ФРАКТУРЫ ЗУБА

ФРАКТУРЫ ЗУБА
(КЛИНИЧЕСКИЙ ОБЗОР
)
5
Фрактура зуба (трещина) представляет собой нарушение целостности коронки или корня
зуба, которая возникает вследствие длительной хронической механической травмы. При
прогрессировании она может привести к выраженным повреждениям тканей зуба. Трещины в 100%
случаев инфецированны.
5
Несмотря на то, что фрактуры зубов в клинической практике встречаются часто в отечественной
литературе они освещены недостаточно. Исследования относительно частоты разных видов фрактур
проводятся в основном зарубержными учёными [2].
5
Анализируя данные литературы можно отметить, что наиболее приемлемая классификация
фрактур разработана Американской Ассоциацией Эндодонтистов (AAE) [5]. Согласно данной
классификации различают:
- Crack tooth syndrom (синдром расколотого зуба) - объединяет в себе все виды трещин, которые
встречают в эндодонтически нелечённых зубах;
- Vertical root fracture (вертикальная фрактура корня) - трещины в корне зуба, прежде лечённого, в
связи с эндодонтической патологией.
5
Синдром расколотого зуба (СРЗ) впервые описал Cameron в 1964 году
[3]. Характерной особенностью данной патологии является наличие трещины,
которая
локализуется в коронковой части зуба (чаще моляра) и редко
уходящая в область корня.
5
5
Среди этиологических факторов СРЗ выделяют:
- вредные привычки (кусание ручек, открывание бутылок);
- парафункции мышц;
- употребление приемущественно твёрдой пищи;
- анатомические особенности (глубокое межбугровое соотношение);
- медиально-оклюзионно-дистальные (МОД) полости;
- наличие парапульпаных штифтов;
- наличие больших пломб без оклюзионных контактов;
- чередование холодной и гарячей пищи (особенно летом);
- пирсинг - создание прокола в мягких тканях полости рта (язык, губы, щека) с
ношением в нём украшений.5
5
Классификация СРЗ (по ААЕ):
- craze line (поверхностная трещина);
- fracture cusp (сколотый бугор);
- cracked tooth (треснувший зуб);
- split tooth (расколотый зуб).
5
Craze line - имеет наибольшую частоту встречаемости [1]. Трещина
расположена только в эмали. Жалобы пациентов как правило отсутствуют.
Диагностика состоит в визуализации, окрашивании красителями, высушивании
зуба. Так же можно использовать фотополимеризационную лампу (располагая
светодиод парралельно зубу) или трансиллюминацию. Специфического
лечения не требуется, только при пожеланиях пациента можно провести
малоинвазивный метод лечения (инфильтрация композитом)
Поверхностные
трещины в пределах
эмали
5
Fracture cusp - следующий этап распространения трещин, которая
уже локализуется в дентине и напоминает гиперчувствительность при
воздействии холодного раздражителя. Возможно вовлечение пульпы, что
будет требовать эндодонтического лечения. Если пульпа не вскрыта рекомендовано реставрация.
Скол бугра без
вскрытия пульповой
камеры
1
Cracked tooth - состояние при котором имеется трещина, идущая
через всю поверхность зуба или только с одного края в мезио-дистальном
направлении [4]. Возможна под старой пломбой. Следует обратить внимание
на дистальный край зуба, ограничивающий дефект, так как вся жевательная
нагрузка сосредотачивается именно там.5
После удаления
пломбы имеется
трещина, идущая в
мезио-дистальном
направлении
Трещина на
дистальном крае
зуба 3.6
5
Если распространяется под десной появляется позитивная горизонтальная перкуссия и тонкий, узкий, единичный пародонтальный карман в
нетипичном месте.
Фрактура,
проходящая через
всю мезиальную
стенку зуба 1.6
5
Пациент может жаловаться на боли при жевании, характерно не
при закрывании рта, а при открывании (проба заключается в следующем:
медленно закрыть рот, сильно сдавить, а после резко открыть. Происходит
удар отломков и давление на одонтобласты, что вызывает боль).
5
Проба на открывание
5
Интраоральная рентгенография не является информативной так
как трещина проходит в мезио-дистальном направлении. Конусно-лучевая
компьютерная томография верифицирует, если толщина фрактруры ≥ 0,1
мм.
При отсутствие зуба
4.8 жевательная
нагрузка в большей
степени приходит на
дистальную
поверхность зуба 4.7.
Интраоральная
рентгенография и
клиническая картина
5
Лечение заключается в полном иссечении трещины. 5
Трещина на
мезиальной стенке,
которая не проходит
в корень. Вид до и
после полного
иссечения
5
При этом если
нет вовлечения пульпы
рекомендовано накрытие коронкой или оверлеем. Если вовлечение
есть и линия не проходит по дну пульповой
камеры, стратегия следующая:
- минимально-инвазивная эндодонтия (2%
конусности инструментов);
- самый жесткий кламер;
- обтурация методом 1
штифта;
- накрытие коронкой.
5
Прогноз зуба как
правило благоприятный.
Вовлечение пульпы,
но линия не
проходит по дну
пульповой камеры.
5
5
5
При наличие линии, проходящей по дну пульповой камеры наступает
следующее состояние - split tooth, характеризующееся полным расколом
зуба. Состояние длится долго, возникает осложнение в виде пульпита и
периодонтита. В данном случае лечение радикальное (спланированное удаление
и имплантация зуба).
Минимальноинвазивная
эндодонтия зуба 3.6,
после выявления
трещины
проходящей по
своду пульповой
камеры
Расколотый зуб 1.6.
Линия фрактуры
проходит по дну
пульповой камеры
5
Если зуб был эндодонтически лечён, он более подвержен
вертикальной фрактуре корня (ВФК).
5
Не стоит путать данную патологию с переломом.5
5
Травма зуба 2.4: при
клиническом
обследовании,
интраоральная
рентгенография,
конусно-лучевая
компьютерная
томограмма
5
Из основных причин ВФК следует выделить следующие:
- нарушение эмалевой целостности (кольца)
- чрезмерная потеря пришеечных тканей при создании доступа к корневым
каналам
5
Свод пульпы можно условно представить в виде древнеримских
архитектурных арок. Известен факт, что при потере хотя бы одной
структурной единицы произойдёт ослабление конструкции до полного
уничтожения.
Коллизей, Рим
Целостность эмали,
распределение
физиологической
нагрузки
(по A. Castellucci)
Нарушение
целостности эмали,
распределение
физиологической
нагрузки
(по A. Castellucci)
5
Такую аналогию можно проследить у свода пульпы - даже при создании
доступа полостью 1 класса по Блэку происходит уменьшение устойчивости
зуба на 5%, 2 класса - 20% и полости МОД - на 63% (что было доказано на
детекторе деформации) [2]. Согласно биомеханике зуба даже физиологическая нагрузка будет приводить к большему движению стенок, что в
последствии приведёт в трещине, ход которой будет более вертикальным.
Детектор
деформации
Направление линии
фрактуры в зубе с
непроведенным и
проведенным
эндодонтическим
лечением
(по A. Castellucci)
5
Исходя из изложенного можно сделать вывод о том, что вовлечение
мезиального и дистального краёв зуба находится в прямой зависимости от
возникновения ВФК [6].
5
Поэтому перекрытие бугров создаёт профилактику ВФК.
Полость МОД: с
целью профилактики
ВФК рекомендовано
перекрытие бугров
оверлеем или полной
коронкой
Вид полости доступа
после проведенного
эндодонтического
лечения зуба 3.7
После фиксации
ортопедической
конструкции
5
Ещё одной причиной возникновения ВФК, которая заслуживает отдельного внимания является потеря пришеечных тканей на этапе создания
доступа или при подготовке корня под штифтовую конструкцию [2].
5
Чем больше потеря пришеечных тканей - тем меньше сопротивление
физиологической нагрузке. При первичном эндодонтическом лечении доступ
рекомендовано формировать фиссурным бором с ультразвуковой коррекцией.
Прямолинейный
доступ в зубе 3.4
создан шаровидным
бором, в зубе 3.5 фиссурным
Потеря пришеечных
тканей при
подготовке под
штифтовую
конструкцию
Потеря пришеечных
тканей при
подготовке под
штифтовую
конструкцию
5
Диагностика ВФК: прежде всего необходимо провести зондирование
диагностическим зондом по всему периметру зуба в поисках единичного,
узкого, глубокого пародонтального кармана (при хирургической ревизии
наблюдается V-образная потеря костной ткани).
5
Следующим клиническим признаком является наличие коронарно
расположенного синус-тракта. Также окрашивание зуба дополняет
верификацию трещины. Частая расфиксация штифтовой конструкции может
навести на мысль о вертикальной фрактуре. Премоляры больше подвержены
данной патологии, в связи с анатомо-физиологическими особенностями.
Определяется узкий
единичный карман и
коронарно
расположенный
свищевой ход в зубе
2.1
Синус тракт зуба 1.4
5
Обязательным дополнительным методом исследования является
рентгенологический: наблюдается дефект в виде «капли» («halo-lesion»),
вовлекается апикальная часть корня и поднимается по боковой поверхности.
5
Дефект в виде
«капли» на
компьютерной
томограмме
5
Для исследования зуба на наличие ВФК при использовании
компьютерной томографии неоходимо удалить предыдущий обтурационный
материал, так как возможны артефакты, возникающих от контрастных
веществ. В отличие от СРЗ, распростанение приемущественно букколингвальное.5
Клиническое
обследование зуба
1.5
Интраоральная
рентгенография зуба
1.5: диагностическая
и после удаление
предыдущего
обтурационного
материалла
Компьютерная
томограмма зуба 1.5
5
Стратегия выявления ВФК следующая: наличие клинической
симптоматики (свищ или единичный карман) диктует проведение ортоградной
ревизии и рентгенологического анализа на наличие вертикальной фрактруы.
При этом, если трещина не найдена проводят активную ирригацию и
временную обтурацию (с использованием водного раствора гидрокиси
кальция). Во второе посещение (через 7-14 дней) наблюдается за
симптоматикой: если синус тракт закрылся или карман исчез - это указывает на
сочетанную эндо-паро патологию с эндодонтической первопричиной. Зуб
подлежит трёхмерной обтурации с немедленным коронарным восстановлением, прогноз - благоприятный. Если симптоматика остаётся - это напрямую
указывает о ВФК
5
Лечение данной патологии радикальное - спланированное удаление и
имплантация.
5 Заключение: своевременная диагностика и правильно выбранная стратегия ведения фрактур зуба
являются залогом успеха в ежедневной практике каждого врача-стоматолога.
5 Список использованной литературы:
1. Abou Rass, M.: Crack lines: precursors of tooth fractures. Their diagnosis and treatment. Quint. Int. 4:437,
1983.
2. Castellucci A. Endodontics, vol. 3: 1146-1224, 2009.
3. Cameron, C.E.: Cracked tooth Syndrome. J. Am. Dent. Assoc. 68:403, 1964.
4. Christensen, G.: The cracked tooth syndrome. A pragmatic treatment approach. J. Am. Dent. Assoc.
124:107, 1993.
5. Rivera, E.M.: Longitudinal tooth fractures: classification, indication, and treatment. A.A.E. Annual Session,
1998.
6. Sorensen , J.A.: Preservation of tooth structure: the key to successful restoration. J. Clin. Dent. 1:39-40,
1989.