Расстройства настроения (аффективные расстройства)

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ»
(ГБОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России)
Кафедра психиатрии и медицинской психологии
Ясникова Е.Е., Собенников В.С.
Расстройства настроения (аффективные расстройства)
Методические указания
Иркутск
ИГМУ
2012
УДК: 616.89 – 008.43 (075.8)
ББК 56.145.6 Я 73
Я82
Методические указания утверждены
протоколом ФМС лечебного факультета от 5 декабря 2011 года
Авторы:
Е.Е. Ясникова – канд. мед. наук, доцент кафедры психиатрии и медицинской психологии ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава РФ
В.С. Собенников - доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой психиатрии
и медицинской психологии ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава РФ
Рецензенты:
В.И. Окладников – д-р мед. наук, профессор кафедры нервных болезней
ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава РФ,
О.П. Ворсина - канд. мед. наук, Главный психиатр Иркутской области, зам.
глав. врача Иркутской областной клинической психиатрической больницы № 1.
Ясникова Е.Е., Собенников В.С.
Расстройства настроения (аффективные расстройства): методические указания / Е.Е. Ясникова, В.С. Собенников; ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава РФ, - Иркутск: ИГМУ, 2012. – 24 с.
В методических указаниях изложены современные взгляды на клинические
проявления депрессивного и маниакального приступов, соматические расстройства при биполярном аффективном расстройстве и соматизированную депрессию, течение БАР, лечение аффективных расстройств, опасность суицида,
уход и надзор за больными.
Пособие предназначено для самостоятельной аудиторной и внеаудиторной
работы студентов при изучении дисциплины «психиатрия и медицинская психология» специальностей «лечебное дело», «педиатрия», «медикопрофилактическое дело», «стоматология».
УДК: 616.89 – 008.43 (075.8)
ББК 56.145.6 Я 73
Я82
Ясникова Е.Е., Собенников В.С.
ГБОУ ВПО ИГМУ Минздравая РФ, 2012
Тема занятия: Расстройства настроения (аффективные расстройства)
Учебная цель занятия:
- Изучить клиническую картину депрессивного эпизода;
- Изучить клиническую картину маниакального эпизода;
- Изучить этиопатогенез, распространенность, течение, прогноз биполярного аффективного расстройства (БАР);
- Изучить сравнительно-возрастные особенности аффективных расстройств
в детском и подростковом возрасте.
Перечень вопросов для самоподготовки к занятию:
1. Дайте определение биполярного аффективного расстройства.
2. Опишите клинические проявления депрессивного и маниакального
эпизодов.
3. Назовите соматические расстройства в структуре депрессивного и маниакального эпизодов. Охарактеризуйте маскированную депрессию.
4. Перечислите и опишите типы течения БАР.
5. Опишите лечение депрессивного и маниакального эпизодов маниакально-депрессивного психоза.
6. Охарактеризуйте особенности аффективных расстройств в детском и
подростковом возрасте.
7. Назовите прогноз, опишите профилактику депрессивных и маниакальных эпизодов БАР.
Студент должен знать:
1. Определение биполярного аффективного расстройства, циклотимии.
2. Клинические проявления депрессивного и маниакального эпизодов,
их атипичных форм и смешанных состояний.
3. Соматические расстройства в структуре депрессивного и маниакального эпизодов БАР.
4. Клиническую картину соматизированной депрессии.
5. Типы течения БАР и их характеристику. Дифференциальную диагностику с шизоаффективным расстройством.
6. Основные принципы лечения депрессивного и маниакального эпизодов, профилактику суицида.
Студент должен уметь:
Проводить клинико-психопатологическое исследование больных для
выявления:
- депрессивного эпизода маниакально-депрессивного психоза;
- маниакального эпизода маниакально-депрессивного психоза;
- соматизированной депрессии;
- циклотимии, дистимии.
- суицидального риска.
Студент должен владеть навыками:
- решения ситуационных задач по теме;
-психологическими тестами (опросниками, шкалами) для выявления депрессии: опросник Бека (BDI), шкала Цунга, шкала Гамильтона, госпитальная
шкала тревоги и депрессии.
РАССТРОЙСТВА НАСТРОЕНИЯ
(АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА)
Все аффективные психозы рассматриваются в едином классе F3 классификации МКБ - 10. Исключение составляют депрессии при органических заболеваниях головного мозга (класс F0) и депрессии, связанные со злоупотреблением
психотропными препаратами и алкоголем (класс F1).
Выделяют следующие расстройства настроения в МКБ - 10: маниакальный
эпизод (F30), биполярное аффективное расстройство (F31), депрессивный эпизод (F32), рекуррентное депрессивное расстройство (F33), хронические (аффективные) расстройства настроения (F34): циклотимия (F34.0), дистимия (F34.1).
Расстройства настроения очень часто встречаются в клинике психических и
соматических (злокачественные опухоли, эндокринные заболевания, системные
коллагенозы и др.) заболеваний. Термины "меланхолия" (депрессия) и "мания"
упоминались уже в работах Гиппократа. В 1899 г. Э. Крепелином был предложен термин "маниакально-депрессивный психоз" для обозначения периодических психозов с аффективной симптоматикой и полной редукцией психических
расстройств в межприступном периоде. Современный термин - биполярное
аффективное расстройство. БАР - это эндогенное психическое заболевание,
проявляющееся преимущественно аффективной симптоматикой в виде периодически возникающих депрессивных или маниакальных приступов (фаз, эпизодов), в промежутках между которыми (в интермиссиях) происходит полная редукция всех психопатологических проявлений. Негативная симптоматика и выраженные изменения личности при этом заболевании не развиваются. БАР чаще возникает у женщин и может начаться в любом возрасте, но наиболее характерно его развитие в молодом (после 20 лет) и зрелом возрасте. Иногда при
позднем начале заболевания в анамнезе отмечается наличие в юношеском возрасте 1 или 2 стертых приступов субдепрессии (субклинической депрессии) или
гипоманий (субклинических маний), которые не потребовали обращения к врачу и лечения. Чаще болезнь развивается без внешней причины (аутохтонно), но
у ряда больных первому приступу предшествует психотравма. При этом последующие приступы болезни теряют с ней связь. Главными проявлениями приступов чаще всего являются типичный депрессивный и типичный маниакальный синдромы. Но нередко наблюдаются стертые и атипичные варианты приступов (с преобладанием ипохондрии, навязчивостей, сенестопатий, соматовегетативных расстройств и др.). В переходном периоде между манией и депрессией иногда отмечаются смешанные состояния с признаками и мании и депрессии (гневливая мания, ажитированная депрессия, маниакальный ступор). Частота, продолжительность и степень выраженности этих приступов бывает различной, например, от нескольких дней до нескольких лет. Средняя продолжительность приступов 3 - 6 мес. Маниакальный эпизод обычно короче депрессивного. Заболевание нередко связано с биоритмами. В частности, приступы
болезни чаще возникают в весенний или осенний период. При неглубоких депрессиях отчетливо выражен суточный ритм: в утренние часы, сразу после пробуждения, депрессия ярко выражена; к вечеру больные отмечают некоторое об-
легчение. Это является одной из причин суицидов в утренние часы. У женщин
часто наблюдается связь приступов с определенной фазой месячного цикла. У
некоторых женщин в депрессивной фазе часто исчезают месячные. Появление
их нередко служит показателем того, что фаза болезни начнет разрешаться. Не
наблюдается закономерностей в последовательности смены различных фаз болезни. Так, мания может предшествовать возникновению депрессии или развиваться на выходе из депрессивного эпизода или возникать независимо от депрессии. У большинства больных аффективное расстройство протекает только
в виде депрессивных фаз, а мании в течение жизни вообще не возникают, тогда
говорят об униполярном течении болезни или рекуррентной депрессии.
Типичный депрессивный приступ (гипотимия, брадифрения, гипобулия)
проявляется глубокой тоской и речедвигательной заторможенностью. Эндогенная депрессия носит витальный характер, т.е. в ее структуре кроме психических
расстройств наблюдаются соматические, эндокринные нарушения и расстройства общих обменных процессов. Тоска часто ощущается как тяжесть за грудиной (предсердечная тоска). Отмечается подавление влечений (анорексия, отсутствие либидо и материнского чувства). Больные высказывают идеи самообвинения, критика к ним снижена, настроены пессимистично, испытывают чувство
безнадежности. Все это приводит к появлению у больных суицидальных мыслей и совершению суицида.
В зрелом и пожилом возрасте депрессия может протекать атипично: преобладает тревога, двигательное беспокойство со стоном, плачем, высказыванием
нелепых ипохондрических идей, с ощущением гибели мира, то есть депрессия в
этом возрасте может быть тревожной, ажитированной, с синдромом Котара.
Иногда депрессия проявляется чувством равнодушия, черствости и безразличия
к близким (болезненное психическое бесчувствие).
Атипичную депрессию бывает трудно диагностировать, так как больные
при беседе с врачом не акцентируют своего внимания на снижении настроения.
Преобладают соматические жалобы, то есть больные испытывают неблагополучие в различных частях тела (головные, суставные, сердечные боли и т.д.).
Нередко наблюдаются признаки симпатикотонии: тахикардия, повышение АД,
запор, сухость кожи и слизистых. Характерно нарушение сна, особенно пробуждение рано утром. С такими жалобами больные нередко обращаются к соматогенистам и безуспешно принимают различные лекарственные средства.
Это так называемая соматизированная (маскированная) депрессия, своевременная диагностика которой позволяет добиться полного восстановления
здоровья после приема психотропных препаратов (антидепрессантов). Другим
эквивалентом депрессии могут быть периодически возникающие навязчивые
страхи, имитирующие нередко обсессивно-фобический невроз и панические
атаки. Приступы депрессии также могут сопровождаться неудержимым пьянством.
Типичный маниакальный приступ (гипертимия, тахифрения, гипербулия)
проявляется деятельной радостью, активностью, заинтересованностью во всем,
инициативностью, быстрым скачущим мышлением, повышенной отвлекаемостью, стремлением помогать окружающим. Мания носит витальный характер,
проявляющийся усилением всех основных влечений: повышением аппетита,
гиперсексуальностью, чрезмерной общительностью, снижением потребности во
сне. Больные расточительны, бездумно тратят деньги, вступают в случайные
сексуальные связи, ссорятся с сотрудниками и внезапно увольняются с работы,
уходят из дому или приводят домой малознакомых людей, злоупотребляют алкоголем. Поведение этих больных привлекает к себе внимание и редко остается
не замеченным окружающими. Сами больные редко сознают нелепость и хаотичность своих поступков. Считают себя здоровыми, испытывают бодрость,
прилив сил. При резко выраженном маниакальном синдроме речь становится
малопонятной ("словесная окрошка"). Больные говорят громко, быстро хрипнут, но с жаром продолжают высказывать свои идеи собеседнику; иногда теряют голос. В уголках рта скапливается слюна. Отмечаются нестойкие сверхценные или бредовые идеи величия. В состоянии мании больные обычно относятся
к окружающим благожелательно и не допускают опасных действий. Иногда непродолжительное время наблюдаются смешанные состояния, при которых повышенная активность сочетается с раздражительностью, взрывчатостью и
агрессивностью (гневливая мания).
Типы течения БАР. Монополярный (униполярный) тип - болезнь протекает
только в виде депрессивных или только маниакальных приступов (мании без
депрессивных приступов встречаются очень редко) с последующей интермиссией после каждого приступа. Биполярный (циркулярный) тип, когда БАР проявляется чередованием маниакальных и депрессивных эпизодов. Но резкой
грани между данными типами болезни нет: иногда у больного первый гипоманиакальный эпизод возникает после 6 - 7 типичных депрессивных приступов.
Биполярное аффективное расстройство характеризуется периодическим
возникновением депрессивных и маниакальных эпизодов. Этот тип течения
наблюдается приблизительно у 1/3 больных МДП и чуть чаще у женщин.
Наблюдается выраженная связь с наследственностью. Так, дети больных биполярным расстройством заболевают в 10 - 15 раз чаще, чем лица без наследственной отягощенности. Конкордантность у однояйцевых близнецов существенно выше, чем у разнояйцевых. Заболевание развивается в среднем возрасте - 30 лет, но может развиться раньше (до 20 лет) и позже. Часто дебюту
этого расстройства предшествуют кратковременные эпизоды пониженного
настроения и общая аффективная лабильность. В преморбиде пациенты характеризуются общительностью, высокой синтонностью, активной жизнью. Первый приступ чаще бывает депрессивным, преимущественно максимально тяжелым с активным суицидальным поведением. После окончания приступа может
отмечаться длительная интермиссия (до нескольких лет). Но нередко через год
- два возникает повторный эпизод. С течением времени у ряда больных промежутки между отдельными приступами сокращаются, что может приводить
больных к инвалидизации. У больных с биполярным течением риск суицида
выше по сравнению с монополярными пациентами. Имеют место редкие случаи, когда в течение жизни или на определенном ее этапе практически не бывает светлых промежутков и прекращение депрессии у таких больных сопровождается немедленным появлением признаков мании и наоборот, т.е. течение
становится континуальным (непрерывным) и считается наиболее злокачественным вариантом этого расстройства. Итак, варианты биполярного типа
течения: альтернирующее течение (маниакальные и депрессивные фазы разделены светлыми промежутками); болезнь может протекать "сдвоенными"
или "умноженными " фазами (до 4-х и более фаз) с последующими интермиссиями; континуальное (непрерывное) течение (маниакальные и депрессивные
фазы следуют друг за другом без светлых промежутков). Также выделяют подтипы: БАР – 1 протекает с выраженными маниями, БАР – 2 с гипоманиями на
выходе из клинически выраженных депрессивных эпизодов.
Рекуррентное депрессивное расстройство характеризуется периодически
возникающими депрессиями без маниакальных эпизодов. Количество таких
больных примерно в 2 раза превышает число больных с биполярным течением.
Женщины заболевают в 2 - 3 раза чаще, чем мужчины. Здесь тоже подтверждается связь с наследственностью большинством авторов, но она не столь очевидна, как при биполярном расстройстве. Не очерчены отчетливо особенности
личности больных рекуррентным депрессивным расстройством в преморбиде.
По сравнению с биполярным расстройством заболевание начинается позже средний возраст ко времени дебюта около 40 лет, хотя чаще заболевание начинается существенно позже. Некоторые больные (от 25 до 40 %) в течение жизни
переживают только один болезненный приступ; в этом случае больных относят
к классу F32 (депрессивный эпизод). У большинства больных наблюдаются
повторные приступы, продолжительность и частота которых с течением времени возрастает. Считается, что у женщин прогноз несколько лучше, чем у мужчин.
ХРОНИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА НАСТРОЕНИЯ
Циклотимия - хроническое заболевание с частой сменой неглубоких аффективных фаз (гипомания и субдепрессия). Выявлена генетическая связь этих
состояний с биполярным психозом. Так, среди родственников больных МДП
намного чаще, чем в популяции, выявляются больные циклотимией. Болезнь
обычно возникает в молодом возрасте (15 - 20 лет), но редко бывает настолько
выраженной, чтобы проводить стационарное лечение. Продолжительность отдельных фаз обычно короче (иногда несколько дней), чем при типичном, классическом варианте БАР. Причиной обращения к врачу является снижение работоспособности на фоне субдепрессии. В состоянии гипомании пациенты не
считают себя больными, некоторые ведут себя безответственно, порой асоциально, начинают злоупотреблять алкоголем, допускают супружеские измены,
занимают деньги в долг, тратят их на бессмысленные покупки.
На более
поздних этапах болезни у некоторых больных циклотимия переходит в типичный биполярный психоз.
Дистимия - это стойкое снижение настроения на протяжении длительного
времени. В клинической картине уже на инициальном этапе доминируют соматовегетативные и астенические расстройства. Наиболее характерны жалобы на
общее плохое самочувствие, сердцебиение, одышку, запоры, слезливость, плохой сон с частыми пробуждениями. Собственно аффективные проявления не
носят характера витальности ("матовая тоска" без первичного чувства вины и
идеаторного торможения) и развиваются с преобладанием тревоги и подавленности. Аффективные симптомокомплексы (угнетенное настроение, пониженная
самооценка, пессимизм и др.) тесно связаны с соматоформными расстройствами, входящими в структуру депрессивного синдрома, и субъективно оцениваются как следствие постоянного физического недомогания. В ряде случаев
"перекрывание" аффективных и соматоформных расстройств приводит к формированию общих симптомов. При этом подавленность, тоскливость приобретают физикальный оттенок (жжение в области гортани или кишечника, "леденящий холод" под ложечкой, "щемящий овал" в эпигастрии).
На первых этапах интенсивность дистимического аффекта, а также тревожные опасения за свое здоровье, сочетающиеся с внутренним напряжением,
бессилием, выраженными вегетативными расстройствами (тахикардия, дисгидроз, головокружения, тремор, потливость, абдоминальный дискомфорт), колеблются в связи с меняющимися условиями жизни, возникновением или разрешением конфликтов. В дальнейшем снижается острота тревожных и аффективных
расстройств, внешние события все меньше сказываются на динамике клинических проявлений.
При этом определяется два основных направления развития болезненных
проявлений. В одних случаях на первый план выступают признаки астении
(тревога и беспокойство замещаются снижением активности с чувством физического бессилия, напряженность - вялостью). Усиливается склонность к самощажению, экономии сил, избеганию обязанностей, выходящих за пределы не-
обходимого минимума. В других случаях доминирующими становятся явления
невротической ипохондрии. Расширяется круг аномальных телесных ощущений (сенестезии, дизэстетические кризы). Персистирующие телесные сенсации
поддерживают готовность к обостренному самонаблюдению и сопровождаются
усилением фобий ипохондрического содержания (кардио-, канцеро-, и нозофобии).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Шизоаффективные расстройства (F25) занимают промежуточное положение между шизофренией и аффективными психозами. Признаком шизоаффективных расстройств оказывается сочетание в проявлениях психотического приступа выраженного аффекта (мании или депрессии) и симптомов, свойственных шизофрении. При наличии маниакальных расстройств больные высказывают повышенную самооценку, идеи величия, нередко сочетающиеся с
раздражительностью и агрессивностью. При депрессивных состояниях отмечаются снижение интересов, расстройства сна, идеи самообвинения, чувство безнадежности. Продолжительность психоза бывает от нескольких недель до нескольких лет. Нередко наблюдаются повторные приступы. У некоторых больных каждый приступ провоцируется экзогенными или психогенными факторами. Приступы в целом характеризуются яркой аффективностью, наличием
острого чувственного бреда, реже отмечается кататоническая симптоматика.
Ремиссии отличаются высоким качеством. Отсутствие изменений личности
больного после первых приступов позволяет говорить об интермиссиях. Постепенно после повторных приступов (3-4) у больных все-таки возникают изменения личности, проявляющиеся астенией или гиперстенией, повышением работоспособности с одновременным понижением творческой активности и легким
обеднением эмоциональных проявлений. Затем активность процесса снижается:
приступы становятся все реже, изменения личности застывают на одном
уровне. У больных имеется критическое отношение к перенесенному психотическому состоянию; они четко разграничивают состояние здоровья и болезни.
Работоспособность таких больных вне приступов обычно не снижается (за исключением незначительного ее падения у больных с астеническими изменениями личности). Прогноз благоприятный, но нужно иметь ввиду, что у некоторых больных, на фоне выраженной депрессии нередко отмечаются суицидальные попытки. В этом случае требуется специальное наблюдение. Учитывая выраженность психотической симптоматики во время острых приступов, лечение
острых шизоаффективных психозов необходимо проводить в стационаре.
Реактивные депрессии. Наиболее частой психической травмой, приводящей к депрессии, является ситуация эмоционального лишения, то есть потеря
близкого, его смерть, отъезд, уход, переезд, особенно пожилого и одинокого
человека, в другое место с утратой эмоциональных привязанностей и эмоциональных контактов, переезд в другую страну, вынужденная жизнь далеко от
родины и близких. Выделяют чистую (или простую), истерическую и тревожную депрессию в зависимости от закономерностей развития депрессивной
симптоматики, которая возникает обычно через несколько дней после известия
о случившемся несчастье. Считается, что в эти дни происходит внутренняя обработка, оценка значимости потери. В момент известия о трагическом событии
у части больных, у которых может возникнуть истерическая или тревожная депрессия, наблюдаются кратковременные аффективно-шоковые реакции (гипо- и
гиперкинетические). Они являются прогностическим признаком клинического
варианта реактивной депрессии и представляют опасность для больного, так
как в состоянии психомоторного возбуждения с аффективной суженностью сознания они могут внезапно выпрыгнуть из окна, броситься под машину. При
чистой или простой депрессии, как правило, не наблюдается аффективношоковой реакции, вся клиническая картина исчерпывается депрессивными расстройствами, тоскливое настроение обычно сопровождается двигательной заторможенностью, замедлением мышления. Все переживания сконцентрированы
на случившемся, отвлечь внимание, переключить мысли на другие события
обычно не удается. Будущее рисуется в мрачных красках, возникают идеи самообвинения. Тоскливое настроение усиливается к вечеру и при оживлении
воспоминаний о психотравмирующей ситуации (беседа, встреча с людьми, посещение тех мест, где произошло несчастье, кладбища и т.д.). Депрессия сопровождается вегетативными симптомами - расстройствами сна и аппетита, тахикардией, гипергидрозом, гипертензией. Могут наблюдаться гипногогические
галлюцинации, отражающие содержание психической травмы. При истерической депрессии аффект тоски бывает менее глубоким, сочетается с недовольством, раздражительностью, капризностью. Тоска сопровождается демонстративным поведением, театральностью, стремлением вызвать к себе сочувствие
окружающих. Идей самообвинения, как правило, не бывает или они носят
нарочитый, демонстративный характер. Чаще имеется тенденция обвинять
окружающих в своих несчастьях, На фоне депрессии могут наблюдаться истерические "стигмы", расстройства походки, блефароспазм, параличи, афония и
др. Психогенные галлюцинации обычно ярки и сценоподобны: больные могут
видеть целые сцены, связанные с психической травмой, или умершего родственника, разговаривают с ним, кормят его и т.д. При тревожной депрессии
часто наблюдаются аффективно-шоковые реакции гиперкинетического типа.
Нарастающая депрессия сопровождается двигательным беспокойством, тревогой до ажитированных приступов отчаяния. Эти больные наиболее опасны в
отношении совершения самоубийств. Психотические реактивные депрессии у
детей не наблюдаются; у подростков встречаются очень редко. Выделяют два
варианта реактивной депрессии: открытую - при ней имеются все признаки
депрессивного состояния с переживанием тоскливого настроения, слезливостью, заторможенностью, фиксацией на несчастье; диссимулятивную, при которой отсутствуют активные жалобы на тоску, больные стараются не говорить
о травмирующей ситуации, держатся тихо и незаметно. Переживания не раскрывают. Суицидальные мысли скрывают, суицидальные попытки готовят и
часто оказываются неожиданными для окружающих. Отмеченные различия депрессивных состояний у взрослых и подростков обусловлены преморбидными
особенностями заболевших. Например, чистые (простые) депрессии наблюда-
ются обычно у личностей, близких к гармоничным: сдержанных, собранных,
активных, целеустремленных, эмоционально привязанных к своим близким.
Истерические депрессии обычно наблюдаются у лиц с чертами психического
инфантилизма и истерическими акцентуациями. Тревожные депрессии чаще
возникают у лиц эмоционально лабильных, неустойчивых или тревожно - мнительных, склонных к постоянным сомнениям, неуверенных в себе. Диссимулятивная депрессия чаще наблюдается у сенситивных подростков, включение
ипохондрических расстройств в структуру депрессии обычно встречается у истероидных и лабильных подростков.
Инволюционная меланхолия (депрессия) начинается обычно медленно,
но в тех случаях, когда возникновению психоза предшествует психическая
травма или острое соматическое заболевание, депрессия может начинаться
остро. Появляются и нарастают угнетенность, необоснованные или преувеличенные опасения за собственное здоровье, состояние близких, материальное
благополучие. Постепенно эти проявления усиливаются и перерастают в картину тревожной депрессии. Сочетание депрессии с тревогой - самая существенная
клиническая особенность инволюционной меланхолии. Тревога носит беспредметный характер, лишена конкретного содержания или насыщена неоправданными мрачными предчувствиями, ожиданиями всяческих несчастий. Она усиливается в вечерние и ночные часы. Часто нарушается психическая адаптация
в виде резкого нарастания тревоги с бессмысленным сопротивлением при любых незначительных изменениях привычной обстановки. Например, тревога
усиливается при переводе больного на другое место в палате, при появлении
нового пациента. Клинической картине инволюционной меланхолии характерно сочетание тревожно-депрессивного аффекта с речевым и двигательным беспокойством, доходящим в более тяжелых случаях до возбуждения и даже
неистовства (ажитированная депрессия). Речь больных непоследовательная и
бессвязная, состоит из бессмысленного набора слов, сходных по звучанию и
выражающих недоумение и тревогу (вербигерация). Больные всхлипывают,
причитают, стонут, растерянно озираются, бестолково бродят или мечутся по
отделению. Ажитация традиционно рассматривается как существенный клинический признак инволюционной депрессии. Однако речевое и двигательное
беспокойство или возбуждение не являются обязательными проявлениями этого психоза. Часто тревожно-тоскливый аффект сочетается не с ажитацией, а с
замедленной невыразительной речью, вялостью, малоподвижностью. У некоторых больных депрессия сопровождается бредом - бредовые идеи несправедливого обвинения, осуждения больного окружающими. Иногда больные высказывают бредовые идеи преследования, отравления, ущерба, ревности, ипохондрические. Бредовые идеи самообвинения малохарактерны для инволюционной
депрессии. Иногда на высоте тяжелой инволюционной меланхолии развивается
бред депрессивно-фантастического содержания - бред Котара или синдром Котара. Этот синдром характерен для психозов позднего возраста. В более раннем
возрастном периоде он возникает очень редко. Возникновение синдрома Котара
свидетельствует об особой глубине, исключительной тяжести депрессии. Обманы восприятия в клинике инволюционной меланхолии наблюдаются очень
редко и если встречаются, то это вербальные иллюзии и галлюцинации, содержание которых соответствует тревожно-депрессивному аффекту. Динамика инволюционной меланхолии чаще всего носит характер затяжного однократного
приступа. При остром начале психоза и своевременной активной терапии через
несколько месяцев иногда наступает достаточно глубокая и стойкая ремиссия.
Но у большинства больных тревожно-депрессивная и бредовая симптоматика
сохраняется в течение ряда лет почти в неизмененном виде.
Монотонность, однообразие аффективно-бредовых расстройств – одна из
клинических особенностей инволюционной депрессии. Постепенно тревожнодепрессивная и бредовая симптоматика сглаживается, становится более скудной, формируется своеобразный психический дефект в виде унылопессимистической окраски эмоций, склонности к беспокойству по пустякам,
косности, ригидности всех психических процессов. Инволюционная депрессия
не приводит к выраженным органическим изменениям психики, слабоумию. У
части больных отмечается некоторое ослабление памяти и интеллекта, обусловленное естественными процессами старения и присоединением церебрального атеросклероза.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
До сих пор этиология БАР неизвестна. Однако выявлено несколько закономерностей в развитии этого заболевания. К ним относятся наследственное
предрасположение, биохимические и биологические изменения в организме,
возраст, пол и конституционные особенности. Наследственному фактору придавалось большое значение еще Фальре и Э. Крепелином. Риск заболевания
БАР у сибсов и дизиготных близнецов составляет 20 - 25%, у монозиготных 66 - 96%. В связи с этим высказывается предположение о доминантной передаче болезни с эффектом одного гена и его неполной пенетрантностью. Существует точка зрения, что именно пол определяет эту пенетрантность и именно у
больных женщин. Высказывается гипотеза, что возможна связь сцепления генов, участвующих в развитии аффективных психозов, с Х - хромосомой. Патогенез БАР связан с нарушением синаптической передачи в системе нейронов
гипоталамуса и других базальных отделов мозга, которые связаны с формированием таких особенностей психики, как бодрствование, скорость психических
реакций, фон настроения, аффективные состояния. В центре внимания оказывались аминовые системы дофамина, норадреналина, фенилэтиламина и серотонина. Возникновение депрессии пытались объяснить нехваткой нейромедиаторов (норадреналина и серотонина) в синаптических щелях. Это соответствовало ингибированию обратного захвата нейромедиаторов трициклическими антидепрессантами. Но постепенно выяснилось более сложное и комплексное
действие антидепрессантов, нельзя было не учитывать роль пре- и постсинаптических рецепторов и активность других ферментов, в том числе моноаминоксидазы.
Результаты биохимического исследования при БАР противоречивы.
По-видимому, основное биологическое нарушение состоит в дезинтеграции
комплексного взаимоотношения центральных систем, связанного со сдвигами и
количественными отклонениями циркадных ритмов биогенных аминов и их метаболитов.
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ
Достоверных данных о распространенности БАР нет. Это связано с тем, что
в поле зрения психиатров попадают только те больные, которые нуждаются в
госпитализации, и разная частота этого заболевания свидетельствует о диагностических разногласиях и различиях в понимании границ БАР. Частота заболевания среди населения колеблется в пределах 0,07 - 7,0 %.
Прогноз. Прогноз при БАР в целом благоприятный, так как фазы болезни заканчиваются полным восстановлением здоровья, социального статуса и
трудоспособности. При затяжных фазах и значительном сокращении светлых
промежутков прогноз ухудшается. Он ухудшается и при континуальном течении, при котором наблюдается переход из одной фазы в другую без светлых
промежутков. Для оценки прогноза имеет значение возраст, к которому отно-
сится начало заболевания, клинические проявления первой фазы. Отмечено, если первая фаза маниакальная, то статистически подтверждается монополярное
течение с несколькими фазами. При рано начавшемся заболевании с монополярными маниями к 50 - 60 годам может наступить выздоровление; при монополярных депрессиях это наблюдается реже, но частота фаз в пожилом возрасте
уменьшается. Прогноз при биполярном течении хуже, реже наблюдается выздоровление. У больных, страдающих МДП, сравнительно часто наблюдаются
соматические осложнения, у них обнаруживаются гипертоническая болезнь и
диабет.
ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА
Лечение депрессивного и маниакального эпизодов комплексное и состоит
из психофармако- и психотерапии.
Депрессивный эпизод. При биполярном типе течения назначаются
нормотимики: соли лития (седалит 0,9-1,6 г в сутки), антиконвульсанты (депакин 0,3-1,6 г в сутки, ламиктал, карбамазепин 200-800 мг в сутки). Антидепрессанты трициклического ряда - мелипрамин (имизин), анафранил, людиомил и
амитриптилин с быстрым увеличением суточных доз до 200-250 мг. При менее
тяжелых депрессиях применяются антидепрессанты - ингибиторы обратного
захвата серотонина: флуоксетин (прозак, продеп) 10-20 мг в сутки, флувоксамин 100-300 мг в сутки, велаксин 75-150 мг в сутки, сертралин 50-100 мг в
сутки и другие. Пожилым больным назначают антидепрессанты с наименьшими побочными проявлениями: азафен, герфонал, вальдоксан. При безуспешной
терапии антидепрессантами проводится электросудорожная терапия (ЭСТ) - 6 8 сеансов. Показания к проведению ЭСТ: тяжелые депрессии со ступорозными
состояниями, отказами от еды, быстрой потерей массы тела и тяжелые ажитированные депрессии с упорными суицидальными мыслями и тенденциями. При
депрессиях с идеями самообвинения сочетают амитриптилин с нейролептиками: этаперазин, трифтазин, при адинамических депрессиях - с небольшими дозами нейролептиков. Депривация сна применяется при лечении депрессивных
состояний - больные полностью лишаются сна на 24 или 48 ч. Предполагают,
что при депривации сна ночной ацидоз задерживает экскрецию серотонина и
его концентрация сохраняется на высоком уровне всю ночь, с чем связывают
улучшение настроения. При длительном и безрезультатном лечении больных с
депрессивными состояниями антидепрессантами (резистентные формы) делается резкая отмена препаратов. За 2 - 3 нед до отмены увеличивают дозы
препаратов с обязательным использованием препаратов холинолитического
действия: трициклических антидепрессантов, корректоров, хлорпротиксена и
других нейролептиков. Одномоментная отмена психотропных препаратов сопровождается своеобразным соматоневрологическим симптомокомплексом синдромом отмены: различные нарушения сна, соматовегетативные и неврологические расстройства, тошнота и рвота, анорексия, потливость, экстрапирамидные нарушения, повышение мышечного тонуса, тремор, акатизия. Эти расстройства наиболее выражены к 3-4 дню и к концу недели редуцируются. Для
купирования вегетативных расстройств применяются транквилизаторы бензодиазепинового ряда; при выраженных экстрапирамидных нарушениях назначают ноотропы - пирацетам в суточной дозе до 2400 мг и т.д. (циклодол назначать не рекомендуется, так как это может уменьшить эффект отмены). В некоторых случаях для преодоления резистентности к терапии применяют повторные отмены препаратов.
Назначаются и симптоматические средства – снотворные, транквилизаторы, вегетостабилизирующие, гипотензивные, антиаритмические и другие.
Маниакальный эпизод. Терапия маниакального эпизода состоит из
нейролептиков и нормотимиков (солей лития, антиконвульсантов). Применяются аминазин, который оказывает выраженное седативное дейс твие на двигательное и идеаторное возбуждение, тизерцин, модитен-депо, галоперидол, клопиксол, абилифай, сонапакс, азалептин, рисперидон. Аффективные нарушения
подвергаются редуцированию вторично. Дозы аминазина составляют от 100 до
600 мг/ сут., галоперидола - до 100 мг/сут внутрь и 20 - 40 мг/сут внутримышечно, клопиксол 20 - 40 мг/сут, клопиксол-акуфаз 50-150 мг в/м 1 раз в 2-3
дня. Большой успех в лечении маниакальных состояний имело введение солей
лития. В отличие от нейролептиков применение их упорядочивало поведение
больных не за счет седативного эффекта, а за счет влияния на саму манию, с
редуцированием ее проявлений. Соли лития действуют медленнее, чем нейролептики (эффект от применения карбоната лития наступает к 5 - 10 дню, оксибутирата лития - к 2 - 5 дню), поэтому нужно начинать лечение с нейролептиков, постепенно присоединяя соли лития. Лечение карбонатом лития или седалитом (контемнолом) рекомендуется начинать с 0,8 г/сут, постепенно повышая
дозу за 4 -5 дней до 1,6 - 2 г/сут. Эффект терапии обусловлен достаточной концентрацией лития в плазме крови. Концентрация его определяется утром натощак и должна быть при поддерживающей терапии 0,6 - 0,8 ммоль/л, при купировании маниакального состояния она может быть выше 1,2 ммоль/л, в ряде
случаев доходя до 1,6 ммоль/л в крови. Появление стойкой тошноты и литиевого тремора после продолжительного приема лития указывает на передозировку
и требует снижения дозы. Для парентерального введения используется оксибутират лития (единственный отечественный препарат - растворимая в воде соль)
в ампулах по 2 мл 20% раствора содержится 400 мг оксибутирата лития. Препарат является активным психотропным средством. Он обладает антиманиакальными свойствами лития и транквилизирующим действием гамма-оксимасляной
кислоты ( ГОМК ). Начинать терапию рекомендуется с небольших доз (800 1200 мг/сут), постепенно увеличивая их на 400 - 800 мг до достижения клинического эффекта. Концентрация лития в крови не должна превышать 0,8 - 1,0
ммоль/л. При лечении маний и депрессий применяется карбамазепин (финлепсин, тегретол). Терапевтический эффект наступает быстро. Применяются дозы
600 - 1000 мг/сут. Концентрация 6 - 12 г/л обычно достаточна для получения
терапевтического эффекта. Другие антиконвульсанты – депакин, ламиктал.
Профилактика. Применение лекарственных препаратов для профилактики аффективных состояний зависит от характера течения заболевания:
монополярного или биполярного. При монополярном течении с депрессивными
состояниями применяют антидепрессанты для поддерживающей или профилактической терапии. Профилактическая терапия трициклическими антидепрессантами предотвращает депрессивные состояния. Профилактическая терапия солями лития эффективна при наличии маниакальных приступов и реже депрессивных, поэтому при преобладании депрессивных приступов рекомендуется сочетание солей лития с небольшими дозами амитриптилина. Применение
лития с целью профилактики начинается с небольших доз – 300 – 600 мг/сут с
постепенным повышением до 900 – 1200 мг/сут. Концентрация лития в крови
должна быть 0,6 - 0,8 ммоль/л. В последние годы для профилактики аффективных эпизодов используются некоторые антиконвульсанты: финлепсин (тегретол), конвулекс. Предпочтение отдается финлепсину благодаря его хорошей
переносимости, достаточной эффективности как при биполярных аффективных
расстройствах, так и при монополярных периодических депрессиях. Финлепсин
вначале назначают в дозе 0,2 г/сут, затем постепенно ее увеличивают до 0,6 0,8 - 1,2 г. Считается, что финлепсин оказывает такое же профилактическое
действие, что и соли лития. При терапии маниакального и депрессивного эпизодов в структуре биполярного аффективного расстройства применяется
нейролептик сероквель соответственно в дозах от 100 до 400 мг/сут (по схеме)
внутрь (эффективная доза 400-800 мг/сут) и в дозе 300 мг внутрь 1 раз/сут на
ночь (максимальная суточная доза – 600 мг).
ОСОБЕННОСТИ АФФЕКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ
В ДЕТСКОМ И ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ
Очерченные клинически эндогенные аффективные фазы БАР не возникают
ранее 12 - 14 лет, так как незрелость личностной структуры не допускает аффективных заболеваний. В клинических проявлениях аффективных фаз у детей
не содержится типичных симптомов, наблюдаемых у взрослых. У детей ведущими являются вегетативные и соматические симптомы, характеризующие аффективные расстройства. Так, при депрессиях чаще наблюдаются нарушения
сна и питания, сопровождающиеся вялостью, медлительностью. У детей отмечаются нарушения засыпания, ночные страхи, страхи темноты, жалобы на неприятные ощущения в теле, животе, груди. Обычно изменяется внешний вид:
больные выглядят бледными, утомленными, похудевшими, понижается аппетит
до полного исчезновения, появляются запоры. Они отказываются от игр, не
контактируют с другими детьми, капризничают и плачут будто бы без причины. У младших школьников собственно психический компонент депрессий более отчетливый: на фоне соматовегетативных нарушений появляются затруднения в обучении, они становятся медлительными, менее общительными, хмурыми, молчаливыми, жалуются на слабость, часто появляется не свойственная
ранее робость, застенчивость. Симптоматика часто нарастает волнообразно.
Средняя продолжительность депрессивной фазы – 8–10 нед. Маниакальные состояния у детей более заметны, чем депрессивные, так как обычно наблюдаются нарушения поведения. Свойственная детям живость и веселость во время
игр усиливаются, они становятся расторможенными и неуправляемыми. Ребенок неутомим, не знает меры в своей деятельности, не может соразмерить свои
возможности. Внешне дети выглядят оживленными: лицо часто гиперемировано, глаза блестят, постоянно смеются, речь ускорена. Диагностика облегчается,
если течение болезни становится биполярным.
В подростковом возрасте после 10 – 12 лет клинические проявления
БАР мало отличаются от проявлений у взрослых. В этом возрасте девочки заболевают в 3 раза чаще, чем мальчики; заболевание начинается с депрессивной
фазы, при этом обнаруживаются все типичные проявления фаз. У подростков
отмечаются заторможенность в моторике и речи, снижение активности, нерешительность, вялость, пассивность, достаточно осознанно переживают тоску,
апатию, подавленность, грусть, скуку или тревогу, беспокойство, невозможность сосредоточиться, интеллектуальную притупленность. Наряду с этим у
подростков появляются угрюмо - дисфорическое настроение, переоценка взаимоотношений с близкими и сверстниками и в связи с этим конфликтные взаимоотношения с суицидальными мыслями и попытками из - за собственной малоценности. Сами депрессии становятся более продолжительными и более
сложными, сопровождаются нестойкими бредовыми идеями. При маниакальных состояниях наряду с гиперактивностью, повышенным самочувствием,
стремлением к деятельности, неутомимостью и отвлекаемостью обнаруживаются психопатоподобные формы поведения. Именно эти расстройства могут
маскировать фазу БАР. Психопатоподобное поведение проявляется у больных
не только в нарушении школьной дисциплины, но и в алкоголизации, правонарушениях, агрессии. Такие больные грубят, ведут себя развязно, отмечается
расторможенность влечений и склонность к различным эксцессам. Достаточно
четко выступает сезонность фаз.
ТРУДОСПОСОБНОСТЬ БОЛЬНЫХ, РЕАБИЛИТАЦИЯ
Во время приступов болезни больные нетрудоспособны и нуждаются в активном лечении в стационаре или амбулаторно. При затяжных приступах или
континуальном течении возникает вопрос о переводе больных на инвалидность.
Вне приступов трудоспособность восстанавливается.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ (клинические кейсы)
Кейс №1:
Ответьте на вопрос: Какой психопатологический синдром описан у
больного? О каком заболевании можно подумать. Объясните, на основе чего
вы сделали такой вывод.
Кейс №2: Больная В.,30 лет, агроном. Непрерывно ходит по палате, заламывает руки, плачет навзрыд, кричит, бьет себя кулаками по голове, царапает лицо. Волосы растрепаны, на лице выражение страха и страдания. Разговаривая с
врачом, продолжает ходить по кабинету, кусает руки, губы, просит сделать ей
«смертельный укол». Неожиданно упала на колени, пыталась целовать ноги
врача, умоляя спасти её семью, которой грозит гибель. Обещает за это любое
вознаграждение. Подняла с пола и сунула в карман врача золотое кольцо, по её
просьбе принесенное дочерью в воскресенье. Выговор, сделанный врачом, принимает как отказ помочь ей. Уговорам не поддается, остается крайне тревожной. Выйдя из кабинета, с громким криком бросилась к окну, выбила стекло,
нанесла себе ранения осколками. Временное успокоение наступило после внутреннего введения тизерцина.
Назовите синдромальный диагноз у данного больного? О каком заболевании можно думать в данном клиническом случае? Свой ответ аргументируйте.
Кейс №3: Больная В.,30 лет. У самых дверей приемно-диагностического отделения психиатрической больницы врача встречает молодая женщина. Она
оживлена, настроение приподнятое, глаза блестят. Поверх больничного халата
у нее надета пестрая кофточка, украшенная ярким бантом. Волосы в беспорядке, но также перехвачены яркой лентой. Губы густо накрашены, глаза подведены. Все вместе создает впечатление чего-то крикливого и безвкусного. Взяв
врача под руку, больная начинает тараторить, голос у нее охрипший. В отделении больная вмешивается во все дела, всем мешает, никому не дает покоя. Собрав в кружок больных, поет, танцует. Спит не более 3-4 часов в сутки. Возбуждение полностью не купируется даже применением больших доз нейролептиков.
Назовите ведущий синдром в данном клиническом случае. О каком заболевании можно подумать? Объясните, на основе чего вы сделали такой вывод.
Кейс № 4. Больной сообщает, что чувствует себя «прекрасно», каким-то помолодевшим, обновленным. «Готов работать день и ночь, некуда девать энергию». Не устает, хотя спит 3-4 часа в сутки. «Понял, насколько хороша жизнь, а
раньше существовал, был в каком-то дремотном состоянии». Решил поменять
профессию – с токаря на артиста. Не сомневается, что его ждет успех и он будет любимцем публики. Не считает, что болен, он просто «счастлив».
Какое это расстройство? Какими симптомами проявляется?
Кейс № 5. Больная жалуется на тяжесть на душе, ноющие боли в сердце –
«душа болит». Обвиняет себя в том, что всегда была плохой женой, матерью.
Говорит, что она злая, эгоистичная, несправедливо наказывала детей. Она в тя-
гость близким, всем «надоела своим нытьем». Теперешняя жизнь ее – результат
ошибок прошлого и вряд ли теперь можно что-то изменить. «Таким как я, не
место среди людей». Жалоб на плохое настроение нет, больной себя не считает.
Какое состояние, какими симптомами оно проявляется? Какую опасность
оно таит?
Кейс № 6. Больная отмечает плохое самочувствие, снижение активности.
«Все делаю с трудом, через силу, не нужда – упала бы и не вставала». «Обленилась, ругаю себя, но ничего сделать с собой не могу». Настроение «неважное» - «тяжесть на душе, ничего не хочется, свет не мил, иногда непонятное
волнение, места не нахожу». По ночам просыпается. С 4-5 утра не спит – «ворочаюсь с боку на бок, нахожусь в полудреме» поднимается тяжело, вся разбитая, больная. «К обеду немного расхожусь, становится легче». К вечеру, ночью
иногда чувствует себя хорошо: «думаю, вот бы завтра встать такой, как сейчас,
и все было бы нормально». Снижен аппетит, с охотой поесть может только вечером. Запустила все дела, стала медлительной, несобранной. Ухудшилась память. «Даже стыдно - вижу знакомого, а вспомнить его имя не могу». Голова
«неясная, какая-то тупость». Часто ноет, щемит сердце – «душа болит». Подобное состояние длится около года.
Какой это психопатологический синдром? Какие симптомы его образуют?
При каких заболеваниях он наблюдается?
Кейс № 7. Больная Н., 48 лет, продавец. Доставлена в психиатрический
стационар в связи с попыткой самоубийства. В отделении одиноко сидит в углу
палаты, опустив голову. На лице застыло напряженно-тоскливое выражение.
Отказывается от еды: «Нечего меня кормить, не заслужила. От государства
деньги получала, а с работой не справлялась». На вопросы отвечает с задержкой, односложно. Факт попытки самоповешения не отрицает, но считает, что
спасли ее напрасно: «Таким как я не место на земле». Вспоминает, то много
лет назад, работая в ларьке продавцом, незаконно торговала водкой в розлив,
забирая себе пустые бутылки. Поняла, что ничто не забыто. На вопросы о семье отвечать отказывается. Больной себя не считает: «Я здоровая, мне не лечиться нужно, а пойти в милицию». На следующий день после поступления,
больная, закрывшись с головой одеялом, пыталась повеситься на чулке.
Как вы оцениваете состояние больной? Расстройство какой сферы преобладает у больной? Проаргументируйте свой ответ.
Кейс № 8. Больной Ж., 20 лет, едва заметил группу студентов, устремился к
ним, моментально со всеми знакомиться, шутит, смеется, предлагает спеть,
обучить танцам, в шутливой форме представляет всех окружающих больных:
«Это – гигант мысли, дважды два не знает сколько», «а этот – барон Мюнхаузен, враль необыкновенный» и т.д. Быстро отвлекается, «чтобы дать руководящие указания нянькам», которые не так, по его мнению, делают уборку, затем,
прыгая на одной ноге и пританцовывая, возвращается к студентам, предлагая
«проверить их знания по всем наукам». Говорит быстро, хриплым голосом (от
напряжения голосовых связок), часто, не договаривая мысль до конца, перескакивает на другой предмет, иногда рифмует слова.
Как вы назовете описанное состояние больного Ж.? Какой синдром доминирует при этом? Объясните почему.
Эталоны ответов:
Кейс № 1: депрессивный синдром. Дифференциально диагностический ряд
– БАР, рекуррентная депрессия, дистимия, инволюционная меланхолия.
Кейс № 2: истерическое возбуждение. Можно думать о специфическом расстройстве личности, истерическом неврозе или реактивном состоянии.
Кейс № 3: маниакальный синдром. Дифференциально диагностический ряд
– БАР, шизоаффективное расстройство.
Кейс № 4: маниакальный синдром – гипертимия, экспансивные идеи, тахифрения, гипербулия, витальные симптомы.
Кейс № 5: тоскливая депрессия с бредом самоуничижения и отсутствием
критики, опасность суицида.
Кейс № 6: апатическая депрессия – гипотимия, брадифрения, гипобулия,
витальные симптомы.
Кейс № 7: больная в психозе, у нее голотимный бред греховности и попытки суицида на фоне депрессивного синдрома, нуждается в неотложной помощи.
Кейс № 8: «веселая мания». Доминирует синдром гипертимии.
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
Выберите один или несколько правильных ответов.
1. ДЕПРЕССИВНЫЙ ЭПИЗОД ПО МКБ-10 ПОДРАЗДЕЛЯЕТСЯ НА:
1) имеющий непрерывное или прерывистое течение
2) текущий больше 2, 6 или 12 месяцев
3) эндогенный и экзогенный
4) легкий, средний, тяжелый
5) в МКБ-10 отсутствует подразделение депрессивного эпизода
2. К ОСНОВНЫМ ПРИЗНАКАМ ДЕПРЕССИВНОГО ЭПИЗОДА ОТНОСЯТСЯ:
1) сниженное настроение
2) идеаторная заторможенность
3) моторная заторможенность
4) экспансивный бред
5) помрачение сознания
3. МАНИАКАЛЬНОМУ ЭПИЗОДУ НЕ СВОЙСТВЕННО:
1) ускорение течения представлений
2) быстрая переключаемость внимания
3) повышение настроения
4) гиперестезия
5) гипермнезия
4. СО ВРЕМЕНЕМ ГОДА МОГУТ БЫТЬ СВЯЗАНЫ СОСТОЯНИЯ:
1) инволюционной депрессии
2) постшизофренической депрессии
3) истерической депрессии
4) БАР
5) психогенной депрессии
5. ДЛЯ МАНИАКАЛЬНОГО СИНДРОМА ХАРАКТЕРНО:
1) ускорение мышления
2) эйфория
3) двигательное возбуждение
4) апатия
5) параноид
6. К НОРМОТИМИЧЕСКИМ ПСИХОФАРМАКОСРЕДСТВАМ ОТНОСЯТСЯ:
1) лития карбонат
2) финлепсин
3) вальпроат натрия
4) ламиктал
5) фенобарбитал
7.
1)
2)
3)
4)
5)
К АНТИДЕПРЕССАНТАМ НЕ ОТНОСЯТСЯ:
анафранил
карбамазепин
сертралин
венлафаксин
сероквель
8. ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ ТРЕВОЖНОГО ВОЗБУЖДЕНИЯ ПРИМЕНЯЮТ:
1) амитриптилин
2) седалит
3) афобазол
4) ПК-мерц
5) диазепам
9.
СРЕДСТВА ВЫБОРА ДЛЯ ПОДДЕРЖИВАЮЩЕГО ЛЕЧЕНИЯ БИПОЛЯРНОГО АФФЕКТИВНОГО РАССТРОЙСТВА:
1) антидепрессанты,
2) нейролептики,
3) нормотимики
4) транквилизаторы
5) психотерапия
10.
К УРГЕНТНЫМ СОСТОЯНИЯМ ОТНОСЯТСЯ:
1) апатический ступор
2) суицидальные тенденции
3) маниакальное возбуждение
4) депрессивный бред
5) инверсия аффекта
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ:
1-4
2-1,2,3 3-4
4-1,4
5-1,2,3
6-1,2,3,4
7-2,5
8-5
9-3
10-1.2,4
ОСНОВНАЯ ЛИТЕРАТУРА:
1.
2.
3.
4.
Психиатрия: учебник / М. В. Коркина, Н. Д. Лакосина, А. Е. Личко, И. И. Сергеев.
- 4-е изд. - М.: МЕДпресс-информ, 2008. - 576 с.
Психиатрия и наркология: учебник / Н. Н. Иванец, Ю. Г. Тюльпин, В. В. Чирко,
М. А. Кинкулькина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 832 с.: ил.
Жмуров, Виталий Анатольевич. Психические нарушения / В. А. Жмуров. - М.:
МЕДпресс-информ, 2008. - 1016 с
Цыганков, Борис Дмитриевич. Психиатрия : учебник / Б. Д. Цыганков, С. А. Овсянников. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 384 с.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА:
1.
2.
3.
Наркология: национальное руководство / ред. Н.Н. Иванец. – М.: ГЭОТАР – Медиа,
2008. – 720 с. – (Национальное руководство) + СD.
Жариков, Николай Михайлович. Психиатрия: учебник / Н. М. Жариков, Ю. Г.
Тюльпин. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: МИА, 2009. - 832 с.
Психиатрия: национальное руководство / ред. Ю. А. Александровский. - М.:
ГЭОТАР - Медиа, 2009. - 1000 с. - (Национальные руководства) + СD.
Методические указания
Расстройства настроения (аффективные расстройства)
Авторы:
Ясникова Е.Е., доцент, к.м.н.
Собенников В.С., профессор, д.м.н.