Особенности течения остеопороза при ревматоидном артрите у

На правах рукописи
ШАФИЕВА ИРИНА АЛЕКСЕЕВНА
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ОСТЕОПОРОЗА ПРИ
РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ У ЖЕНЩИН ПОЖИЛОГО
ВОЗРАСТА
14.01.04 – внутренние болезни
14.01.30 – геронтология и гериатрия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Самара 2010
2
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего
профессионального
образования
«Самарский
государственный
медицинский
университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научные руководители:
Доктор медицинских наук, доцент Давыдкин Игорь Леонидович
Доктор медицинских наук, профессор Захарова Наталья Олеговна
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Осипов Юрий Александрович
Доктор медицинских наук, профессор Девяткин Анатолий Анатольевич
Ведущая организация - ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава.
Защита состоится « 3 » ноября 2010 г. в_____ часов
На заседании диссертационного совета Д 208.085.05 при ГОУ ВПО
«Самарский государственный медицинский университет Федерального
агентства по здравоохранению и социальному развитию» (4433079,
г.Самара, пр. Карла Маркса, 165 «б»)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский
государственный медицинский университет Федерального агентства по
здравоохранению и социальному развитию» (443001, г.Самара,
ул. Арцыбушевская, 171)
Автореферат разослан «___»__________2010 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
Доктор медицинских наук, профессор____________________ Захарова Н.О.
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы.
По мнению экспертов ВОЗ, остеопороз (ОП) сегодня – одно из наиболее
распространенных заболеваний, которое наряду с инфарктом миокарда,
инсультами, онкологической патологией, сахарным диабетом занимает ведущее
место в структуре заболеваемости и смертности населения (American
Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for
the Prevention and Treatment of Postmenopausal Osteoporosis, 2001; Kanis J.A. et
al., European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in
postmenopausal women, 2008.).
ОП только в Европе, США и Японии страдают около 75 млн. человек
(Мурадянц А.А. и соавт., 2007). ОП называют «невидимой эпидемией», так как
часто диагностируют только после переломов. Опасность переломов у пожилых
связана с различными осложнениями (Мурадянц А.А. и соавт., 2007). ОП
является причиной снижения качества жизни (КЖ), инвалидизации и
преждевременной смерти.
Среди причин ОП особое место занимает ревматоидный артрит (РА)
(Mauck K.F. et al., 2006, Е.Л. Насонов, 2010). Хроническое ревматоидное
воспаление, активация провоспалительных цитокинов влияют на костное
ремоделирование. Важную роль в развитии ОП играют возраст больных,
длительность менопаузы, нарушение двигательной активности, а также само
проводимое лечение. Значение каждого из этих факторов в возникновении и
прогрессировании ОП у больных РА женщин пожилого возраста остаются до
конца невыясненным. Исследование это особенно актуально, так как в пожилом
возрасте на состояние костной ткани при РА одновременно влияют и
возрастные, и
гормональные изменения, и хроническое ревматоидное
воспаление. Остеопоретические переломы существенно ухудшают качество КЖ
и прогноз РА.
4
КЖ больных, безусловно, зависит как от правильно назначенного врачом
лечения, так и от приверженности пациентов к лечению. Особо актуально это
для лиц пожилого возраста. Однако данным вопросам до настоящего времени в
литературе посвящены единичные работы.
Соблюдение рекомендаций врача при хронических заболеваниях, по
данным Н.В. Торопцовой и соавторов (2007), имеют место лишь в 50% случаев.
Специально разрабатываемые для пациентов образовательные программы
необходимы для информированности пациента о своем заболевании, факторах
риска прогрессирования патологии, приобретения определенных навыков
повседневной жизни, и, главное, - формирования мотивации к оздоровлению
(Булгакова С.В. и соавт., 2005).
Все это подчеркивает важность изучения воздействия активного обучения
пожилых больных РА в ходе проводимого лечения на приверженность их к
приему назначенных врачом медикаментов и, в конечном итоге, на качество
КЖ.
В связи с этим целью настоящей работы явилось повышение
эффективности диагностики и комплексного лечения ОП у женщин пожилого
возраста, страдающих РА, на основе выявленных нарушений костного обмена.
Для реализации этой цели были поставлены следующие задачи
исследования:
1. Изучить в сравнительном аспекте показатели МПКТ у пациентов с
ПМП ОП и у больных РА в сочетании с ОП в различные
возрастные периоды и в зависимости от вариантов его течения.
2. Выявить динамику изменений показателей костного обмена у
больных РА в сочетании с ОП в разные периоды ПМП и в
зависимости от вариантов течения РА.
3. Изучить КЖ больных РА в пожилом возрасте в ходе проводимого
лечения.
5
4. Разработать программу обучения и определить ее эффективность
специально для больных ОП в сочетании с РА.
5. Усовершенствовать
комплексную
программу
консервативной
терапии ОП у больных РА женщин пожилого возраста, определить
ее эффективность по влиянию на КЖ пациентов и показатели
костного обмена.
Научная
новизна.
Впервые
на
основе
комплексного
подхода
установлена степень выраженности нарушений костного обмена у пожилых
больных с ПМП ОП и у женщин, больных РА в сочетании с ОП в различные
возрастные периоды (каждые пять лет) ПМП.
Выявлены особенности костного метаболизма в динамике у больных
пожилого возраста, страдающих РА, в зависимости от серопозитивности,
степени активности, функционального класса двигательной активности, а так
же лечения базисным препаратом – метотрексатом (МТ).
Изучено КЖ пожилых больных РА в сочетании с ОП. Разработана
специальная обучающая программа для больных РА в сочетании с ОП.
Усовершенствована программа комплексного лечения ОП у больных РА
в сочетании с ОП на основе выявленных в динамике особенностей состояния
костного обмена и КЖ пациентов до и после использования методов активного
или пассивного обучения.
Практическая
значимость.
Результаты
исследования
костного
метаболизма у женщин с ПМП ОП и у женщин, страдающих ОП в сочетании с
РА, способствуют улучшению ранней диагностики ОП.
Степень выявленных нарушений костного обмена в зависимости от
активности РА, снижения двигательной активности пациентов явились основой
для совершенствования комплексной терапии, определения конкретных
показаний для назначения антиостеопоретических препаратов.
Доступность,
достаточная
чувствительность
и
информативность
используемых методов исследований костного обмена (минеральной плотности
6
костной ткани (МПКТ), остеокальцина (ОКЦ), С-концевого телопептида,
образованного при деградации коллагена 1-го типа (βСТХ)) дают основания
рекомендовать их применение в специализированных ревматологических
отделениях с целью ранней диагностики ОП, определения эффективности
проводимого лечения.
На основании оценки КЖ пожилых больных РА в сочетании с ОП с
помощью опросника SF -36 разработана обучающая программа, которая
позволяет повысить приверженность пациентов к лечению и, в конечном итоге,
улучшить КЖ.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. У пожилых больных РА ОП протекает тяжелее, чем ПМП: более
интенсивно снижается МПКТ, особенно в возрасте 70-74 лет, что
свидетельствует о более выраженных процессах костной резорбции,
которая значительно преобладает над процессами костеобразования.
2. Снижение МПКТ и активность костного обмена, особенно костной
резорбции при РА, зависят от степени активности, серопозитивности по
ревматоидному фактору ( РФ), функционального класса (ФК).
3. Применение
комплекса
медикаментозного
лечения,
включающего
алендронат, препараты кальция, витамина Д, на фоне активного обучения
больных РА в сочетании с ОП положительно влияет на КЖ пациентов,
состояние костного обмена и МПКТ.
Внедрение результатов исследования
Методы
и
результаты
исследования
внедрены
в
лечебно-
диагностическую работу областного межведомственного центра профилактики
ОП, находящегося на базе отделения эндокринологии Клиник СамГМУ, в
учебный процесс кафедр госпитальной терапии с курсом трансфузиологии и
геронтологии СамГМУ.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на
VIII-й научной конференции молодых ученых: Региональная медицинская
7
наука. Тенденции и перспективы – «Аспирантские чтения- 2007) (Самара,
2007), II-м Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2007), lV-ом
образовательном курсе школы остеопороза для врачей «Комбинированная
терапия ОП: новые возможности достижения эффективности и решения
проблемы
комплаентности»
(Самара
2009),
на
научно-
практической
конференции в рамках работы Самарской Ассоциации неврологов и
нейрохирургов на тему: «ОП. Хроническая боль. Оптимизация лечения»
(Самара 2010).
Всего по теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, в том числе
1 статья в рецензируемом научном журнале, рекомендованном ВАК РФ для
опубликования основных научных результатов.
Структура
работы.
Диссертация
изложена
на
182
страницах
машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав
собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций
и библиографии. Работа иллюстрирована 42 таблицами, 19 рисунками. В
библиографическом указателе 193 источников, из них 85 отечественных и 108
иностранных авторов.
Материалы и методы исследования
В основу работы положен анализ результатов обследования 147 женщин
в возрасте 60-75 лет, проходивших обследование и лечение в Самарском
областном межведомственном центре профилактики ОП. Все пациентки были
разделены на 3 группы.
Контрольную группу (1-я группа) составили 32 женщины, не страдающие
ОП. В группу сравнения (2-я группа) вошли 52 женщины с ПМП ОП без РА,
находящиеся в менопаузе не менее 5 лет. Группу пациентов с РА и ОП (3-я
группа) составили 63 женщины. Продолжительность РА у них составила от 3
до 10 лет. Возрастная характеристика больных представлена в таблице 1.
8
Таблица 1
Возрастная характеристика обследованных групп
№ группы
1-я группа
Кол-во пациентов,
(%)
31,25
31,25
37,5
Возраст (годы)
60-64
65-69
70-74
Критерием
заболевания,
исключения
способные
во
2-я группа
Кол-во пациентов,
(%)
30,76
38,46
30,76
всех
группах
самостоятельно
вызвать
3-я группа
Кол-во пациентов,
(%)
31,74
38,09
30,15
были
сопутствующие
ОП:
тиреотоксикоз,
бронхиальная астма, сахарный диабет, синдром мальабсорбции, почечная
недостаточность, онкологические заболевания, печеночная недостаточность,
гиперпаратиреоз, болезнь и синдром Иценко-Кушинга.
Диагноз РА верифицирован на основании критериев, предложенных
Американской ревматологической ассоциацией (1987). Степень активности
иммуновоспалительного процесса была преимущественно низкой (у 34,93%)
или средней (у 65,05%). По РФ количество больных с серопозитивным РА
составило
73,02%,
с
серонегативным-
26,98%.
Суставной
синдром
характеризовался поражением суставов от 3 до 14. Средняя продолжительность
ревматоидного артрита в исследуемой группе составила 7,461,2 лет.
Лечение
всех
пациентов
РА
проводилось
в
соответствии
с
рекомендациями Российской ревматологической ассоциации (2007).
В качестве базисной терапии 46 больных (71,87%) получали МТ в дозе
7,5-15 мг в неделю. 18 (28,1%) пациентов принимали только нестероидные
противовоспалительные
препараты
(НПВП)
из-за
индивидуальной
непереносимости базисной терапии.
Диагноз «ОП» ставили на основании рентгеновской абсорбциометрии
(DEXA) с помощью аппарата Norland XR 46 в области проксимального отдела
бедра и поясничного отдела позвоночника согласно рекомендациям ВОЗ.
9
В исследование вошли только пациенты, показатели МПКТ которых
свидетельствовали о наличии у больных 2-й и 3-й групп ОП различной степени
выраженности в области шейки бедренной кости и в поясничном отделе
позвоночника.
Каждому пациенту при первом визите оформляли регистрационную карту
пациента, состоящую из следующих разделов: жалобы, данные осмотра,
перенесенные заболевания, подробный анамнез переломов у обследуемого. В
данной карте также указывали антропометрические данные, лабораторные
показатели, количественную оценку МПКТ, рекомендованное лечение, даты
посещения обучающих программ, результаты заполненных опросников.
Для изучения показателей КЖ нами был выбран опросник КЖ Medical
Outcomes Study Short Form (SF-36), разработанный J.E.Ware с соавт. в 1988 г.
Перевод на русский язык и апробация методики была проведена
«Институтом клинико-фармакологических исследований» (Санкт-Петербург).
Опросник дает возможность осуществить субъективную оценку пациентом
состояния своего здоровья и социального благополучия, а также даёт
возможность подсчета стандартизированных баллов, что обеспечивает высокую
сравнимость результатов.
Группу исследуемых пациенток, страдающих РА в сочетании с ОП
разделили на 2 подгруппы: А и Б. В подгруппу А вошли 33 женщины, которые
прошли активное обучение в течение 5 дней (10 учебных часов) по методике,
разработанной
сотрудниками
Самарского
межведомственного
центра
профилактики ОП (Булгакова С.В., Шафиева И.А., 2003). В подгруппу Б вошли
30 пациенток, которые не обучались активно, но получали информацию об ОП
в виде брошюр и разработанных сотрудниками Самарского межведомственного
центра профилактики ОП (Булгакова С.В., Шафиева И.А., 2003) методических
пособий (« Образ жизни больных с остеопорозом», «Боль в спине, костях,
суставах», «Физические упражнения при остеопорозе», «Диета, укрепляющая
кости»). Обе группы пациентов исследованы по одному и тому же протоколу.
10
КЖ с помощью анкеты SF – 36 у всех пациенток, участвовавших в
исследовании, изучали 4 раза: исходно, через 3, 6, 12 месяцев после завершения
обучения.
Всем пациенткам, страдающим сочетанием РА и ОП, наряду с
препаратами для лечения РА был назначен алендронат натрия для терапии
низкой костной массы. Также были рекомендованы препараты кальция и
витамина Д в дозе, которая зависела от суточного количества кальция и
витамина Д, употребляемого в пищу, при соблюдении специальной диеты.
Клинико-лабораторное исследование (ОЩФ, Са и фосфор сыворотки,
остеокальцин (ОКЦ), с-концевые телопептиды, образующиеся при деградации
коллагена 1-го типа (βСТХ), развернутый общий анализ крови, СРБ, РФ) у всех
пациентов выполняли
в клинико-диагностической лаборатории Клиник
СамГМУ.
Для описания изменений МПКТ в работе мы использовали величину Т –
критерия, который соответствует разнице между реальной костной массой и
средне-теоретическим пиком костной массы у эталона и выражается в
стандартных отклонениях от соответствующей нормы (SD).
Методы статистической обработки результатов
Статистическую обработку результатов исследования проводили на
персональном компьютере с использованием пакета программ «Statistica for
Windows»- русская версия 6.1.478 (StatSoft Inc., Tulsa, USA), а также MedCalc®
10.2.0.0 (MedCalc Software bvba, Mariakerke, Belgium).
Результаты исследования и их обсуждение
Средний показатель МПКТ у больных 2-й группы в шейке бедренной
кости оказался достоверно ниже, чем в 1-й группе на 121,2%, а у пациентов 3-й
группы он снизился на 242,3% (р<0,05). При сравнении показателей
Т- критерия в шейке бедра между больными 2-й и 3-й групп, у последних он
оказался достоверно ниже на 54,8%. В поясничном отделе позвоночника у
больных 2-й и 3-й групп показатели Т-критерия достоверно не отличались
(р > 0,05).
11
Показатели средних значений МПКТ у обследованных групп больных
представлены в таблице 2.
Таблица 2
Показатели средних значений МПКТ у обследованных групп больных
Обследуемая группа 1-я группа
Состояние костной
массы
n=32
2-я группа
n=52
– 1,213 ± 0,360
– 2,682 ± 0,373
р1 < 0,05
Ткритерий – 0,583 ± 0,293
(поясничный отдел
позвоночника)
– 2,124 ± 0,364
р1< 0,005
Т- критерий
(шейка бедра)
3-я группа
n=63
– 4,152 ± 0,088
р1 < 0,0001
р 2 < 0,005
– 3,161 ± 0,063
р1 < 0,0005
р 2 > 0,05
р1– уровень значимости при сравнении групп пациентов с группой контроля; р2
– уровень значимости при сравнении пациентов между 2-й и 3-й группами.
Дальнейший анализ показателей МПКТ в области шейки бедренной кости
и поясничном отделе позвоночника у обследованных женщин в сопоставимых
возрастных группах выявил статистически более достоверные изменения
показателей МПКТ у пациентов старше 70 лет.
Так, среднее значение костной плотности в шейке бедренной кости у
пациентов 2-й и 3-й групп в возрасте 60-64 года было достоверно ниже по
сравнению с пациентами 1-й группы соответственно на 50,5% и 223,3% (р <
0,05), а в поясничном отделе позвоночника соответственно на 297,2% и 456,1%
(р < 0,05). При сравнении 2-й и 3-й групп обследованных между собой
достоверных отличий не было.
Практически аналогичные изменения средних значений МПКТ в шейке
бедренной кости и поясничном отделе позвоночника были получены у
пациентов всех 3-х групп в возрасте 65-69 лет.
Несколько иную картину мы обнаружили при исследовании МПКТ у
обследованных женщин в возрасте 70-74 лет (рис.1).
12
0
-0,5
1-я гру ппа
-0,553
2-я гру ппа
3-я гру ппа
-1
-1,282
-1,5
-2
-2,262
-2,5
-3
-2,882
-3,5
Т- критерий (ш ейка бедра)
Т- критерий (пояс ничный
-3,691 отдел позвоночника)
-4
-4,5
-4,429
-5
Рис.1. Показатели МПКТ в шейке бедренной кости и поясничном
отделе позвоночника у женщин 70-74 лет.
Кроме обнаруженных нами достоверных изменений средних значений
МПКТ, как в области шейки бедренной кости, так и поясничного отдела
позвоночника у пациентов 2-й и 3-й группы в возрасте 70-74 лет по сравнению
с пациентами 1-й группы, отмечалось достоверное уменьшение показателя
МПКТ у пациентов 3-й группы по сравнению со 2-й группой на 53,7% в шейке
бедра и на 63,2% - в поясничном отделе позвоночника (р < 0,05).
Выявлена статистически значимая положительная корреляция уровня
МПКТ в поясничном отделе позвоночника и возраста пациенток 3-й группы (r
= 0,341, p < 0,05). Достоверных корреляций уровня МПКТ в поясничном отделе
позвоночника и возраста пациенток 2-й группы (r = 0,264, 0,05 < p < 0,1), а
также уровня МПКТ в шейке бедренной кости и возраста пациенток 3-й группы
(r = 0,251, 0,05 < p < 0,1), возраста и МПКТ в контрольной группе обнаружено
не было.
При низкой активности РА показатель МПКТ по Т-критерию в
поясничном отделе позвоночника практически не отличался от такового в
группе сравнения при ПМП ОП (- 2,286±0,71 и -2,124±0,364) (рис.2).
13
Т- критерий (ш ейка бедра)
1-я гру ппа
Т- критерий (пояс ничный отдел позвоночника)
2-я гру ппа
3-я гру ппа
(низкая)
3-я гру ппа
(с редняя)
-0,583
-1,213
-2,124
-2,286
-2,682
-3,185
-3,862
-4,286
Рис.2. Показатели МПКТ в поясничном отделе позвоночника и
шейке бедренной кости при различной степени активности РА.
Т-критерий шейки бедренной кости (-3,862±0,19) был достоверно ниже и
по сравнению с контролем (-1,213±0,360) - в 3,2 раза (на 218,4%) и по
сравнению с показателем у больных ПМП ОП (-2,682±0,373) - в 1,4 раза (на
44,1%). При средней степени активности РА имелась тенденция (р > 0,05) к
снижению обоих показателей по сравнению с таковыми у больных с
минимальной активностью заболевания
Показатели
Т-критерия
находились
в
прямой
зависимости
от
функциональной активности больных РА. МПКТ шейки бедра достоверно была
ниже на 54,1% при сравнении первого(-3,165±0,58) и третьего (-4,876±0,52) ФК
между собой.
В нашем исследовании самые низкие показатели костной плотности были
отмечены у больных 3-й группы с 3 ФК РА. Причем, наиболее достоверные
результаты денситометрии получены в области шейки бедра. Достоверное
снижение МПКТ в 1,4 раза выявлено и при серопозитивном РА (-4,567±0,39) по
сравнению с показателями пациентов при серонегативном РА (-3,286±0,34).
14
Нами не получено достоверных различий по МПКТ шейки бедренной
кости и тел позвонков поясничного отдела у больных РА, получавших и не
получавших МТ.
Снижение костной массы чревато переломами при минимальном уровне
травмы
и
спонтанными
переломами.
Полученные
нами
данные
свидетельствуют, что частота переломов в анамнезе увеличивается с
возрастом, чаще у больных РА (рис. 3).
Рис. 3. Наличие переломов в анамнезе у больных 1-й, 2-й и 3-й групп в
зависимости от возраста.
Таким образом, состояние МПКТ, количество переломов находятся в
прямой зависимости от длительности РА, ФК, серопозитивности по РФ,
возраста пациентов.
В проведенном нами исследовании также были изучены показатели
костного метаболизма: ОКЦ как маркер костеобразования и βСТХ - костной
резорбции.
Сравнительные
значения
концентрации
маркеров
костного
ремоделирования в сыворотке крови больных 1-й, 2-й и 3-й групп
представлены в таблице 3.
15
Таблица 3
Сравнительные значения концентрации маркеров костного ремоделирования в
сыворотке крови больных 1-й, 2-й и 3-й групп
Показатели
1-я группа
костного обмена n=32
ОКЦ
(среднее 26,3±2,96
значение), нг/мл
2-я группа
n=52
35,9±2,74
р1 < 0,05
βСТХ
(среднее
значение), нг/мл
0,57±0,06
р1 < 0,05
0,32±0,05
3-я группа
n=63
36,7±1,51
р1 < 0,05
р1 > 0,05
0,76±0,05
р1 < 0,05
р2 < 0,05
р1 – уровень значимости при сравнении групп пациентов с группой контроля; р 2
– уровень значимости при сравнении 2-й и 3-й групп пациентов
Средний уровень ОКЦ в 3-й группе пациентов был достоверно выше, чем
в контрольной группе на 39,5% (p < 0,05). Во 2-й группе имела место лишь
тенденция к повышению данного показателя.
Средний уровень βСТХ в 3-й группе пациентов был выше на 137,5%, (р
<0,05), тогда как во 2-й группе данный показатель был выше только на 78,1% (р
<0,05) по сравнению с группой контроля, что говорит о высокой активности
костного обмена при РА по сравнению с ПМП ОП.
При дальнейшем исследовании показателей ОКЦ и βСТХ у пациентов в
зависимости от возрастного периода ОКЦ существенно не различался в
возрасте 60-64 и 65-69 лет, но достоверно снижался после 70 лет по сравнению
с возрастом 60-64 года - на 32,1% и 26,4% соответственно (рис. 4.).
16
Рис.4 Показатели ОКЦ в исследуемых группах в зависимости от возраста.
При ПМП ОП, РА βСТХ существенно не различался в возрасте 60-64 и
65-69 лет, но достоверно снижался после 70 лет по сравнению с возрастом 6064 года -на 36,7 % и на 40% соответственно (рис.5).
Рис.5 Показатели βСТХ в исследуемых группах в зависимости от возраста.
При сравнении показателей костной резорбции между низкой и средней
степенью активности имела место лишь тенденция повышения костной
резорбции по мере нарастания активности РА, в то же время при повышении ФК
17
увеличение βСТХ было достоверным (рис. 6). Наличие серопозитивности РА по
РФ не сочеталось с достоверным повышением маркеров костной резорбции.
βС Т Х (с ред нее зна ч ение), нг/мл
0, 94
0, 78
0, 62
0, 57
0, 32
1-я гру ппа ,
Рис.6.
2-я гру ппа ,
Результаты
3-я гру ппа
с Ф К1
сопоставления
3-я гру ппа
с Ф К2
βСТХ
3-я гру ппа
с Ф К3
в
зависимости
от
функционального класса у больных 3-й группы.
Таким образом, полученные нами результаты свидетельствуют, что
концентрация биохимических маркеров активности остеобластов и остекластов
достоверно выше у больных РА пожилого возраста, и связано это с
нарастанием
активности
процесса
(на
8,4%
и
28,1%),
повышением
функционального класса (на 65,7% и 51,6%). Это можно расценить, как
высокий уровень костного метаболизма при РА по сравнению с ПМП ОП.
Показатели кальций-фосфорного обмена сыворотки крови у пациентов
всех 3-х групп существенно не изменялись в различные возрастные периоды.
Уровень кальция достоверно снижался после 70 лет как у женщин с ПМП ОПна 7,7%, так и у больных РА- на 11% по сравнению с группой контроля.
РА в сочетании с ОП приводит к функциональным нарушениям со
стороны опорно-двигательного аппарата и сопровождается хроническими
болями, что приводит к снижению КЖ.
18
Одной из задач нашего исследования было проведение комплексного
лечения ОП у больных с РА с применением обучающих программ, чтобы
повысить приверженность к лечению, а в конечном итоге – КЖ пациентов.
Исследования показали, что исходно, по сравнению с больными
контрольной группы, у пациентов 3-й группы показатель физической
активности был снижен в 2 раза, что сочеталось с резким повышением роли
физических проблем в ограничении жизнедеятельности. Снижение показателя
социальной активности в 2 раза свидетельствует о редукции социальной
активности у исследуемых пациентов. Резко выраженной в ограничении
жизнедеятельности была и роль эмоциональных проблем (данный показатель
снижен более чем в 3 раза). На этом фоне отмечалось выраженное снижение
показателей общего восприятия здоровья, жизнеспособности, психического
здоровья.
Через 3 месяца у обучающихся пациентов (3А группа) отмечено
достоверное (p < 0,005) улучшение только части показателей: общее
восприятие здоровья на 37%, жизнеспособность - на 48,5%, психическое
здоровье - на 22,2%.Возможно, это свидетельствует о переосмыслении
больными своего отношения к болезни на фоне активного обучения,
сопровождающегося улучшением эмоционального статуса и психологической
адаптации.
Отсутствие изменений со стороны болевого синдрома и физических
возможностей можно объяснить недостаточным временем, прошедшим от
начала обучения, не позволяющим в полной мере получить эффект от
увеличения мотивации пациентов к лечению. Но уже и в этот период
отмечалась тенденция к улучшению показателей физических возможностей у
наших больных.
Через 6 месяцев выявлено уже достоверное улучшение по всем разделам
опросника, что свидетельствует о высокой комплаентности при приеме
медикаментов у данных больных.
19
Через 1 год после первичного исследования отмечено незначительное
ухудшение КЖ, что можно объяснить снижением образовательного фактора с
течением времени у пациенток с РА при сохранении объективного улучшения
состояния, как следствие ранее достигнутого увеличения приверженности к
лечению.
При пассивном, по брошюрам, обучении пациентов (3Б группа)
исследования показали следующие результаты. При сравнении исходных
показателей КЖ между пациентами, прошедшими обучение в активной форме
и прошедшими обучение в пассивной форме, достоверных различий не
выявлено (р1 > 0,05). Через 3 месяца наблюдений у пациентов 3Б группы
различий с исходными данными не обнаружены. Возможно, это связано с
коротким периодом обучения, который еще не привел к переосмыслению
пациентами своего отношения к болезни. Через 6 месяцев по части шкал
опросника: физическая боль, общее восприятие здоровья и жизнеспособность
достигнуто достоверное улучшение КЖ, свидетельствующее о повышенной
комплаентности при приеме медикаментов. А через год КЖ снизилось по всем
шкалам опросника, то есть после 12 месяцев эффективность пассивного
образовательного
фактора
и
комплаентность
приема
медикаментов
уменьшаются. Улучшения эмоционального и психологического статуса на фоне
пассивного обучения не было достигнуто ни через 3 месяца, ни через 6 месяцев.
Результаты исследования по шкалам опросника показали, что активное
обучение пациентов имеет преимущество. Через 3 месяца улучшается
эмоциональный статус и психологическая адаптация. Через 6 месяцев
улучшается КЖ больных вследствие увеличения приверженности к приему
назначенного лечения, улучшения субъективной оценки своего состояния за
счет модификации образа жизни и повседневной активности.
Во время проведения обучения и с целью оптимизации лечения ОП у
больных РА мы провели его коррекцию, включив, согласно существующему
стандарту, препараты Са, витамина Д и алендронат. При применении данной
20
комбинации препаратов приверженность к лечению после активного
обучения оказалась выше по сравнению с пассивным (рис. 7).
Рис.7. Показатели приверженности к медикаментозному лечению
остеопороза у пациентов, прошедших обучение в активной форме и
пациентов, прошедших обучение в пассивной форме.
Через 3 месяца лечения существенных различий приверженности к
выполнению рекомендаций в группах пациентов, прошедших активное и
пассивное обучение, не выявлено.
Через 6 месяцев приверженность к правильному приему препаратов в
пассивной группе была достоверно ниже (p < 0,05), чем в активной группе.
Через 1 год комплайенс в «активной» группе ниже, чем через 3 и 6
месяцев, после обучения, но выше, чем в «пассивной» группе.
Главным методом оценки адекватности проводимой терапии является
мониторинг денситометрии с помощью DЕХА, который проводится 1 раз в год.
Проанализированы показатели средних значений Т-критерия в группе
пациентов, страдающих ОП в сочетании с РА исходно и через 1 год (рис. 8).
21
Рис.8. Показатели средних значений Т-критерия в 3-й группе пациентов
исходно и через 1 год в зависимости от способа обучения.
Алендронат натрия способствует, в первую очередь, приросту костной
массы в губчатой кости, т.е. в телах позвонков, что подтвердили и наши
результаты. И достоверное улучшение Т-критерия в поясничном отделе при
сравнении показателя в «активных» и «пассивных» группах получено именно в
группе пациентов, прошедших активное обучение в «Школе больных ОП»
(-2,933±0,071 (+7,2%) против -3,066±0,061 (+3%) при пассивном обучении
(p<0,05)).
Каждые 3 месяца в динамике мы исследовали маркеры костного
ремоделирования для оценки костной резорбции на фоне проводимых
мероприятий. В группе пациентов, прошедших активное обучение, уровень
ОКЦ достоверно повысился в 1,5 раза через 6 мес., тогда как в группе
пациентов, обучающихся пассивно, достоверного повышения ОКЦ через 6 мес.
выявлено не было.
В активной группе пациентов достоверное снижение костной резорбции
зафиксировано уже через 3 месяца на 40%, а в пассивной - имело место не достоверное снижение костной резорбции на 15%. Достоверное снижение
зафиксировано через 6 месяцев и 1 год по сравнению с исходным уровнем в
22
обеих подгруппах, но более выраженное снижение костной резорбции
отмечено в активной группе.
Таким образом, нами выявлены следующие особенности течения ОП при
РА.
У больных РА показатели Т-критерия шейки бедренной кости достоверно
ниже, чем у пациентов с ПМП ОП, тогда, как в поясничном отделе
позвоночника
значения
Т-критерия
достоверно
не
отличались.
Более
выраженные изменения в МПКТ отмечаются в возрасте 70-74 лет. Самые
низкие показатели МПКТ и, преимущественно, в области шейки бедра
отмечены у больных с серопозитивным РА 3-его функционального класса. При
РА с ОП выявлено более частое возникновение переломов , число которых
увеличивалось с возрастом.
У больных РА костный обмен характеризуется, как высокоактивный.
Процессы и костеобразования и костной резорбции более выражены, чем у
пациенток с ПМП ОП. При этом следует отметить преобладание при РА
процессов костной резорбции над процессами костеобразования.
Исходно у больных с сочетанием РА и ОП выявлено значительное
снижение КЖ по всем шкалам опросника SF - 36 по сравнению с женщинами
без ОП и пациентами, страдающими ПМП ОП.
ВЫВОДЫ
1. МПКТ шейки бедра и тел позвонков снижается с возрастом, наиболее
интенсивно и достоверно у пожилых больных с сочетанием РА и ОП, достигая
минимальных значений после 70 лет – на 245,5% и 53,7% соответственно по
сравнению с показателем у пациентов без ОП. Прогрессирование снижения
МПКТ в шейке бедра у больных РА пожилого возраста связано с
серопозитивностью по РФ , увеличением степени активности, ростом
функционального класса ,что свидетельствует о более выраженном ОП при РА
по сравнению с ПМП.
23
2. Как при сочетании ОП с РА, так и при ПМП ОП значительно
преобладают процессы костной резорбции - 0,76±0,05нг/мл (в 2,4 раза) и на
0,57±0,06 нг/мл (в 1,8 раза) соответственно по сравнению с показателями
контроля (0,32±0,05 нг/мл). Уровень костного обмена у больных РА пожилого
возраста увеличивается с ростом активности воспалительного процесса и
функционального класса.
3.КЖ пожилых больных РА со смешанным ОП снижено по всем
аспектам, особенно по показателям роли физических (в 7,0 раз) и
эмоциональных проблем (в 3,4 раза) в ограничении жизнедеятельности,
физической боли (в 2,6 раза) и физической активности (в 2,5 раз), даже при
отсутствии осложнений - переломов.
4. Специально разработанная программа активного обучения больных РА
со смешанным ОП более эффективна, чем пассивное обучение данной группы
пациентов.
5. Комплексное лечение ОП у больных РА пожилого возраста
алендронатом натрия с препаратами кальция и витамина «Д» положительно
воздействует на КЖ, процессы костного ремоделирования и с большим
эффектом после проведения активного обучения.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. С целью ранней диагностики и профилактики прогрессирования
системного ОП при РА и переломов в дальнейшем всем больным старше 50- ти
лет после установления диагноза в план обследования необходимо включать:
определение МПКТ по Т-критерию шейки бедра и тел позвонков, маркеры
костной резорбции (βСТХ) и костеобразования (ОКЦ, ОЩФ), как наиболее
информативных показателей костного ремоделирования.
2. Для определения КЖ больных РА и ОП рекомендуется использовать
опросник SF 36.
24
3. В лечении ОП при РА мы рекомендуем включать алендронат натрия в
комплексе с препаратами кальция и витамина Д, положительно влияющими на
костный обмен в пожилом возрасте.
4. Комплексное лечение больных РА и ОП в пожилом возрасте
предпочтительно проводить на фоне активного обучения по специально
разработанной образовательной программе.
5. Курсы активного обучения больных, касающиеся различных аспектов
жизнедеятельности, рекомендуется проводить не реже 2х раз в год.
Список работ, опубликованных по материалам диссертации.
1. Сравнение клинической эффективности селективных и неселективных
нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) для лечения
болевого
синдрома
у
пожилых
больных
с
остеопорозом
(ОП)
(материалы): Журнал «Научно-практическая ревматология». - 2006. - №2.
- С. 122 (соавт.: Булгакова С.В.)
2. Эффективность и безопасность сочетанной базисной терапии у больных
ревматоидным артритом (РА) и остеопорозом (ОП) (материалы): Журнал
«Научно-практическая ревматология». - 2006. - №2. - С. 122(соавт:
Булгакова С.В.).
3. Качество жизни пациентов с остеопорозом. (материалы): Журнал
«Научно-практическая ревматология». - 2006. - №2 - С. 78 (соавт:
Булгакова С.В. Морковских Н.В.).
4. Оценка качества жизни пациентов с остеопорозом на до - и
постгоспитальном этапе (материалы): Сборник тезисов докладов VIII
съезда травматологов-ортопедов России «Травматологии и ортопедия
XXI века». - Самара, 2006. – С. 768-769 (соавт: Булгакова С.В.
Морковских Н.В.).
5. Требования
к
оказанию
медицинской
помощи
больным
постменопаузальным остеопорозом (1 модель) (статья): Региональные
требования
к
оказанию
медицинской
помощи
в
амбулаторно-
25
поликлинических условиях. Формулярная система.// Самара, 2006 –
С.351-355(соавт: Стадлер Е.Р., Булгакова С.В.).
6. Эффективность
стационарного
лечения
больных
остеопорозом
(материалы): Материалы II Национального Конгресса терапевтов. –
Москва, 2007. – С. 57(соавт: Булгакова С.В.).
7. Значение обучающих программ для повышения качества жизни больных
ревматоидным артритом и системным остеопорозом (материалы):
Материалы II Национального Конгресса терапевтов. – Москва, 2007. – С.
58(соавт: Булгакова С.В.).
8. Биохимические показатели костного обмена в группах больных со
смешанным
остеопорозом
(вследствие
ревматоидного
артрита
и
постменопаузы) и постменопаузальным остеопорозом (материалы):
Материалы II Национального Конгресса терапевтов. – Москва, 2007. – С.
59(соавт: Булгакова С.В.).
9. Переносимость алендроновой кислоты (Фосамакс) при длительном
применении и его влияние на минеральную плотность костной ткани
(материалы): Материалы II Национального Конгресса терапевтов. –
Москва, 2007. – С. 60(соавт: Булгакова С.В.).
10.Подходы
к
реабилитации
пациентов
в
«Самарском
областном
межведомственном центре профилактики остеопороза» (материалы):
Журнал «Аллергология и иммунология». - 2007. - Том 8. - №1. - С. 109
(соавт: Давыдкин И.Л., Булгакова С.В.).
11.Факторы риска переломов шейки бедра у больных остеопорозом в
Самарской
области
(материалы):
Журнал
«Научно-практическая
ревматология». - 2007. - №2 - С. 101(соавт: Булгакова С.В.).
12.Эффективность
обучающих
программ
у
больных
ревматоидным
артритом и системным остеопорозом в амбулаторно-поликлинических
условиях (статья): Казанский медицинский журнал. - 2008. – Том
LXXXIX. - №4. – С. 423-426 (соавт: Давыдкин И.Л., Булгакова С.В.).
26
13. Метаболизм костной ткани у больных остеопорозом смешанного генеза
(вследствие
ревматоидного
артрита
и
постменопаузы)
и
постменопаузальным остеопорозом (материалы): Сборник научных
трудов «Ургентная и реконструктивная хирургия». – Самара. – 2009. – С
228-229. (соавт: Булгакова С.В.).
14. Информационная работа с пациентами в «Самарском областном
межведомственном центре профилактики остеопороза» (статья): Сборник
научных
работ
научно-практической
профессиональное
образование
–
конференции
залог
«Непрерывное
повышения
качества
медицинской помощи в первичном звене». – Самара. – 2010. – С. 60-62.
(соавт: Давыдкин И.Л., Булгакова С.В.).
15. Методика выявления высокого риска развития системного остеопороза у
женщин старше 50 лет. (статья): Сборник научных работ научнопрактической
конференции
«Непрерывное
профессиональное
образование – залог повышения качества медицинской помощи в
первичном звене». – Самара. – 2010. – С. 62-63. . (соавт: Давыдкин И.Л.,
Булгакова С.В.).
16. Проблемы
фармакоэкономического
анализа
и
стандартизации
диагностики и лечения остеопороза (статья): Сборник научных работ
научно-практической конференции «Непрерывное профессиональное
образование – залог повышения качества медицинской помощи в
первичном звене». – Самара. – 2010. – С. 64-66. (соавт: Давыдкин И.Л.,
Булгакова С.В.).
17. Показатели метаболизма костной ткани при системном остеопорозе /В
книге «Основы клинической гемостазиологии» (монография): Самара
2009. – С. 305-323. (соавт: Булгакова С.В.).
18. Подходы к реабилитации пациентов в «Самарском межведомственном
центре профилактики остеопороза»: Самарский медицинский журнал
№1-2 (35-36), 2007.- С 61-62.(соавт: Булгакова С.В., Березин А.В.,
Мальцев В.Н., Топорова К.Б., Попова В.А.).
27
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ
DEXA – двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия;
МПКТ- Минеральная плотность костной ткани;
РА – ревматоидный артрит;
ОЩФ – общая щелочная фосфотаза;
РФ – ревматоидный фактор;
SD – стандартное отклонение;
ВОЗ – всемирная организация здравоохранения;
СРБ – С- реактивный белок;
КЖ – качество жизни;
ОП – остеопороз;
ПМП – постменопауза;
ПМП ОП – постменопаузальный остеопороз;
СОЭ – скорость оседания эритроцитов;
ОКЦ – остеокальцин;
βСТХ- концевые телопептиды, образующиеся при деградации коллагена 1 типа;
ГКС – глюкокортикоиды;
МТ – метотрексат;
SF – 36 – Medical Outcomes Study Short Form
НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты;
28
Подписано в печать 20.09.2010г.
Формат 60х80/16. Объем 1 печ. л. Тираж 100 экз.
Бумага офсетная. Печать оперативная. Заказ № 1792.
Отпечатано в типографии Клиник ГОУ ВПО
«Самарский государственный медицинский университет Росздрава»
443013, г. Самара, пр. К. Маркса, 165 «Б»