Пневмония - Medbaley.ru

УЧЕБНАЯ ПРОГРАММА ДЛЯ ПОДТВЕРЖДЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ
МЕДСЕСТЕР (материалы для чтения)
ПНЕВМОНИЯ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Пневмония представляет собой воспаление нижних дыхательных путей, при котором происходит
поражение легочной паренхимы, включая альвеолы и поддерживающие структуры. Заболевание может быть
вызвано целым рядом этиологических факторов, включая бактерии, вирусы, грибки и микобактерии
{Washington J., 1988). Способ передачи и клинические проявления варьируются в зависимости от
этиологического фактора. Пневмония является одним из наиболее распространенных сопутствующих
заболеваний, приводящих к смерти пожилых людей. Пневмония нередко бывает внешней причиной смерти
пожилых пациентов, истинной причиной смерти которых является хроническое заболевание {Orenbrier D.R.,
1983).
Существуют различные способы классификации пневмонии. Клиницисты выделяют две категории
пневмоний - домашние (внебольничные, первичные) и внутрибольничные. Дальнейшая классификация
может проводиться в зависимости от анатомического распространения воспаления или от типа этиологического фактора. К категории домашних относятся пневмонии, возникающие за пределами больницы.
Как правило, они начинаются как обычное респираторное заболевание, которое затем прогрессирует и
переходит в стадию острой легочной инфекции. Типичным возбудителем домашних пневмоний является
Streptococcus pneumoniae (Caputo M., 1995). Домашние пневмонии возникают у очень молодых и пожилых
пациентов. Возбудителями внутрибольничных или нозокомиальных пневмоний чаше всего являются
бактерии, такие как Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae и Staphylococcus aureus. Многие случаи
заражения происходят при прямом контакте через руки больничного персонала. В Соединенных Штатах
нозокомиальная пневмония является второй после инфекций мочеполовых путей ведущей причиной смерти
от внутрибольничных инфекций. Показатель смертности при этом может достигать 50%. Риск развития
внутрибольничной пневмонии наиболее высок для пожилых пациентов, пациентов, перенесших операции, а
также для пациентов с искусственной вентиляцией легких (Fishman A.P., 1994).
Классификация пневмоний иногда проводится в зависимости от локализации воспаления. Лобулярные
или бронхопневмонии характеризуются уплотнением пораженных участков легкого, которые могут быть
ограничены одной долей, но обычно включают оба легких и более одной доли. Долевые пневмонии
характеризуются инфекционными поражениями целой доли или большей ее части. Классификация
пневмоний иногда проводится в зависимости от типа этиологического фактора. Например, пневмонии могут
классифицироваться как вирусные, бактериальные, грибковые. Однако после выявления патогенного
микроорганизма, который послужил причиной заболевания, его название используется для давнейшей
классификации пневмонии, которая может быть пневмококковой, стафилококковой или Klebsiella
пневмонией.
этиология и ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Пневмония возникает в результате взаимодействия между возбудителем заболевания и организмомхозяином. Риск возникновения пневмонии после воздействия инфекционных агентов на респираторную
систему зависит от состояния ее защитной функции, числа патогенов и их вирулентности. Лица с
нарушением защитной функции в большей степени подвержены риску проникновения патогенов в
дыхательную систему. Вирулентные патогены обладают большим потенциалом преодоления защитных
механизмов дыхательной системы. Инокуляция больших доз возбудителей чаше приводит к подавлению
защитной функции респираторной системы, чем инокуляция малых доз. Существует три основных пути
проникновения патогенов в легкие: аэрогенный (воздушно-капельный), аспирация, циркуляторное
распространение (например, гематогенный, лимфогенный).
Пути передачи
При аспирации микроорганизмы поступают в легкие из ротоглотки и желудочно-кишечного тракта
путем прямого контакта. Выделения из ротоглотки могут содержать множество бактерий, которые попадают
в легкие при аспирации. Аспирация является распространенной причиной бактериальных пневмоний,
особенно нозокомиального типа. К числу лиц, предрасположенных к аспирационной пневмонии, относятся
пациенты с заболеваниями пищевода, ослабленным рвотным и кашлевым рефлексом, в также больные с
эндотрахеальными и назогастральными трубками.
Аэрогенный путь является ключевым способом передачи заболевания. Содержащие микроорганизмы
капли жидкости попадают в воздух при кашле, чихании или разговоре. Если эти капли имеют небольшой
размер, они останутся в воздухе до тех пор, пока жидкость не испарится, оставляя после себя осадок,
содержащий возбудители. Такой осадок представляет собой небольшую частицу, которая может оставаться в
воздухе длительное время и при вдыхании глубоко проникать в легкие. Если вдыхаемый осадок содержит
микроорганизмы в количестве, достаточном для преодоления защитных механизмов дыхательной системы,
происходит заражение легких. Чем выше вирулентность микроорганизмов, тем меньше доза, достаточная
для заражения. Несмотря на то, что проследить воздушный путь передачи микроорганизмов сложно,
считается, что вирусные инфекции передаются именно этим путем, в то время как бактериальные пневмонии
передаются другими способами.
Циркуляторное распространение инфекций имеет место в случаях, когда болезнетворные микроорганизмы передаются через системы циркуляции в легкие при наличии первичных инфекционных процессов в
других частях организма. Этот путь передачи инфекции является основным путем ее попадания в легкие
пациентов, страдающих септицемией и эндокардитом, но особенно тех пациентов, которые, помимо этого,
имеют легочное заболевание или состояние которых характеризуется иммуносупрессией.
Факторы риска
Нарушения защитной функции респираторной системы подвергают некоторых людей повышенному
риску развития пневмонии. В особенности этому риску подвержены пожилые люди, что отчасти объясняется
возрастным ослаблением функции иммунной системы и высокой распространенностью сопутствующих
заболеваний среди этой категории населения (см. вставку «Гериатрические аспекты»). Состояние пациентов
с хроническими респираторными заболеваниями, такими как бронхоэктазы, муковисцедоз и хроническая
обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), характеризуется рецидивирующими эпизодами пневмонии, причиной
которых считается нарушение мукоцилиарного клиренса. Помимо этого, лица с другими хроническими
заболеваниями, приводящими к истощению организма, такими как хроническая застойная сердечная
недостаточность, порок трехстворчатого клапана сердца или клапана легочного ствола, сахарный диабет,
печеночная и почечная недостаточность, также предрасположены к развитию пневмонии вследствие
нарушения защитной функции дыхательной системы. Рецидивирующая пневмония, обусловленная
недостаточностью иммунной системы, часто возникает у пациентов со значительной недостаточностью
питания.
Гериатрические аспекты
Пневмония
Пневмония является четвертой ведущей причиной смертности среди людей старше 65 лет. Наибольшему риску подвержены лица, проживающие в домах сестринского ухода. Поскольку пожилые
люди могут иметь другие хронические заболевания, заболеваемость и смертность от пневмонии
среди представителей этой категории населения выше, чем среди более молодых людей. К факторам, способствующим развитию пневмонии у пожилых людей, относятся возрастные изменения
иммунной функции, ослабление кашлевого рефлекса, сокращение функционального резерва и
снижение подвижности. Пожилые люди, прикованные к постели, подвержены большему риску
развития аспирационной пневмонии. Пневмония у лиц пожилого возраста часто остается не
выявленной, поскольку ее симптомы не составляют типичную клиническую картину. Вместо
повышения температуры и легочных нарушений пневмония у пожилых людей часто проявляется в
виде летаргии, спутанности сознания, учащения дыхания и обезвоживания организма.
Лица, страдающие алкоголизмом, злоупотребляющие наркотиками и пациенты с неврологическими
расстройствами, таким как нарушение рвотного или глотательного рефлекса, подвержены риску развития
аспирационной пневмонии.
Лица с ослабленной иммунной системой подвержены риску развития заболеваний, вызываемых условно-патогенными микроорганизмами. К этой группе лиц относятся пациенты, проходящие курс
химиотерапии при злокачественных заболеваниях, больные, принимающие иммунодепрессанты после
трансплантации, пациенты, страдающие астмой и длительное время принимающие кортикостероиды, и
больные СПИДом.
Бактериальные пневмонии и
Хотя вызываемые бактериями пневмонии составляют меньше одной половины от всех регистрируемых
случаев заболевания, пожилые люди чаше всего страдают именно этой формой пневмонии. Бактериальные
агенты являются возбудителями примерно 80% случаев заболевания пневмонией, требующих
госпитализации.
Пневмонию могут вызывать грамположительные микроорганизмы, такие как S. pneumoniae, S. aureus и
Streptococcus pyogenes. В большинстве случаев бактериальная пневмония возникает зимой или в начале
весны, часто после инфекционного заболевания верхних дыхательных путей. Точный способ передачи
инфекции неизвестен. Показатель смертности для всех госпитализированных пациентов варьирует от 15% до
20%, но для госпитализированных больных старше 70 лет он составляет от 50% до 70% (Johnson С.С., 1987).
Mycoplasma pneumoniae, свободноживущая, неподвижная бактерия, не имеющая клеточных стенок,
вызывает относительно легкую форму пневмонии у здоровых людей. Микоплазменная пневмония возникает
у представителей всех возрастных групп, передается от человека к человеку воздушно-капельным путем и
может быстро распространяться между членами одной семьи.
Haemophilus influenzae представляет собой грам-отрииательную палочковидную бактерию, которая
образует колонии в дыхательных путях больных ХОБЛ и, предположительно, распространяется воздушнокапельным путем. Пневмонии, вызванные Н. influenzae, обычно возникают у пожилых пациентов,
страдающих ХОБЛ, хроническим алкоголизмом или сахарным диабетом, которым в этом случае часто
требуется госпитализация. Показатель смертности составляет примерно от 35% до 50%, особенно среди
пожилых, хронически больных пациентов (Hornick D.B., 1995).
Анаэробные бактерии присутствуют главным образом в верхних дыхательных путях. Эти бактерии, при
их вдыхании в больших количествах, могут вызывать как домашнюю, так и внутрибольничную пневмонию.
К числу наиболее распространенных анаэробных микроорганизмов относятся Fusobacterium nucleatum и
пигментированные Bacteroides, Peprostreptococcus, а также микроаэрофильные виды Streptococcus. Многие
пациенты с анаэробной пневмонией страдают сопутствующими хроническими заболеваниями, такими как
злокачественные заболевания, бронхоэктазы и инфаркт легкого.
Грамотрицательные патогенные микроорганизмы, такие как Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter и
Proteus, обычно вызывают пневмонии, являющиеся вторичными инфекционными заболеваниями у пациентов с ослабленной иммунной системой. Бактерия К. pneumoniae является наиболее распространенным
возбудителем грамнегативной пневмонии. Эта пневмония обычно возникает при аспирации выделений
ротоглотки, однако она может передаваться и при использовании зараженного оборудования в ходе
проведения респираторной терапии.
P. aeruginosa, грамотрицательная палочковидная бактерия, является наиболее распространенным
возбудителем нозокомиальных пневмоний. Микроорганизмы, относящиеся к роду бактерий Pseudomonas,
образуют колонии в ротоглоточной области и попадают в легкие при аспирации. Пневмонии, вызываемые
бактериями Pseudomonas, могут также передаваться при использовании зараженного оборудования в ходе
проведения респираторной терапии и обычно возникают у пожилых людей с хроническими заболеваниями,
такими как болезни сердца или ХОБЛ.
Вирусная пневмония
Грипп типа А, который может быть вне- или внутрибольничным, является наиболее распространенной
причиной возникновения вирусных пневмоний у здоровых людей. Рост заболеваемости пневмонией
связывают с эпидемией гриппа. Этот вирус вызывает тяжелую пневмонию у здоровых до этого людей и,
предположительно, передается воздушно-капельным путем, что способствует его распространению в условиях больниц или домов сестринского ухода. Как уже отмечалось ранее, вирус гриппа нарушает защитную
функцию легких, тем самым повышая риск развития у пациентов вторичной бактериальной пневмонии.
Цитомегаловирус является наиболее распространенным возбудителем вирусной пневмонии у пациентов
с ослабленной иммунной системой. Пациенты, перенесшие операцию по пересадке органов, больные
СПИДом и лица, принимающие противоопухолевые препараты, проявляют восприимчивость к
цитомегаловирусу. Цитомегаловирус поражает многие органы, но наиболее разрушительное воздействие он
оказывает на легкие. Этот вирус вызывает тяжелую пневмонию, которая характеризуется высоким уровнем
смертности.
Грибковые инфекции
Возбудителем
гистоплазмоза
является Histoplasma capsulatum. Заболевание передается путем
вдыхания грибковых спор. Н. capsulatum представляет собой вид обитающих в почве грибов, нуждающийся
в органических нитрогенах для роста. Он распространен в ряде областей Соединенных Штатов и наиболее
активно размножается в почве, богатой нитратами, такой как почва с большим количеством птичьего помета
и компостными кучами.
Н. capsulatum проникает в легкие и распространяется по организму через циркуляторную систему. В
большинстве случаев гистоплазмоз является либо бессимптомным, либо протекает в виде непродолжительной самокупирующейся инфекции нижних дыхательных путей, не требующей специального лечения.
В некоторых случаях заболевание вызывает тяжелую пневмонию, для лечения которой используют
амфотерицин В.
Возбудителем кокцидиомикоза является Coccidioides immitis. Род грибов С. immitis распространен в югозападной части Соединенных Штатов и северной части Мексики. Заболевание передается путем вдыхания
грибковых спор, обитающих в почве этих областей. После попадания в альвеолы споры вызывают
множественные гранулемы и нагноения. Обычно инфекция протекает бессимптомно, однако в ряде случаев
она может приводить к возникновению респираторных заболеваний в легкой форме и, иногда, к тяжелой
пневмонии. При необходимости проведения лечения предпочтительным средством является амфотерицин В.
Другие виды пневмонии
Простейшие микроорганизмы и гельминты относительно редко приводят к возникновению пневмонии,
хотя как было показано недавно, Pneumocystis carinii, часто вызывает пневмонию у больных СПИДом. P.
carinii считают простейшим одноклеточным микроорганизмом, хотя некоторые свидетельства указывают на
то, что это может быть гриб. Предположительно, этот микроорганизм передается воздушно-капельным
путем, однако научные доказательства этого отсутствуют. Согласно другой гипотезе заболевание может
возникать в результате проявления скрытой инфекции. Попадание в легкие P. carinii связывают с нарушением функции Т-лимфоцитов и приемом значительных доз стероидных препаратов. Заболевание характеризуется высоким уровнем смертности.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Хотя патофизиологические особенности заболевания значительно варьируются в зависимости от типа
микроорганизма-возбудителя, пневмония обычно характеризуется воспалением легочной паренхимы,
сопровождающимся выделением экссудата. Альвеолы, бронхиолы и бронхи наполняются воспалительным
экссудатом, который уплотняется и препятствует нормальной вентиляции части легкого, что приводит к
возникновению артериовенозного шунта и гипоксемии. Степень тяжести гипоксемии зависит от размера
шунта и уровня компенсаторной гипоксической вазоконстрикции в пораженном участке.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Клинические проявления пневмонии зависят от типа инфекционного организма, состояния здоровья
пациента до заболевания и степени распространения инфекции. У некоторых пациентов наблюдаются лишь
незначительные симптомы, в то время как у других пациентов заболевание протекает в крайне тяжелой
форме. Госпитализация проводится в случае гипоксемии, респираторного или метаболического ацидоза,
поражения нескольких долей легкого, обезвоживания или при развитии внелегочных осложнений, связанных
с первичным заболеванием. Существует два вида пневмоний - типичные и атипичные — выделяемых в
соответствии с особенностями клинической картины заболевания.
Типичные пневмонии характеризуются стремительным наступлением лихорадочного состояния и
озноба с кашлем, который становится продуктивным с выделением гнойной мокроты и сопровождается
плевральной болью в груди. При этом симптомами у пожилых людей могут быть анорексия, слабость,
сонливость или спутанность сознания, а также учащение дыхания. Показатели температуры не являются
достоверным признаком инфекции у пожилых пациентов. Наиболее распространенными возбудителями
типичной пневмонии являются S. pneumoniae, H. influenzae и К. pneumoniae.
Физикальное обследование легких обнаруживает признаки уплотнений, включая притупление перкуторного звука на пораженном участке легких при усилении голосового дрожания, бронхофонию, эгофонию,
шумы в бронхах при дыхании и хрипы. Рентгенографическое исследование грудной клетки обычно
показывает наличие инфильтрации или уплотнения пораженного участка и, у некоторых пациентов,
небольшое количество плеврального выпота. Анализ газов артериальной крови (АГАК) показывает признаки
гипоксемии. Уровень лейкоцитов обычно высокий с повышенным содержанием незрелых
полиморфноядерных лейкоцитов.
По сравнению с этим, атипичные пневмонии характеризуются постепенным появлением симптомов
заболевания, включая головную боль, боль в горле, миалгии и усталость. Пациенты могут испытывать сухой
кашель, который в некоторых случаях сопровождается выделением слизистой мокроты. Как правило, у
пациентов отсутствует лихорадочное состояние или озноб. Наиболее распространенными возбудителями
атипичной пневмонии являются вирусные инфекции и Mycoplasma pneumoniae, хотя инфекция Legionella
pneumophila также может вызывать атипичную пневмонию (GerberdingJ.L., 1988). Физикальная оценка
состояния может обнаруживать небольшое число свистящих хрипов и хрипов неопределенного характера
при минимальных признаках уплотнения или отсутствии таковых. Рентгеновские снимки могут показывать
различные изменения — от минимального до значительного двустороннего затемнения. Уровень лейкоцитов
может быть несколько выше нормы, но обычно не превышает 10 000/мл.
РАБОТА МЕДИЦИНСКОЙ КОМАНДЫ
Для лечения бактериальных пневмоний используются противомикробные средства и поддерживающая
терапия. Терапия вирусных пневмоний ограничена проведением поддерживающей терапии, включая
тщательный контроль признаков респираторной недостаточности и раннее лечение вторичных
бактериальных пневмоний. Поддерживающая терапия направлена на облегчение симптомов и обычно
предусматривает постельный режим, принятие мер к адекватному потреблению воды и пищи, применение
средств от кашля для его облегчения и использование легких анальгезирующих средств для ослабления
мышечной боли.
СЕСТРИНСКАЯ ПОМОЩЬ
Пациенту с пневмонией
СЕСТРИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Данные, необходимые для оценки уровня оксигенации организма, включат либо результаты
анализа (АТАК) либо другие показатели насыщения крови кислородом, такие как результаты пульсовой
окси-метрии, измерения частоты дыхания, сердечного ритма, артериального давления и оценки уровня состояния сознания (УСС). Признаки гипоксемии включают понижение насыщения крови кислородом,
сопровождающееся изменением УСС и, иногда, быстрым неглубоким дыханием и одышкой. Устойчивая
тяжелая гипоксемия на начальном этапе сопровождается увеличением частоты сердечного ритма и
повышением артериального давления, показатели которого, при отсутствии надлежащего лечения,
снижаются. Для того, чтобы оценить степень проходимости дыхательных путей, медсестра проводит
аускультацию грудной клетки с целью выявления признаков застоя жидкости в бронхах, обращая особое
внимание на наличие хрипов и свистов. Другие аспекты сестринского обследования, представляющие
особую значимость при составлении плана сестринской помощи пациентам с пневмонией, включают сбор
сведений, касающихся водного баланса и состояния питания пациента, переносимости им физической
нагрузки, изменений температуры тела, уровня тревоги и комфорта, которые испытывает пациент, качества
его сна и отдыха.
СЕСТРИНСКИЙ ДИАГНОЗ
Диагнозы, которые медицинская сестра может поставить пациенту с пневмонией, варьируются в
зависимости от тяжести заболевания. Эти диагнозы могут быть следующими:
- нарушение газового обмена, связанное с вентиляционно-перфузионным дисбалансом или
образованием артериовенозного шунта;
~ неэффективная очистка дыхательных путей, связанная с увеличением объема мокроты;
~ нарушение толерантности к физической нагрузке, связанное с тканевой гипоксией;
~ изменение питания: нарушение состояния питания, связанное с потреблением меньшего, чем
необходимо организму, объема пищи.
~ тревога, связанная с одышкой;
~ нарушение режима сна, связанное с частым кашлем;
- изменение температуры тела, связанное с инфекционным заболеванием.
ПЛАНИРОВАНИЕ/ОЖИДАЕМЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
Приоритетные задачи оказания сестринской помощи пациентам с одышкой включают лечение
инфекции, поддержание адекватной оксигенации организма и обеспечение проходимости дыхательных
путей при одновременном контроле признаков осложнения, таких как респираторная недостаточность.
Достигнутые результаты оцениваются на предмет соответствия следующим критериям:
~ уровень Рао2 превышает 55 мм Hg в состоянии покоя и при физической активности;
~ ясные легочные звуки при кашле;
~ откашливание мокроты с минимальным усилием; ~ пациент сообщает об отсутствии одышки;
~ физическая нагрузка приводит к обычному уровню усталости;
~ при физической нагрузке ритм и глубина дыхания остаются в пределах диапазона, характерного для
данного пациента;
~ аппетит возвращается к нормальному исходному уровню;
- пациент регулярно принимает пишу, которая содержит адекватный объем питательных веществ;
~ пациент комфортно спит ночью и чувствует себя отдохнувшим утром;
~ температура тела возвращается к норме.
ВЫПОЛНЕНИЕ ПЛАНА
Гипоксемия является одним из первых признаков нарушения газообмена, поэтому ее следует как можно
раньше выявлять и лечить для предотвращения развития респираторной недостаточности. Пациентам с
гипоксемией часто назначают дополнительный кислород. Это повышает градиенты альвеолярного
напряжения кислорода и диффузии, но не улучшает газообмен в областях легкого с артериовенозным
анастомозом. Следует проводить тщательный мониторинг температуры тела пациента, поскольку
гипертермия увеличивает потребность организма в кислороде и создает дополнительную нагрузку на
респираторную систему. Для лечения пациента необходимо использовать антибиотики и, возможно,
жаропонижающие препараты. При наличии подозрений на бактериальную пневмонию, до начала терапии
антибиотиками следует получить образец мокроты пациенты. Результаты анализа культуры и
чувствительности мокроты помогут при выборе наиболее эффективных антибиотиков.
Вероятность неэффективного очищения дыхательных путей наиболее высока для пациентов с
бактериальной пневмонией из-за увеличения объема трахеобронхиальных выделений. Медсестра помогает
пациентам, часто меняя их положение и обучая их технике глубокого дыхания для мобилизации выделения
мокроты. Если кашель приводит к усталости пациента, усилия, необходимые для откашливания, можно
сократить путем обучения пациента способам вызова приступов кашля, о чем рассказано в гл. 11.
Физиотерапия грудной клетки может также улучшить состояние пациента при переносимости им этого
метода лечения.
Одышка в состоянии покоя может вызывать у пациента чувство дискомфорта на ранних стадиях
пневмонии. Уменьшению одышки способствует поднятие изголовья кровати пациента, использование
техники медленного дыхания, ограничение физической активности и обеспечение проходимости
дыхательных путей. Некоторым пациентам помогает использование бронходилататоров.
План сестринского УХОДА ЗА ПАЦИЕНТОМ С ПНЕВМОНИЕЙ
Сестринский диагноз /
Ожидаемый результат
Сестринские вмешательства
Обоснование
Неэффективное очищение
дыхательных путей, связанное
с накоплением мокроты и
экссудата в результате их
инфекционного поражения;
недостаточное откашливание,
связанное с усталостью, болью
или наличием густой мокроты
Проведите анализ мокроты: оцените ее
объем, цвет, консистенцию и степень
прозрачности; получите образцы
мокроты по указанию врача.
Оцените эффективность кашля:
возможности откашливать мокроту и
силу кашля.
Проведите аускультацию и перкуссию легких на предмет обнаружения хрипов,
свиста, ослабления дыхательных
шумов, укорочения перкуторного звука,
наличия боли или других
сдерживающих факторов,
препятствующих кашлю
Накопление и застои мокроты
задерживает процесс
выздоровления от пневмонии;
глубокое дыхание способствует
поддержанию проходимости
периарерических дыхательных
путей и мобилизации секрета;
приступы кашля способствуют
мобилизации мокроты и требуют
ограниченных затрат энергии;
посгуральный дренаж помогает
только пациентам со значительным
объемом выделений; при наличии
вязкой и густой мокроты для ее
разжижения может потребоваться
использование влажного воздуха
Средства, подавляющие кашель,
могут привести к нарушению
естественной функции очищения
дыхательных путей и способствовать задержке секрета.


Дыхательные пути будут
свободны от мокроты
Хрипы над всеми легочными
полями будут отсутствовать
Нарушение газообмена,
гипоксемия, связанная с
образованием
артериовенозного шунта и
Избегайте использования средств,
подавляющих кашель, если у пациента
наблюдается отделение мокроты.
Помогайте пациенту мобилизовать
выделение мокроты: обучите пациента
способам вызова приступов кашля;
рекомендуйте пациенту глубоко
дышать каждые 1-2 ч в состоянии
бодрствования; поддерживайте
нормальный уровень гидратации.
Проведите физиотерапию грудной клетки,
включая перкуссию и постуральный
дренаж при наличии показаний и
переносимости со стороны пациента;
используйте влажный воздух для
разжижения мокроты, включая
применение кислорода с повышенной
влажностью или ультразвукового
ингалятора по назначению; проведите
Отсасывание мокроты из дыхательных
путей, если пациент не может
откашлять ее самостоятельно через
носоглоточные или ротоглоточные
дыхательные пути.
Рекомендуйте пациенту фиксировать рукой тот участок, боль в котором
мешает эффективному кашлю
Будьте готовы к необходимости
проведения эндотрахеальной
интубации для контроля выделения
мокроты.
Обучите члена семьи пациента
проведению перкуссии и
постурального дренажа, если к
моменту выписки у пациента все еще
отмечаются значительные выделения
Оцените уровень газообмена: регулярно
оценивайте ритм, глубину и общий характер дыхания.
Проводите периодический мониторинг
Интубация может потребоваться при
необходимости выведения
трахеобронхиального секрета
путем аспирации.
Пациент подвержен риску развития
гипоксии; повышенная
концентрация вдыхаемого
кислорода повысит степень
диффузией
Уровень Рао2; будет превышать 55
мм Нg
Восстановление нормального
дыхательного цикла
Восстановление или поддержание
адекватного психического
состояния
Низкая толерантность к
физической нагрузке, связанная
с одышкой, усталостью, тканевой гипоксией, чрезмерным
кашлем, нарушением сна,
недостаточностью питания
Возможность выполнять
физическую активность, не
испытывая чрезмерной
усталости Восстановление
нормального режима сна
Тревога, связанная с такими
симптомами как арах, одышка и
плевральная боль
 Снижение уровня тревоги
АГАК до стабилизации состояния
пациента.
Проводите постоянный мониторинг
уровня оксигемоглобина путем
оксиметрии до тех пор, пока состояние
пациента остается нестабильным.
Оцените цвет кожи пациента.
Проводите мониторинг психического состояния пациента на предмет
обнаружения возможных нарушений:
беспокойства, сонливости,
дезориентации.
При нарушении АГАК или ухудшении психического состояния пациента
незамедлительно сообщайте об этом
врачу.
Давайте пациенту кислород по
назначению
Будьте готовы к проведению
искусственной вентиляции легких для
обеспечения надлежащей
оксигенации.
Проводите регулярный мониторинг температуры тела пациента.
Создайте условия для достаточного
отдыха пациента: планируйте темп и
очередность выполнения физической
нагрузки; проводите мониторинг
состояния пациента на предмет
обнаружения признаков чрезмерной
усталости; разъясните потребности
пациента в отдыхе членам его семьи.
Создайте условия для непрерывного сна
пациента: не планируйте
терапевтические процедуры на это
время; побуждайте пациента
использовать периоды бодрствования
для участия в необходимых обследованиях/лечении; используйте
снотворные препараты с
осторожностью, поскольку они могут
подавлять активность дыхательного
центра.
Используйте средства, подавляющие кашель, только если у пациента
отсутствует мокрота.
Обеспечьте адекватное питание
пациента: помогайте пациенту при
приеме пищи, в случае
непереносимости им физической
активности; выбирайте продукты,
богатые белками и углеводами;
пациент может предпочитать режим,
предусматривающий частые приемы
небольшого количества пищи;
используйте пищевые добавки; будьте
готовы к необходимости перевода
пациента на
энтеральное/парентеральное питание
Проинформируйте пациента о типичных
симптомах пневмонии, включая боль и
Проинформируйте пациента о содержании терапевтических процедур.
Позвольте пациенту общаться с близкими
ему людьми, но следите за тем, чтобы
это не утомляло его (присутствие
членов семьи может убедить пациента в
том, что он находится в безопасности).
Успокойте пациента и помогите ему восстановить контроль над собственным
дыханием.
Оцените наличие признаков,
распределения кислорода на
уровне альвеолярных и
капиллярных мембран.
Искусственная вентиляция может
потребоваться для обеспечения
оксигенации и вентиляции легких
путем «прилиено-отливной»
подачи больших доз кислорода.
Резкое повышение температуры тела
может свидетельствовать о
неэффективности лечения
антибиотиками.
Снижение переносимости физической
активности может быть связано с
пониженной оксигенацией тканей,
повышением нагрузки на
дыхательную систему и неадекватным питанием.
Сухой, стойкий кашель может
изнурять больного; в подобных
случаях использование средств,
подавляющих кашель, помогает
сберечь энергию пациента.
Тревога нередко бывает связана с
одышкой и частым поверхностным
дыханием; ослабление одышки
может понизить уровень тревоги
свидетельствующих об остром
нарушении газообмена
Примите меры к удалению слизистых
пробок
Недостаток знаний, связанных с
новым заболеванием и
отсутствие информации о ходе
его развития

Пациент и члены его семьи
будут демонстрировать
понимание методов печения
и хода развития болезни и
предписанный режим печения
Проинформируйте пациента и членов его
семьи о мерах помощи в неотложных
ситуациях.
Представьте информацию о мерах профилактической помощи: оцените факторы риска, включая возраст,
иммуносупрессию и наличие
хронического легочного заболевания;
обучите мерам предосторожности
пациентов, принадлежащих к группам
повышенного риска; предоставьте
соответствующую информацию и
рекомендуйте надлежащее питание
лицам, подверженным риску недостаточного питания.
Оцените эффективность обучение
пациентов и членов его семьи;
дополняйте или изучайте
альтернативные методы обучения.
Тяжелая гипоксемия может вызывать
тревогу, особенно при образовании
слизистых пробок у пациентов,
которым была проведена интубация
Информация позволяет пациентам
более активно участвовать в
процессе лечения
По мере улучшения клинического состояния пациента медсестра постепенно повышает уровень его
физической активности, продолжая осуществлять мониторинг уровня насыщения крови кислородом,
используя пульсовый оксиметр (десатурация при физической активности должна составлять не более 4%).
Медсестра должна помогать пациенту при первых попытках встать с постели и объяснить ему назначение
пульсового оксиметра. Поддержка со стороны медсестры понижает уровень тревоги пациента, убеждая его в
том, что он может переносить физическую нагрузку. При отсутствии пульсового оксиметра медсестра
должна осуществлять мониторинг других признаков оксигенации.
На острых стадиях пневмонии пациенты теряют аппетит и подвергаются риску недостаточности
питания. Таким образом, оценку и поддержание состояния питания следует начинать немедленно. Медсестра
проводит тщательный мониторинг режима питания пациента и изменений веса, консультируясь с пациентом,
близкими членами его семьи и диетологом для того, чтобы обеспечить потребление достаточного объема
питательных веществ с целью удовлетворения энергетических потребностей организма и предотвращения
потери мышечной массы. Перевод пациента на полное парентеральное питание может быть необходим при
тяжелом и продолжительном заболевании.
Пожилые пациенты могут испытывать острую спутанность сознания, что требует принятия серьезных
мер для обеспечения безопасности больного. Для этой цели могут использоваться средства механического
удерживания. При этом с пациентом следует поддерживать открытый диалог не только для оценки процесса
его мышления, но также для определения соответствующих вмешательств. Медсестра всегда должна
стараться привлекать членов семьи пациента к решению подобных вопросов.
Обучение пациента является важным аспектом сестринской помощи, поскольку понимание пациентом
его текущего состояния и оснований для проведения терапии сокращает уровень его тревоги и побуждает его
к более активному участию в процессе лечения. Пациенты должны осознавать необходимость адекватного
потребления жидкости и питательных веществ, откашливания и выведения мокроты из легких, а также
необходимость постепенного увеличения физической нагрузки с достаточными периодами отдыха.
Пациентов также необходимо проинформировать об их заразности и способах передачи возбудителей
заболевания для того, чтобы избежать как ненужной изоляции, так и заражения других людей, подверженных высокому риску развития заболевания. Кроме того, пациенты, предрасположенные к повторяющимся
инфекциям нижних дыхательных путей, должны знать признаки и симптомы пневмонии. Они должны
понимать, что в случае возникновения устойчивой затрудненности дыхания, сопровождающейся
лихорадочным состоянием, им следует незамедлительно обратиться к врачу.
• ■■
ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ/ДОКУМЕНТИРОВАНИЕ
Продолжительность полного выздоровления от пневмонии в немалой степени зависит от состояния
здоровья пациента до начала заболевания. Лица, которые не имели предшествующих заболеваний,
выздоравливают гораздо скорее чем пациенты с хроническими истощающими заболеваниями, такими как
болезни легких или хронический алкоголизм, что должна учитывать медсестра при оценке хода
выздоровления пациента. При эффективном лечении антибиотиками респираторная функция постепенно
восстанавливается, однако схему проведения фармакотерапии следует изменить при отсутствии улучшений
или при дальнейшем ухудшении респираторной функции. По мере улучшения состояния пациента его
дыхательный цикл возвращается в норму как в состоянии покоя, так и при выполнении физической
активности, что позволяет ему лучше переносить все большую физическую нагрузку. Медсестра может
также ожидать улучшения аппетита пациента и повышения уровня его энергии. Многие пациенты
предрасположены к повторяющимся эпизодам пневмонии. Для таких пациентов особенно важно
демонстрировать понимание характера заболевания, оснований для проведения терапии, а также ранних
признаков и симптомов пневмонии с тем, чтобы они знали, когда именно им следует обращаться к врачу.
Точная запись данных, касающихся анализа состояния пациента, сестринских вмешательств и реакции
пациента на терапию, необходима для оценки хода заболевания и эффективности сестринских вмешательств.
Сведения об уровне АГАК, дыхательных шумах, общем характере дыхания, цвете, консистенции и
количестве мокроты должны обязательно присутствовать в медицинской карте больного. Субъективные
данные, описывающие интенсивность одышки, переносимость физической активности и особенности
психосоциальной адаптации, следует также документировать. Интенсивность одышки может оцениваться
самим пациентом по шкале от одного до десяти. Кроме того, каждая медицинская сестра должна
документировать результаты обучения пациента, с тем, чтобы другие медсестры могли внести свой вклад в
осуществление этого процесса.