Распространенность и течение остеопороза у пациентов c соматическими заболеваниями
advertisement
На правах рукописи НАУМОВ АНТОН ВЯЧЕСЛАВОВИЧ Распространенность и течение остеопороза у пациентов c соматическими заболеваниями 14.01.04 – «Внутренние болезни» АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2010 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медикостоматологический университет» Научный консультант: Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Верткин Аркадий Львович; Официальные оппоненты: Академик РАМН, профессор Мартынов Анатолий Иванович Доктор медицинских наук, профессор Стрюк Раиса Ивановна Доктор медицинских наук, профессор Алексеева Людмила Ивановна Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова Защита состоится «___» ______________ 2010 года в ___ часов на заседании диссертационного совета Д.208.041.01. при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127473, г.Москва, ул. Делегатская, д. 20/1) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава (127206, г.Москва, ул. Вучетича, д. 10а) Автореферат разослан «____»______________ 2010 года Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Ющук Е.Н. 2 АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Согласно данным официальной статистики ежегодно в РФ у людей старше 50 лет диагностируются в среднем 105,9 случаев переломов проксимального отдела бедренной кости на 100 000 населения (78,8 и 122, 5 у мужчин и женщин, соответственно). Ведущей причиной таких переломов является остеопороз - прогрессирующее системное заболевание скелета, характеризующееся снижением массы кости и нарушением микроархитектоники костной ткани, приводящее к увеличению хрупкости кости и риску переломов (WHO, 1999). Согласно отчету Международного фонда остеопороза (IOF, 2006) в мире после 50 лет осложнения данного заболевания диагностируется у каждой 3-й женщины и у каждого 5-го мужчины, причем треть из них умирают в течение первого года после случившегося остеопоретического перелома шейки бедра. Именно по этой причине остеопороз в структуре смертности населения земного шара занимает 4 место вслед за кардиоваскулярной патологией, сахарным диабетом (СД) и онкологическими заболеваниями, это свидетельствует о высокой медико-социальной значимости проблемы (Johnell O. et all, 2004). Вместе с тем в современной литературе при обсуждении вопросов остеопороза большее внимание уделяется женщинам в постменопаузе, во время которой чрезмерная активация костной резорбции, индуцированная дефицитом эстрогенов, приводит к значительной потери минеральной плотности костной ткани (МПК). Однако, по данным Насонова Е.Л. (2005) в 20% случаев заболевание встречается у мужчин. Более того, треть всех случаев остеопоретических переломов бедра в мире происходит именно у лиц мужского пола, а их ближайшие и отдаленные последствия значительнее тяжелее, чем у женщин. Так, стационарная и амбулаторная (в течение года) летальность после переломов бедра у мужчин в 2 раза выше, чем у женщин (Terrence H. и соавт., 1997), составляя, в среднем, 40% и 20%, соответственно. Кроме того, около половины мужчин с остеопорозом, перенесших переломы бедра, в большей степени инвалидизируются и нуждаются в повседневной помощи медицинских и социальных работников. Эта 3 позиция имеет первостепенное значение для России, где заболеваемость и преждевременная смертность мужчин намного выше, чем в других странах. По официальным данным Минздравсоцразвития РФ, опубликованным в 2009 году самая высокая смертность в стране преимущественно определяется сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), на долю которых приходится 56,6%. При этом по данным аутопсии стационарная летальность от болезней сердца и сосудов в Москве составляет 48,8%, в том числе более половины составляют острые сосудистые катастрофы (Верткин А.Л., 2009). Ситуация осложняется еще и тем, что у пациентов старше 50 лет, умерших от кардиоваскулярной патологии, имеется более трех фоновых или сопутствующих заболеваний. Небезинтересными в этом плане являются данные Дашдамирова А.Х., (2005) и Горулевой Е.И. (2008) показавшие, что более 60% пациентов с ССЗ имеют факторы риска остеопороза, что согласуется с результатами исследования Farhat G. N., et al. (2007), демонстрирующие более низкие показатели МПК в телах позвонков, шейки бедра и дистальном отделе предплечья у этой категории больных. Более того, по данным U. Sennerby et al. (2007) при сердечно-сосудистой патологии имеется многократное увеличение риска перелома проксимального отдела бедренной кости, а по сообщению Vasan R.S., et al. (2003) среди аналогичных больных большинство имеют высокий уровень провосполительных цитокинов в сочетании с остеопорозом. Приведенные данные позволили Marcovitz P.A. et all (2005) считать, что потеря МПК является одним из предикторов развития ССЗ. Хорошо известно, что одним из основных фоновых заболеваний при кардиоваскулярной патологии является СД типа 2. По данным Верткина А.Л. (2009) среди 3239 аутопсий больных умерших в многопрофильном стационаре 19% имели СД, в том числе 97, 1% - 2 типа. Около 50 лет назад Albrigt и Reifehstein предположили, что СД может вызывать снижение костной массы. Сегодня это состояние называют диабетической остеопенией. Особенно она выражена у мужчин, имеющих кардиоваскулярную патологию (Ермачек Е.А., 2006). Сахарный диабет второго типа развивается, как правило, после 30 лет, когда у мужчин начинается возрастное снижение секреции общего тестостерона, что приводит к возникновению андрогенодефицитного состояния, что, по мнению, Amin S. et all, (2000) и Хайбулиной Э.Т. (2007) является 4 основной причиной развития остеопороза. В исследовании Дедова И.И. (2005) и Халваши Р.З., (2008) показано, что примерно у 2/3 мужчин с гипогонадизмом диагностируется сниженная плотность костной ткани, в том числе у трети - остеопороз. Второе место в стране по смертности населения занимают онкологические заболевания (Минздравсоцразвития, 2009). При этом по данным аутопсий умерших больных в общесоматических отделениях злокачественные новообразования диагностируются в 6 – 8% случаев (Верткин А.Л., 2009). Онкологические больные (в том числе уже условно вылеченные) также подвержены риску развития остеопороза и его осложнений. Для этого имеется целый ряд объяснений, в том числе вынужденный прием цитостатиков, измененный после оперативных пособий гормональный фон и др. (Н.П. Макаренко, 2000). Важно подчеркнуть, что чем раньше наблюдается влияние неблагоприятных факторов на кость, тем выше риск развития остеопороза и переломов уже в молодом возрасте (Mahon S., 1998). Другой причиной, способствующей высокой частоте остеопороза и связанных c ним переломов, является хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). Эта патология является в 13% случаев причиной развития летального исхода у пациентов в общесоматическом стационаре (Верткин А.Л., 2009). Согласно эпидемиологическим исследованиям Van Staa T.P. et al. (2001) проведенных в течение 5 лет у больных ХОБЛ, примерно, в половине случаев диагностируется либо остеопения, либо – остеопороз. Авторы объясняют полученные результаты, прежде всего, общими для ХОБЛ и остеопороза факторами риска (курение, дефицит витамина Д и массы тела), длительным приемом глюкокортикостероидов, активацией костной резорбции под влиянием медиаторов системного воспаления: ФНО – α и интерлейкин – 6 (Eid A.A., et al. 2005). Таким образом, приведенные данные убедительно свидетельствуют о роли соматической патологии у пациентов с остеопорозом. Это представляет особую актуальность и в связи с ростом числа людей в возрасте старше 65 лет, имеющих высокий коморбидный фон. У этих лиц по прогнозам экспертов затраты на лечение остеопоротических переломов и, прежде всего, шейки бедра будут проградиентно увеличиваться, а к 2025 году составят 31,8 млрд евро (IOF, 2006). 5 Для предупреждения столь неблагоприятной для любого общества ситуации глобальной стратегией является своевременная диагностика и профилактика заболевания среди широких масс населения (IOF, 2001 - 2007), а также выявление пациентов, у которых имеется высокий риск развития переломов (Michigan Quality Improvement Consortium; 2008). В этом плане представляют интерес определение ранних маркеров остеопороза с помощью простых клинических манипуляций (IOF, 2005). Среди них можно назвать исследования Mohammad A.R. et al., (2003) продемонстрировавшие, что у пациентов с отсутствием зубов выявляются низкие показатели МПК. Это дало основание авторам предположить, что выпадение зубов вследствие заболеваний пародонта можно считать маркером системной потери МПК. Подтверждением этому могут служить пока еще немногочисленные клинические исследования, свидетельствующие о том, что у женщин с хроническим генерализованным пародонтитом, риск развития остеопороза более чем в 3 раза выше, чем у пациенток без значимого поражения слизистой полости рта (Gomes-Filho S. et al., 2007). Схожие данные получены и в исследованиях WactawskiWende J. et al., (2005), согласно которым у женщин в период менопаузы был значительно выше риск возникновения хронического генерализованного пародонтита при сниженной МПК. Традиционно сложилось, что диагностика, профилактика и лечение остеопороза являются приоритетом, прежде всего, ревматологов, реже эндокринологов и гинекологов. Этим обусловлено то, что большинство исследований по эффективности лечения остеопороза антирезорбтивными препаратами проведено в основном в популяции женщин в период постменопаузы, а критериями исключения являлись тяжелые соматические заболевания (Поворознюк В.В., 2003). Вместе с тем, система Российского здравоохранения обеспечивает для первичного звена здравоохранения широкие возможности осуществлять комплекс мер по первичной и вторичной профилактике заболеваний у большинства пациентов (Л.И. Беневоленская, 2007; И.В. Галкин и соавт.,2009). Поэтому перенос центра тяжести по раннему выявлению остеопороза на участковые поликлиники позволит значительно улучшить оказание медицинской помощи при данной и высоко распространенной 6 патологии. Разработке эффективных программ скрининга, клинических особенностей, профилактики и лечения остеопороза у соматических больных и посвящено данное исследование. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Определение распространенности, клинического и прогностического значения остеопороза и способов его оптимальной медикаментозной коррекции у пациентов с соматической патологией. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Разработать программу выявления, профилактики и лечения остеопороза на базе многопрофильных медицинских учреждений 2. Провести ретроспективный анализ особенностей коморбидного фона пациентов, перенесших атравматический перелом проксимального отдела бедренной кости. 3. Провести сравнительный гистоморфологический анализ состояния костной ткани у пациентов c соматической патологией. 4. Оценить распространенность остеопении и остеопороза у пациентов на фоне коморбидных состояний 5. Уточнить гендерные особенности потери минеральной плотности кости у пациентов c соматическими заболеваниями. 6. Изучить роль скрининга остеопороза у пациентов c заболеваниями пародонта, как раннего маркера потери МПК 7. Определить эффективность программ профилактики и лечения остеопороза у пациентов c соматическими заболеваниями. НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые на большой выборке пациентов с соматической патологии проведен скрининг остеопороза. Показано, что из 8600 пациентов с различными заболеваниями внутренних органов в 34,3% случаях диагностируется остеопороз, тогда как из 1200 7 пациентов без хронических соматических заболеваний, он выявлен лишь в 18,6% случаев. При этом, потеря МПК отмечается у 77,5% пациентов с соматической патологией. Выявлено, что ОП чаще выявляется у пациентов с кардиоваскулярной патологией, ХОБЛ, онкологическими заболеваниями. У пациентов с СД типа 2 чаще диагностируется остеопения. Тяжесть потери МПК при любых соматических заболеваниях достоверно превышает таковую в группе контроля. Констатировано, что наиболее значимыми факторами риска остеопороза, как у мужчин, так и у женщин, является гипогонадизм в комбинации с соматической патологией (достоверность фактора р=0,013 и р=0,014, соответственно). Показано, что практически все пациенты с атравматическим переломом проксимального отдела бедренной кости имеют хронические соматические заболевания, в разное время до случившегося перелома, все они неоднократно обращались к терапевту. Атравматический перелом проксимального отдела бедренной кости происходит чаще у женщин (соотношение мужчин и женщин составляет 1:3), преимущественно в пожилом возрасте (77,3±7,5), однако у мужчин, практически на 7 лет раньше. Этим пациентам в подавляющем большинстве случаев выполняются оперативные пособия в зависимости от вида травматических повреждений. При гистоморфометрическом исследовании в костной ткани пациентов, умерших не от соматических заболеваний, выявлено преобладание матрикса над количеством полостей резорбции, в то время, как у пациентов, умерших от соматических заболеваний, наблюдается обратное соотношение, при этом отмечается и достоверное снижение новообразованных костных единиц (Гаверсовые системы). Данные соотношения сохраняют актуальность и при поправке на возраст. Это является свидетельством значимой потери массы и плотности кости у пациентов с соматической патологией, в отличие от пациентов, чья смерть наступила не от соматических болезней. Впервые, в качестве раннего клинического маркера ОП, предложено рассматривать патологию пародонтального комплекса. Определено, что при наличии остеопороза поражение пародонта уже практически не зависит от степени потери МПК, в то время как у 8 пациентов с остеопенией, и в большей мере у пациентов без потери МПК, тяжесть поражение пародонта пропорциональна уровню МПК. В исследовании выявлено, что профилактика остеопороза у пациентов с соматической патологией (образование пациентов, изменение образа жизни, назначение комбинированных препаратов кальция и витамина D3) приводит к приросту МПК более чем на 7% за первые два года. В то время как только образование и изменение образа жизни, сопровождается дополнительной потерей МПК и развитием ОП практически у 15% пациентов в ближайшие два года. Наиболее эффективными антирезорбтивными препаратами для лечения ОП у пациентов с соматической патологией являются ибандроновая кислота, полусинтетический кальцитонин лосося, алендроновая кислота. Пациенты с соматической патологией и ОП, не получающие антирезорбтивные препараты, в ближайшие два года дополнительно теряют 5,6% МПК (р<0,05). ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Впервые, на базе многопрофильного стационара создан городской кабинет остеопороза для проведения скрининга, диагностики и лечения остеопороза у пациентов с соматической патологией, оборудованный костным денситометром, позволяющим выполнить рентгеновскую, двухфотонную абсорбциометрию дистального отдела предплечья. Впервые в работе выделены «дополнительные» факторы риска ОП у пациентов с соматическими заболеваниями. Так, неадекватный контроль АД, гиперхолистеринемия и органные поражения при ССЗ (ГЛЖ, нарушение сократимости миокарда) прогностически менее благоприятно для потери МПК. У пациентов с ХОБЛ наличие хронического обструктивного бронхита, прием системных стероидов, также неблагоприятны для течения ОП, однако прием иГКС способствует некоторой сохранности МПК. У пациентов с СД типа 2 – возраст, а также неадекватный контроль углеводного обмена способствуют дополнительной потере МПК. При онкологической патологии пациенты, перенесшие радикальные операции на щитовидной железе, мастэктомию, а также при локализации злокачественного образования в почке или предстательной железе требуют особого 9 внимания врачей, в плане выявления и коррекции остеопоротических изменений костной ткани. В структуре соматической патологии пациентов, перенесших атравматический перелом проксимального отдела бедренной кости, преобладает кардиоваскулярная патология, СД типа 2 и ХОБЛ, чаще (86,3%) отмечается их комбинация. Это отражается на прогнозе заболевания, как в раннем стационарном, так и в отдаленном периодах. Так, госпитальная летальность составляет 6,2%, а каждый четвертый погибает в течение первого года после перенесенного перелома в результате развития острых коронарных событий, тромбоэмболии легочной артерии и эрозивно-язвенных кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта. В исследовании выявлено, что, несмотря на несколько большую распространенность остеопороза и остеопении у женщин в менопаузе, при наличии андрогенного дефицита у мужчин, потери МПК более существенные, чем у женщин с гипогонадизмом. Выявлено, что у пациентов с остеопорозом состояние пародонтального комплекса характеризуется достоверно большим поражением, чем у пациентов с остеопенией и без потери МПК. Компьютерная радиовизиография может служить скрининговым инструментом выявления низкой МПК. Между показателем оптической плотности альвеолярной кости и МПК периферического скелета, измеренной по костной денситометрии выявлена умеренная, достоверная корреляция (r=0,4, р=0,002). В исследовании не выявлено статистически достоверной разницы в эффективности препаратов с комбинацией кальция и витамина D3 и с комбинацией кальция, витамина D3 и магния для профилактики ОП у пациентов с соматической патологией. Все современные антирезорбтивные препараты для лечения остеопороза эффективны у пациентов с соматическими заболеваниями. При этом их назначение в комплексной терапии приводит и к лучшему контролю основных симптомов соматической патологии. ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ ДИССЕРТАНТА В РАЗРАБОТКЕ ПРОБЛЕМЫ. Диссертантом самостоятельно осуществлялся набор пациентов, клиническое, инструментальное и лабораторное их обследование, заполнение соответствующих и 10 специально разработанных для данного исследования учетных форм и клинических карт. Автор принимал непосредственное участие в создании городского кабинета Департамента здравоохранения города Москвы по диагностике и лечению остеопороза. Автором лично проведена статистическая обработка обобщенного материала, сделаны научные выводы и изложены практические рекомендации. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ. 1. Отмечается высокая распространенность и низкая выявляемость остеопороза у пациентов с соматической патологией. 2. Соматическая патология является фактором, усугубляющим потерю минеральной плотности костной ткани. 3. Заболевания пародонта могут служить ранними маркерами остеопороза. 4. Включение антиостеопоротической терапии в комплексную терапию соматических заболеваний, приводит к приросту минеральной плотности костной ткани и повышает эффективность лечения основного заболевания. ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Результаты работы внедрены и используются в практической деятельности городского кабинета по диагностике и лечению остеопороза Департамента здравоохранения (ДЗ) города Москвы на базе поликлинического отделения ГКБ №81, поликлиник № 81 и № Северного административного округа (САО) города Москвы, консультативно-диагностического центра 50 городской клинической больницы (ГКБ) ДЗ города Москвы, кардиологических, терапевтических и эндокринологических отделений ГКБ №20, №50 и №81 ДЗ Москвы, и в учебно-методической работе со студентами и курсантами факультета последипломного образования на кафедре клинической фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи МГМСУ. АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ Материалы диссертации доложены на Сибирском национальном конгрессе «Здоровье человека как основа национальной безопасности» (Красноярск, 2006), международной научно-практической конференции «Остеопороз: эпидемиология, клиника, диагностика, профилактика и лечение» (Евпатория, Украина, 2006), Всероссийском конгрессе по андрологии (Сочи, 2007),1st European Congress of the Aging 11 Male (Warsaw, Poland, 2007), II Съезде кардиологов Сибирского федерального округа (Томск, 2007), Объединенном Российском Национальном конгрессе кардиологов и Конгрессе кардиологов стран СНГ (Москва, 2007), XI Съезде Российского общества урологов (Москва, 2007), I и II Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2006, 2007), Круглом столе «Мужское здоровье как демографический фактор» комитета по социальной политики Федерального собрания РФ (Москва, 2007) и на межинститутской межкафедральной клинической конференции сотрудников НИИ ревматологии РАМН, кафедр клинической фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи и стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПДО МГМСУ. ПУБЛИКАЦИИ По теме диссертации опубликовано 47 печатных работ, в том числе 18 в изданиях, рецензируемых ВАК, 1 методические рекомендации и 1 глава в монографии (в соавторстве). СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ Диссертационная работа изложена на 250 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы с результатами исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация проиллюстрирована рисунками, таблицей. Список литературы включает источников ( отечественных и зарубежных). МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Возможность проведения скрининга остеопороза у пациентов с соматической патологией была реализована на базе созданного в 2004 году городского кабинета остеопороза ДЗ города Москвы на базе поликлинического отделения ГКБ №81. Кабинет расположен на территории рентгенологического отделения и оснащен костным денситометром DTX 200 (Osteometr, Дания) и Lunar DPX BRAVO для проведения рентгеновской двухфотонной абсорбциометрии, медицинскими весами, ростомером, компьютерной системой , ауди - и видеотехникой. Всего в исследование было изучено 12985 клинических случая. Исследование состояло из 6 этапов, дизайн представлен на схеме 1. Критерием включения в скрининг ОП 12 был: возраст старше 30 лет. Критериями исключения: возраст менее 30 лет, ОРВИ, наличие раковых заболеваний ЖКТ, гематологические болезни, лихорадка. Скрининг проводили в течение 5 лет, общее число включенных больных - 10 200, разделенных на 2 группы: А и В. СХЕМА №1. ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ Оценка распространенности потери n= 10 200, МПК у соматических больных На базе созданного (2004 г.) городского кабинета профилактики и лечения терапевтической патологии и ОП Ретроспективное АБСОЛЮТНО ДОКАЗАН ОСТЕОПОРОЗ исследование – ПЕРЕЛОМ БЕДРА,n= 227 Морфологическое АБСОЛЮТНО ДОКАЗАНА исследование СОМАТИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ, n= 97 Проспективное исследование Особенности течения CCЗ, n=396 остеопороза и соматических ХОБЛ, n=151 заболеваний при их СД типа 2, n=134 комбинации Онкология, n=300 Половые особенности маркеры клинические Ранние Доказательства взаимосвязи остеопороза Мужчины, n=721 Женщины, n=1111 Стоматологические заболевания Исследование, n=158 Скрининг, n=2400 ИНФОРМИРОВАННОСТЬ ВРАЧЕЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ О ПРОБЛЕМЕ ОП ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРОФИЛАКТИКИ ОСТЕОПОРОЗА У ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ОСТЕОПОРОЗА У ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ В группу А – было включено 8 600 пациентов с различной терапевтической (соматической) патологией, средний возраст пациентов составил 57,3±6,4 лет, среди них 13 6255 (72,7%) женщин и 2345 (27,3%) – мужчин. Структура соматической патологии представлена в табл. 1. Следует оговориться, что данные диагнозы констатировались из бланка – направления на денситометрию и пациенты не подвергались уточнению диагноза. В группу В – было включено 1600 пациентов, условно без соматической патологии. В этой группе средний возраст больных составил 54,3±9,3 года, среди них – 1134 (70,9%) – женщин и 466 (29,1%) – мужчин. В большинстве случаев это были женщины в период перименопаузы, проходившие плановое обследование, ряд пациентов с внебольничной пневмонией, простудными заболеваниями, и пациенты, проходившие диспансеризацию. Таблица 1. Структура соматической патологии в группе А. ПАТОЛОГИИ % больных Сердечно – сосудистые заболевания (в т.ч. ИБС, АГ и их сочетания) 69 Сердечно – сосудистые заболевания и СД типа 2 19,8 СД типа 2 2,2 ХОБЛ 1,5 ХОБЛ в сочетании с ССЗ 2,7 Онкологические заболевания 2,9 Алкогольная поливисцеропатия 1,5 Ревматические болезни (РА, СКВ) 0,3 Средний возраст Пол 6255 (72,7%) женщин 57,3±6,4 лет 2345 (27,3%) мужчин Изучение доказательств взаимосвязи терапевтической патологии и остеопороза мы разделили на три этапа: при наличии абсолютных доказательств ОП (специфические ОП осложнения – перелом проксимального отдела бедра) изучить терапевтический анамнез; при наличии абсолютных доказательств терапевтической патологии (данные патологоанатомических исследований) изучить состояние костной ткани; в рамках 14 исследования уточнить терапевтический диагноз больного и выявить взаимосвязь клинической картины ОП и терапевтического заболевания. Мы изучили истории болезней 227 пациентов перенесших перелом бедренной кости в возрасте 76,8±7,4 года, в том числе 54 (23,8%) мужчин и 173 (76,2%) женщин, госпитализированных в отделение травматологии. У всех пациентов травмирующая сила не превышала падение с высоты собственного роста и перелом можно отнести к категории бытовых. Все пациенты были доставлены в стационар в среднем через 1 – 3 часа после травмы, а продолжительность стационарного наблюдения составила 23,5±13,8 дней. У 197 (86,8%) пациентов были выполнены хирургические вмешательства: скелетное вытяжение, остеосинтез, протезирование тазобедренного сустава. 17 (7,5%) пациентам была проведена консервативная терапия. 58 из 227 пациентов погибли, в том числе 14 – в стационаре, 44 - в течение года после выписки. У выписанных пациентов, помимо изучения архивной истории болезни, был проведен телефонный опрос. Во всех случаях уточняли, диагностировался ли до перелома остеопороз, если да – то какую терапию получали, у каких специалистов наблюдались до перелома (терапевт, гинеколог, эндокринолог, ревматолог, уролог). Помимо этого, выявляли факторы риска остеопороза в соответствии с международным минутным тестом (ВОЗ, 1999). В первой части морфологического исследования мы провели костную денситометрию у трупов пациентов, умерших от соматической патологии. Было выполнено 53 исследования, среди которых 17 у трупов мужчин. Средний возраст в момент смерти составил 72,2±14,5 года. В структуре патологоанатомических заключений, в качестве основного диагноза, были: ИБС (ИБС. Острый инфаркт миокарда – 17 (32,1%), ИБС. Постинфарктный кардиосклероз – 19 (35,8%); Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу – 8 (15,1%); ХОБЛ – 9 (16,98%) В 36 (67,9%) случаях клинически и морфологически констатировано наличие артериальной гипертензии, в 14 (26,4%) – сахарного диабета типа 2. Ни в одном случае на основании морфологического исследования не было выявлено ревматологических заболеваний, а в клинико-фармакологическом анамнезе – приема системных стероидов. 15 Для гистоморфологического анализа состояния костной ткани у пациентов c терапевтической патологией предварительно изучены образцы костной ткани у 14 молодых лиц (7 мужчин и 7 женщин) в возрасте 36,6±2,1 лет (группа морфологического контроля), скончавшихся от автомобильной черепно-мозговой травмы. В медицинских документах (сопроводительные талоны и карты вызовов скорой медицинской помощи, истории болезни и протоколы судебно-медицинской экспертизы) всех 10 умерших не было упоминаний о какой-либо соматической патологии, факторах риска остеопороза (возраст старше 65 лет, дефицит половых гормонов, перенесенные атравматические переломы, прием стероидов, курение, злоупотребление алкоголем) и клинико-рентгенологических признаков остеопороза. В исследуемую морфологическую группу было отобрано 30 трупов (14 мужчин и 16 женщин) в возрасте 69,3±14,3 лет, умерших от тяжелой соматической патологии, в том числе 12 – от ишемического инсульта, 13 – от инфаркта миокарда и 5 – от алкогольной поливисцеропатии. Во всех случаях имелись факторы риска и патоморфологические признаки остеопороза (истончение и исчезновение трабекул, увеличение межтрабекулярных пространств, с заполнением последних соединительной тканью). Комплексное морфологическое исследование проводилось в Московском городском центре патологоанатомических исследований. Исследовали препараты костной ткани, изготовленные из эпифиза бедренной кости и гребня подвздошной кости справа. Для проспективного анализа взаимосвязи ОП и терапевтической патологии мы решили уточнить: зависит ли степень потери МПК от типа патологии и наличия стандартизированных органных поражений. В I группу включено 396 пациентов, в том числе 342 с АГ и 54 - с ИБС. Среди них было 346 женщин (87,4%) и 50 мужчин (12,6%) в возрасте 61,6±9,4 года. В исследование не включались больные с острыми формами ИБС и нарушениями мозгового кровообращения, а также пациенты имеющие пароксизмальные нарушения ритма и хроническую сердечную недостаточность III-IV ФК (по NYHA). Средняя длительность кардиоваскулярной патологии в этой группе составила 8,6±4,3 лет. Пациентам с АГ было проведено суточное мониторирование АД (СМАД) по стандартной методике до и после 12 месяцев лечения. 16 Пациентам с ИБС было проведено холтеровское мониторирование ЭКГ по стандартной методике с непрерывной записью трех отведений в течение 24 часов. Из 54 пациентов у 20 (37,1%) были выявлены преходящие ишемические изменения, в том числе у 17 (85,0%) сопровождающиеся стенокардией. Таблица №2. Характеристика пациентов с соматической патологией и факторами риска остеопороза Группы/ Характеристики n= Возраст Пол М Ж ИМТ, кг/м² I группа II группа III группа (СД IV группа V группа (ССЗ) (ХОБЛ и типа 2) (онколог. (контроль) БА) патология) 396 151 134 300 194 61,6±9,4 60,3±11,2 62,3±7,8 52,6±12,3 58,6±4,3 50 21 32 151 40 (12,6%) (13,9%) (23,9%) (50,3%) (20,6%) 346 (87,4%) 130 (86,1%) 102 (76,1%) 149 (49,7%) 154 (79,4%) 29,2±6,8 29,7±5,8 30,4±4,6 24,3±3,8 30,2± 4,8 По данным ЭхоКГ из 54 пациентов с ИБС у 40 (74,1%) были выявлены зоны гипо- и акинеза. Гипертрофия миокарда левого желудочка была диагностирована у 72 (74,2%) из 97 пациентов с АГ. Хроническая сердечная недостаточность I-II ФК (по NYHA) была констатирована у 62 (15,7%) пациентов, перенесенное ОНМК у 9 (2,3%). Также проводилось изучение липидного профиля с оценкой показателей общего холестерина (ОХ), триглицеридов (ТГ), липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП), липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП). Нормальные значения содержания липидов в плазме крови определены в Европейских рекомендациях по профилактике сердечно–сосудистых заболеваний III пересмотра (2003 г.) В соответствии с этим гиперхолестеринемия была выявлена у 21(5,3%) пациента. 17 Во II группе было 43 (28,5%) пациента с бронхиальной астмой, средне-тяжелого течения, вне обострения и 108 (71,5%) пациентов с ХОБЛ. Хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких, диффузный пневмосклероз. Мы целенаправленно не включали в эту группу пациентов с коморбидными кардиоваскулярными заболеваниями. Ни у одного пациента этой группы мы не отметили признаков сердечной недостаточности. Средняя длительность патологии в этой группе составила 13,7±4,3 лет. В III группу включено 134 пациента с СД типа 2. Средний возраст пациентов составил 62,3±7,8. Средняя длительность заболевания – 7,4±3,2 лет. У 38 (28,4%) пациентов для контроля гипергликемии проводилась инсулинотерапия. Дополнительно, в рамках исследования, мы уточняли степень потери МПК в зависимости от компенсации углеводного обмена. В качестве критерия компенсации углеводного обмена нами было выбрано среднее значение концентрации глюкозы натощак не превышающее 8,0 ммоль/л, в трех измерениях, в течение трех дней. Таких пациентов оказалось – 64 (47,8%). В IV группу было включены 300 пациентов с верифицированной онкопатологией: 112 - с раком предстательной железы, 68 - перенесших мастэктомию по поводу рака молочной железы, 63 - с опухолями головы и шеи и 57 пациентов со злокачественными новообразованиями щитовидной железы. Все эти пациенты находились в соответствующих специализированных отделениях онкологического стационара. У большинства из них (75,7%) до включения в исследование было проведено радикальное оперативное лечение, у 44,7% - лучевая и у 28,7% - химиотерапия. АГ была выявлена у 76 (67,9%) и 51 (75%), соответственно, у пациентов с раком предстательной железы и у женщин перенесших мастэктомию. В V группу – (контрольную) было включено 194 (154 женщины и 40 – мужчин) пациента без соматической патологии, средний возраст которых составил 58,6±4,3 лет. Это были сотрудники промышленного предприятия, проходившие очередную диспансеризацию, являющуюся обязательной в этой компании. Диспансеризация проводилась при нашем участии. 18 Пациенты всех групп были сопоставимы по возрасту (однако в группе контроля пациенты были несколько моложе), половому составу и ИМТ. Гендерные особенности и андрогенный статус у больных остеопорозом изучен в 1832 случаях. Это были пациенты в возрасте 52,3±11,7 года, в т.ч. 1111 женщин (возраст 52,7±12,4) и 721 мужчина (возраст 51,8±11,1). Все пациенты наблюдались у кардиологов и терапевтов в многопрофильных стационарах САО города Москвы. Для анализа гендерных особенностей критериями включения пациентов были: возраст старше 18 лет, наличие документированной соматической патологии, информированное согласие на обследование. Критериями исключения являлись операции на органах малого таза, декомпенсация СД с кетоацидозом, онкопатология, анатомические изменения наружных половых органов, врожденные заболевания, сопровождающиеся гипогонадизмом, приобретенный первичный гипогонадизм, а также заболевания, приводящие к снижению секреции половых гормонов, выраженные нарушения функции печени и почек. Как видно из рис.1, чаще это была кардиоваскулярная патология (39,8% и 45,9, у мужчин и женщин соответственно), и, СД типа 2 – 14,2% и 14,8, соответственно, и их сочетания. Здесь у пациентов средняя продолжительность соматической патологии варьировала от 0,5 года до 32 лет (в среднем 9,0±4,7 года), составляя при АГ - 8,1±5,8 лет, ИБС– 12,9±6,1, СД 1 и 2 типов - 21,8±12,2 и 8,4±4,9 лет, соответственно. 25 Мужчины Женщины 20 15 10 5 0 Рис. 1. Структура соматической патологии у мужчин и женщин в анализе гендерных особенностей течения остеопороза. 19 В ряде предыдущих исследований нашей кафедры совместно с профессором С.Д. Арутюновым нами были установлены корреляционные связи между степенью потери МПК и тяжестью течения заболеваний пародонта. При этом было установлено, что коморбидность заболеваний пародонта и остеопороза выявляется и у лиц молодого возраста (С.Д. Арутюнов, 2006 – 2008; Р.Л. Стрюкова, 2006; Н.В. Плескановская, 2007). Мы предположили, что заболевания пародонта могут явиться ранним маркером остеопороза. Изучение роли скрининга остеопороза у пациентов c заболеваниями пародонта было проведено у 158 пациентов. Пациенты были разделены на три группы, в зависимости от потери МПК. В группу остеопороза включено 83 пациента, остеопении – 47, без потери МПК – 28. Демографическая характеристика пациентов представлена в табл. 3. Как видно из табл. 3, группы были сопоставимы по полу, возрасту, уровню АД (суточное мониторирование), длительности течения АГ. При равном количестве пациентов с АГ в каждой группе, мы можем исключить влияние этого фактора на конечный результат. Таблица №3. Демографическая характеристика пациентов. Группы/ Группа остеопороза Группа остеопении Группа без потери МПК 83 47 28 Менее (-2,5) SD (-1) – (-2,5) SD Более (-1) SD 63,8±9,3 57,5±9,7* 56,3 ±8,9* М 29 (34,9%) 17 (36,2%) 11 (39,3%) Ж 54 (65,1%) 30 (63,8%) 17 (60,7%) 24 (28,9%) 13 (27,7%)* 8 (28,6%)* Характеристики n= Т - критерий Средний возраст Пол Артериальная гипертония *- р>0,05 в сравнении с группой остеопороза Стандартное стоматологическое обследование проводилось на базе кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПДО МГМСУ (совместно с профессором Арутюновым С.Д.). 20 Динамическое исследование для оценки эффективности профилактики остеопороза проводили в течение 2 лет у 870 пациентов с остеопенией, рандомизированных на три группы. Пациенты всех групп прошли обучение в школе для больных с ОП и всем даны рекомендации по диете и физической активности. Таблица №4. Клиническая характеристика пациентов с остеопенией Группы/ Группа (кальций и витамин Д3), n=320 Группа (кальций, витамин Д3 и магний), n=300 Группа контроля, n=250 52,3±4,7 51,7±5,8 51,2±7,3 Мужчины 76 (23,8%) 54 (18%) 48 (19,2%) Женщины 244 (76,2%) 246 (82%) 202 (80,8%) Т – критерий, SD (-1,7)±0,3 (-1,8)±0,4 (-1,6)±0,6 ИМТ, кг/м² 24,7±3,1 25,1±2,7 24,3±4,2 ССЗ 226 (70,6%) 204 (68%) 179 (71,6) ССЗ в сочетании с СД типа 2 41 (12,8%) 49 (16,3%) 34 (13,6%) ХОБЛ 53 (16,6%) 47 (15,7%) 37 (14,8%) Характеристики Средний возраст Пол В группе комбинированного препарата кальция и витамина Д3 (n=320) пациенты получали комбинированный препарат кальция и витамина D3 (Кальций Д3 Никомед форте) в дозе 2 табл. в сутки. Пациенты группы комбинированного препарата кальция, витамина Д3 и магния - комбинированный препарат кальция, витамина D3 и магния (Витрум остеомаг) в дозе 2 табл. в сутки. Пациенты группы контроля – препараты кальция не получали, по независящим от нас причинам. Характеристика пациентов представлена в табл. 4. Как видно из таблицы, группы были сопоставимы по возрастному, половому составу, исходной потери МПК (по Т- критерию), ИМТ, а также структуре соматической патологии в группах. 21 В группе комбинированного препарата кальция и витамина Д3 было 58 (18,1%) пациентов с артериальной гипертонией, 46 (14,4%) с ИБС. Постинфарктным кардиосклерозом, 29 (9,1%) – с ИБС. Постинфарктным кардиосклерозом и артериальной гипертонией и 93 (29,1%) с ИБС. Стенокардия напряжения I –II Ф.К. и артериальной гипертонией. Сочетание артериальной гипертонией с СД типа 2 было констатировано у 41 (12,8%) пациента. ХОБЛ выявлена в 53 (16,6%) случаях. В группе комбинированного препарата кальция, витамина Д3 и магния было 46 (15,3%) пациентов с артериальной гипертонией, 44 (14,7%) с ИБС. Постинфарктным кардиосклерозом, 27 (9%) – с ИБС. Постинфарктным кардиосклерозом и артериальной гипертонией и 87 (29%) с ИБС. Стенокардия напряжения I –II Ф.К. и артериальной гипертонией. Сочетание артериальной гипертонией с СД типа 2 было констатировано у 49 (16,3%) пациентов. ХОБЛ выявлена в 47 (15,7%) случаях. В группе контроля было 42 (16,8%) пациента с артериальной гипертонией, 39 (15,6%) с ИБС. Постинфарктным кардиосклерозом, 31 (12,4%) – с ИБС. Постинфарктным кардиосклерозом и артериальной гипертонией и 67 (26,8%) с ИБС. Стенокардия напряжения I –II ф.к. и артериальной гипертонией. Сочетание артериальной гипертонией с СД типа 2 было констатировано у 34 (13,6%) пациентов. ХОБЛ выявлена в 37 (14,8%) случаях. Также, под нашим наблюдением находилось 882 пациента с остеопорозом. Пациенты были разделены на 4 группы. Группа пациентов с ССЗ, n=660; пациенты с сочетанием ССЗ и СД типа 2, n=80; пациенты с ХОБЛ, n=52 и группа контроля, куда включены пациенты с ССЗ, и которые не получали антирезорбтивную терапию по независящим от нас причинам, n=90. Пациентам всех групп, за исключением группы контроля, был назначен комбинированный препарат кальция и витамина D3 (Кальций Д3 Никомед форте) в дозе 2 табл. в сутки. Клиническая характеристика больных представлена в табл. 5. 22 Таблица №5. Клиническая характеристика пациентов с остеопорозом Пациенты с Пациенты с ССЗ и Пациенты с ССЗ СД типа 2 ХОБЛ 660 80 52 90 63,6±4,8 62,4±5,3 63,7±6,1 63,7±4,8 М 187 (28,3%) 19 (23,7%) 21 (23,3%) 26 (28,9%) Ж 473 (71,7) 61 (76,3%) 69 (76,7%) 64 (71,1%) (-3,2)±0,3 (-3,1)±0,4 (-3,1)±0,5 (-3,0)±0,4 BMD, г/см² 0,301±0,097 0,308±0,117 0,307±0,126 0,312±0,118 ИМТ, кг/м² 23,9±3,7 24,7±2,1 25,1±3,2 25,1±2,7 Кальцитонин 300 (45,5%) 39 (48,6%) 23 (44,2%) - Алендронат 211 (31,9%) 23 (28,8%) 18 (34,6%) - Ибандронат 43 (6,5%) 7 (8,8%) 6 (11,5%) - Стронция ранелат 27 (4,1%) 3 (3,8%) 2 (3,8%) - Количество Контроль больных Средний возраст Пол Т –критерий, SD Как видно из табл. 5, группы были сопоставимы по возрасту, полу, ИМТ и исходной потери МПК (нет достоверных отличий Т - критерия). Также группы были сопоставимы по количеству пациентов получающих определенный лекарственный препарат. Использованные антирезорбтивные препараты: полусинтетический кальцитонин лосося (Миакальцик, Новартис) в виде назального спрея в дозе 200 МЕ. Был назначен интерметирующий прием: 2 месяца использование кальцитонина лосося, 2 месяца перерыв. Алендроновая кислота (Фосамакс, MSD) в дозе 70 мг 1 раз в неделю. Ибандроновая кислота (Бонвива, Hoffman La Roshe) в дозе 150 мг 1 раз в месяц. Стронция ранелата (Бивалос, Сервье) в виде саше, в дозе 2 г в сутки. Как упоминалось выше, пациенты этих групп получали в качестве базисной терапии ОП комбинированный препарат кальция и витамина D3. В группе контроля пациенты не принимали никакие антирезорбтивные препараты. Все пациенты прошли обучение в школе ОП, также всем даны рекомендации по коррекции диеты и физической активности. 23 МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ: Помимо общеклинических методов исследования (в т.ч. осмотра, ОАК, БАК, ОАМ), в исследование использованы ЭКГ, пикфлуометрия. Методом определения минеральной плотности кости явилась рентгеновская двухфотонная абсорбциометрия. Исследование проводилось в дистальном отделе предплечья: определяли показатели МПК, в ультрадистальном, дистальном отделах и средней трети диафизов костей предплечья – вычислялось среднее значение. В соответствии с рекомендациями ВОЗ (2000) результаты оценивались как: нормальные – при значении Т – критерия от (+1) до (-1) SD (стандартное отклонение), остеопения – от (– 1,1) до (– 2,5) SD и остеопороз – менее (– 2,5) SD. Гистоморфометрическое исследование проводили с помощью окулярной сетки Автандилова и микроскопа «Leica DM LB» (Leica, Германия), высчитывали процент площади, объемные доли в процентах матрикса костной ткани, полостей резорбции, новых остеонов (новообразованные Гаверсовые системы). Микрофотографии гистологических срезов получали, используя видеосистему (микроскоп «Leica DM LB», видеокамера JVC, компьютер «Pentium IV»). Пациентам с АГ было проведено суточное мониторирование АД (СМАД) до и после 12 месяцев лечения с помощью прибора ТМ – 2421 (AND, Япония) по стандартной методике с измерением АД в дневное и ночное время с интервалом 15 и 30 минут, соответственно. Анализировались данные, включающие в себя не менее 86% эффективных измерений. Пациентам с ИБС было проведено холтеровское мониторирование ЭКГ с использованием программно-аппаратного комплекса Schiller Microvit MT 100 (Швейцария). Исследование осуществлялось по стандартной методике с непрерывной записью трех отведений в течение 24 часов. Эхо-КГ проведилось с использованием ультразвуковой диагностической системы «ACUSON Sequoia 512» (США). Исследование холестерина и его фракций выполнено на автоматических биохимических анализаторах MARS (Infopia, Ю. Корея) и Express plus (Bayer, Германия), с использованием коммерческих реактивов HUMAN и Diasys (Германия), а также CORMAY (Польша). 24 Стоматологический осмотр включал: сбор анамнеза стоматологических заболеваний, сведения о последнем посещении стоматолога, знание пациента о наличии стоматологических заболеваний на момент осмотра, внешний осмотр челюстно-лицевой области, осмотр языка, слизистой оболочки и красной каймы губ, пародонта, зубов. Применяли следующие оценочные индексы: глубина пародонтальных карманов, пародонтальный индекс (PI) по Russel, индекс кровоточивости сосочков PBI (по Saher u Muhlleman), индекс КПУ. Компьютерная радиовизиография была выполнена на радиовизиографе «Trophy Elitys» (Франция). Определение оптической плотности проводилось в 6 точках алвеолярной кости нижней челюсти, вычислялось среднее значение. ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ. Скрининг остеопороза у пациентов с соматической патологией. В городском кабинете остеопороза ДЗ г. Москвы нами разработан следующий алгоритм приема пациентов. Прежде всего, заполняется специальный лист – одноминутный тест для выявления факторов риска заболевания (ВОЗ, 1999). Далее врач кабинета проводит оценку теста и при отсутствии ФР и клинических симптомов низкой МПК, больному рекомендуют пройти обучение в школе остеопороза и пройти повторную консультацию через год. Учитывая близость рентгеновского кабинета, при выраженном грудной кифозе, необъяснимом снижение роста более чем на 2,5 см, болей в спине возможно выполнение дополнительного рентгенологического исследования позвонков и других частей скелета непосредственно в момент первого визита пациента. Параллельно в лаборатории поликлиники пациентам можно проводить исследования с определением лабораторных маркеров кальций-фосфорного обмена и костного ремоделирования. Завершает диагностический цикл в кабинете остеопороза костная денситометрия. Школа для больных проводится в кабинете дважды в неделю. За время наблюдения (5 лет) было обследовано 10200 пациентов. Строго говоря, на основании данного скрининга можно судить о распространенности ОП в северном округе 25 г.Москвы и некоторых других районах города и ближайшего Подмосковья. Однако, учитывая особенности российского здравоохранения, схожесть современного «портрета» городского пациента, полученные нами данные можно экстраполировать на городских жителей. Мы не выявили статистически достоверного отличия в распространенности ФР ОП у пациентов с соматической патологией и без таковой. Так в группе А (пациенты с соматической патологией) в 7348 (85,4%) случаях обнаружены ФР ОП, в группе В (пациенты без соматической патологии) – в 1297 (81,1%), р>0,05. Перенесенные атравматические переломы диагностированы у 1943 (22,6%) пациентов группы А и у 137 ( 8,6%) в группе В (р< 0,05), а снижение роста более, чем на 3 см в 3347 (38,9%) и в 339 (21,2%) случаях соответственно (р< 0,05). На основании костной денситометрии в группе А остеопороз выявлен в 34,3% случаев, в группе В – в 18,6% (р<0,05); остеопения – в 43,2% и 39,2%, соответственно (р>0,05). Несмотря на известную зависимость распространенности ОП от возраста пациентов, в нашем исследовании, за исключением возраста от 30 до 39 лет, в остальных категориях распространенность ОП значительно и достоверно превалировала у пациентов с соматической патологией. Таблица №6. Распространенность остеопороза у пациентов А и В группы Возраст, лет 30- 39 40-49 50-59 60-69 70-79 >80 Всего Количество пациентов А В 358 235 (4,16%) (14,69%) 812 302 (9,44%) (18,88%) 2725 608 (31,69%) (38,00%) 2875 269 (33,43%) (16,81%) 1579 105 (18,36%) (6,56%) 251 81 (2,92%) (5,06%) 8600 1600 Нормальная МПК А 72 (20,11%) 375 (46,18%) 894 (32,81%) 446 (15,51%) 143 (9,06%) 0 1930 (22,4%) В 124 (52,77%) 132 (43,71%) 338 (55,59%) 50 (18,59%) 16 (15,24%) 16 (19,75%) 676 (42,3%) 26 Остеопения А 270 (75,42%) 338 (41,63%) 1250 (45,87%) 1284 (44,66%) 473 (29,96%) 102 (40,64%) 3717 (43,2%) В 103 (43,83%) 155 (51,32%) 172 (28,29%) 120 (44,61%) 51 (48,57%) 26 (32,10%) 627 (39,2%) Остеопороз А 16 (4,47%) 99 (12,19%) 581 (21,32%) 1145 (39,83%) 963 (60,98%) 149 (59,36%) 2953 (34,3%) В 8 (3,40%) 15 (4,97%) 98 (16,12%) 99 (36,80%) 38 (36,19%) 39 (48,15%) 297 (18,6%) Ревматические болезни (РА, СКВ) Алкогольная поливисцеропатия Онкологические заболевания ХОБЛ + АГ ХОБЛ Перенесенное ОНМК + АГ Перенесенное ОНМК Сахарный диабет типа 2 АГ, СД типа 2 АГ ИБС. Постинфарктный кардиосклероз, ОНМК, АГ,… ИБС. Постинфарктный кардиосклероз, ОНМК, АГ,… ИБС. Постинфарктный кардиосклероз, ОНМК ИБС. Постинфарктный кардиосклероз, АГ, СД типа 2 ИБС. Постинфарктный кардиосклероз, АГ ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. ИБС. Стенокардия, АГ, СД типа 2 ИБС. Стенокардия, АГ ИБС. Стенокардия 0 20 40 60 Остеопороз Остеопения Рис. 2. Распространенность ОП и остеопении по патологиям. Как видно из рис. 2, наибольшая распространенность остеопороза и остеопении отмечается у пациентов с сочетанием заболеваний. Так, распространенность ОП у пациентов с сочетанием ИБС. Стенокардии напряжения, АГ и СД типа 2 составила 39,5%; при ИБС. Постинфарктном кардиосклерозе, АГ и СД типа 2 – 41,2%; а при наличии в этом сочетании еще и перенесенного ОНМК – 46,8%. Наибольшая распространенность остеопении отмечена у пациентов с перенесенным ОНМК в анамнезе – 56,9%, а также у пациентов с алкогольной поливисцеропатий – 48,8%. Среднее значение Т – критерия в группе А составило (-1,7)±0,9 SD в группе В – (1,2)±1,4 SD, р<0,05. Среднее значение BMD составило – 0,39±0,9 и 0,432±0,08, соответственно, р<0,05. Полученные данные указывают на значительно и достоверно большую потерю МПК у пациентов с соматической патологией. 27 Таким образом, у пациентов с соматической патологией практически в два раза чаще диагностируется ОП, при этом, начиная с 40 лет, указанная тенденция не зависит от возраста. Распространенность остеопении сопоставима у пациентов с и без соматической патологии, 43,2% и 39,2% (р>0,05). Однако среднее значение потери МПК значительно больше у пациентов с соматической патологии, чем без таковой, Т – критерий (-1,7) SD и (1,2) SD (р<0,05), соответственно. В целом, следует констатировать, что наличие соматической патологии является существенным фактором риска остеопороза. Ретроспективный анализ коморбидности пациентов, перенесших атравматический перелом проксимального отдела бедренной кости. В нашем исследовании из 227 пациентов с атравматическим переломом бедренной кости было 54 (23,8%) мужчины и 173 (76,2%) женщин. При этом отмечено, что мужчины переносили перелом шейки бедра в среднем на 7,1 лет раньше, чем женщины (71,5±7,2 против 78,6±7,1, р=0,0014) (рис.3). Рис 3. Средний возраст при переломе шейки бедра. До перелома ни в одном случае остеопороз диагностирован не был, пациенты, не были предупреждены о высоком риске перелома и не получали антиостеопоротическую терапию. У 214 (94,3%) пациентов были выявлены соматические заболевания (рис.4), в том числе у 188 (82,8%) - различные формы ИБС (97–стабильная стенокардия напряжения, 64–постинфарктный кардиосклероз, 27 – мерцательная аритмия, 58–недостаточность кровообращения), у 184 (81,1%) - артериальная гипертензия, 18 (7,9%) – перенесли инсульт, у 37 (16,3%) отмечался сахарный диабет типа 2, у 33 (14,5%) – ХОБЛ и у 14 (6,2%) – язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки. 28 Сочетание ЯБ СД ХОБЛ ОНМК АГ ИБС 0 20 40 60 80 100 % Рис. 4. Структура соматической патологии у пациентов, перенесших перелом шейки бедра. В подавляющем большинстве случаев (196 пациентов, 86,3%) имела место сочетанная патология. Анализ факторов риска остеопороза показал, что до перелома у каждого выжившего мужчины отмечалось в среднем 2,8±0,7 факторов риска, у женщин число факторов риска было несколько меньше (1,7±0,4). Большинство пациентов до случившегося перелома, как правило, наблюдались у терапевта 221 (97,4%), при этом у других специалистов - ревматолога, эндокринолога, гинеколога, уролога наблюдалось небольшое количество пациентов – 13 (5,7%), 69 (30,4%), 29 (12,7%), 21 (9,3%), соответственно. Изучение исходов заболевания показало, что госпитальная летальность составила 6,2%, при этом в 5 случаях непосредственной причиной смерти явилась ТЭЛА, в 7 – острый инфаркт миокарда, в двух – ЖКК. В течение последующего года умерло еще 44 (19,4%) пациентов. В целом, летальность в течение года составила 25,6%, что соответствует международным данным. Таким образом, атравматический перелом проксимального отдела бедренной кости происходил в среднем в 77,3±7,5 (25 – 75 ‰; 71 - 83) лет, при этом у мужчин в среднем на 7 лет раньше. Каждый четвертый пациент погибал в течение первого года после перелома. Практически 95% пациентов имели хроническую соматическую патологию, в большинстве случаев это ССЗ, далее по частоте выявляется СД типа 2 и ХОБЛ. При этом до перелома ни в одном случае остеопороз выявлен не был. Практически все пациенты до 29 перелома обращались к терапевту, тогда как к гинекологам, ревматологам, урологам не более 10%. Морфологическое исследование. При выполнении костной денситометрии у трупов пациентов, умерших от соматической патологии мы выявили не нормально низкую потерю МПК в 47 (88,6%) случаев. Среднее значение BMD составило 0,371±0,120 г/см², среднее значение Т – критерия – (-2,54)±1,6 SD. В 34 (64,2%) случаев были выявлены критерии остеопороза. В данном анализе получена умеренная отрицательная корреляция возраста и BMD, r=-0,4, p=0,02. Потеря МПК была больше у женщин (BMD=0,344), чем у мужчин (BMD=0,459), р=0,01. Согласно характеристике материала морфологической группе контроля можно предполагать, что это были молодые здоровые лица, имеющие пик костной массы, а соотношение долей матрикса и полостей резорбции у них можно считать условной нормой. Объемная доля матрикса в гребне подвздошной кости составила 52,0±3,01%, полостей резорбции - 45,4±2,8%, новых остеонов - 12,3±1,6 (табл. 7), а их соотношение 1,14:1,0:0,3, соответственно. В бедренной кости это соотношение составило – 1,33:1,0:0,3, соответственно. Из этого следует, что доля матрикса преобладает над долей полостей резорбции в костной ткани здорового взрослого, т.е. в молодой кости. Таблица №7. Результаты гистоморфометрии костной ткани. Топография исследования Объемная доля (%) матрикса Морфологическая группа контроль Исследуемая морфологическая группа Гребень подвздошной кости Бедренная кость Гребень подвздошной кости Бедренная кость полостей новых резорбции остеонов 52,0±3,01 45,4±2,8 12,3±1,6 56,5±1,9 32,9±9,5 42,2±4,1 63,1±7,8 11,9±1,7 3,7±1,7 38,0±9 58,4±9,4 2,2±0,9 30 В исследуемой морфологической группе в 26 (86,7%) случаях были выявлены гистологические признаки остеопороза (истончение и исчезновение трабекул, увеличение межтрабекулярных пространств, с заполнением последних соединительной тканью). Это явилось очень важным результатом нашего исследования, поскольку для констатации ОП мы использовали только методику определения МПК (костная денситометрия), тогда как микроархитектонику костной ткани не оценивали. При том известно, что нарушение качества кости могут не сопровождаться значимой потерей МПК, внося большой вклад в развитие ОП. Рис. 5. Число случаев остеопороза при различных методиках диагностики у трупного материала. В структуре костной ткани выявлены следующие характеристики: в гребне подвздошной кости доля матрикса, полостей резорбции и новых остеонов составила: 32,9%:63,1%:3,7%=0,52:1,0:0,06, в бедренной кости – 0,65:1,0:0,04. Представленные данные позволяют судить о преобладании полостей резорбции у пациентов с соматической патологией. Таким образом, морфометрическое исследование костной ткани позволяет заключить, что в «молодой» костной ткани преобладает доля матрикса над полостями резорбции. В костной ткани у пациентов умерших от соматической патологией преобладают процессы резорбции. Важно, что остеопороз при костной денситометрии трупов больных, умерших от терапевтических заболеваний диагностирован в 64,2% случаев, при гистологическом исследовании в 86,7%. 31 Остеопороз при отдельных соматических заболеваниях. Анализ встречаемости ОП при разных соматических заболеваниях продемонстрировал, что наибольшая встречаемость ОП отмечается у пациентов с онкологической патологией (57,6%) и кардиоваскулярными заболеваниями (44,9%), у пациентов с ХОБЛ в 39,1% случаев (табл. 8). Во всех случаях встречаемость ОП достоверно отличается от таковой в группе контроля. Остеопения достоверно чаще отмечалась у пациентов с СД типа 2 (41,8%). Таблица №8. Встречаемость остеопороза при разных соматических заболеваниях. Группы/ Результаты n= I группа II группа III группа (СД IV группа V группа (ССЗ) (ХОБЛ) типа 2) (онкол. (контроль) заболевания) 396 151 134 300 194 Остеопения 110 (27,8%)* 54 (35,8%) 56 (41,8%)* 78 (26%)* 73 (37,6%) Остеопороз 178 (44,9%)* 59 (39,1%)* 47 (35,1%)* 173 (57,6%)* 39 (20,1%) Т– критерий BMD (- 1,9) (-1,8) (-1,83) (-2,5) (-1,1) ±1,1* ±1,3* ±1,2* ±0,9* ±1,2 0,387± 0,12* 0,328±0,12* 0,424± 0,09 0,366±0,11* 0,401±0,10* * - р<0,05 – в сравнении с V группой. В дополнении к стандартным факторам риска ОП, мы предприняли попытку проанализировать особенности течения ОП при разных соматических заболеваниях. У пациентов с ГК не чаще одного раза в неделю среднее значение Т – критерия составляет (- 1,1)±0,7 SD, а при трех и более гипертонических кризов (-3,2)±0,9 SD (р=0,007). У 72 пациентов I группы при наличии ГЛЖ среднее значение Т – критерия составило (-2,2)±1,1 SD, а без ГЛЖ – (-1,1)±0,8 SD, р<0,05. У 21 пациента 1 группы с гиперхолестеринемией значение Т – критерия было значительно ниже по сравнению с 21 32 пациентами, выбранными методом пар с нормальным уровнем липидов крови (р=0,03). При сочетании гиперхолестеринемии и нарушений сократимости миокарда (проявление перенесенного инфаркта миокарда) потеря МПК существенно больше, р=0,04. Таким образом, уровень АД, вероятно, не являются дополнительным факторам влияющими на потерю МПК. Однако наличие органных поражений у пациентов с кардиоваскулярной патологией прогностически менее благоприятно для потери МПК. У 43 пациентов II группы с бронхиальной астмой, средне-тяжелого течения, значение Т - критерия составило (-1,7)±0,4 SD, у пациентов с хроническим обструктивным бронхитом – (-2,1)±0,7 SD (р=0,03), что свидетельствует о большей потери МПК у пациентов с последней патологией. В соответствии с известными литературными данными, у пациентов, принимавших системные стероиды, потеря МПК была достоверно больше. Наиболее интересные результаты получены при стратификации пациентов в зависимости от приема ингаляционных стероидов. Следует упомянуть, что мы исключили из данного анализа пациентов, принимающих системные стероиды, и при выделении подгрупп с и без приема иГКС учитывали сопоставимость по возрасту, длительности течения заболевания. У нас оказалось 54 пациента без приема иГКС, средний возраст 55,9±3,7 лет, средняя длительность ХОБЛ – 7,1 года; и 44 пациента, принимающих иГКС, среднего возраста 58,9±4,1 лет, средняя продолжительность ХОБЛ – 7,8 лет (р>0,05 во всех случаях). 1 0,5 0 -0,5 BMD Т - критерий -1 -1,5 -2 Без приема иГКС Прием иГКС Рис. 6. Показатели минеральной плотности кости в зависимости от приема иГКС. 33 У пациентов не принимавших иГКС значение и BMD, и Т – критерия оказались хуже, чем у пациентов, которые используют иГКС для контроля своего заболевания (рис. 6). Таким образом, использование современной, рекомендованной терапии ХОБЛ, помимо прочей эффективности, является более благоприятной для течения ОП. В отличие от группы I и II, у пациентов III группы (СД типа 2) мы выявили зависимость потери МПК от возраста пациентов (корреляция между показателем BMD и возрастом) – r=-0,49 (р=0,04). Вместе с тем мы получили достоверные отличия МПК у пациентов с хорошим контролем углеводного обмена (уровень глюкозы натощак в последние 3 измерения не превышал 8,0 ммоль/л) и недостаточным контролем (уровень глюкозы натощак в последние 3 измерения превышал 8,0 ммоль/л), значение BMD 0,401±0,094 и 0,357±0,072 г/см², соответственно (р=0,03). В литературе (И.И. Дедов и соавт, 2001) указывается на инсулинотерапию, как на дополнительный риск потери МПК у пациентов с СД. Однако в нашем исследовании достоверных отличий МПК в зависимости от инсулинотерапии не обнаружено (рис. 7). Рис. 7. Значение МПК в зависимости от инсулинотерапии в III группе. Остеопороз диагностируется у большинства больных с онкологическими заболеваниями вне зависимости от локализации злокачественного новообразования. Наибольшие патологические изменения МПК выявлены у пациентов с раком предстательной железы и перенесших мастэктомию по поводу рака молочной железы. 34 Таблица №9. Распределение пациентов со злокачественными новообразованиями в зависимости от степени потери МПК. Локализация опухоли Рак Опухоли щитовидной головы и шеи железы Количество пациентов Норма МПК Остеопения Рак Мастэктомия по предстательной поводу рака железы молочной железы n=57 n=63 n=112 n=68 3 (5,3%) 8 (14%) 28 (44,4%) 17 (27%) 12 (10,7%) 39 (34,8%) 6 (8,8%) 14 (20,6%) Остеопороз 46 (80,7%) 18 (28,6%) 61 (54,5%) 48 (70,6%) Таким образом, ОП чаще выявляется у пациентов с онкологическими заболеваниями, кардиоваскулярной патологией, ХОБЛ. У пациентов с СД типа 2 чаще диагностируется остеопения. Распространенность ОП при любых соматических заболеваниях достоверно превышает таковую в группе контроля. Наличие ФР сердечно-сосудистых осложнений (не адекватный контроль АД, гиперхолистеринемия, высокий ИМТ) и органных поражений (ГЛЖ, нарушение сократимости миокарда) у пациентов с кардиоваскулярной патологией прогностически менее благоприятно для потери МПК. У пациентов с ХОБЛ наличие хронического обструктивного бронхита, прием системных стероидов, также неблагоприятно для течения ОП, однако прием иГКС способствует некоторой сохранности МПК. У пациентов с СД типа 2 – возраст, а также не адекватный контроль углеводного обмена способствуют дополнительной потери МПК. При онкологической патологии пациенты, перенесшие радикальные операции на щитовидной железе, мастэктомию, а также при локализации злокачественного образования в почке или предстательной железе требуют особого внимания врачей, в плане выявления и коррекции остеопоротических изменений костной ткани. Роль андрогенного дефицита и гендерные особенности течения остеопороза. В клинической практике, традиционно сложилось, что особое внимание в плане выявления, диагностики и лечения остеопороза уделяется женщинам в период менопаузы. 35 Однако литературные данные свидетельствуют о более тяжелом течении ОП (Oefelein et al. 2001; Benito et al. 2003) и большем числе летальных исходов и осложнений после перелома шейки бедра (Terrence H. и соавт., 1997) у мужчин. Из обследованных нами 721 мужчины с соматической патологией ранее лишь у 8 (1,1%) был диагностирован остеопороз; из 1111 женщин у 23 (2,1%). При этом анализ факторов риска остеопороза продемонстрировал, что они выявляются у 532 (73,8%) мужчин и 1037 (93,3%) женщин, а их среднее количество составляет 1,9 и 1,2, соответственно. В то же время, у 570 (79,1%) мужчин обнаружен дефицит андрогенов (по уровню свободного тестостерона), а у 942 (84,8%) женщин констатирована менопауза (отсутствие менструаций более 1 года). Результаты костной денситометрии продемонстрировали, что у всех мужчин с андрогенным дефицитом выявлена сниженная плотность костной ткани: в 31,2% диагностирован остеопороз, в 43,1% - остеопения, среднее значение Т – критерия составило (- 2,3) ± 1,2; а у пациентов без дефицита андрогенов (рис. 8) значение Т – критерия соответствовало (-1,7) ± 1,03 SD (р=0,01). У женщин в менопаузе остеопороз диагностирован в 32,6% случаев, остеопения – в 55,1%, при этом среднее значение Т – критерия составило – (-1,9)±0,3 SD, без гипогонадизма – (-1,6)±0,4 SD. Рис. 8. Значение Т – критерия в зависимости от гипогонадизма у мужчин и женщин. Следовательно, у мужчин с лабораторно доказанным дефицитом андрогенов потеря МПК значительно превышает соответствующие показатели у женщин с дефицитом эстрогенов (р=0,04). 36 При многофакторном анализе значимости различных факторов для потери МПК, у мужчин существенными являются сочетанная соматическая патология, возраст и СД типа 2; степень достоверности р=0,013, р=0,0270 и р=0,0270 соответственно; у женщин – сочетанная соматическая патология, стандартные ФР ОП и сочетания гипогонадизм и соматической патологии, р=0,027, р=0,036, р=0,014, соответственно. Таким образом, у 73,8% мужчин выявляются факторы риска остеопороза, при этом потеря МПК отмечается у 74,3% мужчин с андрогенным дефицитом. Остеопороз диагностирован у каждого третьего мужчины. Несмотря на несколько большую распространенность остеопороза и остеопении у женщин в менопаузе, следует отметить, что при наличии андрогенного дефицита, потери МПК более существенные, чем у женщин с гипогонадизмом. Наиболее значимыми факторами риска остеопороза, как у мужчин, так и у женщин, является гипогонадизм в комбинации с соматической патологией (достоверность фактора р=0,013 и р=0,014, соответственно). Роль скрининга остеопороза у пациентов c заболеваниями пародонта. Главной особенностью ОП, определяющей тяжелые медико – социальные последствия данного заболевания, является отсутствие ранней диагностики. Это связано с отсутствием симптомов, позволяющих заподозрить потерю МПК на ранних этапах болезни (Л.И. Беневоленская, 2001, Progress In Osteoporosis Volume 9, Issue 3, 2008). Помимо, ранее описанных, дополнительных факторов, определяющих состояние МПК у пациентов с соматической патологией, наши исследования показывают, что одним из ранних клинических маркеров ОП могут явиться заболевания пародонта. Среднее значение BMD в группе пациентов с остеопорозом составило – 0,324±0,08 г/см³; в группе пациентов с остеопенией – 0,410±0,07 г/см³; у пациентов без потери МПК – 0,476±0,03 г/см³. Средняя глубина пародонтальных карманов также отличалась в группах, так при остеопорозе составила – 3,6±1,4 мм, остеопении – 2,8±1,2 мм, без потери МПК – 2,1±1,1 мм, достоверность различий между группой ОП и без потери МПК группой р=0,01, между группой ОП и остеопении группами р=0,03. Пародонтальный индекс (PI) – 2,3±1,4; 1,5±1,2; 1,1±0,9, соответственно (рис. 9). 37 3 2 1 0 PI, баллы Гр. ОП Гр. Остеопении Без потери МПК Рис. 9. Пародонтальный индекс (PI) в группах Мы обнаружили умеренную отрицательную корреляцию между значением МПК (BMD) и пародонтальным индексом – r= -0,4; р=0,004. Однако в группе пациентов с остеопорозом мы выявили слабую корреляцию пародонтального индекса и минеральной плотности кости. В группах с остеопенией и без потери МПК выявлена умеренная связь (табл. 10). Таблица №10. Корреляции BMD с пародонтальным индексом и глубиной пародонтальных карманов в группах Группы Группа Группа Группа без остеопороза остеопении потери МПК Корреляция между BMD и PI, r= - 0,2 (Spearman) p= 0,06 Корреляция между BMD и глубиной -0,2 пародонтальных карманов, r= (Spearman) p= 0,1 Между минеральной плотностью кости у пациентов - 0,3 - 0,5 0,04 - 0,2 0,007 - 0,4 0,06 0,01 всех групп и глубиной пародонтальных карманов мы обнаружили умеренную отрицательную корреляцию, r= -0,3, р=0,03. Исследование минеральной плотности кости не является рутинным инструментальным исследованием в стоматологической практике. Практическому стоматологу необходимы доступные методы исследования, которые могли бы ориентировать врача в степени потери МПК. Одним из таких методов обследования плотности костной ткани может явиться компьютерная радиовизиография. Так, показатель оптической плотности альвеолярной кости в группе остеопороза составил - 185,3±40,7 ед.; в группе остеопении – 201,4±17,8 ед.; в группе без потери МПК – 209,7±19,3 ед., во всех случаях р<0,05. 38 Мы провели корреляционный анализ взаимосвязи измеренной МПК в периферическом скелете и оптической плотности альвеолярной кости у пациентов всех групп. Выявлена умеренная корреляция – r=0,4, р=0,002. Таким образом, у пациентов с остеопорозом состояние пародонтального комплекса характеризуется достоверно большим поражением, чем у пациентов с остеопенией и без потери МПК. При наличии остеопороза поражение пародонта уже практически не зависит от степени потери МПК, в то время как у пациентов с остеопенией, и в большей мере у пациентов без потери МПК, тяжесть поражение пародонта пропорциональна уровню МПК. Это свидетельствует о прогностическом значении заболеваний пародонта для развития остеопороза. Компьютерная радиовизиография может служить скрининговым инструментом выявления низкой МПК. Эффективность программ профилактики и лечения остеопороза у пациентов c соматическими заболеваниями. В течение 2-х лет группа, которая получала комбинированный препарат кальция и витамина D3 продемонстрировала прирост МПК. Так, исходная характеристика костной ткани была: BMD – 0,376±0,048, Т – критерий - (-1,7)±0,3; через год: BMD – 0,394±0,053, Т – критерий - (-1,5)±0,4; через 2 года: BMD – 0,401±0,038, Т – критерий - (-1,4)±0,4. При этом только у 11 (3,4)% пациентов через 2 года выявлены критериальные значения остеопороза. В группе, которая получала комбинированный препарат кальция, витамина D3 и магния, также отмечен прирост МПК. Так, исходная характеристика костной ткани была: BMD – 0,372±0,027, Т – критерий - (-1,8)±0,4, через год: BMD – 0,387±0,046, Т – критерий (-1,5)±0,5,; через 2 года: BMD – 0,398±0,041, Т – критерий - (-1,4)±0,3, Через 2 года критерии остеопороза обнаружены лишь у 7 (2,3%) пациентов. В группе, которая не получала препаратов кальция мы отметили дополнительную потерю МПК. Так, исходная характеристика костной ткани была: BMD – 0,385±0,0297, Т – критерий - (-1,6)±0,6,; через год: BMD – 0,372±0,0318, Т – критерий - (-1,8)±0,5; через 2 года: BMD – 0,357±0,0376, Т – критерий - (-2,1)±0,5. В этой группе у 37 (14,8%) пациентов через 2 года от начала исследования выявлен остеопороз. 39 Таким образом, профилактические мероприятия, направленные на предупреждение ОП у соматических больных, с включением комбинированных препаратов кальция и витамина D3, оказываются более эффективными, нежели только обучение пациентов и рекомендации по коррекции диеты и физической активности. Сводные результаты терапии ОП представлены в табл. 11. Таблица №11. Динамика МПК у пациентов с остеопорозом. Группы Пациенты с ССЗ Пациенты с ССЗ и СД типа 2 Пациенты с ХОБЛ Контроль 660 80 52 90 Исходно (-3,2)±0,3 (-3,1)±0,4 (-3,1)±0,5 (-3,0)±0,4 1 год (-2,9)±0,3 (-2,9)±0,23 (-2,7)±0,24 (-3,2)±0,36 2 года (-2,6)±0,23 (-2,6)±0,28 (-2,4)±0,17 (-3,4)±0,27 0,301±0,097 0,308±0,117 0,307±0,126 0,312±0,118 1 год 0,319±0,121 0,318±0,123 0,327±0,088 0,298±0,123 2 года 0,334±0,142 0,324±0,154 0,358±0,127 0,289±0,117 Исходно 64,3±3,1 65,3±2,7 64,9±2,8 67,9±3,2 1 год 69,4±2,8 68,3±2,5 70,7±3,1 65,7±2,4 2 года 72,5±2,4 70,7±2,1 73,2±2,6 62,3±1,8 Критерии n= Т– критерий, SD BMD, г/см² Исходно % от должной МПК За исключением группы контроля, мы наблюдали достаточный прирост МПК во всех группах пациентов. При этом следует констатировать, что достоверной разницы в эффективности терапии в зависимости от лекарственного препарата отмечено не было (рис. 10). Наибольший прирост МПК отмечен у пациентов с ХОБЛ 5,8% за первый год терапии, 2,5% - за второй, (от исходного значения, р<0,05). Меньшая реакция костной ткани была 40 отмечена у пациентов в сочетании ССЗ и СД типа 2, здесь прирост МПК за 1 год терапии – 3%, за второй – 2,4%, (от исходного значения, р<0,05). Пациенты с ССЗ, в среднем, адекватно отвечали на антиостеопоротическую терапию. Рис. 10. Динамика МПК от исходного значения у пациентов с ОП (представлена динамика процента МПК от должной) через 1 и 2 года терапии (во всех случаях р<0,05). В группе контроля пациенты за первый год дополнительно потеряли 2,2% МПК, за второй – 5,6% (от исходного значения), р<0,05. Таблица № 12. Ответ на антиостеопоротическую терапию больных Отрицательная динамика МПК 47 (7,1%) Положительная динамика МПК 554 (83,93%) Отсутствие динамики МПК 59 (8,9%) Пациенты с ССЗ, (n=660) 13 (16,3%) 58 (72,4%) 9 (11,3%) Пациенты с ССЗ и СД типа 2, (n=80) 2 (3,8%) 46 (88,5%) 4 (7,7%) Пациенты с ХОБЛ, (n=52) Следует отметить, что 16,3% пациентов с сочетанием ССЗ и СД типа 2 на фоне терапии показали дополнительную потерю МПК, пациенты с ССЗ лишь в 7,1% случаев. Наименьшее количество больных было среди пациентов с ХОБЛ и АГ (3,8%). Однако, у большинства пациентов была констатирована положительная динамика МПК. В процессе наблюдения пациентов с АГ (n=556 – все пациенты с АГ), получающих лечение остеопороза, мы отметили большее снижение САД, чем у пациентов с АГ не 41 получающих терапию (n=76). Разница среднесуточного САД до начала терапии и через 12 месяцев наблюдения составила у получающих терапию ОП – 6,7 мм.рт.ст. (р<0,05), не получающих – лишь 3,6 мм.рт.ст. (р>0,05). Пациентам с ИБС, стенокардией напряжения I-II Ф.К. через 12 месяцев наблюдения было проведено повторное мониторирование ЭКГ. У пациентов без лечения ОП (n=14) отмечалось достоверно большее число эпизодов как болевой, так и безболевой ишемии миокарда за сутки - 5,7±1,2, по сравнению с пациентами, получающих соответствующие препараты (n=92) - 2,7±0,9, (р<0,05). У пациентов с СД типа 2, которые получали терапию ОП (n=72), через 12 первых месяцев наблюдения мы также отметили лучшие показатели компенсации углеводного обмена, чем у пациентов, не получающих терапию ОП (n=8). ммоль/л * Рис. 11. Динамика среднего значения концентрации глюкозы натощак в трех измерениях у пациентов с СД типа 2 в зависимости от приема антирезорбтивной терапии (* - р<0,05). Это выражалось в лучшем среднем значении концентрации глюкозы в сыворотке крови натощак в трех измерениях, в течении трех дней (рис. 11). У пациентов с ХОБЛ. Хроническим обструктивным бронхитом, получающих терапию ОП (n=49), через 12 месяцев наблюдения мы отметили существенную, достоверную динамику среднего значения пиковой скорости выдоха (пикфлуометрия) за последнюю неделю. Так, исходное значение составило 227,4±38,3 л/с, а через 12 месяцев наблюдения – 356,7±26,8 л/с, р<0,05. Таким образом, лечение остеопороза, в комплексной терапии пациентов с соматической патологией, помимо положительного влияния на состояние МПК и частоту новых случаев переломов, оказывает положительное влияние на уровень систолического АД; у больных с ИБС на частоту эпизодов болевой и безболевой ишемии миокарда, у 42 пациентов с СД типа 2 на компенсацию углеводного обмена, у пациентов с ХОБЛ на пиковую скорость выдоха. ВЫВОДЫ: 1. Разработанная программа выявления, профилактики и лечения остеопороза у пациентов с соматической патологии, позволила определить, что у больных старше 39 лет остеопороз диагностируется практически в два раза чаще, чем у пациентов без таковой. В целом у пациентов с соматическими заболеваниями ОП выявлен в 34,3% случаев, без соматических заболеваний – в 18,6% (р<0,05). 2. Соотношение частоты атравматических переломов шейки бедра у мужчин и женщин составляет примерно 1:3, причем их возникновение у мужчин происходит на 7 лет раньше. Госпитальная летальность при переломе шейки бедра составляет 6,2% и еще более 25% погибают в течение года. У подавляющего большинства из них имеется кардиоваскулярная патология, по поводу которой пациенты наблюдались у терапевта, при этом остеопороз или факторы его риска до случившегося перелома ни в одном случае не диагностированы. 3. Анализ костной денситометрии у трупов пациентов, умерших от соматической патологии выявил остеопороз в 64,2% случаев, остеопению в 24,4% случаев. Гистологическое исследование костной ткани выявило ОП в 86,7% случаях. Количество резорбтивных полостей в костной ткани пациентов, умерших от соматической патологии (63,1%) значительно превышает количество матрикса, а у пациентов без соматической патологии наблюдалось обратное соотношение. 4. У пациентов с соматической патологией отмечается достоверно большая потеря МПК, чем у пациентов группы контроля, в среднем (-2) SD против (-1,1) SD (Т - критерий), соответственно (р<0,05). При наличии органных поражений и факторов риска кардиоваскулярных осложнений, декомпенсации углеводного обмена, не рекомендованной терапии ХОБЛ у пациентов констатированы большие потери МПК. 5. Принципиальных гендерных различий остеопороза не выявлено. Но при наличии андрогенного дефицита у мужчин, потери МПК более существенные, чем у женщин с 43 гипогонадизмом. Наиболее значимыми факторами риска остеопороза, как у мужчин, так и у женщин, является гипогонадизм в комбинации с соматической патологией (достоверность фактора р=0,013 и р=0,014, соответственно). 6. При наличии остеопороза поражение пародонта уже практически не зависит от степени потери МПК, в то время как у пациентов с остеопенией, и в большей мере у пациентов без потери МПК, тяжесть поражения пародонта пропорциональна степени потери МПК. Между показателем оптической плотности альвеолярной кости, измеренной методом компьютерной радиовизиографии, и МПК периферического скелета, измеренной методом рентгеновской двухфотонной абсорбциометрии в дистальном отделе предплечья выявлена умеренная положительная, достоверная корреляция (r=0,4, р=0,002). 7. Прирост МПК у пациентов с соматической патологией, получающих профилактику ОП составляет, в среднем, 7,1% за два года наблюдения, а у пациентов, не получающих профилактику – потеря 5,1% МПК (р<0,05). Достоверной разницы в эффективности комбинированного препарата кальция и витамина D3 и комбинированного препарата кальция, витамина D3 и магния не установлено. 8. Назначение любого современного антирезорбтивного препарата оказывает положительный эффект на состояние МПК у пациентов с соматической патологией и ОП. Наибольший прирост МПК наблюдается при назначении ибандроновой кислоты, наименьший – при назначении стронция ранелата. При этом антиостеопоротическая терапия в комплексном лечении соматических больных позволяет у больных с АГ лучше контролировать АД, у больных с ИБС снизить число эпизодов ишемии миокарда, при СД типа 2 – достичь лучшей компенсации углеводного обмена, у пациентов с ХОБЛ – увеличить пиковую скорость выдоха. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. 1. У всех пациентов с соматическими заболеваниями необходимо проводить скрининг остеопороза, который должен включать определение факторов риска ОП лечащим врачом, и доступную костную денситометрию. 44 2. Диагностику, профилактику и лечение остеопороза целесообразно выполнять в условиях кабинета остеопороза на базе многопрофильного окружного стационара или участковой поликлиники. 3. При наличии низкой МПК у пациентов с соматической патологией необходим дополнительный мониторинг основных симптомов и факторов риска основного заболевания. 4. Скрининг ОП также необходимо проводить у пациентов с заболеваниями пародонта. В условиях оказания стоматологической медицинской помощи скрининговым инструментом может служить компьютерная радиовизиография альвеолярной кости. 5. При выявлении остеопении у пациентов с соматической патологией необходимо проводить обучение пациентов и назначать комбинированные препараты кальция и витамина D3. При ОП дополнительно назначать антирезорбтивные препараты. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Верткин А.Л., Наумов А.В., Моргунов Л.Ю., Полупанова Ю.С., Горулева Е.И., Гаджиева А.Г., Соснин П.В., Ронзин А.В., Руденко Л.В., Аринина Е.Н. Гендерные особенности остеопороза у пациентов с соматической патологией.// «Врач», №5, 2007. – С. 6-9 2. Верткин А.Л., Моргунов Л.Ю., Наумов А.В., Полупанова Ю.С., Горулева Е.И., Аринина Е.Н., Банникова М.Б., Халваши Р.З., Ронзин А.В., Руденко Л.В. Остеопороз у пациентов с соматической патологией в зависимости от пола.// «Остеопороз и остеопатия», N 1, 2007. – С. 25-28 3. Зимин О.Н., Верткин А.Л., Наумов А.В., Тополянский А.В., Пак А.Д. Мужское здоровье: инволюционные и революционные решения.// Новая аптека. – 2008. №3. – С. 15-17. 4. А. Верткин, Г. Барер, А. Наумов, И. Бобзикова. Состояние тканей пародонта у пациентов с сердечно-сосудистой патологией и остеопорозом. //Cathedra – стоматологическое образование №2, 2007 – С. 30-33 45 5. С. Арутюнов, А. Верткин, А. Наумов, В. Москвичев, А. Гаджиева. Особенности влияния минеральной плотности костей периферического скелета на состояние пародонтального комплекса у пациентов злоупотребляющих алкоголем// Cathedra – стоматологическое образование, том№6, №2, 2007. – С. 2-5 6. Арутюнов С.Д., Верткин А.Л., Зайратьянц О.В., Плескановская Н.В., Наумов А.В., Зекий А.О., Караков К.Г. Две стороны одной проблемы: остеопороз в практике врача стоматолога, пародонтит в практике врача терапевта. // Ортодонтия. – М., 2007. – №4. – С.8-12. 7. А.Л. Верткин, А.В. Наумов, П.А. Семенов, Н.П. Шарина, М.М. Шамуилова. Оценка безопасности применения лорноксикама и диклофенака натрия в общемедицинской практике// Клиническая геронтология.-2009.- № 2.- С. 21-26. 8. Е.Е.Конопля, В.М.Матвеев, А.Л.Вёрткин, Л.С.Персин, А.В.Наумов. Остеопороз в стоматологии – предмет академического интереса или вопрос практической медицины?// Ортодонтия № 1(37), 2008. –С. 23-26 9. Верткин А.Л., Моргунов Л.Ю., Наумов А.В., Аринина Е.Н., Горулева Е.И., Руденко Л.В., Банникова М.Б., Полупанова Ю.С., Халваши Р.З.Эффективность тестостерона в комплексной терапии пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.// «Врач», 2007, N 4, стр. 75-78 10. Верткин А.Л., Моргунов Л.Ю., Наумов А.В., Полупанова Ю.С., Горулева Е.И., Банникова М.Б., Бондарюк Т.О., Халваши Р.З., Ронзин А.В., Руденко А.В. Роль городского кабинета остеопороза в профилактике и лечении пациентов с остеопорозом о остеопенией в общесоматической практике.// «Остеопороз и остеопатии», 2007¸N 1¸стр. 29-34 11. Верткин А.Л., Наумов А.В., Моргунов Л.Ю., Горулева Е.И., Полупанова Ю.С., Бондарюк Т.О., Халваши Р.З. Остеопороз при кардиоваскулярной патологии.// «Врач», 2007, N 7, стр. 5-8 12. Аметов А.С., Верткин А.Л., Моргунов Л.Ю., Аринина Е.Н., Наумов А.В. Возможности коррекции кардиоваскулярной патологии у мужчин с возрастным андрогенным дефицитом.// «Терапевтический архив», 2007, N 10, стр. 50-54 46 13. Верткин А.Л., Наумов А.В., Шамуилова М.М., Иванов В.С., Плескановская Н.В., Сулгаипов А.А. Дегенеративно-дистрофические заболевания костно-суставной системы в современной клинике. Решены ли проблемы? //Клиническая геронтология – М., 2008 – Том 14, №2. – С. 53 – 59 14. Верткин А.Л., Наумов А.В., Козлова О.В., Максименко Е.В., Химич Ю.А. Распространенность, особенности течения и фармакотерапии остеопороза у онкологических больных// Фарматека. - №18 – 2009. – С. 83 - 87 15. Арутюнов С.Д., Верткин А.Л., Плескановская Н.В., Наумов А.В., Соснин П.С., Мирзоян А.Б., Кутушева Д.Р., Рошковский Е.В. Особенности пародонтального статуса пациентов с потерей минеральной плотности костной ткани периферического скелета // Стоматология. – М., 2008. – №2. – С.61-65. 16. Арутюнов С.Д., Плескановская Н.В., Наумов А.В., Кутушева Д.Р., Богатырева А.М., Бурдули В.Н. Заболевания пародонта и «системные болезни»: известное прошлое, многообещающее будущее //Пародонтология. – СПб., 2009. – №1(т.50), – С.3-6. 17. А.Л.Вёрткин, И.В.Галкин, А.В.Наумов, Е.Н.Аринина, А.Д.Пак, М.А.Курджиев, Г.П.Костанов. Второе сердце мужчины// Новая аптека, № 12, 2008. С. 72-77 18. А.Л.Вёрткин, Л.Ю.Моргунов, А.В.Наумов, О.Н.Зимин, И.Д.Алексеев. Дефицит андрогенов и ассоциированная с ним общесоматическая патология.// Фарматека, № 9 (161), 2008. – С. 27-33 19. Арутюнов С.Д., Верткин А.Л., Плескановская Н.В., Наумов А.В., Зекий А.О., Бурдули В.Н. Взаимосвязь костной ткани в периферическом и лицевом скелете по данным морфометрических исследований.// Журнал «Ученые записки СанктПетербургского государственного медицинского университета им. академика И.П.Павлова». – Т.15. – №2. – 2008. – С.74. 20. Арутюнов С.Д., Верткин А.Л., Плескановская Н.В., Наумов А.В., Кутушева Д.Р., Бокучава Э.Г. Особенности пародонтального статуса у пациентов с потерей минеральной плотности костной ткани периферического скелета// Ученые записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика Павлова И.П. – СПб., 2008. – Т.15.№2. – С.70. 47 21. А.Л. Верткин, А.В.Наумов, Л.Ю.Моргунов, Е.И. Горулева. Остеопороз у мужчин с соматической патологией.// Материалы международного Конгресса по андрологии 2426 мая 2006, Сочи, Дагомыс. С.11 22. Верткин А.Л., Наумов А.В., Моргунов Л.Ю., Горулева Е.И., Журавлева О.С. Остеопороз в практике семейного врача: что мы умеем?// Справочник поликлинического врача, N 3, 2006 , С. 13-18 23. Верткин А.Л., Наумов А.В., Дашдамиров А.Х., Полупанова Ю.С., Горулева Е.И., Максименкова Е.В. Что день грядущий нам готовит?// Журнал «Неотложная терапия», №3-4, 2005 – С. 87-94 24. Верткин А.Л., Наумов А.В., Горулева Е.И., Журавлева О.С., Моргунов Л.Ю. Распространенность факторов риска и клинических маркеров остеопороза у пациентов с соматической патологией.// Материалы Международной научно-практической конференции «Остеопороз: эпидемиология, клиника, диагностика, профилактика и лечение». Украина, Евпатория, 5-8 сентября 2006. С.36 25. Верткин А.Л., А.В.Наумов, Е.И.Горулева, Моргунов Л.Ю., Полупанова Ю.С., Халилов Т.А., Банникова М.Б., Бондарюк Т.О., Халваши Р.З. Остеопороз и дегенеративные заболевания позвоночника в общетерапевтической практике. //«Русский медицинский журнал», том 14, N 25, 2006. С. 1794-1801 26. Верткин А.Л., Наумов А.В., Горулева Е.И., Аринина Е.Н., Моргунов Л.Ю. Качество жизни мужчин после 50 лет: остеопороз, андрогенный дефицит и соматическая патология.// Материалы Международной научно-практической конференции «Остеопороз: эпидемиология, клиника, диагностика, профилактика и лечение». Украина, Евпатория, 5-8 сентября 2006. С. 34-35 27. Наумов А.В., Моргунов Л.Ю., Максименко Е.В., Горулева Е.И., Журавлева О.С. Остеопороз в практике семейного врача. //«Терапевт», N 6, 2006. С.61-68 28. Наумов А.В., Моргунов Л.Ю., Горулева Е.И., Максименко Е.В., Журавлева О.С., Верткин А.Л., Полупанова Ю.С. Роль городского кабинета остеопороза в профилактике и лечении пациентов с остеопорозом о остеопенией в общесоматической практике.// «Терапевт», N 8, 2006. С. 46-68. 48 29. Моргунов Л.Ю., Максименко Е.В., Халилов Т.А., Банникова М.Б., Бондарюк Т.О., Халваши Р.З., Наумов А.В., Полупанова Ю.С., Руденко Л.В. «Остеопороз и соматическая патология: гендерные особенности».// «Терапевт» №11, 2006. С. 50-58 30. Vertkin A.L., Naumov A.V., Morgunov L.Y., Halvashi R.Z., Goruleva E.I. The state of BMD at patients with androgenic deficiency and somatic pathology (Состояние МПК у пациентов с андрогенным дефицитом и соматической патологией).// 1st European Congress of the Aging Male,Warsaw, Poland, June 14-16, 2007. - Р. 3 31. Моргунов Л.Ю., Верткин А.Л., Наумов А.В. Распространенность дефицита андрогенов у пациентов с соматической патологией.// Материалы II Национального конгресса терапевтов. Москва, 7-9 ноября 2007. С. 155 32. А.Л. Верткин, А.В. Наумов, А.Х.Дашдамиров, Е.И. Горулева, Е.Н. Аринина. Распространенность факторов риска и клинических маркеров остеопороза у пациентов в общесоматической практике.// Сборник научных трудов медицинского форума «Здоровый мир». - 2005. - С. 48. 33. А.Л. Верткин, А.В. Наумов, Ю.С. Полупанова, Е.Н. Аринина, Е.И. Горулева, А.Х.Дашдамиров, Е.В.Максименко. Распространенность факторов риска и клинических маркеров остеопороза в клинике внутренних болезней или «что день грядущий нам готовит?»// Неотложная терапия. - 2005. - №3-4. - С.14. 34. А.Л. Верткин, А.В. Наумов, Е.И. Горулева, Е.В.Максименко, Ю.С. Полупанова, Е.Н. Аринина, О.С.Журавлева, Л.В.Руденко. Распространенность факторов риска и клинических маркеров остеопороза в клинике внутренних болезней.// Лечащий врач.2006. -№2.- С.69. 35. А.Л. Верткин, Г.М. Барер, А.В.Наумов, И.П. Бобзикова. Оценка состояния тканей пародонта у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и низкой МПКТ.// Проблемы остеологии.- том №9, 2006.- С.20- 21 36. Плескановская Н.В., Наумов А.В., Зекий А.О., Пшихачева М., Мирзоян А.Б. Стоматологические аспекты остеопороза.// Стоматолог. – 2008. - №7 – С.18 37. А.Л.Вёрткин, Ю.С.Полупанова, Р.Стрюкова, Т.А.Халилов, А.В.Наумов, Л.Ю.Моргунов, М.Б.Банникова, 49 Т.О.Бондарюк, Е.И.Горулева, Р.З.Халваши, Е.В.Максименко. Остеопороз и сердечно-сосудистые заболевания: теория или практика? // Лекарская практика, № 6, 2007 – С. 22-31. 38. А.Л.Вёрткин, А.В.Наумов, М.М.Шамуилова, В.Иванов, Н.Плескановская, Р.Стрюкова, А.А.Сугаипов. Дегенеративно-дистрофичные заболевания в костносуставной системе в практике современного клинициста // Лекарская практика, № 2, 2008 – С. 12-18. 39. А.В. Наумов, Э.Ю.Коцелапова , Е. И. Горулёва, М.М. Шамуилова, И.В. Галкин, П.А. Семёнов «Цель оправдывает средства», или ещё раз о скрининге и профилактике остеопороза //Справочник поликлинического врача, №7, 2009. - С. 5-9. 40. А.В. Наумов, А.Л. Верткин, М.М. Шамуилова, П.А. Семенов, О.И. Мендель, Н.П. Шарина. Стратифиация риска и стратегические решения фармакотерапии остеоартроза в терапевтической практике// Справочник поликлинического врача.-2009.- № 5.- С. 3845. 41. А.Л. Вёрткин, А.В.Наумов, М.М.Шамуилова, Э.Ю.Коцелапова, О.И.Мендель. Международный опыт и российский менталитет в профилактике и лечении остеопороза// Русский медицинский журнал, том 18, № 2, 2010. С. 55-59 42. А.Л.Вёрткин, Л.Ю.Моргунов, А.В.Наумов, Ю.С.Полупанова, О.Н.Зимин, И.Д.Алексеев, М.Н.Уряднова, И.В.Галкин . Эффективность заместительной гормональной терапии тестостероном в комплексном лечении мужчин с соматической патологией// Терапевт, № 1-2, 2009. С.38-44 43. А.Л.Вёрткин, А.В.Наумов, Н.В.Плескановская, Е.В.Максименко, М.М.Шамуилова, Р.К.Эйвазов, Л.Ю.Моргунов, Ж.Д.Новахова, А.В.Ронзин. Остеопороз: парадигма современной клинической практики// Терапевт, № 1-2, 2009. С. 60-66 44. Э.Ю.Коцелапова, А.В.Наумов, Е.И.Горулева, М.М.Шамуилова, И.В.Галкин, П.А.Семенов, Е.В.Максименко, О.И.Лебедев, Н.П.Шарина, Н.В.Плескановская, О.С.Журавлева. Скрининг и профилактика остеопороза// Терапевт, № 12, 2009. С. 45-50 45. Вовк Е.И., Наумов А.В., Лукашов М.И., Горулева Е.И. Дифференцированное назначение современных лекарственных препаратов для терапии острой боли на догоспитальном этапе// Журнал «Врач скорой помощи», №6, 2006. С. 60-64 50 46. Н.В.Плескановская, А.В.Наумов, А.О.Зекий, Д.Р.Кутушева, А.В.Мирзоян, В.М.Перепечко. Заболевание пародонта – маркер остеопороза или совпадение?// Врач скорой помощи, № 9, 2008 – С. 27-33 47. Е.И.Горулева, Е.В.Максименко, А.В.Наумов, Л.Ю.Моргунов, Е.В.Адонина, Э.Н.Микаберидзе, Е.И.Звягинцева. Распространенность и течение остеопороза у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями// Терапевт, № 1, 2008. С. 28-32 51