Расстройства дыхания во сне и возможности его - Mfk
реклама
ХРАП И СИНДРОМ ОБСТРУКТИВНЫХ АПНОЭ ВО СНЕ: ВОЗМОЖНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ Полуэктов М. Г., Левин Я. И. Курс сомнологии при кафедре нервных болезней ФППО ММА им. И. М. Сеченова, Сомнологический центр МЗ РФ и Московский городской сомнологический центр Синдром обструктивных апноэ во сне Согласно Международной классификации расстройств сна (МКРС) СОАС определяется как расстройство, характеризующееся повторяющимися эпизодами обструкции верхних дыхательных путей во время сна, обычно ассоциированными с падением уровня насыщения крови кислородом [2]. Главным проявлением синдрома является возникновение во время сна множественных эпизодов апноэ или гипопноэ – полных или неполных остановок дыхания длительностью более 10 сек. Визуально эти феномены определяются по прекращению шума дыхания, которое сопровождается активными дыхательными движениями диафрагмы и вспомогательных мышц. Причиной этих нарушений является преходящее сужение или спадение стенок верхних дыхательных путей (ВДП), возникающее у спящего человека в момент вдоха. Сужение ВДП может развиться вследствие наличия патологии ЛОР-органов или челюстно-лицевой системы (искривление носовой перегородки, гипертрофия носовых раковин, увеличение миндалин, ретрогнатия или микрогнатия); ожирения (отложение жировой ткани в парафарингеальных клетчаточных пространствах); при нарушении функции мышц, поддерживающих просвет глотки (при эндокринных нарушениях, неврологической патологии, употреблении алкоголя и снотворных препаратов). При этом нарушается баланс сил, действующих на стенки ВДП в пользу тех, которые способствуют сужению. Воздействие отрицательного давления воздуха на стенки глотки во время вдоха у спящего человека с наличием вышеуказанных особенностей может приводить к развитию эпизодов обструкции ВДП на уровне наименее защищенного костно-хрящевым каркасом сегмента (рис. 1). Для того, чтобы эпизод апноэ прекратился, требуется активация мышц – дилататоров глотки, которая возникает чаще всего в ответ на снижение уровня кислорода в крови (так называемые гипоксемически индуцированные активации). Следует отметить, что редкие эпизоды апноэ во время сна могут отмечаться и у совершенно здоровых людей, что связано с особенностями регуляции дыхания и мышечного тонуса в этом функциональном состоянии. Однако при превышении определенного количества остановок дыхания во сне начинается формирование клинического симптомокомплекса СОАС. За границу «нормальности» дыхания во сне в настоящее время принято значение менее 5 эпизодов апноэ или гипопноэ за час сна (так называемый индекс дыхательных расстройств, ИДР). По данным популяционных исследований распространенность СОАС среди лиц среднего возраста оценивается как 4% среди мужчин и 2% среди женщин. Соотношение мужчин и женщин, имеющих это состояние, по данным различных исследований оценивается как 2-10 к одному. С возрастом частота выявления СОАС значительно увеличивается, достигая 50-70%, при этом значения распространенности синдрома в женской и мужской популяции сравниваются [3]. Наиболее частым симптомом, встречающимся у больных СОАС, является громкий храп. Храп представляет собой звуковой феномен, возникающий при колебаниях стенок глотки, язычка, дужек и мягкого нёба с определённой частотой. Механизмы развития храпа, связанны с наличием определённой упругости структур глотки, приводящей к их вибрации при резких изменениях давления воздушного потока. Особенностью храпа при СОАС является его нерегулярный характер – эпизоды храпения прерываются периодами молчания, соответствующими апноэ, по окончании которого раздается громкий звук декомпрессии. Феномен храпа отмечается у 95-100% больных СОАС. Выраженная дневная сонливость – последнее составляющее триады наиболее характерных клинических признаков СОАС, встречается у 90% больных. Выраженность ее варьирует от возникновения сна только в благоприятных условиях, например, при послеобеденном отдыхе, до императивных приступов во время разговора, еды и т.д. Другими клиническими проявлениями синдрома являются беспокойный сон с высокой двигательной активностью (у 40% больных); никтурия и ночной энурез (у 10%); отсутствие ощущения утренней свежести, «выспанности» (у 40% больных); утренние головные боли (у 30% больных). Основными патогенетическими звеньями развития СОАС являются: грубая фрагментация и депривация (лишение) жизненно важных стадий сна и хроническая гипоксемия. Нарушения сна связаны с частыми активациями и пробуждениями, связанными с необходимостью прерывать частые эпизоды апноэ. Степень ночной гипоксемии отражает количество и длительность эпизодов апноэ, а также величину порога гипоксемически индуцированных активаций. Поражение сердечно-сосудистой системы является наиболее серьезным следствием множественных остановок дыхания во время сна. У 50-90% больных СОАС имеется артериальная гипертензия, которая имеет свои специфические черты: большая величина утренних цифр АД по сравнению с вечерними, преимущественно диастолический характер (цифры АД больше 100 мм.рт.ст.) и относительная резистентность к гипотензивной терапии. Эти особенности обусловлены вкладом повторяющихся эпизодов апноэ и активаций, приводящих к развитию ночной и утренней гиперсимпатикотонии и десенситизации барорецепторов. Эпизоды ночной гипоксемии способствуют развитию гипертензии малого круга кровообращения с формированием легочного сердца у 10-20% больных СОАС. Различного вида сердечные аритмии часто регистрируются у пациентов с СОАС, в особенности в ночное время. Описана особая форма ночной аритмии, отражающая чередование респираторных фаз при этой патологии – так называемая «аритмия с циклическими изменениями ритма сердца». Полицитемия, выявляемая у 7% больных синдромом, также является следствием ночной гиповентиляции. При СОАС развиваются нарушения деятельности и других систем организма. У 28% мужчин с этим расстройством отмечается дефицит тестостерона и соответствующее снижение потенции. Нехватка глубоких (3 и 4) стадий сна приводит к нарушению выделения соматотропного гормона, что негативно сказывается на процессах роста и жирового обмена. У больных СОАС часто выявляются нарушения в когнитивной и эмоциональной сферах: тревожные и депрессивные проявления встречались у 28-50% обследованных, у большинства выявлялись нарушения селективного внимания и запоминания. Исключительно важным социальным последствием является учащение несчастных случаев с больными СОАС. Показано, что эти люди в 12 раз чаще попадают в аварии на дорогах и имеют в 3 раза больше несчастных случаев на производстве по сравнению со здоровыми [3]. Поражение сердечно-сосудистой системы является главным факторов, обуславливающим высокую смертность при СОАС, по данным одного из исследований 71% смертей больных было связано с развитием осложнений в этой сфере. Диагностика СОАС основана на выявлении вышеупомянутых клинических признаков и анализе данных объективного исследования сна – полисомнографии. Это исследование подразумевает запись различных показателей деятельности организма человека во время сна. Для идентификации стадий сна используются данные электроэнцефалографии, электромиографии подбородочных мышц и регистрации движений глазных яблок – электроокулографии. Для диагностики СОАС важно параллельно регистрировать показатели дыхания во время сна: ороназальный поток воздуха, дыхательные движения грудной и брюшной стенок, шум дыхания и уровень насыщения крови кислородом (сатурацию). Согласно МКРС для постановки диагноза СОАС требуется выявить соответствие по следующим критериям [2]. А. Наличие жалоб на избыточную дневную сонливость или нарушения сна. Пациент может не подозревать о других проявлениях, которые очевидны для окружающих. Б. Наличие частых эпизодов дыхательной обструкции во время сна. В. Наличие ассоциированных проявлений: 1. Громкий храп. 2. Утренние головные боли. 3. Сухость во рту при пробуждении. 4. Западение грудной клетки во время сна у детей. Г. При проведении полисомнографического исследования выявляется: 1. Более 5 обструктивных апноэ длительностью свыше 10 секунд каждое за час сна плюс одно из нижеследующих. 2. Частые пробуждения от сна, ассоциированные с апноэ. 3. Брадитахикардия. 4. Эпизоды падения насыщения крови кислородом в ассоциации с эпизодами апноэ и без таковой. 5. По результатам множественного теста латенции сна среднее время засыпания составляет менее 10 минут. При невозможности проведения полисомнографического исследования опорными для диагностики пунктами являются пп. А, Б и В. Другой широко распространенной формой РДВС является первичный храп. Первичный храп Первичный храп (синоним – доброкачественный храп) определяется как состояние, характеризующееся громкими звуками с уровня верхних дыхательных путей во время сна, без эпизодов апноэ или гиповентиляции [2]. Если в случае СОАС храп представляет собой одно из клинических проявлений синдрома, то при отсутствии значительного числа апноэ храп выделяется в отдельное клиническое состояние. Следует отметить, что не все храпящие автоматически зачисляются в эту категорию. Речь идёт о людях с наличием так называемого «привычного» храпа, т. е. храпа, который отмечается 6-7 ночей в неделю. По данным одного из исследований, феномен привычного храпа встречается у 24% мужской части населения и у 14% женской. В пожилом возрасте представленность храпа остается относительно стабильной у женщин и несколько уменьшается у мужчин [1]. Механизмы развития храпа и обструктивных апноэ во сне во многом совпадают. Возникновению вибраций язычка, мягкого нёба, нёбных дужек и стенок глотки во время сна способствуют нарушения проходимости ВДП и слабость мышц фарингеальной группы. Как и в случае СОАС, главным фактором риска развития храпа является ожирение, причём его абдоминальный тип. Чаще, чем при СОАС, главной причиной храпа называют разнообразную ЛОР-патологию. По данным известного хирурга Т. Икемацу у 90% из 4000 обследованных храпящих людей имелась та или иная форма патологии ЛОР-органов [1]. Значительно реже к развитию храпа приводят другие патологические состояния, например неврологические заболевания, эндокринные и сердечно-сосудистые нарушения. В генезе храпа велико значение особенностей строения челюстно-лицевого скелета. Описаны множественные семейные случаи, когда склонность к храпу передавалась по наследству. Как и в случае СОАС, факторами предиспозиции к развитию первичного храпа являются мужской пол и более старший возраст. Храп может возникать на фоне приёма седативных и снотворных препаратов, алкоголя, во время сна в положении на спине. Роль курения как фактора развития храпа реализуется, по-видимому, через утолщение слизистой ВДП, связанное с хроническим воспалением. Несмотря на распространенное мнение, что первичный храп является лишь безобидным для пациента феноменом, поскольку не сопровождается значительным числом апноэ, было показано, что его наличие сопровождается патологическими изменениями профиля АД (среди храпящих лиц больше так называемых нон-дипперов, у которых отсутствует адекватное ночное снижение АД), увеличением риска развития мозговых инсультов и инфарктов миокарда. Привычный храп является независимым фактором риска развития артериальной гипертензии [1]. В последнее время формируется представление о том, что храп является самоотягощающимся процессом. У длительно храпящих людей выявляются морфологические изменения нормального распределения мышечных волокон в стенках. Шведская исследовательница Е. Сванборг расценивает храп как форму локальной вибрационной болезни, при которой в первую очередь страдает функция рецепторов воздушного потока на стенках глотки. Учитывая факт постепенной эволюции храпа и возможность его перехода в СОАС, итальянский ученый Э. Люгареси предложил рассматривать два этих состояния в рамках одного патологического процесса, названного им "болезнью сильно храпящих" ("heavy snorers disease") [4]. Согласно его теории, начинается эта болезнь при наличии предпосылок к развитию храпа (ЛОР-патология, аномалии строения глотки); трансформация же в СОАС чаще всего наступает к 35-40 годам. Ускорению ее способствуют возникающие с возрастом гормональные перестройки, скелетные изменения, увеличение веса, вредные привычки. Влияние этих факторов минимизируется к 60-65 годам, с чем связывают наблюдаемое эпидемиологами некоторое снижение распространённости храпа в этом возрастном периоде. Было выделено 4 стадии развития "болезни сильно храпящих" (табл. 1). В соответствии с МКРС, диагноз первичного храпа ставится на основании соответствия следующим критериям [2]. А. Подтверждение факта храпа сторонним наблюдателем. Б. Отсутствие проявлений нарушений сна или избыточной сонливости, связанных с храпом. В. Жалобы пациента на сухость во рту, ощущаемую во время пробуждения. Г. Особенности сна, выявляемые при полисомнографическом исследовании: 1. Пролонгированные эпизоды, характеризующиеся инспираторными и экспираторными звуками в период сна. 2. Отсутствие ассоциированных со звуками храпа активаций, десатураций или кардиальных нарушений. 3. Нормальный характер сна. 4. Нормальная дыхательная активность во время сна. При невозможности проведения полисомнографического исследования опорными для постановки диагноза первичного храпа являются пункты А и Б. СОАС и первичный храп относят к РДВС обструктивного характера. В Международной классификации расстройств сна упоминаются и другие формы РДВС, такие как синдром центральных апноэ во сне, синдром центральной альвеолярной гиповентиляции, апноэ грудных детей, которые имеют другие механизмы возникновения и реализации, поэтому в этой статье мы их не обсуждаем. Лечение обструктивных РДВС Учитывая тот факт, что первичный храп и СОАС во многих случаях являются проявлением одной формы патологии, в лечении этих состояний имеется много общего. Обструктивные РДВС в большинстве случаев носят вторичный характер, поэтому, в первую очередь рекомендуется начинать с этиотропного воздействия, т.е. попытаться устранить патологическое состояние, вызвавшее эти нарушения. Наиболее частой формой патологии, сопутствующей СОАС и храпу, является ожирение [5]. Показано, что избыточная масса тела имеется у 70% больных СОАС, имеется связь числа расстройств дыхания во сне и характеристик ожирения. Наиболее часто СОАС встречается у больных с центральным или абдоминальным типом ожирения. Снижение веса на 10% у таких больных сопровождается уменьшением показателя ИДР на 50 и более процентов. Главной проблемой диетических методик является набор массы тела по окончании курса лечения. Для закрепления эффекта используется сочетание диеты с психотерапией и применением антидепрессантов (флюоксетин) и анорексантов. Наиболее эффективными у больных СОАС оказались хирургические методики лечения ожирения, обычно подразумевающие выполнение гастропластики, однако часто возникающие осложнения ограничивают возможность применения этих методов. Выраженная ЛОР-патология выявляется у 7-10% больных СОАС и у большинства больных первичным храпом, соответственно коррекция этих нарушений может привести к значительному уменьшению РДВС. Для уточнения причин и места обструкции при СОАС требуется обследование у оториноларинголога, включающее рентгенографию, МРТ, КТ и ультразвуковую диагностику. Полезной является так называемая «проба Мюллера» – во время оптоволоконной фарингоскопии больного просят сымитировать вдох при плотно сжатых губах. При этом смыкание стенок глотки происходит в месте вероятной обструкции. Причиной значительного усиления храпа и апноэ может быть хроническое употребление алкоголя и снотворных препаратов. В особенности это касается лиц пожилого возраста. Исключение этих факторов или же переход на современные небензодиазепиновые препараты (зопиклон, золпидем) могут значительно улучшить состояние пациента. Показано, что эффективное лечение заболеваний, при которых компрометируется дыхание во время сна, сопровождается уменьшением выраженности сопутствующего СОАС. У больных гипотиреозом на фоне подбора эффективной заместительной дозы L-тироксина отмечалась нормализация показателей дыхания во сне независимо от степени ожирения. Подобное же улучшение на фоне эффективной терапии описано у больных некоторыми формами неврологической патологии, такой как мозговой инсульт или миастения [1]. К патогенетическим методам лечения СОАС и храпа относится лекарственная терапия, применение специальных ротовых приспособлений, хирургические методики и использование методов вспомогательной вентиляции (СиПАП-терапия). Несмотря на привлекательность, лекарственные способы лечения храпа и синдрома апноэ во сне в настоящее время признаны недостаточно эффективными. Учитывая стимулирующее влияние прогестерона на дыхание, у этих больных делались попытки применения препаратов медроксипрогестерона, однако были получены противоречивые результаты, к тому же использование этих средств у мужчин способствует развитию импотенции. Достоверное снижение числа обструктивных апноэ, связанных с быстрым сном, было отмечено при использовании трициклического антидепрессанта протриптилина. Эффект препарата связывают с уменьшением представленности этой фазы сна и определённым активирующим влиянием на мышцы – дилататоры ВДП. Перспективной представляется возможность использования ингибиторов обратного захвата серотонина (флуоксетин, пароксетин) для лечения СОАС. Отдельным направлением в лечении храпа и СОАС является применение различных ротовых устройств, влияющих на состояние просвета ВДП во время сна. Выделяют две основные группы этих приспособлений. Удерживатели языка представляют собой шины, фиксирующие нижнюю челюсть в приоткрытом состоянии, в передней части устройства имеется специальная выпуклость для помещения кончика языка (рис. 2) Предполагается, что во время сна язык остается в положении небольшой протрузии благодаря силам поверхностного натяжения, действующим на его кончик, находящийся в углублении. При этом корень языка также смещается кпереди, обеспечивая увеличение глоточного просвета. При использовании таких приспособений отмечается не только уменьшение количества обструктивных апноэ во сне, но и ослабление храпа, во многом за счет нормализации пассажа воздуха при закрытом рте. Сходным является принцип лечебного действия другой группы ротовых устройств – выдвигателей нижней челюсти. Они представляют собой репозитории, обеспечивающие во время сна удержание нижней челюсти в несколько выдвинутом положении, при этом также увеличивается объем заязычного глоточного пространства. Эти устройства используются, в первую очередь, для лечения СОАС, уменьшение храпа отмечается как побочный эффект терапии. Существует более 50 различных модификаций ротовых приспособлений для лечения обструктивных РДВС. Преимуществами их является простота использования и свобода в выборе режима лечения. Однако более 50% пациентов отказывается от продолжения лечения в связи с ощущением дискомфорта во рту и в области височно-нижнечелюстного сустава. К хирургическим методам «второго эшелона» (имеется в виду, что в качестве вмешательства «первого эшелона» осуществляется коррекция очевидной ЛОР-патологии) в лечении СОАС и первичного храпа относят операции увулопалатофарингопластики (УПФП) и увулопалатопластики (УПП). Методом выбора в лечении первичного храпа является УПП, сущностью которой является удаление части мягкого неба с язычком. Эффективность операции в отношении храпа по данным Т. Икемацу составляет 80%. В дальнейшем была разработана модификация увулопалатопластики – лазерная увулопалатопластика (ЛУПП), при проведении которой ткани язычка и мягкого нёба удаляются не скальпелем, а лучом лазера. Эффективность лечения достигает 90%, при этом отмечается меньше осложнений. К новым амбулаторным методикам хирургического лечения храпа относится и сомнопластика – использование высокочастотного радиоволнового излучения для коагуляции тканей в области язычка и мягкого нёба. Эффективность операции составляет 80-90%. При наличии множественных обструктивных апноэ во сне описанные операции оказываются малоэффективными и требуется применение более обширного вмешательства – УПФП. Сущность процедуры состоит в иссечении части мягкого нёба с язычком и удалении нёбных миндалин с последующим наложением швов, подтягивающих заднюю стенку глотки. При этом достигается значительное увеличение просвета ротоглоточного отдела дыхательных путей. По данным литературы уменьшение ИДР более чем на 50% в результате оперативного вмешательства наблюдалось в 40-75 [6]. В настоящее время методом выбора в лечении СОАС является использование СиПАПтерапии (CPAP, continuous positive airway pressure, "СиПАП" в русской транскрипции). Этот метод подразумевает возможность использования в домашних условиях режима вспомогательной вентиляции лёгких с созданием непрерывного положительного давления воздуха в дыхательных путях. Сущностью лечебного действия является поддержание в ВДП положительного давления воздуха, что может полностью предотвращать развитие эпизодов обструкции и храпа. Прибор для СиПАП-терапии представляет собой компактный компрессор с гибким шлангом, который обеспечивает постоянную подачу комнатного воздуха под небольшим давлением в маску на лице пациента во время его сна. С началом терапии этим методом отмечается быстрое улучшение состояния больных СОАС – исчезают храп, повышенная двигательная активность во сне, уменьшается число вставаний «в туалет». Наутро больные не испытывают головных болей, а в течение дня отмечают значительное снижение сонливости. Продолжение лечения приводит к постепенному регрессу и других проявлений СОАС. У пациентов улучшаются внимание и память, снижается выраженность тревоги и депрессии, возрастает половое влечение. На фоне СиПАП-терапии отмечается уменьшение величин АД, артериальная гипертензия становится менее резистентной, снижается давление в легочной артерии. Главными принципами СиПАП-терапии являются следующие. 1. Подбор лечебного воздуха проводится под контролем полисомнографии для того, чтобы определить эффективное давление воздуха для всех стадий сна и положений тела. 2. Использование прибора должно быть постоянным – прекращение лечения приводит к быстрому рецидиву проявлений СОАС. 3. Через 6-10 мес. лечения следует провести повторное обследование в связи с некоторой обратной эволюцией СОАС, что обычно позволяет снизить уровень лечебного давления на 1-2 единицы. Проведение СиПАП-терапии предотвращает развитие серьезных сердечно-сосудистых осложнений способствует постепенному устранению возможных причин СОАС, прежде всего, снижению массы тела. После длительного лечения становится возможным обсуждать дополнительные методики лечения СОАС – хирургические и лекарственные. В случаях, когда для устранения всех эпизодов обструкции во сне требуется очень высокое давление воздуха, возможно применение модификации приборов СиПАП-терапии – так называемых бай-ПАПов (bi-levelPAP), позволяющих генерировать разное давление воздуха для вдоха и выдоха (для выдоха более низкое). Перспективным и активно развивающимся направлением использования вспомогательной вентиляции для лечения СОАС является применение так называемых самоподстраивающихся СиПАП приборов, в которые встроен электронный контур обратной связи, позволяющий автоматически подбирать необходимое для разных условий сна давление воздуха [1]. Поиск новых методов лечения Учитывая относительную ограниченность возможностей лечения храпа и СОАС существует потребность в активном поиске новых эффективных методик. Наше внимание привлекли результаты одной из работ по лечению миофасциальных болевых синдромов лица с использованием суставной шины – “The TMJ appliance” [7]. В опубликованной работе было показано, что, наряду с эффективным лечением болевых синдромов лица, применение этого приспособления во время ночного сна у многих пациентов сопровождалось уменьшением храпа и числа замечаемых эпизодов апноэ во сне. Учитывая схожесть механизмов действия шины и специально разработанных для лечения СОАС приспособлений было выдвинуто предположение о возможности применения устройства и для лечения СОАС и храпа. Материалы и методы В исследование эффективности и безопасности применения приспособления "The TMJ appliance" для лечения расстройств дыхания во сне обструктивного характера было включено 20 пациентов (12 мужчин и 8 женщин), обратившихся в Сомнологический центр МЗ РФ с жалобами на храп и остановки дыхания во время сна. Диагноз первичного храпа был выставлен у 10 человек, СОАС – у 10 человек. Средний возраст обследованных составил 45,512,1 лет (от 24 до 64 лет), средний индекс массы тела (ИМТ) – 26,94,3 кг/м2 (от 20 до 35 кг/м2). Всем больным проводилось стандартное клиническое исследование с заполнением протоколов и специальных вопросников до и после лечения. Вопросники включали анкету субъективной оценки качества сна, анкету скрининга апноэ во сне, шкалу сонливости Epworth и Госпитальную шкалу тревоги и депрессии. Кроме этого, в протокол было включено согласие пациента на участие в исследовании и специально разработанная анкета оценки храпа, за основу которой были взяты некоторые пункты из вопросника Sleep Disorders Questionnaire. 10 больным проводилось объективное исследование дыхания во время сна с использованием прибора для ночного кардиореспираторного мониторинга Embletta (Flaga, Исландия). Устройство позволяет регистрировать во время сна следующие показатели: ороназальный поток воздуха; дыхательные движения грудной и брюшной стенок; уровень насыщения крови кислородом; шум дыхания (храп); положение тела в постели и число сердечных сокращений. Для визуальной оценки количества и качества сна пациента дополнительно проводилось видеомониторирование. Объективное исследование дыхания во сне проводилось в ночь перед началом лечения и в последнюю лечебную ночь. Лечебное применение приспособления "The TMJ appliance" производилось в течение 4 ночей в домашних условиях и одной ночи в условиях Сомнологического центра, после которой проводилось повторное клиническое обследование пациента и заполнение вопросников. Результаты исследования Из 20 обследованных 3 (15%) оценили приспособление как высокоэффективное, выставив оценку "5" баллов по пятибалльной шкале; большинство – 11 (55%) оценили его как эффективное – "4" балла; 3 (15%) больных и 3 (15%) оценили эффективность лечения на "3" и "1-2" балла. Неприятные побочные эффекты во время лечения отметили 6 больных (4 жаловались на дискомфорт в полости рта, 2 – на боли в зубах). На "4" и "5" (совершенно безопасный и относительно безопасный) этот метод лечения оценили 16 (80%) больных. Эти пациенты смогли пользоваться приспособлением 7-8 часов за ночь, в то время как оставшиеся применяли его по 4-5 часов. Одна женщина, испытывавшая сильный дискомфорт, смогла применять шину лишь по 0,5 часов за ночь. Далее была проведена оценка влияния приспособления "The TMJ appliance" на объективные и субъективные характеристики сна и дыхания во сне у больных с РДВС. В таблице 2 приведены данные сравнения показателей храпа у 20 обследованных больных до лечения и на фоне использования приспособления. На фоне лечения отмечалось достоверное уменьшение интенсивности храпа, частоты появления храпа, частоты регулярного храпа и храпа на спине, суммарно это выразилось в уменьшении общей оценки балла по анкете храпа. Не оказало влияние применение шины на ощущение сухости во рту, величину общего балла по анкете апноэ и анкете сонливости. Изменения качества сна и уровня тревожности отсутствовали, в то же время отмечалось достоверное уменьшение депрессивных проявлений по Госпитальной шкале тревоги и депрессии (с 4,33,0 до 3,62,9 баллов). Сравнение объективных показателей дыхания во сне, полученных в результате ночной полиграфии до и после лечения, выявило достоверные отличия лишь по показателю уровня сатурации гемоглобина (средний уровень сатурации Hb в фоне 94,7±2,9%, а на лечении 94,4±2,7%), несмотря на то, что большинство показателей храпа демонстрировало отчетливую тенденцию к улучшению, а дыхания во сне – к ухудшению (время сна с храпом 63,7±35,2 против 50,0±38,4 мин.; количество эпизодов храпа 99,5±87,2 против 105,7±75,4; индекс дыхательных расстройств 19,8±12,1 против 25,0±15,9 эпиз/час; индекс десатураций 14,7±20,1 против 18,9±18,9 эпиз/час; минимальный уровень сатурации Hb 82,2±10,6 против 80,7±10,2%). Из 10 больных, обследованных объективным методом, у 7-ми на фоне лечения отмечалось уменьшение показателей храпа (время сна с храпом и число эпизодов храпа), а у 3-х других – увеличение. Этих пациентов мы соответственно обозначаем как “респондеров” и “нонреспондеров”. Для того, чтобы выявить факторы, которые могли бы влиять на подобного рода различия в динамике храпа у разных больных мы сравнили их некоторые характеристики, результаты представлены в таблице 3. Все “нонреспондеры” были мужчинами. Других отличий этих групп больных друг от друга выявлено не было. Ухудшение некоторых показателей дыхания во сне (числа апноэ, гипопноэ и сатурации) на фоне лечения было выявлено у 7 больных, у 3-х остальных отмечалось улучшение. Достоверные отличия между этими пациентами были выявлены лишь по выраженности сонливости по шкале Epworth (9,3±2,9 против 4,0±2,0 баллов). 6 из 7 больных с ухудшением имели клинический диагноз СОАС. Обсуждение результатов исследования В результате проведенного исследования выявлена достаточно высокая эффективность краткосрочного применения ротового приспособления "The TMJ appliance" для лечения такого расстройства дыхания во сне обструктивного характера как первичный храп. 14 из 20 (70%) пациентов в отношении влияния на проявления РДВС оценили приспособление как высокоэффективное или как эффективное. Статистическая обработка материала позволила выявить достоверные изменения в сторону улучшения таких показателей как интенсивность храпа по визуальной аналоговой шкале, частота регулярного храпа, частота храпа на спине и суммарный балл по анкете оценки храпа. Однако проведенное объективное исследование показателей дыхания во сне с регистрацией показателей храпа, дыхания и насыщения крови кислородом не дало объективного подтверждения указанных изменений: достоверные отличия были обнаружены только в отношении средних уровней сатурации до и после лечения. Тем не менее была выявлена четкая тенденция уменьшения показателей храпа (время сна с храпом, количество эпизодов храпа) на фоне использования приспособления "The TMJ appliance": 7 из 10 (70%) обследованных имели объективно подтвержденное улучшение этих показателей. Такое значение совпадает с частотой положительных субъективных отчетов об эффективности лечения. Следует подчеркнуть, что пациенты обращались за помощью именно по поводу храпа и большинство из них её получили. Отсутствие достоверных изменений объективных показателей храпа и дыхания во сне на фоне лечения при наличии убедительных изменений по данным субъективных отчетов можно объяснить следующими факторами: 1) недостаточное для достижения уровня статистической достоверности число обследованных с применением объективной методики регистрация дыхания во сне (10 против 20 больных с результатами анкетирования); 2) недостаточно длительный период использование приспособления для достижения оптимальных условий функционирования мышц ротоглотки. Объективными предикторами высокой эффективности лечения храпа приспособлением "The TMJ appliance" явились высокие значения показателей храпа (время сна с храпом), также эти пациенты имели более высокий балл по анкете апноэ и реже просыпались от своего громкого храпа. Применение шины не сопровождалось ухудшением показателей сна и уровня тревоги (по данным анкеты), имело место даже небольшое, но достоверное снижение выраженности депрессивных проявлений. Большинство – 14 из 20 пациентов нашли лечение этим методом достаточно безопасным. 6 человек отмечали побочные эффекты в виде дискомфорта в области рта и болей в зубах, однако только у одной больной они были столь сильно выражены, что ограничили возможность использования шины до 0,5 ч. за ночь. Более серьезной и даже, на наш взгляд, парадоксальной находкой явилось выявление тенденции ухудшения всех показателей дыхания во сне на фоне применения приспособления. Это касалось показателей апноэ, гипопноэ и десатураций. Достаточное объяснение этому феномену дать трудно, возможно это связано изменением взаиморасположения глоточных мышц или направления их тяги на фоне изменения условий окклюзии. Также вероятно, что отсутствие достоверных изменений этих показателей и их противоположная направленность может быть связано с факторами малого числа больных в выборке и относительно короткого курса лечения. Можно сделать заключение, что ротовое приспособление "The TMJ appliance" имеет достаточно высокую эффективность и безопасность и может применяться для лечения храпа, не осложненного значительным числом апноэ-гипопноэ во сне. Устройство оказывает лечебное воздействие даже при сравнительно коротком периоде использования, особенно привлекательна возможность его применения у больных с сочетанием нарушений дыхания во сне с патологией височно-нижнечелюстного сустава и бруксизмом (эти формы патологии являются официальным показанием к использованию приспособления). Дальнейшие исследования в этом направлении могут включать более длительные сроки применения "The TMJ appliance" и большее количество объективных исследований дыхания во сне. ЛИТЕРАТУРА 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Вейн А. М., Елигулашвили Т. С., Полуэктов М. Г. Синдром апноэ во сне и другие расстройства дыхания, связанные со сном: клиника, диагностика, лечение. М.: Эйдос Медиа 2002. The International classification of sleep disorders: Diagnostic and coding manual. Kansas: Allen Press Inc. 1990. Young T., Peppard P. E., Gottlieb D.J. Epidemiology of obstructive sleep apnea: a population health perspective. Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 2002; Vol. 165: 1217-39. Lugaresi E., Cirignotta F., Montagna P., Sforza E. Snoring: pathogenic, clinical and therapeutic aspects // Principles and Practice of Sleep Medicine: 2-nd ed.- Philadelphia: Harcourt Brace & Company 1994; 621-9. Strobel R.J., Rosen R.C. Obesity and weight loss in obstructive sleep apnea: a critical revew // Sleep – 1996; Vol. 19, № 2: 104-15. Cohn M. A. Surgical treatment in sleep apnea syndrome // Abnormalities of Respiration During Sleep.- Orlando: Grune and Stratton 1986; 117-40. Орлова О.Р., Мингазова Л.Р., Вейн А.М. Миофасциальный болевой синдром лица: новые аспекты клиники, патогенеза и лечения. Новое в стоматологии – 2003; № 1: 25-9. Рисунок 1. Участок верхних дыхательных путей, наиболее подверженный коллапсу. Рисунок 2. TMJ-appliance Рисунок 3. Пример удерживателя языка. Рисунок 4. Пример “выдвигателя нижней челюсти”. Таблица 1. Стадии "болезни сильно храпящих" Стадии Клинические признаки 0, или Только сильный храп преклиническая 1, или начальная Дневная сонливость и прерывистый храп на протяжении части сна 2, или Дневная сонливость и прерывистый храп на протяжении всего сна развёрнутая 3, или Альвеолярная вентиляция на нормальном уровне лишь во время осложнённая бодрствования; первые кардиоваскулярные осложнения; частая ассоциация с обструктивными или рестриктивными лёгочными нарушениями; улучшение ночных и дневных дыхательных показателей на фоне снижения веса или респираторной терапии (как подтверждение, что дыхательная недостаточность – результат самоотягощающегося процесса, типичного для "болезни сильно храпящих") Таблица 2. Сравнение субъективных характеристик РДВС до лечения и на фоне использования приспособления. Показатель Фон Интенсивность храпа по ВАШ*, баллов Частота храпа, баллов Частота регулярного храпа, баллов Частота храпа на спине, баллов Выраженность сухости во рту, баллов Общий балл по анкете храпа Общий балл по анкете апноэ Уровень сонливости по Epworth, баллов 6,22,2 4,00,9 3,40,9 3,90,9 2,41,4 22,84,2 4,73,5 6,33,6 Лечение 3,52,5 2,81,2 2,81,1 3,01,2 2,11,5 17,65,8 4,03,1 5,73,3 Уровень достоверности p<0,001 p<0,001 p<0,05 p<0,05 НД** p<0,001 НД НД *ВАШ – визуальная аналоговая шкала **НД – недостоверно Таблица 3. Результаты сравнения данных пациентов с наличием и отсутствием достоверного эффекта лечения на показатели храпа. Показатель Частота пробуждения от громкого храпа Общий балл по анкете апноэ Время сна с храпом, мин Время сна с храпом, % Респондеры (7 чел.) 1,6±0,5 6,9±2,5 79,0±30,0 17,6±6,1 Нон-респондеры (3 чел.) 2,7±0,6 3,0±1,7 27,9±11,2 8,5±4,8 Уровень достоверности p<0,05 p<0,05 p<0,05 p<0,05