современных методах фармакотерапии хронической боли с

Реклама
Кафедра паллиативной медицины
факультета дополнительного профессионального
образования
ЛЕЧЕНИЕ
ХРОНИЧЕСКОЙ
БОЛИ ПРОБЛЕМА И
ПУТИ РЕШЕНИЯ
14 декабря 2015 года, Москва
Stuart Bradford
Докладчик: Сергей Владимирович РУДОЙ
Распространенность
патологических симптомов
в течение финального года жизни
*
Спутанность сознания
Бессонница
Депрессия
Боль
Потеря аппетита
Рак
Одышка
Запор
Другие
болезни
Рвота
Тревога у больного
Тревога у близких
Пациенты, %
* Higginson I. Epidemiologically based needs assessment for palliative
and terminal care. Abingdon, Radcliffe Medical Press, 1997.
ВЛИЯНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ
НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦИЕНТА
• страдание
• восприятие боли
• религиозность
Духовный
аспект
• беспокойство
• депрессия
• удовольствие/
отдых
• счастье
• страх
• внимание
Социальный
аспект
Качество
жизни
• ответственность
• взаимоотношения
• привязанность/сексуальная
активность
• внешний вид
• трудовая деятельность
Физический
аспект
• активность
• утомляемость
• качество сна
• тошнота
• аппетит
• запор
психологический аспект
Лечение хронической боли онкологического генеза. Учебное пособие.
Под ред. Новикова Г.А., Осиповой Н.А., Москва , 2006
ВЛИЯНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ
НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦИЕНТА
• страдание
• восприятие боли
• религиозность
Духовный
аспект
• беспокойство
• депрессия
• удовольствие/
отдых
• счастье
• страх
• внимание
Социальный
аспект
БОЛЬ
Качество
жизни
• ответственность
• взаимоотношения
• привязанность/сексуальная
активность
• внешний вид
• трудовая деятельность
Физический
аспект
• активность
• утомляемость
• качество сна
• тошнота
• аппетит
• запор
психологический аспект
Лечение хронической боли онкологического генеза. Учебное пособие.
Под ред. Новикова Г.А., Осиповой Н.А., Москва , 2006
*
Существующая практика зачастую
не обеспечивает адекватного лечения
* Harald Breivik et al. European Journal of Pain 10 (2006) 287-333
Факторы, определяющие
индивидуальную оценку боли:
- локализация и характер повреждения,
- природа повреждающего фактора,
- психологическое состояние и
индивидуальный жизненный
опыт пациента
Выраженность боли может не соответствовать
объективной тяжести повреждения, поскольку
определяющим в интерпретации болевого ощущения
является психоэмоциональное состояние индивидуума!
«Рак Пенкоста» - вариант
периферической опухоли легкого
характеризуется опухолью шаровидной
формы, располагающейся в верхней доле
легкого и переходящей на нервы
плечевого сплетения, подключичные
сосуды, ствол симпатического нерва с
симптомокомплексом Горнера (птоз, миоз
и энофтальм на стороне поражения)
Психологические факторы,
снижающие болевой порог
- бессоница,
- страх,
- тревога,
- депрессия,
- интроверсия,
- социальная зависимость,
- изоляция,
- длительное бездействие
Своевременная диагностика и
лечение хронической боли :
-
повышают качество и эффективность
обезболивания
- снижают обращаемость пациентов за
помощью к онкологам и медицинскому
персоналу
-
улучшают качество жизни онкологических
больных
Системная фармакотерапия анальгетиками и
адъювантами обеспечивает адекватное
обезболивание у 85-90% пациентов
WHO. Cancer pain relief, 2nd ed. Geneva, WHO, 1996
АНАЛГЕЗИЯ И ПУТИ ФОРМИРОВАНИЯ БОЛИ
(по Stacy Seikel*, 2009)
БОЛЬ
Восходящие
сигнальные
пути
Нисходящая
модуляция
Дорзальный
рог
Опиоиды
ɑ2-агонисты
Центральные анальгетики
COX-2-специфические
ингибиторы
Традиционные НПВП
Местные анестетики
Опиоиды
ɑ2-агонисты
Дорзальный
корневой ганглий
Спиноталамический
тракт
Местные анестетики
Антиконвульсанты
Периферические
нервы
Травма
Ноцицепторы
Местные анестетики
Кортикостероиды
Традиционные НПВП
COX-2-специф.ингибиторы
Субстанция Р-ингибиторы
Опиоиды
Баклофен
Клонидин
* The Center for Drug-Free Living, Inc., Orlando, Fl, USA
Патогенетические
типы боли:
 ноцигенный,
 нейрогенный,
 психогенный
При хронической боли онкологического генеза
возможно сочетание нескольких патогенетических механизмов!
Комплексная оценка
хронической боли
Профессиональный медицинский работник
должен обладать полным набором теоретических
и практических знаний этиопатогенеза и
принципов лечения хронической боли,
включая глубокое понимание особенностей
различных видов болевых синдромов, а также
параметры и критерии соответствующего
фармакологического лечения
Тактика лечения боли
Раннее лечение боли – это не только
вопрос облегчения страданий, но и
профилактика дальнейшего повреждения
нервной системы и формирования
хронической боли
Трехступенчатая схема ВОЗ
3 сильная боль
Морфин
2 умеренная боль
Кодеин
Фентанил
Бупренорфин
± Адъювантные
Трамадол
1слабая боль
± Адъювантные препараты
Аспирин
Парацетамол
НПВС
± Адъювантные
препараты
препараты
Основные принципы приема анальгетиков
(ВОЗ, 1992)
— «PER OS»
— «ПО ЧАСАМ»
— «ПО ЛЕСТНИЦЕ»
— ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ПОДХОД
— ДИНАМИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ
ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
— ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АДЪЮВАНТОВ
Парацетамол

Ненаркотический анальгетик

Механизм действия окончательно не изучен

Отсутствует противовоспалительный эффект

Гепатотоксичен в дозе > 4 г/ 24 ч, риск выше при:
- сопутствующих заболеваниях печени
- одновременном употреблении алкоголя
Нестероидные
противовоспалительные средства (НПВС)

Первая ступень «лестницы ВОЗ»

Ингибируют циклооксигеназу, различаются по
селективности

Имеют ограниченное обезболивающее действие:
- эффективны при боли в костях и воспалении
- индивидуальные различия в группе НПВС

Часто вызывают серьезные побочные эффекты
Незаменимые лекарственные средства
(ВОЗ, 2013)
Опиоидные анальгетики слабого действия:
кодеин, трамадол

Вторая ступень «лестницы ВОЗ»

Эффективны при умеренной боли

Имеются пролонгированные лекарственные формы
(дигидрокодеин, трамундин)

Часто комбинируются с парацетамолом

Применение ограничено из-за побочных действий
парацетамола
Опиоидные анальгетики
для регулярного приема



Третья ступень «лестницы ВОЗ»
Препараты длительного действия (морфин и
фентанил пролонгированного действия) удобнее
для пациентов и им проще выполнять назначения
Принимать каждые 12, 24 или 72 ч
(в зависимости от лекарственной формы):
- не крошить и не ломать таблетку
- не разрезать пластырь

Постепенно повышать дозу до достижения
устойчивого эффекта
Опиоидные анальгетики: порядок назначения

Повышать дозу до устранения боли

Избегать сочетания опиоидных анальгетиков

Продумать ведение плана лечения боли в карте
больного

При хронической неонкологической боли можно
назначать низкие дозы опиоидных анальгетиков
Опиоидные анальгетики: фармакокинетика



Конъюгируются в печени
90–95% препарата выводится с мочой
При обезвоживании, почечной недостаточности,
тяжелой печеночной недостаточности следует:
интервал между дозами,  дозу
При олигурии и анурии:
ОТМЕНИТЬ регулярный прием опиоида,
использовать опиоид ТОЛЬКО для
купирования наступающей боли
Опиоидные анальгетики для
приема по необходимости

Использовать опиоидные анальгетики короткого
действия (просидол, морфин короткого действия):
- 5–15% от суточной дозы;

НЕ ИСПОЛЬЗОВАТЬ для купирования приступа
опиоидные анальгетики длительного действия!
Для лечения хронической боли
не рекомендуется:

Промедол (петидин, меперидин)

Комбинирование агонистов и антагонистов
опиоидных рецепторов
Побочные эффекты опиоидных анальгетиков

Запор

Сонливость

Нервно-психические расстройства, включая
тревожные и кошмарные сновидения

Миоклонические судороги

Делирий (чаще после отмены)
Замена опиоидного анальгетика

При появлении дозолимитирующей токсичности

Использовать таблицу эквианальгетических доз

Скорректировать новую дозу в связи с неполной
перекрестной толерантностью:
начинать с дозы, составляющей
примерно 2/3 от рассчитанной
АДЪЮВАНТНЫЕ ПРЕПАРАТЫ - КОАНАЛЬГЕТИКИ
Группа адъювантных препаратов, обладающих
эффектами, способствующими уменьшению боли:
- Трициклические антидепрессанты
- Кортикостероиды
- Антиконвульсанты
Могут применяться на всех этапах лечения !
АДЪЮВАНТНЫЕ ПРЕПАРАТЫ КОАНАЛЬГЕТИКИ
Трициклические антидепрессанты - используются в лечении
нейрогенных болей. Механизмы действия: потенцирование действия
опиоидов, прямое обезболивающее действие, улучшение
настроения, независимо от анальгезирующего эффекта.
Амитриптилин – наиболее изучен в диабетологии и лечении
постгерпетических болей. Обезболивающий эффект наступает в
течение 15 дней с начала приема и достигает максимума к 4–6-й
неделе. Начинают с маленьких доз (10–25 мг) по утрам и при
хорошей переносимости доводят до 50–75,и даже 150–200 мг.
Лечение продолжают несколько месяцев, затем дозу препарата
прогрессивно снижают, ориентируясь на самочувствие больного.
Нежелательные побочные эффекты - седация, ортостатическая
гипотензия, антихолинергические эффекты (сухость во рту, запоры,
острая задержка мочи)
АДЪЮВАНТНЫЕ ПРЕПАРАТЫ КОАНАЛЬГЕТИКИ
Кортикостероиды:
- широко применяются для симптоматического лечения за счет
мощного противовоспалительного, кальцийснижающего и
противоотечного эффекта
-имеют большое значение в снижении внутричерепного давления
и компрессии спинного мозга. Комбинация кортикостероидов и
обезболивающих препаратов особенно показана при нейрогенных
(брахиальных и люмбосакральных) онкогенных плексопатиях
- показаны при костных метастазах в сочетании с НПВП
Побочные эффекты проявляются при длительном применении,
поэтому следует стремиться к применению минимальных доз
Абсолютные противопоказания – острая язва,
неконтролируемая артериальная гипертония,
декомпенсированный диабет, острые психические расстройства,
неконтролируемые инфекции
АДЪЮВАНТНЫЕ ПРЕПАРАТЫ КОАНАЛЬГЕТИКИ
Антиконвульсанты (антиэпилептические препараты)
в основном применяют при сильных нейрогенных болях.
Традиционно - карбамазепин. В сочетании с
антидепрессантами хорошо переносится, эффект
наступает через 1–3 дня.
Назначают длительно, при преждевременной отмене
боли возобновляются.
Начальная доза 1 табл. 2 раза в день, постепенно
увеличивая до 6 таблеток в день.
Обратимая гематологическая токсичность требует
осторожности при сочетании с другими препаратами с
аналогичной токсичностью.
Побочные эффекты (сонливость, сухость во рту,
гипотензия, запоры) коррелируют с дозой
ТТС фентанила (14%)
оксикодон (4%)
ПРЕИМУЩЕСТВА
НЕИНВАЗИВНОГО ВВЕДЕНИЯ
•
безболезненность
•
не требуется использования
инструментария
•
устраняется риск инфицирования
•
избавляет медицинский персонал
от участия
Внедрение современных технологий в рутинную
практику открывает перспективу реального
решения проблемы у большинства пациентов c
* Ahmedzai et al. Eur J Cancer. 1995; 31A Suppl 6():S2-7.
хронической болью!
СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ В
ИСПОЛЬЗОВАНИИ ОПИОИДНЫХ АНАЛЬГЕТИКОВ –
СНИЖЕНИЕ РИСКА ПРИМЕНЕНИЯ ПРИ СОХРАНЕНИИ
ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ПОТЕНЦИАЛА *
- Создание новых препаратов с улучшенным профилем
безопасности (тапентадол)
- Создание лекарственных форм, препятствующих
нецелевому применению (эмбеда)
- Создание комбинированных препаратов, содержащих
опиоид-агонист с высоким анальгетическим потенциалом
и опиоид-антагонист, блокирующий периферические
опиатные рецепторы ЖКТ (таргин)
- Активная разработка новых технологий, препятствующих
злоупотреблению или нецелевому применению опиоидов
(DETERx™, Small Molecule Delivery , BIO-MD™ Prodrug Technology)
* - Mercadante S., Porzio G., Gebbia V. New opioids. J Clin Oncol. 2014 Jun 1;32(16):1671-6; Пчелинцев МВ. Комбинированные
препаратысодержащие опиаты и антагонисты опиатных рецепторовв повышении безопасности терапии интенсивной
болиВрач201211:38-42; Smith H.S. Combination Opioid Analgesics. Pain Physician 2008; 11:201-214; Raffa RB, Pergolizzi
JV Jr. Opioid formulations designed to resist/deter abuse. Drugs 2010;70(13):1657–1675;
Webster
Update
on31A
abuse-resistant
* Ahmedzai et
al. Eur J L.
Cancer.
1995;
Suppl 6():S2-7. and
abuse-deterrent approaches to opioid formulations. Pain Med 2009;10(S2):S124–S133
Современные тенденции повышения
безопасности применения опиоидов –
комбинированные препараты: ТАРГИН

Содержит сильный синтетический опиоид
оксикодон и антагонист опиатных
рецепторов налоксон в соотношении 2:1

Выпускается в энтеральных таблетках
пролонгированного действия

Применяется в 13 странах Европы с 2008
года

Зарегистрирован в России в 2015 году,
с 2016 года включен в список ЖНВЛС
39
Современные тенденции повышения
безопасности применения опиоидов –
комбинированные препараты: ТАРГИН

Таблетки содержат оксикодон и налоксон
в дозах:
5 мг/2,5 мг
10мг/5 мг
20 мг/10 м
40 мг/20мг

Время действия 12 часов

Максимальная суточная доза 80 мг/40 мг
40
Оксикодон – фармакология




Получен на основе тебаина, является агонистом
μ-, κ- и δ-опиатных рецепторов*
Обладает хорошей энтеральной биодоступностью:
60 – 75%, высоко эффективен при приеме внутрь
Метаболизируется в печени пи участии CYP 3 A4
и CYP 2 D6 с образованием малоактивных
метаболитов нороксикодона, оксиморфона и
нороксиморфона
Соотношение анальгетической активности энтеральных
форм оксикодона и морфина сульфата составляет
примерно 1,5–2 : 1
*Kalso E. Oxycodone. J.Pain Symptom Manage, 2005; 29:S47-56
41
Оксикодон –
клиническое применение

В зависимости от дозы, применяется как при
сильной боли, так и при боли средней
интенсивности *

Рекомендован ВОЗ и Европейской
Ассоциацией паллиативной помощи для
II ступени «анальгетической лестницы»
в дозе до 20 мг в сутки, и для
III ступени в более высоких дозах **
*
Методические рекомендации «Фармакотерапия хронического болевого синдрома у взрослых
пациентов при оказании паллиативной медицинской помощи в стационарных и амбулаторно
– поликлинических условиях», 2015
** Caraceni A, et all., European Palliative Care Research Collaborative (EPCRC), European
Association for Palliative Care (EAPC). Use of opioid analgesics in the treatmentof cancer pain:
evidence-based recommendations from the EAPC. Lancet Oncol. 2012 Feb; 13 (2): e.58-68 42
Таргин – фармакология

Оксикодон, входящий в состав Таргина,
имеет высокий уровень энтеральной
биодоступности и обеспечивает
эффективную анальгезию

Налоксон, входящий в состав Таргина,
значительно снижает развитие запоров,
вызываемых оксикодоном, сохраняя
нормальную функцию кишечника
43
Таргин – клинические исследования
В многочисленных клинических исследованиях III фазы с
участием более 20 000 больных было показано:

эффективное обеспечение анальгезии у больных с
неонкологической и онкологической болью различной
интенсивности

существенное снижение возникновения «опиоидиндуцированного запора»
Vondrackova D, et all., Analgesic efficacy & safety of oxycodone in combination with naloxoneas prolonged release tabletsin
patients with moderate to severe chronic pain. J.Pain. 2008 Dec; 9(12): 1144-1154
Meissner W. et all., A randomized controlled trial with prolonged release oral oxycodone and naloxone to prevent & opioid-induced
constipation. Eur J pain. 2009 Jan13 (1): 56-64
Reimer R., et all., Meeting the challenges of opioid-induced constipation in chronic pain management – a novel approach.
Pharmacology. 2009; 83 (1):10-17
Ahmedzai SH., et all., Long term safety & efficacy of oxycodone/naloxone prolonged –release tablets in patients with moderate – tosevere chronic cancer pain. Support Care Cancer. 2015 Mar; 23 (3): 823-30
Lowenstein O., et all., Combined prolonged release oxycodone & naloxoneimproves bowel function in patients receiving opioids for
moderate – to –severe non-malignant chronic pain: a randomized controlled trial. Expert Opin Pharmacotherapy. 2009 mar; 10 (4):
44
531-43
и рекомендуемые для лечения
интенсивной хронической боли
Оксикодон+налоксон
Oxycodon+naloxon
Таргин
таб. пролонг. п/о
ПУТИ РЕШЕНИЯ ПРОБЛЕМЫ
ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ
• Организация и развитие системы паллиативной
медицинской помощи в системе здравоохранения
• Совершенствование законодательной базы по
повышению доступности наркотических анальгетиков
для пациентов с хронической болью различного генеза
• Приведение в соответствие с федеральной
нормативной базой всех документов, регламентирующих
оборот наркотических анальгетиков в субъектах РФ
• Повышение квалификации всех медицинских работников
по вопросам современной методологии лечения
хронической боли различного генеза
• Широкое внедрение в клиническую практику
современных технологий и лекарственных форм
опиоидных анальгетиков, в том числе с улучшенным
профилем безопасности и препятствующих
злоупотреблению и нецелевому использованию
Скачать