Башилов Л.И. - Московский государственный медико

На правах рукописи
УДК: 616.718.8 – 002.2 – 076
Башилов Леонид Игоревич
Обоснование применения молекулярно-биологических методов для диагностики и лечения одонтогенных воспалительных заболеваний головы
и шеи
14.01.14 – Стоматология (мед. науки)
03.02.03 – Микробиология (мед. науки)
Автореферат
диссертация на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва-2012
2
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном
учреждении высшего профессионального образования «Московский
государственный медико-стоматологический университет» Министерства
здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ
ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России)
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор ПАНИН Андрей Михайлович
доктор медицинских наук, профессор ЦАРЕВ Виктор Николаевич
Официальные оппоненты:
Робустова Татьяна Григорьевна - доктор медицинских наук, профессор
(ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России, профессор кафедры
стоматологии общей практики ФПДО).
Червинец Вячеслав Михайлович - доктор медицинских наук, профессор
(ГОУ
ВПО
«Тверская
государственная
медицинская
академия
Минздравсоцразвития России», профессор кафедры микробиологии,
вирусологии и иммунологии).
Ведущее учреждение:
ФГБУ «Институт повышения квалификации
биологического агентства России»
Федерального
медико-
Защита состоится «____» ___________ 2012 г. в ___ часов на заседании
диссертационного совета Д 208.041.03 при ГБОУ ВПО МГМСУ
Минздравсоцразвития России по адресу: 127006 Москва ул. Долгоруковская
д. 4.
Почтовый адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20 стр.1
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского
государственного медико-стоматологического университета» (127206, г.
Москва, ул. Вучетича, д. 10а)
Автореферат разослан _____ ________________2012 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
Ю.А. Гиоева
3
Актуальность проблемы
В настоящее время, рядом авторов, отмечено увеличение частоты заболеваемости тяжелыми формами флегмон с неблагоприятными исходами (Бернадский Ю.И 2000; Царев В.Н., Ушаков Р.В. 2010; ). Среди основных факторов, определяющих данную патологию, выделяют изменение микрофлоры и ее биологических свойств, в частности увеличение количества антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов (Царев В.Н., Ушаков
Р.В. 2010; Шаргородский А.Г. 2002). В настоящее время при данных заболеваниях обнаруживают ассоциации микроорганизмов. В состав ассоциаций
могут входить, как неспорообразующие анаэробные бактерии, так и факультативно-анаэробные виды (Порфириадис М.П., Шулаков В.В. и др. 2008; AlQamachi LH, Aga H et al. 2010). Анаэробно-аэробные ассоциации часто состоят из 3-4 видов, которые вступают в антагонистические и синергические
отношения. Именно этим обстоятельством объясняется существенное ухудшение клинической картины заболевания, появление резистентных форм
микроорганизмов (Poeschl P.W., Spusta L. et al. 2010; ).
Наиболее часто (19 – 23 %) встречающимися анаэробными компонентами в микробных ассоциациях при воспалительных процессах челюстнолицевой области являются представители группы Baсteroides spp. Приблизительно в 8 % случаев, определяют фузобактерии, вейлонеллы, пропионибактерии (Бернадский Ю.И 2000; Порфириадис М.П., Шулаков В.В. и др. 2008).
Многие вопросы этиологии и патогенеза, профилактики и лечения
гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области до настоящего времени остаются недостаточно решенными, что объясняет постоянный
интерес и внимание к ним ряда исследователей (Шаргородский А.Г. 2002;
Bratton TA, Jackson DC 2002). Для успешного лечения воспалительных заболеваний имеет значение ранняя диагностика, в том числе и определение со-
4
става микробной флоры. В настоящее время на это может уходить до 10 суток. За это время состояние больного может усугубиться.
В связи с этим совершенствование бактериологического метода, а также поиск новых молекулярно-генетических методов диагностики при лечении пациентов с острыми и хроническими одонтогенными воспалительными
заболеваниями является актуальной проблемой современной стоматологии.
Цель работы
Повышение эффективности диагностики и лечения одонтогенных
гнойно-воспалительных заболеваний лица и шеи на основании молекулярногенетических методов исследования.
Задачи работы
1)
Оценить эффективность применения молекулярно-генетических методов исследования в диагностике и лечении одонтогенных воспалительных заболеваний.
2)
Сравнить результаты диагностики одонтогенных воспалительных
заболеваний при бактериологическом и молекулярно-генетическом методах исследований.
3)
Выявить взаимосвязь между видовым составом микробной флоры и
клинической картиной заболевания.
4)
Разработать
алгоритм
микробиологической
и
молекулярно-
генетической диагностики возбудителей одонтогенных воспалительных
заболеваний.
5)
Оценить эффективность применения препарата моксифлоскацин
при лечении одонтогенных воспалительных заболеваний головы и шеи.
5
Научная новизна
В результате проведенных исследований проведена комплексная оценка микробного пейзажа при острых и хронических воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области. При проведении исследования использовалась тест-система Micro-Ident plus (Германия) для определения генетических
маркеров 6 агрессивных видов бактерий: Peptostreptococcus micros, Fusobacterium nucleatum/ periodonticum, Campylobacter rectus, Eubacterium nodatum,
Eikenella corrodents, Capnocytophaga sp. (S.gingivalis, C. ochraces, C.sputigena)
и тест-системы Мультидент 5 (Россия) для определения генетических маркеров 5 агрессивных видов бактерий: Aggregatibacter (Actinobacillus) actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Tannerella forsythia (Baсteroides forsythus), Treponema denticola для этиологической диагностики одонтогенных воспалительных процессов, в том числе одонтогенных
флегмон. Распространенность этих видов бактерий при одонтогенных флегмонах также не изучена. На основании полученных данных разработан диагностический алгоритм микробиологического и молекулярно-генетического
определения возбудителей острых и хронических воспалительных заболеваний ЧЛО, позволяющий оценить клиническое течение заболевания и возможность возникновения осложнений.
Практическая значимость работы
Проведенные исследования позволили разработать алгоритм микробиологической и молекулярно-генетической диагностики с использованием тестсистем Micro-Ident plus (Германия) и тест-системы Мультидент 5 (Россия),
пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области, что позволяет повысить эффективность лечения данной патологии.
С целью повышения качества диагностики воспалительных процессов
ЧЛО предложено использование молекулярно-генетических методов иссле-
6
дования для выявления генетических маркеров возбудителей воспалительных процессов.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Молекулярно-генетический метод диагностики возбудителей острых и
хронических гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области эффективнее традиционного бактериологического метода исследования.
2.
Тест-система Mult-Ident plus (Германия) и тест-система Мультидент-5
(Россия) могут быть использованы в диагностики одонтогенных воспалительных процессов целью выявления агрессивных видов бактерий.
3. Сопоставление результатов бактериологического выделения микроорганизмов с данными молекулярных исследований позволяет обосновать целесообразность применения молекулярных методов исследования для
экспресс-диагностики воспалительных заболеваний ЧЛО.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практику работы кафедры факультетской хирургической стоматологии и имплантологии МГМСУ, а также
кафедры микробиологии, вирусологии, иммунологии МГМСУ.
Результаты работы также внедрены в практику хирургического отделения клинико-диагностического центра МГМСУ, а также в практику Центра
стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ.
Материалы диссертации используются в учебном процессе для студентов 3-4 курса, интернов, клинических ординаторов и аспирантов кафедры
7
факультетской хирургической стоматологии и имплантологии, а также кафедры микробиологии, вирусологии, иммунологии.
Внедрен в практику кафедры микробиологии, вирусологии, иммунологии МГМСУ набор реактивов Micro-Ident plus (Германия) для выявления 6
видов бактерий на основе молекулярно-генетических методов исследования Peptostreptococcus micros, Fusobacterium nucleatum/ periodonticum, Campylobacter rectus, Eubacterium nodatum, Eikenella corrodents, Capnocytophaga sp.
(S.gingivalis, C. ochraces, C.sputigena).
Личное участие автора
Автором проведено обследование и лечение 49 пациентов с острыми и
вялотекущими одонтогенными гнойно-воспалительными заболеваниями лица и шеи. Автор провел анализ данных полученных при молекулярногенетическом методе исследования, осуществлял забор проб для проведения
бактериологических исследований.
Апробация работы
Основные материалы диссертационной работы были доложены:
 на 8-м Всероссийском стоматологическом форуме Дентал-Ревю 14-16
февраля 2011, Москва
 на XXXIII Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ, Москва,
2011 год.
Диссертация апробирована 15.03.12 на совместном заседании кафедр
факультетской хирургической стоматологии и имплантологии и кафедры
микробиологии, вирусологии и иммунологии и пропедевтической стоматологии ГБОУ ВПО МГМСУ федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
8
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, 5 из которых в
журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа включает в себя введение, 4 главы: «Обзор
литературы», «Материалы и методы исследования», «Результаты собственного исследования», «Обсуждение результатов», а так же выводы, практические рекомендации и библиографический список. Материал работы изложен
на 116 страницах машинописного текста, иллюстрирован 39 рисунками и 6
таблицами. Список литературы включает 126 отечественных источника и 78
зарубежных.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Общее количество пациентов составило 49 человек, которые были
разделены на 2 группы в зависимости от течения воспалительного процесса:
острые и вялотекущие.
Методика проведения хирургического лечения пациентов
Под комбинированным обезболиванием и инфильтрационной анестезией
10-40ml 0,5 % Sol. Lidocaini производили разрез кожи с учетом анатомических
образований (сосуды, нервные волокна) длиной 3 - 15 см. Далее послойно
проходили до воспалительного инфильтрата Полутупым путем осуществляли
ревизию пораженных клетчаточных пространств. Получали от 5 до 30 мл гноя. В
рану устанавливали трубочные дренажи. Дренажи фиксировали в ране
йодоформным
тампоном.
антисептическую повязку.
Гемостаз
по
ходу
операции.
Накладывали
9
Методика бактериологического исследования
Исследуемый материал (гнойный экссудат, содержимое раны) забирали с
помощью транспортной системы, содержащей среду Эймса без угля.
Дальнейшее бактериологическое исследование проводили в соответствии с
общепринятыми правилами клинической анаэробной микробиологии. Доставку
материала в лабораторию осуществляли в пределах 5 - 6 часов. Посев
исследуемого материала осуществляли секторальным методом на плотную
питательную среду. Учет количества выросших колоний осуществляли с
помощью бинокулярной лупы. Проводили пересчет количества колоний
образующих единиц (КОЕ) через десятичный логарифм lg для удобства
последующей статистической обработки.
Проводили
количественный
секторальный
посев
на
среды,
предназначенные для культивирования бактерий в аэробных и анаэробных
условиях.
Проведение молекулярно-генетического метода исследования
Определение
ДНК
Aggregatibacter
(Actinobacillus)
actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Tannerella forsythia (Baсteroides forsythus), Treponema denticola с помощью
набора реактивов “Мультидант-5”. Материал для исследования забирали с
помощью
сорбирующих штифтов для высушивания корневых каналов и
помещали в пробирку Эпиндорф содержащую физиологический раствор.
(Рис 1)
10
Рисунок 1 - Перенос материала в пробирку для транспортировки в лабораторию.
Образцы
для
исследования
доставляли
в
лабораторию
кафедры
микробиологии, вирусологии, иммунологии МГМСУ в течение 2-х часов,
выделяли из них ДНК с помощью набора реагентов “Пробоподготовка
Универсальная” или хранили при – 30оС до использования. Амплификацию
ДНК пяти агрессивных видов микробов A. actinomycetemcomitas, P. gingivalis,
P. intermedia, T. forsythia и T. denticola проводили в термоциклере “Терцик
МС-2” (“ДНК-технология”, Москва) с помощью мульпраймерного
ПЦР
набора “Мультидент-5” (ООО НПФ “Генлаб”). Клонированные образцы ДНК
анализировали гель-электрофорезом в 1,6 % агарозе после окрашивания
бромистым этидием. Для амплификации ДНК P. micra (Peptostreptococcus
micros), F. nucleatum/ periodonticum, C. rectus, E. nodatum, E. corrodents, Capnocytophaga spp. (S. gingivalis, C. ochraces, C. sputigena), использовали набор
праймеров системы Мicro-IDent®plus компании Hain Lifescience (Германия).
11
Результаты исследования и их обсуждение
Из гнойного отделяемого, полученного
при хирургическом вмеша-
тельстве, выделяли образцы ДНК. С помощью молекулярно-генетических
методов исследований идентифицировали маркеры наиболее вирулентных
агрессивных видов I порядка и II порядка.
Анализ обратной гибридизации включал денатурацию ампликона ДНК и
нанесение полученного образца на нитроцелюлозную полоску, содержащую
специфические зонды пяти видов бактерий, контрольный зонд для выделенной ДНК и контроль конъюгата. Ампликоны, связавшиеся с комплементарным зондом, визуализировали после добавления конъюгата стрептавидина со
щелочной фосфатазой. Результаты считывали по предоставленному шаблону.
С наибольшей частотой в гнойном экссудате у обследованных нами
пациентов были выявлены ДНК-маркеры трех вирулентных видов бактерий
– агрессивных видов 1 порядка: T. forsythia – в 73 %, P. gingivalis – 47 % образцов. A. actinomycetemcomitas были выявлены у 27 % пациентов.
Из представителей второй группы потенциально агрессивных бактерий, в
экссудате полученном при вскрытии одонтогенных воспалительный заболеваний, с наибольшей частотой (64 %) выявляли ДНК-маркеры P. intermedia –
67 %, T. denticola – 20 % F. nucleatum, P. micra (ранее относящиеся к виду P.
micros) . Представителей рода Capnocytophaga spp. выявили с одинаковой частотой в 18 % случаев, E. nodatum – в 9 % образцов. C. rectus и E. corrodents
нами обнаружены не были. (рис. 2)
12
Рисунок 2 – Относительная частота встречаемости агрессивных видов
первого и второго порядка.
Динамика клинических симптомов и состава микробной флоры
при лечении острых воспалительных процессов
Мы провели оценку количественного состава микрофлоры в зоне
хирургического вмешательства до и после операции при применении разных
схем
антибактериальной
терапии
(группа
сравнения
получала
моксифлоксацин (17 человек), а контрольная группа – традиционный
препарат - амоксициллин/клавунат натрия (12 человек). Оба препарата
использовали в инъекционной форме, после получения результатов
молекулярно-генетического метода исследования. Продолжительность курса
– 5 суток.
13
Рисунок 3 Количественный состав микробной флоры у пациентов на 3-и
сутки
после
операции
по
поводу
острых
одонтогенных
гнойно-
воспалительных процессов (n=29)
Количество микробов основных резидентных и агрессивных видов в
послеоперационной ране в большинстве случаев оказалось статистически
достоверно ниже в основной группе пациентов, получавших моксифлоксацин
(P<0,05).
14
Рисунок 4 Количественный состав микробной флоры у пациентов на 5-и сутки
после операции по поводу острых одонтогенных гнойно-воспалительных
процессов (n=29)
Неприятным фактом явилось появление в ране у некоторых пациентов
контрольной группы (у 3-х из 12-и) дрожжеподобных грибов Candida spp. в
количестве 4,50,5.
В тоже время наиболее вирулентные агрессивные виды - Porphyromonas
spp. и Prevotella intermedia, а также Staphylococcus aureus «удерживали» свои
позиции.
15
Рисунок 5 Количественный состав микробной флоры у пациентов на 7-е
сутки
после
операции
по
поводу
острых
одонтогенных
гнойно-
воспалительных процессов (n=29)
Клиническое течение раннего послеоперационного периода отображают
данные
о частоте проявлений клинических симптомов в разные сроки
наблюдения.
Рисунок 6
Динамика клинических симптомов при лечении острых
воспалительных процессов в группе сравнения.
16
Рисунок 7. Динамика клинических симптомов при лечении острых
воспалительных процессов в основной группе
Динамика клинических симптомов и состава микробной флоры
при лечении вялотекущих воспалительных заболеваний
При операциях по поводу вялотекущих воспалительных процессов,
прежде всего, гипореактивных форм флегмон и абсцессов, риск развития
осложнений воспалительного характера существенно возрастает, вследствие
инфицирования раны вирулентной флорой из хронических очагов на фоне
крайне низкой реактивности организма (Т.Г. Робустова, 2004; В.Н. Царёв с
соавт., 2009; В.В. Шулаков, 2010).
Поэтому, мы провели оценку количественного состава микрофлоры
послеоперационной раны, проведённых у этого контингента больных и с
последующим применением разных схем антибактериальной терапии.
Группа сравнения получала моксифлоксацин (11 человек), а контрольная
группа
- амоксициллин/клавунат натрия (9 человек). Оба препарата
17
использовали в инъекционной форме, после получения результатов
молекулярно-генетического метода исследования. Продолжительность курса
увеличивалась до 10 суток.
Рисунок 8 Количественный состав микробной флоры у пациентов на 3-и
сутки после операции по поводу вялотекущих одонтогенных гнойновоспалительных заболеваний (n=20)
Статистический анализ показал, что среднее количество микробов было
достоверно
меньшим
для
всех
основных
видов,
чем
при
острых
одонтогенных воспалительных процессах (P<0,05) .
Вместе с тем, в контрольной группе из области послеоперационной
раны выделяли соответствующие виды резидентных и агрессивных видов
бактерий в количествах статистически достоверно больших, чем в группе
сравнения. Не отличалась только степень обсеменённости стафилококками
обоих видов.
Таким образом, применение моксифлоксацина обеспечивало более
эффективную
эрадикацию
послеоперационной ране.
резидентных
и
агрессивных
видов
в
18
Рисунок 9 Количественный состав микробной флоры у пациентов на 5-е
сутки после операции по поводу вялотекущих одонтогенных гнойновоспалительных заболеваний (n=20)
Учитывая затяжное течение воспалительного процесса и сохранение
экссудации у большинства пациентов группы сравнения, курс лечения был
продлён до 10 суток и очередное исследование микрофлоры проводили на
10-ые сутки .
19
Рисунок 10 Количественный состав микробной флоры у пациентов на 10-е
сутки после операции по поводу вялотекущих одонтогенных гнойновоспалительных заболеваний (n=20)
Таким образом, у пациентов группы сравнения, при использовании
моксифлоксацина нормализация микробиоценоза в зоне послеоперационной
раны
происходила в более ранние сроки, чем у пациентов контрольной
группы. Восстановление состава микробиоценоза у пациентов контрольной
группы, на наш взгляд, происходило частично, так как сохранялась высокая
обсеменённость
некоторыми
агрессивными
видами,
выделялись
дрожжеподобные грибы, что свидетельствовало о дисбиозе.
Клиническое течение раннего послеоперационного периода отображают
данные
о частоте проявлений клинических симптомов в разные сроки
наблюдения.
20
Рисунок 11. Динамика клинических симптомов при лечении вялотекущих
воспалительных процессов в группе сравнения.
Рисунок 12
. Динамика клинических
симптомов при
лечении
вялотекущих воспалительных процессов в основной группе.
Выводы
1.
Микробиологическая
диагностика
должна
основываться
на
сочетанном примененим культуральных и молекулярных методов, что
и позволяет более полно оценить состав и свойства микробной флоры
ассоциации раны. При традиционной диагностике с использованием
21
бактериологического
метода
при
одонтогенных
воспалительных
процессах в 16,6% случаев рост микробной флоры отсутствует, а при
использовании
молекулярно-генетического
метода
исследования
отсутствие обнаружения ДНК-маркеров вирулентых бактерий было
выявлено только в 7% случаев.
2.
По данным молекулярно-генетического метода исследования при
одонтогенных воспалительных процессах из агрессивных видов
наиболее часто обнаруживали представителей вида T. forsythia (73%).
Следует отметить, что наиболее часто (в 33%) обнаруживали ассоциации из 3-х агрессивных видов бактерий T. forsythia, P. intermedia и F.
nucleatum.
3.
На современном этапе одонтогенные воспалительные заболевания
характеризуются острым или вялотекущим клиническим течением,
отличаются по степени микробной обсемененности гнойного очага и
динамике послеоперационного периода. При острых воспалительных
заболеваниях преобладают: S.sanguis, Prevotella intermedia. При вялотекущих воспалительных заболеваниях наиболее часто выявляются: Enterococcus spp., Porphyromonas spp.
4.
Сочетанное применение бактериологического метода исследования
и молекулярно-генетических методов позволяет на ранних этапах
проводить диагностику, определять наиболее вирулентных видов
бактерий и на основе этих данных выбирать антибактериальную
терапию.
5.
Применение фторхинолона IV поколения – моксифлоксацина является эффективным методом антибактериальной терапии у больных с
острыми и вялотекущими одонтогенными гнойно-воспалительными
заболеваниями челюстно-лицевой области.
22
Практические рекомендации
1.
Для
обследования
пациентов
с
острыми
и
вялотекущими
одонтогенными процессами предлагается сочетанное применение
культурального
и
молекулярного
методов
микробиологической
диагностики. Взятие материала на исследование осуществляется непосредственно на этапе хирургического лечения в первые сутки.
А)Проводится
постановка
традиционного
бактериологического
исследования для определения уровня обсеменнености раны и
последующего определения чувствительности к антибактериальным
препаратам. Б)Проводится ПЦР-диагностика с применением набора
реактивов Мультиден-5 для определения маркеров ДНК: Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Tannerella forsythia, Treponema denticola; и набора реактивов MicroIdent Plus для определения маркеров ДНК: Peptostreptococcus micros,
Fusobacterium nucleatum/ periodonticum, Campylobacter rectus, Eubacterium nodatum, Eikenella corrodents, Capnocytophaga sp
2.
Для
лечения
пациентов
рекомендуется
схема
применения
моксифлоксацина – препарата группы фторхинолонов IV поколения по
стандартной для этого препарата схеме 400 мг в/в один раз в сутки в
течение 5 дней при острых воспалительных заболеваниях, а при
вялотекущих воспалительных заболеваниях 400 мг в/в один раз в сутки
в течение 10 дней.
3.
Повторное
взятие
материала
из
раны
на
5-е
сутки
для
бактериологическое исследование с целью контроля обсеменнести
раны.
Список опубликованных работ по теме диссертации:
1.
Николаева Е.Н., Чувилкин В.И., Башилов Л.И., Ипполитов Е.В. Оценка
эффективности применения метода полимеразной цепной реакции и
23
обратной гибридизации ДНК при этиологической оценке одонтогенных
флегмон. Стоматолог.- М.- 2011.-№1.-С.28-31.
2.
Чувилкин В.И., Царев В.Н., Башилов Л.И., Ходулина Е.И., Никитин
И.В. Микробиологические аспекты применения цефалоспоринов для лечения
одонтогенной инфекции челюстно-лицевой области. Хирург.-М.-2011.-№9.С.30-35.
3.
Николаева Е.Н., Башилов Л.И., Панин М.Г., Панин А.М., Чувилкин
В.И., Царев В.Н. Совершенствование методов диагностики и перспективы
лечения одонтогенных флегмон. Dental forum.-М.-2011.-№2.-С.9-12
4.
Башилов
Л.И.,
Чувилкин
В.И.,
Николаева
Е.Н.,
Панин
М.Г.
Диагностика возбудителей одонтогенных флегмон при использовании
бактериологического и молекулярно-генетического методов исследования.
Стоматология для всех/Intrnational Dental Review.-М.-2011.-№3.-С.10-14
5.
Башилов Л.И., Чувилкин В.И., Царев В.Н., Панин А.М., Панин М.Г.,
Ахмедов
Г.Д.,
Просычева
О.Ю.,
Родивилов
Б.И.
Клинико-
микробиологические параллели при лечении одонтогенных воспалительных
процессов.
Роль
микробной
микрофлоры
при
лечении
флегмон.
Медицинский вестник МВД.-М.-2011.-№6.-С.24-30
6.
Николаева Е.Н., Башилов Л.И., Панин М.Г., Панин А.М., Чувилкин
В.И., Царев В.Н. Оценка эффективности использования метода полимеразной
цепной реакции и обратной гибридизации при диагностике одонтогенных
флегмон. Сборник трудов VIII Всероссийской научно-практической конференции. Дентал-Ревю.- М.-2011.-С. 187-188.
7.
Башилов Л.И., Чувилкин В.И., Царев В.Н., Панин А.М., Панин М.Г.,
Ахмедов Г.Д. Особенности бактериальной диагностики при хирургическом
лечении одонтогенных флегмон. Российская стоматология.-М.-2011.-№6.С.3-7