Эндокринное бесплодие
реклама
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ Винницкий национальный медицинский университет им. Пирогова МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ для студентов Учебная дисциплина Модуль № Содержательный модуль № Тема заняття Курс Факультет Акушерство 4 13 Медико - социальное значение проблемы бесплодия в браке . Этиопатогененетические факторы развития бесплодия в браке. Вспомогательные репродуктивные технологии . Организация , структура и задачи службы планирования семьи. Современные аспекты контрацепции. Классификация, механизм действия, эффективность и осложнения современных противозачаточных методов. 6 Медицинский № 1 1 1.Актуальность темы . Актуальность обусловлена тем , что бесплодие в браке - не только медицинская , но и социальная проблема , поскольку 20 % браков являются бесплодными . Поэтому врач должен выбрать эффективные а методы диагностики , средства лечения . Должны знать теоретические вопросы , указанные ниже : 1.Медико - социальное значение проблемы бесплодия в браке 2.Этиопатогенические факторы развития бесплодия в браке. 3.Вспомагательные репродуктивные технологии . 4 . Организация , структура и задачи службы планирования семьи 5 Современные аспекты контрацепции 6 . Классификация , механизм действия , эффективность и осложнения современных противозачаточных методов. 2 . Конкретные цели. - Определить наличие бесплодного брака - Определить причины бесплодного брака - Усвоить методы лечения бесплодного брака 3 . Базовый уровень подготовки . Название предыдущей дисциплины Нормальная анатомия Нормальная физиология Патологическая физиология Урология Полученные навыки Строение, топография органов малого таза Физиологическая функция органов малого таза.Регуляция менструального цикла. Изменения в органах и системах при различных нагрузках , гормональной перестройке Изменения при патологических процессах функции мужских половых органов. 2 4.2 . Теоретические вопросы к занятию ( см. 1 ) план темы 1.Актуальность проблемы бесплодного брака 2.Медико - социальное значение проблемы бесплодия в браке 3.Етиопатогенетические факторы развития бесплодия в браке. 4.Дополнительные репродуктивные технологии . 5 . Организация , структура и задачи службы планирования семьи 6 . Современные аспекты контрацепции 7 . Классификация , механизм действия , эффективность и осложнения современных конрацептивных методов. Актуальность проблемы бесплодного брака Брак считают бесплодным , если в течение года регулярной половой жизни без применения контрацептивов не наступает беременность. Бесплодие случается в 10-12 % всех браков , его разделяют на мужское, женское и смешанное. Около 45 % случаев бесплодных браков связано с бесплодием мужчин , 55 % - с бесплодием женщин. Различают абсолютное бесплодие , когда в организме есть такие изменения , из-за которых беременность абсолютно невозможна (отсутствие матки , яичников) , и относительное , когда к бесплодию приводят причины , которые можно устранить . Кроме того, различают первичное бесплодие (когда у женщины не было ни одной беременности ) и вторичное (если в прошлом была беременность) . Для выявления причины бесплодия необходимо обследование супружеской пары. Поскольку мужчин обследовать значительно проще, обследование начинают с них. Виды бесплодия: Мужское бесплодие Физиология репродуктивной системы мужчины Система гипоталамус - гипофиз - яички у мужчин является постоянно функционирующей замкнутой круговой системой, обеспечивающей биологическую надежность репродуктивной функции , производя несколько миллионов сперматозоидов 3 ежедневно . Зрелые мужские половые клетки состоят из головки , шейки и хвостовой части. Головка имеет форму овоида длиной 4,5 мкм , шириной 2,5 мкм , содержащего большое ядро. Хвостик обеспечивает активную подвижность клетки в половых путях женщины . Энергию , необходимую для движения , сперматозоиды получают путем метаболизма эндогенных и экзогенных субстратов. Механизм моторной функции сперматозоидов чрезвычайно сложный , каждое колебание представляет собой энзимно - ионно – двигательный комплекс Изменение подвижности сперматозоидов происходит параллельно с приобретением фертилизирующих свойств - капацитация . Этот процесс начинается еще в эпидидимисе , где незрелые сперматозоиды приобретают качественно новые характеристики и превращаются в зрелые , подвижные формы , и завершается в половых путях женщины , куда сперма попадает после эякуляции. Характеристика спермы. Образцы спермы собирают после 2 -3 -дневного воздержания от половой жизни. Для спермограммы необходимо исследовать сперму не позднее чем через 1-1,5 часа после эякуляции. ее получают или путем мастурбации, или при прерванном половом акте. собирают ее в чистую сухую посуду и доставляют в лабораторию. Объем эякулята у здоровых мужчин от 2 до 5 мл . Общее количество сперматозоидов должна составлять не менее 50 млн. Нижняя граница нормы - 20х106 . Нормальной считается сперма , в которой не менее 50 % сперматозоидов имеют хорошую подвижность . Движение сперматозоидов должен быть поступательным , в одном направлении. Спермии с колебательными или круговыми движениями считаются инфертильными или низкофертильными . Патологические изменения могут проявляться в неправильной форме и размерах головки или хвоста . При исследовании спермы можно обнаружить азооспермию (отсутствие сперматозоидов) , некроспермию ( мертвые сперматозоиды ) , олигоспермию (уменьшение количества сперматозоидов) , тератозооспермию (преобладание патологически измененных форм сперматозоидов) . Причиной мужского бесплодия может быть нарушение сперматогенеза как следствие перенесенного воспалительного процесса , травм , инфекционных заболеваний в детстве (особенно эпидемического паротита ) , урогенитальных инфекций в виде орхита и эпидидимита (гонорея ) , наличии крипторхизма , варикоцеле , а также интоксикации алкоголем , химическими агентами . часто бесплодие является результатом действия ионизирующей 4 радиации , электромагнитного излучения , высокой температуры. Большое значение в развитии бесплодия у мужчин имеет вирус простого герпеса и хламидийная инфекция , при которой сперма может переносить инфекцию в женские половые органы. Бесплодие возникает также при изнурительных заболеваниях печени , почек , легких , эндокринной патологии (сахарный диабет , болезнь Иценко - Кушинга ) . Иногда бесплодие возникает как результат сенсибилизации женщины к сперме данного мужчины . В случае , когда в спермограмме есть изменения , мужчин направляют к сексопатологу или андрологу . Если все показатели спермограммы нормальные , начинают обследование женщины. Женское бесплодие Основными причинами бесплодия у женщин являются: • расстройства овогенеза и отсутствие овуляции - 35-40 % ; • трубные факторы - 20-30 % ; • заболевания половых органов - 15-25 % ; • иммунологические причины - 2%. Диагностика женского бесплодия заключается прежде всего в тщательном сборе анамнеза (возраст , профессия , влияние вредных факторов на производстве , перенесенные заболевания , вредные привычки ) . тактично выясняют психосексуальные условия жизни , детородную функцию , имея в виду , что первичное бесплодие часто обусловлено инфантилизмом , а вторичное - следствие перенесенных воспалительных процессов . При объективном исследовании обращают внимание на телосложение , выраженность вторичных половых признаков , наличие или отсутствие инфантилизма. Тщательно исследуют внутренние органы , а при необходимости - и функции желез внутренней секреции. При гинекологическом исследовании обращают внимание на оволосение лобка , наличие аномалий наружных половых органов , состояние бартолиниевых желез. Оценивают состояние влагалища (ширину влагалища , 5 глубину сводов ) , форму и величину шейки матки , наличие эрозивного эктропиона. Исследуют матку - величину , положение , консистенцию , форму , подвижность и соотношение между размерами шейки и матки. Эндокринное бесплодие Чаще всего причиной женского бесплодия являются эндокринные заболевания, связанные с нарушением овогенеза и процесса овуляции. Бесплодием страдают больные с различными формами гиперпролактинемии , гиперандрогении , с синдромом поликистозных яичников , постпубертатной форме адреноген итального синдрома и с другими формами эндокринных расстройств. Значительное количество случаев бесплодия является результатом расстройства эндокринной функции яичников , причем эти нарушения могут быть как первичными , так и вторичными вследствие перенесенного воспаления . В яичниках нарушаются циклические процессы , возникает ановуляция или замедление созревания яйцеклетки с неполноценной лютеиновой фазой. Эндокринное бесплодие возникает также при расстройствах функции гипоталамо - гипофизарной системы . При бесплодии эндокринного генеза нередко имеют место нарушения менструального цикла в виде аменореи , гипоменструального синдрома , маточных кровотечений. Обследование больных должно включать : • тесты функциональной диагностики : измерение базальной температуры ( БТ ) в течение 3-6 месяцев для оценки наличия овуляции и продолжительности лютеиновой фазы , оценка симптомов « зрачка » и « папоротника» , натяжения цервикальной слизи , взятие мазков на « гормональное зеркало» ; • определение и оценку уровня гормонов в крови ; • биопсию эндометрия с целью определения полноценности фазы секреции; • сонографический контроль роста фолликулов и толщины эндометрия в течение менструального цикла ; • лапароскопию. 6 Лечение заключается в нормализации менструального цикла , коррекции проявлений основного заболевания, повлекшего эндокринное бесплодие , стимуляции овуляции. Овуляцию можно стимулировать путем введения кломифена цитрата по 50 мг с 5- го по 9 -й день цикла , пергонала в сочетании с ХГ . Трубное и перитонеальное бесплодие Причинами перитонеального бесплодия является спаечный процесс в малом тазу ,что вызывает перегиб труб при сохранении их проходимости . Трубное бесплодие обусловлено анатомо - функциональными нарушениями в маточных трубах. Непроходимость маточных труб нередко возникает после гонорейного сальпингита , однако может быть следствием и неспецифического воспалительного процесса . Воспалительные процессы могут быть причиной не только непроходимости маточных труб , но и дистрофических изменений в их стенке , нарушения перистальтики. Большое значение в этиологии бесплодия имеют аборты т.к они вызывают воспалительные процессы в слизистой оболочке матки с следующими дистрофическими изменениями, препятствующими имплантации. Наконец , сальпингоофориты могут приводить к нарушению овуляции , а если она происходит , то спаечный процесс не дает возможности яйцеклетке попасть в трубу. Нередко возникает нарушение и эндокринной функции яичников. Диагностику трубного бесплодия проводят путем гистеросальпингографии , гидротубации или пертубации . Гистеросальпингографию лучше проводить водными рентгеноконтрастными растворами ( кардиотраст , урографин , верографин , триобласт ) . метод дает возможность оценить проходимость маточных труб . Состояние маточных труб можно оценить при контрастной сонографии , которую проводят , вводя контрастное вещество эховист в полость матки под контролем ультразвукового исследования. Различают 4 степени непроходимости маточных труб: • полная проходимость маточных труб: раствор с шприца поступает в матку легко и после удаления шейного наконечника назад не возвращается ; • трубы непроходимы в перешеечной отделе : 1 порция раствора (до 2 мл ) 7 поступает более - менее легко , а затем при вводе ощущается препятствие . При уменьшении давления на поршень жидкость возвращается в шприц. После извлечения наконечника жидкость выливается из матки ; трубы непроходимы в ампулярных отделах : рефлюкс появляется в конце введения ( более 4-5 мл жидкости) ; • трубы частично проходимы : жидкость медленно проходит в полость матки, при уменьшении давления на поршень наблюдается слабовыраженный и быстропроходящая рефлюкс . Иногда используют красители. Например , проба с 0,06 % раствором фенолсульфофталеина . При проходимости маточных труб этот краситель через 40-60 мин появляется в моче , которая после добавления к ней нескольких капель 10 % раствора NaOH окрашивается в красный цвет. Аналогично проводят пробу Абурела ( с 0,3 % раствором индигокармина , который окрашивает мочу в зеленый цвет). Как правило, диагностику проходимости проводят в стационаре в первую фазу менструального цикла , при условии отсутствия признаков воспаления , при I-I I степенях чистоты влагалища. Информативной является лапароскопия с использованием хромосальпингографии метиленовым синим. Этот метод позволяет наиболее точно оценить проходимость труб. Бесплодие, вызванное маточными и цервикальными факторами Бесплодие может быть обусловлено состоянием слизистой оболочки матки , когда вследствие перенесенных воспалительных процессов , повторных выскабливаний стенок полости матки , действия прижигающих химических веществ эндометрий претерпевает дистрофических изменений,которые препятствуют процессу имплантации и приводят к маточной форме аменореи. Диагностика должна проводиться по следующим направлениям: • следует выяснить наличие сохранения функции яичников при отсутствии менструаций путем тестов функциональной диагностики; • провести гормональные пробы с прогестероном , комбинированными гестаген - эстрогенных препаратами. При маточной аменорее они отрицательные; 8 • провести гистерографию , гистероскопию для выявления синехий в полости матки ; • в течение менструального цикла несколько раз провести УЗИ -контроль толщины эндометрия ; • провести биопсию эндометрия ; • тест контакта спермы с цервикальной слизью. Бесплодие может возникать как результат воспаления шейки матки эндоцервицита . Это следствие изменений структуры эпителия шеечного канала , вязкости и кислотности шеечной слизи , что вызывает нарушение процессов капацитации , препятствует продвижению сперматозоидов в полость матки. Чтобы исключить влияние выделений влагалища и шейки матки на сперму , проводят , частности , пробу Шуварского - Хунера . Эта проба проводится в день ожидаемой овуляции. Перед пробой следует воздержаться от половых сношений 3-4 дня. В день обследования после полового акта берут содержимое заднего своды на предметное стекло и рассматривают его под микроскопом , определяя количество подвижных сперматозоидов в поле зрения. Проба считается положительной при наличии 5 активных сперматозоидов в поле зрения. При отрицательной реакции пробу следует повторить еще 1-2 раза. Лечение бесплодия Выбор метода лечения зависит от причины бесплодия. При наличии воспалительного процесса проводят его лечение , широко используя физиотерапевтические методы ( диатермию , озокеритотерапию , грязелечение , магнитотерапию , лазеротерапию ) , биостимуляторы , биостимуляторы , противовоспалительные препараты. При непроходимости маточных труб проводится лечение методом гидротубации с введением в матку и трубы лечебных смесей, в состав которых входят антибиотики , ферменты , кортикостероиды. Рекомендуют проводить три курса лечения ( 6 гидротубаций через день) , перерыв между курсами - 1 месяц. После третьего курса гидротубации проводят контроль проходимости маточных труб. Если трубы проходимы , 9 рекомендуют предохраняться еще 5-6 месяцев , проводя в это время дополнительный курс гидротубации и грязетерапии . В лечении трубного бесплодия при отсутствии эффекта от консервативной терапии используют хирургические методы : сальпинголизис (освобождение труб от спаек и восстановление проходимости их абдоминальных отделов); сальпингостоматопластика - образования отверстия в брюшном конце трубы ; сальпингоанастомоз - сшивание трубы «конец в конец» , имплантация яичников в трубу или матку , имплантация трубы в матку. При наличии в матке синехий проводят их разрушение под контролем гистероскопиии с последующим назначением противовоспалительной рассасывающей терапии , а также гормональных препаратов в течение 2-3 менструальных циклов для восстановления менструальной функции . В случае , когда бесплодие связано с недоразвитием половых органов , назначают общеукрепляющую терапию , физиотерапевтические процедуры (преимущественно тепловые - озокерит , грязи) , гинекологический массаж в сочетании с гормонотерапией . Гормонотерапия обязательно должна проводиться в соответствии с фазой менструального цикла. Используют эстроген - гестагенные препараты , стимуляторы овуляции - кломифена цитрат , пурегон , прегнил . Профилактика бесплодия заключается в предотвращении заболеваний , что к ней приводят : инфекционные заболевания в детстве , в период полового созревания , воспалительных процессов у взрослых женщин. Важная роль в профилактике бесплодия принадлежит врачам женских консультаций , которые должны пропагандировать современные методы контрацепции,что позволит предотвратить аборты . Проводя санитарно - просветительскую работу , особое внимание следует обращать на вопросы гигиены половой жизни , вредности аборта , особенно при первой беременности. ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ БЕСПЛОДИЯ Иммунологическая форма бесплодия , обусловленная образованием антиспермальных антител ( AsAb ) у мужчины или женщины , случается относительно редко. Ее частота составляет 2 % среди всех форм бесплодия , однако среди пар с невыясненной этиологией бесплодия при дальнейшем обследовании у 20-25% выявляют как причинный фактор антитела к сперме . Чаще антиспермальные антитела образуются у мужчин , чем у женщин. Преимущественно это следствие нарушения барьера между мужским 10 репродуктивным трактом и иммунной системой . Причиной этого могут быть вазэктомия , повреждения яичек при орхит , травмах , инфекциях генитального тракта. Антиспермальные антитела воздействуют на такие звенья репродукции : сперматогенез , транспортировку спермы , взаимодействие гамет . антител. У женщин основными реакциями антиспермальных иммунитета является образование тканевых гуморальных антител и фагоцитоз сперматозоидов. Иммунокомпетентные клетки фагоцитируют сперму и затем используют информацию для распознавания антигенов. Наиболее активно образование антител происходит в шейке матки , реже - в эндометрии и трубах. Шейка матки является основным звеном местного иммунитета в репродуктивной системе женщины . В ней образуется SIgA , концентрация которого изменяется на протяжении менструального цикла , уменьшаясь в период овуляции. Антитела к антиспермальным антигенам имеют преципитуальные , аглютинирующие , иммобилизирующие свойства . Скрининг - тестом является тест контакта спермы с цервикальной слизью. При этой форме бесплодия эффективным методом является внутренняя маточная инсеминация . Рекомендуют также механический метод контрацепции в течение 6 месяцев - используют презерватив для устранения контакта спермы с половыми органами женщины. Необходимо обследовать супружескую пару по скрытой инфекции , поскольку инфекционные агенты способствуют образованию антиспермальных антител. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ БЕСПЛОДИЯ У подавляющего большинства женщин с бесплодием возникают различные нарушения психоэмоциональной сферы: чувство неполноценности,одиночества ,напряженного ожидания очередной менструации и истерические состояния на ее начало. Комплекс этих симптомов составляет так называемый «синдром ожидания беременности ». Показатели психологических тестов , характеризующих степень неустойчивости личных качеств , страха , неуверенности в себе , выраженности психологических реакций на окружающую среду , в семьях , не имеющих детей , значительно повышены. У бесплодных женщин высокую степень невротизации , у мужчин - склонность к угнетению , нарушение реакций поведения . Часто возникают отклонения от нормальной схемы половой поведения , у мужчин - нарушение эрекции и эякуляции. 11 Описано немало случаев , когда долгожданная беременность наступала после того , как женщина решала прекратить лечение , переставала вести измерения базальной температуры и внимательно следить за ожидаемой овуляцией. Такое же случалось ,когда пара , оставив надежду на собственных потомков , усыновляла ребенка . Причины и виды психологических нарушений у лиц в бесплодном браке разнообразны, поэтому необходим огромный опыт врача , терпение , тактичность при сборе анамнеза , чтобы определить характер личности , особенности супружеских отношений и психосексуальных реакций . особой осторожности требует трактовки результатов анализов и исследований , а также выбор методов обследования и лечения, в частности , если речь идет о новейшие репродуктивные технологии – экстракорпоральном оплодотворении. Вспомогательные репродуктивные технологии Вопрос о применении вспомогательных репродуктивных технологий решается квалифицированным компетентным по просьбе супружеской пары после соответствующего обследования . Оно включает: определение группы крови , резус -фактора , ВИЧ , реакции Вассермана , антигена HBs , бактериоскопию влагалищного мазка , диагностику гонореи , токсоплазмоза , трихомониаза , уреаплазмоза , гарднереллеза , микоплазмоза , проведения тестов функциональной диагностики для характеристики менструального цикла , ультразвуковое исследование матки и придатков , гистеросальпингографию , по показаниям лапароскопию , двукратное исследование спермы мужа ( донора ) и другие необходимые обследования . При выявлении отклонений в репродуктивной функции супругов и при наличии показаний к применению вспомогательных репродуктивных технологий проводят соответствующее лечение . Прежде всего все современные методики вспомогательных репродуктивных технологий основываются на базисной биотехнологии оплодотворения in vitro . Распространена инсеминация спермой мужа ( донора ) инструментальное введение спермы во внутренние половые органы женщины . Показаниями к применению метода со стороны женщины является • аномалии репродуктивного аппарата (старые разрывы промежности , которые являются причиной утечки спермы наружу сразу после полового 12 акта ,анкилозные повреждения тазобедренных суставов , различные деформации костей таза ,вследствие чего не может состояться половой акт , анатомические нарушения влагалища или матки через врожденные аномалии или приобретенные стенозы ) ; • тяжелые формы вагинизма ; • иммунологические и шеечные факторы; • бесплодие неясной этиологии. Со стороны мужа: • сексуальные дисфункции различной этиологии ; • большие размеры гидроцеле или пахово – мошоночной грыжи , что делает невозможным половой акт ; • ejaculatio praecox ; ретроградная эякуляция ; • выраженная гипоспадия , некоторые формы олигоастеноспермии , азооспермия, аспермия . Со стороны супруги : неблагоприятный медико - генетический прогноз для потомства. Наличие воспалительных , опухолевых и гиперпластических процессов матки и придатков , соматические и психические заболевания , непроходимость маточных труб , возраст женщины более 40 лет является противопоказанием к применению инсеминации спермой мужа ( донора ) . Инсеминацию проводят в течение одного менструального цикла в периовуляторный период . Для женщин с нормальной менструальной функцией и полноценной овуляцией достаточно одной инсеминации . Однако из-за трудностей с точным установлением времени овуляции делают 2-3 процедуры. В этом случае благодаря длительной функциональной способности сперматозоидов ( 72 ч ) вероятность оплодотворения возрастает. В зависимости от методики введения спермы различают влагалищный , цервикальный , маточный и перитонеальный способы инсеминации . считают, что высокоэффективной является внутриматочная инсеминация . 13 Она предусматривает введение специально обработанной спермы катетером непосредственно в полость матки. При этом , нажимая на поршень шприца , сперму вводят постепенно в течение 2-3 мин . Слишком быстрое попадание спермы на слизистую оболочку матки может вызвать ее рефлекторное сокращение , что сопровождается болью или экспульсией содержимого матки во влагалище. При интраперитонеальной инсеминации специально обработанную сперму вводят путем пункции заднего свода в позадиматочное пространство. Как правило , перед инсеминацией проводят тест на перитонеальную миграцию сперматозоидов. Тест считают положительным при сохранении подвижности сперматозоидов в перитонеальной жидкости in vitro . Для улучшения показателей спермы перед инсеминацией эякулят фракционируют , отделяют подвижные формы путем фильтрации , аккумулируют несколько эякулятов с помощью криоконсервации , добавляют медикаментозные препараты ( калликреин , декстрозу , аргинин , кофеин или простагландины ) . Методика инсеминации предполагает наличие у пациентки функционально полноценных маточных труб и полноценной овуляции. Следовательно , процедуре должна предшествовать качественная диагностика состояния репродуктивной сферы , нормализация менструального цикла и медикаментозная стимуляция овуляции и подготовка эндометрия к восприятию оплодотворенной яйцеклетки Для этого проводят гормональный , клинический и ультразвуковой мониторинг. Определя ют концентрацию в сыворотке крови гонадотропных гормонов , прогестерона , естрадиола. Доступными и достаточно информативными являются тесты функциональной диагностики и данные меноциклограмы . Использование ультразвуковой диагностики позволяет судить не только о проходимости маточных труб , росте и развитии фолликулов , но и о качестве и полноценности яйцеклетки. Трансвагинальная эхография позволяет получить четкое изображение яичников и осуществлять мониторинг роста фолликулов даже у тех пациенток , перенесших операции на органах малого таза , а также у тех , которые имеют избыточную массу тела. Программу экстракорпорального оплодотворения с переносом эмбриона в матку ( in vitro fertilization - IVF ) рекомендуют в тех случаях , когда консервативные методы являются бессильными . Абсолютным показанием к применению этого метода лечения является трубное бесплодие при потере функции или отсутствии маточных труб. Относительными - предварительные пластические операции на трубах ( возраст женщины - менее 30 лет , 14 интервал времени после операции - не более одного года ) , безрезультатный сальпинголизис ( овариолизис ) у женщин старше 35 лет , некоторые формы эндометриоза и синдрома поликистозных яичников , бесплодие неясного генеза , иммунологическое бесплодие у женщин с постоянно высоким титром антиспермальных антител в течение одного года , некоторые формы мужского бесплодия. Методика проведения экстракорпорального оплодотворения с переносом эмбриона в матку матери включает несколько этапов: • отбор и подготовка пациентов к программе , • стимуляция суперовуляции , • мониторинг роста и созревания фолликулов с последующей их пункцией и аспирацией , • подготовка спермы , • оплодотворение in vitro , культивирование ( криоконсервация ) , • трасплантация эмбриона в матку , • контроль развития беременности На практике применяют стимуляцию суперовуляции . Это обусловлено тем , что в естественном менструальном цикле вероятность одновременного созревания нескольких овоцитов составляет 5-10 % , тогда как в стимулированных циклах развитие двух и более фолликулов может достичь 35-60 %. 3 целью стимуляции суперовуляции применяют кломифен цитрат или его аналоги в сочетании с ХГ . Хорионический гонадотропин используют во всех схемах стимуляции овуляции. Его вводят при увеличении диаметра доминантного фолликула до 18-20 мм. Через 35-36 ч после введения делают аспирацию ооцитов из фолликула вместе с фолликулярной жидкостью. Для этого проводят лапароскопию , во время которой иглой пунктируют зрелые фолликулы , создавая разрежение 120-200 мм рт . ст. В последнее время распространенной является методика трансвагинального доступа к фолликулам при ультразвуковом сканировании Полученная фолликулярная жидкость исследуется под микроскопом для 15 выявления в ней фолликулярно - ооцитарних комплексов . При их наличии материал промывают специальным средой, удаляет большую часть фолликулярной жидкости. Большое значение отводится этапа подготовки спермы. Главная его цель - капацитация спермиев , поскольку этот момент при экстракорпоральном оплодотворении отсутствует . Для оплодотворения суспензию сперматозоидов переносят в среду , содержащую 1-3 ооциты в 1 мл . Продолжительность инкубации - 16-20 час. Полученные эмбрионы культивируют при температуре 37 ° С в атмосфере, содержащей 5 % СО2 5 % 02 и 90 % К , в среде с рН 7,3 . Факт оплодотворения устанавливают по наличию пронуклеусов в ооплазме ооцита и второго полярного тельца в перивителиновом пространстве. Перенос эмбриона в матку осуществляется на 3- 4-е сутки с момента оплодотворения , которое должно отвечать стадии 8 или 16 клеток. Для этого используется специальный катетер , с помощью которого эмбрион с небольшим количеством культуральной среды через канал шейки матки проводят к участку дна матки. Для обеспечения длительной адекватной функции желтого тела в день эмбриотрансфера и через 4 дня после этого пациентке вводят дополнительно по 5000 ЕД хорионического гонадотропина. Женщинам с тяжелой необратимой патологией яичников ( например , преждевременная или физиологическая менопауза) рекомендуют донацию ооцитов . В таком случае эмбрион,который развивается от оплодотворения яйцеклетки женщиныдонора спермой мужа- реципиента , переносят в полость матки женщины, которая вынашивает ребенка . В последние годы успешно применяют метод имплантации гамет в полость маточной трубы , который является вариантом вспомогательных репродуктивных технологий . Он заключается в том , что на фоне стимуляции овуляции из зрелых фолликулов получают ооциты , к ним добавляют суспензию обогащенной спермы и вводят при лапароскопии специальным зондом в одну или две маточные трубы. При этом как оплодотворение взятой из фолликула яйцеклетки , так и начальные стадии деления эмбриона проходят в маточной трубе , то есть в естественных условиях , а не в условиях инкубации. Новое достижения современной репродуктологии является интрацитоплазматическая инъекция единственного сперматозоида ( intracytoplasmatic injection sperm ICSI ) . Эта программа позволяет получить беременность в тех случаях мужского бесплодия , которые раньше считались безнадежными. В выделенную яйцеклетку вводят сперматозоид . 16 Полученный таким образом эмбрион переносят в полость матки. В программу суррогатного материнства включают женщин,которые из-за патологии репродуктивной сферы не могут выносить ребенка (матка отсутствует вследствие оперативных вмешательств или не может быть плодовместилищем ) . Генетически родной эмбрион переносят в полость матки женщины , которая дала согласие выносить ребенка . Вспомогательные репродуктивные технологии ( общие положения ) Недостаточная эффективность методов восстановления фертильности человека стимулировала развитие новых технологий , в том числе экстракорпорального оплодотворения с последующим переносом эмбрионов в полость матки пациентки ( ЭКО и ПЭ) . Классическая методика ЭКО и ПЭ стала основой для развития целого ряда подходов , которые сейчас объединены одним общим термином «вспомогательные репродуктивные технологии» ( ВРТ) . Существует большое количество патологических состояний , при которых методы восстановления естественной фертильности неэффективны или малоэффективны , что , несомненно , явилось стимулирующим фактором для развития вспомогательных репродуктивных технологий ( ВРТ) . Вспомогательные репродуктивные технологии включают в себя широкий спектр методик: • искусственная инсеминация спермой мужа или донора ; • стандартная процедура оплодотворения « in vitro » с переносом эмбрионов в полость матки ; • ВРТ с переносом гамет , зигот и эмбрионов в маточные трубы; • микроманипуляции на гаметах для лечения мужского бесплодия ( интрацитоплазматическая инъекция спермия , частичное рассечение зоны блестящей оболочки , введение спермия под блестящую оболочку яйцеклетки ; вспомогательный хэтчинг , биопсия бластомеров и полярных тел , перенос ядер соматических клеток) ; • вспомогательные методы репродукции с помощью донорских яйцеклеток и эмбрионов ; 17 • суррогатное материнство ; • криоконсервирование спермиев , ооцитов и эмбрионов. С появлением методов вспомогательных репродуктивных технологий ( ВРТ) наблюдается определенная терминологическая разнообразие , связана с особенностями перевода и образования сокращений от их английских и русских названий . Перечень ВРТ и их сокращенных названий приведен в таблице 1. Таблица 1 . Перечень международных названий и официальных сокращений методов вспомогательных репродуктивных технологий Сокращенное Название на Сокращенное Название на русском название английском название языке языке IVF In vitro ЭКО витро» fertilization AIH Insemination Оплодотворение «ин ИСЧ Инсеминация спермой мужа with husband semen ( artificial ) AID Insemination ИСД Инсеминация спермой донора with donor semen ( artificial ) IUI Intrauterine ВМИ инсеминация insemination GIFT Gamete Внутриматочная ТГМТ Трансфер гамет в маточные трубы intrafallopian transfer ZIFT Zygote intrafallopian ТЗМТ Трансфер зиготы в маточные трубы 18 transfer TET Tubal embryo ТЕМТ маточные трубы stage transfer SMART Sperm micro - Трансфер эмбрионов в МАСЭ Микроаспирация спермиев с эпидидимуса aspiration retrieval technique ICSI Intracytoplasmic ИЦИС инъекция сперматозоидов sperm injection PZD Partial zona ЧРБО Surrogacy in Частичное рассечение блестящей оболочки dissection IVFS Интрацитоплазматическая ЭКО + СМ Оплодотворение «ин витро» + суррогатное vitro fertilization материнство Обследование супружеской пары перед проведением вспомогательных репродуктивных технологий должно включать в себя изучение : • анамнеза ; • комплексное гинекологическое исследование ; • кольпоскопию и цитологическое исследование ; • бактериоскопический анализ выделений из влагалища и цервикального канала ; • бактериологическое исследование выделений , обследование на инфекции , передающиеся половым путем , прежде всего формы заболеваний , составляющих TORCH - комплекс (герпес , цитомегаловирус , краснуха , токсоплазмоз , хламидии ) , и микоплазмы , уреаплазмы , трихомонады , гонорея , ВИЧ , гепатит В , сифилис . По последним данным инфицирование населения инфекциями TORCH комплекса составляет более 60 % , особенно заболеваниями герпетической 19 природы (герпес , цитомегалия ) . Установлено сезонные обострения герпетических заболеваний , а также отсутствие иммунитета к токсоплазменной инфекции более чем у половины обследованных женщин ( 51%) и мужчин ( 60%). При реализации вспомогательных репродуктивных технологий является риск активации инфекции TORCH - комплекса . Поэтому к началу реализации вспомогательных репродуктивных технологий следует приступать только в отсутствии активной фазы заболевания . Для того , чтобы ее исключить , используются следующие диагностические методы , как : • флюорография ; • УЗ- исследование органов малого таза ; • метросальпингография ( инсеминация целесообразна лишь при сохранении проходимости маточных труб) ; • комплексное гормональное обследование ( пролактин , ФСГ , ЛГ , тестостерон , эстрадиол , кортизол , гормоны щитовидной железы и др.); • график базальной температуры за последние 2-3 цикла ; • иммунологическое исследование (при необходимости - тест контакт спермы с цервикальной слизью ) ; • MAR - тест прямой и косвенный , исследования антиспермальных антител ; • заключение терапевта о возможности вынашивания беременности. При необходимости также выполняется рентген – исследование участка турецкого седла ( при повышенном уровне пролактина для исключения пролактинсекретирующей опухоли гипофиза ) . К обследованию по показаниям включают эндоскопические методы ( лапароскопию и гистероскопию ) , которые могут быть проведены с лечебной или диагностической целью . Необходимо также комплексное обследование партнера,которое включает изучение спермограммы в динамике , обследование на урогенитальные инфекции , флюорографию , консультацию андролога при необходимости . Успешное лечение бесплодия с помощью вспомогательных репродуктивных 20 технологий привело к появлению новой проблемы - получению здорового потомства . Чтобы предупредить рождение потомства с генетической патологией у этих пациентов необходимо провести профилактические средства , которые реализуются через медико - генетические консультации. Использование в программах ЭКО / ICSI и ПЭ гамет с хромосомными изменениями может негативно повлиять на эффективность программы и привести к рождению детей с хромосомными аберрациями . Для анализа хромосомных аберраций в мужских половых клетках используется метод флуоресцентной гибридизации нуклеиновых кислот in situ ( FISH ) . Проведение молекулярно - цитогенетических исследований половых клеток у мужчин с бесплодием с супружеских пар , которые внесены в программы ЭКО / ICSI и ПЭ , используется в следующих случаях : • при программе ЭКО и ПЭ - мужчинам, имеющим хромосомные аберрации в кариотипе , и те у кого показатели спермограммы находятся на грани нормы ( по морфологии , подвижностьи , концентрации ) ; • при программе экстракорпорального оплодотворения с последующим переносом эмбрионов ( ЭКО и ПЭ) - мужчинам, имеющим нарушения сперматогенеза ( с нормальным и абертивним кариотипом ) ; Беременности , полученные в результате использования вспомогательных репродуктивных технологий , требуют генетической настороженности . Основными показаниями к проведению предимплантационной и / или пренатальной диагностики являются: возраст женщины более 35 лет , данные анамнеза о рождении детей с наследственной и врожденной генетической патологией , ношение хромосомных аберраций в кариотипе одного из супругов. Методы и средства контрацепции Надежность I. Природные (биологические ) методы • Метод лактационной аменореи 97-98 % • Периодическая абстиненция : 21 а) календарный метод ; б) оценка цервикальной слизи ; в ) мониторинг базальной температуры; г ) симптотермальный метод . 95-98 % II . Прерывание полового акта 97-98 % III . Барьерный метод: 75-95 % • Презервативы : а ) мужской ; б) женский . • Диафрагмы , колпачки , губки. • Спермициды . IV . Внутриматочные спирали : 70-85 % • Нейтральные ; • Содержащие медь ; • прогестин . V. Гормональная контрацепция : • Комбинированные оральные контрацептивы (КОК ) : а ) монофазные ; б) двуфазные ; в ) трехфазные ; г ) неотложная контрацепция . 92-95 % • Чисто прогестиновые контрацептивы ( ЧПК): а ) ЧПУ - таблетки (мини - пили ) 90-97 % б) инъекционные гестагены пролонгированного действия ; 99-99,7 % в ) имлантаты ; 99-99,8 % г ) прогестиновая и антипрогестинов ая неотложная контрацепция . 99-99,8 % • Мужская гормональная контрацепция . 22 VI . Добровольная стерилизация . • мужская ; • женская . VII . Иммуноконтрацепция и другие перспективные методы . Рекомендуемая литература 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Базовая Акушерство і гінекологія : Підруч. для сімейних лікарів: В 2 т./ Мазорчук Б.Ф., Жученко П.Г. – Київ, 2005. – Т.1. – 448с. Т.2. – 464с. Гінекологія: Підруч. для акушерів – гінекологів, лікарів-інтернів, студ. вищ. мед. навч. закл. освіти ІІІ-IV рівнів. Голота В.Я., Бенюк В.О. – Київ, «Поліграфкнига», 2004. – 504 с. Хміль С.В., Романчук Л.І., Кучма З.М. Акушерство.Тернопіль , 2008.- 618с. Акушерство Підручник Автор: Грищенко В.І., Щербина М.О. Видавництво: Медицина, Київ Рік видання: 2009 Сторінок: 410 Довідник студента з курсу акушерства та гінекології / Під ред професора В. О. Потапова. Дніпропетровськ: цмк ддма, 2008. 40 с Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии / Галина Константиновна Степанковская (ред.). — К. : Здоров'я, 2000. — 672с. Запорожан В.М., Цегельський М.Р., Рожковська Н.М. Акушерство і гінекологія. Підручник : у 2-х томах. Т.1. – Одеса.Одес.держ.мед.ун-т, 2005.472с. Запорожан В.М. Цегельський М.Р., Рожковська Н.М. Акушерство і гінекологія. Підручник : у 2-х томах. Т.2. – Одеса.Одес.держ.мед.ун-т, 2005.420с. Дополнительная 1. Чернуха Е.А. Родовой блок. Руководство для врачей. Москва, 2003. – 708с. 2. Методичні вказівки для викладачів щодо організації навчального процесу з гінекології на медичному факультеті - Венцківський Б.М. 2010 3. Шехтман М.М Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных.-М.:триада-Х,2010.- 812с. 4. Грищенко В.И. и соавт. Течение беременности и родов при экстрагенитальных заболеваниях.-Харьков, 2005.-190с. 5. Грищенко В.И., Щербина Н.А., Гузь С.В. Перинатальная гипоксия.Харьков,2008.-123с. 6. Хирш Х.А., Кезер О., Икле Ф.А. Оперативная гинекология. Перевод с английского под редакцией Кулакова В.И. 2005.-649 с. 23