Клиническая фармакология лекарственных препаратов
реклама
План лекции Актуальность проблемы Анатомо-физиологические основы гепатологии Хронический гепатит: направления лечения, (иммуномодуляторов, гепатопротекторов) этиология, синдромы, основные клиническая фармакология ЛП противовирусных препаратов, Цирроз печени: основные направления лечения, клиническая фармакология ЛП (диуретиков печеночной энцефалопатии) и средств для лечения Желчекаменная болезнь: основные направления лечения, клиническая фармакология ЛП (холелитолитических и желчегонных средств) Принципы рациональной антибактериальной заболеваний печени и желчных путей терапии Клиническая фармакология ферментных препаратов (классификация, критерии выбора, противопоказания и побочные эффекты) Влияние 2 заболеваний печени фармакокинетику лекарств на фармакодинамику Клиническая фармация в гепатологии и Эпидемиология заболеваний гепатобилиарной системы цирроз печени входит в число 6 основных причин смерти пациентов в возрасте 35–60 лет (от 14 до 30 случаев на 100 000 населения) В экономически развитых странах 3 В мире ежегодно умирают 40 млн. человек от цирроза печени вирусного генеза и гепатоцеллюлярной карциномы, развивающейся на фоне хронического носительства вируса Клиническая фармация в гепатологии Морфология печени 4 Основная структурная единица печени – долька, состоящая из гепатоцитов 1 мг печени человека содержит 202х103 клеток Отличительная особенность кровоснабжения печени – кровь поступает в печень по 2 сосудам – печеночной артерии (1/3 объема крови) и воротной вене (2/3 объема крови) Клиническая фармация в гепатологии Морфология печени 5 В центре – печеночная вена Паренхима долек образована балками гепатоцитов Между балок – синусоиды, по которым течет артериально – венозная кровь По периметру дольки – портальные тракты, состоящие из разветвления воротной вены, печеночной артерии и желчных протоков По современной концепции портальный тракт - не периферия, а центр функциональной единицы – ацинуса. Каждый ацинус подразделяется на 3 зоны на основании удаленности от портального тракта Клиническая фармация в гепатологии Печень - уникальная природная биохимическая лаборатория 6 Клиническая фармация в гепатологии 7 Клиническая фармация в гепатологии Основные функции печени Белковый обмен 8 синтез основных белков организма из аминокислот синтез аминокислот и регуляция постоянства аминокислотного состава крови синтез белковых комплексов липопротеидов, гликопротеидов расщепление белков и аминокислот до нетоксичной мочевины Клиническая фармация в гепатологии Основные функции печени Углеводный обмен поддержание постоянства концентрации глюкозы в крови синтез полисахаридов (гепарин, гиалуроновая кислота) синтез глюкуроновой кислоты Липидный обмен 9 синтез 90% холестерина поддержание постоянства уровня холестерина синтез желчных кислот синтез жирных кислот и их расщепление до ацетилкоэнзима А синтез фосфолипидов синтез гормонов липидной природы синтез липопротеидов Клиническая фармация в гепатологии Основные функции печени Пигментный обмен Обмен билирубина Ферментный обмен Синтез многочисленных ферментов Обмен витаминов Обмен гормонов синтез ангиотензиногена разрушение альдостерона синтез гепарина разрушение гастрина синтез тирозина инактивация инсулина разрушение эстрогенов обмен тестостерона Дезинтоксикационная функция Печень - главный орган биотрансформации, обеспечивающий обезвреживание эндогенных и экзогенных веществ, в том числе, лекарств 10 Клиническая фармация в гепатологии Основные функции печени Пищеварительная функция 11 обеспечивает всасывание жирных кислот, холестерина, жирорастворимых витаминов стимулирует моторную функцию кишечника стимулирует секрецию поджелудочной железы стимулирует желчеобразование оказывает бактериостатическое действие на кишечную флору, предупреждая развитие гнилостных процессов желчь эмульгирует жиры и обеспечивает их всасывание Клиническая фармация в гепатологии Ятрогенный гепаторенальный синдром – поражение печени при приеме лекарств НПВС: парацетамол, салицилаты (некроз гепатоцитов 3 зоны ацинуса) антибиотики: аминогликозиды, тетрациклины (острый гепатит) противотуберкулезные препараты (острый или хронический гепатит) противогрибковые препараты (острый гепатит) нитрофураны (хронический гепатит) антигипертензивные препараты: атенолол, эналаприл, верапамил (острый гепатит) циклоспорин (фиброз) препараты железа (некроз гепатоцитов 1 зоны ацинуса) антагонисты эстрогены 12 кальция, амиодарон (стеатогепатит) и андрогены (стеатогепатит, холестаз, опухоли печени) Клиническая фармация в гепатологии Основные заболевания печени и желчных путей 13 Клиническая фармация в гепатологии Хронический гепатит Хронический гепатит (hepatitis chronica) — полиэтиологический диффузный воспалительно-дистрофический процесс в печени без перестройки ее структуры продолжающийся более 6 месяцев 14 Клиническая фармация в гепатологии Хронический гепатит Классификация: 15 По этиологии По активности процесса (определяется по индексу гистологической активности) По стадиям (определяется распространенностью фиброза и развитием цирроза печени) Клиническая фармация в гепатологии Хронический гепатит Этиологические факторы острый вирусный гепатит (вирусы В, С, D, G и др.) хронические производственные интоксикации (хлорированные углеводороды, бензол, соли тяжелых металлов и др.) прием лекарственных препаратов (обладающих гепатотоксическим действием, способными вызывать аутоиммунные реакции и др.) злоупотребление алкоголем заболевания желудочно-кишечного тракта (пептическая язва желудка, заболевания желчного пузыря) наследственные факторы и метаболические нарушения (гемохроматоз, болезнь Коновалова - Вильсона) аутоиммунный 16 процесс Клиническая фармация в гепатологии Хронический гепатит Лекарства, которые наиболее часто могут вызывать клиническую картину лекарственного гепатита 17 метилдопа изониазид кетоконазол нитрофурантоин Клиническая фармация в гепатологии Хронический гепатит 18 Клиническая фармация в гепатологии Хронический гепатит Клинические симптомы – зависят от формы ХГ: астено-невротический синдром диспепсический синдром (горечь во рту, тошнота, рвота, диарея или запоры) цитолитический синдром (повышение АлАТ и АсАТ в 2-5-10 раз, билирубина) геморрагический синдром (кровоизлияния на коже, носовые кровотечения, кровоточивость десен). Лабораторные признаки: снижение тромбоцитов и факторов свертывания. холестатический синдром (кожный зуд, желтуха, ксантелазмы). Лабораторные признаки: холестатическая триада: 1) гиперхолестеринемия; 2) прямая гипербилирубинемия; 3) повышение активности ЩФ. синдром гиперспленизма (увеличение селезенки -спленомегалия). Лабораторные признаки: анемия, лейкопения, тромбоцитопения. 19 Клиническая фармация в гепатологии Хронический гепатит 20 Клиническая фармация в гепатологии Хронический гепатит Основные направления лечения лечебный режим – ограничение физических нагрузок, при обострении – постельный режим, исключение приема алкоголя, гепатотоксических веществ и лекарственных препаратов лечебное питание – исключение жирных сортов мяса, сала, консервированных, копченых, жареных, острых, пряных продуктов, шоколада; при обострении – диета №5. противовирусная и иммуномодулирующая терапия – при наличии маркеров фазы репликации вируса. противовоспалительная и иммуносупрессивная терапия только при тяжелом клиническом течении заболевания с выявлением некрозов гепатоцитов, при аутоиммунном гепатите 21 метаболическая и коферментная терапия гепатопротекторы дезинтоксикационные средства (при выраженной интоксикации) Клиническая фармация в гепатологии Хронический гепатит вирусной этиологии Иммуномодуляторы Механизм действия – подавляют транскрипцию и трансляцию вирусного генома, а также препятствуют проникновению вируса в клетке и способствуют лизису инфицированных гепатоцитов α-интерферон - Роферон, Виферон ПЕГ интерферон α – Пегасис ß-интерферон – Ребиф, Бетаферон Пегилирование – присоединение к α-интерферону молекулы ПЭГ - 22 замедляется абсорбция с места введения (до 80 часов); сниженный клиренс (замедлен в 100 раз по сравнению с обычным интерфероном; уменьшается иммуногенность удобство применения – 1 раз в неделю Клиническая фармация в гепатологии Хронический гепатит вирусной этиологии Противовирусные препараты (аналоги нуклеотидов): рибавирин – Гепавирин, Ребетол, Рибавирин Рош, Рибамидил Механизм действия - подавляют синтез ДНК и РНК Взаимодействие: - ЛС, содержащие магний и алюминий или симетикон, снижают биодоступность; - при ВИЧ-инфекции сочетание с зидовудином может привести к ↑ содержания ВИЧ в крови 23 Клиническая фармация в гепатологии 24 Международное название препарата основные эффекты особенности препарата / применения побочные эффекты Взаимодейств ие с ЛП других групп Интерферон альфа-2а или альфа-2b Иммуномод улирующий Назначается только при подтвержденной репликации вируса гепатита В и С в течение 6-12 мес. Гриппоподобн ый синдром; эритро-, лейкои/или тромбоцитопен ия, возможно – артериальная гипотензия При хроническом гепатите С предпочтитель но назначать с Рибавирином Рибавирин Противовир усный Монотерапия при гепатите С неэффективна. эритро-лейкои/или тромбоцитопен ия, головная боль, сонливость, диспепсия При хроническом гепатите С назначают только с альфаинтерфероном Клиническая фармация в гепатологии Прогностические факторы хорошего ответа При гепатите В: Низкая вирусная нагрузка ( 100 пг/дл) Высокая активность АлАТ Инфицирование во взрослом возрасте и/или острый гепатит в анамнезе Отсутствие цирроза Неазиатская этническая принадлежность При хроническом гепатите С Молодой возраст Женский пол Низкая вирусная нагрузка ( 2 млн. копий/мл) Любой генотип НСV, кроме 1b Отсутствие цирроза Низкий уровень сывороточного ферритина 25 Клиническая фармация в гепатологии Хронический гепатит аутоиммунной этиологии Глюкокортикостероиды – метилпреднизолон (Метилпреднизолон, Метипред), – преднизолон Гепатопротекторы Разнородная группа ЛС, препятствующих разрушению клеточных мембран и стимулирующих регенерацию гепатоцитов Данные по клинической эффективности гепатопротекторов при различных формах поражения печени - противоречивы 26 Клиническая фармация в гепатологии Гепатопротекторы Аминокислоты - адеметионин (Гептрал), аргинин глутамат (Глутаргин) Флавоноиды - силимарин (Легалон, Карсил, Силибор), препараты артишока (Хофитол, Холивер) Эссенциальные фосфолипиды (Эссенциале Н) Синтетического происхождения - тиотриазолин Комбинированные препараты (Гепабене, Гепатофальк Планта) 27 Производные деоксихолевой кислоты (Урсофальк) Клиническая фармация в гепатологии Основные заболевания печени и желчных путей Цирроз печени (cirrhosis hepatis) — хроническое прогрессирующее диффузное полиэтиологическое заболевание, характеризующееся значительным уменьшением массы функционирующих клеток печени, резко выраженным фиброзом, разрастанием узлов регенерации, перестройкой структуры печени и ее сосудистой сети 28 Клиническая фармация в гепатологии Цирроз 29 Клиническая фармация в гепатологии Цирроз 30 Клиническая фармация в гепатологии Цирроз Основные направления лечения снижение активности патологического процесса и подавление аутоиммунных реакций — глюкокортикоиды, иммунодепрессанты (при вирусном циррозе печени средней активности с наличием сывороточных маркеров НВV, НСV) угнетение синтеза соединительной ткани в печени — глюкокортикостероиды, колхицин, Д-пеницилламин, Более перспективным сейчас считается применение γ-интерферона и аналогов простагландинов (они уменьшают продукцию коллагена и обладают минимальной токсичностью) 31 улучшение метаболизма печеночных клеток Клиническая фармация в гепатологии Цирроз Основные направления лечения уменьшение отеков и асцита — диуретики, внутривенные инфузии альбумина лечение холестатического синдрома — холестирамин, ионообменные смолы, производные деоксихолевой кислоты при печеночной энцефалопатии – дезинтоксикация, гипоаммониемические препараты Больные в неактивной компенсированной стадии цирроза печени в медикаментозной терапии не нуждаются. Им периодически назначают комплекс витаминов для приема внутрь. 32 Клиническая фармация в гепатологии Портальная гипертензия 33 нарушение оттока крови от органов брюшной полости, в 1-ю очередь, почек (снижение почечного кровотока, клубочковой фильтрации) усиление транссудации жидкости из сосудов в брюшную полость развитие асцита снижение онкотического давления (за счет снижения белоксинтетической функции печени) задержка натрия и воды (из-за недостаточного разрушения в печени альдостерона и АДГ, а также эстрогенов Клиническая фармация в гепатологии Диуретики Спиронолактон - идеальное мочегонное средство для лечения асцита, обладает антиальдостероновой и калийсберегающей активностями При циррозе увеличивается выработка альдостерона (уменьшается почечный кровоток, и как следствие, активизируется альдостерон – ангиотензин - рениновая система) и уменьшается выведение этого гормона - начальная доза 100 - 200 мг/день (N =25 мг 2 р/день) - доза может быть увеличена (каждые 2 - 4 дня из-за длительного периода полураспада спиронолактона) до 400 мг/день При недостаточном эффекте можно использовать тиазидовые и петлевые диуретики Необходим контроль электролитов крови 34 Клиническая фармация в гепатологии Средства для лечения печеночной энцефалопатии Лактулоза (синтетический дисахарид) – снижает поступление аммиака в кровь из кишечника: - не всасывается в ЖКТ, расщепляется до низкомолекулярных органических кислот, стимулирует перистальтику и устраняет запор - подавляет активность протеолитических и увеличивает число ацидофильных бактерий, которые утилизируют аммиак в процессе синтеза белка - увеличивает диффузию аммиака из крови в кишечник и способствует выделению аммиака из организма Орнитин-аспартат (алифатические АК) - 35 – усиливает утилизацию аммиака в организме: утилизирует аммонийные группы при синтезе мочевины (орнитиновый цикл) снижает концентрацию аммиака в плазме крови, способствует нормализации КЩС организма Клиническая фармация в гепатологии Основные заболевания печени и желчных путей Желчнокаменная болезнь (cholelithiasis) — заболевание гепатобилиарной системы на фоне нарушения обмена холестерина и/или билирубина, характеризующееся образованием желчных камней в желчных протоках (холедохолитиаз) или в желчном пузыре (холелитиаз) после 60 лет встречается у 20% женщин и у 35 % мужчин 36 Клиническая фармация в гепатологии Желчнокаменная болезнь 37 Клиническая фармация в гепатологии Желчнокаменная болезнь 38 Клиническая фармация в гепатологии Желчнокаменная болезнь 39 Клиническая фармация в гепатологии Желчнокаменная болезнь Основные направления лечения литолитическая терапия холелитолитические препараты (на основе желчных кислот) прямое растворение камней под контролем УЗИ ударно-волновая литотрипсия Симптоматическое лечение легких приступов колики - Миотропные спазмолитики - М-холинолитики - Ненаркотические анальгетики 40 Клиническая фармация в гепатологии Холелитолитические препараты Хенофальк – хенодеоксихолевая кислота Урсофальк – урсодеоксихолевая кислота изомерная форма ХДХК Механизм действия: ингибирование 3-гидрокси– 3–метилглутарил–коэнзим А– редуктазы: синтеза холестерина в печени и секреции в желчь всасывания холестерина из кишечника растворимости холестерина 41 Клиническая фармация в гепатологии Холелитолитические препараты Урсодеоксихолевая кислота гепатопротекторное, антиоксидантное, антитоксическое, антифибротическое, спазмолитическое, анальгетическое, холеретическое, холекинетическое и иммуномодулирующее действие Длительность лечения – от 3 мес. до 2-3 лет При декомпенсации - по 1 капсуле ежедневно, постепенно повышая дозу (на 1 капс. в нед.) до достижения необходимой дозы После растворения камней – лечение еще 3 мес. Для выявления кальциноза – каждые 6 мес. проводится рентген, холецистография, УЗИ-контроль Каждые 2-3 мес. – контроль АлАТ, АсАТ, ЩФ и билирубина 42 Клиническая фармация в гепатологии Тактика ведения больных с ЖКБ Ежедневный прием пшеничных отрубей, адсорбирующих холестерин + снижение веса (у тучных людей) Постоянная терапия ХДХК или УДХК После растворения камней – только рентгенологический контроль каждые 12 мес. В случае образования новых холестериновых камней проводят новый курс терапии 43 Клиническая фармация в гепатологии Желчнокаменная болезнь Холецистэктомия (традиционная или лапароскопическая) 44 Клиническая фармация в гепатологии Желчегонные средства Холеретики – усиливают образование желчи и желчных кислот (аллохол, холивер, холензим) Холекинетики способствуют выделению желчи из желчного пузыря в кишечник (магния сульфат, препараты барбариса обыкн.) ЛП смешанного действия – многоатомные спирты ксилит и сорбит 45 Клиническая фармация в гепатологии Желчегонные средства Истинные холеретики – комбинированные препараты, которые содержат желчь и экстракты лек. растений, ткани печени, высушенные ткани ПЖ в различных сочетаниях Показания: гипокинетическая дискинезия ЖП, хронические холециститы, холангиты, запоры Холекинетики (магния сульфат) Фарм. эффект зависит от пути введения: рer os – желчегонный и слабительный; парентеральное – гипотензивный и успокаивающий ЛП смешанного действия – ксилит и сорбит В настоящее время применяются только при проведении дуоденального зондирования (эффект наступает через 5-6 мин.) 46 Клиническая фармация в гепатологии Принципы рациональной антибактериальной терапии заболеваний печени и желчных путей Антибактериальная терапия проводится при острых и обострении хронических холециститов и холангитов Она назначается тогда, когда есть основания предполагать бактериальную природу заболевания, имеются клинические и лабораторные данные, подтверждающие активность воспалительного процесса в желчном пузыре 48 Клиническая фармация в гепатологии Принципы рациональной антибактериальной терапии заболеваний печени и желчных путей Антибактериальная терапия должна проводится с учетом вида возбудителя, обнаруживаемого в желчи, и его чувствительности к антибактериальному средству При известном возбудителе предпочтение следует отдавать тому препарату, который наиболее эффективно подавляет его развитие Пир отсутствии сведений о возбудителе выбор антибактериальных препаратов производится с учетом литературных данных о наиболее частых возбудителях при данной патологии 49 Клиническая фармация в гепатологии Принципы рациональной антибактериальной терапии заболеваний печени и желчных путей Среди препаратов, близких по антибактериальному спектру, предпочтение следует отдавать антибактериальным средствам, способным проникать в желчь Предпочтительны препараты с минимальным уровнем метаболизма печени Препараты, обладающие гепатотоксичным действием не следует назначать даже при чувствительности к ним возбудителя При выборе дозы и режима обязательно учитывать функциональное состояние печени 50 Клиническая фармация в гепатологии Принципы рациональной антибактериальной терапии заболеваний печени и желчных путей При оценке функционального состояния печени принимать в расчет способность ряда антибактериальных препаратов повышать уровень АлАТ, АсАТ и ЩФ в сыворотке крови Обязательно следует учитывать данные лекарственного анамнеза о проводимом ранее антибактериальном лечении и его результатах Антибактериальные средства целесообразно сочетать с желчегонными препаратами, оказывающими бактерицидное и противовоспалительное действие 51 Клиническая фармация в гепатологии Степень проникновения антибактериальных препаратов в желчь Препараты, проникающие в желчь в очень высоких концентрациях 52 Фармакологическая Препарат группа Пенициллины Ампициллин Оксациллин Амоксициллин Ампиокс Макролиды Эритромицин Эрициклин Спирамицин Олеандомицин Линкомицины Линкомицин Клиндамицин Рифамицины Рифамицины Клиническая фармация в гепатологии Степень проникновения антибактериальных препаратов в желчь Препараты, проникающие в желчь в достаточно высоких концентрациях 53 Фармакологическая Препарат группа Пенициллины Пеницициллин Феноксиметилпенициллин Клоксациллин Карфециллин Цефалоспорины І, ІІ, ІІІ поколения Тетрациклины Тетрациклин Доксициклин Олететрин Аминогликозиды Канамицин Гентамицин Клиническая фармация в гепатологии Степень проникновения антибактериальных препаратов в желчь Препараты, проникающие в желчь в достаточно высоких концентрациях Препараты, слабо проникающие в желчь 54 Фармакологическая Препарат группа Фторхинолоны Пефлоксацин Офлоксацин Ципрофлоксацин Норфлоксацин Нитрофураны Фурадолин Фуразолидон Оксихинолины Нитроксолин Аминогликозиды Ристомицин Левомицин Клиническая фармация в гепатологии Ферментные препараты - группа ЛП, способствующих улучшению процесса пищеварения Нарушения процесса пищеварения различной степени выраженности встречаются практически при всех заболеваниях ЖКТ Первичная недостаточность ПЖ (наиболее выраженные расстройства) наблюдается при: - хроническом панкреатите, - фиброзе поджелудочной железы и т. д. Вторичная недостаточность ПЖ: - прием необычной пищи, - избыточное количество пищи - временное расстройство функционирования ПЖ 55 Клиническая фармация в гепатологии Ферментные препараты Основные факторы, которые определяют выбор и дозировку ферментных препаратов в клинической практике: 1. состав и количество активных пищеварительных ферментов, обеспечивающих расщепление нутриентов 2. форма выпуска препарата - обеспечивающей устойчивость ферментов к действию хлористоводородной кислоты - обеспечивающей быстрое высвобождение ферментов в двенадцатиперстной кишке - обеспечивающей высвобождение ферментов в интервале 5-7 ед. рН 3. хорошая переносимость и отсутствие побочных реакций 4. длительный срок хранения 56 Клиническая фармация в гепатологии Классификация ферментных препаратов В зависимости от состава: 1. Экстракты слизистой оболочки желудка, основным действующим веществом которых является пепсин (абомин, ацидинпепсин) - направлены на коррекцию секреторной дисфункции желудка, используются при атрофическом гастрите 2. Панкреатические энзимы, представленные амилазой, липазой и трипсином (панкреатин, панцитрат, мезимфорте, креон). 3. Комбинированные ферменты, содержащие панкреатин в комбинации с компонентами желчи, гемицеллюлозой и прочими дополнительными компонентами (дигестал, фестал, панзинорм-форте, энзистал). 4. Растительные энзимы, представленные папаином, грибковой амилазой, протеазой, липазой и др. ферментами (пепфиз, ораза). 5. Комбинированные ферменты, содержащие панкреатин в сочетании с растительными энзимами, витаминами (вобэнзим). 6. Дисахаридазы (тилактаза). 57 Клиническая фармация в гепатологии Критерии выбора препарата При временной дисфункции пищеварения препараты выбора - монокомпонентные панкреатинсодержащие препараты Препараты, содержащие компоненты желчи, предпочтительнее при временной дисфункции пищеварения, ассоциированной с приемом жирной пищи, гипомоторной дискинезии, при склонности к запорам При гипоацидных состояниях - препараты, содержащие кислотные компоненты (Панзинорм форте , Дигестин, Креон (вскрытие капсулы) 58 Клиническая фармация в гепатологии Критерии выбора препарата 59 Препараты растительных ферментов (Пепфиз, Пепзим, Юниэнзим) активны в широком диапазоне рН (3-10,5), эффективны при гипоацидных и гиперацидных состояниях Ферментные препараты с высокой энзиматической активностью (Пангрол, Креазим – 20000, Креон 25000) – по назначению врача; В педиатрии – Мезим-форте, Дигестин, Пепзим (сироп – детям до 1 года), Панкреатин гранулы для детей В период беременности и кормления грудью препараты со средней энзиматической активностью (до 10000 ЕД) Лицам с весом более 100 кг рекомендованы препараты с высокими дозами ферментов (10000 и более ЕД); Клиническая фармация в гепатологии Противопоказания и побочные эффекты Противопоказание для всех ферментных препаратов – острый панкреатит и обострение хронического панкреатита; NB! Препараты, содержащие компоненты желчи, 60 противопоказаны при гиперкинетическом типе дискинезий ЖВП, хроническом панкреатите, при желчекаменной болезни, гепатитах, после холецистэктомий; Повышенная индивидуальная чувствительность к компонентам препарата Ограничения при длительном приеме - подагра, мочекаменная болезнь Клиническая фармация в гепатологии Лекарственное взаимодействие Допустимо сочетание с другими препаратами для симптоматического лечения нарушений пищеварения С антацидами - интервал между приемами При длительном применении снижается усвоение препаратов железа Препараты, содержащие компоненты желчи, усиливают абсорбцию жирорастворимых витаминов, сульфаниламидов, производных ПАСК, некоторых антибиотиков 61 Клиническая фармация в гепатологии Креон - ферментный препарат в форме минимикросфер, которые покрыты кишечнорастворимой оболочкой Креон® 10000: панкреатин 150 мг (что соответствует: липазы – 10000 М.Ед., амилазы – 8000 М.Ед., протеаз – 600 М.Ед.); Креон® 25000: панкреатин 300 мг (что соответствует: липазы – 25000 М.Ед., амилазы – 18000 М.Ед., протеаз – 1000 М.Ед.). 62 Клиническая фармация в гепатологии Креон Заместительная терапия недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы при следующих состояниях: муковисцидозе; хроническом панкреатите; панкреатэктомии; раке поджелудочной железы; протоковой обструкции вследствие новообразования (например, обструкции протоков ПЖ или общего желчного протока); синдроме Швахмана-Даймонда; старческом возрасте. Симптоматической терапия нарушений процессов пищеварения в следующих случаях: состояния после холецистэктомии; частичная резекция желудка; тотальная гастрэктомия; дуодено- и гастростаз; билиарная обструкция; холестатический гепатит; цирроз печени, патология терминального отдела тонкой кишки; избыточный бактериальный рост в тонкой кишке. 63 Клиническая фармация в гепатологии Особенности приема препарата Креон Дозы препарата Креон подбирают индивидуально в 64 зависимости от тяжести заболевания и от диеты. Рекомендуется принимать половину или треть разовой дозы в начале еды, а остальную часть – во время еды. Капсулы и минимикросферы следует проглатывать целиком, не разламывая и не разжевывая (до 92 % липазы инактивируется до поступления в 12-пк). При затрудненном глотании (например, у маленьких детей или больных в старческом возрасте) капсулы осторожно вскрывают, а минимикросферы добавляют к жидкой пище, не требующей пережевывания, или принимают с жидкостью. Смесь минимикросфер с пищей или жидкостью не подлежит хранению – ее следует принимать сразу же после приготовления. Размельчение или разжевывание минимикросфер, а также добавление их к пище с рН выше 5,5 приводит к разрушению их оболочки, защищающей от действия желудочного сока. Клиническая фармация в гепатологии Печень – основной орган, в котором происходит биотрансформация лекарственных веществ Одни лекарства проходя через печень, превращаются в активные метаболиты, другие – наоборот, теряют биологическую активность 65 Клиническая фармация в гепатологии Причины изменения фармакодинамики и фармакокинетики лекарственных препаратов при заболеваниях печени Снижается метаболическая функция печени в результате уменьшения числа полноценно функционирующих гепатоцитов В результате порто-ковального шунтирования (сброса крови из портальной вены в нижнюю полую минуя печень) гепатоциты, метаболизирующие лекарства, плохо кровоснабжаются Снижается синтез белка, развивается гипопротеинемия. В результате уменьшается количество лекарственного препарата связан-ного с белками крови и увеличивается активная часть препарата, свободно циркулирующая в крови и оказывающая фармакологическое действие на соответствующие органы 66 Клиническая фармация в гепатологии Причины изменения фармакодинамики и фармакокинетики лекарственных препаратов при заболеваниях печени При развитии отеков лекарственные вещества попадают в отечную жидкость, выводятся из общего кровотока и теряют эффективность (возможность оказывать присущее им действие) При нарушении желчевыделения замедляется (вплоть до полного прекращения) экскреция лекарств, выводящихся из организма с желчью, создаются предпосылки для кумуляции препарата При нарушении дезинтоксикационной функции печени под действием токсических (эндо- и экзогенных) веществ повышается чувствительность ЦНС к воздействию лекарственных веществ 67 Клиническая фармация в гепатологии Классификация лекарственных средств по степени метаболизма в печени Препараты быстро метаболизирующиеся в печени с высоким печеночным клиренсом при первом прохождении через печень. При нарушении функции печени лишь незначительная часть введенной дозы этих препаратов метаболизируется. В системный кровоток попадает существенно большая часть введенной дозы, чем в норме. Эффект препарата увеличивается. Для таких препаратов при заболеваниях печени требуется снижение дозы 68 Клиническая фармация в гепатологии Классификация лекарственных средств по степени метаболизма в печени Препараты медленно метаболизирующиеся в печени с низким печеночным клиренсом. Для таких препаратов при нарушении функции печени существенно удлиняется период полувыведения Т1\2, соответственно они требуют увеличение интервала между введениями Препараты, практически не метаболизирующиеся в печени. При нарушении функции печени коррекция их дозировки минимальная 69 Клиническая фармация в гепатологии Основная литература Державний формуляр лікарських засобів / за ред. В.Т. Чумака, В.І. Мальцева, А.М. Морозова, В.Д. Парія, А.В. Степаненко // Київ: Моріон, 2010. 2. Клінічна фармація (фармацевтична опіка): підруч. для студ. вищ. мед. (фармац.) навч. закл. / І.А.Зупанець, В.П.Черних, Т.С.Сахарова та ін.; за ред. В.П.Черних, І.А.Зупанця //Харків: НФаУ : Золоті сторінки, 2011. 3. Клінічна фармакологія : підручник / за ред. О.Я. Бабака, О.М. Біловола, І.С. Чекмана. – К. : Медицина, 2008. 4. Клінічна фармакологія: підруч. для студ. вищ. навч. закл. У 2 т. / С.В. Нальотов, І.А. Зупанець, Т.Д. Бахтєєва [та ін.]; за ред. І.А. Зупанця. – Х. : Вид-во НФаУ : Золоті сторінки, 2007. 5. Клиническая фармакология : учеб. / под ред. В.Г. Кукеса. – 4-е изд., перераб. и доп. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. 6. Компендиум 2012 – лекарственные препараты / под ред. В.Н. Коваленко, А.П. Викторова. – Киев: МОРИОН, 2011. 7. Лекарственные препараты Украины / М-во здравоохранения Украины, Нац. фармац. ун-т ; авт. кол. : А.Н. Беловол, В.А. Георгиянц, О.М. Гладченко и др. ; под ред. В.П. Черных, И.А. Зупанца. – Харьков : Изд-во НФаУ : Золотые страницы, 2005. 8. Михайлов И.Б. Клиническая фармакология. – С.-Пб.: Фолиант, 2002. 9. Наказ МОЗ України №1081 від 16.12.2010 р. "Про затвердження Переліку лікарських засобів, дозволених для застосування в Україні, які відпускаються без рецептів з аптек та їх структурних підрозділів". 10. Основи клінічної медицини: симптоми та синдроми в практичній фармації : навч. посіб. / І.А. Зупанець, С.Б. Попов, Ю.С. Рудик та ін. ; за ред. В.П. Черних, І.А. Зупанця. – Х. : Золоті сторінки, 2010. 11. Передерий В.Г. Основы внутренней медицины. Т. 1. Заболевания органов дыхания. Заболевания органов пищеварения. Заболевания системы крови и кроветворных органов. Заболевания эндокринной системы : [учебник] / В. Г. Передерий, С. М. Ткач. – Винница : Нова Книга. – 2009. 1. 70 Клиническая фармация в гепатологии Дополнительная литература 1. Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней: учебник / А.Л. Гребенев. – М. : Медицина, 2001. – 2. Деримедведь Л.В., Перцев И.М., Шуванова Е.В., Зупанец И.А. Взаимодействие лекарств и эффективность фармакотерапии. Х.: Мегаполис, 2002. 3. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. Т. 4. Диагностика болезней системы крови / А.Н. Окороков. – М.: Мед. лит., 2003. 4. Основи медичних знань та методи лiкування за Девiдсоном: у 2 т. / за ред. Кристофера Р.В. Едвардза, Iсна А.Д. Бавчера. – К. : УКСП "Кобза", 1993. 5. ОТСТМ: ответственное самолечение / Под ред. И.А. Зупанца, И.С. Чекмана. – 6-е изд., перераб. и доп. – Киев : Фармацевт Практик, 2010. . 6. Подымова С.Д. Болезни печени: Руководство для врачей. 3-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 1998. 7. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения: Рук.для практ. врачей / В.Т. Ивашкин, Т.Л. Лапина и др. ; Под общ. ред. В.Т. Ивашкина. – М.: Литтерра, 2003. 8. Фармацевтические и медико-биологические аспекты лекарств /Под ред. И.М. Перцева, И.А. Зупанца. – Х.: Изд-во НФАУ, 1999. 9. Kuntz E., Kuntz H.-D. Hepatology. Principles and practice. Springer. – 2002; Р.191-350. 10. Textbook of Therapeutics : Drug and Disease Management / Eds Eric T. Herfindal, Dick R. Courley. – Williams & Wilkins, 2000. 71 Клиническая фармация в гепатологии
