Мета курсу “Психотерапія та психокорекція в клінічній практиці ”

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ
для студентів
по підготовці і роботі на практичному занятті
з «Психотерапія та психокорекція в клінічній практиці»
Тема: Термінальна психотерапія
У сучасному суспільстві спостерігається ріст психопаталогій, соціопатій,
психосоматичних та соматопсихічних захворювань, що наголошує на
спеціалізованій підготовці фахівців - психологів особливостям психотерапії та
психокорекції.
Психотерапія є галуззю клінічної медицини, що включає систему лікувального
впливу на психіку, а через неї – на весь організм і поведінку хворого. Психологічна
корекція – це система заходів, спрямованих на виправлення психологічних
особливостей та відхилень в поведінці людини за допомогою спеціальних засобів
психологічного впливу.
Психологічна корекція у клінічній практиці застосовується при виявленні у
пацієнта психологічних проблем, що виникають у зв’язку з характерологічними
девіаціями і особистісними аномаліями, а також при невротичних і
психосоматичних розладах. Вона направлена на вирішення завдань профілактики,
лікування і реабілітації хворих.
Мета курсу “Психотерапія та психокорекція в клінічній практиці ” сформувати
у майбутніх лікарів - психологів знання, вміння та практичні навички необхідних
для надання медико-психологічної допомоги населенню:
1. Навчити студентів основам психотерапії та психокорекції;
2. Сприяти оволодінню студентами основних методів психотерапії та
психокорекції;
3. Навчити студентів застосовувати методи та прийоми психотерапії і
психокорекції у лікуванні та реабілітації хворих.
2.Завдання вивчення дисципліни:
 Ознайомлення студентів із теоретичними основами і сьогоднішніми поглядами
на психотерапію та психокорекцію;
 Засвоєння студентами сучасних методів та прийомів психотерапії і психокорекції
для диференційованого застосування їх у клінічній практиці;
 Застосування методів психотерапії та психокорекції у різних галузях практичної
медицини.
Курс “ Психоаналіз та інші особистісно-орієнтовані діагностично-лікувальні
підходи” читається на базі “Історії психології”, “Клінічної психології”, “Клінічного
консультування”.
3. В результаті вивчення дисципліни студент повинен знати:
 Предмет, завдання та організацію психотерапевтичної служби в Україні;








основні принципи, мету і завдання психокорекції та психотерапії;
теоретичні основи психотерапії та психокорекції;
етико-деонтологічні принципи і правила у психотерапії та психокорекції;
основні напрямки у зарубіжній та вітчизняній психокорекцій ній та
психотерапевтичній практиці;
методи психотерапії та психокорекції;
форми психотерапії та психокорекції;
покази і проти покази для застосування різних методів психотерапії та
психокорекції із врахуванням нозологічної специфіки;
критерії і методи оцінки ефективності психотерапії та психокорекції.
4. Студент повинен вміти:
 проводити загально клінічне та психологічне обстеження хворих, встановити
клінічний діагноз;
 дотримуватись етико-деонтологічних принципів у психотерапевтичній та
психокорекційній роботі, створювати довірливий психотерапевтичний контакт з
пацієнтом;
 самостійно складати психокорекційні програми;
 володіти сучасними психотерапевтичними та психокорекційними прийомами;
 проводити психотерапію та психокорекцію у різних галузях медицини;
 оцінювати ефективність психотерапевтичної та психокорекційної роботи;
 вести медичну документацію;
 використовувати навчальну та наукову літературу для вирішення професійних
завдань, підвищення рівня професійної підготовки.
Викладання предмету "Психотерапія та психокорекція у клінічній практиці "
проводиться у формі групових практичних та семінарських занять в умовах
психіатричної клініки, клініки неврозів та межових станів, в психосоматичних
центрах, у диспансерах психіатричного та наркологічного профілю. Під
керівництвом викладача засвоюють сучасні психотерапевтичні і психокорекційні
методи і прийоми та застосовують їх у клінічній практици. Контроль за засвоєнням
та вмінь проводиться у вигляді тренінгів з використанням аудіо- та відеотехніки,
тестового контролю, вирішення ситуаційних задач.

Перевірити ступінь своєї підготовки Ви можете, вирішивши запропоновані
завдання.
Вірно чи не вірно?
Еталони відповідей до завдань
Завдання 1. 3.
Завдання 2. 1.
Завдання 3. 2
Завдання 4. 2.
Завдання 5. 1.
Завдання 6. 1.
Теоретичні питання:
Інформацію, яка необхідна для формування знань-вмінь, що забезпечують
досягнення мети заняття, можна знайти у джерелах:
1. Панок В., Титаренко Т., Чепелєва Н. та інші. Основи практичної психології. –
К.:Либідь, 1999. – с. 202 – 205.
2. Хайл – Эверс А., Хайгл Ф., Отт Ю. и др. Базисчное руководство по
психотерапии. – СПб.: Речь, 2001. – С. 784.
3. Бурлачук Л.Ф., Кочарян А.С., Жидко М.Е. Психотерапия (учебник для вузов).
– Москва: Питер, 2003. – С. 471.
4. Глива Є. Вступ до психотерапії. – Острог-Київ: Кондор, 2004. – С. 530.
5. Кондрашенко В.Т., Донской Д.И., Игумнов С.А. Общая психотерапия. - 6-е
изд., исправленное – М.: Изд-во Института Психотерапии, 2003. – С.458.
У додатку 1 приведено граф логічної структури теми " Термінальна
психотерапія ".
ТЕРМИНАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
Терминальная психотерапия - это психотерапия пациентов, умирающих от
неизлечимой болезни или от старости. В качестве таковых заболеваний сегодня
выступают прежде всего рак и СПИД, которые воспринимаются многими людьми
как процессы, неминуемо ведущие через увядание и боль к смерти. Эмоциональные
нагрузки, которые испытывают умирающие больные, определяются в первую
очередь их личностными особенностями, а также мыслями о боли и возможной
медленной и мучительной смерти.
Основная мишень терминальной психотерапии - страх пациента перед
стремительным и неотвратимым завершением жизни. Особенно выраженный страх
может обусловливаться неизбежностью рискованного оперативного вмешательства,
что нередко усиливается тревогой психотерапевта, вызванной беспомощностью
перед
лицом
фатального
прогноза
заболевания.
В
больнице
пациентом
одновременно занимаются лечащий врач, медсестры, консультанты, социальные
работники и др., и тем не менее он чувствует себя одиноким. Чтобы достойно или
относительно спокойно, рассудительно встретить приближающуюся смерть,
больному необходимы родственники и врачи, которым он может доверять. У
постели умирающего не следует вести беседы (даже шепотом), содержание которых
не всегда в достаточной мере понятно, что может усиливать его тревогу и
неуверенность в благополучном исходе заболевания. Типичная ошибка в общении с
умирающими или неизлечимо больными - сознательное или неосознанное
стремление окружающих избегать с ними лишних контактов. В этих случаях
внутреннее
состояние
родственников
и
медперсонала
характеризуется
неуверенностью, а врач, чтобы поддержать свой имидж (внешнюю собранность),
использует маску трезвой деловитости. Кроме того, у психотерапевта есть
небезосновательные опасения чрезмерной идентификации себя с неизлечимо
больным и его родственниками, а постоянно поднимаемый пациентом вопрос о
прогнозе воспринимается специалистом как конфронтация с ним или вызов
собственному бессилию и смерти. Поэтому больные с тяжелыми или неизлечимыми
заболеваниями в процессе лечения и ухода нередко "теряются" персоналом, что в
подавляющем большинстве случаев не дает медицинским работникам "ощущения
успеха". Отличительная особенность работы специалистов с умирающими - страх
перед неизлечимыми болезнями (например, раком), основанный на представлениях
об их контагиозности. Если это избегание начинает распространяться на окружение
больного, оно может привести к его социальной изоляции и стигматизации, что,
естественно, снижает эффективность специализированной медицинской помощи.
Другой помехой в проведении адекватной психотерапии умирающим выступает
высокий уровень притязаний некоторых специалистов, ориентированных в своей
деятельности на обязательное излечение пациентов. Следует помнить, что во
многих случаях достаточно лишь присутствовать у постели тяжелобольного или
умирающего, чтобы помочь ему успокоиться.
Важным элементом терминальной психотерапии является сообщение диагноза.
Искренность в беседах с больным - основной закон терминальной психотерапии.
Это касается не только различных врачей, занимающихся умирающими, но и
родственников, обслуживающего персонала и священнослужителей. В наше время
существует тенденция к разъяснению больному сути его заболевания, но оно
должно проводиться осторожно, индивидуально, с учетом того, что пациент
действительно хочет знать. Сообщить диагноз по возможности должен лечащий
врач. Однако возражения против осторожного, адекватного ситуации разъяснения
тяжелобольному или умирающему причин и особенностей его состояния
(проводимого не однократно, а в ходе ряда бесед) еще высказываются отдельными
специалистами. Они утверждают, что больные либо не заинтересованы в подобной
информации, либо в результате это может привести к суициду. Но исследования
многих авторов опровергают представление о том, что осведомленность может
спровоцировать суицид: хотя суициды у неизлечимо больных регистрируются чаще,
чем в нормальной популяции, они не являются следствием знания диагноза и
прогноза. Сообщение диагноза пациенту является важным и для врача. С одной
стороны, сокрытие правды означает признание тотальной безнадежности и
терапевтического бессилия. С другой - при раннем обнаружении тяжелого,
возможно даже неизлечимого, заболевания иначе не добиться сотрудничества с
пациентом
при
специфическими
необходимости
методами
оперативного
(например,
вмешательства
радиотерапией
и
или
лечения
цитостатиками).
Одновременно с сообщением диагноза следует сформировать в сознании пациента
лечебную перспективу, сделать по возможности терапевтическое предложение или
подчеркнуть в разговоре с ним обнадеживающие данные обследования. Тем самым
врач обещает больному не оставлять его наедине с болезнью и поддерживает его
ощущение собственной ценности. Это помогает при необходимости мобилизовать
еще сохранившиеся соматические и психические резервы пациента.
Врач, как сопровождающий партнер, облегчает больному путь через
отвергание, надежду и безнадежность. Эти чувства часто внезапно сменяются у
пациента, но могут и сосуществовать, вызывая неуверенность и вынуждая к поискуориентира. Опыт открытого партнерства может быть здесь большим, возможно, до
того недостававшим жизненным опытом, который при уходе в себя может, наконец,
привести к примирению с мыслью о смерти. И тогда смерть может стать личной
задачей, а не "конечным результатом болезни".
Эффективность терминальной психотерапии во многом зависит от умелого
использования специалистом (по ходу ее проведения) помощи семьи. Врачу
необходимо также разобраться, какое значение имеет страдание для больного и для
его родственников, какие силы здесь действуют как до, так и, в особенности, во
время заболевания и после возможной смерти пациента. Если эти силы
распознаются специалистом, их можно успешнее использовать в процессе
психотерапии. Часто родственники сами просят врача не сообщать больному
диагноз неизлечимого заболевания, и это приводит к различным уровням
информации для членов семьи и больного. В итоге пациент оказывается в изоляции.
Чтобы семья была вместе с больным, родственники должны владеть информацией в
том же объеме, что и он. В контакте с такой семьей можно стремиться к
мобилизации резервов семейной группы, содействия психологической переработке
скорби у больного и его близких.
В контексте терминальной психотерапии одновременно применимы следующие
меры:
1) выработка положительного переноса в рамках стабильных отношений с
врачом;
2)
обеспечение
постоянной
доступности
психотерапевта
в
случае
необходимости;
3)
использование
возможностей
для
вербализации
ипохондрических
представлений, чувств и фрустрационной агрессии больного;
4) психологическая поддержка в качестве дополнительного фактора программы
соматической терапии;
5) усилия в направлении "третьей реальности", то есть иррациональности,
религии и т. д.
Современные
организационные
формы
для
проведения
терминальной
психотерапии представлены учреждениями паллиативной медицины, хосписом,
специализированными отделениями или центрами для лечения больных СПИДом,
геронтологическими
отделениями
в
многопрофильных
и
психиатрических
больницах. Терминальную психотерапию проводят в стационаре и на дому, в
последнем случае эту форму психотерапии в основном могут осуществлять
специально подготовленные медсестры или социальные работники.
ПОНЯТИЯ И АСПЕКТЫ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ
Паллиативная помощь - это комплекс мероприятий, направленных на
улучшение качества жизни больного и его семьи, столкнувшихся с проблемами,
связанными с наличием угрожающего жизни заболевания (острого, хронического,
онкологического).
Понятие
«паллиативная
медицина/помощь»
происходит
от
латинского
«pallium» и означает «покрывало, покров». Иными словами, это покрывающая или
окружающая заботой и опекой сопровождающая помощь.
Среди главных аспектов паллиативной помощи можно выделить:
медицинские аспекты по снятию болевого синдрома, уходу за открытыми
очагами, правилам асептики, питания и личной
гигиены пациента.
психологические аспекты, связанные с уменьшением уровня стресса и страха,
вызыванного прогрессирующим заболеванием, и снижающего качество жизни
пациента и его близких.
социальные аспекты, связанные с решением ряда социально-бытовых вопросов
и проблем, обеспечения необходимой социальной поддержки для больного, его
семьи и ухаживающих лиц.
духовные и культурные аспекты, связанные с удовлетворением религиозных и
культурных потребностей больного и членов его семьи на основе признания и
уважения эти о-культурных различий и особенностей.
Основные понятия:
Паллиативная помощь - (palliative саге - WHO 2002) - активная и всесторонняя
помощь
пациентам,
страдающим
далеко
зашедшим
прогрессирующим
заболеванием, основными задачами которой являются купирование боли и других
симптомов, решение психологических, социальных и духовных проблем. Цель
паллиативной помощи - достижение насколько возможно наилучшего качества
жизни больных и членов их семей.
Паллиативная медицина - (palliative medicine) особый вид медицинской помощи
пациентам
с
активными
проявлениями
прогрессирующих
заболеваний
в
терминальных стадиях развития с неблагоприятным прогнозом для жизни, целью
которой
является
обеспечение
качества
жизни.
Это
составляющая
часть
паллиативной помощи в которую не входят аспекты социально-психологической и
духовной помощи.
Качество жизни - (quality of life): основная задача паллиативной помощи обеспечение оптимального качества жизни. Эта концепция, однако, остаётся
иллюзорной, так как трудно оценить качество жизни у больных в терминальной
стадии заболевания. Наборы методик для оценки качества жизни, разработанные
для использования в клиниках, где больные получают направленное на борьбу с
заболеванием (непаллиативное ) лечение, в основном не могут применяться в
паллиативной помощи. В них, прежде всего, уделяется мало внимания изучению
духовных проблем больного в конце жизни. Оценка качества жизни в паллиативной
помощи должна быть основана на изучении удовлетворённости и мнения больного.
Терминальная помощь - (terminal care) раздел паллиативной помощи, которая
обычно оказывается больным в течение последних часов или дней их жизни.
Ответственность за построение эффективной системы паллиативной помощи
онкологическим больным несут государство, общественные институты и органы
здравоохранения.
Важную роль в реализации паллиативной помощи играет кодекс прав
онкологического больного.
Основные его положения следующие;
право на медицинскую помощь
право на сохранение человеческого достоинства
право на поддержку
право на купирование боли и облегчение страданий
право на получение информации
право на собственный выбор
право на отказ от лечения
Принципиальные
положения
кодекса
обосновывают
необходимость
рассматривать больного как полноценного участника принятия решения о
программе лечения его заболевания. Участие пациента в выборе подхода к терапии
заболевания может быть полноценным только при его полной информированности о
характере заболевания, известных методах лечения, предполагаемой эффективности
и возможных осложнениях. Наиболее важно то, что пациент имеет право знать, как
его болезнь и проводимое лечение повлияют на качество жизни (КЖ), даже если он
неизлечимо болен, право решать, какое именно качество жизни он предпочитают и
право определять баланс между продолжительностью и качеством своей жизни.
По решению больного право на выбор метода лечения может быть
делегировано врачу. Обсуждение методов лечения бывает психологически
непростым и для медицинских работников, предполагает наличие абсолютной
терпимости и доброжелательности со стороны врачей и среднего медперсонала.
Ответственность за реализацию прав больного на сохранение человеческого
достоинства
и
поддержку
(медицинскую,
психологическую,
духовную
и
социальную) выходит за пределы компетенции врача и распространяется на многие
институты общества.
Одна из главнейших задач паллиативной помощи и медицины - уменьшение
страданий больного за счёт купирования болевых синдромов.
Раковые заболевания не всегда сопровождаются болями. Тем не менее, чаще
всего боли имеют место и пациенты опасаются возникновения болевых ощущений.
В 1986 году была принята директива о применении при лечении раковых
заболеваний в качестве высокоэффективных препаратов таких медикаментов, как
морфий. При этом они не только смягчают боль, но и помогают повысить качество
жизни больного. Кроме того, существуют широко распространенные методы
обезболивающего лечения, например, массаж, дыхательная терапия, физио- и
психотерапия. За последние годы метод обезболивающего лечения был значительно
улучшен. Всемирная организация здравоохранения вносит свой вклад в процесс
проникновения данного метода во все области медицины. Ассортимент препаратов
достаточно обширен (от легких обезболивающих средств до сильно действующих
опийных средств, например, морфия). Они выпускаются в виде капель, таблеток,
пластырей или капсул для инъекций.
Вирішить самостійно запропоновані завдання.
Якщо при виконанні приведених вище тестових завдань виникли
труднощі, необхідно звернутися до наступної літератури:
1. Хьелл Л., Зиглер Д. Теорії особистості. — С.-Пб., 1998. —
С. 197-206. 104
2. Панок В., Титаренко Т., Чепелєва Н. та інші. Основи практичної психології. –
К.:Либідь, 1999. – с. 202 – 205.
3. Хайл – Эверс А., Хайгл Ф., Отт Ю. и др. Базисное руководство по психотерапии.
– СПб.: Речь, 2001. – С. 784.
4. Бурлачук Л.Ф., Кочарян А.С., Жидко М.Е. Психотерапия (учебник для вузов). –
Москва: Питер, 2003. – С. 471.
5. Глива Є. Вступ до психотерапії. – Острог-Київ: Кондор, 2004. – С. 530.
6. Кондрашенко В.Т., Донской Д.И., Игумнов С.А. Общая психотерапия. - 6-е изд.,
исправленное – М.: Изд-во Института Психотерапии, 2003. – С.458.
Короткі методичні вказівки до роботи на практичному занятті. На початку
заняття буде проведено тестовий контроль вихідного рівня знань. Потім проведення
ролевої гри. Під керівництвом викладача буде проведено психодинамічний розбір
ролевої гри та отриманих завдяки неї результатів. Наприкінці заняття підсумковий тестовий контроль.
Технологічна карта практичного заняття
Етапи
Годи
ни, хв.
контроль
15
1.
Тестовий
початкового рівня
2. Самостійна ролева гра.
30
3. Психодинамічний
розбір
під керівництвом
викладача
ролевої гри та її результатів.
30
4.
Підсумковий
тестовий
контроль.
5. Підведення підсумків заняття
10
5
Навчальні
посібники
Таблиці, схеми
Місце
проведення
Навчальна
кімната
власна особистість Навчальна
студента
кімната
Навчальна
кумната
Тести, таблиці,
схеми
Навчальна
кімната
Навчальна
кімната