методика анализа рентгенограмм - Иркутский государственный

Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Иркутский государственный медицинский университет
Минздрава»
МЕТОДИКА АНАЛИЗА
РЕНТГЕНОГРАММ
Учебное пособие
Иркутск
2013
УДК 616-073.4-8(083.742)
ББК 53.433.8
Н82
Рекомендовано Учебно-методическим советом лечебного факультета ГБОУ ВПО
ИГМУ Минздрава в качестве учебного пособия для студентов.
Составители:
А.И. Сидоров– к.м.н., доцент кафедры функциональной и лучевой диагностики
ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Минздрава»,
А.А. Щербатых – ассистент кафедры функциональной и лучевой диагностики ГБОУ
ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Минздрава, Л.Н. Покровская – к.м.н.
Под редакцией зав. кафедрой функциональной и лучевой диагностики ГБОУ ВПО
«Иркутский государственный медицинский университет Минздрава», д.м.н., проф.
А.В. Синькова.
Рецензенты:
Синькова Г.М. – д.м.н., профессор кафедры функциональной и лучевой диагностики ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Минздрава».
Подашов Б.И. – к.м.н., доц., зав кафедрой рентгенологии ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования Минздрава».
Н82 Методика анализа рентгенограмм: учебное пособие / сост.: А.И. Сидоров,
А.А. Щербатых, Л.Н. Покровская. Под ред. А.В. Синькова. ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава. – Иркутск : ИГМУ, 2012. – 22 с.
В учебном пособии в структурированной форме представлена методика анализа рентгенограмм. Пособие подготовлено в соответствии с программой учебной дисциплины "Лучевая диагностика" ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Минздрава». Рекомендуется студентам III курса лечебного, педиатрического, медико-профилактического и стоматологического факультетов для практических занятий и самостоятельной работы при изучении
учебной дисциплины "Лучевая диагностика".
УДК 616-073.4-8(083.742)
ББК 53.433.8
© ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава
2
Оглавление
Методика анализа рентгенограмм органов грудной клетки ...................................................................4
Методика анализа рентгенограмм зубов .................................................................................................12
Методика анализа рентгенограмм органов пищеварения .....................................................................14
Методика анализа рентгенограмм костно-суставного аппарата...........................................................17
Список литературы ....................................................................................................................................21
3
ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ АНАЛИЗА И ОПИСАНИЯ
РЕНТГЕНОГРАММ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Определение исследуемой области.
Определение проекции.
Оценка качества снимка.
Общая оценка формы грудной клетки, симметричность ее половин.
Изучение стенок грудной полости.
Изучение легких.
Изучение корней легких.
Изучение сердечно-сосудистой тени.
Заключение
Методика анализа рентгенограмм органов грудной клетки
Этапы
1
Рентгенологическая
терминология
2
1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ
ИССЛЕДУЕМОЙ
ОБЛАСТИ
Описание, выполняемой работы
3
Необходимо определить исследуемую
область и назвать метод рентгенографического исследования:
Обзорная
рентгеноЕсли на рентгенограмме представлена
грамма грудной клетки. целиком анатомическая область.
Рентгенограмма правой
Если на рентгенограмме представлена
или левой половины соответствующая часть грудной клетки.
грудной клетки.
Прицельная
грамма.
2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ
ПРОЕКЦИИ
рентгено-
Если на рентгенограмме небольшого размера представлена часть органа.
Томограмма
Если выполнялась томография.
Бронхограмма и т. д.
Если выполнялась бронхография.
Прямая
При таком положении больного, когда
сагиттальная плоскость его перпендикулярна рентгеновской пленке.
Боковая
Признаком боковой проекции на рентгенограмме является краеобразующее положение (спереди) грудины.
Косая
На рентгенограмме в косой проекции
грудина проецируется на фоне легочного
поля между передним контуром грудной
клетки, образованным ребрами, и позво4
ночником.
Определив правильно проекцию рентгенограммы, необходимо правильно поместить рентгенограмму на негатоскоп. Рентгенограмма должна располагаться таким
же образом, как и больной по отношению к
пленке (т.е. к вам) при рентгенографии. В
прямой проекции больной (его рентгенограмма )должен стоять к Вам лицом, при
исследовании в боковой проекции - стоять
к вам соответствующим (правым или левым ) боком.
Для снимка в прямой проекции очень
важно правильно определить стороны
грудной клетки больного, используя наиболее постоянные и характерные признаки:
a) сердечно-сосудистая тень обычно располагается на 1/3 вправо от средней линии и
на 2/3 влево, б) дуга аорты находится в
верхне-медиальном отделе левого легочного поля (в 1 межреберье), в) состояние поддиафрагмально расположенных органов:
под правым куполом диафрагмы располагается однородная (гомогенная) тень за
счет печени, под левым тень неоднородна
за счет газового пузыря желудка и газа в
селезеночном углу толстой кишки.
3. ОЦЕНКА КАЧЕСТВА СНИМКА
Маркировка (есть, нет)
Необходимо определить на рентгенограмме наличие маркировки, т.е. указание
фамилии, инициалов, возраста больного,
даты производства снимка. Без маркировки
рентгенограмма не изучается. Для рентгенограммы грудной клетки указывать сторону не требуется, это нужно уметь определить самим ( в отличии от рентгенограмм
других областей, где обязательным условием является наличие на рентгенограмме
обозначение стороны).
Структурность (снимок
Имеется в виду четкая видимость струкструктурен или нет)
туры, т.е. строения исследуемого органа.
Для рентгенограммы грудной клетки признаком структурности снимка является хорошая видимость элементов легочного рисунка.
5
Контрастность (снимок
Наличие на рентгенограмме черного, беконтрастный, снижен- лого и переходных цветов от черного к беной контрастности, не- лому, что отражает различную степень поконтрастный)
глощения и прохождения рентгеновых лучей через различные ткани (появление желтого цвета или «серый» снимок свидетельствует о неконтрастности рентгенограммы).
Жесткость лучей
оптимальная,
повышенная,
кий» снимок
Должна быть оптимальной, т.е. правильно подобрана конкретно для данного больного. Критерием оптимальной жесткости
рентгеновых лучей для данного больного
является отчетливая видимость 3х - 4х
верхних грудных (а не вообще) позвонков.
«жест-
Четкое определение грудных позвонков
на рентгенограмме ниже четвертого.
снижена,
снимок)
«мягкий»
Если на рентгенограмме грудной клетки
четко контурируется меньше трех грудных
позвонков.
правильная
больного
установка
Признаки правильной установки больного на рентгенограмме:
а) грудные концы ключиц должны находиться на одинаковом расстоянии от средней линии;
б) лопатки должны быть отведены в стороны и не должны накладываться на легочные поля;
в) середина ключицы должна пересекать
середину II ребра (на своей стороне).
4. ОБЩАЯ ОЦЕНКА
ФОРМЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ,
СИММЕТРИЧНОСТЬ ЕЕ ПОЛОВИН
Форма грудной клетки
При деформациях и асимметрии грудной
правильная, обе ее по- клетки необходимо отметить характер деловины симметричны.
формации и выраженность асимметрии.
5. ИЗУЧЕНИЕ СТЕНОК ГРУДНОЙ
ПОЛОСТИ
Мягкие ткани (в преде- Оценивается форма, толщина мягких ткалах нормы или имеются ней, контур их, наличие каких либо теней
изменения).
или просветлений на их фоне, симметричность с обеих сторон (например, что может
отсутствовать одна молочная железа после
операции, что может влиять в целом на
изображение легочного поля соответствующей стороны). При анализе состояния
мягких тканей не забывать о различиях в
изображении мягких тканей у мужчин и
женщин.
6
Скелет грудной клетки
Изучаются форма костей, их размеры,
и плечевого пояса (в контуры, структура, ширина межреберных
пределах нормы или (симметричных) промежутков.
имеются изменения).
Диафрагма (в пределах
Оценивается высота стояния диафрагмы (
нормы или отмечаются в норме: справа-VI ребро, слева - на одно
выявленные отклоне- ребро или межреберье ниже, счет ведется
ния от нормы).
по передним отрезкам ребер, форма (в
норме - куполообразная), контуры ( в норме - ровные и четкие), подвижность при
дыхании (признак, который определяется
при рентгеноскопии), состояние ребернодиафрагмальных и средостенно - диафрагмальных синусов (их форма и глубина, наличие дополнительных тенеобразований).
6 ИЗУЧЕНИЕ ЛЕГ- Форма и размеры леКИХ
гочных полей (в пределах нормы или отметить отклонения от
нормы).
В норме правое легкое короче и шире левого, что связано с более высоким состоянием правого купола диафрагмы и положением сердца в грудной клетке, необходимо
при этом оценить положение краев легкого
– совпадают ли с внутренними стенками
грудной полости ( в норме ) или смещены
внутри за счет, например, газа (при пневмотораксе ).
«Прозрачность» легочных полей (легочные
поля прозрачны или
отметить выявленные
отклонений от нормы в
виде:
Осуществляется сравнением прозрачности симметричных легочных полей в норме
– должна быть одинакова, но иногда при
различном «цвете» легочных полей на
рентгенограмме в симметричных участках
мы говорим о нормальной прозрачности
легких (!) – например, если обнаружили у
больного отсутствие с одной стороны молочной железы после операции по поводу
рака.
Теней
Симптом, выявляемый при изменениях,
характеризующих процессы с повышенным
поглощением рентгеновых лучей в этих
участках.
Просветлений
Симптом, выявляемый при изменениях,
характеризующих процессы с повышенным
прохождением рентгеновых лучей через
эти участки.
Смешанного
симптома
теневого
Сочетание признаков и теней, и просветлений.
1-количество (одиночные или множественПри выявление отме- ные);
ченных симптомов им 2-локализация (по долям и сегментам –
7
дается характеристика только (за редким исключением) при налипо схеме:
чии рентгенограмм в двух проекциях (прямой и боковой ), по отделам с указанием на
уровне каких ребер – при рентгенографии
только в одной прямой проекции);
3-форма (по форме геометрических фигур);
4-размеры (указываются в сантиметрах);
5-интенсивность (Признак, используемый
только для характеристики теней).
Интенсивная тень по плотности равна
плотности ребра, тень средней интенсивности – плотности корня легкого, малой интенсивности – плотности элемента легочного рисунка;
6-структура (Гомогенная или негомогенная, однородная или неоднородная – синонимы);
7-контуры (ровные или неровные, четкие
или нечеткие);
8-смещаемость (только при рентгеноскопии или на серии рентгенограмм);
9-связь с корнем и диафрагмой (отмечается, если имеется слияние патологической
тени или просветление с корнем легкого
или диафрагмы);
10-состояние окружающей легочной ткани
(изменена или нет).
ИЗУЧЕНИЕ
ЛЕГОЧВ норме легочный рисунок представляет
НОГО РИСУНКА (уси- собой разветвления сосудов, древовидно
лен, обеднен или в ветвящихся, с постепенным уменьшением
норме)
их калибра к периферии, на расстоянии 1,52,0 см от края легочного поля не определяется. Контуры элементов легочного рисунка ровные и четкие. Изображение сосудов
зависит от направления их по отношению к
рентгеновскому лучу – в виде полоски,
овала или круга. Нужно помнить, что анатомическим субстратом легочной ткани в
рентгеновском изображении является легочный рисунок, поэтому, если на рентгенограмме в проекции легочных полей отсутствует изображение легочного рисунка,
то это говорит об отсутствии там легкого
вообще (например, при пневмотораксе,
при гидропнемотораксе в том участке, где
отмечается симптом «просветление»).
7. ИЗУЧЕНИЕ КОР- Положение корней (в
В норме – на уровне II-IV ребер, слева
НЕЙ ЛЕГКИХ
норме или изменено)
несколько выше, чем справа.
8
Размеры
Длина соответствует ширине двух межреберных промежутков (см. пункт «положение»), ширина – корень легкого располагается внутри от перпендикуляра, опущенного из конца костной части 1 ребра.
Плотность корней
Определяется сравнением обоих корней.
Структурность (корень
В норме корни легких структурны. Тень
структурен
или не структурного корня легкого не однородна
(вспомните анатомическое строение корней
структурен)
и представьте себе их скиалогическое отображение).
8. ИЗУЧЕНИЕ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ
ТЕНИ (с/с тени)
Дифференцировка кор- Выделения на рентгенограмме изображеней (дифференцирован ния головки, тела и хвостового отделов
или нет)
корней легких. В диагностическом отношении этот признак не очень важен.
Форма:
При изучение формы исследуемого органа
(Обычная или измене- могут быть выявлены деформации, типична)
ные для определенных заболеваний.
митральная,
Характеризуется сглаженностью талии
сердца или выбуханием контура сердечнососудистой тени в этом месте (вместо
обычного западения).
аортальная,
Характеризуется подчеркнутостью талии
сердца (область II и III дуг по левому контору).
шаровидная
Отмечается обычно в раннем детском возврате.
Трапециевидная
Встречается при некоторых заболеваниях
сердца.
Положение с/с тени Определяется углом между горизонтальной
(косое, вертикальное, линией и длинником сердца
горизонтальное)
Размеры с/с тени (пра- Истинные размеры (в см) можно получать
вая, левая и верхняя только на телерентгенограммах.
границы с/с тени)
Дуги по контурам с/с
тени:
по правому контуру
Легче изучать ( и показывать) дуги, начиная снизу (от диафрагмы): 1. дуга правого
предсердия. 2. дуга, образованная восходящей частью аорты и верхней полой веной (вместе).
9
по левому контору
Дуги с/с тени в 1 косой
проекции (правой):
по переднему контуру,
по заднему контуру
Дуги с/с тени во II косой проекции (левой):
по переднему контору,
по заднему контору
Характеристика
состояния полости сердца
(в норме или отметить
выявленные отклонения от нормы)
9. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Легче изучать ( и показывать) дуги, начиная сверху 1. дуга аорты и начало ее нисходящей части (вспомните, где нужно в
норме «искать» дугу аорты по левому контору!). 2. дуга легочного ствола. 3. дуга
ушка левого предсердия (в норме практически не определяется). 4. дуга левого желудочка.
Для определения 1 косой проекции необходимо найти на рентгенограмме два купола диафрагмы: правый купол диафрагмы (в
правой косой проекции!) проекционно накладывается на позвоночной столб, левый
купол отходит более кпереди.
Дуги легче покрывать, начиная снизу от
диафрагмы. 1. дуга левого желудочка, 2.
дуга правого желудочка (его легочный конус).
1. дуга правого предсердия. 2. дуга левого
предсердия. Выше этих отмеченных отделов вверх идет тень сосудистого пучка ( на
переднем и заднем контурах).
II. (левая) косая проекция рентгенограммы
определяется по двум признакам: 1. левый
купол диафрагмы накладывается на позвоночник. 2. видна развернутая дуга аорты,
состоящая из восходящего, собственно дуги и нисходящего отделов аорты. Дуги
также легче изучать ( и показывать), начиная снизу).
1. дуга правого желудочка. 2 дуга правого
предсердия, затем дуга аорты.
1. дуга левого желудочка. 2. дуга левого
предсердия. 3. (норме небольших размеров)
дуга ствола легочной артерии, выше этих
дуг переделяется дуга аорты. Идущая верх
и затем кзади, частично накладываясь
(проекционно) и тень позвоночного столба.
Дается с учетом границ, изученных дуг и
всей проведенной работы по анализу сердечно-сосудистой тени.
Формируется в 2 этапа: сначала необходимо отнести выявленные отклонения от
нормы к одному из синдромов легочной
или сердечно-сосудистой патологии (см.
учебник «Медицинская рентгенология»,
затем, используя предложный там алгоритм, выбрать наиболее подходящее по
рентгенологической картине ( а если дана
клиническая картина заболеваний, то с
учетом клиники) заболевание.
10
ОБРАЗЕЦ АНАЛИЗА И ПОДРОБНОГО ОПИСАНИЯ РЕНТГЕНОГРАММЫ
ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки в прямой клетки в прямой
проекции больного Иванова Р.Н., 43 л. От 20/I-87 г. ( рентгенограмма контрастная,
резкая, структурная, сделана лучами оптимальной жесткости при правильной установки больного).
Форма грудной клетки обычная, обе половины ее симметричны. Скелет грудной клетки и плечевого пояса, а также мягкие ткани не измены. Справа купол диафрагмы не дифференцируется, левый купол – куполообразный формы, обычно расположен, с четкими и ровными контурами; синусы свободны.
Правое легочное поле уменьшено в размерах за счет затемнения, расположенного в средне-нижних отделах правой половины гр. клетки (от 3 ребра до диафрагмы). Затемнение занимает всю ширину легочного поля, интенсивное, однородное,
имеет верхний четкий неровный контур, направленный косо – снаружи сверху кнутри вниз. Остальные контуры затемнения не определяются, т.к. сливаются с диафрагмой, боковыми стенками грудной полости и средостением.
Левое легочное поле без отклонений от нормы. Корень левого легкого обычно
расположен, структурен, размеры его в пределах нормы. Корень правого легкого на
фоне отмеченного выше затемнения не дифференцируется.
Сердечно-сосудистая тень несколько смещена влево, в остальном – в пределах
нормы.
Заключение: Экссудативный плеврит.
Вопрос для самоконтроля: Найдите и назовите главный рентгенологический признак, доказывающий наличие свободной жидкости в плевральной полости!?
ОБРАЗЕЦ КРАТКОГО ОПИСАНИЯ ВЫЯВЛЕННЫХ ОТКЛОНЕНИЙ О НОРМЫ
На обзорной рентгенограмме грудной клетки (в прямой проекции) больного
Кленова Г.Н., 42 л. От 5/V-88 г. Определяется одиночная тень округлой формы,
диаметром около 6 см, расположенная в нижних отделах левого легочного поля ( на
уровне 4-6 ребер), интенсивная, однородная, с неровными (бугристыми) и нечеткими контурами.
Заключение: периферический рак левого легкого.
Вопрос для самоконтроля: Отметьте для себя главный признак, характерный для
злокачественной опухоли легкого!?
ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ АНАЛИЗА И ОПИСАНИЯ РЕНТГЕНОГРАММ ЗУБОВ
1. Определение исследуемой области и методики исследования.
2. Определение проекции.
3. Оценка качества снимка.
4. Изучение исследуемого органа.
5. Выявление отклонений от нормы и характеристика их по схеме.
11
6. Заключение.
Методика анализа рентгенограмм зубов
На внутри ротовом (не ротовом) снимке (снимок контрастный, структурный, сделанный лучами оптимальной жесткости):
Этапы
Варианты патологических изменений
Варианты диагнозов к
заключениям
КОРОНКА
- Обычной формы и размеров;
- Коронка деформирована, уменьшена в
размерах за счет дефекта на медиальной,
дистальной или жевательной поверхности;
- Дефект коронки поверхностный, средний или глубокий, заполнен или не заполнен пломбировочным материалом;
- Пломбировочный материал плотно или
неплотно прилежит к стенке дефекта;
- Пломбировочный материал нависает
или не нависает над контуром колонки.
Кариес поверхностный,
средний, глубокий.
ПОЛОСТЬ ЗУБА
- Не изменена;
- Полость зуба расширена, связана с дефектом коронки, заполнена или не заполнена пломбировочным материалом;
- Пломбировочный материал плотно или
не плотно прилежит к стенке полости
зуба.
- Леченый или не леченый
пульпит;
- Корни (или корень) обычной формы и размера. Корни искривлены в медиальную или дистальную сторону, или один из корней искривлен. Корень в уменьшенном размере, за счет резорбции верхушки (гранулирующий периодонтит).
КОРНЕВОЙ КАНАЛ
- Корневой канал сужен или облитериро- - Проходим;
ван.
- Непроходим.
- Коневой канал расширен, заполнен или
не заполнен пломбировочным материалом. Пломбировочный материал выходит
или не выходит за верхушку корня. В
корневом канале штифт, штифт не выходит или выходит за верхушку корня.
ПЕРИОДОНТАЛЬНАЯ
ЩЕЛЬ
- Не изменена;
- Переодонтальная щель расширена в
маргинальном или апикальной области,
или тотально.
- Маргинальный, апикальный или тотальный периодонтит
ЗАМЫКАЮЩАЯ
ПЛАСТИНКА
- Лунка сохранена на всем протяжении;
- Замыкающая пластинка лунки разрушена со стороны медиального или дис-
- Маргинальный периодонтит;
- Замыкающая пластинка
12
тального корня, со стороны медиального
или дистального края в маргинальной
области
КОСТНАЯ СТРУКТУРА МЕЖАЛЬВИОЛЯРНОЙ ПЕРЕГОРОДКИ
- Не изменена;
- Отмечается остеопороз альвеолярных
перегородок, резорбция верхушки альвеолярных гребней или резорбция околокорневой костной ткани от маргинального края на 1/3 длины корня (I стадия);
- Отмечается вертикальный ( вокруг одного зуба) или горизонтальный (вокруг
всех рядов). Расположенных корней зубов тип резорбции костной ткани на 1/3,
½ или на всю длину корня или корней с
исчезновением костной структуры альвеолярной перегородки соответственно
на разном уровне (на I, II, III стадии пародонтита).
СТРУКТУРА КОСТНОЙ ТКАНИ ПЕРИАПИКАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ
- Не изменена;
- в периапикальной области выявляется
деструкция, неправильной формы, размерами, с неровными и нечеткими контурами (гранулирующий периодонтит);
- В периапикальной области выявляется
деструкция костной ткани округлой
формы, размерами до 0,5 см в диаметре с
ровными и четкими контурами (гранулематозный периодонтит);
- В периапикальной области выявляется
деструкция костной ткани округлой
формы, размерами от 0,5 до 1см в диаметре с ровными и четкими контурами
(киста- гранулёма).
- В периапикальной области выявляется
деструкция костной ткани округлой
формы, размером более 1 см в диаметре ,
с ровными и четкими контурами (радикулярная киста).
- В периапикальной области выявляется
деструкция костной ткани округлой
13
лунки разрушена в апикальной области (апикальный
периодонтит);
- Замыкающая пластинка
лунки утолщена и склерозирована (при расширенной
периодонтальной щели) –
фиброзный периодонтит;
- Замыкающая пластинка
лунки разрушена с обеих
сторон корня от маргинального края на 1/3. 2/3 длины
корня или на всю длину
корня ( I, II , III стадии пародонта).
- глубокий кариес леченый
или не леченый.
- леченый пульпит.
- хронический апикальный
гранулирующий периодонтит.
- пародонтит I стадия.
формы, в виде полостного образования
диаметром более 1см с конгломератом
зачатков зубов в центре. Контуры кисты
ровные, четкие (фолликулярная киста).
ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ АНАЛИЗА И ОПИСАНИЯ РЕНТГЕНОГРАММ
ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
1. Определение исследуемого органа или области и методики исследования.
2. Определение проекции.
3. Оценка качества снимка.
4. Изучение исследуемого органа.
5. Выявление отклонений от нормы и характеристика их по схеме.
6. Заключение.
Методика анализа рентгенограмм органов пищеварения
Этапы выполняемой Рентгенологическая
методики
терминология
1
2
Теоретическое обоснование выполняемой работы
3
1.ОПРЕДЕЛЕНИЕ
ИССЛЕДУЕМОГО
ОРГАНА ИЛИ ОБЛАСТИ И МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Рентгенограмма
нижней 1/3 грудного отдела пищевода.
Рентгенограмма желудка и т.д.
2.ОПРЕДЕЛЕНИЕ
ПРОЕКЦИИ
Прямая, правая или Ориентация или по неизвестным уже признакам для
левая косая, боковая грудной клетки, или по позвоночнику – относительно расположения отростков позвонка к его телу.
3.ОЦЕНКА КАЧЕ- Жесткость лучей (и
СТВА СНИМКА
другие
признаки
аналогичные снимку грудной клетки)
Необходимо назвать ( и при этом показать на снимке ) весь орган или его анатомические отделы, назвать использованную методику исследования, при
контрастировании органа отметить его рельефное
или тугое заполнение (контрастирование) контрастным веществом.
Для всех метолов исследования с использованием
конкретных веществ жидкость лучей оптимальна в
тех случаях, когда контрастированный орган хорошо выделяется (отличается цветом) на фоне окружающих его органов и тканей. Другие признаки,
характеризующие качество рентгенограммы пищеварительного тракта, аналогичны признакам для
снимка грудной клетки (см. выше).
4.ИЗУЧЕНИЕ
ИС- Рельеф слизистой (в Изучается только на снимке, выполненном при
СЛЕДУЕМОГО ОР- норме или имеются рельефном контрастировании органа. Отмечаются
ГАНА
отклонения от нор- количество складок их направление, толщина.
мы)
Положение органа
Этот признак и все последующие изучаются и оцениваются только при тугом наполнение исследуемого органа контрастным веществом. Положение
14
всего или части органа оценивается обязательно с
учетом проекции и возможных проекционных смещений при различных проекциях.
Размеры (в норме Отмечается в патологических случаях расширение
или имеются откло- или сужение просвета органа, уменьшение или увенения от нормы)
личение органа в целом или отдельных его частей,
при этом можно выявить симптомы, сопровождающие изменение размера полового органа – «нишу»
или «дефект наполнения».
Форма
(обычная При изучение формы исследуемого органа могут
или изменена)
быть выявлены деформации, типичные для определенных заболеваний. Так, деформация в виде кисета
или улитки (сопровождается укорочением малой
кривизны желудка) характерна для хронической язвенной болезни с локализацией язвы на малой кривизне; деформация желудка в виде песочных часов
может быть при раке (чаще эндофитном характере
роста опухоли) или при язвенной болезни и т.д.
Характер контуров В норме контуры всех отделов пищеварительного
(ровные, неровные, тракта должны быть четкие, но могут быть ровными
четкие, нечеткие)
или неровными – это зависит от направления складок слизистой в норме в данной части пищеварительной трубки. Ровные контуры наблюдаются (в
норме) в тех отделах пищеварительного тракта, где
складки слизистой оболочки имеют продольное направление (пищевод, малая кривизна желудка, луковица 12-перстной кишки, прямая кишка): неровные контуры имеют в норме те отделы, где складки
слизистой имеют поперечное направление (вспомните анатомию).
5.ВЫЯВЛЕНИЕ ОТКЛОНЕНИЙ
ОТ
НОРМЫ И ХАРАКТЕРИСТИКА ИХ ПО
СХЕМЕ
6.ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Заполнение контрастным веществом
(равномерное или
неравномерное)
В норме заполнение равномерное. Количество контрастной взвеси уменьшается в области прохождения перистальтической волны и за счет постепенной эвакуации содержимого из данного отдела пищеварительного тракта.
Выявленные
при
анализе рентгенограммы отклонения
от нормы тщательно
изучаются по схеме:
Положение (локализация) выявленного симптома
Форма (Назвать анатомическую область – конкретную часть органа)
Размеры (в сантиметрах)
Контуры (Ровные или неровные, четкие или нечеткие)
Характер заполнения этого участка контрастным
веществом (Равномерное или неравномерное заполнение)
Дается обязательно с учетом клиники и, конечно,
рентгенологических данных.
Нередко только рентгенологическая симптоматика
позволяет достоверно диагностировать такие забо15
левания как рак и язвенная болезнь. Есть «достоверные» рентгенологические признаки этих заболеваний обусловленные специфическими патоморфологическими изменениями.
Рентгенологическая Для язвенной болезни желудка и 12-перстной кишкартина
язвенной ки наиболее достоверными, прямыми признаками
болезни желудка
являются следующие симптомы: (1) «ниша» с (2)
воспалительным валом вокруг. (3) конвергенция
складок к «нише» при хронической язвенной болезни. Для язвенной болезни является типичным симатокомплексом: деформация (в виде улитки, кисета
или песочных часов), гиперсекреция, гипермоторика, ускоренная эвакуация содержимого желудка,
утолщение складок слизистой оболочки локальная
болезненность, локальные спазмы (симптом «указательного пальца») и др.
Рентгенологическая Рентгенологическая картина рака желудка, а также
картина рака же- других отделов пищеварительного тракта, зависит
лудка
от характера роста опухоли по отношению к стенке
данного органа. При экзофитном характере роста
опухоли (в просвет органа кнаружи от стенке его)
наиболее характерны: 1. дефект наполнения с неровными и нечеткими контурами ( при доброкачественной опухоли тоже будет симптом «дефект наполнения» но небольших размеров и с ровными
четкими контурами); 2. отсутствие складок слизистой (или злокачественный рельеф, или обрыв складок на границе с опухолью). 3. отсутствие перистальтики в области опухоли.
При эндофитном росте опухоли (инфильтративный рост в стенке органа) ведущим симптома, наиболее достоверным является только симптом «отсутствие перистальтики», т.к. дефекты исполнения
и характерных изменений рельефа слизистой при
этой форме рака может не быть (особенно при подслизистом распространении опухоли). Важным дополнительным признаком такой диффузной формы
рака на рентгенограмме будет сужение просвета органа за счет ригидности стенки, в силу раковой инфильтрации, в виде трубки. Но этот симптом не является абсолютно достоверным для инфильтративной формы рака, т.к. само по себе «сужение просвета» может наблюдаться и при других патологических состояниях, таких как: рубцовые изменения,
язвенный процесс, нарушения иннервации и т.д.
ОБРАЗЕЦ АНАЛИЗА И ПОДРОБНОГО ОПИСАНИЯ РЕНТГЕНОГРАММЫ
С ПАТОЛОГИЕЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА
16
Рентгенограмма желудка в прямой проекции при тугом наполнении его контрастной взвесью (сернокислого бария). Рентгенограмма контрастная, резкая, структурная, сделана лучами оптимальной жесткости. Маркировка имеется.
Положение в форме желудка обычные. В средней трети тела желудка определяется локальное расширение его за счет симптома «ниша» Ниша расположена на малой кривизне (в средней
трети тела желудка), овальной формы, размерами 0,5*2,0 см, с ровными и четкими контурами,
равномерно заполнена контрастным веществом с небольшим воспалительным валом вокруг.
Остальные отделы желудка (их форма, размеры, контуры, заполнение контрастным веществом) без отклонений от нормы.
(Заключение: язвенная болезнь желудка. Учитывая форму и размеры ниши – «плоская ниша», необходимо дифференцировать язвенную болезнь с язвенно-инфильтративной формой рака
желудка).
КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ ВЫЯВЛЕННЫХ ОТКЛОНЕНИЙ ОТ НОРМЫ
На рентгенограмме средней трети грудного отдела пищевода ( в правой косой проекции )
больного Иванова Р.Г., 39 л. Определяется локальное сужение пищевода за счет дефекта наполнения на передней стенки его. Дефект наполнения неправильно округлой формы, размерами около
2,0*3,5 см, с неровными и нечеткими контурами. На фоне дефекта наполнения отмечаются небольшие скопления контрастной взвеси. Рельеф слизистой пищевода в этом участке не определяются.
(Заключение: рак пищевода, растущий экзофитно, с мелкими участками распада опухоли –
«блюдцеобразная карцинома»).
ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ АНАЛИЗА И ОПИСАНИЕ РЕНТГЕНОГРАМ КОСТНОСУСТАВНОГО АППАРАТА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Определение исследуемой области.
Определение проекции.
Оценка качества снимка.
Изучение каждой кости (или ее части, видимой на снимке).
Характеристика выявленных отклонений от нормы по схеме.
Изучение суставной «щелки».
Изучение мягких тканей.
Заключение.
Методика анализа рентгенограмм костно-суставного аппарата
Этапы выполняемой
методики
1
1.ОПРЕДЕЛЕНИЕ
ИССЛЕДУЕМОЙ ОБЛАСТИ
Рентгенологическая терминология
2
Рентгенограмма исследуемой области
Теоретическое обоснование выполняемой
работы
3
Необходимо назвать представленную на
рентгенограмме область и при этом показать
(по контурам) все видимые на рентгенограмме кости.
2.ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Прямая, боковая, косая, При определении проекции необходимо ориПРОЕКЦИИ
атипичная
ентироваться на анатомические особенности
костей и суставов.
3.ОЦЕНКА КАЧЕСТ- Маркировка
Включаются не данные, что для других
ВА СНИМКА
снимков (см. анализ рентгенограммы гр.
Клетки), и обязательно должно быть указание
17
стороны (правая или левая).
Жесткость снимка
Для рентгенограмм костно-суставного аппарата жесткость лучей является оптимальной,
если элементы костной ткани видны хорошо,
мягкие ткани определяются плохо, но границы между ними и фоном пленки определяется достаточно хорошо. Если на рентгенограмме необходимо изучать состояние мягких тканей, то снимок делается заведомо более мягкими лучами (но костная ткань уже
при этом определяется недостаточно структурно).
Правильность укладки
По известным анатомическим ориентирам
Требования, предостав- для каждой области.
ленные к снимкам костей снимки - должны выполнятся в двух (прямой
(выполнены или нет)
и боковой) проекция, 2. на рентгенограммах
длинных трубчатых костей должен быть обязательно «захвачен» один из суставов. 3. и
детском и юношеском возрасте снимки необходимо, как правило, делать симметричных
отделов (для сравнения ростковых зон).
Форма костей (в норме Могут быть выявлены деформация, деконфиили изменена)
гурация кости изменения положения кости
относительно других костей.
Размеры (в норме или Утолщение кости может быть в результате
утолщение, или умень- гиперостоза, неотслоенного периостита, кошение размеров кости)
стной «мозоли» после травмы и т.д.
Уменьшение размеров может быть в результате пороков развития костно-суставного
аппарата, атрофии кости, постравматичеких
изменений и т.д.
Контуры костей (ровные Контуры костей в норме должны быть четили неровные, четкие кими, неровность контуров в норме обусловили не четкие)
лена анатомическими особенностями костей.
Необходимо обратить внимание на тот факт,
в норме краеобразующим у кости на рентгенограмме является кортикальный слой, а
надкостница в норме не определяется. Если
на рентгенограмме стала выявляться надкостница в виде какого-то уплотнения кнаружи
от кортикального слоя (периостит), нужно
определить характер периостита. В виде периостита: а) линейный (отслоенный или неотслоенный) – может быть при воспалительных изменениях костей или опухолях; б) бахромчатый периостит – при воспалительных
процессах в костях; в) игольчатый (спикулярный) периостит – при опухолях, обычно
при остеобластическом варианте остеогенной саркомы; г) в виде «козырька» - при злокачественных опухолях костей.
4.ИЗУЧЕНИЕ КАЖ- Интенсивность костей (в Снижение интенсивности кости может быть в
ДОЙ КОСТИ (ИЛИ ЕЕ норме или снижена)
результате нескольких процессов, характери18
ЧАСТИ
ВИДИМОЙ
НА СНИМКЕ)
зующих рентгенологические симптомы: 1.
остеопороз – это уменьшение количества костных элементов в единице объема. Рентгенологически характеризуется тем, что кость
становится более «прозрачной» в области
губчатой кости остеопороза проявляется истончение костных балок, уменьшением их
количества, увеличением промежутков между костными балками; в области диафиза остеопороз характеризуется истончением (в
различной степени) кортикального слоя и
расширением костно-мозгового канала. Остеопороз может быть диффузным, очаговым:
по локализации – системным, регионарным,
локальным. 2. разрушение кости (см.ниже) –
«прозрачность кости при этом также увеличивается, т.е. интенсивность кости снижается. 3. атрофия кости – признаки те же что при
и остеопорозе , но атрофия кости сопровождается еще и уменьшением размеров кости.
Интенсивность кости может быть повышена в результате следующих процессов: 1
остеосклероз – симптом, противоположный
остеопорозу, т.е. характеризуется увеличением количества костных элементов в единице
объема кости. Кость становится более плотной. Рентгенологически при остеосклерозе в
области губчатой кости отмечается утолщение костных балок, сближение их, кость становится похожей на компактную. В области
диафиза при остеосклерозе определяется
утолщение кортикального слоя, костномозговой канал сужается, вплоть до полного
его закрытия; 2. гиперостоз – уплотнение
кости на ограниченном участке и т.д.
Структура костей (в Структура костей может изменятся при разнорме или изменена)
личных заболеваниях в виде или раннее отмеченных симптомов, ведущих к изменению
интенсивности кости, или симптомов, характеризующих разрушение кости: а) деструкция – разрушение кости с последующим замещения какой – либо другой тканью. Этот
симптом сопутствует воспалительным (остеомиелит, турбекулез и др.) заболеванием,
опухолям костей; б) остеолиз – разрушение
кости без замещения ее какой-либо другой
тканью – наблюдается при различных нейротрофических процессах (сирингомиелии, пародонтозе и др. заболеваниях): изменения
структуры костей наблюдается в идее остенекроза, появления секвестров и некоторых
других симптомов (см. учебник рентгенологии и рекомендуемую на занятиях дополнительную литературу).
19
5.ИЗУЧЕНИЕ
СУСТАВНОЙ «ЩЕЛИ»
Суставная «щель»
Суставная «щель» - понятие рентгенологическое, т.к. на месте хрящевой ткани (в норме
– проницаемой для рентгеновых лучей) определяется полоска просветления между костями, образующими данный сустав.
При изучении суставной щели оценивается
ее ширина состояние суставных поверхностей костей, наличие каких-либо дополнительных теней в области сустава.
Дается обязательно с учетом клиники и,
конечно, рентгенологических данных.
Провидится по аналогичной схеме: форма,
размеры (толщина), структура, наличие дополнительных теней или просветлений на
фоне мягких тканей. В случае выявления отклонений от нормы, они также характеризуется по схеме, проводимой выше.
Формируется с учетом рентгенологической
картины, тщательного анализа выявленных
отклонений от нормы и, обязательно, клинических данных.
6.ХАРАКТЕРИСТИКА
ВЫЯВЛЕННЫХ ОТКЛОНЕНИЙ
ОТ
НОРМЫ ПО СХЕМЕ.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ОБРАЗЕЦ АНАЛИЗА И ПОДБОРНОГО ОПИСАНИЯ РЕНТГЕНОГРАММЫ С
ПАТОЛОГИЕЙ КОСТНО-СУСТАВНОГО АППАРАТА
Рентгенограмма дистальной половины правой голени в прямой и боковой проекциях больного Петрова К.Е., 52 л. От 23/II-88 г. (контрастная, резкая, структурная, сделана лучами несколько повышенной жесткости).
На рентгенограмме определяется деформация (утолщение) большеберцовой кости и области, ее
дистального метафиза за счет дополнительного образования на медиальной стенке овальной формы, размерами около 2,0*1,5 см, с ровными и четкими контурами (обусловленными компактной
пластинкой кости, которая, истончаясь, переходит с ее диафиза). Структура этого образования
имеет строение губчатой кости.
В остальных отделах форма, размеры, контуры, интенсивность и структура костей правой
голени не изменены. Суставная щель голеностопного сустава и мягкие ткани данной области в
пределах нормы.
(Заключение: губчатая остеома)
КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ ВЫЯВЛЕННЫХ ОТКЛОНЕНИЙ ОТ НОРМЫ
На рентгенограмме левого лучезапястного сустава (в прямой и боковой проекциях ) больного Пименова И.Г., 36 л. (от 23/II-88 г.) определяется деконфингурация лучевой кости в области
дистального метафиза за счет небольшого утолщения его. Контуры лучевой кости здесь не ровные, отмечается «прерывистость» контуров. Интенсивность дистального метафиза несколько увеличила за счет линии перелома ( в виде линии уплотнения ). Смещение отломков не отмечается.
При изучении костной структуры этой области с помощью лупы – определяется нарушением целостности костных балок в области метафиза. В остальных отделах кости левого предплечья и
элементы лучезапястного сустава без отклонений от нормы.
(Заключение: вколоченный перелом левого луча в типичном месте, без смещения отломков).
20
Список литературы
1. Лучевая диагностика: учебник / Под ред. Г. Е. Труфанова. - М: ГЭОТАР Медиа, 2009, Т. 1. 416 с.
2. Васильев А. Ю. Лучевая диагностика: учебник / А. Ю. Васильев, Е. Б. Ольхова. - М: ГЭОТАР Медиа, 2008. -688 с.
3. Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. Медицинская радиология и рентгенология: учебник. -М:
Медицина, 2000. -688 с.
21