дельта- гепатит

Б.Н.Левитан, А.В. Дедов
ДЕЛЬТА- ГЕПАТИТ
Астрахань 2001
АСТРАХАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ
МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
Б.Н.Левитан, А.В.Дедов.
ДЕЛЬТА- ГЕПАТИТ
АСТРАХАНЬ 2001
2
УДК:616.36-002
ББК:54.13
Л 36
Б.Н.Левитан, А.В.Дедов. Дельта- гепатит.- Астрахань:
АГМА, 2001. -104 с.
В предлагаемой читателю монографии изложены современные представления о вирусе гепатита дельта (HDV). В девяти главах проблема дельта инфекции рассматривается с разных позиций. Подробное описание строения и
жизненного цикла вируса, а также экспериментальных моделей инфекции
(главы 1, 2, 4) представляют несомненный интерес для вирусологов, а ряд аспектов аутоиммунных нарушений - для иммунологов (глава 3). Очень полно
дана эпидемиология заболевания (глава 5). Описана клиника острой дельта инфекции и хронических диффузных заболеваний печени дельта - вирусной
этиологии. При этом использованы преимущественно материалы исследований авторов книги (глава 6). Важным вкладом в молекулярную генетику является анализ предрасположенности к дельта- инфекции, ассоциированной с антигенами HLA. Подобные исследования носят пионерский характер. (глава 7).
В монографии изложены современные подходы к лечению хронического гепатита дельта (глава 9). Книга отражает как современные данные мировой науки
(библиография насчитывает более 200 источников), так и многолетние исследования авторов. Это одна из немногих отечественных работ обобщающего
характера, посвященная проблеме дельта- инфекции. Она будет интересна как
теоретикам, так и практикам медицины - терапевтам, инфекционистам, микробиологам.
Рецензенты: доктор медицинских наук, проф. А.А.Панов
доктор медицинских наук, проф. Х.М.Галимзянов
Печатается по решению редакционно-издательского совета
Астраханской государственной медицинской академии
© Б.Н.Левитан, А.В.Дедов.
©Астраханская государственная медицинская академия
3
Оглавление
Список сокращений…………………………………………5
Предисловие (проф. П.Я.Григорьев)………………………6
Введение……………………………………………………...7
Глава 1. Дельта- вирус (HDV): таксономия, структура,
молекулярная биология, жизненный цикл….....9
Глава 2 Экспериментальные модели дельта инфекции….19
Глава 3 Патоморфология дельта инфекции.……………..22
Глава 4 Иммунный статус при хроническом гепатите
дельта……………...……………………………...24
Глава 5 Эпидемиология и распространенность HDV……34
Глава 6 Клиника дельта инфекции……………………….49
6а Современное состояние проблемы……………...49
6б Особенности клиники ХДЗП дельта вирусной
этиологии………………………………………..66
Глава 7 Дельта-инфекция и особенности генотипа
инфицированных лиц. Некоторые
клинико-патогенетические корреляции с
антигенами системы HLA……………………….74
Глава 8 Дельта инфекция и проблемы канцерогенеза……84
Глава 9 Некоторые проблемы лечения ХГ дельта…….…88
9а Противовирусная терапия и возможности
вакцинопрофилактики…………………….…..88
9б Антиоксидантная и базисная терапия………….95
9в Возможности эфферентных методов лечения….99
9г Возможности трансплантации печени… ….....102
Заключение.............................................................……..106
4
Список сокращений
АЛТ - аланиновая
трансаминаза
АСТ - аспарагиновая
трансаминаза
АФП - альфа-фетопротеин
-ЛП –бета- липопротеиды
Б2М - бета-2- микроглобулин
Гб - Гемоглобин
ГГТП-гамма - глютамилтранспептидаза
ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота
ЖКТ - желудочно-кишечный
тракт
ИФ- интерферон
КФ - криаферез
МЕ - международная единица
ОВГ - острый вирусный гепатит
ПИ- протромбиновый индекс
ПОЛ-перекисное окисление
липидов
ПФ - плазмаферез
ПЦР-полимеразная цепная
реакция
РНК - рибонуклеиновая кислота
СОЭ- скорость оседания эритроцитов
УЗТ - ультразвуковая томография
ФГС - фиброгастроскопия
ХГ - хронический гепатит
ХДЗП - хронические диффузные заболевания печени
ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы
ЦП - цирроз печени
ЩФ - щелочная фосфатаза
ЭР - эритроциты
С - комплемент
DAg- дельта- антиген
H-частота гаплотипа
HbcAg- "сердцевинный" антиген вируса гепатита В
HbsAg-поверхностный антиген
вируса гепатита В
HbeAg- внешний антиген вируса гепатита В
HBV- вирус гепатита В
HCV-вирус гепатита С
HDV-вирус гепатита D
HLA-человеческий лейкоцитарный антиген
IgA-иммуноглобулин класса А
IgG- иммуноглобулин класса G
IgM- иммуноглобулин класса
M
LD-степень неравновесного
сцепления
MHC-главный комплекс гистосовместимости
NK-лимфоциты "естественные
киллеры"
RR- относительный риск (развития заболевания)
5
ПРЕДИСЛОВИЕ
Монография Б.Н.Левитана и А.В.Дедова "Дельта- гепатит" посвящена важной проблеме гепатологии. В книге изложены современные данные, относящиеся к дельта вирусной инфекции. Подробно описано строение, жизненный цикл вируса
гепатита D, включая исследования in vivo на экспериментальных моделях. Отражены современные представления об эпидемиологии, клинике дельта вирусных поражений печени с привлечением, как литературных данных, так и результатов собственных исследований. Приведены данные по генетической
предрасположенности к дельта инфекции, связанные с антигенами системы HLA. Охарактеризованы аутоиммунные изменения, присущие описываемой патологии. Дана оценка современных подходов к антивирусной терапии хронического вирусного
гепатита дельта. Монография представляет интерес как для вирусологов и молекулярных генетиков, так и для практических
врачей- терапевтов, гастроэнтерологов гепатологов.
Главный гастроэнтеролог МЗ РФ,
профессор П.Я.Григорьев.
6
ВВЕДЕНИЕ
Исследования последних 20 лет показали, что значительная часть заболеваний печени, ранее считавшихся результатом заражения вирусом гепатита В (HBV), на самом деле оказываются следствием одновременного инфицирования вирусами
В и дельта (HDV). Течение заболевания при этом, как правило,
характеризуется особой тяжестью. Однако дельта инфекция существует в нескольких формах, отличающихся по клинике, частоте, исходам. Вирус может вызывать как состояния, неотличимые от острого вирусного гепатита (ОВГ), так и типичные
формы хронического гепатита (ХГ) и цирроза печени (ЦП).
Имеются указания и на возможность бессимптомного носительства HDV. По оценкам 1994 года не менее 15 миллионов носителей HbsAg в мире имели одновременно и вирус дельта. В
настоящее время это количество оценивается в 25000000 человек. Все вышеизложенное обусловливает значимость проблемы
дельта - инфекции, как для теоретической, так и для практической медицины (1,2,3,4,5).
С момента открытия вируса гепатита дельта прошло почти четверть века. (6). Каковы же современные представления
об этом вирусе и ассоциированной с ним патологии? Какова
распространенность дельта - вируса? Что нового появилось в
лечении HDV- ассоциированных заболеваний? Ответам на эти и
другие вопросы посвящена настоящая работа.
7
Литература:
1.Балаян М.С., Михайлов М.И. Энциклопедический словарь - вирусные
гепатиты.- М.:Новая Слобода.-1994.-208 С.
2.Балаян М.С. , Михайлов М.И. Энциклопедический словарь - вирусные гепатиты. Изд. 2-е., переработанное и дополненное, М.: Амипресс.-304с.-1999.-С.50
3.Кренычек Д. Роль дельта инфекции в развитии хронических гепатитов:
Автореф. дисс. ... к.м.н.- Москва,-27 С.
4.Rizzetto M., Furcelli R.H., Gerin J.L. Epidemiology of HBV-associated
delta agent; geographical distribution of anti-delta antibodies and prevalence
in polytransfused HbsAg carriers // Lancet. -1980. - N.1. (8180). -P.12151218.
5.Zhang-JY; Jin-ZH; Wang-CJ A seroepidemiological study on hepatitis D
virus (HDV) infection in Henan Province, China //Chung-Hua-Liu-HsingPing-Hsueh-Tsa-Chih. 1995 Dec; 16(6): 365-8
6.Bonino F., Hoyer B., Ford E. et al. The delta agent: HBsAg particles
with delta antigen in the serum of HBV carrier // Hepatology. -1981. - V.1. N.2. -P.127-131.
1. ДЕЛЬТА ВИРУС: ТАКСОНОМИЯ, СТРУКТУРА,
МОЛЕКУЛЯРНАЯ БИОЛОГИЯ, ЖИЗНЕННЫЙ ЦИКЛ.
Этиологический агент гепатита дельта является наиболее необычным среди всех гепатотропных вирусов человека.
Новейшие данные по молекулярной биологии HDV подтверждают его место среди так называемых «сателлитов» (спутников)- в семействе (family) субвирусных агентов, некоторые из
которых являются патогенными для высших растений. HDV единственный известный представитель семейства сателлитов,
заражающий ряд видов животных и человека (1,2).
Возбудитель дельта инфекции открыт M. Rizzetto в 1977
году. Он имеет форму сферы диаметром 28 - 39 нм и состоит из
однонитевой циркулярной молекулы РНК (примерно 1700 нуклеотидов), двух дельта - антигенов (DAg) -p24( DAg-Small) и
8
p27 (DAg-Large) и «оболочки», составленной из больших (large),
средних (middle) и малых (small) покровных белков, кодируемых геномом вируса гепатита В (L, M и S-протеины) (Рис.1).
D-Ag –p24 стимулирует скорость репликации вирусной РНК, а
D-Ag-p27 тормозит ее (соответственно их называют «геномный»
и «антигеномный» белки). Белок p27 способствует перемещению компонентов вируса на периферию клетки и самосборку
готовых вирионов. Такая структура D-Ag обусловливает изменчивость репликативной активности вируса на протяжении инфекционного процесса, а также позволяет предположить существование более и менее активных штаммов HDV. DAg-Small и
DAg-Large имеют общие эпитопы, к которым в инфицированном организме образуются антитела. DAg-Large больше чем
DAg-Small на 19 карбокситерминальных аминокислотных
остатков. Имеются антитела, специфичные именно для этой зоны, что позволяет изучать внутриклеточное распределение соответствующих антигенов (3,4,5,6,7,8,9).
9
Уникальной особенностью HDV является его теснейшая
связь с HBV. Хотя «выживать» в печени и синтезировать DAg
вирус дельта может и в отсутствие определяемых количеств
HBV, зрелые вирионы, способные заражать новые клетки, формируются исключительно при наличии покровных белков, кодируемых HBV (10,11,12).
Неоднократно высказывались предположения, что может иметь место, так называемый, «автономный» или изолированный гепатит D (особенно в отношении трансплантатов печени). Однако дальнейшие исследования доказали, что HBV необходим для формирования полноценных частиц HDV во всех
случаях. В самое последнее время получены экспериментальные
данные, что HDV может размножаться в организме приматов
без участия HBV, причем никаких повреждений не наблюдается. Предположительно наружная оболочка дельта вируса формируется при этом из клеточных белков, вследствие чего его
обнаружение затруднено (2,13).
Находясь в одном организме, два вируса оказывают влияние друг на друга, что выражается понятием «интерференция
вирусов». Чаще всего HDV подавляет репликацию «вируса- помощника». Одним из возможных объяснений этого факта являются данные о стимуляции HDV внутриклеточного синтеза интерферона, который вызывает ингибирование репликации HBV.
Поэтому, забегая вперед, следует указать, что одним из признаков хронической дельта инфекции нередко являются низкие
титры сывороточного HBsAg, отсутствие HbeAg, малое количество HBc-позитивных гепатоцитов в биоптатах печени, определяемых методом иммунофлуоресценции. В ряде случаев это подавление столь сильно, что маркеры HBV полностью исчезают
из жидкостей организма. При этом иногда на какое-то время замедляется прогрессирование имеющегося у больного хронического гепатита HB-вирусной этиологии. И если не определять
маркеры HDV, к которым относятся DAg, anti-D- антитела (anti10
D-Ab) - суммарные или изолированно IgG и IgM, то может быть
поставлен ошибочный диагноз «криптогенного» или «токсического» гепатита или ЦП (12,15,16,17).
Малоизученной проблемой является взаимодействие
между HDV и мутантами HBV (2,18).
Достаточно часто встречаются случаи микст инфекции
HBV+HDV+HCV, обычно протекающие тяжелее изолированных поражений печени. При множественной гепатотропной инфекции ЦП развивается чаще. Сочетанная инфекция B+C+D ассоциирована с пониженной репликацией HCV. У пациентов
данной группы HCV RNA и маркеры репликации HBV были
негативными в 80% случаев (38).
Интерес представляет информация о частом одновременном инфицировании больных ХДЗП новым гепатотропным
вирусом HGV, достигающем 16% при HBV, 20%- при HCV и до
36%- при дельта инфекции. Клиническое значение этого факта
неясно, но, по-видимому, HGV не оказывает существенного
влияния на течение сопутствующего вирусного ХГ (20).
Механизм прикрепления, проникновения в клетку и
«раздевания» HDV в клетках мало изучен. По-видимому, в прикреплении участвует HbsAg (через пептиды pre-S1, pre-S2, S).
Инфицированные гепатоциты содержат как геномные (+), так и
антигеномные (-) молекулы РНК HDV в соотношении 5-30:1.
РНК HDV представлена линейными и циклическими формами.
Общее число молекул РНК HDV может достигать 1-3*10^5 копий в одной клетке (2).
РНК HDV способна аутокаталитически расщепляться и
вновь соединять себя в единое целое (ribozyme activity). РНК
подвергается РНК - зависимой репликации через механизм
«двойного катящегося круга» (double rolling circle mechanism).
По- видимому, этому способствует клеточная ДНК- зависимая
РНК- полимераза II и модифицированные внутриклеточные механизмы транскрипции. Возможно, антигеномные нити РНК
сворачиваются в кольцо с последующим синтезом (+)- цепи. В
процессе репликации HDV- РНК подвергается специфическому
«редактированию» (editing)- пострепликативной модификации с
11
расширением открытой рамки считывания. При этом образуется
«большой» DAg -р27. Рибозимная активность, клеточноопосредованная РНК - зависимая репликация HDV- РНК и «редактирование» РНК являются некоторыми из уникальных особенностей молекулярной биологии HDV. Имеются сообщения о
наличии еще одной формы D-Ag, образующейся в процессе репликации генома. Новая форма не формируется во всех инфицированных клетках, однако, к ней образуются антитела. Молекулярно-генетические исследования указывают на обязательность фосфорилирования специфических участков (sites) DAgLarge, но не DAg-Small в клетках инфицированной печени. Значение этого процесса не вполне выяснено. Полученные данные
указывают на сложность экспрессии генов при инфицировании
и репликации HDV(2,21,22,23).
Сравнение последовательностей аминокислот из полуконсервативного региона от 14 изолятов HDV-РНК показало,
что существуют не менее 3 генотипов HDV(24).
Генотипы HDV разделяют на типы I, II и III. Наиболее
широко и повсеместно распространен генотип I, характерный
для Европы, Северной Америки, Среднего Востока, Южной части Тихоокеанского региона и Азии, а также для России. Он
разделяется на субтипы Ia и Ib. При этом ХГ-D, вызываемый
субтипом 1а, протекает легче, а субтипом 1в, который чаще
встречается у наркоманов, тяжелее. Тип II обнаруживается
только в Японии. Генотип III регистрируется преимущественно
на Севере Южной Америки. Все генотипы относятся к одному
серотипу, поэтому образующиеся к ним антитела универсальны.
Выявлены несколько изолятов HDV, также имеющие некоторые
генетические различия (25,26,27,28).
В настоящее время ген, кодирующий DAg, хорошо изучен, выделен и клонирован с помощью обратной транскриптазы
и ПЦР путем введения вектора в E.coli. Наблюдалась выраженная экспрессия DAg в бактериальной клетке. Одновременно
экспрессировались «малые» и «большие» формы антигенов в
бактериальных линиях с мутацией Sup E. Разработан лабораторный метод для выявления anti-D-Ab в крови больных на ос12
нове полученных при клонировании рекомбинантных форм Dag
(29).
Исследовалась и такая важная проблема, как стабильность генома HDV. Считается, что одной из возможных причин
спонтанных реактиваций, чрезвычайно характерных для дельта
инфекции, может быть спонтанная эволюция вируса. Доказано,
что состав РНК-HDV, то есть последовательность ее нуклеотидных пар, меняется на протяжении болезни у одного и того же
больного. Происходит мутация вируса, причем с довольно значительной скоростью. Момент изменения структуры вируса часто связан с переходом от острой фазы к хронической, а также с
обострениями ХГ- дельта. Клинической вариабельности, по
мнению исследователей США, на биологическом уровне соответствует чрезвычайная молекулярная гетерогенность HDV
(30,31,32).
Методом секвенационного анализа изучены генетические повреждения вирусной РНК в 9 ежегодно собиравшихся
пробах от 1 больного и в парных сыворотках, взятых от 6 больных хронической дельта инфекцией попарно с интервалами от
2 до 10 лет (исследования шведских вирусологов). При этом
были обнаружены только мутационные изменения, но не вставки или делеции, а преимущественно замены нуклеотидов. Установлено, что шведский изолят HDV мутирует со средней скоростью 1,1*10^-3 замен на 1 нуклеотид в год, что соответствует
скорости мутации других РНК-овых вирусов (33).
Экспериментальные данные, полученные на животных
моделях (лесных сурках) при многократном пассаже HDV, секвенировании и молекулярном клонировании генетического материала HDV, не выявили значительных изменений генома.
(Для этого вначале была проведена трансфекция полностью секвенированной 1679- нуклеотидной комплиментарной ДНК).
Установлена неизменность 32% клонов; в остальных случаях
обнаружены единичные замены нуклеотидов, в основном УЦ
и АГ. Значительная часть из 40 выявленных изменений- 35%
(14 из 40) приходилась на зону из 8 нуклеотидов, включающих
13
позицию 1012,- место пострепликативной модификации вируса
(34). В структуре РНК HDV были обнаружены и консервативные регионы, окружающие зону посттрансляционных изменений и так называемую полиадениловую сигнальную область
(35).
Наибольшая стабильность генома выявлена в зонах
аутокаталитического расщепления, соединений между средней
и карбокси - терминальной третями доменов, и средним доменом открытой рамки считывания для D-Ag- на антигеномной
РНК HDV. В этих регионах дивергенция нуклеотидных пар была минимальной (36).
Таким образом, молекулярно- генетические исследования позволили, в основном, расшифровать первичную структуру
HDV, а также разобраться в механизмах патогенеза дельта инфекции. Однако некоторые нюансы еще требуют своего изучения (37).
Литература:
1.Hadziyannis-SJ Review: hepatitis delta.//J-Gastroenterol-Hepatol. 1997
Apr; 12(4): 289-298
2Балаян М.С. , Михайлов М.И. Энциклопедический словарь- вирусные
гепатиты. Изд. 2-е., переработанное и дополненное, М.: Амипресс.304с.-1999.-С.50
3.Bonino F., Hoyer B., Ford E. et al. The delta agent: HBsAg particles
with delta antigen in the serum of HBV carrier // Hepatology.-1981.- v.1.n.2.-p.127-131.
4.Sureau C., Guerra B., Lanford R.E. Role of large hepatitis B virus envelope protein in infectivity of the hepatitis delta virion // J.Viril.-1993.-V.67.N.1.-P.366-372.
5.Семилетов Ю.А., Круглов И.В., Карпова В.А. и др. Сравнительное
изучение диагностической ценности пептидов, соответствующих различным геномным последовательностям вируса гепатита дельта// Мол.
Ген. Микробиолог. Вирусол.-1993.-N.4.-C.34-37.
6.Xia Y.T., Lai M.M. Oligomerization of hepatitis delta antigen is required
for both transactivating and trans-dominant inhibitory activities of the delta
antigen //J.Virol.-1992.V.66.-N.11.-P.6641-6648.
14
7.Макнайт С.Л. Молекулярные застежки-"молнии" и регуляция генов //
В мире науки. :пер. с англ.,1991.-N.6.-C.22-30.
8.Вазыхова Ф.Г., Вязов С.О., Ананьев В.А. Полипептидный состав
дельта - антигена //Вопр. вирусологии.-1989.-N.3.-С.299-302.
9.Gail D.G.(ed.) The unique hepatitis delta virus.- Berlin, Springer,-1995,143 P.Cullen-JM; David-C; Wang-JG; Becherer-P; Lemon-SM Subcellular
distribution of large and small hepatitis delta Antigen in hepatocytes of
hepatitis delta virus superinfected woodchucks.
//Hepatology. 1995
Oct; 22(4 Pt 1): 1090-100
10.Chen P.H., Chang F.L., Wang C.J. et al. Functional study of hepatitis
delta virus large antigen in pathogenesis and replication of the aminoterminal lecitin zipper//J.Virol.,1992.-V.55.-N.5.-P.2853-2859.
11.Davies S.E., Lan J.G., O`Grady L.G. et al. Evidevce that hepatitis D virus needs hepatitis B virus to cause hepatocellular damage//Am-J-ClinPathol. 1992 Dec; 98(6): 554-8
12.Ryley N.G., Heryet A.R., Goldin R. et al. Coexpression of markers for
hepatitis delta and hepatitis B viruses in human liver // Histopathology.,1992.-V.20.-N.4.-P.331-337.
13.Smedile A., Casey J.L., Cote P.J., Durazzo M et al. Hepatitis D viremia
following orthotopic liver transplantation involves a typical HDV virion
with a hepatitis B surface antigen envelope// Hepatology.-1998.-June.27(6);
1723-1729
14.Kate ten F.J., Schalm S.W., Willemse P.J. et al. Course of hepatitis B
and D virus infection in auxiliary liver grafts in hepatitis B-positive patients.A light microscopic and immunohistochemical study //J.Hepatol.1992.-V.14.-N.2-3.-P.168-175.
15.Raimondo G., Rodino G., Brancatelli S. et al. HBe antibody unrelated to
"e-minus" hepatitis B virus varient infection in patients with chronic type
D - hepatitis // J . Hepatol.-1991.-V.13.-Suppl.4.- P.587-589.
16.Ivarsson S.The main five types of viral hepatitis:an alphabetical update
//Scand.J.Infect.Dis.-1992.-V.24.-N.2.-P.129-135.
17.Lay J.G., Portmann B.C., Alexander G.J., Williams R. Diferential effect
of chronic hepatitis D virus infection on intrahepatic expression of hepatitis B viral antigen //J.Clin.Pathol.-1992.- V.45.-N.4.-P.314-318.
18.Wu-JC; Chen-CM; Chen-TZ; Lee-SD; Yen-FS; Choo-KB Prevalence
and type of precore hepatitis B virus mutants in hepatitis D virus superinfection and its clinical implications. // J-Infect-Dis. 1996 Feb; 173(2): 457-9
15
20,Heringlake-S;
Tillmann-HL;
Cordes-Temme-P;
Trautwein-C;
Hunsmann-G; Manns-MP GBV-C/HGV is not the major cause of autoimmune hepatitis. J-Hepatol. 1996 Dec; 25(6): 980-984
21.Lai-MM The molecular biology of hepatitis delta virus. Annu-RevBiochem. 1995; 64: 259-86.
22.Bichko V.V., Khudyakov Y.E., Taylor J.M. A novel form of hepatitis
delta antigen// L. Virol.,1996, May, 70(5)
23.Bichko-V; Barik-S; Taylor-J Phosphorylation of the hepatitis delta virus
antigens.: J-Virol. 1997 Jan; 71(1): 512-8
24.Casey J.L., BrownR.L., Colan E.J. et al. A genotype of hepatitis d virus
that occurs in northern South America. Proc. Natl. Acad Sci USA., 1993;
90; 9016-9020
25.Acute and Chronic Liver Diseases: Molecular Biology and Clinics Ed.
By Schmid R., Blum H.E., Maier K.P. et al. Kluver academic publishers,1996 Dordrecht/ Boston/ London P.31-34.
26.Соринсон С.Н.,Вирусные гепатиты. Изд.2-е. 331с. Теза. С-Пб.1998.
27.Smedile A. Advances in hepatitis D virus biology and disease.-Prog.
Liver. Dis.,-1994.-V.12.-P.157-175
28.Niro G.A., Smedile A., Andrinelli A. Et al The predominance of hepatitis
delta virus genotype I among chronically infected Italian patients. Hepatology, 1997. -V.25. -№3. -P. 725-735)
29.Рыжова Е.В., Иванюшина В.А., Грудинин М.П. и др. Выделение и
клонирование антигена вируса гепатита дельта. Использование рекомбинантного антигена для серодиагностики дельта - инфекции.// Мол.
Ген. Микробиол. Вирусол., -1998.-№2.-С.29-32
30.Логинов А.С.,Блок Ю.Е. Хронические гепатиты и циррозы печени.
М.:
Медицина,-1987.-272 С.
31.Kate ten F.J., Schalm S.W., Willemse P.J. et al. Course of hepatitis B
and D virus infection in auxiliary liver grafts in hepatitis B-positive patients.A light microscopic and immunohistochemica study //J.Hepatol.1992.-V.14.-N.2-3.-P.168-175.
32.Lee C.M., Bih F.J., Chao Y.C. et al. Evolution of hepatitis delta virus
RNA during chronic infection // Virilogy.-1992.-V.188.-N.1.P.265-273.
33.Zhang-YY; Hansson-BG Introduction of a new hepatitis agent in retrospect: genetic studies of Swedish hepatitis D virus strains. J-Clin-Microbiol.
1996 Nov; 34(11): 2713-2717
34.Netter-HJ; Wu-TT; Bockol-M; Cywinski-A; Ryu-WS; Tennant-BC; Taylor-JM Nucleotide sequence stability of the genome of hepatitis delta virus.
J-Virol. 1995 Mar; 69(3): 1687-92
16
35.Niro-GA; Smedile-A; Andriulli-A; Rizzetto-M; Gerin-JL; Casey-JL The
predominance of hepatitis delta virus genotype I among chronically infected
Italian patients. Hepatology. 1997 Mar; 25(3): 728-34
36.Wu-JC; Chen-CM; Sheen-IJ; Lee-SD; Tzeng-HM; Choo-KB Evidence
of transmission of hepatitis D virus to spouses from sequence analysis of
the viral genome: Hepatology. 1995 Dec; 22(6): 1656-60
37. Modahl-LE; Lai-MM Hepatitis delta virus: the molecular basis of laboratory diagnosis. // Crit-Rev-Clin-Lab-Sci. 2000 Feb; 37(1): 45-92
38.Mathurin-P; Thibault-V; Kadidja-K et al.//Replication status and histological features of patients with triple (B, C, D) and dual (B, C) hepatic infections. J-Viral-Hepat. 2000 Jan; 7(1): 15-22
2.
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ
МОДЕЛИ
ДЕЛЬТА
ИНФЕКЦИИ.
Вирус гепатита D может быть обнаружен в гепатоцитах
и в крови больных острой и хронической дельта инфекцией.
Экспериментальное заражение дельта - вирусом человекообразных обезьян- носителей HbsAg и лесных сурков (Woodchucks),
хронически инфицированных вирусом гепатита сурков (WHV),
вызывало острую суперинфекцию. При этом через 2 недели после заражения в гепатоцитах определялся DAg. Другой лабораторной моделью является воспроизведение дельта инфекции
при заражении пекинских уток (Anas domesticus)- носителей вируса гепатита пекинских уток (DHV)(1).
У лесных сурков, инфицированных HDV, не обнаружено
различий в распределении DAg-Small и суммарного DAg – в
основном они оба находятся в ядрах гепатоцитов. У очень малого числа клеток выявлялось цитоплазматическое окрашивание
на DAg . Чаще всего наблюдалось полное или частичное зернистое окрашивание нуклеоплазмы и ядрышек гепатоцитов. В течение 31 дня инфекции 0.1-19% (в среднем – 7,4%) всех гепатоцитов содержало DAg. Из них D-Ag-Large содержали 0-100%
клеток (в среднем 39%), и повышалось в течение 1 месяца инфекции. Количество D-Ag- позитивных ядрышек и % окрашивания на D-Ag-Large уменьшался по мере хронизации, коррелируя со снижением уровня виремии. Таким образом, D-Ag-Large
17
имеет то же внутриклеточное распределение, что и D-Ag-Small,
и обнаруживается в повышенном количестве в ядрах инфицированных клеток во время острой инфекции. Эти данные, повидимому, можно экстраполировать на человека(2).
На основании того факта, что DAg-Small инициирует
вирусную репликацию, а DAg-Large ее ингибирует, выдвинута
гипотеза, согласно которой эффективность пострепликативной
модификации HDV- РНК, то есть внутриклеточное соотношение L/S геномов, может быть определяющим фактором течения
инфекции. Исследования на лесных сурках методом секвенационного анализа с определением L/S геномов (в %) дали следующие результаты. На ранней стадии инфицирования доля Lгенома была больше, чем в поздней стадии во всех случаях. При
этом % L- генома был выше в случаях с транзиторной виремией,
чем при персистировании виремии. Относительно большее
снижение L- генома наблюдалось позднее у животных с транзиторной виремией по сравнению с теми, у кого виремия персистировала. Предлагается гипотеза патогенеза HDV, предсказывающая исход острой инфекции. Предлагается генно - терапевтический подход к данному заболеванию, основанный на внутриклеточном накоплении (повышении содержания) L- генома
(3).
Модель HDV- инфекции на лесных сурках использована
и для оценки стабильности генома дельта вируса)(4).
Новая модель дельта инфекции разработана китайскими
исследователями. Использовалась тупайя - древесная землеройка, зараженная HBV методом инокуляции человеческой HBVДНК позитивной сыворотки. При последующем введении HDV
удалось воспроизвести картину как дельта коинфекции, так и
суперинфекции. Удалась также трансмиссия HDV/HBV от животного к животному. В ряде случаев зафиксировано персистирование дельта вируса с развитием хронической дельта - инфекции. При этом регистрировалось повышение уровня сывороточных АЛТ и гепатитоподобные изменения в ткани печени, аналогичные таковым у инфицированных шимпанзе. По - видимому,
18
тупайя является удачной экспериментальной моделью дельта
инфекции (5).
Недавно установлен факт выживания, персистирования
гепатоцитов у трансплантированных особей того же или родственного вида. Достигнуто длительное приживление человеческиx гепатоцитов у грызунов, в частности у мышей (6). Это гораздо более совершенная и перспективная модель, чем трансгенные мыши, экспрессирующие геном HBV.
Экспериментальные модели дельта гепатита являются
абсолютно необходимым инструментом при изучении патогенеза и разработке новых противовирусных препаратов. Создание
их является важнейшим вкладом в вирусологию.
Литература:
1.Балаян М.С. , Михайлов М.И. Энциклопедический словарь - вирусные гепатиты. Изд. 2-е., переработанное и дополненное, М.: Амипресс.-304с.-1999.-С.50.
2.Cullen-JM; David-C; Wang-JG; Becherer-P; Lemon-SM Subcellular distribution of large and small hepatitis delta antigen in hepatocytes of hepatitis
delta virus superinfected woodchucks. Hepatology. 1995 Oct; 22(4 Pt 1):
1090-1100.
3.Yang-A; Karayiannis-P; Thomas-H; Monjardino-J Editing efficiency of
hepatitis delta virus RNA is related to the course of infection in woodchucks.//J-Gen-Virol. 1995 Dec; 76 (Pt 12): 3071-3078.
4.Niro-GA; Smedile-A; Andriulli-A et al The predominance of hepatitis delta virus genotype I among chronically infected Italian patients. Hepatology.
1997 Mar; 25(3): 728-34
5.Li-Q; Ding-M; Wang-H The infection of hepatitis D virus in adult tupaia:
Chung-Hua-I-Hsueh-Tsa-Chih. 1995 Oct; 75(10): 611-3, 639-40
6.Ohashi-K; Marion-PL; Nakai-H et al Sustained survival of human hepatocytes in mice: A model for in vivo infection with human hepatitis B and
hepatitis delta viruses// Nat-Med. 2000 Mar; 6(3): 327-31
3. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ МОРФОЛОГИЯ
ДЕЛЬТА ИНФЕКЦИИ.
19
Присутствие HDV в гепатоцитах приводит к развитию
достаточно характерных патологических изменений. Описывается феномен «песочно- клеточных ядер» - цитопатическое действие вируса. Гепатоциты могут становиться двуядерными или
гигантоядерными. Однако клетки с подобными патогномоничными признаками встречаются нечасто. Морфологические исследования обычно выявляют постоянно высокую активность
воспаления в печеночной ткани при дельта инфекции. Выражена инфильтрация портальных трактов, с некрозами разной степени, разрушением пограничной пластинки. Отмечается повреждение желчных протоков, расширение синусоидов с их капилляризацией, дегенерация и дистрофия гепатоцитов в сочетании
с разрастанием грубой фиброзной соединительной ткани. При
переходе ХГ в ЦП появляются ложные дольки, порто - портальные тяжи и фиброзные поля, инфильтрированные лимфоидными клетками. В единичных биоптатах обнаруживают целые поля дельта - позитивных гепатоцитов (иммунофлуоресценция).
Но, в основном, дельта- антиген определяется только в отдельных клетках или небольших клеточных группах, расположенных центролобулярно. Их можно видеть среди внутридольковых инфильтратов, в зонах ступенчатых некрозов, а также среди
неизмененных гепатоцитов. Выявление в биоптатах единичных
некротизированных гепатоцитов, не окруженных элементами
воспалительного инфильтрата, в отличие от гепатита B, подтверждает наличие прямого цитопатического действия HDV и
иммунного цитолиза, индуцированного HBV.
Литература:
1.Логинов А.С., Аруин Л.И., Шепелева С.Д. и др. Динамика морфологических изменений при хронических заболеваниях печени //Сов.мед.1982.-N.8.- C.18-24.
2.Логинов А.С., Аруин Л.И., Шаталова С.Л. и др. Морфология печени
при
дельта-гепатите // Арх. патол.-1989.-N.10.-C.18-25.
20
3.Логинов А.С., Раевский С.Д. Хронический вирусный гепатит D//
Росс. журн. гастроэнтерологии, гепатологии. -1993.-Т.1.-N.2.-C.46-50.
4.Кетиладзе Е.С., Бугаева Н.П., Козлова Т.П. и др. Дельта-инфекция у
больных с хроническим вирусным гепатитом B //Вопр. вирусол.-1986.N.1.- С.69-71.
5.Кириленко В.А., Особенности течения острого вирусного гепатита B,
ассоциированного с дельта-инфекцией // Клин. Мед .-1988.-Т.66.-N.4.С.92-94.
6.Должанский А.М., Кетиладзе Е.А., Клименко С.М. Локализация
дельта-антигена в гепатоцитах при хроническом гепатите дельта //
Вопр. вирусол.- 1990.-N.3.-С.199-202.
7.Pacehioni D.,Negro F.,Clinaberge E. etal. Detection of hepatitis delta virus RNA by a nonradioactive in situ hybridization
procedure
//Hum.Pathol.,1992.-V.23.-N.5.-P.557-561.
4. ИММУННЫЙ СТАТУС
ГЕПАТИТЕ ДЕЛЬТА.
ПРИ
ХРОНИЧЕСКОМ
Хронические вирусные заболевания печени ассоциированы с изменениями иммунной реактивности, опосредованными
T и В лимфоцитами. Их тяжесть во многом зависит от этиологического фактора (HBV, HCV, HDV и их комбинации). Хроническая вирусная болезнь печени характеризуется комплексом
иммунных нарушений, включающих умеренное повышение в
периферической крови IgM, IgG, IgA, IgE, Ig- и , ЦИК, криоглобулинов, аутоантител к субклеточным структурам, изменения регуляторной (Th, Ts) и эффекторной (продукция цитокинов) функций лимфоцитов, подавление способности к фагоцитозу. Вышеописанные сдвиги иммунного статуса, клинической
и биохимической активности болезни более выражены при ХГС, чем при ХГ-В. Максимальной интенсивности они достигают
при микст - гепатитах HBV+HDV и HBV+HCV(1).
Для полноценной характеристики иммунного статуса
необходимы детекция маркеров вирусов, биохимический анализ
крови, определение субпопуляций лимфоцитов (CD3, CD4, CD8,
CD57), оценка функциональной активности NK- клеток, интер21
фероновый и цитокиновый статус, определение уровня сывороточного неоптерина,  микроглобулина (2).
Дельта вирусная инфекция ассоциирована с широким
спектром различных аутоантител. Гуморальный иммунный ответ при ХГ-D направлен против цитоскелета, ядра, ядерной пластинки и цитоплазматической сети. С цитоскелетом реагируют
гладкомышечные антитела (SMA), антитела к звездчатым эпителиоцитам (SECA), к тимическим ретикулярным клеткам
(TRA), перитимоцитам (PTA) и анти-кальмодулиновые антитела. Антинуклеарные антитела (ANA) и антиламининовые (antilaminin C) распознают антигены ядра и ядерной пластинки. При
HDV- гепатите часто встречаются антитела против антигенов
эндоплазматической сети - печеночно-почечные антитела
(LKM). Недавно было открыто аутоантитело LKM-3, реагирующее с молекулой Уридилдифосфат-глюкуронил-трансферазы
семейства I (УДФ-ГТ1). Учитывая важную роль УДФ-ГТ1 в метаболизме лекарств, LKM-3 антитела представляют собой новую модель для изучения вирус - индуцированного аутоиммунитета у людей (3).
Впрочем, имеются данные, указывающие на то, что
лишь ассоциированные с HBV аутоиммунные печеночноспецифичные антитела могут способствовать перипортальному
повреждению печени у больных с ХГ-В. Они не подтверждают
мнения о значительной выраженности HDV- индуцированного
аутоиммунного ответа (4).
Следует указать, что характерные для ХГ-С антитела LKM-1
более гетерогенны и реагируют с иными антигенами, чем LKM3, например, с цитохромом P4502D6 или с другими, еще не
идентифицированными, микросомальными антигенами (5).
Таким образом, болезни печени являются моделями для
изучения аутоиммунных болезней, лекарство - и вирус - индуцированных аутоиммунных реакций у людей(6).
За последнее десятилетие обнаружены специфические
противопеченочные антитела к мембранам гепатоцитов (проти-
22
вопеченочные мембранные антитела-ПМА). Появились данные
об их патогенетической роли при ХДЗП(12,13).
Исследования противопеченочных мембранных антител
(ПМА) в клинике Астраханской медицинской академии показали их диагностическое значение как маркеров выраженности
аутоиммунных нарушений. Всего было обследовано 56 больных
ХГ и 75- ЦП различной этиологии, в том числе дельта вирусной.
Показано, что максимальная степень реакции наблюдалась у
больных ХГ и ЦП вирусной этиологии, причем у больных дельта - гепатитом степень аутоиммунизации была наиболее выражена (Таблица 3.1)
Таблица3.1
Интенсивность ИФР (Иммунофлюоресцентная реакция)
на ПМА в контрольных группах и у больных ХДЗП
ЭТИОЛОГИЯ
ХГ
ЦП
Алкоголь
2,660,34
Смешанные
2,750,24
Криптогенные
1,250,13
2,870,27
Вирусные
(общая группа)
HBV
2,560,2
3,020,16
2,670,2
2,730,13
HDV
3,330,32
3,540,1
HBV- негативные
1,370,15
2,420,24
Контроль
0,240,06
Примечание. Оценка ИФР проводилась в условных единицах (у.е.)
Дальнейшие исследования могли бы быть направлены
на изучение клинической значимости типов аутоантител при
ХГ–D, а также на оценку индивидуального иммунного ответа на
антигены HDV (7).
23
Интерес представляет проведенное нами исследование
сывороточного бета-2 микроглобулина (Б2М) при хронических
диффузных заболеваниях печени вирусной, в том числе дельта
вирусной этиологии (8). Б2М, как известно, является компонентом антигенов HLA 1 класса, причём его концентрация может
зависеть от степени экспрессии данного белка на гепатоцитах в
очаге хронического воспаления. Для получения контрольных
цифр был определён уровень сывороточного Б2М у 50 здоровых
лиц (доноров), составивший 1,3460,094 мг/л. Концентрация
Б2М была определена у 48 больных ЦП , 36-ХАГ, 14 - ХПГ, 2гепатоцеллюлярной карциномой (ГЦК). Обнаружено значительное повышение Б2М в группах ЦП (6,766  0,311 мг/л), ХАГ
(5,349  0,368 мг/л), ХПГ (4,347  0,634 мг/л), ГЦК (11,08  0,4
мг/л) - во всех случаях статистически достоверно (р<0,001) отличавшихся от контроля. Достоверно (р<0,01) различались по
уровню белка больные ХАГ и ЦП . Важным представляется
наличие высокого уровня Б2М при ГЦК , но не при метастатических поражениях печени (4,95 мг/л), что подтверждает и конкретизирует значение данного белка как опухолевого маркера.
При сопоставлении уровня сывороточного Б2М с этиологией
ХДЗП оказалось, что при дельта инфекции концентрация белка
составила 7,220,62 мг/л, что достоверно превышало уровень
Б2М при изолированной B- вирусной инфекции - 5,300,58 мг/л
(р<0,05). Концентрация Б2М при С- вирусных поражениях печени оказалась практически такой же, как при HBV(+), составив
5,320,48 мг/л.
Дальнейший анализ полученных данных шел, в частности, по пути выявления корреляций между сывороточным Б2М
и иными клиническими и лабораторными показателями. Было
обращено внимание на высокую степень соответствия между
концентрацией ЦИК и Б2М при ХДЗП (коэффициент ранговой корреляции r=0,360 , p<0,01 при поступлении в стационар и
r=0,600,p<0,002 - при выписке). Те же закономерности, но выраженные в ещё большей степени, наблюдаются при ЦП
(r=0,442, p<0,02) и ХГ (r=0,662 , p<0,05). Значительная, при24
ближающаяся при ХГ к высокой, степень корреляции между
Б2М и ЦИК, по-видимому, указывает на нарастание экспрессии
антигенов HLA 1 класса (и Б2М) на гепатоцитах и иных клетках
в очаге воспаления. (Таблица3.2.)
Таблица 3.2.
КОЭФФИЦИЕНТ РАНГОВОЙ КОРРЕЛЯЦИИ МЕЖДУ СЫВОРОТОЧНЫМ
Б2М И НЕКОТОРЫМИ ЛАБОРАТОРНЫМИ ПОКАЗАТЕЛЯМИ ПРИ ХДЗП
ПОКАЗАТЕЛЬ
ХДЗП(n=100)
ЦП (n=48)
ХГ (n=36)
ЭРИТРОЦИТЫ
ЛЕЙКОЦИТЫ
-0.0140.103
p>0.2
-0.0220.102
p>0.2
0.1510.147
p>0.2
0.0370151
p>0.2
0.3860.138*
p<0.001
0.2260.097
p<0.05
0.1020.102
p>0.2
0.0950.101
p>0.1
0.1100.129
p>0.2
0.1850.001
p>0.05
0.3060.145
p<0.05
-0.0650.106
p>0.2
-0.2600.100*
p<0.01
0.1800.104
p>0.05
-0.2550.106*
p<0.02
0.2090.044*
p<0.001
-0.0170.149
p>0.2
0.0270.147
p>0.2
-0.4280.213
p0.05
0.0200.151
p>0.2
0.0850.151
p>0.2
0.0100.154
p>0.2
0.1380.151
p>0.2
-0.0110.154
p>0.2
-0.1990.172
p>0.2
-
0.3600.128*
p<0.01
0.6000.147*
p<0.002
0.4320.192
p>0.05
0.0690.235
p>0.1
0.3760.202
p>0.1
0.2170.195
p>0.2
0.4420.176*
p<0.02
0.4490.274
p>0.05(n=12)
0.7240.281*
p<0.05(n=8)
0.6470.311
p>0.05(n=8)
0.3550.382
p>0.1(n=8)
0.4260.273
p>0.1
0.6620.264*
p<0.01
МОНОЦИТЫ
ЛИМФОЦИТЫ
СОЭ
БИЛИРУБИН
(общий)
АЛТ
ЩЕЛОЧНАЯ
ФОСФАТАЗА
ТИМОЛОВАЯ
ПРОБА**
ТИМОЛОВАЯ
ПРОБА***
ОБЩИЙ
БЕЛОК
АЛЬБУМИН
ГЛОБУЛИН
А/Г ИНДЕКС
ЦИК **
ЦИК ***
Ig A
Ig G
Ig M
АЛЬФАФЕТОПРОТЕИН
0.1420.168
p>0.2
-0.0820.156
p>0.05
0.3850.158*
p<0.001
-0.0590.185*
p<0.001
0.4550.134*
p<0.001
0.0560.175
p>0.2
-0.0280.174
p>0.2
0.0550.203
p>0.2
0.0480.182
p>0.2
-0.2000.172
p>0.1
0.1690.324
p>0.2
25
Примечания * - СТАТИСТИЧЕСКИ ДОСТОВЕРНАЯ КОРРЕЛЯЦИЯ
**-ПОКАЗАТЕЛЬ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ В СТАЦИОНАР
***-ПОКАЗАТЕЛЬ ПРИ ВЫПИСКЕ
С другой стороны, она может указывать на нарушение
элиминации ЦИК в клетках ретикуло-эндотелиальной системы.
Косвенным подтверждением последнего может служить отсутствие значимой корреляции между Б2М и IgG в общей группе
больных ХДЗП (r=0,069, p>0,1). Известно, что при увеличении
доли IgG в составе иммунных комплексов захват ЦИК клетками
ретикуло-эндотелиальной системы облегчается. Высокие цифры
Б2М, очевидно, указывают на персистирование хронического
воспаления в печени с иммунокомплексным компонентом (9).
По итогам исследования сделаны следующие выводы:
уровень сывороточного Б2М достоверно повышен у лиц с
ХДЗП, причём максимальный уровень наблюдается при ЦП, более низкий при ХГ. У больных дельта инфекцией имеется достоверно более высокая концентрация Б2М, по сравнению с B и
C позитивными ХДЗП. Содержание Б2М при C- и B- вирусных
поражениях печени не имеет достоверных различий. Во всех
группах больных ХДЗП сывороточный Б2М прямо коррелирует
с уровнем ЦИК(8).
Группой итальянских гепатологов был изучен Т- клеточный
иммунитет при хроническом гепатите дельта(10). Анализ пролиферации мононуклеарных клеток периферической крови
(МПК) в ответ на рекомбинантный Large-HDAg выявил, что
27% больных специфически реагируют на D-Ag. Обнаружено,
что T- клетки распознают несколько различных антигенных детерминант, причем спектр этих детерминант варьирует от пациента к пациенту (по результатам оценки иммунного ответа на
синтетические пептиды HDV). Интересно, что все «ответчики»
имели признаки неактивной HDV- индуцированной болезни, тогда как ни у одного больного с активной болезнью и ни одного
из группы контроля не было признаков пролиферации МПК.
Более точная информация о специфичном T- клеточном ответе
получена на клональном уровне. Используя панель из HDAgспецифичных CD(+) T-клеточных клонов от трех HDV- инфицированных лиц, было установлено, что тестируемые клоны ин26
дивидуально распознавали 4 эпитопа, соответствующих ряду
аминокислотных последовательностей HDAg. Изучение HLAрестрикции показало, что 2 из этих эпитопов представляются Tклеткам в ассоциации с HLA- молекулами II класса. Анализ секреции цитокинов показал, что CD4(+) T- клеточные клоны были
способны вырабатывать высокие дозы - интерферона (Th1 и
Th0 субклассы) и некоторые из которых оказались цитотоксическими при проведении соответствующей пробы.
Данное исследование является первым свидетельством
того, что выявление специфического T- клеточного ответа на
DAg в периферической крови больных гепатитом дельта связано со снижением активности HDV- индуцированной болезни.
Эпитопы DAg (аминокислоты 26-41, 50-65, 66-81,106-121) и
особенно распознаваемые CD4(+)- клетками в ассоциации с антигенами HLA-II могут быть потенциально использованы для
приготовления вакцин для профилактики и лечения HDV- инфекции(11).
Одним из ведущих факторов естественной резистентности организма является интерферон (ИФ). Интерферон, точнее
интерфероны, формируют защитный барьер на пути вирусов
намного раньше, чем специфичные защитные реакции иммунитета. ИФ стимулирует клеточную резистентность, делая зрелые
клетки непригодными для размножения вирусов.
Нами у 262 больных ХДЗП проведено параллельное
исследование концентрации ИФ в сыворотке крови методом
твердофазного иммуноферментного анализа и его противовирусной активности с помощью биологической системы, состоящей из культуры клеток, высоко чувствительных к действию
ИФ, и индикаторного вируса – цитопатического агента с коротким циклом репродукции.
Было показало, что в целом у больных ХГ и ЦП наблюдается существенное повышение как концентрации ИФ- в сыворотке крови, так и его противовирусной активности, по сравнению со здоровыми лицами. (14, 15) (Таблица 3.3.).
Таблица 3.3.
27
Концентрация ИФ- сыворотки крови и его противовирусная
активность у больных ХГ и ЦП
вирусной этиологии
ХГ(N=72)
ЭТИОЛО
ГИЯ
ЦП(N=70)
КОНЦЕНТРА
ЦИЯ
(ПКГ/ML)
ПРОТИВО
ВИРУСНАЯ
АКТИВ
НОСТЬ
(МЕ/ML)
КОНЦЕНТРА
ЦИЯ
(ПКГ/ML)
ПРОТИВО
ВИРУСНАЯ
АКТИВ
НОСТЬ
(МЕ/ML)
HBV
21,75,3
28,16,7
16,42,7
14,62,1
HCV
20,13,8
32,63,8
15,42,2
15,02,2
HDV
18,02,3
15,02,2
10,12,8
9,51,1
ВСЕГО
21,03,2
28,72,4
15,51,9
15,12,1
КОНТРОЛЬ
5,32,2
6,12,5
В то же время, у больных дельта инфекцией показатели
интерферонового статуса были достоверно ниже таковых у
больных с HCV и HBV инфекцией. Причем, если при ХГ в основном снижалась функциональная активность ИФ-, а общее
его содержание в сыворотке крови сохранялось на повышенных
значениях, то у больных ЦП уменьшалась и концентрация ИФ. Следовательно, у больных дельта инфекцией наблюдается
депрессия такого важного естественного механизма противовирусной защиты, как система интерферона(14,15).
Таким образом, дельта вирусные поражения печени характеризуются многочисленными нарушениями как клеточного,
так и гуморального иммунитета, что подразумевает необходимость лечебных воздействий не только на этиологический фактор (HDV), но и патогенетической терапии.
28
Литература:
1.Логинов А.С., Царегородцева Т.М., Зотина М.М. и др. Иммунологическая диагностика хронических вирусных гепатитов //Тер. Архив
1995,67(11),с.5-7.
2.Чесник С.П., Гольбан Т.Д., Кузнецов В.П. Некоторые особенности
иммунного ответа при остром вирусном гепатите В //Журн. Микробиол. Эпидемиол. Иммунобиол. 1996, №5, С.64-68.
3.Philipp-T; Obermayer-Straub-P; Manns-MP Autoantibodies in hepatitis
delta. Biomed-Pharmacother. 1995; 49(7-8): 344-9
4.McFarlane-BM; Bridger-CB; Smith-HM; Antonov-KA; Naoumov-N; Williams-R; McFarlane-IG Autoimmune mechanisms in chronic hepatitis B and
delta virus infections. Eur-J-Gastroenterol-Hepatol. 1995 Jul; 7(7): 615-21
5.Durazzo-M; Philipp-T; Van-Pelt-FN; Luttig-B; Borghesio-E; Michel-G;
Schmidt-E; Loges-S; Rizzetto-M; Manns-MP Heterogeneity of liver-kidney
microsomal autoantibodies in chronic hepatitis C and D virus infection. Gastroenterology. 1995 Feb; 108(2): 455-62
6.Manns-MP Hepatotropic viruses and autoimmunity 1997. J-Viral-Hepat.
1997; 4 Suppl 1: 7-10
7.Philipp-T; Obermayer-Straub-P; Manns-MP Autoantibodies in hepatitis
delta.// Biomed-Pharmacother. 1995; 49(7-8): 344-9
8.Дедов А.В. Клинико- патогенетическое значение антигенов HLA и
бета-2 микроглобулина при хронических диффузных заболеваниях печени вирусной этиологии. Автореф. Дисс. к.м.н., Астрахань. -1995.-25
С.
9.Маянский Д.Н. Хроническое воспаление М.:Медицина.-1991.-272 С.
10.Nisini-R; Paroli-M; Accapezzato-D; Bonino-F; Rosina-F; Santantonio-T;
Sallusto-F; Amoroso-A; Houghton-M; Barnaba-V Human CD4+ T-cell response to hepatitis delta virus: identification of multiple epitopes and characterization of T-helper cytokine profiles// J-Virol. 1997 Mar; 71(3): 224151
11.Nisini-R; Paroli-M; Accapezzato-D; Bonino-F; Rosina-F; Santantonio-T;
Sallusto-F; Amoroso-A; Houghton-M; Barnaba-V
Human CD4+ T-cell
response to hepatitis delta virus: identification of multiple epitopes and
characterization of T-helper cytokine profiles.// J-Virol. 1997 Mar; 71(3):
2241-51
12.Левитан Б.Н., Прошина П.П., Локотош М.С. и др. Диагностическое
и прогностическое значение противопеченочных мембранных антител
при хронических диффузных заболеваниях печени // Методические ре29
комендации для практических врачей и студентов. - Астрахань.-1996.16с.
13.Локотош М.С. Клинико- диагностическое значение противопеченочных мембранных антител у больных хроническими диффузными
заболеваниями печени.- Автореф. Дисс. К.м.н. –Астрахань, 1996-22с.
14.Чишиева Е.М. Клинико- патогенетическое значение противовирусной активности эндогенного интерферона при хронических диффузных
заболеваниях печени. Автореф. Дисс. К.м.н.- Астрахань.-2001.-22С.
15.Левитан Б.Н., Астахин А.В., Чишиева Е.М. и др. Диагностическое
значение исследования противовирусной активности эндогенного альфа- интерферона в сыворотке крови при ХДЗП// Методическое пособие.- Астрахань- Москва.-2001.- 28С.
5. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ HDV.
Гепатит D, как и гепатит B, считается строго антропонозной
инфекцией. Сохранение вируса обусловлено его циркуляцией в
человеческой популяции. Необходимость наличия HBV- «вируса-помощника» обусловливает общность путей передачи
HDV и HBV. Источниками вируса являются больные острой
или хронической инфекцией дельта. Заболеть может человек
любого возраста, не имеющий антител против HbsAg/HbcAg
(коинфекция), либо носитель HbsAg (суперинфекция). Распространение HDV происходит как естественными, так и искусственными путями, обеспечивая передачу вируса с кровью
больного. По сравнению с HBV для заражения дельта-гепатитом
требуются большие концентрации возбудителя. Половой путь
передачи может быть реализован при гетеро- и гомосексуальных контактах. Доказано существование вертикальной передачи
HDV, то есть заражение ребенка от матери. Доказано наличие
семейных очагов дельта-инфекции. При этом распространение
вируса происходит при перкутанных бытовых контактах (микротравмы). Возможность передачи через кровососущих насекомых представляется малозначимой. Наибольшее значение имеют искусственные пути передачи, то есть при медицинских манипуляциях, в том числе при переливании крови, оперативных
вмешательствах, в практике трансплантации, а также у наркоманов(1,2,3).
30
По данным 80-х годов и начала 90-х количество носителей HbsAg, одновременно имевших и HDV, составляло не менее
15 миллионов человек. Можно выделить в мире зоны, отличающиеся по распространенности дельта- инфекции. Предложено
классифицировать их по частоте встречаемости дельта- позитивных носителей HbsAg. В зонах высокой эндемичности HDV
выявляли у 20% и более носителей и не менее чем у 60% лиц с
HBV(+) хроническим гепатитом. В зонах средней эндемичности частота носительства HDV у HbsAg(+) достигает 10-19%,
низкой эндемичности - менее 10%.Наконец, в областях очень
низкой эндемичности эти проценты составляют соответственно
2% и 10%. В целом, параллелизм между уровнями носительства
HbsAg и HDV не абсолютен. Имеются большие разбросы«странности» в распределении HDV в разных странах, регионах,
в разные годы (4,5).
Регионами максимального распространения HDV являются страны Средиземноморья, особенно Южная Италия и Греция, а также Румыния, ряд государств Юго-Восточной Азии,
Среднего
Востока,
Африки
и
Южной
Америки
(6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17).
На территории СНГ и Балтии низка встречаемость дельта инфекции среди носителей HbsAg на большей части Европейской части России, на Украине, в Белоруссии, Прибалтике.
Гиперэндемична по данной патологии Молдавия. Высока частота обнаружения маркеров HDV в городах Средней Азии и Казахстана
(15-17%),
в
ряде
регионов
Сибири
(18,19,20,21,22,23,24,50).
Во второй половине 90-х годов были проведены исследования, позволившие уточнить распространенность HDV, динамику заболеваемости среди групп риска, а также влияние вакцинации против HBV, широко практикуемой в развитых странах. Они изменили мировую карту распространенности HDV,- в
некоторых областях его частота значительно уменьшилась, а в
некоторых зонах появились новые фокусы (25).
Так в 1997 г. В Италии получены результаты многоцентрового исследования распространенности HbsAg и HDV в 31
31
гепатологическом отделении соответственно в 1992 и 1987 г.г. В
обоих исследованиях методология подбора случаев (recruitment
of cases) была аналогичной. Общая частота anti-D-Ab в 1992 г.
составила 14,4%, что значительно ниже того, что наблюдалось в
1987г.-23,4% (p<0.01). Снижение распространенности HDV
охватывало и мужчин, и женщин (p<0,01) и наблюдалось во
всех географических зонах, хотя в большей степени в северных
регионах. Оно было явным среди лиц в возрасте до 50 лет, но не
старше 50. Значительное снижение встречаемости anti-D-Ab
наблюдались при всех формах хронических гепатитов. Причинами его авторы исследования считают уменьшение общего количества хронических носителей HbsAg, малые размеры семей,
улучшение социально- экономических условий жизни, а также
изменение поведения шприцевых наркоманов. Все эти факторы
значительно повлияли на тяжесть HDV- инфекции и значительно уменьшили распространение вируса (26).
В другом исследовании (1996г.) у хронических носителей HbsAg Южной Италии anti-D-Ab были выявлены в 13,8%
случаев. 80% этих лиц были моложе 50 лет. При сравнении
дельта - позитивных и дельта - негативных лиц было выявлено
меньшее число «здоровых» HDV-«носителей» и большая частота среди них больных ЦП. Факторами риска дельта- инфекции
авторы исследования называют возраст менее 50 лет, пребывание в заключении, сексуальные контакты с наркоманами, мужской гомосексуализм. Не были выявлены ассоциации с полом,
бытовыми контактами с носителями HBV и HDV, числом членов семьи и переливаниями препаратов крови. Полученные
данные подтверждают сохраняющуюся высокую распространенность HDV в Южной Италии(27).
Исследования генотипов HDV с ХГ- дельта (метод
ПЦР) показали, что все больные инфицированы I генотипом
HDV. В Италии подобный генотип ассоциирован с широким
спектром хронических болезней печени. Не обнаружено явной
взаимосвязи субтипов I генотипа или иных генетических вариаций с особенностями клинического течения болезни. Однако
группировка (clustering) некоторых генетических последова32
тельностей указывает на некоторые корреляции с географией и
путем передачи. Итальянский генотип I HDV оказался более
разноообразным, чем в Азии и Северной Америке. По - видимому, это указывает на более раннее появление вируса именно в
Италии, возможно, из разных источников (28).
Эпидемиологические исследования выявили факты распространения HDV в зонах, где ранее он вообще не встречался.
Так в Швеции HDV появился впервые в области Malmo в середине 70-х годов. При изучении замороженных сывороток того
времени обнаружены 2 группы HDV, генетически относящихся
к французскому (French) и американскому (US-1) изолятам I
генотипа, что, соответственно, указывает на наличие, как минимум, 2 различных источников дельта инфкции(29).
Имеются страны, где дельта инфекция исключительно
редка. Так среди 1150 больных с хронической болезнью печени,
обследованных в крупной польской клинике, у 685 был установлен ХГ. В том числе- HBV(+)-50,4%, HCV(+)-36,2%,
HBV+HCV- 7,2% и HDV(+)- 0,7%. Криптогенный и аутоиммунный гепатит составили соответственно 2,9% и 2,6% случаев(30).
Наряду со снижением встречаемости HDV среди основной массы населения, выявлено значительное распространение
данной патологии среди шприцевых наркоманов европейских
стран. Так в Италии среди носителей HbsAg- героиновых
наркоманов HDV обнаруживается в 50%. (31).
Исследования испанских вирусологов дали сходные результаты. Из 696 хронических носителей HbsAg, обследованных
в 1979-1992г.г., anti-D-Ab суммарно обнаружены у 9,6%, причем у HbsAg-позитивных наркоманов- в 79,7%, а у не- наркоманов- в 1,3% (p=0.0001). Частота дельта инфекции была выше
в период 1979-1985г.г. по сравнению с 1986-1992г.г. (15,1%
против 7,1%, p=0.001). Однако при раздельном анализе шприцевых наркоманов больших различий между двумя группами выявлено не было: 85% и 75% соответственно, p=0,4. Данные
наблюдения указывают на то, что хронические носители HbsAgшприцевые наркоманы являются группой исключительно высокого риска в плане инфицирования HDV. В то же время вирус
33
мало проникает в другие эпидемиологические категории HBVносителей. (32).
Сохраняется значительным (10%) уровень инфицированности HDV в эндемичной Румынии на фоне очень высокой
степени носительства HbsAg у внешне здоровых лиц (от 10,5%
до 30,9%) (33). То же относится и к больным ХДЗП, например,
при ЦП маркеры HDV определяются в 25% (34).
Много лет интенсивно изучаемой зоной HDV- эндемии
является о. Окинава (Япония). При частоте носительства HbsAg
9,6% среди населения, у 23,6% хронических носителей HBsAg
выявляются anti-HDV-Ab. Частота HDV резко отличалась в разных районах острова- от 0% до 63,3%. Выявлено необычно высокое преобладание HDV среди старших возрастных групп.
Хотя большинство HbsAg(+) лиц c anti-HDV-Ab были внешне
бессимптомными носителями, ненормально высокие уровни сывороточных трансаминаз наблюдались чаще именно у этих лиц,
по сравнению с HbsAg- позитивными без HDV-Ab. Обследование больных ХДЗП выявило, что 80% дельта- позитивных лиц с
ХГ и ЦП родились на островах Miyako, где встречаемость HDVAb составила 23,5% (35,36).
За последние 12 лет выявлено снижение инфекции HDV
на Тайване (суперинфекция) среди общей группы HbsAg(+)
лиц-с23,7% в 1983г. до 4,2% в 1995(p<0,001). То же наблюдается в качестве тенденции в группах риска (в частности, среди
нелицензированных проституток снижение с 36,1% до 30,8%,
среди посетителей публичных домов- 10,3% до 6,9%) (37).
Зона Амазонии считается признанной областью высокой
эндемичности HDV. Так повторные вспышки острого гепатита
явились важной причиной заболеваемости и смертности среди
военного персонала, расквартированного в перуанской зоне
Амазонского бассейна. Изучение 88 военных, находившихся в
джунглях в 1992-1993 г.г., показало, что в 95%(84/88) причиной
гепатита была HBV- инфекция, в том числе у 64%(54/84) из них
в сочетании с HDV. Генетический анализ показал наличие только III генотипа HDV. Последовательности РНК были сходными
у больных из 1 пункта, но отличались в разных местах джун34
глей. Эти данные указывают на некие локальные, фокальные
источники дельта- инфекции в среде джунглей, а также подтвердили уникальную связь генотипа III HDV с тяжелым гепатитом на севере Южной Америки(38).
Впрочем, не все столь однозначно: на севере Бразилии в
бассейне реки Рио Негро из 798 проб крови городских и сельских жителей (метод случайного отбора) все маркеры HBV выявлены в 24,6%, в том числе HbsAg- в 1,63%. Anti-D-Ab были
выявлены всего у 5 лиц, все из которых оказались не местными
жителями. Таким образом, HBV и HDV инфекции в этом регионе Амазонии крайне редки(39).
Исключительно высока инфицированность HDV в ряде
стран Африки. Так суперинфекция HDV является обычным явлением в Тунисе и возникает почти у 44% лиц, инфицированных HBV(40).
Нигер- государство, расположенное в зоне сахеля, на
границе между саванной и пустыней Сахара. Исследование 89
больных ХГ, ЦП и ГЦК, проведенное в столичном госпитале,
дало следующие результаты. 73% больных были позитивны по
HbsAg против 29,8% в контроле (p<0.0001). При тестировании
на anti-HDV-Ab, 55% больных ХДЗП оказались позитивными,
против 17% в контрольной группе. Тестирование на HCV дало
результат 19,1% у больных против 6,4% в контроле. Выявлено
подавляющее преобладание ассоциации HBV с ХГ, ЦП и ГЦК в
Северной Африке, причем главной этиологической причиной
оказалась суперинфекция HDV(41).
Вместе с тем, в соседней Нигерии, находящейся несколько южнее, хотя маркеры HBV среди больных ХДЗП встречались в 90% , в том числе HbsAg(+)- у 62% больных, доля
HDV-инфицированных составила лишь 4%(42).
При обследовании «здоровых» носителей HbsAg в другой африканской стране- Габоне (Экваториальная Африка) antiHDV-Ab выявлены только у 8,5% лиц (43).
В Йемене (Ближний Восток) среди причин острого желтушного
гепатита дельта- инфекция зарегистрирована лишь в 2,7% случаев (44).
35
Исключительно редка дельта инфекция в Мексике (45,46,47).
Высока частота выявления маркеров HDV среди эскимосов Западной Гренландии; она составляет 40%(47).
Считается, что в Индии HDV- инфекция встречается относительно редко (48). Однако в последние годы Северная Индия признана зоной, гиперэндемичной по HDV. Здесь, по некоторым данным, дельта- инфекция встречается у 10.7% больных
ОВГ-В и у 21,4% больных ХДЗП, позитивных по HbsAg, у
16,6% больных фульминантной печеночной недостаточностью,
у 25% лиц с ГЦК (49).
Подводя итог сказанному, можно указать на общую тенденцию последнего десятилетия к снижению частоты дельта
инфекции в большинстве развитых стран, как следствие резкого
изменения эпидемиологии HBV. Поскольку для развития HDV
необходима сопутствующая HBV- инфекция, недавнее уменьшение числа носителей HbsAg лишает HDV необходимого ему
субстрата, приводя к быстрому снижению частоты ХГ дельта, в
частности, в Южной Европе. В целом, распространенность
HDV в мире подвержена крайне выраженным вариациям, которые в некоторых случаях не вполне объяснимы.
Астраханская область, находящаяся по соседству с гиперэндемичным по дельта инфекции Среднеазиатским регионом и относящаяся к зоне экологического неблагополучия, до
последнего времени практически не была изучена с точки зрения распространенности вируса гепатита дельта.
Нами проведено изучение распространённости маркёров дельта - инфекции среди различных групп населения Астраханской области (Рисунок 2).
Рисунок 2.
36
% СЛУЧАЕВ
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ М АРКЕРОВ
ДЕЛЬТА-ВИРУСА СРЕДИ РАЗЛИЧНЫХ
ГРУПП НАСЕЛЕНИЯ
74,51
80
50,33
60
40
20
7,6
2,7
0
1
2
3
4
1-носители HBsAg
2-ОВГ-HBsAg(+)
3-все формы ХДЗП
4-НBsAg(+)-формы ХДЗП
Установлен сравнительно низкий уровень инфицированности «здоровых доноров», составивший по данным Астраханской областной станции переливания крови 2,7%. Среди лиц,
находившихся в Астраханской областной инфекционной больнице с ОВГ-В, частота выявления HD-Ab составила почти 10%.
Особый интерес вызвала роль HDV в развитии
ХДЗП. Всего было обследовано 183 больных ХДЗП, находившихся на стационарном обследовании и лечении в гастроэнтерологическом отделении Астраханской областной клинической
больницы №1. У 107 больных был диагностирован цирроз печени (ЦП), у 51 - ХГ высокой и умеренной степени активности
(хронический активной гепатит по старой классификации ХАГ), у 18 - ХГ минимальной активности (ранее - хронический персистирующий гепатит - ХПГ), у 7 - ГЦК. При постановке диагноза использовались данные анамнеза, общепринятый комплекс клинических, биохимических и иммунологи37
ческих исследований , инструментальных методов (ультразвуковое исследование органов брюшной полости - УЗИ, фиброгастроскопия, сканирование печени). У части больных диагноз
был подтвержден морфологически. 151 пациент был обследован на наличие антител к дельта-антигену методом твёрдофазного иммуноферментного анализа (ИФА). Применялись
стандартные
диагностикумы
"ИФА-Дельта" производства
НПО "Препарат", г.Н.Новгород.
Признаки хронической
B- вирусной
инфекции
(HBsAg) были обнаружены у 66,89%
больных
ХДЗП. У
74,51% из них регистрировались маркёры HDV. Распределение дельта - вирусных поражений по нозологическим формам
оказалось следующим: 59,43% всех ЦП и 75,90% всех HBsAgпозитивных ЦП, 36,36% всех ХАГ и 85,71% всех HBsAgпозитивных ХАГ. 11,11% всех ХПГ и 33,33% всех HBsAgпозитивных ХПГ. Таким образом, более половины больных
ХДЗП, в том числе- 3/4 HBsAg-позитивных, имели признаки
дельта - вирусной инфекции. По-видимому, можно говорить о
чрезвычайной распространённости этой патологии в данном
регионе Нижнего Поволжья.
Таким образом, нами был сделан вывод о значительной
распространенности дельта вирусной инфекции среди больных
ХДЗП - жителей Астраханской области, достигающая 74,51% у
НBsAg - позитивных лиц.
Литература
1.Балаян М.С., Михайлов М.И. Энциклопедический словарь - вирусные
гепатиты. Изд. 2-е., переработанное и дополненное, М.: Амипресс.304с.-1999.-С.50
2.Wu-JC; Chen-CM; Sheen-IJ; Lee-SD; Tzeng-HM; Choo-KB. Evidence of
transmission of hepatitis D virus to spouses from sequence analysis of the
viral genome.// Hepatology. 1995 Dec; 22(6): 1656-60
3.Minohara-Y; Kato-T; Kanki-K; Goshima-T; Nakajima-N; Kaku-H;
Arimoto-Y; Goshima-F; Doi-K; Saitoh-K; et-al [Familial clustering case of
hepatitis delta] // Kansenshogaku-Zasshi. 1995 Jun; 69(6): 747-51
4.Балаян М.С., Михайлов М.И. Энциклопедический словарь - вирусные
гепатиты.- М.:Новая Слобода.-1994.-208 С.
38
5.Яздашева Д.М.,Фаворов М.О.,Яшина Т.Л. и др. Этиологическая
структура острых вирусных гепатитов в Таджикистане в период снижения заболеваемости //Вопр. Вирусол.-1991.-Т.-36.-С.454-456.
6.Rizzetto M.,FurcelliR.H.,Gerin J.L. Epidimiology of HBV-associated delta agent; geographical distribution of anti-delta antibodies and prevalence in
polytransfused HBsAg carriers // Lancet .-1980.- N.1(8180).-P.1215-1218.
7.Nordenfelt E., Hanssen B., Hangson B.G. et al. Frequency of delta agent
infection in Kuwait //J.Infect.Dis.-1983.-V.10.-.-P.768.
8.Румянцев О.Н., Ивлев А.С., Васильев А.П. Дельта- инфекция у больных с хроническими заболеваниями печени // Воен.-мед. Журн.-1992.N.7.-С.419.Sagnelli E.,Stroffolini T.,Acione A. et al. The epidemiology of hepatitis
delta infection in Italy. Promoting group //J.Hepatol.-1992.-V.15.-N.1-2.P.211-215.
10.Hadler S.C., Popper H., Purcell R.H. et al. Morphological evolution of
frequently total delta agent infection in Venezuelian indians//
Prog.Clin.Biol.Res.-1983.-V.143.-P.177-179.
11.Popper H.,Thung S.N.,Gerber M.A. et al. Histologic studies of severe
delta agent infection in Venezuelian Indiens //Hepatology.1983.-V.6.N.3.-P.906-912.
12.Abdel-Fattah S.,al-Kholy M.S.,Abdel-Fattah M.S. et al. Delta-virus and
hepatitis B surface antigen in chronic liver diseases //J.Egypt.Public
Health.Assoc.-1991.-V.66.-P.427-439.
13.Roingeard P.,Sankale J.L.,Dubois F. et al. Infection due to hepatitis delta virus in Africa : report from Senegal and
review// Clin.Infect.Dis.,1992.-V.14.-N.2.-P.510-514.
14. Вирусология/ под ред. Б.Филдса, Д. Найпа при участии Р.Чепока, Е.
Ройзмана, Дж. Мелнина, Р. Шоуна.:пер. с англ.- М.:Мир.-1989.-Т.2.С.6-61.
15.Aceti A.,Mohamed O.M.,Paparo B.S.et al. High prevalence of anti- hepatitis delta virus antibody in chronic liver disease in
Somalia// Trans.
R.Soc.Trop.Med.Hyg.-1991.-V.95.-P.541-542.
16.Lok A.S.,Wong A.,Sporton S. et al. Hepatitis virus superinfection remains a rare occurence in non drug abusers in Hong-Cong // J.Hepatol.1990.-V.14.-P.332-334.
17.Hadziyyannis S.Y. Delta antigen positive chronic liver disease in Greece
//Prog.Clin.Biol.Res.-1985.-V.143.-P.209- 217.
39
18.Вязов С.О., Паллади Н.Е., Мхитарян А.Л. и др. Распространение
дельта- инфекции в СССР //Журн. микробиол., эпидемиол. и иммунобиол.,1989.-N.10.-С.96-101.
19.Логинов А.С., Раевский С.Д. Хронический вирусный гепатит D //
Росс. журн. гастроэнтерологии, гепатологии.-1993.-Т.1.-N.2.-C.46-50.
20.Кренычек Д. Роль дельта-инфекции в развитии хронических гепатитов:
Автореф. дис. ... к.м.н.-Москва,1990-27 С.
21.Вязов С.О., Черновецкий М.А., Бугаева Н.П. и др. Частота распространения антител к дельта-антигену у больных хроническим гепатитом //Вопр. вирусол.-1986.-N.1.-С.84-86.
22.Черновецкий М.А., Вязов С.О., Пакторис Е.А. и др. Частота выявления
антител к дельта-антигену у бессимптомных носителей
HBsAg и в
коммерческих препаратах гамма-глобулина человека
//Вопр.вирусол.1986.-N.4.-C.439-440.
23.Singh-V; Goenka-MK; Bhasin-DK; Kochhar-R; Singh-K A study of hepatitis delta virus infection in patients with acute and chronic liver disease
from northern India J-Viral-Hepat. 1995; 2(3): 151-4
24.Чианова Л.В., Иванов В.Г., Ходунова Г.В., Сахатов М.К. Особенности
течения хронических заболеваний печени НВ-вирусной этиологии с дельта-инфекцией у детей //Педиатрия.-1991.-N.10.-C.33-38.
25.Hadziyannis-SJ
Review: hepatitis delta // J-Gastroenterol- Hepatol.
1997 Apr; 12(4): 289-298
26.Sagnelli-E; Stroffolini-T; Ascione-A; Chiaramonte-M; Craxi-A; GiustiG; Piccinino-F Decrease in HDV endemicity in Italy.// J-Hepatol. 1997
Jan; 26(1): 20-4
27.Manghisi-OG; Guglielmi-V; Cozzolongo-R; Buongiorno-G; Cuppone-R;
Ragnini-F; Pirrelli-M; Rosina-F Fattori di rischio di infezione da virus
dell'epatite delta nel Sud Italia.// Minerva-Gastroenterol-Dietol. 1996 Mar;
42(1): 11-16
28.Niro-GA; Smedile-A; Andriulli-A; Rizzetto-M; Gerin-JL; Casey-JL The
predominance of hepatitis delta virus genotype I among chronically infected
Italian patients.// Hepatology. 1997 Mar; 25(3): 728-734
29.Zhang-YY; Hansson-BG Introduction of a new hepatitis agent in retrospect: genetic studies of Swedish hepatitis D virus strains. J-Clin-Microbiol.
1996 Nov; 34(11): 2713-2417
30.Walewska-Zielecka-B; Swiderska-H; Plucienniczak-G; Jonczyk-M;
Nitkiewicz-J; Plucienniczak-A; Nowoslawski-A Etiologia przewleklych zapalen watroby na podstawie badan biopsji watroby i surowic nadeslanych do
40
Zakladu Immunopatologii Panstwowego Zakladu Higieny w Latach 19931995. Przegl-Epidemiol. 1996; 50(4): 353-363
31.Coppola-RC; Masia-G; di-Martino-ML; Carboni-G; Muggianu-E; PiroR; Manconi-PE Sexual behaviour and multiple infections in drug abusers.
Eur-J-Epidemiol. 1996 Oct; 12(5): 429-35
32.Navascues-CA; Rodriguez-M; Sotorrio-NG; Sala-P; Linares-A; SuarezA; Rodrigo-L Epidemiology of hepatitis D virus infection: changes in the
last 14 years. //Am-J-Gastroenterol. 1995 Nov; 90(11): 1981-1984
33.Beldescu-N; Balan-A; Popa-R Prevalenta markerilor hepatitelor virale in
populatia generala.// Bacteriol-Virusol-Parazitol-Epidemiol. 1995 Apr-Jun;
40(2): 101-108
34.Brehar-Cioflec-D; Vajda-A; Negrea-DA; Strain-R; Tudose-N; Sporea-I;
Moldovan-R; Chidiosan-C; Chirileanu-O; Gaita-Criveanu-D; et-al Researches on viral hepatitis markers correlated with pathomorphological and
clinical aspects in chronic hepatitis.// Rom-J-Virol. 1995 Jul-Dec; 46(3-4):
107-13
35.Sakugawa-H; Nakasone-H; Shokita-H; Kawakami-Y; Nakachi-N; Adaniya-H; Mizushima-T; Nakayoshi-T; Kinjo-F; Saito-A; Taira-M; Takaesu-H;
Onga-N Seroepidemiological study on hepatitis delta virus infection in the
Irabu Islands, Okinawa, Japan. // J-Gastroenterol-Hepatol. 1997 Apr; 12(4):
299-304
36.Sakugawa-H; Nakasone-H; Shokita-H; Nakayoshi-T; Kinjo-F; Saito-A;
Yamashiro-A; Miyagi-Y Seroepidemiological study of hepatitis delta virus
infection in Okinawa, Japan. //J-Med-Virol. 1995 Mar; 45(3): 312-5
37.Huo-TI; Wu-JC; Lin-RY; Sheng-WY; Chang-FY; Lee-SD Decreasing
hepatitis D virus infection in Taiwan: an analysis of contributory factors JGastroenterol-Hepatol. 1997 Nov; 12(11): 747-51
38.Casey-JL; Niro-GA; Engle-RE; Vega-A; Gomez-H; McCarthy-M; WattsDM; Hyams-KC; Gerin-JL Hepatitis B virus (HBV)/hepatitis D virus
(HDV) coinfection in outbreaks of acute hepatitis in the Peruvian Amazon
basin: the roles of HDV genotype III and HBV genotype F. //J-Infect-Dis.
1996 Nov; 174(5): 920-926
39.Arboleda-M; Castilho-MC; Fonseca-JC; Albuquerque-BC; Saboia-RC;
Yoshida-CF Epidemiological aspects of hepatitis B and D virus infection in
the northern region of Amazonas, Brazil.// Trans-R-Soc-Trop-Med-Hyg.
1995 Sep-Oct; 89(5): 481-483
40.Triki-H; Said-N; Ben-Salah-A; Arrouji-A; Ben-Ahmed-F; Bouguerra-A;
Hmida-S; Dhahri-R; Dellagi-K Seroepidemiology of hepatitis B, C and delta
41
viruses in Tunisia. // Trans-R-Soc-Trop-Med-Hyg. 1997 Jan-Feb; 91(1): 1114
41.Cenac-A; Pedroso-ML; Djibo-A; Develoux-M; Pichoud-C; Lamothe-F;
Trepo-C; Warter-A Hepatitis B, C, and D virus infections in patients with
chronic hepatitis, cirrhosis, and hepatocellular carcinoma: a comparative
study in Niger. //Am-J-Trop-Med-Hyg. 1995 Apr; 52(4): 293-6
42.Ojo-OS; Thursz-M; Thomas-HC; Ndububa-DA; Adeodu-OO; Rotimi-O;
Lawal-AA; Durosinmi-MA; Akonai-AK; Fatusi-AO; et-al Hepatitis B virus
markers, hepatitis D virus antigen and hepatitis C virus antibodies in Nigerian patients with chronic liver disease. East-Afr-Med-J. 1995 Nov; 72(11):
719-21
43.Richard-Lenoble-D; Traore-O; Kombila-M; Roingeard-P; Dubois-F;
Goudeau-A Hepatitis B, C, D, and E markers in rural equatorial African villages (Gabon). // Am-J-Trop-Med-Hyg. 1995 Oct; 53(4): 338-41
44.Acute sporadic hepatitis in the Republic of Yemen. Gunaid-AA; NasherTM; el-Guneid-AM; Hill-M; Dayton-R; Pal-A; Skidmore-SJ; Coleman-JC;
Murray-Lyon-IM // J-Med-Virol. 1997 Jan; 51(1): 64-620/6
45.Ortiz-Ibarra-FJ; Figueroa-Damian-R; Lara-Sanchez-J; ArredondoGarcia-JL; Ahued-Ahued-JR Prevalencia de marcadores serologicos de los
virus de la hepatitis A, B, C y D en embarazadas. //Salud-Publica-Mex.
1996 Sep-Oct; 38(5): 317-22
46.Munoz-Espinosa-LE; Ibarra-Salas-MJ Prevalencia de hepatitis D en una
poblacion del Noreste de Mexico y su relacion con otros virus.// RevGastroenterol-Mex. 1997 Oct-Dec; 62(4): 246-9
47.Langer-BC; Frosner-GG; von-Brunn-A Epidemiological study of viral
hepatitis types A, B, C, D and E among Inuits in West Greenland. //J-ViralHepat. 1997 Sep; 4(5): 339-349.
48.Irshad-M; Acharya-SK Hepatitis D virus (HDV) infection in severe
forms of liver diseases in north India. Eur-J-Gastroenterol-Hepatol. 1996
Oct; 8(10): 995-998
6.КЛИНИКА ДЕЛЬТА ИНФЕКЦИИ
6а.СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ
(Литературные данные).
Острый гепатит D возникает при внедрении в организм
одновременно HBV и HDV. Течение дельта инфекции включает
широкий спектр клинических проявлений от бессимптомного
42
носительства вируса до фульминантного гепатита и цирроза печени. Оно может отличаться в зависимости от географических,
эпидемиологических и вирусологических факторов. Мягкое течение преобладает в популяциях, где циркуляция HDV медленная. Тяжелое течение и эпидемические вспышки чаще встречаются в группах и сообществах, подобных шприцевым наркоманам, где вирус циркулирует быстро (1).
Еще при первых исследованиях было показано, что первичный контакт организма с дельта - вирусом может протекать в
двух формах, или вариантах: а) коинфекция, то есть одновременное заражение двумя вирусами HDV и HBV («первичная
дельта инфекция») и б)суперинфекция, то есть заражение HDV
хронических носителей HBsAg. К последним относятся как
«здоровые» носители, так и больные ХГ и ЦП B- вирусной
этиологии.
В обоих случаях после инфицирования возникает кратковременная виремия. Возбудитель очень быстро проникает в
ядра гепатоцитов, а в крови появляются anti-D-Ab . Сам же DAg
может обнаруживаться в крови в течение очень короткого времени. Об активной репликации HDV свидетельствует наличие
Anti-D IgM и нарастание его титра, а также выявление РНК
HDV методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).
При коинфекции, то есть при остром «микст - гепатите»
HBV+HDV, чаще возникающем после массивных гемотрансфузий или у шприцевых наркоманов, клиника чаще всего неотличима от ОВГ-В(2).
Острую коинфекцию относят к самоизлечивающимся
процессам с благоприятным, в большинстве случаев, прогнозом.
Особенностью ее является определенная цикличность. Вначале
развивается острый гепатит дельта, имеющий более короткий
инкубационный период. Затем следует ОВГ-В. Это проявляется
двухволновым или многоволновым течением заболевания, протекающим обычно в среднетяжелой или тяжелой формах. Указывается на очерченное острое начало болезни с высокой лихорадкой; при появлении желтухи состояние больных не улучшается, интоксикация нарастает. Через 2-3 недели после начала
43
болезни возникает четкое обострение с клиническими или только биохимическими проявлениями (повышение АЛТ) (3).
Летальность при острой коинфекции может достигать,
по некоторым данным, 13,3%. Одной из причин этого может
быть развитие острого некроза печени с клиникой фульминантного гепатита (гепатаргия - острая печеночная недостаточность).Выявлена прямая корреляция между выраженностью
симптомов интоксикации в преджелтушном периоде и тяжестью заболевания. Прогностически неблагоприятными симптомами в продромальном периоде являются значительное повышение температуры, головные боли, головокружение, появление Anti-HD-IgM при отсутствии HbsAg. Быстрое нарастание
слабости, анорексии, тошноты, многократная рвота на фоне t
выше 38С, боли в правом подреберье - характерные признаки
надвигающегося острого некроза печени без явлений иммунного цитолиза, как следствие прямого цитотоксического действия
D-Ag (4,5,6).
У большинства лиц, перенесших фульминантный гепатит B+D, заболевание принимает форму затяжной реконвалесценции, с последующим переходов в ХГ - дельта и быстрым
развитием ЦП. Эта форма дельта инфекции («repression»)
наиболее часто приводит к смерти в эндемичных районах. Изредка раннее подавление репликации (2%) HBV может приводить к более «мягкой» картине болезни, похожей на гепатит C
(7,8,9).
При HDV суперинфекции также может возникнуть тяжелый острый гепатит, с коротким преджелтушным периодом,
лихорадкой, повторной рвотой, болями в правом подреберье,
увеличением печени и селезенки, с интенсивной желтухой, выраженной интоксикацией. Возможен и переход в фульминантный гепатит (в 5%) с угрозой летального исхода (10).
Однако первичная хронизация более характерна для
этой формы и наблюдается от 60-70 до 90%. Хронический процесс может принимать латентный характер и проявляться только некоторыми биохимическими изменениями в виде гипергам44
маглобулинемии, диспротеинемии, высокими показателями тимоловой пробы. Такие формы встречаются примерно в половине случаев. В других случаях возможно манифестное, быстро
прогрессирующее течение заболевания. Показательно, что лишь
50% больных ХГ за 1-10 лет до постановки диагноза «хроническая дельта инфекция» имели острую форму вирусного гепатита. У остальных эпизод «желтухи» отсутствовал (7,11).
В эндемичных зонах суперинфекция имеет максимальное эпидемиологическое значение: HDV передается от носителя
HbsAg к носителю, особенно среди родственников. При этом
преобладают малосимптомные формы заболевания. Широкомасштабные исследования на Юге Италии показали наличие
семейной группировки заболевания и выявили роль незаметного
пассажа через слизистые и кожу при бытовых и интимных контактах (12,13,14).
Можно согласиться с мнением тайваньских исследователей, которые разделяют течение дельта суперинфекции на 3
фазы. В острой фазе имеет место активная репликация HDV,
подавление HBV с высоким уровнем АЛТ. Для хронической
дельта инфекции характерно снижение HDV и реактивация
HBV с умеренным уровнем трансаминаз. Поздняя фаза ассоциирована либо с развитием ЦП и/или ГЦК с репликацией одного
из двух или обоих вирусов, либо с ремиссией, приводящей к
редукции обоих вирусов(15).
Итак, дельта - коинфекция и суперинфекция имеют
определенные клинические различия. Однако точная дифференциальная диагностика их невозможна без определения серологических маркеров HBV, HAV, HDV, а также без морфологического исследования ткани печени. Главным дифференциальнодиагностическим признаком в данном случае служит наличие
или отсутствие anti-HBc-IgM и одного из маркеров HDV в случае наличия коинфекции. Отсутствие антител anti-HBc-IgM
рассматривается как признак суперинфекции «здоровых» носителей HbsAg. Определенное значение, по-видимому, играет и
исследование системы HbeAg- anti-HbeAb: по данным некото45
рых исследователей в присутствии HbeAg антитела к D-Ag не
выявляются(11,16,17).
Независимо от механизма возникновения, клиника хронического гепатита D отличается, по мнению большинства исследователей, прогрессирующим течением. Хронические носители HbsAg, ранее вполне компенсированные, начинают испытывать быструю утомляемость, слабость. Резко снижается трудоспособность, падает аппетит, развивается выраженное похудание, появляется чувство тяжести в правом подреберье. Характерна гепатоспленомегалия, нередко с синдромом гиперспленизма, непостоянная желтуха. В целом, больные гепатитом D
страдают от заболевания более тяжелого и склонного к прогрессированию, чем при других формах вирусных гепатитов, с максимальным преобладанием фульминантных форм и частым развитием цирроза печени.
Основной особенностью ХГ-D является «циррозогенность»: ЦП развивается в более ранние сроки, чем при HBV и
HCV инфекции. Рано выявляются начальные клинические проявления отечно- асцитического синдрома- отрицательный диурез, пастозность голеней, асцит, сосудистые звездочки, пальмарная эритема, «часовые стекла», лакированные губы. Нередко
ЦП можно оценить как «острый», развивающийся на протяжении нескольких месяцев. Наряду с обычными для ЦП изменениями – гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия, ускоренное
СОЭ, геморрагический синдром - характерны выраженная гиперферментемия, постоянно повышенные уровни АЛТ, волнообразное течение с частыми обострениями и неполными ремиссиями.
Чрезвычайно характерной особенностью течения дельта
инфекции, как в остром периоде, так и в фазе хронизации, на
фоне уже развившегося ЦП, является наличие обострений. У
больных острыми формами они возникают после периода явного улучшения, количество их колеблется от 1 до 4 и более. Они
носят как желтушный, так и безжелтушный характер. Обострения сочетаются с нарастанием гепатоспленомегалии и отечноасцитического синдрома. После обострений течение заболева46
ния часто утяжеляется. У большинства больных ХГ-D имеют
место повторные кратковременные (2-3 дневные) повышения
температуры до 38 и выше, подъем билирубина до 31-300
ммоль/л в 53,3%; нарастает уровень АЛТ. При этом наблюдается либо постоянно высокая активность гепатита, либо частая
повторяемость обострений(14,18).
Острая экзацербация (реактивация) обычно протекает
легче, чем острая суперинфекция. Однако и первое, и второе
состояние могут привести к непосредственной декомпенсации
функции печени и даже смерти, а позднее к прогрессированию
болезни, включая ЦП и ГЦК (19).
Спорным пунктом является вопрос о причинах обострений. Обнаружено, что в большинстве случаев выраженная биохимическая реактивация сопровождается изменением маркеров
HDV (РНК- HDV, anti-D-IgG и IgM), что доказывает их связь
именно с HDV. У небольшого числа лиц изменения вирусных
маркеров согласовывались с обострениями вследствие реактивации HBV или имели неясный генез. Предполагают, что открытые ранее спонтанные реактивации HBV характерны и для
HDV. Они могут возникать вследствие периодических «попыток» организма хозяина элиминировать реплицирующийся вирус с помощью иммунно - опосредованных механизмов, уничтожающих гепатоциты, содержащие HDV. Другим возможным
механизмом может быть образование агрессивных мутантов
HDV. Необходимы дальнейшие исследования для объяснения
лежащих в их основе механизмов и обеспечении более эффективных способов предупреждения подобных состояний (20).
При максимальной активности гепатита при обострении
процесса у больных нарастает желтуха, астено-вегетативный и
диспептический синдромы, усиливается выраженность печеночных знаков (телеангиоэктазии). Резко меняются биохимические показатели – билирубин, АЛТ, АСТ, -ГТП, ЩФ, холинэстераза, протромбиновый индекс, -липопротеиды, альбумин, глобулин, тимоловая проба. Коэффициенты корреляции
между титром анти-дельта антител с этими показателями сле47
дующие: с уровнем общего белка-0,9, с гама - глобулином-0,78,
с альбумином- 0,63, с Ig G-0.68, с тимоловой пробой–0,39, АСТ0,30, АСТ-0,18. Очевидно, что особенно нарушается синтетическая функция печени. По сравнению с дельта инфекцией, «чистые» HBV- позитивные поражения печени (ХГ, ЦП) сопровождаются желтухой в 4,3 раза реже, а геморрагиями - в 1,4-1,6 раз
Обострения при ХГ-В носят преимущественно биохимический
характер, тогда как при дельта- инфекции имеется ярко выраженная клиническая картина (21).
Следует отметить особенно неблагоприятное течение
дельта - инфекции у детей, инфицированных в возрасте 3-4 лет.
Лишь у 17,68,4% из них на протяжение многолетних наблюдений регистрируется умеренный гепатит с монотонным течением без ремиссий и обострений. У остальных заболевание быстро
прогрессировало, а обострения были частыми и тяжелыми. Как
правило, через 1-6 лет после яркой клинической картины
обострений, ХГ - дельта переходит в фазу вялотекущего процесса (чаще через 2-4 года). Стабилизация процесса с нормализацией биохимических показателей при наличии HbsAg и антидельта - антител наблюдается лишь у 14,76% больных. Длительность этой стабилизации колеблется от 6 месяцев до 4,5 лет.
У большинства больных рано формируется ЦП - в среднем через 1,93 0,03 года от начала заболевания. Летальность при
хронической HDV- инфекции достигает 20% за 2 года. Смерть
наступает преимущественно за счет массивных кровотечений
из варикозно – расширенных вен пищевода и печеночной энцефалопатии (8,22).
Мало изучен вопрос о корреляциях между генотипом HDV и
особенностями клиники. Можно привести исследование, в котором указывается на меньшую ассоциацию генотипа HDV-II с
фульминантным течением гепатита в острой стадии и более
благоприятным исходом при хроническом течении болезни по
сравнению с генотипом HDV-I на о. Тайвань(23). В другой работе сообщается о вспышках тяжелого гепатита в Африке и
Южной Америке. При этом описывается характерная гистоло48
гическая особенность- наличие баллонной дегенерации гепатоцитов с капельками (включениями) жира, окружающих ядро, то
есть формирование так называемых спонгиоцитов, или морулярных клеток. Экспериментальное воспроизведение этого синдрома на лесных сурках позволило установить, что его возбудитель - особая форма HDV, более патогенная, чем «обычные»
штаммы. Инфекция характеризовалась высокой смертностью,
меньшей степенью ингибирования репликации вируса«помощника» и преимущественно цитоплазматической экспрессией D-Ag(24).
Ассоциация особого генотипа с тяжелыми формами гепатита D, подобно тому, что имеет место на Севере Южной
Америки, подтверждает гипотезу о том, что генетические факторы, связанные с HDV, могут играть важную роль в определении различий в патогенности генотипов и изолятов HDV (25).
Проспективных клинических исследований, посвященных
дельта инфекции, сравнительно немного. Выделяется работа
голландских исследователей. Оценивались данные о больных,
посетивших гепатологическую клинику за период 19781993г.г., касающиеся клинических, вирусологических и гистологических параметров. За период наблюдения определяли частоту осложнений и выживаемость. Наблюдалось 30 больных,
средний возраст которых составлял 34 года (21-52г.г.). Средний
период наблюдения составил 4,8 года; 9 больных умерли. Оцененная по методу Каплана- Майера общая 5- летняя выживаемость составили 71%, что сравнимо с выживаемостью больных
HBV(+) ЦП. Однако в группе без активной репликации HBV
(HbeAg-negative) имелась явная тенденция к худшей выживаемости у дельта- позитивных больных ЦП. Осложнения и смерть
возникали исключительно у больных ЦП. Осложнения (асцит,
повышение билирубина >34 мкмоль/л, варикозные кровотечения и спонтанный бактериальный перитонит) развились у 52%
больных, наблюдавшихся менее 6 месяцев (n=27), причем 57%
из них умерли. В изученной популяции (Голландия) anti-DAb(+) болезнь печени поражала преимущественно молодых лиц
и ассоциировалась с развернутой клинической картиной. Авто49
ры считают оптимальным методом лечения этих больных
трансплантацию печени (26).
Большинство исследователей делают акцент на особой
тяжести течения дельта инфекции (27,28,29,30,31,32).
Однако, довольно значительно число работ, авторы которых отмечают отсутствие столь выраженного «злокачественного» влияния HDV на течение ХДЗП. Например, результаты
многолетних наблюдений над группой больных в Японии показали возможность очень «мягкого» течения заболевания, с
наличием признаков только минимальной активности гепатита
(хронический персистирующий гепатит - ХПГ по старой классификации) в течение более 15 лет (33).
Ряд исследователей отмечают наличие тяжелых, быстро прогрессирующих форм ЦП у лиц с «чистой» HBV- инфекцией и,
наоборот, доброкачественных форм при инфицировании HDV
(исследования при трансплантации печени). Авторы даже сделали вывод, что HBV- инфекция в трансплантатах прогрессирует быстро, а HDV замедляет это прогрессирование(34).
Наконец, исследования, проведенные в Венгрии в 19801992г.г., позволили выявить прогрессирование только у части
больных дельта- инфекцией. У остальных течение ее было стабильным(35). Это подтверждают и данные американских гепатологов 1993-1994г.г. М.С. Балаян выделяет формы с быстрым
прогрессированием (длительность заболевания 1-2 года), с медленным прогрессированием (длительность- до 10 лет) и со стабильным течением (10 лет и более). Причины подобной избирательности не вполне ясны (36,37,38,39).
Практическое значение имеет вопрос о возможности
«бессимптомных» случаев дельта инфекции. Одной из крупных
современных работ, посвященных данной проблеме, является
исследование японских гепатологов(40). Использовался метод
«среза» общей популяции жителей о. Окинава. При этом из 2207
обследованных лиц 210 (9,5%) оказались позитивными по
HbsAg. Из них у 47 (22,4%) выявлены антитела к D-Ag. Затем у
43 была проведена детекция РНК- HDV методом ПЦР. РНКHDV была обнаружена в сыворотках у 48,8% обследованных, а
50
у 51,2% не выявлялась. Высокие уровни АЛТ, указывающие на
активный гепатит с синдромом цитолиза, зафиксированы у
61,9% РНК- позитивных и лишь у 9,1%- негативных лиц. Вместе
с тем, полуколичественный анализ не выявил корреляции между
концентрацией РНК и уровнем АЛТ. Таким образом, серопозитивность по РНК-HDV имеет сильную ассоциацию с повреждением печеночных клеток даже в «бессимптомных» случаях.
Отсутствие определяемых уровней сывороточной РНКHDV, по- видимому, связано с уже перенесенной дельта инфекцией. Очевидно, что с современных позиций только выявление
РНК методом ПЦР, но не anti-D-Ab, является решающим в дифференциальной диагностике пастинфекции дельта и активной
репликации HDV.
Имеются данные о более тяжелом течении дельта инфекции у больных ВИЧ- инфекцией, особенно наркоманов(41,42). Есть указания, что исход дельта инфекции различен
в разных географических зонах (43).
В целом, можно согласиться с мнением группы авторитетных гепатологов, что естественное течение ХГ-D бимодально. У 10-15 % больных заболевание прогрессирует до печеночной недостаточности за несколько лет. Вместе с тем у остальных 85- 90% больных течение дельта инфекции на протяжении
длительного периода может быть бессимптомным. Такое течение характерно для HDV- инфицированных в эндемичных зонах. При этом сопутствующая HBV – инфекция играет незначительную роль, а ранние гистологические изменения мало выражены. Тем не менее, ЦП все же обычно возникает спустя несколько лет. Цирротическая стадия отличается снижением репликации HDV до уровней, часто не определяемых обычными
способами, и характеризуется стабильной клиникой, которая
может сохраняться в течение нескольких десятилетий (44).
Одной из последних работ, посвященных естественному
течению ХГ- D, опубликована в журнале Liver в августе 2001 г.
(46). Целью исследования явилась оценка интенсивности исчезновения сывороточного HbsAg у пациентов с хронической инфекцией, вызванной HDV. За период 1991-1995г.г. определя51
лись антитела к HDV у HbsAg- позитивных лиц, поступивших в
госпиталь. В 1997 г. проведены повторные вирусологические и
биохимические исследования среди ранее обследованных и
выживших anti-HDV-Ab- позитивных лиц, не подвергшихся
трансплантации печени. В качестве группы сравнения рассматривали когорту из 106 HbsAg-позитивных, anti-HDV-Ab- негативных пациентов. Результаты исследования оказались следующими. Первоначально по HDV-Ag были позитивны 141 человек. Через 4 года наблюдения у 6 из 60 пациентов, прошедших
повторное тестирование (10%), HbsAg исчез. Из них у 3 из 6 пациентов отмечали минимальные изменения гистологической
картины печени и нормальные уровни АЛТ. У других пациентов
с хроническим гепатитом высокой активности АЛТ нормализовалась во время периода наблюдения. Анти-HDV выявлены у 5
из 6 пациентов, и только у 1 больного появились анти- HBs.
Среди 106 носителей HbsAg без HDV- инфекции у 6 (28%) человек исчез HbsAg в этот же период времени и произошла сероконверсия к анти- HBs (p=0.002). Авторы сделали вывод, что
исчезновение HbsAg происходит чаще с годами у пациентов,
инфицированных HDV, по сравнению с обычными носителями
HbsAg, и иногда это связано с улучшением течения гепатита D
без сероконверсии анти-HBs.
Выше указывалось на изменение эпидемиологии дельта инфекции за последнее время, особенно в европейских странах.
Интересным следствием этого явилось изменение клинических
проявлений данной патологии. Так за период 1976-1981 г.г. у
81% из 237 носителей HDV без факторов риска парэнтеральной
передачи гепатотропных вирусов развился ХГ или ЦП высокой
активности. По контрасту с этим, из 112 больных лишь у 35% за
период 1987- 1992 г.г. развились ХГ и ЦП высокой активности,
тогда как число тех, у кого возник неактивный ЦП, возросло до
40%. Увеличение последней подгруппы, возможно, связано с
когортой относительно пожилых пациентов, у которых инфицирование произошло в тот период, когда HDV был более распространен, чем в настоящее время. В связи со снижением распространенности HBV, ранние стадии HDV инфекции с выражен52
ным воспалением наблюдаются гораздо реже. Как и в отношении HBV, дельта- инфекция сейчас представлена преимущественно терминальными стадиями ЦП, тогда как активные и потенциально обратимые стадии встречаются значительно реже. В
средиземноморской зоне количество пациентов с HDV- кандидатов для трансплантации печени, непропорционально высоко
по сравнению с низкой эпидемической значимостью HDV- инфекции (45).
Литература
1.Acute snd Chronic Liver Diseases: Molecular Biology and Clinics Ed. By
Schmid R., Blum H.E., Maier K.P. et al. Kluver academic publishers,1996
Dordrecht/ Boston/ London P.31-34.
2.Luk A., Linds A.Y., Scheuer P.J. et al. Clinical and histological features
of delta infection in chronic hepatitis B virus carriers// J.Clin.Pathol.-1985.V.38.-P.530-533.
3.Sh. Sherlock, J.Dooley Diseases of the liver and biliary system, 10-th
ed.London: Blackwell Science Ltd. 1997
4.Stazka J., Babinch L., Mian M. et al. Zakazenie wirusami hepatitis B and
oraz delta u osob zakazonych HTV //Przegl.Epidemiol.-1991.-V.45.-N.4.P.342-346.
5.Smedile A., Farci P.,Verme G. et al. Influence of delta infection on severity of hepatitis B //Lancet-1982.-N.2.(8305).-P.945-946.
6.Хлопова И.Н., Кетиладзе Е.С., Фарбер Н.А. Роль дельта-инфекции
при фульминантном течении вирусного гепатита //Клин. мед.-1990.N.11.-c.46-49.
7.Логинов А.С., Аруин Л.И., Шаталова О.Л. и др. HBsAg и дельтаантигены в ткани печени у больных хроническим активным гепатитом
// Клин.мед.-1991.-N.4.-c.61-66.
8.Логинов А.С., Раевский С.Д. Хронический вирусный гепатит D //
Росс. журн. гастроэнтерологии, гепатологии.-1993.-Т.1.-N.2.-C.46-50.
9.Weller I.V., Karayannis P., Lok A.S. et al. Significance of delta agent infection in chronic hepatitis B virus infection: a study in British carriers
//Gut.-1983.-V.24.-N.11.-P.1061-1063.
10.Бонино Ф., Оливери Ф., Коломбатто П. И др. Хронические гепатиты
B и С: современные достижения науки и практики//Росс. Журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-1994.-т.IV,- №2.С.30-35.
53
11.Никифоров Н.Д., Ильинский Ю.А., Трофимова М.Н. и др. Клиника
и исходы хронического персистирующего гепатита В при суперинфекции вирусом гепатита А и дельта-вирусом // Клин. мед.-1990.-N.3.C.50-54.
12.Sagnelli E., Stroffolini., Acione A. et al. The epidemiology of hepatitis
delta infection in Italy. Promoting group //J.Hepatol.-1992.-V.15.-N.1-2.P.211-215.
13.Bonino F., Caporaso N., Dentico P. et al. Familiar clustering and spreading of hepatitis delta infection //J.Hepatol.-1985.-V.1.- N.3.- P.221-226
14.Соринсон С.Н., Вирусные гепатиты. Изд.2-е. 331с. Теза. С-Пб.1998.
15.Wu-JC; Chen-TZ; Huang-YS; Yen-FS; Ting-LT; Sheng-WY; Tsay-SH;
Lee-SD Natural history of hepatitis D viral superinfection: significance of
viremia detected by polymerase chain reaction. // Gastroenterology. 1995
Mar; 108(3): 796-802
16.Федорченко С.В.,Возианова С.В. Ig M-анти-HBc в дифференциальной
диагностике ко- и HDV-суперинфекции //Тер.архив.-1991.Т.63.N.11.-C.55-58.
17.Кетиладзе Е.С., Бугаева Н.П., Козлова Т.П. и др. Дельта-инфекция у
больных с хроническим вирусным гепатитом B //Вопр. вирусол.-1986.N.1.- С.69-71.
18.Куперштейн А.П., Ананьев В.А., Хлопова И.Н. и др. Дельтаинфекция и хронический активный гепатит B у детей // Педиатрия.1990.- N.2.-С.48-51.
19.Zhang-YY; Hansson-BG Introduction of a new hepatitis agent in retrospect: genetic studies of Swedish hepatitis D virus strains.// J-ClinMicrobiol. 1996 Nov; 34(11): 2713-2717
20.Liaw-YF Acute exacerbation and superinfection in patients with chronic
viral hepatitis. //J-Formos-Med-Assoc. 1995 Sep; 94(9): 521-528
21.Клименко В.С., Титов В.Н. Бета 2-микроглобулин: строение, функции и клиническое применение.: Обзор литературы // Лаб. дело.-1984.N.3.-С.131-137.
22.De-Pouplana-M; Soriano-V; Garcia-Samaniego-J; Enriquez-A; MunozF; Gonzalez-Lahoz-J Caracteristicas de la hepatitis cronica Delta en pacientes infectados por el VIH.
Rev-Esp-Enferm-Dig. 1995 Oct; 87(10): 721-4
23.Wu-JC; Choo-KB; Chen-CM; Chen-TZ; Huo-TI; Lee-SD Genotyping of
hepatitis D virus by restriction-fragment length polymorphism and relation
to outcome of hepatitis D. //Lancet. 1995 Oct 7; 346(8980): 939-41
54
24.Parana-R; Gerard-F; Lesbordes-JL; Pichoud-C; Vitvitski-L; Lyra-LG;
Trepo-C Serial transmission of spongiocytic hepatitis to woodchucks (possible association with a specific delta strain). // J-Hepatol. 1995 Apr; 22(4):
468-473.
25.Acute snd Chronic Liver Diseases: Molecular Biology and Clinics Ed.
By Schmid R., Blum H.E., Maier K.P. et al. Kluver academic publishers,1996 Dordrecht/ Boston/ London P.31-34.
26.de-Man-RA; Sprey-RP; Niesters-HG; Heijtink-RA; Zondervan-PE; HopW; Schalm-SW Survival and complications in a cohort of patients with antidelta positive liver disease presenting in a tertiary referral clinic. // JHepatol. 1995 Dec; 23(6): 662-7
27.Giusti G.,Galanti B.,Gaeta G.B. et al. Clinical presentation and natural
history of chronic persistent hepatitis. A multicenter retrospective study on
1197 cases // Ital. J. Gastroenterol.- 1991.- V.23.-N.3.-P.118-118.
28.Кренычек Д. Роль дельта-инфекции в развитии хронических гепатитов: Автореф. дис. ... к.м.н.-Москва,-27 С.
29.Логинов А.С. Узловые вопросы клинической гепатологии //Тер. архив.- 1990.-N.2.-C.3-7.
30.Wagner N., Rotthauwe H.W., Becker M. et al. Correlation of hepatitis B
virus, hepatitis D virus and human immunodeficiency virus type 1 infection
markers in hapatitis B surface antigen positive haemophiliacs and patients
without haemophilia with clinical and histopathological outcome of hepatitis
// Eur.J.Pediatr.- 1992.-V,151.-N.2.-P.90-94.
31.Abdel-Fattah S., al-Kholy M.S., Abdel-Fattah M.S. et al. Delta-virus and
hepatitis B surface antigen in chronic liver diseases //J.Egypt.Public
Health.Assoc.-1991.-V.66.-P.427-439
32.Чумбаридзе В.Б., Гуния М.Г.,Мушкудиани Е.А. Генетические маркеры
болезней сердца // Тез. докл. 1 Всесоюзного иммунологического съезда.- Москва,1989.-Т.2.-С.143.
33.Koda T., Tamura I., Ishimura H. et al. A long-term follow-up of five
patients with hepatitis delta virus in Japan //J.Int.Med.Res.- 1991.-V.19.N.6.-P.484-492.
34.Kate ten F.J., Schalm S.W., Willemse P.J. et al. Course of hepatitis B
and D virus infection in auxiliary liver grafts in hepatitis B-positive patients.A light microscopic and immunohistochemical study //J.Hepatol.1992.-V.14.-N.2-3.-P.168-175.
35. Jokelainen M., Tilikainen A., Lapinleinik K. Polioantibodies and HLA
antigens in amyotrophic lateral sclerosis //Tissue antigens.-1977.- V.10.N.4.-P.259-266.
55
36.Ackerman Z., Valinchuck B., McHutchinson J.G., Redeker A.G., Govindarajan S. Spontaneous exacerbation of disease activity in patients with
chronic delta hepatitis infection: the role of
hepatitis B,C or D?
//Hepatology.-1992.-V.16.-P.625-629.
37.Кетиладзе Е.С., Бугаева Н.Л., Голосова Т.В., Келли Е.И. Хронический гепатит B и дельта-инфекция // Тер. архив.-1986.-Т.55.-N.2.С.63-65.
38.Балаян М.С., Михайлов М.И. Энциклопедический словарь - вирусные
гепатиты.- М.:Новая Слобода.-1994.-208 С.
39.Балаян М.С. , Михайлов М.И. Энциклопедический словарь- вирусные гепатиты. Изд. 2-е., переработанное и дополненное, М.: Амипресс.- 1999.-304с.
40.Sakugawa H., Nakasone H., Kawasaki Y., Adaniya H. Et al. Determination of hepatitis delta virus (HDV) RNA in asymptomatic cases of HDV infection.//American Journal of Gastroenterology, 92(12), 1997, p.2232-2236
41.de-Pouplana-M; Soriano-V; Samaniego-JG; Enriquez-A; Munoz-F; Gonzalez-Lahoz-J More severe course of delta hepatitis in HIV-infected patients
[L] [letter] // Genitourin-Med. 1995 Apr; 71(2): 132-3
42.De-Pouplana-M; Soriano-V; Garcia-Samaniego-J; Enriquez-A; MunozF; Gonzalez-Lahoz-J Caracteristicas de la hepatitis cronica Delta en pacientes infectados por el VIH.
Rev-Esp-Enferm-Dig. 1995 Oct; 87(10): 721-4
43.Wu-JC; Choo-KB; Chen-CM; Chen-TZ; Huo-TI; Lee-SD Genotyping of
hepatitis D virus by restriction-fragment length polymorphism and relation
to outcome of hepatitis D. //Lancet. 1995 Oct 7; 346(8980): 939-41
44.Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты. Изд. 2-е. 331с. Теза. С-Пб.1998.
45.Acute snd Chronic Liver Diseases: Molecular Biology and Clinics Ed.
By Schmid R., Blum H.E., Maier K.P. et al. Kluver academic publishers,1996 Dordrecht/ Boston/ London P.31-34
46.Niro GA, Gravinese E, Martini E et al. Clearance of hepatitis B
surface antigen in chronic carriers of hepatitis delta antibodies./
Liver 2001 Aug; 21 (4): 254-259
6б. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ ХРОНИЧЕСКИХ ДИФФУЗНЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ ДЕЛЬТА ВИРУСНОЙ ЭТИОЛОГИИ.
56
В Астраханской государственной медицинской академии с 1992г. на протяжении 10 лет проводились исследования
особенностей клиники хронических диффузных заболеваний
печени дельта вирусной этиологии. Фактически их результаты
получены независимо и несколько ранее, чем приведенные выше работы европейских гепатологов (1,2,3,4,5,6).
При анализе клинических особенностей дельта инфекции сравнивались 80 "дельта- позитивных" и 42 - "дельта негативных" носителей HBV с различными нозологическими
формами ХДЗП. ЦП диагносцирован у 78,75% дельта- позитивных больных , тогда как при "изолированных" НВ- вирусных
поражениях печени -лишь у 42,24%(2=14,33, р<0,01) (Рис. 3,
Рис 4). Обратное соотношение наблюдалось при хронических
гепатитах: ХГ высокой и умеренной степени активности (активный гепатит- ХАГ) дельта встречался в 13,75% случаев против 30,95% при HBsAg- позитивных ХАГ (2=4,77, p<0,05).
Для ХГ минимальной активности (персистирующего- ХПГ) эти
цифры составляли соответственно 2,5% и 14 , 2 9 % (2 = 4,19;
р <0,05). Таким образом, ЦП встречается гораздо чаще у
больных ХДЗП, инфицированных дельта вирусом.
Вместе с тем, нельзя утверждать, что при каком-то одном типе вирусных поражений чаще развиваются гепатомы (5%
при дельта-инфекции против 7,14% при HBV (+) ХДЗП ;
р>0,2) . (В целом , полученные данные указывают на большую тяжесть дельта- вирусных ХДЗП, по сравнению с изолированными В- вирусными).
Рисунок 3
57
Дельта- позитивные
больные ХДЗП
2,5
13,75
5
78,5
хронический гепатит минимальной активности
хронический гепатит высокой активности
гепатома
цирроз печени
Рисунок 4
Дельта- негативные
больные ХДЗП
16,67
42,24
30,95
7,14
хронический гепатит минимальной активности
хронический гепатит высокой активности
гепатома
цирроз пе чени
58
Таблица 6.1.
НАИБОЛЕЕ РАННИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ
ПРОЯВЛЕНИЯ ПРИ HbsAg(+) ХДЗП
СИМПТОМЫ
Боль в правом подреберье
Боль в эпигастрии
Диспептические расстройства
ДЕЛЬТА-НЕГАТИВНЫЕ
БОЛЬНЫЕ ХДЗП
(N=42)
абс.
16
14
10
отн.(%)
38.10.
33.33
23.81
ДЕЛЬТАПОЗИТИВНЫЕ
БОЛЬНЫЕ ХДЗП
(N=80)
абс.
30
16
14
отн.(%)
37.50
20.0
17.5
Желтуха
5
11.90
12
15.0
Потемнение мочи
2
4.76
4
5
Кожный зуд
2
4.76
6
7.5
Слабость
10
23.81
16
20.0
Потеря веса
2
4.76
3
3.75
Лихорадка
2
4.76
6
7.5
Кровоточивость десен
1
2.38
2
2.5
Носовые кровотечения
2
4.76
3
3.75
Гастро-дуоденальные кровоте4
11.90
4
6.25
чения
Пальмарная эритема
0
0.0
1
1.25
Вздутие живота
0
0.0
3
3.75
Периферические отеки
3
7.14
9
11.25
Лимфоаденопатия
0
0.0
1
1.25
Асцит *
1
2.38
17
21.25
Нарушение стула
1
2.38
3
3.75
Артралгии
0
0.0
2
2.5
Гепатомегалия**
1
2.38
7
8.75
Спленомегалия**
2
4.76
1
1.25
Изменения печеночных проб
4
9.52
7
8.75
или выявление HBsAg**
Анемия **
2
4.76
3
3.75
Примечания: * р < 0,05 - различия достоверны.
** Случайная находка при удовлетворительном состоянии.
По результатам анализа наиболее ранних клинических
проявлений ХДЗП, важным представляется
факт
раннего
развития отечно-асцитического синдрома при дельта- инфек59
ции- в 21,25% против 2,28% у дельта - негативных вирусных ХДЗП (2= 6,368, р<0,025) (Таблица 6.1.).
По- видимому, это свидетельствует о длительном бессимптомном течении ЦП- дельта, первое проявление которогоасцит - явилось признаком уже далеко зашедшего процесса. Это
указывает и на более выраженное нарушение синтетической
функции печени у данной категории лиц, по сравнению с
дельта- негативными больными В- вирусными ХДЗП .
Исходя из результатов проведённого исследования,
было выделены наиболее ранние клинические проявления, или
« варианты дебюта», вирусных ХДЗП. Это 1)болевой; 2) диспептический; 3)язвенноподобный или сочетающийся с язвенной
болезнью;
4)отечноасцитический;
5)желтушный;
6)геморрагический; 7)с преобладанием астенического
синдрома; 8)бессимптомный.
Для дельта инфекции наиболее характерен 4 вариант,
а для изолированных B- вирусных ХДЗП- 3 вариант. При
обоих видах патологии печени часто встречаются 1, 2 и 7 варианты заболевания
Анализ выраженности клинических признаков дельта
инфекции указывает и на более тяжелое течение обострений
по сравнению с HBV(+)-HDV-негативными ХДЗП: статистически достоверно чаще регистрировался астенический синдром (р<0,01), лихорадка (р<0,05), желтуха (p<0,05), периферические отеки (p<0,05), асцит (р<0,01), спленомегалия
(p<0,05). Близкими к достоверному оказалось преобладание
при дельта инфекции гепатомегалии (2=3,64 , р>0,05) (Таблица 6.2.).
При дельта-позитивных ХДЗП высокая лабораторная
активность процесса встречалась в 52,5% , а при изолированной
HB-вирусной инфекции в 33,33%;2= 3,815, р<0,05) (Таблица
6.3.).
Таблица 6.2.
60
НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
HbsAg- ПОЗИТИВНЫХ ХДЗП
(% СЛУЧАЕВ)
СИМПТОМЫ
Боль в правом
подреберье
Диспептические расстройства
Боль и тяжесть в эпигастрии
Снижен аппетит
Желтуха
Кожный зуд
Слабость
Потеря веса
Лихорадка
Кровоточивость десен
Носовые кровотечения
Гастро-эзофагальные
кровотечения
Сосудистые звездочки
Пальмарная эритема
Периферические отеки
Асцит
Кожные изменения
Лимфаденопатия
Артралгии
Гепатомегалия
Уменьшена печень
Спленомегалия
Варикоз вен пищевода
Гиперспленизм
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
ХРОНИЧЕСКИЙ
ГЕПАТИТ
дельтадельтапозинегативные
тивные
(n=13)
(n=11)
90.91
61.54
дельтапозитивные
(n=63)
77.78
дельтанегативные
(n=19)
47.62
63.16
81.82
69.23
46.03
36.84
54.55
46.15
19.05
39.68
25.40
93.65
26.98
22.22
15.87
31.75
26.32
47.37
26.32
63.16*
63.16*
10.53
21.05
15.79
18.18
18.18
27.27
72.72
45.45
27.27
18.18
9.09
7.69
15.38
7.69
53.08
23.08
7.69
7.69
0.0
15.87
21.05
0.0
0.0
41.27
34.92
31.75
63.16
42.11
21.05
45.45
36.36
9.09
23.08
23.08
7.69
52.38
4.78
1.59
1.59
53.97
33.33
33.33
33.33
31.58
5.26
5.26
5.26
36.84
31.58
31.58
26.32
0.0
18.18
18.18
18.18
54.55
0.0
0.0
0.0
0.0
15.38
15.38
0.0
46.15
0.0
0.0
0.0
42.86
26.32
9.09
0.0
84.21
Примечание. *-Р< 0.001 (различия статистически достоверны).
61
Таблица 6.3.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ПРИ HbsAg-позитивных
ВИРУСНЫХ ХДЗП
ПОКАЗАТЕЛЬ
62
ДЕЛЬТАНЕГАТИВНЫЕ ХДЗП
(N=42)
патологические
средняя
измене(Мm)
ния
(%)
ОБЩИЙ
БИЛИРУБИН
(мкмоль/л)
52.63
АЛТ (ммоль/л)
73.68
АСТ (ммоль/л)
73.68
ЩФ(ммоль/л)
ТИМОЛОВАЯ
ПРОБА (ед.)
ХОЛЕСТЕРИН
(ммоль/л)
-ЛП(мг %)
ОБЩИЙ БЕЛОК(г/л)
АЛЬБУМИН(г/л)
ГЛОБУЛИН(г/л)
А/Г ИНДЕКС
ДЕЛЬТАПОЗИТИВНЫЕ
ХДЗП
патологические
средняя
измене(Мm)
ния
(%)
55.56
45.88.72
77.05
1.910.16
1.190.14
50
1.180.11
84.61
3.341.04
58.33
2.240.28
66.67
7.411.10
83.33
10.40.86
23.53
5.550.55
22.64
4.800.30
50.00
11.1
55.56
100.0
88.89
48045
78.801.5
36.401.52
42.801.58
0.900.06
49.06
29.09
47.27
90.91
90.91
43852
74.461.1
34.50.95
42.721.1
0.830.03
АФП (ед.)
0.0
-
16.22
-
ЦИК (ед.)
72.73
37.308.30
80.49
44.07.5
Ig A (г/л)
10.00
2.080.23
26.92
2.680.21
Ig G (г/л)
10.00
26.92
12.630.6
26.92
1.390.14
42.5410.67
2.040.32
12.940.76
1.300.10
Ig M (г/л)
10.00
СОЭ (мм/ч)
ЛЕЙКОЦИТЫ
( *10 ^9/л)
ЭР ( *10 ^12/л)
Гб(г/л)
30.86
66.10
57.89
73.77
52.63
52.63
50.82
60.66
Помимо выделения высоко- и малоактивных форм
вирусных ХДЗП , следует указать на возможность быстрого
или медленного прогрессирования
заболевания. Обнаружено
значительное преобладание быстропрогрессирующих
форм у HDV-позитивных больных-69,1%- против 32,4% у
HBV-позитивных (2=10,29, р<0,001). При быстропрогрессирующих формах повышены показатели ( р<0,05) и имеется
более
высокий
уровень глобулинов, считающийся
неблагоприятным прогностическим признаком (р<=0,05). Вместе с тем, в двух группах практически идентичными оказались
большинство остальных показателей гуморального иммунитета (ЦИК, уровень иммуноглобулинов), что, возможно, указывает на их второстепенную роль при ускоренном прогрессировании дельта- ХДЗП . Не исключено , что следует говорить не о вариантах , а о фазах быстрого или медленного
прогрессирования заболевания у одного и того же больного в
разные временные периоды.
Вывод: течение ХДЗП дельта вирусной этиологии, по сравнению с изолированными B- вирусными, характеризуется высокой частотой возникновения высокоактивных и быстропрогресирующих форм, ранним развитием цирроза печени.
Литература
1.Левитан Б.Н. Состояние гемостаза и некоторых биологических систем при хронических диффузных заболеваниях печени (Патогенез,
диагностика): Автореф. дис...д.м.н.-Москва, 1994.-48 С.
2.Дедов А.В. Клинико-патогенетическое значение антигенов HLA и бета-2-микроглобулина при хронических диффузных заболеваниях печени вирусной этиологии: Автореф. дисс... к.м.н. Астрахань.-1995.-28 С.
3.Левитан Б.Н., Прошина П.П., Попов Е.А., Дедов А.В. Антигены системы HLA у больных хроническим гепатитом B и дельта //Гепатит
B,C и D-проблемы изучения, диагностики, лечения и профилактики.Тез.докл.научно-практ. конф. 20-22 июня 1995 г.-Москва.-1995.С.76-76.
4.Левитан Б.Н., Прошина П.П., Попов Е.А., Козлов А.В. Распространенность дельта-вирусной инфекции и ее взаимосвязь с HLA антигенами//Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол.-1993.-Т.1.-N.2.-C.86-88.
63
5.Левитан Б.Н.,Прошина П.П.,Колчина В.П.,Астахин А.В.и др. Распространенность маркеров вирусов гепатитов В, С, дельта у больных хроническим гепатитом и циррозом печени // Гепатит B, C, D-проблемы
изучения, диагностики, лечения и профилактики.- Тез. Докл. научнопрактической конференции 20-22 июня 1995 г.-Москва.-С.77.
6.Левитан Б.Н., Прошина П.П., Дедов А.В., Попов Е.А. Участие антигенов гистосовместимости в адаптационных процессах у больных
хроническими дельта-вирусными заболеваниями печени-жителей Астраханской области.- В кн. Труды Астраханской Государственной медицинской Академии. Том 2.- Медико-экологические аспекты адаптации.- Астрахань.-1996.-С.105-112.
7. ДЕЛЬТА ИНФЕКЦИЯ И ОСОБЕННОСТИ ГЕНОТИПА
ИНФИЦИРОВАННЫХ ЛИЦ. НЕКОТОРЫЕ КЛИНИКОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ КОРРЕЛЯЦИИ С АНТИГЕНАМИ
СИСТЕМЫ HLA.
Следует указать на наличие некоторых спорных и недостаточно изученных моментов, относящихся к дельта инфекции.
Особенно это касается ее клинической гетерогенности, причин
быстрого или медленного прогрессирования ХДЗП, ответа
больных на проводимую терапию.
Новым подходом к этой проблеме может служить изучение генетической предрасположенности к развитию тех или
иных вариантов течения дельта инфекции, в том числе связанных с системой человеческих лейкоцитарных антигенов HLA.
В связи с этим наше внимание привлекли антигены гистосовместимости, ассоциациям которых с генетической предрасположенностью к развитию многих заболеваний посвящена
обширная литература. У 156 больных проводилось типирование
антигенов HLA 1 класса локусов A , B и C с помощью реакции комплемент - зависимой цитотоксичности. Были использованы наборы иммунных сывороток Санкт-Петербургского
НИИ гематологии и переливания крови (панели № 27 , №281 и № 28-2) . Определялось 10 специфичностей локуса A ,
15 - локуса B , 6 - локусов - С. Окончательная оценка проводи64
лась с учетом принципа "батарейности" сывороток и перекрёстной реактивности лимфоцитотоксических реакций.
Анализ характера распределения специфичностей HLA
локусов А и В у лиц русской и казахской национальности с
HBsAg-позитивными, дельта- негативными ХДЗП выявил значительное повышение частот антигенов HLA-B35 (RR=3,373,
2=7,610, p<0,01). В значительной степени повышенной оказалась частота антигена HLA-B18 (RR=6,88, 2=20,786, p<0,01).
Типирование антигенов HLA у лиц с хронической дельта инфекцией русской национальности дало иные результаты.
(Таблица 7.1.).
Таблица 7.1.
АНТИГЕНЫ HLA У БОЛЬНЫХ ВИРУСНЫМИ ХДЗП
РУССКОЙ НАЦИОНАЛЬНОСТИ
АНТИГЕНЫ
HLA
КОНТРОЛЬ
(N=200)
ДЕЛЬТА-НЕГАТИВНЫЕ
БОЛЬНЫЕ ХДЗП
(N=30)
ДЕЛЬТА-ПОЗИТИВНЫЕ
БОЛЬНЫЕ ХДЗП (N=33)
абс.
отн.
(%)
абс.
отн.
(%)
RR
частота
гена
абс.
отн.
(%)
RR
частота
гена
43
21.5
9
30.0
1.60
0.163
6
18.18
0.86
0.095
A2
A3
A9
A10
A11
A19
A28
Ax
104
53
38
43
28
21
9
60
52.0
26.5
19.0
21.5
14.0
10.5
4.5
30.0
10
7
5
8
3
4
3
0
33.3
23.3
16.7
26.7
10.0
13.3
10.0
0.0
0.47
0.88
0.91
1.37
0.77
1.42
2.57
0.0
0.184
0124
0.087
0.144
0.051
0.069
0.051
0.000
15
7
8
7
4
4
3
12
45.45
21.21
24.24
21.21
12.12
12.12
9.09
36.36
0.77
0.78
1.41
1.02
1.27
2.31
2.32
-
0.261
0.112
0.130
0.112
0.063
0.063
0.047
0.202
B7
B8
B12
B13
B14
B15
B16
B17
B18
B21
B22
35
43
19
34
24
11
15
15
22
25
5
7
17.5
21.5
9.5
17.0
12.0
5.5
7.5
7.5
11.0
12.5
2.5
3.5
3
5
3
3
5
1
1
3
3
15
1
0
10.0
16.7
10.0
10.0
16.7
3.3
3.3
10.0
10.0
50.0
3.3
0.0
0.59
0.78
1.86
0.61
1.55
0.84
0.61
1.52
0.99
6.88
1.81
0.39
0.051
0.087
0.051
0.051
0.087
0.017
0.017
0.051
0.051
0.293
0.017
0.000
3
5
8
6
7
0
2
4
1
3
1
0
9.09
15.15
24.24
18.18
21.21
0.00
6.06
12.12
3.03
3.03
3.03
0.00
0.54
0.70
3.10
1.15
2.04
0.25
0.95
1.83
0.37
0.79
1.64
0.43
0.047
0.079
0.130
0.095
0.112
0.009
0.031
0.063
0.015
0.047
0.015
0.000
HLA
65
B27
B35
B40
Bx
13
26
24
76
6.5
13.
12.0
38.0
2
10
2
0
6.7
33.3
6.7
0.0
1.21
3.37
0.63
0.03
0.034
0.184
0.034
0.000
3
13
6
4
9.09
39.39
18.18
12.12
1.59
4.34
1.70
-
0.047
0.0221
0.095
0.063
У дельта- позитивных не только отсутствовала тенденция к повышению частоты HLA-B18 , столь выраженная у HBVпозитивных, но этот антиген встречался даже реже, чем в контроле (9,09 %< 12,5 %, RR=0,79, p> 0,2). C другой стороны,
HLA-B8 проявил высокую степень ассоциации с дельта- инфекцией (24,24%>9,5%, RR=3,103, 2=5,745, p <0,025). Антиген
HLA-B35 также присутствовал у больных дельта- инфекцией со
значительной частотой (39,39 % > 10 %, RR=4,336, 2= 12,576, р
<0,001), подтверждая представление о "HLA-B35- ассоциированности" хронических вирусных поражений (1,2).
Итак, при анализе распределения антигенов HLA у
больных ХДЗП русской национальности выявляется своеобразная "вилка", то есть высокая частота HLA-B8 и низкая HLAB18 у дельта- позитивных лиц , и обратные соотношения у дельта- негативных . Различия между двумя группами ХДЗП по антигену HLA-B18 оказались статистически достоверными (9,09
%< 50,0 %,2=9,711, p<0,01). Поэтому HLA-B18 можно считать
маркерным антигеном при дифференциальной диагностике
дельта негативных и дельта- позитивных ХДЗП и при прогнозировании возможности развития суперинфекции дельта. Различия по HLA-B8 приближаются к статистически достоверным
(24,24> 10,0 %, 2=2,124, p<0,05). По-видимому, именно фактор
высокой и низкой частоты дельта- инфекции у лиц с ХДЗП может служить объяснением некоторой противоречивости литературных данных, когда одни авторы отмечают высокую частоту
HLA-B18 , другие - HLA-B8, а третьи - обоих антигенов при HBвирусных ХДЗП . (3,4,5,6,7,8,9).
Причиной же самой положительной ассоциации HDV c
HLA-B8 и негативной- с HLA-B18 могут быть различия в интенсивности иммунного ответа , связанные с этими антигенами.
Вероятно, лица с HLA-B8 развивающие бурный иммунный от66
вет, быстро элиминируют попавший в организм HBV- мощный
индуктор иммуных реакций. Развитие дельта-инфекции у таких
лиц можно связывать со срывом адаптационных процессов."
Менее иммуногенный" HDV, обладающий преимущественно
цитопатическим действием, скорее всего, не может быть эффективно удален таким образом. Некоторое снижение иммунного
ответа, характерное для HLA-B18 - позитивных лиц, повидимому, делает невозможной и элиминацию HBV, но не объясняет редкость развития у них дельта-инфекции.
Таблица 7.2.
АНТИГЕНЫ HLA У БОЛЬНЫХ ВИРУСНЫМИ ХДЗП
КАЗАХСКОЙ НАЦИОНАЛЬНОСТИ
АНТИГЕН КОНТРОЛ
Ы
Ь
(N=107)
ДЕЛЬТА-НЕГАТИВНЫЕ БОЛЬНЫЕ ХДЗП
(N=30)
HLA
абс.
отн.(%)
абс.
отн(%)
20.7
58.6
20.7
27.6
17.2
13.8.
13.8
6.9
20.7
частота
гена
0.109
0.357
0.109
0.149
0.090
0.072
0.072
0.035
0.109
A1
A2
A3
A9
A10
A11
A19
A28
Ax
22
56
12
39
18
20
11
4
27
20.6
52.3
11.2
36.4
16.2
18.7
10.3
3.7
25.2
6
17
6
8
5
4
4
2
6
1.005
1.110
1.848
0.686
1.024
1.340
1.481
2.091
0.821
B5
B7
B8
B12
B13
B14
B15
B16
B17
B18
B21
B22
B27
B35
B40
Bx
24
19
9
11
6
1
12
5
16
11
20
6
1
13
14
43
22.4
17.7
8.4
10.3
5.6
0.9
11.2
4.6
14.9
10.2
18.6
5.6
0.9
12.1
13.1
40.2
4
3
3
4
2
1
4
0
2
5
3
0
2
10
8
7
13.8
10.3
10.3
13.9
6.9
13.8
13.8
0.0
6.9
17.2
10.3
0.0
6.9
34.5
27.6
24.1
0.072
0.053
0.053
0.072
0.035
0.072
0.072
0.000
0.035
0.090
0.053
0.000
0.035
0.191
0.149
0.129
0.616
0.445
1.369
1.340
1.232
3.740
1.348
0.316
0.544
2.085
0.554
0.265
6.455
3.769
2.549
0.600
RR
Интерес представляет наличие высокой частоты антигена HLA-B35 у больных вирусными ХДЗП. Имеющиеся данные
позволяют считать HLA-B35 маркером сниженного противови67
русного иммунитета вообще, а в отношении гепатотропных вирусов в частности.
Последнюю группу обследованных лиц составили ориенты (казахи), страдающие дельта- ХДЗП . Привлекает внимание отсутствие ассоциаций дельта-инфекции с антигенами HLAB8 и HLA-B18 (Таблица 7.2.). Поэтому описанная выше антигенная «вилка», по-видимому, характерна только для кавказоидов. Как и у лиц русской национальности, высоко достоверным
является преобладание HLA-B35 (34,5% против 12,1 % ,
RR=3,769 , 2=7,33 , p< 0,01). Интерес представляет и обнаруженное в данной группе повышение частоты антигена HLA-B40
(27,65 > 13,1%, RR=2,549, 2=6,747, p<0,01), описываемое впервые (15).
Таким образом, после проведенного анализа обнаружены 4 антигена, достоверно чаще или достоверно реже встречающиеся при дельта инфекции. Это HLA-B8, HLA-B18, HLAB35, HLA-B40.
При анализе частот гаплотипов обнаружено, что риск
развития изолированной НВV инфекции возрастает при наличии у индивидов гаплотипов A10/B18 (частота гаплотипа
H=73,23) и A2/B18 (H=63,78), а дельта-инфекции - HLA-A2/B13
(H=65,26) . Присутствие гаплотипов A1/B8 и A2/B35 повышает
риск формирования как HDV (H=57,19 и 77,88), так и HBVпозитивных (H=56,68 и 85,97) ХДЗП. Для лиц казахской национальности дельта-инфекция ассоциируется с гаплотипами
A2/B35 (H=98,77), A2/B40 (H=78,61), A1/B35 (H=63,67) . Возможная резистентность связана с A19/B35 (H= -17,15-казахи) ,
A1/B40 (H= -23,98-казахи), A1/B5 (H= -5,19-русские, Н= -1,48казахи).
Учитывая возможность связи антигенов и гаплотипов
HLA с развитием ряда синдромов и осложнений при ХДЗП
дельта, были изучены особенности их распределения при
осложнённых формах дельта- инфекции . Обнаружено , что
предрасположенность к развитию отечно-асцитического синдрома у русских связана с повышенной частотой антигенов
68
HLA-A19 (RR=4,02, p<0,01), A28 (RR=4,28, p<0,01),
B35(RR=3,17, p<0,05), с гаплотипами A2/B35 (H=100,19), A1/B8
(H=82,34), A28/B7 (H=82,34). Возможная резистентность связана с A2/B7 (H=-57,33), A9/B35 (H= -27,46), A2/B5 (H=-18,54). У
лиц казахской национальности отмечается ассоциация с антигенами HLA-B27 (RR-7,89, p<0,01), B35 (RR=4,05, p<0,05), гаплотипам A1/B35 (H=103,54), A1/B18 и A19/B5 (H=74,18), а резистентность - с антигенами HLA-B7 (RR=0,504, p<0,05) и гаплотипами A1/B5 (H=-49,32), A1/B40 (H=-33,54).
Явления выраженного гиперспленизма у русских ассоциированы с повышенной частотой антигенов HLA-A28
(RR=5,93 , p<0,01), B8 (RR=6,44, p<0,01), B35 (RR=9,51,
p<0,001)
и гаплотипов A2/B35 (H=107,65), A1/B8 и
A2/B40(H=105,57). Негативная ассоциация имеется с гаплотипами A2/B8 (H=-165,48), A3/B7 и A3/B40 (H=-23,98). У лиц казахской национальности гиперспленизм ассоциирован с HLAB27 (RR=9,26, p<0,01), B35 (RR=7,00, p<0,01), гаплотипами
A2/B40 (H=126,43), A1/B35 и A2/B35 (H=106,48). Наиболее
редко встречались гаплотипы A1/B40 (H=-80,26), A19/B35 (H=42,63) , A1/B5(H= -31,14).
Геморрагический синдром при дельта вирусных ХДЗП у
русских ассоциирован с антигенами HLA - A19 (RR=3,40,
p<0,05) , B8 (RR=6,07, p<0,001), B35(RR=3,42, p<0,05), гаплотипами A1/B8 (H=150,16), A3/B8 (H=81,70), A3/B5 (H=57,19). К
редким относятся гаплотипы A9/B35 (H=-31,75), A11/B8 (H=27,94), A2/B8 и A10/B8 (H= -20,88). Для лиц казахской национальности характерным оказалось повышение частоты HLAB14 (RR=11,21, p<0,01), B13 (RR=4,59, p<0,05), B35 (RR=3,27,
p<0,05), гаплотипа A2/B35 (H=88,69), а резистентность - с
A2/B12(H=-53,81) и A10/B15 (H= -36,57).
Полученные данные позволяют сделать вывод о наличии
выраженных ассоциаций между носительством ряда антигенов
и гаплотипов системы HLA и развитием отёчно-асцитического,
геморрагического синдромов и гиперспленизма, имеющих выраженные этнические особенности. Данные по распределению
антигенов HLA при хронической дельта- вирусной инфекции
69
позволяет использовать результаты типирования для целей
кратковременного и долговременного прогнозирования течения
заболевания, оценки возможной эффективности проводимой терапии, а в некоторых случаях и индивидуализации последней.
Сопоставление уровня Б2М с антигенами HLA показало, что имеются определенные различия в уровнях Б2М в зависимости от наличия того или иного антигена. Это можно представить в виде своеобразного ряда: B22, B5, B18, B7, B13, B40,
B8, B27, B35,B17, B12. С другой стороны, статистически достоверными оказались только различия между крайними величинами в полученном ряду : между HLA-B5 и HLA-B12 (4,530,43
<6,35 0,68 мг/л, р <0,05) и HLA-B5 и HLA-B17 (4,53 0,43 <
6,31 0,57 мг/л, p<0,05 ). В целом , полученные данные говорят
об относительной независимости Б2М от наличия того или иного антигена системы HLA.
Таким образом, установлены ассоциации между дельтавирусными ХДЗП и антигенами HLA, что свидетельствует о
значимости последних в предрасположенности и резистентности к развитию данной патологии. У больных дельта-ХДЗП русской национальности в фенотипе с повышенной частотой регистрируются антигены HLA-B8 и B35 . HLA- B18 встречаются
редко. Изолированные НВ-вирусные поражения печени ассоциированы с антигенами HLA-B18 и B35. Риск развития дельтаинфекции возрастает при наличии у индивидов гаплотипа
A2/B13, HBV инфекции- гаплотипов A10/B18 и A2/B35. Наличие гаплотипов A1/B8 и A1/B35 повышает риск формирования
как HDV- так и HBV позитивных ХДЗП. У лиц казахской национальности дельта-инфекция ассоциирована с антигенами HLAB35 и B40, гаплотипами A2/B35 , A1/B35 . Возможная резистентность связана с гаплотипами A19/B35, A1/B40, A1/B5.
Развитие отёчно-асцитического синдрома у больных
дельта вирусными ХДЗП коррелирует с наличием в фенотипе
антигенов HLA-A19, A28, B35 и гаплотипов A2/B35, A1/B8,
A28/B7 для русских и HLA-B27, B35, A1/B18, A19/B5 для казахов. Явления выраженного гиперспленизма у русских ассоции70
руются с HLA-A28, B8, B35 и гаплотипами A2/B35 , A1/B8 ,
A2/B40 , а у казахов - с HLA-B27, B35, гаплотипами A2/B35,
A1/B35, A2/B40. Геморрагический синдром чаще связан с HLAA19, B8, A1/B8, A3/B5 у русских и HLA-B13, B14, B35, A2/B35 у казахов.
Таким образом, в процессе исследования впервые были
установлены закономерности распределения антигенов HLA у
больных дельта - инфекцией русской и казахской национальностей, определены маркеры повышенного риска развития и резистентности к данной патологии. Впервые выявлена связь между
наличием у больных ряда антигенов, гаплотипов HLA и течением дельта - инфекции, развитием наиболее клинически значимых синдромов и осложнений.
Литература
1.Беневоленская Л.И., Мякоткин В.А., Ондрашин М. и др. Клиникогенетические аспекты ревматических болезней.-М.:Медицина.-1989.224 С.
2.Lipsky P.E., Taurog J.D. The Second International Simmons Center Conference on the HLA-B27-Related Disorders // Arthritis-Rheum.- 1991.V.34.-N.11.-P.1476-1482.
3 Журкин А.Т. Диагностическое значение определения антигенов HLA
при остром вирусном гепатите //Диагностика и лечение острых вирусных гепатитов.- Ленинград.-1984.-С.11-13.
4. Журкин А.Т. Патогенетическое значение антигенов HLA при
остром
вирусном гепатите //Актуальные вопросы этиологии, эпидемиологии, патогенеза, клиники и лечения инфекционных болезней.Тарту.-1987.- С.21-22.
5. Журкин А.Т., Поддубный Г.А., Разоренов Г.И. и др. HLA-антигены
(локусы А, В и С) и генетически детерминированная предрасположенность и резистентность к заболеванию вирусным гепатитом
//Иммунология.- 1987.-N.2.-С.157.
6. Журкин А.Т.,Серова Л.Д.,Беляева Е.В. Распределение антигенов
HLA-DR у больных вирусным гепатитом // Гематология и трансфузиология.-1988.- N.7.-С.46-50.
7. Журкин А.Т. Фенотипические маркеры HLA при различных формах
хронического гепатита //Клин. медицина.- 1988.-Т.66.- N.8.- С.99-102.
71
9. Golosova T.V.,Margolina A.N.,Tananov A.T. et al. Hepatitis B virus infection and histocompatibility antigens //In.:Blood Transfusion,Blood Components and Hepatitis.2-nd USA-USSR Joint Symp., Bethesda, 1979.-P.5764.
9. Serclova L.,Erbenova.,Fidlerova D.et al. HLA antigens in children with
epilepsy // Sb.Ved.Pr.Lek.Fak. Karlovy-Univerzity Hradci Kralove .1990.-V.33.-N.3.-P.305-310.
10.Левитан Б.Н. Состояние гемостаза и некоторых биологических систем при хронических дифузных заболеваниях печени (патогенез,
диагностика): Автореф.дис. ... д.м.н.-Москва,1994.48 С.
11.Левитан Б., Прошина П., Колчина В. и др. Распространенность маркеров
вирусов гепатита B, C, дельта у больных хроническим гепатитом и циррозом печени// Гепатит B, C и D - проблемы изучения, диагностики, лечения и профилактики // Тез. докл. научно- практ. конференции 20-22 июня 1995 г., Москва.-1995.-С.77.
12.Левитан Б.Н., Прошина П.П., Колчина В.П. и др. Частота выявления маркеров вирусов гепатита B,C и дельта у больных хроническими
диффузными заболеваниями печени //Новое в гастроэнтерологии.- т.1.Москва.,1995.,С.138-139.
13.Левитан Б.Н., Прошина П.П., Попов Е.А., Дедов А.В. Антигены системы HLA у больных хроническим гепатитом B и дельта //Гепатит
B,C и D - проблемы изучения ,диагностики,лечения и профилактики.Тез. докл. научно-практ. конф. 20-22 июня 1995 г.-Москва.-1995.С.76-76.
14.Левитан Б.Н., Прошина П.П., Попов Е.А., Козлов А.В. Распространенность дельта-вирусной инфекции и ее взаимосвязь с HLA антигенами //Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол.-1993.-Т.1.-N.2.-C.86-88.
15.B.Levitan, A.Dedov, V.Kolchina et al. HLA antigens in chronic hepatitis
of viral origin// Abstract of World 11 Congress of Gastroenterology.- Abstr
2415.-Austria.-Vienna.-1998.
8.
ДЕЛЬТА
ИНФЕКЦИЯ
И
ПРОБЛЕМЫ
КАНЦЕРОГЕНЕЗА.
Известно, что HBV является онкогенным вирусом. Вместе с тем роль HDV в развитии гепатомы не доказана. По мнению некоторых исследователей, у больных дельта - инфекцией
опухоли печени встречаются значительно чаще, чем при нали72
чии только HBV. Сообщалось, в частности, что гепатома у
больных, инфицированных HBV+HDV, развивается примерно
на 10 лет ранее, чем инфицированных только HBV (1).
Подобное мнение более характерно для ранних работ.
Но большинство имеющихся данных указывают на то, что, скорее всего, HDV не играет особой роли в развитии гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) (2,3,4,5).
В этом смысле типичной можно считать работу тайваньских исследователей. Было проведено сравнение клинических
проявлений, ответ на лечение и исход гепатом у 42 дельта- позитивных и 255- HbsAg- позитивных дельта- негативных больных за период 1986-1994 г.г. Средний возраст больных составил
60 лет. Другие особенности, в том числе пол, длительность исследования, наличие цирроза или асцита, биохимические изменения сыворотки, наличие HbeAg, размеры и гистологические
особенности опухоли также достоверно не отличались в двух
группах. Хотя число подвергшихся терапии дельта- позитивных
больных оказалось несколько выше, чем дельта- негативных
(54,8% в 42 против 34,9% в 255 случаях, p=0,02), общая 4-х летняя выживаемость оказалась сходной (9,5% против 9,8%). Для
дельта позитивных лиц с гепатомой размер опухоли менее 5см и
активное лечение были благоприятными прогностическими
факторами, ассоциированными с выживаемостью более 18 месяцев. Вывод авторов - HDV- суперинфекция не ускоряет развития гепатом, клинические проявления которых сходны; исход у
дельта позитивных больных не был хуже, чем у дельта- негативных, если они диагносцировались на ранней стадии и подвергались активному лечению(6).
Несмотря на то, что угроза малигнизации при гепатите D
относительно меньшая, чем при гепатите B, у взрослых больных
ХГ-D развитие ГЦК доказано. Следует отметить, что в биоптатах печени больных ХГ-D, точнее- в ядрах гепатоцитов, выявлен
протоонкоген c-myc, способный стимулировать избыточную
пролиферацию клеток (9).
Изучалась ассоциация между виремией, повышением
сывороточных трансаминаз (АЛТ) и воспалительной активно73
стью гепатоцитов у больных ГЦК. Показано продолжение вирусной репликации у большей части больных гепатомой и значительное преобладание печеночного воспаления у больных с
HCV и, возможно, HDV- связанной гепатомами (8).
Швейцарскими исследователями недавно были изучены
взаимоотношения между пролиферацией гепатоцитов и репликацией HDV на уровне одной клетки. При этом ядерный антиген пролиферирующей клетки (ЯАПК) иммуногистохимически,
а РНК- HDV –методом гибридизации in situ окрашивались в
неопластических и в не-неопластических печеночных клетках у
19 больных хронической HDV-инфекцией, включая 4 случая ЦП
с развитием ГЦК. В качестве контролей изучалась пролиферация гепатоцитов в ткани печени у 16 больных хроническим гепатитом B и у 3 здоровых лиц. Показатель (index) печеночных
ЯАПК (включение метки) у HDV инфицированных был сопоставим с таковым при ХГ-B, но был значительно выше, чем в
нормальной печени. Хотя в ткани цирротически измененной печени имелся более низкий процент пролиферирующих гепатоцитов, чем в не-цирротической, разница не была статистически
достоверной. Степень пролиферации гепатоцитов не коррелировала с уровнем внутрипеченочной репликациии HDV или с гистологической активностью. В эксперименте с двойной меткой,
ЯАПК и РНК- HDV окрашивания не локализовались в одном
месте, за исключением 2 из 3 цирротических тканей при ГЦК,
где ассоциация между двумя маркерами была статистически
значимой. Однако эта совместная локализация не была обнаружена в смежных опухолевых тканях. У больных ХГ-D пролиферация гепатоцитов была повышена по сравнению с нормальной тканью печени, но сравнима с таковой при ХГ-В и не коррелировала с уровнем репликации HDV и гистологической активностью. В цирротической ткани больных ГЦК (но не в опухолевой ее зоне) РНК- HDV могла случайно локализоваться
совместно с маркерами пролиферации гепатоцитов. Является ли
эта ассоциация между вирусной репликацией и клеточным делением связанной с процессом канцерогенеза в печени или нет,
остается неизвестным (9).
74
Литература
1.Brunetto-MR; Oliveri-F; Colombatto-P; Bonino-F Hepatocellular carcinoma and infections with multiple hepatitis viruses. Princess-TakamatsuSymp. 1995; 25: 61-6
2.Вирусология / под.ред. Б.Филдса, Д.Найпа при участии Р.Чепока,
Е.Ройзмана, Дж.Мелнина, Р.Шоуна .:пер. с англ.-М.:Мир.-1989.-Т.2.С.5-61.
3.Davies-SE; Lau-JY; O'Grady-JG; Portmann-BC; Alexander-GJ; WilliamsR Evidence that hepatitis D virus needs hepatitis B virus to cause hepatocellular damage [see comments]//Am-J-Clin-Pathol. 1992 Dec; 98(6): 554-8
4.Oliveri F.,Brunetto M.R.,Actis G.C.,Bonino F. Pathology of chronic hepatitis
virus
infection
and
hepatocellular
carcinoma
(HCC)
//Ital.J.Gastroenterol.-1992.-V.23.-N.8.-P.498-502.
5.Cronberg S.,Hansson B.G.,Thermos M.et al. Hepatitis D (delta agent) in
primary hepatocelular carcinoma and liver disease in Senegal // Liver.1984.-V.4.-N.4.-P.275-279.
6.Huo-TI; Wu-JC; Lai-CR; Lu-CL; Sheng-WY; Lee-SD Comparison of
clinico-pathological features in hepatitis B virus-associated hepatocellular
carcinoma with or without hepatitis D virus superinfection. J-Hepatol. 1996
Oct; 25(4): 439-44
7.Tappero G., Natoli G., Anfossi G. et al. Expression of the c- myc protooncogen product in cells infected with the hepatitis delta virus.- Hepatology1994.-v.20.-N.5.-P.1109-1114.
8.Y.H.Huang, J.C.Wu, G.Y.Chau. et al. . Detection of serum hepatitis B,C
and D viral nucleic acids and its implications in hepatocellular carcinoma
patients.// Journal of Gastroenterology 33(4),1998,512-516.
9.Negro-F; Papotti-M; Taraglio-S; Rubbia-Brandt-L; Giostra-E; PacchioniD; Rizzetto-M; Hadengue-A Relationship between hepatocyte proliferation
and hepatitis delta virus replication in neoplastic and non-neoplastic liver
tissues. J-Viral-Hepat. 1997 Mar; 4(2): 93-8
9.НЕКОТОРЫЕ
ПРОБЛЕМЫ
ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА ДЕЛЬТА.
скую
ЛЕЧЕНИЯ
Вирусы гепатитов HDV, HBV, HCV вызывают хроничеинфекцию, приводящую к развитию ХГ, ЦП и ГЦК.
75
Необходимо вмешательство на возможно самой ранней стадии
ХГ для предотвращения подобных последствий.
Напомним, что вероятность развития гепатита D
имеется у всех пациентов с хронической HBV- инфекцией. Целью терапии должна быть элиминация HDV-РНК и HbsAg,
уменьшение скорости прогрессирования заболевания(1).
9а. Противовирусная терапия и возможности
вакцинопрофилактики.
В настоящее время интерферон (ИФ) является единственным официально одобренным и широко используемым
препаратом для лечения данных инфекций, включая мутантные
формы (precore- мутации) HBV и больных ЦП. В настоящее
время имеются препараты как генноинженерого альфа интерферона (реаферон (НПО «Вектор», Россия), интрон-А (ИФ-2b,
Shering-Plough), роферон-А (ИФ-2а, Roche, Франция), реальдирон (BIOFA, Литва), так и препараты человечесого лейкоцитарного интерферон–веллферон (GlaxoWellcome, Великобритания). Созданы лекарственные формы ИФ- для применения
в свечах- виферон-1 по 150000МЕ, виферон-2 по 500000МЕ,
виферон- 3 по 1000000МЕ и виферон-4 по 3000000МЕ. Созданы
также пролонгированные -интерфероны, производимые в виде
коммерческих препаратов «Пегасис» (Hoffmann la Roche) и «Пегинтрон» (Shering Plough)- это препараты ИФ-, соединенные с
молекулой полиэтиленгликоля.
Показанием к терапии ИФН- является наличие у пациентов с компенсированным заболеванием печени анти-HDV и
HDV-РНК и признаков биохимической активности. Однако,
эффективность лечения далека от удовлетворительной. Факторы, определяющие стойкий положительный ответ на ИФН-, не
установлены (1). Вместе с тем, имеются свидетельства того, что
ИФ- терапия при наличии ответа приводит к снижению риска
ЦП и ГЦК и удлиняет выживаемость (2). Предварительное
назначение кортикостероидов увеличивает эффективность ИФтерапии при HBV-гепатите с необычно низким уровнем сыворо76
точных трансаминаз, но лишь небольшое число больных отвечает на это полной элиминацией HbsAg. Для HDV- инфекции
использование ИФ на ранней стадии суперинфекции предотвращает хронизацию.
Наиболее распространенным терапевтическим подходом
к лечению ХГ-D является применение больших доз ИФ. Последние достигают 6-10 млн МЕ в течение 12 месяцев (через
день или ежедневно), что соответствует европейскому стандарту лечения. Транзиторного ответа удается достичь у 40-50%
больных. Он характеризуется исчезновением HDV-РНК и нормализацией АЛТ к завершению курса терапии. У 25% этих
больных развивается рецидив. Стойкий ответ отмечается у 925% больных, и только у 10% исчезает HbsAg. (1). Такое лечение нередко тяжело переносится больными из-за побочных эффектов ИФ. К последним относятся гриппоподобный синдром
(повышение температуры тела, озноб, усталость, артралгия, миалгия, головная боль). Они обычно возникают с 1-й недели лечения, через 2-4 часа после инъекции и проходят через 12-24 часов. Эти симптомы могут быть уменьшены приемом жаропонижающих препаратов, например парацетамола, за 1 час до инъекции или непосредственно после нее. Побочные эффекты от
интерферона обычно уменьшаются спустя 2 недели после начала лечения (после 4-5 инъекции). Возможно возникновение
кожных высыпаний, алопеции, диспепсии, развитие гломерулонефрита, угнетение кроветворения. Это ранние осложнения.
Поздние осложнения интерферонотерапии - развитие аутоиммунных реакций спустя 4-6 месяцев от начала лечения. Могут
образовываться антитела (антинуклеарные, антимитохондриальные, антитиреоидные), с развитием аутоиммунного тиреоидита, инсулинзависимого сахарного диабета. Описаны нервнопсихические осложнения на фоне лечения ИФ - нарастающая
раздражительность, беспокойство, ощущение тревоги, с последующим развитием слабости, апатии, депресии. Характерна
мышечная слабость и миалгии. Если побочные эффекты выражены умеренно, следует вначале снизить дозу до 50% терапев77
тической, с последующим постепенным повышением до исходной. В целом побочные эффекты носят дозозависимый характер.
Наблюдение за больными проводится по схеме ХГ-В.
Приведем ее здесь, основываясь на мнении московских гепатологов (Г.В.Цодиков и соавт.). В 1 месяц лечения еженедельно в
конце 1,2,3,4 недель, затем- на 8, 12 неделе- проводится определение общего анализа крови, активности АЛТ, уровення билирубина. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) проводится до лечения, в конце 3 и 6 месяцев лечения. При уменьшении тромбоцитов ниже 40000*10:^9/ml, гранулоцитопении менее
3000*10^9/ml или выраженных колебаниях настроения, тошноте, рвоте, непреодолимой усталости лечение ИФ следует прекратить(1).
Оценка эффективности противовирусной терапии ХГ
должна осуществляться путем использования первичных и вторичных параметров эффективности. Первичные параметры эффективности терапии:
 Уровень АЛТ сыворотки (при отсутствии его нормализации
через 12 недель после начала терапии дальнейшее лечение
нецелесообразно)
Вторичные параметры эффективности:
 Наличие виремии (ПЦР)
 Генотип вируса (более в отношении HCV)
 Положительная динамика гистологической картины печени,
определенная методом парных биопсий с применением полуколичественного индекса активности
Для оценки эффективности терапии Европейской группой
по изучению печени (Eurohep, 1996) рекомендованы следующие
критерии:
 Первичная ремиссия- нормализация АЛТ в ходе лечения, подтвержденная не менее чем двумя последовательными анализами с интервалом в месяц, независимо
от того, сохранялась ли ремиссия до конца лечения;
 Стабильная ремиссия - нормальный уровень АЛТ в ходе
первых трех месяцев после лечения;
78

Длительная ремиссия - стабильная нормализация АЛТ
на протяжении не менее 24 месяцев после окончания терапии;
 Отсутствие ремиссии - случаи, при которых спустя 3 месяца после начала терапии положительная динамика
АЛТ отсутствует;
 Рецидив - повторное повышение АЛТ в ходе лечения
или в ближайшие 6 месяцев после окончания терапии;
 «Ускользание»- повторное повышение АЛТ еще в ходе
лечения (17).
Примером подобной терапии является сообщение о результатах лечения ИФ-ом группы больных ХГ-D (Франция). В
течение 4 месяцев больные получали инъекции ИФ- в дозе 5
МЕ/м2, затем по 3 МЕ/м2- еще 8 месяцев(итого 12 месяцев).
После окончания лечения больные наблюдались в течение 6 месяцев. Спустя 3 месяца от начала терапии у многих больных в
значительной степени нормализовывались уровни сывороточной АЛТ и оставались таковыми в процессе лечения в течение
4 месяцев- у 73%, а у 54,5% - 12 месяцу лечения, сравнительно с
18% и 18% в группе нелеченных. У 7 из 9 леченных больных
произошло исчезновение РНК-HDV, сопровождавшееся улучшением гистологической картины печени, по сравнению с 4 из
11 нелеченных больных. По окончании лечения у всех пациентов, кроме одного, произошел рецидив гепатита (биологический
и вирусологический) в течение 6 месяцев периода наблюдения.
Таким образом, HDV чувствителен к ИФ, но при этом стойкого
эффекта не достигается (3,4).
Имеются сообщения о положительном действии ламивудина (3- тиацитидина), аналога нуклеозидов для перорального приема, с доказанной эффективностью при HBV инфекции, разрешенного в России (фирменные наименования эпивир
и зеффикс). При назначении ламивудина ежедневно по 100 мг в
течение 12 месяцев под контролем маркеров HBV и HDV и результатов биопсийной диагностики (до лечения и спустя 6 месяцев) 5 пациентам с ХГ-D , отмечено снижение уровней ДНК
79
HBV у больных, но не регистрировалось снижения уровня РНКHDV и не исчезал HBsAg. Не отмечалось и положительной гистологической динамики. После прекращения терапии ламивудином уровни ДНК HBV возвращались к исходному уровню. Таким образом,по мнению авторов, ламивудин не снижает
активность заболевания и уровень РНК при ХГ- D(5).
В другом исследовании (17) проводилась оценка эффективности комбинированной терапии ламивудином и высокими
дозами ИФ-. Приводятся данные о 8 больных ХГ-D, получавших лечение ламивудином в течение 24 недель, затем его комбинацией с высокими дозами ИФ-  и впоследствии с обычными дозами ИФ- (9 млн МЕ 2 раза в неделю). Период наблюдения составил 12 месяцев. Для оценки ответа на терапию анализировали вирусологические, биохимические и гистологические
характеристики пациентов. На начальном этапе все больные
были позитивны по HbsAg и HDV-РНК методом ПЦР в сыворотке крови. HBV-ДНК не обнаруживали методом Digene
Hybrid Capture assay (предел чувствительности 1,5*10^6 геномэквивалентов/ml) ни в одном случае. Уровни трансаминаз были
повышены у всех обследуемых, средние значения АЛТ составили 68 (48- 143)МЕ/л. 7 из 8 пациентов прошли полный курс лечения. Концентрация HbsAg в сыворотке снизилась у 2 из 7 пациентов (29%). Однако достоверное снижение концентрации
HbsAg в сыворотке крови во время лечения отсутствовало.
Снижение HDV-РНК в плазме ниже исходного уровня было недостоверным и наблюдалось у 3 из 7 пациентов (43%) с медианой 10^5 геном- эквивалентов /ml(10^2-10^7 ). Средний уровень
сывороточной АЛТ практически не изменился-68 (48-143)МЕ/л
в начале и 63 (20-171) МЕ/л после терапии. По окончании лечения уровень трансаминаз нормализовался у 1 пациента и снизился у 3 пациентов (на 57%). Однако у 3 из этих 4 больных
наблюдался биохимический рецидив после прекращения лечения. Оценка индекса гистологической активности Кноделла
продемонстрировала снижение начального среднего показателя
с 7 (5-9_ до 5 (3-8) по окончании терапии, но усиление фиброза
80
с 2 (1-3) до 3 (1-4) после курса лечения. Авторы сделали вывод,
что в процессе исследования не подтвердилось мнение о том,
что комбинированная терапия ламивудином и высокими дозами
ИФ- в течение 16 недель приводят к эрадикации HDV(15).
Продолжаются рандомизированные контролируемые исследования тимозина -1, ламивудина и фамцикловира. Не исключено, что предварительное назначение кортикостероидов и
комбинация с рибавирином может улучшить эффективность
ИФ- терапии. Нет сомнений в том, что удовлетворительное лечение хронической вирусной инфекции потребует более эффективных противовирусных препаратов и оптимизации терапевтической тактики (6).
Недавние исследования выявили новые возможные точки приложения противовирусных препаратов. Так, репликация
вируса требует наличия Small-DAg , являющегося ядерным
фосфопротеином. Имеются свидетельства того, что для репликации очень важен сам процесс фосфорилирования. Следующий
шаг репликации требует «само – расщепления» и «само - связывания». Интересно, что одна из групп антибиотиков - аминогликозиды- оказывают сильное подавляющее действие на рибозимную активность HDV. На следующей стадии сборки вируса
происходят 2 посттрансляционных модификации, а именно изопренилирование (isoprenylation) Large-D-Ag и гликозилирование
HbsAg . Вещества, способные блокировать эти 2 модификации
могут уменьшить образование вируса. (7).
Следует отметить чрезвычайно важную роль вакцинации
против вирусного гепатита B («Энджерикс», «Комбиотех» и
другие генноинженерные вакцины) в борьбе и против HDV.
Широкое распространение вакцинации в странах Запада уже
привело к уменьшению заболеваемости как ХГ-B, так и D.
Но до сих пор нет эффективных вакцин для предупреждения заражения HDV хронических носителей HbsAg. Терапевтические вакцины, подобные полипептидам с HLA- специфичными эпитопами HbcAg, находятся на II/III фазах клинических испытаний. Обсуждаются 2 новых подхода. Первый де81
монстрирует иммуногенность вакцины из нуклеиновой кислоты
HDV у мыши. Второй подход подразумевает использование
«пустых» HDV- частиц, получаемых генноинженерным способом (с помощью дрожжей). Дальнейшие лабораторные исследования в данном направлении могут обеспечить новыми методиками для контроля за гепатитом D в будущем (8).
9б. Антиоксидантная и базисная терапия.
Болезни печени, включая ХГ и ЦП, являются
заболеваниями, в патогенезе которых важную роль играет
активация перекисного окисления липидов (ПОЛ) (17).
Консервативное лечение хронических гепатитов с помощью
триады антиоксидантов (альфа - липоевая кислота, силимарин,
селен- метионин) защищает печень от свободнорадикального
повреждения,
повышает
концентрацию
основных
антиоксидантов и тормозят репликацию вирусов. В последние
годы растет интерес к природному антиоксиданту - липоевой
(тиоктовой) кислоте (Берлитион «Берлин-Хеми», Тиоктацид
«Аsta
Medica»)ю
Она
может
рассматриваться
как
витаминоподобное вещество или витамин. Биологическая роль
липоевой кислоты, прежде всего, определяется ее участием в
окислительном декарбоксилировании пировиноградной и
других кетокислот в качестве кофермента их оксидазы, в
образовании энергии в организме. Отмечается положительное
липотропное действие липоевой кислоты, которая уменьшает
выраженность
жировой
дистрофии
гепатоцитов.
Антиоксидантный эффект обусловлен наличием двух тиоловых
групп в молекуле, а также способностью связывать молекулы
радикалов и свободное тканевое железо. (Доказана прямая связь
между количеством депонированного в печени железа и
темпами прогрессирования ХГ вирусной этиологии. Существует
прямая корреляция этого показателя с риском развития
гепатоцеллюлярной карциномы. Железо активирует реакции
ПОЛ.)
При лечении препаратами липоевой кислоты больных
ХГ и ЦП наблюдается уменьшение и исчезновение отеков и
асцита у больных ЦП, улучшение субъективного состояния.
82
Установлено, что пероральный прием липоевой кислоты
приводит к увеличению в крови уровня общего белка и
альбумина, уменьшение концентрации глобулинов, нарастанию
ранее пониженного протромбина. На фоне ее применения
возрастает внутрипеченочный кровоток. Липоевая кислота
эффективна в комплексной терапии печеночной комы.
Силимарин (силибинин, силибор, карсил, легалон,
лепротек, катерген) представляет собой экстракт расторопши
пятнистой (Silibium marianum) и давно используется для
лечения заболеваний печени. Этот препарат обладает сильным
антиоксидантным действием и защищает ткань печени,
препятствуя повреждению клеточных мембран и ядер
гепатоцитов. Силимарин повышает концентрацию глутатиона и
тормозит рост опухолей. Исследования на больных ХГ
вирусной этиологии показали, что силимарин нормализует
уровень АЛТ и АСТ, способствует снижению концентрации
билирубина в крови. Ежедневная доза силимарина, повидимому, должна составлять 900 мг (в 3 приема). Подобным
силимарину
действием
обладает
комбинированный
растительный препарат «Гепатофальк планта» (Falk, Германия),
некоторые другие средства.
Селен
является
жизненно
необходимым
микроэлементом, а также очень важным компонентом
эндогенной антиоксидантной системы. По некоторым данным,
дефицит селена может стимулировать репликацию РНКсодержащих вирусов и способствовать прогрессированию ХГ, а
повышение концентрации селена- задерживать пролиферацию
вирусов. Селенметионин принимается 2 раза в день по 200 мкг.
К другим антиоксидантам, назначение которых
оказывает благотворное действие на течение ХГ и ЦП,
относятся витамины E, A, C, P, K, каротиноиды, бетаин,
убихинон и аминокислота цистеин (прямые антиоксиданты). К
антиоксидантам непрямого действия относятся витамины B2,
PP, аминокислоты метионин и глутаминовая кислота, а также
селен и цинк. Создано большое количество лекарственных
композиций, содержащих антиоксиданты, и прежде всего
83
витамин E(17).
Традиционные методы лечения, применяемые при
хронических диффузных заболеваниях печени (ХДЗП), не
всегда
дают
ожидаемых
результатов:
сохраняется
прогредиентность течения, не уменьшаются временная и
стойкая нетрудоспособность, остается высокой летальность.
Особенно это относится к ЦП как наиболее грозному исходу
хронического гепатита дельта.
Базисное лечение ЦП в нашей стране проводится в соответствии со стандартами МЗ РФ (13). Оно включает следующие
пункты.
При компенсированном ЦП - базисная терапия: внутривенно капельно гемодез 200-300 мл в течение 3 дней, ферментные препараты (панкреатин, креон, панцитрат, мезим и другие
аналоги) 3-4 раза в день перед едой по одной дозе, курс- 2-3 недели. В Астраханском областном гепатологическом центре используются также глюкозо- витаминно- калиевые смеси внутривенно, аминокислотные смеси (левамин, альвезин, инфузамин,
аминосол и др.), а также гепатопротекторы (карсил, эссенциале,
силибор, легалон) по1-2 таблетки 3-4 раза в день на весь период
пребывания в стационаре.
При субкомпенсированном ЦП- показана диета с
ограничением белка (0,5 г/кг массы тела) и поваренной соли
(менее 2 г/сут); верошпирон (спиронолактон) внутрь по 100 мг в
день постоянно); фуросемид 40-80 мг/ нед.- постоянно и по
показаниям; лактулоза (нормазе) 60 мл в сутки постоянно и по
показаниям; Неомицин сульфат или ампмциллин 0,5 г * 4 раза в
день. Курс 5 дней каждые 2 месяца.
При декомпенсированном ЦП – терапевтический
парацентез с однократным выведением асцитической жидкости
и одновременным внутривенным введением 10 г альбумина на 1
л удаленной асцитической жидкости и 150-200 мл полиглюкина;
клизмы с сульфатом магния (15-20г на 100 мл воды), если
имеются запоры или данные опредшествующем пищеводножелудочно- кишечном кровотечении; неомицин сульфат 1,0
гили ампициллин 1,0 г/ сут- курс 5 дней; внутрь или через назо84
гастральный зонд лактулозу 60 мл в сутки; внутривенное
капельное введение 500-1000 мл в сутки гепастерила-А- курс 5-7
инфузий (10- дневный курс интенсивной терапии).
Курс пролонгированной постоянной терапии включает в
себя базисную терапию с устранением симптомов диспепсии
(диета, режим, полиферментный препарат перед едой
постоянно), спиронолактон, фуросемид, лактулозу, неомицин
или ампициллин как было указано выше(13).
При наличии у пациентов признаков внутрипеченочного
холестаза в последнее время в комплексной терапии успешно
применяется препарат урсодезоксихолевой кислоты Урсофальк «Dr.Falk» Германия. Учитывая установленное
выраженное
гепатопротективное,
иммуномодулирующее
действие Урсофалька, он стал широко использоваться в
комбинированной терапии с альфа-интерферонами, потенцируя
эффект данных препаратов.
9в. Возможности эфферентных методов лечения.
В последние годы появились данные об успешном
использовании плазмафереза (ПФ) при ХДЗП (16). В то же
время при проведении дискретного ПФ происходит удаление из
кровотока значительного объема плазмы, что неблагоприятно
сказывается на больных с нарушениями белковосинтетической
функции печени, требует замещения плазмопотери белковыми
препаратами и донорской плазмой. Это ограничивает
применение ПФ при ХДЗП.
Нами предложено использовать в комплексной терапии
ХДЗП метод криафереза (КФ), основанный на способности
плазменного
фибронектина
в
присутствии
гепарина
при 4°С осаждать из плазмы крови патологические белковые
комплексы, позволяет использовать для восполнения плазмопотери очищенную аутоплазму и проведено детальное исследование эффективности КФ при ХДЗП (14, 16).
За период с 1988 по 1996 г. было обследовано 83
больных ХДЗП (51 больной ХГ и 33 ЦП), находившихся на
лечении в гастроэнтерологическом отделении I областной
85
Александро- Мариинской клинической больницы г. Астрахани.
У 18 больных ХДЗП (11 больных ХГ и 7- ЦП), наряду с
общепринятым лечением, использовался метод дискретного
ПФ; у 43 пациентов (25 ХГ и 18- ЦП) - метод КФ.
В качестве контрольной группы обследовано 23 больных
ХДЗП (15 больных ХГ и 8- ЦП), получавших только
общепринятую
терапию,
которая
включала
диету,
дезинтоксикационные
средства,
гепатопротекторы,
энтерсорбенты,
витамины, коррекцию
белковых
и
электролитных расстройств.
При выполнениии криафереза в удаляемую плазму
добавляли гепарин из расчета 10000 ЕД на 1 л и инкубировали
при 4С в течение 18 час. Затем образовавшийся
криопреципитат фибронектина и связанных с ним криобелков
отделяли центрифугированием со скоростью 3500 об/мин в
течение 30 мин. при температуре 4С. Очищенную таким
образом плазму отбирали в стерильный контейнер и
замораживали при -20С. Перед проведением повторного сеанса
КФ плазму размораживали, вновь центрифугировали в режиме
3500 об/мин при 4С в течении 15 мин, благодаря чему
осаждались
оставшиеся
криобелки.
Образовавшийся
супернатант доводили до температуры 37С и возвращали
больному с целью адекватной коррекции плазмопотери.
В процессе исследования были получены следующие
результаты.
1. У большинства больных ХДЗП исходное состояние
фибронектина и фибриногена плазмы крови позволяет
проводить им криаферез. У 17 % больных ХГ и 38 % - ЦП
не происходит образование криоосадка из-за снижения ниже
пороговой величины содержания в плазме ФН и/или ФГ,
нарушения функциональной активности ФН.
2. Включение в комплексную терапию ХДЗП методов
дискретного ПФ и КФ способствует уменьшению или
исчезновению
проявлений
астено-вегетативного,
диспептического, холестатического синдромов, положительной
86
динамике функциональных проб печени.
3. Показано, что использование при проведении КФ у
больных ХДЗП с целью плазмозамещения очищенной
аутокриоплазмы предупреждает снижение содержания в крови
общего белка, альбуминов, фибриногена. Тем самым
устраняется один из недостатков дискретного ПФ.
4.
Установлена
положительная
роль
методов
экстракорпоральной очистки крови при синдроме эндотоксемии
у
больных
ХДЗП.
Наряду
с
уменьшением
у
большинства обследованных
клинических
проявлений
эндотоксемии, у 40 % пациентов после курса дискретного ПФ и
у 63 % - после КФ наблюдается снижение или нормализация
концентрации в крови молекул средней массы.
5. Обнаружено снижение содержания ЦИК и ПМА в
периферической крови у больных ХГ и ЦП, после лечения ПФ и
КФ.
Это подтверждает иммуннокоррегирующее действие
методов, что в большей степени выражено при КФ.
Можно
сделать
заключение
о
высокой
клинической эффективности
методов
экстракорпоральной
очистки крови - дискретного ПФ и КФ в комплексной терапии
ХДЗП. В то же время метод КФ имеет ряд преимуществ,
по сравнению с ПФ. Благодаря тому, что при КФ для
адекватного плазмозамещения используется аутокриоплазма,
после курса лечения отсутствуют нарушения белкового обмена,
сохраняется баланс факторов свертывания. Обнаружено более
значительное воздействие
на
проявления
синдромов
эндотоксемии, внутрисосудистого свертывания крови. В
большей степени, чем при дискретном ПФ выражено
иммуннокоррегирующее действие.
Существенным достоинством КФ, по сравнению с
дискретным ПФ, является его экономичность, так как
применение аутоплазмы позволяет практически отказаться
от использования при плазмозамещении от дорогостоящих
препаратов альбумина и донорской плазмы. Кроме того,
исключается риск инфицирования пациентов вирусами гепатита
B, С, D, ВИЧ, возникновения аллергических осложнений.
87
Все это является обоснованием возможности широкого
применения метода КФ для лечения больных ХДЗП, включая
тяжелые формы ХГ и ЦП, вызванные HDV. Использование у
больных
ХДЗП
при
выполнении
КФ
с
целью
плазмозамещения очищенной аутоплазмы позволяет отказаться
от дорогостоящих белковых препаратов и донорской плазмы.
Это снижает стоимость процедуры ПФ, уменьшает риск
инфицирования вирусами гепатита B, С, D, ВИЧ,
аллергических осложнений.
В связи с необходимостью восстановления плазменного
пула ФН у больных ХДЗП рекомендуется устанавливать
интервал между сеансами КФ не менее 3-4 дней. В случае
развития при проведении КФ стойкого снижения концентрации
гликопротеина, следует увеличить интервал до 7 дней и более,
или ограничить курс 2-3 сеансами(12).
9г. Возможности трансплантации печени.
Хроническая болезнь печени вследствие поражения вирусной гепатотропной инфекцией является одним из основных
показаний к трансплантации печени. Интересно, что по мнению
большинства исследователей риск рецидива гепатита B после
трансплантации по поводу HBV-ЦП и выше, чем при трансплантации по поводу HDV-ЦП и фульминантного гепатита В.
Результаты трансплантации значительно ухудшаются при репликации HBV и улучшаются при проведении лечения HbsAg-Ig
(иммунопрофилактика) (9).
Анализ вирусологических исходов у больных с пересаженной печенью по поводу HDV-ЦП показал хорошие отдаленные результаты, с 5-летней выживаемостью 88%. (Французские
данные центра трансплантации печени Villejuif за период с декабря 1984 по декабрь 1990г.г.) (10). Среди 68 больных, получавших имунопрофилактику (соответствующим иммуноглобулином) не менее 2 месяцев, HbsAg вновь появился в 10,3%, в
среднем через 17 месяцев. У этих больных развился HBV+HDV
гепатит с репликацией обоих вирусов. У больных без HBVреинфекции в 88% случаев в печени выявлялся D-Ag и РНК88
HDV в сыворотке крови без признаков развития гепатита. Через
2 года у 95% больных D-Ag уже не определялся.
Описан случай рецидива HDV+HBV гепатита после
трансплантации печени. Лечение нуклеозидом с вирусостатической активностью фамцикловиром привело к исчезновению у
пациента HbsAg и HbeAg , причем зафиксировано образование
протективных анти- HbsAb(антител). Негативность по HBV и
наличие HbsAb сохранялись в течение всего времени наблюдения, составившего 16 месяцев (11).
Таким образом, лечение ХГ- D остается трудной задачей. Однако, современные технологии позволяют не только
предупреждать развитие дельта гепатита, но и достаточно
успешно проводить терапию как ХГ, так и ЦП, направленную
на улучшение качества жизни больных и продление их жизни.
Литература
1.Диагностика и лечение хронических вирусных гепатитов. Учебное
пособие. Составители: проф. Г.В.Цодиков, к.м.н. В.И.Баранов.МОНИКИ.-Москва.-2000.-48с.
2.Соринсон С.Н.,Вирусные гепатиты. Изд. 2-е. 331с. Теза. С-Пб.1998.
3.Haria M., Benfeld P. Interferon- alpha-2a. A review of its pharmacological properties and therapeutic use in the management of viral hepatitis
//Drugs, 1995 Nov; 50(5); 873-896
4.Кокорева Л.Н., Змызгова А.В., Шалыгина Н.Б. Проблема интерферонотерапии больных хроническим вирусным гепатитом// Журн. Микробиол. Эпидемиол. Иммунобиол., 1995, Сент-Окт (5);101-104.
5.Lau DT, Doo E, Park Y, et al. Ламивудин при лечении хронического
гепатита дельта. Hepatology 1999 Aug 30(2): 546-9. Цит. по: «Мир вирусных гепатитов» №1(сентябрь)1999 г., С.16.
6.Кокорева Л.Н., Змызгова А.В., Шальгина Н.Б. Проблема интерферонотерапии больных хроническим вирусным гепатитом. Журнал микробиологии, эпидемиологии, иммунобиологии, 1995. N5, С.101-104
7.Chen-PJ; Wu-HL; Wang-CJ; Chia-JH; Chen-DS Molecular biology of
hepatitis D virus: research and potential for application. J-GastroenterolHepatol. 1997 Oct; 12(9-10): S188-92
8.Chen-PJ; Wu-HL; Wang-CJ; Chia-JH; Chen-DS Molecular biology of
hepatitis D virus: research and potential for application. J-GastroenterolHepatol. 1997 Oct; 12(9-10): S188-92
89
9.Samuel-D; Feray-C; Bismuth-H Hepatites virales et transplantation hepatique.Rev-Prat. 1995 Jan 15; 45(2): 197-201
10.Samuel-D; Zignego-AL; Reynes-M; Feray-C; Arulnaden-JL; David-MF;
Gigou-M; Bismuth-A; Mathieu-D; Gentilini-P; et-al Long-term clinical and
virological outcome after liver transplantation for cirrhosis caused by chronic delta hepatitis. Hepatology. 1995 Feb; 21(2): 333-9
11.Klein-M; Geoghegan-J; Schmidt-K; Bockler-D; Korn-K; Wittekind-C;
Scheele-J Conversion of recurrent delta-positive hepatitis B infection to seronegativity with famciclovir after liver transplantation. Transplantation.
1997 Jul 15; 64(1): 162-163
12.Сальникова Г.Г. Эффективность криафереза в комплексной терапии
хронических диффузных заболеваний печени.-Автореф. Дисс. К.м.н.Астрахань.-1996.-22С
13.СТАНДАРТЫ (протоколы) диагностики и лечения болезней органов пищеварения.- МЗ РФ –Утверждены приказом Министерства здравоозранения Российской Федерации № 125 от 17.04.98 г.-47 С.
14. Левитан Б.Н., Прошина П.П., Сальникова Г.Г. и др. Применение
метода плазмафереза в комплексной терапии ХДЗП. //Взгляд в прошлое, оценка настоящего и проблемы будущего медикаментозной терапии в гастроэнтерологии.- М.- Смоленск,- 1994.- С. 208-211.
15.Сальникова Г.Г., Щербинина С.П., Левитан Б.Н., Цодиков Г.В.
Применение метода криафереза в терапии ХДЗП. Пособие для врачей.
Утверждена МЗ РФ.- М.- Астрахань.- 2000.- 16С.
16.Wolters LM, van Nunen AB, Honkoop et al Lamivudine-high dose interferoncombination therapy for chronic hepatitis B patients co-infected with
the hepatitis D virus.//J Viral Hepat 2000 Nov; 7(6): 428-434
17.Современные антиоксиданты в медицине. Научно- практические рекомендации для врачей. Составители Бакумов П.А., Островский О.В.,
Уваров С.Б. Под ред. академика РАМН, д.м.н., проф. В.И. Петрова.Волгоград.- 2001.-56С.
18. Дойнеко М. В. Лечебный плазмаферез в комплексной терапии хронических
диффузных
заболеваний
печени:
Автореф.
дис.
...канд.мед.наук.-М.,1991.-29 с
90
Заключение
В настоящее время в западной литературе появились сообщения об уменьшении роли дельта вируса как этиологического
фактора острых и хронических заболеваний печени. Это связано, в первую очередь, с широким распространением вакцинации
против гепатита В, что автоматически приводит и к уменьшению распространенности HDV. Некоторые авторы даже рассматривают хронический гепатит D как исчезающее заболевание. (Gaeta GB, Stroffolini T., Chiramonte M et al Chronic hepatitis D: a vanishing Disease? An Italian multicenter study. Hepatology
2000 Oct; 32 (4Pt 1): 824-827.) С этим нельзя согласиться. Даже
если в некоторых европейских странах за последнее пятилетие и
наметилась подобная тенденция, то для России это, к сожалению, пока не актуально. Отсутствие на практике достаточной
вакцинации населения против HBV, широкое распространение
наркомании, «травматическая эпидемия», сексуальная революция, низкий уровень санитарной культуры населения и другие
факторы способствуют широкому распространению гепатотропных вирусов, включая HDV. Поэтому снимать проблему
дельта инфекции с повестки дня совершенно преждевременно.
К тому же, если профилактика дельта инфекции неотделима от
профилактики гепатита В и в данной области получены обнадеживающие результаты, то лечение хронического дельта гепатита остается недостаточно разработанным. Практически отсутствуют данные многоцентровых исследований об эффективных
лекарственных средствах, что особенно важно в наше время с
точки зрения принципов доказательной медицины.
Авторы надеются, что данная монография внесет свой
вклад в понимание проблемы дельта вирусной инфекции. С благодарностью они примут все замечания и предложения, направленные на улучшение изложения материала и структуры монографии. Они хотели бы выразить глубокую признательность сотрудникам кафедры факультетской терапии Астраханской государственной медицинской академии и персоналу Александро91
Мариинской областной клинической больницы г. Астрахани
№1, внесших неоценимый вклад при проведении исследований,
легших в основу настоящей работы.
92
БОЛЕСЛАВ НАУМОВИЧ ЛЕВИТАН- заведующий кафедрой факультетской терапии Астраханской государственной медицинской академии, доктор медицинских наук, профессор, председатель
Астраханского областного общества терапевтов и общества гастроэнтеролов.
АЛЕКСЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ ДЕДОВ - ассистент кафедры
внутренних болезней с курсом эндокринологии ФПО АГМА, кандидат медицинских наук.
ДЕЛЬТА- ГЕПАТИТ
Компьютерный набор и форматирование-Дедов А.В.
Технический редактор- Батырев Э.М.
Корректура авторская
Издательская лицензия ИД № 04653 от 26 апреля 2001 г.
Подписано в печать
Гарнитура Times New Roman 60x 80 1/16
Условных печатных листов- 6,10
Учет.- изд. лист.- 3,39/3,88
Заказ №
Тираж 300 экз.
Издательство Астраханской государственной
медицинской академии.
Адрес- 414000. Ул. Бакинская,121
93