Тема занятия № 5 Остеомиелит у детей. Учебная цель занятия

Тема занятия № 5
Остеомиелит у детей.
Учебная цель занятия: освоить теоретические и практические знания,
касающиеся
этиологии,
патогенеза,
симптоматики,
диагностики,
классификации, способов консервативного и оперативного лечения
остеомиелита у детей.
Вопросы для самоподготовки к занятию:
1. Этиология. Особенности кровоснабжения костей у детей, роль этого
фактора в локализации и распространении воспалительного процесса.
2. Остеомиелит у детей старшего возраста. Стадии заболевания. Острая
стадия. Общие и местные проявления.
3. Формы острого остеомиелита – токсическая, септико-пиемическая,
местная.
4. Рентгенодиагностика острого гематогенного остеомиелита.
5. Принципы
лечения
острого
гематогенного
остеомиелита.
Местное
лечение.
6. Хроническая стадия остеомиелита. Клиника. Рентгенодиагностика.
7. Принципы оперативного лечения хронической стадии остеомиелита.
8. Осложнения хронического остеомиелита.
9. Метаэпифизарный
остеомиелит
как
специфическая
форма
течения
заболевания у новорожденных и детей раннего возраста. Особенности
течения – поражение зоны роста. Вовлечённость в процесс суставов.
10.Особенности
диагностики
метаэпифизарного
остеомиелита.
Рентгенологические признаки и время их появления у новорождённых.
11.Тактика хирургического лечения метаэпифизарного остеомиелита.
12.Роль
диспансерного
наблюдения
больных
после
перенесённого
эпифизарного остеомиелита.
13.Хронический остеомиелит. Клиническая картина и диагностика.
14.Хронический остеомиелит. Хирургическое лечение.
1. Студент должен знать:
1.1. Этиологию острого гематогенного остеомиелита. Возрастные
анатомические
значительно
особенности
развитая
строения
сеть
и
кровоснабжения
кровеносных
кровоснабжения эпифиза, метафиза
сосудов,
костей:
автономность
и диафиза, наличие большого
количества мелких разветвлений сосудов, радиально идущих
через
эпифизарный хрящ к ядру окостенения.
1.2. Три основные формы
токсическая
(адинамическая),
Диагностику
острого
острого гематогенного остеомиелита:
септико-пиемическая
гематогенного
и
местная.
остеомиелита:
значение
определения внутрикостного давления.
1.3. Радионуклидное сканирование костей. Лабораторные данные
при остром гематогенном остеомиелите: лейкоцитоз со сдвигом формулы
крови влево и токсическая зернистость нейтрофилов, увеличение СОЭ,
нарушения со стороны свертывающей системы крови.
Рентгенологические
1.4.
признаки
острого
гематогенного
остеомиелита.
1.5. Основные принципы эффективного лечения остеомиелита: 1)
воздействие
на
макроорганизм;
2)
воздействие
на
возбудителя
заболевания; 3) санация местного очага. Метаэпифизарный остеомиелит
как специфическая форма течения заболевания у новорожденных и детей
раннего возраста.
1.6.
Тактика
хирургического
лечения
метаэпифизарного
остеомиелита.
1.7. Хронический остеомиелит как следствие неэффективного
лечения
острого
процесса.
Хирургическое
лечение
хронического
остеомиелита.
2. Студент должен владеть навыками:
2.1. Собрать анамнез заболевания у родителей и пациента с
остеомиелитом.
2.2.
Знать
трудности
и
особенности
диагностики
острого
гематогенного остеомиелита у детей старшего возраста. Знать трудности и
особенности
диагностики
острого
эпифизарного
остеомиелита
у
новорожденных и детей раннего возраста.
2.3. Знать особенности рентгенодиагностики остеомиелита. Знать
общие принципы лечения остеомиелита у детей. Местное лечение.
Отличать хроническую стадию остеомиелита.
2.4.
Знать
клинику,
рентгенодиагностику
и
принципы
хирургического лечения. Уметь различать осложнения хронического
остеомиелита.
2.5.
Знать
этиопатогенез
метаэпифизарного
остеомиелита,
особенности его течения и поражение зон роста кости, вовлечение в
процесс суставов.
2.6.
Знать
рентгенологические
признаки
метаэпифизарного
остеомиелита и время их проявления у новорожденных.
2.7. Знать особенности хирургического лечения метаэпифизарного
остеомиелита, технику и сроки иммобилизации.
2.8. Прогнозировать осложнения метаэпифизарного остеомиелита.
Знать принципы профилактики и лечения осложнений метаэпифизарного
остеомиелита.
2.9. Обосновать роль диспансерного наблюдения больных после
перенесённого остеомиелита.
3.Ориентировочная основа действий студента
3.1. Теоретическое и клиническое изучение темы занятия даёт достаточные
возможности студенту для получения необходимых знаний и практических
навыков, поскольку включает: сбор анамнеза у пациента и его родителей,
изучение
истории
ознакомление
с
болезни
с
лучевыми
и
её
клинико-лабораторными
специальными
методами
данными,
диагностики,
проведение физикального обследования пациента с записью общего и
хирургического статуса, учебный анализ медикаментозного и хирургического
лечения пациентов с осложнёнными формами острого аппендицита. Более
того, каждый студент может пользоваться иллюстрированным материалом,
видиофильмами.
4. Студент должен представлять
4.1. Этиопатогенетические основы острого гематогенного остеомиелита, в
частности, знать, что его развитие обуславливается гноеродной микрофлорой:
золотистый
стафилококк
-
75-95%,
микстинфекция
–
15
–
20%.
Инфицирование организма может происходить через поврежденную кожу,
слизистые оболочки, лимфоидное глоточное кольцо, а у детей грудного
возраста входными воротами инфекции часто служит пупочная ранка.
Большую роль в процессе развития остеомиелита у детей играют возрастные
анатомические особенности строения и кровоснабжения костей: значительно
развитая сеть кровеносных сосудов, автономность кровоснабжения эпифиза,
метафиза
и диафиза, наличие большого количества мелких разветвлений
сосудов, радиально идущих через эпифизарный хрящ к ядру окостенения.
5. Студент должен различать
5.1. Три основные формы
острого гематогенного остеомиелита:
токсическую, септикопиемическую и местную. Токсическая форма протекает
тяжело, иногда с явлениями эндотоксического шока. При этом, как правило,
наблюдается коллаптоидное состояние с потерей сознания, бредом, высокой
температурой (до 40-41С), судорогами и рвотой. Септико-пиемическая форма
также проявляется остро, отмечается повышение температуры до 39 - 40С,
нарастают явления интоксикации, нарушаются функции жизненно важных
органов и систем. С первых дней заболевания появляется боль в пораженной
конечности. Местная форма характеризуется
преобладанием местных
симптомов гнойного воспаления над общими проявлениями заболевания.
Появляется резкая боль в конечности, ребенок старается удержать больную
конечность в определенном положении, так как любое движение усиливает
боль. Если очаг располагается близко к суставу, то в процесс вовлекаются
связочный аппарат и периартикулярные ткани. Это приводит к выраженной
и стойкой контрактуре сустава.
6. Студент должен понимать
6.1 Что в ранней диагностике острого гематогенного остеомиелита имеет
важное
значение
определение
внутрикостного
давления.
Факт
внутрикостной гипертензии позволяет подтвердить диагноз. Ценным является
метод
радионуклидного
компьютерной обработкой
сканирования
костей
с
последующей
полученных данных. При исследовании крови
наблюдается лейкоцитоз (30-40-10/л) со сдвигом формулы крови влево и
токсическая зернистость нейтрофилов. Отмечается значительное увеличение
СОЭ (60
мм/ч), которая держится длительное время. Отмечаются также
нарушения со стороны свертывающей системы крови. Рентгенологические
признаки острого гематогенного остеомиелита выявляются не ранее чем на
14-21-й день от начала заболевания. Отмечается разрежение кости и
остеопороз в области, соответствующей зоне воспаления. Губчатое вещество
кости имеет крупнопятнистый рисунок
перекладин и слияния
из-за рассасывания костных
межбалочных пространств вследствие усиленной
резорбции. Достоверным признаком является линейный периостит.
7. Студент должен знать
7.1.. Что эффективное лечение остеомиелита слагается из трех основных
принципов: 1) воздействие на макроорганизм (должно быть направлено на
устранение тяжелой интоксикации и коррекцию нарушенного гомеостаза; 2)
воздействие на возбудителя заболевания (осуществляют путем назначения
антибиотиков широкого спектра действия, эффективным является сочетание
внутривенного и внутрикостного их применения); 3) санация местного очага
(проводится путём разреза мягких тканей
над местом поражения
и
рассечением надкостницы; на границе со здоровыми участками наносят 2-3
перфоративных отверстия диаметром 3-5 мм, через
которые
производят
промывание костномозгового канала растворами антисептиков; в тяжелых
случаях остеомиелита проводят костный диализ в течение первых 2-3 суток
послеоперационного
периода
путем
постоянного
капельного
внутрикостного введения растворов антисептиков).
8. Студент должен различать
8.1. Что метаэпифизарный остеомиелит – специфическая форма течения
заболевания у новорожденных и детей раннего возраста – характеризуется
особенностью течения с поражение зоны эпифизарного роста и вовлечённость
в процесс суставов. Тактика хирургического лечения метаэпифизарного
остеомиелита отличается особенностью – осторожность при манипуляциях
вблизи эпифиза, нежелательность артротомий.
9. Студент должен понимать
9.1 Что хронический остеомиелит является следствием неэффективного
лечения острого процесса и характеризуется наличием некротизированных
участков кости – секвестров, секвестральных полостей, мягкотканых свищей.
9.2. Лечение хронического остеомиелита хирургическое и заключается в
трепанации кости, удалении секвестра, гнойных грануляций, антисептической
обработке гнойной полости и её заполнении антибиотиками.
9.3. При выписке из стационара ребенка берут на диспансерный учет не
реже одного раза в 2 месяца в течение полугода проводят контрольные
осмотры с рентгенологическим контролем.
10. Материалы для контроля
10.1. Самоконтроль знаний
10.1.1. Особенности кровоснабжения костей у детей, роль этого
фактора в локализации и распространении процесс.
10.2.2. Формы острого остеомиелита
–
токсическая,
септико-
пиемическая, местная.
10.3.3. Рентгендиагностика острого гематогенного остеомиелита.
10.4.4. Принципы лечения острого гематогенного остеомиелита.
Местное лечение.
10.5.5. Метаэпифизарный остеомиелит как специфическая форма
течения заболевания у новорожденных и детей раннего возраста.
10.6.6.
Тактика
хирургического
лечения
метаэпифизарного
остеомиелита.
10.7.7.
Хроническая
стадия
остеомиелита.
Клиника.
Рентгенодиагностика.
10.8.8.
Принципы
оперативного
лечения
хронической
стадии
остеомиелита.
10.9.9. Осложнения хронического остеомиелита.
11.Ситуационные задачи
11.1. В клинику поступил мальчик, 28 дней жизни. Со слов мамы ребенок родился с оценкой по шкале Апгар 5-б и находился в ПИТ, где
несколько дней был на аппарате ИВЛ и вводились растворы через
пупочную вену. У ребенка отмечалась положительная динамика.
Неделю назад внезапно поднялась t тела до 39 С. Ребенок стал плохо
есть. Постепенно нарастал отек правой ножки. Объективно: Ребенок
беспокоен. Правый коленный сустав увеличен в объеме, правая ножка
отечна. t
кожи над пораженной областью повышена. При попытке
пассивного движения ребенок кричит. Мальчик старается не двигать
правой ножкой. Лихорадка до
38С. ЧСС= 180 уд/мин. В легких -
пуэрильное дыхание. Тоны сердца ритмичные. Пупок сформирован.
Живот несколько вздут. При пальпации мягкий, безболезненный. Стул
и диурез соответствуют возрасту.
a) Сформулируйте предварительный диагноз.
b) Составьте план обследования.
c) Укажите дифференциальный ряд.
d) Имеются ли симптомы, не укладывающиеся полностью в
клиническую картину?
11.2. Девочка, 6 лет, доставлена в приемный покой с жалобами на:
ноющую боль в нижней 1/3 левой плечевой кости в течение 7
дней, резкую боль при движении, выраженную общую слабость,
головокружение, тошноту. Из анамнеза: 10 дней назад упала с
качели. При обращении в травмпункт, выставлен диагноз ушиб
мягких тканей плеча. Неделю назад появилась и нарастает боль
в нижней трети левой плечевой кости, выраженная слабость,
поднималась t тела до 37,8С. Объективно: ребенок бледен,
плаксив, прижимает левую руку к туловищу, осмотреть руку не
удалось - ребенок плачет, одергивает конечность. Область
левого локтевого сустава и нижняя треть плеча отечные.
Выполнена
рентгенограмма:
незначительное
расширение
суставной щели, очаг деструкции в области дистального
метафиза плечевой кости, диаметром около 1см.
a) Предварительный диагноз?
b) Необходимые дополнительные исследования?
c) Составьте план лечения.
11.3. Мальчик, 12 лет, обратился с жалобами на: тупые боли в
левом коленном суставе,
усиливающуюся по ночам и при
движении, потливость, повышение температуры до 38,5С,
насморк. Лечился препаратами парацетамола и НПВС - без
эффекта. Из анамнеза известно, что подобные симптомы были и
после перенесенной полгода назад фолликулярной ангины.
Объективно: t тела- 37,5С. Ребенок вялый. Левый коленный
сустав увеличен в объеме, t кожи повышена, пальпация и
пассивные движения болезненны. В ОАК: лейкоцитоз 12х
;
СОЭ 25мм/ч. На рентгенограммах левого коленного сустава и
проксимальной половины голени в прямой и боковой проекциях в
метафизе большеберцовой кости определяется полость овальной
формы размерами 3,0 х 2,5 см с четкими контурами, окруженная
зоной остеосклероза. Незначительные периостальные наслоения у
наружного края метафиза большеберцовой кости.
a) Предварительный диагноз?
b) С чем необходимо дифференцировать данное состояние?
c) Предложите необходимые методы диагностики.
d) Тактика лечения.
12. Тестовый контроль
12.1. Остеомиелит это:
a) Воспаление костного мозга.
b) Воспаление собственно костной ткани.
c) Воспаление надкосницы.
d) Все ответы верны.
12.2. Гематогенный остеомиелит чаще вызывается:
a) St. aureus.
b) Proteus.
c) E. Colli.
d) Вирусами.
12.3. Какая теория полностью объясняет патогенез остеомиелита?
a) Сосудистая.
b) Аллегическая.
c) Нервно-рефлекторная.
d) Ни одна из перечисленных.
12.4. Абсолютным
диагностическим
критерием
остеомиелита является:
a) Лихорадка.
b) Получение гноя в ходе остеопункции.
c) Дефект костной ткани на рентгенографии.
гематогенного
d) Болезненность при пальпации и перкуссии.
12.5. Лечение гематогенного остеомиелита заключается:
a) В оперативном лечении.
b) В динамическом наблюдении.
c) В остеопункции.
d) В проведении ампутации конечности.
e) В АБ-терапии.
12.6. Остеомиелит — заболевание преимущественно:
a) Детского возраста.
b) Подросткового возраста.
c) Зрелого возраста.
d) Пожилого возраста.
13.Список литературы:
13.1. Основная:
Хирургические болезни детского возраста: Учеб.: В 2 т./Под ред.
Ю.Ф.Исакова.-М.:ГЭОТАР, 2004.
13.2. Дополнительная:
Хирургические болезни детского возраста: Учебное пособие.- М.:
«Медицина», 2005. (В.В.Подкаменев).