Оперативное лечение нарушений функции - congress

ФГБНУ «Научный Центр здоровья детей»
НИИ Детской хирургии
Отделение нейроортопедии и ортопедии
Оперативное лечение
нарушений функции нижних
конечностей у детей со
спастической диплегией
Жердев К.В., Челпаченко О.Б.,
Овечкина А.А., Унанян К.К., Анисимов М.В.
«Лечение пациентов с ДЦП
не направлено на возвращение
к состоянию нормы, а лишь
помогает адаптировать больного,
согласно его возможностям»
(Prof. A. Ferrari, 2012)
Заболеваемость
 Распространенность ДЦП:
В России: 2,2-3,3/1000 детей.
В Москве: 1,9/1000 детей.
 В Москве - более 10 000 больных ДЦП,
из них: 4 500 – дети и подростки.
 Дети со спастической диплегией составляют
абсолютное большинство (69,3%) в структуре
заболеваемости ДЦП
[Немкова С.А., Намазова-Баранова Л.С., Маслова О.И. с соавт., 2012, с. 10].
Алгоритм выбора тактики лечения
ПАТТЕРН СПАСТИЧНОСТИ
НАЛИЧИЕ КОНТРАКТУР СУСТАВОВ
И ДЕФОРМАЦИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ
УРОВЕНЬ
GMFCS
ВОЗРАСТ
СТЕРЕОТИП ПОХОДКИ
(КЛАССИФИКАЦИЯ A.FERRARI)
УРОВЕНЬ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
ПЕРЦЕПТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ
АБИЛИТАЦИОННЫЙ
ПОТЕНЦИАЛ
Оценка глобального уровня формирования моторики с
использованием «Системы оценки больших моторных функций»
— GMFCS (Gross Motor Function Classification System) n=92
1
2
3
4
5
Уровень I – ходьба без ограничений (n=33);
Уровень II – ходьба с ограничениями(n=20);
Уровень III – ходьба с использованием ручных приспособлений для
передвижения(n=12);
Уровень IV – самостоятельное передвижение ограничено, могут использоваться
моторизированные средства передвижения (n=5);
Уровень V – перевозка в ручном инвалидном кресле(n=14);
Неопределенный уровень (n=8).
[СanChild Center for Childhood Disability Research Institute for Applied Health
Sciences, McMaster University, Canada, 2007]
Формы спастической диплегии по A. Ferrari (2010)
1 форма - пропульсивная форма
(«forward leaning propulsion») –
20 пациентов (21,74%);
2 форма - «узкая юбка» (“tight skirt”)
– 11 пациентов (11,96%);
3 форма - «канатоходец» (“tightrope
walker”) – 14 пациентов (15,22%);
4 форма - «бесстрашные» (“dare
devils”) – 38 пациентов (41,30%)
Неопределенная форма 9 пациентов (9,78%)
«Каждый ребенок с
ДЦП вырабатывает
свою стратегию
движений и ее не
нужно «ломать». Не
нужно пытаться
нормализовать
(стандартизировать)
имеющийся
двигательный
паттерн…»
Формы спастической диплегии по A. Ferrari (2010)
1. Пропульсивная форма
2 «Узкая юбка»
3. «Канатоходец»
4. «Бесстрашные»
n=20 (21,74%)
Формы спастической диплегии по A. Ferrari (2010)
1. Пропульсивная форма
2 «Узкая юбка»
3. «Канатоходец»
4. «Бесстрашные»
n= 11 (11,96%)
Формы спастической диплегии по A. Ferrari (2010)
1. Пропульсивная форма
2 «Узкая юбка»
3. «Канатоходец»
4. «Бесстрашные»
n= 14 (15,22%)
Формы спастической диплегии по A. Ferrari (2010)
n= 38 (41,30%)
1. Пропульсивная форма
2 «Узкая юбка»
3. «Канатоходец»
4. «Бесстрашные»
Распределение пациентов по уровню
интеллектуального развития (n=92)
Паттерн спастичности
Перцептивные нарушения
феномен «гнезда»
Методы лечения
ДЦП в
зависимости от
степени тяжести
и возраста
[Heinen et al., Eur. J. Paediatr. Neurol., 2010]
Патогенез двигательных нарушений в
онтогенезе ребенка при ДЦП
БОТУЛИНОТЕРАПИЯ
Перинатальное
поражение
головного мозга
Нарушение
редукции
врождённых
рефлексов
Патологическая
афферентация
- нарушение
мышечного
тонуса
Патологические
установки
конечностей
[Kheder, K. Padmakumari Sivaraman Nair Spasticity:
Pathophysiology, Evaluation and Management
//PractNeurol., 2012;12(5):289-298]
Вторичные
контрактуры
суставов
Вторичные
деформации
скелета
ОРТОПЕДИЯ
Функциональная нейрохирургия
Основные цели хирургического лечения при
ДЦП
 Профилактика будущих нарушений
 Повышение функциональных возможностей
 Купирование болевого синдрома
 Создание условий для ортезирования
Основные принципы нейроортопедии
 Чем позже выполнена операция, тем лучше – отдаленные
результаты
лечения,
снижение
риска
рецидива
деформаций
 Чем раньше выполнена операция, тем меньше будут
выражены
вторичные
анатомические
нарушения,
нарушение функции
 Необходимо учитывать «полезную» роль спастики
 Минимизация количества
оперативных вмешательств
 Многокомпонентные
снизу – вверх
и
операции
объема
в
последующих
последовательности:
Пациент К., 6 лет
Диагноз :Дисплазия тазобедренных суставов. Coxa Valga с 2 сторон.
Экиноварусная деформация левой стопы, эквиновальгусная деформация правой
стопы на фоне ДЦП, спастической диплегии.
Диплегия
3я форма, “канатоходец”
II уровень по GMFCS
Операция: подкожное
удлинение ахиллова
сухожилия, парциальная
транспозиция сухожилия
передней большеберцовой
мышцы на наружный край
стопы, удлинение задней
большеберцовой мышцы
До операции
Через 2,5 года после операции
Пациентка К., 13 лет
Диагноз: Нейрогенная плосковальгусная деформация стоп.
ДЦП. Спастическая диллегия. I уровень по GMFCS, 2 форма по Ferrari
Коррекция неравенства длины нижних
конечностей у детей со спастическими
формами ДЦП
Пациентка Г., 8 лет
Дз: ДЦП, спастическая диплегия. Укорочение левой нижней конечности 3 см.
Исходное укорочение - 3 см
4 месяца после операции
Остаточное укорочение – 1,5 см
Коррекция деформации нижних конечностей
Пациентка Г., 6 лет
Дз: ДЦП, спастическая диплегия. Вальгусная деформация нижних конечностей
22°
23°
1 год 5 месяцев после операции
Пациент М., 5 лет
Дз: ДЦП, спастическая диплегия. Аддукторный спазм. Hamstring- синдром.
Эквинус стоп.
Сгибательно -приводящая контрактура
тазобедренных и коленных суставов
Выполнена аддуктотомия с 2-х сторон
и удлинение сгибателей коленных суставов
Спастическая нестабильность тазобедренных
суставов (рентгенологическая динамика)
Пациент К.
Дз: ДЦП. Спастическая диплегия
В процессе роста отмечается ухудшение
взаимоотношения костей в ТБС
ВАЖНО! Выбрать оптимальные сроки
оперативного лечения.
Рентген контроль ТБС 1-2 раза в год у всех
больных с ДЦП
30°
18°
140°
150°
33°
3 г 10 мес
coxa valga,
децентраця
головки
левого бедра
20°
38°
144°
155°
22°
154°
7 лет
подвывих слева
166°
10лет
маргинальный
вывих слева
Пациента Щ., 5 лет
Дз: ДЦП спастическая диплегия, подвывих бёдер с 2-х сторон
Рентгенограммы до и после оперативного лечения
КТ в 3D-реконструкции до и после оперативного лечения
Пациент Е. ., 12 лет
Операция: деторсионно-варизирующая остеотомия левой бедренной кости.
Остеотомия таза по Pemberton слева.
Внешний вид до и через год после оперативного лечения
Пациент Н., 12 лет
Диагноз: Нейрогенный подвывих головки правой бедренной кости,
децентрация головки левой бедренной кости, coxa valga c 2-х сторон.
ДЦП.Спастическая диплегия.
Диплегия по Ferrari
2ая форма, “узкая юбка”
Мультидисциплинарный подход
НЕВРОЛОГ
ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ
ХИРУРГИЯ
ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ
НЕЙРОХИРУРГИЯ
ВРАЧ ЛФК
НЕЙРОХИРУРГ
МАССАЖИСТ
ДИЕТОЛОГ
БОТУЛИНОТЕРАПИЯ
ОРТОПЕД
ФАРМАКОТЕРАПИЯ
ОРТЕЗИРОВАНИЕ
ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ
ТЕРАПИЯ
ДЦП
ФИЗИОТЕРАПЕВТ
ЛОГОПЕД
ОФТАЛЬМОЛОГ
ДЕФЕКТОЛОГ
ЛОР
ПСИХОЛОГ
РЕЗУЛЬТАТЫ (n=92)
Положительные результаты лечения констатированы у 44 больных
(47,83%): отмечено достоверное улучшение качества походки, увеличение
толерантности к физическим нагрузкам, снижение потребностей в
различных средствах технической реабилитации, увеличение амплитуды
движений в суставах нижних конечностей и редукция патологических
установок конечностей (I-III уровни по GMFCS).
У 40 пациентов (43,48%) отмечено умеренное улучшение функции
нижних конечностей, например облегчение ухода за пациентом,
двигательное развитие которого соответствует IV и V уровням по GMFSC –
19 пациентов (или 20,65% от общего числа больных)
Даже при выраженном улучшении рентгенологических показателей
отсутствие видимого функционального результата или ухудшение
функциональных возможностей пациентов после оперативного лечения
отмечено у 8 пациентов (8,69%)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
 Детский
церебральный
симптоматики -
паралич
с
точки
зрения
неврологической
заболевание непрогрессирующее, однако, неотъемлемые
опорно-двигательные нарушения в онтогенезе двигательного развития
ребенка с ДЦП являются неуклонно прогрессирующими.
 Ключом к выбору адекватной тактики оперативного лечения пациентов со
спастическими
формами
ДЦП
является
правильное
определение
абилитационного потенциала.
 Симультанные комбинированные операции, способствуют сокращению
сроков
послеоперационной
иммобилизации,
что
является
мерой
профилактики потери уже сформированных навыков у ребенка.
 Основным критерием эффективности нейроортопедического лечения
является приобретение пациентом более устойчивой позы и/или возможность
движения в сравнении с естественным течением заболевания
БЛАГОДАРИМ ЗА ВНИМАНИЕ!