Оглавление

Оглавление
От автора
9
ЧАСТЬ 1
Глава 1. История мануальной терапии
10
Глава 2. Механизмы мануальной терапии
13
2.1. Эволюция взглядов на механизмы мануальной терапии
13
2.2. Современные представления о лечебном эффекте мануальной те­
рапии
14
2.2.1. Барьерные функции двигательной системы
14
Мышцы
16
Суставы
18
Фасции и связки
20
Кожа
Глава 3. Организация движения
Глава 4. Общая характеристика функциональной патологии локомотор­
ной системы
4 . 1 . Двигательный стереотип. Понятие
4.2. Методические указания по методике исследования двигательного
стереотипа
'.
4.2.1. Выявление функциональной патологии уровня А
Методика исследования
Повышение функциональной активности мышц — укорочение
Снижение функциональной активности мышц — вялость
Гипермобильность
4.2.2. Выявление функциональной патологии уровня В (уровня синергии
и двигательных штампов)
Оценка движений таза и поясничного отдела позвоночника
Оценка движений грудного отдела позвоночника
Оценка движений головы и шеи
Оценка
сложных
движений
21
22
28
29
33
33
34
35
36
37
39
41
42
43
44
Ходьба
45
4.2.3. Выявление функциональной патологии уровня С (уровня простран­
ственного поля)
4.3. Патология двигательного стереотипа
4.3.1. Генерализованные дискоординаторные синдромы
4.3.2. Регионарно-локальные дискоординаторные синдромы
Верхний перекрестный синдром
Нижний перекрестный синдром
Этажный синдром
4.4. Стереотип дыхания
46
48
48
49
50
52
52
53
6.1. Пальпация
6.2. Растяжение
6.3. Исследование суставов
62
64
66
Глава 5. Функциональная анатомия позвоночника (совместно с Михайло­
вым М.К., Гайнутдиновым А.Р.)
57
Глава 6. Диагностические приемы мануальной терапии (совместно с Гай­
нутдиновым А.Р., Михайловым М.К.)
62
3
4
Мануальная медицина
6.4. Толчковая пальпация суставов
6.5. Общеклиническое обследование
6.6. Неврологическое исследование
6.7. Ортопедическое исследование
6.8. Рентгенологическое исследование
6.9. Взвешивание двумя весами
6.10. Электромиография
6.11. Миотонометрия
6.12. Альгезиометрия
66
67
68
70
73
75
75
76
77
Глава 7. Терапевтические приемы (совместно с Гайнутдиновым А.Р.) 79
7 . 1 . Позиционная мобилизация
7.2. Ритмическая мобилизация
7.3. Постизометрическая релаксация
7.4. Постреципрокная релаксация
7.5. Растяжение
7.6. Прессура
7.7. Фасциотомия
7.8. Толчковая мобилизация (манипуляция)
Глава 8. Боль
8.1. Структура болевого синдрома аппарата движения
8.1.1. Мышечная боль
8.1.2. Суставная боль
8.1.3. Фасциально-связочная боль
8.1.4. Фибромиалгический синдром (генерализованная тендомиопатия) —
дефект построения и исполнения движения
8.1.5. Дискогенная боль
8.1.6. Кожные гипералгетические зоны
8.2. Нейрофизиологические аспекты вертебро-висцеральной боли . . . .
8.2.1. Механизмы нерефлекторного взаимодействия
8.2.2. Рефлекторные механизмы висцеро-вертебральной боли
8.3. Триггерные феномены в медицине
80
81
82
84
87
87
89
90
93
96
102
106
108
9.1. Клинические проявления миофасциальныхтриггерных пунктов . . . .
9.2. Диагностика
9.3. Общие принципы лечения миофасциальной боли
9.3.1. Постизометрическая релаксация
9.3.2. Постреципрокная релаксация
9.3.3. Растяжение и протяжение
9.3.4. Прессура или миотерапия
9.3.5. Сочетание ПИР и прессуры (миотерапии)
9.3.6. Постизотоническая релаксация
9.3.7. Миофасциальная пунктура и миофасциотомия
9.3.8. Сочетание акупунктуры и релаксационных методик
9.3.9. Психотерапия
9.4. Методика релаксации, ауторелаксации и акупунктуры
Мимические мышцы
Мышцы головы
Мышцы шеи
Мышцы плечевого пояса и верхней конечности
Мышцы туловища
Мышцы нижней конечности и таза
131
131
133
133
134
135
135
136
136
137
137
138
139
139
145
147
155
179
194
111
119
120
121
122
123
125
Глава 9. Клинические аспекты миофасциальной боли (совместно с Гай­
нутдиновым А.Р.)
130
5
Оглавление
ЧАСТЬ 2
Глава 1 0 . Шейный отдел позвоночника (совместно с Михайловым М.К.) . . 211
10.1. Краниовертебральный переход (0-С^ С^С,,)
213
10.1.1. Функциональная анатомия
213
10.1.2. Рентгеноанатомия
216
10.1.3. Клинические проявления функциональной патологии
223
10.1.4. Механизмы возникновения
227
10.1.5. Мануальная диагностика. Общая техника
228
10.1.6. Мануальная диагностика. Специальная техника
230
10.1.7. Лечение. Общая техника
233
10.1.8. Лечение. Специальная техника
236
Толчковая мобилизация (манипуляция)
237
10.1.9. Самостоятельная мобилизация
240
10.2. Позвоночные двигательные сегменты С3-С7
241
10.2.1. Функциональная анатомия
241
10.2.2. Рентгеноанатомия
243
10.2.3. Клинические проявления функциональной патологии
248
10.2.4. Диагностика
251
10.2.5. Лечение. Общая техника
254
10.2.6. Лечение. Специальная техника
255
10.2.7. Самостоятельная мобилизация
258
Глава 1 1 . Грудной отдел позвоночника и грудной клетки (совместно с
Михайловым М.К., Гайнутдиновъш А.Р.)
260
11.1. Функциональная анатомия грудной клетки
260
11.2. Рентгеноанатомия
262
11.3. Клинические проявления функциональной патологии
262
11.4. Диагностика
266
11.5. Лечение. Общая техника
271
11.6. Лечение. Специальная техника
275
11.7. Терапевтические приемы на ребрах
283
Общие виды технических приемов на ребрах
283
Специальная техника
284
11.8. Самостоятельная мобилизация грудных ПДС и ребер
289
Глава 1 2 . Поясничный отдел позвоночника (совместно с Михайловым М.К.) 293
12.1. Функциональная анатомия
293
12.2. Рентгеноанатомия
296
Дегенеративно-дистрофические поражения
298
12.3. Клинические проявления функциональной патологии
299
Жалобы больных
299
12.4. Диагностика
303
Общие приемы
303
Специальные приемы
305
12.5. Лечение. Общая техника
309
12.6. Лечение. Специальная техника
314
12.7. Самостоятельная мобилизация
318
Глава 1 3 . Пояснично-крестцовый переход и таз (совместно с Михайло­
вым М.К.)
319
13.1. Функциональная анатомия
319
13.2. Рентгеноанатомия
321
"3.3. Клинические проявления функциональной патологии
322
КОСОЙ таз
324
Мануальная медицина
6
Скрученный, косо-скрученный таз
Блокады крестцово-подвздошного сустава
Связочная боль
Кокцигодиния (синдром тазового дна)
13.4. Диагностика
13.4.1. Общие приемы
13.4.2. Специальные диагностические приемы
13.5. Лечение
13.6. Самостоятельная мобилизация таза
325
326
327
327
328
328
329
333
336
14.1. Плечевой сустав
14.1.1. Функциональная анатомия
14.1.2. Рентгеноанатомия
14.1.3. Ключично-акромиальныи и грудино-ключичный суставы
14.1.4. Клинические проявления функциональной патологии плечевого,
ключично-акромиального и грудино-ключичного суставов
14.1.5. Диагностика
14.1.6. Лечение. Общая техника
14.1.7. Лечение. Специальная техника
14.2. Локтевой сустав
14.2.1. Функциональная анатомия
14.2.2. Рентгеноанатомия
14.2.3. Клиника функциональной патологии
14.2.4. Диагностика . . .
14.2.5. Лечение. Общая техника
14.2.6. Лечение. Специальная техника
14.3. Кисть
\. . . .
14.3.1. Функциональная анатомия и рентгеноанатомия
14.3.2. Клинические проявления функциональной патологии
14.3.3. Диагностика
14.3.4. Лечение
14.4. Тазобедренный сустав
14.4.1. Функциональная анатомия и рентгеноанатомия
14.4.2. Клинические проявления функциональной патологии
14.4.3. Диагностика
14.4.4. Лечение
14.5. Коленный сустав
14.5.1. Функциональная анатомия и рентгеноанатомия
14.5.2. Клинические проявления функциональной патологии
14.5.3. Диагностика
14.5.4. Лечение. Общая техника
14.5.5. Лечение. Специальная техника
14.6. Тибио-фибулярный сустав
14.6.1. Функциональная анатомия
14.6.2. Клинические проявления функциональной патологии
14.6.3. Диагностика
14.6.4. Лечение
14.7. Стопа
14.7.1. Функциональная анатомия
14.7.2. Рентгеноанатомия
340
340
341
341
Глава 14. Периферические суставы (совместно с Гайнутдиновым А.Р., Ми­
хайловым М.К.)
338
342
344
347
349
352
352
352
352
352
354
355
357
357
359
360
363
369
369
371
373
375
376
376
378
379
380
381
383
383
383
383
383
384
384
386
Оглавление
7
14.7.3. Клинические проявления функциональной патологии
386
14.7.4. Диагностика
388
14.7.5. Лечение
393
14.8. Височно-нижнечелюстной сустав
396
14.8.1. Функциональная анатомия
396
14.8.2. Клинические проявления функциональной патологии
397
14.8.3. Диагностика
398
14.8.4. Лечение. Общая техника
398
14.8.5. Лечение. Специальная техника
399
Глава 1 5 . Перестройка нарушенного динамического стереотипа
400
15.1. Оценка стереотипов движения
400
15.2. Патологические комплексы нарушений динамического стереотипа . 402
15.3. Общие принципы коррекции патологического двигательного сте­
реотипа
403
Методика активации отдельных мышц при их вялости
404
15.4. Методика сенсомоторной активации
407
Глава 1 6 . Алгоритм применения мануальной терапии
.1. . 411
Диагностическая часть
.• 411
Терапевтическая часть
411
Глава 1 7 . Осложнения мануальной терапии
415
Мышечная система
416
Фасциально-связочные структуры
416
Позвоночник
417
Глава 1 8 . Мануальная терапия в различных областях медицины (совместно
с Гайнутдиновым А.Р.)
418
18.1. Клинические проявления спондилогенных алгических синдромов
и поражений нервной системы
419
18.1.1. Компрессионные синдромы
420
18.1.2. Рефлекторные синдромы
424
Мышечно-тонические синдромы
424
Нейродистрофические синдромы
427
Нейроваскулярные синдромы
428
18.1.3. Миоадаптивные синдромы
429
18.1.4. Мануальная терапия при остеохондрозе позвоночника
430
18.2. Боль в спине
432
18.3. Невропатология
434
18.3.1. Головная боль напряжения
434
18.3.2. Контрактура мимической мускулатуры
436
18.3.3. Спастическая кривошея
436
18.3.4. Болезненная сирингомиелия
438
18.4. Туннельные нейропатии
438
18.4.1. Передней лестничной мышцы синдром
438
18.4.2. Межлестничная плексопатия
439
18.4.3. Гиперабдукционный синдром
439
18.4.4. Нейропатия большого затылочного нерва
439
18.4.5. Пронаторный синдром
440
18.4.6. Запястного канала синдром
440
18.4.7. Парестетической мералгии (Бернгарда-Рота) синдром
440
18.4.8. Грушевидной мышцы синдром
440
18.4.9. Нейропатия срамного нерва
441
18.4.10. Нейропатия запирательного нерва
441
N
8
Мануальная медицина
18.4.11. Нейропатия малоберцового нерва
18.4.12. Мортоновская невралгия
18.4.13. Языкоглоточного нерва синдром
18.5. Кардиология
18.5.1. Псевдокардиалгии. Передней грудной стенки синдром
18.5.2. Титца синдром
18.5.3. Болезнь Бехтерева
18.6. Пульмонология .
18.7. Отоларингология
18.7.1. Головокружения
18.7.2. Цервикальная тугоухость
18.7.3. Функциональная дисфония
18.8. Психиатрия. Истерический клубок
18.9. Гастроэнтерология. Абдоменалгия
18.9.1. Стерно-симфизальный (Брюггера) синдром
18.9.2. Ляховицкого (ксифоидалгии) синдром
18.9.3. Сириакса (скользящего реберного хряща) синдром
18.10. Тазового дна (кокцигодинии) синдром
18.11. Акушерство. Невынашивание беременности
18.12. Ортопедия. Пяточные шпоры
18.13. Приводящей плечо контрактуры синдром
18.14. Эпикондилез
18.15. Лопаточно-реберный синдром
18.16. Офтальмология. Миопия
18.17. Стоматология. Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава . .
Глава 1 9 . Оборудование кабинета врача. Гигиена поз и движений специ­
алиста
19.1. Требования к оборудованию и оснащению кабинета специалиста .
19.2. Поза врача и предупреждение нежелательных биомеханических
ситуаций
19.3. Руки врача
441
442
442
442
442
443
443
444
445
445
446
446
447
447
448
448
449
449
450
451
451
452
453
453
453
455
455
456
457
П р и к а з № 3 6 5 от 1 0 . 1 2 . 9 7 г. МЗ РФ "О .введении специальности
"Мануальная терапия" в номенклатуру врачебных и провизорских спе­
циальностей"
459
Литература
467
От автора
Эта книга названа "Мануальная ме­
дицина". Предыдущую книгу читатель
знает как "Мануальная терапия". Из­
менение названия считаю оправданным
по следующим причинам. Во-первых,в
России существует Ассоциация мануаль­
ной медицины (РАММ), во-вторых, ма­
нуальная терапия является частью ма­
нуальной медицины, включающей не
только лечебные возможности методи­
ки, но и мануальную диагностику па­
тологии локомоторного аппарата, оцен­
ку двигательного стереотипа, его нару­
шений и коррекцию. В третьих, эта кни­
га существенно переработана: измеена
схема изложения некоторых глав пер­
вой части, включены раздел "Фибромиалгический синдром" в главу 8 и глава 19
"Оборудование кабинета врача. Гигие­
на поз и движений специалиста", рас­
ширен список использованной литера­
туры. Кроме того, в настоящее время в
зарубежной литературе более коррект­
ным считается название специальности
как "Мануальная медицина", не исклю­
чая использования старого названия
"Мануальная терапия".
Мануальная медицина, вобравшая в
себя достижения неврологии, ортопе­
дии, нейрофизиологии, стала привлека­
тельной для многих медицинских спе­
циальностей благодаря своим практи­
ческим результатам.Как известно,заклю­
чается он в быстром восстановлении
объема движений в суставах, исчезно­
вении их болезненности, расслаблении
мышц, улучшении осанки и др. Все это
создало некий ореол всемогущества и
таинственности рукодействия, появи­
лись "специалисты бесконтактного"
массажа, экстрасенсорного диагноза, ле­
чения и пр. В то же время, расширение
показаний к мануальной терапии,увле­
чение примитивной ударной техникой
привело к многочисленным осложнени­
ям, послужившем настороженному от­
ношению к мануальной терапии среди
нейрохирургов и ортопедов. Появление
многочисленных публикаций, брошюр,
переводных литературных источников
должно было бы восполнить информа­
ционный пробел, но этого не произо­
шло. Отечественные публикации по ма­
нуальной терапии отражают достижения
авторов в лечении остеохондроза позво­
ночника или же иллюстрируют лечеб­
ные возможности частных методик, что,
конечно же, затрудняет использование
их в качестве учебного пособия.Обилие
иллюстративного материала без систе­
матического изложения теории мануаль­
ной терапии создает иллюзию легкости
технических приемов.
Все это побудило автора взяться за
составление и переиздание этого руко­
водства. Основная трудность, которую
пришлось преодолеть, заключалась в
том, что доминирующая в нашей стра­
не концепция первичного структурного
поражения позвоночника вошла в про­
тиворечие с представлениями о пер­
вичности функциональной патологии
позвоночника. Прежде всего, это каса­
лось роли остеохондроза позвоночника
в общей структуре "боли спины". Струк­
турно-нозологический принцип, пред­
полагающий первичное дистрофическое
поражение диска ответственным за бо­
лезненные проявления опорно-двига­
тельного аппарата, привел к созданию
классификаций, часто противоречивых и
трудных для практического применения.
В этой книге основополагающая идея
патологии опорно-двигательного аппа­
рата, в том числе позвоночника, заклю­
чается в признании первичной роли
функциональных расстройств, следстви­
ем которых являются патологические
структурные перестройки различных
звеньев кинематической цепи. В этом
отношении остеохондроз позвоночника
рассматривается как саногенетический
процесс, следующий за этапом функци­
ональных изменений и выключающий
позвоночно-двигательный сегмент из
движения.
ЧАСТЬ 1
Глава 1
История мануальной терапии
Имя первого специалиста по мануаль­
ной терапии неизвестно. Но вероятно,
что он был охотником. Травмы, уши­
бы, вывихи во время охоты, естествен­
но, вынуждали к применению какихлибо лечебных мер. Иммобилизация,
перевязки, тепло, отвары трав традици­
онно применяются в народной медици­
не. Первоначально рукодействия содер­
жали в себе элементы хирургии, что со­
провождалось накоплением сведений по
анатомии, функции суставов и внутрен­
них органов. Естественно, не все по­
вреждения опорно-двигательного аппа­
рата лечились с помощью ножа и ле­
карственных средств. Ручные пособия
при вывихах, растяжениях, перетруживаниях положили начало новой специ­
альности — костоправному делу. Счи­
тать эту специальность особенностью
какой-либо страны, разумеется, основа­
ний нет. Однако, накопление сведений
по анатомии и физиологии опорно-дви­
гательного аппарата, их систематизация
проводились преимущественно на За­
паде.
Сведения о ручных пособиях при
травмах опорно-двигательного аппара­
та содержатся в многочисленных лите­
ратурных источниках древнего мира.
Гиппократу они были известны как эф­
фективный метод лечения болезней по­
звоночника (рахитерапия); некоторые
технические приемы были весьма ори­
гинальны: два помощника растягивали
лежащего пациента, привязав его за руки
и ноги, а третий (может быть, главный
специалист) ходил по спине больного.
10
Впрочем, хождение по спине практико­
валось у многих народов, были весьма
популярны хождения малолетних сыно­
вей по спине уставшего за день отца.
Такая лечебная процедура проводилась
часто в бане, повествование о которой
мы встречаем у А.С.Пушкина в его про­
изведении "Путешествие в Арзрум" во
время похода 1829 года, где он вспоми­
нает тифлисские горячие бани и лече­
ние, проведенное банщиком Гассаном,
который "начал ломать мне члены, вы­
тягивать суставы, бить меня сильно ку­
лаком". Здесь же упоминается, что "ази­
атские банщики приводят иногда в вос­
торг, вспрыгивают вам на плечи, сколь­
зят ногами по бедрам и пляшут по спи­
не вприсядку". Гиляровский в книге
"Москва и москвичи" приводит описа­
ние лечебного процесса в бане, когда
занедюжившего клали на порог двери,
а бабка-костоправка через горячий ве­
ник постукивала обушком топора по
спине. Таких сведений в художествен­
ной литературе можно найти немало.
Это свидетельство того, что в народе
приемы традиционной медицины пере­
давались из поколения в поколение,
творчески перерабатывались, способ­
ствуя становлению лекаря-костоправа.
К сожалению, до нас в виде отдельного
руководства опыт народных целителей
не дошел. Зачастую представители офи­
циальной медицины притесняли народ­
ных лекарей, способствуя разделению
медицины для имущих и неимущих
слоев населения. По-видимому, это
справедливо не только по отношению
История мануальной терапии
к костоправному делу, впоследствии
превратившемуся в мануальную меди­
цину, но и к другим разновидностям на­
родной медицины: траволечению (фи­
тотерапии), заговорам (психотерапии),
баням (бальнеотерапии, массажу). Ес­
тественно, на фоне неоспоримых успе­
хов хирургии, фармакотерапии, физио­
логических и других наук методы на­
родной медицины вызывали у ученых
не только недоверие, но и неприязнь,
что явилось усугубляющим фактором
между теоретическими достижениями
официальной и практическими резуль­
татами народной медицины.
Новый этап развития мануальной те­
рапии относится к концу XIX века. Про­
изошло выделение двух специальностей
в этой области на основании техничес­
ких отличий и некоторых теоретичес­
ких предпосылок: остеопаты и хиро­
практики. Хотя в патологии внутренних
органов оба направления основную роль
отводили поражению позвоночника и
его связи со многими органами, отли­
чия в практическом отношении имели
принципиальный характер. Хиропрак­
тики (основатель D.D.Palmer) отлича­
лись быстротой выполнения манипуля­
ций, грубой контактной, в том числе,
ударной техникой и немалым колтгчеством осложнений. Часто эту технику
называют методикой коротких рычагов.
В ряде случаев лечебный эффект ока­
зывался поразительным, и ошеломлен­
ные пациенты убегали, забыв костыли.
Подобный эпизод описан финским пи­
сателем Марти Ларни в известном про­
изведении "Четвертый позвонок".
Напротив, остеопаты (основателем
считается Andrew Still) пользовались так
называемой техникой длинных рычагов,
т.е. воздействие на позвоночник оказы­
вали опосредованно через конечности
пациента. В отличие от хиропрактиков,
остеопаты пользовались достижениями
официальной медицины, достигли зна­
чительных высот в диагностике, хотя
они и уступали хиропрактикам в тех­
ническом отношении. На начальных
этапах своего развития медицинское
11
образование для обеих школ было не­
обязательным, подготовка врачевателей
в разных центрах проводилась за срок
от нескольких дней и недель (хиропрак­
тики) до нескольких лет (остеопаты).
В настоящее время, несмотря на нали­
чие международной федерации мануаль­
ной медицины (FIMM), организованной
совместными усилиями обоих направ­
лений в 1965 году в Лондоне, в мире
существуют многочисленные хиропрактические и остеопатические центры (США,
Англия).
Специалистами проведено несколько
конгрессов, которые проводятся через
каждые три года. Издается журнал Маnuelle Medizin, штаб-квартира которого
находится в ФРГ.
История мануальной терапии в Рос­
сии несколько отличается от развития
названных школ в мире. Здесь не было
противопоставления народной медици­
ны, в том числе, костоправного дела
официальной медицине. Не было тех
шумных судебных процессов, которы­
ми богата история хиропрактики. Костоправное дело включало в себя элемен­
ты массажа, в том числе точечного, рас­
тяжек, ударов, прогреваний и заклина­
ний. Пользовались костоправными при­
емами народные умельцы в провинци­
ях огромной империи, куда достижения
официальной медицины доходили с тру­
дом. Отсутствие необходимости в доро­
гостоящих лекарственных препаратах,
доступность и достаточная эффектив­
ность при многих заболеваниях опор­
но-двигательного аппарата являются
причиной существования этой истинно
народной отрасли медицины. К сожа­
лению, в виде какого-либо официаль­
ного направления костоправное дело не
оформилось. Единичные энтузиастыпрактики в разных регионах страны в
разные периоды времени пользовались
достаточной известностью, чем еще до­
статочно давно привлекали внимание
общественности, лишь позже — орга­
нов здравоохранения.
В 1989 г. состоялся первый Всесоюз­
ный симпозиум по мануальной терапии
12
(г. Москва); в исполнение его решений
в 1990 году была организована Всесоюз­
ная Ассоциация мануальной медицины
(ВАММ), впоследствии Российская Фе­
деративная Ассоциация мануальной ме­
дицины, имеющая многочисленные ре­
гиональные отделения. Теоретической
основой первого этапа развития мануаль­
ной терапии в стране является концеп­
ция первичного структурного поражения
позвоночника (остеохондроз), основопо­
ложником и продолжателем фундамен­
тальных исследований в этом направлении
Мануальная медицина
является профессор Я.Ю.Попелянский со
своими многочисленными учениками.
В последующем эти представления при­
менительно к мануальной терапии пере­
смотрены: объектом мануальной терапии
являются не структурные изменения, а
функциональные перестройки в дея­
тельности локомоторной системы (Иваничев Г.А., 1990; Лиев А.А., 1995).
Почетным президентом ВАММ из­
бран профессор K.Lewit за выдающий­
ся вклад в развитие мануальной меди­
цины в мире, становление ее в России.
Глава 2
Механизмы мануальной терапии
Эволюция взглядов на механизмы мануальной терапии
Современные представления о лечебном эффекте мануальной
терапии
Барьерные функции двигательной системы
Мышцы
Суставы
Фасции и связки
Кожа
2 . 1 . Эволюция взглядов
на механизмы мануальной
терапии
Самые первые обобщения в этой час­
ти нам неизвестны. Можно предполо­
жить, как это сейчас бытует в народной
медицине, патологические изменения и
лечебный эффект связывались с пере­
мещениями, скольжением и натяжени­
ем тканей частей человеческого тела, в
том числе внутренних органов. Дело
врачевателя, таким образом, сводилось
к "репозиции" и возврату смещенного
органа на соответствующее место. Эти
примитивные представления живучи и
сейчас в медицинской среде, когда ут­
верждается, что путем манипуляций уда­
лось вправить пять или шесть выпав­
ших дисков позвоночника. Почему-то
"специалисту" не хочется вспоминать,
что внутридисковое давление равно
5-6 атмосферам (благодаря высокому
внутридисковому давлению и обеспечи­
вается амортизационная функция позво­
ночника), и наружными приемами руч­
ного воздействия "вправить" выпавший
диск (грыжу) с точки зрения биомеха­
ники невозможно.
У хиропрактиков наиболее последова­
тельно обоснована теория "подвывихов",
13
14
14
16
18
20
21
сформулированная J.Palmer в 30-е годы
нашего столетия. Основу патологичес­
ких изменений автор усматривает в под­
вывихах (саблюксациях) суставов, в том
числе позвоночных с последующими
сдавлениями топографически соответст­
вующих нервов, сосудов, мышц. Вправ­
ление вывихов восстанавливало перво­
начальные анатомические соотноше­
ния, что сопровождалось исчезновени­
ем боли, восстановлением объема дви­
жений.
Механистичность теории очевидна.
Прежде всего, с точки зрения ортопе­
дии, настоящих вывихов в ситуациях,
описываемых J.Palmer, нет. Они не об­
наруживались рентгенологически как до
манипуляции, так и после нее. Во-вто­
рых, мышечная болезненность, форми­
рование патологических двигательных
комплексов, повторяемость "подвыви­
хов" не могли быть объяснимы этой тео­
рией.
Следует сказать, что в видоизменен­
ном варианте эти представления суще­
ствуют и в настоящее время. Они часто
используются в популярной литературе
ввиду удобства объяснения звукового
феномена, сопровождающего манипуля­
цию, и быстроты наступления лечебно­
го эффекта.
13
14
Остеопатическое направление отводит
основное место в патогенезе рефлектор­
ным механизмам, вызывающим "остео­
патическое повреждение" (!?), прояв­
ляющееся спазмом и вторичными огра­
ничениями суставной подвижности. Изза мышечных спазмов устанавливаются
нарушения гемодинамики, прежде все­
го венозной, что усугубляет имеющие­
ся патологические изменения за счет
отека. Вовлечение в патологический
процесс невральных элементов допус­
кается за счет туннельного механизма.
Эти основные представления двух на­
правлений мануальной терапии длитель­
ное время не учитывались официальной
медициной, что служило препятствием
в понимании механизмов развития ле­
чебного эффекта и использовании его в
практической деятельности дипломиро­
ванных врачей.
2.2. Современные
представления о лечебном
эффекте мануальной
терапии
2 . 2 . 1 . Барьерные функции
двигательной системы
Очевидно, что современная трактов­
ка лечебного эффекта МТ базируется на
достижениях клинической вертебрологии, ортопедии, неврологии и нейрофи­
зиологии. В наиболее общем виде но­
вую концепцию можно назвать теорией
обратимых двигательных расстройств.
В основу этих представлений положена
так называемая теория функциональных
расстройств двигательной системы, сфор­
мулированная и обоснованная сильной
школой чешских и немецких исследова­
телей (Wolf J., 1946; Lewit К., Janda V.,
Wolff G.D., 1968).
Современная концепция учитывает
механизмы мышечной контрактильности и болезненности, а также фасциально-связочных феноменов в формирова­
нии обратимых двигательных расстройств,
где роль так называемых функциональных
Мануальная медицина
блокад суставов признается не решаю­
щей. Иначе говоря, первичной дисфунк­
ции нейромоторного аппарата двига­
тельной системы отводится главенст­
вующее место.
С этой точки зрения нейромоторная
система как активная структура опре­
деляет как патогенез, так и саногенез
функций пассивных элементов двига­
тельного аппарата. К активным струк­
турам, как известно, относятся мышцы,
связки, фасции, имеющие способность
к сокращению (контрактильность). Пас­
сивные структуры: суставы, суставные
хрящи, межпозвонковые диски, над­
костница. В свою очередь, патологичес­
кие изменения в пассивных тканях спо­
собны вызвать вторичные изменения
активных элементов. В широком смыс­
ле слова цель мануальной терапии за­
ключается в оказании лечебного эффек­
та на оба эти элемента и прерывание
патологических связей между ними с
восстановлением нормальных (функци­
ональных) отношений. Здесь в общем
виде укажем на основные патологичес­
кие изменения в активных и пассивных
элементах, являющиеся объектом ману­
альной терапии.
Мышечная ткань — миофасцикулярный алгический гипертонус (миогенный
триггер), патологическое укорочение
мышцы, изменения координационных
отношений.
Фасции — локальное болезненное
укорочение (фасциальный триггер).
Связки — патологическое укорочение
(лигаментный триггер).
Надкостница — периостальный триг­
гер.
Суставы — функциональные, т.е. об­
ратимые блокады (по J.Wolf и K.Lewit). \f
Кожа — участки укорочения.
Анализ механизмов действия мануаль­
ной терапии будет проведен позже, здесь
же укажем на ее методы, избирательно
применяемые к перечисленным пато­
логическим изменениям для их устра­
нения.
Мышцы — растяжение (протяжение),
различные виды релаксаций, массаж.
15
Механизмы мануальной терапии
Рис. 2 . 1 . Схема барьерных функций по Terrier: АБ — анатомический барьер; ФБ
функциональный барьер; ПБ — патологический барьер.
локальное давление (миотерапия по D.Si­
mons).
Фасции — растяжение (протяжение),
локальное давление.
Связки — растяжение.
Суставы — разрешение функциональ­
ной блокады мобилизацией и манипу­
ляцией.
Межпозвонковые диски — тракция.
Надкостница — локальное давление.
Кожа — растяжение.
Как объяснить возможность примене­
ния однородных лечебных приемов при
патологических состояниях разных тка­
ней? У читателя может сложиться не­
верное представление, что сам вид ле­
чебного приема "подбирает" под себя
различные заболевания опорно-двига­
тельного аппарата. Дело заключается в
особенностях реагирования тканей в
ответ на внешнее усилие, направленное
на изменение частей какой-то системы
по отношению друг к другу, которое мо­
жет быть растягивающим, либо сжима­
ющим, скручивающим и комбинирован­
ным.
Здесь мы подошли к понятию барьер­
ных свойств любой системы. Впервые эта
точка зрения сформулирована J.C.Terrier
(1968) и получила свое развитие в рабо­
тах J.Cyriax (1983), KLewit (1985), J.Basmajian (1993) (рис. 2.1).
Нами это понятие представлено в виде
круговой диаграммы, что упрощает по­
нимание основной идеи диагностики и
лечения функциональной патологии ло­
комоторной системы (рис. 2.2).
На этом графике внутренний круг оз­
начает нормальные физиологические
границы активных движений, условно
названный активным барьером (АБ), со­
вершаемых суставом, мышцей, связкой,
фасцией в любом направлении. Этот
объем обусловлен внутренними физио­
логическими возможностями системы.
Объем пассивных движений под дейст­
вием внешнего усилия в тех же струк­
турах и в тех же направлениях опреде­
лен средним кругом с внешней границей
УБ (упругий упор) и наружным кругом
с внешней границей ЖБ (жесткий упор).
Выход за границы внешнего круга ЖБ
Рис. 2.2. Барьерная функция тканей: АБ — барьер активных движений (объем 1]
УБ — упругий барьер (объем 1+2); ЖБ — жесткий барьер (объем 1+2+3).
Мануальная медицина
16
означает разрушение элемента локомо­
торного аппарата (сустава, мышцы, связ­
ки и др.).
Таким образом, объем пассивных дви­
жений в каком-нибудь направлении оп­
ределяется суммой отрезков 2+3. Есте­
ственно, этот объем выходит за грани­
цы объема активных движений, но мень­
ше объема патологической границы дви­
жения, определяемого жестким упором
ЖБ. Определяется это анатомическими
границами системы.
Самое интересное понятие в этой диа­
грамме — упругий барьер УБ, опреде­
ляемый как пальпаторный феномен,
недоступный инструментальной объек­
тивизации. Но это объективная реаль­
ность, выявляемая в любом звене дви­
гательной системы, особенно демон­
стративно в суставе. Физиологический
смысл упругого барьера заключается в
обеспечении тормозных функций, в за­
щите от чрезмерного усилия, способного
разрушить звено цепи или всю цепь.
Осуществляется эта функция не только
упругостью и эластичностью тканей,
принимающих на себя внешнюю нагруз­
ку, инерционные и другие силы, но и
активной ролью в обеспечении проприоцептивного потока, необходимого для
нормальных координационных отноше­
ний в пограничных областях движения.
Таким образом, пассивная граница
движения представляется как двухфаз­
ный подвижный процесс, смысл кото­
рого заключается в формировании ос­
таточной деформации системы, высту­
пающей в виде буфера для смягчения
завершения движения, т.е. как пассив­
ного тормоза или резерва движения.
Сущность барьера демонстрируется на
этой же диаграмме (рис. 2.2).
Возможный объем какого-то активно­
го движения "до упора" характеризует
первый барьер активных движений, он
соответствует АБ. Продолжение этого
движения внешним усилием до упругого
упора системы (сустава, мышцы, фасции)
будет характеризовать достижение второго
барьера — упругого барьера УБ. Даль­
нейшее увеличение усилия пассивных
движений в избранном направлении со­
провождается ощущением третьего ба­
рьера — жесткого упора ЖБ и характе­
ризует достижение границы, выход за ее
пределы сопровождается разрушением
(перелом, разрыв). Разница между барье­
рами УБ и ЖБ составляет резерв движе­
ния (РД) любого элемента локомоторной
системы. Чем больше резерв движения,
тем лучше биомеханические свойства этой
системы в целом. Нахождение резерва
движения составляет суть диагностики в
мануальной терапии. Соответственно,
нормализация барьерных функций, вос­
становление резерва движения системы
является ее целью. В конечном итоге в
результате лечебных приемов восстанав­
ливается нормальный динамический сте­
реотип движений.
Суть так называемой функциональной
патологии (в самом термине заключено
известное противоречие) или обратимой
патологии заключается в уменьшении
объема как активных, так и пассивных
движений в такой мере, ограничиваю­
щего резерв движения.
Более подробно это предстоит рас­
смотреть на примере патологии отдель­
ных слагаемых двигательной системы.
Мышцы
Наиболее массивный и важный эле­
мент локомоторной системы — скелет­
ная мускулатура может находиться в
четырех разных состояниях. Это норма,
контрактура, вялость, локальный миофасцикулярный гипертонус (МФГ)
мышцы (болезненное мышечное уплот­
нение).
Исследование нормальной мышцы
заключается в оценке силы, тонуса, тро­
фики и объема движений в суставе при
участии одной мышцы или группы
мышц. Эти приемы хорошо известны в
классической невропатологии, описание
их не входит в нашу задачу. Наша цель —
оценка линейных ее характеристик.
Ясно, что эта ее функция не является
самостоятельной, она нам необходима
для характеристики резерва простран­
ственных изменений мышцы.
Механизмы мануальной терапии
17
Рис. 2 . 3 . Барьеры мышц: а — нормальная мышца; б — активная контрактура; в —
пассивная контрактура; г — мышца с локальным гипертонусом; д — вялая (гипотоничная) мышца; 1 —объем активного барьера; 1 + 2 —объем упругого барьера; 1 + 2 + 3 —
эбъем жесткого барьера.
При активной (функциональной) кон­
, Волевое сокращение мышцы харак­
теризуется ее укорочением (концентри­ трактуре мышцы объемы активного и
ческое сокращение), волевое расслабле­ пассивного удлинений, естественно,
ние — удлинением ее. Поскольку пас­ уменьшены. Причем ограничения объ­
сивное сжатие мышцы не носит пато­ емов пропорциональны, т.е. существу­
логического характера, нас интересует ет уменьшенный резерв движения, со­
возможность растяжения мышцы до ответствующий уменьшенному объему
упругого и жесткого барьеров. Она оп­ активных движений!АБ (рис. 2.36)1 Это
ределяется дополнительным растяжени­ состояние встречается в норме у людей
ем ?»гышцы за счет переразгибания в сус­ с тренированной мускулатурой с повы­
таве или деформацией мышцы в виде шенным исходным тонусом мышц.
Фибротически перерожденная мышца
зигзага (протяжение) и др. В норме этот
резерв всегда должен определяться в характеризуется уменьшением в одинако­
: ;*ле дополнительного удлинения мыш­ вой степени объемов активного и пассив­
ного растяжения, причем резко ограни­
цы на 5-10%.
чивается
резерв движения р>ис. 2.3в).1
Контрактура мышцы может быть след­
Локальный
миофасцикулярный гипер­
ствием реализации контрактильности,
тонус
существенно
ограничивает функ­
т.е. результата активного сокращения,
циональные
характеристики
скелетных
а также вследствие склерозирования
мышц
(патогенезу
их
будет
посвящен
(фибротизации) путем пассивного ее
специальный
раздел).
Формируются
укорочения.
18
Мануальная медицина
суставных функций. Речь идет не о мор­
локальные гипертонусы в различных фологических изменениях суставов, за­
участках скелетных мышц, обладают ведомо ограничивающих их функцио­
местной болезненностью различной нальные возможности.
степени, усиление которой происходит
Так называемая функциональная па­
при растяжении мышцы. Патофизиоло­ тология сустава как основное понятие в
гическая направленность изменений при мануальной медицине характеризуется
МФГ похожа на изменение при укороче­ рядом клинических особенностей. Ос­
ниях с одной существенной оговоркой. новой ограничения объема движений в
МФГ вызывает укорочение лишь ограни­ суставе и резерва (по другому это носит
ченной части мышцы, растягивая сосед­ название "игры суставов") являются
ние "здоровые" участки в такой мере, что многообразные явления: структурные
длина мышцы в сравнении с укорочен- изменения в суставе и периартикуляр\ ной мышцей может и не меняться.
ных тканях, спазмы околосуставных
Особенность реакции мышцы с МФГ мышц и пр. Особое место в этом ряду
(рис. 2.3г) характеризуется нормальной занимают так называемые функциональ­
границей ЖБ, уменьшением объема ак­ ные блокады суставов.
тивных движений, причем граница упру­
Демонстрация барьерных функций
гого барьера сдвигается в сторону жест­ наиболее иллюстративна на примере
кого барьера ЖБ, что также характеризу- суставов. Объем активных движений
-_ ет уменьшение резерва движения^ Осо­ определяется состоянием мышц, осу­
бенность ситуации заключается в усиле­ ществляющих движение в каком-нибудь
нии напряжения мышцы после достиже­ направлении. Объем пассивных движе­
ния активного объема движений при ис­ ний определяется состоянием связок,
следовании пассивных границ. Происхо­ суставных поверхностей и других эле­
дит это вследствие активации проприоре- ментов сустава, которые мы называем
цепторов на стыке МФГ и нормальной пассивными тканями. Упругий упор,
мышцы. Резерв же движения ограничи­ определяемый при пассивном увеличе­
вается сравнительно негрубо, у
нии объема движения в суставе, опре­
Клинически вялая (гипотоничная, деляется состоянием этих тканей и яв­
гипермобильная) мышца характеризует­ ляется основной характеристикой сус­
ся своеобразным комплексом осязатель­ тава. Иначе ее еще называют моделью
ных ощущений тестоватости, снижени­ сустава (Cyriax J., 1977). Дополнитель­
ем упругости при пальпации, повышен­ ное увеличение пассивного напряжения
ной растяжимостью и, естественно, уве­ в определенном направлении позволя­
личением объема движений в соответ­ ет добиться анатомического барьера сус­
ствующем суставе.
тава, т.е. жесткого барьера (рис. 2.4). Этот
Схематически это выглядит следую­ дополнительный объем движений назы­
щим образом (рис. 2.3d).
вается игрой сустава, т.е. резерв движе­
Резерв движения в этом случае резко ния. Функциональный смысл игры сус­
ограничен, и ощущение барьера осяза­ тава заключается в обеспечении защит­
тельно напоминает рубцовую контрак­ ных — тормозных — функций. В ана­
туру мышцы. Понятно, что длина мыш­ лизе этих положений мы подошли к тем
цы, т.е. границы жесткого барьера ЖБ феноменам, которые в норме и при так
при вялой и укороченной мышцах яв­ называемой обратимой патологии сус­
ляются отличительной чертой двух раз­ тавов играют решающую роль. Выясне­
ных патологических состояний.
но, что в обеспечении конгруэнтности
суставных поверхностей особое место от­
Суставы
водится особым выростам синовиальной
В структуре нарушений двигательной оболочки, получившим название мениссистемы важную роль играют расстройства KOHflpB\(Wolf J., 1946, 1975). Оказалось,
20
Мануальная медицина
Рис. 2.6. Барьерные функции фасции (связки): I — нормальная фасция (связка); II —
укороченная фасция (связка); III — растянутая фасция (связка); а, б, в — направления
растяжения фасции (связки).
Фасции и связки
К сожалению, физиологическое зна­
чение фасций в кинематике по новому
оценивается лишь в настоящее время.
Считалось, что они являются пассивным
субстратом движения, удерживающим
мышцы и связки в анатомических грани­
цах и выполняющих роль амортизаторов.
Активная роль фасций и связок вы­
ражается в реализации контрактильности. Только весь сократительный процесс
(укорочение) совершается гораздо более
медленно, чем в поперечно-полосатой
мускулатуре. В результате изолирован­
ного сокращения фасций и связок ме­
няется положение мышц, суставов, что
может быть ошибочно оценено как ре­
зультат деятельности мышц. В практи­
ческом отношении это значит, что в
активной стабилизации аппарата движе­
ния одновременно участвуют мышцы,
фасции и связки.
Выделение активной составляющей в
структуре объема движения представляет
собой неразрешимую задачу вследствие
Механизмы мануальной терапии
21
Рис. 2.7. Барьеры кожи: а, б, в — направления растяжения кожи.
сильного влияния мощной поперечно­
полосатой мускулатуры/Поэтому на ри­
сунке (рис. 2.6) эта грагоща АБ отсутст­
вует. Разница ЖБ и УБ_так же характе­
ризует резерв движенияЛВсе рассужде­
ния, которые были приведены выше в
отношении мышц и связок по ограни­
чению резерва движения, справедливы
и в этом случае, у
Кожа
Кожа не является принадлежностью
гвигательного аппарата. Однако, реф­
лекторное взаимодействие кожи и мус­
кулатуры, выражающееся многообраз:-гы\пт феноменами (дрожание при ох-: -тении, повышение или понижение
«ышечного тонуса, изменение микроцирхуляшги) позволяет считать эти связи су­
щественными. В клиническом отношении
бояее известны дерматомоторные отногзекия. хотя диагностическое значение
моторно-дермальных отношений не ме.: - ажио. Установлено, что над участвхы мышечного гипертонуса или по соCSZCTBV часто формируются зоны кожной
- -;г::_7гезии с одновременной пиломо- r-:;i реакцией. При поверхностной
пальпации, точнее при скользящем ка­
сании, эти участки определяются как
препятствие скольжению пальцев —
"феномен прилипания". Механизмы
возникновения этих участков будут рас­
смотрены позже.
В практическом же отношении важ­
но, что "феномен прилипания" являет­
ся частым диагностическим симптомом,
и что устранение кожной гипералгезии
является важным компонентом лечебных
приемов так называемой мягкой техни­
ки мануальной терапии.
Кожная гипералгетическая зона (КГЗ)
характеризуется сниженной эластичнос­
тью при растяжении. В этом отноше­
нии можно говорить о выявлении ба­
рьера (резерва движения) при исследо­
вании динамического сопротивления на
растяжение.
Пальпаторные ощущения при растя­
жении в определенном направлении
кожи иллюстрируются на рис. 2.7. Как
видим, активный барьер, как и при ис­
следовании фасций и связок, не опре­
деляется, интервал между УБ и ЖБ рас­
тянут, что характеризует достаточный
резерв движения даже при КГЗ.
Глава 3
Организация движения
Нам предстоит познакомиться с ос­
новными теоретическими сведениями
об организации и контроле движений.
В широком смысле слова под нейромоторной системой понимают функцио­
нально-структурное единство различных
уровней нервной системы и мускула­
туры. Отношения центра и периферии
(в нашем случае моторного аппарата) ор­
ганизованы по типу функциональных
систем (Анохин П.К., 1975). Суть этой
организации заключается в том, что ко­
мандный пункт — центр — имеет не­
прерывную информацию о выполнении
задания. Это обеспечивается возвратной
(обратной) афферентацией. Следует
подчеркнуть важность афферентации в
деятельности нейромоторной системы
на всех уровнях. В деятельности центра
с помощью афферентных систем стро­
ится афферентная модель будущего дви­
жения со всеми его временными и про­
странственными параметрами. При рас­
согласовании параметров идеального,
афферентного образа движения и реаль­
ного результата центр вносит соответ­
ствующую поправку в эфферентную
систему. Следовательно, рассогласова­
ние на входе в функциональную систе­
му является условием ее активации.
Следует иметь в виду, что функциональ­
ная система не является постоянной
структурой. Она может формироваться
для достижения близкой цели в малые
интервалы времени (часто бытовые яв­
ления), а также для решения задач дол­
госрочного, стратегического назначения,
к примеру, творчество, образование и
др. Естественно, что в этом контексте
моторика является малой частью систе­
мы. Как уже говорилось, в функцио­
нальной системе периферия и центр
представляют собой единство. Сейчас
22
нам предстоит рассмотреть основные
морфо-функциональные характеристи­
ки нейромоторной системы перифери­
ческой и центральной локализации.
Структурной единицей спинного моз­
га является сегмент, где сгруппированы
нейроны различного назначения. Зад­
ние рога и центральная часть сегмента
ориентированы на обработку сенсорных
сигналов. В нейрофизиологической ли­
тературе их часто обозначают как 1-6 зоны
Рекседа. Передние рога содержат тела
эфферентных нейронов (7-9 зоны Рек­
седа). Отметим, что сенсорных нейро­
нов в количественном отношении на­
много больше, чем эфферентных.
Мотонейроны представляют собой
обособленную группу нейронов. Наибо­
лее крупные из них ос-мотонейроны с
диаметром аксона 12-22 мкм, скоростью
проведения импульса 70-120 м/с, обес­
печивают выполнение произвольных
сокращений в поперечно-полосатой
мускулатуре. Потенциал действия, воз­
никающий в теле нейрона в зоне аксонного холмика проводится до конечного
пункта — нервно-мышечного соедине­
ния (моторной бляшки). Здесь энергия
потенциала действия (ПД) расходуется
на высвобождение медиатора (в нерв­
но-мышечном соединении — ацетилхолин) из пресинаптического окончания,
переход его на постсинаптическую мем­
брану. Затем под влиянием медиатора
происходит генерация нового ПД, но
уже на базе мышечного субстрата. Воз­
никающий ПД передается на соседние
участки мышц (скорость проведения ПД
по мышце 4-6 м/с). Охватившая волна
возбуждения вызывает пространствен­
ную перестройку сократительного суб­
страта мышц — образование актин-миозиновых комплексов, что сопровождается
Организация движения
фазическим (быстрым) сокращением
поперечно-полосатой мускулатуры.
Кроме фазического сокращения, в мус­
кулатуре поддерживается постоянный
сократительный процесс, реализуемый
особыми мышечными клетками — крас­
ными волокнами, в результате чего под­
держивается постоянная готовность к
быстрому сокращению. Это состояние
известно как тонус мышцы. В обеспе­
чении тонической активности мышц
ведущее место принадлежит малым а-мотонейронам. Существует еще одна груп­
па нейронов — у-эфференты, возбуж­
дение которых не сопровождается ви­
димым сокращением мышцы, а меня­
ется состояние возбудимости проприорецептора в результате деформации
участка мышцы внутри проприоцептора, т.е. интрафузального мышечного
волокна.
Следует подчеркнуть, что деятель­
ность мотонейронов контролируется в
сложно организованной структуре дви­
гательной системы, как в пределах сег­
мента, так и за счет супраспинальных
влияний. Определенный Шеррингтоном
"принцип общего конечного пути" за­
ключается в конвергенции многих ре­
гулирующих влияний на мотонейроне.
Это значит, что количество афферент­
ной информации должно испытывать
значительную обработку во вставочных
нейронах и на самом теле мотонейро­
на, чтобы последний мог воспроизвес­
ти ПД необходимой интенсивности и
точности.
Афферентный поток из мускулатуры
организован несколькими каналами.
В мышцах различают собственные прогтриорецепторы — нервно-мышечные
зеретена. Они соединены параллельно
основной мышце. При удлинении мыш_' гни возбуждаются, при ее укороче­
нии активация рецептора снимается.
Установлено, что такой вид рецепции
". гнечивает центр информацией о стешеяи растяжения мышцы и динамичес••".".грузках. Афференты этой группы
tlai заканчиваются моносинаптически на
::'••• "г.гьных клетках передних рогов,
23
практически не испытывая коррекции
при прохождении через сегментарный
аппарат. Это позволяет понять, что
функциональная роль такого типа проприорецепторов заключается в осущест­
влении рефлекса на растяжение. Проприорецепторы мышц имеют разную
морфологию и специализацию. Извест­
ны ядерно-сумчатые и ядерно-цепочные
рецепторы, а также так называемые вто­
ричные окончания. Часть из них явля­
ется сигнализатором статического уси­
лия мышцы. Подчеркнем, что для нор­
мальной функциональной активности
систем построения движения важно со­
отношение проприоцепции динамичес­
кого и статического характера.
Кроме мышечных рецепторов важную
роль в организации рефлекторной дея­
тельности нейромоторного аппарата иг­
рают сухожильные аппараты Гольджи.
Они включены последовательно (тандемно) с сухожилием, являются сигна­
лизатором степени растягивающего уси­
лия, развиваемой силы мышцы, дают
начало афферентам 1с.
Импульсация, поступающая по аффе­
рентам 1а, вызывает в сегментах возбуж­
дение (активацию) мотонейрона своей
мышцы и тормозит мотонейроны анта­
гониста (т.е. осуществляется реципрокное торможение). Афференты группы II,
начинающиеся от вторичных окончаний
веретен, путем полисинаптических вли­
яний возбуждают мотонейроны сгиба­
телей и тормозят мотонейроны разги­
бателей.
Афференты 1о вызывают торможение
мотонейронов собственной мышцы
(собственное, т.е. аутогенное торможе­
ние) и возбуждение мотонейронов ан­
тагонистов.
Мышечные веретена имеют и эффе­
рентную иннервацию — к ним идут ак­
соны у-мотонейронов, располагающих­
ся в передних рогах сегмента. В состоя­
нии покоя количество импульсов из ве­
ретен невелико. При растяжении мыш­
цы частота импульсации из проприорецепторов повышается. У первичных
окончаний частота импульсации зависит
24
от скорости растяжения, у вторичных —
от длины мышцы. Иначе, первичные
окончания обеспечивают динамическую
составляющую проприорецепции, вто­
ричные — статическую.
Активация у-эфферентов приводит к
повышению чувствительности нервномышечных веретен, т.е. рецепторов.
Установлено, что афферентация из ве­
ретен может быть осуществлена не толь­
ко растяжением, но и активацией у-эф­
ферентов. Это означает, что рефлектор­
ная возбудимость а-мотонейронов за­
висит от состояния возбудимости у-мотонейрона через изменение возбудимос­
ти нервно-мышечного веретена. Пока­
зано, что возбуждение а-мотонейронов
тоже сопровождается активацией у-эф­
ферентов опять же через изменение проприоцепции: это так называемая а-у коактивация. Состояние баланса возбуди­
мости рефлекторного кольца обеспечи­
вается супраспинальным контролем че­
рез кортикоспинальный и ретикулоспинальный пути. Реализуются эти влия­
ния путем изменения возбудимости как
а-, так и у-нейронов.
Таким образом, мышечные веретена
реагируют на два взаимодействия: пе­
риферическое и центральное. Поэтому
в естественных условиях проприоцепция из мышц, сухожилий и суставов
испытывает сложные взаимоотношения.
Следует учесть, что проприоцепторы
суставов, связок оказывают на мотоней­
роны не менее сложное влияние через
афференты различного назначения и
систему вставочных нейронов. Взаимо­
действие нейронов реализуется двумя
путями — возбуждением и торможением.
Возбуждение (активация) происходит
в результате деполяризации мембраны
клетки, изменения ионной проницае­
мости с последующим формированием
потенциала действия (ПД). Торможение
в своей сути тоже представляет собой ак­
тивный процесс с генерацией тормозно­
го потенциала, отличающегося от по­
тенциала действия тем, что он локален,
т.е. не передается по нервному волокну
и имеет возможность пространственной
Мануальная медицина
и временной суммации. С точки зрения
приложения тормозных влияний на ней­
рон различают пресинаптическое и
постсинаптическое торможение.
Пресинаптическое торможение осу­
ществляется на входе в нейрон; в его
основе лежит деполяризация мембраны
с уменьшением величины ПД, поступа­
ющего к этому нейрону из другого, в
результате чего генерация постсинаптического ПД резко угнетается.
Постсинаптическое торможение вы­
зывает уменьшение величины ПД ней­
рона на выходе, т.е. генерация ПД постсинаптической мембраной под влияни­
ем тормозных потенциалов затрудняет­
ся или становится невозможной. В ос­
нове постсинаптического торможения
лежат механизмы гиперполяризации
мембраны синапса.
Классическим примером пресинаптического торможения является уменьше­
ние сенсорного потока в заднем роге
спинного мозга, благодаря чему осу­
ществляется так называемый воротный
контроль. Постсинаптическое торможе­
ние, к примеру, представлено возврат­
ным торможением а-мотонейрона, обес­
печиваемого вставочным нейроном Реншоу. В свою очередь, вставочный ней­
рон активизируется деятельностью ос­
новного: чем интенсивнее работа а-мо­
тонейрона, тем более активен тормозный и тем большее тормозящее влия­
ние испытывает мотонейрон. В сегмен­
тарном аппарате известен и другой тип
торможения — двойное. В результате
торможения тормозного нейрона может
быть активизирована деятельность ос­
новного.
Разумеется, основные сведения по
структурно-функциональной организа­
ции сегментарного аппарата будут из­
ложены без детальной характеристики
реализуемых физиологических комплек­
сов, имеющих отношение к моторике.
Спинной мозг осуществляет огромное
количество рефлекторных ответов: су­
хожильные рефлексы и рефлексы растя­
жения имеют самое короткое латентное
время, и их физиологическое значение
Организация движения
наиболее заметно проявляется в меха­
низмах фазно-тонических реакций. Бо­
лее сложные рефлекторные реакции
обеспечивают координационные отно­
шения, к примеру, сгибательные реф­
лексы, имеющие защитное значение;
разгибательные рефлексы стопы и пр.
Еще более сложный характер имеют
ритмические рефлексы и рефлексы по­
ложения (позы). В мануальной терапии
большое практическое значение имеют
шейно-тонические и вестибуло-тонические рефлексы положения Р.Магну­
са. Методика их использования будет
приведена позже. Кроме рассмотренных
соматических рефлексов, выражающих­
ся в активации скелетных мышц, сег­
ментарный аппарат играет важную роль
в рефлекторной регуляции внутренних
органов, являясь центром висцеральных
рефлексов. Установлено, что между со­
матическими и висцеральными рефлек­
сами существует функциональное взаи­
модействие (моторно-висцеральные
рефлексы Могендовича).
Таким образом, основная функцио­
нальная единица сегментарного аппара­
та — рефлекс. Как бы сложно ни была
организована рефлекторная реакция,
она строго ограничена временными и
пространственными параметрами, т.е.
жестко детерминирована местом воз­
буждения, количеством активированных
нейронных групп и способом реализа­
ции. Поскольку рефлекторные связи
организованы по .типу колец, включаю­
щих эфферентную иннервацию аффе­
рентных нейронов, этот тип организа­
ции движения называют кольцевым или
коррекционным. Тем самым подчерки­
вается малая пластичность и функцио­
нальная жесткость описанных рефлек­
торных комплексов.
Супраспинальный контроль над дея­
тельностью сегментарного аппарата осу­
ществляется системой нисходящих и
восходящих путей. Восходящая афферентация осуществляется системой про"риоцептивных путей (сознательных и
бессознательных), достигающих всех
релейных станций обработки сенсорных
25
сигналов. Тем самым обеспечивается
разносторонняя характеристика пара­
метров движения: силы, объема, точнос­
ти, плавности, целесообразности, закон­
ченности, согласованности с вегетатив­
ными, гуморальными, поведенческими
компонентами движения и др. Много­
уровневая обработка сенсорного пото­
ка составляет основу акцептора дейст­
вия по П.К.Анохину, параметры кото­
рого сравниваются с афферентными
параметрами реального результата дви­
жения. Следует учесть, что движению
дается эмоционально-личностная, т.е.
сознательная оценка в пределах этой же
функциональной системы.
Результат обработки сенсорного по­
тока является базой организации нис­
ходящего контроля из вышерасположен­
ных структур за рефлекторной деятель­
ностью и деятельностью афферентных
систем сегментарного аппарата, обеспе­
чивающего информацию с периферии.
Объектами супраспинальных влияний
являются активность мотонейронов,
вставочных нейронов, нейронов восхо­
дящих систем и первичных афферент­
ных волокон.
Быстропроводящие пути (кортико-,
ретикуло-, вестибулоспинальные) спо­
собны возбуждать мотонейроны спин­
ного мозга моносинаптически. Тем са­
мым обеспечивается высокая эффектив­
ность и специфичность нисходящих
команд. Установлено, что моносинаптические кортико-спинальные влияния
наиболее активны в мотонейронах, иннервирующих дистальные мышцы ко­
нечностей. Ретикуло- и вестибулоспи­
нальные пути оказывают преимущест­
венное влияние на мотонейроны мышц
туловища и проксимальных мышц ко­
нечностей.
Нисходящие тракты оказывают влия­
ние и на различные типы вставочных
нейронов спинного мозга. Наиболее
важное значение, как уже говорилось,
имеют связи с у-нейроном, результат
активации которого супраспинальной
командой имеет важное значение в ус­
тановочной активности мускулатуры
26
Мануальная медицина
в будущем движении. Реализуется же движения. В отличие от этого, спинальэтот тип активности изменением воз­ но-сегментарный уровень организации
будимости проприоцептора, предвари­ движения характеризуется жесткостью
тельно активированного у - н е йроном. исполнения и текущего контроля за ре­
Иначе, в афферентной системе мышцы ализацией каждого этапа сокращения
кодируются параметры ожидаемого дви­ мышцы. Иначе, точность активации и
жения.
торможение мотонейронов сегментарно­
Нисходящие пути могут вызвать тор­ го аппарата точно контролируется со­
можение как первичных, так и вторич­ стоянием проприоцепции в большей
ных афферентов восходящего направле­ мере, чем супраспинальным контролем.
ния. Это вызывает контроль интенсив­ В принципе, командные супраспиналь­
ности и качества сенсорного потока, ные импульсы могут активировать боль­
доставляемого в супраспинальные струк­ шую группу мотонейронов или даже
мотонейроны антагониста. Этим объяс­
туры.
Таким образом, деятельность супра- няются ошибки при заучивании новых
сегментарного комплекса организации движений, дискоординация их при мно­
движений интегрируется на многих гих патологических состояниях. В сег­
уровнях центральной нервной системы. ментарном же аппарате деятельность
Основными из них являются ствол го­ отдельного мотонейрона может быть
ловного мозга (мозжечок, вестибуляр­ охарактеризована возбуждением или
ный анализатор, ретикулярная форма­ торможением. В наиболее общем виде
ция, четверохолмие), подкорковые се­ следует говорить о супрасегментарном
рые ядра (полосатое тело, хвостатое уровне организации как о качестве мо­
ядро, таламус) и сенсомоторные зоны торики. Сегментарный уровень обеспе­
коры больших полушарий, включающие чивает ее количественную характерис­
передние и задние центральные изви­ тику — силу, тонус, объем.
лины, префронтальную кору. Функци­
Постоянное взаимодействие механиз­
ональные отношения между различны­ мов программного, т.е. вероятностного,
ми уровнями организации движения характера организации движения с ме­
изучены Н.А.Бернштейном (1948).
ханизмами конкретных исполнителей
Выделены уровни А, В, С, D, Е. Сущ­ создает неповторимую индивидуальную
ность надсегментарной организации моторику как в совершенном, так и ис­
движения заключается в формировании каженном виде.
программ движения, алгоритма двига­
Клиническая практика располагает
тельных комплексов ("мелодии движе­ многочисленными фактами, свидетель­
ния" — по Н.А.Бернштейну). Как пра­ ствующими о возможности быстрого
вило, программа движения приобрета­ изменения функционального состояния
ется большей частью индивидуальным спинально-сегментарного аппарата,
опытом (игра на музыкальных инстру­ стойкости и пластичности механизмов
ментах, профессиональные двигатель­ супраспинального контроля. В качест­
ные навыки и пр.). Конечно же, в про­ ве примера можно привести спастичес­
грамме движения отражен и опыт ви­ кую кривошею.
довой, т.е. генетический — содружест­
Известно, что спустя определенный
венные движения, двигательные ком­ срок от начала заболевания патологи­
плексы взаимодействия анализаторов, ческая активность центральных меха­
характерные жесты, мимика и пр.
низмов гиперкинеза головы исчезает.
Программа движения не предусмат­ Патологическая поза головы может быть
ривает жесткую сцепленность этапов обусловлена изменениями суставновыполнения, допускается изменение мышечного аппарата позвоночника,
параметров движения в известных пре­ которые лечебными приемами ману­
делах, т.е. пластичность организации альной терапии могут быть устранены
Организация движения
11
достаточно быстро. Однако, у большийТаким образом, в общем предметом маства больных сохраняется патологичес- нуальнои терапии является не только пакая синкинезия — подъем плеча на сто- тология мышц, суставов и других перироне обращенного к нему лица. Пере- ферических элементов, но и патологичесстройка этой сложившейся патологичес- кий двигательный стереотип. Далее мы
кой программы движения — патологи- покажем, как под влиянием патологичесческого двигательного стереотипа пред- ких изменений на спинально-сегментарставляет собой достаточно сложную за- ном уровне организации движения модачу.
жет меняться программа его построения.
Глава 4
Общая характеристика
функциональной патологии
локомоторной системы
Двигательный стереотип. Понятие
Методические указания по методике исследования
двигательного стереотипа
Выявление функциональной патологии уровня А
Методика исследования
Повышение функциональной активности мышц
Снижение функциональной активности мышц
Гипермобильность
Выявление функциональной патологии уровня В
Оценка движений таза и поясничного отдела позвоночника
Оценка движений грудного отдела позвоночника
Оценка движений головы и шеи
Оценка
сложных
движений
Ходьба
Выявление функциональной патологии уровня С
Патология двигательного стереотипа
Генерализованные дискоординаторные синдромы
Регионарно-локальные дискоординаторные синдромы
Верхний перекрестный синдром
Нижний перекрестный синдром
Этажный синдром
Стереотип дыхания
29
33
33
34
35
36
37
39
41
42
43
44
45
46
48
48
49
50
52
52
53
В этом разделе работы дадим после- суставной дисфункции. По мере необдовательную характеристику патологии ходимости будут приведены дополнимышц, связочно-фасциальных структур, тельные сведения по рентгенологии, орсуставного аппарата и дисков в генезе топедии и др.
многих клинических синдромов. Для
Мышечная дисфункция в структуре
сохранения общей структуры изложения патологии двигательного аппарата занипредставляется целесообразным распо- мает ведущее место. Определяется она
ложение основного материала в такой двумя принципиальными соображенияпоследовательности. В начале будут ми. Во-первых, мышечная система являпредставлены подробные сведения о ется самой динамичной и многокомпомускулатуре туловища и конечностей с нентной в развертывании целого комточки зрения диагностических и лечеб- плекса патологических явлений. Иначе
ных аспектов мануальной терапии. В пос- говоря, синдромы мышечной дисфункции
ледующем будет дана характеристика могут быть локализованы как в пределах
28
Общая характеристика функциональной патологии локомоторной системы
29
проявления условнорефлекторной дея­
тельности является методологически не­
верным.
Крупнейший знаток локомоций —
Н.А.Бернштейн (1990) в основе ДС ви­
дел биомеханические свойства двига­
тельного аппарата, самым важным свой­
ством которого является наличие сте­
пеней свободы вследствие многозвен­
ности суставов. В каждом движении ис­
пользуются лишь некоторые из степе­
ней свободы, но механизмы координа­
ции движений должны постоянно ог­
раничивать все остальные, чтобы обес­
печить устойчивость выполнения зада­
ния. На конечный результат движения
влияют не только силы, развиваемые
мышцами, но и силы инерции масс дви­
жущихся участков тела, эластическое
сопротивление мышц-антагонистов и свя­
зок. Движения смещают различные зве­
нья двигательного аппарата и положения
тела, а следовательно, по ходу движения
меняются моменты действующих сил.
Кроме этих сил, на организацию движе­
ния влияют внешние усилия, связанные
с рабочей деятельностью: силы трения,
вес, инерция и пр. Необходимо учиты­
вать также изменение моментов мышеч­
ных и немышечных сил по ходу движе­
ния, а также нейтрализовать действие не­
предвиденных помех, которые могут воз­
никнуть. "В этом преодолении избыточ­
ных степеней свободы движущегося ор­
гана, т.е. в превращении последнего в
управляемую систему, заключается ос­
новная задача координации движений"
(Н.А.Бернштейн, 1990). Как следует из
этого определения, координация движе­
ний представляет собой более сложное яв­
ление, чем динамический стереотип.
Для пояснения нашей мысли напом­
ним, что координация движения по
Н.А.Бернштейну обеспечивается взаи­
модействием нескольких уровней по­
строения движений.
Уровень А (рубро-спинальный) опреде­
ляет самые простые слагаемые движения:
тонус, реципрокную иннервацию, сило­
вые, скоростные и другие характерис­
тики сокращения мышц. Этот уровень
30
Мануальная медицина
определяет ограниченный круг функцио­ основу локомоций, полностью офор­
нальных возможностей мускулатуры, в мляя всю кинетику сложнейших синер­
основном связанных с функционирова­ гии в отвлеченном, автоматизированном
нием сегментарного аппарата спинного виде. Очевидно, что деятельность уров­
мозга и фоновым изменением его воз­ ня В реализуется через уровень А, под­
будимости. Это уровень слепого испол­ чиняясь вышележащему уровню С. Осо­
нения движения. Сенсорная организа­ бенностью организации функциониро­
ция деятельности этого уровня включа­ вания этого уровня является специфи­
ет в себя лишь проприоцепцию. Пато­ ческая организация афферентного пото­
логия этого уровня проявляется нару­ ка. Основной вклад в сенсорную, инфор­
шением тонуса мышц, т.е. дистониями. мационную организацию этого комплекса
Согласно Н.А.Бернштейну, "расстрой­ исполняет проприоцепция, в меньшей
ства распределения и приспособитель­ степени экстрацепция. Деятельность
ной реактивности мышечного тонуса анализаторов дистантного действия, их
очень часто сопровождают нарушения афферентного потока в обеспечении
в других, вышележащих уровнях, но функционального состояния этого уров­
всегда свидетельствуют о втягивании в ня практически не сказывается. По этой
болезненный процесс руброспинального причине можно говорить о корпоральуровня — абсолютного монополиста по ной направленности результатов сенсор­
тонусу всей центральной нервной сис­ ного взаимодействия, что реализуется в
темы". Это уровень палеокинетических упомянутых сложных синергиях и штам­
движений. Следующий характерный пах (комплексах) движений. Эти каче­
признак поражения этого уровня — тре- ства выступают как врожденные особен­
моры покоя и движения (интенцион- ности моторики: ловкость, грациоз­
ный). Механизм возникновения тремо- ность, пластика, индивидуальные осо­
ров заключается в нарушении функции бенности моторики, пантомимика. Па­
реципрокной иннервации и денервации тологическая гипофункция этого уров­
антагонистов. Все эти явления характе­ ня проявляется паркинсонизмом, скла­
ризуют нарушение сегментарного кор- дывающимся из выключения уровня
рекционного уровня организации дви­ синергии и снятия его контроля над
жений.
уровнем А, впадающим вследствие это­
Уровень В (таламо-паллидарный) или го в состояние гипервозбуждения с раз­
уровень синергии определяет всю внут­ витием мышечной ригидности и тремореннюю структуру пластики, сочетания ров покоя. Патологическая гиперфунк­
отдельных слагаемых двигательных комп­ ция уровня синергии сказывается в воз­
лексов в сложное соединение. Уровень никновении разнообразных гиперкинеВ проявляется в обширных мышечных зов, избыточных синергии и бесполез­
синергиях, обеспечивающих согласован­ ных синкинезий. По образному выра­
ную работу многих десятков мышц. Сле­ жению НА.Бернштейна, в таких случа­
дующее свойство уровня В — обеспече­ ях "из глубин моторики вылезают урод­
ние мышечных синергии во времени, ливые, гротескные фоны без фигур и
т.е. правильное чередование отдельных передних планов, без смысла и адекват­
комплексов движений в общем ритме. ности: всяческие торсионные спазмы,
Последнее свойство уровня В — наклон­ обломки древних движений, атетозы,
ность к штампам, к чеканной повторя­ хореи, непроизвольные рычания и
емости движений. В результате реали­ вскрикивания — психомоторные химе­
зации всех особенностей уровня В со­ ры, безумие эффекторики". Другими
здается динамическая устойчивость дви­ словами, патология этого уровня про­
жений, отличающая каждого индивиду­ является диссинергиями.
ума от другого. Этот уровень обеспечи­
Следующие уровни построения дви­
вает всю внутреннюю координационную жений кортикальные. Сюда относятся
Общая характеристика функциональной патологии локомоторной системы
пирамидно-стриарный уровень про­
странственного поля (уровень С), теменно-премоторный уровень действий D,
смысловой уровень Е.
Уровень С, включающий пирамидную
систему и полосатое тело, — в функци­
ональном отношении слитное образо­
вание, обеспечивает движения, имею­
щие ясно выраженный целевой харак­
тер: они откуда-то ведут, куда-то и за­
чем. Эти движения обращены во внеш­
ний мир не в меньшей степени, чем
движения уровня синергии В обраще­
ны внутрь. По выражению Н.А.Бернштейна, "эти движения несут, давят, тя­
нут, берут, рвут, перебрасывают. Соот­
ветственно с этим они имеют начало и
конец, приступ и достижение, замах и
бросок или удар. Движения в простран­
ственном поле всегда переместительны".
Таким образом, внутренняя гармония
движений, координационная пластика
реализуется в геометрическом масшта­
бе. Если действия уровня В трудно из­
мерить в этом масштабе, то результат
действия уровня С всегда пространст­
венно известен точками координат, век­
тором движения и пр. Конечно, сенсор­
ная организация деятельности этого
уровня существенно отличается от уров­
ней А и В. Здесь происходит многосто­
роннее афферентное взаимодействие хтя
наиболее точной оценки параметров
пространства и результатов исполнения
пвгокения в этом пространстве. Для это­
го используются дистантные рецепторы.
Патология этого уровня проявляется
атаксиями. Все известные в клинике
виды атаксий связаны с поражениями
афферентаций описываемого уровня.
Атаксии не затрагивают уровня синерпш В. резко и избирательно нарушая
пространственную координацию, в пер­
вую очередь равновесие, локомоции и
точность (меткость). При поражении
пирамидного пути, как известно, появ­
ляются спастические параличи, сущест­
венно ухудшающие качество движений
в пространственном поле. При поражепирамидного пути атаксии прояв­
ляются не столь резко, как это бывает
31
при выпадении афферентаций вследст­
вие поражения стриарного комплекса.
Высшие кортикальные уровни (темен-
но-премоторный уровень действий D и
смысловой уровень Е) характеризуются
условно-рефлекторной деятельностью.
Эти движения заучиваются, они не яв­
ляются врожденными. Деятельность
этих уровней, связанных с корой голов­
ного мозга, с большим трудом поддает­
ся описательному вычленению. Пробле­
ма кортикальной локализации принад­
лежит к числу труднейших проблем нев­
рологии именно потому, что в коре осо­
бенно сложны и особенно функциональ­
но изменчивы связи и соотношения ее
анатомических образований. Заинтере­
сованного читателя мы отсылаем к книге
А.Р.Лурия "Высшие корковые функции
человека и их нарушения при локаль­
ных поражениях мозга" (1962). Коор­
динационные отношения, складываю­
щиеся в результате взаимодействия кор­
ковых концов разнообразных анализа­
торов, проявляются во время обучения
точным смысловым движениям: пись­
му, счету, речи, многим профессиональ­
ным двигательным навыкам. Проще на­
звать патологию этого уровня постро­
ения движений — апраксии и двигатель­
ные агнозии, выходящие за пределы
темы этой книги.
Таким образом, динамический стерео­
тип должен быть определен как часть
системы организации движений, вклю­
чающий уровни А, В и С. Другими сло­
вами, динамический стереотип реали­
зуется с помощью механизмов обеспе­
чения тонуса и синергии в пространст­
венных соотношениях. Как видим, это
определение не включает профессиональ­
ные двигательные навыки, высшие кор­
ковые двигательные функции, обращен­
ные к предметным действиям. По этой
причине мы не можем согласиться с мне­
нием K.Lewit, допускающим "временную
константу условных рефлексов" в фор­
мировании динамического стереотипа.
Как мы только что показали, динамичес­
кий стереотип складывается на основе
структурных комплексов организации
32
Мануальная медицина
движений, не имеющих отношений к ус- реализации. Это индивидуальная плас­
ловнорефлекторной деятельности. Весь тика, грация, поза, особенности жести­
комплекс физиологических отправлений куляции, позволяющие безошибочно
динамического стереотипа — это цепь узнать знакомого человека по походке,
безусловных рефлексов с различными не видя его лица.
Стержнем ДС является уровень В,
уровнями замыкания. Самый низкий
уровень замыкания — сегментарный обеспечивающий синергии, реализую­
аппарат спинного мозга, самый высо­ щий свои влияния через уровень А пакий — премоторные области коры го­ леокинетических движений и подчиня­
ющийся пирамидно-стриарному комп­
ловного мозга.
Следовательно, в эволюции ДС скла­ лексу С. Поэтому в реализации функ­
дывается как соподчинение нескольких ций ДС мы неизбежно встречаемся с
систем безусловно-рефлекторной дея­ двумя составляющими: статической и
тельности в восходящем направлении. динамической. Статические функции
Индивидуально ДС формируется под определяют фиксацию позы, ее сохра­
влиянием разнообразных факторов, нение и коррекцию в конкретных дви­
имеющих отношение к становлению гательных ситуациях. Динамические же
моторики. Эти факторы могут быть за­ функции проявляются в смене позной
кономерными и случайными: вспомним активности, при автоматизированной
школьника, склонившегося над низким ходьбе, ритмических двигательных ак­
столом и проводящего многие часы уче­ тах, в пластическом восточном танце и
бы в этой позе, лишенного своевремен­ прочих движениях, не требующих заучи­
ной педагогической поправки. В пос­ вания.
ледующем накопившиеся двигатель­
Таким образом, ожидаемые расстрой­
ные ошибки суммируются с неизменно ства ДС могут быть обусловлены пато­
наступающими возрастными измене­ логией в любом из трех звеньев функ­
ниями в осанке подростка, что в итоге ционального комплекса построения дви­
способствует фиксации патологической жений.
цепи ошибок в формировании осанки,
Применительно к теме нашей книги
пластики, ловкости. Подобных ситуаций мы должны определить объект исследо­
достаточно в профессиональной дея­ вания и лечебного вмешательства с уче­
тельности, когда люди с правильно том упомянутых трех составляющих ди­
сформированной моторикой в нерацио­ намического двигательного стереотипа.
нальной рабочей позе подвергают ДС
Первый уровень (уровень А палеокипроверке на устойчивость с нередкими нетических движений) предусматрива­
потерями. Здесь ДС выступает как ин­ ет исследование состояния мышц, то­
дивидуальное приобретение моторики. нуса, рефлекторной активности, конТаким образом, динамический стерео­ трактильных характеристик. Патологи­
тип можно определить как устойчивый ческие изменения этого уровня: гипо­
индивидуальный комплекс безусловно- тония и гипертония мышцы, локальные
рефлекторных двигательных реакций, ее уплотнения, укорочение и вялость,
реализуемых в определенной последо­ парез и повышение силы.
вательности в обеспечении позно-тониВторой уровень (уровень В синергии
ческих функций. Как видно из этого и двигательных штампов) предусматри­
определения, основная цель ДС состо­ вает исследование синергического рас­
ит в формировании осанки, синергичес- пределения тонуса различных мышеч­
кого распределения активности мышц ных групп в обеспечении позы, пряморазличного назначения в поддержива­ стояния, внешнего вида пациента. Ди­
нии позы и двигательной активности, намическая составляющая этого уровня
не связанной с профессиональными дви­ проверяется во время выполнения ос­
жениями, а являющейся базой для их новных движений: вставания, посадке,
Общая характеристика функциональной патологии локомоторной системы
33
С учетом этих оговорок нам остается
определить круг исследовательских при­
емов для выявления функциональной
патологии двигательной системы для
характеристики уровня А — уровня то­
нуса мышц.
4 . 2 . 1 . Выявление
функциональной патологии
уровня А
1. Сила мышц определяется с помо­
щью прямого измерения или функцио­
нальных методов по выявлению повы­
шенной утомляемости слабой мышцы.
В мануальной терапии широкого при­
менения этот способ исследования не
имеет, т.к. при функциональной пато­
логии мышц сила их практически не
страдает.
2. Тонус мышц определяется с помо­
щью разнообразных клинических и ин­
струментальных способов. В мануальной
терапии диагностическое значение име­
ют специфические изменения тонуса,
определяемые как вялость мышцы. Кли­
нически это проявляется не столько в
снижении тонуса мышц, сколько в сни­
жении сократительной их активности в
обеспечении тонической, позной актив­
ности. При динамической активности, т.е.
произвольном сокращении, эти мышцы
прекрасно справляются с нагрузкой. Так­
же вялость исчезает при сдавлении мыш­
цы. Образно эту мышцу можно назвать
как ленивую, нуждающуюся в посторон­
ней стимуляции. В этом термине подчер­
кивается функциональное происхождение
этого синдрома, выявляемое по восста­
новлению исходного нормального тону­
са после кратковременной активации.
В составе вялой мышцы могут образовать­
ся локальные гипертонусы. Очевидно, что
при вялости мышцы не страдает механизм
реализации тонуса как постоянного проприоцептивного рефлекса, определяется
же она снижением возбудимости нейромоторной системы спинальной регуляции
тонуса. Проприоцептивная (сенсомоторная) активация способствует восстанов­
лению нормальной возбудимости уров­
ня А регуляции тонуса.
34
Мануальная медицина
3. Другой показатель изменения то­ всегда вместе, в так называемых пере­
нуса мышц — локальные уплотнения, крестных синдромах.
которые могут обнаружиться как в со­
ставе нормальной, так и измененной Методика исследования
мускулатуры. Они могут себя проявить
1. Основной метод исследования —
в виде малоактивных в клиническом кинестезическая пальпация.
отношении образований, в других слу­
2. Вялые мышцы выявляются с помо­
чаях проявляют себя триггерными фе­ щью кинестезической пальпации, срав­
номенами. О триггерных феноменах мы нивая консистенцию соседних и удален­
можем говорить в тех случаях, когда ных мышц. Вялая мышца напоминает
имеются локальные уплотнения мышц, гипотоничную, но в отличие от нее при
проявляющиеся местной и отраженной энергичном сдавлении исследующими
болью, локальным судорожным ответом. пальцами она сокращается, повышает­
При наличии локальных гипертонусов ся ее твердость, вялость исчезает. При
мышца несколько укорачивается. Ло­ динамической нагрузке вялость также
кальные гипертонусы характеризуются исчезает. "Настоящая" гипотония при
рядом электрофизиологических особен­ нагрузке и сдавлении мышцы не исче­
ностей. Мы подчеркиваем, что триггер- зает.
ный феномен обязан своим происхож­
3. Укорочения мышцы выявляются
дением патологической устойчивой (де- путем ее растяжения. Этот технический
терминантной) структуре, складываю­ прием используется в методике пост­
щейся прежде всего в деятельности сег­ изометрической релаксации в качестве
ментарного аппарата спинного мозга. предварительного напряжения. Поэто­
Уровень патологической активности не­ му все замечания по установлению пред­
устойчив и зависит от разнообразных варительного напряжения мышц перед
факторов, что и определяет выражен­ ПИР будут справедливы в отношении
ность клинической картины миогенно- выявления укорочения. Очевидно, что это
го триггерного пункта: от латентной до метод также сравнительный — сравнива­
выраженной.
ются между собой симметричные мыш­
4. Укорочение мышцы, являющееся цы и антагонисты. О вялости и укороче­
разновидностью контрактуры, клини­ нии можно говорить при выявлении их
чески проявляется уменьшением длины противоположности в другой мышечной
активной части мышцы. Происхожде­ группе.
ние этого явления обусловлено не столь­
4. Локальные мышечные уплотнения
ко увеличением контрактилъности. сколь­ и сопровождающие их триггерные фе­
ко уменьшением способности к релак­ номены определяются кинестезической
сации. В составе укороченной мышцы пальпацией, растяжением с целью про­
могут быть локальные гипертонусы. вокации боли и установления зоны от­
В сути этого феномена лежит сохране­ раженной болезненности. В этих же
ние остаточной деформации мышцы. целях используется щипковая пальпа­
Нарушение реципрокных отношений ция, позволяющая выявить локальный
мышц-антагонистов является нейрофи­ судорожный ответ.
зиологической основой их укорочения.
Как мы убедились, оценка мышцы
В основе явления лежит начальное рас­ производится в состоянии ее покоя и
согласование между аутогенным (аффе- определяется основной показатель функ­
рентация с рецепторов Гольджи) тор­ циональной активности уровня А — то­
можением и рефлексом на растяжение, нус мышцы.
подкрепляемое нарушением реципрок­
Дизрегуляция уровня А организации
ных отношений антагонистов. Укоро­ движения характеризуется двумя осо­
ченные и вялые мышцы в "чистом" виде бенностями. Первая — локализацией
не существуют, обнаруживаются они патологических изменений в отдельных
Общая характеристика функциональной патологии локомоторной системы
мышечных группах, которые могут нахо­
диться как в антагонистических, так и в
синергических отношениях. Вторая —
перераспределением мышечной актив­
ности как во фронто-вентральном, так
и латеро-латеральном направлениях, т.е.
может быть асимметричной. Установле­
но, что некоторые мышечные группы
имеют тенденцию к увеличению контрактильности, а другие — к ее умень­
шению. V.Janda (1975) называет гипер­
активные мышцы "предоминантно-постуральными", а вялые — "предоминантно-фазическими".
Мы считаем, что термин "предоминантное", характеризующий изменение
контрактильности мышц, не совсем точ­
но определяет физиологическую сущ­
ность явления. Известно, что доминант­
ные отношения характеризуют преобла­
дание одного возбудительного процес­
са над другим, т.е. отношения двух си­
ловых характеристик. Здесь же мы име­
ем дело скорее с патологией координа­
ционных отношений, не подчиняющих­
ся доминантным закономерностям. Это
качественно иная ситуация. Складыва­
ется она патологическим образом на базе
нормальных координационных штампов
при соответствующих условиях, среди
которых, по представлениям V.Janda,
основным является утомление. Утомле­
ние, обусловленное как статическими, так
и динамическими перегрузками, вызывает
функциональную перестройку нейромоторного аппарата, напоминающую пира­
мидную спастику (Janda V., 1975).
35
поверхности: аддукторы бедра, прямая
мышца бедра, напрягающая широкую
фасцию бедра, подвздошно-поясничная,
косые мышцы живота, грудные, лест­
ничные, грудино-ключичные мышцы;
в) на руке: сгибатели кисти и пальцев.
Вялыми мышцами считаются:
а) ягодичные, нижняя часть трапецие­
видной мышцы, передняя зубчатая, нади подостная мышцы, дельтовидная мыш­
ца; б) передняя большеберцовая, разги­
батели пальцев, малоберцовые, широ­
кие мышцы бедра, прямая мышца жи­
вота, глубокие сгибатели шеи; в) разги­
батели кисти и пальцев.
Повышение функциональной
активности мышц — укорочение
Это состояние характеризует повыше­
ние контрактильной активности муску­
латуры. Основное отличие от пассивных
контрактур заключается в возможности
восстановления нормальных сократи­
тельных ее свойств без структурной пе­
рестройки мышцы. В нейрофизиологи­
ческом отношении это состояние харак­
теризуется повышением нейромоторной
активности некоторых мышечных групп
с реципрокным торможением их анта­
гонистов. В отечественной литературе
это состояние обозначается как пассив­
ная контрактура мускулатуры (Гринштейн М.С., 1972).
Трехглавая мышца голени (камбаловидная мышца). При укорочении этой
группы мышц ограничено разгибание
стопы. В норме глубокое приседание на
корточки возможно с касанием пяткой
опоры. При укорочении трехглавой мыш­
цы возможно приседание лишь на нос­
ках. В практических целях важно выде­
лить укорочение камбаловидной и ик­
роножных мышц. При укорочении ик­
роножной мышцы ограничение разги­
бания стопы более заметно при вытя­
нутой ноге (т.е. при разгибании колен­
ного сустава), тогда как для камбало­
видной мышцы это не имеет значения.
На практике же чаще встречается уко­
рочение икроножной мышцы голени.
При этом приседание с касанием пяток
36
Мануальная медицина
возможно, но укороченная камбаловид- об укорочении исследуемых мышц. Этот
ная мышца не позволяет совершить это тест полезен в динамике процесса. Уко­
рочение разгибателей шейного отдела
движение.
Мышцы задней группы бедра. Сущ­ оценивается величиной сгибания голо­
ность теста состоит в воспроизведении вы — в норме всегда удается достать
симптома Ласега. В норме возможен подбородком грудину.
Квадратная мышца поясницы. Об уко^
подъем вытянутой (т.е. разогнутой в
коленном суставе) ноги до 80-85°. При рочении этой мышцы в положении стоя
укорочении мышц часто пациентами ис- можно судить по отклонению бедра на
пытывается боль на задней поверхнос­ пораженной стороне при максимальных
ти бедра, особенно в области подколен­ наклонах в стороны. При этом иссле­
ной ямки. При сгибании колена подъем дователь должен следить за положени­
ем таза: он не должен подниматься, и ве­
ноги возможен без ограничения.
Сгибатели бедра (подвздошная, пояс­ личиной подъема (наклона) туловища.
ничная, прямая мышца бедра и мышца,
Исследование остальных мышц, име­
натягивающая широкую фасцию бедра). ющих тенденцию к укорочению (верх­
Исследование проводится в положе­ няя порция трапециевидной мышцы и
нии лежа на спине, ягодицы пациента др.) проводится во время лечебных ма­
находятся на краю кушетки. Одной ру­ нипуляций.
кой пациент обхватывает согнутое ко­
лено и притягивает (сгибает в тазобед­ Снижение функциональной
ренном суставе) к животу, а другая нога активности мышц — вялость
свободно свисает. При укорочении подВялость мышцы не является слабостью,
вздошно-поясничной мышцы свисаю­ не сопровождается снижением силы. Вя­
щая нога поднимается выше горизон­ лость — это снижение возбудимости сентали. Укорочение прямой мышцы бед­ сомоторной регуляции мышцы.
ра сопровождается при этом движении
Клинически это проявляется сниже­
разгибанием в коленном суставе, а уко­ нием твердости мышцы, провисанием
рочение мышцы, натягивающей широ­ вследствие удлинения, уменьшением
кую фасцию бедра — отклонением над­ скорости сокращения при активном уси­
коленника кнаружи. Уточнение обнару­ лии и ее увеличением при повторении
живаемых патологических изменений (врабатывание).
проводится нацеленным растяжением
Как видим, эти симптомы не характе­
отдельной мышцы при описанном по­ ризуют снижение силы, при слабости
ложении пациента.
повторные нагрузки вызывают утомление.
Как уже говорилось, тенденцию к вялос­
Разгибатели спины. В положении стоя
предварительное мнение об укорочении ти имеют большая и средняя ягодичные,
можно составить на основании увели­ прямая мышца живота, нижняя часть
чения лордоза поясничного отдела. трапециевидной, передняя зубчатая, глу­
В положении сидя пациенту предлага­ бокие сгибатели шеи.
Большая ягодичная мышца. Исследо­
ется достать в наклоне вперед лбом коле­
ни. Пациентам с длинным туловищем эта вание мышцы проводится в положении
проба удается лучше. Диагностическая пациента стоя, затем лежа на животе.
ценность этого приема для оценки уко­ Оценивается симметрия контуров мыш­
рочения разгибателей спины пояснично­ цы в положении лежа: округлость, уп­
го отдела позвоночника может быть по­ лощение и сила волевого сокращения
вышена, если пациенту предлагается удер­ при однократном или повторных нагруз­
жать гребни тазовых костей руками и за­ ках (разгибании бедра).
Средняя ягодичная мышца. Первое
тем совершить сгибание туловища. Если
во время этого движения кифоз в пояс­ исследование включает активное отве­
нице не формируется, можно говорить дение бедра в положении стоя на одной
Общая характеристика функциональной патологии локомоторной системы
37
ноге, причем не допускается ротация при поочередном удерживании веса од­
бедра кнаружи или внутрь. В положе­ ной рукой. На стороне вялости проис­
нии лежа на боку, подогнув нижнюю ходит заметное выстояние лопатки.
Глубокие сгибатели шеи. Некоторое
ногу, проводится активная абдукция
бедра. Особо следует следить за тем, представление о вялости глубоких флек­
чтобы отведение проводилось без учас­ соров шеи может быть составлено по
тия сгибателей бедра, включая мышцу, усилению лордоза шейного отдела по­
натягивающую широкую фасцию бед­ звоночника. В положении лежа на спи­
ра. Включение этих мышц происходит не пациенту предлагается несколько
приподнять голову без отрыва грудной
при ротации бедра кнаружи.
Прямая мышца живота. В положении клетки от кушетки. В норме удается
стоя оценивается форма живота, выбу­ удерживать голову в течение полмину­
хание нижней и верхней частей. При вя­ ты или больше, при вялости же иссле­
лости мышц живота форма последнего дуемых мышц это положение удается
своеобразна — выбухает его нижняя выдержать в течение нескольких секунд.
часть с некоторым втяжением верхней Проверка силы мышц проводится пу­
части. Это является отличием от взду­ тем оказания сопротивления против
руки врача, оказывающего давление на
тия или ожирения.
Нижняя часть трапециевидной мыш­ лоб пациента. Другая рука фиксирует
цы. В положении стоя оценивается вы­ грудину. При вялости указанных мышц
сота подъема плеч и конфигурация ло­ происходит синергическое участие кипаток. При вялости нижней порции тра­ вательной и лестничных мышц, тогда
пециевидной мышцы плечи обычно как в норме этого не бывает. Описан­
приподняты вследствие реципрокной ное выше является четким симптомом
активации верхней части. На стороне вялости и дискоординированной дея­
преимущественной вялости плечо обыч­ тельности этой группы мышц.
но выше. Иногда можно увидеть под
кожей выступающий нижний угол ло­ Гипермобильность
Не только вялость или укорочение
патки.
В положении лежа на животе патьпа- мышц, но и гипермобильность являет­
торно оцениваются контуры, напряжение ся следствием нейромышечной актив­
мышцы. Для исследования объема дви­ ности. Важность оценки гипермобиль­
жения и силы мышцы пациенту предла­ ности суставов заключается в комплекс­
гается вытянуть руки и сместить лопатки ной оценке наиболее общих показате­
вниз. Без внешнего сопротивления оце­ лей организации нейромоторной систе­
нивается величина опускания лопатки мы. Если вялость и укорочение мышцы
вдоль позвоночника. Сила мышцы иссле­ имеют регионарное значение, то нару­
дуется при усилии смещения лопаток шение координаторных отношений, ги­
кверху. При вялости мышцы на стороне пермобильность характеризует фоновое
выступающего нижнего угла лопатки снижение нейромоторной активности.
можно заметить поворот его в сторону J.Sachse (1969) установил ориентировоч­
позвоночника. При вялости нижней пор­ ные границы для определения объема
ции никогда не формируется симптом движения основных сегментов тулови­
крыловидных лопаток, как это бывает при ща, конечностей. I.A.Kapandji (1970) на
основании рентгенографических ис­
парезе передней зубчатой мышцы.
Передняя зубчатая мышца. При осмот­ следований установил, что сгибание ту­
ре отчетливо обнаруживается контури- ловища от вертикали возможно до 145°,
рование медиального края лопатки — до 135° — в разгибании, 75° — в наклонах
отхождение от задней поверхности груд­ в стороны и 90-95° — ротации в стороны.
Для нас, естественно, важное значение
ной клетки. Вялость мышцы хорошо
заметна в положении на четвереньках имеет гипермобильность позвоночника,
38
при оценке которой приходится учиты­
вать пол и возраст исследуемых. Как
правило, у женщин объем движений
соответствующих показателей выше, чем
у мужчин на 25-50%, а в ряде наблюде­
ний и больше.
Мы приводим клинические критерии
оценки гипермобильности по данным
Sachse (1969) — рис. 4.1. В положении
лежа на животе при выполнении разги­
бания туловища следует особо обратить
внимание на фиксацию таза на поверх­
ности кушетки. Угол А характеризует
подвижность до нормальной величины,
Мануальная медицина
В — легкую гипермобильность, С — вы­
раженную гипермобильность. В поло­
жении сгибания туловища могут быть
значительные вариации — от невозмож­
ности достать пол руками до касания ее
всей ладонью.
При латерофлексии особо следует об­
ратить внимание на параллельное стоя­
ние крыльев таза для получения досто­
верных данных. В расчетах J.Sachse
(1969) исследование гипермобильности
при латерофлексии ведется по величи­
не отклонения от средней линии перпен­
дикуляра, опущенного с подмышечной
Рис. 4 . 1 . Исследование подвижности позвоночника: а — в разгибании; б — в сгибании;
в — в наклоне; А — норма; В — легкая гипермобильность; С — выраженная гипермобиль­
ность.
Общая характеристика функциональной патологии локомоторной системы
39
Рис. 4.2. Исследование ротации: а — туловища, отведение бедра в положении лежа на
спине; б — головы; А — норма; В — легкая гипермобильность; С — выраженная гипермо­
бильность (по J.Sachse).
ямки противоположной стороны. Сле­
дует предостеречь от возможной ошиб­
ки, подстерегающей при исследовании
гипермобильности в положении анте- и
латерофлексии. Ложная гипермобилъность может быть диагностирована при
длинном туловище и коротких ногах
испытуемого.
В качестве заключительной части к
этой главе не лишне указать важный
скрининг-тест на выявление обшей ги­
пермобильности. Если в положении стоя
в расслабленном состоянии испытуемого
возникает гиперлордоз (курвиметрически это устанавливается легко), а сидя
усиливается кифоз, то предположение
о гипермобильности становится обосно­
ванным.
Исследование подвижности в ротации
туловища проводится измерением угла
поворота межакромиальнои линии в
положении пациента верхом на стуле.
По J.Sachse (1969) эти величины пред­
ставлены на рис. 4.2.
Методика. Положение пациента сидя
с выпрямленным туловищем, межакромиальная линия параллельна продоль­
ной оси таза. В таком положении туло­
вища и шеи ротация головы совершает­
ся с поворотом верхнегрудных позвон­
ков, что не соответствует анатомичес­
ким границам. Для исключения участия
верхнегрудных ПДС в движении реко­
мендуется слегка "сдвинуть" шейный
отдел позвоночника кпереди. В таком
варианте исследуемые параметры умень­
шаются соответственно на 10-15°.
В этом разделе книги мы показали
основные клинические тесты на выяв­
ление общей гипермобильности. Уста­
новление этой ситуации важно для диаг­
ностики локальной гипермобильности,
часто являющейся следствием гипомобильности соседнего сегмента.
Остальные клинические тесты в диаг­
ностике гипермобильности будут при­
ведены в соответствующих разделах.
4 . 2 . 2 . Выявление
функциональной патологии
уровня В (уровня синергии
и двигательных штампов)
Придерживаясь схемы изложения ма­
териала, приведенного выше, следует
определить перечень исследуемых пара­
метров для оценки уровня В.
1. Общая осанка — поза пациента в
положении стоя и сидя.
2. Положение головы, шеи, плечево­
го пояса, грудной клетки, поясницы,
тазового пояса, нижних конечностей в
покое.
3. Состояние частей тела при стан­
дартной двигательной нагрузке. Стан­
дартная двигательная нагрузка включа­
ет диагностические приемы по совер­
шению определенных движений.
40
Еще раз подчеркнем, что эти задания
не носят профессиональный характер,
эти движения для пациента "естествен­
ны" своим происхождением.
Методика исследования (приводится
по K.Lewit, 1993).
1. Как и во всех областях медицины,
за анамнезом следует клиническое ис­
следование. Для врача оно начинается
в тот момент, когда пациент входит в
приемную. Мы наблюдаем за его дви­
жениями, как он раздевается и т.д. Не­
обходимо, чтобы пациент разделся пол­
ностью, допустимо ему остаться лишь в
трусах и бюстгальтере. Во время разде­
вания наблюдаем, нет ли у пациента
признаков боли в каком-либо отделе
позвоночника.
Начинаем исследование с осмотра все­
го пациента сзади, сбоку, спереди, при­
чем наш взгляд следует от ног до голо­
вы. При этом мы регистрируем все от­
клонения каждого участка: положение
и форму стоп, голеней, уровень ягодич­
ной линии, ход анальной складки, по­
ложение бедер и таза, особое внимание
обращая на оба треугольника талии,
которые образуются линиями рук, бе­
дер и талией. Боковая асимметрия обоих
треугольников, особенно выдающееся
кнаружи бедро так же важны, как и от­
клонение осевой линии позвоночника
от отвеса. Отвес должен провисать в се­
редине между пятками, он дает возмож­
ность наблюдать отклонение анальной
складки, отдельных участков позвоноч­
ника и головы от его вертикали. Мы на­
блюдаем также сколиотические дефор­
мации, уровень плеч, установку голо­
вы. Хотя линия остистых отростков изза сколиотической ротации, несмотря на
имеющийся сколиоз, часто не отклоня­
ется от средней линии, при наклоне
пациента вперед можно получить пер­
воначальное представление о ротации
всего туловища и распознать при этом
деформацию.
Нельзя забывать об асимметрии мышц
и их трофике: можно отличить ногу, ме­
нее нагружаемую, несколько тонкую в
голени и бедре, от более массивной
Мануальная медицина
в икрах опорной ноги. Фиксация лопа­
ток может быть асимметричной. Тогда на
стороне более высокого плеча лопатка мо­
жет напоминать крыловидную. Асиммет­
рия может быть и на верхних конечнос­
тях, в области лица, в том числе на уров­
не надбровных дуг. На брюшной стенке
пупок может быть слегка отклонен в сто­
рону более сильных мышц, боковое втяжение говорит об укорочении наружной
косой мышцы живота. Верхний контур
плечевого пояса, соответствующий верх­
ней части трапециевидной мышцы, кверху
слегка вогнут, его выпуклая форма ука­
зывает на гипертонус этой мышцы.
С точки зрения методики исследова­
ния важно, что многие пациенты нагру­
жают ноги неодинаково и при этом ка­
чаются со стороны в сторону. Отклоне­
ния от линии отвеса при этом нельзя
оценивать по первому взгляду, а только
после длительного наблюдения. Реко­
мендуется исследование с отвесом до­
полнить контролем распределения мас­
сы тела, стоя на двух весах, при этом
отвес может быть помещен позади меж­
ду обоими весами. Известно, что эта
проба вовсе не предполагает исследова­
ния типичной статики: в норме в поло­
жении стоя масса тела в основном падает
на опорную ногу, а не распределяется
равномерно на обе ноги. В этом случае
мы определяем способность исследуемо­
го правильно оценить и осуществить сим­
метричную нагрузку обеих ног. Так как
позвоночник является органом равнове­
сия, эта проба показывает, что наиболее
частой причиной различной нагрузки на
ноги является блокирование. Более чем в
80% случаев блокирования в области по­
звоночника мы обнаруживаем различия
в нагрузке между правой и левой ногами
более 5 кг. Более чем у 70% пациентов
это различие после лечения исчезает.
На эти показатели наиболее заметно вли­
яние блокад краниовертебрального пере­
хода и суставов шеи. У пациентов, на­
пример, с люмбаго, при сохранении
разницы в их нагрузке после лечения
необходимо тщательное исследование
верхнешейного отдела позвоночника.
Общая характеристика функциональной патологии локомоторной системы
41
Исследование на двух весах часто бы­ в положении сидя. При этом мы наблю­
вает определяющим при изучении ста­ даем состояние изгибов позвоночника,
тики. К методике этого исследования его изменения; оценивается стабиль­
следует добавить, что от пациента тре­ ность сидения, покачивания в стороны,
буется одинаковая нагрузка обеих ног. равномерная посадка на обе ягодицы.
При этом нужно следить, чтобы он не
Исследование функций при стандарт­
видел показаний весов. У взрослых лю­ ной двигательной нагрузке представля­
дей разницу менее 5 кг не следует учи­ ет собой сложную методическую зада­
тывать, у детей разница более чем 3 кг чу. Обусловлена она не недостатком
имеет большое значение.
диагностических приемов, а скорее их
Наблюдение сбоку мы тоже начина­ избытком и отсутствием возможности
ем со стоп, затем оцениваем коленные, стандартизации. В лечебной гимнасти­
тазобедренные суставы и изгиб спины. ке в этих целях предложено множество
Здесь также рекомендуется отвес, спус­ методических приемов, к сожалению не
кающийся перед лодыжками к ладьевид­ систематизированных с точки зрения
ной кости. В норме этот отвес проходит фундаментальных основ построения
от наружного слухового прохода через движения. Скорее они призваны решать
позвонки С7 и L5 вплотную за тазобед­ задачи отдельных клинических дисцип­
ренным суставом. Типична "вялая" лин: ортопедии, неврологии, протези­
осанка, при которой почти весь пояс­ рования и пр.
ничный отдел позвоночника выдается
Для разрешения общих проблем реа­
далеко вперед относительно отвеса. Мы билитации, включающих этапные кон­
наблюдаем увеличение живота от ожи­ кретные задачи, наиболее приемлема сис­
рения (пупок втянут) или из-за мышеч­ тема упражнений для диагностики и ле­
ной слабости.
чения, разработанная Mensendiek (1927),
Укорочение расстояния между ниж­ усовершенствованная V.Janda. Основа­
ними ребрами и тазом в сочетании с на эта система на эмпирических и эсте­
гиперлордозом поясничного отдела по­ тических представлениях по общей оцен­
звоночника говорит о расслаблении (вя­ ке моторики при выполнении наиболее
лости) ягодичных мышц или об укоро­ характерных двигательных задач.
чении подвздошно-поясничной мышцы.
Длинный изгиб гиперлордоза с верши­ Оценка движений таза
ной на уровне пупка указывает на рас­ и поясничного отдела
слабление мышц живота или/и напря­ позвоночника
жение поясничного отдела разгибателя
Тест. Положение сидя на табурете, во
спины.
время беседы мы наблюдаем положение
Далее мы оцениваем кривизну груд­ стоп, уровень гребня подвздошной кос­
ного отдела позвоночника и положение ти, положение поясничного отдела по­
плеч, шеи, головы. Особое значение звоночника, тонус мышц живота, параимеет вентральное расположение плеч вертебральных и ягодичных мышц.
и шеи с гиперлордозом верхнешейного
Оценка. При правильной осанке сидя
отдела позвоночника. Сбоку наблюда­ стопы располагаются плашмя на полу,
ем также дыхание в покое, соотноше­ гребень подвздошной кости с обеих сто­
ние торакального и абдоминального рон на одинаковом уровне, поясничный
дыхания, положение грудной клетки.
лордоз уплощен, мышцы слегка равно­
мерно напряжены (рис. 4.3).
Тест. Сгибание туловища в положе­
нии стоя: пациент должен поднять с
пола тяжелую книгу и положить ее на
стол. Мы наблюдаем положение ног, ко­
ленных суставов, поясничного отдела
42
а
Мануальная медицина
б
Рис. 4 . 3 . Осанка в положении сидя: а — правильно; б — неправильно.
позвоночника и смещение центра тяжес­
ти тела.
Оценка. При правильном сгибании
ноги слегка согнуты в коленных суставах,
одновременно сгибается туловище. При
этом сначала наклоняется голова, затем
начинается сгибание туловища. Кифозируется позвоночник, напрягаются мыш­
цы живота и ягодичные мышцы. Мыш­
ца, выпрямляющая спину, сначала со­
кращается с последующим максималь­
ным расслаблением при сгибании. Во вре­
мя разгибания туловища сначала разги­
баются колени, затем поясничный от­
дел, далее краниальные части и, нако­
нец, голова принимает вертикальное
положение. Туловище никогда не долж­
но выпрямляться как доска во избежа­
ние нефизиологического давления на пояснично-крестцовый переход за счет уд­
линения длинного рычага сил, действу­
ющих на позвоночник (рис. 4.4).
Оценка движений грудного
отдела позвоночника
Тест. Пациент также сидит на табуре­
те, держа в руках какой-либо предмет (тет­
радь). Мы обращаем внимание на пра­
вильное положение поясничного отдела
позвоночника, затем на положение рук,
соотношение паравертебральных мышц
грудного отдела позвоночника и плече­
вых суставов. Мы наблюдаем реакцию
грудного отдела на любые изменения по­
ложения головы и конечностей.
Оценка. При правильной осанке пред­
мет лежит на коленях, руки свободно
опущены, грудной отдел слегка кифозирован, нижние фиксаторы плечевого
пояса и верхние квадранты мышц жи­
вота слегка напряжены. Плечи не долж­
ны выдаваться вперед, а верхняя часть
трапециевидной мышцы и мышца, под­
нимающая лопатку, не должны напря­
гаться.
Тест. После этого предлагаем паци­
енту поднять тетрадь на уровень голо­
вы с поворотом назад. При повороте
корпуса наблюдаем состояние мышц
живота и спины, положение лопаток,
грудного отдела позвоночника, напря­
жение шейной мускулатуры и верхней
части трапециевидной мышцы.
Оценка. При правильном исполнении
движения происходит плавная ротация
грудного отдела, начиная с Th | 2 . Ноги
стоят прямо, косые мышцы живота, верх­
ние квадранты мышц живота и мышцы
Общая характеристика функциональной патологии локомоторной системы
43
Рис. 4.4. Подъем тяжести: 1 —правильное выполнение; 2 — неправильное выполнение
а — захват; б — выпрямление.
спины напряжены примерно одинако­
во. При этом движении не должен про­
исходить боковой наклон, нижние углы
лопаток не должны раздвигаться, шей­
ная мускулатура и мышца, поднимаю­
щая лопатку, остаются расслабленными
'рис. 4.5).
Оценка движений головы и шеи
Тест. Положение головы в покое в
положении стоя и сидя: наблюдаем по­
ложение шейного отдела позвоночника,
его мышц и угол, образованный подбо­
родком и шеей.
44
Мануальная медицина
Рис. 4.5. Поворот туловища в положении сидя с предметом: а — правильно; б — непра­
вильно.
Оценка. При правильной осанке со­
здается легкий лордоз шейного отдела,
который при уплощенном грудном от­
деле позвоночника может отсутствовать,
задняя шейная мускулатура слегка на­
пряжена. Угол между подбородком и
шеей составляет примерно 90°.
Тест. Поворот головы к врачу: оцени­
ваем шейный отдел позвоночника, мыш­
цы шеи и положение плечевых суставов.
Оценка. При правильно выполненном
движении лордоз не должен увеличи­
ваться, но возникает боковой наклон,
Рис. 4.6. Положение головы при поворо­
те: а — правильное; б — неправильное.
грудино-ключично-сосцевидная мышца
не перегружена, плечи вперед не выда­
ются (рис. 4.6).
Оценка сложных движений
После описанных элементарных дви­
жений тестируем сложные движения.
Тест. Стоя на одной ноге: оцениваем
положение всех суставов опорной ноги,
ось и центр тяжести тела, таз и позво­
ночник, напряжение мышц, особенно
стабилизирующих тазобедренный сустав
(большая и средняя ягодичные мышцы).
Оценка. При правильном стоянии все
суставы опорной ноги расположены
в проекции вертикального отвеса. Центр
тяжести тела смещается вперед относи­
тельно головок 2 и 3 плюсневых костей
по сравнению с положением стоя на
обеих ногах. Гребни подвздошных кос­
тей расположены горизонтально, физио­
логический изгиб позвоночника не из­
менен, не происходит также сколиозирования. Стабилизирующие тазобедрен­
ный сустав мышцы, в особенности от­
водящие, напряжены на стороне опор­
ной ноги. Сгибатели и разгибатели пояс­
ничного отдела позвоночника (мышцы
Общая характеристика функциональной патологии локомоторной системы
45
Рис. 4.7. Оценка сложных движений. Положение стоя на одной ноге: а — правильно;
б — неправильно.
живота, мышца, выпрямляющая позво­
ночник) и тазобедренного сустава рав­
номерно напряжены, в том числе мыш­
цы живота и квадратная мышца пояс­
ницы (рис. 4.7).
При расслаблении отводящих мышц.
часто встречающемся у наших пациентов,
и при порочных положениях приподни­
мается гребень подвздошной кости на
стороне, противоположной опорной ноге.
Опускается гребень подвздошной кости
(признак Тренделенбурга) только при
тяжелых параличах или резком расслаб­
лении мышц, к примеру, при вывихе
бедра.
Ходьба
Пациент должен быть максимально
раздетым и без обуви. Мы оцениваем
позу, нагрузку на ноги, движения по­
звоночника, положение головы и синкинезию рук.
Оценка. При нормальной ходьбе шаги
одинаковы, сначала пациент касается
пола пяткой, затем перекатывается всей
стопой. Таз находится в срединном по­
ложении, вертикально и равномерно
поднимается и опускается в ритме ходь­
бы. Эти колебания у женщин больше,
чем у мужчин. Позвоночник движется
волнообразно из стороны в сторону, при
этом самые большие экскурсии совер­
шает среднепоясничный отдел позво­
ночника, что вызывает легкий компен­
саторный изгиб в грудном отделе в про­
тивоположную сторону. Голова еле за­
метно двигается вбок. Движения рук
симметричны (у правшей размахивание
левой рукой чуть больше) и идут от пле­
чевых суставов. Лопатки фиксированы
к спине нижними фиксаторами. Дви­
жения центра тяжести тела в стороны и
вперед-назад небольшие, что означает,
что шагающий не должен качаться и
колебаться во время ходьбы; асиммет­
рию быстрой ходьбы можно явственно
воспринять и на слух.
Пациенты с шейными болевыми син­
дромами часто жалуются на ухудшение
состояния при ношении тяжестей. В этих
случаях надо проконтролировать стерео­
тип пациента при ношении сумки. Наи­
более частая ошибка — смещение впе­
ред плеч и шеи. При этом напрягаются
46
верхняя часть трапециевидной мышцы
и мышца, поднимающая лопатку, на­
грузка перемещается на шейный отдел
позвоночника. При правильном ноше­
нии тяжести плечи находятся позади
плоскости тела, верхние фиксаторы ло­
патки остаются расслабленными. Сги­
батели пальцев, удерживающие ручку
ноши, не должны быть напряженными:
они сокращаются рефлекторно на гра­
витационное отягощение. При непра­
вильном ношении часто наблюдаются
эпикондилиты.
Завершается эта часть исследования
демонстрацией пациентом типичной
рабочей позы. При этом, естественно,
пациент "старается" и его движения
могут не совсем соответствовать тем, ка­
кими он пользуется при работе. В таких
случаях, если это возможно, имеет смысл
оценить его рабочую позу в привычной
для пациента рабочей обстановке.
В заключение отметим, что тестиро­
вание движений является синтетическим
исследованием, основанным на анали­
зе функций отдельных мышечных групп
и фрагментов простых двигательных
штампов (паттернов). Поэтому нельзя
преувеличивать значение отдельных
мышц и паттернов, более простых для
исследования и оценки, как и нельзя
пренебрегать сложными двигательными
комплексами, более трудными в иссле­
довании и интерпретации.
4 . 2 . 3 . Выявление
функциональной патологии
уровня С (уровня пространственного
поля)
Деятельность этого уровня построения
движений, как указано выше, опреде­
лена отношением к пространству — впи­
сыванием двигательных штампов в ре­
альное пространство. Следовательно, все
двигательные задачи должны быть от­
несены к конкретной реальности. Это
означает, что в реализацию движений
вплетается корковый контроль по обес­
печению общей оценки двигательной
задачи на основании взаимодействия раз­
личных корковых центров афферентных
Мануальная медицина
анализаторов: проприоцептивного, зри­
тельного, вестибулярного, слухового.
Поэтому все тесты, описанные выше для
характеристики функций уровня В долж­
ны быть стереометрическими: выше­
ниже, ближе-дальше, правее-левее, впе­
ред-назад. Из описательной характерис­
тики тестов уровня В видно, что неко­
торые из них тоже имеют такие пара­
метры, но они все отнесены к внешним
размерам пациента: уровень плеча, под­
нять и опустить предмет с полу и пр.
Таким образом, выполненная пациен­
том двигательная задача должна быть
измерена в метрических единицах: про­
шел три шага, вошел в узкую дверь, по­
вернулся на 90°, сел на высокий табурет
и пр. Поэтому двигательные тесты уров­
ня В могут быть применены к характе­
ристике уровня С после соответствующей
переработки их в указанном смысле. На
практике это не означает, что проводит­
ся раздельное исследование функций
уровня В, затем выполнение тех же за­
дач в новом контексте. Методически эти
задачи нами решаются в комбинирован­
ном варианте. После выполнения стан­
дартной нагрузки пациенту предлагает­
ся это же движение совершить приме­
нительно к окружающим предметам:
"положить на верхнюю полку", "повер­
нуться на 45°", "сделать два с половиной
шага вперед", "поднять голову на уровень
поднятой руки врача" и пр. В конечном
счете, творческая фантазия врача при
выполнении этих нагрузок не является
лишней.
Необходимо подчеркнуть, что оценка
волевого контроля функций этого уров­
ня должна проводиться задачами дру­
гого качественного состава. Мы указы­
вали, что уровень С является кортикализированным, и реализация соответст­
вующих функций должна происходить
при сознательном контроле над функ­
циями уровней А и В. Приводим набор
этих тестов:
1. Умение расслабляться по команде
врача.
2. Умение напрягать отдельную мыш­
цу или группу мышц.
Общая характеристика функциональной патологии локомоторной системы
3. Имитация движений, незнакомых
пациенту, по показу. Не нужно смеши­
вать с воображаемыми движениями,
уровень построения которых другой —
ЕиБ.
4. "Группирование тела" — пациент
должен волевым контролем опустить
плечи ("тянуть лопатки" книзу). При
этом сложном движении он должен
опустить руки по средней подмышеч­
ной линии, не выдвигая плечи кпереди
или кзади. Одновременно должны со­
кратиться мышцы живота, ягодиц и рас­
слабиться верхняя порция трапециевид­
ной, большая грудная, поясничная пор­
ция разгибателя спины и глубокие флек­
соры шеи. При этом происходит вы­
прямление грудного кифоза и пояснич­
ного лордоза, уменьшается живот, под­
нимается передний край таза — пациент
становится стройнее. Эта двигательная
задача является достаточно сложной, и
умение ее решения целиком зависит от
активности коркового уровня постро­
ения движений С.
5. Сохранение позы, описанной в пре­
дыдущем разделе, при ходьбе. Описан­
ная двигательная нагрузка является ос­
новной в перестройке многих порочных
двигательных стереотипов. По стабиль­
ности выполнения этой задачи можно
судить о степени волевого контроля над
двигательной активностью, т.е. о функ­
циях уровня С.
Очевидно, что патология мышечного
динамического стереотипа является отра­
жением нарушения функции прямостояния. Это нарушение может быть обуслов­
лено патологическими механизмами, за­
пускающимися двумя принципиально
разными уровнями построения движения.
Нарушение программного типа органи­
зации движения (супрасегментарного)
обусловливает клинические синдромы,
имеющие принципиальные отличия от
тех, которые вызываются патологией коррекшюнного или сегментарно-периферического типа организации движения.
Нарушение программного типа орга­
низации характеризуется перераспреде­
лением контрактильности в сгибателях
47
и разгибателях туловища и конечностей,
обеспечивающих вертикальную позу и
прямохождение. Следовательно, син­
дром поражения складывается из симп­
томов участия в патологическом процес­
се симметричных мышечных групп. Эти
изменения не ограничиваются изолиро­
ванной группой агонистов и антагонис­
тов, а перераспределяются по вертикаль­
ной оси (кранио-каудальном) и переднезаднем направлениях. Изменения в на­
правлении вправо-влево не встречаются.
Другим фактором перестройки нор­
мальных координационных отношений с
формированием патологических являет­
ся изменение или даже генетический де­
фект программы движения, представлен­
ной как многоуровневая функциональ­
ная система. Как пишет Н.А.Бернштейн
(1966), уровень В (таламо-паллидарный
уровень) является наиболее ранимым в
функциональном отношении . "Причи­
ны такой уязвимости заключаются, вопервых, в том, что управляющие кор­
рекции движений уровня синергии пол­
ностью строятся на проприоцептивных
и осязательных ощущениях, неотрывно
связанных с элементами самого движе­
ния: последовательно проходимыми
позами, формулами суставных углов,
скоростями звеньев, испытываемыми ими
ускорениями, усилиями и т.д. ... узость
зоны допускаемых вариаций обусловли­
вается у движений и фонов уровня си­
нергии феноменом динамической устой­
чивости". В свою очередь подчеркнем,
что дефицит и дисбаланс афферентации
в этом процессе являются основопола­
гающими (Иваничев Г.А., 1990). Упо­
мянутый нами фактор утомления при
статической нагрузке не столько пере­
гружает эфферентное звено, сколько де­
стабилизирует проприоцептивный по­
ток, необходимый для устойчивого
функционирования уровня В. При дефи­
ците и дисбалансе этого потока форми­
руются патологические двигательные сте­
реотипы — "штампы" (Бернштейн Н.А.,
1990), определенные как "не что иное,
как свойственный этому уровню прием
борьбы со сбивающим и разрушающим
48
Мануальная медицина
действием реактивной динамики". За­ 4.3. Патология
пускающими моментами этого длитель­ двигательного стереотипа
ного процесса являются локальные из­
менения в биомеханике отдельных эле­ 4 . 3 . 1 . Генерализованные
ментов двигательного аппарата: миоген- дискоординаторные синдромы
ные, фасциальные, периостальные триггерные пункты, суставные блокады, ди­
Первичные ГДС характеризуются мас­
строфические изменения ПДС и др. сивными изменениями в моторике. Как
Считать преобладающим фактором в правило, они касаются одновременно­
длинной цепи описываемых изменений го дефекта координационных отноше­
остеохондроз диска оснований нет. Как ний мускулатуры шеи, плечевого поя­
любой патологический процесс, меняю­ са, грудной клетки, поясничного отде­
щий биомеханику отдельного звена и со­ ла и нижних конечностей. ГДС может
провождающийся болью, так и дегене­ формироваться по мере развития мото­
ративное поражение диска меняет ка­ рики ребенка от первых комплексов дви­
чество и количество афферентации, по­ жения до устойчивой сформированной
ступающей в церебральные структуры, моторики, т.е. патологическое развитие
в том числе и в уровень В. Другое дело, моторики сопутствует созреванию дви­
когда ноцицептивный поток из пора­ гательной системы. Иначе происходит
женного ПДС большой, и его дестаби­ формирование дефектного моторного
лизирующее влияние в начале патоло­ стереотипа.
гического процесса очень высоко. В та­
Пациенты с таким типом организации
ких случаях формируются патологичес­ моторики отличаются неуклюжестью с
кие позы и искривления позвоночника, детских лет, неумением расслабляться,
не имеющие ничего общего с измене­ они с трудом обучаются танцам, гим­
нием двигательного стереотипа — они настическим упражнениям, так называе­
являются компенсаторными или защит­ мые "моторные бездари". Специфичен
ными. Позже влияние этих патологичес­ их внешний вид — гиперлордоз или су­
ких установок приобретает самостоятель­ тулость, приподнятые или выдвинутые
ное значение в качестве патогенетичес­ вперед плечи, несколько согнутые ноги,
кого фактора, адресованного в супраспи- гиперлордоз поясницы. Часто в основе
нальные отделы организации двгокения. этой патологии лежит минимальная це­
Разделение клинических синдромов ребральная дисфункция, являющаяся
дискоординации, очевидно, должно ба­ следствием антеперинатальной патоло­
зироваться на фундаменте нейрофизио­ гии ЦНС. Декомпенсация этих состоя­
логических принципов организашш дви­ ний и прогредиентное течение может быть
жения, т.е. программного и кольцевого следствием разнообразных эндогенных и
типа. В этом плане необходимо выделить экзогенных неблагоприятных факторов.
генерализованные и регионарно-локаль­
Вторичные нарушения ГДС возника­
ные дискоординационные синдромы со­ ют в онтогенезе в результате изменений
ответственно программному и кольцево­ осанки у нормального субъекта. При­
му типу. В свою очередь, генерализован­ чинами этого могут быть дефекты фор­
ный и регионарно-локальный тип вклю­ мирования осанки, нерационально уст­
чает первичные и вторичные синдромы, роенная рабочая поза (высокий стол,
выделяемые по механизму развития. Схе­ высокое сиденье, нерациональная одеж­
матично это выглядит таким образом:
да и пр.). У детей такие нарушения мо­
Генерализованные дискоординатор- гут возникнуть и зафиксироваться в ре­
ные синдромы (ГДС): первичные и вто­ зультате заболеваний, вызывающих дли­
ричные. Регионарно-локальные диско- тельную общую и последующую мышеч­
ординаторные синдромы (РЛДС): пер­ ную гиподинамию. Особенно неблаго­
вичные и вторичные.
приятны такие ситуации в пубертатном
Общая характеристика функциональной патологии локомоторной системы
периоде, характеризующемся минималь­
ными адаптивными возможностями.
Особо следует подчеркнуть фактор ста­
тической перегрузки мышечной систе­
мы, вызывающей появление симптомов
дефицита супраспинального контроля
организации движений. Конечно же,
заболевания, вызывающие поражения
центрального нейрона (травмы, рассеян­
ный склероз и др.) гротескно характери­
зуются ГДС.
У женщин вторичные синдромы ГДС
могут возникнуть при ношении очень
высоких каблуков. Как известно, в обес­
печении коррекции движения проприоцепция со стопы и голеней имеет ре­
шающее значение.
Естественно, клиническое разделение
первичных и вторичных ГДС не всегда
является простой задачей, тем более
феноменологически они почти однотип­
ны. Решающее значение имеет динамика
симптомов. Первичные синдромы ГДС
более стабильны с тенденцией к сглажи­
ванию клинических проявлений. Вторич­
ные же синдромы ГДС возникают позже
и отличаются значительной флюктуацией
симптомов с тенденцией к ухудшению.
4.3.2. Регионарно-локальные
дискоординаторные синдромы
Клинические симптомы первичных
регионарно-локальных дискоординаторных синдромов (РЛДС) не проявляют­
ся значительными нарушениями в по­
строении движения, симптомы РЛДС
складываются в сфере дефектного ис­
полнения правильно построенного дви­
жения. Для этого круга явлений требу­
ется значительная структурная пере­
стройка исполнительных органов, чаще
асимметричная. Такими факторами мо­
гут быть врожденные и приобретенные
дефекты позвоночника, суставов, мышц,
а также грубые функциональные бло­
кады суставов, укорочение мышц и пр.
В результате дефекта исполнения на уров­
не отдельного ПДС, сустава конечности,
мъшгцы, связки меняются координацион­
ные стереотипы на уровне тех структур,
которые вовлечены в патологический
49
процесс или по соседству с ними. Оче­
видно, что длительно существующий
дефект исполнения сопровождается раз­
витием компенсаторных реакций и даже
изменением программы движения.
Наиболее демонстративны РЛДС в
клинике спондилогенной патологии нерв­
ной системы.
Подгруппа первичной РЛДС включа­
ет клинические синдромы, генез кото­
рых определен, прежде всего, локаль­
ным структурным дефектом, возника­
ющим генетически (аномалии развития,
тропизма) или в ранней стадии онтоге­
неза (рахит и пр.). Но эти изменения
не разворачиваются в генерализованные
нарушения дискоординации по причине
качественного обеспечения программной
организации движения.
Вторичные РЛДС возникают исклю­
чительно в результате структурно-функ­
ционального поражения элементов опор­
но-двигательного аппарата. В этом ряду
стоят поражения суставов, локальные
дистрофические изменения ПДС (осте­
охондроз, межпозвонковый артроз), их
функциональные блокады, а также миофасциальные, связочные, периостальные триггерные пункты. В наиболее
общем виде следует подчеркнуть, что
локальная дисфункция нейромоторной
системы способна вызвать патологичес­
кие изменения координационных отно­
шений синергистов и антагонистов как
в выполнении одного двигательного
акта, так и целой группы движений.
Разумеется, что это замечание справед­
ливо как для статических, так и дина­
мических нагрузок.
По нашему мнению, особое место в
происхождении вторичных РЛДС при­
надлежит миофасциальным триггерным
пунктам. Нами была показана их исклю­
чительно важная нейрофизиологическая
активность в патологической модуляции
нейромоторной активности, т.е. в дизрегуляции механизмов периферического и
сегментарного звеньев моторики. Миофасциальные триггерные пункты вызы­
вают искажение проприоцепции с мыш­
цы, замедляют скорость прохождения
50
Мануальная медицина
волны возбуждения по мышце, расстра­ характеристики отдельных мышечных
ивают реципрокные отношения мышц- групп. Эти особенности реализуются
антагонистов, меняют территорию дви­ независимо от этиологического факто­
гательной единицы. Все эти изменения ра, вызвавшего патологическую пере­
характеризуют нарушение кольцевой стройку локомоторной активности.
организации движения. Особенным в
Очевидно, что распределение мышц
нейрофизиологических проявлениях по их склонности к преимущественно
МФТП является искажение в проявле­ тоническим статическим (контрактильниях длиннопетлевых рефлекторных ным) и преимущественно вялым (факомплексов, ответственных за установ­ зическим) реакциям имеет эволюционное
ление функциональных связей между происхождение. На четырех конечностях
сегментарным аппаратом и супрасегмен- животного с горизонтальным позвоноч­
тарными структурами, т.е. между коль­ ником с преимущественно динамическим
цевым и программным типом построения характером двигательной активности эти
движений. Уровень генераторной актив­ мышцы выполняют совершенно другой
ности МФТП может изменяться от ми­ вид работы, чем у двуногого человека,
нимальной до значительной. Проис­ вынужденного постоянно контролиро­
ходит усиление патологической био­ вать вертикальную позу. Мы уже упо­
электрической активности, способной минали, что выделяют преимуществен­
поддерживать местные изменения со­ но тонические мышцы, склонные к уко­
кратительной деятельности мускулату­ рочению и преимущественно вялые,
ры ПДС, сустава, т.е. локальную мио- склонные к расслаблению (Lewit К., Janфиксацию или достаточно массивные da V., 1977). Кстати, гротескное выра­
тонические реакции с формированием жение этих соотношений клинически
регионарных или полирегионарных мы- проявляется при постинсультной гемишечно-тонических реакций. Эти клини­ плегии в известной позе Вернике-Манческие находки хорошо известны в прак­ на, когда имеется грубый дефицит про­
тике.
граммной организации движения. Не­
Практическое значение генерализо­ обходимо отметить, что утомление и
ванных и локально-регионарных диско- боль активизируют оба процесса, т.е.
ординаторных синдромов заключается в тонические мышцы еще больше повы­
том, что:
шают напряжение, а вялые еще больше
1. ГДС и РЛДС способствуют началу расслабляются. Эта особенность при­
и формируют клиническую картину не­ нимает качественно новую окраску при
оптимальной моторики — порочного вертеброгенных заболеваниях, когда пер­
вично возникающие тонические мышеч­
двигательного стереотипа.
2. Способствуют формированию и ные реакции вызывают вторичные дина­
поддержанию (рецидивов) функцио­ мические расстройства.
нальных блокад ПДС, суставов конеч­
Опишем наиболее часто встречающие­
ностей.
ся РЛДС.
3. Взаимно патологическим образом
могут усилить механизмы дискоордини- Верхний перекрестный синдром
рованной деятельности систем органи­
Этот синдром складывается из дисба­
зации и реализации движения.
ланса:
В соответствующих разделах мы пока­
1) Между верхними и нижними фик­
жем важные в практическом отношении саторами плечевого пояса, т.е. между
отдельные дискоординаторные синдромы. верхней и нижней частями трапециевид­
Здесь же отметим, что в формировании ной мышцы со стороны спины. Перед­
генерализованных и локально-регионар­ няя зубчатая мышца в данном случае
ных дискоординационных синдромов выполняет роль нижнего фиксатора ло­
важную роль играют контрактильные патки со стороны живота.
Общая характеристика функциональной патологии локомоторной системы
51
Рис. 4.8. Верхний перекрестный синдром.
2) Между большой и малой грудной
мышцами с одной и межлопаточными
с другой стороны.
3) Между глубокими сгибателями шеи
(длинная мышца шеи, длинная мышца
головы, подъязычно-лопаточная), щи­
товидно-подъязычной с одной стороны
и разгибателями головы (шейный отдел
разгибателя спины, верхняя порция тра­
пециевидной мышцы) с другой сторо­
ны. Причем здесь значительное влияние
на патологическую позу оказывает одно­
временное укорочение выйной связки.
Развитие этого синдрома может быть
обусловлено первоначальной актива­
цией какой-либо мышцы, имеющей тен­
денцию к контрактильности. Чаше все­
го это справедливо в отношении трапе­
циевидной, большой грудной и лестнич­
ных мышц. Как известно, невротичес­
кие, стрессовые реакции сопровождают­
ся активацией мышц надплечья и пе­
редней стенки грудной клетки (пассив­
но-оборонительная реакция). Утомле­
ние, болевые синдромы шейно-плечевой области также способствуют актив­
ности этих мышц. Особо следует под­
черкнуть первичные позные нарушения
в подростковом периоде. Часть девушек,
обычно в возрасте 12-14 лет, с целью
скрывания быстро растущих молочных
желез сознательно деформируют осан­
ку — выдвигают оба плеча вперед и не­
сколько кифозируют грудной отдел по­
звоночника ("горбятся"). В итоге запус­
кается циклическая патологическая пе­
рестройка координационных отношений
названных мышечных групп. У взрослых
женщин вторичный верхний перекрест­
ный синдром (РЛДС) может быть вслед­
ствие неправильно подобранного бюстгалтера, обычно меньшего размера. Ука­
занная причина вызывает значительную
активацию трапециевидных мышц, что
сопровождается подъемом плеча и дру­
гими проявлениями этого синдрома.
Обычно на надплечье у этих женщин
образуются глубокие борозды от брете­
лек бюстгалтера (рис. 4.8).
В общем виде развернутый верхний
перекрестный синдром проявляется вы­
сокими плечами, увеличением грудно­
го кифоза, увеличением шейного лор­
доза и несколько сведенными кпереди
плечами. Эти патологические измене­
ния являются результатом активности
52
мышечных групп при одновременном
реципрокном торможении их антагонис­
тов. Ключевую роль в этой дискоординированной деятельности играет ослаб­
ление нижних фиксаторов плечевого поя­
са, т.е. лопатки. Совершенно очевидно,
что описанные изменения часто сопро­
вождаются функциональными блокадами
шейных ПДС или цервико-торакального
перехода. В таких случаях формируется
порочное кольцо, включающее блокиро­
ванный ПДС, триггерные пункты пере­
груженных мышц, измененный двигатель­
ный стереотип.
Нижний перекрестный синдром
Он складывается вследствие:
а) вялости большой ягодичной мыш­
цы и укорочения сгибателей бедра;
б) вялости мышц брюшной стенки;
в) вялости средней ягодичной мыш­
цы при одновременном укорочении ква­
дратной мышцы поясницы.
В результате дисбаланса между мышеч­
ными группами могут возникнуть соот­
ветственно следующие патологические
девиации таза и нижних конечностей:
1. В этой ситуации происходит пово­
рот вокруг горизонтальной оси с подъ­
емом дорзального отдела и опусканием
лона книзу. Вследствие этого происхо­
дит гиперлордоз поясничного отдела.
Последующие укорочения подвздошно-поясничной и прямой мышц бедра
увеличивают наклон таза кпереди и уве­
личивают гиперлордоз (люмбосакральный гиперлордоз).
2. Слабость мышц передней стенки
брюшной полости и укорочение пояс­
ничной части разгибателя спины вна­
чале вызывают гиперлордоз с последу­
ющим наклоном таза по описанному
варианту (люмбальный гиперлордоз).
3. Дисбаланс между квадратной мыш­
цей поясницы (укорочение) и средней
ягодичной мышцей (вялость) способст­
вует дискоординаторному синдрому во­
круг сагиттальной оси таза. При симмет­
ричном дискоординационном поражении
это проявляется изменением походки,
напоминающей утиную. Происходит это
Мануальная медицина
также и по причине активации аддук­
торов бедра. Чаще всего приходится
иметь дело с асимметричным синдро­
мом — такие ситуации возможны при
вертеброгенном болевом и постуральном
синдромах — сколиотическая деформа­
ция позвоночника, дискогенные кореш­
ковые компрессии, викарные перегруз­
ки мышц конечностей.
Этажный синдром
Так называемый слоистый (этажный)
синдром заключается в своеобразном
перераспределении укороченных и вя­
лых мышц по кранио-каудальной оси.
Касаются эти изменения мышц спины
и ишиокруральной мускулатуры. Эти
изменения встречаются у лиц, выпол­
няющих значительную по интенсивнос­
ти и продолжительности физическую на­
грузку: спортсмены-тяжелоатлеты и др.
Проявляется это гипертрофией ишиокру­
ральной мускулатуры, гипотрофией и вя­
лостью ягодичной и поясничной порции
разгибателей спины, гипертрофией тораколюмбального отдела разгибателя спи­
ны, вялостью межлопаточной мускулату­
ры и гипертрофией верхних фиксаторов
лопатки. Сопровождается это некоторой
вялостью мышц живота — выбуханием и
отвисанием живота (рис. 4.9).
Таким образом, описательная харак­
теристика наиболее распространенных
перекрестных синдромов позволяет по­
нять сложность динамического патоло­
гического взаимодействия программного
и кольцевого типа организации движе­
ния. Как следует из представленных кли­
нических синдромов, результат этого па­
тологического взаимодействия отличает­
ся достаточной резистентностью. Вооб­
ще, следует заметить, что наиболее ди­
намичными с точки зрения лечебных
возможностей являются регионарнолокальные дискоординаторные синдро­
мы. Как правило, устранение этиоло­
гического фактора периферического генеза способно быстро нормализовать
координационные отношения. Напро­
тив, первичные генерализованные диско­
ординаторные расстройства отличаются
Общая характеристика функциональной патологии локомоторной системы
53
наибольшей стойкостью. Переучивание
врожденных и рано приобретенных мо­
торных дефектов представляет собой
трудоемкую задачу.
Перекрестные синдромы в этом от­
ношении занимают промежуточное мес­
то. Естественно, лечебная тактика в та­
ких случаях базируется на устранении
периферического патологического фак­
тора и воспитании необходимых двига­
тельных комплексов.
4.4. Стереотип дыхания
Особой разновидностью гармонии
движения является дыхание. Естествен­
но, патология самих органов дыхания и
сопутствующие ей расстройства в аппа­
рате вентиляции (грудная клетка, мыш­ Рис. 4 . 9 . Этажный синдром.
цы, отдельные ребра) в этой книге не
обсуждаются.
В положении лежа на животе возмож­
Тест. Спокойное дыхание в положе­ ны случаи, когда пациент даже после
нии пациента лежа и сидя.
деблокирования не может сделать глу­
Оценка. В положении лежа преобла­ бокий вдох. Это может свидетельство­
дает брюшное дыхание, а в положении вать об опасности рецидива блокирова­
сидя расширяются прежде всего боко­ ния ПДС или ребер.
вые отделы грудной клетки.
Нас, прежде всего, интересуют взаим­
Тест. Глубокое дыхание. Кисти рук ные влияния деятельности локомотор­
врача расположены на нижних ребрах. ной и дыхательной мускулатуры.
Оценка. При правильном дыхании
Нормальный вдох и выдох обеспечи­
руки врача отдавливаются вбок, а при ваются комплексом чередующихся фаз
высоком поднимаются краниально. Не­ активации и торможения деятельности
обходимо заметить и асимметрию ды­ дыхательных мышц. Спокойный вдох
хательных движений. При выраженном совершается первоначальной актива­
высоком дыхании положение грудной цией с последующим вовлечением меж­
клетки на вдохе остается таким и при реберной мускулатуры без участия до­
выдохе. Надключичные ямки углубле­ полнительной мускулатуры или эта роль
ны, верхние фиксаторы плечевого поя­ сведена к минимуму.
са, лестничные и грудино-ключичноВыдох большей частью обеспечивается
сосцевидная мышцы напряжены. Если пассивно: опускаются приподнятые реб­
отсутствует блокирование, волна дыха­ ра (уплощается грудная клетка) и уве­
ния в положении лежа на животе во личивается прогиб диафрагмы за счет
время глубокого дыхания может достиг­ преобладания давления брюшной полос­
нуть верхнегрудного отдела позвоноч­ ти. Энергичное дыхание сопровождает­
ника, естественно, без асимметрии. Обе ся другим количественным и качествен­
фазы дыхания по продолжительности ным содержанием вдоха и выдоха.
примерно одинаковы. Слышен тихий,
Быстрый и длинный вдох обеспечива­
проходящий через нос шум дыхания. Он ется почти синхронным сокращением
становится тише только в конце выдо­ диафрагмы, межреберной и вспомогатель­
ха. Мышцы лица, в том числе губ и язы­ ной дыхательной мускулатуры. Эта ак­
ка, расслаблены.
тивность сопровождается сокращением
54
Рис. 4.10. Силы, действующие на позво­
ночник (по Morris): а —без "пневмоподушки"; б — с "пневмоподушкой"
позвоночной мускулатуры с преимуще­
ственной разгибательной реакцией.
Энергичный выдох — это активность
брюшной мускулатуры и наружной груд­
ной клетки (большая грудная, передняя
зубчатая, широчайшая мышцы спины).
Сокращением этих мышц достигается
минимальный объем грудной клетки.
Следствием же этой координированной
деятельности является синкинезия сги­
бания туловища, т.е. позвоночника.
Как видно, эти координационные сте­
реотипы наиболее массивны и вовлека­
ют в двигательную активность аксиаль­
ную и туловищную мускулатуру.
С этих позиций известны два типа
дыхания, являющиеся нормальными:
грудной и брюшной. Принято считать,
Мануальная медицина
что грудной тип дыхания — женский,
брюшной тип дыхания — мужской.
Для нас в клиническом отношении
важны синкинезии дыхательной и по­
звоночной мускулатуры. Их несколько:
1). Дыхательные мышцы и разгибате­
ли спины.
2). Дыхательные мышцы и сегментар­
ные мышцы позвоночника.
3). Дыхательные мышцы и ротаторы
позвоночника.
Morris, Lucas Bressler (1961) показали,
что позвоночник в состоянии сгибания
поддерживается сокращением диафраг­
мы за счет повышения внутрибрюшного давления при одновременной актив­
ности брюшной и промежностной мус­
кулатуры. Создается пневмогидравлическая подушка впереди позвоночника,
что, как дополнительная опора, усили­
вает его крепость (рис. 4.10). Skladal et
al. (1990) показали, что подъем на нос­
ки сопровождается повышением элект­
ромиографической активности диафраг­
мы и разгибателей спины. Наши пос­
ледние исследования (Иваничев Г.А.,
Гайнутдинов А.Р., 1990) показали, что
биоэлектрическая активность диафраг­
мы (внутрижелудочное отведение), меж­
реберной и сегментарной позвоночной
мускулатуры находятся в сложных коор­
динационных отношениях. Установлено,
что перед подъемом тяжести повышается
биоэлектрическая активность мышц спи­
ны, живота, затем диафрагмы и др. дыха­
тельных мышц.
Все это позволило назвать диафрагму
"дыхательной мышцей с постуральнои
функцией", а мышцы живота как "постуральные мышцы с дыхательной функ­
цией".
Синергии дыхательных мышц и корот­
кой (сегментарной) мускулатуры позво­
ночника впервые описаны F.Gaymons
(1980). Проявляются они чередованием
активности и торможения сегментарной
мускулатуры в зависимости от четности
и нечетности ПДС на вдохе и выдохе.
Проявление этой синергической актив­
ности наблюдается только при накло­
нах позвоночника, в положении прямо
Общая характеристика функциональной патологии локомоторной системы
55
она минимальна. Наиболее выражена дыхание будет оказывать разное влия­
эта активность в атланто-окципиталь- ние. При активном повороте головы,
ном суставе, условно называемом нуле­ скажем, вправо, на вдохе будут еще
вым (четным) сегментом.
больше активизироваться ротаторы пра­
Таким образом, при наклоне вправо вого поворота. Реципрокно выключен­
(или влево) на вдохе активизируются сег­ ные антагонисты (ротаторы левого по­
ментарные мышцы четных ПДС (атлан- ворота) не будут испытывать влияния
то-окципитальный, С2-С3, С4-С5, С6-С7), вдоха. На выдохе активные мышцы (ро­
а активность мышц нечетных сегментов таторы правого поворота) свое функцио­
резко снижается.
нальное состояние не меняют, антаго­
При выдохе, наоборот, происходит ак­ нисты (ротаторы левого поворота) бу­
тивация сегментарных мышц нечетных дут еще больше расслабляться.
сегментов, С : -С 2 , С3-С4, С5-С6, С7-Тп,,
Иная ситуация складывается при пас­
а активность четных сегментов резко сивном повороте головы (туловища) па­
снижается. Сегмент C7-Th, считается циента. Рассмотрим ту же ситуацию, свя­
нейтральным. Допускается, что такое занную с поворотом головы вправо. Здесь
распределение активностей распространя­ ротаторы правого поворота неактивны, а
ется до 2-3 верхнегрудных сегментов.
ротаторы левого растянуты. Следователь­
Физиологический смысл этой синер- но, вдох будет увеличивать тонус предва­
гической активности не совсем ясен. рительно активированной мышцы, т.е.
Вероятно, эволюционно, подобное рас­ ротаторов левого поворота, что соответ­
пределение координационных "чудес" ствует ее изометрической произвольной
было необходимо для лучшего обеспе­ работе. На выдохе, естественно, напря­
чения волнообразной (плавательной, жение растянутых ротаторов левого по­
ползающей) деятельности при отклоне­ ворота несколько уменьшается.
ниях головы от линии оси тела.
Эта "дыхательная накладка" часто ис­
Такое положение головы предполагает пользуется в технике постизометричес­
дополнительную активацию рецепторов кой релаксации мышц как наиболее
положения — вестибулярного и проприо- физиологический способ дозированно­
цептивного анализаторов. Этот эволюци­ го напряжения и расслабления мышцы.
онный "осколок", часто обнаруживаемый
Существенной частью влияния дыха­
в клинической медицине, в лечебном от­ ния на мышцы-ротаторы шеи и туло­
ношении нашел превосходное примене­ вища являются вестибулотонические ре­
ние, о чем будет сказано позже.
акции. Заключаются они в том, что по­
Синергические отношения ротаторов ворот глаз в какую-либо сторону сопро­
позвоночника являются частью механиз­ вождается активацией ротаторов шеи в
мов регуляции мышечного тонуса. Из­ сторону взора. Например, поворот глаз
вестно, что вдох усиливает тонус пред­ вправо сопровождается также поворо­
варительно напряженных мышц, а вы- том головы и даже поворотом туловища
~ох вызывает увеличение расслабления (в зависимости от объекта интереса). Ре­
покоящейся мышцы. Это справедливо ализуется этот цепной ротаторный ме­
по отношению к ситуациям, связанным ханизм с помощью окуло-вестибулотонис растяжением мышц. Иначе говоря, ческого механизма, реализующегося по
афферентация из первичных рецепто­ системе связей заднего продольного
ров мышц 1а и II с последующим по­ пучка и вестибуло-спинального пути.
вышением тонуса мышц подкрепляется
Очевидно, что вдох и выдох являются
влиянием дыхательной системы. В этом факторами активации и ингибиции то­
случае мы можем говорить о межцент- нических вестибулотонических реакций.
галъных внутрисистемных отношениях.
Практический смысл этой сложной
С учетом сказанного, на состояние то­ функциональной связи заключается в со­
нуса мышц-ротаторов головы, туловища четании пассивного поворота головы
56
(туловища), глаз и дыхательных движе­
ний в исполнении изометрической рабо­
ты мышцы. Подчеркнем еще раз, что пос­
ледовательность действий для этой цели
такова: пассивный поворот головы (туло­
вища) до преднапряжения + поворот глаз
в одноименную сторону + дополнитель­
ная дыхательная накладка. При пассив­
ном повороте головы (туловища) созда­
ется исходное растяжение и расслабление
ротаторов, изменяемое далее направлени­
ем взора и дополнительной дыхательной
накладкой.
Мануальная медицина
Например, голова пассивно поверну­
та направо, глаза повернуты направо,
выдох — активность ротаторов левого
поворота (предварительно растянутых)
минимальна, а ротаторы правого пово­
рота, естественно, "молчат".
Поворот глаз влево при этой неизмен­
ной позиции головы будет уже вызы­
вать активацию ротаторов левого пово­
рота, вдох же, в свою очередь, усилива­
ет активацию. Таким образом достига­
ется изометрическая работа ротаторов
левого поворота.
Глава 5
Функциональная анатомия
позвоночника
В этом разделе книги будут отсутст­
вовать сведения, излагаемые в руковод­
ствах по нормальной анатомии. Исполь­
зование анатомических сведений будет
производиться в той мере, в какой это
необходимо для иллюстрации функций
позвоночника и их расстройств. Основ­
ное понятие в функциональной анато­
мии позвоночника — позвоночно -дви­
гательный сегмент (ПДС — Junghans H.,
1930). Обозначается таким образом соеди­
нение двух смежных позвонков, предпо­
лагающее взаимодействие с использо­
ванием диска, межпозвонковых суста­
вов, связочного аппарата и мышц. Как
видим, это понятие включает несколь­
ко анатомических элементов. ПДС яв­
ляется функциональной и структурной
единицей позвоночника. Количество
ПДС не соответствует общему количе­
ству позвонков, их количество может
изменяться. Например, при синостозах
соседних позвонков функциональный
характер ПДС теряется. В слившихся
позвонках крестца нет ни одного ПДС.
В известном смысле слова можно гово­
рить также и о том, что в течение жиз­
ни одного человека количество ПДС мо­
жет быть уменьшено в результате пере­
несенного остеохондроза диска с пос­
ледующей консолидацией смежных по­
звонков.
Биомеханический анализ сил, дейст­
вующих на ПДС, показывает динами­
ческую устойчивость этого элемента
системы. Объем движений в ПДС опре­
деляется высотой диска и эластичностью
соединительнотканных структур, включая
Ьиброзные ткани диска. Очевидно, что
диску в этом отношении принадлежит
ведущее место: дегенеративное измене­
ние диска с оссификацией вызывает
полное выключение из движения ПДС
при неизменных качествах желтых свя­
зок, передней продольной и суставных
связок.
Направление суставов обеспечивает
направление движения. В этом отноше­
нии ПДС различных уровней имеют зна­
чительные отличия.
На уровне шейного отдела позвоноч­
ника косое расположение суставов по­
зволяет совершать повороты, сгибание
и разгибание в достаточно большом
объеме. Это достигается и значительной
высотой диска по отношению к высоте
тела позвонка. В грудном же отделе в
силу специфичности суставов — соеди­
нение с ребрами — основное движение
производится вокруг горизонтальной
оси, т.е. сгибание и разгибание. Пово­
роты в грудных ПДС практически не­
возможны. Незначительный поворот
позвонка происходит при наклоне ту­
ловища. В поясничном отделе позвоноч­
ника основное движение совершается
вокруг горизонтальной оси, это дости­
гается вертикальным расположением
суставных поверхностей. Возможны ро­
тации и наклоны в меньших объемах,
чем сгибание и разгибание. Подробнее
биомеханика отдельных ПДС будет рас­
смотрена в соответствующих разделах
книги.
Позвоночник — осевой орган, выпол­
няющий функцию обеспечения верти­
кальной позы при статических и дина­
мических нагрузках в широком диапа­
зоне. Как известно, внутридисковое
давление положительно и составляет
57
58
Рис. 5 . 1 . Схема сил, действующих на диск
в положении сидя.
5-6 атмосфер, что само по себе исклю­
чает возможность вправления выпавше­
го диска при проведении манипуляции,
как это утверждается некоторыми спе­
циалистами по мануальной терапии (Ка­
сьян Н.А., 1988).
Распределение внутридискового дав­
ления человека, выполняющего работу в
положении сидя или небольшого сгиба­
ния туловища, показывает, что задние
отделы диска оказываются несколько раз­
груженными, чем передние (рис. 5.1). Это
значит, что внутридисковое давление
направлено в сторону позвоночного ка­
нала и оказывает преимущественное
воздействие на заднюю дугу фиброзно­
го кольца и заднюю продольную связ­
ку. Очевидно, что дегенеративно-дис­
трофический процесс раньше всего раз­
вивается в этой части, и возможность
грыжеобразования в сторону позвоноч­
ного канала наиболее высока. Указан­
ная особенность распределения нагру­
зок по поперечнику диска позволяет
понять причину высокой частоты остео­
хондроза диска и его осложнений у лиц
"сидячей" профессии сравнительно
Мануальная медицина
с людьми, выполняющими динамичес­
кую работу. При динамической работе
все отделы диска нагружаются более или
менее равномерно, чем вероятность ло­
кального дистрофического поражения
диска уменьшается.
С точки зрения биомеханики, в це­
лом позвоночник представляет собой
устойчивую систему. Эта устойчивость
обеспечивается особым расположением
мышц вокруг позвоночника, что позво­
лило Н.А.Бернштейну (1926) сравнить
их с вантами цепочной мачты. По мне­
нию автора, мышцы туловища и позво­
ночника составляют не только функцио­
нальный, но и структурный элемент, без
которого о прочности позвоночника
говорить не приходится. Защита его
костно -хрящевых и связочных структур
за счет мышечного футляра особенно
четко выступает при резких движениях
по типу рефлекторных реакций. Но эти
мышцы по отношению к оси позвоноч­
ника распределены неравномерно как
в количественном, так и в качествен­
ном отношении. Сохранение вертикаль­
ной позы, естественно, предполагает эк­
вивалентное распределение сил растя­
жек (вантов) при их разнообразном при­
креплении. Иначе говоря, некоторые
ванты несут бльшую нагрузку, чем дру­
гие. Для расчета этих сил мы должны
рассмотреть позвоночник как устойчи­
вый рычаг, равновесие которого сохра­
няется за счет равенства моментов сил,
действующих во взаимно-противопо­
ложных направлениях.
С точки зрения общей биомеханики
позвоночник представляет собой кине­
матическую цепь с большим числом сте­
пеней свободы. Естественно, эти силы
направлены на разгибание и сгибание
этой цепи за счет ее подвижных звеньев.
На^ис. 5.2представлена схема этих сил.
Как следует из иллюстрации, силы сги­
бания приложены к длинному телу
рычага, эти силы складываются из веса
внутренних органов, конечностей и внеш­
них отягощений (вес груза, инструмен­
тов и пр.). Разгибание же туловища осу­
ществляется за счет силы разгибателей
Функциональная анатомия позвоночника
59
спины и их синергистов. Условно соот­
ношение этих плеч можно принять как
5-15:1, где 5-15 — плечо сгибателей,
1 — плечо разгибателей. Это соотноше­
ние легко себе представить как условную
толщину мышц-разгибателей спины (по от­
ношению к задней поверхности позвоноч­
ника) и органов, расположенных впере­
ди от него. Вариация первой величины
от 0 до 10 зависит положения человека.
При опущенных руками, разумеется, это
плечо короче, чем с вытянутыми.
Таким образом, плечо сгибателей мо­
жет варьировать в широких пределах,
а плечо разгибателей туловища неизмен­
но. Иначе, длинное плечо может менять­
ся в длине при неизменном коротком
плече. Это формирует для вертикального
позвоночника множество разнообразных
биомеханических ситуаций, некоторые из
которых являются опасными. По данным
Ф.Ф.Огиенко (1972), для мужчины рос­
том 165 см и весом 60 кг эти силы будут
распределены следующим образом.
Позиция 1
А. Ортоградное положение тела
Вариант 1 — руки вытянуты вдоль
туловища. Люмбосакральный диск ис­
пытывает сжатие, обусловленное дейст­
вием массы (30 кг), расположенной над
ним части тела.
Вариант 2 — руки горизонтально вы­
тянуты вперед. Позвоночник проявляет
функцию рычага первого рода. Сила
сжатия диска складывается из веса верх­
ней половины тела и уравновешиваю­
щей силы мышцы-разгибателя спины,
что соответствует 66 кг.
Вариант 3 — горизонтально вытяну­
тыми вперед руками удерживается груз
10 кг. Сила сжатия диска складывается
из веса верхней половины тела, веса гру­
за и уравновешивающей силы мышцыразгибателя спины, что составляет 206 кг.
Позиция 2
Б. Туловище в положении сгибания
Вариант 1 — туловище отклонено от
фронтальной плоскости на 10°, руки
Рис. 5.2. Схема сил, действующих на по­
звоночник в положении стоя.
вытянуты вдоль тела. Сила сжатия дис­
ка складывается из веса половины тела
и уравновешивающей силы мышцы-раз­
гибателя спины, что составляет 60,6 кг.
Вариант 2 — туловище согнуто под
углом 90°, руки опущены, т.е. находят­
ся перпендикулярно к туловищу. Отно­
шение между плечами рычага 1:7, по­
этому сила, действующая на уровне люмбо-сакрального диска будет равна 210 кг.
Вариант 3 — туловище согнуто под уг­
лом 90°, опущенными руками удержива­
ется груз 30 кг. Сумма моментов сил
груза и силы центра тяжести верхней
половины тела должна быть равна
моменту силы противодействия, что
60
составляет нагрузку 480 кг. Правда, в ва­
риантах 2 и 3 отсутствует активная мы­
шечная разгибательная активность и
противодействующая сила приходится
за счет напряжения связочного аппара­
та пояснично-крестцового отдела позво­
ночника. Происходит это потому, что
при сгибании туловища больше 30° от
вертикали разгибательная активность
позвоночной мускулатуры выключает­
ся — так называемый "феномен сгибательного облегчения".
Вариант 4 — момент подъема груза с
пола из положения максимального сги­
бания туловища. В момент отрыва гру­
за от пола проявляет свое действие рывковая или мгновенная сила, необходи­
мая для преодоления инерции массы,
когда мышечная сила может значитель­
но превосходить статическую. Этот рывковый механизм опасен также при ме­
тательных движениях, когда происходит
значительная перегрузка связочного ап­
парата и дисков во время внезапной ос­
тановки или неумелом движении.
Клинический опыт показал, что судорогоподобная мышечная тяга в состо­
янии вызвать компрессионный перелом
позвонка в здоровом костяке (Schmorl G.,
Junghans H., 1955; Гальперин М.Д., Тер­
пугов Е.А., 1963). Синергическая актив­
ность сгибателей и разгибателей, т.е. ан­
тагонистов, при чихании, кашле и натуживании работает на сжатие позвоноч­
ника. Подсчет площади сечения мышц,
оказывающих одновременное сжатие по
оси позвоночника, соотнесенный к силе,
развиваемой этими мышцами, показал,
что компрессионное усилие может достиг­
нуть огромных величин — 1000-1500 кг!
Естественно, в положении лежа на спи­
не вертикальные усилия на позвоночник
исключаются. В этом положении био­
механические усилия складываются, в
основном, из вращающего момента.
Наш расчет показал, что при состоянии
пассивного вращения позвоночника
пациента в положении универсального
мобилизующего приема врачом оказы­
вается усилие гораздо большее, чем
в положении стоя с отягощением.
Мануальная медицина
Так, если длину рычага коротких рота­
торов позвоночника принять за 3-5 см
(расстояние от условной вертикальной
оси вращения позвоночника в центре
спинномозгового канала), величину
длинного рычага пассивного вращения
от 50 до 100 см (все зависит от положе­
ния верхней ноги), а вес вращающего
усилия (вес сегмента нижней конечнос­
ти врача или сила активного давления
этой ногой на верхнюю ногу пациента) —
5-20 кг, то расчет показывает следую­
щее. Минимальное усилие, оказываемое
при таком раскладе величин составляет
50 кг, а максимальное — 660 кг. Очевид­
но, что в положении лежа тормозящий
вращение момент силы мускулатуры ту­
ловища сведен к минимуму. Не следует
забывать, что пациенту предлагается по­
стоянно расслабляться, тем самым ис­
ключается активная защита позвоноч­
ника от пассивного энергичного его по­
ворота.
Таким образом, это усилие распреде­
ляется на естественные эластические
свойства связок, суставов позвоночни­
ка. На шейном отделе позвоночника сила
ротирующего усилия, производимого за
длинный рычаг, каким является голова
пациента, значительно меньше, чем при
усилии на поясничный отдел, произво­
димого ногой. К этому следует добавить,
что во время ротации позвоночника внутридисковое давление вследствие естест­
венного уменьшения объема диска зна­
чительно повышается.
Эти расчеты позволяют понять опас­
ность чрезмерных ротирующих усилий,
применяемых неопытными специалиста­
ми по мануальной медицине. Отрыв кост­
ных выступов, перерастяжение связок
и формирование вторичных блокад мо­
гут явиться результатом форсированной
ротации позвоночника.
Разгибание позвоночника сопровожда­
ется увеличением нагрузки на суставы и
некоторым ее уменьшением на диски.
С лечебной целью это положение при­
меняется проведением тракции (ритми­
ческой) в положении лежа на животе.
Уменьшение нагрузки на суставы и,
Функциональная анатомия позвоночника
в меньшей степени, на диски достига­
ется проведением тракции в положении
пациента лежа на спине. Особенно по­
лезно это движение как прием общей,
ненацеленной мобилизации суставов
позвоночника.
Наклон позвоночника в стороны со­
провождается поворотом позвонков та­
ким образом, что остистые отростки
оказываются обращенными в сторону вы­
пуклой части сколиоза, т.е. гомолатерально (Jirout J., 1976). Эта биомеханическая
особенность ПДС имеет важное диаг­
ностическое и практическое значение.
61
Нарушение линии поворотов остистых от­
ростков — отставание — является диаг­
ностическим признаком блокады ПДС.
Обычно, мобилизация ПДС в наклоне
осуществляется фиксацией остистого от­
ростка на уровне пораженного сегмента.
Закончился обзор анатомо-функциональных особенностей позвоночника с
точки зрения специалиста мануальной
терапии.
Некоторые детали функциональной
анатомии позвоночника и других сус­
тавов будут приведены в соответствую­
щих разделах.
Глава 6
Диагностические приемы
мануальной терапии
Пальпация
Растяжение
Исследование суставов
Толчковая пальпация суставов
Общеклиническое обследование
Неврологическое исследование
Ортопедическое исследование
Рентгенологическое исследование
Взвешивание двумя весами
Электромиография
Миотонометрия
Альгезиометрия
Обилие различных школ и направле­
ний в мануальной медицине может быть
ошибочно принято как принципиальное
отличие как диагностических, так и те­
рапевтических приемов, применяемых
специалистами. Однако, дело заключа­
ется в том, что разнообразие техничес­
ких приемов отражают единую сущность
объекта исследования и лечебного вме­
шательства вне зависимости от того,
каких теоретических концепций придер­
живаются представители различных
школ мануальной терапии. Первона­
чально, как мы уже упоминали, тера­
певтические приемы хиропрактического направления (методика "коротких
рычагов") определяли всю идеологию
диагностических приемов мануальной
терапии. В последующем, остеопаты,
заложив медицинские основы диагнос­
тики, внесли большой вклад в развитие
терапевтических приемов с участием
пациента — методика "длинных рыча­
гов". Противопоставление различных
направлений, школ, технических дости­
жений в настоящее время лишено на­
учного и практического смысла. Речь
идет, во всяком случае, об определении
62
62
64
66
66
67
68
70
73
75
75
76
77
ограничения барьерных функций раз­
личных звеньев локомоторного аппара­
та и расширения (восстановления) их
разнообразными лечебными приемами.
Естественно, что в арсенале техничес­
ких приемов диагностики и лечения у
высококвалифицированных специалис­
тов имеются достижения различных на­
правлений мануальной терапии.
Наиболее последовательно, с учетом
современных достижений вертебрологии, ортопедии, рентгенологии этот раз­
дел разработан выдающимся специалис­
том по мануальной терапии профессо­
ром K.Lewit (Прага). В нашем изложе­
нии мы будем опираться на эти сведе­
ния. В необходимых случаях, где речь
пойдет о технических модификациях
авторов, будут приведены соответствую­
щие ссылки.
6 . 1 . Пальпация
Осязательная оценка состояния сусгавов, мышечной ткани, кожи является
эсновой функционального диагноза.
Многочисленные технические приемы,
Диагностические приемы мануальной терапии
63
применяемые в различных областях ме­ диагнозе. Объективно гипералгетичесдицины, в мануальной терапии имеют кой кожной зоне соответствует своеоб­
свои специфические особенности. Глав­ разное торможение скольжению — фе­
ная особенность заключается в созда­ номен прилипания. Диагностическое
нии так называемого предварительного значение этого феномена невелико: он
напряжения, исходного для последую­ часто отсутствует, бывает непостоянен
щего проведения основного пальпиру­ и подвержен миграции.;
ющего приема и сохранения его в тече­
Затем следует поверхностное ощупы­
ние всего исследования. Это очень важ­ вание мышцы. Цель исследования —
ное условие, пренебрежение которым, определение общей консистенции мус­
особенно начинающими, приводит к кулатуры, "знакомство" с ней, что яв­
диагностическим ошибкам. Соблюдение ляется полезным в устранении ориен­
предварительного напряжения являет­ тировочной реакции напряжения. При
ся необходимым условием и в проведе­ этом исследовании часто удается уло­
нии технического лечебного приема.
вить контуры миофасцикулярного ги­
Смысл предварительного напряжения пертонуса, фасциального уплотнения в
заключается в создании пассивного на­ самой напряженной части. Последую­
пряжения в изучаемой ткани в дости­ щий этап — уточнение контуров иссле­
жении пассивной границы движений дуемой мышцы, ее гипертонусов, выяв­
(ПГД) до упругого барьера. В дальней­ ление резерва (барьера). Пальпация для
шем дополнительным усилием оцени­ этих целей должна быть глубокой, про­
вается прирост (резерв) функции до па­ никающей и в то же время скользящей
тологической границы движения — по мышце вместе с подкожной клетчат­
жесткого барьера (рис. 2.2). Установле­ кой.! Типичной ошибкой является ин­
ние этого резерва является основным тенсивная пальпация кончиками паль­
компонентом в оценке игры суставов, цев, тогда как наиболее чувствительные
укорочения мышц, связок, ретракции участки — подушечки] При соблюдении
кожи.
этих требований удается отчетливо иден­
Ориентировочная (предварительная) тифицировать ядро и периферию мио­
пальпация проводится в положении фасцикулярного гипертонуса, фасциаль­
больного лежа на спине или животе, ного триггерного пункта, пространст­
можно сидя (для исследования мышц венные ориентиры и соотношение с су­
надплечья и шеи). Естественно, общий хожильной частью мышцы, периостом
комфорт является необходимым усло- и костью. Величина триггерных пунк­
виемЛВеличина пальпирующего усилия тов и степень болезненности — поня­
не должна быть большой. Это, во-пер­ тия несоизмеримые. Поэтому проведе­
вых, вызывает усиление общего тонуса ние экспертной оценки болезненности
мышцы, затрудняя определение ригид­ по размерам гипертонуса представляет­
ного участка, во-вторых, при большом ся бесполезным занятием.
давлении пальцем точность исследова­
'Мы считаем, что деление миогенных,
ния не увеличивается.1.Стоны больного фасциальных, связочных триггерных
не являются показателем точности диа­ пунктов на узелки Корнелиуса, Мюл­
гноза, а скорее свидетельствуют о не­ лера, миогелозы Ланге, Шаде и др. ли­
корректности исследования^_Поэтому шено практического смысла. Это кли­
мьпне пользуемся методикой вибраци­ нические разновидности одного нейро­
онного раздражения (в диагностическом физиологического феномена — результа­
отношении малоценного приема) для та патологической рефлекторной деятель­
определения зоны отдачи вызванной ности (см. далее)) Наиболее выраженной
боли.
особенностью мйофасциальных триггер­
Простое проведение ладонью по коже ных пунктов является значительный при­
может быть ориентиром в топическом рост болезненности при растяжении
64
Мануальная медицина
мышцы. Диагностическое значение это­ углом к протяженному гипертонусу, рез­
го теста безупречное, ^превосходит упо­ ко углубляется в мышцу, цепляет гипер­
мянутый феномен вибрационной отда­ тонус (по возможности) и поднимает
чи? Пальпаторная же оценка болезнен­ его. Часто в ответ на это возникает ло­
ности триггерных пунктов любого про­ кальный судорожный ответ. В таких слу­
исхождения большого диагностичес­ чаях возможна ориентировочная реак­
кого значения не имеет. Однако, глубо­ ция больного вздрагиванием, что нозо­
кая пальпация необходима для опреде­ логического диагностического значения
ления упругого и жесткого барьеров в не имеет, но может свидетельствовать
целях оценки резерва движения паль­ об уровне эмоционального реагирова­
пируемых тканей. В большей степени ния пациента.
это относится к триггерным пунктам
фасциального и связочного происхож­ 6.2. Растяжение
дения, чем миогенным. Оказывая глу­
бокое давление на обнаруженные обра­
УС сожалению, этот точный диагнос­
зования, можно оценить степень их де­ тический прием используется редко, р н /
формируемости, т.е. обратимости. Ос­ полезен не только для определения ло­
лабление деформации, т.е. небольшая кализации триггерных пунктов мышеч­
разница между упругим и жестким барь­ ного происхождения, но также связочерами, иначе ригидность, является сви­ но-фасциальных и кожных. В результа­
детельством снижения функциональ­ те этого устанавливается степень болез­
ного резерва. В результате проведения ненности, степень общего реагирования,
этого теста|ишемический тест по D.Sim­ предпосылки применения лечебного
ons) снижается локальная болезненность. приема по устранению триггерной боли.
Этот прием, кстати, является одним из Самое же важное в этом диагностичес­
технических приемов точечного массажа. ком приеме заключается в возможности
В диагностических целях может быть определения резерва движения, вклю­
целесообразной видоизмененная кинес- чая общее укорочение мышцы, связки,
тезическая пальпация. По P.E.Greenman фасции. Трудность заключается в слож­
(1984)7различают поверхностную, глу­ ности проведения технического приема,
бокую скользящую, клещевую и щип­ а именно:
ковую пальпацию Л
1. Не всегда имеется возможность изо­
лированного
растяжения отдельной мыш­
Глубокая скользящая пальпация про­
цы,
связки,
фасции.
водится давлением кончиком одного
2. Неточность в проведении растяже­
пальца перпендикулярно осевой линии
ния
(промах) исследуемых тканей суще­
мышечных волокон до прижимания их
ственно
снижает диагностическую цен­
к нижележащей структуре — кости,
ность.
к другой мышце. Она является полез­
Растяжение проводится после прове­
ной в определении удлиненных миогендения пальпаторного исследования.
ных триггерных пунктов.
Клещевая пальпация предполагает Придавая конечности или ее сегменту,
захват исследуемой мышцы путем кле- позвоночнику положение, при котором
щеобразного захвата первым и осталь­ исследуемая мышца (связка, фасция)
ными пальцами. Перебирание исследуе­ оказывается натянутой, определяется
мой массы способствует выявлению уп­ степень ее растяжимости, что сравни­
лотненных тяжей, приподниманию их вается с симметричной мышцей. В даль­
от прилежащих тканей, т.е. противопо­ нейшем легким растягивающим усили­
ложно глубокой скользящей пальпации. ем определяется барьер и функциональ­
Щипковая пальпация проводится од­ ный резерв мышцы — пружинирование
ним, редко двумя пальцами. Исследуе­ при растяжении. Уменьшение объема дви­
мый палец, расположенный под прямым жения конечности часто свидетельствует
Диагностические приемы мануальной терапии
об укорочении мышцы (подробнее об
этом см. далее). Ограничение пружинирования, ощущение твердости при рас­
тяжении, резкая болезненность в нача­
ле исследования свидетельствуют о сни­
жении функционального резерва. Осо­
бое внимание следует обратить на бо­
лезненность, которая в первые секун­
ды может быть интенсивной. Если же
после растяжения болезненность сохра­
няется, это является свидетельством
обратимости тех процессов, которые
создали условия снижения функцио­
нального резерва.
Детали технического приема, касаю­
щиеся отдельных мышц, связок, фасций
будут приведены в соответствующих
разделах, J
Прием растяжения является адекват­
ным в пальпаторной оценке кожи, вер­
нее, ее способности растягиваться в
любом направлении. Диагностическое
значение имеет сопротивление растяже­
нию в определенном направлении. Ося­
зательно это испытывается как внезап­
ное тестоватое сопротивление (упругий
упор), тогда как в свободном направле­
нии окончательное сопротивление на­
растает постепенно, вплоть до жестко­
го упора.
В пальпации покровных тканей рас­
тяжение может быть в противополож­
ных друг другу направлениях, т.е. про­
изводится "чистое" растяжение. Пере­
крестное растяжение, заключающееся в
деформации кожи в виде ломаной ли­
нии, производится пальцами, движущи мися друг другу навстречу в параллель­
ном направлении.
Третьей разновидностью растяжения
кожи является ее смещение в одном на­
правлении до выявления барьера; в даль­
нейшем направление вектора меняется.
Вариантом растяжения может быть
давление одним пальцем вглубь ткани
при одновременном растяжении кожи
в противоположном направлении.
Подытожив этот раздел, следует от­
метить типичные ошибки пальпации,
возможные в силу объективных и субъ­
ективных причин.
65
Важная ошибка, обусловленная самим
объектом пальпации, так называемая
пальпаторная иллюзия (Lewit К., 1980).
Заключается она в том, что при глубо­
кой пальпации костных образований, к
примеру, седалищного бугра, равномер­
ность пальпаторной его оценки будет в
значительной степени зависеть от состо­
яния мягких тканей, т.е. пальпаторной
среды. Если же пальпаторная среда уп­
лотнена, или имеется повышенная ее
возбудимость на механический раздра­
житель, то, естественно, пальпирующая
рука будет испытывать дополнительную
перегрузку. В сознании исследующего
это будет оценено как увеличение раз­
меров подлежащей кости, а объективно
будет регистрироваться асимметричное
расположение тестирующих пальцев.
Естественно, на рентгенограммах ника­
ких патологических изменений не бу­
дет найдено.
Другой род ошибок связан с непра­
вильной интерпретацией пальпаторных
данных при проведении послойного
исследования. В таких случаях уплот­
нение, рубцы поверхностных тканей
могут быть приняты за изменения глу­
боких структур. Избежать такого рода
ошибку можно проведением послойно­
го смещения пальпируемых тканей.
Ошибки, зависящие от исследователя,
в основном, обусловлены неправильной
позицией пальпирующей руки. Пальпа­
ция кончиками пальцев, а не подушеч­
ками, вызывает не только неадекватную
реакцию тканей, но и существенные
искажения в сенсорном восприятии.
Частая ошибка начинающих заключа­
ется в несоблюдении предварительного
напряжения любой структуры. Как уже
говорилось выше, достижение функци­
онального барьера необходимо для
оценки объема функционального резер­
ва. Пальпаторные данные, получаемые
в объеме физиологических границ от­
ражают состояние исследуемого субстра­
та в границах оптимального реагирова­
ния, т.е. физиологическом диапазоне.
Объектом мануальной терапии является
ограничение функционального резерва и,
66
естественно, оценка его объема важна
как на этапе диагностики, так и после
лечения.
В этой части, разумеется, следует под­
черкнуть, что ошибки, совершаемые
игнорированием общих правил пальпаторного исследования, способны при­
вести к досадным диагностическим про­
махам. Недопустимо исследование па­
циента через белье, даже самое тонкое,
какие бы доводы в пользу такого "ис­
следования" не приводились. Общие
правила — деликатность, исследование
теплыми руками в состоянии сосредо­
точенности врача при условии физичес­
кого и психического покоя как врача,
так и пациента в комментариях не нуж­
даются.
6 . 3 . Исследование
суставов
Это исследование сочетает в себе эле­
менты пальпации. Однако, специфи­
ка объекта исследования предполагает
установление специфических суставных
феноменов. Важнейший из них — сус­
тавная игра. Как уже говорилось, сус­
тавная игра представляет собой функ­
циональный резерв подвижности, опре­
деляемый как дополнительный объем
движения от функционального барьера
до анатомического (от упругого до жест­
кого). Следовательно, чем этот резерв
меньше, тем значительнее изменения
биомеханики суставной пары. Так как в
результате мобилизации возможны рас­
ширения резерва с полным восстанов­
лением функции, речь ведется об обра­
тимой блокаде, часто обозначаемой как
функциональная блокада. Смысл опре­
деления суставной игры заключается в
выявлении упругого сопротивления, пружинирования в суставе в состоянии
крайнего положения. Это положение
достигается разгибанием, сгибанием,
ротацией, сдвигом, растяжением суста­
вов до "упора", а дальнейшее увеличе­
ние объема движения может быть до­
стигнуто только воздействием извне, т.е.
усилием врача. Осязательное впечатление,
Мануальная медицина
получаемое при этом насильственным
увеличением объема движения, харак­
теризуется нарастающим сопротивлени­
ем в определенном интервале, напоми­
нающим сжатие пружины. Отсутствие
этого интервала и ощущение жесткости
(твердости) в начале исследования яв­
ляются свидетельством ограничения
функционального резерва, т.е. наличия
функциональной блокады. Удобная
классификация блокад была созда­
на A.Stoddard.
0 степень — нет движения, анкилоз
сустава, для манипуляций показаний
нет;
1 степень — выраженная блокада, воз­
можна лишь одна мобилизационная тех­
ника;
2 степень — негрубая блокада, воз­
можна манипуляционная и мобилиза­
ционная техника;
3 степень — нормальная подвижность,
в лечении не нуждается;
4 степень — гипермобильность, в мо­
билизации не нуждается.
6 . 4 . Толчковая пальпация
суставов
Толчковая пальпация суставов прово-~]
дится по методике Cyriax (1987). Зона-;
применяется для исследования суставов
ПДС. Сущность методики заключается
в оценке пружинирования суставов
(оценке суставной игры) в вентральном
направлении в положении пациента
лежа на животе. Предварительное на­
пряжение суставов (функциональный
упругий барьер) достигается давлением
в вентральном направлении вторым и
третьим пальцами правой кисти, а ле­
вая ребром ладони усиливает давление
приложенных пальцев (рис. 6.1). Ритми­
ческие толчки (2-3) в вентральном на­
правлении позволяют оценить степень
функционального резерва подвижности
суставов ПДС. Этот прием часто исполь­
зуется как скрининг-тест для выявления
блокад. Уточнение же их характера про­
изводится методикой нацеленных иссле­
дований.
Рис. 6 . 1 . Толчковая пальпация по Cyriax.
6.5. Общеклиническое
обследование
Оно ставит целью установление про­
тивопоказаний к проведению лечебных
технических приемов. Таковыми могут
быть онкологические заболевания костей,
суставов, а также их острые воспалитель­
ные поражения, врожденные системные
болезни опорно-двигательного аппарата
и др. Сюда же следует отнести возраст­
ные особенности костно-связочных эле­
ментов, в ряде случаев существенно ог­
раничивающие лечебные возможности
мануальной терапии. Особо следует вы­
делить противопоказания, связанные с
невротизацией личности. Это относит­
ся, прежде всего, к умению больных
расслабляться как во время исследова­
ния, так и в процессе лечения. Прояв­
ляется настороженность пациента во
время процедуры с общим повышени­
ем тонуса мышц и в особенности тех
групп, в которых определяются алгические триггерные пункты. Таким образом,
может сложиться ложное впечатление о
наличии патологического барьера там,
где его нет. Общее повышение болез­
ненности вследствие снижения болево­
го порога как частого симптома невротизации, может существенно помешать
исследованию. Для установления общей
настороженности, в том числе и сниже­
ния болевого порога, полезен такой диа­
гностически простой тест (он описан
J.Travel и D.Simons). Пациенту предлага­
ется разместить между верхним и ниж­
ним зубными рядами открытого рта II,
III и IV пальцы правой кисти, согнутые
в среднефаланговых суставах. При на­
личии указанных симптомов пациенту
не удается свободно расположить паль­
цы, или же он вынужден разместить
лишь два пальца. Происхождение "триз­
ма" жевательной мускулатуры связыва­
ется с облегчением рефлекторной ак­
тивности в системе тройничного нерва.
Стволовой уровень антиноцицептивной
системы включает функциональное вза­
имодействие двух афферентных систем:
тригеминальной и корпоральной. Мо­
торный феномен этого взаимодействия
также тесно связан с уровнем исходной
активности ретикулярной формации
68
и выражается в усилении нижнечелюст­
ного рефлекса, т.е. рот открывается
меньше, чем в норме.
Таким же диагностическим значени­
ем обладает повышение тонуса мышц
тазового дна. Как известно, эмоциональ­
ные реакции интегрированы в лимбической системе, и внешнее оформление
выражается комплексом разнообразных
двигательных реакций. У высших живот­
ных, конечно, это мимические реакции:
напряжение, радость и пр. У большинст­
ва животных состояние хвоста, его ак­
тивность несет большее сигнальное зна­
чение для других особей, чем состоя­
ние мышц морды. У человека рудимен­
ты мышц копчика, в большей степени
мышцы тазового дна и внутренней пор­
ции большой ягодичной мышцы "по
старой памяти" при негативных эмоци­
ональных реакциях способны значитель­
но повысить общий тонус. Пациентами
это испытывается как стеснение в об­
ласти промежности. Объективно это
состояние определяется симметричным
повышением тонуса медиальных отде­
лов больших ягодичных и поднимающей
анус мышц. Определение тонуса послед­
ней мышцы возможно не только ректаль­
ным исследованием, но и палъпаторной
оценкой мышцы в положении пациента
лежа на животе. Исследующая рука по­
гружается в промежуток между латераль­
ным краем копчика и внутренним краем
бугра седалищной кости, т.е. латеральнее
межягодичной складки. Этот тест целе­
сообразно проводить при любом иссле­
довании пациента в положении на живо­
те как общую оценку эмоциональной ак­
тивности, прежде всего тревоги.
Изменение осанки тоже следует отне­
сти к проявлениям общего ряда. Прежде
всего следует оговориться: эти измене­
ния не обусловлены каким-либо локаль­
ным или регионарным изменением мы­
шечного тонуса, как, скажем, дискогенный сколиоз или кифоз при болезни
Шоэрман-Мау. Описываемые измене­
ния связаны с перераспределением мы­
шечного тонуса в различных мышечных
группах, ответственных за формирование
Мануальная медицина
индивидуальной осанки — позы, позво­
ляющей безошибочно отличить одного
человека от другого. Речь идет о фор­
мировании стереотипных патологи­
ческих двигательных комплексов в ре­
зультате преимущественного повыше­
ния тонуса в отдельных мышечных груп­
пах при ослаблении тонуса в реципрокно сопряженных мышцах. Формируют­
ся так называемые перекрестные син­
дромы (Janda V., 1978). Подробнее об
этих синдромах см. главу 4.2. Патогенез
этих синдромов достаточно сложен. В дан­
ном разделе речь же идет об аффектив­
но-эмоциональных слагаемых этих синд­
ромов, внешне выражающихся припод­
нятым плечевым поясом, сутулостью,
настороженной позой. В психиатрии
подобную позу обозначают как пассив­
но-оборонительную, отражающую суть
внутренних тягостных переживаний па­
циента. Разумеется, оценку необычной
позы больного следует давать с большой
осторожностью и только в контексте ве­
дущего клинического синдрома. Эти же
замечания справедливы и в отношении
изменения походки.
6.6. Неврологическое
исследование
Имеет большое диагностическое зна­
чение. Прежде всего оно предназначе­
но для прогноза возможного осложне­
ния при манипуляциях на позвоночни­
ке. Наиболее грозные из них — нару­
шение спинального кровообращения,
переломы позвоночника и выпадение
диска (грыжеобразование). Наиболее
часты расстройства кровообращения в
вертебробазилярном бассейне, происхо­
дящие вследствие некорректной мани­
пуляции на шейном отделе позвоноч­
ника, в особенности, на уровне верхне­
шейных ПДС. Установление минималь­
ного дефицита кровотока в бассейне
позвоночных сосудов и механизма его
возникновения не только прогностичес­
ки ответственно, но и целесообразно с
точки зрения выбора технического при­
ема. Следует учесть, что диагностический
Диагностические приемы мануальной терапии
тест де'Клейна является провокацион­
ным тестом в отношении выявления
дефицита кровотока в позвоночных ар­
териях, и лечебные приемы не долж­
ны имитировать эту позу. Напомним
этот тест (Попелянский Я.Ю., 1966).
В положении лежа на спине пациенту
проводят максимальную ротацию голо­
вы в какую-либо сторону с последующим
разгибанием (опусканием) головы. В этом
положении складываются наихудшие
условия кровотока в артериях, обращен­
ных кверху. Конечно, дефицит мозгово­
го кровотока обусловлен не только ком­
прессией позвоночной, но и внутренней
сонной (атлантоидная компрессия). Ус­
тановление дефицита мозгового кровото­
ка мы проводим на основании функцио­
нальных проб с поворотами головы и ре­
гистрацией значений гемодинамики на
реоэнцефалограммах или, что лучше, на
допплерограммах. Преимущества этих
методик исследования перед пробой
де'Клейна очевидны и необходимость в
проведении этой пробы отпадает.
Как правило, манипуляции на уров­
не грудного отдела позвоночника прак­
тически не сопровождаются гемодинамическими расстройствами, здесь чаще
случаются переломы ребер и позвонков.
Сложная диагностическая задача за­
ключается в установлении дефицита
спинального кровотока в системе сосу­
дов, обеспечивающих кровоток в каудальных отделах спинного мозга. Ин­
струментальные способы диагностики
сложны и опасны (ангиография). Общие
неврологические тесты, к сожалению,
имеют малую диагностическую цен­
ность. В подобных случаях особое зна­
чение имеет правильно собранный
анамнез. Указания на проявления интермиттирующей недостаточности спин­
ного мозга, конского хвоста требуют
серьезной оценки ситуации. Особое
клиническое значение пробы с ротацией
позвоночника (формирование спирали
при проведении универсального мобилизирующего приема) с выявлением
проводниковых симптомов, возникаю­
щих через несколько минут, трудно
69
переоценить. При выполнении этой
пробы происходит смещение и растя­
жение сосудов поясничного отдела, в
особенности при ротации таза по отно­
шению к пояснице по часовой стрелке.
Ухудшение артериального кровотока
при таком положении сосудов объясня­
ется воспроизведением феномена даль­
них полей орошения (Zlch K.J., 1955)
с соответствующими клиническими
симптомами. К сожалению, наличие до­
полнительной артерии поясничного
утолщения (артерия Депрож-Готтерона)
и дефицита кровотока, что в клиничес­
кой практике является частой находкой,
существующими простыми тестами и
инструментальными методиками иссле­
дования установить не удается. Подозре­
ние на эту ситуацию может возникнуть в
тех случаях, когда анамнестически уста­
навливаются признаки дефицита спиналь­
ного кровотока, а функциональная про­
ба с ухудшением кровотока в системе
люмбальных сосудов сопровождается по­
явлением ожидаемых спровоцированных
симптомов. В заключение этого раздела
следует отметить, что грыжеобразование
(выпадение диска) как достаточно час­
тое явление может быть напрямую свя­
зано с проведением манипуляций на по­
звоночнике. Установление компрессии
корешка, спинного мозга или питающих
сосудов является простой диагностичес­
кой неврологической задачей, не имею­
щей, с точки зрения лечебных возмож­
ностей мануальной терапии, практичес­
кого значения. Намного важнее установ­
ление негативной динамики симптомов,
свидетельствующих об актуальности па­
тологического процесса и возможности
внезапной декомпенсации вследствие
увеличения размеров грыжи. Как уже
говорилось, при ротации позвоночника
внутридисковое давление увеличивает­
ся и выпячивание диска может завер­
шиться его выпадением со всеми выте­
кающими последствиями.
Очевидно, что при проведении мани­
пуляций на позвоночнике возможны
переломы патологически измененных
позвонков. Это, в свою очередь, может
70
вызвать ряд серьезных расстройств, хо­
рошо известных в неврологической
практике.
Таким образом, неврологический ос­
мотр должен быть не столько констата­
цией факта поражения нервной систе­
мы, т.е. выявления органической симп­
томатики, сколько прогнозированием
появления неблагоприятного симптома,
свидетельствующего об ятрогенном ос­
ложнении.
6.7. Ортопедическое
исследование
Очевидно, что в комплексе клиничес­
ких исследований патологии локомотор­
ного аппарата (ЛА) ортопедическому
исследованию принадлежит ведущее
место.
Осмотр позволяет выделить наиболее
общие параметры дисфункции локомо­
торной системы. Ими являются:
Поза больного. Она может быть сво­
бодной или вынужденной, в том числе
защитной. Вынужденная поза может
выражаться в резком ограничении по­
движности всего корпуса и конечнос­
тей, отдельных частей ЛА, использовании
дополнительной опоры (симптом "трено­
ги"). В нейтральном (спокойном) поло­
жении пациента с равномерной опорой
на обе нижние конечности (пальцы стоп
слегка разведены, лицо и взгляд обраще­
ны прямо вперед, руки опущены и при­
жаты к корпусу, большие пальцы кисти
обращены вперед) оценивается консти­
туция, тип осанки (астенический, нормостенический, гиперстенический), со­
стояние рельефа мускулатуры, кожи,
выраженность подкожной клетчатки,
игра вазомоторов.
Оценка состояния мышц является
особо важной. При осмотре оценивает­
ся рельеф, трофика, симметричность,
развитие поверхностно расположенных
мышц.
Осмотр сзади позволяет оценить ик­
роножные, малоберцовые, полуперепон­
чатые, двуглавые мышцы бедра, лате­
ральные головки четырехглавых мышц
Мануальная медицина
бедра, большие и средние ягодичные,
выпрямители спины, многораздельные,
широчайшие мышцы спины, нижнюю
и верхнюю порции трапециевидных
мышц, ромбовидные, над- и подостные
мышцы, поднимающие лопатку, разги­
батели головы и шеи, заднюю порцию
дельтовидной, трехглавую мышцу пле­
ча, локтевые сгибатели и разгибатели
запястья, разгибатели пальцев и длин­
ные лучевые разгибатели запястья, меж­
костные мышцы кисти.
Осмотр в профиль: малоберцовые,
латеральную головку икроножной, ла­
теральную головку четырехглавой мыш­
цы бедра, мышцу-напрягатель широкой
фасции бедра и широкую фасцию, боль­
шую и малую ягодичные мышцы, квад­
ратную мышцу поясницы, широчайшую
мышцу спины, при поднятой руке —
большую круглую мышцу, верхнюю пор­
цию трапециевидной, грудино-ключично-сосцевидную, жевательные мышцы.
Осмотр спереди: передние большеберцовые, длинные разгибатели пальцев,
наружные и внутренние головки икро­
ножных мышц, прямые мышцы бедра,
портняжные, мышцы-напрягатели ши­
рокой фасции бедра, прямые и наруж­
ные косые мышцы живота, передние зуб­
чатые мышцы, большие грудные, грудино-ключично-сосцевидные, передние
лестничные. При поднятой руке — ши­
рочайшую мышцу спины, большую круг­
лую, дельтовидную, двуглавую мышцу
плеча, плечелучевую, локтевой сгибатель
запястья, мышцы тенара и гипотенара.
О пальпаторной оценке мышц см. в со­
ответствующем разделе книги.
Конфигурация костных элементов
скелета позволяет оценить состояние
естественных изгибов, симметричность
половин тел, положение центра тяжес­
ти. Оценивается взаиморасположение
пяточных бугров, лодыжек, надмыщелков и больших вертелов бедренных кос­
тей, линий подколенных ямок, ягодич­
ных складок и межягодичной щели,
ромба Михаэлиса, задних верхних ос­
тей, гребней подвздошных костей, зад­
них реберных дуг, треугольников талии
Лиагностические приемы мануальной терапии
71
(расстояние и форма просвета между "обгоняет" ость на здоровой стороне и
боковой поверхностью тела и руки), оказывается выше, что длится, правда, не
лопаток, а также линии остистых отрост­ более 25-30 с, а затем вновь восстанавли­
ков, надплечий, сосцевидных отростков, вается исходное состояние. При простом
макушки.
косом тазе этот феномен отсутствует.
Осмотр сбоку позволяет оценить сте­
Оценка сколиоза с точки зрения спе­
пень кривизны естественных изгибов, циалиста по мануальной терапии должна
ход ребер, линию горизонтальной оси быть мотивирована поиском механизма
таза (угол наклона).
его возникновения. Естественно, струк­
Спереди оцениваются разворот стоп турная деформация позвоночника с по­
и их свод, линия коленных суставов, зиций возможности ее мануальной кор­
передние верхние ости и их симметрич­ рекции менее предпочтительна, чем ско­
ность, эпигастральный угол, грудина, лиоз функциональный. Последний мо­
грудино-реберные и ключично-акроми- жет быть обусловлен, как уже упомина­
лось, разной длиной ног, а также функ­
альные суставы, ключицы.
Следует считать важным исследование циональными блокадами ключевых (пе­
длины нижних конечностей. Причиной реходных) зон позвоночника, включая
сколиоза часто является нераспознанная краниовертебральный переход. Как пра­
асимметрия ног, которая приводит к ко­ вило, функциональный сколиоз никогда
сому расположению таза (одна половина не достигает выраженных степеней, хотя
таза опуЩена). Установление укорочения он может быть достаточно распространен­
ноги производится разными способами. ным, т.е. от нескольких ПДС до значи­
Осмотр позволяет выявить опушение тельного их количества. С этой точки зре­
гребня подвздошной кости на стороне ния разделение сколиоза по количествен­
укорочения, при этом обнаруживается ному признаку смысла не имеет.
сколиоз выпуклостью в сторону корот­
Изменение положения отдельных ос­
кой ноги. Подкладка под пятку укоро­ тистых отростков (выстояние или запаченной ноги уменьшает величину ско­ дение, увеличение или уменьшение рас­
лиоза вплоть до полного исчезновения стояния между ними, смещение их в
вместе с одновременной коррекцией какую-либо сторону) определяется как
плоскости таза.
визуально, так и пальпаторно. Не вда­
Следующий способ определения уко­ ваясь в подробности, которые будут при­
рочения заключается в измерении хти- ведены в соответствующем разделе кни­
ны бедра от вертела до пятки, а также ги, отметим основное диагностическое
от передней верхней ости таза до меди­ значение обнаруженных находок.
альной лодыжки. Возможно измерение
1. Выстояние или западение остисто­
длины конечностей в положении лежа го отростка без изменения величины
и сидя, хотя эти способы менее точны. промежутка между ними является сви­
Расположение задних верхних остей, детельством смещения позвонка в дора также их подвижность при сгибании зо-вентральном направлении.
2. Расширение межостистого проме­
туловища являются точными показате­
лями взаимного расположения костей жутка является свидетельством флекситаза по отношению друг к другу и по онного положения ПДС и ограничения
отношению к крестцу (см. синдром "скру­ разгибания.
ченного таза"). Оценивается взаимное
3. Сужение межостистого промежут­
-сложение задних верхних остей срав­ ка — признак экстензионного положе­
нением высоты стояния больших паль- ния ПДС и ограничения сгибания.
лев рук врача, расположенных на остях.
4. Отклонение остистого отростка
На стороне блокированного крестцово- (поворот) редко является признаком лаггодвздошного сустава ость стоит ни­ теро-латерального смещения, оно яв­
же, а при медленном наклоне вперед ляется чаще признаком наклона ПДС
72
Мануальная медицина
в какую-либо сторону. Так, наклон впра­ клетки. Второй способ — осмотр в пря­
во сопровождается поворотом остисто­ мом положении спереди и сзади. Пальго отростка влево и, естественно, наклон паторная диагностика подвижности от­
дельных пар ребер будет приведена в со­
влево вызывает поворот его вправо.
Суммарный объем движения в позво­ ответствующем разделе.
В качестве общих ориентиров в ди­
ночнике в разных направлениях имеет
лишь общее значение, т.е. устанавли­ агностике могут быть использованы про­
вается ограничение подвижности в какую- бы с сидением, нагрузкой отдельной
либо сторону. Установить "ответствен­ нижней конечности и ходьба на месте.
ный" за ограничение экскурсии ПДС при Исследование двигательного стереоти­
этих движениях практически не удается. па при сидении включает осмотр поло­
Напротив, оценка дыхательных дви­ жения стоп, уровня гребней подвздош­
жений грудной клетки является важной ных костей, состояние поясничного лор­
для установления топического диагноза. доза (сглаженность), тонус брюшных,
Для уточнения визуально определяемо­ паравертебральных и ягодичных мышц.
го ограничения дыхательных экскурсий
Поднимание предмета с пола сопро­
проводится измерение степени расшире­ вождается выставлением одной ноги
ния грудной клетки (можно количествен­ вперед, небольшим сгибанием коленей.
но). В норме разница между максималь­ Движение наклона начинается с голо­
ным вдохом и выдохом на уровне 4-5 ре­ вы, затем сгибание смещается вниз.
бер составляет 5-6 см. Особое значение Экстензоры спины выполняют уступаю­
имеет сравнение подвижности ребер с щую работу и поэтому напряжены, но
обеих сторон. Напомним, что верхние только в начале движения. При накло­
ребра на вдохе поднимаются ''как ручка не больше 30-40° они выключаются. При
ведра" (Lewit К., 1985), так как передняя разгибании они включаются при любом
и задняя оси движения из-за горизон­ угле наклона и выключение их сопро­
тального расположения ребер практи­ вождается кратковременным напряже­
чески находятся на одном уровне. Ниж­ нием брюшных мышц, тем самым про­
ние ребра вследствие известных особен­ исходит стабилизация вертикальной
ностей прикрепления к реберной дуге позы. Стояние на одной ноге является
совершают движения типа "взмаха кры­ основой ходьбы. При нормальном дви­
льев". Сочетание этих двух типов дви­ гательном стереотипе суставы опорной
жений ребер создает цельное расшире­ ноги расположены на одной линии,
ние грудной клетки. На стороне блока­ центр тяжести вертикального тела про­
ды отдельного или группы ребер дыха­ ецируется на головки 2-3 плюсневых
тельная волна отстает от симметричной костей, на уровне торако-люмбального
стороны: вдох начинается позже и за­ перехода может формироваться сколи­
канчивается раньше. Гипертонусы меж­ оз с выпуклостью на стороне поднятой
реберных мышц сближают соседние реб­ ноги. Плоскость таза свое исходное по­
ра, иногда в такой мере, что верхнее ложение не меняет — линия между сим­
ребро оказывается плотно прижатым к метричными остями горизонтальна. На­
нижнему — "слипание". Очевидно, что прягаются мышцы-стабилизаторы тазо­
подвижность этой пары может значи­ бедренного сустава, в особенности аб­
тельно изменить гармонию дыхательных дукторы. Флексоры и экстензоры тор­
движений. Прохождение дыхательной са напряжены равномерно.
волны можно установить двумя спосо­
Смена положения ног (ходьба на мес­
бами. Первый — осмотр грудной клет­ те) сопровождается сменой игры мышц
ки сзади в положении наклона тулови­ и суставов. При нормальной ходьбе шаги
ща вперед. В этом положении по кон­ одинаковой длины, нагрузка на обе сто­
туру реберного горба устанавливается от­ пы одинакова. В фазе переноса ноги ка­
ставание какой-либо половины грудной сается пола пятка, затем упор на стопу
Диагностические приемы мануальной терапии
происходит перекатом от пятки до паль­
цев, после этого вновь стопа отрывает­
ся от пола. В фазе опоры распределе­
ние напряжения стопы осуществляется
за счет повышения свода стопы, следова­
тельно, касание стопы происходит за счет
наружного края. Во время переноса и
опоры стопы таз совершает чередование
подъема и опускания каждой полови­
ны. Амплитуда движений зависит от
активности мышц туловища, стабили­
зирующих таз во время переноса ноги.
Величину покачивания таза можно из­
менить произвольно. Позвоночник дви­
жется волнообразно с наибольшими
колебаниями в поясничном отделе. Чем
выше уровень наблюдения, тем движе­
ния позвоночника менее выражены.
6.8. Рентгенологическое
исследование
Это исследование должно решать множество задач. Первая группа задач — ус­
тановление структуры интересующего
объекта. Естественно, речь идет о костно-суставных элементах двигательной
системы. Не следует понимать, что лишь
перестройка костной ткани является
значимой находкой. Установление со­
отношений различных элементов суста­
вов, отростков и их биомеханических
комплексов, тел позвонков и пр. явля­
ется важной для установления функци­
онального диагноза. Иначе, структур­
ный диагноз определяет функциональ­
ный. К примеру, на уровне функцио­
нальной блокады ПДС может быть выяв­
лен локальный кифоз (боковая проекция)
или симптом "распорки" без изменения
высоты диска. Особенно ценны эти из­
менения в диагностике патологии пере­
ходных зон позвоночника — кранио-вертебрального, цервико-торакального. торако-люмбального и люмбо-сакрального отделов. В качестве следующего при­
мера можно привести обнаружение кос­
венного симптома блокады ПДС выяв­
лением признаков гипермобильности
смежных сегментов — верхнего и ниж­
него, когда на уровне блокированного
73
отдела никаких изменении может и не
быть обнаружено. В соответствующих
разделах книги мы подробнее остано­
вимся на этих и других прямых, т.е.
структурных симптомах.
Другая группа рентгенологических ис­
следований может быть названа мето­
дикой функциональной рентгеногра­
фии. Суть методики заключается в ре­
гистрации разнообразных биомехани­
ческих сдвигов, возникающих при оп­
ределенных — стандартных — позах раз­
личных отделов двигательного аппара­
та. В качестве функциональных нагру­
зок часто используются максимальные
наклон, сгибание, разгибание, поворот
и пр. Функциональная рентгенография
является существенным дополнением к
обычным, так называемым, обзорным
рентгенограммам.
В последнее время широкое распростра­
нение получило компьютерно-томогра­
фическое исследование позвоночника и
мягких тканей. Обладая большой разре­
шающей способностью и, что особенно
ценно, возможностью избирательного
контрастирования мягких тканей, мето­
дика томографии быстро завоевала сим­
патии клиницистов. Неограниченные
возможности интерпретации анатоми­
ческих рисунков любых тканей открылись
перед клиницистами с появлением ядер­
но-магнитно-резонансной (ЯМР) томо­
графии. Как известно, суть ЯМР-томографии заключается в регистрации про­
странственной переориентации молеку­
лы воды как элементарного магнита в
поле внешнего сильного магнита. Тех­
ническая возможность создания в тече­
ние короткого времени сильного маг­
нитного поля и сложной обработки ко­
лоссальной по объему информации, от­
сутствие проникающей радиации, воз­
можность объемного представления изу­
чаемого объекта способствовали суще­
ственному шагу в диагностике структур­
ных поражений многих органов и сис­
тем, особенно в неврологии. "Прижиз­
ненное анатомирование" способствовало
раннему диагнозу онкологических пора­
жений мозга, оболочек, корешков и пр.
74
Мануальная медицина
Рис. 6.2. Отвес и техника рентгенографии поясничного отдела позвоночника в положе­
нии стоя по Gutman.
К сожалению, безупречная структурная объема движения выражается в избыточ­
верификация оказалась недостаточно аде­ ном смещении назад или вперед по от­
кватной с точки зрения функционально­ ношению к блокированному сегменту.
го подхода оценки обнаруженных изме­ Рентгенологически это квалифицирует­
нений в опорно-двигательном аппарате. ся как нестабильность ПДС — псевдоПоэтому в диагностике функциональной спондилолистез. В своей сути это ком­
патологии опорно-двигательного аппа­ пенсаторная деятельность соседних сег­
рата ЯМР-томография существенных ментов, на начальных этапах не сопро­
преимуществ по сравнению с рентгено­ вождающаяся структурными изменения­
графией не имеет.
ми. В последующем, вследствие перегруз­
При позициях позвоночника, вызы­ ки связочного аппарата возможны деге­
вающих его максимальную подвижность неративно-дистрофические изменения,
в исследуемой области, естественно, хорошо известные рентгенологам межпо­
максимальная нагрузка испытывается звонковый артроз, экзостозы, остеохонд­
каждым ПДС в отдельности. Это зна­ роз. Очевидно, что эти процессы в свою
чит, что органическая или функциональ­ очередь вызывают последующую фикса­
ная фиксация ПДС отражается на об­ цию этих сегментов. Особо следует под­
щей биомеханике позвоночника в це­ черкнуть клиническое значение рентге­
лом. На уровне отсутствия подвижнос­ нологически определяемого псевдоспонти при функциональных нагрузках по­ дилолистеза. Как следует из изложенно­
ложение двух позвонков по отношению го выше, он возникает в результате пере­
друг к другу не меняется, а перегружен­ грузки ПДС и имеет компенсаторное зна­
ными оказываются нижний и верхний чение. Это положение следует уточнить в
сегменты, компенсаторная деятельность том отношении, что значительное сме­
которых по обеспечению необходимого щение гипермобильного сегмента назад
75
Диагностические приемы мануальной терапии
или вперед может существенно ограни­
чить просвет позвоночного канала и
явиться причиной компрессии его со­
держимого. Наиболее опасен в этом от­
ношении задний спондилолистез на
уровне шейного отдела позвоночника.
Функциональные пробы с вращени­
ем позвоночника получили меньшее
распространение. Эта укладка позволя­
ет оценить, прежде всего, просвет меж­
позвонкового отверстия. Большее рас­
пространение получила рентгенография
шейного отдела позвоночника в , по­
ворота, где хорошо определяются меж­
позвонковые отверстия. Для оценки
общих нарушений статики полезно ис­
пользование отвеса из металлической
проволоки, устанавливаемой на рамкодержателе кассеты (рис. 6.2). При стро­
го стандартных позициях пациента тень
проволоки позволяет отчетливо устано­
вить отклонение от вертикали опозна­
вательных точек позвоночника. Так, вер­
тикаль по задней линии тела проходит
по линии остистых отростков, находясь
на равном расстоянии от сосцевидных
отростков черепа и касающихся внут­
ренних поверхностей пяток. В профиль
эта вертикаль от макушки проходит че­
рез наружный слуховой проход, касает­
ся передней поверхности диска L^, про­
ходит через середину головки бедрен­
ной кости и ладьевидную кость стопы.
Однако, техническое исполнение такой
рентгенограммы сопряжено с рядом ус­
ловий. Прежде всего, должна быть точ­
ная установка пациента и основных
опознавательных ориентиров. Для ис­
ключения параллакса при рентгеногра­
фии желателен параллельный ход луча,
что может быть достигнуто при распо­
ложении трубки не ближе 2 м от экра­
на. Эта методика исследования полезна
хтя общей оценки прямостояния, т.е.
Г'ртоградной организации биомеханики
-^определения веса на опорные ткани.
Расстройство этой функции не является
специфическим, так как она имеет уни­
версальный характер. Что касается рент­
генографических исследований с контрас­
тированием содержимого позвоночного
канала, то они в мануальной терапии
не применяются.
6.9. Взвешивание двумя
весами
Эта проба может быть использована для
оценки распределения веса на обе ниж­
ние конечности. Проводится с использо­
ванием двух напольных весов. Испытуе­
мый ставит стопы отдельно на весы, сто­
ящие рядом. В норме разница веса в рас­
пределении опоры не превышает 1,5-2 кг.
Перераспределение опоры регистрирует­
ся значительной разницей в показаниях
при взвешивании. Следует подчеркнуть,
что разница в показаниях является очень
динамичной величиной. К примеру, при
так называемом синдроме косо-перекру­
ченного таза разница в распределении
опоры может быть до 5-6 кг. После мо­
билизации таза эта разница исчезает в те­
чение нескольких минут и является объ­
ективным показателем точности и эффек­
тивности лечебного приема.
6.10. Электромиография
Электромиографическое исследова­
ние, получившее в последнее время
широкое распространение в неврологии,
ортопедии и ряде других специальнос­
тей, может быть применена и в ману­
альной медицине. Понятно, что целью
электромиографии является не установ­
ление поражения мотонейрона (что важ­
но в клинической неврологии), а изу­
чение координационных отношений
различных мышечных групп. Выявле­
ние дискоординационных синдромов
(Kendall F.P., 1993; Janda V., 1977), их
количественных и качественных особен­
ностей имеет особое значение в разра­
ботке алгоритма коррекции обнаружен­
ных изменений. Дискоординаторные
расстройства являются динамичным
процессом, чем они отличаются от по­
казателей биоэлектрической активнос­
ти отдельного мотонейрона.
Здесь следует подчеркнуть, что для
этих целей целесообразно использовать
76
Мануальная медицина
для этих целей необходимо использо­
вать поверхностные электроды, позво­
ляющие регистрировать большее коли­
чество активных двигательных единиц.
Как известно, с помощью игольчатых
электродов можно получить исчерпы­
вающие сведения о функциональном
состоянии отдельного нейрона, а полу­
чение же наиболее общей характерис­
тики о состоянии мышц в естественных
условиях является задачей электромиогра­
фии с применением накожных электродов
(глобальная электромиография). Другие
более сложные методы электромиографи­
ческого исследования (вызванные отве­
ты, оценка скорости проведения мотор­
ного и сенсорного импульсов, регистра­
ция полисинаптических рефлекторных
комплексов и др.) в мануальной терапии
применяются в рамках неврологического
диагноза. Поэтому в нашей работе эти
сведения не приводятся, тем более по
этому разделу существует обширная спе­
циальная литература.
6 . 1 1 . Миотонометрия
В целях оценки мышечного тонуса в
практических целях может быть приме­
нена тонометрия. Сущность методики
заключается в оценке твердости мышцы
на различных участках. Существует боль­
шое количество технических устройств,
позволяющих оценить исследуемый пара­
метр. В качестве тестирующей силы при­
меняют усилие, создаваемое пружиной
или весом прибора. К сожалению, все
существующие способы имеют один су­
щественный дефект — возможность из­
мерения единственной величины в ответ
Рис. 6.3. Миотонометр. Внешнее тести­ на стандартное одно усилие. С целью уст­
рующее усилие от 0 до 5 кг вызывает де­ ранения этого дефекта нами использует­
формацию тканей различной величины, что ся тонометр оригинальной конструкции,
оценивается щупом и регистрируется ин­ позволяющий оценить твердость мышцы
дикатором.
при разных тестирующих усилиях, созда­
ваемых пружиной. Общий вид и прин­
многоканальное отведение биопотенци­ ципиальная схема прибора приведены на
алов (многоканальные электромиогра­ рис. 6.3.
Очевидно, что малому внешнему уси­
фы или электроэнцефалографы) для
одновременной регистрации активности лию соответствует малая деформация,
многих мышц (до 10-12). Естественно, большому же — значительная. Это
11
Диагностические приемы мануальной терапии
Рис. 6 . 4 . Миотонометр: а — измерение; б — график тонометрии; I — гипотония мышцы
: выраженной деформацией на внешнее усилие; II — гипертонус мышцы с малой дефор­
мацией.
возбудимости рефлекторного кольца,
т.е. снижении тонуса мышцы. Умень­
шение деформации характеризует по­
вышение рефлекторной возбудимости
нейромоторной системы с повышени­
ем мышечного тонуса.
Разумеется, тонометрия каким-либо
прибором и пальпаторная оценка состо­
яния мышцы не тождественны друг дру­
гу. При всех недостатках инструменталь­
ная миотонометрия имеет одно сущест­
венное преимущество: объективизация
одного из показателей функции мыш­
цы для сравнительной ее оценки в ди­
намике патологического процесса.
6.12. Альгезиометрия
Упоминалось, что боль является ин­
дивидуальной интегративной функцией
личности. Поэтому создание универ­
сального альгезиометра принципиально
невозможно. Любой прибор даже самой
сложной конструкции позволяет оце­
нить какую-либо слагаемую боли — на­
пряжение мышцы, вегетативные реак­
ции, состояние биохимических сдвигов,
78
Мануальная медицина
Рис. 6.5. Альгезиметр Фишера. Измерение порога вызываемой болезненности.
биоэлектрическую активность нейронных
структур в системе нощщептивной афферентации и пр. Поэтому объективная
оценка боли возможна только по отдель­
ным ее параметрам (рис. 6.5). Естествен­
но, личностную оценку боли способен
произвести только сам пациент. Для этих
целей существуют различные методики.
Одна из них заключается в сравнитель­
ной количественной оценке болезненных
ощущений больным по отношению к
конкретному эталону. Обычно, предлага­
ется пациенту вообразить максимально
возможную боль как какую-то численную
величину, скажем, 100 единиц, и соотне­
сти к шкале от 0 до 100 единиц собствен­
ные переживания. Уточнение задачи
должно быть проведено путем разъясне­
ния величины воображаемой максималь­
ной боли: как бы разрез тканей без анес­
тетиков, ссылка на литературные образы
и пр. Тем самым ограничивается частая
тенденция к преувеличению собственных
ощущений. После этого пациент волен
выбрать любое численное значение для
"объективизации" своих тягостных пере­
живаний. Существующая другая моди­
фикация измерения боли ориентирована
на пациентов, которые предпочитают
образное, а не количественное сравне­
ние. Им предлагается оценить не чис­
ленный ряд, а цвет предлагаемого "эта­
лона". В этом случае максимальной боли
соответствует багрово-красный цвет
шкалы, часто представляемый как цвет
боли, а отсутствие боли обозначается
белым цветом. Плавное изменение цве­
та от белого через светло-розовый, крас­
ный до багрово-красного должно быть
оценено пациентом для определения
"места" его боли в этой шкале.
При всей кажущейся простоте этого
способа имеются важные его преимуще­
ства. Во-первых, пациент оценивает свою
боль в динамике патологического процес­
са и лечения; во-вторых, имеется возмож­
ность сопоставления величин боли, оп­
ределяемых пациентом и объективны­
ми ее показателями (поведение, выра­
женность моторики, состояние мышеч­
ного тонуса, вегетативных проявлений
и др.). Наибольшая точность оценки
боли может быть достигнута проведе­
нием дополнительных нейропсихологических исследований (МИЛ, тест Люшера, Спилбергера и др.).
Глава 7
Терапевтические приемы
Позиционная мобилизация
Ритмическая мобилизация
Постизометрическая релаксация
Постреципрокная релаксация
Растяжение
Прессура
Фасциотомия
Толчковая мобилизация (манипуляция)
80
81
82
84
87
87
89
90
что бльшая их часть может применять­
ся как диагностические, так и терапев­
тические приемы. Часто после диагнос­
тики ограничения резерва движения
каким-либо диагностическим приемом
им же производится устранение обна­
руженных расстройств.
Требования к проведению мобилиза­
ций:
1) Положение пациента должно обес­
печить возможно полное расслабление
мышц вокруг сустава.
2) Один сегмент сустава (конечнос­
ти) должен быть надежно фиксирован,
по отношению к этой части должны
быть проведены все технические при­
емы по диагностике и терапии. Фикса­
ция части сустава может быть как в прок­
симальном, так и дистальном отделах.
Для этого используются различные тех­
нические приемы: фиксация положени­
ем пациента, удерживание сегмента с
помощью врача, какого-то техническо­
го приспособления (специальная кушет­
ка, ремень, подушка и пр.)|
3) Направление мобилизационного
движения проводится в сторону огра­
ничения движения, т.е. нарушенной
модели сустава.:Такой же точки зрения
придерживаются многие ведущие спе­
циалисты по мануальной терапии: K.Lewit, V.Janda, J.Sachse, R.Mainge. M.Berger.
r
9
80
E.Kubis, F.M.Kaltenborn, A.Stoddard,
J.Mennell, H.Tilscher, J.Dvok, H.D.Wolf
и др. В то же время существует точка
зрения, согласно которой манипуляция
должна проводиться в противополож­
ную, свободную сторону — S.G.Palmer.
Желательность выбора направления про­
ведения мобилизации в зависимости от
вогнутости и выпуклости суставной по­
верхности (Kaltenborn F.M., 1979) не
имеет особенного принципиального
значения. [
4) Преднапряжение является необхо­
димым условием проведения как иссле­
дования, так и лечения. Как мы уже
писали, оно определяется ощущением
упругого упора в сторону исследуемой
игры сустава. Преднапряжение являет­
ся осязательным феноменом, формиру­
емым врачом с помощью небольшого
усилия. Увеличение преднапряжения до
анатомического барьера преследует две
цели — установление игры сустава (диа­
гностика) и проведение мобилизации
(лечение). Преднапряжение должно
быть сохранено в течение всего сеанса
лечения на любом его этапе.
5) Положение врача в проведении
диагностического и лечебного приема
должно определяться, прежде всего,
объектом исследования. Врач должен
стоять удобно и стабильно, он должен
находиться постоянно в ненапряженном
состоянии. Удивительно, как пациенты
легко определяют напряжение врача и
сами становятся напряженными. Как
пишет K.Lewit, "при правильном про­
ведении лечебных движений кисть и
предплечье постоянно удлиняют на­
правленные толчки. Но этого тоже не­
достаточно для оптимального мягкого и
при этом эффективного движения. Дви­
гательный импульс должен исходить от
всего тела, даже от стоп и ног, как при
метании диска или толкании ядра. Тот,
кто при мануальном лечении задыхает­
ся и потеет, действует неправильно. На­
конец, последняя особенность состоит
в том, что при манипуляциях позвоноч­
ник нашего тела должен составлять одно
целое с телом пациента, примерно так,
Мануальная медицина
как в парном танце. Без гармонии меж­
ду двигающим и движимым не может
быть плавного ненасильственного и
даже "элегантного" лечения. Это в пол­
ной мере относится и к исследованию".
В свою очередь добавим, что основное
требование к действиям врача — дели­
катная настойчивость. Чрезмерная дели­
катность, свойственная чувствительным
натурам, особенно женщинам, бесполез­
на отсутствием необходимой решитель­
ности в проведении технических приемов.
Чрезмерная настойчивость решительных
людей, особенно физически сильных,
опасна возможностями осложнений, лег­
чайшим из которых является блокирова­
ние интересующего сустава.
Переходим к детальной характеристи­
ке упомянутых технических приемов.
7.1. Позиционная
мобилизация
Позиционная мобилизация являет-;
ся основой мобилизационной техники./
В техническом приеме совмещены ма­
нипуляция, ритмическая мобилизация
и постизометрическая релаксация. Тех­
нический прием выполняется сравнитель­
но медленно. Суть приема заключается в
обеспечении напряжения в суставе в на­
правлении блокады (т.е. в сторону огра­
ничения) до функционального барьера и
в удерживании этого усилия в течение
одной или более минут. Как правило,
напряжение в сегменте сопровождается
растяжением мышц в области суставов.
Позиционная мобилизация часто сопро­
вождается синергическим напряжением
мышц, происходящим при изменении
взора, дыхания, активации соседних
мышц. Вследствие этого во время мо­
билизации происходят три важных био­
механических процесса:
1) Пространственное изменение по­
верхностей суставов как результат ре­
позиции.
2) Постизометрическая релаксация
растянутой мускулатуры сустава.
3) Ритмическая медленная мобилиза­
ция сустава вследствие изменения его
Терапевтические приемы
81
положения в такт синергическим рит­
мическим реакциям мышц.
В результате позиционной мобилиза­
ции происходит расширение границ
общего анатомического и функциональ­
ного барьеров разных тканей с восста­
новлением функционального резерва.
Позиционная мобилизация может быть
применена не только в отношении сус­
тавов, но и всех остальных элементов
двигательной системы. Как уже подчер­
кивалось, настойчивая деликатность как
лечебная необходимость в полной мере
реализуется в этом техническом приеме.
Особенности этого вида техническо­
го приема на разных структурах двига­
тельной системы будут описаны в соот­
ветствующем разделе..
7.2. Ритмическая
мобилизация
Рис. 7 . 1 . Менискоиды при деблокирова­
нии различными техническими приемами:
1 — толчковая мобилизация (манипуля­
ция); 2 — ритмическая мобилизация, по­
зволяющая медленно выводить мениско­
ид из блокирования; 3 — позиционная
мобилизация; в — ниша; г — менискоид.
усилия. Усилие должно быть несиль­
ным, как и вся техника в мануальной
медицине, должно сопровождаться уве­
личением во время тракции и умень­
шаться во время сброса до уровня пред­
варительного напряжения. Ритм повто­
рения 1-2 Гц и определяется напряже­
нием в необходимом сегменте.
Ритмические ротационные движения
весьма полезны при мобилизации сус­
тавов позвоночника в положении уни­
версального мобилизующего приема.
Этот же прием может быть полезен в
мобилизации некоторых крупных сус­
тавов: коленного, плечевого, локтевого.
Технически ритмические ротации ис­
полняются сочетанием фиксации одно­
го сегмента конечности (проксимально­
го или дистального) и ритмической ро­
тацией другого отдела в сторону огра­
ничения. Разумеется, сохранение пред­
варительного напряжения является
82
непременным условием лечебного при­
ема. Частота производимых ротаций —
1-2 в секунду.
I Ритмическая компрессия (давление)
осуществляется на суставы в случаях,
когда по какой-либо причине невозмож­
но оказывать тракционное или ротаци­
онное усилие (сильное напряжение ок­
ружающих мышц, анатомические осо­
бенности суставов и пр.). В принципе,
на многие суставы можно оказать ком­
прессионное усилие., Особенно полезен
этот прием в мобилизации суставов по­
звоночника — диагностический прием
толчковой пальпации по Cyriax может
быть использован как терапевтический.
Особенно популярной является ритми­
ческая компрессия крестцово-подвздошного сустава по методике Stoddard (дета­
ли см. в соответствующем разделе). Ши­
рокое применение этот прием находит
в мобилизации мелких суставов кисти
и стопы, когда компрессирующее уси­
лие оказывается в противоположных
направлениях — "ножницеобразные"
движения с плоскостью "среза" в проек­
ции сустава.
...
7.3. Постизометрическая
релаксация
Сущность методики заключается в со­
четании кратковременной (5-10 с) изо­
метрической работы минимальной ин­
тенсивности и пассивного растяжения
мышцы в последующие также 5-10 с.
Повторение таких сочетаний проводится
3-6 раз. В результате в мышце возникает
стойкая гипотония и исчезает исходная
болезненность. Основные предпосылки
ПИР скелетной мускулатуры следующие:
1. Активное усилие пациента — изо­
метрическая работа — должно быть ми­
нимальной интенсивности и достаточ­
но кратковременным.
2. Усилие средней, тем более большой
интенсивности, вызывает в мускулату­
ре изменения совершенно другого рода,
в результате чего релаксация мышц не
наступает.
Мануальная медицина
3. Значительные временные интерва­
лы вызывают утомление мышцы, черес­
чур кратковременное усилие не способ­
но вызвать в мышце пространственные
перестройки сократительного субстра­
та, что в лечебном отношении неэффек­
тивно.
[ Считается, что методика постизомет­
рической релаксации (ПИР) является
сравнительно "молодой" технической
разновидностью мануальной терапии.
В 1979 году в Америке эта методика была
описана под названием Muscle Energy
Procedures (MET) (Mitchel F. et al, 1979).
Она применялась для мобилизации сус­
тавов перед проведением деблокирования
(авторы являются ортопедами). В после­
дующем методика была обозначена как
постизометрическая релаксация (ПИР),
применявшаяся для вызывания гипо­
тонии мышцы в лечении тендинозов,
патологических моторных стереотипов
и в качестве самостоятельного лечебно­
го приема (Lewit К., 1980). Были обо­
снованы нейрофизиологические пред­
посылки постизометрической релакса­
ции (Иваничев Г.А., 1990).
В порядке восстановления историчес­
кой справедливости следует подчеркнуть,
что приоритет описания ПИР принадле­
жит отечественным авторам. Известный
нейрохирург Пуусеп в 1906 году описал
методику так называемого бескровного
вытяжения седалищного нерва. Описа­
тельная характеристика этого техничес­
кого приема не оставляет сомнений в том,
что автор предложил методику релакса­
ции мышц ишиокруральной группы. До­
стигаемый лечебный эффект — релакса­
ция и аналгезия мышц, согласно пред­
ставлениям того времени, связаны с вы­
свобождением ствола седалищного нерва
из рубцов, формирующихся в результате
ишиаса. Естественно, техническое испол­
нение ПИР того времени отличалось от
современной техники.
В последующем возможность релак­
сации мышц под влиянием веса свисаю­
щей конечности хирурги с успехом ис­
пользовали для вправления вывихнутой
конечности по методике Джанелидзе.
Терапевтические приемы
Больного укладывали на высокую ку­
шетку таким образом, что его конеч­
ность свободно свисала в течение не­
скольких минут. В результате в мышце
возникала стойкая гипотония, не пре­
пятствовавшая вправлению вывихнуто­
го сустава.
В современной мануальной терапии
эта техника часто применяется как одна
из методик самостоятельного лечения.
Как уже говорилось, при выполнении
изометрической работы пациент должен
приложить минимальное усилие. Кажу­
щаяся легкость выполнения этой реко­
мендации часто нарушается применени­
ем усилий средней и большой интен­
сивности, что не позволяет добиться
релаксации и аналгезии мышцы. |
83
половины тела глазодвигательные си­
нергии неэффективны.
Наилучший эффект в выполнении
технического приема достигается одно­
временным применением дыхательных
и глазодвигательных синергий.^Известно, что вдох повышает тонус предвари­
тельно активированной мышцы, а вы­
дох увеличивает расслабление предвари­
тельно расслабленной мышцы. Техни­
ческое исполнение этого сочетания
предполагает такую последовательность
команд: посмотрите вправо, вдох, задер­
жите вдох (пауза до 7-10 с), посмотрите
влево, выдох; или: посмотрите вверх,
вдох, задержите вдох (пауза 7-10 с), по­
смотрите вниз, выдох. Другая комбина­
ция с предварительным изменением
дыхания и последующим изменением
взора малоэффективна.
Механизм лечебного действия ПИР
сложен. По мнению K.Lewit (1980), в
основе релаксации лежит комплекс фак­
торов, важнейшим из которых является
нормализация деятельности рефлектор­
ного аппарата спинного мозга, восста­
новление нормального динамического
стереотипа.
По современным представлениям (Иваничев Г.А., 1990) релаксирующий и аналгезирующий эффекты объясняются
следующим образом.
Изометрическая работа требует учас­
тия всей мышцы против внешнего уси­
лия. Мышца с миофасцикулярным ги­
пертонусом способна реализовать это на­
пряжение только за счет своей непора­
женной части. Поскольку при этом ре­
жиме работы вся мышца остается неиз­
менной в своей исходной длине, функ­
ционально активная ее часть при сокра­
щении начинает растягивать пассивный
(в данных условиях) участок гиперто­
нуса. Последующее пассивное растяже­
ние всей мышцы до максимальной
величины способствует дальнейшему
уменьшению размеров гипертонуса с
периферии. При повторной изометри­
ческой работе в условиях зафиксирован­
ной длины мышцы растягивающее влия­
ние "здоровых" участков на пораженный
84
еще более усиливается. Это приводит к
повторному уменьшению размера гипер­
тонуса. При максимальном пассивном
растяжении мышцы до ее возможных
физиологических характеристик сократи­
тельная способность вообще падает до
нуля, что свидетельствует о возникнове­
нии гипотонии в мышце.'Через 25-30 минут^она возвращает "привычную" для себя
длину без восстановления имевшегося
гипертонуса. При сохранении патологи­
ческого динамического стереотипа гипертонусы могут возникнуть через 36-48 ча­
сов. Повторение ПИР вызывает удлине­
ние срока рецидива гипертонуса; для пол­
ного его устранения бывает достаточно
5-7 сеансов ПИР. Условием положитель­
ного эффекта лечения является также уст­
ранение этиологического фактора, вы­
звавшего появление гипертонуса.
^Представление о механическом — рас­
тягивающем — эффекте как единствен­
ном, лечебном факторе ПИР, конечно,
является упрощением сложного явления.
Если даже допустить, что от растяже­
ния мышца становится вялой, гипотоничной, то каким же образом в ней раз­
вивается аналгезия?
По нашему мнению, релаксирующий
и аналгезирующий эффекты ПИР свя­
заны со сложными однонаправленны­
ми изменениями в системах афферентации в деятельности сегментарного
аппарата спинного мозга.
Выше подчеркивалось, что в результа­
те снижения общей афферентации и ее
дисбаланса из гипертонуса по афферентам группы I и II развертываются меха­
низмы подкрепления существующего ги­
пертонуса. Неизменный экстрацегггивный
и интерцептивный потоки тптульсации,
проводящиеся в системе клеток широко­
го динамического ряда II-IV слоев сег­
мента спинного мозга, не испытывают
эффективного пресинаптического тормо­
жения со стороны так называемых островковых клеток. Активность же островковых клеток снижается вследствие об­
щего дефицита проприоцепции и ее дис­
баланса. Иными словами, снижается эф­
фективность механизмов воротного
Мануальная медицина
контроля сегмента (Melzack R., Wall P.,
1965). В этой связи исчезновение гипер­
тонуса является скорее функциональным,
чем структурным феноменом, означаю­
щим восстановление общего уровня проприоцептивного потока и нормализацию
его составляющих. Параллельно восста­
навливаются механизмы контроля и ре­
гуляции тонуса мышцы в пределах сег­
ментарного аппарата спинного мозга. Тем
самым ликвидируется очаг патологичес­
кого возбуждения в сегментарном аппа­
рате (задний рог) — устраняется деятель­
ность генератора периферической детерминантной структуры, что означает рас­
пад этой патологической системы.
При этом применяемый метод ороше­
ния кожи хладоагентами есть дополни­
тельный фактор снижения уровня экстрацептивной импульсации, что уменьшает
вклад этого вида афферентации в деятель­
ность механизмов генерации боли.
Таким образом, ПИР оказывает мно­
гостороннее действие на нейромоторную систему регуляции тонуса попереч­
но-полосатой мышцы. Она, во-первых,
способствует нормализации проприоцептивной импульсации, во-вторых ус­
танавливает физиологическое соотноше­
ние между проприоцептивной и други­
ми видами афферентации. Результатом
этого является восстановление эффек­
тивности механизмов торможения, т.е.
устранение активности первого пункта
генераторной системы./Следует под­
черкнуть, что ПИР является совершен­
но безопасной техникой мануальной
терапии. Она может быть использована
как альтернатива манипуляции на суста­
вах. ПИР является основой так называе­
мой мягкой техники. Релаксирующий
эффект ПИР практически не реализуется
на клинически здоровых мышцах, что ис­
ключает побочное действие методики.
7.4. Постреципрокная
релаксация
I I
Этот методический прием включает
сочетание постизометрической релак­
сации (ПИР) синергиста с активацией
tерапевтические приемы
ее антагониста. Практически это выгля­
дит следующим образом. К примеру, не­
обходимо расслабить икроножную мыш­
цу. С этой целью, как принято, форми­
руется преднапряжение этой мышцы в
г изгибании стопы, т.е. растяжение мыш­
цы. Затем в течение 7-8 с пациент произ­
водит легкое усилие (сгибание) против
сопротивления, создаваемого врачом —
классическая ПИР. После небольшой
паузы (7-8 с) пациент производит ак­
тивное энергичное разгибание стопы без
помощи врача до максимального объе­
ма. Фиксируя этот объем разгибания,
врач повторяет ПИР.
Таким образом, эта методика имеет
существенное отличие по сравнению с
методикой ПИР. Заключается оно в том,
тто врач не производит пассивного рас­
тяжения релаксируемой мышцы. Ее рас­
тяжение производится пациентом актив­
ным напряжением антагониста. Роль
грача во время паузы заключается в кон­
троле степени активности антагониста
и направления движения.
85
постизометрической релаксации мышц.
Противопоказаний к проведению ПРР
нет. Единственная сложность может за­
ключаться в неумении больным выбора
усилия и направления движения. В этом
случае врач обязан провести не только
словесное инструктирование, но и кор­
ригирование направления движения. ПРР
без особых трудностей производится на
конечностях. Сложнее обстоит дело во
время ПРР мускулатуры позвоночника,
когда пациенту в положении универсаль­
ного мобилизирующего приема трудно
сориентироваться в направлении движе­
ния и степени усилия. При этом врач
должен небольшим давлением показать
верное направление и усилие нагрузки.
Релаксирущий эффект ПРР основан
на механизме реципрокного торможе­
ния. Напомним, что этот вид торможе­
ния обусловлен взаимодействием аффе­
рентных потоков, возникающих в нерв­
но-мышечных веретенах мышц-антаго­
нистов. Известно, что из нервно-мы­
шечных веретен мышц возникают два
типа афферентов: первичные 1а и вто­
ричные II. Импульсация, идущая от ве­
ретен по афферентам группы 1а, на спинальном уровне моносинаптически и
полисинаптически возбуждает мотоней­
роны своей мышцы и дисинаптически
(через тормозящий интернейрон) тор­
мозит мотонейроны мышцы-антагонис­
та. Вторичные афференты, полисинап­
тически возбуждая мотонейроны сгиба­
телей, тормозят мотонейроны разгиба­
телей. В свою очередь, вторичные аф­
ференты из разгибателей возбуждают
мотонейроны своей мышцы. В расслаб­
ленной мышце количество афферентных
импульсов, идущих из веретен, невели­
ко. Веретена реагируют на растяжение
мышцы. При этом скорость растяжения
(динамическая составляющая) реги­
стрируется первичными окончаниями,
а длина мышцы (статическая составляю­
щая) — вторичными. Правда, афферентация из веретен может быть осущест­
влена и без растяжения. Это происхо­
дит при возбуждении У " м о т о н е й р ° н а >
повышающего возбудимость веретена.
86
В свою очередь, повышение активнос­
ти а-мотонейрона сопровождается по­
вышением активности у-мотонейрона
(ос-у сопряженная активность). Таким
образом, веретена реагируют на два вида
воздействия: периферическое — изме­
нение длины мышцы и центральное —
изменение уровня активации у-системы.
Поэтому реакции веретен в естествен­
ных условиях деятельности мышц до­
вольно сложны. При растяжении пас­
сивной мышцы наблюдается активация
рецепторов веретен, вызывающих рефлекс
на растяжение, т.е. происходит возбуж­
дение ос-мотонейронов и сокращение
мышцы. При активном концентрическом
сокращении мышцы (ее укорочение)
афферентация из веретен уменьшается,
но активация а-мотонейрона и сопря­
женная у-эфферентация вызывает воз­
буждение веретен сокращающейся мыш­
цы. Поэтому импульсация от веретен во
время движения зависит от соотноше­
ния длины мышцы, скорости ее укоро­
чения и силы сокращения.
Сухожильные рецепторы Гольджи сла­
бо реагируют на растяжение мышцы, но
возбуждаются при ее сокращении. Ин­
тенсивность их афферентации пропор­
циональна силе сокращения, что позво­
ляет рассматривать сухожильные рецеп­
торы как источник информации о силе
сокращения. На спинальном уровне
афференты из аппарата Гольджи (груп­
па 1с) через интернейроны вызывают
торможение мотонейронов собственной
мышцы и возбуждение мотонейронов
антагониста.
Учитывая эти сведения, механизм
методики реципрокного расслабления
можно представить следующим образом.
Поскольку в этой процедуре силовые
усилия сведены к минимуму, роль ап­
парата Гольджи может быть не принята
во внимание.
Итак, во время растяжения укорочен­
ной мышцы происходит активация ве­
ретен этой мышцы, сопровождающаяся
активацией соответствующих мотонейро­
нов. Но при этом сокращение различных
участков осуществляется по-разному.
Мануальная медицина
Те участки мышцы, которые содержат
миогенный триггерный пункт или контрактильно укорочены, а афферентация
с этих участков снижена и искажена, ак­
тивизируются в меньшей степени. Ина­
че мотонейроны получают сравнитель­
но сниженный афферентный поток из
"своих" веретен. Остальные же части
мышцы, не вовлеченные в болезненный
процесс, адекватно реализуют сократи­
тельный процесс в соответствии с афферентацией из веретен. Это, как мы
уже указывали, лежит в основе лечеб­
ного эффекта простого растяжения. При
этом происходит внутренняя перестрой­
ка сократительного субстрата с восста­
новлением нормального уровня аффе­
рентации и рефлекторной активности.
При минимальном произвольном уси­
лии растянутой мышцы вследствие со­
пряженной а-у активности влияние
"здоровых" участков на укороченные
болезненным процессом участки значи­
тельно активнее, что сопровождается
более энергичной перестройкой внут­
ренней архитектоники мышцы и нор­
мализацией афферентного потока. По­
этому методика постизометрической ре­
лаксации обладает более заметным ле­
чебным эффектом, чем простое растяже­
ние патологически измененной мышцы.
Метод ПРР включает простое растя­
жение, ПИР пораженой мышцы и ак­
тивацию антагониста. Если механизмы
растяжения и произвольной активнос­
ти при ПИР суммируются по нейрофи­
зиологическому эффекту, связанному с
активацией собственных мотонейронов,
то включение антагониста вносит в этот
процесс иной физиологический вклад —
торможение мотонейронов, которые
только что были активны. По логике
феномена реципрокого торможения,
чем активнее антагонист, тем глубже
торможение агониста. С другой сторо­
ны, это означает, что реализуется рас­
тягивающее влияние антагониста на за­
торможенный агонист. Поэтому произ­
вольное сокращение антагониста следует
производить с достаточным усилием (но
не против усилия врача!), на которое
87
Терапевтические приемы
способен пациент. При этом, правда,
происходит активация собственных су­
хожильных аппаратов Гольджи, но вли­
яние их сказывается только на антаго­
нисте, сила сокращения которого умень­
шается за счет аутогенного торможения.
Но удержание растянутого агониста вра­
чом должно производиться с минималь­
ным усилием, т.е. как это принято в
процедуре ПИР. При этом с выключен­
ного антагониста афферентный поток
отсутствует.
Таким образом, в сумме процедура
ПРР представляется в следующем виде.
I. Предварительное растяжение поражен­
ной мышцы в течение 5-6 с до предна-ряжения. 2. Изометрическая работа
"сраженной мышцы с минимальным
усилием в течение 7-10 с. 3. Активная
работа (концентрическое сокращение)
антагониста пораженной мышцы с до­
статочным усилием в течение 7-10 с.
4. Удержание достигнутого положения
сегмента двигательной системы с рас­
тянутым агонистом в состоянии преднапряжения и укороченным неработа­
ющим антагонистом. Далее следует по­
вторение позиций 2, 3 и 4. Количество
повторов из-за высокой эффективнос­
ти процедуры не более двух-трех. Ос­
новное требование к проведению про­
цедуры — соблюдение временных и си­
товых параметров каждого этапа.
7.5. Растяжение
продолжительное время — от десятков
секунд до минуты и более. Естествен­
но, что в это время больной производит
несколько дыхательных движений, и
вполне допустима реализация механиз­
мов ПИР. Но этот вклад, если даже он
и есть, является несущественным. Пас­
сивное воздействие в этом техническом
приеме является ведущим. Нейрофизио­
логический феномен растяжения осно­
ван на двух позициях. Прежде всего, это
интенсивная проприоцептивная афферентация за счет активации рецепторов,
принадлежащих мышцам, связкам и су­
хожилиям. О вкладе проприоцепции
в механизмы аналгезии уже говорилось.
Нормализация рецепции — восстанов­
ление общего уровня и ее составляю­
щих — является необходимой предпо­
сылкой активации коррекционного типа
управления, т.е. мышечного тонуса.
Вследствие этого растяжение мышцы,
связки и пр. с увеличением длины и
расслаблением, прежде всего, следует
представить как процесс рефлекторный,
лишь затем как механический. Следо­
вательно, второй механизм — механи­
ческое расправление укороченных об­
разований является важным, но допол­
нительным, подкрепляющим описан­
ный выше процесс! Растяжение — до­
статочно эффективный прием, получив­
ший в устранении укорочения многих
активных структур довольно широкое
распространение.
7.6. Прессура
Под названием "точечный массаж"
этот вид оказания воздействия на мяг­
кие и твердые ткани скелета находит
широкое применение в различных об­
ластях медицины.' Существуют много­
численные рекомендации по примене­
нию точечного массажа (пальцевое
чжэнь) в рефлексотерапии. По мнению
Д.М.Табеевой (1980), точечный массаж
является синтезированным методом,
область воздействия которого относит­
ся к акупунктурной точке, а способ воз­
действия — массаж. В той или иной
88
комбинации прессура включена в ком­
плекс классического, спортивного, со­
единительнотканного, сегментарного и
других видов массажд^
©..настоящее время]в устранении миогенных триггерных пунктов применяет­
ся методика ишемической компрессии
(миотерапия)£(Тга\уе11 J., Simons D., 1984).
По представлениям авторов, сильное и
непродолжительное сдавление миогенного пункта вызывает фазные измене­
ния кровотока — ишемию и реактивное
полнокровие, что является отражением
изменения кровотока всей мышцы.
Наш клинический опыт позволяет
считать этот прием энергичного воздей­
ствия полезным во многих случаях]
Прежде всего, показанием к проведению
прессуры является триггерный алгический феномен, характеризующийся ус­
тойчивостью и повторяемостью локаль­
ного алгического рисунка мышечного
гипертонуса. По этой причине локаль­
ная прессура должна быть проведена в
месте возникновения триггерной боли, а
не в зоне отражения. Как известно, су­
ществуют латентные триггерные участки,
являющиеся генераторами алгического
синдрома, а локализация болевого ри­
сунка может совершенно не совпадать
с источником происхождения. Такие
триггерные пункты часто обнаружива­
ются в толще грудино-ключично-соецевидной и некоторых других мыщд.
Техника прессуры достаточно проста.
Согнутым в первом межфатанговом сус­
таве I или II пальцем кисти медленно
начинают оказывать давление на триггерную зону. Интенсивность давления
в течение одной минуты должна увели­
чиваться до 10-15 кг, причем локальное
давление должно сочетаться с элемен­
тами вращения, перемещения давяще­
го пальца для воздействия как на центр,
так и на периферию тригтерного пунк­
та. При этом интенсивность болезнен­
ных переживаний может быть в первые
минуты значительной. Необходимо вы­
брать направление давления в сторону
твердой ткани (кости, связки, фасции),
избегая направления в сторону крупных
Мануальная медицина
сосудов и нервов. Продолжительность
процедуры 3-5 минут. Повторное воз­
действие на эти же участки можно ока­
зывать через 5-6 минут, общее количе­
ство прессуры в течение одного сеанса
может быть 2-4. Показателем достаточ­
ности давления является появление лег­
кой, приятной болезненности в месте
бывшей глубинной, ноющей боли. Па­
циенты часто характеризуют ее как обо­
снованную "физическую", противопо­
ставляя спонтанной нелокализованной
глубинной боли.
Нейрофизиологические исследования,
проведенные во время прессуры, пока­
зали, что сильное локальное вибраци­
онное воздействие у части больных вы­
зывает в первые минуты локальные и
регионарные вазоспастические реакции,
не наблюдающиеся при повторном дав­
лении. Естественно, механическое уда­
ление крови из сдавленной ткани на
время компрессии всегда происходит, но
регионарными спастическими вазомо­
торными реакциями это не сопровож­
дается. Более того, у 35% обследуемых
"ишемическая компрессия" в начале
процедуры вызывала не вазоспазм, а вы­
раженную регионарную вазодилатацию
(Попелянский А.Я., 1973).
По нашему мнению, в основе аналгезии и релаксации мышцы лежит тот же
механизм, который объясняет эти кли­
нические феномены при ПИР. Интен­
сивное воздействие на ноцицепторы и
проприоцепторы вызывает большой
поток сенсорной информации, активи­
зирующий механизмы сенсорного вза­
имодействия в пределах сегментарного
аппарата. В результате этого взаимодей­
ствия активизируются, как известно,
механизмы антиноцицепции этого уров­
ня. В результате нарастания потока проприоцепции и стабилизации ее состав­
ляющих постоянный тонический реф­
лекс — миофасциальный триггер — те­
ряет свою актуальность. Естественно,
механическое локальное давление так­
же способствует разминанию уплотне­
ний, но вклад этой составляющей мо­
жет быть реализован только на основе
Терапевтические приемы
развертывающихся саногенетических
реакций, о чем было написано выше.
7 . 7 . Фасциотомия
В строгом смысле слова этот способ
воздействия считается инструменталь­
ным приемом. С помощью специально­
го скальпеля с узким лезвием или иг­
лой проводится разрез (укол) триггерных участков. K.Lewit (1978) называет
этот прием методикой "сухой иглы",
подразумевая нелекарственную инъек­
цию. В результате применения такого
лечебного приема исчезает локальная
болезненность и гипертонус мышцы,
связки, фасции.
Установлено, что морфологическим
субстратом остаточного уплотнения
мышцы является фиброз ее участка.
Возникает фиброз центральной части
МФГ спустя длительное время от нача­
ла возникновения — несколько месяцев
и лет. В основе фиброза может лежать
как первоначальный дистрофический
процесс мышечной ткани вследствие
изменений нейротрофического контро­
ля под влиянием дисбаланса и общего
дефицита проприоцепции, так и вторич­
ный, вследствие вертеброгенной ком­
прессионной радикулонейропатии.Размвается этот процесс параллельно основ­
ным патогенетическим звеньям форми­
рования МФТП, усугубляя болезненные
механизмы.
Этот вид лечебного воздействия извес­
тен с древнейших времен. Так древние
китайцы в целях аналгезии применяли
-лубокие уколы толстой иглой в точки
акупунктуры. Позднее этот прием мно­
гократно "открывался" специалистами
пзличных областей медицины. Во время
30-40 гг. в лечении эпикондилитов ши­
роко применялись насечки в области
налмыщелка (Hohman G., 1924, 1949).
В устранении некоторых видов костной
болезненности применяли так называе­
мую декомпрессию кости, накладывая
тонкое фрезевое отверстие в месте наи­
большей болезненности надкостницы.
Известны описания "лечебных" биопсий
89
миогенных триггерных пунктов, в ре­
зультате которых в месте оперативного
вмешательства развивалась стойкая аналгезия (Хабиров Ф.А., 1994).
Клинический обзор этих ситуаций по­
зволяет предположить наличие универ­
сального механизма, позволяющего по­
нять аналгезию в месте значительной бо­
лезненности.
Интенсивный ноцицептивный раздра­
житель, наносимый в месте наибольшей
болезненности или недалеко от него,
способствует развертыванию сложного
комплекса нейрофизиологических про­
цессов активации противоболевых сис­
тем. Основные из них:
1. Сенсорное взаимодействие в пре­
делах заднего рога сегментарного аппа­
рата. Ноцицептивнй поток, создаваемый
механическим раздражителем в зоне уже
существующей болезненной импульсации способствует общему повышению
уровня сенсорной активации. Быстро
наступающая аналгезия места раздраже­
ния связана с возвратным торможени­
ем болезненного потока клеточным ком­
плексом широкого динамического ряда
(ШДР) в районе заднего рога спинного
мозга, когда клетки-усилители, какими
являются клетки ШДР, "перестают"
пропускать болезненный поток. Этот
тип торможения аналогичен механизмам
возвратного торможения Renshaw. Как
известно, ноцицептивный раздражитель
является специфическим активатором
антиноцицептивных структур (АНЦС).
2. Превышение уровня проприоцептивного сенсорного потока в зоне МФГ
над ноцицептивным. Известно, что в
миогенном триггерном пункте имеется
дисбаланс проприоцепции статической
и динамической модальности, а также
интегральный ее дефицит вследствие
пространственной деформации проприоцепторов. Фасциотомия позволяет уве­
личить этот поток за счет изменения
внутреннего расположения элементов
фасций, мышц, появления ограничен­
ной гематомы и отека в зоне МФТП.
3. Снижение уровня экстероцептивной афферентации за счет местной
90
анестезии (при проведении анестезии
новокаином) кожных покровов. Как из­
вестно, превышение уровня проприоцепции над экстра- и интероцептивным сенсорным потоком является не­
обходимым условием активации АНЦС.
4. Продолжительный ноцицептивный
поток за счет местного асептического вос­
паления вследствие альтерации тканей
способен активизировать гуморальные
факторы АНЦС, поддерживая механиз­
мы нейрональной активации АНЦС.
Гипоалгезия при фасциотомии разви­
вается как двухфазный процесс, быстро
возникающий (через несколько секунд)
и удерживающийся в течение нескольких
минут, который затем сменяется фазой
длительной аналгезии и сохраняется до
1-3 суток. Это является свидетельством
значительных функциональных сдвигов в
деятельности АНЦС за счет активации
гуморальной фазы антиноцицепции.
Повреждение ткани (разрез в глуби­
не), сопровождающееся местным отеком
и асептической воспалительной реак­
цией становится источником вторичной
боли, являющейся естественным акти­
ватором АНЦС. По-видимому, нейрональная и гуморальная фазы АНЦС яв­
ляются взаимодополняющими. Свиде­
тельством тому является отсутствие
аналгезии при промахе в выборе фас­
циотомии, т.е. неточном нанесении нощщептивного раздражителя. Нетрудно
догадаться, что ноцицептивный поток
в этом случае тоже возрастает значитель­
но, но только в другой системе афферентации, и необходимый поток ноцицетщии до адресата не доходит. В итоге
болезненность ткани увеличивается за
счет форлптрования нового болезненного
участка. Если это происходит рядом с
триггерным пунктом, то болевые про­
явления суммируются и, естественно,
фасциотомия является бесполезным или
даже вредным воздействием. Предва­
рительное введение анестетиков в зону
триггерного пункта также снижает аналгетический эффект фасциотомии. В этом
случае эффективный поток ноцицепции,
необходимый для мощной активации
Мануальная медицина
АНЦС, может и не быть получен. Полез­
ным является применение местных анес­
тетиков для прокола кожи и анестезии
подкожной клетчатки по пути следова­
ния скальпеля, введение же анестетика в
ядро гипертонуса нежелательно. Естест­
венно, при резком снижении болевого
порога анестезия триггерного участка пе­
ред фасциотомией вполне допустима.
Техническое исполнение фасциотомии
достаточно простое. Скальпель с узким и
острым кончиком устанавливается на
кожу над триггерным пунктом. Коротким
и быстрым движением прокалывается
кожа, и стилет быстро продвигается вглубь
тканей по направлению к центру триг­
герного пункта. Поворачивая стилет, про­
водится крестообразный надрез в центре
триггерного пункта с последующим из­
влечением скальпеля. Вся процедура за­
нимает несколько секунд. Обычно кро­
вотечения из участка разреза не бывает,
ткани в области триггерного пункта уп­
лотнены и кровоток уменьшен (Заслав­
ский Е.С, 1976).
Показателем промаха при выполнении
фасциотомии является кровотечение и
усиление болезненности.
7.8. Толчковая мобилизация
(манипуляция)
Исторически сложилось так, что ма­
нипуляции на суставах считались осно­
вой мануальной терапии. Виртуозное
проведение манипуляций, сопровождае­
мое характерным звуковым феноменом,
являлось, к сожалению, является и сей­
час, якобы, показателем мастерства спе­
циалиста! Возникающие после манипу­
ляции увеличение объема движения,
исчезновение боли и гипотония мышц
прочно и по сей день удерживают паль­
му первенства в ряду эффектных и эф­
фективных технических приемов.1.Считалось, что в результате манипуляции
устраняется подвывих суставов, вправ­
ляются выпавшие диски, отламывают­
ся костные перемычки (экзостозы).
Живучесть таких представлений удиви­
тельна! Апологетов такой точки зрения
.-:-:ские приемы
91
что на слух воспринимается как соч­
ный" хруст. При манипуляции на нор­
мальных суставах, что также возможно,
хруст "сухой", не сопровождающийся
описанным дуплетом. Происхождение
дуплета обусловлено разной скоростью
рефлекторного сокращения мышц,
располагающихся на разных участках по
отношению к суставной поверхности.
Отличие мышц в функциональном от­
ношении прежде всего заключается в
различной рефлекторной их возбуди­
мости. Мышцы, предварительно напря­
женные в результате ноцицептивной ир­
ритации, имеют иной порог рефлектор­
ной возбудимости, чем мышцы, имею­
щие другие условия деятельности. Сле­
довательно, растяжение мышцы рань­
ше активизирует низкопороговые аффе­
ренты, чем афференты с нормальной и
пониженной возбудимостью, что в ин­
тервале времени проявляется двумя реф­
лекторными сокращениями и двумя уда­
рами сочленяющихся суставных поверх­
ностей. В неблокированном суставе рав­
ные условия функционирования всех
мышц сводят к минимуму возможности
их раздельного рефлекторного сокраще­
ния. Другой причиной дуплета являет­
ся непараллельное стояние суставных
поверхностей как в результате самой
блокады, так и в результате предманипуляционного предварительного напря­
жения. Складывание описанных двух
процессов создает известный звуковой
феномен "сочного хруста". Как бы при­
влекательна ни была виртуозность, с ка­
кой выполняются манипуляции и какая
бы мелодия звукового оформления не
сопровождала их, в настоящее время
удельный вес этой техники в совокуп­
ности лечебных приемов должен быть су­
щественно уменьшен. Это должно быть
сделано не только вследствие опасности,
подстерегающей даже опытного манипу­
лятора при энергичном воздействии на
суставную пару, а по принципиальным
соображениям с позиции стойкости ле­
чебного эффекта. Повторные манипуля­
ции вызывают гипермобильность в сус­
таве и склонность к рецидивам блокад,
92
что заставляет пациентов постоянно об­
ращаться для повторного лечения, что, ес­
тественно, благоприятной лечебной так­
тикой считаться не может. Причин реци­
дивов две. Во-первых, сохранение пато­
логической "мышечной памяти", возвра­
щающей суставной паре предварительную
позицию. Происходит это вследствие ус­
тойчивости патологического динамичес­
кого стереотипа локальной и регионар­
ной мускулатуры. Кратковременная ре­
лаксация этой мускулатуры, возникающая
после манипуляции, патологического ха­
рактера координационных стереотипов
ничуть не меняет.
Мануальная медицина
Во-вторых, менискоиды, оказавшиеся
между суставными поверхностями, в ре­
зультате очень быстрого воздействия (дли­
тельность манипуляции 0,5-0,8-1 с) ис­
ходную, нормальную позицию под вли­
янием собственных эластических сил
восстановить не успевают. Наиболее
твердая часть ущемленного менискоида
меняет свое старое ложе, формируя но­
вое, что, в конечном итоге, имевшуюся
патогенетическую ситуацию повторяет.
Результатом всего этого является ре­
цидив блокады, правда менее жесткой,
и необходимость в проведении повтор­
ных манипуляций.
Глава 8
Боль
Структура болевого синдрома аппарата движения
Мышечная боль
Суставная боль
Фасциально-связочная боль
Фибромиалгический синдром (генерализованная тендомиопатия) дефект построения и исполнения движения
Дискогенная боль
Кожные гипералгетические зоны
Нейрофизиологические аспекты вертебро-висцеральной боли .
Механизмы нерефлекторного взаимодействия
Рефлекторные механизмы висцеро-вертебральной боли
Триггерные феномены в медицине
Боль сопровождает многие двигатель­
ные расстройства, иногда она сама ма­
нифестирует эти нарушения. Часто об
эффекте мануальной терапии судят по
исчезновению боли в позвоночнике, мус­
кулатуре, суставе и др. Таким образом,
следует считать, что мануальная терапия
может быть представлена как один из
способов устранения периферического
фактора боли и активации антиношщептивной системы. С понятием "боль" зна­
комы все. При всей обыденной простоте
понятия научное определение этого спе­
цифического чувства встречает значитель­
ные трудности гносеологического харак­
тера. Боль — состояние, часто определяе­
мое как реакция на вредное воздействие
(ноцицептивное раздражение). Это опре­
деление не отражает в полной мере сущ­
ность феномена. Известны многие кли­
нические и физиологические состояния,
когда ноцицептивный раздражитель про­
должает оказывать вредное действие, а ре­
акция системы или целого организма от­
сутствует. Другое распространенное мне­
ние, что боль является сигналом опас­
ности, отражает лишь одну сторону об­
щей проблемы. В этом плане можно за­
даться вопросом, почему продолжается
боль, если сигнал о вредоносном агенте
96
102
106
103
111
119
123
121
122
123
125
уже поступил в центры регистрации?
Клиническое определение боли, в основ­
ном, сводится к регистрации ее дезадап­
тирующего значения как абсолютно вред­
ного биологического явления. По-види­
мому, разное толкование боли связано с
тем, что в ее определении не оговарива­
ется принцип классификации. Наиболее
удачный подход в многосторонней ха­
рактеристике боли осуществлен Гедом
(1881), разделившим ее на протопатическую и эпикритическую. В последу­
ющем эта классификация легла в осно­
ву деления на первичную и вторичную
виды боли. В принципе, такое разделе­
ние тождественно разделению ее на ост­
рую и хроническую.
По мнению Л.В.Калюжного (1984),
боль как интегративная функция организ­
ма является отрицательной биологичес-i
кой потребностью, ответственной за фор-/
мирование функциональной системы п<р
сохранению гомеостаза.
Острая (первичная) или эпикритическая боль имеет физиологическое значе­
ние, она направлена на восстановление
нарушенного гомеостаза. Эта боль корот­
кая, подвергается адаптации через 1-2 с,
сопровождается фазическим сокращени­
ем мышц (вздрагивание, отдергивание
93
94
конечностей от источника боли), акти­
вирует воспалительные процессы, не на­
рушает трофику тканей, не вызывает их
гипоксию, стимулирует пролиферативные
процессы. Таким образом, первичная боль
имеет адаптационное значение. Считает­
ся, что она возникает при раздражении
специфических рецепторов.
Хроническая (вторичная, протопатическая, патологическая) боль, появляю­
щаяся через 20-33 с от момента раздра­
жения, суммируется в интенсивности,
расширяется зона ее восприятия. Сле­
дует сказать, что для появления вторич­
ной боли требуется более интенсивное
раздражение, хотя не обязательно по­
вреждение целости покровных тканей.
В результате вторичной боли возникает
тоническое сокращение мышц, тормо­
зится активность репаративных процес­
сов, развитие коллатералей, развивает­
ся тканевая гипоксия и ацидоз, изме­
няется трофика тканей. Хроническая
боль является дезадаптирующей, дезин­
тегрирующей в деятельности многих
функциональных систем. Представление
об абсолютно патологической роли вто­
ричной боли неправильное. Следует
подчеркнуть, что первичная боль явля­
ется предупреждающей о наступившем
повреждении, а вторичная — регистри­
рующей и напоминающей о состояв­
шемся повреждении. Тем самым уста­
навливается роль вторичной боли в ак­
тивации тех механизмов, которые уст­
раняют последствия повреждения.
В клинической практике принято раз­
деление чувствительности на поверх­
ностную и глубокую. Путями проведе­
ния болевой чувствительности являют­
ся сгпгао-таламический, спино-ретикулярный. спино-мезэнцефалический.
Спино-таламтгческий путь (Говерса-Бехтерева) является филогенетически но­
вым и проводит первичную боль. Со­
стоит он из трех нейронов. Тело перво­
го нейрона расположено в межпозвон­
ковом ганглии, на периферии он закан­
чивается рецептором. Центральный ко­
нец первого нейрона заканчивается в
заднем роге сегмента спинного мозга
Мануальная терапия
(1 слой Рекседа). Здесь берет начало вто­
рой нейрон спино-таламического пути,
совершает переход на другую сторону
сегмента и формирует восходящий спино-таламический путь в составе боко­
вых канатиков спинного мозга. По ходу
этот путь отдает коллатерали в стволе
головного мозга ретикулярной форма­
ции, ядрам черепных нервов, гипотала­
мусу. Большая часть волокон второго
нейрона заканчивается в заднем вентролатеральном ядре зрительного бугра
(VPL). Второй нейрон тройничного нер­
ва заканчивается в заднем вентромедиальном ядре (VPM). Берущий начало в
этом ядре третий нейрон, заканчивает­
ся в задней центральной извилине (соматосенсорная зона С,). Считается, что
эта зона ответственна за тонкий дискри­
минационный анализ болевого сигнала.
Вторичная боль проводится полинейрональными афферентными путями,
организованными не по проекционно­
му принципу. Периферическими афферентами путей проведения вторичной
боли могут быть как соматические, т.е.
общие с первичной, так и вегетативные
волокна типа В. Остальные восходящие
афференты вторичной боли структурно
не выделены из-за их непостоянства и
неспецифичности. Предполагается, что
они проходят на границе с серым веще­
ством сегмента и устанавливают мно­
госторонние связи в стволе головного
мозга.
Каким образом возникает болезнен­
ная афферентация и как обрабатывает­
ся этот сенсорный поток?
В классической неврологии сущест­
вовало противопоставление двух точек
зрения: теории интенсивности и теории
специфичности. Согласно первой, боль
может восприниматься любыми рецеп­
торами при превышении интенсивнос­
ти раздражителя определенного уровня.
Согласно другой, болевой сигнал может
генерироваться только специализиро­
ванными рецепторами. В настоящее
время установлено, что эпикритическая
боль является результатом активации
специфических рецепторов. Вторичная,
Боль
протопатическая боль по своим нейро­
физиологическим механизмам соответ­
ствует как теории специфичности, так
и теории интенсивности. В любой си­
туации болевого реагирования имеет
место как первичная, так и вторичная
боль. Отличие заключается в том, что
первичная боль через небольшой интер­
вал времени уступает вторичной, кото­
рая может сохраняться долго, хроничес­
ки. Правда, химические повреждения
вызывают сразу же вторичную боль.
В результате преобразования в рецеп­
торе энергии раздражителя в нервный
импульс возникает сигнал опасности.
Сигналы эпикритической боли, "пред­
упреждающие" проводятся тонкими
миелинизированными Аа-волокнами,
передающими без задержки информа­
цию о повреждении, его размерах и ло­
кализации. Тонкие немиелинизированные С-волокна передают сигналы мед­
ленной диффузной, особенно неприят­
ной боли, постоянно напоминающей
организму, что есть повреждение и сле­
дует ограничить движение. Первичная
боль адаптируется после повторных бо­
левых раздражителей. Она генерируется
меньшими интенсивностями, чем вторич­
ная. Специфическими в возникновении
первичной боли считают механические
и термические раздражители. Вторичная
же боль возникает при таких интенсивностях, которые приводят к поврежде­
нию ткани, включая химические аген­
ты. Следует подчеркнуть, что первич­
ная боль генерируется преимуществен­
но поверхностными рецепторами, а вто­
ричная — рецепторами, расположенны­
ми как поверхностно, так и во внутрен­
них органах.
Таким образом, в мануальной тера­
пии вторичная боль определяет клини­
ческую структуру болевого синдрома.
Это значит, что она должна быть устра­
нена или максимально ослаблена.
Первая релейная станция обработки
ноцицептивного сигнала — сегментарный
аппарат спинного мозга, его задние рога.
Здесь сигнал может быть усилен или,
наоборот, ослаблен, переключаясь на
95
соседние нейроны. Следует выделить две
группы нейронов, деятельность которых
имеет физиологический антагонизм.
Клетки, ориентированные на проведе­
ние и усиление ноцицептивных сигна­
лов (I-IV слои по Рекседу) получили
название полимодальных или нейронов
широкого динамического ряда (ШДР).
На них конвергируют афференты, не­
сущие импульсы из самых различных
отделов человеческого тела. Они спо­
собны возбуждаться под влиянием раз­
нообразных — полимодальных — сиг­
налов и обеспечивают многократное
усиление сенсорного потока. Такие
клетки имеются не только в сегменте.
Они составляют структурную основу
обработки сенсорного потока в стволе
мозга. Другая группа клеток, располо­
женная по ходу ШДР нейронов в виде
отдельных скоплений, называется островковыми или специфическими. На них
заканчиваются толстые миелинизированные волокна, оказывающие на клет­
ки ШДР тормозящее влияние. В свою
очередь, они активируются проприоцептивными афферентами. Клиницистами
(Аствацатуров М.И., 1938) установлено,
что достаточный уровень проприоцепции является необходимым условием
торможения ноцицептивных сигналов.
Этот принцип заложен в последствии в
основу так называемого воротного кон­
троля по R.Melzack и P.Wall (1964).
На уровне сегментарного аппарата
спинного мозга возможна интрасегментарная обработка ноцицептивного сигна­
ла. В результате активации ШДР клеток
возможны перетоки болевых сигналов на
нейроны различного назначения — мо­
торные, вегетативные, дермальные. В ре­
зультате этого могут быть установлены
висцеро-дермальные, висцеро-моторные, висцеро-висцеральные, дерматомоторные, дермато-висцеральные функ­
циональные связи, часто имеющие па­
тологический характер. Восходящий
поток ноцицептивной импульсации ор­
ганизован двумя основными путями —
неоспино-таламическим и палеоспиноталамическим. Обработка сенсорного
96
Мануальная терапия
потока на уровне ствола мозга — про­ афферентации вместе взятые. Клини­
цесс многосторонний. Ноцицептивная ческая практика располагает многочис­
информация включает системные реак­ ленными примерами, когда угнетение
ции: сосудодвигательные, дыхательные, глубокой чувствительности сопровожда­
поведенческие, гуморальные. Она же ется алгическими проявлениями типа
является активатором антиноцицептив- гиперпатии, каузалгии и др. Дефицит
ных структур (АНЦС) этой локализа­ экстрацептивной и интрацептивной чув­
ции (центральное серое вещество, ре­ ствительности никогда не сопровожда­
тикулярная формация, гипоталамус). ется болью, в клинике доминируют
Причем АНЦС этого уровня реализует­ симптомы дезафферентации (анестезия,
ся как нейрональными механизмами вегетативные нарушения и пр.).
(торможение восходящего потока), так
и гуморальными (эндогенные опиаты). 8 . 1 . Структура болевого
Основной поток сенсорной, в том чис­ синдрома аппарата
ле и ноцицептивной афферентации, об­ движения
рабатывается в неспецифических ядрах
К сожалению, в существующей оте­
зрительного бугра (75-80%). До коры го­
ловного мозга доставляется информаци­ чественной литературе по мануальной
онно значимая доля, подвергаемая со­ терапии акцент производится на струк­
знательной переработке. Установлено, туру болевого синдрома позвоночника
что дискриминационно-сенсорная часть в связи с дистрофическим его пораже­
анализируется в соматосенсорной зоне нием (остеохондроз, межпозвонковый
С, и С2, а также в теменной доле, пре­ артроз и др.). Между тем, практический
имущественно справа. В результате этого опыт вертеброневрологов, ортопедов и
анализа создается сознательная оценка специалистов по мануальной терапии ста­
качества, места, величины и иных ха­ вит под сомнение структурный дегене­
рактеристик боли. Эмоционально-моти- ративный принцип подхода к клиничес­
вашгонную оценку опасности осуществля­ кой характеристике боли не только в
ют передние отделы левого полушария на позвоночнике, но и в других элементах
стыке лобной доли и лимбической сис­ опорно-двигательного аппарата. Извест­
темы. Кора головного мозга обеспечи­ ны многочисленные клинические на­
вает сознательные реакции на боль. блюдения, когда у больных с выражен­
Известны наблюдения, когда волевым ными рентгенологическими дегенера­
усилием удается задержать защитную со­ тивными изменениями нет жалоб на
знательную реакцию на боль, тогда как боль. В то же время при "рентгенонегавегетативные и гуморальные реакции со­ тивных" остеохондрозах позвоночника
знательному контролю практически не­ интенсивность болевого синдрома мо­
жет быть значительной.
доступны.
Таким образом, обзор клинико-нейНесостоятельность попыток связыва­
рофизиологической организации ноци­ ния болевых синдромов мышц, связок,
цептивной афферентации показывает суставов конечностей с дистрофическим
системно-функциональную структуру поражением позвоночника очевидна.
для каждого ее слагаемого.
Эту связь можно отчетливо проследить
Очевидно, что ноцицептивная и про- лишь в отношении некоторых синдро­
приоцептивная афферентации тесно свя­ мов дискогенного поражения перифери­
заны как в структурном, так и в функ­ ческой нервной системы. В таких случа­
циональном отношении. Причем значе­ ях дискорадикулярный конфликт (дисконие этого соотношения складывается каудальный) проявляет себя проводнико­
таким образом, что интегральный уро­ выми болями по ходу нервных стволов
вень проприоцепции должен быть выше, вдоль конечности. Эта ситуация, кли­
чем экстрацептивная и интрацептивная нически тяжелая, к счастью встречается
Боль
97
намного реже, чем диагностируется на Фундаментальные исследования в этом
самом деле. Расхожий диагноз "остео­ отношении были проведены крупным
хондроз с корешковым синдромом" на­ неврологом — проф. Я.Ю.Попелянским
глядно демонстрирует сложившуюся в 1962-1995 гг. В принцип патогенети­
точку зрения установления патогенетичес­ ческой классификации клинических
кой связи болевых проявлений в первую проявлений положен постулат обяза­
тельного поражения позвоночника в
очередь с патологией позвоночника.
Клиническая практика располагает виде дистрофического поражения — ос­
многочисленными наблюдениями, ког­ теохондроза диска. Автором выделены
да без участия позвоночника, тем более две группы синдромов: компрессионные
дистрофического происхождения, в и рефлекторные. В свою очередь, ком­
паравертебральных тканях, конечностях, прессионные синдромы включают ко­
отдаленных суставах формируются бо­ решковые, сосудистые, спинальные.
лезненные зоны, самостоятельное про­ Группа рефлекторных синдромов содер­
исхождение которых определяется ины­ жит рефлекторные мышечно-тоничесми патогенетическими факторами. В час­ кие, сосудистые и дистрофические по­
ти случаев патологические алгические ражения. Логическим продолжением
процессы позвоночника и других тка­ этого направления следует считать по­
ней являются параллельными или же явление теории миоадаптивных синдро­
имеют другое направление: первона­ мов (Веселовский В.П., 1977), сопро­
чальные изменения обнаруживаются вождающих как компрессионные, так и
далеко от позвоночника, а позвоночные рефлекторные синдромы. Согласно
боли появляются позже без какой-либо представлениям автора, миоадаптивные
патогенетической связи в силу разви­ синдромы возникают как тоническая ре­
тия собственных механизмов заболева­ акция на перегрузку некоторых мышеч­
ния. Тем не менее, по принципу "после ных групп при измененной осанке (поэтого — вследствие этого" диагности­ стуральные миоадаптивные синдромы) и
руется поражение позвоночника. При­ в условиях компрессионной корешковой
знание дискогенной концепции пояс- патологии, когда сохранившаяся часть
нично-крестцовых радикулитов было мышц берет на себя функции ослаблен­
крупным шагом в развитии взглядов на ных (викарные миоадаптивные синдро­
природу этого частого недуга человече­ мы). В последующем концепция приуро­
ства. Был выдвинут существенный ченности многих алгических и мышечконтраргумент против инфекционной но-дистонических синдромов к патоло­
гии позвоночника стала вызывать сомне­
природы радикулитов.
Очередные издержки хирургического ния (Заславский Е.С., 1976) вплоть до
увлечения дискогенной теорией тоже полного отрицания такой связи.
Остеохондроз позвоночника, пред­
хорошо известны, когда при поясничных
болях предпринимались обширные вме­ ставленный в качестве универсального
шательства на позвоночнике по удалению субстрата алгических синдромов, с точ­
грыж. В результате в 1930-1940 годы на­ ки зрения мануальной терапии перестал
копилось достаточно материала, из ко­ играть роль ведущего фактора патоге­
торого следовало, что часто после опе­ неза. Структура болевого синдрома спи­
раций развивается функциональная или ны оказалась намного сложнее, чем она
статическая неполноценность позвоноч­ представлялась с позиции структурного
ника. Интенсивность же алгических вертеброгенного происхождения. Кли­
проявлений часто не менялась или же нический подход, пытавшийся все же
увеличивалась. Эти сведения послужи­ связывать происхождение этого синдро­
ли разработке другого направления в ма в связи с первичной патологией по­
вертебрологии — рефлекторным прояв­ звоночника, постулировал так назы­
лениям остеохондроза позвоночника. ваемый предостеохондроз, латентный
98
остеохондроз (Коган О.Г., 1990). С дру­
гой стороны, диффузные болезненные
проявления в спине и конечностях стали
связывать с "распространенным остео­
хондрозом" позвоночника (Юмашев Г.С,
Фурман М.Е., 1973). Тщательный ана­
лиз возможных патогенетических свя­
зей в этих случаях обнаружил их искус­
ственность и тенденциозность — мно­
гие болезненные проявления, включая
и биохимические расстройства, в при­
чинно-следственных отношениях не на­
ходились. Выявленный остеохондроз
диска, наоборот, служил фактором ор­
топедической компенсации.
Таким образом, значимость остео­
хондроза позвоночника как облигатного этиологического фактора болей в спи­
не и нарушений функций позвоночни­
ка нуждается в уточнении и в новой
трактовке остеохондроза как патогене­
тического фактора.
В настоящее время накопился со­
лидный клинический материал, под­
крепленный нейрофизиологическими
и нейрорентгенологическимн исследо­
ваниями, а также опытом нейрохирур­
гов. Согласно этому, остеохондроз по­
звоночника следует рассматривать как
процесс перестройки структуры позвоночно-двигательного сегмента (ПДС),
прежде всего диска, направленный на
увеличение функциональных возможнос­
тей позвоночного столба в целом. В этом
смысле тяжелый патолопгческий про­
цесс перестройки хрящевых и костных
структур ПДС может быть условно срав­
нен с асептическим некрозом апофизов
различных костей, сопровождающимся
распадом нормально организованной
кости и последующим замещением ее
костной тканью другой структуры. В ре­
зультате этой мучительной перестрой­
ки увеличивается опорная способность
пораженной кости, т.е. возникает орто­
педическая компенсация. Наиболее ил­
люстративно компенсирующее значение
остеохондроза диска при истинном спондилолистезе ПДС Ls-S,. Подвижный здо­
ровый диск этого сегмента при грубой
несостоятельности суставно-связочного
Мануальная терапия
аппарата не способен удержать поражен­
ный сегмент в нормальном положении.
Только быстрая дегенерация диска с
последующей оссификацией является
необходимой мерой ортопедической
компенсации неминуемых грозных нев­
рологических осложнений при подвиж­
ности этого отдела. В данном случае,
остеохондроз имеет оздоравливающее
значение, направление его развития
имеет компенсаторное назначение. Остео­
хондроз диска как полифакториальный
процесс выключает из биомеханики по­
звоночника дефектный ПДС. Не оста­
навливаясь на многочисленных концеп­
циях, касающихся этиологических и па­
тогенетических факторов, следует все же
признать^ что они в полной мере отра­
жают разные аспекты остеохондроза как
процесса, но игнорируют общебиологи­
ческое его значение. Остеохондроз — не
хроническое бесконечное заболевание,
не раннее старение, не изнашивание
диска; это проводимый природой про­
цесс выключения из движения сегмен­
та позвоночника, это естественный
спондилодез. Поэтому обозначение ос­
теохондроза как безусловно патологи­
ческого или безусловно саногенетического процессы следует проводить с боль­
шой оговоркой. В своем развитии остео­
хондроз диска имеет критические эта­
пы, сопровождающиеся срывами ком­
пенсаторных возможностей. Клиничес­
кие проявления их детально изучены,
классифицированы, разработаны спосо­
бы лечения и меры профилактики сле­
дующего обострения. Не следует пони­
мать это положение буквально: чаще ос­
теохондроз как процесс саногенетический даже в критические этапы своего
развития никаких беспокойств больно­
му не доставляет или они минимальны.
Какие же факторы способствуют раз­
витию остеохондроза? В наиболее об­
щем смысле это все патологические си­
туации, возникающие в разных возраст­
ных аспектах человека.
Первая группа причин — это дезонтогенетические причины: аномалии развития
отдельных позвонков, их соединений,
Боль
аномалии суставного тропизма, недораз­
витие отдельных элементов позвонка,
диска и др.
Вторая группа причин — потеря дис­
ком эластических (рессорных) функций
при перегрузках отдельных сегментов.
Как правило, это диски наиболее на­
пряженных отделов — нижнешейного и
нижнепоясничного. Известно, что не­
благоприятные статико-динамические
условия функционирования отдельных
ПДС приводят к деполимеризации мукополисахаридов коллагена и эластичес­
ких волокон диска, тем самым умень­
шается гидрофильность тканей и сни­
жается их упругость. Этот процесс хо­
рошо изучен биохимическими, иммуно­
логическими и другими методиками, все
они характеризуют деструкцию диска
как необходимый этап развития репаративных процессов, каким является
остеохондроз. Из-за резкой потери ме­
ханической прочности диска и еще не
развившегося фиброза (оссификации)
диска создаются условия его прорыва с
формированием протрузии или даже
пролапса.
Третья группа причин — травматичес­
кие поражения позвоночника. В этом
отношении наиболее значимы пораже­
ния диска (грыжа Шморля), переломы
дужек, истинный травматический спондилез, переломы тел и др.
Четвертая группа — дисметаболические поражения костной ткани, вклю­
чающие достаточно большую группу за­
болеваний с разной этиологией. Объеди­
няет их механизм перестройки структу­
ры костной ткани — формирование кос­
ти с измененной архитектоникой. К этой
группе заболеваний можно отнести остеохондропатии (Шоерман-Мау, Кальве и др.), гормональные спондилопатии,
мукополисахаридозы и пр. Остеохонд­
роз в группе этих заболеваний выступа­
ет в качестве стабилизирующего факто­
ра, способствует ограничению экскур­
сий в целом блоке ПДС.
В наиболее общем виде основные эта­
пы функционально-структурной пере­
стройки ПДС в ответ на воздействие
99
указанных этиологических факторов
можно представить в виде следующего
алгоритма.
1. Гиперфункция ПДС — реализация
мер защиты в ответ на изменение функ­
ции ПДС. Это включение физиологи­
ческих мер защиты (по И.П.Павлову)
или саногенетических реакций (по со­
временной терминологии). Проявляет­
ся изменением физиологического состо­
яния активных элементов локомоторной
системы, частью которых, естественно,
является ПДС, гипертрофией мышц,
изменением возбудимости нейромоторной системы, ограничением двигатель­
ной активности, перестройкой и фор­
мированием нового паттерна движений
в пораженной зоне (т.е. изменения не­
которых слагаемых двигательного сте­
реотипа) и другими реакциями, являю­
щимися подвижными слагаемыми. Воз­
можная перестройка костной ткани по
типу реализации гипертрофических (ги­
перпластических) процессов без изме­
нения нормальной структуры тоже яв­
ляется проявлением саногенетических
реакций. Продолжительность этого эта­
па может быть значительной (несколь­
ко лет и десятилетий). Если этих мер
достаточно, то пациент в течение всей
жизни особых проблем по поводу бо­
лей в позвоночнике вряд ли будет иметь.
Понятно, что в проведении лечебных
мероприятий, включая мануальную те­
рапию, нет необходимости.
2. Дисфункция ПДС реализуется ка­
чественным изменением саногенетичес­
ких реакций. Этот этап изменений на­
ступает вследствие недостаточности са­
ногенетических процессов при пре­
вышении активности патологических
факторов, т.е. над диапазоном саноге­
нетических реакций. Этот этап условно
патологический. Проявляется он пере­
грузками сегментарной и регионарной
мускулатуры, формированием миогенных, фасциальных, связочных триггерных пунктов. В результате действия этих
факторов меняется патологическим об­
разом комплекс двигательных штампов,
появляются несвойственные паттерны
100
движений — формируется порочный
двигательный стереотип. Формирование
функциональных блокад ПДС как меры
неспецифической некачественной защи­
ты является характерным. Продолжи­
тельность этого этапа несколько лет.
Следует иметь в виду, что 1) граница
между первым и вторым этапами явля­
ется условной; 2) что между ними име­
ется подвижное равновесие; 3) возмож­
но обратное развития патологических
накоплений второго этапа. На этом эта­
пе наиболее эффективны различные
методики мануальной терапии.
3. Дистрофия ПДС — декомпенсация
саногенетических реакций, т.е. этап па­
тогенетических процессов. Развертыва­
ется он по механизму структурной пере­
стройки элементов локомоторной сис­
темы при декомпенсации физиологичес­
ких мер защиты. Представлен этот этап
дегенеративными изменениями ПДС и
позвоночного столба. Наиболее распро­
страненный процесс — остеохондроз
диска, имеющий две основные разно­
видности в своем течении: осложнен­
ную и неосложненную. Осложненная —
разрушение диска с грыжеобразованием и формированием компрессионных
и рефлекторных синдромов остеохонд­
роза, сопровождающаяся массивной
клинической симптоматикой. Продол­
жительность 0,5-1,5 года. Неосложненная разновидность — фиброз и оссификация диска без неврологических на­
рушений и без существенных клиничес­
ких проявлений. Продолжительность —
3-5 лет.
Кроме остеохондроза позвоночника,
дистрофическим процессом поражает­
ся сустав, связочный аппарат, костная
ткань. В результате завершения этих
процессов возникает новая структура,
соответствующая патологической функ­
циональной перестройке. Соответствую­
щие клинические синдромы хорошо из­
вестны.
4. Консолидация ПДС: оссификация
диска с выключением ПДС из движе­
ния. Полная ортопедическая компен­
сация функций пораженного сегмента
Мануальная терапия
с возложением их на соседний ПДС. Это
означает, что соседний сегмент оказы­
вается в условиях первого этапа пере­
грузок, что может быть причиной раз­
вития остальных этапов перестройки.
Таким образом мы могли бы просле­
дить за развитием последовательных па­
тологических процессов в различных зве­
ньях позвоночного столба. Конечно же,
жизнь намного сложнее всяких схем, и
патогенетические циклы могут изме­
ниться в зависимости от конкретных
условий.
Естественно, лечебные мероприятия
каждого этапа принципиально отлича­
ются друг от друга. Первый этап в прове­
дении лечебных мероприятий не нужда­
ется. Проведение общих реабилитацион­
ных мероприятий будет профилактичес­
ким в отношении перехода первого этапа
во второй. На втором этапе патогенети­
чески обоснованы ЛФК, массаж, ману­
альная терапия, сенсомоторная актива­
ция. Третий этап включает комплекс ле­
чебных приемов по патогенетическому
принципу. Четвертый этап в лечении не
нуждается, но неминуемая перегрузка
соседнего сегмента требует особой де­
ликатности врача в рекомендациях по
физической активности пациента.
Возникает закономерный вопрос: есть
ли необходимость в детализации клини­
ческих проявлений остеохондроза, если
этот процесс в конечной стадии разви­
тия имеет саногенетичеекую направлен­
ность и критический этап в его развитии
чаще происходит без манифестации? Во
всяком случае, следует иметь в виду, что
этот этап может быть достаточно длитель­
ным с недостаточной компенсацией, с
частыми ее срывами. Понятно, что эта
ситуация создает в жизни пациента дра­
матические ситуации, требующие прове­
дения трудоемких лечебных мероприятий.
Существующие схемы лечения-, основы­
вающиеся на клинической классифика­
ции остеохондроза позвоночника, в кри­
тический момент предусматривают раз­
ные варианты развития патологического
процесса. Ремиссии болевого синдрома
и других клинических проявлений в этой
Боль
101
Рис. 8 . 1 . Структура болевого синдрома спины: 1 — мышечный компонент; 2 — фасциально-связочный компонент; 3 — суставной компонент; 4 — дискогенный компонент.
схеме лечебных мероприятий не исклю­
чают проведения профилактических ме­
роприятий в отношении предотвращения
обострений.
К сожалению, клиническая практика
не располагает нацеленными лечебными
средствами на ускорение фибротизации
и оссификации диска для завершения
спондилодеза. Наоборот, некоторые ле­
карственные препараты, применяемые на
этапе обострения остеохондроза, способ­
ны задержать процесс стабилизации
структуры диска.
Каким образом, с точки зрения специ­
алистов мануальной терапии, выглядит
структура болевого синдрома? Необходи­
мо заметить, что за рубежом проведено
большое количество конференций, кон­
грессов по данной проблеме. В нашем
изложении будут приведены обобщенные
сведения о патологических факторах,
вызывающих болезненные ощущения в
позвоночнике, паравертебральных струк­
турах и конечностях.
В основу этих представлений положен
функциональный принцип классифика­
ции синдромов. Наиболее динамичными,
как известно, являются функциональные
сдвиги, приводящие в последующем к
структурным изменениям. Этот принцип
оказался плодотворным с нескольких
принципиальных позиций. Во-первых,
учитывался "функциональный" вес раз­
ных тканей, составляющих кинематичес­
кую цепь "позвоночник — конечности".
Во-вторых, изначальный динамизм тка­
ней определял этапы происхождения алгических синдромов. Как известно, наи­
более динамичной структурой является
мускулатура, определяющая активную
кинематику всех элементов кинематичес­
кой цепи. Наименее статичной структу­
рой, естественно, является костно-хрящевая. В-третьих, логика патогенетических
связей соотнесена с принципом систем­
ной организации функции и детермини­
рованием внутрисистемных патологичес­
ких звеньев.
Тем самым определена взаимосвязь и
взаимовлияние патологических сдвигов
как в сторону позвоночника, так и от него.
В порядке же убывающей частоты струк­
туру болевого синдрома двигательного ап­
парата составляют миогенный, связочнофасциальный, артрогенный и дискоген­
ный факторы. На рис. 8.1 в условных
102
Мануальная терапия
единицах это соотношение изображено в различных лечебных средств, преиму­
виде слагаемых в совокупности. Иначе го­ щественно местного характера, с це­
воря, миогенная боль сопровождает все лью устранения мышечной болезнен­
виды болезненности, т.е. включается в ности.
оформление суставной, связочной и дисМиогенная боль может быть генера­
когенной боли. Это основа боли в двига­ лизованной и локальной. Патогенети­
тельной системе, но она может быть пред­ ческой основой миогеннои боли явля­
ставлена в "чистом" виде, т.е. без учас­ ется контрактильный патологический
тия остальных трех факторов.
механизм вообще, локальный мышеч­
Соответственно, артрогенная боль ный гипертонус в том числе выступает
всегда сопровождается миогеннои, но в качестве генератора патологической
участие связочного и дискогенного фак­ рефлекторной системы. Генератор па­
торов не обязательно.
тологической активности в качестве ве­
Таким же образом связочная боль стро­ дущего механизма детерминантной сис­
ится на основе мышечной и суставной, темы в патологической регуляции мы­
но может "обойтись" без дискогенной.
шечного тонуса способен навязывать
Дискогенная боль, как правило, сопро­ свою активность не только отдельной
вождается изменениями в мышечной, мышце, но и целому региону, вплоть до
суставной и связочной структурах и не­ всей мускулатуры спины. Следует под­
сет в своей структуре все виды болезнен­ черкнуть, что контрактильный фактор
ности. Правда, при острой грыжевой ком­ мышечной боли является ведущим.
прессии в течение короткого времени
Рассмотрим патогенез локального мы­
(этап первичной боли) дискогенная боль шечного гипертонуса (ЛМГ) и этапы фор­
может сопровождаться корешковой болью мирования мышечной боли.
проводникового характера.
Начальная стадия — остаточное на­
В этой связи подчеркнем, что боль пряжение мышцы. Пусковым моментом
при спондилогенных заболеваниях ЛМГ является статическая (изометри­
носит характер хронической, т.е. вто­ ческая) работа минимальной интенсив­
ричной, дезадаптирующей боли.
ности в течение длительного времени,
в результате чего может произойти про­
8 . 1 . 1 . Мышечная боль
странственная перегруппировка сокра­
Декларативный подход о признании тительного субстрата. При сильных и
активной роли мышц в биомеханике кратковременных нагрузках (динамичес­
позвоночника оказался в разрыве от кая работа) в мышце не происходит
патогенетической роли мышечного перегруппировка ткани, наступающее
фактора в заболеваниях позвоночни­ утомление мышцы препятствует этим
ка, в частности, в оценке боли. Ак­ двум изменениям. Итак, работа мини­
тивность мышц оценивалась с точки мальной интенсивности может быть обу­
зрения возможности дефанса в стаби­ словлена рефлекторным напряжением
лизации положения позвоночника мышцы при хронической патологии вну­
(сколиоз) и тонических изменений при треннего органа, воздействии холода на
хронических заболеваниях позвоноч­ кожу (рефлекторное напряжение), при де­
ника. С другой стороны, мышечная фектном моторном стереотипе, пораже­
болезненность в "чистом" виде рас­ нии позвоночника и пр. При длительной
сматривалась часто в отрыве от био­ статической работе минимальной интен­
механики позвоночника в структуре сивности (позно-тоническая, установоч­
других заболеваний: миозит, миалгия, ная активность) происходит сложная
миопатоз и др. По существу, поня­ перестройка в функциональной деятель­
тие миогеннои боли было удобным с ности нейромоторной системы. Прежде
точки зрения терапевтического праг­ всего это пространственная деформация
матизма, допускавшего применение работающей мышцы. Наиболее сильная
Боль
часть мышцы растягивает наименее тон­
кую и слабую — известный физиологи­
ческий феномен (Беритов И.С, 1947).
Более того, медленные мышцы, обеспе­
чивающие статические функции, являю­
щиеся низкопороговыми, вовлекаются
первыми. По представлениям D.Simons
(1995), это место соответствует зоне кон­
цевой пластинки (end plate zone) — месту
наибольшего скопления нервно-мышеч­
ных соединений. Автор в этой зоне обна­
ружил "шум концевой пластины" (end
plate noise), соответствующий биоэлект­
рической активности двигательной точ­
ки мышцы. Вследствие этого менее иннервируемые участки растягиваются боль­
ше, чем "сильные" участки, хотя сокра­
тительный процесс охватил все участки в
одинаковой степени. В мышечных волок­
нах конической и перистой формы наи­
более толстая, сильная часть при возбуж­
дении сокращается, а тонкий сухожиль­
ный конец растягивается. При снятии
напряжения эта деформация исчезает в
силу естественной эластичности мышцы.
Расслабление мышцы, как известно. —
акт пассивный, обусловленный ее физи­
ко-химическими свойствами и состояни­
ем антагониста. Период расслабления
используется для отдыха мышцы, т.е. для
восстановления энергетического резерва,
лабильности, систем торможения и др.
Это и есть физиологическая мера (саногенетическая реакция) адаптации двига­
тельного аппарата в естественных усло­
виях деятельности по И.П.Павлову.
При продолжительной работе, даже
м и н и м а л ь н о й по интенсивности.
резервные возможности, особенно при
кратковременной паузе, не успевают
обеспечить исходные физиологические
параметры моторного субстрата. Оста­
точное напряжение — сформированная
пространственная деформация части
мышцы в ее слабой части — сохраняет­
ся. Это происходит по мере продолжа­
ющейся статической работы. Не исклю­
чаются и другие сопутствующие меха­
низмы — биомеханические, биофизичес­
кие, морфологические, иммунные, раз­
вертывающиеся в тканях. Особо следует
103
отметить нарушение кальциевого обме­
на. По представлениям D.Simons (1995)
и S.Mense (1995), избыточное содержа­
ние Са2+ в пресинаптической щели и
саркоплазме мышцы поддерживает со­
кратительный процесс. Нарушение
кальциевой помпы, поддерживающей
физиологическое равновесие ионов синаптической щели и саркоплазмы, спо­
собствует усугублению первоначальных
патологических сдвигов сократительной
активности. Вторично возникающие
нарушения микроциркуляции подкреп­
ляют возникшее патологическое коль­
цо изменений биохимических реакций.
Таким образом, возникшие нейрональные и биохимические сдвиги на мест­
ном, тканевом уровне могут взаимно
патологическим образом усилить друг
друга вследствие суммации наступаю­
щих изменений. Разумеется, этот про­
цесс может явиться местным лишь на
короткий отрезок времени.
Таким образом, в результате этих про­
цессов, при возникновении новой вол­
ны возбуждения сложившаяся деформа­
ция мышцы не только сохраняется, но
и подкрепляется. Это, в свою очередь,
приводит к дальнейшим пространствен­
ным искажениям в архитектонике не
только сократительного субстрата, но и
рецепторного аппарата, в первую очередь,
мышечных проприорецепторов. В этих
условиях создаются условия для рассо­
гласования проприоцептивной импульсации с последовательных участков
мышцы, имеющей растянутую и сжа­
тую части. Такие участки являются наи­
более напряженными с точки зрения
морфологической ориентации мышцы
и афферентной иннервации при прочих
условиях функционального состояния.
Рецепторный аппарат в этой зоне мо­
жет оказаться в сложных условиях функ­
ционирования — перерастяжение одних
участков при относительном сжатии
других, находящихся в зоне формирую­
щегося гипертонуса. Это вызывает раз­
нонаправленную деформацию рецепто­
ров, принадлежащих одному и тому же
афференту группы 1а или II.
104
Мануальная терапия
Основное направление афферентной развертыванию патологического дина­
дезорганизации заключается в дефици­ мического стереотипа.
те и дисбалансе импульсации динами­
Таким образом, проторяется путь проческой и статической модальности. Не­ приоцептивного постоянного рефлекса,
адекватная импульсация, преодолевая имеющего явно патологическое значе­
контроль на входе в сегментарный ап­ ние в деятельности мышцы. Искажение
парат вследствие своей продолжитель­ архитектоники терминалей двигатель­
ности (импульсация по нейронам типа ных единиц в зоне гипертонуса являет­
1а интрасегментарно практически не ся следствием этого патологического
тормозится) способна вызвать длитель­ рефлекса и причиной последующих про­
ную активность ос-мотонейронов. Эф­ странственных перестроек мышечного
ферентная импульсация, поддерживае­ пучка — фасцикула.
мая этим процессом, способствует усу­
Очевидно, что афферентная дезорга­
гублению местных пространственных низация деятельности сегмента меняет
изменений архитектоники мышцы.
также вегетативное обеспечение движе­
Изменившиеся условия деятельности ния вследствие изменения тонуса сим­
периферического аппарата нейромотор- патических центров бокового рога. Наной системы закономерно влияют на кладываясь на изменение нейротрофифункциональное состояние сегментар­ ческого контроля мышц со стороны ней­
ных систем обеспечения движения. Ве­ рона, т.е. трофических функций нейро­
роятно, они в первую очередь направ­ на, оба этих механизма способны обу­
лены на восстановление физиологичес­ словить новое звено в патогенезе миоких и морфологических параметров этой генных триггерных пунктов. В общем
мышцы. Исчерпывание ресурса по вос­ виде можно представить этот процесс
становлению исходного состояния дви­ как сочетание первоначальных патоло­
гательной единицы означает включение гических неирональных и последующих
механизмов, направление действия ко­ биомеханических изменений в структу­
торых следует обозначить как патоло­ ре контрактильного аппарата. В этой
гическое. Начало этого процесса лежит связи как естественное звено патогене­
в искажении проприоцептивной им­ за миогенных триггерных пунктов вы­
пульсации на границе участка мышцы ступает нарушение функции Са 2+ пом­
с остаточной деформацией и нормаль­ пы в поддерживании нормальной конной структурой.
трактильной активности саркоплазмы
В условиях постоянной искаженной (Simons D., 1984). Напомним, что по
афферентации прежде всего ослабляют­ представлениям D.Simons, в результате
ся тормозные процессы, снижается ла­ повреждения саркоплазматического ребильность нервно-мышечного аппара­ тикулума в мышечном волокне возни­
та. Итогом сложных нейродинамических кает область локального повышения
процессов, происходящих в сегментарном концентрации ионов кальция, которые,
аппарате, является рефлекторное повыше­ используя энергию АТФ, вызывают со­
ние тонуса всей мышцы, содержащей кращение отдельных саркомеров, фор­
МФГ. Это лежит в основе дезорганиза­ мируя участок устойчивой контрактуры.
ции коррекционного (кольцевого) типа В зону микротравмы (?!) выделяется
построения движений по Н.А.Бернштей- большое количество тромбоцитов —
ну. Суммарная афферентация из пора­ источников серотонина и других био­
женного позвоночника и внутренних логически активных веществ, способст­
органов способствует межсегментарно­ вующих спазму и химической сенсиби­
му взаимодействию с рефлекторным лизации свободных нервных окончаний.
повышением мышечного тонуса и с из­
Сведение всей сложности описываемых
менением координационных отношений процессов лишь к патологии местных и
мышц-антагонистов, способствующих спинально-сегментарных механизмов
Боль
обеспечения движения было бы явным
упрощением проблемы. Сложность ее
заключается не только в многокомпо­
нентное™ заинтересованных структур и
определении связи явлений, но и в том,
что описанные процессы находятся под
сильным влиянием супрасегментарных
структур. Очевидно, что в патогенезе
гипертонуса реализованы все системы
управления движением. Учет множест­
ва функциональных уровней, задейст­
вованных в патогенезе миофасцикулярного гипертонуса, позволяет считать
локальное повышение мышечного то­
нуса как проявление установочной ак­
тивности, т.е. позно-тонической функции
в патологических условиях.
Таким образом, прослеживаются пути
рефлекса, включающего деформирован­
ный проприоцептивный аппарат, пути
глубокой чувствительности, сегментар­
ный аппарат спинного мозга и структу­
ры головного мозга, эфферентные нис­
ходящие пути (ретикулоспинальный.
руброспинальный, пирамидный), перед­
ний и боковой рога спинного мозга,
двигательный нейрон с деформирован­
ной территорией двигательной едини­
цы. Устойчивое патологическое состо­
яние этой системы знаменует собой за­
вершение формирования периферичес­
кой детерминантной структуры, генера­
тором которой является миофасцикулярный гипертонус. Патофизиологичес­
кая активность гипертонуса характери­
зуется триггерным феноменом, являю­
щимся показателем клинической актив­
ности патологического субстрата.
Указанные особенности МФГ позво­
ляют считать его генератором перифе­
рической детерминантной структуры.
По мере формирования генератора па­
тологического возбуждения в сегментар­
ном аппарате спинного мозга облегче­
ние рефлексов может быть значитель­
ным и превышать нормальное значение
в 5-10 раз. В свою очередь, сами гипертонусы формируются при средней фор­
ме детерминации в условиях сравнитель­
но небольшой мощности генератора и при
относительно небольшом ослаблении
105
тормозного контроля в регуляции соб­
ственной активности структур спинно­
го мозга. Неполное детерминирование
лежит в основе постуральных мышечно-тонических синдромов.
При полном детерминировании в ус­
ловиях наличия мощного генератора и
существенного снижения тормозных про­
цессов формируются синдромы, в ос­
нове которых лежат нарушения реципрокных взаимоотношений мышц-ан­
тагонистов, являющиеся основой пато­
логического динамического стереотипа.
Примерами этой формы являются плече-лопаточный периартроз в начальных
проявлениях (до присоединения ткане­
вых дистрофических процессов), так
называемые синдромы перетруживания,
мышечно-тонические синдромы при
спастической кривошее и пр.
Особое место в патогенезе МФГ от­
водится механизмам формирования бо­
лезненности и уплотнения. Формиро­
вание локальной боли и мышечного на­
пряжения следует считать процессом
взаимообусловленным. Нарушение со­
отношения проприоцептивной и экстрацептивной (интрацептивной) импульсации в работе заднего рога, как извест­
но, является одним из важных звеньев
в формировании боли. С точки зрения
нейрофизиологии следует говорить об
ослаблении пресинаптического тормо­
жения клеток широкого динамическо­
го ряда (2-4 слои Рекседа) специфичес­
кими нейронами, которые в свою оче­
редь снабжены проприоцептивными аф­
ферентными влияниями. При дефици­
те проприоцепции, как и при диссоциа­
ции модальностей, пропускная способ­
ность клеток ШДР импульсов, достав­
ляемых с кожи, внутренних органов,
аппарата движения (фоновый сенсор­
ный поток) повышается, тем самым
эффективность воротного контроля сни­
жается. Этот механизм хорошо извес­
тен в клинической практике: протопатическая, вторичная боль обязана сво­
им происхождением нарушению про­
приоцепции. Такие условия создаются
при полном или частичном выпадении
106
глубокой чувствительности при пораже­
ниях спинного мозга и периферических
нервов. В нашем случае дефицит проприоцепции и ее искажение формиру­
ются вследствие деформации рецепторного аппарата и изменения условий ре­
цепции. Ослабление сегментарных ме­
ханизмов торможения афферентации из
участка деформации мышцы означает
преобразование этого потока в ноцицептивный, т.е. его качественное измене­
ние без повышения общего уровня. Тем
самым продолжается образование детерминантной системы восходящего на­
правления. Результатом соподчинения
релейных станций различного уровня,
ответственных за обработку афферента­
ции ноцицептивного характера и акти­
вацию соответствующих механизмов
антиноцицептивной системы, является
патологическая устойчивая алгическая
система.
Заинтересованность самых высоких
уровней центральной нервной системы
прослеживается многочисленными кли­
ническими фактами. Болезненность
миофасцикулярных гипертонусов нахо­
дится в большой зависимости от эмо­
ционального состояния пациента. Деп­
рессивные и фобические реакции, как
правило, усиливают местную мышечную
боль. Известны псевдокардиалгии, обу­
словленные гипертонусами мышц пе­
редней стенки грудной клетки, усили­
вающиеся в покое, ночью, а не в пери­
од физической и психической активнос­
ти пациента. Очевидно, что уровень
эмоциональной аффективной окраски
локального гипертонуса совершается
более интенсивно в состоянии физичес­
кого и психического покоя, т.е. в усло­
виях освобождения афферентных кана­
лов от импульсации отдыхающего ло­
комоторного аппарата. Вероятно, сни­
жение порога возбудимости надсегментарных структур может объяснить фе­
номены усиления мышечной боли при
тревоге, фобиях и других эмоциональ­
ных реакциях негативного характера.
Предположение об образовании в зо­
не гипертонуса биологически активных
Мануальная терапия
веществ, ответственных за происхожде­
ние местной болезненности, оказывает­
ся малоубедительным с точки зрения
быстроты исчезновения болезненности
при проведении мануальной терапии
(релаксации). Достигаемый аналгетический эффект в течение нескольких се­
кунд с одновременной миорелаксацией
не может быть обусловлен нормализа­
цией биохимического состава в зоне
гипертонуса. Тем более, многочислен­
ные гистологические и гистохимичес­
кие исследования, предпринятые в на­
шей стране и за рубежом, не позволили
утвердительно доказать наличия специ­
фических дистрофических изменений
как в мышцах, так и в соединительно­
тканных элементах. При гипертонусах,
существующих продолжительное время,
были обнаружены реакции тканей в виде
фибротизации, пространственной абер­
рации сократительного субстрата. Ме­
ханизмы фасциально- связочной боли
будут рассмотрены в соответствующем
разделе книги.
8 . 1 . 2 . Суставная боль
К сожалению, участие суставов в ме­
ханизмах болезненности рассматрива­
лось в плоскости структурных (воспа­
лительных, дистрофических) изменений
в капсуле, соприкасающихся поверхнос­
тях и околосуставных тканях. В послед­
нее время, в связи с успехами мануаль­
ной терапии, роль суставов в происхож­
дении болезненности пересматривается.
Переоценка роли якобы дистрофичес­
ких изменений оказалась перспективной
в определении роли остеохондроза дис­
ка, соотношения суставного и дискогенного компонентов в этой проблеме. Об­
наруживаемые на рентгенограммах из­
менения суставов в виде субхондрального склероза, деформации суставных
поверхностей, изменения некоторых
анатомических пропорций, как бы при­
влекательно не объясняли некоторые
клинические феномены, не смогли в пол­
ной мере представить динамику функци­
ональных и последующих структурных
изменений биомеханики позвоночника.
Боль
107
Сказанное выше о несоответствии выра­ сустава. В таких условиях боковые по­
женности структурных изменений диска верхности менискоида оказываются втя­
и клинических проявлений является нутыми в свободное пространство меж­
справедливым и по отношению к суста­ ду свободными поверхностями суставов
вам. Выход из этой ситуации виделся в (рис. 2.5). При быстром восстановлении
приписывании дистрофических измене­ исходного состояния суставных поверх­
ний периартикулярным тканям, являю­ ностей упругость менискоидов не обес­
щихся, по представлению авторов (По- печивает быстрый возврат тканей в нор­
пелянский А.Я., 1980; Веселовский В.П., мальное состояние, и часть менискои­
1991), рентгенонегативными. Таким об­ да оказывается ущемленной. Эта ситуа­
разом, понятие периартроза явилось ция патогенетически важна тем, что ин­
попыткой установления функциональ­ тенсивная афферентация из суставных
ных расстройств суставов без видимых тканей (суставные поверхности, менисструктурных изменений в патогенезе ал- коиды) вызывает реакцию периартику­
гических синдромов. Представление о лярных мышц в виде немедленной кон­
механизмах периартикулярных измене­ тракции, что часто сопровождается от­
ний, напоминающих трупное окочене­ четливым хрустом вследствие взаимно­
ние, в происхождении плече-лопаточ- го удара суставных поверхностей. Это
ного периартроза явилось конструктив­ состояние больные описывают как вне­
ным в установлении примата функцио­ запное "заклинивание", "вступило в
нальных изменений над структурными спину" и, как правило, отмечают этот
в генезе боли (Попелянский Я.Ю., 1975). звуковой феномен. Резко возникающая
С установлением роли менискоидов в боль и ограничение движения знамену­
биомеханике сустава радикально изме­ ют собой формирование суставной бло­
нилось представление о патогенезе ог­ кады — блокирования ПДС. На уровне
раничения функции суставов. Работа­ блокады ПДС пальпаторно определяет­
ми чешских исследователей J.Wolf, J.Kos ся дефанс глубокой мускулатуры в виде
(1946) было показано, что особые час­ болезненного "желвака" самой разной
ти синовиальной оболочки выполняют протяженности, простирающийся до
функции обеспечения трофики и кон­ уровня соседних ПДС. При интенсив­
груэнтности сочленяющихся поверхнос­ ной ноцицептивной афферентации воз­
тей. Они плотно прижимаются к сопри­ можна генерализованная реакция длин­
касающимся поверхностям вследствие ной мускулатуры спины, что проявля­
отрицательного внутрисуставного давле­ ется массивным дефансом.
ния (при вскрытии сустава менискоиВ каких отделах чаще возникают бло­
ды спадаются). Гистологически менис- кады и всегда ли они являются патоло­
коиды представлены рыхлой волокни­ гическими?
стой соединительной тканью с большим
Очевидно, что блокированию подвер­
содержанием эластических волокон, жены те ПДС, которые испытывают на­
покрытых эпителиальной тканью. Боль­ ибольшие физиологические нагрузки и
шая упругость менискоидов позволяет перегрузки — это нижнешейные и ниж­
им быстро менять пространственное непоясничные ПДС, включая зоны
расположение вслед за суставными переходов. Конечно, это не исключает
поверхностями. "Притирание" их осу­ возможности блокад в любом сегменте,
ществляется лишь за счет отрицательно­ где вообще возможны движения. Фор­
го внутрисуставного давления. Оно же бы­ мирование блокировок — широко рас­
вает патогенетически важным во внезап­ пространенное явление. Подавляющая
ных ущемлениях менискоида между сус­ часть их спонтанно разрешается без ви­
тавными поверхностями при очень бы­ димых клинических последствий. Лечеб­
стром снижении и восстановлении внут­ ная гимнастика, массаж, растяжение
рисуставного давления после растяжения мышц, тепловые процедуры и другие
Мануальная терапия
108
неспецифические воздействия способ­
ствуют ликвидации этих патологических
состояний.
В ряде случаев блокировки суставов
носят преимущественно саногенетический характер: они ограничивают дви­
жения в биомеханически неблагополуч­
ном ПДС. Под неблагополучными сег­
ментами следует понимать аномалии
суставного тропизма, псевдоспондилолистез вследствие гипермобильности, суже­
ния позвоночного канала (особенно опас­
ные при гипермобильности ПДС) и дру­
гие состояния. При развивающемся де­
генеративном процессе в диске и неста­
бильности ПДС вследствие потери упру­
гости формирующиеся блокировки носят
защитный характер, ограничивая подвиж­
ность пораженного диска. В свою оче­
редь, длительно существующие функци­
ональные блокады суставов способству­
ют развитию остеохондроза. Следует
подчеркнуть, что ограничение подвиж­
ности происходит не только за счет бло­
кированной суставной пары, но и за счет
локального дефанса, всегда сопровож­
дающего функциональную блокаду. Ос­
теохондроз диска как структурный про­
цесс, направленный на стабилизацию
ПДС, на его выключение из биомеха­
ники, таким образом, подкрепляется ста­
билизирующими механизмами функци­
онального генеза. Причинно-следствен­
ные же между ними отношения могут
принять характер патологически устой­
чивой связи по типу "порочного коль­
ца". В этом отношении разрешение
функциональной блокады является по­
лезным лечебным приемом. Трудность
заключается в определении показаний
и оценке характера блокады — не про­
изойдет ли активация патогенетических
циклов? Клиническое мастерство за­
ключается не столько в прямом прове­
дении технического приема (эта часть
мануальной терапии, к сожалению, счи­
тается самой важной), сколько в чувст­
ве меры, так необходимой в определе­
нии необходимости мобилизации и даже
в отказе от нее. Увлечение техникой ма­
нипуляций с обязательным хрустом,
якобы, показателем удачного "лечения",
может в конце концов в описанной си­
туации закончиться протрузией или про­
лапсом диска со всеми симптомами по­
ражения. В этом одна из причин дис­
кредитации мануальной терапии.
8.1.3.
боль
Фасциально-связочная
Доказано, что алгические триггерные
участки могут локализоваться в этих
отнюдь не пассивных образованиях. Они
могут совершенно изолированно реали­
зовать свои контрактильные свойства
без участия мышц, формируя локаль­
ные участки уплотнения. Скорость фор­
мирования локального связочного фасциального гипертонуса не соответству­
ет скорости образования локального мы­
шечного гипертонуса, но оба этих про­
цесса являются нейрофизиологической
и клинической реальностью (Reynolds
М., 1961, Лиев А.А., Иваничев Г.А.,
1994). Известны алгические синдромы,
связанные с укорочением (гипертону­
сом) связок таза (крестцово-остистой и
крестцово-бугорной), крестцово-подвздошного сустава, люмбодорзальной
фасции, фасций отдельных мышц и др.
(Веселовский В.П., 1991). Часто обнару­
живаемые локальные гипертонусы люм­
бодорзальной фасции в области задней
верхней ости таза ошибочно принима­
ются за дистрофические изменения фас­
ции (многочисленные гистологические
исследования не обнаружили какихлибо специфических находок). Понят­
но то удивление, которое испытывает
врач, сторонник подобных взглядов,
увидев как быстро исчезает "дистрофия"
после проведения однократной лечеб­
ной релаксации, сопровождающейся
полным исчезновением как уплотнения,
так и болезненности. Аналогичные же
лечебные эффекты достигаются после
пункций иглой или насечки скальпелем.
Внимание к триггерным феноменам
фасциально-связочного происхождения
возникло сравнительно недавно (Rey­
nolds М., 1961; ПопелянскийЯ.Ю., 1974;
Лиев А.А., 1990).
Боль
Первоначальные представления их
приуроченности к сопутствующим из­
менениям мышц оказались справедли­
выми лишь отчасти. Более того, гипертонусы — триггерные пункты — могут
формироваться и в надкостнице, где, как
известно, мышечная ткань не представ­
лена. Болевой рисунок, оформленный
триггерными пунктами периостального
происхождения, не имеет существенных
отличий от фасциальной боли, за ис­
ключением, пожалуй, большего вегета­
тивного компонента при этом виде боли.
Нейрофизиологические аспекты про­
исхождения триггерных пунктов фасциально-связочно-надкостничного проис­
хождения могут быть рассмотрены в двух
аспектах.
Понятно, один из механизмов должен
быть связан с естественной функцией
этих тканей — с контрактильностью.
Возможность укорочения и расслабле­
ния связок как рефлекторный процесс
давно известна клиницистам. Физиоло­
гами этот процесс рассматривается как
активный, реализуемый имеющимися в
мускулатуре аналогичными структура­
ми. Только эти механизмы по длитель­
ности занимают несравненно блыние
интервалы, чем процессы мышечного со­
кращения (Reynolds M., 1981, 1983). Оче­
видно, что реализация контрактильности может быть в изолированных усло­
виях, т.е. без участия мышц — к приме­
ру, связки таза, конечностей, рубцы.
Инициатором этих изменений могут
быть тканевые биологически активные,
часто алгогенные вещества. Происхож­
дение их может быть связано с выделе­
нием их во время локальных воздейст­
вий на фасцию (связку, надкостницу),
биохимических сдвигов в результате
локальных метаболических нарушений
и др. Этот вид фасциальных триггерных
феноменов можно обозначить как пер­
вичный триггерный пункт. Очевиден и
другой процесс, когда медленное уко­
рочение фасции может изменить про­
странственное расположение интимно
связанной с ней мышцы. В таких слу­
чаях гипертонус мышцы сопровождает
109
первичное укорочение фасции. Такими
являются люмбодорзальная, илиотибиальный тракт и некоторые другие.
По-видимому, описанный механизм
в общей структуре формирования фасциально-связочной боли является не ве­
дущим. В этом отношении определяю­
щим является механизм сопутствующей
мышечной активности. Это означает,
что деформация фасциальных (связоч­
ных) элементов происходит вследствие
изменения архитектоники, неизбежно
сопровождающей локальный мышеч­
ный гипертонус. Поэтому патогенез ло­
кального мышечного гипертонуса сле­
дует считать ведущим в формировании
фасциального, условно выделенного
нами как вторичный фасциальный триг­
герный пункт. Естественно, фасциальный
компонент этого процесса несравненно
продолжительнее, чем мышечный. В этой
связи нелишне подчеркнуть, что фасциальные структуры как мягкий скелет
сопровождают многие мышцы за неко­
торым исключением (мимическая мус­
кулатура, миокард). Справедливость это­
го предположения подкрепляется ре­
зультатами проводимого лечения. Как
известно, после постизометрической
релаксации локальный мышечный ги­
пертонус исчезает, но часто в толще
расслабленной мускулатуры прощупы­
вается уплотнение, являющееся частым
объектом биопсий. Это уплотнение ис­
чезает медленно после нескольких про­
цедур ПИР или после применения спе­
циальных приемов (фасциотомия, опе­
ративное удаление, фонофорез лекарст­
венных веществ). Гистологическим до­
казательством соединительнотканного
происхождения этих образований явля­
ются данные многочисленных исследо­
ваний.
В результате световой (Целлариус
С.Ф., Целлариус Ю.Г., 1979) и ульт­
раструктурной микроскопии (Simons
D., 1981) обнаружены неспецифические
изменения сократительного субстрата,
т.е. мышц, но на стадии длительно су­
ществующих уплотнений. В то же вре­
мя в фасциально-связочных структурах
110
какие-либо специфические изменения
отсутствовали, за исключением анато­
мических находок, свидетельствовав­
ших об усилении фибропластических
процессов.
В патогенезе первичного фасциальносвязочного триггерного пункта (ФСТП)
решающую роль играет контрактильность самой фасции. Мы уже отмети­
ли, что в составе фасции содержатся
активные элементы контрактильности
(актин, миозин), существенно влияю­
щие на функциональное состояние
"пассивных" элементов — эластических
и коллагеновых волокон. Сокращение
участков фасции, апоневроза, связки
может осуществляться как местный контрактильный процесс под влиянием
биологически активных веществ, преж­
де всего ионов кальция, брадикинина,
гистамина и др. Особую роль в этом про­
цессе играет Са 2+ , который может по­
явиться в результате микротравм, вос­
палительных процессов, аллергических
реакций. Отсутствие эффективного гемато-фасциального барьера делает осо­
бо уязвимым этот вид тканей по отно­
шению к агрессивному влиянию актив­
ных биологических факторов. Указан­
ная особенность фиброзных структур
позволяет понять стереотипность возни­
кающих реакций. Функция раздражи­
мости соединительной ткани, естествен­
но, реализуется сократимостью отдель­
ных участков или всего фасциального
ложа. Как показано в эксперименте (Татьянченко В.К., Лиев А.А., 1992), наи­
более активными участками этого про­
цесса являются "ворота", т.е. места наи­
большего скопления нервно-сосудистых
структур и сократительных элементов,
играющих роль своеобразных сфинкте­
ров. На этом начальном этапе структур­
ная перестройка фасций отсутствует, и
болевые феномены, включая триггерные, слабо выражены и нестойки или
практически не встречаются. Следую­
щий этап формирования первичных
ФСТП характеризуется нарастанием
структурных изменений. Эта стадия со­
ответствует развернутым клиническим
Мануальная терапия
симптомам — локальному уплотнению
фасций, местным и отраженным боле­
вым феноменам, включая триггерные,
а также комплексу разнообразных веге­
тативных нарушений. Алгический ри­
сунок при ФСТП имеет все признаки
вторичной боли. При этом болезнен­
ность ФСТП имеет несколько аспектов:
1) раздражение ноцицепторов биологи­
чески активными веществами в триггерной зоне, т.е. теми агентами, которые
его вызвали. Но действие этих агентов
ограничено временем: тканевые буфер­
ные системы вызывают нейтрализацию
этих веществ, сводя их активность к ми­
нимуму. 2) Участие механизмов взаи­
модействия различных афферентных
систем. Участок гипертонуса фасции
становится местом стойкой деформации
проприорецепторной системы с изме­
нением качественных характеристик аф­
ферентного взаимодействия в сегменте
спинного мозга. В результате этого вза­
имодействия формируется детерминантная алгическая система, генератором ко­
торой является фасциальный триггерный пункт. Есть основания полагать, что
патологическая афферентация по волок­
нам типа 1а и III (проприоцепция из фасциально-связочных структур) вызывает в
сегментарном аппарате спинного мозга
сходные патологические изменения, опи­
санные нами в разделе "мышечная боль".
Детерминантная система с ее перифери­
ческим фасциальным гипертонусом яв­
ляется патологической устойчивой сис­
темой, способной реализовать свое влия­
ние как на спинальном уровне, так и в
восходящем направлении. Результаты от­
даленных рефлекторных и нерефлектор­
ных взаимодействий могут включаться в
эту патологическую систему по типу
функционирования порочного круга, усу­
губляя первичные изменения. Участие
сегментарных структур контроля боли вы­
ражается в формировании вторичных или
третичных генераторов патологически
усиленного возбуждения в нейронных
группах ствола мозга. Следствием этого
может являться как активация антиноцицептивной системы этого уровня, так и
111
Боль
колебание интенсивности болезненных
проявлений от минимальных до значи­
тельных. Таким образом, фасциальносвязочный триггерный пункт, как и миогенный, является многоуровневой па­
тологической устойчивой системой,
включающей местные, сегментарные и
супрасегментарные звенья.
Вторичные ФСТП формируются, в ос­
новном, в тех структурах, которые явля­
ются динамической принадлежностью
мышечной ткани (фасциальные отроги,
листки, апоневрозы). Они возникают
вслед за формированием миогенного
триггерного пункта, о механизмах кото­
рого речь шла выше. В патогенезе миогенных триггерных пунктов участвуют
фасциальные структуры, составляющие
кинематическое единство с сократитель­
ным субстратом мышечной ткани. На
начальном этапе превалируют местные
изменения фасциальных отрогов, сопут­
ствующие активности мышцы. Надо по­
лагать, что режим работы мышцы (изо­
метрический или изотонический), в от­
личие от описанного выше процесса,
принципиального значения не имеет.
Важна остаточная деформация мышцы по
всей длине футляра. Фасция как более
инертный элемент нейромоторной сис­
темы реагирует на деформацию мышцы
позднее и "расправляется" при исчезно­
вении мышечного уплотнения в резуль­
тате деятельности физиологических мер
защиты. Продолжение этого "десинхроноза", а также кумуляция остаточных
деформаций фасции создает базу для
грубого искажения проприоцепции из
фасциальных отрогов. Тем самым по­
лучает подкрепление дисфункция сис­
тем построения и коррекции движений
на уровне сегментарного аппарата спин­
ного мозга. Результатом этой дисфунк­
ции является не только боль, но и из­
менение нейротрофического контроля
зоны деформации. В хроническом экс­
перименте (Татьянченко В.К., Лиев А.А.,
1991) доказано, что нарушение трофи­
ки фасций наступает в 2-2,5 раза рань­
ше, чем это совершается в мышцах,
имеющих большой диапазон адапта­
ционно-компенсаторных возможностей.
В этом состоит принципиальное отли­
чие формирования ФСТП от МТП. Из­
менение нейротрофического контроля
сегментарного аппарата спинного моз­
га в свою очередь совершается путем па­
тологической реализации моторно-висцеральных рефлексов. Известно, что как
для поддерживания тонуса вегетативных
центров спинного мозга, так и для ак­
тивности мотонейронов необходим до­
статочный в количественном и качест­
венном отношении уровень проприо­
цепции. Нарушение этого принципа
ведет к хорошо известным синдромам
гипокинезии. В нашем же случае речь
идет не о тотальных, глобальных нару­
шениях проприоцепции, а о фрагмен­
тарных. Таким образом, в наиболее об­
щем виде дисфункция сегментарного
аппарата вызывает локальное уплотне­
ние, локальную боль и локальную дис­
трофию. В последующем весь спектр
очерченных нами патологических изме­
нений получает то развитие, о котором
мы уже писали.
8 . 1 . 4 . Фибромиалгический
синдром (генерализованная
тендомиопатия) - дефект
построения и исполнения
движения
Существующие представления о воз­
можности мышечно-фасциальной боли
в качестве самостоятельного синдрома
в настоящее время снова проходят ис­
пытания на научную обоснованность и
практическую важность. Если практи­
ческая сторона проблемы не вызывает
доказательств - больных с миофасциальной болью много в любой медицин­
ской специальности, то научная часть
ее стала объектом интереса не только
клиницистов, но и представителей фун­
даментальных наук. Кажущаяся междисциплинарность проблемы, участие
в ее разработке представителей различ­
ных научных направлений, придержи­
вающихся порой противоположных
взглядов в отношении даже очевидных
фактов, способствовали появлению в
112
медицинском и немедицинском оби­
ходе нового термина "фибромиалгия".
Достаточно сказать, что проблема фибромиалгий включена в программу 4 Все­
мирного конгресса по мышечной боли
(Италия, 1998, август) отдельным разде­
лом, в Германии 23-25 октября 1997 года
в Bad Nauheim прошла международная
конференция по фибромиалгическим
синдромам.
Существо проблемы фибромиалгий или
генерализованной тендомиопатии (Yunus M.B. etal., 1988; Goldenberg D.L., 1995;
А.Б. Зборовский, А.Р.Бабаева, 1996) за­
ключается в том , что локальная болез­
ненность различных мышц сопровожда­
ется рядом клинических проявлений, не
являющихся специфическими. К их чис­
лу относятся: распространенная костномышечная боль длительностью свыше 3
месяцев, локализованная в шее и плече­
вом поясе, спине, ишиокруральной мус­
кулатуре, утренняя скованность более 30
минут, утомляемость, нарушения сна,
головная боль, депрессия, вегетативные
расстройства (Kraus H. et al., 1991;
R.M.Bennet, 1987, 1995; Masi A.T., 1997;
Menninger H., 1997). Особую группу бо­
лезненных проявлений составляют вегета­
тивные и функциональные расстройства синдром хронической усталости, синдром
раздраженной кишки, предменструальный
синдром, женский уретральный синдром,
синдром Рейно, Сьегрена, первичная дисменоррея, сетчатое ливедо, отеки (TanimotoK., 1989; OlinR, 1995; ScneiderM.J., 1995;
Bohr Т., 1996; Taylor R.M, 1996; Busldla D.,
et al, 1997). Экзотическими синдромами
являются пролапс митрального клапана,
дисфункция височно-нижнечелюстного
сустава и др. (Wolfe E, 1989; Muller'W.,
1991; Han S.C., et al ., 1997).
Существуют обязательные, большие и
малые критерии диагностики фибромиалгического синдрома (Yunus M. et al.,
1981, 1988). Подчеркивается их устойчи­
вая связь между собой, являющаяся не
случайной. Обязательными клинически­
ми критериями фибромиалгий являются
распространенная боль мышц, связок и
скованность суставов более 3 месяцев,
Мануальная терапия
наличие специфических болезненных
точек при отсутствии соматических
заболеваний, способных вызвать эту
боль. Этот подход позволил диагнос­
тировать фибромиалгию у 4,4% нор­
вежских женщин, у 10 миллионов аме­
риканцев (Goldenberg D.J., 1988, 1990),
у 9,8% русских пациентов (А.Б.Збаровский, А.Р.Бабаева, 1996). По свидетель­
ству Cambell S.M et al. (1983) ФМС об­
наруживается у 5% пациентов в меди­
цинской практике, причем не чаще 24% в общей популяции (Wolfe F., 1993).
В результате многочисленных иссле­
дований морфологических и физиоло­
гических параметров пораженных
мышц, иммунного статуса, вегетатив­
ной нервной системы, психологичес­
ких особенностей пациентов устано­
вилось мнение, что фибромиалгия не
является самостоятельным заболевани­
ем. Не ясными в патогенезе заболева­
ния остаются факторы преобразова­
ния местной мышечно-фасциальной
болезненности в генерализованный
алгический синдром, участия в этом
процессе вегетативной, имунной, пси­
хической сферы и установления меж­
ду этими звеньями достоверной свя­
зи. Некоторые авторы фибромиалгический синдром и миофасциальный
болевой синдром считают совершен­
но разными заболеваниями (Pele S.M.,
1996; Long D.M., 1997). В то же время
допускается системный характер про­
цесса с участием центральной нервной
системы, включая эндокринные меха­
низмы (Geel S.E., 1994; Auleciems L.M.,
1995; Goldenberg D.L., 1993, 1995; Sch­
neider M.J., 1995).
Лечение больных с фибромиалгией
вследствие нерешенности задач по ус­
тановлению механизмов развития и от­
сутствия надежных клинических крите­
риев диагностики проводится с исполь­
зованием большого спектра лекарствен­
ных средств (включая психотропные
препараты), физиотерапевтических, пси­
хотерапевтических методик, имеющих
неспецифический характер. Установлен
положительный результат применения
Боль
мануальной терапии и акупунктуры.
Указывается нестабильность получен­
ных лечебных эффектов.
Таким образом, мышечная боль, игнорировшаяся как неврологическая про­
блема, становится в ряд приоритетных
задач общей невропатологии.
В этой части книги приводятся све­
дения по обсуждаемой проблеме с точ­
ки зрения общих позиций, определяю­
щих двигательную активность. Иссле­
дования проводились в течение 25 лет,
обследовано более трех тысяч пациен­
тов с разнообразными мышечными бо­
левыми синдромами. Катамнез - более
15 лет. Электронейромиографическое
исследования проводились на компью­
терных комплексах "Keypoint" и
"Caunterpoint" (ЭМГ поверхностными и
игольчатыми электродами, соматосенсорные и акустические вызванные по­
тенциалы, длинно- и короткопетлевые
рефлекторные реакции, магнитная сти­
муляция мотонейронов головного и
спинного мозга) по стандартной про­
грамме (около 1200 больных). Гистопатологические и гистохимические иссле­
дования биоптатов (более 150) проведе­
ны с использованием светового и элек­
тронного микроскопов. Психологические
и вегетативные исследования включали
стандартный набор тестов, используемых
в неврологических клиниках.
Диагностика участков уплотнения и
болезненности мышц проводилась кинестезической пальпацией (см. выше).
Триггерный феномен обнаруженных бо­
лезненных миофасциальных гипертонусов (МФГ) диагностировался при:
1) наличии отраженной спонтанной
или вызванной боли;
2) появлении локального судорожного
ответа при поперечной пальпации МФГ;
3) исчезновении или уменьшении от­
раженной боли после постизометричес­
кой или постреципрокной релаксации.
При отсутствии отраженной боли и
локального судорожного ответа миофасциальный триггерный пункт считал­
ся латентным (J.Travell, D.Simons, 1984),
хотя при этом уплотнение и локальная
113
болезненность сохраняются.
Электромиографическими особеннос­
тями МФГ являлись:
1) потенциалы погружения игольчатых
электродов, сохраняющиеся более 10 с;
2) распределение гистограммы ПДДЕ
с наличием укороченных (меньше 5 мс
в 25% от общего количества) и удли­
ненных (больше 10 мс в 25% от общего
количества) потенциалов (Иваничев Г.А.
,1990; Девликамова Ф.И., 1996).
В этой публикации внимание чита­
теля хотим привлечь не к частностям,
касающимся различных проблем мышечно-фасциальной боли, а к систе­
мным реакциям, развертывающимся в
результате взаимодействия перифери­
ческих и центральных звеньев пато­
генеза фибромиалгического синдрома.
Основные этапы патогенеза МФГ схе­
матически представлены в табл. 8.1.
Снижение силы, нарушение реципрокных отношений, искажение терри­
тории двигательной единицы являются
типичными проявлениями нарушения
двигательных функций сегментарного
аппарата спинного мозга. Это дало нам
основание считать нейромоторную
систему МФГ периферическим гене­
ратором патологически усиленного
возбуждения (ГПУВ), подчиняющего­
ся закономерностям организации па­
тологической детерминантной систе­
мы (Г.Н. Крыжановский, 1980). Ос­
новной итог этого локального процесса
- нарушение восходящего афферент­
ного потока в церебральные релейные
станции обработки сенсорной инфор­
мации. Как известно, афферентный син­
тез является первым шагом в формиро­
вании физиологической функциональ­
ной системы по реализации любой це­
лесообразной деятельности. Мы приво­
дим схему организации физиологичес­
кой функциональной системы (ФФС)
по П.К.Анохину (1975), представляю­
щую собой универсальную форму орга­
низации саморегулирующихся процес­
сов. В нашем случае речь идет о постро­
ении и реализации движения в любой
его форме. Условием существования
114
ФФС является отрицательная обратная
связь между параметрами конкретного
результата действия и параметрами аф­
ферентного синтеза, осуществляемого
акцептором (приемником) программы
действия (табл. 8.2). При совпадении
их, система распадается как ненужная,
выполнив задачу по достижению адап­
тивного результата. При нерешенной
задаче ФФС может сохраняться долго,
иногда всю жизнь - эта ситуация ти­
пична в решении творческих задач.
С учетом цели нашей статьи в схему
введены дополнительные параметры,
характеризующие организацию движе­
ния по Н.А. Бернштейну (1990). Как
известно, движение организовано вза­
имодействием программного (супрасегментарный контроль) и кольцевого-коррекционного (сегментарный ап­
парат) механизмов его построения.
Программный тип представляет собой
различные структурно-функциональ­
ные уровни ЦНС (смысловой уровень
"Е", теменно-премоторный "Д", про­
странственного поля "С"). В кольцевой
(коррекционный) уровень исполнения
движения включаются уровень синер­
гии "В" (таламо-паллидарный) и руброспинальный уровень "А". Наиболее кон­
сервативной (жесткой) частью в этом
комплексе являются уровни "А" и "В",
Мануальная терапия
обеспечивая наиболее простые и надеж­
ные характеристики локомоции (про­
стые рефлекторные процессы, тонус, си­
ловые характеристики, реципрокные от­
ношения, синергии и др.). Программ­
ный тип предполагает возможность
выбора исполнителей, пластику, обес­
печивает интеграцию разнообразных
участников реализации моторики. Дви­
гательный стереотип формируется
участием уровней "А", "В" и "С" (Иваничев Г.А., 1997). Стержнем двигатель­
ного стереотипа является уровень синер­
гии "В", испытывающий влияние коры
головного мозга, в основном, уровня
пространственного поля "С", в меньшей
степени уровней "Д" и "Е", и сегмен­
тарного аппарата спинного мозга за счет
восходящей афферентации.
Очевидно, что построение и испол­
нение движения по рукопожатию отли­
чается от движений рук скрипача по
степени участия систем, не имеющих
прямого отношения к движению. Речь
идет о его вегетативном обеспечении,
гуморальной поддержке, гормональных
и психических составляющих локомо­
ции. ФФС объединяет их в зависимос­
ти от степени сложности, временных и
других параметров двигательной зада­
чи. В любом случае, речь идет о про­
цессах, не являющихся стабильными.
Боль
Чем сложнее и продолжительнее двига­
тельная нагрузка, тем разнообразнее и
сложнее его обеспечение за счет учас­
тия многих слагаемых. В любом слу­
чае, интеграция исполнителей подчи­
няется закономерностям организации
отрицательной обратной связи между
результатом действия и его афферент­
ной моделью.
Сформированный МФГ качествен­
но меняет ситуацию по организации
и реализации движения. Результат
движения оказывается дефектным, не
предусмотренным физиологической
системой - параметры локомоторно­
го акта не совпадают с афферентной
моделью его построения. МФГ рас­
страивает отрицательную обратную
связь. Активный МФГ, принимая
свойства генератора патологически
усиленного возбуждения, способству­
ет преобразованию отрицательной об­
ратной связи в положительную. Это
означает, что ФФС трансформируется
в патологическую функциональную сис­
тему (ПФС), организованную по прин­
ципу взаимодействия положительных
115
обратных связей (Г.Н.Крыжановский,
1980). Ее устойчивое патологическое со­
стояние поддерживается включением
МФГ в эфферентный синтез исполни­
телей на различных уровнях. Происхо­
дит хронизация процесса (Г.Н. Крыжановский, 1997) вследствие нарастающего
детерминирования патологической ак­
тивности МФГ, появления дополнитель­
ных обратных положительных связей в
программе построении движения. Ус­
ловно можно выделить несколько ста­
дий формирования ПФС, учитывающих
влючение МФГ в состав исполнителей,
сохраняющих постоянство участников и
расширяющих их "членство". В табл. 8.3
эта ситуация отражена в первоначаль­
ном виде, когда патологическая функ­
ция МФГ определяет дисфункцию
коррекционного уровня построения
движения (рубро-спинальный уровень
"А"). Клинические и нейрофизиологи­
ческие корреляты этого состояния
описаны выше.
Расширение влияния МФГ с вклю­
чением его в уровень синергии "В" вно­
сит в этот устойчивый патологический
116
процесс новое качество. Определяется
оно дисбалансом и дефицитом афферентации с периферии, генератором пато­
логически усиленного возбуждения в
уровне "А" (табл. 8.4). Изменяется сте­
реотип движения, появляются несвой­
ственные индивидуму двигательные
штампы, позно-тонические нарушения.
Клинически они выражены в виде так
называемых генерализованных, регио­
нарных перекрестных (V.Janda, 1977),
"слоистого" синдромов (K.Lewit,1985).
Как правило, существенные вегетатив­
ные, гормональные и невротические
сдвиги на этой стадии развития фибро­
миалгического синдрома не выражены,
во всяком случае клиническое сущест­
во синдрома определяется локомотор­
ными нарушениями в большей мере,
чем другими составляющими. Патоло­
гическое влияние МФГ в качестве ГПУВ
на супрасегментарные структуры демон­
стрируется изменениями в проявлениях
Мануальная терапия
соматосенсорных вызванных потенци­
алов, длинно - и короткопетлевых реф­
лекторных комплексов. В определенной
мере они демонстрируют патологичес­
кие сдвиги в деятельности антиноцицептивной системы стволового уровня.
Нарастающая детерминирующая
функция МФГ и появление ГПУВ в
пространственном поле "С", определя­
ющего участие высшей нервной деятель­
ности, лимбической системы в програм­
мировании движения, проявляется зна­
чительными клиническими проявления­
ми (табл. 8.5). Прежде всего, участие
супрасегментарных уровней вегетативной
нервной системы (ретикуло-гипоталамолимбическая система) вносит значитель­
ный компонент соответствующих рас­
стройств, перечень которых приведен
выше. Логично допустить, что эти про­
явления могут быть и более обширны­
ми. В конечном счете, они определя­
ются индивидуальными особенностями
Боль
вегетативного тонуса, реагирования и
обеспечения деятельности.
Следует выделить расстройства сна,
сопряженные невротическими и деп­
рессивными реакциями. Дисфункция
ретикулярной формации вследствие
активности значительной по продол­
жительности и минимальной по ин­
тенсивности ГПУВ миофасциального
происхождения способна дестабилизи­
ровать антиневротическую систему,
вызывая соответствующие синдромы.
Уместно в этой связи напомнить, что
одним из диагностических критериев
фибромиалгического синдрома явля­
ется продолжительность клинических
проявлений не менее 3 месяцев. Этот
срок достаточен для формирования
развернутого психовегетативного син­
дрома с упомянутыми проявлениями.
Функциональный дефицит противобо­
левой системы является составной час­
тью этого сложного синдрома.
117
Таким образом, патологическая ге­
нераторная активность нейронных
групп трех уровней построения движе­
ния, в основном, определяет всю симп­
томатику фибромиалгического синдро­
ма. Участие корковых уровней постро­
ения движения не подкрепляется кли­
ническими данными. Как правило,
заученные движения, условно-рефлек­
торная деятельность при фибромиалгическом синдроме не страдают.
Диагностика фибромиалгического
синдрома с описанных нами позиций
должна опираться на стадийность раз­
вития патологических проявлений. Диа­
гностические критерии, которые были
приведены выше, констатируют развер­
нутую патологическую ситуацию с дис­
функцией основных уровней построения
движения и не отражают динамику про­
цесса. Конечно же, больных с отдельны­
ми МФГ несравненно больше, чем боль­
ных с дисфункцией уровня синергии "В"
118
с позно-тоническими нарушениями.
Соответственно, пациентов с этими на­
рушениями меньше в сравнении с пато­
логией уровня пространственного поля и
супрасегментарными вегетативнми рас­
стройствами. Поэтому об истинной час­
тоте синдрома в общей популяции сле­
дует говорить с большой осторожностью.
Мы предлагаем свою классификацию
фибромиалгического синдрома с пози­
ций развития патологического процес­
са и степени участия в нем различных
функциональных систем.
1.Фибромиалгический синдром лег­
кой степени выражается местной болез­
ненностью (включая триггерные фено­
мены), локальным уплотнением и су­
дорожным ответом миофасцикулярных
гипертонусов. Их распределение и ко­
личество в мышцах, фасциях, надкост­
нице и сухожилиях принципиального
значения не имеют. Появляются укоро­
ченные и вялые мышцы. Вегетативные
Мануальная терапия
расстройства определяются местными
изменениями - местная пиломоторная
реакция, потливость, снижение электро­
кожного сопротивления и др. Сюда от­
носятся хорошо известные синдромы
отдельных мышц (передней лестничной,
грушевидной, малой грудной, задней
нижней мышцы головы и др.).
2.Фибромиалгический синдром
средней тяжести определяется сово­
купностью описанных симптомов и из­
менением двигательного стереотипа.
Патологический динамический стерео­
тип выражается в появлении пере­
крестных симптомов, изменении осан­
ки, снижение "ловкостных" характе­
ристик сложных двигательных ком­
плексов. Типичны жалобы больных на
утреннюю скованность движений, ло­
моту во всем теле, проходящие после
разминки. Вторичный синдром вегета­
тивной дисфункции может быть перма­
нентным и пароксизмальным в форме
119
Боль
негрубых астенических проявлений, су­
жения диапазона вегетативного реаги­
рования, характерна метеочувствитель­
ность жалоб больных на болезненные
переживания.
Депрессивные реакции не характер­
ны. Нарушения сна не являются типич­
ными.
3. Фибромиалгический синдром вы­
раженной тяжести характеризуется всем
комплексом жалоб предыдущих двух
групп тяжести заболевания в сочетании
с депрессивными, астеническими реак­
циями. Характерен "синдром хроничес­
кой усталости". Вегетативные расстрой­
ства значительные, возможны неспеци­
фические сдвиги в эндокринных и им­
мунных механизмах регуляции гомеостаза в виде отдельных синдромов.
Лечение ФМС предусматривает учет
стадийности и тяжести болезненного
процесса.
При легкой степени ФМС достаточ­
ны местные лечебные комплексы, на­
правленные на коррекцию изменений
мышц и сегментарной регуляции дви­
гательной активности. Это отдых мыш­
цы, массаж, релаксация гипертонусов и
укороченных мышц (мануальная тера­
пия, физиотерапия и пр.). Полезны
пунктурная аналгезия МФГ, инфильт­
рации новокаина или других анастетиков. Показана акупунктура.
П р и с р е д н е й тяжести М Ф С в
предыдущий лечебный комплекс долж­
ны быть включены упражения по пере­
стройке порочного двигательного сте­
реотипа в нормальный. Достигается
это методикой сенсомоторной актива­
ции по V.Janda (гл. 15). Суть методи­
ки сводится к активации экстероцепции и проприоцепции с нижних ко­
нечностей с последующими нагрузка­
ми различной степени сложности на
отдельные звенья локомоторной сис­
темы. При этом особое внимание об­
ращается на релаксацию укороченных
и активацию вялых мышц (Г.А.Иваничев, 1997). Вегетативные расстрой­
ства хорошо купируются акупункту­
рой, водными процедурами, сауной.
Выраженный ФМС требует примене­
ния значительного арсенала медикамен­
тозных препаратов (антидепрессанты,
психоактиваторы, снотворные), психо­
терапии. Средства общего воздействия
в этой стадии заболевания в начале ле­
чения должны быть ведущими. В пос­
ледующем, по мере компенсации нев­
ротических, депрессивных, вегетативных
расстройств необходимо активизировать
лечебные мероприятия второго этапа.
8 . 1 . 5 . Дискогенная боль
Этот раздел вертеброневрологии наи­
более изучен. К сожалению, сущест­
вует тенденция к упрощенному расши­
рению понимания роли диска в фор­
мировании многочисленных клини­
ческих синдромов ("распространен­
ный" остеохондроз). Все болевые про­
явления рассматривались как резуль­
тат множественных дископатий соот­
ветственно всем болевым зонам. Тем
самым, очевидны надуманность, пре­
увеличение диско генной боли. С дру­
гой стороны, существует другая точка
зрения — полное отрицание роли дис­
ка в происхождении боли. Основой та­
кого подхода является клиническое не­
соответствие значительных структур­
ных изменений диска и отсутствие со­
ответствующих симптомов его пораже­
ния. Этот "нигилизм" в отрицании
роли диска также непродуктивен, как
переоценка его роли в генезе боли спи­
ны. Логика развития рентгенологичес­
ких изменений и клинических синдро­
мов совпадает лишь на коротком от­
резке времени. На начальных этапах
патологического процесса при отсут­
ствии рентгенологических находок бо­
левые и другие проявления ПДС со­
здают видимость грубого поражения
диска. В таких случаях обычно выстав­
ляется диагноз "рентгенонегативный"
остеохондроз. На следующем этапе за­
болевания выраженность клинических
проявлений и рентгеновских измене­
ний совпадает, и для этой стадии раз­
работаны многочисленные алгоритмы
120
Мануальная терапия
диагностики, классификационные структурными изменениями, являющи­
признаки, схемы лечения.
мися свидетельством "выздоровления"
Третий этап процесса характеризует­ ПДС — ортопедической компенсации
ся несоответствием клинических и рент­ его функций. Таким образом, цепь
генологических характеристик: грубые структурных изменений, определенная
дегенеративно-дистрофические проявле­ первоначальными функциональными
ния не сопровождаются болью.
нарушениями, обрывается.
Внутренняя связь этого явления может
быть понята лишь с позиций признания 8.1.6. Кожные
возможности перехода функциональных гипералгетические зоны
изменений в структурные. Этот подход
Естественно, гипералгезия кожи око­
предопределяет развитие и взаимообу­ ло позвоночника и близлежащих облас­
словленность факторов, вызывающих тей как боль в спине больными не оце­
болевые синдромы, от легких до значи­ нивается. Часто эти зоны по интенсив­
тельных. Так, миалгия, локальная и ге­ ности значительны и могут стать при­
нерализованная, не сопровождается пер­ чиной серьезных изменений в эмоцио­
воначальными структурными измене­ нально-аффективной сфере. Многим хо­
ниями в мышцах, т.е. в самом контрак- рошо знакомая, но плохо диагностируе­
тильном аппарате, а создает предпосыл­ мая гиперестезия кожи в зоне наружного
ки к дисфункции и последующим струк­ кожного бедренного нерва может быть
турным изменениям как в самой мус­ настолько сильной, что больные теряют
кулатуре, так и биомеханически соот­ трудоспособность. Следует заметить, что
ветствующих суставах. Функциональные кожная гипералгетическая зона (КГЗ)
блокады суставов, возникающие при своей необычностью и стойкостью в со­
дисфункции сегментарной }^гускулатуры, четании с локальным уплотнением кожи
вызывают морфологические изменения является фактором невротизации и ипо­
суставных поверхностей, которые вна­ хондрических изменений личности.
чале носят характер дистрофических
Клиническая идентификация этих
изменений, в последующем компенса­ участков достаточно проста. Зона КГЗ
торно склерозируются. Эти функцио­ может быть самой разной величины и
нально-структурные изменения создают формы, часто не совпадая с территорией
основу дегенеративно-дистрофического чувствительной иннервации. В клиничес­
характера поражения диска, т.е. остео­ кой практике больше известны описан­
хондроз. Биологическое значение этого ные в прошлом столетии Гедом и Заха­
локального процесса конкретно: выклю­ рьиным участки КГЗ при заболеваниях
чение пораженного ПДС из движения. внутренних органов. Особую популяр­
В этом смысле остеохондроз позво­ ность эти зоны приобрели в диагности­
ночника является саногенетическим ке кардиальной патологии.
процессом, имеющим в своем разви­
Происхождение зон Захарьина-Геда
тии критические этапы, когда фиб- простое. Сегментарное соответствие аф­
ропластические процессы отстают от ферентных входов из внутреннего орга­
процессов деструкции диска. Иначе, на или его части и дерматома создают
клиническая актуальность остеохонд­ нейрофизиологическую основу КГЗ.
роза определяется протрузией (пролап­ При избытке интероцептивной аффесом) диска и ирритативными процес­ рентации, т.е. перегрузке клеток зад­
сами, источник которых может быть него ряда ноцицептивными сигнала­
как в пределах позвоночного канала, ми и ослаблении их торможения, часть
так и вне его. Выключение диска из этих импульсов "перетекает" в распо­
движения осуществляется окончатель­ ложенные рядом группы нейронов, от­
ной его оссификацией, экзостозами ветственные за проведение чувствитель­
между телами позвонков, т.е. грубыми ности из соответствующего дерматома.
Боль
В итоге в зону этого дерматома проеци­
руется боль, интенсивность которой за­
висит от интенсивности ноцицепции из
пораженного органа. Следует отметить,
что гипералгезия часто испытывается не
в зоне всего дерматома, а на ограничен­
ном участке, что может создать труднос­
ти в интерпретации полученных данных.
Совершенно не изученным в вертеброневрологии явлением остается роль
КГЗ в диагностике поражений позво­
ночника и паравертебральной мускула­
туры. Очевидно, что формирование КГЗ
должно подчиняться тем же закономер­
ностям, которые лежат в основе висцерально-дермальной боли. Клиническое
значение КГЗ в диагностике острой вертебральной боли, естественно, ничтож­
но в сравнении с массивными мышечно-тоническими и нейродистрофическими нарушениями.
Совершенно иная ситуация склады­
вается при хронической боли позвоноч­
ника и его мягких тканей. Часто обна­
руживаемые КГЗ могут иметь топичес­
кое значение в локализации патологи­
ческого процесса, что важно в диагнос­
тике уровня не только пораженного
ПДС, но и сопутствующих изменений
соседних, а также удаленных ПДС и
мышц. Эти зоны пациентами могут оп­
ределяться как болезненные выбухания
кожи. Они располагаются обычно вдоль
позвоночника на участке кожи, соответ­
ствующем зоне мышцы-разгибателя
спины. Иногда КГЗ располагаются точ­
но над участком триггерного пункта глу­
боких мышц.
Диагностика указанных зон прово­
дится методикой скользящей поверх­
ностной пальпации кожи с обнаруже­
нием феномена "прилипания" сколь­
зящих пальцев к коже. Объясняется на­
званный феномен пиломоторным эф­
фектом в зоне КГЗ. Локально опреде­
ляемая шероховатость кожи и сопро­
тивление скольжению создают впечат­
ление "шагреневой кожи". Особенно
полезно использование этого теста в
предварительной диагностике по выяв­
лению зон возможных функциональных
121
блокад ПДС и гипертонусов паравер­
тебральной мускулатуры.
В последнее время интерес к КГЗ воз­
рос не столько по причине их диагности­
ческой ценности, а вследствие возмож­
ности эффективного использования ма­
нуальной терапии в их устранении. До­
стигается это растяжением кожи в зоне
КГЗ в противоположных направлениях до
достижения барьера и восстановления
эластичности кожи. Как правило, пос­
ле такой достаточно простой процеду­
ры, зона гипералгезии исчезает, а миофасцикулярный гипертонус уменьшает­
ся в размере. Уменьшение величины
гипертонуса объясняется прерыванием
патологического механизма дерматомускулярного рефлекторного взаимо­
действия, неизбежно формирующегося
вследствие устойчивости первичного
механизма, вызвавшего КГЗ. Иначе,
разрывается патологическое кольцо,
поддерживаемое цепью "гипертонус КГЗ-гипертонус". В этом смысле уст­
ранение КГЗ является методом патоге­
нетического лечения не только миофасцикулярного гипертонуса, но симпто­
матического — в устранении участка
кожной гипералгезии.
8.2. Нейрофизиологические
аспекты вертебровисцеральной боли
Моторно-висцеральные и висцеромоторные отношения являются частным
выражением многообразных и многосто­
ронних связей. В наиболее общем виде
эти отношения эмпирически установле­
ны в традиционной медицине — акупунк­
туре. Сомато-висцеральное сенсорное
взаимодействие (Дуринян Р.А., 1965) в
пределах различных уровней нервной
системы определяет лечебный эффект
иглотерапии, где основной способ ле­
чения сводится к формированию сен­
сорных потоков с кожных покровов и
подлежащих глубоких тканей. В послед­
нее время в мануальной медицине на­
метилось продуктивное направление —
включение в комплекс лечения больных
122
с патологией внутренних органов воз­
действия на позвоночник. Достигнуты
довольно хорошие лечебные эффекты в
пульмонологии, гастроэнтерологии, кар­
диологии и ряде других специальнос­
тей не только в устранении боли как
наиболее частой жалобы, но и в норма­
лизации функций пораженных органов.
Следовательно, логично предположить,
что взаимодействие соматической и ве­
гетативной нервной системы происхо­
дит при тесном участии позвоночника,
роль которого может быть определена в
качестве промежуточного звена переда­
чи и в качестве определяющего, объеди­
няющего фактора. Выделение звена "по­
звоночник" в этой схеме имеет весьма
принципиальное значение по ряду ни­
жеприводимых соображений. Во-пер­
вых, позвоночник является основным
осевым органом, анатомически соеди­
няющим двигательную систему внутрен­
них органов. Во-вторых, позвоночник
окружен довольно большим количест­
вом пре- и паравертебральных гангли­
ев, являющихся вынесенными на пери­
ферию нервными центрами. В-третьих,
столб Якобсона-Кларка является един­
ственным симпатическим центром, про­
стирающимся лишь в пределах грудно­
го отдела спинного мозга. В-четвертых,
проприоцептивный афферентный поток,
формируемый в двигательных сегмен­
тах позвоночника, составляет основной
вклад в сложные механизмы сенсорно­
го взаимодействия, реализуемого на
уровне метамерных комплексов.
Рассмотрим основные механизмы это­
го взаимодействия. Висцеро-сегментарное взаимодействие может быть рас­
смотрено в двух аспектах.
8 . 2 . 1 . Механизмы
нерефлекторного
взаимодействия
Ноцицептивная афферентация из
пораженного внутреннего органа мо­
жет дестабилизировать механизмы об­
работки сенсорных сигналов на входе
в сегментарный аппарат. Это влечет за
собой ирритацию нейронных групп
Мануальная терапия
заднего рога спинного мозга с возбуж­
дением сенсорных каналов, принадле­
жащих коже, мышцам, связкам, суста­
вам. В результате этого в соответствую­
щем дерматоме, миотоме, склеротоме
формируются участки гипералгезии.
Участки кожной гипералгезии, как уже
говорилось, известны под названием зон
Захарьина-Геда. Менее известны участ­
ки мышечной, фасциально-связочной и
суставной гипералгезии. К сожалению,
определяемая болезненность этих тканей
часто ассоциируется с триггерными фе­
номенами этой же локализации. Под­
черкнем, что не любая локальная боль
является триггерной, т.е. патологичес­
ки соподчиненной в формировании
самовозбуждающейся системы. Боль
сегментарного генеза (не рефлекторно­
го) менее интенсивна, локализуется в
зоне одного метамера, не сопровожда­
ется локальным повышением тонуса
мышцы, связки.
Диагностика гипералгетических зон
сегментарного (не рефлекторного) проис­
хождения должна основываться, прежде
всего, на метамерном соответствии по­
раженного внутреннего органа и других
структур. К примеру, патология верх­
него этажа брюшной полости (холецис­
тит, язвенная болезнь и др.) будет вы­
зывать гипералгезию кожи в виде обру­
ча или полуобруча (не дефанс!) этой же
зоны, т.е. вдоль 9-10 ребер и верхней
части прямой мышцы живота, болезнен­
ность остистых отростков и суставов
позвонков Th8-Th10. Здесь же следует от­
метить, что в "чистом" виде сегментар­
ная боль существует непродолжительное
время. Она может исчезнуть или же
трансформироваться в боль, имеющую
в своей основе рефлекторный механизм,
являющийся основой формирования
триггерных (генераторных) механизмов.
Устранение сегментарной боли мето­
дами мануальной терапии заключается
в растяжении кожи, мышцы, связки,
фасции, суставной капсулы. Пальцевое
давление (точечный массаж) на эти же
структуры является патогенетически
обоснованным способом устранения
Боль
этого вида боли. Очевидно, что прирост
проприоцепции из надавливаемых участ­
ков активизирует механизмы АНЦС это­
го сегмента, что способствует уменьше­
нию ирритации сенсорных нейронов
метамера. Клинически это означает
уменьшение кожной, мышечной и дру­
гих видов боли, хотя поток ноцицептивных импульсов из пораженного внутрен­
него органа может быть не изменен.
Постизометрическая релаксация, дебло­
кирование суставов здесь неуместны
вследствие отсутствия тех механизмов,
актуальных при рефлекторных механиз­
мах боли.
8.2.2. Рефлекторные механизмы
висцеро-вертебральной боли
а) Висцеро-моторное взаимодействие
позвоночной мускулатуры. В клиничес­
ких проявлениях острой висцеральной
патологии висцеро-моторные проявления
хорошо известны в форме мышечного
дефанса различной локализации. Дефанс
формируется при афферентном потоке
чрезвычайной интенсивности. Совершен­
но иная патогенетическая цепь склады­
вается при минимальной ноцицептивной
афферентации в течение длительного вре­
мени, что возможно при хронической
патологии внутренних органов. В этом
случае, как нами было показано (Иваничев Г.А., 1991), формируются усло­
вия для образования миофасцикулярнъгх
гипертонусов в толще скелетной мус­
кулатуры. Как известно, они характе­
ризуются двумя основными клиничес­
кими симптомами: локальной болезнен­
ностью различной интенсивности и
местным уплотнением.
Анализ патологической ситуации по­
казывает, что МФГ быстрее формиру­
ется в мускулатуре со статическими
функциями. Поэтому гипертонусы по­
звоночной мускулатуры являются час­
той клинической находкой, являясь
причиной рецидивирующих функцио­
нальных блокад ПДС. Болезненность
самих МФГ, суммируясь с болезненнос­
тью блокированных сегментов, в соче­
тании с их ограниченной подвижностью
123
создает видимость первичной патологии
позвоночника. Нейрофизиологический
субстрат висцеро-моторного взаимодей­
ствия позвоночной мускулатуры с фор­
мированием МФГ достаточно сложен.
Прежде всего отметим, что этот процесс
является рефлекторным. Афферентами
этого патологического кольца являют­
ся волокна типа С, достигающие сег­
ментарного аппарата спинного мозга
как в составе задних, так и передних
рогов. Ослабление механизмов пресинаптического, двойного торможения в
пределах центральных зон сегмента име­
ет в качестве следствия переток возбуж­
дения на мотонейроны преимуществен­
но тонической модальности. В дальней­
шем участие вертебральной мускулатуры
выражается в стойком локальном сокра­
щении с последующими изменениями
проприоцептивной афферентации дина­
мической модальности вследствие про­
странственной аберрации рецепторного
аппарата и территории двигательных еди­
ниц в зоне гипертонуса. В итоге форми­
руется периферический генератор детерминантной системы (Крыжановский Г.Н.,
1980), существенно меняющий исходную
клиническую картину. Суть этой ситуа­
ции заключается в том, что генератор детерминантной системы способен сам под­
держивать возбудительный процесс без
участия афферентации с периферии. Это
значит, что сформированная детерми­
нантная система может существовать
самостоятельно, не нуждаясь в подкреп­
лении импульсацией из пораженного
внутреннего органа. В части случаев про­
исходит разобщение патогенетических
циклов — функция внутреннего органа
нормализовалась, а возникшая патологи­
ческая детерминантная система создает
афферентную — ложную — модель пора­
женного органа. Это происходит за счет
циркуляции импульсов в системе "миофасцикулярный гипертонус — сегментар­
ный аппарат спинного мозга — супраспинальные структуры (лимбическая сис­
тема) — сегментарный аппарат спинного
мозга — миофасцикулярный гипертонус".
В этой схеме предполагается ирритация
124
нейронов сегментарного аппарата, соматотопически соответствующих пора­
женному внутреннему органу с соответ­
ствующими переживаниями больных в
виде боли, стеснения и пр. Эта ситуа­
ция хорошо известна в клинической
практике мануальной медицины. Уст­
ранение приемами мануальной медици­
ны функциональных блокад ПДС и ге­
нераторов детерминантной системы со­
здает иллюзию излечения от болезней
внутренних органов (повод для саморек­
ламы манипулятора). На самом же деле
разрушается патогенетическая система,
являющаяся источником ложных сигна­
лов неблагополучия здорового или почти
здорового внутреннего органа. Разумеет­
ся, если функция внутреннего органа из­
менена, патологическая детерминантная
система будет постоянно подкрепляться
импульсацией из внутреннего органа. В
таких случаях, естественно, лечение боль­
ных должно быть комплексным, вклю­
чающим воздействие на внутренний ор­
ган и позвоночник.
б) Висцеро-склеротомное взаимодей­
ствие. В своей сути это тоже рефлек­
торный процесс. Реакцию "твердых"
тканей (фасций, связок, надкостницы)
следует представлять как реализацию
контрактильных характеристик соеди­
нительной ткани. В результате сокра­
щения фасции и других тканей возни­
кает болезненное уплотнение (триггерный пункт) и изменение биомеханики
фасций вследствие их укорочения. Хо­
рошо известны триггерные пункты в
различных слоях фасциальных лож,
костных выступов, тазовых связок и пр.
Естественно, суммация патологических
изменений в соматической мускулату­
ре и склеротомных тканях носит харак­
тер потенцирования в генераторных ме­
ханизмах. В практическом отношении
это означает необходимость применения
дополнительных технических приемов
воздействия на суставно-связочный ап­
парат (так называемая мягкая техника,
акупунктура). Образование склеротом­
ных триггерных пунктов — достаточно
длительный процесс. Сократительный
Мануальная терапия
процесс в этих тканях, в отличие от по­
перечно-полосатой мускулатуры, осу­
ществляется в сотни раз медленнее. Все
рассуждения, приведенные выше о ме­
ханизмах висцеро-моторного взаимодей­
ствия и формирования мышечных гипертонусов, справедливы и для фасциально-связочных гипертонусов.
в) Моторно (вертебрально) — висце­
ральное взаимодействие. В практичес­
ком и теоретическом отношениях этот
раздел в общей патологии наименее раз­
работан. Предполагается, что функци­
ональное состояние внутреннего орга­
на может быть патологически измене­
но под влиянием рефлекторной импульсации с органов опоры и движения.
Теория и практика физической куль­
туры и спорта свидетельствуют об ак­
тивации и нормализации функций
внутренних органов под влиянием мы­
шечной работы. Это благоприятное
влияние, естественно, реализуется че­
рез многие системы: гуморальную, эн­
докринную, рефлекторную. В широком
смысле слова мы должны говорить об
активации трофических влияний во­
обще и во внутренних органах в от­
дельности. Рефлекторные связи этого
взаимодействия достаточно хорошо изу­
чены — это проприоцептивно-вегетативное взаимодействие в пределах сегмен­
та, а также полисинаптическое влияние
с переключением проприоцепции на
нейроны ретикулярной формации ство­
ла головного мозга, лимбической сис­
темы, гипоталамуса и др. Клинические
феномены поражения внутренних орга­
нов под влиянием избыточной пропри­
оцепции не выявлены.
В этом отношении более важен де­
фицит проприоцептивной афферентации. Хорошо известны болезни, свя­
занные с гиподинамией. Разумеется,
что гиподинамия — это огромный де­
фицит интегральной проприоцепции.
Это особая тема, выходящая за пре­
делы этой книги. Для нас гораздо
важнее патогенетические ситуации,
связанные с локальным дефицитом
или дисбалансом проприоцепции.
Боль
Это, прежде всего, относится к так на­
зываемым рефлекторным атрофиям.
Принято считать, что они имеют веге­
тативный характер вследствие иррита­
ции с пораженной соматической зоны.
Нейрофизиологический анализ этого
положения показывает, что дело заклю­
чается не в ирритации в зоне, скажем,
рубца или пораженного сустава, а в де­
фиците проприоцептивной импульсации
динамического характера.
Как известно, адекватным раздражи­
телем для динамических мышечных
проприоцепторов является сжатие, для
сухожильных — растяжение, надкост­
ничных — давление. Если же в иммобилизированном сегменте конечности,
позвоночника эти виды раздражителей
исключены, то вклад проприоцептивной
афферентации в сегментарный аппарат
спинного мозга и высшие отделы цент­
ральной нервной системы резко снижа­
ется, что исключает нормальное афферентно-эфферентное, включая вегета­
тивное, трофическое обеспечение. Так
как афферентные входы строго сегмен­
тированы, дефицит проприоцепции бу­
дет касаться лишь какой-то части бо­
кового столба спинного мозга. Но в то
же время вегетативный "выход" спин­
ного мозга рассеян (принцип "муль­
типликации"), дисфункция вегетатив­
ного центра будет простираться не
только в районе соответствующего
миотома, но и спланхнотома, т.е. с
вовлечением целой области.
Поэтому целый рубец в ограниченном
месте тела может вызвать нарушение ве­
гетативных функций в достаточно обшир­
ной области, формируя известные ква­
дрантные вегетативные синдромы. Сле­
дуя этой логике, мы можем прогнозиро­
вать изменение трофического контроля
внутренних органов, включая появление
алгических синдромов.
8.3. Триггерные феномены
в медицине
В последнее время в представление
клиницистов включаются те понятия,
125
которые считались чисто теоретически­
ми. Одно из них — концепция генера­
торных систем. Их роль достаточно по­
дробно изучена в эпилептологии, в генезе некоторых болевых синдромов, на­
рушений поведения. К сожалению, су­
ществующая терминологическая раз­
ница (устойчивое патологическое со­
стояние, генератор детерминантной
системы, ауторитмика нейронов, триг­
герные пункты и др.) создает види­
мость принципиальных отличий в
сути. На самом же деле речь идет о
нейрофизиологических феноменах воз­
будительного процесса, характеризую­
щихся патологической устойчивостью,
повторяемостью, подчиняемостью ней­
ронных центров при слабости тормоз­
ных процессов с соответствующими им
клиническими синдромами. Если в
патологии центральной нервной сис­
темы роль генераторных структур в
развитии болезненных состояний изу­
чена экспериментально и в условиях
клиники, то в патологии органов локомоции им незаслуженно не уделя­
ется должного внимания. К сожале­
нию, признание наличия триггерных
пунктов периферической локализации
ограничилось чисто клиническими
рамками. Установлены их локализа­
ция, симптоматика, динамика призна­
ков, в ряде случаев предпринимались
морфологические исследования. Поня­
тия типа фиброзит, периостит, фиб­
роз, нейродистрофия и др. (более 25
названий) отражали несовершенство
классификационного признака, а так­
же патогенетической интерпретации
наблюдений клинических феноменов.
Естественно, клиническая классифи­
кация триггерных зон должна основы­
ваться на схеме распределения чувст­
вительности, существующей в класси­
ческой неврологии. Исходя из этого
можно выделить экстрацептивные,
проприоцептивные и интрацептивные
триггерные зоны.
Экстрацептивными триггерными
зонами являются кожные гипералгетические зоны, характеризующиеся
126
уплотнением кожи, снижением электрокожного сопротивления, локальными
вазомоторными расстройствами.
Триггерные зоны на слизистых обо­
лочках могут располагаться в полости
рта, конъюнктивы. Клинические про­
явления их достаточно изучены в кли­
нике тригеминальной невралгии.
Проприоцептивные триггерные зоны —
мышечные (миофасцикулярные), сухо­
жильные, фасциальные и надкостничные.
Интероцептивные триггерные зоны
(сосудистые, бронхиальные, кишечные).
Разумеется, что речь идет об интерорецепторах и их совокупностях, приобрет­
ших свойство самовозбуждения и пароксизмальности, что имеет принципиаль­
ное значение в разделении сегментар­
ной и триггерной боли.
Экстрацептивные триггерные пункты
структурно представлены группами ре­
цепторов кожи и слизистых. В нейро­
физиологическом отношении они ха­
рактеризуются повышенной электричес­
кой проводимостью, низким порогом
возбуждения и способностью к серии
разрядов (повторная деполяризация
мембраны рецептора после однократно­
го раздражения). В строгом смысле тер­
мин "экстрацептивный триггерный
участок кожи" характеризует перифе­
рическую сенсорную систему, активи­
руемую раздражителями любого каче­
ства — специализированные рецепто­
ры принимают характер полимодаль­
ных рецепторов.
Как уже говорилось, в патогенезе миогенного триггерного пункта основное
место отводится статической (позно-тонической) работе мышц минимальной
интенсивности в течение длительного
времени. В результате происходит про­
странственная перестройка сократитель­
ного субстрата мышц с изменением проприоцепции с общим снижением уров­
ня проприоцепции и ее диссоциация
в афферентации статических и динами­
ческих характеристик движения. Ослаб­
ление тормозных механизмов в сегмен­
тарном аппарате создает нейрофизиоло­
гическую основу самовозбуждающейся
Мануальная терапия
гиперактивнои системы, поддерживае­
мой с периферии искаженной проприоцепцией. Так возникает миогенный ге­
нератор патологической активности, т.е.
миогенный триггер.
Напомним основные клинико-нейрофизиологические свойства миогенных триггерных пунктов. Прежде все­
го, уплотнение мышечной ткани са­
мой разной формы и величины (от
нескольких мм до см). Локальная бо­
лезненность может быть выражена в
виде боли, провоцируемой растяжени­
ем или давлением, вплоть до выражен­
ных спонтанных алгий, лишающих
пациента трудоспособности.
Патогенез триггерных механизмов со­
единительнотканного происхождения
принципиальных отличий от патогене­
за миогенного триггера не имеет. Раз­
ница заключается в скорости образова­
ния местного уплотнения фасции, свя­
зок, надкостницы. Известно, что ско­
рость сокращения контрактильного суб­
страта фасций значительно уступает ско­
рости сокращения мышц. Во-вторых,
следует учесть, что сокращение мышцы
сопровождается не только деформацией
мышечного контрактильного субстрата,
но и фасциального каркаса мускулату­
ры. Естественно, когда остаточная де­
формация мышцы сохраняется на дли­
тельный срок, она сопровождается де­
формацией ее соединительнотканного
(опорного) аппарата. Основное же от­
личие в клинике заключается в том, что
сформированный фасциальный триггер
обладает значительной интенсивностью,
стойким уплотнением, не исчезающим
после обычных приемов релаксации
мышц, локализацией, часто не соответ­
ствующей мышечным пучкам и местам
их прикрепления. Трудные для лечения
ситуации складываются в случаях распо­
ложения фасциальных триггеров в глу­
бине мышечных групп, в межфасциальных перемычках или на внутреннем
листке собственной фасции.
К сожалению, клиническая и ней­
рофизиологическая идентификация
висцеральных триггерных пунктов
Боль
представляет собой большую методичес­
кую трудность. Дело заключается не
только в отсутствии надежных пальпаторных методик выявления, но и в
крайней вариабельности их интенсив­
ности, локализации, а также перекры­
ванию (мультипликации) проявлений
триггеров различной локализации.
Возникающие очаги висцеральной па­
тологии ирритации, несомненно, гене­
раторного характера, не всегда манифес­
тируют себя болью, тем более локаль­
ной. Зато хорошо известны результаты
взаимодействия триггеров висцерально­
го происхождения в образовании миофасцикулярных гипертонусов скелетных
мышц. Это взаимодействие разверты­
вается на базе нормальных висцеромоторных соотношений. Висцераль­
ный афферентный поток, конвергируя
с проприоцептивным на входе в сег­
мент, существенно меняет рефлектор­
ные механизмы сокращения скелетной
мускулатуры. В итоге этого длительно­
го взаимодействия в поперечно-полоса­
той мускулатуре запускается цикл фор­
мирования миофасцикулярного гипер­
тонуса, о механизмах которого уже го­
ворилось.
В нейрофизиологическом отношении
в характеристике триггерных пунктов
периферической локализации следует
добавить следующее.
Во-первых, триггерные пункты пери­
ферической локализации в составе сен­
сорных структур характеризуются низ­
ким порогом возбудимости. В результа­
те этого активация сенсорной системы
может происходить при воздействии
адекватных раздражителей минималь­
ной интенсивности. По этой же при­
чине теряется специфичность рецеп­
тора-триггера: он способен возбуж­
даться в результате воздействия раз­
личных стимулов, которые в норме
рецепторами этой группы мышц не
воспринимаются. Крайним выражени­
ем этого патологического процесса
является самовозбуждение рецепторов,
что может быть только в результате
значительного уменьшения величины
127
критического порога деполяризации
мембраны и увеличения времени сле­
довой деполяризации.
Во-вторых, сама клетка сенсорного
нейрона, находясь в условиях повышен­
ной функциональной активности под
влиянием гиперактивной рецепции, ре­
ализует свою активность единственно
возможным путем — проведением воз­
никшего потока импульсов на другие
нейронные группы. Это является сви­
детельством снижения, прежде всего,
пресинаптического торможения в самой
клетке, т.е. в первичном афференте. Как
показано Г.Н.Крыжановским (1980), это
является условием формирования пато­
логической генераторной системы в райо­
не заднего рога. Возникший генератор
способен навязывать свою активность
другим нейронам, находящимся с ним
во внутрисистемных отношениях; скла­
дывается детерминантная система вос­
ходящего направления алгического ха­
рактера.
В-третьих, иррадиация возбуждения из
генератора не только восходящего ха­
рактера, но и поперечного направления
создает условия патологического меж­
системного взаимодействия. Это значит,
что под влиянием сенсорного генерато­
ра модулируется активность мото-, ве­
гетативных и тормозных нейронов в
пределах сегментарного аппарата. В кли­
ническом отношении это означает воз­
никновение патологических мышечновегетативных рефлекторных реакций ("гу­
синая" кожа на ограниченном участке
тела, нарушение потоотделения, термо­
регуляции, изменение электрокожного
сопротивления и пр.), мышечно-мышечных патологических взаимодействий с
появлением генерализованных тоничес­
ких реакций и др. Основной результат
деятельности этой патологической сис­
темы, прежде всего, заключается в су­
щественном ослаблении активности антиноцицептивной системы (АНЦС) на уров­
не входа в сегментарный аппарат — сни­
жение активности механизмов "ворот­
ного контроля". По-видимому, этот
механизм не является единственным.
128
Формирование генератора патологичес­
кого усиления в нейронах заднего рога
спинного мозга знаменует собой каче­
ственно иную стадию снижения актив­
ности АНЦС этой локализации. По на­
шим представлениям, активирующим и
поддерживающим механизмом этого
процесса является дисбаланс проприоцептивной афферентации из триггерных
пунктов в мышцах, фасциях и др. Дока­
зательством тому служит наличие
мышечной болезненности
у
больных сирингомиелией, где при аб­
солютном дефиците экстрацептивной
импульсации сохраненная проприоцепция должна бы обеспечить эффектив­
ную активность "воротного контроля",
однако этого не происходит. Нами по­
казано, что в зоне мышечного гиперто­
нуса-триггера выявляется диссоциация
проприоцепции статической и динами­
ческой модальности. Восстановление ис­
ходного уровня проприоцепции в резуль­
тате релаксации гипертонуса устраняет и
местную боль. Дисбаланс проприоцепции
на фоне общего снижения ее уровня мы
считаем существенным элементом в ме­
ханизмах поддерживания активности ге­
нераторов патологического усиленного
возбуждения, каким являются триггерные
пункты в пределах периферической нерв­
ной системы. Физиологической основой
снижения общего уровня проприоцепции
и ее качественного изменения является
пространственная аберрация проприорецепторов в зоне гипертонуса в мышце,
фасции, надкостнице. Очевидно, что ос­
лабление эффективности АНЦС других
уровней способствует формированию алгических синдромов перманентного или
пароксизмального характера.
Личностно-эмоциональное оформле­
ние болевых проявлений, в том числе и
триггерных, как известно, формируется
при участии лимбической системы.
Клинических иллюстраций тому множе­
ство. Это, прежде всего, увеличение бо­
лезненности мышечных участков в по­
кое, при эмоциональных реакциях не­
гативного характера, тревоге, ипохонд­
рических реакциях. В состоянии покоя,
Мануальная терапия
естественно, общий уровень проприо- \
цепции резко уменьшается, что сказы- I
вается снижением активности АНЦС
сегментарной и супрасегментарной ло-/
кализации, когда порог возбудимости
этих систем может быть и не изменен^
В условиях же изменения центральной
регуляции активности АНЦС при нев­
ротических реакциях даже измененный
проприоцептивный поток с периферии
может существенно исказить личностную
оценку мышечной и другого вида боли.
Даже простой перечень разновиднос­
тей триггерных пунктов показывает об­
ширность возможных лечебных при­
емов. Снижение возбудимости или вы­
ключение рецепторных элементов до­
стигается применением средств, повы­
шающих порог критической деполяри­
зации мембраны и блокирующих про­
ведение возникшего сенсорного им­
пульса. Эти средства хорошо известны:
местные аналгетики, охлаждающие, об­
волакивающие препараты, "мягкая тех­
ника" мануальной терапии, некоторые
виды электропроцедур. В последнее вре­
мя большой интерес как практиков, так
и теоретиков мануальной терапии и аку­
пунктуры привлекает периостальная
акупунктура (фасциотомия). Суть дела
заключается в том, что глубокий укол
или надрез специальным скальпелем
кожи и глубоких тканей (иногда в ре- .
зультате биопсии), вызывает более или
менее продолжительную аналгезию это­
го места. Надежная аналгезия достига­
ется при точном надрезе наиболее ак­
тивного триггерного пункта.
Подводя итог, подчеркнем, что ма­
нуальная терапия располагает значи­
тельными возможностями в сниже­
нии и уменьшении активности ме­
ханизмов гипервозбудимых алгических структур. В нейрофизиологичес­
ком отношении постизометрическая
релаксация и реципрокное расслабле­
ние предполагают наиболее эффектив­
ное воздействие на патологические
механизмы, реализуемые сегментарнопериферическими структурами. Речь
идет о стабилизации афферентного
Боль
(прежде всего проприоцептивного) по­
тока из триггерного участка и восста­
новлении активности АНЦС в сегмен­
тарном аппарате. В то же время, сле­
дует отметить, что технические при­
емы МТ возможностями активации
АНЦС других уровней не обладают.
129
Это предполагает использование других
лечебных приемов, имеющих "адреса­
том" другие уровни АНЦС. Более по­
дробно это положение будет развито в
соответствующем разделе, посвященном
принципам сочетания МТ и других ме­
тодов лечения.
Глава 9
Клинические аспекты
миофасциальной боли
Клинические проявления миофасциальных триггерных пунктов . 131
Диагностика
131
О б щ и е принципы лечения миофасциальной боли
133
Постизометрическая релаксация
133
Постреципрокная релаксация
134
Растяжение и протяжение
135
Прессура или миотерапия
135
Сочетание ПИР и прессуры (миотерапии)
136
Постизотоническая релаксация (ПИТР)
136
Миофасциальная пунктура и миофасциотомия
137
Сочетание акупунктуры и релаксационных методик
137
Психотерапия
138
М е т о д и к а релаксации, ауторелаксации и акупунктуры
139
Мимические мышцы
139
Мышцы головы
145
Мышцы шеи
147
Мышцы плечевого пояса и верхней конечности
155
Мышцы туловища
179
Мышцы нижней конечности и таза
194
Клинический феномен, проявляющийся локальным болезненным уплотнением мышц, не составляет нозологическую форму. В то же время клиническое значение болезненных мышечных уплотнений так велико, что с ними
знакомы врачи всех специальностей,
Важность изучения их описана в литературе по акупунктуре, анестезиологии,
терапии, ортопедии, стоматологии, педиатрии, физиотерапии, реабилитационной медицине и ревматологии. Нераспознанные миофасциальные боли,
ставшие хроническими, являются главными причинами потери трудоспособности на производстве. Хотя эти боли и
не несут прямой угрозы для жизни, однако сама боль может вызывать, и довольно часто, трагические последствия в
жизни больного. Терминологически идеитифицированы более чем 25 названий:
130
миозит, миалгия, фибромиалгия, фибромиозит, миопатоз, болевой мышечный синдром, мышечный ревматизм и
пр. В последнее время, благодаря фундаментальным работам J.Travell и D.Simons, широкое распространение у клиницистов получили термины "фибромиалгия", "миогенный триггерный пункт"
(МТП), "миофасциальный триггерный
пункт" (МФТП). Последний термин в
настоящее время мы считаем наиболее
удачным. Он характеризует не только
функциональный, но и морфологический субстраты (участие мышцы и фас­
ции в формировании уплотнения) с соответствующими клиническими феноменами (боль, висцеральная дисфункция, нарушение тонуса сосудов и др.).
На опыте лечения больных с МФТП при
различных заболеваниях нервной системы нами установлен преимущественно
Клинические аспекты миофасциальной боли
контрактильный, а не дистрофический
характер мышечных болевых проявле­
ний, клиническим субстратом которых
является миофасциальный триггер.
Функция сокращения, осуществляе­
мая в определенной части мышцы в
параметрах, выходящих за физиологи­
ческие, определяет и локальность мы­
шечного напряжения (во всей мышце
работа в подобных биомеханических
условиях не осуществима). В поражен­
ных мышечных зонах нарушается сокра­
тительная функция вследствие дизрегуляции систем построения движения.
При этом вторично нарушаются мик­
роциркуляция, трофика и пр. Сущест­
вующие патологические изменения в
деятельности сегментарного аппарата и
супраспинальных структур, возникаю­
щие под влиянием МФТП, позволяют
считать его генератором детерминант ной системы. Подробнее об этом мы
писали в разделе "мышечная боль".
9 . 1 . Клинические
проявления
миофасциальных
триггерных пунктов
Как уже указывалось, МФТП встре­
чаются в любой медицинской специаль­
ности. Подчеркнем наиболее обшие их
проявления.
Участие МФТП в клинических про­
явлениях спондилогенных заболеваний
нервной системы изучено, пожалуй, на­
иболее полно. Эти проявления включа­
ют группу рефлекторных синдромов, ко­
торые были названы мышечно-тоническими. Они участвуют в формировании
патологического мышечного стереоти­
па, обусловленного дискоординированной деятельностью мышечных групп.
обеспечивающих постуральные реакции.
МФТП могут являться причиной или
основным патогенетическим звеном в
формировании и поддержании функ­
циональных блокад позвоночных суста­
вов, способствуя развертыванию пороч­
ного кольца: поражение диска — блокада
131
сустава соответствующего позвоночно­
го сегмента — фиксация суставной бло­
кады — усугубление поражения диска —
формирование новых блокад. Устранение
МФТП на любом этапе этого кольца
является патогенетическим лечением.
В этом смысле ликвидация миофасциаль­
ных триггеров является профилактичес­
ким средством.
9.2. Диагностика
Диагностика МФТП проводится на
основании характерных жалоб, пальпаторных (мануальных) данных и резуль­
татов инструментального исследования.
Жалобы больных немногочисленны:
местная боль и соответствующее этому
месту уплотнение мышц. Более подроб­
ная характеристика болезненности бу­
дет представлена позже. Здесь же отме­
тим, что ее оценка при одинаковой ло­
кализации МФТП зависит от многих
обстоятельств субъективного и объек­
тивного характера. Это, впрочем, спра­
ведливо для любого болевого синдрома.
Мануальная диагностика является
клиническим способом. Известны ме­
тодики пальпаторного определения
МФТП с незапамятных времен. На ос­
новании пальпаторных данных, как из­
вестно, предложены клинические фор­
мы местных болезненных мышечных
образований. Кажущаяся простота своей
допустимостью может создавать впечат­
ление неточности методики. Эти опа­
сения не лишены оснований: каждый
исследователь вправе оценить свои на­
ходки в меру своего опыта. Для повыше­
ния точности исследований в разное вре­
мя предлагались разные способы: наибо­
лее известен способ кинестезической
пальпации. Методика пальпации предло­
жена Корнелиусом (1913), впоследствие
усовершенствована В.С.Марсовой (1935),
В.К.Хорошко (1938, 1972) и др. За рубе­
жом эта методика более известна как спо­
соб пальпации по P.Greenman (1984).
Сущность методики сводится к про­
ведению осязательной пальпации в дви­
жении исследующей руки.
132
Возникающая разница в пальпации
гомогенного (нормального) участка
мышцы и болезненного позволяет уточ­
нить локализацию, степень болезнен­
ности изучаемого мышечного пласта.
Трудности при описательной характе­
ристике и повторной проверке получен­
ных сведений другим исследующим по­
требовали разработки более совершен­
ных способов клинической диагности­
ки, хотя сам метод не страдал недостат­
ком методических уловок. В угоду этим
требованиям появились различные спо­
собы измерения болезненности и твер­
дости мышцы, начиная от градации бо­
лезненности (ПопелянскийЯ.Ю., 1981)
до электромиографического исследова­
ния (Заславский Е.С., 1982). Наш опыт
изучения МФТП позволяет рекомендо­
вать в качестве основного способа ис­
пытанный годами кинестезический ме­
тод с небольшими уточняющими упро­
щениями.
Приводим эту методику. Положение
больного лежа на спине или на животе,
можно сидя (для исследования мышц
надплечья и шеи). Естественно, общий
комфорт является необходимым усло­
вием. Величина пальпирующего усилия
не должна быть большой, так как это,
во-первых, вызывает усиление общего
тонуса мышцы, затрудняя определение
нужного участка, во-вторых, при боль­
шом давлении пальцем точность иссле­
дования не увеличивается. Крик боль­
ного от давления исследующего пальца
не является свидетельством точности
диагноза, а говорит скорее о некоррект­
ности исследования. Поэтому мы не
пользуемся методикой вибрационной
отдачи для определения зоны иррадиа­
ции. Простое проведение ладонью по
коже над участком мышцы может быть
ориентиром в топическом диагнозе.
Объективно гипералгетической зоне
соответствует своеобразное торможение
(феномен "прилипания кожи"). Диа­
гностическое значение этого феномена
невелико: он часто отсутствует, бывает
непостоянен в локализации, подвержен
миграции.
Мануальная медицина
Затем следует поверхностное ощуще­
ние мышцы. Цель исследования — оп­
ределение общей консистенции муску­
латуры, "знакомство" с ней, что явля­
ется полезным в устранении ориенти­
ровочной реакции напряжения. При
этом исследовании часто удается опре­
делить контуры МФТП в самой напря­
женной его части. Последующий этап —
обнаружение искомого МФТП. Пальпа­
ция для этих целей должна быть глубо­
кой, проникающей и, в то же время,
скользящей по мышце вместе с подкож­
ной клетчаткой. Типичная ошибка —
интенсивная пальпация кончиками
пальцев, тогда как наиболее чувстви­
тельные участки — подушечки. При со­
блюдении этих требований удается от­
четливо идентифицировать ядро и пе­
риферию МФТП, пространственные
ориентиры и соотношение с сухожиль­
ной частью мышцы.
Величина МФТП и степень болезнен­
ности — показатели несоизмеримые.
Поэтому проведение экспертной оцен­
ки болезненности по размерам миофасциального триггера представляется бес­
полезным занятием.
Ранее упоминалось, что деление МФТП
на узелки Корнелиуса, Мюллера, миогелозы Ланге, Шаде лишено практичес­
кого смысла. Это клинические разно­
видности одного нейрофизиологическо­
го феномена — результата патологичес­
кой рефлекторной деятельности при
разных уровнях детерминирования. Ис­
ходя из этого, мы будем характеризо­
вать МФТП в зависимости от его лока­
лизации. Наиболее значительный при­
рост болезненности наблюдается при
растяжении мышцы. Диагностическое
значение этого теста безупречно, пре­
восходит известный феномен вибраци­
онной отдачи. Подбирая известное на­
правление движения конечности или
части тела, всегда можно растянуть нуж­
ную мышцу. Усиление знакомой паци­
енту болезненности и ее исчезновение
после кратковременного сопротивления
небольшой интенсивности характерно для
МФТП. При дальнейшем растяжении
Клинические аспекты миофасциальной боли
133
мышцы болезненность вновь нарастает
до определенной величины с последу­
ющим уменьшением при повторении
кратковременного произвольного уси­
лия. Эта методика лежит в основе пост­
изометрической релаксации МФТП —
раздела мануальной медицины. Этот
метод можно назвать лечебной диагнос­
тикой, широко применяющейся не толь­
ко в неврологии.
Обнаружение МФТП в мимических
мышцах производится чередованием по­
верхностной и кинестезической пальпа­
ции. Ориентировочная пальпация кож­
ных покровов и лицевых мышц осущест­
вляется обеими руками. При этом для
лучшего осязания смежными пальцами
производится скольжение по коже с
чередующимися неглубокими погруже­
ниями в ткань. Таким образом "пере­
бирается" вся поверхность лица, опре­
деляется тур гор и эластичность кожи,
трофика мускулатуры, ее механическая
возбудимость, болезненность и локали­
зация патологических участков. Глубо­
кая пальпация (кинестезическая) заклю­
чается в последовательном ощупывании
большим и указательным пальцами тка­
ней щеки. При этом один из пальцев
находится в полости рта, а другой —
снаружи. Пальпируются круговая мыш­
ца рта, поднимающая верхнюю губу.
большая и малая скуловые, а также опус­
кающие и поднимающие угол рта и час­
тично подбородочная мышца. МФТП в
них определяются в виде веретенообраз­
ных утолщений длиной 8-12 мм и ши­
риной 3-6 мм. В зонах прикрепления
мышц к костям указанные образования
приобретают округлую форму с выра­
женным центром и нечеткой перифе­
рией. Они чрезвычайно болезненны при
растяжении, напоминают триггерные
пункты при невралгии тройничного нер­
ва, но пальпация их не сопровождается
приступом невралгии. Кинестезическая
пальпация в динамике заболевания по­
зволяет получать ценные сведения о
состоянии мимических мышц на разных
этапах болезни. Рекомендуется обозна­
чать на рисунке (схеме) обнаруженные
МФТП с указанием их величины, фор­
мы и консистенции.
9 . 3 . Общие принципы
лечения миофасциальной
боли
Пожалуй, в лечении миофасциальной
боли существует наиболее широкий
спектр лечебных приемов. Историчес­
ки сложилось, что многие физиотера­
певтические процедуры объектом вни­
мания выбрали мышцы и их патологи­
ческие изменения. Классифицировать
эти приемы с точки зрения мануальной
терапии не представляется актуальной
задачей. Мы приведем описательную
характеристику так называемой мягкой
техники мануальной терапии, включаю­
щей постизометрическую релаксацию
(ПИР), растяжение и протяжение, постреципрокную релаксацию (ПРР), пост­
изотоническую релаксацию (ПИТР),
миотерапию, нейрофизиологическая ха­
рактеристика которых приведена выше.
Дополнительно будет описана методи­
ка фасциотомии и акупунктуры.
9.3.1. Постизометрическая
релаксация
ПИР заключается в двухфазном воз­
действии на мышцу. Вначале врач про­
изводит предварительное растяжение
мышцы до упругого барьера небольшим
усилием, затем больной производит ак­
тивную работу по волевому сокращению
мышцы в течение 6-10 с. Произвольное
усилие больного должно быть малым —
около 5% от максимально возможного.
Врач при этом ощущает "включение"
мышцы в работу, не прилагая значитель­
ных усилий для противодействия. Гру­
бой ошибкой при ПИР является проти­
воборство врача и больного, которое
утомляет врача, провоцирует сильную
боль в пораженной мышце и снижает
эффективность процедуры. Таким обра­
зом, мышца совершает минимальную
изометрическую работу — напряжение
без укорочения. Фаза изометрического
сокращения длится около 6-10 с. Затем
134
врач дает больному команду расслабить­
ся, после чего производит дополнитель­
ное растяжение мышцы минимальным
усилием и фиксирует ее в новом поло­
жении. Пассивное растяжение мышцы
производится также в течение 6-10 с.
Врачи, имеющие большой опыт ра­
боты, при определении количества цик­
лов "активное сокращение — пассивное
растяжение" на один сеанс, ориентиру­
ются на реакцию больного и свои ощу­
щения. Возникающая осязательная об­
ратная связь между врачом и пациен­
том позволяет определить тот момент,
когда ПИР следует прекращать. Для
начинающих специалистов рекоменду­
ется проводить два-три повторения.
Лучший терапевтический эффект до­
стигается применением дыхательных
синергии релаксируемых мышц. Извест­
но, что мышцы головы, шеи, грудной
клетки, брюшной стенки синергично
участвуют в акте дыхания. Как прави­
ло, на вдохе мышцы напрягаются, на
выдохе — расслабляются. Есть некото­
рые исключения из этого правила, ко­
торые будут оговариваться при описа­
нии конкретных методик ПИР. Таким
образом, вместо произвольного напря­
жения можно использовать непроиз­
вольное (рефлекторное) сокращение
мышцы при дыхании. В этом случае врач
должен руководить дыханием больного.
Вдох должен быть глубоким и осущест­
вляться медленно около 7-10 с (фаза
изометрической работы). Затем следует
задержка дыхания на 2-3 с и медлен­
ный выдох (фаза растяжения мышцы) в
течение 5-6 с.
Есть еще один вид синергии, исполь­
зуемых при ПИР, — глазодвигательные.
Они проявляются сочетанным движени­
ем головы, шеи и туловища в сторону
направления взора. Этот вид синергии
эффективен при релаксации мышц-ро­
таторов позвоночника, разгибателей и
сгибателей головы и туловища. Эффек­
тивно сочетанное использование глазо­
двигательных и дыхательных синергии.
В этом случае врач сначала просит боль­
ного направить взор в нужную сторону,
Мануальная медицина
затем сделать медленный вдох. После
задержки дыхания больной направляет
взор в противоположную сторону и де­
лает медленный выдох.
9 . 3 . 2 . Постреципрокная
релаксация
Эта релаксационная методика вклю­
чает постизометрическую релаксацию
(ПИР) мышцы и активацию ее антаго­
ниста во время отдыха релаксируемой.
Осуществляется это сочетание таким
образом. Предварительное напряжение
мышцы достигается ее растяжением до
упругого упора. Затем в течение 7-8 с
пациент производит легкое усилие про­
тив сопротивления, создаваемого вра­
чом. После небольшой паузы (5-7 с)
пациент производит активное энергич­
ное волевое сокращение антагониста
максимального объема без помощи вра­
ча. Фиксируя этот "новый" объем дви­
жения, врач повторяет ПИР.
Таким образом, эта методика имеет
существенное отличие по сравнению с
методикой ПИР. Заключается оно в том,
что врач не производит "ступенчатого"
пассивного растяжения релаксируемой
мышцы. Растяжение ее производится
пациентом активным напряжением ан­
тагониста. Роль врача во время паузы
заключается в контроле степени актив­
ности антагониста и направления дви­
жения.
Лечебный эффект этой процедуры
существенно превосходит эффект ПИР.
Особенно заметено это преимущество в
релаксации укороченных и спазмированных мышц. В техническом отноше­
нии методика не представляет какихлибо сложностей. Пациент должен быть
ориентирован на два основных момента:
во-первых, он должен оказать кратковре­
менное минимальное сопротивление про­
тив усилия врача во время ПИР, во-вто­
рых, он должен самостоятельно энергич­
но проделать работу в противоположном
направлении в этой же плоскости движе­
ния. Изменение направления движения
существенно снижает лечебный эффект
процедуры. Врач во время активной
Клинические аспекты миофасциалъной боли
работы пациента не должен оказывать
внешнего сопротивления.
ПРР может быть использована как
прекрасная альтернатива постизометри­
ческой релаксации мышц. Противопо­
казаний к проведению ПРР нет. Един­
ственная сложность может заключаться
в неумении больного выбрать усилие и
направление движения. В этом случае
врач обязан провести не только словес­
ное инструктирование, но и корриги­
рование направления движения. ПРР
без особых трудностей производится на
конечностях. Сложнее обстоит дело во
время ПРР мускулатуры позвоночника,
когда пациенту в положении универ­
сального мобилизирующего приема
трудно сориентироваться в направлении
движения и степени усилия. При этом
врач должен небольшим давлением по­
казать верное направление и усилие
нагрузки.
9 . 3 . 3 . Растяжение и протяжение
Этот технический прием известен дав­
но и нашел широкое применение в ор­
топедии и хирургии под названием ре­
дрессации связок, рубцов, фасций.
Сущность методики заключается в
приложении пассивного усилия доста­
точной длительности и интенсивности
против ограничения. В результате рас­
тяжения происходит, прежде всего, рас­
ширение границ анатомического барье­
ра, что способствует в последующем
расширению границ функциональных
возможностей растягиваемого субстра­
та. В отличие от ПИР, постоянное рас­
тягивающее усилие прикладывается на
достаточную продолжительность време­
ни — от нескольких десятков секунд,
до минут и более. Естественно, что в
это время больной производит несколь­
ко дыхательных движений и вполне
можно допустить реализацию механиз­
мов ПИР. Но этот вклад, даже если он
есть, не существенен, так как при боль­
ших интенсивностях эффект ПИР не
реализуется. Пассивное состояние боль­
ного при этом техническом приеме яв­
ляется ведущим.
135
Растяжение мышц может быть прове­
дено как вдоль оси, так и поперек. Не­
обходимость в поперечном растяжении
мышцы может возникнуть в случаях
невозможности проведения растяжения
вдоль из-за патологии сустава или ги­
потонии мышцы. Проведение попереч­
ного растяжения (протяжения) — более
элегантный технический прием, не тре­
бующий больших усилий и менее бо­
лезненный.
Техника протяжения заключается в
следующем. Большой и указательный
пальцы обеих рук захватывают соответ­
ственно дистальный и проксимальный
отрезки мышц по отношению к МФТП,
фиксируя оба полюса последнего. Сле­
дующее движение заключается в па­
раллельном смещении в противополож­
ных направлениях захваченных участков
мышц. Возможно использование дыха­
тельных синергии, что технически сбли­
жает методику протяжения с ПИР. По­
нятно, что этот прием исполним толь­
ко при возможности захвата мышцы в
двух местах по отношению к МФТП.
9 . 3 . 4 . Прессура или миотерапия
Этот вид мягкого воздействия на
МФТП включает пальцевое энергичное
давление в течение 1-2 минут — часто
его называют как точечный массаж.
В настоящее время эта методика в уст­
ранении МФТП описывается как "ишемическая компрессия", "миотерапия"
(Prudden В., 1980; Travell J., Simons D.,
1984). По представлению автора, силь­
ное и продолжительное сдавление миогенного триггерного пункта вызывает
фазные изменения кровотока (ишемию
и реактивное полнокровие), что явля­
ется основой лечебного эффекта.
Наш клинический опыт позволяет счи­
тать этот прием энергичного воздействия
полезным во многих случаях. Миотера­
пия полезна в случаях "неудобной" ло­
кализации МФТП (длинная мышца),
а также в устранении фасциальных и периостальных триггерных пунктов.
Техника прессуры (миотерапии) со­
стоит в следующем (Travell J., Simons D.,
136
1984). Расслабленную мышцу растяги­
вают до первого проявления чувства
дискомфорта. Сначала МФТП сдавли­
вают большим (или более сильным паль­
цем) до появления переносимой боли.
По мере уменьшения боли (адаптации
пациента к боли) давление постепенно
усиливают, помогая, если это необхо­
димо, большим пальцем другой руки.
Процесс сдавления продолжается до 1 ми­
нуты силой 9-13 кг. Техника, применяе­
мая некоторыми специалистами по ма­
нуальной медицине (хиропрактами),
сходна с миотерапией. Она заключается
в сдавлении МФТП на 7-10 с несколько
раз в день и в течение стольких дней,
сколько необходимо для снятия этой
болезненности. Сдавление осуществля­
ется пальцем (дистальной фалангой или
суставом) или локтем в зависимости от
толщины и глубины залегания поражен­
ной мышцы.
9.3.5. Сочетание ПИР
и прессуры (миотерапии)
Суть метода заключается в проведе­
нии ПИР и прессуры одновременно.
Методика предпочтительна при стойких
миофасциальных и фасциальных триггерных пунктах, не исчезающих при
изолированном применении ПИР или
ПРР. Следует учесть, что для проведе­
ния этой процедуры требуется помощ­
ник, т.к. руки врача заняты фиксацией
мышц больного и формированием преднапряжения. В таком случае помощник
проводит прессуру по методике, кото­
рая приведена выше. Неплохой лечеб­
ный эффект достигается в тех случаях,
когда пациент выполняет самостоятель­
ную релаксацию мышцы, а врач имеет
возможность проведения прессуры. Де­
ликатность ситуации заключается в том,
что часть пациентов во время прессуры
переключается на иной режим работы
мышц, т.е. полностью ее прекращают изза возникающей естественной боли или
развивают чрезмерное напряжение мыш­
цы, что затрудняет проведение прессуры.
Методика. Положение пациента в со­
ответствии с рекомендациями, которые
Мануальная медицина
приведены выше. Врач большим паль­
цем (выпрямленными 2-4 пальцами,
кулаком, локтем) оказывает давление на
место нахождения миофасциального
триггерного пункта в течение всего цик­
ла ПИР, не уменьшая усилия во время
паузы. Следовательно, если ПИР вклю­
чает проведение трех циклов изометри­
ческой работы по 7 с и двух пауз по 5 с,
то общая продолжительность прессуры
продолжается не менее 30 с.
9.3.6. Постизотоническая
релаксация (ПИТР)
Методика является противоположнос­
тью описанной выше методике пост­
изометрической релаксации. Суть мето­
да заключается в выполнении пациен­
том изотонической работы против внеш­
него усилия врача. Как следует из логи­
ки методики, пациент выполняет про­
извольную работу значительной интен­
сивности против не менее слабого уси­
лия врача. Такой режим работы извес­
тен как изотонический. Время выпол­
нения работы — 15-30 с. После проце­
дуры возникает гипотония мышцы, ее
удлинение и гипоалгезия. Этот вид про­
цедуры предпочтителен при общем уко­
рочении мышцы. При локальном по­
вышении тонуса мышцы (МФТП) про­
тивопоказаний к проведению ПИТР
нет, но эффект от нее незначителен.
Вполне понятно, что особой популяр­
ностью этот метод у специалистов по
мануальной терапии не пользуется, осо­
бенно у женщин.
Методика. Возможны два варианта.
Вариант 1 предполагает "противоборст­
во" с пациентом без уступающей рабо­
ты. Предлагается пациенту занять удоб­
ную позу в положении сидя или стоя,
.врач производит предварительное рас­
тяжение релаксируемой группы мышц,
затем просит больного произвести ак­
тивное усилие по сокращению мышц.
Задача врача заключается в удержании
исходной длины мышцы при выполне­
нии этой работы. Продолжительность
процедуры — 15-20 с. При необходи­
мости возможно повторение 2-3 раза.
137
Клинические аспекты миофасциальной боли
Рис. 9 . 1 . Иглы для фасциомиопунктуры.
При варианте 2 проводится уступаю­
щая работа во время выполнения паци­
ентом энергичного сокращения мышц.
При этом продолжительность работы
должна быть несколько больше, чем в
первом варианте. Повторений 1-2.
Нередко описанных методов лечения
бывает недостаточно для достижения
хорошего лечебного эффекта. В этих
случаях можно использовать инвазивные
методы лечения, к которым относятся
прокол и надрез тканей.
9 . 3 . 7 . Миофасциальная пунктура
и миофасциотомия
Эти инструментальные приемы быва­
ют полезны в случаях сохранения цент­
ральной части миогенного, миофасциального, фасциального или периосталъного триггерного пункта после прове­
дения релаксирующих лечебных мето­
дик. Суть методики заключается в про­
ведении надреза или укола в централь­
ной части МФГ с помощью специаль­
ного скальпеля шириной 1,5-2 мм с зато­
ченным острием или обычной толстой
инъекционной иглой (рис. 9.1). Во время
процедуры слышен хруст рассекаемой
ткани. Промах подобным звуковым фе­
номеном не сопровождается. Возможна
предварительная анестезия кожи над
МФТП перед ее проколом 0,25-0,5%
раствором новокаина. Процедура про­
водится быстро — в течение несколь­
ких секунд. Сопровождается миофасцио­
томия значительной болезненностью.
Введение анестетика в центр фиброза
нецелесообразно, так как уменьшает
последующий аналгетический эффект.
В строгом смысле слова, проводится
акупунктурная аналгезия триггерного
пункта. Этот вид воздействия известен
с древнейших времен. Так древние ки­
тайцы в целях местной аналгезии при­
меняли глубокие уколы толстой иглой
или глубокие прижигания. В дальней­
шем этот прием многократно "откры­
вался" специалистами различных облас­
тей медицины (Хабиров Ф.А., 1982; УльзибатВ.Н., 1991). Предлагались даже ис­
сечения болезненных участков с лечеб­
ной целью. В устранении некоторых
видов костной боли применяли просвер­
ливание (так называемую декомпрес­
сию) кости в месте наибольшей болез­
ненности надкостницы, полагая в осно­
ве обезболивания устранение венозно­
го застоя.
Неудачи в проведении аналгезии свя­
заны с неточным попаданием и нанесе­
нием раны в глубине мышцы далеко от
основного алгического пункта. В таких
случаях возможно усиление боли вслед­
ствие суммации ноцицептивных потоков
из триггерного пункта и ятрогенного очага
ранения мышцы. Как правило, попада­
ние в центр фиброза не сопровождается
кровотечением ("сухой укол"), а промахивание всегда сопровождается выделе­
нием крови.
9 . 3 . 8 . Сочетание акупунктуры
и релаксационных методик
Рефлекторное лечебное воздейст­
вие на триггерные пункты различного
происхождения возможно сочетанием
138
релаксационных лечебных технических
приемов (ПИР, ПРР, ПИТР, растяже­
ние) и акупунктуры. Нейрофизиологи­
ческой основой данного сочетания яв­
ляется: а) потенцировние афферентных
потоков, создаваемых растяжением (прессурой) мышцы, фасции, связки и акупунктурной иглой; б) механическое уд­
линение мышцы, существенно меняю­
щее ее пространственную архитектони­
ку и, следовательно, условия функцио­
нирования нейромоторного и рецепторного аппаратов. Механизмы ПИР обес­
печивают реализацию лечебных эффек­
тов за счет сенсорного взаимодействия
в сегментарном аппарате спинного моз­
га. Механизмы акупунктуры обеспечи­
вают сенсорное взаимодействие за счет
вовлечения более высоких уровней об­
работки афферентного потока. Рефлек­
торные реакции являются частью сен­
сорного взаимодействия на многих уров­
нях нервной системы. Сенсорное взаи­
модействие как универсальный способ
обработки информации в целостном
организме является нейрофизиологичес­
кой основой акупунктуры, предусмат­
ривающей участие многих комплексов
нейронных групп. Наиболее отчетливо
реализовано афферентное взаимодейст­
вие в акупунктурной аналгезии, как
местной, так и общей.
В нашу задачу не входит описание
принципов подбора точек при класси­
ческой акупунктуре и ее современных
вариантов. Им посвящено большое ко­
личество публикаций. Здесь мы укажем
только на некоторые методические осо­
бенности сочетания релаксационных
методик и акупунктуры (АП), сформу­
лированные нами с учетом механизмов
возникновения миофасциальных триггерных пунктов и акупунктурной анал­
гезии.
АП проводится после сеанса мануаль­
ной терапии через 5-10 минут. Количе­
ство точек акупунктуры (ТА) для раз­
личных мышц неодинаково, для неко­
торых довольно значительно. Для воз­
действия рекомендуется выбирать те ТА,
зоны которых пальпаторно болезненны,
Мануальная медицина
а также те, тургор кожи в зоне которых
изменен. На один сеанс выбираются
2-3-4 точки симметрично или с одной
стороны — 2-8 игл на сеанс в зависи­
мости от ответной реакции, переноси­
мости и общего состояния больного.
Иглы вводятся вторым вариантом раз­
дражающего воздействия по Д.М.Табеевой (1980). Не рекомендуется превышать
глубину, указанную для каждой ТА в ру­
ководствах по АП. Воздействия в ТА
можно проводить не только обычными
акупунктурными иглами, но также цубошариками, микроиглами, иглами-кноп­
ками, металлическими пластинами, пуч­
ковой иглой, точечным массажем.
Сеансы АП проводятся ежедневно,
через день или один раз в несколько
дней. Воздействие методами АП не
должно быть утомительным для боль­
ного. На курс 10-12 сеансов, повторный
курс через 2-4 недели — 3 месяца в за­
висимости от эффективности первого
курса и динамики заболевания в тече­
ние перерыва.
При АП эффективно также воздейст­
вие на аурикулярные ТА. При таком
сочетании аурикулярные ТА подбира­
ются в зависимости от локализации алгического участка на теле пациента и
соответствующих этому участку аурикулярных точек. Количество игл на сеанс
2-5, экспозиция 20-30 минут. Наилуч­
ший эффект достигается при появлении
ощущения тепла и жара через 3-5 ми­
нут в месте введения иглы или во всей
ушной раковине. Аурикулярная РТ про­
водится через 5-10 минут после ману­
альной терапии самостоятельно или в
чередовании с воздействием в корпоральные ТА.
9.3.9. Психотерапия
Необходимость в психотерапевтичес­
кой коррекции в комплексе лечебных
мероприятий возникает в тех случаях,
когда у пациента сохраняется образ от­
сутствующего триггерного пункта. Си­
туация в какой-то мере напоминает фан­
томную боль отсутствующей конечности.
Испытывается это состояние больным как
Клинические аспекты миофасциальной боли
139
реальное наличие болезненного уплот­ рецептура для воздействия на триггернения с прежними размерами и болез­ ные пункты, содержащиеся в составе
ненностью. Причем, пациент пальпа- этих тканей.
торно может указать размеры триггерНа рисунках толстой стрелкой пока­
ного пункта.
зано направление действия врача по
Врач, не обладающий достаточными растяжению мягких тканей и приводит­
пальпаторными навыками, может пой­ ся описание этой методики постизомет­
ти на поводу за указаниями больного и рической релаксации (ПИР), включаю­
повторять ненужные сеансы терапии. щей растяжение мышцы и связанной с
Суть же заключается в том, что вслед­ ней связки, фасции. Для применения
ствие длительного существования триг- методики постреципрокной релаксации
герного пункта в центральной нервной (ПРР) описывается противоположное
системе создается афферентная модель движение (активация антагониста) реболезненного пункта. После проведения лаксируемой мышцы.
лечебных сеансов реальный триггерный
Акупунктура может применяться не­
пункт, как правило, исчезает, а аффе­ зависимо от вида технических приемов.
рентный образ его иногда может сохра­
ниться. Вследствие патологической ус­ Мимические мышцы (рис. 9.2)
тойчивости этой детерминантной сис­ Лобное брюшко надчерепной мышцы
темы пальпаторные ощущения пациен­
Функция. Наморщивает лоб, принима­
та в зоне бывшего триггерного пункта ет участие в подъеме бровей.
способны подкреплять его ложные пред­
ПИР. Положение больного сидя. Врач,
ставления о наличии болезненного уп­ стоя позади пациента, кладет пальцы на
лотнения, хотя реально его уже нет. надбровья и смещает кожу лба вниз. Ис­
В таких случаях "стереть" патологичес­ пользуется произвольное усилие боль­
кий образ (ложную афферентную мо­ ного (взор вверх с подъемом бровей —
дель) отсутствующего объекта способна рис. 9.3).
лишь психотерапия. В проведении спе­
ПРР. Зажмуривание (сокращение кру­
циальных лечебных сеансов необходи­ говой мышцы глаза).
мость возникает крайне редко (0,5-1%).
Акупунктура. См. ниже.
Сама процедура мануальной терапии в
сочетании с другими методами лечения Круговая мышца глаза
Функция. Смыкает глазную щель.
содержит элементы рациональной ncirxoПИР.
Положение больного сидя. Врач
терапии. Поэтому положительный пси­
растягивает
мышцу в диаметрально про­
хотерапевтический эффект достигается
тивоположных
направлениях до ощуще­
без применения специальных методик.
ния легкого сопротивления. Фиксация
Вполне понятно, что депрессивные
положения мышцы достигается прижа­
реакции пациента при наличии триггертием ее к костям лица (рис. 9.4).
ных пунктов нуждаются не только в
Используется произвольное усилие
психотерапевтической, но и медикамен­
больного (зажмуривание глаза).
тозной коррекции.
Для релаксации мышц век произво­
дится оттягивание наружного угла глаза
9.4. Методика релаксации, (рис. 9.5).
ауторелаксации
ПРР. Широкое раскрывание глаз.
и акупунктуры
Акупунктура. См. ниже.
В этом разделе излагаются методы
релаксации и ауторелаксации (релакса­
ции, проводимой пациентом без учас­
тия врача) отдельных мышц, мышечных
групп, фасций, связок и акупунктурная
Мышцы щеки (мышца трубачей, мыш­
ца смеха)
Функция. Оттягивают угол рта в сто­
рону, прижимают внутреннюю поверх­
ность щеки к зубам.
140
Мануальная медицина
Рис. 9.2. Мимические мышцы.
Рис. 9.3. Релаксация лобного брюшка
надчерепной мышцы.
Рис. 9.4. Релаксация круговой мышцы
глаза.
Клинические аспекты миофасциальной боли
141
Рис. 9.5. Релаксация мышцы века.
Рис. 9.6. Релаксация мышц щеки.
ПИР. Пациент сидит. Большой палец
Используется произвольное усилие
врача располагается в полости рта паци- больного, выражающееся в давлении щеента под МФТП этих мышц. Слегка от- кой на палец врача.
тянув щеку, ее фиксируют натяжением на
ПРР. Не проводится,
подушечке большого пальца (рис. 9.6).
Акупунктура. См. ниже.
Мануальная медицина
142
Рис. 9.7. Релаксация скуловых мышц.
Рис. 9.8. Релаксация мышцы, поднимающей угол рта.
Скуловые мышцы (большая и малая),
мышца, поднимающая угол рта
Функция. Поднимают верхнюю губу,
подтягивают крыло носа.
ПИР. Положение пациента сидя. Исходное положение пальцев врача на кусочке липкого пластыря, наклеенного на
угол рта. Слегка оттянув угол рта вниз
Клинические аспекты миофасциалъной боли
143
Рис. 9.9. Релаксация круговой мышцы рта.
и противоположную сторону, его фик­
сируют в этом положении (рис. 9.7).
Используется произвольное усилие
больного (оскаливание зубов против
сопротивления руки врача).
При релаксации мышцы, поднимаю­
щей угол рта, последний оттягивается
книзу (рис. 9.8).
ПРР. Не проводится.
Акупунктура. См. ниже.
Круговая мышца рта
Функция. Суживает ротовую щель,
вытягивает губы вперед.
ПИР. Положение пациента сидя. Ука­
зательными или безымянными пальца­
ми врач растягивает мышцу в обе сто­
роны до максимальной величины и фик­
сирует в таком положении (рис. 9.9).
Используется произвольное усилие
больного (сокращение круговой мыш­
цы против растяжения).
ПРР. Оскаливание.
Акупунктура. См. ниже.
Подбородочная мышца
Функция. Оттягивает нижнюю губу.
ПИР. Положение сидя. Врач указатель­
ным, средним и безымянным пальцами
производит смещение нижней губы квер­
ху и прижатие ее к зубам (рис. 9.10).
Используется произвольное усилие
больного (опускание губы вниз против
движения врача).
ПРР. Не проводится.
Акупунктура. См. ниже.
Подкожная мышца шеи
Функция. Натягивает кожу шеи и гру­
ди, опускает нижнюю челюсть.
ПИР. Положение пациента сидя. Врач
фиксирует верхний и нижний концы
мышцы, не имеющей прикреплений к
кости. Можно использовать дыхатель­
ные синергии или произвольное усилие
больного — опускание нижней челюс­
ти (рис. 9.11).
Ауторелаксация мимической мускула­
туры производится аналогичным поло­
жением рук пациента с использовани­
ем дыхательных синергии или мини­
мального усилия самих релаксируемых
мышц.
ПРР. Не проводится.
144
Рис. 9 . 1 1 . Релаксация подкожной мыш­
цы шеи.
Мануальная медицина
Акупунктурное взаимодействие предус­
матривает воздействие на следующие
группы точек акупунктуры:
1. В зоне соответствующей мышцы
— лобно-затылочная мышца: V4, V7,
VB13, VB14, VB17, VB18;
— круговая мышца глаза: Е2, VI, V2,
TR23, VB1, ВМ5, ВМ7, ВМ8;
— круговая мышца рта: Е4, VG24,
VG26, VG27, РС18;
— щечная мышца: Е4-Е6, IG18;
— скуловые мышцы: Е4, IG18, РС17;
— подбородочная мышца: VG24, PC 19.
2. Точки над крупными ветвями ли­
цевого нерва: TR17, TR21, TR22, VB3VB7, Е7, PN25.
3. Аурикулярные точки: 23, 26, 26а,
34, 51, 55, 59, 83-89, 91, 95, 96, 125.
4. Точки, располагающиеся в дерматомах С2-С3: GI17, GI18, IG17, V10, VB12,
VB18, VB20, VB21, АРТ24-27, 28-35.
5. Точки, располагающиеся в дерматоме С 5 : Р7, GI4, GI10, G i l l , TR5.
6. Корпоральные точки: Е36, Е42, Е44,
Е45, VB41.
145
Клинические аспекты миофасциалъной боли
Рис. 9.12. Медиальная крыловидная
мышца.
Рис. 9.13. Височная мышца.
Мышцы головы
Мышцы, поднимающие нижнюю че­
люсть (жевательная, височная, медиаль­
ная крыловидная) (рис. 9.12-9.14)
Функция. Поднимают нижнюю че­
люсть.
ПИР. Положение больного сидя. Од­
ной рукой врач фиксирует голову, дру­
гой опускает челюсть за нижние резцы.
Используется произвольное усилие
больного или дыхательные синергии —
более легкий вариант для врача. Релак­
сация на выдохе (рис. 9.15).
Существует тест на выявление укоро­
чения жевательных мышц. Укорочение
этих мышц является показателем акти­
вации стволового уровня антиноцицептивной системы по механизму корпорально-тригеминального сенсорного и
рефлекторного взаимодействия. В нор­
ме между верхними и нижними резцами
должны входить проксимальные межфаланговые суставы согнутых 2-4 пальцев
кисти.
Ауторелаксация мышц: положение па­
циента сидя, согнутые в межфаланговом суставе 2-4 пальцы кисти распо­
лагаются между нижними и верхними
резцами (рис. 9.16). Эффективны дыха­
тельные синергии.
ПРР. Широкое открывание рта
Рис. 9.14. Жевательная мышца.
Акупунктура. Е5-Е7,
TR20-TR22, VB4-VB8.
IG18-IG19,
Латеральная крыловидная мышца
Функция. Участвует в боковом смеще­
нии челюсти в противоположную сто­
рону, натягивает диск височно-нижнечелюстного сустава (рис. 9.17).
ПИР. Положение больного сидя. Врач
одной рукой производит смещение ниж­
ней челюсти в сторону релаксируемой
мышцы, другой оказывает противодейст­
вие на дугу верхней челюсти (рис. 9.18).
Используются дыхательные синергии
или произвольное усилие больного.
146
Мануальная медицина
Рис. 9.15. Релаксация мышц, поднима- Рис. 9.16. Самостоятельная релаксация
ющих нижнюю челюсть.
мышц, поднимающих нижнюю челюсть.
Рис. 9.17. Латеральная крыловидная мыш- Рис. 9.18. Релаксация левой латеральца.
ной крыловидной мышцы.
Клинические аспекты миофасциальной боли
Рис. 9.19. Мышцы, опускающие нижнюю челюсть.
Ауторелаксация проводится аналогич­
ным образом с использованием дыха­
тельных синергии.
ПРР. Движение челюстью в противо­
положном направлении.
Акупунктура. Е4, РС18-РС20, VC24.
Мышцы шеи
Мышцы, опускающие нижнюю челюсть
(челюстно-подъязычная, грудино-шитовидная, щито-подъязычная, двубрюш­
ная — рис. 9.19)
Функция. Опускают нижнюю челюсть.
ПИР. Положение больного сидя, го­
лова запрокинута. Одной рукой врач
производит незначительное разгибание
головы и тракцию вверх, другой фик­
сирует рукоятку грудины (оказывает
давление вниз) и контролирует натяже­
ние мышц (рис. 9.20).
Ауторелаксация мышц производится в
положении сидя. Пациент производит
смещение подъязычной кости кверху
при разогнутой голове, эффективны ды­
хательные синергии. Повторений 4-5.
147
148
Мануальная медицина
Используются произвольное усилие
больного или дыхательные синергии
(рис. 9.21).
ПРР. Смыкание челюстей.
Акупунктура. GI17, GI18, Е6, ЕЮ,
E l l , IG16, IG17, VB8-VB10, VB20, VC22,
VC23, РС21, РС22.
Рис. 9 . 2 1 . Самостоятельная релаксация
мышц, опускающих нижнюю челюсть.
Прямые (большая и малая) мышцы го­
ловы (рис. 9.22).
Функция. Производят разгибание в
суставе между затылком и атлантом, и в
суставе Cj-C2.
ПИР. Положение больного на спине.
Врач держит голову больного одной ру­
кой за затылок, другая рука фиксирует
лоб. Движение врача заключается в на­
клоне головы вперед, как бы вращая го­
лову вокруг фронтальной оси, проходя­
щей через вершины сосцевидных отрост­
ков. Используются дыхательные и глазо­
двигательные синергии: взор вверх —
вдох, взор вниз — выдох (рис. 9.23).
Ауторелаксация проводится в положе­
нии сидя, руки пациента устанавлива­
ются таким образом, чтобы большие паль­
цы были на подбородке, а остальные
Рис. 9.22. Большая и малая прямые и верхняя и нижняя косые мышцы головы.
Клинические аспекты миофасциальной боли
149
Рис. 9.23. Релаксация прямых мышц головы.
пальцы — на затылке, как это показано
па рис. 9.24. Остальные движения соот­
ветствуют описанному выше.
ПРР. Сгибание головы "от затылка".
Акупунктура. V7-V10, VB18-VB20.
VG16-VG20.
Косые (верхняя и нижняя) мышцы го­
ловы (рис. 9.24).
Функция. Осуществляют наклон в свою
сторону и незначительное разгибание в
атланто-окципитальном сочленении и
суставе С : -С 2 , производя одновременно
поворот головы в свою сторону.
ПИР. Положение больного сидя. Од­
ной рукой врач фиксирует поперечный
отросток атланта на противоположной
стороне, подложив основную фалангу
указательного пальца под сосцевидный
отросток. Другой рукой, надавливая на
височную область с противоположной
стороны, производит наклон головы во­
круг сагиттальной оси, проходящей че­
рез краниовертебральный переход. Ис­
пользуются дыхательные синергии, со­
гласуясь с правилом Gaymans. При этом,
как на вдохе, происходит изометричес­
кая работа четных сегментов, включая
Рис. 9.24. Самостоятельная релаксация
прямых мышц головы.
краниовертебральный переход, а на вы­
дохе — расслабление. На нечетных сег­
ментах все отношения имеют противо­
положное направление (рис. 9.25).
Ауторелаксация производится пациен­
том в положении сидя. Ладонь одной
руки устанавливается на нижней челюс­
ти противоположной стороны, пальцы об­
ращены назад. Другая рука захватом че­
рез голову оказывает давление на висок
Мануальная медицина
150
на стороне пораженных мышц (рис. 9.26).
Использование дыхательных синергии
аналогично описанному.
ПРР. Поворот и наклон головы в про­
тивоположную сторону.
Акупунктура. Аналогично прямым
мышцам головы.
Разгибатели головы и шеи (вертикаль­
ная порция трапециевидной мышцы,
ременные мышцы головы и шеи, мыш­
ца, поднимающая лопатку, полуостис­
тая мышца головы и шеи — рис. 9.27)
ПИР. Вариант 1. Положение больно­
го на спине. Ладони врача фиксируют
(прижимают к кушетке) плечевые сус­
тавы больного. Затылок больного лежит
на локтевом сгибе руки. Этой рукой врач
производит наклон головы и сгибание
шеи (рис. 9.28).
Используются дыхательные и глазо­
двигательные синергии: взор вверх —
вдох, взор вниз — выдох.
Вариант 2. Положение больного сидя.
Врач фиксирует надплечья больного с
Рис. 9.25. Релаксация косых мышц го­ помощью своих локтей. Кисти врача ле­
ловы.
жат на затылке больного и производят
Рис. 9.26. Самостоятельная релаксация косых мышц головы.
Клинические аспекты миофасциальной боли
151
Рис. 9.27. Разгибатели головы и шеи.
наклон головы вперед (рис. 9.29). Ис­
пользуются синергии как в варианте 1.
Вариант 3. Положение больного сидя,
руки больного на затылке в "замке".
Врач, проведя руки между предплечьем
и плечом пациента, захватывает дистальные отделы предплечий и производит
наклон головы пациента вперед и вниз.
Воздействие осуществляется за счет раз­
гибания предплечий. Используются си­
нергии, описанные выше (рис. 9.30).
ПРР. Сгибание головы и наклон в
противоположную сторону.
Ауторелаксация проводится в положе­
нии больного сидя. Пальцы сцеплены в
"замке" на затылке. Используются ды­
хательные и глазодвигательные синкинезии: взор вверх — вдох, взор вниз — вы­
дох (рис. 9.31).
Акупунктура. IG14, IG15, VG13-VG20,
V7-V10, РС29, РС31.
Лестничные и грудино-ключично-сосцевидная мышцы (рис. 9.32, 9.33).
Функция. При одностороннем сокра­
щении производят наклон головы и шеи
Рис. 9 . 2 8 . Релаксация разгибателей го­
ловы и шеи. Вариант 1.
Мануальная медицина
152
Рис. 9.29. Релаксация разгибателей го- Рис. 9 . 3 1 . Ауторелаксация разгибателей
ловы и шеи. Вариант 2.
головы и шеи.
Рис. 9.30. Релаксация разгибателей головы и шеи. Вариант 3.
в свою сторону. Кивательная мышца
дополнительно производит поворот головы в противоположную сторону.
ЯШ5. Вариант 1. Положение больного сидя. Врач одной рукой фиксирует
надплечье больного и ключицу (оказывает давление вниз), другой производит
поворот головы на 45° в здоровую сторону и наклон назад. Используются
дыхательные синергии (рис. 9.34).
Клинические аспекты миофасциалъной боли
153
Рис. 9.32. Грудино-ключично-сосцевидная Рис. 9.33. Передняя (1), средняя (2) и
мышца.
задняя (3) лестничные мышцы.
Вариант 2. Положение лежа на спине,
пораженная мышца растягивается за счет
веса головы, свисающей с края кушетки.
Используются дыхательные синергии.
Ауторелаксация производится в поло­
жении лежа на спине, как в варианте 2
(рис. 9.35).
ПРР. Разгибание головы и наклон в
противоположную сторону.
Акупунктура. Грудино-ключично-сосце­
видная мышца: GI17, GI18, ЕЮ, E l l , V9,
V8, V7, VG13-VG19.
Передняя лестничная мышца: РЗ-Р4.
GI12-GI15, TR11-TR14, GI6-GI11, TR5TR9, Р5-Р9, GI2-GI5.
Средняя лестничная мышца: GI2-GI11.
GI14-GI18, МС2-МС6, TR5-TR9, TR11TR15.
Задняя лестничная мышца: IG1-IG6.
TR1-TR4, С7-С9.
Короткие ротаторы шейного отдела
позвоночника (вращатели, многораздель­
ные мышцы — рис. 9.36)
Функция. Вращают позвоночник в
противоположную сторону.
ПИР. Врач одной рукой захватывает
голову больного так, чтобы подбородок
лежал на предплечье врача, а его пальцы
Рис. 9.34. Релаксация лестничных и грудино-ключично-сосцевидной мышц. Вари­
ант 1.
154
Мануальная медицина
Рис. 9.35. Ауторелаксация лестничных и грудино-ключично-сосцевидной мышц.
Рис. 9.36. Короткие ротаторы шейного отдела позвоночника.
Клинические аспекты миофасциалъной боли
155
захватывали заушную и затылочную об­
ласти со здоровой стороны. Этой рукой
производится ротация головы в больную
сторону. Другой рукой врач фиксирует
надплечье больного (рис. 9.37).
Используются дыхательные и глазо­
двигательные синергии: взор в здоро­
вую сторону — вдох, взор в сторону ро­
тации — выдох.
Ауторелаксация в положении сидя.
Пациент поворачивает голову обеими
руками в болезненную сторону. Исполь­
зуются те же синергии (рис. 9.38).
ПРР. Поворот головы в сторону по­
раженных мышц.
Акупунктура. IG14-IG15, V7-V10,
VG13-VG20, РС29, РС31.
Мышцы плечевого пояса
и верхней конечности
Горизонтальная порция трапециевидной
мышцы (рис. 9.39)
Функция. Ротирует лопатку, поднимая
ее суставную впадину, и наклоняет го­
лову в свою сторону.
ПИР. Положение больного сидя. Врач
одной своей рукой фиксирует надплечье,
Рис. 9.37. Релаксация ротаторов шеи.
Рис. 9.38. Ауторелаксация ротаторов шеи.
156
Рис. 9.39. Горизонтальная порция тра­
пециевидной мышцы (стрелка).
Мануальная медицина
Рис. 9.40. Релаксация горизонтальной
порции трапециевидной мышцы.
другая рука лежит на височно-теменной
области. Одновременно производится
опускание надплечья и легкий наклон
головы (рис. 9.40).
Используется произвольное усилие
больного (подъем надплечья) и дыха­
тельные синергии.
Ауторелаксация в положении сидя. Со сто­
роны релаксируемой мышцы больной
фиксирует руку, подложив кисть под
ягодицу или ухватившись за сиденье
стула. Другой рукой производится на­
клон головы в противоположную сто­
рону. Это же движение можно выпол­
нить в положении лежа на спине. При
этом рука на стороне релаксации вытя­
нута вдоль туловища, а другая произво­
дит наклон головы. Используются ды­
хательные синергии (рис. 9.41).
ПРР. Смещение плечевого пояса вниз.
Акупунктура. GI15, GI16, IG10, Ю12,
IG13, VB21.
Рис. 9 . 4 1 . Самостоятельная релаксация
горизонтальной порции трапециевидной
мышцы.
Мышца, поднимающая лопатку (рис. 9.42)
Функция. Поднимает лопатку (меди­
альный угол) вверх, при укрепленной
Клинические аспекты миофасциальной боли
Рис. 9.42. Мышца, поднимающая лопатку.
157
Рис. 9.43. Релаксация мышцы, поднимающей лопатку.
Рис. 9.44. Ауторелаксация мышцы, поднимающей лопатку.
лопатке помогает завершить поворот
шеи в свою сторону.
ПИР. Положение больного сидя. Одной рукой врач наклоняет голову вперед
и в противоположную от релаксируемои
мышцы сторону, другой фиксирует надплечье, а первым пальцем этой руки кон­
тролирует натяжение мышцы (рис. 9.43).
158
Мануальная медицина
Рис. 9 . 4 5 . Аддукторы плеча. Большая
круглая мышца.
Рис. 9 . 4 6 . Аддукторы плеча. Малая круг­
лая мышца.
Рис. 9 . 4 7 . Аддукторы плеча. Широчай­
шая мышца.
Рис. 9 . 4 8 . Релаксация широчайшей мыш­
цы.
Клинические аспекты миофасциальной боли
159
Рис. 9.49. Релаксация аддукторов плеча
Используются глазодвигательные и
дыхательные синергии.
Ауторелаксация в положении с идя.
Противоположной рукой наклоняется
голова кпереди и в противоположную
сторону. Используются глазодвигатель­
ные и дыхательные синергии (рис. 9.44).
ПРР. Смещение плечевого пояса вниз.
Акупунктура. GI15, GI16, Е12. Е13.
IG10-IG13, TR15, VB21.
Аддукторы плеча (широчайшая мыш­
ца спины, большая грудная, подостная.
большая и малая круглые мышцы —рис.
9.45-9.47)
Функция. Приведение плеча при одно­
временном сокращении; ротация (ши­
рочайшая спины, большая грудная и
большая круглая пронируют, подостная
и малая круглая супинируют).
ПИР широчайшей мышцы. Положение
сидя. Бедро врача упирается в боковую
поверхность грудной клетки больного со
здоровой стороны. На больной стороне
производится абдукция плеча, согнутого
в локтевом суставе. Врач за локоть отве­
денной руки производит перегибание тела
больного через свое бедро (рис. 9.48).
ПИР аддукторов плеча. Положение си­
дя. Врач одной рукой фиксирует лопат­
ку, предупреждая ее ротацию, другой
производит отведение плеча (рис. 9.49).
Используются дыхательные синергии и
произвольное движение больного (при­
ведение плеча).
Ауторелаксация. Положение сидя.
Больной производит максимальное от­
ведение плеча с помощью другой руки.
Используются дыхательные синергии
(рис. 9.50).
ПРР. Отведение плеча.
Акупунктура. 1. Подостная, большая и
малая круглые мышцы: GI12-GI15, TR11TR14, GI6-GI10, TR5-TR9, GI2-GI5.
2. Широчайшая мышца спины: IG1IG10.
Подлопаточная мышца (рис. 9.51)
Функция. Пронирует и приводит пле­
чо.
ПИР. Положение больного на спине.
Плечо отведено и согнуто в локтевом
суставе, кисть супинирована. Врач ока-'
зывает давление вниз на кисть или дистальные отделы предплечья. Сила давле­
ния должна быть минимальной, можно
160
Мануальная медицина
Рис. 9.50. Самостоятельная релаксация Рис. 9 . 5 1 . Подлопаточная мышца,
аддукторов плеча.
Рис. 9.52. Релаксация подлопаточной мышцы.
Клинические аспекты миофасциальной боли
161
Р и с . 9 . 5 3 . Ауторелаксация подлопаточной мышцы.
использовать вес самой руки (ауторелак­
сация).
Возможно сочетанное использование
дыхательных синергии и произвольно­
го усилия больного (рис. 9.52).
Ауторелаксация производится описан­
ным способом с использованием дыха­
тельных синергии (рис. 9.53).
ПРР. Заведение полусогнутой руки за
голову.
Акупунктура. GI12-GI15, TR11-TR14.
GI6-GI11, TR5-TR9, GI2-GI5.
Подостная мышца (рис. 9.54)
Функция. Приводит и супинирует пле­
чо.
ПИР. Вариант 1. Положение больно­
го сидя, предплечье согнуто под пря­
мым углом и заведено за спину. Врач
одной рукой фиксирует ключицу и пле­
чевой сустав, другой ротирует плечо
больного, толкая локоть вперед. Исполь­
зуется произвольное усилие больного
(движение локтем назад — рис. 9.55).
Вариант 2 необходим при невозмож­
ности заведения руки за спину. Пред­
плечье больного согнуто под прямым
Р и с . 9 . 5 4 . Подостная мышца.
162
Мануальная медицина
углом и находится на животе. Изомет­
рическая работа совершается против
усилия врача, прижимающего руку боль­
ного к туловищу (рис. 9.56).
Ауторелаксация производится в поло­
жении руки в варианте 2.
ПРР. Смещение локтя кпереди при
варианте 1 или 2.
Акупунктура. GI12-GI15, TR11-TR14,
GI6-GI10, TR5-TR9, GI2-GI5.
Рис. 9 . 5 5 . Релаксация подостной мыш­
цы. Вариант 1.
Большая грудная мышца (рис. 9.57)
Функция мышцы. Приведение и про­
нация плеча.
ПИР. Положение больного сидя или
лежа. Врач одной рукой производит от­
ведение и небольшое разгибание плеча
на больной стороне, другой фиксирует
грудную клетку и пальцами контроли­
рует натяжение мышцы. Чем больше
отведение плеча на больной стороне, тем
ниже направление релаксации. Исполь­
зуются дыхательные синергии и произ­
вольное усилие больного (рис. 9.58).
Ауторелаксация проводится в положе­
нии лежа на спине, выпрямленная рука
свисает с края кушетки. Релаксация произ­
водится собственным весом конечности
Рис. 9 . 5 6 . Релаксация подостной мышцы. Вариант 2.
Клинические аспекты миофасциалъной боли
163
с использованием дыхательных синер­
гии. Необходимый угол отведения руки
может быть обеспечен упором за спин­
ку стула.
Возможна ауторелаксация в положе­
нии стоя. При этом выпрямленная рука
упирается об угол шкафа (косяка две­
ри). Необходимое растяжение мышцы
обеспечивается ротацией туловища в
противоположную сторону. Высота
подъема плеча определяет направление
растяжения мышцы (рис. 9.59).
ПРР. Смещение полусогнутой руки
кзади в соответствии с локализацией
триггерной точки.
Акупунктура. МС2-МС8, РЗ, Р4, Р5Р11, С1-С9.
Малая грудная мышца (рис. 9.60)
Функция. Тянет лопатку вперед и.
одновременно, книзу.
ПИР. Положение больного сидя. Врач
одной рукой производит отведение (до
угла 130° от вертикали) и разгибание
плеча на больной стороне, другой фик­
сирует больного. Используются дыха­
тельные синергии и произвольное уси­
лие больного (рис. 9.61).
Рис. 9 . 5 7 . Большая грудная мышца.
Ауторелаксация не проводится.
ПРР. Смещение кзади локтя в опи­
санном положении руки.
Рис. 9 . 5 8 . Релаксация большой грудной мышцы.
164
Рис. 9.59. Самостоятельная релаксация
большой грудной мышцы.
Мануальная медицина
Рис. 9.60. Малая грудная мышца.
Акупунктура. МС2-МС8, РЗ, Р4, Р5Р11, С1-С9.
Абдукторы плеча (надостная мышца
и средняя порция дельтовидной) (рис.
9.62)
Функция. Надостная мышца способству­
ет отведению плеча, натягивает капсулу
Рис. 9 . 6 1 . Релаксация малой грудной
мышцы.
Рис. 9.62. Надостная мышца.
Клинические аспекты миофасциалъной боли
165
Рис. 9.63. Релаксация абдукторов плеча.
плечевого сустава, обеспечивая конгру- сопротивление отведению плеча, фикэнтность; средняя порция дельтовидной сируя туловище пациента (рис. 9.63).
отводит плечо.
Можно предплечье заводить за спину,
ПИР. Положение сидя. Предплечье cor- повторяя описанное действие,
нуто под прямым углом и лежит на жиИспользуются дыхательные синергии
воте, плечо приведено. Врач оказывает или произвольное усилие больного.
Рис. 9.64. Самостоятельная релаксация абдукторов плеча.
Мануальная медицина
166
Ауторелаксация проводится в положе­
нии сидя, предплечье пациента лежит
на животе. Больной препятствует отве­
дению плеча на болезненной стороне
с помощью здоровой руки (рис. 9.64).
ПРР. Приведение руки к туловищу в
позиции ауторелаксации.
Акупунктура. GI6-GI15, TR5-TR14.
Рис. 9.65. Задняя порция дельтовидной
мышцы (стрелка).
Задняя порция дельтовидной мышцы
(рис. 9.65)
Функция. Разгибает плечо.
ПИР. Положение сидя. Врач произво­
дит сгибание плеча и приведение его к
передней поверхности грудной клетки,
одной рукой фиксируя лопатку (рис. 9.66).
Используется произвольное усилие
больного в проведении разгибании пле­
ча, эффективны дыхательные синергии.
Ауторелаксация проводится по мето­
дике, описанной в предыдущем разде­
ле. Только пациент производит движе­
ние плечом назад (рис. 9.67).
ПРР. Смещение локтя в положении
отведения кпереди.
Акупунктура. Аналогично предыдущей
рецептуре.
Рис. 9.66. Релаксация задней порции дельтовидной мышцы.
167
Клинические аспекты миофасциалъной боли
Рис. 9 . 6 7 . Самостоятельная релаксация задней порции дельтовидной мышцы.
Подключичная мышца (рис. 9.68)
Функция. Тянет ключицу вниз и ме­
диально, удерживая ее в грудинно-ключичном суставе.
ПИР. Больной лежит на здоровом
боку. Врач производит смещение пле­
чевого пояса в краниальном направле­
нии, используются дыхательные синер­
гии (рис. 9.69).
Ауторелаксация проводится макси­
мальным смещением плеча кверху при
упоре на локоть на стороне поражения.
ПРР. Не проводится.
Акупунктура. МС2, GI14, IG9, TR13.
Двуглавая мышца плеча, передняя пор­
ция дельтовидной мышцы (рис. 9. 70)
Функция. Двуглавая мышца осущест­
вляет сгибание в плечевом (длинная го­
ловка) и локтевом суставах, супинирует
предплечье; передняя порция дельтовид­
ной мышцы сгибает плечо.
ПИР. Положение больного сидя или
стоя. Врач производит разгибание руки
больного в локтевом и плечевом суста­
вах, предплечье пронировано. Исполь­
зуется произвольное усилие больного —
сгибание плеча и предплечья (рис. 9.71).
Ауторелаксация. Производится в по­
ложении лежа, рука на стороне релак­
сации находится на краю кушетки и
опущена. Пациент удерживает руку в
положении супинации и разгибания
кисти. Активное усилие пациента —
движение руки кпереди (рис. 9.72).
Рис. 9 . 6 8 . Подключичная мышца.
Мануальная медицина
168
Рис. 9.69. Релаксация подключичной мышцы.
ПРР. Разгибание плеча в позиции ауторелаксации.
Акупунктура. РЗ, Р4, Р6-Р11, МС2,
МС4-МС8.
Трехглавая мышца плеча (рис. 9.73)
Рис. 9.70. Двуглавая мышца плеча (1),
передняя порция дельтовидной мышцы
(2).
Функция. Разгибание предплечья и
плеча.
ПИР. Вариант 1. Положение больно­
го сидя. Врач сгибает плечо больного с
согнутым предплечьем так, чтобы паль­
цы кисти пациента касались лопаточ­
ной ости. Релаксация происходит при
произвольном усилии пациента по раз­
гибанию плеча и предплечья (рис. 9.74).
Вариант 2. Положение больного на
спине. Рука на стороне релаксации в
положении, описанном в предыдущем
разделе. Врач оказывает сопротивление
по разгибанию плеча и предплечья.
Ауторелаксация. Производится в по­
ложении сидя, рука, согнутая в плече­
вом и локтевом суставах, удерживается
другой рукой и оказывается сопротив­
ление разгибанию (рис. 9.75).
ПРР. Сгибание предплечья в позиции
ауторелаксации.
Клинические аспекты миофасциальной боли
Рис. 9 . 7 1 . Релаксация двуглавой мышцы плеча.
Рис. 9.72. Самостоятельная релаксация двуглавой мышцы плеча.
169
170
Мануальная медицина
Акупунктура. TR5-TR14, GI2-GI5,
GI12, GI14, GI15.
Плечелучевая мышца (рис. 9.76)
Функция. Сгибание предплечья и ус­
тановка его в нейтральное положение.
ПИР. Положение пациента сидя,
предплечье разогнуто и пронировано,
кисть согнута и отклонена кнаружи (аб­
дукция). Усилие врача направлено про­
тив сгибания предплечья и приведения
кисти. Используется произвольное уси­
лие пациента (рис. 9.77).
Ауторелаксация. Положение сидя, рука
разогнута, кисть отведена. Больной при­
водит кисть и разгибает ее против уси­
лия, создаваемого другой рукой (рис. 9.78).
ПРР. Отведение с одновременным
сгибанием кисти, расположенной в по­
зиции ауторелаксации.
Акупунктура. GI2-GI8, Р5-Р11, МС7-8.
Р и с . 9 . 7 3 . Трехглавая мышца плеча.
Лучевые разгибатели кисти (длинный и
короткий) (рис. 9.79)
Функция. Производят разгибание кис­
ти и ее отведение.
Рис. 9 . 7 4 . Релаксация трехглавой мышцы плеча.
Клинические аспекты миофасциалъной боли
Рис. 9.75. Самостоятельная релаксация Рис. 9.76. Плечелучевая мышца.
трехглавой мышцы плеча.
Рис. 9.77. Релаксация плечелучевой мышцы.
171
172
Мануальная медицина
Рис. 9.78. Самостоятельная релаксация
плечелучевой мышцы.
ПИР. Предплечье больного согнуто,
пронировано, кисть согнута. Врач од­
ной рукой фиксирует локтевой сустав и
контролирует натяжение мышц. Другой
рукой препятствует разгибанию и при­
ведению кисти. Используется произ­
вольное усилие больного (рис. 9. SO).
Ауторелаксация. Пациент в положении
сидя сгибает и отводит кисть, предпле­
чье пронировано и лежит на колене.
Рис. 9.79. Лучевые разгибатели кисти.
Другая рука препятствует разгибанию и
приведению кисти.
ПРР. Приведение кисти в положении
ауторелаксации.
Рис. 9.80. Релаксация лучевых разгибателей кисти.
Клинические аспекты миофасциальной боли
173
Акупунктура. GI2-GI13, Р5-Р11, МС8,
МС7.
Локтевой разгибатель кисти (рис. 9.81)
Функция. Разгибание кисти.
ПИР. Релаксация мышцы проводит­
ся при сгибании кисти в положении
пронации без девиации ее в какую-либо
сторону. Активная работа пациента на­
правлена на разгибание против внеш­
него усилия (рис. 9.82).
Ауторелаксация. Находясь в положении
сидя, здоровой рукой пациент сгибает
кисть и удерживает ее в этом положении.
Используется произвольное усилие (рис.
9.83).
ПРР. Сгибание кисти в положении
ауторелаксации.
Акупунктура. См. предыдущую рецеп­
туру.
Супинатор предплечья (рис. 9.84)
Функция. Вращает предплечье кнару­
жи и принимает участие в его сгибании.
ПИР. Предплечье больного разогну­
то. Врач одной рукой фиксирует локте­
вой сустав, другой рукой производит
пронацию предплечья. Используется
Рис. 9 . 8 1 . Локтевой разгибатель кисти.
Рис. 9 . 8 2 . Релаксация локтевого разгибателя кисти.
174
Мануальная медицина
Рис. 9.83. Самостоятельная релаксация
локтевого разгибателя кисти.
произвольное усилие больного — супи­
нация предплечья (рис. 9.85).
Ауторелаксация. Проводится в поло­
жении сидя. Пациент врашает предпле­
чье кнутри (пронация), фиксирует за­
хватом другой руки. Изометрическая
работа — супинация предплечья (рис. Рис. 9.84. Супинатор.
9.86).
ПРР. Пронация предплечья в полоАкупунктура. GI11-GI13, TR5-TR9,
жении ауторелаксации.
TR11, TR12.
Рис. 9.85. Релаксация супинатора.
175
Клинические аспекты миофасциалъной боли
Рис. 9.86. Самостоятельная релаксация супинатора.
<,
Сгибатели пальцев и кисти (рис. 9.87)
кисть за пальцы. Используется произФункция. Сгибают пальцы и кисть.
вольное усилие больного — сгибание
ПИР. Предплечье больного супиниро- пальцев и кисти (рис. 9.88).
вано и разогнуто. Врач одной рукой фикАуторелаксация. Положение сидя.
сирует локтевой сустав, другой разгибает Свободной рукой пациент разгибает
М. flexor digitorum superficialis
Caput humerale m. flexoris carpi ulnaris
Рис. 9.87. Сгибатели пальцев и кисти.
М. flexor digitorum profundus
Caput ulnare m. flexoris carpi ulnaris
176
Мануальная медицина
Рис. 9.88. Релаксация сгибателей пальцев и кисти.
пальцы и кисть выпрямленной конеч- же работу можно выполнить упором на
ности. Изометрическая произвольная ра- кушетку вытянутых фальцев.
бота — сгибание кисти (рис. 9.89). Эту Акупунктура. СЗ-С9, МСЗ-МС8, Р8-Р10.
Рис. 9.89. Самостоятельная релаксация'сгибателей пальцев и кисти.
177
Клинические аспекты миофасциалъной боли
Рис. 9 . 9 0 . Разгибатели пальцев.
Разгибатели пальцев (рис. 9.90)
Функция. Разгибание пальцев и кисти.
ПИР. Предплечье больного разогнуто
и пронировано. Врач одной рукой фик­
сирует локтевой сустав, другой сгибает
кисть и пальцы. Используется произ­
вольное усилие больного — разгибание
кисти и пальцев (рис. 9.91).
Ауторелаксация. Проводится свобод­
ной рукой, как это описано выше.
ПРР. Сгибание пальцев и кисти.
Акупунктура. TR1-TR9, GI-GI5.
Пронаторы предплечья (круглый и квад­
ратный) (рис. 9.92)
Функция. Вращают предплечье внутрь.
ПИР. Разогнутая в локтевом суставе
рука больного лежит на бедре врача.
Врач одной рукой фиксирует надмыщелки плеча, другой производит сугщнацию
Рис. 9 . 9 1 . Релаксация разгибателей пальцев.
Мануальная медицина
178
предплечья за его дистальный конец.
Используется произвольное усилие боль­
ного — пронация предплечья (рис. 9.93).
Ауторелаксация. Проводится свобод­
ной рукой пациента. Предплечье супинировано, изометрическая работа —
пронация.
IJPP. Вращение предплечья кнаружи
(супинация).
Акупунктура. Р7-Р9, МС6, МС7,
С4-С7.
Рис. 9.92. Пронаторы предп ©чья.
Мышцы возвышения большого пальца
кисти (рис. 9.94)
Функция. Приведение и противопо­
ставление I пальца.
ПИР. Одной рукой врач фиксирует
предплечье больного в области лучезапястного сустава, другой производит
разгибание и отведение большого паль­
ца. Используется произвольное усилие
больного — приведение и сгибание
большого пальца (рис. 9.95).
Ауторелаксация. Свободной рукой
проводится разгибание и отведение
большого пальца, произвольное усилие
пациента — сгибание и приведение.
Рис. 9 . 9 3 . Релаксация пронаторов предплечья.
179
Клинические аспекты миофасциалъной боли
Рис. 9 . 9 4 . Мышцы возвышения большого пальца.
ПРР. Разгибание пальца.
Акупунктура. Р11, Р10, G i l , MC7.
МС8, МС9.
Мышцы туловища
Мышцы, приводящие лопатку к позво­
ночнику (средняя порция трапециевид­
ной, ромбовидные мышцы) *
Функция. Приведение лопатки к по­
звоночнику (рис. 9.96, 9.97).
ПИР. Вариант 1 (рис. 9.98). Положе­
ние больного сидя "верхом" на стуле,
кисти на затылке в "замке". Врач осу­
ществляет захват плеча с больной сто­
роны рукой, проведенной через подмы­
шечную впадину со здоровой стороны.
Этой рукой производит ротацию. Дру­
гой рукой усиливает отведение лопат­
ки, толкая ее в медиальный край осно­
ванием ладони. При этом происходит
одновременная релаксация коротких
Рис. 9 . 9 5 . Релаксация мышц тенара.
180
Мануальная медицина
Рис. 9 . 9 6 . Трапециевидная мышца.
Рис. 9 . 9 7 . Ромбовидные мышцы.
Рис. 9 . 9 8 . Релаксация мышц, приводящих лопатку к позвоночнику. Вариант 1.
Рис. 9 . 9 9 . Релаксация мышц, приводя­
щих лопатку к позвоночнику. Вариант 2.
Клинические аспекты миофасциальной боли
181
Рис. 9.100. Релаксация мышц, приводящих лопатку к позвоночнику. Вариант 3.
ротаторов грудного отдела позвоночни­
ка на противоположной стороне. Ис­
пользуются глазодвигательные и дыха­
тельные синергии: взор в больную сто­
рону — вдох, взор в сторону ротации —
выдох.
Вариант 2 (рис. 9.99). Положение
больного сидя. Врач приводит к перед­
ней поверхности грудной клетки плечо
пациента, другой рукой усиливает от­
ведение лопатки от позвоночника захва­
том за медиальный край. Используются
дыхательные синергии и произвольное
усилие пациента.
Вариант 3 (рис. 9.100). Положение
больного сидя. Врач, стоя позади, за­
хватывает дистальные отделы плеч и
перекрещивает руки больного спереди,
отводя лопатки от позвоночника. Этот
прием позволяет релаксировать мышцы
с обеих сторон. При дыхательных синергиях происходит увеличение сведе­
ния рук кпереди. Можно использовать
произвольное усилие пациента.
Ауторелаксация. В положении сидя
пациент захватом локтя производит при­
ведение руки на стороне пораженных
мышц. Используется активное усилие
пациента — отведение руки.
ПРР. Приведение руки к туловищу в
позиции ауторелаксации.
Акупунктура
1) Приводящие мышцы: IG10-IG15,
TR16, VB21, IG16, IG17, VB10-VB12, Е10Е12.
2) Короткие ротаторы: VG9-VG14, VI1V18, V41, IG14, IG10-IG15, TR15, TR16,
VB21.
Наружные межреберные мышцы (рис.
9.101)
Функция. Участвуют в акте дыхания, под­
нимая ребра и расширяя грудную клетку.
ПИР. Вариант 1 (рис. 9.102). Больной
лежит на боку с подложенным валиком
или на изломе специального стола, релаксируемые мышцы сверху, руки в "зам­
ке" за головой, нижняя нога согнута в
коленном и тазобедренном суставах, верх­
няя вытянута. Врач, стоя спереди, накла­
дывает ладони на задне-боковую поверх­
ность грудной клетки, фиксируя ребра на
выдохе. Изометрическая работа — вдох
против усилия врача. Во время выдоха
врач растягивает межреберные мышцы,
"раздвигая" ребра в каудальном и крани­
альном направлениях при одновременном
прогибе грудной клетки на себя.
182
Мануальная медицина
зывается препятствие расширению груд­
ной клетки. Во время ритмичных дыха­
тельных движений происходит расшире­
ние межреберья и релаксация мышц.
Ауторелаксация. Пациент принимает
позу, описанную в варианте 1. Релакса­
ция мышц происходит при ритмичном
вдохе и выдохе.
ПРР. Не проводится.
Акупунктура. Е12-Е18, R22-R27, V41V49, V11-V20.
Вариант 2 (рис. 9.103). Больной лежит
на животе. Врач помещает радиальный
край ладони в межреберье, расширяя его
за счет смещения соседних ребер, од­
новременно производится сдавление
грудной клетки на выдохе, на вдохе ока-
Диафрагма (рис. 9.104)
Функция. Основная инспираторная мыш­
ца, при сокращении увеличивает краниокаудальный размер грудной клетки.
ПИР. Вариант 1 (рис. 9.105). Положе­
ние пациента на спине. Одна ладонь
врача накладывается на эпигастральную
область, другая на тело грудины. На вдо­
хе ладонь, располагающаяся на грудной
клетке, давлением ограничивает ее экс­
курсию, другая оказывает умеренное
давление на брюшную стенку. На вдохе
происходит изометрическая работа диа­
фрагмы, на выдохе — ее расслабление.
Вариант 2 (рис. 9.106). Больной лежит
на спине. Ладони врача накладываются
Рис. 4.102. Релаксация наружных межреберных мышц. Вариант 1.
Клинические аспекты миофасциалъной боли
Рис. 9 . 1 0 3 . Релаксация наружных межреберных мышц. Вариант 2.
183
Рис. 9 . 1 0 4 . Диафрагма. Вид изнутри сбоку (а) и снизу (б).
Рис. 9 . 1 0 5 . Релаксация диафрагмы. Вариант 1.
Мануальная медицина
184
Рис. 9.106. Релаксация диафрагмы. Вариант 2.
симметрично на верхнюю часть брюшной стенки с захватом нижних ребер,
Во время вдоха производится умеренное
сопротивление расширению нижней части грудной клетки. В период выдоха осуществляется наружная компрессия живота
с последующей фиксацией рук в конце
экспираторной фазы. Обязательным
условием для правильного выполнения
данного приема является максимальный
"брюшной" вдох с целью наибольшего
вовлечения диафрагмы. Достигается это
глубоким вдохом, выталкивающим пальцы врача за реберную дугу,
Вариант 3 (рис. 9.107). Положение больного на животе с валиком под передней
брюшной стенкой, руки вдоль туловища,
Врач накладывает ладони на боковые
Рис. 9.107. Релаксация диафрагмы. Вариант 3.
Клинические аспекты миофасциалъной боли
185
поверхности туловища на уровне ниж­
них ребер. На вдохе оказывается уме­
ренное сопротивление расширению
грудной клетки, на выдохе — легкая
компрессия.
Ауторелаксация затруднена.
ПРР. Энергичное втягивание эпигастрия.
Акупунктура. VG15, VG16, V10, Е11.
Е12, ВМ29-31, 52.
Экспираторные мышцы (внутренние
межреберные, подреберные, поперечная
мышца груди)
Функция. Обеспечивают участие при
энергичном выдохе.
Специально релаксация этих мышц не
проводится. Во время проведения релак­
сации инспираторных мышц происхо­
дит одновременно расслабление экспи­
раторных мышц.
Рис. 9.108. Передняя зубчатая мышца.
Передняя зубчатая мышца (рис. 9.108)
Функция. Прижимает лопатку к зад­
ней поверхности грудной клетки и не­
сколько сдвигает ее кпереди.
ПИР. Положение сидя, врач смещает
плечевой сустав пациента в дорзальном
направлении, сдвигая лопатку кзади,
другая рука фиксирует туловище паци­
ента. Используются дыхательные синер­
гии, на выдохе усиливается смещение
лопатки (рис. 9.109).
Рис. 9.109. Релаксация передней зубчатой мышцы. Вариант 1.
Мануальная медицина
186
Рис. 9.110. Релаксация передней зубчатой мышцы. Вариант 2.
Хорошая релаксация передней зубча­
той и приводящей лопатку мышц до­
стигается при "отрывании" лопатки от
грудной клетки размещением кисти вра­
ча между медиальным ее краем и зад­
ней поверхностью груди, как это пока­
зано на рис. 9. ПО.
Ауторелаксация. В положении сидя
пациент активно сдвигает плечо кзади,
перекидывая руку через спинку стула.
Нажимом на спинку стула сзади обес­
печивается преднапряжение мышцы.
Изометрическая работа совершается на
вдохе, на выдохе — расслабление. При
этом происходит также релаксация боль­
шой грудной мышцы.
ПРР. Смещение лопатки кзади.
Акупунктура. RP17, RP18, RP19, МС1.
Рис. 9 . 1 1 1 . Выпрямитель позвоночника.
Выпрямитель позвоночника (рис. 9.111)
Функция. Разгибает позвоночник.
ПИР. Положение лежа на спине.
Больной максимально сгибает ноги в
тазобедренных и коленных суставах и
обхватывает проксимальные отделы го­
леней руками. Врач в этом процессе
принимает минимальное участие, его роль
ограничена контролем правильного вы­
полнения упражнения. Преднапряжение
187
Клинические аспекты миофасциальной боли
Рис. 9.112. Релаксация выпрямителя спины.
формируется сближением головы и голеней. На вдохе изометрически работают разгибатели позвоночника, на выдохе
происходит релаксация. Целесообразно
использование дыхательных и глазодвигательных синергии: взор кверху — вдох,
взор книзу — выдох (рис. 9.112).
Ауторелаксация. Проводится по описанной методике (рис. 9.113).
ПРР. Активное сближение головы и
согнутых коленей (без поддержки руками!).
Акупунктура. VI1-V23, VG4-VG14,
V41-V52.
i
Рис. 9.113. Самостоятельная релаксация выпрямителя спины.
188
Рис. 9.114. Ротаторы позвоночника.
Мануальная медицина
Ротаторы позвоночника (полуостистая,
многораздельная, вращатели — рис. 9.114)
Функция. Сближают остистый отрос­
ток верхнего позвонка и поперечный
нижнего, в результате чего происходит
ротация верхнего позвонка.
ПИР. Больной лежит на спине, ему
придается положение универсального
мобилизующего приема. С этой целью
туловище пациента вращают за головной
и тазовый концы в противоположных
направлениях, т.е. формируется спираль.
Технически это выглядит таким образом.
Нога больного на стороне релаксируемых
мышц сгибается в тазобедренном и ко­
ленном суставах, стопа этой ноги оказы­
вается в подколенной ямке другой. Дав­
лением на эту ногу своим коленом врач
производит ротацию таза и позвоночни­
ка в одну сторону, т.е. на себя. Рукой врач
производит ротацию верхней половины
туловища давлением на плечевой пояс в
противоположную сторону. Преднапряжение формируется на высоте излома
спирали, релаксируемые мышцы ока­
зываются на противоположной стороне
Рис. 9.115. Релаксация ротаторов позвоночника.
189
Клинические аспекты миофасциалъной боли
Рис. 9.116. Самостоятельная релаксация ротаторов позвоночника.
от врача, т.е. сверху. Изометрическая ра­
бота ротаторов производится использова­
нием глазодвигательных и дыхательных
синергии. Взор в сторону врача — вдох.
способствует активности ротаторов, взор
в противоположную сторону — выдох,
тормозит их активность и вызывает ре­
лаксацию (рис. 9.115).
Необходимый уровень излома спира­
ли достигается использованием прави­
ла "стальной пластинки" Maigne: вна­
чале производится сгибание (кифозирование) позвоночника на уровне пора­
женных ПДС с последующим проведе­
нием названного лечебного приема.
Ауторелаксация. Производится в по­
ложении лежа на спине. На сторояе
пораженных ротаторов пациент фикси­
рует туловище захватом за край кушет­
ки (койки). Ногу на этой же стороне
перекидывает на противоположную сто­
рону и свешивается за противополож­
ный край кушетки — тем самым обес­
печивается вращение каудального отдела
позвоночника с формированием спира­
ли. Можно слегка надавливать на коле­
но этой ноги свободной рукой, увели­
чивая силу ротации. Используются ды­
хательно-глазодвигательные синергии
по описанной схеме (рис. 9.116).
ПРР. Активный поворот туловища в
противоположную от врача сторону (без
помощи рук!).
Акупунктура. VG3-VG15, V10-V27,
V51-V54, VB30.
Наружная косая мышца живота
Функция. Производит наклон тулови­
ща вперед с ротацией в противополож­
ную сторону (рис. 9.117).
190
Мануальная медицина
Рис. 9.118. Релаксация наружной косой мышцы живота.
ПИР. Пациент лежит на здоровом
боку на валике, подложенном под бо­
ковую поверхность туловища. Выпрям­
ленная верхняя нога свисает с вентраль­
ной стороны через край кушетки. Врач
производит одной рукой даатение на пле­
чевой пояс больного в дорзалъном направ­
лении на себя, другой рукой ротирует таз
в противоположном. Одновременно ла­
донями производится дополнительное
растяжение мышцы по оси тела боль­
ного. Используются дыхательные синер­
гии — на выдохе усиление ротации и рас­
тяжения мышцы (рис. 9.118).
Ауторелаксация. Производится в по­
ложении лежа на боку с подложенным
Рис. 9.119. Самостоятельная релаксация наружной косой мышцы живота.
Клинические аспекты миофасциальной боли
191
валиком, нога свешивается за край ку­
шетки, плечевой пояс фиксируется захва­
том за противоположный край. Исполь­
зуются дыхательные синергии (рис. 9.119).
ПРР. В положении стоя проводится
поворот туловища в дорзальном направ­
лении и небольшое разгибание.
Акупунктура. VG4-VG8, V17-V24, V46V52, VC2-VC15, Е19-Е30, RP12-RP16,
F13, VB26.
Внутренняя косая мышца живота
Функция. Наклоняет туловище вперед
с ротацией в свою сторону (рис. 9.120).
ПИР. Пациент лежит на здоровом
боку с валиком под боковой поверхнос­
тью туловища. Нога на больной сторо­
не разогнута и свешивается с дорзальной стороны с края кушетки. Врач од­
ной рукой производит ротацию плече­
вого пояса от себя, другой — ротацию
таза в противоположном (дорзальном)
направлении. Ладонями осуществляет­
ся дополнительное растяжение мышцы.
Упражнение является противополож­
ностью предыдущему. Используются
дыхательные синергии (рис. 9.121).
Ауторелаксация. Производится в по­
ложении, описанном выше (рис. 9.122).
Рис. 9.120. Внутренняя косая мышца жи­
вота.
ПРР. В положении стоя наклон в про­
тивоположную сторону и небольшое
разгибание туловища.
Акупунктура. Е27-Е30, R11-R14, VC3VC5, VB27, VB29, RP12-RP13, V25, VG3.
Рис. 9 . 1 2 1 . Релаксация внутренней косой мышцы живота.
192
Мануальная медицина
Р и с . 9 . 1 2 2 . Самостоятельная релаксация внутренней косой мышцы живота.
Прямая мышца живота (рис. 9.123)
Функция. Сгибание туловища, антаго­
нист разгибателей туловища.
ПИР. Положение больного на спине,
таз находится на краю кушетки. Нога ста­
вится на подставку (стул), другая свободно
свисает. Используются дыхательные си­
нергии. Релаксация происходит на вы­
дохе при увеличении разгибания свиса­
ющего бедра. Можно использовать про­
извольное усилие пациента по подъему
ноги (рис. 9.124).
Ауторелаксация производится анало­
гичным образом (рис. 9.125).
ПРР. Разгибание туловища в положе­
нии стоя или лежа на животе.
Акупунктура. Е19-Е30, R11-R22, VC2VC16, V18-V24, VG4-VG8.
Квадратная мышца поясницы (рис. 9.126)
Функция. Фиксирует таз во время
ходьбы, способствует наклону тулови­
ща в свою сторону.
ПИР. Положение сидя. Врач прово­
дит наклон туловища пациента в про­
тивоположную сторону упором на свое
колено. Руки проводят растяжение
мышцы. Используются дыхательные
синергии (рис. 9.127).
Ауторелаксация. Положение стоя. Па­
циент проводит наклон в противопо­
ложную сторону на выдохе (рис. 9.128).
ПРР. Энергичный наклон в положе­
нии ауторелаксации.
Акупунктура. См. косые мышцы жи­
вота.
Р и с . 9 . 1 2 3 . Прямая мышца живота.
Клинические аспекты миофасциалъной боли
Рис. 9.124. Релаксация прямой мышцы живота.
Рис. 9.125. Самостоятельная релаксация прямой мышцы живота.
Рис. 9.126. Квадратная мышца поясницы
(стрелка).
193
Мануальная медицина
194
Рис. 9 . 1 2 7 . Релаксация квадратной мыш­
цы поясницы.
Мышцы нижней конечности
и таза
Рис. 9 . 1 2 9 .
мышца.
Подвздошно-поясничная
Подвздошно-поясничная мышца
Функция. Сгибает бедро в тазобедрен­
ном суставе, при фиксированных ниж­
них конечностях сгибает туловище.
Верхние пучки мышцы участвуют в раз­
гибании туловища (рис. 9.129).
ПИР. Больной лежит на спине на "зад­
нем" краю кушетки. Ногу на здоровой
стороне, согнутую в тазобедренном и ко­
ленном суставах, больной удерживает сво­
ими руками. Нога на стороне релаксации
свободно свисает. Врач помогает больно­
му увеличить сгибание согнутой ноги и
одновременно производит разгибание
свисающей. Используются дыхательные
синергии и произвольное усилие больно­
го — подъем свободно свисающей ниж­
ней конечности (рис. 9.130).
Ауторелаксация производится анало­
гично (рис. 9.131).
Клинические аспекты миофасциалъной боли
195
Рис. 9.130. Релаксация подвздошно-поясничной мышцы.
ПРР. Активное опускание ноги в по- Грушевидная и запирательные мышцы
зиции ауторелаксации.
(рис. 9.132)
Акупунктура. Е28-Е31, RP12, RP13.
Функция. Ротируют бедро кнаружи,
VB31.VB32.
участвуют в его отведении.
Рис. 9 . 1 3 1 . Самостоятельная релаксация подвздошно-поясничной мышцы.
Мануальная медицина
196
Рис. 9.132. Грушевидная и запирательная мышцы.
ПИР. Положение больного на животе. Голень на пораженной стороне согнута под прямым углом. Врач за дистальный отдел голени производит внутреннюю ротацию бедра (отводит стопу),
Другой рукой необходимо фиксировать
таз с противоположной стороны, пре­
пятствуя его ротации (рис. 9.133).
Используется произвольное усилие
больного — наружная ротация бедра
(движение голени в медиальном направлении).
Рис. 9.133. Релаксация грушевидной и запирательной мышц.
Клинические аспекты миофасциальной боли
197
Рис. 9.134. Самостоятельная релаксация грушевидной и запирательной мышц.
Ауторелаксация. Проводится анало­
гичным образом при максимальном от­
клонении голени кнаружи, при этом
несколько поворачивается таз. Изомет­
рическая работа — удерживание веса
конечности (рис. 9.134).
ПРР. Активная внутренняя ротация
бедра в положении лежа на спине.
Акупунктура. V29, V30, V35, V36, V53,
V54.
Крестцово-остистая и крестцово-бугорная связки (рис. 9.135)
Релаксация крестцово-остистой связ­
ки. Положение на спине. Врач осущест­
вляет медленное приведение колена
больного к гетеролатеральной полови­
не грудной клетки. В положении мак­
симального приведения колено удержи­
вается в течение 45-60 с, в течение ко­
торых происходит редрессация связки.
Релаксация крестцово-бугорной связки.
Осуществляется аналогичным образом,
но приведение колена осуществляется
к гомолатеральной половине грудной
клетки (рис. 9.136).
Ауторелаксация проводится описан­
ным способом (рис. 9.137).
Акупунктура. Аналогична грушевидной
мышце.
Lig. sacrospinal
Lig. sacrotuberale
Рис. 9.135. Крестцово-остистая и крест цово-бугорная связки.
198
Мануальная медицина
Рис. 9.136. Релаксация крестцово-остистой и крестцово-бугорной связок.
Большая ягодичная мышца (рис. 9.138)
Функция. Разгибает бедро, выпрямляет туловище.
ПИР. Вариант 1. Положение больного на спине. Врач производит сгибание
бедра пораженной стороны — колено
больного приближается к животу. Изометрическая работа — выпрямление
ноги. Требуется минимальное усилие
пациента (рис. 9.139).
Рис. 9.137. Саморелаксация крестцово-остистой и крестцово-бугорной связок.
В данном случае производится релаксация крестцово-остистой связки.
Клинические аспекты миофасциальной боли
Рис. 9 . 1 3 8 . Большая ягодичная мышца,
199
Рис. 9 . 1 4 0 . Релаксация большой ягодичной мышцы. Вариант 2.
Рис. 9 . 1 3 9 . Релаксация большой ягодичной мышцы. Вариант 1.
200
Мануальная медицина
Рис. 9 . 1 4 1 . Релаксация большой ягодичной мышцы. Вариант 3.
Вариант 2. Положение больного на работа — активный подъем ягодиц в
животе. Врач, стоя у головного конца сторону врача.
пациента, производит смешение обеих
Вариант 3. Используется для релаксации
ягодиц книзу, тем самым происходит их медиальных половин. Положение лежа на
растяжение (рис. 9.140). Изометрическая животе. Врач ставит крест-накрест руки
Рис. 9.142. Четырехглавая мышца бедра.
Клинические аспекты миофасциалъной боли
201
Ркс. 9.143. Релаксация четырехглавой мышцы бедра.
на медиальные половины обеих ягодиц
и разводит их в стороны. Изометричес­
кая работа — приведение к средней ли­
нии. При этом происходит синергическая релаксация мышц тазового дна (рис.
9.141).
Ауторелаксация. См. вариант 1.
ПРР. Активное сгибание туловища в
положении, как в варианте 1.
Акупунктура. Е41-Е45, VB41-VB44,
V55-V67.
Четырехглавая мышца бедра (рис. 9.142)
Функция. Сгибает бедро, разгибает
голень.
ПИР. Положение лежа на животе. Врач
сгибает голень, для усиления релаксации
прямой мышцы бедра возможно также
Рис. 9.144. Самостоятельная релаксация четырехглавой мышцы бедра
202
производить одновременное разгибание
бедра (другой рукой). Используется про­
извольное усилие больного (разгибание
голени).
Возможно проведение релаксации в
положении лежа на спине. Голень на
стороне релаксации сгибается в колен­
ном суставе и свисает с края кушетки.
Врач оказывает легкое сопротивление
разгибанию, при этом выполняется изо­
метрическая работа. Этот прием часто ис­
пользуется для ауторелаксации (рис. 9.143).
Ауторелаксация. В положении лежа на
животе по описанной схеме (рис. 9.144).
ПРР. В положении лежа на животе мак­
симальное активное сгибание голени.
Акупунктура. Е32-Е36.
Аддукторы бедра (рис. 9.145)
Функция. Приведение бедра.
ПИР. Положение больного лежа на
спине. Бедро согнуто под углом 45°, го­
лень — 90°. Одной рукой врач произво­
дит отведение бедра, другой фиксирует
таз, препятствуя его приведению. Ис­
пользуется произвольное усилие боль­
ного (рис. 9.146).
Ауторелаксация. В положении лежа на
спине с согнутой ногой в тазобедренном
и коленном суставах, стопа расположе­
на на кушетке. В этом положении ко­
лено отводится "до упора'", полезна
ротация таза в сторону релаксации для
увеличения вращающего момента бедра.
Рис. 9.145. Аддукторы бедра.
Мануальная медицина
Возможна одновременная релаксация
аддукторов (рис. 9.147).
ПРР. Отведение бедра в положении
лежа на спине.
Акупунктура. F8-F13, RIO, V36-V38,
V40.
Мышца, напрягающая широкую фасцию
бедра (рис. 9.148)
Функция. Напряжение широкой фас­
ции бедра, способствует отведению.
ПИР. Положение больного лежа на
спине. Врач производит аддукцию бед­
ра, создавая рычаг между предплечьем
(производит аддукцию) и кистью (точка
опоры в области коленного сустава здо­
ровой ноги). Другой рукой врач фикси­
рует таз, предотвращая его ротацию. Ис­
пользуется произвольное усилие больно­
го (отведение бедра —рис. 9.149).
Ауторелаксация. В положении лежа на
боку на здоровой стороне, выпрямлен­
ная нога свешивается через здоровую
ногу с края кушетки. Для выполнения
изометрической работы используется
вес конечности.
ПРР. Приведение бедра.
Акупунктура. V53, V54, VB30, Е31-Е34,
Е36.
Ишиокруральные мьшщы (двуглавая мыш­
ца бедра, полуперепончатая и полусу­
хожильная мышцы — рис. 9.150)
Функция мышц. Разгибают бедро, сги­
бают голень.
Клинические аспекты миофасциалъной боли
203
Рис. 9.146. Релаксация аддукторов бедра.
Рис. 9.147. Самостоятельная релаксация аддукторов бедра.
ПИР. Положение больного лежа на
спине. Врач кладет на свое надплечье
дистальный отдел голени больной ноги,
Руками фиксирует коленный сустав, чем
предотвращает сгибание голени. Подъемом своего корпуса (при этом сгибание
бедра пациента) врач производит растяжение мышцы. Используется произвольное усилие больного — давление на
надплечье врача (рис. 9.151).
Ауторелаксация затруднена, возможно использование внешнего упора.
204
Рис. 9.148. Мышца, напрягающая широ­
кую фасцию бедра.
Мануальная медицина
Рис. 9.150. Ишиокруральные мышцы.
Рис. 9.149. Релаксация мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра.
205
Клинические аспекты миофасциалъной боли
Рис. 9 . 1 5 1 . Релаксация ишиокруральных мышц.
ПРР. Сгибание (подъем) бедра в по­
ложении лежа на спине.
Акупунктура. V55-V67.
Икроножная мышца (рис. 9.152)
Функция. Производит сгибание голе­
ни в коленном суставе и подошвенное
сгибание стопы.
ПИР. Больной лежит на спине. Под­
нятая нога лежит на надплечье врача.
Врач производит разгибание стопы.
Используется произвольное усилие
больного — сгибание стопы (рис. 9.153).
Ауторелаксация. В положении стоя с
упором на край ступеньки носком стопы
с последующим провисом, т.е. формирует­
ся разгибание стопы под своим весом.
Активная работа — подъем "на цыпоч­
ках".
ПРР. Разгибание стопы.
Акупунктура. V55-V57, V60-V67.
Камбаловидная мышца (рис. 9.154)
ПИР. Больной лежит на животе, голень
согнута под прямым углом. Врач произ­
водит разгибание стопы. Используется
произвольное усилие больного — сги­
бание стопы (рис. 9.155).
Рис. 9.152. Икроножная мышца.
Ауторелаксация. В положении сидя с
согнутым бедром и голенью произво­
дится разгибание стопы захватом ее в об­
ласти плюсне-фаланговых сочленений,
206
Мануальная медицина
Рис. 9 . 1 5 3 . Релаксация икроножной мышцы.
используется произвольное усилие па­
циента (рис. 9.156).
ПРР. Разгибание стопы.
Акупунктура. См. икроножная мышца.
Мышцы-разгибатели стопы и пальцев
(рис. 9.157)
Функция. Следует из названия мышц.
ПИР. Больной лежит на спине. Врач
одной рукой фиксирует проксимальный
отдел голени (ей же контролируется
натяжение мышцы), другой — произво­
дит сгибание стопы и пальцев. Исполь­
зуется произвольное усилие больного —
разгибание стопы и пальцев (рис. 9.158).
Ауторелаксация. Проводится в поло­
жении сидя аналогичным образом.
ПРР. Сгибание стопы и пальцев.
Акупунктура. V39, V58, V59, Е37-Е40,
VB33, VB34.
Мышцы-сгибатели стопы и пальцев (по­
дошвенная мышца, длинный сгибатель
пальцев, задняя болыпеберцовая мыш­
ца, длинный сгибатель большого паль­
ца, короткие сгибатели большого паль­
ца и пальцев стопы и др. — рис. 9.159)
Рис. 9 . 1 5 4 . Камбаловидная мышца.
Функция. Следует из названия мышц.
Клинические аспекты миофасциалъной боли
207
Рис. 9.155. Релаксация камбаловидной мышцы.
Рис. 9.156. Самостоятельная релаксация трехглавой мышцы голени.
ПИР. Больной лежит на спине. Врач,
Ауторелаксация. В положении сидя
разгибая пальцы и стопу, одной рукой аналогичным образом (рис. 9.160).
контролирует натяжение мышц. ИспольПРР. Разгибание стопы и пальцев,
зуется произвольное усилие больного —
Акупунктура. Е41-Е45, VB41-VB44.
сгибание пальцев и стопы.
V55-V67.
208
Рис. 9.157. Мышцы-разгибатели стопы и пальцев.
Рис. 9.158. Релаксация мышц-разгибателей пальцев.
Мануальная медицина
Клинические аспекты миофасциальнои боли
Рис. 9.159. Мышцы-сгибатели стопы и пальцев.
Рис. 9.160. Самостоятельная релаксация мышц-сгибателей стопы и пальцев.
209
210
Рис. 9.161. Перонеальные мышцы.
Мануальная медицина
Перонеальные мышцы (рис. 9.161)
Функция. Разгибают стопу, приподни­
мая ее латеральный край.
ПИР. Больной лежит на спине. Врач
одной рукой фиксирует проксимальный
отдел голени (ей же он может контро­
лировать натяжение мышцы), другой
одновременно сгибает стопу и опускает
ее латеральный край. Используется про­
извольное усилие больного — разгиба­
ние и отведение стопы (рис. 9.162).
Ауторвлаксация. Производится анало­
гичным образом (рис. 9.163).
ПРР. Супинация стопы (подъем внут­
реннего края).
Акупунктура. F4, VB41-VB44, V59-V61,
V67, RP1, RP5, Е41-Е45.
Рис. 9.162. Релаксация перонеальных мышц.
Рис. 9.163. Самостоятельная релаксация перонеальных мышц.
ЧАСТЬ 2
В этой части будут приведены сведения по:
а) функциональной анатомии отдельных сегментов локомоторного аппарата;
б) рентгеноанатомии;
в) субъективным и объективным проявлениям патологии вышеуказанных отделов;
г) методам диагностики;
д) методам лечения и профилактики.
Глава 10
Шейный отдел позвоночника
Краниовертебральный переход (0-С 1 9 C t -C 2 )
Функциональная анатомия
Рентгеноанатомия
Клинические проявления функциональной патологии
Механизмы возникновения
Мануальная диагностика. Общая техника
Мануальная диагностика. Специальная техника
Лечение. Общая техника
Лечение. Специальная техника
Самостоятельная мобилизация
Позвоночные двигательные сегменты С 3 -С 7
Функциональная анатомия
Рентгеноанатомия
Клинические проявления функциональной патологии
Диагностика
Лечение. Общая техника
Лечение. Специальная техника
Самостоятельная мобилизация
Общие сведения. Позвоночно-двигательные сегменты развиваются из первичных сегментов (сомитов) дорзатьной
мезодермы, залегающих по бокам зачатков хорды и нервной трубки. Возникающая из сомита мезенхима образует скелет вокруг сросшейся хорды, часть мезенхимы идет на развитие миотома и
дерматома. При образовании костного
скелета мышцы получают опору на
твердых частях скелета, которые вследствие этого располагаются метамерно,
213
213
216
223
227
228
230
233
236
240
241
241
. 243
248
. 251
254
255
258
чередуясь с мышечными сегментами —
миотомами. По такому принципу организован осевой орган человека — позвоночник. Эволюция позвоночника шла
по пути дифференциации его отделов в
связи с переходом на наземный образ
жизни и передвижением тела с помощью конечностей. С переходом на сушу
голова приобретает способность к движениям, в связи с чем утрачиваются
ближайшие к ней ребра, сохраняясь
лишь в виде поперечных отростков
211
212
Мануальная медицина
шейных позвонков — формируется на эти образования, вслед за этим паль­
шейный отдел позвоночника. В соответ­ цы соскальзывают на сосцевидные от­
ствии с основными функциями позво­ ростки.
4) Остистый отросток С2 всегда раз­
ночника (опорной, защитной, двига­
тельной) ПДС имеет опорную часть, по­ двоен и легко прощупывается под кожей.
Соединение ПДС между собой осу­
звонковое отверстие (позвоночный ка­
нал) и суставы. Опорная часть у шейных ществляется между телами и между их
позвонков выражена сравнительно сла­ дугами. Это положение справедливо
бо, у I шейного позвонка тело отсутст­ почти для всех уровней позвоночного
вует. По направлению вниз тела позвон­ столба. Имеющееся исключение касает­
ков расширяются, достигая наибольше­ ся уровня С,-С2. На шейном уровне тела
го размера у V поясничного. Дуги по­ верхних позвонков поддерживаются
звонков образуют разной величины по­ крючковидными отростками нижних,
звоночный канал. В среднешейном от­ образующими с соответствующей поверх­
деле ширина тела и канала соотносятся ностью унковертебральный сустав (Люшкак 1:1, на уровне L5 как 2:1. Эти отно­ ка). При снижении высоты диска (осте­
шения отчетливо рассчитываются на охондроз) этот сустав может дистрофи­
боковых рентгенограммах позвоночни­ чески изменяться и быть причиной син­
ка по контурам тел позвонков и позво­ дрома позвоночной артерии (см. соот­
ветствующий раздел).
ночного канала.
Отличительной особенностью шейно­
Прочность позвоночника на грудном
го отдела позвоночника как целого ор­ уровне подкрепляется реберной короб­
гана является наличие костного канала, кой. Одновременно с этим резко снижа­
который получается вследствие сраще­ ется подвижность этого отдела.
ния поперечных отростков с рудимента­
Следует отметить, что наиболее уязви­
ми ребер. Получающийся канал защи­ мыми уровнями соединений являются
щает позвоночную артерию. На концах места переходов: краниовертебральный,
поперечных отростков выделяются два цервико-торакальный, торако-люмбальбугорка — места прикрепления мышц ный, люмбо-сакральный, сакро-илиашеи. Установление отдельных ПДС кальный. Объясняется это не какойпроизводится на основании костных либо анатомической особенностью, а
ориентиров. Основные из них:
статической неустойчивостью этих отде­
1). Остистый отросток С- позвонка лов вследствие ортоградного положе­
выдается под кожей и легко прощупы­ ния. В этих отделах чаще всего форми­
вается. Но иногда трудно отличить ос­ руются функциональные блокады, в
тистый отросток С7 позвонка от длин­ последующем на уровне этих отделов
ного остистого отростка Th,. В таких возможны органические (дистрофичес­
случаях полезно пальпаторное опреде­ кие) изменения.
ление остистого отростка С6, играюще­
Активный аппарат позвоночника
го как клавиша при сгибании и разгиба­ представлен многочисленной мускула­
нии головы.
турой спины. Главная часть их образо­
2). Передний бугорок поперечного вана аутохтонной мускулатурой, воз­
отростка С6 позвонка легко прощупыва­ никшей из дорсальных отделов миотоется в пространстве между передним мов туловища, на которые наслаивают­
краем грудино-ключично-сосцевидной ся мышцы, переместившиеся на спину
с головы (висцеральные) и с верхней ко­
мышцей и трахеей.
3). Боковые отростки атланта отчетли­ нечности (трункопетальные). Вследствие
во прощупываются при скользящем этого мышцы спины располагаются в два
движении указательных пальцев врача слоя: поверхностный и глубокий.
кверху по боковой поверхности шеи.
Поверхностные мышцы обеспечивает
Пальцы исследователя сначала упираются функциональную связь позвоночника
Шейный отдел позвоночника
с верхней конечностью и головой. Глубо­
кие мышцы спины обеспечивают экскур­
сии позвоночника во всех направлениях.
Следует помнить, что в прямом поло­
жении позвоночника электромиографи­
ческая активность мускулатуры спины
минимальна, что соответствует пальпаторным данным.
Удерживание туловища осуществляет­
ся с помощью статических сил, склады­
вающихся из балансирования верхних
отделов позвоночника на поясничнокрестцовом переходе и пассивной ак­
тивности связочно-фасциальных струк­
тур. Мускулатура позвоночника реали­
зует свою активную функцию при изме­
нении первоначального положения (на­
чало сгибания, разгибания, наклона), а
также во время его ротации. Выполне­
ние работы против внешнего усилия,
естественно, сопровождается биоэлект­
рической активностью групп мышц,
обеспечивающих этот вид деятельности.
Опасная биомеханическая ситуация —
выключение активной мышечной защи­
ты — может сложиться при сгибании
туловища вперед больше, чем на 30° от
вертикали. При этом происходит актив­
ное выключение разгибателей спины
(феномен сгибательного расслабления).
и дальнейшее сгибание происходит без
их уступающей работы. При подъеме
тяжести разгибатели туловища всегда
активны, пока удерживается вес.
Таковы некоторые анатомо-функщгональные особенности позвоночника как
целого органа.
1 0 . 1 . Краниовертебральный
переход ( 0 - С ^ СЛ-С^.
10.1.1. Функциональная
анатомия
В функциональном отношении эта
зона наиболее важна. Краниовертеб­
ральный переход часто вовлекается в
патологический процесс при самых
разнообразных болезненных факторах и
является причиной многочисленных, час­
то неспецифических жалоб. Достаточно
213
указать, что самая легкая черепно-моз­
говая травма является тяжелой для этого
сегмента. При блокадах этого отдела
реализуются отдаленные патофизиоло­
гические явления, которые, казалось
бы, никакого отношения к краниовертебральному отделу не имеют: функци­
ональные блокады таза, нарушение рав­
номерности распределения веса на обе
стопы. Снижение успеваемости детей
вследствие головных болей краниовертебрального генеза, мигрени и другие
синдромы поражения, их обратимость
под влиянием адекватной терапии со­
здают уникальность этой зоны. С точки
зрения мануальной терапии целесооб­
разно включение в краниовертебральную зону двух сегментов O-Cj и С Г С 2 .
Это оправдано как анатомо-физиологическими особенностями, так и клини­
ческими симптомами поражения.
У первого позвонка, атланта (атлас)
бльшая часть тела в процессе развития
отходит ко второму позвонку и сраста­
ется с ним, образуя зуб С2. Вследствие
этого от тела атланта остается только
передняя дуга, зато увеличивается по­
звонковое отверстие. Передняя и задняя
дуги атланта соединены между собой
боковыми массами, хорошо определяе­
мыми на рентгенограммах. Сегменты
O-Cj и Cj-C2 лишены дисков, т.е. остео­
хондроз в этих сегментах невозможен,
как невозможны и меры ортопедичес­
кой компенсации в виде оссификации
диска.
Атланто-затылочный сустав (мыщелковый) образован вогнутыми верхними
суставными поверхностями атланта и
мыщелками затылочной кости, движе­
ния совершаются одновременно. В сус­
таве 0-С, происходит движение по двум
осям: фронтальной и сагиттальной. Во­
круг фронтальной оси происходит сги­
бание и разгибание (кивание), вокруг
сагиттальной — боковые наклоны. Са­
гиттальная ось атланта передним кон­
цом слегка приподнята, что обеспечива­
ет его поворот при наклоне, т.е. наклон
вправо сопровождается поворотом ат­
ланта влево (Jirout J., 1971). Суммарный
214
объем движений вокруг фронтальной
оси равен 15°. Соединение между атлан­
том и аксисом происходит с помощью
трех суставов: двух боковых между сус­
тавными отростками (комбинирован­
ный сустав) и непарного срединного
атланто-аксиального суставов (сустав
Крювелье). Важное значение в функции
этого сустава имеет крестообразная
связка, которая является суставной по­
верхностью для зуба. В атланто-аксиальном суставе основным движением явля­
ется вращение, ось которого совпадает с
осью зуба. Кроме того, возможны сгиба­
ние и разгибание в пределах 15°. При
этом увеличивается расстояние между
верхушкой зуба и суставной фасеткой
атланта, но щель между задней поверх­
ностью атланта и зубом не увеличивает­
ся, т.е. передне-задние смешения в сус­
таве невозможны. Ротации в сегменте
С,-С2 возможны в объеме до 25° с каж­
дой стороны. По данным некоторых
авторов, иногда этот объем увеличивает­
ся до 40° (Lewit К., 1985). '
Поворот головы за счет всего шейного
отдела позвоночника начинается с рота­
ции сегмента С,-С2 до полного исполь­
зования объема движения этого отдела.
Затем ротирующие усилия (активное
или пассивное) передаются вниз до
сегмента C7-Th,. В дальнейшем происхо­
дит сгибание в несколько градусов в цервико-торакальном переходе, что позволя­
ет вызвать ротацию верхнегрудных ПДС.
Наклон головы начинается также с
верхнешейных ПДС, т.е. с краниовертебрального перехода. Пр1гчем, наклон
в сторону сопровождается ротацией аксиса в противоположную сторону. Вслед
за этим происходит ротация атланта.
В дальнейшем наклон остатьных ПДС
идет последовательно с С, и ниже с
одновременной ротацией позвонков.
Так наклон вправо сопровождается по­
воротом остистого отростка влево. По­
нимание этой синкинезии должно бази­
роваться на двух фактах:
1). Во время наклона происходит сколь­
жение суставных пар по отношению друг
к другу таким образом, что на стороне
Мануальная медицина
наклона верхний суставной отросток сме­
щается вниз и кзади, а на противополож­
ной — вверх и вперед. Суммарно это вы­
ражается поворотом верхнего позвонка по
отношению к нижнему.
2). Как показал J.Jirout (1971), при
наклоне в сторону происходит натяже­
ние мышц-разгибателей шеи и головы,
прикрепляющихся к остистому отрост­
ку. Их асимметричная тяга также вы­
зывает небольшой поворот остистого от­
ростка на стороне большего напряжения.
Сгибание головы совершается двумя пу­
тями: от подбородка и от груди. Иногда
возможна комбинация этих двух механиз­
мов. Хотя следует отметить, что между
ними существует физиологическое проти­
воречие. Так, если нет гипермобильности,
при опущенном подбородке мы не можем
выдвинуть шею вперед. Если же шея вы­
двинута вперед, мы не можем совершить
сгибание головы, т.е. опустить подборо­
док. Понимание этого механизма может
быть достигнуто рассмотрением различ­
ных положений головы, атласа и аксиса
по отношению друг к другу. Рисунки
приведены по К.Lewit (1991).
Позиция А (рис. 10.1). Нейтральная
позиция головы в положении пациента
стоя. В этом положении атлас находится
в состоянии ретрофлексии по отноше­
нию к аксису, а затылочная кость в со­
стоянии небольшой антефлексии.
Позиция В (рис. 10.2). Голова согнута
от подбородка. Антефлексия между за­
тылочной костью и атласом минималь­
ная. Антефлексия между затылочной
костью и аксисом, как видно, макси­
мальная.
Позиция С (рис. 10.3). Сгибание голо­
вы и шеи до максимума. В этой позиции
происходит разгибание между затылком и
атласом. Затылочная кость и аксис нахо­
дятся в состоянии антефлексии.
Позиция D (рис. 10.4). Разгибание в
положении сидя. Затылочная кость, ат­
лас и аксис находятся в состоянии рет­
рофлексии по отношению друг к другу.
Позиция Е (рис. 10.5). Разгибание голо­
вы в положении лежа на боку (исключен
вес головы на шею). Здесь сохраняются
Шейный отдел позвоночника
Рис. 10.1. Нейтральная позиция головы
(noK.Lewit, 1991).
215
Рис. 10.2. Сгибание головы от подбород­
ка (по K.Lewit, 1991).
Рис. 10.3. Максимальное сгибание головы и шеи (по K.Lewit, 1991).
те же отношения, но разгибание между
атласом и аксисом меньше, чем между
затылком и атласом. Максимум разгиба­
ния осуществляется между затылком и
атласом.
Таким образом, в сгибании-разгиба­
нии головы и шеи функции атлантоокципитального и атланто-аксиального
суставов различны. Отношения между
затылочной костью и аксисом соответ­
ствуют направлению движения. Пози­
ция атланта различна в зависимости от
положения затылочной кости по отно­
шению к длинной оси шейного отдела
позвоночника. Это так называемый фе­
номен наклона (опрокидывания) атлан­
та. Значение этого феномена заключает­
ся в обеспечении общей координации
Мануальная медицина
216
Рис. 10.4. Разгибание в положении сидя
(noK.Lewit, 1991).
Рис. 10.5. Разгибание в положении лежа
на боку (по K.Lewit, 1991).
биомеханики позы по отношению к
краниовертебральному переходу. При
блокадах этого отдела с резким ограни­
чением движений атланта развиваются
самые разнообразные позно-тонические
расстройства. Они могут проявиться как
местными, так и отдаленными симпто­
мами. Например, при блокаде этого от­
дела самым распространенным феноме­
ном "местного" значения является вес­
тибулярная дисфункция. Из отдаленных
проявлений следует указать на синдром
крученого таза, нарушения распределе­
ния веса тела на стопы, вторичные бло­
кады удаленных сегментов и пр.
ширина канала (в норме соотношение
ширины тела и канала на уровне С 3 -С 6
равно 1:1), структура кости, соединение
позвонков, состояние диска, его высота,
расположение и морфология суставных
поверхностей, высота зуба аксиса по
отношению к линии, проведенной от
заднего края большого затылочного от­
верстия до твердого неба (в норме зуб
не должен быть выше этой линии более
чем на 2-3 мм), расширение позвоноч­
ного канала в виде воронки на уровне
Cj-C2. Канал наиболее широк на уров­
не С,, денто-аксиальный сустав должен
быть представлен в виде щели шириной
0,5-1 мм.
На фасной рентгенограмме, как пра­
вило, краниовертебральный переход за­
крыт лицевым черепом. Доступны ос­
мотру тела позвонков Cj-Thj-Thj, унковертебральный сустав (верхушка крючковидного отростка не должна выходить
за проекцию края тела позвонка), нали­
чие шейного ребра. Линия остистых от­
ростков диагностического значения не
имеет. На рисунках (рис. 10.6) приведены
10.1.2.
Рентгеноанатомия
Общие замечания. Общие требования
к рентгенограммам следующие. На фас­
ном и профильном снимках должны
быть видны все позвонки от краниовертебрального перехода до 1-2 грудных.
На боковой рентгенограмме опреде­
ляется выраженность лордоза и линия
заднего края тел позвонков, подсчитывается количество позвонков, оценивается
Шейный отдел позвоночника
111
Рис. 10.6. Нормальная рентгеноанатомия позвоночника (по K.Lewit, 1991): 1 —попереч­
ный отросток; 2 — глубина позвоночного канала; 3 — суставная щель; 4 — суставной
отросток; 5 — межпозвонковое отверстие.
обзорные рентгенограммы шейного от­
дела с соответствующими обозначения­
ми. Рентгенография краниовертебралъного перехода осуществляется в перед­
не-задней проекции с помощью специ­
альной укладки. При этом рот открыва­
ется таким образом, чтобы тень от верх­
ней и нижней челюстей не закрыла
мыщелки затылочных костей, атлант и
аксис. Естественно, тень нижней челюс­
ти при этом закрывает позвонки С 3 -С 4 .
На качественно выполненной рентге­
нограмме (рис. 10.7) этого отдела мы
должны видеть мыщелки затылочных
костей, атлант и аксис с обоими отверс­
тиями для позвоночных артерий, щель
между верхними и нижними резцами
должна находиться по срединной ли­
нии, по этой же линии должен нахо­
диться и зуб аксиса.
Атланто-окципитальный сустав виден
с обеих сторон, угол между плоскостя­
ми суставов равен 125-130°. Ниже мы­
щелков с обеих сторон от зубовидного
отростка боковые массы атланта, похо­
жие на клин, обращенные острым кра­
ем медиально. Латерально располагают­
ся поперечные отростки. От одного по­
перечного отростка до другого можно
проследить тень задней дуги атланта в
виде веретена. Треугольная тень боко­
вых масс атланта оказывается ниже это­
го веретена. Иногда передняя дуга ат­
ланта видна в виде поперечной тени на
уровне верхушки зубовидного отростка.
Ниже боковых масс атланта видны атланто-аксиальный сустав и суставные
поверхности аксиса. Медиальнее этих
поверхностей видна щель между краями
зубовидных отростков и боковыми мас­
сами атланта, а также между нижним
краем большого затылочного отверстия.
Снизу от латерального края суставной
поверхности аксиса виден канал позво­
ночной артерии. Медиальнее канала
видны корни дужек (pediculi), между
ними — дуга аксиса с раздвоенным ос­
тистым отростком по срединной линии.
218
Мануальная медицина
Рис. 10.7. Нормальная рентгенограмма шейного отдела позвоночника, вид сзади
(по K.Lewit, 1991): 1 — отверстие поперечного отростка осевого позвонка; 2 — нижний
край задней дуги атланта; 3 — боковая масса атланта; 4 — латеральный треугольник;
5 — суставная щель; 6 — остистый отросток.
При лордозировании иногда определяется
просвет позвоночного канала. Под телом
аксиса — диск С2-С3, его высота больше
в средней части, чем в латеральной.
На стандартных боковых рентгено­
граммах отчетливо прослеживается скат
на всем протяжении до переднего края
большого затылочного отверстия, нахо­
дящегося всегда выше зубовидного от­
ростка аксиса. Задний край большого
затылочного отверстия почти всегда ви­
ден. Если же он закрыт низко располо­
женной чешуей затылочной кости, то
воображаемое продолжение линии зад­
него края позвоночного канала позволя­
ет легко его обнаружить. Сосцевидный
отросток располагается над мыщелком
затылочной кости. Щель атланто-окципитального сустава не всегда видна,
иногда при верхнем ходе луча она от­
четливо визуализируется. Опознаватель­
ные линии плоскостей большого заты­
лочного отверстия, атланта и аксиса:
а). Линия плоскости большого заты­
лочного отверстия проводится от осно­
вания черепа к заднему краю атланта;
б). Линия плоскости атланта прово­
дится от центра передней дуги к центру
задней;
в). Линия плоскости аксиса проводит­
ся от нижнего края поперечного отрост­
ка до нижнего края дуги аксиса.
Соотношение этих линий необходимо
для установления биомеханических от­
ношений краниовертебральной зоны и,
прежде всего, в оценке феномена на­
клона атланта при максимальном сгиба­
нии головы.
Как уже упоминалось, зубовидный
отросток аксиса обнаруживается за ду­
гой атланта. Обычно он не выстоит за
уровень дуги атланта. Если же зуб вы­
стоит за линию, проведенную от твердо­
го неба заднего края большого затылоч­
ного отверстия, имеются все основания
диагностировать платибазию. Высокое
стояние зуба является противопоказани­
ем к проведению толчковой манипуля­
ции на атланто-окципитальном суставе,
так как существует опасность поврежде­
ния зубом вещества мозга. Поперечный
отросток аксиса, как и основание дуж-
Шейный отдел позвоночника
ки, проецируется на его тело. Верхний
край поперечного отростка иногда даже
слегка выстоит над телом аксиса.
Наиболее важные сведения о наруше­
ниях биомеханических функций шейно­
го отдела, в том числе краниовертебрального перехода, достигаются рентге­
нографией в боковой проекции. Эти
исследования необходимы также и по
следующей причине. Если даже центр
тяжести головы смещен в передне-зад­
нем направлении, позиция головы мо­
жет и не меняться. Это достигается на­
пряжением мускулатуры шеи, чаще раз­
гибателей, что сопровождается измене­
нием естественной кривизны шейного
отдела, хорошо выявляемым на рентге­
нограммах. Следует учесть, что биоме­
ханические соотношения ПДС значи­
тельно отличаются друг от друга в зави­
симости от позы, в которой произведе­
на рентгенография. Так, по свидетельст­
ву K.Lewit (1985), рентгенограммы, вы­
полненные в положениях сидя прямо.
стоя и сидя в расслабленном состоянии
показали значительное смещение центра
тяжести головы в передне-заднем направ­
лении. Так вертикаль, опущенная от на­
ружного слухового прохода в положении
сидя прямо, проходила по переднемукраю тела С7, в положении стоя вертикаль
отошла на 7 мм вперед, а в расслаблен­
ном состоянии сидя (наша обычная рабо­
чая поза!) — на 16 мм кпереди. В некото­
рых случаях эти вариации достигали амп­
литуды до 50 мм. Между тем, значитель­
ные перемещения центра тяжести головы
являются показателем значительного кифозирования поясничного отдела в поло­
жении сидя, т.е. его гипермобильности.
Как известно, ПДС по отношению
друг к другу могут быть в состоянии
лордоза и кифоза. В краниовертебральной зоне таких вариантов несколько:
1). Атлант может находиться по отно­
шению к затылочной кости в анте- или
ретрофлексии.
2). Затылочная кость по отношению к
аксису также может быть в позиции
анте- и ретрофлексии (см. описание фе­
номена наклона атланта).
219
Рис. 1 0 . 8 . Кифоз шейного отдела. Атлант
в антефлексии (по K.Lewit, 1991).
В норме, в положении сидя, атлант
находится в состоянии небольшой рет­
рофлексии. В этом положении голова
несколько согнута, а вся шея находится
в лордозе. И наоборот, при кифозе шей­
ного отдела, атлас совершает антефлексию, а голова несколько разгибается
(рис. 10.8). Элементы краниовертебральной зоны находятся по отношению друг
к другу в состоянии асимметричного
расположения правых и левых образова­
ний ПДС. Наиболее часто это обнару­
живается по отношению атланта к заты­
лочной кости и аксису. Создается впе­
чатление, что атлант сдвигается в одну
сторону от аксиса, а затылочная кость —
в противоположную. Происходит это по
причине изолированного наклона с ка­
кой-либо стороны атланта. При этом на
стороне наклона сближаются суставные
отростки атланта и аксиса, происходит
поворот атланта по отношению к аксису
из-за несовпадения плоскости атланта и
фронтальной оси поворота.
220
Рис. 10.9. Блокада ротации аксиса при
латерофлексии (по K.Lewit, 1991).
Поворот боковых масс атланта на сто­
роне наклона создает иллюзию его ла­
терального смещения. На рентгенограм­
ме это изображается как астгметричное
расположение зуба по отношению к тре­
угольным теням боковых масс атланта.
Поворот аксиса по отношению к С3
в изолированном виде в прямом поло­
жении головы практически не встреча­
ется. Поэтому поворот аксиса по отно­
шению к С3 ведет к повороту всех по­
звонков, вплоть до С 7 -Тп г Изолирован­
ная ротация аксиса по отношению к С3
возможна лишь при наклоне в сегмен­
те С 2 -С 3 (см. выше).
На боковой проекции повороты от­
дельных позвонков устанавливаются по
несовпадению теней симметричных эле­
ментов.
В разделе о функциональной анато­
мии позвоночника мы описывали оцен­
ку движения отдельных элементов ПДС
при латерофлексии. В рентгеновском
изображении эти биомеханические ре­
акции устанавливаются значительно
точнее. Прежде всего, доказывается ор­
ганизующая роль аксиса в обеспечении
ротации всего шейного отдела при на­
клонах в стороны.
Мануальная медицина
Боковые наклоны в атланто-окципитальном суставе в изолированном виде
не встречаются, латерофлексия всегда
сопровождается латерофлексией аксиса,
что сразу же сопровождается его рота­
цией. Блокада латерофлексии в атлантоокципитальном суставе, таким образом,
сопровождается ограничением ротации
атланта и аксиса. Рентгенологически это
выражается:
1). Отсутствием наклона затылочных
костей по отношению к аксису. Мыщелковая линия и линия плоскости ак­
сиса при наклоне не меняют взаимного
расположения.
2). Сохранением асимметричного рас­
положения зуба по отношению к боко­
вым массам атланта.
3). Отсутствием вращения остистого
отростка аксиса. Положение остистого
отростка по сравнению с нейтральной
позицией не меняется, не происходит
смещения его тени в противоположную
сторону от наклона (рис. 10.9). В наибо­
лее общем смысле следует подчеркнуть,
что ротация аксиса невозможна без на­
клона в атланто-окципитальном соеди­
нении.
Антефлексия и ретрофлексия, часто
применяемые как функциональные про­
бы, на уровне краниовертебрального
перехода могут быть использованы
лишь для выявления гипермобильности
сегмента 0-С: и С,-С2. На уровне ос­
тальных ПДС эти пробы выявляют огра­
ничения подвижности и гипермобиль­
ность на уровне каждого сегмента.
1). Гипермобильность между атлантом
и аксисом (0-С,) определяется величи­
ной смещения основания черепа (ската)
по отношению к атланту. Это определя­
ется соотношением заднего края ската и
передней дуги атланта. Естественно,
при этом позиция зубовидного отрост­
ка по отношению к передней дуге ат­
ланта не должна меняться.
2). Гипермобильность между атлантом
и аксисом (Cj-C2) сопровождается сла­
бостью поперечной связки, поэтому при
антефлексии расстояние между передней
дугой атланта и зубовидным отростком
Шейный отдел позвоночника
аксиса увеличивается, т.е. расширяется
просвет сустава Крювелье. Увеличение
этого расстояния происходит не только
при сгибании головы "от подбородка",
но и при движении всей шеи кпереди.
При ретрофлексии наиболее значи­
тельные смещения происходят в суста­
ве 0-С,. Ретрофлексия в атланто-окципитальном суставе ограничивается зубо­
видным отростком. Поэтому гипермо­
бильность в ретрофлексии выявляется в
сегментах 0-С, и С 2 -С 3 .
Аномалии развития. В этой книге не
описываются многие морфологические
изменения позвоночника. В нашу зада­
чу входит обзор тех структурных изме­
нений, которые часто являются рентге­
нологической находкой и требуют от
врача изменения тактики лечения.
Следует отметить, что аномалии и ва­
рианты развития чаще обнаруживаются
в краниовертебральной зоне, являясь в
ряде случаев причиной серьезных нев­
рологических расстройств.
С точки зрения мануальной терапии,
аномалии и варианты развития, сопро­
вождающиеся ассимиляцией или конкресценцией (частичным срастанием), клини­
чески проявляются ограничением движе­
ния в соответствующем сегменте по типу
жесткой блокады. Обычно такая блокада
сопровождается гипермобильностью со­
седнего, чаще, краниального ПДС.
Энергичная манипуляционная техни­
ка в таких случаях при отсутствии необ­
ходимого рентгенологического исследо­
вания способна вызвать значительные
повреждения на уровне гипермобильно­
го сегмента: отрывы костной ткани,
вывихи, переломы, нарушения спиншгьного кровообращения.
Перечислим наиболее часто встречае­
мые аномалии развития шейного отде­
ла позвоночника с включением кранио­
вертебральной зоны.
1). Сужение позвоночного канала.
В норме ширина тела позвонка и шири­
на канала равны друг другу, хотя это
положение справедливо для среднешейного отдела. Было уже упомянуто, что на
уровне краниовертебральной зоны канал
221
расширен в виде воронки. Безусловным
признаком сужения канала на этом
уровне (коарктация атланта) является
отсутствие описанного расширения.
Часто коарктация атланта сопровожда­
ется гипоплазией задней его дуги. На
среднешейном уровне тень суставных
щелей обнаруживается за пределами
позвоночного канала.
2). Ассимиляция и конкресценция
ПДС. Ассимиляция ПДС сопровождает­
ся срастанием двух соседних ПДС по
всей окружности, конкресценция —
срастание какой-либо частью. Рентгено­
логически наиболее трудна диагностика
конкресценций. Описанная аномалия
наиболее часто обнаруживается на уров­
не верхне- и среднешейных ПДС. В сег­
менте 0-С, срастание затылочной кости
и атланта происходит в области мыщел­
ков. Полное срастание по всей окруж­
ности атланта сопровождается платибазией и высоким стоянием зубовидного
отростка.
Срастание атланта и аксиса (С,-С,)
происходит в области передней дуги
атланта и тела С2, включая срастание
зубовидного отростка. Рентгенологичес­
ки оба вида аномалии диагностируются
с трудом, лишь на томографии этих сег­
ментов, дополненной функциональны­
ми пробами, возможно решить эту зада­
чу. На функциональных рентгенограм­
мах при ассимиляции 0-С, выявляется
гипермобильность сегмента С,-С2, сопро­
вождающаяся релаксацией поперечной
связки аксиса и расшатанностью сустава
Крювелье. При ассимиляции С,-С2, на­
оборот, гипермобилен сегмент 0-С,, что
выражается значительными изменения­
ми расстояния между задним краем ска­
та (передним краем большого затылочно­
го отверстия) и передней дугой атланта.
Необходимо подчеркнуть, что в перед­
не-задней проекции наклоны в стороны в
этих случаях имеют ограниченное диа­
гностическое значение. Так при ассими­
ляции 0-С, при латерофлексиях ротации
С2 не происходит, а наклон при ассими­
ляции С,-С2 сопровождается ротацией
всего этого блока по отношению к С3.
222
3). Базилярная импрессия. Морфоло­
гической основой этой аномалии явля­
ется недоразвитие основания черепа и,
прежде всего, ската затылочной кости.
В таких случаях укорачивается скат ос­
новной кости и уменьшается глубина
затылочной ямки. Вследствие этого зуб
аксиса обнаруживается выше линии
Чемберлена в боковой проекции. В пе­
редне-задней проекции он оказывается
выше бимастоидальной линии и дости­
гает переднего края большого затылоч­
ного отверстия. По сути дела, зубовид­
ный отросток оказывается в полости
черепа. Одновременное сужение боль­
шого затылочного отверстия при этой
ситуации — явление нередкое. Понят­
но, что такая аномалия может сущест­
венно изменить условия функциониро­
вания продолговатого мозга, мозжечка и
спинного мозга. Сопутствующее ано­
мальное развитие мозговой ткани в об­
ласти задней черепной ямки определя­
ется как синдром Арнольд-Чиари. Это­
му синдрому нередко сопутствует рас­
щепление задней дуги атланта.
Очевидно, что манипуляции при та­
ком грубом структурном дефекте могут
закончиться драматическим исходом
вследствие повреждения вещества моз­
га выступающим зубом.
4). Зубовидная кость. Происхождение
этой аномалии связано с недоразвитием
костной ткани в месте соединения зуба
с верхушкой или замещением ее остеоидным веществом. На боковой рентге­
нограмме аномалия обнаруживается в
виде отдельной тени над телом аксиса.
Ошибочно эта ситуация может тракто­
ваться как перелом зубовидной кости.
Клиническое значение этой аномалии
заключается в значительной гипермо­
бильности сегмента С,-С, в анте- и рет­
рофлексии.
5). Аномалия Кимерле. Этот вид ано­
малии встречается довольно часто и за­
ключается в появлении отверстия в бо­
ковой массе атланта вместо борозды
позвоночной артерии. Практического
значения не имеет, являясь рентгено­
логической находкой. Может явиться
Мануальная медицина
показателем эктопического расположе­
ния позвоночной артерии.
Дегенеративные изменения. Соответст­
вующие изменения суставов, дисков,
тел позвонков, как известно, являются
реакцией на какой-либо патологичес­
кий фактор: гипермобильность, анома­
лии расположения суставов, возросшие
механические нагрузки, гормональные
изменения и др.
Они носят, большей частью, компен­
саторный характер и направлены на
перестройку костной и хрящевой ткани
для выполнения функций в изменив­
шихся условиях. Очевидно, что эти из­
менения существенно ограничивают
функциональный резерв, но они необ­
ходимы. Общее направление этих изме­
нений — саногенетическое. Формирую­
щиеся экзостозы, субхондральный остео­
склероз, утолщение хрящевой пласти­
ны, остеохондроз диска служат ограни­
чением движения в пораженном сегмен­
те. На определенном этапе дегенератив­
ных изменений могут возникнуть ос­
ложнения, "непредвиденные" с точки
зрения дегенеративных изменений. Так
остеохондроз диска может осложниться
грыжеобразованием, ирритацией синувертебрального нерва и последующими
патологическими рефлекторными реак­
циями мягких тканей позвоночника,
конечностей. Вблизи дегенеративных
суставных изменений может оказаться
сосуд, нерв. Поэтому, хотя перестроеч­
ные изменения носят приспособитель­
ный характер, "полезность" их следует
оценивать с осторожностью с точки зре­
ния возможных осложнений. Тем более,
дегенеративные изменения в своем раз­
витии могут принять качественно иной
характер вследствие изменения их тем­
па. Перестройка костно-хрящевой тка­
ни может запоздать по отношению к
возрастающим внешним и внутренним
патогенетическим факторам.
В кранио-вертебральной зоне дегене­
ративные изменения обнаруживаются
чаще всего в виде артрозов сочленяющих­
ся поверхностей. Рентгенологически они
идентифицируются в виде заострений
Шейный отдел позвоночника
223
десятилетий. Особо следует подчеркнуть
роль родовых травм позвоночника, в
том числе сегмента 0-С,-С2. Естествен­
но, что о них взрослый пациент не зна­
ет. Установление этих сведений пред­
ставляет собой трудную задачу и долж­
но строиться на оценке косвенных све­
дений, если нет тому прямых свиде­
тельств.
Особо следует уточнить травмы, воз­
можные во время занятий спортом. Па­
циенты зрелого возраста обычно забы­
вают спортивные "мелкие" травмы,
считая их несущественными и давними.
2). Рабочая поза. Уточняется предпо­
чтительное положение головы во время
работы. Следует помнить, что при вы­
полнении статической работы в вынуж­
денном положении головы, особенно в
крайних положениях, может произойти
перерастяжение суставно-связочного ап­
1 0 . 1 . 3 . Клинические проявления
парата с последующим формированием
функциональной патологии
первичных блокад соответствующих
Являясь переходной зоной, кранио- суставов, в данном случае суставов кравертебральный отдел обеспечивает объ­ ниовертебрального перехода. Наиболее
единение многих функций. Основной неблагоприятной является работа с опу­
из них является обеспечение функцио­ щенной головой, когда перегружаются
нального взаимодействия краниальных диски и растягиваются суставная капсу­
и корпоральных систем. Это интеграция ла, желтая и выйная связки. Внезапный
механизмов поддерживания равновесия, возврат головы в прямое положение (раз­
ходьбы, глазодвижений, вестибулярных гибание) в этих условиях может сопро­
реакций. Объединяются они многосто­ вождаться ущемлением менискоидов.
ронней проприоцептивной афферента3). Заболевания носоглотки и прида­
цией с этой зоны, что важно для дея­ точных пазух. Эти заболевания имеют
тельности многих анализаторов. В ши­ важное значение вследствие постоянно­
роком смысле этого слова следует гово­ го вовлечения в патологический про­
рить о дивергентном влиянии афферен- цесс коротких мышц краниовертебральтации в обеспечении многочисленных ного перехода по механизму висцерорефлекторных реакций на уровне ство­ моторных рефлексов. Гипертонусы ко­
ловых и шейных отделов центральной ротких мышц, возникающие и сохра­
нервной системы.
няющиеся длительный срок, вызывают
Анамнез. В происхождении функцио­ изменение биомеханики этой зоны и
нальной патологии краниовертебраль- вторичные блокады. Особенно значи­
ного перехода важное значение имеют мым в возникновении гипертонусов яв­
следующие анамнестические сведения. ляется хронический тонзиллит, оказы­
1). Травмы. Даже самая легкая череп­ вающий сильное рефлекторное влияние
но-мозговая или спинальная травма яв­ на мускулатуру верхнешейных ПДС.
ляется тяжелым поражением краниовер- Гипертонусы мышц при хроническом
тебрального отдела. Блокады, вызван­ тонзиллите обнаруживаются в верхней
ные травмой, часто бывают жесткими и трети грудино-ключично-сосцевидной
стойкими, сохраняющимися в течение мышцы.
и удлинений краев суставных поверх­
ностей, их утолщения, деформаций сус­
тавных щелей. Эти изменения могут об­
наруживаться в любой суставной паре,
включая сустав Крювелье.
Опасность межпозвонкового артроза
атланто-окципитального сустава заклю­
чается в возможной травматизации экз­
остозами сонной артерии, расположен­
ной впереди от сустава. Это так назы­
ваемая атлантоидная компрессия — ред­
кая клиническая ситуация, проявляю­
щаяся симптомами недостаточности
мозгового кровотока в системе внутрен­
ней сонной артерии, провоцируемая
разгибанием головы.
Остеохондроз диска на уровне краниовертебрального перехода невозможен по
причине отсутствия диска между сег­
ментами 0-С, и С Г С 2 .
224
Другие анамнестические сведения,
касающиеся заболеваний иных органов
и систем, конечно, тоже должны быть
учтены, но удельный вес их в сравнении
с упомянутыми невелик.
Жалобы. Боль — ведущая жалоба. Ха­
рактер боли достаточно характерен, это
часто односторонняя, неинтенсивная,
уменьшающаяся при "разминке", давле­
нии пальцем на болезненные участки.
Усиление болей происходит при одно­
образных движениях, в положении сидя
с опущенной головой и часто после сна.
Характерно усиление болей при переох­
лаждении и после мытья головы.
Провоцируют боль начальные движе­
ния головой, которые впоследствии сти­
хают. От положения головы в какойлибо позиции интенсивность боли не
меняется, она может усилиться в любом
положении.
Мышечная и фасциально-связочная
боль усиливается при натяжении, т.е. в
определенной позиции головы. Повтор­
ные движения в меньшей степени спо­
собствуют уменьшению боли, в покое, в
отличие от суставной боли, их интен­
сивность нарастает. Характерны ночные
боли. Локализация их может быть раз­
нообразной. Конечно же. местная боль
соответствует основном}' патогенетичес­
кому фактору — суставам, мышцам,
связкам. Но это только в том случае,
если интенсивность боли высокая.
При хронической боли часто алгический рисунок проявляет себя отражен­
ным феноменом. В таких случаях отра­
женная боль симулирует мигрень (отда­
ча боли в висок и темя), заболевания
околоушной железы, нижнечелюстного
сустава, зубов, миндалин, невралгию
тройничного нерва и пр.
Ограничение движения. Преимущест­
венно ограничение двгокения определя­
ется пациентами в какую-либо сторону,
в меньшей степени вперед или назад.
Не всегда ограничение движения сопро­
вождается болью. Иногда пациенты это
оценивают как "упор обо что-то" и
"что-то мешает повороту". Больные
могут локализовать место ограничения,
Мануальная медицина
что встречается реже, чем указание на
ниже расположенные сегменты. Часто
при блокадах краниовертебрального пе­
рехода испытывается ограничение в
цервико-торакальном переходе, сопро­
вождающееся чувством тянущей боли в
надплечье.
Ограничения наклонов в стороны
больными почти не дифференцируются.
В лучшем случае это может быть опре­
делено как натяжение мышц с какойлибо стороны при наклонах.
Головокружение и нарушение равнове­
сия. Может носить как системный, так
и несистемный характер. Головокруже­
ние может быть спонтанным или вы­
званным каким-либо движением. Спон­
танное нарушение равновесия испыты­
вается как качающаяся пелена перед
глазами, уплывание предметов, покачи­
вание пола. Спонтанные нарушения
равновесия — сравнительно редкая жа­
лоба по сравнению с вызванными. Про­
воцируются они сменой положения те­
ла, поворотом головы и, реже, ее разги­
банием. Некоторые больные боятся до­
трагиваться до болезненных участков
шейной мускулатуры, в особенности,
верхней части кивательной мышцы.
Чаще всего головокружения носят
несистемный характер. Отметим, что
нистагм, свидетельствующий о систем­
ном характере головокружения, при
функциональных блокадах краниовер­
тебрального перехода не встречается.
Снижение слуха и зрения. Примерно
20% больных со стойкими блокадами
этого отдела жалуются на снижение слу­
ха, иногда до выраженной тугоухости.
Снижение зрения встречается с мень­
шей частотой. Субъективно тугоухость
испытывается как заложенность в ухе,
часто сопровождающаяся дискомфор­
том в затылочной зоне. Эта жалоба яв­
ляется причиной частого безуспешного
обращения пациентов к отиатру. Из­
вестны случаи драматического выздо­
ровления, возникающие после однойединственной манипуляции по восста­
новлению суставной игры в атланто-окципитальном переходе.
Шейный отдел позвоночника
Нарушение зрения, в основном, опре­
деляется у детей и подростков в виде
негрубой миопии. Она в меньшей мере
связана с болезненными переживания­
ми в затылке, и возможные причинноследственные отношения пациентами
не выявляются. Улучшение зрения на
1,5-2 диоптрии после мобилизации краниовертебрального перехода отмечаются
в 10-15% (Кузнецова М.В., 1994).
Симптомы поражения. Опишем объек­
тивные признаки функциональной па­
тологии краниовертебральной зоны в
соответствии с жалобами поражения.
1. Болезненным проявлениям в этой
зоне соответствуют разнообразные триггерные точки. Миогенные триггерные
пункты обнаруживаются в следующих
мышечных группах.
Верхняя треть грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Триггерная зона
определяется как веретенообразное уп­
лотнение во внутренней части мышцы.
Спонтанной местной болью практичес­
ки не проявляется, характерна спонтан­
ная отраженная боль в висок и темя,
усиливающаяся при растяжении мыш­
цы. Разгибатели головы и шеи — в мес­
те прикрепления к костям затылка, ат­
ланта и аксиса. Очевидно, что принад­
лежность болезненных точек к опреде­
ленной мышце не представляет практи­
ческий интерес. Важнее дифференциа­
ция их принадлежности к мышечной
или соединительной ткани, т.к. от это­
го зависит тактика лечения. Поэтом\следует сопоставить пальпацию болез­
ненных участков с их подвижностью
при пассивных и активных движениях
головы. Состояние соединительноткан­
ных триггерных участков при двигатель­
ной активности практически не меняет­
ся, а мышечные ТП при активном мы­
шечном напряжении исчезают, их бо­
лезненность значительно убывает. Тест
на увеличение болезненности, характер­
ный для мышечных, фасциальных и
связочных триггерных пунктов в данном
случае диагностического значения не
имеет. Особая зона болезненности в
этой ситуации выявляется в выйной
115
связке. Она резко увеличивается при
сгибании головы вследствие растяжения,
хотя пальпаторное определение триггерного пункта в выйной связке затруднено.
Характерно обнаружение периостальной
триггерной точки на боковой массе ат­
ланта на стороне блокады. Обнаруживает­
ся она ниже сосцевидного отростка,
вплотную у его нижне-переднего края,
впереди толщи кивательной мышцы.
Ограничение движения, определяемое
объективно, в общих чертах соответст­
вует жалобам. Более точно оценка по­
движности отдельных ПДС и его от­
дельных элементов будет приведена в
разделе "Диагностика ".
Головокружение (нарушение равнове­
сия) проявляется комплексом разнообраз­
ных симптомов. Основной из них — по­
теря равновесия при внезапном измене­
нии положения головы, особенно при
перемене позы положения лежа в поло­
жение стоя, что напоминает вестибуляр­
ную атаксию. В отличие от истинной вес­
тибулярной атаксии, нистагм в таких слу­
чаях не выявляется. Медленный его ком­
понент в виде тонических реакций всег­
да обнаруживается при функциональных
пробах Отана-Водака-Фишера в различ­
ных модификациях. В положении сидя с
закрытыми глазами пациент удерживает
руки вытянутыми вперед в течение 1-2 ми­
нут. Повышение активности мышц-рота­
торов шеи и туловища выражается откло­
нением рук в противоположную сторону,
что фиксируется гармонической реак­
цией. Но чаще всего мы наблюдаем при
выполнении этой пробы негармоничную
реакцию рук в виде расхождения их в раз­
ные стороны. В отличие от истинных вес­
тибулярных дисфункций, изменения
положения рук по вертикали (подъем или
опускание) не происходит. Нарушение
равновесия выражается в ошибке распре­
деления веса на обе нижние конечности
при пробе с двумя весами, когда разница
в нагрузке превышает 4 кг (в норме не
более 4 кг).
Ходьба при блокадах этого отдела мо­
жет быть изменена по типу недифферен­
цированной атаксии и представлена
226
в форме внезапных отступлений в сто­
рону от линии ходьбы. Повороты вокруг
оси во время ходьбы осуществляются
лучше, чем это может быть прогнозиро­
вано на основании жалоб пациента и
статических функциональных проб. Как
правило, вращательные пробы на крес­
ле Бараньи выявляют нормальную воз­
будимость вестибулярного аппарата
(если, конечно, он преморбидно не был
изменен). Проприоцептивная чувстви­
тельность никогда не нарушается, хотя
больные с закрытыми глазами стоят и
ходят со значительной атаксией.
Пробы на выявление мозжечковой
дискоординации движений не позволя­
ют сделать заключение о наличии этого
вида атаксии. Следует подчеркнуть, что
давление на триггерные зоны краниовертебральной локализации, особенно
мышечного происхождения, часто вы­
зывает усиление проявлений атаксии.
Таким образом, создается впечатле­
ние, что атаксия при функциональных
блокадах этого отдела локомоторной сис­
темы имеет качественные отличия от из­
вестных видов: вестибулярной, проприоцептивной и мозжечковой. Субъективно
она переживается как вестибулярная, объ­
ективно же представляет собой сочетание
различных видов атаксии. О механизме
происхождения речь пойдет позже.
Нарушение слуха выражается в появ­
лении симптомов патологии звукопроведения. Выявляются эти нарушения
общими диагностическими тестами:
шепотная речь, пробы Ринне и Вебера,
Швабаха. Аудиометрия показывает сни­
жение воздушной проводимости (Со­
боль И.Л., 1987), особенно на звуки
высокой частоты. Нами уже указано,
что снижение слуха, согласно статисти­
ке, в 20% случаев обусловлено наличи­
ем функциональных блокад краниовертебрального перехода. Эта патология
может сопровождаться снижением ост­
роты зрения — миопией, хотя удельный
вес обсуждаемой патологии с возрастом
уменьшается.
Функциональные блокады краниовертебрального перехода примерно в 30-40%
Мануальная медицина
сопровождаются вторичными блокадами
крестцово-подвздошного сочленения.
На втором месте функциональные бло­
кады цервико-торакального перехода —
примерно 15%.
Блокады других отделов патогенети­
ческой связи с состоянием кранио-вертебрального перехода не имеют. Следует
подчеркнуть, что установление вторичности блокады на основании симпто­
мов, соответствующих локализации, ес­
тественно, невозможно. О вторичности
этих явлений приходится судить на ос­
новании лечебного эффекта: мобилиза­
ция краниовертебрального перехода
нормализует функцию отдаленных сег­
ментов, если их патология вторична по
отношению к этому важному отделу
позвоночника.
Следующий симптом обнаруживается
лишь при инструментальном исследова­
нии кровотока в системе позвоночных
артерий — это дисциркуляция гемодина­
мики. Причем, интенсивность дисциркуляции мозгового кровотока находится в
прямой зависимости от болезненности
блокированного сегмента (спонтанной
или вызванной), а не от степени ограни­
чения движения. Так, пальпация или пер­
куссия в области блокированного атланто-окципитального сустава вызывает
уменьшение амплитуды реоэнцефалографической волны почти в 2 раза и по­
вышение сосудистого тонуса. Венозный
кровоток практически не меняется.
Следует учесть, что нарушение коор­
динации движений, связанное с актив­
ностью миогенных триггерных пунктов,
может комбинироваться с аналогичны­
ми проявлениями в связи с дисциркуляцией мозгового кровотока в области
вестибулярных ядер.
В последнее время обнаружена тесная
патогенетическая связь между функ­
циональным состоянием краниовертеб­
рального перехода и состоянием височнонижнечелюстного сустава (ВНС) с же­
вательными мышцами. Дисфункция
ВНС, обусловленная дисфункцией же­
вательных мышц, не является специфи­
ческой. Она может быть обусловлена
Шейный отдел позвоночника
целым рядом причин местного характе­
ра (болезни зубочелюстной системы, периартикулярных тканей), а также и от­
даленными причинными факторами.
К таким относится первичная дисфунк­
ция краниовертебральной зоны.
Для понимания механизмов этой си­
туации следует иметь в виду, что суще­
ствует эволюционно тесная синергия
между разгибателями шеи и жеватель­
ными мышцами. Например, энергичное
жевание собакой куска мяса сопровож­
дается энергичным потряхиванием го­
ловы и ее разгибанием. Естественно, у
человека такая энергичная моторика
головы во время жевания отсутствует.
но открывание рта всегда сопровождает­
ся активностью коротких разгибателей
головы в краниовертебральной зоне.
Нарушение естественных синергических отношений в патологии выражает­
ся появлением триггерных пунктов в
жевательных мышцах, в особенности, в
крыловидных. Их укорочение и дис­
функция, естественно, изменяют нор­
мальные координационные отношения
между жевательными мышцами с их
антагонистами — челюстно-подъязычной, двубрюшной, шилоподъязычной и
подбородочно-подъязычной.
Синдром дисфункции ВНС складыва­
ется:
а). Из ограничения открывания рта. в
тяжелых случаях больной лишен воз­
можности приема пищи.
б). Наличия триггерных пунктов в
указанных мышцах.
в). Головокружения несистемного ха­
рактера. Эти проявления могут принять
известное самостоятельное значение и
явиться объектом безуспешных местных
лечебных манипуляций, особенно на
суставах.
10.1.4. Механизмы
возникновения
Ведущий механизм в происхождении
описанных симптомов и жалоб рефлек­
торный. Одна группа симптомов обу­
словлена повышением рефлекторной
ноцицептивной активности, а другая же
227
определяется реализацией многосто­
ронних рефлекторных взаимодействий,
включая специфические. Повышенный
ноцицептивный поток формирует вто­
ричную боль в месте блокады, отражен­
ную боль в затылке, виске и темени. Воз­
никновение отраженной боли обязано
центральным взаимодействиям афферентов из различных зон. Благодаря ноцицептивному потоку формируются миогенные, фасциально-связочные и периостальные триггерные пункты. Подробно
эти механизмы уже нами описаны.
Повышение сосудистого тонуса объ­
ясняется этими же механизмами. Как
указывалось в разделе о механизмах
боли, вторичная боль сопровождается
тоническим напряжением как попереч­
но-полосатой, так и гладкой мускулату­
ры. Очевидно, что повышение сосудис­
того тонуса является не постоянным
явлением. Тем самым формируется па­
тофизиологическая база дисциркуляции
мозгового кровотока в вертебробазилярном бассейне.
Сложнее обстоит дело с дисфункцией
анализаторов равновесия, слуха и зрения.
Как известно, поддерживание равно­
весия является объединенной функцией
многих систем: проприоцептивного,
мозжечкового, вестибулярного анализа­
торов. Значительное влияние на равно­
весие оказывает зрение. Проприоцептивная чувствительность (сознательное
суставно-мышечное чувство) как фило­
генетически позднее явление, произво­
дит объединение различных, более ста­
рых функциональных уровней в сенсор­
ном обеспечении координации движе­
ний. Слагается она из двух видов: дина­
мической и статической. Информация о
состоянии динамической и статической
активности скелетной мускулатуры по­
стоянно корригируется с функциональ­
ной активностью мозжечкового анали­
затора, обеспечивающего бессознатель­
ное суставно-мышечное чувство, т.е.
чувство инерции. Поправка на инер­
цию, осуществляемая мозжечком, как
и проприоцептивная чувствительность,
необходима для построения движений
228
Мануальная медицина
Учет этих механизмов позволяет пра­
без вращательного компонента, т.е. для
поступательных перемещений в про­ вильно оценить часто возникающее чув­
странстве. Вращательная составляющая ство внезапного просветления в глазах,
локомоции контролируется вестибуляр­ улучшения слуха и исчезновение головок­
ным анализатором. Вращение головы, ружения после мобилизации краниовертуловища вокруг любой оси меняют со­ тебрального перехода (деблокирование).
стояние возбудимости полукружных ка­
Восстановление афферентации из
налов. Это рефлекторно реализуется краниовертебральной зоны, а также
вестибулотоническими реакциями (нис­ нормального соотношения функцио­
тагм, реакции отклонения рук, повыше­ нального взаимодействия корковых
ние тонуса отдельных мышц-ротаторов). концов вестибулярного, слухового и
Анализ патогенетической ситуации, зрительного анализаторов способны
складывающейся при функциональных обеспечить этот клинический феномен.
блокадах ПДС, в том числе краниовер- Очевидно, что в этом процессе улучше­
тебрального перехода, показывает, по ние кровотока в системе позвоночных
крайней мере, наличие актуальных двух артерий тоже является благоприятным
патологических механизмов. Первый из фактором.
них — общее снижение уровня проприоцептивной афференташш с одновре­ 10.1.5. Мануальная диагностика.
менным ее дисбалансом между динами­ Общая техника
ческой и статической составляющими.
После общего осмотра позвоночника,
Об этом механизме мы писали в разде­ ^ в том числе и шейного отдела, исследу­
ле о миогенных триггерных пунктах.
ются общие функции шейного отдела:
Второй механизм заключается в разоб­ активный и пассивный повороты, на­
щении функционального взаимодейст­ клоны, сгибание и разгибание. Суммар­
вия между проприоцептивным и вести­ ный объем активной ротации, как уже
указывалось, в шейном отделе значите­
булярным анализаторами.
Своеобразие патогенетической ситуа­ лен — до 80-85°, наклона в стороны —
ции заключается в том. что блокады 40-45°. При сгибании головы подборо­
ПДС, являющиеся по своей сути не ор­ док касается грудины, разгибание голо­
ганическими (не жесткими), а мягкими, вы возможно до совпадения продольной
поддерживают неустойчивую афферен- оси шеи с переносицей. Для точного
тацию из рецепторов рахтичной локали­ определения анатомических деталей
шейного отдела позвоночника важна
зации и различного назначения.
При органической фиксации ПДС, позиция головы пациента. Технически
естественно, проприоцепция грубо ис­ предпочтительнее исследование шейно­
кажается, но она стабильна. При функ­ го отдела позвоночника сначала в поло­
циональных же блокадах из-за имеюще­ жении лежа на спине, затем сидя. Пальгося резерва движения проприоцепция паторные ориентиры: в положении лежа
не является стабильной, она меняется в на спине прощупываются задняя дуга
зависимости от взаимного положения атланта, сустав 0-С,, отросток С2, суста­
различных элементов ПДС по отноше­ вы шейных ПДС. В положении сидя:
поперечный отросток атланта за сосце­
нию друг к другу.
Таким образом, взаимодействие сис­ видным отростком, суставы, остистые
тем обеспечения координации движе­ отростки C V[ , C VII , Th,. При сгибании и
ния в условиях функциональных блокад разгибании шеи остистый отросток С6
ПДС является неустойчивым и субком- смещается в передне-заднем направле­
пенсированным. Клинически это выра­ нии (симптом "клавиши"), а остистый
жается головокружениями несистемного отросток С7 своего положения не меня­
характера и нарушением равновесия, ет. Затруднение в определении боковой
массы атланта разрешается скользящей
т.е. дискоординацией движений.
Шейный отдел позвоночника
229
Рис. 10.10. Исследование пассивной ротации головы.
восходящей пальпацией по боковой по­
верхности шеи. Первое препятствие,
обнаруживаемое сверху — поперечный
отросток атланта.
Пассивная ротация головы и шеи осу­
ществляется обеими руками, как это
показано на рисунке (рис. 10.10). Врач
стоит сзади пациента, локоть его руки
на стороне затылка упирается в плечо, а
кисть фиксирует затылок. Другая рука
врача вращает подбородок больного,
оказывая давление спереди. При смене
стороны вращения положение обеих рук
меняется в зеркальном изображении.
Возможны четыре комбинации рота­
ции.
1. Голова и шея в выпрямленном по­
ложении. В таком положении оценива­
ется общий объем пассивной ротации
головы и шеи в нейтральном положе­
нии; в среднем он равен 90-100°.
2. Голова максимально согнута при
выпрямленной шее. В таком положении
поворот головы происходит, в основ­
ном, в сегментах O-Cj-C,, остальные
ПДС участвуют в повороте головы в
меньшей степени. Суммарный объем
движения в этих сегментах составляет
60-75°.
3. Голова пациента выдвинута вперед.
Ротация в таком положении обеспечи­
вается, преимущественно, в сегменте
С 2 -С 3 (Jirout J., 1979).
4. Голова пациента разогнута. Эта
проба полезна для выявления ограниче­
ния ротации в сегментах ниже С 3 . Раз­
гибание головы вызывает замыкание
суставов сверху вниз, чем сильнее разги­
бание, тем ниже уровень замыкания.
Используя эти комбинации (разгибание
и ротацию), можно составить предвари­
тельное впечатление об ограничении
ротации на уровне разных ПДС. Следу­
ет заметить, что приемы ротации часто
используют как скрининг-тест. За ними
следует исследование подвижности от­
дельных ПДС с помощью специальной
техники.
230
Мануальная медицина
Рис. 10.11. Исследование бокового наклона головы в краниовертебральном перехо­
де в положении сидя.
1 0 . 1 . 6 . Мануальная д и а г н о с т и к а .
Специальная техника
1. Исследование объема боковых на­
клонов сегмента 0-С г Существует два
варианта исследования.
Вариант 1. Положение пациента сидя
(рис. 10.11). Врач стоит за пациентом.
На стороне наклона головы (к примеру,
направо) кисть врача (правая) мягким
обхватом фиксирует верхне-шейные
ПДС, включая С 2 . Другая, исследующая
рука (левая) оказывает давление на ви­
сок (левый) пациента. Тем самым созда­
ется предварительное напряжение в сег­
менте 0-С г Исследующая рука (левая)
мягким повторным нарастающим уси­
лием оценивает степень пружинирования наклона (вправо). В норме пружинирование в суставе 0-С, увеличивает
наклон дополнительно до 8-10°. На сто­
роне блокады отчетливо определяется
ограничение наклона и отсутствие пружинирования.
Вариант 2. Положение лежа на спине,
голова повернута таким образом, чтобы
исследуемый сустав 0-С, (справа) ока­
зался сверху, т.е. спереди (рис. 10.12).
Руки врача обхватывают голову пациен­
та таким образом, чтобы передняя рука
(правая) и задняя (левая) обеспечили
поворот головы вокруг оси, проходящей
через заднюю дугу атланта и верхнюю
челюсть (резцы). Преднапряжение со­
здается поворотом головы кпереди во­
круг этой оси. Пружинирование перед­
него (правого) сустава 0-С, оценивается
повторным увеличением поворота голо­
вы и сравнивается с симметричной сто­
роной. На стороне блокады сустава 0-С,
уменьшен объем поворота головы кпе­
реди и отсутствует пружинирование.
2. Исследование наклона сегмента С,-С2.
Положение лежа на спине (рис. 10.13).
Врач стоит у изголовья пациента, обе
кисти врача расположены на нижней
челюсти пациента — большие пальцы
спереди, остальные обращены к затыл­
ку, причем указательный палец уста­
навливается в промежутке между боковой
массой атланта и телом С 2 . При наклоне
головы в сегменте 0-С в исследуемую
Шейный отдел позвоночника
231
Рис. 10.12. Исследование бокового наклона головы в краниовертебральном перехо­
де в положении лежа.
(правую) сторону основная фаланга ука­
зательного пальца исследующей руки
(правой) оценивает степень сближения
боковой массы атланта и тела С2. Осо­
бо следует следить за выполнением на­
клона только в сегменте С,-С2, а не всей
шеей. Для этого допускается небольшая
осевая тракция головы и шеи. После
достижения преднапряжения дополни­
тельным повторным усилием оценива­
ется пружинирование сустава С,-С2
(справа). На стороне блокады С,-С2
(справа) указательный палец (правый)
регистрирует ограничение сближения
боковой массы атланта и тела С2 по
сравнению с противоположной (левой)
стороной и отсутствие пружинирования.
3. Исследование ротации сегмента 0-С г
Положение пациента сидя, врач нахо­
дится позади (рис. 10.14). Исследуемый
сустав (справа) располагается спереди
поворотом головы в максимальном
объеме. Исследующая рука (правая)
указательным пальцем пальпирует ткани р И с. 10.13. Исследование наклона в сегмежду задним краем сосцевидного отростка менте С,-См.
232
Мануальная медицина
Рис. 10.14. Исследование ротации в сегменте 0-С..
и боковой массой атланта. Другая рука
(левая) поворачивает голову. Повторной
ротацией головы оценивается пружинирование сустава 0-С, по изменению рас­
стояния между сосцевидным отростком
и боковой массой атланта. В норме
объем движения незначителен — 1-2°,
феномен пружинирования выражен в
минимальной степени. Точной диагнос­
тике мешает напряжение поверхност­
ных тканей, чем снижается диагности­
ческая ценность данного метода.
4. Исследование ротации сегмента С,-С2.
Исследуется в положении сидя, врач
находится позади пациента. Исходное
положение головы прямое, впоследст­
вии поворачивается в исследуемую сто­
рону (правую). При этом на противопо­
ложной стороне рука фиксирует боль­
шим пальцем остистый отросток давле­
нием сбоку (слева), исследующая (пра­
вая) рука мягким обхватом поворачива­
ет голову (вправо) до появления преднапряжения в сегменте С,-С2, что реги­
стрируется большим пальцем фикси­
рующей (левой) руки. Дополнительное
ротирующее усилие (вправо) позволяет
оценить пружинирование в суставе С Г С 2
на противоположной стороне поворота
(слева). Этот диагностический прием
ценен своей точностью, он может быть
легко преобразован в манипуляционный
прием (методика "противоудержания").
На стороне блокады фиксирующий па­
лец (слева) не регистрирует пружиниро­
вание остистого отростка С2 при пово­
роте головы (вправо).
5. Исследование смещения сегмента
0-С,.
Положение пациента сидя, врач сто­
ит слева и несколько сзади (рис. 10.15).
Левая рука врача обхватывает и фикси­
рует голову пациента, прижимая ее к
своему туловищу. Причем, ульнарный
край руки касается I и II пальцев пра­
вой кисти, которая устанавливается на
заднюю дугу атланта. Большой палец за­
хватывает боковую массу атланта слева,
указательный — справа. Таким образом
можно обеспечить параллельное смеще­
ние С{ по отношению к затылочной
кости вперед, вправо и влево. Основные
233
Шейный отдел позвоночника
Рис. 10.15. Исследование смещания сегмента 0-С,.
требования к исполнению технического
приема универсальны: создавание преднапряжения в исследуемом направле­
нии и вызывание пружинирования в
этом направлении. Отсутствие пружи­
нирования будет свидетельствовать об
ограничении резерва движения, т.е. о
блокаде.
Диагностический прием параллельно­
го смещения удобен, позволяет точно
локализовать уровень патологии и его
характер.
6. Исследование смещения сегмента
С,-С2.
Диагностический прием напоминает
описанный выше. Положение рук вра­
ча: левая рука обхватом головы пациен­
та фиксирует заднюю дугу атланта, а
правая устанавливается на позвонке С2.
Ульнарная часть левой кисти и радиаль­
ная часть правой (I и II пальцы) касают­
ся друг друга, тем самым обеспечивается
перемещение только в исследуемом сег­
менте. Левая рука фиксирует атлант,
правая рука обеспечивает движение С2
вправо и влево, изолированное движе­
ние С2 вперед невозможно из-за дентоаксиального сустава Крювелье. Ограни­
чение пружинирования в стороны явля­
ется диагностическим признаком блока­
ды ПДС С,-С2.
10.1.7. Лечение. Общая техника
Мобилизационную и манипуляционную технику можно проводить в положе­
нии пациента сидя и лежа. Прежде чем
провести нацеленный технический прием
мобилизации блокированного сегмента,
полезно провести общие подготовитель­
ные мероприятия. К ним относятся: осе­
вая тракция позвоночника, мобилизация
ротации за счет ПИР мышц-вращателей
шеи, мобилизация наклонов. Эти общие
приемы в ряде случаев вполне достаточ­
ны для разрешения негрубых блокад и
восстановления объема движений. Если
же ограничение движения сохраняется, то
общие приемы дополняются нацеленной
техникой на блокированный ПДС.
1. Осевая тракция позвоночника. По­
ложение лежа на спине, врач у изголо­
вья пациента (рис. 10.16). Захватом одной
234
Мануальная медицина
Рис. 10.16. Осевая тракция шеи в положении лежа.
рукой за подбородок пациента, а другой
за затылок, обеспечивается тракция
шейного отдела позвоночника вдоль
продольной оси. Сила растяжения ми­
нимальная, достаточная хтя появления у
пациента чувства натяжения шеи. В этом
положении можно проводить ритмичес­
кую тракцию с частотой I Гц. Следует
учесть, что в фазе расслабления нельзя
уменьшить силу тракции до 0, а нужно
удерживать величину минимального пер­
воначального усилия. Прирост возможен
на 15-20% от минимальной силы. Про­
должительность процедуры — 20-45 с.
Другая модификация осевой тракции
заключается в сочетании с дыханием.
Создав предварительное минимальное
усилие растяжения, больного просят за­
держать вдох на 6-10 с. После выдоха во
время паузы (15 с) несколько увеличива­
ется сила растяжения (на 10-15%). После
паузы вновь задерживается дыхание на
вдохе, причем прирост силы сохраняется
до следующей паузы. Во время второй
паузы вновь увеличивается сила тракции
на 10-15%. Достаточно 2-3 повторов.
Возможна тракция шейного отдела и
в положении сидя (рис. 10.17). Врач сто­
ит сзади, захватом обеих кистей за ниж­
нюю челюсть и виски пациента с после­
дующим упором локтями на надплечье
создается вертикальная осевая тракция
позвоночника. Дозирование усилий и
его прирост во время сеанса соответст­
вует описанному выше.
2. Мобилизация ротаторов шеи. Необ­
ходимость в ней возникает при ограни­
чении поворотов за счет укорочения
основных ротаторов шеи, а также синергистов. "Высвобождение" от общих контрактильных феноменов впоследствии
способствует диагностике функциональ­
ной патологии отдельного ПДС.
Положение пациента сидя, врач сто­
ит сзади. Исходное положение: поворот
головы максимально в противополож­
ную сторону (вправо) по отношению к
напряженным ротаторам. Голова паци­
ента упирается на туловище врача. Одна
рука (левая) фиксирует плечо (левое),
другая (правая) рука обеспечивает враще­
ние головы (вправо) до преднапряжения.
Шейный отдел позвоночника
В этом положении возможны два вари­
анта.
Вариант 1. Использование горизон­
тальных глазодвигательно-дыхательных
синергии. Поворот глаз в противопо­
ложную сторону (влево) и последующий
вдох вызывают тоническое напряжение
ротаторов (слева), эта изометрическая
работа сохраняется в течение 6-8 с. За­
тем пациент поворачивает взор в сторо­
ну ротации головы (вправо) и совершает
выдох, в это время происходит активное
расслабление ротаторов (слева) и увели­
чивается исходный объем ротации (впра­
во). Производится 3-4 повтора.
Описанный вариант вызывает сильную
активацию ротаторов, особенно у лиц с
сильной мускулатурой. В таких случаях
целесообразно применение варианта 2.
Вариант 2. Использование вертикаль­
ных глазодвигательно-дыхательных дви­
жений. Поворот взора кверху и вдох
также обеспечивают тоническое напря­
жение растянутых ротаторов шеи. взор
вниз и выдох — расслабление ротаторов.
В этом случае интенсивность горизон­
тального ротирующего усилия намного
слабее, чем в варианте 1. В остальном
варианты 1 и 2 идентичны.
Прекрасный релаксирующий эффект
достигается применением методики ре­
ципрокного расслабления. Для этого
после двухкратной ПИР мышц пациент
производит сильное активное произ­
вольное усилие в сторону пассивного
растяжения. С этой целью направление
движения пациенту подсказывается ка­
санием большого пальца кисти врача к
подбородку. Можно этим же пальцем
создать сопротивление повороту головы,
которое пациент должен преодолеть.
3. Мобилизация наклонов.
Положение пациента сидя, врач сто­
ит позади больного. Наклон головы в
сторону ограничения (вправо) до преднапряжения является исходной позой. Рука
на противоположной стороне (слева)
фиксирует плечо, другая рука осущест­
вляет наклон головы. Мобилизация осу­
ществляется сочетанием глазодвигатель­
но-дыхательных синергии по формуле:
235
Рис. 10.17. Осевая тракция шеи в поло­
жении сидя.
взор кверху — вдох, пауза 6-8 с; взор
вниз — выдох, во время паузы происхо­
дит увеличение наклона в противопо­
ложную сторону.
Во время выполнения этого приема
происходит содружественная релаксация
трапециевидной мышцы, тем самым эф­
фект мобилизации потенциируется.
Возможно применение методики постреципрокного расслабления (ПРР) с
активным наклоном головы в противо­
положную сторону от релаксируемых
мышц, т.е. в сторону пассивного растя­
жения.
4. Мобилизация разгибания (рис. 10.18).
Положение пациента сидя или лежа на
спине (что лучше). Голова свисает с
края кушетки и лежит на коленях вра­
ча. В таком положении можно мобили­
зовать обе половины шеи одновремен­
но (симметрично) или избирательно в
какую-либо сторону. Для симметричной
236
Мануальная медицина
Рис. 10.18. Мобилизация разгибания шеи.
мобилизации голова разгибается назад
без ротации. Зафиксировав это положе­
ние головы до появления преднапряжения, на вдохе производится тоническое
напряжение флексоров, на выдохе про­
исходит их расслабление. Фиксировать
голову можно положением (высотой)
колена врача или собственным весом
головы. Это так называемая гравитаци­
онная техника мобилизации.
При повороте головы (вправо) не бо­
лее 45° и разгибании можно избиратель­
но мобилизовывать суставы и мышцы
шеи (слева). Мобилизация производит­
ся под влиянием веса головы в сочета­
нии с дыханием. Врач в этих случаях
обеспечивает точность ротации и рет­
рофлексии, а также страховку выполне­
ния лечебного приема. Количество по­
второв 2-3.
ПРР производится активным разгиба­
нием головы после ПИР сгибателей шеи.
5. Мобилизация сгибания. Положение
сидя с опущенной головой до преднапряжения (до упора). Возможно прове­
дение мобилизации лежа.
Поворот взора кверху с последующим
вдохом вызывает сильную активацию
разгибателей головы и шеи (6-7 с), по­
ворот взора вниз и последующий выдох
вызывают их расслабление. В результа­
те 3-4 повторений общий объем движе­
ния в шее увеличивается.
ПРР производится после ПИР разги­
бателей шеи активным сгибанием голо­
вы и шеи.
1 0 . 1 . 8 . Лечение. Специальная
техника
1. Позиционная мобилизация сегмента
0-С, в наклоне по Gaymans. В общей час­
ти нашей книги приведена общая харак­
теристика техники. Суть ее заключается в
увеличении напряжения (наклона) в каж­
дом ПДС в зависимости от реакции сег­
ментарных мышц на дыхание. При на­
клоне во время вдоха увеличивается тонус
четных ПДС (0-С„ С2-С3, С4-С5, С6-С7), а
тонус нечетных ПДС увеличивается на
выдохе (С,-С2, С3-С4, С5-С6, С7-Т,).
Положение пациента сидя, врач поза­
ди него. Исходное положение головы
237
Шейный отдел позвоночника
заключается в наклоне в сторону моби­
лизации (вправо) за счет краниовертебрального перехода. Ребро фиксирующей
руки (правой) располагается под сосце­
видным отростком, большой палец на
затылке. Активная рука (левая) с проти­
воположной стороны оказывает давление
на теменно-височную область. На вдохе
(6-7 с) удерживается преднапряжение в
сегменте 0-С р на выдохе увеличивается
наклон (вправо). Для эффективной мо­
билизации сегмента O-Cj достаточно
3-4 циклов.
Для мобилизации сегмента С,-С2 ис­
ходное положение головы сохраняется.
Фиксирующая рука (правая) устанавли­
вается на уровне сегмента С,-С2, актив­
ная рука (левая) в том же положении.
На выдохе в этом сегменте удерживает­
ся преднапряжение, на вдохе увеличивается наклон вправо. Повторений — 3-4.
Для начинающих может быть полезен
прием одновременной мобилизации
сегментов 0 - С г С 2 в следующей моди­
фикации. Исходное положение см.
выше. Указательный и безымянный
пальцы фиксирующей (правой) руки
последовательно устанавливаются на
сегменты 0-С р Cj-C2, затем активная
рука (левая) обеспечивает постоянное
преднапряжение. Во время плавно чере­
дующихся вдоха и выдоха происходит
"автоматическая" мобилизация то в сег­
менте 0-С,, то в сегменте С,-С. При
использовании этой модификации нет
опасности ошибки в точном установле­
нии необходимого ПДС.
2. Позиционная мобилизация сегмен­
тов 0-С,-С2 в параллельном смешении
(рис. 10.19).
Положение пациента и положение
рук врача описаны выше. Фиксирующая
рука (левая) удерживает голову пациен­
та, активная рука (правая) удерживает
преднапряжение и обеспечивает парал­
лельное смещение атланта или позвон­
ка С2 в направлении блокады. Следует
подчеркнуть, что:
а) положение головы и шеи прямое;
б) изменение в направлении взора про­
исходит в вертикальном направлении;
Рис. 10.19. Позиционная мобилизация
краниовертебрального перехода в парал­
лельном смещении.
в) взор кверху сопровождается вдо­
хом, вниз — выдохом;
г) параллельное смещение атланта в
заднем, а аксиса в переднем направле­
нии технически невыполнимы.
Толчковая мобилизация
(манипуляция)
Этот технический прием позволяет до­
стигнуть немедленного лечебного эффек­
та, часто являясь "показателем мастерст­
ва" манипулятора. К сожалению, при
всех достоинствах толчковая техника со­
провождается наибольшим количеством
осложнений, порой трагических. При вы­
полнении толчковой мобилизации основ­
ные ошибки происходят вследствие:
а) применения большой силы;
б) чрезмерной ротации, особенно рет­
рофлексии в краниальных сегментах;
в) пренебрежения индивидуальными
чертами биомеханики позвоночника;
238
Мануальная медицина
Рис. 10.20. Толчковая мобилизация краниовертебралы-юго перехода в положении
лежа.
г) ошибки в диагностике структурных
изменений (опухоли, остеопороз и др.).
Этих недостатков не содержит пози­
ционная мобилизация, поэтому начина­
ющим специалистам рекомендуется
пользоваться неопасной позиционной
техникой.
3. Толчковая мобилизация сегмента 0-С г
Пациент лежит на спине, голова повер­
нута таким образом, чтобы блокирован­
ный сустав (правый) оказался впереди
(рис. 10.20).
Голова пациента лежит на краю ку­
шетки. Толчковая рука врача (правая)
устанавливается под сосцевидным от­
ростком. Причем большой палец обра­
щен вперед, а остальные пальцы — на­
зад. Другая рука удерживает голову на
предплечье и обеспечивает поворот и
тракцию головы захватом за нижнюю
челюсть. Преднапряжение сегмента со­
здается комбинацией трех движений:
тракцией шеи по оси, поворотом голо­
вы за счет опущения подбородка и фик­
сацией толчковой руки на боковой мас­
се атланта под сосцевидным отростком.
Во время выдоха манипуляция соверша­
ется быстрым толчковым синхронным
движением обеих рук, выполняющих
эти три движения как одно целое. На­
правление движения толчковой руки
(правой) поперечное, растягивающей
(левой) — продольное, т.е. по оси по­
звоночника. Обычно манипуляция со­
провождается отчетливым сдвоенным
хрустом, возникающим вследствие взаим­
ного удара суставных поверхностей вслед
за растяжением мышц этой зоны по ме­
ханизму рефлекса на растяжение. Как уже
было указано, хруст не имеет ни диагнос­
тического, ни лечебного значения.
Иногда манипуляцию на сегменте
O-Cj выполняют в положении сидя (рис.
10.21). В этом случае толчковая рука (пра­
вая), собранная в кулак, устанавливается
под сосцевидным отростком (справа),
упираясь основной фалангой большого
пальца. Другая рука обеспечивает предна­
пряжение в сегменте за счет осевой тракции в вертикальном направлении, она
же и фиксирует голову пациента к туло­
вищу врача. Манипуляция совершается
Шейный отдел позвоночника
во время выдоха быстрым коротким
рывковым движением кверху, причем
более активной является толчковая
(правая) рука. Этот технический прием
эффективен и полезен при грубых бло­
кадах кранио-вертебрального перехода.
Исполнение приема требует безупреч­
ного чувства меры.
4. Толчковая мобилизация сегмента
С,-С2. Положение пациента лежа на
спине (рис. 10.22). Врач стоит сбоку.
Голова пациента в прямом положении
на его колене. Толчковая рука (правая)
устанавливается на блокированный сус­
тав (справа), другая рука (левая) обеспе­
чивает осевую тракцию шеи захватом за
нижнюю челюсть. Преднапряжение —
наклон в сегменте С,-С2 в сторону блоки­
рованного сегмента (вправо). Совершает­
ся толчок (справа) на блокированный сег­
мент в горизонтальном направлении.
Другая рука (левая), обеспечивает син­
хронное растягивающее усилие по оси
позвоночника.
5. Толчковая мобилизация сегмента
С,-С2 в ротации в противовращении.
Этот технический прием предпоч­
тителен, при нем меньше количество
239
Рис. 1 0 . 2 1 . Толчковая мобилизация краниовертебрального перехода в положении
сидя.
Рис. 1 0 . 2 2 . Толчковая мобилизация сегмента С,-С,
240
Мануальная медицина
Рис. 10.23. Самостоятельная мобилиза­
ция сегмента 0-С, в антефлексии.
Рис. 10.24. Самостоятельная мобилиза­
ция сегмента 0-С, в ретрофлексии.
осложнений, позволяет точно направить
манипуляционный толчок и дозировать
его интенсивность. Прием этот часто
называют методикой противоудержания
вследствие разнонаправленных ротаций
рук врача.
Положение пациента сидя, врач поза­
ди него. Большой палец левой руки ус­
танавливается на остистый отросток С2
сбоку (слева) на стороне блокады, пра­
вая рука захватом спереди надежно
фиксирует заднюю дугу атланта и сустав
С,-С2 ульнарным краем кисти. Очень
важно максимальное сближение обеих
рук, т.е. большой палец одной руки
(слева) должен касаться шгапща другой
(справа). Преднапряжение создается
поворотом позвонка С, с помощью дав­
ления большим пальцем на остистый
отросток (слева) сбоку и поворотом ат­
ланта в противоположном направлении
(вправо) с помощью правой руки. Ма­
нипуляция совершается толчковым по­
воротом в противоположном направ­
лении обеих рук. При необходимости
мобилизации сегмента С,-С2 с другой
стороны меняют положение рук на зер­
кальное.
10.1.9. Самостоятельная
мобилизация
Самостоятельная мобилизация в сег­
менте 0-С, в антефлексии.
Положение сидя, голова повернута и
согнута в верхнешейном отделе. Глаза
обращены вниз. Мобилизация произво­
дится медленным вдохом и резким вы­
дохом через рот, как бы сдувая пушин­
ку с груди (рис. 10.23).
Для мобилизации разгибания в сег­
менте 0-С, голова повернута и разогнута
также в верхнешейном сегменте. Глаза
обращены кверху, совершается медлен­
ный выдох и резкий вдох, как бы при­
нюхиваясь (рис. 10.24).
7. Самостоятельная мобилизация в
латерофлексии в положении сидя.
Сегмент 0-Сг Положение сидя (рис.
10.25). Кисть (правая) пациента ребром
кверху установлена на затылке таким
Шейный отдел позвоночника
241
Рис. 10.25. Самостоятельная мобилиза­
ция сегмента 0-С, в положении сидя.
Рис. 10.26. Самостоятельная мобилиза­
ция сегмента С,-Си в положении сидя.
образом, что сосцевидный отросток
(слева) упирается на мизинец. Другая
рука (левая) захватывает сверху вис оч­
но-теменную область противоположной
стороны (справа). Преднапряжение со­
здается смещением шеи (вправо) и на­
клоном головы в противоположном на­
правлении (влево). На вдохе удержива­
ется преднапряжение, на выдохе проис­
ходит увеличение наклона головы. По­
вторений — 3-4. Следует учесть, что
наклон головы должен быть за счет "оп­
рокидывания" через ребро ладони.
Сегмент CfCT Положение сидя. В этом
варианте на стороне блокады реберный
край одноименной кисти устанавливает­
ся на уровне блокированного сегмента
(рис. 10.26). Другая рука оказывает давле­
ние на висок с противоположной сторо­
ны. Чередуя вдох и выдох, согласно пра­
вилу Gaymans, совершается самостоятель­
ная мобилизация обоих сегментов.
9. Самостоятельная мобилизация краниовертебрального перехода в положе­
нии лежа
Положение пациента лежа (рис. 10.27).
Голова повернута и выходит за край
кушетки, упираясь краниовертебральной зоной. Преднапряжение создается
провисанием головы на выдохе и пово­
роте глаз книзу. На вдохе и повороте
глаз кверху происходит активная моби­
лизация в суставе 0-С р который обра­
щен кверху. При необходимости меня­
ют направление поворота головы. По­
вторений — 4-5.
Этот прием может быть рекомендован
для самостоятельной релаксации кивательной мышцы, которая в этом случае,
естественно, оказывается сверху.
10.2. Позвоночные
двигательные сегменты
С -С
1 0 . 2 . 1 . Функциональная
анатомия
В эволюционном, анатомическом и
физиологическом отношении обосновано
242
Мануальная медицина
Рис. 10.27. Самостоятельная мобилизация краниовертебрального перехода в поло­
жении лежа.
выделение верхне- и нижнешейного
отделов. Естественные дв1гжения головы
изначально начинаются с установки
взора, реализация поворота головы на­
чинается с краниовертебратьного пере­
хода (O-Cj) с последующим вовлечени­
ем всей шеи. В этом разделе книги на­
шей задачей является дать описатель­
ную функциональную анатомию шей­
ных ПДС С 3 -С 7 . В отличие от ПДС дру­
гой локализации, диски шейного отде­
ла наиболее высокие, самая большая
высота диска на уровне С4 -С,-С 6 . Есте­
ственно, это придает большую подвиж­
ность шейному отделу позвоночника.
Следует учесть, что важна оценка высо­
ты диска, соотнесенная к высоте тела
позвонка, а не абсолютного его размера.
Так на уровне упомянутых сегментов
это соотношение составляет примерно
1:3, тогда как на уровне поясничного
отдела — 1:5. Характерной особеннос­
тью тел шейных позвонков является
наличие крючковидных отростков, огра­
ничивающих чрезмерную латерофлексию шеи. Соединение двух тел позвон­
ков с помощью упомянутых отростков
называется унко-вертебральным суста­
вом Luschka. Межпозвонковые суставы
расположены параллельно, направление
их плоскости обращено в сторону глаз.
На боковых рентгенограммах они напо­
минают ромб, верхняя сторона которо­
го составляет примерно 45% с продоль­
ной осью позвоночника, причем самый
большой угол между суставами С 2 -С 3 .
На этом уровне суставные поверхности
не параллельны, поэтому суставная
щель сбоку на рентгенограммах может
быть и не видна. На остальных уровнях
обычно суставные щели хорошо про­
сматриваются, они хорошо видны также
и во время анте- и ретрофлексии. Во
время латерофлексии на стороне накло­
на происходит соскальзывание верхне­
го сустава вниз и подъем в "гору" на
другой стороне, вследствие этого проис­
ходит поворот верхнего позвонка в сто­
рону наклона. При антефлексии проис­
ходит некоторое выдвижение суставных
отростков верхнего позвонка кпереди,
при ретрофлексии, наоборот, они смеща­
ются кзади, что производит ложное впе­
чатление переднего смещения суставных
243
Шейный отдел позвоночника
отростков нижнего позвонка. Гипермо­
бильность в каком-либо сегменте в та­
ких случаях может создать серьезные
неврологические проблемы из-за смеще­
ния и травматизации позвоночных арте­
рий. В норме начало смещения в перед­
не-заднем направлении, как и начало
ротации тел при наклоне в стороны, на­
чинается в краниальных ПДС. Во время
анте- и ретрофлексии значительно ме­
няется длина позвоночного канала: уве­
личивается во время антефлексии и уко­
рачивается во время ретрофлексии. Тем
самым меняется состояние оболочек,
корешков и самого спинного мозга.
На пневмомиелограммах видно утонче­
ние спинного мозга при антефлексии и
его утолщение при ретрофлексии. Оче­
видно, что ширина межпозвонкового
отверстия при ретрофлексии резко
уменьшается, нередко используется как
диагностический провоцирующий при­
ем установления компрессии корешка.
Отличительной особенностью шейно­
го отдела позвоночника является про­
хождение позвоночной артерии через
одноименный канал, начинающийся на
уровне С6 и простирающийся до осно­
вания черепа. Во время восхождения
позвоночная артерия имеет механичес­
кие контакты с передним бугром сустав­
ного отростка, унковертебральным сус­
тавом, а также с передними секторами
корешков спинного мозга на уровне
межпозвонковых отверстий.
Задняя продольная связка хорошо
фиксирована на дисках, а передняя —
на телах позвонков.
Ротация головы, как уже было указа­
но, начинается с краниовертебрального
перехода, главным образом, между С, и
С2 в объеме 20-25%, в дальнейшем в
движение вовлекаются более каузаль­
ные ПДС, ротация может осуществлять­
ся вплоть до сегмента Th2-Th3. Наклон
головы начинается с сегмента С,-С2 (Lewit К., 1985) при одновременной ротации
С2. Сразу в ответ на это происходит сме­
щение затылочной кости в сегменте 0-С г
В дальнейшем наклон передается каудальным сегментам, сопровождаемый
Рис. 1 0 . 2 8 . Механизм латерофлексии
шейного отдела по Jirout.
сегментарной ротацией. По свидетель­
ству Jirout (1971), эта комбинация дохо­
дит до верхнегрудных ПДС (рис. 10.28).
Анте- и ретрофлексия могут осущест­
вляться двумя путями: от подбородка или
от груди, а также возможна комбинация
этих двух моментов. Ретрофлексия в этом
отношении не имеет отличий.
В разделе
"Краниовертебральный пере­
ход " мы подробно рассматривали фено­
мены, связанные с положением ПДС
0-С,, С,-С2 в анте- и ретрофлексии.
Здесь же отметим, что анте-ретрофлексия от груди сопровождается наиболее
выраженными смещениями на уровне
цервико-торакального перехода и нижне­
шейных ПДС. В патологии это отражает­
ся в частой уязвимости этих уровней.
1 0 . 2 . 2 . Рентгеноанатомия
В диагностике патологических изме­
нений шейного отдела позвоночника
244
кроме стандартных укладок в переднезадней и боковой проекциях применя­
ются еще специфические две укладки:
рентгенография краниовертебрального
перехода через открытый рот (см. выше)
и в , поворота.
При анализе рентгенограмм в боковой
проекции важны следующие рентгенопозитивные костные образования.
Довольно точно определяется сагит­
тальный размер канала позвоночника и
тел позвонков. Измерение глубины ка­
нала проводится между задним краем
тела позвонка (лучше нижний угол) и
передним краем тени дуги позвонка.
Обычно этот размер на уровне С 5 -С 6 в
норме не менее 12 мм при рентгеногра­
фии в стандартных условиях. Как мы
уже упоминали, соотношение между
шириной тени тела позвонка и позво­
ночного канала на этом уровне равно
1:1. Выше ширина канала больше, наи­
более широкий он на уровне атланта.
На боковых рентгенограммах межпо­
звонковые отверстия не видны, их про­
свет обращен назад и в стороны, их тень
прикрыта передними краями суставных
отростков.
В боковой проекции хорошо опреде­
ляются тени тел позвонков, прозрачные
зоны между ними соответствуют дис­
кам. У молодых лиц они не просматри­
ваются. По мере старения двояковыпук­
лые контуры дисков становятся рентгенопозитивными.
На заднюю часть тела накладывается
тень поперечного отростка в форме под­
ковы (дуга обращена вниз). Передняя ее
подкова соответствует перелне\гу бугорку
поперечного отростка, задняя — заднему.
Костные ориентиры на боковой про­
екции позволяют отчетливо идентифи­
цировать каждый позвонок и его эле­
менты. Хорошо просматр1гваются перед­
няя и задняя дуги атланта, зуб аксиса и
его сустав с задним краем передней дуги
атланта в виде щели шириной 1,5-2 мм
(сустав Крювелье). Размер тел позвон­
ков увеличивается в каудальном направ­
лении. Контуры замыкающих пласти­
нок тел тонкие, их тени формируют
Мануальная медицина
двухконтурный овал. Двухконтурность
обусловлена вогнутостью замыкающих
пластинок и краевой (передней и зад­
ней) каемкой тел позвонков.
Лордоз просматривается как плавная
дугообразная линия позвонков. Позади
этой линии в проекции позвоночного
канала обнаруживаются ромбовидные
тени суставных отростков и дужек по­
звонков. Передняя сторона ромба в нор­
ме никогда не заходит за тень позвонка.
Суставные щели, обращенные косо вниз
и назад просматриваются между ниж­
ним и верхним краями теней суставных
отростков.
Остистые отростки, их основания,
верхушка определяются как менее ин­
тенсивная тень. Самый мощный отрос­
ток — С2, самый длинный — С7, его вер­
хушка не всегда бывает видна.
Передне-задняя проекция. Два верх­
них шейных позвонка прикрыты тенью
нижней челюсти. Для изучения их дета­
лей выполняются специальные укладки
(см. выше). Остальные пять позвонков
прослеживаются соответственно телам
позвонков, корням дуг (педикулус) и, час­
тично, по остистым отросткам. Тени сус­
тавных и поперечных отростков, наслаи­
ваясь, формируют "боковую массу шей­
ного отдела позвоночника" (В.С.Май­
кова-Строганова, М.А.Финкельштейн,
1952). Проекции тел позвонков напоми­
нают по форме прямоугольник. Хорошо
контурируются вогнутый верхний и
слегка выпуклый нижний края тел. Во­
гнутость верхней тени тела продолжает­
ся в крючковидный отросток. На фоне
тел видны треугольные тени остистых
отростков, просматривающихся на фоне
воздушного столба трахеи. Корень дуж­
ки с каждой стороны проецируется
ниже крючковидных отростков и не­
сколько латеральнее, лучше виден внут­
ренний край.
Суставные щели между суставными
отростками в прямой проекции не оп­
ределяются кроме щелей унко-вертебральных сочленений.
Между телами позвонков определяют­
ся прозрачные тени дисков, высота их
Шейный отдел позвоночника
примерно одинакова на всех уровнях.
О высоте диска все же лучше судить на
профильной рентгенограмме.
Тень позвоночного канала в передне задней проекции накладывается на тени
тел и дисков, канал ограничен внутрен­
ними краями теней дужек.
Канал позвоночной артерии в прямой
проекции, естественно, не виден. Ре­
конструкция его медиального края воз­
можна по краю тела позвонка и крючковидного отростка. Рентгенография в
, применяется для оценки состояния
межпозвонковых отверстий с целью
выявления образований, способных ог­
раничить его размеры. Поскольку с нев­
рологической позиции важны нижнешейные межпозвонковые отверстия,
постольку необходима специальная ук­
ладка больного для выполнения этого
специального снимка.
Суть укладки заключается в том. что
больной лежит на исследуемой стороне,
т.е. близко к кассете расположена сто­
рона исследования. Верхнее плечо на­
клоняется вперед на 25-30°, луч центри­
руется на область нижнешейных ПДС
(практически это выполняется центри­
рованием на угол нижней челюсти).
Межпозвонковые отверстия на рент­
генограммах при такой укладке напоми­
нают овал с более длинным вертикатьным диаметром.
Основа рентгенодиагностики заклю­
чается в установлении возможного су­
жения горизонтального диаметра меж­
позвонкового отверстия за счет "агрес­
сии" со стороны унковертебрального
сустава или диска. Унковертебратьный
сустав в отверстии определяется в виде
щели, в норме не вдающейся в полость
отверстия.
На рентгенограммах в , состояния
тел позвонков и дисков с трудом подда­
ются анализу в силу особенностей хода
луча. На тела и диски проецируются
тени суставных отростков противопо­
ложной стороны, хотя на исследуемой
стороне (внизу) они видны неплохо.
Функциональная
рентгенография.
Применяется с целью установления
245
рентгенологических признаков наибо­
лее обездвиженных и гипермобильных
ПДС. При этом целью обычно произво­
дят серию рентгенограмм при макси­
мальной анте- и ретрофлексии. Латерофлексии практически в этих целях не
используются. Очевидно, что гипермо­
бильные ПДС при крайних положени­
ях позиции позвоночника выявляются
как тени смежных анатомических струк­
тур, существенно меняющих взаимное
расположение. Неподвижность смеж­
ных анатомических "теней" свидетель­
ствует об органической или функцио­
нальной блокаде изучаемого ПДС.
Следует отметить, что с появлением
техники мануального тестирования по­
движности, резерва движения отдель­
ных ПДС в самых разных направлени­
ях многие врачи отказались от этого ис­
следования как достаточно дорогого и
небезопасного способа диагностики.
Патологическая рентгеноанатомия. Ес­
тественно, в нашу задачу не входит дета­
лизация всех возможных патологических
рентгенологических находок. В этой час­
ти мы приводим наиболее значимые све­
дения, имеющие прикладное значение, и,
прежде всего, в качестве противопоказа­
ний к мануальной технике.
Аномалии развития. Аномалии разви­
тия, как правило, не являются объектом
интереса специалиста по мануальной
терапии. Гораздо важнее вторичные
расстройства функции, обусловленные
деятельностью нормальных структур
позвоночника.
Врожденные соединения двух смеж­
ных позвонков — конкресценции и ас­
симиляции. Частота таких аномалий в
популяции 1,6-2,1% (ПопелянскийЯ.Ю.,
1981). Следует подчеркнуть, что анома­
лии редко обнаруживаются в изолиро­
ванном виде: они сочетаются с другими
аномалиями костного скелета и мягких
тканей (платибазия, высокое стояние
зуба, платиспондилия и пр.).
Под ассимиляцией принято понимать
слияние ПДС по всему периметру, т.е.
тела, дуг, суставных отростков. При кон­
кресценции ПДС сливаются какой-либо
246
частью, обычно телами. Асимметричная
конкресценция на уровне О-С, часто
ошибочно принимается за грубую бло­
каду этого сустава, что, естественно,
ведет к применению ненужных и опас­
ных манипуляций.
Практически важно, что в результате
подобных органических блоков развива­
ется компенсаторная гипермобильность
соседних ПДС, особенно краниальных.
В последующем в этом сегменте могут
развиваться дегенеративные изменения.
Сужение позвоночного канала — до­
вольно частая находка. В таких случаях
соотношение ширины тела и канала
изменено в пользу тела. Клиническое
предположение о сужении канала мож­
но составить без рентгенографии на ос­
новании внешних ориентиров развития
костного скелета. Обычно лица с креп­
ким "костяком" — коренастые, имеют
тенденцию к сужению "просветов"
скелета, в том числе позвоночного кана­
ла. Опасность сужения канала заключает­
ся в возможной компрессии спинного
мозга во время манипуляций, сопровож­
даемых ротацией и переразгибанием.
Базилярная импрессия формируется в
результате гипоплазии основной и заты­
лочной костей, в результате чего укорачи­
вается скат основной кости, и зубовид­
ный отросток С2 оказывается в полости
черепа. В норме верхушка зубовидного
отростка никогда не выстоит выше ли­
нии, проведенной от продолжения тени
твердого неба к заднему краю затылочно­
го отверстия. Одновременное сужение
размеров большого затылочного отверс­
тия (синдром Арнольда-Хияри) создает
драматическую ситуацию, связанную с
дислокацией продолговатого мозга, мин­
даликов мозжечка. Вполне очевидно, что
во время манипуляций может сложиться
витально опасная ситуация, связанная с
повреждением продолговатого мозга.
Частая аномалия краниовертебральной зоны — зубовидная кость или ее
гипоплазия. В результате этого может
сформироваться гипермобильность сег­
мента С,-С2 вследствие перегрузки по­
перечной связки во время антефлексии.
Мануальная медицина
Шейные ребра обнаруживаются у лиц
с короткой и толстой шеей. На рентге­
нограммах они могут выявляться в виде
удлиненного поперечного отростка С7
или в виде настоящего свободного реб­
ра с соответствующим суставом. Их
практическое значение заключается в
формировании дисфункции нижнешей­
ного отдела и перехода С 7 -Т р а также в
затруднении выполнения технических
приемов по мобилизации этих двух от­
делов позвоночника.
Дегенеративные изменения. В этой
группе изменений мы рассмотрим те
патологические рентгенологические на­
ходки, клиническое значение которых
актуально, т.е. является характеристи­
кой патологического процесса.
Межпозвонковый остеохондроз ха­
рактеризуется снижением высоты диска
и его уплотнением, контурированием
замыкающих пластин, реактивным экз­
остозом передней и задней продольных
связок. Чрезмерное утолщение задней
продольной связки может значительно
уменьшить просвет позвоночного канала.
При проведении "функциональных"
снимков на начальных этапах развития
остеохондроза диска может выявиться
выраженная нестабильность ПДС, вы­
ражающаяся в повышенной смещаемости при анте- и ретрофлексии. Часто
обнаруживаемый псевдоспондилолистез.
обязан своим происхождением также
гипермобильности диска пораженного
ПДС. По мере нарастания дегенератив­
ных изменений диска и сопутствующих
им репаративных процессов подвиж­
ность ПДС уменьшается до минимума.
Практическое значение остеохондроза
диска велико. Как нами уже было пока­
зано, на этапе нестабильности ПДС
диск может легко прорваться и вызвать
типичные неврологические осложнения.
На этапе оссификации диска неподвиж­
ность ПДС может быть неверно оцене­
на врачом как блокада, по отношению к
которой могут быть предприняты не­
нужные лечебные мероприятия.
Межпозвонковый артроз является весь­
ма частым спутником дегенеративного
Шейный отдел позвоночника
изменения диска. Снижение амортизаци­
онных свойств диска, а также снижение
вертикального размера способствует пере­
грузке поверхностей межпозвонковых
суставов, в том числе унковертебральных.
В результате этого верхний позвонок сме­
щается кзади ("съезжает"), вызывая де­
формацию как позвоночного канала, так
и канала позвоночной артерии, вызывая
значительную ее дислокацию. На рентге­
нограммах межпозвонковый артроз выяв­
ляется как утолщение контура теней сус­
тавных поверхностей, неравномерность
их. Иногда может быть обнаружено тре­
угольное углубление на поверхности ниж­
него суставного отростка, что может сви­
детельствовать о гиперэкстензионном
механизме и его происхождении. Этот,
так называемый подвывих по Kovacs
(1950) обнаруживается при дегенератив­
ном поражении диска в 26,7% случаев
(Попелянский Я.Ю., 1981) и есть симп­
том крайней нестабильности сегмента.
По мере развития дегенеративно-ди­
строфического процесса в диске и акти­
вации репаративных процессов подвиж­
ность ПДС ограничивается, что сопро­
вождается соответствующими измене­
ниями в суставах. С течением времени в
суставах ПДС, как и в диске, полностью
резко ограничивается подвижность или
возникает полный анкилоз, что будет яв­
ляться показателем ортопедической ком­
пенсации дегенеративных измененго"!.
Унковертебральный артроз сопровож­
дает дегенеративное изменение диска
(остеохондроз). Снижение высоты дис­
ка вызывает перегрузку унковертебр&тьного сустава с соответствующими ком­
пенсаторными изменениями суставных
поверхностей, включая образование экз­
остозов. Направление роста экзостозов
обычно таково, что они вызывают раз­
дражение позвоночной артерии, суживая
одноименной канал. Одновременно зад­
ние экзостозы этой локализации способ­
ны вызывать частичную компрессию ко­
решка в межпозвонковом отверстии.
Фиксирующий лигаментоз (болезнь
Форестье) — редкое заболевание. Патоло­
гический процесс заключается в развитии
247
дегенеративно-дистрофического процес­
са в задней продольной связке с после­
дующей ее оссификацией. Диагностиру­
ется очень легко. В патологический
процесс, как правило, не вовлекаются
суставы и диски. В практике значение
болезни Форестье заключается в равно­
мерном ограничении подвижности шей­
ных ПДС на средне- и нижнешейных
уровнях с одновременной гипермобиль­
ностью в сегменте О-Cj и С,-С2, где ин­
тенсивность патологического процесса
минимальна.
Анкилозирующий
спондилоартроз
(болезнь Бехтерева), к сожалению, час­
тое и редко своевременно диагностируе­
мое заболевание. Следует помнить, что
это болезнь молодых людей, и в патоло­
гический процесс вовлекаются, в пер­
вую очередь, околосуставные ткани,
позже суставные поверхности, диск не
поражается. "Гносеологическая" основа
диагностической ошибки состоит в том,
что морфологические, следовательно,
рентгенологические изменения, на
уровне шейного отдела обнаруживают­
ся значительно позже, чем в грудном
отделе позвоночника с типичным симп­
томом "бамбуковой палки". Рентгено­
логически периартроз и артроз меж­
позвонковых суставов характеризуются
утолщением тени околосуставных тка­
ней (отечностью) суставных поверхнос­
тей. На функциональных снимках можно
обнаружить равномерное ограничение
подвижности шейных ПДС. В стадии раз­
вернутых клинических проявлений, ко­
нечно, в согласии с лабораторными дан­
ными, диагноз не составляет трудностей.
Для практики значение болезни Бех­
терева заключается в необходимости
мобилизации каждого ПДС в начале
заболевания. Тем самым проводится
профилактика тяжелых анкилозов на
завершающей стадии заболевания. Мо­
билизация пораженных сегментов ока­
зывает прекрасный аналгетический эф­
фект и способствует увеличению объема
движения пораженных ПДС.
Очевидно, в нашу задачу не входил об­
зор других дегенеративных поражений
248
шейного отдела позвоночника. Часть из
них, особенно воспалительного, нео­
пластического генеза, диагностируется
рентгенологами безошибочно, а для
специалиста по мануальной терапии эта
патология является абсолютным проти­
вопоказанием к проведению манипуляционных мероприятий.
10.2.3. Клинические проявления
функциональной патологии
Основные жалобы: ограничение дви­
жений и боль, возникающая часто вне­
запно, в виде прострелов. Больные, как
правило, могут назвать день и час забо­
левания после внезапного движения,
после сна, после "трудной*' позиции
головы или туловища. Блокирование
сегмента иногда может сопровождаться
хрустом. Сравнительно недавно эти
клинические симптомы обозначались
обобщенным термином "шейный про­
стрел", считая его признаком прорыва
диска или внезапного мышечного спаз­
ма. Приводились доказательства якобы
"треснувшего" диска или мышечного
спазма "крампи" при этом состоянии.
Авторов не смущали факты, необъясни­
мые с этой точки зрения: ограничение
движения и боль при функциональных
блокадах ПДС убывают по своей интен­
сивности в течение первой недели, при
дискогенном поражении все эти проявле­
ния носят нарастающий характер и до­
стигают своей интенсивности через
несколько дней, удерживаются достаточ­
но долго, сопровождаются рядом невро­
логических симптомов. Часто после ос­
лабления болей в шее во время какоголибо удобного положения головы проис­
ходит вторичный хруст, шокирующий
больных своим лечебным эффектом, ког­
да происходит полное восстановление
объема движения и исчезновение боли.
Следует учесть, что такая стремительная
динамика симптомов — от резкой боли
до полного исчезновения характерна при
гипермобильных шейных ПДС.
Характер и интенсивность боли весь­
ма разнообразны, во многом они зави­
сят от типа личности, болевого порога,
Мануальная медицина
выраженности функциональной блока­
ды и развития мускулатуры. Естествен­
но, что у лиц с грубой блокадой ПДС
при развитой мускулатуре шеи и низком
болевом пороге болезненные пережива­
ния интенсивнее, чем у лиц со слабой
мускулатурой, негрубыми блокадами и
высоким порогом болевых ощущений.
Степень ограничения подвижности в
общем соответствует интенсивности
болезненности. Впрочем, это справед­
ливо только на начальных этапах блокад,
когда интенсивная боль сопровождается
генерализованной мышечной реакцией.
По мере локализации мышечно-тонических расстройств в месте блокады интен­
сивность болей, как правило, уменьшает­
ся, объем движений шейного отдела уве­
личивается за счет гиперфункции сосед­
них (неблокированных) ПДС.
Иногда при единичных блокадах может
быть значительное ограничение подвиж­
ности всего шейного отдела позвоночни­
ка, что может создать иллюзию множест­
венности функциональных блокад. Этот
феномен объясняется высокой возбуди­
мостью соответствующей нейромоторной
системы, препятствующей локализации
мышечного спазма в месте блокады.
Характерны отраженные боли. При
блокадах верхнешейных ПДС боль часто
проецируется вверх, за ухо, затылок.
Очень характерно отражение боли при
сочетанных блокадах С,-С2 и С 2 -С 3 , со­
провождающихся локальным гипертону­
сом внутренней части верхней кивательной мышцы, в висок, что создает види­
мость мигренозного характера боли.
При блокадах С 2 -С 3 боль часто испытывается в верхне-медиальном углу ло­
патки. Иррадиация боли соответствует
прикреплению мышцы, поднимающей
лопатку. Таким образом, боль может
быть в месте прикрепления мышцы к
ПДС С 2 -С 3 и к лопатке. Боль возника­
ет вследствие образования миофасцикулярного триггерного пункта в местах
прикрепления к костным образованиям.
При функциональных блокадах С3-С4С5 боль часто испытывается не только
на уровне блокированных сегментов,
Шейный отдел позвоночника
249
Очевидно, что необходимой состав­
но и в надключичной области и по ме­
ляющей
алгического синдрома является
диальному краю плеча и предплечья.
вторичная
вегетативная боль. Она мо­
Происхождение подобной иррадиации
жет
испытываться
как изолированная в
связано с формированием синдрома пе­
определенной
зоне
или сопровождать
редней лестничной мышцы, патогенети­
соматическую
боль.
Характер
ее типи­
ческой основой которого является ночен:
жгучий,
разлитой,
неадаптируюцицептивная афферентация из блокиро­
ванного ПДС. Клиническая картина щийся при тепловых нагрузках, сопро­
синдрома подробно описана в многочис­ вождающийся гипергидрозом, игрой
ленных руководствах по неврологии и вазомоторов, изменением пиломоторортопедии. Здесь же только отметим, что ной реакции и др.
синдром передней лестничной мышцы
Типичным примером вегетативной
чаще возникает у лиц, имеющих грудную боли является боль при раздражении
клетку с косым ходом ребер (плоская позвоночной артерии. Как известно,
грудь), при этом угол между верхней по­ синдром позвоночной артерии возника­
верхностью I ребра и задним краем мыш­ ет часто при унковертебральном и меж­
цы более острый и условия компрессии позвонковом артрозах, напряжении
нижнего вторичного пучка плечевого сус­ нижней косой мышцы головы, эктопии
тава и подключичной артерии лучше, чем устья артерии. Функциональные блока­
при горизонтальном ходе ребер, т.е. при ды ПДС и рефлекторное напряжение
развернутой грудной клетке.
сегментарных мышц, в том числе ниж­
Блокады нижнешейных ПДС и цер- ней косой мышцы, создают патогенети­
викоторакального перехода испытыва- ческую основу ирритации вегетативных
ются как местная резкая боль с ирра­ волокон позвоночной артерии.
диацией в область надплечья — трапе­
Другой возможный механизм вегеталциевидной мышцы. Как правило, в ней гий формируется ирритацией соответст­
определяется миогенный или миофас- вующих образований вокруг подклю­
циальный триггерный пункт, также воз­ чичной артерии. Этот механизм, как мы
никающий при повышенной ноцицеп- уже указывали, возникает при патологи­
тивной афферентации из зон функцио­ ческом напряжении передней лестнич­
нальной блокады. Следует иметь в виду. ной мышцы.
что отраженная боль по своему проис­
Третий механизм активации вегета­
хождению — не только результат цент­ тивных болей заключается в активации
рального взаимодействия сенсорных вегетативных рецепторов в зоне триг­
потоков, формирующих известные фе­ герных пунктов. Иначе говоря, вегета­
номены Захарьина-Геда, но и следствие тивные рецепторы артериол и капилля­
сенсомоторного, т.е. рефлекторного вза­ ров в зоне мышечных, фасциальных,
имодействия. Это означает, что вследст­ периостальных гипертонусов регистри­
вие соблюдения метамерно-сегментар- руют изменение метаболизма с появле­
ной организации локомоторного аппа­ нием биологически активных алгогенрата миогенные триггерные пункты ных веществ (брадикинины, простаформируются в сегментарных мышцах гландины и пр.).
(ротаторы, многораздельные и межпо­
Головокружения при функциональных
перечные мышцы), затем они формиру­ блокадах (ФБ) средне- и нижнешейных
ются в более удаленных мышцах — мио- сегментов нехарактерны, в отличие от
томах, сегментарно соответствующих блокад краниовертебрального перехода.
функциональным блокадам ПДС.
Как уже было сказано, при миогенных
Эти рассуждения справедливы в отно­ триггерных пунктах верхней трети грудишении происхождения фасциальных но-ключично-сосцевидной мышцы часты
связочных и периостальных триггерных системные головокружения. Но при бло­
кадах средне- и нижнегрудных ПДС
пунктов.
250
гипертонусы такой локализации крайне
редки. Ограничение движения, т.е. экс­
курсий позвоночника как в отдельных
ПДС, так и целого их блока, возникает
внезапно и часто по выраженности со­
ответствует интенсивности боли. Прав­
да, такое соответствие имеется лишь в
первые дни ФБ. В последующем, как
правило, интенсивность боли уменьша­
ется, а степень ограничения движения
практически не меняется. При "застаре­
лых" блокадах, когда отсутствует болез­
ненность, субъективно ограничение
движения шеи больными как патологи­
ческий симптом не оценивается. Скорее
даже следует говорить об изумлении
больных по поводу увел1гчения объема
движения после мобилизации блокиро­
ванного сустава.
В этом разделе работы не описывают­
ся симптомы, характерные осложненно­
му остеохондрозу. Симптоматика таких
поражений детально описана в класси­
ческой монографии Я.Ю.Попелянского
(1966, 1991). Позже нами также будут
даны их описания с позиций мануаль­
ной терапии.
Отдаленные симптомы функциональ­
ных блокад шейных ПДС часто являют­
ся неспецифическими. Речь идет о фор­
мировании вторичных блокад ниже рас­
положенных ПДС, включая самые уда­
ленные, к примеру, крестцово-подвздошного сустава. Естественно, судить о вторичности их происхождения приходится
с большой осторожностью. Более досто­
верным такое предположение становится
по результатам их разрешения без допол­
нительных воздействий после устранения
основной ключевой блокады шейных
ПДС. Это "спонтанное" разрешение ФБ
обусловлено распадом патологического
динамического стереотипа и восстановле­
нием нормальных координационных от­
ношений, складывающихся из нормально
функционирующих звеньев — ПДС.
Нарушения равновесия. Эта группа
симптомов является частью патологичес­
кого моторного (динамического) стерео­
типа. Ключевую роль в перераспределе­
нии веса тела и формировании разной
Мануальная медицина
опорной функции нижних конечностей
играет, прежде всего, краниовертебральный переход. Участие средне- и нижне­
шейных ПДС в этом процессе опреде­
лено их ролью в качестве звеньев кине­
матической цепи "краниовертебральный переход — шейные ПДС — груд­
ные и поясничные ПДС — илиосакральный переход — нижние конечности".
Особо следует отметить некоторые
клиническое особенности функцио­
нальных блокад цервико-торакального
перехода.
Как нами уже было сказано, в биоме­
ханическом отношении C7-Th,-Th2 вы­
ступают как единое целое, и, естествен­
но, основные симптомы ограничения
функциональных расстройств являются
общими. Особенно следует отметить два
отличительных признака:
1) сопутствующая блокада I ребра;
2) значительное ограничение сгиба­
ния и разгибания головы.
Блокады I ребра, часто двухсторон­
ние, но могут быть и односторонние,
связаны кинематическим единством
перехода C7-Th1-Th2. Длинные и корот­
кие мышцы шеи частично прикрепля­
ются к I ребру или же закрывают его,
что естественным образом отражается
на состоянии суставов между I ребром и
I грудным позвонком.
Симптоматика сочетанной блокады,
таким образом, усугубляется ограниче­
нием подвижности I ребра, уменьшени­
ем амплитуды экскурсии, чувством на­
пряжения в надплечье. Часто эти симп­
томы неверно оцениваются как прояв­
ления миогенного триггерного пункта
трапециевидной мышцы, под средней
порцией которой располагается I ребро.
Более подробно о клинических прояв­
лениях блокады I ребра см. в разделе
"Грудная клетка ".
Ограничения флексии и экстензии
являются характерными патологически­
ми признаками функциональных блокад
цервико-торакального перехода. Возник­
новение симптомов поражения обуслов­
лено их ролью в биомеханике этого отде­
ла: сгибание, равно как и разгибание
Шейный отдел позвоночника
251
Рис. 10.29. Исследование сегментарной ротации шейных ПДС.
головы от груди начинается на этом
уровне. В условиях же блокад этого от­
дела любая экстензия и флексия вызы­
вает ее нагрузку, что сопровождается
превышением функциональных воз­
можностей перехода и нарастающей ак­
тивной мышечной его защитой.
1 0 . 2 . 4 . Диагностика
Общие замечания по диагностике
функциональных блокад шейных ПДС
мы уже сделали.
В этом разделе лишь укажем, что ло­
кальным уплотнением мышц, фасций
на уровне отдельных ПДС следует уде­
лить особое внимание, поскольку их
пальпация достаточно проста по сравне­
нию с сегментарной мускулатурой дру­
гих уровней позвоночного столба. Сег­
ментарные мышцы шейных ПДС за­
крыты не толстыми длинными мышца­
ми шеи, утолщающимися книзу. Кроме
этого, шейные ПДС доступны пальпа­
ции практически со всех сторон. Пред­
варительное впечатление об уровне ФБ
можно составить на основе пальпаторно определяемого триггерного пункта
с какой-либо стороны на уровне отдель­
ных ПДС. Конечно же, эти первые на­
ходки нуждаются в уточнении.
1. Исследование сегментарной ротации
ПДС (рис. 10.29). Положение пациента
сидя. Исследующий большой (правый)
палец устанавливается на остистый от­
росток сбоку (справа), другой, актив­
ной, рукой осуществляется поворот го­
ловы и шеи в противоположную сторо­
ну (влево) таким образом, чтобы ульнарный край кисти был максимально
близок к исследующему большому паль­
цу. Этим обеспечивается точная ротация
верхнего позвонка по отношению к
нижнему, фиксированному позвонку.
Преднапряжение создается в результате
противоположно действующих ротиру­
ющих усилий: большой палец одной
руки поворачивает нижний позвонок в
одну сторону, а другая рука поворачива­
ет верхний позвонок в противополож­
ную сторону. Суть диагностики заклю­
чается в оценке резерва движения по
пружинированию тестируемого сегмен­
та. В норме этот феномен легко ре­
гистрируется с обеих сторон отчетливо
252
Мануальная медицина
Рис. 10.30. Исследование параллельного смещения шейных ПДС в положении лежа.
и равномерно. Объем резервного движе­
ния составляет 3-5°. В настоящее время
существует техника
посегментарной
оценки ротации с помощью компьютер­
ной техники, названной как цервикомотография (Berger M., 1984).
2. Исследование латерофлексии. По­
ложение пациента сидя. Врач, стоя сза­
ди, захватом тестирующей (правой) ру­
кой фиксирует нижний позвонок ПДС
так, чтобы проксимальная часть указа­
тельного пальца оказалась над межпо­
звонковым суставом. Другая рука (ле­
вая) обеспечивает наклон головы в сто­
рону исследующей руки (вправо). Преднапряжение создается наклоном ПДС,
т.е. сближением суставных отростков.
Пружинирование резерва движения
оценивается повторяющимися дополни­
тельными наклонами. Следует учесть,
что наклон ПДС сопровождается его
вращением.
Таким образом, этот диагностический
прием может быть оценен как тест на
сегментарную ротацию ПДС, т.е. синергическую реакцию "наклон-поворот".
Блокада этого движения характеризуется
ощущением бугорка в области блокиро­
ванного сустава (аналог местного кифоза
ПДС при лордозе); пружинирование сус­
тава ограничено, что испытывается как
жесткий упор. В это же время можно ре­
гистрировать гипермобильность выше и
ниже расположенных суставов.
Этот технический прием достаточно
точен, часто используется из-за просто­
ты воспроизведения. Этот же прием ле­
жит в основе сегментарной мобилиза­
ции ПДС по Gaymans.
3. Исследование параллельного сме­
щения. Положение пациента сидя, воз­
можно также и лежа. Принципиальное
описание этого приема мы уже приводи­
ли в разделе "Краниовертебральный пере­
ход".
Отметим, что на уровне ПДС С 2 -С 3 ,
С 3 -С 4 , С4-С5, С 5 -С 6 исследование парал­
лельного смещения возможно в направ­
лении вправо-влево и вперед. На уров­
не цервикоторакального перехода С 7 Тгц-Тгц этот прием диагностики должен
быть видоизменен из-за отсутствия тех­
нической возможности фиксации (за­
хвата) нижней дуги позвонка рукой.
Исследование возможно в положении
сидя и лежа.
В положении лежа (рис. 10.30) указа­
тельный и средний пальцы исследующей
Шейный отдел позвоночника
253
Рис. 10.31. Исследование параллельного смещения сегментов Cvll-Th, в положении
на боку.
руки (правая) устанавливаются на сег­ оценить поворот, наклон и разгибание в
менте C7-Thj (указательный палец на сус­ исследуемом ПДС. Технически прием
таве слева, средний — справа). Активная сложен, рекомендуется выполнение его
рука (левая) гипотенаром или тенаром, в после приобретения достаточного опыта.
зависимости от стороны исследования.
Исследование проводится в положе­
поочередно смещает сустав C7-Th, кзади. нии лежа на спине (рис. 10.32). Иссле­
оказывая давление на область мягких тка­ дующая рука подкладывается под шею
ней шеи в проекции суставов C.-Th... пациента таким образом, чтобы боль­
Преднапряжение, естественно, создается шой палец оказался на исследуемом
в исследуемом направлении. Особое вни­ суставе. Другая рука захватом за подбо­
мание следует обратить на опасность родок обеспечивает движение головы в
сдавления устья общей сонной артерии. нужном направлении. Преднапряжение
В положении лежа на боку смешение в сегменте создается сочетанием син­
C7-Thj исследуется движением кверху хронных наклона, поворота и разгибания
(рис. 10.31). Для этого кистевым захва­ в исследуемом суставе, производится пос­
том шеи снизу, причем ульнарный край ледовательное замыкание суставов. Боль­
кисти располагается на уровне перехо­ шой палец исследуемой руки оценива­
да, производится преднапряжение в на­ ет степень локального напряжения тка­
правлении кверху и повторными подъ­ ней и резерв движения. Блокада сегмен­
емами оценивается резерв движения. та оценивается таким образом наиболее
Неудобство приема заключается в том, точно. Следует учитывать, что чем ниже
что приходится менять положение па­ расположен исследуемый сегмент, тем
циента с одного бока на другой с целью больше требуются наклон, поворот и
исследования бокового смещения с про­ разгибание. К сожалению, при проведе­
тивоположной стороны.
нии этого приема существует опасность
Комбинированный прием исследо­ дислокации сосудов шеи с явлениями
вания С 2 -С 7 позволяет одновременно дисциркуляции кровотока.
254
Мануальная медицина
Рис. 10.32. Комбинированный прием исследования сегментов C..-G...
1 0 . 2 . 5 . Лечение. Общая техника
за подбородок обеспечивает усилие вдоль
оси тела. Здесь возможны два варианта:
1. Осевая тракция позвоночника про­ а) использование 4-5 дыхательных циклов
водится в положении сидя и лежа. Оба пациента; б) ритмическая тракция шей­
технических приема обладают сходным ного отдела в течение 1,0-1,5 минут.
терапевтическим эффектом.
В положении сидя врач фиксирует
В положении лежа достигается общая свои руки упором на надплечье пациен­
мышечная релаксация и хтя осевой та, кисти удерживают голову пациента
тракции нужно уменьшить усилие воз­ за нижнюю челюсть. Продолжитель­
действия. Целесообразно сочетать рас­ ность процедуры — 5-6 дыхательных
тяжение с дыханием. Во время вдоха циклов пациента (см. рис. 10.17).
повышается тонус паравертебральной
2. Релаксация поверхностных мышц
мускулатуры, на выдохе — снижается. шеи целесообразна для обеспечения ра­
Силу тракции следует соотнести с резер­ боты с глубокими тканями, в том числе
вом движения нормального ПДС, т.е. не и с суставами. Необходимость в этой
следует его превышать из-за риска слу­ предварительной релаксации возникает
чайной блокады во время завершения в тех случаях, когда значительное по­
процедуры. Определяется эта величина вышение тонуса поверхностно располо­
путем постепенного прироста усилия женных мышц скрывает реакции сег­
тракции. Первый пружинящий барьер ментарных мышц, затрудняя диагности­
будет принадлежать нормальному ПДС, ку. Постизометрическая релаксация или
так как блокированные ПДС требуют другой вид технического воздействия
более значительных усилий.
должны быть ограничены в отношении
В положении лежа тракция шеи про­ мышцы или их групп, тонус которых по­
водится обеими руками. Одна рука вышен. Часто такими мышцами являют­
(правая) поддерживает затылок, другая ся: вертикальная порция трапециевидной
Шейный отдел позвоночника
мышцы, ременные, а также мышца,
поднимающая лопатку и грудино-ключичная мышца. Иногда возникает необ­
ходимость в релаксации выйной связки,
укорочение которой ограничивает сги­
бание головы. Ее релаксация проводит­
ся проведением пассивного наклона го­
ловы "вперед от подбородка" до каса­
ния с грудиной.
С целью релаксации поверхностных
мышц полезно расслабление кожных
гипералгетических зон, часто соответст­
вующих контуру мышц. Для этого боль­
шие пальцы производят медленное рас­
тяжение кожи от периферии гипералге тической зоны. Следует подчеркнуть,
что форсированное растяжение не вы­
зывает расправления участка гипертону­
са кожи вследствие его "инертности"',
а более "быстрым" и растяжимым оказы­
вается зона перехода гипертонуса в нор­
мальный участок кожи. Впрочем, это
справедливо для гипертонусов любого
происхождения, о чем мы уже писали.
1 0 . 2 . 6 . Лечение. Специальная
техника
1. Сегментарная мобилизация по Gaymans. О сущности методики написано в
главе "Техника мануальной терапии".
Здесь опишем эту методику в кратком
виде.
Мобилизация четных сегментов С2-С3,
С4-С5, С6-С7. Радиальный край правой
кисти (пястно-фаланговый сустав) фик­
сируется под четным позвонком в зоне
сустава на стороне мобилизации (впра­
во). Другая рука (левая) обеспечивает
латерофлексию шеи в этом сегменте до
ощущения барьера. На вдохе происхо­
дит повышение тонуса четных межсег­
ментарных мышц, на выдохе — расслаб­
ление. На выдохе происходит не только
ПИР названных мышц, но и репозиция
ПДС под влиянием сохраняемого преднапряжения в этом сегменте.
Мобилизация нечетных сегментов С3-С4,
С5-С6, С7-ТЪ,. Положение рук соответ­
ствует описанному выше, разница за­
ключается в положении фиксирующей
руки. Она устанавливается под нечетным
255
позвонком. Соответственно, на вдохе
происходит расслабление межсегмен­
тарных мышц, а на выдохе — повыше­
ние их тонуса. Следует отметить, что
форсирование латерофлексии снижает
лечебный эффект. Поэтому, если есть
уверенность в точности выбранного сег­
мента, нужно сохранять лишь преднапряжение в этом сегменте. Во время
дыхательных циклов чередование рас­
слабления и напряжения будет происхо­
дить автоматически. Описанный техни­
ческий прием безопасен, достаточно
эффективен. Его недостатком является
отсутствие осевой тракции во время
проведения процедуры, вследствие это­
го мобилизация ПДС происходит, в ос­
новном, в горизонтальной плоскости.
2. Толчковая мобилизация ротации с
противовращением
Относится к разряду точных техни­
ческих приемов. Может быть использо­
ван не только при блокаде ротации в
сегменте, но и при блокадах других дви­
жений. Смысл технического приема за­
ключается в обеспечении противопо­
ложного вращения двух позвонков
одного ПДС.
Для этого большой палец (правый)
фиксируется на нижнем остистом от­
ростке сбоку (справа), другая рука (ле­
вая) обхватывает шею пациента, безы­
мянным пальцем и мизинцем захваты­
вает остистый отросток верхнего по­
звонка с противоположной стороны
(слева). Таким образом, вращающие
моменты сил прикладываются к ПДС в
противоположных направлениях до до­
стижения барьера, т.е. преднапряжения.
В таком положении рук полезно произ­
вести осевую тракцию шеи за счет об­
хватывающей руки (левой) за подборо­
док больного, касающегося затылком
туловища врача. При такой комбинации
трех сил, направленных вдоль верти­
кальной оси ПДС, а также вращающих
его в противоположных направлениях,
манипуляция в нужном сегменте произ­
водится точно и без большого усилия.
Опытные врачи при выполнении это­
го технического приема предпочитают
256
Мануальная медицина
манипуляционного толчка усилие пере­
дается не только на выбранный сегмент,
но и на соседние. Это происходит
вследствие того, что соседние сегменты
недостаточно замыкаются для защиты
от манипуляционного толчка. При сла­
бой технической подготовке во время
выполнения этого приема допускается
типичная ошибка: происходит манипу­
ляция на соседнем сегменте со свойст­
венным звуковым феноменом, якобы
доказательством лечебного эффекта.
При повторном применении этой тех­
ники может развиться гипермобиль­
ность соседнего "невинного сегмента",
а выраженность основной блокады оста­
ется без изменений. Подводя итог
предостережениям, следует сказать, что
этот технический прием хорош в уме­
лых руках и опасен в неумелых.
Положение пациента сидя или лежа.
Манипуляция в положении сидя (рис.
10.33). Врач стоит за пациентом. Мани­
пулирующая кисть (правая) радиальным
краем (пястно-фаланговый сустав) рас­
Р и с . 1 0 . 3 3 . Манипуляция с дополнитель­ полагается на блокированном ПДС.
ным вращением в положении сидя.
Другая рука проводит ротацию головы в
противоположную сторону (левую) до
направить манипуляционный толчок на появления преднапряжения в ротации.
остистый отросток нижнего позвонка, Затем производится разгибание головы
тем самым необходимость в значитель­ с целью замыкания неблокированных
ном вращении верхнего позвонка и сегментов для защиты от манипуляци­
выше расположенных ПДС, включая онного толчка. Таким образом, преднаголову, исключается. Этот элегантный пряжение блокированного ПДС проис­
прием особенно полезен при манипуля­ ходит в ротации и разгибании. Манипу­
циях на уровне C7-Th|-Th2, когда враще­ ляция производится толчком на сустав­
ние остистого отростка Th позволяет ную пару в направлении вперед и в сто­
мобилизовать одновременно сегменты рону ротации, т.е. усиливается предва­
G^-Th, и Th,-Th2, исключая "некраси­ рительная ротация (отсюда и название).
вый" поворот всей шеи и головы в дру­ Обязательное условие — небольшая осе­
гую сторону. Альтернативой манипуля­ вая тракция шеи.
ции является ритмическое давление на
Манипуляция в положении лежа (рис.
остистый отросток С7 при небольшой 10.34). Врач стоит сбоку от больного на
осевой тракции шеи.
стороне блокированного сегмента (сле­
3. Толчковая мобилизация ротации с ва). Преднапряжение в нем создается
комбинацией вращения головы, разги­
дополнительным вращением
Является противоположностью описан­ бания и наклона (подъема головы) с по­
ной выше. Этот прием сильный, позволя­ мощью захвата головы снизу за подборо­
ет достаточно энергично раскрыть сустав­ док. Манипулирующая рука (левая) уста­
ную пару. К сожалению, он менее точен, навливается на область блокады. Син­
чем прием противоудержания. Во время хронным движением обеих рук создается
Шейный отдел позвоночника
151
Рис. 10.34. Манипуляция с дополнительным вращением в положении лежа.
4. Мобилизация цервико-торакальноосевая тракция, небольшая ротация,
разгибание и манипулирующий толчок. го перехода. Заключается она в прове­
Альтернативой
манипулирующее дении тракционной манипуляции за ос­
толчку может служить ритмическое дав­ тистый отросток позвонков С 6 , С 7 , Th,
ление на область блокады в сочетании с (рис. 10.35).
остальными ритмическими движения­
Положение пациента сидя, руки сцеп­
ми: осевой тракцией, ротацией и разги­ лены на затылке, ноги разведены. Врач,
банием. Эта модификация более шаля­ стоя сзади, продевает свои руки под его
щая, чем однократный манипуляцион- плечи и обхватывает шею (в борьбе по­
ный толчок. Обязателен после выполне­ хожий прием называют "двойной Не­
ния манипуляции контроль за восста­ льсон"), захватывая как крючком боль­
новлением резерва движения.
шим пальцем остистый отросток С 6 ,
если
блокирован С 6 -С 7 , или С7, если
Опасность осложнений состоит, в
блокирован
цервико-торакальный пере­
первую очередь, во вторичных блокадах
ход.
В
таком
положении производится
соседних сегментов.
осевая
тракция
шеи и сгибание шеи до
Таким, образом, заканчивая этот раз­
преднапряжения
в блокированном сег­
дел работы, следует отметить, что ос­
менте,
несколько
разгибается грудной
новными техническими приемами по
отдел
позвоночника
пациента (врач бе­
мобилизации блокированных ПДС яв­
рет
его
на
себя).
Манипуляция
соверша­
ляются техника мягкой мобилизации по
ется
вертикальным
толчком
(рывком)
Gaymons'y, ротация в противоудержании и ротация с дополнительным вра­ небольшой силы, при этом большой
щением. Существующие и вновь описы­ палец манипулирующей руки произво­
ваемые многочисленные технические дит дополнительное подтягивание за­
модификации являются комбинацией хваченного остистого отростка. Допуска­
этих приемов или какой-то их частью. ется дополнительное укрепление силы
258
Мануальная медицина
Рис. 10.35. Тракционная мобилизация
сегмента C„„-Th..
захватывающего большого пальца за
счет большого пальца другой руки.
Как показывает наш опыт, использова­
ние для захвата указательного и среднего
пальцев (как это описано в руководствах
по мануальной терапии) менее эффектив­
но из-за ненадежной фиксации и захвата
остистого отростка. Этими пальцами
удобно при проведетш описанной мани­
пуляции оказывать давление на симмет­
ричные суставы блокированного ПДС и,
тем самым, обеспечить манипуляцию.
1 0 . 2 . 7 . Самостоятельная
мобилизация
1. Мобилизация наклона. Эту методи­
ку мы описывали в соответствующем
разделе при мобилизации краниовертебрального перехода. Она удобна и эф­
фективна при мобилизации нижних сег­
ментов.
Положение пациента сидя (рис. 10.36).
Одна рука (правая) накладывается на
шею сзади с фиксацией пальцев на бо­
ковой поверхности. Другая рука (левая)
с противоположной стороны обеспечи­
вает наклон головы в сторону фиксиру­
ющих пальцев. Тем самым обеспечива­
ется ПИР межсегментарных мышц на
противоположной стороне (в нашем
примере справа), а позиционная моби­
лизация — за счет фиксирующих паль­
цев (слева). Преднапряжение достигает­
ся сочетанием наклона и фиксации шеи
на уровне блокированного ПДС. Во вре­
мя 3-4 ритмических дыхательных дви­
жений происходит ПИР коротких
мышц шеи и позиционная мобилизация
ПДС. Полезно для активации механиз­
мов ПИР использование глазодвигатель­
ных синергии по схеме: смотреть вверх —
вдох, задержка дыхания 6-7 с, смотреть
вниз — выдох, повторений 3-4.
2. Мобилизация ротации. Положение
сидя. Пациент захватывает голову за за­
тылок и подбородок обеими своими
руками, обеспечивая поворот головы в
сторону ограничения до максимально
возможного объема. Понятия о преднапряжении и барьере в данном случае
Шейный отдел позвоночника
неприемлемы: эти ощущения пациен­
том не дифференцируются.
Наилучший эффект в ротации дости­
гается использованием дыхательных и
глазодвигательных синергии. Мы уже
подчеркивали, что вдох увеличивает тонус
предварительно напряженных мышц,
а выдох расслабляет расслабленные
мышцы. С учетом этого, самостоятель­
ная мобилизация в ротации строится по
следующей схеме:
1) поворот и фиксация головы в мак­
симальной ротации;
2) поворот взора в противоположную
сторону, что обеспечивает активацию
(включение) растянутых ротаторов шеи;
3) вдох, обеспечивающий повышение
активности растянутых ротаторов;
4) задержка вдоха в течение 7-8 с, ког­
да совершается изометрическая работа
ротаторов;
5) поворот взора в противоположную
сторону, т.е. в сторону начального пово­
рота головы; это выключает активную
работу ротаторов шеи;
6) выдох, окончательно выключаю­
щий их работу. Пациент проводит такзгх
циклов 4-5.
Следует подчеркнуть, что основное
условие проведения самостоятельной
мобилизации ротации — сохранение
начального поворота головы.
3. Ритмическая мобилизация наклонов.
Положение пациента сидя на стуле. Го­
лова наклоняется в сторону ограниче­
ния до максимально возможного объе­
ма. Рука на стороне наклона фиксирует
голову захватом сверху, другая фиксиру­
ет плечевой пояс захватом за сиденье
стула или подложив кисть под ягодицу.
Фиксация плеча обязательна во избежа­
ние наклона туловища. Ритмическая мо­
билизация совершается повторяющилщся
259
Рис. 10.37. Самостоятельная мобилиза­
ция шейных ПДС в положении сидя.
толчками малой амплитуды и силы кис­
тью, фиксирующей голову; количество
повторений до 12-15.
Разновидностью этого приема являет­
ся ритмическая мобилизация среднешейных сегментов за счет преимущест­
венной активности передней лестнич­
ной мышцы. Этот же прием использует­
ся для самостоятельной мобилизации
I ребра при фиксированной шее. Голо­
ва поворачивается примерно на 45° в
сторону ограничения, на висок (пра­
вый) спереди устанавливается ладонь
одноименной руки (правая). Упором на
ладонь создается напряжение передней
лестничной мышцы, в дальнейшем это
усилие-кивок ритмически увеличивает­
ся. Повторений ритмических кивков —
10-12 (рис. 10.37).
Глава 11
Грудной отдел позвоночника
и грудная клетка
Функциональная анатомия грудной клетки
Рентгеноанатомия
Клинические проявления функциональной патологии
Диагностика
Л е ч е н и е . Общая техника
Л е ч е н и е . Специальная техника
Терапевтические приемы на ребрах
Общие виды технических приемов на ребрах
Специальная техника
Самостоятельная мобилизация грудных ПДС и ребер
Грудной отдел позвоночника и груд­
ная клетка в клинических проявлениях
выступают как единое целое, и мы в
дальнейшем будем описывать этот раз­
дел как грудная клетка в целом.
1 1 . 1 . Функциональная
анатомия грудной клетки
По своей форме грудная клетка (ГК)
напоминает овоид с верхним узким
концом и нижним более широким, при­
чем оба конца косо срезаны. Кроме
того, овоид грудной клетки несколько
сдавлен спереди назад. Снизу грудная
клетка затянута мускульной перегород­
кой — диафрагмой. Форма и величина
грудной клетки подвержены значитель­
ным индивидуальным вариациям, обу­
словленным степенью развития муску­
латуры и легких, что, в свою очередь,
связано с образом жизни и профессией
данного человека. Эти вариации имеют
большое значение для диагностики.
Обычно различают три формы грудной
клетки: плоскую, цилиндрическую и
коническую.
Плоская грудная клетка наблюдается
у людей со слабо развитой мускулатурой
и легкими. Она становится узкой и
длинной, сильно уплощенной в переднезаднем направлении. Передняя стенка
260
260
262
262
266
271
275
283
283
284
289
грудной клетки стоит вертикально, реб­
ра имеют выраженный косой ход. Об­
щий вид грудной клетки напоминает
выдох, поэтому ее часто называют экс­
пираторной. При такой форме грудной
клетки часто развиваются туннельные
синдромы с участием шейно-плечевой
мускулатуры (синдром передней лест­
ничной мышцы, верхней апертуры, пе­
редней грудной стенки). Кифоз позво­
ночника грудного отдела может быть
при плоской грудной клетке слегка вы­
прямлен.
У людей с хорошо развитой мускула­
турой и легкими грудная клетка широ­
кая и короткая, приобретает коничес­
кую форму: нижняя часть шире, чем
верхняя. Ход ребер почти горизонталь­
ный. Форма грудной клетки напоминает
вдох, поэтому ее, в противоположность
плоской, называют инспираторной.
Цилиндрическая форма занимает
промежуточное положение между двумя
описанными выше.
Дыхательные движения состоят в рит­
мическом подъеме и опускании ребер,
при этом происходит изменение выра­
женности величины кифоза. Это осо­
бенно заметно при форсированном вдо­
хе (выпрямлении позвоночника) и вы­
дохе (увеличение кифоза). При вдохе
Грудной отдел позвоночника и грудная клетка
261
происходит вращение задних концов
ребер вокруг оси, проходящей через
шейку ребра от сустава его головки к
суставу его бугорка. На вдохе передние
концы ребер поднимаются и вследствие
своего наклонного положения способст­
вуют удалению грудины от позвоночни­
ка. Таким образом, грудная клетка рас­
ширяется в сагиттальном размере.
Одновременно из-за косого хода упомя­
нутой оси вращения происходит раздви­
гание ребер в стороны, вследствие чего
увеличивается и поперечный размер
грудной клетки.
Следует заметить, что верхние ребра.
прикрепляющиеся к грудине, соверша­
ют движения, напоминающие движение
ручки ведра, а нижние ребра — взмахи
крыльев. Эта особенность нами будет
упомянута в разделе диагностики пато­
логических двигательных феноменов.
Позвоночник грудного отдела подвер­
жен минимальным динамическим на­
грузкам. Его функция определена пре­
имущественными статическими реак­
циями удерживания плечевого пояса,
шеи, головы, формирования грудной
клетки.
ПДС грудного отдела имеют ограни­
ченную подвижность, хотя качество
движения не имеет принципиальных
отличий от ПДС других отделов.
В обеспечении движений грудных
ПДС и грудной клетки принимают
участие поверхностные мышцы, начи­
нающиеся на поверхности грудной
клетки и идущие от нее к плечевому
поясу, и собственные (аутохтонные)
мышцы грудной клетки, входящие в
состав стенок грудной полости. Кроме
этих мышц в деятельности грудной клет­
ки важное место занимает диафрагма.
К мышцам первой группы относятся:
большая грудная, малая грудная, под­
ключичная и передняя зубчатая.
Аутохтонными мышцами являются
наружные межреберные, внутренние
межреберные, подреберные и попереч­
ные мышцы груди.
В деятельности грудного отдела позво­
ночника также участвуют поверхностные
и глубокие мышцы. Поверхностными
являются: трапециевидная, широчайшая
мышца спины, поднимающая лопатку и
ромбовидная, задние зубчатые (верхняя
и нижняя). Глубокие мышцы, обеспечи­
вающие деятельность осевого скелета,
сохраняют метамерное строение и обра­
зуют на каждой стороне два продольных
мышечных тракта (латеральный и меди­
альный), которые лежат в желобах меж­
ду остистыми и поперечными отростка­
ми и углами ребер. Функция аутохтонных мышц спины во всей совокупности
состоит в выпрямлении туловища и вра­
щении позвоночника. При сокращении
на одной стороне эти же мышцы произ­
водят наклон позвоночника и, вместе с
ним, туловища. Глубокие спинные мыш­
цы принимают также участие в дыхатель­
ных движениях. Нижняя часть т. iliocos­
tals опускает ребра, тогда как верхняя
часть их поднимает. Мышцы-подниматели ребер, являющиеся производными
наружных межреберных мышц, смещены
в сторону позвоночника. Они распола­
гаются глубоко и лежат под т. erector
spinae. Их роль в дыхательных движени­
ях минимальна, главным рбразом они
участвуют в латерофлексии позвоночни­
ка. Следует подчеркнуть, что разгибатели
спины сокращаются не только при актив­
ном разгибании позвоночника, но и при
сгибании туловища (уступающая работа).
Мышцы и ткани грудной клетки по­
крыты поверхностной и глубокой фас­
циями. Поверхностная фасция, как сле­
дует из названия, закрывает поверхност­
ные мышцы, главным образом, трапе­
циевидную и широчайшую мышцу спи­
ны. Глубокая фасция — fascia thoracolumbalis имеет два листка, отдельно ог­
раничивающих поверхностные и глубо­
кие собственные мышцы спины. Глубо­
кие собственные мышцы (аутохтонные)
оказываются заложенными в замкнутом
костно-фиброзном футляре. В этих фасциальных структурах обнаруживаются
триггерные пункты, имеющие большое
клиническое значение.
Подводя итог изложенному, следует
подчеркнуть, что взаиморасположение
262
Мануальная медицина
суставных поверхностей позвонков и 11.2. Рентгеноанатомия
ребер, высота диска определяют направ­
Пожалуй, этот раздел наиболее ску­
ление и объем движений под влиянием
ден.
Боковые и передние рентгенограм­
активных сил, слагаемых из мышц, свя­
мы
позвоночника
используются для ис­
зок, фасций. В общем виде грудная
ключения
структурной
патологии, явля­
клетка представляет собой достаточно
ющейся
ограничением
в проведении
жесткую систему, объем движений ее
некоторых
технических
приемов.
В этом
отдельных частей определен состоянием
отношении,
как
известно,
опасными
всей конструкции целиком. Вклад каж­
дого звена в общий объем движения являются локальные разрежения и пере­
неравномерен: верхние и нижние ПДС стройка (уплотнение) позвоночника,
более свободны, особенно в ротации. являющиеся универсальными признака­
Суммарный объем движения складыва­ ми многочисленных патологических
ется не только за счет вклада собствен­ процессов.
Как мы уже подчеркивали, степень
ных ПДС грудного отдела, но и за счет
структурных
изменений суставов и дис­
участия цервико-торакального и торакоков
не
дает
исчерпывающего
представ­
люмбального отделов. Пр1гчем доля этих
ления
о
резерве
движения,
т.е.
о нали­
отделов может быть значительна и мо­
чии
функциональной
блокады.
Тем не
жет создаться иллюзия полноценности
менее,
морфологические
изменения
в
функций грудного отдела позвоночника
суставах
с
точки
зрения
мануальной
те­
при его патологии. В функциональном
и патологическом отношениях важен рапии представляют определенный ин­
цервико-торакальный переход, склады­ терес. Реберно-позвонковые суставы
вающийся из ПДС C.-Th.. С кинестези- изучаются на рентгенограммах, произ­
ологической точки зрения эту границу веденных с поворотом больного на 10° в
можно расширить до ПДС Тп5: сгибание сторону исследования. Наиболее надеж­
и разгибание головы сопровождаются ная информация о состоянии суставов
активацией
верхнегрудного
отдела. бугорка ребра и его головки поступает
Максимальные повороты головы также при проведении фронтальной томогра­
вовлекают ПДС C7-Th,. Все же следует фии. Изменения в суставах могут сопро­
учитывать, что наиболее важный в вождаться изменениями дисков, что в
функциональном отношении позвонок полной мере дает представление о со­
этого сегмента — С, остальные ПДС стоянии ПДС и ребер. Дегенеративные
являются синергистами. На уровне цер- изменения диска могут вызвать вторич­
вико-торакального перехода частой ано­ ные блокады головок ребер, что в кли­
малией являются рудиментарные ребра ническом отношении будет более зна­
или удлинение поперечного отростка чимым феноменом из-за изменения
С7, довольно существенно меняющие биомеханики в целом. Суставные щели
межпозвонковых суставов стоят почти
его функцию.
вертикально
во фронтальной плоскости,
В отличие от цервико-торакального
поэтому
на
фасных рентгенограммах,
перехода, функциональный грудо-поясестественно,
они не видны.
ничный переход осуществляется более
плавно — через ПДС Th M -Th 12 -L 3 . Свя­
зано это с тем, что два нгокних грудных 11.3. Клинические
позвонка имеют свободные ребра, а проявления
ПДС Th12-Lj мало чем отличаются по функциональной патологии
функции от верхних двух соседних сег­
ментов. По этой причине повороты ту­
Жалобы больных. Боль имеет все чер­
ловища обеспечиваются, в основном, за ты функциональной патологии: интен­
счет этого перехода при слабом участии сивность ее уменьшается или вовсе ис­
верхнепоясничных ПДС.
чезает при движениях. Источником ее
Грудной отдел позвоночника и грудная клетка
могут быть как суставы, так и мягкие
ткани грудной клетки. Поражения диска
грудного отдела крайне редки и практи­
ческого значения не имеют.
Как нами уже было показано, в нача­
ле патологического процесса боль в
своей сути носит черты первичной. Сле­
довательно, она сопровождается фазическим напряжением окружающей мус­
кулатуры, активацией метаболизма,
миграцией клеточных элементов к ис­
точнику боли, хотя характер болезнен­
ных проявлений может измениться в
сторону преобладания вторичной боли.
Все зависит от темпа развития патоло­
гического процесса. Боль в мышцах
может быть определена самим пациен­
том при поверхностном расположении
миофасцикулярного гипертонуса, локали­
зация которого достаточно четко иденти­
фицируется самостоятельной пальпа­
цией. Так же может быть определена и
зона отраженных болей при растяжении
и локальной пальпации триггерного
участка. Иначе дело обстоит при лока­
лизации активных триггерных зон в аутохтонной (глубокой) мускулатуре. Рас­
плывчатый, нелокализованный, неопре­
деленный характер болезненных ощу­
щений с иррадиацией "вглубь тела" у
части больных является причиной нев­
ротических, ипохондрических реакций,
вплоть до канцерофобии.
Ограничение движений. Жалобы тако­
го рода пациенты локализуют, в основ­
ном, в переходных зонах: шейно-грудном и грудо-поясничном отделах. Гово­
рить о преимущественном характере
ограничения направления движения в
этих отделах трудно. Напротив, блокады
среднегрудных ПДС сопровождаются
ограничениями разгибания.
Блокады ребер как ограничения дви­
жения больными не определяются. Спе­
цифической жалобой функциональной
патологии грудной клетки является ог­
раничение вдоха, точнее неудовлетворе­
ние глубоким вдохом. Это реальное ощу­
щение не имеет ничего общего с одыш­
кой, больные могут свободно ходить,
подниматься по лестнице, не проявляя
16Ъ
каких-либо признаков дыхательной не­
достаточности. В то же время, на глубо­
ком вдохе (вздохе) у больных сохраняет­
ся ощущение "горки", которую не пре­
одолели. Отсутствие удовольствия от ды­
хания при сопутствующих болезненных
переживаниях является основанием час­
тых визитов пациентов к пульмонологу.
Патогенез подобного синдрома доста­
точно сложен. Речь идет о сочетании
периферических и центральных меха­
низмов регуляции дыхания. Ответствен­
ными за первичный периферический
фактор являются укороченные межре­
берные (особенно наружные) мышцы в
сочетании с функциональными блока­
дами нескольких ребер. Измененный
стереотип дыхания способствует пере­
стройке центральной дыхательной нейродинамики. Основой патологической
связи, принимающей характер порочно­
го круга, выступают функциональные
блокады ПДС и миогенные триггерные
пункты дыхательной мускулатуры.
Функциональные блокады грудных
ПДС. Чаще они возникают вторично
при заболеваниях внутренних органов
вследствие тонического рефлекторного
напряжения сегментарной мускулатуры
с последующей ее дисфункцией. Этот
механизм мы описали в разделе "Вертебро-висцералъная боль ".
Вторично грудные ПДС могут блоки­
роваться вследствие первичных наруше­
ний функций позвоночника шейной
или поясничной области. К примеру,
типичной является вторичная блокада
среднегрудных сегментов при первич­
ной блокаде С 5 -С 6 -С 7 (Maigne R., 1968).
При внезапно возникшей блокаде ПДС
пациентом испытывается интенсивная
локальная боль как "гвоздь" между ло­
патками и усиление ее при дыхании.
Острые блокады сопровождаются значи­
тельным мышечным спазмом, локаль­
ным или распространенным. Установле­
ние спазма поверхностных мышц пред­
ставляет собой достаточно простую диа­
гностическую задачу, правда топическое
значение его невелико. В этом отноше­
нии предпочтительнее выявление спазма
264
Мануальная медицина
сегментарной (глубокой) мускулатуры,
В практическом отношении важно,
соответствующей месту блокады.
что изолированные блокады ПДС ред­
Движения грудного отдела позвоночни­ ки, они сопровождаются сопутствующей
ка в таких ситуациях резко ограничива­ блокадой ребра с одной или с обеих сто­
ются, при блокадах нижнегрудных сег­ рон. В таких случаях зона иррадиации
ментов часто ошибочно диагностируется боли соответствует ходу ребра и часто
поясничный прострел. Острые блокады имитирует заболевания внутренних ор­
ПДС переходных зон клинически прояв­ ганов. Так блокады ПДС Th5-Th7 и соот­
ляются более массивной симптоматикой. ветствующих ребер слева "моделируют"
В этом плане блокады цервико-торакаль- кардиалгию, ПДС Th7-Th9 слева — боль
ного перехода сопровождаются выражен­ в печени и желчном пузыре.
ной болью в надплечье и шее, спазмом
Особенно тягостны блокады верхне­
трапециевидной мышцы, ограничением грудных ребер. Ощущение давления на
движения в плечевом поясе.
плечо, ограничение функций плечевого
При локализации блокад в торако- пояса, формирование синдрома плече люмбальном переходе, как уже было лопаточного периартроза, туннельных
сказано, боль в основном, испытывает­ синдромов с участием малой грудной,
ся в пояснице с ограничением движения подключичной мышц — таков спектр
в зоне перехода и в верхнепоясничном возможных клинических проявлений.
отделе. Это состояние больными часто
Изолированные блокады отдельных
испытывается как "надломленная спи­ ребер как затруднение движения ребра
на". Вследствие резкого спазма под- больными не оцениваются, проецируясь
вздошно-поясничной мышцы начинаю­ как болезненное ограничение параверщаяся в этом отделе боль иррадиирует в тебрально. Диагностика таких состоя­
крестец и пах.
ний достаточно проста.
Происхождение болей связано не
Синдром передней грудной стенки.
только со спазмом мышц, но и с фор­ Клинически этот широко распространен­
мированием туннельного механизма с ный проявляется псевдостенокардитичесирритацией ветви бедренного сплете­ кими болями при локализации процесса
ния. Так, ущемление п. genitofemoralis слева, интенсивность их может быть зна­
между пучками мышцы вызывает появ­ чительна. При сопутствующей алгической
ление боли в мошонке; п. hypogastrics — кардиопатии и синдроме передней груд­
в паху и в области лобка.
ной стенки могут возникнуть диагности­
Нередким осложнением функцио­ ческие затруднения в выявлении ведуще­
нальных блокад торако-люмбального го источника боли. Кроме общепринятых
отдела является блокада крестцово-под- диагностических приемов, включая функ­
вздошного сустава с формированием циональные исследования, допускается
синдрома "крученого таза" (см. далее). диагностика exjuvantibus.
Хронически существующие функцио­
В патогенезе обсуждаемого синдрома
нальные блокады в клиническом отно­ наиболее важны два звена: комбиниро­
шении проявляются преобладанием ло­ ванные блокады ПДС, ребер среднекальных симптомов. Локальная боль грудных отделов и миофасциальные
практически соответствует месту блока­ триггерные пункты мышц груди, особен­
ды, сопровождается местным напряже­ но межреберных. Деликатность ситуации
нием мышц. Усиление болей характер­ заключается еще и в том, что изолирован­
но в покое, во время движений их ин­ ная блокада ПДС Th6 и VI ребра и мало­
тенсивность заметно снижается. Эмоци­ заметные миогенные триггерные пунк­
ональный фон, особенно депрессивно­ ты коротких межреберных мышц часто
го характера, оказывает влияние как на "просматриваются" при поспешном и
интенсивность, так и на зону ирритации невнимательном исследовании. Понят­
боли.
но, какие лечебные мероприятия после
Грудной отдел позвоночника и грудная клетка
ошибочно поставленного диагноза будут
предприняты.
Лопаточно-реберный синдром. Харак­
терной жалобой является интермиттирующая боль в области верхне-медиального угла лопатки, особенно в начале
заболевания, усиливающаяся при стати­
ческой нагрузкой. Во время интен­
сивной динамической нагрузки боль
уменьшается или исчезает. Характер­
ным является хруст при движении ло­
паткой, который больные охотно де­
монстрируют, хотя прямая зависимость
боли от выраженности хруста не выяв­
ляется. Хруст отчетливо прослушивает­
ся на расстоянии, особенно при сгиба­
нии туловища вперед при опущенной
руке. Всегда определяется напряжение
мышцы, поднимающей лопатку, особен­
но в месте прикрепления к углу лопатки.
Растяжение мышцы при наклоне головы
в противоположную сторону и сгибание
вызывают характерную боль, причем ин­
тенсивность хруста в это время значитель­
но снижается.
В патогенезе лопаточно-реберного
синдрома (ЛРС) важное место принад­
лежит блокаде ПДС С,-С3, где начина­
ется мышца, поднимающая лопатку.
Хруст во время движения лопатки обу­
словлен изменением (сморщиванием)
соединительнотканных структур подло­
паточной синовиальной сумки. Повтор­
ные "раскатывающие" движения спо­
собствуют восстановлению нормальных
структурных свойств синовиальных тка­
ней и исчезновению хруста.
Синдромы отдельных мышц (малой
грудной, большой грудной, подключич­
ной и др.) в качестве отдельных клини­
ческих форм вряд ли стоит выделять.
Патогенетический подход в прогнозиро­
вании возможных клинических симпто­
мов позволяет достаточно точно "вычис­
лить" отдельные слагаемые каждого син­
дрома. Определяются они наличием триггерного пункта, близостью нервно-сосу­
дистых элементов и ПДС. Поэтому ло­
кальное напряжение отдельной мышцы,
боль в ней и зоны отраженной болезнен­
ности, ограничение функции отдельных
265
ПДС, ребер, верхних конечностей сле­
дует оценивать как многокомпонентную
патологию. Удельный вес каждой сла­
гаемой, их комбинация, темп развития
патологических проявлений являются
процессом с крайне неустойчивой внут­
ренней системой. Устойчивое функци­
онирование этой многомерной системы
подчинено принципам детерминирова­
ния патологических процессов в нерв­
ной системе. Поэтому обнаружение ка­
кого-либо одного симптома еще не оз­
начает развертывание какого-либо из­
вестного патологического процесса, а
констатирует факт наличия предпосыл­
ки, готовности.
Респираторные расстройства. Они мо­
гут проявляться в изолированном виде,
не сопровождаясь алгическими проявле­
ниями. В таких случаях пациенты не
обращаются к вертеброневрологу. Без­
успешное лечение по поводу "одышки
неясного генеза" у пульмонолога вы­
нуждает пациентов обращаться к пси­
хиатру по поводу "функционального
диспноэ" или "гипервентиляционного
синдрома".
Ведущая жалоба — субъективная не­
хватка воздуха и неудовлетворение вдо­
хом. Иногда может ощущаться стянутость грудной клетки в виде обруча.
Объективно обнаруживается измене­
ние динамического стереотипа (паттер­
на) дыхания. В норме дыхательное дви­
жение комбинировано подъемом верх­
них, затем нижних ребер и сокращени­
ем диафрагмы. Движения с обеих сто­
рон совершаются синхронно, без отста­
вания какой-либо стороны. При функ­
циональных блокадах ПДС ребер (осо­
бенно односторонних) и миофасциальных триггерных пунктов межреберной
мускулатуры последовательность и син­
хронность движений ребер нарушается.
На стороне блокады ребра или несколь­
ких ребер их движение начинается поз­
же и заканчивается раньше, ограничи­
вая объем движения грудной клетки.
Эти нарушения возможно определить
как визуально, так и методами мануаль­
ной диагностики.
266
11.4. Диагностика
Визуальные скрининг-тесты. В поло­
жении стоя оценивается выраженность
грудного кифоза, его гармоничность.
Иногда на место блокады отдельного
ПДС может указать выстояший остис­
тый отросток или увеличенное расстоя­
ние между соседними остистыми от­
ростками. Блокада ребер может быть
определена по уменьшению межребер­
ного пространства, а также выбуханию
ребра при осмотре сзади. При дыхатель­
ных движениях оценивается изменение
кривизны грудного отдела позвоночника
и расправление грудной клетки. На вдо­
хе происходит выпрямление кифоза,
особенно заметное при энергичном вдо­
хе. На уровне блокады плавность линии
разгибания может быть искажена. Обе
половины грудной клетки на вдохе уве­
личиваются (расширяются) симметрич­
но, дыхательная волна '"пробегает" рав­
номерно снизу вверх у мужчин (брюш­
ной тип дыхания). У женщин это дви­
жение бывает малозаметным. Прохож­
дение дыхательной волны хорошо за­
метно при наклоне вперед и в положе­
нии лежа на животе.
У большинства людей выпрямление
туловища происходит до исчезновения
кифоза, при гипермобильности проис­
ходит лордозирование. Наклон вперед
сопровождается значительным кифозированием с высотой "горба" на уровне
среднегрудного отдела. При наклонах в
сторону наибольшая подвижность про­
исходит в нижнегрудном отделе. Рота­
цию грудного отдела следует изучать в
положении сидя верхом на кушетке.
При активных поворотах туловища ви­
зуально определяется "скручивание"
позвоночника в нижнегрудном и тораколюмбальном отделах. Однако, следу­
ет иметь в виду, что о величине ротации
приходится судить визуально на основа­
нии скручивания кожи по задней сред­
ней линии. Если имеется блокада рота­
ции, то из-за косого хода остистого от­
ростка излом спирали будет происхо­
дить на один сегмент ниже.
Мануальная медицина
Пальпация. Пальпация остистых от­
ростков и межостистых связок позволя­
ет оценить равномерность выстояния,
взаиморасположение ПДС и степень
болезненности твердых и мягких тка­
ней. Пальпация осуществляется боль­
шим пальцем исследующей руки в пря­
мом положении позвоночника, затем
при сгибании туловища. В положении
лежа на животе это исследование позво­
ляет более точно определить взаиморас­
положение остистых отростков.
Выявление зон "прилипания" и кожной
гиперестезии. Положение пациента сидя
или лежа на животе. Указательный и
средний пальцы обеих кистей легко ка­
саются и скользят по коже спины
сверху вниз. На уровне локального ги­
пергидроза и пиломоторной реакции
происходит задержка исследующих
пальцев — "прилипание". В этих же
зонах может быть повышена тактильная
чувствительность. По своей сути эти
изменения являются рефлекторными,
возникающими по механизму моторнодермальных вегетативных сегментарных
реакций. Топически-диагностическое
значение этого феномена невелико.
Оценка пружинирования отдельных
ПДС (рис. 11.1). Положение пациента
лежа на животе. Врач стоит сбоку от
него, исследующие указательный и
средний пальцы располагаются по сто­
ронам от остистого отростка и оказыва­
ют симметричное давление на задние
поверхности суставных отростков. Дру­
гая рука ребром ладони усиливает дав­
ление на исследующие пальцы. Преднапряжение, создаваемое исследующими
пальцами, толчками усиливается вспо­
могательной рукой. При пальпации вра­
чом оценивается пружинирование ПДС
во время прогибания ПДС и возврата в
исходное положение. Блокированный
сегмент врачом оценивается как жест­
кое, а не как упругое сопротивление.
Диагностическое значение этой мето­
дики исследования велико как в отно­
шении точности локализации блокады,
так и ее степени. К сожалению, метод
не позволяет выделить сторону блокады.
161
Грудной отдел позвоночника и грудная клетка
Рис. 1 1 . 1 . Оценка пружинирования грудных ПДС.
Исследование ротации ПДС (рис. 11.2).
Проводится в положении пациента сидя.
Врач стоит позади пациента. Исследую­
щая рука располагается на спине пациен­
та таким образом, чтобы большой палец
фиксировал остистый отросток ПДС сбо­
ку, а остальные пальцы обхватывали груд­
ную клетку. Смысл исследования заклю­
чается в оценке синергического поворо­
та остистого отростка в противополож­
ную сторону при наклоне туловища.
На стороне блокады суставной пары
(справа) ограничен наклон, и поворот
остистого отростка (влево) не происходит.
Преднапряжение создается наклоном ту­
ловища и фиксацией остистого отростка.
Исследование начинается с нижних сег­
ментов. К сожалению, верхнегрудные сег­
менты не всегда доступны исследованию
описанным техническим приемом.
Существует еще один способ оценки
межсегментарной ротации. Смысл диа­
гностического приема состоит в прове­
дении ротации верхнего и нижнего по­
звонков одного ПДС во взаимопротиво­
положном направлении. Если, скажем,
верхний позвонок совершает ротацию
по часовой стрелке, то нижний — про­
тив. Таким образом удается точно лока­
лизовать сторону и направление ограни­
чения движения — блокаду ротации.
Рис. 11.2. Исследование ротации грудных
ПДС в положении сидя.
Техника. Положение пациента лежа
на животе (рис. 11.3). Врач стоит сбоку
от больного (для правшей лучшая пози­
ция слева). Руки врача крест-накрест
268
Мануальная медицина
Рис. 11.3. Исследование ротации грудных
ПДС в положении лежа.
Рис. 11.4. Исследование ротации нижне­
грудных ПДС и торако-люмбапьного пере­
хода.
располагаются на позвоночнике таким
образом, чтобы корень кисти (область
гороховидной кости) перекрещенной
руки располагался на поперечном от­
ростке верхнего, а корень кисти неперекрещенной руки — на поперечном от­
ростке нижнего позвонка. Равномерным
давлением на поперечные отростки обо­
их позвонков создается преднапряжение. Диагностический прием заключа­
ется в проведении 2-3 пружинящих
толчков в вентральном направлении.
Затем исследующие руки передвигают­
ся на величину одного позвонка вверх
или вниз, описанная процедура повто­
ряется в такой же последовательности.
При этом сторона ротации позвонка,
естественно, меняется в противополож­
ную сторону.
Описанный технический прием по­
зволяет оценить не только сегментар­
ную ротацию, но и вентральное смеще­
ние ПДС.
Точность технического приема высо­
ка. Он может быть использован как те­
рапевтический прием в мобилизации
отдельных ПДС грудного отдела.
Основной ошибкой при выполнении
описанного приема является неточная
локализация кистей, в результате чего
происходит пропуск одного позвонка.
Например, когда перекрещенная рука
на Th4, а нижняя — на Th6. Естественно,
в этом случае оценивается ротация Th4
по отношению к Th 5 по ходу часовой
стрелки, a Th6 против хода часовой
стрелки по отношению к Th5.
Исследование ротации нижнегрудных
ПДС и тораколюмбального перехода.
Этот технический прием используется
сравнительно редко. Полезность его со­
стоит в возможности исследования ро­
тации смежных ПДС при хорошо выра­
женной или болезненной мускулатуре
спины, препятствующей давлению на
поперечные отростки.
Техника (рис. 11.4). Положение паци­
ента сидя, активная рука врача проводит
Грудной отдел позвоночника и грудная клетка
вращение туловища захватом плеча спе­
реди противоположной стороны. В этом
положении без участия другой руки мож­
но оценить суммарный объем ротации в
одну и другую стороны, попеременно ме­
няя положение вращающей руки. В нор­
ме ротация совершается в объеме 60°.
Превышение этой величины является
признаком гипермобильности. Для оцен­
ки ротации отдельных ПДС в нейтраль­
ном положении позвоночника указатель­
ный и средний пальцы исследующей
руки устанавливаются вилкообразно на
остистых отростках исследуемого ПДС.
Затем вращением позвоночника вокруг
вертикальной оси создается преднапряжение, в это время пальцы расходятся, сле­
дуя за остистыми отростками. Диагности­
ческое движение — 2-3 ритмичных пово­
рота для оценки резерва движения. Этот
резерв должен регистрироваться исследу­
ющими пальцами. При необходимости
исследование повторяется ротацией в
противоположную сторону.
Ошибка исследования может быть
совершена при касании туловища паци­
ента с туловищем врача, когда ось рота­
ции позвоночника смещается от его
вертикальной линии к точке касания.
Исследование разгибания. Положение
пациента сидя, руки сцеплены на затыл­
ке. Врач, стоя сбоку, одной рукой (пра­
вой) обеспечивает разгибание туловища
с помощью рук пациента, а подушечкой
большого пальца другой руки регистри­
рует сближение смежных остистых от­
ростков. Исследование начинается с
верхних ПДС, для разгибания нижних
ПДС требуется большее разгибание ту­
ловища. Диагностическое движение —
2-3 пружинящих движения в преднапряжении разгибания ПДС (рис. 11.5).
Исследование сгибания. Положение
пациента сидя, руки также сцеплены на
затылке. Врач, стоя сбоку, совершает
сгибание туловища пациента давлением
сверху на его локти. Сгибание туловища
необходимо совершать достаточно энер­
гично, чтобы добиться сгибания отдель­
ного ПДС. Исследующая рука регистри­
рует расхождение смежных остистых
269
Рис. 11.5. Исследование разгибания груд­
ных ПДС.
отростков при повторных сгибательных
движениях.
Исследование подвижности отдельных
ребер. Общее впечатление о подвижнос­
ти ребер можно составить в результате
наблюдения за дыхательной волной в
положении пациента лежа на животе.
Блокированное ребро затрудняет про­
хождение дыхательной волны, что визу­
ально позволяет регистрировать асим­
метрию в ходе волны и западание реб­
ра. Объективно ограничение подвиж­
ности ребра можно установить сравни­
тельной пальпацией движения ребер на
вдохе и выдохе. Для этого обе исследую­
щие руки кладутся на симметричные
ребра. Можно положить обе кисти на
ребра плашмя. Лучший диагностичес­
кий результат достигается при размеще­
нии по ходу ребер большого и указа­
тельных пальцев (как бы захватывая).
На стороне блокады отчетливо реги­
стрируется отставание ребра на вдохе и
раннее выключение движения на выдохе.
270
Пальпаторно блокированное ребро от­
личается от соседнего неблокированного своей повышенной "твердостью".
Исследование подвижности симмет­
ричных ребер методом пружинирования.
Этот технический прием дополняет
предыдущее исследование, он может
быть использован и как лечебный.
Положение пациента лежа на животе,
врач стоит сбоку. Руки врача крест-на­
крест расположены на ребрах таким об­
разом, что ульнарный край кисти распо­
лагается на исследуемом ребре. Этот
прием напоминает исследование меж­
сегментарной ротации. Основное отли­
чие заключается в том, что исследую­
щие кисти располагаются на одном
уровне и на ребрах, а не на поперечных
отростках. Перекрещенная кисть (верх­
няя) располагается на ребре и направле­
на вниз по его ходу (от позвоночника),
а неперекрещенная "смотрит" по ходу
ребра вверх, т.е. в сторону позвоночника.
Смысл исследования заключается в выяв­
лении подвижности (пружинирования)
Мануальная медицина
ребер в вентральном направлении. Преднапряжение достигается давлением в
этом направлении, диагностическое
движение — 2-3 ритмичных движения.
Блокада оценивается как ограничение
пружинирования ребра.
Пальпация ребра по Kubis. Для паль­
пации верхних и средних ребер наибо­
лее удобна пальпация при разгибании
туловища. Смысл исследования заключа­
ется в пружинящей пальпации 2-5 ребер
сверху вниз с каждой стороны.
Положение пациента сидя, рука на сто­
роне (справа) исследования установлена
на затылке. Врач, стоя сбоку от него (сле­
ва), разгибает больного за его локоть, при
этом лопатка плотно прижимается к реб­
рам. Пальпирующая рука врача имеет
возможность оценить пружинирование
ребер при давлении в вентральном на­
правлении. Причем, имеется возмож­
ность оценить пружинирование ребер,
закрытых лопаткой. В этом случае распо­
ложенные плашмя 2-4 пальцы исследую­
щей руки, расположенные на ребре, так­
же продолжают исследование лопатки
(рис. 11.6).
При навыке этот метод исследования
дает неплохие результаты. К сожалению,
отсутствие возможности одновременного
симметричного сравнения полученных
ощущений снижает диагностическую
ценность технического приема.
Исследование реберно-грудинных сус­
тавов. Положение пациента лежа на
спине. Врач стоит сбоку от пациента.
Указательный и средний пальцы одной
руки располагаются на хрящах ребер в
местах соединения их с грудиной. Ока­
зывая давление на ребра в дорзальном
направлении, создается преднапряжение (рис. 11.7).
Диагностику состояния сустава мож­
но провести двумя вариантами.
Вариант 1 — симметричное ритмич­
ное давление 2-3 раза на ребра в указан­
ном направлении. На стороне ограниче­
ния движения не испытывается пружи­
нирования ребра.
Вариант 2 — сохраняя преднапряжение, пациенту предлагается медленно
111
Грудной отдел позвоночника и грудная клетка
Рис. 11.7. Исследование реберно-грудинных суставов.
глубоко вдохнуть, задержать дыхание на
4-5 с и медленно выдохнуть. На сторо­
не ограничения движения ребро с опозда­
нием включается в движение во время
вдоха и рано выключается на выдохе.
Диагностическое значение исследова­
ния невелико. Рекомендуется его ис­
пользовать как дополнительный метод.
11.5. Лечение.
Общая техника
Основная цель общей терапии — со­
здание предпосылок к применению на­
целенных технических приемов на от­
дельные ПДС. В ряде случаев общие
мобилизационные приемы являются
альтернативой нацеленной техники, в
том числе манипуляционной. Это про­
исходит вследствие нормализации коор­
динационных двигательных комплек­
сов, т.е. наиболее общих показателей
функционального состояния нейромоторной системы.
Продольная (осевая) тракция позво­
ночника. Применяется практически очень
часто. Положение пациента лежа на
спине, врач захватом за обе голени па­
циента создает предварительное напря­
жение в растяжении позвоночника.
Усилие растяжения зависит от массы
тела пациента и уровня блокированных
ПДС. Так для поясничных ПДС усилие
растяжения меньше, чем для нижне- и
среднегрудных. Для общей мобилиза­
ции верхнегрудных ПДС можно исполь­
зовать тракцию за шейный отдел позво­
ночника. Простая тракция по оси по­
звоночника в своей технической сути
является простой и малоэффективной
методикой.
В целях повышения эффективности
применяются две прекрасные модифи­
кации:
1) Тракция с изометрическим напря­
жением осевой мускулатуры.
2) Ритмическая тракция.
Тракция с изометрическим напряже­
нием мускулатуры совершается чередо­
ванием глубокого вдоха в течение 8-10 с
и последующего глубокого выдоха так­
же в течение 8-10 с.
272
Рис. 1 1 . 8 . Тракционная мобилизация в
положении сидя.
В фазе вдоха и выдоха преднапряжение, естественно, сохраняется. Во время
выдоха и последующей паузы из-за воз­
никшей релаксации осевых мышц необ­
ходимо повысить силу растяжения для
сохранения предварительного напряже­
ния. Таких циклов для достижения эф­
фективной релаксации во время трак­
ции нужно провести 5-6.
Полезным является сочетание изомет­
рической тракции с ритмической. Вы­
полняется ритмическая тракиия во вре­
мя паузы, когда достигается наибольшая
релаксация туловищной мускулатуры.
Ритм тракции обеспечивается под кон­
тролем осязательных и визуальных ори­
ентиров. Усилие тракции должно посто­
янно сохранять преднапряжение, что
достигается подбором силы растяжения,
интенсивности, которая позволяет удер­
живать пациента на кушетке без соскаль­
зывания (стаскивания). Это усилие паци­
ентом может быть оценено как легкое
Мануальная медицина
растяжение, оно никогда не испытывается как энергичное, как это бывает при
тракционном лечении с помощью гру­
зов (так называемое "вытяжение" по­
звоночника).
Визуальный контроль растяжения до­
стигается формированием "стоячей"
волны на животе во время смены раз­
ных фаз ритмического растяжения. Под
влиянием быстрого растяжения позвон­
ки смещаются вниз, т.е. по направле­
нию к врачу, а мягкие ткани живота, со­
храняя инерцию, вовлекаются в движе­
ние позже. К этому времени следует
сброс тракции, в ответ на это позвоноч­
ник смещается кверху навстречу идущей
волне движения живота.
Таким образом, смещение внутренних
органов живота происходит с опозданием.
Смысл правильно проводимой ритми­
ческой тракции состоит в том, чтобы
смещение живота не достигало большо­
го размаха, а образовалась "стоячая" вол­
на. Это является показателем наиболее
оптимального сочетания усилия и ритма
тракции, обеспечивающего наибольшую
тракцию поясничного и нижнегрудных
отделов позвоночника. Для проведения
тракционной мобилизации среднегрудного отдела требуется небольшое увели­
чение силы тракции и урежение часто­
ты ее ритма. В таких случаях "стоячей"
волны на животе может и не быть.
Тракционная мобилизация в положе­
нии сидя. Этот тракционный прием це­
лесообразен в тех случаях, когда есть не­
обходимость мобилизации разгибания
(рис. 11.8).
Положение пациента сидя со скре­
щенными на лбу руками. Врач, стоя
спереди, обхватывает пациента за спи­
ну, наклоняет кпереди и тянет тулови­
ще кверху и на себя. Расположенные на
спине ладони врача оказывают легкое
давление, выпрямляя позвоночник.
Преднапряжение создается, следова­
тельно, тракцией и разгибанием позво­
ночника. На вдохе оно удерживается, в
это время происходит небольшое увели­
чение кифоза. На медленном выдохе уве­
личиваются тракция туловища, наклон
Грудной отдел позвоночника и грудная клетка
273
тела вперед и давление ладоней на спи­
ну, вызывая прогибание грудного отде­
ла позвоночника. Повторений 5-6.
Этот прием с успехом может быть
использован пациентом для самостоя­
тельного лечения.
Мобилизация ротации в положении
сидя. Пациент сидит на кушетке или
стуле. Руки пациента скрещены на за­
тылке. Врач продевает свою руку через
скрещенные руки пациента и обхваты­
вает плечевой сустав, поворачивая с по­
мощью него туловище, другая рука вра­
ча со стороны спины способствует рота­
ции. Преднапряжение в ротации созда­
ется поворотом и одновременным сги­
банием туловища (рис. 11.9).
Тем самым достигается растяжение
длинных мышц спины, межреберных
мышц и ротаторов ПДС. Поворот глаз в
сторону поворота туловища и выдох будут
способствовать максимальной пассивной
ротации грудного отдела позвоночника.
Поворот взора в противоположную сто­
рону и вдох являются активной работой
мышц-ротаторов позвоночника и, час­
тично, разгибателей спины. Изометри­
ческая работа выполняется в течение
8-9 с, в это время несколько разгибает­
ся позвоночник и раскручивается спи­
раль позвоночного столба. В следую­
щую, пассивную фазу, при повороте
взора в сторону первоначального на­
правления ротации и выдохе происхо­
дит увеличение сгибания туловища, тем
самым достигается релаксация. При
этом упражнении наибольшие нагрузки
испытывают нижнегрудной отдел и торако-люмбальный переход.
Мобилизация ротации в положении
лежа. Этот технический прием можно
назвать универсальным: он может быть
использован как общий, так и нацелен­
ный прием мобилизации на уровне
грудного, поясничного, крестцово-подвздошного переходов (рис. 11.10).
Положение пациента лежа на спине.
Каудальный отдел позвоночного столба
поворачивается за счет тазового пояса,
краниальный — за счет плечевого. По­
вороты плечевого и тазового поясов
Рис. 1 1 . 9 . Мобилизация ротации грудных
ПДС в положении сидя.
формируют спираль из позвоночника,
уровень наибольшего напряжения кото­
рой можно изменить, согнув предвари­
тельно туловище (принцип "стальной
пластины" Maigne). Исходное положе­
ние преднапряжения в ротации создает­
ся давлением на плечевой пояс пациен­
та в направлении "от себя" по отноше­
нию к врачу и давлением на колено па­
циента согнутой ноги, носок которой
упирается в подколенную ямку нижней
выпрямленной ноги. Голова и глаза по­
вернуты в сторону ротации плечевого
пояса, фаза дыхания — выдох. Тем са­
мым обеспечивается равномерная мак­
симальная пассивная ротация позвоноч­
ника в преднапряжении. Поворот взора
в противоположную сторону (т.е. в сто­
рону врача) и вдох обеспечивают изо­
метрическую работу ротаторов позво­
ночника по "раскручиванию" спирали.
Затем, в пассивную фазу взор изменя­
ет направление на противоположное,
274
Мануальная медицина
Рис. 11.10. Мобилизация ротации грудных ПДС в положении лежа.
т.е. в сторону от врача, и последующий
выдох способствует увел1гчению объема
ротации вследствие ПИР мышц-ротато­
ров. Активный поворот туловищем в эту
сторону способствует ПРР.
Избирательное напряжение мышцротаторов отдельных ПДС создается
начальным сгибанием позвоночника на
нужном уровне и последующим форми­
рованием ротации по описанной выше
методике.
Мобилизация грудной клетки в поло­
жении лежа на боку. Положение паци­
ента лежа на боку, согнув ноги, врач
стоит впереди больного. Руки врача,
согнутые в локтевых суставах, распола­
гаются таким образом, чтобы одна ла­
донь оказалась на крыле подвздошной
кости, другая — в подмышечной облас­
ти пациента. Ладони свободны и паль­
цы кистей имеют возможность обеспе­
чить пальпацию и растяжение кожи
грудной клетки (рис. 11.11).
Смысл мобилизации заключается в
обеспечении одновременной осевой тракции позвоночника за тазовый и плечевой
пояса, сочетающейся с его прогибанием
в грудном отделе и растяжением мягких
тканей грудной клетки. Если подложить
валик под среднегрудной отдел, то
сформированный сколиоз выпуклостью
кверху является исходной позицией для
мобилизации ребер. Таким образом со­
здается возможность многостороннего
общего мобилизующего влияния на
грудную клетку.
Техника. Преднапряжение создается
растяжением позвоночника за тазовый и
плечевой пояс, лордозированием грудно­
го отдела позвоночника, кисти обеспечи­
вают растяжение кожи и подкожных об­
разований. На вдохе происходит удержа­
ние преднапряжения, на выдохе — усиле­
ние осевой тракции, прогиба, растяжение
мягких тканей, релаксация межреберных
мышц на стороне сколиоза и мобилиза­
ция реберно-позвоночных суставов.
Следует иметь в виду, что энергичный
глубокий выдох не расслабляет разги­
батели, а, наоборот, активизирует их. По­
этому дыхательные движения должны
быть медленными и неглубокими.
275
Грудной отдел позвоночника и грудная клетка
Рис. 11.11. Мобилизация ротации грудной клетки в положении на боку.
Описанные технические приемы, не
обладая достаточной нацеленностью на
отдельный ПДС, имеют высокую мобилизирующую способность. Эти приемы
полезно использовать также перед про­
ведением нацеленного лечебного при­
ема (манипуляции). Часть из них может
быть использована в качестве упражне­
ний для самостоятельного применения.
11.6. Лечение.
Специальная техника
Показания к применению точных на­
целенных технических приемов в первую
очередь — функциональные блокады
грудных ПДС и реберно-позвоночнъгх
суставов, а также ограничение функций
этих суставов вследствие миофасциальных и связочных триггерных пунктов.
Будем их описывать в порядке нарас­
тающей сложности.
Мобилизация разгибания в положении
сидя. Смысл приема сводится к тому, что
разгибание позвоночника проводится в
блокированном ПДС.
Положение пациента сидя. Врач, стоя
позади него, разгибает грудную клетку с
помощью рук пациента и пальцами
пальпирующей руки оказывает легкое
давление на область суставов блокиро­
ванного ПДС. Особенно полезно ис­
пользование дыхательной синергии в
сочетании с изменением направленного
глазодвижения (рис. 11.12).
Сильное разгибающее влияние оказы­
вают на позвоночник взор кверху и глу­
бокий выдох; при взоре вниз и глубоком
вдохе, наоборот, усиливаются сгибательные реакции.
В отличие от описанного, при неглу­
боком вдохе происходит активация раз­
гибателей спины, а на выдохе — их рас­
слабление.
Нацеленность технического приема
достигается очень легким давлением
пальцами на остистые отростки блоки­
рованного ПДС. Далее пациент совер­
шает легкий вдох и задерживает его на
5-6 с, пальцы врача постоянно "напо­
минают" давлением на остистые отрост­
ки о необходимости разгибания. Затем
276
Рис. 1 1 . 1 2 . Мобилизация разгибания груд­
ных ПДС в положении сидя.
пациент производит энергичный выдох,
тем самым увеличивая разгибательную
активность мускулатуры спины. Следует
подчеркнуть, что пальцы врача оказыва­
ют лишь направляющее символическое
действие — больной должен "достать"
выдохом указываемый сегмент.
Эта техника полезна при наиболее
частой патологии грудных ПДС — бло­
каде разгибания.
Мобилизация разгибания ПДС в поло­
жении лежа на боку. Техшгчески прием
напоминает предыдущий. Поскольку он
выполняется в положении лежа на боку,
техника исполнения адаптирована к но­
вым условиям.
Смысл лечебного приема — разгиба­
ние блокированного ПДС в условиях
выключения осевой нагрузки на позво­
ночник. Мобилизирующий прием пред­
почтительнее проводить для верхнегруд­
ных ПДС.
Техника. Пациент лежит на боку со
скрещенными на затылке руками. Врач
Мануальная медицина
стоит спереди, соединяет локти пациен­
та вместе и одной рукой производит
разгибание туловища в верхнегрудном
отделе. Другая рука врача указательным
пальцем оказывает легкое давление на
нижний остистый отросток блокирован­
ного ПДС. Разгибание позвоночника
производится до этого сегмента.
Дальнейшая нацеленная мобилизация
производится с помощью сочетания не­
глубокого вдоха и глубокого выдоха.
При легком неглубоком вдохе происхо­
дит медленное разгибание позвоночни­
ка за счет деятельности длинных мышц
спины, чем достигается преднапряжение в блокированном ПДС. После пау­
зы 6-8 с следует энергичный выдох, ко­
торый также способствует разгибанию
ПДС за счет активности глубоких сег­
ментарных мышц. Указательный палец
врача в данном случае выполняет пред­
назначенную природой функцию: ука­
зывает на блокированный сегмент, ко­
торый тактильно оценивается пациен­
том как уровень ("упор") достижения
дыхательной разгибательной волны.
Повторов 3-4.
Мобилизация сгибания верхнегрудных
ПДС. Технический прием давлением за
поперечный отросток полезен при
асимметричных блокадах сгибания груд­
ных ПДС Т,-Т2, Т 2 -Т 3 , где выполнение
толчковой мобилизации (манипуляции)
затруднено. Положение пациента сидя
на стуле. Голова слегка согнута, врач
фиксирует голову захватом за затылок и
слегка поворачивает ее в противополож­
ную сторону (влево); другая рука врача
(правая) фиксирует нижний попереч­
ный отросток блокированного ПДС и
давлением в вентральном направлении
обеспечивает преднапряжение.
Смысл мобилизации заключается в
увеличении наклона верхнегрудного от­
дела за счет движения головы, а фикса­
ция поперечного отростка с одной сто­
роны обеспечивает нацеленность моби­
лизационного воздействия.
Техника. Преднапряжение достигается
наклоном головы вперед и налево, если
блокада справа и фиксацией нижнего
111
Грудной отдел позвоночника и грудная клетка
Рис. 11.13. Мобилизация среднегрудных ПДС.
поперечного отростка блокированного
ПДС справа с помощью большого паль­
ца (захват "крючком").
Подъем взора вверх и медленный вдох
обеспечивают изометрическую работу
разгибателей спины. В следующую фазу
производится медленный выдох и опус­
кание взора, голова пациента сгибается
несколько больше и наклоняется в про­
тивоположную (левую) сторону, а боль­
шой палец правой руки удерживает по­
перечный отросток. Таких повторов 3-4.
Сложность исполнения этого приема
заключается часто в невозможности
фиксации поперечного отростка верх­
них ПДС при развитой клетчатке и мус­
кулатуре спины.
Мобилизация среднегрудных ПДС.
Положение пациента стоя со скрещен­
ными впереди руками. Врач, стоя поза­
ди пациента, располагает между собой и
пациентом плотный валик на нижнем
остистом отростке блокированного
ПДС. Затем врач производит перехват
руки пациента таким образом, чтобы
одна рука врача фиксировала локоть па­
циента. Другая рука пациента кладется
на фиксированную руку и захватом кис­
ти устанавливается на уровне блокиро­
ванного ПДС (рис. 11.13).
Преднапряжение создается обхватом
грудной клетки с помощью обеих рук
пациента, легким сгибанием туловища и
фиксацией валика над блокированным
сегментом. Смысл мобилизации заклю­
чается в легком противодействии паци­
ента ("высвобождение") усилию врача,
удерживающего преднапряжение. Время
"высвобождения" — 8-10 с. Повторений
3-5. Допускается толчок в спину паци­
ента с помощью валика во время паузы.
Толчковая мобилизация корнем кисти.
Положение пациента лежа на животе.
Врач, стоя сбоку, располагает корень
правой ладони на нижнем остистом от­
ростке блокированного ПДС (пальцы
обращены вдоль позвоночника).
Преднапряжение создается давлением
на ПДС выпрямленной рукой. Смысл
манипуляции заключается в совершении
однократного короткого толчка в вент­
ральном направлении. Лучший результат
достигается ритмическим давлением на
блокированный ПДС в течение 15-20 с.
278
Мануальная медицина
Рис. 11.14. Толчковая мобилизация с противовращением в положении лежа.
Прием относится к разряду простых и
малоэффективных.
Толчковая мобилизация с противовра­
щением. Смысл манипуляции заключа­
ется во вращении в противоположном
направлении верхнего и нижнего по­
звонков блокированного ПДС. Враще­
ние производится давлением на попереч­
ный отросток верхнего позвонка в од­
ном направлении, а на поперечный от­
росток нижнего — в другом. Положение
пациента лежа на животе. Руки врача
устанавливаются крест-накрест на бло­
кированном ПДС. Гипотенар верхней
кисти устанавливается на поперечный
отросток верхнего позвонка, гипотенар
нижней — на поперечный отросток
нижнего (рис. 11.14).
Преднапряжение создается давлением
в вентральном направлении.
Манипуляция толчком лучше осу­
ществляется после нескольких ритми­
ческих давлений. Для смены направле­
ния вращения позвонков верхняя кисть
переставляется вниз на поперечный от­
росток нижнего позвонка, а другая, со­
ответственно, верхнего.
Прием является точным, технически
достаточно сложным.
Толчковая мобилизация ПДС с сим­
метричным давлением. Этот технический
прием позволяет оказывать симметричное
равномерное давление на блокированный
сегмент в передне-заднем направлении.
Направление манипуляционного толчка
всегда точное, соответствует месту прило­
жения манипулирующего усилия.
Положение пациента лежа на спине
со сцепленными на шее кистями. Врач,
стоя справа от него, обхватывает груд­
ную клетку правой рукой и размещает
манипулирующую кисть таким образом,
чтобы согнутый средний палец оказал­
ся над блокированным ПДС справа, а
тенар — слева (рис. 11.15). В таком по­
ложении остистые отростки ПДС ока­
зываются в промежутке между тенаром
и согнутым средним пальцем. Левая
рука сближает локти пациента и с помо­
щью них сгибает верхнюю половину
грудного отдела позвоночника до уров­
ня блокированного ПДС (рис. 11.16).
Преднапряжение — давление на груд­
ную клетку сзади манипулирующей
Грудной отдел позвоночника и грудная клетка
Рис. 11.15. Толчковая мобилизация с симметричным давлением в положении лежа.
Рис. 11.16. Толчковая мобилизация с симметричным давлением в положении лежа.
280
Мануальная медицина
Рис. 11.17. Вариант манипуляции с симметричным давлением.
руки и фиксация грудной клетки спере­
ди и с боков с помощью рук пациента.
Манипуляция совершается толчковым
давлением корпусом врача спереди на
грудную клетку по напраатению к ниж­
ней руке.
Существует несколько модификаций,
позволяющих повысить эффективность
лечебного приема:
а) Предварительная мягкая мобилиза­
ция грудного отдела позвоночника с
помощью универсального мобилизирующего приема (см. выше) с формирова­
нием '"излома" на уровне блокирован­
ного ПДС.
б) Использование дыхательных дви­
жений в качестве предварительного мобилизируюшего приема: в преднапряжении совершаются 3-4 глубоких вдоха и
выдоха, которые, как известно, сильно
активизируют сегментарные мышцы,
"раскачивая" блокированные ПДС. Пос­
ледующая манипуляция совершается во
время паузы после медленного выдоха.
Сложность исполнения описанной
манипуляции состоит еще и в том, что
не всегда удается согнуть верхнюю часть
туловища пациента из-за возникающей
боли в спине при растяжении длинных
мышц спины. Тем самым не удается
достигнуть необходимого преднапряжения в блокированном сегменте.
В таких случаях полезно пользоваться
следующей модификацией техники (рис.
11.17).
Руки пациента крест-накрест склады­
ваются на груди вместо зацепа на шее.
Положение манипулирующей руки вра­
ча не меняется, другая рука скрепляет
перекрещенные руки пациента, зажимая
грудную клетку спереди и с боков.
Преднапряжение предопределяет на­
целенность приема взаимодействием
манипулирующей и фиксирующей рук.
Манипуляцию удобно совершать корот­
ким легким давлением на грудную клет­
ку пациента корпусом врача.
Нежелательные осложнения техни­
ческого приема заключаются в возмож­
ности повреждения среднего пальца
манипулирующей руки врача вследствие
внезапного усиления давления во время
Грудной отдел позвоночника и грудная клетка
толчка. Для предупреждения этого мож­
но согнуть также остальные пальцы,
выпятив средний палец для установки
на блокированном сегменте. Особое
внимание также следует обратить на
симметричность давления на грудную
клетку во избежание перегрузки на от­
дельные ребра (возможен перелом).
Недостатком этого, достаточно про­
стого и эффективного приема является
невозможность применения его на верх­
негрудных и нижнегрудных ПДС. Для
мобилизации
верхнегрудных
ПДС,
включая цервико-торакальный переход,
удобно пользоваться мобилизацией в
тракции.
Тракционная мобилизация верхнегруд­
ных сегментов. Положение пациента
сидя со сцепленными на затылке рука­
ми. Врач, стоя сзади, продевает свои
руки между его руками и фиксирует
надежным захватом остистый отросток
Th, или Th 2 . Смысл манипуляции
заключается в рывковом движении
кверху (по оси позвоночника) во время
релаксации пациента (рис. 11.18).
Подготовительными мероприятиями
для проведения этой эффективной ма­
нипуляции является ПИР мускулатуры
цервико-торакального перехода и рит­
мическая осевая тракция, во время од­
ной из которых может произойти даже
манипуляция.
Альтернативой тракционной манипу­
ляции на уровне этих сегментов являет­
ся мобилизация их в ротации путем воз­
действия на остистые отростки Th,. если
блокирован сегмент C7-Th,; Th, если
блокирован сегмент Th,-Th2. Мобилиза­
ция в ротации проводится в соответст­
вии с теми техническими особенностя­
ми, которые мы описывали ранее. Осо­
бенностью ротационной мобилизации в
этом случае следует считать легкую осе­
вую тракцию шеи во время ротации ос­
тистых отростков названных ПДС.
Ротационная мобилизация нижнегруд­
ных ПДС и торако-люмбального перехо­
да с противоудержанием (рис. 11.19).
Этот технический прием применяется
вследствие невозможности применения
281
Рис. 11.18. Тракционная мобилизация
верхнегрудных ПДС.
манипуляции с симметричным давлени­
ем в передне-заднем направлении, а так­
же отсутствия возможности фиксации
грудной клетки захватом за ребра.
Описываемый технический прием яв­
ляется прекрасной альтернативой трак­
ционной манипуляции или манипуля­
ции с симметричным давлением.
Положение пациента сидя, врач поза­
ди больного. Фиксация нижнего остис­
того отростка блокированного ПДС
производится давлением большим паль­
цем сбоку, туловище пациента повора­
чивается в противоположную сторону за
сцепленные на затылке руки пациента,
через которые проводятся свободные
руки врача. Преднапряжение достигает­
ся вращением блокированного ПДС в
противоположных направлениях: ниж­
ний позвонок поворачивается за счет
поворота верхнего отдела туловища.
Смысл манипуляции — формирование
противоудержания во время действия
282
Мануальная медицина
Рис. 1 1 . 1 9 . Ротационная мобилизация
нижнегрудных ПДС и торако-люмбального
перехода.
Рис. 1 1 . 2 0 . Ротационная мобилизация
нижнегрудных ПДС и торако-люмбального
перехода с дополнительным вращением.
разнонаправленных сил. Технически
изящным считается выполнение этого
приема с минимальным вращением ту­
ловища при максимальном вращении за
остистый отросток позвонка ("малый
толчок по Maigne").
Альтернативой этой манипуляции яв­
ляется позиционная мобилизация в ро­
тации, когда толчок в противоудержании не производится, а используются
дыхательно-глазодвигательные синер­
гии, универсальные для всех видов ро­
тационной мобилизации, т.е. поворот
глаз в сторону уменьшения ротации
плюс вдох, поворот глаз в сторону уве­
личения ротации плюс выдох. Таких
повторений 5-6.
Этот вид толчковой манипуляции в
противоудержании может быть выпол­
нен в положении лежа на спине с ис­
пользованием универсального мобилизирующего приема. В таких случаях тех-
ника манипуляции может быть приме­
нена на ПДС Th H -L s .
Ротационная мобилизация нижнегруд­
ных ПДС и торако-люмбального перехо­
да с дополнительным вращением. Поло­
жение пациента сидя на стуле с хорошо
фиксированными ногами. Врач позади
пациента с помощью обеих своих рук
обеспечивает вращение туловища и сги­
бание до уровня блокированного ПДС.
Руки пациента сцеплены на затылке.
Смысл манипуляции заключается в
формировании преднапряжения в рота­
ции и последующего толчкового его уси­
лия в сторону предварительной ротации с
помощью руки врача, удерживающего
зацепом I пальцем верхний остистый от­
росток блокированного ПДС (рис. 11.20).
Технический прием относится к раз­
ряду сильных и не очень точных. При
чрезмерном усилии может быть повреж­
дение позвонка.
Грудной отдел позвоночника и грудная клетка
283
Рис. 11.21. Мобилизация ребер в положении лежа на боку.
11.7. Терапевтические
приемы на ребрах
Как было показано, в функциональ­
ном отношении деятельность ПДС и
соответствующих им ребер является со­
пряженной. Суставы ПДС и ребернопозвоночные суставы в условиях пато­
логических сдвигов также имеют много
общих звеньев.
Следует учесть, что соединение ребер
на "протяжении" осуществляется мыш­
цами, а суставы расположены на концах
ребер. В построении схем лечения осо­
бое внимание необходимо уделять пост­
изометрической релаксации межреберной
мускулатуры. Естественно, что ПИР ос­
тальных мышц грудной клетки тоже
должна являться составной частью вос­
становления функций грудной клетки.
Общие виды технических
приемов на ребрах
Постизометрическая релаксация межре­
берных мышц. Положение пациента или
сидя, или лежа. Выбор предпочтительной
позиции зависит от умения пациента
расслабляться и от его массы. Для мас­
сивных пациентов лучше положение
лежа.
ПИР в положении лежа (рис. 11.21).
Больной укладывается на противопо­
ложный бок с подложенным валиком
или на изломе специализированной ку­
шетки для мануальной терашш. Высота
валика определяется степенью подвиж­
ности грудной клетки и напряжения
пораженных мышц. В начале сеанса ва­
лик должен быть невысоким, по мере
релаксации высоту валика можно не­
сколько увеличить. Сущность методики
заключается в совершении серии дыха­
тельных упражнений в состоянии преднапряжения
боковых
межреберных
мышц, повторений 3-4. Методика обла­
дает хорошим эффектом, кроме ПИР
происходит также позиционная моби­
лизация реберных суставов.
Положение лежа позволяет изменить
сектор релаксации, выбирая место под­
кладывания валика. Для ПИР и мо­
билизации грудино-реберных суставов
284
Мануальная медицина
Рис. 11.22. Комбинированная мобилиза­
ция ребер и грудных ПДС.
Рис. 11.23. Мобилизация реберно-грудин­
ных и позвоночно-реберных суставов.
положение лежа на спине. В таком по­
ложении пациента нужно укладывать на
невысокий валик, повторений дыхатель­
ных упражнений 4-5.
Комбинированная мобилизация ребер и
грудного отдела позвоночника. Этот тех­
нический прием под названием "Моби­
лизация грудной клетки в положении
лежа на боку" нами уже описан (см. рис.
11.11). Для усиления воздействия на
ребра полезно подложить под грудную
клетку валик, как это указано в предыду­
щем техническом приеме (рис. 11.22).
Мобилизация реберно-грудинных и
позвоночно-реберных суставов (рис. 11.23).
Положение пациента лежа на спине.
Врач, стоя сбоку, кладет ладонь плашмя
на грудину, пальцы обращены к голове.
Смысл мобилизации заключается в фор­
мировании преднапряжения и последу­
ющем его ритмическом увеличении в
вентральном направлении. Ритмическое
давление на грудину оказывает воздей­
ствие, прежде всего, на передние концы
ребер и соединения их с грудиной. В то
же время оказывается довольно сильное
влияние на реберно-позвоночные суста­
вы. Это влияние особенно значимо при
упругой грудной клетке.
Специальная техника
Позиционная мобилизация среднегрудных ребер по Kubis. Лечебный прием
соответствует диагностическому. Смысл
производимой мобилизации заключает­
ся в проведении разгибания грудной
клетки при одновременном давлении на
ребро.
Техника. Возможно положение паци­
ента сидя или лежа. В положении сидя
(рис. 11.24) рука больного согнута в лок­
те, на стороне блокады поднимается до
максимума, прижимая лопатку к груд­
ной клетке. Врач, стоя сзади, свободной
Грудной отдел позвоночника и грудная клетка
рукой вызывает преднапряжение блоки­
рованного ребра, размещая кончики
II-V пальцев на его дуге. Напомним, что
в таком положении поднятой руки воз­
можна пальпация ребра через лопатку,
что позволяет оказать давление на реб­
ро, вызывая преднапряжение. В даль­
нейшем, во время медленного вдоха,
активирующего сгибатели туловища,
удерживается разгибание руки и давле­
ние на ребро. В следующую фазу во вре­
мя глубокого и быстрого выдоха, акти­
вирующего разгибатели спины, не­
сколько увеличивается разгибание под­
нятой руки и давление на блокирован­
ное ребро. Повторений 4-5.
В положении лежа на боку, в принци­
пе, воспроизводится описанный тех­
нический прием. Пациент укладывается
на свободный бок, врач, стоя сбоку и спе­
реди (рис. 11.25), производит разгибание
руки и давление на блокированное плечо.
Мобилизация реберно-позвоночного
сустава возможна также давлением на
отдельное ребро лучевым краем кисти
врача в положении пациента лежа на
животе (рис. 11.26).
285
Рис. 11.24. Мобилизация ребра в поло­
жении сидя.
Рис. 11.25. Мобилизация ребра в положении лежа на боку.
Мануальная медицина
286
Рис. 11.26. Мобилизация ребра в положении лежа на животе.
Рис. 11.27. Мобилизация лопатки лежа.
Описанный технический прием отно­
сится к разряду точных и достаточно
эффективных. Иногда из-за ригидной,
малоподвижной лопатки позиционная
мобилизация ребер по Kubis не удается.
В таких случаях полезна мобилизация
лопатки круговыми движениями над бло­
кированными ребрами при свисающей с
края кушетки руке (рис. 11.27). В это вре­
мя больной дышит свободно, врач во
время мобилизации лопатки оказывает
небольшое переменное давление на
грудную клетку, что вполне достаточно
для нацеленной мобилизации блокиро­
ванных ребер.
Толчковая мобилизация II и III ребер.
В техническом отношении этот вид ма­
нипуляции является точным, высокоэф­
фективным, трудным для исполнения и
опасным. Проведение этой манипуля­
ции рекомендуется после достаточной
технической подготовки и опыта.
Положение пациента лежа на спине.
Врач, стоя сбоку (справа), одноименной
рукой (левой) поворачивает грудную
клетку за плечо пациента, а кисть другой
Грудной отдел позвоночника и грудная клетка
287
Рис. 11.28. Толчковая мобилизация II и III ребер.
(правой) подкладывает под блокирован­
ное ребро. Важно положение манипули­
рующей кисти. Thenar укладывается по
ходу ребра (на его угол), причем пальцы
должны быть обращены в сторону позво­
ночника (рис. 11.28). Следующее движе­
ние — фиксация грудной клетки для со­
здания преднапряжения в блокированном
сегменте. Для этого руки пациента укла­
дываются крест-накрест на груди, слегка
поворачивается грудная клетка, врач сво­
им корпусом через перекрещенные руки
оказывает короткий толчок на грудную
клетку по направлению к подложенной
манипулирующей руке (рис. 11.29).
Наиболее сложна манипуляция на вто­
ром ребре. Она должна быть включена в
схему лечения плече-лопаточного периартроза, всегда сопровождающегося бло­
кадой II ребра, ключично-акромиального сустава и миогенным триггерным
пунктом подлопаточной мышцы.
На ребрах ниже III эта манипуляция
не удается из-за невозможности созда­
ния надежного преднапряжения.
Опасность приема заключается в воз­
можности перелома ребра в месте при­
ложения манипуляционного толчка.
Толчковая мобилизация нижних ребер
(рис. 11.30). Положение пациента лежа
на животе. Врач, стоя сбоку с головно­
го конца, обеими руками с помощью
больших пальцев создает преднапряжение блокированного ребра давлением в
каудальном направлении. Во время вы­
доха обе руки оказывают толчок по на­
правлению к крестцу.
Толчковая мобилизация с симметрич­
ным давлением. Похожий технический
прием мы описывали в разделе специ­
альных приемов при мобилизации груд­
ных ПДС. Основное отличие описыва­
емого приема при их внешней схожес­
ти состоит в том, что манипулирующие
руки располагаются на ребрах, а не на
поперечных отростках ПДС.
Смысл манипуляции заключается в
толчковом давлении на симметричные
блокированные ребра (что встречается
не редко) в дорзо-вентральном направ­
лении.
Техника. Пациент лежит на животе.
Врач, стоя сбоку, располагает ребро
кисти на ребрах по их ходу, размещая
манипулирующие кисти крест-накрест.
Преднапряжение создается давлением
Мануальная медицина
288
Рис. 11.29. Толчковая мобилизация II и III ребер.
на блокированные ребра во время выдо­
ха. Манипуляция совершается коротким
толчком.
Толчковая мобилизация I ребра (рис.
Рис. 11.30. Толчковая мобилизация ниж­
них ребер.
11.31). Относится к разряду простых
технических приемов. Положение паци­
ента сидя на кушетке. Врач стоит сзади,
фиксируя корпус пациента своим туло­
вищем. Манипулирующая рука распола­
гается на надплечье пациента, как мож­
но ближе к позвоночнику, что соответ­
ствует шейно-плечевому углу, т.е. голов­
ке I ребра. Другая рука удерживает шею
и голову пациента. Преднапряжение со­
здается давлением манипулирующей
руки в направлении вниз и к средней
линии.
Мягкая мобилизация может быть про­
ведена ритмическим давлением в ука­
занном направлении (8-10 движений),
одно из ритмических движений может
быть превращено в толчок.
Альтернативой манипуляции в поло­
жении сидя является манипуляция в
положении лежа на животе. В строгом
Грудной отдел позвоночника и грудная клетка
289
Рис. 1 1 . 3 1 . Толчковая мобилизация пер­
вого ребра.
Рис. 1 1 . 3 2 . Толчковая мобилизация ниж­
них ребер.
смысле это не является нацеленным
приемом только на первое ребро. При
выполнении манипуляции происходит
одновременное воздействие и на цервико-торакальный переход.
Врач стоит сбоку от больного на про­
тивоположной стороне. Голова пациен­
та поворачивается в сторону блокиро­
ванного ребра. Манипулирующая рука
располагается ребром ладони на уровне
головки I ребра, пальцы располагаются
на шее сбоку.
Другая рука врача корнем кисти фик­
сирует нижнешейные сегменты, обере­
гая от манипуляционного толчка. Пред­
напряжение создается давлением в дорзо-вентральном и кранио-каудальном
направлениях, манипуляционный тол­
чок совершается в этом же направле­
нии. Смысл манипуляции заключается в
одновременном воздействии на сустав
I ребра с позвоночником и сустав C7-Th|
на стороне манипуляции.
Толчковая мобилизация нижних ребер
(рис. 11.32). Положение пациента лежа
на животе. Врач, стоя у изголовья паци­
ента, оказывает давление на ребра в каудальном направлении с помощью
большого пальца манипулирующей
руки. Преднапряжение и манипуляция
совершаются в указанном направлении.
11.8. Самостоятельная
мобилизация грудных ПДС
и ребер
Значение этих упражнений трудно
переоценить в поддержании не только
лечебного эффекта по мобилизации
ПДС, но, главным образом, в обеспече­
нии полноценной функциональной дея­
тельности аппарата внешнего дыхания —
аппарата вентиляции. Поэтому, упраж­
нения для самостоятельного примене­
ния оказывают комбинированное воз­
действие на грудную клетку.
290
Рис. 1 1 . 3 3 . Самостоятельная мобилиза­
ция грудной клетки сидя.
Рис. 11.34. Самостоятельная мобилиза­
ция I ребра.
Самостоятельная мобилизация грудной
клетки в вентральном провисании. Паци­
ент стоит на четвереньках, упираясь на
локти и колени. Голова разогнута, по­
звоночник прогибается в грудном и пояс­
ничном отделах. При вдохе лордоз несколь­
ко выпрямляется, на выдохе происходит
Мануальная медицина
углубление лордоза. Для усиления разгибательной активности мускулатуры
спины рекомендуется энергичный вы­
дох. Повторений 5-6.
Самостоятельная мобилизация грудной
клетки в положении сидя (рис. 11.33).
Прием является альтернативой описан­
ному выше, но лечебное влияние на от­
дельный ПДС оказывается более точно.
Пациент сидит, упираясь лбом на
перекрещенные руки, которые устанав­
ливаются на стене. Высота подъема рук
регулируется расстоянием между стеной
и сидящим пациентом. Чем дальше па­
циент от стены, тем больше прогиб по­
звоночника. Упражнение совершается
аналогично описанному выше, повторе­
ний 5-6. Показателем глубины выдоха
является ощущение напряжения в бло­
кированном сегменте. Пациент должен
быть ориентирован на достижение это­
го ощущения.
Самостоятельная мобилизация ребер
на боку. Положение пациента лежа на
боку с подложенным валиком. От пас­
сивного разворота туловище удержива­
ется согнутой нижней ногой, верхняя
рука перекинута через голову.
Смысл упражнения заключается в
позиционной мобилизации ребер и
одновременной постизометрической ре­
лаксации межреберной мускулатуры во
время чередования вдохов и выдохов
средней глубины. Повторений 5-6.
Самостоятельная мобилизация I ребра
(рис. 11.34). Положение пациента сидя,
ладонь на стороне манипуляции на вис­
ке, обращенном в сторону активной руки,
Преднапряжение создается взаимным
давлением виска и руки друг на друга.
Мобилизация заключается в ритмическом
противодавлении виска и кисти.
Смысл упражнения — ритмическая ак­
тивация передней лестничной мышцы,
прикрепляющейся к I ребру и шейным
ПДС С 3 -С 5 . Тем самым обеспечивается
ритмическое движение блокированного
I ребра.
Самостоятельная мобилизация тораколюмбального перехода в положении лежа
на боку (рис. 11.35). Исходное положение
Грудной отдел позвоночника и грудная клетка
291
Рис. 11.35. Самостоятельная мобилизация тораколюмбального перехода в положении
на боку.
Рис. 11.36. Самостоятельная комбинированная мобилизация цервико-торакального пере­
хода и I-II ребер.
292
лежа на спине, нога на стороне мобили­
зации сгибается в коленном суставе и
ротируется в противоположную сторо­
ну, на колено оказывается давление ру­
кой. Голова и взор поворачиваются в
противоположную от колена сторону.
Смысл упражнения заключается в ритми­
ческом взаимном противодавлении руки
и согнутого колена. В результате ритми­
ческой активации подвздошно-поясничной мышцы происходит ритмическая мо­
билизация торако-люмбального отдела, к
ПДС которого прикрепляются краниаль­
ные отделы поясничной мышцы.
Самостоятельная мобилизация тораколюмбального перехода в положении стоя.
Пациент стоит, ноги на ширину плеч, ру­
ки опущены и отведены в стороны, кис­
ти на уровне торако-люмбального пере­
хода. Смысл упражнения заключается в
энергичной самостоятельной ротации,
Мануальная медицина
совершаемой последовательно в одну и
другую стороны. Повторений 10-12 в
каждую сторону.
Самостоятельная комбинированная мо­
билизация цервико-торакального перехо­
да и I-II ребер (рис. 11.36). Пациент си­
дит, руки отведены в стороны и вытяну­
ты. Ладонь одной руки повернута квер­
ху, другой — книзу. Голова повернута в
сторону обращенной кверху ладони.
Смысл упражнения заключается в по­
очередном повороте головы в проти­
воположную сторону, во время смены
положения головы положение ладоней
меняется на противоположное.
Повторений в каждую сторону 6-8.
Смысл упражнения — поочередная ак­
тивация ротаторов шеи, передних и
средних лестничных мышц, прикрепля­
ющихся к I и II ребрам, а также под­
ключичных и дельтовидных мышц.
Глава 12
Поясничный отдел
позвоночника
Функциональная анатомия
Рентгеноанатомия
Дегенеративно-дистрофические поражения
Клинические проявления функциональной патологии
Жалобы больных
Диагностика
Общие приемы
Специальные диагностические приемы
Лечение. Общая техника
Лечение. Специальная техника
Самостоятельная мобилизация
1 2 . 1 . Функциональная
анатомия
Эволюция позвоночника шла по пути
дифференцировки его отделов в связи с
переходом к наземному образу жизни и
передвижением тела по земле с помо­
щью конечностей. С развитием задних
конечностей у четвероногих произошло
соединение тазового пояса с осевым
скелетом, с двумя и более позвонками,
которые срослись в одну крестцовую
кость. Это привело к укреплению по­
звоночника и выделению поясничного
и крестцового отделов.
Крестец слагается из разного количе­
ства сращенных между собой позвон­
ков, у человека крестец достигает наи­
высшего развития и состоит обычно из
5 позвонков или даже 6 (при сакрализа­
ции). Опорная часть у поясничных по­
звонков достигает наибольших разме­
ров. В связи с окончанием спинного
мозга на уровне II поясничного позвон­
ка нижние поясничные и крестцовые
позвонки имеют постепенно суживаю­
щиеся позвонковые отверстия, исчезаю­
щие у копчика. Если в норме на уровне
Lj-Ln ширина тела позвонка и позво­
ночного канала относятся друг к другу
293
296
298
299
299
303
303
305
309
314
318
как 2:1, то на уровне Ly-S, это соотноше­
ние составляет 3:1. Абсолютно суженным
считается канал при соотношении 5:1.
В поясничном отделе поперечные и ос­
тистый отростки, к которым прикрепля­
ются мышцы и связки, более выражены,
чем в других отделах. На крестце в связи
с исчезновением хвостовой мускулатуры
эти отростки уменьшаются и образуют
на слившемся крестце небольшие греб­
ни, исчезают суставные отростки. Места
слияния определяются парными крестцо­
выми отверстиями. Кнаружи от крестцо­
вых отверстий находятся образовавшие­
ся от слияния поперечных отростков и
крестцовых ребер боковые части, на ла­
теральных сторонах их находятся сус­
тавные поверхности для формирования
крестцово-подвздошного сустава.
Блокада этого сустава является частой
причиной люмбоишиалгического син­
дрома.
Опишем наиболее важные в функци­
ональном отношении детали строения
поясничного отдела позвоночника.
Студенистое (пульпозное) ядро пред­
ставляет собой эллипсоидное бессосу­
дистое образование эластической консис­
тенции. Тургор диска равномерно переда­
ется на фиброзное кольцо и гиалиновые
293
294
Мануальная медицина
пластинки. Внутридисковое давление в щели суставных отростков расположены
положении лежа составляет 2-3,5 атм. в сагиттальной плоскости по отноше­
(ЦивьянЯ.Л., Райхинштейн В.Х., 1971), нию друг к другу, в суставах L v -S r они
оно создается гидрофильными соедине­ расположены под углом и препятствуют
ниями (протеинами и мукополисахари- соскальзыванию всего позвоночного
дами). Во время ротации ПДС внутри- столба по отношению к крестцу. Суста­
дисковое давление повышается. Рессор­ вы в поясничном отделе позвоночника,
ные свойства позвоночника и объем в отличие от грудного, относятся не к
движения в ПДС определяются, в ос­ плоским, а к цилиндрическим и допус­
новном, высотой дисков. Самый по­ кают движения в разных плоскостях.
движный сегмент LIV-LV имеет самый
В стабилизации движений пояснич­
высокий диск. Диск со смежными тела­ ных ПДС важное значение имеет свями позвонков напоминает полусустав.
зочно-фасциальный аппарат. Проме­
Качательные (шарнирные) движения жуток между дужками и суставными от­
в ПДС происходят вокруг диска, в осо­ ростками выполнен желтой связкой,
бенности, вокруг студенистого ядра.
состоящей из эластических, а не коллаСуставные отростки определяют на­ геновых волокон. Наибольшего разви­
правление движения, совершая скользя­ тия желтая связка достигает на уровне
щие движения по отношению друг к люмбо-сакрального перехода. Роль жел­
другу. Межпозвонковые отверстия при тых, передних и задних продольных
сгибании позвоночника увеличиваются, связок сводится к противодействию рас­
а при разгибании уменьшаются на треть пирающей силе студенистого ядра.
своего вертикального размера (Попе- Межпозвонковые суставы каждого ПДС
лянскийЯ.Ю., 1974). Сгибание тела со­ окружены суставными капсулами, сте­
провождается увеличением ширины пень эластичности которых определяет
позвоночного канала, разгибание — степень подвижности суставной пары.
уменьшением. В поясшгчном ПДС осу­ Менискоиды суставной капсулы при
ществляются следующие движения:
чрезмерной подвижности (гипермо­
A. Вдоль вертикальной оси — подъем бильности) суставов являются причиной
и опускание тел позвонков благодаря часто рецидивирующих блокад ПДС.
эластичности диска, ротация вокруг Чрезмерная подвижность ПДС в какойвертикальной оси в нейтральном поло­ то мере ограничивается межпоперечны­
жении практически невозможна. При ми и межостистыми связками, натяну­
сгибании позвоночника объем ротации тыми между поперечными и остистыми
ПДС увеличивается за счет отхождения отростками смежных позвонков. При­
суставных отростков друг от друга.
чем, нагрузка на межостистые связки
Б. Вокруг фронтальной оси происхо­ может быть значительной, особенно на
дит сгибание и разгибание ПДС. При уровне, где возможны надрывы и разры­
этом суставные отростки сближаются и вы связок. В стабилизации поясничнорасходятся, что имеет большое практи­ крестцового отдела участвуют поясничческое значение в мануальной терапии. но-крестцовая, подвздошно-поясничная
B. Вокруг сагиттальной оси происхо­ и подвздошно-крестцовая связки.
дят наклоны в стороны. При этом осу­
В патологии их роль может быть све­
ществляется ротация ПДС вследствие дена к участию в формировании косого
сближения суставных отростков на сто­ и крученого типа таза.
роне наклона и расхождение их на про­
Фаспиальные листки (поверхностный и
тивоположной стороне. Это вызывает глубокий), прикрепляясь к позвоночнику
поворот тел позвонков таким образом, на протяжении всего поясничного отдела
что их остистые отростки поворачива­ и выше, формируют ложе для разгибаются в противоположную сторону от тельной группы мышц. На поперечном
направления наклона. Напомним, что разрезе это имеет форму треугольника.
Поясничный отдел позвоночника
295
В месте соединения поверхностного и в прямых мышцах живота и разгибате­
глубокого листков грудо-поясничной лях спины. Активность мышц живота
фасции на гребне подвздошной кости отмечается лишь в первые моменты сги­
таза часто обнаруживаются триггерные бания. Дальнейшее сгибание происхо­
пункты. Излюбленной их локализацией дит при уступающей работе разгибате­
является область задней верхней ости лей спины. Правда после сгибания
таза. Активный аппарат поясничного больше, чем 30-40° активность поверх­
отдела позвоночника — мышцы подоб­ ностных разгибателей спины резко сни­
ны по своей функции растяжкам мачты. жается, и дальнейшее сгибание проис­
По представлениям Н.А.Бернштейна ходит за счет уступающей работы глубо­
(1926), мускулатура позвоночника — ких мышц и растяжения связочно-фасне только двигательный, но и структур­ циальных структур. Этот, так называе­
ный элемент, без которого выносли­ мый феномен сгибательного расслабле­
вость позвоночника ничтожна. Функци­ ния, может создать серьезную патогене­
ональную защиту позвоночника от тическую ситуацию, лишая поясницу
перегрузок мускулатура туловища обес­ активной мышечной защиты.
При наклонах туловища проявляют
печивает установочной предваритель­
ной активностью. Складывается она из свою активность длиннейшая мышца
стороны,
косые
координированной деятельности муску­ противоположной
латуры грудной клетки (запирание ды­ мышцы живота, включая квадратную, а
хания), мышц живота, поясницы, таза. мышцы на стороне наклона расслабля­
В конечном итоге статическая проч­ ются.
ность поясничного отдела позвоночника
Ротация поясничных ПДС произво­
обеспечивается конструкцией, функци­ дится мышцами, работающими на од­
ональная активность которой может ной стороне: косые пучки разгибателя
меняться в широком диапазоне. Дефект спины (вращающие и многораздельные
этой слагаемой при достаточной проч­ мышцы), внутренняя косая мышца жи­
ности структурной части может вызвать вота на стороне поворота, наружная
отдельные клинические синдромы — косая на противоположной.
патологию двигательного стереотипа
Формирование лордоза осуществляется
(так называемые перекрестные синдро­ за счет деятельности поясничного отдела
мы по V.Janda).
разгибателя спины, сближая "как тетива"
Не останавливаясь на анатомических верхний и нижний поясничные позвон­
деталях, характеризующих каждую мыш­ ки. Способствует лордозу активность
цу в отдельности, мы должны рассмот­ большой поясничной мышцы, верхние
реть их объединенную функцию, позво­ пучки которой тянут торако-люмбальный
ляющую действовать поясничному отде­ отдел кзади, а нижние позвонки среднелу позвоночника как цельной системе. поясничного отдела — вперед.
Разгибание позвоночника обеспечива­
Ранее мы упоминали, что влияние
ется аутохтонной мускулатурой спины компрессирующего усилия мышечного
во всей своей массе. При разгибании корсета на позвоночник по суммарной
туловища^ сократительная активность интенсивности значительное и состав­
поддерживается в этих мышцах до до­ ляет 800-2000 кг (Огиенко Ф.Ф., 1976).
стижения вертикального положения Этот вид деятельности возможен при
тела. При переразгибании активность их синхронном сокращении сгибателей,
исчезает, одновременно появляется ак­ разгибателей и боковых мышц живота,
тивность мышц живота, включая под- т.е. при натуживании, чихании, кашле.
вздошно-поясничную мышцу, препятст­ При быстрой деятельности мышц по
вующую чрезмерному разгибанию.
механизму ударного воздействия нижнеПри сгибании туловища имеется одно­ поясничные ПДС испытывают колос­
временная сократительная активность сальные нагрузки, что клинически может
296
проявиться формированием грыжи дис­
ка, суставными блокадами, спондилолистезом и др.
12.2. Рентгеноанатомия
На фасной проекции просматривают­
ся тела позвонков, контурирующиеся в
виде прямоугольных теней. Хорошо оп­
ределяется талия тела, верхняя и ниж­
няя замыкающие пластины. На фоне
тени тела определяются остистые от­
ростки, а также корни дужек овальной
или почкообразной формы. Оценка
фронтального диаметра позвоночного
канала не представляет затруднений —
это расстояние между внутренними кра­
ями контуров корней дужек. Латеральнее дужек определяются верхний и
нижний суставные отростки. Тень верх­
него суставного отростка определяется
на фоне латеральных отделов диска.
Нижний суставной отросток определя­
ется в виде длинной тени, спускающей­
ся вниз, проецирующейся на диске на
уровне корней дужек. Верхние сустав­
ные отростки определяются снаружи от
шгжних. как бы насаживаются сверху;
суставные щели определяются в виде
сагиттальных теней на уровне тораколюмбального перехода, сегментов Ц-Ь 4 .
На уровне L.-S, из-за косого расположе­
ния суставных отростков их щели не
видны. Обнаружение одиночной щели
на этом уровне или с обеих сторон сви­
детельствует об аномальном их расположенш!, существенно снижающем стати­
ческую выносливость позвоночника.
Диски в прямой проекции просматри­
ваются как прозрачные тени между кон­
турами двух тел. Как уже описано, на
фоне диска хорошо просматриваются
суставные отростки и суставные щели.
Желтые связки в норме не просматрива­
ются, вместо них определяется просвет
между верхним и нижним остистым
отростком, особенно выраженный на
уровне L4-Ls и L 5 -S r На боковой рентге­
нограмме хорошо просматриваются тела
позвонков, приближающиеся по форме к
прямоугольнику с четко определяемыми
Мануальная медицина
контурами. Сзади от тела определяется
плотная тень ножки дуги с верхними и
нижними суставными отростками. Меж­
ду ними очерчивается окно межпозвон­
кового отверстия, по ширине этого от­
верстия можно составить впечатление о
ширине позвоночного канала (расстоя­
ние от заднего края до передней поверх­
ности дуги позвонка). Суставные щели
в этой проекции практически не опре­
деляются. Исключение составляют сус­
тавы L 5 -S p их суставная щель вследст­
вие косого расположения на боковой
рентгенограмме иногда может просмат­
риваться.
Значительный поворот этого сустава и
наложение его тени на корень дужки
могут быть причиной ошибочного за­
ключения о переломе. Поперечный от­
росток плохо контурируется на фоне
суставного отростка. Остистые отростки
определяются как прозрачные тени на
фоне затемнения, создаваемого мышца­
ми спины. При чрезмерном сближении
верхушек остистых отростков при гиперлордотической позиции позвоноч­
ника может быть неоартроз между со­
прикасающимися поверхностями (син­
дром Бааструпа).
Особое значение следует придавать
ширине позвоночного канала, суживаю­
щегося в каудальном направлении. Ши­
рина канала (ширина межпозвонкового
отверстия) и ширина тела на уровне
верхнепоясничных ПДС относятся друг
к другу как 1:2, а на уровне поясничнокрестцового перехода это соотношение
равно 1:3. Безусловно узким считается
канал при изменении этих соотноше­
ний на верхнепоясничном уровне как
1:3, а на нижнепоясничном — 1:4.
Наиболее демонстративны эти соот­
ношения на ЯМР-томограммах. Состо­
яние ликворного столба и костных ори­
ентиров определяются максимально
точно, что позволяет не только диагнос­
тировать актуальную патологию, но и
оценить прогноз патологической ситуа­
ции (рис. 12.1).
В анатомическом и функциональном
отношении, естественно, особое место
Поясничный отдел позвоночника
Рис. 1 2 . 1 . ЯМР-томограммы поясничного отдела позвоночника.
принадлежит пояснично-крестцовому
переходу. Это переход от подвижного к
неподвижному отделу позвоночника
Укрепляется этот переход мощным
костно-суставно-связочным аппаратом
Как уже было сказано, косо располо­
женные межпозвонковые суставы не
позволяют смещаться кпереди всему
позвоночному столбу. Активный меха­
низм защиты этого отдела создается мощ­
ной илиолюмбалъной связкой. К со­
жалению, мышечная защита этого отде­
ла минимальна и представлена лишь
слабой сегментарной мускулатурой
Илиолюмбальная связка, протягиваю­
щаяся от тел ц и Ц к гребню
подвздошной кости, препятствуя со­
скальзыванию Ц по отношению к S
является функционально важным связу­
ющим звеном в биомеханике пояснично-крестцового перехода.
Тело L5 имеет трапециевидную фор­
му, угол между L5 и S, открыт кпередидиск, соответственно, сплющен сзади и
растянут спереди, образуя мыс. На фоне
прямой рентгенограммы хорошо опре­
деляются крупные поперечные отростки
Ц, тело же из-за поворота вокруг гори­
зонтальной оси кажется уменьшенным
по высоте. Дуга Ц контурируется на
фоне тела L4 или ниже в межпозвонко­
вом промежутке. Поперечные отростки
298
L5 при сильном развитии могут достиг­
нуть подвздошной кости, часто форми­
руя болезненный неоартроз. Нередко
суставы сливаются с подвздошной кос­
тью с одной или с обеих сторон, форми­
руя конкресценцию или ассимиляцию.
Ширина межпозвонкового отверстия на
уровне L5-S, меньше, а корешок L5, как
известно, самый крупный.
Наиболее часто встречаемые анома­
лии поясничного отдела:
1) узкий позвоночный канал в сагит­
тальном и фронтальном направлениях;
2) свободный позвонок L6 (люмбализация Sj) или переходный позвонок L4
(сакрализация L5);
3) ассимиляция поперечного отростка
(полная или частичная) L5 с подвздош­
ной костью;
4) расщепление дуги Ц или S,, очень
редко L4 (spina bifida):
5) расщепление тел позвонков;
6) аномалия суставного тропизма L5-Sp
7) фиброзная остеодисплазия дуги L5,
часто вызывающая ее перерастяжение,
вследствие чего тело I* соскальзывает
вперед (истинный спонлилолистез), зна­
чительно суживая позвоночный канал.
Дегенеративно-дистрофические
поражения
1. Остеохондроз, возникающий при
первичном поражении диска, сопровож­
дается уменьшением высоты межпо­
звонковой щели, утолщением и неров­
ностью замыкающей пластинки, уплот­
нением близлежащих отделов тела по­
звонка, краевыми горизонтальными раз­
растаниями (экзостозами), часто прини­
мающими причудливые формы. Допол­
няют описанное сдвиг смежных тел по­
звонков, легко выявляющийся при
функциональных снимках с разгибани­
ем и сгибанием позвоночника. В месте
формирующейся грыжи может быть
скошенность заднего утла тела позвон­
ка. При выпадении диска в полость ка­
нала высота диска резко уменьшается;
чем больше масса грыжи, тем больше
уплощен диск. Обызвествление выпав­
шего диска — единственный прямой
Мануальная медицина
рентгенологический признак грыжи
диска, встречающийся редко, к тому же
на поздней стадии грыжеобразования.
Развитие остеохондроза на уровне
L5-Sj сопровождается уменьшением угла
между ними за счет снижения высоты
диска в передних отделах (закрывание
угла) и формированием почти парал­
лельного стояния тел L5 и S,.
При завершении дегенеративно-дис­
трофического процесса наступает фиб­
роз и оссификация диска, в результате
чего подвижность в пораженном ПДС
невозможна. Возникает ортопедическая
компенсация патологической ситуации.
2. Артроз межпозвонковых суставов
(спондилоартроз) развивается, как пра­
вило, как сопутствующий остеохондрозу
процесс, как результат уплощения дис­
ка и возникающей нестабильности (ги­
пермобильности) пораженного ПДС.
Замыкающие костные пластинки сус­
тавных поверхностей становятся неров­
ными, склерозированными, появляются
краевые костные разрастания, направ­
ленные во все стороны, включая и зону
межпозвонкового отверстия. Указанные
изменения могут быть обнаружены на
снимках в продольных и косых проек­
циях. Естественно, функциональные
блокады суставов вследствие ущемления
имеющихся менискоидов на рентгено­
граммах, в отличие от блокад органи­
ческого генеза, структурной перестрой­
кой не сопровождаются. На рентгено­
граммах с функциональными нагрузками
в таких случаях можно увидеть не гипер­
мобильность (расшатанность) ПДС, а ог­
раничение движения. Иными словами,
минимальные структурные изменения
могут быть представлены выраженными
функциональными изменениями. На­
оборот, выраженный спондилоартроз
может сопровождаться избыточной по­
движностью ПДС.
Выявление частых артрозов аномаль­
но расположенных суставных отростков,
особенно сегментов L4-L5, L5-S, представ­
ляет собой развитие компенсаторного
процесса, направленного на выключение
соответствующего ПДС из движения.
Поясничный отдел позвоночника
299
В таких случаях артроз значительно опе­ симптомы, которые подробно освещены
режает последующий остеохондроз дис­ в специальных руководствах.
ка. Итогом этих изменений является
Подводя итог этому разделу, следует
фиброз и оссификация диска с консо­ подчеркнуть следующие положения,
лидацией сегмента L5-S,.
важные с точки зрения мануальной те­
3. Деформирующий спондилез пред­ рапии. Это:
ставляет собой следствие первичных
1) Рентгенография прежде всего необ­
дегенеративных изменений фиброзного ходима для уточнения характера функ­
кольца, возникающего под влиянием циональной патологии позвоночника, а
постоянно испытываемого внутридис- не констатации факта дегенеративнокового давления со стороны пульпозно- дистрофического его поражения.
го ядра. Усиление нагрузки на края тел
2) Установление блокады ПДС и ги­
позвонков принимает на себя в первую пермобильности (нестабильности) от­
очередь передняя продольная связка, дельных ПДС, что лучше всего удается
которая реагирует фибропластическим при функциональной рентгенографии
процессом с последующей кальцина­ позвоночника.
цией. Спондилез приводит к стабилиза­
3) Установление противопоказаний к
ции смежных ПДС, выключая их из манипуляционной технике: узкий по­
движения. Экзостозы, формирующиеся звоночный канал, истинный спондилов вертикальном (продольном) направле­ листез, нестабильность диска, новообра­
нии, создают дополнительную опору зования, воспалительные поражения
для пораженного ПДС.
позвоночника и др.
Спондилез задней продольной связки
встречается реже не потому, что она 12.3. Клинические
испытывает меньшую нагрузку при проявления
перемещениях диска, а в силу ее анато­
функциональной патологии
мической особенности. Задняя продоль­
ная связка плотно сращена с диском, а
Жалобы больных
не с телом, в отличие от передней, по­
этому перемещение диска и разрыв
1. Боль. При всей универсальности
связки являются процессами параллель­ этой жалобы при патологии позвоноч­
ными. Фиброз связки, возникающий ника вообще, боль в поясничном отде­
после разрыва фиброзного кольца, в ле позвоночника имеет некоторые осо­
последующем сопровождается также бенности. Поскольку на этом уровне
кальцинацией, приводя к консолидации часты компрессионные корешковые бо­
диска. Экзостозами в вертикальном на­ левые синдромы, приходится в анамнезе
правлении этот процесс не сопровожда­ детализировать особенности возникно­
ется. Следует отметить, что спондилез вения, нарастания, интенсивности и
не всегда является реакцией на пере­ ирритации боли. Как функциональная,
грузки отдельных сегментов.
так и органическая патология позвоноч­
Генерализованный спондилез перед­ ника в дебюте клинических проявлений
ней продольной связки, возникающий характеризуется локальной болью, до­
при статической неполноценности статочно точно соответствующей источ­
вследствие гормональной перестройки нику происхождения. Так при блокадах
генетических или других факторов, на­ отдельных ПДС больные могут описать
зывается болезнью Форестье.
внезапный характер появления (вступи­
4. Дегенеративно-дистрофические из­ ло в спину справа внизу), скованность
менения тел позвонков (гормональная при движениях ("оцепенение"), умень­
спондилопатия, асептические некрозы, шение интенсивности болей после не­
гемангиомы, новообразования и др.) име­ скольких движений ("разработался'') и
ют четкие клинико-рентгенологические ощущение локальной остаточной боли,
300
долго сопровождающей пациента своей
"нудностью". Часто пациенты могут
четко указать на уменьшение или пол­
ное исчезновение боли после какоголибо движения — "что-то щелкнуло, и
поясницу отпустило". Эти жалобы ти­
пичны при функциональных блокадах
ПДС среднепоясничного отдела. Функ­
циональные блокады пояснично-крестцового перехода сопровождаются как
местной, так и иррадиируюшей болью в
таз, в верхнюю зону ягодицы. Как пра­
вило, при функциональных блокадах
поясничных ПДС боль не проецирует­
ся в нижние конечности. Блокирование
крестцово-подвздошного сустава всегда
сопровождается иррадиацией боли по
ноге.
Часто возникающие внезапные при­
ступы люмбаго и спонтанное их разре­
шение являются симптомами гипермо­
бильности ПДС.
Истинная корешковая боль при диско-радикулярном конфликте, как пра­
вило, локальной болью не сопровожда­
ется: типична отраженная боль по зоне
соответствующего невротома. Так, при
компрессии корешка Ц боль прострели­
вает в I палец стопы, испытывается на
передней поверхности голени и практи­
чески отсутствует боль в пояснице. Уси­
ление болей отмечается при движениях,
чихании, кашле, т.е. при увеличении
выраженности компрессии корешка.
Компрессионная радикулопатия S, со­
провождается
ограниченной болью
вдоль задней поверхности нижней ко­
нечности с иррадиацией в наружную
лодыжку, наружный край стопы. Часто
при этой форме компрессии испытыва­
ется локальная боль в пояснично-крестцовой зоне на стороне поражения.
Очевидно, что компрессионная кореш­
ковая патология сопровождается невроло­
гической объективной симптоматикой,
включающей сегментарные двигательные
расстройства (гипотрофия соответствую­
щих мышц в миотоме, снижение силы,
рефлекторные расстройства), а также на­
рушение чувствительности в зоне соот­
ветствующего дерматома.
Мануальная медицина
Сложнее обстоит дело на начальных
этапах компрессионной патологии ко­
решков при формирующейся грыже
(протрузии диска). При этом характер­
но болезненное сгибание позвоночника
без существенного ограничения объема.
Но пациент при сгибании и разгибании
испытывает боль в пояснице при опре­
деленном угле наклона, сопровождаю­
щимся отклонением туловища в сторо­
ну боли. Создается впечатление, что
сгибание и разгибание происходит не
по прямой, а по болезненной дуге, вер­
шина которой отклонена в сторону
боли. Этот симптом протрузии диска
J.Gyriax (1962) назвал "painful arch" —
"болезненная дуга".
Часто боль сопровождается вегетатив­
ными нарушениями, проявляющимися
ощущением похолодания конечностей,
чаще на стороне боли, потоотделением,
локальными отеками тканей (претибиальный отек Бредфорда-Спурлинга).
В ряде случаев могут возникнуть серьез­
ные диагностические трудности в отгра­
ничении от облитерирующего эндартериита, имеющего много сходных вегета­
тивных симптомов.
Боль в позвоночнике при сужении
канала, сопровождающемся венозным
стазом в дуральном мешке, может напо­
минать боль при функциональной пато­
логии позвоночника. Она интенсивна,
усиливается по утрам, особенно после
тепловых процедур (баня), уменьшается
в вертикальном положении и при дви­
жениях. В диагностике истинной при­
чины боли могут быть полезны другие
симптомы венозной неполноценности
(варикозное расширение вен нижних
конечностей, венозные "пятна" на коже
поясницы, положительный эффект от
применения венотоников и др.).
Боль при истинном спондилолистезе,
как правило, двухсторонняя, интенсив­
ная, иррадиирующая в промежность.
Усиление боли отмечается в вертикаль­
ном положении, при увеличении на­
грузки на позвоночник, к концу дня.
Боль при перемежающейся хромоте
спинного мозга и конского хвоста в силу
Поясничный отдел позвоночника
своей специфичности (боль + нарастаю­
щая слабость нижних конечностей) чет­
ко отличается от алгического синдрома
при функциональной патологии позво­
ночника.
Структурные изменения тел позвон­
ков, включая новообразования, имеют
синдромологию, позволяющую исклю­
чить функциональную патологию на
основании значительной разницы в
клинических проявлениях, в том числе
и болезненных. Сложнее дело обстоит в
тех случаях, когда структурная пере­
стройка ПДС сопровождается функци­
ональными его блокадами. Эта ситуация
может быть при болезни Бехтерева, гор­
мональной спондилопатии, в резидуальной стадии асептических некрозов тел и
пр. Боль первичная, являющаяся симп­
томом органического поражения позво­
ночника, в последующем может транс­
формироваться таким образом, что бу­
дет являться свидетельством функцио­
нальных блокад ПДС. В таком сочета­
нии синдромов органического и функ­
ционального поражения ПДС устране­
ние боли с помощью различных техни­
ческих приемов мануальной терапии
может создать иллюзию излечения от
органического заболевания позвоночни­
ка и стать поводом глубокомысленных
выводов о "всемогуществе" мануальной
терапии. Очевидно, что эта же ситуация
является причиной диагностических
ошибок по существу. По этому поводу
мы уже писали, что органические пора­
жения ПДС всегда содержат компонент
обратимой, т.е. функциональной пато­
логии, ограничивающей активный ре­
зерв движения в условиях анатомичес­
кого его ограничения.
Следующий симптом, как правило,
сопутствующий боли, — это мышечный
спазм. Он испытывается пациентами как
стянутость, как "болезненная струна",
"болезненный шнур", "узел" и пр. Выра­
женность этих симптомов может быть
значительной как по интенсивности, так
и по локализации. Миофасциальные алгические участки, часто проявляющи­
еся отраженной болью, т.е. триггерным
301
феноменом, часто локализованы в сег­
ментарной мускулатуре, недоступной
пальпации. Их алгический рисунок, тем
не менее, четок и проявляется в струк­
туре локальной миофиксации ПДС.
При поверхностном расположении миофасциальных триггерных пунктов их
диагностика не представляет затрудне­
ний: они испытываются больными как
болезненный шнур (тяж) в спине и объ­
ективно определяются как протяжен­
ный гипертонус в разгибателе спины.
В алгических реакциях мышца может
участвовать как одно целое. Речь идет
об укорочении мышц без формирования
локальных триггерных пунктов. Так мо­
гут реагировать: подвздошно-поясничная, ишиокруральные и другие длинные
мышцы. Судорожные болезненные стя­
гивания (крампи) — тоже нередкое яв­
ление в структуре описываемой симпто­
матики. Генерализованные спазмы раз­
гибателей спины, легко провоцируемые
любым движением, представляют собой
редкую патологию, встречающуюся у
людей с хорошо развитой мускулатурой.
Дополнительным условием формирова­
ния крампи разгибательной мускулатуры
является низкий порог возбудимости нейромоторной системы, что может быть ус­
тановлено появлением повышенной ме­
ханической возбудимости мышц.
Фасциальные триггерные пункты до­
полняют основную клиническую картину
болезненных проявлений. Их локализа­
ция — люмбо-дорзальная фасция (по­
верхностный листок), место прикрепле­
ния к гребню подвздошной кости, и, в
особенности, к задней верхней ости. Ко­
нечно, в чистом виде фасциальные триг­
герные пункты могут появляться в глубо­
ких листках (отрогах) фасций, где иден­
тификация их затруднена. Четко отдиф­
ференцировать рисунок боли мышечного
и фасциального происхождения трудно, и
лишь на основании эффекта лечебных
процедур (мягкая техника) можно соста­
вить представление об истинном источ­
нике болезненных переживаний.
Периостальная и костная боль при
функциональных блокадах проявляются,
302
Мануальная медицина
в основном, на уровне остистых отрост­ стоя в таких случаях сколиоз не опреде­
ков L4-L5 и S,. Это испытывается паци­ ляется; лишь при сгибании или разгиба­
ентом как костное образование, создаю­ нии можно выявить отклонение оси
щее иллюзию болезненного выпирания позвоночника вправо или влево. Так
позвоночного столба. Объективно пери- при блокаде какого-либо ПДС пояснич­
остальная и костная боль малосимптом- ного отдела справа верхняя часть позво­
ны, лишь иногда удается прощупать ночника отклоняется влево, что хорошо
небольшую местную пастозность мягких регистрируется позицией головы.
тканей. К сожалению, болезненность
Кифоз (выпрямление лордоза) фор­
мест прикрепления мышц и связок к мируется при двусторонних симметрич­
костям таза (гребень, седалищный бу­ ных блокадах разгибания на уровне
гор, ости) и нижних конечностей (боль­ среднепоясничного отдела. С учетом то­
шой бугор, бугристости бедренной кос­ го, что сегмент L3-L4 вообще блокирует­
ти и голени) может создать иллюзию ся мало, блокада сегмента L4-L5 часто
"чистой" периостальной боли. Разреше­ является причиной локального и реги­
ние диагностической задачи в таких онарного кифоза поясничного отдела.
случаях удается методом скользящей Причиной блокирования этого отдела
пальпации, позволяющей определить часто служит висцеральная патология
утолщение мягкой ткани, исчезающее нижнего этажа брюшной полости.
после растяжения или постизометричес­
Гиперлордоз поясничного отдела за
кой релаксации.
счет функциональной патологии пояс­
2. Деформация поясничного отдела. ничных ПДС встречается редко. При
Значительные деформации пояснично­ срединных выпячиваниях и выпадениях
го отдела позвоночника при функцио­ диска на уровне L4-L5 в условиях узости
нальных блокадах ПДС. в отличие от канала гиперлордоз является симптомом
корешковой компрессионной патоло­ неблагоприятного течения остеохондроза
гии, не встречаются. Тем не менее, не­ этого отдела вследствие длительно теку­
обходимость дифференциальной диа­ щего асептического эпидурита.
гностики происхождения этого призна­
Гораздо чаще гиперлордоз является
ка возникает всегда. Сколиозы пояснич­ признаком измененного двигательного
ного отдела часто отражают изменение стереотипа. Подобная деформация по­
соотношения с другими частями локо­ звоночника является показателем косо­
моторной системы. Так преходящий го расположения таза, что, в свою оче­
сколиоз (исчезающий в положении лежа редь, может быть следствием изменения
на животе) является признаком укоро­ координационных стереотипов разгиба­
чения одной из нижних конечностей. телей спины (укорочение) и сгибателей
В такой ситуации на стороне короткой туловища (вялость мышц живота).
ноги таз опускается, что. естественно,
В этой части мы опускаем симптомы
вызывает сколиоз выпуклостью в сторо­ органического поражения корешков и
ну укорочения. Следует подчеркнуть, спинного мозга, включая нарушение
что искривление позвоночника являет­ спинального кровообращения. Их синся более заметным симптомом, чем ко­ дромология подробно приводится в
сое положение таза, скрываемое жиро­ учебниках по неврологии. Укажем лишь
вой клетчаткой. Очевидно, что воздей­ на основные симптомы, входящие в
ствия на поясничный и грудной отделы группу органической патологии нерв­
позвоночника с целью '"вправления" ной системы. Прежде всего, это невро­
сколиоза лишены смысла.
логический дефицит — гипотрофия,
Односторонние блокады других отделов гипотония, гипо- и арефлексия, гипо- и
позвоночника, как и собственные, могут анестезия. Локализация упомянутых рас­
вызвать сколиоз, проявляющийся при стройств соответствует уровню пораже­
функциональных нагрузках. В положении ния спинного мозга и корешков конского
Поясничный отдел позвоночника
хвоста. Боль при органической патоло­
гии, в отличие от функциональной, при
нагрузках нарастает, что, естественно,
вынуждает пациентов значительно огра­
ничить двигательную активность.
12.4. Диагностика
Общие приемы
Исследование осанки как универсаль­
ной характеристики прямохождения по­
зволяет получить сведения о патологии
частей, ее формирующих.
Осмотр пациента начинается в тот
момент, когда он вошел в кабинет вра­
ча. Обращается внимание на его движе­
ния, раздевание, сидение, вставание и
пр. При осмотре важно установить откло­
нение каждого участка органов движения:
форма и состояние свода стопы, состоя­
ние голеней, бедер, коленного сустава,
ягодичной области, положение таза и его
костей, крестцового треугольника.
Отклонение частей тела от вертикаль­
ной оси полезно определять с помощью
отвеса, к которому пациент стоит спи­
ной. Это исследование требует терпе­
ния. Однократная фиксация отклонения
оси от отвеса может быть ошибочной,
так как многие пациенты имеют обык­
новение переминаться с ноги на ногу.
Данное исследование дополняется про­
бой с двумя весами, позволяющими
фиксировать асимметрию распределе­
ния веса. Для взрослых лиц диагности­
чески значимой является разница в 5 кг
после двух-трехминутного стояния (при
исследовании пациенту настойчиво на­
поминают о необходимости равномер­
ного распределения тяжести тела на обе
площадки весов).
На поясничном уровне всегда визуаль­
но отчетливо регистрируются его дефор­
мации. Важным является установление
функции как всего поясничного отдела,
так и его отдельных частей. В норме при
наклоне вперед, который производится
при перегрузке сегмента L4-L5, пояснич­
ный лордоз исчезает, сменяясь кифозом.
Разгибание сопровождается перегрузкой
сегмента L5-S, и углублением лордоза.
303
Сохранение лордоза при сгибании по­
звоночника является симптомом орга­
нической патологии, чаще эпидурита в
условиях сужения позвоночного канала.
Болезненное разгибание и ограничение
может быть обусловлено блокадами сус­
тавов ПДС и укорочением мышц живо­
та, в особенности передних.
Боковые движения (наклоны) должны
производиться пациентом симметрично.
Выявление сколиоза в положении стоя
в спокойном состоянии не всегда явля­
ется симптомом поражения самого по­
звоночника. Укорочение ноги на какойлибо стороне сопровождается опускани­
ем таза с этой стороны и, естественно,
появлением компенсаторного сколиоза,
направленного в эту сторону. Такой
сколиоз никогда грубым не бывает,
всегда исчезает в положении лежа, а
также при подкладывании под пятку
укороченной ноги дополнительной опо­
ры — "удлинении". Дискогенные ско­
лиозы бывают грубее, при "удлинении"
конечности не исчезают.
Оценить объем наклонов удобно с
помощью измерения прохождения вер­
тикали, проведенной от подмышечной
впадины. В норме вертикаль от проти­
воположной подмышечной впадины
проходит по середине ягодицы, при ги­
пермобильности же ее проекция пере­
ходит эту границу.
Наклоны в сторону сопровождаются
содружественным поворотом таза —
феномен ротаторной синкинезии. В сво­
ей сути он является аналогом поворота
позвоночника при наклоне. Поворот
таза в сторону начинает определяться при
достижении наклона до грудо-поясничного перехода, при возврате в нейтраль­
ное положение должен совершаться об­
ратный поворот таза. Так при наклоне
вправо таз ротируется по часовой стрел­
ке, если влево, то против нее. Отсутствие
поворотов является свидетельством бло­
кады или пояснично-крестцового перехо­
да, или крестцово-подвздошного сустава.
Этот тест является общим скрининг-тес­
том на выявление возможных блокад
ключевых зон поясницы и крестца.
304
О болезненном отклонении туловища
в сторону во время сгибания мы уже
писали — феномен "болезненной дуги"
Cyriax'a. Этот симптом появляется в
результате изменения положения натя­
нутого над выпяченным диском кореш­
ка при сгибании — "ухода"' корешка от
формирующейся грыжи. Как правило,
объем сгибания в таких случаях сущест­
венно не ограничен. Иногда боль и от­
клонение туловища появляются при
выпрямлении, сгибание же происходит
безболезненно.
К общим методам исследования сле­
дует отнести измерение объема сгиба­
ния туловища в положении сидя на сту­
ле. При нормальной гибкости позвоноч­
ника многим испытуемым удается кос­
нуться лбом сомкнутых колен. К сожа­
лению, ценность этого приема ограни­
чивается рядом пртгчин. не имеющих
отношения к поясничному отделу по­
звоночника. При относительном удли­
нении туловища, ограничении подвиж­
ности верхних отделов позвоночника
пациенты, конечно же. не могут выпол­
нить этот тест.
Следует отметить, что популярный
тест "достать пол руками" в какой-то
мере является одним из многочислен­
ной группы общих приемов. Ограниче­
ние сгибания, как правило, является
начальным симптомом неблагополучия
в позвоночнике и исчезает в последнюю
очередь.
К общим приемам исследования сле­
дует отнести пальпацию мышц, связок,
надкостницы поясничной области и
таза, составляющих одно целое.
Отчетливо пальпируются разгибатели
спины, квадратная мышца поясницы,
наружные косые мышцы живота. Паль­
пация подвздошной и поясничной
мышц требует определенного навыка.
Проводится она в положении лежа на
спине, ноги вытянуты, голова слегка
согнута. В таком положении четче контурируются исследуемые мышцы. Обе
пальпирующие руки "проникают" в
живот по направлению к позвоночнику
на границе между прямой и наружной
Мануальная медицина
косой мышцами живота. В норме паль­
пация поясничной мышцы безболезнен­
на, она определяется в своей средней
части как тестоватый тяж. Подвздошная
мышца пальпируется в одноименной
ямке через гребень подвздошной кости.
Пальпация остальных мышц ягодич­
ной области и нижних конечностей,
имеющих отношение к поясничным
миотомам, проводится по общим прави­
лам кинестезической пальпации.
Пальпация межостистых связок име­
ет важное диагностическое значение.
Часто в них формируются связочные
триггерные пункты. Происхождение
триггерных пунктов разное: они могут
формироваться как при дискогенной
патологии, так и при функциональных
блокадах. Ценность же их обнаружения
заключается в точном соответствии оча­
гу патологической ирритации. В этой
связи следует отметить, что чем дальше
от позвоночника выявляются триггер­
ные пункты (мышечные, фасциальные,
связочные), тем их топическое диагнос­
тическое значение меньше. Наиболее
часто периостальный триггерный пункт
обнаруживается в зоне задней верхней
ости. Как правило, ему сопутствует про­
тяженный гипертонус задней порции
средней ягодичной мышцы. При давле­
нии на триггерный пункт можно неред­
ко зарегистрировать локальную судорогу
этой мышцы. Триггерные пункты люмбодорзальной фасции определяются в
виде негрубых уплотнений с нечеткой
периферией и болезненным центром.
Определенные диагностические труд­
ности могут возникнуть при выявлении
чрезвычайно болезненных, мелких и
очень плотных узелков величиной с лес­
ной орех. Следует отметить, что такие
преобразования часто являются грыжа­
ми подкожной клетчатки под собствен­
ную фасцию, впоследствии подвергших­
ся ущемлению и асептическому воспа­
лению. В определенной ситуации они
могут напоминать триггерные пункты
локомоторной системы или лимфати­
ческие узлы. О существовании таких
триггерных пунктов пациенты хорошо
Поясничный отдел позвоночника
305
знают и относятся к ним с насторожен­ 1972). Во время подъема ноги, наоборот,
происходит ослабление натяжения нер­
ностью.
В завершение этого раздела, посвя­ ва вследствие следования ствола нерва
щенного триггерным пунктам, следует за шейкой ребра, описывающей конус с
упомянуть о синдроме Sylverstolpe, свя­ вершиной в вертлужной впадине. Боль
занном с миогенным триггерным пунк­ и чувство натяжения в пояснице и по
том в разгибателе спины на уровне то- задней поверхности бедра обусловлены
раколюмбального перехода. Возникает мышечными контрактильными феноме­
этот триггерный пункт под влиянием нами, развивающимися при снижении
блокады тораколюмбального отдела или их порога возбудимости под влиянием
при длительных и интенсивных пере­ боли. Следует сказать, что при удержи­
грузках разгибателя спины. Боль при вании поднятой ноги при проверке
этой локализации триггерного пункта симптома Ласега в течение 1-2 минут
часто испытывается в глубине позво­ значительно уменьшается его выражен­
ночника или же в грудной клетке, симу­ ность — "бескровное вытяжение седа­
лируя болезни желчевыводящих путей лищного нерва" по Пуусепу. Это проис­
или сердца. Тоническая же реакция ги­ ходит под влиянием постизометричес­
пертонуса вызывает дисфункцию крест- кой релаксации мышц ишиокруральной
цово-подвздошного сустава, вызывая группы.
частые его блокады. Возникая, патоло­
Специальные приемы
гическая связь может быть настолько
устойчивой, что больные могут соста­
1. Диагностика пружинирования от­
вить довольно точное представление об дельных ПДС (рис. 12.2)
обострении своей язвенной болезни по
Аналогичный прием описан в разделе,
появлению боли в области КПС, лишь посвященном диагностике функцио­
затем в подложечной области. В таких нальных блокад грудного отдела позво­
случаях язвенная болезнь или какая- ночника. Этот прием имеет особые пре­
либо другая патология верхнего этажа имущества в диагностике блокад пояс­
брюшной полости являются причиной ничного отдела позвоночника вследст­
блокад торако-люмбального отдела, ко­ вие своей точности, несложного испол­
торые, в свою очередь, вызывают дис­ нения и стабильности получаемых ре­
функцию разгибателей спины и пояс­ зультатов. С помощью этого приема
ничной мышцы, имеющих тесное отно­ удается оценить не только состояние
шение к функциям КПС.
суставов, но и дисков. Как правило,
Инструментальные методики измере­ дискогенная боль в ответ на пружиня­
ния объема движения в поясничном щее давление не сопровождается значи­
отделе позвоночника (курвиметр для тельной местной мышечно-тонической
измерения объема сгибания-разгибания, реакцией. Блокированные суставы в ответ
угловой транспортир для измерения на­ на это движение отвечают значительным
клонов) в мануальной терапии большо­ локальным повышением мышечного на­
го распространения не получили.
пряжения, иногда может возникнуть ло­
Количественная оценка патологичес­ кальный судорожный ответ.
кого состояния поясничного отдела по­
Техника. II и III пальцы исследующей
звоночника с помощью измерения вы­ руки располагаются по обеим сторонам
раженности симптома Ласега имеет оп­ от остистого отростка на исследуемых
ределенное диагностическое значение. суставах. Другая опорная рука оказывает
Прежнее представление о происхожде­ давление гипотенаром на концевые фа­
нии симптома, основывающееся на, ланги исследующих пальцев. Прелнаякобы, растяжении седалищного нерва пряжение создается давлением в вент­
во время подъема ноги, в настоящее вре­ ральном направлении. Сущность иссле­
мя считается ошибочным (Огиенко Ф.Ф., дования состоит в оценке барьера ПДС
306
Мануальная медицина
Рис. 12.2. Диагностика пружинирования поясничных ПДС.
при движении в вентральном, т.е. пе­
редне-заднем направлении. На стороне
блокады испытывается жесткое сопро­
тивление за счет уменьшения резерва
движения. При сочетанных блокадах
ПДС жесткое сопротивление испытыва­
ется с обеих сторон.
Недостатком метода является отсутст­
вие возможности установления стороны
и степени преимущественной блокады.
2. Пружинящая пальпация остистого
отростка. Является разновидностью опи­
санного приема. Значение этого теста
заключается в скрининг-выявлении уров­
ня блокады двух рядом расположенных
сегментов. При таком исследовании пру­
жинящее давление передается на отдель­
ный позвонок, который является частью
как вышележащего, так и шгжележащего
ПДС. Таким образом, удается определить
блокированный уровень и сторону на ос­
новании вызванной болезненности.
Техника. Большой палец исследую­
щей руки ставится на остистый отрос­
ток. Другая рука усиливает давление на
этот палец, оказывая "помощь" боль­
шим пальцем.
Недостаток метода — отсутствие воз­
можности оценки барьера.
3. Исследование параллельного смеще­
ния отдельных ПДС. В принципе этот
технический прием представляет собой
проведение локальной экстензии ПДС.
В то же время он является аналогом та­
кого же технического приема, использу­
емого для параллельного смещения
шейных ПДС (рис. 12.3).
Положение пациента лежа на боку,
лицом к врачу. Исследующий средний
палец правой руки располагается на
межостистом промежутке, кисть другой
руки, накладываясь на исследующую,
усиливает давление в задне-переднем,
т.е. вентральном направлении, по на­
правлению к врачу. Ноги пациента со­
гнуты, на его колено оказывается давле­
ние бедром врача в передне-заднем, т.е.
дорзальном направлении. Исследование
обычно начинается с нижнепоясничных
ПДС. Преднапряжение создается встреч­
ным давлением исследующих рук и бед­
ра врача, в результате чего нижний ПДС
смещается в дорзальном, а верхний в
вентральном направлениях. В строгом
смысле слова, создаются локальное сме­
щение и разгибание ПДС. Тестирующее
движение заключается в толчковом уси­
лении преднапряжения. Необходимо
Поясничный отдел позвоночника
307
Рис. 12.3. Исследование параллельного смещения поясничных ПДС.
Рис. 12.4. Исследование локальной флексии поясничных ПДС.
уловить локальное смещение и разгибаДиагностический тест легко выпол­
нив по изменению подвижности сосед- ним, точен, может быть эффективно
них остистых отростков. Затем иссле- использован в качестве терапевтическодующие руки смещаются на один сег- го приема.
мент выше, создается преднапряжение
4. Исследование локальной флексии
и повторяется исследующее движение.
ПДС (рис. 12.4). Суть исследования
Мануальная медицина
308
Рис. 12.5. Исследование локальной ротации поясничных ПДС.
заключается в проведении локального
сгибания в каждом ПДС.
Положение пациента лежа на боку в
положении максимального сгибания в
поясничном отделе позвоночника, ноги
прижаты к животу. Руки врача фиксиру­
ются на смежных остистых отростках,
причем нижняя кисть (правая) оказыва­
ет растяжение и сгибание позвоночника в
каудальном, а верхняя (левая) в краниаль­
ном и вентральном напраатениях.
В результате этих двух разнонаправ­
ленных движений создается локальное
сгибание и преднапряжение ПДС. Ис­
следующее движение заключается в уси­
лении преднапряжения и опенке увели­
чения расстояния между соседними ос­
тистыми отростками.
Диагностический прием, как и пред­
ыдущий, может быть использован как
лечебный для мобилизации сгибания
отдельных ПДС.
5. Исследование локальной ротации
ПДС (рис. 12.5). Смысл исследования
заключается в оценке ротации по отно­
шению друг к другу. Напомним, что
объем ротации в поясничном отделе по­
звоночника зависит от его положения:
минимальный в состоянии разгибания,
максимальный — сгибания. Поэтому ис­
следование проводится в положении
лежа на боку в состоянии небольшой
флексии туловища. Это является поло­
жением универсального мобилизующе­
го приема. Верхняя рука врача локтем
оказывает давление на плечевой пояс
пациента, кисть фиксирована на позво­
ночнике путем захвата большим паль­
цем остистого отростка верхнего ПДС,
остальные пальцы обхватывают паравертебральную область. Нижняя рука
оказывает ротирующее усилие путем за­
хвата остистого отростка нижнего ПДС,
причем вращение позвоночника осущест­
вляется давлением на крыло подвздош­
ной кости на себя и вниз.
Преднапряжение создается вращением
верхнего позвонка в одном направлении
(от себя), а нижнего в другом (на себя).
Расположенные рядом большой палец
верхней кисти и указательный палец
нижней кисти оценивают степень рота­
ции остистых отростков в каждом ПДС
при повторных ротациях. Как следует из
описанного, мы изложили методику
противоудержания, одинаково удобную
как для диагностики, так и для прове­
дения терапевтического воздействия.
309
Поясничный отдел позвоночника
Уточним, что нацеленное воздействие
удобно начинать с нижнепоясничных
ПДС. Это справедливо в отношении
всех технических приемов. При доста­
точном опыте врача установление функ­
циональных блокад может быть прове­
дено при любой комбинации техничес­
ких приемов.
В этом разделе будут описаны еще
несколько нацеленных диагностических
приемов, направленных на исследова­
ние состояния отдельных элементов
поясничного отдела позвоночника.
6. Пальпация поясничной и подвздош­
ной мышц. Пальпация этих мышц по­
зволяет уточнить состояние тораколюмбального перехода, а также крестцово-подвздошного сустава. Анатомия и
сложная биомеханика этих мышц по­
зволяют понять важность названного
исследования.
Положение пациента лежа на спине.
Пальпирующие пальцы врача (II-IV)
обеих рук проникают по направленшо к
позвоночнику между прямой мышцей
живота и апоневрозом косых мышц.
Необходимо несколько раз пропал ышровать передне-наружную поверхность
исследуемой мышцы. Напряженная
мышца определяется как болезненное
уплотнение. При недостаточном опыте
исследования обнаруженное уплотнение
может быть принято за патологическое
образование в органах брюшной полос­
ти. Для дифференциального диагноза
полезно проведение ПИР мышцы.
Пальпация подвздошной мышцы про­
изводится аналогичным образом. Паль­
пирующие руки скользят по передней
поверхности мышцы на соответствую­
щей ямке таза.
7. Пальпация поперечной подвздошнопоясничной связки (lig. iliolumbale). Со­
стояние этой связки определяется со­
стоянием пояснично-крестцового пере­
хода. Напряжение и болезненность ее
при пальпации являются универсальны­
ми показателями неблагополучия функ­
ций, совершаемых как суставами L 5 -S p
так и крестцово-подвздошным суставом.
Укорочение этой связки возникает при
компрессионно-корешковой патологии,
миогенных тригтерных пунктах, способ­
ствуя усугублению первичной симпто­
матики.
Техника пальпации. Положение па­
циента лежа на животе. Пальпирующий
большой палец руки врача ставится в
промежуток между задней верхней ос­
тью таза и остистым, трудно прощупы­
ваемым отростком. Постепенно нарас­
тающее давление в вентральном направ­
лении позволяет составить впечатление
о степени напряжения тканей в этой
области и, прежде всего, поперечной
илиолюмбальной связке. Определяемая
пациентом асимметрия болезненности
может быть полезна в оценке состояния
связки.
12.5. Лечение.
Общая техника
1. Тракция. Как мы уже описывали,
этот технический прием полезен для
всех отделов позвоночника. Естествен­
но, с учетом иных физиологических ха­
рактеристик поясничного отдела позво­
ночника, сравниваемых с нижним и
грудным, тракционная техника имеет
свои особенности.
Прежде всего, простая осевая тракция
в горизонтальном положении пациента
проводится в состоянии небольшого
лордоза, что означает замыкание суста­
вов и некоторое расширение промежут­
ка между соседними телами позвонков,
т.е. увеличение вертикальных размеров
диска. Поэтому в данном положении
мобилизирующее усилие будет направ­
лено больше на диски, чем на суставы
(рис. 12.6).
Напротив, при подъеме нижних ко­
нечностей, за которые осуществляется
тракция, происходит сгибание позво­
ночника, и формируется нейтральное
положение его оси или даже небольшой
кифоз, в результате чего тракция оказы­
вает мобилизирующее влияние сначала
на суставы, затем на диски.
Особо следует отметить ритмическую
тракцию, осуществляемую при согнутых
310
Мануальная медицина
Рис. 12.6. Тракция поясничного отдела позвоночника в положении лордоза.
Рис. 12.7. Ритмическая тракция пояснич­
ного отдела позвоночника в нейтральном
положении.
тазобедренных и коленных суставах
(рис. 12.7). В этом положении (Lewit К.,
1985) достигается максимальное рас­
слабление поясничной мускулатуры, и
тракция позвоночника оказывает наи­
лучшее влияние. Разновидностью моби­
лизации поясничных ПДС в положении
кифозирования является прием покачи­
вания таза в небольшом провисании по
продольной оси позвоночника с упором
на колено врача (рис. 12.8). При этом
осуществляется одновременная мобили­
зация нижнепоясничных ПДС в дорзовентральном направлении.
Возможна тракция в положении лежа
на животе (рис. 12.9). Эта ситуация харак­
теризуется увеличением лордоза и еще
большим расширением промежутков
между телами позвонков. К сожалению,
эта позиция находит ограниченное при­
менение из-за невозможности увеличения
лордоза вследствие болевой реакции, воз­
никающей иногда при разгибании поз­
воночника, что вызывает напряжение
мышц, препятствующих этому движению.
Техника. Положение пациента, как уже
говорилось, может быть лежа на спине
Поясничный отдел позвоночника
311
Рис. 12.8. Мобилизация нижнепоясничных ПДС покачиванием таза.
Рис. 12.9. Тракция в положении лежа на животе.
или на животе. Ноги могут быть при- с кушетки. Комбинация технических
подняты или составляют одну ось с кор- приемов "(тракция с использованием
пусом пациента. Преднапряжение со- вдоха и выдоха, ритмическая тракция,
здается тракцией за ноги до появления рывковая тракция после серии ритминебольшого соскальзывания пациента ческой) производится по показаниям
312
Мануальная медицина
Рис. 12.10. Релаксация разгибателей спины в положении лежа на спине.
и по переносимости процедуры. Назван­
ные приемы обычно воспринимаются
больными благожелательно. В терапевти­
ческом отношении предпочтителен вари­
ант ритмической тракшш с последующим
однократным рывковым растяжением,
что может испытываться пациентом как
резкая местная боль. Тогда, как правило,
происходит манипуляшгонная мобилиза­
ция сустава с хорошим эффектом.
Тракция на спине осуществляется
медленно. Из-за провиса поясничного
отдела эффект тракции по оси при этой
методике менее выражен, чем мобили­
зация суставов в дорзо-вентральном на­
правлении. Методика эта полезна при
острых поясничных болях любого про­
исхождения, т.к. исключается осевая
нагрузка на позвоночник.
Показателем правильно выполняемой
ритмической тракции позвоночника
является образование "стоячей" волны
на животе в положении лежа на спине.
При проведении тракции на животе
этот признак, естественно, невозможен.
2. Релаксация разгибателей спины. При­
ем показан при наличии существенной
активности мышц-разгибателей. Показа­
нием к проведению этого технического
приема является видимое укорочение
мышц, проявляющееся ограничением
сгибания туловища. Здесь особенно
важно отметить, что сгибание туловища
происходит с формированием недоста­
точного кифоза в поясничном отделе и
отсутствием феномена сгибательного
расслабления разгибателей спины. На­
помним, что он проявляется выключе­
нием разгибателей спины при сгибании
тела больше, чем на 30-40°.
Техника. Вариант 1. Положение паци­
ента лежа на спине. Это упражнение
может быть выполнено пациентом без
участия врача, где роль его ограничена
коррекцией положения частей тела
больного (рис. 12.10). Ноги пациента со­
гнуты в коленном и тазобедренном
суставах и приближены к груди, голова
согнута. Преднапряжение создается мак­
симальным сгибанием корпуса ("эмб­
риональная" поза) на выдохе. Во время
вдоха удерживается преднапряжение, на
выдохе увеличивается сгибание туловища
за счет приближения коленей к груди.
Поясничный отдел позвоночника
313
Повторений 4-5. Следует учесть, что это
упражнение выполняется с трудом па­
циентами, страдающими сердечно-сосу­
дистыми заболеваниями, болезнями ор­
ганов дыхания, а также лицами с ожи­
рением. Для таких пациентов предпо­
чтительнее выполнение второго вариан­
та, эффективность которого менее вы­
ражена, но исполняется он врачом.
Вариант 2. Положение пациента лежа
на животе (рис. 12.11). Врач, стоя сбоку
от пациента, проводит смещение ягодиц
по направлению к стопам и фиксирует
прижатием к костям таза до преднапряжения. На вдохе производится удержи­
вание ягодиц в преднапряжении, на
выдохе — увеличение смещения их кни­
зу. Повторений 5-6. При всей простоте
и безопасности этот прием имеет суще­
ственный недостаток: он не позволяет в
достаточной степени растянуть мышцыразгибатели спины.
3. Ритмическая ротация туловища с
фиксацией таза. Положение пациента
лежа на боку, нижняя нога выпрямлена,
верхняя согнута, носком упирается в
подколенную ямку нижней ноги. Коле­ ны в положении лежа на животе.
но верхней ноги фиксировано прижати­
ем к кушетке. Туловище пациента давле­ от врача. Изометрическая работа рота­
нием на верхнее плечо ротируется в про­ торов поясницы достигается активацией
тивоположном направлении до предна- их во время изменения положения глаз
пряжения. Смысл упражнения заключает­ и головы в противоположную сторону,
ся в повторении поворотов туловища в т.е. на врача и, дополнительно, вдохом.
ритме "одно движение в одну секунду". Эта активная работа ротаторов выпол­
Это упражнение полезно сочетать с ре­ няется в течение 6-7 с. В следующую
лаксацией мышц-ротаторов туловища, к фазу производится смена положения
описанию которого переходим.
глаз и головы, выдох. В этом положении
4. Релаксация мышц-ротаторов пояс­ степень ротации туловища увеличивает­
ницы. Положение пациента напомина­ ся за счет релаксации соответствующих
ет предыдущее, однако в данном случае мышц. Повторений 4-5.
таз не фиксирован, колено пациента не
Упражнение является эффективным и
прижато к кушетке. Ротация туловища может быть использовано в комбинации
производится поворотом за плечевой с другими техническими приемами:
пояс в сторону от врача, а тазового — ритмической ротацией, нацеленной
в противоположном направлении. Для мобилизацией. Не следует забывать, что
этих целей врач оказывает давление на релаксирующие ротаторы должны быть
колено пациента своим коленом, а на обращены кверху. К примеру, если не­
плечевой пояс локтем свободной руки. обходима релаксация ротаторов справа,
Преднапряжение достигается на выдохе то больного нужно уложить на левый
максимальной ротацией туловища, голова бок, чтобы правая сторона оказалась
и глаза пациента обращены в сторону сверху. При необходимости положение
314
Мануальная медицина
Рис. 12.12. Мобилизация подвижности поясничных ПДС в дорзо-вентральном направ­
лении.
пациента изменяется на противопо­
ложное.
12.6. Лечение.
Специальная техника
1. Мобилизация подвижности в дорзовентральном направлении (рис. 12.12).
Технический прием относится к разря­
ду точных и эффективных, мобилизирующее усилие передается на весь ПДС
симметрично. Положение пациента
лежа на боку лицом к врачу. Колени
пациента упираются в бедро врача. Врач
фиксирует обеими руками верхний по­
звонок мобилизируемого ПДС и оказы­
вает давление на себя, т.е. в вентраль­
ном направлении. Преднапряжение со­
здается одновременным давлением на
позвоночник руками в сторону врача и
бедром на колени пациента в противо­
положную сторону. Тем самым произво­
дится сдвиг соседних позвонков: верх­
него — к врачу, нижнего — от врача.
Техника мобилизации заключается в
нарастающем прерывистом сдвиге двух
позвонков в противоположном направ­
лении. Преднапряжение удерживается в
течение 10 с, после чего врач просит
пациента расслабиться и производит
увеличение давления на верхний позво­
нок своими руками и давлением на ко­
лени пациента. В это время происходит
усиление локального смещения ПДС,
что, естественно, сопровождается лордозированием этого сегмента. В после­
дующем руки врача могут быть смеще­
ны вверх или вниз, что определяется
функциональным состоянием осталь­
ных сегментов. Повторений 4-5. Прак­
тически этот технический прием обыч­
но болью не сопровождается, обладая
достаточно высокой терапевтической
активностью.
2. Толчковая мобилизация ротации с
противоудержанием (рис. 12.13). Прием
относится к разряду точных, позволяю­
щих разрешать блокады отдельных сус­
тавов.
Положение пациента лежа на спине.
Врач осуществляет подготовку исходной
позиции путем вращения тазового конца
315
Поясничный отдел позвоночника
Рис. 12.13. Толчковая мобилизация поясничных ПДС с противоудержанием.
позвоночника в одну сторону за счет
согнутого колена пациента, краниаль­
ный конец позвоночника вращается в
противоположную сторону давлением
на плечевой пояс. Окклюзия (замыка­
ние) суставов производится сверху вниз
или снизу вверх таким образом, чтобы
блокированный сустав оказался в зоне
"излома". Манипулирующие руки рас­
полагаются таким образом, чтобы ниж­
няя рука оказывала вращение каудального позвонка ПДС за остистый отрос­
ток, а верхняя рука через скрещенные
руки пациента оказывала давление на
плечевой пояс и вращение верхнего по­
звонка ПДС. Таким образом создается
максимум противоположно направлен­
ной ротации в отдельном сегменте.
Преднапряжение создается использо­
ванием глазодвигательно - дыхате льн ых
синергии. Максимальная релаксация
мышц-ротаторов достигается на выдохе
поворотом глаз в противоположную
сторону от врача, изометрическая рабо­
та их производится поворотом глаз в
сторону врача и вдохом. Руки врача в это
время удерживают остистые отростки
соседних сегментов в преднапряжении.
Чередование изометрической работы
ротаторов ПДС является прекрасным
мобилизирующим приемом. Один из
мобилизирующих приемов в фазе рас­
слабления можно завершить манипуляционным толчком противоположно на­
правленных рук. Следует отметить, что
этот технический прием хорошо выпол­
няется на уровне сегментов Th I2 -L 4 . Од­
нако, этот технический прием на уров­
не пояснично-крестцового перехода
практически невыполним из-за невоз­
можности захвата остистого отростка Ц,.
Для этого полезен технический прием с
дополнительным вращением. Предвари­
тельно полезны следующие замечания.
Во-первых, величину лордоза или ки­
фоза поясничного отдела позвоночника
можно контролировать с помощью со­
гнутых конечностей пациента. Необхо­
димость в этом возникает при поиске
необходимого сегмента или уменьшения
остроты болезненных ощущений. Так
большинство манипуляций совершают­
ся в нейтральном положении, которое
нами описано. Причем верхняя нога
316
может быть согнута и упираться в под­
коленную ямку вытянутой нижней, сво­
бодно свисая с края кушетки. Послед­
ний прием предпочтителен, так как он
позволяет с помощью небольшого уси­
лия со стороны врача совершить одно­
временно ротацию каудального отдела
позвоночника и небольшую тракцию по
оси, что особенно полезно при подозре­
нии на грыжу диска. При этом врач ока­
зывает давление своей ногой на верх­
нюю ногу пациента, а рукой оказывает
растягивающее усилие за мягкие ткани
поясницы.
Во-вторых, кифозирование позвоноч­
ника при острых болях производится
сгибанием как нижней, так и верхней
ноги, упирающейся носком в подколен­
ную ямку.
В целях увеличения кифоза можно
согнуть и верхнюю половину туловища,
приблизив плечо пациента к краю ку­
шетки по направлению к врачу. В таком
положении удается наиболее надежно
фиксировать остистые отростки, отчет­
ливо выступающие при кифозировании.
В-третьих, при гиперлордозе этот
прием применяется чаще, чем при ки­
фозе.
В-четвертых, замыкание суставов с
целью защиты от маниггуляционного
толчка в поясничном отделе достигает­
ся провисом талии (если она есть) или
подкладыванием плотной подушки под
большой вертел и грудную клетку. Это
особо следует иметь в виду при прове­
дении манипуляции с дополнительным
вращением. Мобилизация с противоудержанием проводится при достиже­
нии преднапряжения в манипулируемом
сегменте, и точность выполнения мани­
пуляции яатяется зашитой от ненужного
воздействия на соседние сегменты.
3. Толчковая мобилизация с дополни­
тельным вращением. В разделе "Шей­
ный отдел" описан этот прием, отмече­
ны его преимущества и недостатки.
Прежде всего он оказывает сильное
толчковое воздействие, что при неуме­
лом применении может вызвать ослож­
нения.
Мануальная медицина
Для реализации манипуляции требу­
ется надежное замыкание (окклюзия)
остальных сегментов. Наиболее значи­
мым этот прием является для суставов
пояснично-крестцового перехода, где
проведение более точного и щадящего
приема с противоудержанием невоз­
можно из-за трудности захвата остисто­
го отростка. Хотя, в принципе он может
быть применен и на других суставах
поясницы, особенно при жестких бло­
кадах ПДС. Положение пациента лежа
на спине с последующей укладкой в
позе универсального мобилизирующего
приема. Положение ног пациента в ней­
тральной позиции, при этом исключает­
ся свешивание верхней ноги (рис. 12.14).
Не следует забывать, что сустав, на ко­
тором проводится манипуляция, распо­
лагается сверху. Врач своим плечом
производит вращение каудального отде­
ла позвоночника, манипулирующая ру­
ка корнем кисти (гороховидная кость)
располагается на блокированном суста­
ве, другая рука проводит вращение кра­
ниального отдела позвоночника.
Перед проведением манипуляции по­
лезна ритмическая общая мобилизация
в ротации, которая позволяет надежнее
замкнуть вышерасположенные суставы
в положении провиса поясницы (если
необходимо, то нужно подложить вали­
ки под большой вертел и грудную клет­
ку). Преднапряжение достигается созда­
нием спирали из позвоночника с высо­
той излома на уровне пояснично-крест­
цового перехода. Манипулирующая ру­
ка производит толчок в вентральном
направлении. При этом происходит
смещение сустава Lv по отношению к
фиксированному суставу S,.
4. Мобилизация сгибания (рис. 12.15).
Положение пациента лежа на боку с
максимальным кифозированием пояс­
ничного отдела.
Врач, стоя сбоку, увеличивает кифоз
давлением на согнутые ноги пациента, а
также с помощью рук: одна из них рас­
полагается вдоль позвоночника краниально, а другая — каудально. Пальцы
обеих рук устанавливаются на смежных
317
Поясничный отдел позвоночника
Рис. 1 2 . 1 4 . Толчковая мобилизация поясничных ПДС с дополнительным вращением.
Рис. 1 2 . 1 5 . Мобилизация поясничных ПДС в сгибании.
остистых отростках блокированных ПДС.
Преднапряжение создается на
вдохе
формированием максимального кифоза
в блокированном ПДС. На медленном
318
Мануальная медицина
Рис. 12.16. Ритмическая ротация поясничных ПДС в положении лежа.
выдохе увеличивается локальный кифоз
сегмента.
Упражнение выполняется достаточно
просто с хорошим эффектом. К сожале­
нию, оно не всегда выполнимо, так как
ожирение, заболевания сердечно-сосу­
дистой системы и др. ограттогеают воз­
можности лечебного воздействия.
12.7. Самостоятельная
мобилизация
1. Ритмическая ротация в положении
лежа (рис. 12.16). Этот прием является
наиболее эффективным во многих пато­
логических ситуациях. Он должен быть
рекомендован пациентам для проведе­
ния мобилизируюших приемов два раза
в день — утром и вечером, естественно,
при потребности может быть проведен и
в течение дня.
Положение пациента в позе универ­
сального мобилизируюшего приема.
Пациент увеличивает ротацию позво­
ночника давлением на колено противо­
положной рукой. Ритмическая ротация
совершается верхней половиной тулови­
ща при фиксированной нижней.
Для мобилизации верхнепоясничных
ПДС рекомендуется увеличить кифоз, а
для нижнепоясничных — уменьшить.
2. Ритмическая мобилизация ротации в
положении стоя. Исходное положение:
широко расставленные ноги, фиксиро­
ванный таз, руки опущены до уровня по­
ясницы. Смысл упражнения заключается
в попеременной ротации "до упора" в обе
стороны при неподвижном тазе. Таким
образом происходит общая мобилизация
поясничного отдела позвоночника.
3. Ритмическая мобилизация разгиба­
ния в положении стоя. В положении стоя
руки пациента фиксируют поясницу "об­
ратным" захватом кистей (II-V пальцы
обращены назад). Смысл упражнения
заключается в проведении ритмического
разгибания поясницы. Упражнение эф­
фективно при блокадах нижнепояснич­
ных ПДС. При одновременной фикса­
ции поясницы и крыла подвздошной
кости происходит мобилизация верхне­
поясничных ПДС.
4. Ритмическая мобилизация боковых
наклонов в положении стоя. Обратным
захватом (см. выше) кисть пациента
фиксирует поясницу на стороне накло­
на, другая рука свободно висит вдоль
туловища. Смысл упражнения — повто­
рение наклонов в сторону ограничения.
При надежной фиксации поясницы
вместе с крылом подвздошной кости в
основном мобилизация осуществляется
в верхнепоясничных сегментах.
5. Мобилизация сгибания в положении
лежа на спине. Захватом за колени паци­
ент притягивает обе ноги к животу, голо­
ва и грудная клетка лежат на кушетке.
На вдохе -обе ноги удерживаются в поло­
жении максимального приближения к
животу, на выдохе проводится дальней­
шее сближение. Мобилизация происхо­
дит за счет ПИР разгибателей спины.
Глава 13
Пояснично-крестцовый переход
и таз
Функциональная анатомия .
Рентгеноанатомия
Клинические проявления функциональной патологии
Косой таз
Скрученный, косо-скрученный таз
Блокады крестцово-подвздошного сустава
Связочная боль
Кокцигодиния (синдром тазового дна)
Диагностика
Общие приемы
Специальные диагностические приемы
Лечение
Самостоятельная мобилизация таза
1 3 . 1 . Функциональная
анатомия
Разные анатомические структуры, со­
ставляющие опорную функцию нижних
конечностей, объединяются кинемати­
чески в пояснично-крестцовую область,
где условно можно выделить четыре
биомеханических блока:
1) люмбосакральный переход;
2) крестцово-подвздошный сустав;
3) таз в целом;
4) тазобедренный сустав.
Условность подобного структурного
разделения подкрепляется степенью
участия каждого из этих звеньев в опор­
ной и кинематической функции ниж­
ней половины туловища, а также сте­
реотипными клиническими проявле­
ниями при патологии каждого из этих
звеньев.
Исторический опыт убеждает нас в
том, что врачи прошлого, не сомнева­
ясь, объединяли в один диагноз "люмбоишиалгия" патологию пояснично­
го отдела позвоночника, поясничнокрестцового сустава, частей таза и само­
го тазобедренного сустава. Лишь в пос­
леднее время, а точнее в ближайшие два
319
321
322
324
325
326
327
327
328
328
329
333
336
десятилетия накопились сведения, оп­
ровергнувшие эти упрощенные пред­
ставления.
Соединение позвоночника и пояса
нижних конечностей происходит с по­
мощью сегмента L5-S, с соответствую­
щими суставными отростками, связка­
ми, типичными для ПДС, а также по­
перечно идущей илиолюмбальной связ­
кой поясницы между телом L5 (редко S,)
и медиальной поверхностью крыла под­
вздошной кости. Позвоночник (крес­
тец) кроме крестцово-подвздошного
сустава соединяется с тазом посредством
других мощных связок, к которым отно­
сятся следующие:
1) крестцово-бугорная связка, начи­
нающаяся от седалищного бугра, идет
вверх и прикрепляется к наружному
краю крестца и копчика;
2) крестцово-остистая связка начина­
ется от седалищной кости, идет меди­
ально и прикрепляется к краю крестца.
Кости самого пояса нижних конеч­
ностей составляются посредством двух
крестцово-подвздошных суставов, лоб­
кового симфиза и ряда связок.
Крестцово-подвздошный сустав (КПС)
образован крестцом и подвздошными
319
320
костями. Суставные поверхности плос­
кие, покрыты волокнистым хрящом.
Суставная капсула натянута плотно.
Связочный аппарат представлен проч­
ными фиброзными пучками, плотно
натянутыми между суставными поверх­
ностями спереди и сзади. Названные
связки обеспечивают малоподвижность
сустава.
Лобковый симфиз образован покрыты­
ми гиалиновым хрящом суставными по­
верхностями и располагающимся между
ними межлобковым диском. Он укреп­
лен слабой парой связок, в результате
чего подвижность сустава достаточно
большая.
Запирательное отверстие и одноимен­
ная мембрана с точки зрения мануаль­
ной терапии практического интереса не
представляют.
Тазобедренный сустав образован сус­
тавной поверхностью головки бедрен­
ной кости и вертлужной впадиной тазо­
вой кости. По свободному краю впади­
ны прикрепляется вертлужная губа,
которая несколько увеличивает глубину
вертлужной впадины. Суставная капсула
прикрепляется на тазовой кости по краю
вертлужной губы, на бедренной фиксиру­
ется по межвертельной линии. Сустав
укрепляется рядом мощных связок:
1. Подвздошно-бедренная связка, на­
тягивающаяся между передней верхней
остью таза и межтрохантерной линией;
способствует удерживанию туловища в
вертикальном положении, тормозит
разгибание в этом суставе.
2. Лобково-бедреиная связка (от верх­
ней ветви лобковой кости к капсуле та­
зобедренного сустава) выполняет те же
функции.
3. Седалищно-бедренная связка начи­
нается на передней поверхности седа­
лищной кости и вплетается в капсулу
сустава. Функции те же.
Мускулатура. Мышцы, берущие нача­
ло на позвоночнике: большая пояснич­
ная, грушевидная, большая ягодичная,
прикрепляясь к бедренной кости, являют­
ся анатомически и функционально мыш­
цами тазобедренного сустава. Мышцы
Мануальная медицина
же таза (внутренние и наружные), хотя
и имеют проксимальное прикрепление на
разных участках тазовой кости, дистально все прикрепляются на бедренной.
Приведем объединенную характерис­
тику функций мышц соединения пояса
нижних конечностей.
Сгибатели тазобедренного сустава:
т. iliopsoas, синергисты ее: т. rectus femoris, т. tensor fasciae latae, т. sartorius и
т. pectineus. Разгибатели тазобедренно­
го сустава: т. gluteus maximus, синергис­
ты: т. biceps femoris (длинная головка),
т. semitendinosus, т. adductor magnus. Аб­
дукторы тазобедренного сустава: т. glutei
medius et minimus, синергист: т. piriformis;
аддукторы: все тт. adductores, m. graci­
lis, синергист: т. pectineus. Вращающие
внутрь (пронация): передние пучки
т. glutei medii et minimi. Вращающие кна­
ружи (супинация): т. piriformis, m. obturatorius externus и internus, m. quadratus
femoris. Синергисты: задние пучки т. glutei
maximi, medii et minimi, т. sartorius.
Эти сведения понадобятся нам для
анализа биомеханических дефектов,
часто обнаруживаемых в описываемой
зоне. Знание функции мышц необходи­
мо для проведения ПРР и ПИР.
Позвоночник и таз составляют кине­
матическую цепь. Таз является основа­
нием позвоночника, на котором позво­
ночник выполняет функции гибкой
мачты с прикрепленными вантами —
мышцами и связками. В то же время к
тазу "подвешены" нижние конечности,
удерживаемые комплексом активных и
пассивных элементов. В свою очередь,
нижние конечности передают усилие
опоры и движения на таз и позвоночник.
В нашу задачу не входит описание
таза с точки зрения акушера и гинеко­
лога, мы сосредоточим внимание на его
функциях, в том числе и патологичес­
ких с позиций локомоции. Крестцовоподвздошный сустав и симфиз обеспе­
чивают известную подвижность и бу­
ферную функцию таза, и в то же время,
они обеспечивают необходимую жест­
кость всей конструкции. С переходом че­
ловека к прямохождению таз становится
Пояснично-крестцовый переход и таз
поддержкой для внутренностей и зоной
перенесения тяжести с туловища на
нижние конечности, вследствие чего он
испытывает огромную нагрузку.
Соединение обеих костей таза с
крестцом, сочетающее в себе обеспече­
ние подвижности и прочности, приоб­
ретает форму истинного сустава (ди­
артроза), прочно укрепленного связка­
ми. В тазе человека наблюдаются все
виды соединений (синартрозы, синдес­
мозы, синхондрозы, синостозы и диа­
ртрозы). Общая подвижность между
костями таза невелика (4-6%).
Таз в своем естественном положении
наклонен кпереди, особенно у женщин.
Наклон таза зависит от вертикального
положения тела и колеблется между 75°
и 55° по отношению к горизонтали, тем
самым обеспечивается разной степени
лордоз поясничного отдела. В положе­
нии сидя плоскость таза почти горизон­
тальна — угол составляет 5-7°.
13.2. Рентгеноанатомия
На прямых рентгенограммах тазовая
кость видна во всех своих основных час­
тях. Хорошо просматривается позвонок
Ц,. Суставные щели на уровне пояснично-крестцового перехода не просматри­
ваются — они повернуты по отношению
друг к другу, и их плоскости сходятся
спереди. Такое положение суставов пре­
пятствует соскальзыванию всего столба
позвоночника кпереди. В норме попереч­
ные отростки симметричны и не каса­
ются медиальных поверхностей. Меж­
позвонковый диск определяется в виде
светлой тени между телами Lv и S, в
виде эллипса. Хорошо просматривается
задняя дуга Ц и Sr Подвздошно-пояс­
ничная связка, как правило, не про­
сматривается. Задняя часть crista iliaca и
spina iliaca posterior и superior накладыва­
ются на тень крестца. В нижней части
крыла подвздошной кости замечаются
просветления от каналов сосудов, кото­
рые могут быть причиной диагностичес­
кой ошибки по выявлению несуществую­
щего остеопороза. Суставные плоскости
321
КПС накладываются друг на друга, поэ­
тому суставная щель в прямой проекции
имеет сложную форму — обычно состоит
из двух изогнутых полос, сближающихся
и соединяющихся вверху и внизу.
В боковой проекции всегда хорошо
просматриваются тело Ц, просвет меж­
ду Lv и S(, соответствующий диску, от­
крытый кпереди под углом 15-35°. Вы­
сота диска в задней части примерно в
два раза меньше высоты переднего отде­
ла. Ширина позвоночного канала, изме­
ряемая от заднего края тела Ly до перед­
него края дуги, составляет треть шири­
ны тела Ц. Задний край тела Lv и зад­
ний край тела S, составляют непрерыв­
ную кривую. В боковой проекции дол­
жен быть виден тазобедренный сустав и
желательно совпадение обоих тазобед­
ренных суставов и гребня подвздошной
кости.
С учетом этих основных сведений по
рентгеноанатомии таза, приводим опи­
сание вариантов таза. Описания приве­
дены в соответствии с представлениями
H.Erdmann (1965), G.Gutmann (1965).
Прежде всего, во многом тип таза
определяется состоянием поясничнокрестцового перехода. Аномалии этого
отдела настолько часты, что подчас
трудно отличить норму от варианта раз­
вития или даже аномалии. Erdmann и
Gutmann смещение перехода, т.е. L v -S p
выделяют двух видов: краниальное и
каудальное. Смещение перехода в кра­
ниальном направлении означает сакра­
лизацию L v , когда переходным стано­
вится позвонок L |V . Соответственно,
смещение перехода вниз означает появ­
ление дополнительного позвонка L V| ,
который определяет люмбализацию S,.
Рассмотрим таз с краниальным смеще­
нием перехода, т.е. крестец с шестью по­
звонками и поясницу с четырьмя. K.Lewit
такой тип таза и перехода называет рас­
шатанным. В этом случае мыс таза стоит
высоко между крыльями подвздошных
костей (прямая проекция) и выше края
КПС (боковая проекция). Диск L^-Ц,
выше гребней подвздошных костей.
Крестец в положении стоя принимает
322
почти вертикальную позицию. Пояс­
ничный лордоз слабо выражен, крестцово-подвздошная связка также слабо
выражена, крестцово-подвздошные суста­
вы стоят почти параллельно (линия сус­
тавов прямая). Отвес от мыса оказывает­
ся кзади от оси тазобедренного сустава.
Важнейшим клиническим следствием
этих особенностей является гипермо­
бильность сегмента L^-Ц, и в какой-то
мере крестцово-подвздошного сустава.
Плохо фиксированный переходный по­
звонок L1V плохо выполняет буферную
функцию, поэтому диск этого уровня
рано изнашивается, и развивается ран­
ний остеохондроз, заканчивающийся
впоследствии консолидацией диска. Тем
самым уровень люмбо-сакрального пе­
рехода смещается еще выше, увеличивая
функциональную нагрузку по обеспече­
нию динамики на КПС и тазобедрен­
ный сустав.
Противоположный тип таза — гори­
зонтальный, который Gutmann и Lewit
называют "перегруженным". Он возни­
кает при свободном позвонке S,, т.е.
при укороченном крестце. В таких слу­
чаях мыс расположен глубоко, положе­
ние плоскости крестца приближается к
горизонтальному. Поперечные отростки
Lv и S, бывают сильно развитыми, так­
же хорошо развита и подвздошно-поясничная связка. Межпозвонковый сустав
L |V -L V проецируется ниже крыльев под­
вздошных костей. В положении сбоку
стоя задние верхние ости возвышаются
над тенью дорзальной поверхности
крестца. Отвес от мыса оказывается
кпереди от оси тазобедренного сустава.
Все эти особенности соотношения раз­
личных деталей тазового пояса способ­
ствуют гиперлордозу поясничного отде­
ла. Это гипомобильный таз.
Расположение основной массы позво­
ночника кпереди от оси тазобедренных
суставов (отвес от мыса кпереди назван­
ной оси) вызывает большие перегрузки
разгибателей спины, что, в свою оче­
редь, сопровождается перераспределе­
нием координационных соотношений
мышц нижних конечностей и тазового
Мануальная медицина
пояса. Это вызывает перегрузки и бло­
кады суставов пояснично-крестцового
перехода, а также КПС, тазобедренного
и коленного суставов.
Нормальный таз занимает среднее
положение между описанными выше
типами. Плоскость крестца по отноше­
нию к горизонтали составляет 40-50°.
Проекция отвеса мыса почти соответст­
вует оси тазобедренных суставов. Меж­
позвонковый диск LIV v находится на
уровне гребней подвздошных костей,
тело Lv имеет переходную форму, диск
Ц-S, сплющен сзади и расширен спе­
реди, диск L |V -L V самый высокий. Бу­
ферная функция нормального таза до­
статочно высока.
13.3. Клинические
проявления
функциональной патологии
Естественно, болезненные пережива­
ния на уровне блокад суставов, в месте
измененных мышц и связок не состав­
ляют какую-либо особенность в субъек­
тивных переживаниях больных. Гораздо
важнее круг тех жалоб, которые являют­
ся патогномоничными в локализации
патологического процесса и в установ­
лении его характера.
Следует еще раз вспомнить, что о
функциональном — преходящем харак­
тере нарушений мы имеем право думать
и строить лечебные схемы лишь после
исключения актуального органического
процесса.
Суставная боль, связанная с блокадой
в сегменте L v -S p практически не отли­
чается от болезненности при блокадах
другой локализации. Этой блокаде час­
то сопутствует фасциально-связочный
триггерный пункт в районе задней верх­
ней ости подвздошной кости. Интен­
сивность спонтанной боли в этой зоне
иногда может быть значительной, в ре­
зультате чего врачами может быть допу­
щена ошибка в установлении ее истин­
ной причины. Как правило, после нагруз­
ки интенсивность болей при блокадах
Пояснично-крестцовый переход и таз
пояснично-крестцового перехода умень­
шается.
Намного сложнее определить не толь­
ко характер, но и возможную причину
крестцовой боли. K.Lewit эту форму боли
называет "статодинамической крестцовой
болью". С учетом этого следует выделить
болевой синдром, связанный со статичес­
кими и динамическими нагрузками.
О динамическом характере болезнен­
ности в зоне пояснично-крестцового
перехода и крестце мы имеем право го­
ворить только в тех случаях, когда опор­
ный аппарат тазовой области нормаль­
ный, однако боль после нагрузки одно­
образными движениями (сидение, сто­
яние), удержания даже небольшого гру­
за вызывает ощущение болезненного
дискомфорта. Это ощущение обычно
проходит после отдыха, разгрузки. При­
чина подобных жалоб почти никогда не
локализована в области таза. Патогенез
таких состояний многозвенен, основное
звено этой цепи — функциональная
недостаточность активного аппарата
позвоночника, т.е. вант мачты. В осно­
ве функциональной недостаточности
активных сил укрепления позвоночника
лежат самые разнообразные факторы —
блокады вышерасположенных ПДС.
особенно в краниовертебральном перехо­
де, вялая осанка, изменение координаци­
онных отношений сгибателей и разгиба­
телей туловища (большой живот с вялой
мускулатурой), гормональная перестрой­
ка (спондилопороз) и др. Функциональ­
ная недостаточность позвоночника и таза
может быть также результатом перене­
сенного спондилогенного органического
процесса — грыжи диска, эпидурита, ос­
таточных явлений компрессионных пора­
жений мягких тканей и пр.
Этот процесс обусловлен изменением
программного типа организации движе­
ния, т.е. изменением двигательного сте­
реотипа.
Разумеется, что лечебные мероприя­
тия не должны иметь локальный харак­
тер, воздействия на пояснично-крестцовую зону и таз в этом случае беспер­
спективны.
323
Наоборот, боль в крестце при стати­
ческих нагрузках имеет свои отличи­
тельные качества. Прежде всего, нагруз­
ка, разминка способствуют уменьшению
боли в зоне крестца и таза. Боли тако­
го характера особенно мучительны по
утрам, вынуждая больных долго делать
разминку, либо просить об этом окру­
жающих. Патогенез таких болей обу­
словлен процессами локального харак­
тера и связан с гипермобильностью таза
при вертикальном крестце, функцио­
нальными блокадами при горизонталь­
ном (перегруженном) крестце. Следует
иметь в виду, что связочно-фасциальная
боль тоже имеет черты " статической"
боли. Обычно появляясь к утру, она
исчезает или уменьшается при растяж­
ках, сильных движениях, давлениях на
болезненные пункты. Такими зонами
могут быть остистые отростки, область
задней верхней ости таза, крестцовый
бугор, большой вертел.
Ранее нами описан механизм возник­
новения фасциальной и связочной боли.
Здесь же только отметим, что сила тазо­
вых связок, особенно крестцово-бугровой и крестцово-остистой значительна,
и они способны деформировать таз по
типу скрученного, что в свою очередь
поддерживает механизмы статической
тазовой крестцовой боли.
Конечно, нарушение ходьбы, опор­
ной способности обеих нижних конеч­
ностей являются обязательным призна­
ком функциональной патологии этой
зоны. Выражаются они в различном
распределении нагрузки на стопы: на
стороне боли нога менее нагружена,
часто искажается распределение нагруз­
ки на отдельные участки стопы, что
может формировать различные виды
плоскостопия. При блокадах КПС сто­
па на одноименной стороне ротируется
кнаружи. Блокады ПДС сопровождают­
ся походкой с подтаскиванием и щажением одноименной ноги.
При блокадах тазобедренного сустава
больные часто предпочитают ходить, со­
гнув ногу в этом суставе и прихрамывая
на нее.
324
Мануальная медицина
Функциональная блокада пояснично- интенсивный рост в длину конечностей
крестцового сегмента в своих основных может быть неравномерным. Это вызы­
проявлениях нами уже описана. В этом вает естественные изменения положе­
разделе работы эти сведения приводят­ ния таза по отношению к горизонтали.
ся в той связи, в какой блокада сегмента На стороне укороченной ноги таз опус­
является частью проблемы патологии кается, что вызывает появление сколио­
тазового пояса. Боль статико-динами- за выпуклостью в эту сторону. Происхо­
ческого характера испытывается боль­ дит сближение края реберной дуги и
шей частью в зоне крестца, иррадиация гребня подвздошной кости на противо­
боли — в зону дерматома S,. Естествен­ положной стороне из-за спазма квадрат­
но, это не сопровождается симптомами ной мышцы поясницы. Происходит
компрессии корешка S,. Характерна значительная перестройка координаци­
триггерная точка в зоне задней верхней онных стереотипов туловищной муску­
ости таза на стороне блокады. Блокада латуры, гипотрофия и гипертрофия
Ly-S, часто сопутствует крестцово-под- мышечных групп. На стороне укорочен­
вздошному блокированию, что создает ной ноги часто происходит блокирова­
значительную проблему постановки ние крестцово-подвздошного сустава,
диагноза и лечения.
хотя нередки блокады с противополож­
В происхождении блокад Ц-S, веду­ ной стороны. При пробе с двумя весами
щее место занимает гипермобильность выявляется асимметрия нагрузки, кото­
суставов в условиях норм&тьного поло­ рая может быть динамичной: определя­
ется нестабильность в распределении
жения таза.
При ассимилированном тазе, естест­ веса на стопы. Простым и надежным
венно, переходным будет сегмент L4, ко­ диагностическим приемом в определе­
торый всегда блокируется из-за повышен­ нии причины сколиоза является подкла­
ной нагрузки на этот отдел. На перегру­ дывание под укороченную ногу (лучше
женном тазе (горизонтальный крестец) под пятку) плотной резиновой стельки.
чаще блокируется крестцово-подвздош- Если после этого величина сколиоза
ный сустав, чем пояснично-крестцово- уменьшается, походка становится нор­
мальной, то диагноз косого расположения
подвздошный переход.
таза будет верным. Описанный диагнос­
Косой таз
тический прием является и лечебным.
Необходимо иметь в виду, что одно­
О косом положении таза врач обязан
думать, в первую очередь тогда, когда у моментная полная компенсация поло­
пациента проявляется сколиоз I-II сте­ жения таза нежелательна из-за появля­
пени, исчезающий в положении лежа на ющихся болей в области КПС на сторо­
животе. Часто искривление позвоноч­ не подкладки. Быстрая перестройка ди­
ника диагностируется у юных пациен­ намического стереотипа вынуждает не­
тов родителями. К сожатению, пред­ которые звенья локомоторной системы
принимаемые в последующем врачеб­ работать с перегрузкой, что в свою оче­
ные диагностические и лечебные меро­ редь вызывает блокаду в КПС на сторо­
приятия, напраатенные на позвоночник не укороченной ноги. Подводя итог это­
с целью коррекции нормального его по­ му разделу заметим, что "косой таз" не
ложения, способны лишь усугубить является диагнозом. Он определяет со­
симптоматику. Дело в большинстве слу­ бой промежуточное звено патологии
чаев (естественно, при отсутствии ор­ скелета, наиболее значимым симптомом
ганических изменений позвоночника) за­ которого является сколиоз, а формиру­
ключается в биомеханическом дефекте — ется он за счет разной длины ног.
косого расположения таза вследствие В дальнейшем мы опишем методику оп­
разной длины нижних конечностей ределения длины нижних конечностей
у растущих пациентов. Как известно, и оценки состояния таза.
Пояснично-крестцовый переход и таз
Скрученный, косо-скрученный
таз
Другой формой изменения нормаль­
ной функции таза является патологичес­
кое скручивание. В противоположность
косому тазу, при котором соотношение
между элементами тазового пояса не
меняется, при описываемой патологии
происходит вращение отдельных эле­
ментов таза вокруг горизонтальной оси.
Винтообразное закручивание таза во­
круг горизонтальной оси может сопро­
вождаться поворотом положения всего
таза вокруг сагиттальной оси и патоло­
гической фиксацией. В таких случаях
формируется косо-скрученный таз.
Для понимания механизма патологи­
ческого скручивания следует иметь в
виду, что оба крестцово-подвздошных,
тазобедренных сустава, пояснично-крест­
цовый переход и симфиз создают по­
движную основу тазового пояса. Во вре­
мя ходьбы, сидения и других физиоло­
гических актов (роды, дефекация и пр.)
происходит изменение взаимного рас­
положения костей таза. Так известны
наклоны крестца по отношению к по­
лости таза в вентральном (увеличение
мыса) и дорзальном направлениях.
Иными словами, происходит поворот
крестца вокруг горизонтальной оси.
проходящей через возвышения бугрис­
тости крестца (бугорок Менелла) на
уровне S„. Также при ходьбе из-за асим­
метричной нагрузки на разные полови­
ны таза происходит изменение положе­
ния половинок таза по отношению к
крестцу. В фазе опоры на правую ногу,
к примеру, правая половина таза фикси­
рована по отношению к крестцу. Под
влиянием тяжести тела происходит не­
которое опускание крестца и левой
половины таза по отношению к правой.
Это опускание сопровождается поворо­
том крестца вокруг описанной горизон­
тальной оси. Тем самым производится
амортизация и гашение ударной волны,
передающейся вверх от опорной правой
стопы. В то же время поворот крестца
вокруг левой половины таза происходит
325
в меньшей степени из-за его свободно­
го провиса на стороне неопорной ноги.
Но вместе с поворотом крестца вокруг
горизонтальной оси происходит его вра­
щение вокруг вертикальной оси. Это
происходит под влиянием силы тяжес­
ти туловища в противоположном на­
правлении от опорной половины туло­
вища. Происходит сближение верхних
отделов бугристости крестца и фиксиро­
ванной половины таза и, естественно,
крестец "отворачивается" в свободную
сторону. В нашем примере крестец по­
ворачивается влево, т.е. против часовой
стрелки, если смотреть на таз сверху.
Следует учесть, что в этих условиях
симфизу отводится роль единственного
соединения, вокруг горизонтальной оси
которого происходят повороты разных
половин таза вверх и вниз.
Было бы упрощенным представление
о силах, действующих на таз без учета
активного момента, формируемого мус­
кулатурой туловища и конечностей.
Конечно, локомоция — ходьба — актив­
но формируемое действие, реализуемое
ансамблем мышц, где каждый солист
безупречно исполняет свою партию.
Диапазон возможностей отдельной
мышцы или группы мышц достаточно
велик в зависимости от двигательной
задачи, когда мышцы-синергисты могут
стать антагонистами и наоборот.
Иначе говоря, программный тип орга­
низации движения и кольцевой коррекционный тип перестраиваются в соот­
ветствии с целесообразностью двига­
тельного акта.
В нашу задачу не входит анализ коор­
динационных отношений мышц, участ­
вующих в акте ходьбы. Но наиболее
важные из них, необходимые в понима­
нии патогенеза скрученного таза мы
должны описать.
В стабилизации положения таза при­
нимает участие мускулатура туловиша и
таза. Во время ходьбы в стабилизации
таза и туловища в фазу опорной правой
ноги активны (в положении убывающей
активности): большая, средняя, малая
ягодичная мышцы, разгибатель спины
326
слева, подвздошно-поясничная, квад­
ратная мышца поясницы слева, широ­
чайшая мышца спины слева. Квадрат­
ная мышца поясницы справа (на сторо­
не опоры) включается в последнюю
очередь. Одновременно короткие рота­
торы спины, активизирующиеся пре­
имущественно слева, передают свой вра­
щательный момент через сегмент Lv-Sl
на крестец. Во время переноса правой
ноги активность мышц, принимавших
участие в стабилизации положения таза
и туловища перестраивается, но она не
совершается в обратной последователь­
ности. Часть мышц, которая работала
по стабилизации таза, принимает учас­
тие в опускании таза на стороне перено­
са ноги. Прежде всего, подвздошно-по­
ясничная мышца, поднимая бедро, од­
новременно выполняет уступающую
работу по опусканию таза на стороне
поднятой ноги. Такую же работу выпол­
няет квадратная мышца поясницы, при­
нимавшая участие в стабилизации таза.
На примере квадратной мышцы пояс­
ницы убеждаемся, что деятельность
мышц тазового пояса в обеспечении
ходьбы не совершается по принципу
простых реципрокных отношений. Ско­
рее эта деятельность совершается по
принципу автоматизма с неограничен­
ными возможностями вариаций в зави­
симости от двигательной задачи.
Таким образом, под влиянием множе­
ства биомеханических слагаемых осу­
ществляется гармоничная игра суставов
тазового пояса. В результате этой слож­
ной игры происходит:
1) амортизация вертикальных усилий
на позвоночник;
2) попеременное вращение крестца
вправо и влево в сочетании с вращени­
ем вверх и вниз;
3) изменение положения вертлужной
впадины, в результате чего происходит
попеременное изменение длины ниж­
них конечностей и их небольшая на­
ружная ротация.
Этот краткий очерк о биомеханике
тазового пояса свидетельствует о воз­
можности многочисленных факторов,
Мануальная медицина
способных патологическим образом из­
менить сложившиеся двигательные сте­
реотипы. Выпадение или появление
нового биомеханического элемента в
этой кинематической цепи чревато дис­
функцией, что выражается синдромом
скрученного таза. Синдром скрученно­
го таза не является специфическим и
может быть как при блокадах краниовертебрального перехода, так и при ло­
кальных процессах (травмы, воспали­
тельные процессы тазовых органов и
пр.). Поэтому установление истинной
причины патологической фиксации ес­
тественных синкинезий таза — блокады
КПС, часто сопутствующей скручива­
нию таза, не всегда представляется про­
стой задачей.
Блокады крестцовоподвздошного сустава
Механизмы блокирования КПС прак­
тически рассмотрены в предыдущем
разделе нашей книги. В отличие от
скрученного таза, представляющего со­
бой результат действия многочисленных
факторов, порой трудно учитываемых,
блокада КПС представляет собой чаще
локальное явление.
Очень часто блокада КПС является
результатом травмы (падение на ягоди­
цы), интенсивных болевых синдромов в
зоне таза. Клинические проявления
блокад КПС значительнее выражены,
чем проявления скрученного таза, час­
то выступающего как латентный син­
дром.
Основные клинические симптомы:
боль с иррадиацией в пах, в зону дерматома Sr Интенсивность болей, как пра­
вило, уменьшается после нагрузки в ре­
зультате ходьбы, разминки. Особенно
ощутимы эти боли по утрам, к концу
дня практически отсутствуют.
Объективно на стороне блокады вы­
являются опущение ягодичной складки,
гипотония ягодичной мышцы. На сто­
роне блокады задняя верхняя ость греб­
ня подвздошной кости опущена, при
наклоне вперед происходит "обгон" от­
стающей стороны здоровой. Связан этот
327
Пояснично-крестцовый переход и таз
феномен с тем, что связки крестцовоподвздошного сустава в сочетании с
крестцово-остистой и крестцово-бугровой
связками при блокаде КПС "стягивают"
блокированную половину вниз. При на­
клоне вперед за счет укороченных связок
крестец увлекает блокированную поло­
вину таза таким образом, что опущен­
ная половина оказывается выше, но че­
рез 20-30 с за счет релаксации связок
вновь происходит опущение блокирован­
ной половины — рецидив блокады.
Связочная боль
Этот вид болезненности в области
таза имеет особое значение. Пожалуй,
лишь в этой зоне о связочной боли
можно говорить как о клинической оп­
ределенности. Известные в ортопеди­
ческой практике поражения суставов и
сопровождающие их тендинозы, тендовагиниты в сравнительном аспекте
представляют совершенно другую кли­
ническую картину. Это связано с тем,
что крестцово-подвздошная и крестцово-остистая связки соединены не с
мышцами, а связывают две кости. Это
же замечание справедливо в отношении
илиолюмбальной связки.
Патологическое напряжение крестцо­
во-бугровой и крестцово-остистой свя­
зок может быть представлено изолиро­
ванным явлением, что встречается до­
вольно редко, чаще же оно участвует в
оформлении синдрома скрученного таза
и блокады КПС.
Возможно, что межсуставные связки
КПС тоже способны принимать участие
в патологических процессах такого харак­
тера. К сожалению, клиническая иден­
тификация чрезвычайно затруднена.
Как следует из сути описываемого
явления, основная клиническая карти­
на представлена болью в глубине таза не
локализованной, а часто иррадиирующей в промежность, область паха и поло­
вых органов. Связано это с формировани­
ем туннельного синдрома. Суть синдрома
складывается в ущемлении срамного нер­
ва в месте выхода из таза между остью
седалищной кости и связкой.
Сужение этого пространства создает
условия ирритации ствола нерва. Кли­
нические проявления туннельной нейропатии срамного нерва сопровождают­
ся нарушением сексуальных функций
по органическому типу вследствие из­
менения рефлекторной деятельности.
Усиление болей, стеснение в промеж­
ности наблюдается при длительном сиде­
нии в мягком кресле, за рулем автомоби­
ля, закидывании одной ноги на другую.
Специфическим проявлением укороче­
ния этих двух связок считается ограниче­
ние приведения колена к подмышечной
впадине. Если ограничено приведение к
одноименному плечу, то можно диагнос­
тировать укорочение крестцово-бугровой
связки, если к противоположному —
крестцово-остистой. Следует иметь в
виду, что удерживание в состоянии натя­
жения связок через 45-60 с сопровожда­
ется их расслаблением.
Кокцигодиния
(синдром тазового дна)
Пожалуй, пациенты с данным синдро­
мом являются большей частью человече­
ства, терпеливо ищущих своего врача и
часто находящих "успокоение" после
посещения психиатров, врачей-экстра­
сенсов. Проблема заключается в том, что
представитель медицинской специальнос­
ти, который имеет интерес к зоне распро­
странения болезненных ощущений, обя­
зательно находит какое-либо патологи­
ческое изменение в органах, составляю­
щих совокупность полости таза. Часто
определяются изгиб, даже вывих копчика,
варикозное расширение вен прямой киш­
ки, загиб матки, остаточные явления
перенесенных воспалительных процессов,
опущение органов малого таза и пр. По­
скольку состояние органов малого таза
играет значительную роль в формирова­
нии эмоционального фона пациента (см.
раздел о патологии эмоциональной сферы).
депрессивные реакции являются обяза­
тельным спутником этого синдрома.
Объективно per rectum всегда опреде­
ляется значительная болезненность в
зоне копчика, болезненное уплотнение
32S
г 5 иле радиального тяжа по заднему
сектору пальпации. Давление на этот
тяж сопровождается значительным уси­
лением боли. По выражению пациен­
тов, боль глубинная, "действующая на
нервы", "нудная". Иногда удается паль­
пировать болезненную крестцово-остистую связку в виде очень тугого тяжа.
Патогенез синдрома обусловлен ло­
кальным спазмом части промежностной
мышцы и укорочением тазовых связок.
Локальный гипертонус промежностной
мышцы не представляет собой какуюлибо особенность по своему происхож­
дению, возникает он согласно законо­
мерностям формирования триггерньгх
пунктов скелетных мышц. В изолиро­
ванном виде гипертонус этой мышцы
создает видимость самостоятельного за­
болевания, не укладывающегося в рам­
ки классических заболеваний органов
малого таза.
Постизометрическая релаксация мышц
тазового дна является не только лечеб­
ным, но и диагностическим приемом,
избавляющим больного от страха неиз­
вестности.
13.4. Диагностика
1 3 . 4 . 1 . Общие приемы
Оценка функционального состояния
тазового пояса в более общем виде
включает установление качества биоме­
ханического звена между туловищем и
нижними конечностями. Этот подход
определяет необходимость применения
методических приемов смешанного ха­
рактера, т.е. имеющих отношение как к
"верхнему этажу", так и к "нижнему".
Так в положении стоя оценивается
направление плоскости таза, опущение
какого-либо края, искривление позво­
ночника, напряжение определенных
мышечных групп, состояние остей таза,
нижнего края ягодичных мышц, состо­
яние бедер, голеней, стоп, длина ниж­
них конечностей. В оценке функциональ­
ного состояния таза имеет значение поло­
жение коленных суставов (genu varum),
Мануспьная медицина
а также величина свода стопы (высокий
свод или плоскостопие). Особенно зна­
чимо влияние на таз одностороннего
переразгибания коленного сустава. При
этом нагрузка на таз распределяется
неравномерно вследствие асимметрич­
ного раскачивания таза.
Очевидно, что состояние тазобедрен­
ного сустава оказывает решающее вли­
яние на таз, о чем будет написано в раз­
деле, посвященном патологии суставов.
Визуально оценивается также ромб
Михаэлиса, состояние межьягодичной и
анальной складок. Отклонение верхне­
го конца анальной складки означает
смещение верхушки копчика.
Пальпаторная диагностика таза начи­
нается с определения гребня подвздош­
ной кости. При правильном положении
таза обращенные друг к другу большие
пальцы устанавливаются на одном уров­
не. Пальпация проводится обеими рука­
ми, лучше это делать, сдвигая кисти к
себе. Исследование хорошо выполнимо
у женщин, у мужчин же вследствие вер­
тикального положения подвздошных
костей неопытные специалисты могут
допустить диагностическую ошибку,
располагая пальпирующие кисти между
гребнем таза и большим вертелом. В та­
ких случаях за гребень подвздошной кос­
ти принимаются ткани большого вертела.
Другая типичная ошибка заключается в
неточном определении гребней при ско­
лиозе, когда из-за выстояния бедра созда­
ется зрительно ложное впечатление о
подъеме таза на этой стороне. Асиммет­
ричное напряжение боковых мышц жи­
вота затрудняет пальпацию гребня, усу­
губляя первоначальную иллюзию.
Избежать диагностической ошибки
можно с помощью скользящей пальпа­
ции, когда пальпирующие кисти сколь­
зят по гребням подвздошных костей
кзади (рис. 13.1). В норме обе кисти
встречаются по средней линии на одном
уровне, обычно на уровне первого межфалангового сустава больших пальцев.
Затем проводят сравнительную пальпа­
цию задних верхних остей. Необходимо
соблюдать следующее условие: пальпация
Ъ19
Пояснично-крестцовый переход и таз
должна начинаться снизу, пока пальцы
не достигнут исследуемых выступов
упором снизу. Это справедливо и при
пальпации передних верхних остей таза.
Заключение о нормальной позиции
таза и, вероятно, равной длине нижних
конечностей, мы можем сделать на ос­
новании расположения на одном уров­
не гребней и всех остей подвздошной
кости. Если на одной стороне таз опу­
щен одинаково спереди и сзади, мы
диагностируем косой таз, а при разной
высоте задней и верхней ости, скошен­
ности гребня следует предположить
скручивание таза.
Косой таз часто является следствием
разной длины нижних конечностей.
На стороне короткой ноги таз опущен и
одновременно формируется сколиоз
выпуклостью в сторону укороченной
ноги. Причины скрученного таза самые
разнообразные, и установление их до­
стигается всесторонней оценкой функ­
ционального состояния всего локомо­
торного аппарата.
Разумеется, точный диагноз функци­
онального состояния таза базируется
также на результатах специальных, на­
целенных диагностических приемов.
Приводим их описание.
13.4.2. Специальные
диагностические приемы
1. Оценка состояния задней верхней
ости таза при наклоне вперед (выявление
"феномена опережения"). Положение
пациента стоя. Пальпирующие большие
пальцы установлены на остях таза. При
наклоне вперед обе ости в норме сдви­
гаются вперед симметрично. При по­
вышении тонуса связок таза, включая
связки крестцово-подвздошного суста­
ва, при наклоне крестца раньше вовле­
кается в движение половина таза с уко­
роченными связками. В этом случае
расположенная ниже задняя верхняя
ость "обгоняет" ость с другой стороны.
Но через 20-30 с натянутые связки рас­
слабляются, и асимметрия таза восста­
навливается. Феномен опережения счи­
тается патогномоничным симптомом
Рис. 13.1. Пальпация гребней таза.
скрученного таза. Блокада КПС тоже
может сопровождаться феноменом опе­
режения, но это только при жестких
формах.
2. Шаговая нагрузка крестцово-под­
вздошного сустава. В какой-то мере эта
проба является модификацией предыду­
щего приема.
Положение пациента стоя. Врач уста­
навливает большой палец одной руки на
остистом отростке L5 (что не всегда удает­
ся), другой большой палец располагается
на задней верхней ости исследуемой сто­
роны. Пациент поднимает и опускает
ногу на исследуемой стороне, затем на
другой стороне. Врач, попеременно меняя
положение исследующих пальцев, оцени­
вает игру КПС и степень давления остис­
того отростка на палец. На стороне бло­
кады испытывается ограничение подвиж­
ности и увеличение давления остистым
отростком на большой палец.
Следует заметить, что по логике иссле­
дования необходимо оценивать подвиж­
ность КПС при фиксации остистого
330
Рис. 1 3 . 2 . Проба Патрика.
отростка S,, а не L5. Поскольку это анато­
мически невозможно, приходится пользо­
ваться описанным приемом. Очевидно,
что при гипермобильности НДС L5-S,
ценность этой пробы резко снижается.
3. Оценка мышц
А. Проба Патрика. Ею устанавливает­
ся реакция приводящих мышц бедра в
ответ на патологический процесс тазо­
вого пояса. Пациент лежит на спине с
выпрямленной ногой, противоположной
от врача. На стороне исследования нога
согнута в коленном суставе (рис. 13.2).
Стопа согнутой ноги устанаативается на
уровне коленного сустава выпрямлен­
ной ноги. Суть пробы заключается в
оценке объема отведения согнутой ноги
при фиксированном тазе. Фиксация
таза достигается прижатием таза или
бедра вытянутой ноги. В норме отведе­
ние бедра возможно до плоскости ку­
шетки. Резкое ограничение и появляю­
щаяся боль в паху свидетельствуют о
патологии тазобедренного сустава.
Негрубое ограничение при легкой
болезненности в области КПС является
Мануальная медицина
признаком блокирования этого сустава.
При попытке "дожать" колено до ку­
шетки боль в суставе увеличивается.
Типичная ошибка заключается в пло­
хой фиксации таза. В таком случае изза болезненности на стороне отведения
пациент поворачивается корпусом (та­
зом) , что может ошибочно оценено как
нормальный объем движения.
Проба Патрика не является специфи­
ческой, диагностическое значение ее
относительно.
Б. Пальпация поясничной и под­
вздошной мышц. Положение пациента
лежа на спине. Врач, стоя сбоку вытяну­
тыми II-V пальцами "проникает" в
брюшную полость сбоку от прямой
мышцы живота по направлению к по­
звоночнику. При расслабленном живо­
те удается отчетливо прощупывать ис­
комую мышцу в виде безболезненного
тяжа. При скрученном тазе и блокаде
КПС может быть болезненное уплотне­
ние мышцы. Подвздошная мышца паль­
пируется через гребень подвздошной
кости в одноименной ямке. Если нет
напряжения этой мышцы, она пальпи­
руется в виде плотной однородной мас­
сы. При появлении гипертонусов этой
мышцы определяется болезненный ва­
лик в ее средней части. Одновременное
напряжение этих мышц, определяемое
при разгибании бедра в положении па­
циента лежа на животе, обозначается
как симптом Менелля. Он имеет также
относительное значение.
В. Симптом Ласега. Как известно,
этот симптом считался специфическим
признаком ишиаса, поражения кореш­
ков конского хвоста. В последующем
было установлено (Огиенко Ф.Ф., 1972),
что он связан с напряжением мышц
ишиокруральной группы в ответ на бо­
левой раздражитель. Очевидно, что ис­
точником боли может являться как бло­
када КПС, так и зона пояснично-крестцового перехода. По этой причине он
не может явиться диагностическим спе­
цифическим тестом, хотя может быть
использован как тест на выраженность
мышечно-тонических реакций.
Пояснично-крестцовый переход и таз
331
Вызывание симптома Ласега произво­
дится подъемом ноги пациента, лежа­
щего на спине.
4. Оценка подвижности крестцово-подвздошного сустава. Существует несколь­
ко способов непосредственного опреде­
ления игры КПС. Опишем наиболее
употребительные и диагностически на­
дежные способы диагностики блокады
сустава.
А. Пациент лежит на спине, одна нога
его согнута в коленном суставе, другая
выпрямлена. Врач приводит согнутую
ногу к себе до появления небольшого
поворота таза, в это время появляется
преднапряжение в КПС. Другая рука
врача осуществляет пальпацию КПС
(рис. 13.3), пальцы располагаются вдоль
линии сустава. Смысл диагностики за­
ключается в оценке подвижности КПС
при смещении подвздошной кости по
отношению к неподвижному крестцу,
фиксированному на плоскости кушетки. Рис. 13.3. Оценка подвижности КПС в по­
Тестирующие пружинящие движения ложении лежа на спине.
передаются по оси приведенного бедра.
На стороне блокады пальпирующие
руки определяют уменьшение взаимно­
го смещения соприкасающихся поверх­
ностей таза и крестца. Типичных оши­
бок две: 1) сильная абдукция бедра с ис­
следуемой стороны, что вызывает подъем
крестца от кушетки, тем самым тести­
рующее усилие распределяется на оба
КПС; 2) направление тестирующего
пружинящего усилия не совпадает с
осью бедра, что способствует увеличе­
нию дистракции в суставе, а не сколь­
жению суставных поверхностей.
Б. Не имеет названных недостатков
следующий способ диагностики.
Пациент лежит на боку, нижняя нога
вытянута, верхняя согнута и упирается
коленом о поверхность кушетки. Врач,
стоя сбоку, оказывает давление на крыло
подвздошной кости своей кистью или
предплечьем в сторону пупка (рис. 13.4),
создается преднапряжение в краниовентральном направлении. Большой
палец другой руки при этом ощущает
пружинящее движение между задней Рис. 13.4. Оценка подвижности КПС в по­
верхней остью и крестцом. Тестирующее ложении лежа на боку.
332
Мануальная медицина
Рис. 1 3 . 5 . Тест Стодцарда.
усилие оказывается легким пружинящим
движением в этом направлении, что спо­
собствует расхождению дорзалъных по­
верхностей КПС. Типичная ошибка при
проведении пробы заключается в том,
что тестирующее пружинящее усилие
прилагается не в кранио-вентральном
направлении, т.е. косо, а вертикально,
т.е. вниз. Тем самым подвздошная кость
прижимается к крестцу, а исследуемый
сустав не раскрывается. Этот диагности­
ческий прием может быть использован
как эффективный прием ритмической
мобилизации КПС.
В. Тест Stoddard'a. Пациент лежит на
животе. Руки врача крест-накрест рас­
полагаются на задней верхней ости таза
и верхушке крестца (рис. 13.5). Контакт
осуществляется за счет пптотенара обеих
кистей (возвышение гороховидной кос­
ти). Преднапряжение создается давлени­
ем в вентральном направлении, что спо­
собствует вращению крестца и таза вокруг
горизонтальной оси во взаимно противо­
положных направлениях. Затем произво­
дится исследование сустава другой сторо­
ны. Пружинящее усилие способствует
опусканию верхушки крестца и крыла
подвздошной кости. Уменьшение по­
движности в исследуемом суставе опре­
деляется по взаимному смещению краниально и каудально расположенных
частей КПС. Этот прием может быть с
успехом использован как лечебный.
Типичной ошибкой является располо­
жение верхней руки на крестце. При
этом пружинящее давление оказывается
только на крестец в одном направлении,
что исключает вращательное движение
в КПС.
При проведении этой пробы иногда
удается определить асимметрию в на­
ружной ротации бедра. Одностороннее
вентральное давление на подвздошную
кость приводит к повороту бедра кнару­
жи. Как правило, на стороне блокады
или, точнее, опущенной задней верхней
ости, наружная ротация ограничена.
Симптом этот встречается нечасто (при­
мерно в 45-55%). Его происхождение свя­
зывается со скручиванием таза при давле­
нии на заднюю верхнюю ость, это ме­
няет позицию вертлужной впадины, про­
изводя опускание и наружную ротацию,
Пояснично-крестцовый переход и таз
333
что сопровождается поворотом бедра и
Недостатком метода является отсутст­
удлинением ноги (Downing C.H., 1936; вие возможности воздействия на КПС в
Lewit К., 1985). Как из этого следует, в других плоскостях. Модификацией на­
целях диагностики можно было бы ис­ званного приема является раздельное
пользовать измерение длины нижних воздействие на краниальный и каудальконечностей в исходном положении и ный отделы КПС, описание которого
при давлении на КПС. Действительно, предлагается ниже.
такой диагностический прием известен
2. Ритмическая мобилизация краниаль­
(Sachse J., 1973), но его значение умаля­ ного и каудального отделов КПС. Моби­
ется рядом условий замера длины ног, лизация краниального отдела. Положе­
несоблюдение которых вызывает боль­ ние пациента лежа на боку. Нижняя
шие погрешности измерений.
нога вытянута, верхняя согнута, блоки­
5. Исследование тазовых связок. Опи­ рованный сустав расположен сверху.
сываемые диагностические приемы ис­ Врач, сидя сбоку от пациента со сторо­
пользуются для выявления укорочения ны его живота или позади него, распо­
тазовых связок и провокации связочной лагает одну руку на уровне S,, другой
боли.
рукой обхватывает крыло подвздошной
А. Исследование крестцово-бугровой кости (рис. 13.6). Преднапряжение со­
связки. Положение пациента лежа на здается давлением на верхнюю часть
спине, на стороне исследования нога крестца в вентральном направлении и
пациента сгибается в коленном суставе. давлением на подвздошную кость в дорВрач производит медленное приведение зальном направлении.
колена пациента к гомолатеральной
Терапевтический прием заключается в
подмышечной ямке, затем производится ритмическом движении крестца и таза в
сравнивание объема движения на дру­ противоположных направлениях в верх­
гой стороне. На стороне укорочения ней части сустава.
связки объем движения уменьшен, при
Ритмическая мобилизация каудального
исследовании пациент испытывает ло­ отдела КПС. В отличие от предыдущего
мящую боль в глубине таза.
приема, врач садится лицом в каудальном
Б. Исследование крестцово-остистой направлении к пациенту (рис. 13.7). Ниж­
связки. Положение пациента лежа на няя рука накладывается на верхушку
спине, нога согнута в коленном суставе. крестца, верхняя — на переднюю верх­
Врач производит приведение колена к нюю ость. Преднапряжение создается
подмышечной впадине противополож­ давлением на верхушку крестца в вент­
ной стороны. Оценка результатов как в ральном направлении, а на подвздош­
описании предыдущего приема.
ную кость — в дорзальном направлении.
Лечебный прием заключается в ритми­
ческом давлении во взаимно противопо­
13.5. Лечение
ложных направлениях на крестец и под­
1. Ритмическая мобилизация по Stod- вздошную кость в нижней части сустава.
dard'y. Описание положения рук приве­
Описанные выше приемы эффектив­
дено в разделе "диагностика". Суть ле­ ны при преимущественной блокаде от­
чебного приема заключается в ритми­ дельных участков КПС.
ческом давлении на верхушку крестца и
3. Ритмическая мобилизация дорзальна заднюю верхнюю ость таза на сторо­ ного отдела КПС (рис. 13.8). Положение
не блокады. В результате этого комби­ пациента лежа на боку. Нижняя нога вы­
нированного движения происходит вза­ тянута, верхняя согнута в коленном сус­
имное вращение двух суставных поверх­ таве, колено упирается о поверхность
ностей. Ритмическая мобилизация от­ твердого ложа. Врач, стоя сбоку, оказыва­
носится к ряду эффективных лечебных ет давление на крыло подвздошной кости в
приемов.
вентральном направлении до появления
334
Мануальная медицина
Рис. 13.6. Мобилизация краниального отдела КПС.
Рис. 13.7. Мобилизация каудального от- Рис. 13.8. Ритмическая мобилизация дордела КПС.
зального отдела КПС.
335
Пояснично-крестцовый переход и таз
Рис. 1 3 . 9 . Толчковая мобилизация КПС по Кубис.
пред напряжения. Ритмическая мобили­
зация в указанном направлении способ­
ствует "раскрыванию" преимуществен­
но дорзального края КПС, хотя одно­
временно происходит небольшая рота­
ция вокруг горизонтальной оси сустава.
Прием эффективен, легко выполним у
крупных пациентов, безопасен. Рекомен­
дуется для применения начинающим спе­
циалистам. Полезно сочетание его с рит­
мической мобилизацией в противополож­
ных направлениях. Для этого врач, стоя
позади, одной рукой (одноименной) ока­
зывает давление на крестец, другая рука
тянет крыло подвздошной кости на себя.
Преднапряжение создается направлением
сил: крестец — вентрально, подвздошная
кость — дорзально.
Преимуществом приема является его
безопасность и эффективность. Его по­
лезно использовать при затруднении
нахождения задней верхней ости.
4. Толчковая мобилизация КПС по
Kubis (рис. 13.9). Для раскрытия КПС в
вертикальном направлении применяется
толчковая манипуляция по Kubis. Поло­
жение пациента лежа на стороне блокады
сустава, так что последний находится
внизу. Преднапряжение (окклюзия) сус­
тава проводится путем ротации в уни­
версальном мобилизирующем приеме.
Контакт кисти врача и крестца осущест­
вляется таким образом, чтобы корень
кисти располагался на верхушке крест­
ца, а I и V пальцы находились по кра­
ям КПС. Мобилизационный толчок со­
вершается в краниальном направлении
таким образом, в результате чего проис­
ходит сдвиг крестца и позвоночного
столба кверху при фиксированной ниж­
ней половине таза.
Технический прием труден для испол­
нения, так как быстрое смещение мас­
сивных отделов туловища требует боль­
шого физического усилия.
Ошибкой при его исполнении являет­
ся направление толчкового усилия в вент­
ральном направлении, что приводит к
ротации таза без раскрытия сустава.
Эффект приема высок, он часто по­
зволяет одномоментным воздействием
устранить блокаду КПС и способствует
исчезновению симптомов скрученного
таза.
Мануальная медицина
336
Рис. 1 3 . 1 0 . Мобилизация КПС с упором на одно колено.
13.6. Самостоятельная
мобилизация таза
1. Мобилизация с упором на одно ко­
лено (рис. 13.10). Наилучший способ
самостоятельной мобилизации КПС в
положении на четвереньках, причем
колено одной ноги упирается о край
кушетки, стопа свисающей ноги упира­
ется в область ахиллова сухожилия фик­
сированной ноги. Руками пациент фик­
сирует туловище захватом за края ку­
шетки. Исходное положение — расслаб­
ленное свисание бедра с края кушетки.
Смысл упражнения заключается в подъ­
еме опущенной ноги как можно выше
за счет ротации таза и последующем рывковом опускании поднятой нога. Следу­
ет обратить внимание на сохранение вер­
тикального направления движения опус­
каемой и поднимаемой конечности, не
теряя контакта тыла стопы подвижной
ноги с подколенной ямкой фиксирован­
ной. Ошибка при выполнении этого при­
ема заключается в отведении свисающей
ноги, а не в подъеме и опускании ее.
При энергичном вертикальном сме­
щении свисающей ноги происходит
сдвиг сочленяющихся поверхностей
КПС, наиболее выраженный на сторо­
не провиса. При необходимости сторо­
на мобилизации меняется. Количество
повторов 10-12, полезно их исполнение
утром и вечером.
2. Самостоятельная мобилизация КПС
на боку (рис. 13.11). Применяется для
односторонней мобилизации КПС. По­
ложение пациента на боку, мобилизуе­
мый сустав располагается сверху. Коле­
но верхней конечности упирается на
кушетку, нижняя нога вытянута. Паци­
ент захватывает крыло подвздошной
кости одной рукой, второй рукой ее
поддерживает. Преднапряжение созда­
ется давлением на крыло подвздошной
кости в вентральном направлении, в
последующем производится ритмичес­
кое давление в этом направлении. По­
вторений 10-12.
3. Самостоятельная релаксация тазо­
вых связок. Положение пациента лежа на
спине. Колено на стороне релаксации
Пояснично-крестцовый переход и таз
337
Рис. 13.11. Мобилизация КПС в положении лежа на боку.
обхватывается обеими руками и подтягивается к животу. При релаксации
крестцово-бугровой связки колено движется к одноименной подмышечной
впадине, при релаксации крестцово-остистой — к противоположной. Подтянутое колено удерживается в таком положении не менее 45 с.
Глава 14
Периферические суставы
Плечевой сустав
Функциональная анатомия
Рентгеноанатомия
Ключично-акромиальныи и грудино-ключичныи суставы
Клинические проявления функциональной патологии плечевого,
ключично-акромиального и грудино-ключичного суставов
Диагностика
Лечение. Общая техника
Лечение. Специальная техника
Локтевой сустав
Функциональная анатомия
Рентгеноанатомия
Клиника функциональной патологии
Диагностика
Лечение. Общая техника
Лечение. Специальная техника
Кисть
Функциональная анатомия и рентгеноанатомия
Клинические проявления функциональной патологии
Диагностика
Лечение
Тазобедренный сустав
Функциональная анатомия и рентгеноанатомия
Клинические проявления функциональной патологии
Диагностика
Лечение
Коленный сустав
Функциональная анатомия и рентгеноанатомия
Клинические проявления функциональной патологии
Диагностика
Лечение. Общая техника
Лечение. Специальная техника
Тибио-фибулярный сустав
Функциональная анатомия
Клинические проявления функциональной патологии
Диагностика
Лечение
Стопа
Функциональная анатомия
Рентгеноанатомия
Клинические проявления функциональной патологии
Диагностика
Лечение
Височно-нижнечелюстной сустав
Функциональная анатомия
338
340
340
341
341
342
344
347
349
352
352
352
352
352
354
355
357
357
359
360
363
369
369
371
373
375
376
376
378
379
380
381
383
383
383
383
383
384
384
386
386
388
393
396
396
Периферические суставы
339
Клинические проявления функциональной патологии
Диагностика
Лечение. Общая техника
Лечение. Специальная техника
Введение. В единой локомоторной
системе позвоночник и конечности со­
ставляют кинематическую цепь, где па­
тология одного звена неизменно отража­
ется на функциональных возможностях
всей цепи. По этому поводу K.Lewit
(1985) пишет, что "невозможно выле­
чить артроз коленного сустава, если не
обнаружено блокирование крестцовоподвздошного сустава, а это блокирова­
ние долго не устраняется, если не выяв­
лено укорочение ноги, в свою очередь
являющееся следствием плоскостопия".
Мы можем привести достаточно харак­
терный другой пример. Так, боль и огра­
ничение движения в плечевом суставе
являются следствием блокады ключично-акромиального сустава, дисфункция
этого сустава часто вызывает блокирова­
ние первого, затем и второго ребер в
позвоночно-реберных суставах, что со­
провождается изменением функции
шейно-грудного перехода, что в свою
очередь будет усугублять дисфункцию
плечевого сустава. Вполне очевидно, что
устранение боли в плечевом суставе не
будет сопровождаться стойким лечеб­
ным эффектом, пока не будет восстанов­
лено нормальное биомеханическое соот­
ношение частей этой области. Таких
примеров можно привести достаточно
много. Клиническое разнообразие воз­
можных патологических синдромов по­
рой удивляет своей "алогичностью"
формирующихся связей, установление
которых нередко является трудной диа­
гностической задачей.
Исследование суставов всегда включа­
ет оценку объема активного, пассивно­
го движения и движения против сопро­
тивления. Если в разделе "патология
позвоночника" мы об этом виде иссле­
дования не говорили, то здесь на это
обращаем особое внимание, так как на­
рушения функции суставов вследствие
397
398
398
399
патологии мышц встречаются чаще, чем
в позвоночнике.
Объем активных движений позволяет
дать наиболее общую оценку функции
сустава, т.е. его естественное состояние.
Ограничение объема движения может
быть результатом как патологии сустава,
так и его мышц. Структурные измене­
ния сустава и его частей, конечно, огра­
ничивают движения в суставе в целом.
Установление функционального со­
стояния мышц, обеспечивающих актив­
ный объем движения, позволяет оценить
границы физиологического барьера меж­
ду крайними его значениями. Диапазон
между этими значениями может быть
ограничен вследствие пареза, укороче­
ния (контрактуры) мышц, а также их
болезненности.
В мануальной терапии важнее оценка
пассивных движений. Здесь важно выде­
лить две разновидности пассивных дви­
жений:
1. Пассивные движения до барьера, до
упругого "упора", тем самым устанавли­
вается модель сустава, соответствующая
преднапряжению при проведении про­
бы на ее выявление.
2. Пассивные движения до жесткого
упора — игра суставов.
Первый тип пассивных движений оп­
ределяет всю амгоштутду движения суста­
ва в определенном направлении. К при­
меру, объем разгибания в межфаланговых суставах меньше, чем объем сгиба­
ния, боковые же движения практически
невозможны. Сказанное может быть от­
несено к любому суставу. Еще раз
подчеркнем, что определяется этот вид
пассивных движений структурными осо­
бенностями сустава, включая и патоло­
гические. Следовательно, объем актив­
ных движений и модель сустава пред­
ставляют собой кинематическое единст­
во. Второй тип пассивных движений
Мануальная медицина
340
Рис. 14.1. Плечевой сустав. Манжетка ротаторов.
определяет дополнительные параметры
суставной модели. С помощью внешнего
усилия достигается граница модели сус­
тава (упругий упор), дополнительное
напряжение позволяет расширить эту
границу до анатомического барьера
(жесткий упор). Преодоление анатоми­
ческого барьера означает перелом в сус­
таве. Объем дополнительного движения
от упругого до жесткого барьера харак­
теризует резерв движения — игру суста­
ва. Диагностика нарушения суставной
игры и восстановление ее представляют
собой сущность мануальной терапии.
1 4 . 1 . Плечевой сустав
1 4 . 1 . 1 . Функциональная
анатомия
Плечевой сустав (рис. 14.1) связывает
верхнюю конечность с плечевым поясом,
в частности, с лопаткой. Головка пле­
чевой кости в форме шара сочленяется
с плоской суставной впадиной лопатки.
Хрящевая суставная губа увеличивает
объем суставной поверхности, обеспе­
чивает амортизационную защиту суста­
ва. Окружается он свободной суставной
сумкой, в качестве вспомогательной
имеется клювовидно-плечевая связка.
В общем же плечевой сустав не имеет
настоящих связок и укрепляется мыш­
цами плечевого пояса. С одной стороны
это обеспечивает обширные движения в
плечевом поясе, с другой, динамичная
фиксация плеча не всегда обеспечивает
необходимую пассивную защиту от вы­
вихов, блокад сустава.
Соответственно шаровидной форме
сустава (многоосный сустав) мышцы
располагаются со всех сторон. Топогра­
фически они разделены на дорзальную
и вентральную группы.
Дорзальная группа:
1. Дельтовидная мышца. При сокраще­
нии передней (ключичной) части рука
поднимается кпереди, сокращение задней
Периферические суставы
(лопаточной) части производит обрат­
ное движение. Сокращение средней (акромиальной) части вызывает отведение
руки до горизонтального уровня. Даль­
нейший подъем руки (elevatio) соверша­
ется при содействии мышц плечевого
пояса и спины, прикрепляющихся к
лопатке. При этом верхние пучки трапе­
циевидной мышцы тянут латеральный
угол лопатки кверху и медиально, а
нижние пучки передней зубчатой мыш­
цы тянут нижний угол кверху и латерально, в результате чего лопатка пово­
рачивается вокруг сагиттальной оси,
проходящей через ее верхний угол. В по­
вороте лопатки принимают участие
ромбовидная и поднимающая лопатку
мышцы.
2 Надостная мышца отводит руку,
являясь синергистом дельтовидной.
3. Подостная мышца вращает плечо
кнаружи.
4. Малая круглая мышца вращает пле­
чо кнаружи.
5. Большая круглая мыщца тянет руку
кзади и книзу, приводя ее к туловищу и
вращая кнутри.
6. Широчайшая мышца спины вращает
руку кнаружи и тянет назад, содействует
вдоху, при фиксированной руке подтя­
гивает туловище.
Вентральная группа:
1. Подлопаточная мышца вращает пле­
чо внутрь, натягивает суставную сумку.
2 Большая грудная мышца приводит
руку к туловищу и поворачивает ее
внутрь, ключичная часть поднимает
руку вперед.
3. Клюво-плечевая мышца поднимает
плечо кпереди и приводит руку.
В ортопедической литературе эти
мышцы и их связки называют манжетой
ротаторов, где три мышцы (надостная,
подостная, малая круглая) прикрепля­
ются к большому бугорку плечевой кос­
ти, а одна (подлопаточная) — к малому.
341
медиальным, соответствующим перед­
ней полуокружности cavitas glenoidalis, и
латеральным, соответствующим задней
полуокружности. Латеральный контур, в
силу законов тенеобразования, оказывает­
ся более толстым и резким, создавая впе­
чатление полукольца. Это норма. В ста­
рости и при дегенеративных процессах
в суставе становится подчеркнутым и
медиальный контур, который замыкает
полукольцо в патологическое кольцо.
Головка плечевой кости на задней
рентгенограмме в своей нижне-медиальной части наслаивается на суставную
впадину, контур которой в норме ров­
ный, четкий и тонкий. Хорошо опреде­
ляется суставная щель в виде изогнуто­
го просветления между головкой и ме­
диальным контуром суставной впадины.
14.1.3. Ключично-акромиальный
и грудино-ключичный суставы
В функциональном отношении еди­
ное целое с плечевым суставом состав­
ляет ключично-акромиальный сустав,
образованный акромиальным концом
ключицы и одноименным отростком
лопатки. Суставная сумка подкрепляет­
ся акромиально-ключичной связкой, а
все сочленение — мощной клювовидноключичной связкой, под ней часто на­
ходится синовиальная сумка. Этот сус­
тав работает в паре с грудино-ключичным суставом, образованным между
грудинным концом ключицы и ключич­
ной вырезкой грудины. Суставная кап­
сула хорошо укреплена связками сзади
и спереди. Сустав в известной степени
напоминает шаровидный. Главные дви­
жения совершаются вокруг сагитталь­
ной оси (поднимание и опускание клю­
чицы) и вертикальной (поворот ключи­
цы вперед и назад). Возможно вращение
ключицы вокруг собственной оси.
Вместе с ключицей двигается и лопатка
со всем плечевым поясом.
Возможны клинические ситуации.
14.1.2. Рентгеноанатомия
когда поражение (разрыв) надостной
На задней рентгенограмме плечевого мышцы своеобразно меняет биомехани­
сустава видна суставная впадина в форме ку плечевого пояса. Пациент может удер­
двояковыпуклой линзы с двумя контурами: живать поднятую руку с достаточной
342
силой, но активный подъем свободно
висящей руки до горизонтали невозмо­
жен, причем болезненными проявле­
ниями это не сопровождается.
Рентгеновская суставная щель ограни­
чена четкими контурами сочленяющих­
ся частей ключицы и лопатки, имеющих
на рентгенограмме очень тонкий корти­
кальный слой. Суставной конец ключи­
цы превосходит по размерам соответст­
вующий конец акромиона, из-за чего
верхняя поверхность ключицы располага­
ется выше него. Нижние поверхности
ключицы и акромиона совпадают по
плоскости, поэтому о состоянии сустава
необходимо судить по этим контурам.
1 4 . 1 . 4 . Клинические проявления
функциональной патологии
плечевого, ключичноакромиального и грудиноключичного суставов
Естественно, в описание болезнен­
ности суставов этой локализации не
включены клинические синдромы, обу­
словленные структурными патологичес­
кими процессами. Функциональная па­
тология плечевого сустава, как и суста­
вов позвоночника, яатяется обратимой,
т.к. в основе этой патологии лежит на­
рушение суставной игры.
Спонтанная болезненность мягких
тканей сустава может быть обнаружена
в местах прикрепления сухожилий к
костным выступам. Следует подчеркнуть,
что локализация боли и ее источник мо­
гут и не совпадать вместе. Так миогенные
тригтерные пункты подлопаточной мыш­
цы не проявляются местной болезнен­
ностью. Отраженная боль при этой си­
туации определяется в зоне средней
порции дельтовидной мышцы, особен­
но в ночное время суток. Для уточнения
источника боли в таких случаях, кроме
кинестезической пальпации, необходи­
мо пользоваться изометрическим напря­
жением исследуемой мышцы с преодо­
лением сопротивления. Болезненное
напряжение при отведении полностью
приведенной руки означает поврежде­
ние надостной мышцы, при наружной
Мануальная медицина
ротации — повреждение подостной, при
сгибании — длинной головки двуглавой
и т.д.
Синдром болезненного плеча. Часто
этот синдром называют плечелопаточным периартрозом. В отечественной
литературе этот синдром считали облигатным проявлением шейного остео­
хондроза как результат развития дист­
рофического процесса под влиянием
дискогенных ирритативных процессов
(Попелянский Я.Ю., 1966). Последую­
щие исследования показали, что син­
дром болезненного плеча — это много­
компонентная патологическая система,
включающая изменение связок, мышц,
фасций, бурсы и суставных поверхностей
плечевого сустава (Зулкарнеев Р.А., 1979).
В патогенезе синдрома болезненного
плеча и его осложнения — приводящей
контрактуры — следует выделять не­
сколько основных этапов.
Начальный этап синдрома болезнен­
ного плеча характеризуется преоблада­
нием локального патологического фак­
тора над регионарным или генерализо­
ванным. Этот фактор может быть пред­
ставлен функциональными блокадами
суставов этой локализации (ключичноакромиальный, ключично-грудинный,
верхних ребер, самого плечевого суста­
ва), миофасциальными, периостальными, связочными триггерными пунктами.
В ряде случаев в основе местных алгических процессов могут лежать органи­
ческие (воспалительные, дистрофичес­
кие) изменения. Локализация назван­
ных патологических участков в форми­
ровании болезненности плеча в покое и
движении решающего значения не име­
ет, они проявляются характерным стан­
дартным болевым синдромом в области
плечевого сустава и, в особенности, при
его отведении.
Следующий этап патогенеза характе­
ризуется активацией процессов контрактильности мышц, приводящих пле­
чевой сустав. Этими мышцами являют­
ся: большая грудная, подлопаточная,
подостная, большая круглая, широ­
чайшая мышца спины. Под влиянием
Периферические суставы
любого триггерного феномена облегча­
ются полисинаптические рефлекторные
реакции как результат повышения воз­
будимости спинного мозга. Реализуют­
ся рефлекторные ответы раньше всего'
мышцами приводящей группы, филоге­
нетически специализированными на
схватывании и обхватывании. В свою
очередь, повышенная активность мышц
аддукторов плечевого сустава реципрокно выключает мышцы, отводящие пле­
чевой сустав. В результате этого самоак­
тивирующегося процесса формируется
устойчивое патологическое состояние —
детерминантная система в нейромоторной системе шейно-плечевой мускула­
туры. Клиническая картина этой стадии
заболевания хорошо известна — боль
при отведении плеча в мягких тканях,
окружающих сустав, хотя объем движе­
ний в суставе практически не ограни­
чен, но совершается с болью.
Наибольшего внимания заслуживает
болезненное отведение плеча. При этом
нередко наблюдается преодолеваемая
боль (painful arc no Gyriax): пациент чув­
ствует боль при достижении определен­
ного угла отведения плеча — менее 90°,
после преодоления этого угла рука сво­
бодно поднимается до горизонтали.
В отечественной литературе этот симп­
том называют симптомом Довборна
(Попелянский Я.Ю., 1988). Причина
этого феномена состоит в том, что го­
ловка плечевой кости, окруженная ман­
жеткой ротаторов, в норме во время аб­
дукции "подныривает" под клювовидно-акромиальную связку, проскальзы­
вая по подакромиальной сумке. При по­
вреждении же сумки или манжеты рота­
торов происходит затруднение скольже­
ния до "подныривания", после же го­
ловка плечевой кости уходит от связки
вниз и болезненное трение исчезает.
При этом часто отмечается диссоциация
между активным и пассивным отведе­
нием — пассивное отведение может
быть совершено в полном объеме, тог­
да как пациент не может удержать отве­
денную руку из-за боли в плече (симп­
том Леклерка).
343
Длительно существующий контрактильный процесс с течением времени
осложняется развитием дистрофическо­
го процесса в мышцах, участвующих в
этой патологической активности. Про­
исходит это не только в силу изменения
метаболизма тканей, участвующих в
контрактильном процессе, но и вследст­
вие изменения нейротрофического кон­
троля (неимпульсной активности) мото­
нейронов спинного мозга, функцио­
нальное состояние которых качественно
меняется вследствие изменения проприоцепции триггерных пунктов, участков
дистрофического процесса.
Клинически это выражается уменьше­
нием активности контрактильного ком­
понента при нарастании ограничения
движения за счет диффузного уплотне­
ния мягких тканей. Проявляется это
синдромом замороженного плеча, ин­
тенсивность болей при этом несколько
уменьшается, но дефект моторики зна­
чительно нарастает. Отведение плеча
резко ограничено и осуществляется за
счет лопатки. Пальпаторно область сус­
тава и окружающих мышц воспринима­
ется как гомогенная зона болезненного
уплотнения. Пассивное растяжение рез­
ко усиливает боль. С течением времени,
не обязательно в результате лечения,
интенсивность патологических процес­
сов уменьшается. Репаративные саногенетические процессы способствуют об­
ратному развитию симптомов, причем
восстановление функции происходит
через фазу увеличения активности контрактильных мышц. На этой стадии
увеличена активность подлопаточных
мышц. Увеличение ее активности фор­
мирует особую клиническую картину,
когда во время движения болей в плече
нет, объем движений не ограничен. В то
же время, ночью, в покое больного бес­
покоит боль в области дельтовидной
мышцы. Боль эта является отраженной
из миогенного триггерного пункта под­
лопаточной мышцы, о существовании
которого пациенты не знают, могут не
догадываться и невнимательные специа­
листы. Пальпация мышцы в положении
344
Рис. 14.2. Объем приведения в плечевом
суставе: А — гипомобильность-норма; В —
легкая гипермобильность; С — выраженная
гипермобильность.
лежа на спине позволяет установить ис­
тинную причину описанной боли.
Естественно, дистрофические измене­
ния развиваются не только в мышцах,
но и в связочно-фасциальных элемен­
тах, особенно капсулы, сустава.
Наш клинический опыт позволил ус­
тановить наличие обязательных трех
функциональных блокад суставов этой
зоны: ключично-акромиатьного, пере­
хода C7-Th, и I ребра. По этой причине
мобилизация этих суставов и релаксация
подлопаточной мышцы являются обяза­
тельными в "наборе" лечебных приемов.
Без лечения весь комплекс изменений
завершается к 8-10 месяцам, причем
объем движений в плечевом суставе, осо­
бенно отведения по завершении процес­
са значительно увеличивается, но не до­
стигает преморбидного уровня.
Конечно же, в повседневной клиничес­
кой практике мы встречаемся большей
частью с функциональной патологией
плечевого сустава, основными клиничес­
кими проявлениями которой являются
легкая или умеренная боль в плече и на­
рушение движения в каком-либо направ­
лении, в основном, отведении.
14.1.5. Диагностика
1. Исследование объема движений.
Объем активных движений оценивается
по общепринятой методике и особых
Мануальная медицина
трудностей не составляет. О симптоме
painful arc, который выявляется доволь­
но часто, мы уже писали.
Мы приводим нормативы объема ак­
тивных движений в плечевом поясе по
K.Lewit и V.Janda. Для этого горизон­
тально поднятое плечо приводится к
противоположному плечу. Гипомобильность до нормы характеризуется тем,
что локоть достигает только средней
плоскости тела. Легкая гипермобиль­
ность — локоть достигает до половины
расстояния на противоположной сторо­
не. Выраженная гипермобильность —
локоть выходит за предыдущий предел,
в исключительных случаях достигает
противоположного плеча (рис. 14.2).
Возможно использование другого теста
на диагональное соприкосновение кис­
тей за спиной. Результат определяется
по расположению нижней кисти (рис.
14.3). Тест проводится активно, пальцы
рук не должны быть сцеплены. Позво­
ночник не должен быть в гиперлордозе.
Гипомобильность — кисти не соприка­
саются, норма — касание кончиков
пальцев, при касании ладоней следует
говорить о гипермобильности.
Изолированную подвижность в плече­
вом суставе лучше всего оценивать по
результатам измерения объема пассив­
ных отведений в суставе. При точно
фиксированной сверху лопатке абдук­
ция до 90° — гипомобильность до нор­
мы, 90-110° — умеренная гипермобиль­
ность, более 110° — выраженная гипер­
мобильность (рис. 14.4).
Исследование объема пассивных дви­
жений проводится с целью оценки мо­
дели сустава и выявления резерва дви­
жения (игры суставов). Естественно,
при проведении соответствующих тес­
тов ориентируемся на результаты изме­
рения объема активных движений.
Вполне очевидно, что объем пассивных
движений всегда больше объема актив­
ных. Но это только часть проблемы.
Сущность методики определения моде­
ли сустава состоит в том, чтобы пассив­
ные движения врачом проводились до
упругого упора в нужном направлении,
Периферические суставы
345
Рис. 1 4 . 3 . Исследование суммарного объема движений плечевых суставов: а — гипомобильность; б — норма; в — гипермобильность.
дальнейшее увеличение усилия сопро­
вождается сменой упругого упора на
жесткий, что означает достижение анато­
мического барьера. Повторение послед­
них движений от упругого упора до жест­
кого означает достижение преднапряжения и исследование игры суставов — вы­
явление резерва движения. Такова об­
щая методология исследования объема
движений в плечевом суставе. Далее
приведем отдельные диагностические
приемы для выявления функциональ­
ной патологии сустава.
2. Исследование плечевого сустава.
Технических приемов для проведения
этого исследования несколько.
Вариант 1. Положение пациента сидя.
Врач, стоя сбоку, оказывает давление на
проксимальный отдел сустава, т.е. на
головку плечевой кости. Другой рукой
поддерживает отведенную руку пациен­
та. Преднапряжение создается давлени­
ем вниз на головку плечевой кости до
упругого барьера, что определяет модель
сустава в этом направлении. Игра суста­
ва оценивается в направлении сверху
вниз (рис. 14.5).
Вариант 2. Положение пациента сидя.
Врач, стоя сбоку, фиксирует на своем
Рис. 14.4. Исследование пассивного от­
ведения: А — гипомобильность-норма; В —
умеренная гипермобильность; С — выра­
женная гипермобильность.
бедре отведенное плечо пациента в дистальном отрезке сустава, т.е. за головку
плечевой кости. Другая рука давит вниз в
проксимальном отделе сустава, т.е. на
лопатку. Преднапряжение в этом направ­
лении создается давлением на лопатку и
акромиальный конец ключицы; достига­
ется модель сустава. Несколько движений
вниз, усиливающих преднапряжение, по­
зволяют достигнуть анатомический ба­
рьер, т.е. оценивается игра сустава в этом
направлении (рис. 14.6).
Вариант 3. Положение пациента сидя.
Врач обеими руками обхватывает атечевой
346
Мануальная медицина
Рис. 14.5. Исследование плечевого сустава. Вариант 1.
Рис. 14.6. Исследование плечевого сус- Рис. 14.7. Исследование плечевого сус­
тава. Вариант 2.
тава. Вариант 3.
341
Периферические суставы
Рис. 14.8. Исследование ключично-акромиального сустава.
сустав таким образом, чтобы одна рука
находилась на проксимальной части
сустава, а другая на дистальной. Преднапряжение создается встречным дви­
жением исследующих рук, игра сустава
в этом направлении определяется по­
вторными движениями рук (рис. 14.7).
Меняя положение рук, можно исследо­
вать вкруговую весь сустав. Этот прием
является универсальным, который лег­
ко может быть обращен в лечебный
прием по мобилизации сустава.
2. Исследование ключично-акромиаль­
ного сустава (рис. 14.8). Положение па­
циента лежа на спине. Врач, стоя сбоку
от пациента, фиксирует лопатку, подкладывая под нее кисть. Другой рукой
(гипотенаром) оказывается давление на
акромиальныи конец ключицы. Игра
сустава определяется в вентро-дорзальном направлении.
3. Исследование грудино-ключичного
сустава (рис. 14.9). Положение пациен­
та лежа на спине. Исследующая рука
оказывает давление на грудинный конец
ключицы в дорзальном направлении.
Таким образом оценивается резерв
движения во всех суставах плечевого
пояса. Выявление ограничения резерва
движения является показанием к прове­
дению мобилизации в месте его ограни­
чения.
14.1.6. Лечение. Общая техника
Цель мануальной терапии в лечении
функциональной патологии суставов —
мобилизация резерва движения, т.е. вос­
становление игры сустава. Достигается
это рядом технических приемов, вклю­
чающих как мягкие воздействия на эле­
менты сустава, так и жесткие, т.е. мани­
пуляции. Мобилизация сустава прово­
дится в направлении ограничения игры
сустава. Это означает, что в этом на­
правлении изменена модель сустава
(capsular pattern). В результате преднапряжения как технического лечебного
приема устанавливается упругий упор —
достигается граница модели движения в
этом направлении, повторение движе­
ний, используемых для определения
игры сустава, способствует расширению
Мануальная медицина
348
Рис. 14.9. Исследование грудино-ключичного сустава.
границ модели сустава. Такова схемати­
ческая модель лечебного приема — моби­
лизации. Расширение границ модели сус­
тава может быть достигнуто в результате:
1) постепенного давления, как это
бывает при проведении позиционной
мобилизации;
2) ритмического давления или растя­
жения;
3) толчкового давления, называемого
манипуляцией и прочими техническими
уловками, суть которых — восстановле­
ние модели сустава, тестируемого по его
игре.
Мягкая техника может быть примене­
на в качестве подготовительной проце­
дуры перед непосредственным воздейст­
вием на сустав или в самостоятельном
виде при отсутствии возможности вли­
яния на сустав. Она применяется по от­
ношению к мышцам, связкам и фасци­
ям периартикулярной зоны, а также
непосредственно на пораженный сустав.
Как ранее мы упоминали, к разряду мяг­
кой техники относятся массаж, растяже­
ние простое, поперечное (протяжение),
прессура (ишемическая прессура по Si­
mons, точечный массаж), постизометри­
ческое, постреципрокное и постизотони­
ческое расслабления. Применение их обу­
словлено конкретной ситуацией.
Мобилизационная техника, включаю­
щая ритмическую, позиционную, тракционную технику и манипуляции на
суставе, вписывается в алгоритм сочетанного применения необходимых ви­
дов лечебных приемов, редко они при­
меняются в "чистом" виде.
В общем виде последовательность их
применения может быть представлена в
виде такой ориентировочной схемы.
1. Релаксация трапециевидной мышцы.
2. Релаксация мышц, прикрепляю­
щихся к лопатке, мобилизация лопатки
(см. ниже).
3. Релаксация мышц манжеты плече­
вого сустава.
4. Ритмическая мобилизация ключично-акромиалъного сустава, при необходи­
мости пункционная аналгезия триггерного пункта, часто обнаруживающегося
в области сустава.
Периферические суставы
5. Мобилизация плечевого сустава.
6. При необходимости проводится
мобилизация грудино-ключичного сус­
тава, цервико-торакального перехода,
верхнегрудных ребер, а также шейных
ПДС (при блокадах сегмента С 2 -С 3 час­
то обнаруживается болезненность в верхне-медиальном углу лопатки и напряже­
ние мышцы, поднимающей лопатку).
Конечно же, это очень приблизитель­
ная схема. Привели мы ее в качестве
иллюстрации того, что функциональная
патология сустава не является локаль­
ным процессом.
14.1.7. Лечение. Специальная
техника
1. Круговая мобилизация плечевого
сустава. Положение пациента сидя.
Врач обхватывет сустав обеими руками
таким образом, чтобы одна рука обхва­
тывала сустав в проксимальной части,
другая — в дистальной. Преднапряжение в суставе создается встречным
движением рук врача. Ритмическая моби­
лизация заключается в повторных встреч­
ных движениях. Меняя положение рук,
удается, если это необходимо, "обрабо­
тать" весь сустав. При этом приходится
менять положение рук таким образом,
что проксимальная рука становится дис­
тальной и наоборот (см. рис. 14.7).
Прием эффективен, прост и безопа­
сен в исполнении. Ошибка в проведе­
нии технического приема может заклю­
чаться в неверном расположении рук на
сегментах сустава — обе на проксималь­
ном или дистальном отрезке, а также в
далеком друг от друга их расположении.
2. Ритмическая мобилизация плечево­
го сустава. Существует несколько моди­
фикаций этого приема.
Вариант 1. Положение пациента сидя.
Врач, удерживая одной рукой отведенную
руку, другой рукой оказывает давление
вниз на головку плечевой кости. Мобили­
зация совершается ритмичным давлением
на головку плечевой кости, количество
повторений 10-15. Прием оказывает хоро­
ший мобилизующий эффект на нижний
сегмент сустава (см. рис. 14.5).
349
Вариант 2. Положение пациента лежа
на животе. Плечо пациента на краю ку­
шетки, предплечье свисает с края ку­
шетки. Одна рука врача располагается
под головкой плечевой кости, фиксируя
дистальный сегмент сустава, другая ока­
зывает давление на лопатку (рис. 14.10),
т.е. на проксимальный сегмент. Преднапряжение и ритмическая мобилизация
совершаются в дорзо-вентральном на­
правлении. Мобилизация обеспечивает
расширение резерва движения в перед­
нем сегменте сустава.
Вариант 3. Мобилизация заднего сег­
мента сустава производится в положе­
нии пациента лежа на спине. В этом
случае лопатка фиксируется на кушетке,
мобилизация проводится ритмичным
давлением на головку плечевой кости в
вентро-дорзальном направлении.
3. Тракционная мобилизация плечево­
го сустава. Врач, стоя сбоку, перекиды­
вает руку пациента через свое плечо,
слегка подтянув ее за предплечье (рис.
14.11) — создается осевая тракция сус­
тава. Мобилизация совершается посте­
пенным нарастающим усилием тракции
в течение 30-50 с. Повторений 3-4. Воз­
лагать особых надежд на этот прием
нельзя. При исходной болезненности
сустава проведение приема становится
невозможным из-за ее усиления.
4. Ритмическая мобилизация ключично-акромиального сустава. Положение
пациента лежа на спине (см. рис. 14.8).
Головка плечевой кости фиксируется на
кулаке врача. Мобилизация совершает­
ся ритмичным давлением на акромиальный конец ключицы в вентро-дорзаль­
ном направлении. Количество повторе­
ний 15-20.
Мобилизация в положении сидя со­
вершается давлением в кранио-каудальном направлении, количество повторе­
ний 15-29 (рис. 14.12).
Следует подчеркнуть хороший лечеб­
ный эффект этого приема, обусловлен­
ный биомеханическим единством этих
двух суставов.
5. Манипуляция на ключично-акромиальном суставе по Kubis. Положение
Мануальная медицина
350
Рис. 14.10. Мобилизация плечевого сустава в положении лежа на животе.
Рис. 14.11. Тракционная мобилизация плечевого сустава.
пациента лежа на спине. Врач, стоя с
противоположной стороны, подкладывает руку под лопатку (рис. 14.13). Другая рука располагается на акромиальном
конце ключицы. Преднапряжение формируется давлением в сторону противоположной руки, манипуляционныи толчок совершается в этом же направлении.
Периферические суставы
6. Мобилизация грудино-ключичного
сустава. Положение пациента лежа на
спине. Большим и указательным пальца­
ми мобилизирующей кисти врач оказыва­
ет давление на грудинный конец ключи­
цы попеременно в краниальном и вентродорзальном направлениях (см. рис. 14.9).
7. Мобилизация лопатки. В положе­
нии пациента лежа на животе или на
боку врач обхватывает лопатку и плече­
вой пояс обеими руками и проводит кру­
говые движения. При этом полезно при­
поднимать нижний угол лопатки и "заво­
дить" руку под медиальный ее край.
8. Самостоятельная мобилизация пле­
чевого сустава. Исполнение технических
приемов, направленных на сустав непо­
средственно, пациенту недоступно. В ка­
честве альтернативы рекомендуется при­
менение ПИР мышц манжеты плечево­
го сустава.
Хороший лечебный эффект достига­
ется мобилизацией ключично-акроми­
ального сустава. Для этого пациент ока­
зывает ритмическое давление ладонью
на стул, на котором сидит. При этом
происходит сокращение малой грудной
351
Рис. 1 4 . 1 2 . Ритмическая мобилизация
ключично-акромиального сустава.
Рис. 1 4 . 1 3 . Манипуляция на ключично-акромиальном суставе по Kubis.
352
Мануальная медицина
мышцы, прикрепляющейся к клюво­
видному отростку лопатки, смещаю­
щейся вниз по отношению к фиксиро­
ванной ключице.
14.2. Локтевой сустав
1 4 . 2 . 1 . Функциональная
анатомия
В локтевом суставе сочленяются три
кости: дистальный конец плечевой кос­
ти и проксимальные концы локтевой и
лучевой костей. Сочленяющиеся кости
образуют три сустава, заключенные в
одну сумку: плече-локтевой, плече-лу­
чевой и проксимальный луче-локтевой.
Последний функционирует вместе с со­
именным дистальным сочленением, об­
разуя комбинированный сустав. Плечелоктевой сустав представляет собой блоковидный сустав, выполняет силовые
функции по удерживанию тяжестей. Плече-лучевой сустав яатяется по форме ша­
ровидным, но реально движение совер­
шается в нем только по двум осям: по­
перечной (горизонтальной) и продольной
(вертикальной). Проксимальный лучелоктевой сустав имеет цилиндрическую
форму, движения совершаются только
вокруг одной оси. Суставная сумка спере­
ди и сзади свободна, с боков имеются
вспомогательные связки. Головка и шей­
ка лучевой кости окружены кольцевид­
ной связкой, не срастающейся с ними.
Связка без ограничения направляет дви­
жение луча по вертикальной оси.
Движения в локтевом суставе двояко­
го рода. Сгибание и разгибание пред­
плечья вокруг фронтальной оси в плече локтевом суставе, примерный объем
движений 140°. Увеличенное вальгусное
положение предплечья часто соотносит­
ся с гипермобильностью, выявляемой
при разгибании в суставе (см. ниже).
Второе движение состоит во вращении
луча по продольной оси в луче-локтевых суставах; объем движения до 180°.
14.2.2.
Рентгеноанатомия
На рентгенограммах локтевого сустава
определяются тени дистального отдела
плечевой кости, проксимальных отделов
локтевой и лучевой костей. На боковой
рентгенограмме блок и головка плече­
вой кости наслаиваются друг на друга в
виде концентрических кругов. На зад­
ней рентгенограмме хорошо заметна
щель плече-лучевого сустава, на боко­
вой — щель плече-локтевого сустава.
1 4 . 2 . 3 . Клиника
патологии
функциональной
Наиболее характерна боль в области
латерального надмыщелка. Часто она
сопровождается триггерным пунктом с
резкой болезненностью во время растя­
жения плечелучевой мышцы, например,
во время подъема чайника за ручку.
Обычно боль во время разгибания и
сгибания не выражена. При патологии
локтевого сустава, естественно, ограни­
чивается сгибание и разгибание, причем
флексия страдает больше. Патология
комбинированного сустава выражается в
ограничении ротации, в основном супи­
нации.
1 4 . 2 . 4 . Диагностика
Общие приемы диагностики патоло­
гии сустава включают исследование
объема движения по всем направлени­
ям, тонуса мышц сустава, болезненности
при пассивных и активных движениях.
Приводим нормативы объема пассив­
ных движений в локтевом суставе по
K.Lewit и J.Sachse (1987). Для проведе­
ния этой пробы пациент сближает оба
предплечья и локтевые суставы и дер­
жит их сомкнутыми в ходе исследова­
ния. Если в таком положении разгиба­
ние удается до 90°, то это гипомобильность-норма, от 90° до 110° — легкая ги­
пермобильность, больше 110° — выра­
женная гипермобильность (рис. 14.14).
1. Исследование плече-локтевого сус­
тава. Положение пациента сидя, врач
фиксирует вытянутую руку пациента и
замыкает локтевой сустав (рис. 14.15).
Одна рука врача удерживает руку паци­
ента, другая оказывает давление со сто­
роны лучевой кости в медиальную сто­
рону, создавая преднапряжение. Игра
Периферические суставы
353
Рис. 14.14. Исследование объема движений в локтевом суставе: а — исходная поза;
б — разгибание предплечья; А — гипомобильность-норма; В — легкая гипермобильность;
С — гипермобильность.
Рис. 14.15. Исследование плече-локтевого сустава.
суставов хорошо определяется в норме
ритмичными повторными 2-3 движениями в этом направлении. Этот же
прием может быть использован для ритмической мобилизации в плече-локтевом суставе.
2. Исследование плече-лучевого сустава. Проводится аналогично, только
положение рук врача диаметрально противоположное. При этом оценивается
игра и в проксимальном луче-локтевом
суставе, в норме выраженная хорошо,
Прием может быть использован как ле­
чебный.
3. Исследование проксимального лучелоктевого сустава. Проводится во время
354
Мануальная медицина
проведения наружной ротации (супина­
ции) или смещением головки луча в на­
правлении ладони. Оба приема исполь­
зуются как лечебные.
1 4 . 2 . 5 . Л е ч е н и е . Общая техника
Рис. 14.16. Встряхивание предплечья
Рис. 14.17. Тракция локтевого сустава.
1. Встряхивание предплечья. Врач за­
хватывает руку пациента выше сустава,
предплечье свободно висит (рис. 14.16).
В таком положении предплечье встря­
хивается в течение 10-15 с. Эффект мо­
билизации хороший.
2. Релаксация мышц. Полезно прове­
дение релаксации общего разгибателя
пальцев, круглого пронатора и плечелучевой мышцы, места прикрепления
которых часто сопровождаются триггерным пунктом.
3. Тракция локтевого сустава. Поло­
жение пациента лежа на спине, плечо
фиксировано на кушетке (рис. 14.17).
Локтевой сустав пациента согнут, пред­
плечье супинировано. Одна рука врача
охватывает предплечье пациента у лок­
тя, другая фиксирует его плечо на ку­
шетке. Производится осевая тракция
355
Периферические суставы
предплечья в течение 30-50 с. Можно
проводить тракцию предплечья обеими
руками. При этом нужно фиксировать
плечо на кушетке ремнем или оказывать
давление вниз руками, обеспечивающи­
ми тракцию. Хороший эффект мобили­
зации достигается проведением одно­
временной тракции и сгибания в суста­
ве, только для этого требуется близкое
расположение обеих рук к сгибу локтя
для образования упора, вокруг которо­
го происходит тракция и флексия.
1 4 . 2 . 6 . Лечение. Специальная
техника
1. Ритмическая мобилизация плечелоктевого сустава (см. рис. 14.15). Техни­
ку мобилизации мы описали в разделе
"диагностика". Мобилизационная тех­
ника обладает хорошим лечебным эф­
фектом. Предплечье при этом должно
быть в положении небольшой флексии
во избежание блокирования сустава.
2. Мобилизация плече-локтевого сус­
тава в сгибании (см. рис. 14.17). Положе­
ние пациента лежа на спине. Предплечье
его согнуто и упирается в корпус врача.
Врач оказывает тракцию в локтевом сус­
таве обеими руками, в это время паци­
ент совершает 5-10 изометрических на­
пряжений сгибателями и разгибателя­
ми плеча — имитация сгибания и разги­
бания в локтевом суставе.
3. Ритмическая мобилизация плечелучевого сустава. Техника описана в
разделе 14.2.4(2). Так же предплечье
должно быть в небольшой флексии.
4. Манипуляция на плече-лучевом сус­
таве. Проводится в положении сидя.
Предплечье разогнуто и супинировано.
Врач оказывает давление на головку лу­
чевой кости снизу с помощью согнуто­
го указательного пальца поддерживаю­
щей руки. Манипуляция проводится в
небольшой осевой тракции толчком
кнаружи. Манипуляция жесткая, лечеб­
ный эффект достигается при достаточ­
ной технической подготовленности ис­
полнителя.
5. Ритмическая мобилизация прокси­
мального и дистального луче-локтевых
суставов в ротации. Положение сидя.
Рис. 14.18. Ритмическая мобилизация в пронации.
356
Рис. 14.19. Ритмическая мобилизация луче-локтевого сустава в супинации.
и,1С"„ 1 4 2 ° " С а м о с т о я т е л ь н а я мобилизация плече-лучевого сустава.
Рис. 14.21. Самостоятельная мобилиза­
ц и я плече-локтевого сустава.
Периферические суставы
Врач обеспечивает преднапряжение в
суставе сначала наружной ротацией
предплечья, затем — внутренней (рис.
14.18, 14.19). Мобилизация проводится
ритмической супинацией и пронацией,
повторений 10-15.
6. Самостоятельная мобилизация. Пе­
ред проведением мобилизации суставов
полезно проведение самостоятельной
релаксации мышц в этой области. Рит­
мическая мобилизация плече-лучевого и
плече-локтевого суставов проводится в
положении с упором предплечья на ро­
тированную кнаружи кисть. Для моби­
лизации плече-лучевого сустава больной
оказывает ритмическое давление на
локтевой сустав кнаружи (рис. 14.20).
Для мобилизации плече-локтевого сус­
тава в этом же положении кисти ритми­
ческое давление оказывается на локте­
вой сустав кнутри (рис. 14.21).
Ритмическая мобилизация луче-локтевого сустава проводится в положении
сидя ритмической супинацией, затем
пронацией. При этом для удобства
предплечье обхватывается в нижней
трети.
357
Р и с . 1 4 . 2 2 . Схема костей и суставов кис­
ти: 1 — os scaphoideum; 2 — os triquetrum;
3 — os pisitorme; 4 — os trapezoideum; 5 —
os capitatum.
1 4 . 3 . Кисть
1 4 . 3 . 1 . Функциональная
анатомия и рентгеноанатомия
(рис. 14.22-14.24)
Запястье. Запястье представляет собой
совокупность 8 костей, расположенных в
два ряда. Проксимальный (первый) ряд
составлен следующими костями: ладье­
видной (os scaphoideum), полулунной (os
lunatum), трехгранной (os triquetrum), горо­
ховидной (os pisiforme). Первые три кос­
точки, соединяясь, образуют эллиптичес­
кую суставную поверхность для сочлене­
ния с дистальным концом лучевой кости.
Дистальный (второй) ряд составлен боль­
шой многоугольной (трапеция, os multangulum majus), малой многоугольной (тра­
пециевидной, os multangulum minus), го­
ловчатой (os capitatum), крючковидной (os
hamatum) костями. Все они прочно скреп­
лены связками, чем уменьшается их по­
движность, но возрастает прочность.
Р и с . 1 4 . 2 3 . Поперечные связки кисти:
1 — lig. collaterale carpi ulnare; 2 — lig. pisometacarpeum; 3 — lig. pisohamatum; 4 —
tendo m. flexoris carpi ulnaris.
358
Мануальная медицина
Рис. 14.24. Дорзальная лучезапястная связка и седловидный сустав I пальца.
Пясть. Пясть образуется пятью костя­
ми. Основания II-V пястных костей не­
сут на проксимальных концах плоские
суставные фасетки для соединения с
костями второго ряда запястья.
Пальцы кисти. Основание прокси­
мальной фаланги несет одиночную сус­
тавную ямку для сочленения с круглой
головкой соответствующей пястной кос­
ти, а основания средней и дистальной
фаланг имеют по две плоские ямки для
сочленения с головками, имеющими
форму блока, соответственно прокси­
мальной и средней фаланг.
Суставы кисти представляют собой
сложное комбинированное сочленение,
состоящее из проксимального и дистального отделов, где первый ряд костей
запястья играет роль костного мениска.
Проксимальный отдел — лучезапястный сустав по количеству участвующих
костей является сложным, а по форме
суставных поверхностей относится к
эллипсоидным с двумя осями вращения.
Дистальный отдел — среднезапястное
сочленение находится между первым и
вторым рядами костей запястья, кроме
гороховидной кости.
Оба кистевых сустава имеют самосто­
ятельные суставные сумки, подкреплен­
ные по краям вспомогательными связ­
ками. Движения в кистевых суставах со­
вершаются вокруг двух взаимно перпен­
дикулярных осей, проходящих через го­
ловку головчатой кости: сгибание и раз­
гибание, приведение и отведение.
Запястно-пястные суставы образова­
ны вторым рядом костей запястья и ос­
нованиями пястных костей. Подвиж­
ность в них, кроме сустава большого
пальца, крайне незначительна (тугие сус­
тавы). Запястно-пястный сустав большого
пальца обособлен от остальных, седло­
видный и допускает движения вокруг
двух взаимно перпендикулярных осей.
Пястно-фаланговые суставы по своему
характеру приближаются к эллипсоид­
ным, и движения в них совершаются во­
круг двух осей. Межфаланговые суставы
представляют собой типичные блоковые
сочленения, позволяющие производить
движения вокруг одной оси.
На ладонном рентгеновском снимке
кисти видны все участвующие в ее обра­
зовании кости и их детали. "Рентгенов­
ские суставные щели" имеют вид полос
просветлений между суставными по­
верхностями соответствующих костей.
"Рентгеновская суставная щель" лучезапястного сустава в медиальной части
расширена соответственно расположен­
ному здесь треугольному хрящу, не за­
держивающему рентгеновских лучей.
Мышцами, обеспечивающими движе­
ния в суставах кисти, являются сгибате­
ли, разгибатели и пронаторы предпле­
чья. По положению все эти мышцы рас­
падаются на две группы: переднюю, в
составе которой сгибатели и пронаторы,
и заднюю, состоящую из разгибателей и
супинаторов. Каждая группа слагается
из поверхностного и глубокого слоев.
Поверхностный слой мышц передней
группы берет начало в области медиаль­
ного надмыщелка плеча, такой же слой
задней группы — в области латерально­
го надмыщелка. Глубокий слой обеих
групп, в основном, берет свое начало на
костях предплечья и на межкостной
перепонке. Конечные прикрепления
Периферические суставы
сгибателей и разгибателей кисти нахо­
дятся на основаниях пястных костей,
фаланг. Пронаторы и супинаторы при­
крепляются на лучевой кости.
Собственные короткие мышцы кисти
разделены на три группы: мышцы тенара, гипотенара и средней части.
Как мы уже писали, лучезапястный
сустав создает возможность движения во
всех плоскостях в суставной впадине лу­
чевой кости. Однако, в совместной сус­
тавной игре со среднезапястным суста­
вом сгибание и разгибание, а также
приведение и отведение довольно огра­
ниченны. Активная ротация в суставе
невозможна, так как мышцы-ротаторы
этого сустава отсутствуют. При разгиба­
нии кисти дистальный ряд костей за­
пястья смещается относительно прокси­
мального в ладонную сторону, особен­
но это заметно со стороны трапеции и
трапециевидной кости. При сгибании
проксимальный ряд костей скользит
дорзально относительно лучевой кости.
При приведении проксимальный ряд
смещается радиально, т.е. в противопо­
ложную сторону. Наиболее сложен ме­
ханизм отведения. В это время первые
пястные кости приближаются к лучевой
кости, что сопровождается отклонением
дистального конца ладьевидной кости в
ладонную сторону. Это дает возмож­
ность осуществить отведение при отно­
сительно небольшом разгибании кисти,
в то время как при сгибании отведение
ограничено.
Следует иметь в виду, что отведение и
приведение зависят от нормальной по­
движности лучевой и локтевой костей.
Эта синергия проявляется тем, что мак­
симальное отведение кисти сопровожда­
ется легкой пронацией, а приведение —
супинацией.
Обычно объем движений в суставах
кисти оценивают по показателю объема
движений разгибания в пястно-фаланговых суставах (рис. 14.25). Гипомобильность до нормы определяется при разги­
бании до 45°, гипермобильность —
от 45° до 60°, резко выраженная гипер­
мобильность — свыше 60°.
359
Рис. 14.25. Определения степени разги­
бания в пястно-фаланговых суставах: А —
гипомобильность-норма; В — гипермобиль­
ность; С —выраженная гипермобильность.
14.3.2. Клинические проявления
функциональной патологии
Основа клинических проявлений
функциональной патологии суставов
кисти — нарушение сложных синергии,
обеспечивающих функциональное взаи­
модействие большого количества сочле­
няющихся элементов. Сопровождается
это большим затруднением смещаемости отдельных костей запястья по отно­
шению друг к другу. Некоторые из них
сопровождаются болезненностью. Ха­
рактерной в этом отношении является
блокада седловидного сустава большого
пальца, часто возникающая при резком
воздействии по оси выпрямленного паль­
ца: прием мяча во время игры в волейбол
и другие похожие ситуации. При этом
особенно неприятна абдукция большого
пальца. В то же время, движения в лучезапястном суставе проявляются больше
ограничением разгибания и сгибания,
сопровождающимся умеренной или не­
значительной болезненностью. Блокады
отдельных костей запястья, что встречает­
ся чрезвычайно редко, локальной болью
практически не сопровождаются. Паци­
ентами это испытывается как глубинное
стеснение и неприятная разлитая боль.
Особо следует выделить синдром
запястного канала. Жалобы больных
360
с этим синдромом достаточно характер­
ны: онемение кисти по утрам, особенно
в начале заболевания, "обессиливание и
неуклюжесть" кисти. Это состояние бы­
стро проходящее. В дальнейшем дизестезии пациента будят по ночам. Причем
эти жалобы мало зависят от положения
позвоночника, а при изменении положе­
ния рук, если опустить руки или подви­
гать ими, обеспечивая улучшение кро­
вотока, дизестезия исчезает. В разверну­
той стадии заболевания боль и дизесте­
зия бывают и днем, возникает выражен­
ная атрофия мышц возвышения I паль­
ца. Боль усиливается при поднятой
руке, особенно в положении лежа на
спине, что позволяет использовать этот
тест в диагнозе.
Патогенез этого синдрома складыва­
ется в комбинации нескольких звеньев.
Прежде всего, профессиональная пере­
грузка лучезапястного сустава, особенно
в положении разгибания (даатение кор­
нем кисти на рабочий инструмент или
изделие). Неблагоприятная биомехани­
ческая ситуация складывается и при
постоянной абдукции и аддукции тенара, как это бывает у доярок. При этом
блокада седловидного сустава имеет
особое неблагоприятное значение. Вовторых, блокады суставов запястья сре­
динной локализации, в области головча­
той кости, являются причиной грубого
нарушения синергии этих суставов во
время сгибания и разгибания кисти.
В-третьих, укорочение и уплотнение
поперечной связки запястья способству­
ет дальнейшему сужению пространства
в канале. Сочетание этих факторов спо­
собствует меняющейся компрессии со­
держимого запястного каната, где роль
костных элементов значительна на на­
чальных этапах заболевания, а в после­
дующем гипертрофия поперечной связ­
ки запястья начинает играть ведущую
роль. Предполагаемый спондилогенный
фактор как облигатный при этом син­
дроме не доказан (Lewit К., 1977). Впол­
не очевидно, что иррадиация боли вверх
до позвоночника может создать предпо­
ложение об этой связи оправданным,
Мануальная медицина
но патогенетическая связь между син­
дромом запястного канала (за рубежом
он более известен под названием "brachialgia paraesthetica nocturna ") и патоло­
гическими изменениями в позвоночни­
ке носит случайный характер, включая
функциональные блокады. Естественно,
это определяет дифференциацию лечеб­
ных приемов. В начале заболевания эф­
фективны мобилизации суставов кисти,
включая проксимальные суставы верх­
ней конечности. В запущенной стадии
заболевания возникает необходимость
введения лекарственных препаратов в
связку, не исключается хирургическое
вмешательство.
Похожая ситуация может сложиться в
результате укорочения связки между го­
роховидной и крючковидной костями,
где проходит глубокая ладонная ветвь
локтевого нерва (см. рис. 14.23). При этом
значительно страдает функция мышц,
иннервируемых локтевым нервом: гипо­
трофии мышц гипотенара, межкостных
мышц, страдает приведение большого
пальца (Magee, 1955; Osborne, Okth,
1959; Попелянский Я.Ю., 1981).
Контрактура Дюпюитрена своей клас­
сической клинической картиной, как
правило, диагностируется на ранних
этапах заболевания. Прогрессирующий
фиброз ладонного апоневроза резко ог­
раничивает игру суставов в разгибании,
ограничение функций суставов кисти
при этом заболевании выступает как
вторичный синдром. Методами ману­
альной терапии, к сожалению, удается
только на короткое время мобилизовать
пораженные суставы и расслабить апо­
невроз.
14.3.3. Диагностика
В общем виде методика исследования
суставов нами приведена выше. Напом­
ним, что она включает оценку объема
активных движений по всем осям, со­
стояния мышц, связок, болезненности
мест прикрепления мышц. При блока­
дах лучезапястного сустава часто болезненен шиловидный отросток.
Периферические суставы
361
Рис. 14.26. Исследование лучезапястного сустава.
Для нас важнее определение объема и
качества пассивных движений в отдель­
ных суставах. Оцениваются эти показа­
тели с помощью выявления игры суста­
вов в различных направлениях. Техни­
ческий прием для этого исследования
достаточно универсален — выявление
взаимного скольжения сочленяющихся
поверхностей по отношению друг к дру­
гу методом "гильотины" — параллель­
ного смещения. Обилие мелких суста­
вов делает это исследование особенно
ценным.
1. Исследование лучезапястного суста­
ва. Положение пациента сидя или лежа.
Его рука располагается на колене врача
или кушетке. Одна рука врача фиксиру­
ет дистальный отдел предплечья, другой
обхватывается запястье вплотную к ши­
ловидным отросткам лучевой и локте­
вой костей. Исследующие руки должны
касаться друг друга (рис. 14.26). Преднапряжение в суставе создается смещени­
ем в противоположном направлении
кисти и предплечья. Игра суставов, как
обычно, оценивается повторными дви­
жениями без потери преднапряжения.
Ограничение игры сустава, т.е. ограни­
чение резерва движения, яатяется пока­
занием проведения мобилизации в этом
направлении.
2. Исследование среднезапястного сус­
тава. Проводится аналогичным спосо­
бом. Отличие заключается в расположе­
нии исследующих рук врача в плоскости
среднезапястного сустава. Диагностичес­
кое значение этого исследования невели­
ко. Удается только составить впечатление
0 состоянии сустава вообще. Лучшие ре­
зультаты достигаются при оценке игры
отдельных суставов запястья. Всегда есть
возможность исследовать ее между двумя
соседними костями или между одной
(дистальной) костью запястья и соответ­
ствующей пястной костью и, конечно,
мобилизацию. Для этого одна из костей
фиксируется между I и II пальцами одной
руки, и производится сдвиг другой кости
1 и II пальцами другой руки. Хороший
результат достигается, если производится
давление на соседние кости кончиками
больших пальцев пальмарно, а кончика­
ми указательных дорзально и наоборот
(рис. 14.27).
362
Мануальная медицина
Рис. 14.27. Исследование среднезапястного сустава.
3. Исследование дистального луче-локтевого сустава. К области запястья отно­
сится и этот сустав. Игра сустава опре­
деляется относительно концов обеих
костей. Методика аналогична исследо­
ванию суставов среднезапястного суста­
ва. При супинированном предплечье
кончики согнутых указательньгх пальцев
располагаются под дистальным концом
локтевой кости, а кончики больших
пальцев обеих рук врача на ладонной
стороне в области шиловидных отрост­
ков лучевой кости. Игра суставов, как и
мобилизация, проводится смещением
лучевой кости книзу, т.е. в пальмарном
направлении, а локтевой — кверху. При
пронированном предплечье указатель­
ные пальцы размешаются на локтевой
кости, а большие — на лучевой. При
этом проводится смешение луча также
вниз, но в дорзальном направлении.
4. Исследование седловидного сустава
большого пальца. Этот сустав запястнопястный, поэтому необходимо фиксиро­
вать трапецию (os multangulum majus). Что­
бы ее найти, пальпируется шиловидный
отросток лучевой кости и определяется
дистально расположенное углубление,
соответствующее ладьевидной кости. За
ней находится выступ трапеции. Первая
пястная кость охватывается в непосред­
ственной близости от сустава указатель­
ным пальцем со стороны ладони. Фик­
сация трапеции осуществляется боль­
шим пальцем той же руки врача с дорзальной стороны (технически непро­
сто!). Игра суставов определяется сме­
щением пястной кости кверху, а трапе­
ции — книзу.
5. Исследование пястно-фаланговых
суставов. Суставная игра испытывается
во всех направлениях, включая ротацию
и дистракцию. Соответствующие голов­
ки пястных костей фиксируются между
большим и указательным пальцами од­
ной руки врача, большой и указатель­
ный пальцы другой руки захватывают
первую фалангу. Смещение возможно в
тыльно-ладонном, латеро-латеральном
направлениях. Поэтому большие паль­
цы обеих рук должны размещаться в по­
перечном направлении во избежание
Периферические суставы
ошибки исследования. Прием может
быть использован как мобилизационный.
6. Исследование межфаланговых сус­
тавов. Игра суставов в этих сочленени­
ях проводится в тыльно-ладонном и
продольном направлениях, латеро-латеральное движение минимальное. Для
исследования проксимальная фаланга
фиксируется между указательным и
большим пальцами руки врача, опираю­
щейся на подставку. Дистальная фалан­
га захватывается между такими же паль­
цами другой руки и проводится иссле­
дование игры сустава в названных на­
правлениях. Методика пригодна для
проведения мобилизации.
363
охватывают кисть и обеспечивают осе­
вую тракцию. В этом положении преднапряжение создается упором на голов­
чатую кость в позиции разгибания и
осевой тракции кисти. Манипуляция
совершается одномоментными толчком
на головчатую кость, разгибанием кис­
ти и ее тракцией (рис. 14.28).
Эта методика пригодна для манипуля­
ций на других суставах проксимального
и дистального рядов запястья.
2. Манипуляция в сгибании. Прово­
дится при ограничении синергии про­
ксимального ряда костей запястья при
сгибании кисти. Положение пациента
лежа или сидя, кисть супинирована, со­
гнута и упирается на колено врача.
14.3.4. Лечение
Большие пальцы руки врача располага­
Общий прием мобилизации состоит в ются на костях запястья, это соответст­
легкой осевой тракции кисти. При этом вует линии сгиба в лучезапястном суста­
допускается ее легкое потряхивание. ве. Преднапряжение создается давлени­
Нацеленная мобилизация производится ем на кости запястья, сгибанием и трак­
двумя руками врача, расположенными цией кисти. Манипуляция совершается
близко друг от друга на границе по кратковременным одномоментным соче­
плоскости сустава. Производится по­ танием этих трех движений (рис. 14.29).
вторное стригущее (гильотинное) сме­
3. Манипуляция в отведении. Прово­
щение суставных поверхностей, направ­ дится при ограничении синергии костей
ление смещения определяется ограниче­ радиальной половины запястья (ладье­
нием суставной игры. В общем виде эту видной, трапеции и трапециевидной) во
методику мы описали в предыдущем время отведения кисти. В норме при
разделе.
этом происходит смещение (выжимание)
Мобилизация толчком (манипуляция) irx в ладонную сторону вследствие при­
бывает полезна при некоторых видах ближения первых пястных костей к лучу.
Кисть пациента супинирована и отве­
ограничения суставной игры. Манипу­
ляция должна проводиться всегда после дена, фиксация на колене врача. Боль­
шие пальцы обеих пальцев врача фик­
приемов общей мобилизации.
1. Манипуляция в разгибании. Цель сированы на ладьевидной, трапеции и
манипуляции состоит в восстановлении трапециевидной костях (практически
синергии костей проксимального и дис- это проводится размещением пальцев
тального рядов во время разгибания. проксимальнее I и II пястных костей).
Как упоминалось, при разгибании кис­ Преднапряжение создается давлением
ти происходит смещение дистального на эти кости, отведением и тракцией
ряда костей запястья в ладонную сторо­ кисти. Манипуляция — толчковое со­
ну. Блокада разгибания состоит в огра­ вмещение этих движений (рис. 14.30).
ничении подвижности этих костей,
4. Манипуляция в приведении. Прово­
прежде всего головчатой. Для манипу­ дится при ограничении радиального
ляции кисть пациента пронируют и раз­ смещения проксимального ряда при при­
гибают, при этом головчатая кость вы­ ведении кисти, особенно треугольной
ступает в дорзальном направлении. Оба кости. Кисть пациента супинирована и
больших пальца врача располагаются на приведена, фиксирована на колене врача.
головчатой кости, остальные пальцы Большой палец одной pvrai оказывает
364
Мануальная медицина
Рис. 14.28. Манипуляция в разгибании.
Рис. 14.29. Манипуляция в сгибании.
давление на гороховидную и треуголь- промежутком между I и II пальцами
ную кости, остальные пальцы приводят (или большим пальцем) оказывает давкисть. Другая рука врача межпальцевым ление на запястье с ульнарной стороны
Периферические суставы
365
Рис. 14.30. Манипуляция в отведении.
Рис. 14.31. Манипуляция в приведении.
в направлении луча. Преднапряжение нии на треугольную и гороховидную
осуществляется приведением и трак- кости. Манипуляция совершается одноцией кисти при одновременном давле- моментным движением (рис. 14.31).
366
Мануальная медицина
Рис. 14.32. Мобилизация седловидного сустава в пронации.
Рис. 14.33. Мобилизация седловидного сустава в супинации.
5. Мобилизация среднезапястного сус- поверхностей по отношению друг к другу.
тава. Наилучшие результаты получают- Достигается это методикой "гильотины"
ся техникой смещения сочленяющихся или "стрижения" по K.Lewit. Большие
Периферические суставы
и указательные пальцы располагаются
на костях запястья супинированной
кисти. При этом большие пальцы всег­
да на тыльной стороне, а указательные —
на ладонной. Давление на проксималь­
ный ряд костей производится большими
пальцами в ладонном, а указательные
пальцы обеспечивают давление на дистальный ряд в тыльном направлении.
В последующем позиция пальцев меня­
ется с проксимального на дистальный и
наоборот, но направление давления ос­
тается прежним. Особо следует подчерк­
нуть, что ритмическое давление должно
проводиться нежно с соблюдением
преднапряжения. Частая ошибка моби­
лизации заключается в далеком распо­
ложении противопоставленных пальцев,
допуская ошибку в выборе блокирован­
ного сустава.
6. Мобилизация седловидного сустава
большого пальца. Мобилизация сустава
между трапецией и I пястной костью
возможна методикой "стрижения", как
это описано в предыдущем разделе по
выявлению игры сустава. Из-за труднос­
ти в фиксации трапеции эта методика
не обладает высокой эффективностью.
Манипуляция на суставе предпочти­
тельна и может быть рекомендована для
самостоятельного лечения. Для манипу­
ляции врач фиксирует кисть пациента в
пронации разноименной своей рукой.
Другая рука удерживает I пястную кость
таким образом, чтобы большой и указа­
тельный пальцы врача фиксировали пяст­
ную кость в дистальном отделе, а осталь­
ные пальцы охватывают I палец и обеспе­
чивают осевую тракцию. Для этого удоб­
но охватить концевую фалангу I пальца
мизинцем врача. Преднапряжение созда­
ется одновременной осевой тракцией и
смещением дистального отдела I пястной
кости кверху, как бы его надламывая.
Манипуляция — одновременное сочета­
ние этих двух движений (рис. 14.32). Этот
технический прием дополняется проведе­
нием манипуляции в положении супини­
рованной кисти (рис. 14.33). Для этого
кисть пациента фиксируется одноимен­
ной рукой врача. Другая рука охватывает
367
и фиксирует дистальный отдел I пяст­
ной кости большим и указательным
пальцами. Преднапряжение создается
осевой тракцией и "надломом" I пяст­
ной кости кверху. Манипуляция прово­
дится аналогичным способом.
Иногда альтернативой описанных ма­
нипуляций может быть простая осевая
ритмическая тракция пястной кости, что
легче выполняется самим пациентом.
7. Мобилизация пястно-фаланговых
суставов. Кисть пациента фиксируется
противоположной рукой врача захватом
за дистальные концы пястных костей.
Большой и указательный пальцы охва­
тывают проксимальный конец первой
фаланги в блокированном суставе.
Преднапряжение создается осевой трак­
цией и смещением фатанги в сторону
блокады. Манипуляция совершается со­
четанием этих приемов (рис. 14.34, 14.35).
Хорошие
результаты
достигаются
простой осевой ритмической тракцией
фаланги.
8. Мобилизация межфаланговых сус­
тавов. Проксимальная фатанга блоки­
рованного сустава захватывается большим
и указательным пальцами одной руки
врача, а дистальная фатанга — большим
и указательным пальцами другой руки.
Преднапряжение — легкая осевая трак­
ция и смещение в блокированную сторо­
ну, мобилизация возможна как ритмичес­
ким повторением преднапряжения, так и
толчковой манипуляцией.
9. Самостоятельная мобилизация. Ос­
новное требование к проведению само­
стоятельной мобилизации сводится к
обеспечению осевой тракции дистально
расположенной части суставов кисти.
При этом совершается ритмическое
усиление преднапряжения. Конечно,
если при проведении осевой тракции
пациент может совершить "стригущие"
движения сочленяющихся поверхностей
противоположно расположенными боль­
шим и указательным пальцами, то эф­
фект самостоятельной мобилизации
повышается. Для мобилизации лучезапястного и среднезапястных суставов мо­
жет быть применен поперечный захват
368
Мануальная медицина
Рис. 14.34. Мобилизация пястно-фаланговых суставов в пронации.
Рис. 14.35. Мобилизация пястно-фаланговых суставов в супинации.
369
Периферические суставы
Рис. 14.36. Самостоятельная мобилизация суставов кисти.
сустава большим и указательным паль­
цами другой руки с последующим рит­
мическими сжиманием этого "обруча"
(рис. 14.36).
14.4. Тазобедренный
сустав
1 4 . 4 . 1 . Функциональная
анатомия и рентгеноанатомия
Тазобедренный сустав образован по­
лушаровидной вертлужной впадиной та­
зовой кости и головкой бедренной кос­
ти. По всему краю вертлужной впадины
проходит волокнистохрящевой ободок,
углубляющий впадину таким образом,
что вместе с ободком глубина ее превос­
ходит половину шара. Суставная по­
верхность головки бедренной кости рав­
няется двум третям шара, покрыта гиа­
линовым хрящом за исключением ямки,
где прикрепляется связка. Вертлужная
впадина покрыта хрящом только на
протяжении полулунной поверхности и
заполнена рыхлой жировой тканью.
Суставная сумка прикрепляется по всей
поверхности вертлужной впадины таким
образом, что бльшая часть шейки ока­
зывается в полости сустава. Тазобедрен­
ный сустав имеет две внутрисуставные и
три внесуставные связки. К внутрису­
ставным связкам относятся поперечная
связка вертлужной впадины и связка
головки. Внесуставными связками явля­
ются продольно расположенные подвздошно-, лобково-, седалищно-бедренные связки и одна круговая, располо­
женная под этими связками. Необходи­
мо подчеркнуть, что своего предельно­
го значения натяжения эти связки ни­
когда не достигают — удерживание и
торможение сустава достигается за счет
активности мышц.
Мышцы тазобедренной области (рис.
14.37, 14.38), обеспечивающие движение
по его трем осям, собраны в три группы.
Передняя группа мышц обеспечивает
сгибание бедра (подвздошная и пояс­
ничная мышцы). Задняя группа мышц
осуществляет разгибание, вращение и от­
ведение бедра (большая, средняя и малая
370
Мануальная медицина
Рис. 14.37. Тазобедренный сустав и его мышцы. Вид спереди (схема).
Рис. 14.38. Тазобедренный сустав и его мышцы. Вид сзади (схема).
Периферические суставы
ягодичные, грушевидная, внутренняя и
наружная запирательные, близнецовые,
квадратная бедра и натягивающая ши­
рокую фасцию бедра мышцы). Меди­
альная группа приводит бедро (большая,
длинная и короткая приводящие, неж­
ная и гребешковые мыщцы).
Тазобедренный сустав относится к
шаровидным суставам ограниченного
типа, допуская не столь обширные дви­
жения по трем осям, а также вращение.
Это обеспечивается обилием мощных
связок, большой кривизной и конгруэн­
тностью суставных поверхностей, на­
правленных на бльшую устойчивость,
чем плечевой сустав. Сумма наружной и
внутренней ротации в суставе при сгиба­
нии под прямым углом составляет 80-90°,
при 90-120° можно диагностировать лег­
кую гипермобильность, о выраженной
гипермобильности говорим при общем
объеме более 120°.
На рентгенограммах тазобедренного
сустава в различных проекциях изобра­
жаются кости таза и бедра со всеми ана­
томическими деталями. Суставная впа­
дина рентгенологически делится на дно
и крышу. Дно впадины ограничено с
медиальной стороны конусообразным
просветлением, соответствующем пе­
редней части тела седалищной кости.
Крыша суставной впадины закруглена,
при дистрофических процессах она за­
остряется и становится подчеркнуто
просветленной. Суставная головка на
рентгенограммах имеет округлую форму
и гладкие контуры, кроме ямки, где от­
мечается углубление с шероховатыми
краями, часто ошибочно диагностируе­
мое как деструкция. Рентгеновская сус­
тавная щель между головкой бедра и
вертлужной впадиной всегда хорошо
выражена.
14.4.2. Клинические проявления
функциональной патологии
Коксалгии сопровождаются, прежде
всего, нарушением соотношения между
приведением и отведением. Ограниче­
ние этих функций определяется, в пер­
вую очередь, активной мышечной реак­
371
цией, связки сустава принимают учас­
тие в этом процессе во вторую очередь.
Последовательность развития ограниче­
ния подвижности в суставе такова: внут­
ренняя ротация, разгибание, отведение,
наружная ротация и сгибание. Следует
подчеркнуть, что эта последователь­
ность ограничения объема движений
больше характеризует развитие патоло­
гических органических изменений, где
нарушение внутренней ротации являет­
ся первым и определяющим симпто­
мом. При функциональных же блокадах
тазобедренного сустава нарушение внут­
ренней ротации по объему существенно
не меняется, но становится особенно
болезненной. Максимальное отведение
бедра в положении лежа на боку часто
бывает болезненным именно при функ­
циональной коксалгии. Это особенно
становится заметным в положении
"ноги врозь, лежа на спине"' — отведе­
ние на стороне измененного сустава
меньше, таз располагается косо.
При коксартрозе на первый план вы­
ступают симптомы сгибательной мы­
шечной контрактуры — на стороне за­
болевания колено не выпрямляется,
ягодица смещена кзади, поясничный
отдел позвоночника гиперлордозирован.
Очевидно, что ограничение подвижнос­
ти в таких случаях составляет клиничес­
кую сущность заболевания.
Тазобедренный тендобурсит или трохантерит представляет собой дегенера­
тивную патологию сухожилий средней
или малой ягодичной мышц в местах
прикрепления их к большому вертелу
бедренной кости и разделяющих их се­
розных сумок. Встречается чаще у жен­
щин в возрасте 30-60 лет, процесс, как
правило, односторонний. По мнению An­
derson (1958), de Seze (1966), в основе за­
болевания лежит перегрузка сухожилия,
которая может быть следствием атрофии
четырехглавой мышцы бедра, статических
перегрузок позвоночника, асимметрии
длины нижних конечностей. Больные
трохантеритом часто страдают одновре­
менно (или имели в прошлом) плече-лопаточным периартрозом. Трохантерит
372
сопровождается приступами болей в
области одного сустава. Боль может ло­
кализоваться на наружной поверхности
ягодицы, в области большого вертела
или паховой складки и иррадиирует в
бедро или даже в голень. Боль провоци­
руется или усиливается при ходьбе, но
часто сильная боль испытывается по но­
чам. В противоположность болям при
артрозах, она быстро нарастает и достига­
ет максимума за несколько дней. По De
Seze обострение боли с ее характерной
иррадиацией при давлении на задне-верхний угол большого вертела является глав­
ным диагностическим признаком трохантерита. Все движения в суставе во время
острого приступа обычно ограничены,
после стихания воспалительных измене­
ний остается ограничение внутренней
ротации, на этой стадии выступают на
первый план симптомы функциональ­
ной патологии тазобедренного сустава.
На рентгенограммах на этой стадии про­
цесса можно обнаружить петрификаты
выше шейки бедра в районе трохантера.
Кальцифицирующий периартроз проте­
кает чаще всего в виде острого болево­
го криза с очень сильными болями и
резким ограничением всех движений в
суставе. На рентгенограммах обнаружи­
ваются кальцификаты вблизи большого
вертела. Острое начало с быстрым на­
растанием боли, местным отеком и ги­
перемией, а также лихорадка и ускоре­
ние СОЭ могут вначале напоминать
острый коксит. В отличие от коксита,
через несколько дней боли стихают,
движения восстанавливаются, длитель­
но сохраняется небольшая болезнен­
ность при внутренней ротации бедра.
Некальцифицируюший периартрит та­
зобедренного сустава, ошибочно диа­
гностируемый у велосипедистов и тан­
цовщиц, представляет собой типичную
функциональную патологию сустава.
В таких случаях мы имеем право гово­
рить о перегрузках отдельных мышеч­
ных групп, не имеющих органическую
основу. В мышцах окружения сустава
формируются миогенные и фасциальносвязочные триггерные пункты.
Мануальная медицина
Пружинящее или "щелкающее" бедро —
синдром, при котором определенные
движения бедра больного сопровожда­
ются кратковременным ощущением
препятствия, пружинящего движения
бедра и перескакивания через барьер.
При его преодолении слышен сухой
щелчок, иногда сопровождающийся не­
большой болью. По мнению М.Г.Аста­
пенко и П.С.Эрялис (1975), синдром
возникает вследствие того, что при дви­
жениях бедра большой вертел цепляет­
ся за утолщенную и фибротизированную переднюю часть широкой фасции
бедра. Бурситы, экзостозы в этой облас­
ти, дисплазии бедра способствуют появ­
лению этого синдрома. По нашему мне­
нию, этот синдром может иметь и дру­
гое происхождение, связанное с форми­
рованием функциональных блокад сус­
тава. Этот механизм более вероятен в
тех случаях, когда щелкающий звук воз­
никает не при каждом движении суста­
ва, а только в некоторых случаях.
Типичный коксартроз никогда не дает
быстро прогрессирующего болевого
синдрома. При этом всегда наблюдает­
ся ограничение движений в определен­
ных направлениях, а на рентгенограм­
мах определяются характерные измене­
ния: сужение суставной щели, остео­
склероз и деформация суставных по­
верхностей, экзостозы в области голов­
ки бедра и вертлужной впадины.
Острый коксит может напоминать
острый приступ тазобедренного периартрита. Однако при коксите боль носит
более диффузный характер, не имеет
отдельных болевых точек, не наблюда­
ется быстрое обратное развитие всех яв­
лений, какие имеются при периартрите.
Рентгенография при повторных иссле­
дованиях обнаруживает остеопороз и
узурацию суставных поверхностей, су­
жение суставной щели.
Постоянным признаком коксалгии
является болезненность верхнего края
вертлужной впадины на лобковой кос­
ти, особенно во время отведения. Обна­
ружение болезненности этой зоны часто
является первым признаком коксалгии
Периферические суставы
еще до ограничения объема движений в
суставе. Другие важные болезненные
точки — места прикрепления приводя­
щих мышц бедра на симфизе и на pes
anserinus majus на большеберцовой кос­
ти, а также места прикрепления подвздошно-поясничной мышцы на малом
вертеле и отводящих мышц на большом
и, наконец, гребень подвздошной кости
и ее задняя верхняя ость.
14.4.3. Диагностика
Общая оценка состояния сустава дает­
ся на основании осмотра, пальпации
мягких тканей (мышц, связок, периос­
та) и исследования объема движений.
Осмотр позволяет обнаружить в поло­
жении стоя незначительную асиммет­
рию мускулатуры в виде подчеркнутое ти средней ягодичной мышцы, подъема
ягодичной складки. Все это характери­
зует увеличение активной контрактильности мышц, окружающих сустав. При­
храмывание при ходьбе не является ред­
костью, причем задерживается шаг на
стороне поражения. Поэтому рекомен­
дуется исследовать мышцы не столько с
целью выявления слабости, сколько с
целью определения повышения тонуса
периартикулярной мускулатуры. После­
довательно оцениваются сгибатели, раз­
гибатели, приводящие и отводящие
мышцы.
Объем активных движений исследует­
ся в положении лежа на спине. Пациент
производит разгибание (на боку) —
в норме 10-15°, сгибание — 120-130°, от­
ведение — 40-45°, наружную ротацию —
45°, внутреннюю ротацию — 40°.
Исследование объема пассивных дви­
жений для нас имеет решающее значе­
ние. Разгибание в суставе исследуется в
положении лежа на животе. Врач разно­
именной рукой фиксирует таз пациента,
одноименной производит разгибание в
суставе захватом за дистальный отдел
бедра. Сгибание в суставе исследуется в
положении лежа на спине, следует избе­
гать сгибания позвоночника.
В диагностике функциональной пато­
логии важна оценка внутренней ротации.
373
Ее лучше исследовать в положении лежа
на спине с согнутыми под прямым уг­
лом тазобедренным и коленным суста­
вами. Угол, который составляет голень
с продольной осью тела при максималь­
ной ротации, сравнивается с углом про­
тивоположной стороны. Абсолютные
значения ротации могут варьировать от
30° до 70°, но диагностическое значение
имеет асимметрия ротации (рис. 14.39).
Суммарный объем внутренней и наруж­
ной ротации в этом отношении имеет
важное значение.
Популярен тест Патрика для оценки
отведения, часто его называют гиперабдукционным симптомом. Пациент ле­
жит на спине с одной выпрямленной
ногой и согнутой в колене другой (рис.
14.40). Стопа согнутой ноги прижата к
внутренней поверхности коленного сус­
тава другой ноги, исследуемая нога от­
водится кнаружи. Бедро выпрямленной
ноги должно быть фиксировано к ку­
шетке сверху во избежание содружест­
венного движения таза. В норме колено
отведенной ноги должно касаться ложа.
Если этого нет, то измеряется расстоя­
ние между ними. На стороне ограниче­
ния движения регистрируется отчетли­
вое напряжение аддукторов, попытка
"дожать" бедро до кушетки вызывает
боль в суставе. Частая техническая
ошибка состоит в недостаточной фикса­
ции таза из-за возможной болезненнос­
ти передней верхней ости, в таких слу­
чаях лучше фиксировать бедро в про­
ксимальном отделе. Тест позволяет диа­
гностировать блокаду сустава на ранних
стадиях. Резко выраженный симптом
свидетельствует о патологии тазобедрен­
ного сустава, при минимальной степени
его проявления следует подумать о воз­
можной блокаде крестцово-подвздошного сустава.
Суставная игра оценивается в положе­
нии пациента лежа на спине. На сторо­
не исследования пациент кладет голень
на плечо врача, сидящего рядом на ку­
шетке, врач обхватывает бедро в окру­
жении сустава и осуществляет тракцию
по оси шейки бедра кнаружи и вниз
374
Рис. 14.39. Ротация бедра.
Рис. 14.40. Тест Патрика.
Мануальная медицина
Периферические суставы
375
Рис. 14.41. Исследование игры тазобедренного сустава.
(рис. 14.41). Этот прием используется и
в целях мобилизации сустава.
14.4.4. Лечение
В основном, включает тракционную
технику. Предварительная подготовка к
ней производится применением методи­
ки мягкой техники.
Мягкая техника включает применение
релаксации мышц тазобедренного сус­
тава. Релаксация связок сустава может
быть достигнута методикой растяжения.
Наиболее эффективна релаксация подвздошно-бедренной связки, проводимая
в положении пациента лежа на животе.
Для этого одной рукой фиксируется таз,
другая рука осуществляет растяжение
связки посредством подъема выпрям­
ленной ноги.
Тракция по продольной оси бедра
проводится в положении лежа на спине.
Нога на стороне мобилизации захваты­
вается за дистальную часть голени, сто­
па другой упирается в бедро врача. Рит­
мическая тракция осуществляется по
продольной оси бедра (рис. 14.41).
Раньше этот технический прием про­
водился с использованием ремня, фик­
сирующего таз пациента захватом через
промежность.
При проведении ритмической тракции следует произвести манипуляционную однократную тягу, дождавшись рас­
слабления пациента. При этом можно
услышать щелкающий звук в суставе.
Техническая трудность этого очень дей­
ственного приема состоит в точном оп­
ределении расслабления пациента во
время преднапряжения. Если не удалось
застать мышцы сустава "врасплох", то
следует перейти на методику постизо­
метрической релаксации.
Постизометрическая релаксация мышц
тазобедренного сустава проводится в
положении пациента лежа на спине, опи­
санном в предыдущем разделе. Тракция
бедра во время изометрического произ­
вольного напряжения мышц (дыхатель­
ные синергии неэффективны) произво­
дится по направлению оси шейки бед­
ра. Возможна в этом положении осевая
ритмическая тракция.
376
14.5. Коленный сустав
Мануальная медицина
Латеральный мениск более согнут, по
форме приближается к кругу. Медиаль­
ный напоминает полулуние. Оба менис­
1 4 . 5 . 1 . Функциональная
ка
спереди укреплены поперечной связ­
анатомия и рентгеноанатомия
кой колена. К внесуставным связкам
Коленный сустав (рис. 14.42-14.44) относятся суставная сумка с большой
является самым большим и вместе с тем надколенной бурсой, медиальная и ла­
наиболее сложным из всех сочленений. теральная коллатеральные связки, под­
В этом месте соединяются самые длин­ коленные круговая и косая, крупная
ные рычаги нижних конечностей (бед­ связка надколенника. Внутренние крес­
ро и голень), совершающие наиболь­ тообразные связки (передняя и задняя)
ший размах движений при ходьбе. Ко­ обеспечивают дополнительную проч­
ленный сустав формируют три кости. ность суставу.
Суставные поверхности мыщелков бед­
По своему характеру коленный сустав
ра, сочленяющиеся с большеберцовой является мыщелковым, обеспечивая
костью, выпуклы и представляют отрез­ сгибание и разгибание. При разгибании
ки эллипсоидов. Суставная поверхность мениски сжимаются, коллатеральные
большеберцовой кости для сочленения связки сильно натягиваются, превращая
с мыщелками бедра состоит из двух сла­ бедро и голень в неподвижное целое.
бо вогнутых площадок, дополняющихся При сгибании мениски расправляются,
двумя внутрисуставными хрящами: ла­ коллатеральные связки расслабляются,
теральным и медиальным менисками. тем самым при согнутом колене имеется
Рис. 14.42. Коленный сустав, основные связки. Вид снаружи.
Периферические суставы
Рис. 14.43. Коленный сустав, основные связки. Вид спереди.
Рис. 14.44. Коленный сустав, мышцы и связки. Вид сзади.
377
378
возможность ротации вокруг продоль­
ной оси. Крестообразные связки пре­
пятствуют вращению внутрь, при вра­
щении кнаружи они расслабляются, но
ограничение чрезмерной ротации в та­
ких случаях происходит за счет боковых
связок.
Сгибание коленного сустава осущест­
вляют полусухожильная, полуперепон­
чатая, двуглавая, нежная и подколенная
мышцы бедра, а также икроножная
мышца голени. Разгибание в суставе
производит единственная четырехглавая
мышца бедра. Кроме того, часть этих
мышц принимает участие в продольной
ротации голени. Внутреннюю ротацию
производят портняжная, полусухожиль­
ная, полуперепончатая и подколенная
мышцы. Кнаружи голень вращает дву­
главая мышца бедра.
На рентгенограммах коленного сустава
визуализируются дистальный отдел бедра,
проксимальный отдел костей голени, ко­
ленная чашка и большеберцово-малоберцовый сустав. Суставная шель является
самой широкой во всем костно-суставном
аппарате человека. На рентгенограмме
различимы все анатомические детали дистального отдела бедра и проксимального
отдела костей голени. На боковых рент­
генограммах происходит проекционное
наслоение друг на друга налмыщелков и
мыщелков бедра и голени.
1 4 . 5 . 2 . Клинические проявления
функциональной патологии
Основные клинические проявления
патологии сустава — ограничение дви­
жения и боль. При функциональной
патологии сустава ограничение движе­
ния не достигает выраженных степеней.
При этом раньше и сильнее ограничи­
вается сгибание, хотя клинически ощу­
тимее ограничение разгибания. По этой
причине всегда нужно исследовать мак­
симальное сгибание. Болезненность периартикулярных тканей вынуждает всег­
да дифференцировать функциональную
патологию сустава с органическими
патологическими процессами. Приводим
краткую характеристику наиболее частых
Мануальная медицина
поражений периартикулярных тканей,
сопровождающихся подострой и хрони­
ческой болью.
Тендинит или тендобурсит перемычек
так называемой гусиной лапки при интактности самого сустава сопровождает­
ся болью на внутренней поверхности ко­
лена в области прикрепления сухожилий
полуостистой, полусухожильной мышц и
внутренней боковой связки. В основе
заболевания лежит микротравматизация
области колена. В клинической картине
доминирует персистирующая боль, иног­
да очень тягостная при ходьбе и дли­
тельном стоянии. Возникает она глав­
ным образом в момент сгибания в сус­
таве. Иногда на внутренней поверхнос­
ти колена может быть небольшая при­
пухлость. Сгибание, разгибание и на­
ружная ротация голени безболезненны.
Мануальная терапия при этом синдро­
ме может быть эффективной.
Дифференциальная диагностика тендобурсита коленного сустава представ­
ляет большие трудности, так как в этой
зоне могут локализоваться многие пост­
травматические процессы, имеющие
сходную клиническую картину.
Постгравматический липоартрит (синд­
ром Гоффа) — гиперплазия жировой тка­
ни над надколенником, проявляется не­
большой болью при движениях в колене
и безболезненной опухолью по обеим
сторонам связки надколенника. Иногда
происходит инфильтрация жиром полос­
ти сустава, в этом случае сустав увеличи­
вается в объеме, околосуставные ткани
приобретают мягкую тестовидную кон­
систенцию — периартрит Гука. На рент­
генограммах имеет место повышенная
плотность мягких тканей.
Синдром Пеллегрини-Стида представ­
ляет собой посттравматическую оссификацию периартикулярных тканей. Со­
провождается обызвествлением тканей в
области внутреннего мыщелка бедра,
появлением в этой зоне очень твердой
опухоли. На рентгенограммах обнаружи­
ваются кальцификаты разных размеров,
расположенные вне сустава с медиальной
стороны колена.
Периферические суставы
Поражения околосуставных тканей
приходится дифференцировать с пора­
жением самого сустава, особенно в слу­
чаях изолированного поражения — мо­
ноартрита коленного сустава. Следует
иметь в виду, что при артрите имеет
место более сильная спонтанная боль,
усиливающаяся при всех видах движе­
ния, а не при определенной позиции
сустава. Боль при этом диффузная, оп­
ределяющаяся по ходу суставной щели.
Часто определяется разлитой отек во­
круг сустава. После нескольких недель
артрита определяется диффузный остеопороз эпифизов.
Артроз коленного сустава в начальной
стадии процесса имеет характерные
рентгенологические признаки: заостре­
ние межмыщелкого возвышения, крае­
вые остеофиты в области эпифизов и
надколенника, остеосклероз суставных
поверхностей. При артрозе пальпаторная болезненность определяется во мно­
гих местах, в последующем боль может
мигрировать в другое место. При вто­
ричном реактивном синовите может
иметь место небольшая диффузная при­
пухлость мягких тканей, а не только на
внутренней поверхности сустава, как
это бывает при периартрите.
Разрывы менисков с грубыми блокада­
ми коленных суставов и с сопровожда­
ющими их болями имеют характерную
клиническую картину и являются объек­
том интереса травматологов и ортопедов.
14.5.3. Диагностика
Активные движения включают сгиба­
ние и разгибание, в согнутом положе­
нии происходит ротация голени вокруг
продольной оси. Исследование объема
пассивных движений проводится по об­
щим правилам. В мануальной терапии
сустав исследуется в гиперэкстензии:
разгибание до полного выпрямления
колена до 0° — норма, переразгибание
до 10° — легкая гипермобильность, бо­
лее 10° — гипермобильность. При сгиба­
нии удается в норме коснуться пяткой
до задней поверхности ягодицы, что со­
ответствует сгибанию 165-170°.
379
Болезненные точки соответствуют
местам прикрепления сухожилий мышц.
Особо следует обратить внимание на
болезненность внутренней коллатераль­
ной связки и гусиной лапки, принима­
ющих участие во многих патологичес­
ких процессах, сопровождающихся хро­
нической болью.
Исследование суставной игры прово­
дится при параллельном смещении со­
членяющихся поверхностей, при тракции и боковых "раскрытиях" сустава.
Особое место в диагностике занимает
исследование подвижности надколен­
ника. Для этого в положении пациента
лежа на спине врач проводит обеими
руками смещение надколенника на бед­
ренную поверхность сустава в латеролатеральном и кранио-каудальном на­
правлениях. При этом можно опреде­
лить сопротивление, прежде всего "не­
ровность" и "шероховатость" при
скольжении нижней поверхности над­
коленника. Эти смешения могут быть
болезненными, иногда значительно.
Этот технический прием применяется
как мобилизационный.
Исследование игры сустава в парал­
лельном смещении проводится в поло­
жении пациента лежа на спине. Нога
согнута в коленном суставе, стопа упи­
рается в кушетку, врач фиксирует ее,
садясь на носки. Обеими руками обхва­
тывается голень под коленом и прово­
дится смещение большеберцовой кости
по направлению к врачу, а большие
пальцы обеих рук обеспечивают давле­
ние в противоположном направлении
на бедренную кость (рис. 14.45). Прием
используется в мобилизации сустава.
Исследование игры сустава в тракции
проводится в положении лежа на спине.
Колено согнуто, врач обеими руками
обхватывает голень в области подколен­
ной ямки и проводит осевую тракцию с
формированием преднапряжения.
Боковая подвижность — боковое рас­
крытие сустава исследуется в положении
лежа на спине. Врач, стоя сбоку, придер­
живая голень в положении легкого сгиба­
ния, оказывает давление на коленный
380
Мануальная медицина
Рис. 14.45. Исследование игры коленного сустава в параллельном смещении.
сустав с латеральной или медиальной
стороны. Преднапряжение создается
боковым "изломом" колена в необходи­
мом направлении. Прием используется
как мобилизационный (рис. 14.46).
Исследование игры сустава в ротации
в диагностических целях используется
редко из-за многочисленности суставов,
совершающих это движение и сложнос­
ти интерпретации получаемых данных.
1 4 . 5 . 4 . Лечение. Общая техника
1. Мягкая техника мобилизации. Вклю­
чает проведение ПИР мышц бедра и го­
лени, прикрепляющихся к коленному
суставу. Следует подчеркнуть необходи­
мость ПИР икроножной и четырехгла­
вой мышц бедра, места прикрепления
которых могут быть особенно болезнен­
ными. Для этих целей полезно приме­
нение локальной прессуры триггерных
пунктов в области сустава.
2. Ритмическая тракционная мобилиза­
ция сустава. Проводится в положении
пациента лежа на спине (рис. 14.47).
Рис. 14.46. Исследование игры коленно- Врач двумя руками производит захват
го сустава в латеральном направлении.
за дистальную часть голени, несколько
381
Периферические суставы
Рис. 14.47. Ритмическая мобилизация коленного сустава.
ее приподнимая, преднапряжение фор­
мируется тягой по ее продольной оси.
Другой ногой пациент упирается на бед­
ро врача. Ритм тракций должен быть та­
ким, чтобы пациент испытывал нагруз­
ку на сустав. Во всяком случае, частота
тракций выше, чем при мобилизации
тазобедренного сустава и позвоночника.
3. Мобилизация в ротации. Проводит­
ся в положении пациента лежа на спи­
не. Захватом за подколенную область
проводится попеременный поворот го­
лени по его оси в одну и другую сторо­
ны. Количество ритмических давлений
на одной стороне 3-4, общее количест­
во поворотов также 3-4.
1 4 . 5 . 5 . Лечение. Специальная
техника
1. Мобилизация надколенной чашки.
Относится к разряду эффективных и
доступных приемов в мануальной меди­
цине. Описание техники мобилизации
мы привели в предыдущем разделе.
Следует подчеркнуть, что при патологи­
ческих процессах в коленном суставе
процедура мобилизации может быть
очень болезненной в начате лечения —
в первые секунды, затем интенсивность
болезненности быстро уменьшается.
Ошибка в проведении мобилизации,
особенно у полных субъектов, заключа­
ется в отсутствии движений надколен­
ника из-за плохого его захвата. При
этом может создаться иллюзия его дви­
жения при перемещении жировой клет­
чатки над суставом. Для исключения
этой ошибки необходимо особо обра­
тить внимание на захват надколенника
за верхний его полюс. Продолжитель­
ность процедуры составляет несколько
минут до появления ощущения "раска­
танное™" бывшей "шероховатой" по­
верхности.
2. Мобилизация коленного сустава в
передне-заднем направлении. Положение
пациента лежа на спине, колено согну­
то в срединном положении, стопа опи­
рается на кушетку, врач дополнительно
фиксирует ее, садясь на носок. Обеими
руками врач захватывает голень в про­
ксимальном отделе, пальцы располага­
ются в подколенной ямке. Большие
пальцы обеспечивают противодействие
382
Мануальная медицина
Рис. 14.48. Тракционная мобилизация коленного сустава. Вариант 1.
давлением на бедренную кость ниже
надколенника. Преднапряжение форми­
руется смещением голени в сторону
врача, а бедра — от врача. Мобилизация
заключается в ритмических смещениях
сочленяющихся поверхностей по типу
"выдвижения ящика". При этом допус­
кается проведение ротации голени
вдоль длинной оси (см. рис. 14.45).
3. Тракционная мобилизация сустава в
сгибании. Для этого пациента укладыва­
ем на живот, нога согнута под прямым
углом в коленном суставе. Врач, захва­
том обеими руками за дистальную часть
голени в области подколенной ямки
формирует преднапряжение тягой по
оси бедра. Мобилизация совершается
ритмической тракцией в указанном — го­
ризонтальном направлении (рис. 14.48).
Существует модификация этого при­
ема, когда врач проводит тракцию в
вертикальном положении. Для этого он
давлением стопой на бедро в дистальной части фиксирует его на кушетке, а
руками проводит ритмическую тракРис. 14.49. Тракционная мобилизация ко- Цию, захватив голень в дистальном отленного сустава. Вариант 2.
деле (рис. 14.49).
383
Периферические суставы
4. Мобилизация сустава в латеральном передними и задними связками. По­
или медиальном направлениях. Положе­ лость сустава в 20% случаев находится в
ние пациента лежа на спине. Врач, стоя сообщении с коленным суставом. Диссбоку, слегка приподнимает голень, тальное соединение подкреплено также
другой рукой оказывает давление в об­ спереди и сзади связками, идущими от
ласти сустава в латеральную или меди­ латеральной лодыжки к концу большеальную стороны, в зависимости от сто­ берцовой кости.
роны ограничения суставной игры. Если
Тибио-фибулярный сустав мышц не
игра сустава ограничена в медиальную имеет. Функция сустава заключается в
сторону, то давление на сустав проводит­ обеспечении важной синкинезии во
ся с латеральной стороны и наоборот. время внутренней и наружной ротации
Преднапряжение обеспечивается давле­ голени. Она хорошо выявляется в поло­
нием в выбранном направлении. Возмож­ жении лежа на животе с вертикально
на как толчковая, так и ритмическая мо­ расположенными голенями. При блоки­
билизация (см. рис. 14.46).
ровании в этом суставе ротация голени
5. Самостоятельная мобилизация ко­ ограничена. При ограничении наруж­
ленного сустава. Из-за сложности захва­ ной ротации уменьшается подвижность
та коленного сустава руками пациент малоберцовой кости кзади, при ограни­
лишен возможности самостоятельно ис­ чении внутренней ротации — кпереди.
пользовать описанные лечебные при­
емы, кроме мобилизации надколенника. 1 4 . 6 . 2 . Клинические проявления
Мобилизация надколенника проводит­ функциональной патологии
ся в положении сидя на кушетке с вы­
Клинические проявления функцио­
прямленной ногой. Захватом за верхний нальной патологии сустава заключают­
полюс одной рукой, давлением на него ся в умеренной локальной болезненнос­
сверху другой проводится перемещение ти в области сустава, резко усиливаю­
щейся при вставании на носки. Блока­
надколенника по всем направлениям.
Возможна релаксация связки надко­ да сустава часто совершается при ноше­
ленника и четырехглавой мышцы бедра нии обуви с очень высокими каблуками,
при медленном неглубоком приседании поэтому эта патология встречается чаще
и удерживании напряжения мышцы в у дам. Ограничение движения в суставе
проявляется умеренным затруднением •
течение 15-20 с.
поворотов стопы внутрь или кнаружи в
положении сидя на стуле.
1 4 . 6 . Тибио-фибулярный
сустав
1 4 . 6 . 1 . Функциональная
анатомия
Обе кости голени связаны между со­
бой проксимально при помощи сустава,
а дистально — суставом или синдесмо­
зом, на остальном протяжении кости
соединены синдесмозом.
Проксимальное соединение большеберцовой и малоберцовой костей пред­
ставляет собой сочленение плоской сус­
тавной поверхности головки fibulae с
такой же поверхностью латератьного
мыщелка tibiae. Плотная суставная сумка,
прирастающая к краям обеих суставных
поверхностей, подкреплена плотными
1 4 . 6 . 3 . Диагностика
Исследование заключается в опреде­
лении игры сустава при передне-заднем
смещении головки кости. Для этого па­
циент лежит на спине, согнув коленный
сустав. Врач сидит на кушетке, фикси­
руя носок пациента. Захватом большим
и указательным пальцами головки мало­
берцовой кости производится предна­
пряжение, а затем ее смещение относи­
тельно большеберцовой в переднем или
заднем направлениях.
1 4 . 6 . 4 . Лечение
Мобилизация сустава производится в
положении пациента, описанном выше.
384
Ритмическая мобилизация заключается
в проведении попеременного смещения
головки в передне-заднем направлении.
Смещение головки можно усилить дав­
лением на головку обоими большими
пальцами. Хороший эффект достигает­
ся применением умеренного давления
на головку малоберцовой кости в дорзальном направлении (методикой миофасциального расслабления) в течение
30-40 с.
Самостоятельная мобилизация сустава
возможна в положении пациента сидя.
На стороне мобилизации пациент боль­
шим и указательным пальцами захваты­
вает головку малоберцовой кости сверху
и производит попеременное ее смеще­
ние в переднем и заднем направлении.
14.7. Стопа
1 4 . 7 . 1 . Функциональная
анатомия (рис. 14.50-14.52)
Предплюсна. Образована семью ко­
роткими губчатыми костями, которые,
как и кости запястья, расположены в
два ряда. Задний, проксимальный, со­
ставляют таранная и пяточная кости.
Передний, дистальный ряд составляют
кости медиальной и латеральной груп­
пы. Медиальный отдел образован ладье­
видной и тремя клиновидными костя­
ми. В латеральном отделе находится
только одна кубовидная кость. Соедине­
ния костей стопы происходят с помо­
щью голеностопного, четырех суставов
предплюсны, предплюсно-плюсневого
сустава (Лисфранка) и сочленений кос­
тей пальцев.
Голеностопный сустав образован сус­
тавными поверхностями обеих берцо­
вых костей и блоком таранной кости.
Суставная сумка спереди захватывает
часть шейки таранной кости. Вспомога­
тельные связки расположены по бокам
сустава и идут от лодыжек к соседним
костям. Медиальная (дельтовидная)
связка имеет вид пластины, латеральная
состоит из трех пучков, идущих вперед,
вниз и назад. По характеру своего стро­
ения голеностопный сустав представляет
Мануальная медицина
блоковое сочленение, где движения воз­
можны вокруг фронтальной оси с амп­
литудой 63-66°. При подошвенном сги­
бании возможны также небольшие бо­
ковые движения из-за ослабления жест­
кости вилки костей голени, обхваты­
вающей задний суженный участок та­
ранной кости.
Суставы предплюсны
1. Подтаранный сустав сформирован
задними суставными поверхностями та­
ранной и пяточной костей, представля­
ющими собой части цилиндрической
кости.
2. Таранно-пяточно-ладьевидный сус­
тав лежит кпереди от подтаранного и
составлен из шаровидной головки та­
ранной кости, суставной впадины ла­
дьевидной и суставной фасетки пяточ­
ной кости. Сустав укреплен снизу пяточно-ладьевидной, сверху таранно-ладьевидной и пяточно-ладьевидной связ­
ками. Между обоими суставами прохо­
дит костный канал, в котором залегает
крепкая межкостная пяточно-таранная
связка.
3. Пяточно-кубовидный сустав обра­
зован обращенными навстречу друг дру­
гу суставными поверхностями одно­
именных костей. Он принимает участие
в движениях вышеназванных сочлене­
ний, увеличивая их объем. Здесь прохо­
дит граница поперечного предплюсне­
вого сочленения — сустава Шопара.
Ключом шопаровского сустава является
раздвоенная (бифуркатная) связка.
4. Клиновидно-ладьевидный сустав
образован путем сочленения задних
клиновидных площадок клиновидных
костей с тремя фасетками дистальной
суставной поверхности ладьевидной
кости.
Функция
суставов
предплюсны
многообразна. Прежде всего, происхо­
дит вращение пяточной кости вместе с
ладьевидной и передним концом стопы
вокруг сагиттальной оси с объемом дви­
жений в 55°, т.е. пронация и супинация
стопы. Возможны приведение и отведе­
ние стопы вокруг вертикальной, сгиба­
ние и разгибание вокруг фронтальной
385
Периферические суставы
Рис. 1 4 . 5 0 . Кости и суставы стопы. Вид изнутри.
Рис. 1 4 . 5 1 . Кости и суставы стопы. Вид
снаружи.
оси. Движения эти в основном соверша­
ются в таранно-пяточно-ладьевидном
многоосном суставе. Все эти движения
невелики и комбинируются вместе; так,
супинация стопы сопровождается приве­
дением передней части стопы и неболь­
шим сгибанием. Пронация сопровожда­
ется отведением и разгибанием стопы.
Предплюсне-плюсневые суставы (со­
членение Лисфранка) соединяют кости
второго ряда предплюсны с плюсневы­
ми костями. Это типично тугие суставы,
обеспечивающие эластичность своду сто­
пы. Межплюсневые суставы образованы
Рис. 14.52. Кости и суставы стопы. Вид
спереди и сверху.
поверхностями плюсневых костей. Все
эти суставы укреплены многочисленны­
ми связками.
386
Суставы плюсны
1. Плюсног-фаланговые суставы меж­
ду головками плюсневых костей и осно­
ваниями первых фаланг по характеру
своего устройства и связочному аппара­
ту похожи на аналогичные сочленения
кисти. Движения в суставах соответству­
ют движениям пальцев кисти, но в огра­
ниченном объеме. Возможно легкое от­
ведение пальцев, тыльное сгибание
пальцев совершается в большем объеме,
чем на кисти.
2. Межфаланговые суставы не отлича­
ются от подобных суставов на руке.
Стопа устроена и функционирует как
упругий подвижный свод. Выделяют
продольный и поперечный своды сто­
пы. Выделение нескольких продольных
сводов по числу плюсневых костей ли­
шено биомеханического смысла — сто­
па действует как единое целое.
Твердую основу стопы составляют
10 костей, перечисленных выше. Актив­
ные элементы свода представлены ко­
роткими и длинными связками и мыш­
цами стопы. Кроме связок, формирую­
щих перечисленные суставы, в укрепле­
нии продольного свода решающую роль
играет длинная подошвенная связка,
перебрасывающаяся от нижней поверх­
ности пяточной кости к кубовидной и
основаниям плюсневых костей. Попере­
чный свод стопы поддерживается по­
перечными связками подошвы и косо
расположенными сухожилиями длин­
ной малоберцовой, задней большеберцовой и поперечной головкой отводя­
щей большой палец мышцы. Продоль­
но расположенные мышцы укорачивают
стопу, а косые и поперечные, в свою
очередь, суживают.
Стопа, как и кисть, имеет длинные
мышцы, располагающиеся на голени и
прикрепляющиеся на ее костях, и соб­
ственные короткие мышцы.
Разгибатели стопы и пальцев: перед­
няя большеберцовая, длинный разгиба­
тель пальцев, длинный разгибатель
большого пальца, короткий разгибатель
пальцев, короткий разгибатель большо­
го пальца.
Мануальная медицина
Сгибатели стопы и пальцев: трехглавая
мышца голени (икроножная и камбаловидная), длинный сгибатель пальцев, зад­
няя большеберцовая, длинный сгибатель
большого пальца, короткий сгибатель
большого пальца, короткий сгибатель
пальцев, квадратная мышца подошвы,
червеобразные и межкостные мышцы.
Пронаторы стопы: длинная и корот­
кая малоберцовые мышцы.
Супинаторы стопы: длинный сгиба­
тель пальцев, длинный сгибатель боль­
шого пальца. Супинация стопы произ­
водится как синкинезия при сгибании
стопы, в "чистом виде" не совершается.
Приводящие стопу мышцы: задняя
большеберцовая, длинный сгибатель
большого пальца.
Отведение стопы совершается при
пронации, в "чистом виде" практичес­
ки неосуществимо.
Отведение и приведение большого
пальца совершается одноименными
мышцами. Одновременно они участву­
ют в укреплении свода стопы на его ме­
диальной стороне.
Кроме собственных фасций мышц, на
подошвенной поверхности стопы распо­
ложен одноименный апоневроз, способ­
ствующий укреплению свода стопы.
14.7.2. Рентгеноанатомия
На рентгенограммах голеностопного
сустава и стопы видны дистальные отде­
лы костей голени и всех костей стопы.
Следует иметь в виду, что малоберцовая
вырезка большеберцовой кости имеет
вид выступа, вследствие чего ее называ­
ют третьей лодыжкой. На эту тень на­
слаивается дистальный отдел малобер­
цовой кости, из-за чего может полу­
читься впечатление отломка.
14.7.3. Клинические проявления
функциональной патологии
В этом разделе работы мы ограничим­
ся обзором наиболее часто встречаю­
щихся синдромов, не имеющих так на­
зываемой органической патологии.
Талалгии (шпоры пяточных костей,
ахиллодиния). В классической ортопедии
Периферические суставы
эти болевые синдромы принято обозна­
чать как периартриты стопы. Эти боле­
вые синдромы, хорошо изученные Le
Lievre (1952) и другими авторами, встре­
чаются сравнительно часто, особенно в
возрасте 40-60 лет. В генезе их ведущее
место отводится перегрузкам ахиллова и
перетяжек сухожилий подошвенных
мышц, возникающих во время ходьбы
и, особенно, бега. К этому добавим, что
функциональные блокады различных
суставов стопы вносят новое понимание
клинической картины названных син­
дромов. Во всяком случае, речь идет о со­
отношении артрогенных и периартикулярных патологических механизмов, со­
провождающихся минимальными струк­
турными изменениями. Давно замечено,
что интенсивность болезненных пере­
живаний и патологических структурных
изменений костей и суставов (артрозы,
шпоры, рарефикации костей) не про­
порциональны. Это соответствует пато­
логическим ситуациям в позвоночнике,
о которых мы уже писали. Экзостозы,
так называемые "шпоры", и талалгии
могут находиться в независимых отно­
шениях.
Главный синдром талалгии — боли в
пяточной кости, иногда очень сильные,
возникающие при наступании на пятку,
вследствие чего больные вынуждены хо­
дить на носках. Локализация боли — зад­
няя или нижняя часть пятки; боль усили­
вается при сгибании подошвы и пальпа­
ции пятки во время ходьбы на месте. При
осмотре в этой области отмечается округ­
лая болезненная припухлость — ахиллобурсит. Может быть утолщение ахиллова
сухожилия. В покое, особенно в положе­
нии лежа, обычно боли стихают. Продол­
жительность болезненных пережива­
ний длительна — до нескольких месяцев.
На начальных этапах заболевания рентге­
нологических изменений нет, по мере
стихания болей на рентгенограммах обна­
руживаются типичные экзостозы, конста­
тирующие завершение заболевания.
Типичными при талалгиях являются
функциональные блокады пяточнополулунного,
пяточно-кубовидного
387
и шопарова суставов. Вторично могут об­
разоваться блокады голеностопного, лисфранкова суставов. Триггерные пункты
имеют типичную локализацию: при­
крепление мышцы, отводящей большой
палец стопы, к медиальной поверхнос­
ти пятки, а также в середине пятки, со­
ответствующей месту прикрепления
квадратной мышцы стопы. Кроме того,
блокированные суставы сопровождают­
ся болезненностью суставной капсулы.
Функциональная недостаточность стоп
является предклинической стадией плос­
костопия (Крамаренко Г.Н., 1970).
На этом этапе деформация стоп не выяв­
ляется. Проявляется функциональная не­
достаточность стоп выраженной утомля­
емостью мышц голени и стопы, особен­
но в положении стоя, появлением тро­
фических расстройств в стопе в виде
избыточной потливости, мозолей, тре­
щин. Основу патологического механиз­
ма составляет дискоординированная
деятельность мускулатуры поясницы, го­
лени и стопы в условиях статических
перегрузок локомоторной системы (Иваничев Г.А., 1975). Эта ситуация знакома
женщинам, пребывающим в течение дня
в туфлях на высоком каблуке.
Объективно при этом синдроме ста­
бильна функциональная блокада суставов
среднего отдела стопы: шопарова и лисфранкова, а также отдельных предплюсне-плюсневых суставов. Мобилизация
этих суставов является эффективной в
устранении субъективных симптомов
функциональной недостаточности стопы.
Плоскостопие и его клинические
симптомы хорошо известны, они здесь
не обсуждаются.
Функциональные блокады отдельных
суставов в стопе практически не встре­
чаются, они обнаруживаются с сочетанными блокадами других суставов. Тем
не менее, можно говорить о блокадах от­
дельных сегментов стопы. Так, K.Lewit с
соавт. (1977) выделяет блокады верхнего и
нижнего голеностопного суставов.
Блокада верхнего голеностопного сус­
тава характеризуется ограничением раз­
гибания и отведения стопы в сторону
388
блокады. Возникает это состояние при
"подворачивании" стопы кнутри, реже
при обратном механизме травмы.
Блокада нижнего голеностопного сус­
тава представляет собой блокаду сочле­
нения таранной кости с пяточной, ла­
дьевидной и кубовидной. Проявляется
эта сочетанная блокада ограничением
подошвенной флексии: затруднением
вставания на носки, болью при нагруз­
ке медиального края стопы. Наиболь­
шее ограничение суставной игры опре­
деляется в суставах, формируемых пя­
точной костью.
Блокады сочленений ладьевидной и
кубовидной костей. Происхождение их
связано с вертикальной нагрузкой, ис­
пытываемой этим суставом в прокси­
мальном отделе стопы, особенно при
внезапной нагрузке пятки (падение).
Появляющиеся болезненные ощущения
в середине пятки и затруднения при
нагрузке на нее составляют достаточно
характерный комплекс клинических
проявлений. При этом происходит огра­
ничение игры суставов в плантарном
направлении.
Блокады шопарова и лисфранкова сус­
тавов. Суставы, сформированные меж­
ду проксимальным и дистальным ряда­
ми костей, а также между костями пред­
плюсны и плюсны, блокируются часто
при самых разнообразных патологичес­
ких ситуациях. Боль испытывается в
середине стопы, часто в виде укола.
Значительно ограничивается подошвен­
ное сгибание стопы, особенно это ис­
пытывается во время сгибания пальцев
в положении стоя.
Блокады отдельных предплюсне-плюсневьгх суставов. Чаще всего блокирует­
ся третий предплюсне-плюсневый сустав,
состаатяюший самую высокую точку сво­
да стопы. Блокада этого сустава может со­
четаться с асептическим некрозом ладье­
видной кости (болезнь Келлер 1), остеохондропатией II и III плюсневых костей
(болезнь Келлер 2). При болезни Мортона (метатарзальная невралгия подошвен­
ного нерва) определяются триггерные
пункты в области III и IV метатарзальных
Мануальная медицина
костей, пальпация фасциальных уплот­
нений, составляющих "удавку" прохож­
дению нерва, сопровождается типичной
болью. При уплотнении подошвенного
апоневроза (болезнь Ледерхозе) блоки­
руются практически все предплюсне плюсневые суставы, при этом резко ог­
раничивается игра суставов в плантар­
ном направлении.
Межфаланговые и плюсне-фаланговые суставы блокируются часто при
функциональной недостаточности сто­
пы, и естественно, при плоскостопии.
Клиническая картина этих блокад до­
статочно проста: боль в области сочле­
нения и ограничение движения в этих
суставах.
14.7.4. Диагностика
Осмотр позволяет выявить многие су­
щественные детали функциональной
патологии стопы, которые на других
звеньях локомоторной системы не опре­
деляются из-за глубокого залегания ис­
следуемых элементов. Походка при пя­
точных шпорах производится на носках
с прихрамыванием. Блокады верхнего
голеностопного сустава сопровождают­
ся острой болью при вертикальной на­
грузке, что вызывает выраженную хро­
моту при ходьбе. Блокады суставов ме­
диального края стопы вызывают пере­
стройку ходьбы с увеличением нагрузки
на латеральный край, при этом стопа
несколько супинируется. При блокадах
латерального края вертикальная нагруз­
ка переносится на медиальный край,
для этого стопа поворачивается кнару­
жи, что сопровождается ее пронированием; последнее крайне невыгодно для
стабилизации свода.
Анализ шага и опоры ноги (ихнограмма) представляет собой сложную задачу,
успешное решение которой позволяет
составить верное предварительное впе­
чатление о патологии стопы.
Осмотр стопы необходим для выявле­
ния типичной омозолелости, характер­
ной для патологических перегрузок от­
дельных участков стопы. При осмотре
хорошо определяется величина свода
Периферические суставы
389
Рис. 14.53. Исследование стопы по Gaymans. Исходное положение.
стопы, соотношение многочисленных
костей, участвующих в его формирова­
нии. Отечность (припухлость) отдель­
ных участков стопы является местным
"ориентиром" имеющейся функцио­
нальной блокады сегмента стопы. Так,
при блокадах голеностопного сустава
часто определяется претибиальный отек
Braedford-Spurling'a, часто охватываю­
щий вкруговую область сустава. Разуме­
ется, что грубые перестройки костносуставной системы стопы составляют
отдельную область ортопедии, и в нашу
книгу не включены.
В качестве ориентировочной пробы
для всей стопы используется методика
Gaymans: в нейтральном положении
стопы охватывается плюсна над голов­
ками I-V плюсневых костей и проводит­
ся ротация вдоль длинной оси стопы,
проходящей через головку таранной
кости. При различных блокадах, осо­
бенно 2-4 предплюсне-плюсневых сус­
тавов ротация грубо нарушается (рис.
14.53, 14.54).
1. Исследование верхнего голеностоп­
ного сустава. Положение пациента лежа
на спине. Сначала производится оценка
объема разгибания стопы при слегка со­
гнутом колене, так как при функциональ­
ной патологии в первую очередь страда­
ет это движение. При выпрямленном ко­
лене разгибанию стопы препятствует час­
то укороченная икроножная мышца.
Игра сустава в дорзо-вентральном
смещении дистальной части голени по
отношению к таранной исследуется в
положении лежа. Нога пациента согнута
в колене, пятка опирается на кушетку.
Одной рукой врач фиксирует стопу под
прямым углом относительно голени.
Другой рукой охватывается голень выше
лодыжки и производится смещение и
преднапряжение в суставе в направле­
нии вниз, затем следует исследование
суставной игры. Для ее оценки в другом
направлении при фиксированной пятке
голень смещается кверху. Этот техни­
ческий прием часто используется для
манипуляционной и ритмической моби­
лизации сустава (рис. 14.55).
Игра сустава по продольной оси голе­
ни также исследуется в положении ле­
жа, стопа свешивается за край кушетки.
Мануальная медицина
390
Рис. 14.54. Исследование стопы по Gaymans. Внутренняя ротация.
Рис. 14.55. Исследование верхнего голеностопного сустава.
Врач кладет кисть на тыльную сторону
стопы, большие пальцы обеих кистей
расположены на подошве. Придав стопе положение под прямым углом к голени проводится легкая тракция по оси,
испытывая пружинистость — достижение пред напряжения, игра сустава проверяется повторными осевыми тракциями. Наиболее частая ошибка при этом
исследовании — переразгибание стопы.
Периферические суставы
391
Рис. 14.56. Тракция стопы.
В этом положении сустав блокируется,
и пружинистость исчезает. Этот прием
используется как эффективный прием
тракционной манипуляции (рис. 14.56).
2. Исследование нижнего голеностоп­
ного сустава. Последний — сочленение
таранной кости с пяточной, ладьевидной
и кубовидной костями. Основная функ­
ция этих суставов заключается в прона­
ции и супинации плюсны. Суставная игра
в этом сложном суставе заключается:
1) в подошвенном смещении пяточной
кости и флексии относительно предплюс­
ны; 2) латеро-латеральная девиация та­
ранной и пяточной костей относительно
остальной предплюсны; 3) ротация пред­
плюсны относительно таранной и пяточ­
ной костей по оси стопы.
Положение пациента лежа на животе.
Врач, стоя сбоку на стороне исследуемой
стопы, коленом упирается в подколенную
ямку пациента, а обеими руками произ­
водит тракцию стопы за пятку и пред­
плюсну (рис. 14.57). Тем самым разгружа­
ется напряжение на стопу для следующих
исследований игры сустава (и проведения
мобилизации). Положение стопы долж­
но быть нейтральным — исключается
Рис. 14.57. Исследование нижнего голе­
ностопного сустава.
392
Мануальная медицина
Рис. 1 4 . 5 8 . Исследование Шопарова сустава.
5. Ротация плюсны (пятки) относи­
флексия и экстензия в верхнем голено­
тельно пяточной кости (плюсны) —
стопном суставе.
1. Плантарная флексия стопы по от­ формирование "спирали" из стопы.
Все эти движения могут быть исполь­
ношению к фиксированной предплюс­
не — преднапряжение на "изломе" пят­ зованы для проведения позиционной и
ки и исследование игры сустава в этом ритмической мобилизации, а часть из
них — для манипуляций.
направлении.
3. Исследование поперечного сустава
2. Плантарная флексия предплюсны по
отношению к пяточной и таранной кос­ стопы — шопарова сустава. Исследова­
тям, т.е. игра сустава между этим рядом ние этого сустава производится при­
костей с ладьевидной и кубовидной кос­ емом "ножниц", образуемых исследую­
тями. Для этого при фиксированной пят­ щими пальцами. Для этого большие
ке проводится флексия предплюсны с пальцы обеих рук размещаются попере­
формированием преднапряжения и по- менно на проксимальном или дистальследующим исследованием игры сустава. ном отрезке сустава, на тыле стопы, ос­
Как видим, это движение является проти­ тальные пальцы размещены на подо­
швенной поверхности. Давлением II-IV
воположностью предыдущему.
3. Одновременная флексия пяточной пальцами со стороны подошвы и боль­
кости и предплюсны — формирование шими пальцами со стороны тыла стопы
"излома" свода. Игра сустава определяет­ создается смещение суставных поверхнос­
ся при движении обоих сегментов стопы. тей — "стрижение". Очевидно, что для
4. Латеральное и медиальное смеще­ этого движения пальцы на тыле и подо­
ние пяточной кости по отношению к шве стопы должны располагаться соот­
передним костям предплюсны — "над­ ветствующим образом. Смена позиции
лом" пяточной кости. Это исследование пальцев позволяет исследовать игру сус­
можно проводить и в положении лежа тава при смещении сочленяющихся по­
верхностей во взаимно противоположных
на спине.
Периферические суставы
393
Рис. 14.59. Исследование плюсне-фаланговых и межфаланговых суставов.
направлениях, т.е. сначала дистальный
конец сустава смещается вниз, а затем
вверх. Диагностический прием исполь­
зуется и как эффективный лечебный
(рис. 14.58).
4. Исследование предплюсне-плюсневого сустава — сустава Лисфранка. Ме­
тодика исследования соответствует опи­
санной выше. Следует иметь в виду, что
для оценки состояния отдельных суста­
вов используются "стригущие" большие
и указательные пальцы врача, а не вся
кисть.
Полезно для оценки подвижности
средних предплюсне-плюсневых суста­
вов использовать осевую тракцию кос­
тей плюсны исследующими пальцами.
Для этого большие пальцы на тыле сто­
пы и II-IV пальцы на подошвенной по­
верхности ставятся на одном уровне.
5. Исследование плюсне-фаланговых и
межфаланговых суставов. В общем, ме­
тодика исследования суставов соответ­
ствует описанным приемам, применяе­
мым на кисти. В этой связи напомним,
что основной прием — тракция. Для
этого большой и указательный пальцы
врача проводят растяжение исследуемо­
го сустава за соответствующий сегмент,
причем точкой фиксации рычага явля­
ется основная фаланга указательного.
Исследование подвижности головок
плюсневых костей по отношению друг к
другу является важным в оценке плос­
костопия, особенно поперечного. В этих
целях полезно использование методики
"веера", при которой пальцы на подо­
швенной поверхности стопы "вывора­
чивают" головки костей кверху. По­
вторные движения позволяют не только
оценить состояние суставов, но и моби­
лизовать их (рис. 14.59).
14.7.5. Лечение
В этом разделе работы можем указать
на описанный нами прием Gaymans'a.
Хотя он больше используется как диа­
гностический, использование его в ка­
честве лечебного приема в ряде случаев
дает хороший эффект. Конечно, хтя
преобразования его в лечебный требует­
ся повторение ротирующих приемов то
в одну, то в другую сторону. Релаксация
мышц и связок подошвы проводится
394
Мануальная медицина
Рис. 14.60. Тракционная мобилизация пяточно-таранного сустава.
по правилам, которые изложены в соот­
ветствующем разделе.
1. Мобилизация верхнего голеностоп­
ного сустава
А. Манипуляция на суставе
Положение пациента лежа на спине,
стопа свешивается за край кушетки.
Обеими руками врача обеспечивается
тракция стопы, причем большие пальцы
расположены на подошве, остальные —
на тыле стопы. Преднапряжение созда­
ется осевой тракцией, манипуляционный толчок (манипуляционная тракция)
осуществляется в положении стопы под
прямым углом к голени.
Прием эффективный, технически
прост. Частая ошибка — чрезмерное
разгибание стопы, когда сустав блокиру­
ется, затрудняя манипуляцию.
Б. Мобилизация верхнего голеностопно­
го сустава смещением (см. рис. 14.55)
Нога пациента согнута в колене, пятка
упирается в кушетку. Одна рука врача
фиксирует пятку, другая захватом за дистальный конец голени повторно смещает
ее в блокированном направлении. Прием
прост в исполнении, эффективен.
2. Мобилизация нижнего голеностоп­
ного сустава
А. Мобилизация пяточной кости. Поло­
жение пациента лежа на животе, нога
согнута в коленном суставе. Врач произ­
водит тракцию стопы захватом за пятку
и предплюсну, стопа находится в ней­
тральном положении. Смещение пяточ­
ной кости — ротация, плантарная флек­
сия, латеро-латеральная девиация про­
изводятся в сторону ограниченной по­
движности. При этом допускается "из­
лом" стопы в подошвенном направле­
нии за счет смещения пятки и предплюс­
ны. Нельзя менять положение стопы по
отношению к голени (см. рис. 14.57).
Б. Тракционная манипуляция на таранно-пяточном суставе. Проводится она
при значительном ограничении сгиба­
ния пяточной кости, т.е. при блокаде
флексии. Положение пациента лежа на
спине. Врач одной рукой фиксирует го­
лень, другой рукой обхватывает пятку и
производит подошвенное сгибание в
суставе. После достижения преднапряжения осуществляется сильная резкая
тракция пятки (рис. 14.60).
395
Периферические суставы
Рис. 14.61. Тракционная мобилизация пяточно-таранного сустава.
В. Мобилизация таранной кости. Этот
прием применяется в комплексе реабили­
тационных мероприятий после "подвора­
чивания" стопы, когда часто блокируется
сустав и происходит растяжение латераль­
ной связки голеностопного сустава. Сто­
па размещена на кушетке. Врач фиксиру­
ет пятку, подложив ладонь. Другая рука
захватом за таранную кость попеременно
смещает таранную кость в медиальную и
латеральную стороны (рис. 14.61).
3. Мобилизация дистального ряда сус­
тавов предплюсны
А. Мобилизация пяточно-ладьевидного и
пяточно-кубовидного суставов. Как из­
вестно, эти суставы являются частями
более сложных суставов (см. выше). Ла­
дьевидная и кубовидная кости, поддер­
живающие пяточную и таранную, часто
блокируются в названном суставе, осо­
бенно в подошвенном направлении.
Пациент лежит на животе. Врач обеи­
ми руками захватывает кисть таким обра­
зом, чтобы оба больших пальца находи­
лись на суставе со стороны подошвы, а
остальные — на тыле кисти. Преднапря' жение создается подошвенной флексией
предплюсны и тракцией стопы по оси
голени. Затем производится резкое
встряхивание стопы по типу удара кну­
том. Этот технический прием может
быть использован при мобилизации сус­
тава Лисфранка в средней части.
Б. Мобилизация шопарова сустава
Вариант 1. Мобилизация методикой
"стрижения", которую мы описали в
разделе исследования сустава.
Вариант 2. Толчковая манипуляция
на суставе производится в положении
пациента на спине. Одна рука врача об­
хватывает сустав в проксимальном отде­
ле на тыле стопы, второй рукой обхва­
тывается предплюсна дистальнее сустава
на подошвенной поверхности. Преднапряжение формируется сближением
обеих рук. Манипуляция совершается
резким движением руки на подошвен­
ной стороне кверху
Для исполнения прием достаточно сло­
жен. Прекрасный лечебный эффект до­
стигается при использовании варианта 1.
4. Мобилизация предплюсне-плюсневого сустава (Лисфранка). Техничес­
кие приемы мобилизации и толчковой
396
манипуляции соответствуют описанию в
разделе "Мобилизация шопарова сустава ".
5. Мобилизация плюснефаланговых и
межфаланговых суставов. Техника тракционной мобилизации приведена в раз­
деле исследования суставов. Эффектив­
но применение веерообразного разведе­
ния головок плюсневых костей. Для
этого дистальный ряд суставов плюсны
обхватывается обеими руками, большие
пальцы располагаются вдоль краев сто­
пы сверху, остальные — снизу. Повтор­
ными давлениями с подошвенной по­
верхности стопы по типу прогибания и
разведения обеспечивается необходимая
мобилизация (см. рис. 14.59).
6. Самостоятельная мобилизация сус­
тавов стопы. Возможна мобилизация го­
леностопного сустава и суставов самой
стопы.
Мобилизация голеностопного (верх­
него и нижнего) суставов производится
в положении стоя и сидя.
Мобилизация в положении стоя прово­
дится простым энергичным потряхивани­
ем стопы с упором на здоровую ногу. Та­
кие упражнения полезны при длительной
статической нагрузке на стопу.
Разновидностью мобилизации в поло­
жении стоя является прием с поворотом
голени по отношению к фиксированной
стопе. Для этого делается упор на стопу,
затем поворот корпусом и ногой в сто­
рону ограничения подвижности с пос­
ледующим ритмическим "подкручива­
нием" до появления легкой болезнен­
ности. Это же упражнение можно про­
водить в положении сидя, но уже с фик­
сированной голенью. При этом ритми­
чески поворачивается стопа в сторону
ограничения подвижности.
Нацеленная мобилизация суставов
стопы также возможна в положении
сидя. При этом пятка упирается на ку­
шетку, пациент обеими руками обхва­
тывает стопу по краям, большие пальцы
располагаются вдоль, остальные пальцы
на подошвенной поверхности. Ритми­
ческая мобилизация суставов стопы
проводится давлением на заинтересо­
ванные зоны по типу прогибания свода
Мануальная медицина
кверху. При этом эффективна ротация
пятки по оси стопы и смещение ее вниз.
В положении стоя мобилизация суста­
вов производится методикой образова­
ния "маленькой стопы". Суть методики
сводится к укорачиванию переднего и
поперечного размеров стопы за счет ак­
тивности коротких мышц, когда "рас­
пластанная" стопа уменьшается в разме­
ре и увеличивается высота свода не за
счет сгибания пальцев, а за счет сгиба­
ния костей плюсны в суставе Лисфранка. Подобная ситуация складывается
при ношении супинаторов, пассивно
увеличивающих свод в этом сегменте
(рис. 14.62, 14.63).
В положении сидя мобилизация сус­
тавов стопы проводится с упором на
пятку. Пациент обеими руками обхва­
тывает стопу, большие пальцы располо­
жены вдоль медиального и латерально­
го краев, остальные пальцы на подо­
швенной поверхности. Ритмическая мо­
билизация суставов производится "про­
гибанием" свода кверху в центральной
части, а периферии стопы — книзу.
14.8. Височнонижнечелюстной сустав
1 4 . 8 . 1 . Функциональная
анатомия
Сустав образуется головкой ветви ниж­
ней челюсти и соответствующей ямкой
височной кости. Сочленяющиеся поверх­
ности дополняются внутрисуставным во­
локнистым хрящом, срастающимся свои­
ми краями с сумкой сустава и полностью
делит суставную полость на два отдела.
Настоящих связок височно-нижнечелюстной сустав не имеет, выделяемые три
связки (lig. laterale, sphenomandibulare, stilomandibulare) представляют собой участ­
ки фасций, способствующие подвешива­
нию нижней челюсти. Оба сустава функ­
ционируют одновременно, возможны
опускание и поднятие нижней челюсти,
смещение вперед и назад, боковые движения-ротация. Совершаются небольшие
круговые движения в трех плоскостях.
Периферические суставы
397
Рис. 14.62. Формирование короткой стопы. Исходное положение.
Рис. 14.63. Формирование короткой стопы. Исполнение.
Четыре жевательные мышцы на каж­
дой стороне связаны между собой про­
исхождением, структурой и функцией.
Собственно жевательная, височная и
медиальная крыловидная мышцы при­
жимают нижнюю челюсть к верхней.
При одновременном сокращении обеих
латеральных крыловидных мышц че­
люсть выдвигается вперед, обратное
движение совершается горизонтальны­
ми волокнами височных мышц. При
одностороннем сокращении одной лате­
ральной мышцы нижняя челюсть сме­
щается в сторону, противоположную
активной мышце. Жевательные мышцы
имеют отношение и к артикуляции, оп­
ределяя положение нижней челюсти.
1 4 . 8 . 2 . Клинические проявления
функциональной патологии
Лицевые боли, напоминающие не­
вралгию лицевого нерва, могут быть
обусловлены функциональной патоло­
гией сустава. От истинной невралгии
описываемый синдром отличается от­
сутствием типичных курковых зон и
приступов. Сходство между ними за­
ключается в локализации и, частично,
398
Мануальная медицина
Этиологическими факторами функци­
ональной патологии сустава могут быть
аномалии прикуса, патология зубов,
костных структур, а также отдаленные
патологические процессы, рефлектор­
ное влияние которых реализуется по
универсальному механизму — тризм же­
вательных мышц.
Естественно, в этом разделе мы опус­
каем многочисленную группу стомато­
логических заболеваний, сопровождаю­
щихся ограничением подвижности сус­
тава вследствие органических измене­
ний зубочелюстной системы.
14.8.3. Диагностика
При осмотре определяется состояние
жевательных мышц, величина ротовой
щели во время открывания рта. Паци­
енту предлагается разместить в полости
рта согнутые II-IV пальцы доминантной
руки (рис. 14.64).
Пальпаторно оценивается состояние
мышц, внешних ориентиров сустава. Осо­
бо следует отметить важность пальпации
Рис. 14.64. Исследование ширины рта.
крыловидных мышц, осуществляемой
в интенсивности. Функциональные бло­ через рот. При этом исследовании выяв­
кады сустава, в отличие от органическо­ ляются триггерные пункты, о наличии
го поражения, сопровождаются выра­ которых без такого исследования не
женным спазмом мышц, в первую оче­ догадывается ни пациент, ни врач. Та­
редь, медиальной крыловидной. Иногда кого рода триггерные пункты себя про­
боль в глубине лица сопровождается являют отраженной болью на наружной
приступообразным
головокружением поверхности лица, источник происхож­
(синдром Костена). Происхождение дения которых часто остается неясным.
этих симптомов связывается с миоген- Эти же замечания справедливы в отно­
ными триггерными пунктами жеватель­ шении триггерных пунктов фасциальных мышц и нарушением функциональ­ ного и периостального происхождения,
ного взаимодействия между различными располагающихся в полости рта.
звеньями проприоцептивного анализа­
Игра суставов проверяется в изолиро­
тора. Объективным проявлением этой ванном смещении каждой ветви нижней
патологии прежде всего является суже­ челюсти назад, вперед и вниз. Для это­
ние ротовой щели, выявляемое удобным го большой палец врача располагается
клиническим тестом. При нормальной на зубах нижней челюсти на исследуе­
подвижности сустава и максимальном мой стороне, а остальные пальцы снару­
открывании рта между резцами можно жи. Таким захватом удается произвести
разместить согнутые в межфаланговых необходимые движения в каждом суста­
суставах поперечно расположенные II, ве в отдельности.
III, IV пальцы доминантной кисти. Этот
же тест полезен для оценки общей ак­ 14.8.4. Лечение. Общая техника
тивности антиноцицептивной системы
1. Релаксация жевательных мышц яв­
(см. выше).
ляется необходимой частью лечебного
399
Периферические суставы
Рис. 14.65. Мобилизация нижнечелюстного сустава.
процесса (см. в соответствующем разде­
ле). Она должна быть предварительной
частью последующих этапов лечения.
2. Простая дистракция сустава. Врач
становится перед пациентом с откры­
тым ртом. Обеими руками охватывается
челюсть, и обернутые марлей большие
пальцы врача кладутся на коренные
зубы с обеих сторон. Затем проводится
простая тракция челюсти вниз и кпере­
ди. Полезно для этих целей использо­
вать дыхательные синергии — увеличе­
ние силы тяги во время выдоха. Лучше
процедура удается в положении пациен­
та лежа на животе.
1 4 . 8 . 5 . Лечение. Специальная
техника
1. Латеро -латеральная мобилизация
сустава. Мы отдаем предпочтение мето­
дике Danbury-Lewit. Врач становится по­
зади сидящего пациента, повернув его го­
лову таким образом, чтобы пораженной
стороной он упирался на грудь врача, го­
лова фиксируется простым прижатием.
Пациент открывает рот, мягким движени­
ем кладется ладонь другой руки врача на
нижнюю челюсть и слегка сдавливается
пальцами (рис. 14.65). Затем производится
мобилизация смещением нижней челюс­
ти сначала в сторону поражения, а в пос­
леднюю фазу движения — кверху и слег­
ка кзади для достижения движения сус­
тавного отростка с противоположной сто­
роны. Движения должны быть мягкими и
пружинящими, многократно повторяе­
мыми. Исключается жесткий толчок по
типу манипуляции, вызывающий резкий
спазм жевательных мышц.
2. Самостоятельная мобилизация.
А. Релаксация жевательных мышц яв­
ляется прекрасным способом поддержи­
вания достигнутого лечебного эффекта.
Б. Возможна самостоятельная моби­
лизация сустава по методике, которая
описана в предыдущем разделе.
Глава 15
Перестройка нарушенного
динамического стереотипа
Оценка стереотипов движения
Патологические комплексы нарушений динамического
стереотипа
Общие принципы коррекции патологического двигательного
стереотипа
Методика сенсомоторной активации
400
402
403
407
Предварительное представление о
гармоничности движений можно соста­
вить от того, как испытуемый выполня­
ет основные позы: сидение, стояние и
переход из положения сидя в положение
стоя и наоборот. Совершение этих же
движений, в особенности, подъем тяжес­
ти с пола, характеризует стереотип двига­
тельных навыков, используемых пациен­
том в повседневной жизни и работе.
Исследование начинается с осмотра
посадки пациента на табурете с регули­
руемой высотой (винтовой табурет).
Высота табурета должна быть подобра­
на таким образом, чтобы продольная
ось бедер была горизонтальной. В такой
позе стопы должны касаться пола всей
поверхностью, живот и ягодицы не
должны
провисать, позвоночник дол­
1 5 . 1 . Оценка стереотипов
жен
быть
вертикальным с легким лордо­
движения
зом в пояснице и с незначительным
В этой части будут описаны симпто­ кифозом в грудном отделе. Продольная
мы дискоординации движения, обуслов­ ось плечевой кости вертикальна, локте­
ленные неструктурными поражениями вой сустав слегка согнут. Таз в таком
нервной системы. Иными словами, за­ положении почти горизонтален или
дача по исполнению какого-либо двига­ слегка повернут кпереди.
Выпрямление туловища начинается с
тельного задания (т.е. определенного
конечного результата) решается невер­ выдвижения одной стопы вперед дру­
но. Ошибка решения задачи заключает­ гой, туловище несколько наклоняется
вперед, голова разгибается за счет пер­
ся не в итоге, а в способе ее решения.
Естественно, традиционные невроло­ воначальной активности мышц затылка
гические способы исследования коорди­ с последующим сокращением мышц
нации движения для этих целей непри­ грудного и поясничного отделов позво­
ночника. Вообще, разгибатель спины
годны.
Восстановление нормальных коорди­
национных отношений различных эле­
ментов локомоторной системы является
частью лечебного процесса в мануаль­
ной терапии. В широком смысле слова
следует говорить о коррекции и стаби­
лизации динамического стереотипа,
подвергающегося патологическим влия­
ниям при патологии любого звена в
длинной цепи локомоторной системы.
Мы выше привели подробную характе­
ристику оценки динамического стерео­
типа с точки зрения уровней постро­
ения движения. В этой главе будет при­
ведена клиническая характеристика
этих нарушений с точки зрения реабилитолога.
400
Перестройка нарушенного динамического стереотипа
вначале движения значительно активен,
в положении стоя его напряжение (со­
кращение) не определяется. Причем
спад (выключение) напряжения проис­
ходит в обратной последовательности,
т.е. снизу вверх. Правильный подъем
груза с пола должен осуществляться так­
же с выдвижения одной стопы вперед,
сгибания ног в коленном и тазобедрен­
ном суставах с перемещением таза за
линию оси коленных суставов. Затем
следует выпрямление туловища, причем
груз должен быть максимально прибли­
жен к туловищу. Этим сводится к мини­
муму один из самых неблагоприятных
механизмов рычага, действующих на
позвоночник. При других вариантах
расположения частей тела неблагопри­
ятные нагрузки на позвоночник резко
возрастают, особенно при выпрямлен­
ных ногах и вытянутых руках.
Поворот туловища в положении сидя
включает участие многих мышечных
групп и их гармоничную работу. Поло­
жение пациента сидя на табуретке, ось
бедра горизонтальна, туловище выпрям­
лено, межакромиальная линия горизон­
тальна, ладонь одной руки упирается в
колено противоположной ноги. Груз
(книга) лежит на ладони слегка согну­
той свободной руки на высоте головы.
Поворот туловища и головы должен со­
вершаться вокруг вертикальной оси без
наклона в какую-либо сторону, особен­
но вперед и без подъема плеч за счет
активации верхней части трапециевид­
ной мышцы. Ошибкой считается упор
на колено рукой одной и той же сторо­
ны, подъем плеча на стороне груза и
отхождение нижнего угла лопатки.
При этом движении, как и в позиции
свободного сидения, следует обратить
внимание на положение шеи и головы.
Лордоз шеи не должен быть чрезмерно
усилен ("втянутая в плечи голова") и не
выпрямлен в одну линию с кривизной
грудной клетки. Угол между краем ниж­
ней челюсти и продольной осью шеи
должен быть примерно 90°. Во время
поворота головы не допускается подъ­
ем плеча или выдвижение его вперед.
401
Грудино-ключично-сосцевидная мышца
не должна быть перенапряжена.
Перенос (ношение) тяжестей в одной
руке часто совершается с типичной
ошибкой, когда голова несколько согну­
та вперед, нагруженное плечо также
выдвинуто вперед, кисть плотно обхва­
тывает ручку груза.
В такой позиции происходит пере­
грузка мускулатуры шеи, грудной клет­
ки и сгибателей кисти.
Оптимальным считается положение
головы и шеи, когда общая продольная
ось головы и шеи находится несколько
сзади вертикали центра тяжести. Ручка
груза должна обхватываться слегка со­
гнутыми межфаланговыми суставами
II и V пальцев. В таком положении рас­
тяжение сгибателей пальцев вызывает
рефлекторное их укорочение, что благо­
приятнее их активного волевого сокра­
щения с силой, часто не соответствую­
щей весу внешнего отягощения.
Завершается исследование гармонии
движений оценкой стойки на одной и
другой ногах. Здесь нужно обратить
внимание на мышцы и суставы опорной
ноги, осевую линию позвоночника, в
особенности, на гребни подвздошных
костей, ягодичные мышцы и кривизну
позвоночника.
В правильном положении стоя на од­
ной ноге все суставы стопы удерживают
вес тела. Центр тяжести смещается впе­
ред на опорной стопе к головкам II и III
метакарпальных костей. Таз остается
горизонтальным, и кривизна позвоноч­
ника почти не меняется. Мышцы, ста­
билизирующие бедро, особенно средняя
ягодичная, напряжены. Также активны
сгибатели и разгибатели бедра, мышцы
живота и спины, квадратная мышца
поясницы, способствующие стабилиза­
ции туловища.
При имеющейся слабости абдукторов
бедра (средняя и малая ягодичные мыш­
цы, квадратная мышца поясницы) па­
циент наклоном поднимает гребень таза
на противоположной стороне от опорной
ноги (симптом Дежерина), перенося
центр тяжести полностью на опорную
402
ногу. При этом несколько отводится
голень свободной ноги. Эта стойка на­
поминает стояние больного миопатией.
При ходьбе обращается внимание на
касание стопой пола, на перенос тяжес­
ти с одной ноги на другую, подвиж­
ность таза и позвоночника, позицию
головы и размахивание рук.
В норме перераспределение веса на
обе стопы происходит равномерно, ка­
сание пола стопой начинается с задненаружного отдела стопы (но не на пят­
ку); тем самым обеспечивается пружи­
нящая функция сводов стопы. Таз поч­
ти не меняет горизонтальную плоскость
(не так, как это делают манекенщицы).
Линия изгибов спины меняется плавной
волной с одной в другую сторону, самые
большие колебания совершаются в
среднепоясничном отделе. Движения
головы минимальны, размахивание рук
симметричное или с небольшим преоб­
ладанием левой руки. Плечи в ходьбе не
участвуют, верхние фиксаторы плеча
расслаблены. Перемещения центра тя­
жести вверх и вниз незначительны и
плавны, ходьба не качающаяся и не
подпрыгивающая.
Естественно, причин для расстройства
больше, чем достаточно. Установление
их иногда представляет трудоемкую за­
дачу. В завершение исследования пред­
лагается продемонстрировать типичные
для пациента рабочие позы: печатание,
подъем груза, чтение, письмо и пр.
15.2. Патологические
комплексы нарушений
динамического стереотипа
В этой части мы хотим еще раз напо­
мнить читателю о так называемых пере­
крестных синдромах, представляющих
собой устойчивые комплексы патологи­
ческих перераспределений мышечного
тонуса и сохраняющих его во время дина­
мических нагрузок. В общей части книги
мы достаточно подробно рассмотрели эти
возможности и провели классификацию
этих расстройств. Сейчас ограничимся
перечислением основных характеристик
Мануальная медицина
этих синдромов. Прежде всего речь идет
о нарушении реципрокных отношений
между сгибателями и разгибателями ту­
ловища в определенной взаимосвязи, а
также между различными мышечными
группами туловища. Эти мышцы про­
ксимальные, выполняют работу по
обеспечению функций позно-тонического характера. Перераспределение контрактильных характеристик мышц объ­
ясняется разной ролью их в эволюции
прямостояния и сохранения этой позы
в движении. Как мы показали, эти
функции объединяются уровнями по­
строения движений А, В и С.
Верхний перекрестный синдром возни­
кает при дисбалансе мышечной активнос­
ти верхних и нижних фиксаторов плече­
вого пояса (верхняя часть трапециевид­
ной мышцы, мышца, поднимающая ло­
патку, лестничные мышцы, нижняя часть
трапециевидной мышцы, широчайшая
мышца спины). Кроме того, при форми­
ровании синдрома появляется дисбаланс
между грудными и межлопаточными
мышцами, глубокими сгибателями (длин­
ная мышца шеи, головы, лопаточноподъязычная мышца) и разгибателями
шеи (шейный отдел разгибателя спины,
верхняя часть трапециевидной мышцы).
При этом синдроме шея и плечи сме­
щаются вперед, часто с увеличением
грудного кифоза, и при исследовании
движений рук плечи поднимаются ха­
рактерным образом.
Нижний перекрестный синдром воз­
никает при дисбалансе мышечного то­
нуса между сгибателями и разгибателя­
ми туловища области таза, в результате
чего возникают:
1) вялость большой ягодичной мыш­
цы и укорочение сгибателей бедра;
2) вялость мышц живота (прямой
мышцы) и укорочение поясничной час­
ти выпрямителя спины;
3) вялость средней ягодичной мышцы
и укорочение мышцы, напрягающей
широкую фасцию бедра и квадратной
мышцы поясницы.
Внешний вид таких больных доволь­
но характерен: поясничный или даже
Перестройка нарушенного динамического стереотипа
пояснично-крестцовыи гиперлордоз с
выбуханием живота, вялыми ягодичны­
ми мышцами. При этом синдроме одно­
временно возникает укорочение сгиба­
телей голени как компенсаторная реак­
ция синергистов, стабилизирующих по­
ложение таза.
"Этажный" синдром возникает в ре­
зультате дисбаланса мышечной актив­
ности по длиннику тела. При этом син­
дроме меняются участки укорочения и
вялости мышц в кранио-каудальном на­
правлении. Возникает укорочение и гипер­
трофия сгибателей коленного сустава,
вялость ягодичных мышц, истончение
поясничной части разгибателя спины и
гипертрофия грудо-поясничной части,
вялость межлопаточных мышц и укороче­
ние с гипертрофией верхних фиксаторов
плечевого пояса. Спереди выбухают пря­
мые мышцы живота из-за их вялости, а
латерально от них наблюдается укороче­
ние косых мышц.
Часто этот синдром обнаруживается у
спортсменов с плохо организованной
тренировочной программой, особенно в
воспитании умения расслабляться для
исключения остаточной деформации
мышц после интенсивной нагрузки.
15.3. Общие принципы
коррекции патологического
двигательного стереотипа
В этой части нашей работы мы не
хотели бы утомить читателя обзором
необозримой литературы, посвященной
проблемам патологических мышечных
дискоординаторных синдромов и лечеб­
ным комплексам, применяемым при
коррекции выявленных нарушений.
В этой связи мы приводим методику
сенсомоторной активации (СМА) по
V.Janda (1990), являющуюся продолже­
нием прекрасно развитой методики
проприоцептивного нейромышечного
облегчения. В очень сжатом виде отме­
тим, что методика нейромышечного
облегчения (НМО) является, в свою
очередь, продолжением представлений
H.Kabat (1958) о возможностях лечебной
403
гимнастики в коррекции нарушении
осанки и патологических двигательных
комплексов. С целью коррекции Kabat
производил растяжение "диагонально"
расположенных мышечных групп по ори­
гинальной методике. Заслугой автора яв­
ляется сложившееся представление о важ­
ности растяжения укороченных мышц с
целью нормализации общих функций,
т.е. динамических стереотипов.
Методика НМО органично включила
в себя достижения методики Kabat'а и
представила более конкретные методи­
ки воздействия на механизмы регуляции
деятельности локомоторной системы.
Эта методика разрабатывалась как кон­
цепция, рассматривающая дефицит и
дисбаланс проприоцепции как основу
нарушения динамического двигательно­
го стереотипа (Knott M.. Voss D., 1968).
На практике это воплощалось стимуля­
цией афферентации (облегчением) с
помощью различных упражнений и
приспособлений, способных изменить
функциональное состояние проприорецепторов различной локализации.
При своей привлекательности концеп­
ция НМО не смогла в полной совокуп­
ности решить те проблемы, которые сто­
яли перед лечебной гимнастикой по кор­
рекции нарушений координационных
отношений локомоторной системы.
V.Janda (1979) в наиболее полном виде
реализовал накопленный опыт теорети­
ческих и практических подходов к этой
проблеме. Теоретической базой методики
V.Janda является концепция дисбаланса
афферентации в системах регуляции дея­
тельности локомоторной системы, фор­
мирующих динамический стереотип. Речь
идет не только о проприоцепции, роль
которой в обеспечении нормальной дея­
тельности локомоторной системы хорошо
известна, но и других видах афферента­
ции, совокупное взаимодействие которых
необходимо для нормального функцио­
нирования систем регуляции движения.
Основное условие СМА — релаксация
укороченных и активация вялых мышц.
Методику релаксации укороченных
мышц мы описали выше — методики
404
ПИР, ПРР, ПИТР и др. Они пригодны
также для релаксации мышц, имеющих
в своем составе болезненные мышечные
уплотнения, проявляющиеся в ряде слу­
чаев триггерными феноменами. Мето­
дически более сложная задача заключает­
ся в активации вялых, функционально
малоактивных — не слабых мышц. Мето­
дика СМА включает в качестве обязатель­
ных элементов активацию вялых мышц,
составляя в общей совокупности необхо­
димое звено комплекса. Прежде чем опи­
сать методику СМА по V.Janda, сосредо­
точимся на описании методики актива­
ции отдельных мышц, имеющих склон­
ность к вялости. Это тем более необходи­
мо, что не всегда имеется возможность
проведения рекомендуемого целого ком­
плекса, а имеется необходимость в много­
кратной стимуляции отдельной мышцы.
Выше мы упомянули, что только не­
которые мышцы склонны к вялости при
гиперактивности группы антагонистов.
Это означает, что для нормализации
функции сегмента тела недостаточно
только расслабить укороченную мышцу,
но в большей степени необходимо обра­
тить внимание на повышение активнос­
ти вялой мышцы.
Методика активации отдельных
мышц при их вялости
Основная цель упражнений — трени­
ровка волевого контроля за состоянием
мышцы в покое и во время произволь­
ного усилия. Решается эта задача воспи­
танием чувства реальной мышцы с пос­
ледующей автоматизацией этого чувст­
ва. При этом, в отличие от ПИР, приме­
няются бльшие усилия мышц.
Большая ягодичная мышца
1. Положение пациента сидя на кор­
точках, руками удерживаясь за опору.
При этом происходит натяжение боль­
шой ягодичной мышцы. С этого поло­
жения пациенту предлагается поднять­
ся на несколько сантиметров при вы­
прямленной спине. Эта поза вызывает
выраженную активацию мышцы. Воз­
можен другой вариант, когда пациент
Мануальная медицина
сидит на коленях с разогнутой стопой.
В этом положении пациенту предлагает­
ся касаться ягодицами пяток и удержи­
вать эту позу несколько секунд. Конечно,
это упражнение возможно только при хо­
рошей подвижности коленного сустава.
2. Положение пациента лежа на живо­
те, обе ноги повернуты носками кнару­
жи. Обычно уже это положение вызыва­
ет активацию больших ягодичных мышц.
При выраженной гиперактивности разги­
бателя спины эта поза бывает недоста­
точной. В таких случаях требуется под­
кладывание под живот подушки для
уменьшения гиперлордоза. В таком по­
ложении пациент лежит в течение не­
скольких минут. Не рекомендуется ак­
тивно поднимать ноги во избежание
активации разгибателей спины.
Средняя ягодичная мышца
Положение лежа на боку, нижняя
нога согнута в коленном суставе.
Верхняя нога на стороне активируе­
мой мышцы пациентом поднимается
кверху, при вялости этой мышцы обыч­
но в движение вовлекаются сгибатели
бедра, и отведение ноги происходит с
одновременным сгибанием. Врач произ­
водит выправление правильной пози­
ции ноги и несколько ее поднимает, т.е.
увеличивает отведение и затем внезапно
убирает поддержку, активизируя тем
самым деятельность средней ягодичной
мышцы. При повторных самостоятель­
ных упражнениях пациенту предлагает­
ся пальпировать мышцу при отведении
ноги в этом положении с целью контро­
ля за ее активностью. С целью "обозна­
чения" этой мышцы полезно проведе­
ние точечной прессуры для вызывания
болезненности этой мышцы. При по­
вторных упражнениях пациент должен
самостоятельно пальпировать эту мыш­
цу и производить отведение ноги без
сгибания в тазобедренном суставе.
Прямые мышцы живота
Эти мышцы живота, частично и ко­
сые, способствуют посадке из положе­
ния лежа при нефиксированных ногах
Перестройка нарушенного динамического стереотипа
с упором стопами о кушетку. Это движе­
ние возможно только в том случае, если
туловище перекатывается правильно.
1. Пациент сидит, поджав ноги с упо­
ром подошвой о кушетку. В таком поло­
жении пациент должен лечь на спину,
не отрывая стопы от поверхности ку­
шетки. Выполняется это упражнение
медленно, при этом перекат спины про­
изводится постепенно с позвонка на по­
звонок. Отрыв стоп с кушетки и паде­
ние на спину считаются ошибкой в вы­
полнении. Если пациент проделал это
упражнение, то следующий этап трени­
ровки заключается в посадке из положе­
ния лежа на спине. При этом не разре­
шается поддерживать стопу сверху во
избежание ненужной активации разги­
бателей голени и подвздошно-поясничных мышц, искажающих правильное
выполнение упражнения.
При правильном выполнении этого
упражнения происходит активация
только мышц живота, особенно верхних
отделов.
2. "Качание таза" является более
сложным упражнением, требующим
одновременного вовлечения ягодичных
мышц. Выполняется упражнение лежа
на спине с согнутыми в коленях ногами,
стопы прижаты также к кушетке. При
спокойном непрерывном дыхании па­
циент вызывает лордоз поясничного
отдела позвоночника напряжением раз­
гибателей спины, затем расслабляет их,
одновременно напрягая мышцы живота
и ягодицы. Этим маневром пациент
прижимает поясницу к кушетке, затем
при сомкнутых коленях производится
подъем таза от кушетки за счет кифозирования поясничного отдела позвоноч­
ника, затем кифоз производится в ниж­
негрудном и грудном отделах. Нужно
следить за тем, чтобы колени остались
сомкнутыми при напряжении ягодич­
ных мышц. Далее производится опуска­
ние таза за счет уменьшения кифоза в
грудном, нижнегрудном и поясничном
отделах (рис. 15.1).
Смысл упражнения, таким образом,
состоит в обучении движениям таза,
405
координации сокращений мышц живота
и ягодиц.
Нижняя часть трапециевидной мышцы
(нижние фиксаторы лопатки)
Перед активизированием этой части
мышцы обязательно нужна релаксация
верхней части методом ПИР. В литера-,
туре описано много приемов активации
этой мышцы. Наш личный опыт убеж­
дает нас в высокой эффективности опи­
сываемого ниже упражнения.
В положении стоя пациент активно
сдвигает плечи вниз за счет повышения
функции нижних фиксаторов лопатки.
При этом происходит одновременная
активация мышц живота, глубоких
флексоров шеи и ягодичных мышц при
одновременном уменьшении активнос­
ти грудных мышц и поясничной порции
разгибателя спины. В результате этого
сложного движения происходит увели­
чение роста пациента за счет уменьше­
ния поясничного лордоза и грудного
кифоза. Особо следует обратить внима­
ние на положение плеч: они не должны
быть выдвинуты вперед (активация
большой грудной мышцы!) и не должны
быть сведены кзади (активация межло­
паточных мышц!). Полезно выполнение
этого упражнения во время любой дея­
тельности пациента: во время ходьбы,
сидения и профессионатьной деятель­
ности. Пациент должен помнить коман­
ду "плечи вниз!". В положении сидя
возможно выполнение этого упражне­
ния упором локтями на подлокотники
кресла, как бы слегка провисая на них.
Возможно выполнение этого упраж­
нения в положении лежа на животе, ког­
да производится смещение плечевого
пояса в каудальном направлении за счет
активности нижних фиксаторов лопатки.
Передняя зубчатая мышца
Положение пациента стоя на четве­
реньках, голова в горизонтальном поло­
жении. Тяжесть тела смещается на руки,
ротированные кистями внутрь. Затем
производится медленное отекание
головного конца туловища с упором
406
Мануальная медицина
Рис. 1 5 . 1 . Качание таза.
на руки, при этом локти сгибаются кна- Глубокие сгибатели шеи
ружи. Не разрешается лордозирование
позвоночника, при этом резко снижается
Положение пациента сидя за столом с
функция нижних фиксаторов лопатки и упором на кисти, расположенные на
передней зубчатой мышцы, т.к. возникает лбу. Производится энергичное давление
крыловидная лопатка (рис. 15.2).
на кисти в течение 30-45 с.
Перестройка нарушенного динамического стереотипа
407
Рис. 15.2. Активация передней зубчатой мышцы.
Лучший эффект достигается давлени­
ем на руки, подпирающие подбородок
снизу. При этом оказывается макси­
мальное давление сверху вниз в течение
30-50 с.
15.4. Методика сенсомоторной
активации
Нам остается подробно описать мето­
дику сенсомоторной активации по
VJanda. К сожалению, возможности ил­
люстраций типографского набора ограни­
чены. Заинтересованного читателя про­
сим просмотреть великолепный видео­
фильм "Sensory Motor Stimulation", под­
готовленный под руководством проф.
Vladimir Janda M.D. Dr. Sc. и Ms. Maria
Vavrova Р.Т. (производство Body Control
Videos, Brisbane, Australia) и любезно
предоставленный автору этой книги.
Мы описываем эту методику в ориги­
нальной трактовке создателей этого
фильма.
Основные принципы сенсомоторной
активации
1. Активация проприоцепторов раз­
личного назначения и локализации в
нарастающей последовательности.
2. Активация экстероцепторов стоп.
3. Активация дистантных рецепторов
(зрения) и взаимодействия их с проприо- и экстрацепцией.
4. Нарастающая сложность афферент­
ной нагрузки для исполнения.
Активация проприоцеггшш достигается
в исходной позе пациента, включающей
"короткую стопу", полусогнутое и обра­
щенное несколько кнаружи колено, пря­
мой корпус, слегка согнутые в локтевом
суставе руки, голова прямо. "Короткая
стопа" формируется сокращением подо­
швенных мышц, сближающих передний
и задний размеры, а также подошвенных
сгибателей пальцев (рис. 15.3, 15.4). Таким
образом формируются обособленные аф­
ферентные потоки со стопы, икроножных
мышц, коленных и тазобедренных суста­
вов, мускулатуры туловища, в особеннос­
ти разгибателей спины и шеи.
Активация экстрацепции стоп дости­
гается выполнением всех упражнений
босиком на ковре с грубым ворсом.
Активация дистантных рецепторов
включает использование различных ин­
струкций врача, предметов, приспособле­
ний, применяемых для нарастающей
Мануальная медицина
408
Рис. 15.3. Формирование короткой стопы. Исходное состояние.
Рис. 15.4. Формирование короткой стопы. Исполнение.
сложности упражнений (полукруглая
доска, полусферная доска, подвижный
круг-твистер, батут и др.). Пользование
ими предполагает активацию проприоцептивного, вестибулярного, зрительно­
го анализаторов.
Нарастающая сложность афферент­
ной нагрузки для правильного исполне­
ния происходит при последовательном
усложнении выполняемых нагрузок от
простого к сложному, уменьшении пло­
щади и устойчивости упора.
Упражнение А. Моделирование (корот­
кой) стопы. Достигается это обучением
сокращению плантарных мышц, умень­
шающих продольный и поперечный
размеры стопы, что сопровождается уве­
личением продольного и поперечного
сводов. Увеличение свода стопы, естест­
венно, происходит при активации
мышц-разгибателей голени. Основное
условие при формировании короткой
стопы — сохранение ее на всем протя­
жении занятий.
В этом положении выполняются уп­
ражнения по удержанию в равновесии
тела при упоре на носки стопы (тулови­
ще несколько подается вперед), на пятки
Перестройка нарушенного динамического стереотипа
409
(туловище несколько отклоняется на­
зад), а также при подталкиваниях в раз­
ных направлениях. Неглубокие приседа­
ния с отклонением коленных суставов
кнаружи способствуют усложнению уп­
ражнения в положении стоя. Следующая
стадия усложнения - удерживание туло­
вища на одной ноге с короткой стопой,
при этом также возможно усложнение
задания подталкиваниями туловища.
Рис. 15.5. Полусферическая и полуцилинд­
Упражнение Б. Использование балан­
рическая доски.
сиров. Для дальнейшего усложнения
задач по СМА применяются специаль­
ные средства, уменьшающие площадь
опоры и устойчивость прямостояния.
Это достигается применением полуци­
линдра и полушара (рис. 15.5), на кото­
рых выполняется целый комплекс уп­
ражнений нарастающей сложности. Ос­
новные условия проведения упражне­
ний при этом варианте сохраняются.
Приводим перечисление этапов этого
комплекса.
1. Прямостояние на полуцилиндре на
двух ногах.
2. Дестабилизация прямостояния под­
талкиванием пациента с разных сторон.
3. Приседания и выпрямления туло­
вища.
4. Прыжки на обеих ногах.
5. Прямостояние на одной ноге.
6. Дестабилизация прямостояния под­
талкиванием.
7. Полуприседания и выпрямление
туловища на одной ноге.
8. Схождение на пол и становление на
полуцилиндр.
10. Прямостояние на полусфере.
11. Дестабилизация прямостояния.
12. Приседания и выпрямления туло­
вища.
13. Прыжки на обеих ногах.
14. Прямостояние на одной ноге.
15. Дестабилизация прямостояния.
16. Полуприседания и выпрямления
туловища.
17. Схождение на пол и становление
на полусферу.
18. Ходьба — пол, полуцилиндр, полушар, пол и в обратной последователь­
ности.
Рис. 15.6. Батут.
Упражнение В. Использование батута
Этот комплекс упражнений предпола­
гает использование активности не толь­
ко нижних конечностей, но и туловища
(рис. 15.6). Формирование короткой сто­
пы при этом комплексе не обязательно.
1. Прямостояние на обеих ногах на
батуте.
2. Прямостояние на одной ноге.
3. Прыжки на обеих ногах.
4. Прыжки на одной ноге с поддерж­
кой инструктора.
5. Упор на четвереньках: на коленях и
на стопах. Стопы тыльной поверхнос­
тью опоры не касаются.
410
Рис. 15.7. Тапочки с полушарами.
6. Раскачивания и прыжки на четве­
реньках с сохранением позиции стоп и
кистей.
7. Раскачивания и прыжки на коленях.
8. Раскачивание и прыжки на руках.
9. Сидение на батуте на ягодицах,
руки вытянуты, ноги выпрямлены и не
касаются опоры.
Мануальная медицина
10. Раскачивания и прыжки в положе­
нии сидя на ягодицах.
Упражнение Г. Ходьба в специальных
тапочках с наклеенными полушарами в
центре подошвы (рис. 15.7).
Это упражнение пригодно для выпол­
нения в домашних условиях без исполь­
зования оборудования спортзалов и без
помощи инструктора. Короткая стопа
при ходьбе в тапочках сохраняется.
От исполнителя требуется сохранение
равновесия в положении стоя и во вре­
мя ходьбы без касания пола носком или
пяткой тапочек. В этих целях необходи­
мо инструктировать пациентов о целе­
сообразности ходьбы малыми шагами.
Очевидно, что все рекомендуемые
упражнения должны проводиться курса­
ми с последующим контролем за эф­
фективностью проведенной реабилита­
ции.
Глава 16
Алгоритм применения
мануальной терапии
Очевидно, что построение схемы ле­
чения, т.е. составление логики примене­
ния диагностических и лечебных при­
емов должно быть подчинено основной
идее мануальной терапии — установле­
нию степени обратимых функциональ­
ных расстройств. Как нами было пока­
зано, они могут выступать как в "чис­
том" виде, так и в сочетании со струк­
турными изменениями. В этом плане
основа диагноза — определение доли
функциональных изменений, выступаю­
щих относительно самостоятельно, т.е.
еще не сопровождающихся изменением
структуры вследствие изменившихся
функций. Мы не раз упоминали, что
нормальная функция "определяет" нор­
мальную структуру, патологическая
функция — патологическую структуру.
Опережение функциональными измене­
ниями структурных, разрыв между эти­
ми категориями в качественном отно­
шении, т.е. патологическое функциони­
рование при еще нормальной структуре,
создают материальную основу мануаль­
ной терапии. Итак, основная цель ману­
альной терапии заключается в устране­
нии изменившихся функций с целью их
нормализации в объеме соответствую­
щей морфологии.
На практике это означает, что врач в
какой-то мере игнорирует выражен­
ность структурных изменений и основ­
ное внимание уделяет выявлению резер­
ва движений при этих структурных
перестройках. Поэтому теряет смысл
утверждение, что с помощью мануаль­
ной терапии проводится лечение-остео­
хондроза, артроза. На самом деле врач
проводит устранение мышечного-фасциального спазма, укорочения связоч­
ного аппарата, суставных блокад при
остеохондрозе позвоночника. Улучшение
функциональных показателей позвоноч­
ника не означает устранение перестрой­
ки костно-хрящевых элементов, а лишь
восстановление резерва движений в рам­
ках этих изменений. Это замечание вер­
но для любой патологии органов движе­
ния. Следовательно, это не синдромное
лечение, к примеру, люмбоишиалгии при
остеохондрозе, а коррекция нарушенных
функций при люмбоишиалгии.
Приведем описание последователь­
ности действий врача, выполняющего
диагностические и лечебные приемы
мануальной терапии.
Диагностическая часть
1. Установление общего диагноза.
2. Оценка общих функциональных
изменений на основании определения
двигательного стереотипа (методика
описана выше).
3. Оценка регионарных функциональ­
ных изменений на основании определе­
ния деформации тканей, координацион­
ных отношений мускулатуры этой облас­
ти, объема, тонуса и силы движений.
4. Оценка локальных функциональ­
ных изменений отдельных звеньев локо­
моторной системы на основании выяв­
ления функциональных блокад ПДС,
суставов, триггерных пунктов.
Таким образом формулируется окон­
чательный диагноз, где учтены как ло­
кальные, так и общие функциональные
изменения.
Терапевтическая часть
1. Коррекция местных функциональ­
ных нарушений (устранение функцио­
нальных блокад ПДС, триггерных пунк­
тов).
411
Мануальная медицина
412
2. Коррекция регионарных функцио­
нальных нарушений (устранение вто­
ричных блокад ПДС, координационных
нарушений мышц-антагонистов путем
релаксации укороченных и повышения
активности вялых мышц).
3. Коррекция нарушенного динами­
ческого стереотипа путем проведения
сенсомоторной активации.
Как видно из этой последовательнос­
ти, решение задач терапевтического
плана осуществляется в обратной после­
довательности — местное (локальное)
воздействие предваряет решение общих
проблем.
Приведем
описание
клинического
примера.
Больной И., 50 лет, служащий. Жа­
луется на ограничение подвижности по­
ворота головы вправо и болезненность
при этом движении в нижнешейном отде­
ле. Считает себя больным в течение не­
скольких месяцев, обострения заболева­
ния возникают при длительной работе за
столом. В анамнезе травма головы без
потери сознания (падение на затылок при
гололеде) за несколько недель до первых
признаков ограничения подвижности в
шейном отделе позвоночника. В юности
занимался легкой атлетикой, оперирован
по поводу паховой грыжи и гнойного тонзилита. Вредных привычек не имеет.
Двигательно активен, увлекается лыжным
спортом.
Объективно. Рост 179 см, вес 76 кг.
Мускулатура развита достаточно, тело­
сложение пропорциональное. Патологи­
ческие изменения со стороны внутренних
органов не выявлены. Очаговая и про­
водниковая неврологическая патологи­
ческая симптоматика не выявлены.
Нейроортопедический общий статус.
Несколько приподнят плечевой пояс, не­
грубо выраженный слоистый синдром (ги­
пертрофия разгибателей спины в тораколюмбальном переходе, икроножных мышц).
Ослаблен тонус мышц живота, отмечается
небольшое выбухание. Костные ориентиры
плечевого пояса, грудной клетки и таза
расположены правильно. Ограничено сги­
бание туловища, кончики пальцев до пола
не доходят на 5 см. Стояние и ходьба на
месте без особенностей. При сидении уве­
личивается кифоз в грудном отделе позво­
ночника и приподнимается плечевой пояс.
Стояние на двух весах — асимметрия 2,4 кг
с перегрузкой левой конечности.
Рентгенограммы шейного отдела по­
звоночника. Сглажен шейный лордоз с
негрубым кифозированием сегмента С5-С6.
Высота дисков не изменена. Ширина по­
звоночного канала достаточная.
Лабораторные анализы крови, мочи
без патологии.
Регионарный статус. Ограничен наклон
головы вправо (асимметрия составляет
15°), поворот головы вправо —35°, влево —
50°. Несколько приподнято и смещено
кпереди правое плечо. Пальпаторно по­
вышен тонус правой трапециевидной, надостной мышц и мышцы, поднимающей
лопатку. Триггерный пункт в трапецие­
видной мышце справа и в области суста­
ва С5-С6 справа. Блокирован правый грудино-ключичный сустав.
Локальный статус. Функциональная
блокада краниовертебрального перехо­
да, грубее справа. Подвижность ПДС в
горизонтальной плоскости ограничена в
сегменте С5-С6 и С,.-!,, в ротации вправо
С5-С6 (грубо), С6-С7 и С7-Т, (умеренно);
в ротации влево С5-С6 (умеренно). Блока­
да I ребра справа.
Таким образом, у пациента выявлены
негрубый верхний перекрестный син­
дром, свидетельствующий о нарушении
двигательного стереотипа с формирова­
нием регионарного дискоординаторного
синдрома, регионарные функциональ­
ные расстройства локомоторного аппа­
рата с ограничением подвижности ключично-акромиального сустава, первого
ребра, повышением тонуса мускулатуры
плечевого пояса и шеи справа. Локаль­
ный патологический статус представлен
блокадами краниовертебрального пере­
хода, выраженными блокадами сегмен­
та С 5 -С 6 справа в горизонтальной плос­
кости и в ротации вправо, менее грубы­
ми блокадами соседних сегментов.
План лечения. А. Мобилизация кра­
ниовертебрального перехода и мобили­
зация сегмента С 5 -С 6 ; Б. Мобилизация
грудино-ключичного сустава и I ребра,
релаксация регионарной мускулатуры;
В. Коррекция нарушенного динамичес­
кого регионарного стереотипа.
Исполнение. А. 1. Осевая ритмичес­
кая тракция шейного отдела позвоноч­
ника в положении сидя. 2. Релаксация
ротаторов шеи на уровне блокированных
Алгоритм применения мануальной терапии
сегментов. 3. Релаксация межпопереч­
ных мышц по методике Gaymons на
уровне 0-С, и С 5 -С 6 . 4. Мобилизация
сегмента 0-С, (манипуляция) и С 5 -С 6
в противоудержании. 5. Осевая ритми­
ческая тракция позвоночника.
Б. 1. Релаксация верхней порции тра­
пециевидной мышцы. 2. Активация
нижней порции трапециевидной мыш­
цы. 3. Релаксация разгибателей спины.
4. Самостоятельное выполнение упраж­
нения по мобилизации краниовертебрального перехода, симметричной акти­
вации нижней порции трапециевидной
мышцы и мышц брюшной стенки.
Клинический эффект от проведенно­
го однократного сеанса мануальной те­
рапии хороший. При повторном осмот­
ре через 2 дня отмечен рецидив блока­
ды С 5 -С 6 (негрубо). Повторный осмотр
через 3 дня не выявил патологических
изменений.
Приведем описание клинического
примера с грубой компрессионной ко­
решковой патологией, где возможности
мануальной терапии ограничены.
Больной А., 37 лет, водитель со ста­
жем работы 19 лет. В анамнезе пояснич­
ные боли в течение 15 лет без иррадиа­
ции. Боли проходили в покое, тепловые
процедуры (баня) усиливали боль в спи­
не, особенно на следующий день. В тече­
ние последних трех лет обострения пояс­
ничных болей сопровождаются измене­
нием конфигурации позвоночника — "таз
выпячивался вправо", продолжитель­
ность обострения увеличилась до не­
скольких недель. 5 месяцев раньше —
обострение с грубой корешковой ком­
прессией S, справа, выраженной люмбоишиалгией и S-образным сколиозом
вправо. Стационарное лечение в течение
1,5 месяцев. В день обращения беспоко­
ит ломящая боль в пояснице и правой
ноге по задней поверхности, не может
полностью выпрямиться из-за увеличива­
ющейся болезненности в ягодице. Судо­
рожные ночные стягивания правой икро­
ножной мышцы. Стояние и сидение сопро­
вождаются нарастанием болезненности в
пояснице и ягодице. Ходьба возможна не
более 3 минут, дальнейшее ее продолже­
ние вызывает увеличение наклона тулови­
ща влево и значительное увеличение бо­
лезненности в пояснице и правой ноге.
413
Объективно. Общий статус. Больной
соблюдает полупостельый режим, пред­
почитает позу лежа на правом боку. В по­
ложении стоя сколиоз выпуклостью впра­
во в поясничном отделе, в грудном отде­
ле сколиоз влево. Сколиоз исчезает лежа
на животе. Выпрямлен поясничный лор­
доз, локальный кифоз на уровне L3-L4,
резко напряжены разгибатели спины,
особенно справа. Туловище несколько
согнуто, полностью выпрямиться больной
не может. Вертикальная линия от заты­
лочного бугра проецируется на 2 см латеральнее левой наружной лодыжки;
асимметрия в распределении веса в про­
бе с двумя весами 5 кг с перегрузкой
левой ноги. Резко напряжены квадратная
мышца поясницы, средняя ягодичная и
мышцы брюшной стенки слева. Напряжен
левый илиотибиальный тракт. Повышен
тонус обеих трапециевидных мышц. В наз­
ванных мышцах обнаружены миофасциальные триггерные пункты, особенно вы­
раженный в средней ягодичной слева,
трапециевидной справа и в области зад­
ней верхней ости справа.
Сгибание вперед возможно до 45°, пол
руками не достает. Наклон вправо невоз­
можен, влево достаточный. Разгибание
невозможно. Крылья таза симметричны
на одном уровне, задняя верхняя ость
опущена. При наклоне вперед четкий
феномен обгона, функциональные блока­
ды 0-С,, C 7 -Th r Блокады ребер Th4-Th7
справа и Th3-Th5 слева.
Регионарно-локальный статус. Поло­
жение лежа на животе резко затруднено,
может лежать с подкладкой под живот.
При пружинящей пальпации по Cyriax'y
выявлены грубые блокады ПДС L,-L4, L4-L5.
Пальпация L4-L5 вызывает иррадиирующую боль в правую ногу. Проверка па­
раллельного смещения поясничных ПДС
выявила резкое ограничение в сегментах
L2-L3-L4, полное отсутствие в сегментах
L4-L5, L 5 -S r В ротации ограничена по­
движность в сегментах Ц-Ь4, L4-L5, L 5 -S r
Подвижность крестцово-подвздошного и
голеностопного суставов справа резко
ограничена. Гипотония мышц ишиокруральной группы справа, повышен тонус
ягодичной мышцы справа. Сила сгибате­
лей правой стопы снижена. Ахиллов реф­
лекс справа не вызывается, гипоалгезия
в дерматоме S,. Симптом Ласега справа
под углом 40°, при этом сильная тянущая
боль в подколенной области и ягодице.
В грушевидной и средней трети икронож­
ной мышцы выявляются миогенные триг­
герные пункты, в мышцах задней группы
Мануальная медицина
414
бедра обнаружены локальные уплотне­
ния мышц без триггерного феномена.
В остальном неврологический статус
особенностей не имеет
На рентгенограммах позвоночника вы­
явлено сужение канала на уровне L4-L5-S,
(отношение ширины канала к ширине
тела позвонка L4 равно 1:4). Уменьшена
высота диска L5-S1: замыкательные плас­
тины параллельны, выпрямлен угол люмбосакрального перехода. Локальный ки­
фоз на уровне L4-L5. Псевдоспондилолистез сегмента L3-L4, что может свидетель­
ствовать о его гипермобильности, сосед­
него блокированному.
Таким образом, в этом случае мы
имеем дело с грубой неврологической и
ортопедической патологией, представ­
ленной актуальным диско-радикулярным конфликтом и выраженными изме­
нениями опорной и динамических
функций позвоночника и нижних ко­
нечностей.
План лечения. Естественно, разреше­
ние блокад поясничных ПДС при усло­
вии актуального диско-радикулярного
конфликта не представляется задачей
реальной вследствие: а) угрозы повыше­
ния внутридискового давления с воз­
можным увеличением размеров выпав­
шей грыжи; б) отсутствия возможности
замыкания соседних сегментов от манипуляционного толчка вследствие выра­
женных регионарных мышечно-тонических реакций и невозможности созда­
ния преднапряжения в пораженных сег­
ментах. Вследствие этого мануальная
терапия будет применена для а) мобили­
зации правого крестцово-подвздошного
сустава, атланто-окципитального и цервико-торакального переходов; б) релакса­
ции спазмированных мышц; в) устране­
ния триггерных пунктов.
Исполнение. А) 1. Ритмическая тракция позвоночника в положении лежа на
спине. 2. Ритмическая мобилизация в
тракции правого крестцово-подвздошно­
го сустава и ритмическая мобилизация
по Stoddard'y. 3. Мобилизация по Gaymans'y сегмента 0-С,. 4. Ритмическая мо­
билизация сегмента C7-Th, в тракции и
ротации. 5. Ритмическая тракция пояс­
ничного отдела позвоночника.
Б) 1. Постизометрическая релаксация
средней ягодичной мышцы слева и
илиотибиального тракта. 2. Релаксация
мышц ишиокруральной группы справа.
3. Релаксация трапециевидных мышц.
4. Релаксация разгибателей спины в по­
ложении лежа на спине.
В) 1. Пунктурная аналгезия триггер­
ных пунктов в области задней верхней
ости и разгибателей спины.
Эта схема не в полной мере отражает
порядок проведения лечебных приемов
в данном случае клинического наблюде­
ния. Не возбраняется сочетание моби­
лизационных приемов с приемами ре­
лаксации. Полезно проведение пунктурной анадгезии до начала манипуляций.
В результате проведения сеанса ману­
альной терапии исчезли спонтанные
боли в ноге и в области таза, исчезли
триггерные пункты. Уменьшился тонус
ишиокруральных мышц (симптом Ласега в 60°) и разгибателей спины. Дефор­
мация позвоночника без изменений.
Последующие 5 сеансов мануальной
терапии поддерживали первоначальный
лечебный эффект, моторика больного
существенных изменений не претерпела.
Таким образом, мануальная терапия в
случае грубого диско-радикулярного
конфликта может быть применена в ка­
честве средства симптоматической тера­
пии для устранения осложнений, сопро­
вождающих основной механизм клини­
ческих проявлений. Очевидно, что
уменьшение активности сопутствующих
патологических явлений способствует
реализации задач, имеющих патогенети­
ческую направленность — разрешение
мышечных спазмов, активация механиз­
мов антиноцицепции косвенно снижают
актуальность патогенетического фактора.
Глава 17
Осложнения мануальной
терапии
Мы в своей книге не перечислили
показания к мануальной терапии, при­
водимые в многочисленных статьях и
брошюрах на эту тему. Внимательный
читатель заметил, что мы привели лишь
одно показание к проведению различ­
ных технических приемов мануальной
терапии — функциональная патология
двигательной системы. В рамках самой
грубой органической патологии всегда
существует обратимая патология, мно­
гокомпонентная с различной степенью
активности, устранение которой патоге­
нетически обосновано. В этом смысле
наивно утверждение, что что доктор N
лечил больного с рассеянным склерозом
мануальной терапией. Конечно же, такая
патология нервной системы мануальной
терапией не лечится. Но у этого больно­
го могли быть функциональные блокады
поясничных ПДС вследствие спастики
разгибателей спины, существенно огра­
ничивающие его походку. Вполне понят­
но, что устранение их облегчило состоя­
ние больного на какое-то непродолжи­
тельное время, что может быть восприня­
то двояко. Восторженные последователи
мануальной терапии могут рекламировать
бескорыстно этот факт как могущество
способа лечения, а другие могут и в силу
корыстных соображений использовать
эти возможности в известных целях. Эти
две группы врачей более опасны, чем оп­
поненты мануальной терапии, скептичес­
ки относящиеся к самой методике. Чрез­
мерное расширение возможностей ману­
альной терапии, как и любого другого
способа лечения, неизменно приводящего
к ее дискредитации, достойно осужде­
ния. Чтобы завершить эту мысль мы
должны определиться в нашей позиции
по отношению к показаниям. Показания
в мануальной терапии определяются ис­
полнителем лечебных приемов от самых
широких до абсолютно противопоказан­
ных, а не сущностью патологического
процесса. Вдумчивый врач с "умными"
руками при самой грубой органической
патологии локомоторной системы опре­
делит перечень возможных лечебных
приемов для облегчения состояния
больного путем устранения функцио­
нальной патологии, тогда как врач с
противоположными качествами спосо­
бен при простой клинической ситуации
вызвать самые серьезные осложнения.
В этом разделе книги мы сосредото­
чимся на осложнениях, которые могут
возникнуть в силу различных обстоя­
тельств.
Осложнения ятрогенного характера в
основном происходят вследствие неточ­
ной оценки существа патологического
процесса и применения неадекватных
технических приемов в конкретной си­
туации. Недообследованные в клини­
ческом отношении больные, отсутствие
рентгенограмм и общеклинических дан­
ных ставят врача в затруднительное по­
ложение. Дефицит информации спосо­
бен лишь активизировать фантазии, а не
анализ конкретных фактов. Очевидно,
что заблуждение в диагнозе сопровож­
дается заблуждением в лечении. Могут
быть возражения, имеющие под собой
реальную основу, на это наше утвержде­
ние. Они обычно однотипны: ведь
сколько производится лечебных при­
емов, порой очень энергичных, а ослож­
нения встречаются достаточно редко.
Ответ таков: а) не все осложнения фикси­
руются, б) отсутствуют катамнестические
сведения; в) резервные возможности ло­
комоторной системы в определенной
415
416
степени нивелируют результаты оши­
бочных или многочисленных лечебных
приемов. Набор стандартных лечебных
приемов, имеющихся у дилетанта и
применяемых по отношению к любой
клинической ситуации обречен на ос­
ложнения, порой очень серьезные.
Рассмотрим наиболее частые ослож­
нения
Мышечная система
A. Усиление болезненности после про­
веденной ПИР. Часто это возникает при
чрезмерно активно проведенной проце­
дуре с применением большой силы или
многократном повторении упражнений.
При этом происходит не только релак­
сация мышцы, но и энергичная редрес­
сация всех элементов мышечно-сухожильного аппарата, что существенно
искажает функции антиноцицептивной
системы. При этом существенно страда­
ет сократительная активность мышцы.
Если после правильно проведенной
ПИР сила мышц возрастает на 15-20%,
то в этих случаях она на столько же
снижается, включая и силу мышц.
Б. Увеличение контрактнльности мыш­
цы, т.е. появление ее спазма. Возникает
это нежелательное явление при недоста­
точно активно проведенной ПИР, не
вызвавшей функциональную перестрой­
ку проприоцептивного аппарата, вслед­
ствие чего не произошла качественная
перестройка сегментарного аппарата
спинного мозга, а возникшие измене­
ния, наоборот, активизировали эффе­
рентные системы.
B. Увеличение болезненности локаль­
ного мышечного уплотнения возникает
при длительно существующем гиперто­
нусе. Правильно проведенная ПИР рас­
слабляет окружающую гипертонус мус­
кулатуру, не вызывая релаксацию ги­
пертонуса. Зона стыка между здоровым
и пораженным участком мышцы в таких
ситуациях является очень активной зо­
ной, способной дестабилизировать ме­
ханизмы контроля тонуса и боли сег­
ментарного аппарата спинного мозга.
Проведение миофасциотомии в таких
Мануальная медицина
случаях вызывает надежную аналгезию
миофасциального триггерного пункта.
Г. Усугубление нарушений динамичес­
кого стереотипа. Эти сложные дискоординационные расстройства возникает
при пренебрежении условиями проведе­
ния коррекции соответствующих прояв­
лений. Основная ошибка — проведение
активации вялой мускулатуры без пред­
варительной релаксации укороченных
мышц. В таких случаях на короткое вре­
мя (несколько дней) нарастают наруше­
ния реципрокных отношений. Следую­
щая причина указанных расстройств —
отсутствие методичности в проведении
упражнений с целью нормализации коор­
динационных отношений, чрезмерная
поспешность в переходе от менее слож­
ных комплексов к более сложным.
Фасциально-связочные
структуры
А. Увеличение болезненности. Связано
это осложнение с форсированным про­
ведением релаксации большим усилием.
В таких случаях укороченная фасция
(связка) растягивается не в месте наи­
большего уплотнения, а на стыке пере­
хода между нормальным и укороченным
участком, т.е. в месте наименьшего со­
противления. Это осложнение часто
встречается при релаксации тазовых
связок, когда сам объект вмешательства
часто внушает применение блыиих
усилий, чем это необходимо.
Б. Релаксация связочного аппарата
редко является осложнением мануаль­
ной терапии, но врожденная слабость
связочных элементов омрачает долго­
временный прогноз в отношении устой­
чивости эффекта лечения. При ятрогенной гипермобильности ПДС вследствие
частых манипуляций тоже может раз­
виться слабость связок суставов позво­
ночника, способствуя рецидивам блокад
ПДС. В подобных ситуациях возникает
необходимость в проведении склерозирующей терапии по Barbor (1964). Сущ­
ность метода состоит во введении в об­
ласть крестцовых связок склерозирующих
растворов, применяемых в ангиологии.
Осложнения мануальной терапии
Позвоночник
A. Формирование блокад в соседних
сегментах. Сопровождается это осложне­
ние увеличением болезненности в зоне
блокированных сегментов, и неопытный
врач может этот факт расценить как не­
удачу в мобилизации блокированного сег­
мента. На самом деле вследствие отсутст­
вия преднапряжения и незащищенности
соседнего сегмента путем замыкания,
манипуляционный толчок, разрешив бло­
каду в пораженном сегменте, вызвал бло­
кирование соседнего.
Б. Гипермобильность пораженного
ПДС возникает при частом повторении
манипуляций, особенно при общей ги­
пермобильности. В таких случаях пред­
почтительно пользоваться мягкой тех­
никой или ритмической мобилизацией.
B. Переломы костных элементов ске­
лета (ребра, отростки позвонков, дуги
атланта, тело позвонка и др.) являются
редкими и возникают при грубом вме­
шательстве применением ударной, рывковой, тракционной техники. Конечно,
снижение механической устойчивости
при различных заболеваниях костной
системы способствует повышению час­
тоты патологических переломов.
Г. Нарушения мозгового кровообраще­
ния. Возможны эти осложнения при
аномалиях сосудистой системы, трудно
417
определяемых клиническими методами.
Наиболее часто в этой группе осложне­
ний возникают нарушения мозгового
кровообращения в вертебро-базилярном
бассейне и в системе артерии ДепрожГоттерона. Клиническая картина этих
расстройств хорошо известна, и описа­
ние их в нашу задачу не входит. Мы в
своих наблюдениях имели возможность
диагностировать преходящее нарушение
спинального кровообращения в системе
артерии Адамкевича. Молодая женщина
в течение многих лет страдала пояснич­
ными болями вследствие общей гипер­
мобильности и обратилась в нашу кли­
нику. Была проведена ПИР ротаторов
позвоночника торако-люмбального пе­
рехода вследствие блокад сегментов это­
го уровня. При проведении ПИР рота­
торов слева женщина пожаловалась на
появление онемения в обеих ногах.
Процедура была немедленно остановле­
на. Неврологический осмотр позволил
обнаружить появление слабости нижних
конечностей и угнетение рефлекторной
активности. Через сутки все отмеченные
явления прошли. К сожалению, паци­
ентка обратилась к частно практикую­
щему врачу, скрыв эпизод наступления
слабости при мануальной терапии, и
после сеанса МТ у больной появился
нижний вялый парапарез, регрессиро­
вавший лишь через несколько месяцев.
Глава 18
Мануальная терапия
в различных областях медицины
Клинические проявления спондилогенных алгических синдромов
и поражений нервной системы
419
Компрессионные синдромы
420
Рефлекторные синдромы
424
Мышечно-тонические синдромы
424
Нейродистрофические синдромы
427
Нейроваскулярные синдромы
^
428
Миоадаптивные синдромы
429
Мануальная терапия при остеохондрозе позвоночника
430
Боль в спине
432
Невропатология
434
Головная боль напряжения
434
Контрактура мимической мускулатуры
436
Спастическая кривошея
436
Болезненная сирингомиелия
438
Туннельные нейропатии
438
Передней лестничной мышцы синдром
438
Межлестничная плексопатия
439
Гиперабдукционный синдром
439
Нейропатия большого затылочного нерва
439
Пронаторный синдром
440
Запястного канала синдром
440
Парестетической мералгии (Бернгарда-Рота) синдром
440
Грушевидной мышцы синдром
440
Нейропатия срамного нерва
441
Нейропатия запирательного нерва
441
Нейропатия малоберцового нерва
441
Мортоновская невралгия
442
Языкоглоточного нерва синдром
442
Кардиология
442
Псевдокардиалгии. Передней грудной стенки синдром
442
Титца синдром
443
Болезнь Бехтерева
443
Пульмонология
444
Отоларингология
445
Головокружения
445
Цервикальная тугоухость
446
Функциональная дисфония
446
Психиатрия. Истерический клубок
447
Гастроэнтерология. Абдоменалгия
447
Стерно-симфизальный (Брюггера) синдром
448
Ляховицкого (ксифоидалгии) синдром
448
Сириакса (скользящего реберного хряща) синдром
449
418
Мануальная терапия в различных областях медицины
Тазового дна (кокцигодинии) синдром
Акушерство. Невынашивание беременности
Ортопедия. Пяточные шпоры
Приводящей плечо контрактуры синдром
Эпикондилез
Лопаточно-реберный синдром
Офтальмология. Миопия
Стоматология. Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава .
В этом разделе книги мы приводим
синдромологию важнейших обратимых
нарушений локомоторных функций при
различных заболеваниях с точки зрения
специалиста по мануальной терапии.
Очевидно, что в нашу задачу не входит
описательная характеристика облигатных симптомов заболеваний отдельных
органов и систем, составляющих их
клиническую сущность. В этой связи
речь, в основном, пойдет об устранении
синдромов, возникающих под влиянием
заболеваний внутренних органов (висцеро-вертебральные синдромы), форми­
рующихся как рефлекторные синдромы
и приобретающих видимость самостоя­
тельного. Особая деликатность ситуации
заключается в том, что в сознании па­
циента эти новые ощущения проециру­
ются как обострение основного. Устра­
нение вторичных вертебральных син­
дромов, как часто бывает с пациентом
(к сожалению и с врачом), создает у
него иллюзию излечения от основного
заболевания методами мануальной тера­
пии. Поэтому очень важно, чтобы при­
чинно-следственные отношения, легко
устанавливаемые формально-логическим
путем, имели в основе патогенетическую
связь. Решение этой задачи позволит из­
бежать ошибок не только в установлении
верного диагноза, но и в построении схе­
мы лечения и ее исполнении.
Начнем с описательной характеристи­
ки спондилогенных заболеваний нерв­
ной системы. В последующем будет
приведена методика коррекции функ­
циональных (обратимых) изменений
деятельности различных звеньев двига­
тельного аппарата позвоночника и ко­
нечностей, имеющих патогенетическую
419
449
450
451
451
452
453
453
453
связь с болезненным состоянием позво­
ночника.
1 8 . 1 . Клинические
проявления спондилогенных
алгических синдромов
и поражений нервной
системы
Проблемы органической патологии
позвоночника, обусловленной дегенера­
тивным поражением межпозвонкового
диска (остеохондроз позвоночника) по­
дробно изучались отечественной нев­
ропатологией — вертеброневрологией.
Выдающийся вклад в эту проблему вне­
сен профессором Я.Ю.Попелянским и
его учениками. Предложенная Я.Ю.По­
пелянским классификация спондилоген­
ных поражений нервной системы явилась
базой для создания новых ктассификаций
(Антонов А.П., 1974; Коган О.Г., 1991;
Веселовский В.П., 1992). Приведем эту
классификацию в первоначальном виде
как удобную в практическом отношении
(табл. 18.1).
В классификации не приведена дина­
мика развития синдромов — в соответ­
ствии с представлением автора выделя­
ются этапы: начальный, развернутых
клинических симптомов, регресса.
Подробно течение синдромов остео­
хондроза описано в многочисленных
публикациях В.П.Веселовского.
Напомним, что основу патогенеза ос­
теохондроза (по Я.Ю.Попелянскому)
составляет дегенеративное изменение
позвоночника; в широком смысле осте­
охондроз позвоночника — это дегене­
рация диска, межпозвонковый артроз
420
и спондилез. Цитируем автора: "Специ­
фика клинической картины остеохонд­
роза позвоночника и течение заболева­
ния при позвоночном остеохондрозе
определяется в первую очередь дегене­
ративно-дистрофическим процессом"
(Попелянский Я.Ю., 1983).
1 8 . 1 . 1 . Компрессионные
синдромы
Эта часть клинических проявлений
остеохондроза наиболее изучена. Де­
тально описаны механизмы возникнове­
ния, симптомы поражения, принципы
консервативного и хирургического лече­
ния (Mixter M.I., Вагг I.S., 1934; Асе Я.К.,
1971). В генезе симптомов поражения,
прежде всего, усматривается дискорадикулярный механический конфликт, ос­
ложняющийся местными воспалитель­
ными, отечными, гемодинамическими и
мышечно-тоническими расстройствами.
На периферии это выражается невроло­
гическим дефицитом (двигательные,
чувствительные и вегетативные рас­
стройства). В позвоночном канале вы­
павший диск может быть расположен в
области межпозвонкового отверстия
(фораминальная грыжа), срединно (ме­
дианная грыжа) и парамедианно.
При фораминальных грыжах сдавлива­
ется лишь один корешок, срединная гры­
жа вызывает компрессию спинного моз­
га или конского хвоста. Парамедианная
грыжа может вызвать компрессию двух
корешков, очень редко — трех. Нередко
сосудистые компрессионные симптомы
Мануальная медицина
возникают при компрессии корешков, в
составе которых есть сосуды, питающие
спинной мозг. Срединной грыжей мо­
жет быть сдавлен сосуд спинного мозга
спереди.
Грыжеобразование является наиболее
тяжелой формой осложнения дегенера­
тивного поражения диска. Как извест­
но, наиболее подвержены дегенератив­
ным изменениям нижнешейные и ниж­
непоясничные диски. Выпадения этих
дисков сопровождаются неврологичес­
кими расстройствами вследствие ком­
прессии элементов позвоночного кана­
ла в этой области. Боковые грыжи ПДС
на нижнепоясничном уровне вызывают
компрессии корешков С6 и С7. Ком­
прессия корешка С6 сопровождается
корешковой болью с иррадиацией в об­
ласть передней поверхности плеча,
предплечья с проекцией боли в область
наружного надмыщелка и в большой
палец кисти. При этом выпадает или
снижается рефлекс двуглавой мышцы
плеча, наступает гипотрофия и сниже­
ние силы этой же мышцы. Выявляется
гипоалгезия в зоне дерматома С б , что
наиболее четко проявляется в области
большого пальца. Компрессия корешка
С7 сопровождается болью в области ме­
диального угла лопатки и задней по­
верхности плеча и предплечья, возмож­
на иррадиация боли в указательный па­
лец. Характерны гипотрофия, гипото­
ния и снижение силы трехглавой мыш­
цы плеча, гипо- и арефлексия при вы­
зывании рефлекса с трехглавой мышцы
Мануальная терапия в различных областях медицины
плеча. Грыжи парамедианной и средин­
ной локализации на шее наиболее опас­
ны вследствие возможного сдавления
спинного мозга. К счастью, они встре­
чаются редко. В случае же поражения
спинного мозга на этом уровне обнару­
живаются грозные неврологические рас­
стройства, параличи верхних и нижних
конечностей, проводниковые расстрой­
ства чувствительности, трофические
расстройства.
Сходные неврологические симптомы
поражения спинного мозга могут быть
при компрессии корешка, в составе ко­
торого находится сосуд, обеспечиваю­
щий кровоток спинного мозга. Это час­
то корешки С5 или С 6 . В таких случаях
симптоматика поражения корешков от­
ходит на второй план, в первую очередь
обнаруживаются симптомы ишемического инсульта спинного мозга. В отли­
чие от прямой компрессии спинного
мозга, ишемические расстройства могут
быть крайне мозаистичны. Клинически
это может выражаться как монопарезом
одной руки, так и грубейшей тетраплегией всех конечностей. Возможны изо­
лированные чувствительные расстройст­
ва за счет поражения задних столбов,
при этом появляются расстройства глу­
бокой чувствительности в одной руке
(Попелянский Я.Ю., 1966).
На уровне грудного отдела позвоночни­
ка компрессионные неврологические рас­
стройства практически не встречаются.
Грыжи дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника чаще обнаружи­
ваются на уровне L4-L5, Ц-S,.
Латеральные (фораминальные) грыжи
на уровне L4-L5 — большая редкость,
тогда как на уровне Ц-S, обнаружива­
ются довольно часто. Чаще все же на
этом уровне встречаются грыжи параме­
дианной локализации, когда одной гры­
жей возможна компрессия двух (часто)
и более корешков. Естественно, средин­
ная грыжа вызывает симметричную
компрессию корешков конского хвоста.
Как и на шейном уровне, возможны
ишемические расстройства спинного моз­
га при компрессии корешка, в составе
ill
которого может быть сосуд. Такие си­
туации могут складываться при ком­
прессии корешка LL или Th 12 , в составе
которых может быть крупная артерия
Адамкевича, кровоснабжающая весь
спинной мозг ниже среднегрудного от­
дела. Достаточно часто в составе кореш­
ка Ц или S, обнаруживается дополни­
тельная артерия (Депрож-Готтерона),
обеспечивающая кровоснабжение крест­
цового отдела спинного мозга.
Клинические проявления компресси­
онной патологии проявляются сочета­
нием вертебрального и экстравертебрального синдромов. Вертебральный
синдром выражается значительным ог­
раничением объема движения позво­
ночника, прежде всего, за счет поражен­
ного ПДС. Изменена конфигурация
позвоночника: сглаженность пояснич­
ного лордоза вплоть до появления ки­
фоза, сколиоз различной степени выра­
женности и разного (по отношению к
стороне компрессии) направления —
обязательные синдромы. Патологичес­
кая конфигурация позвоночника фик­
сируется напряжением позвоночной
мускулатуры. Возможны локальные (на
уровне пораженного ПДС), регионар­
ные и генерализованные мышечные то­
нические реакции.
Вертебральные расстройства отража­
ют актуальность и выраженность дискорадикулярного конфликта. Неблагопри­
ятной в отношении продолжительности
болевого синдрома считается гиперлордотическая деформация (часто вследст­
вие остеохондроза L4-L5 при сопутству­
ющем эпидурите). Кифотическая и сколиотическая деформация являются бо­
лее динамичными симптомами, свиде­
тельствующими о благоприятных вари­
антах разрешения соответствующего
конфликта. Экстравертебральные про­
явления компрессионной патологии
выражаются синдромами компрессии
корешков, дистрофическими мышечнотоническими и вегетативными рас­
стройствами.
Компрессия корешка 1_4 проявляется
слабостью четырехглавой мышцы бедра,
422
Мануальная медицина
ее гипертрофией и гипотонией, а также с выключением его на большой терри­
снижением коленного рефлекса. Гипо- тории. Симптоматика поражения скла­
алгезия в зоне дерматома проявляется дывается из центрального нижнего
наиболее отчетливо в области коленного парапареза (параплегии) и тазовых на­
сустава внутри. Компрессия корешка рушений по типу задержки. Чувстви­
L5 — слабость разгибателя большого тельные расстройства проводникового
пальца стопы, гипотрофия и гипотония типа могут локализоваться, начиная с
мышц передней поверхности голени. уровня Th4 и ниже с зоной "просветле­
Гипоалгезия в зоне дерматома L5 — по­ ния" в аногенитальной зоне. Компрес­
лоса сниженной чувствительности по сии этой артерии — клиническая ред­
передне-наружной поверхности голени, кость. Намного чаще обнаруживается
идущая к первому пальцу.
компрессия дополнительной артерии
При компрессии корешка S, происхо­ поясничного утолщения Депрож-Готтедит снижение силы трехглавой мышцы рона с зоной ишемии в каудальных от­
голени, гипотрофия и гипотония икро­ делах спинного мозга. Эта патологичес­
ножной мышцы, снижение или отсутст­ кая ситуация возможна при компрессии
вие ахиллова рефлекса. Гипоалгезия корешка L5 или S, слева. Клиника —
обнаруживается по задней поверхности тазовые расстройства по типу недержа­
голени и в области III-V пальцев.
ния, нарушение чувствительности в
Компрессии двух или трех корешков, зоне "штанов наездника". Как правило,
как правило, происходят при грыжах параличи периферического типа обна­
парамедианной локализации как на руживаются в проксимальной мускула­
уровне L4-L5, так и на уровне L 5 -S r Ес­ туре — ягодичная, задняя группа мышц
тественно, симптоматика поражений бедра и голени. Прямостояние может не
будет складываться из сочетанных нарушаться вследствие сохранности
силы четырехглавой мышцы бедра. Изсимптомов компрессии.
Наиболее драматические ситуации, за слабости мышц перонеальной группы
требующие ургентной нейрохирургичес­ может быть шлепающая походка (степкой помощи, складываются при ком­ паж). Очевидно, что эта клиническая
прессии конского хвоста срединной картина является следствием выключен­
грыжей. Клиника проявляется резчай- ного кровотока по всему поперечнику
шими морфиноустойчивыми симмет­ спинного мозга.
ричными болями в конечностях в зоне
Чаще же клиницисту приходится
поражения корешков и тазовыми рас­ сталкиваться с симптоматикой частич­
стройствами по типу недержания. Если ного, не грубого поражения спинально­
же грыжа диска сдавливает корешок с го кровообращения. Это возможно при
артериальным сосудом, то резкие боли хорошем коллатеральном кровотоке,
по мере нарастания ишемического ин­ рассыпчатом распределении сосудов
сульта каудальных отделов спинного внутри позвоночного канала, при негру­
мозга убывают на фоне прогрессирую­ бом компрессионном синдроме. В таких
щего нижнего парапареза и утяжеления случаях грыжи парамедианной локали­
тазовых расстройств.
зации могут выключить кровоток на
Особую тяжесть клинических прояв­ небольшом участке спинного мозга и
лений составляют ситуации, связанные соответствующего корешка. Развивают­
с нарушением спинального кровообра­ ся так называемые радикуломедуллярщения. Как уже говорилось, это воз­ ные ишемические расстройства крово­
можно при компрессии одного кореш­ тока. Клинически они отличаются от
ка, в составе которого имеется артери­ типичных корешковых компрессионных
альный сосуд. Компрессия корешка Th12 проявлений большей грубостью симпто­
или L, слева вызывает прекращение кро­ мов — односторонний степпаж стопы,
вотока в системе артерии Адамкевича массивная гипотрофия и гипотония
Мануальная терапия в различных областях медицины
определенной мышцы, малая динамика
клинических проявлений. Как правило,
с присоединением ишемических рас­
стройств интенсивность болезненности
значительно снижается, и на первый
план могут выступить значительные
двигательные расстройства с поражен­
ной стороны.
Следует вспомнить и так называемые
псевдорадикулярные синдромы. Свое
название они получили внешней схо­
жестью по одному из клинических про­
явлений — иррадиации боли в зоне дерматома. Так при органической патоло­
гии крестцово-подвздошного сустава
(артрозы, артриты), а также при функ­
циональных блокадах этого сустава,
боль часто иррадиирует в зону корешка
Sr Кроме болезненных ощущений дру­
гие симптомы поражения корешка от­
сутствуют, т.е. рефлекторно-двигательная сфера не меняется.
Объяснение этому феномену следует
искать в конвергенции сенсорных путей
в сегменте спинного мозга из твердых
тканей опорно-двигательного аппарата
и участка кожи (дерматом). Ноцицептивный сенсорный поток из поражен­
ного сустава в сегмент вызывает иррита­
цию ("рассеивание") возбуждения в
зоне нейронов, иннервирующих кожу в
дерматоме. "Переток" возбуждения на
эти нейроны вызывает ложные чувства
кожной болезненности, проецирующие­
ся на периферию в зоне дерматома S,.
Такие же клинические ситуации могут
сложиться при локализации патологи­
ческих процессов на других структурах
опорно-двигательного аппарата.
Псевдорадикулярная симптоматика
может обнаружиться в клинических
проявлениях ограниченного адгезивного
(слипчивого) эпидурита, часто сопро­
вождающего компрессионные процес­
сы. Актуальность дискорадикулярного
конфликта в подобных случаях может
быть минимальной, не сопровождаю­
щейся рефлекторно-двигательными рас­
стройствами, а иррадиация боли может
симулировать компрессию корешка. Ме­
ханизм возникновения иррадиирующих
МЪ
болей в зону дерматома тот же, какой
был описан в предыдущем разделе этой
же главы.
Особо следует выделить группу симп­
томов, связанных с узким спинномозго­
вым каналом. В принципе можно гово­
рить о компрессионных синдромах, раз­
вивающихся вследствие механического
фактора. Известно, что в норме шири­
на позвоночного каната на уровне среднешейных ПДС равна ширине тела по­
звонка. На уровне поясничных позвон­
ков это соотношение изменено в поль­
зу преобладания величины ширины тела
позвонка над каналом. На уровне L4 это
соотношение равно 2:1. Клинические
симптомы сужения канала отчетливо
проявляются при преобладании шири­
ны тела позвонка над величиной кана­
ла в 4 раза. Соотношение 3:1 считается
опасным в особых ситуациях, связанных
с патологическими процессами, ограни­
чивающими резервное пространство на
этом уровне — эпидурит, гипертрофия
желтой связки. Очевидно, что протрузия
диска, не приводящая к значительной
компрессии содержимого позвоночного
канала при его нормальной ширине, в
ситуациях стеснения может вызвать зна­
чительные неврологические расстройст­
ва. Они проявляются усугублением
симптомов компрессии содержимого
канала в условиях, декомпенсирующих
артериальный и венозный кровоток.
Отечные явления способствуют резкому
обострению симптомов компрессии.
Такие состояния возникают при пере­
гревании организма (баня, диатермия),
вызывающем избыток артериального
притока. В подобных случаях, обычно в
день тепловой процедуры, пациенты
испытывают расслабление мышц и сни­
жение болей, но на следующий день
возникает заметное усиление болей —
"обострение радикулита".
Вследствие сужения позвоночного
канала
формируются
клинические
симптомы перемежающейся хромоты
спинного мозга или конского хвоста.
При преходящей компрессии спинного
мозга, как правило, при очагах высокой
424
Мануальная медицина
7. Подвздошно-поясничной мышцы.
Синдром передней лестничной мышцы
обусловлен рефлекторным напряжени­
ем этой мышцы вследствие остеохонд­
роза на уровне С 4 -С 5 , С 5 -С 6 . Патогене­
тическая ситуация складывается вслед­
ствие формирования туннельного меха­
низма между I ребром и задним краем
передней лестничной мышцы. В остром
углу между этими образованиями ока­
зываются нижний фасцикул плечевого
сплетения и подключичная артерия.
18.1.2. Рефлекторные синдромы Ирритация нерва вызывает проводнико­
вую боль в зоне иннервации локтевого
Мышечно-тонические синдромы
нерва — по ульнарному краю предпле­
Начнем этот раздел с описания мы- чья и кисти, кисть бледная, температу­
шечно-тонических расстройств. Эта ра ее снижена, ослаблена пульсация лу­
группа наиболее многочисленна. В па­ чевой артерии. Наклон и поворот голо­
тогенезе указанных синдромов ведущую вы в противоположную сторону усили­
роль играют тонические реакции сег­ вают болезненные ощущения. Как пра­
ментарной, регионарной м\'скулатуры, вило, этот синдром односторонний.
сенсорным полем которой является пора­
Синдром нижней косой мышцы (Зай­
женный ПДС. Однако, в генезе этих син­ цева Р.Л., 1966) проявляется болью в
дромов могут быть активны иные меха­ затылке на стороне напряжения, усиле­
низмы — изменение программы движе­ нием ее при повороте головы в проти­
ния (см. расстройства динамического сте­ воположную сторону. Частым спутни­
реотипа), локальные перегрузки сегмен­ ком этого синдрома является раздраже­
тарной мускулатуры вследствие измене­ ние и спазм позвоночной артерии. Па­
ния всей осанки. В таких случаях речь, тологическое напряжение этой мускула­
конечно же, идет тоже о рефлекторных туры возможно при гипермобильности
механизмах, но реализующихся не по верхнешейных ПДС вследствие остео­
ноцицептивному типу.
хондроза. Чаще всего, по нашему мне­
Проявляются мышечно-тонические нию, в происхождении этого синдрома
расстройства, прежде всего, изменением задействованы функциональные блока­
моторики того звена, активным компо­ ды краниовертебрального отдела и сег­
нентом которого является эта мышца. мента С Г С 2 . В таких случаях возникают
Во-вторых, это алгические проявления локальные мышечные гипертонусы сег­
местного и отраженного характера. Зна­ ментарных мышц, в том числе и ниж­
чительными вегетативно-трофическими ней косой мышцы. Как известно, ниж­
проявлениями эти синдромы не сопро­ няя косая мышца является ротатором С,
вождаются. Клинически значимыми яв­ по отношению к С 2 . Под этой мышцей
ляются следующие мышечно-тоничес­ проходит свободный участок позвоноч­
ной артерии, которая может подвергать­
кие синдромы:
ся компрессии сзади при патологичес­
1. Передней лестничной мышцы
ком
напряжении названной мышцы.
2. Нижней косой мышцы головы
Синдром
передней стенки грудной
3. Синдром передней стенки грудной
клетки.
Этот
синдром часто называют
клетки
пекталгическим
синдромом или ложной
4. Лопаточно-реберный синдром
кардиалгией
(Prinzmetal
M., Massumi В.,
5. Грушевидной мышцы
1955).
Остеохондроз
шейных
ПДС или
6. Растягивающей широкую фасцию
очень
редкий
остеохондроз
грудных
бедра мышцы
локализации — выше Ц, болевые про­
явления отсутствуют. На первый план
выступают симптомы двигательного и
сенсорного дефицита.
При преходящей компрессии конско­
го хвоста в дебюте расстройств превали­
руют сенсорные расстройства — паре­
стезии, боли в обеих конечностях, сме­
няющиеся по мере углубления ишемического фактора парезом нижних ко­
нечностей — синдром H.Verbiest (1955).
Мануальная терапия в различных областях медицины
425
ПДС могут быть причинами патологи­ лопатки, ограничением ее подвижности,
ческих напряжений некоторых мышц часто хрустом при движениях лопатки.
грудной клетки. В патогенетическом Сопровождается этот синдром частым
отношении могут быть разные ситуации напряжением мышцы, поднимающей
со сходной клинической картиной — лопатку, а также мышц, прикрепляю­
болью. Наиболее массивная мышца — щихся к внутреннему краю и углу ло­
большая грудная может содержать триг- патки.
герные миогенные пункты и тонически
Происхождение синдрома сложное.
напряженные участки в любой своей Несомненное значение в генезе описы­
части. Наиболее тягостно переживают­ ваемых синдромов имеют патологичес­
ся гипертонусы свободной части мыш­ кие рефлекторные явления, реализуе­
цы, прикрывающей область сердца и мые при поражениях шейных ПДС,
вызывающие болезненные пережива­ особенно гипермобильность сегмента
ния, напоминающие кардиалгии. В от­ С 3 -С 4 и ирритативные явления корешка
личие от истинных кардиалгии, эти боли С 7 . Мышца, поднимающая лопатку, на­
уменьшаются при движении, усилива­ чинается на уровне ПДС С 2 -С 4 и, в ус­
ются в покое (ночью), на ЭКГ патоло­ ловиях патологии, является источником
гических изменений не обнаруживается. отраженной боли в верхнем углу лопат­
Малая грудная мышца может быть при­ ки, где она прикрепляется. Другой ме­
чиной не только пекталгий, но и туннель­ ханизм происхождения болей в межло­
ных нейропатий. Часто этот синдром но­ паточной области может быть связан с
сит название гиперабдукционного. При развитием местных дистрофических
чрезмерном отведении плеча и смещении процессов в синовиальных капсулах в
его кзади могут быть прижаты к ребрам местах прикрепления мышц к лопатке.
подключичная часть плечевого сплетения Это объясняет появление хруста при
и артерия. Подобная ситуация, особенно движении лопатки, местные мышечнопри сужении ключично-реберного про­ тонические расстройства.
странства, возникает во время оператив­
Синдром грушевидной мышцы часто
ного вмешательства в состоянии наркоза. диагностируется не только у больных ос­
Клиническая картина гиперабдукционно­ теохондрозом позвоночника, особенно
го синдрома — онемение и парестезии L5-S,, но и при местных процессах в об­
руки, ослабление пульсации, слабость ласти малого таза, крестцово-подвздошмускулатуры дистальных отделов верхней ного и тазобедренного суставов. В проис­
конечности.
хождении синдрома основная роль отво­
Очевидно, что остеохондроз позво­ дится формированию туннельного меха­
ночника имеет в происхождении этого низма в области нижнеягодичного отверс­
синдрома достаточно отдаленное отно­ тия, где проходят ствол седалищного нер­
шение. Чаще же причиной тонического ва и нижняя ягодичная артерия. Патоло­
напряжения являются рефлекторные гическое напряжение этой мышцы, роти­
процессы другого происхождения, о чем рующей бедро кнаружи, способно вы­
звать сужение упомянутого отверстия и
уже написано.
частичную
компрессию нерва и сосуда.
Пекталгические проявления могут
Сдавление
седалищного
нерва проявляет­
быть обусловлены склеротомной болью
ся
проводниковой
болью
по всей нижней
вдоль ребра при дистрофических пора­
конечности
по
типу
"отсидел
ногу".
жениях ПДС грудных позвонков, при
Местная
боль
в
ягодичной
области
объяс­
гормональной спондилопатии, артрозах
дугоотростчатых суставов. В таких слу­ няется напряжением грушевидной мыш­
чаях можно говорить об истинных цы. Усиление местной и отраженной бо­
ли происходит при растяжении мышцы.
спондилогенных пекталгиях.
Лопаточно-реберный синдром прояв­
Синдром мышцы, натягивающей ши­
ляется болями в области верхнего угла рокую фасцию бедра, тоже может быть
426
в результате спондилогеннои ирритации
(особенно при остеохондрозе диска), а
также рефлекторного напряжения мыш­
цы при патологии крестцово-подвздошного и тазобедренного суставов. Следует
иметь в виду, что этот синдром сопро­
вождается одновременным участием в
патологическом процессе ягодичной
мышцы. Спонтанной болью этот син­
дром сопровождается редко (может быть
ощущение "вбитого гвоздя" в области
крыла подвздошной кости). Характерно
появление боли и дискомфорта при
перекидывании пораженной ноги на
здоровую (растяжение обеих мышц) —
аддукторное усиление болей.
Синдром подвздошно-поясничной мыш­
цы. Патологическое рефлекторное на­
пряжение этой мышцы может быть не
только в результате остеохондроза пояс­
ничного отдела позвоночника, но и
вследствие многих других факторов.
Ими могут быть функциональные бло­
кады торако-люмбального перехода,
крестцово-подвздошного сустава, пато­
логические процессы в брюшной полос­
ти и малом тазу. Особенно часто напря­
жение этой мышцы обнаруживается при
остеохондрозе L4-L5 с синдромом фик­
сированного гиперлордоза. В таких слу­
чаях гиперлордотическую конфигура­
цию позвоночника формирует резкое
напряжение поясничной мышцы, осо­
бенно той части, которая прикрепляет­
ся к верхним поясничным позвонкам.
Независимо от генеза, синдром этой
мышцы проявляется комплексом разно­
образных симптомов. Местная боль, не
дифференцируемая пациентами, испытывается как боль в брюшной полости и
ее органах. Обнаруживаемое болезненное
уплотнение мышцы, прощупываемое че­
рез живот, может быть источником ятрогенных ошибок — канцерофобии, ненуж­
ных диагностических процедур, хирурги­
ческих вмешательств. Часто боль обнару­
живается ниже паха, что соответствует
месту прикрепления мышцы к малому
вертелу. Типичным является ограниче­
ние разгибания бедра из-за сильной боли
в паху и спине. Часто патологическое
Мануальная медицина
напряжение мышцы сопровождается
ущемлением между ее пучками кожно­
го бедренного нерва. Клиническое про­
явление этого синдрома хорошо извест­
но — это невралгия Бернгардта-Рота
(онемение и парестезии по наружной
поверхности бедра).
Судорожные стягивания икроножной
мышцы (крампи) провоцируются вне­
запным подошвенным сгибанием стопы
(ночью в покое, при снятии обуви и
пр.). Продолжительность судорожного
болезненного стягивания от нескольких
секунд до минуты. По мнению В.П.Веселовского (1972), крампи возникают в
результате изменения гуморального со­
става крови в стадии ремиссии остео­
хондроза. Определяющим моментом
является перенесенная в прошлом трав­
ма головного мозга. По нашему мне­
нию, остеохрндроз позвоночника в генезе крампи играет несущественную
роль. Судорожные стягивания мышцы
могут быть при артериальной и веноз­
ной недостаточности, в результате детренированности у спортсменов, но ни­
когда не возникают при перенапряже­
ниях. Все это является свидетельством
наличия какого-то универсального меха­
низма, реализующегося в специфических
условиях. Нейрофизиологический анализ
патогенеза показал следующее.
Необходимым условием крампи явля­
ется наличие двух компонентов: перифе­
рического и центрального. Первый пред­
ставлен миогенным триггерным пунктом
в составе икроножной мышцы (часто в
камбаловидной или медиальной головке
икроножной), а второй — супраспинальным дефицитом моторного контроля.
Разрешающим фактором крампи является
внезапная разгрузка мышцы (мышечных
веретен) при проведении произвольной
работы. Эта ситуация часто происходит
при проведении постизометрической ре­
лаксации, когда стопа из состояния раз­
гибания внезапно переходит в сгибание
вследствие соскальзывания с рук врача.
Для прерывания крампи в таких случаях
производится энергичное разгибание сто­
пы — растяжение мышцы.
Мануальная терапия в различных областях медицины
Таким образом, в генезе крампи ле­
жит механизм нарушения реципрокных
отношений мышц-антагонистов голени.
Внезапная разгрузка мышечных веретен
сгибателя, в составе которого находит­
ся патологический генератор (миогенный триггерный пункт) не вызывает
торможения активности сгибателя за
счет сокращения разгибателя, а продол­
жается в виде продолжающейся судо­
рожной сгибательной деятельности.
Нормализация реципрокных отноше­
ний возможна при активном волевом
разгибании стопы или пассивном растя­
жении сгибателей.
Локальные мышечные гипертонусы
(миогенные триггерные пункты) тоже
могут формироваться при ирритативных
процессах в районе пораженного ПДС.
Одним из факторов, вызывающих дли­
тельную изометрическую работу мини­
мальной интенсивности, мы назвали
боль. Под влиянием острой или хрони­
ческой боли в мышце реализуется изомет­
рическое сокращение, ведущее к струк­
турно-функциональным перестройкам
сократительного и проприоцептивного
аппарата. Подробности см. в разделе "Па­
тогенез миогенного триггерного пункта ".
Нейродистрофические синдромы
Включение этой группы синдромов в
спондилогенные поражения базируется
на представлениях о возможности раз­
вития рефлекторных нарушений трофи­
ки под влиянием боли. Допускается, что
дистрофический процесс в результате
хронической боли может поразить раз­
ный морфологический субстрат. Клини­
чески это оформляется сочетанным по­
ражением мышечной, костной и соеди­
нительной ткани. В этой группе синдро­
мов наиболее часто встречается плечелопаточный периартроз (ПЛП). Описан­
ный более ста лет тому назад (Duplay S.,
1872), патогенез его трактовался как пре­
имущественно местный процесс, обуслов­
ленный воспалением околосуставных тка­
ней. В последующем в генезе ПЛП основ­
ная роль отводилась перенапряжениям
разных мышц, связок и фасций.
427
Я.Ю.Попелянский (1982) развитие
ПЛП ставит в зависимость от первич­
ных изменений в позвоночнике (остео­
хондроз диска) с последующими нару­
шениями трофики периферических ор­
ганов.
Клиническая картина ПЛП довольно
стереотипна — приводящая контрактура
мягких тканей плеча. Начало заболева­
ния связывается с болью в плечевом
суставе, препятствующей обычному
объему движений. В ответ на это повы­
шается тонус мышц, в первую очередь,
приводящей группы. На этом этапе
имеющуюся контрактуру следует трак­
товать как активную.
В последующем возможно углубление
патологического процесса с развитием
дистрофических изменений в периартикулярных тканях. Клинически это про­
является синдромом замороженного
плеча, когда отведение плеча возможно
в небольшом объеме только за счет по­
ворота лопатки. На рентгенограммах
плечевого сустава лишь на этой стадии
можно обнаружить негрубые структур­
ные изменения в виде контурирования
суставной впадины по всей окружности
(в норме только одна половина). Воз­
можны явления остеопороза. Согласно
мнению Я.Ю.Попелянского. в основе
этого процесса лежит механизм, напо­
минающий трупное окоченение. При­
нято считать, что процесс устойчив и
малодинамичен. При "естественном"
течении ПЛП обычно заканчивается из­
лечением (с восстановлением функции)
через 8-10 месяцев. Рецидивов обычно
не бывает. Позже мы подробнее остано­
вимся на наших представлениях о пато­
генезе ПЛП и обосновании лечебных
мероприятий с точки зрения мануаль­
ной терапии.
Синдром плечо-кисть (ПеджеттШтреттера) встречается реже, но по тя­
жести патологического процесса прочно
удерживает первое место. Патогенез
этого синдрома не совсем ясен (Кипервас И.П., 1978). Совершенно определен­
но, что ведущую роль в механизмах раз­
вития синдрома плечо-кисть играют
428
периферические вегетативные структу­
ры. По-видимому, поражение вегетатив­
ных ганглиев, прежде всего, звездчато­
го узла, определяет основную линию
патологического процесса. Не исключе­
но, что центральные механизмы регуля­
ции трофических влияний руки (спинальные сегменты грудного отдела)
тоже могут вторично вовлекаться в па­
тогенез синдрома "плечо-кисть". С са­
мого начала болезнь протекает по типу
вегетативной ирритации со значитель­
ным болевым синдромом с быстрым
развитием трофических нарушений —
отек, цианоз кисти, выраженный гипер­
гидроз, изменение кожного рисунка.
Активная приводящая контрактура пле­
ча, достаточно выраженная в начале за­
болевания, в последующем сопровожда­
ется выключением мышц и развитием в
них атрофических изменений. Как пра­
вило, значительные дистрофические
изменения обнаруживаются в связочном
и костном аппарате. Болевой синдром в
покое по сравнению с трофическими
нарушениями исчезает раньше, хотя
боль может быть спровоцирована пас­
сивным отведением плеча.
Нейроостеофиброз (по терминологии
Я.Ю.Попелянского) проявляется дис­
трофическими изменениями брадитрофных тканей, особенно мест при­
крепления мышц и связок к костным
образованиям. Клиническими проявле­
ниями этого явления считаются местная
болезненность, пальпируемое уплотне­
ние, увеличение болезненности при рас­
тяжении сухожилий и мышц.
Позиция Я.Ю.Попелянского в этом
вопросе не получила достаточного под­
крепления фактическим материалом,
доказывающим наличие дистрофичес­
ких изменений в пальпируемых образо­
ваниях. "Пораженные" ткани не оказа­
лись пораженными, многие из них ока­
зались активными структурами, харак­
теризующимися генераторной актив­
ностью с довольно небольшим количе­
ством структурных и максимумом функ­
циональных изменений (Лиев А.А.,
1995; Lewit К., 1985).
Мануальная медицина
Нейроваскулярные синдромы
Эта группа синдромов, как уже указы­
валось в разделе о компрессионных по­
ражениях, может быть обусловлена
перекрытием просвета сосуда грыжей.
Значительная же часть сосудистых син­
дромов, сопровождающих остеохондроз
позвоночника, обусловлена дистантными
вазодистоническими расстройствами, раз­
вертывающимися по системе сомато-вегетативных рефлекторных реакций.
Из группы оформленных сосудистых
синдромов ведущее место занимает син­
дром позвоночной артерии. Он известен
под названием "задний шейный симпа­
тический синдром", "синдром БарреЛье", "затылочная симпаталгия".
Патогенез синдрома разнообразен
(Шмидт И.Р., 1994). Самый частый ва­
риант раздражения симпатического
сплетения вокруг позвоночной артерии
заключается в развитии унко-вертебрального артроза (сустава Люшка). Экзостозы
в области артроза, направляясь кнаружи,
оказывают механическое раздражение
артерии в узком костном канале.
Второй механизм описан выше. Он раз­
вертывается при тоническом напряжении
задней нижней косой мышцы. В таких
случаях оказывается механическое давле­
ние на заднюю стенку артерии в области
бороздки позвоночной артерии атланта.
Третий механизм связан с ирритацией
вегетативных образований позвоночной
артерии передним краем суставного от­
ростка при подвывихе по Kovacs. В по­
добных случаях соскальзывание верхне­
го позвонка по отношению к нижнему
всегда сопровождается смещением кана­
ла позвоночной артерии. Вследствие
этого артерия прижимается задней по­
верхностью к переднему краю нижнего
суставного отростка. Особенно опасна
ситуация при переразгибании головы,
когда резкая дислокация артерии может
вызвать значительные нарушения моз­
гового кровотока с развитием симпто­
мов поражения ствола головного мозга.
Четвертый механизм почти аналоги­
чен третьему варианту. Разница лишь
Мануальная терапия в различных областях медицины
в том, что ирритация симпатического
сплетения артерии происходит не вслед­
ствие дислокации сосуда, а экзостозами
передних краев суставных отростков
при развитии в них дистрофических из­
менений (артроз). Такой механизм воз­
можен при перегрузках отдельных сус­
тавных пар, а также вследствие длитель­
но существующего подвывиха, о чем
уже было написано.
Последний, пятый механизм, заклю­
чается в возможной компрессии ствола
позвоночной артерии лестничными
мышцами (в основном, средней лест­
ничной) при ее эктопичном — латераль­
ном отхождении от подключичной арте­
рии (синдром Пауэрса). Гипертонусы
средней лестничной и длинной мышцы
шеи, а также их дефанс при остеохонд­
розе может формировать туннельный
механизм компрессии артерии.
Намного чаще в клинике встречаются
неоформленные вазодистонические рас­
стройства, связанные с рефлекторными
изменениями тонуса сосудистой стенки.
Зона дизрегуляции сосудистого тонуса
может быть различна — от локальной
игры вазомоторов до обширных участков.
"Мраморная кожа" конечностей, осо­
бенно дистальных отделов, с сопутству­
ющими другими вегетативными рас­
стройствами (гипергидроз, изменение
кожного рисунка, изменение ногтей и
др.) являются типичными в клиничес­
ких проявлениях остеохондроза как в
острой, так и в подострой стадии. В вы­
раженных случаях расстройства офор­
мляются клиническими проявлениями
"облитерирующего эндартериита". В от­
личие от истинного эндартериита,
имеющиеся симптомы быстро исчезают
при патогенетической терапии, направ­
ленной на пораженный отдел позвоноч­
ника.
Особое место в ряду сосудистых рас­
стройств занимает подгрушевидный син­
дром перемежающейся хромоты (Попелянский Я.Ю., 1974). Речь идет о тун­
нельной нейропатии седалищного нер­
ва, возникающей при синдроме груше­
видной мышцы. Ирритация вегетативных
429
образований, прежде всего вазомоторов,
способна патологическим образом изме­
нить условия функционирования седа­
лищного нерва, что клинически может
проявиться слабостью иннервируемых
мышц. Очевидно, что при нагрузке эти
симптомы возникают наиболее отчетли­
во, сопровождаясь нарушением поход­
ки. Они исчезают после отдыха и, есте­
ственно, после устранения спазма гру­
шевидной мышцы.
18.1.3. Миоадаптивные
синдромы
В эту группу синдромов включаются
локальные, регионарные и генерализо­
ванные дискоординаторные моторные
реакции. В основе патологических ко­
ординационных отношений мускулату­
ры, а также формирования новых, не­
обычных по своей природе, лежит пер­
вичное поражение ПДС. В результате
структурной перестройки позвоночника
(остеохондроз, перелом тела, межпо­
звонковый артроз и др.) меняется,
прежде всего, функция сегментарной
мускулатуры. Очевидно, часть этих из­
менений направлена на стабилизацию,
компенсацию возникших изменений.
Другая же часть этих изменений являет­
ся вторичной по отношению к первым.
В их основе лежат реципрокные, синергические и другие нормальные коорди­
национные отношения, но реализую­
щиеся в патологических условиях. "Ти­
ражирование" этих патологических дискоординационных комплексов на ре­
гионарную и отдаленную мускулатуру оз­
начает формирование более или менее
выраженных позных и тонических реак­
ций. Следует учесть, что двигательные
дефициты вследствие компрессии какоголибо корешка усугубляют дискоординационные синдромы по двум причинам.
Во-первых, вследствие значительного из­
менения функций ПДС (местный сколи­
оз, кифоз, лордоз, и др.), а также струк­
турно-функциональной перестройки денервированной мускулатуры конечнос­
тей (гипотрофия, гипотония, арефлексия и дистрофические изменения).
430
Исходя из этих соображений, миоадаптивные синдромы делят на викар­
ные, постуральные и викарно-постуральные (Веселовский В.П., 1991).
Викарные дискоординационные син­
дромы развиваются в условиях компрес­
сионного двигательного дефицита опре­
деленной мышечной группы. Обычно
это сгибатели или разгибатели, не ис­
ключаются их сочетанные поражения.
Выполнение обычной двигательной за­
дачи (прямостояние, ходьба) затрудне­
но, сопровождается включением допол­
нительных мышц, не участвующих в
этой двигательной реакции в нормаль­
ных условиях. К примеру, компрессия
корешка S, сопровождается слабостью
трехглавой мышцы и, прежде всего, па­
резом икроножной. Слабость ее вызыва­
ет перегрузку камбаловидной мышцы,
активацию мышц передней группы го­
лени. Итог этой перегруппировки кли­
нически хорошо известен. Появление
локальных гипертонусов в камбаловид­
ной и передней большеберцовой мыш­
цах усугубляет возникшие дискоордина­
ционные расстройства.
Постуральные миоадаптивные син­
дромы отражают перегрузку отдельных
мышечных групп вследствие изменения
осанки. Ядром изменения осанки явля­
ется изменение кривизны позвоночни­
ка и смещение проекции центра тяжес­
ти по отношению к площади опоры.
Так, при сколиозе проекция центра тя­
жести смещается в сторону одной ко­
нечности. Эта ситуация сопровождается
значительными сдвигами в деятельнос­
ти латерализованной мускулатуры: ос­
лаблением деятельности отдельных мы­
шечных групп с одной стороны при
перегрузке гомологичной с другой.
Перераспределение мышечных перегру­
зочных и ослабленных реакций по вер­
тикали создает многокомпонентную
патологическую систему, создающую
трудную терапевтическую ситуацию.
Деформации позвоночника по типу
углубления кифоза или лордоза, или же
смена направления естественных изги­
бов создают подобные же распределения
Мануальная медицина
дискоординационных синдромов, но с
локализацией в передне-заднем направ­
лении. Сопровождается это изменения­
ми мышц, выполняющих сгибание или
разгибание. Например, гиперлордоз по­
ясницы вызывает укорочение разгибате­
лей спины, мышц передней группы бед­
ра и одновременное ослабление — удли­
нение мышц передней брюшной стен­
ки, ишиокруральных мышц. Естествен­
но, эти реципрокные нарушения спо­
собны реализовываться в самых удален­
ных мышечных группах.
Викарно-постуральные дискоордина­
ционные расстройства включают клини­
ческие слагаемые описанных выше син­
дромов. Часто это сложение усугубляет
болезненные проявления совсем не по
принципу арифметической суммы.
В заключение этого раздела необходи­
мо подчеркнуть основное отличие опи­
санной группы синдромов от аналогич­
ных, включающихся в структуру изме­
ненного динамического стереотипа (см.
выше). Отличие заключается в том, что
в основе миоадаптивных синдромов ле­
жит первичная патология коррекционного, т.е. сегментарно-периферического типа организации движения. Запус­
каются эти механизмы поражением по­
звоночника, отдельного ПДС. Патоло­
гия же программного типа организации
движения как первичный процесс реа­
лизуется большим количеством мышц
одновременно без какой-либо локаль­
ной существенной акцентуации. И, как
уже было показано, эти изменения ре­
ализуются сгибательно-разгибательной
мускулатурой туловища и конечностей.
Следует допустить, что различие в генезе дискоординационных стереотипов
не исключает их взаимодействия и мо­
дуляции обоих слагаемых.
1 8 . 1 . 4 . Мануальная терапия
при остеохондрозе позвоночника
Следует иметь в виду, что любая
структурная перестройка ПДС включа­
ет комплекс обратимых изменений, со­
путствующих основному патологическому
процессу, часто внешне напоминающих
Мануальная терапия в различных областях медицины
видимость самостоятельного. Поэтому
остеохондроз ПДС как локальный про­
цесс вызывает большое количество сопут­
ствующих функциональных изменений:
1. Изменение двигательного стереоти­
па (верхний и нижний перекрестные
синдромы).
2. Функциональные блокады как по­
раженного ПДС, так и смежных, и отда­
ленных.
3. Укорочение разгибателей и враща­
телей позвоночника.
4. Триггерные феномены (пункты) в
мягких тканях.
В первой части книги мы подчеркива­
ли, что функциональные блокады шей­
ных и поясничных ПДС задолго пред­
шествуют его органической перестрой­
ке, определяют болевые феномены и
изменения двигательной функции. По­
следующие структурные изменения,
включаются в сложную цепь по типу
порочного кольца, где структурные из­
менения влекут за собой изменения
функций, суммирующиеся с обратимы­
ми функциональными сдвигами за счет
блокад ПДС. В этом контексте должно
быть четко определено разделение тера­
певтических возможностей мануальной
терапии — это устранение патологичес­
ких функциональных изменений, не
имеющих в своей основе структурных
сдвигов, способных наложиться на ос­
новной процесс и усугублять имеющую­
ся симптоматику. При этом доля обра­
тимых изменений может быть настоль­
ко значительной, что в результате их
устранения вполне может создаться ил­
люзия излечения от остеохондроза, бо­
лезни Бехтерева, остеохондропатий,
спондилита и других серьезных пере­
строек костно-хрящевых элементов
ПДС. Поэтому должен еще раз повто­
рить, что мануальная терапия не может
избавить пациента от этих заболеваний,
и неверное толкование возможностей
мануальной терапии в устранении опи­
санного феномена способно принести
вред пациенту и репутации врача.
В дальнейшем изложении материала
мы будем придерживаться этой линии,
431
и показания к мануальной терапии бу­
дут определены и описаны в рамках бо­
лезненной совокупности, где одна часть
представлена "стационарной", а другая
часть — "подвижной", обратимой симп­
томатикой.
1. Мануальная терапия при компресси­
онных синдромах остеохондроза позво­
ночника. Представление о возможности
вправления выпавшей грыжи методами
мануальной терапии не соответствует
действительности. Как мы уже указали,
внутридисковое давление в норме равно
3-5 атм. При выпавшем диске, естест­
венно, исходное давление снижается, но
все же остается высоким (1,5-2 атм.).
При вращении позвоночника во время
проведения универсального мобилизую­
щего приема внутридисковое давление
повышается, что при свежей протрузии
может способствовать увеличению вы­
павшей грыжевой массы. Поэтому мо­
билизация ПДС должна проводиться
приемами, исключающими увеличение
внутридискового давления. Тракционная
техника исключает повышение внутридискового давления. Следует иметь в
виду, что при выраженном болевом син­
дроме любое воздействие увеличивает
болезненные проявления, и в острой ста­
дии компрессионной корешковой пато­
логии мануальная терапия не показана.
Оптимальная последовательность и
перечень технических приемов: а) пунктурная аналгезия болезненных и триггерных пунктов; б) тракционная моби­
лизация пораженного ПДС; в) миотерапия (прессура) напряженных мышц.
На этапе стационарного течения ком­
прессионного корешкового синдрома
перечень технических приемов расши­
ряется — включаются технические при­
емы по релаксации локальной и регио­
нарной мускулатуры. Возможна позици­
онная мобилизация пораженного ПДС.
Манипуляционная техника противопо­
казана.
На этапе хронического течения синдро­
ма по мере нарастания рефлекторных
проявлений допускается использование
возможного набора технических приемов
432
в зависимости от клинической актуаль­
ности.
2. Мануальная терапия рефлекторных
синдромов. Применяется в полном объе­
ме в зависимости от ведущего патологи­
ческого механизма. Подробную характеристку синдромов с описанием их пато­
генеза мы привели выше. Подчеркнем,
что наилучшие результаты достигаются
при комплексном применении различ­
ных технических приемов. Особо следу­
ет обратить внимание на сочетание мяг­
ких видов мануальной терапии с пунктурной аналгезией, при которых дости­
гается долговременный положительный
лечебный эффект. Применение методи­
ки сенсомоторной активации и самосто­
ятельной мобилизации в коррекции на­
рушенного динамического стереотипа
является составной частью мануальной
терапии рефлекторных синдромов спондилогенных поражений периферичес­
кой нервной системы. Частые рецидивы
блокад ПДС и рефлекторных синдромов
в основе своей имеют восстановление
патологического динамического стерео­
типа под влиянием незначительных
факторов. Пренебрежение этим прави­
лом обрекает специалиста по мануаль­
ной терапии на вынужденные повтор­
ные манипуляции, которые по мере час­
того их повторения выполняются с каж­
дым разом легче, вызывая гипермобиль­
ность ПДС и рецидивы триггерных
пунктов, укорвчения мышц, туннель­
ных синдромов и пр.
3. Мануальная терапия миоадаптивных
синдромов. Выделение миоадаптивных
синдромов в клинике вертеброгенных
поражений отражает, прежде всего, ди­
намику процесса. На этапе обострения
миоадаптивные синдромы являются
показателями защиты пораженного
ПДС. На этом этапе, естественно, ле­
чебные мероприятия мануальной тера­
пии не направлены на дестабилизацию
адаптационного синдрома. Разрушение
этой защитной реакции может закон­
читься новым обострением. На этапе
стабилизации клинической картины до­
пускается применение релаксирующих
Мануальная медицина
методик. На этапе хронического тече­
ния заболевания необходимо проведе­
ние в полном объеме методики сенсо­
моторной активации с учетом особен­
ностей остаточных явлений денервации
отдельных мышечных групп.
18.2. Боль в спине
В этом разделе книги мы опишем ал­
горитм применения различных видов
мануальной терапии в устранении боли
в спине. С этой целью в краткой форме
укажем на структуру болевого синдрома
спины и на ее эволюционные аспекты.
Более подробно эти сведения приведе­
ны в первой части книги.
Итак, боль в спине как многокомпо­
нентная система складывается сочетани­
ем миогенной, фасциально-связочнопериостальной, артрогенной и дискогенной боли.
Проблемы, связанные с дискогенной
болью и ее лечением, мы описали в
предыдущем разделе книги. Еще раз
подчеркнем, что в основе дискогенной
боли в спине лежит структурная патоло­
гия — дегенерация диска с последую­
щим вовлечением в процесс невральных
элементов. Дискогенная боль — наибо­
лее тяжелая форма поясничной боли, но
к счастью, кратковременная. Фиброз и
кальцификация пораженного диска,
включая выпавший диск, способствуют
ортопедической компенсации невроло­
гических проявлений, если, конечно,
они были. Таким образом, саногенетические реакции способствуют "выздо­
ровлению" пораженного диска.
Структуру болевого синдрома неорга­
нического происхождения, таким обра­
зом, следует связывать с сочетанием
патологических функциональных изме­
нений мышц, фиброзных элементов и
суставов.
Основа функциональной боли в спи­
не — мышечная. Все остальные виды
боли строятся на ее основе. Патофизио­
логическая основа миогенной боли —
контрактильный фактор. Контрактильность мышцы может быть проявлена
Мануальная терапия в различных областях медицины
433
в виде дефанса отдельного мышечного и связки, изменение реципрокных отно­
пучка или их группы (локальные, регио­ шений и динамического стереотипа,
нарные и генерализованные тонические лабильности нервно-мышечного аппа­
реакции), укорочения на отдельном рата и пр.). При ее недостаточности
участке (локальные мышечные уплотне­ наступает дисфункция этих механизмов.
ния, т.е. миогенные тригтерные пункты) В ПДС это представлено миогенными и
или целой мышцы.
фасциальными триггерными феномена­
Фасциально-связочно-периостальная ми, укорочением мышц, формировани­
боль также представлена контрактиль- ем патологического динамического сте­
ным компонентом на отдельных участ­ реотипа (перекрестные синдромы),
ках (фасциальный, связочный, периос- функциональными блокадами суставов.
тальный триггерные пункты) или в це­ Структурные изменения на этом этапе
лом фасции, связки. В чистом виде этот минимальны в начале и нарастают по
вид боли практически не встречается, за мере усугубления патофизиологических
исключением периостальной. Фасци- процессов. По мере нарастания патоге­
ально-связочная боль следует за миоген- нетических изменений появляются ор­
ной, утяжеляя ее клиническую картину, ганические изменения, соответствую­
являясь составной частью.
щие дисфункции, т.е. патологическая
Артрогенная боль является третьей функция формирует патологическую
составной частью обсуждаемой пробле­ структуру. Таким образом, третий этап
мы. Редко выступает в изолированном эволюции боли в спине представлен
виде, к примеру, блокады крестцово- дистрофией ПДС, поражающей все его
подвздошного и тибио-фибулярного элементы — диск, позвонок, связки.
суставов. Блокады суставов всегда со­ Разрыв диска означает появление нев­
провождаются мышечной и фасциаль- рологических осложнений в виде разно­
но-связочной реакцией, т.е. как сочета­ образных синдромов, клиническая кар­
ние предыдущих видов болезненности. тина которых описана в предыдущем
Патофизиологической основой артро- разделе. Подавляющее большинство
генной боли является обратимая блока­ имеющихся изменений проходит отно­
да, связанная с ущемлением менискои- сительно благополучно — без разрыва
дов между суставными поверхностями. фиброзного кольца и формирования
В эволюционном отношении боль в грозных неврологических симптомов,
спине представляется как последова­ т.е. без осложнений. Случайные рентге­
тельная смена саногенетических реак­ нологические находки в структуре по­
ций патогенетическими, отражающая звоночника в таких случаях являются
эволюцию функциональных изменений признаком ортопедической компенса­
с соответствующими им структурными. ции патологии, а не призывом к актив­
Как физиологическая мера защиты (са- ной практической деятельности.
ногенетическая реакция по И.П.Павло­
Таким образом, лечебные мероприя­
ву или как первый этап адаптационно­ тия должны подобраться с учетом струк­
го синдрома по Г.Селье) определяют туры и динамики болевого синдрома
напряжение механизмов, направленных спины.
на борьбу с патологическим фактором.
1. На этапе гиперфункции механиз­
Это фаза обратимых изменений, и мы мов защиты (гиперфункция ПДС), ког­
ее назвали гиперфункцией позвоночно- да на первый план выступают мышечнодвигательного сегмента, принимающего тонические реакции, патогенетически
локальный удар патологического факто­ обоснованы технические приемы по "по­
ра, влияющего на весь организм целиком. мощи" саногенетическим реакциям —
Это этап функциональной меры защиты восстановление нарушенного динами­
и представлена она физиологическими ческого стереотипа, релаксация укорочен­
процессами (отдых, гипертрофия мышцы ных мышц, общие реабилитационные
434
мероприятия бытового плана (рацио­
нальный режим труда и отдыха с подбо­
ром оптимальной позы и комплекса дви­
гательной активности). Лечебные меро­
приятия на этом этапе минимальны.
2. На этапе дисфункции ПДС обосно­
ваны технические приемы, направлен­
ные на устранение триггерных феноме­
нов, суставных блокад, укорочения
мышц, разрушения патологического
динамического стереотипа и восстанов­
ления нормального. Особо следует обра­
тить внимание на самостоятельную ра­
боту пациентов по выполнению упраж­
нений на коррекцию динамического
стереотипа.
3. На этапе дистрофических измене­
ний ПДС требуются лечебные приемы
по устранению функциональных изме­
нений, вплетающихся в структуру орга­
нических. Конечно, они должны быть
согласованы с ведущим патогенетичес­
ким звеном в патологии позвоночника и
должны быть в качестве дополнитель­
ных способов лечения, принципы кото­
рого мы описали выше.
4. На этапе ортопедической компен­
сации болей в спине, естественно, лече­
ние не нужно. Проведение общих реа­
билитационных мероприятий будет оз­
начать профилактику возможного пора­
жения соседнего ПДС, в котором могут
начаться такие же циклические процес­
сы, которые выключили пораженный
ПДС из биомеханики.
Таким образом, мануальная терапия в
лечении болей в позвоночнике являет­
ся процессом творческим, предусмат­
ривающим учет множества факторов,
атияющих на структуру болей в спине на
коротком и длительном этапах развития.
1 8 . 3 . Невропатология
Естественно, что в невропатологии и
ортопедии существует большое количе­
ство синдромов поражения локомотор­
ного аппарата. В нашу задачу не входит
систематическое изложение неврологи­
ческих синдромов, при которых приме­
нение мануальной терапии обосновано
Мануальная медицина
патогенезом болезненного состояния.
Ограничимся обзором частых клиничес­
ких синдромов, где применение ману­
альной терапии позволяет обеспечить
существенное дополнение к проводимо­
му лечению.
1 8 . 3 . 1 . Головная боль
напряжения
Широкое распространение головной
боли, нарушение работоспособности и
социальной адаптации больших контингентов населения, множество меха­
низмов возникновения образовали се­
рьезную неврологическую проблему.
Периодические осмотры населения ев­
ропейских государств свидетельствуют о
том, что 78% женщин и 64% мужчин
минимум один раз в году испытывают
головную боль (Юдельсон Я.Б., 1994).
При этом только 0,004% пациентов с
краниалгиями имеют признаки опасно­
го заболевания (Hopkins A., Ziegler D.K.,
1988). Причем большинство этих боль­
ных старше 50 лет. Такие формы краниалгий как головная боль напряжения,
мигрень, кластерный синдром обычно
встречаются в относительно молодом
возрасте.
На практике и в исследовательской
работе следует исходить из наличия оп­
ределенных критериев, которые позво­
ляют поставить правильный диагноз.
Эти критерии были разработаны и
опубликованы в 1982 году Международ­
ным обществом по головной боли. Глуби­
на разработки проблемы может быть
представлена даже на основании того,
что этот документ состоит из 100 страниц!
В этой книге внимание читателя оста­
новим только на той форме краниалгий,
при которой может быть обеспечена
эффективная помощь методами ману­
альной терапии. Речь идет о головной
боли напряжения (ГБН). ГБН связыва­
ется с физической усталостью, длитель­
ным интеллектуальным напряжением или
стрессом. Купируется ГБН достаточно
эффективно приемом различных аналгетиков. У части пациентов частота присту­
пов может увеличиваться и переходить
Мануальная терапия в различных областях медицины
в хроническую форму ГБН. При доста­
точной выраженности эпизодов усиле­
ния хронической ГБН возможно воз­
никновение рвоты и симптомов пси­
хоэмоционального расстройства, что
сближает клинику ГБН и мигренозного
приступа. Однако, несмотря на внешнее
сходство, речь идет о совершенно раз­
ных заболеваниях.
Есть основания считать, что из всех
больных, обращающихся по поводу го­
ловной боли, 90% страдают ГБН (Коло­
сова О.А., 1994; Карлов В.А., 1992). Как
и при мигрени, 75% больных ГБН со­
ставляют женщины.
Полагают, что ГБН является следст­
вием психоэмоционального (аффектив­
ного) расстройства. Считается, что по­
вышение тонуса мышц головы и лица,
апоневроза являются ключевыми в па­
тогенезе ГБН.
По нашим данным, в реализации ГБН
основную роль играют два фактора:
1) дисфункция мускулатуры черепа, шеи
и лица с повышением тонуса апоневро­
за головы; 2) функциональные блокады
краниовертебрального перехода. Дис­
функция мускулатуры головы и шеи
проявляется повышением тонуса от­
дельных мышц или целой группы. Осо­
бенно значимыми в этом отношении
являются повышение тонуса коротких
разгибателей головы и жевательных,
включая крыловидные, мышц. При
этом всегда отмечается увеличение на­
пряжения скальпа и мимической муску­
латуры. В патогенезе болезненной дис­
функции начальные этапы определяют­
ся местными факторами в виде локаль­
ных мышечных гипертонусов и функци­
ональных блокад шейных ПДС, часто
остающихся латентными. Их активность
резко повышается в условиях психоэмо­
ционального напряжения, вызываемого
дисфункцией лимбико-ретикулярного
комплекса. Облегчающее влияние рети­
кулярной формации на руброспинальный уровень построения движений (палеокинетический уровень А) в этих ус­
ловиях сопровождается дистониеи этой
группы мышц. Особенно заметно это
435
влияние у школьников с блокадами кра­
ниовертебрального перехода, возникши­
ми в результате тонзиллитов, последст­
вий черепно-мозговых или родовых
травм. Нагрузка на разгибательную мус­
кулатуру шеи при чтении и письме рез­
ко возрастает, особенно при низком
сгибании головы. Удлинение этих
мышц сопровождается известным фи­
зиологическим феноменом — рефлек­
сом на растяжение, повышающим тонус
предварительно напряженной мышцы.
Эта реакция сопровождается появлени­
ем и усилением болей, о патогенезе ко­
торых мы писали выше. Появление ту­
пой хронической боли в затылке явля­
ется частой причиной плохой успевае­
мости школьников. Угрызения совести,
внушения учителей и родителей, на­
смешки сверстников побуждают совест­
ливого ученика к более напряженному
темпу занятий, но возникающая голов­
ная боль постоянно отвлекает его от
достижения желанной цели. Хроничес­
кий стресс в этих условиях, бесконеч­
ные врачебные консультации, отстава­
ние в учебе, появление головных болей
уже вне зависимости от учебы способст­
вуют формированию типичной картины
хронической головной боли напряже­
ния школьника. Если на начальных эта­
пах ГБН определяются гипертонусы
мышц шеи, то в последующем они об­
наруживаются почти во всей мускулату­
ре и шеи, и головы, усугубляя функци­
ональные блокады шейных ПДС.
Клиника. ГБН в большинстве случа­
ев проявляется билатерально тупыми
болями разной интенсивности в течение
дня. Часто отмечаются ощущение давле­
ния, тяжести, скованности вокруг голо­
вы, в затылке и темени. Часто боль свя­
зана с положением головы — сгибание,
как правило, ее усиливает. Пациенты
сами локализуют болезненные места на
основании собственных пальпаторных
данных: кожа лба, "макушка", затылок,
даже волосы. Почти все пациенты отме­
чают глубинную тянущую боль в затыл­
ке и висках, которая определяется как
мышечное уплотнение.
436
Объективно определяются типичные
гипертонусы в коротких разгибателях
шеи, жевательной мускулатуре и мыш­
цах лица. Диагностика их не трудна.
Особо следует обратить внимание на
состояние грудино-ключично-сосцевидной и медиальной крыловидной мышц,
гипертонусы которых, как уже говори­
лось, местной болезненностью почти не
проявляются. Повышение тонуса жева­
тельных мышц демонстрируется умень­
шением ширины раскрытия ротовой
щели. Характерно появление триггерных зон в местах прикрепления поверх­
ностных разгибателей головы и шеи к
затылочной кости. Обнаружение функ­
циональных блокад краниовертебрального перехода завершает нейроортопедическую характеристику ГБН.
Лечение ГБН при правильном диа­
гнозе больших затруднений не пред­
ставляет. Следует учесть, что мануаль­
ная терапия является важной частью
комплексного лечения, включающего
седативные препараты и психотерапию.
18.3.2. Контрактура мимической
мускулатуры
Клиническая картина контрактуры
мимической мускулатуры, возникающей
после перенесенной острой нейропатии
лицевого нерва средней степени выра­
женности, характеризуется уникальным
синдромом спазмо-пареза. Спазм мими­
ческой мускулатуры характеризуется
асимметрией лица, стандартными синкинезиями и гиперкинезами поражен­
ных мышц. Наиболее неприятным для
пациента симптомом является болез­
ненное стягивание лица. Парез мышц,
как правило, средней тяжести. Патоге­
нез контрактуры сложен. Начало про­
цесса определяется повышенной чувст­
вительностью денервированной мими­
ческой мускулатуры (симпласта) к гумо­
ральным факторам контрактильности —
эффект Вульпиана-Роговича. В ответ на
это в мимической мускулатуре происхо­
дит сокращение отдельных частей с обра­
зованием локальных гипертонусов (Иваничев Г.А., 1980). Дальнейшее развитие
Мануальная медицина
гипертонусов идет в условиях дисфунк­
ции лимбико-ретикулярного комплекса
(Юдельсон Я.Б., Иваничев Г.А., 1994).
Нейрофизиологическая основа синкинезий и гипертонусов — патологический
межмышечный контакт при структурном
дефекте миосаркоплазмы с образованием
патологического синапса. Это создает
возможность передачи потенциала дейст­
вия неестественным путем — поперечно,
вызывая ненужные сокращения соседней
мускулатуры (Иваничев Г.А., 1992).
Мануальная терапия в лечении кон­
трактуры мимической мускулатуры на­
ми применена впервые. Основная логи­
ка лечебных мероприятий состоит в сочетанном применении постизометри­
ческой релаксации и миопунктуры ло­
кальных гипертонусов. Методика, опи­
санная в первой части книги, обладает
высоким лечебным эффектом.
18.3.3. Спастическая кривошея
Заболевание относится к ряду трудно
курируемых. Насильственный поворот
головы, сгибание или разгибание (реже)
создают для пациентов и врачей серьез­
ные проблемы по медицинской и соци­
альной адаптации. В наиболее общем
виде следует говорить о патологии
экстрапирамидной системы с изменени­
ем регуляции реципрокных отношений
мышц-антагонистов. В клиническом от­
ношении они известны как кривошея,
спастическая косолапость, писчий спазм,
оромандибулярная дистония (болезнь
Брегеля или лицевой параспазм), ортостатический подвздошно-поясничный
спазм (Я.Ю.Попелянский) и др. Следует
подчеркнуть, что при разнообразии
этиологических факторов, запускающих
патологические механизмы названных
нарушений, клинических проявлений,
последующие этапы заболевания вклю­
чают участие различных звеньев локо­
моторной системы. Этот этап патологи­
ческих изменений вытекает из сути раз­
вития процесса: начальные изменения в
центральной нервной системе со време­
нем претерпевают сдвиги, направленные
на компенсацию возникших дефектов;
Мануальная терапия в различных областях медицины
фиксация симптомов патологии цент­
ральных образований возможна при ак­
тивном участии периферических факто­
ров, задействованных вторично. В кли­
ническом отношении это важно тем,
что эффективность терапии в устране­
нии болезненных проявлений централь­
ных патологических механизмов с тече­
нием времени значительно уменьшает­
ся при неизменной симптоматике. В то
же время "неспецифическое" воздейст­
вие на мышцы, суставы способно суще­
ственно изменить первоначальные про­
явления кривошеи, писчего спазма и
прочих заболеваний. Эта ситуация час­
то дает повод для ошибочной ретро­
спективной диагностики и преувеличе­
ния возможностей акупунктуры, ману­
альной терапии, массажа.
В практическом отношении это важ­
но тем, что ликвидация активности
центральных механизмов и компенса­
ция клинических проявлений должна
быть обязательно сопряжена с устране­
нием периферических факторов патоге­
неза. Применительно к спастической
кривошее это представляется следую­
щим образом.
На начальных этапах спастической
кривошеи
доминируют
первичные
центральные механизмы нарушения реципрокных отношений шеи с появлени­
ем избирательного повышения тонуса
ротаторов в отдельных группах, в ре­
зультате чего голова принимает пороч­
ное положение, причем голова может
трястись или оставаться на месте (клоническая или спастическая кривошея).
Длительное нахождение головы в одном
положении, естественно, существенно
меняет состояние шейных ПДС, вызы­
вая в них стойкие блокады и гипертонусы ротаторов. Эти вторичные измене­
ния могут быть столь грубыми, что в
них возникают настоящие подвывихи с
существенными ограничениями функ­
ции и третичными изменениями в дру­
гих элементах позвоночника. Прежде
всего речь идет о дефиците гемодинами­
ки в системе позвоночных артерий
вследствие резкого напряжения задней
437
нижней мышцы головы и дислокации
унко-вертебрального сустава. Складыва­
ется парадоксальная ситуация, когда в
порочной позиции головы кровоток по
системе позвоночных артерий даже луч­
ше, чем при насильственном активном
возврате головы в нормальное, прямое
положение. Очевидно, что сохранение
кровотока по этому бассейну в этих ус­
ловиях является одним из факторов па­
тологической фиксации симптома. Это
является одним из важных патологичес­
ких последствий кривошеи, определяю­
щих успех лечения.
Таким образом, в лечении спастичес­
кой кривошеи необходимо выделить три
этапа.
Первый этап включает применение
препаратов, направленных на ликвида­
цию центральных факторов — ноотропы,
центральные адреношгметики (L-дофа и
его аналоги), ботулотоксин и пр.
Второй этап включает нормализацию
функций позвоночника в целом и от­
дельных сегментов методами мануаль­
ной терапии. Следует подчеркнуть, что
этот этап является очень ответственным.
Показания к проведению мануальной
терапии должны быть определены при
появлении клинических симптомов
снижения активности центральных фак­
торов, определяющих тоническую фор­
му кривошеи. Выражается это в появле­
нии клонического гиперкинеза по типу
"нет-нет". Пациенты это состояние оп­
ределяют как неустойчивость, нелов­
кость в шее, невозможность нахождения
удобного положения. В этой ситуации
мануальная терапия позволяет эффек­
тивно изменить состояние блокирован­
ных ПДС и напряженных мышц. К со­
жалению, при запущенной форме забо­
левания репозиция подвывихов невоз­
можна, и лечение сводится к примене­
нию мягкой релаксационной техники.
Для достижения устойчивого терапевти­
ческого эффекта требуется достаточно
большое количество сеансов мануаль­
ной терапии — до 20. При клонической
форме кривошеи мануальная терапия не
применяется.
438
Третий этап лечения — коррекция
нарушенного патологического стереоти­
па. Этот этап самый длительный, тре­
бующий настойчивости как со стороны
врача, так и пациента. Самый важный
патологический стереотип — подъем
плеча на лицевой стороне поворота го­
ловы, что определяет цепь последующих
изменений в локомоторной системе все­
го позвоночника. Разрушение этого сте­
реотипа и восстановление нормального
является ключевой задачей этого этапа.
18.3.4. Болезненная
сирингомиелия
Заболевание характеризуется форми­
рованием полостей в сегментарном ап­
парате спинного мозга в условиях гибе­
ли нейронов. Клинически сирингомие­
лия проявляется выпадением болевой и
температурной чувствительности при
сохранной проприоцептивной, а также
арефлексией и трофическими расстрой­
ствами в зоне пораженных сегментов.
Утвердившаяся точка зрения в отно­
шении алгических форм сирингомиелии
заключается в признании раздражения
оболочек спинного мозга или ирритации
остаточных элементов его сегментарного
аппарата в районе заднего рога (Schlesinger, 1896; Боголепов Н.К., 1944; Сироткин В.М., 1975; Борисова Н.А., 1978).
Нами установлено (Иваничев Г.А., 1990),
что локальные мышечные гипертонусы
ответственны за болезненную сирингомиелию у Vi пациентов. Локальные бо­
лезненные гипертонусы выявляются не
только у больных, которые предъявляют
жалобы на спонтанные боли (алгические формы сирингомиелии), а даже у
тех, для которых выявление болезнен­
ного участка в мышцах было такой же
неожиданностью, как и получение без­
болезненных ожогов кожи. Клиничес­
кие проявления гипертонусов при си­
рингомиелии мало чем отличаются от
описанных симптомов без поражения
нервной системы. Отличием следует
считать отсутствие зон кожной гипералгезии над гипертонусами и триггерных
феноменов.
Мануальная медицина
Нейроортопедическое исследование
свидетельствует о значительной частоте
нарушений функций позвоночника у
больных сирингомиелией (Lewit К., 1955).
Наиболее уязвимыми уровнями являют­
ся краниовертебральный переход и
нижнешейные сегменты. Следует под­
черкнуть, что суставные блокады обна­
руживались как при наличии аномалий
шейного отдела позвоночника (высокое
стояние зуба С2, платибазия, аномалия
Киммерле, шейные ребра), так и без
них. Это обстоятельство еще раз под­
черкивает значение суставных блокад
как наиболее общих показателей дис­
функции позвоночника.
Показаниями к проведению мануаль­
ной терапии при болезненной сиринго­
миелии являются: 1) локальные мышеч­
ные гипертонусы в мускулатуре шеи и
плечевого пояса; 2) функциональные бло­
кады шейных и грудных ПДС. Противо­
показаниями для проведения мануальной
терапии при болезненной сирингомиелии
являются: 1) трофические формы сирин­
гомиелии с грубыми артропатиями, отры­
вами сухожилий и мышц; 2) грубые ано­
малии позвоночника с нарушениями нор­
мальных соотношений суставных элемен­
тов; 3) вегетативно-ирритативные гиперпатические проявления.
Мануальная терапия может быть при­
менена с целью диагностики прогрессирования основного процесса: локальная
болезненность мышц не является свиде­
тельством роста полости в спинном моз­
гу, устранение ее является показателем
периферического компонента патогене­
за сирингомиелии. Поэтому, прежде
чем назначить лучевую терапию, в диа­
гностических целях целесообразно про­
ведение безопасной и эффективной
процедуры — ПИР или ПРР.
18.4. Туннельные
нейропатии
18.4.1. Передней лестничной
мышцы синдром
В происхождении синдрома ведущее
значение придается блокадам сегментов
439
Мануальная терапия в различных областях медицины
С 3 -С 4 -С 5 и остеохондрозу этих же ПДС
в условиях преморбидно суженного
промежутка между I ребром и мышцей
у лиц с плоской грудной клеткой.
Клинические проявления синдрома
передней лестничной мышцы складыва­
ются из чувства онемения, тяжести в
руке, а также тупой или простреливаю­
щей боли по ульнарному краю плеча,
предплечья и кисти. Боли усиливаются
в ночные часы, при повороте головы в
здоровую сторону, во время глубокого
вдоха, при отведении руки. Отмечается
припухлость надключичной ямки за
счет лимфостаза. Передняя лестничная
мышца гипертонична, при затянувшемся
синдроме и гипертрофична. Ее брюшко
пальпируется за кивательной мышцей,
место прикрепления к I ребру болезнен­
но. Выявляется гипестезия по ульнарно­
му краю кисти, а также гипотрофия
мышц гипотенара, бледность и похоло­
дание кисти. Ослаблена пульсация луче­
вой артерии, при повороте головы в
здоровую сторону пульсация значитель­
но ослабевает. Давление на место при­
крепления мышцы усиливает описан­
ные проявления туннельной плексо- и
ангиопатии.
Лечение — релаксация мышцы.
1 8 . 4 . 2 . Межлестничная
плексопатия
При рефлекторном напряжении обе­
их лестничных мышц создаются условия
для компрессии плечевого сплетения в
межлестничном пространстве: появля­
ются боли и негрубые двигательные на­
рушения как в проксимальном, так и
дистальном отделах руки. Возможна гипалгезия кожи кисти, особенно первых
четырех пальцев, усиливающаяся при
наклоне или поворотах головы. Напря­
женная средняя лестничная мышца вы­
ступает из-под кожи и легко пальпиру­
ется в латеральной части шеи. Часто
сопровождается блокадами среднешейных ПДС.
Плечевое сплетение может быть час­
тично сдавлено при сужении реберноключичной щели вследствие гипертонуса
подключичной мышцы. Возникает у
лиц с пикнической конституцией груд­
ной клетки. Напряжение подключичной
мышцы определяется в подключичной
ямке латеральнее места прикрепления
передней лестничной, мышцы. Болез­
ненность усиливается при опускании
плечевого пояса. Лечение — мобилиза­
ция блокированых ПДС и релаксация
мышцы.
1 8 . 4 . 3 . Гиперабдукционный
синдром
Плечевое сплетение и магистральные
сосуды руки могут быть сдавлены при
напряжении малой грудной мышцы дистальнее реберно-ключичной щели. Ком­
прессии чаще подвергается вторичный
латеральный пучок сплетения (С5-С6),
находящийся в самых неблагоприятных
условиях. Больные жалуются на ломя­
щие, ноющие или жгучие боли в верхне-наружной части передней грудной
стенки, иррадиируюшие в плечо, кисть,
вплоть до II-IV пальцев. Боли усилива­
ются при чрезмерном отведении (запро­
кидывании) руки, что и обусловило на­
звание синдрома. Симптомы компрес­
сии нарастают при растяжении мышцы
в положении сидя.
Этот синдром возникает при блокадах
ключично-акромиального сустава и цервико-торакального перехода, существен­
но ограничивающих подвижность пле­
чевого пояса.
Лечение — мобилизация блокирован­
ного ключично-акромиального сустава и
шейно-грудного перехода с последующей
релаксацией малой грудной мышцы.
1 8 . 4 . 4 . Нейропатия
затылочного нерва
большого
Большой затылочный нерв (С2) может
быть сдавлен при гипертонусе полуос­
тистой и нижней косой мышц головы
при блокадах кранио-вертебрального
перехода, особенно ПДС С,-С3. Нерв,
выходя между задней дугой атланта и
аксисом, прободает эти мышцы головы
тотчас ниже затылка. Клинически ком­
прессия проявляется невралгическими
440
Мануальная медицина
болями в затылке и гипоалгезией в зоне
дерматома С п .
Лечение — мобилизация С 2 -С 3 и ре­
лаксация коротких мышц головы.
1 8 . 4 . 5 . Пронаторный
синдром
При блокадах плече-локтевого сочле­
нения и медиальных эпикондилитах
возможно формирование гипертонуса
круглого пронатора, под которым про­
ходит срединный нерв. При сужении
резервного пространства межмышечно­
го промежутка формируется туннельная
нейропатия срединного нерва с резкими
жгучими болями на передней поверх­
ности предплечья с иррадиацией в
кисть. Боль носит гиперпатический ха­
рактер из-за обильного содержания в
стволе нерва вегетативных волокон.
Возможны вегетативные трофические
расстройства.
Лечение синдрома иногда представляет
собой трудную задачу из-за стойкости
вегетативно-ирритативного синдрома,
требующего проведения комплексной те­
рапии. Хорошие результаты достигаются
акупунктурой в сочетании с релаксацией
круглого пронатора предплечья.
1 8 . 4 . 6 . Запястного канала
синдром
Об этом синдроме и механизмах его
возникновения мы писали в разделе
"Периферические суставы ".
Проявляется жгучими болями в кисти
вследствие сдавления периферического
отдела срединного нерва поперечной
связкой кисти. Лечение — релаксация
связки и мобилизация лучезапястного
сустава. Хороший эффект достигается
назначением физиопроцедур, разрыхля­
ющих дистрофически измененную связ­
ку. Иногда необходима операция.
1 8 . 4 . 7 . Парестетической
мералгии (Бернгарда-Рота)
синдром
Тонические и нейродистрофические
явления в поясничной мышце могут по­
явиться как в результате функциональных
блокад в торако-люмбальном переходе
и верхнепоясничных ПДС, так и висце­
ральных патологических процессов, со­
провождающихся рефлекторными висцеро-моторными реакциями. Через мышцу
проходят пучки поясничного сплетения,
которые могут быть вовлечены в пато­
логический процесс. Невральный симптомокомплекс (бедренная нейропатия)
включает вначале болевые и парестетические явления в зоне передней и внут­
ренней поверхностей бедра, а иногда и
голени. В наиболее оформленном виде
нейропатия бедренного нерва проявля­
ется в виде синдрома наружного кожно­
го нерва бедра, подвергающегося ком­
прессии как между пучками мышцы,
так и в месте перегиба через крыло
подвздошной кости. Способствует про­
явлению синдрома ожирение или бере­
менность, когда происходит резкая дис­
локация ствола нерва. Ношение тугого
брючного ремня может вызвать меха­
ническую компрессию нерва.
Проявляется синдром мучительными
парестезиями по наружному краю бед­
ра, особенно в положении стоя. Ночью
и в положении лежа на спине эти ощу­
щения, как правило, исчезают.
Диагностика проводится на основа­
нии характерных жалоб, обнаружения
блокад поясничных ПДС, напряженной
поясничной и подвздошной мышц. Ха­
рактерна триггерная точка на гребне
подвздошной мышцы.
Схема лечения вытекает из сути син­
дрома.
1 8 . 4 . 8 . Грушевидной мышцы
синдром
При рефлекторном гипертонусе гру­
шевидной мышцы могут быть сдавлены
между нею и крестцово-остистой связ­
кой седалищный нерв (L4-S2) и нижняя
ягодичная артерия. Часто причиной
рефлекторного напряжения мышцы
могут быть причины, связанные с ос­
ложнениями после инъекций лекарст­
венных препаратов в большую ягодич­
ную и в саму грушевидную мышцы.
Жалобы больных типичны — боль в
ягодице, крестце, тазобедренном суставе
Мануальная терапия в различных областях медицины
и по задней поверхности бедра и голе­
ни. Зябкость, парестезии в ноге усили­
ваются при повороте стопы кнутри, за­
прокидывании ноги на ногу. При ходь­
бе боль уменьшается.
Пальпаторно легко определяется ги­
пертонус мышцы. Ее растяжение пово­
ротом голени кнаружи в положении
пациента лежа на животе резко усилива­
ет тонус мышцы и болезненные пере­
живания. В положении лежа на спине
исследуется симптом Боне-Бобровниковой, выявляющий также напряжение
мышцы. Как правило, симптомов выпа­
дения не бывает, если нет сопутствую­
щей компрессии корешков. Пульсация
сосудов стопы не меняется.
Хороший лечебный эффект достига­
ется простой релаксацией мышцы.
1 8 . 4 . 9 . Нейропатия срамного
нерва
Патогенез этой нейропатии обуслов­
лен ущемлением полового (срамного)
нерва (S2-S3) в зоне шипа (ости) седа­
лищной кости или крестцово-остистой
связки, через которую прогибается п.
pudendus. Дополнительным травмирую­
щим фактором может явиться гиперто­
нус грушевидной мышцы, способной
прижать нерв к указанным фибрознокостным структурам.
При этой форме нейропатии больные
жалуются на глубинные боли ноющего
(мозжащего) характера в промежности на
стороне поражения, в половых органах.
Возможны рефлекторная задержка мочи,
серьезные сексуальные расстройства.
Отмечается напряжение и болезнен­
ность грушевидной мышцы, болезнен­
ность седалищного шипа при его пальпа­
ции в нижне-внутреннем квадранте яго­
дицы. Растяжение крестцово-остистой
связки, производимое приближением ко­
лена к противоположному плечу резко
усиливает болезненные проявления.
Этот диагностический тест с успехом
используется в лечебных целях. Растя­
жение связки проводится очень медлен­
но (2-3 минуты) с постепенным нара­
щиванием интенсивности редрессации.
441
1 8 . 4 . 1 0 . Нейропатия
запирательного нерва
Поражение запирательного нерва мо­
жет происходить позади или медиальнее
большой поясничной мышцы, а также в
одноименном канале при выходе на
бедро из малого таза. Ущемление основ­
ного ствола п. obturatorius наблюдается
при рефлекторном гипертонусе обеих запирательных мышц, чаще внутренней.
Причиной поражения и компрессии мо­
гут быть местные патологические процес­
сы, блокады тазобедренного сустава.
Местный симптомокомплекс характе­
ризуется болями в глубине таза с ирра­
диацией их в промежность. Типично
усиление болей в положении сидя и
уменьшение их во время ходьбы.
На отдалении нейропатия нерва про­
является болью в тазобедренном суста­
ве и ягодице, а при отведении бедра
испытывается в приводящих мышцах.
Ограничивается отведение бедра. Усиле­
ние боли, как правило, происходит при
внутренней ротации бедра. Возможна
гипалгезия с гиперпатией кожи внут­
ренней трети бедра.
Пальпация мышцы снаружи невозмож­
на. Уверенно диагноз можно ставить при
ее пальпации per rectum. Внутренняя запирательная мышца подходит близко к т.
levator ani в зоне седалищной ости, где
можно их оценить пальпаторно.
Лечение включает мобилизацию тазо­
бедренного сустава, релаксацию мышц
и пунктурную аналгезию триггерного
пункта, часто обнаруживаемого на пе­
редней поверхности лонной кости.
1 8 . 4 . 1 1 . Нейропатия
малоберцового нерва
Малоберцовый нерв довольно часто
поражается в связи с воздействием на
него фиброзно-мышечных структур в
проксимальном отрезке вследствие то­
нических реакций мышц в ответ на бло­
каду тибиофибулярного и крестцовоподвздошного суставов, при сужении
фиброзного кольца, через которое про­
ходит нерв.
442
Больные жалуются на острые, стреляю­
щие или жгучие боли в верхней трети
голени снаружи, иррадиирующие вниз по
голени. Усиление боли отмечается при
нагрузке наружного края стопы и поворо­
те ее кнутри, при этом происходит напря­
жение малоберцовых мышц. Могут быть
негрубые вегетативные расстройства.
Электромиографически можно обнару­
жить снижение скорости проведения мо­
торного импульса по нерву. Практически
всегда обнаруживаются блокада тибиофибулярного сустава и триггерный пункт
в головке малоберцовой кости.
Лечение включает обязательную мо­
билизацию тибио-фибулярного сустава
и релаксацию малоберцовых мышц.
Длительная аналгезия достигается пунктурой триггерного пункта.
1 8 . 4 . 1 2 . Мортоновская
невралгия
Этот синдром еще известен под назва­
нием невралгии ветвей наружного подо­
швенного нерва или метатарзальной
плантарной невралгии. Вовлечение чет­
вертого плантарного нерва и иррадиа­
ция боли в IV-V пальцы может симули­
ровать картину компрессии корешка S,.
В случае вовлечения внутреннего подо­
швенного нерва встречается преимуще­
ственная иррадиация боли в большой
палец, что наводит на мысль о компрес­
сии корешка L5.
Возникновению невралгии способству­
ют два параллельных процесса: I) блока­
ды латеральных отделов Лисфранкого
сустава; 2) утолщение с укорочением по­
перечной связки, соединяющей головки
III и IV метатарзальных костей. Часто
синдром возникает при плоскостопии.
Лечение включает мобилизацию сред­
них суставов стопы, релаксацию-рас­
слабление поперечной связки и пунктурную аналгезию триггерных пунктов
как на тыле, так и подошве.
1 8 . 4 . 1 3 . Языкоглоточного нерва
синдром
Сдавление языкоглоточного нерва меж­
ду волокнами шилоглоточной мышцы
Мануальная медицина
при чрезмерном удлинении шиловидно­
го отростка может положить начало ис­
тинной невралгии. Правда, для развития
механизмов невралгии важны патологи­
ческие изменения в центральных образо­
ваниях, запускающих и поддерживающих
эпилептический алгический процесс.
Клинические проявления синдрома
хорошо известны — жгучие боли в кор­
не языка, усиливающиеся во время еды,
питья, разговора. В начале заболевания
интенсивность болей невысока, и они не
носят пароксизмальный характер. По ме­
ре нарастания активности центральных
факторов патогенеза боли принимают
истинный невралгический характер.
Обнаруживается гипертонус мышцы,
пальпируемой на латеральной поверх­
ности глотки. Здесь же могут формиро­
ваться истинные триггерные пункты,
раздражение которых запускает болевой
пароксизм.
Лечение невралгии языкоглоточного
нерва должно проводиться всегда ком­
плексно — сочетанное применение анти­
невралгических препаратов (тегретол,
финлепсин), мобилизация сегмента 0-С,
и релаксация шилоглоточной мышцы.
1 8 . 5 . Кардиология
1 8 . 5 . 1 . Псевдокардиалгии.
Передней грудной стенки
синдром
Ложные кардиалгии определяются
гипертонусами грудных мышц и блокад
реберно-позвоночных суставов. Особое
значение в этой ситуации имеют гипертонусы малой и большой грудных, а
также мышц между ребрами от V до X
слева. Блокады этих же ребер заверша­
ют патогенетический цикл изменений,
формирующих клиническую картину
болей в области сердца. Аналогичные
изменения справа практически не со­
провождаются таким болевым синдро­
мом, эмоциональная окраска боли при
локализации патологических изменений
слева значительнее, чем справа.
В клинической картине псевдокардиалгий доминируют болевые проявления,
Мануальная терапия в различных областях медицины
не связанные с физической нагрузкой.
Грызущие, ломящие боли большей час­
тью связаны с эмоциональным напря­
жением негативного характера, особенно
в ночное время. Разминка, физическая
активность способствуют уменьшению
болей или полному их исчезновению.
Диагностика миогенного характера пекталгий в таких случаях не вызывает осо­
бых затруднений. Сложнее решается зада­
ча по диагностике и лечению кардиалгии,
вернее, пекталгий при блокадах позвоночно-реберных суставов и при сочета­
нии с негрубой органической патологией
сердца. В таких случаях на ЭКГ патологи­
ческие изменения могут и не выявиться,
но субклинические изменения в деятель­
ности сердца, суммируясь с изменениями
позвоночника и мышц, создают достаточ­
но сложную клиническую картину.
Диагностика и лечение. Гипертонусы
малой и большой грудных мышц опре­
деляются без затруднений. Диагностика
гипертонусов и миогенных триггерных
пунктов межреберных мышц требует
особого внимания, об особенностях ко­
торой мы написали выше. Следует осо­
бо обратить внимание на гипертонусы
малой грудной мышцы, недоступной
пальпации обычным способом. Необхо­
димо в положении пациента лежа на
спине за большой грудной мышцей оп­
ределить ход малой грудной и мест при­
крепления ее к ребрам. Диагностика
блокад ПДС и реберно-позвоночных
суставов проводится обычно.
Лечебные мероприятия при пекталгических синдромах проводятся в соответ­
ствии с ведущим патологическим меха­
низмом, включающим воздействие на
все элементы локомоторной системы
грудной клетки:
1. Релаксация малой грудной, большой
грудной и межреберных мышц слева.
2. Мобилизация ПДС среднегрудного
отдела.
3. Пунктурная аналгезия триггерных
пунктов, часто определяющихся на ос­
тистых отростках Th5-Thg или на соот­
ветствующем уровне на поперечных от­
ростках или ребрах.
443
4. Самостоятельная релаксация боль­
шой грудной мышцы слева и с обеих
сторон.
1 8 . 5 . 2 . Титца синдром
Характеризуется болезненным уплот­
нением в месте прикрепления одного
или двух ребер к грудине. Часто оши­
бочно диагностируется как хондрома.
Патогенез синдрома связан с удлинени­
ем ребра на стороне припухлости.
Асимметричное расположение ребер
вызывает артроз реберно-грудинного
сустава и перестройку тканей по типу
асептического некроза с последующими
периартикулярнь^ш наслоениями. Про­
должительность процесса — несколько
месяцев, впоследствии может остаться
небольшая твердая безболезненная при­
пухлость.
Диагностика синдрома больших труд­
ностей не представляет. Следует иметь в
виду, что этот синдром всегда сопро­
вождается блокадой ребра и часто бло­
кадой ПДС, соответствующих уровню
пораженного ребра.
Обычная ритмическая мобилизация
пораженного реберно-грудинного суста­
ва недостаточна. Необходима акупунктурная аналгезия болезненной припух­
лости и последующая мобилизация бло­
кированных реберно-позвоночных и
межпозвонковых суставов. Как правило,
достаточно 2-3 сеансов пунктурных
аналгезий через 3-4 дня.
1 8 . 5 . 3 . Болезнь Бехтерева
Как известно, болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит) отно­
сится к разряду труднокурируемых забо­
леваний опорно-двигательного аппара­
та. Сущность заболевания заключается в
первичном поражении суставов позво­
ночника и крупных суставов конечнос­
тей. Диски при этом заболевании не
поражаются. На начальных этапах бо­
лезни болевой синдром в позвоночнике
обусловлен не только активным воспа­
лительным процессом в периартикулярной ткани, но и неизбежными органи­
ческими блокадами межпозвонковых
444
суставов. На стадии стихания активнос­
ти процесса и регресса отечных явлений
в периартикулярной ткани болевой син­
дром обусловлен органическими и
функциональными блокадами большого
количества ПДС. Этому способствуют
изменения в паравертебральной муску­
латуре, фиксирующие наступившие ди­
строфические изменения в суставах,
выражающиеся в ограничении подвиж­
ности как отдельных ПДС, так и всего
позвоночного столба в целом.
Смысл применения мануальной тера­
пии при лечении болезни Бехтерева за­
ключается в проведении мобилизации
всего позвоночника на этапе ремиссии
заболевания. В техническом отношении
следует предпочтение отдавать мягкой
технике, особенно позиционной моби­
лизации и релаксационной технике.
При возможности необходимы манипу­
ляции на блокированных сегментах, тем
самым компонент функционального
ограничения подвижности сводится к
минимуму.
Количество необходимых сеансов ма­
нуальной терапии при этом достаточно
велико — до 15-20, что объясняется от­
сутствием возможности проведения все­
го спектра технических приемов за ко­
роткий срок из-за выраженных мышечно-тонических и суставных расстройств.
1 8 . 6 . Пульмонология
Возрастающий интерес в последние
годы вызывает исследование физиоло­
гической роли дыхательной мускулату­
ры в формировании компенсированных
и декомпенсированных нарушений вен­
тиляции и газообмена у больных хрони­
ческими обструктивными заболевания­
ми легких (ХОЗЛ).
В условиях повышенного бронхиаль­
ного сопротивления сократительный
аппарат дыхательной мускулатуры ис­
пытывает значительные перегрузки, что
со временем приводит к падению его
силовых характеристик и невозможнос­
ти поддерживания адекватного уровня
вентиляции. Этому в значительной мере
Мануальная медицина
способствует сопряженная гипервоз­
душность легких, вызывая спастическое
уплощение купола диафрагмы, тоничес­
кое укорочение вспомогательных мышц
вдоха. В свою очередь повышенная то­
ническая активность инспираторных
мышц не дает возможности экспиратор­
ным мышцам сократиться до конца, а
легким достигнуть нормальной функци­
ональной остаточной емкости. Такая
конфронтация создает дополнительные
условия для прогрессирования обструктивной эмфиземы.
Кроме того, в респираторной и тора­
кальной мускулатуре больных ХОЗЛ, с
высокой частотой регистрируются миогенные триггерные пункты, обладающие
значительной нейрофизиологической
активностью (Гайнутдинов А.Р., 1992).
Особую роль играет нейрогенная гипер­
вентиляция в составе синдрома вегета­
тивной недостаточности.
Далее, у больных с хронической пато­
логией органов дыхания наряду с нару­
шением деятельности респираторной
мускулатуры имеет место ухудшение
кинетики суставного аппарата вентиля­
ции. При осмотре, характерны симмет­
ричные блокады I-VI ребер на вдохе, а
также фунциональные блокады шейных,
грудных и верхнепоясничных ПДС.
Функциональная ригидность суставов
ребер предъявляет респираторным мыш­
цам дополнительную нагрузку, а также
ограничивает растяжимость легких, что
несомненно дополнительно усугубляет
легочную вентиляцию.
В настоящее время признается важная
роль проприорецепции дыхательных
мышц и суставов торакального скелета
в формировании таких сенсорных экви­
валентов дыхательной недостаточности
как одышка или более правильный тер­
мин — диспноэ.
Отсутствие сбалансированной афферентации из мышечного-суставных
структур аппарата вентиляции обуслов­
лено тоническим укорочением инспираторной мускулатуры, активностью миогенных тригтерных пунктов, нарушени­
ем реципрокного взаимодействия между
Мануальная терапия в различных областях медицины
мышцами вдоха и выдоха. Искаженный
афферентный поток достигает не толь­
ко