новая статья 16 ноября 2008 года

ЛЕЧЕНИЕ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ПАЦИЕНТОВ С ХОБЛ . ЧТО НОВОГО ?
Пристром М.С., Атрощенко И.Е., Семененков И.И., Мицкевич Ф.М.,
Дегтярева О.В., Головко Т.Г., Гаврилова Е.Н., Адамович И.Э.
Белорусская медицинская академия последипломного образования
Белорусский государственный медицинский университет
2-я городская клиническая больница г. Минска
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) в настоящее время является
четвертой ведущей причиной смертности во многих странах мира, в том числе в США,
Европе и в России. По прогнозам, к 2020 году она станет третьей причиной смертности.
Определение. ХОБЛ – экологически опосредованное хроническое воспалительное
заболевание с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей,
паренхимы легких и формированием эмфиземы, характеризующееся ограничением
воздушного потока с развитием не полностью обратимой или необратимой бронхиальной
обструкции, вызванной продуктивной неспецифической персистирующей воспалительной
реакцией.
Сердечно-сосудистые события при ХОБЛ. Большие эпидемиологические
исследования продемонстрировали, что ведущей причиной летальности больных ХОБЛ
легкого и среднетяжелого течения является не дыхательная недостаточность, как
традиционно принято считать, а сердечно-сосудистые события [2]. Сердечно-сосудистые
заболевания обнаруживают не менее, чем у 50 % больных ХОБЛ. Наличие ХОБЛ у
больного повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний в 2-3 раза. В
многочисленных исследованиях показана ассоциация между снижением показателя ОФВ1
и повышенным риском сердечно-сосудистых событий [2], во время которого проводилось
наблюдение за когортой больных более 15 тыс. человек в течение 15 лет, показатели
ОФВ1 ниже 73–75 % были ассоциированы с повышением риска от ИБС на 26 % у мужчин
и на 24 % — у женщин, причем низкий показатель ОФВ1 оказывал влияние на сердечнососудистую летальность, независимо от статуса курения.
Легочная гипертензия. В 1953 году было определено, что систолическое
давление в легочной артерии у здоровых добровольцев варьирует от 11 до 29 мм рт. ст.,
среднее давление – от 8 до 19 мм рт. ст. [1]. К настоящему времени представлены данные
о взаимосвязи маркеров системного воспаления и легочной гипертензии у больных ХОБЛ
[3]. Возможности неинвазивного измерения ДЛА с помощью допплерэхокардиографии
значительно расширило диапазон исследований в этой области.
Несмотря на это, патофизиологический механизм, вызывающий ЛГ и приводящий
к прогрессирующей правожелудочковой недостаточности, до конца не изучен. Ведущим
патологическим звеном его является дисфункция эндотелия легочных сосудов, которая
проявляется дисбалансом вазоконстрикторов и вазодилататоров.
Появление признаков легочной гипертензии у больного ХОБЛ свидетельствует о
выраженном прогрессировании ХОБЛ. Выживаемость таких пациентов значительно
снижается.
Лечение легочной гипертензии у больных с ХОБЛ вызывает значительные
трудности.
Антагонисты
кальция
(АК),
антикоагулянты,
сердечные
гликозиды,
кислородотерапия составляют стандартную схему лечения. Вместе с тем появились новые
группы лекарственных препаратов, эффективность которых доказана результатами
контролируемых исследований.
Антикоагулянты и дезагреганты показаны этим больным вследствие
традиционных факторов риска тромбоэмболий, таких как сердечная недостаточность,
малоподвижный образ жизни, а также предрасположенностью к тромботическим
изменениям в малом круге кровообращения и эластических легочных артериях. В
качестве альтернативе варфарину у пациентов с повышенным риском кровотечений или
непереносимостью препарата, используют низкомолекулярные гепарины. Наиболее
доступными из них являются надропарин и эноксапарин.
Диуретики рекомендуются во всех случаях развития декомпенсации. Дозы
диуретиков следует титровать во избежание резкого падения объема циркулирующей
крови
(ОЦК) и снижения системного артериального давления. Целесообразно
дополнительное назначение антагониста альдостерона спиронолактона (в РБ
верошпирона) в дозе 25-150 мг/сут. При назначении петлевых диуретиков следует
контролировать содержание электролитов в крови, состояние функции почек.
Кислородотерапия. Большинство больных с легочной гипертензией (ЛГ) имеют
незначительную артериальную гипоксию в покое. Исключением являются пациенты с ЛГ
на фоне врожденных пороков сердца вследствие шунтирования справа налево (у них
гипоксия рефрактерна к кислородотерапии), а также при вторичном открытом овальном
окне. Однако у больных с ХОБЛ и ЛГ длительная кислородотерапия до 12 – 17 часов в
сутки является эффективным методом лечения,при длительном использовании
повышающим выживаемость больных.
Сердечные гликозиды и инотропные препараты. Сердечные гликозиды (СГ)
могут быть назначены в случаях тахисистолической формы мерцательной аритмии на
фоне ЛГ для урежения желудочкового ритма.
.Антагонисты кальция. Вазоконстриктивная теория патогенеза ЛГ базируется на
присутствии гипертрофии медии в легочных артериях и артериолах, а также уменьшении
легочного сосудистого сопротивления при назначении вазодилататоров. Очевидно, только
у меньшей части больных ЛГ при назначении вазодилататоров, в частности АК, возможно
достичь клинически значимого снижения ДЛА. К числу рекомендованных для лечения ЛГ
в настоящее время относятся дигидропиридиновые АК и дилтиазем.
Амлодипин
является препаратом выбора для пациентов при наличии правожелудочковой СН.
Суточные дозы препаратов, доказавшие свою эффективность, достаточно высокие (см.
таб.1):
Таб.1. Суточные дозы АК при лечении легочной гипертензии
Лекарственный Начальная Прирост
препарат
доза
дозы
каждые 3-5
дней
Нифедипин
20-40 мг
На 20 мг
Исрадипин
2.5-5 мг
На 2.5-5 мг
Амлодипин
2.5-5 мг
На 2.5 мг
Лацидипин
2-4 мг
На 2-4 мг
Дилтиазем
30-60 мг
На 30 мг
Суточная доза
СрДЛА < 50 мм
рт ст
Суточная доза при
Ср ДЛА
50-100 мм рт ст
40-60 мг
7.5-10 мг
10 мг
4 мг
120-180 мг
80-120 мг
10-12.5 мг
12.5 мг
4-8 мг
180-240 мг
Терапия АК показана пациентам с сердечным индексом больше 2,1 л/мин/м2, и или
сатурацией венозной крови больше 63%, и/или давлением в правом предсердии (ПП)
менее 10 мм рт ст и положительным острым вазореактивным ответом. У пациентов с
такими показателями при отрицательном вазореактивном ответе АК не назначаются. При
сердечном индексе менее 2,1 л/мин/м2, и/или сатурацией венозной крови менее 63%, и/или
давлением в ПП более 10 мм рт ст АК абсолютно противопоказаны.
Российскими исследователями доказана эффективность ингибиторов АПФ в
лечении легочной гипертензии.
Кроме того, международные рекомендации по лечению ЛГ включают препараты,
которые не зарегистрированы в РБ: бозентан, ревацио и пр.
Комбинированная терапия.воздействует на различные патофизиологические
механизмы прогрессирования
ЛГ и является основой терапии таких пациентов.
Представляем свой опыт использования одной из таких комбинаций –фиксированной
лекарственной формы ЭКВАТОР , содержащей 5мг амлодипина и 10мг лизиноприла,
который назначался 30 больным с ХОБЛ II ст.
Критерием исключения явилась сопутствующая патология, такая как стенокардия,
сахарный диабет, хронический гломерулонефрит, другие заболевания, приводящие к
ремоделированию миокарда и/или легочной гипертензии, в том числе гепатиты различной
этиологии, ВИЧ-инфекция, и т.п.
Пациентам было проведено стандартное обследование для пульмонологического
больного, в том числе спирография с бронходилатационным тестом, тест с 6-минутной
ходьбой, а также расширенный протокол эхокардиографического исследования, который
был дополнен измерением среднего давления в легочной артерии по A.Kitabatake и
систолического давления в легочной артерии по TP Yock. Для статистической обработки
материала применялся корреляционный анализ, а также парный критерий Стьюдента.
В исследуемую группу вошли 30 мужчин. Средний возраст пациентов составил
60.6 ± 1.75 лет (медиана 59 лет). Сопутствующая артериальная гипертензия имела место
у 28 больных из группы, что составило 93,33%, причем у 6 пациентов из группы (30%)
артериальная гипертензия была выявлена впервые. Показатели систолического
артериального давления в среднем составили 154.9 ± 2.612 мм рт ст, медиана 155 мм рт
ст (от 120 мм рт ст до 186 мм рт ст).
Показатели ОФВ1 спирограммы после бронходилатационного теста в среднем
составили 42.9%. При этом среднее давление в легочной артерии (срДЛА) по данным
допплерэхокардиограммы было 30.8 ± 1.35 мм рт ст. (от 19 мм рт ст до 47 мм рт ст).
Систолическое давление в легочной артерии в среднем составило
26.88 ± 2.16 мм рт ст при медиане 25 мм рт ст (от 12 мм рт ст до 62 мм рт ст).
Фракция выброса левого желудочка в среднем составила в группе из 30 человек
59.37% ± 1.197 при медиане 60% (от 48% до 74%). Таким образом, сократительная
функция левого желудочка в целом по группе являлась удовлетворительной.
Не выявлено достоверной корреляционной связи между возрастом пациентов и
САД при r = 0.003122и P = 0.9869, а также между показателями ОФВ1 и срДЛА при
r = -0.05808 и P = 0.7605. Таким образом, артериальная гипертензия не утяжелялась с
возрастом больных, а среднее давление в легочной артерии не зависело от функции
внешнего дыхания пациентов.
Нами не выявлено также достоверной корреляционной связи между величиной
САД и срДЛА у этой группы пациентов при r = -0.1718 и P = 0.4689. Т.е. артериальная
гипертензия и легочная гипертензия не являлись взаимно утяжеляющей патологией.
Нет также достоверной корреляционной связи между возрастом пациентов и
величиной срДЛА, так как r = 0.045 при P = 0.8133. Т.е. легочная гипертензия не
увеличивалась с возрастом пациентов.
Однако между показателями ОФВ1 и систолического давления в легочной артерии
на трикуспидальном клапане выявлена обратная корреляционная связь средней степени.
Таким образом, именно показатели систолического давления в легочной артерии на
трикуспидальном клапане являются более значимыми при ХОБЛ.
Больным проводилось лечение препаратором экватор в дозе 1 таблетка в день в
течение 3 месяцев. В результате лечения больные отмечали клиническое улучшение
самочувствия и уменьшение одышки.
При анализе дистанции с 6- минутной ходьбой до лечения экватором и спустя 3
месяца после лечения получено достоверное увеличения дистанции в среднем на 34,4 ±
8.45 метров при P 0.001. Среднее давление в легочной артерии также уменьшилось на
10,3 ± 1.77 при P 0.001.
Таким образом, по нашим данным, у пациентов с ХОБЛ в стадию ремиссии при
средних показателях ОФВ1= 42.9 % и ниже после бронходилатационного теста, при
допплерэхокардиографическом исследовании выявляется повышение давления в легочной
артерии в среднем до 30 мм рт ст. и выше. При этом у преобладающего большинства
пациентов с ХОБЛ имеется артериальная гипертензия второй степени и выше. Российские
исследователи также получили высокий удельный вес сопуствующей артериальной
гипертензии у больных с ХОБЛ: при ОФВ1 ≤ 41,40% имели АГ 62,8% пациентов (2007).
Препарат экватор достоверно улучшает самочувствие больных с ЛГ и ХОБЛ, повышает
толерантность к физической нагрузке, уменьшает одышку и является эффективным
средством снижения давления в легочной артерии у больных с ХОБЛ при ОФВ1 ниже
50%.
Литература:
1. Agusti A.G.N., Noguera A., Sauleda J. et al. Systemic effects of chronic obstructive
pulmonary disease. Eur. Respir. J. 2003; 21: 347–360.
2. Hole D.J., Watt G.C., Davey Smith G. et al. Impaired lung function and mortality risk in
men and women: findings from the Renfrew and Paisley prospective population study.
Br. Med. J. 1996; 313: 711–775.
3. Joppa P., Petrasova D., Stancak B., Tkacova R. Systemic inflammation in patients with
COPD and pulmonary hypertension. Chest 2006; 130: 326–333.