Методичка для андрологовx

Диагностика нарушений эякулята и вспомогательные
репродуктивные технологии
ХНМУ, 2014
Авторы:
Лесовой В.М. член.-кор. НАМН Украины, доктор медицинских наук, професор,
ректор Харьковского национального медицинского университета
Феськов А.М.,профессор, доктор медицинских наук, врач вышей категории,
репродуктолог, акушер-гинеколог,директор Центра репродукции человека «Клиника
проф. Феськова А.М.».
Гарагатый И.А., доктор медицинских наук, професор, и.о. заведующего кафедрой
урологии, нефрологии и андрологии ХНМУ
Аркатов А.В., кандидат медицинских наук, доцент кафедры урологии, нефрологии и
андрологии ХНМУ, заведующий андрологическим отделением Областного
клинического центра урологии и нефрологии им. В.И.Шаповала
Книгавко А.В., кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Проблемной
лаборатории андрологии и репродукции человека, доцент кафедры урологии,
нефрологии и андрологии ХНМУ
Демченко В.Н., кандидат медицинских наук, доцент кафедры урологии, нефрологии и
андрологии ХНМУ
Криворотько Ю.В., кандидат медицинских наук, научный сотрудник Проблемной
лаборатории андрологии и репродукции человека, доцент кафедры урологии,
нефрологии и андрологии ХНМУ
Феськова И.А., кандидат медицинских наук, врач высшей категории, репродуктолог,
акушер-гинеколог, мед.директор Центра репродукции человека «Клиника
проф.Феськова А.М.».
Сомова Е.В., кандидат биологических наук, старший научный сотрудник, заведующая
лабораторией ВРТ Центра репродукции человека «Клиника проф. Феськова А.М»
Жилкова Е.С., заведующая генетической лабораторией Центра репродукции человека
«Клиника проф. Феськова А.М».
Иванова А.В. врач уролог, андролог Центра репродукции человека «Клиника проф.
Феськова А.М».
Ответственный за выпуск: Книгавко А.В.
Методические рекомендации по диагностике фертильной способности мужчин и
возможных путях лечения супружеских пар рассчитаны на студентов 4-5 курсов
медицинских вузов, а также врачей урологов, андрологов, акушер-гинекологов и
врачей других специальностей, занимающихся вопросами репродукции.
Обследование мужчин на фертильность начинается со спермограммы.
Спермограмма проводится не менее 2-х, а лучше 3-х раз с половым
воздержанием 4 дня.
Нормальные показатели спермограммы (ВОЗ, 2010 г)
Показатель
Нормальная характеристика
Срок воздержания
2-7 дней
Объем
1,5 мл и более
pH
7,2 и более
Разжижение
Менее 60 мин
Вязкость
Менее 2 см
Концентрация сперматозоидов в 1 мл
15 млн./мл и более
Общее количество сперматозоидов в
образце
39 млн. и более в эякуляте
Общая подвижность (PR+NP)
40% и более
Прогрессивно подвижные (PR)
32% и более
Морфология
4 % нормальной
конфигурации и формы
и более
Жизнеспособность
58 % и более
Агглютинация
Отсутствует
Агрегация
Отсутствует
Лейкоциты
менее 1 млн./мл
Нормальные показатели спермограммы за последние 8 лет претерпели
существенные изменения. Если по данным ВОЗ в 2008 г. нормой считалось
количество сперматозоидов в эякуляте более 120 млн., а концентрация
сперматозоидов (сптз) в 1 мл более 60 млн., то с 2010 г. норма: общее количество
в эякуляте - более 39 млн., а концентрация в 1 мл -15 млн. К сожалению, мы
сталкиваемся с тем, что мужской фактор в бесплодном браке начинает занимать
ведущее положение. Так согласно современным данным в общей структуре
бесплодия 28% чисто женский фактор, 42% чисто мужской фактор, около 20 %
комбинированное бесплодие и около 10 % идиопатическое бесплодие.
Виды патологии спермы:
- олигозооспермия- снижение количества сптз;
- астенозооспермия - снижение подвижности сптз;
- криптоспермия – единичные сперматозоиды в эякуляте,
- тератозооспермия - наличие аномальных форм сптз,
- некрозооспермия - мертвые сптз в эякуляте;
- азооспермия - отсутствие сптз в эякуляте;
- аспермия - отсутствие эякулята;
- гемоспермия - наличие эритроцитов в эякуляте;
- лейкоспермия или пиоспермия - наличие клеток воспаления в
эякуляте.
Часто
наблюдаются
смешанные
формы
олигоастенозооспермия, олиготератозооспемия и т. д.
патоспермий:
По типам патология спермы делится на сперму с низким количеством сптз,
с низкой подвижностью сптз и с аномальным строением сптз. Нередко мы
встречаемся с проблемой, что в сперме очень много патологических форм сптз.
Для диагностики проводится анализ морфологии сптз.
Основные причины, приводящие к патоспермии и мужскому
бесплодию:
- генетические (микроделеции Y хромосомы (AZF-локуса), нарушения
кариотипа (например, синдром Клайнфельтера), муковисцидоз и др.);
- варикоцеле (варикозное расширение вен семенного канатика);
- урогенитальные инфекции;
- крипторхизм (неопущение яичка в мошонку);
- гидроцеле (водянка яичка);
- новообразование яичка (семинома, рак);
- нарушение гормонального фона (опухоли головного мозга, патологии
щитовидной и поджелудочной желез и др.);
- травмы половых органов, в том числе ношение тесного белья;
- перегревание мошонки (бани, сауны, частые ОРВИ с высокой
температурой тела);
- интоксикация (алкоголь, наркотики,
соединения, соли тяжелых металлов и т.д.);
формальдегид,
бензольные
- постоянные стрессы, недосыпание, недоедание и др.
- гормональный дисбаланс (прием стероидов, поступление фито- и
ксероэстрогенов с пищей, бытовой хими через кожу и т.д.)
Для исключения аномалий половых органов помимо осмотра следует
провести УЗИ органов мошонки с доплером, что позволит оценить кровоток в
мошонке, выявить венозный рефлюкс (варикоцеле) при котором необходимо
проводить оперативное лечение – микрохирургическую операцию Мармара
(перевязка вен с патологическим обратным кровотоком в паховом доступе). При
азооспермии крайне рекомендованным является трансректальное исследование
простаты и семенных пузырьков до и после эякуляции (отсутствие или слабое
сокращение семенных пузырьков после эякуляции говорит о непроходимости
семявыбрасывающих
протоков).
В
этом
случае
рекомендована
эндоурологическая трансуретральная катетеризация и баллоная дилатация этих
протоков.
Крайне важна гормональная диагностика. Мы рекомендуем определение
тестостерона (Т), лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего
гормона (ФСГ), пролактина (Прл), Кортизола (К), эстрадиола (Э).
Сперматозоиды продуцируются в клетках выстилающих извитые канальцы
яичек. По этим канальцам сптз проходят в придаток яичка, где происходит
процесс созревания сптз. За функцию придатка яичка отвечает фермент альфа-
гликозидаза. По канальцу придатка яичка созревшие сптз попадают в
семявыносящий проток, по которому, с помощью мышечной оболочки,
продвигаются вверх к семявыбрасывающему протоку. Семявыбрасывающий
проток объединяет семявыносящий и проток семенных пузырьков (последние
обогащают сптз фруктозой). Фруктоза образуется под влиянием андрогенов и
являются главным источником энергии для сптз. Из семенных пузырьков сптз
попадают во «второе сердце мужчины» - в предстательную железу, где
вырабатывается жидкая часть эякулята, включающая в себя все необходимые
для жизнедеятельности сптз аминокислоты, ферменты и микроэлементы,
основным из которых является цинк. Низкие уровни цинка в эякуляте
ассоциированы со снижением качества сптз и их подвижности. Функция
продуктов секрета предстательной железы зависит не только от транспорта
сперматозоидов. Установлено, что от 2 до 67% простатического цинка связано
со сперматозоидами посредством лигандных белков с высокой молекулярной
массой. Снижение количества связанного с хроматином цинка приводит к
уменьшению стабильности хроматина, что может быть причиной неудач
оплодотворения и развития плода.
Для полной оценки репродуктивного статуса мужчины, помимо
спермограммы, необходимо исследовать уровни альфа-гликозидазы (фермент
придатка яичка), фруктозы (продуцируется семенными пузырьками), цинка и
лимонной кислоты (продуцируются предстательной железы). Снижение этих
показателей позволяет диагностировать пораженный орган и возможный
уровень обструкции при азооспермии.
MAR-тест (mixed agglutination reaction) - смешанные реакции
агглютинации). Проводится при нормальных показателях спермограммы, но при
отсутствии беременности. MAR-тест выявляет количество сптз, покрытых
собственными антиспермальными антителами. Означает, что организм стал
воспринимать собственные половые клетки как чужеродные и отталкивать их.
Антитела - сложные белки, прикрепляющиеся к поверхности сптз и
ограничивают их в скорости и жизнеспособности. Если до 40% сптз окажутся
покрытыми антиспермальными антителами, шансы на отцовство снижены, но не
потеряны. Если антиспермальными антителами покрыто > 41% сптз, то
отцовство практически невозможно. Очень часто высокие показатели MAR-теста
диагностируются при варикоцеле (в обычной спермограмме присутствует
агглютинация – слипание сперматозоидов).
НВА-тест отражает содержание зрелых сптз в эякуляте. Основан на
способности функционально зрелых сптз связываться с гиалуроновой кислотой,
которая в естественных условиях присутствует в окружении яйцеклеток. Только
зрелые сптз, имеющие рецепторы к гиалуроновой кислоте, способны проникать
в ооцит и оплодотворить его. Сптз, не способные связываться с гиалуроновой
кислотой, несут избыточное количество цитоплазмы и гистонов,
характеризующиеся патологической морфологией и несут генетические
нарушения. Процентное содержание зрелых сптз дает информацию о возможном
естественном пути оплодотворения или с помощью ВРТ.
Нормальный сптз состоит из хвоста, шейки и головки. Хвост обеспечивает
активность сптз; в шейке содержатся митохондрии, которые выделяют энергию;
головка сптз несет в себе генетический материал мужчины - его двухцепочечную
спирально закрученную ДНК. Под воздействием различных факторов: курение,
облучение, сдавление органов мошонки, ношение мобильного телефона в
кармане брюк, употребление энергетических напитков и др. - цепочки ДНК
могут разрываться. Для диагностики проводиться специальный анализ для
определения количества сперматозоидов с нарушенной структурой ДНК,
называющийся ДНК-фрагментацией. Для оценки повреждений ДНК
сперматозоидов и степени апоптотических изменений в клетках предложен ряд
подходов, среди которых универсального алгоритма пока не выработано.
Применяемые методы для оценки степени фрагментации ДНК: TUNEL (terminal
deoxynucleotidyl transferases (TdT) dUTP end labeling), SCSA (sperm chromatin
structure assay) и SCD (sperm chromatin dispersion).
Нарушение кариотипа является причиной бесплодия или замирания
беременности. В норме кариотип человека состоит из 46 хромосом. Используя
современную цитогенетическую номенклатуру, нормальный мужской кариотип
записывается 46,ХY, женский – 46,ХХ. У супружеской пары исследуются
лимфоциты периферической крови на кариотип. При этом виде анализа у
пациентов с нормальным фенотипом в ряде случаев возможно выявление
хромосомных нарушений как численных (47,ХХY, синдром Клайнфельтера), так
и структурных (Робертсоновские и реципрокные траслокации и т.д.).
В генетическом обследовании пациентов с
тяжелыми формами
патоспермий наиболее значимыми являются исследование AZF-локуса в У
хромосоме и гена к рецептору ФСГ. Микроделеции AZF-локуса в регионах А и
В являются неблагоприятным прогностическим фактором и, чаще всего, у этих
пациентов выявляется синдром только клеток Сертолли или синдром дель
Кастильо - характеризующийся наличием только клеток, поддерживающих
сперматоциты, и отсутствием клеток, вырабатывающих сперматогонии. А вот
пациенты с микроделецией в С регионе в 60% случаев имеют пригодные СПТЗ
для ИКСИ при микро-ТЕЗЕ.
Очень важным является определение гена к рецептору ФСГ, как
прогностического фактора для стимуляции сперматогенеза. Если выявляется
гетерозиготное состояние гена, то по уровню ФСГ можно определить более
точную дозировку гонадотропинов, используемых для стимуляции
сперматогенеза у пациентов с тяжелой формой патоспермий. В гомозиготном
состоянии гена в стимуляции нет смысла, т.к. нет точки приложения гормона
ФСГ в организме.
Обследование на муковисцидоз также необходимо при тяжелых формах
патоспермий. Муковисцидоз (кистозный фиброз) - системное наследственное
заболевание, обусловленное мутацией гена CFTR и характеризующееся
поражением желез внешней секреции, одно- или двусторонним отсутствием
семявыносящих протоков.
Существует также метод определения хромосомных нарушений
(анеуплоидий) сптз с помощью метода флуресцентной гибридизации in situ
FISH. В виду специфических особенностей гаметогенеза, мужские половые
клетки более доступны для исследования. Разработка и внедрение молекулярноцитогенетических методов с использованием различных ДНК зондов позволяют
выявить анеуплоидию и диплоидию в клетках.
Частыми причинами снижения мужской фертильности являются
воспалительные заболевания репродуктивных органов. Наиболее часто
встречается воспаление предстательной железы – простатит; везикулит воспаление семенных пузырьков; орхоэпидидимит - воспаление яичка и его
придатка. Самыми распространенными агентами воспаления являются
трихомонады, хламидии, уреаплазмы, микоплазмы. Также клинически значимы
ВПЧ-вирус папилломы человека и ВПГ-вирус простого герпеса. Доказано, что
вирус простого герпеса проникает внутрь сптз, образует капсиды, что влияет на
морфологию и подвижность сптз. Исследование эякулята у пациентов с
хламидийной инфекцией выявляет снижение концентрации сперматозоидов
разной степени, повышение количества мертвых и патологически измененных
форм сперматозоидов. Типичным для хламидийной инфекции является
снижение подвижности сперматозоидов, что обусловлено способностью
хламидий плотно прилипать к сперматозоидам. Это приводит к образованию
антиспермальных аутоантител и иммунному бесплодию. Хламидия
диагностируется как правило методом ПЦР из сока простаты или эякулята.
Микоплазмы, трихомонады и хламидии являются частой причиной
образования кист головок придатка яичка, что является препятствием выхода
сперматозоидов из придатков, а также фактором рецидивирования инфекций
после обычного курса лечения (в кисту антибиотики почти не проникают).
Описано прилипание уреаплазм к головкам сперматозоидов, что
приводит к повреждению их мембран. Сперматозоид с подобными нарушениями
уже не способен к оплодотворению, даже при условии сохранения им хорошей
подвижности. Микоплазмы и уреаплазмы также уменьшают подвижность
сперматозоидов и вызывают нарушения процесса их пенетрации в яйцеклетку.
Золотым стандартом диагностики этих инфекций являютсмя культуральные
рассевы на специфические среды с определением антибактериальной
чувствительности штаммов, что помогает в дальнейшем лечении.
Трихомонада вагинальная — простейшее, паразит, относящийся к
жгутиковым. Трихомонада не является бактерией, а является одноклеточным
животным. Трихомонада имеет специфический внешний вид — грушевидную
форму, что помогает в микроскопической диагностике трихомониаза. Но в
последнее время трихомонады как правило мутируют и превращаются в
атипичные (амебовидные) формы, благодаря чему часто остается незамеченной
при микроскопической диагностике. Трихомонады способны активно
передвигаться, благодаря своим жгутикам. Часто трихомониаз протекает скрыто
и обнаруживается лишь при этиологиченской специфической диагностике
(рассев на трихомонаду на среду, содержащую кровь или экстракт печени) –
культуральный рассев с определением чувствительности к антипротозойным
препаратам является золотым стандартом диагностики трихомониаза.
Для трихомонады характерна «танк-функция». Внутриклеточные
инфекции (хламидия, уреаплазма, микоплазма, многие вирусы) способны
поглощаться трихомонадой, где они защищены от иммунной системы человека и
лекарственных препаратов, в частности антибиотиков. Благодаря своей активной
подвижности, трихомонада у мужчин способна заносить патогенные бактерии в
вышележащие отделы мочеполовых путей. В свою очередь патогенные бактерии
могут создавать наиболее благоприятные условия для жизнедеятельности
трихомонад.
Трихомонада у мужчин повреждает барьерную функцию эпителия, что
нарушает его основную функцию — защитную, облегчая при этом передачу
многих венерических инфекций, и ВИЧ. При отсутствии лечения последствия
трихомониаза могут быть очень плачевными, вплоть до бесплодия, фиброза
простаты, нарушения эрекции.
Лечение воспалительных заболеваний включает в себя 3 этапа:
1й - общие организационные мероприятия;
2й -этиотропное лечение;
3й - стимуляция сперматогенеза.
І этап: ликвидация бытовых и проф. вредностей (курение, алкоголь,
химикаты и т. д.); прекращение приема препаратов угнетающих функцию яичек
(анаболических стероидов, антидепрессантов, гормональных препаратов,
антибиотиков и др.); лечение общих заболеваний; формирование позитивной
эмоциональной доминанты (меньше стрессов); улучшение охлаждения мошонки
(отменить сдавливающее белье) и рациональный режим половой жизни (1 раз в
2-3 дня).
II этап. Этиотропное лечение.
При лечении воспалительных заболеваний мужских половых органов
необходимо учитывать следующее:
•
назначение антибиотиков и антисептиков проводить в соответствии с
данными посева эякулята и/или секрета предстательной железы, устранив
применение
препаратов
гонадотоксического
действия
(гентамицин,
нитрофураны), отдавая предпочтение фторхинолонам
•
в процессе лечения активно использовать витамины (А, В, С, Е) и
аминокислоты (цистеин, метионин, аргинин), способствующие активности
сперматозоидов
•
воздерживаться от назначения УВЧ и ультразвука, предпочтение
отдавать лазеро- и магнитотерапии.
III этап – стимуляция сперматогенеза.
По окончанию основного
стимуляция сперматогенеза.
этиотропного
этапа
лечения
показана
Мы можем добавить в организм веществ, которые будут активно
использоваться в процессе сперматогенеза и тем самым этот процесс улучшится.
Качество спермы во многом зависит от поступления в организм
витаминов, незаменимых аминокислот (особенно L-карнитина и его
производных) и микроэлементов. Таким сбалансированными комплексами
являются препараты «Зиман», «Феролл», «Гамма-фертил».
Азооспермия
Эта патология встречается в 2 вариантах.
1-й вариант, когда сптз не продуцируются в яичках - это секреторная
форма азооспермии, более тяжелая форма. Для возможного получения сптз
применяется специальная технология: проводиться стимуляция сперматогенеза
гонадотропинами
в
течении
3-6
месяцев,
затем
проводиться
микрохирургический метод извлечения сптз из канальцев яичек - микро-ТЕЗЕ.
Признаком секреторной азооспермии является высокий ФСГ (более 20 мЕд/л) и
низкий уровень ингибина В (менее 120 пг/мл).
2-й вариант азооспермии, когда сптз секретируются яичками, но не
проходят по семявыносящим путям, тогда проводится операция по удалению
обструкции и восстановлению проходимости (вазоэпидидимоанастомоз при
непроходимости на уровне придатка яичка и трансуретральная катетеризация и
баллонная дилатация семявыбрасывающих протоков при обструкции в
простате). Гормональный фон при этом в пределах нормы, зато биохимические
показатели спермы (альфа-гликозидаза и фруктоза) снижены.
Любое лечение патоспермии не должно продолжаться более 1 года (при
условии полноценности проведенного обследования и адекватности
проводимого лечения). Вероятность беременности после 1 года лечения половых
партнеров по поводу бесплодия крайне низкая. В этом случае целесообразно
приступить к вспомогательным репродуктивным технологиям.
В
настоящее
время
широкое
применение
вспомогательных
репродуктивных технологий (ВРТ) позволяет супружеским парам преодолеть
даже самые сложные случаи бесплодия и родить здоровых детей. К методам
ВРТ относятся
методы, при которых или отдельные, или все этапы
оплодотворения и раннего развития эмбрионов осуществляются вне организма
женщины. Они включают: внутриматочную инсеминацию (ВМИ); стандартное
экстракорпоральное
оплодотворение
(ЭКО);
интрацитоплазматическую
инъекцию сперматозоида в ооцит (ICSI); видеонаблюдение за динамикой
развития эмбриона (time-lapse мониторинг); перенос эмбрионов в полость
матки, или эмбриотрансфер (ЭТ); лазерный хэтчинг; криоконсервацию гамет и
эмбрионов; донацию ооцитов и сперматозоидов; суррогатное материнство и др.
В частности:
1. Внутриматочная инсеминация (ВМИ) – процедура, при которой
специально подготовленная подвижная фракция сперматозоидов мужа или
донора вводится в полость матки с помощью катетера в период, максимально
приближенный к овуляции.
2. Стандартное, или классическое, экстракорпоральное оплодотворение
(ЭКО) - метод оплодотворения ооцитов, полученных при трансвагинальной
пункции фолликулов (ТВП), специально подготовленной подвижной
фракцией сперматозоидов из расчета 50 000-100 000 сперматозоидов на
ооцит. Данная процедура проводится в лабораторных условиях, максимально
приближенным к условиям организма женщины - – гаметы находятся в
мультигазовых или СО2–инкубаторах в индивидуальных стерильных
планшетах (чашках) с культуральной средой при температуре 37 0С,
содержании СО2 - 6% и О2 – 5%.
Для получения подвижной фракции сперматозоидов существует несколько
способов обработки эякулята, наиболее распространенные из которых - метод
swim up (центрифугирование-флотация) и метод центрифугирования в
градиенте плотности с последующим swim up. Последний метод позволяет
выбрать наилучшую фракцию сперматозоидов, свободную от бактериальных
клеток и дебриса, которые могут присутствовать в семенной жидкости. В
случае ВМИ применяют оба метода, а при ЭКО чаще используют метод
центрифугирования в градиенте плотности с последующим swim up.
ВМИ и стандартное ЭКО целесообразно применять только в случае нормоили умеренной астенозооспермии.
3. Интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в ооцит (ICSI –
Intracytoplasmic Sperm Injection) – метод оплодотворения одного ооцита
одним сперматозоидом с помощью специальной микроманипуляционной
техники и инвертированного микроскопа. Эффективен только при наличии
зрелых ооцитов (находящихся на стадии М2). Перед ICSI проводят
денудацию ооцитов –освобождение их от клеток кумулюса, что необходимо
для четкой визуализации полярного тельца.
Показания для ICSI: патоспермия, олиго - и азооспермия, неудачные
предыдущие попытки ЭКО, старший репродуктивный возраст пациентов.
В настоящее время показана эффективность использования таких
разновидностей данной методики как интрацитоплазматическая инъекция
морфологически нормального сперматозоида в
ооцит (IMSI) и
физиологическая ICSI (PICSI).
3.1 Интрацитоплазматическая инъекция морфологически нормального
сперматозоида в ооцит (IMSI - Intracytoplasmic Morphological Selected
Sperm Injection) – метод оплодотворения ооцита, основанный на
предварительном отборе непосредственно перед ICSI сперматозоида с
морфологически нормальными головкой (отсутствием вакуолей и
наличием акросомы), шейкой и хвостом. Отбор осуществляется с помощью
специального объектива для IMSI на инвертированном микроскопе, что
позволяет рассмотреть подвижный сперматозоид, увеличенный в размере
более, чем в 6000 раз.
Данный метод рекомендован при тяжелых формах мужского
бесплодия, а также многократных неудачных попытках ЭКО.
3.2 Физиологическая ICSI (PICSI – Physiological Intracytoplasmic Sperm
Injection) - метод оплодотворения ооцита, основанный на предварительном
отборе непосредственно перед ICSI зрелого подвижного сперматозоида.
Селекция зрелых сперматозоидов, основанная на их способности, в отличие
от незрелых сперматозоидов, связываться с гиалуроновой кислотой,
проводится либо в специальной среде, содержащей гиалуроновую кислоту
(Sperm Slow), либо в специальном полистирольном устройстве, в котором
имеются микроучастки гиалуронового гидрогеля (PICSI-dish).
Целесообразно применение PICSI в тех случаях, когда результат HBAтеста составляет менее 80 %. Показано, что в результате PICSI образуется
большее количество эмбрионов высокого качества и частота наступления
беременности выше, чем при обычном ICSI.
4. Видеонаблюдение за динамикой развития эмбриона (time-lapse
мониторинг) - проводится с помощью специального оборудования,
включающего микроскоп, помещенный в СО2-инкубатор, видеокамеру,
компьютерную программу и дисплей. Оплодотворившиеся ооциты (зиготы)
помещают в чашку time-lapse и регистрируют через определенные короткие
промежутки времени (не вынимая эмбрионы из инкубатора в течение 2-5
дней!) морфокинетические параметры эмбриона: точное время дробления на
2, 3 и более бластомеров, синхронность дробления, наличие/отсутствие
мультиядерности бластомеров, фрагментации эмбриона, время образования
морулы и бластоцисты.
Преимущества time-lapse мониторинга: Данный неинвазивный метод
позволяет:
1) вести постоянное наблюдение за эмбрионами, не меняя условия их
культивирования в течение нескольких дней;
2) более качественно провести отбор лучших эмбрионов для переноса в
полость матки и/или криоконсервации (витрификации), основываясь не только
на традиционно морфологической оценке эмбрионов, но и с учетом их
кинетических характеристик.
5. Перенос эмбрионов в полость матки, или эмбриотрансфер (ЭТ) –
осуществляется с помощью катетера со специальными метками для
ультразвукового сканирования на 2-6 день после ЭКО/ICSI, чаще всего, на 3-й
или 5-й день.
6. Криоконсервация (витрификация) эмбрионов – выполняется при отмене
эмбриотрансфера или при получении большего, чем необходимо для
эмбриотрансфера, количества эмбрионов высокого качества с целью
использования их в будущем (в случае не наступления беременности или
желании повторно забеременеть).
7. Лазерный хэтчинг эмбриона – надсечение zona pellucida с помощью
лазерной пушки, вмонтированной в микроскоп. Частичный хэтчинг
проводится в случае переноса витрифицированных (криоконсервированных)
эмбрионов в полость матки, а также у женщин старшей возрастной группы.
Полный хэтчинг осуществляется при биопсии бластомеров и/или клеток
трофоэктодермы для предимплантационной генетической диагностики (ПГД).
Хэтчинг может также выполняться химическим или механическим путем.
8. Предимплантационная генетическая диагностика (ПГД, PGD) позволяет
проводить генетический
анализ эмбриона на наличие самых
распространенных хромосомных и генных заболеваний перед имплантацией
эмбриона в полость матки. Цитогенетический анализ эмбрионов при
процедуре ПГД проводится методом флуоресцентной гибридизации in situ
(FISH). Проведение (ПГД) анеуплоидий эмбрионов методом FISH в ходе
выполнения программ ЭКО позволяет повысить шансы рождения здорового
ЭКО-ребенка. Показаниями для проведения ПГД являются возраст пациента,
отягощенный анамнез, неудачные попытки ЭКО в прошлом. Данный вид
исследований позволяет выявить в эмбрионе на доимплантационном этапе
такие заболевания как синдром Дауна, Синдром Эдвардса, синдром Патау,
заболевания, связанные с половыми хромосомами (синдром Клайнфельтера,
синдром Шерешевского-Тернера и т.д.). Для проведения ПГД проводится
биопсия эмбриона с целью получения клеток/клетки эмбриона для
дальнейшего генетического анализа. Биопсия эмбриона возможна как на
стадии трехдневного эмбриона при достижении эмбрионов 6-8 бластомеров,
так и на пятый день развития эмбриона на стадии бластоцисты. Также с
помощью ПГД можно «заказывать» пол ребенка, перенося женщине
эмбрионы только мужского или только женского пола.
Литература
1. Лісовий В.М, Аркатов А.В., Кнігавко О.В. Чоловіче безпліддя: етіопатогенез,
діагностика, лікування. – Харків: Раритети України, 2011. – 128с.
2. Феськов А.М., Феськова И.А, Жилкова Е.С., Зозулина А.Н., Блажко Е.В.
Клинико-генетические аспекты мужского бесплодия в клиниках ВРТ.
Материалы конференции «Урология и нефрология: вчера, сегодня, завтра».
Харьков 2012.
3. Феськов А.М., Феськова И.А, Жилкова Е.С., Сомова Е.В. Исследование связи
между нарушением процесса созревания сперматозоидов человека и наличием
анеуплоидий и нарушением структуры ДНК в ядрах сперматозоидов при
разных видах патоспермии. Материалы конференции «Урология и
нефрология: вчера, сегодня, завтра». Харьков 2012.
4. Книгавко А.В. Влияние Ureaplasma urealitycum и Gardnerella vaginalis на
мужскую фертильность и частоту спонтанных беременностей. // Здоровье
мужчины. – 2012. - №1. – С. 160-162.
5. В.М. Лісовий, А.В. Аркатов, О.В. Кнігавко, Д.А. Левченко Оптимізація
лікування комбінованої форми чоловічого безпліддя // Урологія. - 2012,
№4. – С.82-87.
6. Е. В. Маркова, А.С. Замай. Фрагментация ДНК в сперматозоидах человека.
2012
7. Феськова И.А, Жилкова Е.С., Чумакова Н.А, Безпечная И.М. Особенности
развития эмбрионов пациентов с высокой степенью анауплоидий и
фрагментацией ДНК спермы. Материалы конференции «Урология и
нефрология: вчера, сегодня, завтра». Харьков 2012.
8. Фернандес Х.Л., Гасальвес Х., Гаянес В. Метод определения
фрагментации ДНК в сперматозоидах животных. 2009
9. Казим Р. Коган, Жанин Т. Гриффин и др. Сравнение хроматина. Анализы
на фрагментацию ДНК. Оценка в человеческой сперме. Журнал
Андрология (США), Vol. 27, №1, январь/февраль 2006.
10. N Tarozzi, M Nadolini Sperm-hyaluronan-binding assay: clinical value in
conventional IVF under Italian law. 2009
11. Shefi S.Turek P. Cambrige; Cambrige University Press; 2006; p.261-78.
12. Руководство по клинической эмбриологии: сделано в МЦРМ /Под ред..
В.С. Корсака.- М.: МК, 2011.- 224 с.
13. Nasr-Esfahani MH, Razavi S, Vahdati AA et al. Evaluation of sperm selection
procedure based on hyaluronic acid binding ability on ICSI outcome. J Assist
Reprod Genet. 2008;25:197–203.
14. L. Parmegiani, G. Cognigni, W.Ciampaglia et al. Efficiency of hyaluronic acid
(HA) sperm selection. // J Assist Reprod Genet.2010; 27(1): 13-6.
15. Parmegiani L, Cognigni GE, Bernardi S, Troilo E, Ciampaglia W, Filicori M.
"Physiologic ICSI": hyaluronic acid (HA) favors selection of spermatozoa
without DNA fragmentation and with normal nucleus, resulting in improvement
of embryo quality. Fertil Steril. 2010;93:598–604.
16. Использование физиологического ИКСИ (PICSI) в ВРТ / А.М. Феськов,
И.А. Феськова, Е.С. Жилкова, Е.В. Сомова / Репродуктивные технологии
сегодня и завтра: Материалы ХХI Международной конференции
Российской ассоциации репродукции человека, 8-10 сентября 2011., С-Пб.
– С-Пб, 2011. – С. 55-56.
17. Textbook of Assisted Reproductive Technique / Ed. D.K. Gardner et al. London and New York.: Taylor and Francis, 2004. – 984 p.
18. Морелл Дж.М., Холмз П.В. Приготовление человеческих сперматозоидов
в программах ВРТ // Проблемы репродукции. – 2002. - № 1. - С. 24-29.
19. C.G. Petersen, F.C. Massaro, А. L Mauri et a.l Efficacy of hyaluronic acid
binding assay in selecting motile spermatozoa with normal morphology at high
magnification //Reprod Biol Endocrinol. 2010; 8: 149-154