Занятие №1 - Иркутский государственный медицинский

МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ
Государственное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ
(ГОУ ВПО ИГМУ Росздрава)
«УТВЕРЖДАЮ»
Ректор, профессор
_________________________ И.В. Малов
«___»_______2011 года
«СОГЛАСОВАНО»
Ответственный за систему качества,
проректор по лечебной работе, д.м.н.
____________________ А.Н. Калягин
«___»___________2011 года
УТВЕРЖДЕНО
протоколом ФМС
№ ____
«___»_________2011 года
УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЙ КОМПЛЕКС
УЧЕБНОЙ ДИСЦИПЛИНЫ
Учебно-методическое пособие для аудиторной и внеаудиторной работы со студентами
3 курса ( Vсеместр) по теме: «Ортопедическое лечение при патологии твёрдых тканей
зубов»
для специальности: 040401.04 «Стоматология ортопедическая»
Иркутск 2012 г.
Авторы-составители:
Н и к и т и н О л е г Н и к о л а е в и ч – ассистент кафедры ортопедической
стоматологии ИГМУ к.м.н.
Газинский Владимир Владимирович– ассистент кафедры ортопедической
стоматологии ИГМУ к.м.н.
Учебно-методический комплекс учебной дисциплины «Стоматология ортопедическая»
составлен в соответствии с требованиями Государственного образовательного стандарта
высшего профессионального образования / Основной образовательной программой по
специальности 040401.04 «Стоматология ортопедическая».
Дисциплина входит в федеральный компонент цикла специальных дисциплин и является
обязательной для изучения.
УТВЕРЖДЕН
на заседании кафедры полное наименование кафедры
«____» ___________ 2011 г. протокол №___
Зав. кафедрой, профессор
А.Я. Вязьмин
В учебно-методический комплекс учебной дисциплины
(дополнения) на заседании кафедры полное наименование кафедры
«____» ___________ 2011 г. протокол №___
Зав. кафедрой, профессор
внесены
изменения
А.Я. Вязьмин
В руководстве описаны методы клинической
дифференциальной диагностики
различных заболеваний зубочелюстной системы у взрослых пациентов с аномалиями и
деформациями зубов, зубных рядов и прикуса. Изложены принципы планирования
ортодонтического лечения и его ускорения. Большое внимание уделено методам
комплексного лечения взрослых пациентов. Отмечены особенности оказания
ортодонтической и ортопедической помощи взрослым при различных заболеваниях
зубочелюстной системы.
Настоящее учебное пособие предназначено для самостоятельной подготовки студентов к
занятиям
СОДЕРЖАНИЕ
Структура практического занятия
5
Патология твердых тканей зубов. Принципы ортопедического лечения
дефектов твердых тканей зубов._______________________________________________10
Патология твердых тканей зубов кариозной этиологии. Классификация полостей.
Лечение патологии твердых тканей зубов вкладками.
19
Искусственные коронки, виды и классификация. Ортопедическое лечение
штампованными металлическими коронками. Ортопедическое лечение литыми,
цельнометаллическими коронками.
Ортопедическое лечение пластмассовыми коронками.
25
Ортопедическое лечение комбинированными коронками.
34
Полное отсутствие (разрушение) коронки зуба.
41
Частичное отсутствие зубов. Неосложненная форма. Этиология, клиника,
классификация. Методы обследования. Мостовидные протезы.
46
Ортопедическое лечение при частичном отсутствии зубов мостовидными протезами с
опорными штампованными коронками. Цельнолитые мостовидные протезы.
53
Клинико-лабораторные этапы изготовления литых цельнометаллических,
металлокерамических, металлопластмассовых протезов.
59
Ошибки и осложнения при ортопедическом лечении несъемными мостовидными
протезами (облицовочными керамикой). Методы профилактики.
65
4
Структура практического занятия
Этапы
практического
занятия
1.
ционный момент
Обеспечение занятия
Техни
ческое оснащение
Организа
2.
Проверка
исходного уровня знаний
Табли
цы, муляжи,
фантомы
3.
Объяснен
ие очередного клинического
материала с демонстрацией
4.
Самостоя
тельная работа студентов с
больными
5.
Обобщен
ие занятия
6.
Задание
на дом
7.
Литерату
ра
Учебные
пособия, средства
контроля
Учебный
журнал, план занятия
Учебные
задачи, слайды
В
ремя
проведения
(
мин)
5
6
0
ООД
6
0
ООД, ЛДС
5
0
5
Занятие №1
Тема занятия: Патология твердых тканей зубов. Принципы ортопедического
лечения дефектов твердых тканей зубов.
Цель занятия: Изучить виды дефектов твердых тканей зубов. Ознакомиться с
основными конструкциями, восполняющими и замещающими дефекты твердых тканей
зубов.
Вопросы для проверки исходного уровня знаний:
1 Санитарно-гигиенические нормативы стоматологического кабинета.
2 Система стерилизации в клинике ортопедической стоматологии.
3 Дезинфекция в клинике ортопедической стоматологии.
4 Правила заполнения истории болезни.
Содержание занятия.
К патологии твердых тканей зубов относят поражения кариозного и
некариозного происхождения. Некариозные поражения зубов подразделяют на:
1 патология твердых тканей зуба возникающая в период его развития (гипоплазия,
флюороз).
2 патология твердых тканей зубов, возникающая после его прорезывания
(эрозия, клиновидный дефект, стираемость твердых тканей, некроз твердых тканей,
травма).
Схема основ действий по теме:
«Инструментальные методы исследования»
Методика
Информативность
1.Перкуссия.
2.Звуковая перкуссия.
Метод
перкуссии
чаще
всего
используется для диагноза острых и хронических
периодонтитов.
Болезненность
перкуссии
в
горизонтальном направлении является признаком
поражения маргинального периодонта. Если
перкуссия болезненна в вертикальном направлении,
то можно предположить наличие воспаления в
апикальной области.
По
качественной
характеристике
перкуторного звука судят о состоянии пульпы и
периодонта. В случае некроза пульпы и отсутствия
пломбировочного материала прослушивается более
низкий перкуторный звук. При нормальном
периодонте звук высокий.
Для определения степени подвижности
зубов, выраженной в мм, предложены специальные
3.Аппаратурный метод приборы: Курляндского и Копейкина, Мартынена,
определения подвижности зубов.
Эльбрехта,
Вернера,
Дрейфуса,
Мюлемана,
Антанасовой. Различают физиологическую и
патологическую подвижность зубов. Первая
6
присуща зубам с непораженным пародонтом,
незаметна невооруженным глазом, т.к. она равна
0,01-0,025мм.
Патологическая
подвижность
определяется как инструментальным, так и
пальпаторным
исследованием.
Изучение
патологической подвижности зубов имеет большое
значение для оценки состояния пародонта.
4.Электровозбудимость
нервов
зуба
и
перицемента
определяется аппаратом ОД-1, ОД2.
Пассивный электрод с
влажной прокладкой фиксируют на
кисть или на предплечье с
помощью
резинового
бинта.
Активный электрод обертывают
тонким слоем ваты и смачивают
водой.
Затем
помещают
на
середину режущего края зуба или
вершину
щечно-медиальных
бугров. Исследуемые зубы должны
быть сухими. Ручкой реостата
увеличивают ток до получения
порогового раздражения, которое
проявляется у больных чувством
легкого покалывания.
Здоровый зуб реагирует на ток от 2 до
6мкА. У пожилых людей возможно понижение
возбудимости.
При
пародонтозе
нередко
наблюдается повышенная возбудимость – реакция
на ток меньше 2мкА.
Если зуб реагирует на токи от 7
до 60 мкА,
то возможен патологический
процесс в
области коронковой пульпы, при
пороге
возбудимости 60-100 мкА –
патология
коронковой пульпы.
Реакция на токи больше 100мкА
указывает на гибель коронковой пульпы. В таком
случае на раздражение отвечает перицемент. При
патологической стираемости твердых тканей зубов
наблюдается нормальное значение (58% случаев),
сниженное (41% случаев) или повышенное (1%)
электровозбудимости.
5.Рентгенография.
Осуществляется
в
специализированной лаборатории
Рентгенография
в
ортопедической
медицинским персоналом, который стоматологии осуществляет объективный контроль
имеет
допуск
к
работе
с над изменениями состояния пародонта под
рентгенологической аппаратурой.
влиянием того или много метода лечения. Врач
получает информацию о трофике пародонта,
6.Томография.
атрофии кости лунок зубов, о форме корня, ширине
и качестве пломбирования.
7.Пантомография.
С помощью томографии можно получать
рентгеновское изображение определенного слоя
кости на нужной глубине. Этот метод особенно
ценен для изучения различной патологии височнонижнечелюстного сустава.
Особый
томографический
метод.
Снимаемый объект вращается вокруг своей оси, а
рентгеновская пленка совершает линейные или
7
круговые движения. Пантомография рекомендуется
в целях диагностики заболеваний височнонижнечелюстного сустава и для обзорных снимков
зубов и челюстей.
8.Панография.
Увеличивающий
метод,
позволяет
получить при незначительном и кратковременном
облучении обширный рентгеновский снимок зубов
и челюстей. Данным методом можно получить
полную картину всех зубов в виде панорамного
снимка с большей разность и увеличением в два
раза, при уменьшении облучения в 25 раз.
9.Телерентгенография.
10.Антропометрия и краниометрия.
Краниометрические исследования можно
производить
на
рентгеновских
снимках,
называемых телерентгенограммами, так как их
получают на большем расстоянии от снимаемого
объекта. Этот метод, имеющий известную
практическую ценность для изучения изменений
соотношения мягких и костных тканей лица,
используется преимущественно в ортопедии.
Этот метод используется в стоматологии
для определения высоты прикуса после полной
потери зубов или при нефиксированном прикусе.
Для этой цели предложен циркуль. Другие авторы
предлагают делить высоту лица на три части:
верхнюю, среднюю и нижнюю.
Гипоплазия-это недоразвитие твердых тканей зуба, чаще эмали, реже дентина. Различают
системную и местную гипоплазию. Системная гипоплазия встречается значительно чаще
и характеризуется множественным поражением зубов. Для местной характерно наличие
изменений в тканях одного зуба.
Клинические
проявления многообразны:
меловидные пятна на вестибулярной поверхности зуба, точечные
чашеобразные углубления, поперечные борозды, опоясывающие зуб.
При наличии углублений и борозд, особенно при пигментации этих углублений
больные жалуются на изменение цвета зубов. Зубы Фурнье, Гетчинсона и Пфлюгера
считаются разновидностью системной гипоплазии. Гипоплазия режущих краёв
способствует повышению стираемости твёрдых тканей зубов и приводит к эстетической
неудовлетворённости пациента.
Гипоплазию дифференцируют от кариеса. При гипоплазии поражения
симметричные, на одноимённых зубах, располагаются не только у шейки, как при
кариесе, а на других участках коронки. Окончательный диагноз ставят на основании
пробы с метиленовым синим: при кариесе белое пятно окрашивается, при гипоплазиинет.
Кроме того, при кариесе- это единичные поражения, а при гипоплазиимножественные как на отдельных зубах, так и на ряде зубов, которые формируются в
один и тот же промежуток времени.
8
Лечение зависит от клинических проявлений. При лёгкой форме- полировка
пигментных пятен, при наличии углублений и борозд- пломбирование композиционными
материалами.
При значительной деформации коронок зубов показано протезирование,
выбор конструкции зависит от клинических показаний.
Флюороз возникает вследствие избыточного поступления в организм фтора,
в основном с питьевой водой. Максимально допустима концентрация фтора в воде 1,5
мг/л.
Классификация флюороза (В. К. Патрикеев)
Штриховая форма- наиболее лёгкая, меловидные линии на вестибулярной
поверхности резцов.
Пятнистая форма- наличие значительных размеров меловидных пятен на
вестибулярной поверхности. Пятна могут иметь светло-жёлтый оттенок и коричневый.
Меловидно-крапчатая - на фоне меловидной окраски эмали располагаются
участки пигментации различной формы: в виде точек и коричневых пятен, которые,
сливаясь, изменяют цвет коронки.
Эрозивная и Деструктивная формы кроме выраженного изменения цвета
коронки, характеризуются убылью эмали.
Флюороз дифференцируют от кариеса и гипоплазии. При кариесе пятно
одиночное, чаще в пришеечной области или на контактной поверхности, при флюорозе
пятна множественные, обширные, иногда жёлтого или коричневого цвета. Решающее
значение имеет окрашивание пятен метиленовым синим: при кариесе пятна
окрашиваются, при флюорозе и гипоплазии- нет.
Необходимо отметить, что флюороз это эндемическое заболевание, в
отличие от гипоплазии.
Лечение: зависит от выраженности изменений. При штриховой и
меловидно-крапчатой форме - терапевтическое лечение, направленное на нормализацию
цвета эмали и восстановления её композиционными материалами. При тяжёлых
изменениях сопровождающихся убылью эмали и нарушением формы коронки
рекомендуется ортопедическое лечение, выбор конструкции зависит от клинической
ситуации в полости рта.
Эрозия - прогрессирующая чашеобразная убыль сначала эмали, а затем
дентина на вестибулярной поверхности зуба. Дефект имеет овальную или неправильную
форму. Чаще поражаются резцы верхней челюсти, иногда клыки и премоляры верхней и
нижней челюстей. Не встречается эрозия на резцах нижней челюсти и молярах верхней и
нижней челюстей. Не наблюдается эрозия одного зуба, как минимум двух, симметрично
расположенных зубов.
Этиология не выяснена.
Жалобы на резкую, быстро проходящую боль от температурных и
механических раздражителей, т.е. имеет место гиперестезия твёрдых тканей. Для
начальной формы характерно сохранение цвета эмали: она гладкая, блестящая. При
выраженной форме- цвет меняется на светло-желтый, коричневый.
Дифференциальную диагностику проводят с кариесом и клиновидным
дефектом. Для кариеса характерна шероховатость, очаги деминерализации вокруг дефекта
эмали. Клиновидный дефект отличается характерной формой поражения и отсутствием
гиперестезии твёрдых тканей.
Лечение зависит от выраженности изменений в твёрдых тканях. При
начальной форме лечение состоит в устранении гиперестезии и предупреждения
дальнейшего развития процесса. При выраженной форме (эрозия дентина) лечение
состоит в пломбировании с использованием композиционных материалов. Если
невозможно устранить дефект с помощью пломбировочного материала, проводят
ортопедическое лечение.
9
Клиновидный дефект характеризуется убылью ткани у шейки на
вестибулярной поверхности зуба. Форма дефекта V-образная. Дефект образован двумя
плоскостями одна из которых (пришеечная) почти горизонтальная, а вторая имеет
значительный наклон. Поверхности гладкие, блестящие, плотные.
Процесс
развивается
медленно,
сопровождается
отложением
заместительного дентина, поэтому при клиновидном дефекте повышенная
чувствительность отсутствует даже при значительном поражении тканей глубоких слоёв
дентина, вплоть до полости пульпы.
Этиология заболевания не выяснена. Жалобы предъявляются на изменение
формы зуба, эстетические нарушения.
Дифференцируют клиновидный дефект от эрозии твёрдых тканей по форме
поражения (в форме клина - в первом случае и в виде овала во втором), по локализации (в
пришеечной области- при клиновидном дефекте, при эрозии - на вестибулярной
поверхности). Диагностическим признаком может служить гиперестезия при эрозии.
Лечение зависит от выраженности. На начальных стадиях реминерализующая терапия. При глубине 2 мм и более - пломбирование. При плохой
фиксации пломбы и опасности перелома коронки зуба показано ортопедическое лечение.
Стираемость зубов.
Физиологическая стираемость - умеренное изнашивание твёрдых тканей
зубов. Выраженность зависит от вида смыкания, твёрдости эмали и дентина, величины
жевательного давления и др.
Патологическая стираемость - значительная не соответствующая возрасту
потеря эмали и дентина. Различают по форме (А. Л. Грозовский, 1946г)- горизонтальная,
вертикальная, смешанная; по протяжённости (В. Ю. Курляндский, 1962г)- локализованная
и генирализованная; по глубине поражения (К. А. Каломкаров, 1984г) 1 степень-1/3
коронки, 2 степень-2/3 коронки, 3 степень- полная стираемость коронки зуба.
Лечение: при локализованной форме патологической стираемости устранение причинного фактора и восполнение дефектов твёрдых тканей зуба
композиционными материалами или коронками. В случае системного поражения, нередко
вызванного нарушением окклюзии, необходимо ортопедическое лечение.
Кислотный (химический) некроз - повышенное «изнашивание» твёрдых
тканей зубов в условии попадания в полость рта кислот и других химических веществ.
Клинически патология характеризуется изменением цвета эмали и
постепенной её убылью. Изменения начинаются с вестибулярной поверхности нижних
резцов, а затем и других зубов. По мере убыли эмали, происходят изменения в дентине,
который приобретает коричневый цвет. При длительном течении истираются режущие
края зубов и жевательная поверхность, вследствие чего снижается высота прикуса.
Лечение: Симптоматическое - прежде всего, устраняют причинный фактор.
При значительных изменениях показано ортопедическое лечение.
Травма зубов.
Ушиб -характерна болезненность при накусывании и перкуссии. Изменение
цвета коронки (становиться розовой), что указывает на кровоизлияние в пульпу. Если
кровоизлияние клинически не выявлено, необходимо выждать несколько дней (для
ликвидации реакции со стороны периодонта) и проверить реакцию пульпы путём
проверки её электровозбуждаемости. При нормальной реакции вмешательства не
требуется, если зуб реагирует на ток 100 мкА и более - вскрывают полость зуба, удаляют
пульпу, обрабатывают канал перекисью водорода. Если возбуждаемость снижена и
составляет 20-60 мкА, проводится повторная проверка через 5-7 дней.
Вывих зуба - смещение под влиянием травмы. Жалобы на изменение
положения зуба, болезненность, особенно в первое время после травмы. Подвижность
зуба зависит от характера вывиха и состояния костной ткани (при вколоченном вывихе
зуб не подвижен).
10
Лечение: Под анестезией устанавливают зуб в правильном положении,
шинируют. При нарушении сосудисто-нервного пучка производят депульпирование. При
полном вывихе зуба, возможно, провести реплантацию зуба в сроки не более 1-2 суток
после травмы. Зуб для этого трепанируют, пломбируют, устанавливают в лунку и
шинируют.
Перелом зуба - возможен на уровне коронки и корня.
Перелом коронки - может быть без вскрытия полости зуба, с обнажением
пульпы и отломом всей коронки.
Лечение: При отломе коронки зуба без вскрытия полости зуба
восстанавливают анатомическую форму путём пломбирования. При отломе части
коронки, сопровождающимся вскрытием полости зуба, под анестезией производят
удаление пульпы, пломбируют каналы. Анатомическую форму восстанавливают
пломбированием композиционными материалами или протезированием. При полном
отломе коронки зуба- удаляют пульпу, пломбируют канал. Анатомическую форму
целесообразно восстановить ортопедическим путём, используя штифтовые конструкции.
Перелом корня встречается во множестве вариантов от направления
(поперечный, продольный, косой) и уровня перелома зависит характер вмешательств и
возможность сохранения зуба.
Характер перелома и выбор метода лечения определяется на основании
данных рентгенологического исследования. При переломе у верхушки корня производят
пломбирование канала и резекцию отлома корня. При переломе корня у коронки (не более
¼ длины корня) возможно, после депульпирования, протезирование литой штифтовой
культевой вкладкой, с последующим изготовлением коронки. При поперечном переломе в
средней части фиксация может быть достигнута штифтовым соединением фрагментов
корня зуба. Работа эта трудна и кропотлива, во многом зависит от тщательности
обработки канала. Результат оценивают по надёжности фиксации, отсутствию
обострений, образованию свищевого хода.
Культура врачебного приёма.
Большое внимание следует уделять вопросам асептики и антисептики, в
частности стерильности инструментов, дезинфекции стаканов для воды и чашек для
замешивания слепочных масс. Стаканы нужно менять в присутствии пациента.
Обязательным условием является мытьё рук, использование перчаток и маски. Во время
приёма нельзя вести посторонние разговоры, отвлекаться. При приёме больного
необходимо соблюдать врачебную этику и деонтологию. Пациент в клинике должен
чувствовать себя комфортно. Приёмы воздействия на пациента могут быть различными:
разъяснение, убеждение, успокоение.
Психотерапевтическая
подготовка
больных
к
ортопедическим
манипуляциям.
Успех лечения зависит, во многом, от желания пациента сотрудничать с
врачом. Для этого необходимо создать атмосферу доверия и положительных эмоций.
Основой психотерапевтического воздействия на пациента является
внимание к его личности, его запросам, нуждам, страданиям. Врач должен уметь
выслушать больного, и мягко направить его рассказ на освещение основных вопросов.
Разговаривать с пациентом нужно уверенным тоном, но деликатно. На возникающие
вопросы необходимо давать полные ответы. Это обычно способствует установлению
контакта, и появления у пациента уверенности в успехе лечения.
Долгое ожидание приёма усиливает тревожное состояние ещё до того, как
он встретился с врачом. Создание положительных эмоций на приёме у стоматолога
достигается с помощью профилактических, в том числе психотерапевтических
мероприятий, к которым относят все слова и действия врача, оказывающих
положительное психологическое воздействие на больного.
11
Одной из важных задач на амбулаторном приёме является купирование
психоэмоционального напряжения, тревоги и страха. В обязательной медикаментозной
коррекции нуждаются пациенты со значительно выраженной тревогой, мнительностью,
склонностью к аффективным реакциям, больные с невротическими нарушениями.
Препарирование твёрдых тканей зубов.
Препарирование зубов - это хирургическое вмешательство на твёрдых тканях,
осуществляется абразивным вращающимся инструментом. Во избежание перегрева зуба
необходимо сошлифовывать твёрдые ткани зубов прерывисто, дробно, не держать долго
инструмент в одной точке, скорость вращения должна быть большой, давление
инструмента на зуб - низким. Рука, удерживающая наконечник, должна быть надёжно
фиксирована на челюсти. Инструмент должен быть острым (новым), хорошо
центрированным, стерильным.
Использование турбинных установок, позволяет значительно уменьшить
время препарирования тканей зуба (т.к. обладает большой скоростью вращения 300000
об/мин), значительно уменьшить болевые ощущения (что является
результатом
устранения давления на зуб), устранить вибрацию и снизить термическое раздражение
пульпы, что достигается использованием принудительного, воздушно-водяного
охлаждения при препарировании.
Обезболивание при препарировании зубов.
Препарирование зубов должно проводиться только под обезболиванием.
Основным методом обезболивания в ортопедической стоматологии является местная
инъекционная анестезия. При препарировании зубов верхней челюсти хорошее
обезболивание достигается инфильтрационной анестезией. На нижней челюсти при
препарировании резцов и клыков, так же возможна инфильтрационная анестезия, моляров
и премоляров - проводниковая.
Чтобы снять чувство страха перед предстоящей манипуляцией и напряжение
больного, проводят премедикацию. Для этого, как правило, используют транквилизаторы,
которые принимают за 30-40 минут до начала препарирования. Транквилизаторы
противопоказаны лицам, которые после приёма идут на работу, управляют автомобилем и
т.д.
Организация рабочего места, положения больного в кресле при работе с
помощником и без него.
Рабочее место врача: бормашина, стоматологическое кресло, врачебный стол,
стул для врача. На столике должны быть медикаменты, лоток с инструментом, абразивные
материалы.
Пациент в кресле должен сидеть свободно, без напряжения, в то же время
удобно для врача. Стоматологическое кресло снабжено механизмом для регулирования
положения пациента и его высоты. Можно откинуть спинку кресла и придать больному
лежачее положение, что создаёт врачу наилучшие условия манипулирования в полости
рта.
Если больной лежит в кресле, это обеспечивает хороший обзор полости рта,
что позволяет свободно и без напряжения работать. Такое положение больного создаёт
возможность работы с помощником врача-стоматолога, который располагается слева от
больного.
Теория напряжённо-деформированного состояния тканей коронки
зуба.
на стенки зуба действуют при жевании разные по величине и направлению
силы жевательного давления. Эти силы, при наличии на окклюзионной поверхности
вкладки или пломбы вызывают в ней, и в стенках полости напряжение сжатия и
растяжения. Если ось зуба наклонена, то силы идущие под углом вызывают повышенную
деформацию стенки на стороне наклона. Чтобы избежать этого и снизить деформацию
12
стенки, следует изменить направление стенок и дна полости или создать дополнительную
полость, позволяющую перераспределить часть давления на другие стенки.
Закономерности перераспределения сил жевательного давления между
системой микропротез - стенки полости, позволили сформулировать следующие
закономерности формирования полости: дно полости должно быть перпендикулярно
вертикально действующим силам давления, но не вертикально оси зуба.
1.
2.
3.
4.
Контрольные вопросы.
Классификация некариозных поражений зубов.
Гипоплазия, клиника, диф. диагностика, лечение.
Эндемический флюороз, клиника, диф. диагностика, лечение.
Эрозия. Определение, клиническая картина, диф. диагностика,
лечение.
5. Клиновидный дефект, диф. диагностика, лечение.
6. Стираемость тканей зубов, клиника, лечение.
7. Кислотный (химический) некроз зубов.
8. Тактика врача при ушибе зуба.
9. Вывих зуба: неотложная помощь.
10.
Отлом коронки. Объём вмешательств в зависимости от места
отлома.
11.
Перелом корня, диагностика, лечение.
12.
Препарирование твёрдых тканей зуба. Методика, режим,
водно-воздушное охлаждение.
13.
Теория напряжённо-деформированного состояния тканей
коронки зуба.
14.
Принципы обезболивания.
Организация рабочего места. Положение больного при работе с
помощником и без него.
Литература
1.Копейкин В. П. Ортопедическая стоматология- М., 1998
2.Гаврилов Е. И., Щербаков А. С. ортопедическая стоматология-М., 1984
3.Жулёв Е. И. Несъёмные протезы - Ниж.Новгород, 1995.-с 182-191
4.Боровский Е. В., Копейкин В. Н., Колесов А. А., Шаргородский А. Г.
Стоматология.- М, Медицина 1987.
13
Занятие №2 Тема занятия: Патология твердых тканей зубов кариозной
этиологии. Классификация полостей. Лечение патологии твердых тканей зубов вкладками.
Цель занятия: Изучить возможность применения вкладок для восстановления
зубов. Изучить принципы формирования полостей под вкладки, способы и метод
изготовления вкладок.
Вопросы для проверки исходного уровня знаний
1. Некариозные поражения зубов.
2. Методы обезболивания.
3. Литье металлов.
4. Понятие оттенок, модель.
5. Классификация оттискных материалов.
Этап
действия
1.Усади
ть больного в
кресло.
Средства и
Критерии и средства
техническое оснащение
самоконтроля
Стоматологическо
Добиться удобного
е кресло.
положения больного в кресле,
регулируя его положение по высоте,
так чтобы рот пациента находился на
уровне полусогнутых рук врача.
Регулируя положение стенки кресла
и подголовника добиться
расслабления мышц спины и шеи
пациента.
Необходимо осуществить
гармоничное сочетание
искусственного и естественного
освещения с помощью светильника
стоматологической установки.
2.
Отрегулировать
освещение.
Обращают внимание на
симметричность половин лица,
высоту нижней трети его,
выступание подбородка, линию
смыкания губ, выраженность
подбородочной и носогубной
складок, положение углов рта,
видимость зубов или альвеолярного
отростка при разговоре или улыбке.
3.
Провести
наружный осмотр
лица больного.
4.
Определить высоту
нижней трети лица.
Зуботехнический
шпатель, пластинка
базисного воска.
Зуботехническим
шпателем измеряют расстояние от
корня носа до нижнего края
подбородка и отмечают на восковой
пластинке.
Определяют при
сомкнутых зубах.
а)
окклюзионную
14
высоту.
Определяется при
расслаблении жевательных мышц.
б)
высоту
относительного
физиологического
покоя.
Стоматологическо
е зеркало, пинцет, шпатель.
5.
Провести осмотр
полости рта.
То же.
6.
Провести осмотр
полости рта.
Зубоврачебный
пинцет.
Вначале изучают
открывание рта и характер движений
нижней челюсти. Затем приступают
к изучению состояния слизистой
оболочки полости рта, десен,
переходной складки, щек, языка,
твердого и мягкого неба.
Осматривают миндалины, заднюю
стенку глотки и язык (величина и
подвижность). Важно установить тип
дыхания. Выяснить тип смыкания
челюстей.
Начинают с нижней
челюсти и последовательно
осматривают каждый зуб в
направлении от зуба мудрости с
одной стороны до зуба мудрости
другой стороны. При осмотре зубов
обращают внимание на их
положение, форму, цвет, состояние
твердых тканей ( поражение
кариесом, гипоплазией, флюорозом),
устойчивость.
Обхватить коронку зуба
пинцетом, легкими движениями
пытаются раскачать зуб в трех
взаимноперпендикулярных
плоскостях и вокруг своей оси.
Физиологическая подвижность
является естественной и незаметна
для вооруженного глаза.
Патологическая подвижность
характеризуется заметным
смещением зубов при небольших
усилиях. Различают три степени
патологической подвижности. При
первой степени отмечается
вестибулярное смещение зуба. Для
второй степени характерно
вестибулярное или медиодистальное направление. При
третьей степени зуб смещается еще и
в вертикальном направлении.
7.
Определить
подвижность
зубов.
(Физиологическую
или
патологическую).
15
Молочные зубы
обозначаются в зубной формуле
римскими цифрами. Постоянные
арабскими. Цифрами,
расположенными в правом верхнем
углу, обозначаются верхние левые
зубы.
9.
Результаты
обследования
записать в историю
болезни.
Патология твердых тканей зубов кариозной этиологии
В зависимости от принципов, положенных в основу классификации кариеса,
различают
анатомическую,
топографическую
и
клиническую.
Наибольшее
распространение получила топографическая классификация, в соответствии с которой
различают стадию пятна, поверхностный и глубокий кариес. Достоинством данной
классификации является то, что эти стадии довольно легко диагностировать, при этом
сразу можно определить характер лечебного вмешательства.
Блэк в 1915 г. предложил классификацию дефектов по локализации. При этом
он выделил 5 классов:
I класс – полости в естественных фиссурах и ямках.
II класс – полости на контактных поверхностях моляров и премоляров.
III класс – полости на контактных поверхностях резцов и клыков без
нарушения целости угла и режущего края.
IV класс – полости на контактных поверхностях резцов и клыков с нарушением
целости угла и режущего края.
V класс – пришеечно расположенные полости.
В.Ю. Курляндский выделил три типа полостей по сложности подготовки зубов к
препарированию.
Первый тип – полости, расположенные на одной поверхности.
Второй тип – полость, расположенная на двух поверхностях.
Третий тип – полость, расположенная на трех поверхностях.
В.С. Куриленко предложила делить все полости в зависимости от состояния
пульпы. Такой принцип деления полостей носит существенное значение для выбора
способа фиксации вкладки: с использованием пульповой камеры или парапульпарных
штифтов. Эта классификация предназначена для протезирования вкладками.
По современной международной классификации локализация дефекта
обозначается начальными буквами названия поверхности, в которые он включен.
О – окклюзионная
В – вестибулярная
М – медиальная
Д – дистальная
П – пришеичная
Я – язычная
ВД – вестибулярная и дистальная поверхности
МОД – медиальная, окклюзионная и дистальная поверхности
Миликевич В.Ю. (1984 г.) предложил Индекс Разрушения Окклюзионной
Поверхности Зуба (ИРОПЗ). Всю площадь окклюзионной поверхности зуба принимают за
единицу. Автор определил, что при ИРОПЗ 55% и больше показано применение вкладки,
при индексе 0,6 – 0,8 – искусственной коронки, а в тех случаях, когда индекс больше 0,8,
показано изготовление штифтовых конструкций.
16
Вкладка – несъемный протез части коронки зуба (микропротез). Применяется
для восстановления анатомической формы зуба, если пломба не эффективна, а
применение коронки преждевременно. Вкладки применяются также:
– в качестве опоры мостовидного протеза;
– при повышенной стираемости твердых тканей зубов.
Вкладки изготавливаются из металла (сплавов золота (900°), из КХС,
серебряно-палладиевого сплава), из фотокомпозита (Sculpture), комбинированный
(металлокерамика, металлопластмасса).
Выделяют 4 группы микропротезов:
I – включаются внутрь твердых тканей – inlay
II – покрывают окклюзионную поверхность и одновременно входящие в
твердые ткани на различную глубину – onlay
III – охватывают снаружи большую часть зуба – overlay
IV – любые микропротезы первых трех групп, которые дополнительно
укрепляются в корневой ткани с помощью штифта – pinlay
Общие принципы формирования полостей под вкладки
Под формирование полости под вкладку понимается иссечение, в
определенной последовательности, твердых тканей коронки зуба для придания полости
нужной формы.
При формировании полости для вкладки следует руководствоваться
следующими принципами:
1) Полость должна иметь ящикообразную форму, из которой восковая модель
может извлекаться только в одном направлении. Наиболее целесообразно готовить
полость с расходящимися (дивергирующими) стенками. Наклон стенок не является
постоянной величиной и меняется в зависимости от глубины и полости. Чем больше
глубина, тем больше наклон. Но препарирование полостей с большим углом наклона
может привести к ухудшению фиксации вкладки.
2) Дно полости и ее стенки должны хорошо противостоять жевательному
давлению, а их взаимоотношение должно способствовать устойчивости вкладки. Угол
перехода стенок в дно должен быть четко выражен и приближаться к прямому.
3) Создание ретекционных пунктов, удерживающих вкладку от смещения в
различных направлениях (при полостях II, III, IV класса).
а. Полость в форме ласточкиного хвоста на окклюзионной поверхности. Такая
полость отходит от основной полости в виде узкой полости и заканчивается расширением.
б. Т-образные и крестообразные полости, формируемые на окклюзионной
поверхности зуба. Они отходят от основной полости в виде узкого канала,
заканчивающегося или пересекающегося поперечным каналом.
в. Углубления для выступов вкладки, формируемые на дне полости
параллельно оси зуба.
г. Углубления для мелких штифтов длиной 2-3 мм, диаметром 0,5 – 0,6 мм,
формируемые в толще дентина недепульпированных
зубов, в основной или
дополнительной полости в направлении оси введения вкладки.
д. Углубления для штифтов, проникающих в пульповую камеру и корневые
каналы депульпированных зубов.
4) Для точного прилежания вкладки к эмали создается скос (фальц). Под
скосом понимается угол стенки полости к наружной поверхности эмали. Получение скоса
необходимо для защиты эмалевого края металлом вкладки. Края вкладки, покрывающие
скошенную поверхность, защищают также цементную прослойку от вымывания.
5) Полостной срез – применяется при отсутствии доступа к апроксимальной
поверхности зуба. В результате плоскостного стачивания создаются условия для
выведения вкладки на вестибулярную и оральную поверхности зуба и прикрытия
17
цервикального края полости, восстановления металлом всей контактной поверхности
зуба, получения герметически закрытой полости и защиты цементной прослойки от
вымывания.
Для получения восковой композиции вкладки применяют два способа – прямой
и непрямой (косвенный).
Прямым называют такой способ моделирования вкладки, при котором
восковая (или пластмассовая) модель ее готовится врачом непосредственно в полости рта.
Применение его показано при моделировании вкладок в полостях I и V класса по Блэку.
Моделирование вкладки прямым способом осуществляется следующим
образом. После препарирования полость очищается от опилок и увлажняется.
Разогревается моделировочный воск «Лавикс» и вдавливается в полость шпателем.
Пациента просят сомкнуть зубы (полость I класса) и провести ряд жевательных движений.
Излишки воска по краю модели соскабливают в направлении от вкладки к твердым
тканям зуба до получения гладкого перехода.
Моделирование полостей V класса по Блэку осуществляется соскабливанием
излишков воска заподлицо с окружающими твердыми тканями зуба. Для извлечения воска
необходимо подготовить штифты: на кусок ортопедической проволоки 0,8 – 1,0 мм и
длиной до 20 мм наносят бороздки вулканитовым диском, штифт разогревается над
спиртовкой и погружается в восковую модель вкладки.
После охлаждения штифта модель извлекается из полости строго
соответственно пути введения вкладки. В полости при этом не должно оставаться
кусочков воска, свидетельствующих о разрушении или деформации вкладки. Если это
произошло, необходимо повторить моделирование, проверив предварительно
параллельность стенок полости. При больших размерах вкладки ее следует выводить из
полости при помощи П-образного штифта, оба конца которого погружены в воск. Это
позволяет избежать деформации восковой модели при выведении. Модель вкладки
передается в литейную лабораторию в сосуде с холодной водой.
Непрямым (косвенным) называется такой метод получения восковых моделей
вкладок, при котором формирование восковой композиции ее производится на модели,
изготовленной по оттиску, полученному в полости рта.
Для изготовления рабочей модели получается так называемый двойной слепок.
Двухфазный, двухэтапный слепок выполняется силиконовыми массами.
Используется материал очень высокой вязкости (основной) и низкой (корригирующий).
Сначала замешивается базовая масса и получается предварительный слепок. После этого
его необходимо промыть от крови и слюны. Корригирующая масса после замешивания
вносится в предварительный слепок равномерно по всей поверхности. При помещении
слепка в полость рта важно установить его точно так, как был установлен до этого
предварительный слепок. Рекомендуется срезать для этого все части, которые мешают его
повторному введению (межзубные перегородки, поднутрения, небная часть).
Двухфазный, одноэтапный слепок выполняется силиконовыми массами.
Используются материалы высокой вязкости (основные) и низкой (корригирующие).
Применяются в несъемном протезировании. Замешивание основной и корригирующей
массы производится одновременно. Базовая масса укладывается в ложку, корригирующая
наносится из шприца на зубы. Затем ложка с базовой пастой вводится в полость рта и
устанавливается на место, таким образом, прижимая и распределяя корригирующую
массу в углубление и щели в области ее нанесения.
Однофазный, одноэтапный слепок. Используются материалы средней вязкости
(чем выше вязкость, тем меньше текучесть). Техника универсальна, применяется как в
съемном, так и в несъемном протезировании. Лучший результат достигается при внесении
основной порции слепочной массы в ложку, а дополнительной – из шприца
непосредственно в зубодесневой желобок.
По двойному слепку готовится разборная модель из высокопрочного гипса.
18
Альгинатным слепочным материалом получают оттиск зубного ряда
противоположной челюсти. Отличается вспомогательная гипсовая модель. Модели,
рабочая и вспомогательная, по зубным признакам составляются в положении центральной
окклюзии и гипсуются в окклюдатор.
На дно и стенки полости наносится (2-3 слоя) компенсационный лак так, чтобы
скос эмали остался свободным от лака. Восковая композиция вкладки моделируется так
же, как и при прямом методе, с полным восстановлением анатомической формы зуба и
восковая модель передается в литейную лабораторию.
Готовая металлическая вкладка тщательно осматривается. Вкладка не должна
иметь пор, шарообразных приливов. Должны быть четко обозначены углы. Дефекты
вкладки служат основанием для принятия решения о повторном моделировании вкладки.
Вкладку припасовывают следующим образом. Вначале припасовывают к
отпрепарированной полости под контролем копировальной бумаги или корригирующей
массы силиконового слепочного материала. Затем приступают к устранению
преждевременных контактов с зубами антагонистами в положении центральной, а затем
передней и боковых окклюзиях. Врач должен наблюдать за характером смыкания
антагонирующих зубов: оно должно быть таким же, как и без протеза.
В заключении сошлифовываются излишки металла по краю вкладки таким
образом, чтобы переход тканей зуба в металл был плавным, непрерывным. Затем вкладку
полируют и фиксируют на цемент. При непрямом методе возможна предварительная
припасовка на модели, что облегчает работу врача.
Фарфоровые вкладки и вкладки из фотокомпозита изготавливаются, как
правило, непрямым методом. Керамические вкладки могут быть изготовлены и методом
компьютерного фрезерования (CeReC).
Контрольные вопросы по теме занятия
1. Вкладки. Показания к применению.
2. Принципы формирования полостей для изготовления вкладки.
3. Прямой и косвенный метод изготовления вкладки.
4. Получение двойного, «уточненного» слепка, двухфазный и однофазный
методы.
5. Классификация полостей по Блэку.
Литература
1. Гаврилов Е.И., Оксман И.М. Ортопедическая стоматология. – 1978.
2. Курляндский В.Ю. Ортопедическая стоматология. – М., 1977.
3. Копейкин В.Н. и др. Руководство по ортопедической стоматологии. – 1993.
4. Копейкин В.Н., Пономарева В.А., Мергидизов М.З. Ортопедическая
стоматология. – 1988.
5. Вайпштейн Б.Р., Городецкий Ш.И. Пломбирование зубов литыми вкладками.
– М., 1961. – 155 с.
19
Занятие №3
Тема занятия: Искусственные коронки, виды и классификация.
Ортопедическое лечение штампованными металлическими коронками. Ортопедическое
лечение литыми, цельнометаллическими коронками. Ортопедическое лечение
пластмассовыми коронками.
Цель занятия: Изучить виды и классификацию искусственных коронок,
показания и противопоказания к их применению. Освоить клинические принципы
протезирования различными видами коронок.
Вопросы для проверки исходного уровня знаний
1. Анатомическое строение зубов верхней челюсти.
2. Анатомическое строение зубов нижней челюсти.
3. Классификация слепочных материалов.
4. Методы литья металлов, методы плавления металлов.
5. Пластмасса. Стадии полимеризации пластмассы.
Ориентировочная основа действия студента по теме:
«Лабораторные этапы изготовления искусственных штампованных
металлических коронок»
Этапы
Материальное
Критерии и формы
действия
оснащение
самоконтроля
1.Подготовка рабочей
Гипсовый
слепок
модели.
Слепок, спиртовка, воск, покрывают воском с помощью
скальпель, гипс, колба шпателя и спиртовки. Слепок
для замешивания гипса, изолируют в воде. Затем отливают
шпатель.
модель с помощью жидкого гипса.
Если слепок снять эластической
массой, то отливают модель сразу
без дополнительной подготовки
слепка.
2.Контурирование
клинической шейки
зуба.
3.Моделирование
(восстановление)
формы зуба.
4.Изготовление
гипсового столбика.
Модель,
карандаш.
химический
Вокруг десневого гребня
очеркиваем линию десневого края.
Путем
наслаивания
Спиртовка,
скальпель, моделировочного вещества отступая
моделировочный воск.
на 1мм от шейки зуба постепенно
восстанавливая все линии и формы
коронковой части зуба. Затем на
затвердевшем
воске
проводят
окончательное моделирование.
Модель изолируют в воде,
Скальпель, гипсовочный затем вырезают фрагмент из модели
нож.
так, чтобы ось коронки зуба
совпадала
с
осью
основания.
Основание должно быть шире
экватора. Отступя на 1-1,5 мм от
клинической шейки зуба проводят
анатомическую шейку
Изолируют
гипсовый
столбик, затем в металлическую
20
5.Изготовление
металлического
штампа.
Гипс, гипсовый столбик,
металлическая
рамка,
легкоплавкий
металл,
металлическая
ложка,
спиртовка, напильник.
рамку шириной 5-6 см и высотой 2
см заливаем жидкий гипс. Гипсовый
столбик апроксимальной стороной
точно
на
половину.
После
затвердения гипса делают по краям
бруска два конических углубления.
Брусок замачивают, затем заливают
на 2-3 см для получения второй
половины
формы.
После
затвердевания брусок вскрывают
легкими ударами молоточка в торец.
Гипсовые
столбики
удаляют.
Изготавливают два металлических
штампа,
которые
окончательно
обрабатывают
с
помощью
напильника.
В случае, если гильза
широка, необходимо ее уменьшить
по диаметру с помощью аппарата
для протягивания гильз.
гильзы,
«Самсон».
Штамп,
аппарат
6.Подготовка гильз к
штамповке.
7.Придание гильзе
контуров коронки.
8.Штамповка коронки.
Свинцовая
пластинка,
зуботехнический
молоток,
наковальня,
металлический штамп,
гильза.
Второй
штампик,
лейкопластырь, конусная
кювета,
легкоплавкий
металл,
молоток,
коронковые
ножницы,
щлейфмашина,
карборундовые камни,
гипсовый столбик.
21
На наковальне, а затем на
столбике придают горизонтальную
форму коронке, гильзу снимают и
обжигают.
Для
изготовления
контрштампа необходимо покрыть
штамп коронки лейкопластырем так
чтобы
открытыми
оставались
жевательная и режущие поверхность
с зубным бугорком штампа. В
специальную кювету (конусную)
заливают легкоплавкий металл. В
расплавленный металл погружают
металлический штамп коронковой
частью вниз. После того как металл
затвердел,
вынимают
его
из
конусной кюветы и разбивают с
помощью молотка пополам. Штамп
вынимаем, снимаем лейкопластырь и
одеваем на него гильзу. Штамп
погружают
в
контрштамп,
производят штамповку. Затем штамп
выплавляют и обжигают коронку.
После обжига коронку подрезают
коронковыми ножницами по линии
углубления.
Края
коронки
сглаживаем
карборундовыми
камнями. Точность обрезки сверяем
на гипсовом столбике.
Помещают коронку в
отбеливающий раствор и доводим до
кипения, после того как откалина
отошла, коронку прополаскивают и
передают в клинику для проведения
припасовки.
9.Отбеливание
коронки.
Припасованную коронку
обрабатывают на резиновом круге,
затем с помощью щетки и пасты
Отбеливающий раствор, ГОИ производят полировку коронки.
электроплитка,
колба, Окончательная
полировка
коронка.
осуществляется на бархотке.
Коронка, шлейфмашина,
10.Механическая
резиновые круги, щетки,
обработка и полировка. паста ГОИ, бархотка.
Содержание занятия
Искусственные коронки – несъемный протез, воспроизводящий форму
естественного зуба. По материалу они делятся на металлические (золотые, серебрянопалладиевые, стальные), неметаллические (пластмасса, фарфор), комбинированные
(металлокерамика, металлопластмассовые). По конструкции следует различать полные,
экваторные, полукоронки, жакетные коронки. По технологии изготовления металлические
коронки можно разделить на литые, штампованные и паянные. По функции:
восстановительные, опорные, фиксирующие, защитные (временные).
Показания к протезированию штампованными коронками:
1) При дефектах коронки зуба кариозного и некариозного происхождения,
когда восстановить форму пломбированием или вкладкой не удается.
2) При аномалии формы зуба.
3) При протезировании мостовидными протезами в качестве опорного
элемента.
4) Для фиксации лечебных и ортопедических аппаратов.
5) Для фиксации съемного протеза, если опорный зуб имеет
неудовлетворительную форму, обнаженную шейку, кариозную полость, расположенную
22
на пришеечной области, при необходимости создать на окклюзионной поверхности место
для накладки опорно-удерживающего кламмера.
6) При необходимости значительного сошлифовывания твердых тканей,
выдвинувшегося или наклонившегося зуба (феномен Попова-Гадона).
7) При аномальном положении зуба.
Требования к культе зуба, отпрепарированного под металлическую
штампованную коронку
1) Культя отпрепарированного зуба должна сохранять форму, свойственную
данному зубу или данной группе зубов.
2) Стенки культи должны быть параллельны или слегка сходиться к режущему
краю или жевательной поверхности.
3) Культя с зубами-антагонистами должна быть разобщена на толщину
коронки 0,3 мм или 16 слоев копировальной бумаги.
4) Культя не должна иметь навесов, уступов, поднутрений.
Препарирование твердых тканей зубов
Учитывая общие и местные реакции организма человека на препарирование,
необходимо учитывать следующие рекомендации:
1) Для уменьшения общей реакции организма на препарирование, его
необходимо проводить с применением обезболивания, у некоторых пациентов – с
медикаментозной подготовкой.
2) Снимать только необходимый слой эмали и дентина.
3) Соблюдать режим препарирования (дробное и прерывистое), не допуская
развития высокой температуры.
4) Пользоваться машинами с большим числом оборотов, центрированным
инструментом с большой режущей способностью.
5) Обязательным условием является принудительное охлаждение инструмента
и протезного поля.
После анестезии приступают к сошлифовыванию твердых тканей. Цель
препарирования – создание путем сошлифовывания определенной формы культи зуба.
Эта форма должна обеспечить протезное пространство для искусственной коронки и
возможность ее наложения.
Препарирование проводится в несколько последовательных этапов:
1) Сошлифовывание окклюзионной поверхности для разобщения с
антагонистами.
2) Сепарация контактных поверхностей для отделения зуба от соседних.
3) Сошлифовывание экватора вестибулярной и оральной поверхностей.
4) Препарирование придесневой части зуба.
После препарирования диаметр коронки зуба должен быть равен или меньше
диаметра шейки.
Для создания искусственной коронки необходимо получить оттиски зубных
рядов. Самое точное отображение отпрепарированного зуба, его шейки и десневой
бороздки дает методика получения двойного слепка (см. вкладки). Для этого применяют
силиконовые массы. Они состоят из нескольких масс: пасты высокой вязкости для
получения предварительного оттиска и пасты низкой вязкости для его коррекции.
Вспомогательный оттиск отображает зубы антагонисты и помогает моделировать
искусственную коронку. Он выполняется, как правило, альгинатным слепочным
материалом, созданным на основе альгиновой кислоты. Для его получения была
использована способность альгиновой кислоты образовывать с натрием и калием
эластичные, нерастворимые гели (стомальгин, эластин и др.).
23
Стомальгин представляет собой порошок тонко измельченного альгината
натрия с примесью различных добавлений. Он гигроскопичен, поэтому упаковывается в
специальные воздухонепроницаемые пакеты.
Для получения оттискной массы порошок насыпают в резиновую колбу и
мерным сосудом добавляют холодную воду в пропорциях, указанных в инструкциях.
Избыток воды приводит к образованию малоустойчивого геля и слепочная масса не
приобретает необходимой эластичности.
Замешивать массу надо быстро, путем растирания ее о стенки резиновой
чашки. Поскольку альгинатные оттискные массы не обладают хорошей прилипаемостью,
следует использовать перфорированные ложки. При их отсутствии ложку необходимо
обклеить лейкопластырем. Наложенную в ложку массу распределяют ровным слоем,
смешивают холодной водой и вводят в полость рта. Альгинатные оттискные массы
обладают свойствами, необходимыми в широкой стоматологической практике (простота
употребления, эластичность). Масса обладает текучестью, позволяющей при
минимальном давлении получить отпечаток тончайших деталей поверхности зубов и
слизистой оболочки.
Однако альгинатные оттискные материалы имеют и недостатки. Альгинатный
оттиск быстро меняет свой объем: на воздухе он дает усадку, в воде набухает. Через 15-20
минут пребывания на воздухе объем оттиска уменьшается на 1,5%. При погружении
оттиска в воду усадка прекращается и начинается резкое увеличение линейных размеров
за счет поглощения воды. Величина усадки и расширения зависит от состава альгинатной
композиции. Поэтому полученный оттиск необходимо сразу отливать.
Модели из гипса для зубопротезных целей делят на рабочие и
вспомогательные.
Рабочей называют модель, на которой непосредственно изготавливают зубной
протез.
Вспомогательной называют модель, на которой воспроизводится форма
окклюзионной поверхности зубного ряда противоположной полости.
Перед изготовлением модели необходимо оценить слепок, т.е. решить, можно
ли изготовить протез по данному слепку. Поэтому необходимо установить, все ли участки
протезного ложа получили отображение на слепке, точность этого отображения: хороший
отпечаток небных поперечных складок, бугров, тяжей слизистой оболочки, жевательных
поверхностей, режущих краев и шеек зубов. На рабочей поверхности слепка не должно
быть воздушных пузырей и размытых слюной участков. При выявлении тех или иных
недочетов необходимо получить новый слепок.
Из слепков удаляют излишки воды и заливают размешанным гипсом. Гипс для
получения замешивают без добавления соли. Хорошо размешав гипс, накладывают
небольшими порциями на выступающую часть слепка. Легким постукиванием слепка о
край чашки перемещают эту порцию гипса в углубленные места и предотвращают
образования в ней возможных раковин и способствуют хорошему заполнению слепка.
Затем добавляют новую порцию гипса. Лучшие результаты достигаются при
использовании вибростолика. Заполнив с излишком весь слепок, накладывают горкой
оставшийся гипс, переворачивают ложку и прижимают ее к столу так, чтобы поверхность
ложки была параллельна поверхности стола. При этом высота цоколя должна быть не
меньше 1,5 – 2,0 см.
Шпателем распределяют гипс вровень с краями слепка. К освобождению
модели приступают после полного затвердевания гипса.
Требования, предъявляемые к металлическим штампованным коронкам
1) Коронка должна восстанавливать анатомическую форму, свойственную
данному зубу.
2) Она должна плотно охватывать шейку зуба.
24
3) Восстанавливать контактные точки с рядом стоящими зубами.
4) Максимально погружаться в десневую борозду (0,2 – 0,3 мм).
5) Коронка не должна иметь преждевременный контакт с зубами
антагонистами, препятствуя смыканию остальных зубов. Недостатком является также и
отсутствие контакта жевательной поверхности коронки и соответствующих поверхностей
зубов антагонистов. Металлическая штампованная коронка должна иметь равномерный,
множественный контакт, такой же, как и все остальные зубы в зубном ряду.
6) Коронки не должны иметь складок, заусениц, острых краев.
Припасовка металлической штампованной коронки
После получения коронки из лаборатории ее припасовывают в полости рта.
Коронку накладывают на зуб без особых усилий и постепенно доводят до десневого края.
Если край коронки плотно охватывает шейку зуба и соответствует краю десны, ее
продвигают в десневой желобок. Параллельность между краем коронки и десной чаще
всего нарушается в области десневых сосочков, так как более рыхлые, чем остальная
десна, зубные сосочки, в большей степени отжимаются оттискным материалом. Это
влечет за собой удлинение коронки в этом месте и требует коррекции длины края
коронки. Удлинение края коронок – легко устранимый недостаток. Их сошлифовывают в
месте наибольшего удлинения, затем снова накладывают на зуб. Такие недостатки, как
неплотный охват шейки зуба, отсутствие окклюзионных и апроксимальных контактов
являются неустранимыми. Такие коронки подлежат переделке, с обязательным
моделированием окклюзионной поверхности. Сужение шейки крампонными щипцами
недопустимо. При этом в одних местах образуются складки, в других края коронки
отстают от шейки зуба.
Искусственная коронка может повышать прикус, это может происходить за
счет того, что она упирается в острые грани «недопрепарированной» культи зуба. Эти
грани определяются зондом и сошлифовываются. Наиболее частой причиной повышения
прикуса является недостаточный зазор между жевательными поверхностями
отпрепарированных и антагонирующих зубов. В этом случае необходимо довести до
конца препарирование зуба, получить новый оттиск и перештамповать коронку.
К числу устранимых недостатков следует отнести неглубокие складки на
апроксимальных и оральной поверхностях. В отдельных случаях неглубокие складки
могут быть распрямлены на наковальне или сошлифованы, что после полировки
практически не сказывается на качестве коронки. Попытки устранить, таким образом,
глубокие складки ведут к искажению анатомической формы и образованию наклепов и
трещин, небрежное, без учета взаимоотношений с зубами антагонистами, моделирование
жевательной поверхности также является частой причиной повышения прикуса на
штампованных коронках. Для выявления этой причины нужно точно довести коронку до
уровня клинической шейки и попросить пациента сомкнуть челюсти, положив между
зубами ватный валик. Если коронка повышает прикус, а все другие возможные причины
уже устранены, то необходимо провести более точное моделирование окклюзионной
поверхности. Этот недостаток в клинике не устраним, поэтому необходимо получить
новые оттиски и изготовить новую коронку.
Тщательно отполированная металлическая штампованная коронка должна
иметь зеркальную поверхность без вмятин. Некачественная полировка является легко
устранимым недостатком, однако, следует учитывать, что после каждой полировки
коронка истончается.
Правильно припасованная коронка фиксируется на зуб с помощью цемента.
Цельнолитые коронки
Основное преимущество цельнолитых коронок заключается в том, что они
создают возможность обеспечить равномерное и плотное прилегание искусственной
25
коронки к поверхности культи зуба, в том числе в пришеечной области, восстановить
апроксимальные контакты при диастемах и иметь окклюзионную поверхность заданной
толщины.
К особенностям препарирования зуба для изготовления литой металлической
коронки следует отнести: небольшой наклон стенок культи и жевательной поверхности
или режущему краю 4-6°, несколько большее расстояние между культей зуба и наличие
уступа в пришеечной области (0,5 – 1,0). Уступ – это площадка в пришеечной области для
искусственной коронки, которая предназначена для равномерного распределения
нагрузки через искусственную коронку на корень зуба. Различают несколько основных
видов уступа – прямой, прямой со скошенным краем, с выемкой, с вершиной, скошенный.
Расположение уступа относительно десневого края зависит от локализации зуба (на
дистально расположенных зубах уступ располагается выше уровня десны, на центральных
– на уровне десневого края или десневого желобка), от стороны зуба (на оральной –
возможно расположение уступа выше десневого края, на вестибулярной – на уровне
десневого края или в глубине десневой борозды), от состояния пародонта (при
заболеваниях пародонта уступ, как правило, располагается выше десневого края) и др.
Препарирование культи зуба для изготовления литой металлической коронки
проводится по общепринятой методике (см. вкладки) с обязательным обезболиванием и
принудительным охлаждением. Предпочтительнее на турбиной машине с использованием
алмазных головок различной формы. Затем получают слепки рабочий и вспомогательный.
Рабочий двухслойный – силиконовыми слепочными материалами, вспомогательный –
альгинатными. По слепкам изготавливаются модели: по рабочему (из силиконового
материала) – разборная комбинированная модель, по вспомогательному (альгинатному)
простая гипсовая модель. Модели составляются по зубным признакам и загипсовываются
в артикулятор.
Припасовка литой металлической коронки начинается с осмотра ее вне полости
рта. Необходимо убедиться в отсутствии дефектов, трещин, пятен, капилляров, пор,
отверстий и др. Затем ее припасовывают к культе зуба и уступу при помощи
копировальной бумаги и коррегирующей пасты силиконового слепочного материала,
определяя где имеются препятствия для наложения и сошлифовывания их на культе.
Таким же образом проверяют точность прилегания к уступу. Важным моментом является
проверка контактных точек с рядом стоящими зубами при помощи копировальной бумаги.
Завершают припасовку коронки созданием плотного равномерного контакта с зубамиантагонистами. Вначале проводится выявление точек суперконтакта при помощи
копировальной бумаги в положении центральной окклюзии. Затем в положении передней
и боковых окклюзий. Устраняют суперконтакты сошлифовыванием карборундовыми
головками.
Литые цельнометаллические коронки, неплотно прилежащие к культе и
уступу, не имеющие контакта с зубами-антагонистами и рядом расположенными зубами
подлежат переделке.
Важно оценить анатомическую форму зуба и при необходимости внести
коррективы. После припасовки коронки в клинике, в зуботехнической лаборатории ее
шлифуют и полируют.
Пластмассовые коронки имеют широкие показания к применению при
восстановлении анатомической формы резцов клыков и премоляров. Пластмассовые
коронки могут служить опорным элементом в пластмассовом мостовидном протезе.
Используются пластмассовые коронки в качестве временных (провизорных), при
изготовлении более сложных конструкций (металлокерамика).
Противопоказанием для их применения служит патологическая стираемость,
бруксизм, непереносимость пластмасс, глубокий прикус, глубокое резцовое перекрытие.
26
Особенности препарирования зуба для изготовления пластмассовой коронки
обусловлены его физическими свойствами – его хрупкостью. Для того чтобы коронку
сделать достаточно прочной, необходимо сделать ее стенки более толстыми. Поэтому
сошлифовывается более толстый слой ткани, чем при изготовлении металлической
коронки. Режущий край и окклюзионную поверхность сошлифовывают на 1,5 – 2,0 мм,
язычную и небную поверхности уменьшают на 0,5 мм. Стенки культи должны сходиться к
режущему краю или жевательной поверхности. Препарирование ведется с сохранением
формы зуба, на вестибулярной поверхности слой ткани сошлифовывается 1,0 – 1,5 мм.
Наибольшую трудность при препарировании зуба под жакетную коронку вызывает
создание уступа. Ширина уступа должна обеспечивать прочность материала (0,5 – 0,8 мм),
цвет будущей коронки определяется при помощи шкалы определения цвета и
согласовывается с пациентом. После окончания препарирования получают оттиски:
рабочий – двухслойный с силиконовым слепочным материалом, и вспомогательный – с
альгинатным слепочным материалом, по которым изготавливают гипсовые модели.
Модели гипсуются в окклюдатор и на рабочей модели воском (бесцветным)
восстанавливается коронка, ориентируясь на симметричный зуб, взаимоотношения с
зубами-антагонистами и рядом стоящими зубами. Затем отмоделированная воском
коронка вместе с рядом стоящими гипсовыми зубами вырезается из модели и гипсуется в
кюветы. После кристаллизации гипса кювета помещается в кипящую воду, для
выплавления воска. Через несколько минут кювету извлекают, открывают, смывают
остатки воска горячей водой. Гипсовые поверхности обезжиривают бензином и
покрывают изолирующим лаком. Затем пакуют приготовленную пластмассу (Синма,
Синма-М) в тестообразной стадии в прессе. После чего кювету в бюгельной рамке
помещают в полимеризатор, в воду комнатной температуры. За 30-45 минут температуру
воды доводят до температуры, близкой к температуре кипения (90°), и при этой
температуре выдерживают 45-60 минут. А затем медленно охлаждают в этой же воде.
Техник извлекает коронку из кюветы, обрабатывает ее и она поступает в клинику на
припасовку. Сначала припасовывают к культе зуба при помощи копировальной бумаги,
проверяют наличие контактных точек с рядом стоящими зубами, равномерность контакта
с зубами-антагонистами, анатомическую форму и цвет коронки. Если коронка отвечает
всем требованиям, ее обрабатывают, полируют и фиксируют на цемент.
Одномоментное клиническое изготовление временных пластмассовых коронок
из быстротвердеющих пластмасс
Существуют пластмассовые коронки, которые называют временными
(провизорными). Они устанавливаются на время изготовления металлокерамических,
металлоакриловых коронок. При сохранной коронке зуба до начала препарирования
получается слепок силиконовой массой. После обработки зубов и получения рабочих
слепков. Слепок, полученный до препарирования, заполняется быстротвердеющей
пластмассой (акрилоксид) и накладывается на зубной ряд до затвердевания пластмассы.
Затем оттиск с коронкой помещают в горячую воду для окончательной полимеризации.
Пластмассовая коронка извлекается, обрабатывается, полируется и фиксируется временно
на зуб (репин, водный дентин).
Контрольные вопросы по теме занятия
1. Показания к изготовлению металлической штампованной коронки.
2. Препарирование зубов при изготовлении коронки; металлической
штампованной.
3. Требования к правильно отпрепарированному зубу для изготовления
металлической штампованной коронки.
4. Характеристика альгинатных материалов.
5. Показания к применению литых коронок.
27
6. Принципы препарирования зубов для изготовления литых коронок.
7. Припасовка литой коронки в клинике.
8. Показания к применению пластмассовых коронок.
9. Технология изготовления пластмассовых коронок.
10. Одномоментное (клиническое) изготовление временных пластмассовых
коронок.
Литература
1. Гаврилов Е.И., Оксман И.М. Ортопедическая стоматология. – 1978.
2. Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология. – 1988.
3. Гаврилов С.И., Щербаков А.С., Трезубов В.И., Шулев Е.Н. Ортопедическая
стоматология. – 1994.
4. Аболмасов И.Г. Замещение дефектов зубных рядов несъемными протезами.
– 1995.
28
Занятие №4
Тема занятия: Ортопедическое лечение комбинированными коронками.
Цель
занятия:
Изучить
показания
к
применению
различных
комбинированных коронок. Разобрать принципы и методику препарирования. Изучить
клинический и лабораторные этапы изготовления различных видов комбинированных
коронок.
Вопросы для проверки исходного уровня знаний
1. Требования, предъявляемые к металлическим штампованным коронкам.
2. Принципы и методы препарирования зубов для изготовления штампованных
коронок.
3. Показания к применению цельнометаллических коронок.
4. Принципы и методы препарирования зубов для изготовления металлических
коронок.
5. Методы припасовки литой металлической коронки.
Содержание занятия
Комбинированные коронки. Коронки по Белкину Л.И.
Окончатые или фекстер-коронки – это обычная штампованная коронка, на
которой с вестибулярной стороны вырезано окно, закрытое пластмассой. Невысокая
техническая прочность этих коронок и низкая эстетика пришеечной области
ограничивают применение этой коронки. Ее нельзя использовать в качестве опоры
мостовидного протеза. Пластмасса быстро стареет, меняет цвет, так как между
пластмассой и металлом возникают зазоры, вследствие деформации последнего.
К достоинствам можно отнести простоту изготовления, возможность
незначительного
сошлифовывания
вестибулярной
поверхности,
естественный,
«неметаллический» цвет коронки.
Препарирование производят в два этапа: на первом культю зуба препарируют
под металлическую штампованную коронку. Получают слепки: рабочий и
вспомогательный, и изготавливают металлическую штампованную коронку. После
припасовки в клинике на вестибулярной поверхности коронки вделают отверстие бором.
Культю зубу допрепарируют. Режущий край укорачивают на 1,0 – 1,5 мм,
сошлифовывают зуб с вестибулярной и контактных сторон. Перфорированную коронку
заполняют расплавленным воском и надевают на зуб. Вместе с коронкой получают
полный анатомический оттиск гипсом. Отливают модель в лаборатории. Коронку
нагревают под пламенем спиртовым, снимают ее с модели, воск удаляют. Сепарационным
диском удаляют вестибулярную поверхность, оставив узкую полоску металла в
пришеечной области и у режущего края. По периметру окна делают насечки. Затем на
модели воском моделируют облицовку. Коронка гипсуется в кювету, воск удаляют,
пакуется пластмасса. После полимеризации коронка извлекается из кюветы,
обрабатывается, полируется и в клинике припасовывается на зуб.
«Титановская» коронка – комбинированная коронка со штампованным
колпачком, литым козырьком или литой жевательной поверхностью и пластмассовой
облицовкой. Эта конструкция имеет более широкие показания к применению:
– она может быть использована в качестве опорного элемента
мостовидного протеза;
– может изготавливаться не только на фронтальную группу
зубов, но и на премоляры и моляры;
– возможно применение этой конструкции при патологической
стираемости и бруксизме, функциональных поражениях сустава.
К недостаткам этой конструкции можно отнести необходимость значительного
сошлифовывания твердых тканей (с вестибулярной, окклюзионных и контактных сторон).
29
Препарирование зуба такое же, как и под штампованную коронку, но
сошлифовывают значительно больше твердых тканей с вестибулярной, окклюзионной (до
1,5 мм) и контактных поверхностей (до 1,0 мм). Получают слепки: рабочий и
вспомогательный, по которым в лаборатории изготавливают колпачок. Колпачок
металлический штампованный в клинике припасовывают в полости рта. Он должен
отвечать следующим требованиям:
1) плотно охватывать шейку зуба;
2) минимально погружаться в десневой желобок на 0,2 – 0,3 мм.
Вместе с колпачком получают анатомический слепок гипсом, отливают модель
и на модели, в окклюдаторе, воском моделируют жевательную поверхность или козырек,
который затем вместе с колпачком отдают в литейную лабораторию. Для того чтобы была
возможность снять колпачок с модели, его в слепке на ⅓ заполняют воском.
Следующий этап – клиническая проверка и припасовка каркаса
комбинированной коронки. Окклюзионные взаимоотношения с зубами-антагонистами
проверяются при помощи копировальной бумаги. Сначала в патологии центральной
окклюзии, затем в положении передней боковой окклюзии. После этого необходимо
определить цвет будущей облицовки по шкале цветов соответствующей пластмассы,
ориентируясь на рядом стоящие зубы и зубы-антагонисты при естественном рассеянном
свете.
Следующий этап лабораторный: полировка металлического каркаса,
моделирование из воска облицовки, полимеризация пластмассы, обработка, полировка
пластмассы. Следует отметить, что перед наковкой пластмассы металлические
поверхности, на которых будет в дальнейшем располагаться пластмассовая облицовка
покрывается специальным лаком (ЭДА) для увеличения механической прочности
соединения металла с пластмассой и для того, чтобы металл не просвечивал через
пластмассовую облицовку.
Металлокерамические, металлопластмассовые коронки.
Показания к применению:
1) Разрешение анатомической формы зуба кариозного и некариозного
происхождения, когда невозможно их восстановить с помощью пломб и вкладок.
2) Аномалия формы зубов.
3) Аномалия положения зубов.
4) Шинирование при пародонтите легкой и средней тяжести (Каламкаров Х.
А.).
5) В качестве опорного элемента мостовидного протеза.
Противопоказанием является невозможность препарирования твердых тканей
зуба до 1,8 – 2,0 мм (люди моложе 18 лет, низкая клиническая высота коронки).
Относительными противопоказаниями являются глубокое резцовое
перекрытие, патологическая стираемость, бруксизм.
Эти противопоказания можно считать относительными, так как при
соответствующей терапевтической, ортодонтической подготовке можно создать более
благоприятные условия для протезирования.
Показания к депульпированию зубов
1) Необходимость значительного сошлифовывания твердых тканей зубов.
2) Значительное вертикальное перемещение зуба.
3) Значительное горизонтальное перемещение зуба.
4) Необходимость препарирования резцов нижней челюсти.
Препарирование
металлоакриловых коронок
зубов
для
30
изготовления
металлокерамических,
Препарирование зубов проводят с применением обезболивания, с
принудительным охлаждением, на турбинной машине алмазными фасонными головками с
учетом зон безопасности (Аболмасов Н.Г.).
Препарирование
зубов
для
изготовления
металлокерамических
и
металлоакриловых коронок проводят с сохранением анатомической формы, свойственной
данному зубу или данной группе зубов. С окклюзионной поверхности, режущего края и
вестибулярной поверхности сошлифовывают 1,5 – 2,0 мм. Значительно меньше можно
сошлифовывать с апроксимальных и оральной поверхностей (0,6 – 1,2 мм). Стенки культи
отпрепарированного зуба должны сходиться к режущему краю или жевательной
поверхности (4-8°), величина угла тем больше, чем выше клиническая коронка зуба.
Большой угол конвергирующих стенок может приводить к расцементировке коронок.
Важной особенностью препарирования зубов под металлокерамические и
металлоакриловые коронки является формирование пришеечного циркулярного уступа.
Для данного вида конструкций наиболее оптимальным является уступ 135° (скошенный
уступ). Он обеспечивает наибольший эстетический эффект и снижает опасность
отрицательного воздействия на ткани пародонта. Ширина уступа может варьировать от
0,3 до 1,2 мм. Уступ располагается на уровне десневого края или погружается в десневой
желоб на 0,2 мм. Для этого на культе зуба формируют уступ выше уровня десны. Перед
окончательным препарированием производят раскрытие десневого желобка (ретракция).
Известно несколько способов ретракции десны: механический, механохимический,
хирургический и др. Наиболее рациональным является механохимический метод, когда в
десневой желобок вводят хлопчатобумажную нить, смоченную в специальных растворах,
обладающих сосудосуживающим и дубящим действием на 15-20 минут. После чего нить
извлекают и погружают уступ в десневой желобок на необходимую глубину. На боковых
зубах, на оральной поверхности фронтальных зубов уступ можно формировать выше
десневого края. При наличии патологических десневых карманов уступ можно погружать
глубже, чем 0,2 мм.
Манипуляцию следует проводить осторожно, избегая травмирования мягких
тканей краевого пародонта. Не рекомендуется погружать ретракицонные кольца слишком
глубоко под десну, так как при глубокой ретракции можно повредить циркулярную связку
зуба, которая не восстанавливается.
После завершения препарирования приступают к получению слепков: рабочего
– двухслойного из силиконового слепочного материала, и вспомогательного – из
альгинатного слепочного материала. По этим слепкам в лаборатории изготавливаются
модели: по рабочему комбинированная разборная модель, по вспомогательному – простая
гипсовая модель.
Метод определения и фиксации центральной окклюзии зависит от величины и
топографии дефектов зубных рядов, количества препарируемых опорных зубов и их
расположения в зубном ряду.
При изготовлении одиночных коронок или небольших мостовидных протезов
при наличии достаточного количества контактов естественных рядов с обеих сторон
достаточно, чтобы пациент накусил валик из оттискного материала первого (базисного)
слоя в положении центральной окклюзии. Валик накладывается в области
отпрепарированных зубов и пациенту предлагается просто сомкнуть зубные ряды под
контролем прикуса. После полимеризации их извлекают из полости рта и составленные
при их помощи модели гипсуют в окклюдаторе.
Следующим клиническим этапом изготовления металлокерамической и
металлоакриловой коронки является припасовка цельнолитого металлического каркаса в
полости рта.
Следует отличить различие между каркасом металлокерамической и
металлоакриловой коронки. Связь металла с фарфором осуществляется за счет сил Ван
31
дер Ваальса (силы взаимодействия молекулярных электрических диполей), механического
сцепления, обусловленного геометрией поверхности, сил сжатия, возникающих при
спекании фарфора с металлом, химической связи оксидов керамики и металла.
Пластмассовая облицовка формируется за счет механической ретенции, для увеличения
прочности соединения металла и пластмассы при моделировании каркаса воском, на его
поверхности укрепляются ретенционные шарики из беззольной пластмассы, в виде
мелких шариков или полусфер. Это увеличивает площадь поверхности и прочность
соединения каркаса и пластмассовой облицовки.
Припасовку литого металлического каркаса в клинике необходимо начинать с
визуальной оценки качества литья и обработки его зубным техником. Каркас не должен
иметь пор, наплывов, дефектов, недоливок, должен легко накладываться на модель и
сниматься с нее.
Первым этапом наложения каркаса является припасовка к культе и к уступу.
Каркас должен свободно, без напряжения накладываться на опорные зубы и доходить до
заданного врачом уровня (уступа, десневого желобка). Равномерность прилегания каркаса
к культе и к уступу контролируется при помощи копировальной бумаги или
корригирующей пасты селиконового слепочного материала. Таким образом, можно
выявить и исправить недостатки препарирования зуба или погрешность литья.
После этого определяют межокклюзионное расстояние между каркасом и
зубами-антагонистами, оно должно соответствовать толщине облицовки (1,2 – 1,5 мм). На
данном клиническом этапе определяют цвет облицовки протеза. Целесообразно делать это
совместно с зубным техником с учетом пожеланий пациента. Цвет облицовки следует
определять при естественном освещении путем сравнения цвета находящихся рядом
естественных зубов или антагонистов со шкалой расцветок. Если все зубы покрывают
металлокерамическими коронками, то учитывают возраст пациента и его пожелания.
Поскольку коронка имеет различные цвета, начиная от шейки по направлению к
режущему краю, цвет и оттенки определяют в каждой зоне отдельно.
Состав керамических масс
Керамические стоматологические массы состоят из полевого шпата (60-75%),
кварца (15-20%) и каолина (3-10%).
Калиевый полевой шпат (ортоклаз), имеющий температуру плавления 10001300°С. Расплав ортоклаза характеризуется большой вязкостью и малой текучестью при
обжиге, что очень важно для сохранения формы коронки. Он является хорошей основой
для связи с другими компонентами фарфоровых масс.
Кварц – ангидрит кремниевой кислоты, с температурой плавления 14001600°С. Для стоматологического фарфора используют кварцевые пески тонкого помола и
высокой степени чистоты, так как примеси плохо влияют на цвет готового изделия. Кварц
при нагревании превращается в тримидит и кристобалит, при этом происходит
увеличение объема на 14-15%, что способствует уменьшению усадки массы при обжиге и
упрочнению фарфоровых коронок.
Каолин является гидратом кремниевого глинозема. При обжиге образуются
кристаллы муллита, которые придают фарфору прочность и термостойкость, но в то же
время снижают его прозрачность, поэтому в ряде рецептур фарфора применение каолина
ограничено.
Плавки (флюсы) вещества, снижающие температуру плавления фарфоровой
массы (карбонат натрия, карбонат кальция), их температура плавления 600-800°. В
современных стоматологических массах содержится 25% этих веществ.
Красители вводят в фарфоровые массы для придания протезам цвета, близкого
к естественному цвету зубов. В качестве красителей используют окислы металлов.
Современные керамические массы по температуре обжига классифицируются
на:
32
тугоплавкие 1300 – 1370°С
среднеплавкие
1090 – 1260°С
низкоплавкие 870 – 1065°С
Тугоплавкие используют для получения искусственных зубов фабричным
путем, а среднеплавкие и низкоплавкие – для изготовления коронок, вкладок,
мостовидных протезов в зуботехнической лаборатории.
Припасовка литого металлического каркаса с керамической (пластмассовой)
облицовкой
Во время припасовки коронки в полости рта применение чрезмерных усилий
не допускается. Необходимо выявить причины, препятствующие полному наложению
коронки на зуб. Прежде всего – это неточное изготовление коронки по отношению к
рядом стоящим зубам. При помощи копировальной бумаги выявляются участки
преждевременных контактов на апроксимальных поверхностях и устраняются
сошлифовыванием коронки в контактных точках. В некоторых случаях приходится
одновременно удалять лишнюю пластмассу или фарфор с обеих апроксимальных
поверхностей в местах прилегания коронки к соседним зубам. Постепенная коррекция
должна привести к полному наложению коронки на зуб.
Затем необходимо проверить точность и равномерность прилегания
комбинированной коронки к уступу при помощи копировальной бумаги и
корригирующей пасты силиконового слепочного материала. Добиваясь равномерного
контакта края коронки с краем десневого желобка, при необходимости проводят
коррекцию окклюзионных взаимоотношений металлокерамических и металлоакриловых
коронок с зубами-антагонистами. Точки преждевременных контактов выявляются при
помощи копировальной бумаги в положении центральной окклюзии и сошлифовываются.
После этого выявляются преждевременные контакты в передней и боковых окклюзиях и
при наличии – устраняются.
Затем необходимо оценить цвет и форму металлокерамических коронок, при
этом обязательно учитываются пожелания пациента. При необходимости вносят
исправления, корректируют форму, стачивая часть облицовочного материала. При
необходимости незначительной коррекции цвета керамической облицовки используются
специальные красители. Этот процесс проводится перед глазурованием.
Целью глазурования является формирование тонкой стекловидной пленки,
которая не сглаживает поверхность и мелкие детали на ней. Глазурование проводят в печи
для обжига керамики без вакуума.
Перед фиксацией коронку необходимо проверить в полости рта (анатомическая
форма, цвет). Металлопластмассовые коронки после припасовки полируют.
К фиксации литой комбинированной коронки (металлокерамики,
металлопластмассы) в полости рта можно приступать только в том случае, если она
полностью удовлетворяет всем клиническим требованиям и техническое выполнение
безупречно, так как существуют сложности снятия коронки и практически отсутствуют
эффективные методы внутриротового почина облицовочного слоя.
Фарфоровые коронки
Показания:
– дефекты коронки зуба кариозного и некариозного
происхождения во фронтальном участке зубного ряда;
– аномалия положения зуба во фронтальном отделе;
– аномалия формы зуба во фронтальном отделе зубного ряда.
Противопоказания:
1) Глубокий прикус, глубокое резцовое перекрытие.
2) Изготовление коронок на нижние резцы.
33
3) Низкая клиническая высота коронок.
4) Протезирование лиц моложе 18 лет.
Препарирование
проводится
с
обязательным
обезболиванием,
с
принудительным
охлаждением,
прерывисто,
дробно.
Для
препарирования
предпочтительно пользоваться турбинной бормашиной и алмазными фасонными
головками.
Препарирование проводится с сохранением анатомической формы,
свойственной данному зубу на толщину 1,0 – 1,5 мм, стенки должны слегка сходится к
режущему краю или жевательной поверхности (4-8°).
Важнейшим условием препарирования зуба под фарфоровую коронку –
создание кругового уступа достаточной толщины (1,0 – 1,5 мм).
После окончания препарирования получаются оттиски: рабочий – двухслойный
силиконовой слепочной массы, и вспомогательный – альгинатный, по которым техники в
лаборатории изготавливают модели: рабочую – комбинированную разборную, и
вспомогательную из гипса.
Культя зуба, подготовленная для изготовления фарфоровой коронки, на модели
обжимается платиновой фольгой (0,025 мм). Она служит матрицей, на которую наносится
послойно керамическая масса. Сначала грунтовый слой, после чего проводится обжиг в
печи, затем коррекция грунтового слоя и опять обжиг в печи (1120°С). Затем наложение
дентинного слоя, это самый объемный слой и при обжиге он дает наибольшую усадку и
опять обжиг в печи. После этого проводится коррекция дентина и наносится дентин и
эмаль, затем снова обжиг в печи (940°С, вакуум). Изготовленная коронка
припасовывается на модели.
Следующий этап изготовления фарфоровой коронки – припасовка в полости
рта. Врач осторожно накладывает коронку на культю зуба. Сначала необходимо
проверить при помощи копировальной бумаги контактные точки и добиться, чтобы рядом
стоящие зубы не препятствовали полному наложению коронки. Затем проверяют
прилегание к культе и уступу при помощи копировальной бумаги и коррегирующей пасты
силиконового слепочного материала. При необходимости пришлифовывают культю.
Следующий этап – проверка окклюзионных взаимоотношений при помощи
копировальной бумаги. Сначала в центральной, затем в боковой и передней окклюзиях. В
случае выявления точек преждевременного контакта коронка в этих точках
сошлифовывается. Затем проверяют форму и цвет коронки. Возможна коррекция цвета
перед глазурованием при помощи специальных красителей. После глазурования коронку
проверяют в полости рта, показывают пациенту и при отсутствии замечаний извлекают
платиновый колпачок и фиксируют коронку на цемент.
Контрольные вопросы по теме занятия
1. Коронки по Белкину. Показания и противопоказания. Особенности
препарирования. Технология изготовления. Недостатки.
2. «Титановская» коронка. Показания и противопоказания. Технология
изготовления и особенности препарирования.
3. Металлокерамическая, металлоакриловая коронка. Показания и
противопоказания.
4. Принципы и методика препарирования зубов для изготовления
металлокерамических, металлоакриловых коронок.
5. Получение оттиска.
6. Методика припасовки литого каркаса. Подбор цвета.
7. Методика припасовки комбинированной коронки (металлокерамика,
металлопластмасса).
34
Литература
1. Курляндский В.Ю. Керамические и цельнолитые несъемные зубные протезы.
– М.: Медицина, 1978.
2. Гаврилов Е.И., Оксман И.М. Ортопедическая стоматология. – М.: Медицина,
1978.
3. Курляндский В.Ю., Копейкин В.Н. и др. Руководство к практическим
занятиям по ортопедической стоматологии. – 1993.
4. Аболмасов И.Г., Аболмасов И.Н. Замещение дефектов зубных рядов
несъемными протезами. – Смоленск, 1995.
35
Занятие №5
Тема занятия: Полное отсутствие (разрушение) коронки зуба.
Цель занятия: Разобрать классификацию штифтовых конструкций. Изучить
показания к применению штифтовых конструкций, их конструкционные особенности в
зависимости от клинического состояния придесневой части корней.
Вопросы для проверки исходного уровня знаний
1. Анатомическое строение центральных и боковых резцов, клыков.
2. Анатомические особенности строения премоляров.
3. Анатомические особенности строения моляров.
4. Рентгенологическое обследование корней, используемых под штифтовые
конструкции.
5. Морфологическая и функциональная характеристика отдельных групп зубов.
6. Зубы, зубные ряды, их строение.
Содержание занятия
Наиболее типичными причинами полного разрушения коронки зуба являются:
кариес, травма, деминерализация эмали и дентина под расцементировавшимися
искусственными коронками, поломка зуба во время лечения, вертикальная стираемость и
др.
К полным дефектам коронки зуба относят:
1) наличие гингивальной части коронки зуба, выступающей над уровнем
десневого края до 3 мм (возможно хорошее сохранение 1-2 стенок);
2) наличие твердых тканей на уровне десны;
3) разрушение твердых тканей зуба ниже уровня десневого края, в пределах до
четверти длины корня.
К полным дефектам коронковой части зуба относят разрушения при ИРОПЗ >
0,7. В этих случаях остатки коронковой части выступают над уровнем десны на 2-3 мм.
Как правило, сосудисто-нервный пучок пульпы полностью некротизирован и
определяются околоверхушечные процессы.
При гипоплазиях и патологической стираемости даже при значительной убыли
твердых тканей, вплоть до уровня десны, могут быть сохранены жизнедеятельность
пульпы и отсутствие патологических процессов в периапикальных тканях.
Определить полное отсутствие коронковой части зуба несложно. При этом,
однако, необходимо провести дополнительное обследование на предмет выявления
возможных осложнений в околоверхушечных тканях и во всей зубочелюстной системе.
Для этой цели, а также для определения длины, направления, качества пломбирования
каналов используют рентгенологические исследовании: прицельные снимки и
ортопиктограмму. Длину каналов и расстояние до верхушки канала можно определить во
время расширения каналов «Апекс-локатором».
При полном разрушении коронки зуба возможны следующие осложнения (их
обязательно вносят в диагноз): некроз тканей пульпы, периодонтит – острый или
хронический.
Показанием к протезированию штифтовыми зубами является отсутствие
коронковой части зуба, если корень, служащий опорой, отвечает следующим
требованиям:
1) канал корня должен быть хорошо проходимым на протяжении, равным
длине штифта;
2) околоверхушечная часть корневого канала должна быть хорошо
пломбирована и верхушечный пародонт лишен признаков хронического воспаления. При
поражении пародонта верхушки корня протезирование штифтовым зубом может быть
осуществлено после резекции верхушки корня (если остается достаточная длина корня);
36
3) корень должен иметь длину большую, чем высота будущей искусственной
коронки;
4) стенки корня должны иметь достаточную толщину, чтобы противостоять
жевательному давлению (1 мм – для передних зубов нижней челюсти, и не менее 2 мм –
для остальных зубов);
5) культя корня должна быть открытой. Если она покрыта десной, то проводят
гингивэктомию;
6) корень должен быть устойчивым.
Показанием к удалению корней является:
1) разрушение корня больше, чем на четверть длины;
2) атрофия костной ткани III-IV степени;
3) наличие изменений околоверхушечных тканей и невозможность
купирования патологического процесса;
4) в случае, если сохранение корней не улучшает условий протезирования.
Лечение при отсутствии коронки зуба проводят с помощью штифтовых зубов.
Выделяют следующие группы штифтовых конструкций:
1 группа. Фарфоровые коронки со штифтами, изготовленными фабричным
способом (Логана, Дэвиси).
2 группа. Штифтовые конструкции с охватывающими корень элементами и
вкладками (Ричмонда, Ильиной-Маркосян).
3 группа. Штифтовые конструкции, изготавливаемые врачом в клинике
одномоментно (простой штифтовый зуб).
Литые культевые штифтовые конструкции (Константинов А.М.), которые
состоят из двух элементов: литого элемента со штифтом и искусственной коронки.
Коронка Логана изготавливается фабричным путем в виде фарфоровой
коронки со штифтом и используется для протезирования коронок фронтальных зубов
верхней челюсти. Штифт укреплен стабильно или штифт и коронку изготавливают
раздельно (в практике удобнее применять коронку с отдельным штифтом – Дэвиси).
Протезирование коронкой Логана состоит из препарирования наддесневой части корня,
расширение канала корня, припасовки штифта и коронки, укрепление штифтового зуба
цементом на корне.
Препарирование наддесневой части корня проводится в уровень с десневым
краем с вестибулярной стороны в косметических целях: канал корня расширяют борами
по естественному ходу канала за диаметром штифта. Для коронки Логана используются
штифты фабричного изготовления. Такие штифты имеют надканальную площадку, одна
поверхность которой закрывает канал корня, другая – канал в фарфоровой коронке. При
припасовке корневой части штифт укорачивают до тех пор, пока площадка не закроет
вход в канал. Подобрав по цвету и размеру фарфоровую коронку, пришлифовывают
прикорневую часть ее так, чтобы она по размерам соответствовала размерам корня и
чтобы между прилегающими поверхностями не было промежутка. Затем уточняют размер
коронки, ориентируясь на форму симметричного зуба. После чего уточняют
окклюзионные взаимоотношения конструкции и фиксируют ее на цемент.
Штифтовый зуб Ричмонда – это штифтовая коронка с кольцом,
охватывающим пришеечную часть корня.
Остатки корня обрабатываются таким образом, чтобы корень был с
вестибулярной стороны на уровне, а с оральной – выше уровня десневого края на 1,0 – 1,5
мм и параллельно ему. Изготавливается колпачок из золота или хромоникелевой стали
(модификация Копейкина В.Н.). После припасовки колпачка расширяют канал корня при
помощи боров и припасовывают в канал корня. В колпачке делается отверстие для
штифта. Штифт вставляется в канал корня, колпачок одевается на корень, снимается
слепок. Спаивается колпачок и штифт. Затем конструкция проверяется в полости рта, и
получаются слепки: рабочий и вспомогательный. Модели гипсуются в окклюдатор, и
37
изготавливается наддесневая часть конструкции в виде комбинированного зуба (фасетки).
К недостаткам конструкции можно отнести то, что в области шейки просвечивает металл
колпачка.
Штифтовый зуб по Л.В. Ильиной-Маркосян – это конструкция, в которой
колпачок или надкорневая пластинка заменена на вкладку. В первое посещение
препарируется культя корня зуба: с вестибулярной стороны на уровне десны или на 0,5 мм
ниже, с оральной стороны на 1-2 мм выше уровня десны. Формируется полость под
вкладку. Борами расширяется канал корня и припасовывается штифт из кламмерной
проволоки. Вкладку моделируют из воска «ЛаВакс» и вводят разогретый штифт через
воск в канал. После затвердевания воска штифт и вкладку извлекают из полости; в
лаборатории производят литье вкладки из металла. Жевательное давление через вкладку
равномерно передается на всю поверхность корня; вкладка препятствует рассасыванию
цемента.
Простой штифтовый зуб из пластмассы. Преимущество этой конструкции
перед вышеописанными состоит в простоте изготовления, так как она не требует отливки
вкладки, изготовления колпачка, припасовки фарфоровой коронки. В первое посещение
готовят наддесневую часть корня и расширяют корневой канал, в который припасовывают
штифт с изогнутой под углом или в виде петли, выступающей над корнем частью.
Получают слепки. На модели воском моделируют искусственный зуб, ориентируясь на
симметричный зуб, рядом стоящие зубы и зубы-антагонисты. После чего производят
замену воска на пластмассу и припасовку конструкции в полости рта.
Литые культевые штифтовые вкладки при значительном или полном
разрушении коронки зуба, когда исключается ее восстановление при помощи
искусственной коронки, вкладки или штифтовым зубом, широкое применение нашли
литые культевые штифтовые вкладки. Они представляют собой литые конструкции,
которые в дальнейшем покрывают искусственной коронкой, служащей либо
восстановлению функции, либо опорным элементом мостовидного протеза.
Подготовка корня однокорневого зуба для изготовления литой штифтовой
культевой вкладки начинается с сошлифовывания наддесневой части до уровня края
десны. Затем шаровидным бором большого диаметра расширяют канал на 3-4 мм, и
фисурным бором формируют ступень овальной формы. Шаровидным бором меньшего
диаметра углубляют канал еще на 3-4 мм, и фисурным бором формируют уступ
цилиндрической формы, третий уступ формируется коническим бором.
После подготовки опорного основания корня и формирования ложа
изготавливают восковую репродукцию опорного элемента со штифтом. Из кламмерной
проволоки делают штифт, равный по длине глубине канала. Затем разогретый
моделировочный воск вводится в канал корня, а из оставшейся части воска формируют
наддесневую часть. Предварительно припасованный штифт разогревают над спиртовкой и
вводят через воск в канал корня. Штифт и восковую репродукцию охлаждают и извлекают
из канала. После этого репродукцию направляют в литейную лабораторию для замены
воска на сплав металла.
Литой металлический элемент припасовывают в корне зуба и фиксируют на
цемент. Затем получают оттиск для изготовления коронки. Это прямой метод
изготовления литой штифтовой культевой вкладки.
Косвенный метод предусматривает получение оттиска с поверхности корня и
корневого канала силиконовыми оттискными материалами. В канал корня из шприца
нагнетается силиконовый материал низкой вязкости. Затем в канал вводится
пластмассовый штифт и получается окончательный оттиск основной массой силиконового
оттискного материала. Изготавливается модель и на модели производят формирование
восковой композиции культевой вкладки, затем ее отливают из металла.
38
Литые культевые штифтовые вкладки на многокорневые зубы с одним хорошо
проходимым каналом изготавливаются аналогичным образом. Сначала формируют
наддесневую часть корня, в пределах здоровых тканей, на уровне десны или выше. Затем
шаровидным бором формируют первый уступ на глубину 3-4 мм, фиссурным бором ему
придают овальную форму с отвесными стенками и плоским дном. Наиболее проходимый
канал шаровидным бором меньшего диаметра расширяют и фиссурным бором формируют
второй уступ цилиндрической формы. В некоторых случаях конусовидным бором
формируют третий уступ.
Восковую композицию культи получают прямым или косвенным методом.
Если во многокорневом зубе два непараллельных канала пригодны для
изготовления культевой вкладки, ее можно сформировать следующим образом.
Наддесневую часть, полость зуба и наиболее проходимый канал препарируют по
вышеизложенной методике. Второй канал расширяют на возможную глубину под
контролем рентгенограммы и припасовывают проволочные штифты в оба канала.
Восковую композицию культи моделируют прямым методом. Во второй канал
вводят разогретый над спиртовкой штифт. После охлаждения восковой композиции
вначале удаляют короткий штифт, затем восковую композицию. В лаборатории вместо
штифта вводят графитовый стержень и производят замену воска на металл. Удаляют
графитовый стержень, припасовывается культя с одним штифтом, а затем вводят второй
штифт в отверстие, ранее заполненное графитом и вся конструкция фиксируется на
цемент. Затем на культю зуба изготавливается коронка.
Для восстановления разрушенной коронки зуба многими фирмами
выпускаются наборы стандартных штифтов. Они, как правило, включают в себя штифты
различной длины и толщины, инструменты для фиксации штифтов и инструменты для
формирования полости в канале зуба.
Наиболее подходящий по размеру штифт подбирается по рентгеновскому
снимку. Калибровочным дрилем и борами расширяют канал до необходимого размера. По
рентгеновскому снимку еще раз проверяют расположение штифта в канале.
Если будет установлен не один штифт, а несколько, то следует проверить их
взаимное расположение, чтобы они не мешали друг другу при фиксации. Штифт
вставляется в закрутку и, после нанесения цемента, укрепляется в корне. Затем
композиционным материалом формируют культю зуба. После чего они пригодны для
обработки и придания ей формы для последующего покрытия коронкой.
Контрольные вопросы по теме занятия
1. Показания к применению штифтовых зубов.
2. Штифтовый зуб по Ричмонду. Составные части и последовательность
изготовления.
3. Штифтовый зуб по Ильиной-Маркосян. Последовательность изготовления.
4. Штифтовый зуб Логана-Дэвиси. Конструктивная особенность.
5. Подготовка придесневой части и канала корня для изготовления литой
культевой штифтовой вкладки.
6. Прямой метод получения восковой композиции со штифтом.
7. Косвенный метод получения восковой композиции.
8. Методы изготовления литых штифтовых культевых вкладок при полном
разрушении коронок многокорневых зубов (вкладка во вкладке со штифтом, с основным
направляющим каналом).
9. Прямой метод изготовления культевой конструкции на многокорневые зубы,
при помощи стандартных винтовых штифтов с винтовой нарезкой (анкера) и композитов.
39
Литература
1. Гаврилов Е.И., Оксман И.М. Ортопедическая стоматология. – 2-е изд., доп. и
перераб. – М.: Медицина, 1978.
2. Ортопедическая стоматология / Под ред. В.Н. Копейкина. – М.: Медицина,
1988. – 512 с.
3. Щербаков А.С., Гаврилов Е.И. и др. Ортопедическая стоматология: Учебник.
– 4-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 1994. – 536 с.
4. Гаврилов Е.И., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология: Учебник. – 3-е
изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 1984. – 576 с.
5. Ортопедическая стоматология / Под ред. В.Н. Копейкина, М.З. Мергазизова.
– 2-е изд., доп. – М.: Медицина, 2001. – 165 с.
6. Курляндский В.Ю., Колонтарев Д.Е., Лавочкин М.И. Справочник по
ортопедической стоматологии. – 2-е изд., исправ. и доп. – М.: Медицина, 1977. – 410 с.
7. Справочник по стоматологии / Под ред. А.И. Рыбанова. – 3-е изд., перераб. и
доп. – М.: Медицина, 1993. – 576 с.
40
Занятие №6
Тема занятия: Частичное отсутствие зубов. Неосложненная форма.
Этиология, клиника, классификация. Методы обследования. Мостовидные протезы.
Цель занятия: Изучить изменения в зубочелюстной системе, обусловленные
частичной потерей зубов. Ознакомиться с классификацией дефектов зубных рядов,
методами обследования и заполнения истории болезни. Изучить основные элементы
мостовидных протезов. Ознакомить студентов с тактикой врача при определении
центральной окклюзии при различных сочетаниях оставшихся зубов.
Вопросы для проверки исходного уровня знаний
1. Перечислить основные заболевания, являющиеся причиной частичной
потери зубов.
2. С какой целью проводят зондирование, перкуссию и пальпацию зубов?
3. Охарактеризуйте степень подвижности зубов.
4. В чем заключается санация полости рта?
Содержание занятия
Потеря зубов вызывается различными причинами: кариесом, травмой,
операциями по поводу различных новообразований полости рта, заболеваниями
пародонта и т.д.
Клиническая картина при частичной потере зубов многообразна и зависит от
количества утраченных зубов, их положения, роли, которую они играли в функции
жевания, речи, вида прикуса, состояния твердых тканей зубов и пародонта,
сохранившихся зубов, времени, которое прошло с момента удаления зубов и общего
состояния больного.
Ведущими симптомами являются:
1) нарушение непрерывности зубного ряда;
2)
появление
двух
групп
зубов:
сохранившихся
антагонистов
(функционирующая группа) и утратившей их (нефункциональная группа);
3) функциональная перегрузка отдельных групп зубов;
4) нарушение функций жевания, речи и эстетических норм;
5) нарушение нормальной деятельности височно-нижнечелюстного сустава и
жевательных мышц;
6) вторичная деформация прикуса.
Патогенетические основы частичной вторичной адентии как самостоятельной
формы поражения зубочелюстной системы обусловлены большими адаптационными и
компенсаторными механизмами зубочелюстной системы. Начало болезни связано с
удалением зуба и образованием дефекта в зубном ряду и как следствие последнего –
изменением функции жевания. Единая в морфо-функциональном отношении
зубочелюстная система распадается субъективно, человек, потерявший один, два и даже
три зуба может не заметить нарушения функции жевания. Однако, несмотря на отсутствие
субъективных симптомов поражения зубочелюстной системы, в ней происходят
существенные изменения. Эти изменения зависят от топографии дефекта и
количественной потери зубов (на участке, где нет антагонистов, человек разжевывать или
откусывать пищу не может, эти функции выполняют сохранные группы антагонистов).
Перенос функции откусывания на группу клыков или премоляров вследствие потери
передних зубов, а при потере жевательных – функцию разжевывания на переднюю группу
зубов нарушает функцию тканей пародонта, мышечной системы, элементов височнонижнечелюстного сустава.
Длительное действие неблагоприятных факторов на пародонт и кости челюсти,
таких как повышенная функциональная нагрузка и полное выключение из функции,
приводит зубочелюстную систему в суб- и декомпенсированное состояние.
41
Субкомпенсированное состояние – происходит внутрисистемная перестройка в
зубных рядах и пародонте. Коронки зубов наклоняются в сторону дефекта. Зубы, стоящие
против дефекта, смещаются вертикально. Перестраивается пародонт.
Декомпенсированное состояние – отмеченная внутрисистемная перестройка
дополняется вспомогательными явлениями в пародонте и его дистрофией. Возникают
патологические условия и костные карманы.
Классификация дефектов зубных рядов
По протяженности различают: малые дефекты, когда отсутствуют не более 3
зубов, средние – при отсутствии от 4 до 5 зубов, и большие дефекты, когда нет больше 6
зубов. Дефекты могут располагаться на верхней или нижней челюсти, они могут быть
ограничены или с двух сторон (включенными) или только с одной стороны (концевыми).
По Кеннеди, все зубные ряды с дефектами делятся на четыре класса. К первому
относятся зубные ряды с двухсторонними концевыми дефектами, ко второму – зубные
ряды с односторонними концевыми дефектами, к третьему – зубные ряды с включенными
дефектами в боковых отделах, к четвертому – включенные зубные ряды в переднем
отделе. Если в зубном ряду имеются несколько дефектов, относящихся к разным классам,
то зубную дугу следует отнести к меньшему по порядку классу.
Бетельман А.И. зубные ряды, имеющие дефекты, делит на два класса. В
первый входят зубные дуги, имеющие один или несколько дефектов, но один или два из
них являются концевыми. Второй класс составляют зубные ряды со включенными
изъянами.
Классификация дефектов зубных рядов по Гаврилову В.И.
1 класс – концевые (одно- и двухсторонние) дефекты.
2 класс – включенные (боковые – односторонние, двухсторонние и передние)
дефекты.
3 класс – комбинированные.
4 класс – челюсти с одиночно сохранившимися зубами.
Подготовка и методика протезирования челюстей с одиночно сохранившимися
зубами имеет особенности, что делает, по мнению автора, целесообразным их выделение.
Методы обследования пациентов при частичных дефектах зубных рядов
Обследование больного, нуждающегося в ортопедическом лечении, при
частичных дефектах зубного ряда имеет целью установить этиологию дефекта или
заболевания, течение болезни, степень и характер морфологических и функциональных
нарушений. Исследования проводят в целях установления диагноза, выбора метода
лечения и разработки профилактических мероприятий, направленных против
возникновения нового или рецидива настоящего заболевания.
Поэтому, чем тщательнее и полнее проведено исследование больного, тем
более целенаправленно и эффективно лечение.
Исследование при частичных дефектах зубных рядов начинают с тщательного
расспроса. Наиболее частыми являются жалобы на те или иные выраженные дефекты
челюстно-лицевой области, нарушающие дикцию, пережевывание пищи или эстетические
дефекты. При опросе важно выделить причину заболевания, его развитие, сопутствующие
заболевания. Необходимо выяснить: давность потери зубов, причина потери зубов (по
мнению больного). Важно знать характер ранее проводимого лечения, его результаты,
частоту обращаемости за стоматологической помощью, уход за полостью рта.
При внешнем осмотре врач внимательно изучает лицо больного, фиксируя
внимание на симметричности половин лица, выраженность складок носогубной и
подбородочной, состояние губ, открывание рта.
Осмотр полости рта производят с помощью зеркала, пинцета и зонда. Осмотр
следует начинать со слизистой оболочки щек, альвеолярных отростков, мягкого и
42
твердого неба, дна полости рта, языка. Отмечают патологические процессы, фиксируют
внимание на влажности и цвете слизистой оболочки, плотности ее, кровоточивости,
отечности, чувствительности к раздражениям. Особое внимание следует уделить наличию
патологических карманов, отделяемому из карманов, отложению зубного налета, язвы,
пролежни, опухоли и т.д.
При исследовании отдельных зубов определяют цвет, форму и величину зубов
и их корней, устойчивость зубов и состояние периапикальных тканей, количество и
расположение зубов.
Для ортопедического лечения большое значение имеет состояние корня зуба.
Клиническое исследование корня зуба и окружающих его тканей должно быть дополнено
изучением рентгеновского снимка. Если зуб депульпирован, необходимо отметить метод,
которым было проведено лечение (ампутация, экстирпация), степень пломбирования
каналов (устьев каналов, до верхушки, части канала). Весьма желательно определить, чем
проведено пломбирование каналом (цементом или пастой). На основании R-анализов
может быть выявлено наличие в окружающих зуб тканях патологических процессов. В
пульповой камере можно обнаружить дентиклы, в каналах – инородные тела.
Тщательное обследование коронки зуба и его корней, установление метода
лечения и результатов зуба его дают возможность определить пригодность зуба к
протезированию, решается вопрос о повторном лечении зуба, если проведенное лечение
было недостаточным и без дополнительного лечения зуб не может быть использован в
качестве опоры мостовидного протеза.
Определение подвижности зуба проводят инструментальным методом
(пинцетом) или пальпаторно. Выделяют физиологическую и патологическую
подвижность зубов.
Патологическая (Энтин Д.А.) классифицируют:
I степень – подвижность в одном направлении (в вестибулярно-оральном);
II степень – присоединяется подвижность в мезио-дистальном направлении;
III степень – подвижность в вертикальном направлении;
IV степень – зуб вращается вокруг своей оси.
В ранних стадиях подвижности процесс устранимый. Если сохранена пульпа
зуба и периодонт после ликвидации вспомогательного процесса зуб приобретает
устойчивость. Если этот процесс обусловливал возникновение патологической
подвижности, или после исключения перегрузки зуба, которая часто является причиной
патологической подвижности.
Степень атрофии костной ткани альвеолярного отростка устанавливается на
основе клинических и рентгенологических данных. Рентгеновский снимок не показывает
истинного процесса, так как является плоскостным отображением клинической картины.
В то время как атрофические процессы чаще всего происходят неравномерно у одного и
того же зуба.
В ортопедической клинике очень важен учет поражения пародонта.
Определение степени атрофии необходимо, поскольку несъемные зубные протезы
дополнительно нагружают пародонт.
Определение степени атрофии проводят по участку наибольшей атрофии.
Клинически для исследования применяют зонд с насечками и с шариком на острие.
Различают четыре степени атрофии:
I – обнажение корня на ¼ длины
II – обнажение корня на половину
III – обнажение корня на ¾
IV – полное обнажение корня
Данные заносят в одонтопарадонтограмму. Одонтопарадонтограмма – это
графическое изображение состояния зубных рядов. Основу таблицы составляет
43
развернутая зубная формула. В первый ряд клеток над и под зубной формулой вносят
данные о состоянии пародонта зубов – результаты зондирования.
Одонтопарадонтограмму заполняют в присутствии больного. Запись ведут
последовательно от правого 8 зуба нижней челюсти до левого 8 нижней челюсти и от
левого 8 верхней челюсти до правого 8 верхней челюсти.
Выносливость пародонта отмечается в виде условных коэффициентов. Эти
коэффициенты составлены на основе пропорциональных соотношений выносливости
пародонта различных зубов и нагрузки, что определялось гнатодинамометром при
непораженном пародонте.
Таким образом, анализ однотопарадонтограммы позволяет врачу правильно
оценить состояние резервных сил пародонта опорных зубов и зубов-антагонистов,
сориентироваться в выборе конструкции протеза и количестве опорных зубов, определить
прогноз лечения. При этом исходят из того, что сумма коэффициентов опорных зубов
должна быть не менее половины суммы коэффициентов зубов-антагонистов.
Выносливость пародонта к нагрузке можно увеличить, объединяя их в единый блок
(шинирование зубов).
По завершению обследования и анализе всех полученных данных ставят
диагноз – краткое заключение врача о сущности заболевания. Диагноз должен отражать
все основные симптомы и синдромы, характеризующие патологическое состояние
зубочелюстной системы, требующие специального вмешательства. Помимо основных
симптомов, характеризующих патологию зубочелюстной системы, должны быть указаны
и другие заболевания, влияющие на выбор лечебных мероприятий:
1) неврологические: невралгия, глосалгия, гиперестезия;
2) хронические заболевания слизистой оболочки полости рта: красный плоский
лишай, кератоз, лейкоплакия и др.;
3) имевшиеся ранее опухоли.
В графе сопутствующие заболевания должны быть указаны общие
заболевания, влияющие на выбор метода ортопедического лечения:
– язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
– сердечно-сосудистые заболевания (гипертония, состояние
после инфаркта миокарда и др.);
– психические заболевания.
Диагноз
Диагностика вторичной частичной адентии не представляет сложностей. Сам
дефект, его класс и подкласс, а также фактор жалоб больного свидетельствуют о
нозологической форме. Предполагается, что всеми дополнительными лабораторными
методами исследования не установлены никакие другие изменения в органах и тканях
зубочелюстной системы (неосложненная форма). Исходя из этого, диагноз можно
формулировать следующим образом:
– вторичная частичная адентия на верхней челюсти, IV класс по
Кеннеди, эстетический и фонетический дефект;
– вторичная частичная адентия на нижней челюсти, I класс по
Кеннеди, нарушена функция жевания.
Обоснованием диагноза
«частичная
вторичная
адентия» является
скомпенсированное состояние зубных рядов после частичной потери зубов, которое
определяют по отсутствию воспалительных и дистрофических процессов в пародонте
каждого зуба, отсутствие патологической стираемости твердых тканей, деформации
зубных рядов. Если установлены симптомы этих патологических процессов, то диагноз
изменяется.
44
Так, при наличии деформации зубных рядов ставят диагноз: частичная
вторичная адентия, осложненная феноменом Попова-Годона. Естественно, план лечения и
врачебная тактика ведения больных уже иная.
Данные обследования пациента, клинического и рентгенологического,
предварительный и окончательный диагноз заносятся в историю болезни (амбулаторную
карту).
Мостовидные протезы
Классифицируют:
1) по материалу – металлические, неметаллические, комбинированные;
2) по характеру фиксации – несъемные, съемные;
3) по методу изготовления – цельнолитые, паянные;
4) по конструкции – цельные, составные;
5) по расположению опорных элементов – с односторонней опорой,
консольные;
6) по конструкции опорных элементов протеза – полные коронки, экваторные
коронки, полукоронки, вкладки, штифтовый зуб и т.д.
При протезировании мостовидными протезами не приходится говорить о
выборе зубов для их опоры, так как ими могут быть только зубы, граничащие с дефектом.
Речь может идти только о количестве опорных зубов, которые могут быть использованы
для этой цели с наименьшей опасностью для их пародонта.
Решение этого вопроса возможно после тщательного клинического и
рентгенологического исследования состояния: пародонта зубов, их положения по
отношению к дефекту, окклюзионных взаимоотношений зубных рядов вообще и
состояние окклюзионной поверхности в области дефекта в частности.
Большую роль в оценке функциональной ценности опорных зубов играет
рентгенологическое исследование. Оно обязательно в тех случаях, когда имеется
подозрение на поражение пародонта, признаками чего являются наличие осложненного
кариеса или пломбированных полостей, улучшения клинической коронки, патологические
карманы, видимая подвижность зубов, изменение их цвета.
В качестве опоры не могут быть использованы зубы с хроническими
верхушечными периодонтитами, если каналы их не запломбированы. Зубы с
хроническими верхушечными очагами воспаления и хорошо запломбированными
каналами могут служить опорой протеза, если в анамнезе отсутствуют указания на
обострение воспаления.
При патологической подвижности зубов по краю дефектов, число опорных
элементов следует увеличить с той и с другой стороны. В этом случае мостовидный
протез превращается в шинирующую конструкцию, способную противостоять
значительным усилиям, развивающихся при жевании и смыкании зубов в положении
центральной окклюзии.
При этом мостовидные протезы лучше всего укрепляются на зубах в пределах
групп, выполняющих одну функцию: премоляр – моляр, клаык правый – клык левый.
Исключение представляет фиксация протез анна клыках и молярах. Мостовидные протезы
с подобной опорой и здоровым пародонтам долгие годы выполняют свою функцию при
устойчивости опорных зубов (т.к. клык находится на повороте зубной дуги и пародонт его
ориентирован на восприятие как вертикальной нагрузки при разжевывании пищи, так и
трансверзальной – при жевании).
При этом необходимо учитывать, что жевательное давление, воспринимаемое
опорными зубами через мостовидный протез, является величиной переменной. Оно
зависит от величины куска пищи и месте его расположения на протезе, этому
соответствует участие в дроблении пищи меньшего или большего числа зубовантагонистов.
45
Поэтому определение опорных зубов зависит от:
1) состояния пародонта опорных зубов;
2) протяженность дефекта;
3) состояния зубов-антагонистов.
На основании этих данных может быть установлено, что два опорных зуба
могут нести тело протеза из трех или четырех зубов, если антагонисты ослаблены
(отсутствуют, или пародонт поражен). И наоборот, два опорных зуба с ослабленным
пародонтом не могут нести тело протеза, состоящее из двух зубов.
Опорные элементы мостовидного протеза
Опорными элементами мостовидного протеза могут быть полные коронки
(металлические штампованные и литые, комбинированные - металлокерамические и
металлопластмассовые), полукоронки, экваторные коронки, коронки на искусственной
культе, вкладки.
Экваторные коронки применяют при поражении краевого пародонта, когда
контакт края коронки с десной нежелателен, поскольку он является дополнительным
раздражителем, усиливающим воспаление. Кроме того, положение края коронки в
зубодесневом кармане, закроет доступ в него инструменту для кюретажа и
медикаментозного лечения.
Использование в качестве опоры коронки на искусственной культе корня,
должны быть устойчивыми, неразрушенные кариесом, с хорошо запломбированными
каналами. Иногда в качестве опоры используют один из корней нижнего моляра (после
рассечения зуба до бифуркации и удаления другого – гемисекция). Данная методика
целесообразна, если удаление корней приведет к образованию концевого дефекта.
Фиксация мостовидного протеза вкладками целесообразна при небольших
дефектах, расположенных в пределах одной функциональной группы. Вкладки, как
фиксирующий элемент, лучше сочетать с коронками или полукоронками. Протезирование
мостовидными протезами с опорными вкладками при замещении двух отсутствующих
зубов не всегда нужно и возможно лишь при высоких коронках устойчивых зубов.
Промежуточная часть (тело) мостовидного протеза
Промежуточная часть протеза (тело) – представляют собой блок
искусственных зубов, соединяемых с опорными элементами протеза.
Тело мостовидного протеза приобретает определенные конструктивные
особенности в зависимости от того, какую группу зубов оно замещает, какова
протяженность дефекта, а также от способности зубов-антагонистов противостоять
жевательному давлению.
Два последних условия оказывают влияние на ширину промежуточной части:
чем оно длиннее, тем уже должна быть жевательная поверхность соответствующих зубов.
При этом уменьшается нагрузка на опорные зубы.
По отношению промежуточной части к десне мостовидные протезы делят на
касательные и промывные (висячие). Промежуточная часть с висячим промывным
пространством отстоит от десны (1-2 мм). Это облегчает гигиенический уход за полостью
рта и исключает возникновение пролежней. Привыкание к висячим конструкциям более
затруднительно, потому что под ней могут оставаться пищевые частицы. На область
фронтальных зубов и премоляров изготавливают мостовидные протезы с касательной
промежуточной частью. Они более эстетичны. При этом тело протеза с вестибулярной
стороны касается десны или отстоит от нее на 0,1-0,2 мм. Во избежание пролежней
придесневую часть касательных конструкций делают минимальной толщины.
Седлообразная форма тела мостовидного протеза может привести к появлению
глубоких пролежней. Эту форму применяют при малых седловидных протезах, так как
они легко снимаются и легко очищаются.
46
Определение центральной окклюзии
Определение центральной окклюзии – следующий этап протезирования после
изготовления моделей. Он заключается во взаимоотношении зубных рядов в
горизонтальном, трансверзальном и сагиттальном направлении.
Непосредственное отношение к определению центральной окклюзии имеют
высота прикуса и высота нижней трети лица.
Высота прикуса – расстояние между альвеолярными отростками в положении
центральной окклюзии. При имеющихся антагонистах высота прикуса сформирована
естественными зубами. При их отсутствии она становится фиксированной и ее следует
определить.
С точки зрения трудности определения центральной окклюзии и высоты
прикуса следует различать четыре группы зубных рядов:
I группа – зубные ряды, у которых сохранились антагонисты (фиксированная
высота прикуса), и они расположены так, что модели можно составить в положение
центральной окклюзии без применения шаблонов с прикусными валиками.
II группа – зубные ряды, у которых сохранились антагонисты (фиксированная
высота прикуса), но расположены они так, что составить модели в положении
центральной окклюзии без применения шаблонов с прикусными валиками невозможно.
III группа – зубные ряды, на которых имеются зубы, но нет ни одной
антогонирующей пары (не фиксированная высота прикуса).
IV группа – челюсти, лишенные зубов.
Трудности выполнения этого клинического этапа возрастают в каждой
последующей группе.
В трех последних группах для определения центральной окклюзии необходимо
использовать восковые шаблоны с прикусными валиками.
Контрольные вопросы по теме занятия
1. Частичное отсутствие зубов. Клиника.
2. Классификация дефектов зубных рядов.
3.
Методы
обследования
при
частичном
отсутствии
зубов.
Одонтопарадонтограмма.
4. Мостовидные протезы. Классификация.
5. Опорные элементы мостовидных протезов.
6. Промежуточная часть мостовидного протеза (тело).
7. Определение центральной окклюзии при частичном отсутствии зубов.
Тактика врача при различном сочетании оставшихся зубов.
Литература
1. Абакаров С.И. Современные конструкции несъемных зубных протезов. –
1994.
2. Аболмасов И.Г., Аболмасов И.Н. Замещение дефектов зубных рядов
несъемными протезами. – Смоленск, 1995.
3. Гаврилов Е.И., Оксман И.М. Ортопедическая стоматология. – 2-е изд., доп. и
перераб. – М.: Медицина, 1978.
4. Гаврилов Е.И., Щербаков А.С. и др. Ортопедическая стоматология: Учебник.
– 4-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 1994. – 536 с.
5. Жулев Е.Н. Несъемные протезы. – Нижний Новгород, 1995.
6. Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология. – 1993.
7. Копейкин В.Н. Руководство по ортопедической стоматологии. – 1993.
8. Курляндский В.Ю. Ортопедическая стоматология. – 1977.
47
Занятие №7
Тема занятия: Ортопедическое лечение при частичном отсутствии зубов
мостовидными протезами с опорными штампованными коронками. Цельнолитые
мостовидные протезы. Обследование пациентов. Параллелометрия. Основные этапы
клинико-лабораторные этапы изготовления штампованно-паянных мостовидных протезов.
Освоить клинические методы исследования пациентов при изготовлении цельнолитых
мостовидных протезов.
Вопросы для проверки исходного уровня знаний
1. Классификация дефектов зубных рядов.
2. Критерии правильного препарирования зуба под штампованную коронку.
3. Слепочные материалы для получения оттисков при изготовлении
мостовидных протезов.
4. Какие конструктивные элементы могут быть использованы в качестве опоры
мостовидных протезов?
Содержание занятия
Мостовидные протезы с опорными штампованными коронками
Препарирование опорных зубов при протезировании мостовидными протезами,
опорными частями которых являются штампованные коронки, должно проводиться с
обязательным выполнением следующих требований:
1. Для уменьшения общей реакции организма на препарирование, его
необходимо проводить с применением обезболивания, у некоторых пациентов с
медикаментозной подготовкой.
2. Сошлифовывать только необходимый слой твердых тканей.
3. Соблюдать режим препарирования (дробное и прерывистое), не допускать
развития высокой температуры.
4. Пользоваться машинами с большим числом оборотов, хорошо
центрированным инструментом.
5. Обязательным условием является принудительное охлаждение инструмента
и протезного поля.
Культя отпрепарированного зуба должна отвечать следующим требованиям:
1) Культя отпрепарированного зуба должна сохранять форму, свойственную
данному зубу или данной группе зубов.
2) Стенки культи должны быть параллельны или слегка сходиться к режущему
краю или жевательной поверхности.
3) Культя с зубами-антагонистами должна быть разобщена на толщину
коронки (0,3 мм или 16 слоев копировальной бумаги).
4) Культя не должна иметь уступов, навесов поднутрений.
Кроме этого, препарирование опорных зубов для мостовидных протезов имеет
свои особенности. Они заключаются в том, что опорным зубам необходимо придать
параллельность, иначе мостовидный протез будет накладываться с усилием, а при
сильном наклоне его не удастся наложить. При большом наклоне опорных зубов для
придания им параллельности приходится сошлифовывать значительный слой твердых
тканей. В ряде случаев это можно сделать только после депульпирования зубов.
После того как завершено препарирование опорных зубов, снимают оттиск с
обеих челюстей. Рабочий оттиск должен точно отображать зубы, их шейки, режущие края
и жевательные поверхности, альвеолярный отросток – он выполняется, как правило,
силиконовым слепочным материалом.
Вспомогательный оттиск должен иметь точный отпечаток зубного ряда. Он
выполняется альгинатным слепочным материалом.
48
По оттискам в лаборатории изготавливаются модели. Модели в положении
центральной окклюзии фиксируются в окклюдатор. В лаборатории на опорные зубы
изготавливаются штампованные коронки. Металлическая штампованная коронка должна:
1. Восстанавливать анатомическую форму, свойственную данному зубу.
2. Она должна плотно охватывать шейку зуба.
3. Восстанавливать контактные точки с рядом стоящими зубами.
4. Минимально погружаться в десневую борозду (0,2 – 0,3 мм).
5. Коронка не должна иметь преждевременный контакт с зубамиантагонистами, препятствующий смыканию остальных зубов. Недостатком также
является и отсутствие контакта жевательной поверхности коронки и соответствующих
поверхностей зубов-антагонистов. Металлические штампованные коронки должны иметь
равномерный, множественный контакт, такой же, как и все остальные зубы в зубном ряду.
6. Коронка не должна иметь складок, заусениц, острых краев.
Если коронки соответствуют всем требованиям, получают рабочий оттиск с
коронками для изготовления промежуточной части протеза. После изготовления моделей
необходимо установить их в положение центральной окклюзии и зафиксировать в
окклюдатор.
В том случае, если сохранены антагонисты, фиксирована высота прикуса и
модели можно составить в положение центральной окклюзии по признакам смыкания,
модели составляются и фиксируются в окклюдатор без применения восковых шаблонов с
прикусными валиками.
В тех случаях, когда нет зубов-антагонистов или зубы-антагонисты
сохранились (фиксированная высота прикуса), но расположены они так, что составить
модели в положение центральной окклюзии невозможно, предварительно фиксируют
положение центральной окклюзии в полости рта, а затем составляют модели (при помощи
восковых базисов с прикусными валиками) и фиксируют их в окклюдатор.
После закрепления моделей в окклюдаторе приступают к моделированию
промежуточного мостовидного протеза. В области жевательных зубов, незаметных при
улыбке, целесообразно применять цельнометаллическую конструкцию промежуточной
части протеза, а в области передних зубов, а иногда и премоляров моделируют
комбинированную конструкцию (фасетку), состоящую их металлической основы и
пластмассовой облицовки.
Моделирование производят в окклюдаторе (артикуляторе) на модели с
коронками. Промежуток между коронками заполняют размягченным восковым валиком,
который должен быть несколько шире и выше соседних зубов. Пока валик мягкий
смыкают модели, чтобы получить на воске отпечаток зубов-антагонистов.
Затем на валике, убрав излишки воска, делают нарезки соответственно
количеству отсутствующих зубов и приступают к созданию анатомической формы
искусственных зубов. При этом бугры моляров и премоляров промежуточной части
моделируют сглаженными, а жевательную поверхность – уже, чем у естественных зубов.
Затем на восковой композиции промежуточной части мостовидного протеза создают
промывное пространство (висячее или касательное) в зависимости от расположения
мостовидного протеза облицовочного пластмассой производят вначале также, как и
цельнометаллический. Потом шпателем с вестибулярной поверхности вырезают воск,
создавая в нем ложе для пластмассы (не нарушая жевательную поверхность или режущий
край). По центру каждого зуба устанавливаются петли из кламмерной проволоки для
увеличения ретенции пластмассы (петлю водят в воск, предварительно разогрев ее над
спиртовкой).
Смоделированную петлю мостовидного протеза снимают с модели и передают
в литейную лабораторию. Готовая отливка (промежуточная часть мостовидного протеза)
обрабатывается при помощи карборундовых камней и припаивается к коронке.
49
Паяние – процесс соединения металлических частей протезов посредством
расплавления родственного сплава с более низкой температурой плавления (припоем).
Процесс паяния следует рассматривать как диффузию (растворение) обоих
сплавов, участвующих в нем. Взаимная диффузия основного сплава и припоя происходит
вследствие способности металлов, имеющих высокую температуру плавления,
растворяться в металле с более низкой температурой плавления. Взаимная диффузия
металла практически возможна при условии соприкосновения металла и припоя, и
способности припоя смачивать поверхность металла: при наличии на поверхности жира,
окалины создается слой, препятствующий смачиванию металла припоем. Поверхности,
подлежащие спайке, должны быть тщательно очищены от окислов и загрязнений, для
чего, как правило, применяют механический способ очистки (отливание, зачистку
карборундовым камнем).
Коронки и тело протеза склеивают липким воском, снимают с модели и
гипсуют. При этом коронки должны быть заполнены гипсом, тело протеза хорошо
фиксировалось относительно коронок, а спаиваемые участки должны быть открыты для
доступа пламени.
При паянии применяют различные флюсы (буры), препятствующих
образованию оксидной пленки при нагревании. Трудность паяния стали заключается в
усиленном образовании окислов и слабой текучести припоя для нержавеющей стали.
Поэтому после сушки и прогрева гипса места спайки смазываются бурой и приступают к
прогреву протеза паяльным аппаратом.
Вначале нагревают более толстые детали, затем остальные участки. Бура при
этом вспенивается и становится стекловидной и тогда на место пайки помещают припой.
Закончив пайку всех участков протеза, вместе с гипсовой массой опускают в воду,
проведя тем самым запайку всего металлического протеза и очистку его от гипса.
При любом нагревании металла открытым пламенем (при пламени бензинововоздушная горелка) под действием кислорода воздуха он покрывается окисной пленкой –
окалиной. Окалину с поверхности металла удаляют химическим путем. Процесс снятия
окалины называется отбеливанием, а сами вещества для снятия окалины – отбелами (для
стали 20% соляной, 10% азотной, 70% воды). Для отбеливания протез погружают в
раствор и кипятят 1 минуту. После чего промывают в воде.
Перед припасовкой в полости рта его вне полости рта оценивает врач.
Уделяется внимание качеству пайки тела протеза и коронок, моделировке промежуточной
части мостовидного протеза.
В полости рта оценивают:
1) точность прилегания краев искусственных коронок к шейкам опорных
зубов;
2) контакты искусственных коронок с соседними зубами;
3) контакт коронок и зубов с зубами-антагонистами.
Если есть точки преждевременного контакта их необходимо выявить при
помощи копировальной бумаги и устранить сначала в центральной окклюзии, затем в
боковых и передней окклюзиях, сошлифовывая металл промежуточной части протеза в
участках, отмеченных копировальной бумагой.
Далее следует обратить внимание на расположение промежуточной части
мостовидного протеза по отношению к слизистой оболочке.
Несмотря на тщательную подготовку опорных зубов и припасовку коронок в
полости рта в некоторых случаях протез не удается наложить вследствие мелких
неточностей, нарушающих параллельность опорных зубов и приходиться прибегать к
дополнительному препарированию их поверхностей. Иногда причиной того, что протез не
накладывается, может служить неправильная спайка частей протеза (смещения коронок).
В таких случаях протез нужно распаять, повторно снять оттиск вместе с коронками в
полости рта и вновь спаять их с телом протеза, но уже по новому оттиску и модели.
50
После припасовки протез шлифуют и полируют. Если промежуточная часть
мостовидного протеза изготавливается в виде фасетки, то после полировки протез
устанавливается на модель и воском моделируют вестибулярную часть тела мостовидного
протеза. После чего протез гипсуют в кювету, выпаривают воск, формируют пластмассу,
подвергают ее полимеризации. Затем извлекают протез из кюветы, обрабатывают и
шлифуют. Готовый мостовидный протез с фасетками еще раз припасовывают в клинике,
проверяя анатомическую форму облицовку, соответствие цвета и соотношения со
слизистой (во избежание пролежней). После чего фасетка полируется.
Протезирование завершается укреплением протеза на цемент. Для адаптации
пациента к протезу можно на 1-2 дня зафиксировать временно (водный дентин, ренин).
Ортопедическое лечение частичного отсутствия зубов цельнолитыми
мостовидными протезами
Паянные мостовидные протезы обладают рядом недостатков. К ним относятся:
деформации во время пайки, токсическое действие неизолированного припоя, поломки
протеза по линии пайки, почернение припоя и др.
С развитием технологии точного литья, появлением сплавов с малой усадкой и
современных паковочных материалов, широкое распространение получили цельнолитые
мостовидные протезы.
Применение цельнометаллических мостовидных протезов целесообразно при
лечении больных с повышенной стираемостью зубов и дефектами в боковых отделах
зубного ряда.
Протезы могут быть изготовлены из золотых, хромокобальтовых сплавов, а
также сплавов на основе серебра и палладия.
Методика протезирования цельнолитыми мостовидными протезами имеет свои
особенности. Кроме обычного клинического обследования целесообразно также провести
рентгенологическое исследование опорных зубов для выяснения размеров и формы
полости зуба, состояния пародонта. Важным моментом в планировании конструкции
цельнолитого мостовидного протеза является изучение диагностических моделей
челюстей. Это позволяет определить возможность рационального препарирования
опорных
зубов
для
изготовления
цельнолитого
(металлокерамического,
металлопластмассового) протеза.
Для изготовления диагностических моделей получают оттиски с верхней и
нижней челюсти альгинатными слепочными материалами. Модели изготавливают из
гипса (СаО4 · Н2О)?
При помощи диагностических моделей изучается положение опорных зубов,
их взаиморасположение с зубами-антагонистами. Проводится имитация препарирования
опорных зубов и определение наиболее рационального объема сошлифовываемых
твердых тканей опорных зубов, с учетом зон безопасности (по Аболмасову) и данных
рентгенологического исследования.
При изготовлении мостовидных протезов большое значение имеет качество
препарирования опорных зубов и особенно их параллельность. При подготовке большого
числа опорных зубов часто возникают ошибки, связанные с недостаточным
препарированием или непараллельностью отдельных зубов. Причинами таких ошибок,
как правило, являются: ориентация на продольные оси зубов и препарирование твердых
тканей на глаз, а также отсутствие предварительного расчета и анализа для выбора точных
ориентиров при препарировании.
В качестве ориентира для препарирования зубов, при изготовлении
мостовидных протезов наиболее целесообразно использовать путь его введения. При этом
оптимальная параллельность опорных зубов (независимо от их количества) достигается за
счет минимального снятия твердых тканей у большинства зубов и отсутствия их
термического раздражения.
51
Определение пути введения протеза, являющегося ориентиром для
препарирования, проводится одним из известных методов (метод выбора, произвольный
метод, метод Новака, метод Березовского, метод Шварца и т.д.). Препарирование твердых
тканей опорных зубов проводится с учетом направления пути введения протеза. Поэтому
модель и каждый опорный зуб должны быть тщательно различены, чтобы служить
ориентиром
на
этапах
изготовления
цельнолитого
(металлокерамического,
металлоакрилового) протеза.
Проведение параллелометрии при одновременно изготовлении одному и тому
же пациенту нескольких мостовидных протезов имеет некоторые особенности, связанные
с топографией дефекта и расположением опорных зубов. Так, например, в случае
изготовления нескольких мостовидных протезов, не связанных друг с другом,
параллелометрия и определение пути введения проводится отдельно, для каждой группы
зубов, выбранных в качестве опорных для мостовидного протеза. По существу, в этом
случае каждый участок зубного ряда представляет собой самостоятельную группу зубов с
разным направлением их продольных осей.
Изготовление диагностических моделей, имитация препарирования зубов на
модели и изучение моделей в параллелометре позволяют врачу в клинике выбрать
наиболее оптимальные и точные ориентиры при препарировании опорных зубов для
изготовления цельнолитых (металлокерамических, металлопластмассовых) протезов.
Основные этапы изготовления цельнолитого мостовидного протеза
Изготовление цельнолитого мостовидного протеза состоит из ряда
последовательных клинических и лабораторных этапов:
1) Препарирование опорных зубов.
2) Получение оттисков (рабочего и вспомогательного).
3. Определение и фиксация центральной окклюзии.
4) Лабораторное изготовление цельнолитого мостовидного протеза.
а. моделировка протеза из воска
б. изготовление мостовидного протеза в литейной лаборатории
в. припасовка цельнолитого мостовидного протеза в полости рта
5) Припасовка цельнолитого мостовидного протеза в полости рта.
6) Шлифовка и полировка цельнолитого мостовидного протеза (в
лаборатории).
7) Фиксация мостовидного протеза на цемент.
Контрольные вопросы по теме занятия
1. Мостовидные протезы с опорными штампованными коронками.
2. Особенности препарирования опорных зубов для изготовления
штампованно-паянного мостовидного протеза.
3. Клинико-лабораторные этапы изготовления мостовидного протеза с литой
промежуточной частью.
4. Клинико-лабораторные этапы изготовления протеза с фасетками.
5.
Требования
к
мостовидному
штампованно-паянному
протезу,
припасованному в полости рта.
6. Цельнолитой мостовидный протез. Особенности обследования.
Параллелометрия.
7. Основные этапы изготовления цельнолитого мостовидного протеза.
Литература
1. Гаврилов Е.И., Оксман И.М. Ортопедическая стоматология. – 2-е изд., доп. и
перераб. – М.: Медицина, 1978.
52
2. Бушак М.Г., Каламкаров Х.А. Осложнения при зубном протезировании и их
профилактика. – 2-е изд., доп. – Кишинев: Штиница, 1983. – 304 с.
3. Ортопедическая стоматология / Под ред. В.Н. Копейкина. – М.: Медицина,
1988. – 512 с.
4. Курляндский В.Ю. Руководство к практическим занятиям по
ортопедической стоматологии. – 3-е изд., исправл. и доп. – М.: Медицина, 1973.
5. Курляндский В.Ю. Справочник по ортопедической стоматологии. – 2-е изд.,
исправл. и доп. – М.: Медицина, 1977.
6. Щербаков А.С., Гаврилов Е.И., Трезубов В.И., Жулев Е.И. Ортопедическая
стоматология. – СПб.: Комета, 1994.
7. Ирошникова Е.С., Шевченко В.И. Параллелометрия в ортопедической
стоматологии. – М.: Медицина, 1989.
53
Занятие №8
Тема занятия: Клинико-лабораторные этапы изготовления литых
цельнометаллических, металлокерамических, металлопластмассовых протезов.
Цель занятия: Изучить клинико-лабораторные этапы изготовления
мостовидных протезов цельнолитых металлокерамических, металлопластмассовых.
Вопросы для проверки исходного уровня знаний
1. Объективные методы исследования.
2. Методика получения оттисков для диагностических моделей и рабочих
оттисков.
3. Классификация слепочных материалов.
4. Определение и фиксация положения центральной окклюзии.
5. Методы плавления металлов. Методы литья металлов.
6. Пластмасса. Стадии полимеризации пластмассы.
Содержание занятия
Так как литые мостовидные протезы не очень эстетичны, их желательно
изготавливать в боковых отделах зубного ряда. Во фронтальном отделе лучше
изготавливать
литые
мостовидные
протезы
облицовочной
пластмассой
(металлопластмассовые) или керамикой (металлокерамические).
Особенностью препарирования зубов при изготовлении цельнометаллических
и комбинированных мостовидных протезов является значительное, по сравнению со
штампованными коронками, сошлифовывание твердых тканей зубов: 0,5 мм для
цельнометаллических, 1,5-2,0 мм для комбинированных (металлокерамических и
металлопластмассовых) протезов. Стенки культи отпрепарированного зуба должны
сходиться к жевательной поверхности или режущему краю (4-8º), величина угла тем
больше, чем выше клиническая коронка зуба. При этом необходимо учитывать, что
большая конусность способствует расцементированию протеза.
Препарирование опорных зубов для изготовления цельнометаллических,
металлокерамических,
металлоакриловых
протезов
проводят
с
сохранением
анатомической формы, свойственной данному зубу или данной группе зубов. Важной
особенностью препарирования опорных зубов для изготовления цельнолитых
(металлокерамических, металлопластмассовых) протезов является формирование уступа.
Расположение и форма уступа зависят от вида мостовидного протеза, его локализации, от
состояния тканей пародонта и возраста больного. Различают несколько основных видов
уступа: прямой, прямой со скошенным краем, скошенный с верхней выемкой. Ширина
уступа варьируется от 0,3 до 1,2 мм в зависимости от стенки зуба и конструкции протеза.
Препарирование уступа должно проводиться без травмирования десневого
края с учетом физиологических параметров зуба и десневого желобка, которые
неодинаково не только у разных зубов, но и у одного и того же зуба в зависимости от
поверхности.
Формирование уступа позволяет не только равномерно распределить
жевательную нагрузку, но и обеспечивает высокую эстетику мостовидных протезов.
Кроме того, в случае точного изготовления опорных коронок мостовидных протезов,
когда искусственные коронки плавно переходят в корень, сохраняется возможность для
физиологического очищения зубодесневого желобка, что в свою очередь снижает риск
заболевания пародонта. Для точности и атравматичности погружения уступа под десну
рекомендуется производить ретракцию десны. Известно несколько методов ретракции
десны: механический, механохимический, хирургический и др. Наиболее рациональным
является механохимический метод, когда в десневой желобок вводят хлопчатобумажную
нить, смоченную в сосуде суживающим раствором на 15-20 минут. После чего нить
извлекают, и предварительный поддесневой уступ погружают в десневой желобок на 0,3
54
мм на боковые зубы, на оральной поверхности фронтальных зубов уступ можно
формировать выше десневого края.
При наличии патологических зубодесневых карманов уступ можно погружать
глубже, чем 0,2 – 0,3 мм.
Возможен вариант препарирования зуба без уступа – символ уступа. Иногда
уступ формируется не круговой, а частичный уступ. Выбор тактики препарирования
принадлежит врачу в зависимости от клинической картины.
Препарирование проводится с обязательным обезболиванием. С применением
высокоскоростной (турбинной) бормашины, с принудительным охлаждением рабочего
инструмента и обрабатыванием зуба. Обработка должна проводиться острыми, хорошо
центрированными, стерильными алмазными борами. В процессе препарирования
необходимо тщательно соблюдать меры предосторожности, не допуская перегрева зуба,
соблюдая режим препарирования: прерывистый, дробный.
После завершения препарирования приступают к получению оттисков:
рабочего – из силиконового слепочного материала двухслойного, который позволяет
получить точный отпечаток, как самих препарированных зубов, так и поддесневой части
корня до дна десневого желобка. При получении такого оттиска важно создавать давление
в процессе наложения корригирующей массы – для того, чтобы жидкотекучая эластичная
масса второго слоя проникала в зубодесневой желобок и заполняла места удаления
ретракционных нитей, создавая точный рабочий отпечаток.
Вспомогательный слепок получают альгинатным материалом.
В лаборатории по полученным слепкам изготавливают модели. По
вспомогательному – простую гипсовую модель. По рабочему – комбинированную
разборную модель.
Комбинированная разборная модель изготавливается следующим образом. В
лунки отпечатка отпрепарированных зубов устанавливаются пины, которые с помощью
булавок укрепляются в слепке. Они должны быть параллельны друг другу, располагаться
по центру лунки отпечатка и быть перпендикулярны основанию модели. Для отливки
первого слоя комбинированной модели применяют высокопрочный гипс (супергипс).
Супергипсом на вибростолике заполняют оттиск выше рифленой части пины. После
кристаллизации гипса булавки извлекаются из слепка и пины смазываются специальным
изоляционным лаком. После чего отливается цоколь модели из простого гипса. После
затвердения гипса освобождают комбинированную модель от селена. С помощью
гипсового ножа обрабатывают цоколь комбинированной модели и образуют
местоположение хвостовиков. Лобзиком выпиливают штампик на глубину супергипса и
легким постукиванием по хвостовику выталкивают штамп с хвостовиком (пином).
Важным моментом является обработка штампика по контуру шейки зуба и определение
границы шейки по периметру уступа.
Более точное изготовление цельнолитых мостовидных протезов и каркасов
металлокерамических (металлоакриловых) протезов достигается при изготовлении
разборных комбинированных моделей с «бипинами».
Высокопрочным гипсом (супергипсом) на вибростолике заливают первый слой
шеек зубов. После кристаллизации гипса отлитую часть модели извлекают из
силиконового, двухслойного слепка и переносят на обратную сторону отливы центры
отпрепарированных зубов. После чего бором засверливают отверстие и фиксируют на
суперклей с тыльной стороны первого слоя головку бипина. На бипин надевают матрицу
и отливают цоколь модели. После кристаллизации гипса с помощью гипсового ножа
обрабатывают цоколь модели и в цокольной части определяют местонахождение
хвостовика бипина. Лобзиком выпиливают штампик зуба на глубину супергипса и легким
постукиванием извлекают штампик с бипином. Этот метод изготовления разборной
модели является более точным, так как бипин имеет два хвостовика и они располагаются
не в гипсе, а в металлической матрице.
55
Для того чтобы загипсовать модели в артикулятор (окклюдатор), определяют и
фиксируют положение центральной окклюзии. Метод определения и фиксации
центральной окклюзии зависит от топографии дефекта зубных рядов, величины дефекта,
количества отпрепарированных зубов и их расположения в зубном ряду.
Затем после нанесения по штампику изоляционного и компенсационного лака
приступают к моделированию цельнолитого каркаса мостовидного протеза.
При моделировании цельнолитого металлического протеза восстанавливается
анатомическая форма коронок воском, восстанавливают контактные точки с рядом
стоящими зубами и окклюзионные взаимоотношения с зубами-антагонистами. После
завершения моделирования коронок воском приступают к моделированию
промежуточной части цельнолитого мостовидного протеза. Тело протеза моделируется с
учетом анатомической формы отсутствующего зуба, окклюзионных взаимоотношений с
зубами-антагонистами. Особое внимание необходимо обратить на промывное
пространство.
При моделировании каркаса металлокерамического протеза коронки
моделируют в виде колпачков толщиной 0,3 – 0,5 мм, которые не должны доходить до
антагонистов на 1,0 – 1,5 мм, промежуточную часть моделируют, формируя пространство
между воском и альвеолярным гребнем 1,5 – 2,0 мм, на 1,0 – 1,5 разобщают с зубамиантагонистами.
Особенностью моделирования каркаса металлопластмассового протеза
является укрепление на поверхности воска ретенционных элементов из беззольной
пластмассы в виде шариков или полусфер. Для увеличения площади поверхности и
прочности соединения каркаса и пластмассовой облицовки.
После моделирования восковой композиции на модели передается в литейную
лабораторию.
Правильно отмоделированный и отлитый каркас должен быть без острых
углов, не должно быть раковин в металле, перфораций. Каркас должен быть припасован
на модели.
Первым этапом наложения литого каркаса является припасовка к культе и
уступу опорных зубов. Каркас должен свободно без напряжения накладываться на
опорные зубы и доходить до заданного врачом уровня (уступа, десневого желобка).
Равномерность прилегания каркаса к культе и уступу контролируется при помощи
копировальной бумаги или корригирующей пасты силиконового слепочного материала.
Определяется, где имеются препятствия и сошлифовывают их на культе. Таким образом,
можно выявить и исправить недостатки препарирования или погрешность литья.
Важным этапом припасовки цельнолитого мостовидного протеза является
проверка контактных точек с рядом стоящими зубами при помощи копировальной бумаги.
Затем проверяют окклюзионные взаимоотношения цельнометаллического литого
мостовидного протеза. Вначале проводят выявление точек суперконтакта при помощи
копировальной бумаги в положении центральной окклюзии, затем в положении передней
и боковых окклюзий. Преждевременные контакты устраняют сошлифовыванием металла
карборундовыми головками по отпечаткам копировальной бумаги. Завершается
припасовка цельнолитого металлического мостовидного протеза определением наличия
промывного пространства между телом протеза и слизистой оболочкой альвеолярного
отростка. Важно также оценить анатомическую форму и при необходимости внести
коррективы.
Литые цельнометаллические мостовидные протезы, не плотно прилежащие к
культе и уступу, балансирующие на опорных зубах, не имеющие контакта с зубамиантагонистами и рядом расположенными зубами подлежат переделке. После припасовки в
полости рта мостовидный протез в лаборатории шлифуют, полируют и фиксируют в
полости рта.
56
При припасовке литого каркаса металлокерамического протеза следующим,
после припасовки к культе и уступу, этапом проводится определение расстояния между
каркасом и зубами-антагонистами. Оно должно соответствовать толщине облицовки (1,2 –
1,5 мм). Затем проверяют наличие промывного пространства между слизистой оболочкой
альвеолярного отростка и телом протеза (оно должно быть 1,5 – 2,0 мм).
На данном клиническом этапе определяют цвет облицовки протеза.
Целесообразно это делать совместно с зубным техником, с учетом пожеланий пациента.
Цвет облицовки определяют при естественном освещении путем сравнения цвета
находящихся рядом естественных зубов или зубов-антагонистов со шкалой расцветок.
Если все зубы покрывают металлокерамическими конструкциями, то при определении
цвета учитывают возраст пациента и его пожелания. Поскольку коронка зуба имеет
различные цвета, начиная от шейки по направлению к режущему краю, цвета его оттенков
определяют в каждой зоне отдельно.
После припасовки каркаса металлокерамического протеза в полости рта в
лаборатории его шлифуют карборундовыми головками и фрезами, обрабатывают в
пескоструйном аппарате и обезвреживают. Обезвреживание, возможно, проводить
кипячением, обработкой пароструйным аппаратом и обработкой в ультразвуковом
аппарате (Серьга) в спирте.
Затем на каркас наносится опаковый (грунтовый) слой, который благодаря
физико-химическому сцеплению с металлом служит промежуточным слоем для
соединения фарфоровой массы и металлическим каркасом и предотвращает
просвечивание металла.
После чего производят обжиг в печи для обжига керамики. Затем коррекция
грунтового слоя и повторный обжиг. Опак должен равномерно покрывать весь каркас
протеза. Затем моделируют дентиновый слой, это самая объемная часть облицовки и при
обжиге он дает наибольшую усадку, поэтому его моделируют с учетом этой усадки. Затем
обжиг в печи. После этого проводится коррекция дентина и наносится дентин и эмаль,
затем снова обжигают в печи. Изготовленный мостовидный протез припасовывается на
модели.
Припасовка металлокерамического мостовидного протеза в полости рта
Металлокерамический мостовидный протез накладывается на опорные зубы
без чрезмерных усилий, для выявления причин, препятствующих полному наложению
протеза на опорные зубы. Прежде всего, это неточное изготовление протеза по
отношению к рядом стоящим зубам. При помощи копировальной бумаги выявляются
участки преждевременных контактов на апроксимальных поверхностях и устраняют их
сошлифовыванием коронки в контактных точках. В некоторых случаях приходится
одновременно удалить фарфор с обеих апроксимальных поверхностей в местах
прилегания коронок к соседним зубам. Постепенная коррекция должна привести к
полному наложению мостовидного протеза на опорные зубы. Затем необходимо
проверить точность и равномерность прилегания комбинированной коронки к уступу при
помощи копировальной бумаги или корригирующей пасты силиконового слепочного
материала. На этом этапе добиваются равномерного контакта края коронки с уступом или
при его отсутствии с десневым желобком.
При необходимости проводят коррекцию окклюзионных взаимоотношений
металлокерамических мостовидных протезов с зубами-антагонистами. Точки
преждевременных контактов выявляются преждевременные контакты в передней и
боковых окклюзиях и при их наличии – устраняются.
Важно проверить наличие промывного пространства (при помощи зонда)
между телом протеза и слизистой оболочкой. Затем оценивают соответствие цвета и
анатомической формы металлокерамического протеза. При необходимости пользуются
специальными красителями. Этот процесс проводится перед глазурованием. Целью
57
глазурования является создание тонкой стекловидной пленки, которая не сглаживает
поверхность протеза и мелкие детали на ней. Глазурование проводится в печи для обжига
керамики без вакуума.
Перед фиксацией протез необходимо проверить в полости рта,
продемонстрировать его пациенту. И при отсутствии замечаний зафиксировать на цемент.
Металлоакриловый мостовидный протез с литым каркасом
После припасовки литого каркаса в полости рта на модели в окклюдаторе
воском моделируется облицовка. Затем мостовидный протез гипсуется в кювету, воск
выпаривают, формируют пластмассу, подвергают ее полимеризации. После чего
извлекают протез из кюветы, обрабатывают и припасовывают на модели.
Следующий клинический этап – припасовка готового протеза в полости рта, он
выполняется так же, как при изготовлении металлокерамического протеза. Затем протез
полируют и фиксируют в полости рта на цемент.
В настоящее время все большее распространение получает облицовка из
композита. Этому способствует простота изготовления, легкость моделирования и
реставрация при высоком эстетическом и механическом качестве. Сложность применения
заключается в отсутствии надежных связующих систем металл – композит. Каждая
фирма, работающая в этой области, разрабатывает, и предлагают свою технологию.
Фирма «Densply» предлагает технологию, суть которой заключается в
покрытии поверхности металла слоем оксида олова для обеспечения сцепления на
химическом и микрохимическом уровнях со специальным оловосодержащим опакером
(NF opacer).
Фирма
«Kulrep»
применяет
повышение
адгезии
с
помощью
кремнийсодержащих препаратов, образующих на поверхности металла стекловидный
слой. Соединение этого слоя и светоотверждаемого опакера достигается с помощью
специального слоя сплино.
Существуют и другие методики соединения металл – композит.
В нашей стране распространение этих технологий ограничено из-за отсутствия
отечественных фотоотверждаемых облицовочных материалов, отсутствия оборудования,
опыта работы и устойчивого мнения большинства ортодонтов об «ущербности»
композитных материалов по сравнению с керамикой.
Клинические наблюдения и экспериментальные исследования дали основания
считать, что при наличии протезов из различных металлов (золото, нержавеющая сталь,
КХС, амальгамовые пломбы) в полости рта возникают микротоки, поскольку металлы,
имеющие различные электропотенциалы, будучи погруженными в слюну, образуют
простой «элемент».
С микротоками полости рта связывают появление ряда клинических
симптомов: металлический привкус, потемнение золотых коронок, чувство жжения,
извращение вкуса и даже хроническое воспаление слизистой оболочки. По данным
исследований (Минеев В.Г., Копейкин В.Н.), большое значение имеют продукты коррозии
металлов, в том числе и сплавов на золотой основе, которые могут сыграть роль гаптенов
и вызвать у носителя металлических протезов реакцию аллергического характера.
Вопрос о механизме развития аллергий под влиянием действия металлических
зубных протезов остается спорных, тем не менее, следует избегать протезирования
зубными протезами из различных сплавов.
При появлении неприятного металлического привкуса во рту и гиперестезии
необходимо исключить заболевания желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь,
гастриты, холециститы, колиты) и одновременно заменить металлические пломбы
композиционными, протезы из разных металлов, протезами, отлитыми из сплавов одной
марки.
58
Следует помнить о несовместимости некоторых материалов, применяемых для
протезирования и пломбирования кариозных полостей (так, при наличии пломб из
амальгамы противопоказаны протезы из золота).
Контрольные вопросы по теме занятия
1. Принципы и методы препарирования зубов под цельнолитые и
комбинированные по литой основе мостовидные протезы.
2. Придесневой уступ, формы и расположения. Ретракция десны.
3. Разборная модель. Методы изготовления.
4. Припасовка в полости рта цельнолитого мостовидного протеза.
5. Лабораторные этапы изготовления металлокерамического мостовидного
протеза.
6. Лабораторные этапы изготовления металлоакрилового мостовидного
протеза.
7. Припасовка и наложение металлокерамического протеза в полости рта.
Коррекция цвета, глазурование.
8. Влияние материалов зубных протезов на ткани полости рта и организм
человека в целом. Электрохимические (коррозионные) процессы в полости рта.
Литература
1.
Рыбников
А.И.,
Куральник
Д.М.
Фарфоровые
коронки
и
металлокерамические протезы. – М., 1984.
2. Копейкин В.Н. Руководство по ортопедической стоматологии. – М., 1978.
3.
Каламкаров
Х.А.
Ортопедическое
лечение
с
применением
металлокерамических протезов. – М., 1996.
4. Курляндский В.Ю. Керамические и цельнолитые несъемные зубные протезы.
– М., 1978.
5. Жулев С.И. Несъемные протезы. Теория, клиника и лабораторная техника. –
Нижний Новгород, 1998.
59
Занятие №9
Тема занятия: Ошибки и осложнения при ортопедическом лечении
несъемными мостовидными протезами (облицовочными керамикой). Методы
профилактики.
Цель занятия: Изучить ошибки и осложнения при ортопедическом лечении
несъемными мостовидными протезами, облицованными металлокерамикой и композитом.
Методы их профилактики.
Вопросы для проверки исходного уровня знаний
1. Каковы последствия при чрезмерном препарировании опорных зубов?
2. Показания к депульпированию опорных зубов?
3. Каковы последствия недостаточного препарирования опорных зубов?
4. Ретракция десны.
5. Слепочные массы, классификация.
6. Определение и фиксация положения центральной окклюзии.
7. Особенности припасовки цельнолитого каркаса.
Содержание занятия
Ошибки и осложнения, возникающие в процессе изготовления мостовидных
протезов и после их укрепления условно делят на три группы:
1) неправильное планирование ортопедического лечения;
2) врачебные ошибки в процессе изготовления мостовидных протезов;
3) ошибки на лабораторных этапах изготовления.
К ошибкам первой группы относятся ошибки в выборе метода лечения,
необоснованное расширение показаний к применению мостовидных протезов приводит
впоследствии к самым разнообразным осложнениям. Чтобы правильно определить
показания необходимо провести тщательное обследование. Помимо сбора анамнеза и
осмотра лица, слизистой оболочки, полости рта, зубов, зубных рядов и оценки их
соотношения в центральной, боковых и передней окклюзиях, следует изучить
диагностические модели, провести рентгенологическое исследование.
Доводы врачей, аргументирующих применение мостовидных протезов
настоятельной просьбой больных, отрицающих применение съемных (бюгельных)
протезов, свидетельствует о незнании или игнорировании общепринятых установок,
неумения разъяснить больному вред этих видов протезов и возможности развития
заболевания у других зубов.
Ошибки в выборе количества опорных зубов связаны, как правило, с
неправильной оценкой их функциональных возможностей. Это также является следствием
недостаточно подробного клинического обследования. В результате такой ошибки
возникает перегрузка опорных зубов.
Обосновать количество опорных зубов при изготовлении мостовидного
протеза можно путем анализа одонтопародонтограммы (Курляндский В.Ю., 1976).
Присоединение к мостовидному протезу рядом стоящего зуба создает лучшие
условия для всех опорных зубов, особенно в том случае, если в пародонте опорных зубов
имеется патология, снижающая их выносливость.
Ошибки в выборе конструкции мостовидного протеза. Так, у пациентов с
бруксизмом, патологической стираемостью, функциональными нарушениями височнонижнечелюстного сустава при изготовлении металлокерамических мостовидных протезов
возможны сколы керамики, а при изготовлении штампованно-паянных мостовидных
протезов – отлом по месту пайки и т.д. Не менее важны эстетические аспекты
протезирования. Применение цельнометаллических мостовидных протезов, как правило,
ограничено протезирование боковых отделов зубных рядов. Во фронтальном отделе
60
предпочтение следует отдать комбинированным конструкциям, имеющим высокие
эстетические качества
На клинических этапах изготовления мостовидных протезов наиболее частой
ошибкой является нарушение режима препарирования опорных зубов (дробное,
прерывистое), препарирование без принудительного охлаждения, использование плохо
центрированного, неострого алмазного инструмента. Все это может привести к
термическому ожогу пульпы и возникновению в различные сроки после препарирования
травматического пульпита.
Зубы с живой пульпой следует препарировать с применением анестезии.
Предварительно необходимо выяснить у пациента, нет ли у него непереносимости к
анестетикам, быстро ли останавливается кровотечение. Это поможет правильно выбрать
анестетик и избежать аллергических реакций.
Грубой врачебной ошибкой является травмирование тканей краевого
пародонта, особенно округовой связки зуба, которая не восстанавливается.
Предотвращение травматических повреждений тканей пародонта является одним из
основных принципов щадящего метода препарирования опорных зубов.
Частой врачебной ошибкой является создание большой (15-20° и более)
конусности опорных зубов. Такая ошибка чревата расцементирование протеза, кроме
этого возможно возникновение термического ожога пульпы, травматического пульпита и
некроза пульпы. К таким же осложнениям ведет чрезмерное укорочение длины опорного
зуба.
При недостаточном препарировании опорных зубов затрудняется наложение
мостовидного протеза, снижаются эстетические качества протеза, и возрастает опасность
откола облицовки.
Грубой ошибкой является препарирование зубов для изготовления
мостовидного протеза без соблюдения параллельности опорных зубов. В таком случае
мостовидный протез невозможно беспрепятственно наложить на опорные зубы.
Ошибки и осложнения возможны в процессе получения оттисков. Если на
оттиске не получено качественное отображение тканей краевого пародонта, то его следует
переснять повторно. При получении двухслойного слепка нельзя пытаться восполнить
дефект на оттиске, доложив на соответствующий участок корригирующую массу.
При получении двухслойных оттисков следует проводить ретракцию десны.
Раскрытие десневого желобка следует проводить не более чем на глубину последнего, так
как в противном случае возможно повреждение круговой связки зуба.
Важным клиническим этапом изготовления мостовидных протезов является
определение центральной окклюзии. Грубые ошибки при определении центральной
окклюзии могут стать причиной дисфункции жевательных мышц и височнонижнечелюстного сустава, откола облицовки металлокерамического протеза, отлом
штампованно-паянного мостовидного протеза по месту пайки.
Применение накусочных валиков допускается в том случае, когда в полости
рта прикус фиксирован на естественных зубах, при этом применяют валики из базисного
слоя силиконового материала. Во всех остальных случаях необходимо использовать
восковые шаблоны с окклюзионными валиками.
На следующем клиническом этапе могут быть допущены ошибки при
примерке (припасовке) цельнометаллического каркаса. Если выявлено значительное
несоответствие металлического каркаса опорным зубам, важно определить его причину.
При обнаружении грубых ошибок препарирования, которые хорошо видны на разборной
модели, необходимо работу приостановить, повторно препарировать опорные зубы,
получить новые двухслойные оттиски и изготовить новый литой каркас.
Коррекция внутренней поверхности коронок (вышлифовывание металла)
допустимо в исключительных случаях, когда литой каркас незначительно не
61
соответствует опорным зубам. Определив место сошлифовывания при помощи
корригирующей массы силиконового слепочного материала. Дополнительное
препарирование
опорных
зубов
при
невозможности
или
затрудненности
беспрепятственного наложения литого металлического каркаса приводит к большему или
меньшему нарушению точности прилегания коронки и опорному зубу и в дальнейшем
может отразиться на фиксации протеза. Ошибки возможны при проверке границ
цельнолитого каркаса в пришеечной области опорных коронок. Если каркас не доходит до
шеек опорных зубов, он подлежит переделке, так как при этом ухудшается фиксация
коронки и снижаются ее эстетические свойства. Участки глубокого расположения каркаса
выявляют с помощью зонда и сошлифовывают.
Если каркас балансирует и не полностью садится на опорные зубы,
необходимо проверить в области какого из них и в каком участке имеются препятствия. В
этом месте можно вышлифовать металл с внутренней поверхности коронки или (в
исключительных
случаях)
прибегнуть
к
незначительному дополнительному
препарированию твердых тканей депульпированного зуба.
Ошибки возможны при определении окклюзионного расстояния между
металлическим каркасом и зубами-антагонистами. Оно может быть в пределах 1-1,5 мм в
зависимости от группы зубов и вида прикуса. Уменьшение этого расстояния менее 1 мм
является врачебной ошибкой и может привести к отколу керамической облицовки после
фиксации готового протеза.
Врачебной ошибкой на этом этапе является недостаточное внимание к
соотношению промежуточной части (тела протеза) и подлежащей слизистой оболочкой
альвеолярного отростка. При плотном прилегании металлического каркаса к слизистой
оболочке десны после нанесения облицовки и фиксации мостовидного протеза давление
на слизистую значительно увеличивается, и возможны деструктивные изменения тканей
протезного ложа. Чтобы предупредить эти изменения необходимо между металлическим
каркасом тела мостовидного протеза и подлежащей слизистой оболочкой оставить
промежуток в 1-1,5 мм (для металлокерамических и металлоакриловых протезов).
Особенно важно это предусмотреть у пациентов с глубоким прикусом, патологической
стираемостью твердых тканей зубов, бруксизмом, у которых восстанавливается высота
прикуса после ортопедической подготовки зубочелюстной системы.
При этих видах патологии не исключена опасность внедрения опорных зубов
после протезирования. В результате тело мостовидного протеза погружается в
подлежащую слизистую оболочку альвеолярного отростка челюсти, вызывая ее
некробиотические и некротические изменения. В тяжелых случаях деструктивные
изменения и резорбция возникают в подлежащей костной ткани альвеолярного отростка.
Форма тела протеза в области моляров не должна быть седловидной, в области
боковых зубов промежуточная часть должна быть промывной. На эти особенности
конструкции металлокерамических, металлопластмассовых, цельнолитых протезов
необходимо заранее обратить внимание зубного техника. На клиническом этапе
припасовки цельнолитого каркаса необходимо проверить и уточнить соотношения тела
протеза и подлежащих тканей.
Еще одна врачебная ошибка этого этапа – неверное определение цвета
облицовки. Определять цвет следует при естественном освещении, привлечения зубного
техника и учитывая пожелания пациента. При наличии интактных естественных зубов,
цвет облицовки следует определять по ним или по зубам противоположной челюсти,
сравнивая их со шкалой расцветок. Если металлокерамические протезы изготавливаются
на все зубы, то при выборе цвета учитывается возраст пациента.
На следующем клиническом этапе – примерке, припасовке цельнолитого
каркаса с облицовкой – перед глазурованием, должны быть проверено окончательно все
конструктивные особенности металлокерамического протеза. На этом этапе врачебные
ошибки заключаются в основном в несоответствии цвета облицовки цвету естественных
62
зубов, недостаточном внимании к форме коронок и искусственных зубов, соотношения
тела мостовидного протеза и отростка, межокклюзионных взаимоотношений протеза с
зубами-антагонистами. Несоответствие цвета и формы металлокерамических
мостовидных протезов индивидуальным особенностям пациента может иметь следствием
снижение эстетических качеств протеза, недовольство пациента и необходимость в
переделке протеза после его укрепления. Поэтому перед глазурованием необходимо с
особой тщательностью осматривать протезы и вносить соответствующие коррективы.
Важно определить наличие промывного пространства под телом протеза и для
профилактики осложнений проверить плотность прилегания промежуточной части
протеза и слизистой оболочки десны. Для этого можно использовать корригирующую
пасту силиконового слепочного материала. Она наносится на промежуточную часть
мостовидного протеза, и он плотно прижимается к опорным зубам. В участках
повышенного давления оттискная масса выдавливается и обнажается тело протеза. Эти
участки вышлифовывают алмазными абразивами.
Врачебные ошибки допускаются также и при коррекции межокклюзионных
взаимоотношений протеза с антагонистами. Многие врачи проверяют эти
взаимоотношения лишь в центральной окклюзии. В связи с тем, что металлокерамические
протезы в большинстве случаев моделируются в окклюдаторах, которые не позволяют
воспроизвести сагиттальные и трансверзальные движения нижней челюсти, их
жевательная поверхность нередко не соответствует индивидуальным особенностям
артикуляции у пациента.
На некоторых рельефно смоделированных бурах жевательной поверхности
мостовидных протезов возникают преждевременные контакты, которые могут привести к
дискомфорту при жевании, функциональной травматической перегрузке пародонта
опорных зубов, обострению патологического процесса (пародонтита), отколу
керамической облицовки протеза.
Если своевременно не устранить преждевременные контакты, ненормальная по
направлению и чрезмерная по величине окклюзионная нагрузка может привести к
нарушению функции жевательных мышц. В тяжелых случаях атипичные движения
нижней челюсти осложняются не только изменениями жевательных мышц, но и болевой
дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.
Наиболее действенной мерой профилактики описанного осложнения является
моделирование металлокерамического (металлоакрилового, цельнометаллического)
протеза в артикуляторе индивидуальном. Такой прибор позволяет воспроизводить
движения нижней челюсти, свойственные конкретному пациенту, и зубной техник
моделирует этот протез в соответствии с этими движениями.
Если протез моделируется в окклюдаторе, то на этапе примерки готового
протеза перед глазурованием необходимо тщательно выверить межокклюзионные
взаимоотношения протеза с антагонистами не только в центральной, но и в боковых и в
передних окклюзиях. Для выявления преждевременных контактов необходимо
использовать копировальную бумагу. По отпечаткам на протезах (металлокерамических,
металлоакриловых, цельнолитых) выявляют преждевременные контакты и устраняют их
сошлифовыванием. После устранения преждевременных контактов пациент не должен
испытывать неудобств при смыкании зубных рядов, а также скольжения зубов вперед и в
сторону.
Только проведя такую коррекцию жевательной поверхности можно приступать
к глазурованию. После глазурования необходимо еще раз оценить соответствие цвета
облицовки, а затем протез укрепляется временно.
Многие практикующие врачи после глазурования металлокерамического
протеза укрепляют его на опорные зубы постоянно с помощью цемента. Это рискованно,
так как после фиксации протеза полностью не исключается опасность осложнения
травматического пульпита, верхушечного пародонта, гингивита, откола облицовки и т.д.
63
Временная фиксация позволяет устранить перечисленные осложнения, не
нарушая целости металлического каркаса и всего протеза. Кроме того, при временной
фиксации протеза имеется возможность выявить зоны повышенного давления
промежуточной части протеза на слизистую оболочку десны и провести коррекцию.
Ошибки и осложнения возможны также на этапе постоянной фиксации
протезов на опорных зубах цементом. К ним относятся плохое обезвреживание и
высушивание опорных зубов, использование слишком жидкого цемента. При этом
возможно расцементирование протеза. Если же цемент слишком густой, возможно
«недосадить» протез, что повлечет за собой повышение прикуса. При замешивании
большого количества цемента и одномоментной фиксации нескольких протезов могут
быть нарушены общепринятые правила укрепления протезов (плохое просушивание и
обезжиривание опорных зубов, попадании слюны в коронки, затвердение цемента и т.д.).
С учетом сказанного, рекомендуется наложить все протезы без цемента, а затем укреплять
их цементом по одному, последовательно, не снимая остальные для сохранения высоты
прикуса и контроля окклюзии. Цемент нужно замешивать по инструкции.
Ошибки на лабораторных этапах встречаются, как правило, на этапах
моделирования и отливки каркаса, а также на этапах нанесения и обжига керамических
масс.
В клинике при припасовке цельнолитого каркаса несоответствие его тканям
протезного ложа может быть связано с ошибками на этапах лабораторного изготовления:
1) несвоевременная отливка модели по оттиску;
2) неправильное нанесение компенсационного лака;
3) неправильное моделирование воскового каркаса;
4) неправильное установление литниковой системы;
5) деформация восковой композиции при снятии с модели и наковке.
Недопустимо припасовывать каркас, имеющий деформацию коронок, его
следует передать.
К дефектам литья относят:
Усадочные раковины в области литника – пористая, неровная поверхность или
углубление неправильной формы с ровными краями. Возникает при отсутствии или
недостаточной по объему «муфты» на литнике, а также при удалении ее от детали более,
чем на 2-2,5 мм. Возможны при резком охлаждении отлитой детали.
Усадочные раковины на разных участках детали – углубления неправильной
формы с ровными, гладкими краями, но шероховатой поверхностью. Возникают при
недостаточном количестве литников при разнообъемной по протяженности детали, малой
массе металла.
Газовые раковины на разных участках детали – углубления округлой формы с
гладкой поверхностью. Возникают при выделении паров веществом из формы во время
литья вследствие недостаточного удаления воска и влаги при сушке.
Недолив – неполное заполнение металлом формы. В участках недолива
закругленные углы и грани с гладкой поверхностью. Причиной является:
1) малый диаметр литника;
2) малое количество металла;
3) неравномерное расплавление металла;
4) засорение литникового канала;
5) низкая температура опоки.
Холодный стык. На поверхности видна линия соприкосновения двух потоков
металла с закругленными краями, блестящей поверхностью.
Прибыли – выступы округлой формы или различной по толщине и
протяженности шероховатости возникают при наличии:
1) пор в облицовочном слое;
64
2) трещин в облицовочном слое, образовавшихся вследствие быстрого
повышения температуры.
Шлаковые раковины. Неправильной формы раковины с рваными краями.
Возникают при перегреве металла выше точки кипения с образованием различных
окислов. А также при попадании в форму буры.
На этапе припасовки готового металлокерамического протеза оценивают
анатомическую форму и цвет протеза. На этапе глазурования следует ограничиться одним
обжигом. Несовпадение цвета чаще связано с исходно неправильным определением цвета
и не следует пытаться восполнить этот пробел многократным подкрашиванием.
Таким образом, при правильном планировании и грамотном проведении
клинических и лабораторных этапов изготовления металлокерамических мостовидных
протезов число осложнений будет минимальным.
Контрольные вопросы по теме занятия
1. Каковы последствия неправильного планирования ортопедического лечения
мостовидными металлокерамическими протезами?
2.
Врачебные
ошибки
в
процессе
изготовления
мостовидных
металлокерамических протезов.
3. Ошибки на лабораторных этапах изготовления.
4. Причины функциональной перегрузки опорных зубов или зубовантагонистов при пользовании мостовидными протезами.
5. Причины расцементировки металлокерамических протезов.
Литература
1.
Каламкаров
Х.А.
Ортопедическое
лечение
с
применением
металлокерамических протезов. – М., 1996.
2. Абакаров С.И. Современные конструкции несъемных зубных протезов.
3. Курляндский В.Ю. Керамические и цельнолитые несъемные зубные протезы.
– М., 1978.
4. Жулев Е.И. Несъемные протезы. Теория, клиника, лабораторная техника.
5. Копейник В.Н. Руководство по ортопедической стоматологии.
65