современных методах фармакотерапии хронической боли с
реклама
Кафедра паллиативной медицины факультета дополнительного профессионального образования ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ ПРОБЛЕМА И ПУТИ РЕШЕНИЯ 14 декабря 2015 года, Москва Stuart Bradford Докладчик: Сергей Владимирович РУДОЙ Распространенность патологических симптомов в течение финального года жизни * Спутанность сознания Бессонница Депрессия Боль Потеря аппетита Рак Одышка Запор Другие болезни Рвота Тревога у больного Тревога у близких Пациенты, % * Higginson I. Epidemiologically based needs assessment for palliative and terminal care. Abingdon, Radcliffe Medical Press, 1997. ВЛИЯНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦИЕНТА • страдание • восприятие боли • религиозность Духовный аспект • беспокойство • депрессия • удовольствие/ отдых • счастье • страх • внимание Социальный аспект Качество жизни • ответственность • взаимоотношения • привязанность/сексуальная активность • внешний вид • трудовая деятельность Физический аспект • активность • утомляемость • качество сна • тошнота • аппетит • запор психологический аспект Лечение хронической боли онкологического генеза. Учебное пособие. Под ред. Новикова Г.А., Осиповой Н.А., Москва , 2006 ВЛИЯНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦИЕНТА • страдание • восприятие боли • религиозность Духовный аспект • беспокойство • депрессия • удовольствие/ отдых • счастье • страх • внимание Социальный аспект БОЛЬ Качество жизни • ответственность • взаимоотношения • привязанность/сексуальная активность • внешний вид • трудовая деятельность Физический аспект • активность • утомляемость • качество сна • тошнота • аппетит • запор психологический аспект Лечение хронической боли онкологического генеза. Учебное пособие. Под ред. Новикова Г.А., Осиповой Н.А., Москва , 2006 * Существующая практика зачастую не обеспечивает адекватного лечения * Harald Breivik et al. European Journal of Pain 10 (2006) 287-333 Факторы, определяющие индивидуальную оценку боли: - локализация и характер повреждения, - природа повреждающего фактора, - психологическое состояние и индивидуальный жизненный опыт пациента Выраженность боли может не соответствовать объективной тяжести повреждения, поскольку определяющим в интерпретации болевого ощущения является психоэмоциональное состояние индивидуума! «Рак Пенкоста» - вариант периферической опухоли легкого характеризуется опухолью шаровидной формы, располагающейся в верхней доле легкого и переходящей на нервы плечевого сплетения, подключичные сосуды, ствол симпатического нерва с симптомокомплексом Горнера (птоз, миоз и энофтальм на стороне поражения) Психологические факторы, снижающие болевой порог - бессоница, - страх, - тревога, - депрессия, - интроверсия, - социальная зависимость, - изоляция, - длительное бездействие Своевременная диагностика и лечение хронической боли : - повышают качество и эффективность обезболивания - снижают обращаемость пациентов за помощью к онкологам и медицинскому персоналу - улучшают качество жизни онкологических больных Системная фармакотерапия анальгетиками и адъювантами обеспечивает адекватное обезболивание у 85-90% пациентов WHO. Cancer pain relief, 2nd ed. Geneva, WHO, 1996 АНАЛГЕЗИЯ И ПУТИ ФОРМИРОВАНИЯ БОЛИ (по Stacy Seikel*, 2009) БОЛЬ Восходящие сигнальные пути Нисходящая модуляция Дорзальный рог Опиоиды ɑ2-агонисты Центральные анальгетики COX-2-специфические ингибиторы Традиционные НПВП Местные анестетики Опиоиды ɑ2-агонисты Дорзальный корневой ганглий Спиноталамический тракт Местные анестетики Антиконвульсанты Периферические нервы Травма Ноцицепторы Местные анестетики Кортикостероиды Традиционные НПВП COX-2-специф.ингибиторы Субстанция Р-ингибиторы Опиоиды Баклофен Клонидин * The Center for Drug-Free Living, Inc., Orlando, Fl, USA Патогенетические типы боли: ноцигенный, нейрогенный, психогенный При хронической боли онкологического генеза возможно сочетание нескольких патогенетических механизмов! Комплексная оценка хронической боли Профессиональный медицинский работник должен обладать полным набором теоретических и практических знаний этиопатогенеза и принципов лечения хронической боли, включая глубокое понимание особенностей различных видов болевых синдромов, а также параметры и критерии соответствующего фармакологического лечения Тактика лечения боли Раннее лечение боли – это не только вопрос облегчения страданий, но и профилактика дальнейшего повреждения нервной системы и формирования хронической боли Трехступенчатая схема ВОЗ 3 сильная боль Морфин 2 умеренная боль Кодеин Фентанил Бупренорфин ± Адъювантные Трамадол 1слабая боль ± Адъювантные препараты Аспирин Парацетамол НПВС ± Адъювантные препараты препараты Основные принципы приема анальгетиков (ВОЗ, 1992) — «PER OS» — «ПО ЧАСАМ» — «ПО ЛЕСТНИЦЕ» — ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ПОДХОД — ДИНАМИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ — ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АДЪЮВАНТОВ Парацетамол Ненаркотический анальгетик Механизм действия окончательно не изучен Отсутствует противовоспалительный эффект Гепатотоксичен в дозе > 4 г/ 24 ч, риск выше при: - сопутствующих заболеваниях печени - одновременном употреблении алкоголя Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) Первая ступень «лестницы ВОЗ» Ингибируют циклооксигеназу, различаются по селективности Имеют ограниченное обезболивающее действие: - эффективны при боли в костях и воспалении - индивидуальные различия в группе НПВС Часто вызывают серьезные побочные эффекты Незаменимые лекарственные средства (ВОЗ, 2013) Опиоидные анальгетики слабого действия: кодеин, трамадол Вторая ступень «лестницы ВОЗ» Эффективны при умеренной боли Имеются пролонгированные лекарственные формы (дигидрокодеин, трамундин) Часто комбинируются с парацетамолом Применение ограничено из-за побочных действий парацетамола Опиоидные анальгетики для регулярного приема Третья ступень «лестницы ВОЗ» Препараты длительного действия (морфин и фентанил пролонгированного действия) удобнее для пациентов и им проще выполнять назначения Принимать каждые 12, 24 или 72 ч (в зависимости от лекарственной формы): - не крошить и не ломать таблетку - не разрезать пластырь Постепенно повышать дозу до достижения устойчивого эффекта Опиоидные анальгетики: порядок назначения Повышать дозу до устранения боли Избегать сочетания опиоидных анальгетиков Продумать ведение плана лечения боли в карте больного При хронической неонкологической боли можно назначать низкие дозы опиоидных анальгетиков Опиоидные анальгетики: фармакокинетика Конъюгируются в печени 90–95% препарата выводится с мочой При обезвоживании, почечной недостаточности, тяжелой печеночной недостаточности следует: интервал между дозами, дозу При олигурии и анурии: ОТМЕНИТЬ регулярный прием опиоида, использовать опиоид ТОЛЬКО для купирования наступающей боли Опиоидные анальгетики для приема по необходимости Использовать опиоидные анальгетики короткого действия (просидол, морфин короткого действия): - 5–15% от суточной дозы; НЕ ИСПОЛЬЗОВАТЬ для купирования приступа опиоидные анальгетики длительного действия! Для лечения хронической боли не рекомендуется: Промедол (петидин, меперидин) Комбинирование агонистов и антагонистов опиоидных рецепторов Побочные эффекты опиоидных анальгетиков Запор Сонливость Нервно-психические расстройства, включая тревожные и кошмарные сновидения Миоклонические судороги Делирий (чаще после отмены) Замена опиоидного анальгетика При появлении дозолимитирующей токсичности Использовать таблицу эквианальгетических доз Скорректировать новую дозу в связи с неполной перекрестной толерантностью: начинать с дозы, составляющей примерно 2/3 от рассчитанной АДЪЮВАНТНЫЕ ПРЕПАРАТЫ - КОАНАЛЬГЕТИКИ Группа адъювантных препаратов, обладающих эффектами, способствующими уменьшению боли: - Трициклические антидепрессанты - Кортикостероиды - Антиконвульсанты Могут применяться на всех этапах лечения ! АДЪЮВАНТНЫЕ ПРЕПАРАТЫ КОАНАЛЬГЕТИКИ Трициклические антидепрессанты - используются в лечении нейрогенных болей. Механизмы действия: потенцирование действия опиоидов, прямое обезболивающее действие, улучшение настроения, независимо от анальгезирующего эффекта. Амитриптилин – наиболее изучен в диабетологии и лечении постгерпетических болей. Обезболивающий эффект наступает в течение 15 дней с начала приема и достигает максимума к 4–6-й неделе. Начинают с маленьких доз (10–25 мг) по утрам и при хорошей переносимости доводят до 50–75,и даже 150–200 мг. Лечение продолжают несколько месяцев, затем дозу препарата прогрессивно снижают, ориентируясь на самочувствие больного. Нежелательные побочные эффекты - седация, ортостатическая гипотензия, антихолинергические эффекты (сухость во рту, запоры, острая задержка мочи) АДЪЮВАНТНЫЕ ПРЕПАРАТЫ КОАНАЛЬГЕТИКИ Кортикостероиды: - широко применяются для симптоматического лечения за счет мощного противовоспалительного, кальцийснижающего и противоотечного эффекта -имеют большое значение в снижении внутричерепного давления и компрессии спинного мозга. Комбинация кортикостероидов и обезболивающих препаратов особенно показана при нейрогенных (брахиальных и люмбосакральных) онкогенных плексопатиях - показаны при костных метастазах в сочетании с НПВП Побочные эффекты проявляются при длительном применении, поэтому следует стремиться к применению минимальных доз Абсолютные противопоказания – острая язва, неконтролируемая артериальная гипертония, декомпенсированный диабет, острые психические расстройства, неконтролируемые инфекции АДЪЮВАНТНЫЕ ПРЕПАРАТЫ КОАНАЛЬГЕТИКИ Антиконвульсанты (антиэпилептические препараты) в основном применяют при сильных нейрогенных болях. Традиционно - карбамазепин. В сочетании с антидепрессантами хорошо переносится, эффект наступает через 1–3 дня. Назначают длительно, при преждевременной отмене боли возобновляются. Начальная доза 1 табл. 2 раза в день, постепенно увеличивая до 6 таблеток в день. Обратимая гематологическая токсичность требует осторожности при сочетании с другими препаратами с аналогичной токсичностью. Побочные эффекты (сонливость, сухость во рту, гипотензия, запоры) коррелируют с дозой ТТС фентанила (14%) оксикодон (4%) ПРЕИМУЩЕСТВА НЕИНВАЗИВНОГО ВВЕДЕНИЯ • безболезненность • не требуется использования инструментария • устраняется риск инфицирования • избавляет медицинский персонал от участия Внедрение современных технологий в рутинную практику открывает перспективу реального решения проблемы у большинства пациентов c * Ahmedzai et al. Eur J Cancer. 1995; 31A Suppl 6():S2-7. хронической болью! СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ В ИСПОЛЬЗОВАНИИ ОПИОИДНЫХ АНАЛЬГЕТИКОВ – СНИЖЕНИЕ РИСКА ПРИМЕНЕНИЯ ПРИ СОХРАНЕНИИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ПОТЕНЦИАЛА * - Создание новых препаратов с улучшенным профилем безопасности (тапентадол) - Создание лекарственных форм, препятствующих нецелевому применению (эмбеда) - Создание комбинированных препаратов, содержащих опиоид-агонист с высоким анальгетическим потенциалом и опиоид-антагонист, блокирующий периферические опиатные рецепторы ЖКТ (таргин) - Активная разработка новых технологий, препятствующих злоупотреблению или нецелевому применению опиоидов (DETERx™, Small Molecule Delivery , BIO-MD™ Prodrug Technology) * - Mercadante S., Porzio G., Gebbia V. New opioids. J Clin Oncol. 2014 Jun 1;32(16):1671-6; Пчелинцев МВ. Комбинированные препаратысодержащие опиаты и антагонисты опиатных рецепторовв повышении безопасности терапии интенсивной болиВрач201211:38-42; Smith H.S. Combination Opioid Analgesics. Pain Physician 2008; 11:201-214; Raffa RB, Pergolizzi JV Jr. Opioid formulations designed to resist/deter abuse. Drugs 2010;70(13):1657–1675; Webster Update on31A abuse-resistant * Ahmedzai et al. Eur J L. Cancer. 1995; Suppl 6():S2-7. and abuse-deterrent approaches to opioid formulations. Pain Med 2009;10(S2):S124–S133 Современные тенденции повышения безопасности применения опиоидов – комбинированные препараты: ТАРГИН Содержит сильный синтетический опиоид оксикодон и антагонист опиатных рецепторов налоксон в соотношении 2:1 Выпускается в энтеральных таблетках пролонгированного действия Применяется в 13 странах Европы с 2008 года Зарегистрирован в России в 2015 году, с 2016 года включен в список ЖНВЛС 39 Современные тенденции повышения безопасности применения опиоидов – комбинированные препараты: ТАРГИН Таблетки содержат оксикодон и налоксон в дозах: 5 мг/2,5 мг 10мг/5 мг 20 мг/10 м 40 мг/20мг Время действия 12 часов Максимальная суточная доза 80 мг/40 мг 40 Оксикодон – фармакология Получен на основе тебаина, является агонистом μ-, κ- и δ-опиатных рецепторов* Обладает хорошей энтеральной биодоступностью: 60 – 75%, высоко эффективен при приеме внутрь Метаболизируется в печени пи участии CYP 3 A4 и CYP 2 D6 с образованием малоактивных метаболитов нороксикодона, оксиморфона и нороксиморфона Соотношение анальгетической активности энтеральных форм оксикодона и морфина сульфата составляет примерно 1,5–2 : 1 *Kalso E. Oxycodone. J.Pain Symptom Manage, 2005; 29:S47-56 41 Оксикодон – клиническое применение В зависимости от дозы, применяется как при сильной боли, так и при боли средней интенсивности * Рекомендован ВОЗ и Европейской Ассоциацией паллиативной помощи для II ступени «анальгетической лестницы» в дозе до 20 мг в сутки, и для III ступени в более высоких дозах ** * Методические рекомендации «Фармакотерапия хронического болевого синдрома у взрослых пациентов при оказании паллиативной медицинской помощи в стационарных и амбулаторно – поликлинических условиях», 2015 ** Caraceni A, et all., European Palliative Care Research Collaborative (EPCRC), European Association for Palliative Care (EAPC). Use of opioid analgesics in the treatmentof cancer pain: evidence-based recommendations from the EAPC. Lancet Oncol. 2012 Feb; 13 (2): e.58-68 42 Таргин – фармакология Оксикодон, входящий в состав Таргина, имеет высокий уровень энтеральной биодоступности и обеспечивает эффективную анальгезию Налоксон, входящий в состав Таргина, значительно снижает развитие запоров, вызываемых оксикодоном, сохраняя нормальную функцию кишечника 43 Таргин – клинические исследования В многочисленных клинических исследованиях III фазы с участием более 20 000 больных было показано: эффективное обеспечение анальгезии у больных с неонкологической и онкологической болью различной интенсивности существенное снижение возникновения «опиоидиндуцированного запора» Vondrackova D, et all., Analgesic efficacy & safety of oxycodone in combination with naloxoneas prolonged release tabletsin patients with moderate to severe chronic pain. J.Pain. 2008 Dec; 9(12): 1144-1154 Meissner W. et all., A randomized controlled trial with prolonged release oral oxycodone and naloxone to prevent & opioid-induced constipation. Eur J pain. 2009 Jan13 (1): 56-64 Reimer R., et all., Meeting the challenges of opioid-induced constipation in chronic pain management – a novel approach. Pharmacology. 2009; 83 (1):10-17 Ahmedzai SH., et all., Long term safety & efficacy of oxycodone/naloxone prolonged –release tablets in patients with moderate – tosevere chronic cancer pain. Support Care Cancer. 2015 Mar; 23 (3): 823-30 Lowenstein O., et all., Combined prolonged release oxycodone & naloxoneimproves bowel function in patients receiving opioids for moderate – to –severe non-malignant chronic pain: a randomized controlled trial. Expert Opin Pharmacotherapy. 2009 mar; 10 (4): 44 531-43 и рекомендуемые для лечения интенсивной хронической боли Оксикодон+налоксон Oxycodon+naloxon Таргин таб. пролонг. п/о ПУТИ РЕШЕНИЯ ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ • Организация и развитие системы паллиативной медицинской помощи в системе здравоохранения • Совершенствование законодательной базы по повышению доступности наркотических анальгетиков для пациентов с хронической болью различного генеза • Приведение в соответствие с федеральной нормативной базой всех документов, регламентирующих оборот наркотических анальгетиков в субъектах РФ • Повышение квалификации всех медицинских работников по вопросам современной методологии лечения хронической боли различного генеза • Широкое внедрение в клиническую практику современных технологий и лекарственных форм опиоидных анальгетиков, в том числе с улучшенным профилем безопасности и препятствующих злоупотреблению и нецелевому использованию