ПОСОБИЕ ДЛЯ СТУДЕНТОВ по заполнению медицинской карты

Реклама
МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ
Государственное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра терапевтической стоматологии
ПОСОБИЕ ДЛЯ СТУДЕНТОВ
по заполнению медицинской карты
стоматологического больного
(при прохождении производственной
практики
по терапевтической стоматологии)
ИРКУТСК 2009
Данное учебно-методическое пособие предназначено для студентов по
заполнению медицинской карты стоматологического больного (при
прохождении
производственной
практики
по
терапевтической
стоматологии).
Печатается по решению ФМС стоматологического факультета
Иркутского медицинского университета (протокол № 5 от 27.05.09 г.).
Составители:
Заведующий кафедрой терапевтической
стоматологии ИГМУ, д.м.н., профессор
Молоков В.Д.
Доцент кафедры терапевтической
стоматологии ИГМУ, к.м.н.
Доржиева З.В.
Ассистент кафедры
терапевтической стоматологии ИГМУ, к.м.н.
Артемьева И.А.
Рецензенты:
Заведующий кафедрой
нормальной физиологии,
д.м.н. профессор
Корытов Л.И.
Доцент кафедры
ортопедической стоматологии,
ответственный за производственную
практику на стоматологическом
факультете, к. м. н.
Подкорытов Ю.М.
© Молоков В.Д., Доржиева З.В., Артемьева И.А.
© Иркутский государственный медицинский университет, 2009 г.
1
Приказ Министерства образования Российской Федерации
(Минобразование России)
от 25 марта 2003 г. № 1154
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОЛОЖЕНИЯ О ПОРЯДКЕ ПРОВЕДЕНИЯ
ПРАКТИКИ СТУДЕНТОВ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
Зарегистрирован в Минюсте РФ 2 июня 2003 г.
Регистрационный № 4617
В соответствии с подпунктом 29 пункта 5 Положения о Министерстве
образования Российской Федерации, утверждённого постановлением
Правительства Российской Федерации от 24 марта 2000 г. № 258 (Собрание
законодательства Российской Федерации, 2000, № 14, ст. 1496; № 43, ст.
4239, 2002, № 6, ст. 579, № 23, ст. 2166), и с целью обеспечения единых
подходов к организации и проведению практики студентов образовательных
учреждений высшего профессионального образования приказываю:
1. Утвердить Положение о порядке проведения практики студентов
образовательных учреждений высшего профессионального образования
(приложение).
Министр В. Филиппов
Приложение
Положение о порядке проведения практики студентов образовательных
учреждений высшего профессионального образования
Организация практики
Требования к организации практики определяются ГОС ВПО.
Организация учебной и производственной практик на всех этапах должна
быть направлена на обеспечение непрерывности и последовательности
овладения студентами профессиональной деятельностью в соответствии с
требованиями к уровню подготовки выпускника.
Учебная практика может проводиться в структурных подразделениях
высшего учебного заведения или предприятиях, в учреждениях и
организациях.
Учебная
и
производственная
практика,
предусмотренная
государственными
образовательными
стандартами
высшего
профессионального образования, осуществляется на основе договоров между
высшими учебными заведениями и предприятиями, учреждениями и
организациями, в соответствии с которыми указанные предприятия,
учреждения и организации независимо от их организационно-правовых форм
3
обязаны предоставлять места для прохождения практики студентов высших
учебных заведений, имеющих аккредитацию, и финансируется за счёт
средств соответствующего бюджета.
Руководители практики от высших учебных заведений:
устанавливают связь с руководителями практики от организации и
совместно с ними составляют рабочую программу проведения практики;
разрабатывают тематику индивидуальных заданий; принимают участие в
распределении студентов по рабочим местам;
несут ответственность совместно с руководителем практики от
организации за соблюдением студентами правил техники безопасности:
осуществляют контроль за соблюдением сроков практики и её
содержанием; оказывают методическую помощь студентам при
выполнении ими индивидуальных заданий и сборе материалов к
выпускной работе;
оценивают результаты выполнения студентами программы практики.
Оценка по практике или зачет приравнивается к оценкам (зачетам) по
теоретическому обучению и учитывается при подведении итогов общей
успеваемости студентов.
Студенты, не выполнившие программы практик по уважительной
причине, направляются на практику вторично, в свободное от учебы время.
Студенты, не выполнившие программы практик без уважительной
причины или получившие отрицательную оценку, могут быть отчислены из
высшего учебного заведения как имеющие академическую задолженность в
порядке, предусмотренном уставом вуза.
Учетно-отчетная документация врача-стоматолога
Во
время
прохождения
производственной
практики
по
терапевтической стоматологии студент должен ознакомиться и научиться
вести учетно-отчетную документацию врача-стоматолога.
Основные
учетные
документы,
используемые
в
работе
стоматологических учреждений, регламентируются приказами МЗ СССР
№ 1030 от 04.10.80 г. "Об утверждении форм первичной медицинской
документации учреждений здравоохранения" и № 50 от 25.01.88 г. "О
переходе на новую систему учета труда врачей стоматологического
профиля и совершенствовании формы организации стоматологического
приема".
К
основным
первичным
медицинским
документам
в
стоматологических учреждениях относят следующие:
Листок ежедневного учета работы врача-стоматолога –
форма № 037/у-88
4
Листок ежедневного учета работы врача-стоматолога служит для учета
работы, проводимой врачами-стоматологами за один день. На основании
данных "Листка" заполняется "Сводная ведомость".
Сводная ведомость учета работы врача-стоматолога –
форма № 039 –2/у-88
"Сводная ведомость" ежедневно заполняется на основании данных
листока ежедневного учета работы врача-стоматолога. В конце месяца в
"Сводной ведомости" каждого врача подводится итог.
Медицинская карта стоматологического больного – форма № 043 /у
Медицинская карта стоматологического больного заполняется при
первичном обращении больного в поликлинику; паспортные данные –
медицинской сестрой в кабинете первичного врачебного осмотра или
регистратором.
Диагноз и все последующие разделы карты заполняются
непосредственно лечащим врачом соответствующего профиля.
В строке "диагноз" на титульном листе карты лечащим врачом
проставляется окончательный диагноз после окончания обследования
больного,
производства
необходимых
клинико-лабораторных
исследований и их анализа. Допускается последующее уточнение
диагноза, расширение или даже изменение его с обязательным указанием
даты. Диагноз должен быть развернутым, описательным по заболеваниям
зубов и полости рта с учетом современных классификаций
стоматологических заболеваний.
В графе "Развитие настоящего заболевания" необходимо указать
появление первых признаков заболевания, характер течения, о
проведенном лечении и его эффективности.
Записи повторных обращений пациента с данным заболеванием, а
также в случае обращений с новыми заболеваниями производится в
дневнике карты.
В медицинской карте должны быть указаны даты приема, состояние
больного, отмечены все проводимые мероприятия и назначения. По
записи в медицинской карте можно судить об эффективности и
правильности лечения. Карту нужно заполнять сразу после приема
больного, а запись вести без сокращений.
Медицинская карта стоматологического больного как юридический
документ в течение 5 лет после последнего посещения больного хранится
в регистратуре, после чего сдается в архив.
Дневник производственной практики
5
Во время производственной практики студент ежедневно заполняет
дневник производственной практики. Врач-руководитель практики
ежедневно анализирует работу студента и ставит свою подпись. По
окончании производственной практики врач-руководитель дает
характеристику студенту за проделанную работу, выставляет итоговую
оценку по 5-балльной системе, заверяет печатью лечебного учреждения.
По окончании производственной практики студенты должны
представить руководителю практики от кафедры терапевтической
стоматологии дневник производственной практики для сдачи зачета по
производственной практике.
Для ведения записей в дневнике производственной практики
предлагаются
схемы
по
заполнению
медицинской
карты
стоматологического больного соответствующие стоматологическим
заболеваниям, предусмотренных программой практики. Необходимо
учитывать, что предложенные схемы не могут включать индивидуальные
особенности клиники и лечения стоматологического больного, которые
должны быть отражены при заполнении медицинской карты пациента.
Caries superficialis
Жалобы: на наличие полости в ___, боли от химических
(температурных) раздражителей.
Анамнез: зуб ранее не лечен (был лечен, пломба выпала).
Объективно: в___на___________ поверхности кариозная полость в
пределах эмали. Зондирование безболезненно, реакция на холод и перкуссию
безболезненная.
Диагноз: Caries superficialis___.
Лечение:
а) обезболивание, препарирование кариозной полости, антисептическая
обработка, постоянная пломба из ________________.
б) сошлифовывание, покрытие фторлаком (или другим
реминерализирующим средством).
Caries media
Жалобы: на наличие кариозной полости в _______, боли от
температурных, химических (механических) раздражителей.
Анамнез: зуб ранее не лечен (был лечен, пломба выпала).
Объективно: в ___на __________поверхности кариозная полость
среднего размера, зондирование болезненное по эмалево-дентинному
соединению, реакция на холод болезненная, быстро проходящая (или
безболезненная), на перкуссию безболезненная.
Диагноз: Caries media____.
6
Лечение: обезболивание, препарирование кариозной полости;
антисептическая обработка, изолирующая прокладка из ______________,
постоянная пломба из __________________.
Caries profunda
Жалобы: на наличие полости в___, боли от температурных,
химических и механических раздражителей.
Анамнез: самопроизвольных болей не отмечалось, боли от
раздражителей проходят при их устранении.
Объективно: в______ на ________ поверхности глубокая кариозная
полость, зондирование слабо болезненное по всему дну (безболезненное при
), полость зуба не вскрыта. Реакция на холод болезненная, быстро
проходящая, на перкуссию безболезненная. ЭОД___мкА.
Диагноз: Caries profunda___
Лечение: обезболивание, препарирование кариозной полости,
антисептическая обработка, лечебная прокладка из ________________,
изолирующая прокладка из ______________, постоянная пломба из
____________.
Pulpitis acuta focalis
Жалобы: на самопроизвольные, приступообразные, кратковременные
боли в___с длительными светлыми промежутками, усиливающиеся ночью и
при действии температурных раздражителей.
Анамнез: зуб беспокоит в течение ___ суток.
Объективно: в ___глубокая кариозная полость на ________
поверхности, зондирование болезненно в одной точке дна кариозной
полости, полость зуба не вскрыта, реакция на холод болезненная, длительная,
на перкуссию реакция безболезненная. ЭОД___ мкА.
Диагноз: Pulpitis acuta focalis___.
Лечение:
1. Консервативное лечение
первое посещение: обезболивание, препарирование кариозной полости,
антисептическая обработка, лечебная прокладка из ___________________,
наложена временная пломба из__________________.
второе посещение: удалена временная пломба, наложена изолирующая
прокладка из______________, постоянная пломба из__________________.
2. Хирургическое лечение
обезболивание, препарирование кариозной полости, раскрытие полости
зуба, ампутация коронковой пульпы, расширение устьев корневых каналов,
экстирпация пульпы, антисептическая и механическая обработка каналов,
7
высушивание, пломбирование каналов _________методом ____________,
контрольная R-грамма:_______________, прокладка из _______________,
постоянная пломба из ______________.
Pulpitis acuta diffusa
Жалобы: на самопроизвольные, приступообразные, преимущественно
ночные боли с короткими светлыми промежутками в___ (в области верхней
или нижней челюсти справа или слева), иррадиирующие в область _______,
усиливающиеся при действии температурных раздражителей.
Анамнез: боли в течение _______ суток, ранее боли носили
кратковременный, приступообразный характер.
Объективно:
в_________
глубокая
кариозная полость на
______________ поверхности, зондирование болезненно по всему дну
полости, полость зуба не вскрыта, реакция на холод болезненная, длительная.
Реакция на перкуссию безболезненная (или болезненная). ЭОД___ мкА.
Диагноз: Pulpitis acuta diffusa___.
Лечение: обезболивание, препарирование кариозной полости,
раскрытие полости зуба, ампутация коронковой пульпы, расширение устьев
корневых каналов, экстирпация пульпы, антисептическая и механическая
обработка
каналов,
высушивание,
пломбирование
каналов
_________методом ____________, контрольная R-грамма: _______________,
прокладка из _______________, постоянная пломба из ______________.
Pulpitis chronica fibrosa
Жалобы: на наличие полости в _________, боли от температурных,
механических раздражителей.
Анамнез:
ранее
в_________
отмечались
самопроизвольные,
приступообразные, длительные ночные боли.
Объективно:
в___глубокая
кариозная
полость
на________
поверхности, при зондировании обнаруживается болезненный вход в полость
зуба‫٭‬, пульпа кровоточит (или не кровоточит), реакция на холод
болезненная, длительная, на перкуссию безболезненная. ЭОД ___ мкА.
Диагноз: Pulpitis chronica fibrosa___.
Лечение: обезболивание, препарирование кариозной полости,
раскрытие полости зуба, ампутация коронковой пульпы, расширение устьев
корневых каналов, экстирпация пульпы, антисептическая и механическая
обработка
каналов,
высушивание,
пломбирование
каналов
_________методом ____________, контрольная R-грамма: _______________,
прокладка из _______________, постоянная пломба из ______________.
8
Pulpitis chronica hypertrophica
Жалобы: на наличие полости в___, боли от механических
раздражителей.
Анамнез: ранее в_________ отмечались самопроизвольные приступообразные, преимущественно ночные боли.
Объективно:
в___глубокая
кариозная
полость
на________
поверхности, заполненная гипертрофированной пульпой, болезненной и
кровоточащей при зондировании, реакция на температурный раздражитель
безболезненная (слабо болезненная), на перкуссию безболезненная.
Диагноз: Pulpitis chronica hypertrophica _____.
Лечение: обезболивание, препарирование кариозной полости,
раскрытие полости зуба, ампутация коронковой пульпы, расширение устьев
корневых каналов, экстирпация пульпы, антисептическая и механическая
обработка
каналов,
высушивание,
пломбирование
каналов
_________методом ____________, контрольная R-грамма: _______________,
прокладка из _______________, постоянная пломба из ______________.
Pulpitis chronica gangraenosa
Жалобы: на наличие полости в __________, чувство тяжести в зубе,
ноющие боли от горячего.
Анамнез:
ранее
в______
отмечались
самопроизвольные
приступообразные, преимущественно ночные боли.
Объективно: в__глубокая кариозная полость на________ поверхности,
определяется безболезненный вход в полость зуба, зондирование в устьях
каналов болезненное, реакция на холод безболезненная, на перкуссию
безболезненная (или слабо болезненная). ЭОД___мкА.
Диагноз: Pulpitis chronica gangraenosa___.
Лечение: обезболивание, препарирование кариозной полости,
раскрытие полости зуба, расширение устьев корневых каналов, экстирпация
пульпы, антисептическая и механическая обработка каналов, высушивание,
пломбирование каналов _________методом ____________, контрольная Rграмма: _______________, прокладка из _______________, постоянная
пломба из ______________.
9
Возможна временная обтурация корневых каналов пластическим
нетвердеющим материалом с определенными лечебными свойствами с
последующей заменой постоянным обтурационным материалом.
‫٭‬При хроническом фиброзном и гангренозном пульпитах
возможно течение процесса как при открытой,
так и при закрытой полости зуба.
Periodontitis acuta apicalis
Жалобы: на боли при накусывании ______, чувство «выросшего» зуба.
Анамнез: зуб ранее не лечен или лечен (пломба выпала).
Объективно: в ____ глубокая кариозная полость на________
поверхности, вход в полость зуба при зондировании дна полости не
обнаруживается, реакция на холод безболезненная, на перкуссию резко
болезненная. По переходной складке в области проекции верхушки корня
________ гиперемия, болезненность при пальпации, сглаженность,
флюктуация, ЭОД ____ мкА.
На рентгенограмме: завуалированность рисунка костной ткани у
верхушки корня, нечеткость компактной пластинки кости в области
верхушки корня. В случае значительного скопления экссудата: расширение
периодонтальной щели при наличии интактной кортикальной пластинки
луночки.
Диагноз: Periodontitis acuta apicalis___.
Лечение:
а) острый медикаментозный (токсический) верхушечный периодонтит
первое посещение: обезболивание, препарирование кариозной полости,
раскрытие полости зуба, расширение устьев корневых каналов, эвакуация
распада пульпы из корневых каналов, механическая и антисептическая
обработка каналов, введение в канал турунды с антидотом_______________,
наложена повязка, физиотерапия.
второе посещение: удаление повязки, антисептическая обработка
корневого канала, высушивание корневого канала, пломбирование корневого
канала__________методом___________, контрольная R-грамма: _________,
прокладка из__________, пломба из___________.
б) острый инфекционный верхушечный периодонтит
первое посещение: обезболивание, препарирование кариозной полости,
раскрытие полости зуба, расширение устьев корневых каналов, эвакуация
распада пульпы из корневых каналов, механическая и антисептическая
обработка каналов, расширение верхушечного отверстия корня, зуб оставлен
открытым; физиотерапия.
общее лечение при явлениях интоксикации: антигистаминные
препараты, препараты, действующие на анаэробную флору, при
необходимости - антибиотики или сульфаниламиды;
10
второе посещение: антисептическая обработка корневого канала,
высушивание корневого канала, турунда с антисептическим препаратом
_________________; повязка;
третье посещение: удаление повязки, антисептическая обработка
корневого канала, высушивание корневого канала, пломбирование корневого
канала ___________ методом ____________, контрольная R-грамма:_______,
прокладка из__________________, пломба из _______________.
в) травматический острый верхушечный периодонтит
удаление причины (сошлифовывание избытка пломбы);
симптоматическое лечение (обезболивание);
физиотерапия.
‫٭‬Лечение острого периодонтита в однокорневых зубах заканчивают, как
правило, во время второго посещения через 5-7 дней после ликвидации
болевых ощущений, прекращения выделений экссудата из корневого канала,
при наличии безболезненной перкуссии зуба и пальпации десны.
Periodontitis chronica apicalis
Жалобы: на наличие полости в _____ , иногда возникают боли при
накусывании, чувство тяжести в зубе.
Анамнез: в прошлом отмечались самопроизвольные приступообразные
ночные боли, зуб ранее лечен (не лечен).
Объективно:
в___глубокая
кариозная
полость
на________
поверхности, при зондировании определяется безболезненный вход в
полость зуба, зондирование в устьях каналов безболезненное, реакция на
холод безболезненная, на перкуссию безболезненная (слабо болезненная).
ЭОД____мкА. По переходной складке в области проекции верхушки корня
слизистая оболочка без изменений (имеется свищ).
На рентгенограмме:
1. Periodontitis chronica fibrosa: кортикальная пластинка альвеолы в
облати __ не разрушена, четко просматривается на всем протяжении
(утолщена, уплотнена). Расширение (или сужение) периодонтальной щели у
верхушки корня.
2. Periodontitis chronica granularis(granulans): в области верхушки
корня___ разрежение костной ткани с нечеткими контурами размером ___
х__мм. Резорбция верхушки корня. Полоска разрежения с уплотнением
окружающей костной ткани - свищевой ход.
3. Periodontitis chronica granulomatosa (granuloma): в области верхушки
корня ___ разрежение костной ткани округлой формы с четкими контурами,
размером__х ___ мм, (верхушка корня резорбирована, корень зуба укорочен).
11
Диагноз:
Periodontitis chronica fibrosa____.
Periodontitis chronica granularis (granulans) ____,
Periodontitis chronica granulomatosa (granuloma)____.
Лечение:
первое посещение: препарирование кариозной полости, раскрытие
полости зуба, расширение устьев корневых каналов, эвакуация распада из
корневых каналов; механическая и антисептическая обработка каналов,
оставлен тампон с антисептиком _______________под повязкой.
Возможна временная обтурация корневых каналов пластическим
нетвердеющим материалом с определенными лечебными свойствами, на
период времени от нескольких суток до нескольких месяцев с последующей
заменой постоянным обтурационным материалом.
второе посещение (через 2-3 дня): удаление повязки;
- при наличии экссудата или следов загрязнения турунды – лечение
как в первое посещение;
- при отсутствии экссудата или следов загрязнения турунды:
антисептическая обработка корневого канала, высушивание корневого
канала, пломбирование корневого канала _________ методом_______,
контрольная R-грамма: _______, прокладка из____________; пломба из
_______________.
Periodontitis chronica apicalis exacerbata
Жалобы: на боли при накусывании ______, чувство «выросшего» зуба.
Анамнез: в прошлом отмечались самопроизвольные приступообразные
ночные боли, зуб ранее лечен (не лечен).
Объективно: в ____ глубокая кариозная полость на________
поверхности, при зондировании определяется безболезненный вход в
полость зуба, зондирование в устьях каналов безболезненное, реакция на
холод безболезненная, на перкуссию болезненная. По переходной складке в
области проекции верхушки корня ________ гиперемия, болезненность при
пальпации, сглаженность, флюктуация, (имеется свищ). ЭОД ____ мкА.
На рентгенограмме:
изменения в периапикальной области соответствующие Periodontitis
chronica fibrosa, Periodontitis chronica granularis (granulans) или Periodontitis
chronica granulomatosa (granuloma).
Лечение:
12
Лечение вначале не отличается от терапии острых форм периодонтита
в фазе экссудации (создание оттока экссудата через канал, проведение
разреза
по
переходной
складке
по
показаниям,
назначение
противовоспалительных средств), на втором этапе после стихания острых
воспалительных явлений лечение подобно лечению хронического
верхушечного периодонтита.
13
Скачать