Острый средний отит

Общероссийская общественная организация
Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской
Федерации
ПРОЕКТ
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ОСТРЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ
2015
Содержание
Список сокращений
1. Определение……………………………………………………………..4
2. Коды по МКБ-10………………………………………………………...4
3. Эпидемиология………………………………………………………….5
4. Этиология………………………………………………………………..5
5. Факторы риска…………………………………………………………..6
6. Скрининг……………………………………………………………...…7
7. Классификация………………………………………………………….7
8. Принципы и алгоритм клинико-лабораторной и
инструментальной диагностики ОСО у взрослых……………………….7
9. Принципы и алгоритм клинико-лабораторной и
инструментальной диагностики ОСО у детей и беременных………….10
10. Дифференциальный диагноз ОСО у детей и взрослых…………….12
11. Осложнения ОСО……………………………………………………..13
12. Общие принципы терапии в амбулаторных условиях……………..14
12.1. Лечение вирусного ОСО……………………………………………14
12.2. Лечение бактериального ОСО……………………………………...14
12.2.1 Эмпирическая антибиотикотерапия……………..………………..14
12.2.2 Топические кортикостероиды……………………………………..17
12.2.4 Топические деконгестанты………………………………………..18
12.2.5 Антигистаминные препараты……………………………………..19
12.2.6 Мукоактивные препараты………………………………………….19
13. Особенности терапии ОСО у детей…...………………………………20
14. Показания к консультации оториноларинголога…………………….21
15. Показания к госпитализации…………………………………………..21
16. Профилактика ОСО…………………………………………………….21
17. Обучение пациента…………………………………………………….22
Список литературы………………………………………………………...23
Приложения
Приложение 1. Схема лечения ОСО………………………………………26
Список сокращений
ОСО – острый средний отит
ОРВИ – острые респираторные вирусные инфекции
1. Определение
Острый средний отит (ОСО) – это острое воспаление слизистых
оболочек воздухоносных полостей среднего уха, к структурам которого
относятся барабанная полость, слуховая (евстахиева) труба и ячейки
сосцевидного отростка.
Затянувшийся острый средний отит – наличие симптомов и признаков
воспаления среднего уха после 1-2 курсов терапии антибактериальными
препаратами.
Рецидивирующий острый средний отит – 3 и более отдельных
эпизодов среднего отита за период 6 месяцев или 4 и более эпизодов за 12
месяцев [Гуров А. В. Актуальные вопросы терапии острого среднего отита /
Постдипломное образование в оториноларингологии. 2014. №6, с.31-53].
2. Код по МКБ -10: H65-H66
H65 Негнойный средний отит
 H65.0 Острый средний серозный отит
 H65.1 Другие острые негнойные средние отиты
H66 Гнойный и неуточненный средний отит
 H66.0 Острый гнойный средний отит
3. Эпидемиология
Среди всех заболеваний уха на острый средний отит приходится около
30% случаев. В России ежегодно регистрируется 10 миллионов случаев ОСО
[Оториноларингология: национальное руководство / под ред. В.Т. Пальчуна.
М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. Гл. 11. С. 565–571]. 90% детей до 3-летнего
возраста
однократно
переносят
ОСО,
7-8%
детей
–
многократно
[Богомильский М.Р., Чистякова В.Р. Детская оториноларингология. М., 2005.
Т. 1. 660 с.]. 65–95% детей переносят хотя бы один эпизод за первые 7 лет
жизни [Детская оториноларингология №3 2013. Острый средний отит у
детей. Предрассудки фармакотерапии].
4. Этиология
Чаще всего ОСО вызывается S. pneumoniae, на втором месте –
нетипируемые штаммы H. influenzae, на третьем месте – M. catarrhalis. На
этих возбудителей приходится до 90% случаев ОСО. Менее чем 10% ОСО
вызываются другими микроорганизмами, например, стрептококками группы
А и S. aureus.
Основными вирусными возбудителями являются риновирусы (25–40%
всех
вирусов),
встречаются
коронавирусы,
вирусы
гриппа
респираторно–синцитиальный
и
парагриппа.
вирус,
Реже
аденовирусы,
энтеровирусы, реовирусы и пикорнавирусы.
Путь проникновения инфекции в полость среднего уха чаще всего
ринотубарный (через слуховую трубу), реже – гематогенный (отит при
гриппе, скарлатине, кори).
5. Факторы риска ОСО.
Выделено несколько специфических факторов риска рецидивирующего
ОСО у детей [University of Michigan Health System. Otitis Media Guideline.
April, 2013, 12 p.]:
 посещение ДДУ, и как следствие увеличение числа респираторных
инфекций. Так, в Российском исследовании PAPIRUS [Р.С.Козлов и
соавт.
Результаты
исследования
распространенности
в
России
внебольничной пневмонии и острого среднего отита у детей в возрасте
до 5 лет (PAPIRUS). Роль S. pneumoniae и H. influenzae в этиологии
данных заболеваний. Клиническая микробиология и антимикробная
химиотерапия, 2013, Т.15, №4, С.246-260] было доказано увеличение
риска заболевания ОСО в 2,9 раза у детей, посещающих ДДУ.
 негативное воздействие табачного дыма (пассивное курение) или
других раздражителей дыхательных путей и аллергенов, нарушающих
функцию евстахиевой трубы;
 дефицит грудного вскармливания;
 положение ребенка при кормлении грудью лежа на спине;
 использование пустышек у детей, которые уже начали ходить и
старших детей;
 семейный анамнез рецидивирующего ОСО;
 черепно-лицевые аномалии;
 иммунодефицит;
 гастро-эзофагеальный рефлюкс.
6. Скрининг.
В условиях ОВП, когда такая манипуляция как отоскопия, входит в
базовый
уровень
практических
навыков
врача
общей
практики,
представляется рациональным проведение скрининга на ОСО у всех детей с
симптомами
ОРВИ
в
возрасте
до
2
лет
в
распространенностью ОСО в этой возрастной категории.
7. Классификация ОСО
I. По этиологии:
1. Вирусный
2. Бактериальный
II. По стороне поражения:
1. Односторонний (с указанием стороны)
2. Двухсторонний
III. По степени тяжести течения:
1. Легкое
2. Средней тяжести
3. Тяжелое
связи
с
широкой
IV. По стадиям (классификация В.Т.Пальчуна):
1. Стадия острого евстахеита
2. Стадия острого катарального воспаления
3. Стадия острого гнойного воспаления
4. Постперфоративная стадия.
5. Репаративная стадия
8. Принципы и алгоритм клинико-лабораторной и инструментальной
диагностики ОСО у взрослых.
Во всех стадиях заболевания присутствуют местные и общие
симптомы. Первая (доперфоративная стадия) характеризуется выраженной
симптоматикой: появляется боль в ухе - от умеренной до резкой, с
иррадииацией в височную, теменную области. Боль вызвана развитием
воспалительного процесса в барабанной полости и скоплением в ней
экссудата. Снижается слух по звукопроводящему типу, больной отмечает
заложенность, шум в ухе. Появляются общие симптомы: повышение
температуры тела до субфебрильных или фебрильных цифр, признаки
интоксикации.
В объем обследования при ОСО входит отоскопия и передняя
риноскопия (т.к. ОСО часто возникает на фоне острого ринита), обязательно
исследование остроты слуха. При отоскопии, которой должен владеть
каждый врач общей практики, в начале заболевания видна гиперемированная
барабанная перепонка вначале локально (по ходу рукоятки молоточка), затем
гиперемия становится разлитой, сглаживаются опознавательные знаки,
исчезает световой рефлекс. Барабанная перепонка может выбухать в
слуховой проход (рис.5).
В настоящее время отиты характеризуются отсутствием второй стадии
(перфоративной или стадии гноетечения), т.к. уже при малейших признаках
воспаления в среднем ухе назначаются антибиотики. Поэтому течение отитов
в первую стадию вялое, клиника выражена неярко. Первая стадия сразу
сменяется третьей, либо развиваются осложнения ОСО.
Если вторая стадия все-таки наступает, то, как правило, общее
состояние больного улучшается, боль исчезает, из слухового прохода
появляются гнойные выделения, сохраняется снижение слуха. В стадию
перфорации при отоскопии виден дефект в барабанной перепонке, через
который гной поступает в слуховой проход. Продолжительность стадии
гноетечения от 3 до 7 дней.
В третью стадию (репаративную) воспалительный процесс постепенно
стихает, и перфорация закрывается рубцом. Отоскопическая картина
постепенно нормализуется. Следует помнить, что критерием выздоровления
больного
с
симптоматики,
ОСО
но
является
и
не
полное
только
исчезновение
восстановление
слуха
клинической
(контрольная
аудиометрия). Если слух не нормализовался, необходима консультация ЛОРврача для исключения осложнений.
Выраженная стадийность ОСО предполагает индивидуальный подход к
лечению в каждой стадии. Однако не зависимо от стадии ОСО,
интраназальная терапия должна быть основой лечения.
Для
стадии
острого
евстахеита
являются
методы
местного
воздействия, направленные на восстановление функции слуховой трубы:
туалет, анемизация слизистой оболочки полости носа и глоточного устья
слуховой трубы, катетеризация слуховой трубы.
Рекомендовано
средств.
По
использование
механизму
действия
эндоназальных
сосудосуживающих
деконгестанты
являются
α-
адреномиметиками, действующими на α1- или α2-рецепторы. Применение
препаратов этой группы приводят к быстрому снятию отёка слизистой
оболочки полости носа, носоглотки и слуховой трубы. 01% оксиметазолин и
фенилэфрин могут применяться у детей с рождения.
Сосудосуживающие
средства
(деконгенсанты)
–
уровень
доказательности эффективности II) могут назначаться как местно, в виде
носовых капель, аэрозоля, геля или мази, так и перорально.
К назальным деконгенсантам относятся эфедрина гидрохлорид,
нафазолин, фенилэфрин, оксиметазолин, ксилометазолин, тетразолин,
инданазолин и др. Выбор деконгестантов должен соответствовать
физиологическим возможностям структур слизистой оболочки полости
носа.
У детей младшего возраста должны применяться деконгестанты в виде
капель или геля на основе фенилэфрина. Фенилэфрин является агонистом
адренорецепторам, превалирующим на слизистой оболочке у маленьких
детей.
Разрешены
к
применению
и
эффективно
используются
адреномиметики в комбинации с другими активными препаратами:
Фенилэфрин с Диметинденом, Ксилометазолин с Ипратропия бромидом,
Ксилометазолин
с
Ацетилцистеином.
препаратами
Декспантенолом,
Комбинации
(диметинден
Туаминогептан
деконгестанта
малеат+фенилэфрин)
с
с
N
-
антигистаминных
позволяет
усилить
противоотечный эффект, особенно у детей с атопией. Комбинация
деконгестанта
с
ацетилцистеином)
муколитическим
дополняет
препаратом
(туаминогептан
вазоконстрикторный
с
эффект
противовоспалительным.
Однако все сосудосуживающие препараты имеют свои недостатки и
побочные эффекты. При длительном местом применении оксиметазолин,
ксилометазолин, нафазолин и др. вызывают развитие медикаментозного
ринита («синдром рикошета») и тахифилаксии (постепенное уменьшение
эффекта).
Поэтому
использование
этих
препаратов
должно
быть
ограничено 5–7 днями.
Интраназальные глюкокортикостероидные препараты (ИнГКС)
являются патогенетическими, действующие на все факторы воспаления,
способствуют устранению назальной обструкции (уровень доказательности
- I) и опосредовано, восстановлению функции слуховой трубы. На территории
России
зарегестрированы
препараты:
мометазон
следующие
фуроат,
назальные
бекламетазон.
кортикостероидные
флутиказона
фуроат,
флутиказона пропионат, будесонид.
ИнКС могут быть использованы для лечения рецидивирующих средних
отитах, при хронической тубарной дисфункции и гипертрофии глоточной
миндалины (уровень доказательности IV).
Топические
антибактериальные
препараты
(уровень
доказательности - IV).
В
настоящее
время
для
местной
антибиотикотерапии
острого
воспаления слизистой оболочки верхних дыхательных путей и среднего уха
используют носовые спреи: фрамицетин; назальный спрей, состоящий из
комбинации антибиотиков (неомицина сульфата,полимексина В сульфата),
дексаметазона и фенилэфрина; ингаляционный антибиотик фузафунжин. С
успехом,
особенно
у
детей,
применяется
ингаляционная
терапия
комбинированным препаратом, содержащим в одной лекарственной форме
два
компонента:
N-ацетилцистеин
(муколитик
прямого
действия)
и
тиамфеникол (полусинтетический левомицетин, обладающий бактерицидным
действием). Ингаляции с муколитиком проводятся только компрессионным
ингалятором.
Возможно введение туаминогептана с N –Ацетилцистеином
в
барабанную полость методом катетеризации, так как препарат действует
противовоспалительно, воздействует на любой вид секрета, разжижая его, и
способствует восстановлению мукоцилиарного очищения среднего уха.
На доперфоративной стадии острого воспаления среднего уха
этиопатогенетическая терапия среднего отита должна базироваться на
следующих основных принципах:
1. Анальгезирующая терапия системная и местная
2. Осмотически активные препараты местного действия.
3. Разгрузочная терапия (восстановление функции слуховой трубы)
4. Противовоспалительная местная терапия
5. Системная антибиотикотерапия
6. Муколитическая, секретолитическая и секретомоторная терапия
Осмотически активные и анальгезирующие препараты
Топические осмотически активные и антимикробные препараты
(ушные капли) назначаются в первые сутки заболевания, для купирования
болевого синдрома, который обусловлен отеком барабанной перепонки и
ее напряжением за счет давления, накопившегося воспалительного
экссудата (уровень доказательности – II).
В качестве местной анальгезирующей терапии при ОСО также чаще
всего используют ушные капли, содержащие
неопиодный анальгетик–
антипиретик феназон и лидокаин. Входящий в состав капель гидрохлорид
лидокаина вызывает быстрое анельгезирующее действие, а нестероидный
противовоспалительный препарат
феназон - уменьшение воспаления и
отека.
В качестве местной (эндауральной) терапии часто используютс ушные
капли: фрамецитина сульфат, гентамицин, неомицин. Однако на данной
стадии отита
антибиотик
их применение является нецелесообразным, так как
практически
не
попадает
к
очагу
воспаления
через
неповрежденную барабанную перепонку (уровень доказательности – IV).
Местная разгрузочная терапия
Основные
соответствуют
этапы
разгрузочной
описанным
выше
терапии
процедурам
почти
при
полностью
стадии
острого
евстахиита: анемизация слизистой оболочки носовой полости и особенно
устья слуховой трубы, применение вазоконстрикторных препаратов.
Секретолитическая терапия (уровень доказательности III)
В
терапии
ОСО
не
менее
важной,
чем
восстановление
воздухопроводящей, является улучшение дренажной функции слуховой
трубы. Благодаря согласованным колебаниям ресничек мерцательного
эпителия, выстилающих просвет слуховой трубы, происходит эвакуация
патологического содержимого из барабанной полости. При отеке слизистой
оболочки трубы эта функция полностью утрачивается. Вязкий секрет,
заполняющий барабанную полость, с трудом поддается эвакуации.
Использование препаратов прямого муколитического действия на основе
N-ацетилцистеина
для
введения
в
барабанную
полость
помогает
дренировать полость среднего уха при любом виде и вязкости секрета.
Комбинированная форма (N-ацетилцистеина + тиамфеникол),
о которой
говорилось ранее, воздействует также антибактериально.
Противовоспалительная терапия
Именно воспаление лежит в основе развития клинических симптомов
и жалоб пациента с отитом. Противовоспалительная терапия делится на
топическую, описанную ранее, и системную.
В настоящее время различают два основных направления системной
противовоспалительной терапии в целом - это глюкокортикостероиды и
нестероидные противовоспалительные средства.
Не отрицая большое значение глюкокортикостероидов в системной
противовоспалительной
терапии,
следует
указать
на
их
полную
непригодность в терапии ОСО. Наоборот, НПВС являются обязательным
компонентом в комплексном лечении острого
воспаления среднего уха
(уровень доказательности – I).
Для клинического применения удобна классификация, согласно которой
НПВС подразделяют на лекарственные средства (ЛС):
ЛС с сильным анальгетическим и слабо выраженным противовоспалительным
действием (метамизол натрия, парацетамол, ацетилсалициловая кислота в
дозе до 4 г/сут);
ЛС с анальгетическим и умеренно выраженным противовоспалительным
эффектом (производные пропионовой и фенамовой кислот);
ЛС с сильным анальгетическим и выраженным противовоспалительным
свойством
(пиразолоны,
производные
уксусной
кислоты,
оксикамы,
ацетилсалициловая кислота в суточной дозе 4 г и более и др.). При лечении
болевого синдрома более широко используются ЛС с преобладающим
анальгетическим эффектом.
Системная антибиотикотерапия
Основным методом лечения ОСО является системная антибактериальная
терапия (уровень доказательности - I). Хотя не все формы ОСО требуют
назначения антибиотиков, учитывая, что острое воспаление среднего уха,
чаще является осложнением респираторно вирусной инфекции, особенно в
детском возрасте. Однако лечение антибиотиками снижает риск развития
мастоидита и других осложнений.
Отечественные и зарубежные рекомендательные документы указывают
на обязательное назначение антибиотиков во всех случаях ОСО у детей
младше двух лет, при ЗОСО и РОСО, а также пациентам с
иммунодефицитными состояниями.
ОСО является патологией, при которой наиболее часто необоснованно
назначаются
антибиотики,
из-за
боязни развития внутричерепных
осложнений.
Первоначальный выбор антибиотика, как правило, бывает эмпирическим.
Эмпирический выбор антибиотика должен учитывать спектр типичных
возбудителей ОСО, каковыми являются пневмококк, гемофильная палочка, а
в некоторых регионах – еще и моракселла. Оптимальным был бы выбор с
учетом
данных
о
региональной
чувствительности
предполагаемых
возбудителей к антибиотикам, но в России эти данные не всегда достоверны и
доступны лишь в отдельных регионах.
С
учетом
типичных
возбудителей
и
российских
данных
об
антибиотикорезистентности препаратом первого выбора при ОСО является
амоксициллин. При отсутствии достаточного клинического эффекта по
прошествии
трех
дней
следует
сменить
амоксициллин
амоксициллин/клавулановая кислота или заменить
активный
против
–лактамазопродуцирующих
на
на антибиотик,
штаммов
гемофильной
палочки и моракселлы. Возможно пероральное применение антибиотиков
цефалоспоринового
ряда
(цефуроксим
аксетил,
цефтибутен).
Если
предпочтительным является внутримышечный путь введения, назначается
цефтриаксона.
Необходимо помнить, что у пациентов, которые получали недавно курсы
ампициллина,
амоксициллина
или
пенициллина,
высока
вероятность
выделения микрофлоры, продуцирующей бета-лактамазы. Поэтому при ЗОСО
и
РОСО
лечение
лучше
начинать
с
перорального
приема
амоксициллина/клавуланата. Маленьким детям препарат назначают в виде
суспензии.
Макролиды рассматриваются, как препараты второго ряда, в основном
их назначают при аллергии к –лактамным антибиотикам.
Суточные дозы и режим введения антибиотиков при остром среднем
отите представлены в таблице 2.
Таблица 2. Суточные дозы и режим введения антибиотиков при ОСО
Антибиотик
Препараты выбора
Амоксициллин*
Доза
Взрослые
1,5 г/сут в 3
приема или
2,0 г в сут в
2 приема
2 г/сут в 2-3
7:1 приема
Амоксициллина
клавуланат 4:1,
(«стандартные»
дозы)**
Амоксициллина
клавуланат
14:1
(«высокие» дозы)***
Амоксициллина
клавуланат****
Дети
Связь
пищи
с
приемом
40-50
Независимо
мг/кг/сут в
2-3 приема
45-50
В начале
мг/кг/сут в пищи
2-3 приема
приема
3,5-4 г/сут в 80-90
В начале приема
2-3 приема
мг/кг/сут в пищи
2-3 приема
3,6 г/сут в/в 90 мг/кг/сут Независимо
в 3 введения в
3
введения
Ампициллина
сульбактам****
2.0–6,0 г/сут 150
Независимо
в/м или в/в в мг/кг/сут
3-4 введения в/м или в/в
в
3-4
введения
Цефтриаксон****
2,0-4,0 г/сут 50-80
Независимо
в 1 введение мг/кг/сут в
1 введение
При аллергии на пенициллины (неанафилактической)
Цефуроксим аксетил
1,0 г/сут в 2 30 мг/кг/сут Сразу после еды
приема
в 2 приема
Цефтибутен*****
400 мг/сут в 9 мг/кг/сут Независимо
1 прием
в 1 прием
Цефиксим*****
400 мг/сут в 8 мг/кг/сут Независимо
1 прием
в 1 прием
При аллергии на пенициллины и цефалоспорины
Азитромицин******
500 мг/сут в 12 мг/кг/сут За 1 ч до еды
1 прием
в 1 прием
Кларитромицин****** 1000 мг/сут в 15 мг/кг/сут Независимо
2
приема в 2 приема
(форма СР –
в 1 прием)
Джозамицин
2000мг/сутки 40-50
независимо
в 2 приёма
мг/кг/сутки
2-3 приёма
*при отсутствии факторов риска резистентности, стартовая терапия
** при наличии факторов риска наличия резистентных штаммов гемофильной
палочки и моракселлы, при неэффективности стартовой терапии
амоксициллином
*** в случае выделения, высокой вероятности или высокой региональной
распространенности пенициллин-резистентных штаммов пневмококка
**** в случае необходимости парентерального введения (низкая
комплаентность, нарушение энтеральной абсорбции, тяжелое состояние)
*****в случае выделения или высокой вероятности этиологической роли
гемофильной палочки или моракселлы (ограниченная активность в
отношении пенициллин-резистентных штаммов пневмококка)
******отмечается рост резистентности всех основных возбудителей ОСО к
макролидам
Препараты выбора для лечения ОСО в амбулаторных условиях
представлены в таблице 3.
Таблица 3. Препараты выбора для лечения острого среднего отита в
амбулаторных условиях
Препараты
Дозы и режимы применения
Амоксициллин/клавуланат Внутрь, 875/125 мг 2 раза в сутки в течение 5-7
дней
Азитромицин
Внутрь, 500 мг 1 раз в сутки в течение 3–6 дней
Кларитромицин
Внутрь, 500 мг 2 раза в сутки в течение 5-7 дней
Форма СР 1 раз в сутки в течение 5-7 дней
Джозамицин
Внутрь, 1000 мг 2 раза в сутки в течение 5-7 дней
Цефуроксим
Внутрь, 500 мг 2 раза в сутки в течение 5-7 дней
Существует условная схема, используя которую, по характеру течения
отита или наличию отдельных симптомов можно предположить вид
возбудителя и подобрать оптимальный антибиотик (рис. 1):
Рис. 1. Алгоритм лечения ОСО, ЗОСО и РОСО антибиотиками
[21]
 S. pneumoniae, если имеется нарастающая оталгия и температура,
появилась спонтанная перфорация.
 Пенициллинорезистентный S. pneumoniaе, если предшествующее
лечение проводилось ампициллином, азитромицином, эритромицином, ко–
тримоксазолом, если проводилась антибиотикопрофилактика или имеется
анамнез РОСО.
 Менее вероятно присутствие S. pneumoniaе, если симптомы слабо
выражены, а предшествующее лечение было проведено адекватными
дозами амоксициллина.
 H. influenzae, если имеется сочетание симптомов отита и
конъюнктивита.
 –лактамазообразующий H. influenzae или M. catarrhalis: если
проводилась антибактериальная терапия в течение предшествующего
месяца; при неэффективности 3-дневного курса лечения амоксициллином;
у ребенка часто болеющего или посещающего детский сад.
 Менее вероятно присутствие H. influenzae, если предшествующая
терапия была проведена цефалоспоринами третьего поколения.
Сроки антибактериальной терапии и причины ее неэффективности.
Стандартная длительность курса антибиотикотерапии при ОСО при
впервые возникшем заболевании составляет 5-10 дней. Более длительные
курсы терапии показаны детям младше 2 лет, детям с отореей и
сопутствующими заболеваниями. Сроки антибиотикотерапии при ЗОСО и
РОСО определяются индивидуально, обычно они более длительные (при
пероральном приеме – не менее 14 дней). Считается, что курс системной
антибактериальной терапии не должен завершаться до купирования отореи.
Причинами неэффективности антибиотикотерапии при ОСО, ЗОСО и
РОСО могут быть следующие факторы:
 неадекватная дозировка антибиотика
 недостаточная всасываемость
 плохая комплаентность
 низкая концентрация препарата в очаге воспаления.
Нужно особо сказать об антимикробных препаратах, которые не
следует назначать для лечения ОСО. К ним, в первую очередь, относятся
тетрациклин, линкомицин, гентамицин и ко–тримоксазол. Эти препараты
малоактивны в отношении S. pneumoniaе и/или H. influenzae и не лишены
опасных побочных эффектов (риск развития синдромов Лайелла и Стивенса–
Джонсона у ко–тримоксазола и ототоксичность у гентамицина).
Парацентез (уровень доказательности III) показан при выраженной
клинической симптоматике (боль в ухе, повышение температуры тела) и
отоскопической картине (гиперемия, инфильтрация, выбухание барабанной
перепонки). Парацентез также показан при «стёртой» клинической картине,
но
при
ухудшении
состояния
пациента
(несмотря
на
проводимую
антибиотикотерапию) и нарастание показателей маркёров воспаления.
Медикаментозная тактика в постперфоративной стадии ОСО.
Перфорация
барабанной
перепонки
и
появление
гноетечения
значительно меняет картину клинического течения острого среднего остита и
требует соответствующей перестройки лечебной тактики.
Так как боль в ухе стихает, общее состояние больного нормализуется,
то следует
полностью отказаться от симптоматической анальгезирующей
терапии.
Появление перфорации барабанной перепонки резко ограничивает
нас в выборе средств эндауральной терапии. Осмотически активные
препараты следует полностью исключить. Также следует исключить все
ушные капли, содержащие аминогликозидные анитиботики из-за возможного
ототоксического эффекта.
С другой стороны, появление перфорации барабанной перепонки дает
нам
дополнительный
путь
введения
лекарственных
средств
-
транстимпанальный.
Исключив ушные капли, имеющие в составе аминогликозидные
антибиотики и спиртовую основу, возможно применение: ушных капель на
основе группы рифамицина, фторхинолона и ацетилцистеин + тиамфинекол,
о котором упоминалось ранее.
В
постперфоративной стадии проводимая терапия во многом
аналогична терапии, применяемой на предыдущих стадиях: сохраняется
разгрузочная терапия, направленная на восстановление функции слуховой
трубы, антибактериальная, противовоспалительная и секретолитическая
терапия.
На последней стадии ОСО, стадии репарации, врачу следует
попытаться добиться наиболее полного восстановления слуха и аэрации
полостей среднего уха, так как на этой стадии велика опасность перехода
острого состояния в хроническое.
В этой связи необходимо проводить
отомикроскопию в динамике (контроль рубцевания перфорации барабанной
перепонки).
Необходимо
восстановление
проведение
мероприятий,
направленных
на
функции слуховой трубы, противовоспалительной и
секретолитической терапии. Восстановление аэрации полостей среднего уха
должно
быть
подтверждено
объективными
методами
исследования
(тимпанометрия), особенно у детей с рецидивирующим средним отитом.
11. Осложнения ОСО.
Любые осложнения требуют экстренной госпитализации! Принято
выделять интратемпоральные (внутри височной кости) и интракраниальные
(внутричерепные) осложнения ОСО. В первую стадию заболевания может
развиться
токсический
лабиринтит
(поражение
внутреннего
уха,
сопровождается головокружением, нистагмом), парез лицевого нерва. ОСО
может осложниться мастоидитом (гнойное воспаление слизистой оболочки
ячеек и костной ткани сосцевидного отростка). Все перечисленные
осложнения
осложнениями
являются
гнойного
интратемпоральными.
ОСО
являются
Наиболее
внутричерепные:
тяжелыми
отогенный
менингит, тромбоз сигмовидного синуса, сепсис, абсцесс вещества мозга или
мозжечка.
14. Показания к консультации оториноларинголога [Карнеева О. В.
Актуальные
вопросы
лечения
воспалительной
патологии
верхних
дыхательных путей и среднего уха у детей. Постдипломное образование в
оториноларингологии, 2013, №4, С. 41-61]:
• Неэффективность стартовой терапии
• Невозможность адекватной оценки отоскопической картины
• Подозрение на интратемпоральное осложнение
• Наличие показаний к выполнению парацентеза (при невозможности
выполнения врачом общей практики)
• Рецидивирующий и затяжной ОСО
• Атипичная отоскопическая картина
15. Показания к госпитализации:
 тяжелое клиническое течение ОСО,
 подозрения на осложнения;
 ОСО
на
фоне
тяжелой
сопутствующей
патологии
или
иммунодефицита;
 социальные показания.
16. Профилактика ОСО
Усилия по профилактике ОСО должны быть направлены на более
широкое применение пневмококковых конъюгированных вакцин, особенно у
детей, посещающих ДДУ. Есть сведения о снижении на 29% риска
заболевания
ОСО
у
детей,
которым
была
проведена
вакцинация
пневмококковой вакциной в возрасте до 2 лет (Уровень B, сила
рекомендации - высокая). Также следует рекомендовать ежегодную
вакцинацию от гриппа всем детям.
В рекомендациях Американской педиатрической ассоциации (2013)
подчеркивается положительное влияние грудного вскармливания для
профилактики ОСО у детей раннего возраста: «… следует поддерживать
исключительно грудное вскармливание в возрасте до 6 месяцев или больше».
Клинические рекомендации составлены:
Ермачкова Лариса Валентиновна - к.м.н., доцент кафедры терапии и
семейной медицины ФДПО Пермского государственного медицинского
университета им. ак. Е.А.Вагнера, [email protected]
Ховаева Ярослава Борисовна – д.м.н., завкафедрой терапии и семейной
медицины ФДПО Пермского государственного медицинского университета
им. ак. Е.А.Вагнера
Шаврин Андрей Петрович - д.м.н., доцент кафедры терапии и семейной
медицины ФДПО Пермского государственного медицинского университета
им. ак. Е.А.Вагнера