Тема занятия №1 Острый аппендицит Учебная цель занятия

Тема занятия №1
Острый аппендицит
Учебная цель занятия: освоить теоретические и практические знания,
касающиеся
этиологии,
патогенеза,
симптоматики,
диагностики,
классификации, хирургического лечения острого аппендицита у детей.
Вопросы для самоподготовки:
1.
Частота встречаемости острого аппендицита у детей.
2.
Анатомо-физиологические
особенности
брюшной
полости,
червеобразного отростка, илеоцекального отдела и большого сальника у
детей. Варианты расположения аппендикулярного отростка.
3.
Патогенез острого аппендицита.
4.
Классификация аппендицита по патоморфологическим формам.
5.
Анамнез,
данные
физикального
осмотра
и
лабораторных
исследований при остром аппендиците.
6.
Особенности болевого синдрома при остром аппендиците.
7.
Особенности
клиники
аппендицита
при
обычной,
тазовой,
ретроцекальной локализации червеобразного отростка.
8.
Современные методы диагностики острого аппендицита.
9.
Дифференциальный диагноз при остром аппендиците у детей.
10.
Осложнения острого аппендицита.
11.
Тактика хирургического лечения аппендицита.
12.
Особенности острого аппендицита у детей младшего возраста.
Профессиональные компетенции студентов.
1.Студент должен знать:
1.1. Заболеваемость острым аппендицитом у детей.
1.2. Анатомо-физиологические особенности брюшной полости,
червеобразного отростка, илеоцекального отдела и большого сальника у
детей.
1.3. Варианты расположения аппендикулярного отростка.
1.4. Патогенез острого аппендицита. Классификацию аппендицита
по патоморфологическим формам.
1.5.
Анамнез,
особенности
физикального
осмотра,
данные
лабораторных исследований при остром аппендиците.
1.6. Особенности болевого синдрома при остром аппендиците.
Особенности
клиники
аппендицита
при
обычной,
тазовой,
ретроцекальной локализации червеобразного отростка.
1.7. Современные методы диагностики острого аппендицита.
Дифференциальный диагноз при остром аппендиците у детей.
1.8. Осложнения острого
аппендицита. Тактику хирургического
лечения аппендицита. Особенности острого аппендицита у детей
младшего возраста.
2. Студент должен владеть навыками:
2.1.Правильно собрать анамнез заболевания у родителей и пациента
с острым аппендицитом.
2.2.
Правильно
провести
клинический
осмотр
пациента:
интерпретировать симптом расхождения температуры тела и пульса,
уметь различать пассивное и активное напряжение мышц передней
брюшной стенки, знать характерные симптомы острого аппендицита,
уметь осматривать пациента в естественном и медикаментозном сне,
знать правила ректального исследования, диагностическую и лечебную
лапароскопию.
2.3. Знать последовательность развития симптомов острого живота.
Знать
особенности
дифференциальной
диагностики.
Правильно
сформировать диагноз и показания к хирургическому лечению больных с
острым аппендицитом.
2.4. Знать предоперационную подготовку: коррекцию водноэлектролитного баланса, дезинтоксикационную терапию, этапы операции,
обработку культи червеобразного отростка, показания к дренированию
брюшной полости, антибиотикотерапию.
3. Ориентировочная основа действий студента на занятии
3.1.Теоретическое и клиническое изучение темы занятия даёт
достаточные возможности студенту для получения необходимых знаний
и практических навыков, поскольку включает: сбор анамнеза у пациента
и его родителей, изучение истории болезни с её клинико-лабораторными
данными,
ознакомление
с
лучевыми
и
специальными
методами
диагностики, проведение физикального обследования пациента с записью
общего и хирургического статуса, учебный анализ медикаментозного и
хирургического лечения пациентов острым аппендицитом. Более того,
каждый студент может пользоваться иллюстрированным материалом,
видеофильмами.
4. Студент должен знать
4.1. Эпидемиологию острого аппендицита. Острый аппендицит - самое
распространённое хирургическое заболевание у детей. Заболеваемость
острым аппендицитом: от 1 года до 3 лет – 0,6 на 1000; от 4 до 7 лет – 1,4
– 2,6 на 1000; 13 лет – 8,1 на 1000.
4.2. Анатомо-физиологические особенности червеобразного отростка,
илеоцекального отдела и большого сальника у детей (основание
червеобразного отростка располагается на заднемедиальной поверхности
слепой
кишки
ниже
илеоцекального
клапана.
Свободный
конец
червеобразного отростка может находиться в нескольких положениях:
тазовом, ретроцекальном, позади подвздошной кишки, левом нижнем
квадранте живота, правом нижнем квадранте или околослепокишечном –
отсюда множество возможных находок при остром аппендиците. Тении
слепой
кишки
сходятся
у
основания
червеобразного
отростка.
Червеобразный отросток – лимфоидный орган (миндалины, пейеровы
бляшки, аппендикс – являются иммунологическими аналогами сумки
Фабрициуса, ответственной за продукцию иммуноглобулина).
4.3. Знать патогенез развития острого аппендицита: закупорка
просвета
червеобразного
отростка
копролитом,
лимфоидной
гипертрофией, семенами, гельминтами → секреция слизи в просвет →
растяжение (неясная боль в средних отделах живота → висцеральная
боль) → перистальтика (спастические боли) → размножение бактерий
(токсины вызывают лихорадку, тахикардию и лейкоцитоз) → растяжение
превышает венозное давление, вызывая тошноту и рвоту → вследствие
растяжения → сосудистый застой → серозное воспаление (боли
связанные в воспалением брюшины в правом нижнем квадранте) →
перфорация.
5. Студент должен различать
5.1. Классификацию острого аппендицита: катаральный аппендицит
–
отечная,
гиперемированная
серозная
оболочка;
гангренозный
аппендицит – глубокая деструкция всех стенок червеобразного отростка;
флегмонозный острый аппендицит – гнойное воспаление всех слоев
червеобразного отростка, в слизистой оболочки нагноение, изъязвление и
частичное отторжение.
5.2.
клиническую
картину
острого
аппендицита,
которая
характеризуется: боли в животе постоянного характера, возникающие
постепенно, с локализацией в эпигастальной или околопупочной области,
перемещающиеся в правую подвздошную область, не исчезающие во
время сна. Рвота рефлекторного характера, одно- или двукратная, не
приносящая облегчения. Температурная реакция в пределах 37,5 – 38,0С.
Расхождение пульса и температуры: при повышении температуры на
один градус пульс учащается на 8-10 ударов в минуту. Нарушение
функции кишечника в виде задержки стула. Пассивное напряжение мышц
передней брюшной стенки при пальпации. Симптом Филатова – усиление
болезненности при пальпации в правой подвздошной области. Боль в
правой
подвздошной
области
при
глубокой
пальпации
живота.
Положительный синдром Щёткина – Блюмберга.
5. 3 Студент должен отмечать особенности клинической картины
у детей младшего возраста; характерно более тяжелое течение острого
аппендицита, с преобладанием общих симптомов и невозможностью
точного определения локализацией боли, способностью вовлечения
других органов и систем, с более ранним развитием деструктивных форм
аппендицита. Наличие жидкого стула, при тазовом аппендиците боли в
надлобковой области, частое болезненное мочеиспускание, тенезмы,
ректальное исследование болезненно, частое осложнение в виде
разлитого перитонита, это связано с тем,
что у детей до трех лет
короткий сальник и слабая способность образования спаек.
5.4. Студент должен знать о дополнительных и современных
методах
исследования
периферической
крови
при
остром
аппендиците
обнаруживается
у
лейкоцитоз
детей.
и
В
сдвиг
лейкоцитарной формулы влево. В анализе мочи - иногда лейкоцитурия,
гематурия, особенно при ретроцекальном и тазовом аппендиците.
Важным методом является ректальное исследование, особенно при
атипичных формах аппендицита и заболеваниях органов малого таза.
Ультразвуковое
исследование
–
наличие
периаппендикулярного
скопления жидкости, утолщение стенки, деформация червеобразного
отростка, наличие плотного очагового инфильтрата. Лапароскопия – в
сомнительных случаях подтверждение диагноза острого аппендицита и
заболевания вызывающего болевой абдоминальный синдром.
5.5. Студент должен уяснить осложнения острого аппендицита:
разлитой перитонит, перфорация отростка, инфильтрат, абсцесс (тазовый,
поддиафрагмальный, внутрипеченочный, межкишечный) пилефлебит.
5.6. Студент должен знать и уметь дифференцировать острый
аппендицит от: мезаденита, заболеваний женских внутренних половых
органов (острые воспалительные заболевания органов таза, разрыв
граафова пузырька, перекрут кисты или опухоли яичника, внематочная
беременность), острого гастроэнтерита, дивертикула Меккеля, инфекции
мочевых путей, инвагинации, регионарного энтерита, первичного
перитонита, перекрута семенного канатика, острого эпидидимита,
болезни Шенлейн – Геноха.
5.7 Студент должен обосновать тактику хирургического лечения
аппендицита
у
детей:
при
неосложненных
формах
выполняется
аппендэктомия из косого доступа в правой подвздошной области по
Волковичу-Дьяконову; при аппендикулярном абсцессе – пункционный
способ или расширенный доступ по Волковичу-Дьяконову, через который
осуществляют
вскрытие
абсцесса,
эвакуацию
гнойного
экссудата
электроотсосом, аппендэктомию и дренирование полости абсцесса
дренажами.
В
послеоперационном
периоде
проводится
антибактериальная и инфузионная терапия. В настоящее время активно
применяется
лапараскопический
метод
удаления
червеобразного
отростка. На современном этапе ведутся разработки и внедрение метода
удаления червеобразного отростка через естественные отверстия.
Материалы для контроля
6. Самоконтроль знаний
6.1. Частота заболеваний острым аппендицитом у детей.
6.2. Варианты расположения аппендикулярного отростка.
6.3.Основные звенья патогенеза острого аппендицита.
6.4. Классификация острого аппендицита.
6.5. Характерные клинические проявления острого аппендицита.
6.6. Особенности болевого синдрома при остром аппендиците.
6.7. Особенности клиники аппендицита при обычной, тазовой,
ретроцекальной локализации червеобразного отростка.
6.8.
Перечислить
современные методы
диагностики
аппендицита.
6.9. С чем необходимо дифференцировать острый аппендицит.
6.10. Осложнения острого аппендицита.
6.11.Тактика хирургического лечения аппендицита.
острого
6.12. Особенности
острого
аппендицита
у
детей
младшего
возраста.
7. Ситуационные задачи
7.1.
В приемное отделение доставлен мальчик 2,5 лет. Родители
отмечают, что в последующие сутки ребенок стал капризным, вялым,
предыдущую ночь плохо спал, была двукратная рвота, утром – жидкий
стул. При осмотре состояние тяжелое, температура 39,8 С, тахикардия,
ребенок лежит на правом боку с подведенными к животу ножками. При
пальпации живота определяется болезненность в правой подвздошной
области, здесь же мышечное напряжение, положительный симптом
раздражения брюшины. Ректальное обследование без особенностей. О
каком заболевании идет речь.
7.2.
Трехлетняя девочка,
доставлена в приемное отделение с
подозрением на острый аппендицит, негативно относится к врачебному
осмотру, беспокоится, кричит, не дает осматривать переднюю брюшную
стенку. Что делать?
7.3. Мальчик 7 лет доставлен в приемное отделение через 18 часов от
начала заболевания. Появились боли в эпигастрии, которые через 4 часа
переместились в правую подвздошную область, была 2 раза рвота
съеденной пищей. При обследовании - состояние удовлетворительное,
температура 37,4 С живот не вздут, участвует в акте дыхания, при
пальпации определяется мышечное напряжение и резкая болезненность в
правой подвздошной области, здесь же положительный симптом
Щёткина – Блюмберга. Ваш диагноз? Лечебная тактика?
7.4. Сколько времени можно наблюдать в хирургическом стационаре
ребенка с подозрением на острый аппендицит?
7.5 Во время аппендэктомии обнаружено, что купол слепой кишки
инфильтрирован, отросток замурован спайками, выведение его в рану
затруднительно, но основание отростка свободно от сращений. Как лучше
технически выполнить аппендэктомию?
7.6. У ребенка установлен диагноз острого аппендицита, но родителей в
больнице нет (больной доставлен из школы в сопровождении учителя).
Можно ли больного оперировать?
7.7 На предложенную операцию ребенку с острым аппендицитом
последовал отказ родителей. Как быть?
8.Тестовый контроль
8.1. При установлении диагноза "острый аппендицит" лечебные
мероприятия должны быть следующими:
8.2.Антибиотики, холод на живот, и при безуспешности лечения –
а) срочная операция
a) операция
b) Консервативное лечение
8.3. Симптомы аппендикулярного инфильтрата:
a) Пальпируемое
опухолевидное
образование
в
правой
подвздошной области
b) Жидкий стул
c) Неукротимая рвота
d) Доскообразный живот
e) Повышение числа лейкоцитов
8.4. После типичной аппендэктомии по поводу простого острого
аппендицита
у
больного
без
сопутствующих
послеоперационном периоде назначают:
1.Антибиотики
2. Сульфаниламиды
3. Анальгетики
4. Слабительное - касторовое масло
заболеваний
в
8.5. У ребенка, перенесшего аппендэктомию, начиная с 5-х суток на фоне
уменьшения локальной болезненности возникло ухудшение общего
состояния:
повышение
температуры,
гектического
характера,
повышенный лейкоцитоз. В глубине таза появились умеренные боли,
дизурия, тенезмы. С какого метода исследования Вы начнете выявления
описанной выше картины?
1. Ректороманоскопия
2. Контрольная ирригоскопия
3. Хромоцистоскопия
4. Пальцевое исследование прямой кишки
5. Ультразвуковое сканирование живота
8.6. Развитие патологического процесса при остром аппендиците
начинается:
a) С серозного покрова червеобразного отростка
b) Со слизистой оболочки червеобразного отростка
c) С мышечного слоя червеобразного отростка
d) С купола слепой кишки
e) С терминального отдела тонкой кишки
8.7. Для диагностики острого аппендицита не применяют:
1. Пальпацию брюшной стенки
2. Клинический анализ крови
3. Пальцевое ректальное исследование
4. Ирригоскопию
8.9. Основными тремя симптомами острого аппендицита являются:
a) Рвота
b) Понос
c) Локальная болезненность в правой подвздошной области
d) Болезненность в области пупка
e) Пассивная мышечная защита брюшной стенки
f) Положительный симптом Щеткина-Блюмберга
g) Положительный симптом Ортнера
h) Положительный симптом Пастернацкого
8.10. Острый аппендицит у детей до трех лет проявляется основными
симптомами:
a) Локальная боль в эпигастрии
b) Локальная боль в обл. пупка
c) Локальная боль в правой подвздошной области
d) Активное напряжение мышц живота
e) Пассивная мышечная защита
f) Положительный симптом Щеткина-Блюмберга
g) Положительный симптом Пастернацкого
8.11. Для диагностики острого аппендицита у детей до трех лет
используют:
a) Реланиум
b) Масочный наркоз
c) Осмотр во время естественного сна
9. Список литературы:
9.1. Основная
Хирургические болезни детского возраста: Учеб.: В 2 т./Под ред.
Ю.Ф.Исакова. - М.:ГЭОТАР, 2004.
9.2. Дополнительная
Хирургические болезни детского возраста: Учебное пособие.- М.:
«Медицина», 2005. (В.В.Подкаменев).
Острый аппендицит у детей.- М.: Медицина, 1998. (Я.Б.Юдин и соавт.).
Хирургия: Учебное пособие.- СПбМАПО, 1995 .(С.А Симбирцева, А.Н
Бубнова).