МИНИСТЕРСТВО ОБОРОНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГЛАВНОЕ ВОЕННО- МЕДИЦИНСКОЕ УПРАВЛЕНИЕ ОСОБЕННОСТИ ОТБОРА ПАЦИЕНТОВ
advertisement
МИНИСТЕРСТВО ОБОРОНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГЛАВНОЕ ВОЕННОМЕДИЦИНСКОЕ УПРАВЛЕНИЕ ОСОБЕННОСТИ ОТБОРА ПАЦИЕНТОВ И ПРОВЕДЕНИЯ ЭКСИМЕРЛАЗЕРНЫХ ОПЕРАЦИЙ В ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ МО РФ Методические рекомендации Под редакцией Заместителя Главного офтальмолога МО РФ Главного офтальмолога ГВКГ имени академика Н.Н. Бурденко, профессора И.Б. Максимова Москва ГВКГ им. Н.Н. Бурденко 2003 Рецензент: профессор Д.В. Свирин Василевич и др. Особенности отбора пациентов и проведения эксимерлазерных операций в лечебных учреждениях МО РФ. Метод, рекомендации/Л.А. Василевич, С.Ю. Голубев/. М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2002. 50 с. В методических рекомендациях представлена информация по эксимерлазерной коррекции аметропии в лечебных учреждениях МО РФ, определены показания и противопоказания к фоторефракционным операциям, обоснована тактика ведения пациентов и лечения осложнений. Издается согласно реакционно-издательскому плану ГВКГ им. Н.Н. Бурденко на 2003 год, утвержденному начальником Главного военно-медицинского управления Министерства обороны Российской Федерации. ОГЛАВЛЕНИЕ 1. Введение 2. Краткие сведения об основных терминах и понятиях в эксимерлазерной хи¬рургии 3. Основные этапы проведения эксимерных лазерных операций 4. Краткая сравнительная характеристика методов ФРК, ЛАСИК И ЛАСЭК 5. Основные осложнения эксимерных лазерных операций и их лечение 6. Показания к эксимерным лазерным операциям 7. Противопоказания к эксимерным лазерным операциям 8. Подготовка пациентов к фоторефракционным операциям 9. Особенности раннего послеоперационного периода 10. Порядок направления пациентов на консультацию 11. Заключение ВВЕДЕНИЕ В последние годы в связи с активным продвижением эксимерлазерной хирургии в России возрос интерес практикующих врачей к лазерным рефракционным операциям. В настоящее время доступная для широкою круча офтальмологов отечественная литература, подробно освещающая этот вопрос, отсутствует. На фоне агрессивной рекламы офтальмологических центров и клиник с целью оказания услуг по коррекции зрения у пациентов и медицинских работников формируется неполное представление о видах и способах эксимер¬ных лазерных операций, показаниях и противопоказаниях к ним, возможных осложнениях, их лечении и профилактике. КРАТКИЕ СВЕДЕНИЯ ОБ ОСНОВНЫХ ТЕРМИНАХ И ПОНЯТИЯХ В ЭКСИМЕРЛАЗЕРНОЙ ХИРУРГИИ Название «эксимер» происходит от английских слов: excited - возбужденный и dimmer димер. Димер представляет собой молекулу двухатомного газа, со¬стоящего из атома инертного газа, связанного с атомом галогена. Разрушение этой молекулы (время ее жизни 10-50 не) приводит к излучению фотона в ульт¬рафиолетовом диапазоне. Принцип воздействия излучения такого излучения на роговую оболочку заключается в разрушении связей между атомами углерода. В результате «микровзрыва» из ткани выбрасываются продукты распада со скоростmью около 2000 м/с. Этот эффект называется абляцией. Для лазера, рабо¬тающего на смеси аргон-фтор (193 нм), глубина проникновения излучения в ткань роговицы составляет приблизительно 2-3 мкм у, а зона термального по¬вреждения 100-300 нм вокруг зоны абляции при общей толщине роговицы около 520 мкм. Эксимерный лазер применяют для коррекции близорукости с 1986 г. Эта ме¬тодика получила название фоторефракционная кератоэктомия (ФРК). Операция заключается в удалении (абляции) поверхностных слоев в оптической зоне ро¬говицы с целью изменения ее кривизны и снижения преломляющей способно¬сти. Однако вскоре выяснилось, что при высоких степенях миопии (более 6,0 дптр.) значительно повышается риск возникновения центральных помутнений, регресса рефракционного эффекта операции и снижается предсказуемость ее результатов. Поиск решений этих проблем привел к возникновению в 1989 году нового метода в фоторефракционной хирургии — лазерного. Основой данного метода стала разработанная в 1980 году автоматизированная ламеллярная кератопластика АЛК, когда был изобретен автоматизированный микрокератом — инструмент для выполнения среза роговицы на заданную толщину. В результате объединения методик АЛК и ФРК, в 1989 году была разработана технология, которую назвали ЛАСИК и с 1997 года ЛАСИК стал широко использоваться, вытесняя ФРК на второй план. Вместе с тем, за последние годы в связи с накопленным опытом и понимани¬ем механизмов различных осложнений лазерного кератомилеза. связанных лоскутом, рефракционные офтальмохирурги постепенно возвращаются к ме¬тодике ФРК. В 1999 году предложена операция субэпителиальной кератоэктомии, названная ЛАСЭК, как альтернатива ЛАСИК. ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ПРОВЕДЕНИЯ ЭКС И МЕРНЫХ ЛАЗЕРНЫХ ОПЕРАЦИЙ В настоящее время применяют следующие виды эксимерных лазерных операций: 1. Фототерапевтическая кератоэктомия (ФТК) 2. Фоторефракционная кератоэктомия (ФРК) 3. Интрастромальный лазерный кератомилез (ЛАСИК) 4. Субэпителиальная кератоэктомия (ЛАСЭК) ФТК Данная операция не относится в определенном смысле к рефракционной хирургии, но применяется достаточно широко. Суть метода заключается в равномерном удалении поверхностных слоев роговичной ткани плоским лучом эксимерного лазера. В отличие от прочих рефракционных операций, длительность воздействия регулируется самим хирургом, а не рассчитывается компьютером. Чаще всего режим ФТК используют на этапе фоторефракционной кератоэктомии при удалении эпителия роговицы, так называемый «трансэпителиальный доступ». При этом равномерной абляции подвергается только слой эпителия толщиной 40-60 мкм и диаметром 6-7 мм, после чего переходят непосредственно к рефракционному компоненту операции ФРК. Эта методика эффективна при лечении некоторых заболеваний роговицы буллезной кератопатии (эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы), рецидивирующей эрозии, дегенерации и дистрофий роговицы, поверхностных помутнений и рубцов. В этих случаях глубина абляции соответствует глубине патологического процесса, но не превышает 1/3 толщины роговицы. Для обес¬печения равномерного удаления рубцовой ткани используют маскирующую жидкость (метиллцеллюлозу, гиалуронат натрия), которую предварительно наносят на роговицу. ФТК позволяет устранять некоторые осложнения после операции ЛАСИК, может применяться для обработки ложа птеригиума после его удаления и при подготовке к послойной и сквозной кератопластике. Также режим ФТК с узкой щелью используют на этапе эксимерлазерной непроникающей глубокой склерэктомии при глаукоме. Комбинацию методик ФРК+ФТК в настоящее время успешно применяют для лечения раннего кератоконуса. ФРК Данный метод применяют в основном для коррекции миопии слабой и средней степени (до 6,0 дптр.), миопического астигматизма степенью до 2,0 дптр, гиперметропии до 2,0 дптр. Возможна успешная коррекция миопии до 10,0 дптр. Продолжительность операции составляет около 3-5 минут. Этапы операции 1. Удаление эпителия в оптической зоне роговицы одним из способов: с помощью лазера (трансэпителиальный метод); механически (острым инструментом, скарификатором); химически (аппликация в течение 20 секунд 18-20% спиртового раствора), с помощью вакуумного устройства. Возможна и комбинация нескольких указанных способов. Например, вначале с помощью лазера удаляют слой эпителия толщиной около 40 мкм а затем механически подчищают остатки эпителия до боуменовой мембраны. 2. Непосредственное воздействие эксимерного излучения на подготовленный участок роговицы. Лазерной абляции подвергают только наружный слой роговицы. Глубина абляции прямо пропорциональна степени аметропии и со¬ставляет, как правило, до 120 мкм. При коррекции миопии луч лазера фор¬мирует отрицательную линзу в виде углубления в оптической зоне роговицы (диаметр 5,0-6,0 мм), При коррекции гиперметропии поверхности роговицы придается более выпуклая форма (моделируется положительная линза) за счет удаления ткани но периферии роговицы в виде кольца. В 2000 году предложена одномоментная двусторонняя фоторефракционная кератоэктомия — ФАРЭК. Операция включает все этапы классической ФРК, но имеет некоторые отличи¬тельные особенности: 1. После операции на роговицу накладывается бандажная мягкая контактная линза. 2. Так как повязка не используется, то операцию выполняют одновременно на обоих глазах. 3. Обязательное условие проведение гипотермии роговицы на всех этапах операции и использование охлажденных до 7 °С капель в послеоперацион¬ном периоде. ЛАСИК Данный метод применяют для коррекции миопии до 12,0 дптр; миопиче-ского, гиперметропического и смешанного асгигматизма степенью до 4.0 дптр; гиперметропии до 6,0 дптр. Продолжительность операции составляет около 10-15 минут. Этапы операции 1. Срез поверхностных слоев роговицы с помощью микрокератома на необходимую глубину. Для этого кольцо микрокератома помещают на роговицу, фиксируют к ней за счет вакуума, создаваемого помпой, после чего посредством пневматического или электрического привода осуществляется поступательно-колебательное движение стального лезвия в головке микрокератома. Различные типы микрокератомов в зависимости от используемой головки способны формировать лоскут толщиной от 110 до 220 микрон. Расчеты выполняет сам офтальмохирург с учетом данных ультразвукового исследования (пахиметрии) роговицы пациента. Сформированный лоскут отворачивается либо вверх, либо к носу (в зависимости от техники операции и типа микрокератома). 2. Лазерной абляции подвергают средние слои роговицы. 3. Лоскут укладывают на прежнее место. Метод РЭИК (рефракционно-корригирующая эксимерлазерная интрастромальная кератоэктомия) представляет собой разновидность ЛАСИК и отличается некоторыми этапами операции: I. Ножку лоскута формируют на 12 часах. 2. Адаптация лоскута роговицы осуществляется путем транспальпебралъного расправления. ЛАСЭК Данный метод начал развиваться с 1999 года и показал свою эффектив¬ность при коррекции миопии до 10,0 дптр. Высокая предсказуемость вмешательства, хороший рефракционный эффект и низкий процент осложнений обеспечивают ЛАСЭК все более широкое распространение. Продолжительность операции составляет около 10-15 минут. Этапы операции 1. Поверхностная трепанация роговицы специальным трепаном диаметром около 7 мм на глубину до 70 мкм с сохранением «мостика» на 12 часах 2. Для облегчения отслоения эпителия с роговицы внутрь трепана помещают несколько капель 20% раствора спирта на 20-30 секунд. Затем поверхность роговицы осушают, промывают дистиллированной водой и снова осушают. 3. Эпителиальный пласт поднимают специальным шпателем и откидывают вверх на 12 часах. 4. Лазерная абляция поверхностных слоев роговицы (как при ФРК). 5. Эпителиальный лоскут укладывают на прежнее место и фиксируют высокогидрофильной мягкой контактной линзой в течение нескольких суток. КРАТКАЯ СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДОВ ФРК, ЛАСИК И ЛАСЭК Особенности методики ФРК Операция ФРК безопасна, эффективна и практически не дает осложнений при коррекции аметропии слабой степени. Основные достоинства данного ме¬тода: 1. Не требуется выполнение среза роговицы, следовательно, отсутствует риск осложнений, характерных для ЛАСИК. 2. Биомеханические свойства роговицы существенно не меняются, что происходит после операции лазерного кератомилеза. 3. Возможность операции при толщине роговицы в центре менее 450-500 мкм. 4. Продолжительность операции одного глаза менее 1 минуты. Например, коррекция миопии в 3,0 дптр на эксимерной лазерной установке М10ЕК ЕС 5000 (Япония) занимает 25 секунд. 5. Перед операцией не требуется исследования крови (ВИЧ. реакция Вассермана, австралийский антиген и пр.) и осмотр других специалистов. 6. Себестоимость операции ФРК в несколько раз ниже ЛАСИК. Вместе с тем, для ФРК характерны следующие недостатки: 1. Выраженный роговичиый синдром в раннем послеоперационном периоде. В течение 24-40 часов после операции отмечается болезненность, ощущение инородного тела, светобоязнь, слезотечение оперированного глаза, серозные выделения из носа. Назначение ненаркотического анальгетика способствует уменьшению выраженности указанных симптомов. После ФРК выделяют 3 формы роговидного синдрома: эпителиальную, стромальную и смешанную. 1) Эпителиальная форма. Отмечается легкая перикорнеальная инъекция и пол¬ная эпителизация зоны абляции наступает через 24 -36 часов. Отсутствует или слабо выражен отек поверхностных слоев роговичной стромы, приле¬жащих к зоне абляции, а спустя 40 48 часов полностью исчезает слезотечение и светобоязнь. 2) Стромальная форма. Время полной реэпителизации наступает к 36 - 72 ча¬сам. Отек роговичной стромы постепенно ослабевает по завершению эпителизации и полностью исчезает на 3 - 5 день. 3) Смешанная форма. Для данной формы характерен более длительный и вы¬раженный отек стромы. При смешанной форме реэпителизация чаще бывает неравномерной с участками плохо фиксированного и подвижного эпителия. Время наступления полной реэпителизации, как правило, превышает 3-е су¬ток. 2. Существует риск развития поверхностного помутнения роговицы. Данное осложнение, как правило, возникает при коррекции миопии свыше 6,0 дптр, у пациентов с отягощенным аллергологическим анамнезом и у лиц, пользо¬вавшихся длительное время контактной коррекцией. 3. Во время лазерной абляции разрушается Боуменова оболочка, которая, в от¬личие от эпителия, не регенерирует. На ее месте образуется фиброцеллюлярная мембрана. В последнее время появились данные, что прочностные свойства новообразованной мембраны заметно превышают таковые у Боуменовой оболочки, что позволяет ей выполнять «корсетную» функцию. Этим фактом обосновывают эффективность лечения раннею кератоконуса способом фоторефракционной кератоэктомии в сочетании с фототерапевтической кератоэктомией (метод ФРК+ФТК), 4. Длительный период реабилитации. Прооперированный глаз защищается повязкой (после классической ФРК) или мягкой контактной линзой (после методики ФАРЭК) на 72 часа. Острота зрения восстанавливается постепенно в течение 2-3 недель. В течение 2 месяцев необходимо закапывать глюкокортикоиды по убывающей схеме и под контролем внутриглазного давления. 5. Методика ФРК не позволяет оперировать одновременно оба глаза. Модификация ФРК - ФАРЕК лишена ЭТОГО недостатка. Особенности методики ЛАСИК Широкому распространению данной операции способствовали следующие факторы: 1. Возможность коррекции миопии высокой степени с минимальным риском развития помутнения роговицы. 2. Слабая выраженность роговичного синдрома в раннем послеоперационном периоде. В течение суток после операции ЛАСИК могут отмечаться лишь незначительные слезотечение, светобоязнь и дискомфорт при моргании. 3. В отличие от ФРК, ЛАСИК - это структуросохраняющая операция, так как¬ие происходит удаления Боуменовой оболочки, и роговица сохраняет все анатомические слои. 4. Короткий период реабилитации. Пациент на следующие сугки может весги привычный образ жизни. Существуют временные ограничения: нельзя дотрагиваться до глаз, посещать бассейн, сауну, парную и загорать. Глюкокортикоиды необходимо закапывать по убывающей схеме в течение 3-х недель. Тем не менее, существуют и недостатки данного метода: 1. После операции ЛАСИК роговица за счет лоскута «теряет» дополнительно 110-220 мкм, помимо той части стромы, которую удаляют во время лазерной абляции. Например, после коррекции миопии в 3,0 дптр строма роговицы становится тоньше на 50 мкм. Если учесть, что толщина роговицы в оптической зоне в среднем чуть более 500 мкм, то после операции ЛАСИК «не тронутой» может остаться менее 1/2 ее толщины. Установлена «критическая» величина остаточной стромальной ткани (около 250 мкм). уменьшение которой приводит к ятрогенной кератоэктазии. Срезанный лоскут не срастается с роговицей, а фиксируется за счет адгезии и покрытия его эпителием. На практике хирург способен «поднять» лоскут с помощью шпателя без дополнительного среза микрокератомом даже спустя год после первой операции. Как правило, такая необходимость возникает при лечении осложнений (гипо- и гиперкоррекции, врастания эпителия, складок лоскута) 2. Для выполнения правильного среза лоскута роговицы технология операции требует кратковременной (до 30 секунд) установки на глазное яблоко ваку¬умного кольца микрокератома. Внутриглазное давление при этом должно быть не менее 65 мм рт. ст., что создает предпосылки развития ленсодонеза у пациентов с ослабленными цинновыми связками, а также макулярного отека и отслойки сетчатки. 3. Операция ЛАСИК не может быть выполнена из-за опасности серьезных осложнений, если у пациента толщина роговицы в центре составляет менее 450-500 мкм, оптическая сила менее 39,0 дптр и более 47,0 дптр, астигматизм степенью более 7,0 дптр, диаметр роговицы по любой оси менее 10 мм. Препятствия для установки вакуумного кольца микрокератома и выполнения среза роговицы возникают у лиц с впалыми глазами, узкой глазной щелью. 4. Существует множество осложнений, связанных с лоскутом роговицы. Особенности методики ЛАСЭК Данная операция была предложена в 1999 году и сразу привлекла внима¬ние рефракционных хирургов, так как позволила отказаться от применения микрокератома и при этом продемонстрировала свое преимущество над ФРК. В зарубежной литературе термин ЛАСЭК иногда трактуют как «лазер¬ный эпителиальный кератомилез» по аналогии с лазерным кератомилезом. Однако, метод ЛАСЭК по своей идеологии ближе к ФРК, по¬этому правильнее его считать субэпителиальной кератоэктомией. Положительные стороны методики ЛАСЭК: 1. Метод обладает всеми преимуществами операции ФРК. 2. Позволяет корригировать близорукость высокой степени у пациентов с «гонкой», «плоской» и «крутой» роговицей, когда нельзя выполнить опера¬цию ЛАСИК. 3. Позволяет одномоментно успешно корригировать близорукость высокой степени, в то время как для ФРК может потребоваться 2 этапа с целью избежать возникновения поверхностного помутнения роговицы 4. После операции в большинстве случаев нет выраженного роговичного син¬дрома, характерного для ФРК. К недостаткам метода следует отнести: 1. Трудности формирования цельного эпителиального лоскута у некоторых па¬циентов с прочной фиксацией эпителия. В таких случаях приходился выпол¬нять стандартную операцию ФРК. 2. Более длительный период реабилитации, сравнимый с аналогичным перио¬дом после ФРК Выбор оперативного пособия должен осуществляться рефракционным хирургом на основании всестороннего изучения данных клинического исследования органа зрения, условий военной и трудовой деятельности, а также психологических особенностей каждого конкретного пациента Цель любого метода фоторефракционной хирургии - это получение максимально высоких зрительных функций при минимальной вероятности осложнений. ОСНОВНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ЭКСИМЕРНЫХ ЛАЗЕРНЫХ ОПЕРАЦИЙ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ Упрощенно осложнения делят на операционные и послеоперационные. Операционные осложнения, общие для ФРК и ЛАСИК Как правило, эти осложнения связаны с техническим обеспечением операции, недостаточным инструктажем пациента и квалификацией хирурга и обусловлены плохой центровкой и неполной абляцией, которые в конечном итоге приводят к недокоррекции и возникновению неправильного астигма¬тизма. Лечение — повторная операция. Операционные осложнения, характерные только для ФРК Неполное удаление эпителия может вызвать уменьшение рефракционного эффекта операции и формирование неправильного астигматизма. Лечение повторная операция. Операционные осложнения, характерные только для ЛАСИК При операции ЛАСИК количество осложнений больше, что связано с применение микрокератома. Чаще всего отмечают эрозию эпителия, которая может вызываться специфическим действием местного анестетика и недоста¬точной увлажненностью роговицы во время выполнения среза. Данное осложнение проходит самостоятельно. Значительно реже встречаются: перфорация роговицы; неполный, пол¬ный, неправильный отрез лоскута; потеря, дислокация лоскута; кровотечение из сосудов лимба. Данные состояния требуют от хирурга соответствующих неза¬медлительных действий. В ряде случаев приходится откладывать операцию на 3-4 месяца. Послеоперационные осложнения, общие для ФРК и ЛАСИК Птоз Встречается редко. Носит преходящий характер и связан как с применением кортикостероидов. так и интраоперационной травмой блефаростатом мышцы, поднимающей верхнее веко. Гиперкоррекция Гиперкоррекция миопии ведет к формированию гиперметропической рефракции. При небольшой степени и достаточном запасе аккомодации после отмены кортикостероидов удается добиться эмметропии. В остальных случаях, когда снижается острота зрения вблизи у пациентов старше 35 лет; требуется оперативное вмешательство с целью усиления рефракции. Гипокоррекция Гипокоррекция миопии проявляется в виде небольшой остаточной мио¬пии и часто носит запланированный характер у пациентов старше 35 лет для сохранения зрительной работоспособности вблизи. Гипокоррекция, как осложнение, может быть следствием чрезмерной гидратации роговицы, повышенной влажности в операционной, неточной калибровки лазера. В случае значительного снижения некорригированной остроты зрения у молодых пациентов показано хирургическое вмешательство после стабилизации рефракции и отмены кортикостероидов за 2-3 месяца до повторной операции. Субъективное несоответствие ожиданий пациента результатам операции Отдельную группу составляют пациенты, у которых на основании клини¬ческих данных, по мнению рефракционного хирурга, все великолепно, однако они субъективно не довольны результатом. Профилактической мерой должна служить обстоятельная беседа с врачом до операции, во время которой пациенту разъясняют косметический характер вмешательства, возможные осложнения и особенности послеоперационного периода. Следует особо подчеркнуть, что все эксимерные лазерные операции не излечивают от близорукости, дальнозоркости и астигматизма, а лишь корригируют аномалию рефракции, подобно очкам и контактным линзам. Близорукие пациенты, особенно старше 35 лет, должны знать, что в слу¬чае полной коррекции миопии, они будут вынуждены пользоваться очками для близи по мере постепенного развития пресбиопии, также как и лица с эмметропией. Синдром «сухого глаза» Нарушение механизма слезопродукции после фоторефракционных операций обусловлено изменениями в иннервации роговицы. Для профилактики данного осложнения необходимо проводить тщательное предоперационное обследование. К факторам риска следует относить: непереносимость контактной коррекции, длительное ношение контактных линз, радиальную кератотомию в анамнезе, гиперпродукцию слезы (часто предшествует гипопродукции). Проведение фоторефракционных операций пациентам с клиническими проявлениями синдрома «сухого глаза» не рекомендуется. Характерные жалобы: ощущение сухости и дискомфорта в глазах: плохая переносимость кондиционированного воздуха, ветра и дыма: светобоязнь; ухудшение зрительной работоспособности к вечеру; колебание остроты зрения в течение дня. При биомикроскопии диагностируют уменьшение высоты нижнего слезного мениска; локальный отек бульварной конъюнктивы с «наползанием» на свободный край века; «вялую» гиперемию конъюнктивы; точечное прокрашивание эпителия роговицы раствором фдуоресцеина. Отме¬чают снижение показателей пробы Ширмера до 10 мм, уменьшение времени разрыва слезной пленки менее 10 секунд. Пациентам из группы риска до операции и в послеоперационном периоде назначают инсталляции искусственной слезы (Натуральная слеза. Лакрисифи). Ослепительный блеск и ореол Даже без операции некоторые пациенты отмечают ухудшение ночного зрения, ореолы вокруг огней (фар встречного автомобиля), при ношении очков или контактных линз. Данные явления могут быть более выражены в первые месяцы после фоторефракционной операции и постепенно уменьшаются. Осо¬бенно часто подобные осложнения возникают у пациентов с широкими зрачка¬ми и связаны с тем, что при низкой освещенности диаметр зоны абляции стано¬вится меньше диаметра зрачка. В случае жалоб на ослепление ярким светом па циентам рекомендуется пользоваться специальными очками для вождения ав¬томобиля в темное время суток, Потеря нескольких строк оптимальной корригированной остроты зрения В редких случаях после операции пациенты могут различать меньшее количество строк по таблице проверки остроты зрения вдаль, чем они видели ранее в очках или контактных линзах. Добиться увеличения остроты зрения с помощью дополнительных стекол не представляется возможным, что отличает это состояние от недокоррекции или гиперкоррекции. Часто к концу года послеоперационная острота зрения улучшается. Послеоперационные осложнения, характерные только для ФРК Замедленная реэпителизация Как правило, реэпителизация роговицы после ФРК заканчивается на 4-е сутки. При использовании методики ФАРЭК, в случае миопии слабой степени, эпителий восстанавливается к исходу 2-х суток. Если на первом осмотре после операции на 4-е сутки в оптической зоне роговицы отмечают небольшой дефект эпителия с чистыми ровными краями диаметром до 1,0 мм, то назначают лече¬ние: на I сутки закладывают за веки антибактериальную мазь (колбиоцин, тет-рациклиновая мазь) и используют наклейку. При больших дефектах эпителия применяют инсталляции антибиотика или антисептика (левомицетин, окацин, и др.) 3 раза в день в сочетании с 20% глазным гелем солкосерила (актовегина) или витасика 3-5 раз в день. Нитчатая эпителиопатия Развивается, как правило, к концу 3-х суток после ФРК в виде нитей неполноценного эпителия. Лечения не требует, проходит самостоятельно и не влияет на зрительные функции. Если дополнительно выявляют серые инфильт¬раты, то лечение проводят инсталляциями кортикостероидов и антибиотиков. Субэпителиальное помутнение роговицы (субэпителиальная фиброплазия, флер) В зарубежной литературе употребляется термин хейз («туман»), Однозначного мнения о происхождении данного осложнения на настоящее время не существует. Определенную роль может играть повреждающее действие эксимерного лазерного излучения на роговицу, гиперплазия базального слоя эпителия, а также дезорганизация коллагеновых фибрилл рого¬вицы. Различают ранний и поздний флер. Ранний флер возникает в первые 2 не¬дели после ФРК и вызван, в первую очередь, отеком поверхностных слоев с громы и гиперплазией эпителия роговицы. По мере дифференцировки клеточ¬ных структур роговицы на месте лазерной абляции; ранний флер самостоятель¬но проходит. Поздний флер, формирующийся через 3 - 6 месяцев после операции, характеризуется стойкостью и продолжительностью, что требует дополни¬тельного лечения. Клинические проявления хейза: поверхностные помутнения в оптической зоне роговицы различной интенсивности. Пациенты предъявляют жалобы на снижение остроты зрения, появление «дымки». Иногда отмечают потерю не¬скольких строк оптимальной корригированной остроты зрения. Наиболее часто хейз возникает после коррекции миопии свыше 6,0 дптр. По клиническому течению выделяют 3 вида субэпителиальной фибро¬ид ази и; 1. обратимая персистирующая 2. частично обратимая 3. необратимая (с различной степенью вовлечения в процесс роговичной стро-мы). При эпителиальной форме роговичного синдрома после ФРК происходит обратимая персистирующая фиброплазия. При стромальной форме 80% случаев так же сопровождаются развитием обратимой персистирующей фиброплазии. Необратимая фиброплазия возникает при смешанной форме роговичного син¬дрома. Принята классификация интенсивности флера роговицы в баллах: 0 прозрачная роговина 1 следовой флер 2 умеренный флер 3 интенсивный флер 4 очень интенсивный флер. Медикаментозное лечение направлено на рассасывание помутнения роговицы. Используют инсталляции кортикостероидов (офтан-дексаметазон, пренацид) до 3-х месяцев по убывающей схеме, начиная с закапывания по 1 капле 4 раза в день и уменьшая каждую неделю на I последнее закапывание. далее по 1 капле в день в течение месяца. Весь период применения кортикостероидов необходимо контролировать показатели внутриглазного давление и профилактически назначать пациентам на ночь по 1 капле 0,5% раствора бета-блокатора (тимолола, окупреса, глукомола, тимоптика и др.) В некоторых случаях эффективны инсталляции 3-5% раствора йодистого калия по 1 капле 3 раза в день, раствор свежего майского сотового меда (в разведении дистиллированной водой 1:1 -1:3) по 1 капле 3 раза в день в течение 1-2-х месяцев. Не следует применять инсталляции 4% раствора тауфона, так как он увеличивает помутнение роговицы! В случае отсутствия эффекта от консервативного лечения показана по¬вторная операция, но не ранее, чем через 6-8 месяцев после первой операции и 2-3 месяцев после отмены кортикостероидов. Помутнение с течением времени часто подвергается обратному развитию, поэтом) рекомендуется воздерживаться от реоперации до 12-18 месяцев после первичной процедуры. Послеоперационные осложнения, характерные только для ЛАСИК Смешение лоскута Возникает в случае плохой адгезии лоскута, нарушения пациентом послеоперационного режима, связанного с давлением на веки во время умывания или трением глаза рукой во время сна. В таких случаях проводят репозицию лоскута. Отек лоскута При биомикроскопии, оптический срез лоскута неравномерный, утолщен. Определяется точная граница лоскута. Острота зрения с коррекцией ниже, чем до операции. Лечение включает инсталляции стероидов (Пренацид, Дексамета-зон) 4-6 раз в сутки, субконъюнктивальные инъекции дексаметазона. Складки (строи) лоскута Чаще всего появляются в первые сутки после коррекции близорукости высокой степени, В срезе щелевой лампы стрии выглядят как вертикальные или наклонные микроскопические складки лоскута. Если на зрительные функции оказывается значительное влияние, то прибегают к операции поднятия лоскута и расправления складок. Эпителиопатии Возникает в течение первого месяца после операции. При биомикроско¬пии выявляются мелкие точечные помутнения, представляющие собой инфильтраты. Выделяют три степени выраженности эпителиопатии: 1. Слабая незначительное количество инфильтратов, располагающихся пре¬имущественно в нижних отделах роговицы и не влияющих на остроту зре¬ния. 2. Средняя инфильтраты определяются по всей поверхности роговицы, остро¬та зрения снижается, может изменяться рефракция (чаще в сторону миопии). 3. Выраженная точечные инфильтраты сливаются в центре роговицы; выступают над ее поверхностью, при этом может развиться отек окружающей ткани роговицы. Острота зрения снижается значительно и во всех случаях изменяется рефракция. В случае незначительных проявлений эпителиопатии дополнительное ле¬чение не требуется. При заметном снижении показателей остроты зрения и из¬менении рефракции прибегают к медикаментозной терапии (инсталляции и субконъюнктивальные инъекции кортикостероидов). При благоприятном течении процесса клинические проявления исчезают через 1-4 недели На заключительной стадии лечения положительный эффект оказывают препараты искусственной слезы (Натуральная слеза, Лакрисифи, Корнерегель, Видисик). Включения (дебрис) под лоскутом Биомикроскопически проявляется в виде «мусора под лоскутом», появле¬ние которого связано с попаданием в интерламеллярное пространство стро-мальных остатков, ворсинок, жирового секрета мейбомиевых желез. На фоне применения глюкокортикоидов часть включений может рассасываться. Если скопления дебриса значительные и находятся в оптической зоне роговицы, то выполняют операцию подъема лоскута и промывания интерфейса. Врастание эпителия под лоскут Обнаруживается в конце первой-второй недели после операции по периферии лоскута в виде белесоватых островков диаметром до 3.0 мм. Чаще всего прибегают к операции по удалению вросшего эпителия и промыванию интерфейса. Неспецифический диффузный интраламеллярный кератит («пески Сахары», синдром дезадаптации лоскута) Это осложнение развивается в течение первой недели после операции. Причины его до конца не ясны. Определенную роль играет токсико-аддергическая реакция тканей роговицы на микроскопические частицы металла и масла микрокератома, секрет желез, попавшие в подлоскутное пространство (интерфейс). Различают четыре стадии ДЛК: 1 стадия - беловатые включения в интерфейсе в параоптической зоне, не снижающие зрения; 2 стадия - точечные включение по всему интерфейсу, включая его центр, не снижающие зрение или снижающие его на I - 2 строчки; 3 стадия ~ точечные включения в центре начинают сливаться в конгломераты и острота зрения снижается значительно (на 3 и более строчки); 4 стадия - возникает чаще на 5-6 день после операции, сопровождается истончением и расплавлением лоскута. Лечение проводят инсталляциями глюкокортикоидов (Пренацид, офтан-дексаметазон) по 1 капле 3 раза в день. После восстановления зрительных функций частоту инсталляций уменьшают по убывающей схеме. Инфекционные осложнения Встречаются в виде кератитов и кератоконъюнктивитов (герпетических, бактериальных, грибковых). Лечение проводят с учетом специфики микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. Децентрация зоны абляции Клинически проявляется в виде монокулярной диплопии, снижении ост¬роты зрения в темноте или при ярком освещении, возникновении ореолов. В случае выраженных жалоб проводят оперативное лечение (повторная лазерная абляция). Эктазия роговицы Возможно как прогрессировать начального кератоконуса, не диагностированного на этапе предоперационного обследования, гак и возникновение ятрогенной кератоэктазии. Установлено, что это осложнение встречается, если после операции «нетронутой» остается менее 250 мкм роговичной ткани. Например, при исходной толщине роговицы в 500 мкм и формировании клапана толщиной 160 мкм, хирург может удалить лазером не более 90 мкм, Отслойка сетчатки Встречается крайне редко и может быть следствием давления вакуумного кольца микрокератома на глазное яблоко. Технология проведения операции ЛАСИК требует кратковременного подъема внутриглазного давления более 65 мм рт. ст. для правильного и безопасного выполнения среза роговицы. Для про¬филактики отслойки сетчатки у всех пациентов с миопией высокой степени и периферической витреохориоретинальной дистрофией необходимо предварительно проводить периферическую лазерную коагуляцию (ППЛК) сетчатки. Фьорд-симптом Симптом возникает чаще на 1-2 сутки после коррекции гиперметропии и появляется вследствие недостаточной адаптации поверхностного роговичного лоскута к ложу. При биомикроскопии определяются жидкие субклапанные включения (транссудат под поверхностным лоскутом роговицы) характерной формы. Устье «фьорда» располагается по краю поверхностного роговичного клапана. Лечение - поднятие и повторная укладка лоскута, шовная фиксация неадаптированного края. ПОКАЗАНИЯ К ЭКСИМЕРНЫМ ЛАЗЕРНЫМ ОПЕРАЦИЯМ Условно показания к эксимерным лазерным операциям можно разделить на профессиональные, медицинские и психологические, К профессиональным показаниям относятся случаи затруднения приме¬нения традиционных методов коррекции аметропии (очковой и контактной) у конкретного пациента в силу специфики его военной деятельности. К медицинским показаниям можно отнести наличие у пациента анизоме-тропии более 2,0 дптр, когда практически переносимая бинокулярная коррекция не обеспечивает максимально возможной остроты зрения для каждого глаза. Астигматизм степенью более 2,0 дптр при плохой переносимости очковой коррекции, неправильный астигматизм вследствие ранений и заболеваний роговицы также может потребовать оперативного лечения. К психологическим показаниям относят случаи комплекса неполноценно¬сти у лиц молодого возраста, которые плохо переносят контактные линзы и стесняются пользоваться очками, что мешает им в профессиональной деятель¬ности и личной жизни. Проведение любой операции является фактором риска развития послеоперационных осложнений. Каким бы высоким не был процент успешных исходов любого хирургического вмешательства, всегда будет наблюдаться определенный контингент лиц, которые после операции будут вынуждены ограничить себя в зрительной работе вплоть до дисквалификации по медицинским показаниям. При выборе хирургического метода коррекции аметропии у военнослу¬жащих на первом месте должны стоять профессиональные показания. Напри¬мер, лица проходящие службу в холодных климатических условиях, могут ис¬пытывать неудобства при ношении корригирующих очков и контактных линз. Контингент; обслуживающий военную технику, контактирующий с горючесмазочными материалами и компонентами ракетного топлива, часто не в со¬стоянии пользоваться контактной коррекцией без угрозы повреждения рогови¬цы. Военнослужащие специальных подразделений, спортсмены в силу специ¬фики своей активной деятельности, также могут прибегать к хирургическим ме¬тодам коррекции. В соответствии с требованиями статьи 30 приказа Министра обороны Российской Федерации 1995 года № 315 «...При призыве на военную службу или поступлении на военную службу по контракту граждане, перенесшие оптикореконструктивные операции на роговице или склере, по статье 36 Расписания болезней признаются временно негодными к военной службе, если после операции прошло менее шести месяцев. После операции категория годности их к военной службе определяется по соответствующим статьям Расписания болезней в зависимости от состояния функций глаз и до¬кументально подтвержденной до операции степени аметропии с учетом результатов ультразвуковой биометрии глазных яблок. Лица, перенесшие оптикореконструктивные операции на роговице, годны к поступлению в военно-учебные заведения не ранее одного года после операции при отсутствии дегенеративно-дистрофическиж изменений на роговице и глазном дне, а также при условии, что до операции документально подтвержденная степень аметропии была не выше предусмотренной разделом «г» ТДЗ Желание избавиться от очков, не подкрепленное объек¬тивными причинами не может являться показанием к данным операциям. Офтальмолог обязан разъяснять пациентам, что любое оперативное вмешательство - это риск, и если операция доступна это еще не значит, что ее надо делать. Фоторефракционные операции наиболее эффективны при коррекции миопии и миопического астигматизма. Гиперметропия, особенно свыше 4,0 дптр, имеет тенденцию к регрессу через некоторое время после операции. Во всех случаях должны выполняться следующие условия: 1, Возраст пациента не моложе 18 лет, предпочтительно старше 21 года. 2. Стабильная миопическая рефракция в течение предшествующих двух лет.. Допускается колебание рефракции не более 0,5 дптр. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ЭКСИМЕРНММ ЛАЗЕРНЫМ ОПЕРАЦИЯМ Общие абсолютные противопоказания к фоторефракционным операциям 1. Единственный (зрячий) глаз, 2. Энителиально-эндотелиальная дистрофия, кератопатия. 3. Глаукома. 4. Катаракта. 5. Амблиопия средней степени и выше. 6. Отслойка сетчатки. 7. Клинические формы кератоконуса. 8. Диабетическая ретинопатия, требующая панретинальной лазеркоагуляции 9. Выраженный синдром «сухого глаза». 10. Келоиды кожи. 11, Аутоиммунная патология и ревматоидные заболевания склеродермия. системная красная волчанка и т.д. Общие относительные противопоказания к фоторефракционным операциям 1. Возраст моложе 18 лет. 2. Хронические заболевания век и конъюнктивы (операция возможна на фоне стойкой ремиссии). 3. Неоваскуляризация роговицы. 4. Герпетический кератит в анамнезе. 5. Беременность и ранний послеродовой период. 6. Общие инфекционные заболевания организма (операция возможна после наступления клинического выздоровления и отсутствия рецидива). 7. Прием гормональных противозачаточных средств. 8. Проведение заместительной гормональной терапии при сахарном диабете, патологии щитовидной железы и др. Дополнительные относительные противопоказания к операции ЛАСИК 1. Толщина роговицы в центре менее 500 мкм, оптическая сила менее 39,0 дптр и более 47,0 дптр, астигматизм степенью более 7,0 дптр. 2. Диаметр роговицы по любой оси менее 10 мм. 3. Пациент с впалыми глазами, узкой глазной щелью, что может препятство¬вать установке вакуумного кольца микрокератома и выполнению среза рого¬вицы. Контактная коррекция зрения в течение длительного периода (более 5 лет), склеропластические операции, радиальная кератотомия и профилактиче¬ская лазерная коагуляция сетчатки в анамнезе, в отдельных случаях приводят к развитию помутнений и регрессу рефракции. ПО Д Г О Т О В К А П А Ц И Е Н Т О В К ФОТОРЕФРАКЦИОННЫМ ОПЕРАЦИЯМ Основные требования 1. Пациенты, использующие мягкие контактные линзы, должны снять их не менее чем за 7 дней до операции, а жесткие контактные линзы — за 2 неде¬ли. 2. Ограничений в приеме пищи и медикаментов нет. Алкоголь необходимо исключить минимум за 3 дня до операции и неделю после операции. 3. Одежда пациента должна быть удобной, свободной, без значительного со¬держания шерсти и синтетики, во избежание накопления статического элек¬тричества. 4. У женщин операцию не выполняют во время менструаций. 5. В день операции нельзя пользоваться косметикой, Категорически исключить применение одеколона, духов, дезодорантов, лаков для волос. Макияж, особенно с ресниц, краев век и кожи вокруг глаз, должен быть удалей. Рекомендуется тщательно вымыть лицо и волосы. После операции ФРК один глаз пациента будет закрыт повязкой в течение 3-х дней. После операции ЛАСИК повязку не применяют, а после операции ФАРЭК и ЛАСЭК используют бандажные мягкие контактные линзы (3-4 суток). 6. Так как после операции в течение нескольких суток может беспокоить светобоязнь и слезотечение, то на операцию следует взять солнцезащитные очки, которыми рекомендуется пользоваться в дальнейшем во время пребывания на улице, 7. Пациент должен представлять, что потребуется определенное время для восстановления зрения вблизи и вдаль. Для относительной адаптации к новым условиям зрения обычно достаточно 1-2 недель, но восстановление зрительной работоспособности полнее проявляется к концу 1 месяца после операции, В течение 6-ти месяцев после ФРК и 4-х месяцев после ЛАСИК может отмечаться флюктуация зрения. Окончательно стабилизирую гея зри¬тельные функции к концу года. 8. Пациент должен информировать врача обо всех аллергических реакциях на медикаментозные препараты (антибиотики, анестетики). 9. Перед операцией ЛАСИК необходимо сдать общие анализы крови и мочи; анализ крови на ВИЧ, реакцию Вассермана, гепатит; пройти обследование отоларингологом и стоматологом. 10.Накануне операции (на ночь и утром) возбудимым папистам следуем принять внутрь 30 капель валокордина или корвалола (настойки валерианы, пиона, пустырника). Утром рекомендуется легкий завтрак. Нужно воздержаться от крепкого чая или кофе. Поведение пациента во время операции Все эксимерлазерные операции выполняются под местной (эпибульбарной) анестезией. После закапывания раствора анестетика на глаз устанавливают векорасширитель. Операция ФРК длится 2-3 минуты, ЛАСИК и ЛАСЭК 10-15 минут. Во всех случаях лазерное воздействие продолжается менее 1 минуты. От пациента требуется: 1. Занять удобное положение на операционном столе. Выполнять только команды хирурга. Не поднимать руки вверх и не касаться лица. 2. Не сжимать веки и не вращать глазами. Смотреть строго вверх на зеленую мигающую фиксационную метку и немигающую красную. В ходе операции возможно кратковременное потемнение в глазу, исчезновение метки-мишени. В этом случае необходимо ориентироваться на красную точку (пят¬но) в центре поля зрения, 3. Не разговаривать и не отвлекаться на посторонний шум (треск, щелчки, гудение) во время работы лазерной установки. В процессе операции пациент может ощущать специфический запах (запах паленного), который связан с выбросом из роговицы молекул водорода. Температура роговичной ткани повышается не более чем на 3-5°С (в норме при открытых веках около 30 °С) и никакого «горения» не может быть. ОСОБЕННОСТИ РАННЕГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА После операции ФРК 1. В конце операции нацисту однократно закапывают нестероидный противовоспалительный препарат (диклофенак, наклоф вольтарен, и др.) и закладывают за веки мазь, содержащую антибиотики или комбинацию антибиотика с глюкокортикоидом (колбиоцин, эубетал). Глаз закрывают асептической наклейкой. 2. После операции пациент должен предоставить глазам отдых (лечь спать). Наклейку с глаза самостоятельно не снимать в течение 3-х суток. 3. Для уменьшения болевых ощущений, рекомендуется меньше двигать глазами. Внутрь принимать ненаркотический анальгетик (пенталгигг анальгин и др.), нестероидный противовоспалительный препарат (Диклофенак и др.) и снотворное (нитразепам, феназепам и др.). 4. Глюкокортикоиды (пренацид, макситрол, офтан-дексаметазон, 0,1% раствор дексаметазона и др.) закапывают в оперированный глаз после снятия повязки и осмотра врачом (на 4-и сутки) по убывающей схеме, определяемой оф-тальмохирургом индивидуально для каждого пациента. Не рекомендуется применение 0,1% суспензии дексаметазона, имеющей рН 5,6, так как кислая среда повышает вероятность развития помутнения рого¬вицы и регресса рефракции: При исходной миопии слабой степени в течение 1 месяца может применяться схема: 1-я неделя 3 раза в сутки (8,12,16 час.) 2-я неделя ~~ 2 раза в сутки (8,12 час.) 3-я и 4-я недели - 1 раз в сутки (8 час.) При миопии средней степени указанный курс может быть дополнен на 2-й ме¬сяц по схеме: 2 недели - 1 раз в сутки (8 час.) 2 недели - 1 раз через сутки (8 час.) При миопии высокой степени: 2 недели - 5 раз в день (8,10,12,16,20 час) 2 недели - 4 раза в день (8,12,16,20 час) 2 недели 3 раза в день (8,12,16 час.) 1 месяц 2 раза в день (8,12 час.) 2 недели 1 раз в день утром в 8 час. 2 недели - 1 раз через день утром в 8 час. Приведенные схемы условны, могут изменяться и дополняться препара¬тами искусственной слезы, гелем актовегина, диклофенаком, видисиком, баларпаном и др. Цель инстилляции кортикостероидов — подавить гиперплазию эпителия роговицы и воспалительную реакцию, После операции (по данным гистологических исследований) новообразованный роговичный эпителий на месте лазерной абляции может состоять не из 5-7 слоев клеток (в норме), а из 10-15. Избыточная гиперплазия способствует возникновению флера, что потребует специального лечения. С целью профилактики повышения внутриглазного давления на фоне длительных инстилляции кортикостероидов закапывают любой из B-блокаторов (0,5% раствор окумола, тимолола, арутимола и др.) по I капле на ночь, начиная с 4-х суток после операции в течение 2-х месяцев. Пренацид менее других глюкокортикоидов повышает внутриглазное давление. Необходимо знать, что применение В-блокатора после "ФРК" вызывает снижение слезопродукции, что проявляется ощущением сухости глаза. Поэтому пациентам с признаками синдрома «сухого глаза» этот препарат назначают только при возникновении симптоматической офтальмогипертензии. После операции ФАРЭК 1. В конце операции пациенту промывают глаз охлажденным физиологическим раствором, накладывают бандажную высокогидрофильную мягкую контактную линзу, закапывают охлажденный раствор антисептика или ан¬тибиотика (0,25% раствор левомицетина, Витабакт), 2. В дальнейшем пациент закапывает в оба глаза Витабакт (0,25% раствор левомицетина) по 1 капле 3 раза в день до удаления врачом контактных линз. 3. Пациенту запрещают тереть глаза. Лицо следует умывать осторожно (лучше протирать влажной салфеткой), не допуская потери мягких контактных линз. Если линза по какойлибо причине (во время сна) выпала, то возвращать ее на место не следует. Необходимо продолжать инстилляции охлажденных до 7-8 °С капель антибиотика или антисептика по обычной схеме, 4. После снятия мягких контактных линз инстилляции кортикостероида и (3-блокатора проводят по общей с ФРК схеме. Капли следует охлаждать до 7-8°С После операции ЛАСИК 1. Необходимо предоставить глазам отдых. Установлено, что те пациенты, которые легли спать сразу после операции, достигают лучших зрительных функций, по сравнению с теми, кто продолжал вести активный образ жизни, 2. Запрещается тереть глаза. В течение первой недели нельзя дотрагиваться до глаз. Умывать лицо надо осторожно (лучше протирать влажной салфеткой), не допуская попадания в таза сырой воды и смещения лоскута. Как правило, через месяц фиксация лоскута достаточная и дислокации ею возможна только при сильном и направленном ударе. Описаны редкие случаи отрыва лоскута после скользящего удара по роговице ногтем пальца руки во время игры в волейбол, после попадания веткой дерева или кошачьей лапы по глазу. 3. После возвращения домой в день операции закапывают в оба глаза антибак¬териальные или антисептические капли (Окацин, 0,25% раствор левомицетина, Колбйоцин, Тобрекс, Ципромед, Витабакт) по 1 капле 2 раза в сутки, затем по 1 капле 3 раза в тнъ в течение 3 суток. 4. Глюкокортикоиды (пренацид, макситрол, офтан-дексаметазон, 0,1% раствор дексаметазоиа и др.) начинают закапывать после осмотра офтальмохирургом на следующие сутки после операции по схеме: 1-я неделя по 1 капле 3 раза в день (в 8,12 и 16 час.) 2-я неделя 2 раза в день (8,12 час.) 3-я неделя - 1 раз в день утром в 8 час. После всех фоторефракциониых операций следует защищать глаза от из¬бытка ультрафиолетового излучения. Рекомендуется пользоваться солнцезащитными очками во время пребывания на улице в условиях яркой освещенности, В течение 2-х месяцев запрещается купаться в бассейне и водоемах, чрезмерно загорать, посещать сауну и парную. Не следует употреблять газированные напитки и большое количество жидкости. Можно читать, писать и работать за компьютером при условии соблюдения элементарных санитарно-гигиенических правил и стандартов, предъявляемых к расположению и освещенности рабочего места, настройкам монитора ПК Если предстоит значительная зрительная нагрузка, то рекомендуется через каждые 30-40 минут работы предоставлять глазам 5-ти минутный отдых. Если пациенту до операции были противопоказаны значительные физические нагрузки и заня¬тия контактными видами спорта (при миопии высокой степени), то эти же требования сохраняются и после операции. Периодичность осмотров пациентов после фоторефракциониых операций После операции ЛАСИК первый осмотр проводят на следующие сутки, затем на 4, 7, 14 сутки, через 1, 3, 6, 12 месяцев после операции. После операции ФРК пациентов осматривают в конце 3-х - начале 4-х суток. После операций ФАРЭК и ЛАСЭК дату первого осмотра хирург определяет индивидуально для каждого пациента, как правило, на 2-е -3-й сутки. При осмотрах исследуют рефракцию, определяют острогу зрения, прово¬дят биомикроскопию. Бесконтактную пневмотонометрию делают не ранее 2-х недель после операции ЛАСЙК. Наблюдая пациента в течение первых недель после ЛАСИК, необходимо исключить развитие таких осложнений, как неспецифический диффузный иитраламеллярный кератит («пески Сахары»), присоединение инфекции, враста¬ние эпителия под лоскут. В случае реактивации кератита, вызванного вирусом простого герпеса, возникновения бактериального кератита, проводя Iэтиотропную терапию. Незначительный «флер» роговицы в зоне лазерного воздействия в первые недели после операции ФРК не требует специального лечения и проходит на фоне инсталляции дексаметазона. ПОРЯДОК НАПРАВЛЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ После проведенного офтальмологом поликлиники (госпиталя) предвари¬тельного обследования и при отсутствии противопоказаний необходимо направить пациента на консультацию к специалисту в лечебное учреждение, оснащенное эксимерной лазерной установкой. Обязательное условие Пациенты; использующие мягкие контактные линзы, должны снять их не менее чем за 7 дней до осмотра, а жесткие контактные линзы - за 2 недели, Документы, необходимые для направления на консультацию 1, Медицинская книжка с результатами осмотра офтальмолога не менее чем за 2 последние года и объективными данными на момент обращения: вспомогательный аппарат, острота зрения без коррекции и с полной коррекцией, объективная рефракция, оптические среды и глазное дно, показатели эхобиометрии (ПЗО) глазных яблок (желательно). Пациентам, направляемым на операции ЛАСИК и ЛАСЭК, необходимо дополнительно представить: 1. Результаты общих анализов крови и мочи; анализов крови на ВИЧ, реакцию Вассермана и гепатит (В и С). 2. Заключение отоларинголога и стоматолога. 3. Заключение терапевта об отсутствии противопоказаний для глазной опера¬ции (обязательно наличие ЭКГ). По результатам осмотра рефракционным хирургом принимается окончательное решение о необходимости и методе эксимерлазерной коррекции зрения с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Эксимерлазерная хирургия ~ это современное и быстро развивающееся направление рефракционной хирургии. Рекомендации по послеоперационному наблюдению пациентов, предложенные схемы лечения могут изменяться и до¬полняться по мере появления новых лекарственных препаратов, а так же уточнения патогенеза как известных, так и пока неизвестных осложнений фоторефракционных вмешательств. Важно, чтобы и медицинские работники и пациенты представляли реальные возможности эксимерлазерной коррекции, ее положительные и отрицательные стороны, В целях сохранения преемственности лечения по всем вопросам, касаю¬щимся тактики ведения пациентов, офтальмологам поликлинического и госпитального звена следует обращаться в то лечебное учреждение, где проводилась операция.