Профессиональное отравление бензолом

Профессиональное отравление бензолом
Общая характеристика
Бензол (С6Н6) - бесцветная жидкость со своеобразным характерным запахом.
Точка плавления 6°, точка кипения 79,6. Испаряется при комнатной
температуре. Пары бензола в 2,7 раза тяжелее воздуха.
Малорастворим в воде, хорошо растворяется в спирте, эфире, хлороформе.
Лучший растворитель жиров, каучука, линолеума, целлулоида, серы, смолы и
др. Получается при сухой перегонке каменного угля на коксобензольных
заводах, а также при контактно-каталитическом разложении нефти.
Бензол находит широкое применение в различных отраслях
промышленности:
резиновой,
химической,
фармацевтической,
полиграфической, в качестве исходного сырья для изготовления красок,
взрывчатых и лекарственных веществ. Особенно широко применяется как
растворитель жиров, каучука, целлулоида и др., для изготовления красок,
лаков, мастик.
Пути проникновения в организм
Основным путем проникновения бензола в организм в производственных
условиях являются органы дыхания. Кожный путь поступления яда имеет
меньшее значение. Следует, однако, отметить, что при частом
соприкосновении рук с жидким бензолом он может проникать и через
неповрежденную кожу.
Выделяется бензол частично в неизмененном виде через легкие, частично
окисляется в фенол и диоксибензолы и выводится с мочой в виде парных
серных или глюкуроновых кислот. В связи с этим в моче соответственно
нарастает количество органических сульфатов или уменьшается отношение
неорганических к общему количеству сульфатов.
Токсичность бензола высока. Концентрации его 0,12-0,19 мг/л при
длительном воздействии могут обусловить развитие явлений хронической
интоксикации.
Патогенез
Бензол можно считать моделью экспериментального воспроизведения
панмиелофтиза, и тяжелую хроническую интоксикацию бензолом
справедливо считают панмиелофтизом известной этиологии. В связи с этим
вопросы механизма действия, вопросы патогенеза хронической бензольной
интоксикации представляют большой интерес в свете современных, наиболее
актуальных вопросов гематологии.
Патогенез хронической бензольной интоксикации нельзя считать
достаточно изученным. Большинство авторов в течение многих лет
придерживались мнения, высказанного Зеллингом в 1910 г., что бензол
является лейко-токсическим ядом, ведущим к разрушению как самой
лейкобластической ткани, так и циркулирующих в крови лейкоцитов.
Однако последующими работами, главным образом советских авторов, эта
точка зрения об избирательном действии бензола на лейкоциты была
отвергнута.
В дальнейшем важное значение нервного фактора в патогенезе хронической
интоксикации бензолом было доказано оригинальными исследованиями П.
Я. Мытника. Попадая в организм, бензол, по мнению этого автора, вызывает
раздражение нервной системы; развивается определенный нервнодистрофический симптомокомплекс, одно из проявлений которого и
представляют собой изменения крови. Если предварительно изменить
состояние нервной системы животного путем нанесения ему механической
нервной травмы, то в новых условиях бензол уже не вызовет обычных для
него изменений со стороны крови, так как реакция крови и тканей, в том
числе и кровотворной, протекает иначе. На основании своих исследований О.
Я. Мытник приходит к выводу, что бензол действует на костный мозг не
непосредственно, а через нервную систему.
Неоспоримым в настоящее время является факт возникновения глубоких
изменений костного мозга и периферической крови при различных
рефлекторных и непосредственных раздражениях центральной нервной
системы.
В свете современных представлений о роли нервной системы в регуляции
кровотворения правомерной является постановка вопроса о значении
изменений центральной нервной системы в механизме развития
наблюдаемого при бензоле патологического процесса. Не исключена
возможность, что малые дозы бензола, не вызывая резко выраженных
изменений со стороны нервной системы, все же при длительном воздействии
постепенно нарушают регуляторные механизмы этой системы на путях
рефлекторного воздействия через интерорецепторы или путем трофических
влияний.
Есть, таким образом, основания полагать, что в основе возникновения
патологических явлений при острой и хронической интоксикации бензолом
лежит единый механизм - поражение нервной системы и вторичное
нарушение функции ретикулоэндотелиальной системы костного мозга. При
острой интоксикации, возникающей внезапно под влиянием более высоких
концентраций и столь же быстро ликвидирующейся, изменения со стороны
крови не успевают развиться и клиническая картина характеризуется
синдромом наркотического действия.
Исследования баланса витамина В12 свидетельствуют о наличии дефицита
витамина В12 при хронической интоксикации бензолом, протекающей с
преимущественным поражением лейкопоэза, еще до появления
тромбоцитопении и анемии. На основании клинических наблюдений и
экспериментальных исследований можно сделать вывод, что изменение в
балансе витамина В12, обусловленное воздействием бензола, способствует
дальнейшему нарушению процессов костномозгового кроветворения и
является вторичным патогенетическим фактором в развитии хронической
интоксикации бензолом.
Как известно, одной из актуальных проблем гематологии является в
настоящее время вопрос о связи между гипо- и апластическими состояниями
и лейкозами, вопрос о возможности перехода панмиелопатий в лейкоз. По
мнению некоторых такая возможность теоретически допустима, так как
качественный процесс развития кровяных клеток при гипо- и апластических
состояниях аналогичен таковому при лейкозах. Он сводится к
энтдифференциации, т. е. к задержке созревания (до гемоцитобластов,
ретикулярных клеток). Однако этот принципиально важный вопрос остается
спорным, так как далеко не все гематологи признают такую клиническую и
гистоморфологическую лабильность лейкозов. В связи с этим большой
интерес представляют особенности некоторых вариантов атипичного течения
хронической бензольной интоксикации, анализ которых в известной мере
освещает важные и спорные теоретические положения современной
гематологии и связанные с ними вопросы патогенетической терапии.
Клиника и симптомы отравления бензолом
При воздействии бензола могут наблюдаться как острые, так и хронические
интоксикации.
Острые отравления в производственных условиях наблюдаются редко,
относятся к аварийным несчастным случаям и связаны главным образом с
нарушением правил по технике безопасности. В клинической картине на
первый план выступают изменения со стороны центральной нервной
системы.
При легких и средней тяжести отравлениях наблюдаются головная боль,
головокружение, тошнота, рвота, шум в ушах, тонические и клонические
судороги, малый и частый пульс, падение кровяного давления. При оказании
соответствующей помощи происходит сравнительно быстрое обратное
развитие процесса. Описаны случаи молниеносной смерти от паралича
высших нервных центров при воздействии больших концентраций бензола
(чистка цистерн из-под бензола).
Хронические отравления, имеющие преимущественное значение в
производственных условиях, могут развиваться постепенно с определенной
последовательностью при более или менее длительном контакте с
субтоксическими дозами бензола. Тяжесть и характер развивающихся при
этом явлений зависят от условий трудовой обстановки (характер трудовых и
производственных процессов, температурных условий и др.), и в первую
очередь от концентрации бензола в воздушной среде, длительности
экспозиции, а также от состояния организма.
Система крови. В клинике хронической интоксикации бензолом наиболее
выраженными являются изменения со стороны системы крови. Динамика
гематологических сдвигов, отображающих в основном изменение функции
костного мозга, позволяет выделить закономерно следующие одна за другой
и постепенно наслаивающиеся друг на друга фазы:
- Первая фаза: угнетение лейкобластической функции костного мозга лейкопения с нейтропенией и относительным лимфоцитозом.
- Вторая фаза: угнетение мегакариоцитарной функции костного мозга, когда
наряду с нарастающей лейкопенией выявляется тромбоцитопения.
- Третья фаза характеризуется развитием гипо- или апластической анемии
наряду с прогрессированием лейкопении и тромбоцитопении.
Описан случай смертельной purpura haemorrhagica, вызванной парами
бензола у работницы 27 лет, в течение 6 недель работавшей с бензолом.
Приведенная характеристика фазности патологического процесса до
известной степени схематична. В практике наблюдаются отклонения от этой
наиболее типичной классической картины гематологических изменений.
Так, известны случаи развития алейкемического миелоза, реже
лимфатической лейкемии на фоне хронической бензольной интоксикации. В
связи с улучшением условий труда и уменьшением концентрации бензола в
воздушной среде производственных помещений все чаще встречаются
легкие, стертые формы интоксикации с заметными отклонениями от
описанных выше типичных изменений со стороны картины крови.
На основании клинических наблюдений последних лет описаны различные
варианты течения хронической интоксикации бензолом, характеризующиеся
преобладанием в одних случаях анемического, в других - геморрагического
синдрома.
При исследовании костномозгового пунктата обнаружено снижение
количества ядросодержащих элементов, а в более выраженных случаях наличие атрофических, апластических, деструктивных процессов в костном
мозгу вплоть до полного опустошения его. В некоторых же случаях, по
данным, количество ядросодержащих элементов костного мозга увеличено,
наблюдается бурное деление клеток при задержке созревания
костномозговых элементов.
В тяжелых случаях может наблюдаться повышенное вымывание незрелых
клеток из костного мозга в периферическую кровь, что и обусловливает
возможность появления лейкемоидной картины крови.
То же относится и к ретикулоцитам, количество которых в костном мозгу
даже при далеко зашедшей анемии может быть повышено. Это может быть
обусловлено выбрасыванием значительного количества ретикулоцитов в
периферическую кровь, что, однако, не является прогностически
благоприятным признаком. Количество мегакариоцитов, как правило,
понижено. Иногда при выраженной тромбоцитопении наблюдается
повышение количества мегакариоцитов в костном мозгу, оказывающихся
функционально неполноценными.
Тяжелая хроническая интоксикация бензолом сопровождается гиперхромной
макроцитарной анемией с резким дефицитом железа в цельной крови и
незначительным изменением легко отщепляемого и общего железа плазмы,
что говорит, по-видимому, о недостаточной утилизации железа вследствие
пониженной способности измененного костного мозга к синтезу
гемоглобина. В случаях интоксикации легкой и средней тяжести те же
авторы отмечают некоторое снижение количества легко отщепляемого
железа плазмы при нормальном содержании его в цельной крови и общего
железа плазмы.
Нервная система. На основании данных клинических наблюдений выделяют
следующие формы поражения нервной системы.
1. Функциональные нарушения центральной нервной системы невротический синдром с явлениями вегетативной дисфункции. При этом
больные предъявляют жалобы на головную боль, общую слабость, быструю
утомляемость, плохой сон, раздражительность, слезливость, плохое
настроение.
При обследовании отмечается повышение сухожильных рефлексов, тремор,
красный дермографизм, лабильность пульса и кровяного давления, вялость,
апатичность.
2. Токсическая энцефалопатия, когда на фоне резко выраженного
астенического состояния появляются органические симптомы - анизокория,
асимметрия лицевой иннервации, анизорефлексия, высокие сухожильные
рефлексы, отсутствие или резкое ослабление брюшных и подошвенных
рефлексов и др.
3. Поражение периферической нервной системы - полиневриты.
Следует, однако, отметить, что выраженные нарушения со стороны нервной
системы при хроническом воздействии бензолом наблюдаются редко и без
соответствующих изменений со стороны системы крови не могут служить
основанием для диагностики хронической бензольной интоксикации.
Изменения со стороны желудочно-кишечного тракта часто проявляются
жалобами диспепсического характера и нарушением функции главных
пищеварительных желез.
Усиление деятельности слюнных желез в начальных стадиях интоксикации
сменяется угнетением на более поздних этапах патологического процесса.
Понижение кислотности и переваривающей способности желудочного сока
возрастает с прогрессированием заболевания. Как в начальных, так и в
далеко зашедших случаях отравления активность амилазы повышена.
Печень как орган, играющий важную роль в нейтрализации и выведении
токсических продуктов, нередко поражается и при воздействии бензола.
Преходящие изменения со стороны сердечно-сосудистой системы
функционального характера, возникающие в результате резко выраженной
анемии, наблюдаются в далеко зашедших случаях отравления.
Половая система. При воздействии бензола обнаруживаются изменения
специфических половых функций женского организма - дисменорея,
обильные менструации, нарушения менструального цикла.
Формы хронических интоксикаций бензолом
По клиническому течению различают следующие формы хронических
интоксикаций бензолом.
Легкие отравления
Легкие отравления, при которых могут наблюдаться жалобы на общую
слабость, быструю утомляемость, нередко головные боли, ухудшение
аппетита, иногда расстройство сна. При объективном исследовании особых
отклонений со стороны нервной системы и внутренних органов обычно не
отмечается. В крови умеренная лейкопения (4500-4000-3500 лейкоцитов в 1
мм3 крови).
Отравления средней тяжести
Интоксикации средней тяжести характеризуются, помимо указанных выше,
появлением специфических жалоб на кровоточивость - кровотечения из
десен, носовые кровотечения, у женщин обильные менструации, укорочение
межменструального периода. Объективно - при выраженных повторных
кровотечениях - отмечается бледность слизистых оболочек и кожных
покровов при удовлетворительном питании. Наблюдается положительный
симптом жгута, симптом щипка, изменение желудочной секреции, чаще
гипосекреция. Печень несколько увеличена, слегка болезненна.
Со стороны сердечно-сосудистой системы особых отклонений от нормы
нет. При выраженной кровоточивости, сопровождающейся обычно анемией,
могут наблюдаться явления миокардиодистрофии. Кровяное давление в
пределах нормы. Степень выраженности функциональных нарушений со
стороны нервной системы не всегда коррелирует с выраженностью
характерных симптомов хронической интоксикации бензолом.
При исследовании крови, помимо нарастающей лейкопении, отмечается
тромбоцитопения (120 000-100 000 и ниже) и удлинение времени
кровотечения (до 6-8-10 минут); нередко выявляется умеренно выраженная
гиперхромная макроцитарная анемия; количество ретикулоцитов увеличено.
Реакция оседания эритроцитов ускорена.
Тяжелые интоксикации
Выраженные формы интоксикации, редко встречающиеся в настоящее
время, могут развиваться при длительном воздействии более высоких
концентраций бензола либо при продолжении контакта с бензолом у лиц,
имеющих признаки хронической интоксикации. При этом наблюдается
резкая общая слабость, головокружение, быстрая утомляемость, обмороки,
выраженная кровоточивость из слизистой носа, десен; иногда маточные
кровотечения. Нередки диспепсические жалобы - плохой аппетит, отрыжка,
боли в подложечной области и в правом подреберье. При осмотре больных
бросается в глаза резкая бледность слизистых оболочек и кожных покровов,
характерна петехиальная сыпь, иногда спонтанные кровоизлияния, резко
положительный симптом щипка и жгута.
При исследовании желудочной секреции чаще обнаруживается понижение
кислотности и переваривающей способности. Печень увеличена, болезненна;
при
исследовании
функциональной
способности
обнаруживаются
положительные осадочные пробы, понижение детоксирующей функции,
уробилинурия. Селезенка обычно не увеличена.
Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечаются явления ишемии
миокарда, расширение границ сердца, систолический шум у верхушки, шум
волчка на шейных сосудах, тахикардия, сосудистая гипотония. Нервная
система реагирует в этой стадии интоксикации различно.
В ряде случаев она сравнительно мало страдает и отмечаются лишь явления
гипореактивности вегетативной нервной системы. В других случаях на фоне
некоторой заторможенности корковых процессов имеет место стертый
синдром недостаточности спинного мозга по типу миелоза (снижение
рефлексов нижних конечностей, понижение глубокой мышечной
чувствительности).
В крови - выраженная лейкопения (количество лейкоцитов падает до 2000 и
ниже, достигая иногда 800-600 в 1 мм3 крови), нейтропения и относительный
лимфоцитоз; резко выраженная тромбоцитопения (от 50 000 до 10000 и
ниже), явления апластической, чаще гиперхромной, макроцитарной анемии с
резким падением количества эритроцитов и гемоглобина. РОЭ резко
ускорена (60-70 мм в час). Отмечается значительное понижение индекса
ретракции сгустка, вплоть до полного отсутствия ретракции, когда индекс
равен нулю; удлинение времени кровотечения до 20-25 минут, что вместе с
положительным симптомом жгута и щипка несомненно свидетельствует об
участии в процессе сосудистого фактора.
При соответствующем лечении даже в описанных тяжелых случаях
отравления бензолом наблюдается обратное развитие патологического
процесса и полное выздоровление.
В летальных случаях хронической интоксикации бензолом смерть, как
правило, наступала в связи с некротическим процессом и последующей
токсемией. Обычно в местах наибольших кровоизлияний (полость рта и зева)
развиваются некротические явления с последующим распадом тканей, общей
токсемической реакцией, высокой температурой (до40% и выше). Эти
некротические явления могут развиваться и в других участках желудочнокишечного тракта. В этом финальном периоде течения болезни ярко
сказывается понижение иммунобиологических свойств организма.
Описаны смертельные случаи хронической интоксикации бензолом
вследствие полного опустошения костного мозга. В некоторых случаях
смерть может наступить в связи с интеркуррентными заболеваниями (без
явлений некроза) - осложнение пневмонией с исходом в абсцедирующую
пневмонию и др., что также ставится в связь с понижением
иммунобиологической резистентности организма.
При дифференциальной диагностике хронических бензольных
интоксикаций следует иметь в виду все заболевания системы крови,
сопровождающиеся изменением лейкобластической функции костного мозга,
явлениями геморрагического диатеза и анемией. Особые трудности в
дифференциально-диагностическом
отношении
представляют
так
называемые идиопатические формы панмиелофтиза (апластическая анемия,
геморрагическая алейкия, агранулоцитоз), а также септическая ангина или
алиментарная алейкия и алейкемический лейкоз. Однако тщательно
собранный профессиональный анамнез, а именно более или менее
длительный контакт с определенными концентрациями бензола, хроническое
и последовательное развитие патологического процесса, весьма частая
обратимость его по прекращении контакта с токсическим агентом, позднее
развитие некротических явлений и менее выраженные геморрагические
явления дают возможность правильно ориентироваться в диагнозе.
Лечение отравлений бензолом
Один из основных принципов терапии и профилактики профессиональных
отравлений - своевременное прекращение контакта с токсическим фактором
применим к бензолу, пожалуй, больше, чем ко многим другим формам
профессиональных интоксикаций.
Клинические наблюдения показали, что при начальных формах хронической
бензольной интоксикации своевременное прекращение контакта с бензолом
приводит к полному выздоровлению. Наоборот, позднее прекращение
контакта с ядом, когда налицо симптомы тяжелой интоксикации, может быть
безрезультатным, ибо процесс может оказаться уже необратимым и даже
прогрессирующим, несмотря на применение различных методов терапии.
Второй основной принцип этиологической терапии хронических
профессиональных интоксикаций - удаление яда из организма - к
интоксикации бензолом, по-видимому, не приложим, так как не доказано
наличие стойких депо его в организме. Все же уместно в первые дни после
удаления больного с производства применять гипосульфит натрия,
препараты серы и глюкозы с целью ускорения процессов нейтрализации
продуктов окисления бензола - фенолов - путем образования парных эфирносерных и глюкуроновых кислот.
К методам патогенетической терапии следует отнести стимулирование
регенераторной деятельности костного мозга, оставшихся неповрежденными
или еще полностью не потерявших функциональную способность участков
его.
При острых интоксикациях показан покой, тепло, кровопускание (200- 250
мл, при нормальном или повышенном кровяном давлении), внутривенные
вливания глюкозы (20-30 мл 40% раствора), сердечные средства. При
возбуждении рекомендуются бромистые препараты.
При хронических интоксикациях в тяжелых случаях с выраженной анемией
необходимы повторные трансфузии эритроцитной массы (150-200 мл через
2-3 дня). Учитывая гипо- или апластический характер анемии
макроцитарного типа, необходимо применять препараты, стимулирующие
эритропоэз - камполон или антианемин (2 мл внутримышечно через день, 810 инъекций), витамин B12 (50-100 г, 10-12 инъекций), фолиевая кислота
(0,02 г 2 раза в день), дробные переливания крови (50-100 мл через день.
препараты железа (Ferri hydrogenio reducti 1 г 3-4 раза в день) вместе с
соляной или аскорбиновой кислотой. Ферковен-смесь сахарата железа,
глюконата кобальта в растворе углеводов - вводится внутривенно, медленно
(по 5 -мл один раз в день, 10-15 инъекций). Для восстановления лейкспоэза
назначают пентоксил (0,2 г 3 раза в день в течение 10-15 дней). Некоторое
влияние на течение процессов лейкопоэза оказывает витамин В6
(внутривенное вливание 200 мг в день, 3-4 г на курс, или введение внутрь по
300 мг в день, 6-8 г на курс), нуклеиновокислый натрий (2-3 мл 5-10%
раствора внутримышечно, всего 5-7 инъекций).
В целях борьбы с явлениями геморрагического диатеза назначают хлористый
кальций (5-10 мл 10% раствора) и витамина К.
Весьма эффективным является витамин Р (0,075 г) в сочетании с
аскорбиновой кислотой (0,1 г) 3 раза в день в течение 20-35 дней. С целью
предупреждения развития некротических явлений назначают пенициллин
(300 000 ЕД 2 раза в день), внутривенно вводят глюкозу (20-30 мл 40%
раствора) вместе с аскорбиновой кислотой (300-400 мг). Дают кислород,
сердечные средства. При выраженных явлениях токсического гепатита
вводят липотропные вещества: холин (2 г в день), метионин (0,5 г 3-4 раза в
день), липокаин (0,1 г 3 раза в день, применяется вместе с творогом).
Профилактика
К числу наиболее важных лечебно-профилактических мероприятий
относятся предварительные и периодические медицинские осмотры рабочих,
соприкасающихся с бензолом. В осмотре принимают участие следующие
специалисты - терапевт, невропатолог, по показаниям гинеколог.
Обязательным является определение количества гемоглобина, эритроцитов,
ретикулоцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, подсчет лейкоцитарной
формулы. определение РОЭ и времени кровотечения.
Противопоказаниями к приему на работу, где возможен контакт с бензолом,
являются:
1) органические заболевания центральной нервной системы;
2) эпилепсия;
3) выраженные невротические состояния;
4) все болезни системы крови и вторичное малокровие (гемоглобин ниже
60%);
5) все виды геморрагического диатеза;
6) выраженные заболевания печени;
7) заболевания почек (нефрозонефрит).
Экспертиза трудоспособности
При решении вопросов трудоспособности нужно исходить из следующих
весьма важных моментов, относящихся к особенностям токсикодинамики
бензольной интоксикации:
а) патологический процесс, развившийся под влиянием воздействия
бензола, в дальнейшем иногда все же прогрессирует, несмотря на
прекращение
контакта
с
токсическим
веществом;
б) строгого параллелизма между стажем работы и тяжестью патологического
процесса не наблюдается. Большую роль играют концентрации бензола в
воздухе производственных помещений и ряд других условий труда;
в) отмечается стойкость патологических явлений, обнаруженных в
периферической крови и в костном мозгу.
Исходя из указанного, в случаях легкой интоксикации рекомендуется
временный перевод (на 2 месяца) на работу, исключающую контакт с
бензолом. При ликвидации патологических явлений возможно оставление на
прежней работе при условии тщательного динамического наблюдения.
В случаях средней тяжести и выраженных интоксикаций после
соответствующего лечения необходимо прекращение контакта с
токсическими продуктами и назначение пенсии по соответствующей
профессиональной группе инвалидности.
Из профилактических мероприятий, направленных на улучшение
санитарно-гигиенических условий производственной среды, следует
отметить в первую очередь замену бензола менее токсичными продуктами,
соответствующие вентиляционные установки, герметизацию аппаратуры.
Предельно допустимая концентрация бензола 0,05 мг/л.