Гусев Денис Сергеевич

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования
«Астраханская государственная медицинская академия»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
На правах рукописи
Гусев
Денис Сергеевич
Состояние и научное обоснование организационных форм
оптимизации стационарной травматологической помощи населению
юга России (на примере Астраханской области)
14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение
Диссертация на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Сердюков Анатолий Гаврилович
Астрахань
2013
2
ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение ........................................................................................................................... 3
Глава 1. Травматизм как современная медико-социальная и организационная проблема (обзор литературы)............................................................................................... 8
Глава 2. Методология и методы исследования ......................................................... 26
Глава 3. Распространенность травматизма среди населения Астраханской области.
3.1 Заболеваемость травмами ................................................................................... 31
3.2 Смертность от травм ........................................................................................... 38
Глава 4. Медико-социальная характеристика больных, характер и механизм получения травм.
4.1 Медико-социальная характеристика больных травматологического
отделения ....................................................................................................................... 43
4.2 Характер и обстоятельства получения травм, приведших
к госпитализации ....................................................................................................... 47
4.3 Обстоятельства наступления смерти от внешних причин .............................. 51
Глава 5. Организация стационарной травматологической помощи населению Астраханской области.
5.1 Ресурсное обеспечение службы и основные показатели работы ................... 57
5.2 Клинико-статистическая характеристика больных, организация и исход лечения ........................................................................................................................... 62
5.3 Обоснование путей оптимизации стационарной травматологической помощи
населению области .................................................................................................... 71
Глава 6. Оценка больными качества стационарной травматологической помощи.
6.1 Оценка работы приемного отделения ............................................................... 77
6.2 Оценка работы травматологического отделения ............................................. 78
Заключение ................................................................................................................... 88
Выводы .......................................................................................................................... 95
Практические предложения ........................................................................................ 98
Список сокращений и условных обозначений ........................................................ 100
Список литературы .................................................................................................... 101
Приложения:
Анкета пациента травматологического отделения .............................................. 123
Материалы, подтверждающие внедрение ............................................................ 127
3
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы исследования. Травматизм, наряду с сердечнососудистыми и онкологическими заболеваниями, был и до сих пор остается одной
из главных медико-социальных проблем, как для России, так и для большинства
стран мира. Данные Европейского Регионального Бюро Всемирной Организации
здравоохранения указывают на то, что во всем мире ежегодно регистрируется более пяти миллионов случаев смерти в результате травматизма, что составляет
около десяти процентов от общего числа умерших [172, 173]. Причем травмы чаще получают лица молодого, трудоспособного возраста, в связи с чем травматизм
выступает как одна из главных причин преждевременной смертности и снижения
средней продолжительности предстоящей жизни [13, 49, 136].
Актуальность проблемы усугубляется не только в связи с ростом травматизма, но и в связи с утяжелением полученных повреждений, увеличением удельного
веса травм с летальным исходом [88]. Исследования последних лет указывают на
рост тяжелого травматизма среди населения, как в мире в целом, так и в России в
частности, особенно в больших городах и индустриальных центрах, растет инвалидность вследствие полученных травм [106], что ведет к увеличению потребности в госпитализации травмированных [11, 50, 52, 53, 66, 105, 136].
Сложившиеся тенденции травматизма указывают на все возрастающую
роль стационарной помощи пострадавшим. В тоже время в настоящее время в
стационарах круглосуточного пребывания сконцентрированы основные материальные ресурсы отрасли (дорогостоящее оборудование, аппаратура и т.д.), необходимость обеспечения все возрастающих потребностей населения в высококвалифицированной специализированной стационарной помощи требует внедрения
новых дорогостоящих медицинских технологий, сегодня на содержание учреждений этого типа тратится до 80% всех денежных средств, выделяемых на здравоохранение [130]. Все это подтверждает необходимость повышения эффективности использования коечного фонда стационаров [120], в том числе и стационаров
травматологического профиля, улучшения качества стационарной помощи пострадавшим.
4
Каждый регион России имеет свои особенности, связанные с разным уровнем
социально-экономического
развития,
особенностями
климато-
географического положения, национально-культурных традиций и т.д., что влияет
на уровень травматизма, его качественные характеристики [9]. В связи с чем, изучение травматизма с учетом особенностей конкретного региона является актуальной задачей, решение которой может стать основой для разработки мер по снижению уровня травматизма, улучшения качества лечебно-профилактической помощи пострадавшим.
Степень разработанности темы. Несмотря на значительное число исследований по изучению травматизма в различных регионах России [16, 28, 50, 65,
90, 106, 125 и др.], работ посвященных оценке состояния и разработке мер по оптимизации стационарной травматологической помощи населению Астраханской
области до настоящего времени не проводилось.
Цель исследования. Разработать научно-обоснованные организационные
формы оптимизации стационарной травматологической помощи населению Астраханской области.
Задачи исследования.
1. Изучить региональные особенности распространенности травматизма и
оценить его роль в смертности населения Астраханской области.
2. Представить особенности медико-социальной характеристики стационарных больных с травмами, характер и обстоятельства получения травм, приводящих к госпитализации или смерти пострадавших.
3. Дать оценку организации специализированной стационарной травматологической помощи населению области.
4. Изучить субъективное мнение пострадавших о качестве стационарной
травматологической помощи.
5. Разработать и обосновать научно-практические рекомендации по оптимизации стационарной помощи больным с травмами.
Научная новизна исследования заключается в том, что в нем впервые дан
научный анализ первичной и общей заболеваемости травмами жителей Астрахан-
5
ской области, определена роль травматизма в смертности населения, установлены
характер тяжелых травм, следствием которых явилась госпитализация или смерть
пострадавших, обстоятельства их получения, особенности медико-социальной характеристики травмированных. Новым является проведенный в ходе исследования научный анализ состояния специализированной стационарной травматологической помощи, её ресурсного обеспечения. Впервые представлена оценка качества специализированной стационарной травматологической помощи жителям АО с
двух позиций – по основным показателям работы и по субъективной оценке пациентами.
Теоретическая и практическая значимость работы. В результате проведенного исследования разработаны и обоснованы научно-практические рекомендации по оптимизации стационарной помощи больным с травмами. Проведенная
оценка состояния и качества стационарной травматологической помощи дала
возможность выявить сильные и слабые стороны функционирующей системы и
может быть использована при принятии управленческих решений по улучшению
качества её деятельности, по более эффективному и рациональному использованию региональных ресурсов здравоохранения. Анализ субъективной оценки
больными качества полученной в отделении травматологии помощи позволил
предложить меры организационного характера, направленные на повышение степени удовлетворенности пациентов условиями пребывания в стационаре. Разработанные на основании научного анализа деятельности службы практические
предложения могут быть использованы при планировании организации стационарной травматологической службы в других регионах страны, явиться базисом
для разработки дополнительных мер по её совершенствованию. Представленная в
работе объективная информация об эпидемиологии травматизма, сведения об обстоятельствах получения травм, их характере, особенностях медико-социальной
характеристики пострадавших могут быть положены в основу профилактических
программ по профилактике травматизма.
Материалы диссертации внедрены в практическую деятельность Министерство здравоохранения Астраханской области, ГБУЗ АО "Александро-
6
Мариинская областная клиническая больница", ГБУЗ АО «Городская клиническая
больница №3 им. С.М.Кирова», ОАО СОГАЗ, в процесс преподавания в ГБОУ
ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России.
Методология и методы исследования. Настоящее исследование базировалось на результатах анализа 738 авторских статистических форм, 4257 случаев
смерти, 23 сборников статистических материалов, 10 годовых отчетов. Для решения задач исследования в работе был использован комплекс методов: контентанализ,
медико–социологический, аналитический, математико-статистический,
графико-аналитический. Статистический анализ результатов работы выполнялся с
применением IBM-совместимого компьютера класса Pentium 4D с объемом ОЗУ
1024 Мб и тактовой частотой 2800 МГц. В исследовании использовались пакеты
прикладных программ: Statistica for Windows 6.0 и MS Office 2003.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Несмотря на то, что распространенность травм среди населения АО ниже,
чем в среднем по РФ, травматизм в регионе имеет важное медико-социальное
значение, являясь одной из ведущих причин смертности, заболеваемости с ВУТ,
лечение травм часто требует привлечение значительных ресурсов здравоохранения.
2. Медико-социальная характеристика пострадавших в результате травм
принципиально не отличается от популяции, в тоже время большую вероятность
быть травмированными имеют мужчины в возрасте от 30 до 60 лет, проживающие
в областном центре, имеющие высокий уровень образования и состоящие в браке.
3. Специализированная стационарная травматологическая помощь пострадавшим оказывается в основном в областном центре, работает с перегрузкой,
имеет недостаточное ресурсное обеспечение и требует дальнейшей оптимизации.
Больные, проходившие лечение в отделении травматологии ГБУЗ АО № 3, в целом были удовлетворены качеством лечения и основными причинами неудовлетворенности или частичной неудовлетворенности пациентов явились условия
пребывания в стационаре.
7
4. На защиту выносится комплекс практических предложений медикосоциального и организационного характера, направленных на оптимизацию специализированной стационарной травматологической помощи.
Степень достоверности и апробация результатов.
Научные положения, сформированные в диссертации, основаны на репрезентативном статистическом материале. Обоснованность научных положений, рекомендаций и достоверность результатов были подтверждены путем применения
апробированного математического аппарата, согласованностью результатов теоретических заключений с данными, полученными практическим путем.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на XIV Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (СПб, 2009); конференции молодых
ученых АГМА «Микроциркуляция в норме и патологии (экспериментальные и
клинические аспекты)» (Астрахань, 2009); конференции молодых ученых ЯГМА
«Актуальные вопросы медицинской науки» (Ярославль, 2010); III Всероссийском
съезде кистевых хирургов II Международного конгресса « Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях
верхней конечности» (Москва, 2010); XV Российском национальном конгрессе
«Человек и его здоровье» (СПб, 2010); XXII международном конгрессе «Здоровье
и образование в XXI веке» (Москва, 2011); Х1 Всероссийском съезде гигиенистов
и санитарных врачей (Москва, 2012), ХУ111 Российском национальном конгрессе
«Человек и его здоровье» (СПб, 2013).
Основные научные результаты диссертации опубликованы в 13 научных
работах, в том числе 2 статьи в рецензируемых научных изданиях.
8
Глава 1
ТРАВМАТИЗМ КАК СОВРЕМЕННАЯ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ И ОРГАНИЗАЦИОННАЯ ПРОБЛЕМА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
На современном этапе развития общества одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем является травматизм, которая отражает социальноэкономическое положение этого общества. Травмы, являясь ведущим фактором
преждевременных и предотвратимых причин смерти, формируют одну из самых
серьезных эпидемий настоящего времени. В связи с этим предупреждение травматизма, наряду с профилактикой сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, являются одними из главных направлений в охране здоровья и увеличении
продолжительности жизни населения [84, 85, 87, 89, 104].
Как указывают медико-статистические исследования, проведенные в
по-
следние несколько лет, среди населения России и всего мира отмечается рост
уровня тяжелого травматизма, особенно в крупных городах. В крупных индустриальных центрах (Москва, Санкт-Петербург, Екатеринбург, Краснодар, Нижний
Новгород, Пермь и др.) за последнее десятилетие отмечается постоянный рост
уровня травматизма. На 16% увеличилось количество травмированных, в три раза
выросла потребность в госпитализации пострадавших, на 28,5% возрос показатель смертности от травм на догоспитальном этапе, на 10,6% выросла повторная
инвалидность. К наиболее тяжелым травмам, нередко приводящим к необратимым общесоматическим расстройствам и смерти травмированных, приводят
множественные переломы, которые часто идут в сочетании с повреждениями
внутренних органов [11, 24, 51, 52, 53, 66, 70, 73, 90, 96, 105, 116, 137, 157].
Как отмечает Всемирная Организация Здравоохранения в Европейском Регионе число умерших от причин связанных с травмами, составляет около 8,3% от
всех случаев смерти ежегодно. Отмечается, что в первую очередь от травматизма
страдает молодое население. Одной из основных причин преждевременной
смертности и сокращения жизни в результате инвалидности, среди людей в возрасте от 5 до 45 лет, является травматизм [13, 24, 49, 136].
9
Виды полученных травм довольно разнообразны. Это травматизм в результате дорожно-транспортных происшествий, ожогов, падения, отравления, утопления, убийств, самоубийств, ранений во время проведения военных вооруженных
действий. Имеющиеся оценки свидетельствуют, что, на каждый смертельный
случай от травматизма, приходятся десятки случаев госпитализации, сотни обращений на станции скорой помощи и тысячи обращений к врачам. Большое количество оставшихся в живых после травм или насилия, страдают депрессией и изменениями в поведении: начинают курить, часто употреблять алкоголь, а порой и
наркотики. Многие из пострадавших получают временную или постоянную инвалидность. Настоящие тенденции позволяют ожидать увеличения бремя травматизма и насилия уже ближайшие десятилетия [105].
В России, как и во всем мире, эпидемиологическая ситуация с травматизмом
крайне сложная. Каждый год в Российской Федерации регистрируется более 12
млн. случаев травм и отравлений. При этом на долю травм приходится 93%, отравлений — 1 %, других несчастных случаев — 6 %. Мужчины получают травмы
в 2 раза чаще, чем женщины. Несмотря на то, что травмы и отравления отмечаются в любом возрасте, все же чаще они встречаются в трудоспособном [10, 24, 79].
Травмы занимают первое место среди причин смертности у населения трудоспособного возраста, второе место среди причин смертности всего населения и
причин инвалидности, третье-четвертое место среди причин временной нетрудоспособности [156].
В настоящее время в России, по данным ВОЗ [47] и Боско О.Ю. с соавт. [20],
в структуре общей заболеваемости травмы занимают третье место (12,7%). В наблюдении и лечении у травматологов-ортопедов нуждаются более 17 больных на
1000 населения. В России приходится 220 случаев травм и отравлений на 100 тыс.
населения, когда в большинстве европейских стран этот показатель составляет 4070 случаев на 100 тыс. населения.
Современное общество характеризуется убыстрением технического прогресса, резким усилением миграционных процессов, в том числе и урбанизацией, перенаселенностью городов, загрязнением внешней среды, ускорением общего рит-
10
ма жизни, увеличение числа транспортных средств и ускорением их передвижения, что представляет серьезную угрозу для здоровья и жизни человека. Внедрение новых технологий на производстве и в сельском хозяйстве, использование населением большого количества бытовой техники приводит к повышенным физическим и психическим перегрузкам, которые могут привести к переутомлению,
ослаблению внимания и контроля. Результатом является резкое увеличение числа
несчастных случаев во всем мире. Таким образом, кроме личного несчастья травматизм приносит серьезный общественный и экономический ущерб [134].
Существуют различные классификации травм. Травмы распределяют по обстоятельствам несчастных случаев (производственные, бытовые, транспортные,
спортивные, производственные, полученные в ходе вооруженных военных столкновений и т.д.); по контингентам населения (в зависимости от возраста, пола,
профессии, уровня образования и т.д.); по локализации (голова, конечности, туловище и т.д.); по последствиям (без потери трудоспособности, с временной потерей
трудоспособности, со стойкой потерей трудоспособности, с летальным исходом)
и т.д.
Наибольшее количество травм и других повреждений среди взрослого населения России, как у мужчин, так и у женщин, получаются в быту. В структуре
травматизма бытовые травмы составляют 69,9%. На втором месте уличные травмы - 19,6%. На третьем месте травмы, связанные с производственной деятельностью - 4,1% (4,8% у мужчин и 3,1% у женщин). На четвертом месте прочие повреждения, которые не были классифицированы по видам травматизма - 3,8%. пятом и шестом месте транспортные и спортивные травмы (1,9 и 1,1% соответственно) [69, 140].
Вызывает тревогу высокий уровень травматизма и тенденция к его росту у
детей и подростков. В России за последнее пятилетие он составляет 70,0 на 1000
детского населения, а по отдельным регионам, таким как Санкт-Петербург, Москва, Самара, Петропавловск-Камчатский и другим этот показатель превышает
100‰ [14].
11
Уровень травматизма мальчиков составил 139,0‰, девочек – 90,3‰. На долю мальчиков пришлось 61,8% всех травм, при этом они характеризовались
большей тяжестью. Как у мальчиков, так и у девочек, наибольшее количество
травм относилось к бытовым и уличным повреждениям. Удельный вес травм, полученных в домашних условиях, во дворе и на улице, в среднем по стране, составил более 80% от всех травм, полученных детским населением [140].
Изучение распространенности травматизма среди детского населения Нижегородской области, проведенное Бухваловым С.А.[22], показало, что за последние
10 лет уровень травматизма среди детей вырос на 14,8%. Дети, постоянно проживающие в сельской местности травмируются в среднем в 1,5-2 раза чаще, чем дети, постоянно живущие в городах. Распространенность детского ожогового травматизма в Нижегородской области составила 2,63 на 1000 детского населения,
при этом у мальчиков она выше, чем у девочек (1,73 и 1,19 на 1000 детей соответственно). Общая летальность детского населения, пострадавшего от ожогов в Нижегородском регионе выросла с 2,09% от числа выбывших из стационара в 2004 г.
до 3,61% - в 2007 г., что может говорить об утяжелении получаемых детьми ожогов.
Многие авторы отмечают тот факт, что происходит изменение характера
травм и их последствий с тенденцией к их утяжелению [76, 133, 138]. Структура
травматизма меняется в связи с ростом уровня множественных и сочетанных
травм. В настоящее время на множественные и сочетанные травмы приходится
от 16 до 20 % из числа всех повреждений и 60-80 % - среди причин инвалидности
от травм [1, 97, 119].
Часто травмы характеризуются не только физическими страданиями, но и
ограничением функциональные возможностей пострадавших, исходя из их пола,
возраста, социального положения и культурных запросов. В связи с этим инвалидность является одним из наиболее неблагоприятных последствий травм. Травмы являются причиной огромных социальных и экономических потерь общества,
так как приводят к сокращению активного трудоспособного периода жизни, снижению производительности труда [16, 63, 103, 106, 113].
12
Международная организация инвалидов отметила, что число инвалидов во
всем мире в 2004 году превысило 700 млн. человек, при этом доля инвалидов после полученных травм составила 15% [50]. Первичная инвалидность после травм
опорно-двигательной системы в РФ, по данным Гришиной Л.П. [33, 34], занимает
четвертое ранговое место, при этом темпы прироста данной категории инвалидов
составили 23%.
В структуре инвалидности в РФ доля инвалидов от травм и ортопедических
заболеваний составляет 25 - 30 % [42, 177]. Отмечено, что в структуре первичной
инвалидности трудоспособного населения травмы занимают первое ранговое место, опережая даже болезни системы кровообращения [57, 170]. При этом 60-70%
инвалидов от травм составляют мужчины [99].
Среди инвалидов от травм, более половины из них составляют пострадавшие
с переломами костей конечностей. Отмечается, что наиболее частыми являются
травмы бедра и голени [118], что, в свою очередь, свидетельствует не только о
тяжести травм, но и имеющейся несостоятельности применяемых методов лечения, реабилитации пострадавших и организационных форм системы медицинской
помощи данной категории травмированных [58, 126, 159].
Так, на пример, уровень травматизма в Курганской области составляет 95
случаев на 1000 населения, что превышает средне Российский показатель (90,9
случаев на 1000 населения), а инвалидность от травм составила 6,5 случаев на 10
000 взрослого населения [125, 162].
В аналитической справке по Воронежской области за 2002 – 2005 г. отмечается рост травматизма (на 12,6%) и приводится структура травм и других несчастных случаев по характеру повреждений. Первое место занимают поверхностные
травмы – 31,6%, второе место занимают открытые раны – 18,9%, третье место занимают вывихи и растяжения – 11,8%. До 90% пострадавших лечились амбулаторно. Госпитализация, нередко в специализированные стационары, требовалась
пострадавшим с тяжелыми переломами костей конечностей, позвоночника, костей черепа, с внутричерепными травмами, травмами глаза и глазницы, ожогами и
некоторыми другими повреждениями. Отмечается, что в структуре расходов на
13
здравоохранение затраты на лечение последствий воздействия внешних причин
находятся на третьем месте, после затрат на лечение болезней системы кровообращения и органов дыхания [8].
Высокие показатели временной утраты трудоспособности подтверждают социально-экономическую значимость травм, отравлений и других несчастных случаев. Средняя длительность одного случая временной нетрудоспособности для
всех заболеваний стала меньше, чем таковая при травмах. Средняя длительность
одного случая временной нетрудоспособности в результате травм (за исключением поверхностных) на протяжении 2000 – 2005 гг. постоянно увеличивалась. Самым высоким был данный показатель при переломах костей верхних и нижних
конечностей – 39,8 дня [5, 8, 71, 109, 135]. Экономический ущерб от непроизведенной продукции из-за потери рабочего времени в результате травматизма (даже
без учета стоимости лечения) огромен. Ежегодные потери Российской Федерации
от травматизма составляют до 170 млрд. рублей [27, 161].
Вопросы травматизма у сельских жителей требуют к себе серьезного отношения. Показатель смертности от травм в сельской местности растет более высокими темпами, чем в городе. Показатель смертности от внешних причин в сельской местности начиная с 1987 года по 2002 год увеличился на 35,0 %. Мустафин
Р.М.[95] отмечает, что смертность от травм и несчастных случаев у сельского населения почти в два раза выше, чем у городского.
Ухудшение социально-экономического благополучия населения, низкая санитарная грамотность, злоупотребление алкогольными напитками (часто недоброкачественными) в больших дозах, игнорирование мер предосторожности в быту
и техники безопасности во время сельскохозяйственных работ являются причинами большинства травм в сельской местности. В большинстве случаев первичная медико-санитарная помощь сельскому населению оказывается несвоевременно и в основном средними медицинскими работниками [28, 72].
К наиболее тяжелым видам травматизма относятся дорожно-транспортные
травмы (ДТТ), занимающие значительную долю в структуре травматизма. Транс-
14
портные происшествия входят в семь ведущих причин по критерию Глобального
бремени болезней и являются единственной внешней причиной смерти [187].
В связи с тем, что социальная значимость дорожно-транспортного травматизма определяется его большим влиянием на показатели заболеваемости, временной нетрудоспособности, инвалидности и преждевременной смертности населения, изучению данного вида травматизма посвящено большое количество исследований, как в мире, так и в России. Дорожно-транспортный травматизм приводит к огромному социальному и экономическому ущербу, так как из каждых
100 пострадавших от травм в среднем 3 человека становятся инвалидами [17, 18,
21, 25, 32, 64, 65, 81, 82, 92, 116, 160, 168, 171, 178, 179, 181, 182].
Число погибших от дорожно-транспортных происшествий (ДТП) в мире составляет почти 1,2 млн. чел, а до 50 млн. получают телесные повреждения, что
можно сравнивать с численностью населения пяти крупнейших городов [26].
По прогнозу, если не будут предприняты дополнительные усилия со стороны
общества и институтов власти, число смертельных случаев и травм в результате
ДТП, к 2020 г., может увеличиться в экономически развитых государствах на
65%, а в странах с низким и средним уровнем дохода может вырасти до 80%
[179].
Постоянно возрастает значение травматизма как причины инвалидности и
смертности населения. Согласно индексу DALY в 1990г. Дорожно-транспортный
травматизм, исходя из индекса DALY, в 1990 году занимал 9-е место среди причин глобального бремени болезней, а в 2020г. переместится на третье [179] и составит 16% потерь активных лет жизни [115].
ДТТ наносит огромный экономический ущерб и оценивается в странах с низким уровнем дохода примерно в 1% валового национального продукта, в странах
со средним уровнем дохода в 1,5% , в странах с высоким уровнем дохода в 2%.
Экономический ущерб вследствие аварий в странах ЕС составляет 70 млрд. экю.
В Российской Федерации данный показатель достиг 4-5% от валового национального продукта [78].
15
Смертность в результате ДТП за период с 1990 по 2002 гг. во всем мире возросла примерно на 10%. На фоне стран с высоким уровнем дохода (Австралия,
Великобритания, Германия, Канада, Нидерланды, США, Швеция), где смертность
уменьшалась, в большинстве стран, имеющих низкий и средний доход, она неуклонно возрастает [160].
Проблема ДТП и связанного с ними травматизма в России, в настоящее время, является крайне острой и актуальной. В Российской Федерации, с начала XXI
века, фиксируется устойчивый рост числа ДТП, приводящих к травмированию и
гибели пострадавших. Травматизм при ДТП составляет от 30 до 40% от всех видов травм [94, 131].
Изучение эпидемиологической модели дорожно-транспортного травматизма
в городе Волгограде, проведенное Д.А.Шипулиным [146], позволило установить,
что более половины повреждений (53,3%) приходится на пассажиров, 29,7% на
пешеходов и только 17,0% на водителей. Наиболее тяжелые травмы отмечаются у
пешеходов. Согласно приведенному в работе социологическому портрету потенциального пострадавшего – это мужчина-пассажир в трудоспособном возрасте,
который чаще попадает в ДТП в субботу в период с 18 до 21 часа в летнее время.
Доминирующей локализацией повреждений являются голова и конечности, по
характеру повреждений – переломы и черепно-мозговые травмы. 21,9% из числа
получивших травмы в ДТП погибают.
Увеличение числа «ДТП с особо тяжкими последствиями» (в которых погибло 5 человек и более или пострадало 10 человек и более), где доля смертельных
исходов значительно выше, является неблагоприятной тенденцией в развитии
«ДТП-эпидемии», в том числе и в России [78, 86].
В России, по сравнению с Европейским регионом, удельный вес смертности,
как от всего травматизма, так и от дорожно-транспортных травм, на 20-70% выше
[115].
Как указано в Концепции федеральной целевой программы «Повышение
безопасности дорожного движения в 2006-2012 годах», основными видами ДТП в
России является наезд на пешехода, столкновение, опрокидывание, наезд на пре-
16
пятствие, наезд на транспортное средство. Свыше трех четвертей всех ДТП связаны с нарушениями водителями Правил дорожного движения. В каждом восьмом
происшествии виноват водитель, находившийся в состоянии алкогольного опьянения. Около трети происшествий связаны с неправильным выбором скорости.
Таким образом, приведенные сведения наглядно свидетельствуют о значимости проблемы дорожно-транспортного травматизма для всех стран и, особенно,
для России, где принята новая Концепция федеральной целевой программы "Повышение безопасности дорожного движения в 2013 - 2020 годах" (Распоряжение
Правительства РФ от 27 октября 2012 г. № 1995-р). Целью Программы является
сокращение смертности от дорожно-транспортных происшествий к 2020 году на
25 процентов по сравнению с 2010 годом. Достижение заявленной цели предполагает использование системного подхода к установлению следующих взаимодополняющих друг друга приоритетных задач по обеспечению безопасности дорожного движения: предотвращение дорожно-транспортных происшествий, вероятность гибели людей в которых наиболее высока; снижение тяжести травм в дорожно-транспортных происшествиях; развитие современной системы оказания
помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях; совершенствование системы управления деятельностью по повышению безопасности дорожного движения; повышение правосознания и ответственности участников дорожного движения [101].
Особого внимания требуют травмы, полученные в результате насилия. О
масштабах данной проблемы можно только догадываться. Так в США ежегодно
происходят миллионы случаев насилия, однако в большинстве случаев о них не
сообщается. Насилие несет за собой психологическую травму, физические раны,
нетрудоспособность и смерть жертвы. 355 000 госпитализаций, 4 миллиона потерянных рабочих дней и 638 миллионов долларов затрат на медицинские нужды
явились результатом таких нападений только за один год. Насилие, кроме физических травм, может вызвать у жертв беспокойство, замкнутость и страх. Особого отношения требуют случаи жестокого обращения с детьми, число которых достигает до 2 миллионов зарегистрированных случаев ежегодно, при этом о многих
17
других случаях официальных заявлений не поступает. У детей, подвергшихся
жестокому обращению, отмечают наличие синяков, ожогов, переломов, брюшных и неврологических и травм. Всего ежегодно от ран умирает 5000 детей. Такими же уязвимыми, как и дети, зачастую являются пожилые люди: жертвами
жестокого обращения с престарелыми людьми оказываются более 1,1 миллиона
людей в возрасте старше 65 лет, при этом в большинстве случаев (86%) случаев
обидчиком выступает кто-то из родственников [107].
Зачастую насилие представляют как неотъемлемую часть человеческой жизни. При этом на проявления насилия необходимо реагировать, а не предупреждать
их появление. Это убеждение было поставлено под сомнение в документе «Насилие и его влияние на здоровье. Доклад о ситуации в мире» [77], в котором показано, что насилие можно предсказать и что оно является
предупреждаемой
проблемой для здоровья. Уже задокументирован алгоритм действий в области
предупреждения насилия: вмешательства на индивидуальном уровне, такие как
повышение качества дошкольного воспитания и образовательные программы по
основам безопасности жизнедеятельности; разработка стимулов к получению
среднего образования; на уровне взаимоотношений - посещение на дому, подготовка родителей и наставничество; на уровне сообщества - уменьшение доступности алкогольной продукции, улучшение институциональной политики в школах,
на рабочих местах, в ЛПУ и учреждениях длительного пребывания; на общественном уровне - компании по информированию общественности, уменьшение доступности различных опасных средств (например, оружия), борьба с неравенством и укрепление правоохранительной и судебной систем.
Однако, несмотря на актуальность проблемы умышленного травматизма, в
странах СНГ и России работ, посвященных этой проблеме, немного. Анализ ситуации с травматизмом в Кыргызстане показал, что удельный вес смертности от
насилия составляет 32% от смертности от всех причин, полученных в результате
травмы, что составляет почти 1⁄3 от бремени всего травматизма [6]. Согласно
данным ЕРБ ВОЗ за 2002 год в странах Европейского региона от насилия погибли
257 тысяч человек и было потеряно 6,5 млн. человеко-лет. Одной из самых ост-
18
рых и распространенных социальных проблем общества является проблема насилия в семье. Подвергающийся семейному насилию, зачастую не может вести полноценную личную и общественную жизнь и имеет заниженную самооценку. Наиболее часто семейному (домашнему) насилию подвергаются женщины в возрасте
от 21 до 40 лет, со средним образованием, нигде не работающие [6].
Несмотря на то, что за последние пять-шесть лет отмечается снижение уровня преступлений, которые были совершены в состоянии алкогольного и наркотического опьянения, вклад данных преступлений остается высоким и составляет
порядка 22%-30% от общего количества зарегистрированных преступлений [6].
Данные, полученные при исследовании умышленного травматизма в Челябинской области за 2006 год, позволили установить возросшее количество повреждений, с нанесением жертвам вреда здоровью средней степени тяжести, причиненных умышленно (с 7,5% до 9,8%). Проведенный анализ полученных данных
позволил получить ранговую структуру умышленного травматизма. На первом
месте умышленный уличный травматизм (43,3%), на втором месте - умышленный бытовой травматизм (38,9%), на третьем месте - умышленные травмы, полученные в общественных местах (13,4%). Чаще всего умышленные травмы причинялись незнакомыми лицами - 58,6 (на 100 случаев); друзьями, знакомыми - 24,3;
одним из супругов - 8,3; сотрудниками полиции - 3,8; родственниками - 2,8; соседями - 2,2. Умышленные уличные травмы, нанесенные незнакомыми лицами, чаще получают мужчины. Умышленные бытовые травмы, причиненные родственниками, чаще у женщин. Отмечается, что имеется сильная корреляционная связь
между алкогольным опьянением пострадавшего и получением умышленной травмы. Таким образом, риск получения умышленной травмы непосредственно увеличивается при алкогольном опьянении [67, 68, 69].
Большинство авторов приводят данные о том, что алкогольное опьянение
оказывает значительное влияние на риск получения умышленной травмы [5, 134,
151 и др.].
Лица, употребляющие алкоголь несколько раз в неделю составляют значимую группу риска по травматизму. Каждый третий из лиц находящихся в состоя-
19
нии алкогольного опьянения получил травму на улице, а более 1⁄3 из них – в результате избиения. У всех сравниваемых групп максимум полученных травм приходится на середину недели (среда) - 21,1-32,0% обследованных, вне зависимости
от кратности употребления алкоголя. Кроме того, днями «риска» получения травмы для опрошенных лиц, употребляющих алкоголь систематически, являются
выходные дни. На четверг же приходится минимальное число травм (от 2,2% до
5,6%) среди всех групп обследованных [52].
Некоторые авторы отмечают, что на момент получения травмы, почти треть
пострадавших находились в состоянии алкогольного опьянения [61, 90].
К числу важнейших факторов риска ДТП и их неблагоприятных последствий
относятся происшествия по вине участников дорожного движения, находящихся в
состоянии алкогольного опьянения (пассажиры – 18,0%, пешеходы – 22,0-26,0%).
Особое место занимают лица, управляющие транспортными средствами (водители – 25,0-37,0%). 63,8% смертельно травмированных участников ДТП находились
в состоянии алкогольного опьянения [17, 19, 32, 64, 81, 81, 121, 146].
Указывается, что роль алкогольного опьянения для получения травмы в ДТП,
при нападении или в результате несчастного случая практически одинакова - до
20% пострадавших находились в различной степени алкогольного опьянения на
момент получения травмы. При этом суббота оказалась наиболее «пьяным» днем:
почти 40% из них находились в состоянии алкогольного опьянения [18].
Исследования, проведенные Колчиной А.А. [69], указывают на тот факт, что
алкогольное опьянение непосредственно увеличивает риск получения умышленной травмы.
По данным Бухвалова С.А. [22], злоупотребление родителями в употреблении спиртных напитков является одним из факторов риска детского травматизма.
Предупреждение травматизма занимает одно из ведущих мест в обеспечении
хорошего состояния здоровья населения [31].
Во многих работах известных ученых высказывается необходимость дальнейшего совершенствования профилактической направленности в деятельности
здравоохранения, поскольку медицинская профилактика призвана влиять на пока-
20
затели здоровья [2, 111]. Анализ факторов риска возникновения травм является
методологической основой профилактики [43, 108]. В исследованиях, проведенных в последние десять лет, указывается на то, что увеличение продолжительности жизни людей, привело к увеличению частоты инволюционных процессов, к
которым относят и остеопороз, особенно у лиц пожилого и старческого возраста
[144]. В исследованиях, проведенных экспертами ВОЗ, отмечено, что пожилые и
старые люди, по крайней мере, один раз в год переносят падение (30% людей
старше 65 лет и 50% - старше 80 лет), которые в 30% приводят к переломам костей, вывихам и другим серьезным травмам. Как во всем мире, так и в Российской
Федерации, глобальной проблемой современной медицины являются переломы, в
первую очередь проксимальных отделов плечевой и бедренной костей, нижнего
конца лучевой кости, позвоночника [75, 145, 180]. Предупреждение падений и сохранение массы костной ткани должны лежать в основе профилактики травм у
пожилых людей [169, 174, 183].
Решению вопросов профилактики травм должно способствовать внедрение
инновационных технологий. В этом плане вызывает интерес опыт Свердловской
области, где предложена комплексная, научно обоснованная система профилактики травматизма в одном из районов Екатеринбурга на основе межведомственного
подхода. Внедрение этой системы позволило на 10% снизить уровень травматизма, что привело к выраженному экономическому эффекту [80]. Научно обоснованная система взаимодействия по профилактике травматизма между комитетом
самоуправления, общественными организациями, дорожными службами, отделом
образования с координирующим органом - областным центром профилактики, в
одном из районов Вологодской области, позволила снизить уровень травматизма
у детей на 40%, а пожилых лиц - на 22% [62]. Внедренные в Испании и Швеции
специальные государственные программы по борьбе с травматизмом в течение
нескольких лет позволили добиться значительной экономии средств, которые необходимы для лечения получивших травму [174, 175].
По данным зарубежных авторов, организация социальной поддержки на дому, например, осуществляя программы патронажа молодых матерей, позволит
21
добиться значительного снижения детского травматизма. Такие посещения позволяют разъяснить родителям, имеющим детей раннего возраста, важность и необходимость контроля поведения ребят, которое может привести к травмам, необходимость отказа от использования потенциально опасных вещей и предметов
(двухъярусные кровати, ходунки и др.). Внедрение стандартов игровых площадок,
позволит снизить частоту и степень тяжести травм, обусловленных падением [46].
Своевременное вмешательство в воспитание детей, особенно в семьях с повышенным риском неблагоприятных последствий для здоровья ребенка, с принятием разносторонних мер, реализуемых, в основном, в домашних условиях, позволит снизить уровень детского травматизма [128, 174, 175]. Особое значение в
профилактике травм у детей придается привитию им навыков безопасного поведения [44].
Усиление агитационно-пропагандистской работы, с целью повышения информированности населения, является чрезвычайно важным мероприятием в
профилактике травматизма [105, 183]. В рамках этой деятельность может быть
предусмотрено проведение различных компаний, таких как: Всемирный день памяти жертв дорожно-транспортного травматизма, Международный день по искоренению насилия в отношении женщин и детей, Глобальная неделя безопасности
дорожного движения, Международный день инвалидов и др. [132].
Некоторые отечественные авторы указывают на наличие недостатков при
учете травм на основе формы № 57 «Сведения о травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин», утвержденной постановлением Госкомстата России в 1999 г. К этим недостаткам можно отнести: неполный учет «мелких травм», недостаточное отражение проблемы дорожнотранспортного травматизма, необоснованное выделение отдельными пунктами
малозначимых повреждений, отсутствие сведений о травмах, причиненных другими лицами с целью нанесения увечья. Включение умышленных травм, имеющих противоправный характер, в другие виды повреждений (бытовые, уличные,
производственные) искажает статистические данные по всем видам травматизма
[7, 67]. Отсутствие единых подходов в определении и классификации видов по-
22
вреждений, по мнению авторов, препятствует объективной оценке статистических
показателей. Рубрика «прочие», которая порой объединяет уличные и бытовые
травмы, авторами считается недопустимой [7, 29]. Регистрация случаев травм, с
их последующим анализом, требуют формирования специальных информационных систем и программ на основе использования современных компьютерных
технологий, что недостаточно используется на практике [3, 165].
Авторы отмечают два обстоятельства, которые позволяют, среди других патологических состояний человека, выделить травмы. Первое обстоятельство - это
внезапность травм. В результате воздействия какого-то фактора, здоровый еще
секунду назад человек, теряет это здоровье, а иногда и жизнь. Таким образом, организация медицинской помощи при травматизме отличается от таковой при
большинстве заболеваний и требует своей специфики. Второе обстоятельство –
причина получения травмы ясна сразу после того, как она произошла [79].
Система оказания медицинской помощи, гражданам, получившим травму,
состоит из трех этапов. Первый этап предусматривает оказание медицинской помощи пострадавшим на месте происшествия, второй - по пути следования в лечебное учреждение, третий - в лечебном учреждении [12].
На первом и втором этапе оказания медицинской помощи пострадавшим, для
успешного решения поставленных задач, необходимы: уменьшение времени от
получения травмы до начала оказания медицинской помощи; квалифицированное
применение стандартов диагностики и лечения с учетом тяжести травмы; сокращение времени транспортировки пострадавшего в лечебное учреждение; обеспечение преемственности в оказании медицинской помощи. С этой целью необходимо располагать реанимационные бригады СМП в местах минимального времени доезда до травмируемого, разработать оптимальные маршруты следования до
стационара, оснастить службы СМП реанимобилями класса «С», внедрить стандарты оказания медицинской помощи при различных видах травмы, разработать
алгоритм связи «реанимобиль - ЛПУ» [12, 20, 21, 74, 92, 114, 127, 184, 188].
Наиболее массовый вид медицинской помощи населению при заболеваниях,
в том числе и травмах - амбулаторно-поликлиническая помощь. Большинство
23
лиц, получивших травму,
начинают и завершают лечение в амбулаторно-
поликлинических учреждениях. Почти 97 % травмированных, проходивших лечение в стационаре, заканчивают лечение и находятся под наблюдением в поликлиниках. Таким образом, экспертиза временной нетрудоспособности, диспансерное наблюдение больных с последствиями травм, обслуживание больных в
травматолого-ортопедическом кабинете и травматологическом пункте является
непосредственной функцией амбулаторно-поликлинической помощи [102].
Потребность в стационарном лечении зависит от многих причин (городская,
сельская местность, развитие промышленности, насыщенность транспортными
средствами). В городах и сельских районах травматологическим больным квалифицированную медицинскую помощь оказывают преимущественно в травматологических и хирургических отделениях городских и сельских центральных районных больниц, при этом в небольших и средних городах, как правило, имеется одно травматологическое отделение, которое обеспечивает основной объем травматологической стационарной помощи [102].
В соответствии с приказом № 452 МЗ РФ от 01.06.02 г. в областных центрах,
в некоторых крупных промышленных городах создаются травматологические отделения в составе крупных многопрофильных больниц скорой медицинской помощи, имеющие в своем составе отделения реанимации. В реанимационном центре планируют 0,12 койки на 10 тыс. населения. После перевода больных из реанимационного отделения в специализированное травматологическое отделение,
они помещаются в палаты интенсивной терапии, на которые приходится 10-12%
коечного фонда. Специализированная больница скорой медицинской помощи позволяет не только четко дифференцировать коечный фонд по специализированным отделениям, но и интегрировать смежные службы и объединять усилия специалистов. Данные центры позволяют обеспечивать комплексное использование
различных методов медицинской реабилитации [4, 141].
На госпитальном этапе совершенствование организации медицинской помощи пострадавшим от травмы предполагает создание травмоцентров трех уровней.
На базе районной больницы создается третий уровень, на котором обеспечивается
24
оказание медицинской помощи в объеме СМП и, если это необходимо, оказывается стационарная помощь. На базе крупных многопрофильных стационаров организуется второй уровень, где должна оказываться медицинская помощь пострадавшим с множественной и сочетанной травмой в остром периоде, а также больным с осложнениями и последствиями травм. На базе федерального лечебного
учреждения субъекта Российской Федерации, организуется травмоцентр первого
уровня из расчета на 1 млн. населения. Задачей этого центра является оказание
специализированной стационарной медицинской помощи пострадавшим с сочетанными и множественными травмами, их осложнениями и последствиями [12,
21].
Основным этапом лечения острого периода травматической болезни, т.е.
больных с множественной и сочетанной травмой и различной степенью шока, является травмоцентр второго уровня. Летальность таких больных при лечении в
стационаре с травмоцентром в три раза ниже, чем в стационаре без травмоцентра
(7,4% против 22,4%), а средняя длительность пребывания в стационаре сократилась с 29,2 до 22,4 суток. Травмоцентр второго уровня должен иметь круглосуточную противошоковую операционную, так как на 100 госпитализированных в
среднем выполняется 294 операции, при этом почти половина из них должны выполняться как реанимационные пособия. Среди пострадавших с шоком абсолютное большинство (77,6%) нуждается в реанимационных мероприятиях. Особенностью травмоценра второго уровня является создание в его составе отделения сочетанной травмы. Это обусловлено тем, что почти у половины пострадавших в
ДТП диагностируется сочетанная травма (повреждения двух и более областей) и
2/3 из них имеют травматический шок, что требует одновременного участия нескольких специалистов [12, 93].
Совершенствование системы организации медицинской помощи пострадавшим, даже при хорошем материально-техническом оснащении, невозможно без
квалифицированных кадров. Недостатки системы подготовки и повышения квалификации врачебного и сестринского персонала приводят к снижению эффек-
25
тивности медицинской помощи данной категории больных, особенно при множественных и сочетанных травмах [12, 127].
Внедрение лечебно-диагностических алгоритмов и стандартов оказания медицинской помощи поможет медицинским работникам повысить точность диагностики угрожающих состояний у пострадавших в ДТП, использовать унифицированные технологии при оказании первой и квалифицированной медицинской
помощи. Разработанная комплексная методика позволит улучшить качество судебно-медицинских экспертиз смертельной и несмертельной автодорожной травмы и повысит ее значимость [81, 82].
Среди госпитализированных больных с травмами 30,9% из них имели легкое
состояние, 55,5% - состояние средней степени тяжести, 13,6% - тяжелое состояние. Высокая доля больных с легкой степенью свидетельствует о так называемой
«излишней госпитализации». Лечение больных с легкой степенью тяжести в пределах допустимых стандартов продолжительности госпитализации, без перевода
их на амбулаторное лечение, обуславливает развитие и внедрение стационарозамещающих форм организации медицинской помощи по профилю «травматология», что экономически более целесообразно [18].
Таким образом, анализ отечественной и зарубежной литературы позволил установить, что травматизм сегодня представляет собой актуальную и значимую
медико-социальную и организационную проблему.
26
Глава 2
МЕТОДОЛОГИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Настоящее исследование проводилось в Астраханской области, которая является субъектом РФ, относящимся к Южному федеральному округу. Область
разделена на 2 городских округа и 11 муниципальных районов. Областным центром является город Астрахань.
Численность населения области по данным Росстата на 01.01.2013 г. составляла 1 014 219 чел. Городское население составляет 66,7% жителей области, соответственно на долю сельского населения приходится 33,3%. Астраханская область многонациональна. Большую часть населения области составляют русские
(67,6 %). Астраханская область является историческим местом проживания казахов, в ней обосновалась самая крупная в РФ казахская община, в связи с чем казахи составляют вторую по численности национальную группу жителей (14,3 %).
Кроме того, область является историческим местом проживания татар (включая
астраханских и юртовых) (7 %), ногайцев и туркмен.
В области работает 5,9 тысяч врачей и 10 тысяч средних медицинских работников. Обеспеченность области врачами составляет 59,0 на 10 тыс., что значительно выше, чем в среднем по РФ (44,1) и ЮФО (39,5). Обеспеченность средним
медицинским персоналом составляет 99,5 на 10 тыс. Такой уровень обеспеченности незначительно превышает средний по РФ (93,6), но существенно выше, чем
по округу (85,6).
Обеспеченность области койками, как и обеспеченность медицинским персоналом, выше среднего уровня и составляет 91,5 на 10 тыс. (РФ – 88,1; ЮФО –
86,6). Всего на территории области действует 32 больницы, в том числе: 2 федерального подчинения на 292 койки, 5 подчинения субъекту РФ на 3629 коек и 25
муниципального подчинения на 4626 коек. Кроме того в области развернуто 62
дневных стационаров на 1346 коек.
Таким образом, Астраханская область имеет хорошее ресурсное обеспечение койками и медицинским персоналом, однако основные ресурсы сконцентри-
27
рованы в областном центре, где работает 89,3% врачей и 79,3% средних медицинских работников. На долю круглосуточных коек, расположенных в районах области, приходится всего 11,1%
Базовым учреждением для проведения настоящего исследования явилась
ГБУЗ АО «Городская клиническая больница №3 им. С. М.Кирова» – многопрофильная больница, расположенная в областном центре и рассчитанная на 835 коек. Помимо прочих, в состав больницы входит травматологическое отделение на
60 коек, где непосредственно и проводился сбор первичного материала.
Для реализации цели исследования было поставлено 5 основных задач
(Таблица № 1.1).
Таблица № 1.1 Задачи исследования и методика их реализации
Задачи
Методика реализации
1
Изучить региональные особенности
травматизма и оценить его роль в
смертности населения Астраханской области.
2
Анализ:
- статистических материалов отдела медицинской статистики МЗ
Астраханской области за 20052011 гг.;
- статистических материалов
ФГБУ ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения
МЗ РФ за 2005-2011 гг.
Анонимное анкетирование.
Анализ годовых отчетов травматологического отделения за 20072011 гг..
Анализ статистических таблиц
С51 «Распределение умерших по
полу, возрастным группам и причинам смерти» за 2009-2011 гг.
Анализ:
- статистических материалов отдела медицинской статистики МЗ
Астраханской области за 20072011 гг.;
- годовых отчетов ГБУЗ АО Городская клиническая больница
№3 им. С. М.Кирова за 2007-2011
гг.;
- годовых отчетов травматологического отделения за 2007-2011 гг.
Представить особенности медикосоциальной характеристики стационарных больных с травмами,
характер и обстоятельства получения травм, приводящих к госпитализации или смерти пострадавших.
Дать оценку организации специализированной стационарной травматологической помощи населению области.
Объем
наблюдений
3
6 сборников;
12 сборников;
738 больных;
5 отчетов;
4257 случаев
смерти от внешних причин.
5 сборников;
5 отчетов;
5 отчетов.
28
Продолжение таблицы № 1.1
1
2
3
Изучить субъективное мнение постра- Анонимное анкетирование
738 больных
давших о качестве стационарной травматологической помощи.
Разработка и обоснование научно-практические рекомендации по оптимизации стационарной помощи больным с травмами.
С целью изучения региональных особенностей первичной и общей заболеваемости травмами, смертности от внешних причин были проанализированы
сборники статистических материалов ОГУ «Медицинский информационноаналитический центр» отдела медицинской статистики МЗ Астраханской области
за 2005-2011 гг. Для сравнения полученных показателей со средними по РФ и
ЮФО были использованы данные, приведенные в статистических сборниках «Заболеваемость населения России» и «Медико-демографические показатели Российской
Федерации»,
подготовленных
ФГБУ
«Центральный
научно-
исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения»
Минздрава России.
Данные о характере и обстоятельствах получения травм, приводящих к госпитализации, а также сведения, отражающие особенности медико-социальной характеристики стационарных больных были получены путем анализа отчетов
травматологического отделения ГБУЗ АО «Городская клиническая больница
№3 им. С. М.Кирова» и анонимного анкетирования больных.
Для проведения анкетирования необходимо было сформировать статистическую совокупность. В связи с тем, что предполагалось использовать выборочный метод исследования, следовало рассчитать минимально необходимый для
получения репрезентативного материала объем наблюдений. Его расчет проводился по следующей формуле:
np =
N ⋅ t 2 p (1 − p )
2
N ⋅ ∆ p + t 2 p (1 − p ) , где:
N – генеральная совокупность;
29
p – ориентировочная доля, так как она неизвестна, берём 0,5;
t – критерий Стьюдента. В настоящем исследовании можно взять минимальную вероятность равную 95%, для заданной вероятности t будет составлять
1,96;
∆ p – желаемая максимальная ошибка частости (доли), для данного исследования задаем максимальную ошибку равную 3%.
В качестве генеральной совокупности было решено использовать среднее за
пять лет число пользованных больных, проходивших лечение в травматологическом отделении. На основании данных, приведенных в таблице № 1.2, получаем,
что среднее за пять лет число пользованных больных (N) составляет 2393.
Таблица №1.2 Число поступивших и выбывших в течение 2007-2011 гг. больных
травматологического отделения (абс.)
Число
больных
Поступило
Выбыло
2007
1781
1711
2008
2781
2711
Год
2009
3030
3131
Всего
2010
2179
2282
2011
2128
2194
11899
12029
Подставляя в формулу данное значение (2393), получаем, что при доверительной вероятности 95% и максимальной ошибке 3%, объем выборки должен быть не
менее 738 единиц наблюдения. Именно столько больных и было отобрано для проведения анкетирования. При отборе больных был применен метод случайной выборки среди пациентов добровольно согласившихся принять участие в анкетировании и способных адекватно ответить на поставленные вопросы. Анкетирование было анонимным и проводилось по специально разработанным для этой цели анкетам
«Анкета пациента травматологического отделения» (Приложение № 1) при выписке
из стационара.
Обстоятельства смерти, наступившей в результате воздействия внешних
причин, изучались на основании сведений, содержащихся в статистических таблицах С51 «Распределение умерших по полу, возрастным группам и причинам
смерти». Всего было проанализировано 4257 случаев смерти пострадавших, имевших место в Астраханской области в 2009-2011 гг.
30
Оценка состояния организации специализированной стационарной травматологической помощи населению области была проведена на основании анализа
статистических материалов ОГУ «Медицинский информационно-аналитический
центр» отдела медицинской статистики МЗ Астраханской области, годовых отчетов ГБУЗ АО «Городская клиническая больница №3 им. С. М.Кирова» в целом
и травматологического отделения в частности за 2007-2011 гг.
В связи с тем, что важную роль в оценке качества играет не только оценка
основных показателей деятельности, но и субъективное мнение пациентов, в анонимную «Анкету пациента травматологического отделения» был включен специальный блок вопросов, что позволило решить четвертую задачу исследования.
На основании полученных в ходе исследования данных, были разработаны и
обоснованы научно-практические рекомендации по оптимизации стационарной
помощи больным с травмами.
31
Глава 3
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ТРАВМАТИЗМА СРЕДИ НАСЕЛЕНИЯ
АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ
3.1 Заболеваемость травмами
В структуре первичной заболеваемости населения Астраханской области на
долю травм приходится 8,08% ((Рисунок № 3.1).
15,35
14,48
16
14
11,52
12
10
8,08
АО
8
5,53
РФ
4,7
6
4
2
0
все население
взрослое население
детское население
Рисунок № 3.1 Удельный вес травм в структуре первичной заболеваемости
отдельных групп населения (в %)
Удельный вес травм в структуре первичной заболеваемости взрослого населения выше – 14,48%, соответственно среди детей до 15 лет ниже – 4,70%. По
сравнению со средними показателями по РФ удельный вес травм в структуре первичной заболеваемости населения области значительно ниже (8,08% против
11,52%), причем как среди взрослого населения, так и среди детей
детей.
Как и удельный вес,
вес уровень первичной заболеваемости населения Астраханской области травмами в течение всех последних лет был ниже среднего по
стране (Рисунок № 3.2) и отличался нестабильностью – периоды подъема (2006,
2008, 2010 гг.) сменялись периодами снижения (2007, 2009 гг.).
гг
32
9500
9191,4
9021,9
9228,3
9172,5
9058,6
8954,6
9000
8573,4
8507,7
8504
8500
8319,3
АО
РФ
8000
7839,3
7755,5
7500
7000
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Рисунок № 3.2 Динамика первичной заболеваемости травмами всего населения Астраханской области и РФ (на 100 тыс.)
Несмотря на то, что в 2010 году уровень первичной заболеваемости был
ниже среднего по РФ (83,2‰ против 92,3‰), он несколько превышал (Таблица №
3.1) средний показатель по Южному Федеральному Округу (83,2‰ против
79,6‰). Среди шести субъектов ЮФО по уровню первичной заболеваемости
травмами Астраханской области принадлежало второе (2010 г.) – третье (2009
год) место.
Таблица № 3.1Заболеваемость травмами населения Южного Федерального Округа (на 1000 всего населения)
Территория
Республика Адыгея
Республика Калмыкия
Краснодарский край
Астраханская область
Волгоградская область
Ростовская область
Всего по округу
Первичная
заболеваемость
Ранг.
2009
2010
место
75,5
79,3
5/4
43,0
44,0
6
80,5
76,2
2/5
Общая
заболеваемость
Ранг.
2009
2010
место
75,9
79,3
5/4
43,3
44,3
6
80,5
77,5
2/5
77,6
83,2
3/2
77,9
83,5
4/2
77,5
84,1
79,9
81,1
84,2
79,6
4/3
1
-
79,3
85,8
80,8
82,6
85,9
80,9
3
1
-
33
Среди всех впервые заболевших травмами преобладали жители в возрасте
15 лет и старше, на долю которых приходилось 82,9% всех случаев, соответственно на долю детей – 17,1%. В связи с чем динамика первичной заболеваемости
взрослого населения (Рисунок № 3.3 ) во многом повторяла динамику населения в
целом – подъемы в 2008 и 2010 гг. и снижение в 2007 и 2009 гг.
8693,3
8800
8557
8600
8698,9
8665,5
8529,1
8522,2
8400
8281,6
8193,1
8200
8000
7824,4
АО
7801,5
7800
РФ
7600
7616,3
7610,5
7400
7200
7000
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Рисунок № 3.3 Динамика первичной заболеваемости травмами взрослого
населения Астраханской области и РФ (на 100 тыс.)
В отличие от взрослого населения кривая динамики первичной заболеваемости детей (Рисунок № 3.4) отличалась большей сглаженностью и периоды
подъема и снижения, хотя и отмечались в те же годы, но были менее выражены.
14000
12116,6
12000
10475,1
12349,8
10151,7
10701,1
10725,1
10598,7
10723,6
10000
9401,2
9808,3
8000
8046,7
8417,2
6000
АО
РФ
4000
2000
0
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Рисунок № 3.4 Динамика первичной заболеваемости травмами детского населения Астраханской области и РФ (на 100 тыс.)
34
В целом за период с 2005 года уровень первичной заболеваемости всего населения области несколько сократился (с 8573,4 до 8319,3 на 100 тыс.) в основном
за счет детского населения
населения. Так, первичная заболеваемость взрослого населения
выросла с 7824,4 до 8193,1 на 100 тыс. или на 4,5%, в то время
врем как первичная заболеваемость детей сократилась с 12116,6 до 8417,2 на 100 тыс.
тыс или на 30,5%.
В структуре общей заболеваемости населения области травмы играют
меньшую роль, чем в структуре первичной заболеваемости – на их долю приходится всего 5,71% (Рису
Рисунок № 3.5). Эта разница особенно заметна в структуре
общей заболеваемости взрослых (6,35% против 14,48%), в то время как среди детей она менее выражена (3,9% против 4,7%). Причем, если удельный вес травм в
структуре первичной заболеваемости взрослого населения
ения в Астраханской области ниже, чем в РФ, то в структуре общей заболеваемости он несколько выше
(6,35% против 6,14%).
6,35
7
5,71
5,8
6,14
6
4,46
5
3,9
4
АО
РФ
3
2
1
0
все население
взрослое население
детское население
Рисунок № 3.5 Удельный вес травм в общей заболеваемости отдельных
групп населения в 2009--2010 гг. (в %)
По сравнению со средними показателями по РФ уровень общей заболеваемости травмами в Астраханской области, как и уровень первичной заболеваемости, в течение всех последних лет был ниже (Рисунок № 3.6). Однако по сравне-
35
нию со средними показателями по ЮФО за 2010 год он оказался выше (Таблица
№ 3.1) и область по уровню общей заболеваемости была на втором месте среди
всех субъектов округа.
Анализ динамики общей заболеваемости показал (Рисунок
Рисунок № 3.6), что в за
период с 2005 года показатель общей заболеваемости сократился
сократился, но весьма незначительно – всего на 3,1% (с
( 8620,9 до 8353,4 на 100 тыс
тыс.). Как и у показателя
первичной заболеваемости
заболеваемости, периоды подъема общей заболеваемости (2008 и 2010
гг.) сменялись периодами спада (2007 и 2009 гг.), однако эти колебания были менее выражены, чем у пер
первичной заболеваемости.
10000
9173,8
9137,6
8620,9
8564,6
9361,4
9363
9188,1
9367
9000
8000
8526,8
7884
7000
8353,4
7792,7
6000
5000
АО
4000
РФ
3000
2000
1000
0
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Рисунок № 3.6 Динамика общей заболеваемости травмами всего населения
Астраханской области и РФ (на 100 тыс.)
Это сглаживание колебаний произошло в основном за счет общей заболеваемости детского населения (Рисунок № 3.7), которая
ая имела четкую выраженную тенденцию к снижению
снижению, не имела выраженных подъемов и спадов и, если в
2005-2006 гг. превышала средние показатели по РФ, то, начиная с 2007 года, уровень общей заболеваемости детей стал ниже среднего по стране.
стране За период 20052010 гг. общая заболеваемость детей сократилась на 20,2% (с 10574,2 до 8439,6 на
100 тыс.).
36
14000
10574,2
12376
12000
10000
10827,5
12153,8
10371,7
9443,6
8000
10878
10708,7
10797,4
9838,3
8069,3
8439,6
6000
АО
РФ
4000
2000
0
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Рисунок № 3.7 Динамика общей заболеваемости травмами детского населения Астраханской области и РФ (на 100 тыс.)
В отличие от общей заболеваемости детей (Рисунок
Рисунок № 3.8), общая заболеваемость взрослого населения в течение всего изучаемого периода была ниже
среднего уровня по стране
стране, однако за период 2005-2010 гг. возросла на 4,3% (с
7876,2 до 8228,6 на 100 тыс
тыс.) и имела более выраженные периоды подъемов и
снижений.
8865,8
9000
8715,9
8860,7
8694,8
8849,2
8657,9
8500
8228,6
8303,2
8000
7876,2
АО
7866
7500
РФ
7642,2
7462,8
7000
6500
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Рисунок № 3.8 Динамика общей заболеваемости травмами взрослого населения Астраханской области и РФ (на 100 тыс.)
37
Таким образом, положительные тенденции в динамике как первичной, так и
общей заболеваемости травмами населения Астраханской области в основном
были обусловлены снижением заболеваемости детского населения, в то время как
заболеваемость взрослого населения, хотя и незначительно, но возрастала.
Уровень заболеваемости травмами (как первичной, так и общей) существенно зависит от места проживания (Таблица № 3.2). У взрослых жителей областного центра почти в 2 раза выше вероятность получить травму, чем у жителей
районов области (102,1‰ против 52,6‰).
Таблица № 3.2 Заболеваемость травмами взрослого населения отдельных
административных образований области (средний показатель за три года на 1000)
Административная
территория
Ахтубинский район
Володарский район
Енотаевский район
Икрянинский район
Камызякский район
Красноярский район
Лиманский район
Наримановский район
Приволжский район
Харабалинский район
Черноярский район
г. Знаменск
г. Астрахань
Все районы
Первичная
заболеваемость
Ранговое
Уровень
место
40,1
10
59,3
5
39,3
11
46,0
8
70,3
3
62,8
4
49,9
7
50,1
6
26,1
13
111,9
1
41,6
9
28,0
12
102,1
2
52,6
-
Общая
заболеваемость
Ранговое
Уровень
место
40,7
10
59,4
5
40,1
11
46,5
8
71,9
3
63,1
4
50,2
6-7
50,2
6-7
26,3
13
112,6
1
42,6
9
28,9
12
102,3
2
53,2
-
Среди районов области наибольший уровень как первичной, так и общей
заболеваемости в последние годы регистрировался в Харабалинском (111,9‰ и
112,6‰), Камызякском (70,3‰ и 71,9‰) и Красноярском (62,8‰ и 63,1‰) районах. Самые низкие показатели имели Приволжский район (26,1‰ и 26,3‰) и г.
Знаменск (28,0‰ и 28,9‰).
Анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности показал, что
среди всех случаев временной нетрудоспособности на долю травм приходится
38
8,6%, а числа дней нетрудоспособности – 13,5%. Всего в 2010 году число случаев
временной нетрудоспособности в связи с травмами составило 5,5 на 100 работающих, а дней нетрудоспособности – 108,6. Причем, как первичная и общая заболеваемость, заболеваемость с ВУТ в областном центре была существенно выше, чем в районах области
области. Так, число случаев в г.Астрахани
Астрахани составляло 7,2, а
районах области 5,2, а число дней соответственно 161,8 и 108,9 на 100 работающих
3.2 Смертность от травм
Показатель смертности населения Астраханской области в 2011 году составил 13,1‰, что несколько ниже среднего уровня смертности в РФ (13,5‰) и
ЮФО (13,7‰). Начиная с 2005 года смертность населения области имеет явно
выраженную тенденцию к снижению (Рисунок № 3.9).
16
15,5
15,5
15
14,5
14,5
14
13,4
13,5
13,5
13,1
13
12,5
12
11,5
2001
2005
2009
2010
2011
Рисунок № 3.9 Динамика общего показателя смертности населения Астраханской области (в ‰)
В структуре смертности населения Астраханской области травмы, как и в
целом по стране, занимают третье место. На их долю в 2011 году приходилось
10,1%. Причем в течение последних лет удельный вес травм в структуре смертности постоянно снижается (Рисунок № 3.10): 2001 г. – 13,8%; 2005 г. – 13,0%; 2011
г. – 10,1%.
39
13,8
13
14
10,8
12
10,9
10,1
10
8
6
4
2
0
2001
2005
2009
2010
2011
Рисунок № 3.10 Динамика удельного веса умерших от травм в структуре
смертности населения Астраханской области (в %)
Анализ динамики показателя смертности от травм (Рисунок № 3.11) показал, что в течение 2001-2005
2005 гг. уровень смертности от этих причин находился
250
200,6
201,8
200
144,7
146,6
150
130,6
100
50
0
2001
2005
2009
2010
2011
Рисунок № 3.11 Динамика смертности от травм населения Астраханской
области (на 100 тыс.)
примерно на одном уровне (200,6 – 201,8 на 100 тыс.), однако начиная с 2005 года
стал снижаться:: 2009 г. – 144,7, 2010 г. – 146,6, 2011 г. – 130,6 на 100 тыс. При
40
этом, если до 2005 года динамика смертности от травм отличалась от динамики
общего показателя, то, начиная с 2005 года, кривая смертности от травм стала
полностью симметричной кривой общего показателя смертности.
смертности
Значительно чаще от травм погибают мужчины, так уровень смертности мужчин
в 2011 году в 4 раза превышал уровень смертности женщин (216,7 против 53,8 на
100 тыс.)
Распределение умерших по возрастным группам (Рисунок
Рисунок № 3.12) показало,
что наибольшее число погибших составляли жители в возрасте 50-59 лет (22,0%),
30-39 лет (19,2%), 15-29
29 лет (18,6%) и 40-49 лет (18,2%). Всего на долю лиц в возрасте 15-49 лет приходилось 78,0% умерших.
25
22
18,6
20
19,2
18,2
15
8,1
10
5
6,5
3,1
2,3
2
0
до 15
15-29
30-39
39
40-49
50-59
60-69
70-79
80 и >
неизв.
Рисунок № 3.12 Распределение умерших от травм по возрастным группам (в %)
Соответственно и показатель смертности от травм взрослого населения в
8,9 раз превышал показатель смертности детей в возрасте до 15 лет (166,7 против
18,7 на 100 тыс.).
Уровень смертности от травм, как и уровень заболеваемости
заболеваемости, существенно
отличается в зависимости от места проживания (Таблица
Таблица № 3.3 ), однако, в отличие от заболеваемости, показатель смертности в областном центре несколько ни-
41
же, чем в районах области. Так, в 2010 уровень смертности от травм в Астрахани
составил 143,4, а в районах области 151,9 на 100 тыс.
Таблица № 3.3 Смертность населения от травм по административным территориям области (на 100 тыс.)
2001
2005
2009
2010
Ахтубинский район
192,6
215,5
140,8
146,2
Ранг.
место
9
Володарский район
Енотаевский
район
Икрянинский район
129,3
182,6
154,8
189,6
1
160,7
284,1
171,3
150,2
7
196,5
196,1
151,3
168,3
4
Камызякский район
179,3
177,5
160,5
186,2
3
Красноярский район
170,6
193,1
168,2
146,8
8
Лиманский район
142,5
188,0
137,1
113,7
11
Наримановский район
215,3
156,4
150,3
158,2
5
Приволжский район
194,2
214,6
152,4
155,2
6
Харабалинский район
Черноярский
район
г. Знаменск
238,5
190,9
146,4
112,1
12
189,8
248,9
221,4
186,6
124,3
118,4
86,2
92,6
2
13
г. Астрахань
226,6
208,6
139,6
143,4
10
Все районы
179,6
194,8
150,7
151,9
-
Территория
В отличие от заболеваемости наиболее высокие показатели смертности от
травм в 2010 году были зарегистрированы в Володарском и Черноярском районах.
Таким образом, уровень заболеваемости и смертности от травм в некоторых районах существенно отличается. Так, Харабалинский район имеет самые высокие
показатели заболеваемости, однако один из самых низких показателей смертности. Лиманский район имеет средние показатели заболеваемости (6-7 ранговое
место), однако один из самых низких показателей смертности. В тоже время Камызякский район имеет как один из самых высоких показателей заболеваемости,
так и смертности, а г. Знаменск наоборот имеет самые низкие показатели заболеваемости и смертности. Приведенные примеры свидетельствуют о том, что пока-
42
затель смертности не всегда зависит от уровня заболеваемости и может быть обусловлен другими причинами, в частности качеством помощи пострадавшим.
43
Глава 4
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ
СОЦИАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ,
ХАРАКТЕР И МЕХАНИЗМ ПОЛУЧЕНИЯ ТРАВМ
4.1 Медико-социальная
социальная характеристика больных травматологического
отделения
Наибольший удельный вес среди всех больных отделения травматологии
составляли мужчины
чины (57,5%), удельный вес женщин был несколько меньше –
42,5%, однако эта разница не была столь велика, как можно было бы предположить. В течение всех лет наблюдения эта разница оставалась стабильной и значительно не менялась [124].
[124]
Наибольший удельный вес (Рисунок № 4.1) составляли пациенты в возрасте
30-39 лет (32,2%), 40-49
49 лет (27,8%) и 50-59 лет (22,0%). Таким образом, на возрастную группу 30-59
59 лет приходилось 82,0% пользованных больных
больных. Средний
возраст лечившихся был равен 41,3 года, при этом статистически значимых различий между мужчинами
чинами и женщинами не отмечалось (41,5 против 41,0 года).
40
32,2
30
27,8
20
22
12,1
10
0,8
0
5,1
до 20
20
20-29
30-39
40-49
50-59
60 и >
Рисунок № 4.1 Распределение больных по возрастным группам (в %)
Среди больных отделения преобладали жители городов области (Таблица №
4.1) удельный вес которых составлял 80,3%. На долю сельских жителей приходи-
44
лось 17,0%, иногородних – 2,2% и лиц без определенного места жительства
(БОМЖ) – 0,5%. В течение изучаемого периода отмечалось увеличение удельного
веса жителей сельской местности (с 15,4% до 20,1%), сокращение доли жителей
городов (с 81,4% до 77,6%), а также некоторое сокращение удельного веса лиц
БОМЖ (с 0,6% до 0,1%).
Таблица № 4.1 Распределение больных травматологического отделения по месту
проживания (в % к итогу)
Место
жительства
Город
Сельская местность
Иногородние
БОМЖ
Итого:
2009
81,4
15,4
2,6
0,6
100,0
Годы
2010
81,4
16,3
1,8
0,5
100,0
В среднем
2011
77,6
20,1
2,2
0,1
100,0
80,3
17,0
2,2
0,5
100,0
Более половины больных имели высшее или неоконченное высшее образование (55,0%), на долю пациентов со средним общим и средним специальным образованием приходилось 36,1% и лишь 8,9% имели начальное образование (Таблица № 4.2).
Таблица № 4.2 Распределение больных травматологического отделения по полу и
уровню образования (в % к итогу)
Образование
Начальное
Среднее, среднее специальное
Высшее, неоконченное высшее
Итого:
Пол
мужчины
9,1
38,1
52,8
100,0
Всего
женщины
8,7
33,8
57,5
100,0
8,9
36,1
55,0
100,0
Уровень образования женщин был несколько выше, чем мужчин – среди
них была большая доля лиц с высшим образованием (57,5% против 52,8%) и
меньшая доля лиц с начальным образованием (8,7% против 9,1%), однако эти отличия не носили принципиального характера.
Наибольший удельный вес среди пациентов травматологического отделения
составляли неработающие – на их долю приходилось 42,0% больных (Таблица №
45
4.3), госпитализированные работающие составляли 35,8%, пенсионеры и инвалиды – 20,9% и совсем незначительную долю (1,3%) составляли учащиеся. За прошедшие три года социальный статус пациентов существенно не поменялся. Среди
неработающих больных 56,8% составляли домохозяйки. Среди работающих более
половины (50,1%) были служащими, 31,3% рабочими, 12,0% предпринимателями
и 6,6% военнослужащими.
Таблица № 4.3 Распределение больных травматологического отделения по социальному статусу (в % к итогу)
Место
жительства
Не работающие
Работающие
Пенсионеры, инвалиды
Учащиеся
Итого:
2009
43,1
35,4
20,6
0,9
100,0
Годы
2010
40,3
37,9
20,1
1,7
100,0
В среднем
2011
42,3
34,4
21,7
1,6
100,0
42,0
35,8
20,9
1,3
100,0
Проведенная больными самооценка своего материального положения
(Таблица № 4.44) показала, что большая часть респондентов (64,5%) оценивает
свое материальное положение как среднее, а 13,7% отмечает, что у них проблем с
деньгами нет, в том числе 1,6% считают себя богатыми людьми.
Таблица № 4.4 Распределение больных травматологического отделения по полу и
оценке своего материального положения (в % к итогу)
Оценка материального
положения
Живу бедно
Живу ниже среднего
Живу средне
Проблем с деньгами нет
Итого:
Пол
мужчины
14,0
6,4
61,5
18,1
100,0
Всего
женщины
5,2
18,2
68,0
8,6
100,0
9,9
11,9
64,5
13,7
100,0
В тоже время 21,8% (то есть практически каждый пятый) отмечают, что их
материальное положение ниже среднего (11,9%) или даже бедное (9,9%). Среди
женщин больше тех, кто оценивает свое материальное положение ниже среднего
или бедное, а среди мужчин больше тех, у кого проблем с деньгами нет.
46
Почти половина пациентов травматологического отделения (48,8%) состояли в зарегистрированном браке (Таблица № 4.5), 19,8% были разведены, 13,1%
составляли незамужние и неженатые, 11,5% жили в гражданском браке и 6,8%
были вдовыми. Среди мужчин в 3,2 раза было больше тех, кто жил в гражданском
браке, среди женщин в 1,6 раза было больше разведенных.
Таблица № 4.5 Распределение больных травматологического отделения по полу и
семейному положению (в % к итогу)
Семейное положение
Живут в зарегистрированном
браке
Живут в гражданском браке
Разведены
Вдовы
В браке не состоят и не состояли
Итого:
Пол
Всего
мужчины
45,7
женщины
52,4
48,8
17,0
15,5
7,9
13,9
100,0
5,2
24,7
5,6
12,1
100,0
11,5
19,8
6,8
13,1
100,0
26,1% больных курили (Таблица № 4.6 ), в том числе 16,3% регулярно и
9,8% эпизодически. Естественно, что среди мужчин курящих было значительно
больше, чем среди женщин – 39,2% против 10,4%, при этом регулярно курили
22,6% мужчин и 8,7% женщин, эпизодически соответственно 16,6% и 1,7%
Таблица № 4.6 Распределение больных травматологического отделения по полу и
отношению к курению (в % к итогу)
Отношение к курению
Курили регулярно
Курили иногда
Не курили
Итого:
Пол
мужчины
22,6
16,6
60,8
100,0
Всего
женщины
8,7
1,7
89,6
100,0
16,3
9,8
73,9
100,0
Проведенное анкетирование показало, что подавляющее большинство больных редко употребляли алкоголь (Таблица № 4.7) – 93,5%, в том числе 61,7%
только по праздникам и 31,8% либо вообще не употребляли, либо почти не употребляли. Всего 4,8% больных были умеренно выпивающими – употребляли алкоголь 1-2 раза в месяц и только 1,7% признались, что алкоголем злоупотребляют
47
(употребляют 1-2 раза в неделю и чаще). Среди мужчин было больше умеренно
выпивающих – 6,0% против 3,5% и только мужчины признали, что злоупотребляют алкоголем. Соответственно среди женщин было больше тех, кто не употребляет алкоголь или употребляет его только по праздникам – 96,5% против 90,9%.
Таблица № 4.7 Распределение больных травматологического отделения по полу и
отношению к алкоголю (в % к итогу)
Отношение к алкоголю
Не употребляют, почти не употребляют
Употребляют только по праздникам
Употребляют 1-2 раза в месяц
Употребляют 1-2 раза в неделю
Употребляют почти ежедневно
Итого:
Пол
мужчины женщины
24,5
40,3
66,4
56,2
6,0
3,5
1,5
1,6
100,0
100,0
Всего
31,8
61,7
4,8
0,8
0,9
100,0
Никто из участвовавших в анкетировании не указал на то, что регулярно
употребляет наркотики и только 1,7% мужчин и 1,8% женщин признались, что
наркотики иногда употребляют.
Таким образом, проведенное анкетирование не позволило выявить у подавляющего большинства стационарных больных факторов риска, которые могли бы
способствовать получению травмы.
4.2 Характер и обстоятельства получения травм, приведших к госпитализации
В распределении пациентов отделения по характеру травм наибольший
удельный вес имели бытовые травмы (Таблица 4.8), на долю которых приходилась почти половина госпитализированных (47,8%).
Главными причинами бытовых травм были работа дома, на даче (47,3%),
уборка и ремонт помещений (18,2%), приготовление пищи (9,1%).
48
Таблица № 4.8 Распределение больных по характеру травм (в % к итогу)
Характер травм
Бытовая
Уличная
Дорожно-транспортная
ранспортная
Противоправная
Производственная
Спортивная
Итого:
2009
47,6
21,8
13,9
10,2
5,0
1,5
100,0
Годы
2010
46,9
24,6
14,9
8,3
4,1
1,2
100,0
2011
47,8
25,1
14,4
8,0
3,7
1,0
100,0
В среднем
47,4
23,6
14,3
9,0
4,3
1,4
100,0
Почти четверть больных (23,6% – второе место в структуре)
структуре составляли пациенты с уличными травмами
травмами. Большую часть уличных травм пострадавшие получили в результате падения при ходьбе.
На долю дорожно-транспортных
дорожно
травм, занимающих третье место в структуре, приходилось 14,4%. Чаще всего в дорожно-транспортных
транспортных происшествиях
травмы, приведшие к госпитализации
госпитализации, получали пешехо
пешеходы (Рисунок № 4.2)
(40,2% пострадавших), на долю водителей приходилось 32,6% травмированных, а
пассажиров – 27,2%.
27,2
40,2
пешеходы
водители
пассажиры
32,6
Рисунок № 4.2 Распределение пострадавших в ДТП по обстоятельствам получения травмы (в %)
49
В структуре больных травматологического отделения на долю пациентов,
получивших травму в результате противоправных действий, приходилось 9,0%.
Чаще всего это было нападение (41,1%) либо бытовая драка (23,8%).
На долю производственных травм, то есть травм, полученных работающими
на производстве и вызванных несоблюдением требований безопасности труда
приходится лишь 4,3% от всех травм.
Наименьший удельный вес (1,4%) – имели спортивные травмы, то есть повреждения, возникающие при занятиях физическими упражнениями.
Проведенная оценка динамики характера травм (Таблица № 4.8) позволила
установить, что за три года наблюдения их структура существенно не изменилась.
Можно отметить лишь некоторое возрастание удельного веса уличных травм – с
21,8% до 25,1% и снижение удельного веса противоправных (с 10,2% до 8,0%) и
производственных (с 5,0% до 3,7%) травм.
Даже при легкой степени опьянения может снижаться способность управлять транспортным средством, при более тяжелой степени может быть утрачена
реальная оценка обстановки, понижаться внимание, снижаться память и координации движений, что может способствовать получению травмы. В результате
проведенного анкетирования было установлено, что только 3,3% больных признали тот факт, что на момент получения травмы были слегка выпивши и лишь
2,5% сознались, что были сильно пьяны. В тоже время 2,5% не ответили на этот
вопрос, что позволяет предположить, что на момент получения травмы они также
не были трезвы. Исходя из вышеизложенного, можно сделать вывод о том, что у
8,3% пациентов травматологического отделения травма была получена в состоянии алкогольного опьянения.
Из дней недели наиболее травмоопасными (Рисунок № 4.3) оказались среда
(21,6% всех травм), вторник (16,7%), понедельник (14,9%) и четверг (14,9%), то
есть чаще всего тяжелые травмы, приводящие к госпитализации, жители АО получают в течение первых дней рабочей недели, реже всего в воскресенье (9,2%).
Однако день недели, в течение которого были получены травмы, зависит от характера травм. Так, наибольшее число бытовых травм приходилось на субботу и
50
воскресенье (35,4%), а также на среду и четверг (30,7%). Уличные травмы пострадавшие чаще получали в среду (31,3%) и вторник (17,4%). ДТП, приведшие к госпитализации участников, чаще происходили в среду (20,1%), четверг (17,7%) и
пятницу (15,8%), реже в воскресенье (5,7%). Наибольшее число противоправных
травм было в среду и вторник (80,0%), производственных – в понедельник
(23,2%), вторник (21,4%) и субботу (21,4%), спортивных – во вторник (50,1%).
понед.
25
20
воскр.
15
14,9
вторн.
16,7
10
9,2
5
0
суб.
11,7
среда
21,6
10,9
14,9
пятн.
четв.
Рисунок № 4.3 Распределение времени получения травм по дням недели (в
%)
Чаще всего больные отделения получали травмы (Рисунок № 4.4), утром (с
6.00 до 12.00) – 33,5% и вечером (с 18.00 до 24.00) – 31,1%. В период с 12.00 до
18.00 были травмированы 29,6% респондентов, ночью (с 0 часов до 6.00) было
меньше всего пострадавших – 5,8%.
51
от 00 до 6.00
35
30
25
20
15
5,8
10
5
от 18.00 до 24.00
от 6.00 до 12.00
0
33,5
31,1
29,6
от 12.00 до 18.00
Рисунок № 4.4 Распределение момента получения травм по времени суток
(в %)
Однако время получения, как и день недели, зависит от характера травмы.
Бытовые травмы пострадавшие чаще всего получали днем с 12.00 до 18.00 –
45,5%, реже всего ночью (с 0 до 6 часов) – 9,1%. Наибольшее число уличных
травм приходилось на вечер (с 18.00 до 24.00) – 46,9% и день – 35,6%, причем в
период с 19.00 до 20.00 получали травмы 36,5% пострадавших на улице. ДТП,
приведшие к травмированию участников, чаще всего происходили в период с
18.00 до 24.00 – 36,4% и с 6.00 до 12.00 – 35,4%, при этом наиболее трамоопасным
является время около 20.00 (19,1% дорожно-транспортных травм) и около 10 часов утра (13,4%). Противоправные травмы чаще наносились в период с 18.00 до
24.00 (51,8%), производственные чаще происходили утром (42,8%, в том числе
около 10 часов – 26,8%) и днем (35,7%, в том числе около 15 часов – 28,6%),
спортивные – утром (75,9%).
4.3 Обстоятельства наступления смерти от внешних причин
В МКБ-10 травмам, приведшим к смерти пострадавшего, посвящены два
класса – Х1Х класс «Травмы, отравления и некоторые другие последствия внешних причин» и ХХ класс – «Внешние причины заболеваемости и смертности».
52
При этом ХХ класс позволяет классифицировать происшествия, условия и обстоятельства получения травмы и как бы дополняет и уточняет Х1Х класс. Кроме
того, многие внешние причины, например убийство, может быть осуществлено
как с нанесением травмы, так и путем утопления или отравления, а иногда и с тем
и другим. Поэтому в данной главе мы посчитали целесообразным рассмотреть все
внешние причины смерти, а не только травмы.
В структуре смертности от отдельных внешних причин первое место занимает блок «повреждения с неопределенными намерениями» (Таблица № 4.9) на
долю которого приходится почти четверть (23,2%) всех случаев смерти. В соответствии с МКБ-10 в эту группу причин входят те случаи смерти, при которых
доступной информации недостаточно, чтобы медицинские и юридические эксперты могли сделать вывод о том, является ли данный инцидент несчастным случаем,
самоповреждением или насилием с целью убийства или нанесения повреждений.
Таблица № 4.9 Распределение умерших по обстоятельствам наступления внешних
причин смерти (в % к итогу)
Обстоятельства
Повреждения с неопределенными намерениями
Самоубийства
Транспортные несчастные случаи
Случайные отравления алкоголем
Случайное утопление
Несчастные случаи, связанные с воздействием дыма, огня и пламени
Убийства
Падения
Прочие причины
Итого:
Удельный вес
23,2
17,8
11,0
10,5
9,0
6,8
5,9
3,3
12,5
100,0
Однако, по мнению О.И.Антоновой [9], «…высокий уровень так называемых повреждения с неопределенными намерениями говорит об искажения структуры причин смерти от травм и отравлений и вызывает сомнения в достоверности
учета». Такого же мнения придерживаются и ряд других российских ученых [39;
53
110; 47 и др.]. На большом статистическим материале О.И.Антонова доказала, что
такие причины смерти, как убийства, самоубийства и отравления алкоголем часто
маскируются под повреждения с неопределенными намерениями и предложила
воспринимать их как сугубо оценочные и явно заниженные. Автор выявила 12
российских территорий с вероятным недоучетом этих причин смерти, куда отнесла и Астраханскую область. Полученные автором данные согласуются с заявлением Премьер-министра РФ Д.А. Медведева о том, что вся наша уголовная статистика является «брехней». На имеющий место в Астраханской области недоучет ряда внешних причин смерти указывает и распределение травм и отравлений
по видам (Таблица № 4.10), где почти половина (48,6%) приходится на неуточненные травмы, а почти четверть (24,4%) на так называемые неблагоприятные реакции на вещества.
Таблица № 4.10 Распределение травм и отравлений по видам (в % к итогу)
Виды травм и отравлений
Другие и неуточненные травмы
Неблагоприятные реакции на вещества
Травмы головы
Травмы грудной клетки
Термические и химические ожоги
Травмы брюшной полости
Последствия попадания инородного
тела
Травмы конечностей
Итого:
Удельный вес
48,6
24,4
14,6
5,1
2,6
2,0
1,9
0,8
100,0
По данным официальной статистики второе место в структуре смертности
населения Астраханской области от внешних причин занимают самоубийства.
Удельный вес смертности от самоубийств в структуре смертности от внешних
причин в Астраханской области был равен 17,8%, что незначительно выше среднего показателя по стране (16,7%), однако частота самоубийств (26,0 на 100 тыс.)
соответствовала среднему российскому уровню. Мужчины значительно чаще заканчивают жизнь самоубийством, чем женщины, на их долю приходится 90,5%
всех случаев суицида. В странах с низким уровнем суицидальной смертности эта
54
причина смерти более характерна для лиц пожилого возраста, однако в России в
целом и в Астраханской области в частности наблюдается обратная картина. Так,
среди всех умерших в Астраханской области от самоубийств наибольший удельный вес составили лица в возрасте до 30 лет (25,2%) и от 30 до 40 лет (22,5%).
Всего же на долю лиц в трудоспособном возрасте среди погибших от самоубийств
приходилось 82,4%.
Третье место в структуре смертности от внешних причин населения области, как и населения страны в целом, занимают транспортные несчастные случаи.
На долю транспортных травм в структуре смертности от внешних причин населения России приходится 13,4% (в том числе 9,2% от ДТП). В Астраханской области удельный вес транспортных несчастных случаев в структуре смертности от
внешних причин составил 11,0%, в т.ч. от ДТП 5,1%, а частота 16,1 на 100 тыс.
населения, что ниже средних показателей по стране. Из всех транспортных несчастных случаев на долю дорожно-транспортных происшествий приходилось
46,3%, случаев гибели от недорожного мототранспорта – 4,9%, другие транспортные несчастные случаи составили 48,8%. Среди всех погибших в дорожнотранспортных происшествиях наибольший удельный вес (75,7%) составили лица,
находившиеся в автомобиле, на долю пешеходов приходилось 22,7%, на долю погибших в другом транспортном средстве – 1,6%. Чаще от транспортных травм погибают мужчины (74,7%). Наибольшая вероятность погибнуть от транспортной
травмы у лиц в возрасте от 15 до 30 лет (37,7%), от 30 до 40 лет (19,8%) и в возрасте 70 лет и более (15,4%). Всего среди погибших от транспортных травм 80,2%
были в трудоспособном возрасте, в том числе 57,5% в возрасте до 40 лет.
Удельный вес умерших от случайных отравлений алкоголем среди всех
внешних причин в 2010 году в России был равен 7,0%, а частота 10,1 на 100 тыс.
В Астраханской области эти показатели были выше, чем в среднем по стране, –
удельный вес умерших от случайных отравлений алкоголем составил 10,5%, а
частота – 15,4 на 100 тыс. 80,0% из всех погибших в области по этой причине составляли мужчины, 73,5% - лица в трудоспособном возрасте. Чаще всего умирали
55
от случайных отравлений алкоголем в возрасте 50-59 лет (32,9%), 40-49 лет
(19,4%) и 30-39 лет (18,7%).
Убийства занимают четвертое место среди внешних причин смерти населения страны (9,1%), в 2010 году по данным официальной статистики было убито
18,7 тысяч человек или 12,2 на 100 тыс. В Астраханской области эти цифры значительно ниже – удельный вес составил всего 5,9% (7-ое место в структуре внешних причин), а частота – 8,7 на 100 тыс. С учетом того, что в области не прослеживается каких-либо социальных причин для столь низкого значения показателей, можно предположить, что имеет место недоучет случаев убийств, что подтверждает высказанное ранее предположение об отнесении части убийств к повреждениям с неопределенными намерениями. Среди всех убитых в области
мужчины составили 72,7%. Чаще всего убивали лиц в возрасте от 15 до 30 лет
(26,1%), 40-49 лет (22,7%) и 30-39 лет (18,2%), всего на долю лиц трудоспособного возраста приходилось 80,7%.
Климато-географической положение Астраханской области, большое число
водоемов является причиной того, что утопления играют большую роль в структуре внешних причин смерти населения, чем по стране в целом. Так, если на долю
случайных утоплений в 2010 году в РФ приходилось 5,6% от всех внешних причин смерти, то в Астраханской области – 9,0%. Уровень смертности населения
области от утоплений составил 13,2 на 100 тыс. Среди всех утонувших мужчины
составили 84,2%, лица в трудоспособном возрасте – 76,7%. Чаще других тонули
лица в возрасте от 50 до 60 лет (24,8%) и от 30 до 40 лет (23,3%).
В структуре смертности от внешних причин удельный вес несчастных случаев, связанные с воздействием дыма, огня и пламени (чаще всего пожаров) составляет 6,8%, частота – 9,9 на 100 тыс. В результате пожаров чаще погибают
мужчины (64,0%). На долю лиц в трудоспособном возрасте приходится 62,0%.
Падения, как причина смерти, не играют значимой роли в структуре внешних причин (3,3%).
Таким образом, несмотря на положительные тенденции в отношении смертности от внешних причин в Астраханской области, эта группа причин смерти,
56
включая травмы, остается важной медико-социальной проблемой и реальным резервом дальнейшего снижения общего показателя смертности.
57
Глава 5
ОРГАНИЗАЦИЯ СТАЦИОНАРНОЙ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ
ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ
5.1 Ресурсное обеспечение службы и основные показатели работы
Уровень обеспеченности населения области круглосуточными койками
травматологического профиля для взрослых составляет 1,8, а для детей 1,7 на 10
тыс. населения. Причем в течение последних лет эти показатели существенно не
меняются.
Всего в области развернуто 187 травматологических коек, из них 144 круглосуточные койки для взрослых, 35 круглосуточных коек для детей и 8 коек для
взрослых в дневном стационаре. Основная часть коечного фонда сконцентрирована в областном центре – 83,4% всех коек и 81,2% коек круглосуточного пребывания для взрослых. При этом специализированные травматологические койки
имеются лишь в одном районе области – Ахтубинском. Из всех травматологических коек для взрослых, расположенных в областном центре, 40,3% находятся в
структуре ГБУЗ АО «Городская клиническая больница №3 им. С.М.Кирова»,
где развернуто травматологическое отделение.
Отделение травматологии ГБУЗ АО «Городская клиническая больница
№3 им. С. М.Кирова» рассчитано на 60 коек круглосуточного пребывания, финансируемых за счет ОМС. В отделении оборудованы три палаты повышенной
комфортности на 5 коек. Кроме того в структуре травматологического отделения
предусмотрено наличие кабинета для оказания экстренной амбулаторной травматологической помощи, который располагается в приемном отделении больницы.
В задачи отделения входит оказание экстренной круглосуточной квалифицированной медицинской помощи больным с травмами и заболеваниями опорнодвигательного аппарата. В течение пяти дней в неделю (вторник, четверг, пятница, суббота, воскресенье) помощь оказывается жителям всего города и области, а
в остальные дни жителям правобережной части города и близлежащих районов
области. С 2011 года отделение участвует в реализации федеральной целевой про-
58
граммы по дорожному травматизму, имеет лицензию на осуществление деятельности по лечению множественной и сочетанной травмы.
Отделение расположено в двухэтажном типовом корпусе. Состояние корпуса, в котором базируется отделение, находится в неудовлетворительном состоянии и нуждается в капитальном ремонте – необходима срочная замена всей отопительной системы здания, системы энергоснабжения, водопровода и канализации.
В целом оснащение отделения медицинским инвентарем удовлетворительное: в наличии имеется новое медицинское оборудование для операционной – сухожаровой шкаф, озонатор для стерилизации медицинского инструментария,
рентгено-диагностическая установка (ЭОП, ЭХВЧ-аппарат); медицинское оборудование для отделения (прикроватные мониторы, электроподъемники для больных, дезары для палат и медицинских комнат, инструментальные столы); в достаточном количестве твердый и мягкий медицинский инвентарь (функциональные
кровати для ортопедических больных, каталки, матрасы и т.д.). В тоже время имеется дефицит имплантатов для проведения операций травматологическим больным, ежегодные закупка которых удовлетворяет лишь около 1% от потребности.
Анализ кадрового обеспечения травматологической службы показал, что
обеспеченность населения области врачами травматологами-ортопедами составляет 1,0 на 10 тыс. населения. Из всех врачей травматологов-ортопедов лишь 5,1%
трудятся в районах, а 94,9% – в областном центре. Из всех районов области только два (Ахтубинский и Володарский) имеют врачей травматологов-ортопедов. Из
всех врачей, которые работают в системе министерства здравоохранения г. Астрахани, 38,8% трудятся в ГБУЗ АО «Городская клиническая больница №3 им.
С.М.Кирова».
В штатном расписании травматологического отделения ГБУЗ АО ГКБ №3
выделено 19 ставок врачей, в том числе 1 ставка заведующего, 16 ставок врачейординаторов стационара и 6 ставок врачей для работы в кабинете для оказания
экстренной амбулаторной травматологической помощи. Укомплектованность
59
штатных врачебных должно
должностей составляет лишь 82,6%, а коэффициент совместительства – 1,2.
Уровень квалификации врачей недостаточно высок – более половины
(52,6%) не имеют квалификационной категории (Рисунок
Рисунок № 5.1) и только 15,8%
имеют высшую, а 31,6% первую категории.
15,8
высшая
первая
52,6
нет
31,6
Рисунок № 5.1 Распределение врачей травматологического отделения по
квалификационным категориям (в %)
Штатным расписанием отделения предусмотрено 33,5 ставки среднего медицинского персонала для работы в стационаре и 3 для работы в кабинете для
оказания экстренной
й амбулаторной травматологической помощи.
помощи Укомплектованность ставок среднего медицинского персонала ниже, чем врачей и составляет
всего 63,0%, при этом коэффициент совместительства весьма высок – 1,59.
По сравнению с врачами среди средних медицинских работников больше
тех, кто имеет квалификационную категорию (Рисунок № 5.2) – 65,2%, в том числе 26,1% имеют высшую и 39,1% первую категорию.
60
26,1
34,8
высшая
первая
нет
39,1
Рисунок № 5.2 Распределение среднего медицинского персонала травматологического отделения по квалификационным категориям (в %)
Хуже всего в отделении обстоит дело с младшим медицинским персоналом
– на 32,75 ставках работает всего 17 физических лиц, укомплектованность составляет всего 51,9%.
Кроме того, в отделении выделены три ставки медрегистраторов для работы
в кабинете для оказания экстренной амбулаторной травматологической помощи,
которые заняты тремя физическими лицами.
В целом по отделению на 95,25 выделенных ставках трудится всего 62 физических лица, в связи с чем укомплектованность физическими лицами крайне низка –
65,1%, а при 100% занятости ставок коэффициент совместительства весьма высок
– 1,53.
Таким образом, основные ресурсы травматологической службы области
сконцентрированы в областном центре и в большей степени в травматологическом отделении ГБУЗ АО «Городская
клиническая
ская
больница
№3 им.
С.М.Кирова», которое не в полной мере укомплектовано медицинским персоналам.
61
Стационарная травматологическая служба области работает с большой перегрузкой – средняя продолжительность работы круглосуточной травматологической койки для взрослых в течение последних лет колебалась в пределах 407-458
дней. Причем, основная нагрузка ложилась на стационары областного центра, где
этот показатель составлял по учреждениям КЗ г. Астрахани 427-436 дней, а в
ГБУЗ «АМОКБ» вообще доходил до 641. В тоже время нагрузка на койки, расположенные в районах, находилась в пределах нормы – 354-374 дня.
Не составляло исключения и травматологическое отделение ГБУЗ АО «Городская клиническая больница №3 им. С.М.Кирова» (Таблица № 5,1), где средняя продолжительность работы койки в 2011 году составила 412,1 дней. При этом,
несмотря на то, что в течение последних трех лет средняя продолжительность работы койки снижалась, в 2011 году выполнение плана по койко-дням составило
125,0%, а по случаю 131,1%.
Таблица № 5.1 Динамика основных показателей использования коечного фонда
травматологического отделения ГБУЗ АО ГКБ №3
Показатели
Средняя продолжительность работы
койки (дней)
Средняя длительность пребывания
больных на койке (дней)
Оборот койки
Выполнение плана койко-дней (в %)
Выполнение плана по случаю (в %)
2007 2008 2009 2010
432,6 407,1 467,8 460,3
2011
412,1
15,8
12,4
11,4
26,8 35,2 42,5 37,2
130,0 122,6 140,9 138,6
102,6 169,6 158,9 134,4
36,0
125,0
131,1
11,6
11,0
Длительность пребывания больного на койке зависит от многих причин. К
объективным причинам можно отнести характера и тяжесть заболевания, возрастной состав больных, ресурсное обеспечение отделение и др. Однако и субъективные причины могут влиять на этот показатель – качество диагностики, эффективность лечебного процесса, условия, в которых находятся больные, преждевременная выписка и т.д. Средняя продолжительность пребывания больных в травматологическом отделении в 2011 году составила 11,4 дней, что несколько ниже
плановой (12,0). Причем, за пять лет изучаемого периода (2007-2011 гг.) этот показатель сократился почти в 1,4 раза. Можно предположить, что это снижение в
62
большей степени связано с улучшение качества лечения, внедрением новых современных методик, но при столь высокой нагрузке на отделение нельзя исключить и наличие преждевременной выписки больных.
Оборот койки обратно пропорционально зависит от средней продолжительности пребывания больных на койке – чем меньше длительность
длительность, тем выше
оборот. Поэтому вполне естественно
естественно, что в травматологическом отделении оборот
койки в 2011 году, по сравнению с 2007 годом, значительно возрос и составил
36,0, что существенно выше планового (27,5).
Таким образом
образом, травматологическое отделение ГБУЗ АО ГКБ №3 в течение
всех последних лет работает со значительно перегрузкой, средняя продолжительность пребывания больных на койке ниже плановой и имеет тенденцию к сокращению, соответственно оборот коек возрастает.
5.2 Клинико-статистическая
статистическая характеристика больных,
больных организация и
исход лечения
В течение пяти лет изучаемого периода в травматологическом отделении
ежегодно проходили лечение в среднем 2449 больных. Причем,
Причем если в период
2007-2009 гг. число проходивших лечение постоянно возрастало (Рисунок № 5.3),
то, начиная с 2010 года, их число стало сокращаться и в 2011 году составило 2199
человек.
4000
2872
3000
3149
2302
2000
1725
2199
1000
0
2007
2008
2009
2010
2011
Рисунок № 5.3 Динамика среднего числа пролеченных (пользованных) в
травматологическом отделении больных (абс.)
63
Основная часть пациентов (81,5%) доставлены в больницу скорой медицинской помощью, 12,7% были доставлены родственниками, либо друзьями или сослуживцами, 1,6% пришли самостоятельно. Однако 3,0% на момент проведения
анкетирования не могли вспомнить, как попали в больницу, а 1,2% назвали другие пути поступления (переведены и т.д.).
В среднем за пять лет среднее число экстренных больных составляло 95,6%,
соответственно плановых – 4,4% (Таблица № 5.2). Однако если в 2007 году плановые больные составляли 11,3% лечившихся, то в течение трех лет их число постоянно сокращалось и в 2010-2011 годах поступление плановых больных вообще
прекратилось.
Таблица № 5.2Динамика соотношения плановых и экстренных больных среди
проходивших лечение (в %)
Больные
Экстренные
Плановые
Итого:
2007
88,7
11,3
100,0
2008
93,1
6,9
100,0
2009
96,0
4,0
100,0
Годы
2010
100,0
100,0
2011
100,0
100,0
В среднем
95,6
4,4
100,0
Все больные с травмами сразу поступают в приемное отделение.
Проведенное анкетирование показало, что в приемном отделении больным с
травмами, как правило, не приходится долго ожидать врачебного осмотра – в
среднем 8,1 мин. При этом (рисунок № 5.4) только 3,5% ждали врача 20 минут и
более, в то время как 43,5% были осмотрены в течение менее 10 минут и 53,0% в
течение от 10 до 20 минут.
64
3,5
43,5
до 10 мин
от 10 до 20 мин
53
20 мин и более
Рисунок № 5.4 Распределение больных по времени ожидания врачебного
осмотра в приемном отделении (в % к итогу)
В том случае, если больной не нуждается в оказании экстренной медицинской помощи, он должен быть как можно быстрее переведен из приемного отделения в лечебное отделение.
отделение В приемном отделении следует продумать и четко
организовать порядок регистрации и приёма поступающих больных при минимальном времени пребывания,
пребывания так как длительное пребывание в приемном отделении может быть тягостным
тягост
для больного, особенно если оно проходит на фоне
недостаточного внимания
внимани со стороны персонала [36].
Как показало анкетирование,
анкетирование среднее время пребывания больных с травмами в
приемном отделении ГБУЗ АО «Городская
клиническая
больница
№3 им.
С.М.Кирова» составило 40,2 минут.
Чаще всего (рисунок
рисунок № 5.5) больные находились в приемном отделении от
40 минут до 1 часа (49,7%), либо час и более (19,2%). В тоже время 17,7% были
переведены в отделение стационара
с
в течение от 20 до 40 минут,
минут а 13,4% пробыли
в приемном отделении менее 20 минут.
65
19,2
13,4
17,7
до 20 мин
от 20 до 40 мин
от 40 мин до 1 часа
1 час и более
49,7
Рисунок № 5.5 Распределение больных по времени нахождения в приемном
отделении (в % к итогу)
Из приемного отделения больной транспортируется в отделение
отделение. Особенности транспортировки больных с травмами зависят от характера
характера, локализации
травмы, тяжести состояния пострадавшего. Способ транспортировки больного
определяется врачом приемного отделения.
ГБУЗ АО «Городская
Городская клиническая больница №33 им
им. С.М.Кирова» имеет
павильонный тип застройки и централизованное приемное отделение, куда первоначально доставляются травматологические больные,
больные значительно удалено от
травматологического отделения
отделения, что затрудняет их транспортировку
транспортировку.
Сложности перевода больных из приемного отделения в отделение стационара усугублялись тем, что 83,3% травмированных были ограничены в самостоятельном передвижении. В связи с чем 92,4% больных транспортировались на каталке, 2,3% на носилках или в кресле-каталке и только 5,3% ходячих больных
добирались до отделения пешком (рисунок № 5.6).
66
2,3
5,3
на каталке
на носилках, в креслекресле
каталке
пешком
92,4
Рисунок № 5.6 Распределение больных по способу транспортировки из приемного отделения (в % к итогу)
итогу
Транспортировка должна
дол
быть быстрой, безопасной, щадящей и осуществляться в сопровождении медицинского работника. Несмотря на эти требования,
4,6% пациентов указали
указали, что при поступлении в травматологическое отделение
медицинский работник
ботник их не сопровождал.
Таким образом, в приемном отделении ГБУЗ АО ГКБ №3 медицинская помощь больным оказывается оперативно, однако удаленность приемного отделения от травматологического вынуждает осуществлять транспортировку травмированных по территории больничного двора на значительные расстояния, причем
не всегда в сопровождении медицинского персонала, что отрицательно сказывается на моральном и физическом состоянии части госпитализируемых.
госпитализируемых
Среди лечившихся в травматологическом отделении больных наибольший
удельный вес имели пациенты с переломами (73,4% всех травм
травм) (Таблица № 5.3).
Второе место в нозологической структуре пролеченных занимали раны (10,0%),
третье – ушибы (7,6%), далее шли вывихи (4,2%) и ампутации (1,1%). На долю
прочих причин приходилось всего 3,7%. За пять лет периода наблюдения нозоло-
67
гическая структура больных принципиально не изменилась. Можно лишь отметить некоторое сокращение удельного веса переломов и ампутаций, при этом
удельный вес остальных нозологических групп несколько возрос, причем в большей степени ушибов (с 5,2% до 7,6%) и вывихов (с 3,3% до 4,5%).
Таблица № 5.3 Динамика структуры пролеченных больных по нозологическим
группам (в %)
Нозологическая
группа
2007
79,9
7,9
5,2
3,3
0,8
2,9
100,0
Переломы
Раны
Ушибы
Вывихи
Ампутации
Прочие
Итого:
2008
Годы
2009 2010
2011
70,2
12,9
5,9
5,1
2,1
3,8
100,0
67,0
13,0
10,5
4,2
1,6
3,7
100,0
74,1
8,4
8,5
4,5
0,3
4,2
100,0
75,8
7,9
7,9
3,8
0,8
3,8
100,0
В среднем
73,4
10,0
7,6
4,2
1,1
3,7
100,0
Темп
прироста
(в %)
- 6,9
+ 6,3
+ 63,4
+ 36,4
- 62,5
+ 44,8
-
В течение всего периода наблюдения более половины больных травматологического отделения (54,3%) были прооперированы. Показатель хирургической
активности в первую очередь зависит от контингента госпитализированных. Кроме того, на него, несомненно, влияют квалификация хирургов, техническое оснащение операционных, отделения анестезиологии и интенсивной терапии, соблюдение стандартов лечения и т.д.
Анализ динамики хирургической активности показал (Рисунок № 5.6) его
нестабильность. Так в течение 2007-2009 гг. он понижался (2007 г. – 59,7%, 2009
г. – 47,7%), затем в 2010 году резко возрос до 64,2%, а затем опять понизился и
составил в 2011 году 55,5%.
68
70
60
59,7
53,9
64,2
55,5
47,7
50
40
30
20
10
0
2007
2008
2009
2010
2011
Рисунок № 5.7 Динамика показателя хирургической активности травматологического отделения (в %)
Всего в 2011 году врачами отделения было выполнено 1360 операций 1208
больным. Среднее число операций на одного больного составило 1,1. Из всех
проведенных операций 27,2% были выполнены по экстренным показаниям и
72,8% по срочным показаниям
показаниям. Кроме того было сделано 721 операция амбулаторным больным.
Объем оперативных вмешательств, выполняемых в травматологическом отделении, довольно значительный и разнообразный, соответствует современным
представлениям и требованиям при лечении травматологических больных. Причем врачи отделения постоянно осваивают и используют новые современные методики. Так, только в 2011 году освоены и внедрены: остеосинтез длинных трубчатых костей с использованием пластин с угловой стабильностью
стабильностью; остеосинтез
костей таза с использованием пластин и стержневых аппаратов;
аппаратов эндопротезирование тазобедренного сустава
сустава; эндопротезирование коленного сустава; остеосинтез
длинных трубчатых костей с использованием блокируемых стержней; остеосинтез длинных трубчатых костей с использованием саморасширяющихся стержней
«Fixion»; остеосинтез проксимального отдела бедра с использованием Fiстержней; задний спондилодез с использованием транспедикулярных фиксаторов.
Среди операций, проведенных по экстренным показанием (Таблица
(
№ 5.4), преобладали различные виды ПХО (76,6%), в том числе – ПХО ран различной лока-
69
лизации (54,4%), ПХО в сочетании с формированием культи (11,5%), ПХО открытых переломов различной локализации (10,7%). Остеосинтез проводился в 9,1%
случаев оперативного лечения, шов сухожилий в 4,3% случаев. На долю других
видов операций приходилось всего 10%.
Таблица № 5.4 Структура операций, проведенных по экстренным показаниям
(в % к итогу)
Вид операции
1
ПХО ран различной локализации
ПХО в сочетании с формированием культи
ПХО открытых переломов различной локализации
Остеосинтез
Шов сухожилий
Удаление мигрирующего фиксатора
Открытое вправление вывиха
Удаление инородных тел
Вскрытие гематомы
Наложение С-тазовой рамы
Некроэктомия
Ампутация
Шов артерий
Итого:
Удельный вес
2
54,4
11,5
10,7
9,1
4,3
2,1
1,9
1,3
1,3
1,3
0,8
0,7
0,6
100,0
Среди операций, проведенных по срочным показаниям, 78,8% приходилось
на различные виды остеосинтеза. Чаще всего проводился остеосинтез лодыжек
(20,4% операций остеосинтеза), диафиза голени (12,2%), ключицы (9,1%), костей
предплечья (8,2%) и проксимального отдела бедра (6,8%). Второе место по частоте проведения срочных операций с удельным весом 14,3% занимали операции по
удалению фиксаторов. На долю прочих операций приходилось 6,9%.
Анализ динамики частоты послеоперационных осложнений (Рисунок № 5.8)
показал, что за период 2007-2008 гг. этот показатель снизился с 1,1% до 0,7%, а
затем, вплоть до 2011, года стал возрастать, достигнув в 2011 году максимального
за 5-летний период значения – 2,5%. Из всех, имевших место в 2011 году послеоперационных осложнений, 44,1% были осложнениями гнойно-септического характера обусловленными нагноением послеоперационных ран. Причем послеопе-
70
рационные осложнения возникали, как правило, у прооперированных по экстренным показаниям.
2,5
осложн.
1,1
1,1
летальн.
1
0,7
0,9
0,9
0,2
2007
0,5
2008
0,6
2009
2010
2011
Рисунок № 5.8 Динамика частоты послеоперационных осложнений и послеоперационной летальности в травматологическом отделении (в %)
Оценка динамики послеоперационной летальности (Рисунок № 5.8) показала её рост в течение 2007-2010 годов с дальнейшей стабилизацией показателя на
уровне 0,9% (2010-2011 гг.).
Общий показатель летальности (Рисунок № 5.9) в течение 2007-2009 годов
снижался и в 2009 году достиг уровня 0,2%, однако затем вырос до 0,6% и в течение 2010-2011 годов не менялся. Основными причинами летальных исходов в
42,8% случаев явились развившиеся тяжелые осложнения, также в 42,8% случаев
– тяжелые сопутствующие заболевания и у 14,4% больных – тяжесть травмы. При
этом 71,5% умерших были в возрасте старше 60 лет. Послеоперационные осложнения и случаи гибели, как правило, имели место у больных, госпитализированных по экстренным показаниям.
71
0,7
0,6
0,6
0,6
0,6
0,5
0,5
0,4
0,3
0,2
0,2
0,1
0
2007
2008
2009
2010
2011
Рисунок № 5.9 Динамика показателя общей летальности в травматологическом отделении (в %)
Таким образом, на фоне перегрузки, с которой работает травматологическое отделение, увеличением удельного веса больных, поступающих по экстренным показаниям, в последние годы наблюдается рост частоты послеоперационных осложнений, послеоперационной летальности, отсутствует положительная
динамика общей летальности
летальности.
5.3 Обоснование путей оптимизации стационарной травматологической
помощи населению области
Как следует из представленного выше материала, отделение травматологии
ГБУЗ АО ГКБ №3, как и вся травматологическая служба областного центра, в
последние годы работает с большой перегрузкой, что не может не сказаться на
качестве оказываемой помощи.
помощи Перегрузка отделения, в первую очередь связана с
тем, что в районах области (за исключением Ахтубинского района) отсутствуют
специализированные травматологические койки, в большинстве ЦРБ отсутствуют
врачи-травматологи и основная часть коечного фонда данного профиля сконцентрирована в г. Астрахани
Астрахани. В связи с чем, большая часть травмированных,
травмированных нуждающихся в стационарной помощи, направляется в областные учреждения.
72
Однако оценка географического положения показывает, что область узкой
полосой протянулась по обе стороны от Волго-Ахтубинской поймы на расстоянии
более 400 километров, протяженность автомобильных дорог с твёрдым покрытием на территории области составляет более 4000 километров, множество дорог
вообще не имеют твердого покрытия, причем из-за наличия большого числа водных преград на многих дорогах используется паромная переправа, что значительно удлиняет время доставки пациентов в областной центр.
Сложившаяся ситуация указывает на необходимость реструктуризации коечного фонда и пересмотра направления потоков больных.
В тоже время при проведении реструктуризации специализированной стационарной травматологической помощи необходимо учитывать все медицинские,
экономические, социальные данные, используя материалы настоящего исследования. При формировании оптимальной структуры коечного фонда, прежде всего, необходимо провести кластеризацию территории Астраханской области. В
каждом кластере целесообразно выделить районы-репрезенты, на базе которых
следует организовать межрайонные травматологические центры, в которые и будут направляться потоки травмированных с территории, вошедшей в данный кластер.
Кроме того, если учесть, что ряд районов области граничит с территориями,
где имеются специализированные травматологические отделения и доставить
больных в которые значительно проще, чем в областной центр, возможно заключение договоров о сотрудничестве на базе которых будет возможно направления
части травмированных в эти учреждения.
Создание межрайонных центров и перенаправление потоков больных позволит снизить нагрузку на областные учреждения и сократить время доставки
пострадавших в специализированные учреждения.
С целью дистанционной диагностики и лечения травм, оказания помощи в
чрезвычайных и экстренных ситуациях, для повышения квалификации врачей в
области травматологии целесообразно связать межрайонные травматологические
центры с областными учреждениями данного профиля телекоммуникационной
73
сетью,
организовать
курацию
районов
областными
специалистами-
травматологами.
В связи с сезонностью травматизма, неравномерным поступлением экстренных больных по дням недели необходимо организовать круглогодичный мониторинг за травматизмом, на базе которого регулировать потоки поступления
плановых больных.
В области развернуто всего 8 коек дневного пребывания травматологического профиля, в тоже время коечный фонд стационаров круглосуточного пребывания должен использоваться исключительно для тяжелого контингента больных,
требующих интенсивного лечения и сложных диагностических обследований. В
связи с чем, с целью оптимизации стационарной травматологической помощи,
необходимо усилить контроль за обоснованностью госпитализации больных в
круглосуточные стационары, одновременно интенсивно внедряя ресурсосберегающие технологии, расширяя сеть коек дневного пребывания.
Учитывая, что большая часть больных доставляется в стационар скорой
помощью, а также тот факт, что послеоперационные осложнения и случаи гибели
больных травматологического отделения, как правило, имеют место у травмированных, госпитализированных по экстренным показаниям, не вызывает сомнения
необходимость совершенствования медицинской помощи пострадавшим на догоспитальном этапе.
При разработке мер по оптимизации этого вида помощи следует согласиться
с
мнением
члена-корреспондента
РАМН
С.Ф.Багненко
[12],
что
«…патофизиологические закономерности течения травматической болезни определяют важнейшие принципы оказания медицинской помощи на догоспитальном
этапе:
• специализированный характер и этапность помощи, определяющие специфику
решаемых задач и особенности организации на догоспитальном и госпитальном
этапах;
• приоритетное значение фактора времени;
74
• безотлагательное устранение жизнеугрожающих нарушений витальных функций;
• преемственность этапов, реализующаяся через согласованность стандартов (алгоритмов и объемов) помощи, наличие специальных каналов связи между бригадами скорой помощи и стационарами, сквозной контроль качества».
Однако, как справедливо отмечает автор [12], «…очевидные с клинической
точки зрения требования – минимизация времени от момента травмы до начала
полного объема лечебных мероприятий в условиях стационара, максимальный
объем терапии на самых ранних этапах её оказания (догоспитальном) трудно реализовать с организационной точки зрения». Частично решить эту проблему поможет скорейшее внедрение в практику, вступившего в силу с 1 января 2014 года
Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 июня 2013
г. N 388н "Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи".
Негативное влияние на качество медицинской помощи оказывает недостаточная укомплектованность отделения травматологии кадрами. Проблема обеспеченности кадрами характерна не только для ГБУЗ АО ГКБ №3, но и для всего
отечественного здравоохранения. В связи с чем, для улучшения кадрового обеспечения необходим комплекс мер, как на федеральном, так и на учрежденческом
уровне. На уровне ГБУЗ АО ГКБ №3 необходимо наладить интеграцию больницы с Астраханской государственной медицинской академией по вопросам профессиональной ориентации студентов, постдипломной подготовки специалистов
нацеленных на работу в определенном звене здравоохранения по тем специальностям, в которых область испытывает потребность. Руководству здравоохранением области следует принять меры по повышению оплаты труда врачейтравматологов, обеспечению роста их реальной заработной платы, обеспечению
достойного социального положения и уровня жизни, повышению авторитета профессии врача-травматолога.
75
Руководству больницы необходимо разработать комплекс мер по мотивации заинтересованности медицинских работников в конечных результатах своей
деятельности, наладить тесное взаимодействие со Службой занятости населения.
С целью повышения квалификации медперсонала руководству больницы
необходимо организовать систему непрерывного последипломного обучения медицинского персонала, создать регулярно обновляющуюся информационную базу
по актуальным проблемам травматологии. Полагаем целесообразным выйти с ходатайством в МЗ РФ с предложением об исключении из «Положения о порядке
получения квалификационных категорий медицинскими и фармацевтическими
работниками» пункта, касающегося
стажа работы по специальности, так как
уровень квалификации врача, как и медсестры, в первую очередь, определяется
уровнем теоретической подготовки и практических навыков, независимо от того в
течение какого срока они были получены.
Необходимо незамедлительно решить проблему капитального ремонта корпуса, в котором размещается отделение травматологии, так как неудовлетворительное состояние помещений отделения не только мешает комфортности пребывания в нем пациентов, но и создает реальную угрозу жизни и здоровью больных.
Правильная транспортировка больных из приемного отделения в отделение стационара предупреждает развитие серьёзных осложнений. При транспортировке
травмированного должен сопровождать медицинский работник, который обязан
постоянно осуществлять визуальный контроль за состоянием больного, в холодное время года хорошо укутать его, уметь вовремя оказать неотложную помощь
пострадавшему [36]. При павильонной застройке, которую имеет ГБУЗ АО ГКБ
№3, и централизованном приемном отделении доставка пациентов в травматологическое отделение затруднено, занимает продолжительное время, не всегда осуществляется в сопровождении медицинского работника, что может негативно сказаться на состоянии больного. В связи с чем, считаем оправданным рассмотрение
вопроса об организации отдельного приемного отделения на базе травматологического отделения, который можно решить в процессе капитального ремонта корпуса.
76
Отделение травматологии финансируется из средств ОМС. Расходные материалы, в том числе и импланты, входят в профильный тариф оказания травматологической помощи и оплачиваются из средств ОМС. Правда, следует признать,
что из средств ОМС оплачиваются лишь импланты отечественного производства,
качество которых не всегда устраивает как врачей, так и больных. Несмотря на
это учреждение должно быть полностью обеспечено необходимыми расходными
материалами, хоть и отечественного производства, и их дефицит свидетельствует
о несвоевременно поданной или неполной заявке на их приобретение. В связи с
чем, руководству учреждения необходимо принять меры по своевременному
обеспечению отделения необходимым количеством расходного материала.
77
Глава 6
ОЦЕНКА БОЛЬНЫМИ КАЧЕСТВА СТАЦИОНАРНОЙ
ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
Одним из основных принципов охраны здоровья населения является возможность получения качественной и доступной медицинской помощи. Под качеством медицинской помощи принято понимать совокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи имеющимся потребностям пациента (населения), его ожиданиям, современному уровню медицинской науки и технологии [102]. Важным компонентов качества является ориентированность медицинской помощи на больного, его удовлетворенность полученными результатами [79].
6.1 Оценка работы приемного отделения
Первое впечатление о больнице складывается у пациента еще в приемном
отделении. В соответствии с действующими нормативными документами, в задачи приемного отделения входит: прием больных, постановка предварительного
диагноза и решение вопроса о необходимости госпитализации; регистрация больных и учет их движения в стационаре; оказание при необходимости экстренной
медицинской помощи; санитарная обработка больных. Кроме того приемное отделение выполнение функций справочного центра о состоянии больных.
В приемном отделении, как и в стационаре в целом, должны соблюдаться
все принципы лечебно-охранительного режима. Каждый больной, поступающий в
приёмное отделение, должен встречать заботливое и внимательное отношение со
стороны медперсонала. Врачи, работающие в приемном отделении, должны обладать не меньшем уровнем профессиональной подготовки, чем врачи отделений.
Обстановка в коллективе приёмного отделения должна быть спокойной, но деловой.
Больные, участвовавшие в анкетировании весьма высоко оценили работу
медицинского персонала приемного отделения (рисунок № 6.1): врачей – на 4,7
78
балла, среднего медицинского персонала – на 4,5 балла
балла, младшего медицинского
персонала на 4,3 балла.
4,7
4,7
4,6
4,5
4,5
4,4
4,3
4,3
4,2
4,1
врачи
ср. мед. персонал
мл. мед. персонал
Рисунок № 6.1 Средняя оценка больными деятельности медицинского персонала приемного отделения (по 5-балльной системе)
В приемном отделении больной должен получить весь объем медицинской
помощи, предусмотренной федеральными стандартами для больных с травмами.
По мнению подавляющего числа респондентов (98,3%), в приемном отделении
они получили необходимую помощь в полном объеме и лишь 1,7% полагали, что
помощь им была оказана не в полном объеме.
6.2 Оценка работы
ы травматологического отделения
Из приемного отделения больные поступают в отделение стационара, где, в
соответствии с должностными
жностными обязанностями, палатная
алатная медицинская сестра
должна встретить поступившего пациента, проверить качество санитарной обработки, познакомиться с больным и ознакомиться с его историей
истори болезни, довести
до сведения пациента режим
режи работы отделения, рассказать
зать о расположении помещений (столовой, санитарного узла и т.д.). После чего сестра обязана доложить
палатному или дежурному врачу о вновь поступившем.. Врач
В
должен осмотреть
вновь поступившего больного и в случае необходимости сделать дополнительные
назначения. В случае тяжелого состояния поступающего больного
больного, приемное от-
79
деление предварительно сообщает о его поступлении персоналу отделения и тогда его должны встретить и медицинская сестра и врач.
В отделении стационара больному следует сразу же определить место в палате. Однако перегрузка, с которой работает отделение, неравномерность поступления острых больных приводит необходимости развертывания приставных коек,
как в палатах, так и в коридорах. В связи с чем 3,4% респондентов указали на то,
что первое время им приходилось лежать на приставных койках в коридоре, холле
или другом неприспособленном помещении, что является недопустимой, но вынужденной мерой. Правда следует признать, что никто не отметил, что находился
на такой койке длительное время.
Успех стационарного лечения во многом зависит от оптимизации больничной среды, куда можно отнести гигиенические условия пребывания на отделении,
питание, соблюдение всех принципов лечебно-охранительного режима, врачебной
этики, деонтологии и т.д. Только комплексный подход к созданию необходимых
условий пребывания пациента в стационаре способствует быстрейшему выздоровлению больных. Соблюдение на отделении всех необходимых гигиенических
условий препятствует возникновению и распространению внутрибольничных инфекций, создает санитарно-гигиенический комфорт пребывания больного в стационаре. Все помещения, оборудование, инвентарь отделения должные содержаться в идеальной чистоте.
Проведенное анкетирование показало, что гигиеническое состояние палат
травматологического отделения, как и мест общего пользования (столовая, коридор, холл и т.д.) находится в хорошем состоянии, которое больные оценили в
среднем соответственно на 4,55 и 4,39 баллов.
При этом за чистоту и порядок в палате респонденты поставили 6,7% удовлетворительных, 31,2% хороших и 62,1% отличных оценок, за чистоту и порядок
в местах общего пользования соответственно 16,1%, 29,3% и 54,6% (таблица №
6.1).
80
Таблица № 6.1 Оценка больными отдельных составляющих качества и условий
обслуживания на отделении (в %)
Отдельные составляющие
Чистота и порядок в палате
Чистота и порядок в местах общего пользования
Чистота туалетов
Питание по объему
Питание по вкусовым качествам
Питание по разнообразию
Чистота, качество постельного белья
Условия свиданий с родственниками
Оснащенность достаточным количеством
сидячих мест для ожидания, подъемников, лифтов, пандусов и пр.
Обеспечение лекарственными средствами
Обеспечение расходными материалами
Баллы
Итого
3
4
5
6,7 31,2 62,1 100,0
16,1 29,3 54,6 100,0
1
-
2
-
-
12,1
15,6
15,6
-
-
16,2 64,2 15,4
4,2
100,0
-
10,1 24,4 24,3 41,2
100,0
-
14,4 26,2 19,6 39,8
100,0
73,7
13,5
47,5
55,6
29,3
18,4
14,2 66,1 20,4
34,8 2,1
24,6 4,2
32,2 38,5
54,9 26,7
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
Причем чистоту и порядок в палате и местах общего пользования никто не
посчитал неудовлетворительными. Однако чистоту туалетов больные оценили
значительно хуже – 12,1% посчитали их состояние плохим, 73,7% удовлетворительным и только 14,2% хорошим (ср. балл – 3,02).
Основными принципами лечебного питания больных в стационаре является
его режим и сбалансированность пищевого рациона. В организации питания
больных, находящихся в травматологическом отделении, принимают участие как
медицинские работники, так и работники пищеблока. Лечащий врач назначает
больному определенную диету, делая соответствующую пометку в истории болезни. Общее повседневное руководство питанием больных осуществляет врачдиетолог, который отвечает за правильное составление и применение лечебных
диет, кроме того, оказывает консультативную помощь врачам отделений в выборе
диетического стола для больных. Непосредственное руководство работой пищеблока (контроль за качеством продуктов, их закладкой, приготовлением пищи,
доставкой в отделения) возлагают на диетсестру Пища на пищеблоке готовится
81
согласно порционнику, который ежедневно составляет главная сестра больницы.
Больные должны питаться в столовой с хорошим естественным освещением. При
питании больных должн
должны учитываться все внешние условия,
условия связанные с приемом пищи: сервировку стола
стола, внешний вид блюд, их запах
запах, вкус, опрятный вид
буфетчицы. Обстановка в столовой должна быть спокойной.
спокойной Медицинская сестра
должна убедиться в значении питания для восстановления здоровья [36]. В тоже
время состояние питания больных зависит как от качества приготовления пищи,
так и от разнообразия и качества поставляемых продуктов, однако ограничивается
рамками выделяемых на эти цели средств.
Больные травматологического отделения оценили
ценили объем выдаваемой пищи
в среднем на 4,07 балла
балла. Однако вкусовые качества и разнообразие выдаваемой
пищи были оценены значительно ниже – в среднем на 3,23 и 3,17 балла соответственно (рисунок № 6.2). Причем 15,6% респондентов (таблица
таблица № 6.1) были полностью неудовлетворенны как вкусовыми качествами, так и разнообразием питания.
4,5
4
3,5
3
4,07
3,23
3,17
объем
вкусовые качества
2,5
разнообразие
2
1,5
1
0,5
0
Рисунок № 6.2 Оценка больными качества питания (ср.
(ср балл)
Перед поступлением больного на отделение на его койке необходимо поменять постельные принадлежности (матрас, подушка, одеяло)
одеяло и кровать застелить
чистым комплектом постельного белья (простыня, наволочка,
наволочка пододеяльник). За-
82
грязненное белье подлежит немедленной замене. Смену белья пациентам проводят по мере загрязнения, регулярно, но не реже 1 раза в 7 дней. Перед возвращением пациента в палату после хирургического вмешательства проводится обязательная смена белья. В послеоперационном периоде смена белья пациентам
должна проводиться систематически до прекращения выделений из ран. Стирка
белья в медицинских организациях осуществляется в соответствии с СанПиН
2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» и МУ 3.5.736-99 «Технология обработки белья в медицинских учреждениях» [36]. Однако больницы и ранее часто
имели недостаточное количество белья для больных, испытывали затруднения с
его стиркой. Эти трудности в последнее время усугубились в связи с повышением
цен на мягкий инвентарь и стирку белья.
Проведенное анкетирование показало, что среди респондентов не было никого, кто посчитал бы чистоту и качество постельного белья неудовлетворительным (таблица № 6.1), 29,3% посчитали их состояние удовлетворительным, 32,2%
хорошим и 38,5% отличным. В среднем по этому показателю больные поставили
оценку 4,09 балла.
Длительный отрыв от семьи и привычной профессиональной деятельности,
тревога за состояние своего здоровья могут вызывать у больных комплекс различных психогенных реакций. В связи с чем важное психотерапевтическое значение имеют регулярные свидания с родственниками и друзьями. Свидания с родственниками должны осуществляться в определенные часы и в специально отведенном месте, за исключением эпидемиологически неблагополучных периодов,
когда свидания с родственниками могут быть вообще запрещены. Для посещений
больных родственниками должно быть оборудовано специальное помещение (коридор или отдельная комната). Медицинская сестра должна обеспечить организацию посещения пациентов и следить за содержанием передач родственников,
имея список больных с назначенным им номером лечебной диеты, а также контролировать количество и качество приносимых продуктов питания.
83
В травматологическом отделении отсутствует специальное помещение для
свиданий и больные в определенные часы могут встречаться с родными в холле
или коридоре, а в хорошую погоду на улице. Тяжелых больных родственники посещают непосредственно в палате. Такие условия в основном устраивают больных, которые оценили их в среднем на 4,08 балла, поставив 26,7% отличных,
54,9% хороших и 18,4% удовлетворительных оценок (таблица № 6.1).
Многие больные отделения имеют травмы конечностей, ограничены в самостоятельном передвижении, поэтому именно травматологическое отделение, как
ни какое другое, должно быть оснащено достаточным количеством сидячих мест
для ожидания, подъемниками, пандусами. Палаты травматологического отделения ГБУЗ АО «Городская клиническая больница №3 им. С. М.Кирова» расположены на двух этажах, поэтому для транспортировки больных с этажа на этаж
необходимо иметь грузовой лифт, которого на отделении нет.
Оснащенность отделения достаточным количеством сидячих мест для ожидания, подъемников,
лифтов, пандусов респонденты оценили весьма низко –
лишь на 3,07 балла, при этом 16,2% оценили оснащенность как неудовлетворительную и 64,2% как удовлетворительную.
Обеспечение лекарственными средствами, расходными материалами и изделиями медицинского назначения для лечения в отделении травматологии осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования в соответствии с Программы Госгарантий. Однако перегрузка отделения, организационные
просчеты приводят к тому, что не все необходимые на данный момент медикаменты есть в стационаре, кроме того, некоторые из указанных в перечне лекарств
оказываются недостаточно эффективными для лечения данного заболевания у
конкретного больного. В связи с этим, врачи в отдельных случаях вынуждены обращаться к самим пациентам или их родственникам с просьбой приобрести необходимые лекарства, причем больной должен дать свое письменное согласие или
заключить договор ДМС на дополнительное комплексное лечение, не предусмотренное ОМС [78].
84
Проведенное анкетирование показало, что обеспечение отделение медикаментами респонденты оценили в среднем на 3,97 балла, а расходными материалами на 3,85 балла, поставив 10,1% неудовлетворительных и 24,4% удовлетворительных оценок за обеспеченность лекарственными средствами и соответственно
14,4% и 26,2% за обеспеченность расходными материалами (таблица № 6.1). Более четверти больных (25,6%) были вынуждены сами приобретать некоторые назначенные врачом лекарственные средства и 10,1% расходные материалы, оплачивая их из собственных средств.
Отношения между больным и врачом, контакт между ними служат основой
любой лечебной деятельности. С другой стороны, врач является примером, образцом для сестры, руководит ее деятельностью. Метод обращения врача с больными, его отношение к ним соответственно воздействуют и на сестер. Врач и сестра,
сознавая всю значимость этого, тем самым располагают важнейшим средством
психологического воздействия. Сестра, наряду с тем, что она ведет и свою самостоятельную работу, является и участницей связи между врачом и больным, в
благоприятных случаях она способствует формированию этих отношений в нужном направлении [100]. В повседневной работе и при осуществлении ухода за
больными такие человеческие качества, как чуткость, отзывчивость, доброта, сердечность, забота, внимание требуются от всех медицинских работников, включая
младший медицинский персонал.
Из всех участвовавших в анкетировании больных 6,1% иногда сталкивались
с недоброжелательным и невнимательным отношением со стороны врачей (таблица № 6.2), 9,5% со стороны медицинских сестер. Чаще всего пациенты имели
проблемы с младшим медицинским персоналом – 6,4% указали, что достаточно
часто и 10,2%, что иногда вынуждены были столкнуться с недоброжелательным и
невнимательным отношением с их стороны. Это и понятно, так как при существующем дефиците кадров младшего медицинского персонала, руководители вынуждены принимать на работу практически всех желающих занять эти должности, иногда «закрывая глаза» на несоответствие личности предъявляемым требованиям.
85
Таблица № 6.2 Распределение больных в зависимости от частоты встречаемости
недоброжелательного и невнимательного отношения со стороны медицинского
персонала отделения (вв %)
Персонал
Врачи
Медицинские сестры
Младший медицинский персонал
Очень
часто
-
Частота
Достаточ- Скорее
но часто
редко
6,1
9,5
6,4
10,2
Итого
НикоНик
гда
93,9
90,5
100,0
100,0
83,4
100,0
В среднем работу врачей отделения респонденты оценили весьма высоко –
на 4,48 балла, работу среднего медицинского персонала несколько ниже – на 4,23
балла. Ниже всего больные оценили работу младшего медицинского персонала –
на 3,57 балла (рисунок
рисунок № 6.3). При этом работу врачей посчитали отличной 53,2%
респондентов, хорошей – 41,5% и только 5,3% оценили работу врачей, как удовлетворительную (таблица
таблица № 6.3). Работу медицинских сестер оценили, как отличную 37,3% пациентов, как хорошую – 48,6%, как удовлетворит
удовлетворительную – 14,1%.
Причем, как медицинским сестрам, так и врачам никто не поставил неудовлетворительных оценок.
4,48
5
4,23
4
3,57
3
2
1
0
врачи
м. сестры
мл. мед. персонал
86
Рисунок № 6.3 Средняя балльная оценка больными работы персонала травматологического отделения (ср. балл)
В тоже время по оценкам 10,2% респондентов работа младшего медицинского персонала может быть признана неудовлетворительной,
неудовлетворительной 34,5% – удовлетворительной, 44,2% – хорошей.
хорошей И только 11,1% участвовавших в анкетировании посчитали работу младшего медицинского персонала отличной.
отличной
Таблица № 6.3 Распределение больных в зависимости от балльной оценки работы
персонала травматологического отделения (в %)
Персонал
Работа врача
Работа медицинских сестер
Работа младшего медицинскомедицинск
го персонала
1
2
Баллы
3
-
10,2
5,3
14,1
34,5
Итого
4
5
41,5
48,6
44,2
53,2
37,3
11,1
100,0
100,0
100,0
В целом качеством лечения остались полностью удовлетворены 88,4% респондентов, были не совсем удовлетворены 10,1% и только 1,5% были полностью
не удовлетворены (рисунок
рисунок № 6.4).
120
100
1,5
10,1
16,1
80
32,5
60
40
не удовлетворены
не совсем удовлетворены
удовлетворены
88,4
51,4
20
0
качество лечения
условия пребывания
Рисунок № 6.4 Распределение больных в зависимости от степени удовлетворенности качеством лечения и условиями пребывания (в %)
87
Удовлетворенность условиями пребывания в стационаре оказалась значительно ниже. Только 51,4% больных остались полностью удовлетворены условиями пребывания на отделении, 32,5% остались не совсем удовлетворены, а
16,1% были полностью не удовлетворены.
Причины неудовлетворенности указали 39,4% респондентов, причем некоторые больные указали сразу несколько причин. Чаще всего респондентов не устраивали: питание (51,3% ответов), состояние санузла (48,3%), , отсутствие лифта
(44,1%), необходимость покупать лекарства и расходные материалы (34,1%). Отрадно, что никто из респондентов не отметил грубость или невнимательность
врачей и среднего медицинского персонала.
Таким образом, в целом больные удовлетворены качеством лечения в травматологическом отделении и основными причинами неудовлетворенности или
частичной неудовлетворенности являются условия пребывания на стационарном
лечении.
88
Заключение
Проведенная оценка распространенности травматизма в АО показала, что в
структуре первичной заболеваемости взрослого населения области на долю травм
приходится 14,5%. Уровень первичной заболеваемости травмами в течение всех
последних лет был ниже среднего по стране и отличался нестабильностью – периоды подъема сменялись периодами снижения. Несмотря на то, что уровень первичной заболеваемости был ниже среднего по РФ, он несколько превышал средний показатель по ЮФО. Среди шести субъектов округа по уровню первичной
заболеваемости АО принадлежало второе – третье место.
В структуре общей заболеваемости травматизм играет меньшую роль, чем в
структуре первичной заболеваемости – на его долю приходится всего 5,7%. По
сравнению со средними показателями по РФ уровень общей заболеваемости
травмами в АО, как и уровень первичной заболеваемости, в течение всех последних лет был ниже. Однако по сравнению со средними показателями по ЮФО он
был выше и область, по уровню общей заболеваемости, была на втором месте
среди всех субъектов округа.
Уровень заболеваемости травмами (как первичной, так и общей) существенно зависит от места проживания. У взрослых жителей областного центра почти в 2 раза выше вероятность получить травму, чем у жителей районов.
Анализ заболеваемости с ВУТ позволил установить, что среди всех случаев
временной нетрудоспособности на долю травм приходится 8,6%, а числа дней нетрудоспособности – 13,5%.
В структуре смертности населения АО Х1Х класс заболеваний с удельным
весом 10,1% занимает третье место. Анализ динамики показателя смертности показал, что в течение 2001-2005 гг. уровень смертности от этих причин находился
примерно на одном уровне, однако, начиная с 2005 года, стал снижаться.
Значительно чаще от этих причин погибали мужчины, уровень смертности
которых в 4 раза превышал уровень смертности женщин. Распределение умерших
по возрастным группам позволило установить, что на долю лиц в возрасте 15-49
лет приходилось 78,0% всех умерших.
89
Уровень смертности от травм, как и уровень заболеваемости, существенно
отличался в зависимости от места проживания, однако, в отличие от заболеваемости, показатель смертности в областном центре несколько ниже, чем в районах
области, что свидетельствует о том, что уровень смертности не всегда зависит от
уровня заболеваемости и может быть обусловлен другими причинами, в частности качеством помощи пострадавшим.
Данные о характере и обстоятельствах получения травм, приводящих к госпитализации, а также сведения, отражающие особенности медико-социальной характеристики стационарных больных были получены путем анализа отчетов
травматологического отделения ГБУЗ АО ГКБ №3 и анонимного анкетирования
по специально разработанным статистическим формам 738 больных при выписке
из стационара.
В результате анализа полученного материала было установлено, что среди
больных, проходивших лечение в травматологическом отделении, преобладали
мужчины, на долю которых приходилось 57,5% пациентов. Средний возраст пролеченных составлял 41,3 года. Наибольший удельный вес приходился на пациентов в возрасте 30- 59 лет – 82,0%. Чаще всего в травматологическое отделение попадали городские жители (80,3% больных).
Среди проходивших стационарное лечение по поводу травм преобладали
больные, имеющие высшее или неоконченное высшее образование (55,0%), неработающие (42,0%), имеющие среднее материальное положение (64,5%), состоящие в зарегистрированном браке (48,8%). 26,1% больных курили, подавляющее
большинство респондентов редко употребляли алкоголь ( 93,5%), всего 1,7% указали, что алкоголем злоупотребляют. Никто из респондентов не признался в том,
что регулярно употребляет наркотики и лишь 1,7% мужчин и 1,8% женщин ответили, что наркотики иногда употребляют.
Распределение больных травматологического отделения по характеру
травм показало, что в структуре госпитализированных больных с большим отрывом преобладали бытовые травмы, на долю которых приходилось 47,8% всех пациентов. Основными причинами этих травм явились домашние работы, работа на
90
даче, а также уборка и ремонт помещений, приготовление пищи. Второе место,
но со значительно меньшим удельным весом (23,6%) занимали уличные травмы.
Подавляющее большинство уличных травм были получены в результате падения
при ходьбе. Дорожно-транспортные травмы с удельным весом 14,4% занимали
третье место. В результате ДТП травмы, приведшие к госпитализации, чаще получали пешеходы (40,2%), водители транспортных средств составляли 32,6%,
пассажиры – 27,2%. В структуре больных травматологического отделения на долю пациентов, получивших травму в результате противоправных действий, приходилось 9,0%. Чаще всего это было нападение (41,1%) или бытовая драка
(23,8%).
Лишь 3,3% респондентов признали, что в момент получения травмы были
слегка выпивши и только 2,5%, что были сильно пьяны.
Чаще всего травмы, приводящие к госпитализации, жители области получают в течение первых дней рабочей недели в утренние и вечерне часы.
Обстоятельства смерти, наступившей в результате воздействия внешних причин, изучались на основании сведений, содержащихся в статистических таблицах
С51 «Распределение умерших по полу, возрастным группам и причинам смерти».
Всего было проанализировано 4257 случаев смерти пострадавших, имевших место в
Астраханской области в 2009-2011 гг.
Анализ полученных данных показал, что в структуре смертности от отдельных внешних причин первое место занимал блок «Повреждения с неопределенными намерениями», на долю которого приходится почти четверть (23,2%) всех
случаев смерти. Второе место с удельным весом 17,8% занимали самоубийства.
Мужчины значительно чаще заканчивают жизнь самоубийством, чем женщины,
на их долю приходится 90,5% всех случаев суицида. Среди всех умерших от самоубийств наибольший удельный вес составляли лица в возрасте до 30 лет
(25,2%) и от 30 до 40 лет (22,5%). Третье место в структуре смертности от внешних причин (11,0%) занимали транспортные несчастные случаи. Из всех транспортных несчастных случаев на долю ДТП приходилось 46,3%, случаев гибели.
Среди всех погибших в ДТП наибольший удельный вес (75,7%) составили лица,
91
находившиеся в автомобиле, на долю пешеходов приходилось 22,7%. Чаще от
транспортных травм погибали мужчины (74,7%). Наибольшая вероятность погибнуть от транспортной травмы отмечалась у лиц в возрасте от 15 до 40 лет (57,5%).
На долю убийств приходилось 5,9% случаев смерти от внешних причин.
Анализ организация стационарной травматологической помощи населению
Астраханской области показал, что всего для взрослого населения в области развернуто 144 круглосуточные койки и 8 коек в дневном стационаре. Основная
часть коечного фонда сконцентрирована в областном центре – 81,2% всех коек.
Из всех травматологических коек для взрослых, расположенных в областном центре, 40,3% находятся в структуре ГБУЗ АО ГКБ №3, где развернуто травматологическое отделение на 60 коек круглосуточного пребывания, финансируемых за
счет ОМС. Отделение расположено в двухэтажном типовом корпусе. Состояние
корпуса, в котором базируется отделение, находится в неудовлетворительном состоянии и нуждается в капитальном ремонте.
Анализ кадрового обеспечения травматологической службы показал, что
обеспеченность населения области врачами травматологами-ортопедами составляет 1,0 на 10 тыс. населения. Из всех врачей травматологов-ортопедов лишь 5,1%
трудятся в районах, а 94,9% – в областном центре.
Отделение травматологии ГБУЗ АО ГКБ №3 имеет недостаточную укомплектованность медицинскими кадрами (физическими лицами врачей – 82,6%,
среднего медперсонала – 63,0%, младшего медперсонала – 51,9%). Только 47,4%
врачей и 65,2% средних медицинских работников имеют квалификационную категорию.
Стационарная травматологическая служба области работает с большой перегрузкой – средняя продолжительность работы круглосуточной травматологической койки в течение последних лет колебалась в пределах 407-458 дней. Не составляло исключения и травматологическое отделение ГБУЗ АО ГКБ №3, где
средняя продолжительность работы койки в 2011 году составила 412,1 дней. При
этом, несмотря на то, что в течение последних трех лет средняя продолжительность работы койки снижалась, в 2011 году выполнение плана по койко-дням со-
92
ставило 125,0%, а по случаю 131,1%. В тоже время средняя продолжительность
пребывания больных на койке ниже плановой и имеет тенденцию к сокращению,
соответственно оборот коек возрастает.
Основная часть травмированных доставляются в больницу скорой медицинской помощью. В среднем за пять лет среднее число экстренных больных составляло 95,6%.
Все пациенты с травмами поступают в приемное отделение. В приемном отделении медицинская помощь больным оказывается оперативно, в необходимом
объеме, пациенты высоко оценивают профессионализм и отношение к больным
медицинского персонала. Однако удаленность приемного отделения от травматологического вынуждает осуществлять транспортировку травмированных по территории больничного двора на значительные расстояния, причем не всегда в сопровождении медицинского персонала, что отрицательно сказывается на моральном и физическом состоянии части госпитализируемых.
В нозологической структуре пролеченных в течение пяти лет больных со
значительным отрывом преобладали переломы, на долю которых приходилось
73,4% всех травм.
Более половины больных травматологического отделения (54,3%) были
прооперированы. Всего в 2011 году врачами отделения было выполнено 1360
операций 1208 больным. Среднее число операций на одного больного составило
1,1. Из всех проведенных операций 27,2% были выполнены по экстренным показаниям и 72,8% по срочным показаниям.
Среди операций, проведенных по экстренным показанием, преобладали различные виды ПХО (76,6%). Остеосинтез проводился в 9,1% случаев оперативного
лечения, шов сухожилий в 4,3% случаев. На долю других видов операций приходилось всего 10%.
Среди операций, проведенных по срочным показаниям, 78,8% приходилось
на различные виды остеосинтеза. Второе место по частоте проведения срочных
операций с удельным весом 14,3% занимали операции по удалению фиксаторов.
На долю прочих операций приходилось 6,9%.
93
Анализ динамики частоты послеоперационных осложнений показал, что за
период 2007-2008 гг. этот показатель снизился с 1,1% до 0,7%, а затем, вплоть до
2011, года стал возрастать, достигнув в 2011 году максимального за 5-летний период значения – 2,5%. Из всех, имевших место в 2011 году послеоперационных
осложнений, 44,1% были осложнениями гнойно-септического характера обусловленными нагноением послеоперационных ран. Причем послеоперационные осложнения возникали, как правило, у прооперированных по экстренным показаниям.
Общий показатель летальности в течение 2007-2009 годов снижался и в
2009 году достиг уровня 0,2%, однако затем вырос до 0,6% и в течение 2010-2011
годов не менялся. Основными причинами летальных исходов явились развившиеся тяжелые осложнения, тяжелые сопутствующие заболевания, тяжесть травмы.
При этом 71,5% умерших были в возрасте старше 60 лет. Послеоперационные осложнения и случаи гибели, как правило, имели место у больных, госпитализированных по экстренным показаниям.
Проведенное анонимное анкетирование пациентов отделения травматологии
показало, что в целом качеством лечения остались полностью удовлетворены
88,4% респондентов, были не совсем удовлетворены 10,1% и только 1,5% были
полностью не удовлетворены. Удовлетворенность условиями пребывания в стационаре оказалась значительно ниже: только 51,4% больных остались полностью
удовлетворены условиями пребывания на отделении, 32,5% остались не совсем
удовлетворены, а 16,1% были полностью не удовлетворены. Основными причинами неудовлетворенности явились: качество питания (51,3%), состояние санузла
(48,3%), отсутствие лифта (44,1%), необходимость покупать из собственных
средств лекарства и расходные материалы (34,1%).
Таким образом, несмотря на то, что распространенность травм среди населения АО ниже, чем в среднем по РФ, травматизм в регионе имеет важное медико-социальное значение, являясь одной из ведущих причин смертности, заболеваемости с ВУТ, лечение травм часто требует привлечение значительных ресурсов здравоохранения. Медико-социальная характеристика пострадавших в резуль-
94
тате травм принципиально не отличается от популяции, в тоже время большую
вероятность быть травмированными имеют мужчины в возрасте от 30 до 60 лет,
проживающие в областном центре, имеющие высокий уровень образования и состоящие в браке. Специализированная стационарная травматологическая помощь
пострадавшим оказывается в основном в областном центре, работает с перегрузкой, имеет недостаточное ресурсное обеспечение и требует дальнейшей оптимизации. Больные, проходившие лечение в отделении травматологии ГБУЗ АО ГКБ
№ 3, в целом были удовлетворены качеством лечения и основными причинами
неудовлетворенности или частичной неудовлетворенности пациентов явились условия пребывания в стационаре. Проведенное исследование позволило разработать комплекс практических предложений медико-социального и организационного характера, направленных на оптимизацию специализированной стационарной травматологической помощи.
95
Выводы
1. Уровень заболеваемости (как первичной, так и общей) травмами населения
АО в течение всех последних лет был ниже средних показателей по РФ, но превышал средний уровень по ЮФО. Травматизм играет важную роль в заболеваемости с ВУТ – на его долю приходится 8,6% случаев и 13,5% дней нетрудоспособности. Показатель заболеваемости существенно зависит от места проживания
– у жителей областного центра почти в 2 раза выше вероятность получить травму,
чем у жителей районов.
2. В структуре травматизма, приводящего к госпитализации, преобладают бытовые травмы (47,8%), уличные травмы (23,6%), дорожно-транспортные травмы
(14,4%) и противоправные действия (9,9%). В течение последних лет структура
травматизма по характеру травм существенно не изменилась. Чаще всего травмы,
приводящие к госпитализации, жители области получают в течение первых дней
рабочей недели в утренние и вечерне часы, 5,8% пострадавших получили травмы
в состоянии алкогольного опьянения.
3. Х1Х класс заболеваний (по МКБ-10), куда относятся и травмы, играет важную роль в структуре смертности населения АО, на его долю приходится 10,1%
всех случаев смерти (3-е место). В структуре смертности от отдельных внешних
причин наибольший удельный вес имеют «Повреждения с неопределенными намерениями» (23,2%), самоубийства (17,8%), транспортные несчастные случаи
(11,0%), убийства (5,9%). Жители областного центра реже погибают от этих причин, чем жители районов области.
4. Мужчины значительно чаще получали травмы, приводящие к госпитализации или смерти пострадавших. Чаще всего травмы, приводящие к тяжелым последствиям, получали жители в возрасте от 30 до 60 лет – 82,0% госпитализированных и 59,4% погибших. Среди проходивших стационарное лечение по поводу
травм преобладали больные, имеющие высшее или неоконченное высшее образование (55,0%), неработающие (42,0%), имеющие среднее материальное положение (64,5%), состоящие в зарегистрированном браке (48,8%).
96
5. Специализированная травматологическая служба АО имеет удовлетворительное ресурсное обеспечение – обеспеченность круглосуточными койками
травматологического профиля для взрослых составляет 1,8, врачами травматологами-ортопедами 1,0 на 10 тыс. населения, однако основная часть ресурсов сосредоточена в областном центре. В тоже время стационарная травматологическая
служба области работает с перегрузкой – средняя продолжительность работы
койки составляет 407-458 дней, что очевидно связано с организационными просчетами.
6. Отделение травматологии ГБУЗ АО ГКБ №3 имеет недостаточную укомплектованность медицинскими кадрами (физическими лицами врачей – 82,6%,
среднего медперсонала – 63,0%, младшего медперсонала – 51,9%). Только 47,4%
врачей и 65,2% средних медицинских работников имеют квалификационную категорию. Отделение располагается в типовом корпусе, требующем капитального
ремонта, работает с большой перегрузкой, выполняя план по койко-дням на
125,0%, по случаю на 131,1%. В тоже время средняя продолжительность пребывания больных на койке ниже плановой и имеет тенденцию к сокращению, соответственно оборот коек возрастает.
7. Большая часть пострадавших (81,5%) доставлялись в больницу скорой медицинской помощью. В нозологической структуре больных преобладали переломы –73,4%, более половины пострадавших (54,3%) были прооперированы. Из
всех операций 27,2% были выполнены по экстренным, 72,8% по срочным показаниям. Среди операций, проведенных по экстренным показанием, преобладала
ПХО (76,6%), проведенных по срочным показаниям – различные виды остеосинтеза (78,8%). В последние годы наблюдался рост частоты послеоперационных осложнений, послеоперационной летальности, отсутствовала положительная динамика общей летальности. Послеоперационные осложнения и случаи гибели, как
правило, имели место у больных, госпитализированных по экстренным показаниям, в возрасте старше 60 лет, имеющие тяжелые сопутствующие заболевания или
не совместимые с жизнью травмы.
97
8. Несмотря на существующие проблемы, больные весьма высоко оценивают
деятельность медицинского персонала приемного отделения, человеческие и профессиональные качества врачей и медицинских сестер отделения травматологии,
однако не в полной мере удовлетворены условиями пребывания. В целом качеством лечения остались полностью удовлетворены 88,4% пациентов, условиями
пребывания только 51,4%. Основными причинами неудовлетворенности явились:
качество питания (51,3%), состояние санузла (48,3%), отсутствие лифта (44,1%),
необходимость покупать из собственных средств лекарства и расходные материалы (34,1%).
98
Практические предложения
Областным органам исполнительной власти, руководству здравоохранением
области целесообразно:
на основании кластеризации области выделить районы-репрезенты, на базе
которых организовать межрайонные травматологические центры, связав их
телекоммуникационной сетью с областными учреждениями и организовав
курацию районов областными специалистами-травматологами;
заключить договоры с руководством здравоохранения соседних регионов о
возможности направления травмированных в близлежащие специализированные отделения вне Астраханской области;
усилить контроль за обоснованностью госпитализации больных в круглосуточные стационары, одновременно внедряя ресурсосберегающие технологии, расширяя сеть коек дневного пребывания;
продолжить работу по оптимизации оказания помощи пострадавшим на догоспитальном этапе, базируясь на положениях Приказа МЗ РФ от 20 июня
2013 г. N 388н "Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи";
принять меры по повышению заработной платы медицинскому персоналу,
работающему в травматологических отделениях, по обеспечению их достойного социального положения, поднятию престижа профессии;
выйти с ходатайством об исключении пункта, касающегося стажа работы,
из «Положения о порядке получения квалификационной категории…»
Руководству ГБУЗ АО ГКБ № 3 следует:
незамедлительно решить проблему капитального ремонта корпуса, в котором размещается отделение травматологии;
организовать круглогодичный мониторинг за травматизмом, на базе которого регулировать потоки поступления плановых больных;
рассмотреть вопрос об организации приема травмированных на базе травматологического отделения;
99
разработать комплекс мер по мотивации заинтересованности медицинских
работников в конечных результатах своей деятельности, наладить тесное
взаимодействие со Службой занятости населения;
наладить интеграцию больницы с АГМА по вопросам профессиональной
ориентации студентов, постдипломной подготовки специалистов нацеленных на работу в определенном звене здравоохранения по тем специальностям, в которых больница испытывает потребность;
организовать систему непрерывного последипломного обучения медицинского персонала, создать регулярно обновляющуюся информационную базу
по актуальным проблемам травматологии;
принять меры по своевременному и полному обеспечению отделения травматологии необходимым количеством расходного материала и лекарственных средств в соответствии с реальной занятостью койки;
решить вопрос об улучшении качества и разнообразия питания больных.
Руководству отделения травматологии необходимо:
улучшить оснащенность отделения достаточным количеством сидячих мест
для ожидания, подъемников, организовать работу лифта;
обеспечить чистоту и порядок в туалетных помещениях отделения;
постоянно проводить работу с младшим медицинским персоналом по вопросам медицинской этики;
организовать проведение мониторинга удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи и условиями пребывания с последующим анализом и принятием управленческих решений.
100
Список сокращений и условных обозначений
АГМА – Астраханская государственная медицинская академия;
АО – Астраханская область;
ВУТ– временная утрата трудоспособности;
ГКБ – городская клиническая больница;
ГБУЗ – государственное бюджетное учреждение здравоохранения;
МИАЦ – медицинский информационно-аналитический центр;
ОГУ – областное государственное учреждение
ПХО – первичная хирургическая обработка;
ФГБУ – федеральное государственное бюджетное учреждение;
ЮФО – Южный федеральный округ
101
Список литературы
1. Агаджанян В.В. Современные представления и перспективы интенсивной медицинской помощи при политравме /В.В.Агаджанян // Материалы Всероссийской конференции: Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения. Ленинск-Кузнецкий, 2001. - С. 3-6.
2. Агапитов А.Е. О функциональном содержании профилактической медицины
/А.Е.Агапитов // Менеджер здравоохранения. - 2006. - № 11. - С. 58-63.
3. Акишкин В.Г. Информационные технологии учета травматизма при дорожнотранспортных происшествиях / В.Г.Акишкин, М.К.Андреев, А.В.Поликарпов
// Актуальные проблемы демографической политики и состояние здоровья населения
Российской
Федерации:
материалы
Всероссийской
научно-
практической конференции. - Астрахань: АГМА, 2009. - С. 23-24.
4. Алейников А.В. Организация и результаты работы регионального травматологического
центра.
Опыт
Нижегородской
области
/
А.В.Алейников,
А.О.Трофимов, А.А.Алейников // Зам. гл. врача. - 2011. - № 10. - С. 18-24.
5. Амвросов Д.Э. Травматизм как медико-социальная проблема [Электронный
ресурс] / Д.Э.Амвросов, Г.Я.Клименко // Прикладные информационные аспекты
медицины.
-
2008. -11т.
-
№
2.
–
Режим
доступа:
http://www.vsma.ac.ru/publ/priam/011-2/site/index4.html
6. Анализ ситуации с травматизмом в Кыргызстане. МЗ Кыргызской республики.
- Бишкек, 2009. - 63 с.
7. Андреева Т.М. Травматизм в Российской Федерации на основе статистики
[Электронный ресурс] /Т.М. Андреева // Социальные аспекты здоровья населения.
-
2010.
-
№
4
(16).
–
Режим
доступа:
http://vestnik.mednet.ru/content/view/234/30
8. Андреева Т.М. Травматизм в Российской Федерации в начале нового тысячелетия / Т.М.Андреева, Е.В.Огрызко, И.А.Редько // Вестник травматологии и
ортопедии им. Приорова. - 2007. - № 2. - С. 59-63.
102
9. Антонова О.И. Региональные особенности смертности населения России от
внешних причин: автореф. дис…. канд. эконом. наук: 08.00.05 / Антонова
Ольга Ивановна. - М., 2007. - 19 с.
10. Аскарова З.Ф. Региональные тенденции смертности населения в Республике
Башкортостан от травм и отравлений / З.Ф.Аскарова // Здравоохранение РФ. 2003. - № 2. - С. 54-56.
11. Ахметьянов Р.Ф. Особенности первичной инвалидности вследствие травм и
других внешних воздействий в РФ /Р.Ф. Ахметьянов // Медико-социальная
экспертиза и реабилитация. - 2005. - № 1. - С. 37-40.
12. Багненко С.Ф. Скорая медицинская помощь пострадавшим в дорожнотранспортных
происшествиях
/
С.Ф.Багненко,
В.В.Стожаров,
А.Г.Мирошниченко и соавт. - СПб.: ИПК «КОСТА», 2007. - 400 с.
13. Баиндурашвили А.Г. Травматизм и ортопедическая заболеваемость у детей
Российской Федерации. Организация специализированной помощи и перспективы её совершенствования / А.Г.Баиндурашвили, И.А.Норкин, К.С.Соловьева
// Вестник травматологии и ортопедии. - 2010. - № 4. - С. 13-16.
14. Барканов В.Б. Значимость травм и других внешних причин в формировании
смертности детей и подростков / В.Б.Барканов, П.А.Кузнецов, Е.А.Калинкина //
Материалы научно-практической конференции: Медико-социальные аспекты
улучшения демографической ситуации в Вологодской области. - Волгоград,
2004. - С. 81-83.
15. Боровков В.Н. Дорожно-транспортный травматизм как комплексная медикосоциальная проблема потерь здоровья населения России / В.Н.Боровков,
В.Г.Семенова, А.А.Хрупалов, Г.В.Сорокин, Н.В.Боровков // Травматология и
ортопедия России. - 2011. - № 3. - С. 101-108.
16. Боровков В. Н. Частота и последствия травматизма в России в 1990-е годы
(комплексное социально-гигиеническое исследование): автореф. дис. . канд.
мед. наук: 14.00.33 / Боровков Валентин Николаевич. - М., 2002. - 23 с.
103
17. Боровков В.Н. Медико-социальные проблемы предотвратимости потерь здоровья вследствие транспортного травматизма: автореф. дис. …д-ра мед. наук:
14.02.03 / Боровков Валентин Николаевич. - М., 2010. - 21 с.
18. Боровков В.Н. Медико-социальные характеристики пострадавших от травм
госпитализированных в травматологическое отделение городской клинической
больницы
г.
Москвы
[Электронный
ресурс]
/
В.Н.Боровков,
А.А.Хрупалов, С.Е.Меркулов, Г.В.Сорокин. - 2011. – Режим доступа:
http://borovkov.ucoz.ru/publ/1-1-0-3
19. Боровков В.Н. Социальный портрет трудоспособного населения, погибшего в
дорожно-транспортных происшествиях (на примере Москвы) / В.Н.Боровков,
С.Е.Меркулов // Здоровье и смертность населения России: Материалы научнопрактической конференции «Демографическое развитие России в ХХI веке:
стратегический выбор и механизмы осуществления». - М., 2006. - С. 30-33.
20. Боско О.Ю. Клинико-организационные аспекты региональной системы оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП: сборник тезисов IX съезда
травматологов-ортопедов в 3 томах / О.Ю.Боско, Д.А.Маланин, А.И.Себелев:
под общ. ред. С.П. Миронова, И.А. Норкина. - Саратов: Научная книга. ФГУ
«Саратовский НИИТО», 2010г. – 2 т. - С. 27-28.
21. Бубнов О.Ю. Дорожно-транспортный травматизм - социальная и демографическая проблема России. Пути преодоления последствий / О.Ю.Бубнов // Материалы I съезда травматологов-ортопедов ДФО: Травматология и ортопедия
на Дальнем востоке: достижения, проблемы, перспективы. - Хабаровск: Ред.изд. Центр ИПКСЗ, 2009. - С. 38-40.
22. Бухвалов С.А. Медико-социальные аспекты распространенности детского
травматизма (факторы риска, организация профилактики и лечения): дис.
…канд. мед. наук: 14.00.33 / Бухвалов Сергей Анатольевич. - Рязань, 2010. 146 с.
23. Волкова Т.А. Оценка больными травматологического отделения качества стационарной помощи/ Т.А.Волкова, Д.С.Гусев //Проблема человека: гуманитар-
104
ные и медицинские аспекты: Сб. науч. трудов. Вып. IХ. - СПб., 2012. - С. 114115.
24. Волкова Т.А. Состояние и пути оптимизации стационарной помощи при травмах в условиях сельского района: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.33/
Волкова Татьяна Анатольевна. – СПб., 2006. – 18 с.
25. Волошина Л.В. Смертность от дорожно-транспортных происшествий и пути
ее снижения /Л.В.Волошина // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2011. - № 5. - С. 5- 9.
26. Всемирный доклад о предупреждении дорожно-транспортного травматизма. М.: Весь мир, 2004. - 280 с.
27. Гафаров Х.З. Травматизм приоритетная медико-социальная проблема /
Х.З.Гафаров, В.С.Муругов // Казанский медицинский журнал. - 1999. - № 4.1. C. 312-314.
28. Гиздатуллин З.С. Социально-гигиенические аспекты травматизма в сельской
местности и организация медицинской помощи при травмах: дис. …канд. мед.
наук: 14.00.33 / Гиздатуллин Забир Саримович. - М., 2006. - 143 с.
29. Голухов Г.Н. Травматизм взрослого населения / Г.Н.Голухов, И.А.Редько //
Здравоохранение Российской Федерации. - 2007. - № 5. - С. 49-51.
30. Горюшкин И.И. Механизмы алкоголизма: регуляционно-структурные отношения (патогенез, диагностика, лечение) /И.И.Горюшкин – М.: Изд-во Спутник+, 2008. – 151с.
31. Гречухин И.В. Актуальные проблемы учета, анализа и профилактики травматизма [Электронный ресурс] / И.В. Гречухин // Современные проблемы науки
и образования. - 2011. - № 6. – Режим доступа: www.science-education.ru/1005036
32. Гриб М.Н. Комплексное социально-гигиеническое исследование дорожнотранспортного травматизма (на примере Нижегородской области): дис.
…канд. мед. наук: 14.00.33 / Гриб Максим Николаевич. - Рязань, 2009. - 174 с.
105
33. Гришина Л.П. Основные тенденции формирования первичной инвалидности
взрослого населения в России за 10 лет (1994-2003) /Л.П. Гришина // Медикосоциальная экспертиза и реабилитация. - 2005. - № 3. - С. 15-17.
34. Гришина Л. П. Инвалидность как многофакторная проблема / Л.П. Гришина //
Здравоохранение Рос. Федерации. - 2006. - № 2. - С. 27-30.
35. Гусев Д.С. Клинико-статистическая характеристика больных с травмами, приведшими к госпитализации/ Д.С.Гусев //Наука и образование XXI века: сборник статей Международной научно-практической конференции 31 мая 2013г.:
в 5 ч., Ч.4 – Уфа: РИЦ БашГу, 2013 С. 150-155.
36. Гусев Д.С. Некоторые проблемы состояния стационарной помощи больным
травматологического профиля / Д.С.Гусев // Проблемы городского здравоохранения. Вып. 17. - СПб., 2012. - С. 293-295.
37. Гусев Д.С. Некоторые результаты оценки ресурсного обеспечения стационарной травматологической службы Астраханской области / Д.С.Гусев // Современные тенденции экономики, управления, права, социологии, образования,
медицины, физики, математики: новый взгляд: Сборник научных статей по
итогам Международной заочной научно-практической конференции, 27-28
февраля 2013года, г. Санкт – Петербург. – СПб.: Издательство «КультИнформПресс», 2013. С. 76-79.
38. Гусев Д.С. Оценка больными деятельности приемного отделения стационара /
Д.С.Гусев, В.С.Тарханов, Х.П.Нураденов, А.Ш.Тапаев// Проблемы городского
здравоохранения. Вып. 18. - СПб., 2013. - С. 256-259.
39. Гусев Д.С. Распространенность травматизма среди населения Астраханской
области / Д.С.Гусев //Организационные, правовые и экономические проблемы
здравоохранения Российской Федерации и пути их решения: Материалы научнопрактической конференции с международным участием. – Новосибирск: ГКУЗ
НСО «МИАЦ», 2013. - С. 54-56.
40. Гусев Д.С. Травматизм, как предотвратимая причина смерти населения юга
России / Д.С.Гусев, С.А.Кузнецов //Проблема человека: гуманитарные и медицинские аспекты: Сб. науч. трудов. Вып. IХ. - СПб., 2012. - С. 115-118.
106
41. Гусев Д.С. Травмы и отравления как причины смертности населения Астраханской области / Д.С.Гусев, С.А.Кузнецов // Проблемы городского здравоохранения. Вып. 17. - СПб., 2012. - С. 8-11.
42. Дементьева Н.Ф. Медицинская реабилитация инвалидов и сущность медикооздоровительного маршрута /Н.Ф.Дементьева, Б.А.Сырникова, В.С.Ларионова // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 2005. - № 2. - С. 5356.
43. Денисов И.Л. Анализ факторов риска травм в качестве методической основы
профилактики травматизма / И.Л.Денисов // Медицина в Кузбассе. - 2006. - №
4. - С. 9-12.
44. Денисов И.Н. Семейное воспитание и профилактика / И.Н.Денисов, Б. Мовшович // Врач. - 2006. - № 1. - С. 4-8.
45. Джамбекова А.К. Справочник по уходу за больными / А.К.Джамбекова, В.Н.
Шилов – М.: Изд-во: Эксмо, 2008. – 288 с.
46. Доклад о профилактике детского травматизма в Европе. - ЕРБ ВОЗ, Копенгаген, 2009. - 117 с.
47. Доклад о состоянии дорожного движения в мире. - Женева, Всемирная организация здравоохранения, 2009. - 287 с.
48. Дубровина Е.В. Медико-социальная трансформация травматической смертности в период экономических реформ (на примере Кировской области): дис….
канд. мед. наук: 14.00.33 / Дубровина Елена Васильевна. - М., 2005. – 208 с.
49. Дубровина Е.В. Медико-социальная эволюция смертности от внешних причин
в период экономических реформ (на примере Кировской области)/ Е.В. Дубровина. - М.: РИО ЦНИИОИЗ, 2006. - 280 с.
50. Елфимов П.В. Проблематика системы организации травматологических услуг
населению Свердловской области/ П.В.Елфимов, С.Л.Гольдштейн, Н.Л.Кузнецова, Б.С.Гришин // Травматология и ортопедия России. - 2006. - № 2 (40). - С.
79.
107
51. Елфимов П.В. Технологии и организация травматологической помощи в многопрофильной больнице крупного индустриального центра: дис. …д-ра мед.
наук: 14.00.22, 14.00.33 / Елфимов Павел Васильевич. - Пермь, 2007. - 223 с.
52. Железин О.В. Пути совершенствования организации и оказания медицинской
помощи пациентам с сочетанными травмами в условиях крупнейшего промышленного центра (на примере г.Нижний Новгород): автореф. дис. …канд.
мед. наук: 14.02.03 / Железин Олег Валерьевич. - Рязань, 2012. - 24 с.
53. Журавлев С.М. Медико-социальные аспекты последствий травм и ортопедических заболеваний / С.М.Журавлев, К.А.Теодоракис, В.П.Дейнеко // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 1998. - № 3. - С. 33-38.
54. Здоровье населения России в социальном контексте 90-х годов: проблемы и
перспективы
/
Под
общ.
ред.
В.И.Стародубова,
Ю.М.Михайловой,
А.Е.Ивановой – М.: Медицина, 2003. – С. 43-51.
55. Землянова Е.В. Анализ динамики смертности населения в России и странах
Европы с использованием сведений из Европейской базы данных «Здоровье
для всех» [Электронный ресурс] / Е.В.Землянова, В.Г.Семенова // - Электронный научный журнал «Социальные аспекты здоровья населения». – Режим
доступа: http://vestnik.mednet.ru/content/view/22/
56. Иванова А.Е. Некоторые критерии оценки и прогноза эпидемиологической ситуации в России. / А.Е.Иванова, В.Г.Семенова // Общественное здоровье и
профилактика заболеваний. - 2006. - № 6. - С. 11-21.
57. Иващенко Е.И. Анализ инвалидности вследствие травм / Е.И.Иващенко //
Здравоохранение Рос. Федерации. - 1994. - № 2. - С. 18-20.
58. Иксанов Х.В. Анализ состояния первичной инвалидности в результате последствий травм в Казани за 1999-2000гг. / Х.В.Иксанов, Р.Р.Тимершин,
С.С.Мартынова, И.Я.Иксанов // Медико-социальная экспертиза и реабилитация». - 2003. - № 2. - С. 36-38.
59. Какорина Е.П. Современная медико-демографическая ситуация в Российской
Федерации /Е.П. Какорина // Бюллетень национального НИИ общественного
здоровья. - М., 2007. - Вып. 2. - С. 9-11.
108
60. Калабеков И.Г. Российские реформы в цифрах и фактах [Электронный ресурс]
/ И.Г. Калабеков. – Режим доступа: http://kaivg.narod.ru
61. Калицкий Р.С. Медико-социальные аспекты организации и оказания травматологической помощи / Р.С. Калицкий // Сб. статей по материалам пятого конгресса молодых ученых и специалистов «Науки о человеке»: под общ. ред.
Л.М.Огородовой, Л.В.Капилевича. - Томск: СибГМУ, 2004. - 413 с.
62. Капарулин А.Н. Пути профилактики травм в сельском районе / А.Н. Капарулин // Травматология и ортопедия России. - 2005. - № 3 (37). - С. 53-55.
63. Кардаков Н.Л. Особенности первичной инвалидности молодого возраста с
учетом группы инвалидности в Российской Федерации. /Н.Л. Кардаков // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 2006. - № 2. - С. 35-37.
64. Касымов
Б.К.
Медико-социальный
анализ
смертельного
дорожно-
транспортного травматизма по Семейскому региону / Б.К. Касымов // Наука и
здравоохранение. - 2012. - № 3. - С. 95-97.
65. Кешишян
Р.А.
Дорожно-транспортный
травматизм
у
детей:
медико-
организационные аспекты проблемы: дис. …д-ра. мед. наук: 14.00.35, 14.00.33
/ Кешишян Размик Арамович. - М., 2010. - 159 с.
66. Кипарисов В.Б. Медико-социальная характеристика травматизма в Москве и
меры по повышению качества медицинской помощи при травмах: дис. …канд.
мед. наук: 14.00.33 / Кипарисов Владислав Борисович. - М., 2006. - 100 с.
67. Колчина А.А. Актуальные вопросы травматизма криминального характера /
А.А.Колчина, Ю.Ф.Кузьмин // Общественное здоровье и здравоохранение. Казань, 2008. - № 2. - С. 6-8.
68. Колчина А.А. Медико-социальные особенности травматизма криминального
характера / А.А.Колчина, Ю.Ф.Кузьмин // Вестник Уральской медицинской
академической науки. - Екатеринбург, 2007. - № 4. - С. 13-14.
69. Колчина А.А. Медико-социальная характеристика и профилактика умышленного травматизма: автореф. дис. …канд. мед. наук: 14.00.33 / Колчина Анна
Анатольевна. - М., 2009. - 24 с.
109
70. Коновалов А.Н. Непроизводственный травматизм у работающего городского
населения и пути его профилактики: дис. ... канд. мед. наук: 14.00.33 / Коновалов Александр Николаевич. - СПб., 2007. - 139 с.
71. Коновалов
А.Н.
Непроизводственный
травматизм
и
времен-
ная нетрудоспособность при травмах / А.Н.Коновалов, К.И.Шапиро // Информационный
бюллетень
для
заместителей
главных врачей по
клинико-
экспертной работе. - СПб, 2006. - С. 1.
72. Коновалов А.Н. Сравнительная оценка травматизма городского и сельского
населения / А.Н.Коновалов, К.И.Шапиро, А.П. Бутаев // Материалы научнопрактической конференции: Актуальные вопросы травматологии, ортопедии и
нейрохирургии. - Казань, 2006. - С. 110.
73. Коновалов А.Н. Травматизм населения Санкт-Петербурга и пути его профилактики / А.Н.Коновалов, К.И.Шапиро, Ж.М. Солдатенкова // Травматология
ортопедия России. - Санкт-Петербург, 2004. - С. 52.
74. Костомарова Л.Г. Особенности экстренной помощи пострадавшим в чрезвычайных
ситуациях
мирного
времени
на
догоспитальном
этапе
/
Л.Г.Костомарова, Л.Л.Стажадзе, Е.А.Спиридонова // Анестезиология и реаниматология. - 2007. - № 4. - С. 12-14.
75. Котельников Г.П. Остеопороз: руководство / Г.П.Котельников, С.В.Булгакова.
- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 512 с.
76. Кривенко С.Н. Множественные переломы длинных костей конечностей: клиника, лечение, исходы /С.Н. Кривенко // Травма. - 2001. – 2 т. - № 1. - С. 61-67.
77. Круг Этьенн Г. Насилие и его влияние на здоровье. Доклад о ситуации в мире
/ Этьенн Г. Круг, Линда Л. Дальберг, Джеймс А. Мерси, Энтони Б. Зви, Рафаэль Лозано. - М.: Весь мир, 2003. - 376 с.
78. Кудрявцев Б.П. Организационные аспекты оказания медицинской помощи при
дорожно-транспортных катастрофах / Б.П.Кудрявцев, Л.М.Яковенко // Медицина катастроф. - 1999. - № 1. - С. 5-7.
79. Кузнецов А.И. Анализ динамики первичной инвалидности лиц с последствиями производственных травм в Смоленской области за период 2004 – 2008 го-
110
ды / А.И.Кузнецов, Г.Л.Петухов, С.А.Мосяков // Охрана труда: практикум. 2010. - № 1.
80. Кузнецова Н.Л. Инновационные модели медицинской помощи в системе экономической безопасности региона / Н.Л.Кузнецова, Н.В.Кривенко // Известия
УрГЭУ. - 2008. - № 2 (3). - С. 70-73.
81. Кулеша Н.В. Медико-социальная экспертная оценка дорожно-транспортного
травматизма в современных условиях (на примере Амурской области): автореф. дис. …канд. мед. наук: 14.00.33 / Кулеша Наталья Васильевна. - Хабаровск, 2006. - 26 с.
82. Кулеша Н.В. Медико-социальная и экспертная оценка дорожно-транспортного
травматизма в современных условиях
/ Н.В.Кулеша, Л.Г.Манаков,
Н.И.Воронин // Дальневосточный мед. журнал. - 2006. - № 4. - С.70-72.
83. Куюков И.Т. Результаты оценки влияния стационарного лечения на качество
жизни больных/ И.Т.Куюков, Д.С.Гусев // Сборник научных статей и тезисов
XXII международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке». – М.:
Изд-во РУДН, 2011. – С. 99.
84. Лисицын Ю.П. Общественное здоровье и здравоохранение / Ю.П. Лисицын. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 512 с.
85. Лучкевич B.C. Основы социальной медицины и управления здравоохранением. Учебное пособие / В.С. Лучкевич. - СПб., 2003. - 184 с.
86. Манаков Л.Г. Дорожно-транспортный травматизм: эпидемиология, профилактика, организация медицинской помощи / Л.Г.Манаков, Н.В.Кулеша. - Благовещенск, 2006. - 176 с.
87. Медик В.А. Курс лекций по общественному здоровью и здравоохранению:
часть 1 / В.А.Медик, В.К.Юрьев. – М.: Медицина, 2003. – С. 144 - 176.
88. Медик В.А. Общественное здоровье и здравоохранение: учебник / В.А.Медик,
В.К.Юрьев. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 608 с.
89. Медик В.А. Руководство по статистике здоровья и здравоохранения /
В.А.Медик, М.С.Токмачев. - М.: Медицина, 2006. - С. 169-171.
111
90. Меркулов С.Е. Социально-гигиенические аспекты травматизма городского населения трудоспособного возраста: дис. … канд. мед. наук: 14.00.33 / Меркулов Сергей Евгеньевич. - М., 2008. - 194 с.
91. Мироманов А.М. Травматизм – медико-социальная проблема XXI века. Пути
преодоления /А.М. Мироманов // Материалы межрегиональной научнопрактической конференции: Демографическая политика Забайкальского края:
оценка и перспективы развития: под общ. ред. Ф.Ф. Бигзаева, Т.Д. Макаренко,
Р.Н. Каргиной, Н.В. Солдатовой, Т.А. Андронаки. - Иркутск: Изд-во БГУЭП,
2010. - ч. I. - 170 с.
92. Михайлов Ю.М. Дорожно-транспортный травматизм как медико-социальная
проблема
/
Ю.М.Михайлов,
С.Ф.Багненко,
Н.Г.Петрова,
Ю.В.Павлов,
А.Г.Мирошниченко, В.А.Михайлович, В.В.Стожаров, В.Ф.Озеров, А.А.Закарян, Г.А.Макиенко // Скорая медицинская помощь. - 2007. - № 1. - С. 5-11.
93. Михайлов Ю.М. Принципы оказания скорой помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях на этапах эвакуации в условиях мегаполиса /
Ю.М.Михайлов, С.Ф.Багненко, Ю.Б.Шапот, В.Л.Карташкин, И.В.Куршакова,
У.К.Алекперов, С.Ш.Тания, А.Е.Чикин, А.У. Алекперли // Вестник хирургии
им. И.И.Грекова. - 2009. - № 4. - С. 92-96.
94. Михайлова Ю.В. Медико-социальные последствия дорожно-транспортного
травматизма / Ю.В.Михайлова, С.Т.Сохов, Л.И. Дежурный, И.М.Сон,
К.И.Лысенко. - М.: РИО ЦНИИОИЗ, 2007. -216 с.
95. Мустафин Р.М. Социально-гигиенические аспекты профилактики травматизма
в сельской местности / Р.М. Мустафин // Российский медицинский журнал. 2007. - № 3. - С. 3-5.
96. Мыльникова Л.А. Актуальность профилактики травматизма в Российской Федерации. Возможные решения / Л.А. Мыльникова // Скорая медицинская помощь. - 2009. - № 2. - С. 4-7.
97. Новикова К.Н. О состоянии инвалидности и мерах по ее снижению в республике Татарстан / К.Н. Новикова // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 2004. - № 2. - С. 45-47.
112
98. Овчаров В.К. Современные особенности формирования здоровья трудового
потенциала России / В.К.Овчаров, Т.М.Максимова, Е.А.Тищук // Проблемы
социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2002. - № 4. С.3-5.
99. О государственном пенсионном обеспечении в РФ: [федер. закон принят Гос.
Думой 30 ноября 2001 г.]. – М.: Рос. Газета, 2001. - № 247.
100. О Концепции федеральной целевой программы "Повышение безопасности
дорожного движения в 2006 - 2012 годах": [Распоряжение Правительства РФ
от 17.10.2005 г., № 1707-р].
101. О Концепции федеральной целевой программы "Повышение безопасности
дорожного движения в 2013 - 2020 годах": [Распоряжение Правительства РФ
от 27 октября 2012 г., № 1995-р].
102. Организационные основы травматологической помощи [Электронный ресурс].–Режим доступа: http://med-tutorial.ru/med-books/book/43/page/2-travmi/7organizatsionnie-osnovi-travmatologicheskoy-pomoschi
103. Осадчих А.И. Проблема инвалидности в России. Состояние и перспективы /
А.И.Осадчих, С.Н.Пузин, Д.И.Лаврова, В.В.Линник, О.С.Андреева, Н.Д.Талалаев, Л.Н.Чичинова. - М.: Медицина, 2002. - 366 с.
104. Паюсов Ю.А. Несчастные случаи у населения крупного промышленного центра Заполярья: автореф. дис. …канд. мед. наук: 14.00.33 / Паюсов Юрий Андреевич. - Архангельск, 2004. - 18 с.
105. Предупреждение травматизма у насилия: методическое руководство для министерств здравоохранения: ВОЗ. - Женева, 2007. - 36 с.
106. Пузин С.Н. Некоторые особенности социально-гигиенической характеристики первичной инвалидности / С.Н.Пузин, А.Н.Лукьянов, Ю.А.Ковшарь // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 2004. - № 3. - С. 3-8.
107. Раннее выявление травмы в результате насилия. Скрининг населения на
травму в результате насилия [Электронный ресурс]. – Режим доступа:
http://meduniver.com/Medical/profilaktika/104.html
113
108. Редько И.А. Причины и меры профилактики травматизма / И.А. Редько //
ЛФК и массаж. - 2007. - № 7. - С. 31-34.
109. Розенфельд Л. Г. Травматизм как медико-социальная проблема и его современные особенности: учебное пособие / Л.Г.Розенфельд, В.Р.Тесленко. - Екатеринбург: ГЧМА, 2001. - 331 с.
110. Руководство по диспансеризации взрослого населения/ под общ. ред.
В.М.Чернышева. – Новосибирск. ЗАО ИПП «Офсет», 2013. – 543 с.
111. Руководство по медицинской профилактике/ под. общ. ред. Р.Г. Оганова,
Р.А. Хальфина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 464 с.
112. Сабанов В.И. Терминологический словарь-справочник по общественному
здоровью, организации, законодательству, экономике и управлению здравоохранением /В.И.Сабанов, Н.П.Багметов, Т.Б.Мульганова – Волгоград. Изд-во
ВолгГМУ, 2012. - 592 с.
113. Савченко В.В. Взаимосвязь уровня первичной инвалидности лиц с последствиями травм опорно-двигательного аппарата и качества оказания медицинской
помощи
/
В.В.Савченко,
Е.М.Терещенко,
Т.Н.Акимова,
А.В.Гусева,
Е.В.Гладкова // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 2005. - № 3.
- С. 45-47.
114. Садчиков Д. В. Проблемы экстренной медицинской помощи при сочетанной
травме в Саратовской области / Д.В.Садчиков, А.В.Лушников, И.В.Архипов
//Анестезиология и реаниматология. - 2005. - № 4. - С. 63-67.
115. Салахов Э.Р. Травмы и отравления в России и других странах / Э.Р.Салахов,
Е.П.Какорина // Проблемы социальной гигиены и истории медицины. - 2004. Вып. 2. - С.13-20.
116. Сахаров А.В. Медико-социальные аспекты дорожно-транспортного травматизма: дис. …канд. мед. наук: 14.02.03 / Сахаров Андрей Викторович. - СПб.,
2012. - 148 с.
117. Сведения о травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин. Форма № 57: [Постановление Госкомстата РФ от
29.06.1999, № 49 по состоянию на 28 янв. 2009 г.].
114
118. Свистунова Е.Г. Законодательство в сфере социальной защиты и реабилитации инвалидов за рубежом / Е.Г. Свистунова // Медико-социальная экспертиза
и реабилитация. - 2002. - № 1. - С. 39-43.
119. Свистунова Е.Г. Направление развития региональной правовой базы в сфере
медико-социальной реабилитации и социальной защиты инвалидов / Е.Г. Свистунова // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 2003. - № 1.- С. 37.
120. Семенова В.Г. Оценки реальных уровней насильственной смертности в России / В.Г.Семенова, Е.В.Дубровина, Н.С.Гаврилова//Общественное здоровье и
профилактика заболеваний. - М., 2005. - № 3. - С. 14-23.
121. Семенова В.Г. Смертность от дорожно-транспортных происшествий в России
– реальные тенденции и группы риска / В.Г.Семенова, В.Н.Боровков,
С.Е.Меркулов, С.С.Сошников // Общественное здоровье и профилактика заболеваний. - 2007. - № 2. - С. 13-21.
122. Сердюков А.Г. Особенности медико-социальной и клинико-статистической
характеристики больных с черепно-мозговой травмой / А.Г.Сердюков,
С.А.Кузнецов,
Д.С.Гусев
//
Бюллетень
Национального
научно-
исследовательского института общественного здоровья. Вып. 4. - М., 2012. - С.
141-143.
123. Сердюков А.Г. Роль внешних причин в смертности населения Астраханской
области / А.Г.Сердюков, В.К.Юрьев, Д.С.Гусев, С.А.Кузнецов // Астраханский
медицинский журнал. - 2012. - Т.7. - № 3. - С. 161-166.
124. Сердюков А.Г. Характер и обстоятельства получения травм, приводящих к
госпитализации
[Электронный
ресурс]
/
А.Г.Сердюков,
Д.С.Гусев,
С.А.Кузнецов// Современные проблемы науки и образования. - 2013. - № 5. Режим доступа: http://www.science-education.ru/111-10196.
125. Серкова Е.В. Медико-социальные аспекты травматизма и пути совершенствования системы оказания медицинской помощи пострадавшим с переломами
костей конечностей (Комплексное социально-эпидемиологическое исследова-
115
ние на примере Курганской области): дис. …канд. мед. наук: 14.02.03 / Серкова Елена Васильевна. - Екатеринбург, 2011. - 190 с.
126. Смулевич В.Б. Совершенствование анализа профессионального маршрута
инвалидов онкологических больных - основа улучшения их социальной защиты / В.Б.Смулевич, Н.Я.Михайловский, Г.В.Лапшина // Медико-социальная
экспертиза и реабилитация. - 2004. - № 3. - С. 47-49.
127. Соколов В.А. Множественные и сочетанные травмы / В.А. Соколов. - М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 512 с.
128. Спиридонов А.В. Медико-социальная профилактика детского травматизма в
крупном городе с учетом семьи (на примере города Казани): автореф. дис. ...
канд. мед. наук: 14.00.33 / Спиридонов Альберт Валерьевич. - Казань, 2007. 21 с.
129. Стародубов В.И. О дифференцированных принципах управления здравоохранением на основе комплексного подхода к ресурсному обеспечению /
В.И. Стародубов // Здравоохранение РФ. - 2002. - № 5. - С. 19-24.
130. Стародубов В.И. Стационарозамещающие формы организации медицинской
помощи / В.И.Стародубов, А.А.Калининская, С.И.Шляфер. - М.: ЦНИИОИЗ,
2001. - 212 с.
131. Стародубов В.И. Тенденции смертности в России в 1980-1990-х годах (федеральный уровень) / В.И.Стародубов, А.Е.Иванова, В.Г.Семенова // Здравоохранение Российской Федерации. - 2003. - № 3. - С. 13-17.
132. Стратегия профилактики и контроля неинфекционных заболеваний и травматизма в Российской Федерации (проект) // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - 2008. - № 4. - С. 9-19.
133. Сытин Л. В. Реабилитация инвалидов с нарушениями функций опоры и движения / Л.В.Сытин, Г.К.Золоев, Е.М.Васильченко. - Новосибирск, 2003. - 384
с.
134. Тен Е.Е. Основы медицинских знаний: учебник / Е.Е.Тен. - М.: Мастерство,
2002. - 256 с.
116
135. Тихилов Р.М. Динамика основных показателей временной утраты трудоспособности при травмах и болезнях костно-мышечной системы у населения Ленинграда - Санкт-Петербурга (итоги 30-летнего мониторинга, проведённого с
1976 по 2008 г.) / Р.М.Тихилов, Т.Н.Воронцова, С.С.Лучанинов // Травматология и ортопедия России. - 2009. - № 3 (53). - С. 70-77.
136. Тихилов Р.М. Динамика основных показателей смертности населения Ленинграда - Санкт-Петербурга от травм и воздействия внешних причин (итоги мониторинга, проведённого с 1976 по 2008 г.) / Р.М.Тихилов, Т.Н.Воронцова,
С.С.Лучанинов // Травматология и ортопедия России. - 2010. - № 1 (55). - С.
106-114.
137. Тихилов Р.М. Динамика основных показателей травматизма и заболеваемости костно-мышечной системы у населения Ленинграда - Санкт-Петербурга
(итоги 30-летнего мониторинга, проведённого с 1976 по 2007 г.) /
Р.М.Тихилов, Т.Н.Воронцова, С.С.Лучанинов // Травматология и ортопедия
России. - 2008. - № 4. - С. 100-107.
138. Тищук Е.А. Некоторые проблемы организации здравоохранения / Е.А. Тищук
// Менеджер здравоохранения. - 2006. - № 8. - С. 52-56.
139. Тищук Е.А. Современные тенденции и региональные особенности медикодемографических процессов в Российской Федерации: автореф. дис.…д-ра
мед. наук: 14.00.33 / Тищук Евгений Арсентьевич. - М., 1995. - 48 с.
140. Травматизм в Российской Федерации на основе данных статистики [Электронный
ресурс].
-
2010
г.
–
Режим
доступа:
http://vestnik.mednet.ru/content/view/234/30/lang,ru/
141. Травматологические отделения больниц скорой медицинской помощи [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.startyourevent.com/52/
142. Травматология: национальное руководство: под общ. ред. Г.П. Котельникова,
С.П. Миронова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 808 с.
143. Фундаментальные основы политики здравоохранения: под общ. ред.
О.П.Щепина. - М.: НИИСГЭиУЗ им. Н.А. Семашко РАМН, 1999. - 397 с.
117
144. Шварц Г.Я. Остеопороз, падения и переломы в пожилом возрасте: роль Dэндокринной системы / Г.Я. Шварц // Русский медицинский журнал. - 2008. –
16 т. - № 10. - С. 1-10.
145. Шевченко В.В. Разработка и реализация организационно-функциональной
модели оказания комплексной травматологической помощи в крупном городе
(на примере г. Красноярска) / В.В.Шевченко, А.С.Ямщиков // Менеджер здравоохранения. - 2004. - № 12. - С. 34-43.
146. Шипунов Д.А. Эпидемиологическая модель дорожно-транспортного травматизма
крупного
промышленного
центра:
дис.
…
канд.
мед.
наук:
14.00.52/Шипунов Дмитрий Александрович. – Волгоград, 2001. – 155 с.
147. Школа здоровья. Остеопороз. Руководство для врачей: под общ. ред. О.М.
Лесняк. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 64 с.
148. Щепин В.О. Аналитический обзор региональных особенностей здоровья населения России / В.О.Щепин, Е.А.Тищук // Проблемы социальной гигиены,
здравоохранения и истории медицины. - 2006. - № 1. - С. 3-8.
149. Щепин В.О. Здоровье населения и структурные преобразования в здравоохранении Российской Федерации в 90-е годы / В.О. Щепин // Вестник РАМН.
- 2001. - № 3. - С. 40-45.
150. Щепин
В.О.
Структурная
эффективность
системы
лечебно-
профилактической помощи в 90-е годы / В.О. Щепин // Проблемы социальной
гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2000. - № 3. - С. 24-27.
151. Щепин О.П. Общественное здоровье и здравоохранение / О.П.Щепин,
В.А.Медик. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 592 с.
152. Щепин О.П. Опыт развития первичной медицинской помощи в Российской
Федерации и за рубежом / О.П. Щепин // Здравоохранение Российской Федерации. - 2001. - № 5. - С. 3-5.
153. Щепин О. П. Роль здравоохранения в формировании общественного здоровья
/ О.П.Щепин, В.Б.Белов // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и
истории медицины. - 2007. - № 3. - С. 3-5.
118
154. Щепин О.П. Сравнительный анализ состояния и моделей организации первичной медицинской помощи в Российской Федерации и за рубежом. Подходы к ускорению реформы / О.П.Щепин, В.К.Овчаров // Первый Всероссийский
съезд врачей общей практики: Сб. тез. и статей. - Самара, 2000. - С. 14-17.
155. Щербакова Е.М. Россия. Демографические итоги 2010 года. Смертность от
внешних причин...[Электронный ресурс] / Е.М. Щербакова. – 2011.–Режим
доступа: http://demoscope.ru/weekly/2011/0457/barom03.php
156. Юрков П.Ю. Научное обоснование организации амбулаторной травматологической помощи при переходе к рыночным отношениям в здравоохранении:
дис. …канд. мед. наук: 14.00.33 / Юрков Павел Юрьевич. - СПб., 2007. - 166 с.
157. Юрковский О. И. Медико-социальные аспекты инвалидности, реабилитации
и социальной интеграции пострадавших при ДТП и локальных военных конфликтах / О.И. Юрковский // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 2005. - № 1. - С. 35-37.
158. Юрьев В.К. Анонимное анкетирование как метод мониторирования качества
медицинской помощи / В.К.Юрьев, С.К.Исенов, Д.С.Гусев, С.А.Кузнецов //
Материалы Х1 Всероссийского съезда гигиенистов и санитарных врачей. Т.II. М., 2012. - С. 731-733.
159. Anglen J., Duncan D. Organization of orthopaedic trauma services : a survey of the
Orthopaedic Trauma Association // J. Orthop. Trauma. 2000. Vol. 14, No 6. P. 433439.
160. Bener A. Strategy to improve road safety in developing countries // Cand. Medical
Journal. 2003, - vol.24 - P.447-452.
161. Berg, J. Cost of trauma in Europe / J. Berg, F. Tagliaferri, F. Servadei // Eur. J.
Neurol. -2005. Vol. 12, № 1. - P. 85-90.
162. Chiara O., Cimbanassi S. Organized trauma care : does volume matter and do
trauma centers save lives? // Curr. Opin. Crit. Care. 2003. Vol. 9, No 6. P. 510514.
163. Collaboration between traditional and modern medicines : prospectives of structuring a combined care system for traumatology cases / M. Bonciani et al. // Ann. Ig.
2004. Vol. 16, No 4. P. 559-568.
119
164. Compliance of Dunedin school playground equipment with the New Zealand playground standard / D.J. Chalmers, M.L .Parry, A.I. Crawford [et all.] // Aust. N. Z. J.
Public-Health. - 2001. -V. 25 (3). - P. 253-255.
165. Development of a Hospital-Based Trauma Registry in Haiti: An Approach for Improving Injury Surveillance in Developing and Resource-Poor Settings / C.R.
Schultz, H.R. Ford, L.D. Cassidy et all. // J. Trauma. - 2007. - V. 63. - № 5. - P.
1143-1154.
166. Effectiveness of occupational injury prevention policies in Spain /F.G. Benavides,
A.M. Garca, M. Lopez-Ruiz [et all.] // Public Health Rep. - 2009. - V. 124 (1). - P.
180-187.
167. Estimating global road fatalities // G. Jacobs, A. Aeron-Thomas and A. Astrop.
Transport Research Laboratory, 2000. 36 p.
168. Hobbs C.A., ed. Priorities for EU motor vehicle safety design. Brussels, -2001. P.76-92.
169. Johnson M., Cusick A., Chang S. Home-screen: a short scale to measure fall risk in
the home // Public Health Nurs. - 2001. --V. 18. - № 3. - P. 169-177.
170. Joshipura M.K. Trauma care in India: current scenario // World J. Surg. 2008. Vol.
32, No 8. P. 1613-1617.
171. Kimberlee R. Streets ahead on safety: young peoples participation in decisionmaking to address the European road injury «epidemic» // Health & Social Care in
the Community. - 2008. - V.16. - P. 322-328.
172. Krug E, Dahnberg L, Mercy JA et al. World report on violence and health. Geneva,
WHO, 2002.
173. Krug E., Sharma G., Lozanî R. The global burden in injuries.American Journal of
Public Heàlth 2000, 90:523-526.
174. Lindqvist K., Lindholm L. A cost-benefit analysis of the community-based injury
prevention programme in Motala, Sweden-a WHO Safe Community // Public
Health. - 2001. - V. 115. - № 5. - P. 317-322.
120
175. Lindqvis K., Timpka T., Schelp L. Evaluation of an inter-organizational prevention
program against injuries among the elderly in a WHO Safe Community // Public
Health. - 2001. - V. 115. - № 5. - P. 308-316.
176. Mackay G. Sharing responsibilities for road safety. Brussels, European Transport
Safety Council, 2001. - P.86-89.
177. Mock C., Cherian M.N. The global burden of musculoskeletal injuries : challenges
and solutions // Clin. Orthop. Relat. Res. 2008. No 466. P. 23062316.
178. Mohan D. Road safety in less-motorised environment: future concerns. // Int. J. of
Epidemiol. 2002. - vol.31.- P.527-532.
179. Murray C.J., Lopez A.D. The global burden of disease: a comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries and risk factors in 1990 and
projected to 2020. Boston, - 1996. - 346p.
180. Orces C.H., Martinez F.J. Epidemiology of fall related forearm and wrist fractures
among adults treated in US hospital emergency departments // Injury Prevention. 2011. - V. 17. - P. 33-36.
181. Peden M., McGee K., Krug E. Injury: a leading cause of the global burden of disease, 2000. Geneva, - 2002. - P. 112-126.
182. Servadei F. et al. Effect of Italy's motorcycle helmet law on traumatic brain injuries. Injury Prevention, 2003, 9:257-260.
183. Sethi D., Mitis F., Racioppi F. Preventing injuries in Europe : from international
collaboration to local implementation // WHO Regional Office for Europe, 2010. 85 p.
184. Svenson J. Trauma systems and timing of patient transfer : are we improving? //
Am. J. Emerg. Med. 2008. Vol. 26, No 4. P. 465-458.
185. The effectiveness of a home visit to prevent childhood injury / W.J. King, T.P.
Klassen, J. LeBlanc [et all.] // Pediatrics. - 2001. - V. 108. - № 2. - P. 382-328.
186. The influence of meteorological factors on the occurrence of trauma and motor vehicle collisions in Tokyo / T. Abe, Y. Tokuda, S. Ohde [et all.] // Immerg. Med. J. 2008. -V. 25. - № 11. - P. 769-772.
121
187. The global burden of disease: 2004 update. Geneva, World Health Organization,
2008. 160 p.
188. Trauma helicopter emergency medical services transport : annotated review of selected outcomes-related literature / S. H. Thomas et al. // Prehosp. Emerg. Care.
2002. Vol. 6, No 3. P. 359-371.
189. WHO. How can injuries in children and older people be prevented?
Copenhagen, WHO Regional Office for Europe's Health Evidence Network, 2004.
122
Приложения
123
Приложение № 1
ГБУЗ АО «Городская клиническая больница №3
им. С. М.Кирова»
АНКЕТА ПАЦИЕНТА ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ
Уважаемый пациент!
Убедительная просьба внимательно прочитать и заполнить анкету, это поможет улучшить качество лечебно-профилактической помощи больным. Анкета
анонимная, поэтому свою фамилию указывать не обязательно. Полученные данные будут использоваться только в обобщенном виде.
1. Ваш возраст (полных лет)__________
2. Ваш пол: М, Ж
3. Постоянное место жительства (адрес указывать не надо):
город Астрахань – 1; город Астраханской области – 2; поселок (деревня)
Астраханской области– 3; постоянного места жительства не имею
(БОМЖ) – 4; другой регион – 5
4. Ваше образование: начальное – 1; среднее, среднее специальное – 2;
неоконченное высшее, высшее –3
5. Ваше социальное положение: рабочий - 1; служащий – 2; военнослужащий – 3; учащийся – 4; предприниматель – 5; безработный – 6; домохозяйка-7; пенсионер, инвалид -8; прочее – 9
6. Оцените свое материальное положение: живу бедно – 1; живу ниже среднего – 2; живу средне – 3; проблем с деньгами нет – 4 ; считаю себя богатым человеком – 5
7. Ваше семейное положение: живу в зарегистрированном браке – 1; живу в
гражданском браке – 2; разведен(а) – 3; вдов(а) – 4; в браке не состою и
не состоял(а) - 5
8. Как часто Вы употребляете алкоголь: не употребляю, почти не употребляю
– 1; только по праздникам – 2; 1-2 раза в месяц – 3; 1-2 раза в неделю – 4;
ежедневно, почти ежедневно – 5; нет ответа – 6
9. Курите ли Вы: регулярно курю – 1; иногда курю – 2; не курю – 3; нет ответа – 4
10.Употребляете ли Вы наркотики: регулярно – 1; иногда – 2; нет – 3; нет ответа – 4
11. В котором часу Вы получили травму: _____________
12.Какой это был день недели: ___________________
13.Ваша травма: бытовая – 1;транспортная – 2; производственная – 3; уличная – 4; спортивная – 5; противоправная – 6
14. При каких обстоятельствах Вы получили травму в результате: наезда
транспортного средства – 1; ДТП будучи водителем – 2; ДТП будучи пассажиром- 3; падения при ходьбе, из положения стоя и т.п. – 4; падения с
высоты – 5; нападения – 6; бытовой драки – 7; при проведении домашних
работ, работ на даче – 8; пользовании неисправными бытовыми приборами
– 9; падения на Вас предмета с высоты – 10; во время занятий спортом,
124
тренировок – 11; приготовление пищи – 12; уборка и ремонт помещения –
13; при других обстоятельствах – 14
15.Во время получения травмы находились ли Вы в состоянии алкогольного
опьянения: нет – 1; был слегка выпившим – 2; выпил нормально, но сильно
пьяным не был – 3; был сильно пьян – 4
16.Как Вы попали в больницу: был доставлен скорой помощью – 1; был доставлен друзьями, родственниками, сослуживцами и т.п. – 2; пришел самостоятельно – 3; переведен из другого отделения, учреждения и т.п. – 4; не
помню – 5; другое – 6
17.Была ли, на Ваш взгляд, Вам оказана необходимая помощь в приемном отделении: да, в полном объеме – 1; не в полном объеме – 2; нет – 3; не помню
-4
18.Сколько времени Вам пришлось ожидать в приемном отделении врачебного
осмотра _________ ; затрудняюсь ответить
19.Сколько времени Вам пришлось ожидать в приемном отделении перевода в
травматологическое отделение стационара _________ ; затрудняюсь ответить
20.Оцените по пятибалльной системе работу персонала приемного отделения (1
балл – очень плохая оценка, 5 баллов – самая высокая)
Персонал / баллы
1
балл
2
балла
3
балла
4
балла
5
баллов
Затрудняюсь
ответить
Работа врача
Работа медицинских сестер
Работа младшего медицинского персонала
21. Могли ли Вы передвигаться самостоятельно: да – 1; нет – 2
22.Как был осуществлен перевод в отделение стационара: на каталке – 1; на
носилках – 2; в кресле – 3; самостоятельно – 4; затрудняюсь ответить - 5
23.При переводе в отделение сопровождал ли Вас медицинский работник: да –
1; нет – 2; затрудняюсь ответить – 3
24.Приходилось ли Вам первое время лежать в коридоре, в холле, в другом неприспособленном помещении: да, непродолжительное время – 1; да, длительное время – 2; нет – 3
25.Оцените по пятибалльной системе работу персонала травматологического
отделения (1 балл – очень плохая оценка, 5 баллов – самая высокая):
125
Персонал / баллы
1
балл
2
балла
3
балла
4
балла
5
баллов
Затрудняюсь
ответить
Работа врача
Работа медицинских сестер
Работа младшего медицинского
персонала
26.Как часто Вам приходилось сталкиваться с недоброжелательным и невнимательным отношением со стороны медицинского персонала отделения:
Персонал / частота
Очень
часто
Достаточно
часто
Скорее
редко
Никогда
Затрудняюсь ответить
Врачи
Медицинские сестры
Младший медицинский персонал
27.Оцените по пятибалльной системе качество и условия обслуживания на отделении (1 балл – очень плохая оценка, 5 баллов – самая высокая)
Параметры / баллы
1
2
3
4
5 бал- Затруднялов
юсь отвебалл бал- бал- балла
ла
ла
тить
Чистота и порядок в палате
Чистота и порядок в местах
общего пользования
Чистота туалетов
Питание по объему
Питание по вкусовым качествам
Питание по разнообразию
Чистота, качество постельного белья
Условия свиданий с родственниками
Оснащенность достаточным количеством сидячих
мест для ожидания, подъемников, лифтов, пандусов
и пр.
Обеспечение лекарственными средствами
Обеспечение расходными
материалами
126
28.Приходилось ли Вам оплачивать лекарственные средства, назначенные лечащим врачом: да – 1; нет – 2
29.Приходилось ли Вам оплачивать расходные материалы: да – 1; нет – 2
30. В целом удовлетворены ли Вы качеством лечения:
да,
полностью – 1; не совсем – 2; совсем не удовлетворен – 3
31. Удовлетворены ли Вы условиями пребывания в отделении:
да, полностью – 1; не совсем – 2; совсем не удовлетворен – 3
32. Укажите основные причины неудовлетворенности:
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
Благодарим за помощь и желаем доброго здоровья !
127
Материалы, подтверждающие внедрения