАЯ СКЛЕРОТЕРАПИЯ КОМПЕНСИРОВАННЫХ
ФОРМ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Суковатых Б.С., Беликов Л.Н., Зайцев В.И., Суковатых М.Б.
Курский государственный медицинский университет
Кафедра общей хирургии
Цель исследования: улучшить результаты лечения начальных стадий
варикозной болезни вен нижних конечностей путем разработки оригинального способа склеротерапии.
Материалы и методы. Нами проведен анализ комплексного клинического и ультразвукового обследования и последующего лечения 48 больных варикозной болезнью, находившихся под наблюдением клиники за
период 2000-2006 гг. Лечение проводилось сотрудниками клиники в центре амбулаторной флебологической помощи «Здоровье» и сосудистом отделении больницы скорой медицинской помощи г. Курска. Мужчин
было 4 (8,3%), женщин – 44 (91,7%). Возраст больных колебался от 21 до
62 лет. ХВН по международной классификации СЕАР II класса выявлена у
всех больных. С помощью дуплексного сканирования с цветным картированием кровотока и доплерографическим анализом определяли состояние
просвета и стенок поверхностных, глубоких и перфорантных вен, функцию
венозных клапанов и патологические вено-венозные сбросы. Исследования
проводили на аппаратах Ultramark-9 (США), Ultra-PVD (США). Использовали секторальные двунаправленные датчики непрерывной звуковой волны с рабочей частотой от 5 до 10 Мгц.
Результаты и обсуждение. Тактика склеротерапевтического лечения
больных состояла из 3 последовательных этапов: На I этапе - выполняли
склерозирование сафено-бедренного соустья; на II - устраняли несостоятельность сегмента ствола большой подкожной вены; на III - проводили
ликвидацию варикозных притоков большой подкожной вены. Инъекционная склеротерапевтическая коррекция сафено-бедренного рефлюкса проводилась разработанным в клинике способом и выполнялась следующим
образом. Под ультразвуковым контролем в полусидящем положении пациента производили пункцию иглой диаметром 21 G большой подкожной вены в стандартной точке, находящейся на расстоянии 7 см дистальнее паховой складки кожи. Под контролем УЗИ кончик иглы продвигали в просвете сосуда на несколько миллиметров вперед и добивались его устойчивого
расположения. Далее ассистент приступал к созданию изолированного венозного сегмента путем пальцевой компрессии большой подкожной вены у
места впадения в глубокие и на 3-4 см ниже места пункции. Следующим
этапом шприцем производили аспирацию крови из вены, объем которой
обычно не превышает 1-3 мл. Шприц отсоединяли от канюли (отсутствие
выделения крови по игле свидетельствует о том, что вена «пустая») и другим шприцем вводили 1 мл 3% раствора тетрадецилсульфата натрия
(тромбовар, фибровейн). Склерозант удерживали в изолированном сегменте вены с помощью компрессии пальцами ассистента около 30 с. Затем иг74
лу вынимали, а место пункции в течение 5 мин прижимали марлевым шариком. На конечность надевали компрессионный чулок и больному рекомендовали пешую прогулку в течение 60 мин. Непосредственные результаты склерозирующей терапии оценивали через 7 дней. Если при компрессии датчиком аппарата УЗИ просвет не сжимался, а при доплерографии
как антеградный, так и ретроградный кровоток по большой подкожной
вене отсутствовал - склеротерапию считали эффективной.
В таких случаях развивался химический эндофлебит, приводящий в
последующем через 3-4 недели к облитерации вены. В противном случае
склерозирование повторяли с увеличением дозы склерозанта до 2 мл. Если
увеличение дозы не приводило к успешному склерозированию соустья, что
оценивали еще через 7 дней, то увеличивали кратность введения в 2 раза
по схеме 2+1, т.е. во время третьего сеанса вводили 2 мл и еще через 3 мин
после повторной аспирации крови 1 мл склерозанта. Подобная техника в
большинстве случаев имела успех. Устранение несостоятельного сегмента
ствола большой подкожной вены и ликвидация варикозных притоков
большой подкожной вены проводилась общеизвестным методом компрессионной терапии W. Fegan. Разработанная технология инъекционной склеротерапии высокого рефлюкса по технике «пустой вены» оказалась эффективной у 37 (77,1%) больных. Наш опыт показал, что предельными для
этого вида лечения являются варикозные вены диаметром до 6 мм с максимальной скоростью антеградного кровотока в покое до 12 см/с, а максимальной скоростью ретроградного кровотока при натуживании до 18 см/с.
Заключение. Улучшить результаты инъекционной склерозирующей
терапии нам представляется возможным в более строгом ограничении показаний к этому способу лечения больных. Не следует проводить лечение
лицам, имеющим выраженные клинические проявления ХВН (резко выраженное варикозное расширение вен, распирающие боли, отеки, судороги,
трофические расстройства, варикотромбофлебит), аллергологический
анамнез, страдающие тяжелыми системными, местными и общими инфекционными заболеваниями, коагулофилией, ожирением, облитерирующими
заболеваниями артерий, принимающие гормональные эстрагенные контрацептивы.
ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
С ТРОФИЧЕСКИМИ ЯЗВАМИ ВЕНОЗНОЙ ЭТИОЛОГИИ
Суковатых Б.С., Беликов Л.Н., Итинсон А.И., Суковатых М.Б.
Курский государственный медицинский университет
Кафедра общей хирургии
Цель исследования: разработать тактику хирургического лечения
больных трофическими язвами венозной этиологии в зависимости от характера перфорантной недостаточности нижних конечностей.
75
Материалы и методы исследования. Нами проведен анализ комплексного обследования и последующего хирургического лечения 75
больных варикозной болезнью с закрытыми и открытыми трофическими
язвами классов ХВН С5-С6 по классификации СЕАР. Мужчин было 27,
женщин – 48. Возраст больных колебался от 27 до 76 лет. Площадь трофических язв была в пределах 7,8±2,5 см2, в 71,7% случаях они локализовались по медиальной поверхности нижней трети голени над лодыжкой. Локализацию, интенсивность и протяженность рефлюксов крови по поверхностным, перфорантным и глубоким венам определяли при помощи ультразвукового ангиосканирования на аппарате Ultramark-9 (США), работающего в режиме реального времени и позволяющего проводить цветное
картирование кровотока с доплерографическим анализом. Использовались
секторальные двунаправленные датчики непрерывной звуковой волны с
рабочей частотой от 5 МГц до 10 МГц.
Результаты лечения. Пациенты по подходам к лечению были разделены на две группы. первую группу составили 48 (64%) больных, у которых перфорантная недостаточность была обусловлена поверхностной гиперволемией вследствие резко интенсивного поверхностного рефлюкса
крови. У этих больных на первом этапе устраняли поверхностный рефлюкс
крови путем венэктомии на бедре и аутовенозной окклюзии поверхностных вен голени удаленной с бедра аутовеной по разработанной ранее технологии. Через 2-3 месяца пациентам проводилось контрольное ультразвуковое исследование. перфорантная недостаточность обнаружена лишь у 17
(22,6%) больных, которым на втором этапе лечения произведена субфасциальная перевязка недостаточных перфорантных вен голени из минидоступов. У остальных 31 (41,3%) больных перфорантная недостаточность не
была обнаружена, и объем оперативного лечения ограничен лишь
венэктомией. Во вторую группу вошли 27 (36%) больных с перфорантной
недостаточностью, обусловленной как поверхностным, так и глубоким рефлюксами крови. Объем операции включал удаление поверхностных вен
на бедре и аутовенозную окклюзию основных стволов поверхностных вен
на голени удаленной с бедра аутовеной, субфасциальную перевязку недостаточных перфорантных вен голени. Через 2-3 месяца пациенты были
подвергнуты контрольному ультразвуковому исследованию. Недостаточности перфорантных вен не обнаружено. Устранение поверхностного и
перфорантного рефлюксов крови положительно сказалось на гемодинамике в глубоких венах. Низкоинтенсивный глубокий рефлюкс крови был
ликвидирован во всех случаях, а высокоинтенсивный стал низкоинтенсивным и перестал иметь существенное гемодинамическое значения. Поэтому
коррекция недостаточных клапанов глубоких вен нами не производилась.
Отдаленные результаты хирургического лечения декомпенсированных
форм варикозной болезни через 2-3 года после операции изучены у всех
больных. Отличный результат (отсутствие клинических проявлений ХВН)
обнаружен у 25 (33,3%) больных; хороший (появление транзиторных
симптомов ХВН после длительной физической нагрузки, которые само76
стоятельно исчезают во время ночного отдыха и не требуют медикаментозной коррекции) – у 39 (52%); удовлетворительный (сохранение стойких
симптомов ХВН, интенсивность которых уменьшилась, трофические язвы
зажили) – у 11 (14,7%). Неудовлетворительных результатов (рецидив трофической язвы) не зарегистрировано.
Заключение. На первом этапе лечения больных с декомпенсированными формами варикозной болезни следует ликвидировать поверхностный
рефлюкс крови, а устранение сохранившегося перфорантного рефлюкса
крови проводить через 2-3 месяца на втором этапе лечения.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ НОВОЙ ПРОГРАММЫ
КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ТРОМБОЗОВ ГЛУБОКИХ ВЕН
НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Суковатых Б.С., Беликов Л.Н., Савчук О.Ф., Суковатых М.Б.
Курский государственный медицинский университет
Кафедра общей хирургии
Цель исследования: улучшить результаты лечения больных тромбозами глубоких вен нижних конечностей путем оптимизации консервативной терапии.
Материалы и методы исследования. Нами проведен анализ комплексного обследования и лечения 44 больных венозным тромбоэмболизмом, находившихся на лечении в сосудистом отделении МУЗ ГКБ СМП
г. Курска в 2007-2008 гг. Мужчин было 32 (72,7%), женщин – 12 (27,3%).
Возраст больных колебался от 26 до 79 лет и составлял в среднем 54±2 года. Средняя длительность заболевания до момента поступления составила
5,5±3,0 суток.
Результаты исследования. При поступлении больным начинали терапию антикоагулянтами прямого действия на фоне следующей консервативной терапии: пентоксифилин 5,0 внутривенно на 200,0 мл физиологического раствора 1 раз в течение 10 дней, никотиновая кислота 1% - 2,0,
2 раза в день внутримышечно в течение 10 суток, диклофенак натрия 3,0
внутримышечно 1 раз в день в течение 3 дней, эластическая компрессия
пораженной конечности, физиопроцедуры (магнитотерапия в течение 10
дней). Для предупреждения распространения тромботического процесса
применяли нефракционный высокомолекулярный традиционный гепарин
из расчета 450-500 ед. на кг массы тела. Средняя суточная доза гепарина
для человека весом 75 кг составила 37,5 тыс. единиц и вводилась по
12,5 тыс. ед. в три приема в 6.00, 14.00 и 20.00. Контроль системы гемостаза осуществляли 1 раз в сутки в 10.00 путем определения активизированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). При проведении
гепаринотерапии АЧТВ увеличивали в 2-2,5 раза до 80-110 с. Со вторых
суток больным назначали прием варфарина (антикоагулянта непрямого
действия) в дозе 5 мг (2 таблетки вечером в 20.00) в течение 2 дней на
фоне гепаринотерапии. На 3-й день с момента назначения варфарина опре77
деляли международное нормализационное отношение (МНО) и производили коррекцию дозы. При МНО <1,5 суточную дозу препарата повышали
до 10 мг, от 1,5 до 3 – оставляли 5 мг, при МНО свыше 3,0 – больной пропускал прием препарата. В последующие дни проводили ежедневный контроль МНО с коррекцией дозы до достижения МНО в двух последующих
измерениях в интервале от 2 до 3, после чего гепарин отменяли. При этом
продолжительность гепаринотерапии составляла 5-10 суток, в среднем
7,3±0,3 суток. Ежесуточная доза варфарина при выписке больного через 2
недели составляла 7 мг. Необходимо подчеркнуть, что адекватная антикоагулянтная терапия достигается на уровне МНО от 2,0 до 3,0. При меньших
значениях возможет рецидив тромботического процесса, а при больших –
развитие системных кровотечений. Антикоагулянтная терапия продолжалась в течение 6 месяцев. Контролем эффективности являлось определение
МНО 1 раз в 7-10 дней в течение первого месяца. В дальнейшем при стабилизации дозы исследование МНО производили 1 раз в месяц. При выходе МНО из оптимального диапазона (от 2 до 3) коррекцию дозы варфарина
производили следующим образом. При МНО менее 1,5, увеличивали недельную дозу варфарина на 15%, от 1,51 до 1,99 – на 10%. При МНО от 2,0
до 3,0 дозу оставляли прежней, от 3,01 до 4,99 – уменьшали недельную дозу на 10%. При МНО от 5,00 до 8,99 больной пропускал 2 суточных приема лекарства с уменьшением недельной дозы на 15%. При МНО ≥ 9,0 отменяли фарфарин и назначали витамин К, что наблюдалось у 2 больных и
проявлялось симптомами желудочно-кишечного кровотечения. Оба больных выздоровели. Через 6 месяцев проводили контрольное ангиосканирование глубоких вен пораженной конечности. Полная реканализация тромбированных вен наступила у 13 (29,5%) больных, и этим пациентам антикоагулянтная терапия была отменена. Частичная реканализация обнаружена
у
15 (34,1%) больных, и для предупреждения рецидива заболевания назначена антитромбоцитарная терапия тромбоассом или кардиомагнилом. У
16 (36,4%) больных восстановление просвета вен не обнаружено, и этим
пациентам продолжена антикоагулянтная терапия. Ни у одного больного
не было зарегистрировано рецидива тромботического процесса.
Заключение. Разработанная схема антикоагулянтной терапии позволяет оптимизировать консервативное лечение венозных тромбоэмболий,
предупредить рецидив заболевания и улучшить результаты лечения больных.
НОВЫЙ СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ
ВЕНОЗНОЙ ЭТИОЛОГИИ
Суковатых Б.С., Итинсон А.И., Беликов Л.Н., Суковатых М.Б.
Курский государственный медицинский университет
Кафедра общей хирургии
78
Цель исследования: изучить влияние химической десимпатизации на
течение открытых трофических язв венозной этиологии.
Материалы и методы. Нами проведен анализ комплексного обследования и последующего лечения 40 больных с декомпенсированными формами ХВН, находившихся на лечении в клинике в 2004-2005 гг. Мужчин
было 29, женщин – 11. Возраст больных колебался от 36 до 75 лет. Все
больные имели рецидивирующие открытые большие трофические язвы в
нижней трети голени, устойчивые к проводимой консервативной терапии.
Причиной ХВН у 10 больных была варикозная, а у 30 – посттромботическая болезни. Химическую десимпатизацию пораженной конечности осуществляем следующим образом. Больного укладываем на противоположный бок: на правый бок при десимпатизации слева, на левый – при десимпатизации справа. Между кушеткой и боковой поверхностью туловища
подкладываем поролоновую подушку, что позволяет за счет контрсгибания туловища увеличить расстояние между свободным краем 12 ребра и
гребнем подвздошной кости на стороне интереса. Выполняем обработку
кожи раствором антисептика, ограничиваем зону вмешательства стерильным материалом. местом пункции является точка пересечения перпендикуляра, идущего по свободному краю 12 ребра с прямыми мышцами спины, что соответствует уровню 2-3 поясничных позвонков. После выполнения локального анестезии кожи и подкожной клетчатки производим пункцию забрюшинного пространства, используя для этого иглы диаметром
18 G с эхо-типированным концом. Продвижение иглы осуществляем строго по передней боковой поверхности позвоночника под ультразвуковым
контролем в режиме реального времени, одновременно выполняя введение
анестетика. Появление у больного ощущения потепления и легкости в конечности является индикатором попадания анестетика в субфасциальное
клетчаточное пространство, окружающее симпатический ствол. Выполняем парасимпатическую блокаду путем введения 20 мл 2% лидокаина с добавлением в него 0,1 мл 1% адреналина. После этого порционно вводим
4 мл 96% раствора этилового спирта: 2 мл, смещая кончик иглы краниально, и 2 мл, смещая иглу каудально, чем достигаем увеличения зоны действия повреждающего агента. Извлекаем иглу, накладываем асептическую
повязку, рекомендуем больному постельный режим в течение 20-30 минут.
Результаты исследования. Гистологическая картина симпатического
ствола, подвергнутого воздействию повреждающего агента, нами изучена
у 10 больных-добровольцев, страдающих облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей. Через 4-7 суток после выполнения химической десимпатизации по предлагаемой методике им выполнена традиционная поясничная симпатэктомия с резекцией ганглиев на уровне 2-3-го
поясничных позвонков. При изучении гистологических препаратов симпатических ганглиев выявлены подкапсульные участки с умеренно выраженным перинейрональным отеком, цито- и кариолитическими изменениями
нейронов, дилатацией и полнокровием вен, очаговыми лейкостазами.
В центральных участках ганглия определялась картина острого набухания
79
и цитолиза отдельных нейронов, очаги глиоза. Патоморфологические изменения характеризовались обратимостью процесса.
Клиническими проявлениями десимпатизации в 100% случаев являлись потепление и ангидроз дистальных отделов конечности, уменьшение
экссудации язвенной поверхности и снижение уровня болевого синдрома у
80% больных. Следует подчеркнуть, что явления альтерации стихали в
среднем в течение 5±1,5 дня, что создавало возможность выполнить оперативное вмешательство на венозной системе с целью устранения основных
гемодинамических факторов, вызывающих трофическую язву.
Заключение. Разработанный способ лечения вызывает обратимую
десимпатизацию пораженной конечности в течение 2 месяцев. Затем возникает регенерация ганглиев и нервных волокон с восстановлением симпатической иннервации. Способ целесообразно применять на первом этапе
лечения открытых трофических язв венозной этиологии.
НОВЫЙ СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ
КОНЕЧНОСТИ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ
Суковатых Б.С., Орлова А.Ю.
Курский государственный медицинский университет
Кафедра общей хирургии
Целью настоящего исследования является экспериментальное обоснование возможности использования плазмы, обогащенной тромбоцитами,
для лечения хронической ишемии конечности.
Материалы и методы исследования.
Для достижения поставленной цели выполнялась оценка уровня
микроциркуляции у животных с экспериментальной ишемией конечности
на фоне лечения плазмой и пентоксифиллином, на разных сроках исследования с использованием метода лазерной доплеровской флоуметрии
(ЛДФ).
Опыты проводились на 100 белых крысах-самках линии Wistar массой 250-350 г.
Животные были разделены на четыре группы: интактную, контрольную, сравнения и опытную. Распределение крыс по группам отражено в
таблице 1.
Таблица 1
Распределение животных по группам
№
Название
группы
1
2
3
Интактная
Контрольная
Сравнения
4
Опытная
80
Характеристика
эксперимента
Количество
животных
Здоровые крысы, ЛДФ
Моделирование ишемии, ЛДФ
Моделирование ишемии + пентоксифиллин
60 мг/кг, ЛДФ
Моделирование ишемии + плазма, обогащенная
10
30
30
30
тромбоцитами, по 0,15 мл, ЛДФ
Результаты исследования. Результаты оценки уровня микроциркуляции у крыс интактной, контрольной, группы сравнения и опытной серий с
моделированием ишемии правой задней конечности представлены в таблице 2.
Таблица 2
Динамика уровня микроциркуляции у животных
с хронической ишемией конечности (M±m в абсолютных значениях
перфузионных единиц)
Интактная (n=10)
Контрольная (n=30)
Сравнения (n=30)
Опытная (n=30)
10 сутки
535,22±17,53
209,20±6,45*
232,20±13,57**
480,34±25,39**
21 сутки
535,22±17,53
312,08±14,03*
347,96±17,36**
594.42±21.73**
28 сутки
535,22±17,53
369,56±14,64*
388,98±13,34**
885,08±42,17 **
Примечание: * - при p<0,05 в сравнении с интактной группой;
** - при p<0,05 в сравнении с контрольной группой.
Вывод. При лечении экспериментальной ишемии плазмой, обогащенной тромбоцитами, содержащими полипептидные факторы роста, уровень микроциркуляции по сравнению с группой животных, получавших
лечение пентоксифиллином, оцененный с помощью лазерной доплеровской флоуметрии, возрастает в 2 раза на 10 сутки, на 21 сутки - в 1,7 раз и
на 28 сутки - в 2,3 раза.
ВКЛАД КУРСКОЙ ШКОЛЫ В РАЗВИТИЕ
ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ФЛЕБОЛОГИИ
Суковатых Б.С., Суковатых М.Б., Половнева Л.В.
Курский государственный медицинский университет
Кафедра общей хирургии
Цель исследования: оценить результаты исследований ученых КГМУ
по проблемам флебологии за последние 30 лет.
Материалы и методы. Проведен анализ 25 авторефератов диссертаций, защищенных учеными КГМУ по проблемам флебологии с 1987 по
2008 гг. Основателем курской флебологической школы является профессор В.Г. Гладких. В 1977 году он защитил докторскую диссертацию «Значение недостаточности коммуникационных вен в патогенезе первичной
варикозной болезни нижних конечностей». На основании проведенных исследований учениками Владимира Григорьевича были защищены 4 докторские диссертации и 21 кандидатская работа. Докторские диссертации
защитили: в 1995 году В.А. Лазаренко «Клапанная недостаточность глубоких вен нижних конечностей»; в 1996 году Б.С. Суковатых «Диагностика и
хирургическая коррекция патологических нарушений мышечно-венозной
помпы нижних конечностей и таза у больных варикозной болезнью»; в
81
2001 году Л.Н. Беликов «Хирургическое лечение варикозной болезни нижних конечностей и методы профилактики повреждений паравазальных
структур», в 2006 году В.Н. Мишустин «Глубокие венозные тромбозы и
тромбоэмболия легочной артерии: диагностика, прогнозирование рисков,
лечение в раннем периоде травматической болезни». Кандидатские диссертации защитили: И.С. Гладких (1981), Б.С. Суковатых (1986), Н.Н. Григорьев (1988), В.А. Лазаренко (1988), В.А. Мишустин (1992), Л.Н. Беликов
и Е.Л. Шевелев (1993), О.И. Охотников (1994), С.В. Пашин (1996),
А.Б. Санников (1998), О.А. Родионов (1999), С.А. Абрамова и О.С. Пономарев (2001), И.М. Копейко (2003), М.Б. Суковатых и А.Н. Щербаков
(2004), А.В. Середицкий (2005), А.И. Итинсон, В.И. Зайцев (2006),
Е.Г. Андрюхина (2008) и С.А. Федосов (2008).
Результаты исследования. По характеру выполненных исследований
диссертации разделены на 4 раздела: 1) диагностика и лечение острой венозной недостаточности; 2) диагностика и лечение начальных стадий
ХВН; 3) диагностика и лечение декомпенсированных стадий ХВН; 4) диагностика и лечение варикозного расширения вен малого таза. В работах,
посвященных проблемам острой венозной недостаточности, изучены диагностические возможности ультразвукового и рентгено-контрастного методов исследования, определены значения факторов риска развития заболевания на основе оригинальных компьютерных программ, оптимизирована антикоагулянтная терапия, обоснована возможность склерохирургического лечения поверхностного варикотромбофлебита, разработаны оригинальные методы диагностики и лечения посттравматических флеботромбозов. В работах, посвященных диагностике и лечению начальных стадий
ХВН, описаны оригинальные методы ультразвуковой диагностики и склеротерапевтического лечения высоких и низких вено-венозных рефлюксов
по подкожным и перфорантным венам, представлена математическая характеристика высокоинтенсивного и низкоинтенсивного рефлюксов крови,
определены гемодинамические характеристики склеротерапевтического
способа лечения. Наиболее весомыми являются диссертации, посвященные
декомпенсированным формам ХВН, в которых раскрыта патогенетическая
роль рефлюксов крови в генезе трофических венозных язв, определено
значение нарушений гемодинамики в глубоких перфорантных и мышечных венах в генезе заболевания, раскрыты механизмы развития синдрома
хронической сублодыжечной венозной недостаточности, описаны оригинальные методы поясничной десимпатизации под ультразвуковым контролем, аутовенозной окклюзии поверхностных вен, эндоскопической диссекции перфорантных вен, экстравазальной коррекции недостаточных клапанов глубоких вен, трансплантации эмбриональных фибробластов на трофическую язву. В исследованиях, посвященных варикозному расширению
вен малого таза, освещены малоинвазивные способы диагностики и лечения, раскрыты механизмы развития этой сосудистой патологии. Представители курской флебологической школы опубликовали 52 статьи в центральных хирургических журналах, получили 26 патентов на изобретения,
82
неоднократно выступали с материалами исследований на международных
и всероссийских научных конференциях и симпозиумах.
Заключение. Курская школа флебологии по праву считается одной из
ведущих флебологических школ России.
ПУТИ СНИЖЕНИЯ ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ
ТРОФИЧЕСКИМИ ЯЗВАМИ ВЕНОЗНОЙ ЭТИОЛОГИИ
Тамм Т.И., Даценко Б.М., Захарчук А.П., Решетняк О.М., Гирка Э.И.
Харьковская медицинская академия последипломного образования
По данным международной статистики, среди общей популяции 1%
взрослого населения страдает трофическими язвами, причиной развития
которых является варикозная болезнь (ВБ). Длительно незаживающие язвы
на фоне ВБ существенно снижают качество жизни пациентов и нередко
приводят к инвалидизации. В свою очередь, высокий риск возникновения
гнойных осложнений при оперативном лечении данной категории больных
вынуждает хирургов проводить консервативную терапию до заживления
язвенного дефекта. Сроки применения консервативных методов довольно
продолжительные, а результаты часто неудовлетворительные в силу патогенетической необоснованности способа лечения. Таким образом, в настоящее время дискутабельным остается вопрос выбора тактики лечения пациентов с варикозными язвами.
Цель: изучить целесообразность использования эндоскопической
субфасциальной диссекции перфорантных вен при лечении трофических
язв у больных с ВБ.
За 12 месяцев оперативное лечение было выполнено 36 пациентам с
варикозными язвами. Женщин было 22 (61%), мужчин – 14 (39%) в возрасте от 42 до 70 лет. Язвенный анамнез от 6 мес до 7 лет. Средняя площадь язвенного дефекта составляла 6,7 +/- 1,2 см2. На момент госпитализации признаки краевой эпителизации отсутствовали у 20 (56%) больных,
дно ран было выполнено фибрином и тусклыми грануляциями. У 16 (46%)
пациентов при поступлении в язвах находилась вялая грануляционная
ткань без фибрина и краевой эпителизации.
Всем больным наряду с общеклиническими методами обследования
производилось ультразвуковое дуплексное сканирование с цветовым доплеровским картированием на аппарате Ultima Pro-30 (Радмир) с датчиком
5-8 МГц. При этом оценивали состояние подкожных, глубоких и перфорантных вен. Несостоятельность остиального клапана с тотальносубтотальным рефлюксом по основному стволу большой и/или малой подкожной вены в сочетании с несостоятельностью перфорантных вен (ПВ)
обнаружено у 34 (94,4%) больных. У 2 (5,6%) пациентов отмечалась эктазия и несостоятельность клапанного аппарата ПВ при состоятельности
остиального клапана БПВ или МПВ. У них же выявлена несостоятельность
83
ПВ Cockett и сегментарное расширение вены Леонардо. Варикозного изменения стволов подкожных вен не определялось.
Хирургическое вмешательство выполняли под проводниковой анестезией. Пациентам с варикозными язвами и изолированным поражением
ПВ выполняли эндоскопическую субфасциальную диссекцию перфорантных вен (ЭСДПВ) и минифлебэктомию. ЭСДПВ использовали как этап
при лечении пациентов с горизонтальным и вертикальным рефлюксом для
одномоментной коррекции веногемодинамики. Во всех случаях субфасциально в проекции варикозной язвы была обнаружена и пересечена несостоятельная ПВ диаметром от 5 до 8 мм. Кроме того, в последнем случае производили кроссэктомию и венэктомию. Хирургическую обработку варикозных язв не выполняли. В послеоперационном периоде осуществляли их
местное лечение применяя раствор "Диоксизоль".
Все больные отмечали уменьшение болевого синдрома в 1-е сутки
послеоперационного периода и его исчезновение к 5-м суткам. Очищение
язвенной поверхности от фибрина наблюдалось на 3-4-е сутки после операции. В эти же сроки появлялась розовая блестящая грануляционная
ткань. Скорость краевой эпителизации варикозных язв после хирургического лечения составила 2,2-2,7%, тогда как до операции этот показатель
составлял лишь 1,2-1,6%. Заживления варикозных язв у больных удалось
достигнуть в сроки от 2 до 6 недель. Одновременно с этим наблюдался регресс трофических изменений в виде уменьшения гиперпигментации и исчезновения параварикозной экземы. Ни в одном случае в послеоперационном периоде не отмечено местных гнойных осложнений.
Таким образом, ликвидация несостоятельных перфорантных вен в
проекции варикозных язв ускоряет процесс их заживления, а использование ЭСДПВ способствует предотвращению гнойных осложнений у больных с язвами венозной этиологии.
ПРИМЕНЕНИЕ АКТОВЕГИНА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ
ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Ткаченко А.И.
МУЗ «Льговская ЦРБ» Курской области
Целью нашего сообщения является изучение клинической эффективности применения Актовегина при лечении трофических венозных язв
нижних конечностей.
С 2006 по 2008 гг. нами проведено лечение 30 больных с трофическими язвами нижних конечностей (20 женщин и 10 мужчин). Средний
возраст пациентов составил 53 ± 9 лет. Посттромботическая болезнь была
зарегистрирована у 24 больных и варикозная болезнь - у 6 пациентов. Длительность существования посттромботических трофических язв была от 6
до 18 мес., варикозных язв — от 4 до 12 мес. Средняя площадь варикозных
язв составила от 1,0 до 4,0 см2, посттромботических язв - от 2 до 8,0 см2.
84
Методика лечения заключалась в назначении препарата Актовегин в
дозе 8 мл (320 мг) внутривенно капельно 1 раз в сутки, курсом в течение
10 сут., затем - 4 мл (160 мг) внутримышечно 1 раз в сутки, курсом в течение 10 сут. и последующим применением Актовегина внутрь по 1 таблетке
(200 мг) 3 раза в сутки в течение 30 дней.
В I фазе раневого процесса применялись мази на полиэтиленоксидной основе (левосин, левомеколь, 5% диоксидиновая мазь, диоксиколь).
Во второй (грануляционной) стадии местно применялись стерильные
повязки с Актовегин-гелем, и на стадии эпителизации мы использовали 5%
мазь Актовегина.
Кроме того, больные получали венотоники (диосмин по 600 мг в
сутки) и антиагреганты (ацетилсалициловая кислота - 75 мг в сутки) на
фоне адекватной компрессионной терапии (комрессионный трикотаж 3 ст.
компрессии или эластичное бинтование).
Заживление трофических язв было достигнуто у 100% пациентов.
Средний срок заживления составил при варикозных язвах 110 ± 25 дней и
посттромботических язвах – 120 ± 35 дней. Препарат хорошо переносился
пациентами, никаких побочных эффектов нами не зарегистрировано.
Комплексное применение препарата Актовегин (пероральные и парентеральные формы в сочетании с местными) позволяет сохранить преемственность лечения и достичь желаемого результата.
ЭНДОТЕЛИАЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ У БОЛЬНЫХ
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Батрашов В.А., Гудымович В.Г.,
Юдаев С.С., Асташев П.Е.
ФГУ «Национальный медико-хирургический центр
им. Н.И. Пирогова Росздрава», г. Москва
В течение последних десятилетий отмечается снижение уровня популяционного здоровья до критически низких показателей. Это происходит в значительной мере и за счет заболеваний сердечно-сосудистой системы. Эндотелий — крупнейший орган человеческого организма, и его
патология оказывает значительное влияние на формирование болезней системы кровообращения. Это привело к пониманию, что эндотелий регулирует не только периферический кровоток, но и другие важные функции.
Именно поэтому в последнее время объединяющей стала концепция об эндотелии как о мишени для профилактики и лечения патологических процессов, приводящих или реализующих сердечно-сосудистые заболевания.
Цель исследования: анализ эндотелиальной дисфункции (ЭД) у
больных с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Материалы и методы. Нами проведены исследования эндотелиальной дисфункции у трех групп пациентов: 1 группа – больные инфекционным эндокардитом, 2 группа – больные с атеросклеротическим поражени85
ем магистральных артерий головы (МАГ), 3 группа – больные с проявлениями ХВН. Исследования проводили в сравнении с контрольными группами по каждому заболеванию.
Результаты исследования. При поступлении у 62,5% больных из 1-й
группы выявлена выраженная ЭД, у 25% пациентов выявлена умеренная
ЭД. В контрольной группе (больные с ревматическими пороками) при поступлении выраженная ЭД наблюдалась только в 9% больных, умеренная у 54% пациентов.
Во 2 группе содержание гомоцистеина в сыворотке больных варьировало в пределах от 8,8 мкмоль/л до 29,4 мкмоль/л (в среднем 14,9±4,33
мкмоль/л). У 65,6% пациентов уровень гомоцистеина превышал пороговую величину (10 мкмоль/л). При этом концентрация гомоцистеина была
выше у курильщиков. По результатам пробы с реактивной гиперемией эндотелиальная дисфункция была выявлена у 87,5% больных. При оценке
генетических полиморфизмов, отражающих эндотелиальную дисфункцию,
мутации различных генов были выявлены у 87,5% пациентов исследуемой
группы. По данным анализа полиморфизма гена эндотелиальной NOсинтазы, гомозиготные мутации обнаружены у 18,8% больных, гетерозиготные — у 15,6% пациентов. При анализе полиморфизма эндотелиального фактора роста сосудов гомозиготная мутантная аллель выявлена у
12,5% пациентов, гетерозиготная — у 9,4% больных. Среди других полиморфизмов у обследованных больных обнаружены мутации в генах фактора Фон Виллебранда, ингибитора активатора плазминогена, ангиотензинконвертирующего фермента и др.
В 3 группе проведены исследования динамики маркера ЭД – циркулирующих эндотелиальных клеток (ЦЭК). Исследование числа ЦЭК у
больных внутрикожным и сегментарным подкожным варикозом без патологического вено-венозного сброса показало наличие признаков ЭД у 30%
4
больных данной группы. Среднее число ЦЭК составило 3,8±0,6
, при
4
наличии ЭД –
крови. При ультразвуковом исследовании у большинства пациентов с повышенным показателем ЦЭК
выявлены патологические рефлюксы крови из БПВ в один или несколько
ее притоков. При этом физикально варикозной трансформации подкожных
вен не отмечалось. Среднее число ЦЭК у этих больных составило
4
6,5±
варикозом и рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам ЭД
имелась практически у всех пациентов (91%). Среднее число ЦЭК колеба4
лось в пределах 6,8±0,4х
клеток в мл крови. При сопоставлении результатов исследования уровня эндотелемии с данными ультразвукового
сканирования, оказалось, что максимальные уровни ЦЭК крови (до
4
клеток в мл) отмечались у больных с сегментарной несостоятельностью магистральных поверхностных вен. Уровень эндотелемии у больных с распространенным варикозом с рефлюксом по поверхностным и
перфорантным венам превышал норму только у 26%. Среднее число ЦЭК
было
2,6±0,6х10
86
4
в мл крови у больных без ЭД, и 5,2±0,6
клеток в мл крови у больных с признаками ЭД. Наличие трофических расстройств кожи и мягких
тканей голени также не ассоциировалось с повышенной эндотелемией.
Выводы. ЭД занимает одно из ведущих мест в патогенезе ИЭ. Резкое
ухудшение функции эндотелия связано, вероятно, с течением системного
воспалительного ответа у этой категории пациентов. Всем больным с ИЭ
необходимо к терапии добавлять препараты, корректирующие функцию
эндотелия.
Отмечается ЭД различной степени выраженности у всех пациентов
со стенозирующим атеросклерозом МАГ. Использование методов оценки
ЭД позволяет выявить группы высокого риска развития сердечнососудистой патологии для предотвращения жизнеугрожающих осложнений, а также позволит оптимизировать патогенетически обоснованную терапию.
Течение варикозной болезни характеризуется поражением эндотелия, а уровень эндотелемии может использоваться как маркер ЭД у больных варикозной болезнью. Степень выраженности эндотелемии может
служить оценочным маркером активности процессов варикозной трансформации вен. Это позволяет своевременно проводить лечебные корригирующие мероприятия с использованием флеботропных препаратов, обладающих поливалентным действием.
87
III. НОВОЕ В ХИРУРГИИ
СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ СВОЙСТВА
ЭРИТРОЦИТОВ ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ
Азарова Ю.Э., Кедровская Н.А., Швайкина Ю.В.,
Гаврилюк В.П., Локтионов А.Л.
Курский государственный медицинский университет
Кафедра хирургических болезней № 2
В настоящее время уделяется большое внимание изучению структурно-метаболического и функционального статусов эритроцитов, являющихся своего рода «клеточным дозиметром» действия факультативных и
облигатных экзо- и эндогенных факторов, служащих причиной различных
заболеваний, в том числе и острого панкреатита (Рязанцева Н.В., Новицкий В.В., 2004).
Целью работы явилось установление изменений физико-химических
свойств эритроцитов у больных острым панкреатитом (ОП) с легким и тяжелым течением. Для этого под постоянным наблюдением на клинических
базах кафедры хирургических болезней № 2 находилось 58 пациентов с
острым панкреатитом легкой (31 пациент) и тяжелой (27 больных) степени
тяжести (Локтионов А.Л., 2005; Назаренко Д.П., 2006).
У больных с легкой формой острого панкреатита при поступлении
снижается количество в-спектрина и подфракции анкирина и повышается
содержание белка полосы 4.1, 4.2, дематина и тропомиозина, повышается
общая сорбционная способность эритроцитов и концентрация малонового
диальдегида. У больных с тяжелой формой острого панкреатита дополнительно снижается количество б-спектрина, анионтранспортного белка,
белка полосы 4.5, глицеральдегид-3-фосфатдегидрогеназы и повышается
количество актина, кроме этого, снижается общая сорбционная способность эритроцитов и достоверно больше возрастает внутриклеточная концентрация малонового диальдегида (МДА). Инкубируя интактные эритроциты в течение 3 часов при температуре 37,00С с одногруппной по системе
АВО и Rh сывороткой больных мелкоочаговым панкреонекрозом, выявлены изменения структурно-функциональных свойств эритроцитов, аналогичные тем, что имеют место у больных ОП, проявляющиеся снижением
количества в мембране эритроцитов анкирина, дематина и повышением
внутриклеточной концентрации МДА.
Полученные результаты позволяют предположить, что пусковым механизмом в развитии нарушений физико-химических свойств эритроцитов
является ферментемия и развивающийся окислительный стресс, приводящие с окислительному модифицированию фосфолипидного слоя мембран
эритроцитов, что нарушает белково-липидный баланс в эритроцитарной
мембране и приводит к изменению в ней представительности белкового
спектра.
88
ТРЁХЭТАПНЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ
ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ
Бароков Э.М.
Кафедра общей хирургии РостГМУ, г. Ростов-на-Дону
Несмотря на достижения современной гастроэнтерологии и фармакологии в лечении язвенной болезни, процент осложненных кровотечением сохраняется на прежнем уровне. По данным Swain C.P. (2000), частота
язвенных гастродуоденальных кровотечений составляет 99-103 на 100 000
взрослого населения в год, что свидетельствует об актуальности данной
проблемы.
Цель настоящего исследования состояла в улучшении результатов
лечения больных с острыми гастродуоденальными язвами, осложненными
кровотечением.
Под нашим наблюдением в течение 1985 – 2007 гг. находилось 326
больных с острыми гастродуоденальными язвами, которые были разделены на 2 группы. Первую группу (154 больных) составляли пациенты с острыми язвами, которым проводилось обследование и лечение по методике,
разработанной на кафедре общей хирургии РостГМУ (основная группа),
вторую (контрольную) - составляли пациенты, обследованные и пролеченные общепринятыми методами. В результате разработан алгоритм лечения
больных с острыми гастродуоденальными язвенными кровотечениями, который состоит из следующих пунктов.
Первый этап:
- эндоскопическая остановка кровотечения;
- проведение гемостатической и корригирующей терапии;
- динамический эндоскопический контроль за стабильностью остановки кровотечения.
- 3-4 недельный курс противоязвенной терапии в сочетании с эррадикационной терапией против helicobaсter pylori (ex uvantibus);
- при неудачной попытке остановки кровотечения и при угрозе повторного кровотечения экстренная операция (иссечение некротических тканей, прошивание и перевязка кровоточащего сосуда, ушивание краёв язвы).
Второй этап:
- функциональные исследования (ФГДС с исследованием на
Helicobaсter pylori, исследование вегетативной нервной системы (ВНС),
кислотопродукции и моторики желудка, полипозиционное рентгенисследование желудка с пассажем по 12-перстной кишке).
Третий этап:
- по результатам клинико-лабораторных исследований, ФГДС, исследований ВНС, кислотопродукции, ощелачивающей функции антрального отдела желудка, а также исследования моторно-эвакуационной функции желудка и 12-перстной кишки принимается решение о дальнейшем
лечении: терапевтическое или хирургическое.
Данная тактика позволила уменьшить число летальных исходов на
6,2% и избежать непоказанных операций.
89
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ МИЕЛОПИДА
В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ РАСПРОСТРАНЕННОГО
ПЕРИТОНИТА
Блинков Ю.Ю., Строев Ю.С., Фролова О.Г.
Курский государственный медицинский университет
Кафедра общей хирургии
Цель работы: изучить динамику иммунологического статуса у больных с распространенным перитонитом (РП).
Материалы и методы. Нами проведен анализ лечения 39 пациентов с
распространенным перитонитом, проходивших лечение в МУЗ ГКБ СМП
г. Курска в 2007 – 2008 г. Мужчин было 22, женщин - 17 в возрасте
20-50 лет. Оперативное вмешательство включало лапаротомию, устранение источника перитонита, санацию и дренирование брюшной полости.
Больным контрольной группы (20 человек) в послеоперационном периоде
проводилось традиционное консервативное лечение. 19 пациентам (исследуемая группа) дополнительно парентерально вводили 3 мг миелопида
1 раз в сутки в течение 10 дней.
Результаты исследования. У больных как контрольной, так и исследуемой группы на момент поступления наблюдалось снижение содержания общих Т-лимфоцитов, Т-хелперов, NК-клеток, но повышалось количество цитотоксических Т-клеток, СD95-лимфоцитов, концентрации IgG, тогда как фагоцитарная и кислородзависимая активность нейтрофилов периферической крови оставалась на уровне нормы. До операции зарегистрировано повышение концентрации в плазме крови продуктов перекисного
окисления липидов (ПОЛ): малонового диальдегида (МДА) и ацилгидроперекисей (АГП), провоспалительных цитокинов ФНОα, ИЛ-6, ИЛ-lβ,
снижение активности каталазы (КТ) и общей антиокислительной активности (ОАА).
На l-е сутки после операции у больных обеих групп происходило более значительное, чем до операции, уменьшение количества общих
Т-лимфоцитов, Т-хелперов, NК-клеток, содержания цитотоксических
Т-клеток, СD25 и В-лимфоцитов, IgG, повышение кислородзависимой активности нейтрофилов. При этом уровень СD95-лимфоцитов, продуктов
ПОЛ и провоспалительных цитокинов был равен дооперационному, за исключением ИЛ-6, концентрация которого в плазме крови достоверно повышалась.
На фоне проводимого традиционного лечения у больных контрольной группы к 7-м суткам после операции все выявленные нарушения иммунного статуса и процессов ПОЛ сохранялись. Кроме этого, наблюдалось
снижение фагоцитарной и кислородзависимой активности нейтрофилов.
Использование традиционного метода лечения у данной категории
больных позволило к 14-м суткам после операции из всех измененных показателей нормализовать содержание CD25 и цитотоксических Т-клеток,
IgG и кислородзависимую активность нейтрофилов.
90
У больных исследуемой группы включение в комплексное лечение
миелопида позволило дополнительно нормализовать клеточное звено иммунитета, содержание В-лимфоцитов, концентрации ИЛ-6, ИЛ-lβ, повысить уровень IgG до нормы уже к 7-му дню, существенно снизить концентрацию ФНОα и восстановить фагоцитарную активность нейтрофилов периферической крови.
Заключение. Миелопид обладает выраженными иммуномодулирующими свойствами, что позволяет рекомендовать его использование в послеоперационной иммунореабилитации пациентов с распространенным
перитонитом.
ОРГАНИЗАЦИЯ И ОПЫТ РАБОТЫ ЦЕНТРА АМБУЛАТОРНОЙ
ХИРУРГИИ ПОЛИКЛИНИКИ № 7 г. ВОРОНЕЖА ЗА 5 ЛЕТ
Бредихин С.В., Пархисенко Ю.А., Рудой В.Г.
Муниципальное учреждение здравоохранения
городского округа г. Воронежа
«Городская поликлиника № 7»
Кафедра госпитальной хирургии Воронежской государственной
медицинской академии имени Н.Н. Бурденко
В настоящее время наблюдается отчетливый рост центров амбулаторной хирургии (ЦАХ), расположенных в различных лечебных учреждениях. При этом центры амбулаторной хирургии, созданные на базе поликлиник, являются той новой организационной структурой, которая предоставляет реальную возможность в одном лечебном учреждении создать замкнутый цикл специализированного, многопрофильного хирургического
лечения.
В поликлинике № 7, оказывающей медицинскую помощь 160000 жителям одного из крупных районов г. Воронежа, расположен Центр амбулаторной хирургии, функционирующий с апреля 2004 г. В составе ЦАХ имеется поликлиническое отделение и хирургический стационар, размещенные в изолированных отсеках, на одном этаже с физиотерапевтическим отделением.
Хирургический стационар краткосрочного круглосуточного пребывания в сроки от 1 до 3 суток состоит из двух операционных, предоперационных, перевязочной, процедурной, 5 палат на 10 коек, а также палаты интенсивной терапии, оснащенной всем необходимым для оказания реанимационного пособия. Имеются наборы инструментов, оборудование для
исследований и оперативных вмешательств по 9 специальностям, 4 видеоэндоскопические стойки для лапароскопических, артроскопических операций, гистерорезектоскопий, операций на ЛОР-органах.
С начала функционирования ЦАХ в нем произведено 19348 оперативных вмешательств. В поликлиническом отделении выполнено 13868
типичных для городских поликлиник операций, а в стационаре кратко91
срочного круглосуточного пребывания произведено 5480 оперативных
вмешательств, которые до этого в условиях поликлиники не выполняли. Из
них: лапароскопических холецистэктомий, фенестраций кист печени произведено 734; гистерорезектоскопий и лапароскопических методов лечения бесплодия (резекций яичников, кист придатков и др.) – 633; артроскопий с удалением экзостозов, менискэктомий - 377; эндоскопических ЛОРисследований, этмоидотомий, полипотомий – 245; операций по поводу эндоскопических полипэктомий, литоэкстракций, фимоза, варико- и гидроцеле – 663; удалений опухолей мягких тканей – 799; флебэктомий – 237;
иссечений параректальных свищей, анальных трещин, геморроидэктомий
методом вакуумного лигирования с использованием латексных колец –
309; операций косметологических (эндопротезирований молочных желез,
мастопексий, редукционных маммопластик, абдоминопластик, липосакций, блефаропластик) – 81; пункций, дренирований под ультразвуковым
наведением – 817; грыжесечений с различными способами герниопластики
– 599 (из них по поводу паховых грыж 78,87% герниопластик выполнено
по методу Лихтенштейна) и др.
По результатам работы за пятилетний период ЦАХ демонстрирует
устойчивую тенденцию к дальнейшему развитию, постоянно наращивая
количество и расширяя диапазон операций. При этом послеоперационные
осложнения снизились с 1,3% до 0,1%, а переводы для долечивания в другие лечебные учреждения уменьшились с 0,5% до 0,1%. Гнойных осложнений и летальных исходов не было.
За время работы Центра в поликлиническом отделении принято
792339 больных, а в его хирургическом стационаре пролечено 6764 пациента.
Средняя длительность послеоперационного пребывания пациентов в
хирургическом стационаре ЦАХ после лапароскопических холецистэктомий составила 1,4 дня, грыжесечений – 1,5, флебэктомий – 1,3, лапароскопических резекций яичников по поводу бесплодия – 1.2, артроскопий, менискэктомий – 1,1 дня. Если учесть, что стоимость одного дня пребывания
в хирургическом стационаре центра в 4,7 раза меньше, чем в стационарах
больниц, то вместе с сокращением сроков госпитализации это дает значительную экономию материальных средств.
Как показывает опыт работы Центра амбулаторной хирургии поликлиники № 7 г. Воронежа, внедрение современных стационарзамещающих
технологий в условия новой организационной структуры позволяет оказывать специализированную, многопрофильную хирургическую помощь
большему количеству населения, улучшить результаты лечения больных с
хирургическими заболеваниями при снижении экономических затрат.
Этому в немалой степени способствует замкнутый цикл лечения, позволяющий на базе одного поликлинического учреждения осуществлять предельную преемственность в работе хирургического стационара и поликлинического отделения, превентивность, ускоренную послеоперационную
реабилитацию пациентов после выписки из стационара на амбулаторное
92
лечение с последующим регулярным диспансерным наблюдением в отдаленном послеоперационном периоде.
НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ НАРУШЕНИЯ АГРЕГАЦИОННОЙ
ФУНКЦИИ ТРОМБОЦИТОВ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ
ПАНКРЕАТИТОМ
Бромберг Б.Б., Киричук В.Ф., Тарасенко В.С., Свирин А.А.,
Бабушкин В.Ю., Александров В.А.
Саратовский Военно-медицинский институт
Острый панкреатит (ОП) является актуальной проблемой неотложной хирургии, занимая по частоте встречаемости среди других острых хирургических заболеваний органов брюшной полости третье место, отличаясь высокой летальностью. Показано, что развитие ОП сопровождается
гиперкоагуляционными сдвигами, которые наиболее выражены при тяжелых деструктивных формах заболевания.
В ходе настоящего исследования были изучены показатели агрегации тромбоцитов (АТ) у 126 пациентов с ОП (мужчин – 81 (64,2%), женщин – 45 (35,8%)). Нетяжелое течение ОП (НОП) отмечено у 67 (53,2%),
тяжёлое (ТОП) - у 59 (46,8%) пациентов. Средний возраст обследованных
составил 46±9 лет. Группу сравнения составили 30 относительно здоровых
лиц, сопоставимых основной группе по возрасту и полу.
Агрегацию тромбоцитов определяли с использованием стандартного
турбодидометрического метода с использованием двухканального лазерного анализатора агрегации тромбоцитов 230 LA «BIOLA».
Результаты оценки АТ в группе ТОП свидетельствуют о том, что
время достижения максимального размера образующихся тромбоцитарных
агрегатов, в сравнении со здоровыми лицами, увеличивается на 38,8%
(р<0,01), максимальный размер образующихся тромбоцитарных агрегатов
возрастает на 31,1% (р<0,01), максимальная скорость агрегации, в сравнении с контролем, увеличивается на 30,1% (р<0,01), максимальная степень
агрегации - на 15% (p<0,05), время достижения максимальной скорости агрегации на 10,3% (p<0,05). При этом, несмотря на отчетливую положительную динамику агрегационной функции тромбоцитов под воздействием
проводимого лечения, к концу периода наблюдения (15 сутки от начала заболевания) максимальный размер тромбоцитарных агрегатов в этой группе
все еще статистически значимо превышал контрольные значения на 12,8%
(р<0,05), а время достижения максимальной скорости агрегации оставалось увеличенным в сравнении с контролем на 13,8% (p<0,05).
Первые сутки НОП характеризовались наличием статистически значимых различий большинства показателей агрегации тромбоцитов, у пациентов данной группы, в сравнении с контролем. Так, максимальная степень
агрегации у пациентов с НОП повышалась на 18% (p<0,05), максимальный
размер образующихся тромбоцитарных агрегатов превышал контрольные
93
значения на 22% (p<0,01). Для достижения максимального размера образующихся тромбоцитарных агрегатов в среднем необходимо на 17,9%
больше времени, чем в группе контроля (p<0,05).
С повышением тяжести ОП размер образующихся тромбоцитарных
агрегатов в среднем увеличивается на 29% (p=0,021), а время достижения
максимального размера тромбоцитарных агрегатов при этом возрастает на
53% (р<0,01). Полученные данные свидетельствуют о том, что нарушения
агрегационной функции тромбоцитов в определенной степени являются
эквивалентом выраженности проявлений эндотоксикоза.
Таким образом, с целью мониторинга состояния агрегационной активности тромбоцитов у пациентов с острым панкреатитом и оценки адекватности коррекции процесса агрегации целесообразно определение
наиболее чувствительных показателей АТ, к которым по результатам
настоящего исследования следует отнести максимальный размер образующихся тромбоцитарных агрегатов, а также время достижения максимальной скорости тромбоцитарной агрегации.
МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ
ПРИ АППЕНДИКУЛЯРНОМ ПЕРИТОНИТЕ У ДЕТЕЙ
Гаврилюк В.П., Конопля А.И., Костин С.В., Залозных И.В.,
Балагуров В.А., Донская Е.В.
Курский государственный медицинский университет
*
МУЗ «Городская детская больница № 2»
Сегодня можно убедительно утверждать, что эритроциты вовлекаются в патологический процесс не только при гематологических заболеваниях, но и претерпевают серьезные изменения структуры и функции
при болезнях разного генеза.
Целью работы явилось изучение характера нарушений структурнофункциональных свойств эритроцитов и состояния перекисного окисления
липидов у детей с разлитым аппендикулярным перитонитом I-II степени
(АП).
Под постоянным наблюдением находилось 34 ребенка в возрасте от
6 до 12 лет (средний возраст 8,7±1,2 года) с верифицированным диагнозом
разлитой аппендикулярный перитонит I и II степени. Больным в первые
сутки после верификации диагноза и предоперационной подготовки производилось открытое оперативное вмешательство – из доступа по Волковичу-Дьяконову аппендэктомия, аспирация выпота, промывание и дренирование брюшной полости (промывание брюшной полости производилось
только при II степени разлитого перитонита).
У больных АП при поступлении выявлено повышение концентрации
в плазме крови продуктов перекисного окисления липидов (малонового
диальдегида – МДА, ацилгидроперекисей) и содержания в мембране эритроцитов белка полосы 4.1, 4.2, дематина и тропомиозина, общей сорбци94
онной способности эритроцитов и внутриклеточной концентрации МДА и
снижается количество в-спектрина и подфракции анкирина.
К моменту выписки из стационара у детей с АП снижается представительность в эритроцитарной мембране дематина, но не до уровня здоровых доноров, и уменьшается сорбционная способность эритроцитов.
Полученные результаты свидетельствуют о выраженных нарушениях
перекисного окисления липидов и структурно-функциональных свойств
эритроцитов, имеющих место у детей с АП I-II степени, только частично
купируемых проводимым комплексом консервативных и хирургических
мероприятий, что диктует необходимость использования в лечении таких
пациентов дополнительных фармакологических способов лечения.
ПРИЧИНЫ КОНВЕРСИЙ ПРИ ВИДЕОЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ
ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ
Голиков А.В., Мансимов М.Ф., Агеева А.А., Шарова Ю.Е.
Курский государственный медицинский университет
Кафедра хирургических болезней № 1
С неуклонным развитием видеолапароскопической техники и приобретением коллективного опыта наблюдается необратимый процесс сужения противопоказаний и расширения возможностей лапароскопических
технологий. В последние годы видеолапароскопическая холецистэктомия
(ВЛХЭ) стала золотым стандартом лечения больных ЖКБ. Вместе с тем,
по данным ряда авторов, ее выполнение сопряжено в 0,9-8,3% случаев с
техническими трудностями, что требует перехода на лапаротомную холецистэктомию.
Целью исследования явилось улучшение результатов лечения больных с неосложненной желчнокаменной болезнью.
Для изучения причин, послуживших поводом к переходу с ВЛХЭ на
открытую операцию, проведен ретроспективный анализ 2363 историй болезни исходно перспективных для ВЛХЭ пациентов с желчнокаменной болезнью в различных формах ее проявления, находившихся на лечении в
отделении общей хирургии ГМУ «КОКБ» с января 1999 по декабрь 2008
года. Переход на открытую операцию (конверсия) осуществлен у 145
(6,1%) пациентов.
Всем больным до операции проведен тур стандартной инструментальной и лабораторной диагностики. По данным ультразвукового исследования у 30 из 145 больных (20,7%), которым проводилась конверсия,
были выявлены следующие изменения: деструкция стенки желчного пузыря с паравезикальной инфильтрацией – 6 больных (4,1%), деструкция стенки с паравезикальным абсцессом – 5 больных (3,4%), деструкция стенки с
блоком и эмпиемой желчного пузыря – 2 больных (1,4%), синдром Миризи – 3 больных (2,1%) и «сморщенный» желчный пузырь – 14 больных
(9,7%).
95
Наиболее часто конверсия при ВЛХЭ встречалась у женщин в возрастной группе 41-65 лет, что связано с длительным анамнезом, частыми
приступами, способствующими развитию выраженного рубцово-спаечного
процесса в подпеченочном пространстве, и оперированных в период неполной ремиссии.
Были определены следующие причины конверсий: спаечный процесс
подпеченочного пространства с анатомическими особенностями треугольника Кало, воспалительные изменения желчного пузыря с переходом на
гепато-дуоденальную связку, ятрогенные повреждения желчного дерева
(повреждения внепеченочных желчных путей и пересечение дополнительных протоков зоны ворот печени), кровотечения из ложа желчного пузыря
или пузырной артерии, которые невозможно было остановить клипированием и прошиванием. При осмотре подпеченочного пространства в момент
операции были отмечены воспалительные изменения желчного пузыря и
гепато-дуоденальной связки у 42 больных (30%), спаечный процесс подпеченочного пространства у 30 больных (20,7%), воспалительные изменения
и спаечный процесс у 20 больных (13,8%). При попытке выделения желчного пузыря кровотечение из ложа и пузырной артерии на фоне воспалительных изменений отмечено у 19 больных (13,1%), а у 14 больных (9,7%)
операция остановлена в связи с опасностью повреждения внепеченочных
желчных путей.
Послеоперационный период у больных, которым проводилась конверсия, протекал без особенностей. Летальных исходов у данной группы
больных не было.
В результате проведенных исследований отмечены целесообразность
проведения дооперационного ультразвукового исследования, позволяющего прогнозировать способ оперативного лечения. Воспалительный процесс
желчного пузыря с переходом на зону гепато-дуоденальной связки в сочетании с рубцово-спаечным процессом в подпеченочном пространстве не
позволяет закончить операцию видеолапароскопически. Своевременный
переход на открытую холецистэктомию позволяет избежать осложнений и
добиться хороших результатов лечения.
96
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ
ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕОСЛОЖНЕННОЙ
ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ
Голиков А.В., Бельченков А.В., Агеева А.А., Шарова Ю.Е.
Курский государственный медицинский университет
Кафедра хирургических болезней № 1
Хирургическая тактика лечения желчнокаменной болезни продолжает оставаться актуальной на протяжении века, что обусловлено сохранением высокой частоты данного заболевания в подавляющем большинстве
стран.
Цель исследования: улучшение результатов лечения больных с
неосложненной желчнокаменной болезнью.
Задачи исследования: проведение ретроспективного анализа использования различных способов оперативного лечения больных с желчнокаменной болезнью; анализ интраоперационных, а также ранних и поздних
послеоперационных осложнений; анализ причин конверсии при видеолапароскопической холецистэктомии; сравнительная оценка результатов
различных видов холецистэктомий; причинЫ летальных исходов в данной
группе больных.
Материал и методы. В данной работе ретроспективному анализу
подверглись истории болезни больных с острым и хроническим холециститом, находившихся на лечении в клинике хирургических болезней №1
на базе отделения общей хирургии КОКБ в период с января 2003 по декабрь 2007 года.
Анализ полученных результатов. За последние 5 лет в отделении
общей хирургии ОКБ с диагнозом «ЖКБ: хронический холецистит»
(93,2%; 1942 человека) и «ЖКБ: острый холецистит» (6,8%; 142 человека)
находилось 2084 больных. Подавляющее число больных составляли женщины - 1922 человека (92,2%), средний возраст которых был от 51 до 65
лет. Мужчин было 162 человека (7,8%), средний возраст от 30 до 50 лет. В
большинстве случаев (84%) у пациентов в возрасте от 51 до 65 имелись два
и более сопутствующих заболеваний. Все больные были подвергнуты
стандартному дооперационному обследованию, включающему клинический минимум, УЗИ, ФГДС с осмотром БСДК. По данным ультразвукового исследования: встречаемость ЖКБ. Хронический и острый холецистит
без деструкции стенки - в 2005 случаях (96,2%); ЖКБ. Острый холецистит
с деструкцией стенки - в 79 случаях (3,8%)
Было произведено 2084 холецистэктомии различными способами. В
зависимости от оперативного доступа больных распределили на группы
следующим образом: лапаротомная холецистэктомия – 321 операция
(15,4%), видеолапароскопическая холецистэктомия – 1646 операций (79%),
холецистэктомия из мини-доступа – 117 операций (5,6%). Из 321 лапаротомных холецистэктомий интраоперационные осложнения наблюдались в
40 случаях (12,35%) и разделились следующим образом: кровотечение - 28
97
случаев (8,7%), желчеистечение - 9 случаев (2,75%), вскрывшийся паравезикальный абсцесс - 3 случая (0,9%). Послеоперационные осложнения составили 4,98%: раневые - 1,56%, интраабдоминальные - 3,42%. Из 1646 видеолапароскопических холецистэктомий, интраоперационные осложнения
наблюдались в 83 случаях (5,04%) и разделились следующим образом:
кровотечение - 56 случаев (3,4%), желчеистечение - 24 случая (1,46%),
вскрывшийся паравезикальный абсцесс: 2 случая (0,12%), краевое ранение
внепеченочных желчных путей 1 случай (0,06%). В отдельных 64 случаях
(3,87%) потребовалась конверсия. Её причинами чаще всего были: невозможность дифференцировать ткани в области треугольника Кало из-за выраженных воспалительных изменений: 38 случаев (2,3%); рубцовосклеротические изменения в области шейки желчного пузыря, не позволившие раздельно клипировать трубчатые структуры: 18 случаев (1,09%);
пузырно-дуоденальные свищи вследствие пролежня конкрементом: 4 случая (0,24%); пузырно-холедохеальные свищи вследствие пролежня конкрементом: 2 случая (0,12%); невозможность остановить кровотечение из
пузырной артерии: 1 случай (0,06%); краевое ранение внепеченочных
желчных путей: 1 случай (0,06%). Послеоперационные осложнения составили 2,74%: раневые - 0,43%, интраабдоминальные - 2,31%. Из 117 минилапаротомных холецистэктомий, интраоперационные осложнения
наблюдались в 3 случаях (2,6%) и в виде кровотечения. Послеоперационные осложнения составили 4,27%: раневые - 1,71%, интраабдоминальные 2,56%. Среднее количество послеоперационных койко-дней составило в
среднем после лапаротомной холецистэктомии - 10+/-2, видеолапароскопической – 4+/-2, из мини-доступа – 8+/-2. Исходами заболевания чаще
всего являлось выздоровление - 1912случаев (91,76%); улучшение - 167
случаев (8%), летальных исходов было 5 (0,24%).
Выводы. Сравнительный анализ результатов применения различных
способов оперативного лечения показывает эффективность видеолапароскопической и мини-холецистэктомии у больных с неосложненной желчнокаменной болезнью. Наименьшее число осложнений отмечено при видеолапароскопической и мини-холецистэктомии. Основными причинами
конверсии при видеолапароскопической холецистэктомии являлись невозможность дифференцировать ткани в области треугольника Кало; рубцовосклеротические изменения в области шейки желчного пузыря. Основной
причиной летальных исходов, несмотря на проведенные профилактические
мероприятия, являлась ТЭЛА в раннем послеоперационном периоде и сердечная недостаточность.
98
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТОЧНОСТЬ ЦИТОЛОГИЧЕСКОГО
МЕТОДА ИССЛЕДОВАНИЯ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО
РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Горбачева О.С., Попова Л.П., Жабин С.Н.
Курский государственный медицинский университет
Кафедра хирургических болезней № 1
ГМУ «Курская областная клиническая больница»
В современной онкологии есть ряд вопросов, вызывающих оживленные дискуссии специалистов разного профиля: эндокринологов, хирургов,
онкологов. Одной из таких проблем является диагностика и лечение злокачественных опухолей щитовидной железы, что связано с разнообразием их
клинического течения и морфологических форм, с проблемами узлового
нетоксического зоба, аутоиммунного тиреоидита, на фоне которых может
развиваться данная патология.
В хирургическом отделении Курской областной клинической больницы за 2003-2007 годы оперированы 1003 пациента с узловыми формами
зоба, у 136 из них выявлена злокачественная опухоль: в 135 случаях – рак,
в 1 – лимфобластная лимфома. В отделении в основном оперируются пациенты с доброкачественными заболеваниями щитовидной железы, лечение же злокачественных опухолей щитовидной железы проводится преимущественно в областном онкологическом диспансере.
В стандарт предоперационного обследования входит тонкоигольная
аспирационная биопсия (ТАБ). Приводим результаты цитологической диагностики у 135 больных с раком щитовидной железы. Данные ТАБ лишь в
23,4% указывали на наличие злокачественной опухоли (папиллярный рак).
В 33,8% цитологический ответ был сомнительным, подозрительным на
рак: в 12,1% случаев определялись папиллярные структуры на фоне аденоматоза, в 11,3% - клеточные элементы, характерные для фолликулярной
опухоли, в 10,4% - атипичные клетки, подозрительные на железистые. Цитологическое заключение - фолликулярная опухоль не позволяет дифференцировать фолликулярный рак и фолликулярную аденому. Установить
это возможно только при гистологическом исследовании по наличию инвазии в капсулу и сосуды. Таким образом, цитологический ответ указывал
на опухоль или заставлял сомневаться в доброкачественности процесса в
57,2% (78 пациентов).
В 38,8% цитологический ответ был доброкачественным.
Несовпадение цитологического и клинического диагноза - это результат неадекватной оценки клинических, ультразвуковых и лабораторных проявлений заболевания. Рак на фоне неизмененной ткани щитовидной железы наблюдался лишь в 24,3% наблюдений, во всех остальных
случаях сочетался с узловым коллоидным зобом (26%), аденоматозом
(24%) и аутоиммунным тиреоидитом (10%). Сочетание более двух морфологических процессов в щитовидной железе, когда злокачественная опухоль щитовидной железы обнаружена на фоне узлового коллоидного зоба,
99
аутоимунного тиреоидита и аденоматоза, зарегистрировано в 15,7%. Проблема многоузлового зоба и рака щитовидной железы до сих пор остается
нерешенной, так как выявить злокачественную опухоль среди множества
узлов порой не представляется возможным. Ошибки диагностики связаны
с получением материала для цитологического исследования из зоны коллоидного узла или аденомы.
Наряду с истинноположительными результатами у 78 пациентов, у
820 имел место истинноотрицательный результат (это пациенты, у которых не было подозрения на злокачественный процесс и опухоль не нашли
при гистологическом исследовании).
Диагностическая точность тонкоигольной аспирационной биопсии,
таким образом, составила 93,2%.
В 85,1% случаев в удаленной щитовидной железе определялся папиллярный рак, в 3,7% - фолликулярный, 1,5% - медуллярный, 9,6% - микрокарцинома. В 3,6% имелись метастазы в лимфоузлы центральной зоны.
В 2,2% опухоль в одной доле сочеталась с микрокарциномой в другой доле. В 1,5% случаев злокачественные клетки располагались в одном из полюсов аденомы щитовидной железы. В 3% случаев несколько очагов папиллярного рака располагались в пределах одной доли, и в 3% - в двух долях, причем поражение опухолью второй доли не было диагностировано
до операции сонографически. Эти факты подтверждают необходимость
выполнения тиреоидэктомии даже при одностороннем поражении щитовидной железы.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПЕРИТОНИТА
Горпинич А.Б., Федосов С.А., Альянов А.Л., Борзенков А.В., Фисюн И.В.
ГОУ ВПО «Орловский государственный университет»
Медицинский институт
Кафедра общей хирургии и анестезиологии
ГМУ «Орловская областная клиническая больница»
Целью данной работы был анализ результатов лечения пациентов с
распространенным вторичным перитонитом в условиях ООКБ за период с
2000 г. по 2008 г. За исследуемый период в хирургическом отделении был
обследован и пролечен 51 пациент с распространенным вторичным перитонитом. Наиболее часто распространенный перитонит был диагностирован у пациентов возрастной группы от 22 до 48 лет - 58,8% (n=30). Причиной развития распространенного перитонита в структуре представленных
пациентов чаще всего была перфорация полого органа - 27,5% (n=14), острая кишечная непроходимость - 17,7% (n=9), инфицированный панкреонекроз - 13,7% (n=7), деструктивные формы аппендицита 11,8% (n=6),
ущемленная паховая грыжа - 3,9% (n=2), проникающее ранение брюшной
полости - 3,9% (n=2), деструктивные формы острого калькулезного холецистита - 3,9% (n=2), другие причины - 17,7% (n=9).
100
Для установления причины перитонита, а также комплексной оценки
использовались характерные клинические признаки, а также инструментальные и лабораторные методы диагностики. Ультразвуковое исследование было выполнено у 39,2% пациентов (n=20), рентгенография органов
брюшной полости - у 17,6% пациентов (n=9), эндоскопическая фиброгастродуоденоскопия - у 17,6% пациентов (n=9), компьютерная томография
– у 3,9% пациентов (n=2). Среди всех представленных больных был проведен бактериальный посев у 31,4% (n=16). Наиболее часто высеивались Е.
Coli, Candida sporogenes, Clebsiela ornithinolitica, изредка в посевах обнаруживались Proteus vulgaris et mirabilis, Pseudomonas stuzeri, Streptococcus
pneumoniae.
Пациенты с диагнозом распространенный перитонит получали весь
комплекс необходимых лечебных мероприятий. Однако заслуживает внимания тот факт, что назоинтестинальная интубация была выполнена лишь
у 54,9% больных (n=28). При этом известно, что интраоперационная интубация тонкой кишки у пациентов с распространенным перитонитом позволяет на треть снизить летальность (Шальков Ю.Л., 1996).
В структуре изученных пациентов антибиотики резерва (цефалоспорины IV поколения, карбопенемы) были использованы менее чем в 10%
случаев. Как указывалось выше, бактериологический посев был выполнен
лишь у 31,4% пациентов (n=16), что могло повлиять на эффективность антибактериальной терапии в послеоперационном периоде. В то же время
перечисленные негативные факторы, были в значительной степени устранены в последние два года. В частности, бактериологический посев в 2006
– 2007 г. был выполнен уже в 64%, а антибиотики резерва использовались
в 21,4% из числа пациентов с распространенным перитонитом, наблюдавшихся в этот период. Послеоперационная летальность составила 25,5%
(n=13).
НОВЫЙ СПОСОБ КОРРЕКЦИИ ИШЕМИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ
ТОНКОЙ КИШКИ ПРИ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
Горпинич А.Б., Симоненков А.П., Должиков А.А., Альянов А.Л.
ГОУ ВПО «Орловский государственный университет»
Медицинский институт
ФГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского
Росмедтехнологий», г. Москва
Белгородский государственный университет, г. Белгород
Нами разработан способ коррекции ишемического поражения кишечника при острой кишечной непроходимости (патент РФ № 2314100),
позволяющий обеспечить эффективную коррекцию ишемического поражения тонкой кишки при острой кишечной непроходимости (ОКН) в эксперименте.
101
Способ осуществляется следующим образом: после устранения
ОКН, экспериментальному животному (кошке) внутривенно вводят 1%
раствор серотонина адипината в дозе 0,1-0,2 мг/кг массы тела, растворённого в 5,0-10,0 мл физиологического раствора, а затем в той же дозе лекарственный препарат вводят в брыжейку поражённой кишки.
Исследование выполнено на 16 взрослых кошках. В основной группе
экспериментальным животным (n=8) после устранения 2-часовой кишечной непроходимости осуществлялось введение серотонина адипината по
вышеописанной методике. В контрольной группе (n=8) устранение ОКН не
дополнялось введением лекарственного препарата. Для оценки изменений,
происходящих в стенке тонкой кишки, а также влияния серотонина адипината на данные изменения, были проведены морфологические исследования (макроскопия, морфология, морфометрия, иммуногистохимия).
Полученные нами данные свидетельствуют о том, что в контрольной
группе животных (без введения серотонина), при морфологическом исследовании стенки кишки изменения носили критический характер (Ерюхин И.А. и соавт., 1999). При этом у всех экспериментальных животных в
основной группе (с введением серотонина адипината) морфологическое
исследование кишки свидетельствовало об отсутствии видимых нарушений структуры кишечной стенки или незначительных её изменениях. Иммуногистохимические исследования свидетельствовали о типичном строении энтерохромаффинных клеток и среднем насыщении цитоплазмы хромогранин-позитивными гранулами.
Таким образом, предложенные нами способ коррекции ишемического поражения кишечника позволяет обеспечить эффективную коррекцию
ишемического поражения тонкой кишки при острой кишечной непроходимости в эксперименте.
ОРИГИНАЛЬНЫЙ СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ
ЖИЗНЕСПОСОБНОСТИ ТОНКОЙ КИШКИ
ПРИ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
Горпинич А.Б., Симоненков А.П., Должиков А.А.,
Привалова И.Л., Альянов А.Л.
ГОУ ВПО «Орловский государственный университет»
Медицинский институт
ФГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского
Росмедтехнологий», г. Москва
Белгородский государственный университет, г. Белгород
Курский государственный медицинский университет
Проведенные нами экспериментальные исследования на 30 взрослых
кошках позволили разработать новый способ определения жизнеспособности тонкой кишки при острой кишечной непроходимости (ОКН) (удостоверение на рационализаторское предложение № 1747-07 от 02.02.07 г.).
102
Определение жизнеспособности кишечника достигается тем, что после
устранения ОКН выполняют электроэнтерографическое исследование, а
затем экспериментальному животному (кошке) внутривенно вводят 1%
раствор серотонина адипината в дозе 0,1-0,2 мг/кг массы тела, растворённого в 5,0-10,0 мл физиологического раствора, а затем в той же дозе препарат вводят в брыжейку поражённой кишки. Электроэнтерографию повторяют. После устранения ОКН продолжительностью 1 час средняя амплитуда составила 2,2±0,12 mV, через 3 часа - 1,0±0,05 mV. После введения серотонина адипината средняя амплитуда электроэнтерографической
кривой составила, при длительности ОКН 1 час 4,1±0,16 mV, при
3-часовой ОКН 1,2±0,04 mV. Ответная реакция на введение серотонина
адипината в процентном отношении соответствовала 86% при ишемии
кишки в течение 1 часа и 20% при 3-часовой ишемии. Увеличение амплитуды электроэнтерографической кривой ≥ 20% свидетельствовало о необратимых изменениях поражённой кишки, что подтверждалось морфологическими исследованиями, которые были выполнены в отдельной серии
животных. При проведении морфологического исследования после устранения ОКН продолжительностью 1 час, в стенке кишки определялись изменения, носящие обратимый характер. Морфологическое заключение после устранения ОКН продолжительностью 3 часа характеризовалось появлением деструктивных изменений в стенке кишки, проявляющихся апикальным некрозом ворсин. Таким образом, интраоперационное введение
серотонина адипината в сочетании с электроэнтерографическим исследованием позволяет определить жизнеспособность тонкой кишки при ОКН.
НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОМ
АЛГОРИТМЕ У БОЛЬНЫХ С ПСЕВДОКИСТАМИ
ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Григорьев Н.Н., Григорьев С.Н., Прокопов В.А., Белозеров В.А.,
Володин Д.М., Комарицкий Д.А.
Курский государственный медицинский универоситет
Кафедра хирургических болезней ФПО
Анализу подвергнуты результаты лечения 132 пациентов, находившихся в отделениях общей и гнойной хирургии Курской ОКБ в течение
последних 5 лет по поводу панкреатических псевдокист (ППК), подавляющее большинство составили мужчины – 85,5%. Возраст больных варьировал в пределах 22 - 76 лет. По этиологическому признаку большинство
ППК были постнекротическими – 107 (81,1%) пациентов, и лишь у 14
(10,1%) больных – посттравматическими. По локализации наиболее часто
встречались псевдокисты головки поджелудочной железы – 65 (49,2%) пациентов. Множественные кисты наблюдались в 7,6% случаев. Пациенты со
сформированными ППК составили 43,9%.
103
Дренированию под контролем ультрасонографии подвергнуты 125
(94,7%) пациентов с ППК. Показаниями к наружному дренированию ППК
являлся в основном осложненный характер течения процесса. У больных с
несформированными ППК преобладал деструктивный характер осложнений, наиболее часто нагноение – 42 (56,8%) пациента. Среди сформированных ППК преобладал компрессионный билиарный и дигестивный синдромы – 30(51,7%) больных. У всех пациентов проводилась чрездренажная
санация полости ППК. В большинстве случаев на 8-11-е сутки полость кисты значительно уменьшалась в размерах, а также снижался объем отделяемого из полости псевдокисты. У 53 (40,1%) больных, как правило, с рецидивирующими ППК и быстрым их ростом по данным анамнеза, несмотря
на проводимое лечение, экссудация панкреатического секрета оставалась
на высоком уровне. В этой группе больных для предотвращения рецидива
псевдокисты и образования панкреатического наружного свища по разработанной в клинике методике производилось двухэтапное наружновнутреннее дренирование ППК, с последующим цистодуоденальным стентированием под контролем флюороскопии и эндоскопии, что позволило
избежать указанных осложнений.
Среди осложнений в исследуемой группе отмечены: миграция дренажа у 3 (2,3%) больных, у 4 (3,0%) больных обострение хронического
панкреатита. В двух случаях потребовались лапаротомии в связи с краевым повреждением сосудистых структур (ветви верхней брыжеечной артерии) при трансдуоденальном дренировании ППК с последующей угрозой
развития кровотечения. Летальных исходов не было.
Таким образом, применение разработанного комплексного лечебнодиагностического алгоритма с использованием малоинвазивных технологий у больных с ППК позволило повысить эффективность лечения, снизив
риск развития наружного панкреатического свища в постгоспитальном периоде.
РИСК РАЗВИТИЯ НАРУЖНОГО ПАНКРЕАТИЧЕСКОГО СВИЩА
У ПАЦИЕНТОВ С ПАНКРЕАТИЧЕСКИМИ ПСЕВДОКИСТАМИ
ПОСЛЕ НАРУЖНЫХ ДРЕНИРУЮЩИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
Григорьев Н.Н., Григорьев С.Н., Белозеров В.А., Чурилов И.Г.,
Володин Д.М., Комарицкий Д.А.
Курский государственный медицинский университет
Кафедра хирургических болезней ФПО
Анализу подвергнуты результаты лечения 134 больных, находившихся в отделениях общей и гнойной хирургии Курской ОКБ в 19962005 гг. по поводу панкреатических псевдокист (ППК) доброкачественного генеза. Мужчин было 86,6% (средний возраст - 41,6+ 0,63 г.), женщин –
13,4% (средний возраст - 37,9+ 1,21 г.). Подавляющее большинство ППК
были следствием перенесенного ранее острого панкреатита – 112 (82,3%)
104
пациентов. Большинство пациентов контрольной группы составили больные с осложненными несформированными ППК – 80 (59,7%) чел.
У 134 больных контрольной группы выполнено 150 дренирующих
вмешательств со средней продолжительностью дренирования 25,7+0,24
дня.
Выделение группы риска производили на основании отбора клиниколабораторных признаков, имеющих высокую частоту встречаемости. К
ним относим: хронический обструктивный панкреатит (Х8); рецидив кисты после перенесенного оперативного или диапевтического вмешательства (Х6); перенесенные операции на ПЖ, в т.ч. по поводу деструктивного
панкреатита и ППК – по данным анамнеза (Х3); патология большого сосочка двенадцатиперстной кишки с нарушением его проходимости (Х7);
сформированная киста головки поджелудочной железы (Х1); высокий уровень амилазы в кистозном содержимом (Х5); быстрый рост псевдокисты
(Х4).
Корелляционный и регрессионный анализ первичных данных позволил определить итоговое уравнение математической модели, которое имеет следующий вид:
Y= -0,1819+0,6494*Х1+1,5647*Х2+1,5744*Х3+0,2791*Х4+0,00028*Х5+
2,2870*Х6+1,2459*Х7+2,9283*Х8,
где Х1-Х8 – выявленные факторы риска, принимающие значения «1»
или «0». Состоявшиеся события качественных критериев принимаются за
«1», не состоявшиеся – «0». Количественные критерии (Х5 - уровень амилазы) сохраняют свои значения в исходных единицах измерения. При этом
корреляционный коэффициент каждого признака количественно отражает
степень его влияния на риск развития наружного панкреатического свища
(НПС). Заменяя в уравнении Хn на 1 или 0, получаем - Y - предполагаемый
срок функционирования НПС в месяцах. При апробации математической
модели уровень отклонений гипотетических значений Y не превышал 10%.
Таким образом, разработанная математическая модель, позволяет
статистически достоверно предсказать развитие НПС у пациентов с ППК
на основании разработанных критериев риска, а также оценить степень
влияния различных критериев на рассматриваемый патологический процесс.
РОЛЬ ТРАНСПАПИЛЛЯРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
У БОЛЬНЫХ С ПАНКРЕАТИЧЕСКИМИ ПСЕВДОКИСТАМИ
Григорьев Н.Н., Григорьев С.Н., Белозеров В.А.,
Шевякин С.М., Володин Д.М., Комарицкий Д.А.
Курский государственный медицинский университет
Кафедра хирургических болезней ФПО
Анализу подвергнуты результаты лечения 89 пациентов с панкреатическими псевдокистами (ППК) доброкачественного генеза, находившихся
в отделениях общей и гнойной хирургии Курской ОКБ в течение послед105
них 5 лет. Возраст варьировал в пределах 23-78 лет. Подавляющее число
больных составили мужчины наиболее трудоспособного возраста от 30 до
50 лет – 58 пациентов (65,2%). Большинство ППК были следствием перенесенного ранее острого панкреатита – 69 (77,5%) пациентов. По данным
ультрасонографии наиболее часто ППК локализовались в области хвоста
поджелудочной железы – 41 (46,1%) пациент. Несформированные псевдокисты встречались у 64 (71,9%) больных, сформированные - у 25 (28,1%)
человек. Осложненный характер течения ППК констатирован в 64 (71,9%)
случаях.
Наружное дренирование под контролем ультрасонографии было выполнено у 70 (78,6%) пациентов. Осмотр большого сосочка двенадцатиперстной кишки выполнен у 49 (55,1%) пациентов.
У 19 пациентов выполнена эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ), в 15 случаях — эндоскопическая папиллосфинктеротомия. Кистозная трансформация главного панкреатического
протока выявлена в 4 случаях, деформация, извитость и/или дилатация - в
7 случаях, в 6 случаях отмечались рентгенологические признаки компрессии общего желчного протока увеличенной головкой поджелудочной железы.
При анализе результатов проведенного лечения выявлено, что резкое
снижение уровня дебита кистозного отделяемого по наружным дренажам
(более чем в 2 раза) после эндоскопической папиллосфинктеротомии констатировано у 9 пациентов из 15. В остальных же 6 случаях данный показатель изменялся не значительно.
При ЭРПХГ сообщений полости псевдокисты с протоковой системой
поджелудочной железы не было выявлено ни в одном случае. Основной
задачей при выполнении ЭРПХГ являлась оценка характера изменений
протоковой системы поджелудочной железы, а именно протяженность патологических изменений, которая играет основную роль в определении показаний к эндоскопической папиллосфинктеротомии.
Таким образом, на основании анализа клинического материала, следует сделать вывод о высокой лечебно-диагностической ценности, информативности и достаточной безопасности транспапиллярных вмешательств
с целью диагностики причины интрапанкреатической гипертензии. Однако
в целях выявления факта наличия цистопанкреатического соустья фистулография представляется нам более информативным и безопасным методом исследования.
106
ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ
НАРУШЕНИЙ ДУОДЕНАЛЬНОЙ ПРОХОДИМОСТИ
В ЭКСПЕРИМЕНТЕ
Гуреев И.И.
Курский государственный медицинский университет
Цель исследования: разработать альтернативный способ диагностики
нарушений дуоденальной проходимости, который позволяет изучить особенности миоэлектрической активности различных отделов гастродуоденального комплекса (ГДК), учитывает их компенсаторные возможности,
дает возможность оценить динамику изменений за относительно короткий
промежуток времени наблюдения.
Материал и методы исследования. Экспериментальная работа выполнена на 44 беспородных половозрелых животных (котах) массой от 2
до 3 килограммов. Было поставлено 3 серии хронического эксперимента.
Контрольную группу составили 10 животных. Животные во всех сериях
эксперимента содержались в одинаковых условиях на стандартном пищевом и питьевом режиме. Для моделирования нарушений дуоденальной
проходимости использовалась разработанная нами оригинальная модель
стандартизированного сужения двенадцатиперстной кишки (положительное решение на выдачу патента № 2000121304/14). Сроки наблюдения за
животными после моделирования нарушений дуоденальной проходимости
составили 14, 30, 45 суток. Все оперативные вмешательства выполнены в
строго асептических условиях. В качестве наркотического вещества использовали раствор альфа-глюкохлоралозы, который вводили животным
внутрибрюшинно из расчёта 50-70 мг/кг. После наркотизации животным
вводили миорелаксин для устранения влияния артефактов на пределы регистрации биопотенциалов (3-5 мг/кг). Введению миорелаксантов предваряли наложение животным трахеостомы и подключение к аппарату искусственной вентиляции лёгких. Животных оперировали натощак не менее
чем через 24 часа после последнего кормления. В течение 2-3 суток животные находились на голодной диете, а затем переводились на обычный
режим кормления. В основу оценки электрической активности гладкой мускулатуры органов ГДК была положена классическая методика электрогастрографии. Исследования миоэлектрической активности (МЭА) компонентов ГДК проводились с помощью восьмиканального электроэнцелографа «Биоскрипт-1» (BST-1) с дополнительными низкочастотными фильтрами в лаборатории электрофизиологии научно-исследовательского института экологической медицины Курского государственного медицинского университета. Способ заключается в определении фоновой и стимулированной МЭА компонентов ГДК. Стимуляция двенадцатиперстной кишки осуществлялась электрическим током с помощью прибора «Эндотон
01В». Доступ к структурам ГДК осуществлялся при помощи срединной
лапаротомии. Отводящие электроды фиксировались к вентральной стенке
в области тела, пилорического отдела желудка и двенадцатиперстной киш107
ки. Необходимым условием для начала регистрации МЭА являлся полный
покой и подключение инертного электрода к ноге испытуемого животного.
Регистрировались амплитудные параметры МЭА компонентов ГДК в контроле и после моделирования нарушений дуоденальной проходимости.
Результаты исследования. Изучение МЭА компонентов ГДК при
нарушениях дуоденальной проходимости в 3 сериях хронического эксперимента показало, что фоновая МЭА двенадцатиперстной кишки и пилорического отдела желудка достоверно (р<0,05) снижена по сравнению с
контролем, а фоновая МЭА тела желудка повышена. В 1-й серии (14 суток)
электростимуляция двенадцатиперстной кишки приводила к восстановлению МЭА двенадцатиперстной кишки и пилорического отдела желудка до
уровня показателей, полученных у контрольных животных. Снижение амплитудных значений всех компонентов ГДК во 2-й (30 суток) и 3-й (45 суток) сериях после электростимуляции двенадцатиперстной кишки по сравнению с фоновой является показателем отсутствия компенсаторных способностей исследуемых отделов.
Заключение. Изменения амплитудных значений МЭА компонентов
ГДК в 1-й серии хронического эксперимента соответствуют компенсированным нарушениям дуоденальной проходимости, а во 2-й и 3-й – выраженным нарушениям дуоденальной проходимости.
СИСТЕМНЫЙ АНАЛИЗ И СИНТЕЗ ПОКАЗАТЕЛЕЙ
МОРФОЛОГИИ ЛИМФОЦИТОВ У БОЛЬНЫХ
С АБДОМИНАЛЬНЫМ СЕПСИСОМ
Еськов В.М., Еськов В.В., Зорькина А.А., Дрожжин Е.В., Зорькин А.А.
Кафедра факультетской хирургии Сургутского государственного
университета, г. Сургут
Прогнозирование исхода абдоминального сепсиса (АС) является серьезной проблемой хирургии (Савельев В.С., 2003). Интеграция цитоморфологии, компьютерных технологий и новых для медицины методов системного анализа и синтеза позволяет выйти на новый уровень решений в
прогнозировании исхода АС.
Цель: прогнозирование исхода АС путем расчета параметров аттракторов показателей компьютерной морфоденситометрии (КМДМ) лимфоцитов крови в фазовом пространстве состояний (ФПС).
Материалы и методы. Показатели КМДМ у 40 больных с АС (20
умерших и 20 выздоровевших) определены на автоматизированном цитоанализаторе «ДиаМорф» (Жукоцкий А.В., 1992). Мужчин было 23 (57,5%),
женщин – 17 (42,5%). Причинами АС были инфицированный панкреонекроз – 10 (25%), распространенный перитонит – 29 (72,5%), абсцесс
брюшной полости – 1 (2,5%). Анализ был построен на математическом моделировании и нейросетевой идентификации в рамках синергетического
подхода и заключался в изучении параметров аттракторов движения век108
тора состояния организма человека (ВСОЧ) в фазовом пространстве состояний – объема 3-мерного параллелепипеда (VG) и показателя асимметрии
RX – расстояния между геометрическим и стохастическим центрами системы.
Результаты. Наиболее значимыми параметрами различия групп были
площадь ядра лимфоцита, площадь внегранулярной компоненты эухроматина и суммарная площадь окологранулярной компоненты гетерохроматина. В этих координатах построен параллелепипед, внутри которого были
расположены все заданные показатели движения ВСОЧ. Объем 3-мерного
параллелепипеда (VG), ограничивающего аттрактор движения ВСОЧ в
группах умерших и выздоровевших, занимает разные области в фазовом
пространстве. Так, в группе выздоровевших объем параллелепипеда на два
порядка выше, чем в группе умерших (1,22·1041 и 5,09·1039 соответственно). В группе выздоровевших RX был в четыре раза меньше (866 и 2538
соответственно).
Выводы. Методы системного анализа и синтеза с применением
нейросетей показывают различие групп с различным по исходу течением
АС (с выздоровлением и летальным исходом).
ПЕРВЫЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЙ «ЛИНТЕКС-МЕЗОГЕЛЬ»
ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ СПАЕЧНОЙ БОЛЕЗНИ
БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Жиров Н.Д., Врублевский К.Ф., Мезенцев А.И.
МУЗ «Суджанская ЦРБ» Курской области
Спаечная болезнь остается одной из актуальных проблем хирургии
органов брюшной полости. Это связано с тем, что ее патогенез до конца не
изучен, эффективные методы профилактики отсутствуют.
Целью нашей работы было изучение эффективности применения
препарата «Линтекс-мезогель», который состоит из производных целлюлозы и выпускается ООО «Линтекс» (Санкт-Петербург), для профилактики
спайкообразования.
В течение двух последних лет мы применили мезогель интраоперационно 12 больным в дозе 200 - 300 мл, в зависимости от объема брюшной
полости, в том числе, 8 чел. - при экстренном и 4 чел. - при плановом оперативном лечении. Среди этих пациентов было 9 женщин и трое мужчин в
возрасте от 22 до 84 лет.
8 больных были оперированы по поводу острой кишечной непроходимости (из них 6 чел. перенесли в прошлом различные операции по поводу острой хирургической патологии, 2 чел. перенесли ранее гинекологические вмешательства), 4 больных были оперированы в плановом порядке по
поводу больших послеоперационных вентральных грыж, из них в двух
случаях - по поводу рецидивных послеоперационных грыж.
109
У всех больных основным показанием к применению «Линтексмезогель» были обширность и выраженность спаечного процесса.
Наряду с введением мезогеля, у всех пациентов с острой кишечной
непроходимостью строго соблюдался стандартный алгоритм ведения
(назоинтестинальная интубация, продленная спинальная анестезия, ранняя
активация и т.д.).
У всех анализируемых больных отмечалось гладкое течение ближайшего послеоперационного периода, перистальтика кишечника нормализовалась, по данным клинического и ультрасонографического мониторинга, в среднем на 1 сут. раньше по сравнению с 13 больными контрольной группы.
Убедиться в эффективности применения «Линтекс-мезогель» для
профилактики рецидивного спайкообразования помог случай. Больная N.,
84 лет, имевшая 2 лапаротомии в анамнезе, была оперирована нами по поводу острой спаечной рецидивной кишечной непроходимости. Обнаружен
обширный спаечный процесс в брюшной полости, выполнен интестинолизис, интраоперационно введено 300 мл мезогеля. Через 5 нед. больная
вновь оперирована по поводу ущемленной бедренной грыжи (рихтеровское ущемление), при лапаротомии спаек в брюшной полости практически
не было обнаружено.
Таким образом, на основании нашего клинического материала можно сделать предварительный вывод, что применение «Линтекс-мезогель»
для профилактики спаечной болезни в раннем послеоперационном периоде
способствует более быстрому восстановлению моторно-эвакуационной
функции кишечника и предупреждает развитие рецидива спаечной болезни.
НОВЫЕ СИНТЕТИЧЕСКИЕ ПОЛИМЕРНЫЕ
МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ ХИРУРГИИ
Жуковский В.А.
ООО «Линтекс», г. Санкт-Петербург
Прогресс современной хирургии требует постоянной разработки и
внедрения новых видов материалов и изделий, зачастую обладающих уникальными свойствами.
Одной из актуальных проблем является создание шовных материалов, наиболее рациональных в той или иной хирургической ситуации. Как
показывает опыт получения и применения шовных материалов, существенными преимуществами в плане биосовместимости, атравматичности
и устойчивости к инфицированию обладают мононити и так называемые
псевдомононити, представляющие собой плетеные или крученые полифиламентные нити с гидрофобным полимерным покрытием.
Нами разработаны шовные материалы «Унифлекс» на основе поливинилиденфторидных (ПВДФ) мононитей, превосходящие полипропиле110
новые аналоги (до последнего времени считавшиеся лучшими хирургическими мононитями) по биологической инертности и манипуляционным
свойствам. Полиэтилентерефталатные (лавсановые) полифиламентные нити «Фторэкс» за счет формирования фторполимерного покрытия приобретают повышенную биосовместимость, атравматичность, надежность узла,
полное отсутствие капиллярных и фитильных свойств. Путем физической
и химической модификации мирамистином или производными серебра
этим нитям придавали антимикробные свойства. Рассасывающиеся антимикробные нити получали нанесением рассасывающегося полиглактинового покрытия, содержащего указанные антимикробные агенты, на полигликолидные нити (ПГА).
На базе этих же нитей разработаны сетчатые эндопротезы для герниологии и урогинекологии, отличающиеся высокой биосовместимостью,
хорошими манипуляционными свойствами, а также обладающие антимикробной активностью. Получены «облегченные» эндопротезы, состоящие из
комбинации нерассасывающихся и рассасывающихся моно- и псевдомононитей, причем последним, тем или иным способом придавали антимикробные свойства.
Для пластики межжелудочковых перегородок сердца и боковых дефектов сосудов изготовлены эндопротезы из лавсановых нитей «Эслан-Т»
и ПВДФ-нитей с антитромбогенным карбиновым покрытием «Карбофлекс-Т».
Для профилактики спайкообразования после оперативных вмешательств на органах и тканях, имеющих серозное покрытие, нами предложен гель на основе водорастворимых производных целлюлозы - «Мезогель». Гель действует как временный барьер, обеспечивающий разделение
поврежденных серозных поверхностей на время их заживления, а затем
рассасывается. Однако при наличии твердых тел (шовный материал, эндопротез и др.) эффективность противоспаечного действия геля существенно
снижается. С учетом этого нами получены армированные и неармированные гелевые мембраны с различными сроками рассасывания.
В настоящий момент все разработанные материалы проходят предклинические испытания.
Новые полимерные материалы позволяют расширить контингент
больных, которым может быть оказана хирургическая помощь, и повысить
эффективность оперативных вмешательств.
111
МНОГОФАКТОРНЫЙ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ АНАЛИЗ
УЗЛОВОЙ ТИРЕОИДНОЙ ПАТОЛОГИИ МЕТОДОМ
ИСКУССТВЕННЫХ НЕЙРОННЫХ СЕТЕЙ
Иванов С.В., Жабин С.Н., Горбачева О.С., Капустин А.В.
Курский государственный медицинский университет
Кафедра хирургии № 1
Введение. Без ясной цитологии только многофакторный анализ с совокупностью всех диагностических критериев может служить прогностическим инструментом в каждом отдельно взятом случае. По мнению ряда
авторов, эта задача может быть решена применением методики искусственных нейронных сетей (ИНС). Используя базу данных пациентов мы
разработали искусственные нейронные сети. Была проанализирована информативность различных методов исследования как при использовании
их в отдельности, так и в случаях их сочетания. Мы сравнили показатели
информативности (чувствительность, специфичность, диагностическая
точность), полученные методом ИНС с аналогичными показателями, полученными методом создания математической модели с многомерным дискриминантным анализом. Отметим, что используя два разных расчетных
математических метода мы получили похожие результаты.
Материалы и методы. Материалом для исследования стал анализ
комплексного обследования и хирургического лечения 297 больных с
предварительным клиническим диагнозом «Узловой нетоксический зоб».
Для нашей работы отбирались пациенты с сомнительными (предположительными) цитологическими заключениями, к которым относится аденоматоз. Как в изолированном виде, так и в сочетании с другими вариантами
цитологических заключений.
Результаты и обсуждение. В нашей работе, ИНС были обучены на
примере наблюдений, которые уже имели набор входных данных и известный отклик (исход) для каждого наблюдения. Набором входящих данных
явилась совокупность клинических, лабораторных, сонографических и сомнительных цитологических методов обследования. Исходами (выходными данными) для ИНС были заданы две вышеописанные группы, установленные по окончательному гистологическому заключению, исходя из принятых показаний к оперативному лечению. Сеть способна оценить входные данные, распознать любую приемлемую модель и применить свой
«опыт» от обучения для оценки неизвестных наблюдений. Производили
построение нейронных сетей в два этапа: этап обучения ИНС с применением метода градиентной оптимизации и этап тестирования нейронной сети - получение статистической информации о точности решения задачи.
Для этапа обучения было отобрано 70% пациентов из каждой группы методом слепой выборки. Для тестирования - 30%.
После этапа тестирования была выявлена значимость входящих сигналов для ИНС. Другими словами, выделены клинико-инструментальные и
цитологические критерии, которые имеют весомое значение в установле112
нии «исходов» тиреоидной патологии (I группа и II группа – больных). К
высокой степени риска наличия злокачественной опухоли можно отнести
категорию пациентов, имеющих болезненный, плотный, солитарный узел,
с сонографически гипоэхогенной структурой, нечеткостью контуров и цитологически определенным аденоматозом с наличием железистых клеток
или папиллярных структур. Безболезненный, эластичный узел, с сонографически гипер- или изоэхогенной структурой, четкими контурами и цитологически определенным аденоматозом в сочетании с коллоидом можно
трактовать как доброкачественное поражение щитовидной железы.
Качество обучения ИНС обычно оценивается по среднеквадратической ошибке (СКО). Целью обучения при этом является минимизация
ошибки. По мере увеличения числа предъявлений примеров обучающей
выборки, СКО постепенно уменьшается.
Главной характеристикой работы обученных ИНС является число
ошибок классификации на примерах тестовой выборки. (В обучающей выборке ошибок классификации быть не может). Данные представлены в
таблице.
Таблица 1
Итоговые ошибки классификации
ГРУППА I
77 человек
ГРУППА II
7 человек
Неправильно
1 человек
1 человек
Неуверенно
1 человек
1 человек
79 человек
9 человек
Правильно диагностированно
Неправильно
диагностированно
ВСЕГО
Таким образом, из 9 больных тестовой выборки неправильно классифицировано двое. Важно, чтобы все больные с раковой опухолью были
правильно отнесены к своему классу. С целью выяснения оценок сделанных прогнозов на примерах тестовой выборки были рассчитаны чувствительность, специфичность и точность прогнозов на примерах тестовой выборки.
Чувствительность =
Специфичность =
n
прав DS
7
 100% =
 100% =  100% = 77%
a
больных
9
m
77
прав. отвергн
 100% =
 100% = 97,4%
100% =
b
79
здоровых
Диагностическая точность =
nm
прав. DS  прав. отверг.
 100% =
100% = 95,5%,
ab
больные  здоровые
Схема 1. Чувствительность, специфичность и точность прогнозов на примерах тестовой выборки.
Примечание: где: n - правильно диагностированные; m - правильно
отвергнутые; a - больные; b – здоровые.
113
Анализ данных свидетельствует, что достигнуты максимальная чувствительность и оптимальное соотношение чувствительности и специфичности.
Выводы.
1. Благодаря использованию нейросетей с введением в базу данных
всех составляющих диагностических методов с диагностической точностью 95,5% можно предположить вероятность наличия злокачественной
патологии у каждого конкретного больного.
2. С помощью ИНС выделены клинико-инструментальные и цитологические критерии, которые позволяют прогнозировать степень злокачественного процесса в тиреоидной паренхиме.
АНАЛИЗ ПРИЧИН И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЯТРОГЕННЫХ
ПОВРЕЖДЕНИЙ И СТРУКТУР ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ
ПУТЕЙ ПОСЛЕ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ
Иванов С.В., Голиков А.В., Заикина И.Д., Тевс Д.С.
Курский государственный медицинский университет
Кафедра хирургических болезней № 1
Ретроспективный анализ 37 историй болезни пациентов, находившихся на лечении в отделении общей хирургии ОКБ г. Курска в период с
1994 по 2008 год по поводу ятрогенных повреждений (23 пациента 62,2%) и стриктур (14 пациентов – 37,8%) внепеченочных желчных путей
(ВЖП), показал, что среднее число поступивших больных с данной патологией за 14 лет составило 2 человека в год. Отмечено преобладание среди
больных женщин трудоспособного возраста.
Наибольшее количество повреждений произошло в ходе выполнения
ВЛХЭ (60,87% из общего количества больных с повреждениями ВЖП), тогда как в ходе ЛХЭ в 1,5 раза реже. Наиболее часто фактором риска повреждения ВЖП выступали не опасные анатомические варианты строения
желчевыводящих путей, а патологические изменения, в частности воспалительный инфильтрат области шейки желчного пузыря (52% случаев),
практически одинаково часто встречающийся при ВЛХЭ и ЛХЭ, и рубцовая деформация стенки желчного пузыря (39,13% случаев).
У трети больных повреждение ВЖП диагностировано интраоперационно. В послеоперационном периоде повреждение ВЖП диагностировали на основании клинической картины, уровня прямой фракции билирубина, данных УЗИ брюшной полости, ЭРПХГ и антеградной холангиографии. Преобладали средний уровень (тип +1) и высокое повреждение
(тип 0) ВЖП, большая часть которых произошла во время выполнения
ВЛХЭ (согласно классификации Гальперина Э.И.).
Интраоперационная диагностика повреждения ВЖП и отсутствие
диастаза позволили выполнить восстановительную операцию – шов холедоха на дренаже Кера. В случае диагностики повреждения ВЖП в после114
операционном периоде выполнялись реконструктивные операции с использованием каркасного дренирования.
Из интраабдоминальных послеоперационных осложнений наиболее
часто встречались подпеченочная билема (21,74%) и абсцесс печени, которые были дренированы под УЗ-контролем. Из экстраабдоминальных
осложнений наиболее распространена госпитальная пневмония (13,04%).
Летальность среди пациентов с ятрогенными повреждениями ВЖП
составила 8,7%.
Среди пациентов со стриктурами ВЖП преобладали низкие стриктуры травматического происхождения типа +2. У большинства пациентов
данный вид стриктур развился вследствие выполнения холецистэктомии из
лапаротомного доступа и имел травматическое происхождение. Клинически стриктуры ВЖП проявили себя постепенно нарастающей механической желтухой с повышением уровня прямого билирубина и цитолитическим синдромом.
Все пациенты оперированы. В 8 случаях выполнены реконструктивные операции, у 6 пациентов билиодигестивный анастомоз наложен на
страхующем дренаже. В 1 случае, когда билиодигестивный анастомоз был
наложен без использования страхующего дренажа, ранний послеоперационный период осложнился несостоятельностью швов анастомоза. 2 пациентам выполнено стентирование ВЖП нитиноловым стентом после баллонной дилатации зоны стриктуры.
Пациентам, состояние которых не позволяло выполнить реконструктивную операцию, выполнены паллиативные операции: ЧЧХС (3 из 14 пациентов) и дренирование холедоха на дренаже Кера (1 из 14 пациентов).
Осложнениями раннего послеоперационного периода наиболее часто
являлись гематома подпеченочного пространства и кратковременное
нарушение проходимости зоны билиодигестивного анастомоза вследствие
отека. По поводу последнего в качестве дополнительного метода лечения
больным проводилась рентгенотерапия.
Летальных исходов среди пациентов, оперированных по поводу
стриктур ВЖП, нет.
Анализ послеоперационного периода показал, что использование
каркасного дренирования является оправданной мерой профилактики не
только рестеноза, но и ранних послеоперационных осложнений, в частности несостоятельности шва анастомоза. Поэтому наиболее оптимальным
вариантом реконструктивного оперативного лечения является гепатикоеюноанастомоз по Ру на страхующем дренаже.
115
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА
ПРИ УЗЛОВЫХ ОБРАЗОВАНИЯХ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Иванов С.В., Жабин С.Н., Гетманова А.М.
Курский государственный медицинский университет
Кафедра хирургических болезней № 1
Актуальность. По данным И.И. Дедова, 6-35% населения России
имеют узловые образования (УО) щитовидной железы (ЩЖ). Дифференциальная диагностика УО ЩЖ продолжает оставаться предметом дискуссии и представляет собой серьезную проблему, несмотря на большие диагностические возможности инструментальной и морфологической диагностики. Нами разработан метод для дифференциальной диагностики рака
ЩЖ и доброкачественных УО ЩЖ – метод Кульбака. Его использование
при сомнительных результатах ТАБ в работе специализированных хирургических отделений в качестве объективной основы для выбора тактики
ведения больных с УО позволит избежать напрасных хирургических вмешательств у данной категории пациентов.
Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения
пациентов с диагнозом узловой нетоксический зоб и с сомнительными результатами, полученными при ТАБ.
Материалы и методы. В работе анализировались истории болезней
пациентов, пролеченных на базе отделения общей хирургии Курской областной клинической больницы в период с 2007 по 2008 гг. Всего: 68 человек с предварительным диагнозом «Узловой нетоксический зоб» и цитологическим заключением ТАБ «аденоматоз» (и его сочетание с другими
морфологическими формами заболевания ЩЖ).
Результаты исследования. Среди исследуемых больных было 48
женщин (70,6%) и 20 мужчин (29,4%). 80,8% больных были в возрасте 3160 лет, т.е. чаще заболевание развивается у лиц трудоспособного возраста.
Наибольший процент страдающих заболеваниями ЩЖ приходится на возрастной период 41-50 лет 36,7%. Все пациенты исследуемой группы были
прооперированы по поводу узлового нетоксического зоба. Окончательный
клинический диагноз выставлялся пациентам на основании гистологического исследования, которое показало, что злокачественная опухоль имела
место лишь у 13,2% больных (9 человек из 68), а у 86,8% больных выявлены доброкачественные поражения ЩЖ. Для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных УО ЩЖ методом Кульбака
были выделены наиболее информативные признаки: клинические (плотный, болезненный узел); сонографические (деформация капсулы ЩЖ
и\или ее отсутствие, нечеткость контуров УО, кальцинаты в УО, гипоэхогенный узел); цитологические (аденоматоз с атипией отдельных скоплений, аденоматоз в сочетании с папиллярными структурами). Набор признаков суммировался у каждого конкретного больного. При ДК ≤-13 (риск
5% и менее) или ДК ≥+13 (риск 95% и более) имеется возможность с высо-
116
кой вероятностью (р<0,05) диагностировать доброкачественные и злокачественные УО и выбирать соответствующую лечебную тактику.
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ МЕХАНИЧЕСКОЙ
ЖЕЛТУХИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОГО ГЕНЕЗА ПОЖИЛОГО
И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
Иванов С.В., Охотников О.И., Голиков А.В.,
Бельченков А.В., Егорова Е.А.
Курский государственный медицинский университет
Кафедра хирургических болезней № 1
В клинике хирургических болезней № 1 с 2006 г по 2008 г находилось 127 пациентов пожилого и старческого возраста с синдромом механической желтухи желчнокаменного генеза. В первую группу вошло 87 пациентов (70,2%). Женщин было 62 (72,4%), мужчин – 24(27,6%) - использован предложенный нами способ диагностики и лечения механической
желтухи неопухолевого генеза. Во вторую группу включено 40 пациентов
(29,8%). Женщин было 29 (72,9%), мужчин – 11 (27,1%). В этой группе лечебно-диагностические мероприятия были дополнены крупнокалиберным
дренированием желчных протоков с последующей антеградной контактной холангиолитотрипсией и холангиолитоэкстракцией. Сформулированы
дифференцированные показания к антеградным методам: пожилой и старческий возраст; сочетание 3 и более преморбидов (соматическая отягощенность превышает риск традиционной операции над ее целесообразностью); II тип желчной гипертензии (средний диаметр холедоха более
16,64±6,83 мм) как необходимое условие для безопасного антеградного доступа; средний диаметр конкремента в холедохе более 22,94±8,07 мм; отсутствие условий для ТПВ или прогнозируемая неэффективность ТПВ
(БСДК в дивертикуле, невозможность обнаружить БСДК, выраженные деформации ТОХ, особенности анатомического строения БСДК, состояние
после резекции желудка по способу Бильрот - II); неэффективность ТПВ
(техническая безрезультатность канюляции, МЛТ и МЛТ в аспекте возможности развития фатальных осложнений). Количество больных с сочетанием 3 и более преморбидов в группах было одинаковым (74,4% и
75,6%), что говорит о сравнимости групп по тяжести пациентов. Средний
диаметр холедоха и конкремента во второй группе был достоверно больше
(14,33±5,3 и 16,64±6,83; 12,4±6,1 и 22,94±8,07). Во второй группе отсутствие условий для ТПВ и кол-во неэффективных ТПВ также достоверно
больше (12,7% и 25,5%). В первой группе длительность пребывания больных в стационаре была достоверно короче, однако присутствовала летальность (6,9%). Во второй группе летальности не было, хотя отмечено больше осложнений мини-инвазивных методик (36,8% и 42,5%). При рассмотрении последних следует отметить, что они не имели принципиального характера, так как не повлекли за собой плохих результатов лечения.
117
Предложенный нами алгоритм достаточно эффективен в группе лиц
пожилого и старческого возраста, т.к. сопровождается низким числом
осложнений и летальностью
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СИЛИКОНОВЫХ ИМПЛАНТАТОВ
ДЛЯ КОРРЕКЦИИ ПРИОБРЕТЕННЫХ И ВРОЖДЕННЫХ
ДЕФОРМАЦИЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Иванов С.В., Павлова М.В., Половнева Л.В.
Курский государственный медицинский университет
Кафедра хирургических болезней № 1
Молочная железа в ходе жизненного цикла женщины может претерпевать массу изменений, которые заключаются как в изменении формы,
объема, упругости тканей железы, так и в утрате молочной железы в результате мастэктомии. Такие состояния, как гипо- и аплазия молочных желез, постлактационная инволюция ткани железы, а также мастэктомия,
приводят к изменению морально-психического состояния пациенток. Поэтому возникает потребность в решении данной задачи.
Имплантация как способ коррекции различных деформаций молочной железы используется в хирургии сравнительно недавно. Современные
материалы для имплантации приобрели новые свойства и характеристики.
Первое поколение имплантатов, установка которых увенчалась успехом и
не вызвала послеоперационных осложнений, представляло собой латексную оболочку, заполненную физиологическим раствором. В настоящее
время имплантаты имеют вид капли или шара, состоящего из непроницаемой, интактной силиконовой оболочки, заполненной когезивным силиконовым гелем или физиологическим раствором. Имплантаты последнего
поколения позволяют хирургу осуществлять хроническую дермотензию
тканей на участках с дефицитом кожных покровов.
На кафедре хирургических болезней № 1, на базе Курской областной клинической больницы проводятся оперативные вмешательства по
увеличению массы молочных желез (врожденная и приобретенная гипо- и
аплазия молочных желез, постлактационная инволюция), оперативное лечение асимметрии молочных желез, восстановление молочной железы,
утраченной в ходе мастэктомии, коррекция формы молочной железы после
секторальных резекций.
За 2008 г. на базе торакального отделения КОКБ было пролечено 20
пациенток с постлактационной инволюцией молочных желез, 7 - с врожденной гипоплазией молочных желез, 1 - с первичным гермафродитизмом,
3 - с асимметрией молочных желез, (в том числе и синдром Пети), 4 пациентки после мастэктомии по поводу злокачественных образований и 2 пациентки с секторальными резекциями молочной железы. Всем пациенткам
проводилась постановка силиконовых имплантатов, наполненных мягким
силиконовым гелем, с целью коррекции гипо- и аплазии желез, пациенткам
118
с асимметрией молочных желез производилась постановка имплантатов
асимметричной формы и размера, либо производилась односторонняя имплантация. Пациенткам, подвергшимся мастэктомии, устанавливались имплантаты типа «Беккер» с переменным объемом, позволяющие осуществлять хроническую дермотензию, что являлось необходимым условием при
работе на тканях ложа молочной железы с дефицитом кожных покровов.
Послеоперационный период у всех групп пациенток протекал без осложнений, средний срок пребывания в стационаре составлял 3 дня, болевые
ощущения были выражены слабо и не требовали длительного применения
анальгетиков.
Все полученные результаты были удовлетворительны, как по мнению пациенток, так и по мнению хирургов. Полученный опыт позволяет
отнести данный способ коррекции формы молочных желез к единственному способу, отвечающему основным требованиям: обеспечение интактности имплантата для организма пациенток (в отличии от введения безоболочечных наполнителей и участков собственных тканей), незначительную
интраоперационную травматизацию (в отличии от обширных вмешательств по перемещению кожно-жировых, мышечных лоскутов), малый
срок послеоперационной реабилитации. Данный способ коррекции формы
молочных желез является единственным сертифицированным на территории России методом имплантации недеградирующих материалов.
СОЧЕТАНИЕ ВРЕМЕННОЙ БРОНХООККЛЮЗИИ
С ПЛАЗМЕННОЙ КОАГУЛЯЦИЕЙ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ
ПАЦИЕНТОВ С ПИОПНЕВМОТОРАКСОМ
Иванов С.В., Темирбулатов В.И., Сергеев Л.В., Окунев О.А., Евдокимов С.В.
Курский государственный медицинский университет
Кафедра хирургических болезней № 1
Одной из актуальных проблем современной торакальной хирургии
является острая гнойно-деструктивная патология лёгочной ткани. Стандартные методики лечения (дренирование полостей деструкции в сочетании с активной аспирацией, проточное промывание растворами антисептиков) при множественных свищах и свищах большого диаметра не всегда
дают положительный эффект. В таких случаях основными причинами хронизации воспалительного процесса является отсутствие отрицательного
давления в полости деструкции и ригидность стенки эмпиемного мешка.
Целью нашего исследования является улучшение результатов лечения больных с легочными деструкциями, осложнившимися бронхоплевральными свищами.
Нами отобраны 9 пациентов с острыми лёгочными деструкциями,
осложнёнными формированием бронхоплевральных свищей. Основным
методом диагностики являлась рентгеноскопия. Выполнялась полипозиционная рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки с целью уточне119
ния точек для дренирования полостей деструкции. Лечебный алгоритм
начинался с дренирования полости деструкции трансторакальным троакарным способом в первые сутки после поступления больного в стационар с последующим двукратным промыванием растворами антисептиков.
Число дренажных трубок варьировало от 1 до 3. Для создания отрицательного давления и предохранения попадания содержимого из плевральной
полости в бронхиальное дерево дренажные трубки подключались к активной аспирации. Все пациенты получали комплексную консервативную терапию, включавшую в себя иммуномодулирующие препараты и антибиотики.
Адекватность стояния дренажей в полостях деструкции проводили с
использованием контрастирования раствором верографина. Пациентам
выполняли поисковую фибробронхоскопию для уточнения топической диагностики бронхоплевральных фистул и их принадлежности к причинному
бронху. Сочетали эндобронхиальное введение красителя с диагностиколечебной видеоторакоскопией, которая заканчивалась транстроакарной
плазменной коагуляцией стенок эмпиемы. После завершения острого
гнойно-воспалительного процесса основное внимание уделялось ликвидации остаточной плевральной полости с помощью временной центральной
бронхоокклюзии «причинного» бронха и эндоскопической плазменной коагуляцией свищевой поверхности лёгочной ткани. Временная бронхоокклюзия продолжалась в течение 5-7 суток. В этот период осуществляли активную аспирацию из полости деструкции в режиме – 20-40 см в. ст. (ОП –
1). Ликвидация остаточной плевральной полости была отмечена у всех пациентов.
Таким образом, использование предложенной методики позволило
получить положительные клинические и рентгенологические результаты у
всех пациентов, что подтверждает её эффективность.
КЛЕТОЧНАЯ ТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ
Лазаренко В.А., Шевченко С.М., Григорьев Н.Н., Нерсесян Э.Л.
Курская областная клиническая больница
Курский государственный медицинский университет
Кафедра хирургических болезней ФПО
В последние годы отмечается значительный рост пациентов с циррозом печени (ЦП) различной этиологии и различными формами осложнений. Наиболее частые осложнения, встречающиеся при ЦП: портальная
гипертензия, варикозное расширение вен гастроэзофагеального коллектора, асцит, печеночно-клеточная недостаточность, энцефалопатия. Это проблема актуальна на сегодняшний день не только для гастроэнтерологов и
инфекционистов, но и для хирургов и терапевтов широкого профиля. Разработанные терапевтические подходы и новые хирургические технологии,
120
применяемые при лечении этой группы пациентов, не устраивают клиницистов.
Цель нашего исследования: оценить эффективность клеточной терапии в лечении ЦП.
Для достижения нашей цели были проведены клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования 44 пациентов обоего
пола с ЦП разной этиологии, морфологической характеристикой и степенью активности, которым проводилась клеточная трансплантация аллогеных стволовых мезенхимальных клеток путем 3-кратного внутривенного
введения 30 млн. клеток.
Оценка эффективности проводилась на основании биохимических
исследований (уровень билирубина и его фракций, активность трансаминазы, щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтранспептидазы, показатель
тимоловой пробы), исследования белково-синтетической функции (протромбиновый индекс, общий белок и фракции), учитывались данные субъективных и объективных клинических тестов, выраженных в баллах. Так
же нами оценивалось качество жизни больных с помощью опросника
SF – 36.
Нами отмечено, что в среднем через 8-14 дней больные отмечают
улучшение общего самочувствия (с регрессом клинических проявлений).
Биохимические показатели с положительной тенденцией уже на 12-14 сутки.
На контрольном осмотре через 3 мес. отмечена четкая положительная динамика результатов лабораторных методов исследований и балловых показателей опросника качество жизни SF – 36.
Таким образом, основываясь на полученных нами результатах, можно сделать следующий вывод: улучшению результатов комплексного лечения больных с циррозом печени может способствовать разработка и
внедрение в клиническую практику клеточной трансплантации аллогеных
мезенхимальных стволовых клеток.
ОДНОЭТАПНОЕ РАЗРЕШЕНИЕ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА
И ПАТОЛОГИИ БСДК ВО ВРЕМЯ ЛХЭ
Назаренко П.М., Канищев Ю.В., Назаренко Н.П., Волков Д.В., Гвоздева А.В.
Курский государственный медицинский университет
Кафедра хирургических болезней № 2
Введение. Холецистэктомия занимает ведущее место среди лапароскопических операций (Галлингер Ю.И. и соавт., 2003). Однако до сих пор
нерешенной остается тактика у больных желчнокаменной болезнью
(ЖКБ), осложнившейся холедохолитиазом, стриктурой терминального отдела общего желчного протока, камнями большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК). В настоящее время наличие холедохолитиаза,
стриктуры БСДК и их сочетания побуждает многих хирургов отказаться от
121
лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) в пользу открытой холецистэктомии (Стрекаловский В.П. и соавт., 2000).
Цель. Разрешение доброкачественной патологии желчных протоков
и БСДК во время ЛХЭ в один этап.
Материалы. В период с 2003-2008 г. нами на базе НУЗ ОБ ст. Курск
произведено 1561 ЛХЭ по поводу желчнокаменной болезни (ЖКБ) и ее
осложнений. Механическая желтуха (МЖ) имелась у 74 больных из общего числа (5%). Среди данных больных мужчин было 24 (32,3%), женщин
50 (67,7%). Средний возраст больных составил 42,8. Диагноз желтухи
устанавливался на основании анамнеза заболевания, повышении цифр билирубина, диаметра общего желчного протока по данным УЗИ, а также патологии БСДК при ФГДС. Разрешение холедохолитиаза и МЖ, подтвержденные результатами интраоперационной рентгенхолангиоманометрии
(ИОРХМ), производили одномоментно, во время ЛХЭ, с использованием
разработанной нами антеградной биполярной папиллотомией (АБПТ) (патент на изобретение № 2253382).
Результаты. В ходе комплексного клинико-инструментального обследования 74 больных наблюдалось, о чем свидетельствовала желчная
гипертензия по данным УЗИ, повышение цифр билирубина (от 25,4 до 93,7
ммоль/л). У 63 из 74 больных причина МЖ была окончательно выявлена
только по результатам ИОРХМ и была обусловлена холедохолитиазом (у
42 больных), стриктурой БСДК (у 7 больных), их сочетанием (у 14 больных). Всем 63 больным выполнение АБПТ позволило разрешить выявленную патологию во время ЛХЭ в один этап. В оставшихся 11 случаях нарушение пассажа желчи было обусловлено аденомой, папиллитом или панкреатитом и не потребовало выполнения антеградной папиллотомии. Таким образом, проведенная ИОРХМ позволила достоверно установить причину желтухи и с уверенностью исключить холедохолитиаз, тем самым избежать сфинктероразрушающую операцию.
Выводы. 1. Предложенная нами АБПТ позволяет адекватно, малотравматично безопасно разрешить выявленную патологию внепеченочных
желчных протоков и БСДК сразу во время ЛХЭ, избежав при этом многоэтапности и неоправданного перехода на открытую операцию (конверсию). 2. Она осуществима даже в тех случаях, когда невыполнима и противопоказана эндоскопическая папиллотомия (стриктура устья БСДК, интрадивертикулярное расположение БСДК и т.д.). 3. АБПТ исключает такие
грозные осложнения, как перфорация, панкреатит, присущие ЭПТ.
НЕОБХОДИМОСТЬ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ ДИАГНОСТИКИ
ВО ВРЕМЯ ЛХЭ
Назаренко П.М., Канищев Ю.В., Назаренко Н.П., Волков Д.В., Гвоздева А.В.
Курский государственный медицинский университет
Кафедра хирургических болезней № 2
122
Введение. Интраоперационное обследование желчевыводящей системы является одним из основных принципов хирургии желчнокаменной
болезни и непременным условием проведения операций у каждого пациента (Шалимов А.А., 1993; Кузин М.И., 1997). Однако после широкого внедрения лапароскопических операций такие принципы отошли на второй
план, а нередко ими вообще пренебрегают (Стрекаловский В.П., Старков
Ю.Г., 2001).
Целью нашего исследования явилась разработка интраоперационного диагностического алгоритма, позволяющего во время ЛХЭ выявить
доброкачественную патологию желчных протоков и БСДК, сразу определив дальнейшую тактику.
Материалы и методы. В период с 2003-2008 г. на базе НУЗ ОБ на ст.
Курск нами выполнено 1561 ЛХЭ в связи с ЖКБ и ее осложнениями.
Мужчин было 502 (32,1%), женщин 1059 (67,9%). Средний возраст больных составил 42,8 лет и колебался в пределах от 22 до 69 лет. Интраоперационная диагностика потребовалась в 11% случаев (172 больных): у 136 из
593 (в 23% случаев) больных с острым холециститом и у 36 из 968 больных с хроническим холециститом.
Интраоперационный алгоритм включал в себя проведение внутрипротоковой манометрии (определение давления наполнения и давление
прохождения желчных протоков), интраоперационной холангиографии, а
также определение проходимости БСДК и размеров его устья с помощью
двухпросветного баллонного катетера во время ЛХЭ.
Результаты. В ходе комплексного дооперационного клиникоинструментального обследования у 1389 из 1561 больных изменений со
стороны ВПЖП выявлено не было, и им сразу была произведена ЛХЭ. В
оставшихся 172 случаях выполнялся интраоперационный диагностический
алгоритм, который установил холедохолитиаз у 77 больных, у 9 больных стриктура БСДК, а у 17 имелось сочетание холедохолитиаза со стриктурой
БСДК, билиарный панкреатит 8% (14 случаев), интрадивертикулярное
расположение БСДК в 6% случаев (11 случаев), аденома сосочка, потребовавшая папиллотомии у 4% (6 больных). У всех 134 больных выявленную
патологию ВПЖП и БСДК разрешали во время ЛХЭ. В остальных 38 случаях патология со стороны ВПЖП и БСДК была полностью исключена,
что позволило избежать сфинктероразрушающей операции.
Выводы. Таким образом, предложенный нами интраоперационный
диагностический алгоритм показан больным, идущим на ЛХЭ, у которых
дооперационная диагностика не позволяет выявить патологию внепеченочных желчных протоков и БСДК. Данный алгоритм позволяет с высокой
степенью достоверности установить наличие холедохолитиаза, отдифференцировать органическую патологию от функционального состояния
БСДК и определить дальнейшую тактику.
123
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РАЗЛИЧНЫХ СПОСОБОВ
ЛЕЧЕНИЯ КИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Назаренко П.М., Назаренко Д.П., Тарасов О.Н.,
Локтионов А.Л., Савельев С.Н.
Курский государственный медицинский университет
Кафедра хирургических болезней № 2
Кисты поджелудочной железы встречаются у 20% больных как исход острого панкреатита, причем зачастую носят постнекротический характер и по своей сути являются псевдокистой. В 14% случаев приходится
иметь дело с кистой, развивающейся на фоне хронического панкреатита,
носящей реттенционный характер и имеющей связь с протоком поджелудочной железы. Развитие малоинвазивных технологий позволило все чаще
в ежедневной практике использовать наружное дренирование кист поджелудочной железы под сонографическим контролем, но не утратили своей
актуальности и традиционные способы внутреннего дренирования.
Цель: сравнить результаты использования различных методов дренирования кист поджелудочной железы.
Материалы и методы. Под постоянным наблюдением находилось 68
пациентов (59 мужчин и 9 женщин) в возрасте от 31 до 63 лет. По данным
ультразвукового исследования во всех случаях были диагностированы кисты поджелудочной железы различной локализации. Объем и метод хирургического лечения выбирали с учетом клинических проявлений заболевания, данных дополнительных исследований. Причиной обращения служил
выраженный болевой синдром, а в отдельных случаях – перфорация кисты
в свободную брюшную полость, нагноение или кровотечение.
Результаты. Наружное дренирование кист произведено 19 больным,
из которых у 12 по данным кистографии выявлены тонкие стенки, отсутствие связи с протоковой системой. Закрытие остаточной полости после
дренирования происходило в течение 2-3 месяцев. Дважды потребовалось
трансгастральное дренирование кист: в одном случае, в связи с отсутствием уменьшения полости, в другом – в связи с транспозицией желудка в
проекции кисты. В среднем, на 12 сутки размеры кисты уменьшились, хорошо контрастировался желудок, а через 4 месяца в одном случае остаточной полости не обнаружено, в другом – через 4 и 6 месяцев после удаления
дренажа выявлена небольшая полость с отсутствием тенденции к увеличению. Нагноение кист и перитонит обнаружены у 2 больных, что потребовало лапаротомии. Оба случая закончились летальным исходом. Внутреннее дренирование произведено 9 больным с хорошо сформированными
стенками кисты путем наложением цистоэнтероанастомоза. У 9 больных, с
кистой в теле или хвосте поджелудочной железы, выполняли корпокаудальную резекцию с формированием широкого панкреатоеюноанастомоза на отключенной по Ру петле тонкой кишки с целью двойного дренирования панкреатического протока в связи с его расширением и
наличием конкрементов. У одного больного с перфорацией кисты в про124
свет ободочной кишки и кровотечением успешно выполнена корпокаудальная резекция, резекция селезеночного угла ободочной кишки и части большой кривизны желудка, которые были интимно вовлечены в воспалительный процесс. Еще в одном случае выполнена корпо-каудальная
резекция, гастрэктомия в связи с прорывом кисты в полость желудка и
профузным кровотечением. Одной из ее стенок являлась вся задняя стенка
желудка. Продольная панкреатоеюностомия выполнена у 7 больных. У 4
человек со сформированным наружным панкреатическим свищом успешно
наложены фистулоэнтероанастомозы. У 19 пациентов с головчатым панкреатитом выполнена панкреато-дуоденальная резекция. Панкреатоеюно и
холедохо-еюноанастомоз формировали на одной дренажной трубке (патент № 2258474), свободный конец которой выводится через пузырный
проток на переднюю брюшную стенку. У всех больных удалось избежать
несостоятельности швов анастомоза, отказаться от подвесной еюностомии
и сократить время операции. После операции умерло 2 больных (3,1%).
Заключение. Малоинвазивные технологии имеют преимущество при
наличии «молодых» кист, сформировавшихся недавно в результате перенесенного панкреонекроза. Традиционные вмешательства более эффективны при наличии кист с хорошо сформированной стенкой, когда нельзя рассчитывать на закрытие остаточной полости после наружного дренирования
жидкостного формирования. В связи с этим индивидуализированный подход в выборе объема и метода операции на основании клинических и морфологических изменений в поджелудочной железе позволяет добиться хороших ближайших и отдаленных результатов лечения этой тяжелой категории больных.
ОПЫТ МАЛОИНВАЗИВНОЙ ХИРУРГИИ В ЛЕЧЕНИИ
ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ
Назаренко П.М., Назаренко Д.П., Тарасов О.Н.,
Савельев С.Н., Локтионов А.Л.
Курский государственный медицинский университет
Кафедра хирургических болезней № 2
Актуальность нагноительных заболеваний легких и плевры не вызывает сомнения, поскольку количество острых абсцессов легких при пневмониях колеблется от 2 до 5%, а закрытая травма груди сопровождается
абсцедированием у 1,5-2% лиц. По различным данным летальность при абсцедировании варьирует от 7 до 28%, причем, при гангренозных формах – от 30 до 90%, а переход процесса в хроническую форму наблюдается
в 11-40% случаев. Эмпиема плевры – это второе по распространенности
гнойное заболевание в торакальной хирургии. У 88,2% больных эмпиема
плевры является осложнением острых и хронических гнойных заболеваний
легких (торпидно и прогрессивно текущая пневмония, гангрена легкого,
абсцесс легкого, первичные бронхоэктазы), и только у 17,8% она является
125
следствием травмы и внелегочных процессов, приведших к метастатической пневмонии.
Цель – оценить опыт использования малоинвазивных технологий в
лечении пациентов с нагноительными заболеваниями легких и плевры за
период с 2003 по 2008 гг.
Материал и методы. За период с 2003 по настоящее время в хирургическом отделении МУЗ ГКБ № 4 г. Курска с гнойными заболеваниями легких и плевры на стационарном лечении находилось 30 пациентов: 21 больной (20 мужчин и 1 женщина) с эмпиемой плевры и 9 человек (все были
мужчинами) с абсцессами легких. Средний возраст больных с эмпиемой
плевры составил 52,5±1,5 лет, с абсцессами легкого – 65,5±2,3 года. У 20
человек эмпиема плевры была односторонняя (у 9 человек – слева и у 11 –
справа), и у одного пациента – двухсторонняя. В 4 случаях причиной развития эмпиемы послужила травма, в 17 – пневмония. По масштабу поражения у 14 пациентов она носила субтотальный характер, у 5 больных была осумкованной, задне-базальной.
Результаты. Во всех случаях выполнялось наружное дренирование
гнойных полостей с последующим общим, бактериологическим и клеточным исследованием. Общее количество содержимого у пациентов с эмпиемой варьировало от 30 мл до 5 л, а у больных с абсцессами – от 5 до 150
мл. При эмпиеме плевры применялся непрямой УЗ-контроль портативным
аппаратом Aloca-500 с датчиком 3,5 мГц для выбора наиболее низшей точки скопления плеврального экссудата. После контрольной тонкоигольной
пункции через данную точку в плевральную полость вводился трубчатый
дренаж с одним боковым отверстием с помощью троакара, либо на стилете. В случае адекватного опорожнения гнойной коллекции, по данным интраоперационного УЗИ, ограничивались одним дренажом. Если имели место плевральные перемычки, спайки, густой гной, в верхнюю точку экссудативного скопления вводился дополнительный дренаж аналогичным образом с целью лаважа. Осложнений описанных манипуляций не было. В
этой группе умер один больной. При вскрытии диагностирован туберкулез
легких. У больных с абсцессами легкого: у 7 человек очаг обнаружен в
нижней доле справа, а у 2 – в верхней доле слева. Условиями для дренирования абсцесса легкого под УЗ-контролем были следующие: периферическая локализация, предпочтительно в нижней доле, сращение легкого с париетальной плеврой в зоне дренирования, достаточный объем очага, позволяющий уверенно лоцировать его во время дренирования. Применялся
прямой УЗ-контроль портативным аппаратом Aloca-500 с датчиком 3,5
мГц. Дренаж вводили на стилете, реже по методике Сельдингера. Осложнений не было. В одном случае, при пункции абсцесса нижней доли правого легкого, содержащего 5 мл гноя, отмечено появление подкожной эмфиземы, сделавшее дальнейший УЗ-контроль невозможным. Других осложнений не было. В этой группе умерло 2 больных.
Заключение. Таким образом, применение малоинвазивных технологий в лечении нагноительных заболеваний легких и плевры является пер126
спективным, поскольку отличается от традиционных хирургических вмешательств малой хирургической агрессией, что в условиях выраженного
интоксикационного синдрома более предпочтительно.
КЛАССИФИКАЦИЯ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ
Назаренко П.М., Пономаренко А.А.
Курский государственный медицинский университет
Кафедра хирургических болезней № 2
МУЗ «Горшеченская ЦРБ» Курской области
Известны классификации желчнокаменной болезни (ЖКБ) Альперовича Б.А., Григорьева П.А., Зайцева В.Т., НИИ гастроэнтерологии.
Вышеуказанные классификации не в полной мере отвечают требованиям клиники, так как они недостаточно конкретны в определении распространенности холелитиаза, не учитывают ранее выполненные операции на
желчных путях, а последняя – достаточно громоздка. На наш взгляд, классификация ЖКБ должна отвечать следующим критериям:
быть удобной для клинического применения, не должна быть громоздкой, учитывать степень распространенности холелитиаза в билиарном
тракте, а также выраженность клинических проявлений и ранее выполненных оперативных вмешательств, способствовать решению вопросов стандартизации лечебных мероприятий и оценки качества проводимого лечения.
Нами предпринята попытка создания рабочей классификации ЖКБ,
отвечающей запросам современной клиники. В основу классификации положены следующие критерии: распространенность холелитиаза по билиарному тракту, учет клиники заболевания и ранее выполненных операций
на желчных путях. В связи с вышеизложенным предлагаем классифицировать ЖКБ по четырем стадиям:
I стадия – бессимптомный холецистолитиаз;
II стадия – симптомный холецистолитиаз;
III стадия – сочетание холецисто- и холедохолитиаза;
IV стадия – изолированный холедохолитиаз.
Выделение IV стадии в отдельную группу классификации обусловлено сложностью топографо-анатомических взаимоотношений после перенесенных операций на желчных путях, частым осложнением изолированного холедохолитиаза механической желтухой, холангитом, панкреатитом.
Это увеличивает риск повторных вмешательств, которые сопровождаются
значительными техническими трудностями, возможным развитием тяжелых осложнений и летальностью. Данная ситуация обусловливает необходимость преимущественного применения эндоскопических и диапевтических методов у данной категории больных.
Таким образом, предложенная классификация ЖКБ позволяет полно
сформулировать диагноз, дать объективную оценку распространенности
холелитиаза, оценить клинические проявления заболевания, определить
127
рациональную лечебную тактику и стандартизировать подходы к ней при
любой стадии ЖКБ.
НОВЫЙ СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА
Новомлинец Ю.П., Гридин А.П.
Курский государственный медицинский университет
Кафедра общей хирургии
Цель исследования: разработка методики закрытого иссечения
участка желудочной стенки диаметром до 8 – 10 см у больных с высокой
степенью операционного риска при наличии гигантских язв, ранений,
ушивании гастротомических отверстий при необходимости освежения
краев раны.
Материалы и методы. Для разработки закрытой методики иссечения
больших фрагментов передней стенки желудка проведены 2 серии экспериментов на животных. В первой серии у 6 животных произведено иссечение фрагмента передней стенки желудка длиной до 10 см. Последовательно выполнялся гемостаз краев раны желудка и ушивание раны двумя рядами швов: первый ряд - непрерывный шов Альберта (двумя порциями),
второй ряд серозно–мышечный шов по Ламберу. Использовали атравматический шовный рассасывающийся материал. Во второй серии опытов у 6
животных применена методика закрытого иссечения и ушивания такого же
фрагмента, как и в первой серии опытов. Для осуществления закрытого иссечения и ушивания раны желудка использовался хирургический большой
зажим комбинированного действия (Ю.П. Новомлинец и соавторы,
2006 г. – Патент № 56161 на полезную модель «Зажим хирургический
комбинированный»). Методика закрытого иссечения больших фрагментов
передней стенки желудка заключается в мобилизации стенки желудка, на
стенку желудка продольно или поперечно, в зависимости от отдела желудка накладывают зажим комбинированного действия. Губки эластичной
фиксации зажима направлены в сторону подлежащих ушиванию стенок
желудка. Под губками эластичной фиксации зажима стенки желудка прошивали непрерывным трапециевидным швом атравматическим шовным
материалом двумя порциями. Начало и конец лигатур фиксировали зажимами. Между губками жесткой и эластичной фиксации желудок пересекался, и зажим с иссеченным фрагментом удаляли. Продолжали по очереди ушивать две порции иссеченных стенок желудка в обратном (трапециевидному шву) направлении обвивным швом. Заканчивали прошивной вариант шва стенок желудка связыванием начала трапециевидного и конца
обвивного шва. Прошивной шов перитонизировали отдельными узловыми
серозно-мышечными швами.
Интраоперационно проведено исследование прочности швов в обеих
сериях методом гидропрессии.
128
Через 3 недели после операции выполнялась релапаротомия, проведены морфометрические исследования и проведено иссечение участка
ушитой стенки желудка для морфологических исследований с целью оценки качества репаративного процесса. Окраска гематоксилин-эозином.
Результаты исследований. Результаты хронических экспериментов у
животных первой и второй серии представлены в таблице.
Таблица
Результаты хронических экспериментов у животных
первой и второй серии
Исследуемые
Первая серия (n=6)
показатели
Продолжительность
59,7±0,8
операции (мин)
Критическое давление
при гидропрессии
399±30
(мм вод.ст.)
Распространенный
6
перигастрит
Качество репарации
По линии шва большое колистенок желудка
чество воспалительных инфильтратов, выраженный слой
грануляционной ткани разной
толщины, эпителизация шва
частичная
Вторая серия(n=6)
36,5±0,6
>600
2
В отдельных участках в области шва небольшое количество воспалительных инфильтратов, рубец тонкий,
вся линия шва эпителизирована
Заключение. Применение закрытого способа иссечения больших
фрагментов желудочной стенки сокращает продолжительность операции в
1,6 раза, повышает механическую прочность шва, снижает количество
осложнений воспалительного характера, повышает качество репарации.
ЧРЕСКОЖНАЯ ЧРЕСПЕЧЁНОЧНАЯ ХОЛАНГИОСТОМИЯ
В ЛЕЧЕНИИ ОСЛОЖНЁННОЙ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ
Охотников О.И., Григорьев С.Н., Яковлева М.В.
Курский государственный медицинский университет
Курская областная клиническая больница
Кафедра хирургических болезней № 1
Современные подходы к диагностике и лечению желчнокаменной
болезни, осложнённой холедохолитиазом, не теряют своей актуальности.
Окклюзия желчевыводящих протоков, приводящая к возникновению
желчной гипертензии, является пусковым моментом появления механической желтухи, холангита, острого панкреатита, которые, в свою очередь,
значительно усугубляют течение заболевания. Сегодня многими авторами
на основании большого опыта хирургического лечения больных с холедохолитиазом, холангитом и механической желтухой, доказано, что улучшению результатов лечения способствует применение чрескожной чреспече129
ночной холангиостомии (ЧЧХС), выполняемой под контролем ультразвукового исследования (УЗИ).
Исследованию и лечению были подвергнуты 177 человек с диагнозом ЖКБ, госпитализированных в хирургическое отделение ОКБ за период
с 1998 г. по 2008 г. Наличие гипертензии III типа (дилатация и вне-, и
внутрипечёночного желчного дерева вплоть до сегментарных протоков),
выявляемое при ультразвуковом исследовании, являлось показанием к постановке чрескожной чреспечёночной холангиостомы. Под контролем сонографии по методике Сельдингера в холедох устанавливали дренаж «pig
tail» № 8 Fr с памятью формы. Процедуру контролировали флюороскопически. Фистулография позволяла оценить адекватность стояния дренажа и
отсутствие подтекания контраста за пределы свищевого хода, выявить
причину механической желтухи, определить адекватность сброса контрастного вещества через большой дуоденальный сосочек.
В среднем постановка холангиостостомы производилась в первые 48
часов (1,6 дня) от момента поступления больного в стационар.
Адекватная билиарная декомпрессия позволяла эффективно купировать болевой синдром, симптомы интоксикации, продолжить детальное
обследование пациентов и подготовить их для проведения радикального
эндоскопического и (или) оперативного лечения
Эндоскопически холедохолитиаз был разрешён у 75 человек (42,4%).
Показанием к удалению ЧЧХС считали следующие критерии: нормализацию общего состояния, отток по ЧЧХС прозрачной желчи, отсутствие
внутрипротоковой гипертензии на пережатом в течение 1 – 2 суток дренаже перед предполагаемым удалением ЧЧХС, адекватный сброс водорастворимого контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку при антеградной холангиографии.
Крупные конкременты холедоха, продолженный стеноз БСДК, не
купирующийся холангит стали причиной традиционного хирургического
лечения в 77 случаях (43,5%).
В 19 случаях (10,7%) вследствие наличия тяжёлой сопутствующей
патологии, являвшейся противопоказанием к оперативному лечению и отказа больных от предложенных эндоскопических и традиционных операций, пациенты были выписаны с ЧЧХС.
Средняя длительность дренирования составила 21,8 дня. Средний
койко-день пребывания больных с ЧЧХС в стационаре составил 24,7 дня.
Умерли 6 пациентов, при этом летальные исходы не были последствием техники проведения малоинвазивного вмешательства.
130
РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
ПСЕВДОКИСТ ГОЛОВКИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Парфенов И.П., Ждановский О.М., Францев С.П., Карпачев А.А.,
Солошенко А.В., Ярош А.Л., Сергеев О.С., Балакирева О.В., Жарко А.Г.,
Попов А.С.
Белгородская областная клиническая больница
Святителя Иоасафа, г. Белгород
В работу включены 73 пациента с псевдокистами головки поджелудочной железы. Выполнено: цистодуоденоанастомоз (ЦДА) – в 34 (79,1%)
случаях; цистогастроанастомоз (ЦГА) – в 5 (11,6%) случаях; цистоеюноанастомоз (ЦЕА) – в 4 (9,3%) случаях. Эндоскопический цистогастроанастомоз (ЭЦГА) - у 11 больных (36,7%), эндоскопический цистодуоденоанастомоз (ЭЦДА) – у 12 (40%). У 7 (23,3%) больных - эндоскопические
анастомозы на стенте (ЭЦГА+st - у 5 больных и ЭЦДА+st - у 2 больных).
Хорошие результаты лечения в группе эндоскопического внутреннего дренирования отмечены в 26 (86,7%) случаях, в группе лапаротомных операций внутреннего дренирования в 37 (86,1%) случаях. Неудовлетворительные результаты, заставившие использовать другие методы хирургического
лечения для ликвидации ПКГПЖ, отмечены в 2 (6,7%) случаях в группе
эндоскопических цистодигестивных анастомозов. Осложнения послеоперационного периода в группе эндоскопического внутреннего дренирования отмечены в 2 (6,7%) случаях. Общее количество неудовлетворительных результатов в этой группе составило 4 (13,3%) случая. В группе внутреннего дренирования лапаротомным методом осложнения возникли в 6
(13,9%) случаях. Соотношение неудовлетворительных результатов одинаково (13,3% и 13,9%). Однако соотношение осложнений у пациентов с эндоскопическими (6,7%) и открытыми (13,9%) методами лечения 1:2 подчеркивает более выраженный травматизм лапаротомных операций.
Средний срок госпитализации больных с лапаротомным внутренним
дренированием составил 26,6±10,9 дня. У больных с эндоскопическим
внутренним дренированием - 17,2±12,3 дня.
Учитывая одинаковую эффективность вмешательства, меньшую
травматичность, меньший срок госпитализации, можно признать эндоскопический метод выполнения внутреннего дренирования ПКГПЖ более
предпочтительным.
131
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
ПСЕВДОКИСТ ГОЛОВКИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Парфенов И.П., Ждановский О.М., Францев С.П., Карпачев А.А.,
Солошенко А.В., Ярош А.Л., Сергеев О.С., Балакирева О.В., Жарко А.Г.,
Попов А.С., Мишустин А.М.
Белгородская областная клиническая больница
Святителя Иоасафа, г. Белгород
Внутреннее дренирование лапаротомным методом, выполнено у 43
больных. Эндоскопическим способом внутреннее дренирование выполнено 30 (27,3%) больным. Оценку отдаленных результатов после различных
видов оперативного лечения по поводу ПКГПЖ проводили в срок от 1 до 4
лет после операции.
В группе из 30 пациентов после эндоскопического внутреннего дренирования отдаленные результаты прослежены у 18 больных. У 6 из них
(33,3%) каких либо клинических проявлений хронического панкреатита не
выявлено – результат хороший. У остальных 12 (66,7%) больных сохранялась картина хронического панкреатита – результат лечения удовлетворительный. Неудовлетворительных результатов не выявлено.
В группе из 43 пациентов после лапаротомного внутреннего дренирования отдаленные результаты прослежены у 28 больных. У 5 (17,8%)
пациентов отмечены хорошие результаты. У 18 (64,3%) пациентов – удовлетворительные. У 5 (17,8%) пациентов отмечены неудовлетворительные
результаты, требовавшие повторного оперативного или интенсивного консервативного лечения. Один пациент спустя 1 год после ЦДА оперирован
по поводу псевдокисты тела ПЖ (внутреннее дренирование), спустя 6 месяцев оперирован по поводу псевдокисты хвоста ПЖ; 1 пациент спустя 2
года после ЦДА оперирован по поводу псевдокисты хвоста ПЖ (чрескожное наружное дренирование); 1 пациент спустя 3 года после ЦГА оперирован по поводу рецидивной псевдокисты головки (стеноз анастомоза), выполнен ЦДА; 2 пациента спустя 1 и 1,5 года после ЦДА госпитализированы для активного консервативного лечения по поводу рецидивирующего
панкреатита, осложненного мелкими псевдокистами хвоста ПЖ.
При анализе неудовлетворительных результатов нами установлено,
что их причиной явилась недостаточная коррекция патологии главного
панкреатического протока операцией внутреннего дренирования кистозной полости.
132
РАК БСДК – ПРИНЦИПЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
Парфенов И.П., Карпачев А.А., Солошенко А.В., Францев С.П.,
Ждановский О.М., Сергеев О.С., Жарко А.Г., Попов А.С.,
Мишустин А.М., Жарко С.В., Ярош А.Л.
Белгородская областная клиническая больница
Святителя Иоасафа, г. Белгород
Несмотря на длительную историю этого вопроса, до сих пор остаются спорными и далекими от разрешения многие тактические и технические
моменты, особенно связанные с показаниями к различного рода оперативным вмешательствам. В работе анализируется опыт лечения 142 больных
раком БСДК. Средний возраст составил 66,02 +/- 11,16 лет. Радикальные
операции выполнены у 23 больного. В 12 случаях с декомпрессивной целью перед операцией была выполнена эндоскопическая папиллотомия через опухоль, в 2 случаях холецистостомия, позволившие купировать явления механической желтухи. Летальность при радикальном лечении составила 9,5%. Показанием к выполнению трансдуоденальной папиллэктомии
считали небольшие злокачественные опухоли БСДК у пациентов, которые
по своему общему состоянию не могут перенести расширенную операцию.
Летальность составила 7,14%. При паллиативном хирургическом лечении
рака использовались различные варианты билиодигестивных анастомозов.
В этой группе больных лечению было подвергнуто 18 больных, из них
мужчин - 9, женщин - 9. Летальность составила 5,8%. Эндоскопические декомпрессивные вмешательства выполнены у 65 больных. Летальность составила 1,53%. Для этого использовались следующие виды вмешательств –
супрапапиллярная холедоходуоденостомия (ЭСХДС) – 11, папиллотомия
через опухоль – 40, папиллотомия на антеградно проведенном через холангиостому катетере – 3, стентирование – 10, в одном случае выполнена эндоскопическая папиллэктомия. Таким образом, основным методом паллиативного лечения рака БСДК является эндоскопическая папиллотомия через
опухоль, позволяющая купировать явления желтухи у больных с высокой
степенью операционного риска. ЭСХДС не приемлема в качестве окончательного паллиативного лечения из-за прогрессирующего роста опухоли и
быстрой обтурации соустья. При распространенном опухолевом процессе,
оправдано выполнение ЧЧХС, позволяющей выполнить папиллотомию на
антеградно проведенном стенте. Стентирование, доступно не всем больным, поскольку это дорогостоящий метод лечения и вместе с тем требующий постоянного наблюдения за больными из-за возможных окклюзивных
осложнений, при которых необходима замена стента.
133
МЕСТО ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ МЕТОДОВ В ЛЕЧЕНИИ
ПСЕВДОКИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Парфенов И.П., Карпачев А.А., Францев С.П., Ждановский О.М.,
Солошенко А.В., Сергеев О.С., Ярош А.Л., Жарко А.Г., Попов А.С.,
Мишустин А.М., Битенская Е.П.
Белгородская областная клиническая больница
Святителя Иоасафа, г. Белгород
Дискуссии о методах лечения нагноившихся псевдокист поджелудочной железы свидетельствуют о диаметрально противоположных подходах к этой проблеме – от максимально консервативных до радикальных.
В нашей работе мы хотим поделиться опытом эндоскопического лечения
кистозных образований поджелудочной железы у 51 больного. Мужчин
было 42, женщин – 9. Средний возраст составил 44,1±2,8 года.
Оперативные вмешательства выполнялись в различных вариантах:
путем рассечения задней стенки желудка и двенадцатиперстной кишки –
ЭЦДА и ЭЦГА (n=30); стентирования кистозного образования через заднюю стенку этих органов – ЭЦДА + st и ЭЦГА + st (n=16); путем стентирования вирсунгова протока (n=2); путем цистоназального дренирования
(n=3). В 2 случаях нами был использован оригинальный способ лечения
при нагноившихся кистах, заключающийся в том, что эндоскопическое соустье создавали путем точечного прожигания игольчатым папиллотомом.
Затем через него в полость кисты устанавливали стент SoehendraTannenbaum™ (Wilson-Cook®) 10 Fr. Игольчатым папиллотомом создавали
еще одно точечное соустье, в которое заводили полихлорвиниловый зонд,
который оставляли в полости кисты. После купирования воспалительного
процесса в кисте цистоназальный зонд извлекали, а стент оставляли в кисте на 3 месяца. В течение длительного времени внутренний анастомоз
накладывался путем рассечения стенки предлежащего к кисте органа на
большом протяжении, что создавало угрозу кровотечения. Поэтому в последнее время при создании эндоскопического соустья мы считаем, что нет
необходимости рассекать заднюю стенку желудка или двенадцатиперстной
кишки на большом протяжении, достаточно точечного их прожигания на
2-3 мм для заведения стента или цистоназального зонда. При выборе метода эндоскопического лечения обязательным является выполнение ретроградной панкреатикографии для установления взаимосвязи с вирсунговым
протоком. Наш опыт показал, что в лечении нагноившихся псевдокист
поджелудочной железы необходимо использовать наружно-внутреннее
(стентирование с установкой цистоназального дренажа на 5-7 дней) дренирование, позволяющее проводить санации гнойной полости растворами
антисептиков.
134
НАШ ОПЫТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО
ГНОЙНОГО ХОЛАНГИТА ЖЕЛЧНОКАМЕННОГО ГЕНЕЗА
Парфенов И.П., Ярош А.Л., Сергеев О.С., Карпачев А.А., Солошенко А.В.,
Францев С.П., Ждановский О.М., Жарко А.Г., Попов А.С., Жарко С.В.
Белгородская областная клиническая больница
Святителя Иоасафа, г. Белгород
С 2007 по 2008 год в Межтерриториальном Центре хирургии печени
и поджелудочной железы Черноземья находилось на лечении 114 больных
гнойным холангитом желчнокаменного генеза. Возраст больных варьировал от 21 до 85 лет и составил, в среднем, 65,7±1,62 лет. Среди пациентов
преобладали женщины, составившие 71,5%. Средняя продолжительность
желтухи у больных от момента заболевания до поступления в клинику составила 7,21±1,31 суток и колебалась от 1 до 72 суток.
При поступлении у 63,15% больных тяжесть состояния по шкале
SAPS II была средней степени (26±2,4 балла), у 25,4% – тяжелое (35,2±2,5
балла) и у 11,4% – крайне тяжелое (44,7±1,7 балла). Разрешение механической желтухи проводили в кратчайшие сроки, при этом среднее количество часов от момента поступления в клинику до оперативного вмешательства составило 14,33±1,7 часа. Всем больным была выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ), при этом у 36% больных она была дополнена назобилиарным дренированием (НБД). Показанием для НБД
считали: неразрешенный холедохолитиаз на фоне высоких цифр билирубинемии, холангит в сочетании с острым билиарным панкреатитом, а также отсутствие адекватного желчеоттока после ЭПСТ. Эндоскопическая литоэкстракция была выполнена у 31% больных. После декомпрессии желчных протоков на фоне проводимого лечения происходило купирование явлений механической желтухи и холангита у большинства больных (86,5%).
При неэффективности малоинвазивных эндоскопических декомпрессивных вмешательств выполняли «открытые» оперативные вмешательства на
желчевыводящих путях (4,4% больных). Средняя продолжительность пребывания в стационаре колебалась от 5 до 28 суток и в среднем составила
9,47±0,54 суток. Умерло двое больных, при этом послеоперационная летальность составила 1,75%. Таким образом, активное применение эндоскопических декомпрессивных вмешательств при остром гнойном холангите
желчнокаменного генеза позволяет значительно улучшить результаты лечения этой категории больных.
135
ОПЫТ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ И ОТКРЫТЫХ ОПЕРАЦИЙ
НА ПЕЧЕНИ ПРИ ОЧАГОВЫХ ОБРАЗОВАНИЯХ
Пархисенко Ю.А., Куркин А.В., Соколов А.Н.,
Коваленко Ф.С., Горохов А.В.
Воронежская государственная медицинская академия
им Н.Н. Бурденко
Кафедра госпитальной хирургии
ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница № 1»
В статье обобщен опыт лапароскопических и открытых оперативных
вмешательств на печени при очаговых образованиях, накопленный в ГУЗ
ВОКБ № 1, на базе кафедры госпитальной хирургии за 2004-2009 гг.
По поводу очаговых образований в Воронежской областной больнице произведено 36 полостных операции. С гемангиомами размерами более
5 см прооперировано 20 больных, из них в 5 случаях осуществлена левосторонняя латеральная гемигепатэктомия, в 7 случаях краевая резекция
печени, в 4 – сегментарная и в 4 - правосторонняя гемигепатэктомия. По
поводу метастазов злокачественных опухолей (рака молочной железы,
толстого кишечника, желудка) выполнено 8 оперативных вмешательств:
4 краевых резекции, 2 клиновидных и 2 сегментарных. По поводу эхинококковых кист прооперировано 7 пациентов, при этом сделано 4 сегментэктомии и 3 гемигепатэктомии. Также произведена краевая резекция 6
сегмента по поводу гепатоцеллюлярного рака, размерами до 2 см, являющегося случайной находкой во время оперативного вмешательства при
остром калькулезном холецистите.
В настоящее время, отражая общие тенденции развития хирургии,
лапароскопические технологии являются одним из активно развивающихся направлений хирургической гепатологии. Мировой опыт показывает,
что подобные операции при очаговых образованиях печени (ООП) небольшого размера, отвечая всем требованиям радикальности оперативного
вмешательства, как правило, сопровождаются неосложненным течением
послеоперационного периода и обладают всеми преимуществами малоинвазивных вмешательств.
В течении последних двух лет на базе ГУЗ ВОКБ № 1 практикуются
лапароскопические операции на печени. За это время было произведено 6
резекций по поводу гемангиом, последние были до 5 см в диаметре. Из них
произведено 4 краевых резекции печени и две сегментарных (удалены в
первом случае 6 сегмент, во втором 2 и частично 4). Выполнено две сегментарных резекции по поводу эхинококкоза (удалены 1 и 2 сегмент).
Резекции печени проводилась с использованием аппарата «Ligasure»,
вводимого через дополнительный разрез с помощью лапароскопической
насадки. Аппарат накладывался на расстоянии 2-3 см от очагового образования и при этом обеспечивал хороший гемо- и желчестаз по линии среза.
Во всех случаях послеоперационный период протекал относительно
гладко. Внутрибрюшных кровотечений и желчеистечения не наблюдалось.
136
Лапароскопическая хирургия очаговых поражений печени является
перспективным направлением, успех которого определяется правильным
выбором показаний, сочетанием высокого технологического обеспечения,
большого опыта гепатобилиарной и лапароскопической хирургии.
ПЕРСПЕКТИВЫ ЛЕЧЕНИЯ ХИМИЧЕСКИХ ОЖОГОВ ПИЩЕВОДА
Пархисенко Ю.А., Сертаков А.В., Булынин В.В.
Воронежская государственная медицинская академия
им. Н.Н. Бурденко
Кафедра госпитальной хирургии
Острые пероральные отравления веществами прижигающего действия занимают первое место среди причин, вызывающих пищеводную
непроходимость. В России эта патология больше распространена, чем в
других странах и составляет 10-30% от количества поступивших в токсикологические центры. У 5-30% пациентов из этого контингента формируются рубцовые стриктуры пищевода различной степени выраженности, часто сочетающиеся с стриктурами антрального отдела желудка и привратника.
Целью работы является улучшение результатов лечения этой группы
больных. За последние 5 лет в токсикологическом отделении ВОКБ пролечено более 400 пациентов с ожогами пищевода прижигающими ядами, у
295 из них была угроза образования рубцовых стриктур пищевода. В 22
случаях ожог пищевода сочетался с ожогом желудка. Учитывая неудовлетворенность результатами лечения образовавшихся рубцовых стриктур
пищевода, всем этим пациентам была проведено терапия, направленная на
предупреждение образования рубцовых стриктур пищевода. Это лечение
заключалось в раннем бужировании пищевода эластичным полым зондом
диаметром 1,2-1,3 см (№ 39-40 по шкале Шарьера) в сочетании с обработкой пищевода озонированным маслом. Лечение начиналось на 3-10 сутки
после ожога. Больные обучались самобужированию и бужировались амбулаторно 2-6 месяцев до полного восстановления структуры слизистой пищевода. С периодичностью 1 раз в месяц им проводился эндоскопический
контроль и, в зависимости от его результатов, устанавливалась периодичность проведения бужирования. У пациентов с сочетанным поражением
желудка и пищевода при развитии стеноза выходного отдела желудка проводились дренирующие операции или экономные резекции желудка в модификации Б1.
Результаты лечения. Из всех пролеченных больных только у 5 образовались рубцовые стриктуры пищевода, которые потребовали дополнительного стационарного лечения: одному пациенту произведена пластика
пищевода толстой кишкой, трем - наложение гастростомы и ретроградное
бужирование, одному проведено форсированное бужирование по струне с
переходом на самобужирование. Осложнений и летальных исходов при
137
применении метода превентивного бужирования с озонированным маслом
не было.
Выводы. Предложенная методика профилактики формирования рубцовых стенозов пищевода наиболее эффективна. Формирование рубцового
сужения выходного отдела желудка при сочетанном ожоге пищевода и желудка не является противопоказанием к самобужированию пищевода.
ДВУХЭТАПНЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА,
ОСЛОЖНЕННОГО МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ
Пашков В.М., Итинсон А.И., Пашкова Е.В.
Курский государственный медицинский университет
Кафедра общей хирургии
Цель исследования: оценка результатов разработанного в клинике
двухэтапного подхода к лечению механической желтухи на почве холедохолитаза.
Материалы и методы исследования. Нами проведен анализ комплексного обследования и мини-инвазивного лечения 85 больных, находившихся на лечении в общехирургическом отделении МУЗ ГКБ СМП в
2008 году. Среди них мужчин было 34, женщин – 51. Возраст больных колебался от 40 до 80 лет. Больные были разделены на две группы. Первую
(контрольную) составили 30 пациентов, которым проводилось оперативное
устранение желчной гипертензии в один этап путем проведения эндоскопической папиллосфинктеротомии и холедохолитоэкстракции. Во вторую
группу вошли 55 больных, которым проводилось лечение в два этапа. Первый этап - ликвидация протоковой гипертензии путем проведения чрескожной чреспеченочной холецистостомии, холангиостомии под ультразвуковым контролем. На втором этапе, через 5-7 дней выполнялась эндоскопическая папиллосфинктеротомия и холедохолитоэкстракция. При поступлении больным проводилось обследование по следующей диагностической программе: общеклинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови (билирубин, трансаминазы, мочевина, креатинин, электролиты), УЗИ гепатодуоденальной зоны, фиброгастродуоденоскопия, ретроградная панкреатохолангиография.
Результаты исследования. При клиническом обследовании была выявлена механическая желтуха различной степени тяжести: тяжелой степени - у 55 (60%), средней степени - у 22 (30%), легкой степени тяжести - у 8
(10%) больных. У больных обеих групп выявлена ферментемия, повышение уровня холестерина и креатинина, что свидетельствует о явлениях холестатического гепатита, а также о присоединении почечной недостаточности. У 4 (13%) больных в первой группе при проведении эндоскопического вмешательства на большом сосочке двенадцатиперстной кишки и
холедохе зарегистрированы осложнения: острый панкреатит - у 3 (10%),
138
кровотечение – у 1 (3%) больного. У пациентов второй группы после проведенного оперативного вмешательства осложнений не отмечено.
Заключение. Двухэтапный подход к лечению холедохолитиаза с механической желтухой позволяет исключить типичные осложнения эндоскопических вмешательств.
ПЕРВЫЙ ОПЫТ НАРУЖНО-ВНУТРЕННЕГО СТЕНТИРОВАНИЯ
ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ У БОЛЬНЫХ С МЕХАНИЧЕСКОЙ
ЖЕЛТУХОЙ ОПУХОЛЕВОЙ ЭТИОЛОГИИ
Пашков В.М., Итинсон А.И., Пашкова Е.В.
Курский государственный медицинский университет
Кафедра общей хирургии
Цель исследования: оценить результаты стентирования холедоха у
больных с механической желтухой опухолевой этиологии.
Материалы и методы исследования. Нами проведен анализ комплексного обследования и лечения 20 больных с механической желтухой
опухолевой этиологии. Мужчин было 8, женщин – 12. Возраст больных
колебался от 60 до 80 лет. При поступлении больным проводилось обследование по следующей диагностической программе: общеклинические
анализы крови и мочи, биохимический анализ крови (билирубин, трансаминазы, мочевина, креатинин, электролиты), УЗИ гепатодуоденальной
зоны, гастродуоденоскопия, ретроградная панкреатохолангиография.
Результаты исследования. При клиническом обследовании была выявлена механическая желтуха различной степени тяжести: тяжелой степени - у 12 (60%), средней степени - у 6 (30%), легкой степени тяжести - у 2
(10%) больных.
При ультразвуковом исследовании у всех больных обнаружены опухоли со сдавлением внепеченочных желчных путей. У 12 больных была
выявлена опухоль головки поджелудочной железы, у 6 - опухоль терминального отдела холедоха, у 2 – опухоль большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Больные были разделены на две группы. Первую (контрольную) группу составили 10 больных, которым было выполнено внутреннее дренирование желчевыводящих путей в виде холецисто- или холедохоэнтероанастомоза. Во вторую группу вошли 10 больных, которым было проведено перкутанное стентирование общего желчного протока по
следующей методике. Под ультразвуковым контролем производим чрезкожную чрезпеченочную пункцию расширенного билиарного дерева. Через просвет иглы в холедох низводим металлический проводник с гибким
концом. В дальнейшем продвигаем проводник под рентген-контролем в
двенадцатиперстную кишку, проходя через зону компрессии. Далее по
проводнику производим наружновнутреннее стентирование дренажем 8Fr
с множественными микроперфорационными отверстиями. Дистальный ко-
139
нец дренажа располагаем в двенадцатиперстной кишке, проксимальный фиксируем к коже.
У больных обеих групп выявлена ферментемия, повышение уровня
холестерина и креатинина, что свидетельствует о явлениях холестатического гепатита, а также о присоединении почечной недостаточности.
Осложнений лечения не зарегистрировано в обеих группах. Больные выписаны в удовлетворительном состоянии. Темп снижения желтухи, проявлений холестатического гепатита и почечной недостаточности у больных в
контрольной группе был в 1,5 раза ниже, чем в исследуемой. Средняя продолжительность жизни, как при внутреннем дренировании, так и при
наружном стентировании, по нашим данным, составила в среднем 1 год.
Сроки пребывания в стационаре при внутреннем дренировании составили 22±
2 дня, а при антеградном стентировании - 14±3 дня.
Заключение. Методика антеградного стентирования желчных путей,
в отличие от внутреннего дренирования, является мини-инвазивной технологией, которая позволяет сократить сроки пребывания больных в стационаре и не снижает качество жизни.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРОЛОНГИРОВАННОЙ
АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ ИНФЕКЦИОННЫХ
ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ КАЛЬКУЛЕЗНЫМ
ХОЛЕЦИСТИТОМ
Понамарев Н.И., Дрожжин Е.В., Зорькин А.А.,
Тутолмин В.Р., Амирагян Д.С.
Сургутский государственный университет
Кафедра факультетской хирургии
МУЗ «Клиническая городская больница № 1», г. Сургут
Цель: оценить эффективность пролонгированной антибиотикопрофилактики (ПАБП) и антибиотикотерапии (АБТ) у больных с острым
калькулезным холециститом в периоперационном периоде.
Материалы и методы. Изучена частота развития инфекционных
осложнений после выполнения экстренной и отсроченной холецистэктомий за период 2005-2008 гг. в хирургических отделениях МУЗ «КГБ № 1»
г. Сургута. В 2005-2006 годах проводилась стандартная АБТ не менее 5 суток после операции (1 группа). Во 2 группе (2007-2008 гг.) антибиотики
вводились в режиме ПАБП не более 3 суток после операции. Различия
считали статистически значимыми при p<0,05.
Результаты. Первая группа составила 307, вторая – 261 больного. В
обеих группах операции проводились в экстренном и срочном порядке, в
день поступления оперировано 18%, в течение вторых суток – 74% пациентов. Малоинвазивные операции выполнены в 93,8% и 97,7% соответственно. Видеолапароскопическая холецистэктомия произведена у 27%
140
больных, холецистэктомия из мини-доступа у 73%. Флегмонозный холецистит преобладал в обеих группах (82% и 86%). Группы были однородны
по полу, возрасту, характеру основной и сопутствующей патологии, видам
операций, медикаментозной терапии. Антибиотики вводились перед операцией и далее в соответствии с действующими протоколами ведения
больных. Отмечено по 2 случая поверхностной ИОХВ, что составило
0,65% и 0,77% соответственно (p>0,05). Инфекционных осложнений другой локализации не было ни в одной из групп. Длительность госпитализации между группами также не различалась. Расход антибиотиков во 2-й
группе был меньше на 36%.
Выводы. У больных с ОХ назначение антибиотиков в режиме ПАБП
не сопровождается увеличением частоты ИОХВ, как и при проведении
традиционной АБТ. Это во многом определяется преимуществами малоинвазивной хирургической техники и активной хирургической тактикой,
не позволяющей сформироваться осложненным формам ОХ. За счет сокращения применения антибиотиков даже в условиях одного стационара
можно получить существенный экономический эффект.
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ВИДЕОЛАПАРОСКОПИЯ
В НЕОТЛОЖНОЙ ХИРУРГИИ
Пономаренко А.А., Свиридов С.Г.
МУЗ «Горшеченская ЦРБ» Курской области
Диагностическая видеолапароскопия (ДВЛ) выполнена нами
24 больным. Показаниями к ДВЛ служили в основном 2 клинические ситуации: дифференциальная диагностика абдоминального болевого синдрома,
что чаще имело место у женщин фертильного возраста (16 пациентов) и
закрытая травма живота с целью исключения повреждения внутренних органов (8). Как правило, всегда выполнялась комбинированная ДВЛ с введением одного-двух манипуляционных троакаров, что позволило выполнять инструментальную пальпацию, смещать органы брюшной полости,
эвакуировать выпот, при необходимости осуществлять дренирование
брюшной полости.
В 23 случаях (95,8%) ДВЛ оказалось информативной, т.е. удалось
подтвердить или снять диагноз острой хирургической (гинекологической)
патологии. В одном случае, при подозрении на острый аппендицит не удалась прямая визуализация червеобразного отростка, в этом случае исследование признано неинформативным, выполнена открытая аппендэктомия.
У 5 больных из 16 удалось проведение лечебной лапароскопии. Были выполнены следующие операции: аппендэктомия лигатурным способом по
поводу острого флегмонозного аппендицита, тубэктомия (2 случая) у пациенток с внематочной беременностью, удаление кисты яичника с кровоизлиянием в её полость, у одного больного с острым панкреатитом и фер-
141
ментативным перитонитом были выполнены санация и дренирование
брюшной полости.
У 3 из 8 больных, которым ДВЛ была предпринята по поводу закрытой травмы живота, имел место разрыв селезенки. Диагноз гемоперитонеума во всех случаях был подтвержден, выполнена лапаротомия, спленэктомия. В двух случаях повреждения селезенки при проведении ДВЛ отмечена картина усиления кровотечения по типу двухмоментного разрыва.
Эту ситуацию мы объясняем действием напряженного пневмоперитонеума
на поврежденную ткань селезенки, что ведет к нарушению местного гемостаза и возобновлению кровотечения. С целью профилактики этого осложнения считаем целесообразным выполнять ДВЛ при пониженном давлении
карбоксиперитонеума (не выше 8-10 мм рт.ст. и скорости подачи газа в
брюшную полость не больше 2 л в 1 мин). Считаем, что ДВЛ при подозрении на травму органов брюшной полости следует проводить только в
условиях развернутой операционной
Вывод: ДВЛ является высокоинформативным способом диагностики
внутрибрюшной патологии в неотложных ситуациях, позволяющим в ряде
случаев выполнять лечебные мероприятия.
БЕЗГАЗОВАЯ ТЕХНОЛОГИЯ В ЛЕЧЕНИИ ЖКБ
Пономаренко А.А., Свиридов С.Г.
МУЗ «Горшеченская ЦРБ» Курской области
У ряда больных желчнокаменной болезнью (ЖКБ), имеющих выраженную сопутствующую патологию, применение напряженного пневмоперитонеума при лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) может привести к серьезным осложнениям как интраоперационно, так и в ближайшем послеоперационном периоде.
С целью устранения негативных последствий напряженного пневмоперитонеума нами разработано и применено у 8 больных устройство для
безгазовой лапароскопии (свидетельство на полезную модель № 6322).
Устройство состоит из наружной и внутренней частей: внутренняя часть –
вводимая в брюшную полость металлическая трубка с отверстием в середине, имеет один зауженный конец, через отверстия проведены синтетические нити. Наружная часть устройства представлена системой опорных
штанг и храповым механизмом. Штанга крепится к операционному столу.
Внутренняя часть устройства вводится через 3-й троакар в брюшную полость, затем нити выводятся рядом с троакаром, вследствие чего работа
манипулятором через этот порт не ограничивается. Центральная нить фиксируется в храповом механизме, при вращении которого брюшная стенка
поднимается, обеспечивая необходимое рабочее пространство.
Наш опыт оперирования в условиях безгазовой среды у 8 пациентов
ЖКБ с различными конституциональными особенностями (3 - с острым
холециститом и 5 - с хроническим) показал возможность выполнения ЛХЭ
142
без каких либо существенных помех. Внутренняя часть устройства после
окончания операции легко извлекается через троакарную рану за нить,
фиксированную в коническом сужении. Осложнений в послеоперационном
периоде у оперированных нами больных не наблюдалось. Средний срок
пребывания составил 5,5 койко-дня.
Считаем показанием для применения безгазовой ЛХЭ наличие следующих сопутствующих заболеваний:
Пороки сердца;
перенесенные операции на сердце;
сердечная недостаточность;
обструктивные заболевания легких;
высокий риск развития ТЭЛА.
Кроме того, устройство может быть использовано в случае отказа в
работе инсуффлятора.
АППЛИКАЦИОННАЯ РАНЕВАЯ СОРБЦИЯ
В ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНЫХ РАН
Рыбачков В.В., Прохоцкий А.Н.
Клиника госпитальной хирургии
Ярославской государственной медицинской академии
Актуальность. Лечение ран остается одной из наиболее древних и в
то же время одной из наиболее актуальных проблем в хирургии. Несмотря
на большое количество исследований в этом направлении проблему нельзя
считать окончательно решенной. Местное лечение ран в настоящее время
является одним из основных элементов лечения хирургической инфекции.
Предложено много методов и средств для местного лечения ран, однако ни
один из них нельзя назвать «идеальным». Одним из эффективных методов
местной терапии раневого процесса является применение сорбирующих
повязок. Гидрофильный сорбент поглощает с поверхности раны большое
количество отделяемого с растворенными в нем токсинами и продуктами
тканевого распада, снижает бактериальную обсемененность, предотвращает развитие гнойно-септических осложнений.
Материалы и методы. Обследовано 148 больных с гнойными ранами,
которые находились на стационарном лечении в клинике госпитальной хирургии на базе II хирургического отделения МУЗ КБ № 9 г. Ярославля. Из
них 83 пациента, основная группа, получали наряду с общепринятой терапией местное лечение методом аппликационной раневой сорбции. Использовали стерильные, готовые к применению повязки из углеродноволокнистого адсорбента в виде нетканого полотна черного цвета (ВНИТИ, С-Петербург). Сорбционная способность повязок определялась в лабораторных условиях при испытании опытных образцов повязок в Институте им. А.В. Вишневского РАМН и составила 8,4 г по воде и 12,1 г по
крови на грамм сорбента, что значительно выше аналогичных продуктов.
143
Группу сравнения составили 65 больных, которые получали только стандартное лечение.
Среди обследованных больных было 39 (26,4%) мужчин и
109 (73,6%) женщин. Возраст больных колебался от 17 до 82 лет. Средний
возраст составил 49 лет. Удельный вес больных старше 50 лет составил
67,6%. У 36 больных (24,3%) площадь гнойных ран не превышала 10 см 2, у
83 (56,1%) колебалась от 10 до 100 см2 и в 29 случаях (19,6%) была более
100 см2. Этиология гнойных ран была достаточно многообразной.
Наибольшее количество составили больные (25) с деструктивными формами рожистого воспаления нижних конечностей и с инфицированными
трофическими язвами нижних конечностей (33) на фоне хронической венозной недостаточности.
Результаты. Всего было выполнено 286 сеансов аппликационной раневой сорбции. В среднем на курс лечения требовалось около 3 сеансов за
исключением пациентов с деструктивными формами рожистого воспаления и флегмонами, у которых на курс лечения требовалось 5 сеансов аппликационной раневой сорбции.
Эффект от применения сорбирующих повязок наблюдается при всех
гнойных ранах независимо от их этиологии. Отмечено позитивное влияние
на течение местного процесса. У всех больных наблюдали быстрое (после
2-3 перевязки) очищение раны и четкую демаркацию пораженного участка.
Серозно-гнойное отделяемое быстро сменялось серозным, при этом количество отделяемого в ходе течения раневого процесса последовательно
снижалось. При использовании данного метода не было случаев ухудшения клиники раневого процесса и случаев затяжного течения заболевания.
Применение сорбирующих повязок позволило уменьшить срок начала фазы репарации в среднем на 6,16 суток. Скорость уменьшения площади раневой поверхности была в 1,57 раза выше, а появление грануляций и
начало эпителизации отмечено в среднем на 4,91 суток раньше, чем в контрольной группе. Отмечено значительное снижение сроков пребывания
больных в стационаре в среднем на 3,5 суток.
Таким образом, результаты проведенных исследований обосновывают показания к более частому применению аппликационной раневой сорбции при гнойных ранах.
ХРОНИЗАЦИЯ ГНОЙНО-ДЕСТРУКТИВНОЙ ПАТОЛОГИИ
ЛЕГКИХ: ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
Сергеев Л.В., Иванов С.В., Темирбулатов В.И., Окунев О.А.,
Евдокимов С.В., Ивженко О.В.
Курский государственный медицинский университет
Кафедра хирургических болезней № 1
Заболевания органов дыхания прочно занимают первое место среди
заболеваний других органов и систем. Наиболее тяжелая патология из
144
них – острая инфекционная деструкция легких (ОИДЛ). У 30% больных,
несмотря на комплексное лечение, исходом заболевания является хронизация деструктивного процесса в легких, что приводит в дальнейшем к резекции измененной легочной ткани. Общеизвестны факторы, влияющие на
хронизацию: большие размеры полости деструкции (более 6 см), высокое
давление в полости деструкции (нарушение бронхиального дренажа),
наличие неудаленных легочных секвестров в полости деструкции.
В литературе скудны сведения о влиянии на исход заболевания факторов, изменяющих уровень иммунитета: возраст больных, наличие сопутствующей патологии, осложнение течения заболевания сепсисом.
Нами проанализировано 74 истории болезни больных с ОИДЛ, находившихся на лечении в отделении торакальной хирургии КОКБ за 20072008 годы. У 37% больных исходом заболевания была хронизация деструкции. Столь высокий процент связан с концентрацией в отделении
наиболее тяжелых больных с ОИДЛ. Практически все больные были трудоспособного возраста (от 20 до 60 лет). Достоверных различий по возрасту у больных с выздоровлением (1 группа) и хронизацией (2 группа) выявлено не было. При анализе историй болезни достоверных различий в качестве лечения больных 1 и 2 групп не выявлено. Адекватность антибактериальной терапии (соответствие результатам антибиотикограмм) в 1 группе –
50%, 2 группы – 61%. Дезинтоксикационная терапия проводилась в соответствии с тяжестью эндотоксикоза: у больных 1 группы превалировал интракорпоральный метод (97%), у больных 2 группы более часто применялся метод экстракорпоральной детоксикации (25%). Выбор метода санации
внутрилегочной полости деструкции осуществлялся по общепринятой тактике: при неадекватности постурального дренажа осуществлялось трансторакальное дренирование с лечебными этапными абсцессоскопиями по
показаниям. Сопутствующая патология у больных была представлена как
иммуносупрессивными заболеваниями (сахарный диабет, алкаголизм), так
и хронической патологией сердечно-сосудистой системы и органов брюшной полости. Наличие сопутствующей патологии достоверно выше у больных 2 группы (68%); в 1 группе соответственно 48%. Выраженность перифокального воспаления легочной ткани оценивалась по объему пневмонической инфильтрации: в пределах сегмента, в пределах доли, превышающая долю легкого. При перифокальной инфильтрации в пределах сегмента
заболевание чаще завершалось выздоровлением (19% больных 1 группы и
5% больных 2 группы соответственно); при объеме в пределах доли достоверных различий в исходе заболевания не отмечено (67% больных 1 группы и 63% 2 группы); при инфильтрации легочной ткани в объеме более доли в исходе превалировала хронизация (14% больных 1 группы и 32%
2 группы). Осложнение течения ОИДЛ тяжелым сепсисом с полиорганной
недостаточностью сопровождалось вторичной иммуносупрессией с подавлением репаративных процессов и было отмечено у 38% больных 1 группы
и 79% 2 группы.
145
На основании данных проведенного исследования можно сделать
предположительные выводы о наличии дополнительных прогностических
факторов, влияющих на хронизацию легочной патологии у больных с
ОИДЛ:
- наличие сопутствующей патологии;
- выраженная перифокальная пневмоническая инфильтрация с объемом поражения более 1 доли легкого;
- осложнение течения заболевания тяжелым сепсисом.
Влияния возраста больных на исход заболевания не выявлено.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ
С ИНОРОДНЫМИ ТЕЛАМИ ГРУДИ
Смольянов В.В., Булынин В.В., Пархисенко Ю.А.
Воронежская государственная медицинская академия
им. Н.Н. Бурденко
Кафедра госпитальной хирургии
ОКБ № 1 и ОТБ № 1 УФСИН, г. Воронеж
Актуальность темы. Попадание инородных тел (ИТ) в грудную клетку чаще всего связано с проникающими ранениями и является сложной
проблемой хирургии (Е.А. Вагнер, 1981; П.Г. Брюсов, 1996; А.С. Ермолов
и соавт., 1997; Л.Н. Бисенков, 1998; В.Г. Гетьман, 1997). Анализ имеющихся литературных источников показал большую практическую значимость
поиска рациональных методов диагностики и хирургического лечения
больных с инородными телами грудной клетки.
Цель и задачи. Повышение качества лечения больных с инородными
телами (ИТ) грудной клетки. Разработка и обоснование алгоритма лечения
больных с инородными телами грудной клетки.
Материалы и методы. За период с 1999 по 2008 г. в отделении торакальной хирургии ВОКБ № 1 и ОТБ № 1 УФСИН г. Воронежа наблюдалось 252 пациента с ИТ грудной клетки. На диагностическом этапе больные разделены на четыре группы. 1) пациенты с внутригрудными осложнениями ненагноительного характера (пневмоторакс, гемоторакс) - 51, 2)
пациенты с внутригрудными осложнениями нагноительного характера
(эмпиема, абсцесс) - 21, 3) пациенты с крупными опасно расположенными
ИТ без внутригрудных осложнений - 113, 4) пациенты с небольшими периферически расположенными ИТ без внутригрудных осложнений - 67.
Пациентам 1, 2, 3 групп было проведено хирургическое лечение, пациенты
4 группы были выписаны под амбулаторное наблюдение.
Результаты. Больным 1 группы было проведено 27 торакотомий, 20
видеоторакоскопий (ВТС), конверсия имела место в двух случаях; 4 миниторакотомии (МТТ), конверсия произведена в одном случае. Больным 2
группы было проведено 7 торакотомий; 5 ВТС, конверсия имела место в
четырех случаях; 9 МТТ, конверсия произведена в четырех случаях. Боль146
ным 3 группы было проведено 27 торакотомий, 20 ВТС, конверсия имела
место в двух случаях; 4 МТТ, конверсия произведена в одном случае. На
основании полученных наблюдений выстроен алгоритм лечения больных с
инородными телами грудной клетки.
Выводы.
1. Пациентам с внутригрудными осложнениями ненагноительного
характера хирургическое пособие рекомендовано начинать с ВТС.
2. Пациентам с внутригрудными осложнениями нагноительного характера рекомендовано проведение торакотомии.
3. Пациентам без осложнений со стороны органов грудной клетки
хирургическое лечение показано лишь при наличии крупных, а также расположенных вблизи магистральных сосудов ИТ.
ОСОБЕННОСТИ ИНТУБАЦИИ ТОНКОЙ КИШКИ У БОЛЬНЫХ
ОСТРОЙ СПАЕЧНОЙ ТОНКОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ
Староконь П.М., Лузин В.В., Чуфистов К.В., Мулендеев С.В., Маргиев Г.Р.
Военно-медицинский институт, г. Саратов
Из всех больных, поступивших в стационар с кишечной непроходимостью, 75 – 85% составляют пациенты с острой спаечной тонкокишечной
непроходимостью (ОСКН). Особенностью проблемы является то, что выполненная операция устраняет непроходимость кишечника, не избавляя от
страданий спаечной болезни. Одним из важных направлений снижение
спайкообразования является своевременное устранение ишемии кишечной
стенки. Это способствует улучшению микроциркуляции, повышает барьерную функцию кишки, уменьшает воспаление, восстанавливает моторику
желудочно-кишечного тракта, как следствие, снижается спайкообразование. Интубация тонкой кишки при ОСКН во многом способствует восстановлению ее функциональной и морфологической состоятельности. Задачи
кишечной интубации значительно шире, чем простое удаление токсичного
содержимого, проведение декомпрессии и создание «каркаса». С помощью
данной методики возможно проведение детоксикационных мероприятий –
кишечного лаважа и энтеросорбции, применение энтеротропной терапии,
коррекция водно-электролитных нарушений, включение раннего энтерального питания.
Интубацию тонкой кишки выполнили у 61 пациента, что составило
41% от оперированных по поводу ОСКН. Из них у 55 выполнена назогастроинтестинальная интубация (НГИИ) одно- или двухпросветными зондами, а у 6 пациентов интубация проводилась ретроградно через илеостому. Показаниями для интубации кишки являлось выраженность спаечного
процесса и травматичность операции, распространенный перитонит, интоксикационный синдром, повторные оперативные вмешательства по поводу ОСКН. При выполнении НГИИ необходимо минимизировать травматичность процедуры. Обязательным является углубление наркоза, новока147
иновая блокада корня брыжейки кишки, эластичное проведения зонда на
всю длину тонкой кишки с постоянной аспирацией содержимого. Уже с
первых часов послеоперационного периода начинали проводить энтеральный лаваж. Для этих целей применяем раствор Рингера, мафусол или физиологический раствор. Энтеральный лаваж – эффективный, легко выполнимый, малозатратный метод детоксикации, не требующий специального
оборудования и обучения персонала. Наибольший лечебный эффект получен у пациентов, которым применяли для детоксикации мафусол. Осмолярность раствора составляет 410 осмоль. Процедуру лаважа применяли до
5 раз в сутки. Уже через 30 мин после окончания лаважа отмечается положительная динамика показателей интоксикации. Так, уровень среднемолекулярных пептидов снижался с 0,76±0,08 до 0,47±0,06 у.е. и оставался на
таких показателях в течение нескольких часов. Установлено увеличение
продолжительности жизни тетрахимен в сыворотке крови с 3,6±0,2 до
8,9±0,9 мин через 2 часа после сеанса. В первые часы после начала детоксикации отмечено снижение уровня пероксидации, концентрация малонового диальдегида в сыворотке крови снизилась с 10,2±0,9 до 4,3±
0,6 ммоль/л. На фоне проводимого лечения отмечено улучшение функционального состояния кишечника. Так, со 2-х суток у больных, которым в
программу лечения включался кишечный лаваж, уменьшался общий сброс
по интубационному зонду. Отмечено, что у больных, которым проводилась кишечная детоксикация, в среднем на 1,2 дня быстрее восстанавливалась моторная функция кишки. Это позволяло в более ранние сроки начать
энтеральное питание. Мафусол, являясь препаратом метаболического действия, благоприятно влиял на функцию энтероцита.
Таким образом, расширение методик внутрикишечного воздействия
позволяет в более короткие сроки снизить проявления интоксикационного
синдрома, улучшить функциональное состояние кишки у больных с острой
спаечной тонкокишечной непроходимостью.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ
ИММОБИЛИЗИРОВАННЫХ ФОРМ ГИПОХЛОРИТА НАТРИЯ
В ГЕЛЕ КАРБОКСИМЕТИЛЦЕЛЛЮЛОЗЫ В КОМПЛЕКСНОМ
ЛЕЧЕНИИ РАСПРОСТРАНЕННОГО ПЕРИТОНИТА
Суковатых Б.С., Блинков Ю.Ю.
Курский государственный медицинский университет
Кафедра общей хирургии
Цель исследования: оценить эффективность применения иммобилизированных форм гипохлорита натрия при лечении больных с распространенным гнойным перитонитом.
Материалы и методы исследования. Проведен анализ результатов
лечения 59 больных с распространенным гнойным перитонитом. Мужчин
было 31, женщин - 28. Возраст больных колебался от 18 до 83 лет. Больные
были разделены на две статистически однородные группы по полу, возрас148
ту и причинам перитонита. 30 пациентов, лечившихся по традиционной
методике, составили первую (контрольную) группу. Хирургическое лечение включало: лапаротомию, устранение источника перитонита, назоинтестинальную интубацию тонкой кишки, санацию брюшной полости 0,02%
раствором фурациллина до чистых вод, дренирование. Перед ушиванием в
брюшную полость вводилось 200,0 мл 0,03% водного раствора гипохлорита натрия. Во вторую (основную) группу вошли 29 больных, лечение которых производилось по той же технологии за исключением того, что перед
ушиванием вместо водного раствора вводились 200,0 мл иммобилизированной формы гипохлорита натрия.
Эффективность лечения в ближайшем послеоперационном периоде
оценивали по динамике системного эндотоксикоза (лекоцитоз, ЛИИ, содержание молекул средней массы), моторно-эвакуаторной функции кишечника, частоте осложнений и летальности.
Результаты исследования. На 1-7-е сутки в основной группе происходило более выраженное снижение степени эндотоксикоза в 1,6 раза по
сравнению с контрольной. При этом выравнивание показателей наблюдалось лишь к 10-м суткам.
У больных основной группы наблюдалось более раннее восстановление пропульсивной способности кишечника. При этом выраженность
клинических симптомов в дисфункции кишечника соответствовала ультразвуковым. Положительное влияние иммобилизированных форм гипохлорита натрия в геле карбоксиметилцеллюлозы на пропульсивную способность кишечника подтвердили результаты УЗ-исследования на 10-е сутки
послеоперационного периода. Дистанция скольжения внутренних органов
брюшной полости по данным УЗ-исследования в основной группе составила 1,75±0,35 см, а в контрольной группе 0,83±0,16 см. Т.е. у больных основной группы выраженность послеоперационного спайкообразования
была в 2,1 раза меньше, чем в контрольной.
Количество осложнений в контрольной группе было в 2 раза, а послеоперационная летальность в 1,9 раза выше, чем в основной группе. Летальность больных в контрольной группе была обусловлена некупирующимся перитонитом, а в основной группе – развитием острой сердечнососудистой недостаточности в результате декомпенсации тяжелых сопутствующих заболеваний. Специфических осложнений, связанных с применением иммобилизированных форм гипохлорита натрия, не отмечено.
Выводы. Разработанная технология лечения распространенного
гнойного перитонита путем введения в брюшную полость иммобилизированных форм гипохлорита натрия не требует создания специальных конструкций, не вызывает специфических осложнений, патогенетически обоснована и может применяться в условиях общехирургического отделения
городских, районных и областных больниц.
Оригинальная технология лечения позволяет в ближайшем послеоперационном периоде снизить показатели эндотоксикоза в 1,6 раза,
улучшить моторно-эвакуаторную функцию кишечника в 2 раза, что приво149
дит к снижению летальности у больных распространенным гнойным перитонитом.
МИНИ-ИНВАЗИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСТНЕКРОТИЧЕСКИХ
ПСЕВДОКИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Суковатых Б.С., Итинсон А.И.
Курский государственный медицинский университет
Кафедра общей хирургии
Цель исследования: улучшить результаты лечения больных постнекротическими псевдокистами поджелудочной железы.
Материалы и методы исследования. Проведен анализ обследования и
лечения 51 пациента с постнекротическими псевдокистами поджелудочной
железы, находившихся на лечении в хирургических отделениях МУЗ ГКБ
СМП г. Курска в 2004 – 2007 гг. Причиной развития кист явился панкреонекроз следующей этиологии: алкогольный – у 39 (76%), билиарный – у 8
(16%) и алиментарный – у 4 (8%) пациентов. Все пациенты поступили в
стационар в сроки позднее 24 часов от начала заболевания. Подавляющее
большинство пациентов составили мужчины - 41 (80%), женщин – 10
(20%), причем 46 пациентов (90%) – это люди работоспособного возраста
(от 23 до 55 лет). Стерильные кисты обнаружены у 22 (43%), инфицированные – у 29 (57%) больных. Единичные кисты диагностированы у 40
(78%), множественные (2 и более) – у 11 (22%) пациентов. Локализация
кист в области головки поджелудочной железы выявлена в 22 (43%), тела –
в 9 (18%), хвоста – в 9 (18%), нескольких отделов поджелудочной железы –
в 11 (21%) случаях.
Основным методом оперативного лечения кист было перкутанное
дренирование их под УЗ-контролем. Под эхоконтролем на аппарате ALOKA 3500, датчиком 5 мГц, бимануальным способом в акустическом окне
выполнялись пункции жидкостных структур. Для данной цели применялись иглы 18 G с эхотипированным концом. Интерпозиция печени, желудка, тонкой кишки не являлись противопоказанием к пункциям. На дальнейшую тактику оперативного лечения оказывали: месторасположение кисты, ее размеры, характер содержимого и множественность поражения.
Считаем целесообразным применять мелкокалиберное дренирование (дренажи памяти формы – 8 Fr) при стерильных и инфицированных кистах,
размерами до 6 см в диаметре, располагающихся интрапанкреатически и
при близком расположении сосудистых структур. В лечении же всех инфицированных и стерильных кист больших размеров, наиболее эффективным считается множественное крупнокалиберное (диаметр дренажа 0,8 см
и более) дренирование, с целью обеспечения проточной санации патологического очага.
Во время первой пункции и в динамике производили забор содержимого кист для выявления и верификации инфекционного возбудителя, а
также определения чувствительности к антибактериальным препаратам.
Санация полости стерильных кист в послеоперационном периоде производилась растворами антисептиков (фурацилин, диоксидин), инфицирован150
ных – 0,06% раствором натрия гипохлорита. Мелкокалиберное перкутанное дренирование выполнено 29 (62%), крупнокалиберное – 18 (38%) пациентам. Мелкокалиберное дренирование одним дренажем произведено
21, двумя дренажами – 6, тремя и более – 2 пациентам. Крупнокалиберное
дренирование одним дренажем произведено 12, двумя дренажами –
6 больным.
Результаты исследования. Оперативно пролечен 51 (100%) пациент.
У 50 (98%) больных лечение оказалось эффективным, все они выписаны из
стационара в удовлетворительном состоянии. 1 (2%) пациент умер на фоне
септицемии, полиорганной недостаточности, у него произведено крупнокалиберное дренирование инфицированной кисты хвоста поджелудочной
железы, но не диагностирована инфицированная киста головки поджелудочной железы. Осложнения в виде наружного панкреатического свища в
послеоперационном периоде развились у 9 (17,6%) пациентов. У одного
пациента во время дренирования развилось кровотечение, по поводу чего
больному выполнено открытое оперативное лечение, после комплексного
лечения он выписан в удовлетворительном состоянии. Средняя продолжительность лечения пациента в хирургическом стационаре при стерильной
кисте составила 19,87 ± 9,9 койко-дня, при инфицированной кисте –
40,68 ± 19,5 койко-дня.
Заключение. Активное внедрение в лечении кист перкутанного дренирования под УЗ-контролем позволило снизить общую и послеоперационную летальность, количество послеоперационных гнойных осложнений
и улучшить качество жизни пациентов.
К ВОПРОСУ ОПТИМИЗАЦИИ ОПЕРАТИВНОГО ДОСТУПА
ПРИ АППЕНДЭКТОМИИ
Фомин С.А.
Муниципальное клиническое учреждение здравоохранения
МСЧ НЯ НПЗ, г. Ярославль
Острый аппендицит — одно из наиболее часто встречающихся в хирургической практике заболеваний.
Цель исследования – оптимизация оперативного доступа при остром
аппендиците.
Материалы и методы. Для усовершенствования оперативного доступа при остром аппендиците с целью снижения травматичности операции
достигаемым более точным выходом на вершину купола слепой кишки мы
изучили результаты рентгено-контрастного исследования кишечника у пациентов находившихся на лечении по поводу заболеваний не связанных с
острым аппендицитом. Изучены рентгеновские снимки 61 больного, которым проводился пассаж 10% бария по кишечнику. Мужчины – 30 (49%),
женщины – 31 (51%). Средний возраст у мужчин – 38,9 лет, женщин - 38
лет.
151
Результаты и обсуждение. В результате рентгенологического исследования установлено, что у 51 больного (83,6%) вершина купола слепой
кишки располагается ниже linea biiliaca на 3 см и более. У мужчин – 24, у
женщин – 27. С увеличением возраста пациентов чаще встречается низкое
расположение вершины купола слепой кишки, до 30 лет – 11 (21,57%), более 30 лет – 40 (78,43%).
Полученные результаты рентгенологического исследования позволили нам усовершенствовать оперативный доступ при аппендэктомии с
более точным выходом на купол слепой кишки. Мы применяем разработанный нами косой параректальный мини-доступ при операциях по поводу
острого аппендицита (приоритет № 2007136713/14(040142) от 03.10.2007.,
положительное решение от 19.08.2008.). Показанием для использования
мини-доступа считаем типичную клиническую картину острого аппендицита, давность заболевания не более 24 часов, индекс массы тела пациентов до 26. Мини-доступ применён у 196 больных. Женщины – 155 (79,1%),
мужчины – 41 (20,9%). Морфологически диагноз острого аппендицита: катаральный - 29 (14,8%), флегмонозный - 157 (80,1%), гангренозный - 10
(5,1%).
Выводы. У 83,6% больных вершина купола слепой кишки располагается ниже linea biiliaca на 3 см и более, что способствует выполнению аппендэктомии из предлагаемого нами малоинвазивного доступа.
КОСОЙ ПАРАРЕКТАЛЬНЫЙ МИНИ-ДОСТУП
ПРИ АППЕНДЭКТОМИИ
Фомин С.А.
Муниципальное клиническое учреждение здравоохранения
МСЧ НЯ НПЗ, г. Ярославль
Техника выполнения мини-доступа состоит в следующем: больной
во время операции лежит на спине горизонтально, в случае если индекс
массы тела больного больше 26, то его тело под углом 30 0 повернуто влево. Хирург располагается справа, ассистент слева от больного. Ориентир
направления разреза – точка Мак-Бернея, расположенная между наружной
и средней третью линии, соединяющий пупок с правой передней верхней
остью подвздошной кости. Разрез передней брюшной стенки начинается от
linea biiliaca или на 1-2 сантиметра ниже, параллельно паховой связке к
правому латеральному краю прямой мышцы живота, длиной 3-5 сантиметров в зависимости от телосложения и индекса массы тела. Рассекается кожа и подкожная клетчатка. Апоневроз наружной косой мышцы живота
рассекается по ходу апоневротических волокон, от границы окончания
мышечных волокон с переходом на переднюю стенку влагалища прямой
мышцы живота. Влагалище прямой мышцы живота полностью не вскрывается. Разрез апоневроза наружной косой мышцы живота по длине больше кожного разреза на 2-4 сантиметра. Внутренняя косая мышца живота и
поперечная мышца живота тупо раздвигаются или рассекаются на границе
152
перехода мышечных волокон внутренней косой мышцы живота в апоневротические, в непосредственной близости от латерального края влагалища
прямой мышцы живота (Спигелевая линия). Мышцы растягиваются крючками по длине кожной раны. При необходимости расширения доступа дополнительно рассекается апоневроз наружной косой мышцы живота, при
необходимости мышечные волокна раздвигаются тупо. Внутренняя косая
мышца рассекается вдоль Спигелевой линии. Брюшину захватывают двумя
зажимами, приподнимают в виде конуса и рассекают ножницами на небольшом протяжении. Рану тампонируют марлевыми салфетками, к которым зажимами Микулича фиксируют края брюшины. Собственно аппендэктомия выполняется традиционно, культя отростка обрабатывается лигатурно-инвагинационным способом с наложением кисетного и Z-образного
швов. Размеры раны при мини-доступе достаточны для выполнения аппендэктомии, проведения санации брюшной полости и при необходимости
ревизии терминального отдела подвздошной кишки и органов малого таза.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ БОЛЬ ПРИ АППЕНДЭКТОМИИ
Фомин С.А.
Муниципальное клиническое учреждение здравоохранения
МСЧ НЯ НПЗ, г. Ярославль
Проблема острой послеоперационной боли существует на протяжении всего времени существования хирургии. Боль нарушает многие физиологические функции, нарушая, в том числе, и заживление операционной раны.
Цель исследования – сравнение интенсивности послеоперационной
боли после аппендэктомии из мини-доступа и из традиционного доступа
Волковича— Дьяконова—Мак-Бернея.
Материалы и методы. У 50 пациентов аппендэктомия выполнялась
из разработанного нами косого параректального мини-доступа, средний
возраст – 22,3 года. В контрольной группе у 50 больных аппендэктомия
выполнялась из традиционного доступа Волковича-Дьяконова-МакБернея, средний возраст – 24,4 года. Обезболивание в раннем послеоперационном периоде проводилась нестероидными противовоспалительными
препаратами. Интенсивность боли в области операционной раны определяли по десятибалльной визуально-аналоговой шкале во время ежедневного осмотра больных. Исследование проводили на 1, 2 и 3 день после операции.
Результаты и обсуждение. При изучении интенсивности боли в области операционной раны по десятибалльной визуально-аналоговой шкале
после операции из мини-доступа на первые сутки больные оценивали боль
в 3,8±1,1 балла, после операции из традиционного доступа ВолковичаДьяконова-Мак-Бернея в 6,5±1 балла. На вторые сутки после операции из
мини-доступа – 3,2±0,9 балла, из традиционного доступа – 5,9±1,6 балла.
153
На третьи сутки соответственно мини-доступ – 2,2±0,9 балла, традиционный – 4,9±1,7 балла.
Выводы. Имеется причинно-следственная связь между травматичностью операции и интенсивностью послеоперационного болевого синдрома.
Разработанный мини-доступ способствует снижению травматичности операции, снижению интенсивности послеоперационной боли в области операционной раны, более быстрой реабилитации больных, уменьшению лечения больных в стационаре. В качестве обезболивающего средства достаточно применения нестероидных противовоспалительных препаратов.
ИНТЕГРАЛЬНАЯ МАЛОИНВАЗИВНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ
ТАКТИКА В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЁННЫМИ
ФОРМАМИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ
Чернов В.Н., Якубу А.
Кафедра общей хирургии РостГМУ
Хирургическое отделение
МЛПУЗ ГБ им. Н.А. Семашко, г. Ростов-на-Дону
Актульность. Активное внедрение в практику клиники общей хирургии РостГМУ различных малоинвазивных методов оперативного лечения
больных с осложнёнными формами желчнокаменной болезни (ЖКБ) позволило значительно снизить количество операций из открытого доступа
(ОД), частоту послеоперационных осложнений, показатели летальности и
сроки пребывания в стационаре. Однако сохранялась неудовлетворённость
некоторыми результатами лечения: частотой конверсий, техническими
трудностями выполнения ряда манипуляций при малоинвазивных операциях, которые привели к ряду интра- и послеоперационных осложнений.
Ещё более актуальность данной проблемы обусловливает сложность выбора тактики оперативного лечения на фоне многообразия осложнений ЖКБ,
видов операций и вариантов их сочетаний.
Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с осложненными формами ЖКБ.
Задача: разработать лечебно-диагностический алгоритм выбора хиругической тактики в лечении больных с осложнёнными формами ЖКБ.
Методы и материалы. Проведен анализ литературных данных, а также результатов лечения 412 больных с осложнёнными формами ЖКБ с
2004 по 2008 г. Все больные были поделены на две группы. Первую (контрольную) группу составили 208 больных, оперированных с 2004 по
2008 г. На основании анализа результатов лечения больных первой группы
с 2006 года разработан и внедрён в практику клиники лечебнодиагностический алгоритм.
Введение в практику клиники разработанного алгоритма выбора тактики хирургического лечения больных с осложнёнными формами ЖКБ с
2006 г. внесло существенные коррективы в оперативное лечение ослож-
154
нённых форм ЖКБ, на основании которых сформирована вторая (основная) группа - 204 больных.
Результаты и обсуждение. Во второй группе имеется значительное
уменьшение числа операций из ОД – с 9,1 до 1,0%, существенное снижение количества лапароскопического доступа – с 77,4 до 54,9%. Увеличилось количество операций из мини-доступа – с 13,5 до 44,6%. Данная динамика ежегодно сохраняла свою тенденцию. Во второй группе произошло
значительное снижение количества наиболее травматичных операций из
эндоскопического доступа: эндоскопическая папиллосфинктеротомия - с
38,0 до 33,8% и эндоскопическая холедохолитоэкстракция – с 29,3 до
16,7%.
Следовательно, количество операций во второй группе уменьшилось
на 13,5%, снизилось количество конверсий с 3,4% до 2%, сократилось
среднее время пребывания в стационаре на 2 койко-дня. Уменьшились послеоперационные осложнения - с 6,4 до 3,4%, послеоперационная летальность - с 2,4% до 1,5% (P<0,05).
Выводы. Таким образом, применение разработанного алгоритма
привело к значительным изменениям соотношения большинства видов
операций и уменьшению количества операций, осложнений и летельности
в лечении больных с осложнёнными формами ЖКБ.
СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ ПСЕВДОКИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Чернов В.Н., Бентил Ф.Э.
Кафедра общей хирургии Ростовского ГМУ, г. Ростов на Донy
Одним из наиболее частых исходов деструктивного панкреатита является формирование псевдокист (ПК) поджелудочной железы (ПЖ). В
целом острый панкреатит осложняется образованием постнекротических
кист в 18-50% наблюдений (Белокуров Ю.Н. и соавт., 1995; Бенкс П.А.,
1982; Данилов М.В. и соавт., 1996; Данилов М.В., Федоров В.Д., 1995). ПК
ПЖ, являясь осложнением деструктивного панкреатита, сами могут вызывать тяжелые осложнения. В среднем частота развития осложнений составляет 20–50%, летальность при этом может достигать 40–60% (Богданов В.Е., Корымасов Е.А., 2005; Данилов М.В., Федоров В.Д., 2003).
В целях улучшения результатов лечения больных с псевдокистой
поджелудочной железы (ПКПЖ) определена тактика лечения 116 больных
с ПКПЖ. Всем больным проведен комплекс обследований, включающий
общеклинические исследования, а также УЗИ, РКТ, ФГДС с осмотром
БДС, и РХПГ. Из них мужчин - 72 (62,1%), женщин - 44 (37,9%). Различные по объёму оперативные пособия выполнены 36 больным (31,0%). Лапаротомия и внутреннее дренирование выполнено 6 (16,7%) больным,
наружное дренирование выполнено 17 (47,2%). Эндоскопическиецистогастростомы выполнены 6 (16,7%) больным. Пункция и дренирование под
УЗИ-контролем выполнено 7 (19.4%) больным. Комплексное консервативное лечение проведено 80 (69,0%) больным.
155
Выводы. Анализ результатов проведенных исследований позволяет
сделать вывод о необходимости дифференцированного подхода к лечению
псевдокист поджелудочной железы, при этом тактика лечения должна
быть строго индивидуальной в зависимости от стадии заболевания, локализации патологического процесса, связи с панкреатическими протоками и
наличия осложнений. При ПКПЖ в первую и вторую стадию их развития
показано консервативное лечение. Срочные и отсроченные операции допустимы только при развитии осложнений, причем предпочтение следует отдавать чрескожной пункции кисты под контролем УЗИ, при нагноении без
наличия крупных секвестров, а при разрывах и кровотечении показаны открытые методы. Этот факт дает основания рекомендовать консервативную
терапию при наличии кист диаметром до 4-5см, которая должна включать
антисекреторные препараты, синтетические аналоги соматостатина и физиотерапию. Эндоскопическое трансмуральное дренирование является хорошей альтернативой традиционному хирургическому лечению, особенно
у пациентов с высоким операционным риском, при локализации кист в области тела и головки поджелудочной железы. Преимущество данной методики состоит в коротком сроке госпитализации и относительно низкой
стоимости.
Полученные результаты позволяют говорить о высокой эффективности пункционного дренирующего метода при лечении больных с псевдокистами поджелудочной железы размерами до 12х9,0 см. Пункционное
дренирование кисты не только устраняет развившееся осложнение, но и в
последующем, при отсутствии связи кисты с протоковой системой ПЖ,
способствует ее ликвидации. В дальнейшем если пункционное дренирование не приводит к полной ликвидации кисты в течение 3 месяцев, то вторым этапом выполняют внутреннее ее дренирование. Недостатком чрескожного дренирования является длительное нахождение катетера, возможное инфицирование и формирование наружного свища.
Лапаротомию и внутреннее дренирование в виде цисто-, гастро- или
дуоденостомии необходимо выполнять при спаивании кисты с желудком
или двенадцатиперстной кишкой, локализации кист в области головки и
теле ПЖ.
Наружное дренирование может использоваться при невозможности
создания внутреннего анастомоза и разрыве кист, однако частым исходом
подобного метода является формирование наружных панкреатических
свищей.
АНАЛИЗ ПРИЧИН ЛЕТАЛЬНОСТИ ПАЦИЕНТОВ РАЗНОГО
ВОЗРАСТА С ОСЛОЖНЕННЫМИ ФОРМАМИ ДЕСТРУКТИВНОГО
ХОЛЕЦИСТИТА
Шумаков П.В., Мишин Д.Н., Лазаренко С.В., Ряшкина Е.В.
Курский государственный медицинский университет
Кафедра хирургических болезней ФПО
156
Проведен анализ 17 случаев летальных исходов хирургического лечения в отделении гнойной хирургии Курской ОКБ с 2004 по 2008 годы
пациентов с осложненными формами острого деструктивного холецистита.
В ходе исследования больные были разделены согласно классификации
ВОЗ на 3 группы: старческого, пожилого и среднего возраста. Также в анализе данных учитывался индекс полиморбидности (ИПМ - количество заболеваний на одного больного), который косвенно отражает степень операционно-анестезиологического риска, степень функциональных нарушений систем органов и возможность радикального оперативного вмешательства.
Средний ИПМ пациентов всех групп составил 9,47 заболевание/больной, средний возраст - 73,7 года.
Среди причин смертности в подавляющем большинстве случаев
имела место полиорганная недостаточность (ПОН) - 6 случаев, как одиночное состояние, так и в совокупности с другими заболеваниями. Далее
следовали сепсис (3 случая) и тяжелая пневмония (3 случая); кровотечение
из острых язв и эрозий желудка (2 случая), отек головного мозга (2 случая). Единичными были такие фатальные осложнения такие как панкреатогенный шок, тотальная гангрена тонкого кишечника, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), остановка сердечной деятельности.
В возрастной градации причиной летального исхода у пациентов
старческого возраста были: ПОН - 4 случая, сепсис — 2 случая, тяжелая
пневмония - 2 случая, отек мозга — 2, панкреатогенный шок и остановка
сердечной деятельности по 1 случаю.
Среди пациентов пожилого возраста ПОН составила 3 случая, гангрена тонкого кишечника - 1 случай.
ТЭЛА, прогрессирующий перитонит и сепсис явились причиной
смертности в группе больных среднего возраста.
Средний ИПМ у пациентов среднего, пожилого и старческого возраста был примерно одинаков и составил 8; 9,75 и 9,64 соответственно.
В заключение следует отметить, среди причин смерти у пациентов
старческого возраста с осложненными формами острого деструктивного
холецистита преобладали ПОН, сепсис и тяжелая пневмония; у больных
среднего возраста - ТЭЛА и прогрессирующий перитонит; у пациентов
пожилого возраста - ПОН, сепсис.
Таким образом, доминирующая позиция ПОН и гнойно-септических
осложнений в структуре причин смертности у пациентов с осложненными
формами острого деструктивного холецистита свидетельствует о недостаточности таких систем организма, как иммунная, сердечно-сосудистая,
дыхательная, выделительная в силу инволютивных изменений и продолжительности поражения данных систем органов различной соматической
патологией.
157
СОДЕРЖАНИЕ
Иванов С.В.
История кафедры госпитальной хирургии (хирургических болезней № 1) Курского государственного медицинского университета - 1939-2009 годы………………………………………………… 3
I. Вопросы герниологии
Благовестнов Д.М., Упырев А.В., Срукова А.Х.
Использование сетчатых полипропиленовых материалов при
пластике первичных срединных грыж передней брюшной стенки...
Бондарев Г.А.
Анализ ошибок при лечении больных с ущемленными грыжами
в Курской области……………………………………………………...
Бондарев Г.А.
Плановая санация грыж – основной путь профилактики их
осложнений……………………………………………………………..
Винокуров И.И., Ольховский О.В., Тарасов В.А.
Наш пятилетний опыт санации грыж………………………………...
Данилов А.В., Бредихин Н.Л., Медведев В.Н.
Анализ результатов лечения ущемленных грыж брюшной стенки
в условиях ЦРБ…………………………………………………………
Данилов А.В., Бредихин Н.Л., Медведев В.Н.
Первый опыт лечения паховых и вентральных грыж с использованием эндопротезов……………………………………………………..
Жиров Н.Д., Мезенцев А.И.
Опыт эндопротезирования вентральных грыж в сельском районе…
Иванов И.С., Катунина Т.П., Коклин И.С., Жуковский В.А.
Первый опыт применения поливинилиденфторидного эксплантата
в лечениии грыж передней брюшной стенки………………………...
Иванов И.С., Цуканов А.В., Мартынцев А.А. и др.
Применение аллогенных эмбриональных фибробластов при
эндопротезировании передней брюшной стенки
политетрафторэтиленом……………………………………………….
Иванов С.В., Иванов И.С., Должиков А.А. и др.
Морфология тканей в эксперименте при использовании лавсанового протеза «Эслан» с введением аллогенных фибробластов……..
Иванов С.В., Иванов И.С., Должиков А.А. и др.
Морфология тканей в эксперименте при использовании
полипропиленового протеза «Эсфил» с введением аллогенных
фибробластов…………………………………………………………...
Костин А.Е., Соболев И.А.
Аллопластика в плановом хирургическом лечении грыж
передней брюшной стенки…………………………………………….
Кузнецов С.С., Давыдов С.Н., Дубонос А.А. и др.
Результаты лечения паховых грыж…………………………………...
158
10
11
12
14
15
17
18
19
21
23
24
25
26
Лаушкин И.И.
Результаты лечения послеоперационных вентральных
и рецидивных грыж……………………………………………………
Майстренко А.Н., Бежин А.И., Липатов В.А., Чижиков Г.М.
Выраженность спаечного процесса брюшной полости
при использовании аппликационных средств для гемостаза
при травме печени и селезенки в эксперименте……………………..
Майстренко А.Н., Бежин А.И., Липатов В.А. и др.
Оптимизация химических свойств губчатых гемостатических
материалов с целью повышения их адгезивности при операциях
на паренхиматозных органах брюшной полости…………………….
Меньшиков Г.М., Колесников С.В., Дмитриевцев В.М. и др.
Эндопротезирование грыж передней брюшной стенки в сельском
районе…………………………………………………………………...
Мишустин А.М., Парфенов И.П., Францев С.П. и др.
Техника Трабукко при лечении грыж передней брюшной стенки…
Назаренко П.М., Назаренко Д.П., Тарасов О.Н., Янголенко Я.В.
Непосредственные результаты лечения больных с ущемленными
грыжами………………………………………………………………...
Нетяга А.А., Бежин А.И., Парфёнов А.О.
Поздние морфофункциональные изменения после эндопротезирования брюшной стенки в эксперименте………………………..…….
Сапунов И.Г., Курлова И.И.
Десятилетний опыт плановой санации грыж в сельском районе…...
Сафонов С.А., Делов А.М., Глазунов А.Л.
Опыт использования современных методов герниопластики
в условиях ЦРБ………………………………………………………...
Семенов Н.П.
Результаты хирургического лечения наружных грыж живота……...
Суковатых Б.С., Валуйская Н.М. и др.
Влияние способа герниопластики на качество жизни больных
с ущемленными вентральными грыжами…………………………….
Суковатых Б.С., Валуйская Н.М. и др.
Клиническая и ультразвуковая характеристика боковой стенки
живота после перенесенных операций на органах забрюшинного
пространства……………………………………………………………
Суковатых Б.С., Валуйская Н.М. и др.
Математическое прогнозирование образования послеоперационных грыж брюшной стенки……………………………………………
Суковатых Б.С., Валуйская Н.М. и др.
Осложнения хирургического лечения вентральных грыж…………
Суковатых Б.С., Валуйская Н.М. и др.
Поливинилиденфторидный эндопротез в лечении послеоперационных вентральных грыж……………………………………………..
27
28
29
30
32
33
34
36
37
38
39
41
42
44
45
159
Суковатых Б.С., Валуйская Н.М. и др.
Технологии эндопротезирования боковых стенок живота у больных с вентральными грыжами и релаксациями……………………...
Тамм Т.И., Даценко Б.М., Захарчук А.П. и др.
Выбор способа аллогерниопластики у больных с послеоперационными вентральными грыжами………………………………………...
Тимошин А.Д., Шестаков А.Л., Алиев М.С., Иванчик И.Я.
Вопросы терминологии в хирургии грыж передней брюшной
стенки…………………………………………………………………...
Тимошин А.Д., Шестаков А.Л., Алиев М.С., Иванчик И.Я.
Принципы отбора больных для амбулаторной герниопластики……
Цуканов А.В
Цитокиновый мониторинг у больных с грыжами передней
брюшной стенки при эндопротезировании синтетическими
материалами……………………………………………………………
Щербаков В.В., Биличенко В.Б., Душкин В.Д., Лунев А.Л.
Опыт применения сетчатых имплантатов при паховых и послеоперационных грыжах…………………………………………….………
47
48
50
50
51
53
II. Вопросы флебологии
Бойцов С.А.
Что нового дает нам информация о жесткости стенки артерий
и об отраженной пульсовой волне?......................................................
Дрожжин Е.В., Мамаев А.Н., Никитина Ю.В. и др.
Целенаправленная терапия нарушений системы гемостаза у
больных с острыми венозными тромбозами нижних конечностей...
Иванов А.В., Тулупова Л.Н., Лунев С.С. и др.
Результаты применения стентирования периферических артерий
при их атеросклеротическом поражении (анализ четырех лет)…….
Лазаренко В.А., Бобровская Е.А., Иванов А.В. и др.
Влияние биосовместимости в зоне сосудистого анастомоза
на развитие стенотических реокклюзий при облитерирующих
заболеваниях аорты и артерий нижних конечностей………………..
Лазаренко В.А., Бобровская Е.А., Копейко И.Л., Еськов В.П.
Анализ хирургического лечения хронической венозной
недостаточности нижних конечностей……………………………….
Лазаренко В.А., Бобровская Е.А., Лапшов А.Ф., Забелина И.В.
Сравнительная характеристика пункционной склеротерапии
и чрескожной лазерной коагуляции в хирургическом лечении
варикозных притоков подкожных вен нижних конечностей……….
Лазаренко В.А., Синицын А.А., Лазарев Е.В., Катунина Т.П.
Состояние микроциркуляции у больных с трофическими язвами
венозной этиологии……………………………………………………
Лазаренко В.А., Синицын А.А., Лазарев Е.В.
Оценка регионарной микроциркуляции при хронической
венозной недостаточности…………………………………………….
160
54
56
57
58
59
60
61
62
Лазаренко В.А., Суковатых Б.С., Андрюхина Е.Г.
Новый подход к лечению больных с трофическими язвами нижних
конечностей венозной этиологии……………………………………..
Лупальцов В.И.
Лечение больных с хронической венозной недостаточностью,
осложненной трофическими расстройствами и липодермосклерозом……………………………………………………………
Мишустин В.Н., Кравченко С.А.
Автоматизированное прогнозирование венозного тромбоэмболизма…………………………………………………………………….
Розберг Е.П., Хруслов М.В., Воронина Е.Ю., Батырева Ю.В.
Динамика изменения объема трофических язв венозной этиологии
у пациентов в возрасте 56-65 лет при использовании томицида,
левосина, мирамистина в фазы экссудации и пролиферации………
Рыбачков В.В., Майоров М.И., Гужков О.Н., Бырихин Е.Н.
Послеоперационная профилактика тромботических осложнений…
Рыбачков В.В., Гужков О.Н., Бырихин Е.Н.
Алгоритм комплексного лечения больных с варикозной болезнью
вен нижних конечностей………………………………………………
Суковатых Б.С., Беликов Л.Н., Родионов О.А., Суковатых М.Б.
Влияние способа венэктомии на качество жизни больных
варикозной болезнью вен нижних конечностей ……………….……
Суковатых Б.С., Беликов Л.Н., Зайцев В.И., Суковатых М.Б.
Инъекционная склеротерапия компенсированных форм
варикозной болезни вен нижних конечностей………………………
Суковатых Б.С., Беликов Л.Н., Итинсон А.И., Суковатых М.Б.
Тактика хирургического лечения больных с трофическими
язвами венозной этиологии……………………………………………
Суковатых Б.С., Беликов Л.Н., Савчук О.Ф., Суковатых М.Б.
Эффективность новой программы консервативного лечения
тромбозов глубоких вен нижних конечностей………………………
Суковатых Б.С., Итинсон А.И., Беликов Л.Н., Суковатых М.Б.
Новый способ лечения трофических язв венозной этиологии……...
Суковатых Б.С., Орлова А.Ю.
Новый способ лечения хронической ишемии конечности
в эксперименте…………………………………………………………
Суковатых Б.С., Суковатых М.Б., Половнева Л.В.
Вклад курской школы в развитие отечественной флебологии……..
Тамм Т.И., Даценко Б.М., Захарчук А.П. и др.
Пути снижения гнойных осложнений у больных трофическими
язвами венозной этиологии……………………………………………
Ткаченко А.И.
Применение актовегина в комплексном лечении трофических язв
нижних конечностей…………………………………………………...
63
65
66
68
69
71
72
74
75
77
78
80
81
83
84
161
Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Батрашов В.А. и др.
Эндотелиальная дисфункция у больных сердечно-сосудистой
патологией……………………………………………………………... 85
III. Новое в хирургии
Азарова Ю.Э., Кедровская Н.А., Швайкина Ю.В. и др.
Структурно-функциональные свойства эритроцитов при остром
панкреатите…………………………………………………………….
Бароков Э.М.
Трёхэтапный метод лечения острых гастродуоденальных
кровотечений…………………………………………………………...
Блинков Ю.Ю., Строев Ю.С., Фролова О.Г.
Эффективность применения миелопида в комплексном лечении
распространенного перитонита…………………………………….....
Бредихин С.В., Пархисенко Ю.А., Рудой В.Г.
Организация и опыт работы центра амбулаторной хирургии
поликлиники № 7 г. Воронежа за 5 лет……………………………....
Бромберг Б.Б., Киричук В.Ф., Тарасенко В.С. и др.
Некоторые особенности нарушения агрегационной функции
тромбоцитов у больных с острым панкреатитом……………………
Гаврилюк В.П., Конопля А.И., Костин С.В. и др.
Метаболические нарушения при аппендикулярном перитоните
у детей…………………………………………………………………..
Голиков А.В., Мансимов М.Ф., Агеева А.А., Шарова Ю.Е.
Причины конверсий при видеолапароскопической холецистэктомии...
Голиков А.В., Бельченков А.В., Агеева А.А., Шарова Ю.Е.
Сравнительная оценка результатов хирургического лечения
неосложненной желчнокаменной болезни…………………………...
Горбачева О.С., Попова Л.П., Жабин С.Н.
Диагностическая точность цитологического метода исследования
дифференцированного рака щитовидной железы…………………...
Горпинич А.Б., Федосов С.А., Альянов А.Л.
Диагностика и лечение перитонита…………………………………..
Горпинич А.Б., Симоненков А.П., Должиков А.А., Альянов А.Л.
Новый способ коррекции ишемического поражения тонкой кишки
при острой кишечной непроходимости………………………………
Горпинич А.Б., Симоненков А.П., Должиков А.А. и др.
Оригинальный способ определения жизнеспособности тонкой
кишки при острой кишечной непроходимости………………………
Григорьев Н.Н., Григорьев С.Н., Прокопов В.А. и др.
Новые технологии в лечебно-диагностическом алгоритме
у больных с псевдокистами поджелудочной железы………………..
162
88
89
90
91
93
94
95
97
99
100
101
102
103
Григорьев Н.Н., Григорьев С.Н., Белозеров В.А. и др.
Риск развития наружного панкреатического свища у пациентов
с панкреатическими псевдокистами после наружных дренирующих вмешательств……………………………………………………...
Григорьев Н.Н., Григорьев С.Н., Белозеров В.А. и др.
Роль транспапиллярных вмешательств у больных с панкреатическими псевдокистами………………………………………………….
Гуреев И.И.
Электрофизиологический способ диагностики нарушений
дуоденальной проходимости в эксперименте………………………..
Еськов В.М., Еськов В.В., Зорькина А.А. и др.
Системный анализ и синтез показателей морфологии лимфоцитов
у больных с абдоминальным сепсисом……………………………….
Жиров Н.Д., Врублевский К.Ф., Мезенцев А.И.
Первый опыт применений «Линтекс-мезогель» для профилактики
спаечной болезни брюшной полости…………………………………
Жуковский В.А.
Новые синтетические полимерные материалы для хирургии………
Иванов С.В., Жабин С.Н., Горбачева О.С., Капустин А.В.
Многофакторный дифференциальный анализ узловой тиреоидной
патологии методом искусственных нейронных сетей………………
Иванов С.В., Голиков А.В., Заикина И.Д., Тевс Д.С.
Анализ причин и хирургическое лечение ятрогенных повреждений
и структур внепеченочных желчных путей после холецистэктомии
Иванов С.В., Жабин С.Н., Гетманова А.М.
Дифференциальная диагностика и лечебная тактика при узловых
образованиях щитовидной железы.......................................................
Иванов С.В., Охотников О.И., Голиков А.В. и др.
Лечение больных с синдромом механической желтухи
желчнокаменного генеза пожилого и старческого возраста………..
Иванов С.В., Павлова М.В., Половнева Л.В.
Использование силиконовых имплантатов для коррекции
приобретенных и врожденных деформаций молочной железы…….
Иванов С.В., Темирбулатов В.И., Сергеев Л.В. и др.
Сочетание временной бронхоокклюзии с плазменной коагуляцией
в комплексном лечении в комплексном лечении пациентов
с пиопневмотораксом………………………………………………….
Лазаренко В.А., Шевченко С.М., Григорьев Н.Н., Нерсесян Э.Л.
Клеточная терапия в лечении цирроза печени……………………….
Назаренко П.М., Канищев Ю.В., Назаренко Н.П. и др.
Одноэтапное разрешение холедохолитиаза и патологии БСДК
во время ЛХЭ…………………………………………………………..
Назаренко П.М., Канищев Ю.В., Назаренко Н.П. и др.
Необходимость интраоперационной диагностики во время ЛХЭ….
104
105
107
108
109
110
112
114
116
117
118
119
120
121
122
163
Назаренко П.М., Назаренко Д.П., Тарасов О.Н. и др.
Сравнительный анализ различных способов лечения кист
поджелудочной железы………………………………………………..
Назаренко П.М., Назаренко Д.П., Тарасов О.Н. и др.
Опыт малоинвазивной хирургии в лечении гнойных заболеваний
легких и плевры………………………………………………………..
Назаренко П.М., Пономаренко А.А.
Классификация желчнокаменной болезни…………………………...
Новомлинец Ю.П., Гридин А.П.
Новый способ хирургического лечения осложненных форм
язвенной болезни желудка…………………………………………….
Охотников О.И., Григорьев С.Н., Яковлева М.В.
Чрескожная чреспечёночная холангиостомия в лечении
осложнённой желчнокаменной болезни……………………………...
Парфенов И.П., Ждановский О.М., Францев С.П. и др.
Результаты хирургического лечения псевдокист головки
поджелудочной железы………………………………………………..
Парфенов И.П., Ждановский О.М., Францев С.П. и др.
Отдаленные результаты хирургического лечения псевдокист
головки поджелудочной железы……………………………………...
Парфенов И.П., Карпачев А.А., Солошенко А.В. и др.
Рак БСДК – принципы эндоскопического лечения…….....................
Парфенов И.П., Карпачев А.А., Францев С.П. и др.
Место эндоскопических методов в лечении псевдокист
поджелудочной железы………………………………………………..
Парфенов И.П., Ярош А.Л., Сергеев О.С. и др.
Наш опыт хирургического лечения острого гнойного холангита
желчнокаменного генеза………………………………………………
Пархисенко Ю.А., Куркин А.В., Соколов А.Н. и др.
Опыт лапароскопических и открытых операций на печени
при очаговых образованиях…………………………………………...
Пархисенко Ю.А., Сертаков А.В., Булынин В.В.
Перспективы лечения химических ожогов пищевода………………
Пашков В.М., Итинсон А.И., Пашкова Е.В.
Двухэтапный подход к лечению холедохолитиаза, осложненного
механической желтухой……………………………………………….
Пашков В.М., Итинсон А.И., Пашкова Е.В.
Первый опыт наружно-внутреннего стентирования желчевыводящих путей у больных с механической желтухой опухолевой
этиологии……………………………………………………………….
Понамарев Н.И., Дрожжин Е.В., Зорькин А.А. и др.
Эффективность пролонгированной антибиотикопрофилактики
инфекционных осложнений у больных острым калькулезным
холециститом…………………………………………………………...
Пономаренко А.А., Свиридов С.Г.
Диагностическая видеолапароскопия в неотложной хирургии…….
164
124
125
127
128
129
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
Пономаренко А.А., Свиридов С.Г.
Безгазовая технология в лечении ЖКБ……………………………….
Рыбачков В.В., Прохоцкий А.Н.
Аппликационная раневая сорбция в лечении гнойных ран…………
Сергеев Л.В., Иванов С.В., Темирбулатов В.И. и др.
Хронизация гнойно-деструктивной патологии легких: дополнительные прогностические факторы…………………………………...
Смольянов В.В., Булынин В.В., Пархисенко Ю.А.
Хирургическое лечение больных с инородными телами груди…….
Староконь П.М., Лузин В.В. и др.
Особенности интубации тонкой кишки у больных острой спаечной
тонкокишечной непроходимостью…………………………………...
Суковатых Б.С., Блинков Ю.Ю.
Эффективность применения иммобилизированных форм
гипохлорита натрия в геле карбоксиметилцеллюлозы
в комплексном лечении распространенного перитонита…………...
Суковатых Б.С., Итинсон А.И.
Мини-инвазивное лечение постнекротических псевдокист
поджелудочной железы………………………………………………..
Фомин С.А.
К вопросу оптимизации оперативного доступа при аппендэктомии
Фомин С.А.
Косой параректальный мини-доступ при аппендэктомии…………..
Фомин С.А.
Послеоперационная боль при аппендэктомии……………………….
Чернов В.Н., Якубу А.
Интегральная малоинвазивная хирургическая тактика в лечении
больных с осложнёнными формами желчнокаменной болезни…….
Чернов В.Н., Бентил Ф.Э.
Способы лечения псевдокист поджелудочной железы……………...
Шумаков П.В., Мишин Д.Н., Лазаренко С.В., Ряшкина Е.В.
Анализ причин летальности пациентов разного возраста
с осложненными формами деструктивного холецистита…………..
142
143
144
146
147
148
150
151
152
153
154
155
156
165