Травма, связанная с автотранспортным

Print
СОВМЕСТНЫЕ УСЛУГИ
Управление проверки и взыскания платежей
State
office
use only:
Травма, связанная с автотранспортным средством
Send original to Personal Injury Liens. Make copy for case record.
Program:
c Branch
Branch:
c PIL
Case number:
Caseworker name:
Injured person's prime no.:
Worker phone:
Case name:
1. Имя, фамилия и адрес травмированного лица:
2. Дата травмы, аварии:
3. Были ли Вы трудоустроены во время аварии?
 Да  Нет
Кто был Вашим работодателем? 4. Место и (и) или адрес нанесения травмы и (или) аварии (указать город и штат):
5. Получили ли Вы пособие в связи с потерей зарплаты?  Да Сумма: $_________  Нет
5a. Была ли у Вас автомобильная медицинская страховка в момент аварии?  Да  Нет
6. Подали ли Вы иск о компенсации травмы?
 Да
 Нет
6a. Был ли удовлетворен или урегулирован этот иск?
 Да Сумма: $_________  Нет Дата урегулирования: 7. Покрывались ли Ваши медицинские расходы какой-либо страховой компанией (помимо программы Medicaid)?  Да  Нет № заявки о выплате страхового возмещения: Наименование страховой компании: 8. Имя, фамилия Вашего адвоката: № телефона: Адрес адвоката: 9. Кем Вы были?  Водителем  Пассажиром
 Пешеходом
 Велосипедистом
10.
Имя, фамилия:
Адрес:
Город, штат, п/индекс:
№ телефона:
Страховая компания водителя:
№ полиса:
№ страховой заявки:
Оценщик:
Тел. оценщика:
11.
Имя, фамилия:
Адрес:
Город, штат, п/индекс:
№ телефона:
Страховая компания:
№ полиса:
№ страховой заявки:
Оценщик:
Тел. оценщика:
Транспортное средство 1 :
травмированного лица
Водитель
Транспортное средство 2:
другое транспортное средство
Владелец (если владелец — не водитель)
12. Схема (не обязательно)
Russian MSC 0451 Page 1 of 2 (09/11), can use prior version
Обозначьте
С
З
номером «1»
автомобиль, в котором Вы находились
• Обозначьте другой автомобиль номером «2»
• Обозначьте направления движения следующим образом:
• Обозначьте пешехода или велосипедиста следующим образом:
В • Обозначьте железнодорожные пути следующим образом:
1
2
(наименование улицы,
дороги или шоссе)
•
Ю
(наименование улицы, дороги или шоссе)
(наименование улицы, дороги или шоссе)
13. Приведите описание происшествия:
14. Перечислите нанесенные Вам травмы:
15. Укажите любых других лиц, находившихся в Вашем автомобиле, и нанесенные им травмы.
16. Произвела ли полиция расследование аварии? 16a. Если да, кто именно производил расследование?
 Да
 Нет
 Городская полиция  Полиция штата  Окружной шериф
17. Получили ли Вы повестку в суд?
 Да  Нет
17a. Кто получил повестку в суд и на каком основании?
Мне понятны вопросы, содержащиеся в этой форме. Мне выдали документ, в котором описываются мои права и
обязанности. Мне известны мои права и я знаю, что мне следует делать. Я знаю, что мне следует предоставить
полную и достоверную информацию. Мне известно, что за предоставление ложной или неполной информации
предусмотрены наказания. Приведенные мною ответы достоверны и полны в той мере, в какой это мне известно. Я
обязуюсь предоставить департаменту социального обслуживания (DHS) и Орегонскому управлению здравоохранения
(OHA) доказательства сделанных мною заявлений. Я разрешаю этим организациям связываться с другими лицами и
организациями с тем, чтобы получить доказательства, которыми я не располагаю.
Подпись клиента:
Назначение формы
•
•
Подача заявки на удержание имущества в счет
любого требования о возмещении убытков в
связи с аварией и (или) травмой.
Если Вам потребуется помощь, обратитесь к
закрепленному за Вами делопроизводителю.
Дата: № телефона клиента:
Верните заполненную форму по
следующему адресу:
Personal Injury Liens
P.O. Box 14512
Salem Oregon 97309
По закону штата Орегон, Вы обязаны сообщать нам обо всех исках, требованиях и претензиях,
предъявляемых в связи с нанесением травм.
Департамент социального обслуживания (DHS) и Орегонское управление здравоохранения (OHA) никого не подвергают
дискриминации. Это означает, что DHS и OHA оказывают содействие всем лицам, имеющим на это право. DHS и OHA никому не
отказывают в содействии на основании возраста, расового происхождения, цвета кожи, национальности, пола, вероисповедания,
политических убеждений или инвалидности. Вы можете подать жалобы, если Вы считаете, что DHS или OHA подвергли Вас
дискриминации по любой из перечисленных выше причин.
Russian MSC 0451 Page 2 of 2 (09/11), can use prior version