Статьи №4 2011 - Института глазных болезней
реклама
Организация офтальмологической службы УДК 617.7-007.681-079:519.24 СКРИНИНГ КАК ЭФФЕКТИВНЫЙ МЕТОД ВЫЯВЛЕНИЯ ГЛАУКОМЫ НА УРОВНЕ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ Б.Т. Ботабекова, В.Р. Абдуллина, Ю.С. Краморенко, Казахский НИИ глазных болезней г. Алматы Ключевые слова: скрининг, глаукома, транспальпебральный тонометр. Актуальность. В рамках «Государственной программы реформирования и развития здравоохранения Республики Казахстан на 2005-2010 годы» поставлена задача масштабного скринингового исследования на глаукому на уровне ПМСП. Цель - выявить больных с подозрением на глаукому. Материал и методы. Исследование проводилось на базе ГККП № 18, которая имеет 4 филиала, расположенные на расстоянии от 2 до 15 км от главного корпуса, обслуживающие 42 223 населения. В 2011 году было запланировано обследование на глаукому 1901 человек. Согласно приказу МЗ № 145 от 16.03.2011. во всех 4 филиалах поликлиники были организованы смотровые кабинеты, оснащённые тонометрами Маклакова и 1 транспальпебральным тонометром ИГД-02 «ПРА». На первом этапе специально обученный средний медицинский персонал осуществлял сбор жалоб и анамнез, заполнял статистическую карту профилактического осмотра амбулаторного пациента (форма 025-08/у), проводил скрининг-тест транспальпебральным тонометром ИГД-02 «ПРА» или тонометром Маклакова. Нетранспортабельным больным измерение ВГД проводили на дому. На основании первоначального исследования составляли списки больных с подозрением на глаукому. На втором этапе офтальмолог проводил более детальное исследование, включающее прямую офтальмоскопию, тонометрию по Маклакову, периметрию. По показаниям больные направлялись на дополнительные исследования в КазНИИ глазных болезней. В результате проведения этих мер осмотром в период с 01.01.2011. по 29.10.2011. было охвачено 3017 человек в возрасте от 40 до 79 лет, из них женщины составили 607, мужчины - 1950 человек. Офтальмологом было осмотрено 1186 человек взрослого населения, подростки составили 152 человека. Их них 25 пациентов - с установленным диагнозом глаукомы и 211 - с подозрением на глаукому. Средний возраст больных глаукомой составил 65 лет, с подозрением - 48 лет. Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) Результаты исследования Из 211 пациентов с подозрением на глаукому диагноз открытоугольной глаукомы был выставлен у 9 человек (4,3%), в том числе у 2 (0,9%) человек глаукома была псевдоэкфолиативной, закрытоугольная глаукома была выявлена у 3 (1,4%) человек. У больных с впервые выявленной глаукомой начальная стадия процесса отмечалась у 9 (64,3 %) пациентов, развитая - у 3 (21,4%), далекозашедшая - у 2 (14,2%). Среди больных с ранее выявленной глаукомой в большинстве случаев (15 человек) отмечалась первичная открытоугольная форма (60%), у 7 (28%) - закрытоугольная, у 2 (8%) вторичная неоваскулярная и у 1 (4%) - вторичная афакическая. Среди пациентов с первичной открытоугольной глаукомой у 2 (13,3%) человек была глаукома с низким давлением, у 2 (13,3%) - псевдоэксфолиативная. Начальная стадия отмечалась в 10 (40%) случаях, развитая - в 8 (32%), далекозашедшая - в 4 (16%), терминальная - у 3 (12%) человек. В результате комплексного обследования больным глаукомой была рекомендована гипотензивная терапия с назначением препаратов: азарга, тимолол, азопт, ксалатан, бетоптик. Хирургическое лечение было показано 5 (35,7%) пациентам. Селективная лазерная трабекулопластика была проведена 3 пациентам (21,4%). Выводы Проведённый анализ результатов работы поликлиники ГККП № 18 показал, что скрининг, проводимый с использованием транспальпебрального тонометра ИГД-2 «ПРА» позволяет увеличить пропускную способность лиц целевой группы по выявлению глаукомы. Повсеместный осмотр (на приёме и на дому) способствовал большему охвату людей и лучшему выявлению глаукомы (0,5% - среди населения и 6,6% - среди больных с подозрением на глаукому). РЕЗЮМЕ Скриниг как эффективный метод выявления глаукомы на уровне ПМСП Б.Т. Ботабекова, В.Р. Абдуллина, Ю.С. Краморенко На базе ГККП № 18 В 2011 году было запланировано обследование на глаукому 1901 человек. Согласно приказу МЗ № 145 от 16.03.2011. во всех 4 филиалах поликлиники были организованы смотровые кабинеты, оснащённые тонометрами Маклакова и 1 транспальпебральным тонометром ИГД-02 «ПРА». Скининг, проводимый с использованием транспальпебрального тонометра ИГД-2 «ПРА», позволил увеличить пропускную способность лиц целевой группы по выявлению глаукомы. Повсеместный осмотр (на приёме и на дому) способствовал большему охвату людей и лучшему выявлению глаукомы (0,5% - среди населения и 6,6% - среди больных с подозрением на глаукому). Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) ТҰЖЫРЫМ 2011 ж. № 18 қалалық емхана шеңберінде 1901 адамды глаукомаға тексеру жоспарланған. 2011ж. 16.03. ДСМ № 145 бұйрығына сәйкес емхананың барлық 4 филиалында Маклаков тонометрімен және ИГД-02 «ПРА» транспальпебральді тонометрімен жабдықталған тексеру кабинеттері ұйымдастырылған. ИГД-02 «ПРА» транспальпербральді тонометрінің қолдануымен өткізілген скрининг, глаукоманы анықтау бойынша мақсатты топтың өткізу қабілетін жоғарлатуға мүмкіндік берді. Жаппай тексеру (қабылдауда және үйде) тұрғындардың көп санын қамтып глаукоманы жақсы анықтауға мүмкіндік туғызды (тұрғындар арасында 0,5% және глаукомаға күдігі бар науқастар арасында 6,6%). SUMMARY T.K. Botabekova, V.R. Abdullina, J.S. Kramorenko Screening as an effective method of glaucoma detection on level of primary medical social care There were 1901 patients planned to be examined on glaucoma in № 18 polyclinic. According to order № 145 of Ministry of Health from 16.03.2011.in all 4 branches of polyclinic № 18 examination rooms were organized. Examination rooms were supplied with Maklakov tonomerts, 1 IGD -02 “PRA” transpalpebral tonomert. The screening with IGD -02 “PRA” transpalpebral tonomert allowed to increase the examined number of subject in target group with suspicion for glaucoma. The whole examinations (in polyclinic and at home) made it possible to cover higher number of population and better detection of glaucoma (0.5% among population and 6.6% among patients with glaucoma suspicion. Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) Глаукома УДК 617.7-007.681-089:617.7-005-07 ИЗУЧЕНИЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГЛАУКОМЫ НА ГЕМОЦИРКУЛЯЦИЮ ГЛАЗА ПРИ ПОМОЩИ ТРИПЛЕКСНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Г.Ш. Оруджева, Э.М. Касимов, А.Н. Мамедзаде Национальный Центр Офтальмологии имени акад. Зарифы Алиевой, г. Баку, Азербайджан Учитывая постоянный процесс усовершенствования ультразвуковых методик и появление техники экспертного класса, позволяющей с высокой степенью достоверности изучать гемодинамические показатели в сосудах глаза, а также неослабевающий интерес исследователей к проблеме глаукомы, изучение гемодинамики глаза особенно актуально и необходимо. В связи с этим представляется перспективным исследование глазной артерии и ее ветвей с помощью методов ультразвукового триплексного сканирования (ЦДК - цветовое допплеровское картирование и ЭК – энергетическое картирование) для выявления нарушений гемодинамики глаза при открытоугольной глаукоме, определения стадийности процесса, прогнозирования его течения и оценки хирургического воздействия. Цель - изучить количественные показатели кровотока в глазной артерии и ее ветвей до и после хирургического лечения глаукомы. Материал и методы. Исследование проводилось у 32 пациентов с первичной глаукомой в возрасте от 45 до 55 лет. Внутриглазное давление - на уровне 29±0,52 мм рт. ст. без тенденции к медикаментозной компенсации. В 32 случаях (32 глаза) была произведена синустрабекулэктомия с введением вискоэластика под склеральный лоскут. Показанием к проведению оперативного вмешательства явилось отсутствие медикаментозного снижения внутриглазного давления ниже средней нормы. Диагноз первичной глаукомы выставлялся на основе данных периметрии (TOMEY), тонографии, гониоскопии, изменений диска зрительного нерва (ДЗН) и повышения уровня внутриглазного давления (ВГД). Триплексное исследование проводили исходя из общепринятых положений о том, что артериальная кровь поступает к диску зрительного нерва исключительно из ветвей глазной артерии (ГА). Ветви глазной артерии, имеющие принципиальное значение в питании ДЗН – это центральная артерия сетчатки (ЦАС) и задние короткие цилиарные артерии (ЗКЦА) в количестве от одной до пяти. Медиальные и латеральные параоптические ветви Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) анастомозируют между собой, образуя кольцо вокруг диска зрительного нерва [6, 7, 8]. Васкуляризация в области диска в норме интенсивная. Скорость кровотока измеряли с помощью цветного допплеровского сканирования на аппарате NEMIO XG SSA-580A, (Toshiba, Япония) с датчиком 7,5 MHz. В настоящей работе контрольное исследование скорости тока крови проводилось через 3 недели после проведения оперативного вмешательства и только у тех пациентов, у которых послеоперационный период не сопровождался цилиохориоидальной отслойкой, и поэтому не требовалось дополнительного лечения. В качестве контроля исследования были проведены на 9 глазах здоровых людей в возрасте от 48 до 53 лет. Результаты. Глазная артерия выявлялась с носовой стороны от зрительного нерва после его пересечения. Именно на этой стороне были выявлены наиболее сильные эхосигналы. Если выявление сравнительно крупной глазничной артерии достаточно просто, то задние короткие цилиарные артерии обнаружить сложнее. У больных первичной глаукомой выявлено снижение кровотока только в задних коротких цилиарных артериях. Скорость кровотока в систолу и диастолу в глазничной артерии осталась без изменений. Результаты исследований приведены в таблицах. В норме различия скорости кровотока в правой и левой задних коротких цилиарных артериях оказались статистически не достоверными, поэтому приводятся данные по задней цилиарной артерии – той, визуализация которой была наилучшей. Скорость кровотока в диастолу в задних коротких цилиарных артериях оказалась достоверно (р<0,05) ниже в глазах больных глаукомой по сравнению с нормой. После операции отмечалось повышение диастолической скорости кровотока в задних коротких цилиарных артериях. Как видно из таблицы 1, показатели электронной тонографии свидетельствуют об улучшении легкости оттока. Так, показатель С возрос с 0,14±0,0009 на глазах с некомпенсированным ВГД до 0,23±0,008 после проведения операции. После синустрабекулоэктомии среднее значение ВГД составило 18,4±0,58 мм рт. ст., что достоверно ниже исходного. Ток крови в систолу после синустрабекулэктомии практически не изменился, что отражено в данных таблицы 2. После оперативного лечения наблюдалось достоверное увеличение тока крови в диастолу в ЗКЦА (таблица 3). Так, исходный ток крови составил в ЗКЦА 2,46±0,87 м/с. После операции этот показатель составил уже 3,29±0,93 м/с, что достоверно (р<0,0001) выше исходного и не отличается от нормы. В ЦАС наблюдали подобный рост диастолического минимума тока крови с 2,73±1,31 см/с до 3,80±1,28 см/с. Таким образом, снижение ВГД после фистулизирующей операции вызывает ускорение тока крови как по ЗКЦА, так и по ЦАС. Вычисление индексов резистентности позволило охарактеризовать уровень сосудистого сопротивления в исследуемых сосудах (таблица 4). Важно отметить, что все микроциркуляторные изменения наблюдались на фоне Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) снижения индексов резистентности, т.е. на фоне уменьшения сосудистого сопротивления току крови. Снижение сосудистого сопротивления в ЗКЦА и ЦАС после хирургического вмешательства указывает на определенную связь между ВГД и интенсивностью перфузии крови в ЗКЦА и ЦАС при первичной глаукоме. Таблица 1 - Показатели тонографии после синустрабекулэктомии Показатель тонографии Ро(мм рт.ст.) С До операции После операции 29±2,5 0,14±0,009 18,4±0,58 0,23±0,008 Достоверность различий р<0,05 р<0,05 Таблица 2 - Скорость тока крови в систолу до и после синустрабекулэктомии (см/с) Группы Норма (N=19) Оперированные (синустрабекулэктомия) ЗКЦА до операции / после операции 9,40±1,47 8,17±2,05 8,68±1,69 р<0,05 ЦАС до операции / после операции 14,40±2,91 11,56±3,77 12,15±3,51 р=0,48 ГА до операции / после операции 36,14±5,23 36,68±5,68 35,68±5,90 р=0,45 Таблица 3 - Скорость тока крови в диастолу до и после компенсации ВГД после сииустрабекулэктомии (см/с) Группы Норма Оперированные р<0,001 по отношению к норме ЗКЦА до операции / после операции 3,95±0,91 2,46±0,87 3,29±0,93 р<0,0008 ЦАС до операции / после операции 4,22±1,32 2,73±1,31 3,80±1,28 р=0,0005 ГА до операции / после операции 9,53±2,94 8,15±2,99 7,97±2,76 р=0,78 Таблица 4 - Индекс резистентности току крови до и после компенсации ВГД после синустрабекулэктомии Группы Норма Оперированные (синустрабекулэктомия) ЗКЦА до операции / после операции 0,59±0,06 0,69±0,07 0,61±0,09 р<0,0001 ЦАС до операции / после операции 0,70±0,07 0,75±0,08 0,67±0,09 р=0,0002 ГА до операции / после операции 0,73±0,06 0,77±0,07 0,77±0,07 р=0,84 р<0,001 по отношению к норме Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) Обсуждение. На фоне хирургического лечения глаукомы повышается скорость тока крови в диастолу по задним коротким цилиарным артериям. Важность изучения гемоциркуляции после оперативного лечения глаукомы заключается хотя бы в том, что медикаментозное лечение является лишь этапом ведения глаукомного больного. Так, статистические исследования Watson Р. [12] показывают, что через пять лет местного использования βблокаторов почти в половине случаев появляются показания к проведению хирургического вмешательства. Если хирургической технике операций уделяется весьма значительное место в литературе [3, 9, 10], то вопрос воздействия хирургического вмешательства на состояние гемодинамики практически не затронут. В ретроспективном анализе 700 случаев оперированной глаукомы Diestelhomrst M. еt al. [4] приходят к выводу о том, что успех хирургического лечения глаукомы в плане сохранения зрительных функций связан не только со снижением внутриглазного давления. В исследовании Pare С. et al., 2001 [10] приводится 54% вероятности сохранения зрительных функций в течение 10 лет после антиглаукоматозных операций, причем по этим данным уровень внутриглазного давления остается примерно одинаковым на глазах с сохраненным и утраченным зрением. Вопрос кровоснабжения зрительного нерва изучен весьма подробно, и исходные данные являются общими положениями, знание которых необходимо для проведения практических исследований [6, 7, 8]. Известно, что глаукоматозное повреждение зрительного нерва может быть связано с гипоперфузией в области диска. Ток крови в диске зрительного нерва может изменяться под действием различных факторов, из которых на фактор повышения внутриглазного давления в настоящем исследовании и было обращено внимание. Полученные данные согласуются с результатами других исследований [1, 5, 2, 11], в которых скорость тока крови в конце диастолического периода также была статистически достоверно ниже у больных глаукомой по сравнению с нормальными субъектами, а индекс резистентности току крови по глазничной артерии и центральной артерии сетчатки был выше в группе больных глаукомой. Так, исследования Galassi [5] показали снижение скорости кровотока и увеличение индекса резистентности с возрастом, однако у больных первичной открытоугольной глаукомой с прогрессирующим ухудшением полей зрения систолический максимум скорости кровотока снижался достоверно ниже возрастной нормы. В том, что высокое внутриглазное давление приводит к развитию типичной атрофии зрительного нерва, сомнений нет. В связи с тем, что при первичной глаукоме расстройство гидродинамики влаги передней камеры приводит к повышению внутриглазного давления, основу лечения составляет компенсация внутриглазного давления. Выявленное повышение диастолического минимума скорости кровотока в задних коротких цилиарных Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) артериях на глазах с глаукомой после фильтрующей операции указывает на важность адекватной компенсации внутриглазного давления в плане создания условий для улучшения гемоперфузии в области диска зрительного нерва. Литература 1. Керимов К.Т., Гаджиева С.А., Мамедзаде А.Н. и др. Результаты допплерографических исследований сосудов глаз у больных с ПОУГ // «Офтальмология» № 4, Москва, 2010.- С.24-27. 2. Шамшинова А.М., Еричев В.П., Борисова С.А. Возможности ультразвуковой допплерографии в оценке кровотока у больных первичной открытоугольной глаукомой // Русский офтальмологический каталог, Москва, 2001.- С.15-18. 3. Das J., Sharrna P., Chaudhuri Z, Bhomaj S. Small incision trabeculectomy: experience with this new procedure for glaucoma surgery in Indian eyes // Acta Ophthalmol Stand., 2001, Vol. 79, P. 394-398. 4. Diestelhomrst M., Khalili M., Kriegtstein G, Trabeculectomy: a retrospective follow-up 700 eyes // International Ophthalmology, 1999, Vol. 22,p. 211-220. 5. Galassi F., Nuzzaci G., Sodi A. Possible correlations of ocular blood flow parameters with IOP and visual field alterations in glaucoma // Ophthalmologies, 1994, Vol.208, p.304-308. 6. Hay re h S. Blood supply of the optic nerve head and the role in optic atrophy? Glaucoma and oedema of the optic disc // J. Ophthalmol., 1969, Vol.53, p. 721-748. 7. Lieberman M., Maumenee A., Green W. Histologic studies of 'the vasculature of the anterior optic nerve //Am J.Ophthalmol., 1976; 82; p.405-423. 8. Оnda E., Cioffi G., Bacon D., Van Buskirk E. Microvasculatureture of the human optic nerve//Am J. Ophthalmol., 1995; 120, Р.92-102. 9. Ophir A. Minitrabeculectomy as initial surgery for medically uncontrolled glaucoma // Am J. Ophthalmol., 2001, Vol.132., Р. 229-234. 10. Pare C., Johnson. D., Oliver J. et al. The long-terin outcome of, glaucoma filtration surgery//Am J. Ophthalmol., 2001, Vol. 132, p. 27-35. 11. Rainer G., Dorner G., Garhofer G. et al. Changing antiglaucoma therapy from timolol to betaxolol: effect on ocular blood flow // Ophthalmol., 2003, N.4, vol.217, Р.288-293. 12. Watson P., Barnett M., Parker V., Haybittle J. A 7 year prospective comparative study of three topical β blockers in the management of primary open angle glaucoma // Br J. Ophthalmol., 2001, Vol. 85, P. 962-968. Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) РЕЗЮМЕ Изучение воздействия хирургического лечения глаукомы на гемоциркуляцию глаза при помощи триплексных исследований Г.Ш. Оруджева, Э.М. Касимов, А.Н. Мамедзаде Использование ультразвукового триплексного исследования для изучения параметров кровотока в глазной артерии и ее ветвях у пациентов после проведенных антиглаукоматозных операций является обоснованным, поскольку позволяет судить об эффективности проведенного лечения и прогнозировать дальнейшее течение заболеваний. SUMMARY Dccrcasc of the intraocular pressure after the surgery causes the acceleration of the blood flow both along the posterior short ciliary artery and along the central rational artery in the most cases of primary glaucoma. Microcirculatory changes were observed against the background of the resistance indices decrease, that is against the background of the vascular resistance decrease in the posterior short ciliary artery and the central retinal artery after the surgical intervention and these point out to the definite connection between the intraocular pressure and intensity of blood perfusion short ciliary artery in the primary glaucoma. УДК 617.7-007.681-009.87:615.849.19]-06-073.4 СОСТОЯНИЕ СТРУКТУР ПЕРЕДНЕГО ОТДЕЛА ГЛАЗА ПОСЛЕ ТРАНССКЛЕРАЛЬНОЙ ЛАЗЕРНОЙ ЦИКЛОКОАГУЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ С ТЕРМИНАЛЬНОЙ ГЛАУКОМОЙ ПО ДАННЫМ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ БИОМИКРОСКОПИИ А.Р. Амбарцумян, А.В. Большунов, М.В. Дрошнева, В.П. Еричев, Т.С. Ильина, Р.П. Полева, О.В. Хомчик Учреждение Российской академии медицинских наук НИИ глазных болезней РАМН, Москва Несмотря на значительные успехи, достигнутые в области фармакотерапии и микрохирургии глауком, проблема лечения пациентов с терминальной стадией заболевания остаётся по-прежнему актуальной [1, 3]. В последнее время наиболее эффективным способом стабилизации внутриглазного давления в этих случаях принято считать транссклеральную Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) лазерную циклокоагуляцию [2, 4, 5]. Цель - изучение состояния структур переднего отдела глаза после транссклеральной (контактной) лазерной циклокоагуляции (ТСЛЦК) у больных с терминальной стадией глаукомы по данным ультразвуковой биомикроскопии. Материал и методы. Исследование проводили среди 15 пациентов (15 глаз) в возрасте от 68 до 85 лет; из них 8 мужчин, 7 женщин. У всех пациентов диагностировали оперированную терминальную открытоугольную болящую глаукому IVC. Уровень офтальмотонуса (по Goldman) на фоне максимальной медикаментозной терапии колебался от 31 до 42 мм рт. ст. У всех больных наблюдали болевой синдром различной степени выраженности. До лазерного вмешательства и через 2 месяца после него с целью измерения толщины цилиарного тела и склеры, а также изучения состояния супрацилиарного пространства всем пациентам в меридианах 12 и 6 часов проводили ультразвуковую биомикроскопию (УБМ). За 3 дня до операции ТСЛЦК всем больным назначали местно, в инстилляциях, нестероидные противовоспалительные препараты (0,1% раствор индоколлира) 3 раза в день и 250 мг диакарба перорально 2 раза в день под контролем калий и магний сберегающих препаратов. Операцию ТСЛЦК проводили с органо-сохранной целью в условиях операционной под местной инстилляционной анестезией 1% раствором дикаина и ретробульбарной анестезией 2% раствором лидокаина. Процедуру выполняли с помощью диодного лазерного офтальмокоагулятора «Милон Лахта» (Россия) с излучением на длине волны 0,83 мкм, мощностью 1–1,5 Вт, с экспозицией 1 с. Аппликации лазерной энергии (всего до 40) наносили на склеру в проекции цилиарного тела на расстоянии 4-6 мм от лимба по всей окружности с использованием специального контактного наконечника-светопровода диаметром 600 мкм. В послеоперационном периоде сохраняли прежний гипотензивный режим и в течение 3-х дней продолжали противовоспалительную нестероидную терапию в сочетании с 2-х кратным приёмом 250 мг диакарба ежедневно. Контрольный осмотр пациентов проводили через 2 недели и через 2 месяца после вмешательства. Результаты и обсуждение Уровень ВГД по сравнению с исходным к концу 2 месяца наблюдения понизился на 12-19 мм рт. ст. Болевой синдром у 11 пациентов был полностью устранен и у 4 пациентов значительно уменьшился. Реактивной гипертензии ни в одном случае не отмечали. Результаты ультразвуковой биомикроскопии представлены на рисунках 1 и 2. Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) 700 600 500 400 Толщина склеры до ТСЛЦК Толщина склеры после ТСЛЦК 300 200 100 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Рисунок 1 - Толщина склеры до ТСЛЦК и через 2 месяца после (по оси абсцисс - количество пациентов, по оси ординат – толщина склеры в мкм) 1400 1200 1000 800 Толщина цилиарного тела до ТСЛЦК 600 Толщина цилиарного тела После ТСЛЦК 400 200 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Рисунок 2 - Толщина цилиарного тела до ТСЛЦК и через 2 месяца после (по оси абсцисс - количество пациентов, по оси ординат – толщина цилиарного тела в мкм) УБМ структур переднего отдела глаза выявила также расширение супрацилиарного пространства, что, по всей вероятности, было связано с утолщением склеральной ткани и истончением ЦТ. Можно также предположить, что увеличение толщины склеры было обусловлено активным воспалительным процессом, вызванным тепловым воздействием лазерного излучения, сопровождавшимся повышением её проницаемости и, возможно, Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) формированием дополнительного (транссклерального) пути оттока ВГЖ через так называемые микроканалы. Таким образом, достигнутое в результате ТСЛЦК понижение уровня ВГД у больных с терминальной формой глаукомы может быть обусловлено: 1) уменьшением продукции ВГЖ 2) активизацией увеосклерального пути оттока 3) формированием интрасклеральных микроканалов. Последнее требует проведения дальнейших экспериментальных и клинических исследований. Литература 1 Большунов А.В., Ильина Т.С. Транссклеральная лазерная циклокоагуляция в лечении глауком // Сб. научных трудов «Лазеры в офтальмологии».- 2009.- С.138-142. 2 Волков В.В., Качанов А.Б. Диод-лазерная транссклеральная контактная циклокоагуляция в лечении вторичных глауком и офтальмогипертензий // Офтальмол. журн. – 1993. – № 3. – С. 274-277. 3 Егоров Е.А., Кац Д.В., Андрианова Е.В. Обоснование механизма действия модифицированной лазерной циклоагуляции // Вестник офтальмологии.– 2010.- № 1 –С.20-23. 4 Краснов М.М., Наумиди Л. П. Транссклеральная контактная лазерная циклокоагуляция при глаукоме // Вест. офтал.-1988.-№ 4.-С.35-39. 5 Beckman H., Kinoshita A., Rota A.N., Sugar H.S.// Fram. Am. Acad. Ophthalmol & Otol. – 1972. – No. 46. – P. 423-436. Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) УДК 617.7-007.681-079.4 О ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ ЕЖЕГОДНОГО СКРИНИНГА НА ГЛАУКОМУ С.Н. Даулетбаев Городская поликлиника, г. Шу Одним из приоритетных направлений развития здравоохранения в Казахстане является профилактика и ранняя диагностика заболеваний, в том числе заболеваний органа зрения. Анализ показателей заболеваемости, распространенности и инвалидности свидетельствует о неуклонной тенденции к росту офтальмопатологии как в мире, так и в нашей Республике. В Республике Казахстан состоит на учете более 20000 инвалидов по зрению, и одной из главных причин слепоты и слабовидения является глаукома (Т.К.Ботабекова, 2010). Материал и методы В офтальмологическом кабинете Городской поликлиники г. Шу на начало 2011 года на диспансерном учете с глаукомой состояло 30 больных, из них выявлено с 2010 года 2 больных, 4 больных являются инвалидами I, II группы. Согласно приказу АО КазНИИ глазных болезней от 16.02.2011. № 31-II и приказу Управления здравоохранения Жамбылской области № 123 от 23.02.2011. в Городской поликлинике г. Шу с 9 по 16 марта 2011 года проведен скрининг на глаукому среди населения у лиц старше 40 лет. За неделю до начала скрининга население было оповещено о возможности всех желающих пройти обследование на глаукому в рамках «Всемирной недели глаукомы». Обследование на глаукому проводилось в офтальмологическом кабинете, включало тонометрию по Маклакову, визометрию. Результаты исследования и их обсуждение За неделю было осмотрено 252 человека старше 40 лет, средний возраст – 52 года. Выявлено 34 пациента с повышенным внутриглазным давлением (более 25 мм рт. ст.), что составило 13,4%. Лицам с подозрением на глаукому в последующем проводилось комплексное обследование в условиях Городской поликлиники: визометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, периметрия. Диагноз глаукома подтвержден у шести больных, что составило 2,3% из общего числа обследованных и 17% - из выявленных лиц с подозрением на глаукому. Все шесть больных взяты на диспансерный учет, назначено медикаментозное лечение (местная гипотензивная терапия). Таким образом, в результате проведенного исследования установлено, что скрининг является эффективным методом ранней диагностики и активного выявления глаукомы. Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) УДК 617.7-007.681-079.4 ҚАЛАЛЫҚ ЕМХАНА ЖАҒДАЙЫНДАҒЫ ГЛАУКОМА СКРИНИНГІ Н.Қ. Қожахметов Алматы облысы, Панфилов ауданы, Жаркент қаласы Глаукома бұл симптомсыз көз ауруы. Көп науқастар көру өткірлігі нашарлағанға дейін аурулары туралы білмейді. Бұл глаукоманы қауіпті және зұлым етеді. Мысалы: науқас көру шекарасының тартылғанын аурудың даму сатысында ғана байқай бастайды. Глаукома жазылмайтын соқырлықпен өте қауіпті. Талдықорған аймағында бірінші рет анықталған глаукома диагнозі бар науқастардың қаралу саны 2005 жылмен салыстырғанда 4% өскен. Қазіргі уақытта Жаркент қаласының емханасында учетта тұрған бірінші рет анықталған глаукома диагнозі бар диспансерлі науқастар саны 2009 жылы 69 адамнан тұрды. Олардың ішінде стационарлы емді 48 науқас (69,56%) қабылдап, операция 39 науқасқа (56,5%) жасалған, ал, жақсару нәтижесі 9 науқаста (13,43%) көрінді. Глаукоманың пайда болуына және дамуына әсер ететін қауіп-қатер факторлары ортақ және жергілікті болып бөлінеді. Бірінші топқа 60-65 жастан жоғары жастағы аурулар: тұқымқуалаушылық, қантты диабет, артериальді гипотония, гипотиреоз, дэнцефальді патология жатады. Жергілікті факторларға: миопия, мөлдір қабықтың дистрофиясы, псевдоэксфолиативті синдром, пигментті дисперсия синдромы жатады. Нақты әр жағдайда глаукоманың диагностикасы мен бірге адекватты емдеуді белгілеу үшін қауіп-қатер факторларын анықтау маңызды. Бірінші рет анықталған глаукомасы бар науқастар, аурудың ерте сатысында ешқандай шағым бермеуі мүмкін. Өткізілген медициналық тексеруден кейін осындай патологиямен 9 науқас учетқа алынды. Ауруға қарсы кейде мынадай шағымдар болуы мүмкін: ауырлық сезімін сезіну, бадыраю, көз алдында «шыбындардың жылтылдауы», көру жүктемесінде тез шаршау, жас ағу ұстамаларына немесе жас шығару жолдарының патологиясының жоқ болуы, көздің ылғалдануы, басқа жағдайлардағы периодтық бұлыңғырлық, қатып қалған немесе терлеген әйнек арқылы көшедегі шамға қараған кезде, нұрлы шеңбердің пайда болуы сияқты. Көзде ғана емес, қабақ, маңдай, самай зонасында және бастың сәйкес бөлігінде ауру орны болуы мүмкін. Науқаста глаукоманың бар болуы туралы жорамал, оның ерте жаста пресбиопиялық көзілдірік үшін қаралғаны немесе оларды жиі ауыстыруына байланысты. Тексерілген науқастардың анамнезінде мынадай шағымдар тізбеленген: глаукомамен ауыратын туысқандардың бар болуы (10,03%) және бірге жүретін аурулардың болуы, әсіресе жүректі – Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) тамырлы системалар, эндокринді бұзылыстар, вегативті дисфункциялар (78,87%). Глаукома жиі гипертониялық аурулармен, атеросклерозбен, қантты диабетпен, диэнцефальді патологиямен, климакспен үйлеседі. Ми сүйегінің жарақатында интокцикациядан кейін, кортикостероидтермен емдеу фонында глаукоманың дамуы мүмкіндігі бар екенін естен шығармаған дұрыс. Глаукоманы емдеуде маңызды табыстарға жетуіне қарамастан, ауру осы уақытқа дейін жазылмайтын соқырлыққа және мүгедекке әкелетін басты себеп болып табылады. Талдықорған аймағында глаукомадан соқыр болғандар саны – 14,2% құрайды (2009ж. дейін). Аурудың дамыған және алыстап кеткен сатысында, табысты хирургиялық ем жасасада, көру функциясының сақталуына кепілдік бермейді. Глаукомадан соқырлықтың басты профилактикасы болып, аурудың даму дәрежесіндегі диагностика болып табылады. Егерде глаукома белгісіз дамып, ұзақ латентті периодпен, ұсақ және жасырын симтоматикасымен сипатталса, онда аурудың ерте сатысында диагнозді қою, жас маманға емес, тәжірибесі бар офтаьмологқа да қиын. Көтерілген КІҚ үйлескен глаукоматозды экскавацияның бар болуы және көру кеңістігінің өзгеруі глаукома диагнозін қоюға мүмкіндік береді, алайда бұл симптомдар аурудың дамыған дәрежесіне сипатты, патологиялық процесстің басында, ол пайда болғанда, комплексті әдістерді қолдану арқылы микросимтомдарды анықтау керек. Глаукоманың ерте сатысындағы диагнозін қою үшін, біздің практикамызда зерттеу комплексі қолданылады. Оған анамнезді және шағымды бағалау, көру жүйке дискісіндегі және көздің алдыңғы бөліміндегі клиникалық микросимтоматиктер, тонометрлік және томографиялық көрсеткіштер, жүктемелі және жүктемесіз сынақтар, көру кеңістігін тестілеу жатады. Биомикроскопияда тамырлы коньюнктивиттің жағдайына көңіл бөлген дұрыс. КІҚ Маклаков тонометрмен тексергенде, орта статистикалық қалыпқа 25 мм рт. ст. офтальматонусты санау керек екендігі, глаукоманың диагностикасы бойынша көп жылдық тәжірибе дені сау көп науқастардың тексерілуі дәлелдейді. Сондықтан да біз науқастарға, офтальматонусы 25 мм рт.ст шамадан асса, глаукомаға тексерілуіне кеңес береміз. Глаукоманы дәстүрлі емдеу үшін, КІҚ түсіретін дәрі-дәрмектен бастау керек. Алайда, емдеудің мұндай түрі КІҚ керекті қалыпта сақтамайды. Ұзақ қолданғанда дәрінің нәтижелігі төмен түсуі мүмкін, науқастың өмірін қиындататын және әр қашан қолдануға мүмкін болмайтын көз тамшыларын қатаң берілген уақыт интервалынан кейін тамызу керек. Сонымен, КІҚ төмендететін дәрілердің жиі мынадай қарсы әсерлері бар: бар болған катарактының үлесуі, қарашықың тарылуы, көздегі қанайналымының төмендеуі. Сондықтан да базалық терапияда КІҚ төмендететін дәрі-дәрмекті таңдауда, қолданудың ұзақтылығы бойынша, кейде біраз жылға дейін тамызғанға ыңғайлылық, қауіпсіздік және нәтижелік есепке алынады. 0,25/0,5% тимолол тобындағы Окумед (Promed E[ports, Үндістан) көз Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) тамшыларын белгілегенде, әдетте офтальмотонустың қалыптасуы 3 күннен бастап-ақ ал, максимальді төмен түсуі қолданғанннан кейін 2-4 аптадан соң көрінуін жұмыс тәжірибесі көрсетеді. 0,25 және 0,5% ерітінделерінің гипотензивті нәтижелігінің айырмашылығы 10-15% құрайды. Окумед дәрісінің КІҚ тұрақты сақтауы, науқасқа бір мәрте тамызуға ауыстыруға үшін негіз болады. Берілген дәріні қолдануымыз, Окумедтің келесі құрылымына байланысты: Глаукоманың барлық формасында КІҚ нәтижелі және тез қалыптастырады. Берік гипотензивті нәтиже береді. Жоғары қауіпсізікті көрсетіп, жеңіл ауыстырылынады. КІҚ төмендететін барлық топтағы дәрілермен араласуы мүмкін. Төменде КІҚ төмендететін басқа топтағы дәрілермен Окумедттің араласу үлгі көрсетілген. Қорытынды: Глаукомаға қарсы дәрілердің ұзақ қолданылуын ескеріп, оларды таңдаудың негізгі факторы ретінде – нәтижелік, қауіпсіздік және ыңғайлылық алынады. Бүгінгі күнде глаукоманың базалық терапиясында ең ыңғайлы тималол қатарындағы 0,25% және 0,5% концентрациялы Окумед көз тамшысы болып табылады. Қолданылған әдебиеттер: 1. Егорова Е.А, Астахов Ю.С, Савицкая Т.В. Офтальмология – М. – ГОЭТАР-МЕД, 2004. 2. Сорокина Ю.Л. Практический опыт применения препарата Окумед в лечениии глаукомы. – Глаукома 3, 2003. Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) Витреоретинальная патология УДК 617.7-003.93-053-089.48 ОПЕРАЦИЯ АУТОЛИМФОДРЕНИРОВАНИЯ В ЛЕЧЕНИИ ВОЗРАСТНОЙ МАКУЛЯРНОЙ ДЕГЕНЕРАЦИИ И.С. Степанова, М.Б. Имантаева, С.В. Дон, З.Т. Утельбаева, Н.А. Алдашева КазНИИ ГБ, КазНМУ им. С.Д. Асфендиарова г. Алматы Ключевые слова: возрастная макулярная дегенерация, аутолимфодренирование, хитозановая пленка, эффективность. Актуальность. Социальная значимость возрастной макулярной дегенерации (ВМД) определяется эпидемическими темпами роста и прогрессирующим течением, приводящим к необратимой утрате центрального зрения [1]. ВМД выявляется у 58–100% лиц старше 60 лет и у 40% лиц старше 40 лет [2, 3]. В экономически развитых странах ВМД как причина слабовидения занимает третье место в структуре глазной патологии после глаукомы и диабетической ретинопатии [4, 5]. Актуальной остается проблема лечения возрастной макулярной дегенерации. Хирургические методы (вазореконструктивные и реваскуляризирующие операции) основаны на обеспечении дополнительного притока крови к заднему отделу глаза, что способствует улучшению микроциркуляции. Для лечения экссудативной формы ВМД применяется также операция, направленная на улучшение не только гемо-, но и лимфоциркуляции [6]. В последнее время при хирургическом лечении различной офтальмопатологии стали применять препараты на основе хитозана, которые способствуют нормализации обменных процессов, обладают сорбционным, иммуномодулирующим, антисептическим действием, а также обладают антипролиферативной активностью, не оказывают токсического влияния на внутриглазные структуры и внутриглазное давление [7-11]. Цель работы оценить эффективность операции аутолимфодренирования в лечении экссудативной формы возрастной макулярной дегенерации. Материал и методы. Операция аутолимфодренирования проведена 26 пациентам с экссудативной формой ВМД, в том числе 15 – с имплантацией хитозановой пленки в супрахориоидальное пространство. До хирургического лечения 11 больным проводился курс консервативной терапии, включающий парабульбарное введение гормональных препаратов, дегидратацию, ретинопротекторы, антиоксиданты. Показанием к проведению операции Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) аутолимфодренирования являлось наличие отека в макулярной области выше 250 микрон. Операция проводилась по методике, разработанной в КазНИИ глазных болезней [6]. Офтальмологическое обследование включало визометрию, тонометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, оптическую когерентную томографию (ОСТ) с использованием аппарата ОСТ–3000 фирмы Zeiss, протоколом сканирования “macular thickness”. Электрофизиологические исследования проводились на многофункциональном компьютерном комплексе «НейроМВП». Статистическая обработка результатов исследования проводилась методом вариационной статистики. Достоверными считали только значения, вероятность ошибки которых была меньше 5% (Р< 0,05). Собственные данные Субъективно все пациенты после операции отмечали повышение четкости контуров предметов, уменьшение интенсивности «темного» пятна в центре. Анализ результатов показал, что в группе больных (11 человек), которым операция проведена без имплантации хитозановой пленки, на 2-3 сутки отмечалось повышение остроты зрения, при этом на 0,05-0,07 – у 3, на 0,1 - у 6 и на 0,3 – у 2 пациентов. Через месяц острота зрения сохранялась на достигнутом уровне. Через 3 месяца у 3 (27,3%) больных отмечено снижение остроты зрения на 0,1, у 8 (72,7%) острота зрения оставалась без изменений. При офтальмоскопии через неделю отмечалось уменьшение отека в макулярной зоне, через месяц - частичное рассасывание геморрагического компонента, через 3 месяца – процесс на глазном дне стабилизировался: не выявлено увеличения отека или геморрагического компонента. Клинические данные подтверждены результатами ОСТ и ЭРГ (таблица 1). Таблица 1 – Показатели оптической когерентной томографии и элекроретинограммы у больных возрастной макулярной дегенерацией до и после проведения операции аутолимфодренирования Сроки наблюдения Изучаемый показатель Толщина сетчат волна «а» волна «в» ки в фовеоляр (мкВ) (мкВ) ной зоне (микрон) До лечения 347,5±45,3 17,1±1,3 35,4±2,3 Через неделю 304,7±31,2* 16,2±1,1 34,7±2,8 Через месяц 288,74±38,3* 19,1±1,2 39,08±1,4 Через 3 месяца 291,4±43,53* 18,32±1,3 38,2±1,9 Примечание:* - достоверность к данным до лечения (Р<0,05) Как следует из представленных в таблице данных, отмечалось уменьшение толщины сетчатки в макулярной зоне через неделю и через Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) месяц после операции на 12,3% и 16,8% соответственно. Показатели ЭРГ имели незначительную тенденцию к повышению. У больных, которым проведена операция аутолимфодренирования с имплантацией хитозановой пленки, острота зрения через месяц повысилась с 0,15±0,02 до 0,24±0,03 и через 3 месяца - до 0,3±0,02. При офтальмоскопии у пациентов этой группы уменьшение отека в макулярной области отмечено уже в первые 5-7 дней, у 73,3% пациентов через 3 месяца процесс на глазном дне стабилизировался: выявлено уменьшение отека, частичное рассасывание геморрагий. Положительная динамика отмечена по данным электрофизиологических исследований и оптической когерентной томографии (таблица 2). Таблица 2 – Показатели оптической когерентной томографии и электроретинограммы у больных возрастной макулярной дегенерацией до и после проведения операции аутолимфодренирования с имплантацией хитозановой пленки в супрахориоидальное пространство Сроки наблюдения Изучаемый показатель Толщина сетчат волна «а» волна «в» ки в фовеоляр (мкВ) (мкВ) ной зоне (микрон) До лечения 334,2±18,6 13,3±1,7 88,41±2,3 Через неделю 285,1±11,7* 12,3±1,32 89,7±3,1 Через месяц 238,8±16,0* 16,8±1,4 98,7±2,7 Через 3 месяца 234,8±15,2* 19,76±1,57* 97,7±1,51* Примечание:* - достоверность к данным до лечения (Р<0,05) Как видно из таблицы, через месяц после операции отмечалось уменьшение отека на 29% (Р<0,05), при сохранении достигнутых показателей через 3 месяца. По данным электроретинограммы выявлено увеличение активности всех слоев сетчатки, что характеризовалось повышением амплитуда волны «b» и волны «а» в 1,2 и 1,4 раза через месяц и 3 месяца соответственно. Таким образом, полученные результаты свидетельствуют об эффективности операции аутолимфодренирования в лечении больных экссудативной формой возрастной макулярной дегенерации. При имплантации хитозановой пленки в супрахориоидальное пространство в 73,3% случаев макулярный отек значительно снижается на фоне повышения электрофизиологических показателей. Литература 1 Либман Е.С., Шахова Е.В. Состояние и динамика слепоты и инвалидности вследствие патологии органа зрения в России ∕∕ Материалы VII съезда офтальмологов России.- Москва 2000 – С. 209 – 214. Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) 2 Klein R., Klein B.E.K., Jensen S.C., Meuer S.M. The five–year incidence and progression of age–related maculopathy. The Beaver Dam Eye Study // Ophthalmology. – 1997. – Vol. 104.-P.7–21. 3 Williams R.A., Brady B.L., Thomas R.J. The psychosocial impact of macular degeneration // Arch. Ophthalmol. – 1998. - Vol.116, № 4. – Р. 514–520. 4 Klein R., Klein B.E.K., Tomany S.C., et al. Ten–year incidence and progression of age–related maculopathy // Ophthalmology. – 2002.– Vol.109.- P. 1767–1778. 5 Шамшинова А.М. Наследственные и врожденные заболевания сетчатки и зрительного нерва. – Москва, 2001. – С.229–261. 6 Имантаева М.Б., Ермагамбетов М.С. Хирургические методы лечения диабетической ретинопатии// Методические рекомендации.-Алматы, 1998.-18 с. 7 Немцев А.В., Ильина А.И., Абулов С.М. и др. Медицинское применение хитина и хитозана // Материалы научной конференции «Фитотерапия, лазеротерапия, биологически активные вещества естественного происхождения в XXI веке».– Черноголовка.– 2000.– С. 90–94. 8 Жоголев В.Ю., Никитин В.Н. Перспективы клинического применения иммуномодулирующих препаратов на основе хитозана // Медицинская иммунология. – 2001, Т. 3.- № 2. – С. 316–317. 9 Yang H., Wang R., Gu Q., Zhang X. Feasibility study of chitosan asintravitreous tamponade material//Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. – 2008. – Vol. 246, P. 1095–1097. 10 Ботабекова Т.К., Жургумбаева Г.К., Меерманова Ж.Б., Канафьянова Э.Г. Применение препарата Viternal для витросинерезиса в эксперименте//Современные технологии лечения витреоретинальной патологии.: сб. тез. VII научно-практ. конф. – Москва. – 2009. – С. 52-54. 11 Лазаренко В.И., Большаков И.Н., Ильенков С.С. Опыт применения изделий медицинского назначения Бол-хит и Коллахит-бол в офтальмологии // Российский офтальмологический журнал. – 2009. – Т. 2.- № 4.-С.21-24. РЕЗЮМЕ Операция аутолимфодренирования в лечении возрастной макулярной дегенерации И.С. Степанова, М.Б. Имантаева, С.В. Дон, З.Т. Утельбаева, Н.А. Алдашева Аутолимфодренирование с имплантацией хитозановой пленки в супрахориоидальное пространство позволяет повысить остроту зрения, уменьшить макулярный отек на фоне повышения электрофизиологических показателей у 73,3% больных экссудативной формой возрастной макулярной дегенерации. Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) ТҰЖЫРЫМ Супрахориоидальді кеңістігіндегі хитозан қабығы бар имплантациямен бірге аутолимфодренирование жасау, электрофизиологиялық көрсеткіштің жоғарлату фонында жастық макулярлі дегенерацияның экссудативті формасы бар науқастардың 73,3% көру өткірлігін көтеруге, малекула ісігін төмендетуге мүмкіндік береді. УДК 617.747-003.215-08:615.849.19 НЕИНВАЗИВНЫЙ ИАГ-ЛАЗЕРНЫЙ ВИТРЕОЛИЗИС В ЛЕЧЕНИИ ДИАБЕТИЧЕСКОГО ГЕМОФТАЛЬМА Н.И. Алиева, Э.М. Касимов, А.Н. Мамедзаде Национальный Центр Офтальмологии им. акад. Зарифы Алиевой, г. Баку, Азербайджан Ключевые слова: ИАГ-лазер, лазеркоагуляция, диабетическая ретинопатия. Устранение патологических явлений на сетчатке при диабетической ретинопатии и связанных с ними осложнений остается весьма актуальной проблемой. Несмотря на многообразие лекарственных средств и применение классической витрэктомии, большинство методик влияют на следствия поражения сетчатки, а не на патогенетические звенья развития ретинопатии [12, 14, 15, 16]. Возникновение, развитие и рост пролиферативной ткани при диабетической ретинопатии является причиной витреоретинальных тракций [5]. Прогрессирующий пролиферативный процесс осложняется кровоизлияниями и отслойкой сетчатки тракционного генеза, являясь причиной необратимой слепоты. Наличие в некоторых зонах плотного прикрепления стекловидного тела с сетчаткой в данном случае является неблагоприятным фактором. Таким образом, лечение диабетической ретинопатии и её осложнений связано с методами разделения или ослабления витреоретинального контакта и резорбцией кровоизлияний в стекловидном теле. Установлены клинические параллели в течении диабетической ретинопатии и вариантов отслойки стекловидного тела. Многие авторы [9, 10, 11, 17, 18] отмечают, что полная отслойка стекловидного тела, когда происходит отрыв задней гиалоидной мембраны от всех точек прикрепления, исключая базис стекловидного тела, предотвращает Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) развитие витреоретинальной пролиферации и стабилизирует течение патологического процесса, тормозя тем самым развитие пролиферативной диабетической ретинопатии. К примеру, высокая близорукость является фактором, предупреждающим возникновение пролиферативной диабетической ретинопатии [3, 8]. Как известно, именно эта патология чаще всего сопровождается полной отслойкой стекловидного тела. Но, по мнению ряда исследователей [1, 2], неблагоприятное течение пролиферативной диабетической ретинопатии с локальной отслойкой стекловидного тела способствует пролиферативному процессу, который обычно ограничивается площадью отслойки стекловидного тела и прогрессирует при её увеличении. Также частичная отслойка витреума является неблагоприятным фактором, способствующим возникновению кровоизлияний в стекловидное тело и сетчатку [13]. Наиболее неблагоприятной формой течения процесса, как это часто бывает при пролиферативной диабетической ретинопатии, является отсутствие отслойки стекловидного тела [7]. Таким образом, любая отслойка задней гиалоидной мембраны является, напротив, положительным фактором, значимость которого находится в прямой зависимости от площади, характера отслойки стекловидного тела. Цель - изучение эффективности ИАГ-лазерного витреолизиса на течение пролиферативной диабетической ретинопатии, сопровождающейся гемофтальмом. Материал и методы. ИАГ-лазерный витреолизис проводился 53 пациентам с пролиферативной диабетической ретинопатией, осложнённой гемофтальмом. В 32 случаях (60,4%) наблюдался тотальный гемофтальм, субтотальный гемофтальм – в 21 случае (39,6%). В трети случаев пациенты в анамнезе имели витреоретинальную хирургию на парном глазу по причине рецидивирующего гемофтальма на фоне диабетической ретинопатии, но отказались от проведения аналогичного вмешательства на втором глазу. Для ИАГ-лазерного воздействия использовалась лазерная установка «Alkon 3000 LE», работающая в импульсном режиме. Энергия импульса - 1-10 mJ на расстоянии в среднем около 7 мм от задней поверхности хрусталика, количество импульсов - от 70 до 90. Количество процедур определялось скоростью лизиса гемофтальма, сопровождающегося повышением остроты зрения и визуализирующимся при ультразвуковом исследовании, составляя в среднем 12-16 сеансов. Интервал между сеансами ИАГ-лазерной витреотомии составлял от 1 до 5 дней. Острота зрения до начала лечения находилась в интервале от движения руки у лица до 0?09. У всех пациентов при В-сканировании визуализировались плавающие помутнения в стекловидном теле различной интенсивности, в 70% случаев имела место частичная отслойка стекловидного тела. Ультразвуковое сканирование проводилось с помощью прибора E-Z Scan AB 5500 (Sonomed, USA). Исследование переднего отрезка и преломляющих сред глазного яблока Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) проводилось на щелевой лампе фирмы «OPTON» (США) с использованием трёхзеркальной линзы Гольдмана и двояковыпуклой линзы фирмы «Wolk» 78D, 90D. Особое внимание уделялось состоянию радужной оболочки (наличие рубеоза), степени прозрачности хрусталика и стекловидного тела. Фоторегистрация стекловидного тела и глазного дна проводилась пациентам с помощью ретинальной фундус-камеры Zeiss VISUCAM. В контрольной группе (38 пациентов) проводилась общепринятая консервативная терапия с применением ферментативных препаратов, антиоксидантов. Среднее время наблюдения за пациентами в группах составило 6-8 месяцев [4]. Результаты и обсуждение. Эффективность ИАГ-лазерного витреолизиса составила 84,3%, что выразилось в полном или частичном рассасывании гемофтальма, повышении остроты зрения, а также сопровождалось стабилизацией пролиферативной диабетической ретинопатии на фоне лечения. Градиент остроты зрения составлял в среднем 0,2. Прогноз резорбции гемофтальма не зависел от его давности. Интенсивные интраретинальные гематомы на фоне ИАГ-лазерного воздействия подвергались резорбции медленнее, чем гемофтальмы меньшей степени выраженности. В ходе ИАГ-лазерной витреотомии мы добивались отслойки задней гиалоидной мембраны частичной или полной. Формирование частичной отслойки и перевод частичной отслойки задней гиалоидной мембраны в тотальную сопровождались стабилизацией и замедлением фибропластических процессов, что выражалось в отсутствии рецидивирующих гемофтальмов на фоне компенсированного сахара крови в 88,7 % случаев (рис. 1-4). Рецидивирующие гемофтальмы на фоне ИАГ-лазерного витреолизиса имели место в 11,3% случаев. У всех пациентов был установлен факт нестабильного гликемического профиля. В 2/3 случаев отмечалась тенденция к выраженной гипогликемии (от 4 ммоль\л и ниже), либо быстрая нормализация углеводного обмена. В контрольной группе улучшение отмечалось в 38,7% случаев, однако частота рецидивов гемофтальма и прогрессирование пролиферативных процессов в сроки наблюдения составили 67,8%, причём у подавляющего числа пациентов (78%) отмечался нормальный гликемический профиль. Патогенетический механизм воздействия ИАГ-лазерного излучения становится понятен в свете современных представлений об анатомотопографических особенностях строения стекловидного тела. Ударная взрывная волна ИАГ-лазера, равномерно распределяясь по сфере внутри глазного яблока, оказывает механическое воздействие на весь объём стекловидного тела, переднюю и заднюю гиалоидную мембраны, другие структуры глаза. Поскольку снижение плотности энергии прямо пропорционально кубу радиуса расстояния от точки приложения этой энергии, то повреждающего действия на хрусталик, сетчатку и более удалённые от эпицентра взрыва анатомические структуры глаза не происходит. Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) Рисунок 1 - Тотальный гемофтальм, глазное дно не офтальмоскопируется Рисунок 2 - УЗ В-сканирование: в стекловидном теле наблюдаются различных форм и размеров средней и слабой рефлективности помутнения (сгустки крови). Частичная отслойка задней гиалоидной мембраны Рисунок 3 - Тот же глаз через 13 сеансов ИАГ-лазерного витреолизиса: в стекловидном теле - единичные подвижные помутнения, на глазном дне: диск зрительного нерва - бледно-розовый, границы четкие; на глазном дне - следы панретинальной лазеркоагуляции Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) Рисунок 4 - Тот же глаз - УЗ В-сканирование: в стекловидном теле наблюдаются средней рефлективности помутнения, тотальная отслойка задней гиалоидной мембраны и слаборефлективное, диффузное помутнение В то же время энергии импульса достаточно для деструкции в витреуме таких патологических образований как сгустки крови, фиброзные тяжи и псевдоцистерны, формирующиеся в результате нарушения метаболизма в стекловидном теле на фоне пролиферативных изменений. Следствием механического воздействия на систему каналов, цистерн и патологических элементов в стекловидном теле, а также гиалоидную мембрану является нарушение их целостности, фрагментирование, формирование микротрещин в мембранах, что обеспечивает усиление гидродинамики и метаболизма, патогенетически объясняет витреолизис и резорбцию гемфтальма, обуславливая положительный клинический эффект. Замедление и стабилизация фибропластических изменений может объясняться возникающей в ряде случаев частичной или полной отслойкой задней гиалоидной мембраны в ходе ИАГ-лазерного вмешательства, поскольку происходит потеря субстрата для фиброваскулярной пролиферации. Течение пролиферативной диабетической ретинопатии находится в прямой зависимости от состояния гликемического профиля, причём низкий уровень сахара крови или быстрая нормализация углеводного обмена (понижение гликированного гемоглобина на 1,8% и более за 2 месяца) является одной из причин рецидивов гемофтальма. Таким образом, успех ИАГ-лазерного витреолизиса во многом зависит от степени компенсации сахарного диабета, что является одновременно и профилактикой дальнейших рецидивов гемофтальма. Выводы: 1. Механическое воздействие ИАГ-лазера на стекловидное тело при диабетической ретинопатии, осложнённой гемофтальмом, приводит к его резорбции, степень выраженности которого зависит от плотности витреоретинального кровоизлияния. Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) 2. ИАГ-лазерный витреолизис в 88,7% случаев приводит к стабилизации и замедлению фибропластической пролиферации вследствие усиления гидродинамических и метаболических процессов в стекловидном теле на фоне механического повреждения ряда его структур. 3. Степень и скорость компенсации углеводного обмена у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией играет важную роль как для успеха ИАГ-лазерного вмешательства, так и для дальнейшего течения офтальмодиабета. Литература 1. Гаджиев Р.В. Отслойка стекловидного тела в патогенезе диабетической ретинопатии // Офтальмохирургия.- М., 1992.- № 2.- С.48-52. 2. Евграфов В.Ю., Алябьева Ж.Ю. Внутриглазные кровоизлияния диабетического генеза: современные представления о патогенезе и ферментотерапии // Вестник офтальмологии.- 1995.- № 4.- том 3.- С.35-37. 3. Марголис М.Г., Шульпина Н.Б., Лебединская Э.А. и др.// Вестник офтальмологии.- 1971.- № 2.- С.63-64. 4. Пирогова Е.П. Ферментотерапия диабетической ретинопатии. Автореф. … канд. мед. наук. - 1989.- С. 1-4. 5. Полунин Г.С., Пирогова Е.П. Ферментотерапия диабетической ретинопатии. Методические рекомендации.- М., 1988.- С. 3-8. 6. Скоробогатова Е.С. Клиническое течение диабетической ретинопатии в зависимости от уровня компенсации гликемии // Матер. науч.практ. конф. «Сахарный диабет и глаз».- 2006. – С. 218-222. 7. Столяренко Г.Е., Глуходед С.В. Задняя отслойка стекловидного тела как определяющий фактор клинического течения и выбора тактики лечения пролиферативной диабетической ретинопатии // Матер. Болгаросоветской конференции «Диабет и око».- Албена, Болгария.- 1988.- С.41-43. 8. Султанов М.И., Гаджиев Р.В. // Вестник офтальмологии.- 1990.- № 1.- С.49-51. 9. Ikeda T., Sato K., Katano T., Hayashi Y. Improved visual acuity following pars plana vitrectomy for diabetic cystoid edema and detached posterior hyaloid // Retina.- 2000.- Vol. 20. – P. 220-222. 10. Jaffe N.S. The vitreous in clinical ophthalmology // C.V. Mosby Company: St. Louis, 1969.- 310 p. 11. Johnson M.W., van Newkirk M.R., Meyer K.A. Perifoveal vitreous detachment is the primary pathogenic event in idiopathic macular hole formation // Arch. Ophthalmol. – 2001.- Vol. 119.- P. 215-222. 12. Karimov M.I., Ahmadov A.A., Babayeva R.E. Functional results after combined intravitreal triamsinolone acetonide injection and lazer photogoagulation in patients with diabetic macular edema // Oftalmologiya, Baku.- 2010.- № 3.- Р.29-33. 13. Meyer C.H., Schmidt J.C., Mennel S., Kroll P. Functional and Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) anatomical results of vitreopapillary traction after vitrectomy // Acta. Ophthalmol. Scand.- 2007.- Vol. 85.- P. 221-222. 14. Tang S., Le-Ruppert K.C. Expression of intracellular adgesion molecule1 (ICAM-1) and vascular cell adgesion in diabetic epiretinal membranes // Br. J. Ophthalmol.- 1994.- Vol. 78.- № 5.- P. 370- 376. 15. Van der Woude F.J., Geelhoed-Duijvestijn P.H. Danaparoid sodium lowers proteinura in nephropathy // J. Am. Soc. Nephrol.- 1997.- Vol. 8.- № 3.- P. 456-462. 16. Van der Woude F.J., Geelhoed P.H. Danaparoid sodium jn diabetic retinopathy // Lancet.- 1998.- Vol. 351.- № 9094.- P. 1743-1744. 17. Wait H.J., Beethem W.P. Diabetic retinopathy / Ed.F. A.L'Esperance, W.A. James.- St. Louis: C.V. Mosby, 1981.- ch.1.- Р.3-19. 18. Walshe R., Esser P., Wiedemann P., Heimann K. Proliferative retinal diseases: myofibroblasts cause chronic vitreoretinal traction // British J. Ophthalmol.1992.- Vol.76.- Р.550-552. РЕЗЮМЕ Н.И. Алиева, Э.М. Касимов, А.Н. Мамедзаде Неинвазивный ИАГ-лазерный витреолизис в лечении диабетического гемофтальма Цель. Изучение эффективности влияния ИАГ-лазерного витреолизиса на течение пролиферативной диабетической ретинопатии, сопровождающейся гемофтальмом. Материал и методы. ИАГ-лазерный витреолизис проводился 53 пациентам с пролиферативной диабетической ретинопатией, осложнённой гемофтальмом. В 32 случаях (60,4%) наблюдался тотальный гемофтальм, субтотальный гемофтальм – в 21 случае (39,6%). Для ИАГ-лазерного воздействия использовалась лазерная установка «Alkon 3000 LE», работающая в импульсном режиме. Энергия импульса - 1-10 mJ на расстоянии в среднем около 7 мм от задней поверхности хрусталика, количество импульсов - от 70 до 90. Интервал между сеансами ИАГ-лазерной витреотомии составлял от 1 до 5 дней. Результаты и обсуждение. Эффективность ИАГ-лазерного витреолизиса составила 84,3%, что выразилось в полном или частичном рассасывании гемофтальма, повышении остроты зрения, а также сопровождалось стабилизацией пролиферативной диабетической ретинопатии на фоне лечения. Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) SUMMARY Noninxasive yag-laser vitriol ysis in the treatment of diabetic hemophtalmia Aliyeva N.I., Kasimov E.M., Mammadzadeh A.N. Objective. Study of efficacy of YAG-laser vitreolysis on proliferative diabetic retinopathy complicated by hemophthalmia. Materials and methods. YAG-laser vitreolysis was performed in 53 patients with proliferative diabetic retinopathy complicated by hemophthalmia. In 32 cases (60.4%) there was a total hemophthalmus, subtotal hemophthalmus - in 21 cases (39.6%). For YAG-laser «Alkon 3000 LE» laser system was used operating in pulsed mode. Pulse energy of 1-10 mJ at an average distance of about 7 mm from the posterior surface of the lens, the number of pulses from 70 to 90. The interval between sessions of YAG-laser vitrectomy ranged from 1-5 days. Results and discussion. The efficacy of YAG-laser vitreolysis was 84.3%, which was manifested in full or partial resorption of hemophthalmus, improvement in visual acuity, as well as stabilization of proliferative diabetic retinopathy during the treatment. УДК 617.721.6-002.2-08:615.457.1 ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ГЛАЗНЫХ КАПЕЛЬ «DICLO-F» В ПРОФИЛАКТИКЕ РЕЦИДИВОВ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМИ УВЕИТАМИ А.Е. Сахипова Центральная городская клиническая больница, Алматы Несмотря на наличие большого количества противовоспалительных препаратов, актуальность проблемы рецидивов воспалительных заболеваний глаз не уменьшается. В последнее десятилетие наиболее распространены для лечения вышеуказанных заболеваний нестероидные и проивовоспалительные препараты (НПВ) препараты. Высокая эффективность глазных капель «DICLOF» (Promed Exports) объясняется его противовоспалительным, анальгетическим действием. Механизм действия обусловлен неизбирательным ингибированием активности циклооксигеназы 1 и 2 в очаге воспаления. Глазные капли 0,1% диклофенака обладают гидрофильностью и липофильностью к структурам тканей и микроорганизмов, значительной проникающей способностью. При инстилляциях данного препарата в конъюнктивальную полость достигается высокая концентрация действующего вещества в слезе и водянистой влаге. Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) Именно этим и обеспечивается его высокая эффективность. Препарат также отличается высокой безопасностью, так как в применяемых терапевтических дозах нетоксичен для тканей глаза. Целью нашей работы было изучение эффективности и безопасности глазных капель 0,1% диклофенака («DICLO-F», Promed Exports) в профилактике рецидивов хронических увеитов. Материал и методы Под нашим наблюдением находилось 29 больных с хроническими увеитами различной этиологии. Количество рецидивов в анамнезе колебалось от 1 до 3 раз. Стационарное лечение включало: инстилляции дексаметазона, парабульбарно и внутривенно дексаметазон, внутривенно метрид, внутримышечно диклофенак, внутрь вобэнзим по 5 драже 3 раза в день (в течение 1 месяца). Пациенты были поделены на 2 группы: основную и контрольную. Пациентам основной группы к стационарному лечению и в дальнейшем был назначен препарат DICLO-F. Период наблюдения больных составил 1 год. Всем пациентам проводилось офтальмологическое обследование до и после лечения, которое включало: офтальмоскопию, биомикроскопию, визометрию, УЗИ глаз, также учитывалась динамика лабораторных показателей крови. В качестве критериев положительной динамики служили следующие признаки: повышение прозрачности влаги передней камеры, повышение остроты зрения, динамика показателей общего анализа крови, иммуноферментного анализа крови. После выписки из стационара больным основной группы назначался в виде инстилляций DICLO-F по 1 капле*4 раза в день в течение 1 месяца. Результаты и обсуждение В результате проведенного лечения отмечено купирование воспалительного процесса в основной и контрольной группах в среднем к 12-м суткам. В 68,7% случаев у пациентов основной группы с хроническими увеитами различной этиологии отмечалось повышение зрительных функций, отсутствие рецидивов в течение 1 года. В контрольной группе отсутствие рецидивов в течение 1 года отмечалось в 55% случаев. Выводы Глазные капли DICLO-F являются эффективным средством профилактики рецидивов хронических увеитов. DICLO-F обладает более выраженным противовоспалительным действием. DICLO-F нетоксичен и хорошо переносится пациентами. Высокая клиническая эффективность препарата DICLO-F в сочетании с отсутствием значимых побочных эффектов позволяет рекомендовать его для профилактики рецидивов у больных с хроническими увеитами различной этиологии. Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) РЕЗЮМЕ Опыт применения глазных капель «DICLO-F» в профилактике рецидивов у больных с хроническими увеитами А.Е. Сахипова В статье показана эффективность и безопасность применения нестероидного противовоспалительного препарата DICLO-F для профилактики рецидивов хронических увеитов. ТҰЖЫРЫМ Қабынуы созылмалы қайталап ауыруның сақтандыру DICLO-F дәрімен тиімділігімен мен кауыпсіздігі көрсетілген. SUMMARY The article showing the effectiveness and safety of nonsteroidal antiinflammatory drug DICLO-F for the prevention of relapse of chronic uveitis. УДК 617.735-002-02:616.379-008.64]-08:615.2 ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРЕПАРАТА НОРМОФТАЛ В ЛЕЧЕНИИ НЕПРОЛИФЕРАТИВНОЙ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ Б.С. Жазини Клиника «Медлайн», Алматы Диабетическая ретинопатия (ДР) является основной причиной слепоты среди лиц трудоспособного возраста в экономически развитых странах. По частоте снижения зрения у лиц старше 65 лет ДР занимает третье место после возрастной макулодистрофии и глаукомы (1). Диабетическая ретинопатия – специфическое позднее осложнение сахарного диабета (СД), и развитие ее связано с нарушениями в различных звеньях гомеостаза (2). Уже в начальных стадиях заболевания развивающиеся метаболические изменения в тканях глаза сопровождаются значительными зрительными нарушениями. При этом морфологические изменения происходят, в основном, в клетках или в межклеточной субстанции сетчатки и зрительного нерва (3, 4). Новым перспективным направлением в лечении дистрофических поражений сетчатки является применение пептидных препаратов (5, 6). Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) Нормофтал относится к группе синтетических пептидов, состоящих из комплекса лизина и глутаминовой кислоты. Считается, что механизм действия биорегулятора осуществляется посредством активации и регуляции биосинтеза белка в клетке, что приводит к стимуляции деления клеток сетчатки глаза, в том числе фоторецепторов. Результаты клинических исследований показали, что Нормофтал способствует нормализации функциональных и морфологических изменений в сетчатке глаза, снижая риск возникновения различных воспалительных и дистрофических поражений при глаукоме, увеитах и возрастной макулярной дегенерации (7, 8, 9). Цель исследования - изучить эффективность препарата Нормофтал (производство Россия) в комплексном лечении больных с непролиферативной стадией диабетической ретинопатии. Материал и методы. Всего обследовано и пролечено 27 больных (54 глаза) с непролиферативной стадией ДР, которых методом рандомизации разделили на 2 группы: контрольную (13 пациентов) и основную (14 больных). Возраст пациентов колебался от 40 до 65 лет. Из них мужчин было 11 и женщин - 16. СД I типа был у 5 больных и II типа – у 22. Всем пациентам проведен курс общепринятого медикаментозного лечения (антиоксиданты, витамины, препараты трофической направленности и улучшающие микроциркуляцию) в течение 10 дней. В основной группе в комплексное лечение был включен препарат Нормофтал, который пациенты получали в течение 1 месяца по 2 капсулы 2 раза в день во время еды. Оценка эффективности лечения проводилась до и через 1 месяц после начала лечения. У всех больных выполняли общепринятое офтальмологическое обследование (визометрия, тонометрия, биомикроскопия, прямая офтальмоскопия). Для определения показателей световой чувствительности сетчатки (MS – средняя световая чувствительность по пороговым значениям и MD- среднее повышение или снижение световой чувствительности в обобщенном поле зрения по сравнению с возрастной нормой) проводилась автоматическая периметрия. Для оценки функционирования клеток сетчатки использовались показатели электроретинографии (волна «а» и волна «в»). Результаты. Проведенные исследования показали, что все пациенты, принимавшие Нормофтал, не предъявляли жалоб на непереносимость препарата, общие или местные аллергические реакции или какие-либо побочные действия. После приема препарата Нормофтал через 1 месяц у 71,4% больных отмечалось повышение как корригированной, так и некорригированной остроты зрения в 1,3-2 раза. В контрольной группе острота зрения оставалась стабильной. Следует отметить, что на фоне применения Нормофтала в основной группе более половины больных (53,6%) отмечали улучшение качества зрения вдаль в отличие от пациентов в контрольной группе. При анализе результатов, полученных при автоматической периметрии, выявлена положительная тенденция к изменению основных показателей Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) световой чувствительности в 46,2% и в 64,3% случаев в контрольной и в основной группах соответственно. В группе больных, получавших препарат Нормофтал, выявлено улучшение световой чувствительности по пороговым значениям с 28,3±0,45 до 27,7±0,56 и среднего дефекта световой чувствительности с -5,76±0,87 до -5,17±0,82. В контрольной группе изменение данных показателей было выражено в меньшей степени (MS - с 28,3±0,45 до 27,7±0,56 и MD - с (-5,76)±0,87 до (-5,17)±0,82). На фоне применения препарата Нормофтал отмечалось повышение значений электроретинографии во всех случаях. Так, величина волны «а» и волны «в» повысилась в 1,2 и 1,4 раза соответственно по сравнению с исходными данными (волны «а» увеличилась с 21,6±1,5 до 26,7±1,7 мВ, волны «в» - с 86,6±8,2 до 123,7±6,23 мВ). В контрольной группе показатели практически не изменились. Заключение Полученные результаты клинического исследования свидетельствуют о положительном влиянии препарата Нормофтал на клинико-функциональные показатели, повышая зрительные функции и качество зрения, способствуя улучшению функционирования нейросенсорной сетчатки. Нормофтал хорошо переносится пациентами, не вызывая общих и местных аллергических реакций, что позволяет его рекомендовать в комплексном лечении у больных с диабетической ретинопатией. Литература 1. Астахов Ю.С., Шадричев Ф.Е., Лисочкина А.Б. Диабетическая ретинопатия// Все новости офтальмологии.- № 3.- 2006. 2. Экгардт В.Ф. Диабетическая ретинопатия: патогенез, клиника, лечение: Челябинск, 2001.-100 с. 3. Нестеров А.П. Нарушение гематоофтальмического барьера//Вестник офтальмологии.-1995.-№ 6.-С.17-19. 4. Little H. Diabetic retinophathy: New York-Theme.-1983.-396 p. 5. Каменских Т.Г. Клиническое исследование действия препарата «Ретиноламин» у больных открытоугольной глаукомой //Клиническая офтальмонология.- 2006.- № 4.-С.142-144. 6. Максимов И.Б., Анисимова Г.В. Инволюционные центральные хориоретинальные дистрофии: применение пептидных биорегуляторов в комплексном лечении.- СПб., 2003.-33 с. 7. Панченко Н.В. Клинические исследования препарата Нормофтал у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой//Харьков, 2010. 8. Александрова Т.Е., Хокканен В.М., Трофимова С.В., Хавинсон В.Х.// Патент РФ RU 2290191 С2 Способ лечения туберкулезных увеитов А61 К38/02;Ф61 Р27/02 Опубл. 27.12.2006. 9. Нероев В.В. Отчет о проведении клинических исследований Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) влияния БАД-препарата Нормофтал на основные показатели зрительной функции у больных с неэкссудативной формой возрастной макулярной дегенерации (рандомизированное, простое слепое, плацебо контролируемое исследование), 2010 . SUMMARY Have been shown the results of using of medication Normophthal in complex treatment in patients with nonproliferativ diabetic retinopathy. Патология переднего отрезка глаза УДК 617.7-002:616.43]-06:617.7-005.1 ОСОБЕННОСТИ СИНДРОМА «КРАСНОГО ГЛАЗА» ПРИ ЭНДОКРИННОЙ ОФТАЛЬМОПАТИИ А.С. Аубакирова Казахский НИИ глазных болезней, г. Алматы Ключевые слова: эндокринная офтальмопатия, синдром «красного глаза». В последние годы в обиход офтальмолога внедрено понятие синдром «красного глаза», которое подразумевает под собой группу глазных заболеваний, сопровождающихся покраснением глазного яблока. Выделение отдельно такого термина продиктовано необходимостью ранней диагностики и назначения своевременного лечения. Данная группа заболеваний очень широка и включает в себя как конъюнктивиты и кератиты, так и синдром «сухого глаза», увеиты, острый приступ закрытоугольной глаукомы (1). Однако у практических офтальмологов скудны сведения о характеристике данного синдрома при патологии орбиты, в том числе эндокринной офтальмопатии (ЭОП), так как нередко пациентов с ЭОП долго лечат от бактериальных и аллергических конъюнктивитов (2). Под нашим наблюдением находилось 36 пациентов с ЭОП, 22-68 лет, из них тиретоксический экзофтальм имел место у 8 пациентов (16 глаз), отечный экзофтальм (ОЭ) – у 24 больных (48 глаз), эндокринная миопатия – у 4 больных. В свою очередь, стадия компенсации отечного экзофтальма отмечена в 4 случаях, субкомпенсации – у 16 пациентов (32 глаза), Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) декомпенсации – у 4 больных (8 глаз). Всем пациентам проведено стандартное офтальмологическое обследование, ультразвуковое исследование с Всканированием орбиты и компьютерная томография орбит. Все пациенты с тиреотоксическим экзофтальмом предъявляли жалобы, преимущественно, на чувство засоренности, «песка» и «инородного тела» в глазах, которое усиливалось к вечеру. Появление такой симптоматики связано с ретракцией век и одновременным редким миганием. Клинически синдром «сухого глаза» подтвержден положительной пробой Ширмера, эпителиопатией нижнего сегмента роговицы при окрашивании ее 0,1% раствором флюоресцеина натрия и 1-2 степенью симптома LIPCOF (складки конъюнктивы, параллельной краю нижнего века). Непосредственно синдром «красного глаза» был отмечен нами у больных отечным экзофтальмом, причем только в стадиях суб- и декомпенсации. У больных с компенсированной стадией отечного экзофтальма и эндокринной миопатией данной клинической симптоматики не наблюдали. Покраснение глаза у больных с субкомпенсированным ОЭ было связано с развитием симптома «креста» (расширением и извитостью эписклеральных сосудов в месте прикрепления экстраокулярных мышц). К тому же экзофтальм со стойкой ретракцией век приводил к неполному смыканию век, что вызывало развитие синдрома «сухого глаза» и снижению чувствительности роговицы. У больных ОЭ в стадии декомпенсации отмечено развитие красного хемоза, гиперемии полулунной складки и слезного мясца. Исходом нарастания экзофтальма, усиления лагофтальма и инфильтрации роговицы у 3 пациентов стало изъязвление роговицы с угрозой перфорации (роговичный вариант ОЭ). Известно, что роговичный вариант ОЭ развивается в результате отека мягких тканей орбиты и сдавления цилиарного узла, что приводит к нарушению чувствительности роговицы (3, 4). Бактериальный посев со дна язвы не обнаружил возбудителей, т.е. язвы при ЭОП носили асептический характер. Наряду с антибактериальной, слезозаместительной и репаративной терапией, учитывая особенности патогенеза ЭОП, пациентам были назначены глюкокортикоидные препараты в виде парабульбарных и внутривенных инъекций. На фоне консервативного патогенетического лечения у 2 пациентов с язвой роговицы наблюдали эпителизацию язвенного дефекта роговицы, только в одном случае в связи с перфорацией роговицы больной выполнена сквозная кератопластика. Однако в последующем в связи с несоблюдением больной послеоперационного режима и тяжестью патологического процесса, имело место отторжение трансплантата, в конечном итоге глаз сохранить не удалось, пациенту выполнена эвисцероэнуклеация. Таким образом, синдром «красного глаза» имеет место и при эндокринной офтальмопатии. При отечном экзофтальме в стадии субкомпенсации данный синдром проявляется симптомом «креста», при декомпенсации – красным хемозом с кератопатией и возможным развитием изъязвления роговицы. В лечении данного заболевания основной упор следует Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) проводить на патогенетическую глюкокортикоидную терапию, в том числе при язве роговицы. Литература 1. Синдром «красного глаза»: практ. руководство для врачейофтальмологов// под ред. Д.Ю. Майчука. – М., 2010. -108 с. 2. Гришина Е.Е., Мослехи Ш. О причинах поздней диагностики эндокринной офтальмопатии. – Клиническая офтальмология, 2007.- т. 8.- № 2.С. 55-57. 3. Бровкина А.Ф. Эндокринная офтальмопатия // М: ГЭОТАР-МЕД, 2004. – 176 с. 4. Graves’ orbitopathy: a multidisciplinary approach. // editors Wiersinga W.M., Kahaly G.J. – Basel: Karger, 2007. – 260 p. РЕЗЮМЕ Особенности синдрома «красного глаза» при эндокринной офтальмопатии А.С. Аубакирова В статье описаны особенности синдрома «красного глаза» при эндокринной офтальмопатии. При отечном экзофтальме в стадии субкомпенсации данный синдром проявляется симптомом «креста», при декомпенсации – красным хемозом с кератопатией и возможным изъязвлением роговицы. ТҰЖЫРЫМ Эндокринді офтальмопатия кезіндегі «қызыл көз» синдромының ерекшеліктері А.С. Әубәкірова Мақалада эндокринді офтальмопатия кезіндегі «қызыл көз» синдромының ерекшеліктері келтірілген. Ісінген экзофтальмнің субкопенсация сатысында осы синдром «крест» симптомымен, декомпенсация кезінде қызыл хемоз, кератопатия мен қасаң қабықтықтың жаралануымен белгіленеді. SUMMARY Features of “red eye” syndrome in Graves’ ophthalmopathy А.С. Aubakirova Features of “red eye” syndrome in Graves’ ophthalmopathy are described in the article. Subcompensated stage of edematous exophthalmos is characterized by “cross” symptom, decompensated stage is characterized by red chemosis, keratopathy with probable corneal ulceration. Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) УДК 617.711-002-022.6-08:615.281.8 ПРИМЕНЕНИЕ ПАТАНОЛА В ЛЕЧЕНИИ ВИРУСНЫХ КОНЪЮНКТИВИТОВ М.Н. Ажигалиева КазНИИ глазных болезней, г. Алматы По данным Всемирной Организации Здравоохранения последние десятилетия в мире отмечается увеличение роста заболеваемости аллергией в 23 раза. Бесконтрольное применение лекарственных средств, загрязненность биосферы, развитие химической промышленности способствует все большему развитию аллергических заболеваний. В качестве аллергенов могут выступать вирусы и бактерии. Аллергическое заболевание глаз может быть принято за заболевание любой другой этиологии, так как клиническая картина не имеет отличительных черт. Известно применение противоаллергических препаратов в комплексном лечении инфекционных и хламидийных конъюнктивитов [1-2]. С целью повышения эффективности лечения вирусных конъюнктивитов нами применен лекарственный препарат патанол, произведенный компанией ALCON, обладающий сильно действующим противоаллергическим действием, препарат с двойным действием (блокатор Н гистаминовых рецепторов и стабилизатор мембрантучных клеток). Под наблюдением находилось 22 больных от 17 до 62 лет. Мужчин – 10, женщин – 12. У 18 больных отмечался аденовирусный конъюнктивит, у 4-х герпетический, сопровождавшийся герпетическими воспалениями в уголках век, носа и губ. Пациенты были разделены на 2 группы, включавшие по 11 больных, из них двое - с герпетическим поражением конъюнктивы. Алгоритм терапии в I группе: противовирусные препараты: офтальмоферон - инстилляции 6 раз в день. При герпетическом поражении - 3% мазь зовиракс 3 раза в день, валтрекс - 3 раза в день в течение 5 дней. Патанол - инстилляции 2 раза в день. Алгоритм терапии во II группе: противовирусные препараты: офтальмоферон - инстилляции 6 раз в день. При герпетическом поражении - 3% мазь зовиракс 3 раза в день, валтрекс - 3 раза в день в течение 5 дней. В обеих группах при присоединении микробной флоры: инстилляции вигамокса, ципромеда, тобрекса, левомицетина 3 раза в день. В I группе отмечалось быстрое купирование воспалительного процесса в течение 5-10 дней. Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) Лишь у одного больного был отмечен хемоз, аллергический дерматит после инстилляции препарата Ципромед. После отмены препарата и применения антигистаминного препарата для общего применения (аллерсет), а также смазывания век 0,5% гидрокортизоновой мазью все эти явления были купированы. Во II группе лечение затягивалось от 2-х недель до 1 месяца. В двух случаях вирусные конъюнктивиты сопровождались субэпителиальными инфильтратами роговицы, эпителиопатией, у двоих больных - аллергическим дерматитом, у троих - выраженный хемоз и у одного больного развился краевой кератит. Все это потребовало назначения гормональных препаратов (дексаметазон 0,1% в инстилляциях, гидрокортизоновая мазь 0,5%), препараты слезы (натуральная слеза, оксиал) и антигистаминные препараты для общего применения (таблетированные формы - супрастин, аллерсет, алсет, тавегил). Таким образом, проведенное исследование показало эффективность препарата патанол в лечении вирусных конъюнктивитов, сокращение сроков лечения, отсутствие осложнений со стороны роговицы, а также уменьшило количество аллергических проявлений со стороны глаз. Показанием для применения препарата патанол является наличие аллергии в анамнезе, неэффективность проводимой терапии. Аллергическая реакция на лекарственные препараты развивается на фоне лечения основного заболевания глаз и может симулировать неэффективность проводимой терапии, прогрессирование основного заболевания глаз. Как показало проведенное исследование, применение препарата патанол в лечении вирусных конъюнктивитов является вполне обоснованным и снижает развитие и прогрессирование аллергической реакции со стороны глаз. Литература 1. Майчук Ю.Ф., Вахова Е.С., Позднякова В.В. и др. Задитен в комплексном лечении инфекционных конъюнктивитов // Материалы VII Всероссийской школы офтальмологов.- М., 2008.- С 466 –471. 2. Прозорная Л.П., Бржеский В.В., Воронцова Г.Н. и др. Особенности медикаментозной терапии хронического хламидийного конъюнктивита у детей // Р.М.Ж. Клиническая офтальмология.- 2008.- Т 10.- № 1.- С 25-27. Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) РЕЗЮМЕ Применение патанола в лечении вирусных конъюнктивитов М.Н. Ажигалиева В статье показана эффективность применения патанола в лечении вирусных конъюнктивитов. При этом наблюдалось сокращение сроков лечения, отсутствие осложнений со стороны роговицы и снижение аллергических реакций со стороны глаз. УДК 617.7-001:617.713-002]-08:615.31 ЗАҚЫМ-ЖАРАҚАТТАН КЕЙІН БОЛҒАН КЕРАТИТТЕРДІ ЦИПРОМЕДПЕН ЕМДЕУ Т.С. Телеуова Алматы мемлекеттік дерігерлер білімін жетілдіру институты, Алматы Жеңіл–желпі кератиттерге антибактериалды препараттар мен қабынуға қарсы және қасаң қабықтың эпителиі жоқ жерлердің жабылуын тездететін көзге арналған дәрілерді тамшы түрінде қолданады. Кең тараған антибиотиктердің бірі Ципромед (ципрофлоксацин). Ол кең спектрлі антибиотик. Күнделікті жұмысыта көз дәрігерлері оны көздің қосалқы бөлігі мен алдыңғы бөлігінің қабыну ауруларына жергілікті тамшы дәрі түрінде кең қолданады. Жұмыстың мақсаты: 0,3% ципромед ерітіндісін зақым–жарақаттан кейін болған кератиттерге форсаж түрінде қолданып, оның тиімділігін анықтау. Материал мен әдістер. Біздің бақылауымызда майда зақым жарақаттан кейін пайда болған кератиттері бар 25 науқас (30 көз) болды. Науқастардың жасы 12-17 жастың аралығында. Бұл науқастарды екі топқа бөлдік. Бірінші топта 15, екінші топта10 науқас болды. Науқастарды алғаш көргенімізде бәрінің көру жітілігін тексердік, биомикроскопия жасадық, міндетті түрде флюоресцеин ерітіндісі сіңген сорғыш қағаз жолағын пайдалану арқылы қасаң қабықты бояп көрдік. Конъюнктивалды қалтадан жағынды алғаннан кейін бірінші топтағы науқастарға алғашқы екі күн 0,3% ципромед ерітіндісін бір тамшыдан бір сағаттың ішінде әрбір он минут сайын тамызуды (форсаж), содан кейін екі сағатта бір рет тамызуды ұсындық. Үшінші, төртінші күндері сол дәріні 3-4 рет көзге тамызуды тапсырдық. Екінші топтағы балаларға ципромед ерітіндісін күніне 6-8 рет ауырған көзіне тамызуды тағайындадық. Екі топтағы науқастардяң бәрі бірдей жергілікті антибактериалды терапиядан басқа Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) конерогельді көздеріне тамызды. Оларды екі күнінде бір рет тексеріп тұрдық. Емдеу ұзақтығы 4-ші күннен 6-7-ші күнге дейін созылды. Зерттеудің нәтижесі. Ципромедті форсаж ретінде және тамшы ретінде пайдаланудың тиімділігін біз қасаң қабықтық синдромның, перикорнеалды қызарудың азаюымен, қасаң қабықтың жалақтанған жерінің эпителиймен жабылу және инфильтраттың сорылу жылдамдығымен бағаладық. Бірінші топтағы науқастарда екінші топтағылармен салыстырғанда аурудың субъективтік белгілері емнің келесі күнінен бастап азайғаны байқалды. Үшінші күні басым көпшілігінде, ал төртінші күні барлық науқастардың қасаң қабықтық синдромы тек биомикроскопия жасағанда ғана білінді, перикорнеалды қызару басылды. Инфильтраттың көлемі қысқарып жұқаланды. Қасаң қабықтың беті флюоресцеин ерітіндісімен боялмады. Сондықтан бұрынғы емге дексаметазон және калий йод ерітіндісін тамшы ретінде жергілікті қолдандық. Аурудың бесінші күнінен бастап ципромед тамшысын тоқтаттық. Екінші топтағы науқастардың субъективтік белгілері 3ші күнге қарағанда ғана азайды. Ал, дексаметазон және калий йод ерітіндісін тек 5-6-шы күні тағайындадық және 7-8 күннен бастап ципрофлоксацинді тоқтаттық. Қорытынды. Зақым жарақаттан кейін болған кератиттерде алғашқы күндері ципромедті форсаж ретінде қолдану қасаң қабықтың қабыну процесстерін емдеу ұзақтығын 1,5-2,0 есеге қысқартады. Ципромед ерітіндісінің көз тіндерінен өту қабылеті жоғары. Сондықтан қабыну процесстерінің бастапқы сатысында көздің конъюнктивалды қалдасында ципромедтің жоғарға концентрациясы неғұрлым ұзақ уақыт сақталса, солғұрлым оның емдік әсері жоғары болады. Арнайы әдебиеттерде форсаждан кейін алдыңғы камерадағы сұйықтықта дәрінің концентрациясы субконъюнктивалды егуден кейін болатын конценрацияға тең екені анықталған (Е.И. Ковалевский, 1998). Біздің жүргізген жұмысымыз да осыны қуаттайды. Сондықтан, ципромед ерітіндісін форсаж ретінде көздің қасаң қабығының қабыну процесстеріне кең қолдануға болады. Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) УДК 617.7:681.31[-08:615.457 ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С КОМПЬЮТЕРНЫМ ЗРИТЕЛЬНЫМ СИНДРОМОМ ПРЕПАРАТОМ ОФТОЛИК Г.Ч. Им Городская поликлиника, г. Талдыкорган Ключевые слова: компьютерный зрительный синдром. Введение. В связи с глобальной компьютеризацией увеличивается количество жалоб от людей, работающих за компьютером. Офтальмологи столкнулись с Компьютерным Зрительным Синдромом - реакцией органа зрения на избыточную нагрузку. Признаки зрительного утомления, вызываемого длительной работой за компьютером, которое в западной литературе получило обозначение CVS – Computer Vision Syndrome выражаются в ощущении усталости глаз, учащенном моргании, чувстве тяжести на веках или «песка» под глазами, покраснении глаз, ощущении пелены перед глазами, слезотечении, повышенной чувствительности к свету. Основным критерием выбора препарата является эффективность, безопасность, удобство применения и приемлемая цена. С учетом этих требований на базе поликлиники г. Талдыкоргана для лечения компьютерного зрительного синдрома успешно апробирован и внедрен препарат Офтолик компании Промед Экспортс в форме глазных капель. Офтолик, являясь кератопротектором, оказывает защитное действие на роговицу при пониженной секреции слезной жидкости или при повышении испарения слезной пленки. В его составе - поливиниловый спирт и повидон, которые обладают свойствами любриканта, что уменьшает раздражение и покраснение глаза, снижают напряжение поверхности слёзной плёнки, легко покрывая поверхность глаза, и предотвращают возникновение участков разрыва слёзной плёнки. Поливиниловый спирт обладает свойствами, схожими с муцином, продуцирующимся конъюнктивальными железами. Он способствует смягчению и смазыванию (увлажнению) поверхности глаза, повышая стабильность слёзной плёнки. Цель работы - изучить эффективность и безопасность применения препарата Офтолик при лечении компьютерного зрительного синдрома. Материал и методы Наблюдали 20 пациентов с компьютерным зрительным синдромом в возрасте 24-45 лет, из них мужчин - 10, женщин - 10. Длительность заболевания в среднем составила от 4 месяцев до 1,5 лет. Ежедневная длительность работы на компьютере составила 4-8 часов. Пациентов разделили на 2 группы: 1 группе (основной) Офтолик назначался в виде закапывания в глаза по 1-2 капли до 4 раз в день в течение 21 дня и 2 группе (контрольная) рекомендовались упражнения для глаз, ограничительный режим, перерывы во время работы на Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) компьютере. Общий срок наблюдения составил 3 недели. Результаты исследования и их обсуждение. До начала лечения все пациенты предъявляли жалобы на жжение, слезотечение, покраснение глаз, чувство инородного тела в глазах, утомляемость, чувство «сухости глаз». Восемь пациентов предъявляли жалобы на усиление перечисленных симптомов в помещениях, где были кондиционеры. В группе пациентов, которым назначался препарат Офтолик, уже в первые сутки симптомы «сухого глаза» значительно снизились. В среднем выздоровление наступало на 5 сутки: 3,3±1,7 дней; 7,5±1,5 дней - в контрольной группе. Ни у одного из пациентов не было выявлено каких либо побочных эффектов или аллергии на фоне лечения Офтоликом. В первые сутки все пациенты отмечали «комфортное состояние». Более того, пациенты, находившиеся в кондиционированном помещении, указывали на появление комфорта в первые 2-3 минуты после закапывания препарата. Все пациенты оценили эффект от применения Офтолика как ощутимый и положительный, 50% - как отличный, 50% - как хороший. Лечение Офтоликом продолжили 75% пациентов с компьютерным зрительным синдромом. Заключение Таким образом, препарат Офтолик показал выраженный эффект при закапывании его пациентам с компьютерным зрительным синдромом. По данным проведенного исследования отмечено улучшение состояния глаз: уменьшение жалоб на жжение, слезотечение, покраснение глаз, чувство инородного тела в глазах, утомляемость, чувство «сухости глаз». Высокая клиническая эффективность, безопасность применения, отсутствие аллергии и побочных эффектов позволяют рекомендовать препарат Офтолик для лечения компьютерного зрительного синдрома. Литература 1. Бржеский В.В., Сомов Е.Е. Роговично-конъюнктивальный ксероз (диагностика, клиника, лечение).-СПб., 2003.-С.63 2. Егоров Е.А., Калинич Н.И., Киясов А.П. Новые стимуляторы репаративной регенерации роговицы//Вестник офтальмологии.-1999.-Т.115.№6.-С.13-1 ТҰЖЫРЫМ Мақсаты: компьютерды көру синдромын емдеудегі Офтоликтиң әсерлігін үйрену. Офтоликпен ауыратын 20 науқасты емдеу кезінде субьективті жақсару және клиникалық белгінің түзілуі. Офтоликтің қаупсіз және клиникалық әсерлігі компьютерды көру синдромын емдеуге қолдануға мүмкіндік береді. Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) SUMMARY Purpose to study the effectiveness of Ophtoligue in the treatment of computer visual syndrome. At the treatment of 20 patients wich Ophtoligue there were subjective improvement, normalizing of clinical symptomatology. The absence of side effects, safety and clinical effectiveness of Ophtoligue allow recommending its use for the treatment of computer visual syndrome. УДК 617.7-053.2-615.2 ПРИМЕНЕНИЕ КОМБИНИРОВАННОГО ПРЕПАРАТА КОМБИНИЛАДУО В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКИХ КОНЪЮНКТИВИТОВ Б.Б. Танабаева Врач-офтальмолог городской поликлиники, г. Талдыкорган Ключевые слова: комбинированный препарат Комбинил-Дуо, хронический конъюнктивит. Введение. Хронический конъюнктивит - это хроническая воспалительная реакция конъюнктивы, характеризующаяся гиперемией и отеком слизистой оболочки век, образованием фолликулов или сосочков на конъюнктиве и сопровождающаяся зудом, ощущением «песка в глазах», иногда - с поражением роговицы и нарушением зрения. Частой причиной развития хронического конъюнктивита является аллергическая реакция, развивающаяся у пациентов, имеющих повышенную чувствительность (сенсибилизацию) к тому или иному аллергену, и составляет до 90% всех аллергических поражений глаз; реже встречаются аллергический блефарит, дерматит век, еще реже - аллергический кератит, ирит, увеит, ретинит, неврит. Диагностика и лечение этого заболевания затрудняется сроками обращения к врачу: от несколько недель до месяцев. Хронические конъюнктивиты поражают примерно 15% всего населения, в связи с чем являются актуальной проблемой для практикующих офтальмологов. В большинстве случаев хронические конъюнктивиты трудно поддаются лечению. Зачастую приходится назначать одновременно несколько препаратов. Следовательно, потребность в применении комбинированных препаратов, включающих одновременно противоинфекционный и противовоспалительный агенты, чаще всего антибиотик и кортикостероид, очень актуальна на сегодняшний день. Комплексные препараты не только удобны в применении, но имеют важную особенность: они хорошо переносятся даже пациентами, Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) склонными к выраженным аллергическим реакциям на лекарственные средства. Использование новейшего препарата Комбинил-Дуо (Промед Экспортс, Индия) для местного применения в офтальмологии позволило на практике убедиться в эффективности двойного действия препарата: антимикробного действия ципрофлоксацина и противовоспалительного эффекта дексаметазона. Учитывая, что Комбинил-Дуо стал применяться в Казахстане относительно недавно, представляется актуальным изучить его клиническую эффективность в лечении хронического конъюнктивита. Цель исследования - изучить эффективность лечения хронического конъюнктивита у взрослых с использованием различных комбинированных (антибиотик + глюкокортикоид) препаратов, включая Комбинил-Дуо. Материал и методы. Материал исследования составили результаты обследования и лечения 50 взрослых от 23 до 67 лет с хроническим конъюнктивитом. Методами исследования стали биомикроскопия, сбор субъективных анамнестических данных, результаты лабораторных исследований: метод бактериоскопической диагностики и культуральный метод. Все пациенты были разделены на 3 группы. Первую контрольную составили 25 пациентов (50 глаз), которым были назначены инстилляции Гаразона (гентамицин+дексаметазон), вторую – 10 пациентов (20 глаз), получавших Тобрадекс (тобрамицин+дексаметазон) и третью – 15 пациентов (30 глаз), которым применялся Комбинил-Дуо (ципрофлоксацин+дексаметазон). Схема лечения во всех случаях была одинакова: по 1 капле 4 раза в день в течение 2-х недель. Эффективность лечения комбинаций антибиотика со стероидом оценивалась по динамике купирования проявлений конъюнктивита и воспалительных реакций со стороны конъюнктивы, а также лабораторным показателям. Результаты исследования. В группе пациентов, которым назначался препарат Комбинил-Дуо, уже на вторые сутки симптомы хронического воспаления значительно снизились. В среднем выздоровление наступало на 5 сутки: 4,5+/-1,7 дней; 6,1+/-1,5 дней - в контрольной группе. На фоне лечения Комбинилом-Дуо наблюдалось значительное уменьшение симптомов хронического процесса, отека и гиперемии конъюнктивы, слизистая приобретала нормальный розовый цвет. Ни у одного из пациентов не было выявлено каких либо побочных эффектов или аллергии на фоне лечения Комбинилом-Дуо. При анализе побочных эффектов сравниваемых препаратов оказалось, что на фоне инстилляций гентамицина отмечены более выраженное жжение, покраснение и сухость в сравнении с Комбинил-Дуо. В целом, очевидна положительная динамика лечения всеми препаратами уже на первой неделе: отчетливо снижаются показатели воспаления конъюнктивы и связанного с ним субъективного дискомфорта. Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) Заключение Таким образом, применение глазных капель Комбинил-Дуо в лечении хронического конъюнктивита у взрослых обеспечивает клиническую эффективность и безопасность, они могут быть рекомендованы в лечении хронических конъюнктивитов у взрослых. Литература 1. Астахов Ю.С., Рикс И.А. Современные методы диагностики и лечения конъюнктивитов. – СПб., 2007.- 68 с. 2. Южаков A.M., Травкин А.Г., Киселева О.А. и др. Вестник офтальмологии- 1991.-№ 2.-С.5-7. 3. Морозов В.И., Яковлев А.А. Фармакотерапия глазных болезней.М.:Медицина.-2001 .-С.58-60. 4. Abelson M.B.Mc-Garr P.J., Richard K.B. // Textbook of ocular pharmacology. Ed5. 5. Friedlander M.H. //Current ocular therapy. Ed.FT. Frannfelder, Roy F.H., Randall J., W.B. Saunders Сотр. 2000.-Р.323. 6. Майчук Ю.Ф. Успехи и проблемы фармакотерапии инфекционных и аллергических заболеваний глаз // Русский офтальмологический журнал.- 2000. - № 1. - С. 13-17. 7. Майчук Ю.Ф., Кононенко Л.А., Вахова Е.С. Новые лекарственные средства в лечении бактериальных кератитов и хламидийных конъюнктивитов: Методическое пособие для врачей. М., 1998. – 12 с. 8. Майчук Ю.Ф., Вахова Е.С., Кононенко Л.А. Ломефлоксацин в лечении инфекционных заболеваний глаз // Антибиотики и химиотерапия. -1998.- № 10. - С.32-35. РЕЗЮМЕ Применение комбинированного препарата Комбинил в лечении хронических конъюнктивитов Б.Б. Танабаева Проведено исследование эффективности лечения хронического конъюнктивита комбинированными препаратами (антибиотик+глюкокортикоид). Выявлено, что исследуемые комбинации препаратов обладают достаточной клинической эффективностью. Отмечена высокая клиническая эффективность в сочетании с отсутствием значимых побочных эффектов препарата Комбинил-Дуо, что позволяет рекомендовать этот препарат для лечения хронических конъюнктивитов. Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) SUMMARY The investigation of the effectiveness of the treatment of chronic conjunctivitis combination therapy (antibiotic + glucocorticoid). Revealed that the investigational drug combinations have sufficient clinical efficacy. The high clinical efficacy in combination with the absence of significant side effects of drug Кombinil- Duo, which allows us to recommend the drug for the treatment of chronic conjunctivitis. ТҰЖЫРЫМ Созылмалы коньюктивитті құрама дәрі-дәрмекпен (антибиотик және глюкокортикоид) емдеу тиімділігі жөнінде зерттеу жүргізілген. Зерттелген дәрі-дәрмектін құрамдары клиникалық жағынан айтарлықтай /тиімді/ көрсеткіштерге жеткізгені анықталған. Эффект жоқ болуына байланысты және клиникалық жағынан тиімділігі өте жоғары болғандықтан Комбинил-Дуо дәрі-дәрмегі созылмалы коньюктивитті емдеуде қолданануды ұсынуға болады. УДК: 617.7-615.2 ПРИМЕНЕНИЕ ПРЕПАРАТОВ ЦИПРОМЕД И ДИКЛО-Ф У ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ Г.М. Серикпаева Областная больница, г. Талдыкорган Ключевые слова: послеоперационное воспаление, противовоспалительная терапия, антибиотики, нестероидные противовоспалительные средства, Ципромед, Дикло-Ф. Введение. Оперативные вмешательства сопряжены с нарушением целостности тканей, в результате которого увеличивается риск развития инфекционных осложнений в послеоперационном периоде. В связи с усовершенствованием методов микрохирургии, применением высокоэффективных современных лекарственных средств риск развития послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений значительно уменьшился. Для этого крайне важно назначение адекватной противовоспалительной терапии. Чаще всего схема лечения включает Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) применение местных антибактериальных и противовоспалительных препаратов. Нередко с противовоспалительной целью используются гормональные средства, которые обладают рядом побочных эффектов: повышают внутриглазное давление, тормозят процессы репарации, увеличивают риск возникновения вторичных инфекций, могут вызвать развитие «стероидной» катаракты. Цель работы - изучение влияния комбинации препаратов Ципромед и Дикло-Ф на течение послеоперационного периода у больных с различной офтальмопатологией. Материал и методы исследования. Ципромед (0,3% раствор ципрофлоксацина) – высокоэффективный антибактериальный препарат из группы фторхинолонов. Механизм действия препарата заключается в ингибировании фермента ДНК-гиразы бактерий, в результате чего нарушается репликация ДНК и синтез клеточных белков. Ципромед – антибиотик широкого спектра действия, воздействует на грамотрицательные и грамположительные бактерии. Дикло-Ф – 0,1% раствор диклофенака натрия, нестероидный противовоспалительный препарат. Дикло-Ф подавляет синтез медиаторов воспаления простагландинов и лейкотриенов, а также вызывает уменьшение проницаемости капилляров и торможение пролиферативной фазы воспаления за счет цитостатического эффекта. Под наблюдением находились 25 больных с различной офтальмопатологией, получавших стационарное лечение в глазном отделении Областной больницы г. Талдыкоргана. Средний возраст больных составил 65,2±4,3 лет. Мужчин было 13, женщин – 12. По видам операций больные распределились следующим образом: экстракапсулярная экстракция катаракты – 19 глаз гипотензивные операции – 23 глаза комбинированные операции (удаление катаракты+гипотензивная) – 9 глаз. Все операции прошли без осложнений. В зависимости от проводимого послеоперационного лечения больные были разделены на 2 группы: 1 группа – 13 больных, которым в качестве послеоперационной терапии назначалась комбинация препаратов Ципромед 4-6 раз в день и Дикло-Ф 3-4 раза в день. 2 группа – 12 больных, основу послеоперационного лечения которых составила комбинированная терапия препаратами Левомицетин 0,3% и Дексаметазон 0,1% 4-6 раз в день. Кроме того, больные обеих групп дополнительно получали инъекции дексаметазона (от 2 до 7 в сутки) и таблетки индометацина 25 мг 3 раза в день в период пребывания в стационаре. Поло-возрастной состав, клиническая картина и сроки назначения препаратов у больных обеих групп существенно не отличались. После выписки больные продолжали получать капли в течение 1 Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) месяца. Сроки наблюдения больных в послеоперационном периоде составили 1 месяц. Результаты лечения оценивались по следующим параметрам: уровень ВГД (при внутриглазных операциях), сроки исчезновения послеоперационной инъекции, сроки резорбции отека роговицы или конъюнктивы, количество осложнений воспалительного характера. Также регистрировалась эффективность от применения глазных капель. Результаты исследования и их обсуждение. Послеоперационный период у всех больных протекал без осложнений. Все больные обеих групп хорошо переносили инстилляции лекарственных средств. Отмечено, что на фоне применения препарата Дикло-Ф у большинства больных (20 человек, 80%) непосредственно после инстилляции в течение 30-60 секунд отмечалось легкое жжение и покраснение конъюнктивы. После инстилляций растворов ципромеда, левомицетина и дексаметазона побочных эффектов зарегистрировано не было. Не было отмечено случаев развития аллергической реакции ни у одного больного из обеих групп. Мы провели анализ сроков купирования симптомов послеоперационного воспаления в 1 и 2 группах (таблица 1). Таблица 1 - Сроки купирования послеоперационного воспаления в 1 и 2 группах Купирование симптомов воспаления Исчезновение послеоперационной инъекции Резорбция роговичного отека Резорбция конъюнктивального отека Р – достоверность между 1 и 2 группой Сроки (дни, М±m) 1 группа 2 группа Р 5,5±0,1 6,2±0,1 Р<0,05 1,8±0,03 2,5±0,07 Р<0,05 6,4±0,07 7,2±0,08 Р<0,05 Из таблицы видно, что послеоперационное воспаление держится достоверно дольше у больных 2 группы. К моменту выписки симптомы послеоперационного воспаления, как правило, купировались у пациентов обеих групп, лишь у некоторых больных сохранялся легкий отек конъюнктивы в области послеоперационной раны. Наблюдение больных в сроки до 1 месяца после операции показало, что осложнений воспалительного характера в обеих группах не было, на протяжении всего срока наблюдения глаза оставались спокойными. Анализ уровня внутриглазного давления (Р0) в послеоперационном периоде был проведен только у больных после экстракции катаракты. Больные после гипотензивных и комбинированных операций были исключены из данного анализа, так как на уровень ВГД у этих больных оказывает влияние множество различных факторов. ВГД до операции и в различные сроки после нее у больных 1 и 2 групп отражено в таблице 2. Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) Таблица 2 - Внутриглазное давление до и после операции у больных 1 и 2 групп Сроки наблюдения ВГД, мм рт.ст (M±m) 1 группа 2 группа До операции 10,0±1,1 14,8±2,1 1 сутки после операции 15,2±3,4 20,4±3,8 7 суток после операции 12,3±0,7 19,7±0,9 1 месяц после операции 10,7±1,4 14,6±1,5 Р – достоверность между 1 и 2 группой Р Р>0,05 Р>0,05 Р<0,05 Р>0,05 Как видно из таблицы, внутриглазное давление на фоне инстилляций кортикостероидного препарата (дексаметазон) у больных 2 группы было выше, причем через 7 суток после операции разница оказалась статистически достоверной, а через 1 месяц – недостоверной. Можно предположить, что повышение внутриглазного давления во 2 группе через 7 суток после операции вызвано комплексным воздействием инстилляций дексаметазона и операционной травмой, тогда как через 1 месяц после операции воспалительный компонент повышения ВГД исчезает. На основании полученных нами результатов мы рекомендуем следующую схему послеоперационной противовоспалительной терапии: препараты Ципромед и Дикло-Ф назначаются с первых суток до 1 месяца после операции в виде инстилляций. Кратность инстилляций: ципромед – 4-6 раз в день, дикло-Ф – 3-4 раза в день. Вывод. Полученные объективные данные позволяют сделать вывод, что комбинированное применение препаратов Ципромед и Дикло-Ф является адекватным для проведения послеоперационной противовоспалительной терапии. Применение данных лекарственных средств не вызывает у пациентов каких-либо побочных эффектов, позволяет достоверно сократить сроки купирования симптомов послеоперационного воспаления и не влияет на уровень внутриглазного давления. Дальнейшие расширенные клинические исследования могут дать более точную информацию о преимуществах применения комбинации Ципромеда и Дикло-Ф у больных после экстракапсулярной экстракции катаракты, гипотензивных и других видов операций. Литература 1. Ашкеева А.К. Комбинированное применение препарата Дикло-Ф с фторхинолами в лечении воспалительных заболеваний переднего отрезка глаза у детей // Офтальмологический журнал Казахстана.- 2010.- № 3.- С. 48-51. 2. Токсанбаева Г.К., Кейкина Л.К. Эффективность нестероидных противовоспалительных средств в лечении заболеваний роговицы и конъюнктивы у детей // Офтальмологический журнал Казахстана.- № 1.- 2009.С. 5-8. Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) 3. Кожахметов Н.К., Даирбеков Е.К., Серикпаева Г.М., Абишева Б.М., Джунь Е.П., Мухатаева Г.К. Опыт применения фторхинолонов у детей с бактериальными конъюнктивитами // Офтальмологический журнал Казахстана.- 2010.- № 2.-С. 46-48. РЕЗЮМЕ Применение препаратов Ципромед и Дикло-Ф у офтальмологических больных после оперативных вмешательств Г.М. Серикпаева На основании исследования течения послеоперационного периода у больных с различной офтальмопатологией выявлено, что комбинированное применение препаратов Ципромед и Дикло-Ф является адекватным для проведения послеоперационной противовоспалительной терапии. Применение данных лекарственных средств не вызывает каких-либо побочных эффектов, позволяет достоверно сократить сроки купирования симптомов послеоперационного воспаления и не влияет на уровень внутриглазного давления. ТҰЖЫРЫМ Офтальмологияқ науқастардың операциядан кейінгі кезеңін жүргізуінде Ципромед және Дикло-Ф препараттарын қолдану Г.М. Серикпаева Әртүрлі офтальмопатологиямен науқастардың операциядан кейінгі кезең ағымын зерттеу негізінде Ципромед және Дикло-Ф препараттарын қолдану операциядан кейінгі кезеңді жүргізуде қолайлы екендігін көрсетті. Бұл дәрілерді қолданғанда клиникалық маңызды жанама әсерлер болған жоқ, операциядан кейінгі қабынуды емдеу кезеңін қыскартуға мүмкіндік берді және көз іші қысымына әсер еткен жоқ. SUMMARY Application of preparations Cipromed and Diclo-F in postoperative management of ophthalmologic patients G.M.Serikpaeva On the basis of postoperative period researching is revealed that the combination of preparations Cipromed and Diclo-F is adequate for postoperative anti-inflammatory therapy. Application of this medical products is deprived clinically significant by-effects, allows to reduce the time of postoperative inflammation symptoms and doesn't influence a level of intraocular pressure. Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) УДК 617.7-08 ОБ ОПЫТЕ ТЕРАПИИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГЛАЗ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ К.И. Ботбаев Городская поликлиника № 2, г. Алматы Ключевые слова: конъюнктивиты, антибиотики, противовоспалительная терапия, нестероидные противовоспалительные средства. Лечение и профилактика воспалительных заболеваний глаз является одной из актуальных проблем современной медицины. Это обусловлено многообразием терапевтических средств и тяжестью осложнений, возникающих при кератитах, увеитах, иридоциклитах и других поражениях глаз. Достоверно доказано, что в патогенезе воспалительных заболеваний глаз важную роль играют аллергические реакции, развивающиеся на фоне микробной сенсибилизации, приводящие к деструктивным процессам, угнетению клеточного иммунитета. Индукторами воспалительных процессов чаще всего является нормальная микрофлора слизистой глаза, находящаяся там в больших количествах, но не проявляющая в обычных условиях своего патогенного действия в связи с наличием мощного защитного барьера. При механических повреждениях глаз источником инфекции кроме аутофлоры является микрофлора ранящего предмета. Учитывая, что инфекционно-воспалительные заболевания глаза часто представлены микст-инфекцией, и сложно определить роль каждого возбудителя в таких микробных ассоциациях, а также в связи с тем, что не всегда удается назначить терапию после результатов бактериологического исследования, чаще офтальмологи предпочитают антибиотики широкого спектра действия. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), также обладающие выраженной противовоспалительной активностью, во многом лишены недостатков, свойственных кортикостероидным препаратам. Кроме того, НПВС обладают несомненными достоинствами, позволяющими считать их перспективными для лечения различной офтальмопатологии: выраженное противовоспалительное и десенсибилизирующее действие, анальгезирующий эффект, отсутствие влияния на уровень ВГД, возможность применения при поражениях роговицы. Механизм действия НПВС заключается в блокировании синтеза медиаторов циклооксигеназного и липоксигеназного ряда из арахидоновой кислоты (2, 7). Такой противовоспалительный препарат как диклофенак препятствует пролиферации кератоцитов и предотвращает патологическое заживление, которое может приводить к помутнению Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) роговицы. Поэтому назначение НПВС в комплексной терапии инфекционновоспалительных заболеваний глаз оправданно. Ципромед является антибактериальным препаратом широкого спектра действия. Он оказывает двойной бактерицидный эффект, разрушая клеточную стенку бактерий и ингибируя ДНК-гиразу бактериальной клетки. Минимальная подавляющая концентрация препарата по отношению к основным возбудителям инфекций глаза гораздо ниже, чем у других антибактериальных глазных капель. Вместе с тем препарат хорошо растворяется и лучше проникает в переднюю камеру глаза, роговицу, склеру и цилиарное тело по сравнению с другими антибактериальными средствами для применения в офтальмологии. Дикло-Ф содержит диклофенак, нестероидный противовоспалительный препарат, который действует не только на циклооксигеназный путь воспаления, но и оказывает непрямое модулирующее действие на липооксигеназный путь каскада воспаления: снижает концентрацию свободной арахидоновой кислоты в межуточном веществе. Действуя на оба пути каскада воспаления препарата, Дикло-Ф по эффективности не уступает стероидам. Вместе с тем диклофенак не снижает местный иммунитет и не вызывает развития вторичных вирусных инфекций и микозов в отличие от гормональных препаратов, поэтому его можно рекомендовать на длительный период для лечения хронического воспаления; воспаления, ассоциированного с инфекцией, аллергических конъюнктивитов. Материал и методы Нами изучена эффективность НПВС Дикло-Ф («Промед Экспортс», Индия) в комплексной терапии инфекционно-воспалительных заболеваний глаз в условиях нашей поликлиники. Было обследовано 34 пациента (40 глаз) с различными бактериальными инфекциями глаз (таблица 1). Таблица 1 Нозологические единицы Острый конъюнктивит Острый блефароконъюнктивит Острый кератоконъюнктивит Кол-во пациентов (глаз) 20 (26) 8 (8) 6 (7) Диагноз ставился на основании данных анамнеза, типичной клинической картины, выявленной при офтальмологическом и общеклиническом обследовании. Пациенты были разделены на группы. В первую группу вошли пациенты, получавшие в терапии фторхинолоновый антибиотик Ципромед и с третьего дня терапии - противовоспалительное средство Дикло-Ф. В эту группу вошли 10 пациентов (12 глаз) с острым конъюнктивитом, 4 пациента (4 глаза) с острым блефароконъюнктивитом и 3 пациента ( 4 глаза ) с Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) кератоконъюнктивитом. Во второй группе пациенты получали только антибиотик (Ципромед). Это были пациенты с острым конъюнктивитом – 10 пациентов (14 глаз), с острым блефароконъюнктивитом – 4 пациента (4 глаза), с кератоконъюнктивитом – 3 пациента (3 глаза). По половому, возрастному составу группы также были приблизительно одинаковыми. В обеих группах с 7 дня терапии в качестве любриканта назначался искусственный заменитель слезы Офтолик, обладающий регенерирующими свойствами. При анализе результатов лечения оценивались следующие параметры: сроки купирования болевого синдрома, исчезновение отека, гиперемии, слизисто-гнойного отделяемого. Регистрировались побочные явления на фоне применения капель. Результаты и обсуждение Случаев непереносимости препаратов или аллергической реакции ни у одного больного в обеих группах не отмечалось. На фоне проводимого лечения в обеих группах были получены положительные результаты. Анализ результатов терапии и сроков купирования симптомов воспаления в 1 и 2 группах представлены в таблицах 2 и 3. Таблица 2 - Результаты обследования пациентов на 3 сутки Симптомы заболевания Боль в глазном яблоке Гиперемия конъюнктивы Отек Отделяемое из глаз Светобоязнь 100% 100% 75% 82% 100% Симптомы купировались 1 группа 2 группа 81% 66,6% 52,4% 76% 70,6% Как видно из таблицы, уже практически на третьи сутки от начала лечения все пациенты первой группы отмечали улучшение самочувствия, т.е. исчезали боли и светобоязнь, а также купировалась гиперемия конъюнктивы, тогда как во второй группе четыре пациента (4 глаза) продолжали жаловаться на боли в глазах, у 5 пациентов сохранялась светобоязнь. Гиперемия в данной группе на третьи сутки сохранялась еще в 7 глазах. Регрессия отека и отделяемого из глаз также медленнее происходила во второй группе. Следует отметить, что хуже результаты лечения были у пациентов с блефароконъюнктивитом и кератоконъюнктивитом. Особенно это было выражено во второй группе, где в лечении использовался только антибиотик без противовоспалительного средства. Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) Таблица 3 Симптомы заболевания Боль в глазном яблоке Гиперемия конъюнктивы Отек Отделяемое из глаз Светобоязнь Сроки купирования симптомов воспаления 1 группа 2 группа 3 сутки 4 сутки 3 сутки 5 сутки 4 сутки 6 сутки 4 сутки 5 сутки 3 сутки 4 сутки Как видно из таблицы, симптомы воспаления переднего отрезка глаза на фоне сочетанной терапии антибиотиком и противовоспалительной терапией Дикло-Ф купируются на 1–2 сутки по сравнению с группой, в которой проводилась монотерапия глазным антибиотиком. Нами не отслежены отдаленные результаты перенесенного конъюнктивита и проведенного лечения. Но, учитывая, что НПВС уменьшают пролиферацию оптически плотных кератоцитов, следует предполагать более лучшие зрительные функции в последующем. Выводы Применение нестероидного противовоспалительного средства Дикло-Ф в терапии инфекционно-воспалительных заболеваний глаз сокращает сроки терапии и быстрее снижает выраженность воспалительных проявлений. Поэтому антибактериальная терапия должна использоваться в сочетании с противовоспалительной во всех случаях воспалительной патологии в офтальмологии. Литература 1. Егоров Е.А., Ставицкая Т.В. Противовоспалительная и антибактериальная терапия синдрома красного глаза // Клинич. Офтальмология.- 2004.- С.3. 2. Майчук Ю.Ф. Инфекционные заболевания глаз. В книге: Рациональная антимикробная фармакотерапия. Под. ред. В.П. Яковлева, С.В. Яковлева. М., 2003.- С.443–59. 3. Майчук Ю.Ф. Новые лекарственные средства в лечении конъюнктивитов и кератитов // XIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство».- Лекции для практикующих врачей.- М., 2005.- С.83–92. 4. Миронкова Е.А., Майчук Ю.Ф. Комплексная терапия конъюнктивитов и блефароконъюнктивитов// Нов. лек. преп.- 2006.- 10: 20–2. 5. Южаков А.М., Майчук Ю.Ф. Антибиотикотерапия при травматической инфекции глаза. Инфекция в хирургии – проблема современной медицины.- М., 2002.- С.95–6. Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) РЕЗЮМЕ Об опыте терапии воспалительных заболеваний глаз в условиях поликлиники К.И. Ботбаев В статье рассмотрены результаты сочетанной антибактериальной и противовоспалительной терапии при инфекционно-воспалительных заболеваниях глаз. ТҰЖЫРЫМ Мақалада көздің жұқпалы-қабыну аурулары кезіндегі антибиотиктерге қосымща қабынуға қарсы стероид емес препараттарды қолданудағы әсері қарастырылған. Негізгі сөздер: конъюнктивиттер, антибиотиктер, қабынуға қарсы препараттар, қабынуға қарсы стероид емес препараттар. SUMMARY The results of the combined antibiotics and anti-inflammatory therapy of the eye infectious-inflammatory diseases are considered in this article. The Keywords: conjunctivitis, antibiotics, anti-inflammatory medicines. УДК 617.711-002-022.7-08:615.31 ПРИМЕНЕНИЕ ПРЕПАРАТА ЦИПРОМЕД В ЛЕЧЕНИИ ХЛAMИДИЙНЫХ КОНЪЮНКТИВИТОВ Г.А. Нюсупова г. Талдыкорган Ключевые слова: хламидиоз, конъюнктивит, ципромед, лечение. Введение Хламидиозы – группа инфекций, вызываемых пaтогенными облигатными микроорганизмами рода Chlamydia. Патологический процесс мoжет локализоваться в различных органах и системах, в том числе органе зрения. Хламидии обладают тропизмом к эпитeлиальным клеткам конъюнктивы, поэтому поражение глаз чаще протекает в виде конъюнктивитов, реже - как склериты, увеиты. Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) Цель работы - изучение эффективности препарата ципромед в лечении конъюнктивитов хламидийной этиологии. Материал и методы исследования Под наблюдением находилось 30 больных с хламидиозом, из них у 7 человек (23% случаев) выявили поражение глаз. У 6 больных (85% случаев) заболевание протекало в виде конъюнктивита. Клинически отмечали у всех пациентов выраженную гиперемию конъюнктивы, отечность слизистых переходных складок, микрокровоизлияния, обильное слизисто-гнойное отделяемое. У одного больного (15%) хламидиозный процесс протекал как вялотекущий увеит. Анализ крови ИФА на хламидии имел положительный результат у всех пациентов. Общее противовоспалительное и специфическое лечение проводили совместно с урологом и гинекологом. Для лечения использовали препарат ципромед 0,3% производства фирмы ПРОМЕД ЭКСПОРТС. Ципромед бактерицидный препарат из группы фторхинолонов, действующим веществом которого является 0,3% ципрофлоксацина гидрохлорид - антибиотик широкого спектра действия, эффективный в отношении многих возбудителей, в том числе хламидий. Под действием препарата нарушается биосинтез ДНК бактерии, прекращается их рост и деление, происходят морфологические изменения клеточной стенки мембран и быстрая гибель бактерий. Препарат обладает низким показателем резистентности микроорганизмов. Лечение проводили по следующей схеме: первые два дня - инстилляции ципромеда 0,3% по 1–2 капли каждые 2 часа в конъюнктивальную полость. Следующие 5 дней закапывали каждые 4 часа. Далее - до 10 дней - каждые 6 часов. Результаты Эффективность лечения оценивали через 10 дней. Во всех случаях отмечали купирование клинических симптомов: исчезли гиперемия конъюнктивы, хемоз слизистых переходных складок, микрокровоизлияния уменьшились, обильное слизисто-гнойное отделяемое прекратилось. Выводы Лечение препаратом ципромед дает положительный результат в лечении конъюнктивитов хламидийной этиологии во всех случаях, что позволяет уменьшить временную нетрудоспособность и сокращает сроки выздоровления пациентов. РЕЗЮМЕ Применение препарата ципромед в лечении хламидийных конъюнктивитов Г.А. Нюсупова Лечение препаратом ципромед дает положительный результат в лечении конъюнктивитов хламидийной этиологии во всех случаях, что позволяет уменьшить временную нетрудоспособность и сокращает сроки выздоровления пациентов. Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) ТҰЖЫРЫМ Ципромед препаратымен емдеу 100% емделу нәтижесін көрсетеді, жұмыска жарамсыздық күнін қысқартып емделу күнін азайтады. Детская офтальмология и аномалии рефракции УДК 617.747-003.215-053.2-08:615.31 ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ГИСТОХРОМА В ЛЕЧЕНИИ ГЕМОФТАЛЬМА У ДЕТЕЙ Т.С. Телеуова, Н.В. Штанько, З.А. Бейсенбаева АГИУВ, г. Алматы Ключевые слова: гемофтальм, гистохром, кровоизлияния в стекловидное тело. Цель работы - изучение эффективности препарата гистохром в лечении кровоизлияний в стекловидное тело различного генеза у детей. Материал и методы За семь месяцев 2011 года в глазном отделении ДГКБ № 1 с диагнозом гемофтальм получили лечение 6 детей (6 глаз) в возрасте от 2,5 до 11 лет. Диагноз основывался на данных визометрии, биомикроскопии, офтальмоскопии, УЗИ и периметрии. В зависимости от вида лечения детей распределили на две группы. Основную группу составили два ребёнка с тотальным и субтотальным кровоизлиянием в стекловидное тело травматического генеза и на фоне сахарного диабета первого типа. В контрольной группе были четверо детей с неполным и частичным гемофтальмом травматического генеза. Все дети получали стандартное, комплексное лечение (покой, антиоксидантная, гемостатическая, противовоспалительная и рассасывающая терапия). Гистохром назначали детям в случае тотального гемофтальма и если от общепринятого лечения не было положительного эффекта в течение 2-3 дней. Препарат вводили парабульбарно, по 0,5 мл, № 5 – 9 инъекций ежедневно. Побочные эффекты не выявлены. Гистохром – препарат из группы антигипоксантов и антиоксидантов, он представляет собой 0,02%-ный изотонический раствор ди- и тринатриевой соли эхинохрома. Механизм действия связан со способностью стабилизировать Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) клеточные мембраны и снижать количество продуктов перекисного окисления липидов. Он обладает ретинопротекторным действием и применяется в офтальмологической практике для лечения воспалительных и дистрофических заболеваний роговицы, сосудистой оболочки и сетчатки глаза (дистрофия сетчатки, диабетическая ретинопатия, внутриглазные кровоизлияния, ожоги). Результаты исследования При анализе полученных данных лечения препаратом гистохром при тотальном и субтотальном гемофтальме установлено, что в основной группе заметное рассасывание кровоизлияний в стекловидное тело наступало на 2–3 сутки лечения. Пациенты субъективно отмечали улучшение остроты зрения. При визометрии в динамике острота зрения повысилась от 0,05 до 0,03 и от 0,07 до 0,2. На глазном дне у одного больного отмечали картину диабетической ретинопатии, у другого – изменения сетчатки, связанные с контузией глазного яблока – посттравматическая хориоретинопатия. Заключение Таким образом, гистохром является эффективным средством для резорбции свежих гемофтальмов, переносится детьми без побочных эффектов. Антиоксидантные и рассасывающие свойства препарата позволяют рекомендовать применение препарата 0,02% раствор гистохрома в виде парабульбарных инъекций для лечения свежих гемофтальмов различного генеза в детской глазной практике. ТҰЖЫРЫМ Бұл мақалада балалар гемофтальм гистохромның эффективтігі көрсетілген. терапиясында пайдаланған РЕЗЮМЕ В статье показана эффективность гистохрома в терапии гемофтальмов различного генеза у детей. SUMMARY In this article we showed efficiency of histochrom in the treatment of children s hemoftalms. Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) УДК 617.753.2:617.735-003.87 ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ ДЕГЕНЕРАЦИЯ СЕТЧАТКИ ПРИ МИОПИИ А.Т. Калдыгарин КазНИИ ГБ, г. Алматы Ключевые слова: миопия, периферическая дегенерация, лазеркоагуляция. Актуальность Миопия является социально значимым заболеванием и занимает 4-5 место в структуре инвалидизирующей офтальмопатологии [1]. Одной из причин развития дегенеративных изменений при миопии являются гемодинамические нарушения, которые сопровождаются развитием гипоксии тканей, накоплением недоокисленных продуктов обмена и нарушением метаболизма [2, 3]. В структуре экстрагенитальной патологии у беременных миопия составляет 18-19%. Частота оперативных родов при миопии, осложненной дегенеративными процессами, составляет 45-50% [4]. Основным методом профилактики развития отслойки сетчатки у беременных в процессе родов является своевременное проведение лазеркоагуляции (ЛК) [5, 6]. Цель работы - изучить частоту и структуру периферической дегенерации сетчатки при миопии у беременных. Материал и методы Проведен анализ результатов обследования 157 беременных с миопией различной степени. Миопия слабой степени диагностирована у 42 пациенток (27,75%), средней степени – у 75 (47,77%), высокой степени – у 40 (24,48%), в том числе с астигматизмом - у 16 (10,2%, 11,9%, 5,33%, 17,5% соответственно при миопии слабой, средней и высокой степени). Лазерное лечение 73 пациенткам проводилось в сроки 20-30 недель беременности, 11 – в сроки менее 20 недель. Лазеркоагуляция сетчатки выполнялась на базе РЛОЦ с использованием неодимового лазера длиной волны 532 мк, при мощности 150-250 мВТ, экспозиции 0,1 сек. После ЛК назначались инстилляции противовоспалительных капель в течение 5-7 дней. Контрольный осмотр проводили через месяц после проведения лазеркоагуляции. Собственные данные Анализ полученных результатов показал, что периферическая дегенерация сетчатки выявлена у 142 (90,4%) из 157 обследованных пациенток. По виду решетчатая дистрофия выявлена у 31 пациентки (21,8%), «след улитки» - у 30 (21,2%), инеевидная – у 8 (5,6%), сочетание нескольких видов периферической дегенерации установлено у большинства больных 73 (51,4%). У 12 пациенток (8,45%) при решетчатой форме дистрофии диагностированы разрывы сетчатки. Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) Двенадцати пациенткам (14,3%) из 84 после проведения ЛК рекомендовано родоразрешение хирургическим методом в связи с расположением дегенеративных очагов в верхних квадрантах. Через месяц после проведенного лечения хорошо контурировались пигментированные лазеркоагуляты. Повторная лазеркоагуляция ни в одном случае не проводилась. Осмотр пациенток через 6 месяцев после родоразрешения не выявил появления новых дегенеративных очагов или разрывов сетчатки. Таким образом, результаты наших наблюдений показали, что циклоскопия является обязательным методом исследования у беременных независимо от ее степени миопии, своевременное проведение периферической лазеркоагуляции позволяет исключить развитие офтальмологических осложнений в период родов. Литература 1 Либман Е.С., Шахова Е.В. Слепота и инвалидность по зрению в населении России // Тезисы докл. VIII съезда офтальмологов России: Москва, 2005.-С.78-79. 2 Аветисов Э.С. Близорукость.- 2-е издание.-М.: Медицина, 2002.- 288 с. 3 Чакиева А.Р., Усенко В.И. Патогенетические факторы развития высокой осложненной миопии.- Инновационные технологии реабилитации больных с социально значимой офтальмопатологией: матер. науч.-практич. конф. с междунар. участием.- Астана, 2011.-С.167-168. 4 Краснопольский В.И., Ахвледиани К.Н., Логутова Л.С., Векер С.В., Травкин А.Г., Петрова Т.Х. Особенности тактики ведения родов у беременных с миопией средней и высокой степени.- Актуальные вопросы офтальмологии: сб. научн трудов.- М., 2000.-С.198-200. 5 Ферфильфайн И.Л. Близорукость у детей и взрослых.- Киев, 2004.- 156 с. 6 Долматова И.А., Раевский В.В., Кабдрахимова Л.А. Лазерное лечение дистрофических поражений периферии глазного дна при миопии слабой степени у детей и подростков.- Актуальные вопросы детской офтальмологии: матер. республ. конф. с междунар. участием.- Алматы, 2007.-С.115-117. 7 Кадырова А.М., Сабирова Д.Б. Выявляемость периферических витреоретинальных дистрофий при миопии высокой степени.- Актуальные вопросы диагностики и лечения глазных болезней: матер. междунар. конф.Алматы, 2008.- С.78-80. Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) РЕЗЮМЕ Периферическая дегенерация сетчатки при миопии А.Т. Калдыгарин Среди беременных с миопией частота периферических дегенераций сетчатки составляет 90,4%. Чаще (51,4%) наблюдались дистрофические изменения смешанного типа. Циклоскопия должна обязательно проводиться всем беременным независимо от стадии миопии. ТҰЖЫРЫМ Миопиясы бар жүкті әйелдер арасындағы торқабықтың перифериялық дегенерацияның жиілігі 90,4%. Жиі аралас типтегі дистрофиялық өзгертулер (51,4%) байқалды. Миопияның қандай да дәрежесі болмасын, циклоскопия барлық жүкті әйелдерге жасалу керек. УДК 617.753.2-07(574.11) РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИКО-СТАТИСТИЧЕСКОГО АНАЛИЗА ПАЦИЕНТОВ С БЛИЗОРУКОСТЬЮ ПО ДАННЫМ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА ОБЛАСТНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЫ г.УРАЛЬСКА У.А. Габбасов Врач-офтальмолог Областной клинической больницы, г.Уральск О близорукости в периодической печати немало публикаций, затрагивающих почти все аспекты, виды или классификации, стадии болезни или степень рефракции, патогенез, методы диагностики и лечения этой сложной офтальмопатологии, нередко ведущей к инвалидности. Последняя чаще всего устанавливается у лиц с близорукостью высокой степени, т.е. не всякая близорукость имеет неблагоприятный исход. Отсюда следует предположить неоднородность этой болезни. Одни авторы (1, 4, 9, 18, 22, 30) выделяют миопическую болезнь как одну из форм близорукости, но самостоятельную болезнь, требующую другого подхода при лечении, а также классификации. Другие же (21, 23, 24, 25, 26, 28) акцентируют внимание на высокой осложненной (прогрессирующей) близорукости, хотя при изучении материалов все данные - рефракция, течение, возраст и др.- почти полностью совпадают с Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) данными первых авторов, т.е. как миопическая болезнь. Третьи авторы (5, 8, 16, 27) хотя и согласны с мнением вышеуказанных авторов о том, что прогрессирующая осложненная близорукость – это, действительно, особая форма миопии, «однако никто еще не представил доказательств того, что она с самого начала отличается какими-то особенностями развития. Как показывают анатомические катанамнестические данные и длительное наблюдение, все формы миопии за исключением врожденных практически начинаются одинаково», считает Э.С. Аветисов (1999). Установлено, что примерно одна треть населения мира имеет миопию небольшой степени (9), приобретенную, главным образом, в школьные годы. Известна и другая форма близорукости - миопическая болезнь (1, 4, 13, 18, 22, 30), квалифицируемая как миопия высокая прогрессирующая осложненная, ею страдает не более 0,03% всего населения или на 1000 школьников-миопов приходится 1 случай миопии высокой патологической миопии (9). В практике же ВТЭК высокая осложненная миопия занимает одно из первых мест среди причин инвалидности и составляет от 27 до 44,6% всех инвалидов по зрению (15). Следует отметить высказывания профессора Вургафта М.Б. (11) о необходимости «......специальных исследований с тем, чтобы из массы миопов школьного возраста выделить группу достоверного риска прогрессирования». Он же приводит данные зарубежного офтальмолога (32), который указывает о неблагоприятном прогнозе у детей с близорукостью, выявленной до 11 лет. Вышеизложенные литературные данные свидетельствуют о неоднородности близорукости (врожденная, школьная, она же и рано приобретенная), но не все выделяют как самостоятельную патологию миопическую болезнь, или высокая осложненная прогрессирующая, хотя последняя и является инвалидизирующим фактором при определении группы ивалидности. Актуальность. О классификации близорукости литературные данные скудные: одни при этом разделяют (6, 29, 31) миопию на врожденную, рано приобретенную и школьную, другие же (1, 30) миопическую болезнь выделяют в самостоятельную болезнь с отдельной классификацией. Предлагается другая (8): врожденная, рано приобретенная (дошкольная), приобретенная в школьные годы и поздно приобретенная (во взрослом состоянии). В доступной литературе о данной классификации нет сведений. Необходимо отметить,что термин «миопическая болезнь» четко отражает сущность процесса. По Волкову В.В. (9), «....миопическая болезнь возникает равномерно вовсех группах, в том числе - и в дошкольном возрасте, прогрессирует всю жизнь....». Он же отмечает, что термин «миопическая болезнь» более приемлем вместе с «дегенеративная, прогрессирующая, злокачественная» близорукость. Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) И другие авторы (1, 18) придерживаются термина «миопическая болезнь». Цель исследования – оценить результаты обследования больных с различной степенью близорукости по данным стационара. Материал и методы исследования Под наблюдением находилось 122 пациента (42 мужчины и 80 женщин), неоднократно (в среднем, не менее 3-х раз) получавших стационарное лечение. Использованы следующие методики исследования: катанамнестические данные (возраст, проявления, в основном, по первому обращению к окулисту), рефракция на фоне медикаментозной циклоплегии, центральное зрение с коррекцией моно- и бинокулярно по таблице, прямая и обратная офтальмоскопия, эхобиометрия (УЗИ глаза), длительность наблюдения у окулиста и данные по инвалидности. Придерживались следующей классификации близорукости: врожденная, рано приобретенная, школьная и миопическая болезнь. Распределение обследованных больных по данным глаз и видам близорукости представалено в таблице 1. Таблица 1 - Распределение больных по видам миопии по результатам обследований Классификация (виды миопии) Рез.иссл.и катанамнез Возраст проявления 1ое обращение к специалисту Врожденная 16 (7 мальч., 9 девочек) Раноприобре тенная 49 (17 мальч.,32 дев.) Школьная 15 (5 мальч., 10 девочек) от 2 до 6 лет и с 7 до 10 Рефракция (средняя) Центральное зрение (среднее) дошк.-14 нач.кл.-23 нет сведен.-12 6,0Д ср.0,8 18,0Д 0,5 с дополн.корр. 28,5 мм 27,0мм 1- 4 кл.осталь дошк.-32 ные - 5-6 кл. нач.кл.-2 нет свед.-8 5,0Д >12,0Д 0,8-1,0 0,1-0,5 Эхобиометрические данные (среднее) Длительность наблюде ния у окулиста (сред.) Инвалидность 5лет и больше - Миопическая болезнь 42(13 муж. 29 жен.) 26,0мм 29-30мм 3-5лет 3 года >5лет - - 8 Результаты и обсуждение Катамнестические сведения были непростыми, особенно, при уточнении врожденной миопии, что согласуется с данными ряда авторов (5, 30). В таблице отражены все данные результатов обследований вкратце, можно придти к следующим выводам. Врожденная миопия выявляется в дошкольном возрасте и редко - в возрасте до 10 лет, что согласуется с литературными данными (10, 29). Другие же (5, 30) утверждают, что «врожденная миопия может Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) появляться в дошкольном, но чаще - в школьном возрасте». Рефракция в среднем при врожденной миопии составляет 8,0 Д и больше,что согласуется с литературными данными (7, 29, 30). Рано приобретенная миопия, соответственно, чаще выявляется в начальных классах и в дошкольном возрасте; рефракция в среднем составляет 6,0 Д, центральное зрение колеблется в широких пределах, в среднем - 0,8; размеры глазного яблоко (УЗИ) - в пределах 27 см. Таких характерных для данной формы близорукости в доступной литературе нет. Школьная близорукость, в основном, выявляется в 5-6 классах, рефракция составляет не более 5,0 Д , центральное зрение - в пределах 0,8-1,0 с коррекцией, средний размер (УЗИ) - 26,0 мм, что согласуется с данными литературы (9, 11, 19). Миопическая болезнь чаще проявляется в дошколном возрасте (32 случая), редко - в начальных классах. Рефракция при миопической болезни больше 12,0 Д, центральное зрение в пределах 0,1-0,5, в среднем - 0,13; ультразвуковые данные - 29-30 мм, и только при этой форме миопии имелись инвалиды по зрению, что соответствует литературным данным (4, 9, 15, 20, 22). Выводы. Резюмируя вышеизложенные данные, следует указать на наиболее значимые факты. 1. Необходимо придерживаться классификации миопии по форме: врожденная, рано приобретенная и т.д.), нежели по степени (стадии) близорукости (начальная, средняя и т.д. 2. Школьная миопия - «болезнь», но имеет свою характеристику и практически не инвалидизирует. 3. Миопическая болезнь - та же форма миопии, но ведущая к инвалидности. Чтобы уточнить какая из двух форм (врожденная и рано приобретенная) является ведущей, необходимо длительное наблюдение и систематическое изучение определенной группы больных. Литература 1. Авербах Г.И. Динамическая классификация миопической болезни, предлагаемая для диспансерного наблюдения в поликлинике //Научные материалы 6-ой областной конференции офтальмологов и симпозиума офтальмохромоскопии.-Волгоград, 1975.-Т.28.-Выпуск 3.- С.191-194. 2. Авербах Г.И. Диспансерное наблюдение за больными с высокой близорукостью, осложненной транссудативной дистрофией макулы.-С.195-200. 3. Авербах Г.И. Диспансерное наблюдение лиц с миопической болезнью в поликлинической сети.- С.215-218. 4. Авербах Г.И. Об изменениях макулярной зоны при миопической болезни// Офтальмологический журнал.-1987.-№ 5.- С.283-285. 5. Аветисов Э.С. Охрана зрения детей.-Москва, 1975. С.153-169. Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) 6. Аветисов Э.С.,Тарутта Е.П., Мусален З.В. Отдаленные результаты инъекций при прогрессирующей близорукости // Вестник офтальмологии.1988.-№ 4.-С.59-61. 7. Аветисов Э.С., Мац К.А., Шамшинова А.И. Клинические, патофизиологические особенности врожденной близорукости и возможности улучшения зрительных функций // Офтальмологический журнал.-1988.-№ 7.С.385-387. 8. Аветисов Э.С. Близорукость.-Москва, 1999. 9. Волков В.В., Никитин И.М. Миопизация формирующего глаза и миопическая болезнь // Офтальмологический журнал.-1978.-№ 1.-С.29-34. 10. Волков В.В. О вероятных механизмах миопизации глаза в школьные годы // Офтальмологический журнал .-1988.-№ 3.-С.129-131. 11. Вургафт М.Б. О роли наследственности при миопии // Офтальмологический журнал. -1990.-№ 4.-р. С.231-234. 12.Голычев В.Н. Результаты диспансеризации лиц с миопической болезнью и показание к склероплатике // Офтальмологический журнал. -1986.№ 7.-С.429-430. 13. Голычев В.Н., Медведцкая Т.А., Голубева А.А., Пименова А.А. Наш опыт применения иньекции склероукрепляющей в профилактике прогрессирования близорукости // Вестник офтальмологии.-1988.- № 6.-С.2627. 14. Голычев В.Н., Морозова Н.В. О сочетании склеропластики с интрасклеральной реваскулеризацией при миопической болезни // Офтальмологический журнал.-1989.-№ 3.-С.160-161. 15. Дактаравичене Э.Н., Аргюлене В.М. Клинико-генеологическое исследование у лиц с близорукостью// Офтальмологический журнал.-1975.-№ 8.-С.580-583. 16. Дашевский.А.И. Руководство по глазным болезням.- Москва, 1962.Том 1.-С.283-294. 17. Карницкая Н.М. Прогностическая оценка клинических признаков близорукости, осложненной транссудативной дистрофией макулы// Труды VI Всесоюз. съезда офтальмологов.- Ашхабад, 22-25 августа 1985.-Т.3.-С.94-96. 18. Кораблев А.Ф. К вопросу дифференциальной диагностики миопии и миопической болезни // Офтальмологический журнал.-1982.-№ 8.-С.487-490. 19. Коротков В.Н. Транссудативная дистрофия макулы при миопии как причина инвалидности.- Ашхабад, 1985.-Т. 3.С.113-114. 20. Коротков В.Н. Зависимость форм миопической хориоретинальной дистрофии от осевой длины и скорости роста глаз// Офтальмологический журнал.-1988.-№ 3.-С. 143-145. 21.Левченко О.Г. Роль гидродинамических колебаний в прогрессировании близорукости// Офтальмологический журнал.-1988.-С.143145. 22. Коваль Э.Б., Радохлеб О.М., Лемзяков Е.Г. Эффективность Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) склеропластики при миопической болезни// Офтальмологический журнал.1984.-№ 8.-С. 460-462. 23. Плекова Л.Ю., Луцевич Г.Г., Бородина Н.В. Изучение синдрома гиперэластичности соединительной ткани у больных с миопией высокой степени // Вестник офтальмологии.-2002.-С.33-35. 24. Назь З.О. хирургическом лечении высокой прогрессирующей близорукости// Офтальмологический журнал.-1987.-С.280-281. 25. Лебенсон Н.Б., Нестеров А.П., Свирин А.В. Отдаленные результаты оперативного лечения высокой прогрессирующей близорукости // Офтальмологический журнал.-1976.-С.338-339. 26. Панфилов Н.И. Интраламеллярное укрепление склеры при высокой степени близорукости, осложненной кровоизлиянием и транссудативной дистрофией макулы // Офтальмологический журнал.-1984.-№ 8.-С.467-468. 27. Путинцева Т.Г., Абрамов В.Г. Многолетнее наблюдение за состоянием органа зрения у художников и миниатюристов Палеха // Офтальмологический журнал.-1988.-№ 8.-С.168-170. 28. Савиных.В.И., Татарникова Т.Н., Столяренко О.В. Отдаленные результаты простой склеропластки при высокой прогрессирующей близорукости у детей // Офтальмологический журнал.-1988.-№ 7.-С.385-387. 29. Телеуова Т.С., Нищук З.В. Склеропластика как профилактика слепоты и слабовидения у детей с прогрессирующей близорукостью // Офтальмологический журнал.-1989.-№ 4.-С.207-208. 30. Фролова О.М., Рубанова Т.В., Тарасов Г.М., Моисеева Л.В. Об этиологии миопической болезни // По вопросам профилактики и лечения заболеваний органа зрения у детей: Матер. науч. конф.- Москва, 1974.-С.105106. 31. Шамхалова Э.Ш., Свиридов А.П., Тарутта Е.П. Математический анализ причин неудовлетворительных результатов склеропластики при прогрессирующей близорукости // Вестник офтальмологии.-1989.-№ 4.-С.25-30. 32. Steiqer A. Die Extstheung der spharischer Refraction des Menschlishen Auges // Berlin.-1913.- Офтальмологический журнал.-1990.-№ 4.-С.235. Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) УДК 617.753.2-053.2-08 БАЛАЛАРДАҒЫ НАҒЫЗ ЖӘНЕ ЖАЛҒАН МИОПИЯНЫ ЕМДЕУ Н.Қ. Қожахметов Алматы облысы, Панфилов ауданы, Жаркент қаласы Сығырлық – миопия - рефракцияның бірден бір кемшілігі. Сығырлық жиі оқу кезінде, мектеп жасында дамиды. Ол көбінесе жақын аралықта, әсіресе толық емес немесе дұрыс емес жарық түскенде және нашар гигиеналық шартта ұзақ жұмыс істегенге байланысты. Соңғы он жылдықта сығырлықпен ауыратын науқастар саны айтарлықтай көбейді. Көзілдіріктегі адамдар – қазіргі өмірдің бөлінбес белгісі болып табылады. Бүкіл әлем бойынша 1 миллиардқа жуық адамдар көзілдірік тағады. Сығырлық негізінен жастарға тән. Талдықорған қаласының статистикалық мәліметіне қарағанда, оқушылар арасындағы сығырлық 2,3%-дан 16,2% дейін. ЖОО студенттерде бұл пайыз бұдан жоғары. Сығырлықтың дамуы көздегі қалпына келмес салмақты өзгертулерге немесе көру жиілігінің жоғалуына (көздің көрмеу қалуына) әкеледі. Миопияны қазіргі уақыттада әлеуметтік-биологияылқ проблеманың маңызды бір түрі ретінде қарастырады. Ол ғана емес және де қазіргі заманғы адамдардың жиі алыстан көрудің төмендеу себебі ретінде ыңғайлы ең аз клиникалық рефракция түрінде көрінгендігінен, сонымен қоса көз көрмеу мүгедектігінің басты себебі қатарында тұрғандықтан (әр түрлі авторлардың мәліметі бойынша 20-25 және 28%). Талдықорған қаласындағы 7 жастан 16 жас аралығындағы оқушылар арасында өткізілген тексерудің мәліметі бойынша, 22096 тексерілген науқастардан 1978 адамда көру функциясының төмендегені байқалды, бұл 8,88% құрайды. Олардың ішінде сығырлық бойынша 1200 оқушы диспансерлік учетқа (5,43%) алынды. Миопияның негізгі емдеу әдістеріне физикалық, физиотерапевтикалық және дәрі-дәрмекпен емдеу жатады. Адреномиметиктер тобындағы Ирифрин (Промед Экспорт, Үндістан) дәрісі аккомодация спазмасын және миопияны емдеуде нәтижелі дәрі-дәрмек болып табылады. Бүгінгі күнде дезаккомодацияны арттыратын және қарашықтағы дилататордың қысқаруына әкелетін, альфа-адренериялық белсенділігі бар көз тамшылары ретінде дайындалған жалғыз дәрі. Зерттеудің мақсаты: балалардағы соқырлықты комплексті емдеуде ирифрин 2,5% (көз тамшылары) нәтижелігін зерттеу. Материалдар мен әдістер: біздің бақылауымызда мектеп жасындағы 7 жастан 17 жас аралығындағы 260 балалар қаралды. Оларға 28 күн аралығында әр көзге түнге қарай 1 тамшыдан ирифрин 2,5% тамшысын тамызатын және 28 күн аралығында күніне 2 рет Аветисов көру гимнастикасы жасалатын комплексті терепия өткізілді. Олардың ішінде акккомадация спазмасымен 130 Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) бала (50%), төмен дәрежедегі миопиямен – 75 бала (28,55%) және орта дәрежедегі миопиямен ауыратын - 55 бала (21,15%) бар. Офтальмологиялық тексеруге көру өткірлігін коррекциямен немесе коррекциясыз анықтау, сонымен қатар Аветисов-Шаповалов әдісі арқылы аккомодацияны зерттеу жатады. Нәтижесі: өткізілген терапиядан кейін, барлық балаларда көру өткірлігінің жақсарғаны байқалды. Сонымен қатар, ең жақсы нәтижелерге аккомодаци спазмасы бар науқастар жеткен (1 кесте). Қазақстан Офтальмологиялық журналы - №2-2010. Келтірілген мәліметтер аккомодация спазмасы бар балаларда ең жақсы нәтижелер бар екенін дәлелдейді (1,5 есе). Одан басқа, салыстырмалы аккомодация қорыда есепке алынды (2 кесте). Кестеде миопиясы бар балалардың жағдайы төмен дәрежеде ал, аккомодация спазмасы бар балалардың жағдайы айтарлықтай жоғары дәрежеде жақсарғаны берілген. Қорытынды: балалардағы сығырлықты комплексті емдеуде ирифин 2,5% қолдану нәтижесі төмендегі белгілермен көрінеді: 1. Аккомодация спазмасы бар балалардың көру өткірлігі айтарлықтай жақсарған (1,5 есе), аккомодация қоры екі есе көбейген. 2. Емдеу нәтижесін бекіту үшін,1 ай ішінде маңызды көру жүктемесін арттырған күндері ирифрин 2,5% ұзақ қолданғанда, қарсы әсердің жоқ болуы, дәріні тоқсан сайын белгілеуге мүмкіндік береді. 3. Альфа-адренорецепторға дәрінің таңдау сезімталдылығы, ирифрин 2,5% көз тамшыларын төменгі және орта дәрежедегі жалған, сол сияқты нағыз миопияны емдеуге мүмкіндік береді. Қолданылған әдебиеттер: 1. Аубакирова А.Ж. Врожденные заболевания глаз у детей в Казахстане.- Алматы, 1998; 2. Телеуова Т.С. Спазм аккомодации.- Алматы,2008. 1 кесте - Емдеуге дейінгі және емдеуден кейінгі коррекциясыз көру өткірлігі Нозология Аккомодация спазмасы Төменгі дәрежедегі миопия Жоғарғы дәрежедегі миопия Емдеуге дейін 0,72±0,06 0,41±0,01 0,19±0,01 Емдеуден кейін 0,91±0,01 0,53±0,01 0,40±0,01 2 кесте - Салыстырмалы аккомодация қорының өзгеруі Нозология Аккомодация спазмасы Төменгі дәрежедегі миопия Жоғарғы дәрежедегі миопия Емдеуге дейін 1,53±0,01 1,46±0,22 1,30±0,12 Емдеуден кейін 3,66±0,02 3,0±0,22 2,86±0,12 Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) УДК 617.713-053.2: 615.33 ПРИМЕНЕНИЕ ГЛАЗНЫХ КАПЕЛЬ ДИКЛО-Ф В ЛЕЧЕНИИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГЛАЗ У ДЕТЕЙ Г.М. Серикпаева Глазное отделение Областной больницы, г. Талдыкорган Ключевые слова: конъюнктива, роговица, воспаление, дети, лечение, противовоспалительная терапия. Введение. По статистике заболеваемость глазными болезнями среди детей и подростков занимает 2 место после аномалий рефракции и составляет в среднем от 7 до 11%, основную долю которых составляют воспалительные заболевания (1). Несмотря на наличие большого количества противовоспалительных средств, в некоторых случаях лечение воспалительных кератоконъюнктивитов оказывается малоэффективным, ведет к слепоте, а, следовательно, к инвалидности больных. В связи с этим вопросы лечения таких заболеваний остаются актуальной проблемой научно-практического, и социального значения. Необходимость применения противовоспалительной терапии на сегодняшний день общепризнана. Однако применение кортикостероидов, обладающих мощным противовоспалительным и противоаллергическим действием, сопряжено с риском развития некротических изменений и грубого рубцевания роговицы, развития «стероидной» катаракты (2). Появление нестероидных противовоспалительных препаратов для местного применения в офтальмологии в виде глазных капель, содержащих 0,1% раствор диклофенака натрия (Дикло-Ф), расширяет возможности терапии воспалительных заболеваний глаз. Механизм действия диклофенака натрия основан на подавлении синтеза простагландинов, что при местном применении приводит к уменьшению отека и гиперемии конъюнктивы, снижению болевых ощущений. Диклофенак натрия, обладая выраженным противовоспалительным действием, лишен побочных эффектов, возникающих при применении гормональных кортикостероидов (1, 2, 3). Целью работы явилось изучение клинической эффективности глазных капель Дикло-Ф в лечении некоторых воспалительных заболеваний конъюнктивы и роговицы у детей. Материал и методы. Под нашим наблюдением находилось 20 больных (32 глаза) с различными воспалительными заболеваниями конъюнктивы и роговой оболочки в возрасте от 4 до 14 лет. Наблюдаемые дети получали стационарное лечение в детском отделении Областной больницы г. ТалдыКургана в период 2010 года и амбулаторное лечение в консультативнополиклиническом отделении. Больные были разделены на 2 группы: в первую группу вошли пациенты с острыми вирусными кератоконъюнктивитами (10 Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) глаз), во вторую группу - пациенты с острыми бактериальными кератоконъюнктивитами и с посттравматическими язвами роговицы (22 глаза). В качестве критериев положительной динамики учитывались следующие признаки: резорбция роговичных инфильтратов, повышение остроты зрения, уменьшение отека и гиперемии век и конъюнктивы, размеры язвенного дефекта по поверхности и глубине, характер и размеры инфильтрации и отека роговой оболочки вокруг язвы, патологическое изменение влаги передней камеры, явления воспаления радужной оболочки. В первый день наблюдения всем больным проводили бактериологическое исследование конъюнктивальной флоры с последующим определением чувствительности к антибактериальным препаратам. Обязательным было промывание слезных путей и рентгенологическое исследование орбит для исключения инородного тела в полости глаза при наличии в анамнезе факта травмы. Чувствительность роговицы определяли волосковым методом. Глазные капли Дикло-Ф назначали всем пациентам в виде инстилляций 4-6 раз в день в зависимости от тяжести воспалительного процесса, длительность лечения составляла от одной недели до одного месяца в зависимости от динамики патологического процесса. Лечение проводили на фоне стандартного курса противовоспалительной и противовирусной терапии, включающей препараты, стимулирующие репарацию; мидриатики, десенсибилизирующие, витамины, общеукрепляющие средства. В ходе исследования конъюнктивальной флоры в 75% случаев выявлена микробная флора. Отсутствие микрофлоры у остальных больных объясняется, по-видимому, применением антибактериальной терапии до поступления в стационар. Высеянная микрофлора была устойчивой к наиболее широко используемым антибиотикам (левомицетину, пенициллину, тобрамицину). Результаты. У больных в первой группе в 77,7% случаев улучшение клинической картины произошло на 2-4 сутки: значительно уменьшились явления отека конъюнктивы, уменьшились признаки перикорнеальной инъекции, практически исчезло слизистое отделяемое, уменьшились болевые ощущения и исчезло чувство «песка» в глазах. Купирование воспалительного процесса полностью происходило в среднем на 4-5 сутки. Во второй группе у всех больных применение препарата Дикло-Ф в сочетании с другими препаратами было также высокоэффективным: в течение 2-3 дней исчезали явления ирита и локального отека роговой оболочки. Очищение язвы и ее эпителизация заканчивались к 8 дню. Зрительные функции у всех пациентов были от 0,08 до 0,2 и выше при поступлении, 0,3 - при выписке. Нами не было выявлено ни одного случая аллергической реакции или другого побочного эффекта. Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) Таким образом, проведенное исследование свидетельствует о высокой противовоспалительной эффективности препарата Дикло-Ф в лечении воспалительных заболеваний конъюнктивы и роговой оболочки у детей. Литература 4. Ашкеева А.К. Комбинированное применение препарата Дикло-Ф с фторхинолами в лечении воспалительных заболеваний переднего отрезка глаза у детей //Офтальмологический журнал Казахстана.- 2010.- № 3.- С. 48-51. 5. Токсанбаева Г.К., Кейкина Л.К. Эффективность нестероидных противовоспалительных средств в лечении заболеваний роговицы и конъюнктивы у детей //Офтальмологический журнал Казахстана.- № 1.- 2009.С. 5-8. 6. Кожахметов Н.К., Даирбеков Е.К., Серикпаева Г.М., Абишева Б.М., Джунь Е.П., Мухатаева Г.К. Опыт применения фторхинолонов у детей с бактериальными конъюнктивитами //Офтальмологический журнал Казахстана.2010.- № 2.- С. 46-48. РЕЗЮМЕ Применение глазных капель Дикло-Ф в лечении воспалительных заболеваний глаз у детей Г.М. Серикпаева Оценена клиническая эффективность препарата Дикло-Ф при лечении воспалительных заболеваний конъюнктивы и роговицы у 20 детей. Проведение исследования свидетельствует о высокой противовоспалительной эффективности препарата Дикло-Ф. Улучшение клинической картины достигнуто в 77,7% случаев. SUMMARY Clinical efficacy of medicine Diclo-F in treatment of inflammatory cornea end conjunctivae diseases was assessed in 20 children. Carried out investigation shows high efficacy of Diclo-F. Improvement of inflammatory process was achieved in 77,7% of cases. ТҰЖЫРЫМ Мақалада 20 баладағы Дикло-Ф дәрмектің конъюнктивамен қасаң қабықтың қабыну ауруында клиникалық нәтижелігі бақыланды. Зерттеуің нәтижелері Дикло-Ф дәрмектің жоғары қабыну қарсы әсері туралы дәлелдейді. Клиникалық бейнесінің жақсаруы 77,7% пайда болды. Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) Обзор литературы УДК 617.7-007.57-005.98-092-08 ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОТЕЧНОГО ЭКЗОФТАЛЬМА К.Т. Сарсембекова АО КазНИИ глазных болезней, Алматы Ключевые слова: отечный экзофтальм, лечение, глюкокортикоиды, лимфотропные препараты. Результаты лечения отечного экзофтальма на сегодняшний день не могут удовлетворить в полной мере как врачей, так и больных, несмотря на широкий арсенал медикаментозных средств, хирургических, лучевых методов [1, 2, 3, 4]. Консервативное лечение отечного экзофтальма включает симптоматическое и глюкокортикоидное лечение, последнее планируется в каждом случае индивидуально, и прогнозировать эффективность его можно только с учетом давности заболевания, индивидуального набора клинических симптомов, степени их выраженности [5, 6]. Симптоматическое лечение включает защиту роговицы (антибактериальные, эпителизирующие, противовоспалительные препараты, заменители слезы), дегидратационную терапию, седативную терапию, улучшение тканевого обмена [7]. Глюкокортикоиды (ГК) являются препаратами базисной патогенетической терапии, которые оказывают иммуносупрессивное действие, подавляют деструктивные процессы в биологических тканях и ингибируют процессы склерозирования в них, а также имеют противовоспалительный, десенсибилизирующий, противоаллергический, противоотечный эффекты [8]. Традиционными схемами лечения принято считать прием ГК перорально, начиная с больших доз (50-80 мг) с постепенным снижением. При отечном экзофтальме в стадии субкомпенсации доза ГК может быть умеренной - 45-50 мг, при повторных же курсах лечения или при декомпенсации заболевания дозу ГК следует увеличивать до 90 мг [9]. Многие авторы указывают на возможность получения положительного терапевтического эффекта только у 50% больных эндокринной офтальмопатией (ЭОП) [10]. В случаях отсутствия положительного эффекта при назначении классических доз кортикостероидов в острых случаях рекомендуют дексаметазон по 4 мг каждые 4-8 часов в течение 3-4 суток, а также пульстерапию. В качестве составляющего агента при пульс-терапии используют метилпреднизолон. При тяжелых формах, кратком анамнезе заболевания (до 11-12 месяцев) и назначении высоких доз ГК хороший эффект удается получить в 60-73% случаев [11, 12]. Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) Разработаны и другие схемы применения высоких доз глюкокортикоидов. По мнению авторов, при внутривенном введении глюкокортикостероидов (ГКС) снижаются или в ряде случаев отсутствуют побочные эффекты, связанные с длительным приемом ГК внутрь, что обуславливает преимущество предложенных схем лечения, эффективность которых составляет 88% [13]. Однако, несмотря на возможность введения глюкокортикостероидов различными путями, около 63-65% больных ЭОП ограничивают лечение приемом препарата внутрь [14]. Ретробульбарные инъекции дексаметазона позволяют уменьшить суточную дозу и сократить курс перорального приема ГК. Возможно применение длительно действующих аналогов ГК – кеналога, дипроспана [15]. Однако имеются сообщения об отказе от ретробульбарного введения ГК вследствие высокого процента осложнений манипуляций [97]. Тем не менее, локальное введение ГК остается методом выбора при невозможности их системного применения [16, 17]. Для повышения чувствительности к ГКС при стероидорезистентных формах ЭОП предлагается проведение курсов плазмофереза или гемосорбции, которые также способствуют выведению из организма накопившихся аутоиммунных комплексов. Авторами отмечено удлинение ремиссии заболевания при комбинации гемосорбции и стероидной терапии более чем в 2 раза [18]. Однако методы экстракорпорального лечения не всегда доступны для широкой клинической практики. Методом выбора при отсутствии эффекта от традиционной терапии стероидами является использование цитостатиков. Предпочтительнее применять цитостатики в комбинации с другими методами лечения, например, циклофосфамид в дозе 1 мг/кг/сут. в сочетании с малыми дозами преднизолона и облучением орбит [19], но выраженное нефро- и гепатотоксическое действие цитостатиков ограничивает его применение. При давности заболевания, не превышающей 12-14 месяцев, стероидную терапию рекомендуют комбинировать с наружным облучением орбит, учитывая высокую чувствительность лимфоидных элементов к ионизирующему излучению [20]. В последние годы проводят облучение с одного височного поля [21]. Радиотерапия показана при стероидорезистентной форме ЭОП и наличии противопоказаний к ГК, а также при отказе пациента от стероидной терапии. Данные об эффективности лучевой терапии противоречивы. Так, указывая на положительные результаты в 65-68% случаев, авторы отмечают, что экзофтальм и объем движений экстраокулярных мышц остались на прежнем уровне [22]. В сравнительном аспекте с лечением ГК отмечен положительный эффект в 50% в первом случае и в 47% - при лучевой терапии [23, 24]. По мнению некоторых авторов, клиническая компенсация, развивающаяся на фоне лечения глюкокортикоидами, не сопровождается стойкой нормализацией иммунных нарушений. С целью иммунокоррекции Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) под контролем уровня субпопуляций лимфоцитов назначается диуцифон, левамизол, инфузии иммуноглобулинов, аминокапроновая кислота, ронколейкин [25, 26, 27, 28]. Одним из возможных медиаторов патологического процесса в орбитах является инсулиноподобный фактор роста 1, поэтому в качестве лечения предложен длительно действующий аналог соматостатина октреотид [29, 30]. По мнению Энни В.С., Джон Мичон и соавт., октреотид и его аналоги не столь эффективны, как глюкокортикоидные гормоны, но, принимая во внимание минимальные побочные эффекты и аналогичную с глюкокортикоидами действенность при лечении пациентов с минимальным увеличением мышц, возможно применение соматостатина у отдельных пациентов с ЭОП [31]. Существуют сведения и об отсутствии лечебного эффекта октреотида при эндокринной офтальмопатии [32, 33]. Таким образом, по данным литературы, несмотря на широкий арсенал медикаментозных средств, консервативное лечение отечного экзофтальма эффективно в большинстве случаев только у половины пациентов. В основе низкой эффективности проводимого лечения хронических аутоиммунных заболеваний лежит недооценка состояния гемолимфомикроциркуляции и отсутствие должной ее коррекции, что подтверждается высокой эффективностью применения лимфотропных методов в лечении больных с ревматическими заболеваниями [34, 35]. Лимфатическая система вовлекается первой во все патологические процессы, поэтому нарушение ее функций влияет на возникновение, развитие и исход заболеваний, так как именно она обеспечивает процессы саногенеза в тканях за счет дренажно-детоксикационной функции. Это послужило основанием для введения понятия лимфосанации – санации межклеточного пространства, активации лимфодренажного механизма в тканях. Основной принцип лимфосанации - адресное воздействие на определенный уровень лимфодренажного механизма. В рамках лимфосанации выделяется три типа воздействия на лимфатическую систему: 1. Лимфостимуляция – стимуляция лимфодренажа. 2. Лимфопротекция – детоксикация межклеточного пространства. 3. Лимфокоррекция – восстановление структуры и функции клеток. В физиологическом смысле лимфостимуляция – увеличение объема и скорости оттока лимфы; стимуляция лимфообразования в интерстиции и лимфотока через лимфатические сосуды и лимфатические узлы, в основе которого лежит увеличение проницаемости клеточных мембран. Лимфопротекция - детоксикация межклеточного (эндоэкологического) пространства путем воздействия через внешнюю среду организма (экзоэкологическое пространство). Смысл лимфопротекции - в разрыве порочного круга всасывания токсинов через слизистые оболочки, облегчение «таможенной, цензорной» работы регионарных лимфоидных структур. Лимфокоррекция – это восстановление проницаемости клеточных Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) мембран, компонентов микроциркуляторного русла, про- и антиоксидантного равновесия в тканях, восполнение витаминов, макро- и микроэлементов в организме, метаболическая стимуляция клеток, иммуномодуляция, активация пролиферации лимфоидных клеток, макрофагальной реакции [36]. Технологии лимфосанации используются в качестве мероприятий по фоновой, общеукрепляющей, вспомогательной патогенетической терапии в лечении различных заболеваний, а также для закрепления саногенного эффекта в периоде восстановления после перенесенных заболеваний. Исследования авторов показывают: мероприятия по фоновой, вспомогательной терапии способствуют достижению следующих эффектов: 1) снижение дозы приема обязательных фармпрепаратов. Так, при бронхиальной астме использование региональной лимфотропной терапии кортикостероидами снижало их курсовую дозу в 5,5 раза (при стероидозависимой – в 3,6 раза) [37]; 2) уменьшение побочных эффектов медикаментозной терапии; 3) увеличение сроков ремиссии заболеваний; 4) повышение качества жизни; 5) снижение степени эндогенной интоксикации; 5) активация механизмов иммунной защиты [36]. В арсенал предлагаемых методов включается использование лимфотропных препаратов (препараты, обладающие свойствами улучшать внесосудистый гуморальный транспорт, активировать пульсацию лимфангинов, усиливать лимфатический дренаж) и физиотерапевтических воздействий (лазерная лимфостимуляция, лимфатический массаж), бальнеотерапия, термотерапия, фитотерапия, энтеросорбция [38]. В литературе имеются единичные сведения о применении лимфотропных методов в офтальмологии [39]. Братко В.И. и соавт. отмечают высокую терапевтическую эффективность при использовании лимфотропных, лимфостимулирующих блокад в лечении послеоперационной буллезной кератопатии, диффузного ламеллярного кератита после лазерного кератомилеза, предоперационной подготовке больных с осложненной диабетической катарактой. Лечебный эффект достигается за счет многоцелевой патогенетической направленности методики, рецептуры блокады и топографии выполнения. Для лимфотропных инъекций авторами выбраны область крылонебной ямки и сосцевидного отростка, при этом лекарственные препараты вводятся транскутанно непосредственно в регион лимфатического коллектора на стороне пораженного глаза. В состав блокад включены такие препараты как тауфон, даларгин, дексазон, лидаза, лидокаин. По мнению авторов, после проведения лимфотропной терапии наступает улучшение гемореологии, стимуляция лимфотока, лимфатического дренажа, улучшение микроциркуляции в регионе орбиты, приводящие к улучшению трофики глаза, зрительного нерва, а максимальное насыщение данной области лекарственными препаратами позволяет достигать выраженного лечебного Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) эффекта в короткие сроки [40, 41, 42]. Лимфотропные крылонебные инъекции с включением ретиналамина позволяют эффективно бороться с послеоперационным воспалением и сохранять зрительные функции на дооперационном уровне у пациентов с диабетической ретинопатией, получивших лазерное хирургическое лечение [43]. Эндолимфатическая регионарная терапия при лечении пациентов с туберкулезом глаз, хориоретинальной дистрофией, атрофией зрительного нерва повышает эффективность лечения при уменьшении количества вводимых препаратов [44]. Анализ литературы позволил нам выделить ряд препаратов с известными фармакологическими эффектами и изученными лимфотропными свойствами, обуславливающими возможность их применения для улучшения гемолимфомикроциркуляции в комплексном лечении отечного экзофтальма. Одним из распространенных препаратов с лимфотропными эффектами является венотоник билокан–форте (экстракт листьев гинко-билоба), обладающий свойствами стимулировать внесосудистый гуморальный транспорт, активизировать пульсацию лимфангинов, усилять лимфатический дренаж [37]. Доказана высокая эффективность препарата в составе комплексного нейропротекторного лечения первичной глаукомы [45]. Вышеперечисленное, на наш взгляд, определяет целесообразность введения билокана-форте в комплексное лечение отечного экзофтальма. Необходимость применения сорбентов в комплексном лечении отечного экзофтальма объясняется их лимфосберегающей ролью, так как, принимая на себя отток токсических продуктов из тканей, сорбенты механически разгружают лимфодренажные пути, способствуют быстрому морфологическому и физиологическому восстановлению пораженного органа, снижают и предупреждают отравление организма высокотоксичной лимфой, тем самым прерывается формирование патогенетической схемы эндотоксикоза, который присутствует у больных с диффузным токсическим зобом и эндокринной офтальмопатией [46]. Препаратом выбора может быть тагансорбент, который является отечественным препаратом и выпускается в виде порошка фармацевтическим предприятием “ТОО Сорбент” в г. УстьКаменогорске. Высокая стандартизованность и нетравматичность тагансорбента в отношении слизистой оболочки, а также сочетанное действие детоксикирующих и регидратационных свойств позволяют использовать “Тагансорбент” как эффективное средство для улучшения микрогемолимфоциркуляции [47]. Синтетический аналог опиоидных пептидов – даларгин - относится к иммуномодуляторам, обладающими свойствами нормализации микроциркуляции и лимфооттока, что также обуславливает возможность его применения при отечном экзофтальме [37]. Низкомолекулярный биологически активный нейропептид церебролизин, в состав которого входит 18 аминокислот, способствует улучшению функции лимфангинов, улучшает тканевой обмен, снижает Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) концентрацию продуктов перекисного окисления липидов в условиях ишемии и гипоксии, обладает нейропротекторным действием. Препарат применялся в комплексном лечении глаукомы и заболеваниях сетчатки [48]. На наш взгляд, перспективно его использование в комплексном лечении отечного экзофтальма. Недавно полученные данные свидетельствуют о том, что лимфатическая система принимает активное участие не только в транспорте белка и изменении его содержания, но и его деградации. При этом установлено, что в первую очередь разрушению подвергаются денатурированные белки и токсические пептиды. Различные внутриклеточные протеолитические энзимы или системы могут распознать и предпочтительно разрушать поврежденные в условиях окислительного стресса белки до аминокислот, т.е. наряду с системами восстановления ДНК могут выступать как системы клеточной вторичной антиоксидантной защиты [49], что обуславливает целесообразность системной энзимотерапии в комплексном лечении отечного экзофтальма. В последнее время широкое распространение в лечении аутоиммунных заболеваний получил препарат системной энзимотерапии – вобензим. Препарат обладает противовоспалительным, противоотечным, фибринолитическим, иммуномодулирующим и вторично анальгезирующим действием. При его применении уменьшается инфильтрация интерстициального пространства белками плазмы и увеличивается элиминация белкового детрита и депозитов фибрина в зоне воспаления, что обеспечивает улучшение микроциркуляции в зоне повреждения и уменьшение локального отека [50, 51]. Прием вобэнзима показан во всех случаях активного проявления эндокринной офтальмопатии, после декомпрессивных операций в составе комплексного медикаментозного лечения, однако опыт применения приведен в единичных случаях [52]. На наш взгляд, перспективен для широкого применения в комплексном лечении отечного экзофтальма препарат флогэнзим, обладающий выраженным рассасывающим действием. Учитывая тот факт, что более вероятной причиной ретракции и отставания верхнего века при отечном экзофтальме принято считать местное сращение леватора с фиксированными орбитальными тканями вследствие мышечной гипертрофии [53], прием флогензима целесообразен и при рецидивах отечного экзофтальма. В экспериментальных исследованиях лимфотропных компонентов в механизме действия нестероидного противовоспалительного препарата диклофенака натрия определено, что препарат способствует возрастанию частоты сокращений лимфангиона, улучшает резорбционную и транспортную функции лимфатической системы [54]. На наш взгляд, возможно применение диклофенака натрия при наличии противопоказаний к глюкокортикоидной терапии и при рецидивах отечного экзофтальма для исключения возобновления курса ГК-терапии. Таким образом, использование вышеперечисленных препаратов, направленных на улучшение гемодинамики и усиление дренажнодетоксикационной функции лимфатической системы у больных отечным Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) экзофтальмом, перспективно в патогенетическом аспекте комплексного лечения отечного экзофтальма. Литература 1 Wakelkamp I.M., Tan H., Saeed P., et al: Orbital irradiation for Graves' ophthalmopathy: Is it safe? A long-term follow-up study // Ophthalmology.- 2004.N0. 111.- P. 1557-1562. 2 Павлова Т.Л. Эндокринная офтальмопатия // Вестник офтальмологии.1999.- № 6.- С.43-46. 3 Тетерина Т.П., Максимов И.Б., Анисимова Г.Б., Чебакова Л.И. Новый подход к лечению экзофтальма.– Сб. трудов юбилейной науч.-практ. конф. «Опухоли и опухолеподобные заболевания орбиты».- Москва, 2001.-С.185-188. 4 Unal M., Lery F., Konuk O., Hasanreisoglu B. Balansed orbital decompression in Graves` ophthalmopathy // Ophthalmolic Plast. Reconstr. Surg. 2003.-Vol. 19, No.2.- P.112-118. 5 Williams D.E., Chopra I.J., Orgiazzi J., Solomon D.H. Acute effects of corticosteroids on thyroid activity in Graves' disease // J. Clin. Endocrinol. Metab.1975.- No. 41.- P.354-361. 6 Бровкина А.Ф. Рациональные подходы к комплексному лечению эндокринной офтальмопатии // Тезисы науч.-практ. конф. с межд. участием “Опухоли и опухолеподобные заболевания органа зрения”.- Москва, 1998.- С. 134-135. 7 Лихванцева В.Г., Сутулов А.Ю., Астахова С.Е. Роль контактных линз в комплексном лечении пациентов с эндокринной офтальмопатией // Глаз.- 2003.№ 5.-С.3-8. 8 Бровкина А.Ф., Юровская Н.Н., Вальский В.В. и др. Комплексное лечение эндокринных офтальмопатий в зависимости от формы и стадии // Методическое пособие для врачей.-Москва, 1996.-16 с. 9 Marcocci C., Bartalena L., Tanda M.L., et al: Comparison of the effectiveness and tolerability of intravenous or oral glucocorticoids associated with orbital radiotherapy in the management of severe Graves' ophthalmopathy: results of a prospective, single-blind, randomized study // J. Clin. Endocrinol. Metab.- 2001.Vol. 86.-P.3562-3567. 10. Bartalena L., Marcocci C., Tanda L., Pinchera A. Management of thyroid eye disease // Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging.-2002.-Vol. 29.-Suppl.2.-P.458-465. 11 Cirik I., Zarkovik M., Stojanovic V. et. al. Lecenje Grejvsove oftalmopatije visokim dozama kortikosteroidnoch iekava //Srp. Arc. Celok. Lek. –2000.-Vol. 128, No. 5-6.-P. 179-183. 12 Macchia P.E., Bagattini M., Lupoli G., et al. High-dose intravenous corticosteroid therapy for Graves' ophthalmopathy// J. Endocrinol. Invest.- 2001.Vol. 24.-P.152-158. Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) 13 Matejka G., Vailliant G., Petit J. et. al. Intravenous methylprednisolon puls therapy in treatment of Graves’ ophthalmopathy // Horm. Metab. Res.- 1998.-Vol. 30.-P.93-98. 14 Weissel M. Konservative therapie bie endocriner orbitopathie // Acta Med. Austriaca.-2001.-Vol. 28, No. 4.-P.93-96. 15 Бровкина А.Ф. Кортикостероидная терапия в лечении эндокринных офтальмопатий // Матер. симпозиума «Противовоспалительные препараты в офтальмологии».- Москва, 1995.-С.12-16. 16 Щеголькова Ю.С., Новых М.И. К вопросу лечения эндокринной офтальмопатии // Сб. науч. трудов междунар. симпозиума «Заболевания, опухоли и травматические повреждения орбиты».-24-26 октября.- 2005, Москва.- С.- 212-215. 17 Ebner R., Devoto M.H., Weil D., et al: Treatment of thyroid associated ophthalmopathy with periocular injections of triamcinolone // Br. J. Ophthalmol.2004.-Vol. 88.- P.1380-1386. 18 Гусев Г.А., Юровская Н.Н. Гемосорбция в сочетании с пульс-терапией в лечении эндокринной офтальмопатии //Тезисы науч.-практ. конф. с междунар. участием «Опухоли и опухолеподобные заболевания органа зрения».- Москва, 1998.- С. 139-141. 19 Prummel M., Mourits M., Berhout A. et. al. Prednisone and cyclosporine in the treatment of severe Graves’ ophthalmopathy // N. Engl. J. Med.- 1989.-V. 231.P.1353-1359. 20 Белугина З.Т., Быстрова Ю.А. Результаты терапии прогрессирующего эндокринного экзофтальма // Медицинская радиология.- 1975.- № 3.-С.6-8. 21 Шеина А.И. Лучевая терапия эндокринной офтальмопатии // Достижения и перспективы офтальмоонкологии.- Сб. трудов юбилейной науч.практ. конференции.- Москва, 2001.-С.189-191. 22 Mourits M. Does radiotherapy have role in the managment of thyroid orbitopathy? // Br. J. Ophthalmol. – 2002. -Vol. 86, No.1.-P.104-106. 23 Prummel M.F., Terwee C.B., Gerding M.N. et al: A randomized controlled trial of orbital radiotherapy versus sham irradiation in patients with mild Graves' ophthalmopathy // J. Clin.Endocrinol. Metab.- 2004.-V. 89.- P.15-20. 24 Prummel M., Mourits M., Blank L. et. al. Randomized doubleblind trial of prednisone vs radiotherapy in Graves’ ophthalmopathy // Lancet.- 1993.-V. 342.P.949-954. 25 Юровская Н.Н., Наумова Т.П., Бровкина А.Ф. Динамика иммунологических показателей при лечении больных эндокринной офтальмопатией левамизолом// Сб. науч. трудов «Офтальмоонкология».Москва, 1983.-С.117-120. 26 Kahaly G., Pitz S., Moller-Forell W., Hommel G. Randomized trial of intravenous immunoglobulins versus prednisolone in Graves' ophthalmopathy // Clin. and Exp. Immunol.– 1996.– 106, № 2.– С. 197–202. 27 Наумова Т.П., Юровская Н.Н. Иммунокорригирующая терапия в Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) комплексном лечении эндокринных офтальмопатий // Сб. науч. трудов «Офтальмоонкология».- Москва, 1983.-С.106-108. 28 Абылайулы Ж., Сулеева Б.О., Утеулиев Е.С. Применение рекомбинантного интерлейкина-2 человека при лечении эндокринной офтальмопатии // Медицина.-2004.-№ 6.-С.31-34. 29 Krassas G. Somatostatin analogues in the threatment of thyroid eye disease // Thyroid.-1998.-Vol. 8.-P.443-445. 30 Diez J. Therapy of Graves’ ophthalmopathy a novel application ot somatostatin analogues // Exp. Opin. Pharmacother. –2001.-Vol. 2.-No.-9.-P.13611365. 31 Энни В.С., Джон Мичон, Тай К.С., Чан Ф.Л. Сравнительный анализ применения соматостатина и кортикостероидных гормонов в лечении офтальмопатии Грейвса // Щитовидная железа.-1996.-Том 6.-№ 5.-С. 753-759. 32 Wemeau J.L., Caron P., Beckers A., et al: Octreotide (long-acting release formulation) treatment in patients with graves' orbitopathy: clinical results of a fourmonth, randomized, placebo-controlled, double-blind study //J. Clin. Endocrinol. Metab.- 2005.-V. 90.- P.841-842. 33 Dickinson A.J., Vaidya B., Miller M., et al: Double-blind, placebocontrolled trial of octreotide long-acting repeatable (LAR) in thyroid-associated ophthalmopathy // J. Clin. Endocrinol. Metab.- 2005.- V. 89.-P. 5910-5911. 34 Дроздовский Б.Я., Иконников А.И. Эндолимфатическая лучевая терапия открытыми радионуклеидами в комплексном лечении больных ревматоидным артритом // Матер. науч. конф. с междунар. участием «Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии».-12-13 ноября 2002 г.-г. Новосибирск..-Т.9.-С.138-140. 35 Волхонская Т.Б., Летягина Е.А., Колпаков М.А., Смагин А.А. Целесообразность сочетанного использования гемосорбции и энтеросорбции у пациентов с бронхиальной астмой // Там же.- С. 95-97. 36 Бородин Ю.И., Асташов В.В. Восстановительное лечение и реабилитация с точки зрения профилактической и экологической лимфологии // Матер. I Сибирского съезда лимфологов с междунар. участием «Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической медицины». - 10-12 октября 2006 г.- С.52-55. 37 Косякова Н.И. Клиническая лимфология и эндоэкология. Терапия и оздоровление на клеточно-организменном уровне // Internnational jornal on immunorehabilitation.-2000.-Volum 2, Number 1.-P. 204-211. 38 Бородин Ю.И. Профилактические и реабилитационные аспекты лимфологии // Матер. междунар. конф. “Современные проблемы теоретической и клинической лимфологии. Эпидемиология, диагностика и лечение метаболического синдрома”.-17-18 июня 2003 г.-г. Алматы.- С.70-76. 39 Камилов Х.М., Жалолдиов С.Ж., Абдухаликов Х.А., Хакимова З.К. Комплексная региональная лимфатическая терапия при гнойных воспалительных и дегенеративных заболеваниях глаз // Вопросы клинической Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) лимфологии. Тезисы докладов 3 межрег. науч.-практ. конф., Андижан.-1993.С.205-206. 40 Братко В.И., Братко Г.В., Черных В.В., Смагин А.А., Морозов В.В. Лимфотропная терапия при лечении послеоперационной буллезной кератопатии // Матер. науч. конф. с междунар. участием «Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии».-12-13 ноября 2002 г.-г. Новосибирск.-Т.9.-С.73-75. 41 Братко В.И., Черных В.В., Смагин А.А., Морозов В.В. Применение метода лимфотропной терапии при лечении диффузного ламеллярного кератита // Матер. науч. конф. с междунар. участием «Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии».-12-13 ноября 2002 г.-г. Новосибирск.-Т.9.- С. 76-77. 42 Братко В.И., Братко Г.В., Черных В.В., Любарский М.С., Смагин А.А. Предоперационная подготовка больных с катарактой на фоне сахарного диабета с позиций клинической лимфологии // Там же.- С. 75-76. 43 Любарский М.С., Смагин А.А., Братко В.И., Комбанцев Е.А., Лысиков А.Г., Мустафаев Н.Р., Зайцев А.А. Комплексный подход к лечению диабетической ретинопатии с позиций клинической офтальмологии // Матер. VII междунар. симпозиума и VIII Чуйской науч.-практ. конф. «Проблемы саногенного и патогенного эффектов экологического воздействия на внутреннюю среду организма». - Чолпон-Ата, 2005.-С.110-111. 44 Левин Ю.М., Сахновская М.А. Объединяя усилия (новые рубежи общеклинической лимфологии и эндоэкологической медицины) // Матер. науч. конф. с междунар. участием «Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии».-12-13 ноября 2002 г.-Новосибирск.-Т.9.С.221-227. 45 Ботабекова Т.К., Алдашева Н.А., Джуматаева З.А., Асылбекова А.С. Нейропротекторное лечение глаукоматозной оптической нейропатии // Матер. междунар. конф. «Актуальные вопросы диагностики и лечения глаукомы и сосудистой патологии органа зрения».- Алматы, 2005.-С.14-18. 46 Ердесова К.Е., Алтаева А.Ж. Морфологические изменения лимфатической системы при лекарственном тиреотоксикозе и их коррекции // Матер. VII междунар. симпозиума и VIII Чуйской науч.-практ. конф. «Проблемы саногенного и патогенного эффектов экологического воздействия на внутреннюю среду организма»- Чолпон–Ата, 2005.-С.74-76. 47 Сатпаева Х.К. Влияние свинца и природных детоксикантов на системы крово- и лимфообращения // Матер. междунар. конф. “Современные проблемы теоретической и клинической лимфологии. Эпидемиология, диагностика и лечение метаболического синдрома”.- 17-18 июня 2003 г.-г. Алматы.- С. 35-40. 48 Левченко О.Г., Писаревский С.Л., Елисеева С.Г. Применение нейростимуляторов при длительном лечении детей с патологией нейрозрительного аппарата // Офтальмологический журнал.-1992.-№ 5-6.-С. 325-327. Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) 49 Колбай И.С. Функциональное состояние лимфатической системы при оксидативном стрессе // Тезисы междунар. симпозиума «Физиология и патология лимфатической системы».- Алматы, 2006.-С.43-45. 50 Даниличев В.Ф., Кнорринг Г.Ю. Протеолитическая энзимотерапия при патологии глаз.-Методические рекомендации.-Санкт-Петербург.-2005.-48 с. 51 Горбунова Е.Д., Дубовская Л.А., Гусева М.Р., Казинская Н.В. Системная энзимотерапия в лечении больных с переломами орбиты // Сб. науч. трудов междунар. симпозиума «Заболевания, опухоли и травматические повреждения орбиты».-24-26 октября.- 2005.- Москва.- С.188-192. 52 Бровкина А.Ф. Эндокринная офтальмопатия.-М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. -176 с. 53 Levin L. Aetiology of upper eyelid in Graves’ ophthalmopathy // Br. J. Ophthalmol.-1990.-Vol.74.-8.-P.484-485. 54 Мухутдинов Д.А., Хафизьянова Р.Х. Лимфотропный компонент в механизме действия димефосфона, мексидола, диклофенака натрия и кеторолака // Матер.1 Сибирского съезда лимфологов с междунар. участием «Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической медицины». - 10-12 октября 2006 г.- С.218-220. РЕЗЮМЕ Патогенетические аспекты консервативного лечения отечного экзофтальма К.Т. Сарсембекова В статье представлен аналитический обзор литературы по консервативному лечению отечного экзофтальма, выделены патогенетические аспекты лимфотропной медикаментозной терапии. ТҰЖЫРЫМ Мақалада ісінген экзофтальмның консервативті емі бойынша әдибиеттіқ сараптамасы, келтірілген лимфотропты медикаментозды емінің патогеникалық көрсеткіштері бөлінген. SUMMARY The analytikal literature review of conservative treatment of edematous exophthalmos is presented in article. The pathogenitical aspects of lymphotropical treatment are described. Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) УДК 617.76-001.12-06-036.1 ДЕКОМПРЕССИЯ ОРБИТЫ, ВИДЫ, ПОКАЗАНИЯ, ОСЛОЖНЕНИЯ А.С. Аубакирова Казахский НИИ глазных болезней Декомпрессия орбиты в качестве хирургического пособия при эндокринной офтальмопатии (ЭОП) известна уже 100 лет. Данная операция впервые описана в 1911 году Dollinger J., который произвел удаление наружной стенки орбиты при компрессионной оптической нейропатии [1]. Различают два вида декомпрессии орбиты: костную и внутреннюю. Костная декомпрессия заключается в создании дополнительного пространства для увеличенного содержимого орбиты (экстраокулярных мышц и орбитальной клетчатки) путем резекции костной стенки. Возможно удаление одной, двух, трех или всех стенок орбиты. При внутренней декомпрессии орбиты эвакуируют орбитальную жировую патологически измененную клетчатку из наружного и внутреннего хирургических пространств. Показаниями для выполнения декомпрессии орбиты является угроза утраты зрительных функций при оптической нейропатии, нарастающем экзофтальме, кератопатии, неэффективности нехирургических методов лечения. В настоящее время данную операцию выполняют в качестве первой линии лечения ЭОП наряду с глюкокортикоидной и лучевой терапией [2, 3, 4, 5, 6]. В последние годы декомпрессивные операции проводят и с косметической целью при остаточном экзофтальме. Одним из условий проведения операции в данном случае является стабилизация экзофтальма в течение 6 месяцев и более, а также эутиреоз с длительностью не менее 3-6 месяцев [7, 8, 9]. Среди костной декомпрессии орбиты наиболее часто используется нижне-медиальный подход. Доступ к внутренней стенке осуществляют через наружную этмоидэктомию, к нижней стенке – непосредственно через разрез по нижнему краю орбиты или разрез по нижнему своду конъюнктивы после наружной кантотомии. Нередко используют доступ через верхнюю челюстную пазуху, описана даже методика резекции нижней стенки путем ее рефлюксперелома, создаваемого в результате давящей на глазное яблоко силу [10]. Нижнюю стенку удаляют совместно с внутренней стенкой, обнажая инфраорбитальный канал и удаляя кость, расположенную латеральнее него. При этом сохраняют подглазничный сосудисто-нервный пучок, «подвешивая» его над верхней стенкой гайморовой пазухи [2]. Abramoff M.D. предлагает создавать остеотомическое отверстие во внутренней части нижней стенки от нижнего края слезной кости до подглазничного нерва. Внутреннюю стенку резецируют от слезной кости до задней решетчатой артерии [13]. Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) При коронарном доступе к трем стенкам орбиты производят разрез кожи на 1 см позади границы роста волос от одного уха до противоположного, после разреза надкостницы подапоневротический лоскут откидывают до супраорбитального края. Периорбиту надсекают во всех квадрантах, затем резецируют наружную стенку орбиты, большую часть решетчатой кости и внутреннюю половину нижней орбитальной стенки [11, 12]. Важным моментом является сохранение подпорки между решетчатым и верхне-челюстным синусом, что предотвращает нарушение подвижности глазного яблока и уменьшает риск развития диплопии. Обязательным условием костной декомпрессии орбиты является рассечение надкостницы в удаляемой зоне, чтобы обеспечить пролабирование мягких тканей в образовавшееся пространство [13, 14, 15]. При резекции внутренней и нижней стенок уменьшение экзофтальма составляет 3,3-4,3 мм [16, 17]. К наружной стенке подходят как при костной орбитотомии по Кронлейну. Латеральную стенку резецируют вместе с блоком орбитальной части большого крыла клиновидной кости и выделением небольшого участка твердой мозговой оболочки средней черепной ямки [2]. Доступ к верхней стенке осуществляют через птерион (место схождения лобной, теменной, височной костей и большого крыла клиновидной кости). При этом одновременно с верхней резецируют наружную стенку и осуществляют декомпрессию в области верхней глазничной щели. Средний объем увеличенного пространства при этом составляет 16,1 см³. Экзофтальм уменьшается, в среднем, на 6 мм, зрение повышается на 0,2-0,7 [18, 19, 20]. В литературе описан метод истончения костной стенки в области верхненаружного отдела орбиты на глубину до 20 мм. При этом конфигурация орбиты не изменяется, а расширяется ее передняя треть в надглазничном крае, лобноскуловом переходе. Возможно сочетание этого метода с внутренней декомпрессией орбиты [21]. Данный способ интересен тем, что позволяет увеличить объем орбиты, сохранив анатомо-топографические взаимоотношения внутриорбитальных структур. Резекцию трех стенок орбиты (внутренней, нижней и наружной) выполняют в качестве метода выбора при прогрессирующем снижении зрения [22, 23] и даже с косметической целью [17, 24]. Среднее уменьшение экзофтальма составляет 5,0-6,5 мм [2, 17, 25]. Сбалансированная декомпрессия орбиты подразумевает под собой резекцию наружной и внутренней стенок орбиты, в результате глазное яблоко принимает «правильное положение», что приводит к снижению риска развития диплопии. Экзофтальм при этом уменьшается на 3,9-6,5 мм [26, 27, 28]. Альтернативой традиционной костной декомпрессии орбиты в последние годы становятся менее инвазивные эндоскопические операции. Трансназальный доступ не требует кожного разреза, возможно выполнение резекции внутренней стенки орбиты вплоть до передней стенки клиновидного синуса и комбинирование с удалением внутреннего и заднего отделов нижней стенки Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) орбиты. Большим преимуществом данной методики является достаточная визуализация области вершины орбиты, что обеспечивает максимальную декомпрессию и минимизацию риска возникновения геморрагий и зрительных нарушений. Эндоназальное удаление внутренней стенки начинают с ее средней части, далее продолжают кзади к общему сухожильному кольцу, затем – кверху к переднему отделу основания черепа, далее – книзу к продольной части верхнечелюстной кости, заканчивая спереди вокруг крючковидного отростка. Как только медиальная часть периорбиты выделена и освобождена от костных фрагментов, производят серию горизонтальных разрезов, слегка надавливая на глазное яблоко. Далее необходимо сильнее надавить на глазное яблоко, чтобы орбитальная клетчатка вставилась в решетчатую пазуху. Между внутренней и нижней стенками оставляют продольную часть верхне-челюстной кости с целью предупреждения опущения глазного яблока и развития диплопии [29]. В результате эндоназальной декомпрессии орбиты экзофтальм уменьшается, в среднем, на 3,9-5,0 мм, острота зрения повышается на 0,2-0,3 [29, 30, 31 32]. Помимо уменьшения экзофтальма и улучшения зрительных функций декомпрессия орбиты приводит к снижению повышенного ВГД в результате уменьшения давления в эписклеральных венах. В среднем, офтальмотонус снижается на 4,4-5,6 мм рт. ст. [33, 34]. Самым частым осложнением декомпрессии орбиты является диплопия. В литературе приводятся разные и довольно противоречивые цифры по частоте ее развития, что, вероятно, связано с методикой декомпрессии. Так, при удалении трех стенок диплопия встречается у 3,2-19% пациентов [12, 35]. При резекции двух стенок орбиты диплопия развивается у 10% больных [26], при нижневнутренней декомпрессии – в 51-61% случаев [16, 36]. В то же время некоторые авторы отмечают значительное уменьшение диплопии вплоть до ее отсутствия после сбалансированной декомпрессии [27, 37]. Goldberg R.A. отмечает более редкое развитие диплопии при удалении одной наружной стенки по сравнению со сбалансированной декомпрессией орбиты (7% и 33%, соответственно) [38]. Среди других осложнений костной декомпрессии орбиты следует отметить смещение глазного яблока книзу и ограничение подвижности [39, 40], синуситы [41], паралич передней ветви лицевого нерва [18], гипестезию инфраорбитальной зоны, энтропион, изменение положения век. Описан случай стеноза слезоотводящих путей [39]. Постдекомпрессионная ретинопатия проявляется точечными, пятнистыми и пламеобразными геморрагиями и обусловлена, вероятно, значительными колебаниями внутриглазного давления во время резекции стенок и быстрым снижением внутриорбитального давления, приводящего к гипотонии глаза и кровоизлияниям сетчатки [42]. Пролапс твердой мозговой оболочки и спазм церебральных сосудов, развивающиеся во время декомпрессии орбиты, могут привести к ишемии и инфаркту мозга [43]. Тяжелые осложнения после верхней декомпрессии в виде внутримозговых геморрагий, менингита, повреждения лобной доли головного Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) мозга не позволяют применять ее как метод выбора, поэтому в настоящее время в мире данная методика используется крайне редко [4, 26]. Описаны случаи развития абсцесса верхне-челюстной пазухи через 3 месяца после операции [2] и абсцесса и целлюлита орбиты через 2 года после эндоскопической декомпрессии [44]. Этот процесс развивается вторично вследствие инфекционного процесса во фронтальном синусе и обтурации его отверстия орбитальной клетчаткой или рубцовой тканью. Несмотря на значительную эффективность костной декомпрессии орбиты, высокий риск развития тяжелых осложнений ограничивает ее широкое применение, тем более с эстетической целью. Метод не является физиологичным, при этом нарушаются анатомо-топографические взаимоотношения орбиты и придаточных пазух носа. Более щадящим и не менее эффективным методом является внутренняя декомпрессия орбиты. Внутренняя декомпрессия орбиты описана в 1988 г. Olivari N. По его данным, в верхне-наружном отделе орбиты расположено около 15% орбитальной клетчатки, в верхне-внутреннем отделе – 20%, в нижне-наружном квадранте – 45%, в нижне-внутреннем квадранте – 20-25% жировой клетчатки [45]. Под общей анестезией прошиваются веки. Разрез кожи верхнего века производят в 8-10 мм от края с удалением при необходимости избыточной кожи. Разделив тарзо-орбитальную фасцию, в рану вставляют орбитальную клетчатку и слезную железу. Постепенно рассекают клетчатку, проникая вглубь орбиты. В верхне-наружном отделе манипуляции следует проводить осторожно, чтобы не повредить слезный нерв. Затем расщепляют фиброзные перегородки и удаляют дольки орбитальной клетчатки. Клетчатка наружного отдела орбиты удаляется единым блоком. Во внутреннем отделе бережно обходят верхнюю косую мышцу и супраорбитальный нерв. Расщепив внутреннюю часть тарзо-орбитальной фасции, удаляют клетчатку, расположенную между верхней косой и внутренней прямой мышцами. Слегка потянув за клетчатку, коагулируют сосуды и удаляют клетчатку из более глубоких отделов орбиты. При этом стараются не повредить внутреннюю прямую мышцу и слезный проток. Разрез кожи нижнего века производят на 4-5 мм ниже края века. Вначале рассекают тарзо-орбитальную фасцию в наружном отделе, чтобы вставилась орбитальная клетчатка. В этой части объем ее максимален, анатомические препятствия отсутствуют. Во внутреннем отделе клетчатка вставляется в рану, но удаляют ее после отведения нижней косой мышцы. Целесообразно удалять клетчатку не только из пространства между экстраокулярными мышцами (ЭОМ) и орбитальной стенкой, но и между ЭОМ [45]. В отличие от описанной выше техники Trokel S. производит разрез кожи верхнего века только во внутреннем отделе, орбитальную клетчатку удаляет из верхне-внутреннего и нижне-наружного отделов орбиты. При этом с нижнего отдела удаляется 3-6 мл, с верхнего – 2 мл [1]. Бровкиной А.Ф. предложена методика трансконъюнктивальной Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) внутренней декомпрессии орбиты. Доступ к орбитальной клетчатке осуществляется через разрез конъюнктивы в наружном и внутреннем отделах, отступив от нижней переходной складки на 3 мм. Поэтапно удаляют клетчатку из наружного и внутреннего хирургических пространств. При этом обязательно освобождают ЭОМ от долек жировой ткани вплоть до вершины орбиты. Из наружного отдела наружного хирургического пространства удаляют около 3 см3 орбитальной клетчатки, из внутреннего – 2-2,5 см3, а из внутреннего хирургического пространства – 0,5-0,7 см3 жировой клетчатки [7]. Сроки операции на второй орбите, по данным литературы, относительно противоречивы. Так, Olivari N. рекомендует проводить ее не ранее чем через 4 дня после первой [45], Adenis J.P. – уже спустя двое суток [8], Бровкина А.Ф. не ранее, чем через 7-8 дней [7]. Tremolada С. оперирует обе орбиты в один день и причем - под местной анестезией. [46]. Ferreira М.С. операцию на второй орбите производит не ранее, чем через 45 дней [47]. Следует согласиться с последним автором, так как в течение этого срока возможна более полная оценка эффективности хирургического вмешательства: исчезают признаки послеоперационного воспаления, и происходит стабилизация экзофтальма на оперированной стороне. А проведение орбитотомии под местной анестезией сомнительно вследствие высокого риска развития геморрагий и, особенно, болевого синдрома, поскольку мягкие ткани орбиты обильно васкуляризованы и иннервированы. Таким образом, в среднем, из орбиты эвакуируется 5-7 мл жировой клетчатки, максимально - до 12 мл. Уменьшение экзофтальма, в среднем, составляет 3-6 мм, острота зрения после операции повышается на 0,4-0,5 [1, 7, 8, 45, 46, 47, 48]. Развитие послеоперационной диплопии возможно, но чаще она носит временный характер и продолжается от 3-8 дней до 1-3 месяцев [45, 47]. В целом, при внутренней декомпрессии орбиты осложнения встречаются гораздо реже, чем при костной декомпрессии. В литературе описаны случаи нарушения подвижности нижней косой мышцы [2], птоза верхнего века и ухудшения чувствительности лобной области, обусловленного техникой операции [47]. Таким образом, анализ данных литературы, посвященной проблемам хирургического лечения ЭОП, позволяет отметить, что декомпрессия орбиты является достаточно эффективным и патогенетически обоснованным методом лечения. Сложность выполнения орбитальных операций требует от хирурга высокой квалификации с отличным знанием анатомии как орбиты, так и окружающих ее структур. Литература 1. Trokel S., Kazim M., Moore S. Orbital fat removal: decompression for Graves‘ orbitopathy. // Ophthalmology. – 1993.- Vol. 100, N 5.- P. 674-682. 2. McNab A.A. Orbital decompression for thyroid orbitopathy. // Aust. N.Z. J. Ophthalmol. – 1997. - Vol. 25, N 1. - P.55-61. Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) 3. Michel O., Oberlander N., Neugebauer A., Fricke J., Russmann W. Preliminary report: long-term results of transnasal orbital decompression in malignant Graves' ophthalmopathy// Strabismus.– 2000.– Vol. 8, N 2.– P. 113-118. 4. Schaefer S.D., Soliemanzadeh P., Della-Rocca D.A., Yoo G.P., Maher E.A., Milite J.P., Della-Rocca R.C. Endoscopic and transconjunctival orbital decompression for thyroid-related orbital apex compression. // Laryngoscope – 2003. – Vol.113, N 3. - P.508-513. 5. Shortt A.J., Fulcher T., Conroy D. Ocular ischaemic syndrome in thyroid eye disease, confirmed using magnetic resonance angiography. // Brit. J. Ophthalmol. – 2003. – Vol. 87. – P.1302-1303. 6. Wakelkamp I.M., Baldeschi L., Saeed P., Mourits M.P., Prummel M.F., Wiersinga W.M. Surgical or medical decompression as a first-line treatment of optic neuropathy in Graves' ophthalmopathy? A randomized controlled trial. // Clin. Endocrinol. (Oxf.). – 2005. – Vol. 63, N 3. – P. 323-328. 7. Бровкина А.Ф. Эндокринная офтальмопатия. – М.: Гэотар-Мед, 2004. – 176 с. 8. Adenis J.P., Robert P.Y., Lasudry J.G.H., Dalloul Z. Treatment of proptosis with fat removal orbital decompression in Graves’ ophthalmopathy. // Eur. J. Ophthalmol. – 1998. - Vol. 8, N 4. – P. 246-252. 9. Clauser L., Galie M., Sarti E., Dallera V. Rationale of treatment in Graves’ ophthalmopathy. // Plast. Reconstr. Surg. – 2001. - Vol. 108, N 7. - P.18801894. 10. Anderson R.L., Linberg J.V. Transorbital approach to decompression in Graves’ disease. // Arch. Ophthalmol. – 1981. – Vol. 99, N 1. – P. 11. Ettl A. Die Orbitadekompression bei endokriner Orbitopathie: Indikationen, Techniken, Ergebnisse und Komplikationen. // Klin. Monatsbl. Augenheilkd. – 2004. – Vol. 221. – P. 922-926. 12. Paridaens D., Hans K., van-Buitenen S., Mourits M.P. The incidence of diplopia following coronal and translid orbital decompression in Graves' orbitopathy. // Eye. – 1998. – Vol. 12, Pt. 5. - P. 800-805. 13. Abramoff M.D., Kalmann R., de Graaf M.E.L., Stilma J.S., Mourits M.P. Rectus extraocular muscle path and decompression surgery for Graves orbitopathy: mechanism of motility disturbances. // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. – 2002. – Vol. 43, N 2. – P. 300-307. 14. Shepard K.G., Levin P.S., Terris D.J. Balanced orbital decompression for Graves' ophthalmopathy. // Laryngoscope. – 1998. - Vol. 108, N 11, Pt. 1. - P. 1648-1653. 15. Ulualp S.O., Massaro B.M., Toohill R.,J. Course of proptosis in patients with Graves' disease after endoscopic orbital decompression. // Laryngoscope. – 1999. - Vol. 109, N 8. - P. 1217-1222. 16. Nunery W.R., Nunery C.W., Martin R.T., Truong T.V., Osborn D.R. The risk of diplopia following orbital floor and medial wall decompression in Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) subtypes of ophthalmic Graves' disease. // Ophthal. Plast. Reconstr. Surg. – 1997. Vol. 13, N 3. - P. 153-160. 17. Сасим И.В. Пятилетний опыт применения декомпрессивных операций в лечении пациентов с орбитопатией Грейвса. // Здравоохранение. – 2000. - № 9. – С. 45-49. 18. Korinth M.C., Ince A., Banghard W., Gilsbach J.M. Follow-up of extended pterional orbital decompression in severe Graves' ophthalmopathy. // Acta. Neurochir. (Wien). - 2002. - Vol.144, N 2.- P.113-120. 19. Schick U., Hassler W. Decompression of endocrine orbitopathy via an extended extradural pterional approach. // Acta Neurochir (Wien). – 2005. – Vol. 147, N 2. – P. 143-149. 20. Боев М.В. Клиника и лечение злокачественного эндокринного экзофтальма. // Советская медицина. – 1977. - № 6. – С. 54-57. 21. Груша Я.О., Каспаров А.А., Киселева Т.Н., Филимонов Г.П., Зайцев А.В., Полунина А.А. Случай декомпенсации эндокринной офтальмопатии. // Сб. науч. ст. по матер. науч.-практ. конф. «Сахарный диабет и глаз» и сателлитного симпозиума «Новые диагностические технологии и тенденции лечения эндокринной офтальмопатии», М., 2006. – С. 307-311. 22. Goh M.S., McNab A.A. Orbital decompression in Graves' orbitopathy: efficacy and safety. // Intern. Med. J. – 2005. – Vol. 35, N. 10. – P. 586-591. 23. Lee T.J., Kang M.H., Hong J.P. Three-wall orbital decompression in Graves’ ophthalmopathy for improvement of vision // J. Craniofac. Surg. – 2003. – Vol.14, N 4. – P. 500-503. 24. Choi H.Y., Park J.S. Aesthetic problems of eye protrusion in Orientals. // Springer-Verlag Heidelberg. – 1999. - Vol. 22, N 7. - P.308-312. 25. Bailey K.L., Tower R.N., Dailey R.A. Customized, single-incision, three-wall orbital decompression. // Ophthal. Plast. Reconstr. Surg. – 2005. – Vol. 21, N. 1. – P. 1-9. 26. Graham S.M., Brown C.L., Carter K.D., Song A., Nerad J.A. Medial and lateral orbital wall surgery for balanced decompression in thyroid eye disease. // Laryngoscope. – 2003. – Vol.113, N 7. - P.1206-1209. 27. Kacker A., Kazim M., Trokel S., Close L.G. "Balanced" orbital decompression for severe Graves' orbitopathy: technique with treatment algorithm. // Otolaryngol. Head. Neck. Surg. – 2003. – Vol.128, N 2. – P. 228-235. 28. Linnet J., Hegedus L., Bjerre P.K. Neurokirurgisk behandling af patienter med svaer thyroidea-associeret oftalmopati. Transkranial tovaegs orbitadekompression. // Ugeskr. Laeger. – 2002. – Vol.164, N 19. – P.2505-2508. 29. Stiglmayer N., Mladina R., Tomic M., Tojagic M., Juri J., Bubas N., Mrazovac V. Endonasal endoscopic orbital decompression in patients with Graves’ ophthalmopathy // Croat. Med. J. – 2004. – Vol. 45, N 3. – P. 318-322. 30. Levy J., Puterman M., Lifshitz T., Marcus M., Segal A., Monos T. Endoscopic orbital decompression for Graves' ophthalmopathy. // Isr. Med. Assoc. J. – 2004. – Vol. 6, N 11. – P. 673-676. Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) 31. May A., Zubcov A., Fries U., Reimold I., Weber A. Ancillary procedures in microscopic endonasal orbital decompression for thyroid-associated ophthalmopathy. // ORL. J. Otorhinolaryngol. Relat. Spec. – 2001. - Vol. 63, N 3. - P. 137-140. 32. Wee D.T., Carney A.S., Thorpe M., Wormald P.J. Endoscopic orbital decompression for Graves' ophthalmopathy. // J. Laryngol. Otol. – 2002. – Vol.116, N 1. - P.6-9. 33. Dev S., Damji K.F., DeBacker C.M., Cox T.A., Dutton J.J. Allingham R.R. Decrease in intraocular pressure after orbital decompression for thyroid orbitopathy. // Can. J. Ophthalmol. – 1998. – Vol. 33, N 6. – P. 314-319. 34. Ohtsuka K. Intraocular pressure and proptosis in 95 patients with Graves’ ophthalmopathy//Am. J. Ophthalmol.– 1997.– Vol. 124, N 4.– P. 570-572. 35. Kalmann R., Mourits M.P., van-der-Pol J.P., Koornneef L. Coronal approach for rehabilitative orbital decompression in Graves’ ophthalmopathy. // Brit. J. Ophthalmol. – 1997. - Vol.81, N 1. –P.41-45. 36. Tehrani M., Krummenauer F., Mann W.J., Pitz S., Kahaly G.J. Diseasespecific assessment of quality of life after decompression surgery for Graves’ opthalmopathy. // Eur. J. Ophthalmol. – 2004. – Vol. 14. – P. 193-199. 37. Unal M., Leri F., Konuk O., Hasanreisoglu B. Balanced orbital decompression combined with fat removal in Graves’ ophthalmopathy: do we really need to remove the third wall? // Ophthal. Plast. Reconstr. Surg. – 2003. – Vol.19, N 2.- P.112-118. 38. Goldberg R.A., Perry J.D., Hortaleza V., Tong J.T. Strabismus after balanced medial plus lateral wall versus lateral wall only orbital decompression for dysthyroid orbitopathy. // Ophthal. Plast. Reconstr. Surg. – 2000. – Vol. 16, N 4. – P. 271-277. 39. Spielman A.C., Maalouf T., Malet T., George J.L. Complications des decompressions orbitaires osseuses transpalpebrales pour orbitopathie thyroidienne // J. Fr. Ophthalmol. – 1999. Vol.22, N 2. – P.194-202. 40. Rose G.E., Lund V.J. Clinical features and treatment of late enophthalmos after orbital decompression: a condition suggesting cause for idiopathic "imploding antrum" (silent sinus) syndrome. // Ophthalmology – 2003. – Vol.110, N 4. – P. 819-826. 41. Carrasco J.R., Castillo I., Bilyk J.R., Pribitkin E.A., Savino P.J. Incidence of infraorbital hypesthesia and sinusitis after orbital decompression for thyroid-related orbitopathy: a comparison of surgical techniques. // Ophthal. Plast. Reconstr. Surg.- 2005. – Vol. 21, N 3. – P. 188-191. 42. Ben Simon G.J., Goldberg R.A., McCann J.D. Bilateral decompression retinopathy after orbital decompression surgery. // Brit. J. Ophthalmol. – 2004. – Vol. 88, N 12. – P. 1605-1606. 43. McCormick C.D., Bearden W.H., Hunts J.H., Anderson R.L. Cerebral vasospasm and ischemia after orbital decompression for Graves‘ ophthalmopathy. // Ophthal. Plast. Reconstr. Surg. – 2004. – Vol. 20, N 5. – P. 347-351. Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) 44. Remulla H.D., Gliklich R.E., Metson R., Rubin P.A. Delayed orbital infection after endoscopic orbital decompression for dysthyroid orbitopathy. // Ophthalmology. – 2000. - Vol. 107, N 5. - P. 947-950. 45. Olivari N. Endocrine Ophthalmopathy (surgical treatment). – Heidelberg: Kaden Verlag, 2001. – 120 p. 46. Tremolada C., Tremolada M.A. The “Triple Technique” for treating stable Graves’ ophthalmopathy. // Plast. Reconstr. Surg. – 1997. – Vol.100. – P. 4048. 47. Ferreira M.C., Tuma P.J., Costa M.P., Bloise W., Alves C.A.R. Surgical treatment of endocrine exophthalmos by removal of orbital fat: clinical experience. // Rev. Hosp. Clín. Fac. Med. S. Paulo. – 2002. – Vol. 57, N 5. – P. 217-222. 48. Liao S.L., Huang S.W. Correlation of retrobulbar volume change with resected orbital fat volume and proptosis reduction after fatty decompression for Graves ophthalmopathy// Am J Ophthalmol. – 2011. – Vol. 151, N 3. – P.465-469. РЕЗЮМЕ Декомпрессия орбиты, виды, показания, осложнения А.С. Аубакирова В статье приведен анализ видов декомпрессии орбиты, показаний к операций, возможных послеоперационных осложнений. ТҰЖЫРЫМ Мақалада көз шарасының декомпрессия түрлерінің, көрсетілімдерінің және асқынулардың сараптамасы жүргізілген. операцияға SUMMARY The orbital decompression methods, indications to the surgery and postoperative complications are analyzed in the article. Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) УДК 617.7-08: 615.83 ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ЭНДОКРИННОЙ ОФТАЛЬМОПАТИИ К.Т. Сарсембекова АО КазНИИ глазных болезней, Алматы Ключевые слова: эндокринная офтальмопатия, физиотерапевтические методы, комплексное лечение. При включении пунктурной рефлексотерапии в комплексное лечение эндокринной офтальмопатии на фоне диффузного токсического зоба длительность терапевтического эффекта насчитывала 12 месяцев, причем максимальный эффект комплексного способа лечения имел место при легкой тяжести заболевания, в меньшей степени - при средней степени ее тяжести [1]. Опыт применения переменного магнитного поля в лечении больных отечным экзофтальмом свидетельствует о целесообразности его применения на фоне комплексной медикаментозной терапии в ранние сроки заболевания, когда преобладают явления отека и инфильтрации ретробульбарной клетчатки и мышц. На более поздних стадиях, когда развивается дегенерация мышечных волокон и фиброз тканей орбиты, лечение можно проводить только с целью уменьшения субъективных жалоб (с учетом его анальгезирующего и стимулирующего действия). Авторы отмечают: при динамическом наблюдении за 85 больными в течение 3–х лет в среднем эффект от проведенной терапии держался 4-10 месяцев с пиком улучшения 2-3 месяца. В дальнейшем у 68 пациентов вновь появлялись различные субъективные жалобы, что требовало повторных курсов лечения. Одновременно на фоне магнитотерапии можно назначать эндоназальный электрофорез 0,3% раствора преднизолона [2, 3]. На стадии фиброза мышечных волокон и тканей орбиты целесообразна физиотерапия рассасывающего, стимулирующего действия: назначают эндоназальный электрофорез лидазы, коллализина, прозерина. При этом физиолечение для больных отечным экзофтальмом в стадии фиброза сводится к монотерапии, так как другие методы малоэффективны [4]. Бровкина А.Ф., Юровская Н.Н. при появлении первых признаков рецидива отечного экзофтальма предлагают назначать магнитно–инфракраснолазерную терапию в сочетании с традиционной симптоматической терапией, что позволяет избежать возобновления стероидной терапии в некоторых случаях [5]. Неспецифическое влияние низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) на структуру воды заключается в его свойствах изменять кластерную структуру воды, в результате чего изменяются гидрофобные взаимодействия белков, а, следовательно, и процессы, в которых эти белки участвуют [6]. Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) Учитывая, что при отечном экзофтальме наблюдается повышенная продукция фибробластами орбиты гидрофильных гликозамингликанов, которые, связываясь с молекулами воды, вызывают отек клетчатки, данный аспект механизма действия НИЛИ определяет необходимость его использования в лечении отечного экзофтальма. Не менее важной стороной НИЛИ является стимуляция лимфообращения за счет формирования в глазу новых хориоретинальных путей микроциркуляции [7]. Для ускорения реабилитации больных после травм и глазных операций была предложена лимфостимулирующая лазерная терапия, основной целью которой является интенсификация региональной лимфатической системы. В качестве лазерного источника использовался гелий-неоновый лазер мощностью 0,05-5 мВт/см2, экспозиция - 1-5 минут, курс - 7-15 сеансов. Воздействие проводилось на область очага воспаления, в зонах проекции глаза и лимфатической системы на радужке, на акупунктурные точки, предушные лимфоузлы и сосцевидный отросток. Сообщается о высокой эффективности данного метода: у 98% больных наблюдался выраженный противовоспалительный эффект, улучшились зрительные функции [5]. Стимулирующее излучение в ближней инфракрасной области обладает большей глубиной проникновения по сравнению с видимым диапазоном, что определяет целесообразность его использования для лазердренажа периорбитальной зоны [6]. На наш взгляд, целесообразно лимфотропное введение лекарственных препаратов с последующим инфракрасным облучением периорбитальной зоны, что будет потенцировать и пролонгировать терапевтический эффект. Ввиду того, что больные отечным экзофтальмом вынуждены длительно принимать глюкокортикоиды (ГК), необходимо учитывать осложнения глюкокортикоидной терапии, которые развиваются более чем у половины больных: acne vulgaris, язва желудка, синдром Кушинга, остеопороз, нарушения психо-эмоционального характера. На фоне приема ГК повышается риск тромбоэмболии за счет дисфункции эндотелия сосудов и усиления тромбоэмболической активности крови, наблюдается транзиторное повышение артериального давления [8]. С целью уменьшения вышеперечисленных побочных эффектов ГК целесообразно использование НИЛИ, так как, утилизируясь эндовазально, энергия лазерного излучения нивелирует ряд побочных эффектов ГК [7]. В.Ф. Экгардт, И.В. Светличная и соавт. предлагают для оптимизации региональной гемодинамики при нарушениях кровообращения в сосудах сетчатки и зрительного нерва лазерное чрескожное облучение крови опосредованно на область сонных артерий, ИК № 5-12, длина волны - 0,8-0,95 мкм, мощность – 20 мВт, время - 5 минут [9]. В последние годы получил признание новый метод ультразвуковой терапии (УЗТ) - ультразвуковой фонофорез – метод введения лекарственных препаратов в ткани организма с помощью ультразвука. При этом сочетается Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) действие ультразвуковых колебаний (улучшение гемодинамики, образование сосудистых коллатералей в поврежденных тканях, ускорение окислительновосстановительных процессов в синаптических образованиях) и лекарства на патологический очаг. Лекарственное вещество служит одновременно и контактной средой [6]. На наш взгляд, целесообразно и перспективно использование в качестве контактной среды комбинации дикломек-геля с препаратами, обладающими лимфостимулирующим эффектом, а также улучшающими микроциркуляцию - гинкор гелем и солкосерил гелем. Такая комбинация препаратов будет усиливать и пролонгировать терапевтический эффект как самих лекарств, так и физического ультразвукового воздействия. Подтверждением вышесказанному служат данные о применении УЗТ с солкосерилом в лечении больных глаукомой. В результате лечения авторы отмечали улучшение показателей гемодинамики глаза [10]. Коротких С.А., Солянова Л.А. разработали и изучили эффективность использования тизоля - аквакомплекса глицеросольвата титана в физиотерапевтическом лечении отечного экзофтальма. Используется электроили фонофорез через веки, хороший эффект отмечен при сочетании наружного применения препарата с последующим облучением гелий-неоновым лазером [11]. Таким образом, данные литературы свидетельствуют, что физиотерапия при отечном экзофтальме повышает эффективность комплексного лечения, при этом подчеркивается целесообразность проведения ее на ранних стадиях, однако такие разработки единичны. Учитывая вышеуказанное, является актуальным и перспективным использование гелий-неонового надвенного лазерного облучения, инфракрасного лазердренажа периорбитальных тканей, ультразвуковой терапии в сочетании с местным и общим применением противовоспалительных, улучшающих микролимфоциркуляцию, венозный и лимфатический отток лекарственных препаратов в комплексном лечении отечного экзофтальма в зависимости от стадии заболевания. Литература 1 Носов В.П. Акупунктура в комплексном лечении эндокринной офтальмопатии при диффузном токсическом зобе // Дисс. …. канд. мед. наук – Нижний Новгород, 1995.-183 с. 2 Вайнштейн Е.С., Зобина Л.В., Крутикова Г.В., Мезенцева Г.А. Опыт применения переменного магнитного поля в лечении больных отечным экзофтальмом // Вестник офтальмологии.- 1983.- № 5.- С.63-65. 3 Данилова А.И., Пелещук Е.А. Переменное магнитное поле в комплексном лечении некоторых эндокриноофтальмопатий// Офтальмологический журнал.-1986.-№ 4.-С.207-209. 4 Морозов В.И., Яковлев А.А. Фармокотерапия глазных болезней.-М.: Москва, 2001.-472 с. Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) 5 Бровкина А.Ф., Юровская Н.Н. Магнито-инфракрасно-лазерная терапия в комплексном лечении эндокринной офтальмопатии //Сб. трудов юбилейной науч.-практ. конф. «Достижения и перспективы офтальмоонкологии». – Москва, 2000.-С.163-165. 6 Ботабекова Т.К. Фототерапия в лечении глазных заболеваний.-Алматы, 2003.-144 с. 7 Оковитов В.В. Методы физиотерапии в офтальмологии.-Москва, 1999.158 с. 8 Сидоров В.Д., Мамиляева Д.Р. Гемолазеротерапия – неинвазивный метод иммунореабилитации больных ревматоидным артритом // Internnational jornal on immunorehabilitation.-2000.-Volum 2, Number 1.-P. 200. 9 Экгард В.Ф., Светличная И.В., Николайчук Н.К., Чудинова О.В. Пятилетний опыт применения низкоэнергетических лазеров у офтальмологических больных // Материалы III Евро-Азиатского конгресса по офтальмохирургии.- Екатеринбург, 2003.- часть 1.- С.95-97. 10 Матненко Т.Ю., Лебедев О.И. Ультразвуковая терапия с солкосерилом больных первичной открытоугольной глаукомой по данным дуплексного сканирования //Глаукома.-2003.-№ 2.-С.23-25. 11 Коротких С.А., Солянова Л.А. Применение аквакомплекса Тизоль в практике глазных заболеваний // Методические рекомендации для врачей.Екатеринбург:УГМА.-2001.-16 с. РЕЗЮМЕ Физиотерапевтические методы в комплексном лечении эндокринной офтальмопатии К.Т. Сарсембекова В статье представлен обзор литературы по физиотерапевтическим методам в комплексном лечении эндокринной офтальмопатии. ТҰЖЫРЫМ Мақалада эндокринді офтальмопатияның комплексті емдеудефизиотерапиялық әдістерінің әдибиеттіқ сараптамасы келтірілген. SUMMARY This article presents literature review of physiotherapeutic methods in complex treatment of endocrine ophthalmopathy. Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) УДК 617.7-002.5 ТУБЕРКУЛЕЗ ГЛАЗ М.Н. Ахметкалиев Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней г. Алматы Ключевые слова: туберкулез, орган зрения, клиника, лечение. Туберкулез глаз (ТГ) - это тяжелая патология органа зрения, проявляющаяся специфическим гранулематозным воспалением оболочек глаза, с характерным волнообразным течением: чередованием вспышек и ремиссий. Поражение глаза при туберкулезе считают проявлением общего туберкулезного процесса в организме и относят к формам внелегочного туберкулеза (ВЛТ). Заболеваемость внелегочными формами туберкулеза в Республике Казахстан (РК) составила в 2008 году 17,6 на 100 тыс. населения, а в 2009 году отмечалось снижение до 14,2. По данным Национального центра проблем туберкулеза РК, удельный вес внутриглазного туберкулеза (ВГТ) среди форм ВЛТ составил в 2008 г. 0,8%, в 2009 г. отмечался его двукратный рост – 1,6%. Эпидемиологическая обстановка по туберкулезу в РК остается напряженной, в связи с чем Казахстан относят к странам с высоким показателем заболеваемости туберкулезом. Заболеваемость туберкулезом в 2008 г. составляла 125,5 на 100 тыс., зато в 2009 году отмечалось снижение до 105,3 [1, 2, 3, 4]. В зависимости от механизма развития выделяют: • метастатический (гематогенно-диссеминированный) ТГ, на долю которого приходится 2/3 всех случаев туберкулеза глаз; • туберкулезно-аллергические поражения, составляющие 1/3 всех случаев туберкулеза глаз. При метастатическом ТГ микобактерии туберкулеза (МБТ) попадают в ткани глаза из очагов внелегочной локализации гематогенным путем (с током крови); по периневральным и периваскулярным пространствам зрительного нерва (при туберкулезном менингите), а также контактно (из прилежащих областей, например, кожи, придаточных пазух носа), откуда туберкулезный процесс распространяется на придатки глаза (веки, слезопроводящие пути и др.) и его наружную оболочку (роговицу, конъюнктиву и склеру). В основе воспаления при туберкулезно-аллергическом поражении глаза лежат иммунные реакции типа антиген-антитело. Заболевание развивается у больных, организм и ткани глаз которых сенсибилизированы (имеют повышенную чувствительность) к туберкулезному антигену. В случае, если организм и ткани глаз сенсибилизированы к МБТ или продуктам их Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) жизнедеятельности, то сопутствующее аллергическое воспаление может носить гиперергический (высокореактивный) характер [5]. Туберкулез органа зрения у взрослых чаще всего развивается в результате гематогенного распространения МБТ. Входными воротами является увеальный тракт, обусловленный широким сосудистым ложем, замедленным кровотоком и действием офтальмотонуса, что способствует фиксации в сосудах МБТ, которые вызывают специфические морфологические изменения [6, 7]. При гематогенном заносе МБТ в увеальном тракте формируются гранулемы, состоящие из лимфоидной инфильтрации, эпителиоидных клеток с единичными гигантскими клетками Ланхганса, в последующем подвергающимися казеозному некрозу. Механизм развития туберкулезноаллергических заболеваний глаз, обычно проявляющийся у детей, связан со специфической туберкулезной сенсибилизацией организма и тканей глаза. По клиническому течению туберкулеза органа зрения различают 4 формы: 1. Туберкулезные гематогенные поражения оболочек глазного яблока. 2. Туберкулезно-аллергические заболевания глаза. 3. Туберкулез защитного аппарата глаз. 4. Поражение органа зрения при туберкулезе центральной нервной системы [8]. По локализации выделяют: туберкулез придаточного аппарата глаз; туберкулез переднего отдела глаза (туберкулезные иридоциклиты, кератиты, склериты); туберкулез заднего отдела глаза (хориоретинит, туберкулома собственно сосудистой оболочки, периферический увеит, неврит, папиллит) [9]. При диагностике туберкулезных поражений органа зрения клиницисты сталкиваются со значительными трудностями, обусловленными большим полиморфизмом клинических признаков, анатомо-физиологическими особенностями глазного яблока. При этом до сих пор патогномоничных симптомов ТГ не выявлено. Кроме того, применение в клинических условиях микробиологических и гистологических методов исследования патологического очага в глазу в известной мере ограничено. Тем не менее при гистологическом исследовании биопсийно-операционного материала при подозрениях на туберкулезное воспаление глаз необходима окраска срезов на МБТ по Цилю-Нильсену. Необходимый комплекс обследования больных с подозрением на туберкулезное поражение глаз должен включает: 1. Тщательное офтальмологическое обследование больного, состоящее из: наружного осмотра, визометрии, офтальмоскопии, биомикроскопии, периметрии, по показаниям - кампиметрии. 2. Общесоматическое обследование, включающее рентгенологическое исследование органов грудной клетки, с целью выявления активных Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) туберкулезных очагов или остаточных посттуберкулезных изменений. При показаниях проводят рентгенологическое исследование органов брюшной полости и малого таза с целью выявления петрификатов в мезентериальных лимфатических узлах и органах малого таза. 3. Уточнение эпидемиологического анамнеза: контакт с больным туберкулезом; перенесенный в прошлом туберкулез любой локализации. 4. Посев на МБТ мокроты, мочи. 5. Оценка состояния периферических лимфатических узлов, мочеполовой системы, опорно-двигательного аппарата; по показаниям консультация фтизиоостеолога, фтизиоуролога, фтизиогинеколога. 6. Традиционные клинические и биохимические лабораторные анализы крови. 7. Иммунодиагностика. Гуморальные (серологические) реакции, основанные на обнаружении антител к возбудителю туберкулеза (ИФА). 8. Клеточные реакции, основанные на выявлении гиперчувствительности организма к специфическому антигену (РБТЛ). 9. Туберкулинодиагностика, основанная на специфичности туберкулина вызывать в организме воспалительно-аллергические реакции замедленного типа. 10. Исключение других хронических инфекций: токсоплазмоза, ревматизма, саркоидоза, бруцеллеза, сифилиса, СПИДа, вирусных заболеваний и др. очагов. 11. Пробное лечение туберкулостатиками узкого спектра действия (тест-терапия). Терапевтический эффект пробного лечения состоит в положительной динамике туберкулезного очага. Основными показаниями к применению тест-терапии являются: а) случаи, когда противопоказана туберкулинодиагностика; б) отсутствие очаговой реакции у больных с характерной для ТГ клинической картиной; в) положительная очаговая реакция у больных с сомнительной для туберкулезных увеитов клинической картиной. 12. При необходимости - консультации ЛОР-врача, инфекциониста, стоматолога и других специалистов. К основным методам диагностики туберкулезных заболеваний глаз относят туберкулинодиагностику. При этом решающее значение имеет появление очаговой реакции при введении туберкулина накожно, внутрикожно, подкожно (пробы Пирке, Манту, Коха). При туберкулезе глаз очаговые реакции после пробы Пирке проявляются лишь в 2% случаев, а после пробы Манту – в 35% [7, 10, 11]. Однако отрицательная проба Манту не исключает наличия туберкулезного воспаления и может встречаться у 1/3 больных туберкулезом глаз. При морфологическом исследовании обычно наблюдается пролиферативный тип воспаления сосудистой оболочки с очаговой или Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) диффузной инфильтрацией лимфоцитами, макрофагами, иногда - с наличием эпителиоидных и гигантских клеток Ланхганса. Типичные туберкулезные гранулемы могут отсутствовать. Казеозный некроз встречается нечасто. Также может отмечаться милиарный туберкулез сосудистого тракта в виде рассеянных туберкулезных бугорков, расположенных, как правило, в хориокапиллярной пластинке и среднем слое хороидеи. Помимо этого в наружных слоях хороидеи может возникать конгломератный туберкулезный очаг, сопровождающийся разрастанием и слиянием туберкулезных гранулем в камерах с перфорацией стенки глаза, чаще - в области лимба. Туберкулезное воспаление хороидеи может распространяться на заднюю поверхность роговицы, склеру, в стекловидное тело, на сетчатку и сосок зрительного нерва. Туберкулезная грануляционная ткань может некротизироваться или заполнять всю полость глаза. В таких случаях возникает картина, напоминающая клинически ретинобластому (амавротический «кошачий глаз»). Процесс может привести к панофтальмиту. Морфологические и клинические проявления туберкулеза, его течение и исход имеют различия в разные возрастные периоды. У детей с туберкулезом глаз почти всегда наблюдается туберкулезный бронхоаденит или первичный туберкулезный комплекс. Нередко отмечаются фебрилитет, узловатая эритема, фликтены, кератоконъюнктивит, костный туберкулез. У подростков с ВГТ чаще всего встречается туберкулез бронхопульмональных лимфатических узлов или прикорневых отделов легких и верхушек легкого. У взрослых людей с ВГТ в большинстве случаев активных туберкулезных очагов не обнаруживают. В зависимости от возраста имеет место тот или иной характер туберкулезного воспаления в глазу. Течение ТГ у взрослых обычно хроническое, волнообразное, с периодами вспышек и затиханий и с преобладанием продуктивно-фиброзного компонента воспаления. ВГТ у детей характеризуется быстротой и широтой распространения с выраженной тканевой деструкцией и казеозом и развитием туберкуломы хороидеи. Чаще всего ВГТ у детей протекает в виде экссудативного увеоретинита, сопровождающегося отслойкой сетчатки и большей частью симулирующей ретинобластому [12]. Основным в лечении ВГТ, как и туберкулеза другой локализации, считается этиотропная химиотерапия, приводящая к элиминации МБТ. Лечение ТГ должно соответствовать следующим требованиям: своевременность (как можно более раннее начало); достаточность, длительность и непрерывность; комбинированный характер (не менее 3-4 химиопрепаратов в начальной интенсивной фазе основного курса); комплексность (сочетание этиотропной химиотерапии с патогенетическим лечением и диетическим режимом); контроль за ходом лечения; индивидуальный подход к выбору препаратов, дозе; учет Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) переносимости; этапность лечения (стационар, в том числе дневной, санаторий, амбулаторное лечение, диспансерное наблюдение, при показаниях – противорецидивные курсы химиотерапии); соблюдение преемственности на разных этапах лечения [13]. Лечение внутриглазного туберкулеза проводят в два этапа (табл.1). Первый этап лечения длится 2-3 месяца, больной принимает 4 химиопрепарата (изониазид (H), рифампицин (R), пиразинамид (Z) и стрептомицин (S)). На втором этапе лечат 2-3 химиопрепаратами (HR или HZ) в течение 4-6 месяцев [11, 14]. Таблица 1 Этамбутол в лечении туберкулеза глаз используют в редких случаях из-за токсического действия на зрительный нерв, которое выражается в снижении центрального зрения и нарушении цветоощущения [15, 16]. Одновременно с системным применением химиопрепаратов при лечении больных ТГ необходимо проводить местную этиотропную химиотерапию (изониазид, стрептомицин). Использование лекарственных средств в виде капель и мазей при внутриглазных поражениях малоэффективно; периокулярные (субконъюнктивальные, пара- или ретробульбарные) инъекции и, особенно, электрофорез и электрофонофорез обеспечивают достаточно высокую концентрацию лекарственных средств в тканях глазного яблока. Системную и местную противотуберкулезную химиотерапию проводят на фоне десенсибилизирующего лечения и витаминотерапии. По показаниям используют и другие методы патогенетической терапии, включающей неспецифические противовоспалительные, антигистаминные, дегидратационные препараты, кортикостероиды и ангиопротекторы. Санаторное лечение является важнейшим этапом терапии больных ТГ, способствующее, как известно, быстрому и полному выздоровлению, медицинской и социально-трудовой реабилитации. Применение туберкулиновой диагностики при решении вопроса о клиническом излечении сохраняет свое значение и в наше время. Так, очаговые Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) реакции на введение туберкулина свидетельствуют о недостаточном эффекте противотуберкулезного лечения [17]. Таким образом, диагностика и лечение туберкулеза глаз, тесно связанные с вопросами патогенеза, морфологии, эпидемиологии туберкулеза, остаются актуальными и в наше время. Литература 1. Статистический отчет по туберкулезу в Республике Казахстан / Под ред. Т.Ш. Абилдаева – Алматы, 2010. – 68 с. 2. Исмаилов Ш.Ш. Основные проблемы и пути решения по контролю за туберкулезом в Казахстане // Материалы III съезда врачей провизоров РК. Астана, 2007. – Том 2. – С. 63–64. 3. Ракишев Г.Б., Исмаилов Ш.Ш., Белинская Г.Д., Истелюева М.Б. Эффективность работы противотуберкулезной службы Республики Казахстан по итогам 2006 г. // Матер. конф. по глобальному контролю за туберкулезом в странах Центральной Азии – Алматы, 2007. – С. 116–117. 4. Ракишев Г.Б., Белова Е.С. Адаптированная программа борьбы с туберкулезом в Казахстане // Матер. междунар. конф. по глобальному контролю за туберкулезом в странах Центральной Азии.– Ташкент, 2004. – С.30–31. 5. www.medkurs.ru/encyclopedia/t/section2616/14489.html. 6. Ченцова О.Б. Туберкулез глаз. – М.: Медицина, 1990. – 256 с. 7. Шпак Н.И. Новое в методике туберкулинодиагностики и туберкулинотерапии//Офтальмологический журн.–1978.– № 28.– С. 577– 579. 8. Левашов Ю.Н., Гарбуз А.Е. Внелегочный туберкулез // Проблемы туберкулеза.– 2001.– № 24.– С. 4–6. 9. www.stoptb.in.ua/ru/pages/show/172. 10. Ченцова О.Б. Туберкулез глаз. – М.: Медицина, 1990. – 256 с. 11. Устинова Е.И. Туберкулез глаз и сходные с ним заболевания. – СПб., 2002. – 276 с. 12. Пригожина А.Л. Поражение глаза при туберкулезе. /Многотомное руководство по патологической анатомии – М.: Медгиз, 1963. – Т.1. – С.530 – 542. 13. Беллендир Л.И. Внелегочный туберкулез: Руководство для врачей /Под ред. А.В.Васильева – СПб, 2000.– С. 11–35. 14. Практическое руководство. Рабочая группа высокого уровня по туберкулезу в Российской Федерации. Диагностика и лечение внелегочного туберкулеза // Проблемы туберкулеза. – 2002. – № 9. – С. 32–42. 15. Калиева Г.К. Осложнения со стороны глаз при лечении этамбутолом //Проблемы туберкулеза. –1989. –№ 6.–С. 74–75. Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) 16. Устинова Е.И., Голец А. Г., Морева Т.И. и др. Токсическая нейропатия зрительных нервов, вызываемая этамбутолом, и диагностика ее субклинических форм // Внелегочный туберкулез – актуальная проблема здравоохранения–СПб.,– 1997. – Т. 113.- № 3. – С. 47-48. 17. Устинова Е.И., Александров Е.И., Медведева Р.Г. О критериях клинического излечения туберкулеза глаз // Проблемы туберкулеза. – 2003. – № 4. – С. 11–13. Случай из практики УДК 617.711-002-022.7-036.1 СЛУЧАЙ ДЛИТЕЛЬНОГО ТЕЧЕНИЯ ХЛАМИДИЙНОГО КОНЪЮНКТИВИТА М.Н. Ажигалиева КазНИИ глазных болезней, г. Алматы Многообразие клинических проявлений хламидийных конъюнктивитов порой затрудняет постановку диагноза и правильность выбранного лечения, что приводит к длительному течению воспалительного процесса. В качестве примера приводим следующий случай: больная Т. 25 лет обратилась с жалобами на отек и зуд век, жжение, покраснение правого глаза, чувство инородного тела за веками, слизисто-гнойное отделяемое. Лечилась в течение 3-х месяцев по поводу конъюнктивита безуспешно. Трижды обращалась в диагностические центры, где установлен диагноз вначале бактериального, затем - аденовирусного и аллергического конъюнктивита. Назначенное лечение эффекта не дало. Из анамнеза установлено, что больная страдает эрозией шейки матки. При осмотре: отмечается регионарная предушная аденопатия на стороне больного глаза. Увеличенные лимфоузлы безболезненны при пальпации. Отмечается отек век, резкая гиперемия и инфильтрация ткани конъюнктивы век и переходных складок, крупные фолликулы в нижнем своде, слизисто-гнойное отделяемое. В области верхнего лимба – микропаннус, множественные мелкие точечные эпителиальные инфильтраты в роговице (сходные с инфильтратами при аденовирусной инфекции). Таким образом, учитывая анамнез, односторонность поражения, клиническую картину, а также данные результатов исследования крови и соскоба конъюнктивы установлен диагноз: хламидийный конъюнктивит справа. Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) В качестве терапии данного заболевания нами местно назначены: инстилляции ципромеда 5 раз в день, тетрациклиновая мазь 1% - на ночь, инстилляции патанола - 2 раза в день, Дикло-Ф 0,1% - 2 раза в день, натуральной слезы - 3 раза в день, аллерсет в таблетированной форме - на ночь. Следует отметить, что местная терапия сочеталась с общим лечением, назначенным гинекологом. Воспалительный процесс был купирован в течение 10 дней. Приведенный случай должен привлечь внимание врачей амбулаторно– поликлинического звена в связи с возникшими трудностями в диагностике хламидийного конъюнктивита. Таким образом, необходимы тщательно собранный анамнез и обследование больного с целью своевременного установления диагноза и успешного проведения лечения заболевания. РЕЗЮМЕ Случай длительного течения хламидийного конъюнктивита М.Н. Ажигалиева В статье рассмотрен случай длительного течения хламидийного конъюнктивита и трудности его диагностики, показывающий необходимость тщательно собранного анамнеза и обследования больного. УДК 617.75-009.1-022.7-053.2 КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ОПТИЧЕСКОГО НЕВРИТА ГЕРПЕСВИРУСНОЙ ЭТИОЛОГИИ В ОФТАЛЬМОПЕДИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ Врач-офтальмолог, зав. отделением Н.В. Штанько ДГКБ № 1 г. Алматы Ключевые слова: неврит зрительного нерва, герпесвирусная инфекция. В последние годы отмечается стойкий рост ретробульбарного неврита во многих странах мира. В основном, болезнь поражает лиц молодого и среднего возраста. Преимущественно болеют девочки (63%) (мальчики - 37%). Процесс у взрослых - чаще односторонний, но двусторонние поражения у детей наблюдаются чаще (до 50%). Причины неврита зрительного нерва - это острые или хронические вирусные инфекции (Herpes simplex, Herpes zoster, отит, Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) грипп, ангина, риносинусит и др.) [1-4]. Для неврита зрительного нерва характерно быстрое (в течение 2-3 суток) снижение остроты зрения, обусловленное демиелинизацией волокон зрительного нерва. Воспалительный процесс ретробульбарно поражает миелиновую оболочку на всем его протяжении от диска до хиазмы. На глазном дне при этом отмечаются гиперемия диска зрительного нерва, стушеванность границ, изменение сосудистого калибра (сужение артерий, расширение вен), кровоизлияния и очажки некроза на поверхности соска и перипапиллярно [5-8]. Представляет интерес клинический случай оптического неврита герпесвирусной этиологии. В офтальмологическом отделении Детской городской клинической больницы № 1 г. Алматы под наблюдением находилась больная Р., 9 лет, направленная 26.08.11. из районной поликлиники с жалобами на резкое снижение остроты зрения в течение трех дней. Из анамнеза было установлено, что за 2 недели до поступления в стационар девочка перенесла острую респираторно-вирусную инфекцию, сопровождающуюся выраженными симптомами интоксикации: фебрильной (до 390 С) температурой тела, головной болью и обильным слезотечением. Лечение проводили в домашних условиях (жаропонижающие средства и глазные капли «Левомицитин»). Через два дня после начала лечения наступило значительное улучшение общего состояния. На седьмой день заболевания в экстренном порядке больная была госпитализирована в стационар с жалобами на резкую потерю зрения. При поступлении: острота зрения правого глаза - счет пальцев у лица н/к, левого глаза - 0,04 н\к. При осмотре: положение глаз в орбите правильное, движения глазных яблок - в полном объеме, девиации нет. Передний отрезок глаза не изменен. Офтальмоскопически: справа диск зрительного нерва отечный, гиперемированный с неконтурирующимися границами, отек в перипапиллярной зоне, особенно - в нижне-височном квадрате. Сосуды диска зрительного нерва сужены, мелкие сосуды извиты. Вены сетчатки неравномерного калибра, слева диск зрительного нерва гиперемирован, менее отечный, чем справа, височная половина бледнее, границы стушеваны. Сужение артерий сосудистой воронки. Перипапиллярно – мелкие геморрагии. При периметрии отмечали неравномерное концентрическое сужение периферических границ справа до 200-100 от точки фиксации, слева - до 500-300. Обследование и лечение в стационаре проводили совместно с невропатологом и инфекционистом с целью профилактики развития тяжелой неврологической симптоматики. Из дополнительных обследований: рентгенография придаточных пазух носа - искривление носовой перегородки, ЭЭГ – умеренная дисфункция срединных структур мозга, ЭФИ - замедление проводимости по нервным волокнам и увеличение латентности положительного пика зрительных Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) вызванных потенциалов, ЯМРТ - признаки энцефалопатии. Больную обследовали на группу инфекций методом иммуноферментного анализа, выявили наличие острого процесса Gerpes Simplex (IgM, ИА=52,8%). В стационаре был проведен курс комплексной терапии: противовоспалительной (общей и местной), дезинтоксикационной, дегидратационной, противовирусной, нейропротекторной, иммуномодулирующей, рассасывающей. На фоне лечения на 5-6-е сутки отмечали положительную динамику: острота зрения правого глаза повысилась до 0,1 н/к, левого глаза - до 0,5 н\к; офтальмоскопически: оба глаза - диск зрительного нерва стал менее гиперемированным, отек значительно уменьшился, границы с височной стороны стали контурироваться, отмечалось расширение артериального калибра. При периметрии в динамике: расширение периферических границ до 50° от точки фиксации. Улучшился соматический статус: девочка стала активнее, отмечали положительную динамику на повторной ЭЭГ. Больная выписана с улучшением на 15-е сутки госпитализации. При выписке: острота зрения правого глаза - 0,5 н/к, левого глаза - 0,7 н\к. Офтальмоскопически: оба глаза - диск зрительного нерва бледно-розового цвета, границы с височной стороны четкие, артериальный калибр - ближе к норме. При периметрии: расширение периферических границ до 70° от точки фиксации. В динамике через 15 дней после выписки отмечали нормализацию состояния зрительных функций (острота зрения правого глаза – 1,0, левого глаза - 1,0), периметрических данных и картины глазного дна. Таким образом, анализируя данное клиническое наблюдение, можно сделать вывод о том, что ранняя диагностика и определение этиологии, а также выбор тактики и своевременность начатого лечения во многом определяют исход заболевания и дальнейший прогноз в каждом конкретном случае. Литература 1. Multiple sclerosis risk after optic neuritis: final optic neuritis treatment trial follow-up. Arch Neurol. Jun 2008; 65(6):727-32. [Medline]. 2. Beck R.W., Gal R.L., Bhatti M.T. et al. Visual function more than 10 years after optic neuritis: experience of the optic neuritis treatment trial. Am J Ophthalmol. Jan 2004; 137(1):77-83. [Medline]. 3. Osborne B.J., Volpe N.J. Optic neuritis and risk of MS: differential diagnosis and management. Cleve Clin J Med. Mar 2009; 76(3):181-90. [Medline]. 4. Trautner S., Pedersen H., Bendtson I. [Neuromyelitis optica with atypical cerebral lesions demonstrated by magnetic resonance imaging in a 9-year old girl]. Ugeskr Laeger. Jan 26 2009; 171(5):334-6. [Medline]. 5. Morales D.S., Siatkowski R.M., Howard C.W., Warman R. Optic Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) neuritis in children. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. Sep-Oct 2000; 37(5):254-9. [Medline]. 6. Wray S.H.. Optic neuritis. In: Albert D.M., Jakobiec F.A., eds. Principles and Practice of Ophthalmology. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 1994: 2539-68. 7. Никифоров А.С., Гусева М.Р. Нейроофтальмология // Москва, 2008. 8. Тейлор Д., Хойт К. Детская офтальмология // Москва, 2007. РЕЗЮМЕ Клинический случай оптического неврита герпесвирусной этиологии в офтальмопедиатрической практике Н.В. Штанько В статье описан клинический случай оптического неврита герпесвирусной этиологии у девочки 9 лет. УДК 617.7-002.15 ГЛАЗНОЙ ЦИСТИЦЕРКОЗ И.Г. Ибах Жамбылский областной офтальмологический центр, г. Тараз Заболевание, вызываемое паразитированием в тканях и органах человека цистицерков - личиночной стадии вооруженного цепня, называется цистицеркозом. Цистицеркоз встречается во многих странах мира, но наиболее часто регистрируется в странах Азии, Африки и Америки. Половозрелые особи Taenia solium - цепня вооруженного или свиного цепня, паразитируют в тонкой кишке человека. Основными промежуточными хозяевами для свиного цепня служат домашние свиньи и дикие кабаны, иногда - собаки, кошки, обезьяны, в редких случаях человек является факультативным хозяином. Заражение происходит двумя путями: экзогенным и эндогенным. При экзогенном пути яйца, содержащие зародыши (онкосферы), попадают в организм из внешней среды. Человек заражается, употребляя в пищу загрязненные онкосферами овощи, фрукты, ягоды, или заносит их грязными руками, дети - игрушками и т.д. Эндогенно заражение происходит в результате аутоинвазии, когда зрелые оторвавшиеся членики попадают из кишечника в желудок при рвоте, которая часто сопровождает тениоз. В желудке членики разрушаются под действием Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) желудочного сока, и огромное количество высвободившихся онкосфер проникает через стенку желудка в кровеносное русло и разносится по всему организму. Онкосферы попадают в различные органы и ткани. Паразитирование цистицерков чаще всего наблюдается в подкожной клетчатке, головном и спинном мозге, глазах, мышцах, сердце, печени, легких, брюшине и др. Их созревание длится до 4 месяцев, а продолжительность жизни достигает 3-10 лет. Цистицерки имеют эллипсоидную форму, размер - 5-10х10-20 мм. В развитии гельминта выделяют стадии жизнеспособного паразита, отмирающего и погибшего. Вокруг гельминта образуется реактивная соединительная капсула, развиваются воспалительные и дегенеративные изменения в окружающих тканях (1). Клиническая картина заболевания определяется локализацией цистицерков и массивностью инвазии (1, 2). Цистицеркоз глаза проявляется нарушением зрения, а затем значительным его ухудшением, вплоть до потери светоощущения. Токсины, выделяющиеся в результате жизнедеятельности личинки или распада после ее гибели, могут вызвать увеит, а иногда - и эндофтальмит, которые заканчиваются слепотой. Развивающиеся под сетчатой оболочкой цистицерки по мере своего роста и увеличения могут вызывать отслойку сетчатки. Иногда они перфорируют ее и проникают в стекловидное тело, откуда в дальнейшем могут попасть в переднюю камеру глаза. В поздней стадии офтальмоскопия затруднена в связи с интенсивным помутнением стекловидного тела и образованием вокруг цистицерка соединительнотканной капсулы. Наблюдали больных с различными поражениями органа зрения. После гибели цистицерк выглядит на глазном дне как белый четко очерченный очаг, проминирующий в стекловидное тело. Нередко длительное пребывание цистицерка в глазу приводит к атрофии глазного яблока. Иногда кисты локализуются в зрительном нерве, под конъюнктивой, в орбите и под веками. Внедрение цистицерка в орбиту вызывает воспалительный экзофтальм (1). Наблюдали больных с различными поражениями органа зрения. Все больные проживали в частном секторе. Дома в частном секторе построены по индивидуальным проектам владельцев без соблюдения санитарногигиенических норм. В этих домах нет централизованной подачи питьевой воды, и отсутствует подземная канализация. Ниже приводим описание этих клинических наблюдений. Подкожный цистицеркоз века. Случай 1. Больной 18 лет обратился с жалобами на припухлость в области верхнего века левого глаза, которая появилась около 5 месяцев назад. Во время осмотра острота зрения обоих глаз - 1,0. Правый глаз здоров. Под кожей верхнего века левого глаза определялось твердое образование размером 1,5х1,5 см. Кожа не спаяна с образованием, которое удалено целиком в капсуле, без особых затруднений. Макроскопически образование представляло собой округлую структуру с блестящей оболочкой размером 1х1 см. При гистопатологическом исследовании установлено, что образование - это инкапсулированный цистицерк. Больного обследовали с помощью Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) компьютерной томографии для исключения нейроцистицеркоза. Цистицерк в тканях мозга не обнаружен. Больному проведен курс дегельминтизации. Рецидив заболевания не наблюдался. Цистицерк под конъюнктивой обнаружен у 2 больных. Случай 2. Больной М. 20 лет жаловался на рецидивирующее покраснение конъюнктивы левого глазного яблока в нижне-наружном отделе в течение последних 4-5 месяцев. С указанными жалобами обращался неоднократно. В глаз закапывал капли антибиотиков, но безуспешно. В последнее время отметил появление бугорка в этом месте. Во время осмотра острота зрения обоих глаз - 1,0. Правый глаз здоров. На левом глазном яблоке в нижне-наружном отделе наблюдалось опухолевидное образование. Сосудистый рисунок значительно выражен. Конъюнктива над образованием отечна, утолщена. Под местной анестезией образование размером 8х5 мм, похожее на жемчужину, удалено в капсуле. Диагноз цистицеркоза поставлен гистопатологически. Больной также обследован в нейрохирургическом отделении больницы. Цистицеркоз в тканях мозга не обнаружен. Больному назначен курс дегельминтизации. Наблюдение за больным - 2 года. Рецидивов заболевания во время наблюдения не было. Случай 3. Больной А. 18 лет жаловался на покраснение в медиальном углу правового глаза в течение последних 2 месяцев. Во время осмотра острота зрения обоих глаз - 1,0. В правом глазу у места прикрепления внутренней прямой мышцы определялись покраснение и припухлость. Отмечено ограничение подвижности глазного яблока кнутри. Левый глаз здоров. Под местной анестезией опухолевидное образование удалено в капсуле. Во время операции отмечено неплотное сращение опухоли с сухожилием прямой мышцы, поэтому образование удалось отсепаровать тупым путем. Макроскопически удаленное образование напоминало жемчужину наподобие кисты размером 10х10 мм. Диагноз цистицеркоза установлен гистопатологически. Больного также направили в нейрохирургическое отделение больницы для исключения нейроцистицеркоза, где наличие цистицерков в тканях мозга не подтвердилось. Больной получал соответствующее лечение. При наблюдении в течение последующих 2 лет рецидивов заболевания не отмечено. Цистицеркоз прямой мышцы глаза. Случай 4. Больной К. 20 лет обратился с жалобами на боли в правом глазу, на диплопию и выраженное пучеглазие правого глаза. Со слов больного, данные жалобы появились после приема таблеток бисептол и парацетамол, которые он принимал по поводу общего недомогания. Лечащий врач оценил состояние больного как аллергическую реакцию на принятое лекарство и назначил антиаллергическое лечение. При сборе анамнеза установлено, что больной в прошлом неоднократно наблюдал явления пучеглазия этого же глаза, для облегчения состояния применял сухое тепло на глаз. Эта процедура значительно облегчала его состояние, и в результате больной долгое время не обращался за медицинской помощью. В последний раз процедура не помогла, и больной Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) вынужден был обратиться за помощью. Травму глаза пациент отрицал. Во время осмотра выявлен выраженный экзофтальм правого глаза с резким ограничением подвижности глаза кнутри. Движения глазного яблока кверху и книзу затруднительны. Отмечены выраженная застойная инъекция и хемоз конъюнктивы. Острота зрения правого глаза - 0,6, коррекция зрение не улучшила. Оптические среды и глазное дно – без выявленных патологических изменений. Правое глазное яблоко не вправлялось в орбиту. Левый глаз здоров. Больному был поставлен предварительный диагноз: проптоз правого глаза с аллергическим отеком тканей орбиты и конъюнктивы. К десенсибилизирующей терапии пациенту добавили противовоспалительное средство – индометацин. При повторном осмотре через 4 дня отмечено, что экзофтальм несколько уменьшился, но оставался заметным. На склере в верхне-носовом квадранте примерно в 6-7 мм от лимба выявлен плотный очаг воспаления с фокусом гноя в центре. Для исключения ретробульбарной патологии больному проводили компьютерную томографию орбит. В правой глазнице отмечено утолщение периорбитальной ткани и увеличение внутренней прямой мыщцы. Между волокнами мышцы выявлено кистообразное утолщение. По данным томографии у больного заподозрили паразитарную инвазию внутренней прямой мышцы правого глаза. На основании положительного теста для цистицеркоза и по данным ультразвукового обследования диагноз был подтвержден. Больному назначили антигельминтозное лечение. После курса лечения состояние глаза постепенно улучшилось. Экзофтальм постепенно уменьшился и исчез через три дня. Движения глазного яблока полностью восстановились. Острота зрения правого глаза увеличилась до 1,0. Больной находился на диспансерном наблюдении в течение последующих трех лет. Рецидива заболевания не отмечено. Внутриглазной цистицеркоз мы наблюдали у двух больных. Случай 5. Больной С. 15 лет обратился с жалобами на постепенное снижение зрения в правом глазу в течение 1,5 месяцев. Во время осмотра острота зрения правого глаза – светоощущение, проекция света - правильная. Острота зрения левого глаза - 1,0. Передний отрезок правого глаза - без особенностей. На глазном дне выявлена обширная вторичная отслойка сетчатки с выраженной воспалительной реакцией в стекловидном теле. Больному проведено ультразвуковое обследование. Причиной вторичной отслойки оказался живой цистицерк, который находился в субретинальном пространстве. Его перистальтические волнообразные движения четко определялись при сканировании. Больному предложили стационарное лечение, от которого он по финансовым соображениям отказался. При повторном осмотре через 2 дня выявлено проникновение цистицерка в стекловидное тело. Паразит свободно передвигался в стекловидном теле и напоминал характерную картинку свободно плавающего «жемчуга». Больному предложили хирургическое лечение, от которого он отказался. Дальнейшая судьба пациента неизвестна. При цистицеркозе орган зрения поражается чаще, чем другие органы. Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) Поражение глаз у больных цистицеркозом колеблется от 12,6 до 46%. Паразит чаще локализуется в заднем отрезке глаза, чем в орбите (2). Ю.Ф. Майчук (2) суммировал данные о частоте локализации цистицерков в глазу, насчитывающие 1977 случаев; по его наблюдениям, цистицерки чаще встречались в заднем отрезке глаза (в стекловидном теле и под сетчаткой) – в 73,2% случаев. Обзор доступной литературы показал, что в Индии наблюдается обратная картина. Цистицеркоз преимущественно поражает экстраокулярные ткани – в 75,18% случаев, причем паразита чаще находят под бульбарной конъюнктивой с носовой или височной стороны – в 45,08% случаев. У наблюдаемых нами больных цистицерки находились под кожей века в первом случае и под бульбарной конъюнктивой - во втором и третьем случаях, причем в одном из них киста была неплотно спаяна с фасцией внутренней прямой мышцы, что и приводило к ограничению движения этой мышцы. Во всех этих случаях требовалось хирургическое удаление паразита. Распознавание цистицерка при внутриглазном расположении обычно не представляет трудностей. Если среды прозрачны, то цистицерки хорошо видны при биомикроскопии или офтальмоскопии. При наличии цистицерка в стекловидном теле или при субретинальной локализации его диагноз не представляет особых затруднений. Цистицерк виден как почти прозрачная с перламутровым оттенком киста размером 0,25-1,5 PD с характерными ундулирующими движениями – «живая подвижная жемчужина». Инвагинированная головка цистицерка имеет вид белого пятна в центре кисты (1). При других локализациях неинвазивные методы диагностики, такие, как ультразвуковое обследование и компьютерная томография, оказывают неоценимую помощь в диагностике. Определенные затруднения в диагностике вызывает локализация цистицерка в орбите, которая часто сопровождается симптомом одностороннего экзофтальма. Дифференциальная диагностика экзофтальма требует комплексного обследования больного. Лечение экстраокулярного цистицеркоза - в основном, хирургическое, но в последнее время в литературе появляются сообщения об успешном консервативном лечении экстраокулярного цистицеркоза. Вылеченный консервативным путем цистицеркоз у наблюдавшегося больного К. (случай 4) подтверждает возможность нехирургического лечения. При субконъюнктивальной локализации может наблюдаться спонтанный выход цистицерка. Вывод. Цистицеркоз все еще эндемичен в Индии и является одной из причин слепоты. Санитарно-просветительная работа среди населения и улучшение гигиенических условий представляются единственными возможностями в предотвращении распространения этого заболевания. В тропических странах паразитарную инвазию необходимо включить в дифференциальную диагностику любых остро протекающих патологических изменений глазного яблока. Паразитарная инвазия, в том числе и цистицеркоз, должна быть заподозрена при любой орбитальной патологии. Консервативное лечение может остановить воспалительный процесс и улучшить Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) лечение может остановить воспалительный процесс и улучшить подвижность глазного яблока при орбитальном цистицеркозе, поэтому целесообразно использовать медикаментозное лечение, прежде чем приступать к хирургическому лечению. Литература 1. Беляев В.С., Кравчинина В.В. Заболевания глаз в странах с жарким климатом. – М., 1989.- С.12-15. 2. Майчук Ю.Ф. Паразитарные заболевания глаз. – И., 1988. –С. 17-28. УДК 617.723-002-001.37-02 ХОРИОРЕТИНИТ ТОКСОКАРОЗНОЙ ЭТИОЛОГИИ А. К. Беккулиева Жамбылский областной офтальмоцентр Ключевые слова: токсокароз, хориоретинит, диагностика. Введение Токсокароз - относительно мало известное для практических врачей заболевание. Вместе с тем инвазия токсокарами широко распространена как среди животных, так и среди людей [1]. Токсокароз – паразитарное заболевание, вызываемое миграцией в организме человека личинок гельминтов собак – Toxocara canis, реже кошек Toxocara mystax и характеризующееся комплексом синдромов и симптомов. Заражение человека происходит при контакте с землей (геооральный механизм передачи, пикацизм, земляные работы, игра в песочницах и т.д.) [2]. У человека цикл развития возбудителя и его миграция осуществляется следующим образом. Из яиц токсокар, попавших через рот, в тонком кишечнике осуществляется выход личинок, которые через слизистую оболочку кишечника проникают в кровеносные сосуды и через систему воротной вены мигрируют в печень, затем - в сердце, легкие, головной мозг, мышцы и др. В этих органах личинки сохраняют жизнеспособность многие годы и периодически под влиянием различных факторов возобновляют миграцию, обуславливая рецидивы заболевания [2]. Особое место при токсокарозе занимают глазные поражения. Токсокароз глаз редко сочетается с висцеральными поражениями. Существует точка Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) зрения, что изолированное поражение глаз обусловлено слабым иммунным ответом на инвазию, что позволяет личинке длительное время оставаться подвижной и мигрировать в глаз [3]. Морфологически при глазном токсокарозе наблюдаются кровоизлияния в сетчатку, хориоретинит, поражение зрительного нерва, иридоциклит, кератит, эндофтальмит, абсцесс в стекловидном теле [3]. Сложной является диагностика токсокарозного поражения глаз. Основным лабораторным показателем являются стойкая длительная эозинофилия вплоть до развития эозинофильно-лейкемоидных реакций крови, повышенное содержание лейкоцитов, ускоренное СОЭ. Ведущими в диагностике токсокароза являются иммунологические тесты. В клинической практике проводится определение специфических антител IgG к антигену Т. canis. Существенное значение в постановке диагноза имеет эпидемиологический анамнез. Указание на содержание в семье собаки, наличие привычки пикацизма свидетельствует об относительно высоком риске заражения токсокарозом [3]. Приводим случай клинического наблюдения ребенка в возрасте 10 лет. Ребенок в течение недели жаловался на умеренные боли и снижение зрения на левом глазу. Из анамнеза: ребенок - житель сельской местности, проживает в неблагоустроенном частном доме, имеется огород, сад и дворовая собака свободного содержания При обращении: общее состояние больного удовлетворительное, клиника острого хориоретинита. Ребенок в экстренном порядке госпитализирован в детское отделение Жамбылского областного офтальмологического центра. Результаты При осмотре: передний отрезок глаза спокоен. Зрачок мидриатически расширен. При офтальмоскопии: на сетчатке - мутный, белесоватый очаг с нечеткими границами, экссудат в стекловидном теле. Проведено лабораторное обследование: при исследовании периферической крови обнаружен лейкоцитоз, эозинофилия - 18%, СОЭ – 20. При проведении ИФА выявлена положительная серологическая реакция на токсокароз (антитело Ig G к антигену Т. canis в титре 1:12:800). Проведено симптоматическое и противопаразитарное лечение. Противопаразитарное лечение включало вермокс в дозе 10 мгр/кг массы тела в сутки в три приема в течение 15 дней, затем - проведение повторных курсов с интервалом в 2 недели. На фоне проведенного лечения состояние ребенка улучшилось, при стихании острых клинических проявлений (стекловидное тело прозрачное) - на глазном дне четко контурировался светлый очаг размером до 3 диаметров зрительного нерва. Поверхность очага стала блестящей, границы четкие. Лабораторные исследования выявили положительную динамику: Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) эозинофилия снизилась до 6%, уменьшился титр противотоксокарозных антител (ИФА с антигеном Т.Canis 1:400). Ребенок находился под наблюдением у офтальмолога. Через 6 месяцев отмечен рецидив заболевания на фоне перенесенного ОРВИ, что характеризовалось снижением зрения, помутнением хрусталика, на глазном дне – беловатый очаг с нечеткими контурами, повышением количества эозинофилов и показателей ИФА. После купирования воспалительного процесса ребенок был прооперирован: больному проведена ФЭК с имплантацией ИОЛ. Ребенок находится под наблюдением у окулиста. Выводы Таким образом, у ребенка выявлен хориоретинит токсокарозной этиологии. Рецидив заболевания свидетельствует о том, что личинки токсокар длительно сохраняют жизнеспособность и периодически под влиянием различных факторов возобновляют миграцию, обуславливая рецидивы заболевания. Токсокароз относительно новая проблема практического здравоохранения. Ее решение в огромной степени зависит от целенаправленной совместной работы медицинской и ветеринарной служб. Литература 1. Лысенко А.Я., Константинова Т.Н., Авдюхина Н.И. Токсокароз. – М., 1999.-218 с. 2. Алексеева М.И. Токсокароз: клиника, диагностика, лечение. Мед. Паразитол., 1984 . 3. Чередниченко В.М. Поражения глаз при токсокарозе.- Офтальмология.1985.-№ 3. Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) Разное УДК 617.7-003.829.5-036.1 НЕВУС ОТА: ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ А.С. Аубакирова Казахский НИИ глазных болезней г. Алматы Невус Ота (окулодермальный меланоз) – врожденное пигментное образование, поражающее кожу лица, конъюнктиву и другие оболочки глаза (1). Как правило, поражение одностороннее, поражение идет по ходу первой и второй ветви тройничного нерва (2, 3, 4), в патологический процесс может вовлекаться склера и сосудистая оболочка глазного яблока. По данным Teekhasaenee C., поражение только кожи встречается в 34,5% случаев, причем возможно сочетание с гиперпигментацией слизистой носовой и щечной областей. Изолированное вовлечение глазного яблока наблюдается в 6,2%, в большинстве случаев (59,3%) имеет место комбинированное поражение кожи и глазного яблока (4). Интерес к данной проблеме вызван не только редкой встречаемостью невуса Ота, что часто вызывает замешательство у офтальмологов, но и наличием риска развития таких осложнений как глаукома (10,3%), увеит (2,6%), малигнизацией меланоза в виде меланомы хориоидеи и орбиты (4, 5). Лечение окулодермального меланоза - сложное, хирургическое иссечение - вызывает определенные трудности в связи с большой распространенностью образования и невозможностью иссечения в пределах здоровых тканей, с косметической целью - выпаривания участков гиперпигментации - возможно использование СО2 –лазера, рубинового или NdYag-лазера (2, 6). Целью работы явилось изучение особенности клинического течения невуса Ота. Под наблюдением находилось 5 пациентов с невусом Ота, 2 женщины и 3 мужчин в возрасте 16-37 лет. Все пациенты отмечали одностороннюю гиперпигментацию кожи век, эписклеры с рождения (рис. 1, 2). У одной больной пигментация распространялась на кожу щечной и височной областей, что вызывало существенный косметический дискомфорт. Во всех случаях на стороне поражения отмечалась гиперпигментация радужки. В четырех случаях при измерении ВГД отмечался нормальный офтальмотонус. Данные пациенты в настоящее время находятся под динамическим наблюдением. Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) Рисунок 1, 2 – Больной И., 16 лет, с правосторонним меланозом кожи век и эписклеры Только у одного пациента 16 лет внутриглазное давление было повышено до 23-24 мм рт. ст. Гониоскопически наблюдалась интенсивная экзогенная пигментация угла передней камеры на стороне поражения. Клинически и по данным оптической когерентной томографии отмечалось углубление экскавации ДЗН, Э/Д составляло 0,7, причем с обеих сторон. По данным литературы, у пациентов с невусом Ота возможно большое отношение экскавации к ДЗН и может носить врожденный характер (4). Пациенту был выставлен диагноз: OD Невус Ота. Глаукома открытоугольная I в. В качестве медикаментозной терапии назначены инстилляции бетоптика 0,25%, на фоне которых длительное время ВГД было компенсировано. Через 3 года после первого выявления офтальмогипертензии отмечено повышение ВГД на фоне прежнего медикаментозного режима (до 26-28 мм рт. ст.). По данным оптической когерентной томографии, состояние стабильное. Ультразвуковая биомикроскопия показала наличие пролапса радужки у корня и контакт радужки с цилиарными отростками и цинновыми связками (рис. 3, 4). Медикаментозное лечение было заменено на ксалатан, проведена селективная лазерная трабекулопластика, на фоне чего офтальмотонус нормализовался. При наблюдении в течение 6 месяцев ВГД компенсировано. Приведенный клинический случай указывает на обязательное проведение динамического наблюдения за пациентами с невусом Ота с обследованием на глаукому. Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) Рисунок 3, 4 – картина УБМ у того же больного (пролапс радужки у корня, контакт радужки с цилиарными отростками и цинновыми связками) Таким образом, пациенты с невусом Ота должны подлежать динамическому наблюдению с обязательным полным офтальмологическим обследованием для своевременного выявления пигментной глаукомы и других возможных осложнений. Кроме того, с целью профилактики малигнизации необходимо проводить мероприятия по защите от избыточного воздействия ультрафиолетового излучения. Литература 1. Лихванцева В.Г., Анурова О.А. Опухоли век: клиника, диагностика, лечение // М: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- 448 с. 2. Офтальмоонкология: руководство для врачей // под ред. А.Ф. Бровкиной. - М.: Медицина, 2002. - 424 с. 3. Reichert S., Berrod J.P., Rozot P., Schmutz J.L. Melanoma developped on nevus of Ota without ocular melanosis. Apropos of an anatomoclinical case // J Fr Ophtalmol. 1996;19(5):389-94. 4. Teekhasaenee C, Ritch R, Rutnin U, Leelawongs N. Ocular findings in oculodermal melanocytosis. // Arch Ophthalmol. 1990 Aug;108(8):1114-20. 5. Sinha S, Cohen PJ, Schwartz RA. Nevus of Ota in children.// Cutis. 2008 Jul;82(1):25-9. 6. Chang CJ, Kou CS. Comparing the effectiveness of Q-switched Ruby laser treatment with that of Q-switched Nd:YAG laser for oculodermal melanosis (Nevus of Ota) // J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2011 Mar;64(3):339-45. Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) РЕЗЮМЕ Невус Ота: особенности клинического течения А.С. Аубакирова В статье описаны особенности клинической картины невуса Ота (окулодермального меланоза). Указана целесообразность динамического наблюдения за данными пациентами с целью своевременного выявления пигментной глаукомы, малигнизации меланоза. ТҰЖЫРЫМ Мақалада От невусының (окулодермалды меланоз) клиникалық ерекшіліктері келтірілген. Осы науқастарды пигментті глаукома мен қатерлі меланоманы дер кезінде анықтау үшін динамикалық бақылаудан өткізу керек. SUMMARY The article describes clinical features of nevus Ota (oculodermal melanosis). Patients have to be under dynamic follow-up for in time diagnostic of pigmented glaucoma and malignant transformation of the melanosis. УДК 617.77-006.63-089 РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БАЗАЛЬНОКЛЕТОЧНОГО РАКА ВЕК К.Т. Сарсембекова АО КазНИИ глазных болезней г. Алматы Ключевые слова: базально-клеточный рак, веки, хирургическое лечение. Среди злокачественных опухолей век наибольшую группу составляет рак кожи за счет опухолей базального типа. Несмотря на доступность визуального контроля за состоянием век как со стороны пациента, так и врача, у 1/3 больных рак кожи век все еще поздно диагностируется (1, 2). При опухолях, не превышающих в максимальном диаметре 12 мм, показана криодеструкция или брахитерапия, или фотодинамическая терапия. В случаях распространения опухоли на маргинальный край и размерах более 12 мм показано сквозное удаление пораженного века с одновременной пластикой (3, 4). Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) Целью настоящего исследования является анализ результатов хирургического лечения базально-клеточного рака век размером 12 и более миллиметров. Материал и методы исследования Под наблюдением находилось 19 пациентов с базально-клеточным раком век в возрасте от 40 до 69 лет, женщин - 13, мужчин - 6. Преимущественно поражалось нижнее веко (16 случаев). Всем больным проведено полное офтальмологическое обследование с включением предварительной верификации опухоли при цитологическом исследовании. С учетом клинических признаков в 7 случаях диагностирована узловая форма, в 6 случаях - разъедающе-язвенная форма, в 5 случаях - разрушающая форма, в одном случае - пигментированная форма базально-клеточного рака век. С учетом распространенности опухолевого процесса были использованы следующие виды оперативных вмешательств, обеспечивающие радикальное удаление образования: 1) сквозное удаление пораженных тканей века и сопоставление послеоперационной раны при помощи 8-образного шва Мицкевича (7 глаз); 2) несквозное удаление пораженных тканей века с одновременной пластикой кожи свободным лоскутом с верхнего века (7 глаз); 3) сквозное удаление пораженного века с одновременной пластикой кожи свободным лоскутом с верхнего века и использованием донорского материала (брефоткань - твердая мозговая оболочка, пуповина) для реконструкции маргинального края и конъюнктивального свода (5 глаз). Результаты и обсуждение Во всех случаях сквозного удаления опухолевого поражения с использованием шва Мицкевича в устранении послеоперационного дефекта была восстановлена анатомическая целостность век в сроки от 7до 10 дней. При проведении несквозной эксцизии опухолевого поражения век с одновременной пластикой кожи свободным лоскутом с верхнего века во всех случаях наблюдали хорошее приживление трансплантата, который не отличался по цвету, имел негрубое рубцевание в течение 15-20 дней. Как видно на рисунках 1-3, пациенту с узловой формой базально-клеточного рака нижнего века проведена эксцизия опухолевого узла с одновременным замещением дефекта свободным лоскутом с верхнего века. Отмечали приживление трансплантата с образованием нежного рубца в течение 15 дней. Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) Рисунок 1 - Базально-клеточный рак нижнего века Рисунок 2- 2-е сутки после операции Рисунок 3 - 15 дней после операции При сквозном удалении пораженного века и устранении дефекта одновременной пластикой свободным лоскутом кожи с верхнего века, а также донорским материалом – брефотканью (твердая мозговая оболочка была использована для формирования тарзуса, пуповина – для восполнения дефицита конъюнктивы), была достигнута реконструкция маргинального края и конъюнктивального свода. В 4-х случаях наблюдали полное приживление трансплантатов в течение 15-20 дней, в одном случае отмечали реакцию отторжения донорских трансплантатов на 7-е сутки. Рецидивы образований у наблюдаемой группы пациентов в течение 5 лет не были отмечены. Таким образом, вышеизложенные хирургические способы лечения Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) базально-клеточного рака век позволяют обеспечить радикальность удаления опухоли и достичь хорошего эстетического и функционального эффекта, что повышает качество жизни этой категории пациентов. Литература 1. Cernea P., Simionescu C., Military C. Tumori maligne palpebrale// Ophtalmologia.-1996.-Vol.40, N 4.-P.361-367. 2. Margo C., Waltz K. Basal cell carcinoma of the eyelid and periocular skin//Ophthalmology.-1993.-Vol.38, N 2.-P/169-192. 3. Бровкина А.Ф., Вальский В.В., Гусев Г.А. и др. Офтальмоонкология.-Москва: Медицина, 2002.- 424 с. 4. Телеуова Т.С., Ботабекова Т.К., Арзыкулов Ж.А., Сейдам А.М. Клиника и лечение злокачественных опухолей век и конъюнктивы (методические рекомендации).- Алматы, 2004.-32 с. РЕЗЮМЕ Результаты хирургического лечения базально-клеточного рака век К.Т. Сарсембекова В статье приведены результаты хирургического лечения базальноклеточного рака век. SUMMARY The article contentse of resalts surgical treatment of basal cell carcinoma of the eyelid. ТҰЖЫРЫМ Мақалада қабақтың базалиомасының хирургиялық емінің нәтижелері келтірілген. Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) Информация ФОРУМ НА ВЫЕЗДЕ? НАМ ВСЕ ПО ПЛЕЧУ! C 30 сентября по 1 октября 2011 года прошел международный офтальмологический конгресс “Инновационные технологии реабилитации больных с социально значимой офтальмопатологией», приуроченный к 20летию Независимости Республики Казахстан. Казахский НИИ глазных болезней, являющийся постоянным инициатором и организатором проведения международных форумов на территории Республики, впервые проводил его в столице Казахстана – Астане. Эта конференция насчитывала более 250 участников из всех регионов Казахстана, различных городов России, а также Грузии, Венгрии, Турции, Киргизстана. Основными направлениями работы форума явились: организация офтальмологической помощи и обучающие технологии в офтальмологии, современные диагностические методы и вопросы диагностики офтальмопатологии, хирургическое, лазерное и консервативное лечение глаукомы, аномалии рефракции и рефракционная хирургия, детская офтальмология, витреоретинальная патология, а также хирургия заболеваний хрусталика при патологии связочного аппарата и при различных воспалительных процессах. Генеральный директор КазНИИ ГБ, д.м.н., проф., главный внештатный офтальмолог Минздрава РК Ботабекова Т.К. торжественно открыла международный офтальмологический конгресс приветственной речью и программным докладом «Офтальмология Казахстана за 20 лет Независимости РК», в котором были освещены все пути развития и достижения офтальмологической службы Республики за годы становления Казахстана как суверенного государства. Первый день конференции начался с утреннего заседания, которое вели профессора Айдарханов А.Т. (г. Астана), Ботабекова Т.К. (г. Алматы), Бикбов М.М. (г. Уфа), Шиловских О.В. (г. Екатеринбург). Офтальмологи слушали доклады, посвященные результатам хирургического лечения катаракты на фоне хронических вялотекущих увеитов (Шиловских О.В., г. Екатеринбург), кросслинкингу роговичного коллагена (Бикбов М.М., г.Уфа), зрительному восприятию при заболеваниях сетчатки и изменениям рефракции после операций на сетчатке (Хилми Ор, г.Стамбул), сохранению поверхности глаза здоровой, что является важной целью при глаукоме (Gabor Hollo, г. Будапешт), первым результатам использования фемтосекундного лазера (Сулейменов М.С., г.Алматы), разработанному алгоритму диагностики и лечения ретинопатии недоношенных (Тулетова А.С., г. Алматы), дистантному скрининговому обследованию зрения (Анциферова Н.Г., г. Новосибирск), современной Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) антибиотикотерапии глазных заболеваний (Позднякова В.В., г. Москва). В этих докладах были освещены собственные взгляды на данную проблему и доложены оригинальные разработки способов коррекции имеющихся нарушений. На дневном заседании, проходившем под председательством профессоров Егорова Е.А. (г. Москва), Рябцевой А.А. (г. Москва), Шустерова Ю.А. (г. Караганда) были заслушаны доклады, посвященные актуальности и проблеме глаукомы (Ловпаче Д.Н., г. Москва), результатам клинического применения препарата Лютеин-комплекс при некоторых глазных заболеваниях (Рябцева А.А., г. Москва), артифакии и аккомодации (Стахеев А.А., г. СанктПетербург), современным аспектам в лечении катаракты (Петриашвили Г.Г., г.Тбилиси), результатам хирургического лечения осложненной передней субкапсулярной катаракты после коррекции миопии высокой степени различными моделями факичных интраокулярных линз (Молокотин Е.М., г. Алматы), профилактике интра- и послеоперационных осложнений в хирургии катаракты с использованием внутрикапсульного кольца (Сабырбаев Н.Б., г. Алматы), эффективности применения ингибиторов ангиогенеза при офтальмопатологии, сопровождающейся неоваскуляризацией (Алдашева Н.А., г. Алматы), о применении триамциналона и авастина в лечении резистентного макулярного отека (Медведев М.А., г. Бишкек), об использовании хитозана в качестве витреосинеретика и заменителя стекловидного тела (Канафьянова Э.Г., г. Алматы), о системной энзимотерапии при центральной серозной хориоретинопатии (Аубакирова А.Ж., г. Алматы), о коррекции метаболических нарушений у больных диабетической ретинопатией (Джуматаева З.А., г. Алматы), о применении препарата Комбинил для лечения и профилактики послеоперационных осложнений (Оразбеков Л.Н., г. Алматы). В этих докладах авторы поделились собственным опытом лечения этой сложной офтальмопатологии, предложили оригинальные методики хирургического вмешательства при патологии хрусталика, стекловидного тела и сосудистых нарушениях. На следующий день под председательством профессоров Ходжаева Н.К. (г. Москва), Трунова А.Н. (г. Новосибирск) и Аубакировой А.Ж. (г. Алматы) были заслушаны и обсуждены доклады, посвященные результатам скрининга при глаукоме (Джуматаева З.А., г. Алматы), фиксированным комбинациям в лечении глаукомы (Егоров Е.А., г. Москва), вопросам выбора между оригинальными препаратами и дженериками в офтальмологии (Ходжаев Н.К., г. Москва), проблеме дженериков в глаукоматологии (Куроедов А.В., г. Москва), сравнительному анализу иммунометаболических нарушений в патогенезе различных стадий первичной открытоугольной глаукомы (Трунов А.Н., г. Новосибирск), возможности и необходимости коррекции терапии глаукомы (Ловпаче Д.Н., г. Москва), корреляции между центральной толщиной роговицы и параметрами головки зрительного нерва при первичной открытоугольной глаукоме (Худжатова М.С., г. Алматы), роли ультразвуковой Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) биомикроскопии в выборе тактики хирургического лечения у больных с закрытоугольной глаукомой (Чуйкеева Э.К., г. Алматы), тактике и результатам лечения катаракты и оперированной глаукомы при декомпенсации ВГД (Катаева З.В., г. Екатеринбург), новым возможностям в медикаментозном лечении глаукомы (Алдашева Н.А., г. Алматы), селективной лазерной трабекулопластике в лечении глаукомы (Умбетияр А.Б., г. Алматы), инновационным технологиям ранней стадии глаукомы (Руднева М.А., г Москва), сравнительной оценке эффективности применения простагландинов (Блюм Е.А., г. Шымкент), новой фиксированной комбинации в лечении открытоугольной глаукомы (Курмангалиева М.М., г. Алматы), современным подходам в лечении синдрома сухого глаза с помощью систеина (Пучко С.К., г. Астана). В этих доклада авторы осветили современные взгляды и возможные пути решения проблемы глаукомы с использованием медикаментозных и лазерных методов лечения. На конференции было представлено 16 стендовых докладов. Материалы конференции изданы в виде сборника статей авторов из Казахстана, России, Грузии, Азербайджана, Турции, Кыргызстана, Узбекистана, Туркменистана. В рамках конференции была проведена выставка офтальмологического оборудования, фармпрепаратов крупнейших зарубежных фирм. В конгрессе приняли участие Генеральные спонсоры: Novartis, ALCON, а также Santen, Ромфарм компани, Promed, Pfizer, ОПТЭК, MUCOS Pharma, Фарма Гарант, Экомир, R-OPTICS, Вартамана, Герофарм, Государственный Рязанский приборный завод, Adalan, Grindex, WM Pharma Alliance, ANADOLU TIP TEKNOLOJILERI A.S., Alfa Wassermann, Sana L, Zalma Ltd, INKAR, Dana Estrella. Всем участникам были выданы сертификаты, удостоверяющие участие в форуме. После каждого заседания проходило обсуждение освещенных проблем, не оставив никого из присутствующих равнодушными, что вылилось в бурные дискуссии не только в зале заседания, но и в кулуарах, а также в принятии резолюции конференции. По общему мнению участников, форум в очередной раз успешно состоялся. Дебаты и прения закончились, но только для того, чтобы с новыми силами начать подготовку к следующему офтальмологическому мероприятию. 30 сентября состоялся торжественный вечер, посвященный международному конгрессу. С приветственным словом к собравшимся обратилась генеральный директор АО КазНИИ ГБ, д.м.н., проф. Ботабекова Т.К. В этот торжественный день были выбраны лучшие в 12 номинациях в категории лучшие врачи-офтальмологи, лучшие офтальмологические клиники, лучшие изобретения в области офтальмологии. В номинации «Талантливый офтальмолог талантлив во всем» была учтена вся многогранность современного специалиста – офтальмолога. Вот что Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) получилось: Лучший офтальмохирург - благодаря этим людям сотни пациентов обрели возможность полноценной, яркой, насыщенной жизни. Специалисты, про которых говорят «золотые руки, ясный ум, доброе сердце» - Есенжан Галия Ануарбековна, Тлеубаев Аблайхан Габдулханович, Лахтина Жанна Жоржевна, Назарбаева Гульнара Айтбаевна, Мусин Рашид Мунирович. Победителем в этой номинации стал Тлеубаев Аблайхан Габдулханович, г. Павлодар. Врач высшей категории, микрохирург, выполняет более 600 операций в год, первый в регионе внедрил операцию факоэмульсификации катаракты. Поздравляем! Лучший молодой ученый. Основные качества номинантов – творческое начало, предельная собранность и организованность, честность и трепетная любовь к науке. Определение «молодой» в названии номинации вселяет надежду и веру в светлое будущее казахстанской науки. Если не угасло желание посвятить себя каждодневной, рутинной работе во имя ни с чем несравнимого чувства удовлетворения результатом, то, поверьте, такое будущее у нас есть! Победителем в номинации объявлен Даулетбеков Данияр Лашынович. Врач-ординатор 2 микрохирургического отделения Казахского НИИ ГБ, специализируется по витреоретинальной хирургии. Возглавляет Совет молодых ученых института, в настоящее время занимается научными исследованиями, посвященными серьезнейшей проблеме офтальмологии - лечению диабетической ретинопатии. В совершенстве владеет двумя иностранными языками, неоднократно стажировался в странах дальнего зарубежья. Поздравляем! Лучший преподаватель. «Мы все учились понемногу, чему-нибудь и как-нибудь» - бессмертная фраза пушкинского Онегина могла бы послужить эпиграфом к этой номинации, но есть одно «но»! «Как-нибудь» обучиться великому мастерству целителя невозможно, наша профессия не прощает разгильдяйства, лености, равнодушия. Врачи – избранная каста, как никто ответственная перед Создателем за свои деяния. Потому неизмеримо высока роль Учителя, Наставника, кропотливо, изо дня в день помогающего овладеть всеми тонкостями специальности офтальмолога. В этой номинации победа вполне заслуженно досталась Шустерову Юрию Аркадьевичу, доктору медицинских наук, профессору, заведующему кафедрой глазных болезней Карагандинской государственной медицинской академии. Поздравляем! Лучший оптометрист. Специалисты-офтальмологи не понаслышке знают, сколько времени занимает подбор очков, как важно сделать это правильно с учетом всех нюансов, при этом сохраняя самообладание и великое терпение достойно завершить процесс, оставив пациента довольным результатом! Победителем в этой номинации стала Мун Галина Анатольевна, врачҚазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) оптометрист, г. Астана. Следующий блок призов и дипломов был вручен в номинации «Мир прекрасен – и ты это видишь!» Лучшие офтальмологические клиники были отобраны по 4 регионам республики: южному, северному, западному и восточному. Лучшей клиникой северного региона признана Костанайская областная офтальмологическая больница, главный врач - Жусупов Чингисхан Зейнелевич. Оснований назвать именно эту клинику лидером региона более чем достаточно: коллектив из 18 профессионалов своего дела, врачи высшей и первой категории, многие из которых отмечены знаком «Отличник здравоохранения», выполняющие сложные виды оперативных вмешательств, включая факоэмульсификацию катаракты, операции по поводу отслойки сетчатки, комбинированные вмешательства при травмах глаза, лазерную хирургию. Клиника оснащена современным диагностическим и лечебным оборудованием, тем не менее, главный врач не собирается останавливаться на достигнутом, впереди много планов. Поздравляем! Лучшим в южном регионе признано глазное отделение Кызылординского медицинского центра, заведующий отделением Шильманов Сакен Бабаомарович. Врачей отделения отличает постоянное стремление быть в курсе всех инноваций в современной мировой офтальмологии, осваивать и внедрять в клинике высокотехнологичные методы диагностики и лечения. К примеру, приобретен факоэмульсификатор «Инфинити», проведен мастер-класс с участием специалистов Казахского НИИ ГБ, совершенствуется хирургия отслойки сетчатки. Часто именно кызылординские доктора выступают инициаторами в организации выездных циклов, научно-практических конференций, что, безусловно, способствует повышению качества оказываемой помощи. Поздравляем! Лучшей клиникой южного региона также признана Шымкентская областная больница, главный врач - Удербаев Дулат Умирзакович. Врачи больницы активно сотрудничают с головным центром, внедряя в повседневную практику современные способы лечения пациентов с различной офтальмопатологией. Поздравляем! В западном регионе лидером признана Атырауская областная офтальмологическая больница, главный врач - Кусаинов Мурат Жакупович. Именно с характеристики руководителя хотелось бы начать рассказ об этой клинике. Здесь прозвучит еще одна номинация – лучший организатор здравоохранения в офтальмологии. И это все о нем! Во-первых, Мурату Жакуповичу удалось «вырасти» из отделения и организовать более весомую для офтальмологов региона офтальмологическую больницу, во-вторых, этому человеку удается принимать и воплощать в жизнь самые невероятные проекты, которые в итоге оказываются «прорывными» и примерными для остальных. Пока главные офтальмологи областей, обескураженные отказом чиновников МЗ РК в обеспечении тонометрами Маклакова для скрининга глаукомы, Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) находились в долговременном ступоре, доктор Кусаинов организовал разовую закупку этих самых тонометров и обеспечил ими весь регион. Все довольны, государственная программа «Саламатты Казакстан» выполняется в полном объеме. Вот как надо работать! Поздравляем! В восточном регионе отличилось детское отделение микрохирургии глаза Центра матери и ребенка, заведующая отделением внештатный главный детский офтальмолог ВКО Камасова Зарина Айдархановна. Пожалуй, единственный областной центр, где детская офтальмологическая служба организована на таком высоком уровне. Благодаря самоотверженной работе Зарины Айдархановны, детское отделение оснащено современной диагностической и лечебной аппаратурой, есть кабинеты плеоптоортоптического лечения, физиокабинеты. Создан амбулаторный детский офтальмологический центр, где помимо лечения проводится мониторинг заболеваний, и, что очень важно, полноценная работа по профилактике основных видов детской офтальмопатологии. Организованы два кабинета охраны зрения детей, и что совершенно потрясает воображение, есть ставка неонатолога-офтальмолога, всего 10 ставок офтальмопедиатров. Сотрудники отделения помимо профессионализма обладают редким даром безграничной любви к детям, терпением и душевной теплотой. Браво, Зарина Айдархановна! Номинация «Полет творческой мысли – лучшие изобретения в области офтальмологии». И начнем мы с высоких технологий. С того момента, как в Казахском НИИ ГБ появилась эксимерлазерная установка, у коллектива авторов во главе с Сулейменовым Маратом Смагуловичем не утихал изобретательский «зуд». И их можно понять: в руках супертехнологии 21 века, освоенные на самом высоком профессиональном уровне, но нет предела совершенству! Так родилась замечательная идея, воплощенная в международной заявке «Способ коррекции миопии и устройство», авторы Ботабекова Т.К., Сулейменов М.С., Ким О.Р., зарегистрированная и опубликованная Международным Бюро Всемирной организации интеллектуальной собственности, Женева, Швейцария. Поздравляем победителей в номинации «Hi Tec в офтальмологии»! «Самое лучшее изобретение в диагностике», конечно же телемедицинские технологии. Огромная территория нашей Республики, разрозненные малонаселенные пункты, где врачи зачастую не в силах справиться с правильной постановкой диагноза. И тут на помощь приходит четко продуманная, полностью компьютеризированная система связи с докторами регионов, видна вся картина заболевания, совместное обсуждение и правильный диагноз выставлен. Поздравляем коллектив авторов во главе с основным разработчиком Исламовой Сауле Елеулиевной! В номинации «Самое лучшее изобретение в хирургическом лечении» победителем по праву стало изобретение «Способ хирургического лечения отслойки сетчатки», авторы - Ботабекова Т.К, Меерманова Ж.Б., Даулетбеков Д.Л., Жургумбаева Г.К. Сложнейшая патология глаза – отслойка сетчатки, Қазақстан Офтальмологиялық журналы - 2011 - № 4 (38) витреоретинальная хирургия – самая тяжелая и физически, и морально, требующая от хирурга максимального напряжения сил. Как облегчить участь врача и пациента? Предложен препарат «Витренал», разработанный нашими сотрудниками и успешно внедренный в клиническую практику, позволяющий значительно облегчить один из этапов операции и улучшить конечный результат. Гульнара Кайратовна, поздравляем! Всем номинантам были вручены дипломы и ценные призы, любезно предоставленные Генеральным спонсором форума фирмой ALCON. Научная программа конференции продемонстрировала высокие возможности офтальмологов головного офтальмологического центра – Казахского НИИ глазных болезней и региональных специалистов и стала очередной, более высокой ступенькой в лестнице наших профессиональных знаний и достижений на благо наших пациентов. Оркомитет