СТАНДАРТНЫЕ И НЕСТАНДАРТНЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И
реклама
СТАНДАРТНЫЕ И НЕСТАНДАРТНЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ТЕРАПИИ ДЕПРЕССИЙ В МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ В СВЯЗИ С ВОЗМОЖНОСТЬЮ ВЫЯВЛЕНИЯ ПСИХОТРОПНЫХ СВОЙСТВ КСЕНОНА Н.А. Корнетов, М.Н. Шписман НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН, Томск Сибирский государственный медицинский университет, Томск Сибирская ассоциация интегративной психиатрии ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И СТОИМОСТЬ ДЕПРЕССИЙ "Эра" невротических и тревожных расстройств к концу XX и началу XXI вв. сменилась "эрой" депрессий. Проблема депрессивных расстройств в изучении психических и поведенческих нарушений встала ключевой во всем мире. Согласно расчетам и прогнозу Гарвардской школы здравоохранения, основанными на материалах ВОЗ и Всемирного Банка, большая униполярная депрессия в 1990 г. по тяжести ведущих причин бремени болезни занимала 4 место, а по базовому сценарию развития эта мультифакториальная патология к 2020 г. выйдет на 2 место после ишемической болезни сердца для населения земного шара. При этом депрессия, как клинически тяжелое медицинское заболевание дает более высокие показатели нетрудоспособности, превышающие таковые при хронической обструктивной болезни легких, остеоартритах и др. Среди больных с основными психическими расстройствами депрессивные расстройства (ДР) также занимает ведущее место по частоте утраты трудоспособности (17,3%), приводя к затруднению в выполнении широкого круга социальных, профессиональных, семейных и личностных функций. Мультицентровое международное эпидемиологическое исследование показало, что заболеваемость ДР в общей популяции составляет от 4,8 до 7,4% , в то время как среди больных общей поликлинической сети эта цифра возрастает до 10% и более (Ustun B, Sartorius N.,1995). В общественном сознании депрессию часто понимают как плохое настроение, симптом какоголибо физического страдания или как психическое заболевание, которое требует специального стационарного лечения в психиатрических клиниках или должно лечиться только у психиатров. На самом деле клиническая депрессия чаще всего проявляется вне психиатрического поля деятельности, она является серьезным медицинским расстройством, с которым встречаются врачи всех специальностей. Особенности ее клинических проявлений ложатся тяжелым психическим, физическим и экономическим бременем на пациента, его родственников и общество в целом, но пациенты скорее будут лечиться у своего участкового врача, чем у психиатра. Прямые и непрямые расходы на большое депрессивное расстройство в США составляет 43,7 млрд. долларов в год (Greenberg et al.,1993). Мировые исследования доказательной медицины, основанные на данных клинической эпидемиологии показали дифференцированные уровни распространенности ДР в различных субпопуляциях пациентов. Среди лиц, страдающих соматическими заболеваниями, которые требуют стационарного лечения, средние цифры депрессии составляют 22-33%. Если суммировать различные результаты из 25 эпидемиологических работ за последние 10 лет, опубликованные в англо-американских и западноевропейских журналах, то картина выглядит следующим образом. На 30 больных, обратившихся к врачам общесоматического профиля, приходится в день 2-3 пациента с большой депрессией и 7-8 с депрессивными симптомами; 1012% постоянных посетителей поликлиники являются депрессивными пациентами; 24-46% стационарных больных с соматической патологией имеют депрессивное расстройство; 3-4% в общей популяции пожилых старше 65 лет страдает депрессией и у 15% отмечаются депрессивные симптомы; 15-25% пожилых в домах престарелых страдает большой и малой депрессией; 40-65% больных в постинфарктном периоде имеют депрессивные симптомы и в 18-25% случаев регистрируется большой депрессивный эпизод; 18-20% больных при ангиографически верифицированной коронарной болезни страдает депрессией; 12-18% пациентов с постинсультным параличом страдает депрессией; 60% больных после нарушения мозгового кровообращения через 6 месяцев болеет депрессией или дистимией; 13% онкологических больных отвечает критериям большой депрессии и 47% имеет ее явные клинические признаки; 40% с болезнью Паркинсона и 33% с болезнью Альцгеймера одновременно болеют униполярной депрессией (Каплан Г.И., Седок Б.Дж., 1994, Медицина для всех…1997;Матер. науч.-практ. конф.,1999; Матер. симпозиум...2000). Депрессия часто наблюдается также при эндокринных, метаболических, гастроэнтерологических заболеваниях, хронической боли, гепатите, туберкулезе, болезнях соединительной ткани и др. Общим выводом из современных исследований является следующее положение: депрессия должна быть оценена врачом как серьезное осложнение соматического заболевания или независимо существующее от него патологическое состояние, которое надо лечить, чтобы облегчить страдание больного. Депрессия - не реакция на болезнь, а утомляемость и апатия не являются симптомами соматического нарушения ( Montano B. C., 1994). Большой опыт по лечению депрессий врачами общей практики во многих странах мира, доказанная наиболее весомая связь депрессий с суицидом и большими потерями от нетрудоспособности, ухудшающие ее влияние на течение и прогноз многих соматических заболеваний и вклад в увеличение показателей смертности являются важными дополнениями к необходимости выведения ее из "диагностических невидимок" на арену общемедицинской практики. Клиническая депрессия должна рассматриваться наряду с такими мультифакториальными заболеваниями, как ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, бронхиальная астма, язвенная болезнь и др. Современные научные данные и общая тенденция в оказании помощи пациентам, обращающимся в различные звенья здравоохранения по поводу тех или иных страданий предполагают диагностику и лечение депрессивных расстройств, начиная с первичной медицинской сети (Краснов В.Н.,1999). Международные образовательные программы по депрессиям. Всемирная психиатрическая ассоциация (ВПА) и Международный комитет по профилактике и терапии депрессивныхрасстройств (ПТД) совместной работой лучших психиатров-экспертов в данной области создали три последовательных образовательных модуля, которые отражают все основные моменты в распознавании и лечении ДР в различных областях клинической медицины. Первый модуль этой выдающейся программы был издан в 1997 г. и включает в себя все необходимые основные интернациональные стандарты для постановки диагноза депрессивных расстройств и успешного их лечения. Второй модуль (1998) посвящен коморбидности соматическим заболеваниям и депрессивным расстройствам и предназначается для врачей определенных медицинских дисциплин, в которых уточняются подходы к тактике ведения депрессий в кардиологии, онкологии, неврологии, акушерстве и гинекологии, эндокринологии и др. Третий модуль, в котором рассматриваются особенности диагностического и лечебного подходов к депрессивным расстройствам в пожилом возрасте, был издан в 1999 г. Четвертый модуль имеет специальное назначение в качестве общего введения и этапов тренинга, развития навыков врачей-интернистов в распознавании и тактики введения психических расстройств. Он опубликован в 2001 г. Все подготовленные тексты и материалы для обучения основаны на данных, полученных многими исследователями и клиницистами, которые работают и практикуют в разных странах мира, а врачи учатся правильно распознавать и эффективно лечить депрессивные расстройства. ДИАГНОСТИКА ДЕПРЕССИИ Ядром в современной клинической концепции депрессии является понятие "депрессивный эпизод" (ДЭ), который может возникнуть практически у каждого 5 человека в течение жизни, в 20% случаев депрессии имеют тенденцию к рецидивированию, а в 30% возникают ее хронические формы. Диагностические критерии ДЭ, представленные МКБ-10, могут быть успешно использованы клиницистами различных специальностей в связи с "тривиализацией" психиатрической терминологии ( Ustun T. B., 1999). Диагностический порог для степени выраженности депрессии определен количеством симптомов и дополнительных признаков, которые должны отвечать определенному критерию продолжительности. В современной классификации больше не противопоставляются "эндогенные" и "невротические" депрессии, поскольку в генез ДЭ вовлечены генетические, нейробиологические и психосоциальные факторы. Диагностические критерии депрессивного эпизода I . Основные: 1) сниженное (подавленное, угнетенное, тоскливое) настроение; 2) утрата интересов и удовольствия к вещам и деятельности, которые ранее были приятны; 3) снижение энергии, которое приводит к повышенной утомляемости и уменьшению активности. П р и м е ч а н и е: эти типичные симптомы должны длиться не менее двух недель, сохраняться ежедневно и занимать большую часть дня. Они не свойственны данному конкретному человеку по их степени выраженности, нарушают привычный стиль жизнедеятельности и не соответствуют по степени тяжести реальным жизненным обстоятельствам. Наличие двух из этих трех типичных проявлений ДЭ достаточно для диагностики легкого и умеренного эпизода в сочетании с другими симптомами депрессии, а все три присутствуют при тяжелой депрессии и комбинируются с особо выраженными дополнительными ее признаками. II . Дополнительные: К частым симптомам депрессии относятся: 1) затруднение мышления; 2) сниженная способность к сосредоточению и концентрации внимания; 3) заниженные самооценка и чувство уверенности в себе; 4) идеи виновности и уничижения (даже при легком типе эпизода); 5) мрачное и пессимистическое видение будущего; 6) мысли или действия, связанные с самоповреждением или суицидом; 7) нарушенный сон П р и м е ч а н и е: в некоторых случаях тревога и беспокойство могут быть более выражены, чем депрессия. Депрессия может также маскироваться другими психическими и поведенческими характеристиками: раздражительностью, чрезмерным употреблением алкоголя, истерической экспрессией, обострением предшествующих фобических или навязчивых симптомов, ипохондрическими идеями. III .Специальные: Особое клиническое значение имеют соматические (синонимы: "биологические", "витальные", "меланхолические", "вегетативные", "эндогеноморфные") симптомы депрессии, в перечень которых включается 8 признаков: 1) утрата интересов и удовольствия к привычно приятной деятельности; 2) утрата эмоциональной реакции на окружения и события, которые обычно доставляют радость или удовольствие; 3) повторяющиеся ранние пробуждения (за два и более часа, чем обычно); 4) усиление подавленности и депрессивных переживаний по утрам; 5) объективные данные о психомоторной заторможенности или двигательном беспокойстве; 6) снижение аппетита; 7) потеря массы тела ( 5% и более за последний месяц); 8) выраженное снижение либидо. П р и м е ч а н и е: при наличии 4 и более из этих симптомов диагностируется соматический синдром ДЭ. Классификация построена так, чтобы соматический синдром был зарегистрирован теми врачами, кто хотел бы его выделить. Если он специально не выделяется, то ДЭ описывается всеми имеющимися симптомами без потери какой-либо клинически значимой информации. РАСПОЗНАВАНИЕ ДЕПРЕССИЙ В ОБЩЕМЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ Пациенты с униполярной депрессией обращаются к врачам различных специальностей и предъявляют прежде всего жалобы на соматическое состояние. В связи с этим важно отметить, что наиболее часто предъявляются жалобы на тревогу, нарушения сна, астению, колебания кровяного давления, головные и телесные боли, общую разбитость, слабость и постоянное чувство недомогания, желудочно-кишечные нарушения, потерю массы тела. Люди склонны приписывать болезненное состояние каким-то внешним неблагоприятным обстоятельствам или соматическим болезням. Однако специальный опрос показывает, что общая разбитость или мнимое соматическое страдание являются проявлениями депрессивного симптомокомплекса. Распознавание депрессии не является сложным при правильно поставленных открытых вопросах. После того, как врач даст возможность высказаться пациенту, поддерживая и проявляя заинтересованность в клиническом интервью, можно поставить несколько открытых вопросов: "Как Вы спите?", "Чувствуете ли Вы себя отдохнувшим после сна?", "Какой у Вас аппетит?", "С интересом ли Вы работаете, увлекает ли Вас что-либо?", "В каком состоянии Ваши нервы?", "Можете ли Вы справляться с этим состоянием?" "Что Вы делаете для своего удовольствия?" Если на подобные вопросы пациент отвечает, что уже несколько месяцев он плохо спит, с трудом встает, ест потому что просто надо, сильно устает от работы, нервы совершенно не в порядке, а об интересах и удовольствии и говорить нечего, то совершенно очевидны основные симптомы ДР. В меньшей степени врачи-интернисты знакомы с психологическими признаками депрессии. Обычно в амбулаторной или стационарной соматической практике пациенты прямо не говорят о чувстве вины или низкой самооценке. Такие высказывания при нетяжелых депрессивных эпизодах делаются вскользь, между прочим. Наиболее часто пациенты, особенно старших возрастных групп, высказываются о своей несостоятельности, беспомощности и неизлечимости, выраженных нарушениях памяти, утрате сообразительности, нарушениях внимания, невозможности сосредоточиться, постоянной забывчивости, склонности сомнениям, которые иногда приобретают навязчивый характер. Затруднения в мышлении делают речь депрессивных пациентов либо замедленной, тихой при общей заторможенности, либо сбивчивой, суетливой, непродуктивной при беспокойстве. Важным моментом в определении тактики ведения является вопросы адресованные к мыслям о смерти или нежелании жить. Вопросы должны быть прямые, спокойные, с выяснением существуют ли такого рода мысли. Если да, то часто ли они возникают? Были ли замыслы? Если да, то необходимо выяснить, что удерживало от суицидальных действий. Как правило это чувства стыда, мысли о причинении вреда детям, мужу и т.п. При благоприятной семейной обстановке, понимании родственниками основных проявлений болезни пациента и его страдании, хорошем терапевтическом альянсе и нежелании консультации у психиатра, лечение может осуществлять врач любой специальности. Если депрессия носит тяжелый характер, суицидальные мысли достаточно серьезны, а сам пациент демонстрирует низкий уровень комплайенса, страдает дополнительно расстройством личности или алкогольной зависимостью, находится в неблагоприятных жизненных обстоятельствах, не имеет поддержке со стороны близких людей, то рекомендуется консультация психиатра. СТАНДАРТНЫЙ ПОДХОД К ТЕРАПИИ ДЕПРЕССИЙ В КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЕ Современная парадигма лечения депрессивного эпизода ориентирована не только на устранение симптомов депрессии, но и включает в себя восстановление ролевых функций и профилактику рецидивов. Изменения в подходах к лечению ДР прежде всего связаны с новым пониманием психологического, социального и экономического бремени депрессии для людей, которые страдают этим распространенным расстройством, и служб здравоохранения. Поскольку депрессия чаще всего поражает людей трудоспособного возраста, а ее симптомы порождают чувство беспомощности, деморализации и безысходности важно учитывать гуманитарные последствия этого психического расстройства. Общий смысл и контекст исследований, обосновывающих ранее выявление и длительное лечение ДР, можно свести к следующим основным положениям: - первичный эпизод униполярной депрессии независимо от внешних обстоятельств его возникновения, если он отвечает диагностическим критериям МКБ-10, имеет риск рекуррентного эпизода в 75% случаев в течение первых пяти лет и 85% в течение девяти лет при самом большом интервале светлого промежутка между первым и вторым депрессивным эпизодом; - психосоциальные стрессоры имеют значение при провокации первого депрессивного эпизода в качестве "проявляющих" факторов, но не причинных, поскольку в дальнейшем часто наблюдается рекуррентность депрессивных расстройств; - риск последующего депрессивного эпизода зависит от степени выраженности предыдущего, их количества и частоты возникновения; к 5-6 эпизоду увеличивается длительность периода депрессии и уменьшается время светлого промежутка до года и менее; - хронобиологические факторы: сезонность, суточная ритмика и предменструальныерасстройства настроения увеличивают риск рекуррентности, равно как половые и возрастные нейробиологические факторы, включая накопление неблагоприятных жизненных стрессовых событий (Корнетов Н.А.,1998). Исходя из этих основных данных был пересмотрен подход к терапии ДР с ориентацией напродолжающееся и/или постоянное лечение предполагаемой или существующей рекуррентности заболевания против терапии текущего депрессивного эпизода. Основной смысл этой парадигмы лечения сопоставим с антибактериальной терапией хронических инфекционных заболеваний, когда врач планирует лечение антибиотиками первого и второго ряда в оптимальных терапевтических дозах, препятствуя хронизации инфекционного процесса в зависимости от резистентности или чувствительности. Данный подход имеет место и при лечении эпилепсии, гипертонической болезни, ИБС и других мультифакториальных заболеваний. Наиболее четко за последнее время концепция лечения депрессивного расстройства, как склонного к рекуррентности хронического заболевания, была сформулирована в трехфазной модели Kupfer (1991;1993). В первой "острой" фазе терапии после диагностики текущего депрессивного эпизода, установления максимально благоприятного терапевтического альянса с пациентом и проведения краткой образовательной программой с его родственниками назначается в оптимальной терапевтической дозе антидепрессант наиболее хорошо переносимый пациентом. Если в прошлом была успешной терапия определенным антидепрессантом, то повторный ДЭ следует лечить тем же препаратом, в той же дозе. Первые явные признаки улучшения появляются к концу второй недели терапии. К концу 4-6 недели 50% симптоматики от исходной исчезает, если пациент относится к респондерам. Выздоровление или ремиссия в среднем наступает к концу 12-14 недель. После возникновения ремиссии наступает вторая фаза "продолжающейся терапии", которая в среднем должна длится 4-9 месяцев. В случае высокого риска повторности рекомендуется эту фазу лечения увеличивать до 54 недель. Рекомендации воз по продолжительности терапии антидепрессантами who (1989): - средняя длительность терапии антидепрессантами 6 месяцев после окончания депрессивного эпизода; - через 3 недели после полного прекращения приема антидепрессантов, должно быть оценено психическое состояние пациента; - если психическое состояние оценивается как хорошее, то повторные осмотры должны проводится один раз в два месяца в течение полугода; - профилактическая терапия рекомендуется для тех пациентов, кто перенес более чем один тяжелый эпизод депрессивной болезни, особенно, если один или большее количество эпизодов отмечались за предыдущие 5 лет; - для долгосрочной терапии в таких случаях предпочтительно использование того антидепрессанта, который вызывал ранее максимальный терапевтический эффект. Антидепрессанты в этой фазе должны применяться в той же оптимальной терапевтической дозе, которая использовалась в первой фазе терапии. Даже малейшее снижение дозы влечет за собой высокий риск возвращения симптоматики ДЭ ( Practice guideline…1993). Третья фаза терапии направлена на профилактику рецидивов. Она может длится до 5 и более лет, если у больного отмечалось несколько депрессивных эпизодов. Основные группы антидепрессантов. Наиболее детально описаны С.Н. Мосоловым (1995). В качестве первой линии терапии ДР в общемедицинской практике используются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Эти антидепрессанты представлены 5 основными антидепрессантами: флуоксетин 20-60 мг/сут (прозак®, продеп®, портал®, профлузак®, фрамекс®), сертралин 50-150 мг/сут (золофт®, люстрал®), флувоксамин 50-150 мг/сут (феварин®, фаверин®,флоксифрал®), пароксетин 20-60 мг/сут (паксил®, сероксат®, дероксат®), циталопрам 20-60 мг/сут (ципрамил®,серопрам®, ципрам®). СИОЗС имеют разную химическую структуру, но в клиническом отношении они объединяются высокой эффективностью и безопасностью применения при лечении различных депрессивных расстройств. Они удобны для длительного применения во всех трех фазах терапии в связи с однократным приемом и стартовая доза часто является и терапевтической. СИОЗС отличаются также эффективностью при депрессиях с булимией и навязчивостями, не имеют противопоказаний в лечении депрессивных расстройств после инфаркта и инсульта; практически отсутствуют антихолинергические и кардиотоскические эффекты, который ранее препятствовали широкому применению антидепрессантов при депрессиях коморбидных с соматическими заболеваниями; обладают низким уровнем взаимодействия с медикаментами, применяющимися в соматической медицине; отсутствуют психическая и физическая зависимость, а также синдром отмены после прекращения приема (Корнетов Н.А.,2001). Селективный стимулятор обратного захвата серотонина представлен атипичным трициклическим антидепрессантом - тианептином 25-50 мг/сут (коаксил®, стаблон®). Он может использоваться в первой линии терапии при стресс-индуцированных депрессивных и тревожных реакциях, смешанных тревожно-депрессивных состояниях, связанных со стрессом ДР в первичной медицинской сети и общей врачебной практике; составляет в известной степени альтернативу широкому использованию бензодиазепиновых препаратов в медицинской практике за счет первично выраженного анксиолитического действия без психической и физической зависимости; имеет преимущества в безопасности и эффективности терапии коморбидных депрессивных и тревожных нарушений у пожилых в дозе 25 мг/сут; дает возможность лечения депрессий у пациентов с почечной и гепатоцелюлярной недостаточностью в связи с коротким периодом полураспада и высоким уровнем безопасности. Три- и тетрациклические антидепрессанты: имипрамин (мелипрамин®), амитриптилин (эливел® ), мапротилин (лудиомил®) несмотря на выраженные седативные, антихолинэргические, гипотензивные и кардиотоксические эффекты также могут использоваться при длительной терапии в общемедицинской практике, но в дозах не ниже 100 мг/ сут, так как субпороговые терапевтические дозы этих препаратов могут хронизировать депрессию или проявить тенденцию к суициду. Все перечисленные гетероциклические препараты назначаются с 25 мг/сут и постепенно увеличиваются. Выше 150 мг/сут эти антидепрессанты в общей медицинской практике назначать вряд ли целесообразно. Миансерин 30-90 мг/сут (леривон®) также может использоваться в продолжительной терапии. Полную дозу всех приведенных антидепрессантов можно принимать один раз в день, кроме тианептина. Последние годы появились новые эффективные антидепрессанты: миртазапин, ремерон, милнаципран, но в длительном приеме они пока еще исследованы недостаточно. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ ПРИМЕНЕНИЯ КСЕНОНА В ТЕРАПИИ ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ - НЕ СТАНДАРТНЫЙ ПОДХОД Все основные группы антидепрессантов начинают оказывать значимое клиническое действие на депрессивные симптомы к концу второй недели. В течение двух недель пациент продолжает страдать, испытывая тяжелый психофизический груз депрессивных симптомов. Гуманитарные и этические соображения требуют ранней терапевтической интервенции, которая может входить в число мер неотложной помощи при депрессивных состояниях. В специальных исследованиях одним из нас (Корнетов Н.А.,1993) было показано, что депрессии, спровоцированные психосоциальными стрессорами, представляют собой универсальные клинические модели для исследования нарушения адаптивных механизмов на различных иерархических уровнях и системах организма: нейроэндокринной, иммунологической, психологической и др. На клиническом уровне наблюдается чрезмерная патологическая степень торможения функций "Эго" и обеднение собственного "Я". Можно выделить 4 симптомокомплекса (С), которые требуют немедленного лечения. Первый С определяется констелляцией негативных мыслей и представлений о самом себе, которые вытекают из переживаний неконтролируемого и всепроникающего чувства вины, самоуничижения, самопорицания и самоупреков и/или являются закономерным проявлением затруднения процессов мышления. На чувственно-витальном уровне эти тягостные болезненные переживания проявляются физическим ощущением скованности, напряжением, заторможенностью, боязливостью, страхом, физиогенно окрашенной душевной болью. Второй С складывается из негативного отношения к различным обстоятельствам и событиям жизни, поведения "жертвы", фиксации на отрицательных ситуациях, и сопровождаются раздражительностью, враждебностью, подозрительностью, изолированностью, покинутостью, одиночеством. Третий С представляет собой совокупность пессимистических мыслей в отношении будущего, которые связаны с переживанием скуки, пустоты, печали, разочарования, запутанности и неразрешимости проблем. Данное состояние и его направленность связаны с ощущением неопределенности, тревоги, безысходности, беспомощности, деморализации, отчаяния. Оно порождает суицидальные мысли, намерения и действия. Четвертый С складывается из витального чувства физической и психической несостоятельности с переживанием постоянных сомнений, полной апатии и утраты энергии, неспособности к действию и волевым усилиям, поглощенностью тяжестью физического недомагония, которое часто трансформируется в неприятные соматопсихические ощущения, приобретающие часто характер хронических болевых ощущений. Феноменологически выделенные 4 симптомокомплекса депрессии представляют собой жестокое экзистенциальное и организмическое испытание, которое находится за пределами обычного чувственного опыта человека, и могут оставлять серьезные следовые реакции в виде фиксированных травматических переживаний, подрывающих самоценность " Self" и автономию личности при выходе из депрессии или переходящих в хронические субаффективные расстройства настроения. Высказанные соображения требуют поиска эффективных способов лечебного воздействия на перечисленные состояния депрессии в ранней фазе терапии. Учитывая опыт применения лечебного ксенонового наркоза в комплексной терапии синдрома отмены при опиатной зависимости и полученные при этом некоторые клинические лечебные эффекты, концептуально можно предположить, что такие симптомы как анергия, тревога, дисфория, страх, навязчивые мысли и влечения, боль при депрессии и синдроме отмены могут иметь общие нейрохимические мозговые механизмы. На добровольцах и больных наркоманией субнаркотические дозы ингаляций ксенона показывают улучшение концентрации внимания, увеличение активности, понижения уровня тревоги, достаточно стойкий анальгетический эффект ( Naumov S., 2000). О наркотических свойствах ксенона стало известно практически с момента его открытия Рамсеем в 1898 году. Клинически это подтвердили американцы С. Каллен и Е.Гросс, которые в 1951 году применили ингаляцию смеси Хе : О2= 50 : 50 у здоровых людей, получив при этом выраженный наркотический эффект, и в том же году применили ксеноновый наркоз при хирургических операциях у больных. К настоящему моменту в мире выполнено достаточно большое количество научных исследований, посвященных изучению влияния ксенона на различные системы гомеостаза и целостный организм. К наиболее значимым результатам этих исследований можно отнести: 1. Смесь ксенон-кислород обладает более мощным анестезирующим и анальгезирующим эффектами, чем смесь закись азота ( N2 O) - кислород. 2. Минимальная альвеолярная концентрация (МАК) ксенона, необходимая для достижения наркоза, составляет 71 %. Рабочая концентрация 70 % Хе - 30 % кислорода. 30 % и 50 % Xe в составе смеси с кислородом являются субанестетическими концентрациями вещества, обладающими тем не менее анальгезирующим действием. 3. Вызывает полную анестезию у людей и частичную - у крыс, кроликов, мышей и низших приматов. 4. В субнаркотических концентрациях снижает уровень тревожности у людей. 5. В концентрациях 1/3-1/2-1 МАК ксенон вызывает падение содержания адреналина в крови. 6. В субнаркотических концентрациях снижает в плазме крови человека уровень гидрокортизона и повышает содержание инсулина. 7. Снижает соматосенсорные потенциалы мозга, уменьшает, как и другие анестетики, корковые потенциалы, электрическую активность мозга. 8. Повышает индекс СТГ/кортизол и снижает АКТГ/СТГ, что свидетельствует о преобладании анаболического эффекта ксенона на организм. Не влияет на уровни тиреотропного гормона (ТТГ), гормонов щитовидной железы (Т3, Т4). 9. Не действует на содержание гемоглобина, гематокрит и биохимию крови. 10. В 70 %-ной концентрации ксенон супрессирует широкий круг нейронов спинного мозга, осуществляя таким образом антиноцицептивную функцию через ингибиторные медиаторные системы и посредством прямого эффекта на нервные клетки, который более выражен по сравнению с закисью азота. Примечание: постсинаптические NMDA рецепторы реализуют эффекты глутамата, в том числе в люмбальном отделе спинного мозга. Реализуют ноцицептивную функцию, участвуют в образовании нейрональной сети, синаптической передачи импульсов, необходимых для обучения и формирования памяти. При патологии вовлечены в острые и хронические неврологические расстройства, психические заболевания, реализацию патологического болевого синдрома. 11. Ксенон в 100 %-ной концентрации (3,9 мМ), как и закись азота (29,2 мМ) обратимо увеличивают активность каналов рецептора гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) у млекопитающих. Оба агента повышают эффективность взаимодействия ГАМК с рецептором и таким образом способствуют ингибиторным эффектам ГАМК-ергической синаптической передачи. 12. Ксенон при МАК=60 % не обладает измеримым эффектом на ГАМК-ергические ингибиторные постсинаптические токи (каналы) и не модулирует действие экзогенной ГАМК. Однако он заметно подавляет распространение потенциала возбуждения по постсинаптической мембране. Селективно подавляет токи, вызванные активацией NMDA-рецепторов и, в отличие от изофлурана, слабо влияет на alpha-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic acid (AMPA)/kainate рецепторный комплекс. 13. В субнаркотических концентрациях ксенон оказывает антистрессорный эффект в отношении систем жизнеобеспечения человека. Таким образом, ксенон, благодаря своим физико-химическим свойствам, способен лишь угнетать специфические функции нервной клетки в месте синаптической передачи на всех уровнях проводящей системы, не затрагивая основы метаболизма клетки. ХАРАКТЕРИСТИКИ ИДЕАЛЬНОГО ИНГАЛЯЦИОННОГО АНЕСТЕТИКА В СРАВНЕНИИ С КСЕНОНОМ (по a. R. Aitkenhtad a. C. Smith, 1990) Идеальный анестетик ксенон ( Xe) 1 Должен иметь приятный запах, не раздражать дыхательные пути. Обеспечивать быструю и приятную индукцию Без запаха, без цвета, не раздражает дыхательные пути, обеспечивает быструю и приятную индукцию 2 Должен обладать низкой растворимостью кровь/газ У Xe самый низкий коэффициент растворимости кровь/газ = 0,14 3 Должен быть химически стабильным, не реагировать с адсорбентом Химически стабилен, инертен 4 Не должен быть пожаро-и взрывоопасным Не горит, не детонирует, не поддерживает горение 5. Должен выключать сознание, создавать анальгезию и миорелаксацию Вызывает амнезию, анальгезию и миорелаксацию 6 Должен быть достаточно мощным в сочетании с высокими концентрациями кислорода Xe в смеси с О2 (70:30), (80:20) обеспечивает адекватную анестезию 7 Не должен метаболизироваться, не должен быть токсичным, не должен вызывать аллергических реакций Индифферентен в организме, не токсичен, не обладает тератогенностью, аллергенностью, эмбриотоксичностью, канцерогенностью, не оказывает действия не репродуктивную функцию 8 Должен оказывать минимальное воздействие на кардиоваскулярную систему, взаимодействовать с другими лекарственными препаратами Не оказывает отрицательного влияния на систему кровообращения, взаимодействует со всеми препаратами 9 Должен быть совершенно интактным и выводиться с легкими в неизменном виде Xe - инертный газ, выводится легкими очень быстро в неизменном виде В силу своей инертности он не способен вызвать метаболических расстройств клетки на субклеточном и молекулярном уровнях в тех наркотических концентрациях, при которых исключается гипоксия. Поэтому после ксеноновой анестезии нет никаких побочных эффектов, свойственных другим средствам, используемых для ингаляционного наркоза, что приближает его к идеальным анестетикам. Принимая во внимание эти данные, а также появившиеся патентные разработки о применении ксенона при болезни Паркинсона, шизофрении - заболеваниях, связанных с дофаминергической системой; депрессивных расстройствах, связанных с серотонинергической и другими нейротрансмиттерными нейротрасмиттерными системами; высокую вероятность мягкого влияния ингаляций ксенона на эндогенную опиоидную систему и ГАМК-эргическую систему, данный инертный газ может стать новой точкой отсчета в лечении депрессивных расстройств. Если продолжить метафору Н.Е. Бурова с соавт., (2000) о том, что парадоксом для анестезиологов является содержание в воздухе одного из самых сильных и экологически чистых анестетиков, то для психиатров в качестве подлежащей проверки гипотезы является идея о наличии в воздухе мощного природного антидепрессанта. Если это так, то ксенон станет самым идеальным антидепрессантом XXI века. Нейронауки и психофармакология постоянно преподносят нам уроки нового понимания уже известных фактов. Качество лекарственных соединений и их главные терапевтические эффекты для медицины не раз возрастали в своем значении, когда были открыты или переоткрыты основные терапевтические эффекты. Так, нейролептик хлорпромазин из анестезиологии пришел в психиатрию, туберкулостатический препарат ипрониазид из фтизиатрической клиники быстро завоевал прочное место как антидепрессант - ингибитор моноаминооксидазы необратимого типа в среде психиатров. Сульпирид в большей степени используется не психиатрами, а гастроэнтерологами; атипичный нейролептик - клозапин стал ведущим в терапии первого шизофренического эпизода, а вначале на этапе синтеза задумывался как антидепрессант. Эти примеры доказывают, что мы не должны замыкаться в рамках монодисциплинарных изысканий камерного типа а, наоборот, создавать самые широкие междисциплинарные научные коллективы, интенсивно работающие над созданием новых экологически чистых медицинских технологий, или по крайней мере стремиться приблизиться к практической реализации способов лечения, приближающихся к наиболее эффективным и безопасным. Современная терапевтическая парадигма наступившего века очевидно будет сдвигаться к всё более чёткому выравниванию и паритету трех составляющих терапии, выраженных в биопсихосоциальном подходе.