виноградовым олегом ивановичем

На правах рукописи
ВИНОГРАДОВ
Олег Иванович
ЛАКУНАРНЫЙ ИНФАРКТ ГОЛОВНОГО МОЗГА:
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ПОДТИПЫ, ДИАГНОСТИКА,
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ И ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА
14.01.11 - Нервные болезни
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Москва - 2011
2
Работа выполнена в ФГУ «Национальный медико-хирургический центр
им. Н.И.Пирогова» Минздравсоцразвития России
Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор Кузнецов Алексей Николаевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Мусин Рашит Сяитович
доктор медицинских наук, профессор Широков Евгений Алексеевич
доктор медицинских наук, профессор Хасанова Дина Рустемовна
Ведущая организация:
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России
Защита состоится " " ______________ 2011 г. в " " часов на заседании диссертационного совета ДМ208.041.04 при ГОУ ВПО «Московский
государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по
адресу: 127006, Москва, ул. Долгоруковская, д. 4, стр. 7.
Почтовый адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва,
ул. Вучетича, д. 10а).
Автореферат разослан " " ______________ 2011 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
кандидат медицинских наук, доцент
Т.Ю.Хохлова
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Частота цереброваскулярных заболеваний в последние годы продолжает неуклонно расти. Сосудистые заболевания головного мозга занимают второе место в структуре смертности населения и первое – в причинах инвалидизации [Верещагин Н.В. и др., 1997 г;
Виленский Б.С., 1999 г; Гусев Е.И. и др., 2007 г; Кузнецов A.Н., 2001 г;
Одинак М.М. и др., 1997 г; Скворцова В.И., 2008 г; Стулин И.Д. и др., 2003
г; Мусин Р.С., 2007 г; Суслина З.А. и др., 2008 г; Шевченко Ю.Л. и др.,
2006 г; Яхно Н.Н. и др., 2005 г; Donnan G.A. et al., 1993].
Лакунарный инфаркт головного мозга (ЛИ), это инфаркт, ограниченный территорией кровоснабжения одной малой пенетрирующей артерии,
обычно расположенный в глубинных отделах полушарий и/или ствола головного мозга [Donnan G.A. et al., 1993]. В процессе организации ЛИ формируется полость округлой формы, заполненная ликвором - лакуна. Термин «лакуна» является морфологическим, а также нейровизуализационным и не отражает патогенеза развития ЛИ. Частота ЛИ, по данным различных авторов, колеблется от 13% до 37% (в среднем, около 20%) инфарктов головного мозга [Гусев Е.И. и др., 2007 г; Калашникова Л.А., 1988
г; Максимова М.Ю., 2002 г; Моргунов В.А. и др., 1994; Суслина З.А. и др.,
2008 г; Adams H.P. et al., 1993; Bamford J. et al., 1988; Bogousslavsky J. et al.,
1988; Boiten J. et al., 1991; Boon A. et al., 1994; Chamorro A. et al., 1991; Kolominsky-Rabas P.L. et al., 2001; Mohr J.P. et al., 1978; Rothrock J.F. et al.,
1993; Wolf P.A. et al., 1992; Yip P.K. et al., 1997]. ЛИ локализуются в белом
веществе больших полушарий, базальных ядрах, таламусе, внутренней
капсуле, а также в стволе головного мозга. В 80% случаев ЛИ протекает
асимптомно, не вызывая значимого неврологического дефицита [Ворлоу
Ч.П., 1998 г; Шевченко Ю.Л. и др., 1995, 1997, 2006 гг; Donnan G.A., 2002;
Fisher C.M., 1965, 1991; Lammie G.A. et al., 1997].
4
Частота летальных исходов у больных ЛИ составляет 9,8%, а повторные ишемические инсульты (ИИ) развиваются у 11,8% пациентов в
течение первого года [Bamford J.M. et al., 1987]. Функциональные исходы заболевания у пациентов с ЛИ, в большинстве случаев, удовлетворительные. Так по данным Bamford J. at al., 1990 г, 66% больных через год
после инсульта не нуждались в посторонней помощи. Однако риск развития повторных острых сердечно-сосудистых событий у данных пациентов является очень высоким [Виленский Б.С., 1999 г; Скворцова В.И.,
2005 г; Суслина З.А. и др., 2008 г, Широков Е.А., 2010 г].
Широкое внедрение в рутинную клиническую практику методов
нейровизуализации позволило значительно совершенствовать диагностику ЛИ, а также улучшить понимание механизмов его развития. Стало
ясно, что в основе развития ЛИ лежит окклюзия перфорантной артерии.
Превалирует мнение, что к развитию данной окклюзии ведет микроангиопатия перфорантных артерий – липогиалиноз (обусловленый длительно существующей артериальной гипертензией) или микроатероматоз (вследствие атеросклеротического поражения пенетрирующих артерий). Однако, в последнее время все чаще появляются сообщения о кардиогенной и артерио-артериальной эмболии, как причине ЛИ.
Таким образом, лакунарный инфаркт головного мозга является гетерогенным заболеванием. Окклюзия перфорантной артерии может быть
следствием различных патогенетических механизмов. В настоящее время
отсутствуют прижизненные алгоритмы верификации патогенетического
механизма развития ЛИ, что снижает эффективность вторичной профилактики ишемического инсульта. В случае верификации эмболического генеза
ЛИ остается неясным вопрос безопасности хирургического удаления источника церебральной эмболии у данной категории больных.
Цель исследования – изучить патогенетические механизмы развития
лакунарных инфарктов головного мозга, определить критерии диагностики
патогенетических подтипов лакунарных инфарктов, разработать алгорит-
5
мы медикаментозной и хирургической профилактики повторных ишемических инсультов.
Задачи исследования.
1.
Изучить патогенетические механизмы развития лакунарных ин-
фарктов головного мозга и подтвердить возможность эмболического генеза ЛИ.
2.
Выявить особенности распределения факторов риска, клиниче-
ской картины и ее динамики при лакунарных инфарктах головного мозга в
зависимости от ведущего патогенетического механизма развития ЛИ.
3.
Разработать критерии верификации патогенетических подтипов
лакунарного инфаркта головного мозга.
4.
Определить подходы к вторичной профилактике ишемических
инсультов в зависимости от патогенетического подтипа ЛИ.
5.
Оценить безопасность хирургического устранения потенциально-
го источника церебральной эмболии у больных лакунарным инфарктом
головного мозга.
Научная новизна. Впервые разработаны прижизненные алгоритмы верификации патогенетического механизма развития лакунарного инфаркта
головного
мозга
на
основании
тщательного
лабораторно-
инструментального обследования больного. Предложены формулы дискриминантной функции для определения эмболического генеза ЛИ и преобладающего механизма церебральной микроангиопатии – липогиалиноза
или микроатероматоза перфорантных артерий. Всесторонне обоснована
необходимость поиска у больных ЛИ потенциального источника церебральной эмболии. Продемонстрирована безопасность хирургического
удаления эмбологенного источника у больных ЛИ. Предложены подходы к
вторичной профилактике ишемических инсультов у больных ЛИ в зависимости от установленной причины развития церебрального инфаркта.
Практическая значимость. Показана необходимость тщательного обследования больного ЛИ для определения истинной причины развития ин-
6
фаркта головного мозга. Определены клинические и лабораторноинструментальные признаки, характерные для больных лакунарным инфарктом головного мозга вследствие гипертонической микроангиопатии,
атеросклеротической микроангиопатии и пациентов с эмболическим генезом ЛИ. Определена целесообразность поиска потенциального источника
церебральной эмболии у больных ЛИ. Разработаны формулы дискриминантной функции для вычисления эмболического генеза ЛИ. В случае исключения эмболического генеза ЛИ разработаны формулы дискриминантной функции для вычисления ведущей причины микроангиопатии перфорантных артерий: липогиалиноза или микроатероматоза. У больных ЛИ
вследствие артериальной эмболии из брахиоцефальных артерий доказана
безопасность хирургического устранения атеросклеротического стеноза
>50% методами каротидной эндартерэктомии или каротидной транслюминальной ангиопластики со стентированием. У больных ЛИ вследствие кардиогенной эмболии доказана безопасность протезирования клапанов сердца.
Основные положения, выносимые на защиту.
1.
Патогенез лакунарного инфаркта головного мозга гетерогенен.
Для определения причины окклюзии перфорантной артерии необходимо
проведение комплексного клинико-инструментального обследования у пациентов с ЛИ.
2.
Эмболия в перфорантные артерии является одной из независи-
мых причин развития ЛИ.
3.
Возможно дифференцировать микроангиопатию и эмболию в ка-
честве причины ЛИ, а также установить ведущий механизм развития микроангиопатии – липогиалиноз или микроатероматоз.
4.
Для выбора адекватного алгоритма вторичной профилактики
ишемического инсульта необходимо определение патогенетического подтипа ЛИ.
5.
7
Хирургическое устранение потенциального источника цере-
бральной эмболии является радикальным методом вторичной профилактики у больных ЛИ с приемлемым уровнем безопасности.
Внедрение результатов работы. Алгоритмы верификации патогенеза
лакунарного инфаркта головного мозга и выбор на основании этого режимов медикаментозной и/или хирургической профилактики повторных
ишемических инсультов, внедрены в клиническую практику в ФГУ
«Национальный медико-хирургический центр им. Н.И.Пирогова». Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры неврологии с
курсом нейрохирургии ИУВ НМХЦ им. Н.И. Пирогова.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на
следующих конференциях: 5-й Всемирный конгресс по инсульту (Ванкувер, 2004); научно-практическая конференция «Ангиодоп-2005» (Сочи,
2005); 6-й Всемирный конгресс по инсульту (Кейптаун, 2006); научнопрактическая конференция «Современные методы диагностики и лечения
кардиальной и церебральной патологии» (Светлогорск, 2007); 16-я Европейская конференция по инсульту (Глазго, 2007); 1-й Всемирный конгресс
по контроверсиям в неврологии (Берлин, 2007); 5-й конгресс Евро-невро
(Маастрикт, 2008); 17-я Европейская конференция по инсульту (Ницца,
2008); 6-й Всемирный конгресс по инсульту (Вена, 2008); 12-й конгресс
Азии и Океании по неврологии (Дели, 2008); 1-й Национальный конгресс
«Кардионеврология» (Москва, 2008); 11-я международная конференция
«Новые стратегии в неврологии» (Судак, 2009); Всероссийская юбилейная
научно-практическая конференция «Актуальные проблемы клинической
неврологии» (Санкт-Петербург, 2009); конференция Европейской федерации неврологических сообществ (Флоренция, 2009); 19-й Всемирный конгресс по неврологии (Бангкок, 2009); 7-й Всемирный конгресс по инсульту
(Сеул, 2010).
Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано
42 печатные работы (из них 14 за рубежом), в том числе монография "Ла-
8
кунарный инфаркт головного мозга" и 14 работ, опубликованных в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация представлена в одном
томе, состоит из введения, девяти глав, выводов и практических рекомендаций. Изложена на 259 страницах машинописного текста (аналитического
текста – 211 страниц), содержит 43 рисунка, 9 таблиц, список литературы,
состоящий из 55 отечественных и 442 иностранных источников.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Обследовано 216 пациентов с лакунарным инфарктом головного мозга в острейшей и острой стадиях. Пациенты находились на обследовании и
лечении в ФГУ «НМХЦ им Н.И. Пирогова» в период с 2003 по 2010 год.
Среди обследованных больных было 110 мужчин и 106 женщин в возрасте
от 44 до 84 лет, средний возраст составил 61,4±12,3 года.
Пациенты были разделены на 2 группы: I группа – больные ЛИ, у которых в результате обследования не были выявлены потенциальные источники церебральной эмболии – 182 пациента (84,3%); II группа - больные ЛИ, у которых в результате обследования были выявлены потенциальные источники церебральной эмболии – 34 пациента (15,7%).
Пациенты I группы были разделены на две подгруппы: Iа – больные
ЛИ с длительным анамнезом гипертонической болезни (ГБ) – 101 пациент
(55,5%); Iб – больные ЛИ с атеросклеротическим поражением церебральных артерий - 81 пациент (44,5%). Под атеросклеротическим поражением
церебральных артерий подразумевалось наличие стенозов или окклюзий в
брахиоцефальных (БЦА) или интрацеребральных артериях. В случае наличия у пациента одновременно и ГБ, и атеросклероза церебральных артерий
– пациент включался в Iб подгруппу. В I группе было 68 таких пациентов
(37,7%).
9
У пациентов II группы были обнаружены как кардиальные, так и артериальные потенциальные источники церебральной эмболии. Потенциальным артериальным источником церебральной эмболии считалось наличие атеросклеротической бляшки, суживающей просвет артерии, ипсилатеральной аффектированному полушарию на 50-99%. Данные изменения в
церебральных артериях были обнаружены у 26 пациентов (12,0%). Потенциальные источники кардиогенной эмболии были выявлены у 12 пациентов (5,6%). Обнаружены следующие источники: мерцательная аритмия;
кальциноз митрального клапана; дилатационная кардиомиопатия; гипокинезия стенок левого желудочка и/или межжелудочковой перегородки.
Необходимо отметить, что у 4 из обследованных пациентов (1,8%) одновременно имелись потенциальный кардиальный и потенциальный артериальный источник церебральной эмболии.
Летальные исходы в острейшем и остром периодах инсульта не были
зафиксированы у пациентов исследуемой группы.
Дополнительно было обследовано 34 больных ЛИ с верифицированным потенциальным источником церебральной эмболии, подвергшихся
оперативному вмешательству с целью его удаления. Пациенты находились
на обследовании и лечении в ФГУ «НМХЦ им Н.И. Пирогова» в период с
2005 по 2009 год. Среди обследованных больных был 21 мужчина и 13
женщин в возрасте от 39 до 79 лет, средний возраст составил 47,2±5,1 года.
У всех пациентов клиническая картина была представлена одним из «классических» лакунарных синдромов. Диагноз ЛИ был подтвержден данными
КТ/МРТ головного мозга.
По виду эмбологенного источника пациенты были разделены на 2
группы. Группа А – 20 больных ЛИ с артериальным источником эмболии.
Группа Б – 14 больных ЛИ с кардиогенным источником эмболии.
Давность ЛИ у пациентов группы А варьировала от 2 недель до 7 месяцев. Пациентам группы А в 15 случаях была выполнена каротидная эндартерэктомия, в 5 - каротидная чрескожная транслюминальная баллонная
10
ангиопластика со стентированием. У всех больных стеноз сонной артерии
>50% был расположен ипсилатерально к аффектированному полушарию.
Давность ЛИ у пациентов группы Б варьировала от 2 недель до 14 месяцев. В данной группе 9 пациентов страдали ревматической болезнью
сердца, 5 - инфекционным эндокардитом. Протезирование митрального
клапана выполнено 10 пациентам, аортального клапана – 4 пациентам. В
случае наличия признаков инфекционного процесса – проводилась санация
полостей сердца. Операции выполнялись с использованием искусственного кровообращения, умеренной гипотермии (охлаждение производилось до
температуры ядра около 28С) и фармако-холодовой кардиоплегии.
Всем пациентам проводили комплексное клинико-инструментальное
обследование. Выполнялся поиск факторов риска развития ишемического
инсульта. Оценивалась клиническая картина по жалобам, анамнезу, соматическому и неврологическому статусу. Выполнялась объективная оценка
тяжести состояния больного по шкале NIHSS (National Institutes of Health
Stroke Skale). Функциональное состояние пациента оценивалась по шкале
Ранкин (Rankin skale).
Лабораторное обследование включало: клинический анализ крови;
биохимический анализ крови (липидный профиль, концентрация глюкозы,
билирубина, креатинина, аминотрансфераз). Исследование клинического и
биохимического анализов крови выполнялось на приборе «Olympus 640»
(Olympus, Япония). Исследование свертывающей системы крови выполнялось на приборе «BCT DADE» (Behring, Германия) и включало: потромбиновый индекс, активированное частичное тромбиновое время, международное нормализованное отношение.
Электрокардиография выполнялась на аппарате Corolifax GEM (Nihon
Konden, Япония) в 12 стандартных отведениях по общепринятой методике.
Нейровизуализация включала выполнение компьютерной томографии
головного мозга («Somatom Sensation 4», Siemens, Германия) и магнитнорезонансной томографии головного мозга («Giroscan Intera Nova», Philips,
11
Голландия). Магнитно-резонансная томография выполнялась в сагиттальной, аксиальной и корональной плоскостях. Напряженность магнитного
поля аппарата МРТ головного мозга составляла 1,5 Т. Протокол исследования включал следующие режимы: Т1, Т2, Т2 FLAIR и диффузионновзвешенные изображения (ДМРТ). При выявлении очага ишемии проводили анализ характера изменений МР-сигнала, уточняли локализацию и размер очага. Для получения диффузионно-взвешенных изображений использовали методику одноимпульсной эхопланарной томографии без подавления сигнала от свободной жидкости. Определение типа нейровизуализационных изменений проводилось в соответствии с классификацией, предложенной Baumgartner R. et al., 2003 г. Согласно данной классификации, у
больных ЛИ выделяют 3 типа изменений, полученных по результатам исследования МРТ головного мозга в диффузионном режиме: тип ДМРТ 1 визуализируется единичный маленький (до 15 мм) лакунарный очаг, либо
изменения отсутствуют; тип ДМРТ 2 - визуализируется большой (более 15
мм) или несколько мелких очагов в одном сосудистом бассейне; тип ДМРТ
3 – визуализируются множественные очаги в нескольких сосудистых бассейнах или несколько крупных очагов (более 15 мм) в одном сосудистом
бассейне.
Трансторакальная и/или трансэзофагеальная эхокардиография выполнялась на аппарате «Vivid 7» (General Electric, США). Обязательно оценивалось наличие зон нарушения локальной сократимости миокарда, тромбов в полостях сердца, состояние клапанного аппарата.
Состояние церебрального кровотока оценивалось с помощью следующих методов исследования: дуплексное сканирование («Vivid 7», General Electric, США) и/или селективная ангиография («Infinix CS-1»,
Toshiba, Япония) брахиоцефальных и церебральных артерий; транскраниальная допплерография с билатеральной локацией средних мозговых артерий в течение 60 мин и детекцией микроэмболических сигналов (МЭС)
(«Sonomed-300», Спектромед, Россия).
12
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Лакунарный инфаркт головного мозга у пациентов с длительным
анамнезом гипертонической болезни
В настоящее время не вызывает сомнений, что гипертоническая болезнь играет одну из ведущих ролей в патогенезе развития ЛИ. Развивающийся вследствие ГБ липогиалиноз в наибольшей степени повреждает
перфорантные артерии, диаметр которых не превышает 200 мкм и включает в себя такие изменения, как гиалиноз сосудистой стенки, фибриноидный
некроз и ангионекроз. Однако в настоящее время остаются не ясными
прижизненные критерии верификации подтипа ЛИ вследствие гипертонической микроангиопатии. Изучены особенности клинической картины и
данные лабораторно-инструментального обследования у больных ЛИ с
длительным анамнезом ГБ.
Оценена инцидентность факторов риска развития ишемического инсульта в Iа подгруппе. Наличие гипертонической болезни было облигатным условием включения в Iа подгруппу, вследствие чего ГБ была диагностирована у 101 пациента (100%). Кризовое течение ГБ зафиксировано у
71 пациента (70,3%). Значимо реже наблюдалось отсутствие кризового течения ГБ – 30 пациентов (29,7%) (р<0,01). Сахарный диабет (СД) был диагностирован у 23 пациентов (22,8%). Значимо чаще зафиксировано отсутствие СД - 78 пациентов (77,2%) (р<0,01). Острые сердечно-сосудистые заболевания ранее переносили только 2 пациента (1,98%) Iа подгруппы. У 99
пациентов (98,02%) отсутствовали в анамнезе острые сосудистые события,
что было значимо чаще (р<0,0001). Гиперлипидемия была диагностирована у 22 пациентов (21,8%). Значимо чаще наблюдался нормальный уровень холестерина и липопротеидов низкой плотности – у 79 пациентов
(78,2%) (р<0,01). Курили 59 пациентов (58,4%) Iа подгруппы. Не были курильщиками 42 пациента (41,6%), что было меньше, но различия не достигли уровня статистически значимых (р>0,05).
13
Клиническая картина в Iа подгруппе наиболее часто была представлена синдромом «чисто двигательного инсульта» (ЧДИ). Изолированный гемипарез наблюдали у 57 пациентов (56,4%). Синдром «чисто чувствительного инсульта» (ЧЧИ) - у 37 пациентов (36,6%). Синдром «сенсомоторного
инсульта» (СИ) – у 3 пациентов (2,97%). Синдром «дизартрии с неловкостью руки» (СДсНР)- у 2 пациентов (1,98%). Синдром «атактического гемипареза» (САГ) – также у 2 пациентов (1,98%). Синдром ЧДИ встречался
значимо чаще, чем синдром ЧЧИ (р<0,01), а также синдромы СИ, СДсНР
и САГ (р<0,001). Синдром ЧЧИ встречался значимо чаще, чем синдромы
СИ, СДсНР и САГ (р<0,01).
Среднее значение тяжести неврологического дефицита по шкале
NIHSS в дебюте заболевания у больных Iа подгруппы составило 5,9±2,7
балла. Через 21 день на фоне медикаментозной терапии и нейрореабилитации неврологический дефицит у пациентов данной подгруппы статистически значимо регрессировал, составив по шкале NIHSS 3,7±2,4 балла
(р<0,01). Средне значение уровня функциональной активности по шкале
Ранкин до инсульта у больных Iа подгруппы составило 0,9±0,4 балла. В
острейшем периоде зафиксировано статистически значимое ухудшение
функциональной активности, которое по шкале Ранкин достигло 2,7±0,5
баллов (р<0,01). Через 21 день функциональная независимость больных
значимо увеличивалась, составив по шкале Ранкин 2,0±0,9 баллов (р<0,05),
но к доинсультному уровню не возвращалась (р<0,01).
Изучена инцидентность атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий у больных Iа подгруппы. Ипсилатерально пораженному
полушарию утолщение комплекса интима-медиа более 1 мм зафиксировано у 38 пациентов (37,6%). Отсутствие атеросклеротического поражения
обнаружено у 63 пациентов (62,4%), что было значимо чаще (р<0,05). Контралатерально аффектированному полушарию утолщение комплекса интима-медиа более 1 мм отмечалось у 50 пациентов (49,5%). Отсутствовал
атеросклероз у 51 пациента (50,5%) (р>0,05). Различия в межсторонней
14
выраженности атеросклероза церебральных артерий не достигли уровня
статистически значимых (р>0,05).
Для больных Iа подгруппы не было характерно наличие микроэмболических сигналов в церебральном кровотоке. Так МЭС были зафиксированы у 2 пациентов (1,98%). Отсутствие МЭС отмечалось у 99 пациентов
(98,02%), что было значимо чаще (р<0,001).
Изучена нейровизуализационная картина методом МРТ головного
мозга в диффузионном режиме. В данной подгруппе при ДМРТ наиболее
часто визуализировался единичный маленький (до 15 мм) лакунарный
очаг, либо изменения отсутствовали. Подобная картина обнаружена у 82
пациентов (81,2%). Большой (более 15 мм) или несколько мелких очагов в
одном сосудистом бассейне верифицированы у 17 пациентов (16,8%), что
было значимо реже, чем тип 1 ДМРТ (р<0,01). Множественные очаги в нескольких сосудистых бассейнах или несколько крупных очагов (более 15
мм) в одном сосудистом бассейне обнаружены у 2 пациентов (1,98%), что
также было значимо реже, чем тип 1 ДМРТ (р<0,001). Необходимо отметить, что в Iа подгруппе нейровизуализационная картина, соответствующая типу 2 ДМРТ, встречалась значимо чаще, чем типу 3 ДМРТ (р<0,05).
Множественный корреляционный анализ у данных больных обнаружил наличие корреляционных связей исследуемых показателей. Для нейровизуализационной картины, представленной типом ДМРТ 1, установлена прямая сильная (r=0,71) значимая (р<0,05) корреляционная связь с кризовым типом течения ГБ, а также прямая умеренная (r=0,52) значимая
(р<0,05) связь с наличием у пациента ГБ. Так из 76 пациентов, у которых
нейровизуализационная картина была представлена типом ДМРТ 1, у 56
(73,7%) присутствовал кризовый тип течения ГБ.
Факторный анализ изучаемых параметров у больных ЛИ с длительным
анамнезом ГБ методом главных компонент с последующей их ротацией по
принципу «варимакс» показал распределение исследуемых признаков по
основным факторам (рисунок 1).
15
ГБ
САД
ДМРТ 1
криз ГБ*
Рисунок 1. Двухмерное изображение результатов факторного анализа у больных Iа подгруппы (* - аббревиатура «криз ГБ» означает, что
у пациента было кризовое течение ГБ).
Изучение нагрузок основных факторов на показатели продемонстрировало, что первый главный фактор был в наибольшей степени связан с
наличием у пациента ГБ (процент дисперсии 1 фактора составляет 44%).
Второй главный фактор – с нейровизуализационной картиной, представленной типом ДМРТ1 (процент дисперсии 2 фактора составляет 38%). Таким образом, дисперсия показателей на 82% определяется действием этих
двух факторов. Взаимный удельный вес факторов указывает на то, что ведущую роль у больных Iа подгруппы играет наличие у пациента ГБ с кризовым ее течением и высокими цифрами систолического артериального
давления (АД) в дебюте инсульта, что приводит к липогиалинозу мелких
перфорантных артерий (диаметром менее 200 мкм), окклюзия которых
представлена типом 1 ДМРТ.
16
Таким образом, для больных ЛИ с длительным анамнезом ГБ характерны следующие признаки: наличие гипертонической болезни; кризовое
течение ГБ; высокие цифры систолического АД в дебюте заболевания;
единичный маленький (до 15 мм) лакунарный очаг, либо отсутствие изменений по данным МРТ головного мозга в диффузионном режиме; отсутствие СД; отсутствие острых сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе; нормальный уровень холестерина и ЛПНП; синдром ЧДИ или ЧЧИ;
значительный регресс неврологического дефицита и повышение уровня
функциональной активности на фоне проведения лечения; отсутствие атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий; отсутствие микроэмболических сигналов.
Лакунарный инфаркт головного мозга у пациентов с атеросклеротическим поражением брахиоцефальных артерий
Атеросклероз церебральных артерий является второй, после гипертонической болезни, основной причиной развития ЛИ. Микроатероматоз
развивается в перфорантных артериях с диаметром от 200 до 900 мкм, при
этом в интиме артерий появляются жиробелковый детрит и разрастание
соединительной ткани, что приводит к формированию атеросклеротической бляшки, суживающей просвет сосуда. Однако в настоящее время
остаются не ясными прижизненные критерии верификации подтипа ЛИ
вследствие атеросклеротической микроангиопатии. Нами были изучены
особенности
клинической
картины
и
показателей
лабораторно-
инструментального обследования у больных Iб подгруппы.
Оценена инцидентность факторов риска развития ишемического инсульта в Iб подгруппе. Гипертоническая болезнь была диагностирована у
68 пациентов (83,9%). Значимо реже ГБ у больных данной подгруппы отсутствовала – 13 пациентов (16,1%) (р<0,01). Кризовое течение ГБ не было
характерно для больных Iб подгруппы. Подобное течение артериальной
гипертензии зафиксировано у 3 пациентов (3,7%). Значимо чаще наблюда-
17
лось отсутствие кризового течения ГБ – 78 пациентов (96,3%) (р<0,01). Сахарный диабет был диагностирован у 16 пациентов (19,8%). Значимо чаще
зафиксировано отсутствие СД - 65 пациентов (80,2%) (р<0,01). Острые
сердечно-сосудистые заболевания ранее переносили 4 пациента (4,9%) Iб
подгруппы. У 77 пациентов (95,1%) в анамнезе острые сосудистые события отсутствовали, что было значимо чаще (р<0,0001). Гиперлипидемия
была диагностирована у 58 пациентов (71,6%). Значимо реже наблюдался
нормальный уровень холестерина и липопротеидов низкой плотности – у
23 пациентов (28,4%) (р<0,01). Необходимо отметить, что 29 пациентов
(35,8%) в исследуемой подгруппе постоянно принимали статины. Курил 41
пациент (50,6%) Iб подгруппы. Не были курильщиками 40 пациентов
(49,4%), что было сопоставимо (р>0,05).
Клиническая картина в Iб подгруппе наиболее часто была представлена синдромом «чисто двигательного инсульта». Изолированный гемипарез
мы наблюдали у 47 пациентов (58,0%). Синдром «чисто чувствительного
инсульта» - у 20 пациентов (24,7%). Синдром «сенсомоторного инсульта»
– у 7 пациентов (8,6%). Синдром «дизартрии с неловкостью руки» - у 7 пациентов (8,6%). Синдром ЧДИ встречался значимо чаще, чем синдром
ЧЧИ (р<0,05), а также синдромы СИ и СДсНР (р<0,001). Синдром ЧЧИ
встречался значимо чаще, чем синдромы СИ и СДсНР (р<0,01).
Среднее значение тяжести неврологического дефицита по шкале
NIHSS в дебюте ЛИ составило 6,1±2,6 балла. Через 21 день на фоне медикаментозной терапии и нейрореабилитационных мероприятий неврологический дефицит у пациентов Iб подгруппы статистически значимо регрессировал, составив по шкале NIHSS 4,1±2,0 балла (р<0,01). Среднее значение уровня функциональной активности по шкале Ранкин до инсульта у
пациентов Iб подгруппы составляло 0,9±0,3 балла. В острейшем периоде
зафиксировано статистически значимое ухудшение функциональной активности, которое по шкале Ранкин достигло 2,6±0,6 баллов (р<0,01). Через 21 день функциональная независимость больных значимо увеличилась,
18
составив по шкале Ранкин 2,0±0,7 балла (р<0,01), но к доинсультному
уровню не вернулась (р<0,05).
Изучена степень атеросклеротического поражения брахиоцефальных
артерий у больных Iб подгруппы. Ипсилатерально пораженному полушарию наиболее часто встречался стеноз сонных артерий <50% - 65 пациентов (80,3%). Окклюзия была найдена у 16 пациентов (19,7%), что было
значимо реже, чем гемодинамически незначимый стеноз (р<0,01). В Iб
подгруппе не было пациентов, у которых бы отсутствовал атеросклероз
церебральных артерий. Контралатерально аффектированному полушарию
наиболее часто наблюдался гемодинамически незначимый стеноз сонной
артерии (<50%) – 33 пациента (42,3%). Значимо реже встречалась окклюзия сонной артерии - 21 пациент (26,9%) (р<0,05). Стеноз сонной артерии
>50% был верифицирован у 11 пациентов (14,1%), что было значимо реже,
чем стеноз сонной артерии <50% (р<0,01). У 13 пациентов (16,7%) в контралатеральных пораженному полушарию церебральных артериях атеросклероз отсутствовал, что также было значимо реже, чем стеноз сонной артерии <50% (р<0,01).
Микроэмболические сигналы в церебральном кровотоке не были характерны для больных Iб подгруппы. При 60 минутном допплеровском
мониторировании кровотока в СМА МЭС были зафиксированы у 7 пациентов (8,6%), в то время как отсутствие МЭС отмечалось у 74 пациентов
(91,4%), что было значимо чаще (р<0,001).
Изучение нейровизуализационной картины в данной подгруппе показало, что наиболее часто визуализировался единичный маленький (до 15
мм) лакунарный очаг, либо изменения отсутствовали. Подобная картина
обнаружена у 53 пациентов (65,5%). Большой (более 15 мм) или несколько
мелких очагов в одном сосудистом бассейне верифицированы у 21 пациента (25,9%), что было значимо реже, чем тип 1 ДМРТ (р<0,01). Множественные очаги в нескольких сосудистых бассейнах или несколько крупных очагов (более 15 мм) в одном сосудистом бассейне обнаружены у 7
19
пациентов (8,6%), что также было значимо реже, чем тип 1 ДМРТ и тип 2
ДМРТ (р<0,001 и р<0,01, соответственно).
Множественный корреляционный анализ в Iб подгруппе обнаружил
наличие корреляционных связей у ряда показателей. Для нейровизуализационной картины, представленной типом ДМРТ 2 (большой (более 15 мм)
или несколько мелких очагов в одном сосудистом бассейне), установлена
прямая сильная (r=0,78) значимая (р<0,05) корреляционная связь с окклюзией сонной артерии, ипсилатеральной пораженному полушарию, а также
прямая сильная (r=0,72) значимая (р<0,01) связь с окклюзией сонной артерии, контралатеральной пораженному полушарию.
Факторный анализ изучаемых параметров у больных Iб подгруппы методом главных компонент с последующей их ротацией по принципу «варимакс» показал распределение исследуемых признаков по основным факторам (рисунок 2).
Окклюзия И*
Тип ДМРТ 2
Окклюзия К**
ГХ
Стеноз <50%
Рис. 2. Трехмерное изображение результатов факторного анализа у
больных Iб подгруппы (* - аббревиатура «окклюзия И» означает, что у пациента была окклюзирована сонная артерия ипсилатерально аффектированному полушарию; ** - аббревиатура «окклюзия К» означает, что у пациента была окклюзирована сонная артерия контралатерально аффектированному полушарию).
20
Изучение нагрузок основных факторов на показатели обнаружило, что первый главный фактор был в наибольшей степени связан с наличием у пациента стено-окклюзирующего атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий ипси- и/или контралатерально пораженному полушарию
(процент дисперсии 1 фактора составляет 45%). Второй главный фактор – с
нейровизуализационной картиной, представленной типом ДМРТ2 (процент
дисперсии 2 фактора составляет 19,8%). Третий главный фактор – с уровнем холестерина в сыворотке крови (процент дисперсии 3 фактора составляет 17%). Таким образом, дисперсия показателей на 81,8% определяется
действием этих трех факторов. Взаимный удельный вес факторов показывает, что ведущую роль у больных Iб подгруппы играет наличие у пациента
стено-окклюзирующего атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий ипси- и/или контралатерально пораженному полушарию и гиперлипидемия, что приводит к микроатероматозу перфорантных артерий
диаметром от 200 до 900 мкм, окклюзия которых представлена при нейровизуализации типом 2 ДМРТ.
Таким образом, для больных ЛИ с атеросклеротическим поражением
брахиоцефальных артерий характерны следующие признаки: стеноокклюзирующее атеросклеротическое поражение церебральных артерий
ипси- и/или контралатеральных аффектированному полушарию; большие
(более 15 мм) или несколько мелких очагов в одном сосудистом бассейне,
по данным ДМРТ; наличие гиперлипидемии; наличие ГБ; отсутствие кризового течения ГБ, СД и острых сердечно-сосудистых заболеваний в
анамнезе; синдром ЧДИ или ЧЧИ; значительный регресс неврологического
дефицита и повышение уровня функциональной активности на фоне проведения лечения; отсутствие МЭС.
Лакунарный инфаркт головного мозга у пациентов с верифицированными источниками церебральной эмболии
Возможность эмболии в перфорантные артерии как причины ЛИ до
сих пор остается дискутабельной. Между тем, эмболический генез ЛИ тре-
21
бует кардинально изменить режим вторичной профилактики ИИ у таких
больных. Наряду с медикаментозной терапией необходимо рассмотреть
вопрос о целесообразности хирургического удаления источника эмболии.
Изучена инцидентность факторов риска развития ишемического инсульта во II группе. У 27 пациентов (79,4%) была диагностирована гипертоническая болезнь. Значимо реже ГБ отсутствовала – 7 пациентов (20,6%)
(р<0,01). Кризовое течение ГБ зафиксировано у 13 пациентов (38,2%). Отсутствие кризового течения ГБ зафиксировано у 21 пациента (61,8%), что
было значимо реже (р<0,05). Сахарный диабет был диагностирован у 12
пациентов (35,3%). Значимо чаще зафиксировано отсутствие СД - 22 пациента (64,7%) (р<0,05). Острые сердечно-сосудистые заболевания ранее переносили 14 пациентов (41,2%). Чаще острые сосудистые события в
анамнезе отсутствовали - 20 пациентов (58,8%), однако различия не достигли уровня статистически значимых (р>0,05). Гиперхолестеринемия
была диагностирована у 18 пациентов (52,9%). Нормальный уровень холестерина и липопротеидов низкой плотности зафиксирован реже - у 16 пациентов (47,1%), однако различия не достигли уровня статистически значимых (р>0,05). Курили 18 пациентов (52,9%), не курили 16 пациентов
(47,1%), различия не достигли уровня статистически значимых (р>0,05).
Клиническая картина во II группе наиболее часто была представлена
синдромом «чисто двигательного инсульта». Изолированный гемипарез
мы наблюдали у 23 пациентов (67,7%). Синдром «чисто чувствительного
инсульта» - у 5 пациентов (14,7%). Синдром «сенсомоторного инсульта» –
у 6 пациентов (17,6%). Синдром ЧДИ встречался значимо чаще, чем синдромы ЧЧИ и СИ (р<0,01).
Среднее значение тяжести неврологического дефицита по шкале
NIHSS в дебюте ЛИ у пациентов II группы составило 6,5±2,3 балла. Через
21 день неврологический дефицит у пациентов данной группы статистически значимо регрессировал, составив по шкале NIHSS 4,6±2,2 балла
(р<0,01). Среднее значение уровня функциональной активности по шкале
22
Ранкин до инсульта у пациентов II группы составляло 1,1±0,5 балла. В
острейшем периоде зафиксировано статистически значимое ухудшение
функциональной активности, которое по шкале Ранкин достигло 2,9±0,6
баллов (р<0,01). Через 21 день функциональная независимость больных
значимо увеличилась, составив по шкале Ранкин 2,3±0,8 балла (р<0,05), но
к доинсультному уровню не вернулась (р<0,01).
Ипсилатерально аффектированному полушарию у больных II группы
наиболее часто атеросклеротическое поражение брахиоцефальных артерий
было представлено гемодинамически значимым стенозом. Стеноз сонной
артерии >50%, был верифицирован у 26 пациентов (76,4%). Значимо реже
встречался стеноз сонной артерии <50% - 4 пациента (11,8%) (р<0,01). Для
пациентов со стенозом ипсилатеральной сонной артерии более 50 % было
характерно умеренное ее атеросклеротическое поражение. Так у 19 из них
(73,1%), степень стеноза колебалась от 50% до 69%. Только у 7 пациентов
(26,9%) стеноз превышал 70%, что было значимо реже (р<0,05). У 4 пациентов (11,8%) атеросклеротическое поражение церебральных артерий отсутствовало, что также было значимо реже, чем гемодинамически значимый стеноз (р<0,01). В исследуемой группе отсутствовали пациенты с ипсилатеральной окклюзией сонной артерии. Контралатерально аффектированному полушарию у больных II группы наиболее часто атеросклеротическое поражение брахиоцефальных артерий было представлено стенозом
сонной артерии <50% - 18 пациентов (52,9%). Стеноз сонной артерии
>50% встречался значимо реже – у 10 пациентов (29,4%), чем стеноз <50%
(р<0,05). Окклюзия сонной артерии была диагностирована у 3 пациентов
(8,8%), что было значимо реже чем гемодинамически значимый и гемодинамически незначимый стенозы (р<0,05 и р<0,001, соответственно). Атеросклероз церебральных артерий отсутствовал также у 3 пациентов (8,8%),
что было значимо реже, чем гемодинамически значимый и гемодинамически незначимый стенозы (р<0,05 и р<0,001, соответственно). Необходимо
отметить, что стеноз сонной артерии >50% ипсилатерально пораженному
23
полушарию у пациентов II группы встречался значимо чаще, чем в контралатеральной сонной артерии (р<0,05).
Микроэмболические сигналы при билатеральном допплеровском мониторинге средних мозговых артерий зафиксированы у 20 больных
(58,8%) II группы. Отсутствие МЭС - у 14 пациентов (41,2%), причем различия не достигли уровня статистически значимых (р>0,05).
Потенциальные кардиальные источники эмболии у пациентов II
группы обнаружены в 12 случаях (35,3%). Потенциальные артериальные
источники эмболии - в 26 случаях (76,4%). Необходимо отметить, что у 4
пациентов (11,8%) одновременно имелись и потенциальный кардиальный,
и потенциальный артериальный эмбологенный источник.
Изучена нейровизуализационная картина у больных II группы методом МРТ головного мозга в диффузионном режиме. В данной подгруппе
наиболее часто визуализировались множественные очаги в нескольких сосудистых бассейнах или несколько крупных очагов (более 15 мм) в одном
сосудистом бассейне – 21 пациент (61,8%). Большой (более 15 мм) или несколько мелких очагов в одном сосудистом бассейне верифицированы у 11
пациентов (32,4%), что было значимо реже, чем тип 3 ДМРТ (р<0,01).
Единичный маленький (до 15 мм) лакунарный очаг, либо отсутствие изменений было обнаружено у 2 пациентов (5,8%), что было значимо реже, чем
тип 3 ДМРТ и тип 2 ДМРТ (р<0,001 и р<0,01, соответственно).
Множественный корреляционный анализ в группе больных ЛИ с верифицированными источниками церебральной эмболии обнаружил наличие корреляционных связей у ряда показателей. Для нейровизуализационной картины, представленной типом ДМРТ 3, установлена прямая сильная
(r=0,86) значимая (р<0,01) корреляционная связь со стенозированием ипсилатеральной пораженному полушарию сонной артерии более 50%, прямая умеренная (r=0,61) значимая (р<0,05) связь с наличием потенциальных
кардиальных источников церебральной эмболии, прямая сильная (r=0,77)
значимая (р<0,01) связь с тяжестью неврологического дефицита по шкале
24
NIHSS в дебюте заболевания, прямая сильная (r=0,73) значимая (р<0,01)
связь с тяжестью неврологического дефицита по шкале NIHSS на 21 сутки
инсульта, прямая умеренная (r=0,68) значимая (р<0,05) связь с уровнем
функциональной активности по шкале Ранкин на 21 сутки заболевания.
Так из 21 пациента II группы, нейровизуализационная картина которых
была представлена типом ДМРТ 3, у 16 пациентов (76,2%) присутствовал
стеноз ипсилатеральной пораженному полушарию сонной артерии >50%, а
у 15 пациентов (71,4%) детектированы микроэмболические сигналы. Для
наличия микроэмболических сигналов установлена прямая сильная
(r=0,86) значимая (р<0,01) корреляционная связь с наличием артериального потенциального источника церебральной эмболии, прямая умеренная
(r=0,57) значимая (р<0,05) связь с наличием потенциального кардиального
эмбологенного источника, прямая сильная (r=0,75) значимая (р<0,05) связь
с тяжестью неврологического дефицита по шкале NIHSS на 21 сутки ЛИ.
Факторный анализ изучаемых параметров у больных ЛИ с верифицированными источниками церебральной эмболии методом главных компонент с последующей их ротацией по принципу «варимакс» показал распределение исследуемых признаков по основным факторам (рисунок 3).
Тип ДМРТ3
NIHSS дебют
Инфаркты, ИИ
в анамнезе
Ранкин 21 сутки
Источник
эмболии
Рис. 3. Трехмерное изображение результатов факторного анализа у
больных II группы.
25
Изучение нагрузок основных факторов на исследуемые показатели
выявило, что первый главный фактор был в наибольшей степени связан с
наличием у пациента потенциальных источников кардиальной и артериальной церебральной эмболии (процент дисперсии 1 фактора составил
39,4%). Второй главный фактор – с тяжестью неврологического дефицита и
уровнем функциональной активности в дебюте заболевания и через 21 сутки (процент дисперсии 2 фактора составил 27,8%). Третий главный фактор
– с нейровизуализационной картиной, представленной типом ДМРТ 3
(процент дисперсии 3 фактора составил 14,4%). Таким образом, дисперсия
показателей на 81,6% определяется действием этих трех факторов.
Взаимный удельный вес факторов показывает, что ведущую роль у
больных II группы играет наличие у пациента потенциальных источников
кардиальной или артериальной эмболии, микроэмболических сигналов в
церебральном кровотоке, а также выраженного неврологического дефицита. Занос эмболического материала происходит в крупные перфорантные
артерии, которые отходят под более тупым углом, чем мелкие. Окклюзия
данных артерий представлена при нейровизуализации типом 3 ДМРТ. Так
как некрозу подвергается большой объем мозговой ткани, клиническая
картина у данных больных представлена тяжелым неврологическим дефицитом, а функциональное состояние является неудовлетворительным.
Таким образом, для больных ЛИ с верифицированными потенциальными источниками артериальной или кардиогенной церебральной эмболии
характерны следующие признаки: наличие артериального или кардиального потенциального источника церебральной эмболии; наличие по данным
МРТ головного мозга в диффузионном режиме множественных лакунарных очагов в нескольких сосудистых бассейнах или нескольких крупных
лакунарных очагов (более 15 мм) в одном сосудистом бассейне; МЭС в церебральном кровотоке; тяжелый неврологический дефицит по шкале
NIHSS и сниженный уровень функциональной активности по шкале Ранкин в дебюте заболевания и через 21 сутки.
26
Верификация механизма развития лакунарного инфаркта головного мозга
У больных ЛИ возможны три основных патогенетических механизма
развития инфаркта головного мозга: липогиалиноз перфорантных артерий
(вследствие ГБ), микроатероматоз перфорантных артерий (вследствие атеросклеротического их поражения) и эмболия в перфорантные артерии.
Прижизненная верификация механизма развития ЛИ чрезвычайно важна,
так как позволит назначить адекватный режим вторичной профилактики
ИИ. Однако, крайне затруднительно выявить ведущий механизм в каждом
конкретном случае. Например, у больного ЛИ со стенозом ипсилатеральной внутренней сонной артерии (ВСА) более 50% инфаркт головного мозга может развиться как вследствие артерио-артериальной эмболии, так и
вследствие микроатероматоза перфорантных артерий. В первом случае
необходимо оперативное удаление атеросклеротической бляшки, во втором – медикаментозная терапия статинами. Или, у больного ЛИ на фоне
длительно существующей ГБ и окклюзии ипсилатеральной аффектированному полушарию ВСА инфаркт головного мозга может развиться как
вследствие липогиалиноза, так и вследствие атероматоза префорантных
артерий. В первом случае акцент во вторичной профилактике необходимо
сделать на антигипертензивной, во втором – на гиполипидемической терапии.
С целью определения алгоритма верификации патогенетического механизма развития ЛИ мы сравнили исследуемые показатели в группах.
Частота встречаемости факторов риска развития ишемического инсульта в Iа, Iб и II группах представлена на рисунке 4. Гипертоническая
болезнь верифицирована у 196 (90,7%) пациентов с ЛИ. Чаще ГБ диагностирована у больных ЛИ I группы, по сравнению с пациентами II группы,
однако различия не достигли уровня статистически значимых (р>0,05).
Анализ инцидентности ГБ в подгруппах показал, что в Iа подгруппе она
27
встречалась статистически значимо чаще, чем в Iб подгруппе (р<0,05). В Iа
подгруппе ГБ присутствовала значимо чаще, чем во II группе (р<0,05).
Рис. 4. Частота встречаемости факторов риска развития ишемического инсульта в Ia, Iб и II группах (в %).
В то же время, отсутствовали значимые различия в частоте встречаемости
ГБ у больных Iб подгруппы и у больных II группы (р>0,05).
Сахарный диабет верифицирован у 51 (23,6%) пациента с ЛИ. Инцидентность СД у пациентов Iа, Iб и II групп была сопоставима (р>0,05).
В анамнезе острые сердечно-сосудистые события (ОСС) перенесли 20
(9,6%) пациентов с ЛИ. В I группе ОСС в анамнезе встречались значимо
реже, чем во II группе (р<0,001). Анализ инцидентности ОСС в анамнезе в
подгруппах показал, что у больных II группы значимо чаще встречались
инфаркт миокарда, стенокардия напряжения или ишемический инсульт по
сравнению с пациентами как Iа, так и Iб подгрупп (р<0,001). Данный факт
связан с тем, что само по себе формирование потенциального источника
церебральной
эмболии
сопряжено
с
развитием
острых
сердечно-
сосудистых осложнений. Так, потенциальные кардиоэмболические источники (мерцательная аритмия, глобальная патология движения стенки мио-
28
карда, тромбированная аневризма) часто формируются после перенесенного инфаркта миокарда. Безусловно, наличие эмбологенного источника, даже при проведении медикаментозной терапии, чревато повторными инсультами. Именно это предопределило высокую частоту встречаемости
ранее перенесенных ОСС у больных II группы по сравнению с I группой.
Значимые различия в инцидентности данных событий между пациентами
Iа и Iб подгрупп отсутствовали (р>0,05).
Повышенное содержание холестерина и/или липопротеидов низкой
плотности было обнаружено у 98 (45,4%) из обследованных пациентов. В I
группе гиперлипидемия была верифицирована реже, чем у больных II
группы, однако различия не достигли уровня статистически значимых
(р>0,05). Анализ в подгруппах показал, что гиперлипидемия значимо чаще
встречалась у больных Iб подгруппы, чем у больных Iа подгруппы
(р<0,001). Также необходимо отметить, что гиперлипидемия чаще встречалась у больных Iб подгруппы, чем у больных II группы, однако различия
не достигли уровня статистически значимых (р>0,05). У больных Iа подгруппы гиперлипидемия встречалась значимо реже, чем у больных ЛИ с
верифицированными источниками церебральной эмболии (р<0,01).
Курили 118 (54,6%) пациентов с ЛИ. Инцидентность курения у пациентов Iа, Iб и II групп была сопоставима (р>0,05).
Таким образом, отсутствовали факторы риска ИИ, патогномоничные
для одной из исследуемых групп.
Частота встречаемости лакунарных синдромов в Iа, Iб и II группах
представлена на рисунке 5.
По частоте встречаемости лакунарных синдромов между пациентами
Iа, Iб и II групп различия не достигли уровня статистически значимых
(р>0,05). Тот факт, что пациенты с синдром «ЧДИ» в исследовании встречались наиболее часто, обусловлен не только собственно инцидентностью
синдрома «чисто двигательного инсульта», но и низкой осведомленностью
населения о необходимости госпитализации в случае развития инсульта. В
29
большинстве случаев пациенты предпочитают выждать, когда менее инвалидизирующие синдромы ЛИ «пройдут самостоятельно».
Рис. 5. Частота встречаемости лакунарных синдромов в Ia, Iб и II
группах (в %).
Результаты оценки тяжести неврологического дефицита по шкале
NIHSS и уровня функциональной активности по шкале Ранкин в дебюте
заболевания и на фоне проведенного лечения в Iа, Iб и II группах представлены на рисунке 6.
Рис. 6. Тяжесть неврологического дефицита и уровня функциональ-
30
ной активности в дебюте заболевания и на фоне проведенного лечения в
Ia, Iб и II группах (в баллах).
В дебюте заболевания выраженность неврологического дефицита по
шкале NIHSS была значимо большей во II группе по сравнению с I группой (р<0,05). У больных II группы тяжесть неврологической симптоматики
была значимо выше, чем у больных Iа подгруппы (р<0,05). В то же время,
хоть и имелась тенденция к большей тяжести неврологической симптоматики у больных II группы, чем у больных Iб подгруппы, однако различия
не достигли уровня статистически значимых (р>0,05). Разница в тяжести
неврологической симптоматики в этот период между Iа и Iб подгруппами
не достигла уровня статистически значимой (р>0,05). Тяжесть неврологического дефицита по шкале NIHSS через 21 день после дебюта ЛИ по
прежнему оставалась значимо большей во II группе, по сравнению с I
группой (р<0,05). Анализ в подгруппах показал, что у больных Iа подгруппы тяжесть неврологической симптоматики в этот период была значимо
меньше, чем у больных II группы (р<0,05). У больных Iб подгруппы тяжесть неврологической симптоматики также была меньше, чем у больных
II группы, но различия уровня статистически значимых не достигли
(р>0,05). У пациентов Iа и Iб подгрупп через 3 недели неврологический
дефицит значительно регрессировал, но различия также не достигли уровня статистически значимых (р>0,05).
Степень функциональной активности больных по шкале Ранкин до
развития инсульта была сопоставимой в Iа, Iб и II группах (р>0,05). В
остром периоде у больных II группы функциональная активность была хуже, чем у больных Iа и Iб подгрупп, однако различия не достигли уровня
статистически значимых (р>0,05). Анализ уровня функциональной активности по шкале Ранкин в подгруппах показал, что в этот период данный
показатель был сопоставим в Iа и Iб подгруппах (р>0,05). Через 21 день
после дебюта ЛИ нарушения уровня функциональной активности по шкале
Ранкин были значимо большими в группе больных, у которых выявлены
31
потенциальные источники церебральной эмболии по сравнению с I группой (р<0,05). Анализ функциональной активности в подгруппах показал,
что через 21 день после дебюта заболевания данный показатель был значимо лучше как у больных Iа подгруппы, так и у больных Iб подгруппы по
сравнению со II группой (р<0,05). Через 3 недели от дебюта инсульта данный показатель в Iа подгруппе был сопоставим с Iб подгруппой (р>0,05).
Более выраженный неврологический дефицит и худшее функциональной состояние у больных ЛИ с верифицированными источниками церебральной эмболии по сравнению с пациентами I группы, с нашей точки
зрения, объясняется большим объемом поражения вещества головного
мозга у больных II группы. Для больных с эмболическим генезом инсульта
характерен занос эмболического материала в несколько церебральных артерий, зачастую, находящихся в разных сосудистых бассейнах. Вследствие этого суммарный объем зоны церебрального некроза у них больший,
чем при окклюзии одной мелкой перфорантной артерии вследствие микроангиопатии. Однако, тяжесть неврологического дефицита и степень нарушения функционального состояния у больного ЛИ позволяют выявить
лишь некоторые тенденции и не позволяют определить причину окклюзии
перфорантной артерии, которая привела к ЛИ.
Ипсилатерально пораженному полушарию гемодинамически незначимое атеросклеротическое поражение брахиоцефальных артерий (стеноз
<50%) верифицировано у 107 больных ЛИ. Гемодинамически незначимый
стеноз у больных I группы встречался значимо чаще, чем у больных II
группы (р<0,01). Анализ в подгруппах показал, что и в Iа подгруппе, и в Iб
подгруппе стеноз ипсилатеральной пораженному полушарию церебральной артерии <50% встречался значимо чаще, чем во II группе (р<0,01 и
р<0,001, соответственно). Гемодинамически значимое атеросклеротическое поражение брахиоцефальных артерий (стеноз >50%) ипсилатерально
пораженному бассейну верифицировано у 26 больных ЛИ. Все эти пациенты были расценены, как имеющие потенциальный источник артериаль-
32
ной церебральной эмболии и отнесены ко II группе. Окклюзия сонной артерии, расположенной ипсилатерально пораженному полушарию, верифицирована у 16 больных ЛИ. Все эти пациенты были отнесены к Iб подгруппе. Атеросклеротическое поражение брахиоцефальных артерий ипсилатерально пораженному бассейну отсутствовало у 67 из обследованных
больных. Атеросклероз БЦА у больных I группы отсутствовал значимо
чаще, чем у больных II группы (р<0,01). Анализ в подгруппах показал, что
в Iа подгруппе атеросклероз церебральных артерий отсутствовал значимо
чаще, чем у больных II группы (р<0,01). В Iб подгруппе атеросклероз церебральных артерий отсутствовал значимо реже, чем у больных II группы
(р<0,01).
Контралатерально пораженному бассейну гемодинамически незначимое атеросклеротическое поражение брахиоцефальных артерий (стеноз
<50%) верифицировано у 99 больных ЛИ. Инцидентность данного вида
стеноза была сопоставима в Iа, Iб и во II группах (р>0,05). Атеросклеротическое поражение брахиоцефальных артерий >50% контралатерально пораженному бассейну верифицировано у 21 больного ЛИ. Подобные изменения у больных I группы встречались значимо реже, чем у больных II
группы (р<0,01). Окклюзия сонной артерии, расположенной контралатерально пораженному полушарию, верифицирована у 24 больных ЛИ. В I
группе данные изменения встречались значимо чаще, чем у больных II
группы (р<0,01). Атеросклеротическое поражение брахиоцефальных артерий контралатерально пораженному бассейну отсутствовало у 67 из обследованных больных. Атеросклероз БЦА у больных I группы отсутствовал
значимо чаще, чем у больных II группы (р<0,01). Анализ в подгруппах показал, что в Iа подгруппе атеросклероз церебральных артерий отсутствовал
значимо чаще, чем у больных II группы (р<0,001). В Iб подгруппе атеросклероз церебральных артерий отсутствовал также чаще, чем у больных II
группы, но различия не достигли уровня статистически значимых (р>0,05).
33
Частота встречаемости микроэмболических сигналов в Iа, Iб и II
группах представлена на рисунке 7.
Рис. 7. Частота встречаемости микроэмболических сигналов в Ia, Iб и
II группах (в %).
Микроэмболические сигналы в церебральном кровотоке были обнаружены у 29 из обследованных больных. У больных II группы МЭС встречались значимо чаще, чем у больных I группы (р<0,001). Наличие потенциального эмбологенного источника предопределяло высокую вероятность
заноса микроэмболов в церебральный кровоток. Анализ в подгруппах показал, что и в Iа подгруппе, и в Iб подгруппе МЭС встречались значимо
реже, чем во II группе (р<0,001 и р<0,01, соответственно). Необходимо отметить, что наличие МЭС в церебральном русле не было специфичным для
больных II группы. МЭС в Iа подгруппе мы объясняем наличием у данных
пациентов недиагностированного эмбологенного источника (например,
локализованного в восходящей части дуги аорты). У всех пациентов Iб
подгруппы, у которых были верифицированы МЭС в СМА, ипсилатеральная ВСА содержала рыхлую нестабильную атеросклеротическую бляшку,
суживающую просвет артерии <50%.
34
Внедрение в рутинную клиническую практику методов нейровизуализации позволило значительно улучшить понимание патогенетических механизмов развития ЛИ. Частота встречаемости типов ДМРТ в Iа, Iб и II
группах представлена на рисунке 8.
Рис. 8. Частота встречаемости типов ДМРТ в Ia, Iб и II группах (в %).
По данным диффузионной МРТ единичный маленький (до 15 мм) лакунарный очаг, либо отсутствие изменений было диагностировано у 137
пациентов (63,4%) с ЛИ. У больных I группы тип ДМРТ 1 встречался значимо чаще, чем у больных II группы (р<0,001). Анализ в подгруппах показал, что и в Iа подгруппе, и в Iб подгруппе данные изменения нейровизуализационной картины встречались значимо чаще, чем во II группе
(р<0,001). Тип ДМРТ1 значимо чаще встречался у больных Iа подгруппы,
по сравнению с больными Iб подгруппы (р<0,05). Вероятно это объясняется тем, что липогиалиноз вследствие ГБ поражает в основном мелкие пенетрирующие церебральные артерии, диаметр которых колеблется от 40 до
200 мкм. Вследствие этого, при МРТ головного мозга в диффузионном режиме визуализируется поражение в виде единичного маленького (до 15
мм) лакунарного очага, либо изменения отсутствуют.
35
По данным диффузионной МРТ большой (более 15 мм) или несколько
мелких очагов в одном сосудистом бассейне верифицированы у 49 пациентов (22,7%). У больных I группы тип ДМРТ 2 встречался реже, чем у
больных II группы, но различия не достигли уровня статистически значимых (р>0,05). Анализ в подгруппах показал, что в Iа подгруппе вышеуказанные изменения МР сигнала встречалось значимо реже, чем у больных II
группы (р<0,05). В Iб подгруппе тип ДМРТ 2 встречался также реже, чем у
больных II группы, но различия не достигли уровня статистически значимых (р>0,05). Значимо чаще данная нейровизуализационная картина
наблюдалась у пациентов Iб подгруппы по сравнению с Iа подгруппой
(р<0,05). Мы объясняем это тем, что микроатероматоз поражает более
крупные пенетрирующие церебральные артерии диаметром от 200 до 900
мкм, вследствие чего, при МРТ головного мозга в диффузионном режиме
визуализируется поражение в виде большого (более 15 мм) лакунарного
очага. Необходимо отметить, что для определения нейровизуализационных
изменений у пациентов с ЛИ мы пользовались классификацией, предложенной Baumgartner R. et al., 2003 г. Согласно данной классификации, к
типу ДМРТ 2 относятся пациенты с ЛИ, у которых обнаружен или один
большой (более 15 мм) очаг, или несколько мелких очагов в одном сосудистом бассейне. С нашей точки зрения, наличие нескольких мелких очагов
по данным ДМРТ свидетельствует об окклюзии нескольких перфорантных
артерий малого диаметра вследствие липогиалиноза.
По данным диффузионной МРТ множественные очаги в нескольких
сосудистых бассейнах или несколько крупных очагов (более 15 мм) в одном сосудистом бассейне были обнаружены у 30 больных (13,9%) ЛИ. У
больных I группы тип ДМРТ 3 встречался значимо реже, чем у больных II
группы (р<0,001). У пациентов Iб подгруппы тип ДМРТ3 встречался статистически значимо чаще, чем у пациентов Iа подгруппы (р<0,05). Анализ
в подгруппах показал, что и в Iа подгруппе, и в Iб подгруппе данные изменения нейровизуализационной картины встречались значимо реже, чем во
36
II группе (р<0,001). Мы объясняем это тем, что пассаж эмболического материала происходит в крупные (400-900 мкм) перфорантные артерии, которые отходят от средней мозговой артерии под более тупым углом, чем
мелкие. Необходимо отметить, что для эмболии из кардиального источника характерна эмболизация нескольких артерий в разных сосудистых бассейнах. Для эмболии из артериального источника – нескольких артерий в
одном сосудистом бассейне.
Проведенное исследование показало, что ни один из показателей не
был специфичен для определенной группы больных ЛИ, что предопределяет необходимость всестороннего обследования больного ЛИ для выявления патогенетического механизма развития инфаркта головного мозга.
С целью определения ведущей причины развития ЛИ мы применили
дискриминантный анализ. Дискриминантный анализ позволил получить
линейную дискриминантную модель для определения у пациента эмболического генеза ЛИ.
Дискриминантная функция №1 представлена формулой:
F=54*х1 + 52*х2 + 17*х3 – 22*х4 + 12*х5 – 8*х6 + 7*х7
где: F – линейная дискриминантная функция; х1 – стеноз ипсилатеральной пораженному полушарию сонной артерии >50% (0 – нет, 1 – да);
х2 – наличие потенциальных источников кардиогенной эмболии (0 – нет, 1
– да); х3 – тип ДМРТ 3 (0 – нет, 1 – да); х4 – тип ДМРТ 1 (0 – нет, 1 – да); х5
– наличие микроэмболических сигналов при билатеральном допплеровском мониторинге средних мозговых артерий (0 – нет, 1 – да); х6 – отсутствие атеросклероза в ипсилатеральных пораженному полушарию сонных
артериях (0 – нет, 1 – да); х7 – наличие острых сердечно-сосудистых
осложнений в анамнезе (0 – нет, 1 – да).
Уровень точности модели составляет 91,2%, р<0,01. В случае если линейная дискриминантная функция ≥59, у пациента вероятен эмболический
генез ЛИ. В случае если линейная дискриминантная функция <59, у паци-
37
ента вероятно развитие ЛИ вследствие микроангиопатии перфорантных
артерий.
Из дискриминантной функции №1 видно, что для определения эмболического генеза ЛИ наибольшей диагностической информативностью обладает наличие у пациента: потенциального артериального или кардиального эмбологенного источника; множественных очагов в нескольких сосудистых бассейнах или нескольких крупных очагов (более 15 мм) в одном
сосудистом бассейне; микроэмболических сигналов при билатеральном
допплеровском мониторинге средних мозговых артерий; острых сердечнососудистых осложнений в анамнезе. Наличие же единичного маленького
(до 15 мм) лакунарного очага, либо отсутствие изменений, а также отсутствие атеросклероза в ипсилатеральных пораженному полушарию сонных
артериях указывает на низкую вероятность эмболического генеза ЛИ.
В случае если у пациента исключен эмболический генез ЛИ, необходимо верифицировать ведущий механизм микроангиопатии, который привел к развитию лакунарного инфаркта головного мозга. С целью определения у больного ЛИ ведущего механизма микроангиопатии (липогиалиноз
вследствие ГБ или микроатероматоз вследствие атеросклеротического поражения перфорантных артерий) методом дискриминантного анализа получена линейная дискриминантная модель.
Дискриминантная функция №2 представлена формулой:
F=7*х1 + 0,1*х2 - 9*х3 – 16*х4 - 6*х5 – 7,5*х6 - 22*х7 – 5*х8 + 7*х9
где: F – линейная дискриминантная функция; х1 – наличие кризового
течения ГБ (0 – нет, 1 – да); х2 –уровень систолического АД в острейшей
стадии инсульта; х3 – стеноз ипсилатеральной пораженному полушарию
сонной артерии >50% (0 – нет, 1 – да); х4 – окклюзия контралатеральной
пораженному полушарию сонной артерии (0 – нет, 1 – да); х5 – окклюзия
ипсилатеральной пораженному полушарию сонной артерии (0 – нет, 1 –
да); х6 – наличие гиперлипидемии в плазме крови; х7 – стеноз контралатеральной пораженному полушарию сонной артерии >50% (0 – нет, 1 – да);
38
х8 – стеноз ипсилатеральной пораженному полушарию сонной артерии
<50% (0 – нет, 1 – да); х9 – наличие ГБ (0 – нет, 1 – да).
Уровень точности модели составляет 90,1%, р<0,05. В случае если линейная дискриминантная функция ≥16, у пациента вероятна гипертоническая микроангиопатия, как причина развития ЛИ, если дискриминантная
функция <16, у пациента вероятна атеросклеротическая микроангиопатия,
как причина развития ЛИ.
Из дискриминантной функции №2 видно, что для определения гипертонической микроангиопатии, как причины развития ЛИ, высокой диагностической информативностью обладают следующие показатели: наличие у
пациента наличие кризового течения ГБ; высокий уровень систолического
АД в острейшей стадии инсульта; наличие ГБ. Для определения атеросклеротической микроангиопатии, как причины развития ЛИ, высокой диагностической информативностью обладают следующие показатели: стеноз ипси- и контралатеральной пораженному полушарию сонной артерии
>50%; окклюзия ипси- и контралатеральной пораженному полушарию
сонной артерии; наличие гиперлипидемии в плазме крови; стеноз ипсилатеральной пораженному полушарию сонной артерии <50%.
Хирургические методы вторичной профилактики лакунарного
инфаркта головного мозга
Принципиально важным является вопрос безопасности хирургического удаления артериального или кардиального источника церебральной
эмболии у больных ЛИ.
У пациентов с ЛИ, подвергшихся оперативному удалению артериального эмбологенного источника, в послеоперационном периоде
неврологические осложнения наблюдались в 6 случаях (30%). Геморрагических и тяжелых ишемических инсультов не было.
После каротидной эндартерэктомии у 5 пациентов (25%) зафиксировано поражение периферических нервов. Страдали подъязычный и
возвратный нервы. У одного пациента (5%) диагностировано острое
39
нарушение мозгового кровообращения в бассейне оперированной ВСА.
Проявившийся после пробуждения неврологический дефицит регрессировал в течение 2 часов, что позволило диагностировать транзиторную
ишемическую атаку. Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий в послеоперационном периоде продемонстрировало отсутствие рестенозирования в месте операции, в связи с чем ТИА была расценена,
как проявление интраоперационной эмболизации церебральных артерий.
После
каротидной чрескожной транслюминальной баллонной ангио-
пластики со стентированием появления «новой» неврологической симптоматики не наблюдалось.
Наблюдаемая нами частота осложнений при операциях на сонных
артериях у пациентов с ЛИ не превышала таковые значения, зарегистрированные при проведении международных клинических исследований
(NASCET, ECST и Veterans AffaАrs CooperatАve Study Program), что позволяет сделать вывод об их безопасности у данной категории больных.
Среди пациентов с ЛИ, прооперированных с целью удаления кардиогенного источника церебральной эмболии
зафиксированы следующие
осложнения: энцефалопатия – 12 пациентов (85,7%), которая клинически
проявлялась преходящим нарушением поведения и снижением интеллектуально-мнестических функций в послеоперационном периоде; повторный
ишемический инсульт – 1 пациент (7,1%).
Частота периоперационных осложнений у больных ЛИ, подвергшихся кардиохирургической агрессии, не превышает среднестатистического уровня при подобных вмешательствах [Shaw, 1987; Шевченко Ю.Л.,
1993], что также позволяет сделать вывод об относительной безопасности
их у данной категории больных.
40
ВЫВОДЫ
1. Патогенез лакунарного инфаркта головного мозга гетерогенен. Основными патогенетическими механизмами развития ЛИ являются: гипертоническая микроангиопатия, атеросклеротическая микроангиопатия, эмболия
в перфорантные артерии.
2. Факторы риска развития острых сердечно-сосудистых осложнений, клиническая картина и ее динамика, тяжесть неврологического дефицита, а
также уровень функционального состояния пациента с лакунарным инфарктом головного мозга обладают низкой специфичностью и не позволяют определить причину окклюзии перфорантной артерии. Для определения патогенетического подтипа ЛИ необходимо проведение комплексного
клинико-инструментального обследования пациента, которое должно
включать исследование объективного статуса, оценку состояния церебрального кровотока и сердечно-сосудистой системы, а также нейровизуализацию.
3. Критериями гипертонической микроангиопатии у больных ЛИ являются: длительный анамнез гипертонической болезни; кризовое течение ГБ;
высокий уровень систолического и диастолического АД в дебюте заболевания; отсутствие потенциальных источников кардиальной или артериоартериальной эмболии; отсутствие дислипидемии; отсутствие атеросклеротических бляшек в ипси- и контралатеральных аффектированному бассейну брахиоцефальных артериях; отсутствие микроэмболических сигналов по данным транскраниального допплеровского мониторинга церебральных артерий; единичный малый (до 15 мм) лакунарный очаг, либо
отсутствие изменений по данным МРТ головного мозга в диффузионном
режиме.
4. Критериями атеросклеротической микроангиопатии у больных ЛИ являются: повышенное содержание в крови холестерина и/или липопротеидов низкой плотности; наличие атеросклеротического поражения церебральных артерий ипси- и контралатеральных аффектированному бассей-
41
ну; визуализация по данным МРТ в диффузионном режиме большого (более 15 мм) или нескольких мелких (до 15 мм) лакунарных очагов.
5. Критериями эмболического механизма развития ЛИ являются: наличие
ишемических инсультов или инфарктов миокарда в анамнезе; тяжелый
неврологический дефицит по шкале NIHSS в дебюте заболевания и через
21 сутки от момента развития ЛИ; сниженная функциональная активность
через 21 сутки от момента развития ЛИ; наличие потенциальных источников кардиальной эмболии; наличие потенциальных источников артериальной эмболии ипсилатеральных пораженному полушарию; наличие микроэмболических сигналов по данным транскраниального допплеровского
мониторинга церебральных артерий; множественные лакунарные очаги в
нескольких сосудистых бассейнах, несколько крупных очагов (более 15
мм) в одном сосудистом бассейне или сочетание лакунарных и территориальных очагов по данным МРТ головного мозга в диффузионном режиме.
6. Режим вторичной профилактики у больных лакунарным инфарктом головного мозга необходимо выбирать с учетом основного патогенетического механизма развития ЛИ. У больных ЛИ вследствие гипертонической
микроангиопатии акцентировать внимание на подборе антигипертензивной терапии, а также на методах немедикаментозной коррекции артериального давления; у больных ЛИ вследствие атеросклеротической микроангипатии - на подборе гиполипидемической терапии, а также на соблюдении диеты с ограничением приема животных жиров; у больных с эмболическим генезом ЛИ - рассмотреть вопрос о хирургическом устранении источника церебральной эмболии.
7. Частота периоперационных осложнений (в частности повторного инсульта) у больных ЛИ, подвергшихся хирургическому устранению потенциального эмбологенного источника, не превышает таковую при подобных
вмешательствах в общей популяции. В настоящее время, с точки зрения
степени радикальности профилактических мероприятий, альтернатив хирургическому устранению источника церебральной эмболии нет.
42
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
Для верификации ведущего патогенетического механизма развития
ЛИ необходимо проведение тщательного клинического и лабораторноинструментального обследования пациента, которое обязательно должно
включать: оценку факторов риска развития ишемического инсульта; клинический осмотр; определение концентрации в крови холестерина и липопротеидов низкой плотности; дуплексное сканирование и/или селективную
ангиографию брахиоцефальных и церебральных артерий; трансторакальную и/или трансэзофагеальную эхокардиографию; транскраниальную допплерографию с билатеральной локацией средних мозговых артерий в течение 60 мин. и детекцией микроэмболических сигналов; МРТ головного
мозга в диффузионном режиме.
2.
Эмболический генез ЛИ у пациента можно верифицировать с помо-
щью следующей линейной дискриминантной модели: F=54*х1 + 52*х2 +
17*х3 – 22*х4 + 12*х5 – 8*х6 + 7*х7. Где: F – линейная дискриминантная
функция; х1 – стеноз ипсилатеральной пораженному полушарию сонной
артерии >50% (0 – нет, 1 – да); х2 – наличие потенциальных источников
кардиогенной эмболии (0 – нет, 1 – да); х3 – тип ДМРТ 3 (0 – нет, 1 – да); х4
– тип ДМРТ 1 (0 – нет, 1 – да); х5 – наличие микроэмболических сигналов
при билатеральном допплеровском мониторинге средних мозговых артерий (0 – нет, 1 – да); х6 – отсутствие атеросклероза в ипсилатеральных пораженному полушарию сонных артериях (0 – нет, 1 – да); х7 – наличие острых сердечно-сосудистых осложнений в анамнезе (0 – нет, 1 – да). В случае если линейная дискриминантная функция ≥59, у пациента вероятен эмболический генез ЛИ. В случае если линейная дискриминантная функция
<59, у пациента вероятно развитие ЛИ вследствие микроангиопатии перфорантных артерий.
3.
Если у пациента исключен эмболический генез ЛИ, необходимо ве-
рифицировать ведущий механизм микроангиопатии, который привел к
развитию лакунарного инфаркта головного мозга. Ведущий механизм мик-
43
роангиопатии (липогиалиноз вследствие ГБ или микроатероматоз вследствие атеросклеротического поражения перфорантных артерий) можно верифицировать с помощью следующей линейной дискриминантной модели: F=7*х1 + 0,1*х2 - 9*х3 – 16*х4 - 6*х5 – 7,5*х6 - 22*х7 – 5*х8 + 7*х9. Где: F
– линейная дискриминантная функция; х1 – наличие кризового течения ГБ
(0 – нет, 1 – да); х2 –уровень систолического АД в острейшей стадии инсульта; х3 – стеноз ипсилатеральной пораженному полушарию сонной артерии >50% (0 – нет, 1 – да); х4 – окклюзия контралатеральной пораженному полушарию сонной артерии (0 – нет, 1 – да); х5 – окклюзия ипсилатеральной пораженному полушарию сонной артерии (0 – нет, 1 – да); х6 –
наличие гиперлипидемии в плазме крови; х7 – стеноз контралатеральной
пораженному полушарию сонной артерии >50% (0 – нет, 1 – да); х8 – стеноз ипсилатеральной пораженному полушарию сонной артерии <50% (0 –
нет, 1 – да); х9 – наличие ГБ (0 – нет, 1 – да). В случае если линейная дискриминантная функция ≥16, у пациента вероятна гипертоническая микроангиопатия, как причина развития ЛИ. В случае если дискриминантная
функция <16, у пациента вероятна атеросклеротическая микроангиопатия,
как причина развития ЛИ.
4. У больных с эмболическим генезом ЛИ необходимо придерживаться
следующей лечебно-профилактической тактики. Пациентам с ЛИ на фоне
мерцательной аритмии, или при наличии искусственных клапанов сердца
необходимо назначение пероральных антикоагулянтов под контролем
уровня международного нормализованного отношения. У больных инфекционным эндокардитом – оперативное вмешательство для санации очага
инфекции и проведение антибиотикотерапии. У больных ЛИ и атеросклеротическим поражением каротидных артерий тактика лечения должна
быть выбрана в зависимости от степени стеноза. Пациентам с симптомным
стенозом сонной артерии ≥70% показана каротидная эндартерэктомия или
каротидная транслюминальная ангиопластика со стентированием и длительное назначение антиагрегантной терапии. Пациентам с симптомным
44
стенозом сонной артерии от 50% до 70% необходимо назначение антиагрегантной терапии, а решение вопроса об оперативной тактике лечения
должно приниматься с учетом дополнительных факторов (мужской пол,
возраст, выраженность неврологического дефицита). Больным ЛИ со стенозом сонной артерии <50% оперативное лечение не показано и должна
проводиться консервативная терапия антиагрегантами и статинами.
5. У больных ЛИ вследствие гипертонической микроангиопатии необходимо придерживаться следующей лечебно-профилактической тактики: акцентировать внимание на подборе антигипертензивной и антиагрегантной
терапии, а также на методах немедикаментозной коррекции артериального
давления (отказ от курения, нормализация массы тела, снижение количества потребления алкогольных напитков, адекватное увеличение физических нагрузок, снижение количества потребления поваренной соли). У
больных ЛИ вследствие атеросклеротической микроангипатии необходимо
придерживаться следующей лечебно-профилактической тактики: акцентировать внимание на подборе антиагрегантной и гиполипидемической терапии, а также на соблюдении диеты с ограничением приема животных жиров.
45
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1.
Kuznetsov A., Odinak M., Shevchenko Yu., Voznyuk I., Lupeev A.,
Kolbin Yu., Vinogradov O. Cerebral embolism prevention in prosthetic heart
valve patients (Предотвращение церебральной эмболии у пациентов с протезированными клапанами сердца)// Japanese Journal of Cardiovascular Disease Prevention.- 2001.- Vol. 36, suppl. May.- P. 26.
2.
Kuznetsov A., Lupeev A., Vinogradov O., Odinak M., Shevchenko
Yu. Preventive antithrombotic therapy in the patients with cardiac and carotid sources of cerebral embolism (Антитромботическая терапия у пациентов с кардиальными и артериальными источниками церебральной эмболии)// Cerebrovasc. Dis.- 2004.- Vol. 17, suppl. 5.- P. 110.
3.
Kuznetsov A.N., Lupeev A.V., Vinogradov O.I., Odinak M.M.,
Shevchenko Y.L. Preventive antithrombotic therapy regimes in the patients with
cardiac and carotid sources of cerebral embolism (Антитромботическая терапия у пациентов с кардиальными и артериальными источниками церебральной эмболии)// Abstr. 5th World Stroke Congress.- Vancouver, 2004.- P.
82.
4.
Виноградов О.И., Кузнецов А.Н. Церебральная эмболия, как причина
лакунарного инсульта // Мат. конф. "Ангиодоп-2005".- Сочи, 2005.- С. 3940.
5.
Kuznetsov A., Vinogradov O., Kucherenko S., Odinak M. Cerebral
embolism as a cause of lacunar stroke (Церебральная эмболия, как причина лакунарного инсульта)// Journal of the Neurological Sciences.2005.- Vol. 238, suppl. 1.- P. S412 (A1223).
6.
Виноградов О.И., Кузнецов А.Н. Лакунарный инсульт: гетерогенность причин // Мат. IХ Всероссийского съезда неврологов.- Ярославль,
2006.- С. 381.
7.
O.Vinogradov, A.Kuznetsov, N.Mairova, S,Bulatova, V.Kuzin,
V.Shebryakov. Lacunar stroke: casual heterogeneity (Лакунарный инсульт: гетерогенность причин)// Internetional Journal of Stroke. 2006; 1 (1): 170.
8.
Виноградов О.И. Этиопатогенез лакунарного инсульта // Вестник Национального медико-хирургического центра им Н.И.Пирогова.2007.- Том 2, №1.- С.71-72.
9.
O.Vinogradov, A.Kuznetsov. Causes heterogeneity of lacunar stroke
(Причины развития лакунарных инсультов)// Cerebrovasc. Dis.- 2007.Vol. 23, suppl. 2.- P. 92.
10. O.Vinogradov, A.Kuznetsov. Lacunar stroke: casual heterogenity (Лакунарный инсульт: гетерогенность причин)// Abstr. 1st World Congress on controversies in neurology.- Berlin, 2007.- P. 64.
11. Виноградов О.И, Кузнецов А.Н. Лакунарный инсульт: от этиопатогенеза к выбору вторичной профилактики // Журнал неврологии и психиатрии им С.С.Корсакова (инсульт: приложение к журналу).- 2007.- С. 318.
46
12. Виноградов О.И. Вторичная профилактика ишемического инсульта и транзиторных ишемических атак // Клиническая фармакология и терапия.– 2007.- №16 (4).- С. 52-61.
13. Виноградов О.И., Кузнецов А.Н. Лакунарный инсульт: патогенетические подтипы // Вестник Национального медико-хирургического
центра им Н.И.Пирогова.- 2007.- том 2, номер 2.- С. 81-85.
14. O.Vinogradov, A.Kuznetsov. The risk factors among patients with different lacunar stroke develoment mechanisms (Факторы риска у пациентов с
различными механизмами лакунарных инсультов)// European Journal of Anaesthesiology.- 2008.- Vol. 25, suppl. 43.- P. 11.
15. Виноградов О.И. Выбор вторичной профилактики у больных
лакунарным ишемическим инсультом в зависимости от его этиопатогенеза // Вестник Национального медико-хирургического центра им
Н.И.Пирогова.- 2008.- том 3, номер 1.- С. 45-46.
16. Виноградов О.И. Факторы риска у больных с различными механизмами развития лакунарного инсульта // Вестник Национального
медико-хирургического центра им Н.И.Пирогова.- 2008.- том 3, номер
1.- С. 46.
17. Виноградов О.И., Кузнецов А.Н. Эмболия в перфорантные артерии
как причина лакунарного инсульта // Материалы Х международной конференции «Актуальные вопросы неврологии». – Судак. – 2008. – С. 6-7;
18. O.Vinogradov. Arterio-arterial embolism as a cause of lacunar stroke
(Артерио-артериальная эмболия, как причина лакунарного инсульта)// Cerebrovasc. Dis.- 2008.- Vol. 25, suppl. 2.- P. 126.
19. O.Vinogradov, A.Kuznetsov, S.Kucherenko Embolism in perforant arteries as the cause of lacunar stroke (Эмболия в перфорантные артерии, как
причина лакунарного инсульта)// International Journal of Stroke.- 2008.- Vol.
3, suppl. 1.- P. 216-217.
20. O.Vinogradov, A.Kuznetsov. Arterio-arterial and cardiogenic embolism
as the cause of lacunar stroke (Артериа-артериальная и кардиальная эмболлия, как причина лакунарного инсульта)// Annals of Indian Academy of Neurology.- 2008.- Vol. 11, suppl. 2.- P. 145.
21. А.Н.Кузнецов, С.С.Кучеренко, О.И.Виноградов, Н.В.Баломатов Реперфузионная терапия при ишемическом инсульте //Болезни сердца и сосудов.- 2008.- №3.- С. 12-17.
22.
О.И.Виноградов, А.Н.Кузнецов. Кардиогенная и артериоартериальная эмболия в перфорантные артерии как причина лакунарного
инсульта // Труды I Национального конгресса «Кардионеврология». – М.,
2008. – С. 311.
23. Виноградов О.И., Кузнецов А.Н. Лакунарный инфаркт головного мозга – патогенетические подтипы// Неврологический журнал.2009.- Т 14, №2. С. 29-35.
47
24. Виноградов О.И., Кузнецов А.Н. Особенности нейровизуализации у
больных лакунарным инсультом // Материалы ХI международной конференции «Новые стратегии в неврологии». – Судак, 2009. – С. 13-16;
25. Кучеренко С.С., Сагильдина Ю.О., Виноградов О.И., Баломатов
Н.В., Батрашов В.А., Кузнецов А.Н. Методы хирургической вторичной
профилактики ишемического инсульта: сравнительный анализ // Материалы ХI международной конференции «Новые стратегии в неврологии». –
Судак, 2009. – С. 312-315;
26.
Виноградов О.И.Особенности нейровизуализационной картины у
больных с различными механизмами развития лакунарного инсульта //
Российский клинико-фармацевтический вестник.- 2009.- №1.- С. 10-11.
27. Кучеренко С.С., Сагильдина Ю.О., Кузнецов А.Н., Виноградов О.И.,
Баломатов Н.В., Батрашов В.А. Методы хирургической вторичной профилактики ишемического инсульта: сравнительный анализ // Российский
клинико-фармацевтический вестник.- 2009.- №1.- С. 16-17.
28. Кузнецов А.Н., Виноградов О.И., Жаботинская М.Г. Ишемический
инсульт: диагностика, лечение, профилактика. – М., 2009. – 47 с.
29. Виноградов О.И., Кузнецов А.Н. Эмболический генез лакунарного инсульта: миф или реальность? // Вестник Российской военномедицинской академии.- 2009.- Т 25.- №1.- С 804-805.
30. Кучеренко С.С., Сагильдина Ю.О., Кузнецов А.Н., Виноградов
О.И., Баломатов Н.В., Батрашов В.А. Мониторинг мозгового кровотока и церебральной микроэмболии при операциях на брахиоцефальных
артериях // Вестник Российской военно-медицинской академии.- 2009.Т 25.- №1.- С 805.
31. Кузнецов А.Н., Виноградов О.И., Жаботинская М.Г. Карманный
справочник по диагностике, лечению и профилактике ишемического инсульта. – М., 2009. – 58 с.
32. Шевченко Ю.Л., Кузнецов А.Н., Виноградов О.И. Лакунарный инсульт: механизмы развития, алгоритмы диагностики, методы вторичной
профилактики// Сборник научных трудов Национального медикохирургического центра им. Н.И.Пирогова. – М., 2009. – Т2.- С 54-67;
33. Шевченко Ю.Л., Кузнецов А.Н., Кучеренко С.С., Виноградов О.И.,
Батрашов В.А., Боломатов Н.В., Сагильдина Ю.О. Современные методы
хирургической вторичной профилактики ишемического инсульта // Сборник научных трудов Национального медико-хирургического центра им.
Н.И.Пирогова. – М., 2009. – Т2.- С 68-85;
34. Виноградов О.И., Кузнецов А.Н. Возможности нейровизуализации в
определении причины развития лакунарного инсульта // Материалы Всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Актуальные
проблемы клинической неврологии». – СПб., 2009. – С. 108-109;
35. Кучеренко С.С., Виноградов О.И., Кузнецов А.Н. Стратегические и
тактические вопросы вторичной хирургической профилактики ишемического инсульта // Материалы Всероссийской юбилейной научно-
48
практической конференции «Актуальные проблемы клинической неврологии». – СПб., 2009. – С. 136-137;
36. Sagildina Yu.O., Kucherenko S.S., Kuznetsov A.N. Vinogradov O.I.,
Balomatov N.V., Batrashov V.A. Estimation of efficacy and safety of carotid endarterectomy and carotid angioplasty with stenting (Оценка эффективности и безопасности каротидной энтартерэктомии и каротидной
ангиопластики со стентированием) // European Journal of Neurology.2009.- Vol. 16, suppl. 3.- P. 135.
37. O.Vinogradov, S.Kucherenko, A.Kuznetsov. Neuroimaging in patient
with different mechanisms development of lacunar stroke (Нейровизуализация
у пациентов с различными механизмами развития лакунарных инсультов)//
Abstr. 19st World Congress of neurology.- Bangkok, 2009.- P. 225.
38. Sagildina Yu.O., Kucherenko S.S., Kuznetsov A.N., Vinogradov O.I., Bolomatov N.V., Batrashov V.A. Carotid endarterectomy against carotid artery
stenting: perioperative monitoring and clinical outcomes (Каротидная эндартерэктомия по сравнению со стентированием сонных артерий: периоперационный мониторинг и клиническая картина)// Abstr. 19st World Congress
of neurology.- Bangkok, 2009.- P. 168-169.
39. Виноградов О.И. Целесообразность хирургического удаления источника церебральной эмболии у больных лакунарным инфарктом головного
мозга // Сборник научных работ Национального медико-хирургического
Центра им Н.И.Пирогова «Актуальные вопросы клинической медицины».М., 2009.- С. 220-227.
40. Шевченко Ю.Л., Кузнецов А.Н., Виноградов О.И. Хирургические
методы вторичной профилактики лакунарного инсульта// Вестник
Национального медико-хирургического центра им Н.И.Пирогова.2009.- том 4, номер 2.- С. 13-22.
41. Kuznetsov A, Kucherenko S, Sagildina Y, Vinogradov O, Bolomatov N,
Batrashov V. Comparative effectiveness and safety of carotid arterial endarterectomy vs. stenting (Оценка эффективности и безопасности каротидной эндартерэктомии по сравнению со стентированием сонных артерий) // International Journal of Stroke. – 2010.- Vol. 5, suppl. 2.- P. 455.
42. Шевченко Ю.Л., Кузнецов А.Н., Виноградов О.И. Лакунарный инфаркт головного мозга.- Монография М.: РАЕН, 2011.- 167 с.