ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский
реклама
ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития» Кафедра общей хирургии с курсом урологии МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ ДЛЯ АУДИТОРНОЙ РАБОТЫ Тема: «ТРАВМА МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ» Утверждена на кафедральном совещании № протокола 14 «20» февраля 2010 г. Зав. кафедрой общей хирургии с курсом урологии ГОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития д.м.н., проф. В.А. Белобородов Составитель: к.м.н. Онопко В.Ф. Иркутск 2010 1.Тема занятия: «Травма мочеполовых органов» 2.Значение темы: Учебное: Травмы мочеполовых органов относятся у ургентной урологии, и нередко угрожают жизни пострадавших. Их число с каждым годом растет, что возводит их в ряд актуально значимых проблем современной медицины. В 30—40% случаев повреждения почек являются причиной летальных исходов. Знание механизмов развития повреждений, клиническую картину, поможет обучающимся при оказании помощи пострадавшим. Профессиональное: научиться отличать симптомы повреждений почек, мочеточников, мочевого пузыря, уретры, половых органов мужчин от другой урологической и хирургической патологии, освоить практические навыки и умения оказывать необходимую помощь и уметь применить их на практике, научиться оказывать врачебную помощь на догоспитальном этапе. Личностное: привить обучающимся чувство долга и ответственности в профессии врача, гуманное отношение к больному и родственникам больного, духовность, нравственность, соблюдение правил биомедицинской этики и деонтологии. 3. Цели занятия: Знать: механизмы травмы почек, мочевого пузыря, уретры, половых органов мужчин. Клиническую картину заболевания, современные методы клинического, лабораторного и инструментального обследования, способы и методы лечения, показания к их применению. Принципы тактики лечения на различных этапах лечения.Уметь: собирать жалобы и анамнез, проводить физикальное обследование больного с травмой почек, мочевого пузыря, уретры, половых органов мужчин. Заполнить историю болезни, амбулаторную карту. Составить план лабораторного и инструментального обследования. Сформулировать развернутый клинический диагноз. Оценить результаты лабораторных и инструментальных методов обследования. Оказать первую помощь при почечной колике. Определить профиль лечебного учреждения, куда должен быть направлен больной для дальнейшего обследования и лечения. Осуществлять профилактику и диспансеризацию заболевания. Выполнять пальпацию почек, осмотр органов мужской половой сферы. 4. План изучения темы: 1. Исходный контроль знаний (тесты); 2. Самостоятельная работа по теме: разбор больных; курация больных; заслушивание рефератов; заполнение историй болезни; 3. Итоговый контроль знаний; решение ситуационных задач, тестирование; обсуждение 5. Основные понятия и положения темы: Травмы органов мочеполовой системы редко бывают изолированными. При обширной или сочетанной травме необходимо исключить урологическую патологию. Наиболее частая причина — закрытая травма живота. Типы травм почки: контузии, разрывы мозгового слоя, лоханок, полный отрыв почки или повреждение сосудистого пучка. Наиболее частая причина тяжёлых изолированных, сочетанных или комбинированных поражений почек — уличная или транспортная травма, падение с высоты, реже — огнестрельные и ножевые ранения. Травмы почек подразделяются на открытые и закрытые. На долю тупой травмы приходится 80% всех повреждений. Она наблюдается у 8—10% больных с тупой травмой живота. Кататравма и ДТП во всех случаях требуют исключения повреждения почек. Проникающие ранения почек наблюдаются у 8% больных с огнестрельными и у 6% — с колотыми ранами живота. Открытое повреждение может быть вызвано огнестрельным и холодным оружием. При этом наносятся огнестрельные, резаные и колотые раны. Закрытые повреждения являются следствием ушиба (удар, сдавление, падение с высоты). ( Теория Кюстера возникновение разрывов паренхимы почки в, следствии, повышения гидростатического давления в почке). Травма почек разделяется на изолированную и сочетанную с повреждением других органов и систем. Различают субкапсулярные повреждения почки (с сохранением фиброзной капсулы почки) и разрывы ее. От этого зависят тяжесть травмы и различная хирургическая тактика в стационаре (консервативная и хирургическая). Изредка могут быть полное размозжение органа и отрыв его от сосудов и мочеточника. Патогенез повреждения почки зависит от особенностей расположения и строения органа. Прежде всего это архитектоника внутрипочечных сосудов, они имеют конечное строение, т. е. идут от ворот почки к ее латеральному краю и заканчиваются слепо ближе к средней линии. Второй особенностью патогенеза является то, что почка представляет собой паренхиматозный орган, заполненный жидкостью (кровь, первичная моча). При нанесении удара по поверхности почки увеличивается внутрипочечное гидростатическое давление, которое приводит к разрыву ее изнутри. Поэтому при нанесении удара по полюсу ее разрывы и трещины могут возникать на всем протяжении органа. Имеются и другие особенности патогенеза при сдавлении пострадавшего при обвалах в здании, шахтах, транспорте. Если возникает разрыв почки, то в забрюшинное пространство проникают кровь и моча, вследствие чего образуется урогематома. Имбибируется не только околопочечное, но и все забрюшинное пространство. Классификация : По современной классификации повреждения почки (Н.А. Лопаткин 1998) делятся на 7 групп в зависимости от характера и имеющихся травматических изменений в ней и окружающей паранефральной клетчатке. 1-а группа. Ушиб почки, при котором отмечаются множественные кровоизлияния в почечной паренхиме при отсутствии макроскопического ее разрыва и субкапсулярной гематомы. 2-я группа. Повреждения окружающей почку жировой клетчатки и разрывы фиброзной капсулы, что может сопровождаться мелкими надрывами коры почки. В паранефральной клетчатке отмечается гематома, чаще в виде имбибиции кровью. 3-я группа. Подкапсульный разрыв паренхимы, не проникающий в лоханку и чашечки. Как правило имеет место большая субкапсулярная гематома. Около места разрыва в паренхиме выявляются множественные кровоизлияния и микроинфаркты. 4-я группа. Разрывы фиброзной капсулы и паренхимы почки с распространением на лоханку и чашечки. В паранефральной клетчатке урогематома больших размеров. Имеет место профузная гематурия. 5-я группа. Размозжение почки. Часто этот вид повреждения почки сочетается с повреждениями органов брюшной полости. 6-я группа. Отрыв почки от сосудистой ножки или изолированное повреждение почечных сосудов. 7-я группа. Контузии почки, возникающие при дистанционной литотрипсии. По клиническим проявлениям закрытые повреждения почки делятся на 3 степени (Е.М.Устименко, 1981): повреждения почек легкой степени (составляют 56,1% всех закрытых повреждений почек); повреждения почек средней степени тяжести (27,2%); повреждения почек тяжелой степени (15-16%). При повреждениях почек легкой степени общее состояние пострадавшего удовлетворительное, пульс и артериальное давление нормальны. Болевой синдром выражен не резко. Околопочечная гематома не пальпируется. Гематурия не интенсивная и в течение 1-2х часов прекращается. При УЗИ почки обычных размеров, околопочечного скопления крови нет, или могут отмечаться небольшие подкапсульные или околопочечные гематомы не более 3-4 см. С анатомической точки зрения повреждениям легкой степени соответствуют: случаи с отсутствием макроскопических изменений в поврежденной почке, случаи с небольшой подкапсульной гематомой; с небольшими подкапсульными разрывами, а также с незначительными разрывами фиброзной капсулы и небольшими паранефральными гематомами. При повреждениях почек средней тяжести общее состояние пострадавшего в первые часы после травмы обычно удовлетворительное, позднее (через несколько часов ) становится средней тяжести. Выражен болевой синдром. Снижение артериального давления как правило не фиксируется или отмечается кратковременно. Пальпаторно, перкуторно и особенно при УЗИ определяется околопочечная гематома (урогематома). При пальпации живота определяются напряжение мышц передней брюшной стенки и поясничной области на стороне повреждения, симптомы раздражения брюшины, признаки пареза кишечника. Гематурия продолжается в течение 1-3-х дней. Анатомически этой степени тяжести повреждения почки соответствуют множественные разрывы фиброзной капсулы и поверхностные разрывы паренхимы почки, одиночный разрыв фиброзной капсулы с глубоким разрывом паренхимы почки, "проникающие" в полостную систему почки; отрывы полюсов почки, т.е. повреждения почки которые сопровождаются более или менее выраженной околопочечной гематомой или урогематомой. Исключением в этой группе повреждений являются значительные подкапсульные разрывы, сообщающиеся с полостной системой почки, при которых в силу подкапсульного характера повреждения околопочечная гематома не образуется, но которые в связи со значительностью повреждения паренхимы почки и выраженностью клинических симптомов относятся к повреждениям средней степени тяжести. Субкапсулярные повреждения распознается по данным УЗИ , РКТ и почечной артериографии. При повреждениях почки тяжелой степени клиническая картина выражена ярко и обусловлена шоком и массивным кровотечением в околопочечное пространство и макрогематурией. Общее состояние пострадавших тяжелое. Выражены симптомы внутреннего кровотечения и нарастающей анемии: отмечается бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, холодный пот, нарастающее беспокойство больного, сменяющееся вялостью и апатией, одышка, прогрессирующее падение артериального давления, качественные и количественные изменения в крови. Как правило имеет место значительная гематурия со сгустками. Отмечаются тупые распирающего характера боли в области поврежденной почки, выраженное защитное напряжение мышц передней брюшной стенки и поясничной области на стороне повреждения, быстрое увеличение околопочечной гематомы, определяемой пальпаторно и при УЗИ, а также нарастают симптомы раздражения брюшины и признаки пареза кишечника. Анатомически клинической группе повреждений почки тяжелой степени соответствуют множественные глубокие разрывы почки, "проникающие" и "не проникающие" в ее лоханку и чашечки; полные поперечные разрывы почки на две отдельные примерно равные части, которые между собой соединены лишь стенками почечной лоханки и почечными сосудами; размозжение почки; отрывы почки от ее сосудистой ножки; разрывы обоих сосудов почечной ножки или одного из них. Клиническая картина. Вне зависимости от тяжести повреждения и его последствий наиболее частое проявление — гематурия. Боли в животе, слабость, шок — другие характерные симптомы, способные имитировать острый живот или почечную колику. Возможно развитие локальных отёков поясницы. Ложный острый живот, макрогематурия и пальпируемая или определяемая при УЗИ урогематома — наиболее яркие признаки тяжёлой травмы почек. При отрыве почки могут наблюдаться указанные симптомы, но без гематурии. Диагностика Ориентировочные признаки травматического повреждения почки (субкапсулярная гематома, околопочечная урогематома или фрагментация органа) можно обнаружить при УЗИ Экскреторная урография наиболее информативна, однако она противопоказана при артериальном давлении ниже 80 мм рт.ст Ангиография сосудов почки незаменима при выявлении их повреждения •• КТ (особенно с контрастированием) достоверно определяет повреждения паренхимы. Осложнения. Позднее кровотечение, уринома (киста, содержащая мочу), перинефральный абсцесс, обструкция мочеточника, связанная с формированием сгустка или рубца, и артериальная гипертензия. Лечение и прогноз. Консервативное, исключая разрывы сосудов с развитием массивного кровотечения. В тяжёлых случаях требуется хирургическое вмешательство. Последнее показано во всех случаях, когда на экскреторных урограммах определяются немая почка, затекание контрастного вещества за пределы мочевых путей и нарастающая урогематома. В этом случае проводят ревизию почки и забрюшинного пространства, объём вмешательства зависит от результатов ревизии: ушивание раны почки, резекция почки, нефрэктомия. Открытые повреждения почек — огнестрельные ранения, колотые и резаные раны Клиническая картина: чаще всего шоковое состояние, гематурия и наличие мочи в ране Диагностика: эскреторная урография, УЗИ Лечение — хирургическое: первичная обработка раны, ревизия забрюшинного пространства. Объём операции заивисит от находок. Повреждения мочевого пузыря Причиной повреждений мочевого пузыря в 80% случаев является закрытая травма. Мочевой пузырь расположен в тазу, защищающем орган от травм. Повреждения мочевого пузыря можно получить при переломах костей таза в результате автомобильной аварии, падения, удара или бытовой травмы. При переломе костей таза мочевой пузырь повреждается отломками костей или от натяжения связок, фиксирующих мочевой пузырь к стенкам таза. Повреждение, как правило, вызывает ушиб или разрыв мочевого пузыря. Зачастую повреждения мочевого пузыря сочетаются с травмами мочеиспускательного канала. Повреждения мочевого пузыря в совокупности с переломами таза вызывают внутреннее кровотечение. Основными признаками закрытой травмы мочевого пузыря являются: боль внизу живота, распространяющаяся по всему животу или в промежность неспособность опорожнять мочевой пузырь , кровотечение , кровь в моче ,вздутие живота. Для подтверждения диагноза врач использует следующие методы обследования: катетеризация мочевого пузыря, экскреторную урография. Необходимо строго соблюдать правила выполнения цистографии у пациентов при подозрении на разрыв мочевого пузыря: 1) выполняется обзорный снимок брюшной полости с максимальным захватом таза; 2) в пузырь необходимо ввести концентрированный раствор контрастного вещества (не менее 35%) и в объеме не менее 300 мл; 3) снимки нужно сделать в прямой и боковой проекциях; 4) после опорожнения пузыря необходимо сделать еще один снимок. Цистоскопия при подозрении на разрыв мочевого пузыря может быть выполнена в случае отсутствия возможности выполнить УЗИ или цистографию. При возможности выполнения этих исследований цистосокпия в случаях подозрения на разрыв мочевого пузыря не показана. Наиболее простой способ диагностики разрыва мочевого пузыря – проба Зельдовича. По катетеру в мочевой пузырь вводят 300 мл жидкости и затем точно измеряют объем выделившейся по этому же катетеру жидкости. При разрыве пузыря выделившейся объем жидкости значительно меньше введенного. Вместе с тем иногда при внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря количество выделившейся по катетеру жидкости в 2-3 раза превышает количество введенной. Это бывает при проникновении катетера через дефект в стенке пузыря в брюшную полость и по катетеру начинает выделяться моча ранее попавшая в полость брюшины. Эта ситуация также свидетельствует в пользу разрыва мочевого пузыря. В момент травмы у пострадавшего может развиваться болевой шок. Поэтому лечение врач начинает с проведения противошоковых мероприятий. Дальнейшее лечение — только оперативное. Лишь при легких незначительных повреждениях хирургическое вмешательство не применяется, а проводится антибактериальная терапия, и по необходимости врач устанавливает катетер. Классификация. Различают закрытые и открытые повреждения, при этом закрытые травмы делятся на внутрибрюшинные и внебрюшинные Внутрибрюшинные повреждения возникают вследствии сдавления области наполненного или перполненного мочевого пузыря, при этом происходит повышение давления внутри пузыря и разрыв Внебрюшинные повреждения возникают только при переломе костей таза, мочевой пузырь при этом наполнен незначительно Открытые травмы в большинстве случаев представляют собой огнестрельные или колото-резанные раны Клиническая картина : гематурия, анурия, повреждение мочевого пузыря часто сочетается с переломами тазовых костей, при объективном исследовании определяют болезненность при пальпации живота, напряжение брюшных мышц Диагностика. При обзорной рентгенографии выявляют сопутствующий перелом тазовых костей. Наиболее отчётливо признаки разрыва мочевого пузыря определяют при ретроградной цистографии : мочевой пузырь заполняют контрастным веществом (около 300 мл) , рентгенографию выполняют при наполненном мочевом пузыре и после его опорожнения. Определяют следы контраста вне органа (в брюшной полости, полости малого таза) Лечение: Противошоковые мероприятия, хирургическое лечение: проводят лапаротомию, ушивание разрыва мочевого пузыря, эпицистостомия. Повреждения мочеточника происходят довольно редко. Повреждения чаще всего возникают при проникающих ранениях живота (у 17% всех раненых) или тупой травме (у 2— 5% всех пострадавших). У 37% больных гематурия отсутствует. Обследование проводят так же, как при повреждении почек. Мочеточники близко расположены к органам брюшной полости, поэтому зачастую повреждения мочеточников связаны с травмами этих органов. Различают открытые и закрытые повреждения мочеточника. Закрытые повреждения мочеточника могут образоваться в результате травмы, диагностического или лечебного инструментального вмешательства. Мочеточник может быть травмирован катетером, если в мочеточнике есть сужения. Открытые повреждения мочеточника образуются вследствие огнестрельных и ножевых ранений, чаще при проникающем ранении живота. При повреждении мочеточника возникают следующие признаки: кровь в моче , боль в пояснице, повышение температуры тела, припухлость в пояснице, рипухлость мошонки у мужчин и половых губ у женщин. Диагностика повреждения мочеточника: цистоскопия, эксректорной урография. Лечение повреждений мочеточника может происходить только хирургическим путем. Повреждения мочеиспускательного канала (травма всадников) Травмы уретры (мочеиспускательного канала) у мужчин происходят гораздо чаще, чем у женщин. Это объясняется анатомическим строением органа: у женщин мочеиспускательный канал составляет 2 см. в длину, у мужчин в среднем достигает 23 см. Причиной закрытой травмы уретры может стать травма промежности, перелом полового члена или инструментальное обследование. При этом может произойти полный или частичный разрыв мочеиспускательного канала без нарушения наружных покровов. Полный разрыв уретры приводит к тому, что при мочеиспускании моча проникает в ткани соседних органов, вызывая значительные осложнения. Разрывы и повреждения уретры сопровождаются появлением ее сужения или стриктуры. Клиническая картина. Классические признаки: выделение крови из мочеиспускательного канала, отёк, кровоподтёки мягких тканей промежности, затруднённое мочеиспускание, пальпируемые инфильтрат, гематома в нижних отделах живота, сопутствующий перелом тазовых костей. Диагностика. Предпочтительна ретроградная уретрография. Катетеризация уретры грозит полным её разрывом. Лечение. Если диагностировано повреждение мочеиспускательног канала, следует выполнить эпицистостомию как первый и неотложный этап лечения с последующим восстановлением проходимости уретры. Более выгодный метод лечения травматического разрыва— первичный шов мочеиспускательного канала. Повреждения полового члена. Закрытые повреждения: ушибы (при воздействии травмирующей силы на неэрегированный половой член), разрывы белочной оболочки, перелом, вывих (при воздействии на эрегированный половой член) и ущемление полового члена (при перетягиваннии полового члена ниткой, проволокой, кольцевидными предметами) Клиническая картина . При ушибе: резкая отёчность, гематома кожи и подкожной клетчатки . При переломе возникает характерный хруст, резкая боль, прекращение эрекции, если одновременно повреждается и уретра — нарушение мочеиспускания, уретроррагия . При вывихе: смещение корня полового члена в ткани промежности, мошонки и кожу лобковой области, отрыв кожи полового члена от головки в области венечной борозды. Диагностика основана на анамнезе и клинической картине. Для подтверждения разрыва белочной оболочки проводят кавернозографию. Лечени: ушибы — покой, местно холод . Разрывы белочной оболочки, перелом, вывих — хирургическое лечение . Ущемление полового члена — снятие ущемляющего предмета. Открытые повреждения: резанные и огнестрельные раны. Лечение всегда хирургическое: первичная хирургичексая обработка раны, по возможности органосохраняющая операция. При необходимости в последующем — пластические операции. Повреждения мошонки и яичек. Повреждения мошонки и ее органов составляют 913% по отношению ко всем повреждениям мочеполовых органов. Повреждения органов мошонки при ее закрытой травме наблюдаются в 25-50% случаев. При этом наблюдаются закрытые или подкожные ушибы и разрывы яичка, придатка, семенного канатика и оболочек этих органов. При таких повреждениях как правило образуются вне- и внутриоболочечные гематомы. При скоплении крови во влагалищной оболочке яичка речь идет в внутриоболочечной гематоме, если кровь глубже влагалищной оболочки не проникает – о внеоболочечной. Внутриоболочечные гематомы называют травматическим гематоцеле. Гематоцеле возникает в случаях разрыва белочной оболочки яичка или придатка. Травма обычно проникающего характера либо тупая Клиническая картина. Боль в области травмы. При осмотре определяют отёк, гиперемию кожи, гематому. Диагностика — УЗИ. Лечение . Консервативное лечение проводят в случае сохранности яичек, отсутствия отрицательной динамики в клинике. Хирургическая обработка: ткани мошонки восстанавливают, рану зашивают, оставляя дренаж. Показания: прогрессирующая гематома, размозжение яичек, рана мошонки проникает глубже мясистой оболочки (tunica dartos). Классификация травм мочеполовых органов в соответствии с Международной классификацией болезней, травм и причин смерти Х-го издания (МКБ-10) S30.2 Ушиб наружных половых органов S31 Открытая рана живота, нижней части спины и таза S37 Травма тазовых органов S38.0 Размозжение наружных половых органов S38.2 Травматическая ампутация 6. Задание на уяснение темы: Тестовые задания по теме На забрюшинную гематому указывают следующие признаки , б) ретроградная пиелография, а) цианоз боковой поверхности живота (симптом Грея Тернера) и пупочной области (симптом Каллена), б) гематурия, в) анурия, г) почечная колика, д) дизурия, Правильный ответ : а,б,в Опишите признаки полного повреждения мочеиспускательного канала. а) уретроррагия, б) уретролгия, в) боли над лоном, г) боли в промежности, д) задержка мочи е) гематома над лоном ё) примесь крови в моче Правильный ответ: все, кроме «ё» Контрольные (ситуационные) задачи по теме: Задача. 1.Мальчик 10 лет получил травмы при катании на велосипеде, при обращении в больницу беспокоят боли в промежности, невозможность мочеиспускания; обнаружено объемное образование в нижних отделах живота, промежности, небольшое количество крови в наружном отверстии мочеиспускательного канала. Ваш диагноз? Эталон ответа: Любое из данных проявлений предполагает повреждение уретры. Уретрограмма —наиболее информативный метод исследования, ее следует провести до попытки катетеризации и лечения повреждения. 2.Машиной скорой помощи в приемный покой больницы доставлен больной с жалобами на боли в поясничном отделе позвоночника и правой поясничной области. Около 1 ч назад упал со строительных лесов с высоты третьего этажа. Состояние тяжелое. Кожный покров бледный. Пульс — 110 ударов в минуту. Артериальное давление 80 и 40 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Отмечается болезненность при надавливании на остистый отросток XII грудного позвонка и при пальпации в правой поясничной области, где определяется припухлость. Анализ мочи: 4—5 эритроцитов в поле зрения. Ваш предположительный диагноз? Какими специальными методами исследования можно верифицировать диагноз? 3. В приемное отделение обратился молодой человек, который час назад был избит неизвестными. Удары пострадавшему наносились кулаками и ногами. По грудной клетке и животу. Больной жалуется на боли в левой половине грудной клетки, в левом подреберье. Объективно. Общее состояние удовлетворительное. Кожа обычной окраски. Пульс 80 в минуту, АД 120 и 70 мм рт. ст. При физикальном исследовании обнаружена резкая болезненность и крепитация по левой средне подмышечной линии в области ХI ребра. При пальпации живота определялась незначительная болезненность в области левого подреберья. Перитонеальных симптомов не выявлено. Притупления в отлогих местах живота нет. В общем анализе крови и мочи патологии не обнаружено. Дежурный хирург диагностировал перелом ХI ребра слева и после выполнения блокады зоны перелома назначил пациенту амбулаторное лечение. Если бы Вы были дежурным хирургом, какими были Ваши действия в этой В приемное отделение обратился молодой человек, который час назад был избит неизвестными. Удары пострадавшему наносились кулаками и ногами. По грудной клетке и животу. Больной жалуется на боли в левой половине грудной клетки, в левом подреберье. Объективно. Общее состояние удовлетворительное. Кожа обычной окраски. Пульс 80 в минуту, АД 120 и 70 мм рт. ст. При физикальном исследовании обнаружена резкая болезненность и крепитация по левой средне подмышечной линии в области ХI ребра. При пальпации живота определялась незначительная болезненность в области левого подреберья. Перитонеальных симптомов не выявлено. Притупления в отлогих местах живота нет. В общем анализе крови и мочи патологии не обнаружено. Дежурный хирург диагностировал перелом ХI ребра слева и после выполнения блокады зоны перелома назначил пациенту амбулаторное лечение. Если бы Вы были дежурным хирургом, какими были Ваши действия в этой ситуации? 4 Пациент 48-ми лет доставлен в больницу скорой помощи с места автомобильной аварии. Объективно: состояние тяжелое, пульс 100 в 1 мин., АД 90/70 мм рт.ст., живот умеренно напряжен, болезненный во всех отделах. При катетеризации мочевого пузыря получено 50 мл окрашенной кровью мочи. При рентгеновском обследовании диагностирован перелом костей таза и разрыв мочевого пузыря. Во время операции обнаружен внебрюшинный разрыв мочевого пузыря с большим количеством мочи и крови в околопузырном пространстве. Кровь и моча удалены отсосом, дефект в стенке пузыря ушит, наложена эпицистостома. Операция на этом закончена. Оцените тактику хирурга. Эталон ответа: До операции не получено убедительных данных о состоянии органов брюшной полости, что требовало проведения ревизии брюшной полости во время операции для исключения возможных повреждений ее органов. Поэтому не проведенная ревизия органов брюшной полости в данной ситуации является ошибкой хирурга. Операция при внебрюшинном разрыве мочевого пузыря требует обязательного дренирования предпузырного пространства (лучше методом Буяльского – Мак-Уортера). 5. Пациент 40-ка лет, доставлен в приемное отделение больницы скорой помощи с жалобами на боли в животе, кровь в моче. Из анамнеза: 2 часта назад упал с дерева и ударился левой поясничной областью о бревно. Сознание не терял, однако когда спустя 20 минут помочился, то отметил, что моча красного цвета. После проведенного обследования (экскреторная урография и УЗИ почек) диагностирован разрыв левой почки с образованием околопочечной урогематомы 9х12 см. Для исключения повреждений органов брюшной полости была проведена лапароскопия, во время которой выявлена большая забрюшинная гематома по ходу нисходящего отдела толстой кишки, в брюшной полости крови нет, повреждений селезенки, печени не выявлено. Принято решение оперировать пациента. Какой наиболее рациональный доступ к почке в данном случае? Эталон ответа: Учитывая то, что в данном случае речь идет об изолированной травме почки, показано проведение ревизии почки внебрюшинным (люмботомическим) доступом. Ситуационные задачи без эталонов ответов 1. В клинику доставлен пациент 56 лет, который сутки назад упал с высоты 2 м на живот. Через некоторое время после падения появилась кровь в моче и боли в животе. Больной самостоятельно ходит, но жалуется на боли в животе, поясничной области справа, наличие крови в моче. При осмотре: выраженные кровоподтеки в правом подреберье, пальпация этой области резко болезненная, отмечается крепитация при пальпации 11 и 12 ребер справа по передней подмышечной линии. Артериальное давление 120/80 мм рт.ст. пульс 85 в 1 минуту. При УЗИ – контуры печени ровные, четкие, небольшое количество свободной жидкости в подпеченочном пространстве. Контуры нижнего полюса правой почки не четкие, в околопочечном пространстве по медиальному краю скопление жидкости 6*8 см. Левая почка обычных размеров расположена в обычном месте. Ваш предположительный диагноз? Какие дополнительные методы обследования необходимо применить? Диагностическая и лечебная тактика? 2. При выполнении лапаротомии по поводу разрыва селезенки хирург выявил забрюшинную гематому в области левой почки, которая не позволила четко пропальпировать почку. Гематома показалась хирургу не больших размеров и ревизия почки не проводилась. Операция закончена ушиванием брюшной полости. - Оцените тактику хирурга? 3. При лапаротомии по поводу травматического разрыва тонкой кишки хирург обнаружил больших размеров забрюшинную гематому справа, вскрыл париетальный листок брюшины и обнаружил разрыв почки в среднем сегменте глубиной до 1,5 см прикрытый сгустками крови. Из области разрыва почки после удаления сгустков крови началось интенсивное кровотечение. - Тактика хирурга? 4. В клинику доставлен больной 32-х лет в состоянии алкогольного опьянения, который 3 часа назад был избит. Жалуется на невозможность самостоятельного мочеиспускания. При попытке помочиться возникают сильные боли внизу живота. При осмотре: множественные ссадины и кровоподтеки, в том числе и на животе. Живот напряжен, резко болезненный при пальпации в нижних отделах, здесь же положительны симптомы раздражения брюшины. - Ваш предположительный диагноз? Диагностическая и лечебная тактика? 5. При катетеризации мочевого пузыря у больного с переломом костей таза отмечено выделение мочи окрашенной кровью. Заподозрено повреждение мочевого пузыря и больному выполнена цистография. На цистограмме отмечено затекание контрастного вещества за пределы мочевого пузыря. Имеется неправильной формы облаковидная тень контрастного вещества справа от мочевого пузыря. В области верхушки, левой боковой стенки и шейки мочевого пузыря контуры его ровные. - Ваш диагноз? Какова должна быть лечебная тактика? 6. В клинику поступил больной 40 лет с жалобами на боли в промежности, невозможность самостоятельного мочеиспускания, выделение крови по каплям из мочеиспускательного канала. Из анамнеза выяснено, что 6 часов назад упал с лестницы и ударился промежностью о доску. При осмотре: над лоном определяется мочевой пузырь, ткани промежности отечны, здесь же кровоподтеки и ссадины. Из наружного отверстия мочеиспускательного канала скудное кровянистое отделяемое. -Ваш предположительный диагноз? Диагностическая и лечебная тактика? Ситуационные задачи с эталонами ответов. 1. Почему у больного после удара по поясничной области может появиться гематурия? Эталон ответа: Это может быть вызвано повреждением почки. 2. Почему перед операцией по поводу разрыва почки хирург должен знать анатомо-функциональное состояние контрлатеральной почки? Эталон ответа: Во время операции может возникнуть необходимость удаления поврежденной почки. 3. Почему при переломе костей таза может наблюдаться разрыв мочевого пузыря и уретры? Эталон ответа: в силу фиксации уретры и шейки мочевого пузыря к лонным костям при переломе последних уретра и мочевой пузырь могут повреждаться. 4. Почему цистографию при подозрении на разрыв мочевого пузыря необходимо производить в прямой и боковой проекциях? Эталон ответа: При разрыве, локализующемся на передней или задней стенках мочевого пузыря, тень заполненного контрастным веществом мочевого пузыря может закрыть затеки контрастного вещества. 5. Почему при подозрении на разрыв уретры нельзя производить катетеризацию мочевого пузыря? Эталон ответа: Катетер может пройти через место разрыва и усугубить травму, как самой уретры, так и парауретральных тканей. 6. Почему при операциях по поводу разрыва мочевого пузыря последний необходимо дренировать путем эпицистостомии? Эталон ответа: Для полноценного заживления ушитой стенки мочевого пузыря необходимо исключить самостоятельное мочеиспускание, а длительное стояние уретрального катетера, особенно у мужчин, может привести к гнойновоспалительным осложнениям. 7. Почему при внебрюшинном разрыве мочевого пузыря необходимо дренирование тазовых клетчаточных пространств? Эталон ответа: Не санированные и не дренированные мочевые тазовые затеки могут привести к развитию тазовой мочевой флегмоны. 8. Почему при травме почки выявленная паранефральная гематома (или урогематома) размерами более 5 см является показанием к оперативному вмешательству? Эталон ответа: исходом паранефральной гематомы или урогематомы при консервативном лечении может быть их нагноение, а в отдаленном периоде после травмы – склерозирующий праранефрит вызывающий патологические изменения в почке. тактика? 7. Рекомендации по учебно-исследовательской работе (УИРС). Темы УИРС: 1. Тактика лечения повреждений мочеточника 2. Диагностика повреждений мочевого пузыря 3. Закрытые травмы почек: клиника, диагностика, лечение 4. Лечение посттравматических стриктур уретры. 8. Список литературы по теме занятия Обязательная 1. Лопаткин Н.А. Урология. М., 2002. 2. Лопаткин Н.А. Урология. Национальное руководство//ГЭОТАР-Медиа.-2004.-1024 С. 3. Аляев Ю.Г. Урология//ИМА,2005.- 640С Дополнительная 1. Уланова Е.А., Козловский И.В. "Болезни почек". Учебное пособие. Витебск, ВГМУ, 2000.-140с. 2. Шеин И.А. "Урология". Витебск, ВГМУ, 2002.-248с 3. Вайнберг З.С. Травма органов мочеполовой системы//Издательство: МедпрактикаМ.- 2006. – 243С. 4. О. Л. Тиктинский, Н. О. Тиктинский Травмы мочеполовых органов ( Краткое руководство)// Питер, 2002 г.-288С.
