повышение эффективности медикаментозной гипотензивной

ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ГИПОТЕНЗИВНОЙ
ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С АТЕРОТРОМБОТИЧЕСКИМ ИШЕМИЧЕСКИМ
ИНСУЛЬТОМ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В ПОДОСТРОМ
ПЕРИОДЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Гончар И.А. *, Лихачев С.А. *, Недзьведь Г.К.*, Фролов А.В. **, Гуль Л.М. **
*ГУ Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии,
**ГУ Республиканский научно-практический центр «Кардиология», Минск, Беларусь
Введение. Артериальная гипертензия (АГ) относится к одному из основных
факторов риска ишемического инсульта (инфаркта мозга) [1-3]. Локализация и клиника
инфаркта мозга при этом будут зависеть от того, в какой артерии произошла окклюзия в
результате атеротромбоза [4-8]. Развившийся гиалиноз, атеросклероз, микроаневризмы
мелких артерий существенно снижают возможности коллатерального кровообращения в
мозге [9].
Согласно З.А. Суслиной с соавт., проведение гипотензивной терапии при
ишемическом инсульте кардинально отличается от тактики снижения АД с целью
первичной профилактики острой цереброваскулярной патологии при АГ [10]. До
настоящего времени, несмотря на значительный научный и практический интерес
к
данной проблеме, нет единого мнения о целевых уровнях АД при остром инфаркте мозга,
развившемся вследствие стенотического окклюзирующего поражения интракраниальных
и экстракраниальных артерий [11-13].
В последние годы возрос интерес к проблеме изучения вариабельности сердечного
ритма (ВСР) у больных с ишемическими цереброваскулярными заболеваниями [14]. При
сердечно-сосудистой патологии, в частности, артериальной гипертензии, параметры
вариабельности сердечного ритма отражают дисбаланс различных отделов вегетативной
нервной системы [15].
Установлено, что у больных с острой ишемией миокарда
наблюдается снижение парасимпатической (вагусной) регуляции сердечного ритма,
преобладание симпатических влияний и развитие электрической нестабильности сердца
[16]. Снижение ВСР признано независимым фактором риска летального исхода у больных
с
инфарктом
миокарда
[17].
В
отношении
ишемического
инсульта
данные
кардиоинтервалометрии разноречивы и недостаточны.
Цель исследования - повышение эффективности медикаментозной гипотензивной
терапии у больных с атеротромботическим ишемическим инсультом при артериальной
гипертензии за счет предупреждения чрезмерных подъемов и падений АД в подостром
периоде инсульта.
Выполнено комплексное обследование 287 человек с ишемическим инсультом при
АГ, госпитализированных на клиническую базу РНПЦ неврологии и нейрохирургии в
остром периоде заболевания.
Методики исследования: Больным проводилась компьютерная или магнитнорезонансная
томография
головного
мозга;
ультразвуковая
допплерография
экстракраниальных и интракраниальных артерий; суточный профиль АД, ЭКГ с анализом
вариабельности сердечного ритма.
В 1 группе выраженный стеноз экстракраниальных артерий, превышающий 70%
просвета артерии, диагностирован у 35 из 287 человек (22 мужчины, 13 женщин; средний
возраст 62,7±3,2 лет). Во 2 группу вошли 252 пациента (115 мужчин, 137 женщин;
средний возраст 68,4±5,8 лет) с гемодинамически незначимыми атеросклеротическими
поражениями артерий. При этом стеноз от 50 до 69% выявлен при допплерографии в 42
наблюдениях, стеноз до 50% - в 39, начальное атеросклеротическое
поражение
церебральных артерий, не достигающее градации стеноза – в 171.
В 1 группе очаг инсульта локализовался в правом или левом каротидном бассейне
артерий в 24 (68,6%) случаях, в вертебробазилярном – в 11 (31,4%). Во 2 группе инфаркт
мозга располагался в каротидном бассейне у 172 (68,3%) больных, в вертебробазилярном
– у 72 (28,6%), в каротидном и вертебробазилярном – у 3 (1,2%) чел.
Изучение вариабельности ритма сердца проведено с использованием програмнотехнического комплекса "Бриз М" с временем записи ЭКГ 5 мин в стационарных условиях
в соответствии с международными стандартами [19].
Результаты и обсуждение.
В результате проведенных исследований разработана методика лечения больных с
атеротромботическим ишемическим инсультом при артериальной гипертензии путем
проведения гипотензивной терапии на основе показателей артериального давления, когда
в подостром периоде инсульта определяют временные и спектральные показатели
вариабельности сердечного ритма, а также степень стеноза церебральных артерий и при
наличии стеноза более или равного 70% от просвета артерии артериальное давление
снижают постепенно, до уровня, не ниже 160-180 мм рт. ст. для систолического
артериального давления и 90-100 мм рт. ст. – для диастолического артериального
давления, а при наличии стеноза менее 70% от просвета артерии артериальное давление
снижают постепенно до уровня, не ниже 140-160 мм рт. ст. для систолического
артериального давления и 85-90 мм рт. ст. – для диастолического артериального давления,
при этом выбор гипотензивного лекарственного препарата осуществляют с учетом
временных и спектральных показателей вариабельности сердечного ритма.
Назначение гипотензивных препаратов в остром периоде ишемического инсульта
при стенозе церебральных артерий
выброса
для
стабилизации
недостаточностью,
антикоагулянтной
а
церебрального
также
терапии
вызвано необходимостью увеличения сердечного
кровотока
невозможностью
при
высоком
АД
у
больных
проведения
из-за
с
сердечной
антитромбоцитарной,
опасности
геморрагических
осложнений.
В комплексную терапию инфаркта мозга при АГ включали в невысоких дозировках
следующие препараты: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)
(эналаприл,
каптоприл,
бисопролол,
атенолол,
лизиноприл,
фозиноприл),
бета-блокаторы
небиволол,
пропранолол),
диуретики
(метопролол,
(гидрохлортиазид,
гидрохлортиазид+спиронолактон). Больные 1 группы получали бета-блокаторы в составе
комбинированной гипотензивной терапии в 14 (40,0%) наблюдениях. В процессе
проведения
патогенетический
медикаментозной
терапии
выполнена
отмена
или
коррекция дозы данных препаратов у 4 (28,6%) из 14 пациентов. Во 2 группе бетаблокаторы использованы в лечении 66 (21,6%) больных. Отмену или снижение дозы
препаратов производили в 8 (12,2%) случаях.
При сравнении уровня АД, измеренного на 1 и 14 сутки пребывания в стационаре,
обнаружено, что у больных с выраженным стенозом экстракраниальных артерий
произошло снижение систолического АД с 157,1±1,3 до 135,5±0,8 мм рт. ст. (p<0,001), у
больных 2 группы – с 151,4±3,9 до 131,6±2,7 мм рт. ст. (p<0,001). Диастолическое АД
снизилось с 92,1±0,6 до 81,4±0,3 мм рт. ст. (p<0,01) в 1 группе и с 89,5±1,8 до 80,5±1,4 мм
рт. ст. (p<0,01) – во 2 группе.
Тяжесть неврологического дефицита у больных с инфарктом мозга при
выраженном стенозе экстракраниальных артерий, составляла 10,6±0,9 балла по шкале
NIHS, у больных без выраженного стеноза - 7,9±0,3 балла. За время лечения произошел
регресс неврологических симптомов инсульта до 9,5±1,6 и до 5,3±0,4 балла по шкале
NIHS соответственно.
Проведение гипотензивной терапии больным с ишемическим инсультом должно
быть организовано с учетом степени атеротромботического поражения церебральных
артерий. Цель подобного лечения – восстановление адекватного кровоснабжения
головного мозга и ограничение зоны инфаркта [21, 22]. В восстановительном периоде
инсульта
кардиоинтервалометрия
повышает точность оценки риска потенциально
опасных колебаний артериального давления [14, 23].
Изменение ВСР
у больных с
цереброваскулярной патологией связано с активацией отделов вегетативной нервной
системы по отношению к сердечно-сосудистой системе и позволяет судить о степени
адаптационной реакции организма на то или иное воздействие в целом [24, 25].
Кардиоинтервалометрические исследования у больных, страдающих артериальной
гипертензией, выявили повышение мощности спектра низких чаcтот, что подтверждает
сопровождающее АГ возрастание симпатического тонуса [26, 27]. При этом нарушены
присущие здоровым лицам циркадные колебания парасимпатической активности
(повышение ночью и падение днем) [28]. Параметры вариабельности сердечного ритма
при артериальной гипертензии соответствуют параметрам вариабельности артериального
давления
[29].
Показана
неоднозначность
влияния
различных
гипотензивных
лекарственных средств на ВСР у больных с артериальной гипертензией. По данным J.
Okabayashi с соавт., антагонист кальция нифедипин у пожилых пациентов наряду с
понижением АД повышает симпатическую активность, в то же время эффекты
ингибитора АПФ эналаприла проявляются лишь гипотензивным действием препарата
[30].
Полагаем, что регистрация ВСР дает возможность тестирования влияния
гипотензивных лекарственных средств на сердечно-сосудистую систему и позволяет
дифференцированно подходить к их выбору.
Для иллюстрации приводим клиническое наблюдение.
Больная Г., 78 лет, госпитализирована в 1 неврологическое (инсультное) отделение
Больницы скорой медицинской помощи г. Минска 29.12.2006 г.
Клинический диагноз: Ишемический инсульт в правом каротидном бассейне
артерий на фоне энцефалопатии сложного генеза 2 ст. (атеросклеротической,
гипертонической) при артериальной гипертензии 2 ст., риск 4, атеросклерозе сосудов
головного мозга, острый период от 29.12.2006 г. выраженный левосторонний гемипарез.
ИБС: атеросклеротический кардиосклероз, атеросклероз аорты и венечных артерий. Н2А.
Эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз, ДН 1.
Заболела остро утром 29.12.2006 г., когда на фоне АД 160/100 мм рт. ст. развилась
слабость в левой руке и ноге, больная перестала самостоятельно передвигаться.
В неврологическом статусе: В сознании, частично дезориентирована, память и
критика снижены. Со стороны черепных нервов: зрачки Д=С, фотореакция сохранена,
нистагма нет. Сглажена левая носогубная складка. Язык девиирует влево. Глотание и
фонация сохранены. Умеренно выраженный хоботковый рефлекс. Сила в левой руке
снижена до 2-3 баллов, в левой ноге до 2 баллов. Сухожильно-периостальные рефлексы
средней живости S>D. Рефлекс Бабинского слева. Кординаторные пробы выполняет
удовлетворительно правыми конечностями, слева – нечетко из-за пареза. Гемигипостезия
слева. Менингеальных знаков нет.
При магнитно-резонансной томографии головного мозга 03.01.2007 г. в глубинных
структурах правого полушария определяется очаг патологического МР-сигнала,
гиперинтенсивный
в
Т2
и
изоинтенсивный
в
Т1-режимах.
Отмечается
перивентрикулярное повышение МР-сигнала на Т2-взвешенных сканах. Срединные
структуры не смещены. Базальные цистерны, желудочки, кортикальные борозды
диффузно расширены. Заключение: МР-картина ишемического инсульта в правом
каротидном бассейне артерий на фоне дисциркуляторной энцефалопатии.
На глазном дне – явления ангиосклероза смешанной этиологии (гипертонического,
атеросклеротического).
При ультразвуковой допплерографии брахиоцефальных
артерий и
транскраниальной допплерографии: Признаки стеноза 50-60% правой внутренней сонной
артерии, признаки стеноза 50-70% бифуркации общей сонной артерии с распространением
на наружную сонную артерию, признаки выраженного стеноза (возможно, окклюзии)
левой внутренней сонной артерии. Темпоральные окна закрыты. По надблокой артерии
слева – ретроградный тип кровотока.
С учетом проведенного обследования больной назначают антиагрегантную,
нейропротекторную, симптоматическую терапию по стандартной методике [20]. На 1-ые
сутки назначают гипотензивные лекарственные средства с учетом сопутствующей
сердечной
недостаточности
Н2А
стадии:
эналаприл
(ингибитор
ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)) внутрь 10 мг 2 раза в сутки,
гидрохлортиазид (диуретик) внутрь 25 мг утром, бисопролол внутрь (бета-блокатор)
внутрь 5 мг 1 раз в сутки. На 5-ые сутки бисопролол отменяют в связи со стабилизацией
АД для предупреждения нежелательного снижения АД.
Измеряют средний уровень АД (измерение пружинным тонометром через 3 ч),
который составил:
- 1-ые сутки инсульта: 161/95 мм рт. ст.;
- 2-ые сутки: 155/91 мм рт. ст.;
- 3-ые сутки: 145/90 мм рт. ст.;
- 7-ые сутки: 130/80 мм рт. ст.;
- 14-ые сутки: 130/80 мм рт. ст.
Исследование ВСР проводят с использованием программно-технического
комплекса "Бриз М" с временем записи ЭКГ 5 мин в стационарных условиях. ЭКГ
регистрируют в положении лежа на спине в покое, в состоянии бодрствования после не
менее чем 15 минутной адаптации, через 1,5 часа после еды.
17.01.2007 г. выполнена ЭКГ с анализом ВСР: RR, мс: 498; Min RR, мс: 306; Max
RR, мс: 907; Med, мс: 587; SDNN, мс: 59,5; RMSSD, мс: 74,4; NN50: 36; pNN50, %: 7,2;
Mo: 560; AMo: 83; PAMo: 16,7; AMo50: 263; PAMo50: 52,8; TI: 6; SI: 78,5; HF, %: 59,9; LF,
%:33,8; VLF, %: 6,4; TP: 1925.
Заключение: Вариабельность сердечного ритма повышена (R-=**). Индекс
напряжения: 56,2 - при значении амплитуды моды (50 мс): 52,4 %. Показатель активности
регуляторных систем - выраженная тахикардия. Умеренное преобладание
парасимпатической регуляции. Нормальная активность подкоркового сердечнососудистого центра. Резкое ослабление активности симпатического сердечно-сосудистого
подкоркового нервного центра. Суммарная оценка: Истощение регуляторных систем.
Так как по данным ВСР у больной со стенозом левой внутренней сонной артерии
более 70% просвета артерии и артериальной гипертензией в подостром периоде инсульта
выявлено резкое ослабление активности симпатического сердечно-сосудистого
подкоркового нервного центра, отмена бета-блокатора бисопролола была обоснованной.
При переводе больной на амбулаторное лечение с гипотензивной целью это
лекарственное средство не назначено.
В неврологическом статусе на момент выписки: Положительная динамика:
частично регрессировали двигательные нарушения. Сглажена левая носогубная складка.
Язык девиирует влево. Глотание и фонация сохранены. Умеренно выраженный
хоботковый рефлекс. Наросла сила в левой руке до 2,5 баллов, в левой ноге до 3,5 баллов.
Сухожильно-периостальные рефлексы средней живости S>D. Рефлекс Бабинского слева.
Гемигипостезия слева. Менингеальных знаков нет. Самостоятельно сидит в постели, стоит
с посторонней помощью.
Выводы.
Таким образом, предложенная методика лечения позволяет:
1.
Повысить
эффективность
гипотензивной
терапии
у больных
с
атеротромботическим ишемическим инсультом при артериальной гипертензии в
подостром периоде заболевания.
2.
Осуществить
индивидуальный
подход
к
каждому
больному
с
атеротромботическим ишемическим инсультом при артериальной гипертензии при
проведении гипотензивной терапии в подостром периоде инсульта в зависимости от
уровня АД, этиологии инсульта, параметров ВСР, сопутствующей сердечно-сосудистой
патологии. При выраженных стенозах, превышающих 70% просвета артерии, снижение
АД необходимо проводить с особой осторожностью для предотвращения нарушения
церебрального кровотока.
3.
При снижении АД учитывать влияние гипотензивных лекарственных
средств на состояние вегетативной нервной системы, предотвращать чрезмерное
снижение активности симпатической нервной системы, что предупреждает дальнейшее
нарушение церебрального кровотока и неблагоприятный клинический исход инсульта с
тяжелым неврологическим дефицитом.
Литература.
1.
Гусев Е.И. Проблема инсульта в России // Журн. Неврол. и психиатр. – 2003.
– Инсульт. – Прил. 1, Вып. 9. – С. 3-7.
2.
Парфенов В.А. Повышение артериального давления и гипотензивная
терапия при инсульте // Неврологя. – 2004. – Т. 6, № 1 – С. 22-25.
3.
Broderick J.P., William M. Feinberg Lecture: Stroke therapy in the year 2025.
Burden, breakthroughs and barriers to progress // Stroke. - 2004. – Vol. 35. – P. 205-211.
4.
Rothwell P.M., Howard S.C., Spence J.D., for the Carotide Endarterectomy
Trialist`s Collaboration. Relationship between Blood Pressure and Stroke Risk in Patients With
Symptomatic Carotid Occlusive Disease // Stroke. - 2003. – Vol. 34. – P. 2583–2592.
5.
Algra A., van Gijn J., Koudstaal P.J. Secondary prevention after cerebral
ischaemia of presumed arterial origin: is aspirin still the touchstone? // J. Neurol. Neurosurg.
Psychiat. – 1999. – Vol. 66. – P. 557-559.
6.
Нарушения кровообращения в головном и спинном мозге. В кн.: «Болезни
нервной системы. Руководство для врачей» / И.В. Дамулин, В.А. Парфенов, А.А.
Скоромец, Н.Н. Яхно / Под ред. Н.Н. Яхно. – М. Медицина, 2005. – Т.1. – С. 231–302.
7.
Реконструктивная хирургия сосудов мозга при церебральной ишемии / Н.В.
Добжанский, Н.В. Верещагин, Л.П. Метелкина и др. // Атмосфера. Нервные болезни. –
2004. - № 2. – С. 13–21.
8.
Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or
severe stenosis. / H. Barnett, D. Taylor, M. Eliasziw et al. // N. Engl. J. Med. – 1998. – Vol. 339.
– P. 1415 – 1425.
9.
Fisher M., Davalos A. Emerging Therapies for Cerebrovascular Disorders //
Stroke. – 2004. – Vol. 35. – P. 367-369.
10.
Суслина З.А., Гераскина Л.А., Фонякин А.В. Актуальные вопросы и
рациональный подход к лечению артериальной гипертонии при сосудистой патологии
мозга // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2005. - № 4 (3), ч. 1. – С. 82-87.
11.
Применение эпросартана мезилата для контроля уровня артериального
давления у больных с ишемическим инсультом / М.Ю. Мартынов, А.Н. Бойко, Е.Б.
Петухов и др. // Журнал неврологии и психиатрии. – 2002. - № 4. – С. 26-30.
12.
Суслина
З.А.,
Гераскина
Л.А.,
Фонякин
А.В.
Особенности
антигипертензивной терапии при цереброваскулярных заболеваниях // Клиническая
фармакология и терапия. – 2002. - № 5. – С. 83-87.
13.
Особенности кровоснабжения мозга у больных артериальной гипертонией /
А.О. Чечеткин, Ю.Я. Варакин, Г.В. Горностаева, О.Ю. Реброва // Инсульт. – 2002. – №. 5.
– С. 32–36.
14.
Фонякин А.В., Суслина З.А., Гераскина Л.А. Кардиологическая диагностика
при ишемическом инсульте. С-Пб. – Инкарт. – 2005. – 226 с.
15.
Взаимосвязь вариабельности сердечного ритма и основных показателей
суточного мониторирования артериального давления у пожилых больных с артериальной
гипертензией / В.П. Носов, А.П. Гаврилушкин, С.В. Киселев и др. // Прогресс и проблемы
в диагностике и лечении заболеваний сердца и сосудов: Тез. докл. науч. конф. – СПб.,
2000. - С. 124.
16.
Alterations in heart rate variability and its circadian rhythm in hypertensive
patients with left ventricular hypertrophy free of coronary artery disease / S. Chakko, R.F.
Mulingtapang, H.V. Huikuri et al. // Am. Heart. J. – 1993. – Vol. 126 (6). – P. 1364-1372.
17.
Spectrum of cardiac abnormalities associated with long QT in stroke survivors /
K.Y.K Wong, S. McSwiggan, N.S.J. Kennedy et al. // Heart. – 2005. Vol. 91. – Р. 1306-1310.
18.
Диагностика и лечение артериальной гипертензии: методические
рекомендации. - Минск: Доктордизайн, 2007. - 48 с.
19.
Вариабельность сердечного ритма. Стандарты измерения физиологической
интерпретации и клинического использования. Рабочая группа Европейского
кардиологического общества и Северо-Американского общества стимуляции и
электрофизиологии // Вестник аритмологии. – 1999. – № 11. – С. 53-78.
20.
Недзьведь Г.К., Лихачев С.А., Гончар И.А. Дифференцированная
гипотензивная терапия при ишемическом инсульте: Инструкция на метод. – Мн.:
ДокторДизайн, 2006. – 24 с.
21.
Танашян М.М., Суслина З.А., Ионова В.Г. и др. Гемореология и гемостаз у
больных с ишемическим инсультом при различной степени поражения магистральных
артерий головы // Журн. Неврологии и психиатрии. – 2001. – Т. 6, №6. – С. 17-21.
22.
Скворцова В.И. Ишемический инсульт: патогенез ишемии, терапевтические
подходы // Неврологический журнал.–2001. –Т. 6, №3. – С. 4-9.
23.
Lakusic N., Mahovic D., Babic T. Gradual recovery of impaired cardiac
autonomic balance within first six months after ischemic cerebral stroke//
Acta Neurol. Belg. – 2005. - Vol. 105, № 1. - P. 39-42.
24.
Cardiac Autonomic Derangement and Arrhythmias in Right-Sided Stroke With
Insular Involvement / F. Colivicchi, A. Bassi, M. Santini, C. Caltagirone // Stroke/– 2004. – Vol.
35 (9). – P. 2094 - 2098.
25.
Katz-Leurer M., Shochina M. Heart Rate Variability (HRV) parameters correlate
with motor impairment and aerobic capacity in stroke patients // NeuroRehabilitation. – 2005. Vol. 20, № 2. - Р. 91-95.
26.
Heart rate variability and outcome in acute severe stroke: role of power
spectral analysis / A.R. Gujjar, T.N. Sathyaprabha, D. Nagaraja et al. // Neurocrit Care. -2004.
- Vol. 1, № 3. – Р. 347-353.
27.
Continuous 24-hour assessment of the neural regulation of syctemic arterial
pressure and RR variabilities in ambulant subjects / R. Furlan, S. Guzzetti, W. Crivellaro et al. //
Circulation. – 1990. –Vol. 8. – P. 537-542.
28.
Alterations in heart rate variability and its circadian rhythm in hypertensive
patients with left ventricular hypertrophy free of coronary artery disease / S. Chakko, R.F.
Mulingtapang, H.V. Huikuri et al. // Am. Heart. J. – 1993. – Vol. 126 (6). – P. 1364-1372.
29.
Vannucchi P.L., Cipriani M., Montigiani A. Blood pressure and heart rate
relationship in normotensive and hypertensive subjects // Angiology. - 1993. – Vol. 44 (2). – P.
146-151.
30.
Effect of nifedipine and enalapril on cardiac autonomic activity in elderly
hypertensive patients / J. Okabayashi, K. Matsubayashi, T. Sato et al. // Nippon Ronen Igakkai
Zasshi. - 1994. – Vol. 31 (4). – P. 285-292.