Клиническая фармакология антибактериальных средств

Клиническая
фармакология
антибактериальных
препаратов
ПЛАН ЛЕКЦИИ



Клиническая фармакология антибиотиков
Клиническая фармакология синтетических
антибактериальных препаратов
Современные подходы к рациональной
антибактериальной терапии
Клиническая фармакология антибактериальных препаратов
АНТИМИКРОБНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Антибактериальные (антибиотики,
полусинтетические и синтетические)

Противогрибковые

Противопротозойные

Противовирусные
Клиническая фармакология антибактериальных препаратов
Отличительные особенности
антимикробных препаратов




Мишень для антибиотиков находится
вне организма человека
При выделении возбудителя инфекции
можно in vitro определить его
чувствительность
Активность препарата - величина
непостоянная (развитие
резистентности)
Необходимость борьбы с
лекарственной устойчивостью
Клиническая фармакология антибактериальных препаратов
Классификация




Механизм действия
Спектр противомикробной активности
Фармакокинетические параметры
Характер побочных эффектов
Клиническая фармакология антибактериальных препаратов
Особенности фармакодинамики



МПК
Взаимоотношение между концентрацией и
активностью
Тип действия
Клиническая фармакология антибактериальных препаратов
Особенности побочных эффектов


Влияние на микрофлору человека
Влияние на иммунную систему
Клиническая фармакология антибактериальных препаратов

Антибиотики – это вещества, образуемые
микроорганизмами (бактериями, плесенями,
грибами), низшими (лишайники) или
высшими растениями и тканями животного
организма, которые обладают способностью
избирательно убивать или подавлять рост и
размножение возбудителей инфекционных
заболеваний или клеток некоторых
опухолей
Клиническая фармакология антибактериальных препаратов
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ




Нарушение синтеза клеточной стенки
(ß-лактамы, гликопептиды)
Нарушение структуры и функции клеточной
мембраны (полимиксины)
Нарушение синтез белка на уровне рибосом
(тетрациклины)
Нарушение синтеза и обмена нуклеиновых
кислот (фторхинолоны)
Клиническая фармакология антибактериальных препаратов
КЛАССИФИКАЦИЯ








ß-лактамные антибиотики
Полипептиды и гликопептиды
Аминогликозиды
Тетрациклины
Хлорамфениколы
Макролиды и азалиды
Линкозамиды
Полиены
Клиническая фармакология антибактериальных препаратов
Клиническая
фармакология
антибиотиков
-лактамные антибиотики
H
H
H
N
C
C
S
R
A
B
N
C
пенициллины
CH3
CH3
H
R1
COOH
O
HN
цефалоспорины
HO
H
H
HC
C
C
B
H3C
C
O
S
N
R2
O
C
O
OH
S
C
R
NH
COOH
R: -CH2-CH2-NH-CH
монобактамы
Клиническая фармакология антибактериальных препаратов
Механизм действия -лактамов
Клиническая фармакология антибактериальных препаратов
Характерные свойства -лактамов




низкая токсичность для человека (так как
клетки человека не имеют клеточной стенки)
бактерицидное действие
существенное снижение эффективности при
сочетании с препаратами
бактериостатического действия
низкая эффективность по отношению к
атипичным формам микроорганизмов (не
имеющим клеточной стенки)
Клиническая фармакология антибактериальных препаратов
Характерные свойства -лактамов



медленное развитие вторичной
резистентности микроорганизмов
(цефалоспорины, карбапенемы)
возможность без особого ограничения
использовать у беременных
перекрестная аллергия со всеми
-лактамами
Клиническая фармакология антибактериальных препаратов
Классификация пенициллинов

природные пенициллины: бензилпенициллин,
феноксиметилпенициллин, бензатин пенициллин

антистафилококковые: оксациллин

аминопенициллины: ампициллин, амоксициллин
Антисинегнойные

карбоксипенициллины: карбенициллин,
тикарциллин

уреидопенициллины: азлоциллин, пиперациллин

ингибиторзащищенные:
амоксициллин+клавулановая кислота,
ампициллин+сульбактам,
тикарциллин+клавулановая кислота,
пиперациллин+тазобактам

комбинированные: ампициллин+оксациллин
Клиническая фармакология антибактериальных препаратов
Характерные свойства пенициллинов
Естественные пенициллины:




Не устойчивы в кислой среде (кроме
феноксиметилпенициллина)
Разрушаются  -лактамазами бактерий
Препараты «скорой помощи» – быстро (через
15-20 мин при в/м введении) создают в крови
среднюю терапевтическую концентрацию
Кратность назначения – 6 раз в сутки

бензилпенициллин,

феноксиметилпенициллин
Клиническая фармакология антибактериальных препаратов
Характерные свойства пенициллинов
Изоксазолилпенициллины:





Антистафиллококковые антибиотики
Устойчивы к -лактамазам
Можно вводить как внутрь, так и
парентерально
Высокая
способность
связывания
с
белками (до 90%)
Преимущественно
печеночный
путь
экскреции

оксациллин, диклоксациллин, клоксациллин,
флуклоксациллин, метициллин
Клиническая фармакология антибактериальных препаратов
Характерные свойства пенициллинов
Амидинопенициллины:




Узкий
спектр
действия
(грамотрицательные
энтеробактерии)
Все препараты можно назначать внутрь
Энтеральные формы неактивны в просвете ЖКТ,
поэтому практически не вызывают дисбактериоза
Вторичная резистентность возникает крайне
редко

амдиноциллин,

пивамдиноциллин,

бакамдиноциллин
Клиническая фармакология антибактериальных препаратов
Характерные свойства пенициллинов
Амидинопенициллины:




Узкий
спектр
действия
(грамотрицательные
энтеробактерии)
Все препараты можно назначать внутрь
Энтеральные формы неактивны в просвете ЖКТ,
поэтому практически не вызывают дисбактериоза
Вторичная резистентность возникает крайне
редко

амдиноциллин,

пивамдиноциллин,

бакамдиноциллин
Клиническая фармакология антибактериальных препаратов
Характерные свойства пенициллинов
Карбоксипенициллины:




Антисинегнойные антибиотики
Есть препараты для перорального и
парентерального введения
Кратность назначения – 4 раза в сутки
Быстрое развитие вторичной резистентности

карбенициллин

кариндациллин

кафециллин

тикарциллин
Клиническая фармакология антибактериальных препаратов
Характерные свойства пенициллинов
Уреидопенициллины:





Антисинегнойные антибиотики
Вводится только парентерально
Почечный и печеночный путь экскреции
Кратность назначения – 3 раза в сутки
Быстрое развитие вторичной резистентности

азлоциллин

мезлоциллин

пиперациллин
Клиническая фармакология антибактериальных препаратов
Побочные реакции характерные
для пенициллинов









аллергические реакции
местные реакции
нейротоксическое действие
нарушение со стороны ЖКТ
нарушение электролитного баланса
нарушение функции почек
гематологические реакции
поражение печени
кандидоз
Клиническая фармакология антибактериальных препаратов
Лекарственное взаимодействие


Синергизм природных пенициллинов
и аминогликозидов в отношении
грамположительных кокков
Антагонизм с сульфаниламидами
Клиническая фармакология антибактериальных препаратов
Особенности применения пенициллинов
у различных категорий больных


Нарушение функции почек – при ХПН
необходимо корректировать дозу; не
рационально применять калиевые соли
(возрастает риск гиперкалиемии)
Сердечная недостаточность – возможно
усиление отеков при применении
бензилпенициллина натриевой соли,
карбенициллина и «антисинегнойных»
пенициллинов
Клиническая фармакология антибактериальных препаратов
Особенности применения пенициллинов
у различных категорий больных



У лиц с патологией системы свертывания
карбенициллин повышает риск кровотечений
У лиц с инфекционным мононуклеозом
аминопенициллины в 75-100 % случаев
вызывают кожные высыпания
У лиц с артериальной гипертензией
бензилпенициллина натриевая соль,
карбенициллин, «синегнойные» пенициллины
могут приводить к повышению АД и снижению
эффективности антигипертензивных средств
Клиническая фармакология антибактериальных препаратов
Классификация цефалоспоринов
Парентеральные

I поколения: цефазолин

II поколения: цефуроксим, цефамандол,
цефокситин, цефотетан

III поколения: цефотаксим, цефоперазон,
цефтриаксон, цефтазидим

IY поколение: цефепим, цефпиром
Пероральные

I поколения: цефалексин, цефадроксил

II поколения: цефаклор, цефуроксим аксетил

III поколения: цефиксим, цефтибутен
Клиническая фармакология антибактериальных препаратов
Характерные особенности
фармакокинетики цефалоспоринов

Высокая биодоступность из ЖКТ (50-90%)

Хорошо проникают во многие органы и ткани,
создают в них высокие концентрации
Цефалоспорины III и IY поколения хорошо
проникают через ГЭБ
Практически не метаболизируются в печени
(кроме цефотаксима)
Экскретируются почками, создают в моче
высокую концентрацию - I поколение путем
канальцевой секреции, II и IY поколения путем
фильтрации, III поколение выводится как
почками, так и печенью.



Клиническая фармакология антибактериальных препаратов
Побочные реакции характерные
для цефалоспоринов








аллергические реакции
местные реакции
нефротоксическое действие (І поколение)
нейротоксическое действие (антагонизм с ГАМК)
гематотоксичность (нейтропения,
тромбоцитопения) при парентеральном
введении больших доз
гепатотоксичность (повышение активности
ферментов, псевдохолелитиаз)
антабусоподобное действие
дисбактериоз (при пероральном приеме)
Клиническая фармакология антибактериальных препаратов
Особенности применения цефалоспоринов
у различных категорий больных




Беременные – без каких-либо ограничений
Период лактации – у новорожденных возможна
сенсибилизация, проявления аллергии, развитие
кандидоза, диареи
Лица пожилого возраста – необходима коррекция
режима дозирования (в связи с возрастными
изменениями функции почек)
Новорожденные и дети раннего возраста –
возможна кумуляция (незрелось систем почечной
экскреции);
цефтриаксон может вытеснять билирубин из
связи с белком
Клиническая фармакология антибактериальных препаратов
Особенности применения цефалоспоринов
у различных категорий больных


Нарушение функции почек – при ХПН
необходимо корректировать дозу (кроме
цефтриаксона и цефоперазона); высокий риск
нефротоксичности
Нарушение функции печени – требуется
коррекция дозы цефоперазона;
при приеме цефоперазона высокий риск
гипопротромбинемии и кровотечений
Клиническая фармакология антибактериальных препаратов
Карбапенемы - -лактамные
антибиотики, нарушающие синтез
микробной клетки в момент митоза
HO
H
H
HC
C
C
B
H3C
C
O
S
R
C
COOH
NH
R: -CH2-CH2-NH-CH
Клиническая фармакология антибактериальных препаратов
Отличия карбапенемов
от других -лактамов






лучше и быстрее проникают в микробную
клетку через наружную мембрану
имеют высокое сродство к пенициллинсвязывающим белкам микроорганизмов
имеют выраженный постантантибиотический
эффект
подавляют выработку и освобождение
эндотоксинов Г-микроорганизмами
имеют ультраширокий спектр
вторичная резистентность развивается
редко и медленно
Клиническая фармакология антибактериальных препаратов
Характерные особенности
фармакокинетики карбапенемов

Вводятся только парентерально

Хорошо проникают во многие органы и ткани,
создают в них высокие концентрации
При воспалении оболочек мозга хорошо
проникают через ГЭБ
Практически не метаболизируются в печени
Экскретируются почками в неизмененном виде
путем клубочковой фильтрации и канальцевой
секреции



Клиническая фармакология антибактериальных препаратов
Побочные реакции характерные
для карбапенемов

аллергические реакции

местные реакции

нефротоксическое действие (имипинем)

нейротоксическое действие у больных с
заболеваниями ЦНС (тиенам, примаксин) дозозависимый конкурентный антагонизм с
ГАМК

дисбактериоз (кандидоз)
Клиническая фармакология антибактериальных препаратов
Особенности применения карбапенемов
у различных категорий больных




Беременные – не изучено, назначение только по
жизненным показаниям
Период лактации – в молоко проникают
незначительно, но назначение не желательно
Лица пожилого возраста – необходима коррекция
режима дозирования (в связи с возрастными
изменениями функции почек);
высокий риск нейротоксичности
Новорожденные и дети раннего возраста – до 3
мес не используются; возможна кумуляция
(незрелость систем почечной экскреции);
Клиническая фармакология антибактериальных препаратов
Особенности применения карбапенемов
у различных категорий больных


Нарушение функции почек – при ХПН
необходимо корректировать дозу; у имипинема
высокий риск нефротоксичности
Нарушение функции печени – коррекция дозы
не требуется, но необходим контроль за
функцией печени
Клиническая фармакология антибактериальных препаратов
Влияние на лабораторные показатели:





Повышение активности трансаминаз,
щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы
Повышение уровня билирубина в крови
Повышение уровня мочевины и креатинина
в сыворотке крови
Снижение уровня гемоглобина
Окрашивание мочи в красный цвет (у 1-2%
пациентов)
Клиническая фармакология антибактериальных препаратов
Лекарственное взаимодействие:

Физико-химическая несовместимость –
нельзя смешивать в одном шприце
(инфузионной системе) с любыми другими
препаратами
Клиническая фармакология антибактериальных препаратов
Лекарственное взаимодействие:


Несовместимость по механизму действия –
сульфаниламиды, бактериостатические
антибиотики ослабляют бактерицидный
эффект карбапенемов
карбапенемы не разрушаются  лактамазами, но стимулируют их выработку
- не следует сочетать с другими  лактамами, а также использовать  лактамы после терапии карбапенемами
Клиническая фармакология антибактериальных препаратов
Клиническая
фармакология
синтетических
антибактериальных
средств
Макролиды – ингибируют синтез РНК на
уровне 50-S-субъединицы рибосом
O
R
R
Макролидное кольцо
OH
OH
R
R
Дезозамин
R
OH
R
O O
C2H5
O
NR2
O
O
OH
R
O
OH R
OR
Кладиноза
R
Клиническая фармакология антибактериальных препаратов
Классификация макролидов
Группы
макролидов
Природные
Полусинтетические
14-членные
эритромицин
олеандомицин
рокситромицин
кларитромицин
азитромицин
15-членные
16-членные
спирамицин
мидекамицин
джозамицин
Клиническая фармакология антибактериальных препаратов
Макролиды







оказывают бактериостатическое действие
высокая активность в отношении Г+кокков и
внутриклеточных возбудителей
высокие концентрации в тканях
низкая токсичность
отсутствие перекрестной аллергии
с ß-лактамами
иммуномодулирующие свойства (активация
фагоцитоза)
противовоспалительная активность
Клиническая фармакология антибактериальных препаратов
Побочные эффекты макролидов




Наиболее безопасный класс антимикробных
препаратов
При в/венном введении возможно развитие
тромбофлебитов
Диспепсия (14-членные макролиды)
Аллергические реакции развиваются крайне
редко
Клиническая фармакология антибактериальных препаратов
Характерные особенности
фармакокинетики макролидов




Высокая биодоступность из ЖКТ (3070%)
«Новые» макролиды можно принимать
независимо от приема пищи
Плохо проходят через ГЭБ
Проходят через плаценту и проникают в
грудное молоко
Клиническая фармакология антибактериальных препаратов
Характерные особенности
фармакокинетики макролидов


14-членные макролиды существенно
ингибируют активность печеночных
ферментов Р450 3А4 (кларитромицинэритромицин-рокситромицин-азитромицинмидекамицин-джозамицин-спирамицин)
Метаболиты выводятся с желчью
Клиническая фармакология антибактериальных препаратов
Особенности применения макролидов
у различных категорий больных



Нарушение функции почек – при ХПН
необходимо корректировать режим введения
кларитромицина и рокситромицина
Нарушение функции печени – рекомендуется
ограничить применение, резко возрастает риск
гепатотоксичности
Заболевания сердца – удлиняется период PQ
Клиническая фармакология антибактериальных препаратов
Лекарственные взаимодействия:
повышают
биодоступность дигоксина
 пролонгируют действие
метилпреднизолона
 варфарин – повышение риска
кровотечений
 не вводят в одном шприце с другими
препаратами
Клиническая фармакология антибактериальных препаратов
Аминогликозиды антибактериальные препараты,
нарушающие структуру и функцию
цитоплазматической мембраны и синтез
РНК на уровне рибосом
Клиническая фармакология антибактериальных препаратов
Классификация аминогликозидов

I поколения: стрептомицин, неомицин, канамицин

II поколения: гентамицин, тобрамицин,
нетилмицин

III поколения: амикацин

Критерии деления на поколения:

спектр активности

возникновение вторичной резистентности
Клиническая фармакология антибактериальных препаратов
Характерные свойства
аминогликозидов



бактерицидное действие
широкий спектр действия
(преимущественное влияние
на Г-микроорганизмы)
быстрое возникновение вторичной
резистентности (курс лечения должен
быть 5-7 дней)
Клиническая фармакология антибактериальных препаратов
Характерные свойства
аминогликозидов




более быстрое, чем у ß-лактамов
бактерицидное действие
концентрационнозависимая активность
быстрое возникновение вторичной
резистентности (курс лечения должен
быть 5-7 дней)
значительно токсичнее ß-лактамов
Клиническая фармакология антибактериальных препаратов
Характерные особенности
фармакокинетики аминогликозидов
Аминогликозиды - высокополярные
соединения, плохо растворяющиеся в
липидах
 Вводятся парентерально (т.к. практически
не всасываются из ЖКТ)
 Быстро всасываются с ожоговой или
раневой поверхности
 В основном находятся в плазме крови и
внеклеточной жидкости, в ткани проникают
плохо
 Плохо проникают через тканевые барьеры
Клиническая фармакология антибактериальных препаратов
Характерные особенности
фармакокинетики аминогликозидов





Внутрь клеток проникают плохо
Хорошо проникают в ткани с интенсивным
кровоснабжением - почки, внутреннее ухо
(наибольшие концентрации)
Не подвергаются биотрансформации
Выводятся почками в неизмененном виде,
сохраняя активность при щелочной реакции мочи
Т 1/2 - 2-3,5 часа, у детей 12-18ч, при ХПН
возрастает в 30-40 раз
Клиническая фармакология антибактериальных препаратов
Побочные реакции характерные
для аминогликозидов





Ототоксичность – 8-10 %
Вестибулярные расстройства
Нефротоксическое действие – 17%
Нервно-мышечный блок
Аллергические реакции – редко
Клиническая фармакология антибактериальных препаратов
Особенности применения аминогликозидов
у различных категорий больных



Беременные – только по жизненным
показаниям
Лица пожилого возраста – только при
невозможности использовать другие
антибиотики, коррекция дозы, мониторинг
Новорожденные и дети раннего возраста
– при невозможности использовать
другие антибиотики
Клиническая фармакология антибактериальных препаратов
Лекарственные взаимодействия:
синергизм
с пенициллинами и
цефалоспоринами
 миорелаксанты – нервно-мышечная
блокада
 усиление токсичности при
применении с другими ото- и
нефротоксичными препаратами
 не вводят в одном шприце с другими
препаратами
Клиническая фармакология антибактериальных препаратов
Принципы дозирования
аминогликозидов





Факторы, влияющие на выбор дозы
Масса тела
Возраст
Функция почек
Локализация инфекции
Состояние жировой ткани (ожирение,
истощение)
Клиническая фармакология антибактериальных препаратов
Фармацевтическая опека
Режимы дозирования


Традиционный – 2-3 раза в сутки
Однократное введение всей суточной
дозы (внутривенно)
Терапевтический лекарственный
мониторинг – фармакокинетика
аминогликозидов нестабильна, зависит от
многих факторов (50 % больных имеют
субтерапевтические концентрации)
Клиническая фармакология антибактериальных препаратов
Хинолоны/фторхинолоны – синтетические
антибактериальные препараты, ингибирующие
бактериальные ферменты ДНК-гиразы,
топоизомераз II и IV, что приводит к нарушению
репликации ДНК
Нефторированные хинолоны
- налидиксовая кислота
- оксолиновая кислота
- пипемидиновая кислота
Клиническая фармакология антибактериальных препаратов
Классификация фторхинолонов
Г-фторхинолоны
Г+фторхинолоны Респираторноантианаэробные
фторхинолоны
Ципрофлоксацин Спарфлоксацин
Норфлоксацин
Левофлоксацин
Офлоксацин
Пефлоксацин
Ломефлоксацин
Моксифлоксацин
Гатифлоксацин
Клиническая фармакология антибактериальных препаратов
Характерные свойства фторхинолонов






Бактерицидное действие
Высокая биодоступность
Высокие внутриклеточные концентрации
Возможность назначения при ХПН
Возможность проведения ступенчатой
терапии
Лучший профиль безопасности в
отношении ЖКТ и ЦНС
Клиническая фармакология антибактериальных препаратов
Побочные реакции характерные
для фторхинолонов



Удлинение интервала P-Q
Фотосенсибилизация
Тендиниты
Клиническая фармакология антибактериальных препаратов
Лекарственные взаимодействия:
Уменьшают
всасывание антациды,
сукральфат, препараты железа, цинк
 Ингибируют Р450 – снижают
печеночный клиренс теофиллина,
кофеина, непрямых антикоагулянтов
 при сочетании с НПВП повышается
риск развития судорог
Клиническая фармакология антибактериальных препаратов
Тетрациклины – антибактериальные
препараты, нарушающие синтез белка на
рибосомах микробной клетки
Клиническая фармакология антибактериальных препаратов
Классификация тетрациклинов
Природные
Полусинтетические
Тетрациклин
Доксициклин
Клиническая фармакология антибактериальных препаратов
Характерные свойства тетрациклинов





Бактериостатическое действие
Большая частота вторичной
резистентности
Перекрестная устойчивость внутри
группы
Биодоступность тетрациклина зависит от
приема пищи
Биодоступность доксициклина не зависит
от приема пищи
Клиническая фармакология антибактериальных препаратов
Побочные реакции
(чаще развиваются при применении
тетрациклина)






Глоссит, эзофагит, боли в животе,
диспепсия
Нарушение образования костной и зубной
ткани
Аллергические реакции
Катаболическое действие
Фотосенсибилизация (чаще доксициклин)
Гепато- и нефротоксическое действие
Клиническая фармакология антибактериальных препаратов
Противопоказания





Возраст до 8 лет
Беременность
Период лактации
ХПН (кроме доксициклина)
Тяжелые заболевания печени
Клиническая фармакология антибактериальных препаратов
Лекарственные взаимодействия:
Тетрациклин (но не доксициклин)
взаимодействует с катионами
кальция, алюминия, магния
 Препараты железа снижают
биодоступность
 Ослабляют эффект КОК

Клиническая фармакология антибактериальных препаратов
Линкозамиды – антибактериальные
препараты, нарушающие синтез белка
Клиническая фармакология антибактериальных препаратов
Классификация линкозамидов
Линкомицин
Клиндамицин
Клиническая фармакология антибактериальных препаратов
Характерные свойства линкозамидов







Бактериостатическое действие
Отсутствие перекрестной устойчивости с βлактамами
Перекрестная устойчивость внутри группы
Развитие быстрой устойчивости
Перекрестная резистентность с макролидами
Биодоступность клиндамицина не зависит от
приема пищи
Биодоступность линкомицина – 30 % (при
приеме до еды) и 5 % (при приеме после еды)
Клиническая фармакология антибактериальных препаратов
Побочные реакции




Аллергические реакции
Псевдомембранозный колит
Повышение уровня трансаминаз
Диспепсия
Клиническая фармакология антибактериальных препаратов
Лекарственные взаимодействия
Потенцирование эффекта с
аминогликозидами и фторхинолонами

Клиническая фармакология антибактериальных препаратов
Гликопептиды – антибактериальные
препараты, нарушающие синтез клеточной
стенки микроорганизмов
Клиническая фармакология антибактериальных препаратов
Классификация гликопептидов
Ванкомицин
Тейкопланин
Клиническая фармакология антибактериальных препаратов
Характерные свойства гликопептидов



Бактериостатическое действие
Относительно узкий спектр активности
(не влияет на Г- микроорганизмы)
Ванкомицин не всасывается при приеме
внутрь
Клиническая фармакология антибактериальных препаратов
Побочные реакции



Флебиты
Синдром «красной шеи»
Ото- и нефротоксической действие
Клиническая фармакология антибактериальных препаратов
Полимиксины – антибактериальные
препараты, нарушающие целостность
цитоплазматической мембраны микробных
клеток
Полимиксин В – препарат резерва при
синегнойной инфекции, устойчивой к βлактамным антибиотикам, аминогликозидам,
фторхинолонам, карбапенемам
Клиническая фармакология антибактериальных препаратов
Характерные свойства полимиксинов






Бактерицидное действие
Относительно узкий спектр активности
Высокая токсичность
Быстро инактивируются в гное
Плохо проникают через тканевые
барьеры
Не всасываются из ЖКТ
Клиническая фармакология антибактериальных препаратов
Побочные реакции




Нефротоксичность
Нейротоксичность
Развитие нервно-мышечной блокады
Анафилактоидные реакции
Клиническая фармакология антибактериальных препаратов
Лекарственные взаимодействия
Потенцирование нефротоксичности
при сочетании с аминогликозидами

Клиническая фармакология антибактериальных препаратов
Современные подходы к
рациональной
антибиотикотерапии
Общие принципы применения








Этиотропная терапия
Эмпирическая терапия
Профилактическая терапия
(антибиотикопрофилактика)
Точный диагноз
Обоснованность назначений
Выбор оптимального препарата
Выбор рационального режима дозирования
Планирование сроков и методов оценки
эффективности терапии
Клиническая фармакология антибактериальных препаратов
Меры профилактики развития
устойчивости микроорганизмов к
антибактериальным препаратам

Не прибегать к необоснованному назначению
антибиотиков

Ограничить применение антибиотиков с
профилактической целью

Проводить антибактериальную терапию до
полного преодоления инфекции

Проводить циклическую замену
антибактериальных препаратов

При устойчивости «стрептомицинового» типа
назначать препараты короткими курсами, не
использовать в виде монотерапии
Клиническая фармакология антибактериальных препаратов
Меры профилактики развития
устойчивости микроорганизмов к
антибактериальным препаратам

При замене препаратов учитывать перекрестную
устойчивость

Отдавать предпочтение системному
применению антибактериальных препаратов

Для местного применения использовать
препараты с низким риском развития
устойчивости

Не реже 1 раза в год проводить анализ
антибактериальной терапии
Клиническая фармакология антибактериальных препаратов
Меры профилактики развития
устойчивости микроорганизмов к
антибактериальным препаратам

С учетом специфики лечебнопрофилактического учреждения выделять
антибиотики «резерва» и «глубокого резерва»

Ежегодно проводить оценку возбудителей в
лечебно-профилактическом учреждении

Ограничить применение в пищевой
промышленности и ветеринарии тех
антибиотиков, которые используются для
лечения людей

Отдавать предпочтение препаратам с «узким»
спектром действия
Клиническая фармакология антибактериальных препаратов
Основные принципы рациональной
антибиотикотерапии
Эмпирическая терапия – назначение
антибиотиков по предполагаемой
флоре





локализация очага инфекции
особенности клинического течения
заболевания
возраст больного
эпидемическая обстановка
предшествующее лечение
Клиническая фармакология антибактериальных препаратов





Staphylococcus aureus – абсцессы,
бактериемия, эндокардит, пневмония,
остеомиелит, флегмона
Streptococcus pyogenes – фарингит,
скарлатина, отит, синусит, флегмона, рожа,
пневмония
Peptostreptococcus – бактериемия,
эндокардит, абсцессы, синусит
Moraxella catarrhalis – отит, синусит,
пневмония
Neisseria meningitidis - менингит
Клиническая фармакология антибактериальных препаратов
Основные принципы рациональной
антибиотикотерапии
Антибиотики следует назначать в такой
дозе (разовой или суточной) и таким
путем введения, при которых
обеспечивается средняя
терапевтическая концентрация
препарата в тканях и жидкостях
макроорганизма на протяжении всего
курса лечения
Клиническая фармакология антибактериальных препаратов
Основные принципы рациональной
антибиотикотерапии
При выборе антибактериального препарата
необходимо учитывать не только его
эффективность в отношении конкретного
возбудителя, но и фармакокинетические
особенности:






степень биодоступности
распределение в тканях
«сродство» к определенным органам
степень связывания с белками плазмы крови
путь выведения
период полувыведения
Клиническая фармакология антибактериальных препаратов
Фармакокинетические параметры для
выбора антибиотиков при различной
локализации инфекции





быстрое и достаточное проникновение в
ткани и жидкости организма в очаге инфекции
создание в очаге инфекции концентраций,
превышающих МПК
накопление антибиотика в очаге инфекции в
концентрациях, превышающих его
концентрацию в крови
длительный период полувыведения
широкий терапевтический спектр
концентрации
Клиническая фармакология антибактериальных препаратов
Основные принципы рациональной
антибиотикотерапии
При комплексной терапии обязательно
учитывать возможное взаимодействие
антибиотиков с препаратами других
групп
Клиническая фармакология антибактериальных препаратов
Основные принципы рациональной
антибиотикотерапии
Выбор антибиотика и его дозы и пути
введения должен обеспечивать
минимальное повреждающее действие
препарата на микроорганизм
Клиническая фармакология антибактериальных препаратов
Характерные особенности прямого
токсического действия
антибиотиков на ткани

избирательность

дозо- и время зависимость

высокая вероятность повреждения
спровоцированного (патологически
измененного) органа
Клиническая фармакология антибактериальных препаратов
Прямое токсическое действие
антибиотиков на ткани



Антибиотики «широкого»
дозирования – пенициллины (кроме
карбокси- и уреидопенициллинов)
Антибиотики «ограниченного»
дозирования – цефалоспорины,
карбапинемы, макролиды, монобактамы
Антибиотики «строгого» дозирования
– аминогликозиды ,тетрациклины,
левомицетин, полимиксины, полиены,
гликопептиды, линкозамиды
Клиническая фармакология антибактериальных препаратов
Нежелательные эффекты
антибиотикотерапии

Дисбактериоз

Суперинфекция (кандидоз)

Развитие вторичной резистентности
микроорганизмов

Полиповитаминоз

Псевдомембранозный колит

Аллергические реакции
Клиническая фармакология антибактериальных препаратов
Критерии оценки эффективности
антибиотикотерапии

Динамика клинических симптомов заболевания –
лихорадка, интоксикация, характерные признаки
органного поражения

Динамика лабораторно-инструментальных
показателей активности инфекционновоспалительного процесса

Динамика иммунологических показателей –
определение титров специфических антител

Динамика бактериологических показателей –
посевы патологического материала с
определением чувствительности флоры к
антибиотикам
Клиническая фармакология антибактериальных препаратов
Наиболее распространенные
ошибки и причины неэффективности
антибиотикотерпии









необоснованное назначение антибиотиков
применение бактериостатических антибиотиков при
тяжелых инфекциях у ослабленных больных
необоснованное применение антибиотиков «резерва»
позднее начало антибиотикотерапии
применение неадекватных доз
несоблюдение режима введения препаратов
преждевременное прекращение антибиотикотерапии
выбор препаратов без учета параметров
фармакокинетики
лекарственная несовместимость антибиотиков с
другими препаратами при комплексной терапии
Клиническая фармакология антибактериальных препаратов
Антибиотикотерапия в педиатрии
В педиатрии необоснованное использование
антибактериальных препаратов – достаточно
распространенное явление
В США 90 % всех назначений антибактериальных
препаратов в педиатрии – не обосновано
Это потребовало в 2002 году вмешательства конгресса
США – вышла резолюция, регламентирующая
применение антибактериальных и других
химиотерапевтических средств в педиатрии
Клиническая фармакология антибактериальных препаратов
Всего наблюдается
4-5 млн. случаев
ОРВИ у детей в год
• Ежегодно в США выписывается
80 млн. рецептов на
антибиотики из них 50% необоснованно
Клиническая фармакология антибактериальных препаратов
Фармакоэпидемиология
Установлено, что 76,5% участковых педиатров
(n=800) назначают антибиотики с первых дней
заболевания с целью профилактики осложнений
 Повышение
медикаментозной резистентности
микроорганизмов
 Вторичное снижение иммунологической реактивности
организма
 Сенсибилизация организма
 Высокий риск развития побочных эффектов (ото-, нефро-,
нейро-, гематотоксичность, дисбактериоз)
Клиническая фармакология антибактериальных препаратов
Основные «показания», существующие в менталитете
врача, движущие им при назначении
антибактериальных средств
Ошибочные показания
1. Лихорадка
2. Кашель
3. Профилактический прием
4. Лечение ex juvantibus
5. ОРВИ
Что давлеет над врачом
(психологический фактор)
• боязнь за жизнь ребенка
• боязнь юридической
ответственности
• «перестраховка»
• давление со стороны
родителей
Клиническая фармакология антибактериальных препаратов
Показания к назначению антибактериальной
терапии

Повышение температуры тела до 38 С более 3 дней

Наличие одышки без симптомов обструкции
дыхательных путей и асимметрии хрипов во время
аускультации легких

Лейкоцитоз более 15*109/л

Острый средний отит

Тонзиллит стрептококковой этиологии

Синусит с болевым синдромом и отеком лица

Бронхит хламидийной, микоплазменной этиологии

Пневмония
В.К. Таточенко, 2001
Клиническая фармакология антибактериальных препаратов
…Резистентность создается человеком, и только человек может решить
эту проблему
…Нерациональное применение антибиотиков населением,
неправильные представления и недооценка проблемы резистентности
врачами и фармацевтами, назначающими антибиотики, ведет к
распространению резистентности.
…Рациональное применение антибиотиков является основным
мероприятием по снижению резистентности
…Создание образовательных программ для врачей и фармацевтов,
назначающих антибиотики, ограничение самолечения
Всемирная Декларация по борьбе
с антимикробной резистентностью
Канада, 2000
Клиническая фармакология антибактериальных препаратов
Резистентность микроорганизмов
к химиотерапии
В 1997-1999 г.г. в 94 европейских медицинских центрах
выделено 2632 штаммов S. pneumoniae,
из них резистентны и умеренно резистентных к:
 Пенициллину – 37,9%
 Ко-тримоксазолу – 35,0%
 Кларитромицину – 28,8%
 Азитромицину – 28,1%
В период с 1995 по 1997 г.г. в США возросло потребление
офлоксацина с 3,1% до 4,5%
В 1997г. резистентность к офлоксацину возросла с 3,3 % до
4,7% (8 443 штамма S. pneumoniae)
*Antimicrobial and Chemotherapy. – 2000. – N11
Клиническая фармакология антибактериальных препаратов
Факторы, сдерживающие развитие
антибиотикорезистентности

Профилактические меры

Своевременность и точность диагностики

Целенаправленность лечения

Рациональная антибиотикотерапия
(ответственное применение)

Улучшение гигиенических мероприятий

Повышение информированности врачей и
пациентов
Клиническая фармакология антибактериальных препаратов
Меры профилактики развития устойчивости
микроорганизмов к антибактериальным препаратам

Не прибегать к необоснованному
назначению антибиотиков

Ограничить применение антибиотиков с
профилактической целью

Проводить антибактериальную терапию до
полного преодоления инфекции

Проводить циклическую замену
антибактериальных препаратов

При замене препаратов учитывать
перекрестную устойчивость
Клиническая фармакология антибактериальных препаратов
Меры профилактики развития устойчивости микроорганизмов
к антибактериальным препаратам

С учетом специфики лечебнопрофилактического учреждения выделять
антибиотики «резерва» и «глубокого
резерва»

Ежегодно проводить оценку возбудителей
в лечебно-профилактическом учреждении

Ограничить применение в пищевой
промышленности и ветеринарии тех
антибиотиков, которые используются
для лечения людей
Клиническая фармакология антибактериальных препаратов
Наиболее распространенные ошибки и причины неэффективности
антибиотикотерпии









необоснованное назначение антибиотиков
применение бактериостатических антибиотиков при
тяжелых инфекциях у ослабленных больных
необоснованное применение антибиотиков «резерва»
позднее начало антибиотикотерапии
применение неадекватных доз
несоблюдение режима введения препаратов
преждевременное прекращение антибиотикотерапии
выбор препаратов без учета параметров фармакокинетики
лекарственная несовместимость антибиотиков с другими
препаратами при комплексной терапии
Клиническая фармакология антибактериальных препаратов
Различия в инструкциях
Разовая доза
АмоксилКМП
Амоксициллин 500
Лечива
Амоксициллин Ватхэм
Общая
статья
Взрослые
250-500 мг
500 мг
500-1000 мг
250-500 мг
Дети до 2 лет
20 мг/кг
30-60 мг/кг
-
20 мг/кг
Бактифлокс
Циприол
Цифран
Общая
статья
Взрослые
250-500 мг
750 мг
400 мг
250-750 мг
250-750 мг
Противопоказ
ания
До 18 лет
Дети и
подростки
До 16 лет
До 12 лет
Клиническая фармакология антибактериальных препаратов
ЛИТЕРАТУРА
•
•
•
•
•
•
•
•
Клиническая фармакология : учеб. для студ. вузов : в 2 т. / С.В. Налетов,
И.А. Зупанец, Т.Д. Бахтеева и др. ; под ред. И.А. Зупанца, С.В. Налетова,
А.П. Викторова. — Харьков : Изд-во НФаУ : Золотые страницы, 2005. —
Т.1. — С. 390–441; Т.2. — С. 163–440.
Клінічна фармакологія : підручник / за ред. О.Я. Бабака, О.М. Біловола,
І.С. Чекмана. — К. : Медицина, 2008. — С. 395–432, 443–461, 568–572,
708–721.
Деримедведь Л.В., Перцев И.М., Шуванова Е.В., Зупанец И.А.
Взаимодействие лекарств и эффективность фармакотерапии.  Х.:
Мегаполис, 2002.  784 с.
Клиническая фармакология : учеб. / под ред. В.Г. Кукеса. – 4-е изд.,
перераб. и доп. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 1056 с.
Клиническая фармакология / Э. Бегг; Пер. с англ. – М.: БИНОМ.
Лаборатория знаний, 2004. – 104 с.
Михайлов И.Б. Клиническая фармакология. – С.-Пб.: Фолиант, 2002. –
520 с.
Основы клинической фармакологии и рациональной фармакотерапии / Под
ред. Ю.Б. Белоусова, М.В. Леновой. М.: Бионика, 2002.– 254 с.
Дроговоз С.М., Гудзенко А.П., Бутко Я.А., Дроговоз В.В. Побочное
действие лекарств: учебник-справочник. – Х.: «СИМ», 2010. – 480 с.
Клиническая фармакология антибактериальных препаратов