Материал и методы исследования.
реклама
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Министерство здравоохранения Российской Федерации УВАРОВА Ольга Анатольевна СИНХРОНИЗИРОВАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИИ И РОБОТИЗИРОВАННОЙ МЕХАНОТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук 14.03.11. – Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия Научный руководитель: д.м.н. Даминов В.Д. Москва, 2014 Оглавление Введение …………………………………………………………………………... 5 Глава 1. Литературный обзор. 1.1. Введение в проблему……………………………………………………….. 10 1.2. Морфологическая основа принципов реабилитации больных с поражением центральной нервной системы и прогнозирования исходов….… 14 1.3. Двигательные нарушения у больных с ишемическим инсультом и методы их коррекции…………………………………………………………………….…. 17 1.4. Применение роботизированной механотерапии в реабилитации больных с ишемическим инсультом …………….……………………………………….…… 27 1.5. Применение функциональной стимуляции в реабилитации больных с ишемическим инсультом …………….……………………………………….…… 31 1.6. Заключение……………………………………………………………….……. 36 Глава 2. Материалы и методы исследований 2.1. Материал исследования………………………………………………….……. 38 2.2. Методы исследования…………………………………………………….…… 40 2.3. Программы лечения……………………………………………………….….... 43 2.4. Статистические методы обработки материала………………………………. 49 Результаты собственных исследований Глава 3. Результаты комплексного клинико–нейрофизиологического обследование пациентов с ишемическим инсультом до начала реабилитации….50 Глава 4. Эффективность реабилитации пациентов с ишемическим инсультом ...62 Глава 5. Предикторы эффективности медицинской реабилитации больных с поражением центральной нервной системы ……………………………………..98 Глава 6. Обсуждение полученных результатов………………………………….105 Выводы…………………………………………………………………………….. 127 Практические рекомендации………………………………………………………128 Список литературы……………………………………………………………….. 209 2 Список сокращений. АД – артериальное давление. ВМО – вызванный моторный ответ ВЦМП – время центрального моторного проведения ИИ – ишемический инсульт ИП – интактное полушарие КТ – компьютерная томография МАК – межамплитудный коэффициент МРТ – магнитно-резонансная томография ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения ПП – пораженное полушарие РМ – роботизированная механотерапия СМА – средняя мозговая артерия ССВП– соматосенсорные вызванные потенциалы ТМС– транскраниальная магнитная стимуляция УЗДГ– ультразвуковая допплерография ЦНС – центральная нервная система NIHSS – шкала инсульта Национального института здоровья 3 ВВЕДЕНИЕ Актуальность исследования. Наиболее тяжелыми осложнениями ишемического инсульта (ИИ) являются центральные параличи, часто приводящие к инвалидизации больных (Кузнецов А.Н., 2010; Парфенов В.А., Хасанова Д.Р. Ишемический инсульт. Москва: МИА; 2012. 288 с.]. В последние годы все большее внимание для восстановления движений уделяется локомоторным роботизированным комплексам, работающим в режиме биологической обратной связи (Роботизированные технологии восстановления функции ходьбы в нейрореабилитации. Даминов В.Д., Зимина Е.В., Рыбалко Н.В., Кузнецов А.Н. М.: РАЕН, 2010. 128 с. ISBN 978-5-94515-102-4; Иванова Г.Е. Медицинская реабилитация в России. Перспективы развития. // Вестник восстановительной медицины. – 2013. – № 5. – С. 3–8). Эффективность применения роботизированной механотерапии (РМ) у больных в остром периоде ишемического инсульта приобретает особую значимость для процесса реабилитации (Рыбалко Н.В. Восстановительное лечение больных в остром периоде ишемического инсульта с применением технологии роботизированной механотерапии // Дисс. на соиск. уч. степ. канд. мед. наук. – М., 2009. – 122 с.; Сидякина И.В. Эффективность и безопасность ранней аппаратной вертикализации при тяжелом и крайне тяжелом инсульте. // Вестник восстановительной медицины. – 2011. - №4 (44). – С. 2-5). Имеются работы, в которых показана эффективность применения функциональной электростимуляции реабилитации больных Шаповаленко Т.В., с (ФЭС), двигательными Сидякина И.В., как одного нарушениями Байдова Т.В., из методов (Лядов К.В., Шишова Т.В. Дифференцированное применение программируемой электростимуляции в коррекции двигательных нарушений на разных этапах реабилитации больных с острым нарушением мозгового кровообращения. // I Международный конгресс «Нейрореабилитация-2009». Москва. 2-3 июня 2009; Горбешко Г.А., Кочетков А.В., Усольцева Н.И. Сочетанное применение ФПЭС и 4 реабилитационного велотренажера у пациентов с ПСМТ // Медицинский алфавит. —2008. —No 1. — С. 6–7). Однако данный метод применяется только в ходьбе или во время механотерапии на циклических тренажерах, то есть у больных, адаптированных к вертикальной позе. Появившаяся возможность проведения ФЭС на этапе вертикализации больного представляется крайне интересной в отношении активизации процессов нейропластичности уже в остром периоде инсульта. Однако, сегодня не существует доказательной базы эффективности синхронизированного применения ФЭС и РМ в остром периоде ишемического инсульта, что и предопределило основные направления настоящего исследования. Цель исследования: роботизированной оценить механотерапии на влияние аппаратном метода синхронизации комплексе Эриго и функциональной электростимуляции на динамику двигательных функций в остром периоде ишемического инсульта в зависимости от степени выраженности двигательных нарушений и тяжести инсульта. Задачи исследования. 1. Оценить влияние синхронизированного применения функциональной электростимуляции и роботизированной механотерапии на мобильность и активность в повседневной жизни больных в остром периоде ишемического инсульта, и динамику двигательных нарушений. 2. Оценить влияние синхронизированного применения функциональной электростимуляции и роботизированной механотерапии на профилактику осложнений, характерных для раннего периода ишемического инсульта. 3. Проанализировать клинико-нейрофизиологический комплекс предикторов эффективности восстановления нарушенных двигательных функций при сочетанном применении функциональной роботизированной механотерапии. 5 электростимуляции и Научная новизна результатов исследования. Впервые научно обоснованы преимущества синхронизированного применения ФЭС и РМ в реабилитации пациентов в остром периоде ишемического инсульта. Доказано, что результатом применения данной методики у больных в остром периоде ишемического инсульта явилось более значимое (на 20-25%) нарастание мышечной силы в паретичной нижней конечности по сравнению с традиционными методами реабилитации. Установлено, что у пациентов после курса ФЭС и РМ показатели мобильности по шкале Ривермид на 50% выше (p<0,05), чем в группе сравнения. По результатам применения транскраниальной магнитной стимуляции и методики вызванных синхронизированного потенциалов комплекса выявлено, что роботизированной использование механотерапии и функциональной электростимуляции улучшает функциональное состояние моторной коры. Установлено, что у больных, в процессе применения данной технологии регистрируется значительно меньшее количество осложнений, характерных для острого периода инсульта: тромбозов глубоких вен нижних конечностей на 3035% (p<0,01) и пневмоний на 40-50% (p<0,05) меньше по сравнению с группой контроля. В нашей работе впервые выявлены предикторы восстановления функции ходьбы при синхронизированном применении функциональной электростимуляции и роботизированной механотерапии. Установлено, что максимальное повышение эффективности медицинской реабилитации, обусловленное использованием данного метода, зависит при инсульте от таких прогностических факторов как тяжесть инсульта, выраженность пареза и активность моторной коры при транскраниальной магнитной стимуляции (ТКМС), доля влияния которых на эффективность медицинской реабилитации достигает 79% с точностью прогноза от 68 до 96%. 6 Практическая значимость исследования. Разработанная нами методика синхронизированного применения роботизированной механотерапии и функциональной электростимуляции в комплексной реабилитации больных с поражением ЦНС была внедрена в практику различных медицинских учреждений в качестве базовой модели при оказании высокотехнологичной медицинской помощи и позволила повысить эффективность восстановления двигательных функций на 20-25%, сократить сроки реабилитации на 20-30%, уменьшить количество осложнений: тромбозов глубоких вен нижних конечностей на 30-35% (p<0,01) и пневмоний на 40-50% (p<0,05) меньше по сравнению с группой контроля, а также минимизировать физическую нагрузку на инструкторов-методистов ЛФК. Разработанная нейрофизиологического реабилитации нами новая модель сопровождения комплексного пациента на разных клиникоэтапах применяется в клинической практике для определения реабилитационного потенциала пациента и объективизации при оценке эффективности проводимого лечения. Основные положения, выносимые на защиту. 1. Синхронизированное применение функциональной электростимуляции и роботизированной механотерапии способствует снижению выраженности пареза (на 20-25%) и повышению мобильности (на 50%) у больных в остром периоде ишемического инсульта по сравнению с контрольной группой. 2. Синхронизированное применение функциональной электростимуляции и роботизированной механотерапии приводит к значимому снижению количества осложнений, обусловленных гиподинамией в остром периоде ишемического инсульта (тромбозов глубоких вен нижних конечностей на 30%, пневмоний на 30%, инфекции мочевыводящих путей на 30%) по сравнению с группой контроля. 3. Улучшение двигательных функций под влиянием синхронизированного применения функциональной электростимуляции 7 и роботизированной механотерапии коррелирует с улучшением корковой нейродинамики по данным транскраниальной магнитной стимуляции и вызванных потенциалов. 4. Эффективность синхронизированного применения функциональной электростимуляции и роботизированной механотерапии в отношении активизации двигательных функций в 70-80% случаев определяется изначальной выраженностью центрального пареза и активностью моторной коры по данным транскраниальной магнитной стимуляции. Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на следующих конференциях: I международный конгресс «Нейрореабилитация-2009» (Москва, 2009); Межрегиональная научно - практическая конференция «Актуальные вопросы восстановительной медицины и реабилитации больных с двигательными нарушениями» (Нижний Новгород, 2009); 17-й европейский конгресс по восстановительной медицине (Венеция, 2010); XI Международная конференция «Современные технологии восстановительной медицины и реабилитации» (Сочи, 2010); VII международный конгресс «Восстановительная медицина и реабилитация», 2010 (Москва, 2010); 1-й европейский нейрореабилитационный конгресс (Мерано, 2011); международный конгресс «Неделя реабилитации в Цюрихе» (Цюрих, 2011), 7-й всемирный конгресс по нейрореабилитации (Мельбурн, 2012), Съезд неврологов (Нижний Новгород, 2012), XXI Всемирный Конгресс по неврологии (Вена, 2013). Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 12 печатных работ, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, 3 статьи в зарубежных журналах и 5 публикаций в сборниках материалов общероссийских и международных научных конференций. Внедрение результатов работы. Разработанная методика внедрена в клиническую практику ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И.Пирого-ва». Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры неврологии с курсом нейрохирургии ИУВ ФГБУ НМХЦ им. Н.И. Пирогова. 8 Объем и структура диссертации. Диссертация содержит введение, обзор литературы, характеристику материалов и методов исследования, две главы собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы и практические рекомендации. Изложена на 124 страницах машинописного текста, содержит 12 рисунков, 22 таблицы, список литературы, состоящий из 87 отечественных и 92 иностранных источников. ГЛАВА 1 ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР 1.1. Актуальность методов проблемы разработки новых, более эффективных медицинской обусловлена Введение в проблему большой реабилитации больных распространенностью с поражением сосудистых ЦНС заболеваний головного мозга. Церебральный инсульт, занимает лидирующую позицию среди причин заболеваемости, смертности и инвалидизации в мире. По данным ВОЗ ежегодно регистрируется 100-300 случаев инсульта на каждые 100 тыс. населения. Распространенность инсультов в экономически развитых странах варьирует от 569 до 355-365 случаев на 100 тыс. населения в год (Cheatwood J.L. 2008; Dobkin B.H. 2003). Показатели смертности от цереброваскулярных заболеваний в России достигли за последние годы 339,9 на 100 тыс. населения в год (Суслина З.А. 2008; Гусев Е.И. 2003.; Федин А.И. 2004). Инсульт является самой частой причиной инвалидизации: 40% пациентов, переживших инсульт, испытывают затруднения в повседневной жизни, а у 15–30% развивается выраженная инвалидность (Secades J.J., 2012). В результате общество в целом несет тяжелые экономические потери [Demaerschalk B.M, Hwang H.M, Leung G. U, 2010]. У больных с ишемическим инсультом ведущим синдромом, определяющим тяжесть состояния, будущие функциональные ограничения и 9 инвалидность являются двигательные нарушения, обусловленные центральным параличом. Соответственно страдает мобильность и бытовая активность. Помимо двигательных нарушений у больных с ишемическим инсультом развивается ряд недвигательных нарушений и осложнений, развивающихся в каждом из периодов заболевания. Частота дисфагии при остром инсульте составляет 21,6% (Savitskas RIu, Krishiunas AI. 2006). Причиной дисфагии могут быть локальные повреждения ствола мозга, в особенности бульбарных его отделов, а также диффузные и многоочаговые поражения, затрагивающие кору, подкорковые образования и ствол мозга (Кадыков А.С., Черникова Л.А., Шахпаронова Н.В., 2008). Возможность восстановления функции глотания объясняется пластичностью ЦНС (Robbins J., Butler S.G., 2008). В исследованиях было показано увеличение размеров фарингеального представительства в незатронутом полушарии по мере восстановления функции глотания (Robbins J. et al., 2008). При реабилитации больных с дисфагией используют специальные лечебно– гимнастические упражнения, внутриглоточную электростимуляцию (Сидякина И.В., 2011) и применение ботулинического токсина, по поводу которого нет единого мнения в литературе (Кузнецов А.Н., 2009). Хирургический метод применяется при тяжелых нарушениях и включает в себя: крикофарингеальную миотомию, наложение трахеостомы, наложение чрезкожной эндоскопической гастростомы (Bruce H. Dobkin, 2003). Среди возникающих после инсульта когнитивных расстройств к наиболее частым и значимым в плане ограничения жизнедеятельности относятся нарушения речи, расстройства зрительного конструктивная апраксия, нарушения памяти, деменция восприятия, (Кадыков А.С. с соавт., 2008). Нарушения речи встречаются после инсульта у одной трети выживших больных и служат одной из важнейших причин инвалидизации больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (Engelter S.T., Gostynki M. 2006). Вне зависимости от применяемых методик речевая 10 реабилитация должна быть направлена на восстановление всех сторон речи: понимания речи окружающих, высказывания, чтения реабилитация должна медикаментозной и правильной письма (Белопасова проводиться терапии, артикуляции, оказывающей на А.В., фоне свободного 2011). Речевая соответствующей активирующее влияние на интегративные функции мозга: речь, память, внимание, способность к обучению (Шахпаронова Н.В., Кадыков А.С., Кашина Е.М., 2011). При церебральном инсульте нередко страдают память и интеллект, внимание и умственная работоспособность, эмоциональная и волевая сферы, относящиеся к интегративным функциям. Основной метод реабилитации – фармакологический (Дамулин И.В., 2005; Суслина З.А., 2008). Исследования китайских нейрофизиологов (Lin S.J., Wang 2008) W.С., показали эффективность акупунктуры в терапии сосудистой постинсультной деменции. Huang Y. и Chen J. выявили, что применение акупунктуры повышает метаболизм глюкозы в лобной, теменной долях, таламусе и хвостатом ядре. По данным крупного мультицентрового исследования проведенного в 4-х европейских странах (Бельгия, Великобритания, Швейцария и Германия) в 2008 году (Liesbet De Wit, et all, 2008) уровень тревоги у постинсультных больных составляет от 22 до 25% и примерно соответствует количеству постинсультной депрессии – 24-30%. Тяжесть депрессии и тревоги составляла 4-5 балла по Госпитальной Шкале Депрессии и Тревоги. Выраженность тревоги снижается к четвертому – шестому месяцу после инсульта, в то время как тяжесть депрессии остается постоянной. И даже пациенты (7-11%), у которых не отмечалась депрессия и тревога в острейшем и остром периодах инсульта, испытывают эти нарушения по прошествии шести месяцев (De Wit L., Putman K., 2008). Постинсультная депрессия оказывает негативный эффект на качество жизни пациентов после инсульта, на участие пациента в реабилитационном мероприятий, что процессе, а также подтверждено на данными исход реабилитационных многих исследователей (Шахпаронова Н.В., Кадыков А.С., 2007; Концевой В.А., Скворцова В.И., 11 Петрова Е.А., 2006; Вейн А.М., 1998). Одним из компонентов в реабилитации постинсультной депрессии является психотерапия (Якубова А.В., Сидякина И.В., Лядов К.В., 2012) в сочетании с приемом психотропных препаратов (Парфенов В.А., 2004). В постинсультный период у больных часто развиваются различные трофические нарушения: артропатии суставов паретичных конечностей, мышечные атрофии, пролежни. Наиболее часто у больных с постинсультными парезами в первые 4–5 недель после инсульта возникает «синдром болевого плеча», который встречается у 20–40% больных с постинсультными парезами. Помимо случаев поражения плечевого сустава, наблюдаются изменения и других суставов у 15% больных с постинсультными гемипарезами (Кадыков А.С., Черникова Л.А., 2008). Для лечения данных осложнений применяются различные методы физической анальгезия, диадинамические импульсная магнитотерапия терапии: и чрезкожная стимуляционная синусоидально–модулированные (Боголюбов В.М., 2010), токи, теплолечение, вакуумный или турбулентный массаж, анаболические гормоны (Кадыков А.С. с соавт., 2008). У части больных в течение первых месяцев после инсульта развиваются контрактуры, для профилактики и лечения которых применяют кинезотерапию, избирательный массаж, лечение положением и прием миорелаксантов (Кадыков А.С., 2008); тепловые процедуры, ортезирование, ботулинотерапию, а при необходимости ортопедические операции (Завалишин И.А., Бархатова В.П., 2007; Кузнецов А.Н., 2009). Центральный постинсультный болевой синдром (ЦПБС) развивается у 6-8% больных перенесших инсульт. Наиболее частой причиной центральных таламических болей является сосудистое поражение таламуса, а также прилегающих к нему областей и ствола головного мозга. Наиболее эффективным методом коррекции ЦПБС является как можно более раннее назначение в первую очередь трициклических антидепрессантов, а также 12 ингибиторов обратного захвата серотонина и антиконвульсанты (Кадыков А.С., Черникова Л.А., Шахпаронова Н.В., 2009). Хотя бы один случай падения наблюдается у 60–83% больных с инсультом, большинство из них происходит в больнице и реабилитационном стационаре. В последние годы в практике двигательной реабилитации с целью улучшения функции равновесия успешно применяется метод биологической обратной связи по стабилограмме (Лядов К.В., Ганичкина И.Я., 2009). По данным Rackley R., Vasavada Sandip P., 2006 почти у 25% пациентов с ишемическим инсультом отмечается задержка мочеиспускания в первые дни. Основным методом лечения в этом периоде является катетеризация мочевого пузыря. Ведущим методом коррекции нейрогенной детрузорной гиперактивности является фармакотерапия (Шварц П.Г., 2011). Очевидно, что и для восстановления движения, как самого важного фактора инвалидизации, так и для борьбы с грозными осложнениями и последствиями инсульта являющимися следствием гипокинезии основным методом является двигательная реабилитация - кинезотерапия. 1.2. Морфологическая основа принципов реабилитации больных с ишемическим инсультом и прогнозирования исходов Целью реабилитации пациентов после ишемического инсульта является уменьшение выраженности функциональных ограничений. Как известно, у значительной части пациентов полное восстановление утраченных функций невозможно (Dobkin BH., 2005). Однако эффективные реабилитационные мероприятия, проводимые в ранние сроки заболевания, способствуют минимизации функциональных ограничений (Duncan P.W. et al., 2005). Теоретической базой реабилитационных мероприятий являются современные данные о процессах репарации в центральной нервной системе (Carter A.R. et al., 2010). В основе восстановления и сохранения сенсомоторных функций после инсульта прежде всего лежит феномен нейрональной пластичности, 13 который зависит от поступающей в головной мозг проприоцептивной и экстероцептивной информации (Diaz–Arribas M.J. et al., 2006). Кроме того, играют роль замещение клеток в периинфарктных ишемизированных зонах и нейрогенез (Hurtado O., et al., 2006). Для достижения наилучших результатов процесс реабилитации следует начинать как можно раньше (Martinez–Vila E, Irimia P., 2005), используя междисциплинарный подход, с применением двиательных (Xue J. et al., 2006), когнитивных (Hoffmann T. et al., 2010), фармакологических (Rekand T., 2010; Beltran E.J. et al., 2010; Santamato A. et al., 2010; Lokk J. et al., 2011), активирующих (Levy R. et al., 2008; Lim J.Y. et al., 2010) и нейрорегенеративных (Kalra L., Ratan R.R., 2008; Dobrossy M. et al., 2010) методик. По мнению A.P. Ruskin и ряда других авторов (Adibhatla R.M., Hatcher J.F., 2007; Saver J.L., 2010), два принципа лежат в основе современной концепции пластичности мозга: полисенсорная функция нейронов (или нейроального пула) и иерархичность структур нервной клетки. В осуществлении функции и ее восстановлении имеет значение взаимодействие двух форм функциональной организации – инвариантной генетически детерминированой и подвижной. Можно выделить различные механизмы компенсации нарушенной функции: реорганизация поврежденного функционального центра; перестройка взаимоотношений между разными этапами одной системы; реорганизация структуры и функции других систем; включение резервных возможностей различных в функциональном отношении систем мозга. К числу неблагоприятных прогностических факторов, ассоциируемых с плохим восстановлением нарушенных функций, относятся: локализация очага поражения в функционально значимых зонах: для двигательных функций – в области пирамидного тракта на всем его протяжении, для речевых функций – в корковых речевых зонах Брока и/или Вернике (Белова А.Н., 2002; ); большие размеры очага поражения; низкий уровень мозгового кровотока в областях, окружающих очаг поражения; пожилой и старческий возраст (Кадыков А.С., 14 2008); сопутствующие когнитивные и эмоционально–волевые нарушения (Вознесенская Т.Г., 2003). К числу благоприятных факторов, ассоциирующихся с хорошим восстановлением, можно отнести: раннее начало спонтанного восстановления функций (Суслина реабилитационных З.А., Пирадов мероприятий, их М.А., 2008); систематичность раннее и начало адекватность (Домашенко М.А, Черникова Л.А. и др., 2008). Основными принципами реабилитации являются: раннее начало реабилитационных мероприятий (Кучеренко С.С., 2007); систематичность и длительность (Лядов К.В., Сидякина И.В., Шаповаленко Т.В., 2010); комплексность и мультидисциплинарность (Кузнецов А.Н., Виноградов О.И., Жаботинская М.Г., 2009); активное участие в реабилитации самого больного, его близких и родных (Иванова Г.Е., Шкловский В.М., 2006). Наряду с основной задачей реабилитации (восстановление нарушенных функций, социальная и психологическая реадаптация) она также должна включать: профилактику постинсультных осложнений; профилактику повторных инсультов. Важность ранней реабилитации связана, во–первых, с рядом осложнений острого периода инсульта, во многом обусловленных гипокинезией и гиподинамией (тромбофлебиты конечностей, тромбоэмболии легочной артерии, застойные явления в легких, пролежни и т.д.), и, во– вторых, с опасностью развития и прогрессирования вторичных патологических состояний (спастические контрактуры, «телеграфный стиль» при моторной афазии и т.д.). Ранняя реабилитация препятствует развитию социальной и психической дезадаптации, астено-депрессивных и невротических состояний. Раннее начало реабилитации способствует полному и быстрому восстановлению функционального дефекта (Иванова Г.Е. с соавт., 2006, Белопасова А.В., Шахпаронова Н.В., Кадыков А.С., 2011). Согласно международным рекомендациям (The European Stroke Initiative Executive Committee 2008) - (EUSI) и American heard Assosiation (2008) реабилитационные мероприятия после инсульта должны начинаться так 15 скоро, как только это возможно. Результаты крупного рандомизированного контролируемого исследования AVERT (Bernhard J. et al., 2006-2012) по реабилитации в течение первых 24 часов, показали, что ранняя мобилизация (в течение первых 14 дней после инсульта) включающая обучению сидения в постели, стоянию и ходьбе, привела к уменьшению смертности и зависимости от окружающих в первые 3 месяца после инсульта, уменьшению частоты и выраженности осложнений и побочных реакций, улучшению качества жизни к концу первого года жизни. Раннее начало реабилитации является ключевым компонентом в лечении острых нарушений мозгового кровообращения. Исследования, сравнивающие раннее и позднее начало реабилитации показали улучшение прогноза, если терапия начата в пределах 20-30 дней (Bruce H. Dobkin., 2003). Множественные непосредственные осложнения инсульта (тромбоз глубоких вен, пролежни, формирование контрактур, задержка стула и гипостатическая пневмония) связаны с недостаточной подвижностью, и соответственно мобилизация является фундаментальным компонентом ранней реабилитации (Иванова Г.Е. с соавт., 2006; Макарова М.Р., Преображенский В.Н., 2008). Порядок оказания помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения, принятый Министерством здравоохранения России в 2011 году так же регламентирует раннее начало реабилитационных мероприятий. 1.3. Двигательные нарушения у больных с ишемическим инсультом и методы их коррекции Способность к передвижению в пространстве – одна из наиболее важных двигательных функций живого организма. Наиболее частым инвалидизирующим проявлением ишемического инсульта является нарушение движения и в том числе функции ходьбы, обусловленные центральным параличом различной степени выраженности. Наиболее частым последствием инсульта являются двигательные расстройства в виде параличей и парезов, чаще всего односторонних 16 гемипарезов различной степени выраженности. Гемипарез в остром периоде инсульта выявляется у 80-90% больных (Рыбалко Н.В., 2009; Канкулова Е.А., 2011). По данным Регистра инсульта НИИ неврологии РАМН, к концу острого периода инсульта гемипарезы наблюдались у 81,2% выживших больных, в том числе гемиплегия составляла 11,2%, грубый и выраженный гемипарез у 11,1%, легкий и умеренный гемипарез у 58,9% (Кадыков А.С., Шахпаронова Н.В., 2008). Мышечная слабость является клиническим проявлением этих синдромов и в значительной мере определяет степень дезадаптации больного после инсульта (Белова Н.А., 2000; Сидякина И.В., 2013). По данным Folkes с соавт., собравшим большой банк данных по инсульту, двигательные расстройства наблюдались у 88% больных. Восстановление движений в паретичных конечностях может начаться уже в первые дни после инсульта, чаще через 1-2 недели, но если оно не началось до конца первого месяца, то в целом перспектива восстановления двигательных функций плохая. Сам процесс восстановления движений происходит в основном в первые 3-6 месяцев от начала инсульта, когда и наиболее эффективно проведение двигательной реабилитации (Кадыков А.С., Черникова Л.А., 2008). Нарушение двигательной функции может быть обусловлено поражением пирамидной и экстрапирамидной системы на различных уровнях. В основе восстановления нарушенной двигательной функции лежит механизм нейропластичности – способности нервной ткани к структурно- функциональной перестройке, наступающей после ее повреждения. В процессе проведенных ранее исследований было доказано, что механизм нейропластичности активизируется в процессе многократного целенаправленного повторения движений (Cheatwood J.L. et al., 2008; Dimyan M.A., Cohen L.G., 2011; Sabel B.A. et al., 2010). Необходимо также отметить, что при полном поражении пирамидного пути в процессе восстановительного лечения двигательных нарушений на первый план выходит активация СЛГ 17 спинного мозга, что также достигается путем длительной целенаправленной тренировки мышц. В современной нейрореабилитации при восстановительном лечении двигательной функции все большее предпочтение отдается роботизированным реабилитационным комплексам. В процессе тренировки на роботизированных комплексах происходит конечностей, активация длительная процессов целенаправленная нейропластичности и тренировка спинальных генераторов локомоторной активности и закрепление эффекта с помощью биологически обратной связи (БОС). Основным методом коррекции двигательных расстройств является кинезотерапия, включающая активную и пассивную лечебную гимнастику и биоуправление с обратной связью. В качестве дополнительных методов используется массаж и электростимуляция нервно–мышечного аппарата. Для каждого этапа реабилитации существуют свои основные задачи кинезотерапии. Так, на первом этапе основными задачами являются: ранняя активизация больных; предупреждение развития патологических состояний (спастических контрактур, артропатий) и осложнений (тромбофлебитов, пролежней, застойных явлений в легких), связанных с гипокинезией; выработка активных движений. Основные задачи двигательной реабилитации второго этапа заключаются в дальнейшем развитии активных движений, снижении спастичности, преодолении синкинезий, совершенствовании функции ходьбы, повышении толерантности к физическим нагрузкам, тренировки устойчивости вертикальной позы, обучении навыкам самообслуживания. Для больных с поражением ЦНС характерно резкое снижение моторной активности, обусловленное наличием парезов и параличей. Гипокинезия, в свою очередь, приводит к значительному уменьшению проприоцептивной импульсации, выключению моторно-висцеральных рефлексов, что способствует дальнейшему ухудшению функции сердечно-сосудистой системы, снижению общей адаптационной способности организма (Лядов 18 К.В. Шаповаленко Т.В., 2008). Все это определяет особую значимость кинезиотерапии, которая предназначена решать две основные группы задач: 1 - тренировка сердечно-сосудистой системы, активизация мозговой деятельности. 2 - воздействие на двигательный дефект, восстановление бытовых навыков. кинезиотерапии Существует постинсультных множество больных методик и индивидуальной пациентов, перенесших спинальную травму (Кадыков А.С. с соавт., 2008; Bruce H. Dobkin, 2003; Luft A.R, 2008). Строгая дозированность физической нагрузки диктуется повышенной истощаемостью поврежденных спинальных центров и всего нервно- мышечного аппарата. Необходимо дифференцировать методику ЛФК и массажа в зависимости от характера развивающихся параличей (вялые или спастические). Поэтому дальнейшее их применение у больных с вялыми параличами ориентировано на повышение тонуса мышц, а при спастических параличах — на его снижение, т.е. понижение рефлекторной возбудимости спинного мозга и устранение спазма мышц с развитием компенсаторных двигательных механизмов (Бернштейн Н.А., 2003; Бирюков А.А., 2008). Продолжают совершенствоваться методики, основанные на использовании биологической обратной связи. В настоящее время существует множество реабилитационных методик с применением биологической обратной связи эффективность которых подтверждена в работах российских (Иоффе М.Е. и соавт., 2006; Шестакова М.В., Ланская Л.Д., 2005) и зарубежных исследователей (Muller K, Butefisch C.M. 2007; Song R., Tong K.Y., 2008). Для обучения важнейшим двигательным навыкам у больных с постинсультными гемипарезами начиная с раннего восстановительного периода биоуправления, используют метод организованный по электромиограмме, когда в качестве сигнала обратной связи используется электрическая активность мышц. Метод эффективен при спастических парезах так как способствует обучению отдельным движениям и расслаблению спастичных мышц. В настоящее время метод биоуправления, 19 организованный по электромиограмме используется для тренировки точностного схвата у больных с постинсультными гемипарезами (Шестакова М.В. с соавт., 2005; Иоффе М.Е., Черникова Л.А., 2006). Эффективной методикой применяемой при центральных парезах является нервно-мышечная электростимуляция (ЭС), цель которой усиление и поддержание объема мышечной массы, облегчение произвольного мышечного сокращения, увеличение или поддержание объема движений в суставах, уменьшение спастичности. Тренировочный эффект ЭС связан с непосредственной активизацией больших мотонейронов типа ɑ, а также с облегчающими эффектами со стороны кожных афферентов на эти мотонейроны. Кроме непосредственного воздействия на нервно-мышечный аппарат, ЭС способствует улучшению кровоснабжения сокращающихся мышц, что сопровождается усилением обменных и пластических процессов (Умарова Р.М. с соавт., 2005, Luft A.R., 2008). Многочисленные исследования (Кочетков А.В., Костина Л.Н. 2006; Ященко Т.А., Федин А.И., 2005; Ferrante S., Pedrocchi A., 2008) показали, что включение методики ЭС в комплексную программу реабилитации пациентов с постинсультными гемипарезами способствует увеличению мышечной силы и снижению мышечного тонуса в большем объеме чем работа с инструктором и физиотерапия. Проведенное в НИИ неврологии РАМН исследование показало эффективность и безопасность применения метода нервно-мышечной ЭС уже в первые часы после развития инсульта (Умарова Р.М. с соавт., 2005). Pазработанный еще в середине прошлого века метод фиксации здоровой конечности, или Constraint-induced (CI) movement therapy, получил новую доказательную базу и практическую значимость в работах европейских исследователей с применением транскраниальной магнитной стимуляции и функциональной МРТ (Liepert J., 2006; Platz T. et al., 2006; Lin K.C., Wu C.Y., 2008). В работах Wolf S.L., Winstein C.J. (2006), Tarkka I.M, Kononen M. (2008) отмечалась электрофизиологически зафиксированная реорганизация нейронов не только здорового, но и пораженного полушария, 20 улучшение двигательной функции верхней конечности во время 2-х недельного курса восстановительной терапии с применением метода фиксации здоровой конечности. В последние годы активно изучается низкочастотная транскраниальная магнитная стимуляция непораженного полушария головного мозга у пациентов в остром и подостром периодах инсульта. По мнению японских нейрофизиологов (Takeuchi N. et al., 2008) применение низкочастотной транскраниальной магнитной стимуляции на область интактного полушария головного мозга ингибирует это полушарие, что в свою очередь повышает возбудимость пораженного полушария и в частности моторного представительства. У пациентов получающих в процессе восстановительного лечения доказано сеансы транскраниальной улучшение магнитной двигательной функции стимуляции верхней достоверно конечности по сравнению с группой контроля. По мнению авторов, данная методика может применяться как новая реабилитационная стратегия для пациентов, перенесших церебральный инсульт. В исследовании проведенном европейскими и американскими нейрофизиологами (Novak D.A., Grefkes C. et al., 2008) было также доказано, что транскраниальная магнитная стимуляция непораженного полушария головного мозга способно нивелировать его гиперактивность что в свою очередь оказывает активирующий эффект на первичные и вторичные моторные представительства коры пораженного инсультом полушария. Изменения мышечного тонуса являются одним из наиболее часто встречающихся проявлений мозгового инсульта. Чаще всего это повышение тонуса по спастическому типу, гораздо реже – мышечная гипотония. Изменения мышечного тонуса наблюдаются у 80-95% больных перенесших нарушение мозгового кровообращения. В первые дни после перенесенного мозгового инсульта мышечный тонус в паретичных конечностях как правило снижен, в течение последующих 2-3 дней имеется тенденция 21 к его нарастанию и, если не приняты соответствующие терапевтические меры формируется характерная поза с повышением тонуса в аддукторах и флексорах руки и абдукторах и экстензорах ноги. Мышечный гипертонус препятствует реализации движений, отрицательно влияет на восстановление объема движений и мышечной силы, ходьбы, самообслуживания. Патологическое повышение мышечного тонуса часто является серьезным препятствием к проведению реабилитации. Нередко при прогрессирующем нарастании мышечной спастичности, наблюдающемся в первые месяцы после инсульта, развиваются мышечные контрактуры (Bruce H. Dobkin, 2003). Основным медикаментозным средством борьбы со спастичностью является прием миорелаксантов (Завалишин И.А. и др. 2005). По своему механизму миорелаксанты делятся на средства периферического действиядантриум (дантролен) - и центрального действия сирдалуд (тизанидин), баклофен (лиорезал), мидокалм, эффективность которых доказана клиническими исследованиями (Завалишин И.А., Бархатова В.П., 2007). Выраженная диссоциация между значительной спастичностью мышц руки и легкой спастичностью мышц ноги препятствует назначению миорелаксантов, так как легкое повышение тонуса разгибателей голени в известной степени компенсирует мышечную слабость и способствует более быстрому восстановлению функции ходьбы Многие включают комплексы мероприятий по борьбе со спастичностью в себя физиотерапию (теплолечение и криотерапия, лечение положением (специальные укладки парализованных конечностей), избирательный массаж ( снижение тонуса спастичных мышц и некоторое его повышение у мышц антагонистов), тормозные методики точечного массажа, термотерапию (парафино- , озокеритотерапия или криотерапия), гидротерапию (вихревые ванны) (Кадыков А.С. с соавт., 2008). Ботулинический нейротоксин типа A – селективно действует на периферические холинергические нервные окончания, ингибируя выделение нейротрансмиттера ацетилхолина. Препараты этой группы (ботокс, диспорт) 22 стали применяться для лечения мышечной спастичности в последнее десятилетие (Kanovsky Р., Sassin I., 2008; Benecke R., Grade S., 2008). Одна из важнейших задач реабилитации пациентов с церебральным инсультом – восстановление функции ходьбы. Среди причин, препятствующих восстановлению функции ходьбы у больных, перенесших инсульт, главными являются следующие: тяжесть пареза нижней конечности; измененний мышечный тонус (гипотония или резкая спастичность) или контрактура мышц нижней конечности; нарушение мышечно-суставного чувства; нарушение статики и координации при очагах в стволе и мозжечке; снижение внимания, двигательной и психической активности, часто наблюдающиеся при очагах в правом полушарии головного мозга; лобная диспраксия ходьбы как следствие мозгового инсульта. Для восстановления функции ходьбы используют метод кинезиотерапии, делается акцент на обучение правильным навыкам ходьбы и/или переобучение патологически сложившихся двигательных стереотипов. Пациенты с последствиями церебрального инсульта обучаются равномерному распределению тяжести тела на паретичную и здоровую конечность, опоре на всю стопу (Кадыков А.С., 2009). С начала 90-х годов для восстановления ходьбы стали широко применять тредмил в сочетании с системой для разгрузки веса тела (Кочетков А.В., 2008), а в последствии роботизированные локомоторные комплексы, способные «навязать» больному правильный паттерн ходьбы. Применение локомоторной тренировки у пациентов с ПТСМ приводит к реорганизации в СМ. Во время повторяющихся движений сенсорные сигналы индуцируют мышечную активность ног, синхронизированную с шаговым циклом, у людей, как с неполным, так и с полным повреждением СМ (Colombo, 2005). Спинной мозг способен к пластичности и возможности «обучения» с помощью локомоторных тренировок (Dobkin, 2000). По мнению авторов, существует две формы адаптации после травмы СМ, катализирующие улучшение 23 локомоторной функции: развитие спастического тонуса мышц и активизация спинальных локомоторных центров, индуцированная тренировкой на тредмилле (Dietz, 2000; Abel, 2002). Появившиеся за последние годы множество терапевтических тренажеров значительно расширили возможности механотерапии и привели ее на качественно новый уровень (Кадыков А.С, Черникова Л.А., 2004; Кадыков А.С. и соавт., 2008). Многие современные биологической обратной аппараты связью для (БОС) и механотерапии оснащены встроенной системой функциональной электростимуляцией (ФЭС). ФЭС – это метод коррекции движений путём многоканальной функциональной электрической стимуляции мышц в точном соответствии с естественной программой их возбуждения и сокращения в двигательном акте. При этом в качестве источника биологической обратной связи используется угол сгибания в одном из суставов конечности, находящийся в тесной корреляции с параметрами биоэлектрической активности мышц в норме (Баролин Дж. с соавт., 2003; Гусев Е.И., 2004). ФЭС используется в ходьбе по коридору, лестнице, на велотренажере (циклическая тренировка), на беговой дорожке (локомоторная тренировка). Исследования российских и зарубежных авторов (Кочетков А.В., Костина Л.Н., 2006; Ященко Т.А., Федин А.И. 2005; Ferrante S., Pedrocchi A. 2008) показали, что применение ФЭС в комплексной программе физической реабилитации пациентов с нижними/верхними парапарезами или параплегиями способствует увеличению мышечной силы и снижению мышечного тонуса, в большем объеме, чем ЛФК и физиотерапия. Установлено, что при использовании движений в качестве лечебного фактора в мышцах усиливаются ресинтез гликогена и белков, утилизация азота, потребление кислорода (Окс С., 1969). Тренировки пассивными и активными движениями представляют собой мощные афферентные и эфферентные стимулы, которые способствуют растормаживанию нейронов в 24 зоне функциональной асинапсии и развитию новых путей передачи импульсов (Шаде Дж., 1976). Нарушение двигательной функции может быть обусловлено поражением пирамидной и экстрапирамидной системы на различных уровнях. В основе восстановления нарушенной двигательной функции лежит механизм нейропластичности – способности нервной ткани к структурно- функциональной перестройке, наступающей после ее повреждения. В процессе проведенных ранее исследований было доказано, что механизм нейропластичности активизируется в процессе многократного целенаправленного повторения движений (Cheatwood J.L. et al., 2008; Dimyan M.A., Cohen L.G., 2011; Sabel B.A. et al., 2010) у постинсультных больных. Необходимо также отметить, что при полном поражении пирамидного пути в процессе восстановительного лечения двигательных нарушений на первый план выходит активация СЛГ спинного мозга, что также достигается путем длительной целенаправленной тренировки мышц. Поэтому в современной нейрореабилитации больных с поражением головного или спинного мозга на втором этапе все большее предпочтение отдается локомоторным роботизированным реабилитационным комплексам. В процессе тренировки на роботизированных комплексах происходит длительная целенаправленная тренировка конечностей, активация процессов нейропластичности и спинальных генераторов локомоторной активности и закрепление эффекта с помощью биологически обратной связи (БОС). Активное использование стандартных методик перевода пациента в вертикальное положение (вертикализации), с помощью классических поворотных столов, ограничено в связи с возможностью развития у пациентов ортостатических реакций из-за депонирования крови в нижних конечностях. Адаптация к сидячему (передвижение в кресле-каталке) и вертикальному положению занимает достаточно большое количество времени (от 20-40 дней) и является физически сложным и тяжелым моментом для маломобильных больных (Черникова Л.А., и соавт., 2008). Поэтому на первом этапе 25 реабилитации в последние годы все чаще применяются вертикализаторы с роботизированными ортопедическими устройствами. 1.4. Применение роботизированной механотерапии в реабилитации больных с ишемическим инсультом. К роботизированным устройствам для восстановления функции ходьбы применяются – Erigo, Lokomat, Lokohelp, Rehabot, Gait Trainer, Lopes, G-EOSystem, Haptic Walker и т.д. Наиболее изученными являются роботизированные комплексы Erigo и Lokomat (Hocoma, Швейцария). Сейчас в мире клинически используется более 1000 роботизированных локомоторных устройств. В настоящее время стремительно растет количество исследований, оценивающих эффективность роботизированной механотерапии в восстановительном лечении двигательной функции по сравнению с консервативной реабилитационной терапией. Первая публикация о Локомате датирована 2001 годом, когда группа авторов из Швейцарии, одним из которых был изобретатель Локомата Д.Коломбо, сделали вывод о том, что робот-ассистированная реабилитация предпочтительнее, т. к. требует меньших усилий медперсонала. (Colombo G. Et al., 2001). По мере накопления количества наблюдений в 2005-2007 годах и в Европе и в США помимо описания отдельных случаев успешного применения робота Локомат (Hornby Т.G. et al., 2005; Brady К.P., 2006) появляются обзоры, посвященные перспективам использования ассистирующих роботов в реабилитации больных постинсультным гемипарезом (Hidler J. et al., 2005; Hidler J.M., Wall A.E., 2005; Neckel N. еt al., 2006; Husemann B. et al., 2007). В течение последующих пяти лет (2007–2011) отмечено появление большого количества работ по состоянию и перспективам применения локомоторных роботов (Reinkensmeyer D.J. et al., 2007; Hidler J. et al., 2008; Dollar А.М. et al., 2008; Domingo A.R., 2009), в том числе, посвященных 26 проблеме безопасности применения робот-ассистированной реабилитации (Roderick S., Carignan С. 2007). В экспериментальном биомеханики ходьбы (Cruz Т.Н. et al., исследовании 2009) американскими учеными получены наиболее оптимальные в отношении скорости передвижения паттерны движения нижних конечностей. Исследование Mayr A., Kofler M. (2007) выявило преимущество автоматизированной тренировки на системе Lokomat по отношению к традиционной реабилитации в плане клинических показателей ходьбы у 16 больных с постинсультными гемипарезами давностью не более 1 года. Исследование Hidler J., Nichols D., 2009 показало, что у больных, получавших тренировки на системе Локомат, увеличивалась длительность одиночной опоры на паретичную ногу, что способствовало более симметричной походке. В то же время статистически значимых отличий по другим измерениям не было отмечено. Целый ряд работ, в которых показано, что тренировки больных после инсульта с использованием локомоторных роботов повышают пластичность нервной системы и улучшают качество реабилитации (Schmidt H. et al., 2007; Forrester L.W.et al., 2008; Nakajima T. et al., 2008; Westlake К.P., Patten С., 2009). Преимущество роботизированных технологий в отношении способности к независимому передвижению было выявлено в клинике госпиталя Хадасса (Израиль) (Schwartz I. et al., 2009). В 2008 году было проведено исследование, оценивающее эффективность роботизированного комплекса LokoHelp. Под действием роботизированной механотерапии отмечалось достоверно значимое улучшение способности ходьбы согласно Функциональным Категориям Ходьбы; нарастание силы в нижних конечностях; увеличение мобильности согласно индексу Ривермид (Freivogel S., et al., 2008). В доступной литературе встречаются и отрицательные отзывы в которых отмечается, что роботизированная монотерапия дает худшие 27 результаты по сравнению со стандартной кинезотерапией, проводимой инструктором (Hornby T.G. et al., 2008; Hidler J. et al., 2009). Начиная с 2009 года в литературе встречаются работы, посвященные определению технологий предикторов и успешности нейрофункциональных применения методов роботизированных контроля проведения роботизированной реабилитации (Blicher J.U., 2009). В работе Borggraefe I. et al., 2010 установлено, что прогноз эффективности интервенции обратно пропорционален степени тяжести исходных функциональных нарушений. В контролируемом рандомизированном слепом исследование с участием 18 учреждений, 179 больных сравнивалась стационарная реабилитация после инсульта с наличием обратной связи и без обратной связи. Отмечено, что к моменту выписки больные в группе с обратной связью достигали достоверно лучших функциональных показателей (Dobkin В.Н., 2010). Некоторые японские исследователи так же считают, что преимущества робототерапии для реабилитации больных геми- и параплегиями еще требуется установить (Hachisuka К., 2010). Не выявлено преимущества локомоторной роботизированной механотерапии и в еще одном исследовании из США (Fisher S. et al., 2011). Группа исследователей из Голландии, анализируя различия параметров ЭМГ у больных постинсультным гемипарезом при их тренировке с помощью аппарата Локомат и традиционным способом, показали, что хотя общая мышечная активность у больных, упражнявшихся с помощью робота, была ниже, активность паретических мышц у этих же больных превышала таковую у пациентов, водимых медперсоналом (JanssenT. W. et al., 2010). В ряде работ проводились попытки объективизации изменений структур нервной системы под действием роботизированной механотерапии (NakajimaT. et al., 2011; Hidler J., Sainburg R., 2011). В России клиническое применение локомоторных роботов началось с 2005 года, когда появились первые Локоматы. В настоящее время в нашей 28 стране более 60 комплексов Локомат и около 40 установок Эриго. Ряд российских медицинских центров наряду с клиническим применением роботизированных устройств проводит научно-исследовательскую работу по изучению механизмов действия и эффективности ассистирующих локомоторных роботов. С 2007 по 2009 год проведено исследование эффективности и безопасности применения роботизированных технологий в остром периоде инсульта (Рыбалко Н.В., 2009). В результате лечения 100 пациентов отмечалось достоверно значимое снижение степени пареза в ноге под влиянием роботизированной механотерапии. В этой работе впервые была предложена схема комплексного контроля за центральной и церебральной гемодинамикой с применением импедансной кардиографии и ультразвукового мониторирования показателей кровотока в пораженной средней мозговой артерии. В 2010 году завершилось 3-х летнее исследование (Зимина Е.В., 2010). Было обследовано 117 пациентов в возрасте 18-60 лет в промежуточном периоде цервикальной спинно-мозговой травмы (средние сроки после травмы 2,3±0,4 месяца) с синдромом полного и неполного нарушения проводимости спинного мозга. Установлено, что у больных с неполным нарушением проводимости на фоне проведения отмечено достоверно значимое роботизированной механотерапии снижение степени пареза в нижних конечностях. У больных с полным нарушением проводимости, как и до лечения способности к произвольным движениям не выявлено. В 2011 году завершено исследование, в котором принимают участие 98 пациентов в возрасте от 45 до 75 лет, перенесших ишемический инсульт в бассейне средней мозговой артерии с 30 суток от дебюта заболевания (Канкулова Е.А., 2011). Пациенты разделены на две однородные группы в зависимости от содержания лечебного комплекса: группа I основная получали занятия на роботизированном комплексе Lokomat, группа II контрольная получали тренировки тредмиле с разгрузкой массы тела. Автором доказано, что включение метода роботизированной терапии на комплексном аппарате 29 в Lokomat, программы восстановительном восстановление комплексной периоде функции роботизированной реабилитации ишемического ходьбы. механотерапии при в инсульта Аналогичную раннем улучшает эффективность реабилитации пациентов после инсульта и позвоночно-спинномозговой травмы приводят Черникова Л.А. с соавт. (2008) и Кочетков А.В. с соавт. (2009). Работы Клочкова А.С. (2010, 2011), посвящены изучению патологических локомоторных синергий после инсульта и влияния на них тренировок на системе Локомат. Крайне интересной представляется диссертационная работа Сидякиной И.В., 2012 в которой научно обоснована целесообразность применения ранних реабилитационных программ у больных тяжелым и крайне тяжелым ишемическим инсультом в острейший и острый периоды заболевания. Доказаны более выраженная безопасность и эффективность ранней вертикализации больных как тяжелым, так и крайне тяжелым ишемическим инсультом, в том числе и с применением роботизированного устройства Эриго. 1.5. Применение функциональной стимуляции в реабилитации пациентов, перенесших инсульт. Эффективной методикой применяемой при центральных парезах является нервно-мышечная электростимуляция (ЭС), цель которой усиление и поддержание объема мышечной массы, облегчение произвольного мышечного сокращения, увеличение или поддержание объема движений в суставах, уменьшение спастичности. У больных с центральными парезами вследствие устранения дисбаланса супраспинальными центральной между системами регуляции облегчающими электростимуляция двигательного акта, и тормозащими повышает частично уровень восстанавливает реципрокные отношения мышц- антагонистов, формирует новый динамический стереотип, активизирует функционально недеятельные клетки нервной системы вокруг очага поражения. (А.М.Гурленя, Г.Е.Багель, 2008). Тренировочный 30 эффект ЭС связан с непосредственной активизацией больших мотонейронов типа ɑ, а также с облегчающими эффектами со стороны кожных афферентов на эти мотонейроны. Кроме непосредственного воздействия на нервно-мышечный аппарат, ЭС способствует улучшению кровоснабжения сокращающихся мышц, что сопровождается усилением обменных и пластических процессов [Умарова Р.М., Черникова Л.А., 2005; Luft AR, Marko RF, Forrester LW, 2008]. Многочисленные исследования (Кочетков А.В., Костина Л.Н. 2007; Яшенко Т.А., Федин А.И. 2005; Ferrante S., Pedrocchi A. 2008) показали, что включение методики ЭС в комплексную программу реабилитации пациентов с постинсультными гемипарезами способствует увеличению мышечной силы и снижению мышечного тонуса в большем объеме, чем работа с инструктором и физиотерапия. Проведенное в НИИ неврологии РАМН исследование показало эффективность и безопасность применения метода нервно-мышечной ЭС уже в первые часы после развития инсульта (Умарова Р.М., Черникова Л.А., и др. 2005). Кроме того, было показано, что ЭС мышц руки вызывает целенаправленный афферентный поток, приводящий к появлению очагов активации коры мозга на стороне поражения в периинфарктной зоне. Функциональная электростимуляция, является, в отличие от классической стимуляционной терапии, проводимой в покое, более эффективным способом коррекции патологических двигательных стереотипов. Миостимуляция в движении моделирует физиологичный паттерн нейромышечной активности не только на уровне спинальных локомоторных структур, но и на более высоких уровнях иерархии центральной нервной системы. Электростимуляция включается в определенные фазы двигательного цикла, соответствующие фазам естественного максимального возбуждения мышц. В качестве объекта стимуляционного воздействия выступает не отдельная мышца, а вся конечность человека и происходит выработка правильного локомоторного навыка [Витензон А.С., 2000; Черникова Л. А., 2007]. Нейрофизиологическая сущность метода ФЭС заключается в точном временном соответствии программ 31 искусственного (посредством электростимуляции) и естественного (при попытке произвольного усилия) возбуждения мышцы в двигательных актах человека. Иными словами, электростимуляция мышцы во время локомоции происходит в точном соответствии с естественным возбуждением и сокращением мышц на протяжении двигательного акта. (Витензон А.С., 2003). Приоритеты в разработке методов ФЭС принадлежат английским исследователям, создавшим устройство для электростимуляции мышц и улучшения ходьбы больных перонеальным параличом (Liberson W.T. et al., 1961). Успехи развития ФЭС в нашей стране, в отличие от немногочисленных зарубежных исследований, обусловлены глубоким изучением функционального восстановления моторного контроля со стороны ЦНС. Помимо восстановления нарушенной биомеханики ходьбы, при использовании ФПЭС решается задача нормализации работы локомоторных центров на всех вертикальных уровнях регуляции двигательной активности. Двигательный акт осуществляется посредством воздействия на мышцу электрического раздражителя, и именно в тот момент двойного шагового цикла, когда данная мышца должна включаться в выполнение этого циклического двигательного действия, достигается максимальная перестройка нейродинамики пациента. (Кочетков А.В., 2007) Только в фазы естественного (произвольного) возбуждения мышц локомоторные центры всех вертикальных уровней ЦНС восприимчивы к внешним афферентным сигналам и доступны для коррекции своей деятельности. В остальные фазы шагового цикла они заторможены и практически не поддаются коррекции (Баев К.В., 1984; Витензон А.С. и соавт., 1999). Ходьба человека является сложным и координированным произвольным актом, который способен реализоваться только при условии нормального функционирования большого количества физиологических систем. Ходьба невозможна без активного контролирующего участия экстрапирамидной системы и мозжечка. Посредством спинного мозга и периферической нервной системы осуществляется прохождение 32 моторных импульсов до соответствующих мышц. Сенсорная обратная связь от периферии и ориентация в пространстве через зрительную и вестибулярную системы также необходимы для нормальной ходьбы, как и сохранность механической структуры костей, суставов и мышц [Воронов А.В., Титаренко Н.Ю., 2007; Доценко В.И., 2004; Колесников Г.В., 1977]. Указанное выше процентное распределение мышечной активности в период двойного шага и её соотнесение с гониометрическим профилем можно принять за некую константу, электростимуляции в используемую процессе при подстройке активного фаз мышечной передвижения пациента. Следовательно, аппаратно-программный модуль временной синхронизации электромиостимуляции с фазами шага, использующий для синхронизации измеряемые в формате on-line и управляющие стимулятором опорные (подометрические) или гониометрические параметры каждого шагового цикла, по праву является ключевым в работе комплекса ФЭС. Существуют данные о неравнозначном вкладе различных временных периодов напряжения мышцы во время конкретного движения в энергию выполняемого движения. Оказалось, что в иннервационной программе каждой мышцы различаются периоды, соответствующие возбуждению и торможению мотонейронного пула. При этом в периоде возбуждения можно выделить две зоны – зону максимальной активности и зону умеренной активности [Витензон А.С.,1999]. Полученные данные позволяют дифференцированно программировать продолжительность электростимуляции мышцы, апплицируя её на функционально целесообразные для выполняемого движения зоны. Следует остановиться и на понятии дефицита мышечной функции (ДМФ) при ходьбе, который имеет двоякое происхождение . У больных с различной неврологической патологией присутствует ДМФ, имеющий как органический (абсолютный) характер вследствие поражения нервно-мышечных структур, уменьшения числа функционирующих двигательных единиц, так и функциональный (относительный), вызванный изменением работы мышц в результате нарушения биомеханических 33 условий их деятельности. Относительный ДМФ является результатом не столько поражения самого мышечного аппарата, сколько его недостаточного включения в локомоторный акт. У больных с резко выраженным патобиомеханическим двигательным стереотипом зачастую бывает весьма сложно определить истинное соотношение обеих составляющих ДМФ. Наряду с терапевтической ролью ФЭС, следует отметить не менее важные и реально существующие диагностическую и прогностическую роли метода данного метода [Витензон А.С.,1981]. Диагностическая роль заключается в определении ДМФ при ходьбе и ритмических движениях. Такая задача не всегда может быть решена при помощи клинических и даже инструментальных методов исследования. Прогностическая роль ФЭС тесно связана с диагностической: эффективная коррекция движений во время пробного сеанса этого метода в процессе ходьбы даёт основание для благоприятного прогноза, так как многократная тренировка мышц в условиях двигательного акта способствует уменьшению ДМФ и улучшению координации движений. Наиболее важная – терапевтическая роль ФЭС – предусматривает решение трёх задач: укрепление ослабленных мышц, коррекцию неправильно выполняемых движений, выработку и поддержание приближающегося к норме двигательного стереотипа ходьбы. Существуют три мишени, на которые проецируется действие метода ФЭС: а) периферический нейромоторный аппарат, на который оказываются позитивные эффекты силового воздействия ФПЭС, общие с эффектами классической электростимуляции покоя; время сеанса лечения, исправление кинематических и б) текущее, во динамических характеристик шага – задействуется истинный биомеханический уровень исполнения движения; в) воздействие на нейродинамику пациента, закрепление правильного двигательного стереотипа ходьбы на уровне локомоторных центров головного и спинного мозга. В этом и заключается преимущество метода ФЭС по сравнению с некоторыми кинезитерапевтическими технологиями. 34 другими стимуляционными и В связи с тем, что у значительной части пациентов, перенесших инсульт или спинальную травму, имеются стойкие двигательные нарушения, ограничивающие, либо совершенно исключающие возможность применения ФЭС в ходьбе, стимуляции во перспективным время является тренинга таких применение больных функциональной на циклических реабилитационных тренажерах со встроенным и синхронизированным с вращательным моментом функциональной тренажера программно-аппаратным электростимуляции [Витензон комплексом А.С., 1998]. Нейрофизиологическая сущность метода так же заключается в точном временном соответствии искусственного (электрические импульсы) и естественного (движение) возбуждения мышцы в двигательных актах пациента. Одной из наиболее важных двигательными нарушениями их развитие побочных подготавливающая реакций, задач в ранняя активизация, связанных с сердечно-сосудистую реабилитации предотвращающая гиподинамией систему пациентов с к пациента, и повышенным динамическим нагрузкам [А.С.Кадыков, Л.А.Черникова, Н.В.Шахпаронова, 2008; Cуслина З.А., 2006]. В 2009 году фирма HOCOMA, Швейцария, разработала и выпустила в производство модуль MOTIONSTIM 8, в клинической практике применяемый в сочетании с роботизированной системой Erigo. Данный модуль, синхронизированный с работой “Erigo”, позволяет проводить функциональную электростимуляцию на самых ранних этапах лечения, в процессе перевода пациента в вертикальное положение [Черникова Л.А., 2008]. 1.6. Заключение Реабилитация больных с церебральным инсультом является очень сложным и затратным процессом. Восстановление таких пациентов зависит от множества факторов: качественного и своевременного хирургического лечения, ухода среднего медицинского персонала, от специально созданных 35 условий пребывания в стационаре, от раннего и правильного начала реабилитации, и от психоэмоциональной обстановки для пациентов. Медикаментозная терапия, физиотерапия, рефлексотерапия, грязелечение и водолечение, не могут обеспечить эффективного восстановления утраченных функций, в первую очередь – двигательных. Основным методом коррекции двигательных расстройств у таких пациентов является кинезотерапия. Одним из последних достижений в этом направлении является метод роботизированной механотерапии, направленный на раннюю активизацию больного и восстановление нарушенных двигательных функций. Использование локомотороботов в восстановлении двигательных функций сравнительно молодое, но быстро развивающееся направление нейрореабилитации. В целом ряде работ показана эффективность роботизированных реабилитационных комплексов, работающих в режиме биологической обратной связи (Dobkin B.H., 2010; Hachisuka K., 2010; Dimyan M.A., Cohen L.G., 2011). Вместе с тем, на сегодняшний день не существует единой общепринятой, научно обоснованной системы применения роботизированных технологий при различных нозологических формах (Field-Fote E.C., Roach K.E., 2011), не разработана комплексная клинико-электрофизиологическая оценка эффективности применения методов роботизированной механотерапии. Отсутствуют исследования, подтверждающие эффективность последовательного применения роботизированных систем у этих пациентов. Единичные работы посвящены реабилитации пациентов с различными нозологиями в отдельно взятые периоды (Кочетков А.В. и соавт., 2009; Зимина Е.В., 2010; Канкулова Е.А., 2011; Клочков А.С, 2012, Сидякина И.В., 2013) при использовании роботов одного типа действия. Все вышесказанное послужило мотивацией к проведению данной работы. 36 ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. Материал исследования Материал исследования В период с 2009 по 2014 год обследовано 128 пациентов (76 мужчин и 52 женщины) в возрасте от 46 до 73 лет (средний возраст 51,6±1,2 года), госпитализированных в первые сутки развития ишемического инсульта в бассейне внутренней сонной артерии. Критерием включения в исследование было наличие центрального гемипареза различной степени выраженности. Критериями исключения являлись: тяжесть инсульта более 18 баллов по шкале NIHSS, а так же следующие заболевания и патологические состояния: острые инфекционные заболевания, лихорадочный синдром; висцеральная патология в стадии декомпенсации; острый тромбоз, тромбофлебит, лимфодема нижних конечностей 2-3 ст., варикозное расширение вен в местах крепления экзоскелета и наложения электродов; пароксизмальные нарушения сознания; выраженная мышечная спастичность нижней конечности; недостаточность кровообращения выше IIА класса по классификации Н.Д.Стражеско, В.Х.Василенко; пароксизмальная форма мерцательной аритмии; острый инфаркт миокарда; приступы стенокардии покоя или ишемия миокарда в покое на ЭКГ; атриовентрикулярная блокада I степени; синусовая брадикардия (реже 50 в мин.) и тахикардия (более 100 в мин.); неконтролируемая артериальная гипертензия (АД сист. более 180, АД диаст. более 100); клинически значимые пороки сердца; аневризма аорты; аневризмы артерий головного мозга; выраженные когнитивноречевые нарушения, препятствующие выполнению инструкций. Анализ сопутствующих заболеваний и факторов риска развития инсульта выявил, что у исследованных больных преобладали такие сопутствующие заболевания и факторы риска как, легкая и артериальная гипертония, умеренная ишемическая болезнь сердца с мерцательной 37 аритмией, недостаточность кровообращения, курение и избыточный вес (таблица 2.1). Таблица 2.1 Частота выявления сопутствующих заболеваний и факторов риска развития инсульта у больных Наименование фактора риска и/или сопутствующего заболевания % Умеренная артериальная гипертония (АД не выше 180/110 мм.рт.ст.) 86,0 Ишемическая болезнь сердца с недостаточностью кровообращения 1-2 ст. 41,5 Ишемическая болезнь сердца: постоянная форма мерцательной аритмии 15,0 Установленный электрокардиостимулятор 2,0 Сахарный диабет II типа в стадии компенсации и субкомпенсации 16,2 Курение 24,5 Избыточный вес 18,4 Варикозные заболевания нижних конечностей в стадии компенсации 10,6 В зависимости от подтипа инсульта пациенты распределялись следующим образом (таблица 2.2). Таблица 2.2 Частота выявления различных подтипов инсульта в у больных по классификации TOAST Подтип инсульта Частота в % Атеротромбоэмболический 28% Кардиоэмболический 32% Лакунарный 27% ИИ установленной редкой этиологии 5% ИИ неустановленной этиологии 8% Распределение пациентов на основную (n=64) и контрольную (n=64) группы было проведено с применением последовательной рандомизации 38 методом «случайных чисел». Сопоставимость основной и контрольной групп подтверждена результатами исследований исходного состояния пациентов – ни по одному из параметров достоверного различия выявлено не было (см. табл. 3-7), что позволяло получить объективную информацию о разной эффективности различных программ реабилитации пациентов основной и контрольной групп. Программы реабилитации пациентов основной и контрольной групп отличались лишь по одному компоненту – отсутствию в программах реабилитации пациентов контрольных групп метода функциональной электростимуляции. 2.2. Методы исследования Всем пациентам проводилось комплексное клинико-инструментальное обследование. Клиническая картина оценивалась по жалобам, анамнезу, соматическому и неврологическому статусу. У пациентов с ишемическим инсультом выполнялась оценка тяжести состояния больного по шкале NIHSS (National Institutesof Health Stroke Skale) и оценка по шкале комы Глазго (ШКГ). Мобильность пациента и необходимость использования вспомогательных средств передвижения оценивалась с применением индекса ходьбы Хаузера (Белова А.Н., 2002; HauserS.,1983). Уровень бытовой активности по индексу Бартел (Barthel ADL index). Рассчитывали индекс мобильности Ривермид. Для оценки уровня депрессии использовалась Шкала депрессии Бека (Beck A.T. и соавт.,1961), для оценки тревожности – тест Спилбергера-Ханина (Spielberger C.D. и соавт., 1978), для оценки уровня ипохондрии – тест Шихана. Объем инструментальных исследований зависел от уровня поражения ЦНС и стадии заболевания. У пациентов с церебральным инсультом в приемном отделении выполнялась компьютерная томография головного мозга («Somatom Sensation 4», Siemens, 39 Германия), электрокардиография (CorolifaxGEM, NihonKonden, Япония) в 12 стандартных отведениях, исследование клинического и биохимического анализов крови («Olympus 640», Япония), исследование свертывающей системы крови («BCT DADE», Behring, Германия). После исключения геморрагического характера ОНМК пациенты госпитализируются в отделение нейрореанимации, где в течение последующих 24-часов выполняется диагностический алгоритм: - трансторакальная и/или трансэзофагеальная эхокардиография («Vivid 7», GeneralElectric, США). Обязательно оценивалось наличие зон нарушения локальной сократимости миокарда, тромбов в полостях сердца, состояние клапанного аппарата; - дуплексное сканирование («Vivid 7», GeneralElectric, США) и/или селективная ангиография («InfinixCS-1», Toshiba, Япония) брахиоцефальных и церебральных артерий; - транскраниальная допплерография с билатеральной локацией средних мозговых артерий в течение 60 мин и детекцией микроэмболических сигналов (МЭС) («Sonomed-300», Спектромед, Россия); - магнитно-резонансной томографии головного мозга («GiroscanIntera Nova», Philips, Голландия, 1,5 Т) в сагиттальной, аксиальной и корональной плоскостях. Протокол исследования включал следующие режимы: Т1, Т2, Т2 FLAIR и диффузионно-взвешенные изображения (ДМРТ). При выявлении очага ишемии проводили анализ характера изменений МР-сигнала, уточняли локали-зацию и размер очага. Для получения диффузионно-взвешенных изображений использовали методику одноимпульсной эхопланарной томографии без подавления сигнала от свободной жидкости. Для исключения патологии артерио – венозной системы нижних конечностей gеред началом активной реабилитации пациентам обеих групп применялась методика ультразвукового аппарате VIVID 7 дуплексного сканирования на фирмы General Electric (США) с использованием 40 высокочастотного серошкального В–сканирования, цветового допплеровского картирования и импульсно-волнового допплера. Во время проведения роботизированной механотерапии на комплексе Эриго проводился мониторинг центральной (CardioScreen 1000, Niccomo, USA) и цереб-ральной (Viasys, Nicolet, USA) гемодинамики. Показатели системной гемодинамики (систолическое и диастолическое артериальное давление, ударный объем сердца, работа левых отделов сердца) оценивались с помощью импедансной кардиографии (ИК) на аппарате CardioScreen 1000 фирмы Niccomo (USA). Транскраниальную допплерографию при вертикализации у пациентов двух групп осуществляли также при помощи аппарата Viasys фирмы Nicolet (USA). После локации СМА проводилась фиксация датчика c зондирующей частотой 2 МГц к височной кости с помощью “шлема” фирмы Spencer Tehnologies. На протяжении всего сеанса проводилась регистрация ультразвукового сигнала от пораженной СМА и непрерывный анализ показателей линейной скорости кровотока и индексов периферического сосудистого сопротивления ( PI, RI). Для оценки состояния моторной и сенсорной коры в процессе восстановления пациентов с ишемическим инсультом было проведено изучение динамики ее функции методом транскраниальной магнитной стимуляции (ТКМС) и методом анализа соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП). Обследование проводилось на 6-8 сутки после инсульта при соблюдении следующих условий: пациент был в сознании, пациент имел стабильную гемодинамику, отсутствие пароксизмальной активности на ЭЭГ. Регистрация получаемых ответов проводилась на компьютерном электромиографе «Нейро-МВП-Микро» (фирма «Нейрософт г. Иваново). Стимуляция проводилась магнитным стимулятором «НейроМС» (фирма «Нейрософт», г. Иваново) с использованием большого кольцевого индуктора. Оценивалась амплитуда вызванного моторного ответа (ВМО) при корковой стимуляции, межамплитудный коэффициент, время 41 центрального моторного полученного при проведения корковой (разность стимуляции и ВМО, латентности полученного ВМО, при сегментарной стимуляции). Комплексное клинико-инструментальное обследование проводили при поступлении (1-е сутки), на 21 и 42-й день курса реабилитации. На 21-е сутки, в исследовании осталось 62 пациентов основной группы (умер – 1, исключены по ричине осложнений - 1) и 60 в группе контроля (умер – 1, исключены по ричине осложнений - 3). На 42-е сутки в исследовании осталось 58 пациентов основной группы (исключены по ричине осложнений - 2) и 54 в группе контроля (умер – 1, исключены по ричине осложнений - 3). 2.3. Программы лечения В зависимости от содержания программы реабилитации, пациенты были разделены на группы: основную и контрольную. Группа 1 (основная) - (n=64) и контрольную группу 2 (n=64). Алгоритм реабилитации пациентов с ишемическим инсультом, разработанный в клинике неврологии и нейрохирургии Пироговского центра реализует основные принципы нейрореабилитации: интенсивность, этапность, комплексность, безопасность. Фармакотерапия направлена на вторичную профилактику инсульта, на коррекцию артериального давления и водно-электролитного баланса, стабилизацию сердечного ритма и глюкозы крови. В условиях реанимационного отделения с первых суток ишемического инсульта реабилитация включала в себя укладки паретичных конечностей, лечебную гимнастику, дренажный массаж грудной клетки, дыхательную гимнастику и ингаляционную терапию. При дисфагии и дизартрии помимо специальных артикуляционных упражнений на 4-5 день от начала заболевания применяли коррекцию речевых нарушений и глотания методом нейромышечной стимуляции («Вокастим», Physiomed, Германия). В эти же сроки (4-5 день) на паретичные конечности добавляли ручной массаж или массаж в электростатическом поле ("Hivamat-200", Physiomed, Германия). 42 Нейропсихологическая реабилитация была направлена на восстановление высших психических функций и коррекцию эмоционально-личностной сферы. При стабилизации центральной гемодинамики, отсутствии нарастания неврологической симптоматики и исключении флотирующих тромбов в сосудах нижних конечностей, начинали вертикализацию пациента с одновременным протезированием функции ходьбы на роботизированном комплексе Эриго (“Hocoma”, Швейцария) по разработанному нами протоколу. Процедура роботизированной механотерапии у больных основной и контрольной групп проводилась ежедневно в течение 20 дней. В процессе первых трех занятий осуществлялся пошаговый перевод пациента в вертикальное положения от 100 до 300 при скорости 38 - 40 шагов в мин. Нагрузка на нижние конечности в течение 15 - 25 мин. была либо пассивной, либо пассивно-активной. В последующие три занятия (от 20 до 30 мин.) больные постепенно переводились в вертикальное положение до 600 при скорости 40 – 56 шагов в минуту. В последующие 14 занятий (от 30 до 40 мин.) пациенты вертикализировались до 800. У пациентов основной группы сеансы дополнительно проводилась, синхронизированная с работой Эриго, функциональная стимуляция мышц нижних конечностей от аппарата Motionstim 8 (Medel). Стандартно в зависимости от выбора необходимой зоны стимуляции выбираются места наложения электродов. Нижние конечности –четырехглавая и двуглавая мышцы бедра и икроножная мышца, одна или обе конечности. Пациента укладывают на стол-вертикализатор, затем следует процесс наложения электродов, и запускают программное обеспечение самого робота. Затем выполняется соединение робота со стимуляционным модулем, который имеет 6 независимых каналов. Следующим этапом определяется нужный номер программы. Амплитуда тока подбирается индивидуально для каждого канала, не используемые выставляются на «0». Данные манипуляции проводятся для каждого канала соответственно. Нажатием кнопки «Р» запускается непосредственно процедура стимуляции, длительность может варьироваться от 5-30 минут. Процедуры ФЭС и РМ 43 начинаются одновременно. Оптимальная скорость для качественной стимуляции 36-40 шагов\минуту, мощность стимуляционного воздействия от 25-40 мА. 2.3.1. Курс ранней реабилитации пациентов с церебральным ишемическим инсультом. Во время проведения процедуры осуществляется мониторинг центральной (импедансная кардиография) и церебральной (ультразвуковая доплерография) гемодинамики. Система Эриго это стол-вертикализатор со встроенным интегрированным проведения роботизированным механизмом для пассивной и активной циклической тренировки нижних конечностей. Аппарат Университетской разработан группой ученых Центра параплегий клиники Балгрист (Швейцария) и Университетской клиникой Хайдельберг ортопедии II (Германия) и выпущен в производство в 2005 году. В России данная роботизированная система появилась в 2007 году (первая система была установлена в нашей клинике). Во время тренировочного занятия на Эриго происходит циклическая работа нижних конечностей – «имитация шага», которая соответствует физиологическому трехсуставному сгибанию, с одновременной вертикализацией пациента, что особенно актуально для данного контингента. Система Эриго оснащена компьютером и жидкокристаллическим монитором с сенсорными кнопками, с помощью которых, и происходит управление роботом. Необходимые тренировочные параметры, такие как тип ходьбы «Стандартная» (standart), «Акцентированная работа одой ноги» (one leg), «Волна»(sin wave), темп (количество шагов\минуту), угол сгибание\разгибание коленного сустава (в %), процент участия в тренировке (поддержка робота в %), режим движений (симметричный/асимметричный) подбираются строго индивидуально. При асимметричном режиме определенный уровень движений можно регулировать отдельно для каждой ноги. Данные тренинга сохраняются в компьютере, в цифровом и графическом вариантах, что дает возможность, оценить динамику показателей у каждого пациента. 44 Преимущество системы Эриго по сравнению с классическими столамивертикализаторами: а) тренировки для восстановления ходьбы можно начинать еще одновременными в горизонтальном пассивными положении физиологичными б) вертикализация движениями ног; с в) переменная нагрузка и разгрузка нижних конечностей (пассивный или пассивно-активный режимы); г) выбор режима работы для правой и левой ноги, адаптированного к физическим возможностям пациента. 45 Рисунок 2.2. Схематическое изображение роботизированной системы Эриго. Нами были разработаны основные принципы составления программ для проведения тренировок на роботизированном тренажере в зависимости от характера клинических проявлений основного заболевания и общего 46 состояния пациента. Общими противопоказаниями к применению роботизированной механотерапии на комплексе Локомат являются следующие заболевания и патологические состояния: - острые инфекционные заболевания, лихорадочный синдром; - висцеральная патология в стадии декомпенсации; - острый тромбоз, тромбофлебит, лимфодема нижних конечностей 2-3 ст., варикозное расширение вен в местах крепления экзоскелета, - неспособность длительно (не менее 30 минут) находиться в вертикальном положении, вследствие патологических вегетативных реакций (ортостатическая гипотензия, тахи-, брадикардия, аритмия и др.), эпиприпадки и другие пароксизмальные нарушения сознания; - выраженная мышечная спастичность или значительный ее рост после тренировки; Противопоказания, характерные для пациентов с перенесенным инсультом - Недостаточность кровообращения вышеIIА класса по классификации Н.Д.Стражеско, В.Х.Василенко или I класса по функциональной классификации NYHA - пароксизмальная форма мерцательной аритмии - инфаркт миокарда менее 6 месяцев назад - приступы стенокардии покоя или ишемия миокарда в покое на ЭКГ - атриовентрикулярная блокада I степени - синусовая брадикардич (реже 50 в мин.) и тахикардия (более 90 в мин.) - неконтролируемая артериальная гипертензия (АД сист. более 180, АД диаст. более 100) - клинически значимые пороки сердца - аневризма аорты - аневризмы артерий головного мозга - выраженные когнитивно-речевые нарушения, препятствующие выполнению инструкций. 47 Противопоказания, характерные для пациентов с ПТСМ - несросшиеся переломы или нестабильный остеосинтез позвоночника, костей таза, нижних конечностей; - анкилозы, контрактуры, выраженный артроз, острый артрит/синовит, состояние после операций тотального/частичного эндопротезирования, артропластики суставов нижних конечностей; - нарастающая/персистирующая компрессия спинного мозга, его корешков, конского хвоста или их сосудов, менингиальный синдром, гематоменинго/гематомиелия; 2.4. Статистические методы обработки материала Статистический анализ полученных результатов проводился с помощью пакета прикладных компьютерных программ SPSS 10.0. Достоверность различий средних значений полученных показателей определялась с помощью критерия Стьюдента, частоты встречаемости признака – по точному методу Фишера, а изменения характера распределений значений того или иного параметра – с помощью критерия χ2 Пирсона. Для оценки предикторов эффективности медицинской реабилитации проводился корреляционный, дисперсионный и регрессионный анализы. 48 РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ГЛАВА 3 Результаты комплексного клинико–нейрофизиологического обследование пациентов с ишемическим инсультом до начала реабилитации Было обследовано 128 пациентов (76 мужчин и 52 женщины) в возрасте от 46 до 73 лет (средний возраст 51,6±1,2 года), госпитализированных в первые сутки развития ишемического инсульта в бассейне внутренней сонной артерии. У 18% больных в результате обследования были выявлены как кардиальные, так и артериальные потенциальные источники церебральной эмболии, в остальных случаях (82%) потенциальные источники церебральной эмболии выявлены не были. По виду эмбологенного источника пациенты были разделены поровну: артериальный источник эмболии был зафиксирован у 52% пациентов и 48% больных имели кардиогенный источник эмболии. Всем пациентам проведена нейровизуализация, которая включала выполнение компьютерной томографии головного мозга («Somatom Sensation 4», Siemens, Германия) и магнитно-резонансной томографии головного мозга («Giroscan Intera Nova», Philips, Голландия). Компьютерная томография, проводимая при госпитализации для исключения геморрагического характера инсульта, в 34% случаев выявила гиподенсивные зоны в полушариях головного мозга. Магнитно-резонансная томография выполнялась в сагиттальной, аксиальной и корональной плоскостях. Напряженность магнитного поля аппарата МРТ головного мозга составляла 1,5 Т. Протокол исследования включал следующие режимы: Т1, Т2, Т2 FLAIR и диффузионно-взвешенные изображения (ДМРТ). При выявлении очага ишемии проводили анализ характера изменений МР-сигнала, уточняли локализацию и размер очага. Для получения диффузионно-взвешенных изображений использовали методику одноимпульсной эхопланарной томографии без подавления сигнала от свободной жидкости. Определение типа нейровизуализационных изменений проводилось в соответствии с классификацией, предложенной Baumgartner R. et al., 2003 г. Согласно данной классификации, у больных ЛИ выделяют 3 типа изменений, полученных по результатам исследования МРТ головного мозга в диффузионном режиме: тип ДМРТ 1 - визуализируется единичный маленький (до 15 мм) лакунарный очаг, 49 либо изменения отсутствуют; тип ДМРТ 2 - визуализируется большой (более 15 мм) или несколько мелких очагов в одном сосудистом бассейне; тип ДМРТ 3 – визуализируются множественные очаги в нескольких сосудистых бассейнах или несколько крупных очагов (более 15 мм) в одном сосудистом бассейне. При выполнении МРТ головного мозга в диффузионном режиме данная область соответствовала зоне ишемии. Ишемические очаги в бассейне левой внутренней сонной артерии диагностированы у 55% больных, в бассейне правой внутренней сонной артерии – у 45% пациентов. У большинства пациентов (92%) размеры очагов не превышали 25х45 мм. У 12% пациентов диагностировано 2 очага ишемии в пределах одного бассейна. Исследование церебральных сосудов (дуплексное сканирование, КТА/МРА, ангиография) пораженного полушария выявило стеноз сонных артерий <50% – в 82,5% случаев и окклюзию – у 18,6% пациентов. 62% пациентов имели длительный анамнез гипертонической болезни (ГБ); у 45% больных зафиксировано атеросклеротическое поражение церебральных артерий (под атеросклеротическим поражением церебральных артерий подразумевалось наличие стенозов или окклюзий в брахиоцефальных (БЦА) или интрацеребральных артериях). В 38% случаев у пациента регистрировались одновременно и ГБ, и атеросклероза церебральных артерий. Распределение пациентов по основной (n=64) и контрольной (n=64) группам было проведено с применением последовательной рандомизации. Сопоставимость основной и контрольной групп подтверждена результатами исследований исходного состояния пациентов – ни по одному из параметров достоверного различия выявлено не было, что позволяло получить объективную информацию о различии в эффектах реабилитации пациентов этих групп. Программы реабилитации пациентов основной и контрольной групп отличались лишь по одному компоненту – отсутствию в программах реабилитации пациентов контрольных групп метода функциональной электростимуляции. В клинической картине у больных с ишемическим инсультом ведущим синдромом, определяющим тяжесть состояния, будущие функциональные ограничения и инвалидность являются двигательные нарушения обусловленные центральным параличом. У всех пациентов страдает мобильность и бытовая активность, развиваются проблемы психологического 50 характера (депрессия, тревожность, ипохондрия). В последствие, у больных с ишемическим инсультом развиваются осложнения, обусловленные гиподинамией и невозможностью поддержания вертикального положения (пневмония, мочевая инфекция, тромбозы вен нижних конечностей и тромбоэмболия легочной артерии, остеопороз, спастичность и мышечные контрактуры, трофические нарушения и пролежни). Клиническая картина больных с ишемическим инсультом представлена в таблице 3.1. Таблица 3.1 Частота и выраженность основных синдромов у больных с ишемическим инсультом до начала лечения Синдром Неврологический Частота в группе, % Выраженность, баллы Основная Контрольная Основная Контрольная 100,0 100,0 18,5±0,11 18,4±0,13 100,0 100,0 2,56±0,05 2,52±0,06 79,9 78,2 19,9 20,0 2,50±0,06 2,44±0,05 60 58,2 78,3 77,9 Различной степени - поверхностной 52,8 50,0 выраженности - глубокой 24,5 27,9 100,0 100,0 дефицит (шкала NIHSS) Снижение мышечной силы в паретичных конечностях (6-ти бальная шкала) Нарушения мышечного тонуса -гипертонус (шкала спастичности Ашфорт) -гипотонус Нарушения чувствительности Нарушения мобильности (шкала Ривермид) 51 Ввиду острого периода все больные не мобильны Бытовая активность 100,0 100,0 17,8±0,18 18,7±0,16 4,0 5,0 4,72±0,09 4,68±0,10 Речевые и когнитивные 20,4 21,2 нарушения 82,0 84,0 Нарушения 5,2 5,4 Различной степени мочеиспускания и 6,3 6,1 выраженности 60,0 62,0 15,6±0,18 14,8±0,16 Спилбергера–Ханина) 76,0 70,0 40,3±0,51 39,6±0,48 -ипохондрия (тест 42,0 46,0 34,6±0,42 32,8±0,39 (шкала Бартел) Болевые синдромы (шкала ВАШ) Умеренно выраженные дефекации Эмоционально-волевые нарушения -депрессия (Шкала Бека) -тревога (тест Шихана) В день госпитализации тяжесть инсульта по шкале NIHSS составляла 18,5±0,13 балла. Детализация значений некоторых подшкал (ЧМН, движения в ноге и руке, чувствительность, атаксия, дизартрия, афазия, сознание и синдром отрицания) Шкалы инсульта национального института здоровья (NIHSS) пациентов двух групп представлена в таблице 3.2. Не было выявлено достоверных различий между показателями индекса Бартела (Barthel ADL Index) у пациентов двух групп в 1-й день проведения реабилитации, что подтверждает однородность выборки пациентов в плане показателей активности в повседневной жизни. Таблица 3.2 Количественная оценка тяжести инсульта по Шкале инсульта Национального института здоровья (NIHSS) у пациентов основной и контрольной групп в 1-й день реабилитации 52 Основная группа Контрольная группа 1-е сутки 1-е сутки 1,53±0,02 1,45±0,05 2,04±0,03 1,94±0,02 3,18±0,05 3,13±0,07 3,40±0,07 3,38±0,05 Атаксия 1,12±0,03 1,18±0,02 Чувствительность 1,21±0,02 1,28±0,03 0,0±0,0 0,0±0,0 Дизартрия 0,39±0,003 0,40±0,004 Афазия 0,89±0,02 0,92±0,01 Показатель Сознание (уровень бодрствования; ответы на вопросы; выполнение инструкций) ЧМН (движения глазных яблок; поля зрения; паралич лицевой мускулатуры) Движения в руке на стороне пареза Движения в ноге на стороне пареза Синдром “отрицания” С целью определения динамики активности в повседневной жизни и социально-бытовой активности у пациентов двух групп применялась шкала “Реабилитационный профиль активностей”. Таблица 3.3 Показатели шкалы “Реабилитационный профиль активностей” ( Rehabilitation Activities Profile) у больных основной и контрольной групп в 1-й день реабилитации Показатель Основная группа 53 Контрольная группа Отношения с окружающими 1,56±0,02 1,61±0,03 Общение 1,48±0,03 1,45±0,02 Занятость 7,70±0,07 7,64±0,06 Мобильность 9,12±0,12 9,20±0,14 Уход за собой 7,22±0,09 7,34±0,07 Центральные гемипарезы различной степени выраженности были у всех больных с ишемическим инсультом (табл. 3.4). По степени выраженности пареза все больные были разделены на три группы: 22,7% пациентов с грубым парезом (1,60±0,03 балла), 44,6% с выраженным парезом (2,50±0,04 балла) и 32,7% пациентов с умеренным парезом (3,45±0,06 балла). В группе контроля было 21,4%, 43,2% и 35,4% пациентов соответственно, со средними значениями 1,52±0,06; 2,51±0,11; 3,42±0,13 балла. Таблица 3.4 Степень выраженности гемипареза (баллы) у пациентов с ишемическим инсультом основной и контрольной групп Грубый парез Выраженный Умеренный 1–2 балла парез 2–3 балла парез 3–4 балла Основная группа 22,7 44,6 32,7 Контрольная группа 21,4 43,2 35,4 Группы В остром периоде повышение мышечного тонуса отмечено у 19,9% пациентов, снижение мышечного тонуса – у 60% больных, нормальный мышечный тонус – у 20,1% больных. Проведенная в первый день количественная оценка динамики амплитуды движений в тазобедренном суставе паретичной нижней конечности в градусах у пациентов основной и контрольной групп не выявила существенных различий, что свидетельствует об однородности выборки пациентов. В 1-й день проведения реабилитационных мероприятий объем движений у пациентов основной группы составил 6,73±0,08 градуса, и 6,82±0,09 – в группе контроля. 54 Нарушение поверхностной чувствительности были выявлены у 52,8% больных, нарушения глубокой чувствительности – у 24,5% больных. Речевые нарушения (афазия) в остром периоде выявлены у 20,4% пациентов. Центральный болевой синдром наблюдался в 4% случаев. Нарушения мочеиспускания были выявлены у 5,2% пациентов. Когнитивные нарушения: нарушения памяти и внимания отмечены у 82% пациентов (по результатам обследования, проведенного на 5-6 день от развития инсульта). Эмоционально-волевые нарушения: депрессия встречалась 60% больных, тревога – у 76% (по результатам обследования, проведенного на 5-6 день от развития инсульта). Похожие результаты получены Шапрохановой Н.В. (2011). До начала реабилитации всем пациентам с ишемическим инсультом проводилось исследование различных показателей центральной и церебральной гемодинамики. Для оценки гемодинамических показателей в остром периоде ишемического инсульта двух групп выполнялась импедансная кардиография (табл. 3.5). Таблица 3.5 Изменения показателей центральной гемодинамики у пациентов двух групп при проведении восстановительной терапии Показатель Основная группа Контрольная группа АД систол. (мм.рт.ст.) 140,5±1,50 141,2±1,38 АД диастол. (мм.рт.ст.) 91,4±1,32 89,3±1,19 Ударный объём (мл.) 69,5±0,72 70,1±0,08 7,12± 0,06 7,20±0,07 Работа левых отделов сердца (кг.×м.) При исследовании центральной гемодинамики до начала проведения реабилитационных мероприятий обнаружена гипертензия у большинства пациентов обеих умеренная артериальная групп. Только у 4-х (8,3%) пациентов АД имело исходно нормальные величины. По литературным данным повышение АД отмечается у большинства больных 55 в первые дни после инсульта, не только у больных с артериальной гипертензией, но и при исходно нормальном уровне АД. Существует много возможных причин подъема АД в первые дни после инсульта. Подъем АД может быть адаптивной реакцией, направленной на увеличение мозгового кровотока в зоне церебральной ишемии (Кузнецов А.Н. 2006; Парфенов В.А., Горбачева Ф.Е., 2008). Показатели ударного объема и работы левых отделов сердца были в пределах нормальных значений у пациентов двух групп. Показатели церебральной гемодинамики больных двух групп с ишемическим инсультом определялись методом ультразвуковой допплерографии (табл. 3.6). Таблица 3.6 Показатели кровотока в пораженной СМА у пациентов двух групп в 1-й день реабилитации Показатель Основная группа Контрольная группа Max ССК, см/с 91,5±0,32 92,6±0,31 Конечная ДСК, см/с 39,0±0,15 40,2±0,14 Средняя ЛСК, см/с 58,1±0,31 59,1±0,32 Индекс пульсации РI 0,87±0,006 0,86±0,005 0,65±0,004 0,64±0,003 Индекс циркуляторного сопротивления RI Как видно из таблицы 3.6 до начала проведения реабилитационных мероприятий показатели церебрального кровотока в пораженной СМА у пациентов двух групп не выходили за пределы нормальных значений, но были приближены к нижней границе нормы. Всем пациентам проводилось нейрофизиологическое обследование исследование методом транскраниальной магнитной стимуляции (ТКМС). Регистрация получаемых ответов проводилась на компьютерном электромиографе «Нейро-МВП-Микро» (фирма «Нейрософт г. Иваново). Стимуляция проводилась магнитным стимулятором «Нейро-МС» (фирма 56 «Нейрософт», г. Иваново) с использованием большого кольцевого индуктора. Всем пациентам исследовался вызванный моторный ответ (ВМО) при транскраниальной и сегментарной стимуляции (шейный уровень). Отведение ВМО проводилось с мышцы, отводящей мизинец (локтевой нерв). Для расчета межамплитудного коэффициента проводилась супрамаксимальная электрическая стимуляция локтевого нерва в дистальной точке (запястье). Оценивалась амплитуда ВМО при корковой стимуляции, межамплитудный коэффициент, время центрального моторного проведения (разность латентности ВМО, полученного при корковой стимуляции и ВМО, полученного при сегментарной стимуляции). При нейрофизиологическом исследовании оказалось, что у всех пациентов с ишемическим инсультом до начала лечения при стимуляции над пораженным полушарием ответ с мышцы был значительно снижен или отсутствовал (таблица 3.7). Таблица 3.7 Основные показатели функции моторной коры при ТКМС у больных в остром периоде ишемического инсульта до начала лечения в пораженном и интактном полушарии Параметр Основная группа (n=64) Группа контроля (n=64) Пораженное Интактное Пораженное Интактное Амплитуда ВМО 0,19±0,004* 2,66±0,08 (ТКМС) в покое Соотношение 92,2±1,26 Ампл. ВМО % МАК (ТКМС) 2,45±0,14* 27,7±0,70 Ампл. ВМО (ТКМС) при 1,24±0,02* 2,92±0,04 фасилитации Ампл. cегм. ВМО 4,2±0,34* 3,8±0,16 МАК сегм ВМО 28,2±0,80* 35,4±0,90 Время центрального моторного 9,2±0,21* 8,1±0,20 проведения (мс) 0,18±0,007* 2,47±0,07 * - p <0,05 57 91,3±2,14 2,44±0,15* 29,6±0,72 1,26±0,02* 2,44±0,03 4,2±0,18* 26,4±0,85* 3,6±0,17 36,6±0,91 8,8±0,19* 7,8±0,17 При выявлении ВМО при ТКМС ВЦМП оказалось достаточно близко к норме. Было четко определено, что выраженность снижения коркового ответа соответствовала степени двигательных нарушений. Как видно максимально меняется именно амплитуда коркового ВМО, что характерно для корковых инсультов. ВЦМП меняется незначительно (Cruz Martinez A., Apra J., 1997; Di Lazzaroetal, 1999, Berardelli A. et al., 1991, Trompetto C. et al., 2000). Ассиметрия ВМО при ТКМС является ведущим признаком поражения моторной коры. Для более достоверной оценки амплитуды коркового ВМО допустимо использовать МАк, как основной показатель повреждения моторной коры. 4 мс 2 1,5 мВ 2 2 2 1 1 6 1 CZ 33 Cerv 3 1: пр. , A bductor digiti minimi, Ulnaris, C8 T1 4 мс 2 1,5 мВ 2 1 2 1 1 3 3 CZ Cerv 1: лев., Abductor digiti minimi, Ulnaris, C8 T1 Рис. 3.1 Асимметрия МАК Асимметрия ВМО, полученного при корковой транскраниальной магнитной стимуляции. Пр. сторона: амплитуда ответа – 0,67 мВ, МАк=5,2%, ВЦМП=8,68 мс. Слева: амплитуда ответа – 2,41 мВ, МАк=18,8%, ВЦМП=7,05 мс. Дополнительно пациентам проводилось исследование ССВП. При этом учитывалась латентность пика N20 (ответ первичной сенсорной коры) и амплитуда коркового ответа, которая измерялась двумя способами: P18-N20 и 58 N20-P23. (таблица 3.8). При латерализованном процессе отмечалась асимметрия сенсорного ответа. Основным является снижение амплитуды коркового ответа. При этом наиболее значимым можно считать амплитуду от N20 до P23, как более стойкий феномен. Таблица 3.8 Амплитуда коркового сенсорного ответа у пациентов в остром периоде ишемического инсульта до начала реабилитации в пораженном и интактном полушарии Параметр/степень нарушений P18-N20 соотношение cторон % N20-P23 соотношение cторон % Латентность N20 Основная группа (n=64) Группа контроля (n=64) Пораженное Интактное Пораженное интактное 0,25±0,052* 1,04±0,071 0,26±0,024* 1,02±0,082 75±4,3 0,78±0,034* 2,82±0,083 72±5,7 23,6±1,12* 21,4±1,18 * - p <0,05 59 74±5,2 0,82±0,064* 2,66±0,074 71±4,2 23,5±1,32* 20,6±0,91 ГЛАВА 4 ЭФФЕКТИВНОСТЬ РЕАБИЛИТАЦИИ 4.1. Комплексное клинико–нейрофизиологическое обследование пациентов с ишемическим инсультом на этапах реабилитации Летальность в основной и контрольной группах больных с ишемическим инсультом на 21 и 42 сутки реабилитации была сопоставима – около 1%. Во время вертикализации на роботизированном комплексе Эриго ни у одного из пациентов с ишемическим инсультом не было зафиксировано выраженных ортостатических реакций. У большинства пациентов (75%) отмечалось незначительное снижение систолического артериального давления (не более 15% от исходного уровня) с последующим нарастанием до исходного уровня и умеренным повышением во время продолжающейся вертикализации. Анализ абсолютных значений показателей центральной гемодинамики по данным импедансной кардиографии во время проведения процедуры роботизированной механотерапии показал, что ни у одного из пациентов обеих групп систолическое артериальное давление (АД) не поднималось выше 160/100 мм.рт.ст. и не опускалось ниже исходного уровня, диастолическое артериальное давление (АД) не поднималось выше 100 мм.рт.ст. и не опускалось ниже 90 мм.рт.ст. У всех пациентов обеих групп на 6-9 минуте сеанса регистрировалось повышение систалического артериального давления на 20-30% с последующим снижением к 24 – 25 минуте сеанса до исходных показателей. Отсутствие ортостатической гипотензии во время сеанса роботизированной механотерапии на аппаратном комплексе Эриго можно объяснить интенсивной двигательной нагрузкой на нижние конечности производимой до начала и во время вертикализации пациента. Движения нижними конечностями препятствуют депонированию в них венозной крови и снижению АД при вертикализации пациента. Эти результаты подтверждают 60 данные других авторов (Muller F. 2009; Рыбалко Н.В., 2009; Сидякина И.В., 2013) - также не зафиксировали выраженных ортостатических реакций при вертикализации пациентов с помощью аппаратного комплекса Эриго. При изучении показателей церебральной гемодинамики во время сеанса роботизированной механотерапии у всех пациентов основной группы было зафиксировано снижение ЛСК на 1-й минуте вертикализации. Снижение линейной скорости церебрального кровотока было кратковременным и не превышало 10% от исходного уровня и, вероятно, связано с рефлекторным снижением церебрального сосудистого сопротивления, что косвенно подтверждается динамикой индекса пульсации. Максимальная ССК снизилась на 1-й минуте вертикализации на 9,6%; конечная ДСК на 8,7 %; средняя ЛСК на 9,5%. Отмечалось последующее нарастание ЛСК со 2-й минуты вертикализации до исходных величин и стойким дальнейшим повышением скорости с 9 по 27 минуту. Нарастание ЛСК происходило на фоне снижения периферического сосудистого сопротивления, таким церебральной перфузии. Последующее образом происходило усиление повышение линейной скорости кровотока коррелировало с повышением систолического и диастолического артериального давления. У пациентов под воздействием роботизированной механотерапии отмечалось повышение скорости линейного кровотока не более 35% от исходного уровня и последующие незначительные колебания СЛК в процессе тренировки. Согласно разработанным нами методическим рекомендациям применения аппаратного комплекса Эриго, в течение первых трех минут пациент выполнял циклические движения нижними конечностями находясь в горизонтальном положении. Непосредственно вертикализация пациента проводилась с третьей по шестую минуту. Далее в течение 20 мин осуществлялась программа циклической тренировки нижних конечностей в вертикализированном положении. Перевод пациента в горизонтальное положение производился с 27 по 30 минуту. 61 У пациентов двух групп отмечено снижение систолического и диастолического АД. Учитывая, что исследовании имели пациенты принимавшие участие в умеренную артериальную гипертензию в 1-й день восстановительного лечения, данный процесс является позитивным и свидетельствует в пользу безопасности применения аппаратного комплекса Эриго. При проведении контрольной допплерографии пораженной СМА в обеих группах после повышение линейной 1-го этапа реабилитации (21-й день) отмечалось скорости кровотока и снижение индексов периферического сосудистого сопротивления, что свидетельствует об усилении перфузии в пораженном сосудистом бассейне. Указанные изменения церебральной гемодинамики также происходили у пациентов группы контроля, но в меньшем объеме. Таким образом, во время проведения ранней вертикализации на роботизированном комплексе Эриго у абсолютного большинства пациентов (75% пациентов) в острейшем периоде ишемического инсульта показатели центральной и церебральной гемодинамики, остаются в пределах нормально допустимых значений (не более 15% от исходных значений). Предложенный нами комплексный контроль центрального и церебрального кровотока позволяет исключить развитие гемодинамически значимых осложнений во время роботизированной механотерапии на комплексе Эриго, в том числе и при проведении ФЭС. После каждого этапа реабилитации отмечено уменьшение тяжести инсульта по Шкале NIHSS с достоверно значимым (p<0,05) различием между основной и контрольной группами (таблица 4.6). Таблица 4.6 Динамика средних значений Шкалы NIHSS до и после курса реабилитации в основной (1) и контрольной (2) группах Группы 1-е сутки 21-е сутки Основная 18,4±0,14 14,2±0,12* 62 Контрольная 18,5±0,13 16,7±0,11 * - p <0,05 Как видно из таблицы 3, после курса реабилитации отмечено уменьшение тяжести инсульта по Шкале NIHSS с достоверно значимым (p<0,05) различием между основной и контрольной группами. При этом, как видно из таблицы 4.7, после проведения 1-го этапа реабилитации были получены достоверно значимые (p<0,05) изменения значений подшкал “ЧМН”, “движения в ноге” и “чувствительность” в двух группах пациентов. Таблица 4.7 Динамика показателей основных подшкал NIHSS у пациентов основной и контрольной групп после 1 этапа реабилитации Основная группа Показатель 1-е сутки (1) Контрльная группа 21-е сутки P1-2 (2) 1-е 21-е сутки сутки (3) (4) Р3-4 Р2-4 Сознание 1,5±0,2 0,7±0,1 --- 0,4±0,5 0,0±0,0 --- --- ЧМН 2,0±1,3 1,5±1,2 * 1,8±1,2 1,4±2,5 * * 3,5±1,5 2,9±2,5 --- 2,8±3,7 2,1±1,5 --- * 3,4±2,7 1,5±3,7 * 2,9±0,5 2,2±1,3 * * Атаксия 1,0±0,7 0,5±1,1 --- 1,2±0,2 0,7±0,3 * --- Чувствительность 1,2±1,2 0,6±3,4 * 1,3±0,5 0,7±0,2 * * 0,0±0,0 0,0±0,0 --- 0,0±0,0 0,0±0,0 --- --- Дизартрия 0,4±1,6 0,2±0,2 --- 0,6±0,4 0,1±0,2 * --- Афазия 0,7±0,4 0,2±0,4 * 1,2±1,1 0,5±0,3 * --- Движения в руке на стороне пареза Движения в ноге на стороне пареза Синдром “отрицания” Примечание: * - различия между группами достоверны со значением p<0,05; --- - нет достоверных различий. 63 Менее всего достоверных отличий было в подшкале “атаксия”, “дизартрия”, “движения в руке” и “афазия”. Это было связано не со степенью выраженностью у них симптоматики, а, вероятно, с иным уровнем реакции на внешние проявления. Отсутствие достоверных отличий было в подшкале “сознание” и “синдром отрицания” что является закономерным так как в исследование принимались пациенты без нарушений сознания и ни у одного не наблюдался синдром “отрицания”. Полученные результаты подтверждают данные других авторов; так, по данным Черниковой Л.А., Демидовой А.Е., 2008; Рыбалко Н.В., 2009 на 21 сутки восстановительного лечения отмечалось достоверно большее снижение тяжести инсульта в группе пациентов проходящих курс лечения с применением аппаратного комплекса Эриго. Так же занятия на роботизированном комплексе Эриго, синхронизированным с функциональной электростимуляцией, привели к значимому снижению количества тромбозов глубоких вен нижних конечностей (3% пациентов по сравнению с 5% в группе контроля), двухкратному снижению количества пневмоний (8% пациентов по сравнению с 16% в группе контроля) и осложнений, связанных с инфекцией мочевыводящих путей (6% и 10%). Так же у пациентов 1 группы отмечена меньшая частота развития нарушений функции тазовых органов (4%) по сравнению с группой контроля (7%). Таблица 4.8 Частота развития осложнений у больных основной и контрольной групп Основная Контрольная группа группа Тромбоз глубоких вен нижних конечностей 3% 5% Пневмония 8% 16% Инфекция мочевыводящих путей 6% 10% Нарушения функции тазовых органов 4% 7% Показатели 64 Критеприй Пирсона χ2 χ2 = 12,3; p<0,05 Функциональные исходы (мобильность и бытовая активность) так же были достоверно лучше у больных основной группы. Как видно из таблицы 4.9, мобильность по шкале Ривермид на 21-е сутки у пациентов основной группы была выше на 10% по сравнению с группой контроля, а к моменту выписки из стационара (42-е сутки) это превышение составило уже 90%. Таблица 4.9 Динамика средних значений индекса Ривермид в различные периоды ишемического инсульта в основной (1) и контрольной (2) группах. Группы До лечения 1-й этап 2-й этап Основная - 4,22±0,14* 8,23±0,26** Контрольная - 3,15±0,10 4,19±0,17 Через 6 мес 12,1±0,42* 9,5±0,21 Более выраженная динамика показателей индекса Бартела у пациентов основной группы свидетельствует о достигнутом более высоком уровне активности в повседневной жизни при включении в восстановительное лечение аппаратного комплекса Эриго (таблица 4.10). Таблица 4.10 Динамика средних значений шкалы Бартел в различные периоды ишемического инсульта в основной и контрольной группах. Группы 1-е сутки 21-е сутки 42-е сутки Основная 17,7±0,22 37,6±0,30** 56,4±0,50** Контрольная 18,8±0,15 41,6±0,37 48,8±0,42 * - p <0,05 С целью определения динамики активности в повседневной жизни и социально-бытовой активности у пациентов двух групп применялась шкала “Реабилитационный профиль активностей” (табл. 4.11). По завершению 1-го этапа реабилитации под влиянием роботизированной механотерапии были 65 получены высокодостоверные (p<0,001 и p<0,01) отличия в подшкалах “мобильность” и “занятость”, у пациентов группы контроля различия не были статистически достоверными, что подтверждает позитивный эффект аппаратного комплекса Эриго на восстановление двигательной функции нижней конечности. Полностью отсутствовали различия у пациентов 1 и 2 групп в подшкале “отношения с окружающими”, что объяснимо, так как основные приоритеты восстановительного лечения приходились на восстановление утраченной двигательной функции у пациентов двух групп. Таблица 4.11 Динамика показателей шкалы “Реабилитационный профиль активностей” у пациентов с ишемическим инсультом основной и контрольной групп после 1-го этапа реабилитации Основная группа Показатель Отношения с 1-е сутки 21-е (1) сутки (2) Контрольная группа P1-2 1-е сутки 21-е сутки (3) (4) Р3-4 Р2-4 1,70±0,09 0,52±0,02 --- 1,51±0,10 1,73±0,11 --- --- Общение 1,55±0,08 1,43±0,07 --- 1,52±0,09 0,64±0,03 * * Занятость 9,70±0,21 4,51±0,16 ** 7,53±0,18 6,20±0,12 --- * Мобильность 14,1±0,37 5,45±0,18 *** 9,44±0,36 8,51±0,27 --- ** Уход за собой 10,2±0,27 7,57±0,20 --- 7,34±0,19 6,33±0,14 * * окружающими Примечание: * - различия между группами достоверны со значением p<0,05; ** - различия между группами достоверны со значением p<0,01; *** - различия между группами достоверны со значением p<0,001. --- -нет достоверных различий. На момент начала лечения не отмечалось различий в выраженности пареза у пациентов основной и контрольной групп, находившихся в остром периоде ишемического инсульта, что подтверждает однородность всей выборки. Под действием реабилитационных мероприятий на 21-е сутки курса ранней 66 реабилитации отмечалось достоверно значимое увеличение мышечной силы в паретичной нижней конечности независимо от тяжести центрального пареза. У пациентов группы контроля снижение степени пареза в паретичной нижней конечности было достоверным только в случае умеренного пареза, при грубой и выраженной степени позитивные изменения не были достоверно значимыми (рисунок 1). Иной была динамика снижения степени пареза в паретичной верхней конечности. На 21 сутки отмечалось достоверно значимое снижение умеренного или выраженного пареза, как в основной, так и в контрольной группе, и отсутствие значимой динамики в случае грубого пареза у больных обеих групп. Таким образом, под действием реабилитационных мероприятий, проводимых в остром периоде ишемического инсульта, было выявлено достоверно значимое увеличение мышечной силы нижней конечности, независимо от тяжести центрального паралича, и отсутствие достоверно значимого снижения степени пареза верхней конечности по сравнению с использованием только стандартных методов реабилитации. а) грубый парез б) выраженный парез в) умеренный парез 3,1 4,5 1,8 2,9 4,3 1,6 2,7 4,1 2 1,4 3,9 2,5 1,2 3,7 2,3 3,5 0,8 2,1 3,3 0,6 1,9 0,4 1,7 1 0,2 0 1,5 1-е сутки 21 сутки 3,1 2,9 2,7 2,5 1-е сутки 21 сутки 42 сутки 1-е сутки 21 сутки 42 сутки 42 сутки Рисунок 1 - Динамика выраженности центрального пареза нижней конечности в различные периоды ишемического инсульта в основной (темные столбики) и контрольной (светлые столбики) группах. Полученные нами результаты подтверждают опубликованные ранее данные об эффективности аппаратного комплекса Эриго при восстановлении 67 мышечной силы в нижних конечностях у пациентов перенесших инсульт (Рыбалко Н.В., 2009; Сидякина И.В., 2013). Таким образом, под действием реабилитационных мероприятий, проводимой в остром периоде ишемического инсульта, было выявлено достоверно значимое увеличение мышечной силы нижней конечности независимо от тяжести центрального паралича и отсутствие достоверно значимого снижения степени пареза верхней конечности по сравнению с использованием только стандартных методов реабилитации. Эффективность роботизированной механотерапии, проводимой на аппаратном комплексе Эриго в плане восстановления объема движений в паретичной нижней конечности значительно (p<0,01) превосходила стандартные методы реабилитации. К окончанию первого этапа реабилитации, на 21-й день проведения реабилитационных мероприятий объем движений в паретичной нижней конечности увеличился на 23,9 градуса в основной группе и на 9,4 градуса в группе контроля. Таблица 4.12 Количественная оценка динамики амплитуды движений в паретичной нижней конечности в градусах у пациентов основной и контрольной групп Группы 1 день (3) 21 день(4) Р3-4 Основная группа (1) 6,2±1,2 31,1±0,4 * Контрольная группа (2) 6,7±2,1 16,2±0,6 * --- ** P1-2 Примечание: * - различия между группами достоверны со значением p<0,05; ** - различия между группами достоверны со значением p<0,01; --- -нет достоверных различий. После 1 этапа реабилитации на 21-е сутки развития ишемического инсульта под воздействием реабилитационных мероприятий отмечалась тенденция к нормализации мышечного тонуса в паретичных конечностях. Так повышенный тонус отмечен у 45% пациентов основной группы и у 44% 68 больных группы контроля. Низкий тонус был у 12% пациентов основной группы и у 26% пациентов группы контроля. Неизмененный мышечный тонус отмечен в 43% и 30% случаев соответственно. На 42-е сутки реабилитации отмечена тенденция к нормализации мышечного тонуса с достоверно значимым различаем для нижней конечности: более чем у 70% пациентов мышечный тонус незначительно (не более 1 балла) понижен или повышен. Это позволяет при сохранности опорной функции ноги реализовать максимально физиологичную ходьбу. Более чем у половины пациентов контрольной группы отмечен гипертонус, а у четверти – гипотония мышц нижней конечности, что существенно затрудняет функцию ходьбы. Таким образом, синхронизированное примение роботизированной механотерапии и функциональной стимуляции на 21-е сутки реабилитации больных с ишемическим инсультом привело к достоверно значимому (более 1 балла) увеличению мышечной силы в нижней конечности независимо от изначальной степени выраженности пареза по сравнению с группой контроля, у которой позитивные изменения достигали достоверной значимости только в случае умеренных двигательных нарушений (парез не более 3-х баллов). На 42е сутки реабилитации отмечено дальнейшее увеличение мышечной силы в нижней конечности (в среднем 0,8-1,0 балл), достигающее значимых различий (p<0,05) с группой контроля только у больных с умеренным (3-4 балла) и выраженным парезом (2-3 балла). У пациентов с ишемическим инсультом динамика психологического статуса не зависела роботизированных локализацией от технологий очага включения и в программы определялась, поражения, возрастом в и реабилитации большей степени, медикаментозной антидепрессивной терапией. Показатели депрессии, тревоги и ипохондрии на различных этапах реабилитации пациентов с ишемическим инсультом не имели достоверно значимых различий между группами. В качестве основного признака, отражающим активность моторной коры был выбран межамплитудный коэффициент (МАК), который показывает возбудимость коры и оставшееся количество моторных элементов. Достоверно значимые изменения МАК отмечены у пациентов основной группы на 42-е сутки реабилитации. В группе контроля изменения МАК были позитивными, 69 но без достоверной значимости. Аналогичные изменения с достоверной значимостью у пациентов основной группы претерпели показатели амплитуды коркового ответа P18-N20 и латентности пика N20 (таблица 4.13). Таблица 4.13 Показатели 7-е сутки 42-е сутки Основная Контроль Основная Контроль МАК (ТКМС) 2,44±0,12 2,43±0,22 5,50±0,22* 3,45±0,31 P18-N20 (ССВП) 0,24±0,005 0,25±0,004 0,29±0,005* 0,26±0,004 Латент. N20 (ССВП) 23,6±0,54 23,5±0,62 22,1±0,53 22,9±0,52 * - p <0,05 Клинический пример 1. Пациентка С-к, 74 года Основное заболевание: Ишемический инсульт в бассейне правой средней мозговой артерии от 06.04.14 . Левосторонний гемипарез Фон: Гипертоническая болезнь 3ст, 3ст, риск ССО4 Сопутствующие: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. ХСН 2Аст. ФК2. Дисциркуляторная энцефалопатия 2ст атеросклеротического и гипертонического генеза . Жалобы на слабость в левых конечностях Анамнез заболевания: Со слов пациентки и согласно медицинской документации длительное время страдает гипертонической болезнью. Заболела 06.04.12, вечером почувствовала слабость в левых конечностях. Госпитализирована в НМХЦ Пирогова, проведено МРТ головного мозга – очаг ишемической плотности в правом полушарии, на основании чего был поставлен диагноз – 70 Ишемический инсульт в бассейне правой средней мозговой артерии от 06.04.12 . Левосторонний гемипарез. Общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски и влажности. Телосложение гиперстеническое, костно-мышечная система без видимой патологии. Кожные покровы физиологической окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненные. Система органов крообращения: область сердца внешне без особенностей, АД 130/80 мм.рт.ст, Ps – 70 ударов в 1 минуту, ритмичный, тоны сердца ясные, звучные. Система органов дыхания: дыхание через нос, свободное. Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 16 в минуту. Система органов пищеварения: глотание не нарушено, аппетит сохранен. Язык чистый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень не увеличена. Система органов мочевыделения: область почек внешне без особенностей. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон. Отеков и дизурических явлений нет. Неврологический статус: Сознание ясное, правильно ориентирован в месте, времени и собственной личности. Менингеальная симптоматика abs. Черепные нервы: Обоняние не нарушено. Гемианопсии нет. Зрачки D=S. Фотореакция живая. Движения глазных яблок в полном объеме. Конвергенция сохранена. Чувствительность на лице не нарушена. При пальпации тригеминальные точки безболезненные. Лицевая мускулатура симметрична. Нистагма установочный горизонтальный. Слух сохранен. Глотание, фонация не нарушены. Живые глоточные рефлексы D=S. Язык по средней линии. Двигательная сфера: Левосторонний гемипарез тонус не изменен Сухожильные до 2.5-3 баллов Мышечный рефлексы бицепс-рефлекс S<D, карпорадиальный S<D, коленные S<D, ахилловы D=S. Симптом Бабинского, Россолимо слева. Динамические координаторные пробы выполняет с промахиванием слева. В позе Ромберга не проверялась. Чувствительность: не 71 нарушена. Тазовые функции: контролирует. Высшие психические функции: не изменены. УЗДС вен нижних конечностей: проходимость глубоких и подкожных вен обеих нижних конечностей сохранена. УЗДС брахиоцефальных сосудов: Атеросклероз внечерепных отделов брахиоцефальных артерий без гемодинамически значимых стенозов. Плавная С-образная извитость левой ВСА. ЭХО-КГ: Стенки аорты, створки аортального клапана изменены, уплотнены, кальцинированы, открытие их достаточное. Кальциноз левого фиброрзного кольца. Створоки митрального клапана уплотнены, кальцинированы, открытие полное. Створки трикуспидального и легочного клапанов изменены, уплотнены, движения правильные. Миокард левого желудочка симметрично незначительно утолщен, без обструкции ВТЛЖ. Дилатация полости левого предсердия. Систолическая функция левого желудочка сохранена. Фракция выброса 57%. Диастолическая функция миокарда левого желудочка нарушена по 1 типу. Зоны нарушения локальной сократимости не выявлены. В полости перикарда и плевральных полостях жидкости нет. Незначительная митральная, легочная и трикуспидальная регургитация. Систолическое давление в легочной артерии 22 мм.рт.ст. Признаков легочной гипертензии нет. Консультация кардиолога 06.04.12: Гипертоническая болезнь III ст, 3 ст,риск 4. ХСН 2 а ст. ФК II. Программа физической реабилитации Дни от ИИ Методические Место пребывания больного, процедуры указания ПИТ, отделение реанимации: Лечение положением: отведение согнутой в Смена положения локтевом суставе руки; противоупор для каждые 30-40 стопы; сгибание в коленном суставе на минут. валике. Вибрационный массаж грудной клетки. 72 5-7 мин. 3-4 раза в 2–5 ЛГ: дыхательные упражнения; пассивные день. движения в дистальных суставах 10 мин. 2 раза в конечностей. день. Вертикализация на аппаратном комплексе 1 раз в день ЭРИГО + ФЭС Контроль АД и ЧСС. Пассивное присаживание под углом 45-90 2-3 раза в день. градусов с последующим активным Контроль АД и присаживанием на 5-10-15-20 минут, ЧСС. стимуляция опорных зон стопы. Диетотерапия. Занятия с нейропсихологом. 2 раза в неделю Отделение реабилитации: 3 – 10 Роботизированная механотерапия на Эриго, 1 раз в день. синхронизированная с ФЭС паретичных 20 минут конечностей ЛГ: дыхательные упражнения, пассивно- 20-30 11 – 21 минут активные упражнения для суставов. раза в день. Ингаляции с лекарственными средствами 2-4 раза в день. РМ на Эриго, синхронизированна с ФЭС 1 раз в день Массаж паретичных конечностей, 1 – 2 раза в день. вибромассаж грудной клетки. Ортезирование для кисти и стопы. ЛГ лежа, сидя: 3-4 раза в день. пассивно-активные 1 раз в день. упражнения для паретичных конечностей. Обучение ходьбе в ходунках, с 1 раз в день применением систем разгрузки веса. Тренировка бытовых навыков: одевание, 2 раза в день прием пищи, личная гигиена. Занятия с нейропсихологом. 73 2 раза в день 2 На 07.05.12г: МРТ головного мозга - МР-картина постинсультных изменений в правом полушарии головного мозга в хронической стадии формирования; очаговые изменения в веществе головного мозга, сосудистого генеза. р-р Цераксона 2000 на 200,0 физ-ра в\в кап утром, Кардиомагнил 75 мг, Липримар 20 мг, Нормодипин 10 мг, Теветен 300 мг, Омез 20 мг. Отмечается динамика нейрофизиологических показателей (по данным ТМС) 7,5 мс 0,75 мкВ N30 N20 2 1 P45 P18 лев. , Medianus пр. , Cp4-Fpz P23 лев. , Medianus 2: пр. , Cp4-Fpz 1 мес после ОНМК. Пораженное полушарие. Амплитуда P18-N20 = 0,246 мкВ, Асимметрия 76%. Амплитуда N20-P23 = 0,792 мкВ, асимметрия 73,4% Через 42 дня непрерывной реабилитации двигательные нарушения полностью регрессировали, пациентка независима в повседневной жизни. Клинический пример 2. Пациент З-н, 67 лет Диагноз основной: Ишемический инсульт в бассейне правой средней мозговой артерии от 17.04.14г. с геморрагической трансформацией очага. Левосторонний монопарез верхней конечности. Бульбарный синдром. Фон: Гипертоническая болезнь 3 стадии, 3 степени, риск 4. Нарушение ритма сердца по типу постоянной формы фибрилляции предсердий, нормосистолия. Осложнения: Хронический бронхит, обострение. Сопутствующие заболевания: Энцефалопатия смешанного (гипертонического, атеросклеротического, дисметаболического) генеза 2 стадии. 74 Последствия перенесенного ОНМК в бассейне правой СМА от 2007 г. ХПН 3 ст. ИБС: стенокардия напряжения II фк. Постинфарктный кардиосклероз. Варикозная болезнь вен нижних конечностей. ХОБЛ. Бронхитический вариант, средней тяжести. Жалобы на общую слабость История настоящего заболевания По данным медицинской документации и со слов родственников, утром 17.04.2013 г. не отвечал на телефонные звонки, был обнаружен у себя в квартире, лежащим на полу, был в сознании. Вызвана бригада СМП, доставлен в неврологическое отделение Районной больницы №1 г.Щелково. Поставлен диагноз: Повторное ОНМК в бассейне правой СМА с возможным геморрагическим пропитыванием. Со слов родственников известно, что пациент принимал несистематически принимал антигипертензивную терапию: престариум по 5 мг/сут, кардиомагнил 75 мг. 19.04.2013 г. был доставлен из больницы г.Щелково в НМХЦ им.Н.И.Пирогова для обследования и лечения. При поступлении обследования выполнено в рамках необходимого КТ головного мозга-данные за внутричерепное кровоизлияние не получены, признаки постишемических изменений в правом полушарии головного мозга. 19.04.13 в связи с угнетением сознания и нарастанием бульбарной симптоматики пациент переведен на ИВЛ и выполнена пункционно-дилятационная трахеостомия. Выполнено МРТ головного мозга признаки ишемических изменений в правом полушарии в остро-подострой стадии. На фоне лечения отмечено стойкое улучшение состояния, восстановление уровня сознания, переведен на самостоятельное дыхание через естественные дыхательные пути. Переведен в отделение медицинской реабилитации для дальнейшего лечения. При осмотре: относительно удовлетворительное. Костно-мышечная система без видимой патологии. Кожные покровы обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненные. Система органов дыхания: В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 19 в минуту. Система органов крообращения: АД 130/90 мм.рт.ст, Ps 74 ударов в мин, неритмичный, 75 тоны сердца ясные, звучные. Система органов пищеварения: Язык чистый, влажный. Живот не вздут, симметричен, участвует в акте дыхания, не напряжен, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Перистальтика выслушивается. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул и диурез без особенностей. Система органов мочевыделения: Почки не пальпируются. Поколачивание по поясничной области в проекции почек безболезненное с обеих сторон. Дизурических расстройств нет. Нервная система и органы чувств: Сознание ясное, правильно ориентирован в месте, времени и собственной личности. Менингеальная симптоматика abs. Обоняние не нарушено. Зрачки D=S. Фотореакции низкие Движения глазных яблок в полном объеме. Конвергенция сохранена. Чувствительность на лице не нарушена. Глотание, фонация не нарушены. Язык по средней линии. Парез левой руки 4 балла. Мышечный тонус не изменен. Сухожильные рефлексы на руках S>D, живые, на ногах снижены. Патологических стопных знаков нет. Динамические координаторные пробы выполняет с мимопопаданием. Нарушений чувствительности нет. Тазовые функции: контролирует. Р-графия органов грудной клетки 19.04.13 Очаговых и инфильтративных изменений и пневмоторакса не определяется. Синусы свободны. ЭХОКГ 18.04.14 ФВ 64 %. Умеренная гипертрофия миокарда ЛЖ. Умеренная легочная гипертонзия. Жидкости в полостях перикарда нет. УЗДС брахиоцефальных сосудов 19.04.2013 Атеросклероз внечерепных отделов брахиоцефальных артерий со стенозированием каротидной бифуркации справа на 20%. КТ головного мозга 19.04.2013 КТ данные за внутричерепное кровоизлияние не получены. Признаки постишемических изменений в правом полушарии головного мозга (СМА, центральные ветви ПМА). УЗДС вен нижних конечностей 21.04.2013 Проходимость глубоких и подкожных вен обеих нижних конечностей сохранена. УЗИ органов брюшной полости (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка) 22.04.2013 Диффузные изменения печени. 76 МРТ головного мозга 23.04.2013 МР-признаки ишемических изменений в правом полушарии головного мозга в острой-подострой стадии. УЗДС вен нижних конечностей 25.04.2013 Проходимость глубоких и подкожных вен обеих нижних конечностей сохранена. Интубация трахеи бронхоскопом 27.04.2013 Состояние после трахеостомии. Диффузный катаральный трахеобронхит. БАЛ. Санационная бронхоскопия. Замена трахеостомической канюли на бронхоскопе. Отек гортани. Санационная бронхоскопия 29.04.2013 Фибробронхоскоп проведен через носовой ход. 2 часа ранее пациенту выполнена декануляция, убрана трахеостомическая трубка и пациент переведен на спонтанную вентиляцию. Отделяемого в трахее и бронхах умеренное количество вязкого слизистого характера. Повторная санация, аспирация, экстубация. Консультация кардиолога : Данных за инфаркт миокарда не получено. Консультация уролога 21.04.13 В настоящее время данных за наличие мочевой инфекции нет Консультация нейрохирурга : В настоящее время показаний для оперативного вмешательства нет. Продолжить консервативное лечение Консультация хирурга 28.04.13 Острый бескаменный холецистит. Программа физической реабилитации. Дни от ИИ Методические Место пребывания больного, процедуры указания ПИТ, отделение реанимации: Лечение положением: отведение согнутой в Смена положения локтевом суставе руки; противоупор для каждые 30-40 стопы; сгибание в коленном суставе на минут. валике. Вибрационный массаж грудной клетки. 2–5 3-4 раза в день. ЛГ: дыхательные упражнения; пассивные 10 мин. 2 раза в движения в суставах конечностей. 77 день. Роботизированная механотерапия на Эриго 1 раз в день Пассивное присаживание под углом 45-90 2-3 раза в день. градусов с последующим активным Контроль АД и присаживанием на 5-10-15-20 минут, ЧСС. стимуляция опорных зон стопы. Диетотерапия. Коррекция расстройств глотания. Зондовое питание. Занятия с логопедом и нейропсихологом. 2 раза в день Отделение реабилитации: 3 – 10 ЛГ: дыхательные упражнения, пассивно- 20-30 минут активные упражнения для суставов. раза в день. Роботизированная механотерапия на Эриго 1 раз в день Ингаляции с лекарственными средствами 2-4 раза в день. (АЦЦ, лазолван). Роботизированная механотерапия на Эриго Массаж паретичных 1 раз в день конечностей, 1 раз в день. вибромассаж грудной клетки. Ортезирование для кисти и стопы. ЛГ лежа, сидя: 1 – 2 раза в день. пассивно-активные 1 раз в день. упражнения для паретичных конечностей. 11 – 21 Обучение ходьбе в ходунках, с 3-4 раза в день. применением систем разгрузки веса. Тренировка бытовых навыков 3 раза в день Диетотерапия. Коррекция глотания. Занятия с логопедом и нейропсихологом. 2 раза в день Нейрофизиологическая диагностика до лечения (ТМС – ВМО). 78 2 4 мс 500 мкВ 2 2 3 1 CZ 3 3 6 Cerv 1 1: лев. , A bductor digiti minimi, Ulnaris, C8 T1 Амплитуда ВМО 0,098 мВ, МАк=1,9%, ВЦМП 9,95 мс. Нейрофизиологическая диагностика лечения. 4 мс 2 2 1 3 1 6 1 3 через 1 месяц после начала 500 мкВ CZ Cerv 1: лев. , Abductor digiti minimi, Ulnaris, C8 T1 Амплитуда ВМО 0,456 мВ, МАк=8,9%, ВЦМП 10,2 мс. Отмечается четкое улучшение клиническое и повышение возбудимости моторной коры. На 42-е сутки у больного сохраняется выраженный неврологический дефицит, больной с трудом себя обслуживает, нуждается в посторонней помощи, продолжается реабилитация. ГЛАВА 5 ПРЕДИКТОРЫ ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ Проблема выбора адекватного алгоритма применения того или иного лечебно-профилактического фактора 79 для получения максимального терапевтического эффекта является одной из самых неотложных задач в современной медицине. Это связано с тем, что новых методов лечения разрабатывается очень много, их эффективность (особенно в руках разработчиков), на первый взгляд, не вызывает сомнений, однако проблемы лечения и профилактики заболеваний остаются нерешенными. На наш взгляд, причиной этому является не всегда корректное применение методов статистической верификации клинических эффектов, игнорирование принципа рэндомизации при составлении исследовательских и контрольных групп, не желание анализировать причины вариабельности полученных результатов. Последнее обстоятельство очень важно, поскольку конечный результат является не только следствием примененного нового метода лечения, но и особенностями реагирования на воздействие конкретного больного. Другими словами – эффективность лечения определяется различными факторами, включая индивидуальные характеристики пациента, такие как возраст, пол, длительность заболевания и его фаза и т.п. Учет этих обстоятельств, безусловно, не только повышает «качество» и «количество» извлекаемой информации, но, и это самое главное, способствует вычленению некоторой истины – в каких случаях тот или иной метод лечения наиболее или наименее эффективен, что является причиной модуляции лечебно-профилактического эффекта, что необходимо делать тому или иному конкретному больному, которого мало интересуют обобщенные данные о целесообразности применения нового метода лечения. Анализ такого рода с математической точки зрения не представляет значительных затруднений, поскольку современная вариационная статистика располагает большим арсеналом методов и приемов, однако недостаточность «симбиоза» математики и медико-биологических наук сдерживают прогресс в этом направлении. Тем не менее, в настоящем исследовании нами была предпринята попытка определить предикторы эффективности разработанных новых немедикаментозных технологий у больных с ишемическим инсультом. 80 Анализ предикторов эффективности применения различных методов реабилитации пациентов с ишемическими инсультом был проведен с использованием специальных методов статистического анализа, включавших алгоритмы анализа дисперсий, корреляционный анализ и регрессионные модели. На первом этапе решения этих вопросов мы обратились к дисперсионному анализу, в рамках которого имеется возможность вычленить долю контролируемых влияний в конечном результате лечения. Известно, что изменения параметра, свидетельствующего, например, об улучшении состояния пациента, является результатом влияния нового метода лечения (контролируемый фактор) и некоторой суммой влияний других факторов, действие которых в конкретном исследовании специально не анализируется (неконтролируемые факторы). Если рассчитать специальный показатель η2 (сила влияния в дисперсионном анализе Фишера), то положительная динамика любого показателя, равная 1,0 (100%), будет складываться из суммы η2(контр.) + η2 (неконтр.) = 1,0 (100%). Было выявлено, что далеко не всегда благоприятная в процессе медицинской реабилитации динамика различных параметров была обусловлена только применяемые методами лечения (табл. 5.1). Об этом свидетельствовали невысокие значения статистического параметра η2 (сила влияния факторов, контролируемых врачом), который для различных показателей варьировал от 0,25 до 0,41 (т.е., в лучшем случае только около 40% благоприятных изменений состояния пациентов было обусловлено новым методом лечения с применением роботизированной механотерапии). Таблица 5.1 Предикторная значимость контролируемых и неконтролируемых факторов в динамике различных показателей в процессе лечения больных с поражением центральной нервной системы Сила влияния (η2) Динамика показателей контролируемый неконтролируем 81 фактор ые факторы Тяжесть инсульта по шкале NIHSS 0,36* 0,64** Мобильность по шкале Ривермид 0,40** 0,60* Бытовая активность по шкале Бартел 0,42* 0,58* Выраженность центрального пареза 0,22* 0,78** Активность моторной коры 0,34* 0,66** свидетельствует о * – p<0,05; ** – p<0,05 С одной стороны, этот феномен высокой вариабельности динамики исследованных показателей, но с другой – о возможном присутствии других (неконтролируемых) факторов, которые также вносят свой вклад в успешную реабилитацию пациентов, что требует планирования и проведения специальных исследований как клинического, так и специального статистического (например, факторный анализ) характера. Проведению нормирования и регрессионного анализа центрирования предшествовала показателей, что процедура делает более информативными коэффициенты регрессионного уравнения, которые в этом случае дают более полное представление о доли влияния того или иного показателя в общей картине благоприятной динамики состояния пациента в процессе лечения. Проведение множественного регрессионного анализа позволило установить ряд закономерностей 82 (табл. 5.2 и 5.3). Таблица 5.2 Регрессионные модели оценки предикторов эффективности медицинской реабилитации больных ишемическим инсультом (Y=k1X1 + k2X2 + … + knXn). Результиру ющий признак (Y) Возраст (X1) Тяжесть инсульта по шкале NIHSS (X2) Выраженность пареза (X3) Активность моторной коры (МАк при ТКМС) (X4) Точность прогноза 0,17* 66% 0,20* 94% Контрольная группа Шкала 0,06 0,31* 0,28* Ривермид Основная (исследовательская) группа Шкала 0,07 0,29* 0,32* Бартел Примечание: звездочкой и жирным шрифтом выделены достоверные значения коэффициентов регрессионного уравнения Во-первых, установлено, что далеко не все параметры исходного состояния пациентов с ишемическим инсультом могут определять темпы восстановления нарушенных функций, поскольку, с одной стороны, их вариабельность практически не коррелировала с эффективностью лечения, а с другой – их представительство в виде коэффициентов уравнения множественной регрессии было исчезающее мало: от 0,1 до 1,0%. Во-вторых, подтвердилась известная закономерность о важной роли таких параметров как тяжесть инсульта, выраженность пареза, активность моторной коры при ТКМС для исходного состояния пациентов с ишемическим инсультом как прогностических факторов, определяющих скорость восстановления нарушенных функций. В-третьих, несмотря на относительно невысокие значения коэффицентов регрессионного уравнения для различных показателей, характеризующих эмоцио-нально-волевые нарушения, их суммарное влияние на эффективность лечения все-таки было существенным и составило у пациентов с ишемическим инсультом 13-16%. В этом плане также необходимо подчеркнуть, что более молодые пациенты во всех группах в плане эффективности лечения имели небольшое преимущество перед остальными, что лишний раз свидетельствует о более высокой активности нейропластических процессов. В-четвертых, не выявлено практической разницы в структуре регрессионных моделей, рассчитанных для пациентов контрольной и основной групп для ишемического инсульта, что может свидетель-ствовать о принципиально одинаковом алгоритме восстановления функций организма, но применение роботизированной механотерапии ускоряет этот процесс. Для того чтобы статистически оценить эффективность предикторов, мы были вынуждены сократить число результирующих признаков до разумного минимума и выбрали наиболее значимые из них: для пациентов с ишемическим инсультом это мобильность и бытовая активность (по шкале Ривермид и Бартел). В качестве предикторов были выбраны кроме параметров регрессионного уравнения также возраст пациентов. Этот выбор не случаен, а обоснован следующим. Во-первых, эти параметры изменялись в абсолютных значениях наиболее значимо. Во-вторых, весовые коэффициенты в регрессионном уравнении были наиболее весомыми. Наконец, в третьих, между результирующими признаками и этими возможными предикторами выявлялась достоверная корреляционная зависимость. Установлено, что для пациентов с ишемическим инсультом эффективность реабилитации в основном определяется тяжестью инсульта, 85 выраженностью пареза и активностью моторной коры (табл. 5.4), тогда как эмоционально-волевые нарушения и возраст пациентов вносят минимальный вклад в реабилитационный процесс. Таблица 5.4 Коэффициенты корреляции результирующих признаков с кандидатами в предикторы эффективности лечения больных с ишемическим инсультом Показатели Возраст Тяжесть инсульта по шкале NIHSS Выраженность пареза Активность моторной коры (МАк при ТКМС) Шкала Ривермид Шкала Бартел –0,28* –0,17 –0,80*** –0,92*** –0,84*** –0,81*** +0,58** +0,72** Примечание: надстрочными индексами показана вероятность коэффициента корреляции (* - p<0,05; ** - p<0,01; *** - p<0,001). ошибки Таким образом, результаты специального статистического анализа не выявили новых феноменов в плане возможных предикторов медицинской реабилитации пациентов неврологического профиля после ишемического инсульта, но, тем не менее, подтвердили известные ранее представления с позиции доказательной медицины. 86 Глава 6 ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ Мотивацией к проведению данного исследования послужила большая распространенность сосудистых заболеваний центральной нервной системы. Церебральный инсульт с частотой 200-300 случаев на каждые 100 тыс. населения занимает лидирующую позицию среди причин заболеваемости, смертности и инвалидизации в мире (Secades J.J., 2012) и подвергает общество тяжелым экономическим потерям (Demaerschalk B.M. et al., 2010). У больных с ишемическим инсультом (Кузнецов А.Н., 2010; Jallo J., Vaccaro A.R., 2009) ведущим синдромом, определяющим тяжесть состояния, будущие функциональные ограничения и инвалидность являются двигательные нарушения обусловленные центральным параличом. Соответственно страдает мобильность и психологического бытовая активность, характера развиваются (депрессия, тревожность, схожие проблемы ипохондрия). В последствие, и у больных с ишемическим инсультом развиваются осложнения, обусловленные гиподинамией и невозможностью поддержания вертикального положения (пневмония, мочевая инфекция, тромбозы вен нижних конечностей и тромбоэмболия легочной артерии, остеопороз, спастичность и мышечные контрактуры, трофические нарушения и пролежни) (Селезнев А.Н., Дашко И.А., 2010; Сидякина И.В. с соавт., 2010; Frumento C. et al., 2011). Целью реабилитации пациентов после перенесенного инсульта является уменьшение выраженности функциональных ограничений. Как известно, у значительной части пациентов полное восстановление утраченных функций невозможно (Dobkin BH., 2005). Однако эффективные реабилитационные мероприятия, проводимые в ранние сроки заболевания способствуют минимизации функциональных ограничений (Duncan P.W. et al., 2005). Теоретической базой реабилитационных мероприятий являются современные данные нейронаук о процессах репарации в центральной нервной системе (Carter A.R. et al., 2010; Cramer S.C., 2010). В основе восстановления и сохранения сенсомоторных функций после инсульта прежде всего лежит феномен 87 нейрональной пластичности, который зависит от поступающей в головной мозг проприоцептивной и экстероцептивной информации (Diaz–Arribas M.J. et al., 2006). Для достижения наилучших результатов процесс реабилитации следует начинать как можно раньше (Martinez–Vila E, Irimia P., 2005), используя междисциплинарный подход, с применением двигательных (Xue J. et al., 2006), когнитивных (Hoffmann T. et al., 2010), фармакологических (Rekand T.,2010; Beltran E.J. et al., 2010; Santamato A. et al., 2010; Lokk J. et al., 2011), активирующих (Levy R. et al., 2008; Lim J.Y. et al., 2010) и нейрорегенеративных (Kalra L, Ratan RR., 2008; Dobrossy M. et al., 2010) методик. В основе восстановления нарушенной двигательной функции лежит механизм нейропластичности – способности нервной ткани к структурнофункциональной перестройке, наступающей после ее повреждения (Adibhatla R.M, Hatcher J.F., 2007; Saver JL., 2010). В процессе проведенных ранее исследований было доказано, что механизм нейропластичности активизируется в процессе многократного целенаправленного повторения движений (Cheatwood J.L. et al., 2008; Dimyan M.A. et al., 2010). Исходя из вышеизложенного, очевидно, что основным методом восстановления двигательных расстройств является кинезотерапия, так как не медикаментозная терапия, не физио- и рефлексотерапия не способны оказать существенного влияния на двигательную сферу. Кроме того, для больных с поражением ЦНС характерно резкое снижение моторной активности, обусловленное наличием парезов и параличей. Гипокинезия, в свою очередь, приводит к значительному уменьшению проприоцептивной импульсации, выключению моторно-висцеральных рефлексов, что способствует дальнейшему ухудшению функции сердечно-сосудистой системы, снижению общей адаптационной способности организма (Лядов К.В. Шаповаленко Т.В. 2008). Все это увеличивает особую значимость кинезиотерапии. Существует множество методик индивидуальной кинезиотерапии постинсультных больных и пациентов, перенесших спинальную травму (Кадыков А.С. и соавт., 2008, Bruce H. et al., 2008). 88 Для каждого этапа реабилитации существуют свои основные задачи кинезотерапии. Так, на первом этапе основными задачами являются: ранняя активизация больных; предупреждение развития патологических состояний (спастических контрактур, артропатий) и осложнений (тромбофлебитов, пролежней, застойных явлений в легких), связанных с гипокинезией; выработка активных движений. Основные задачи двигательной реабилитации второго этапа заключаются в дальнейшем развитии активных движений, снижении спастичности, преодолении синкинезий, совершенствовании функции ходьбы, повышении толерантности к физическим нагрузкам, тренировки устойчивости вертикальной позы, обучении навыкам самообслуживания. Вертикализация с помощью классических поворотных столов, ограничена в связи с возможностью развития у пациентов ортостатических реакций из-за депонирования крови в нижних конечностях. Адаптация к вертикальному положению занимает достаточно большое количество времени (от 20-40 дней) и является физически сложным и тяжелым моментом для маломобильных больных (Черникова Л.А., 2008; Зимина Е.В., 2010; Сидякина И.В., 2013). Поэтому на первом этапе реабилитации в последние годы все чаще применяются вертикализаторы с роботизированными ортопедическими устройствами. Обучение больного с центральным параличом ходьбе сложный и трудоемкий процесс. Поэтому в современной нейрореабилитации больных с поражением головного или спинного мозга все большее предпочтение отдается локомоторным роботизированным реабилитационным комплексам. Во время тренировки на роботизированных целенаправленная тренировка комплексах конечностей, происходит длительная активация процессов нейропластичности и спинальных генераторов локомоторной активности и закрепление эффекта с помощью биологически обратной связи (БОС). Применение локомотороботов в восстановлении двигательных функций сравнительно молодое, но быстро развивающееся направление нейрореабилитации. В настоящее время (сентябрь 2014 года) в мире клинически используется более 1000 роботизированных локомоторных устройств, наиболее 89 изученными из которых являются роботизированные комплексы Эриго и Локомат (Hocoma, Швейцария). Наибольшее количество работ посвящено изучению применения локомоторных роботов в реабилитации пациентов с церебральным инсультом (Mayr A. et al., 2009; Schmidt H. et al., 2007; Forrester L.W. et al., 2008; Dobkin B.H., 2010; Hachisuka K., 2010; Dimyan M.A., Cohen L.G., 2011; Dobkin В. Н., 2010; Hidler J., Sainburg R., 2011; Wirz M. et al., 2011; Field-Fote Е. С, Roach К. Е., 2011; Fisher S. et al., 2011; Mehrholz J. et al., 2008). Результаты больших исследований последних лет (Рыбалко Н.В., 2009; Канкулова Е.А., 2011; Field-Fote E.C., Roach K.E., 2011Сидякина И.В., 2013, Даминов В.Д., 2013) показали преимущество применения роботизированных комплексов на этапе вертикализации пациентов в острой стадии ишемического инсульта. Появившаяся техническая возможность проведения ФЭС на этапе вертикализации больного представляется крайне интересной в отношении активизации процессов нейропластичности уже в остром периоде инсульта. Однако, сегодня не существует доказательной базы эффективности синхронизированного применения ФЭС и РМ в остром периоде ишемического инсульта, не разработана методика и комплексная клинико- электрофизиологическая оценка эффективности применения данного метода в остром периоде инсульта. синхронизированного Отсутствуют исследования по оценке влияния применения функциональной стимуляции и роботизированной механотерапии на профилактику различных осложнений острого периода инсульта. Все вышесказанное послужило мотивацией к проведению данной работы, целью которой роботизированной явилась оценинка механотерапии на влияния аппаратном метода синхронизации комплексе Эриго и функциональной электростимуляции на динамику двигательных функций в остром периоде ишемического инсульта в зависимости от степени выраженности двигательных нарушений и тяжести инсульта. 90 В ходе работы мы планировали: - Оценить влияние синхронизированного применения функциональной электростимуляции и роботизированной механотерапии на мобильность и активность в повседневной жизни больных в остром периоде ишемического инсульта, и динамику двигательных нарушений. - Оценить влияние синхронизированного применения функциональной электростимуляции и роботизированной механотерапии на профилактику осложнений, характерных для раннего периода ишемического инсульта. - Проанализировать клинико-нейрофизиологический комплекс предикторов эффективности восстановления нарушенных двигательных функций при сочетанном применении функциональной электростимуляции и роботизированной механотерапии. Мы предполагали получить следующие эффекты и результаты: - Синхронизированное применение функциональной электростимуляции и роботизированной механотерапии способствует снижению выраженности пареза и повышению мобильности у больных в остром периоде ишемического инсульта по сравнению с контрольной группой. - Синхронизированное применение функциональной электростимуляции и роботизированной механотерапии приводит к значимому снижению количества осложнений, обусловленных гиподинамией в остром периоде ишемического инсульта (тромбозов глубоких вен нижних конечностей, пневмоний, инфекции мочевыводящих путей) по сравнению с группой контроля. - Улучшение двигательных функций под влиянием синхронизированного применения функциональной электростимуляции и роботизированной механотерапии коррелирует с улучшением корковой нейродинамики по данным транскраниальной магнитной стимуляции и вызванных потенциалов. - Эффективность синхронизированного применения функциональной электростимуляции и роботизированной механотерапии в отношении активизации двигательных функций определяется изначальной выраженностью 91 центрального пареза и активностью моторной коры по данным транскраниальной магнитной стимуляции. Характеристика работы. Как и некоторые наши коллеги (Hachisuka К., 2010; Swinnen E. et al., 2010) проанализировав данные мировой научномедицинской литературы, доказательной физиотерапии Кохрейновской и библиотеки, специализированных Базы баз данных данных по реабилитации за период с 2001 по 2013 г мы считали, что отсутствие в настоящее время убедительных данных о преимуществах робот-ассистированной реабилитации перед другими методами восстановительного лечения больных с повреждением ЦНС связано с неоднородностью групп и интервенций, малыми размерами выборок и разнородными, зачастую противоречащими друг другу, методами оценки эффективности (Lapitskaya N. et al., 2011; Schwartz I. et al., 2011; Blicher J. U., 2009; Warner T. et al., 2010, Dietz V. et al., Brain. 2009). Поэтому в нашей работе мы применили комплексный подход клиникоинструментального обследования большого количества пациентов на различных этапах реабилитации. Материал и методы исследования. В период с 2009 по 2014 год обследовано 128 пациентов (76 мужчин и 52 женщины) в возрасте от 46 до 73 лет (средний возраст 51,6±1,2 года), госпитализированных в первые сутки развития ишемического инсульта в бассейне внутренней сонной артерии. Критерием включения в исследование было наличие центрального гемипареза различной степени выраженности. Критериями исключения являлись: тяжесть инсульта более 18 баллов по шкале NIHSS, а так же следующие заболевания и патологические состояния: острые инфекционные заболевания, лихорадочный синдром; висцеральная патология в стадии декомпенсации; острый тромбоз, тромбофлебит, лимфодема нижних конечностей 2-3 ст., варикозное расширение вен в местах крепления экзоскелета и наложения электродов; пароксизмальные нарушения сознания; выраженная мышечная спастичность нижней конечности; недостаточность кровообращения выше 92 IIА класса по классификации Н.Д.Стражеско, В.Х.Василенко; пароксизмальная форма мерцательной аритмии; острый инфаркт миокарда; приступы стенокардии покоя или ишемия миокарда в покое на ЭКГ; атриовентрикулярная блокада I степени; синусовая брадикардия (реже 50 в мин.) и тахикардия (более 100 в мин.); неконтролируемая артериальная гипертензия (АД сист. более 180, АД диаст. более 100); клинически значимые пороки сердца; аневризма аорты; аневризмы артерий головного мозга; выраженные когнитивно-речевые нарушения, препятствующие выполнению инструкций. Распределение пациентов на основную (n=64) и контрольную (n=64) группы было проведено с применением последовательной рандомизации методом «случайных чисел». Сопоставимость основной и контрольной групп подтверждена результатами исследований исходного состояния пациентов – ни по одному из параметров достоверного различия выявлено не было, что позволяло получить объективную информацию о различии в эффектах реабилитации пациентов этих групп. Программы реабилитации пациентов основной и контрольной групп отличались лишь по одному компоненту – отсутствию в программах реабилитации пациентов контрольных групп метода функциональной электростимуляции. Всем пациентам проводилось комплексное клинико-инструментальное обсле-дование. Клиническая картина оценивалась по жалобам, анамнезу, соматическому и неврологическому статусу с определением тяжести состояния больного по шкале NIHSS. Уровень бытовой активности по индексу Бартел. Рассчитывали индекс мобильности Ривермид. Алгоритм диагностики соответствовал порядку оказания медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения. У пациентов с церебраль-ным инсультом в приемном отделении выполнялась компьютерная томография головного мозга («Somatom Sensation 4», Siemens, Германия), электрокардиография (CorolifaxGEM, NihonKonden, Япония), исследование клинического и биохимичес-кого анализов крови («Olympus 640», 93 Япония), исследование свертывающей системы крови («BCT DADE», Behring, Германия). После исключения геморрагического характера инсульта пациенты госпитали-зировались последующих в отделение нейрореанимации, где в течение 24-часов выполнялись исследования: трансторакальная или трансэзофагеальная эхокардиография («Vivid 7», General Electric, США); дуплексное сканирование («Vivid 7», General Electric, США) и/или селективная ангиография («InfinixCS-1», Toshiba, Япония) брахиоцефальных и церебральных артерий; транскраниальная допплерография с билатеральной локацией средних мозговых артерий и детекцией микроэмболических сигналов («Sonomed-300», Спектромед, Россия); магнитно-резонансная томография головного мозга («Giroscan Intera Nova», Philips, Голландия, 1,5 Т). При необходимости проводились другие исследования и консультации профиль-ных специалистов. Перед началом активной реабилитации пациентам обеих групп выполнялось ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей (VIVID 7, General Electric, USA). Во время проведения синхронизированной роботизированной механотерапии на комплексе Эриго и функциональной электростимуляции проводился мониторинг центральной (CardioScreen 1000, Niccomo, USA) и церебральной (Viasys, Nicolet, USA) гемодинамики. Изучение функции моторной и сенсорной коры в процессе восстановления пациентов с ишемическим инсультом проводилось методом транскраниальной магнитной стимуляции (ТКМС) и методом анализа соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП). Регистрация получаемых ответов проводилась на компьютерном электромиографе «Нейро-МВП-Микро» («Нейрософт, Россия). Стимуляция проводилась магнитным стимулятором «Нейро-МС» («Нейрософт», Россия) с использованием большого кольцевого индуктора. Исследовался вызванный моторный ответ (ВМО) при транскраниальной и сегментарной стимуляции (шейный уровень). Отведение ВМО проводилось с мышцы, отводящей мизинец (локтевой нерв). 94 Для расчета межамплитудного коэффициента проводилась супрамаксимальная электрическая стимуляция локтевого нерва в дистальной точке (запястье). Оценивалась амплитуда ВМО при корковой стимуляции, межамплитудный коэффициент, время центрального моторного проведения (разность латентности ВМО, полученного при корковой стимуляции и ВМО, полученного при сегментарной стимуляции). Комплексное клинико-инструментальное обследование проводили при поступлении (1-е сутки), на 21 и 42-й день курса реабилитации. Статистический анализ полученных результатов проводился с помощью пакета прикладных компьютерных программ SPSS 10.0. Достоверность различий средних значений полученных показателей определялась с помощью критерия Стьюдента, частоты встречаемости признака – по точному методу Фишера, а изменения характера распределений значений того или иного параметра – с помощью критерия χ2 Пирсона. Для оценки предикторов эффективности медицинской реабилитации проводился корреляционный, дисперсионный и регрессионный анализы. Программы реабилитации. В зависимости от содержания программы реабилитации, пациенты были разделены на группы: основную и контрольную. Группа 1 (основная) - (n=64) и контрольную группу 2 (n=64). Алгоритм реабилитации пациентов с ишемическим инсультом, разработанный в клинике неврологии и нейрохирургии Пироговского центра реализует основные принципы нейрореабилитации: интенсивность, этапность, комплексность, безопасность. Фармакотерапия направлена на вторичную профилактику инсульта, на коррекцию артериального давления и водноэлектролитного баланса, стабилизацию сердечного ритма и глюкозы крови. В условиях реанимационного отделения с первых суток ишемического инсульта реабилитация включала в себя укладки паретичных конечностей, лечебную гимнастику, дренажный массаж грудной клетки, дыхательную гимнастику и ингаляционную терапию. При дисфагии и дизартрии помимо специальных артикуляционных упражнений на 4-5 день от начала заболевания применяли коррекцию речевых нарушений и глотания 95 методом нейромышечной стимуляции («Вокастим», Physiomed, Германия). В эти же сроки (4-5 день) на паретичные конечности электростатическом добавляли поле ручной ("Hivamat-200", массаж или Physiomed, массаж в Германия). Нейропсихологическая реабилитация была направлена на восстановление высших психических функций и коррекцию эмоционально-личностной сферы. При стабилизации центральной гемодинамики, отсутствии нарастания неврологической симптоматики и исключении флотирующих тромбов в сосудах нижних конечностей, начинали вертикализацию пациента с одновременным протезированием функции ходьбы на роботизированном комплексе Эриго (“Hocoma”, Швейцария) по разработанному нами протоколу. Процедура роботизированной механотерапии у больных основной и контрольной групп проводилась ежедневно в течение 20 дней. В процессе первых трех занятий осуществлялся пошаговый перевод пациента в вертикальное положения от 100 до 300 при скорости 38 - 40 шагов в мин. Нагрузка на нижние конечности в течение 15 - 25 мин. была либо пассивной, либо пассивно-активной. В последующие три занятия (от 20 до 30 мин.) больные постепенно переводились в вертикальное положение до 600 при скорости 40 – 56 шагов в минуту. В последующие 14 занятий (от 30 до 40 мин.) пациенты вертикализировались до 800. У пациентов основной группы сеансы дополнительно проводилась, синхронизированная с работой Эриго, функциональная стимуляция мышц нижних конечностей от аппарата Motionstim 8 (Medel). Стандартно в зависимости от выбора необходимой зоны стимуляции выбираются места наложения электродов. Нижние конечности –четырехглавая и двуглавая мышцы бедра и икроножная мышца, одна или обе конечности. Пациента укладывают на стол-вертикализатор, затем следует процесс наложения электродов, и запускают программное обеспечение самого робота. Затем выполняется соединение робота со стимуляционным модулем, который имеет 6 независимых каналов. Следующим этапом определяется нужный номер программы. Амплитуда тока подбирается индивидуально для каждого канала, не используемые выставляются 96 на «0». Данные манипуляции проводятся для каждого канала соответственно. Нажатием кнопки «Р» запускается непосредственно процедура стимуляции, длительность может варьироваться от 5-30 минут. Процедуры ФЭС и РМ начинаются одновременно. Оптимальная скорость для качественной стимуляции 36-40 шагов\минуту, мощность стимуляционного воздействия от 25-40 мА. Комплексное клинико–нейрофизиологическое обследование пациентов. Центральные гемипарезы различной степени выраженности были у всех больных с ишемическим инсультом. По степени выраженности пареза все больные были разделены на три группы: 21,6% пациентов с грубым парезом (1,62±0,04 балла), 43,5% с выраженным парезом (2,51±0,03 балла) и 34,9% пациентов с умеренным парезом (3,44±0,05 балла). В группе контроля было 21,5%, 43,3% и 35,2% пациентов соответственно, со средними значениями 1,58±0,05; 2,50±0,12; 3,40±0,11 балла. В остром периоде повышение мышечного тонуса отмечено у 20% пациентов, снижение мышечного тонуса – у 56% больных, нормальный мышечный тонус – у 24% больных. Нарушение поверхностной чувствительности были выявлены у 52,4% больных, нарушения глубокой чувствительности – у 24,8% больных. Речевые нарушения (афазия) в остром периоде выявлены у 18,5% пациентов. Центральный болевой синдром наблюдался в 5% случаев. Нарушения мочеиспускания были выявлены у 6,4% пациентов. Когнитивные нарушения: нарушения памяти и внимания отмечены у 62% пациентов (по результатам обследования, проведенного на 5-6 день от развития инсульта). Эмоционально-волевые нарушения: депрессия встречалась 64% больных, тревога – у 72% (по результатам обследования, проведенного на 5-6 день от развития инсульта). Уровень повседневной активности по индексу Бартел на 2-3 сутки от развития инсульта составил 18,4±0,07 баллов. По данным КТ и МРТ ишемические очаги в бассейне левой внутренней сонной артерии диагностированы у 56% больных, в бассейне правой внутренней сонной артерии – у 44% пациентов. У большинства пациентов (85%) размеры очагов не превышали 25х45 мм. У 8% пациентов диагностировано 2 очага 97 ишемии в пределах одного бассейна. В день госпитализации тяжесть инсульта по шкале NIHSS 18,5+0,12 балла. Нейрофизиологическое обследование проводилось пациентам основной и контрольной групп на 7-е сутки от начала заболевания. У всех пациентов с ишемическим инсультом до начала лечения при стимуляции над пораженным полушарием ответ с мышцы был значительно снижен или отсутствовал. Отмечалось снижение амплитуды ВМО и в покое и при фасилитации, а так же отмечалось увеличение времени центрального моторного проведения над интактным полушарием. Зарегистрирована выраженная асимметрия ВМО при ТКМС, являющаяся ведущим признаком поражения моторной коры и МАК, как основной показатель повреждения моторной коры. Также пациентам проводилось исследование ССВП с определением латентности пика N20 (ответ первичной сенсорной коры) и амплитуды коркового ответа. По завершению исследования мы получили следующие результаты: Во время вертикализации на роботизированном комплексе Эриго, синхрониизированным с функциональной электростимуляцией, у больных обеих групп не было зафиксировано ортостатических реакций и значимых изменений центральной и церебральной гемодинамики. После курса реабилитации отмечено уменьшение тяжести инсульта по Шкале NIHSS с достоверно значимым (p<0,05) различием между основной и контрольной группами. Так же занятия на роботизированном комплексе Эриго, синхронизированным с функциональной электростимуляцией, привели к значимому снижению количества тромбозов глубоких вен нижних конечностей (3% пациентов по сравнению с 5% в группе контроля), некоторому снижению количества пневмоний (8% пациентов по сравнению с 16% в группе контроля) и осложнений, связанных с инфекцией мочевыводящих путей (6% и 10%). Так же у пациентов 1 группы отмечена меньшая частота развития нарушений функции тазовых органов (4%) по сравнению с группой контроля (7%). Функциональные исходы (мобильность и бытовая активность) так же были достоверно лучше у больных основной группы. Так мобильность по 98 шкале Ривермид на 21-е сутки у пациентов основной группы была выше на 10% по сравнению с группой контроля, а к моменту выписки из стационара (42-е сутки) это превышение составило уже 90%. Положительная динамика показателей бытовой активности по шкале Бартел также отличалась высокой степенью достоверности. На момент начала лечения не отмечалось различий в выраженности пареза у пациентов основной и контрольной групп, находившихся в остром периоде ишемического инсульта, что подтверждает однородность всей выборки. Под действием реабилитационных мероприятий на 21-е сутки курса ранней реабилитации отмечалось достоверно значимое увеличение мышечной силы в паретичной нижней конечности независимо от тяжести центрального пареза. У пациентов группы контроля снижение степени пареза в паретичной нижней конечности было достоверным только в случае умеренного пареза, при грубой и выраженной степени позитивные изменения не были достоверно значимыми. Иной была динамика снижения степени пареза в паретичной верхней конечности. На 21 сутки отмечалось достоверно значимое снижение умеренного или выраженного пареза, как в основной, так и в контрольной группе, и отсутствие значимой динамики в случае грубого пареза у больных обеих групп. Таким образом, под действием реабилитационных мероприятий, проводимых в остром периоде ишемического инсульта, было выявлено достоверно значимое увеличение мышечной силы нижней конечности, независимо от тяжести центрального паралича, и отсутствие достоверно значимого снижения степени пареза верхней конечности по сравнению с использованием только стандартных методов реабилитации. После курса ФЭС и РМ отмечалось снижение мышечного тонуса у больных с гипертонусом и повышение его у пациентов с мышечной гипотонией. Это позволило при сохранности опорной функции ноги реализовать максимально физиологичную ходьбу. Более чем у половины пациентов контрольной группы, где применялась РМ, был отмечен гипертонус, 99 а у 25% – гипотония мышц нижней конечности, что существенно затрудняло функцию ходьбы. После курса реабилитации на 21-е сутки под воздействием реабилитационных мероприятий отмечалась тенденция к снижению мышечного тонуса при наличии его повышения, а у больных с низким мышечным тонусом эффект его повышения был ниже, чем у больных основной группы, что еще раз подтверждает важность синхронизированного использования ФЭС и РМ. В качестве основного признака, отражающего активность моторной коры, был выбран межамплитудный коэффициент (МАК), который показывает возбудимость коры и оставшееся количество моторных элементов. Достоверно значимые изменения МАК отмечены у пациентов основной группы на 42-е сутки реабилитации. В группе контроля изменения МАК были позитивными, но без достоверной значимости. Аналогичные изменения с достоверной значимостью у пациентов основной группы претерпели показатели амплитуды коркового ответа P18-N20 и латентности пика N20. Анализ предикторов эффективности применения различных методов реабилитации пациентов с ишемическими инсультом был проведен с использованием специальных методов статистического анализа, включавших алгоритмы анализа дисперсий, корреляционный анализ и регрессионные модели. Проведению регрессионного анализа предшествовала процедура нормирования и центрирования показателей, что делает более информативными коэффициенты регрессионного уравнения, которые в этом случае дают более полное представление о доли влияния того или иного показателя в общей картине благоприятной динамики состояния пациента в процессе лечения. Проведение множественного регрессионного анализа позволило установить ряд закономерностей. Во-первых, установлено, что далеко не все параметры исходного состояния пациентов с ишемическим инсультом могут определять темпы восстановления нарушенных функций, поскольку, с одной стороны, их вариабельность практически не коррелировала с эффективностью лечения, а с 100 другой – их представительство в виде коэффициентов уравнения множественной регрессии было исчезающее мало: от 0,1 до 1,0%. Во-вторых, подтвердилась известная закономерность о важной роли таких параметров как тяжесть инсульта, выраженность пареза, активность моторной коры при ТКМС для исходного состояния пациентов с ишемическим инсультом как прогностических факторов, определяющих скорость восстановления нарушенных функций. Также необходимо подчеркнуть, что более молодые пациенты во всех группах в плане эффективности лечения имели небольшое преимущество перед остальными, что лишний раз свидетельствует о более высокой активности нейропластических процессов. Для того, чтобы статистически оценить эффективность предикторов, мы были вынуждены сократить число результирующих признаков до разумного минимума и выбрали наиболее значимые из них: для пациентов с ишемическим инсультом это мобильность и бытовая активность (по шкале Ривермид и Бартел). В качестве предикторов были выбраны, кроме параметров регрессионного уравнения, также возраст пациентов. Этот выбор не случаен, а обоснован следующим. Во-первых, эти параметры изменялись в абсолютных значениях наиболее значимо, во-вторых, весовые коэффициенты в регрессионном уравнении были наиболее весомыми. Наконец, в-третьих, между результирующими признаками и этими возможными предикторами выявлялась достоверная корреляционная зависимость. Установлено, что для пациентов с ишемическим инсультом эффективность реабилитации в основном определяется тяжестью инсульта, выраженностью пареза и активностью моторной коры по данным ТКМС. Научная новизна нашего исследования легла в основу практического применения полученных синхронизированного результатов. применения Разработанная роботизированной нами методика механотерапии и функциональной электростимуляции в комплексной реабилитации больных с поражением ЦНС была внедрена в практику различных медицинских 101 учреждений в качестве базовой модели при оказании высокотехнологичной медицинской помощи и позволила повысить эффективность восстановления двигательных функций на 15-20%, сократить сроки реабилитации на 20-25%, уменьшить количество осложнений: тромбозов глубоких вен нижних конечностей на 30-35% (p<0,01) и пневмоний на 40-50% (p<0,05) меньше по сравнению с группой контроля, а также минимизировать физическую нагрузку на инструкторов-методистов ЛФК. В нашей работе впервые выявлены предикторы восстановления функции ходьбы при синхронизированном применении функциональной электростимуляции и роботизированной механотерапии. Установлено, что максимальное повышение эффективности медицинской реабилитации, обусловленное использованием данного метода, зависит при инсульте от таких прогностических факторов как тяжесть инсульта, выраженность пареза и активность моторной коры при транскраниальной магнитной стимуляции (ТКМС), доля влияния которых на эффективность медицинской реабилитации достигает 79% с точностью прогноза от 68 до 96%. Разработанная нами нейрофизиологического реабилитации новая модель сопровождения комплексного пациента на клинико- разных этапах применяется в клинической практике для определения реабилитационного потенциала пациента и объективизации при оценке эффективности проводимого лечения. Таким образом, проведенное нами исследование позволило сформулировать основные положения по оптимизации процесса реабилитации больных с центральным параличом на основе применения нового метода – синхронизированного применения функциональной электростимуляции и роботизированной механотерапии. 102 ВЫВОДЫ 1. Синхронизированное применение функциональной электростимуляции и роботизированной механотерапии у больных в остром периоде ишемического инсульта привело к более значимому (на 20-25%) увеличению мышечной силы в нижней конечности более, независимо от начальной степени выраженности пареза, по сравнению с группой контроля, у которой позитивные изменения достигали уровня значимости только в случае умеренных двигательных нарушений (парез не более 3-х баллов). 2. Преимущество синхронизированного применения функциональной электростимуляции ишемическим и роботизированной инсультом механотерапии подтверждается у достоверным больных с повышением мобильности по индексу Ривермид (в 2 раза выше, чем в группе контроля) и активности пациентов в повседневной жизни по шкале Бартел (на 4 балла выше, чем в группе контроля). 3. Сочетанное применение функциональной электростимуляции и роботизированной механотерапии привело к значимому снижению количества осложнений острого периода инсульта: в основной группе количество тромбозов глубоких вен нижних конечностей на 30-35% и пневмоний на 4050% (p<0,05) меньше по сравнению с группой контроля. 4. Под влиянием синхронизированного применения функциональной электростимуляции и роботизированной механотерапии отмечается более выраженное увеличение активности моторной коры головного мозга по данным метода транскраниальной магнитной стимуляции и вызванных потенциалов по сравнению с группой контроля, и увеличение амплитуды коркового ответа по данным метода соматосенсорных вызванных потенциалов. 5. Эффективность реабилитации при сочетанном применении функциональной электростимуляции и роботизированной механотерапии в 80% случаев зависит при инсульте от таких прогностических факторов, как исходная тяжесть инсульта, выраженность пареза и активность моторной коры при транскраниальной магнитной стимуляции. 103 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Синхронизированное применение ФЭС и РМ следует начинать в 1-е сутки развития ишемического инсульта при стабилизации центральной гемодинамики, отсутствии нарастания неврологической симптоматики и исключении флотирующих тромбов в сосудах нижних конечностей. 2. В процессе первых трех занятий осуществляется пошаговый перевод пациента в положение от 10 до 30 градусов при скорости 16-28 шагов в минуту в течение 15-25 минут в пассивном режиме. В последующие три занятия (от 20 до 30 минут) – подъем до 60 градусов при активно-пассивном режиме ходьбы со скоростью 28–36 шагов в минуту. В последующие занятия (от 5 до 15 по 3040 минут) - подъем до 80 градусов. 3. Рекомендуемые точки приложения для ФЭС: четырехглавая, двуглавая мышцы бедра, икроножная мышца левой и правой нижней конечности. Рекомендуемая длительность электростимуляционного воздействия не менее 20 мин. Рекомендуемая мощность стимуляции от 20мА до 60мА. 4. Пациентам с тяжелым состоянием (более 18 баллов по шкале NIHSS), исходно выраженным парезом (от 0 до 3-х баллов) следует проводить сеанс ФЭС на аппаратном комплексе Эриго со степенью активного участия больного не более 40% и пошаговой скоростью от 40 шагов в минуту с наращиванием скорости до 44-46 шагов в минуту, мощность электростимулирующего воздействия – до 40 мА. Для пациентов с состоянием средней тяжести (менее 18 баллов по шкале NIHSS) с парезом от 3-х до 4-х баллов рекомендовано проведение сеанса роботизированной механотерапии со степенью активного участия до 80% и стартовой пошаговой скоростью от 46-48 шагов в минуту с наращиванием скорости до 50-56 шагов в минуту. Рекомендуемая мощность электростимулирующего воздействия - до 60 мА. 5. Количество процедур, при котором может быть достигнут значительный регресс в двигательных нарушениях - не менее 20, время проведения однократного сеанса не менее 30 мин. 104 6. Резервы двигательной коры для определения реабилитационного прогноза наиболее оптимально оценивать с помощью ТКМС на 7–8 сутки ишемического инсульта. Основным критерием является наличие ВМО при ТКМС и наличие прироста амплитуды при фасилитации. 7. Противопоказаниями к ФЭС во время РМ являются следующие заболевания и патологические состояния: острые инфекционные заболевания, лихорадочный синдром; висцеральная патология в стадии декомпенсации; острый тромбоз, тромбофлебит, лимфодема нижних конечностей 2-3 ст., варикозное расширение вен в местах крепления экзоскелета и наложения электродов, пароксизмальные нарушения сознания; выраженная мышечная спастичность или значительный ее рост после тренировки; недостаточность кровообращения выше IIА класса по классификации Н.Д.Стражеско, В.Х.Василенко; пароксизмальная форма мерцательной аритмии; инфаркт миокарда менее 6 месяцев назад; приступы стенокардии покоя или ишемия миокарда в покое на ЭКГ; атриовентрикулярная блокада I степени; синусовая брадикардия (реже 50 в мин.) и тахикардия (более 100 в мин.); неконтролируемая артериальная гипертензия (АД сист. более 180, АД диаст. более 100); клинически значимые пороки сердца; аневризма аорты; аневризмы артерий головного мозга; выраженные когнитивно-речевые нарушения, препятствующие выполнению инструкций. 105 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Аверьянова Н. И., Шипулина И. А. Основы физиотерапии. Изд. 2-е – Ростов н /Д: Феникс, 2010. – 213 с. ISBN 5-88503-062-6 1. Белова А.Н. Нейрореабилитация: руководство для врачей.-2-е изд., перераб. и доп.- М.: Антидор, 2002. -736 с. 2. Белопасова А.В., Шахпаронова Н.В., Кадыков А.С. Восстановление речи у больных с постинсультной афазией и механизмы нейропластичности //Неврологический журнал. -2011. -Т.16. -No1. -С.37-41. 3. Вайнер Э. Н. Лечебная физкультура: учебник – М.: Флинта : Наука 2009. – 424 с. - ISBN 978-5-9765-0315-1 4. Виберс Д.О., Фейгин В.Л., Браун Р.Д. Инсульт: клиническое руководство: Пер. с англ. В.Л. Фейгина. — М.: Бином, Диалект, 2005. — 607 с. 5. Виноградов О.И., Кузнецов А.Н. Лакунарный инфаркт головного мозга – патогенетические подтипы// Неврологический журнал, 2009. - Т 14. -№ 2. -С. 29-35. 6. Витензон А.С. Метод и устройство программируемой электростимуляции мышц при патологической ходьбе./ А.С. Витензон, А.М. Буровой // Материалы конференции "Биомедприбор-2000". 7. Гусев Е.И., Камчатнов П.Р. Пластичность нервной системы.// Журн.неврол. и психиатр. -2004.-N3.-с.73-78. 8. Гусев Е.И. Проблема инсульта в России. Журн. Неврологии и псих. им. С.С.Корсакова. 2003. -№ 9. –С. 3-5. 9. Дутов В.В., Домашенко М.Н., Максимова М.Ю., Попов С.В., Шварц П.Г. Восстановление самостоятельного мочеиспускания у мужчин, перенесших ишемический инсульт. //Материалы «Международного конгресса по андрологии. /6-го Конгресса Профессиональной ассоциации андрологов России». – Куба. – 3-14 апреля 2011г. – С. 113-114. 106 10. Дутов В.В., Шварц П.Г., Кадыков А.С., Шведков В.В. Нейрогенные нарушения мочеиспускания у пожилых больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга. //Практикующий врач сегодня. – 2011. – N2. – С.45-55. 11. Епифанов В.А. Медицинская реабилитация: руководство для врачей. М.: МЕДпресс-информ, 2005.- С.92-106. 12. Епифанов В.А. Лечебная физическая культура: учебное пособие М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 568 с.: ил. 13. Зимина Е.В. Медицинская реабилитация больных с применением роботизированной реконструкции ходьбы в первые месяцы после травмы спинного мозга //Дисс. на соиск. уч. степ. канд. биолог. наук. – М., 2010.–125 с. 14. Иванова Г.Е., Шкловский В.М., Петрова Е.А. и др. Принципы организации ранней реабилитации больных с инсультом.// Качество жизни. Медицина.-2006.-N2.-с.62-70. 15. Инсульт: диагностика, лечение, профилактика.// Под ред. З.А. Суслиной. М.А.Пирадова, -М.: МЕДпресс-информ-, 2008. -288 c. 16. Исаева Т.В., Лядов К.В., Шаповаленко Т.В., Петрий В.В., Сидякина И.В. Реабилитация пациентов с кардиоэмболическим инсультом в остром и раннем восстановительном периодах. //Вестник восстановительной медицины. – 2011. - №3(43). - С. 38-41. 17. Исаева Т.В., Лядов К.В., Шаповаленко Т.В., Сидякина И.В., Макарова М.Р. Особенности реабилитации больных с кардиоэмболическим инсультом на фоне хронической сердечной недостаточности. // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. - 2011. - № 6. - С. 10-15. 18. Исаева Т.В., Сидякина И.В., Лядов К.В., Шаповаленко Т.В., Петрий В.В. Особенности ранней реабилитации у пациентов пожилого возраста с кардиоэмболическим инсультом. //III Международный Конгресс «Нейрореабилитация 2011». Россия, Москва. 2-3 июня 2011. 19. Кадыков А.С., Черникова Л.А., Шахпаронова Н.В. Реабилитация неврологических больных. М.: МЕД пресс-информ, 2008.-560с. 107 20. Кадыков А.С., Шахпаронова Н.В. Реабилитация. Глава 5.//Инсульт: диагностика, лечение, профилактика. Под ред. З.А.Суслиной, М.А.Пирадова.М.:МЕДпресс- информ, 2008-С.123-156. 21. Кадыков А.С., Шахпаронова Н.В. Современные вопросы нейропротекции при сосудистых заболеваниях головного мозга.//Современные аспекты лечения заболеваний нервной системы. Сборник материалов научнопрактической конференции. Тверь, 2010. -С.21-24. 22. Канкулова Е.А. Влияние роботизированной механотерапии на улучшение двигательных функций в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта // Дисс. на соиск. уч. степ. канд. мед. наук. – М., 2011. – 123 с. 23. Клочков А.С., Теленков А.А., Черникова Л.А. Влияние тренировок на системе «Lokomat» на выраженность двигательных нарушений у пациентов, перенесших инсульт // Анналы клинической и экспериментальной неврологии, 2011. -Т. 5. - № 3. -С. 20-25. 24. Клочков А.С., Теленков А.А., Черникова Л.А. Патологические локомоторные синергии после инсульта и влияние на них тренировок на системе «Lokomat» // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация, 2011. -№6. С. 31-35. 25. Клочков А.С., Воронов А.В., Черникова Л.А. Восстановление навыков ходьбы после инсульта // Материалы 1-го международного конгресса «Нейрореабилитация – 2009», 2-3 июня 2009. -С. 87-88. 26. Кремнева Е.И., Коновалов Р.Н., Кротенкова М.В. Функциональная магнитно-резонансная томография // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. – 2011. – T. 5. – No1. – C. 30-39. 27. Саенко Кремнева Е.И., Черникова Л.А., Коновалов Р.Н., Кротенкова М.В., И.В., Козловская И.Б. Активация сенсомоторной коры при использовании аппарата для механической стимуляции опорных зон стопы // Физиология человека. – 2012. – Т. 38. – No 1. – С. 61–68. 108 28. Кремнева Е.И., Черникова Л.А., Коновалов Р.Н., Кротенкова М.В., Саенко И.В., Козловская И.Б., Червяков А.В. Оценка супраспинального контроля локомоции в норме и при патологии с помощью пассивной моторной фМРТ парадигмы // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. – 2012. – T. 6. – No1. – C. 31-37. 29. Кремнева E.И., Коновалов Р.Н., Кротенкова М.В., Черникова Л.А. Активация головного мозга в ответ на стимуляцию опорных зон стопы в норме и у больных с перенесенным инсультом: фМРТ-исследование // Тезисы Невского радиологического форума-2011, Санкт-Петербург, 2-5 апреля, 2011. – С. 121. 30. Саенко Кремнева Е.И., Черникова Л.А., Коновалов Р.Н., Кротенкова М.В., И.В., Козловская И.Б. Активация сенсомоторной коры при использовании аппарата для механической стимуляции опорных зон стопы // Тезисы конференции «Актуальные проблемы космической биологии и медицины» в рамках Космического форума 2011, Москва, 20-21 октября, 2011. – С. 112. 31. Крыжановский Г.Н. Пластичность в патологии нервной системы.// Журн.неврол. и психиатр. -2001.-N2.-с.4-7. 32. Кузнецов А.Н., Виноградов О.И., Жаботинская М.Г. Ишемический инсульт: диагностика, лечение, профилактика. – М., 2009. – 47 с. 33. Кучеренко, С.С. Сравнительный анализ хирургических методов профилактики ишемического инсульта / С.С.Кучеренко // Вестник НМХЦ им. Н.И.Пирогова. – 2010. - Т. 5, №3. - С.121 – 125. 34. Кучеренко, С.С. Каротидная хирургия: современное состояние проблемы (обзор литературы) / С.С.Кучеренко // Вестн. РГМУ. – 2011. – № 4. – С.16-20. 35. Кучеренко, С.С. Каротидная эндартерэктомия и каротидное стентирование: за и против / С.С.Кучеренко // Вестн. Рос. воен.–мед. акад. – 2011. - №3. – С. 220 – 225. 109 36. Левин О.С. Нарушения ходьбы: механизмы, классификация, принципы диагностики и лечения.// В кн.: “Экстрапирамидные расстройства” Под ред. В.Н.Штока.- М.: МЕДпресс-информ, 2002.- с.473-494. 37. Лукомский И. В., Сикорская И. С., Улащик В. С.Физиотерапия. Лечебная физкультура. Массаж. – Минск : 2010. – 384 с. ISBN 5-8174-0147-9 38. Шишова Лядов К.В., Шаповаленко Т.В., Сидякина И.В., Байдова Т.В., Т.В. Дифференцированное применение программируемой электростимуляции в коррекции двигательных нарушений на разных этапах реабилитации больных с острым нарушением мозгового кровообращения. // I Международный конгресс «Нейрореабилитация-2009». Москва. 2-3 июня 2009. 39. Лядов Шаповаленко К.В., Т.В. Сидякина И.В., Байдова Нейрофункциональные Т.В., Иванов предикторы В.В., прогноза восстановления и оценка эффективности реабилитационных программ. // Второй Национальный конгресс "Инсульт и сосудисто-мозговые заболевания". Украина, Киев. 3-5 ноября 2010. 40. Лядов К.В., Сидякина И.В., Шаповаленко Т.В. Вопросы безопасности реабилитации в острейшем периоде тяжелого инсульта. // Всероссийский съезд неврологов. Россия, Нижний Новгород. 17-21 июня 2012. 41. Лядов К.В., Шаповаленко Т.В., Сидякина И.В. Новые технологии в реабилитации. // VIII межрегиональноая научно-практическая конференция «Современные направления и перспективы развития медицинской реабилитации». Москва. 10-11 октября 2012. 42. Макарова М.Р., Преображенский В.Н., Программы опорно- двигательной активности у больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, с применением новых медицинских технологий.// Вестник восстановительной медицины.-2008.-N4-c.41-42. 43. Медицинская реабилитация: Руководство для врачей / Под ред. В.А.Епифанова. –– 2-е изд., испр. и доп. — М. : МЕДпресс-информ, 2008. — 352 с. : ил. 110 44. Медицинская реабилитация. / Под ред. В. М. Боголюбова. Книга I. — Изд. 3-е, испр. и доп. — М.: Издательство БИНОМ, 2010. — 416 с, ил. 45. Медицинская реабилитация. / Под ред. В. М. Боголюбова. Книга II — Изд. 3-е, испр. и доп. — М.: Издательство БИНОМ, 2010. — 424 с. 46. Медицинская реабилитация / Под ред. В. М. Боголюбова. Книга III. — Изд. 3-е, испр. и доп. — М.: Издательство БИНОМ, 2010. — 368 с. 47. Попов С.В., Шварц П.Г., Кадыков А.С. Фармакотерапия нейрогенной задержки мочи. //Справочник врача общей практики.– 2013. – No1.– С. 37-42. 48. Попов С.В., Шварц П.Г. Инфекции мочевых путей у больных, перенесших инсульт. //Справочник врача общей практики. 2013. – No2. – С. 2531. 49. Проказова П.Р., Пирадов М.А., Рябинкина Ю.В., Кунцевич Г.И., Гнедовская Е.В., Попова Л.А. «Роботизированная механотерапия с использованием тренажера МОТОmed letto 2 в комплексной ранней реабилитации больных с инсультом в отделении реанимации и интенсивной терапии». Анналы клинической и экспериментальной неврологии, 2013, т.7, No2, с.11-15. 50. Проказова П.Р., Рябинкина Ю.В., Гнедовская Е.В., Пирадов М.А. «Роботизированная механотерапия в программе ранней реабилитации больных в острый период инсульта в отделении реанимации и интенсивной терапии» Сборник материалов 1 Всероссийской научной конференции молодых ученыхмедиков «Инновационные технологии медицины XXI века», Москва 6-7 декабря 2012, с.18-19. 51. Проказова П.Р., Пирадов М.А., Рябинкина Ю.В., Гнедовская Е.В. «Ранняя реабилитация в отделении нейрореаниации с применением тренажера МОТОMED LETTO 2». Материалы XII Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» 2013, с. 325. 52. Роботизированные технологии восстановления функции ходьбы в нейрореабилитации. Даминов В.Д., Зимина Е.В., Рыбалко Н.В., Кузнецов А.Н. 111 М.: РАЕН, 2010. 128 с. ISBN 978-5-94515-102-4 53. Рыбалко Н.В. Восстановительное лечение больных в остром периоде ишемического инсульта с применением технологии роботизированной механотерапии // Дисс. на соиск. уч. степ. канд. мед. наук. – М., 2009. – 122 с. 54. Вопросы Сидякина И.В., Шаповаленко Т.В., Лядов К.В., Иванов В.В. реабилитации в острейшем периоде инсульта. // Вестник восстановительной медицины. – 2011. - №2 (42). - С. 7-11. 55. Сидякина И.В. Эффективность и безопасность ранней аппаратной вертикализации при тяжелом и крайне тяжелом инсульте. // Вестник восстановительной медицины. – 2011. - №4 (44). – С. 2-5. 56. Сидякина И.В. Программы медицинской реабилитации в острейшем периоде инсульта. // Вестник Медицинского стоматологического института. – 2011. - №3(18). - С. 30-34. 57. Сидякина И.В. Системы биологической обратной связи для формирования двигательной активности у больных инсультом в восстановительный период. // Вестник Медицинского стоматологического института. – 2011. - №3(18). - С. 48-50 58. Сидякина И.В., Лядов К.В., Шаповаленко Т.В. Безопасность реабилитации у больных в острейшем и остром периоде тяжелого и крайне тяжелого инсульта. //Российский медицинский журнал. - 2011. - № 5. - С. 9-13. 59. Сидякина И.В. Показатели магнитной стимуляции головного мозга и соматосенсорных вызванных потенциалов в прогнозе восстановления двигательных функций после ишемического инсульта. //Неврология, нейропсихиатрия и психосоматика. – 2011. - № 4. - С. 33-37. 60. Сидякина И.В., Царенко С.В., Добрушина О.Р., Каледина И.В., Маневский А.П., Шаповаленко Т.В.,Лядов К.В. Прогностическая модель оценки летальности и функционального восстановления после тяжелого и крайне тяжелого инсульта. //Неврологический журнал. – 2012. – Т. 17. – С. 1014. 112 61. Сидякина И.В., Исаева Т.В. Реабилитация пациентов с хронической сердечной недостаточностью в острейшем и остром периоде тяжелого кардиоэмболического инсульта. // Лечебная физкультура и спортивная медицина. - 2012. - № 12 62. Сидякина И.В., Лядов К.В., Шаповаленко М.В. Реабилитация в острейшем периоде тяжелого инсульта. Монография // Полиграф Медиа Групп: М., 2013.- 78 стр. 63. Сидякина И.В., Иванов В.В., Лядов К.В. Современные технологии в нейрореабилитации. //Второй Национальный конгресс "Инсульт и сосудистомозговые заболевания". Украина, Киев. 3-5 ноября 2010. 64. Сидякина И.В., Иванов В.В., Шаповаленко Т.В., Исаева Т.В., Лядов К.В. Реабилитация пациентов в острейший период нарушения мозгового кровообращения в условиях многопрофильного стационара. // Второй Национальный конгресс "Инсульт и сосудисто-мозговые заболевания". Украина, Киев. 3-5 ноября 2010. 65. Сидякина И.В., Лядов К.В., Шаповаленко Т.В., Царенко С.В., Иванов В.В. Безопасность ранней реабилитации у больных с тяжелым инсультом пожилого возраста. //III Международный Конгресс «Нейрореабилитация 2011». Россия, Москва. 2-3 июня 2011. 66. Сидякина И.В., Исаева Т.В.. Ранняя реабилитация пациентов с ОНМК в условиях отделения реанимации. // VIIIмежрегиональноая научнопрактическая конференция «Современные направления и перспективы развития медицинской реабилитации». Москва. 10-11 октября 2012. 67. ред. З.А. Суслина З.А., Фонякин А.В., Гераскина Л.А., Шандалин В.А. Под Суслиной, А.В. Фонякина/ Кардионеврология// Справочное руководство с обзором клинических исследований. – М.: ИМА – Пресс 2011 – 264 с. 68. Пирадов Суханова Е.О., Проказова П.Р., Рябинкина Ю.В., Гнедовская Е.В., М.А.. «Синдром полиорганной недостаточности и ранняя реабилитация больных с тяжелым полушарным инсультом». Материалы 1 113 Всероссийской научной конференции молодых ученых-медиков «Инновационные технологии медицины XXI века», Москва 6-7 декабря 2012, с. 77. 69. Умарова Р.М., Черникова Л.А., Танашян М.М., Кротенкова М.В. Нервно-мышечная электростимуляция в острейший период ишемического инсульта// Вопр. Курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры.-2005.N4.-c.6-8 70. Физиотерапия и курортология / Под ред. В.М. Боголюбова. — Книга III. — М.: Издательство БИНОМ, 2009. - 312 с 71. Фонякин А.В., Шандалин В.А., Гераскина Л.А. Сердечно- сосудистые осложнения в постинсультном периоде и вариабельность сердечного ритма // Креативная кардиология – 2011 – 1. – С. 91-101. Фонякин А.В., Гераскина Л.А., Шандалин В.А. Кардиальные 72. осложнения в отдаленном постинсультном периоде и вариабельность сердечного ритма/ Клиническая медицина – 2012. – 6. – С. 35-38. 73. Фонякин А.В., Гераскина Л.А., Шандалин В.А. Профилактика сердечно- сосудистых осложнений после перенесенного инсульта: действительность стандарты, и перспектив ишемического // Неврология, нейропсихиатрия и психосоматика – 2010. – 1. – С. 24-29. 74. Фонякин А.В., Шандалин В.А., Гераскина Л.А. Факторы риска кардиальных осложнений в отдаленном периоде ишемического инсульта// Материалы всероссийской конференции «Новые возможности в диагностике, лечении и снижении смертности от ССЗ» - Москва 2- 3 июня 2010. - С.19. 75. факторы Фонякин А.В., Шандалин В.А., Гераскина Л.А. Прогностические сердечно-сосудистых ишемического инсульта. осложнений Проспективное в отдаленном периоде наблюдение//Материалы II Международной научно-практической конференции «Сердце и мозг». – Севастополь. – 2012.–С. 68-74. 76. Шандалин В.А., Гераскина Л.А., Фонякин А.В. Вариабельность сердечного ритма и кардиальные нарушения в постинсультном периоде 114 (проспективноенаблюдение) // Материалы X Всероссийского съезда неврологов – 2012. – С. 185. 77. Шандалин В.А., Фонякин А.В., Гераскина Л.А. Вторичная профилактика ишемического инсульта: от рекомендаций к реальной клиническоипрактике// Неврология, нейропсихиатрия и психосоматика – 2012. – 2. - С. 35-4 78. Шаповаленко Т.В., Сидякина И.В., Иванов В.В., Лядов К.В. Перспективы использования инновационных БОС (биологической обратной связи) -технологий в реабилитации пациентов после инсульта. // Вестник восстановительной медицины. – 2011. - №3(43). - С. 2-5. 79. Шахпаронова Н.В., Кашина Е.М., Кадыков А.С. Когнитивные нарушения у постинсультных больных с глубокой локализацией полушарного очага. //Анналы клинической и экспериментальной неврологии.-2010-Т.4, No3. - С.4-9. 80. Шахпаронова Н.В., Кадыков А.С., Кашина Е.М. Постинсультные когнитивные нарушения и их терапия цераксоном.//Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика.-2011-No3-С.56-60. 81. качества Шахпаронова Н. В., Кадыков А. С., Кашина Е. М. Изменение жизни после инсульта. //1-й Международный конгресс «Нейрореабилитация-2009», 2-3 июня 2009 г. Материалы конгресса. – М., 2009 – С.106. 82. Шварц П.Г., Попов С.В., Кадыков А.С. Современные подходы к лекарственной терапии нейрогенной задержки мочи. //Фарматека. – 2013. – No3. – С. 12-17. 83. Шварц П.Г., Попов С.В. Нейрогенная задержка мочи. «Пресс Бюро». – Москва. – 2011. – 224 с. 84. Шварц П.Г. Феноменология нейрогенных нарушений мочеиспускания. //Русский медицинский журнал. – 2012. – No 18. – С. 912916. 115 85. Шевченко Ю.Л., Кузнецов А.Н., Виноградов О.И. Лакунарный инсульт: Шевченко Ю.Л., Кузнецов А.Н., Виноградов О.И. Лакунарный инфаркт головного мозга.- Монография М.: РАЕН, 2011.- 167 с. 86. Шмидт Р. Физиология человека: Пер. с англ./ Р. Шмидт, Г. Тевс. - М.: Мир, 1996. – 178 с. 87. физическая Шумахер Г.И., Ромашин О.В., Сидякина И.В. исоавт. Этапная реабилитация постинсультных больных. Методические рекомендации для врачей. Под ред. К.В.Лядова // М., ЛРЦ МЗ и СР РФ, 2012. – 44 стр. 88. Adkins DL, Hsu JE, Jones TA. Motor cortical stimulation promotes synaptic plasticity and behavioral improvements following sensorimotor cortex lesions.//Exp Neurol.-2008,-V212,N7-p.14-20. 89. Alvarez–Sabin J, Roman G. Citicoline in vascular cognitive impairment and vascular dementia after stroke. Stroke 2011; 42 (Suppl 1): S40–3. 90. Banz R. et al. Computerized Visual Feedback: An Adjunct to Robotic- Assisted Gait Training // PhysTher. 2008. Vol 88, No 10. P. 1135-1145. 91. Bijleveld-Uitman M, van de Port I, Kwakkel G. Is gait speed or walking distance a better predictor for community walking after stroke? Journal of Rehabilitation Medicine 2013 Jun;45(6):535-40 92. Boakye M. Neuroplasticity : Implications of neuroplasticity for neurosurgeons // Surg Neurol. 2009. Vol. 71, No 1. P. 5-10. 93. Bramanti V, Campisi A, Tomassoni D, Li Volti G, Caccamo D, Cannavo G, et al. Effect of acetylcholine precursors on proliferation and differentiation of astroglial cells in primary cultures. Neurochem Res 2008; 33: 2601–8. 94. stimulation Bulow M, Speyer R, Baijens L, Woisard V. Neuromuscular electrical (NMES) in stroke patients with oral and pharyngeal dysfunction.//Dysphagia.-2008,-V23,-N3-p.302-9. 95. Carnevale D, De Simone R, Minghetti L. Microglia–neuron interaction in inflammatory and degenerative diseases: role of cholinergic and noradrenergic systems. CNS Neurol Disord Drug Targets 2007; 6: 388–97. 116 96. Carter AR, Connor LT, Dromerick AW. Rehabilitation after stroke: current state of the science. Curr Neurol Neurosci Rep 2010; 10: 158–66. 97. Catherine Haslam, Abigail Holme, S. Alexander Haslam, Aarti Iyer. Maintaining group memberships: Social identity continuity predicts well-being after stroke.// Neuropsychological Rehabilitation.-2008,-V18,-p.671-691. 98. Chang JJ, Tung WL, Wu WL, Huang MH. Effects of robot-aided bilateral force-induced isokinetic arm trainig combined with conventional rehabilitation on motor function in patient with chronic stroke.// Arch Phys Rehabil.2007,-V88,-p.79-82. 99. Cheatwood JL, Emerick AJ, Kartje GL. Neuronal plasticity and functional recovery after ischemic stroke.// Topics in stroke rehabilitation.-2008.- Vol.15-P.42-50. 100. Cho HJ, Kim YJ. Efficacy and safety of oral citicoline in acute ischemic stroke: drug surveillance study in 4,191 cases. Methods Find Exp Clin Pharmacol 2009; 31: 171–6. 101. Cramer SC. Brain repair after stroke. N Engl J Med 2010; 362: 1827–9. 102. Cruz Т. Н., Lewek M. D., Dhaher Y. Y. Biomechanical impairments and gait adaptations post-stroke: Multi-factorial associations //J Biomech. 2009. Vol. 42, No 11. P. 1673-1677. 103. Demaerschalk BM, Hwang HM, Leung G. US cost burden of ischemic stroke: a systematic literature review. Am J Manag Care 2010; 16: 525–33. 104. Dimyan M.A., Cohen L.G. Neuroplasticity in the context of motor rehabilitation after stroke // Nat. Rev. Neurol. – 2011. – № 1. – P. 46–51. 105. Dobkin В. Н. International Randomized Clinical Trial, Stroke Inpatient Rehabilitation With Reinforcement of Walking Speed (SIRROWS), Improves Outcomes // Neurorehabilitation and Neural Repair. 2010. Vol. 24, No 3. P. 235-242. 106. Dobkin BH. Rehabilitation after stroke. N Engl J Med 2005; 352: 1677– 84. 117 107. Dobrossy M, Busse M, Piroth T, Rosser A, Dunnett S, Nikkhah G. Neurorehabilitation with neural transplantation. Neurorehabil Neural Repair 2010; 24: 692–701. 108. Domingo A. R. Effects of Physical Guidance on Motor Control and Learning During Human Walking : Doctor of Philosophy (Kinesiology) Thesis /The University of Michigan. Ml, USA, 2009. 138 p. 109. Duncan PW, Zorowitz R, Bates B, Choi JY, Glasberg JJ, Graham GD, et al. Management of adult stroke rehabilitation care: a clinical practice guideline. Stroke 2005; 36: e100–e43. 110. Enhanced gait-related improvements after therapist-versus roboticassisted locomotor training in subjects with chronic stroke: a randomized controlled study / Hornby T.G. et al. // Stroke. 2008. Vol. 39, N6. P.1786-1792/ 111. Ferrante S, Pedrocchi A, Ferringno G, Molteni F. Cycling induced by functional electrical stimulation improves the muscular strength and the motor control of individuals with post-acute stroke.// Eur J Phys Rehabil Med.-2008,-V44,p.67-71. 112. Fisher S., Lucas L.,ThrasherT. A. Robot-Assisted Gait Training for Patients with Hemiparesis Due to Stroke//Top Stroke Rehabil. 2011, Vol. 18, No 3. P. 269-276. 113. Forrester L. W., Wheaton L. A., Luft A. R. Exercise-mediated locomotor recovery and lower-limb neuroplasticity after stroke // JRRD. 2008. Vol 45, No 2. P. 205-220. 114. Gonzalez-Fernandez M, Kleinman JT, Ky PK, Palmer JB, Hillis AE. Supratentorial regions of acute ischemia associated with clinically important swallowing disorders: a pilot study.//Stroke.- 2008,- V39,-N11,-p.3022-8. 115. Gutierrez M, Rodriguez B, Alvarez J, Exposito M, Vallejo M, Merino J, et al. Effects of citicoline and mesenchymal stem cells in acute cerebral infarct. Experimental study in rats. Cerebrovasc Dis 2010; 29 (Suppl 2): S1–341. 116. Hachisuka К. Robot-aided training in rehabilitation // Brain Nerve. 2010. Vol. 62, No 2. P. 133-140. 118 117. Hidler J., Sainburg R. Role of Robotics in Neurorehabilitation // Top Spinal Cord Inj Rehabil. 2011. Vol. 17, No 1. P. 42-49. 118. Hidler J. et al Advances in the Understanding and Treatment of Stroke Impairment Using Robotic Devices / // Top Stroke Rehabil. 2005. Vol. 12, No. 2. P. 22-35. 119. Hidler J. M., Wall A. E. Alterations in muscle activation patterns during robotic-assisted walking // Clin Biomech (Bristol, Avon). 2005. Vol. 20, No 2. P. 184193. 120. HidlerJ. Et al. Automating activity-based interventions: the role of robotics //J Rehab Res Dev. 2008. Vol. 45, No 2. P. 337-344. 121. Hoffmann T, Bennett S, Koh CL, McKenna K. A systematic review of cognitive interventions to improve functional ability in people who have cognitive impairment following stroke. Top Stroke Rehabil 2010; 17: 99–107. 122. Hornby TG, Campbell DD, Kahn JH. Enhanced gait-related improvements after therapist- versus robotic-assisted locomotor training in subjects with chronic stroke: a randomized controlled study.// Stroke.-2008,-N39,-p.92-97. 123. Hou WH, Liang HW, Hsieh CL, Hou CY, Wen PC, Li CY. Effects of stroke rehabilitation on incidence of poststroke depression: a population-based cohort study. J Clin Psychiatry. 2013 Sep;74(9):е859-66 124. Huang V. S., Krakauer J. W. Robotic neurorehabilitation: a computational motor learning perspective//J Neuroeng Rehabil. 2009, Feb 25. Vol. 6, No 5.13 p. 125. Huff J.S. Stroke mimics and chameleons // Emerg. Med. Clin. North. Am. — 2002. — Vol. 20. — P. 583595. 126. Hulfman J., Stern T.A. Acute psychiatric manifestation of stroke: a clinical case conference // Psychosomatics. — 2003. — Vol. 44. — P. 6575. 127. Hurtado O, Pradillo JM, Alonso–Escolano D, Lorenzo P, Sobrino T, Castillo J, et al. Neurorepair versus neuroprotection in stroke. Cerebrovasc Dis 2006; 21 (Suppl 2): S54–63. 128. Hurtado O, Cardenas A, Pradillo JM, Morales JR, Ortego F, Sobrino T, et al. A chronic treatment with CDP–choline improves functional recovery and 119 increases neuronal plasticity after experimental stroke. Neurobiol Dis 2007; 26: 105– 11. 129. Husemann B. et al. Effects of Locomotion Training With Assistance of a Robot-Driven Gait Orthosis in Hemiparetic Patients After Stroke: A Randomized Controlled Pilot Study // Stroke. 2007. Vol. 38, No 2. P. 349-354. 130. Iranmanesh F, Vakilian A. Efficiency of citicoline in increasing muscular strength of patients with nontraumatic cerebral hemorrhage: a double–blind randomized clinical trial. J Stroke Cerebrovasc Dis 2008; 17: 153–5. 131. JanssenT. W. et al. Muscle Activity During Robotic Treadmill Versus Overground Walking In Individuals With Hemiplegia // Med Sci Sports Exerc. 2010. Vol. 42, No 5. P. 151. 132. Kalra L, Ratan RR. Advances in stroke regenerative medicine 2007. Stroke 2008; 39: 273–5. 133. Ku B.D., Lee E.J., Kim H. Cerebral infarction producing sudden isolated foot drop // J. Clin. Neurol. — 2007. — Vol. 3. — P. 6769. 134. Lee HM, Chen JJ, Wu Yn, Wang YL. Time course analysis of effect of botulinum toxin type a on elbow spasticity based on biomechanic and electromyografic parameters.// Arch Med Rehabil.-2008,-V89,-p.615-619. 135. Lee MJ, Kilbreath SL, Singh MF, Zeman B. Comparison of effect of aerobic cycle training on walking ability after stroke: a randomized sham exercisecontrolled study.// J Am Geriatr Soc.-2008,-V56,-p.85-89. 136. Levy R, Ruland S, Weinand M, Lowry D, Dafer R, Bakay R. Cortical stimulation for the rehabilitation of patients with hemiparetic stroke: a multicenter feasibility study of safety and efficacy. J Neurosurg 2008; 108: 707–14. 137. Lin KC, Wu CY, Liu JS. A randomized controlled trial of constraintinduced movement therapy after stroke.// Acta Neurolochir Suppl.-2008,-V101.N4p.61. 138. Lim JY, Kang EK, Paik NJ. Repetitive transcranial magnetic stimulation to hemispatial neglect in patients after stroke: an open–label pilot study. J Rehabil Med 2010; 42: 447–52. 120 139. Lokk J, Salman Roghani R, Delbari A. Effect of methylphenidate and/or levodopa coupled with physiotherapy on functional and motor recovery after stroke – a randomized, double–blind, placebo–controlled trial. Acta Neurol Scand 2011; 123: 266–73. 140. Luft AR, Marko RF, Forrester LW, Villagra F, Ivey F, Sorkin JD. Treadmill Exercise Activates Subcortical Neural Networks and Improves Walking After Stroke. A Randomized Controlled Tria.// Stroke.-2008,-V28.-p.57-60. 141. Luft AR. Rehabilitation and plasticity. Frontiers of neurology and neuroscience. 2013;32:88-94. 142. Lyadov K.V., Shapovalenko T.V.,Sidyakina I.V., Ivanov V.V., Isaeva T.V. Rehabilitation of patients in acute period of stroke. // 6th World Congress for Neurorehabilitation. Austria, Vienna. 21-25 March 2010. 143. Lyadov K.V., Shapovalenko T.V., Sidyakina I.V., Isaeva T.V., Lovzevitch N.V., Makarova M.R. Rehabilitation patients with acute stroke: walk in a park or jumping over barriers? //17th PRM European congress XXXVIII simfer national congress. Italy, Venice. 23-27 May 2010. 144. Marsden D, Quinn R, Pond N, Golledge R, Neilson C, White J, et al. A multidisciplinary group programme in rural settings for community–dwelling chronic stroke survivors and their careers: a pilot randomized controlled trial. Clin Rehabil 2010; 24: 328–41. 145. Mehrholz J, Elsner B, Werner C, Kugler J, Pohl M. Electromechanicalassisted training for walking after stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jul 25;7:CD006185. 146. Moreh E. et al. Spinal decompression sickness presenting as partial Brown-Sequard syndrome and treated with robotic-assisted body-weight support treadmill training // J Rehabil Med. 2009. Vol. 41, No 1. P. 88-89 147. Naidoo R., Warriner E.M., Oczrowski W.G. A case of foreign accent syndrome resulting in regional dialect // Can. Neurol. Sci. — 2008. — Vol. 35. — P. 360365. 121 148. Nakajima T. et al. Phase-dependent modulation of cutaneous reflexes in tibialis anterior muscle during: passive stepping // Neural Res. 2008. Vol. 30, No 1. P. 46-51. 149. NakajimaT. et al. Robotic-assisted stepping modulates monosynaptic reflexes in forearm muscles in the human //J Neurophysiol. 2011. Vol. 7, No 18. Published online before print July 2011, doi: 10. 1152. 150. Nakamae T., Tanaka N., Nakanishi K., et al. Quantitative assessment of myelopathy patients using motor evoked potentials produced by transcranial magnetic stimulation // Eur. Spine J. 2010. Vol. 19. N 5. P. 685–690. 151. Neckel N. D. Quantification of static and dynamic muscle synergy patterns in the paretic leg of stroke patients : thesis ... PhD /The Catholic University of America / Advisor: Hidler, Joseph M. Washington, DC, USA. 2008. 130 p. 152. Novak DA, Grefkes C, Dafotakes M. Effects of low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation of the contralesional primary motor cortex on movement kinematic and neural activity in subcortical stroke.//Arch Neurol.-2008,V65,N6-p.7. 153. Orief T, Almusrea K, Assiri I. Direct transoral reduction of anteriorly displaced type II odontoid fracture during anterior odontoid screw fixation: review of literature. Int J Spine Surg. 2012; 6: 206–209. 154. Osvaldo P. Almeida, Jianguo Xiao. Mortality associated with incident mental health disorders after stroke.// Australian and New Zealand Journal of Psychiatry.-2007,- V41,-p.274-281. 155. Platz T, Eickhof C, Van Kaick S, Engel U, Pinkowski C, Kalok S, et al. Impairment–oriented training or Bobath therapy for severe arm paresis after stroke: a single–blind, multicentre randomized controlled trial. Clin Rehabil 2005; 19: 714–24. 156. Reinkensmeyer D. J. et al. Some Key Problems for Robot-Assisted Movement Therapy Research: A Perspective I the University of California at Irvine // Proceedings 2007 IEEE 10th International Conference on Rehabilitation Robotics, June 12-15, Noordwijk, The Netherlands. P. 1009-1015. 122 157. Rekand T. Clinical assessment and management of spasticity: a review. Acta Neurol Scand Suppl 2010; 190: 62–6. 158. Roderick S., Carignan С. Designing Safety-Critical Rehabilitation Robots // Rehabilitation Robotics / Ed. Sashi S Kommu. Vienna, Austria : Itech Education and Publishing, 2007. Ch. 4. P. 43-64. 159. Runchey S., McYee S. Does this patient have a haemorrhagic stroke? Clinical findings distinquishing, hemorrahagic stroke from ishemic stroke // JAMA. — 2010. — Vol. 303. — P. 22802286. 160. Sabel B.A., Matzke S., Prilloff S. Special issues in brain plasticity, repair and rehabilitation: 20 years of a publishing strategy // Restor. Neurol. Neurosci. – 2010. – Vol. 28, № 6. – P. 719–728. 161. Saeki S, Matsushima Y, Hachisuka K. Cortical activation during robotic therapy for a severely affected arm in a chronic stroke patient: a case report.// J UOEN.-2008,-V30,-p.159-65. 162. Saver JL. Target brain: neuroprotection and neurorestoration in ischemic stroke. Rev Neurol Dis 2010; 7 (Suppl 1): S14–21. 163. Saver JL. Citicoline: update on a promising and widely available agent for neuroprotection and neurorepair. Rev Neurol Dis 2008; 5: 167–77. 164. Sayers SP, Krug J. Robotic-assisted therapy in patients with neurological injury.// Mo Med,-2008,-V105,-p.135-142. 165. Schmidt H. et al. Gait rehabilitation machines based on programmable footplates //J Neuroeng Rehabil. 2007. Vol. 4, No 2.7 p. 166. Schiemanch SK, Kwakkel G, Post MW, Kappelle LJ. Impact of internal capsule lesion on functional outcome of motor hand function at one year poststroke.// J Rehabil Med.-2008,-V40,-p.96-101. 167. Schück A, Labruyère R, Vallery H, Riener R, Duschau-Wicke A. Feasibility and effects of patient-cooperative robot-aided gait training applied in a 4week pilot trial. J Neuroeng Rehabil. 2012 May 31;9:31. doi: 10.1186/1743-0003-931. 123 168. Sidyakina I.V., GanichkinaI.Ya., Shapovalenko T.V.,Lyadov K.V. New approaches in rehabilitation of patients with vestibular disorders after stroke. // 5th World Congress Of The International Society Of Physical And Rehabilitation Medicine. Turkey, Istanbul. 13-17 June 2009. 169. Sidyakina I.V. Rehabilitation of patients after stroke on different stages of treatment. // 8th Mediterranean Congress of Physical and Rehabilitation Medicine. Cyprus, Limassol. September 29 -October 2 2010. 170. Sidyakina I.V., Shapovalenko T.V., Ivanov V.V., Lyadov K.V. Early rehabilitation of patients with severe stroke. // Rehab Week Zurich 2011. Switzerland, Zurich. June 27-July 1 2011. 171. Sidyakina I.V., Shapovalenko T.V., Lyadov K.V., Ivanov V.V. Efficacy and safety of early hardware-based verticalization after severe stroke. // 7th World Congress for Neurorehabilitation. Australia, Melbourne. 16-19 May 2012. 172. Sidyakina I.V., Ivanov V.V., Shapovalenko T.V., Lyadov K.V. neurophysiologic predictors of motor recovery in acute period of stroke. // 7th World Congress for Neurorehabilitation. Australia, Melbourne. 16-19 May 2012. 173. Sobrino T, Rodriguez–Gonzalez R, Blanco M, Brea D, Perez–Mato M, Rodriguez–Yanez M, et al. CDP–choline treatment increases circulating endothelial progenitor cells in acute ischemic stroke. Neurol Res 2011; 33: 572–7. 174. Song R, Tong KY, Hu X, Li L. Assistive control system using continuous myoelectric signal in robot-aided arm training for patients after stroke. // IEEE Trans Neural Syst Rehabil Eng.-2008,-V19,-p.9-14. 175. Spector A.R., Freeman W.D., Cheshire W.P. The stroke that struck back: an unusual alien hand presentation // J. Stroke Cerebrovasc. Dic. — 2009. — Vol. 18. — P. 7273. 176. Tarkka IM, Kononen M, Pitkanen K, Sivenius J. Alteration in cortical excitability in chronic stroke after constraint-induced movement therapy.// Neurol Res.-2008,-V15,-p.46-49. 124 177. The effectiveness of locomotor therapy using robotic-assisted gait training in subacute stroke patients: a randomized controlled trial / Schwartz I. et al. // PM R. 2009. Vol. 1, No 6. P. 516–523. 178. The European Stroke Initiative Executive Committee and the EUSI Writing Committee: European stroke initiative recommendations for stroke management - update 2003. Cerebrovascular Disease 2003; 16:311-337. 179. Van Nunen M.P, Gerrits K.H, de Haan A, Janssen T.W. Exercise intensity of robot-assisted walking versus overground walking in nonambulatory stroke patients. J Rehabil Res Dev. 2012;49(10):1537-1546. 125