Практическое занятие 5. - Ставропольский государственный

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования
«Ставропольский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Профилактическая
коммунальная стоматология
Практическое руководство под редакцией
проф. С.Н. Гаражи и проф. Н.Н. Гаражи
Ставрополь
2015
1
УДК 616.31-084 (07.07)
ББК 56.61-8 я7
П 84
Коллектив авторов: С.Н. Гаража, Н.Н. Гаража, Зеленская, М.Н. Орлов,
В.Н. Ивенский, А.Н. Бражникова, И.С. Гаража , А.О. Готлиб, , И.А. Кражан,
В.В. Цыпленкова, С.Г. Шилова.
Профилактическая коммунальная стоматология: практическое
руководство / под ред. проф. С.Н. Гаражи и проф. Н.Н. Гаражи. –
Ставрополь: Изд-во СтГМУ, 2015 г. - 204 с.
В руководстве отражены вопросы эпидемиологии стоматологических
заболеваний, системы стоматологической помощи населению, планирование
программ профилактики на коммунальном уровне, методы оценки
эффективности лечебной помощи, обсуждаемые на практических занятиях.
Руководство предназначено для преподавателей и студентов
стоматологических факультетов высших медицинских учебных заведений и
врачей-стоматологов.
Рецензент зав.кафедрой стоматологии Ставропольского государственного
медицинского университета д.м.н., профессор С.В. Сирак .
Рецензент д.м.н., главный врач ГАУЗ СК «Городская стоматологическая
поликлиника № 1» г. Ставрополя М.П. Порфириадис
ISBN
УДК 616.31-084 (07.07)
ББК 56.61-8 я7
П 84
Рекомендовано к печати редакционно-издательским советом СтГМУ
© Коллектив авторов, 2015
ISBN
2
© Ставропольский государственный медицинский университет, 2015
Оглавление
Практическое занятие 1.
Эпидемиологическое стоматологическое обследование. Цель и задачи,
документация, основные этапы.
Практическое занятие 2.
Методы эпидемиологического исследования и анализ их результатов.
Практическое занятие 3.
Ситуационный анализ – основа планирования программ профилактики
стоматологических заболеваний.
Практическое занятие 4.
Планирование коммунальной профилактики стоматологических заболеваний.
Практическое занятие 5.
Планирование стоматологической помощи населению.
Практическое занятие 6.
Системы стоматологической помощи населению.
Практическое занятие 7.
Значение индивидуальной медицинской деятельности в системе
стоматологической помощи населению.
Практическое занятие 8.
Методы профилактики основных стоматологических заболеваний.
Практическое занятие 9.
Профилактика кариеса зубов.
Практическое занятие 10.
Применение фторидов в коммунальных программах профилактики кариеса
зубов.
Практическое занятие 11.
Профилактика заболеваний пародонта.
Практическое занятие 12.
Гигиена полости рта – индивидуальная и профессиональная. Методы и
средства удаления зубных отложений.
Практическое занятие 13.
Гигиеническое обучение, воспитание и санитарное просвещение.
Практическое занятие 14.
Организационные мероприятия, обеспечивающие внедрение и оценку
коммунальной профилактики стоматологических заболеваний.
Практическое занятие 15.
Коммунальные программы профилактики стоматологических заболеваний.
Здоровый образ жизни.
Практическое занятие 16.
3
Этика врача- стоматолога.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ 1
Тема.
Эпидемиологическое стоматологическое обследование. Цель и задачи, основные
этапы.
Цель.
Ознакомить студентов с особенностями эпидемиологического обследования в
стоматологии.
М е т о д п р о в е д е н и я . Групповое занятие.
М е с т о п р о в е д е н и я . Учебный и лечебный кабинеты.
Обеспечение
Техническое оснащение: стоматологические установки, стоматологические
кресла, наборы стоматологических инструментов.
Учебные пособия: фантомы головы и челюстей с искусственными зубами,
муляжи, таблицы.
Средства контроля: контрольные вопросы, задачи, ситуационные задачи,
вопросы для тестового контроля знаний, домашнее задание.
Клиническая часть
Демонстрация преподавателем методики определения состояния твердых тканей
зубов и пародонта.
Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного занятия
Стоматологический инструментарий и оборудование, диагностика и лечение
кариеса и заболеваний пародонта (кафедра пропедевтики стоматологических
заболеваний).
План занятия
1.
Проверка выполнения домашнего задания.
2.
Теоретическая часть. Эпидемиологическое обследование. Цель и основные
задачи, которые можно решить с его помощью. Основные этапы
эпидемиологического обследования: I – подготовительный этап; II –
непосредственное обследование; III – подсчет и оценка результатов.
Собеседование по учебным вопросам и задачам. Решение учебных ситуационных
задач.
3.
Клиническая часть. Демонстрация преподавателем методов обследования
больного и заполнения эпидемиологических карт.
4.
Самостоятельная работа студентов. Осмотр студентами полости рта друг у друга
и проведение зондирования, перкуссии и пальпации.
5.
Разбор результатов самостоятельной работы студентов.
6.
Решение контрольных ситуационных задач.
7.
Тестовый контроль знаний.
4
8.
Задание на следующее занятие.
Аннотация
Для внедрения первичной профилактики стоматологических заболеваний необходимо
проведение комплекса мер, в обязательном порядке включающих эпидемиологическое
обследование населения (Е.В. Боровский, II.А. Леус, В.К. Леонтьев и др., 1985).
Эпидемиологическое обследование необходимо для выявления двух основных
показателей: распространенности стоматологических заболеваний и интенсивности
поражения ими. Распространенность заболеваний обычно выражается в процентах (число
больных на 100 осмотренных), а интенсивность поражения — с помощью специальных
индексов. Так, интенсивность кариеса зубов выражается индексами кп, КПУ, кпп, КПпУ;
глубина поражений тканей пародонта — индексами PJ, РМА, кровоточивости десен,
глубины десневых карманов и т.д.
Цель эпидемиологического исследования — накопление, систематизация и анализ
сведений о наличии определенной болезни, о факторах, которые приводят к ее
возникновению у определенных людей или групп людей или влияют на ее возникновение
и течение.
С помощью эпидемиологического обследования необходимо решить следующие
основные задачи:
- оценить распространенность и интенсивность основных стоматологических
заболеваний;
- выявить потребность в их лечении;
- определить качество санации полости рта;
- сравнить состояние заболеваемости в различных регионах;
- рассчитать силы и средства, необходимые для лечебно-профилактической работы;
- выявить фоновые (исходные) данные стоматологической заболеваемости,
необходимые для дальнейшего определения эффективности профилактической работы.
Любое эпидемиологическое обследование состоит из трех последовательных этапов: I
— подготовительный, II — непосредственное обследование, III — подсчет и оценка
результатов.
I. Подготовительный этап включает в себя формирование смотровой группы,
освоившей методику обследования, знакомой с критериями оценки поражения органов и
тканей полости рта. Небольшая рабочая группа специалистов (обычно 2—3 человека)
должна пройти соответствующую подготовку, чтобы однозначно оценивать
стоматологический статус. Различия между отдельными исследованиями должны быть
минимальными. Поэтому необходимо проводить так называемую калибровку
исследователей и исследований. Калибровка включает в себя:
- одинаковую интерпретацию, понимание и применение критериев различных
заболеваний и состояний;
- уверенность, что каждый исследователь осматривает по постоянному стандарту, и
вариации между отдельными исследованиями минимальны.
Если в работе участвует один врач, то при повторных осмотрах той же группы должно
быть не менее 80% совпадений результатов. Если работает группа врачей, то верные
эпидемиологические данные могут быть получены при расхождении не более 15%
результатов обследования. При недостаточности смотрового инструментария (зондов,
зеркал) в состав смотровой группы желательно ввести медицинскую сестру для
обеспечения возможности обработки инструментов и непрерывного ведения осмотра.
Для эпидемиологического обследования необходимо иметь предварительные данные
об условиях в каждом регионе и заболеваемости в нем (на основе литературных данных и
предыдущих исследований). Районы осмотра и обследуемые контингенты населения
выбираются в соответствии с целями и задачами их проведения. Популяционные под5
группы должны представлять все население и все внешние факторы
(климатогеографические условия, социально-экономический уровень, этнические группы
и т.д.). Рекомендуется в каждую группу обследуемых включать одинаковое количество
лиц мужского и женского пола. Легче всего организовать осмотр в дошкольных и
школьных детских коллективах; труднее во взрослых контингентах, где сложно обеспечить однородность групп из-за различных условий быта, работы, питания, профессии,
состояния здоровья.
Выбор возрастных групп для обследования также диктуется его целями. Идеальным
является подход, рекомендуемый ВОЗ. В соответствии с ним. Возрастные группы
формируются следующим образом: от одного года и до 19 лет через 1 год, затем через
пятилетние и десятилетние промежутки: 20—24, 25—29, 30—34, 35—44, 45—54, 55—64,
65 лет и старше. На практике обычно применяется упрощенный вариант осмотра ВОЗ,
ограничивающий число возрастных групп и расширяющий возрастные промежутки: I
группа — 5—6 лет, II — 12 лет, III — 15 лет, IV — 35 лет и V — 44 года. Первую
возрастную группу преимущественно обследуют для достижения двух целей —
выяснения уровня поражения первых постоянных моляров кариесом, а также зубов
временного прикуса. При массовых осмотрах существует еще более сокращенный
вариант: возрастные группы в 6,12 лет и взрослые - 35—44 года.
Серьезную проблему представляет выбор необходимого количества обследуемых в
группах. В соответствии с имеющимися рекомендациями оно может составлять от
нескольких десятков человек до сотен лиц в каждой обследуемой возрастной группе.
Количество обследуемых в основном диктуется целями работы и допустимой стандартной
ошибкой исследования. Так, для обеспечения точности определения индекса КПУ с
ошибкой в 0,5% необходимо обследовать 400 человек, с ошибкой 0,7% — 200 человек и с
ошибкой в 1% — 100 человек в одной возрастной группе. Эти цифры подходят для
населения с высокой интенсивностью поражения зубов кариесом. Для населения с низким
уровнем поражаемости количество обследуемых при заданной точности может быть на
50% меньше.
Обычно в регионе для эпидемиологических исследований достаточно 10—15 районов.
Если в зоне имеется большое количество приезжего населения (30—50%), необходимо
отдельно обследовать коренные и приезжие группы. Подбор обследуемых должен носить
случайный характер, ни в коем случае это не должны быть посетители стоматологических
учреждений.
Перед планированием обследования необходимо провести согласование с органами
здравоохранения на местах, в первую очередь, с главными стоматологами городских,
районных управлений здравоохранения. Они обычно хорошо ориентированы в
конкретной местной ситуации и оказывают большую помощь в подборе контингентов
обследуемых, подходящих школ, детских комбинатов, предприятий. Райстоматологи
обычно согласуют обследование с местной администрацией, отделами кадров, проводят
предварительный случайный отбор контингента с учетом только возрастного и
профессионального факторов. Далее по спискам после согласования с руководством
производственных подразделений люди приглашаются на осмотр на минимальный (8— 10
минут) срок 3—5 человек одновременно.
Инструменты, оборудование и оснащение для эпидемиологического обследования:
- острые угловые зонды;
- стоматологические зеркала;
- пародонтальные пуговчатые зонды;
- емкость для стерилизации инструментов;
- ватные стерильные валики;
- дезинфицирующий раствор;
- карты обследования.
6
Обеспечение инструментарием необходимо, как минимум, на один час работы.
Однако при использовании современных растворов для быстрой стерилизации
(холодной), а также при применении предварительной ультразвуковой подготовки,
обеспечивающей обеззараживание инструментов буквально в минуты, количество их
может быть минимальным. Проведение осмотров лучше осуществлять с использованием
стоматологического кресла или стула с высокой спинкой и подголовником. О с в е щение
во время осмотра должно быть постоянным.
II. Непосредственное обследование проводится по графам выбранной карты.
Каждый пациент обследуется с помощью специальных стандартных инструментов и
стандартных методик, обговоренных ранее. Данные заносятся в соответствующие разделы
и графы карты. Заполнение этих карт должно быть максимально стандартизировано, без
лишних данных и подробностей, что ускоряет процесс обследования и дальнейшей
расшифровки результатов. В большинстве используемых у нас в стране карт применяются
различные условные обозначения и цифры. Такой подход позволяет при анализе
обрабатывать их на ЭВМ. Вместе с тем, эти же карты пригодны и для ручной обработки
результатов, благодаря чему можно получить оперативную информацию. Большинство
вопросов карты и результатов обследования подразумевает лишь два ответа: да или нет,
что упрощает осмотр и уменьшает количество возможных ошибок.
Что касается самого осмотра, выявления стоматологических заболеваний, то к этому
виду работы пригоден любой квалифицированный стоматолог. Сложность заключается
лишь в максимальной унификации ответов и результатов осмотра, трактовки спорных
клинических симптомов или фактов их отсутствия.
Ряд эпидемиологических обследований рассчитан на многократные осмотры,
динамическое
наблюдение,
осмотры
смежных
специалистов,
проведение
параклинических методов, как это предусмотрено в карте ЦНИИСа. При проведении
обследования очень полезны повторные осмотры ряда лиц (выборочно) несколькими
врачами. Получение одинаковых данных гарантирует качество обследования.
III. Подсчет и оценка результатов. Начинается этот этап с расчета
распространенности и интенсивности основных стоматологических заболеваний (кариес и
поражения пародонта, аномалии зубо-челюстной системы), их отдельных симптомов и
показателей. Частота встречаемости тех или иных заболеваний или симптомов
(распространенность) выражается в %. Интенсивность поражения – в среднем арифметическом на группу, школу, регион.
Среднее арифметическое обозначается «М». Для сравнения данных высчитывается
среднее квадратичное отклонение «σ» и средняя ошибка «m». Данные после расчета
сводятся в единую таблицу, которая и является отражением заболеваемости обследуемой
группы, учреждения, региона.
Оценка уровня поражаемости населения стоматологическими заболеваниями на
основе результатов осмотра представляет собой непростую задачу. Сложность се связана
с тем, что единых критериев для страны в этом отношении не существует, так как уровень
заболеваемости определяется возрастом, климато-географическими особенностями,
содержанием фтора в питьевой воде, правами и привычками человека (населения).
Оптимальным вариантом для выработки критерия пораженности основными
стоматологическими заболеваниями должно быть установление «местных» показателей
их распространенности и интенсивности. При этом сравнение их с аналогичными
данными других регионов позволяет оценить степень стоматологической заболеваемости.
В практической работе принята схема оценки уровня заболеваемости кариесом по
материалам эпидемиологических исследований (ВОЗ): по распространенности (50—70%
— высокий; 70—90% — массовый; свыше 90% — сплошной); по интенсивности (до 3,0
— низкий; 3,0—6,0 — средний; более 6,0 — высокий).
Изучение особенностей климата, питания, состава воды, местных привычек позволяет
7
выявить причину отклонений в заболеваемости. В Омской области, например, при
«сплошной» поражаемости населения кариесом и интенсивности, приближающейся к
«высокой», уровень заболеваемости можно оценить как очень высокий. Только на
Крайнем Севере этот показатель выше. Чем это можно объяснить? Как показали дополнительные исследования, в питьевой воде — минимальное содержание фтора и
кальция (вода мягкая), климат также не отличается мягкостью, имеются серьезные
нарушения в режиме и качестве питания, недостатки в гигиеническом содержании
полости рта.
По данным эпидемиологических обследований можно не только оценить уровень
заболеваемости и выяснить причины повышения этого уровня, но также оценить
эффективность оказания стоматологической помощи. Для такой оценки необходима
раскладка индекса КПУ, то есть величина отдельных составных этого индекса «К», «П»,
«У». Если в структуре индекса КПУ преобладает «П», малы «У» и «К», то санационную
работу следует оценить высоко. Если преобладает «К» — санация не ведется, если
преобладает или очень велик «У», значит, в комплексе санационных мероприятий
преобладает хирургическая тактика в ущерб консервативной.
Контрольные вопросы
1. Для чего необходимо эпидемиологическое обследование?
2. В чем выражается распространенность заболеваний?
3. В чем выражается интенсивность заболеваний?
4. Какие основные задачи решаются с помощью эпидемиологического
обследования?
5. Из каких этапов состоит любое эпидемиологическое обследование?
6. Что включает в себя подготовительный этап?
7. Что необходимо иметь для эпидемиологического обследования?
8. Какой выбор возрастных групп рекомендован ВОЗ?
9. Как проводится непосредственное обследование?
10. Как проводится подсчет и оценка результатов обследования?
Ситуационные задачи
1. С помощью эпидемиологического обследования специалисты должны решить
шесть задач. Верно ли это? Перечислите эти задачи.
2. Распространенность заболеваний выражается с помощью индексов. Верно ли это?
3. Интенсивность поражения выражается в процентах. Так ли это?
4. В подготовительном этапе эпидемиологического обследования формируется
рабочая группа исследователей. Сколько человек входит в данную группу?
5. Какое должно быть различие между отдельными исследованиями?
6. Анализ исследователей и исследований включает в себя одинаковую
интерпретацию, понимание и применение критериев различных заболеваний и
состояний. Верно ли это?
7. Для эпидемиологических исследований в каждом регионе обследуются 5-10
районов. Правильно ли это?
8. Для осмотра на предприятиях после согласования с руководством обследуемые
лица приглашаются на осмотр на 20 минут по 6-7 человек. Верно ли это?
9. После проведенного обследования и заполнения эпидемиологические карты
отдаются для обработки на ЭВМ. Достаточно ли этого?
10. В практической работе принята следующая схема оценки уровня заболеваемости
кариесом: по распространенности (50-70% - высокий; 70-90% - массовый; свыше
90% - сплошной).
Верно ли это?
8
Тестовый контроль знаний
1. Распространенность стоматологических заболеваний выражается:
а) индексами;
б) в процентах;
в) КПУ.
2. Интенсивность стоматологических заболеваний выражается:
а) индексами;
б) в процентах;
в) КПУ.
3. Какое количество задач решается с помощью эпидемиологического
обследования?
а) 1;
б) 3;
в) 5;
г) 6;
д) 10.
4. Из скольких этапов состоит любое эпидемиологическое обследование?
а) 3;
б) 4;
в) 5;
г) 6.
5. Рабочая группа исследователей состоит из:
а) 1-2 человек;
б) 2-3 человек;
в) 3-4 человек;
г) 5 человек.
6. При повторных осмотрах одной и той же группы должно быть совпадение
результатов:
а) 100%;
б) 90%;
в) 80%;
г) 70%.
7. Для обеспечения возможности обработки инструментов и непрерывного осмотра
в состав смотровой группы нужно ввести:
а) санитарку;
б) медицинскую сестру;
в) врача-стоматолога.
8. Выбор возрастных групп для обследования:
а) I группа – 5-6 лет;
б) II группа – 11-12 лет;
в) III группа – 15 лет;
г) IV группа – 35 лет;
д) V группа – 44 года;
е) VI группа – 60 лет.
9. Для эпидемиологических исследований в одном регионе достаточно:
а) 1-3 района;
б) 3-5 районов;
в) 6-10 районов;
г) 10-15 районов.
10. Инструменты для эпидемиологического обследования:
а) острые угловые зонды;
9
б)
в)
г)
д)
шпатели;
экскаваторы;
стоматологические зеркала;
пародонтальные пуговчатые зонды.
Домашнее задание:
1) перечислить основные задачи, которые нужно решить с помощью
эпидемиологического обследования;
2) кратко описать этапы эпидемиологического обследования;
3) перечислить инструменты и оснащение для эпидемиологического обследования.
Литература
1. Водолацкий М.П. и др. Профилактика и эпидемиология стоматологических
заболеваний. Ставрополь, 2008 г.
2. Леус П.А. Коммунальная стоматология. Минск. 2000 г. – с. 9-19.
3. Сунцов В.Г., Леонтьев В.К., Дистель В.А., Вагнер В.Д. Стоматологическая
профилактика у детей. – Москва. Мед. книга; Н. Новгород; Изд-во НГМА, 2001. –
с. 141-155.
4. Дмитриева Л.А. Терапевтическая стоматология. Москва, 2003 г.
5. Курякина Н.В., Савельева Н.А. Стоматология профилактическая. Москва, 2003 г.
6. Максимовский Ю.М. Терапевтическая стоматология. Москва, 2002 г.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ 2
Тема.
Методы эпидемиологического
Документация
исследования
и
анализ
их
результатов.
Цель.
Ознакомить студентов с методами эпидемиологического исследования,
основными
показателями
–
распространенностью
стоматологических
заболеваний и интенсивностью поражения ими. Ознакомить с основным
документом эпидемиологического обследования – специальной картой.
М е т о д п р о в е д е н и я . Групповое занятие.
М е с т о п р о в е д е н и я . Учебный и лечебный кабинеты.
Обеспечение
Техническое оснащение: стоматологические установки, стоматологические
кресла, наборы стоматологических инструментов.
Учебные пособия: фантомы головы и челюстей с искусственными зубами,
муляжи, таблицы.
Средства контроля: контрольные вопросы, задачи, ситуационные задачи,
вопросы для тестового контроля знаний, домашнее задание.
Клиническая часть
Демонстрация преподавателем методики осмотра полости рта пациента и
заполнение эпидемиологической карты исследования. Осмотр полости рта
пациентов студентами и заполнение ими эпидемиологических карт.
10
Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного занятия
Стоматологический инструментарий и оборудование, диагностика и лечение
кариеса и заболеваний пародонта (кафедра пропедевтики стоматологических
заболеваний).
План занятия
1. Проверка выполнения домашнего задания.
2. Теоретическая часть. Эпидемиологическое обследование и два основных его
показателя: распространенность стоматологических заболеваний и интенсивность
поражения ими. Основной документ эпидемиологического обследования – карта,
разработанная в ЦНИИ стоматологии, карта ВОЗ. Методы эпидемиологических
исследований в стоматологии. Собеседование по учебным вопросам и задачам.
Решение учебных ситуационных задач.
3. Клиническая часть. Демонстрация преподавателем методов обследования
больного и заполнения эпидемиологических карт.
4. Самостоятельная работа студентов. Осмотр студентами полости рта друг у друга с
использованием
стоматологического
инструментария
и
заполнение
эпидемиологических карт.
5. Разбор результатов самостоятельной работы студентов.
6. Решение контрольных ситуационных задач.
7. Тестовый контроль знаний.
8. Задание на следующее занятие.
Аннотация
Планирование стоматологической помощи в любых объемах, в том числе и
мероприятий по первичной профилактике, должно быть построено на специфическом
ситуационном анализе, полученном в результате сбора эпидемиологических данных в
пределах пяти лет, предшествовавших планированию. Это относится ко всем странам
мира. Данные эпидемиологических исследований позволяют руководителям
здравоохранения определить приоритеты и, соответственно, более эффективно
использовать имеющиеся средства на удовлетворение первостепенных нужд населения в
стоматологической помощи и обеспечении здоровья.
Полученные эпидемиологические сведения позволяют:
- оценить распространенность и интенсивность основных
стоматологических
заболеваний;
- выявить потребность в их профилактике и лечении;
- определить качество стоматологической помощи;
- сравнить состояние заболеваемости в различных регионах;
- ставить измеримые цели для стоматологического здоровья;
- ставить количественные и качественные задачи для стоматологической помощи и
для промышленности, выпускающей стоматологическое оборудование, материалы,
лекарственные препараты.
Эпидемиология - наука, изучающая взаимосвязь различных факторов,
определяющих частоту и распространение болезней в человеческом обществе.
Эпидемиология
в
стоматологии
изучает
11
этиологию
и
распространение
стоматологических болезней среди населения.
Методы эпидемиологических исследований в стоматологии: сплошной – требует
много времени и материальных средств; выборочный – широко используется в научных
исследованиях; разведочный – рекомендован ВОЗ; менее трудоемкий по сравнению с
другими и достаточно информативный.
Планируемое эпидемиологическое обследование должно иметь конкретную цель с
тем, чтобы все полученные данные были использованы с максимальной эффективностью.
Тотальное стоматологическое обследование населения страны практически невозможно
из-за большой его стоимости. Всемирная организация здравоохранения разработала
методологии выборочных осмотров, позволяющих определять стоматологический статус
ключевых групп населения. В 1996 году подготовлено к изданию руководство ВОЗ по
стоматологическому обследованию с компьютерной программой обработки данных.
Методы осмотра базируются на последних достижениях диагностики стоматологических
заболеваний. Кроме выявления кариеса зубов и заболеваний периодонта,
стоматологическое обследование включает наружный осмотр головы, лица и шеи,
челюстно-лицевого сустава, слизистой оболочки рта, определение некариозных дефектов
зубов и ряда других болезней и состояний, имеющих практическое значение для
планирования стоматологической помощи. Компьютерная программа позволяет
проводить выборочную обработку данных отдельных заболеваний, например, кариеса
зубов или проявлений СПИДа. Предусмотрена возможность получения необходимых
данных путем обследования сравнительно небольшого контингента населения
определенных возрастных групп.
Эпидемиологические обследования населения должны проводиться при наличии
четкого плана последующего использования полученных результатов. Особенно это
важно при организации крупномасштабных эпидемиологических исследований,
например, на уровне страны, на что потребуются значительные финансовые расходы.
В прошлом в эпидемиологии чаще применяли сплошной или выборочный метод. В
России, начиная с 1961 года, проведены крупномасштабные обследования населения
(сотни тысяч), однако заболеваемость кариесом на уровне страны до конца не изучена.
Разведочный метод - наиболее экономичный и эффективный. Он предложен в 1962
году доктором D. Barmes, ученым из Австралии, который впоследствии возглавлял
стоматологический отдел Всемирной организации здравоохранения в Женеве (1970-1995).
Благодаря разведочному методу, рекомендованному ВОЗ, к настоящему времени почти
все страны мира имеют достоверную информацию о стоматологическом здоровье своего
населения.
Основные этапы “разведочного” исследования по ВОЗ:
- планирование;
- выборка населения дли осмотров:
- возрастные группы (можно ключевые);
- структура выборки (города, сельские районы, социальные группы);
- размер выборки (не менее 40-50 человек);
- метод выборки (системная);
- сбор эпидемиологических данных:
- общая информация;
- клиническая оценка стоматологического статуса;
- анализ данных:
- результаты эпидемиологических исследований имеют определяющее значение
для оценки стоматологического статуса населения и планирования
стоматологической помощи па всех уровнях: от школы, предприятия, поселка до
12
района, города, области, республики.
Объект исследования
Для эпидемиологических исследований необходимо иметь представление об условиях
в каждом обследуемом регионе и заболеваемости н нем (на основе литературных данных
и предыдущих обследований). Необходимо провести пробное обследование, которое
может помочь как в подготовке персонала, так и в организации основного обследования.
Популяционные подгруппы должны представлять все население и все внешние
факторы (климато-географические условия, социально-экономический уровень,
окружающая среда, этнические группы и др.). Рекомендуется в каждую группу
обследуемых включать одинаковое количество лиц мужского и женского пола.
Группировка по возрасту. Обследуются дети в возрасте 12 лет, взрослые 18 лет, 3544 лет и 65-74 лет. Наиболее важными ключевыми возрастными группами населения
являются 12-летние дети и 35-44-летние взрослые. В каждом регионе следует осматривать
параллельно две группы жителей (сельскую и городскую) одного и того же возраста. В
крупных городах (более одного миллиона жителей) рекомендуется осмотреть по две-три
группы из различных административных районов. Необходимо обследовать несколько
добавочных пунктов в каждом городе, поскольку в разных районах могут действовать
отдельные специфические факторы (загрязнение окружающей среды, наличие
водоисточников с неодинаковым содержанием фтора и др.). Если в районе имеется
большое количество приезжего населения (30-50%), необходимо обследовать местных и
приезжих.
Размер выборки. Размер групп определяется требуемой точностью исследования. В
одном районе количество людей для обследования одной возрастной группы должно быть
не менее 40-50 человек. Число обследованных может быть изменено в большую сторону,
в зависимости от экономических возможностей и целей исследования.
Методы выборки. Для обследования взрослого населения планируется посещение
учебных заведений, предприятий и т.д., в которых могут быть выборочно осмотрены 4050 индивидуумов из ста человек одной возрастной группы. Используют списки учащихся,
рабочих и др.
Организация осмотров
При проведении осмотров необходим тесный контакт с администрацией тех
учреждений, где осуществляется обследование. Регистрацию данных осмотра проводит
ассистент, которого необходимо предварительно проинструктировать, чтобы он мог не
только правильно записать данные, но и распознать явные ошибки, сделанные
исследователем. Кроме того, необходим помощник для организации потока обследуемых,
проверки карт (все ли данные занесены и т.д.), снабжения инструментарием и дp. В конце
рабочего дня исследователь должен обязательно проверить точность и правильность
заполнения карт обследования.
Для осмотров необходимы следующие инструменты: зубоврачебные зонды,
стоматологические зеркала, периодонтальные зонды, стерилизатор, перчатки и маски в
достаточном количестве.
Для удобства в работе желательно обеспечить исследователя наборами стерильных
инструментов на целый день. Осмотры полости рта лучше осуществлять при положении
обследуемого в стоматологическом кресле, однако допускаются и другие приспособления
(стул с высокой спинкой, топчан). Освещение во время осмотра должно быть адекватным
и постоянным (искусственным или дневным).
Стоматологическое обследование должно осуществляться в строгом соответствии с
методологией ВОЗ. Данные обследования записываются в стандартную форму ВОЗ или в
иные карты, соответствующие целям исследования и пригодные для компьютерной
обработки.
13
Персонал
Проводить эпидемиологическое обследование должна небольшая группа
специалистов-стоматологов, проявивших готовность работать в тесном контакте друг с
другом. Эти специалисты должны пройти соответствующую подготовку для того, чтобы
одинаково правильно оценивать стоматологический статус. Различия между отдельными
исследованиями должны быть минимальными, поэтому необходимо проводить так
называемую калибровку исследователей.
Предметом стандартизации и калибровки методов обследования является следующее:
1) одинаковая интерпретация, понимание и применение критериев различных
заболеваний и состояний;
2) уверенность, что каждый исследователь придерживается стандартов так, что
вариации между отдельными врачами минимальны.
Если в работе участвует один исследователь, то при выполнении повторных осмотров
одной и той же труппы обследуемых у него должно быть не менее 60% совпадений
результатов (калибровка исследователя). Если работает группа исследователей,
необходимо оценивать не только каждого, но и вариации между всеми (калибровка
исследователей). Это достигается при обследовании одной и той же группы (не менее 20
человек) каждым из исследователей рабочей группы. Если сводные данные имеют
большие отклонения, необходим повторный осмотр этого же контингента для выявления
ошибок. Если кто-то из исследователей постоянно делает ошибки, и его (ее) мнение
расходится с большинством, этого исследователя следует исключить из
эпидемиологической группы, однако это не является свидетельством его
профессиональной непригодности.
Поскольку каждый исследователь с течением времени в результате приобретенного
опыта может несколько по-иному оценивать стоматологический статус, желательно,
чтобы были проведены повторные исследования около 10% осмотренного населения, при
этом исследователь не должен знать заранее, кого осматривает повторно.
Проведение достоверного эпидемиологического обследования можно осуществить
лишь тогда, когда расхождение результатов между отдельными исследователями при
калибровке будет менее 10%. В противном случае полученные данные и их интерпретация
могут быть ошибочными.
Рекомендации ВОЗ по диагностике кариеса зубов
исследованиях.
Кариес регистрируется:
- размягченное дно;
- подрытая эмаль;
- размягченная стенка фиссуры;
- размягчение эмали на гладкой поверхности;
- зонд входит в полость на апроксималъной поверхности.
в
эпидемиологических
Кариес не регистрируется:
- белые пятна;
- шероховатая эмаль;
- пигментирование ямки, фиссуры;
- зонд задерживается в фиссуре, но нет размягчения или подрытых краев;
- пигментированноеное пятно (сомнения).
Классификация уровней кариеса по ВОЗ (1980 г.) в возрастной группе 35-44 лет:
14
КПУ
0.2-1.5
1.6-6.2
6.3-12.7
12.8-16.2
» 16.3
Уровень кариеса
очень низкий
низкий
средний
высокий
очень высокий
Изучение стоматологической заболеваемости возможно не только методом
эпидемиологических исследований, но и путем анализа случаев обращения пациентов.
Для этой цели используются данные зубной формулы в амбулаторной карте, а также
диагнозы и методы лечения.
Карта эпидемиологического обследования
Карта
ЦНИИС
позволяет
получить
исчерпывающую
информацию
о
стоматологической заболеваемости по многим параметрам, она многогранна и
всеобъемлюща. Вместе с тем, заполнение ее занимает много времени и требует
специальной подготовки
КАРТА ОБСЛЕДОВАНИЯ ЦНИИС ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ
СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО УРОВНЯ ЗДОРОВЬЯ
0. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
02. Дата
Фамилия
01. № карты
05. Место обследования
03. Пол: муж. 1; жен. 2
06. Тип населенного пункта: город – 1;
пригород – 2; село – 3
04. Возраст: полных
07. Длительность проживания:
лет
местный – 1; приезжий – 2
1. ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ:
Без заметных отклонений – 1;
отягощен хроническими заболеваниями – 2; нарушения развития (до 18 лет) – 3.
Жалобы
2. ПОСЛЕДСТВИЯ ТРАВМ (ОПЕРАЦИЙ) ТРЕБУЮЩИХ РЕАБИЛИТАЦИИ
нет = 0
есть = 1
диагноз
(10%)
3. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ:
нет = 0
есть = 1
диагноз
(30%)
4. ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА: нет=0; есть: 1,2,3,4,5
4.1 Острые/хронические (излечимые)
код 1 (80%)
4.2 Хронические плохо поддающиеся лечению
15
диагноз
код 2 (60%)
диагноз
4.3 Предрак
код 3 (30%)
диагноз
4.4 Рак (локализация)
код 4 (10%)
диагноз
4.5 Проявления общих болезней, угрожающих жизни
диагноз
5. АНОМАЛИИ ПОЛОЖЕНИЯ ЗУБОВ И ЧЕЛЮСТЕЙ: нет=0; есть: 1,2
5.1 Требующие ортодонтического лечения
код 1 (70%)
диагноз
5.2 Требующие хирургического лечения
код 5 (10%)
код 2 (20%)
диагноз
6. НЕКАРИОЗНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ И КАРИЕС НА СТАДИИ ПЯТНА:
нет = 0;
есть: 1, 2, 3
код 1 (90 %)
6.1 Клиновидные дефекты (консервативное лечение)
6.2 Кариозные пятна 1-3 зубов
код 1 (90 %)
6.3 Кариозные пятна 4 и более зубов
код 2 (80 %)
6.4 Флюороз III ст.
код 2 (80 %)
6.5 Эрозия эмали (консервативное лечение)
код 2 (80 %)
6.6 Эрозия эмали (восстановительное лечение)
код 3 (70 %)
6.7 Гипоплазия (восстановительное лечение)
код 3 (70 %)
6.8 Клиновидные дефекты (восстановительное лечение)
код 3 (70 %)
6.9 Флюороз IV—V степени
код 3 (70 %)
7. БОЛЕЗНИ ПАРОДОНТА ПО ИНДЕКСУ КПИ: 1, 2, 3, 4
Код для определения индекса КПИ
0,1 —1,0 риск
1 (90 %)
1,1—2,0 лег кий
2 (80 %)
2,1—3,5 средний
3 (70 %)
3,6—5,0 тяжелый
4 (30 %)
нет признаков поражения – 0
камень – 3
налет – 1
карман – 4
кровоточивость – 2
подвижность
8. КАРИЕС ЗУБОВ И ОСЛОЖНЕНИЯ: нет = 0; есть: 1, 2, 3, 4, 5, 6
КПУ
КПУ
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
низкий
средний
высокий
очень высокий
1 (80 %)
2 (70 %)
4 (50 %)
6 (20 %)
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
Коды для записи зубной формулы:
интактный – 0
удален, невосстановлен – 3
периодонтит
кариес
удален, восстановлен
искусственная
–1
–4
коронка
16
–6
–7
К1
2 (70 %)
К 2-3
3 (60 %)
К4
4 (50 %)
пломба
–2
пульпит
–5
не прорезался
–8
пульпит
4 (50 %)
периодонтит 5 (40 %)
Уровень интенсивности кариеса
низкий
средний
высокий
очень высокий
- 8 лет кп: № лет
≤ 0,4
0,5 – 0,8
0,9 – 1,2
>1,3
- 19 лет КПУ: № лет – 5
≤ 0,3
0,4 – 0,6
0,7 – 0,9
>1
- 20 лет КПУ: № лет
< 0,15
0,15 – 0,30
0,31 – 0,60
>0,60
9. АДЕНТИЯ ВТОРИЧНАЯ
нет = 0; есть: 1, 2, 3, 4
9.1 «У» 1 (не восстановлен протезом)
код 1 (40 %)
9.2 «У» 2 (не восстановлены протезами)
код 2 (30 %)
9.3 «У» 3 и более зубов (не восстановленных протезами)
код 3 (20 %)
9.4 Полная адентия, восстановленная протезами
код 4 (20 %)
9.5 Полная адентия, не восстановленная протезами
код 5 (10 %)
10. ЗУБНЫЕ ПРОТЕЗЫ, ТРЕБУЮЩИЕ ПЕРЕДЕЛКИ:
нет-0; есть: 1, 2, 3
10.1 Искусственные коронки
код 1 (70 %)
10.2 Мостовидные протезы
код 2 (30 %)
10.3 Сложные/полные съемные протезы
код 3 (10 %
Карта ВОЗ более проста, заполнение ее много проще, однако гораздо меньше объем
и качество получаемой при ее обработке информации. В руководстве по
использованию карты описаны правила ее заполнения, коды и критерии
диагностики. Перед осмотром необходимо закодировать цифрами национальность,
профессию, местность, исследователей. Рекомендуется предварительно выяснить,
какие профессии и национальности встречаются чаще всего, чтобы обозначить
каждую из них цифровым кодом (1, 2, 3 и т.д.). Для обозначения местности цифрами
кодируют область, район, город, и др. (например 1, 01, 001 и т.д.). Каждому
исследователю рабочей группы присваивают определенный номер (1,2,3 ...).
Заполнение карты начинается с даты обследования (год, месяц, число) порядкового
номера.
Контрольные вопросы
1. На чем должно быть построено планирование стоматологической помощи?
2. Что позволяют оценить полученные эпидемиологические сведения?
3. Дайте определение эпидемиологии.
4. Методы эпидемиологических исследований в стоматологии.
5. Дать понятие «объекта исследования».
6. Как организуются осмотры населения?
7. Правильная организация персонала во время обследования.
8. Карта эпидемиологического исследования ЦНИИС.
9. Карта эпидемиологического исследования по ВОЗ.
10. Какова классификация уровней кариеса по ВОЗ (1980 г.)?
Ситуационные задачи
1. При эпидемиологическом обследовании исследователи собирали данные о
состоянии полости рта в течение трех лет. Далее провели анализ полученных
данных. Верно ли это?
2. Эпидемиология изучает этиологию болезни среди населения, но не изучает ее
17
распространение. Верно ли это?
3. Сплошной метод эпидемиологических исследований в стоматологии требует
много времени и материальных средств. Правильно ли это?
4. Что, кроме кариеса зубов и заболеваний периодонта, включает выборочный метод
эпидемиологического стоматологического обследования?
5. Разведочный метод был предложен доктором D. Barmes в 1972 году. Верно ли
это?
6. Исследователи для эпидемиологического обследования по «разведочному
методу» сформировали группы по 100 человек. Верно ли это?
7. Популяционные подгруппы должны представлять незначительную часть
населения. Верно ли это?
8. При обследовании исследователи сгруппировали население по возрасту: взрослые
18 лет, 35-44 лет и 65-74 лет. Верно ли это?
9. В условиях каждой отдельно взятой области необходимо осмотреть десять
возрастных групп. Верно ли это?
10. Для эпидемиологического осмотра врачи-стоматологи использовали следующие
инструменты: пинцеты, шпатели и гладилки. Правильно ли это? Какие еще
инструменты используются для осмотра?
Тестовый контроль знаний
1. Эпидемиология в стоматологии изучает:
а) причину и следствие заболеваний;
б) этиологию и распространение стоматологических заболеваний среди
населения;
в) принципы местного и общего лечения стоматологических заболеваний.
2.
Прежде чем проводить анализ полученных данных, эпидемиологическое
обследование должно проводиться в течение:
а) двух лет;
б) трех лет;
в) четырех лет;
г) пяти лет;
д) десяти лет.
3.
Методы эпидемиологических исследований в стоматологии:
а) развернутый;
б) сплошной;
в) выборочный;
г) открытый;
д) разведочный.
4.
Разведочный метод предложен:
а) в 1975 году;
б) в 1962 году;
в) в 1959 году;
г) в 1980 году.
5.
Популяционные подгруппы представляют:
а) климато-географические условия;
б) пол;
в) возраст;
18
г) социально-экономический уровень;
д) этнические группы;
е) профессиональная деятельность.
6.
В каждую группу обследуемых необходимо включать:
а) 20% мужчин, 80% женщин;
б) 30% мужчин, 70% женщин;
в) 40% мужчин, 60% женщин;
г) 50% мужчин, 50% женщин.
7.
Если в работе участвует один исследователь, то при повторных осмотрах в одной
и той же группе должно быть:
а) 10% совпадений результатов;
б) 20% совпадений результатов;
в) 50% совпадений результатов;
г) 60% совпадений результатов;
д) 100% совпадений результатов.
8.
Взрослые обследуются в возрасте:
а) 25 лет;
б) 18 лет;
в) 35-44 лет;
г) 50-55 лет;
д) 65-74 лет.
9.
Для осмотров необходимы следующие инструменты:
а) зубоврачебные зонды;
б) шпатели;
в) пинцеты;
г) стоматологические зонды;
д) пародонтологические зонды CPITN.
10.
Проведение достоверного эпидемиологического обследования можно
осуществить, когда расхождение результатов между исследованиями составляет:
а) 5%;
б) 1%;
в) 10%;
г) 30%.
Домашнее
1)
2)
3)
задание:
написать схему методов эпидемиологических исследований в стоматологии;
перечислить основные этапы «разведочного» исследования по ВОЗ;
перечислить инструменты, необходимые для осмотров.
Литература
1. Водолацкий М.П. и др. Профилактика и эпидемиология стоматологических
заболеваний. Ставрополь, 2008 г.
2. Леус П.А. Коммунальная стоматология. Минск. 2000 г. – с. 9-19.
3. Дмитриева Л.А. Терапевтическая стоматология. Москва, 2003 г.
4. Курякина Н.В., Савельева Н.А. Стоматология профилактическая. Москва, 2003 г.
5. Максимовский Ю.М. Терапевтическая стоматология. Москва, 2002 г.
19
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ 3
Тема. Ситуационный анализ –
стоматологических заболеваний.
основа
планирования
программ
профилактики
Цель. Изучить цель и методику проведения ситуационного анализа в стоматологии.
Метод проведения. Групповое занятие.
Место проведения. Учебный и лечебный кабинеты.
Обеспечение
Техническое
оснащение:
стоматологические
установки,
стоматологические
инструменты,
стоматологические
материалы,
мультимедийное
оборудование,
компьютеры.
Учебные пособия: фантомы головы и челюстей, стенды, таблицы, мультимедийные
презентации, учебные видеофильмы.
Средства контроля: контрольные вопросы, ситуационные задачи, вопросы для
тестового контроля, домашние задания.
План занятия
1. Проверка выполнения домашнего задания.
2. Теоретическая часть. Определение ситуационного анализа в стоматологии, его целей и
задач. Подробное изучение этапов ситуационного анализа
3. Клиническая часть. Определение индекса КПУ у студентов по подгруппам.
4. Самостоятельная работа студентов. Вычислить по формуле уровень стоматологической
помощи студентам на основании полученных индексов КПУ.
5. Разбор результатов самостоятельной работы студентов
6. Контрольные вопросы.
7. Ситуационные задачи.
8. Тестовый контроль знаний.
9. Задание на следующее занятие.
Аннотация
В 1980 году Всемирная организация здравоохранения опубликовала документ
"Планирование стоматологической помощи", в котором были определены следующие
этапы планирования стоматологической помощи населению на коммунальном уровне:
- ситуационный анализ ;
- определение измеримых целей стоматологического здоровья населения ;
- обеспечение персоналом ;
- материальное и финансовое обеспечение ;
- мониторинг и оценка системы .
Таким образом, ситуационный анализ является первым этапом планирования
стоматологической помощи и без его проведения разработка плана невозможна.
20
Ситуационный анализ - это врачебный логический анализ стоматологической
заболеваемости и имеющих к ней отношение факторов или сфер населения
обслуживаемого участка или другой заданной территории проживания.
Основная цель ситуационного анализа – определить в измеримых категориях
стоматологическое здоровье населения и выявить факторы риска стоматологических
заболеваний.
Ситуационный анализ проводит врач-стоматолог, так как большинство вопросов
необходимо решить на профессиональном уровне, например, определить заболеваемость,
выявить факторы риска стоматологических болезней, оценить эффективность
профилактики и стоматологической помощи населению и др.
Этапы ситуационного анализа
1. Определение целей ситуационного анализа и согласование основных этапов работы с
местной властью .
2. Сбор демографических и общих данных.
3. Детальное планирование (используя демографические данные) и проведение
эпидемиологического исследования.
4. Получение информации о стоматологической помощи.
5. Получение статистических данных о стоматологическом персонале, стоматологических
материалах и оборудовании, средствах профилактики.
6. Выявление факторов риска стоматологических заболеваний .
7. Статистический анализ полученных эпидемиологических данных.
8. Врачебный логический анализ всех материалов и заключение :
- уровень заболеваемости и тенденции ;
- факторы риска ;
- обеспечение персоналом;
- материальное и финансовое обеспечение;
- перечень наиболее важных проблем стоматологического здоровья.
Демографические данные
Демографические данные необходимы для расчетов потребности персонала, средств и
материалов для обеспечения системы программы стоматологической помощи.
Большинство требуемых сведений о населении имеется в официальных статистических
документах. Важно использовать последнюю информацию. В случае, если статистические
данные 3-5-летней давности, необходимо произвести расчетные поправки на время
анализа ситуации. Необходимо цитировать источник(и), откуда взяты статистические
данные.
Для более подробного анализа демографической ситуации страны рекомендуется
использовать карту, на которой необходимо выделить:
- крупные города;
- густонаселенные сельские районы;
- контрастные климатогеографические зоны;
- зоны разного уровня содержания фтора в окружающей среде.
Необходимы также данные о количестве городского и сельского населения, о
плотности населения по районам, о ежегодном приросте населения, о количестве детских
дошкольных учреждений и детей, посещающих эти учреждения.
Факторы окружающей среды и образ жизни людей
Принципиально важное значение в оценке ситуации имеют данные о воде, особенно
о содержании фтора в питьевой воде и пищевых продуктах. В учреждениях
здравоохранения необходимо получить информацию об общем состоянии здоровья,
вредных привычках, загрязнении окружающей среды.
21
Питьевая вода. Сведения о питьевой воде имеются в санитарно- эпидемиологических
учреждениях. При необходимости образцы питьевой воды из колодцев, скважин,
водопроводных кранов посылают в лабораторию на анализ. При заборе питьевой воды для
химического анализа используются химически чистые пластмассовые бутылочки с
герметичной крышкой. Емкость бутылочки 10мл.
Пища. Характеристика пищи и питания населения проводится вместе с диетологами,
педиатрами, санитарными врачами путем изучения соответствующих материалов. Кроме
этого, стоматолог беседует о питании с родителями школьников, учителями и
воспитателями детских дошкольных учреждений и школ, а также посещает
продовольственные магазины, общественные столовые и школьные буфеты с целью
ознакомления с продуктами питания.
При общей характеристике пищи в первую очередь обращают внимание на наличие
разнообразных продуктов. Выявляются возможные особенности питания населения в
районе, такие, как преимущественное употребление каких-либо специфических
продуктов, например, морской рыбы, молочных продуктов, чая и т.д. Особое внимание
уделяется вопросу употребления сахаров и сладких продуктов в питании. При наличии
соответствующих данных вычисляется среднее количество употребляемого сахара на
одного человека в год. Кроме этого собираются сведения об употреблении сладких
продуктов (пирожные, конфеты и др.). Методом выбора является анкетирование.
Общее состояние здоровья населения. Информация об общем состоянии здоровья
населения может быть получена из публикаций в медицинских журналах, доступных
материалов учреждений здравоохранения, бесед с педиатрами и другими коллегами
нестоматологического профиля, а также путем изучения и обобщения соответствующих
разделов амбулаторных стоматологических карт. Особенно важны сведения о нарушении
питания, гиповитаминозах, рахите, которые могут влиять на стоматологический статус.
Болезни взрослых людей, такие, как гастриты, инфекционно-аллергические заболевания, и
др. могут быть следствием патологии зубов.
Вредные (нездоровые) привычки. При анализе распространенности вредных привычек
среди населения в первую очередь обращают внимание на привычки, которые
способствуют возникновению стоматологических заболеваний. Курение и частое
употребление алкоголя способствуют заболеваниям слизистой оболочки полости рта.
Далеко не все курящие знают о вреде курения, но многие желают бросить курить.
Следовательно, в ситуационном анализе можно сделать вывод, что эффективность
пропаганды здорового образа жизни среди молодых людей была недостаточной и требует
новых подходов и методов.
Загрязнение окружающей среды и профессиональные вредности. Сведения о
загрязненности окружающей среды могут быть получены в первую очередь в Центре
гигиены и эпидемиологии, в местных медицинских организациях, а также от
стоматологов, работающих на предприятиях с вредным производством. Необходимо
изучить возможную загрязненность воздуха вредными веществами, такими как,
соединения фтора, тяжелые металлы, кислоты. Подозрение на наличие определенных
производственных вредностей или загрязнении окружающей среды может появиться при
обнаружении у рабочих предприятия характерных поражений зубов и периодонта,
например, флюороза зубов (не связанного с повышенным содержанием фтора в питьевой
воде), кислотного некроза эмали зубов и др.
Климат. Для определения оптимальных доз фтора в питьевой воде и других способов
введения фтора в организм имеет значение среднегодовая температура воздуха.
Достаточно общего определения климата местности: жаркий, умеренный или холодный.
Стоматологическая помощь населению
22
Стоматологический персонал. Необходимы сведения о видах стоматологического
персонала, осуществляющего стоматологическую помощь населению. Всемирная
организация здравоохранения классифицирует стоматологический персонал на два вида:
врачи и вспомогательный персонал. Последний, в свою очередь, делится на:
оперирующий, не оперирующий и технический вспомогательный персонал. Кроме этого,
необходимо знать количество персонала, занятого стоматологическим обслуживанием
детей. Желательно иметь сведения об изменениях количества персонала в течение
последних 5-10 лет, чтобы определить тенденцию. Необходима информация о количестве
подготавливаемого персонала всех категорий в год. Полезными могут быть сведения о
перспективных планах подготовки персонала.
Медицинские организации и оборудование
Необходимо располагать сведениями о существующей сети медицинских организаций
(их виды, количество, оборудование):
- консультативные центры;
- стоматологические поликлиники;
- стоматологические отделения;
- стоматологические кабинеты;
- детские стоматологические поликлиники;
- детские стоматологические отделения;
- детские стоматологические кабинеты;
- общее число кресел для взрослых;
- общее число кресел для детей;
- обеспеченность школ стоматологическими кабинетами;
- кабинеты профилактики;
- частные кабинеты.
Систематическая (плановая) стоматологическая помощь населению
Необходимы точные сведения о проценте охвата детей дошкольного возраста и
школьников систематическим лечением (плановой санацией), а также информация об
организации санации: организационные методы, частота проведения санации и др. Важно
иметь данные о среднем количестве посещений одного ребенка в год, о затратах времени
врача в среднем на одного ребенка, о рабочем времени врача в день, неделю, год.
Аналогичные сведения необходимы для анализа состояния планового оздоровления
других групп населения, например, беременных женщин, студентов, рабочих
промышленных предприятий. При отсутствии точных статистических данных по
перечисленным выше вопросам можно провести анкетирование и/или выборочные
осмотры населения.
Стоматологическая помощь населению по обращаемости
Для анализа этого вида стоматологического обслуживания населения важно иметь
сведения об общем количестве посещений стоматологических учреждений в год и
вычислить среднее количество посещений на одного человека в год, сведения о
количестве отдельных лечебных процедур (пломбы, удаление зубов, зубные протезы и
др.). Желательно иметь данные за несколько последних лет для определения динамики.
Приблизительные расчеты об обращаемости можно сделать на основании данных
выборочного стоматологического обследования населения определенных возрастных
групп, например 20-24-летних и 35-44-летних.
Затраты на стоматологическую помощь
Если имеются официальные статистические данные о бюджете на стоматологическое
обслуживание населения, то они могут быть использованы для анализа финансирования
текущего обеспечения и запланированной профилактики. В иных случаях стоматолог сам
может приблизительно вычислить стоимость лечения. При этом важно включить в
23
расчеты все затраты на стоматологическое обслуживание, а не ограничиваться только
стоимостью медикаментов и оборудования. Ниже приведен примерный список
компонентов для определения стоимости стоматологической помощи населению:
- зарплата персонала;
- стоимость помещения;
- стоимость оборудования и технического обслуживания;
- стоимость медикаментов;
- стоимость транспорта (для передвижных бригад);
-стоимость обучения врачей и среднего медицинского персонала;
- стоимость жилья для персонала (если жилье оплачивается государством);
- суммарная стоимость всех других услуг (кроме жилья), предоставляемых
персоналу бесплатно;
-средняя стоимость доплаты пациентом за протезирование;
-средняя стоимость одного посещения к частнопрактикующему врачу;
- средняя стоимость одного посещения в хозрасчетную поликлинику.
Профилактика. История внедрения коммунальной профилактики, текущая
организация и имеющиеся результаты должны быть тщательно проанализированы, так как
на основе накопленного к настоящему времени опыта будут строиться новые планы.
Прежде всего, необходимы сведения об охвате населения программой профилактики.
Анализируются сведения об индивидуальной и массовой профилактике. Уточняются
методы профилактики. Анализируются данные об эффективности и экономической
выгоде профилактики. Важно также собрать сведения о наличии средств индивидуальной
и массовой профилактики: количестве наименований зубной пасты, зубных щеток,
фтористых препаратов для местного применения. Также важно проанализировать
недостатки и проблемы в организации профилактики.
Стоматологический статус
Выбор методик исследования стоматологического статуса. Существует
множество различных методов и критериев для оценки состояния зубочелюстной
системы, органов и тканей полости рта. ВОЗ обобщила мировой опыт по вопросу
эпидемиологических стоматологических методик в специальном руководстве (WHO, 4thedition, 1996, Geneva), в котором можно найти стандартизированные на международном
уровне методы для исследований стоматологических заболеваний и состояний.
Исследователь выбирает те методики для работы, которые по точности
,воспроизводимости, объему, временным затратам, стоимости и т.п. лучше всего подходят
для эффективного решения задачи. При анализе ситуации на коммунальном уровне целью
исследования является определение стоматологического статуса населения для
последующего решения вопроса о необходимости внедрения программы первичной
профилактики стоматологических заболеваний и оказания стоматологической помощи
населению.
Если необходимая информация о распространенности стоматологических заболеваний
отсутствует или данные устарели (более 5 лет давностью), то при планировании
эпидемиологического исследования и выборе методик в первую очередь необходимы
исследования широко распространенных стоматологических заболеваний: кариеса зубов и
болезней периодонта. В список заболеваний и состояний для эпидемиологического
исследования населения района должны быть также включены флюороз зубов, болезни
слизистой оболочки рта, зубочелюстные аномалии.
Следующий вопрос касается объема и глубины информации об исследуемых
заболеваниях. Так, например, при исследовании интенсивности кариеса можно изучать
его локализацию на поверхностях зубов, глубину разрушения зубных тканей,
распознавать осложнения кариеса (пульпит, верхушечный периодонтит) или же лишь
24
определить поражение зуба кариесом без деталей. Время, затрачиваемое на "упрощенное"
или "углубленное" исследование, значительно отличается, поэтому надо заранее решить
вопрос, какая информация необходима. Как известно, для целей планирования лечебнопрофилактической помощи населению достаточно приблизительных данных об
интенсивности кариеса (высокая, умеренная, низкая),следовательно, не следует усложнять
и затягивать исследования. Таким образом, выбор методик(и) исследования должен
определяться сообразно с его задачами.
Оценка уровня стоматологической помощи. Такие показатели как соотношение
числа врачей к населению, количество стоматологических лечебно-профилактических
учреждений, число видов оказываемых услуг населению в определенной мере
характеризуют уровень стоматологического обслуживания населения. Однако эти
показатели не являются критериями здоровья (здоровых зубов). Кроме того, при
одинаковой обеспеченности персоналом, но разной интенсивности стоматологических
заболеваний население с более высокой заболеваемостью оказывается в худших
условиях.
Показатель "обращаемость" населения за стоматологической помощью применяется
для оценки состояния стоматологической помощи "по обращаемости". Он вычисляется в
процентах как отношение обратившихся ко всему населению района. Целесообразно
дифференцировать "первично обратившихся" и "вторично обратившихся". Для тех групп
населения, которым оказывается плановая стоматологическая помощь, важно определить
показатели "процент охвата" и "количество посещений" в среднем на одного человека.
Более ценными оценочными критериями являются критерии здоровья. Например, по
индексу КПУ зубов можно оценить здоровье зубочелюстной системы человека или групп
населения. Стоматологическая помощь должна быть направлена на максимальное
удовлетворение потребности в лечении.
Используя индекс КПУ зубов, можно вычислить уровень стоматологической
помощи (УСП) по следующей формуле:
К+О
УСП = 100% − (100 ×
)
КПУ
Обозначения, использованные в формуле:
УСП - уровень стоматологической помощи;
100% - условный максимальный уровень обеспечения нуждаемости
населения в стоматологической помощи;
К - кариозные зубы нелеченные;
О - отсутствующие зубы, не восстановленные протезами;
КПУ - кариес, пломба, удаленный зуб.
Значение УСП в % : 0-9 % - плохой уровень; 10-49% - недостаточный уровень; 5079% - удовлетворительный; 80 и выше - хороший уровень.
Интерпретация полученных данных
Информация о демографии, стоматологическом персонале, стоматологической
помощи и стоматологическом статусе населения района обобщается в виде таблиц со
сводными данными для удобства их интерпретации.
Общей целью интерпретации данных о стоматологическом статусе и
стоматологической помощи населению является определение наиболее важных проблем и
возможных подходов к их разрешению.
Анализ и заключение
1.Определить уровень заболеваемости опасных заболеваний (СПИД и др.) по BО3,
тенденции (снижение, увеличение, стабилизация).
25
2.Выявить факторы риска, такие как: плохая гигиена, избыток сладостей, курение,
дефицит фтора в питьевой воде.
3.Ориентировочно определить обеспеченность персоналом (достаточно, недостаточно,
избыток) в целом и отдельными видами (средний персонал, специалисты и т.п.).
4.Определить материальное обеспечение системы.
5.Используя международные критерии, установить доступность и качество
стоматологической помощи населению, включая профилактику, лечение и
протезирование.
Данные ситуационного анализа следует использовать для обоснования плана
эффективной лечебно-профилактической помощи населению района, включая
профилактику, лечение и протезирование.
Контрольные вопросы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Назовите этапы планирования стоматологической помощи населению.
Дайте определение ситуационного анализа.
Какова цель ситуационного анализа?
Перечислите этапы ситуационного анализа.
Как необходимо проводить сбор и анализ демографических данных?
Какие факторы окружающей среды влияют на оценку ситуации?
С какой целью собирается информация об общем состоянии здоровья населения
обследуемого региона?
Как вредные привычки влияют на возникновение стоматологической патологии?
С какой целью изучаются загрязнение окружающей среды и профессиональные
вредности?
Перечислите и опишите основные этапы изучения стоматологической помощи населению.
Как проводится оценка стоматологического статуса?
Как вычислить уровень стоматологической помощи?
Какие пункты необходимо отразить в заключении ситуационного анализа?
Ситуационные задачи
1. Всемирная организация здравоохранения определила следующие этапы планирования:
ситуационный анализ, обеспечение персоналом, материальное и финансовое обеспечение.
Верно ли это?
2. Основная цель ситуационного анализа- изучение демографической ситуации в регионе.
Верно ли это?
3. При сборе демографических данных были использованы сведения семилетней давности.
Верно ли это? Если нет, как исправить ошибку?
4. При заборе питьевой воды с целью исследования были использованы стеклянные флаконы
без крышек, емкостью 5 мл. В чём ошибка?
5. Характеристика пищи и питания населения проводится вместе с врачем-окулистом,
терапевтом и санитарными врачами. Верно ли это?
6. При общей характеристике пищи особое внимание уделяют вопросу употребления соли и
солёных продуктов. Верно ли это?
7. При анализе распространённости вредных привычек рекомендуется использовать данные
опроса и осмотра населения. Верно ли это?
8. При осмотре рабочих предприятия по производству химических удобрений были
обнаружены множественные поражения твёрдых тканей зубов флюорозом, кислотным
некрозом и эрозиями. Какие выводы можно прогнозировать?
26
9. При опросе студентов-курильщиков выяснилось, что 20% из опрошенных не знают о вреде
курения. Какой вывод можно сделать в ситуационном анализе?
10. При оценке уровня стоматологической помощи населению получили значение УПС 47%.
О чём это свидетельствует?
Тестовый контроль знаний
1. Ситуационный анализ включает:
а) данные о стоматологической помощи;
б) демографические данные;
в) данные профилактических осмотров.
2. В этапы ситуационного анализа входят:
а) сбор демографических и общих данных;
б) получение информации о педиатрической помощи населению;
в) выделение факторов риска стоматологическими заболеваниями.
3. При анализе демографических данных необходимо собрать:
а) данные о количестве городского населения;
б) данные о плотности населения по районам;
в) данные о смертности населения за год;
г) данные о количестве сельского населения.
4. Информацию об общем состоянии здоровья населения получают:
а) из медицинских журналов;
б) из бесед с педиатром ;
в) из телевизионных передач;
г) из стоматологических амбулаторных карт.
5.Сведения о загрязнении окружающей среды могут быть получены:
а) в центре гигиены и эпидемиологии;
б) в местных медицинских организациях;
в) от стоматологов, работающих в детских садах и школах.
6. При изучении загрязнения воздуха необходимо знать содержание в нем:
а) соединений фтора ;
б) тяжелых металлов;
в) кислот;
г) кислорода.
7. Согласно классификации ВОЗ, стоматологический персонал делится на :
а) врачей;
б) вспомогательный персонал;
в) зубных техников.
8. Для определения стоматологической помощи населению необходимо знать:
а) зарплату персонала;
б) стоимость помещения;
в) стоимость медикаментов;
г) среднюю стоимость доплаты за протезирование;
д) стоимость обучения врачей и среднего медицинского персонала.
27
9. При оценке уровня стоматологической помощи важными являются:
а) индекс СPITN;
б) индекс ПМА;
в) индекс КПУ;
г) показатель «обращаемости» населения за помощью.
10. В заключении ситуационного анализа необходимо отразить:
а) уровень заболеваемости по ВОЗ;
б) факторы риска;
в) обеспечение персоналом;
г) материальное обеспечение системы.
Домашнее задание:
а) перечислите основные этапы планирования стоматологической помощи населению;
б) перечислите этапы ситуационного анализа;
в) напишите формулу вычисления уровня стоматологической помощи населению.
Литература
1. Пропедевтика терапевтической стоматологии.в 4 ч: практическое руководство/ под
общ.ред.проф.С.Н.Гаражи и проф. Н.Н.Гаражи.-Ставрополь СтГМУ,2013г.
2. П.А.Леус
«Коммунальная
стоматология»,
Брест,ОАО
«Брестская
типография»,2000.-С.39-55.
Практическое занятие 4
Тема. Планирование коммунальной профилактики стоматологических заболеваний.
Цель. Ознакомить студентов с этапами планирования коммунальной профилактики
стоматологических заболеваний.
Метод проведения. Групповое занятие.
Место проведения. Лечебный и учебный кабинеты.
Обеспечение
Техническое оснащение: мультимедийный проектор, диапроектор,
видеоаппаратура.
Учебные пособия: стенды, таблицы, слайды, видеофильмы, мультимедийные
презентации, методические пособия.
Средства контроля: контрольные вопросы, ситуационные задачи, вопросы
для тестового контроля знаний, домашнее задание.
Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного занятия:
- организация и
структура стоматологической
- методика определения индекса КПУ зубов.
План занятия
28
поликлиники;
1. Проверка домашнего задания.
2. Теоретическая часть. Этапы планирования коммунальной профилактики
стоматологических заболеваний. Ситуационный анализ. Определение измеримых задач
первичной профилактики. Разработка и внедрение программы профилактики. Оценка
эффективности программы первичной профилактики. Собеседование по контрольным
вопросам.
3. Клиническая часть. Демонстрация преподавателем методики вычисления уровня
стоматологической помощи (УСП) в группе студентов.
4. Самостоятельная работа. Определение
индекса КПУ зубов и вычисление уровня
стоматологической помощи студентами друг на друге.
5. Разбор результатов самостоятельной работы студентов.
6. Решение ситуационных задач.
7. Тестовый контроль знаний.
8. Задание на следующее занятие.
Аннотация
Одним
из
планирование
наиболее
важных
разделов
коммунальной
стоматологической
помощи
населению.
стоматологии
Согласно
является
рекомендациям
Всемирной организации здравоохранения (1980), любая система стоматологической
помощи в стране должна включать:
- первичную профилактику;
- систематическую стоматологическую помощь детям;
- стоматологическую помощь взрослому населению по обращаемости;
- подготовку персонала в адекватном количестве, качестве и видах для осуществления
ранее названных частей системы;
- материальное и финансовое обеспечение компонентов системы;
- оценку и мониторинг (информационную систему).
Этапы планирования коммунальной профилактики:
1) ситуационный анализ, в ходе которого определяется заболеваемость и выявляются
патогенные факторы или факторы риска;
2) определение измеримых задач первичной профилактики;
3) разработка программы;
29
4) внедрение;
5) оценка эффективности.
На основании оценок результатов программы профилактики ставятся новые задачи
дальнейшего снижения заболеваемости, и заново планируются все этапы внедрения.
Первый этап планирования: ситуационный анализ.
Ситуационный анализ – это врачебный логический анализ стоматологической
заболеваемости и имеющих к ней отношение
факторов или сфер населения
обслуживаемого участка или другой заданной территории проживания.
Основная цель ситуационного анализа – определить в измеримых категориях
стоматологическое здоровье населения и выявить факторы риска стоматологических
заболеваний.
Ситуационный анализ в стоматологии, в свою очередь, включает:
- эпидемиологические данные;
- данные о стоматологической помощи населению;
- демографические и др. относящиеся к здоровью населения данные.
Ситуационный анализ проводит врач-стоматолог.
Этапы ситуационного анализа
- определение целей ситуационного анализа и согласование основных этапов работы с
местной властью;
- сбор демографических и общих данных;
-
детальное
планирование
(используя
демографические
данные)
и
проведение
эпидемиологического исследования;
- получение информации о стоматологической помощи;
- получение статистических данных о стоматологическом персонале, оборудовании,
стоматологических материалах, средствах профилактики;
- выявление факторов риска стоматологических заболеваний;
- статистический анализ полученных эпидемиологических данных;
- врачебный логический анализ всех материалов и заключение:
а) уровень заболеваемости и тенденции;
б) факторы риска;
в) обеспечение персоналом;
г) материальное и финансовое обеспечение;
д) перечень наиболее важных проблем стоматологического здоровья.
30
Демографические данные необходимы для расчетов потребности персонала, средств и
материалов
для
обеспечения
системы
программы
стоматологической
помощи.
Большинство требуемых сведений о населении имеется в официальных статистических
документах. Нужны также данные о количестве городского и сельского населения, о
плотности населения по районам, о ежегодном приросте населения, о количестве детских
дошкольных учреждений и детей, посещающих эти учреждения.
Необходимо учитывать факторы окружающей среды и образ жизни людей. Большое
значение в оценке ситуации имеют данные о воде, особенно о содержании фтора в
питьевой воде и пищевых продуктах. В учреждениях здравоохранения надо получить
информацию
об
общем
состоянии
здоровья,
вредных
привычках,
загрязнении
окружающей среды. Важно изучить возможную загрязненность воздуха вредными
веществами, такими как соединения фтора, тяжелые металлы, кислоты.
Необходимы сведения о видах стоматологического персонала, осуществляющего
стоматологическую
помощь
населению. Всемирная организация здравоохранения
классифицирует стоматологический персонал на два вида: врачи и вспомогательный
персонал. Последний, в свою очередь, делится на оперирующий, неоперирующий и
технический вспомогательный персонал. Кроме этого, нужно знать количество персонала,
занятого стоматологическим обслуживанием детей, и количество подготавливаемого
персонала всех категорий в год.
Необходимо располагать сведениями о существующей сети медицинских организаций
(их виды, количество, оборудование):
- консультативные центры;
- стоматологические поликлиники;
- стоматологические отделения;
- стоматологические кабинеты;
- детские стоматологические поликлиники;
- детские стоматологические отделения;
- детские стоматологические кабинеты;
- общее число кресел для взрослых;
- общее число кресел для детей;
- обеспеченность школ стоматологическими кабинетами;
- кабинеты профилактики;
- частные кабинеты.
Для анализа систематической (плановой) стоматологической помощи
31
населению нужны точные сведения о проценте охвата всех групп населения
систематическим лечением (плановой санацией), а также информация об организации
санации: организационные методы, частота проведения санации и др. Важно иметь
данные о среднем количестве посещений одного человека в год, о затратах времени врача
в среднем на одного человека, о рабочем времени врача в день, неделю, год. При
отсутствии точных статистических данных по перечисленным выше вопросам можно
провести анкетирование и/или выборочные осмотры населения.
Для анализа стоматологической помощи населению по обращаемости важно
иметь сведения об общем количестве посещений стоматологических учреждений в год и
вычислить среднее количество посещений на одного человека в год, сведения о
количестве отдельных лечебных процедур (пломбы, удаления зубов, зубные протезы и
др.).
Для
определения
стоимости
стоматологической
помощи
населению
можно
воспользоваться нижеприведенным списком компонентов:
-зарплата персонала;
- стоимость помещения;
- стоимость оборудования и технического обслуживания;
- стоимость медикаментов;
- стоимость транспорта (для передвижных бригад);
- стоимость обучения врачей и среднего медицинского персонала;
- стоимость жилья для персонала (если жилье оплачивается государством);
суммарная стоимость всех других услуг (кроме жилья), предоставляемых
персоналу бесплатно;
- средняя стоимость доплаты пациентом за протезирование;
- средняя стоимость одного посещения к частнопрактикующему врачу;
- средняя стоимость одного посещения в хозрасчетную поликлинику.
Для оценки уровня стоматологической помощи можно использовать такие показатели
как соотношение числа врачей к населению, количество стоматологических медицинких
организаций, число видов оказываемых услуг населению. Однако эти показатели не
являются
критериями
здоровья.
Показатель
"обращаемость"
населения
за
стоматологической помощью применяется для оценки состояния стоматологической
помощи "по обращаемости". Он вычисляется в процентах как отношение обратившихся
ко всему населению района. Целесообразно дифференцировать "первично обратившихся"
и "вторично обратившихся".
32
Более ценными оценочными критериями являются критерии здоровья. Например, по
индексу КПУ зубов можно оценить здоровье зубочелюстной системы человека или групп
населения. Используя индекс КПУ зубов, можно вычислить уровень стоматологической
помощи (УСП) по следующей формуле:
УСП = 100% - (100 × (К + А /КПУ)), где:
УСП - уровень стоматологической помощи;
100% - условный максимальный уровень обеспечения нуждаемости
населения в стоматологической помощи;
К - кариозные зубы нелеченные;
А - отсутствующие зубы, невосстановленные протезами;
КПУ - кариес, пломба, удаленный зуб.
УСП может применяться только как средний групповой показатель.
Оценить уровень стоматологической помощи населению можно, используя
следующие критерии.
Значение УСП в %
Второй
этап
Оценка
0-9
плохой
10-49
недостаточный
50-79
удовлетворительный
80 и выше
хороший
планирования:
определение
измеримых
задач
первичной
профилактики.
Наиболее распространенными ошибками в планировании профилактики являются:
- отсутствие конкретных задач;
- отсутствие научного обоснования задач;
- измерения, не поддающиеся контролю («меньше», «больше» и т.п.);
- гиперболизация задач;
- постановка задач без исходных данных о заболеваемости.
Третий и четвертый этапы планирования: разработка и внедрение программы
коммунальной профилактики.
Этапы планирования включают:
- предварительное планирование;
- выбор контингента (возрастные группы населения или группы риска);
- кадровое обеспечение;
33
- стоимость программы.
Предварительное планирование должно быть в виде краткого изложения программы,
включая основные задачи, методы, персонал и стоимость. Этот план затем обсуждается с
администрацией соответствующего уровня и анализируется на предмет реальной
выполняемости. На основании консультаций и анализа предварительного плана чаще
всего возникает необходимость его пересмотра в сторону более скромных задач
профилактики, ограничение количества методов, уменьшение контингента и т.п.
Организация и управление
• Утверждение плана местными властями соответствующего
уровня.
• Выделение бюджета.
• Организация обучения персонала, если необходимо.
• Составление графика внедрения программы.
• Обеспечение средствами профилактики.
• Мониторинг реализации программы.
Контингент
Программой профилактики должно быть охвачено все население. Однако, если
имеются экономические и другие трудности, то в первую очередь должны быть охвачены
группы населения, находящиеся под наибольшим риском возникновения кариеса зубов и
болезней периодонта:
- дети;
- беременные женщины;
- рабочие промышленных предприятий.
При планировании персонал для практического осуществления программы часто
встречаются следующие ошибки:
- отсутствие персонала, на который возложены какие-то обязанности;
- нерациональное использование персонала, например, стоматологу поручается чистить
зубы школьникам. Это удорожает программу и грозит ее срывом, так как стоматолог
будет искать возможности уйти от несвойственных ему обязанностей;
- использование неквалифицированного или неподготовленного персонала;
- отсутствие мер мотивации персонала к выполнению программы, например, неадекватная
оплата труда.
34
Если при расчетах складывается такая ситуация, что нет или недостаточно
соответствующих кадров, то необходимо пересмотреть запланированные методы и/или
уменьшить охват населения.
Расчеты стоимости программы
Основными компонентами стоимости программы профилактики являются:
- количество людей, охваченных программой;
- проводимые профилактические мероприятия;
- стоимость средств, используемых в программе профилактики;
- зарплата персонала;
- стоимость оборудования и помещений;
- транспорт, командировки;
- другие сопутствующие затраты.
Если расчетная стоимость планируемой программы превышает экономические
возможности общества, то необходимо провести коррекцию в выборе методов
профилактики, уменьшить охват населения, более экономно использовать кадры и др.
Пятый этап планирования: оценка эффективности программы первичной
профилактики.
Существует такое понятие как "Медицинская эффективность профилактики", которая
оценивается путем сравнения достигнутого уровня здоровья и ранее поставленных
измеримых задач программы. Так, оценка программы профилактики кариеса зубов
проводится через 3-5 лет после начала программы. При этом:
- осматривают аналогичные возрастные группы в начале программы, например, детей 12
лет, взрослых 35-44 лет;
- используют контрольные группы в местах, где профилактика не проводилась,
- исследование проводят те же самые врачи, которые проводили базовый осмотр,
- применяются те же самые диагностические критерии или индексы, например, КПУ.
Во многих странах мира имеется опыт расчетов "экономической эффективности"
(экономической целесообразности, экономической выгоды) программ профилактики.
Экономическая эффективность (ЭЭ) рассчитывается по формуле:
ЭЭ = стоимость процедуры × количество людей × время /средний КПУ предупрежденного
кариеса × количество людей × время
Экономическая выгода (ЭВ) определяется путем нахождения разницы между
затраченными средствами на программу профилактики и ожидаемой стоимостью лечения
(СЛ):
35
ЭВ= ЭЭ - СЛ
Если профилактика оказалась экономически не выгодна, то она была неправильно
организована, так что дальнейший план должен быть пересмотрен.
Мониторинг
программы
профилактики
состоит
в
отслеживании
тенденций
заболеваемости населения кариесом и болезнями периодонта.
Контрольные вопросы
1. Какие этапы планирования коммунальной профилактики вы знаете?
2. Дайте определение понятию «ситуационный анализ».
3. Что включает в себя ситуационный анализ?
4. Какие выделяют этапы ситуационного анализа?
5. Какие ошибки могут возникать при определении измеримых задач первичной
профилактики?
6. Какие выделяют этапы планирования при разработке и внедрении программы
коммунальной профилактики?
7. Из каких основных компонентов складывается расчет стоимости программы
профилактики?
8.Как оценивается «медицинская эффективность профилактики»?
9.Как рассчитывается «экономическая эффективность» программ профилактики?
10.
Какие
группы
населения
должны
быть
охвачены
программой
профилактики в первую очередь?
1.
Ситуационные задачи
Стоматолог при планировании первичной профилактики в городе М. решил
ликвидировать или уменьшить следующие выявленные болезни и проблемы: кариес
зубов, болезни пародонта, зубочелюстные аномалии, болезни слизистой оболочки полости
рта, некариозные поражения твердых тканей, большую нуждаемость в ортопедическом
лечении. Стоматолог имеет дефицит стоматологического оборудования, младшего
персонала, неукомплектованность штатов и недостаточное финансирование. Оцените
действия врача. Ответ обоснуйте.
2. На первом этапе планирования стоматологической помощи – ситуационном анализе врач
проанализировал
только
данные
о
стоматологической
помощи
населению
и
демографические данные. Оцените действия врача. Ответ обоснуйте.
3. При проведении ситуационного анализа врач-стоматолог не собрал демографические
данные. К чему приведут такие действия врача? Ответ обоснуйте.
36
4. При проведении ситуационного анализа врач-стоматолог не выявил такие факторы риска,
как плохая гигиена, курение, дефицит фтора в питьевой воде, и др. К чему приведут такие
действия врача? Ответ обоснуйте.
5. При планировании программы коммунальной профилактики врач-стоматолог выделил
следующие этапы: 1) предварительное планирование 2) организацию 3) выбор контингента.
Оцените действия врача. Ответ обоснуйте.
6. Врач-стоматолог при разработке программы коммунальной профилактики решил, что ею
должны быть охвачены только рабочие промышленных предприятий. Оцените действия
врача. Ответ обоснуйте.
7. При анализе кадрового обеспечения на этапе планирования коммунальной профилактики
выявлено отсутствие необходимого количества персонала и его нерациональное
использование. Что необходимо сделать для осуществления профилактических
мероприятий? Ответ обоснуйте.
8. При расчете стоимости программы профилактики врач-стоматолог учитывал следующие
основные компоненты: 1) проводимые профилактические мероприятия 2) стоимость
оборудования и помещений 3) стоимость средств, использованных в программе
профилактики 4) транспорт, командировки. Все ли учел врач-стоматолог? Ответ обоснуйте.
9. При оценке эффективности программы профилактики кариеса зубов привлекались
врачи, которые не проводили базовый осмотр, исследованию подвергались другие
возрастные группы населения, применялись иные диагностические критерии. Оцените
проводимую программу профилактики. Ответ обоснуйте.
10. Для расчета экономической эффективности врач использовал следующую формулу:
ЭЭ = средний КПУ предупрежденного кариеса × количество людей × время / стоимость
процедуры × количество людей × время. Оцените действия врача. Ответ обоснуйте.
Тестовый контроль знаний
1.Что включает в себя стоматологическая помощь?
а) вторичную профилактику;
б) систематическую стоматологическую помощь детям;
в) стоматологическую помощь взрослому населению по обращаемости;
г) неукомплектованность кадров;
д) материальное и финансовое обеспечение компонентов системы.
2. Перечислите этапы планирования коммунальной профилактики:
а) ситуационный анализ;
б) диспансеризация населения;
в) общие вопросы поведения врача;
г) гиперболизация задач;
д) разработка программы;
е) внедрение;
37
ж) оценка эффективности.
3. Что включает в себя ситуационный анализ?
а) эпидемиологические данные;
б) профессионально-этические данные;
в) демографические данные;
г) морально-этические данные;
д) данные о стоматологической помощи населению.
4. Какие ошибки встречаются при планировании коммунальной профилактики?
а) социальная;
б) отсутствие конкретных задач;
в) административная;
г) гиперболизация задач;
д) отсутствие научного обоснования задач;
е) измерения, не поддающиеся контролю.
5. Разработка и внедрение программы коммунальной профилактики включают:
а) предварительное планирование;
б) окончательное планирование;
в) выбор контингента;
г) кадровое обеспечение;
д) стоимость программы.
6. Какие группы населения должны быть охвачены программой профилактики в первую
очередь?
а) взрослые;
б) дети;
в) беременные женщины;
г) рабочие промышленных предприятий;
д) рабочие торговых точек.
7.Из каких основных компонентов складывается расчет стоимости программы профилактики?
а) количество людей, охваченных программой;
б) зарплата персонала;
в) стоимость оборудования и помещений;
г) стоимость отпускных расходов;
д) проводимые профилактические мероприятия.
38
8. Как оценивается «медицинская эффективность профилактики»?
а) путем сравнения недостигнутого уровня здоровья и ранее поставленных измеримых
задач программы;
б) путем сравнения достигнутого уровня здоровья и ранее поставленных измеримых задач
программы;
в) путем сравнения достигнутого уровня здоровья и ранее не поставленных измеримых
задач программы.
9. Какие условия должны выполняться при оценке эффективности программы
профилактики кариеса зубов?
а) используют контрольные группы в местах, где профилактика не проводилась;
б) используют контрольные группы в местах, где профилактика проводилась;
в) исследование проводят те же самые врачи, которые проводили базовый осмотр;
г) исследование проводят другие врачи;
д) применяются те же самые диагностические критерии или индексы;
е) применяются другие диагностические критерии или индексы.
10. Какие выделяют этапы ситуационного анализа?
а) определение целей ситуационного анализа;
б) получение морально-этических данных;
в) получение информации о стоматологической помощи;
г) составление графика внедрения программы;
д) сбор демографических и общих данных;
е) статистический анализ полученных эпидемиологических данных.
Домашнее задание:
а) перечислите этапы планирования коммунальной профилактики;
б) перечислите, что включает в себя ситуационный анализ и его этапы;
в) перечислите этапы
планирования
при разработке и внедрении программы
коммунальной профилактики.
Литература
1. Леус П.А. Коммунальная стоматология: Производственно-практическое издание
для стоматологов, зубных врачей и студентов / Под ред. П.А. Леуса. – Брест: ОАО
«Брестская типография»,2000.-С 55-76.
2. Терапевтическая стоматология: Учебн. пособие/ под ред. проф. Л.А. Дмитриевой. –
М.: МЕДпресс – информ, 2003. – С.842-861.
39
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ №5
Тема. Планирование стоматологической помощи населению.
Цель. Ознакомить студентов с методами планирования стоматологической помощи
населению.
Метод проведения. Групповое занятие.
Место проведения. Учебный и лечебный кабинеты.
Обеспечение
Техническое оснащение: стоматологические установки, кресла, оргтехника для
презентаций.
Учебные пособия: стенды, таблицы, слайды, видеофильм, методические пособия.
Средства контроля: контрольные вопросы, ситуационные задачи, вопросы для
тестового контроля знаний, домашнее задание.
Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного занятия. Прикладные аспекты
коммунальной стоматологии (методы эпидемиологических исследований и
ситуационный анализ).
План занятия
1. Проверка выполнения домашнего задания.
2. Теоретическая часть. Рассмотрение методов планирования стоматологической
помощи населению. Собеседование по контрольным вопросам.
3. Клиническая часть.
4. Самостоятельная работа студентов.
5. Разбор самостоятельной работы студентов.
6. Решение ситуационных задач.
7. Тестовый контроль знаний.
8. Задание на следующее занятие.
Аннотация
Практически каждый врач стоматолог периодические задумывается о важных
постулатах: как сделать население страны свободным от болезней зубов и полости рта;
как честно зарабатывать для нормальной человеческой жизни.
Практическая реализация этого подразумевает изначальное планирование.
Очевидно, что успешными окажутся те планы, в которых будут применены научно
обоснованные методы планирования. Во многих цивилизованных странах благодаря
рациональному планированию такие заболевания как кариес и осложнения кариеса, хотя
и не исчезают, но имеют тенденцию к уменьшению частоты возникновения и
прогрессирования. Населению этих стран обеспечено стоматологическое здоровье, а
врачи-стоматологи, работая качественно, обеспечили себе достойную человека жизнь в
материальном отношении.
Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения еще 1980 года,
любая система стоматологической помощи в стране должна включать:
40
- первичную профилактику;
- систематическую стоматологическую помощь детям;
- стоматологическую помощь взрослому населению по обращаемости;
- подготовку персонала в адекватном количестве, качестве и видах для осуществления
вышеназванных частей системы;
- материальное и финансовое обеспечение компонентов системы стоматологической
помощи населению;
- оценку и мониторинг (информационную систему).
Планирование систематической стоматологической помощи включает:
- предупреждение возникновения болезни - профилактику, благодаря которой такое
заболевание как кариес зубов можно полностью предотвратить;
- лечение заболеваний на ранних стадиях, которое возможно и нужно проводить в детском
возрасте, поэтому на вопрос родителей «Нужно ли лечить молочные зубы детей, ведь все
равно они поменяются?», ответ однозначный «Да»;
- лечение заболеваний на поздних стадиях. Следует отметить, что оно дороже и
значительно менее эффективно для сохранения здоровья людей;
- протезирование беззубого рта. Этот этап характеризует в целом систему
здравоохранения отрицательно. Протезирование является методом реабилитации.
Всемирная организация здравоохранения рекомендует раннее лечение кариеса
зубов и болезней периодонта по системе систематического лечения.
В странах бывшего СССР систематическое лечение детей осуществлялось в виде
плановой санации. Большинство стоматологов понимает санацию как полное
оздоровление всего организма человека. Только такой целостный подход к организму
человека может быть самым эффективным. Очевидно, что все системы организма
функционируют как единое целое, и сбой в одном месте неминуемо приводит к
дисбалансу других систем. К сожалению, на деле целостный подход чаще остается
отраженным на бумаге и не находит реализации в практической деятельности врачей не
только стоматологической специальности. В качестве примера можно рассмотреть
прямую связь интенсивности кариозных поражений, дисбактериоза и паразитарных
инвазий. Это встречается очень часто, особенно у часто болеющих детей и подростков,
получающих антибиотики. Кроме снижения иммунитета, страдает нормальная
микрофлора. Логическая цепь очевидна, т.к. нарушаются процессы пищеварения и
всасывания необходимых питательных веществ, макро- и микроэлементов, участвующих
в сохранении целостности зубов как частности в организме. Но необходимо помнить и о
нарушениях во всем организме, включая основные управляющие и регулирующие
системы: нервную, эндокринную, иммунную, которые, в свою очередь, влияют и на
состояние зубов, а также органов полости рта.
Программы профилактического лечения следует формировать с периода
школьного возраста. При этом необходимо учитывать временной фактор, когда осмотр
детей осуществляется два раза в год, с последующей при необходимости санацией
полости рта.
Наиболее рациональным является:
- выделение не менее 50% рабочего времени на лечение постоянных зубов у школьников
первого класса;
- использование остающегося времени на плановое лечение школьников других классов,
по обращаемости и первичную профилактику;
- используются только высококачественные пломбировочные материалы с широким
применением стеклоиономерных цементов, т.к. выделение фтора из них обеспечивает
противокариозный эффект;
41
- время работы с одним пациентом от 30 мин. в простом случае, и до 50-60 мин в более
сложных.
В период школьных каникул врач осуществляет санацию детей в дошкольных
учреждениях, уделяя максимальное внимание выявлению и лечению кариеса постоянных
зубов у 5-6-летних детей.
Планирование стоматологической помощи населению по обращаемости
Принципы:
- на основе ситуационного анализа формулируются измеримые задачи стоматологической
помощи населению по обращаемости;
- кадровое и финансовое обеспечение;
- мониторинг.
Получение данных для планирования:
- опрос населения (рекомендация ВОЗ);
- статистические данные медицинских учреждений.
Для определения количества и типа персонала для удовлетворения нужд населения,
обратившегося за стоматологической помощью, используется следующая формула, где
учитываются вид лечения, время процедуры, число обратившихся, время работы за год:
Вид лечения х Время процедуры х Число обратившихся
Колличество = ----------------------------------------------------------------------------------------Время работы врача за год
При определении количества и видов персонала необходимо:
1. Использование результатов ситуационного анализа.
2. Определение задач системы (первичная профилактика, систематическое лечение
школьников, лечение населения по обращаемости).
3. Расчеты времени на лечение.
4. Определение количества персонала в зависимости от затрат времени.
5. Определение разных видов персонала: врачи, помощники врача, гигиенисты,
медицинские сестры и др.
Материальное и финансовое обеспечение стоматологической помощи населению
осуществляется:
1. Государством
2. Страхованием
3. Личными средствами
Мониторинг
Цель мониторинга – сравнить результаты системы с поставленными измеримыми
задачами. Согласно рекомендациям ВОЗ, мониторинг должен включать данные о
заболеваемости зубов населения (КПУ, CPITN) и процент здоровых детей
Чтобы остановить ухудшение стоматологического здоровья населения, необходимо:
- изменить ориентацию стоматолога от лечебной к профилактической
направленности;
- развеять устоявшееся убеждение пациента о неизбежной порче и утере зубов с
возрастом;
42
- систематически проводить разъяснительную работу о теснейшей зависимости
здоровья зубов и состояния здоровья организма в целом, которое на 50% зависит от
образа жизни.
Контрольные вопросы
Обоснуйте необходимость планирования стоматологической помощи населению.
Что включает система планирования стоматологической помощи по ВОЗ?
Что входит в планирование систематической стоматологической помощи?
Что подразумевает целостный подход к здоровью организма человека?
Какие патологические процессы в организме человека могут провоцировать
кариес зубов?
6. Какие базовые управляющие системы организма человека?
7. С какого возраста следует формировать программы профилактического лечения?
8. Принципы планирования стоматологической помощи населению по
обращаемости.
9. Источники получения данных для планирования.
10. Формула для определения количества и типа персонала для удовлетворения нужд
населения.
11. Источники материального и финансового обеспечения стоматологической
помощи населению.
12. Цель мониторинга.
13. Что делать для снижения показателей ухудшения стоматологического здоровья
населения?
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Ситуационные задачи
При планировании стоматологической помощи не использовались научные
методы. Верно ли это?
В планирование стоматологической помощи было включено: стоматологическая
помощь взрослому населению по обращаемости; подготовка персонала в
адекватном количестве. Верно ли это согласно рекомендациям ВОЗ?
На вопрос о необходимости лечения молочных зубов врач не дал однозначного
ответа, мотивируя тем, что эти зубы все равно будут меняться. Верно ли это?
Часто болеющему ребенку назначались антибиотики. К каким последствиям может
привести их частое применение?
При общем обследовании организма человека у пациента выявили дисбактериоз
кишечника. К каким последствиям приводит это состояние?
Для лечения постоянных зубов у школьников 1 класса врач выделил 30% рабочего
времени. Правильно ли это?
Данные для планирования получали на основе опроса населения. Достаточно ли
этого?
Данные для планирования получали на основе статистики медицинских
учреждений. Достаточно ли этого?
Материальное и финансовое обеспечение стоматологической помощи населению
запланировали из государственного бюджета. Какие дополнительные источники
следует использовать?
43
10. Для определения количества и видов персонала использовали данные расчета
времени на лечение и определение количества персонала в зависимости от затрат
времени. Что дополнительно необходимо применять?
Тестовый контроль знаний
1. Согласно рекомендациям ВОЗ, любая система стоматологической помощи в
стране должна включать:
а) первичную профилактику;
б) систематическую стоматологическую помощь детям;
б) систематическую стоматологическую помощь взрослым.
2. Планирование систематической стоматологической помощи населению включает:
а) предупреждение возникновения болезни;
б) лечение заболеваний на поздних стадиях;
б) лечение взрослых по обращаемости.
3. Программы профилактического лечения следует начинать с:
а) дошкольного возраста;
б) лечения школьников старшего возраста;
б) лечения взрослых по обращаемости.
4. На лечение постоянных зубов у школьников первого класса врач выделяет не
менее:
а) 50% рабочего времени;
б) 60% рабочего времени;
б) 30% рабочего времени.
5. В период школьных каникул врач осуществляет:
а) лечение взрослых;
б) лечение подростков 14-15 лет;
б) лечение дошкольников 5-6 - летнего возраста.
6. Время работы с одним пациентом в простых случаях составляет:
а) 50-60 мин.;
б) 30-40 мин.;
б) 20-25 мин.
7. Время работы с одним пациентом в сложных случаях составляет:
а) 50-60 мин.;
б) 30-40 мин.;
б) 20-25 мин.
8. Данные для планирования стоматологической помощи получают:
а) на основе статистических данных медицинских учреждений;
б) из опроса работников предприятий;
44
б) из статистического анализа обращаемости школьников.
9. В принципы планирования стоматологической помощи входит:
а) анализ обращаемости;
б) мониторинг;
б) опрос населения.
10. Материальное и финансовое обеспечение стоматологической помощи населению
осуществляется:
а) государством;
б) страхованием;
в) личными средствами граждан.
Домашнее задание:
а) перечислите основные принципы планирования стоматологической помощи
населению;
б) напишите формулу вычисления количества и типа персонала для удовлетворения
нужд населения, обратившегося за стоматологической помощью.
в) что необходимо для предупреждения ухудшение стоматологического здоровья
населения;
Литература
1. Пропедевтика терапевтической стоматологии 4 ч: практическое руководство/под
общ. ред. проф. С.Н.Гаражи и проф. Н.Н.Гаражи. - Ставрополь, СтГМУ, 2013г.,
360 с.
2. Леус П.А. Коммунальная стоматология, Брест,ОАО «Брестская типография», 2000.
284 с.
Практическое занятие 6
Тема. Системы стоматологической помощи населению.
Цель. Ознакомить студентов с системами стоматологической помощи населению.
Метод проведения. Групповое занятие.
Место проведения. Учебный и лечебный кабинеты.
Обеспечение
Техническое оснащение: стоматологические установки, кресла, оргтехника для
презентаций.
Учебные пособия: стенды, таблицы, слайды, видеофильм, методические пособия.
Средства контроля: контрольные вопросы, ситуационные задачи, вопросы для тестового
контроля знаний, домашнее задание.
45
Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного занятия.
Прикладные
аспекты
коммунальной
стоматологии
эпидемиологических исследований и ситуационный анализ).
(методы
План занятия
1. Проверка выполнения домашнего задания.
2. Теоретическая часть. Рассмотрение методов планирования стоматологической
помощи населению. Собеседование по контрольным вопросам.
3. Клиническая часть.
4. Самостоятельная работа студентов.
5. Разбор самостоятельной работы студентов.
6. Решение ситуационных задач.
7. Тестовый контроль знаний.
8. Задание на следующее занятие.
Аннотация
Система – это совокупность институтов власти и охраны здоровья, действующих в
определенном порядке по обеспечению стоматологической помощи населению.
Существуют три базовые системы: общественная или государственная, частная,
страховая.
По существу можно говорить о преобладании одной из названных систем в той или
иной стране. Смешение систем произошло, по-видимому, потому, что ни одна из них не
является идеальной, так что каждая страна выбирает все лучшее, что накоплено в мировом
опыте и в зависимости от политических, экономических и иных условий и факторов.
Общественная система стоматологической помощи населению возникла в 1880 году
в Страсбурге (Франция) и Цюрихе (Швейцария).
Основные направления развития:
- систематическое лечение школьников;
- систематическое лечение других групп населения повышенного риска;
- коммунальная профилактика;
- общественное финансирование программ лечебно-профилактической стоматологической
помощи для всего населения страны.
Частная система стоматологической помощи населению. Регулируется, сохраняется
и
поддерживается государством, т.к. решает
многие проблемы охраны
стоматологического здоровья населения, особенно в плане повышения мотивации и
личной ответственности пациента, а также совершенствования качества лечения.
Страховая система стоматологической помощи населению. Система страховой
стоматологической помощи - это одна из форм индивидуального страхования, которая
финансируется из средств, внесенных застрахованным пациентом. Вначале
страхование было ограничено только для рабочих. В рамках страховки можно было
рассчитывать на удаление зубов без анестезии.
Объем страховой стоматологической помощи расширялся по трем направлениям:
- охват всех рабочих и служащих государственных и частных предприятий и
учреждений;
- охват семей стоматологической помощью;
46
- увеличение объема стоматологической помощи, включая все хирургические
операции, пломбирование зубов и частично - ортодонтическое и ортопедическое
лечение.
Стоматологи вначале сильно препятствовали внедрению страховой системы, опасаясь
ограничений их свободной профессии и снижения качества лечения. Частично эти
опасения оправдались. Однако стали очевидными и преимущества страховой системы
перед частной:
- стоматолог получил уверенность в своих доходах благодаря росту
заинтересованности населения поддерживать свое здоровье;
- с ростом экономического потенциала стран увеличивались страховые взносы и,
соответственно, доходы стоматолога.
В качестве показателей обеспеченности стоматологической помощью населению
могут рассматриваться следующие определения:
- наличие - соотношение между населением и количеством учреждений
здравоохранения;
- физическая доступность – территориальное расположение службы от
потребителя;
- экономическая и морально-психологическая доступность – возможность
отдельных лиц или общества в целом оплатить стоимость обслуживания;
- использование служб – или истинный охват населения, нуждающегося в помощи,
которое действительно воспользовалось службой в определенный период времени,
например, за год.
Использование (охват) стоматологической помощи
1. Группы населения, страдающие редко встречающимися, но опасными болезнями
(например, злокачественными новообразованиями, генетическими расстройствами
и выраженными челюстно-лицевыми нарушениями)
2. Группы инвалидов и обездоленных:
- инвалиды вследствие физических нарушений;
- инвалиды вследствие психических расстройств;
- лица, находящиеся в неблагоприятных условиях, с точки зрения социального
окружения, образования, финансового положения и эмоционального воздействия;
- политически ущемленные люди общества в результате войн или других
катаклизмов (например, жители лагерей для перемещенных лиц)
- пожилые.
3.
Группы лиц, страдающие инфекционными болезнями или потенциально
инфицированные вирусом гепатита В или вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ),
могут иметь особые проблемы доступа к стоматологическим службам.
При расчете кадров для стоматологической помощи учитывают:
- соотношение между численностью населения и числом работников
стоматологической помощи различных категорий, в особенности с учетом
географического распределения, т.е. в провинциях, районах, городской или
сельской местности.
47
- соотношение между различными категориями работников, как, например, между
врачами и сестрами, гигиенистами, зубными техниками;
- соотношение между всеми работниками стоматологической помощи и
остальными сотрудниками системы здравоохранения;
- согласование учебных программ стоматологического факультета с потребностями
обеспечения стоматологического здоровья.
Методология управления системами стоматологической помощи
При определении методологии управления системой оздоровления полости рта,
основанной на подходе с позиций первичной медико-санитарной помощи, Комитет
экспертов ВОЗ считает необходимым, чтобы каждая система управления включала:
- мониторинг тех важнейших элементов системы стоматологического
обслуживания, которые могут быть использованы для определения и
прослеживания тенденций в состоянии полости рта групп населения;
- оценку эффективности и результативности системы в деле укрепления здоровья
человека;
- оценку сравнительной важности компонентов системы с позиций первичной
медико-санитарной помощи;
- обеспечение информации по широкому кругу вопросов на любом уровне - от
индивидуального до международного.
Контрольные вопросы
Какие существуют базовые системы оказания стоматологической помощи
населению?
2. Когда возникла общественная система оказания стоматологической помощи
населению?
3. Основные направления развития систематической стоматологической помощи.
4. Опишите частную систему оказания стоматологической помощи населению.
5. По каким направлениям развивалась страховая система оказания
стоматологической помощи населению?
6. Преимущества страховой системы оказания стоматологической помощи
населению.
7. Что такое физическая доступность служб оказания стоматологической помощи?
8. Что такое экономическая и морально-психологическая доступность служб
оказания стоматологической помощи?
9. Перечислить группы населения для охвата стоматологической помощью.
10. Что используется для расчета кадров для стоматологической помощи?
1.
Ситуационные задачи
1. Объем страховой стоматологической помощи расширялся по двум направлениям.
Верно ли это?
2. В качестве показателей обеспечения стоматологической помощью используются
определения «физическая доступность» и «использование служб». Есть ли другие
определения?
48
3. Для охвата стоматологической помощью выделены две группы населения. Верно
ли это?
4. При расчете кадров для стоматологической помощи учитывают: соотношение
между численностью населения и числом работников стоматологической помощи
различных категорий, в особенности с учетом географического распределения, т.е.
в провинциях, районах, городской или сельской местности, и соотношение между
различными категориями работников, как, например, между врачами и сестрами,
гигиенистами, зубными техниками. Что дополнительно необходимо учитывать?
5. Страховая система стоматологической помощи использует финансирование из
государственных источников. Верно ли это?
6. Частная система стоматологической помощи использует финансирование из
страховых взносов пациентов. Верно ли это?
7. Методология управления стоматологической помощи опирается на: оценку
сравнительной важности компонентов системы с позиций первичной медикосанитарной помощи и обеспечения информации по широкому кругу вопросов на
любом уровне - от индивидуального до международного. Есть ли другие
положения?
8. Страховая система стоматологической помощи населению вначале охватывала
только рабочих и членов их семей. Верно ли это?
9. Выделенные для охвата стоматологической помощью группы лиц, страдающих
инфекционными болезнями, - это люди, часто болеющие простудными
заболеваниями. Верно ли это?
10. Согласование учебных программ стоматологического факультета с потребностями
обеспечения стоматологического здоровья необходимо для оценки охвата
стоматологической помощью страховой системой. Верно ли это?
Тестовый контроль знаний
1. Существуют базовые системы оказания стоматологической помощи населению,
которых насчитывается:
а) две;
б) три;
в) четыре.
2. Общественная система оказания стоматологической помощи возникла в:
а) 1776 г.;
б) 1918 г.;
в) 1880 г.
3. Объем страховой стоматологической помощи расширялся по:
а) двум направлениям;
б) трем;
в) четырем.
4. В качестве показателей обеспеченности стоматологической помощью населению
могут рассматриваться следующие определения:
49
а) физическая доступность;
б) востребованность;
в) достижимость.
5. Использование (охват) стоматологической помощи разделены на:
а) две группы;
б) три;
в) четыре.
6. При расчете кадров для стоматологической помощи учитывают:
а) соотношение между всеми работниками стоматологической помощи и
остальными сотрудниками системы здравоохранения;
б) количество выпускников вуза;
в) пожелания населения.
7. При расчете кадров для стоматологической помощи учитывают:
а) согласование учебных программ стоматологического факультета с
потребностями обеспечения стоматологического здоровья;
б) согласование учебных программ стоматологического факультета с пожеланими
населения региона;
в) согласование учебных программ стоматологического факультета конкретного
региона с программами головных вузов страны.
8. Страховая система стоматологической помощи населению финансируется:
а) личными средствами граждан;
б) государством;
в) средствами, вносимыми застрахованным пациентом.
9. Комитет экспертов ВОЗ считает необходимым, чтобы каждая система управления
включала:
а) статистическую обработку;
б) мониторинг;
в) оценку качества материалов для стоматологии.
10. Страховая система оказания стоматологической помощи в начале охватывала
только:
а) школьников;
б) рабочих;
в) пенсионеров.
Домашнее задание:
а) перечислите базовые системы оказания стоматологической помощи населению;
б) дайте определения, используемые в качестве показателей обеспеченности
стоматологической помощью населения.
в) что необходимо для расчета кадров стоматологической помощи.
50
Литература
1. Пропедевтика терапевтической стоматологии 4 ч: практическое руководство/под
общ. ред. проф. С.Н.Гаражи и проф. Н.Н.Гаражи. - Ставрополь, СтГМУ, 2013г.,
360 с.
2. Леус П.А. Коммунальная стоматология, Брест, ОАО «Брестская типография»,
2000. 284 с.
Практическое занятие 7
Тема.
Значение
индивидуальной
медицинской
стоматологической помощи населению.
деятельности
Цель.
Ознакомить студентов со значением индивидуальной
деятельности в системе стоматологической помощи населению.
в
системе
медицинской
Метод проведения. Групповое занятие.
Место проведения. Лечебный и учебный кабинеты.
Обеспечение
Техническое оснащение: стоматологические установки, кресла, оргтехника для
презентаций.
Учебные пособия: стенды, таблицы, слайды, видеофильм, методические пособия.
Средства контроля: контрольные вопросы, ситуационные задачи, вопросы для
тестового контроля знаний, домашнее задание.
Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного занятия. Прикладные аспекты
коммунальной стоматологии (методы эпидемиологических исследований и
ситуационный анализ).
План занятия
1. Проверка выполнения домашнего задания.
2. Теоретическая часть. Рассмотрение методов планирования стоматологической
помощи населению. Собеседование по контрольным вопросам.
3. Клиническая часть.
4. Самостоятельная работа студентов.
5. Разбор самостоятельной работы студентов.
6. Решение ситуационных задач.
7. Тестовый контроль знаний.
8. Задание на следующее занятие.
Аннотация
51
Частная практика стоматолога - это одна из систем стоматологической помощи
населению, при которой стоматолог принимает избранное число пациентов,
оплачивающих полную стоимость лечения. До начала XX века частная практика была
единственной системой стоматологической помощи. Затем она была уменьшена под
влиянием развившейся альтернативной системы - общественного здравоохранения.
В понятие частной практики входит вопрос концепции о свободной профессии. В своей
первоначальной форме частная практика соответствует либеральной экономической и
политической концепции и является свободной профессией. Это означает, что стоматолог
лечит каждый случай в интересах пациента, следуя научным принципам, а также
правилам
профессиональной
этики,
которая
контролируется
специальными
профессиональными институтами, такими как Ассоциация стоматологов. Министерства
здравоохранения следит за тем, чтобы практика осуществлялась в соответствии с общими
правилами гигиены, санитарного режима и т.д. В другие аспекты индивидуальной
деятельности стоматолога администрация обычно не вмешивается. Частный стоматолог
относится к свободной профессии, он не нанимается государством, его диагноз и лечение
базируются на его профессиональном образовании и умении. Количество пациентов,
которых лечит стоматолог, их выбор зависят от работоспособности врача, его
экономических ожиданий и профессиональной компетентности. Наемный врач ожидает,
что частная практика даст ему профессиональное удовлетворение и станет предметом
гордости, основанной на качестве работы и независимом профессиональном положении.
На стоматологических факультетах в западных странах в процессе обучения у студентов
воспитываются именно вышеперечисленные качества.
В мире имеется опыт как внедрения ограничений, так и борьбы профессиональных
стоматологических организаций с частнопрактикующими врачами, а также опыт
адаптации свободной профессии стоматолога к существующей системе здравоохранения.
В России до 1917 года в системе стоматологической помощи преобладала частная
практика, которая после революции была преобразована в общественную систему.
Внедрение этой системы сопровождалось всесторонней критикой частной практики
(П.Г.Дауге, 1933). Как известно, все частные кабинеты в России были закрыты. Однако
полностью искоренить эту систему так и не удалось. Спрос на нее все время был,
несмотря на запреты.
Частнопрактикующие стоматологи, конечно, не представляют однородную группу
врачей. Молодые, динамичные частные стоматологи обычно уверены в своих
профессиональных способностях, не боятся конкуренции в системе частной практики,
охотно берут на себя все технические и другие сложности в работе и отстаивают
свободную
профессию
стоматолога.
Эти
устремления
поддерживаются
профессиональными организациями, однако нередко встречают непонимание со стороны
властей, например, по отношению к географическому распределению места работы
стоматолога для удовлетворения нужд сельских и городских жителей. В любых
экономических условиях страны частная практика в общем предлагает хорошие условия
для работы, хорошее техническое оснащение кабинета и качество, быстро отвечает на
запросы пациентов, особенно когда касается сроков лечения и косметических аспектов и,
конечно, обычно удовлетворяет профессиональные ожидания стоматологов.
Частный стоматолог обычно не отказывается от проведения профилактики,
лечения детей, а также от простых методов лечения, но его не удовлетворяет малая
стоимость этих методов. Привлекательные методы лечения для частного стоматолога - это
сложное лечение взрослых людей и протезирование. Таким образом, экономические
соображения частных врачей могут замедлять развитие профилактической коммунальной
стоматологии.
52
Из вышеизложенного видны определенные недостатки частной практики в
системах стоматологической помощи населению. Одним из существенных недостатков
частной практики, связанной с концепцией свободной профессии, является трудность
управления частной практикой. Частная система чувствительна к любым вмешательствам
властей, из-за чего очень трудно внедрять в эту систему современные методы организации
труда врача-стоматолога, такие как работа бригадой, систематическое лечение детей и
профилактика. По этим причинам во многих странах роль частной практики
ограничивается, и внедряются новые формы стоматологической помощи, которые, хотя и
не соответствуют концепции свободной профессии, способствуют удовлетворению
большинства нужд населения и легче поддаются управлению со стороны комитетов
здравоохранения. К таким системам относятся страховая и общественная, которые в
разных странах в зависимости от их экономического уровня составляют определенную
пропорцию в трех системах: частной, страховой и общественной.
Определение задач частной практики
Наиболее важные задачи частной практики:
- быть доступной для заботы о стоматологическом здоровье общества в удобное время для
пациента, в дружелюбном приятном окружении;
- обеспечить высококачественную стоматологическую помощь пациентам в
комфортабельных условиях;
- сделать все возможное для предотвращения или снижения интенсивности зубных
болезней.
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ ОБЯЗАННОСТИ ЧАСТНОГО СТОМАТОЛОГА ПО
ПРАКТИЧЕСКОЙ РЕАЛИЗАЦИИ ПРОГРАММЫ ПРОФИЛАКТИКИ КАРИЕСА ЗУБОВ
И БОЛЕЗНЕЙ ПЕРИОДОНТА
1. Определяет стоматологический статус пациента с занесением данных в
амбулаторную карту в полном объеме.
2. Сам планирует продолжительность времени приема пациента.
3. Определяет предрасположенность пациента к кариозной болезни.
4. Определяет общее состояние пациента.
5. Проводит мотивацию к систематическому посещению врача с целью
профилактики. Используются любые методы мотивации, включая бесплатные
профилактические осмотры и профилактические процедуры. Самым сильным
фактором мотивации является впечатление пациента о проводимых врачом
профилактических мероприятиях в данное посещение. Во время мотивации врач
вручает пациенту необходимую просветительную литературу (памятки, брошюры).
6. Обучает чистке зубов.
7. Контролирует эффективность гигиены полости рта.
8. Беседует о здоровом образе жизни (ЗОЖ) и контролирует результат. При этом врач
сам должен придерживаться положений ЗОЖ.
9. Оценивает эффективность профилактических мероприятий.
Наиболее рациональная организация частного кабинета
Комната ожидания
Комната ожидания должна быть местом, где пациента встречают, но не местом, где он
должен ждать длительное время. Она должна быть обставлена со вкусом, содержаться в
чистоте и порядке все время и иметь чистую и отремонтированную мебель. Какие-то
повреждения мебели или изношенный ковер недопустимы. Уровень освещения в комнате
53
должен быть адекватным для чтения. Журналы должны быть в порядке, современные и
интересные. Если в комнате ожидания есть детский уголок, то игрушки в нем должны
быть чистыми, чтобы не принести ребенку вреда. Во многих частных кабинетах
пациентам предлагают специальные дополнительные услуги, чтобы их посещения были
более приятными.
Пациентам обычно нравится угощение бесплатным кофе, чаем или соками, классическая
или легкая музыка, уголки игр для детей, видеоигры и другие развлечения.
При встрече пациента необходимо помнить четыре ключевых слова, характеризующих
действия персонала: быстро, приятно, достойно, вежливо.
Пациента надо приветствовать сразу, как только он прибыл, теплыми приятными словами.
Еще до встречи необходимо посмотреть книгу записи, чтобы приветствовать пациента по
имени. Представьте себя новому пациенту. Желательно проинформировать пациента о
приблизительном времени ожидания, если это необходимо, и пригласить его удобно сесть
и отдохнуть. Если в комнату ожидания вошел не записавшийся ранее пациент по поводу
острой боли, сделайте все возможное, чтобы принять его или направить к другому
стоматологу по предварительной договоренности.
Телефонная система
Первый контакт с пациентом чаще всего происходит по телефону. На основании первого
контакта у пациента формируется его предварительное впечатление о стоматологе, о его
сотрудниках и ожидаемом качестве стоматологической помощи. Нужно отвечать не
позже, чем на третий сигнал, дружелюбным тоном и с улыбкой. Рекомендуется иметь
зеркало у телефона, чтобы видеть свое лицо во время ответа на звонок пациента. Если
возможно, необходимо иметь хорошо запоминающийся номер телефона. Это будет
удобно для пациентов. Желательно иметь более чем одну входящую линию, чтобы
пациент мог сразу дозвониться.
К телефонным разговорам применимы общие правила вежливости, начиная с быстрого и
приятного ответа на звонок и на протяжении всего времени общения, пока трубка мягко
кладется на место. При ответе по телефону необходимо, чтобы собеседник почувствовал в
вашем голосе теплую улыбку. Нельзя давать почувствовать собеседнику, что Вы устали,
сердиты, заняты или спешите, и что телефонный звонок явился неприятной
неожиданностью.
Рекомендуется соблюдение следующих правил:
- улыбайтесь (это будет чувствоваться по Вашему голосу);
- во время разговора по телефону никогда не жуйте резинку, не кушайте, не пейте, не
грызите карандаш;
- говорите прямо в трубку, удерживая микрофон на расстоянии 2-4 см;
- говорите ясно и будьте внимательны - не проглатывайте слова;
- спросите имя звонящего и говорите с ним, а не с телефоном;
- в разговоре используйте имя Вашего собеседника;
- после окончания разговора позвольте звонящему положить трубку первым;
- не заставляйте долго ждать, если собеседник просит Вас кого-то позвать к телефону;
В частных кабинетах на телефонный звонок обычно отвечает медсестра или регистратор;
- назовите свое имя и название кабинета
- в случаях, когда к телефону просят стоматолога, нужно иметь в виду, что он не может
прервать лечение, чтобы подойти к телефону, потому что:
- это уменьшает его продуктивность и вызывает задержку лечения;
- неприятно для пациента, находящегося в стоматологическим кресле;
- выводит стоматолога из расписания;
- ответ должен быть вежливым: "Доктор "А" лечит пациента. Могу ли я Вам помочь?"
Очень удобная практика - записать просьбу позвонившего. Однако, если просят, чтобы
стоматолог позвонил пациенту, нужно быть уверенным, что это возможно. Чтобы
54
убедиться, надо посмотреть амбулаторную карточку пациента, в которой, возможно,
имеется запись, что стоматолог должен позвонить.
Прекрасное стоматологическое оборудование приятно впечатляет пациента, особенно
если он увидел его впервые. Пациенты предпочитают наиболее современное
сгоматологическое оборудование, так как верят, что лечебные процедуры могут быть
более эффективными, более короткими и с минимальным дискомфортом. Благодаря
приятному опыту пациент надеется, что его последующие визиты тоже будут приятными.
Он обязательно вернется и еще поделится впечатлениями со многими своими друзьями.
Слово пациента - лучшая реклама частной практики! Каждый пациент, посетивший
частный кабинет, должен быть удовлетворенным. Пациент имеет преимущества в любой
ситуации. Иногда это трудно для персонала, но в отдаленном будущем такая тактика
окупается. Нередко пациент находится в состоянии беспокойства. Необходимо сделать
все возможное, чтобы ему помочь. Если нет улучшения в его состоянии, надо честно
признаться пациенту, что в условиях кабинета это невозможно, предложить отменить
оплату и поискать другие возможности.
Фактор врача
Врачебный опыт показывает, что чем больше частота повторений определенных лечебных
процедур, тем меньше времени потребуется на эту процедуру впоследствии. Последнее
пломбирование зуба, которое студент сделал пациенту в клинике института, заняло
меньше времени, чем первое. Чем больше врач работает, тем эффективнее становится его
труд. С другой стороны, стоматолог, который делает только несколько зубных протезов в
год, имеет достаточно времени, чтобы забыть как они делаются. Таким образом, очень
важно, чтобы молодой стоматолог как можно больше имел практики в первые годы после
окончания института, если он хочет, чтобы его познавательная кривая продвигалась вверх
и его навыки совершенствовались. Это возможно только при очень высокой занятости
работой. Финансовое вознаграждение для молодого стоматолога должно иметь меньшее
значение, чем накопление опыта.
Организация работы
Современное оборудование, стандартизированная стратегия оптимального использования
времени и движений во время лечебных процедур улучшат их исполнение. Все, что часто
необходимо, должно быть у врача под рукой. Все, что может понадобиться, должно быть
в пределах легкой доступности. Персонал должен сделать все возможное в пределах
работы четырех рук или шести. Отношение пациента: пациенты, с которыми были
установлены хорошие отношения, способствуют высокому профессионализму
стоматолога. Пациент, который был встречен персоналом с улыбкой и приятным
обращением, автоматически настраивается на лучшее ожидание результатов лечения.
Достижение эффективности в работе для реализации указанных планов требует усилий и
времени.
ПЛАНИРОВАНИЕ МАКСИМАЛЬНОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ РАБОТЫ
При частной системе стоматологической помощи стоматология исторически была
достаточно прибыльной, стоматолог мог хорошо жить и работать, не стремясь к
максимальной эффективности. Нередко этот подход можно наблюдать и в наше время.
Однако многие частные кабинеты определяют цели своей выработки и, соответственно,
размер зарплаты. Эти цели помогают создать атмосферу кооперации между
сотрудниками. Основным элементом сотрудничества является четкое распределение
времени работы сотрудников. Для этого в книге назначений можно резервировать
специальное время для трудоемких процедур, таких как протезирование. Объемные
процедуры обычно назначают с утра, когда сотрудники полны энергии. Некоторые
процедуры требуют нескольких назначений, которые надо планировать и расписывать до
того, как приступить к лечению. Удобным для пациента является его назначение в одни и
55
те же дни недели и времени. В конечном итоге рациональное планирование помогает
равномерно загрузить дни и недели далеко вперед.
Эффективность означает сделать процедуру (пломбирование зуба, удаление,
пломбирование канала) быстро, точно и правильно. Лечение должно быть приятно для
пациента, ассистента и врача в свободном от стрессов окружении. Однако нельзя ускорять
лечебные процедуры за счет снижения качества, уменьшения комфорта пациента или
дискомфорта сотрудников.
Стать эффективным профессионалом означает работать компетентно и элегантно.
Достижению высокой эффективности способствуют:
- организованность;
- хорошая подготовка сотрудников;
- слаженность в работе всех членов единой бригады;
- стандартизация всех процедур;
- стандартизация всех наборов инструментов;
- четкое осуществление процедур;
- максимальное исключение стрессовых ситуаций.
Контрольные вопросы
1. Что подразумевает частная практика стоматолога?
2. К какому типу профессии относится частный стоматолог?
3. Как влияют экономические интересы частных стоматологов на развитие стоматологии?
4. Опишите недостатки частной стоматологической практики.
5. Опишите преимущества частной стоматологической практики.
6. Опишите задачи частной практики.
7. Перечислите задачи частного стоматолога.
8. Опишите рационально организованную комнату ожидания для пациентов.
9. Что такое телефонная система в практике частного стоматолога?
10.
Опишите планирование заработка врача частной практики.
Ситуационные задачи
1. Частнопрактикующий врач выбирает место для своей практики в соответствии с
указаниями государственного планирования. Верно ли это?
2. При организации частной практики врач-стоматолог ориентируется только на
положения: «физическая доступность» и «использование служб». Так ли это?
3. Планирование максимального охвата населения стоматологической помощью
рекомендуется как основная мотивация частого врача-стоматолога. Верно ли это?
4. Частнопрактикующий стоматолог основной целью своей работы выбрал
максимальное количество принимаемых пациентов за более короткое время.
Каковы положительные и отрицательные моменты такого решения?
5. Между врачами различных систем оказания стоматологической помощи возникла
дискуссия о том, что страховая система стоматологической помощи имеет
однозначные преимущества перед частной. Верно ли это?
6. При выборе врач-стоматолог ориентировался на то, что частная система
стоматологической помощи соотносится с концепцией свободной профессии.
Верно ли это?
7. В помещении для ожидания частной стоматологической клиники для детского
приема имеются опрятная мебель, наглядные пособия о пользе чистки зубов. Что
еще целесообразно предусмотреть для ожидающих приема детей?
56
8. В помещении для ожидания скопилось несколько пациентов, по ошибке
назначенных на одинаковое время. Что целесообразно предпринять персоналу
клиники для большего комфорта пациентов?
9. При разговоре по телефону врач-стоматолог говорил быстро, отрывисто. Как
целесообразно общаться для создания благоприятного впечатления?
10. При распределении времени на отдельные виды работы врач-стоматолог выбирал
вечернее время для самых сложных. Верно ли это?
Тестовый контроль знаний
1. Оплату за услуги частной практики осуществляет:
а) страховая компания;
б) пациент;
в) государство.
2. В понимание частной практики входят вопросы концепции:
а) наемного работника;
б) свободной профессии;
в) государственного служащего.
3. Объем и время работы с пациентом на частном приеме определяет:
а) сам стоматолог;
б) государственный регламент;
в) страховая компания.
4. Как правило, частные стоматологические клиники имеют оснащение:
а) такое же, как государственные;
б) хуже, чем государственные;
в) лучше государственных.
5. Частный врач-стоматолог приоритетом выбирает:
а) качество работы и удовлетворение нужд пациента в полном объеме лечения;
б) скорость работы;
в) максимально большое количество принятых больных .
6. Выбор места расположения честной клиники определяет:
а) государство;
б) страховая компания;
в) сам врач.
7. Организация работы в клинике:
а) значительно влияет на качество и количество оказанной помощи;
б) незначительно влияет на качество и количество оказанной помощи;
в) не имеет значения для качества и количества оказанной помощи.
8. Телефонная система в частной клинике:
57
а) не может влиять на оптимизацию работы;
б) имеет важное значение;
в) редко используется.
9. Качество оснащения клиники имеет:
а) большее значение, чем квалификация персонала;
б) меньшее значение, чем квалификация персонала;
в) так же важно, как и квалификация персонала.
10. Планирование доходности и зарплата персонала имеет для частной клиники:
а) важное значение;
б) не имеет значения совсем;
в) небольшое значение.
Домашнее задание:
а) дайте определение частной практики;
б) перечислите задачи частной практики;
в) опишите примерное планирование заработка врача частной практики;
г)
что
способствуют
достижению
высокой
эффективности
частнопрактикующего врача - стоматолога.
работы
Литература
1. Пропедевтика терапевтической стоматологии 4 ч: практическое руководство/под
общ. ред. проф. С.Н.Гаражи и проф. Н.Н.Гаражи. - Ставрополь, СтГМУ, 2013г.,
360 с.
2. Леус П.А. Коммунальная стоматология, Брест, ОАО «Брестская типография»,
2000. 284 с.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ 8
Тема. Методы профилактики основных стоматологических заболеваний.
Цель. Ознакомить студентов с методами профилактики основных стоматологических
заболеваний.
Метод проведения. Групповое занятие.
Место проведения. Лечебный и учебный кабинеты.
Обеспечение
58
Техническое оснащение: стоматологические установки, стоматологические кресла, наборы
инструментов для обследования стоматологических пациентов, компьютерное
оборудование для просмотра видеофильмов.
Учебные пособия: стенды, муляжи, медицинская карта стоматологического больного,
учебные видеофильмы.
Средства контроля: контрольные вопросы, ситуационные задачи, вопросы для тестового
контроля знаний, домашнее задание.
Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного занятия. Организация рабочего
места врача-стоматолога. Стоматологический инструментарий для обследования
пациентов. Методы обследования стоматологического больного (основные и
дополнительные). Методы диагностики основных стоматологических заболеваний.
Медицинская документация и правила заполнения карты стоматологического больного.
Анатомия органов полости рта (кафедра пропедевтики стоматологических заболеваний).
План занятия
1. Проверка домашнего задания.
2. Теоретическая часть. Методы профилактики основных стоматологических заболеваний.
Коммунальные методы профилактики: фторирование воды, соли, молока. Групповые
методы профилактики. Этапы организации работы в группах. Профилактические
групповые мероприятия. Индивидуальные методы профилактики. Зубные щетки, зубные
пасты. Факторы риска возникновения основных стоматологических заболеваний.
Санитарно-просветительная работа. Собеседование по контрольным вопросам.
3.
Клиническая
часть.
Демонстрация
ассистентом
методики
проведения
профессиональной гигиены полости рта у пациента.
4. Самостоятельная работа. Проведение профессиональной гигиены полости рта
студентами друг у друга.
5. Разбор результатов самостоятельной работы студентов, оценка выполненной работы.
6. Решение ситуационных задач.
7. Тестовый контроль знаний.
8. Задание на следующее занятие.
Аннотация
Методы профилактики основных стоматологических заболеваний делятся на три
группы:
1) коммунальные;
2) групповые;
3) индивидуальные.
Профилактические программы должны обязательно включать санитарнопросветительную работу и гигиеническое обучение.
Коммунальные методы профилактики
Коммунальные методы включают мероприятия по фторированию воды, соли и молока.
Профилактическое воздействие в этих случаях происходит независимо от субъекта
профилактики (населения). Люди употребляют воду, соль, молоко с добавлением
фторидов, что обеспечивает профилактическое воздействие независимо от желания
населения. В этом заключается серьезное преимущество коммунальных методов
профилактики.
Все коммунальные методы осуществляются по определенным правилам и подходам к
их проведению:
1) они необходимы лишь в местностях, где содержание ионов фтора в питьевой воде
не превышает 0,5 мг/л;
59
2) необходимо изучение стоматологической заболеваемости населения
с
использованием эпидемиологических показателей, подтверждающих необходимость
коммунальных методов профилактики;
3) обязательно административное решение местной власти совместно с
Министерством здравоохранения региона о проведении какого-либо метода
коммунальной профилактики;
4) необходимы выделение финансовых средств для закупки, установки и
эксплуатации соответствующего оборудования, найма рабочей силы и проведение
мониторинга заболеваемости, контроля процесса фторирования;
5) требуется строгий мониторинг обмена фторидов в организме, стоматологической
заболеваемости, контроль содержания фтора во фторируемом субстрате.
Фторирование воды. Может осуществляться для всего объема воды в
определенном населенном пункте. Для этого схема водоснабжения этого пункта
должна предусматривать наличие единой станции для очистки и обеззараживания
воды. В этом месте должна устанавливаться аппаратура для фторирования и контроля
воды. Это наиболее удобный и недорогой вариант. Фториды в питьевую воду
добавляются в виде различных солей до создания предельной концентрации ионов
фтора 0,8-1,2 мг/л. Конкретная концентрация определяется
климатом,
водопотреблением и др. Имеются специальные автоматические установки для
фторирования воды, позволяющие контролировать этот процесс. Данный метод
коммунальной профилактики является безвредным, эффективным и экономичным. Он
рекомендован ВОЗ как наиболее изученный и результативный. Потребление
фторированной воды в течение 5 лет снижает стоматологическую заболеваемость
детей на 30-50%, в течение 10 лет – до 70%.
Водоснабжение населенного пункта осуществляется из многих источников,
поэтому метод фторирования воды затрудняется и зависит от схемы водоснабжения. В
этом случае необходимы установки нескольких комплектов оборудования и найм
большей рабочей силы, что делает процесс фторирования воды более дорогим.
В мире широко используется другая схема фторирования воды. Она применяется
для отдельных школ, детских садов, домов. В этих случаях устанавливают
автоматические установки для доочистки и фторирования воды. При этом добавка
фтора рассчитывается индивидуально для каждого случая в соответствии с
водопотреблением.
В ряде территорий страны налажены выпуск и продажа фторированной воды с
оптимальным содержанием фтора. Однако эти проекты очень дороги, не охватывают
все население, малоэффективны, так как чаще всего не контролируется потребление
фторидов.
Фторирование соли. Поваренная соль служит продуктом ежедневного и
повсеместного потребления, ее фторирование позволяет обеспечить введение в
организм недостающего количества. Для этого в высокоочищенную соль добавляют
фториды до предельной концентрации 250-350 мг на 1 кг соли. В продаже должны
быть все виды соли: фторированная и без фтора. Фторированная соль должна иметь
специальную упаковку и обозначения. Население должно иметь возможность
свободного выбора.В России фторированная соль выпускается в Пермской области,
однако широко в нашей стране этот метод не применяется, хотя является
перспективным.
В мире опыт фторирования соли накоплен многими странами, в которых
проводится активная подготовительная санитарно-просветительная работа с
населением. В ряде стран соль не только фторируется, но и йодируется.
Фторирование молока. Необходимым условием для внедрения данного
коммунального метода профилактики является долговременный прогноз наличия
60
молока в регионе. Добавление фторида в молоко происходит на молокозаводе.
Технический процесс фторирования хорошо отработан. При использовании этого
метода целесообразны свободная продажа фторированного молока и его регулярная
доставка для потребления в конкретные детские учреждения. По эффективности этот
метод не уступает другим коммунальным методам.
Достоинство метода заключается в регулярном потреблении такого
высококачественного и необходимого детям продукта, как молоко. Его недостатком
является избирательность применения и потребления фторированного молока.
В России фторирование молока осуществляется в Майкопе, Воронеже, Смоленске,
Волгограде и других городах. Экономические затраты на внедрение этого метода не
очень велики и связаны в основном со стоимостью молока и его доставкой в
организации.
Таким образом, коммунальные методы профилактики основных стоматологических
заболеваний весьма эффективны, экономичны и не требуют участия населения. Они
нуждаются лишь в минимальном участии стоматологов и органов здравоохранения. В
связи с этим именно коммунальные методы наиболее перспективны для массовой
профилактики основных стоматологических заболеваний.
Групповые методы профилактики
Групповые методы профилактики основных стоматологических заболеваний
рассчитаны на применение в отдельных группах, в основном организованного
детского населения – в детских садах, школах, кроме того, в женских консультациях
(для беременных), на отдельных предприятиях (для рабочих и служащих).
Особенности групповых методов профилактики - умение организовать
профилактическую работу, выбор необходимых средств профилактики, обеспечение
длительности и постоянства их применения в коллективах.
Этапы организации работ в группах
I этап.
Определение учреждений, где будет проводиться профилактика
стоматологических заболеваний.
II этап. Получение разрешения от органов народного образования, здравоохранения,
руководства учреждений на проведение мероприятий (заключение договора или
издание приказа).
III этап. Выбор медицинского и педагогического персонала для осуществления
профилактической работы.
IV этап. Эпидемиологическое обследование детей для выяснения уровня
стоматологической заболеваемости.
V этап. Выбор и оснащение помещений для занятий. Выбор необходимых средств и
предметов гигиены полости рта, выделение места их хранения. Наличие наглядных
пособий.
VI этап. Определение характера, объема и последовательности профилактических
мероприятий. Учет данных эпидемиологического обследования, изучения
климатогеографических особенностей местности, состава воды, водопотребления,
характера питания.
При выборе средств профилактики основное значение придают содержанию фтора
в воде и ее жесткости, количеству сахара в пище и способу его потребления, уровню
естественной инсоляции, повышенной суровости и экстремальности климата, наличию
в пище солей кальция, естественных витаминов, молока и молочных продуктов,
уровню гигиены полости рта, заболеваниям зубов и их причинам.
На основе изложенного составляются план и перечень профилактических
групповых мероприятий. Обязательными из них являются:
- гигиеническое воспитание и обучение гигиене полости рта;
- применение фторидсодержащих зубных паст (при дефиците фторидов в воде);
61
- витаминизация диеты, особенно зимой и весной;
- внедрение культуры потребления углеводов, включение в питание твердых овощей и
фруктов для улучшения самоочищения полости рта;
- включение в диету в качестве постоянного продукта молока и молочных изделий;
- инсоляция детей, особенно в условиях сурового климата;
- санация полости рта, использование таблеток фторида натрия, нанесение на зубы
фторлака, полоскание растворами фторидов;
- проведение санпросветработы с педагогами, родителями и медработниками школ;
- осуществление периодического контроля проведения всех профилактических
мероприятий;
повторное
ежегодное
эпидемиологическое
обследование,
определение
эффективности профилактических мероприятий и внесение в них корректив.
Групповые профилактические стоматологические мероприятия не исключают ни
индивидуальных, ни коммунальных методов профилактики. Следует помнить, что в
условиях
проведения коммунальных методов профилактики допустимо
использование дополнительно лишь одного метода групповой или индивидуальной
профилактики с применением фторида. При этом гигиена полости рта – наиболее
эффективное мероприятие.
Индивидуальные методы профилактики
Индивидуальная профилактика основных стоматологических заболеваний основана
на учете уровня здоровья, состояния зубов и органов полости рта, показателей
заболеваемости пациента. Она назначается и проводится индивидуально в
соответствии с обнаруженными особенностями здоровья организма и зубочелюстной
системы.
Обследование пациента должно выявить особенности его здоровья, перенесенные и
сопутствующие заболевания,
уровень заболеваемости кариесом и состояние
пародонта, уровень резистентности зубных тканей и функцию слюнных желез,
индивидуальные вредные привычки и соблюдение гигиенических навыков. В
результате обследования пациенту должен быть назначен курс профилактики.
Основное внимание в индивидуальной профилактике должно быть уделено гигиене
полости рта. После осмотра и определения индекса гигиены должны быть внесены
коррективы в ее проведение, осуществлено дополнительное обучение, рекомендованы
конкретные пасты и проведен контроль гигиены.
Гигиенические мероприятия обязательны для всех без исключения людей,
независимо от уровня стоматологической заболеваемости и состояния органов полости
рта. Их выполнение обеспечивает одновременно этиотропный и патогенетический
механизмы профилактики, поскольку предусматривает химико-механическое удаление
зубного налета – основного этиологического фактора кариеса зубов и болезней
пародонта. Механическое удаление налета осуществляется с помощью зубной щетки.
В этих щетках форма посадки пучков такова, что они способны проникнуть в любой
межзубной промежуток и в любой участок полости рта.
Щетка должна быть индивидуальной. Правила ее использования просты и
доступны:
- вымыть руки;
- прополоскать рот водой;
- промыть зубную щетку водой с мылом;
- нанести зубную пасту (от небольшой капли до средней полоски);
- правильно почистить зубы;
- прополоскать рот водой (так, чтобы следы пасты остались в полости рта);
- промыть зубную щетку, намылить ее и оставить в стакане.
62
Щетку можно использовать до разрыхления ее пучков, их искривления или частичного
выпадения (1-3 мес.).
Химическое очищение зубов от налета осуществляется с помощью зубной пасты, в
состав которой входят поверхностно - активные вещества. Зубные пасты применяются в
нескольких целях. Фторсодержащие пасты обладают способностью повышать
резистентность зубных тканей благодаря химическому превращению гидроксиапатита
эмали в гидроксифторапатит, более резистентный к растворению кислотами. Кроме того,
в состав многих паст входят антимикробные вещества типа триклозана, хлоргексидина,
которые уничтожают неспецифическую микрофлору зубного налета. В составе зубных
паст могут быть также различные противовоспалительные вещества, в основном
растительного происхождения. В целом зубные пасты представляют собой
многокомпонентную сложную систему, предназначенную для очищения зубов, языка,
десен от налета, укрепления состава эмали и десен.
Наиболее часто в мире используются фторсодержащие зубные пасты типа «Blend-aMed», «Crest», «Colgate», «Lacalut», «Aquafresh». В России – «Новый жемчуг», «Каримед»,
«Фтородент», «Пародонтол», «Комильфо».
Использование фторсодержащих зубных паст позволило значительно снизить
заболеваемость кариесом. Все зубные пасты можно разделить на две большие группы:
лечебно-профилактические и гигиенические. В выборе зубной пасты для пациента должен
участвовать стоматолог с учетом строения зубочелюстной системы пациента и
имеющейся патологии.
Правила чистки зубов лучше демонстрировать на фантомах челюстей в комнатах
гигиены, оборудованных всем необходимым – раковинами, зеркалами, щетками, пастами,
плакатами и пособиями. Наиболее распространен следующий метод чистки зубов:
- щетку с зубной пастой помещают под углом 45º к поверхности десны;
- основные движения щеткой – круговые, продвижение вперед-назад и подметающие –
от десны к краю зубов;
- очищение межзубных промежутков такими же движениями;
- жевательные поверхности очищают движениями вперед-назад;
- внутренние поверхности зубов очищают подметающими и круговыми движениями.
Длительность чистки зубов должна составлять не менее трех минут. Время лучше
засекать по песочным часам. Лучше чистить в определенной последовательности,
например от задних зубов наружной поверхности верхней челюсти справа к левой
наружной части верхней челюсти, затем наоборот, но по нижней челюсти, далее –
внутренняя поверхность верхней, затем – нижней челюсти. Завершают чистку
жевательными поверхностями зубов и поверхностью языка.
Зубы лучше чистить дважды в день – после завтрака и перед сном. Необходим
контроль чистки зубов с помощью специальных таблеток или растворов,
окрашивающих зубной налет («Динал»). При обучении чистке можно вначале
окрасить налет, а затем попытаться его вычистить. После обучения необходима
контрольная процедура по окрашиванию налета после чистки зубов.
Еще один профилактический прием – полоскание полости рта после еды водой или
специальными ополаскивателями, предотвращающими образование зубного налета.
Одной из важнейших профилактических и гигиенических процедур в стоматологии
является профессиональная гигиена полости рта, она производится стоматологомтерапевтом или гигиенистом стоматологическим. Профессиональная гигиена полости
рта включает следующие мероприятия: беседу о гигиене и профилактике болезней
полости рта, обучение или коррекцию чистки зубов, чистку зубов медицинским
работником, снятие всех видов приобретенного налета, кроме пелликулы, шлифование
пломб и острых краев зубов, обработку дезодорантами, подбор индивидуальных
средств профилактики, зубных паст и щеток. Профессиональная гигиена – наиболее
63
эффективный метод ухода за полостью рта, но занимает много времени и относится к
дорогостоящим стоматологическим вмешательствам. Чаще всего ее осуществляет
гигиенист или специально обученная медсестра под контролем стоматолога.
Мероприятия профессиональной гигиены целесообразно повторять несколько раз в
году.
Роль факторов риска возникновения основных стоматологических заболеваний
хорошо известна. Однако их выявление у каждого обследуемого имеет две цели:
1)
устранение (при возможности);
2)
учет их наличия при планировании индивидуальных профилактических
мероприятий.
К факторам риска, которые можно либо устранить, либо ограничить их действие,
относятся частое употребление углеводов, плохая гигиена полости рта, наличие белых
кариозных пятен, коротких уздечек губ и языка, патологических пародонтальных
карманов, зубного камня, зубочелюстных аномалий, вредных привычек (сосание пальцев,
языка, жевательная ленность, закусывание щек и др.).
Но есть факторы риска, воздействие на которые очень ограничено или невозможно. К
ним относятся узкие межзубные промежутки, мелкое преддверие полости рта, некоторые
нарушения прикуса, дефекты развития эмали, зубов и др. Все эти позиции риска должны
учитываться профессионалами при планировании объема индивидуальных мер
профилактики. К ним относятся назначение определенных профилактических средств,
контроль их применения, мониторинг за изменениями в полости рта.
При планировании профилактической работы особое внимание должно быть уделено
обучению гигиене полости рта, ее контролю, объему гигиенических мероприятий, выбору
подходящей зубной щетки и зубной пасты.
К средствам индивидуальной гигиены и профилактики в стоматологии можно отнести
и жевательную резинку. Механизм ее влияния на полость рта состоит в сильной
стимуляции секреции слюнных желез, что способствует очищению полости рта и
усиливает процессы реминерализации эмали зубов, хорошо освежает полость рта,
освобождает от остатков пищи, детрита и осадка слюны. Доказано некоторое
реминерализующее и кариеспрофилактическое влияние жевательной резинки. Однако
такими свойствами обладают лишь жевательные резинки без сахара, при условии их
употребления после еды и приема сладких блюд, когда нет возможности почистить зубы.
Положительным эффектом обладают и сахарозаменители, имеющиеся в жевательной
резинке. Не обладая кариесогенным действием, они вытесняют изо рта углеводы.
Санитарно-просветительная работа предшествует и сопутствует обучению гигиене
полости рта, фундаментом которого она является. Цель санитарно-просветительной
работы – выработка у населения убеждения в необходимости соблюдения правил
здорового образа жизни на основе научных знаний причин заболеваний, методов их
предупреждения и поддержания организма в здоровом состоянии.
Контрольные вопросы
1. Методы профилактики основных стоматологических заболеваний.
2. Правила проведения коммунальных методов профилактики.
3. Фторирование воды.
4. Фторирование соли.
5. Фторирование молока.
6. Этапы организации групповых методов профилактики.
7. Перечень профилактических групповых мероприятий.
8. Индивидуальные методы профилактики: гигиена полости рта.
9. Факторы риска возникновения основных стоматологических заболеваний.
10. Роль санитарно-просветительной работы в профилактике основных
64
стоматологических заболеваний.
Ситуационные задачи
1. В населенном пункте необходимо провести фторирование питьевой воды. Что
должна предусматривать схема водоснабжения этого пункта? Какова должна быть
предельная концентрация ионов фтора в питьевой воде?
2. В продовольственном магазине продают поваренную соль, как фторированную,
так и без фтора. Какие обозначения должны быть на упаковках соли? Какова предельная
концентрация фторидов на 1 кг высокоочищенной поваренной соли?
3. В детские учреждения города регулярно доставляют фторированное молоко. Где
производится добавление фторида в молоко? Возможна ли свободная продажа
фторированного молока в данном городе?
4. В женской консультации главный врач решил организовать работу по
профилактике основных стоматологических заболеваний. Что для этого необходимо?
5. В средней школе в процессе организации работы по профилактике основных
стоматологических заболеваний перед администрацией встал вопрос о выборе средств
профилактики. Чему должны придать особое значение при проведении данного
мероприятия?
6. В результате обследования пациенту назначен курс профилактики. На что
должен обратить внимание врач-стоматолог при планировании профилактических
мероприятий?
7. В ходе проведения индивидуальных профилактических мероприятий врачстоматолог провел беседу с пациентом о гигиене полости рта. Какую зубную щетку
рекомендовал врач пациенту? О каких правилах ее использования рассказал стоматолог?
8. Гигиенист продемонстрировал пациенту правила чистки зубов на фантомах
челюстей в комнате гигиены. Какой наиболее распространенный метод чистки зубов
продемонстрировал гигиенист?
9. При проведении профессиональной гигиены врач рекомендовал пациенту в
качестве одного из средств индивидуальной гигиены и профилактики жевательную
резинку. Оцените действия врача. Каков механизм влияния жевательной резинки на
полость рта?
10. Пациент прошел обследование в стоматологической клинике. Врач провел с
ним беседу о необходимости соблюдения правил здорового образа жизни. Какую работу
проводил врач?
Тестовый контроль знаний
1.
Методы профилактики основных стоматологических заболеваний:
а) комплексные;
б) коммунальные;
в) групповые;
г) коллективные;
д) индивидуальные.
2.
Коммунальные методы профилактики основных стоматологических заболеваний:
а) не требуют участия населения;
б) требуют участия населения.
3. Потребление фторированной воды в течение 10 лет снижает стоматологическую
заболеваемость детей на:
а) 30%;
б) 50%;
в) 70%;
65
г) 100%.
4.
Какие продукты фторируют?
а) воду;
б) соки;
в) молоко;
г) сметану;
д) соль;
е) мясо.
5.
При выборе средств профилактики основное значение придают:
а) заболеваниям зубов;
б) заболеваниям органов и систем;
в) содержанию фтора в воде;
г) наличию в пище соли;
д) количеству сахара в пище;
е) наличию в пище витаминов;
ж) отсутствию знаний о гигиене полости рта.
6.
Предельная концентрация фторидов в 1 кг соли:
а) 150-250 мг;
б) 250-350 мг;
в) 350-450 мг.
7.
Все зубные пасты можно разделить на:
а) гигиенические;
б) лечебные;
в) профилактические;
г) лечебно-профилактические.
8.
9.
а)
б)
в)
г)
д)
Факторы риска основных стоматологических заболеваний, которые можно устранить:
а) наличие зубного камня;
б) мелкое преддверие полости рта;
в) дефекты развития зубов;
г) частое употребление углеводов.
Факторы риска, воздействие на которые невозможно::
плохая гигиена полости рта;
короткая уздечка языка;
узкие межзубные промежутки;
дефекты развития зубов;
пародонтальные карманы.
10. Длительность чистки зубов:
а) 1 мин.;
б) 2 мин.;
в) 3 мин.;
г) 4 мин.
Домашнее задание:
а) перечислите правила и подходы к проведению коммунальных методов профилактики;
б) дайте перечень профилактических групповых мероприятий;
в) перечислите факторы риска возникновения основных стоматологических
66
заболеваний.
Литература
1. Пропедевтика терапевтической стоматологии. В 4 ч. Ч.I. Кариесология:
одонтопрепарирование и пломбирование кариозных полостей: практическое
руководство / под общ. ред. проф. С.Н.Гаражи и проф. Н.Н.Гаражи. – Ставрополь:
СтГМУ, 2013. - 360с.
2. Леус П.А. Коммунальная стоматология. - Минск, 2000. – С. 48-49, 55, 58-61,63, 69,
122, 150-152, 228.
3. Терапевтическая стоматология: Учебн. пособие / Под ред. проф. Л.А.Дмитриевой.
– М.: МЕДпресс-информ, 2003. – С. 859-861.
4. Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов медицинских вузов / Под
ред. Е.В.Боровского. – М.: «Медицинское информационное агентство», 2011. – С.
767-777.
5. Терапевтическая стоматология: Учебник / Под ред. Ю.М. Максимовского. – М.:
Медицина, 2002. – С. 221-232.
Практическое занятие 9
Тема. Профилактика кариеса зубов.
Цель. Ознакомить студентов с профилактикой кариеса зубов. Изучить средства и методы
профилактики. Изучить факторы риска.
Метод проведения. Групповое занятие.
Место проведения. Учебный и лечебный кабинеты.
Обеспечение
Техническое оснащение: стоматологические установки, кресла,
инструментарий, телевизор, слайды.
Учебные пособия: стенды, таблицы, рисунки, схемы, слайды,
видеофильмы.
Средства контроля: контрольные вопросы и задачи, ситуационные
задачи, тестовые вопросы, домашнее задание.
Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного занятия
Применение фторидов в коммунальных программах профилактики кариеса зубов.
Коммунальная профилактика стоматологических заболеваний на индивидуальном,
групповом, популяционном уровнях.
План занятия
1. Проверка выполнения домашнего задания.
67
2. Теоретическая часть. Изучение и использование основных методов профилактики
кариеса зубов. Изучение средств и методов профилактики. Изучение гигиены полости рта,
герметизация фиссур, факторы риска. Собеседование по контрольным вопросам.
3. Клиническая часть. Демонстрация преподавателем методик применения
фторсодержащих растворов, лаков и гелей для профилактики кариеса зубов у пациентов и
использование ее у пациентов. Демонстрация герметизации фиссур.
4. Самостоятельная работа студентов. Проведение герметизации фиссур студентами друг
у друга.
5. Разбор результатов самостоятельной работы студентов.
6. Решение ситуационных задач.
7. Тестовый контроль знаний.
8. Задание на следующее занятие.
Аннотация
Профилактика – это система государственных, социальных, гигиенических,
медицинских и личных мер, направленных на обеспечение высокого уровня здоровья и
предупреждения болезней, т.е. профилактика – это не только и не столько медицинское
дело, а государственное, социальное, личное.
Предотвратить развитие кариеса гораздо проще, чем проводить лечение этого
заболевания. Комплекс профилактических мероприятий помогает защитить зубы от
негативного влияния провоцирующих факторов и сохранить здоровую и красивую улыбку
на долгие годы.
Средства и виды профилактики кариеса
Современная наука при правильном применении профилактических средств
гарантирует предотвращение развития кариеса более чем в 95% случаев. Стоматологи
выделяют несколько видов профилактики кариеса зубов:
- первичную, методы которой направлены на здоровые зубы с целью
предотвращения развития их заболевания;
- вторичную, целью которой является лечение уже существующего кариеса и
предупреждение его осложнений (рецидив);
- третичную, основными задачами которой является восстановление целостности
зубов и их функций.
Кроме того, все методы профилактики разделены на две большие группы: общие и
местные.
Общие методы профилактики кариеса направлены на весь организм человека в
целом и включают мероприятия:
- правильное и рациональное питание;
-укрепление иммунной защиты закаливанием, приемом иммуностимуляторов;
- снижение действия стрессов;
- прием препаратов фтора, кальция, витаминов.
Местные методы профилактики кариеса - средства для местной профилактики,
применяемые непосредственно на зубы и полость рта:
- санация полости рта;
- тщательная и регулярная гигиена ротовой полости;
- снижение в рационе количества углеводов и кислот;
68
- использование фторсодержащих препаратов и реминерализирующих средств для
полосканий или аппликаций;
- герметизация фиссур.
Санация полости рта – плановая система лечения зубов и других органов
полости рта, направленная на их сохранение и предотвращение осложнений заболеваний.
Выделяют три формы санации полости рта:
- индивидуальная санация по обращаемости предусматривает излечение всех заболеваний
органов полости рта лиц, самостоятельно обратившихся в стоматологическое учреждение;
- разовая, или периодическая, - полное излечение всех заболеваний органов полости рта у
ограниченного контингента населения;
- плановая, или лечебно-профилактическая, - систематическое лечение стоматологических
заболеваний у организованных групп населения, находившихся на диспансерном
обслуживании.
Существует система санации, под которой понимают регулярное проведение
осмотров, и санация полости рта через определенные промежутки времени.
Диета и питание для защиты от кариеса
Роль питания для предупреждения появления кариеса нельзя недооценивать. Диета для
профилактики заболеваний зубов включает в себя не только отказ от сладостей, мучных
продуктов и шоколада. Для того, чтобы сохранить надолго здоровье улыбки, необходимо
соблюдать несколько правил.
В ежедневном рационе должны присутствовать белки, жиры и углеводы в соотношении,
оптимальном, соответственно, возрасту и физической активности. В пище должны
присутствовать клетчатка, витамины и минералы.
Следует отказаться от концентрированных фруктовых соков и сладких газированных
напитков в пользу питьевой или минеральной воды, некрепкого чая. Увеличить
употребление кисломолочных продуктов, богатых кальцием: творога, сыра. Не реже двух
раз в неделю следует употреблять в пищу рыбу и другие морепродукты, содержащие
большое количество фосфора и витамина D. Сладкий десерт лучше заменить на свежие
твердые фрукты, богатые витамином С. При недостатке в рационе витаминов и минералов
следует принимать поливитаминные и минеральные комплексные препараты.
После еды необходимо прополоскать рот. При отсутствии такой возможности
помогает жевательная резинка, которая защищает от кариеса благодаря тому, что она
удаляет остатки пищи, способствует обильной продукции слюны, а ксилит, входящий в ее
состав, нейтрализует кислоту и действует губительно на патогенные микроорганизмы.
Фторопрофилактика и реминерализация
Одним из действенных средств для предупреждения кариозного поражения зубов
является использование фторсодержащих препаратов. Механизм их действия заключен в
том, что ионы фтора встраиваются в структуру зубной эмали и повышают ее устойчивость
к действию кислот. Кроме того, фтор подавляет болезнетворные микроорганизмы, что
препятствует появлению зубного налета. Фторпрофилактика может проводиться как в
стоматологическом кабинете, так и в домашних условиях.
Профессиональная реминерализация фтором
Для профессиональной реминерализации зубной эмали используются
фторсодержащие гели и лаки, которые наносятся на очищенную поверхность зубов и
образуют защитную пленку, проявляющую активность на протяжении 12 часов.
Использовать такие процедуры реминерализации необходимо 2-3 раза в год.
Еще одним из методов фторопрофилактики, которые применяются в
стоматологических кабинетах, является использование фторных гелей для электрофореза
69
(Белагель F, STAN-GARD). Такие препараты под действием электрического тока
заменяют в зубной эмали гидроксильные группы на ионы фтора. Наносят такие гели при
помощи специальных капп в течение 3-5 минут. Процедуры проводят каждые полгода.
Герметизация фиссур
Частым местом локализации кариеса являются фиссуры - углубления между
жевательными бугорками зубов, эмаль которых имеет более низкую степень
минерализации. Процедура герметизации фиссур проводится в стоматологическом
кабинете и заключается в заполнении углублений и ямок специальными полимерными
герметиками. Это защищает эмаль от действия кислот и обеспечивает профилактику
кариеса в 90% случаев.
Методы фторпрофилактики в домашних условиях
Для того, чтобы предотвратить развитие кариеса, необходимо поступление с пищей
достаточного количества фтора. Это может быть достигнуто приемом фторированной
питьевой воды или таблетированных препаратов на основе фторида натрия. Суточная доза
фтора не должна превышать 2 мг. Прием фторированных препаратов противопоказан в
регионах с повышенным содержанием этого элемента в воде.
Кроме того, в домашних условиях можно применять раствор натрия фторида для
полоскания полости рта. Ежедневно после гигиенической чистки зубов рот полощется в
течение 2-3 минут 0,05% раствором препарата. 0,2% натрия фторид нужно использовать
лишь один раз в неделю.
Зубные пасты для профилактики кариеса
Лечебно-профилактические зубные пасты оказывают защитное действие благодаря
уплотнению зубной эмали минералами, подавлению роста бактерий и устранению мягкого
налета.
Фторсодержащие зубные пасты
Противокариозное действие паст, в состав которых входит активный аминофторид,
основано на том, что фтор задерживает кальций в структуре эмали и сам, встраиваясь в
нее, повышает сопротивляемость неблагоприятным факторам. Применение их дважды в
день для чистки зубов уменьшает заболеваемость до 50%. Применение фторсодержащих
паст допустимо лишь в регионах, где содержание фтора в воде составляет менее 1,2 мг на
литр.
Зубные пасты без содержания фтора
Если в питьевой воде содержится достаточное количество фтора, то следует
использовать лечебные зубные пасты от кариеса без фтора. Действие их происходит за
счет большого содержания соединений кальция и антибактериальных ингредиентов. Их
следует применять регулярно для гигиенической чистки зубов дважды в день.
Гигиена полости рта
Особую роль в профилактике кариеса играет соблюдение правильной гигиены
полости рта. Простой чистки зубов бывает недостаточно для того, чтобы удалить остатки
пищи и налет с поверхности зубной эмали. В таких случаях на помощь приходят
дополнительные средства гигиены: ополаскиватели, зубные нити, зубочистки.
Зубная нить
Зубная нить является единственным средством, которое позволяет очистить
промежутки между зубами - места наиболее частой локализации кариеса. Изготавливают
ее из натуральных или синтетических волокон с пропиткой антимикробными или
фторсодержащими растворами. Пользоваться ею необходимо хотя бы один раз в день
перед вечерней чисткой зубов. Оптимальным является ее применение после каждого
приема пищи.
70
Ополаскиватели для полости рта
Растворы для полости рта с противокариозным эффектом являются
дополнительным источником фтора. Кроме того, они подавляют рост болезнетворных
бактерий и нейтрализуют кислоту, разрушающую эмаль. Полоскать рот такими
растворами нужно после каждой еды и вечером перед сном.
Зубочистки
Использование зубочисток является альтернативным вариантом, когда нет
возможности воспользоваться зубной нитью для очистки промежутков между зубами
после еды. Свой выбор следует отдавать зубочисткам, выполненным из натурального
дерева или пластика, которые имеют гладкую поверхность без шероховатостей и
несколько закругленный конец. Это предотвратит повреждение десен.
Важным фактором в профилактике кариеса является изучение факторов риска.
Ими могут быть: незрелая эмаль зубов, маленькие промежутки между зубами, нарушение
прикуса, аномалии положения зубов и челюстей, повышенное количество зубного налета,
короткие уздечки, а также нарушение питания, гигиены полости рта, самоочищение.
Могут быть вредные привычки: сосание пальцев, языка, неконтролируемый прием
углеводов. Задача врача – выяснение и обнаружение факторов риска путем осмотра,
опроса, анализов, ликвидация действия этих факторов.
Контрольные вопросы
1. Дайте определение профилактике и перечислите средства и виды профилактики
кариеса.
2. Общие и местные методы профилактики кариеса.
3. Дайте определение и перечислите формы санации полости рта.
4. Диета и питание для защиты от кариеса.
5. Фторпрофилактика и реминерализация. Профессиональная реминерализация
фтором.
6. Герметизация фиссур.
7. Методы фторпрофилактики в домашних условиях.
8. Зубные пасты для профилактики кариеса. Фторсодержащие зубные пасты.
Зубные пасты без содержания фтора.
9. Гигиена полости рта. Зубная нить. Ополаскиватели для полости рта.
10. Зубочистки. Перечислите факторы риска.
Ситуационные задачи
1. В населенном пункте В. было предложено провести централизованное
фторирование питьевой воды. Фториды добавлялись в воду до конечной концентрации 1,5
мг/л. Были ли допущены ошибки?
2. В детском саду для снижения кариеса было предложено провести профилактику
заболевания. Предложите известные вам методы.
3. В регионе с повышенным содержанием фтора в воде может ли врач-стоматолог
рекомендовать к использованию зубные пасты, содержащие фтор? Ответ обоснуйте.
4. Пациент К. в регионе с пониженным содержанием фтора в питьевой воде пришел
на плановый прием к врачу-стоматологу для профилактики кариеса. Какую
профессиональную профилактику может провести врач?
5. Дайте пациенту для обеспечения снижения интенсивности кариеса рекомендации
71
по использованию фторсодержащей пасты.
6. Пациент с многочисленным кариесом на приеме у врача-стоматолога при сборе
анамнеза рассказал, что предпочитает мучные изделия, шоколадные конфеты, сладкие
газированные напитки, зубы чистит нерегулярно. Ваши рекомендации по уходу за
полостью рта питанию и диете.
7. В клинику терапевтической стоматологии обратился пациент Р., 35 лет, с целью
санации. При осмотре: небные поверхности зубов верхней челюсти и язычные
поверхности зубов нижней челюсти покрывает налет темно-коричневого цвета до ½
коронки зуба. Какое зубное отложение имеет место? С помощью каких инструментов
можно провести удаление зубного отложения? Какие средства защиты следует
использовать врачу во время процедуры удаления зубного налета? Дайте рекомендации по
гигиене полости рта. Что может скрывать налет курильщика?
8. В клинику терапевтической стоматологии обратилась больная 20 лет с жалобами на
наличие светло-коричневых пятен на резцах верхней и нижней челюстей. При
зондировании поверхность пятен гладкая, эмаль блестящая. Из анамнеза известно, что с 3
до 7 лет больная проживала в местности с содержанием фтора в воде 2,5мг/л. Поставьте
диагноз. Назначьте лечение. Назовите меры профилактики при данной патологии. Что
явилось причиной заболевания?
9. Больная В., 43 лет, обратилась в клинику терапевтической стоматологии с целью
санации. Объективно: на оральных поверхностях 33, 32, 21, 41, 42, 43 зубов наблюдается
зубной камень, покрывающий 1/3 коронки. С помощью каких инструментов можно
провести удаление зубного камня? Какие средства защиты следует использовать врачу во
время процедуры удаления зубного налета? Дайте рекомендации по гигиене полости рта.
Чем заканчивается процедура удаления зубного камня? На что следует обратить внимание
врачу после удаления зубного камня?
10. Пациент 20 лет пришел на прием в клинику терапевтической стоматологии с целью
санации полости рта. При осмотре врач обратил внимание, что на жевательной
поверхности зубов есть глубокие, конусообразные и каплеобразные фиссуры. Какие
профессиональные меры профилактики может провести врач? Дайте рекомендации по
гигиене полости рта.
Тестовый контроль знаний
1. Перечислите все виды санации полости рта:
а) индивидуальная;
б) разовая;
в) ежеквартальная;
г) плановая.
2.
а)
б)
в)
г)
Что относится к профессиональной профилактике кариеса:
фторсодержащие лаки;
фторсодержащие гели;
фторсодержащие зубные пасты;
фторсодержащие ополаскиватели;
72
д) герметизация фиссур.
3. Применение фторсодержащих паст допустимо в регионах, где содержание фтора в
воде составляет:
а) 0,8 мг/л;
б) 1 мг/л;
в) 1,2 мгл;
г) 1,4 мг/л.
4. Какая концентрация фторида в молоке является оптимальной для дошкольного
возраста:
а) 1,7 мг/л;
б) 2,0 мг/л;
в) 2,5 мг/л;
г) 2,8 мг/л.
5.
а)
б)
в)
г)
д)
Перечислите местные методы профилактики кариеса:
санация полости рта;
герметизация фиссур;
снижение действия стресса;
применение витаминов;
снижение в рационе количества углеводов.
6.
а)
б)
в)
г)
д)
Перечислите общие методы профилактики:
санация полости рта;
герметизация фиссур;
снижение действия стресса;
применение витаминов;
снижение в рационе количества углеводов.
7. К какому виду подходит профилактика основными задачами которой является
восстановление целостности зубов и их функций?
а) первичной;
б) вторичной;
в) третичной.
8. К какому виду подходит профилактика целью которой являются лечение уже
существующего кариеса и предупреждение его осложнений?
а) первичной;
б) вторичной;
в) третичной.
9. К какому виду подходит профилактика методы которой направлены на здоровье
73
зуба с целью предотвращения развития его заболевания?
а) первичной;
б) вторичной;
в) третичной.
10. Перечислите положительные свойства жевательной резинки в профилактике
кариеса:
а) удаляет остатки пищи;
б) способствует обильной продукции слюны;
в) содержит ксилит;
г) губительно действует на патогенные микроорганизмы;
д) освежающий эффект.
Домашнее задание:
а) перечислите и дайте определение средствам и видам профилактики кариеса.
Перечислите общие и местные методы профилактики;
б) перечислите формы санации полости рта и дайте им определения;
в) перечислите методы, относящиеся к профессиональной гигиене полости рта и
домашней профилактике.
Литература
1. Пропедевтика терапевтической стоматологии. В 4 ч. Ч.I. Кариесология:
одонтопрепарирование и пломбирование кариозных полостей: практическое
руководство / под общ. ред. проф. С.Н.Гаражи и проф. Н.Н.Гаражи. – Ставрополь:
СтГМУ, 2013. - 360с.
2. Леус П.А. Коммунальная стоматология. - Минск, 2000. – С. 48-49, 55, 58-61,63, 69,
122, 150-152, 228.
3. Терапевтическая стоматология: Учебн. пособие / Под ред. проф. Л.А.Дмитриевой.
– М.: МЕДпресс-информ, 2003. – С. 859-861.
4. Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов медицинских вузов / Под
ред. Е.В.Боровского. – М.: «Медицинское информационное агентство», 2011. – С.
767-777.
5. Терапевтическая стоматология: Учебник / Под ред. Ю.М. Максимовского. – М.:
Медицина, 2002. – С. 221-232.
Практическое занятие 10
Тема. Применение фторидов в коммунальных программах профилактики кариеса зубов.
Цель. Ознакомить студентов с коммунальными видами профилактики кариеса. Изучить
эффективность, концентрацию и недостатки методов.
Метод проведения. Групповое занятие.
Место проведения. Учебный и лечебный кабинеты.
74
Обеспечение
Техническое оснащение: стоматологические установки, кресла,
инструментарий, телевизор, слайды.
Учебные пособия: стенды, таблицы, рисунки, схемы, слайды,
видеофильмы.
Средства контроля: контрольные вопросы и задачи, ситуационные
задачи, тестовые вопросы, домашнее задание.
Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного занятия. Методы
профилактики основных стоматологических заболеваний. Профилактика кариеса зубов.
План занятия
1. Проверка выполнения домашнего задания.
2. Теоретическая часть. Изучение и использование основных методов профилактики в
коммунальной стоматологии. Значение фторидов в профилактике зубов. Механизм
действия фтора. Фторирование питьевой и бутилированной воды, пищевой соли, молока,
назначение фтора в таблетках и каплях. Собеседование по контрольным вопросам.
3. Клиническая часть. Демонстрация преподавателем методик применения
реминерализующих средств в виде лаков и гелей друг на друге.
4. Самостоятельная работа студентов. Применение реминерализующих средств в виде
лаков и гелей.
5. Разбор результатов самостоятельной работы студентов.
6. Решение ситуационных задач.
7. Тестовый контроль знаний.
8. Задание на следующее занятие.
Аннотация
Профилактика - это система государственных, социальных, гигиенических,
медицинских и личных мер, направленных на обеспечение высокого уровня здоровья и
предупреждения болезней, т.е. профилактика – это не только и не столько медицинское
дело, но и государственное, социальное, личное.
Методы профилактики основных стоматологических заболеваний делятся на три
группы: коммунальные, групповые, индивидуальные.
К коммунальным методам профилактики относится фторирование воды, соли и
молока. Сущность данного метода заключается в том, что профилактическое воздействие
в этих случаях происходит независимо от субъекта профилактики – населения. Люди
употребляют воду, соль, молоко с добавкой фторидов, которые оказывают свое
длительное и профилактическое влияние независимо от воли и желания населения. В этом
состоит серьезное преимущество коммунальных методов профилактики. Многочисленные
научные исследования дают право утверждать, что фториды являются эффективным
средством профилактики кариеса зубов, если их содержание в полости рта постоянно
поддерживается на невысоком уровне. Наряду с желательным результатом – снижением
заболеваемости
кариесом
–
отмечаются
и
75
нежелательные
побочные
эффекты.
Эффективная профилактика кариеса с применением фторидов нередко сопровождается
развитием флюороза зубов. Поэтому необходимо найти способы, позволяющие
максимально снизить заболеваемость кариесом, одновременно сведя к минимуму
поражение зубов флюорозом.
Среди методов системного фторирования, имеющих наиболее важное значение для
коммунальных программ, можно выделить: фторирование питьевой воды, фторирование
пищевой соли, фторирование молока, назначение фтора в таблетках и каплях. Наиболее
распространенными средствами локальной фторпрофилактики являются фторсодержащие
зубные пасты, гели, лаки и растворы фторидов для полоскания рта.
Фторирование питьевой воды
Согласно документам ВОЗ, фторирование питьевой воды при центральном
водоснабжении является самым эффективным методом профилактики. К
метода
относится
практически
необходимое
невозможно
недостаткам
условие централизованного водоснабжения, что
во многих населенных пунктах, особенно в сельской
местности.
Всемирной организацией здравоохранения установлена норма содержания фтора в
питьевой воде в пределах 0,5-1 мг/л. Конкретная концентрация определяется многими
условиями: климатом, водопотреблением воды и другими факторами. Имеются
специальные автоматические установки для фторирования воды. Данный метод
профилактики является одним из наиболее эффективных и экономичных. Потребление
фторированной воды в течение пяти лет снижает стоматологическую заболеваемость
детей на 30-50 %, за 10 лет – до 70 %.
Фторированная бутилированная вода
Использование
фторированной
бутилированной
воды
(природной
или
искусственно обогащенной фтором) как метода системной профилактики кариеса связано
с рядом проблем производственного, организационного и экономического характера.
Другой аспект бутилированной воды - ее химический состав. Большинство видов вод
относится к высокоминерализованным, употребление которых может явиться причиной
ряда болезней.
Частичное дефторирование питьевой воды
При избытке фтора в натуральной питьевой воде применяются методы
дефторирования. Методы разделяются на централизованные и индивидуальные. К
индивидуальным относится дефторирование воды с помощью активированного угля.
Фторирование пищевой соли
76
Поваренная соль является продуктом ежедневного и повсеместного потребления,
поэтому фторирование соли – дополнительная доставка недостающего фтора населению.
В высокоочищенную соль методом перемешивания добавляют фториды до концентрации
250-350 мг/кг. При расчетах концентрации фтора следует учитывать суточное
потребление соли, которое варьирует в пределах 5-10 граммов (взрослым человеком). В
ряде
стран
соль
не
только
фторируется,
но
и
йодируется.
Эффективность
профилактического действия фторированной соли столь же велика, как и фторированной
воды, но этот метод гораздо более экономичен.
Среди проблем, связанных с внедрением фторирования соли, на первое место
можно отнести ее распределение. Нельзя, чтобы фторированная соль поступала в районы,
где имеется оптимальное содержание фтора в питьевой воде
другие
программы
системного
назначения фторидов.
или
осуществляются
Кроме того, фторирование
пищевой соли является сложным техническим процессом, который трудно поддерживать
на производстве.
Внедрение программ профилактики
Известны два уровня внедрения: а) частичное и б) тотальное. При частичном
внедрении фторируется только пищевая соль для домашнего использования. Другой вид
частичного фторирования - это использование фторированной соли для выпечки. При
тотальном внедрении фторируется вся соль как для домашнего пользования, так и для
общественного. При этом достигается наибольший противокариозный эффект.
Максимальный эффект фторированной соли в профилактике кариеса достигается
на протяжении всей жизни человека.
Фторирование молока
Добавление фторидов к молоку проводят на молокозаводе. Молоко давно
привлекало к себе интересы исследователей в области стоматологии по ряду причин.
Являясь высококалорийным продуктом для детей, молоко содержит высокий уровень
кальция и фосфата, а также лактозу, расщепляющую углеводы. Его недостатком является
избирательность применения и потребления фторированного молока, а достоинством –
регулярное потребление продукта. Для детей дошкольного возраста концентрация
фторида в молоке, равная 2,5 мг/л, является оптимальной, так как обеспечивает
ежедневное суммарное поступление 1,0-1,15 мг фторида в сутки. В возрасте от 3 до 12 лет
фторированое молоко следует принимать не менее 250 дней в году.
Назначение фтора в таблетках и каплях
Высокая эффективность снижения кариеса достигается назначением рассасывания
77
таблеток или капель детям с 2 лет или ранее. Вся доза фтора в виде таблеток поступает в
организм одномоментно. Поэтому при приеме таблеток опасность развития флюороза
больше, чем при употреблении фторированной питьевой воды.
В первые месяцы жизни ребенка дозы фтора в таблетках должны быть минимальными.
Очень сложно строго регулировать дозы в зависимости от возраста детей. Рекомендации
экспертов ВОЗ для стран Европы следующие:
- назначение таблеток как средства профилактики кариеса в коммунальных программах
профилактики кариеса имеет ограниченное применение;
- дозу 0,5 мг F в день можно назначать только детям группы риска с 3-летнего возраста;
- на упаковках следует пометить, что до трех лет таблетки и капли фтора назначаются
только врачом-стоматологом.
При концентрации фтора в питьевой воде более 0,7 мг/л дополнительный фтор в
таблетках или каплях не назначается. Таблетки фтора, назначаемые беременным, не
увеличивают эффективность метода в программах профилактики кариеса у детей.
Таблетки эффективны во время развития и созревания зубов. Применять их следует не
менее 250 дней в году с 2 до 15 лет. Наиболее эффективно назначать таблетки детям в
организованных коллективах (детские сады, школы).
Также применяются аппликации фтористым гелем и фторлаком детям и взрослым 2 раза в
год, полоскание рта фторсодержащими растворами, использование фторсодержащих
зубных паст.
Флюороз зубов при профилактике кариеса
В эпидемиологических исследованиях было установлено, что при концентрации фтора 1
мг на литр питьевой воды, наряду с меньшей интенсивностью кариеса по сравнению с
районами, где фтора в воде недостаточно, наблюдался флюороз зубов у 10% населения в
очень легкой форме, не вызывающей у людей какого-либо беспокойства. Такая
распространенность флюороза зубов считается приемлемой.
С появлением дополнительных источников фтора таких, как зубные пасты, их
неправильное использование, например, назначение детям до 6-летнего возраста, может
явиться причиной избыточного поступления фтора в организм и вызывать эстетически
неприемлемые формы флюороза. Также опасно назначение фтора в виде таблеток и
капель детям и взрослым в районе, где фторируется вода или соль. Такая «профилактика»
может привести к развитию интоксикации организма фтором, проявляющейся флюорозом
зубов.
В связи с указанными проблемами во многих странах постоянно проводятся
78
эпидемиологические обследования населения для выявления флюороза зубов, используя
высокочувствительные индексы. Если в ходе таких исследований у населения выявляется
флюороз, должны быть приняты меры по уменьшению приема фтора детьми в течение
периода развития зубов.
Усиления действия фторидной зубной пасты достигают ее аппликациями и втиранием в
поверхность эмали зубов в течение 1-2 мин. после чистки зубов. Фторсодержащую
зубную пасту необходимо хранить в недоступном для маленьких детей месте.
Фторсодержащие зубные пасты можно комбинировать со всеми системными и местными
методами профилактики. Фторсодержащие зубные пасты могут использоваться детьми в
регионах с оптимальными концентрациями фторидов в питьевой воде. При повышенном
содержании фторидов в питьевой воде флюороз возникает в стадии формирования и
минерализации твердых тканей зубов, а использование фторсодержащих зубных паст
после прорезывания зубов не влияет на распространенность и интенсивность этой
некариозной патологии. Поэтому в таких регионах детям дошкольного возраста лучше
для гигиены полости рта использовать бесфтористые зубные пасты. В школьном возрасте,
когда происходит смена зубов, и особенно в препубертатный период, даже в этих
регионах показано использование фторсодержащих зубных паст.
Противокариозное действие фтора в зубных пастах объясняется тем, что фтор пасты
связывается с гидроксиапатитом эмали зуба, превращая последний в фторапатит.
Последнее соединение является более прочным и менее растворимым под действием
кариесогенных
микроорганизмов.
Именно
это
и
приводит
к
уменьшению
распространенности и скорости развития кариеса при использовании зубных паст с
фтором. Доказано также, что фтор обладает бактерицидным действием на кариесогенные
микроорганизмы
и
препятствует
формированию
зубного
камня
и
прилипанию
микроорганизмов к поверхности эмали.
Фтор увеличивает реминерализующий потенциал слюны. Доказано, что под действием
фтора повышается функциональная активность слюнных желез. Хорошее слюноотделение
очень важно для предотвращения кариеса, т.к. в слюне содержатся ионы кальция и
фосфора, которые насыщают эмаль зубов. Процесс реминерализации эмали ионами
кальция из слюны компенсирует процессы деминерализации, которые протекают под
воздействием органических кислот, вырабатываемых кариесогенными микроорганизмами.
Органические кислоты постепенно вымывают кальций из эмали, что и приводит к
развитию кариеса. Реминерализующий потенциал слюны, а также зубных паст,
содержащих микроэлементы, компенсирует потерю кальция и снижает риск развития
79
кариеса.
Фтор необходим для обмена веществ. Микродозы фтора благотворно влияют на
самочувствие человека и его обмен веществ. Кстати, исследованиями доказано, что
потребление фтора беременными женщинами в период эмбрионального развития плода
способствует тому, что зубы у ребенка не будут иметь глубоких фиссур на жевательных
поверхностях, в которых в первую очередь и развивается кариес у детей, т.к. в глубоких
фиссурах задерживаются пищевые остатки, и они трудны для гигиены.
При использовании фторсодержащих зубных паст необходимо придерживаться
следующих рекомендаций:
-
не
очень
тщательно
чтобы
паста
полоскать
попадала
рот
на
после
участки
чистки
активного
зубов;
-
стараться,
кариеса;
-
накладывать пасту на участки активного кариеса перед отходом ко сну, так как
ночью возможно уменьшение саливации.
Для
оптимизации
влияния
фтора
предложена
методика
более
эффективного
использования зубных паст: на щетинки зубной щетки выдавливается из тюбика часть
пасты, по объему соответствующая размеру горошины. Паста размазывается по
поверхности зубов перед началом их чистки. Во время чистки зубов пасту стараются не
сплевывать, и после чистки в течение одной минуты зубы споласкиваются оставшейся во
рту пастой и небольшим количеством воды. После чистки зубов полость рта не
рекомендуется ополаскивать и на протяжении одного часа избегать приема пищи и питья.
Таким образом концентрация фтора в слюне и в межзубных промежутках остается по
возможности высокой, что, в свою очередь, снижает прирост на боковых поверхностях
зуба кариеса. Недостатком этой техники следует считать увеличение количества
проглоченной пасты [Леус П.А., 2000].
Контрольные вопросы
1. Определение профилактики. Методы коммунальной профилактики.
2. Фторирование питьевой и бутилированной воды. Частичное дефторирование
питьевой воды.
3. Фторирование пищевой соли.
4. Фторирование молока.
5. Назначение фтора в таблетках и каплях.
6. Противокариозное действие фтора в зубных пастах.
Ситуационные задачи
1. В населенном пункте В. было предложено провести централизованное
фторирование питьевой воды. Фториды добавлялись в воду до конечной концентрации 1,5
80
мг/л. Были ли допущены ошибки?
2. В детском саду для эффективности снижения кариеса было предложено провести
профилактику заболевания. Предложите известные вам методы.
3. В регионе с повышенным содержанием фтора в воде может ли врач-стоматолог
рекомендовать к использованию зубные пасты, содержащие фтор. Почему?
4. Пациент К. в регионе с пониженным содержанием фтора в питьевой воде пришел
на плановый прием к врачу-стоматологу для профилактики кариеса. Какую
профессиональную профилактику может провести врач?
5. Дайте пациенту для обеспечения снижения интенсивности кариеса рекомендации
по использованию фторсодержащей пасты.
6. В средней общеобразовательной школе среди детей проводится внедрение
комплексной программы профилактики основных стоматологических заболеваний с
назначением таблеток, содержащих фтор. Укажите к какому методу фторпрофилактики
кариеса относится данный метод. Определите кратность приема таблеток. Укажите
возраст, с которого рекомендуется проводить данный метод. Назовите другие методы
профилактики в школе.
7. Мама привела ребенка трех лет с ранним множественным кариесом на
профилактический осмотр. В ходе опроса она сообщает о том, что ребенок чистит зубы
«папиной пастой» и жует несколько раз в день «витамины для зубов», которые купили на
улице. Как следует реагировать на действия матери?
8. На профилактическом осмотре пациент 24 лет. Зубы чистит нерегулярно,
горизонтальными движениями, ежедневно пользуется зубочисткой. В области 11, 21 зубов
– воспаление десневого сосочка, на контактных поверхностях зубов – пломбы. Составьте
программу профессиональной гигиены полости рта для этого пациента. Назовите факторы
риска заболеваний периодонта и методы их устранения. Подберите методы и средства
индивидуального ухода за полостью рта.
9. При массовом появлении у жителей города Н. флюороза было проведено
исследование городской водопроводной воды. Было выявлено, что содержание фтора в
воде колеблется в переделах 1,9 мг/л. Как следует реагировать?
10. Пациент А., 32 лет, пришел на профилактический осмотр в терапевтическое
отделение стоматологии. Выяснилось, что
последний год чистит зубы пастами,
содержащими фтор. В городе проводится фторирование водопроводной воды. Какими
могут быть последствия использования таких паст? Дайте рекомендации по гигиене
полости рта.
Тестовый контроль знаний
1. Какова норма содержания фтора в питьевой воде?
а) 1,5-2 мг/л;
б) 0,5-1 мг/л;
в) 1-2 мг/л;
г) 0,2-0,6 мг/л.
2. Для чего используют активированный уголь?
81
а)
б)
в)
г)
для фторирования молока;
для определения концентрации фтора в молоке;
для дефторирования питьевой воды;
для аппликаций в полости рта.
3. Какой период необходимо принимать таблетки, содержащие фтор, для
профилактики кариеса?
а) не более 100 дней;
б) не более 150 дней;
в) не более 200 дней;
г) не более 250 дней.
4. Какая концентрация фторида в молоке является оптимальной для дошкольного
возраста:
а) 1,7 мг/л;
б) 2,0 мг/л;
в) 2,5 мг/л;
г) 2,8 мг/л.
5.
а)
б)
в)
г)
д)
Перечислите основные виды профилактики стоматологических заболеваний:
коммунальные;
индивидуальные;
профессиональные;
групповые;
фторсодержащие.
6. До какой концентрации добавляют фториды в пищевую соль:
а) 100 мг/кг;
б) 150-170 мг/кг;
в) 210-230 мл/кг;
г) 250-350 мг/кг;
д) 350-400 мг/кг.
7. При какой концентрации фтора в питьевой воде не назначают дополнительно фтор
в таблетках и каплях:
а) 0,7 мг/л;
б) 0,8 мг/л;
в) 0,9 мг/л;
г) 1,0 мг/л.
8. Перечислите уровни внедрения программ профилактики:
а) частичное;
б) распространенное;
в) среднее;
82
г) тотальное.
9. Сколько дней в году необходимо принимать фторированное молоко в возрасте от 3
до 12 лет?
а) 100;
б) 150;
в) 200;
г) 250.
10. Назначение фтора в зубных пастах:
а) укрепление структуры эмали;
б) бактерицидное действие;
в) реминерализующее действие;
г) укрепление прикрепления зубного камня;
д) освежающий эффект.
Домашнее задание:
а) перечислить все виды коммунальной профилактики
заболеваний. Указать необходимую концентрацию фтора в каждом;
б) выписать все свойства фторсодержащих паст.
стоматологических
Литература
1. Пропедевтика терапевтической стоматологии. В 4 ч. Ч.I. Кариесология:
одонтопрепарирование и пломбирование кариозных полостей: практическое
руководство / под общ. ред. проф. С.Н.Гаражи и проф. Н.Н.Гаражи. – Ставрополь:
СтГМУ, 2013. - 360с.
2. Леус П.А. Коммунальная стоматология. - Минск, 2000. – С. 48-49, 55, 58-61,63, 69,
122, 150-152, 228.
3. Терапевтическая стоматология: Учебн. пособие / Под ред. проф. Л.А.Дмитриевой.
– М.: МЕДпресс-информ, 2003. – С. 859-861.
4. Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов медицинских вузов / Под
ред. Е.В.Боровского. – М.: «Медицинское информационное агентство», 2011. – С.
767-777.
5. Терапевтическая стоматология: Учебник / Под ред. Ю.М. Максимовского. – М.:
Медицина, 2002. – С. 221-232.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ 11
Тема. Профилактика заболеваний пародонта.
Цель. Ознакомить студентов с общемедицинскими профилактическими мероприятиями
заболеваний пародонта.
83
Метод проведения. Групповое занятие.
Место проведения. Лечебный и учебный кабинеты.
Обеспечение
Техническое оснащение: стоматологические установки, стоматологические кресла, наборы
инструментов для обследования тканей пародонта, компьютерное оборудование для
просмотра видеофильмов.
Учебные пособия: стенды, муляжи, ортопантомограммы, медицинская карта больного с
заболеваниями пародонта, растворы-индикаторы для определения состояния тканей
пародонта, учебные видеофильмы.
Средства контроля: контрольные вопросы, ситуационные задачи, вопросы для тестового
контроля знаний, домашнее задание.
Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного занятия. Организация рабочего
места врача-стоматолога. Стоматологический инструментарий для обследования больных.
Методы обследования больного с воспалительными заболеваниями пародонта.
Диагностика заболеваний пародонта. Медицинская документация и правила заполнения
карты стоматологического пациента. Анатомия органов полости рта (кафедра
пропедевтики стоматологических заболеваний).
План занятия
1. Проверка домашнего задания.
2. Теоретическая часть. Общегосударственные и социальные профилактические
мероприятия
заболеваний
пародонта.
Специальные
мероприятия
первичной
профилактики. Механическая, физическая и химическая травмы, биологические
повреждения. Профилактика местных повреждающих факторов. Вторичная и третичная
профилактика заболеваний пародонта. Гигиена полости рта. Диспансеризация больных с
заболеваниями пародонта. Собеседование по контрольным вопросам.
3. Клиническая часть. Демонстрация ассистентом методов обследования пациента с целью
выявления факторов, способствующих возникновению заболеваний пародонта.
Составление плана профилактических мероприятий. Заполнение документации.
4. Самостоятельная работа. Осмотр пациентов. Составление плана профилактических
мероприятий. Выполнение одного из методов первичной профилактики заболеваний
пародонта: лечение кариеса.
5. Разбор результатов самостоятельной работы студентов, оценка выполненной работы.
6. Решение ситуационных задач.
7. Тестовый контроль знаний.
8. Задание на следующее занятие.
Аннотация
Профилактические мероприятия заболеваний пародонта связаны с профилактикой
основных стоматологических заболеваний. Они включают общегосударственные,
социальные, гигиенические и воспитательные.
Общегосударственные мероприятия регламентируются изданием законов, постановлений,
охраняющих здоровье населения. Социальные мероприятия направлены на поддержание
здорового образа жизни, личной гигиены и гигиены полости рта, режимов труда и отдыха,
питания, занятий спортом, исключение курения, приема алкоголя и др. Наиболее доступными
средствами социальной профилактики заболеваний пародонта являются исключение влияния
84
стрессовых факторов (химических, термических, биологических), устранение местных
раздражителей тканей пародонта, гигиеническое воспитание, регулярная индивидуальная гигиена
полости рта, рациональное питание. Профилактические мероприятия эффективны, если в их
основу положены знания этиологии и патогенеза заболеваний, эпидемиологических и
экологических особенностей каждого региона.
Профилактика заболеваний пародонта основана на оздоровлении населения на органном и
организменном уровне и включает мероприятия, направленные на повышение резистентности
организма и тканей пародонта к действию повреждающих факторов.
К специальным мероприятиям первичной профилактики заболеваний пародонта относятся:
1) условия, благоприятно влияющие на полноценное формирование и функцию тканей
пародонта:
- вскармливание грудью;
- формирование функции жевания;
- активное жевание на протяжении всей жизни;
2) предупреждение и устранение местных причинных (травматических) факторов:
- лечение всех форм кариеса, некариозных заболеваний и их осложнений;
- рациональное восстановление зубного ряда как единой функциональной системы;
- профилактика и лечение зубочелюстных аномалий и деформаций;
- ортодонтическое лечение;
- нормализация окклюзионных контактов;
- хирургическая коррекция аномалий уздечек губ, языка;
- гигиена полости рта (индивидуальная и профессиональная);
- предупреждение образования и снижение патогенности зубных отложений путем
полоскания полости рта растворами антисептиков;
- самоочищение зубов;
- функциональное воздействие на пародонт (миогимнастика, аутомассаж);
3) снижение отрицательного воздействия общих причинных факторов:
- обследование и при необходимости лечение у специалистов (эндокринолога, терапевта,
невропатолога и др.);
- в переходный возраст при развитии изменений в пародонте применение
противовоспалительных зубных паст, эликсиров, полосканий, аппликаций, массажа десен,
зубочисток и флоссов для очищения контактных поверхностей зубов;
4) диспансеризация.
Профилактика местных повреждающих факторов
К местным причинам, отрицательно влияющим на пародонт, относятся механические,
физические и химические травмы, биологические повреждения. Часто заболевания пародонта
развиваются после механической травмы. Острое повреждение десны возникает при
неосторожном пользовании зубочисткой, флоссами, зубной щеткой, при ушибах и вывихах зубов,
во время еды (рыбья косточка), при стоматологических вмешательствах (травма бором, диском). С
целью предупреждения таких травм необходимы: обучение пользованию зубной щеткой,
зубочистками, флоссами; правильный подбор средств гигиены полости рта; хороший контакт
врача и пациента во время лечения.
Хроническая механическая травма встречается чаще, чем острая. Она обусловлена различными
факторами:
- кариозными поражениями, нарушением принципов пломбирования зубов;
- зубочелюстными аномалиями;
- ошибками при проведении ортодонтического и ортопедического лечения;
85
- неравномерной жевательной нагрузкой на зубы;
- аномалиями уздечек языка, губ, мелким преддверием полости рта;
- аномалиями прикуса;
- нарушением функций дыхания, жевания, глотания;
- вредными привычками.
Кариозные поражения и ошибки при пломбировании зубов приводят к развитию локального
папиллита или локального пародонтита. Причины их возникновения разнообразны: острые края
пришеечных кариозных полостей; нависающие края пломбы; неровности, шероховатость
поверхности пломб, расположенных ниже десневого края; нарушение принципов формирования
контактных пунктов между пломбируемыми зубами; пломба, завышающая прикус.
Профилактикой заболеваний пародонта, обусловленных данными причинами, являются
регулярная санация полости рта, использование матриц, матрицедержателей, колпачков при
пломбировании контактных полостей, шлифование и полирование пломб, оптимальный выбор
формы контактного соотношения зубов (точечные, плоскостные) или формирование промежутков
между зубами.
Местные повреждающие факторы биологического характера обусловлены влиянием зубной
бляшки, зубного налета и зубного камня. Их патогенное действие объясняется наличием в них
микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности. Зубной камень оказывает механическое
давление на десну, вызывая со временем аторофию зубных сосочков. Химико-токсическое
действие оксидов металлов, которые накапливаются в зубном камне у рабочих, контактирующих с
ними в процессе производства, вызывает снижение энергетических процессов, приводит к
развитию хронического местного гиповитаминоза С в тканях пародонта.
Зубочелюстные аномалии служат причиной заболеваний пародонта у 100% взрослых.
Непосредственное механическое повреждение пародонта возникает при глубоком травмирующем
прикусе, скученности зубов, перекрестном, открытом, прогеническом и прогнатическом прикусах.
Заболевания пародонта обычно обусловлены нарушением функции: одни участки оказываются
перегруженными, другие – недогруженными; возможно возникновение неадекватно направленных
сил во время жевания, при этом ухудшаются условия самоочищения зубов, усиливается
патогенное влияние зубного налета.
Меры профилактики зубочелюстных аномалий и деформаций у детей одновременно являются
и мерами предупреждения заболеваний пародонта. Важны раннее выявление и лечение
зубочелюстных аномалий. При ортодонтическом и ортопедическом лечении возможны травмы
пародонта сконструированными аппаратами, кламмерами, вестибулярной дугой, небным краем
пластмассовой пластинки, лигатурной проволокой или длинным краем коронки. Нарушение
кровообращения и воспаление пародонта оказывают большие нагрузки на перемещаемые зубы.
Профилактика заболеваний пародонта при этом достигается применением метода дозированных
нагрузок при ортодонтическом лечении, правильными изготовлением и фиксацией аппаратов и
протезов, их своевременной коррекцией, заменой одних аппаратов другими.
Неравномерная жевательная нагрузка возникает при зубочелюстных аномалиях, нарушениях
окклюзионных контактов после ортодонтического лечения, протезирования. Выявляется
нарушение контактов при изучении окклюзионных отпечатков на бумаге, восковой пластине.
Мерой профилактики таких нарушений является постоянный контроль окклюзии, а также в
период ортодонтического и ортопедического лечения.
Патологии пародонта способствуют аномалии прикрепленных тяжей, уздечек языка, губ,
мелкое преддверие полости рта. Во время еды, разговора происходят постоянное нарастание
тяговых сил, натяжение тканей пародонта. Такое разложение сил в этом участке ухудшает его
86
кровоснабжение, трофику, отслаивает десну от зуба и приводит к развитию воспаления.
Профилактика этих аномалий проводится своевременной их хирургической коррекцией.
Неправильно протекающие
заболеваниям пародонта:
функции
и
парафункции
жевания
также
способствуют
- при нарушении функции жевания (употребление лишь мягкой пищи, ленивое жевание, жевание
на одной стороне челюсти), недостаточная функциональная нагрузка на отдельные участки или на
весь пародонт снижает обменные процессы, нарушает кровоснабжение и трофику тканей,
способствует накоплению зубных отложений и воспалению пародонта;
- при нарушении функции дыхания (ротовое дыхание) наблюдаются сухость слизистой оболочки
полости рта, кислородная недостаточность тканей, развиваются зубочелюстные аномалии;
- нарушение функции глотания, парафункции языка способствует развитию зубочелюстных
аномалий одновременно с заболеваниями пародонта;
- нарушение функции слюноотделения приводит к накоплению зубных отложений и реализации
их патогенных свойств.
Профилактикой заболеваний пародонта являются нормализация функции челюстно-лицевого
аппарата и своевременное устранение парафункций.
Физическая и химическая травмы пародонта часто связаны с неправильными действиями
врача:
- к физическим факторам относят электротравму (диатермокоагуляция), действие высоких и
низких температур (криодеструкция), лучевое повреждение (лучевая терапия);
- химические травмы возникают под воздействием мышьяковистого ангидрида (девитализация
пульпы), резорцинформалиновой смеси или пасты (мумификация пульпы), кислот
(протравливание эмали, отбеливание зубов).
Отрицательное влияние оказывает избыток мономера или индивидуальная непереносимость
пластмасс, при этом развивается химическое или аллергическое повреждение пародонта.
Соблюдение стоматологом правил техники безопасности, осторожное выполнение всех
манипуляций – основные меры профилактики возможных заболеваний пародонта, связанных с
такими травмами.
Предупреждение патогенного влияния на пародонт зубных отложений достигается за счет
следующих мероприятий:
- профилактики образования зубного налета, зубного камня;
- снижения патогенных свойств зубных отложений;
- удаления образовавшихся зубных отложений.
Важным является применение средств, препятствующих адсорбции налета на поверхности
эмали зубов (фториды, хлориды ундециновая кислота, антисептик триклозан), подавляющих рост
матрикса зубного налета (хлоргексидин), ингибирующих образование зубного камня (соли цинка,
производные карбоновых кислот). Эти средства входят в состав зубных паст и ополаскивателей
для полости рта.
Для ослабления патогенных свойств зубного налета используют антиметаболиты, которые
снижают скорость образования микроорганизмами кислот, ферментов, токсинов. Антиметаболиты
(фториды, антивитамины) включают в состав зубных паст и эликсиров. Исключить полностью
отрицательное влияние зубных отложений даже при регулярном их удалении невозможно.
87
Мероприятия по профилактике заболеваний пародонта следует решать не только в
общегосударственном масштабе, но и строго индивидуально (с участием и без участия врача).
Индивидуальная профилактика связана с непосредственным участием стоматолога: устранение
травматических факторов в полости рта, диспансеризация больных с факторами риска, санитарнопросветительная работа. Не менее важным в индивидуальной профилактике являются строгое
соблюдение правил личной гигиены полости рта, применение индивидуально подобранных по
рекомендации врача зубных щеток, паст, флоссов, межзубных ершиков, ополаскивателей с учетом
анатомо-физиологических и топографических особенностей строения пародонта больного.
Эффективно использование в домашних условиях оральных ирригаторов. Важное место в личной
гигиене следует уделять борьбе с вредными привычками.
В России разработана комплексная система профилактики стоматологических заболеваний. В
этой программе методы профилактики заболеваний пародонта представлены для пяти возрастных
периодов: 1) внутриутробного; 2) в возрасте 0-6 лет; 3) в возрасте 6-20 лет; 4) в возрасте 20-40 лет;
5) в возрасте 40 лет и старше.
Согласно рекомендациям ВОЗ, мероприятия профилактики принято подразделять на
первичные, вторичные и третичные.
Методы первичной профилактики включают мероприятия, направленные на устранение
факторов, вызывающих заболевания пародонта или способствующих им. Первичная
профилактика предусматривает профилактику общих заболеваний, устранение вредных привычек
(факторы риска), рациональное питание с целью активации жевательной системы (употребление
грубой пищи, уменьшение употребления продуктов, богатых
моно- и олигосахаридами,
крахмалом), воспитание гигиенических навыков, регулярное посещение врача-стоматолога для
контроля гигиенического состояния полости рта три раза в год, удаления зубных отложений,
избирательного пришлифовывания зубов (нормализация окклюзии), назначения индивидуального
комплекса профилактических мероприятий.
Вторичная профилактика – комплекс методов диагностики и лечения заболеваний пародонта,
зубочелюстных аномалий и деформаций. Основным методом ее является плановая санация
полости рта с использованием комплексной терапевтической, хирургической и ортопедической
(ортодонтической) терапии, физических методов для обеспечения полноценной функции
пародонта и зубочелюстной системы в целом.
Вторичная профилактика направлена на устранение ранних признаков патологических
изменений в тканях пародонта с целью предупреждения их прогрессирования и включает:
1)
демонстрацию врачом или гигиенистом правильной чистки зубов, обеспечивающей
полноценный гигиенический уход за полостью рта, проведение контрольной чистки с
использованием индикаторных средств;
2)
исключение травматических факторов, способствующих скоплению пищевых остатков;
3)
аппликации фторсодержащих и реминерализующих средств, предупреждающих кариозный
процесс и уменьшающих ретенцию зубной бляшки.
Третичная профилактика основана на восстановлении утраченной функции зубочелюстной
системы, она включает комплекс общих и местных терапевтических, хирургических,
ортопедических, физиотерапевтических стоматологических мероприятий, направленных на
восстановление тканей пародонта.
Проведение вторичной и третичной профилактики обеспечивает диспансеризация лиц с
патологией пародонта.
88
Гигиена полости рта
Основная профилактическая функция рациональной гигиены полости рта заключается
в повышении и закреплении эффективности лечения, предупреждении обострения
заболевания пародонта и предотвращении его осложнений.
Индивидуальная профилактика (личная гигиена полости рта) является одним из самых
простых, массовых, общедоступных экономически и эффективных практически методов
предупреждения заболеваний пародонта. Индивидуальная гигиена полости рта включает
регулярное и тщательное удаление остатков пищи и зубного налета со всех поверхностей
зубов индивидуальными средствами.
Профессиональная гигиена полости рта выполняется врачом-стоматологом или
гигиенистом и включает в себя пропаганду знаний и обучение методам гигиены,
рекомендации индивидуального комплекса средств и методов гигиены, контроль за
гигиенического состояния полости рта, профессиональное удаление зубного налета и
камня, полирование зубов и пломб, реминерализующую терапию.
Индивидуальный гигиенический уход за полостью рта не заменяет, а дополняет
профессиональные гигиенические мероприятия.
Диспансеризация
Диспансеризация больных с заболеваниями пародонта является неотъемлемой частью
профилактического направления всей системы здравоохранения, конкретным методом
внедрения его в практику здравоохранения. Основными задачами диспансеризации
являются выявление ранних форм заболевания и факторов риска, проведение
комплексных лечебно-профилактических и социально-гигиенических мероприятий,
позволяющих
сохранить
функцию
зубочелюстной
системы,
осуществление
динамического наблюдения.
Основной объем работы по диспансеризации возлагается на врача-пародонтолога в
тех лечебных учреждениях, в которых функционируют пародонтологические кабинеты
(отделения). Отбор на диспансерный учет проводится во время профилактических
осмотров, плановой санации, приема больных по обращению. При этом решаются
следующие вопросы: 1) наиболее раннее выявление факторов риска у здоровых людей; 2)
диагностика ранних, начальных форм заболеваний пародонта; 3) планирование и
проведение комплексных лечебно-профилактических мероприятий индивидуально с
учетом формы заболевания, характера течения и глубины поражения; 4) определение
врачебной тактики, динамическое наблюдение, рекомендации по реабилитации с
назначением оптимальных повторных курсов терапии.
Диспансеризации подлежат лица:
- в возрасте до 30 лет без клинических признаков заболеваний пародонта, у которых
выявлены местные или общие факторы риска; при наличии хронического гингивита,
начальных форм генерализованного пародонтита, пародонтоза и других воспалительных
заболеваний пародонта.
- в возрасте до 50 лет при наличии развившихся форм пародонтита и пародонтоза
различной степени тяжести;
89
- лица с наличием идиопатических процессов и заболеваний пародонта, протекающих
на фоне общих заболеваний.
Определяются следующие диспансерные группы: I - здоровые, не нуждающиеся в
лечении; II – практически здоровые, у которых наблюдается стабилизация процесса, и
пациенты без клинических признаков заболевания, но с выявленными факторами риска;
III – нуждающиеся в лечении. Каждый пациент той или иной диспансерной группы
нуждается в индивидуальном, своевременном и рациональном наблюдении. Непременным
условием эффективной диспансеризации является четкое оформление документации. В
процессе работы проводится оценка эффективности диспансеризации. Ее критериями
являются стабилизация процесса, ремиссия, состояние без изменений и ухудшение.
Стабилизация – состояние пародонта без признаков активности процесса в течение 1-2
лет. Ремиссия – это кратковременная стабилизация, в пределах одного года. Без
изменений – состояние, когда лечение не приводит к стабилизации или ухудшению
развития заболевания. Ухудшение – состояние, когда процесс усугубляется и
прогрессирует, отмечаются частые рецидивы и осложнения.
При диспансерном наблюдении периодически проводится оценка качества работы
врача-пародонтолога. Результаты диспансеризации оцениваются через 1,5 – 2 года, а затем
ежегодно. Эти данные вносят в амбулаторную и диспансерную карты больного.
Профилактика развития воспалительных болезней пародонта и их рецидивов является
одной из наиболее актуальных проблем стоматологии.
Контрольные вопросы
1. Средства социальной профилактики заболеваний пародонта.
2. Местные факторы, вызывающие повреждение тканей пародонта.
3. Механическая, физическая и химическая травмы пародонта, их профилактика.
4. Факторы, вызывающие хроническую механическую травму.
5. Местные повреждающие факторы биологического характера. Мероприятия по
предупреждению патогенного влияния зубных отложений на пародонт.
6. Методы первичной профилактики заболеваний пародонта.
7. Методы вторичной профилактики заболеваний пародонта.
8. Методы индивидуальной профилактики и профессиональной гигиены полости рта.
9. Вопросы, которые решает диспансеризация.
10. Критерии оценки эффективности диспансеризации.
Ситуационные задачи
1. Пациент А. после приема пищи, очищая флоссом межзубные промежутки между 45 и
46, 46 и 47 зубами, повредил десну. С данными жалобами обратился к врачу-стоматологу.
Как предупредить такую травму?
90
2. Пациент Б, обратился в стоматологическую клинику с жалобами на боль и
кровоточивость десны в области 35 зуба. Из анамнеза: вчера пациент был на приеме у
врача-стоматолога. Объективно: маргинальная десна в области 35 зуба гиперемирована,
отечна, болезненна при зондировании, в пришеечной области – постоянная пломба из
фотокомпозита. Каковы причины воспаления маргинального края десны 35 зуба? Меры
профилактики?
3. Пациент В. обратился в стоматологическую клинику с жалобами на боль в десне и
застревание пищи между зубами. Объективно: на заднежевательной поверхности 24 и
переднежевательной поверхности 25 зубов постоянные пломбы, между 24 и 25 зубами
гиперемированный, отечный, кровоточащий при зондировании десневой сосочек.
Поставьте диагноз. Каковы причины данного заболевания? Профилактика?
4. Пациент Г. явился на повторный прием к врачу стоматологу . 48 часов назад на
вскрытый рог пульпы в 16 зубе была наложена мышьяковистая паста (кариозная полость
на контактной коверхности). Между 15 и 16 зубами - некротизированный десневой
сосочек. Причины? Профилактика?
5. Пациент Д. посетил врача-стоматолога с целью профилактического осмотра. При
осмотре врач обнаружил значительное количество мягких зубных отложений. Причины?
Тактика врача? Рекомендации?
6. У пациента К. при проведении санации полости рта врачом обнаружены ранние
признаки патологических изменений в тканях пародонта. Составьте план мероприятий с
целью предупреждения прогрессирования патологических процессов в пародонте.
7. Пациент Л., 25 лет, явился на профилактический осмотр в стоматологическую клинику.
Курит 10 лет. Полость рта санирована. Клинических признаков заболеваний пародонта
нет. Подлежит ли такой пациент диспансеризации?
8. У больной М. хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести в
фазе обострения. Из общих заболеваний отмечает сахарный диабет.
К какой
диспансерной группе относится такая больная?
9. У больной Н. - синдром Папийона-Лефевра. Подлежит ли такая больная
диспансеризации по заболеваниям пародонта? Дайте обоснование.
10. Пациентке П. 30 лет. Здорова. Полость рта санирована. В какую диспансерную
группу Вы ее определите?
Тестовый контроль знаний
1.Профилактика заболеваний пародонта включает мероприятия:
а) общегосударственные;
б) специальные;
в) социальные;
г) гигиенические;
д) профессиональные;
е) воспитательные.
2.Острое повреждение десны возникает при:
а) неосторожном пользовании зубочисткой;
б) неосторожном пользовании зубной щеткой, флоссами;
в) при ушибах и вывихах зубов;
г) во время еды.
3.Какая травма пародонта встречается чаще:
а) острая;
б) хроническая.
91
4.Хроническая механическая травма обусловлена:
а) зубочелюстными аномалиями;
б) равномерной жевательной нагрузкой на зубы;
в) аномалиями прикуса;
г) ротовым дыханием;
д) носовым дыханием.
5.Профилактика локализованного пародонтита:
а) регулярная санация полости рта;
б) удаление пломб;
в) создание точечного контактного пункта;
г) создание плоскостного контактного пункта;
д) закрытие промежутков между зубами.
6. Профилактика заболеваний пародонта при аномалиях прикрепления уздечек языка и
губ:
а) терапевтическая коррекция;
б) ортопедическая (ортодонтическая) коррекция;
в) хирургическая коррекция.
7.Физические факторы, вызывающие травму пародонта:
а) диатермокоагуляция;
б) электроодонтометрия;
в) криодеструкция;
г) ультразвук.
8.К какому виду профилактических мероприятий относится санация полости рта:
а) общегосударственному;
б) индивидуальному.
9.Результаты диспансеризации оцениваются через:
а)0,5 – 1 год;
б)1 – 1,5 года;
в)1,5 – 2 года;
г)2 – 2,5 года.
10.Критерии оценки эффективности диспансеризации:
а)стабилизация;
б)обострение;
в)ремиссия;
г)ухудшение;
д)улучшение.
Домашнее задание:
а) перечислите специальные мероприятия первичной профилактики заболеваний
пародонта;
б) перечислите мероприятия по профилактике местных повреждающих факторов;
в) перечислите критерии оценки эффективности диспансеризации.
Литература
92
1. Пропедевтика терапевтической стоматологии. В 4 ч. Ч.I. Кариесология:
одонтопрепарирование и пломбирование кариозных полостей: практическое
руководство / под общ. ред. проф. С.Н.Гаражи и проф. Н.Н.Гаражи. – Ставрополь:
СтГМУ, 2013. – С. 274-298.
2. Водолацкий М.П., Бабанина Б.Г., Борданова Т.М. и др. Профилактика и
эпидемиология стоматологических заболеваний. – Ставрополь, 2008. – С.76-82.
3. Грудянов А.И. Антимикробная и противовоспалительная терапия в
пародонтологии / А.И.Грудянов, В.В.Овчинникова, Н.А.Дмитриева. – М.:
Медицинское информационное агентство, 2004. – С.53-54.
4. Леус П.А. Коммунальная стоматология. – Минск, 2000. – С. 48-49, 58-63, 69, 150152.
5. Терапевтическая стоматология: Учебн. пособие / Под ред. проф. Л.А.Дмитриевой.
– М.: МЕДпресс-информ, 2003. – С.632-635.
Практическое занятие 12 .
Тема. Гигиена полости рта – индивидуальная и профессиональная. Методы и средства
удаления зубных отложений.
Цель. Сформировать профессиональные компетенции, необходимые для обучения
гигиене полости рта, методам и средствам личной и профессиональной гигиены у лиц
разных возрастных групп и различного стоматологического статуса. Расширить и
детализировать знания студентов по вопросам « Коммунальная профессиональная гигиена
полости рта».
Метод проведения. Групповое занятие.
Место проведения. Учебный и лечебный кабинеты.
Обеспечение
Техническое оснащение: стоматологическая установка, кресло, наборы
инструментов для обследования полости рта и снятия зубных отложений, индикаторы
зубного налета, угловой наконечник, щетки, пасты для размягчения и удаления зубных
отложений, аппарат «Ультрастом», защитные очки, медикаменты (3% раствор перекиси
водорода, 5% раствор йода, антисептики, растворы красящих веществ), зубные щетки,
пасты, гели, эликсиры, зубочистки, флоссы, ирригатор.
Учебные пособия: мультимедиа, стенды, фантомы челюстей с искусственными и
естественными зубами.
Средства контроля: контрольные вопросы, ситуационные задачи, вопросы для
тестового контроля знаний, домашнее задание.
93
Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного занятия. Состав, свойства
слюны и ротовой жидкости (кафедра биохимии), стоматологический инструментарий и
оборудование (кафедра пропедевтики стоматологических заболеваний).
План занятия
1. Проверка выполнения домашнего задания.
2. Теоретическая часть. Средства и методы индивидуальной гигиены полости рта.
Методы чистки зубов. Средства и методы профессиональной гигиены полости рта.
Методы удаления зубных отложений. Собеседование по контрольным вопросам.
3. Клиническая часть. Демонстрация преподавателем методики удаления над- и
поддесневых зубных отложений с использованием ручных инструментов, аппаратурного
метода удаления зубных отложений на пациенте.
4. Самостоятельная работа студентов. Обучение студентами пациентов правилам
чистки зубов, проведение бесед по индивидуальному подбору средств гигиены полости рта
в зависимости от возраста и состояния полости рта, проведение методов чистки зубов на
фантомах, проведение контролируемой чистки зубов.
5. Разбор результатов самостоятельной работы студентов.
6. Решение ситуационных задач.
7. Тестовый контроль знаний.
8. Задание на следующее занятие.
Аннотация
Физическое, психологическое и социальное благополучие современного человека
зависит от здоровья зубов. Разрушенные зубы, их отсутствие, широко распространенная
патология пародонта снижают качество жизни людей. Избежать или хотя бы уменьшить
тяжесть течения стоматологических заболеваний позволяют гигиенические мероприятия в
комплексе программы первичной профилактики. Индивидуальная и профессиональная
гигиена является единственным и эффективным методом коммунальной профилактики
пародонта. Среди методов коммунальной профилактики кариеса и болезней пародонта
ВОЗ рекомендованы: обучение гигиене полости рта, воспитание и обеспечение здорового
образа жизни.
Под индивидуальной гигиеной понимают тщательное и регулярное удаление каждым
человеком отложений с поверхности зубов и десен. Личная гигиена полости рта имеет
огромные преимущества, так как является массовым, общедоступным и эффективным
методом предупреждения заболеваний зубов и слизистой оболочки полости рта, что
доказано многочисленными наблюдениями за стоматологическим статусом в зависимости
от уровня гигиены полости рта.
Средства индивидуальной гигиены полости рта – это зубные щетки, ирригаторы
полости рта, зубные нити, ершики для очистки межзубных промежутков, зубные порошки
и пасты, гели, зубные эликсиры, жевательная резинка.
Методами индивидуальной гигиены полости рта являются чистка зубов и
полоскание полости рта.
94
Механическое удаление зубных отложений осуществляется с помощью зубной щетки.
Зубная щетка должна быть индивидуальной для каждого человека. Срок эксплуатации - в
среднем от одного до трех месяцев, пока не наступит деформация пучков щетины.
Благодаря инновационным технологиям разработана ионная зубная щетка, которая
увеличивает эффективность удаления зубного налета на 49% за счет изменения
полярности зубов, снижает чувствительность эмали на 60% (её можно использовать без
применения зубной пасты во избежание воздействия абразивных веществ), уменьшает
кровоточивость десен на 52%.
Однако даже тщательное соблюдение правил гигиены полости рта с использованием
одних зубных щеток не позволяет добиться очищения межзубных промежутков. Для этого
используют зубные нити (флоссы). Флоссы бывают круглые и плоские, вощеные,
невощеные и со специальным покрытием из тефлона, которые легко проникают даже в
тесные межзубные промежутки. Они изготавливаются из искусственных волокон.
Очистку флоссами следует производить один раз в сутки. Для очищения межзубных
пространств при наличии шин или спаянных коронок рекомендовано использование
суперфлосса, представляющего собой нить, состоящую из трех частей. Первая из них –
твердое волокно для проведения нити через придесневую часть межзубного промежутка,
вторая – рыхлая и толстая – для очищения межзубных промежутков, третья часть –
традиционный флосс. Также для этой цели применяют зубочистки – деревянные и
пластмассовые; ирригаторы – используется пульсирующая струя воды под давлением 210 атм. через наконечник. Давление создается компрессорами, к воде добавляются
лекарственные вещества. С помощью ирригаторов удаляют мягкий зубной налет и
остатки пищи, особенно с участков, недоступных для обычных средств гигиены полости
рта: между зубами, под съемными и несъемными протезами, брекетами. Одновременно
массаж десен улучшает местное кровообращение в них, стимулирует защитные силы
пародонта. Кроме того, для повышения активности гемодинамических процессов в
межзубной десне используются зубные стимуляторы, которые имеют коническую
заостренную конфигурацию и изготавливаются из пластмассы или плотной резины.
Применяются после снятия над- и поддесневых зубных отложений.
Специальные межзубные щетки, зубные ершики, осуществляют механическое
очищение важнейшей зоны риска – межзубного промежутка. Они выпускаются различных
физиологических форм, свободно входят между зубов и путем возвратно-поступательных
движений очищают эту зону.
Химическое очищение зубов от налета проводится с помощью зубной пасты. В
настоящее время ведущие мировые производители зубных паст привлекают к созданию
новых видов не только технологов, дизайнеров, инженеров, но и стоматологов с тем,
чтобы пасты максимально соответствовали потребностям населения в зависимости от
конкретных стоматологических ситуаций. Зубная паста – это сложносоставная система, в
формировании которой участвуют много компонентов. Выпуск и допуск к продаже
средств гигиены контролирует Департамент санэпиднадзора МЗ РФ и Госстандарт
России. К массовому производству и потреблению допускаются лишь те средства,
которые прошли экспериментально-лабораторные и клинические испытания на
проницаемость, антимикробное воздействие, лечебно-профилактические свойства,
95
абразивность, противовоспалительное действие, очищающую способность.
Только
прошедшие всю эту сложную проверку средства, доказавшие высокие свойства и
качества, допускаются к массовому производству и применению. Межгосударственным
Техническим комитетом по стандартизации МТК 405 разработан и принят
Межгосударственным Советом по стандартизации, метрологии и сертификации (протокол
№ 16-99 от 08 октября 1999 г.) Межгосударственный Стандарт «Пасты зубные»,
определивший требования, которым должны соответствовать зубные пасты по
органолептическим, физико-химическим и микробиологическим показателям.
Наиболее существенна градация зубных паст по назначению (табл. 1), в соответствии с
ним все зубные пасты подразделяются на две основные группы: гигиенические и лечебнопрофилактические.
Таблица 1
Классификация практической градации зубных паст
Зубные пасты
гигиенические
лечебно-профилактические
сложносоставные
простые
комбинированные
1.Очищающие
2.Дезодорирую
щие
1.Противокар 1.Противокариесные
иесные
2.Противовоспалительн
2.Абразивные
ые
3.Противовос 3. Десенситивные.
палительн
ые
комплексные
1.Противокариесные
2.Противокариесные
и
противовоспалительные
3.Противокариесные
и
десенситивные
По мнению Э.Б. Сахаровой и соавт. (1998г.), в зависимости от состава и характера
действия зубные пасты можно условно разделить на «семейные», «терапевтические» и
«многофункциональные».
«Семейные» пасты не имеют функциональной направленности, и ими обычно
пользуется вся семья. Их отличают хорошие очищающие свойства, в состав входят
фториды или глицерофосфат, в качестве отдушек используется перечно-листовая мята, в
них отсутствуют специальные активные компоненты. Эта группа паст более дешевая, к
ней относятся «Signal», «Colgate», «Aquafrech», «Blend-a-med», «Pepsodent», «Солимед»,
«Жемчуг», «Каримед».
«Терапевтические» зубные пасты применяют в целях профилактики и лечения
заболеваний зубов и пародонта (противокариозные, противовоспалительные,
уменьшающие образование зубного налета): «Colgate-calcium», «Colgate-anticam», «Silka
Herb», «Macleans» и др. В качестве отдушек в них используют мятные, анисовые и
травяные компоненты.
При чувствительной эмали к использованию рекомендованы пасты «Oral-B Sensitiv»,
96
«Sensodin Gel», «Sensodin F», «Sensodin C», «Aquafrech Sensitiv», «Colgate Sensitiv Care»,
«Silka Sensitiv», в состав которых входят активные компоненты – соли стронция и калия.
Ряд зарубежных фирм выпускает широкий ассортимент содовых зубных паст, которые
поддерживают нормальное значение рH полости рта, устраняют воспаление десен,
эффективно очищают зубы, обладают незначительными отбеливающими свойствами
(«Blend-a-med soda Bicarbonat», «Colgate Bicarbonat of soda», «Signal Bicarbonat», «Dental
Care»).
Применение отбеливающих зубных паст, в которых в качестве активных компонентов
используют перекисные соединения и кислоты («Colgate Backing Soda Peroxide»,
«Aquafrech Whitening», «Tooth Wite»), должно контролироваться врачом-стоматологом.
Действие «многофункциональных» зубных паст, в состав которых входят сложные
сочетания активных компонентов, направлено на профилактику и лечение заболеваний
полости рта («Blend-a-med Complete», «Colgate Total», «Signal Action Global»).
В условиях появления все более сложных по составу зубных паст, имеющих
целенаправленное действие, подбором зубной пасты должен заниматься стоматолог и
рекомендовать ее в соответствии с конкретным стоматологическим и гигиеническим
статусом пациента.
В коммунальных программах профилактики кариеса достаточно высокую
эффективность, оцениваемую в 25% и более при чистке зубов на протяжении всей жизни,
обеспечивают именно зубные пасты. Снижение интенсивности кариеса происходит
благодаря использованию фторсодержащих зубных паст. Однако зубные пасты не должны
содержать высокие дозы фтора, чтобы не относиться к фармакологическим продуктам.
Европейская Комиссия рекомендовала в свободную продажу зубные пасты с
концентрацией фтора в них не более 1500 ppm. Цель использования фторсодержащей
зубной пасты – доставка фтора к поверхности зуба. Частота использования паст должна
быть прямо пропорциональной уменьшению кариеса. Широкое распространение в мире
получили школьные программы чистки зубов. Фторсодержащие зубные пасты – самое
популярное средство в коммунальной профилактике кариеса зубов. Особенно их
рекомендуют для использования в районах, где реализуются программы системного
фторирования воды и соли.
Несмотря на широкое распространение зубных паст, наиболее важным препятствием
развития коммунальных программ является их высокая стоимость. В перспективе при
разработке новых зубных паст следует стремиться к снижению стоимости, так как в
некоторых регионах это средство может быть единственным приемлемым методом
профилактики. Ввиду государственной важности профилактических мероприятий зубные
пасты должны быть освобождены от налогов и других факторов их удорожания для
населения.
Основные правила чистки зубов
Для чистки зубов применяются подметающие, скребущие, круговые и возвратнопоступательные движения.
Подметающие движения проводятся от десны к краю коронки, они необходимы для
очистки щечных, небных, язычных и вестибулярных поверхностей зубов. Скребущие и
97
возвратно-поступательные движения применяются для чистки жевательных поверхностей
зубов. Круговые движения проводятся на всех поверхностях после скребущих движений.
Зубную щетку располагают перпендикулярно очищаемой поверхности. Для создания
стереотипизма вначале очищают зубо-десневую зону моляров с любой стороны,
продвигаясь по вестибулярной поверхности к жевательной, а затем на небную
поверхность. Потом переходят на премоляры и фронтальные зубы. Сначала чистят зубы
верхней челюсти, потом нижней. Каждую поверхность сегмента необходимо очищать 810 движениями щетки, а на очистку всех зубов необходимо затратить 300-400 движений.
Самой оптимальной схемой чистки зубов считается чистка два раза в сутки: утром и
вечером после приема пищи.
Профессиональная гигиена полости рта
Под «профессиональной гигиеной полости рта» подразумеваются беседы о гигиене
и профилактике болезней полости рта, обучение или коррекция методов чистки зубов,
тщательное удаление мягких и твердых зубных отложений со всех поверхностей зубов и
десен профилактическими средствами, под контролем индикаторов зубного налета,
дальнейшая обработка зубов и десен профилактическими средствами гигиены, а также
шлифовка и полировка пломб, удаление острых и нависающих краев пломб, подбор
индивидуальных средств и предметов гигиены и профилактики. Профессиональная
гигиена полости рта проводится стоматологом или врачом-гигиенистом.
Профессиональная гигиена включает в себя следующие последовательно
осуществляемые этапы:
1. Беседы с пациентом о причинах возникновения и развития кариеса зубов и
заболеваний тканей пародонта, образования зубных отложений, необходимости
проведения профессиональной гигиены полости рта, о вреде зубных отложений для
твердых тканей зубов и слизистой оболочки полости рта и формирование у пациента
мотивации борьбы со стоматологическими заболеваниями.
2. Обучение пациента правилам мотивируемой индивидуальной гигиены полости рта с
контролем полученных навыков.
3. Удаление зубных отложений, включая удаление зубного налета и камня, шлифовку и
полировку зубов.
4. Обработка зубов и тканей десны профилактическими средствами.
Профессиональные гигиенические мероприятия должны быть доступными в
удобное для пациента время, в комфортабельных условиях, в дружелюбном окружении и
направлены на предотвращение или снижение интенсивности зубных болезней
В ходе предварительного планирования программы коммунальной профилактики
необходимо учитывать стоимость методов профилактики и наличие персонала для их
практического внедрения. Нередко возникает необходимость выбора более скромных
задач профилактики, ограничение количества методов, экономное использование кадров,
уменьшение контингента. В случае экономических и другого рода трудностей
профессиональные гигиенические мероприятия должны проводиться в первую очередь у
групп населения с наибольшим риском возникновения кариеса и болезней пародонта:
дети(6-7 лет), беременные женщины, рабочие промышленных предприятий.
98
Ориентировочные обязанности медицинского персонала по реализации
профессиональных гигиенических мероприятий
-Определение стоматологического статуса пациента с занесением данных в амбулаторную
карту. Обследование включает опрос и мануально-инструментальное обследование
полости рта, включая определение индексов КПУ, ОНI-S (упрощенный индекс гигиены
Green-Vermillion),GI( индекс зубного камня), CPITN (или КПИ).
-Определение общего состояния пациента. Получение сведений о гигиене, характере
питания и вредных привычках.
-Создание мотивации к систематическому посещению врача с целью профилактики.
Регулярное наблюдение пациента позволяет добиться его полного стоматологического
здоровья. Допустимо использование любых методов мотивации, включая бесплатные
профилактические осмотры и профилактические процедуры, сопровождаемые
обеспечением необходимой просветительной литературой (памятки, брошюры).
-Обучение чистке зубов. На практическое обучение пациента рекомендуется отводить от
1 до 4 посещений (в зависимости от состояния гигиены), в ходе которых врач обучает
пациента правильно чистить зубы и осуществляет профессиональную гигиену. Помимо
тщательного подбора зубной щетки и пасты, необходимо показать и обучить пациента
пользованию дополнительными средствами гигиены: флоссами, ёршиками, зубочистками,
а также методам самоконтроля с применением специальных красителей для обнаружения
зубного налета.
- Контроль эффективности гигиены рта. При каждом посещении необходимо определять
гигиенический индекс и демонстрировать пациенту его успех, избегая резконегативных
оценок. Задача врача – добиться приемлемого уровня гигиены ( OHI – S < 0.4).
- Беседы о здоровом образе жизни с последующим контролем результата.
-Проведение фторпрофилактики. Из методов местного воздействия обязательна
рекомендация фторсодержащих зубных паст. Зубная паста должна иметь сертификат
производителя (страна, предпочтительно хорошо известная фабрика), регистрационное
удостоверение; на тубе должны быть указаны дозировка фтора и срок годности продукта.
Желательно, чтобы паста была клинически апробирована в стране.
- Оценка эффективности профилактических мероприятий. В ходе повторных посещений
пациента, через несколько месяцев, можно оценить эффективность чистки зубов.
Эффективность профилактики кариеса оценивается через два и более года (отсутствие
новых кариозных поражений зубов). Очень удобно для врача и убедительно для пациента
ведение паспорта здоровья, в котором отмечается стоматологический статус пациента
один раз в год.
Для выполнения вышеперечисленных обязанностей необходимо рационально
подобрать кадры в необходимом количестве. С 2001 года в России широко внедрена
специальность «гигиенист стоматологический». В 2011 году утверждены программы
профессиональной переподготовки для зубных врачей и медицинских сестер по «
Стоматологии профилактической» и квалификация « Гигиенист стоматологический».
Компетенция гигиениста распространяется на удаление зубного камня, полировку зубов,
измерение глубины десневых карманов, чистку поверхности зубов интердентальными
99
средствами гигиены.
Оборудование, инструменты и материалы, используемые для профессиональной
гигиены полости рта:
1. Многофункциональная стоматологическая установка.
2. Угловой наконечник с водяным охлаждением.
3. Ультразвуковой скейлер с набором насадок.
4. Набор ручных универсальных и специальных кюреток и скейлеров для удаления
зубного камня и выравнивания поверхности корня.
5. Средства для окрашивания зубного налета.
6. Штрипсы – крупно-и мелкоабразивные.
7. Инструменты для полировки зубов – щеточки и резиновые чашечки.
8. Полировочные пасты – крупно-и мелкоабразивные для удаления
пигментированного налета и полировки поверхности зуба.
9. Антисептические растворы для полоскания полости рта.
10. Фторгель, фторлак.
11. Интердентальные средства гигиены: зубные нити (флоссы), межзубные ершики.
12. Зубные щетки различной степени жесткости.
13. Модели челюстей.
14. Защитные очки для пациента и гигиениста.
15. Маски и перчатки.
16. Зеркало.
17. Наглядные материалы для мотивации и просвещения пациента.
В ходе беседы с пациентом по вопросам гигиены полости рта может возникнуть ряд
этических проблем. Во избежание последних следует придерживаться определенных
рекомендаций:
1) рот стоматолога должен быть в идеальном состоянии;
2) следует избегать высказываний о плохой гигиене пациента без
подтверждения этого факта объективными тестами;
3) обсуждение гигиены рта пациента должно проводиться в особо
доверительных тонах и деликатных выражениях. Только в этом случае
пациент поймет свои недостатки и будет доверять врачу.
Профессиональная гигиена полости рта является важнейшим и неотъемлемым
этапом как гигиены полости рта, так и любых стоматологических мероприятий. Она
должна предшествовать терапевтическим, хирургическим и ортопедическим
вмешательствам, а при необходимости - и ортодонтическим.
Основной задачей профессиональной гигиены является удаление зубных
отложений, которое проводится вручную с использованием наборов пародонтологических
инструментов или ультразвуковой аппаратуры, или обоими способами сочетанно в
зависимости от выраженности процессов, возможности доступа, глубины расположения.
Указанные процедуры направлены на качественное максимальное очищение
поверхностей зубов и их корней от зубного камня. Однако следует заметить, что при
отсутствии надлежащей гигиены полости рта со стороны пациента все усилия врача будут
100
малоэффективны, так как даже после идеального очищения зубов в результате проведения
профессиональной гигиены зубной налет и камень быстро образуются, если параллельно с
этими процедурами пациент не будет обучен правилам адекватной мотивированной
индивидуальной гигиены полости рта.
Врач должен помнить о том, что словесного обучения гигиене полости рта
недостаточно. Даже демонстрация техники, правил чистки не всегда дает положительный
результат. Врач должен дать возможность пациенту самому почувствовать все
преимущества качественной гигиены полости рта. Критерием контроля качества чистки
зубов является чувство гладкости зубов, которое ощущает пациент после проведенной
профессиональной гигиены полости рта. Задача пациента в последующем сводится к
тщательному соблюдению гигиены, ориентируясь на чувство гладкости зубов.
Каждый человек нуждается в периодическом профессиональном удалении мягких и
твердых зубных отложений со всех поверхностей зубов, в зубодесневой борозде,
пародонтальном кармане с последующей обработкой зубов и десен профилактическими
средствами. При этом каждая из четырех поверхностей зубов в области шейки должна
быть идеально чистой и не окрашиваться диагностическими красителями. Для больных,
прошедших курс основного лечения, гигиенические процедуры должны включаться в
курс лечебных мероприятий. Тактика стоматолога заключается в уменьшении количества
бактерий путем тщательного удаления зубного налета или ослабления активности
кариесогенных штаммов механическим, физическим, химическим и комбинированным
методами.
Наиболее распространен механический (ручной) способ удаления зубных
отложений. Для удаления зубных отложений ручным способом используются
специальные инструменты – скейлеры, кюреты, экскаваторы, гладилки, долота, рашпили.
Существует два вида наборов инструментов:
Первый набор:
1) экскаватор (большой и малый);
2) крючок серповидный (малый, большой, правый, левый);
3) крючок клювовидный (большой и малый);
4) крючок долотцевидный двухсторонний.
Второй набор:
1) двухсторонние ножи (большой, средний, малый);
2) экскаватор (большой и малый);
3) рашпиль (для шлифования боковых поверхностей зубов);
4) мотыжка (для удаления поддесневого зубного камня);
5) скребок (для удаления зубных отложений с дистальной поверхности третьих
моляров).
Пластмассовые и тефлоновые инструменты используют для удаления мягкого
зубного налета и профессиональной гигиены полости рта у детей.
Практически все инструменты имеют единый конструктивный принцип и состоят
из трех основных элементов: ручки, плеча и рабочей части. Ручка должна удобно
обхватываться пальцами так, чтобы можно было вести инструмент, не уставая, и четко
101
контролировать все движения. Она должна быть идеально отцентрована и иметь дизайн и
рельеф, предотвращающий ротацию и выскальзывание инструмента во время работы.
Рабочая часть находится в пределах двух миллиметров от продольной оси инструмента.
Это необходимо для обеспечения максимальных режущих свойств инструмента с
минимальной нагрузкой на кисть врача. Выбор жесткости стержня (соответственно плеча
инструмента) зависит от цели процедуры. Гибкие стержни применяются для работы,
требующей максимальных тактильных ощущений, – для обнаружения зубных отложений
и удаления небольшого количества зубного камня (диагностические зонды, кюреты
Грейси). Универсальные кюреты имеют стержни средней гибкости, что обеспечивает
хорошие тактильные ощущения и возможность удаления незначительного и среднего
количества зубных отложений. Инструменты с жестким стержнем предназначены для
удаления массивных зубных отложений, тактильная чувствительность значительно
снижена. Жесткий стержень имеют серповидные скейлеры, рашпили, мотыги, кюреты с
маркировкой «rigid». Экстражесткий стержень используется при работе при наличии
массивных зубных отложений, где не требуется тактильная чувствительность (кюреты
Грейси с маркировкой «extrarigid»). Во фронтальной области используются инструменты
с прямым плечом, на боковых зубах работают инструменты с многократно изогнутым
плечом, что дает возможность обрабатывать труднодоступные поверхности зубов, в том
числе и корней. Собственно рабочая часть определяет тип инструмента, имеет торец,
спинку и две боковые стороны. Между торцом и боковыми сторонами проходят острые
грани, которыми и производится обработка.
В зависимости от формы рабочей части различают скейлеры и кюреты. Рабочая
часть скейлера заострена и имеет в поперечном сечении треугольную форму. Торец
располагается под углом 90° к плечу. Инструмент имеет две одинаковые боковые
режущие грани, что делает его универсальным. Рабочая часть кюреты имеет в поперечном
сечении полукруглую форму – закругленную спинку и верхушку. Такая форма дает
возможность удалять поддесневые зубные отложения, не травмируя десну.
Мотыгообразные скейлеры (мотыги) изогнуты по плоскости по отношению к ручке
инструмента под углом около 100°. Мотыги имеют один режущий край, заточенный под
углом 45°. Такая форма крючка препятствует травмированию дна пародонтального
кармана. Рашпиль (напильник) имеет множественные режущие грани на одном
основании и предназначен для удаления обширных зубных отложений путем
соскабливания их с поверхности зубов. Долота и тонкие гладилки применяют для
удаления зубного камня с апроксимальных поверхностей зубов. Долото имеет прямое или
слегка изогнутое плечо и один режущий край, заточенный под углом 45°.
Кюреты универсальные имеют две режущие грани и закругленный кончик, угол
между осью стержня и лезвием - 90°. Используются как на медиальных, так и на
дистальных поверхностях зуба без замены инструмента. Универсальные кюреты можно
применять и для удаления наддесневых зубных отложений, особенно в пришеечной
области, и для проведения кюретажа. У кюрет Грейси рабочая часть остро заточена
только с одной стороны и имеет один режущий край, угол между осью стержня и лезвием
- 70°. Это позволяет правильно разместить инструмент на дне пародонтального кармана,
где невозможен обзор. Существуют также специальные цветовые карты для кюрет
102
Грейси. Цвет зуба на карте соответствует цвету маркировки ручки инструмента. Кюреты
Лангера («ланжеры) сочетают в себе признаки универсальных кюрет и кюрет Грейси
(форма рабочей части). Используются как на медиальных, так и на дистальных
поверхностях зуба без замены инструмента. Кюреты зоноспецифические разработаны
для эффективной работы на определенной поверхности зуба. Бывают для передних и
боковых зубов, небных/язычных и вестибулярных поверхностей. По форме рабочая часть
идеально соответствует анатомии коронковой части зуба. Помимо эффективного удаления
зубных отложений они отличаются минимальной травматизацией мягких тканей, что
значительно улучшает заживление. Финишные кюреты применяются для сглаживания
корней и удаления зубных отложений в глубоких карманах. Модификация Торжеон – по
форме лезвия на срезе отличается от стандартных Грейси наличием острого угла, что
делает лезвие более тонким и облегчает доступ к глубоким пародонтальным карманам.
Кюрветы Визион – инструмент называется кюрветой, потому что имеет изогнутое лезвие
(от «curve» - изгиб), напоминающее рабочую часть скейлера. Рабочая часть на 50%
короче, чем у кюрет Грейси. Для работы в глубоких и узких пародонтальных карманах.
Разметка 5 мм и 10 мм на рабочей части. Кюреты фуркационные для работы в области
фуркации корней. Бывают щечно-язычные и медиально-дистальные. Ширина рабочей
части - 0,9 мм или 1,38 мм. Существуют целые наборы ручных инструментов, созданные
для удаления зубных отложений со всех поверхностей зубов (Маккол - 7 основных
инструментов, Голдман Фокс – 6 основных инструментов, Каттони, Макфарлена, Де
Марко, Квэтин).
Стоматологические экскаваторы используются для снятия массивных зубных
отложений с вестибулярной (щечной) и оральной поверхности зубов. Экскаваторы могут
иметь рабочую часть различных размеров (1 мм, 1,2 мм, 1,5 мм, 2 мм, 3,5 мм). Кроме того,
по количеству изгибов плеча они бывают одно-, двух- и трехугловые. Инструменты для
удаления зубных отложений должны быть острыми, что обеспечивает успешное удаление
зубных отложений, снижает риск повреждения десневого края, снижает утомляемость и
увеличивает тактильную чувствительность врача.
Для удаления мягкого зубного налета с поверхности зубов и в области ямок, фиссур
и естественных углублений используют вращающиеся циркулярные щеточки и
специальные полировочные пасты различной степени зернистости и абразивности (
«Детартин-паста», «Детартин-ультра» (Септодонт, Франция)). Мягкий зубной налет с
гладких поверхностей зубов удаляют резиновыми чашечками (головками), полирующими
и финирующими полосками (штрипсами).
Основные принципы удаления зубных отложений с помощью ручных
инструментов: системность, последовательность, использование перекрывающих
движений, постоянный контроль. Удаление зубных отложений рекомендуется проводить в
следующей последовательности: начинать с дистальной поверхности 38 зуба и
перемещаться в медиальном направлении, удаляя отложения с вестибулярной
поверхности моляров и премоляров. Далее следует обрабатывать язычную поверхность
этих зубов. В такой же последовательности удаляют зубной камень с боковых зубов
правой половины нижней челюсти. После этого переходят к чистке передней группы
зубов, начиная с язычной поверхности 33 зуба, обрабатывая сначала язычные поверхности
103
передних зубов, затем вестибулярные. Целесообразно одним инструментом очистить одну
и ту же поверхность нескольких зубов, а затем сменить инструмент. Движения
инструментом (скейлером, кюретой) могут быть вертикальные, горизонтальные (по
окружности) и диагональные (косые).
Вертикальные движения обычно применяют для удаления зубных отложений на
апроксимальных поверхностях зубов, косые – на язычной и вестибулярной поверхностях,
а горизонтальные – при наличии выраженных пародонтальных карманов. Для полной
очистки поверхности зуба горизонтальные движения необходимо производить сначала по
часовой стрелке, а затем – против.
Механический способ не лишен недостатков. Инструменты могут травмировать
эмаль, цемент, оставляя на них узуры, которые способствуют фиксации зубной бляшки. В
связи с этим большое значение придается осторожной работе режущими инструментами и
полированию корня после удаления камня. Кроме того, основным критерием
тщательности удаления зубных отложений является тактильное ощущение врача, которое
не может быть истинным показателем полноты удаления зубного камня, особенно в
труднодоступных местах.
В последние годы в стоматологической практике для удаления зубных
отложений используют электромеханический (физический или аппаратурный)
с применением ультразвуковых аппаратов (магнитострикционных и
способ
пьезоэлектрических) и звуковых скейлеров («Air Scaler», «SONICflex», «Piezon Master
600»). Удаление зубного камня с помощью пневмоскейлеров и кюрет практикуется
лишь тогда, когда накапливаются его обильные отложения. Обызвествленный и
спрессованный из-за минеральных соединений камень легко удаляется с помощью
вибрационной звуковой и ультразвуковой частоты. Ультразвуковой аппарат
представляет собой генератор высокочастотных колебаний, к колебательному контуру
которого
подключен
магнитострикционный
преобразователь,
генерирующий
ультразвук. Звуковая волна через наконечник и воду передается на зубной камень и
разрушает его. Только в водной среде ультразвук дает явление кавитации, посредством
которого и обеспечивается его разрушающее действие на камень.
Главное условие использования ультразвуковых аппаратов – полное отсутствие
давления на зуб во время манипуляции. При использовании пьезоэлектрического
ультразвукового аппарата для удаления зубного камня следует руководствоваться тремя
основными правилами:
– не устанавливать острие инструмента перпендикулярно оси зуба (вдоль
обрабатываемой поверхности, угол наклона насадки не более 45°), так как может
произойти скол эмали и дентина, края пломб могут быть повреждены
микроколебаниями и отсоединиться от зуба с последующим возникновением
рецидивного кариеса;
– не оказывать какое-либо давление на поверхность зуба;
– не использовать аппарат без водного орошения. В результате ультразвуковых
колебаний ультразвуковой насадки (около 25000 Гц) инструменты нагреваются,
постоянный приток воды охлаждает их и ткани и обеспечивает очищение рабочего
участка от крови и конкрементов за счет распыления ультразвуковыми волнами.
104
Зубные отложения снимают сначала с язычной, затем с вестибулярной поверхности,
желательно в несколько сеансов. Для снятия наддесневого зубного камня используют Sобразную насадку, поддесневого – экскаватор, из межзубных промежутков – насадку в
виде углового зонда.
Ультразвукой метод удаления зубных отложений обеспечивает атравматичность
воздействия на твердые ткани, эффективное удаление отложений со всех поверхностей
зуба, легок и прост в применении при минимальных временных затратах и
максимальном комфорте для пациента. Следует осторожно применять ультразвуковые
аппараты при проведении манипуляций пациентам с сердечно-сосудистыми
заболеваниями и противопоказано его использовать при наличии имплантированного
кардиостимулятора, а также при глаукоме, злокачественных новообразованиях,
нарушении дыхания, наличии заболеваний, передающихся воздушно-капельным
(туберкулез, герпес) и гематогенным путем (вирусный гепатит, ВИЧ), дефектах мягких
тканей полости рта (афты, эрозии, язвы), локализованном остеомиелите, острых и
хронических инфекционных заболеваниях, декомпенсированной форме сахарного
диабета,
эпилепсии,
у
пациентов,
получающих
иммунодепрессивные
и
кортикостероидные препараты, а также детям с молочными или недавно
прорезавшимися зубами.
Пневмоскейлер в сравнении с ультразвуковым прибором характеризуется меньшей
мощностью (частота колебаний насадки – около 3500 Гц). Наконечник фиксируют на
турбинную насадку, используя сжатый воздух в качестве привода. Если при этом не
обеспечена достаточная подача воды, то температура рабочей части может достигать
более 200° С.
Допустимо и комбинированное использование методов: после обработки
ультразвуковыми приборами и пневмоскейлерами на поверхности зуба остаются
островки зубного камня и неровности. Последующая обработка зубов должна
производиться ручными пародонтальными инструментами. Независимо от способа
удаления зубного камня эту процедуру следует заканчивать полированием зубов. Для
этого используют пластиковые, резиновые чашечки, кисточки и торцевые циркулярные
щеточки, резиновые полировочные головки, полировальные полоски – штрипсы. Их
применяют с абразивными пастами: «CCS Profilaxpasta» (SDI), «Prophy Polisher»
(Curaden), «Detartrine fluoree» (Septodont), «Nupro» (Dtntsply), «Полидент» (ВладМива),
- и без них.
В настоящее время оптимальный результат снятия зубного налета достигается при
использовании хэнди-бластера, удаляющего налет с помощью абразивного порошка
(как правило, на основе гидрокарбоната натрия), подаваемого на поверхность с водой
под давлением, так называемое водно-порошковое обструивание. Для этой цели
применяют аппарат «Эр Флоу», с помощью которого полируют зубы и удаляют налет
методом пескоструйной обработки. Однако кристаллики абразивной смеси очень
острые, обладают высоким абразивным действием, оставляя поверхность эмали
шероховатой и травмированной в виде воронок, поэтому эту обработку необходимо
сочетать с полированием зубов. Кроме того, необходимо заметить, что на поверхности
корня или имплантата закрепляются микроорганизмы, вырабатывая на этом участке
105
систему собственной защиты – биопленку. Биопленка делает бактерии резистентными к
воздействию медикаментозных средств. Иммунных сил тканей недостаточно в борьбе с
биопленкой. Организм включает процесс перестройки костной ткани с целью
ограничения распространения пленки. Она провоцирует периимплантиты, которые
ведут к потере имплантата. Применение комплекса наконечника Перио Спрей с
насадкой Перио-Флоу и Эр-Флоу и порошком Перио обеспечивает удаление биопленки
с поверхности корня на всю глубину пародонтальных карманов.
Противопоказаниями для использования порошкоструйных аппаратов являются:
необходимость безнатриевой диеты, прием препаратов, влияющих на солевой обмен,
заболевания верхних дыхательных путей, инфекционные заболевания (в том числе
гепатит и СПИД), беременность.
Химический метод проводится, когда затруднено применение механического
метода удаления зубного камня (подвижные зубы, очень плотно фиксированный
камень). В этих случаях можно использовать химические средства, растворяющие
камень (слабые кислоты и щелочи, гидрохинон, ЭДТА), например жидкий детергент
(«Detartol ultra» фирмы «Септодонт», «Depuration Solution», «Белогель-Р», ВладМива и
т.д.), состоящий из концентрированной хлористоводородной кислоты, йода и
хлороформа. Препарат на ватном тампоне наносят на обрабатываемый участок зуба на
30 с., затем тампон убирают, а зуб прополаскивают водой. Детергент размягчает зубной
камень, который затем легко соскабливается с поверхности зуба. Однако следует
избегать попадания препарата на десну, так как он может вызвать некротические
поражения пародонта.
Для эффективного удаления зубных отложений рекомендуется использовать
ферментные и неферментные средства, обладающие хорошими очищающими
свойствами в результате воздействия на органический матрикс зубной бляшки:
протеаза, декстраназа, муциназа, гиалуронидаза, препараты мочевины, сульфат меди,
перкарбонат натрия, ПАВ и др. Наиболее часто применяются ферменты класса
гидролаз углеводного обмена, протеазы белкового обмена, пепсин, трипсин и
химотрипсин. Их эффективность основана на растворении белковой оболочки и
матрицы зубного налета и микрофлоры. В результате этого налет разрыхляется и
становится доступным воздействию слюны, снижается прочность его сцепления с
поверхностью зубов.
Таким образом, наибольшее значение в устранении микроорганизмов в полости рта
имеет чистка зубов, результатом которой является механическое удаление микробного
зубного налета, а следовательно, количественное ослабление его потенциального
кариесогенного действия.
Контрольные вопросы
1. Индивидуальная гигиена полости рта.
2. Средства и методы индивидуальной гигиены полости рта.
3. Зубные пасты, практическая градация.
4. Понятие «профессиональная гигиена полости рта».
5.
Обязанности медперсонала по реализации профессиональных гигиенических
106
мероприятий.
6. Оборудование, материалы и инструментарий для проведения профессиональной
гигиены.
7. Этапы профессиональной гигиены полости рта.
8.
Механический метод удаления зубных отложений. Инструменты, техника
удаления.
9.
Аппаратурный метод удаления зубных отложений. Оборудование, принцип и
правила работы.
10. Химический метод удаления зубных отложений, механизм действия
медикаментозных средств.
Ситуационные задачи
1. К врачу-стоматологу обратился пациент с жалобой на кровоточивость и
болезненность межзубных сосочков в области 43, 42, 41, 31, 32 и 33 зубов. При осмотре –
сосочки отечны, гиперемированы, на некоторых из них обнаружена раневая поверхность. Из
анамнеза выяснилось, что пациент очищал межзубные промежутки с помощью шелковой
швейной нити длиной около 10 см.
Объясните причину острого воспаления межзубных сосочков. Какие средства
индивидуальной гигиены для очищения межзубных промежутков вы можете предложить,
опишите технику их применения.
2. Пациент затрудняется подобрать себе зубную щетку и пасту. Проведите
консультацию по подбору средств индивидуальной гигиены пациенту, укажите, на что
нужно обратить внимание.
3. При проведении профессиональной гигиены полости рта врач-стоматолог начал
удаление
зубных отложений с дистальной поверхности 18 зуба. Перемещаясь в
медиальном направлении, удалил отложения с небной поверхности моляров и
премоляров. затем обработал щечную поверхность этих зубов. в такой же
последовательности снял зубные отложения с боковых зубов левой половины верхней
челюсти. После этого врач перешел к чистке передних зубов, начиная с вестибулярной
поверхности 23 зуба. Обработав губную поверхность, закончил манипуляцию очисткой
небной поверхности. Движения инструментом совершались преимущественно
вертикальные и круговые.
Оцените действия врача-стоматолога. Опишите рекомендуемую последовательность
ручного удаления зубных отложений.
4. В процессе проведения профессиональной гигиены врач обследовал полость рта,
окрасил зубной налет с последующей демонстрацией пациенту, удалил зубные отложения,
дал рекомендации по правильному выбору средств индивидуальной гигиены полости рта.
Перечислите этапы, предусмотренные профессиональной гигиеной полости рта.
5. Во время удаления зубных отложений с использованием ультразвукового аппарата
появилась резкая болезненность в области обрабатываемых зубов.
Перечислите все возможные причины возникновения болевых ощущений у пациента и
меры их предупреждения.
107
6.
При осмотре полости рта в пришеечной области зубов верхней и нижней челюстей значительное скопление мягкого зубного налета. При детальном опросе выяснилось, что
пациент длительное время пользуется мягкой зубной щеткой.
Каковы причины данного гигиенического статуса полости рта? Дайте рекомендации по
уходу, хранению и срокам эксплуатации зубной щетки. Предложите план проведения
профессиональных гигиенических мероприятий.
7.
В ходе обследования пациента с воспалительным заболеванием пародонта
отмечена подвижность III степени фронтальной группы зубов нижней челюсти;
значительные отложения очень плотно фиксированного к поверхности указанных зубов
над- и поддесневого камня.
Какой метод снятия зубных отложений показан в данной ситуации? Ответ обоснуйте.
8. В ходе беседы об индивидуальной гигиене полости рта и осмотра врач-стоматолог
произвел подбор пациенту зубной щетки и пасты.
Укажите средства и методы индивидуальной гигиены полости рта, которые вы могли
бы дополнительно рекомендовать пациенту.
9. При проведении химического метода удаления зубного камня с поверхности зубов
на обрабатываемый участок зуба нанесен ватный тампон, смоченный жидким детергентом
«Detartrol ultra», на 90 с. После этого камень удален с помощью экскаватора.
Верно ли выбраны раствор и экспозиция для проведения методики? Какие могут
возникнуть осложнения? Перечислите химические средства для растворения зубного
камня.
10. После удаления зубного камня поверхность зубов отполирована с помощью
специальных щеточек, смоченных 0,65%-ным раствором хлоргексидина биглюконата.
Верно ли проведено полирование зубов? Предложите средства и инструменты для
полирования.
Тестовый контроль знаний
1. Какие средства гигиены полости рта относят к индивидуальным?
а) зубные щетки;
б) флоссы;
в) зубные пасты;
г) ирригаторы;
д) резиновые чашечки.
2. Какие инструменты входят в состав первого набора для ручного удаления зубных
отложений?
а) экскаватор большой;
б) кюрета универсальная;
в) крючок долотцевидный;
г) гладилка серповидная;
д) крючок серповидный;
е) крючок клювовидный.
108
3.
а)
б)
в)
г)
д)
Как подразделяются зубные пасты в зависимости от состава и характера действия?
сочетанные;
семейные;
многофункциональные;
терапевтические;
комплексные.
4.
а)
б)
в)
г)
Что относят к межзубным очистителям?
зубочистки;
флоссы;
ирригаторы;
штрипсы.
5. Какие из перечисленных инструментов входят в состав второго набора для
удаления зубных отложений механическим способом?
а) кюрета Лангера;
б) мотыжка;
в) двухсторонние ножи;
г) экскаватор;
д) крючок клювовидный;
е) скребок;
ж) рашпиль.
6.
а)
б)
в)
г)
Укажите методы индивидуальной гигиены полости рта:
чистка зубов;
удаление зубного камня;
ирригация полости рта;
удаление зубных отложений с недоступных поверхностей.
7.
а)
б)
в)
г)
Перечислите основные движения, применяемые при чистке зубов:
подметающие;
трущие;
круговые;
возвратно-поступательные.
8.
а)
б)
в)
г)
д)
9.
а)
Какие существуют методы удаления зубного камня?
механический;
электромеханический;
биологический;
химический;
комбинированный.
Перечислите противопоказания для использования пескоструйных аппаратов:
сахарный диабет;
109
б)
в)
г)
д)
е)
ж)
з)
беременность;
период лактации;
инфекционные заболевания;
безнатриевая диета;
заболевания верхних дыхательных путей;
нарушения водно-солевого обмена;
прием препаратов, влияющих на водно-солевой обмен.
10. Какие выделяют этапы в комплексе профессиональных гигиенических
мероприятий?
а) удаление зубного камня, шлифовка и полировка зубов;
б) дезодорирование полости рта;
в) беседа с пациентом о причинах возникновения и развития стоматологических
заболеваний;
г) профилактика повышенной чувствительности зубов;
д) обучение пациента правилам мотивируемой индивидуальной гигиены полости рта,
контроль полученных навыков;
е) очищение межзубных промежутков флоссами, ершиками;
ж) обработка зубов и десен профилактическими средствами.
Домашнее задание:
а) дать определение индивидуальной и профессиональной гигиены;
б) перечислить средства индивидуальной гигиены полости рта;
в) этапы профессиональной гигиены полости рта;
г) перечислить оборудование, материалы и инструменты для профессиональной
гигиены;
д) методы удаления зубных отложений и их характеристика;
е) перечислить противопоказания к проведению аппаратурных способов удаления
отложений.
Литература
1. Пропедевтика терапевтической стоматологии. В 4 ч. Ч. I. Кариесология:
одонтопрепарирование и
пломбирование кариозных полостей: практическое
руководство / под общ. ред. С. Н. Гаражи и проф. Н. Н. Гаражи. –Ставрополь: СтГМУ,
2013.- С.274-299.
2. Водолацкий М.П. и др. Профилактика и эпидемиология стоматологических
заболеваний. – Ставрополь, 2008. – С.48-66, 83-90.
3. Дмитриева Л.А. Терапевтическая стоматология.- Москва, 2003.- С.435-436, 446448, 855-862.
4. Курякина Н.В., Савельева Н.А. Стоматология профилактическая.- Москва,2003.С.222-243.
5. Леус П.А. Коммунальная стоматология.- Минск, 2000.- С.60-67, 150-152, 174176, 191, 221-225, 241-242, 261-262.
6.
Максимовский Ю.М. Терапевтическая стоматология.- Москва, 2002.- С. 225231.
110
Практическое занятие 13
Тема. Гигиеническое обучение, воспитание и санитарное просвещение.
Цель. Определить задачи гигиенического воспитания и санитарного просвещения.
Изучить принципы гигиенического образования и воспитания, ознакомить студентов с
методами санитарно-просветительной работы.
Метод проведения. Групповое занятие.
Место проведения. Учебный и лечебный кабинеты.
Обеспечение
Техническое оснащение: стоматологические установки, кресла, наборы стоматологических
инструментов, мультимедийный проектор.
Учебные пособия: фантомы головы и челюсти с искусственными и естественными зубами,
стенды, муляжи, таблицы, слайды, видеофильм, методические пособия.
Средства контроля: контрольные вопросы, задачи, ситуационные задачи, вопросы для
тестового контроля знаний, домашнее задание.
Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного занятия. Гигиена полости рта
– индивидуальная и профессиональная (кафедра пропедевтики стоматологических
заболеваний).
План занятия
1. Тестовый контроль. Проверка выполнения домашнего задания.
2. Теоретическая часть. Организационные вопросы внедрения комплексной санитарнопросветительной работы среди населения, задачи и принципы гигиенического обучения и
воспитания. Собеседование по контрольным вопросам.
3. Клиническая часть. Демонстрация преподавателем методики определения величины
индекса гигиены полости рта по Федорову – Володкиной.
4. Самостоятельная работа. Определения студентами друг у друга величины индекса
гигиены полости рта по Федорову – Володкиной.
5. Разбор результатов самостоятельной работы студентов.
6. Тестовый контроль знаний студентов.
7. Решение ситуационных задач.
8. Задание на следующее занятие.
Аннотация
С целью охраны здоровья полости рта необходимо вводить в культуру населения такие
формы поведения, которые позволяют компенсировать негативное влияние патогенных
факторов (неправильное и неумеренное употребление углеводов, напитков «Фанта»,
«Кола» и т.д.). Для этого в профессиональные обязанности медработников включена
санитарно-просветительная работа. Желательным результатом стоматологического
просвещения является выполнение пациентами гигиенических правил. В рамках
образовательных программ необходимо побуждать пациента к обращению за
профилактическими услугами, которые предлагает современная стоматология.
111
В организации санпросветработы выделяют несколько уровней.
Популяционный уровень. Методы, используемые на этом уровне, адресованы
широким массам населения (например: реклама гигиенических средств).
Групповой уровень. Часто используется для реализации образовательных программ
для групп населения. Определяющим фактором при их разработке служит возраст членов
группы.
Индивидуальный уровень. Обучение пациента на врачебном приеме. Успех решения
образовательных программ зависит от возраста и контингента населения (ребенок,
родители, педагог). Обучение именно в детском возрасте дает самые ощутимые
результаты как для сохранения стоматологического здоровья, так и для формирования
правильных гигиенических навыков и привычек.
Гигиеническое обучение и воспитание - один из основных методов санитарнопросветительной работы в стоматологии. Различают две программы гигиенического
обучения и воспитания: минимальную — обучение родителей и других взрослых,
опекающих ребенка, а также его самого объему навыков по поддержанию гигиены
полости рта; максимальную — воспитание у родителей и детей сознательного отношения
к гигиеническим мероприятиям на основе понятия здорового образа жизни. Особую
важность имеют обучение с повседневным повторением рациональных приемов, личный
пример взрослых, сотрудничество родителей с медицинскими работниками.
Комплексность гигиенического обучения и воспитания обеспечивается тремя
компонентами — санитарным просвещением, обучением методике гигиены полости рта и
постоянным контролем ее осуществления. Непрерывность и систематичность является
вторым принципом гигиенического обучения и воспитания. Третий принцип —
дифференцированность форм в зависимости от возраста ребенка, других факторов
(образование, состав, профессия; уровень здоровья обучаемых).
В реализации гигиенического обучения и воспитания должны участвовать не только
стоматологи, но и средний медицинский персонал, а при работе с детьми и беременными
— педиатр, гинеколог, педагоги, воспитатели.
Проведение гигиенического обучения и воспитания должно происходить в рамках
региональной Программы по профилактике в стоматологии или программы «Здоровье».
При этом должны быть предусмотрены подготовка кадров, создание материальной базы,
привлечение немедицинских работников, контакт с педиатрической и акушерской
службами, Домом санитарного просвещения, педагогами и воспитателями детских
дошкольных учреждений, школ, представителями народного образования.
Приказ М3 № 21 (1982) «О дальнейшем улучшении гигиенического воспитания
населения РФ» возлагает ответственность за организацию санитарно-просветительной
работы на главных специалистов. Они должны давать свой план в «Программу
комплексной профилактики стоматологических заболеваний» и «Программу
гигиенического воспитания детей» (совместно с педиатрами). Проведение гигиенического
обучения и воспитания медицинскими работниками должно происходить в рамках
рабочего времени (4 ч в месяц), отводимого на эту деятельность приказом М3 РФ.
Главным в этой работе является комплексный подход: вовлечение детей, их родителей,
педагогов, воспитателей, учителей, педиатров. Очень перспективным является
разработанный Н. М. Букреевой, И. И. Ласовским, Э. Я. Китайчиком и др. метод обучения
детей специальным вопросам гигиены с использованием других предметов (арифметика,
язык, уроки здоровья и др.) в соответствии со специально разрабатываемой программой
для детских дошкольных учреждений и школ.
Центральным звеном санитарно-просветительной работы является совмещение
обучения и воспитания. Наряду с обучением практическим навыкам гигиены полости рта
необходимо вести пропаганду здорового образа жизни среди различных групп населения.
112
Санитарно-просветительная работа может быть активной и пассивной. К активным
формам относятся беседы, выступления, лекции, доклады, т. е. непосредственное общение
медицинских работников с населением. Пассивные формы – это издание научнопопулярной литературы, статей, листовок, памяток, плакатов, санитарных бюллетеней,
проведение выставок, показ кинофильмов и др. Активные и пассивные формы тесно
связаны друг с другом.
Преимуществами активных форм работы являются непосредственная взаимосвязь
и взаимодействие агитаторов и населения, обеспечивающие наибольший эффект
воздействия на аудиторию. В свою очередь пассивные формы не требуют присутствия
медицинского работника, воздействуют длительное время на неограниченную аудиторию.
Недостатком же следует признать отсутствие обратной связи между агитаторами
и слушателями. Однако повышение качества работы позволяет усилить эффект пассивных
методов санитарного просвещения. По широте воздействия на аудиторию санитарнопросветительная работа может быть массовой, коллективной, индивидуальной. Массовая
санитарно-просветительная работа заключается в издании книг, плакатов, листовок,
заметок в газетах, выпуске кинофильмов, выступлениях по телевидению, радио,
коллективная — в докладах, лекциях, выступлениях, беседах, выпуске санитарных
бюллетеней, настенной печати и др., индивидуальная – в проведении индивидуальных
бесед.
Следует различать пропагандистскую и агитационную
работу. Агитация всегда адресована конкретной аудитории (дети, подростки, взрослые,
рабочие и т. д.) с целью побуждения ее к позитивным реакциям. В центре внимания
пропаганды находится определенный предмет, например гигиена полости рта, средства
и способы профилактики и др., о которых люди должны получить сведения и иметь свое
суждение. Можно считать, что цели пропаганды достигаются с помощью агитации. Если
рассматривать их как распространение идей, знаний, мнений, то суть агитации состоит
в побуждении к действию на основе пропагандистских рекомендаций.
Наиболее эффективными методами санитарно-просветительной работы являются
беседы, выступления и лекции. Их высокая действенность объясняется непосредственным
общением врача с аудиторией, что обеспечивает максимальный психологический контакт
и условия для взаимопонимания, позволяет учитывать социальные, профессиональные,
образовательные
и индивидуальные
особенности
слушателей.
Вместе
с тем,
непосредственное
общение
с аудиторией
предъявляет
высокие
требования
к выступающему (умение привлечь внимание, владение навыками свободной,
эмоциональной и убедительной речи, способность доходчиво преподносить материал
и др.). Беседа, выступление, лекция – это всегда своего рода диалог, требующий активной
деятельности как говорящего, так и слушателей. Эффект убеждения при выступлении
во многом зависит от того, насколько вовлечен в контакт с врачом его слушатель.
Конечной целью санитарно-просветительной работы являются не знания о предмете
беседы или выступления врача, а убеждения и поступки слушателя в результате
приобретения им этих знаний. Последовательность достижения цели имеет следующий
вид: информация – знания – убеждения – навыки – привычки.
Гигиеническое обучение и воспитание в стоматологии являются важнейшей составной
частью санитарно-просветительной работы. В основе их лежит обучение взрослых и детей
в полном объеме навыкам гигиены полости рта на основе сознательного отношения
к этому мероприятию как одной из важных составляющих здорового образа жизни.
Основными методами гигиенического обучения являются санитарное просвещение,
обучение и контроль. Санитарно-просветительную работу на уровне страны, региона,
учреждения следует строить на научной основе с учетом уровня санитарной культуры
населения, их навыков и осведомленности о гигиене полости рта, стоматологических
заболеваниях, путях их профилактики. Сведения об этом могут быть получены при
113
опросе, анкетировании, наблюдении. В соответствии с ними можно правильно
сформулировать цели и задачи санитарно-просветительной работы, определить пути
мотивации различных групп населения к профилактике в стоматологии. На основе всех
сведений должна быть разработана долговременная программа санитарнопросветительной работы с населением с учетом особенностей привычек, знания,
мотивации, уровня санитарной культуры, гигиенических навыков. Эти же сведения
должны использоваться с целью маркетинга и рекламы средств и товаров для
профилактики в стоматологии.
Основная задача гигиенического обучения и воспитания в стоматологии - выработать
у детей постоянный, повседневный навык гигиенического ухода за полостью рта, который
является неотъемлемой частью стоматологической профилактики. Для обеспечения
эффективности профилактики среди детей следует воспитывать мотивацию, которая
базируется на знаниях, уверенности и участии детей, путем сознательного выполнения
рекомендаций, правил и навыков гигиенического ухода за полостью рта. Воспитание
мотивации к гигиене полости рта - задача сложная , и ее решение происходит в течение
всей жизни с привлечением различных групп населения - детей, родителей, педагогов,
воспитателей и медицинского персонала.
Наличие мотивации определяют по результатам гигиенического обучения и воспитания
населения: чем больше детей выполняет требования профилактики, тем выше мотивация.
В мотивации большое значение имеет индивидуальный подход к ребенку. Гигиенический
уход для детей должен стать необременительной привычкой и является одним из
критериев его личной культуры.
Важным этапом в профилактике является обучение и выполнение правил гигиены
полости рта, поскольку более 80% детей имеет неудовлетворительное состояние гигиены
полости рта. Необходимый уровень гигиенических навыков нужно воспитывать у детей,
начиная с 2,5 – 3-х лет. Обучение гигиеническому уходу за полостью рта может иметь
успех только при условии совместных усилий как самих исполнителей, так и всех
участников воспитательного процесса - родителей и гигиенистов или врача-стоматолога.
Результаты могут быть получены только при правильном, систематическом и регулярном
выполнении приемов гигиены и контроля
их выполнения. Критерием качества
гигиенического состояния полости рта служит оценка значения индекса ФедороваВолодкиной.
Гигиеническое обучение и воспитание включает:
1) санитарно-просветительную работу (проводится систематически и дифференцированно
в зависимости от возраста и стоматологического статуса);
2) чистку зубов (должна быть регулярной с достаточным количеством чистящих
движений зубной щетки со всех сторон зубов);
3) обучение правилам гигиены и чистки зубов специально подготовленным медицинским
персоналом или врачом-стоматологом; без обучения невозможно обеспечить надлежащий
уровень гигиены полости рта;
4) уровень гигиены полости рта и соблюдение правил чистки зубов должен
контролировать врач-стоматолог: контроль и дополнительное обучение имеют цель
закрепления полученных навыков.
По рекомендации Ю.А.Федорова зубы следует чистить два раза в день – утром после
завтрака и вечером после приема пищи. По рекомендациям С.Б.Улитовского, зубы
следует чистить после каждого приема пищи.
Чистка зубов включает ряд простых элементов и движений щеткой: подметающие,
вращательно-поступательные, круговые и скребущие. При этом жевательные поверхности
зубов следует очищать скребущими и круговыми, а небные и язычные поверхности –
скребущими движениями щетки. Губные, вестибулярные и язычные поверхности зубов
114
чистят скребущими и подметающими движениями, потом вращательно-поступательными
и заканчивают круговыми движениями. Все движения щетки должны очищать зубы от
десны к краю коронки зуба, удерживая щетку перпендикулярно или под углом 45 о к оси
зуба, выполняя вертикальные движения щетки и исключая ее горизонтальные движения.
Конечно, научить ребенка новым навыкам гигиены полости рта очень трудно, особенно
если у ребенка не сформирована мотивация, однако следует помнить, что стойкие навыки
формируются с детства. При этом очень важно, чтобы процесс привития навыка
происходил без негативного отношения к чистке зубов, тогда результат может быть
положительным. Дети младшего дошкольного возраста лучше овладевают навыками
ухода за зубами, чем подростки.
Контрольные вопросы
1. Какие уровни выделяют в организации санитарно-просветительной работы?
2. Какова роль медицинских знаний населения в профилактике стоматологических
заболеваний?
3. Каковы основные пути и способы получения знаний населения?
4. Каковы главные активные методы санитарно-просветительной работы со
школьниками? Основные преимущества активных методов санитарнопросветительной работы.
5. Каковы методы пассивной санитарно-просветительной работы с детьми? Их
преимущества и недостатки.
6. Что включает гигиеническое обучение?
Схема ориентировочной основы действия – подготовки и проведения основных
методов работы санитарного просвещения со школьниками
Этапы проведения
1. Выяснение характера
аудитории
2. Составление плана
беседы (лекции)
аудитории
Средства и условия
проведения
Получение предварительных
сведений о месте проведения
санпросветработы, возрасте
детей, их интересах
Критерии и формы
контроля
План
предусматривает
введение, основную часть
и заключение, правильное
соотношение между ними
Знание принципов
составления бесед
Текст должен сочетать
доступность изложения,
быть последовательным,
легким для чтения и
восприятия
3. Составление текста
беседы (лекции)
4. Выбор приемов и
средств для
использования в беседе
Учет особенностей
восприятия аудитории,
возраст, образование и др.
Подготовка наглядной
информации, агитации и
средств наглядности
5. Составление
окончательного варианта
беседы, репетиция
проведения работы
Средства
и
приёмы
должны воздействовать на
эмоции
и
чувства
аудитории, быть яркими,
образными,
запоминающимися
Они должны сочетать
достаточное воздействие
115
как на paзум, так и на
чувства аудитории
Ситуационные задачи
1. Предложите формат урока здоровья в начальных классах.
2. На приеме у стоматолога у пациента семи лет отмечено неудовлетворительное
гигиеническое состояние полости рта. Предложите варианты санитарнопросветительной работы.
3. Предложите формат урока здоровья в средних классах.
4. Предложите пассивные формы санитарно-просветительной работы.
5. Предложите формат урока здоровья в старших классах.
6. Какие наглядные пособия можно использовать при проведении санитарнопросветительной работы в школе?
7. В чем принципиальные различия в проведении бесед для детей различного
возраста?
8. Какими вопросами можно выяснить у детей 7-8 лет, 10-12 лет, 14 и старше
эффективность проведенной санитарно-просветительной работы?
9. Предложите активные формы санитарно-просветительной работы.
10. Вам необходимо провести санитарно-просветительную работу в школе. Каких
людей вы привлечете к работе?
Тестовый контроль знаний
1. К профилактике относится:
а) комплекс мероприятий по купированию патологического процесса и его осложнений;
б) диспансеризация детского населения;
в) лечение патологических изменений;
г) улучшение здоровья населения (государственные, социальные, гигиенические,
медицинские, воспитательные мероприятия).
2. Показ кинофильмов относится к:
а) активной форме санитарно-просветительной работы;
б) пассивной форме санитарно-просветительной работы;
в) не является формой санитарно-просветительной работы;
г) индивидуальной санитарно-просветительной работе.
3. В первую очередь санитарно-просветительная работа проводится:
а) с детьми;
б) с педагогами;
в) с родителями;
г) с медработниками.
4. Какие уровни выделяют в организации санитарно-просветительной работы?
а) популяционный;
б) видовой;
в) групповой;
г) индивидуальный.
5. В чем заключается массовая санитарно-просветительная работа?
116
а) в издании книг, плакатов, листовок;
б) выпуске кинофильмов, выступлениях по телевидению;
в) в докладах, лекциях;
г) выпуске санитарных бюллетеней;
д) в проведении индивидуальных бесед.
6. В чем заключается индивидуальная санитарно-просветительная работа?
а) в докладах, лекциях;
б) в проведении индивидуальных бесед;
в) в издании книг, плакатов, листовок.
7. К активным формам санитарно-просветительной работы относятся:
а) беседы, выступления, лекции, доклады;
б) издание научно-популярной литературы, санитарных бюллетеней;
в) проведение выставок.
8. К пассивным формам санитарно-просветительной работы относятся:
а) показ кинофильмов;
б) проведение индивидуальных бесед;
в) издание санитарных бюллетеней.
г) проведение выставок.
9. Основной задачей гигиенического воспитания и обучения в стоматологии является:
а) выработка повседневного навыка гигиенического ухода за полостью рта;
б) проведение профосмотров;
в) создание диспансерных групп.
10. Оценка качества гигиенического состояния полости рта проводится по данным:
а) осмотра полости рта;
б) индекса Федорова-Володкиной;
в) индекса ПМА.
11. Эффективность гигиенического воспитания и обучения в стоматологии зависит от:
а) возраста пациента;
б) формирования мотивации;
в) частоты проведения контролируемой чистки зубов.
Домашнее задание:
1) составьте схему санитарно-просветительной работы, отображающую ее уровни и
методы, используемые на различных уровнях;
2) перечислите активные и пассивные формы санитарно-просветительной работы;
3) перечислите, что включает в себя гигиеническое обучение и воспитание.
Литература
1. Детская терапевтическая стоматология. Национальное руководство: [с прил. на
компакт-диске] / ред.: В.К.Леонтьев, Л.П.Кисельникова. – М.: ГЭОТАР-Медиа,
2010. – С. 827-852.: ил.- (Национальный проект «Здоровье»).
2. Индивидуальная гигиеническая программа профилактики стоматологических
заболеваний / С.Б. Улитовский. – М.: Медицинская книга, Н.Новгород:
Издательство НГМА, 2003. – 292 с.
117
3. Курякина Н.В. Стоматология профилактическая (руководство по первичной
профилактике стоматологических заболеваний) / Н.В.Курякина, Н.А. Савельева. –
М.: Медицинская книга, Н.Новгород: Издательство НГМА, 2003. – С. 243-252.
4. Сунцов В.Г. Стоматологическая профилактика у детей (руководство для студентов
и врачей) / В.Г.Сунцов, В.К.Леонтьев, В.А.Дистель. – М.: Н.Новгород, НГМА, 2001.
– С. 303-328.
5. Терапевтическая стомитология: Учебник /по ред. Ю.М. Максимовский, - М.:
Мелицина. 2002. – С. 83-85, 348-351.
6. Хамадеева А.М., Архипов В.Д. Профилактика основных стоматологических
заболеваний / А.М.Хамдеева, В.Д.Архипов. - Самара, СамГМУ – 2001. – С. 206-225.
Практическое занятие 14
Тема. Организационные мероприятия, обеспечивающие внедрение и оценку
коммунальной профилактики стоматологических заболеваний.
Цель. Определить и изучить задачи, необходимые для реализации организационных
мероприятий по коммунальной профилактике стоматологических заболеваний.
Ознакомить студентов с методами первичной и вторичной профилактики
стоматологических заболеваний.
Метод проведения. Групповое занятие.
Место проведения. Учебный и лечебный кабинеты.
Обеспечение
Техническое обеспечение: стоматологические установки, кресла, наборы
стоматологических инструментов, мультимедийный проектор.
Учебные пособия: фантомы головы и челюсти с искусственными и естественными
зубами, стенды, муляжи, таблицы, слайды, видеофильм, методические пособия.
Средства контроля: контрольные вопросы, задачи, ситуационные задачи, вопросы для
тестового контроля знаний, домашнее задание.
Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного занятия. Планирование
коммунальной профилактики стоматологических заболеваний (кафедра пропедевтики
стоматологических заболеваний).
План занятия
1. Тестовый контроль. Проверка выполнения домашнего задания.
2. Теоретическая часть. Организационные вопросы внедрения и критерии оценки
коммунальной профилактики стоматологических заболеваний. Принципы и задачи
первичной и вторичной профилактики стоматологических заболеваний. Собеседование по
контрольным вопросам.
3. Клиническая часть. Демонстрация преподавателем методики определения экспрессметодов оценки кариесрезистентности КОСРЭ-тест, ТЭР-тест.
4. Самостоятельная работа. Определение студентами друг у друга экспресс-методом
оценки кариесрезистентности тканей зуба (КОСРЭ-тест, ТЭР-тест).
118
5. Разбор результатов самостоятельной работы студентов.
6. Тестовый контроль знаний студентов.
7. Решение ситуационных задач.
8. Задание на следующее занятие.
Аннотация
Профилактика это
система
социальных,
медицинских,
гигиенических,
воспитательных мер, направленных на предотвращение заболеваний путем устранения
причин и условий их возникновения и развития, а также на повышение устойчивости
организма к воздействию неблагоприятных факторов окружающей среды, природной,
производственной и бытовой среды, способных вызвать патологические изменения.
Стоматологическая патология характеризуется высокой заболеваемостью, четкой
связью с конкретными факторами внешней среды (питание, уровень цивилизации,
социальные и экономические условия). Это влечет за собой необходимость организации
профилактики на государственном, региональном, учрежденческом уровнях,
планирования профилактики, разработки специальных программ, выпуска средств
профилактики в государственном масштабе, организации и проведения санитарнопросветительной работы, гигиенического обучения и воспитания.
Работники здравоохранения преимущественно участвуют в реализации медицинских
мер профилактики. С этих позиций различают первичную, вторичную и третичную
профилактику. Для медицины особое значение имеет первичная профилактика —
система социальных, медицинских и воспитательных мер, направленных на
предотвращение заболеваний путем устранения причин и условий их возникновения и
развития, а также на повышение устойчивости организма к воздействию неблагоприятных
факторов окружающей природной, производственной и бытовой среды. Роль первичной
профилактики чрезвычайно важна, так как она призвана сохранять ненарушенное
здоровье.
Приведенные выше понятия свидетельствуют, что медицинские аспекты
профилактики должны основываться как на глубоком понимании биологической
сущности человека, так и на знании этиологии и патогенеза заболеваний, на основе
которых осуществляются целевые профилактические мероприятия. Поэтому в
первичной
профилактике различают
этиологическую
и
патогенетическую
профилактику. Этиологическая профилактика основана на знании этиологического
фактора болезни и направлена на недопущение или устранение его действия. Она
характеризуется высокой эффективностью, достигающей 80—100%. Примером ее
является профилактика инфекционных заболеваний с помощью специфических вакцин
путем устранения очагов инфекции или ликвидации самого инфекционного агента.
Этиологическая профилактика разработана для ограниченного числа болезней. Если
профилактика направлена против действия этиологического фактора, но не в силах его
устранить из-за несовершенства имеющихся методов и других причин, то такую
профилактику называют этиотропной.
Наиболее часто применяется патогенетическая профилактика, направленная на
устранение или ограничение отдельных или конкретных звеньев патогенеза болезни.
Эффективность патогенетической профилактики ниже, чем этиологической (20—60%).
Вторичная профилактика призвана предотвращать развитие и появление рецидивов
болезни после ее лечения. Основным организационным методом вторичной профилактики
является плановая стоматологическая помощь.
Третичная профилактика - это восстановление утраченной функции зубочелюстной
системы.
Организация профилактики диктуется масштабом, многообразием и сложностью
задач.
119
Решение организационных проблем профилактики в стоматологии связано со
следующими вопросами:
1) организация мероприятий по внедрению профилактики;
2) организация мероприятий по пропаганде здорового образа жизни, гигиеническому
обучению и воспитанию населения;
3) организация мероприятий по совершенствованию общественного питания, в первую
очередь в детских учреждениях;
4) организация мероприятий по снабжению средствами профилактики и их
распределению;
5) организация мероприятий по созданию материальной базы профилактики в
стоматологических, детских учреждениях, на предприятиях;
6) организация координации и управления различными ведомствами при проведении
профилактики, а также контроля исполнения и учета.
При организации пропаганды здорового образа жизни, гигиенического обучения и
воспитания необходимы:
— привлечение средств массовой пропаганды и агитации (радио, телевидение, кино,
печать, центры здоровья и др.);
— привлечение общественных организаций к санитарно-просветительной,
профилактической работе (общество «Знание», университеты здоровья, лектории, научное
общество стоматологов и др.);
— издание и тиражирование научно-популярных книг, брошюр, листовок, плакатов;
— организация семинаров, лекций, бесед для работников просвещения и
здравоохранения по профилактике;
— введение в программы школ и детских дошкольных учреждений уроков здоровья по
программе профилактики.
Программы профилактики могут быть самостоятельными или входить как составная
часть в региональные программы «Здоровье». Они также входят в интегрированные
программы профилактики, целевое назначение которых состоит в комплексной
профилактике ряда заболеваний, в том числе стоматологических. Интегрированные
программы составляются на основе общности факторов риска для некоторых сердечнососудистых, эндокринных и стоматологических заболеваний.
Планирование профилактики состоит из трех этапов. Первым этапом является
проведение эпидемиологического обследования населения для выяснения уровня его
здоровья и подготовки решения о проведении профилактики. Цель этого этапа —
выяснить распространенность и интенсивность стоматологических заболеваний в регионе
в различных возрастных группах для планирования сил и средств, необходимых для
профилактики. На основании данных эпидемиологического обследования готовится
решение о проведении профилактики стоматологических заболеваний в регионе. Второй
этап планирования — принятие решения о проведении профилактики в регионе,
составление плана мероприятий. Третьим этапом планирования является составление и
утверждение региональной программы профилактики в стоматологии или его
стоматологического раздела в интегрированной программе или в программе «Здоровье».
Основными задачами, которые должны решаться при разработке программ первичной
профилактики, являются: создание условий для нормального формирования и первичной
минерализации твердых тканей зуба, обеспечение физиологического течения процесса
созревания твердых тканей зуба (вторичная минерализация), при необходимости –
стимуляция этого процесса, предотвращение или устранение формирования
кариесогенной ситуации в полости рта.
Цели стоматологической профилактики формулируются в следующих категориях:
увеличение числа лиц, полностью свободных от кариеса, патологии периодонта и
прикуса, а также снижение степени тяжести патологии (уменьшение среднего
120
количества пораженных кариесом зубов и патологически измененных участков
периодонта и т. д.) у людей, стоматологическое здоровье которых сегодня не удается
защитить в полной мере.
Стоматологическая профилактика слагается из целого комплекса неразрывно
связанных и взаимно дополняющих друг друга мероприятий организационного и
лечебно-профилактического характера:
- фторирования воды (при его содержании менее 1 мг/л);
- правильного гигиенического режима;
- полноценного питания;
- организации своевременных осмотров и лечения зубов.
Основными элементами первичной профилактики являются:
1. Фторирование воды (при его низком содержании).
2. Рациональное и сбалансированное питание с оптимальным содержанием белков,
жиров, углеводов и минеральных веществ (кальция, фтора, фосфора), витаминов.
Большое значение для организма имеют микроэлементы благодаря своему
активному участию во многих процессах обмена.
3. Правильный уход за зубами и полостью рта при полноценном питании и здоровом
образе жизни – важнейшая часть программы профилактики стоматологических
заболеваний.
Высокая эффективность снижения кариеса наблюдается при индивидуальном
обучении детей чистке зубов и подборе средств гигиены (зубные щетки, пасты). Раннее
выявление зубочелюстных аномалий позволяет выбрать наиболее эффективные методы и
средства лечения (поэтому особое внимание необходимо уделять школьникам младшего
возраста), так как аномалии зубов и челюстей являются причинами заболеваний краевого
пародонта и ввиду ухудшения гигиенического состояния полости рта – причиной
возникновения кариеса, заболеваний пародонта и слизистой полости рта. Современные
методы профилактики болезней зубов и десен у детей представляют комплекс медикосоциальных мероприятий, практическая реализация которых возможна только при
совместных усилиях медицинского персонала, родителей и педагогов.
Одним
из
обязательных
компонентов
программы
профилактики
является стоматологическое просвещение детей, родителей, педагогов в доступной форме
о факторах риска, причинах возникновения и методах профилактики стоматологических
заболеваний. В связи с этим в санитарно-просветительные мероприятия среди педагогов,
родителей и учащихся необходимо включать вопросы стоматологической профилактики:
- значение фтора как основного средства для профилактики кариеса зубов;
- важность гигиены полости рта для предупреждения заболеваний зубов и десен;
- о вреде для зубов сладостей, употребляемых в промежутках между основными
приемами пищи;
- необходимость регулярных посещений стоматолога, не дожидаясь зубной боли, два
раза в год.
В настоящее время разработана и действует программа по профилактике кариеса,
основными направлениями которой являются мероприятия по контролю над
фторированием питьевой воды, обучению детей гигиеническим навыкам по уходу за
полостью рта, проведение уроков здоровья, лекций в организованных детских
коллективах, участие в разработке сбалансированного питания в дошкольных и школьных
учреждениях.
Основным методом внедрения профилактики, а на индивидуальном уровне –
единственным, является диспансеризация всех детей у стоматолога. На групповом уровне
121
внедрения профилактики - диспансеризация отдельных групп населения (беременные
женщины, призывники, студенты, работники заводов и тд.). Комплексное обследование
необходимо проводить по единой методике и желательно с другими специалистами –
стоматологами (терапевт, ортодонт), оториноларингологами, педиатрами. Ведущим
регистрационным документом, заполняемым при первичных и повторных осмотрах,
является «Карта для оценки стоматологического статуса» (ВОЗ, 1995). Осмотры
проводятся один раз в год. Исходными данными для планирования профилактики
стоматологических заболеваний являются:
1) демографические данные (численность населения, % его ежегодного
прироста, удельный вес городского населения);
2) количество детей 0-6 лет, 7-17 лет, дошкольных и школьных учреждений;
3) факторы окружающей среды (содержание фтора в питьевой воде, характер
питания, употребляемое количество сахара на душу населения и тд.);
4) уровень стоматологического обслуживания за последние два года
(количество стоматологов, гигиенистов, из них удельный вес детских,
количество детских стоматологических клиник и кабинетов при
образовательных учреждениях, всего посещений на одного школьника,
процент повторных посещений и санированных, общая стоимость
стоматологического обслуживания и затраты на одного школьника).
Стоматологическая диспансеризация строится на основе санации полости рта,
устранения сопутствующих заболеваний, профилактической работы в организованных
детских коллективах - яслях, детских садах, школах, гимназиях и др., разработки
рекомендаций по рациональному питанию, индивидуальной профилактики и
динамического наблюдения за пациентом.
В проведении стоматологической диспансеризации детей выделяют три этапа. На
первом этапе диспансеризации проводятся персональный учет каждого ребенка,
дообследование в данном или другом лечебном учреждении, определяется очередность
осмотров, оценивают состояние здоровья каждого ребенка и устанавливается группа
диспансерного наблюдения. На втором этапе диспансеризации формируются контингенты
по группам наблюдения, определяются единые критерии непрерывности и этапности
наблюдения, рационально распределяются диспансерные больные между врачами,
удовлетворяются потребности диспансеризуемых контингентов в амбулаторном и
стационарном лечении. Задачи третьего этапа - определение характера и частоты
динамического наблюдения за каждым ребенком, коррекция диагностических и лечебных
мероприятий в соответствии с изменением в состоянии здоровья, оценка эффективности
диспансерного наблюдения.
Назначая пациенту лечебно-профилактические процедуры, врач-стоматолог должен
быть уверен, что проводимое им лечение будет имееть положительный результат. На
этапах лечения рекомендуется меловидные пятна окрашивать 2% раствором метиленового
синего. Помимо этого теста, имеется ряд оценок состояния эмали зубов (КОСРЭ-тест,
ТЭР-тест и др.), имеющих прогностическое значение при проведении профилактики и
лечения кариеса зубов в стадии белого пятна. Во время осмотра проводится
профессиональная гигиена полости рта.
Распределение детей по группам риска Т. Ф. Виноградова предлагает проводить на
основе оценки данных, полученных во время осмотра и характеризующих общее
состояние здоровья (группа здоровья) и степень активности наиболее распространённого
заболевания — кариеса зубов, характер активности которого, как и группа здоровья
ребенка, лежит в основе определений кратности осмотров и содержания лечебнопрофилактических мероприятий при повторных осмотрах в системе диспансеризации.
122
На первом этапе диспансеризации дети группируются по состоянию здоровья.
Критерием для их группировки по состоянию и индивидуальной оценке здоровья должно
быть клиническое состояние организма по наличию или отсутствию длительно
протекающей хронической болезни, степени тяжести клинических симптомов и
нарушений функциональных возможностей организма.
В соответствии с изложенным выше предлагается следующая группировка для оценки
здоровья осматриваемых.
I группа — здоровые.
II группа — здоровые с функциональными и некоторыми морфологическими
отклонениями. Сюда относятся лица, у которых отсутствует какая-либо хроническая
болезнь, но имеются различные функциональные отклонения, предвестники болезни или
состояния после перенесенных заболеваний и травм, отклонения в физическом развитии
без наличия эндокринных заболеваний, снижение иммунологической резистенции (частые
острые заболевания), нарушение зрения слабых степеней, снижение резистентности
организма (частые острые заболевания) и т.п.
III группа — больные с длительно текущими хроническими заболеваниями при
сохранённых в основном функциональных возможностях организма (компенсированное
состояние). Сюда же относятся лица, имеющие некоторые физические недостатки,
уродства, значительные последствия травм, не нарушающие, однако, приспособленности
к труду и иным условиям жизни.
IV группа — больные с длительно текущими (хроническими заболеваниями) или лица с
физическими недостатками, пороками развития, последствиями травм со снижением
функциональных возможностей организма (субкомпенсированное состояние).
V группа — тяжелые больные с постоянным режимом. Инвалиды I—II групп
(декомпенсированное состояние).
Второй этап диспансеризации предусматривает специальный осмотр, при котором
выявляется
степень
активности
кариозного
процесса: компенсированная, субкомпенсированная или декомпенсированная форма кариеса.
Компенсированной формой кариеса считается такое состояние, когда индекс КПУ,
кп или КПУ+кп (в период смешанного прикуса) не превышает показателей средней интенсивности кариеса соответствующей возрастной группы. Отсутствуют начальные стадии
кариеса, выявленные специальными методами. Обнаруженные кариозные полости локализуются на типичных для кариеса поверхностях, кариозный процесс при обработке
обнаруживает тенденцию к ограничению. Ребёнок относится к I и II группам здоровья (не
имеет хронических заболеваний) или имеет компенсированное состояние хронического
заболевания (III группа здоровья).
Субкомпенсированной формой кариеса считается такое состояние, когда
интенсивность кариеса по индексам КПУ, кп, КПУ+кп больше среднего значения
интенсивности для данной возрастной группы.
При оптимальном проявлении клинических признаков кариеса: кариозные полости
локализуются в типичных зонах, края эмали закруглённые, дентин в меру пигментирован,
кариозный процесс в зубе развивается с тенденцией к ограничению патологических
изменений; отсутствуют симптомы начального кариеса пришеечной области и области
иммунных зон, гигиенический индекс меньше двух по Фёдорову-Володкиной.
Декомпенсированной формой кариеса считается такое состояние, при котором
показатели КПУ, кп или КПУ+кп превышают максимальный показатель (М + 3 σ) или при
меньшем значении КПУ обнаруживаются множественные меловые пятна; клиническое
развитие кариеса соответствует активному процессу (локализация кариеса в области
иммунных зон с обилием светлого влажного дентина, с хрупкими острыми краями эмали,
патологический процесс не имеет тенденции к ограничению и т. д.).
123
Третий этап диспансеризации - формирование в соответствии с полученными данными
осмотра и исследования ребёнка групп риска.
Первая группа:
— здоровые (I, II и III группы здоровья) и практически здоровые дети, имеющие
интактные зубы, здоровый пародонт, правильное расположение зубов и соотношение
челюстей (некоторые отклонения могут быть приняты как вариант нормы). У этих детей
правильно протекают функции откусывания, разжёвывания и проглатывания пищи,
дыхания, речи, функции смыкания губ и др.;
— здоровые и практически здоровые дети (I, II, III группы здоровья), имеющие:
—компенсированную форму кариеса;
—гингивиты,
обусловленные
негигиеническим
содержанием
полости
рта,
некачественными пломбами, отсутствием функции зубов, другими местными факторами;
— дети, у которых специальными методами диагностированы «одонтогенные очаги»;
— дети, у которых большие дефекты твёрдых тканей устранены вкладками;
— нуждающиеся в ортодонтическом лечении (в порядке контроля);
— нуждающиеся в лечении у хирурга-стоматолога, с аномалиями развития и перенесшие
воспалительные и травматические процессы, оперированные по поводу опухолей;
— нуждающиеся в лечении у других специалистов педиатрического профиля.
Вторая группа:
— дети с хроническими заболеваниями внутренних органов (IV и V группы здоровья),
имеющие здоровые зубы, здоровый пародонт, правильное расположение зубов и
соотношения челюстей. У этих детей правильно формируются основные функции полости
рта;
— здоровые и практически здоровые дети (I, II, III группы здоровья), имеющие
субкомпенсированную форму кариеса;
— дети, имеющие гингивиты, обусловленные аномалиями прикуса, и находящиеся на
лечении у ортодонта;
— принятые на аппаратурное ортодонтическое лечение (в порядке контроля по
договорённости и спискам, представленным, ортодонтом).
Третья группа:
— дети с хроническими заболеваниями внутренних органов (IV, V группы здоровья), суби декомпенсированной формой кариеса;
— здоровые и практически здоровые дети (I, II, III группы здоровья) с
декомпенсированной формой кариеса;
— дети с локализованным и генерализованным пародонтитом;
— дети, имеющие гингивиты, обусловленные заболеваниями внутренних органов (диабет,
нейтропении, дисгамма-глобулинемии и др.);
— дети, имеющие начальные формы кариеса, диагностированные специальными
методами;
— дети, находящиеся на комплексном лечении стоматологических заболеваний, с
патологией, протекающей в тяжёлой форме: суб- и декомпенсированное течение кариеса,
пародонтопатии, деформации прикуса, нуждающиеся в хирургических методах коррекции
аномалий и др. (в порядке контроля).
Осмотр и санацию детей I группы (компенсированное течение кариеса) проводят один
раз в год, II группа (субкомпенсированное течение кариеса) - два раза, III группа
(декомпенсированное течение кариеса) — три раза в год. Работа по этому методу
позволяет получить положительный эффект, который выражается в высоком охвате детей
плановой санацией, резком снижении числа удаляемых постоянных зубов и числа
осложнённых форм кариеса в постоянных и временных зубах. Снижается нуждаемость в
санации до 43,5%. При этом изменяется объём работы врача: уменьшается число осмотров
в год, количество пломб в день.
124
Перевод пациентов из одной группы в другую является показателем эффективности
диспансерного наблюдения и осуществляется комиссией, состоящей из заведующего
отделением, врача-стоматолога и пародонтолога. Критерием эффективности
диспансеризации является снятие с диспансерного учёта, когда показатель интенсивности
кариеса (КПУ) констатирует преобладание константы П (пломба).
Регулярный осмотр пациента позволяет провести своевременную санацию полости
рта: восстанавливаются контактные пункты между зубами, проводится замена
нерациональных устаревших пломб, лечение кариеса и его осложнений на фоне местной и
общей реминерализующей терапии, лечение болезней пародонта.
Система учета диспансерных больных по группам имеет следующие преимущества:
— способствует постепенному переходу к диспансеризации всего населения, так как
исключает снятие больных с диспансерного наблюдения «по выздоровлении»;
— позволяет врачу уделять больше внимания больным с наиболее тяжелым течением
заболевания;
— освобождает врача от нерациональной затраты времени на осмотр больных, не
нуждающихся в частом наблюдении;
— позволяет оценить эффективность диспансеризации— удельный вес больных,
переведенных из одной группы учета в другую.
При организации системы диспансерного наблюдения стоматологических больных
среди взрослого населения в стоматологических поликлиниках и крупных отделениях
должны быть хорошо продуманы план и программа проведения этой работы. Отобранный
контингент должен соответствовать возможностям учреждения, квалификации врачебных
кадров. Необходимо рассчитать примерный объем диагностических и лечебных
мероприятий, число посещений, затраты времени во всех подразделениях
стоматологического учреждения.
Число лиц, отобранных для диспансерного наблюдения должно быть постоянным, без
значительного отсева из-за непродуманного плана при организации этой работы.
Медицинская карта стоматологического больного ф.043/У хранится в регистратуре.
Желательно провести ее маркировку различными цветами по характеру заболевания —
буква Д в правом верхнем углу карты.
На каждого больного, взятого на диспансерное наблюдение, заполняют также
контрольную карту диспансерного наблюдения — ф. 030/У, которая хранится в картотеке
того врача, который осуществляет диспансеризацию. После окончания курса лечебных
мероприятий контрольную карту помещают в отделение, соответствующее дате (месяцу)
вызова больного. В конце года составляется отчет о диспансеризации на основании
контрольных карт и этапных эпикризов в медицинских картах стоматологического
больного.
С картотекой контрольных карт диспансерного наблюдения должны постоянно
работать участковые, цеховые стоматологи, врачи кабинетов реабилитации,
пародонтологического, медицинские сестры.
Общее руководство и контроль проведения диспансеризации стоматологических
больных должны осуществлять республиканские, краевые, областные, городские,
районные стоматологи, главные врачи и заведующие отделениями стоматологических
поликлиник, отделений общих поликлиник и медико-санитарных частей.
В обязанности указанных выше руководителей стоматологической службы входит:
— определение контингента и числа больных, подлежащих диспансерному наблюдению у
врачей стоматологов;
— контроль качества обследования и лечения больных;
— участие в составлении планов оздоровительных мероприятий;
— проверка документации (заполнение контрольных карт, этапных эпикризов и др.);
— анализ показателей деятельности и эффективности диспансеризации.
125
Основные показатели для оценки деятельности стоматологических учреждений при
проведении диспансеризации:
— обеспеченность населения диспансерным наблюдением;
— полнота охвата больных каждой нозологической группы диспансерным наблюдением
(в %);
— своевременность взятия больных на диспансерное наблюдение (в ранних стадиях
заболевания, %);
— показатели охвата диспансерных больных плановой санацией полости рта;
— показатели выполнения плана обследования и лечения больных.
Эффективность диспансеризации следует определять по участку, поликлинике,
району, городу, области по следующим показателям:
— удельный вес обострений и рецидивов заболеваний у больных, находящихся на
диспансерном наблюдении, его снижение в зависимости от продолжительности
диспансеризации;
— кратность обострений и рецидивов (среднее число случаев обострений и рецидивов
заболеваний на одного больного, состоящего на диспансерном наблюдении), показатель
утраты трудоспособности у больных, находящихся на диспансерном наблюдении (число
случаев и дней утраты трудоспособности на 100 больных, состоящих на учете);
—
кратность утраты трудоспособности (среднее число случаев утраты
трудоспособности на одного больного, состоящего на диспансерном наблюдении);
— характер переводов больных из одной группы учета в другую.
Вопросы диспансеризации стоматологических больных должны быть предметом
постоянного внимания организаторов стоматологической службы, научных обществ
стоматологов.
Контрольные вопросы
1. Дайте определение профилактике заболеваний, перечислите ее виды.
2. Цели и задачи при организации профилактики.
3. Этапы планирования программ профилактики. Основные задачи, которые должны
решаться при разработке программ первичной профилактики.
4. Основные элементы первичной профилактики.
5. Методы внедрения профилактики стоматологических заболеваний.
6. Стоматологическая диспансеризации детей, этапы.
7. Группы детей по состоянию здоровья на первом этапе диспансеризации.
8. Второй этап диспансеризации, степени активности кариозного процесса.
9. Формирование групп риска детей на третьем этапе диспансеризации.
10. Организация системы диспансерного наблюдения стоматологических больных
среди взрослого населения.
Ситуационные задачи
1. Пациент Н., 7 лет. При профосмотре обнаружены меловидные пятна на контактных
поверхностях 12, 21 зубов, окрашивающихся 2% раствором метиленового синего.
Поставьте диагноз. Какие индексы вы предложите для определения прогноза
эффективности проведении профилактики и лечения данной патологии?
2. Пациент К., 9 лет. При профосмотре выявлены субкомпенсированная форма
кариеса, локализованный гингивит во фронтальном участке нижней челюсти.
Соматической патологии не имеет. В какую группу риска вы отнесете данного
пациента? Ответ обоснуйте.
126
3. Вы – участник широкомасштабного стоматологического обследования населения,
проводимого в стране по заданию Министерства здравоохранения. Изучается
потребность в ортопедическом лечении различных возрастных групп по видам
зубных протезов. Укажите критерии, которые будете учитывать, проводя
обследование населения.
4. Пациент Ю., 11 лет. При профосмотре выявлена компенсированная форма кариеса,
пародонт без изменений, соматической патологии не имеет. В какую группу риска
вы отнесете данного пациента? Определите частоту профилактических осмотров
стоматологом данного пациента.
5. Пациентка В., 8 лет. При профосмотре обнаружены меловидные пятна на
контактных поверхностях и в пришеечной области 11, 12, 21, 22 зубов. Поставьте
диагноз. Какие дополнительные методы исследования вам необходимо провести?
6. Пациент С., 10 лет. Необходимо провести профосмотр и определить группу риска.
Укажите критерии, которые будете учитывать.
7. Пациентка А., 7 лет. Необходимо провести профосмотр и выявить группу риска.
Укажите индексы, значение которых необходимо определить.
8. Пациент К., 14 лет. При профосмотре визуально отмечается мягкий зубной налет и
гиперемия маргинального края десны.
Какие дополнительные методы
исследования вам необходимо провести для оценки состояния пародонта и уровня
гигиены полости рта.
9. Пациент Г., 9 лет. При профосмотре выявлена декомпенсированная форма
кариеса, патология прикуса, пародонт без изменений. Соматической патологии не
имеет. В какую группу риска вы отнесете данного пациента? Определите частоту
профилактических осмотров стоматологом данного пациента.
10. Вам необходимо оценить деятельность стоматологической поликлиники при
проведении диспансеризации. Какие основные показатели будут использоваться
для этого?
Тестовый контроль знаний
1. Система социальных, медицинских, гигиенических, воспитательных мер, направленных
на предотвращение заболеваний путем устранения причин и условий их возникновения и
развития, - это:
а) диспансеризация;
б) санация полости рта;
в) профилактика;
г) все верно.
2. Метод медико-санитарного обслуживания населения, включающий
оздоровительных социально-гигиенических мероприятий, - это:
а) диспансеризация;
б) санация полости рта;
в) профилактика;
г) все верно.
комплекс
3. Уровень стоматологической заболеваемости среди населения региона оценивается при
проведении:
а) диспансеризации населения;
127
б) плановой санации полости рта;
в) эпидемиологического стоматологического обследования;
г) все верно.
4. Система мероприятий, направленная на лечение и профилактику осложнений
стоматологических заболеваний, - это:
а) диспансеризация;
б) нет правильного ответа;
в) профилактика;
г) санация полости рта.
5. По рекомендации ВОЗ необходимо проводить национальное эпидемиологическое
стоматологическое обследование один раз:
а) в год;
б) в 5 лет;
в) в 3 года;
г) в 7 лет.
6. Эндогенное применение препаратов фтора относится к методам профилактики:
а) первичной;
б) вторичной;
в) третичной;
г) все верно.
7. Основным направлением третичной профилактики стоматологических заболеваний
является комплекс мер, направленных на:
а) предупреждение их возникновения;
б) предупреждение осложнений возникшего заболевания;
в)восстановление анатомической и функциональной целостности зубочелюстной системы;
г) другое.
8. Устранение дефектов зубного ряда с помощью протезирования относится к методам
профилактики:
а) первичной;
б) вторичной;
в) третичной;
г) все верно.
9. Лечение кариеса зубов относится к методам профилактики:
а) первичной;
б) вторичной;
в) третичной;
г) другое.
10. Методом первичной профилактики кариеса является:
а) герметизация фиссур;
б) пломбирование кариозных полостей;
в) эндодонтическое лечение;
г) все верно.
Домашнее задание:
128
1) написать критерии оценки резистентности эмали, интенсивности и
распространенности кариеса, уровня гигиены полости рта и состояния пародонта,
использующиеся при профилактических осмотрах и диспансеризации;
2) составить таблицу групп диспансеризации в соответствии с полученными данными
осмотра и исследования детей.
Литература
1. Алимовский А.В. Организация стоматологической помощи. В кн.: Терапевтическая
стоматология. Учебн. пособие /под. ред. Л.А. Дмитриевой. – М.: МЕДпрессинформ, 2003 – С. 842-861.
2. Детская терапевтическая стоматология. Национальное руководство: [с прил. на
компакт-диске] / ред.: В.К. Леонтьев, Л.П. Кисельникова. – М.: ГЭОТАР-Медиа,
2010. – С.856-860.: ил.- (Национальный проект «Здоровье»).
3. Курякина Н.В. Стоматология профилактическая (руководство по первичной
профилактике стоматологических заболеваний) / Н.В.Курякина, Н.А. Савельева. –
М.: Медицинская книга, Н.Новгород: Издательство НГМА, 2003. – С. 252-266
4. Васильев В.Г. Профилактика стоматологических заболеваний (Часть 1 и 2). Учебнометодическое пособие / В.Г.Васильев, Л.Р.Колесникова. – Иркутск, 2001. – С. 56 70, 60- 77.
5. Сунцов В.Г. Стоматологическая профилактика у детей (руководство для студентов
и врачей) / В.Г.Сунцов, В.К.Леонтьев, В.А.Дистель. – М.: Н.Новгород, НГМА, 2001.
– С. 326 332.
Практическое занятие 15
Тема. Коммунальные программы профилактики стоматологических заболеваний.
Здоровый образ жизни.
Цель.
Ознакомить
студентов
с
коммунальными
программами
профилактики
стоматологических заболеваний и факторами здорового образа жизни.
Метод проведения. Групповое занятие.
Место проведения. Лечебный и учебный кабинеты.
Обеспечение
Техническое оснащение: мультимедийный проектор, диапроектор, видеоаппаратура.
Учебные пособия: стенды, таблицы, слайды, видеофильмы, мультимедийные презентации,
методические пособия.
129
Средства контроля: контрольные вопросы, ситуационные задачи, вопросы для тестового
контроля знаний, домашнее задание.
Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного занятия:
этапы планирования коммунальной профилактики стоматологических заболеваний.
План занятия
1. Проверка домашнего задания.
2. Теоретическая часть. Факторы здорового образа жизни и болезни, возникающие под
влиянием неблагоприятных факторов. Программы коммунальной профилактики
стоматологических заболеваний. Стоматологическое просвещение и обеспечение здоровья
населения. Методы, формы и средства стоматологического просвещения и обеспечения
здоровья. Собеседование по контрольным вопросам.
3. Клиническая часть. Демонстрация преподавателем методов, форм и средств
стоматологического просвещения и обеспечения здоровья в группе студентов.
4. Самостоятельная работа. Выявление студентами друг на друге неблагоприятных
факторов, вызывающих болезни нездорового образа жизни.
5. Разбор результатов самостоятельной работы студентов.
6. Решение ситуационных задач.
7. Тестовый контроль знаний.
8. Задание на следующее занятие.
Аннотация
Образ жизни - понятие, характеризующее особенности повседневной жизни людей.
Охватывает труд, быт, формы использования свободного времени, удовлетворение
материальных и духовных потребностей, нормы и правила поведения. Здоровый образ
жизни способствует предупреждению болезней и сохранению здоровья человека.
При нездоровом образе жизни на организм человека может оказывать патогенное
воздействие множество факторов. Наиболее неблагоприятные факторы - это неправильное
питание, излишнее употребление алкоголя, курение, недостаточная физическая
активность, стресс и загрязнение окружающей среды. Болезни, которые возникают под
влиянием перечисленных факторов, называют болезнями нездорового образа жизни. Из
них наиболее часто встречаются: болезни сердца, инсульт, гипертония, рак кишечника,
легких, слизистой рта и желудка, респираторные болезни, цирроз, диабет, остеопороз, язва
желудка, повреждение плода.
Многие стоматологические болезни и в первую очередь широко распространенные,
такие как кариес зубов и болезни периодонта, по своему происхождению также связаны с
факторами риска, которые можно отнести к поведению человека, т.е к образу его жизни.
Такие нездоровые привычки как частое употребление сладостей и игнорирование чистки
зубов являются главными причинами зубных болезней.
Исходя из очевидных взаимосвязей факторов риска и болезней зубов, можно построить
программы профилактики, основанные на уменьшении действия факторов риска или их
устранении.
Существуют так называемые вертикальные программы коммунальной профилактики,
направленные на устранение или уменьшение какого-либо одного фактора риска. В итоге
130
программа обеспечивает профилактику одного заболевания, например, в случае
фторирования пищевой соли - снижение интенсивности кариеса зубов. Однако население
будет страдать от других заболеваний, таких, как болезни периодонта, и других, так как в
рамках вертикальной программы не устранены факторы риска этих болезней. Устранение
максимального количества факторов риска заболеваний возможно при здоровом образе
жизни. При этом достигается не только приемлемый уровень стоматологического
здоровья (т.е. низкая интенсивность кариеса и болезней периодонта, минимальный риск
злокачественных новообразований и др.), но также обеспечивается хорошее общее
здоровье и снижается заболеваемость и смертность от патологии сердечно-сосудистой
системы и других болезней. Такие программы профилактики называются
интегрированными или комплексными. Наиболее результативная интегрированная
программа была разработана Всемирной организацией здравоохранения в 1981-1985 гг.
под названием «СИНДИ».
«СИНДИ» (оригинальная аббревиатура - CINDI) - интегрированная программа
профилактики неинфекционных заболеваний, включая стоматологические.
Список неинфекционных заболеваний, подлежащих включению в программу, не
следует ограничивать, но приоритет должен быть отдан заболеваниям с общими
факторами риска: хронические болезни органов дыхания, сахарный диабет, кариес зубов.
Выделяя факторы риска, нужно принимать во внимание следующие критерии:
- факторы риска должны быть связаны с несколькими, главным образом, ведущими
неинфекционными заболеваниями;
- выбранные факторы риска должны быть важными;
- должны существовать методики вмешательства и оценки изменений.
С практической точки зрения, интеграция в программе профилактики означает
использование существующих инфраструктур и ресурсов здравоохранения с полным
охватом оздоровительных, профилактических и лечебных учреждений.
Факторы образа жизни
Курение не только играет определенную роль в возникновении рака, но и служит
основным фактором развития почти каждого третьего случая сердечно - сосудистых
заболеваний. В промышленно развитых и многих развивающихся странах искоренение
курения считается в настоящее время единственным наиболее эффективным средством
оздоровления населения.
Фундаментальное значение для профилактики и контроля некоторых факторов риска
сердечно-сосудистых заболеваний, таких как гипертония, диабет, гиперхолестеринемия,
избыточная масса тела, имеет правильное питание с поддержанием энергетического
баланса (нормальной массы тела). Кроме того, имеются данные о том, что увеличение
употребления в пищу овощей и клетчатки и снижение потребления жиров могут
способствовать профилактике некоторых видов рака.
Как в развитых, так и в развивающихся странах распространенность ожирения
приобретает размеры эпидемии. К профилактике ожирения относятся: повышение
осведомленности населения о ведущей роли низкой физической активности в развитии
ожирения, обеспечение населения информацией, стимулирующей самооценку массы тела,
разработка специальных программ по питанию и физическим упражнениям на рабочих
местах.
Алкоголизм и наркомания представляют собой важнейшую проблему для
здравоохранения многих стран. За последние два десятилетия значительно увеличилось
количество смертей, вызванных циррозом печени. Существуют убедительные научные
доказательства связи между потреблением алкоголя и повышением артериального
давления.
Факторы здорового образа жизни:
- не курить;
131
- правильно питаться;
- поддерживать нормальную массу тела;
- физическая активность;
- не злоупотреблять алкоголем.
Не снимая со стоматолога задач борьбы со всеми факторами нездорового образа жизни
людей в коммунальных программах профилактики, следует акцентировать внимание
профессионала на ряде мероприятий, имеющих самое непосредственное отношение к
предупреждению широкораспространенных стоматологических заболеваний - кариеса
зубов и болезней периодонта. Это такие факторы как:
- дефицит фтора в воде и пище;
- частое употребление сладостей;
неудовлетворительная гигиена рта.
В многочисленных эпидемиологических исследованиях отмечена четкая зависимость
между заболеваемостью кариесом и средним количеством потребляемого сахара на душу
населения в разных странах. В группах населения с низким потреблением сахара
определяется низкая заболеваемость кариесом, и наоборот. Самые известные сахара пищи
- сахароза, или рафинированный сахар из свеклы и сахарного тростника, глюкоза и
мальтоза, которые содержатся во многих пищевых продуктах, а также фруктоза и лактоза
- в фруктах и молоке. Пищевая промышленность производит глюкозу и фруктозу в
огромных количествах для использования в качестве добавок в пищу и напитки.
Хорошо известно, что оральные бактерии могут метаболизировать сахарозу и другие
сахара, в результате чего на поверхности зуба вырабатывается кислота, создавая
кариесогенную ситуацию. Исследования показали, что рафинированные крахмалы также
имеют кариесогенный потенциал, однако сахароза играет доминирующую роль.
Все сахара разделяются на две большие группы:
- связанные сахара - это натуральные сахара, которые находятся внутри клеточной
структуры пищи, в основном во фруктах и овощах;
- несвязанные сахара, это те, которые свободны в пище или добавлены в нее. Эта группа
еще разделяется на молочный сахар, или лактозу, и другие несвязанные сахара,
содержащиеся во фруктовых соках, меде, а также добавленные сахара.
Немолочные несвязанные сахара более кариесогенны, чем связанные сахара, поэтому
их потребление должно быть уменьшено и замещено фруктами, овощами и крахмальной
пищей. В экспериментах на животных установлено, что кариесогенность сахарозы,
фруктозы и глюкозы примерно одинакова, но заметно больше лактозы. Частое
потребление фруктов также может быть причиной увеличения кариеса.
Натуральные пищевые продукты, такие как пищевой крахмал, практически не опасны
для зубов. Скорость процесса образования кислоты очень медленная,
и она
нейтрализуется слюной.
Трудно точно определить, какое содержание сахара в пище и напитках безопаснее, так
как оно зависит от множества условий - консистенции пищи, частоты ее приема и других.
Когда сахар употребляется вместе с другой пищей, его кариесогенное действие немного
уменьшается благодаря физическим и химическим свойствам других пищевых продуктов,
которые способствуют нейтрализации образовавшихся кислот. Кроме того, во время
приема пищи усиливается выделение слюны, которая также препятствует образованию
кислот. Однако из-за частого употребления чистого сахара, сладостей и сладких напитков
этот механизм нейтрализации не срабатывает и опасность заболевания кариесом
увеличивается. Отсюда вытекает, что не так важно, сколько съедено сахара, как то,
сколько раз он употреблен.
Весьма успешно развивается сравнительно новая пищевая отрасль - производство
сахарозаменителей и подсластителей, обладающих низким потенциалом образования
кислот. Интенсивные подсластители значительно более сладкие, чем сахар, дают мало
132
энергии и применяются в небольших количествах в напитках и в другой пище,
рекомендуемой для контроля веса и для больных диабетом. Примеры интенсивных
подсластителей: сахарин, цикломейт, аспартейм и ацесу фатам. Использование
интенсивных подсластителей в пищевых продуктах ограничено, так как, кроме сладкого
вкуса, они не обеспечивают другие свойства, характерные для сахарозы и других сахаров,
используемых в технологии приготовления пищи. В связи с этим разработаны заменители
сахаров, которые вполне удовлетворительно восполняют различные функциональные
аспекты сахаров, но имеют низкую кариесогенность. Примеры таких веществ: сорбитол,
ксилитол, аллатинит и ликазин. Заменители сахаров получают из углеводов. Они
абсорбируются и метаболизируются в организме не полностью, выделяют сравнительно
небольшую энергию. Подсластители и заменители сахаров не способствуют росту зубного
налета и уменьшают общую кариесогенную нагрузку диеты индивидуального
потребителя, когда используются вместо ферментируемых углеводов. Кроме того, они
стимулируют слюноотделение, которое, как известно, способствует нейтрализации кислот
и реминерализации эмали. Сахарин, аспартейм и ксилитол обладают противомикробным
действием.
Жевательные резинки так же, как и пища, вызывают стимуляцию выделения слюны,
что является физиологическим явлением. Хотя в случае использования жвачек
физиология обманута, большинство стоматологов в мире считает, что повышенная
секреция слюны способствует более быстрому очищению зубов от остатков пищи и более
быстрой нейтрализации возможных сдвигов рН в зубном налете. Все это подтверждено в
многочисленных лабораторных и клинических исследованиях и является основанием для
предположений о пользе жевательных резинок для снижения риска возникновения
кариеса зубов. Следовательно, стоматолог имеет все основания не препятствовать
удовольствию любителей жвачек при условиях умеренности, например, пожевать 5-10
минут после еды, и соблюдении этических норм.
Мероприятия по обеспечению здоровья населения включают:
- обеспечение полноценного питания,
- обеспечение качественной питьевой воды,
- создание нормальных условий труда и отдыха,
- своевременную адекватную лечебную стоматологическую помощь,
- обеспечение необходимыми средствами индивидуальной гигиены рта и др.
Решение большинства из этих вопросов выходит за пределы прямых функциональных
обязанностей стоматолога и требует вмешательства органов здравоохранения и властей на
разных уровнях. Однако только стоматолог как специалист может определить задачи и
содержание стоматологического просвещения, обеспечить лечебно-профилактическую
помощь населению, а также координировать обеспечение здоровья полости рта
правительственными и социальными институтами и оценивать его эффективность
специальными методами: индексами стоматологического здоровья.
Стоматологическое просвещение - это предоставление населению любых
познавательных возможностей для самооценки и выработки поведения и привычек,
максимально исключающих факторы риска возникновения заболеваний и
поддерживающих приемлемый уровень здоровья.
Обеспечение здоровья - это создание человеку условий жизнедеятельности,
исключающих вредные для здоровья факторы, а также предоставление необходимой
медицинской помощи для поддержания приемлемого уровня здоровья.
Стоматологическое просвещение и обеспечение здоровья - две части единого
профилактического мероприятия или комплекса мероприятий.
При отрыве стоматологического просвещения от обеспечения здоровья его проведение
среди населения является неоправданной тратой времени и средств. Вместо
профилактической значимости стоматологическое просвещение в отрыве от обеспечения
133
здоровья может приобрести даже негативный эффект - способствовать неверию населения
в профилактику и гуманные намерения стоматологов. Очень важно осуществление
стоматологического просвещения на профессиональном уровне. Все положения
представленной
населению
информации,
советов
и
т.п.
должны
быть
научнообоснованными и проверенными на практике.
Очень важно обеспечение обратной связи с населением. Население может
воспринимать или не воспринимать информацию о профилактике, реализовать
полученные знания в адекватные поведенческие реакции или не менять нездоровых
привычек,
воспользоваться
предлагаемыми
услугами
здравоохранения
или
проигнорировать их. Из этого следует, что стоматологическое просвещение должно быть
построено так, чтобы оно было эффективным в получении конечного результата выработке здоровых привычек у населения. В этой связи стоматолог, приступая к
стоматологическому просвещению, должен планировать и осуществлять эту работу с
учетом закономерностей познания. Приобретение знаний и превращение их в поведение
определенной направленности является длительным этапным процессом. Особенно
трудно добиться положительных результатов у индивидуумов с уже выработанными
стойкими привычками. От момента сообщения информации до времени получения
положительного эффекта стоматологического просвещения могут проходить месяцы и
годы.
Основными этапами процесса приобретения здоровых привычек являются:
- получение информации;
- появление интереса;
- выработка убежденности;
- осуществление пробных действий;
- появление нестойких здоровых привычек;
- осуществление систематических действий;
- выработка стойких здоровых привычек.
Обратная связь стоматолога с населением по вопросам эффективности
стоматологического просвещения состоит в контроле достижения заключительного этапавыработки стойких здоровых привычек.
Исходя из определения стоматологического просвещения и обеспечения здоровья
населения и факторов, влияющих на фактическую реализацию этого метода
профилактики среди населения, предлагается следующая ориентировочная тактика
стоматолога:
- определение задач стоматологического просвещения и обеспечения здоровья;
- выяснение реальных возможностей обеспечения здоровья заданного уровня;
-выбор методов и средств стоматологического просвещения;
- осуществление стоматологического просвещения населения;
-оценка эффективности стоматологического просвещения и обеспечения здоровья
населения;
- коррекция обеспечения здоровья населения.
Общей целью стоматологического просвещения и обеспечения здоровья является
выработка стойких здоровых привычек и поддержание здоровья населения на
приемлемом уровне.
Основные задачи стоматологического просвещения и обеспечения здоровья:
- проинформировать население об известных факторах риска возникновения
стоматологических заболеваний и доступных методах их предупреждения;
- убедить население в необходимости отказа от вредных привычек, ведения здорового
образа жизни и рационального использования стоматологической помощи;
- обеспечить для населения здоровую пищу, безвредные условия труда, здоровый быт и
адекватную медицинскую помощь.
134
Специфические задачи стоматологического просвещения и обеспечения здоровья
могут относиться к тому или иному фактору риска или заболеванию, касаться
определенной возрастной группы населения, местности проживания, места работы.
Стоматологическое просвещение и обеспечение здоровья в целом касается всего
населения. Однако ввиду возрастной специфичности стоматологических заболеваний с
целью наиболее раннего предупреждения болезней на практике этот метод профилактики
должен быть адресован определенному контингенту населения. Известно, что кариес
временных зубов возникает у детей уже в 1-2 года. Пораженность кариесом довольно
быстро нарастает, так что к 5-6 годам у ребенка до 50% из имеющихся зубов могут быть
кариозными. Отсюда вытекает, что мероприятия по предупреждению кариеса временных
зубов должны проводиться как можно раньше, фактически - с рождения ребенка.
Следовательно, стоматологическое просвещение должно быть адресовано родителям
детей первого года жизни.
Как и любые профилактические мероприятия, стоматологическое просвещение и
обеспечение здоровья располагают своими методами и средствами. Общепринятыми в
СНГ методами санитарного просвещения являются: устный, печатный, наглядный
(изобразительный), комбинированный (массовой информации). Каждый из них имеет
свои формы (лекция, беседа, игра, семинар, вечер вопросов и ответов, уроки,
распространение печатных и иллюстрированных материалов) и средства, при помощи
которых эти методы реализуются (слайды, видео, телевидение, таблицы, муляжи и др.).
Формы обеспечения здоровья населения: законы, решения, постановления, инструкции.
Ряд форм стоматологического просвещения осуществляется при активном участии
пациентов, например, форма "ответы на вопросы", предусматривает постановку вопросов
слушателям, что указывает на их интерес к предмету. На уроках и семинарах
просветительный работник может задавать вопросы слушателям, предоставить им
возможность высказать свое мнение и т.п. В играх дети под руководством педагога или
медработника активно формируют здоровые навыки. Формы, предполагающие
заинтересованное участие населения, называются активными.
Некоторые формы санитарного просвещения не рассчитаны на активное участие
населения. Например, распространение печатных материалов, развешивание плакатов,
чтение лекций носит часто информационное начало, или в лучшем случае, содержит
призывы. Население может воспринимать эту информацию или "проходить мимо",
"прослушать безучастно". При этом, как показывает опыт, поведение населения в плане
приобретения здоровых привычек не изменяется или меняется несущественно. Эти формы
стоматологического просвещения, не обеспечивающие активного участия населения,
называются пассивными. Пассивные формы несравненно менее эффективны, чем
активные, однако они широко практикуются для информации населения о возможностях
профилактики.
Средства стоматологического просвещения: радио, телевидение видео, газеты,
журналы, учебная литература, плакаты, витрины, диапозитивы, кино, муляжи, настольные
игры, представления, памятки, брошюры, литвыставки.
Средства обеспечения здоровья населения: сеть лечебно-профилактических
учреждений, здоровые продукты питания, здоровый быт, система охраны окружающей
среды, обеспечение безвредных условий труда.
Стоматологическое просвещение и обеспечение здоровья населения подразделяется на
три организационные формы:
- индивидуальное;
групповое;
массовое.
Индивидуальное стоматологическое просвещение проводится, как правило, на приеме
у стоматолога. Родители, покупая зубную пасту и рассказывая о необходимости чистить
135
зубы своему ребенку, осуществляют таким образом просвещение (воспитание здоровых
привычек) и обеспечение здоровья (приобретение средств гигиены).
Примерами группового стоматологического просвещения и обеспечения здоровья
могут быть уроки здоровья и плановая стоматологическая помощь в школе, занятия с
беременными женщинами в школе молодой матери по вопросу правильного питания
детей и обеспечения качественными продуктами детского питания раздаточных пунктов.
Массовое стоматологическое просвещение и обеспечение здоровья охватывает все или
большие группы населения района, города, республики, например, передачи по
телевидению по вопросам профилактического значения гигиены полости рта. При этом в
продажу поставляются рекомендованные средства гигиены, доступные для приобретения
широкими слоями населения.
Наиболее эффективной организационной формой стоматологического просвещения
является групповая. Она позволяет добиться максимальных результатов при
минимальных затратах времени и средств.
Важный фактор стоматологического просвещения и обеспечения здоровья населения экономические возможности общества (системы здравоохранения), поэтому, выбирая
организационные формы, методы и средства, необходимо учитывать их стоимость.
Массовое стоматологическое просвещение, осуществляемое по радио или в виде лекций,
является самым дешевым по сравнению с групповыми и индивидуальными формами,
особенно при использовании видеотехники, красочной печатной продукции и др. Однако
следует иметь в виду, что эффективность стоматологического просвещения чаще всего
находится в прямой зависимости от его стоимости.
Контрольные вопросы
1. Дайте определение понятию «образ жизни». Какие факторы здорового образа жизни вы
знаете?
2 Какие существуют программы коммунальной профилактики?
3. Какие болезни нездорового образа жизни возникают под влиянием неблагоприятных
факторов?
4. Какие факторы имеют отношение к развитию кариеса зубов и болезней пародонта?
5. Какие мероприятия по обеспечению здоровья населения вы знаете?
6. Дайте определение понятиям «стоматологическое просвещение» и «обеспечение
здоровья». Какую цель преследует стоматологическое просвещение?
7. Какие выделяют этапы приобретения здоровых привычек?
8. Какие выделяют основные задачи стоматологического просвещения и обеспечения
здоровья?
9. Какие существуют методы и формы стоматологического просвещения?
10. Какие существуют средства стоматологического просвещения и обеспечения
здоровья?
Ситуационные задачи
1. Врач для стоматологического просвещения и обеспечения здоровья населения прочитал
лекцию о влиянии курения на возникновение заболеваний органов полости рта. К какому
методу и форме стоматологического просвещения относится данное профилактическое
мероприятие?
2. В клинику обратилась пациентка К., 48 лет, с жалобами на частичную потерю зубов. Из
анамнеза выявлено, что пациентка курит, нерационально питается, имеет низкую
физическую активность, повышенное артериальное давление и избыточную массу тела.
136
Какие рекомендации, помимо основного стоматологического заболевания, необходимо дать
пациентке для успешного лечения болезней нездорового образа жизни?
3. Врач для стоматологического просвещения населения распространил печатные,
иллюстрированные материалы, посвященные профилактике стоматологических
заболеваний, вызванных злоупотреблением алкоголя и курением. К какому методу и форме
стоматологического
просвещения
относится
проведенное
профилактическое
мероприятие?
4. Молодая женщина 30 лет после обследования узнала, что у нее избыточная масса тела и
повышен уровень холестерина в крови. В течение двух месяцев она активно занималась
спортом и ограничила прием жирных продуктов. Повторное обследование показало, что
многие данные оказались в пределах нормы. Какие рекомендации должны быть даны
врачом?
5. Врачи для пропаганды здорового образа жизни организовали спортивные соревнования, в
которых сами приняли активное участие. К какому методу и форме просвещения относится
проведенное профилактическое мероприятие?
6. Врачи решили разработать программу коммунальной профилактики, направленную на
снижение заболеваемости кариесом путем уменьшения среднего количества
потребляемого сахара на душу населения. Какой вид
программы коммунальной
профилактики решили разработать врачи?
7. Врачи решили разработать программу коммунальной профилактики, направленную на
устранение максимального количества факторов риска заболеваний для достижения
приемлемого уровня стоматологического здоровья и хорошего общего здоровья. Какой
вид программы коммунальной профилактики решили разработать врачи?
8. В клинику обратилась пациентка Д., 37 лет, с жалобами на боль в зубах при приеме
сладкого. При объективном осмотре выявлено множество кариозных полостей. Из анамнеза
выяснили, что пациентка курит, употребляет много сладкого и имеет низкую физическую
активность. Врач рекомендовал пациентке бросить курить и заниматься спортом. Оцените
действия врача. Ответ обоснуйте.
9. Врач-стоматолог рекомендовал пациенту с множественным кариесом заменить в пищевом
рационе связанные сахара на несвязанные. Оцените действия врача. Ответ обоснуйте.
10. Врач-стоматолог рекомендовал пациенту для снижения риска возникновения кариеса
зубов использовать жевательную резинку в течение 40 минут до еды. Оцените действия
врача. Ответ обоснуйте.
Тестовый контроль знаний
1. Какие существуют программы коммунальной профилактики?
а) «вертикальные программы», направленные на устранение одного фактора риска;
б) горизонтальные программы;
в) интегрированные программы.
2. Перечислите факторы здорового образа жизни:
а) правильное питание;
б) курение;
в) поддержка нормальной массы тела;
г) поддержка избыточной массы тела;
д) физическая активность;
е) злоупотребление алкоголем.
3. Какие факторы имеют отношение к развитию кариеса зубов и болезней пародонта?
а) дефицит фтора в воде и пище;
137
б) частое употребление сладостей;
в) неудовлетворительная гигиена рта;
г) физическая активность.
4. На какие организационные формы подразделяется стоматологическое просвещение?
а) индивидуальное;
б) групповое;
в) массовое;
г) устное.
5. Какие болезни нездорового образа жизни возникают под влиянием неблагоприятных
факторов?
а) болезни сердца;
б) инсульт;
в) гипертония;
г) рак кишечника, легких, слизистой рта и желудка;
д) ветряная оспа.
6. Мероприятия по обеспечению здоровья населения включают:
а) обеспечение полноценного питания;
б) обеспечение качественной питьевой воды;
в) создание плохих условий труда и отдыха;
г) своевременную адекватную лечебную стоматологическую помощь;
д) обеспечение необходимыми средствами индивидуальной гигиены рта.
7. Какие выделяют этапы приобретения здоровых привычек?
а) получение информации;
б) появление интереса;
в) выработка убежденности;
г) осуществление пробных действий;
д) появление нестойких здоровых привычек;
е) осуществление систематических действий;
ж) выработка стойких здоровых привычек;
з) все перечисленное верно.
8.Какие выделяют основные задачи стоматологического просвещения и обеспечения
здоровья?
а)проинформировать население об известных факторах риска возникновения
стоматологических заболеваний и доступных методах их предупреждения;
б)убедить население в необходимости отказа от вредных привычек, ведения здорового
образа жизни и рационального использования стоматологической помощи;
в) обеспечить для населения нездоровую пищу, вредные условия труда и неадекватную
медицинскую помощь.
9. Какие существуют методы санитарного просвещения?
а) устный;
б) письменный;
в) печатный;
г) наглядный (изобразительный);
д) комбинированный (массовой информации).
10. Какие формы имеют методы санитарного просвещения?
138
а) лекция;
б) распространение печатных и иллюстрированных материалов;
в) семинар;
г) беседа;
д) игра;
е) все перечисленное верно.
Домашнее задание:
а) перечислите факторы здорового образа жизни и болезни, возникающие под влиянием
неблагоприятных факторов;
б) перечислите основные задачи стоматологического просвещения и обеспечения
здоровья;
в) перечислите методы, формы и средства стоматологического просвещения и
обеспечения здоровья.
Литература
1. Леус П.А. Коммунальная стоматология: Производственно-практическое издание для
стоматологов, зубных врачей и студентов / под ред. П.А. Леуса. – Брест: ОАО «Брестская
типография»,2000.-С 226-254.
2. Терапевтическая стоматология: Учебн. пособие/ под ред. проф. Л.А. Дмитриевой. – М.:
МЕДпресс – информ, 2003. – С.842-862.
Практическое занятие 16
Тема. Этика врача-стоматолога.
Цель. Ознакомить студентов с этическими принципами и проблемами, связанными с
профессиональной деятельностью врача-стоматолога, а также с кодексами врачебной
этики.
Метод проведения. Групповое занятие.
Место проведения. Лечебный и учебный кабинеты.
Обеспечение
Техническое оснащение: мультимедийный проектор, диапроектор, видеоаппаратура.
Учебные пособия: стенды, таблицы, слайды, видеофильмы, мультимедийные
презентации, методические пособия.
Средства контроля: контрольные вопросы, задачи, ситуационные задачи, вопросы для
тестового контроля знаний, домашнее задание.
Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного занятия: Основы этики
и эстетики, деловая этика (кафедра философии и гуманитарных дисциплин).
План занятия
139
1. Проверка домашнего задания.
2. Теоретическая часть. Понятие об этике и медицинской деонтологии. Моральноэтические и профессионально-этические проблемы в коммунальной стоматологии.
Всероссийский и международный кодексы врачебной этики. Собеседование по
контрольным вопросам.
3. Клиническая часть. Проведение деловых, ролевых игр, имитирующих различные
формы профессионально-этических проблем, возникающих
в коммунальной
стоматологии. Поиск путей выхода из них.
4. Самостоятельная работа. Участие студентов в проведении деловых, ролевых игр,
имитирующих различные формы профессионально-этических проблем, возникающих в
коммунальной стоматологии.
5. Разбор результатов самостоятельной работы студентов .
6. Решение ситуационных задач.
7. Тестовый контроль знаний.
8. Задание на следующее занятие.
Аннотация
Этика (слово происходит от греческого ethos – обычай, нрав) – это дисциплина,
изучающая мораль, нравственность. Для врачебной профессии очень важна область этики,
называемая деонтологией (слово происходит от греческого deon - долг). Деонтология
состоит в сознательном подчинении личных интересов интересам общества.
Медицинская деонтология - это совокупность этических норм и принципов поведения
медицинских работников при выполнении своих профессиональных обязанностей.
Следует говорить не только о долге врача, но и о его этических принципах, потому что
врач - это прежде всего человек с определенной моралью, психологией и т.д. и, во вторую
очередь, это профессионал, который имеет определенные обязанности, называемые
долгом.
С позиций философии врачебная этика включает:
• общие вопросы поведения врача;
• нравственные правила, регулирующие взаимоотношения в
медицинском коллективе;
• взаимоотношения врача и пациента в конкретных условиях специальности.
Все этические проблемы в коммунальной стоматологии можно разделить на два вида:
морально-этические и профессионально-этические. Все что касается морально-этической
сферы стоматолога, зависит от его морального облика, формирующегося на основе
воспитания в семье и школе. Профессионально-этические проблемы связаны с
профессиональной деятельностью. По формам их можно обобщить в виде следующей
классификации:
- индивидуальная (конфликтующей стороной выступает сам врач);
- врачебная (конфликтующие стороны – врач и пациент);
- бригадная (конфликтующие стороны – врач и младший персонал);
- коллегиальная (конфликтующие стороны – врач и врач);
- общественная (конфликтующие стороны – врач и население);
- административная (конфликтующие стороны – врач и администрация);
- коллективная (конфликтующие стороны – врач и коллектив);
- социальная (конфликтующие стороны – врачебное общество и население).
Перечисленные этические проблемы регулируются кодексами врачебной этики.
Кодекс врачебной этики
(одобрен II (XVIII) Всероссийским Пироговским Съездом врачей 7 июня 1997 г.)
140
I. Врач и общество
1. Предметом особой заботы государства и общества являются обеспечение,
сохранение жизни и здоровья граждан. Полноценная охрана здоровья народа и
обеспечение условий, позволяющих ему достойно существовать и развиваться, являются
критериями нравственной политики государства. В осуществлении этой социальной
задачи большая роль принадлежит врачу, его профессиональной деятельности и
нравственной позиции.
2. Главная цель профессиональной деятельности врача (практика и ученого)сохранение жизни человека, профилактика заболеваний и восстановление здоровья, а
также уменьшение страданий при неизлечимых заболеваниях. Свои обязанности врач
выполняет, следуя голосу совести, руководствуясь Клятвой Гиппократа, принципами
гуманизма и милосердия, документами мирового сообщества по этике, ст.41 Конституции
России и законодательством РФ «О праве граждан на охрану здоровья и медицинскую
помощь».
3. Врач несет всю полноту ответственности за свои решения и действия. Для этого он
обязан систематически профессионально совершенствоваться, помня, что качество
оказываемой больным помощи никогда не может быть ниже его знаний и умений. В своей
деятельности врач должен использовать последние достижения медицинской науки,
известные ему и разрешенные к применению МЗ РФ.
4. Мотивы материальной, личной выгоды не должны оказывать влияния на принятие
врачом профессионального решения.
5. Врач не должен принимать поощрений от фирм-изготовителей и распространителей
лекарственных препаратов за назначение предлагаемых ими лекарств.
6. Врач должен при назначении лекарств строго руководствоваться медицинскими
показаниями и исключительно интересами больного.
7. Как в мирное, так и в военное время врач должен оказывать медицинскую помощь
любому в ней нуждающемуся независимо от возраста, пола, расы, национальности,
вероисповедания, социального положения, политических взглядов, гражданства и других
немедицинских факторов, включая материальное положение.
8. Врач должен добросовестно выполнять взятые на себя обязательства по отношению
к учреждению, в котором он работает.
9. Врачи, обучающие студентов и молодых специалистов, своим поведением и
отношением к исполнению своих обязанностей должны быть примером, достойным
подражания.
10. Врач обязан доступными ему средствами (газеты, журналы, радио, телевидение,
беседы и пр.) пропагандировать здоровый образ жизни, быть примером в соблюдении
общественных и профессиональных этических норм.
11. Врач может заниматься какой-либо иной деятельностью, если она совместима с
профессиональной независимостью, не унижает достоинства врача и не наносит ущерба
пациентам и его врачебной деятельности.
12. В соответствии со ст. 41 Конституции РФ в условиях государственных
медицинских организаций врач оказывает пациентам помощь бесплатно.
13. Право на частную практику врача регулируется законом.
14. Бесплатное лечение других врачей и их ближайших родственников, а также вдов и
сирот является долгом российского врача и элементом профессиональной нравственности.
15. Гуманные цели, которым служит врач, дают ему основание требовать законной
защиты его личности, достоинства, достаточного материального обеспечения, создания
условий для осуществления профессиональной деятельности как в мирное, так и в
военное время.
141
16. Участвуя в организационных (предусмотренных законодательством РФ) формах
протеста, врач не освобождается от обязанности обеспечивать необходимую
медицинскую помощь пациентам, находящимся под его наблюдением.
17. Врач обязан содействовать врачебным объединениям и ассоциациям, активно
участвуя в их работе, а также выполняя их поручения.
18. За свою врачебную деятельность врач, прежде всего, несет моральную
ответственность перед больным и медицинским сообществом, а за нарушении законов
Российской Федерации - перед судом. Но врач, прежде всего, должен помнить, что
главный судья на его врачебном пути – это его собственная совесть.
19. Контроль
соблюдения врачебной этики осуществляют профессиональные
ассоциации и созданные при них этические комитеты (комиссии).
20. Российская медицинская ассоциация и ее этический комитет отстаивают и
защищают в СМИ, обществе (государстве) и в суде честь и достоинство врача, если
коллегиально принято такое решение.
II.Врач и пациент
1. Врач отвечает за качество оказываемой пациентам медицинской помощи. В своей
работе он обязан руководствоваться законами Российской Федерации, действующими
нормативными документами для врачебной практики (медицинскими стандартами), но в
рамках этих предписаний, учитывая особенности заболевания, выбирать те методы
профилактики, диагностики и лечения, которые сочтет наиболее эффективными в каждом
конкретном случае, руководствуясь интересами больного. При необходимости врач
обязан воспользоваться помощью своих коллег.
2. Врач не должен подвергать пациента неоправданному риску, а тем более
использовать свои знания в негуманных целях. При выборе любого метода лечения врач,
прежде всего, должен руководствоваться заповедью «Non nocere!».
3. За исключением случаев неотложной помощи, когда он обязан предпринимать
меры, не усугубляющие состояние больного, врач имеет право отказаться от лечения
больного, если уверен, что между ним и пациентом нет необходимого взаимного доверия,
если чувствует себя недостаточно компетентным или не располагает необходимыми для
проведения лечения возможностями. В этих и подобных случаях врач должен принять все
меры к информированию об этом соответствующего органа здравоохранения и
порекомендовать больному компетентного специалиста .
4. Врач должен уважать право пациента на выбор врача и участие в принятии решений
о проведении лечебно-профилактических мер. Добровольное согласие пациента на
лечение врач обычно получает при личном разговоре с больным. Это согласие должно
быть осознанным, больной должен быть непременно информирован о методах лечения, о
последствиях их применения, в частности, о возможных осложнениях, других
альтернативных методах лечения. Проведение лечебно-диагностических мероприятий без
согласия пациента разрешено только в случаях угрозы для жизни и здоровья пациента и
неспособности его адекватно оценивать ситуацию. Желательно решение в подобных
случаях принимать коллегиально. При лечении лиц, страдающих психическими
заболеваниями, врач должен руководствоваться Законом РФ «О психиатрической помощи
и гарантиях прав граждан при ее оказании». При лечении ребенка врач обязан
предоставить полную информацию его родителям или опекунам, получить их согласие на
применение того или иного метода лечения лекарственного средства.
5. Врач должен уважать честь и достоинство пациента, относиться к нему
доброжелательно, уважать его права на личную тайну, с пониманием воспринимать
озабоченность родных и близких состоянием больного, но в то же время он не должен без
достаточных на то профессиональных причин вмешиваться в частные дела пациента и
членов его семьи.
142
6. Если пациент не способен осознанно выразить свое согласие, его должен выразить
законный представитель или лицо, постоянно опекающее пациента.
7. Пациент имеет право на исчерпывающую информацию о состоянии своего здоровья,
но он может от нее отказаться или указать лицо, которому следует сообщать о состоянии
его здоровья. Информация может быть скрыта от пациента в тех случаях, если имеются
веские основания полагать, что она может нанести ему серьезный вред. Однако по четко
выраженному пациентом требованию врач обязан предоставить ему полную информацию.
В случае неблагоприятного прогноза для больного необходимо проинформировать его
предельно деликатно и осторожно, оставив надежду на продление жизни, на возможный
благоприятный исход.
8. По желанию пациента врач не должен препятствовать реализации его права на
консультацию другим врачом.
9. Самореклама при общении врачам с пациентом недопустима.
10. При совершении ошибки или развития в процессе лечения непредвиденных
осложнений врач обязан проинформировать об этом больного, в необходимых случаях –
орган здравоохранения, старшего коллегу и немедленно приступить к действиям,
направленным на исправление вредных последствий, не дожидаясь указаний на это.
11. При отборе больных, требующих проведения сложных профилактических,
диагностических и особенно лечебных (например, трансплантация органов и др.)
мероприятий, врачи, вынужденно устанавливающие очередность в оказании помощи,
должны исходить из строгих медицинских показаний и принимать решения
самостоятельно, а лучше коллегиально, с участием членов этического комитета
(комиссии).
12. Врачебную практику врач может осуществлять только под собственной фамилией,
не используя псевдоним и не указывая не присвоенных официально титулов, степеней,
званий.
III. Коллегиальность врачей
1. В течение всей жизни врач обязан сохранять уважение и чувство благодарности к
тому, кто научил его искусству врачевания.
2. Врач обязан охранять честь и благородные традиции медицинского сообщества.
Врачи должны относиться друг к другу с уважением и доброжелательностью.
3. Врач не вправе публично ставить под сомнение профессиональную квалификацию
другого врача или каким-либо иным образом его дискредитировать. Профессиональные
замечания в адрес коллеги должны быть аргументированными, сделаны в
неоскорбительной форме, желательно в личной беседе, прежде чем о них будет
проинформировано медицинское сообщество, или вопрос будет вынесен на обсуждение
этического комитета (комиссии). Медицинское сообщество обязано оказывать помощь
врачу в восстановлении его профессиональной репутации.
4. В трудных клинических случаях опытные врачи должны давать и оказывать помощь
менее опытным коллегам в корректной форме. Но за процесс лечения всю полноту
ответственности несет только лечащий врач, который вправе принять рекомендации
коллег или от них отказаться, руководствуясь при этом исключительно интересами
больного.
5. Врачи-руководители научных и лечебных учреждений обязаны заботиться о
повышении профессиональной квалификации своих коллег – подчиненных.
6. Врачи обязаны с уважением относиться к другому медицинскому и
вспомогательному персоналу учреждения, постоянно заботясь о повышении его
квалификации.
IV. Врачебная тайна
143
1. Каждый пациент имеет право на сохранение личной тайны, и врач, равно как и
другие лица, участвующие в оказании медицинской помощи, обязан сохранять врачебную
тайну даже после смерти пациента, как и сам факт обращения за медицинской помощью,
если больной не распорядился иначе.
2. Тайна распространяется на все сведения, полученные в процессе обращения и
лечения больного (диагноз, методы лечения, прогноз и др.)
3. Медицинская информация о пациенте может быть раскрыта:
- по ясно выраженному письменному согласию самого пациента;
- по мотивированному требованию органов дознания, следствия, прокуратуры и суда;
- если сохранение тайны существенным образом угрожает здоровью и жизни пациента и
(или) других лиц (опасные инфекционные заболевания);
- в случае привлечения к лечению других специалистов, для которых эта информация
является профессионально необходимой.
4. Врач должен следить за тем, чтобы лица, принимающие участие в лечении
больного, также соблюдали профессиональную тайну.
5. Лица, пользующиеся правом доступа к медицинской информации, обязаны
сохранять в тайне все полученные о пациенте сведения.
6. В процессе научных исследований, обучения студентов и усовершенствования
врачей должна соблюдаться врачебная тайна. Демонстрация больного возможна только с
его согласия.
V. Научные исследования и биомедицинские испытания
1. Перед началом биомедицинских исследований, в том числе апробации новых
лекарственных средств, биологически активных добавок, способов обследования и
методов лечения, врач должен получить согласие на их проведение этического комитета
(комиссии или ученого совета)
учреждения с утверждением плана (протокола)
предполагаемого исследования, в котором должны быть четко определены цели и
этические аспекты, ход эксперимента, возможные осложнения.
2. Испытуемый после ознакомления с целями, методами, потенциальной пользой и
возможным риском должен дать свое явно выраженное письменное согласие на участие в
исследовании, которое по желанию пациента может быть беспрепятственно на любом
этапе денонсировано им.
3. В отношении пациентов, неспособных дать осознанное согласие на участие в
исследовании, согласие должно быть получено в письменной форме от родителей или
другого законного представителя – юридически ответственного лица. Подобные
исследования могут проводиться только в интересах спасения жизни, восстановления или
поддержания здоровья исследуемого, без нанесения ему вреда, ухудшения здоровья и
течения имеющегося заболевания.
4. Биомедицинские исследования на людях могут проводиться врачами в следующих
случаях:
- если они служат улучшению здоровья пациентов, участвующих в эксперименте;
- если они вносят существенный вклад в медицинскую науку и практику;
- если результаты предшествующих исследований и данные научной литературы не
свидетельствуют о риске развития осложнений.
5. Биомедицинские исследования на людях должны проводиться квалифицированными
в научном плане врачами - исследователями под наблюдением компетентных
специалистов. Исследователи обязаны прервать испытание в случаях появления
признаков, опасных для жизни и здоровья испытуемого. Испытания на беременных
женщинах, на плодах и новорожденных запрещаются.
6. Испытатели обязаны застраховать свою ответственность на случай причинения
неумышленного вреда здоровью испытуемых.
144
7. В экспериментах на животных врач – исследователь должен соблюдать принципы
гуманности, облегчая по мере возможности их страдания, стремиться к сокращению числа
экспериментальных животных в максимально возможной степени.
8. О результатах своих исследований врач после оформления авторского права на
открытие, изобретение и др. должен через доступные ему средства профессиональной
информации оповестить своих коллег.
9. Врачи, особенно руководители научных коллективов, в научных публикациях
должны строго соблюдать авторские права. Включение себя без достаточных оснований в
авторский коллектив либо умалчивание фамилий лиц, активно участвующих в
исследованиях, является нарушением принципов профессиональной этики.
VI. Помощь больным в терминальном состоянии
1. Врач должен приложить все усилия к тому, чтобы обеспечить больному
необходимую медицинскую помощь в экстремальных условиях.
2. Врач не должен прибегать к эвтаназии, равно как и привлекать к ее исполнению
других лиц, но обязан облегчить страдания больных, находящихся в терминальном
состоянии, всеми доступными, известными ему и разрешенными способами.
3. Вопрос о прекращении реанимации, особенно в случаях, если нет
энцефалографических подтверждений полного прекращения мозговой деятельности,
следует по возможности решать коллегиально.
4. Врач должен способствовать пациенту в осуществлении его права воспользоваться
духовной поддержкой служителя любой религиозной концессии.
VII. Трансплантация, репродукция, геном человека
Действие врача, его морально – этическая ориентация при трансплантации
человеческих органов и тканей, вмешательстве в геном человека, в репродуктивную
функцию определяются этико-правовыми и законодательно-нормативными актами РФ,
Всемирной медицинской ассоциации и Всемирной организации здравоохранения.
Врач не должен эти области науки и практики использовать для извлечения личной
финансовой выгоды.
VIII. Информация и реклама
1. Врач не должен участвовать в рекламировании средств и методов профилактики,
диагностики, лечения и особенно лекарственных препаратов, не разрешенных к
применению федеральными органами здравоохранения, равно как и наркотических
средств, алкоголя, табачных изделий.
2. Публикации медицинского характера, выступления врачей на научных форумах,
просветительская деятельность в прессе, на радио и телевидении должны быть
безупречными в этическом плане, ограничиваться объективной научно – практической
информацией и не содержать элементов недобросовестной конкуренции, рекламы и
саморекламы.
3. Врач обязан сообщать в Фармакологический государственный комитет МЗ РФ или
Федеральный центр по изучению побочных действий лекарств МЗ РФ о всех
наблюдаемых им неизвестных, нежелательных побочных действиях лекарственных
препаратов.
4.В информационных мероприятиях, организованных с участием фирм-производителей
лекарственных средств и медицинской техники, врач должен, прежде всего,
ориентироваться на информационные цели и лично не проводить рекламную работу среди
больных по покупке указанных средств до их государственной регистрации в
установленном порядке.
145
5. В интересах обеспечения жизни и здоровья граждан России врач не должен
пропагандировать и применять в целях профилактики и лечения методы и средства
аккультно-мистического и религиозного характера.
IX. Врачебные справки
1. Врачебные справки врач должен выдавать только в соответствии с действующими
законодательными, нормативно-методическими и инструктивными документами.
МЕЖДУНАРОДНЫЙ КОДЕКС МЕДИЦИНСКОЙ ЭТИКИ
Принят 3-й Генеральной ассамблеей Всемирной медицинской ассоциации, Лондон
(Великобритания), октябрь 1949г. Изменения и дополнения внесены: 22-й Всемирной
медицинской ассамблеей,
Сидней (Австралия), август 1968г.; 35-й Всемирной
медицинской ассамблеей, Венеция (Италия), октябрь 1983г.
ОБЩИЕ ОБЯЗАННОСТИ ВРАЧЕЙ
Врач должен всегда поддерживать наивысшие профессиональные стандарты.
Врач не должен позволять соображениям собственной выгоды оказывать влияние на
свободу и независимость профессионального решения, которое должно приниматься
исключительно в интересах пациента.
Врач должен ставить во главу угла сострадание и уважение к человеческому
достоинству пациента и полностью отвечать за все аспекты медицинской помощи, вне
зависимости от собственной профессиональной специализации.
Врач должен быть честен в отношениях с пациентами и коллегами и бороться с теми
из своих коллег, которые проявляют некомпетентность или замечены в обмане.
С нормами медицинской этики несовместимы:
а) самореклама, если она специально не разрешена законами страны и этическим
кодексом национальной медицинской ассоциации;
б) выплата врачом комиссионных за направление к нему пациента либо получение
платы или иного вознаграждения из любого источника за направление пациента в
определенное лечебное учреждение, к определенному специалисту или назначение
определенного вида лечения без достаточных медицинских оснований.
Врач должен: уважать права пациентов, коллег, других медицинских работников, а
также хранить врачебную тайну.
Врач должен лишь в интересах пациента в процессе оказания медицинской помощи
осуществлять вмешательства, способные ухудшить его физическое или психическое
состояние.
Врач должен быть крайне осторожен, давая информацию об открытиях, новых
технологиях и методах лечения через непрофессиональные каналы.
Врач должен утверждать лишь то, что проверено им лично.
ОБЯЗАННОСТИ ВРАЧА ПО ОТНОШЕНИЮ К БОЛЬНОМУ
Врач должен постоянно помнить о своем долге сохранения человеческой жизни.
Врач должен обратиться к более компетентным коллегам, если необходимое пациенту
обследование или лечение выходит за уровень его собственных профессиональных
возможностей.
Врач должен хранить врачебную тайну даже после смерти своего пациента.
Врач должен всегда оказывать неотложную помощь любому в ней нуждающемуся, за
исключением только тех случаев, когда он удостоверился в желании и возможностях
других лиц сделать все необходимое.
146
ОБЯЗАННОСТИ ВРАЧЕЙ ПО ОТНОШЕНИЮ ДРУГ К ДРУГУ
Врач должен вести себя по отношению к своим коллегам так, как хотел бы, чтобы они
вели себя по отношению к нему.
Врач должен не переманивать пациентов у своих коллег.
Врач должен соблюдать принципы Женевской декларации, утвержденной Всемирной
медицинской ассоциацией.
Контрольные вопросы
1. Дайте определение понятиям «этика» и «медицинская деонтология».
2. Что включает в себя врачебная этика?
3. Какие виды этических проблем выделяют в коммунальной стоматологии?
4. Какие взаимоотношения должны быть между врачом и обществом, согласно кодексу
врачебной этики?
5. Какие взаимоотношения должны быть между врачом и пациентом, согласно кодексу
врачебной этики?
6. Какие взаимоотношения должны быть между врачами, согласно кодексу врачебной
этики?
7. Как регулируется участие врачей в рекламировании средств и методов профилактики,
диагностики и лечения пациентов, согласно кодексу врачебной этики?
8. Какие существуют требования к сохранению врачебной тайны?
9. Какие существуют требования к проведению научных исследований и биомедицинских
испытаний на людях?
10. Какие должны быть общие обязанности у врачей, согласно
международному кодексу врачебной этики?
Ситуационные задачи
1. При лечении пациента Д., 30 лет, по поводу пульпита 36 зуба, произошел отлом
эндодонтического инструмента в корневом канале, в результате которого у пациента может
возникнуть осложнение заболевания. Врач пациенту об этом ничего не сказал. Оцените
действия врача. Ответ обоснуйте.
2. В клинику обратился пациент К., 45 лет, которому врач С. поставил неверный
диагноз, в связи с чем возникло осложнение заболевания. Это стало известно пациенту от
другого врача Т. Оцените действия врачей. Ответ обоснуйте.
3. После опроса и осмотра пациента врач Б. озвучил диагноз и план лечения
заболевания. Находившийся в этом же помещении другой врач Н. начал спорить с врачом
Б. и высказывать критические замечания по поводу диагноза и плана лечения заболевания.
Оцените действия врача Н. Ответ обоснуйте.
4. К врачу обратилась пациентка З., 50 лет, с жалобами на полную потерю зубов на
верхней челюсти. Ей был изготовлен съемный пластиночный протез. В дальнейшем, по
рекомендации пациентки, к этому же врачу обращались ее знакомые, которым он
рассказывал, что у пациентки З. полная потеря зубов восстановлена съемным
пластиночным протезом. Оцените действия врача. Ответ обоснуйте.
5. Врач М. во время приема пациента начал отчитывать медицинскую сестру за плохую
предстерилизационную обработку стоматологического инструментария. Оцените действия
врача. Ответ обоснуйте.
6. Врачи К. и Н. провели научное исследование, по результатам которого врачом К.
была написана статья. Автором статьи врач К. указал только себя. Оцените действия врача.
Ответ обоснуйте.
7. Пациента Ч., 42 лет, обратившегося в клинику, встретил врач и представился доктором
медицинских наук, профессором М. Со временем пациенту стало известно, что его лечит не
профессор, а начинающий свою врачебную деятельность врач. Оцените действия врача.
147
Ответ обоснуйте.
8. В клинику обратился пациент Р., 50 лет, с целью ортопедического лечения. Врач,
опросив и осмотрев пациента, отказался проводить лечение. Оцените действия врача. Ответ
обоснуйте.
9. Врач в целях собственной выгоды назначал больным лекарственные препараты
только тех фирм-изготовителей, от которых получал поощрения. Оцените действия врача.
Ответ обоснуйте.
10. После опроса и осмотра пациентки врач поставил диагноз и озвучил план лечения
заболевания. Пациентка пожелала получить еще одну консультацию у другого врача. Врач
начал отговаривать пациентку, аргументируя тем, что качественное лечение она получит
только у него. Оцените действия врача. Ответ обоснуйте.
Тестовый контроль знаний
1. Что включает в себя врачебная этика?
а) взаимоотношения врача и пациента в конкретных условиях специальности;
б) диспансеризацию населения;
в) общие вопросы поведения врача;
г) нравственные правила, регулирующие взаимоотношения в медицинском коллективе.
2.Как делятся этические проблемы в коммунальной стоматологии?
а) коммунально-этические;
б) профессионально-этические;
в) морально-этические;
г) все верно.
3.Какие выделяют формы профессионально-этических проблем?
а) врачебную;
б) социальную;
в) административную;
г) коллегиальную;
д) все верно.
4.Кто выступает конфликтующими сторонами в бригадной форме профессионально этических проблем?
а) врач и врач;
б) врач и коллектив;
в) врач и пациент;
г) врач и младший персонал.
5.На какие сведения распространяется врачебная тайна?
а) диагноз;
б) методы лечения;
в) прогноз заболевания;
г) все сведения, полученные в процессе обращения и лечения больного.
6.Биомедицинские исследования на людях могут проводиться врачами в следующих
случаях:
а) если они служат ухудшению здоровья пациентов, участвующих в эксперименте;
б) если они вносят существенный вклад в медицинскую науку и практику;
в) если результаты предшествующих исследований и данные научной литературы
свидетельствуют о риске развития осложнений.
148
7.Врач не должен участвовать в рекламировании:
а)средств и методов профилактики, не разрешенных к применению федеральными
органами здравоохранения;
б)методов диагностики и лечения, не разрешенных к применению федеральными
органами здравоохранения;
в) наркотических средств;
г) алкоголя и табачных изделий;
д) все верно.
8.Кто выступает конфликтующими сторонами в социальной форме профессионально этических проблем?
а) врач и врач;
б) врач и коллектив;
в) врач и пациент;
г) врачебное общество и население.
9. В каких случаях может быть раскрыта медицинская информация о пациенте?
а) по ясно выраженному письменному согласию самого пациента;
б) по мотивированному требованию органов дознания, следствия, прокуратуры и суда;
в) если сохранение тайны существенным образом угрожает здоровью и жизни пациента и
(или) других лиц (опасные инфекционные заболевания);
в) по мотивированному требованию коллег.
10. Кто выступает конфликтующими сторонами во врачебной форме профессиональноэтических проблем?
а) врач и врач;
б) врач и коллектив;
в) врач и пациент;
г) врачебное общество и население.
Домашнее задание:
а) дайте определение таким понятиям как «этика» и «медицинская деонтология»,
укажите, что включает в себя врачебная этика;
б) перечислите формы этических проблем, которые выделяют в коммунальной
стоматологии.
Литература
1. Леус П.А. Коммунальная стоматология: Производственно-практическое издание для
стоматологов, зубных врачей и студентов / под ред. П.А. Леуса. – Брест: ОАО «Брестская
типография»,2000.-С 254-268.
2. Терапевтическая стоматология: Учебн. пособие/ под ред. проф. Л.А. Дмитриевой.
М.: МЕДпресс – информ, 2003. – С. 869- 881.
149
150