Синдром тиреотоксикоза - Иркутский государственный

Государственное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
Иркутский государственный медицинский университет
министерства здравоохранения и социального развития
Кихтенко Э. М., Хамнуева Л.Ю., Андреева Л.С.
Синдром тиреотоксикоза
Классификация, этиопатогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, медико-социальная
экспертиза
Учебное пособие
Иркутск, 2009 г.
1
Печатается по разрешению ЦКМС Иркутского государственного медицинского университета (протокол № 2 от 30 марта 2006 года).
Пособие «Синдром тиреотоксикоза. Классификация, этиопатогенез, клиника,
диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, медико-социальная
экспертиза» подготовлено ассистентом кафедры эндокринологии ИГМУ
Кихтенко Э.М., зав. кафедрой эндокринологии д.м.н. Хамнуевой Л.Ю., ассистентом к.м.н. Андреевой Л.С.
В настоящем пособии подробно рассматривается тиреотоксикоз – как синдром различных заболеваний. Представлены современные взгляды на классификацию, этиопатогенез, клинику, диагностику, лечение данной патологии. Особое внимание уделено разделу дифференциальной диагностики синдрома тиреотоксикоза. Данное пособие предназначено для студентов старших курсов медицинских вузов.
Издание 2-ое, переработанное и дополненное.
Рецензенты:
Зав.кафедрой эндокринологии Иркутского ГИУВ д.м.н. Т.П. Бардымова.
Профессор кафедры госпитальной терапии ИГМУ, д.м.н. Н.О. Сараева
2
Цель занятия: рассмотреть тиреотоксикоз как синдром различных заболеваний.
Студент должен получить следующие навыки:
1. При сборе анамнеза – уметь выявлять симптомы, характерные для
синдрома тиреотоксикоза.
2. При объективном исследовании больных выявлять изменения, свидетельствующие о гиперфункции щитовидной железы.
3. Определять объем обследования больных для диагностики патологии
щитовидной железы.
4. Владеть методом пальпации щитовидной железы.
5. Проводить дифференциальную диагностику синдрома тиреотоксикоза.
6. Формулировать диагноз основного заболевания с учетом степени тяжести, наличия осложнений (современной классификации синдрома тиреотоксикоза).
7. Определять тактику лечения различных заболеваний с синдромом тиреотоксикоза.
8. Ориентироваться в вопросах МСЭ при тиреотоксикозе.
Студент должен уметь:
1. Выявить основные клинические симптомы, позволяющие заподозрить
или установить диагноз синдрома тиреотоксикоза.
2. Составить план лабораторно-инструментального исследования, овладеть методом пальпации щитовидной железы.
3. Провести дифференциальную диагностику синдрома тиреотоксикоза у
курируемого больного.
4. Поставить и обосновать диагноз, определив степень тяжести заболевания, состояние компенсации.
5. Оценить своевременность диагностики патологии щитовидной железы.
6. Определить потребность в консультациях специалистов: невролога,
окулиста, хирурга, гинеколога и др.
7. Назначить и обосновать лечение.
8. Определить трудоспособность больного и прогноз заболевания.
Вопросы для повторения
1. Анатомия и физиология щитовидной железы.
А) строение щитовидной железы и варианты ее расположения.
Б) гормоны щитовидной железы, регуляция их образования и физиологическая роль в организме.
2. Патологическая анатомия щитовидной железы – изменения щитовидной железы при:
3
а) диффузном токсическом зобе;
б) узловом, многоузловом токсическом зобе;
в) аутоиммунном тиреоидите;
г) раке щитовидной железы.
Вопросы для самоконтроля знаний по теме занятия
Определение синдрома тиреотоксикоза
Этиопатогенетическая классификация синдрома тиреотоксикоза
Патогенез клинических проявлений тиреотоксикоза.
Классификации тиреотоксикоза по степени тяжести.
Атипичнопротекающие клинические варианты тиреотоксикоза.
Диагностика тиреотоксикоза.
Дифференциальный диагноз синдрома тиреотоксикоза:
а) диффузный токсический зоб как самая частая причина тиреотоксикоза (этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение, МСЭ);
б) многоузловой токсический зоб, тиреотоксическая аденома.
в) подострый тиреоидит – де Кервена.
г) аутоиммунный (лимфоцитарный) тиреоидит.
д) редкие формы тиреотоксикоза.
8. Эндокринная офтальмопатия, как часто сопутствующее тиретоксикозу
заболевание аутоиммунного генеза.
9. Дифференциальный диагноз ДТЗ с заболеваниями, напоминающими
тиреотоксикоз.
10.Лечение тиреотоксикоза.
11.Тиреотоксический криз
12.Тиреотоксикоз и беременность
13.Медико-социальная экспертиза при тиреотоксикозе.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Распространенность заболеваний щитовидной железы в течение последнего десятилетия имеет выраженную тенденцию к дальнейшему росту. Этому
способствует влияние неблагоприятных факторов внешней среды, таких как
ухудшение общей экологической обстановки, увеличение радиоактивного
фона, происходящее в некоторых регионах и другие.
Несмотря на свой небольшой объем (обычно до 18 мл у женщин и до 25
мл у мужчин), щитовидная железа является жизненно важным органом. В ее
фолликулах происходит синтез и накопление гормонов щитовидной железы.
Основными гормонами являются тироксин (левотироксин, Т4) и трийодтиронин (лиотиронин, Т3).
Гормоны щитовидной железы обладают широчайшим спектром действия,
регулируя обмен веществ, воздействуя почти на все жизненные процессы в
организме (табл.1.)
Таблица 1.
4
Физиологические эффекты тиреоидных гормонов
Рост, развитие
Энергетический обмен веществ
Обмен протеинов и углеводов
Жировой обмен
Сердце (кровообращение)
Психика
Рост костной ткани, развитие мозга
Потребление кислорода
Клеточный обмен
Синтез гликогена
Синтез протеина
Разложение холестерина
Минутный объем
Частота ударов
Повышенная
Ведущее место в патологии щитовидной железы занимает синдром
тиреотоксикоза.
Тиреотоксикоз – синдром, обусловленный стойким, длительным избытком в
организме тиреоидных гормонов, развивающийся при различных заболеваниях и состояниях.
Клинически синдром тиреотоксикоза проявляется почти одинаково вне зависимости от причины, вызвавшей повышение уровня тиреоидных гормонов в
крови, хотя определенные клинические симптомы являются основными и
ключевыми, позволяющие клиницисту заподозрить у конкретного больного
наличие того или иного заболевания.
Этиопатогенетическая классификация тиреотоксикоза.
А. Тиреотоксикоз вследствие усиленной секреции тиреоидных гормонов щитовидной железой:
1. Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса, базедова болезнь, болезнь Парри).
2. Многоузловой токсический зоб.
3. Токсическая аденома щитовидной железы.
4. ТТГ-секретирующая аденома гипофиза.
5. Йодиндуцированный тиреотоксикоз (йод-Базедов).
6. Синдром неадекватной секреции ТТГ (частичная резистентность ТТГсекретирующих клеток гипофиза к тиреоидным гормонам).
7. Тиреотоксикоз при раке щитовидной железы.
Б. Тиреотоксикоз вследствие деструкции ткани щитовидной железы (пассивное поступление тиреоидных гормонов в кровь).
1. Подострый тиреоидит де Кервена (тиреотоксическая стадия).
2. Безболевой (послеродовый) тиреоидит.
3. Аутоиммунный тиреоидит.
5
В. Тиреотоксикоз, обусловленный продукцией тиреоидных гормонов вне
щитовидной железы.
1. Трофобластические опухоли.
2. Струма ovarii (Т4 и Т3-секретирующая тератома яичника)
3. Метастазы рака щитовидной железы.
Г. Ятрогенный тиреотоксикоз.
1. Передозировка препаратов тиреоидных гормонов.
Клинические проявления тиреотоксикоза
Сердечнососудистая система
Катаболический
синдром
Центральная нервная система
Эктодермальные
нарушения
Система пищеварения
Заболевания, сопутствующие ДТЗ.
Эндокринные нарушения
Тиреотоксический
криз
Постоянная синусовая тахикардия, экстрасистолия, пароксизмальная, реже постоянная мерцательная аритмия, систолическая артериальная гипертензия, миокардиодистрофия, сердечная недостаточность.
Похудение, субфебрилитет, потливость, повышенный
аппетит, мышечная слабость, остеопения.
Повышенная возбудимость, плаксивость, суетливость,
симптом Мари (тремор пальцев вытянутых рук), тремор всего тела.
Ломкость ногтей, выпадение волос.
Боли в животе, неустойчивый стул, тиретоксический
гепатоз.
Эндокринная офтальмопатия (50-60%), претибиальная
микседема (1-4%): отечность, уплотнение, гипертрофия
кожи передней поверхности голени; акропатия (периостальная остеопатия стоп и кистей)
Дисфункция яичников вплоть до аменореи, фибрознокистозная мастопатия, гинекомастия, нарушение толерантности к углеводам, тиреогенная (относительная)
надпочечниковая недостаточность (меланодермия, артериальная гипотензия).
Ургентный клинический синдром, представляющий собой сочетание тяжелого тиреотоксикоза с тиреогенной
надпочечниковой недостаточностью.
Патогенез клинических симптомов
Избыток тиреоидных гормонов разобщает процессы тканевого дыхания и
окислительного фосфорилирования, что ведет к повышенному образованию
6
тепла, снижению энергетических запасов организма в макроэргических связях АТФ. Энергетический дефицит восполняется за счет ускорения всех метаболических процессов, что в итоге и определяет клиническую картину тиреотоксикоза. Выраженность синдрома тиреотоксикоза зависит от тяжести и
продолжительности заболевания. Изменения происходят почти во всех органах и системах.
А. Сердечно-сосудистая система (ССС).
Сердечно-сосудистые расстройства обусловлены с одной стороны патологической чувствительностью ССС к катехоламинам, с другой – прямым воздействием избытком тироксина на миокард. Возникающие при этом расстройства гемодинамики, несоответствие между уровнем доставки, потребления и
утилизации кислорода сердечной мышцей приводят к развитию миокардиодистрофии, проявляющейся нарушениями ритма (тахикардия, экстрасистолия, мерцание и трепетание предсердий) и сердечной недостаточностью.
Ведущим симптомом тиреотоксикоза является постоянная тахикардия, не
изменяющая при перемене положения больного, не исчезающая во время сна,
слабо реагирующая на терапию гликозидами. Частота пульса может достигать 120-140 и более ударов в минуту. Характерно большое пульсовое давление (систолическое АД повышается в связи с усилением сердечных сокращений, диастолическое АД снижается из-за понижения тонуса периферических сосудов). На ЭКГ часто высокие, заостренные зубцы Р и Т, может наблюдаться мерцание предсердий, экстрасистолия, иногда депрессия сегмента
SТ и отрицательный зубец Т. При достижении компенсации тиреотоксикоза
наблюдается положительная динамика изменений ЭКГ.
Б. Нервно-мышечная система
Нарушения ЦНС выражаются в повышенной раздражительности, плаксивости, неустойчивости настроения, дрожи в теле, потливости, расстройстве сна.
Нередко наблюдается тремор всего тела (симптом «телеграфного столба») и
особенно пальцев рук (симптом Мари). Больные жалуются на неспособность
сосредоточиться, трудности в общении с окружающими (конфликтность,
иногда депрессия, психозы). Периферические сухожильные рефлексы часто
повышены. Характерна мышечная слабость, частичная атрофия мышц плечевого и тазового поясов. Больным трудно подниматься по лестнице, встать со
стула. Тиреотоксическая проксимальная миопатия коррелирует со степенью
тяжести тиреотоксикоза. Редкое проявление мышечной патологии – тиреотоксический периодический паралич (синоним - тиреотоксическая проксимальная миоплегия). Наблюдается чаще у мужчин в возрасте 20-40 лет. Приступы характеризуются частичным или полным параличом проксимальных
отделов скелетных мышц (чаще ног), продолжительностью в несколько часов. Большинство авторов связывают приступы паралича с изменением соотношения калия и натрия в сыворотке крови, что нарушает мембранный потенциал, вызывает гиперполяризацию и блок нервномышечной проводимости (приступ купируется внутривенным введением хлорида калия и верошпирона).
7
В. Органы пищеварения.
У больных часто неутолимый аппетит в сочетании с прогрессирующим похуданием. Стул учащенный – из-за усиленной перистальтики кишечника,
(понос – редко). Могут быть боли в животе, рвота. В тяжелых случаях поражается печень (вплоть до развития тиреотоксического гепатита – с нарушением биохимических показателей функции печени). Характерна гипохолестеринемия. Иногда страдает функция поджелудочной железы (нарушается
толерантность к глюкозе).
Г. Обмен веществ, катаболические нарушения.
Похудание, миопатия остеопороз в сочетании с гиперкальциемией и увеличенным выделением оксипролина с мочой вследствие повышенного распада
белковой матрицы кости и вторичной потери кальция. Из-за усиленной теплопродукции увеличивается теплоотдача за счет потоотделения (характерная
диффузная потливость кожи, больные плохо переносят тепло).
Д. Эктодермальные нарушения.
Кожа влажная, теплая, «бархатистая». Может быть расслаивание и повышенная ломкость ногтей, выпадение волос. У 2-3% больных с ДТЗ наблюдается
претибиальная миксидема (локальные плотные отеки, преимущественно –
передней поверхности голеней; кожа при этом утолщена, с выступающими
волосяными фолликулами, напоминает апельсиновую корку). Редко отмечается утолщение фаланг пальцев рук и стоп (тиреоидная акропатия), обусловленная отеком и периостальным новообразованием костной ткани. Претибиальная микседема и акропатия иногда сочетаются с эндокринной офтальмопатией и имеют аутоиммунный генез.
Е. Глазные симптомы тиреотоксикоза
Патогенез глазных симптомов связан с нарушением вегетативной иннервации глаза.
Глазные симптомы тиреотоксикоза необходимо дифференцировать от проявлений эндокринной офтальмопатии.
8
Симптом
Грефе
Проявление
Отставание верхнего века от радужки
при взгляде вверх.
Кохера
Отставание верхнего века от радужки
при взгляде вниз.
Мебиуса
Потеря способности фиксировать
взгляд на близком расстоянии.
Штельвага
Редкое мигание.
Дальримпля
Расширение глазной щели с появлением белой полоски склеры между
радужной оболочки и верхним веком.
Жоффруа
Отсутствие наморщивания лба при
взгляде вверх.
Мелкий тремор закрытых глаз
Розенбаха
Ж. Эндокринная офтальмопатия (ЭОП) – в 50 – 60% случаев встречается
при тиреотоксикозе аутоиммунного генеза (ДТЗ, АИТ). Это аутоиммунное
органоспецифическое заболевание, сопровождающееся лимфоидной инфильтрацией ретробульбарных тканей, их отеком и возможным последующим фиброзом глазодвигательных мышц.
Больных беспокоят слезотечение, светобоязнь, чувство давления, выпирание
глазных яблок, песка, рези в глазах, отечность век. С прогрессированием
процесса нарушается венозный отток, что приводит к периорбитальному отеку. При сдавлении зрительного нерва – нечеткость изображения, диплопия.
Для ЭОП характерен двухсторонний экзофтальм, реже – односторонний.
ЭОП может развиваться при эутиреозе как самостоятельное заболевание.
Дифференциальный диагноз – с органическими поражениями глаз, с тиреотоксической глазной симптоматикой.
Существует несколько классификаций ЭОП. Отечественные эндокринологи
чаще всего выделяют 3 стадии заболевания:
I стадия. Припухлость век, ощущение «песка в глазах», слезотечение, отсутствие диплопии.
II стадия. Диплопия, ограничение отведения глазных яблок, парез взора
кверху.
III стадия. Неполное закрытие глазной щели, изъязвление роговицы, стойкаф
диплопия, атрофия зрительного нерва.
9
За рубежом наиболее часто используется классификация NOSPECS
Лечение ЭОП – компенсация заболевания щитовидной железы, со II стадии
прием глюкокортикоидов (схемы различные), в тяжелых случаях – в сочетании с облучением орбит.
Классификация эндокринной офтальмопатии.
(NOSPECS, 1997 г.)
Класс
0(N)
Стадия
1(0)
A
B
C
2(S)
A
B
C
3 (Р)
A
B
C
4(Е)
A
B
C
5 (С)
A
B
C
6 (S)
A
B
C
Клинические проявления
Отсутствие патологических изменений со стороны глаз
Ретракция верхнего века
Незначительно выражена
Умерено выражена
Резко выражена
Изменения мягких тканей орбиты (отек, изменения
сосудов конъюнктивы).
Незначительно выражены
Умеренно выражены
Резко выражены
Экзофтальм (вытягивание глазных яблок)
Незначительно выражен – 3-4 мм больше нормы
Умеренно выражен (5-7 мм больше нормы)
Резко выражен (8 мм)
Поражение мышц орбиты
Диплопия без ограничения движения глазных яблок
Ограничение движения глазных яблок
Фиксированное глазное яблоко (одно или оба)
Поражение роговицы
Сухость
Изъязвление
Помутнение, некроз, перфорация
Поражение зрительного нерва
Незначительно выражено; острота зрения (1,0-0,3)
Умеренно выражено; острота зрения (0,3-0,1)
Резко выражено (острота зрения менее 0,1)
З. Щитовидная железа
Щитовидная железа при тиреотоксикозе обычно увеличена. Размеры, консистенция, наличие узлообразований, болезненности зависят от этиологии синдрома тиреотоксикоза.
10
Классификация зоба (ВОЗ, 1994 г.)
0 степень
Зоба нет
I степень
Размеры долей щитовидной железы больше дистальной
фаланги большого пальца, зоб пальпируется, но не виденю
II степень
Зоб пальпируется и виден на глаз.
И. Другие железы внутренней секреции.
У женщин может быть нарушение менструального цикла вплоть до аменореи. У мужчин снижается либидо, потенция, иногда развивается гинекомастия, обусловленная ускоренным периферическим превращением андрогенов
в эстрогены. В тяжелых случаях под влиянием тиреоидных гормонов происходит быстрое разрушение кортизона, приводящее к истощению коры надпочечников и развитию относительной недостаточности коры надпочечников
(артериальная гипотензия, меланодермия).
Классификация тиреотоксикоза по степени тяжести
К оценке степени тяжести заболевания имеется несколько подходов.
Оценка тяжести тиреотоксикоза
Легкая степень
Средняя степень
Тяжелая степень
Частота сердечных сокращений 80100 уд./мин., нет мерцательной аритмии. Вес тела понижен на 10-15%.
Повышена нервная возбудимость.
Трудоспособность не нарушена.
Пульс 100-120 уд./мин. Вес понижен
на 20% и более. Значительно повышена нервная возбудимость. Понижена трудоспособность.
Частота сердечных сокращений более
120 уд./мин. Нередко мерцательная
аритмия. Потеря массы доходит до
50% и более. Нервная возбудимость
резко повышена. Потеря трудоспособности полная.
Другой вариант классификации представляется более конкретным и распространен в зарубежной литературе.
11
Классификация тиреотоксикоза по степени тяжести
Субклинический
(легкого течения)
Манифестный
(средней тяжести)
Осложненный
Устанавливается преимущественно на основании данных гормонального исследования при стертой клинической картине. Определяется снижением уровня ТТГ
при нормальных уровнях гормонов (Т4, Т3).
Имеется развернутая клиническая картина заболевания.
При гормональном исследовании определяется сниженный или полностью подавленный уровень ТТГ в
сочетании с повышенным уровнем гормонов (Т4, Т3).
Осложнения (мерцательная аритмия, тиреогенная относительная надпочечниковая недостаточность, дистрофические изменения паренхиматозных органов, психоз,
резкий дефицит массы тела).
Клиническая картина тиреотоксикоза может иметь отклонения от
классического варианта
Тиреотоксикоз пожилых, частота – 2,3%. Заболевание развивается медленно, на фоне соматической патологии. На первый план выступают снижение
аппетита, похудание, мышечная слабость. Больные скорее спокойные, чем
возбужденные. Характерно быстрое развитие сердечной недостаточности,
мерцательной аритмии, рефрактерной к терапевтическим дозам сердечных
гликозидов. Редко бывает экзофтальм, часто отсутствует зоб.
Апатетичная форма тиреотоксикоза. В клинике – депрессия, апатия, выраженное похудание, мерцательная аритмия, проксимальная миопатия, одноили двухсторонний птоз. Глазные симптомы не выражены. Щитовидная железа незначительно увеличена или может содержать узловые образования.
Трийодтирониновый тиреотоксикоз встречается в 5% случаев диффузного
токсического зоба и в 50% - при тиреотоксических аденомах. Причинами могут быть нарушение соотношения тироксина и трийодтиронина в щитовидной железе вследствие дефицита йода, ведущего к компенсаторному синтезу
более активного гормона (Т3) или ускоренный периферический переход Т4 в
Т3. Клиника может иметь особенности: выраженные проявления периодических параличей в виде преходящей слабости в ногах в сочетании с вегетативными расстройствами: потливостью, жаждой, тахикардией, повышением АД.
Подтверждением диагноза являются увеличение содержания гормонов (Т3) и
устранение признаков болезни на фоне тиреостатической терапии.
Диагностика тиреотоксикоза
При подозрении на тиреотоксикоз обследование включает два этапа: подтверждение тиреотоксикоза (оценку функции щитовидной железы) и выяснение его причины.
12
А. Оценка функции щитовидной железы
1. Общий Т4 и свободныйТ4 повышены почти у всех больных тиреотоксикозом.
2. Общий Т3 и свободный Т3 также повышены. Менее чем у 5% больных
повышен только общий Т3 (общий Т4 – в норме); такое состояние называют Т3 –тиреотоксикозом.
3. Базальный уровень ТТГ сильно снижен, либо совсем не определяется.
Базальный уровень ТТГ снижен у 2% пожилых людей с эутиреозом.
Нормальный или повышенный уровень ТТГ на фоне повышенных
уровней общего Т4 или общего Т3 указывает на тиреотоксикоз, вызванный избытком ТТГ.
4. Поглощение радиоактивного йода (123 или 131) щитовидной железой
за 4, 6, 24 ч. у больных с усиленной секрецией тиреоидных гормонов
увеличено; при пассивном поступлении гормонов из ткани железы в
кровь (тиреоидит) - снижено.
Б. Установление причины тиреотоксикоза.
1. Тиреостимулирующие аутоантитела – маркеры диффузного токсического зоба.
2. Все аутоантитела к рецепторам ТТГ (включая тиреостимулирующие и
тиреоблокирующие аутоантитела) определяются примерно у 75%
больных с диффузным токсическим зобом.
3. Антитела к микросомальным антигенам и к йодпероксидозе специфичны для ДТЗ и АИТ.
4. Ультразвуковое исследование щитовидной железы.
Характеристика различных заболеваний щитовидной железы по данным УЗИ
Заболевание
Диффузный токсический зоб. Аутоиммунный тиреоидит.
УЗ картина
Диффузная гипоэхогенность.
Общая эхогенность снижена, эхоструктура неоднородная за счет множественных мягких гипоэхогенных участков.
Гиперэхогенный узел (с гипоэхогенным венчиком).
Тиреотоксическая
аденома.
Подострый тиреоидит. Нечетко ограниченные гипоэхогенные участки, реже
диффузная гипоэхогенность.
Злокачественные опу- Гипоэхогенные неоднородные участки и узлы.
холи
5. Сцинтиграфия щитовидной железы – проводится у больных с тиреотоксикозом и узловым зобом для выяснения:
А) Имеется ли автономный гиперфункционирующий узел, который накапливает весь радиоактивный изотоп и подавляет функцию нормальной тиреоидной ткани.
13
Б) Имеются ли множественные узлы, накапливающие йод.
В) Являются ли пальпируемые узлы «холодными» (гиперфункционирующая
ткань располагается между узлами).
Дифференциальная диагностика заболеваний, сопровождающихся
тиреотоксикозом.
А. Диффузный токсический зоб (ДТЗ) – самая частая причина тиреотоксикоза. Более 80% случаев тиреотоксикоза обусловлено ДТЗ. Для этого органоспецифического аутоиммунного заболевания характерно появление тиреостимулирующих аутоантител (ТСА) в сыворотке, которые связываются с
рецепторами ТТГ на тиреоцитах щитовидной железы и стимулируют повышенную секрецию тиреоидных гормонов.
1. Этиология и патогенез.
А). ДТЗ – семейное заболевание; женщины болеют в 4-6 раз чаще мужчин, в
возрасте от 20 до 50 лет.
Б) У больных ДТЗ чаще, чем в общей популяции, встречаются HLA – В8 и
ВW – 35 (генетическая предрасположенность).
В) Заболевание нередко проявляется после стресса.
Патогенез ДТЗ обусловлен наследственным дефектом в системе иммунного
гомеостаза. Снижена супрессорная активность Т-лимфоцитов, что способствует накоплению патологических клонов лимфоцитов, которые взаимодействуют с органоспецифическими антигенами щитовидной железы (тиреоглобулином, пероксидазой). В патологический процесс вовлекаются и Влимфоциты, продуцирующие тиреостимулирующие иммуноглобулины
(TСА). Они взаимодействуют с рецепторами, расположенными на мембранах
тиреоидных клеток и приводят к повышению функции щитовидной железы,
ее гиперплазии, действуя подобно тиреотропному гормону. TСА обнаруживаются в сыворотке больных ДТЗ в 20-76 % случаев.
Сопутствующие синдромы: ДТЗ может сочетаться с сахарным диабетом 1
типа, первичным гипокортицизмом, эндокринной офтальмопатией, аутоиммунным тиреоидитом, коплагенозами, миастенией, аутоиммунным гастритом
и др.
Б. Многоузловой токсический зоб – является второй по частоте причиной
синдрома тиреотоксикоза (от 5-25% всех больных). Чаще регистрируется в
йоддефицитных районах. Развивается преимущественно у женщин в возрасте
50-60 лет, у которых многие годы имелся многоузловой эутиреоидный зоб.
Клинически возникают признаки тиреотоксикоза (тахикардия, аритмии, сердечная недостаточность похудание, тремор пальцев рук, потливость). ЭОП
развивается редко. При сканировании выявляются множественные «горячие
14
узлы». Содержание Т3 и Т4 в сыворотке крови увеличено. Иногда причиной
быстрого развития токсического многоузлового зоба на фоне эутиреоидного
является прием больших доз йода (йод базедов синдром). Лечение – оперативное, после достижения эутиреоза при помощи тиреостатических препаратов.
В. Аутоиммунный (лимфоцитарный) тиреоидит.
Аутоиммунный тиреоидит (АИТ) является одним из наиболее частых заболеваний щитовидной железы. Среди населения различных стран АИТ встречается в 0,1-0,2 % (у детей) – 6-11% (у женщин старше 60 лет) случаев. Впервые описан Н.Hashimoto в 1912 г. Этиология и патогенез. Заболевание развивается на фоне генетически детерминированного дефекта иммунного ответа,
приводящего к Т-лимфоцитарной агрессии против собственных тиреоцитов и
заканчивается их разрушением. Гистологически определяется лимфоцитарная и плазматическая инфильтрация, онкоцитарная трансформация тиреоцитов (клетки Гюртле-Ашкенази), разрушение фолликулов. В процессе морфологической эволюции аутоиммунного ответа при АИТ функция щитовидной
железы претерпевает стандартные изменения, в основном с исходом в гипотиреоз. У небольшой части больных с АИТ в дебюте заболевания возможен
тиреотоксикоз (хашитоксикоз), который связывают с деструкцией ткани щитовидной железы и поступлением в кровь ранее синтезированных гормонов,
а также с наличием антител, стимулирующих функцию щитовидной железы.
Клиника и диагностика. АИТ чаще манифестирует между 30-60 годами. Течение заболевания длительное, в фазе эутиреоза бессимптомное. В основном
заболевание диагностируется в стадии первичного гипотиреоза. В 10% заболевание проявляется транзиторным тиреотоксикозом, который сложно бывает дифференцировать с диффузным токсическим зобом. Тиреотоксикоз (хашитоксикоз) при АИТ – преходящий, длительностью не более 6 месяцев, с
тенденцией к быстрому купированию тиреостатическими препаратами, волнообразностью течения. У больных АИТ, как правило, выявляется повышенный уровень антител к пероксидазе и тиреоглобулину и редко – повышенный
уровень антител к рецептору ТТГ в отличие от ДТЗ. Следует подчеркнуть,
что УЗИ не позволяет дифференцировать АИТ от ДТЗ. Для этих заболеваний
характерно диффузное снижение эхогенности. Наличие фиброзных изменений в щитовидной железе, выявленных при УЗИ, не является специфичными
для АИТ. Аналогичные изменения могут наблюдаться при ДТЗ, эндемическом зобе. Щитовидная железа при АИТ чаще пальпаторно увеличена, неравномерной плотности (диффузная или диффузно-узловая, узловая) – гипертрофическая форма – 90%. Атрофическая форма встречается в 10% случаев.
Лечение в основном консервативное. В тиреотоксическую фазу целесообразно использовать симптоматические средства (В-адреноблокаторы, седативные и др.). Ряд авторов рекомендуют тиреостатики в небольших дозах и
кратковременно. При явлениях гипотиреоза назначаются препараты гормонов щитовидной железы (L – тироксин).
15
Г. Тиреотоксическая аденома (болезнь Пламмера) - это автономно функционирующая аденома (или реже несколько аденом) щитовидной железы – с
высокой секрецией тиреоидных гормонов в кровь и развитием синдрома тиреотоксикоза. Встречается чаще у женщин в возрасте 40-60 лет, особенно
проживающих на территориях в условиях дефицита йода.
В клинической картине тиреотоксикоза более выражены симптомы поражения сердечно-сосудистой системы и миопатии. Эндокринная офтальмопатия
и дермопатия не встречаются. Часто больные в течение нескольких лет наблюдались у эндокринолога по поводу узлового эутиреоидного зоба. При обследовании в одной из долей щитовидной железы пальпируется узел, остальная часть железы, как правило, не определяется.
Лабораторное исследование часто подтверждает повышение уровня Т3 в крови, при нормальном или умеренном повышении содержания Т 4. Тиреоидстимулирующие антитела отсутствуют. Радиойоддиагностика, особенно сканирование щитовидной железы, выявляет участки, усиленно поглощающие радиоактивный изотоп («горячий узел»).
Поглощение йода другими отделами щитовидной железы резко снижено или
отсутствует в связи с угнетением секреции ТТГ гипофизом. Проба с тиреолиберином отрицательная, что свидетельствует об автономно функционирующей аденоме щитовидной железы.
Тиреотоксическая аденома в основном доброкачественная, инкапсулирована.
Злокачественное перерождение встречается крайне редко.
Дифференциальная диагностика тиреотоксической аденомы проводится с
многоузловым токсическим зобом, при сканировании которого выявляются
как «горячие», так и холодные узлы, а также с раком щитовидной железы.
Тонкоигольная пункционная биопсия узлов щитовидной железы (под контролем УЗИ) помогает проведению дифференциальной диагностики.
Лечение тиреотоксической аденомы хирургическое.
Д. Подострый тиреоидит
Подострый тиреоидит (тиреоидит де Кервена, гранулематозный) – заболевание вирусной этиологии. Наблюдается чаще в осенне-зимний период, через
3-6 недель после перенесенной инфекции (ОРВИ, грипп, паротит и т.д.).
Внедрение вируса в тиреоциты вызывает их разрушение с попаданием фолликулярного содержимого в кровеносное русло (тиреотоксикоз без гиперфункции щитовидной железы).
Симптомы: боль в области щитовидной железы с иррадиацией в уши, челюсть, усиливающаяся при глотании, повороте головы, недомогание, лихорадка. Нередко выраженная клиника тиреотоксикоза: тахикардия, дрожь в
теле, потливость, прогрессирующее снижение массы тела и т.д. Щитовидная
железа чрезвычайно болезненная при пальпации, уплотненная, «узлообразная». Воспалительный процесс может «мигрировать» из одной доли щитовидной железы в другую. СОЭ значительно увеличена (30-60 мм/час). Лейкоцитоз умеренный или отсутствует. Синдром тиреотоксикоза подтвержда16
ется данными гормонального исследования (Т4 – повышен), при низкой скорости поглощения радиоактивного йода щитовидной железой.
Тиреотоксическая стадия продолжается несколько недель. Антитиреоидные
препараты обычно не применяют.
Лечение. В легких случаях противовоспалительные препараты: аспирин –
0,5 х 4 раза в день с постепенным уменьшением дозы в течении 2-3-х месяцев: Чаще используются глюкокортикоиды (начальная доза 30-40 мг преднизолона с уменьшением дозы на 5 мг в неделю). Для устранения тахикардии
применяют В-адреноблокаторы. Прогноз, как правило, благоприятный.
Е. Послеродовой (безболевой) тиреоидит (подострый лимфоцитарный
тиреоидит).
Это заболевание характеризуется внезапным появлением синдрома тиреотоксикоза после родов спустя 1,5-3 месяца.
Частота послеродового тиреоидита вариабельна. В различных странах на его
долю приходится от 0,4 до 16% всех зарегистрированных случаев гипертиреоидизма.
Этиология до конца не ясна. Установлена взаимосвязь заболевания с наличием аутоантител к ткани щитовидной железы, наличием НLА маркеров и
лимфоцитарной инфильтрацией щитовидной железы. В клинической картине выделяют две фазы. Транзиторный тиреотоксикоз продолжается 3-4 месяца, сменяется эутиреоидным состоянием в течение 1-2 месяцев. В дальнейшем появляются симптомы гипотиреоза, исчезающие через 3-4 месяца. Далее
наступает фаза выздоровления – функция щитовидной железы нормализуется. В фазу тиреотоксикоза данный тиреоидит дифференцируют с ДТЗ.
Ряд авторов рассматривают это заболевание как раннюю манифестацию тиреоидита Хашимото.
Лечение – симптоматическое. При гипертиреоидной фазе рекомендуется Вблокаторы, при гипотиреозе – L-тироксин. У 80-90% больных гипотиреоз
требует указанного лечения в течение 6-12 месяцев, после чего потребность в
тиреоидных препаратах исчезает.
Ж. Редкие формы тиреотоксикоза
1. Вызванный йодом тиреотоксикоз (феномен йод – Базедов) встречается
менее чем у 1% больных с многоузловым нетоксическим зобом и гипотиреозом, проживающих в районах эндемии зоба и получающие йодные добавки.
2. ТТГ – секретирующая аденома гипофиза – встречается очень редко,
обычно имеет крупные размеры, может сочетаться с другими гипофизарными опухолями, в частности с СТГ-секретирующими. Уровень
ТТГ в сыворотке – повышен и после стимуляции тиролиберином возрастает незначительно.
3. Избирательная резистентность гипофиза к тиреоидным гормонам характеризуется нормальным уровнем ТТГ, значительным повышением
уровней Т4 и Т3 и тиреотоксикозом (поскольку чувствительность дру17
4.
5.
6.
7.
гих тканей – мишеней к тиреоидным гормонам не нарушена). Уровень
ТТГ не снижается, т.к. супрессивное действие Т4 и Т3 на гипофиз отсутствует. Опухоль гипофиза у таких больных не визуализируется.
Пузырный занос и хорионкарцинома секретируют большие количества
хорионического гонадотропина (ХГ). Этот гормон – слабый стимулятор рецепторов ТТГ на тироцитах. При концентрации ХГ более 300 000
ед/л (что в несколько раз больше максимальной концентрации ХГ при
нормальной беременности) может возникнуть тиреотоксикоз. Удаление
пузырного заноса или химиотерапия хорионкарциномы устраняют тиреотоксикоз. Уровень ХГ может значительно повышаться и при токсикозе беременных и служить причиной тиреотоксикоза.
Преходящий тиреотоксикоз у пожилых больных могут вызвать неорганические (например, йодид калия) или органические соединения йода
(амиодарон), чаще при наличии многоузлового зоба. Тиреотоксикоз
обычно длится несколько месяцев.
Передозировка тиреоидных гормонов – при назначении врачом чрезмерных доз гормонов; в редких случаях больные тайком принимают
излишнее количество гормонов, иногда с целью похудеть. При передозировке тиреоидных гормонов размеры щитовидной железы нормальные или уменьшены, поглощение радиоактивного йода щитовидной
железой и содержание тиреоглобулина снижено.
Т4 и Т3 – секретирующая тератома яичника (яичниковая струма) и
крупные гормонально-активные метастазы фолликулярного рака щитовидной железы – очень редкие причины тиреотоксикоза.
Дифференциальный диагноз диффузного токсического зоба с заболеваниями, напоминающими тиреотоксикоз
В зависимости от ведущего клинического синдрома ДТЗ чаще дифференцируют от следующих заболеваний:
1. Нейроциркуляторная дистония (НЦД) и климактерический невроз.
2. Атеросклеротический кардиосклероз и атеросклероз аорты.
3. Туберкулез.
4. Хронический энтероколит.
5. Ревмокардит и ревматический порок сердца.
6. Злокачественные новообразования.
Общими признаками нейроциркуляторной дистонии и токсического диффузного зоба могут быть эмоциональная лабильность, потливость, тахикардия,
склонность к артериальной гипертензии.
Отличие токсического зоба от нейроциркуляторной дистонии заключается в
прогрессирующем похудании, стабильности тахикардии, даже в состоянии
покоя, во время сна. Особенностью артериальной гипертензии при рассматриваемом заболевании является увеличение пульсового давления. Наличие
глазных симптомов и увеличенной щитовидной железы свидетельствует о
18
токсическом зобе наряду с показателями дополнительных методов диагностики (высокий уровень Т4, Т3, низкое содержание холестерина в плазме).
Общими клиническими симптомами климактерического невроза и токсического зоба являются: раздражительность, расстройство сна, плаксивость,
чувство жара, повышенная потливость.
Отличие токсического зоба от климактерического невроза состоит в нарастающей слабости и похудании, в то время как в климактерическом периоде
наблюдается склонность к увеличению массы тела, кроме того, чувство жара
у больных тиреотоксикозом постоянно, а при климактерическом неврозе
приливы жара сменяются чувством зябкости. Правильный диагноз подтверждается увеличением содержания в крови тиреоидных гормонов.
Наличие мерцательной аритмии у лиц пожилого возраста может служить основанием для проведения дифференциальной диагностики между токсическим зобом и ишемической болезнью сердца с нарушением ритма.
Общими признаками в подобных случаях будут одышка, мерцание предсердий со склонностью к тахикардии, отеки подкожной клетчатки.
Отличия: при токсическом диффузном зобе отмечается «моложавый» внешний вид больного, его подвижность и суетливость, выраженная диффузная
потливость, похудание, эластичность кожных покровов, отсутствие гиперхолестеринемии, повышенная функция щитовидной железы при гормональном
исследовании.
Дифференциальную диагностику с атеросклерозом аорты проводят по общему симптому – увеличения пульсового давления в случаях слабо выраженных клинических проявлениях тиреотоксикоза у лиц пожилого и старческого
возраста.
Отличие токсического зоба со стертой клинической симптоматикой, характерной для больных пожилого возраста, будет заключаться в стабильности
тахикардии, не поддающейся лечению гликозидами, эмоциональной лабильности, склонности к диффузной потливости, в снижении содержания холестерина крови и повышении тиреоидных гормонов. Общие признаки ревмокардита и токсического диффузного зоба: субфебрильная температура тела,
сердцебиение, общая слабость, потливость, боли в сердце.
Отличие токсического зоба от ревматизма в стабильности тахикардии, звучных, усиленных тонах сердца, прогрессирующем похудании при хорошем
аппетите, а также в наличие глазных симптомов и увеличении щитовидной
железы. При дополнительных исследованиях – увеличение содержания в
крови тиреоидных гормонов, отрицательные острофазовые реакции на активность ревматизма.
Дифференциальная диагностика между токсическим зобом и энтероколитом
возникает при проявлении желудочно-кишечного синдрома. Общие признаки
– диарея, потеря массы тела.
Отличия: при ДТЗ – повышение систолического давления, не наблюдается
эффекта от лечения антибактериальными и ферментативными препаратами,
нет существенных нарушений в переваривающей способности желудка и
кишечника.
19
Общими признаками, свойственными хронической туберкулезной интоксикации и ДТЗ, могут быть субфебрильная температура, слабость, потливость,
тахикардия, похудание. Отличия: при ДТЗ – стабильность тахикардии, эмоциональная лабильность, увеличение размеров щитовидной железы, повышение ее функции.
Резкое истощение больного за небольшой промежуток и мышечная слабость
предполагают возможность дифференциальной диагностики зоба со злокачественными новообразованиями. Диагноз ДТЗ подтверждают проявления тиреотоксикоза при клиническом и гормональном исследовании.
Лечение тиреотоксикоза
Существуют три основных метода лечения тиреотоксикоза:
- консервативная (медикаментозная) терапия
- хирургическое лечение
- терапия радиоактивным йодом I131
Тиреостатическая терапия препаратами, блокирующими функцию ЩЖ (тиреостатики) необходима в тех случаях, когда заболевание развивалось вследствие ДТЗ, многоузлового токсического зоба, токсической аденомы или йодиндуцированного тиреотоксикоза. Все остальные редкие заболевания, приводящие к тиреотоксикозу, как правило, длительной терапии тиреостатиками
не требуют.
Выбор метода лечения зависит от причины, вызвавшей заболевание, размеров и расположения ЩЖ, наличия осложнений и сопутствующей патологии.
Целью первого этапа лечения всегда остается достижение эутиреоза – нормализации функции ЩЖ с помощью тиреостатиков. В дальнейшем через 6-8
недель медикаментозная терапия может быть использована как самостоятельный метод лечения, направленный на длительное поддержание эутиреоидного состояния и достижения иммунологической ремиссии.
Консервативная терапия также используется в качестве подготовки к хирургическому лечению или терапии радиоактивным йодом.
Схема лечения тиреотоксикоза
20
Токсическая аденома.
Многоузловой токсический зоб.
ДТЗ
Достижение состояния эутироза (прием тиреостатиков, Вадреноблокаторов).
Лечение тиреостатиками месяцев)
Хирургическое лечение
Терапия I131
При небольших размерах
зоба, низком уровне тиреостимулирующих антител вероятность ремиссии – 50%
Ремиссия не наступила – хирургическое
лечение или терапия
радиоактивным йодом
Быстрый: эффект, но не исключается развитие гипопаратиреоза, гипотиреоза
Эффект через 2-3 месяца, при развитии
гипотиреоза – пожизненная заместительная терапия тироксином
А. Медикаментозное лечение
1.Антитиреодные средства. К ним относятся прежде всего производные
имидазола (тирозол, мерказолил) и тиоурацила (пропилтиоурацил). Эти препараты подавляют синтез тиреоидных гормонов, ингибируя йодидпероксидазу. Кроме того, пропилтиоурацил тормозит периферическое превращение Т4
в Т3.
а) Дозы и режимы.
21
В зависимости от степени тяжести заболевания начальная доза тиамазола –
30-60 мг/сут., а пропилтиоурацила – 300-600 мг/сут. Указанная суточная доза
делится на три приема (каждые 8 часов) и принимается в течение 2-4 недель.
С момента наступления эутиреоидного состояния доза антитиреоидных препаратов постепенно снижается: в начале примерно на 1/3 от исходной дозы, а
затем по 5 мг каждые 2 недели до поддерживающих доз (для препаратов
имидазола – 5-10 мг/сут, для пропилтиоурацила – 50-100 мг/сут.)
Прием поддерживающих доз антитиреоидных препаратов продолжают до
1,5-2 лет. Оценка состояния больного и лабораторные исследования (особенно в начале лечения) должны проводиться не реже 1 раза в месяц.
В дальнейшем на фоне поддерживающих доз тиреостатиков больные каждые
3-4 месяца должны быть обследованы (мониторинг массы тела, АД, частоты
пульса, определение св. Т4 и св. Т3, ТТГ, тиреоидстимулирующих антител).
При длительной антитиреоидной терапии (ДТЗ) для предупреждения струмогенного эффекта рекомендуется дополнительное назначение небольших доз
тиреоидных гормонов (15-50 мкг тироксина в день).
б) Побочные действия тиреостатиков.
Сыпь, артралгия, сывороточная болезнь, изменения биохимических показателей функции печени, возможно развитие лейкопении и агранулоцитоза.
2. Бета-адреноблокаторы (атенолол 50-100 мг/сут., анаприлин – 80-120
мг/сут). Дозу подбирают так, чтобы снизить ЧСС до 70-90 в 1 мин. По достижении эутиреоза препараты отменяют.
Бета-адреноблокаторы устраняют тахикардию, потливость, тремор, тревожность. Показаны при тахикардии даже на фоне сердечной недостаточности,
при условии, что тахикардия обусловлена тиреотоксикозом.
Тиреотоксикоз нельзя лечить одними В-адреноблокаторами, т.к. эти препараты не нормализуют функцию щитовидной железы.
3.Глюкортикоиды назначаются при лейкопенических реакциях на тиреостатики, при развитии тиреогенной надпочечниковой недостаточности.
Б. Хирургическое лечение
В основном проводится субтотальная резекция щитовидной железы. Основанием для оперативного лечения служат рецидивы тиреотоксикоза после тиреостатической терапии, непереносимость или осложнения тиреостатической
терапии, загрудинное расположение зоба, наличие пальпируемого узла в
толще железы, большие размеры зоба (более 45-50 см3). В период подготовки
к операции больным проводится антитиреоидная терапия до возможно максимального снятия симптомов тиреотоксикоза. Возможные осложнения хирургического лечения: гипопаратиреоз, повреждение возвратного нерва, келлоидные рубцы.
В. Лечение радиоактивным йодом
При ДТЗ и других заболеваниях, сопровождающихся тиреотоксикозом, является высокоэффективным и безопасным.
22
Радиойодтерапия показана при отсутствии эффекта от консервативной терапии, при рецидиве ДТЗ после хирургического вмешательства пожилым пациентам с тяжелой сопутствующей патологией.
В США терапия радиоактивным йодом рассматривается как оптимальный
метод лечения больных с ДТЗ старше 25 лет.
Радиоактивный йод абсолютно противопоказан при беременности, кормящим матерям, при подостром и послеродовом тиреоидите, тиреотропиноме,
резистентности к тиреоидным гормонам.
Тиреотоксический криз
Тиреотоксический криз – опасное осложнение неадекватно леченного тяжелого тиреотоксикоза, требует своевременной диагностики и экстренной терапии.
Провоцирующие факторы: инфекция, хирургический стресс, травма, сопутствующие заболевания, беременность, роды, грубая пальпация щитовидной
железы. В патогенезе больше значение придают увеличению чувствительности к катехоламинам, присоединению относительной надпочечниковой недостаточности.
Клиническая картина: резкая тахикардия, мерцательная аритмия, тахипноэ,
возбуждение, беспокойство или психоз, лихорадка, тошнота, рвота, понос,
высокое пульсовое давление с последующим его падением, явления сердечной недостаточности, отека легких.
Лечение: тиреостатики, глюкокортикоиды, В-адреноблокаторы, дезинтоксикационная терапия, при необходимости – антибиотики.
Лечение начинают с больших доз тиреостатических препаратов. Первоначальная доза тиамазола 60-80 мг и далее по 30 мг ч/ 6-8 часов или пропилтиоурацил по 300-400 мг 3-4 раза в день, при необходимости – через назогастральный зонд. Препараты йода назначают через 2 часа после начала лечения тиреостатиками: раствор Люголя внутрь по 30-50 капель в день в 3-4
приема, или натрия йодид в/в капельно по 1-2 г/сут. Водорастворимые препараты глюкокортикостероидов (гидрокортизон гемисукцинат) по 100-300 мг
в день в/в или в/м.
В-адреноблокаторы – пропранолол внутрь до 160 мг/сут. в 4 приема, либо по
1 мг в/в каждые 4 часа медленно.
Для восполнения объема циркулирующей жидкости – 5% р-р глюкозы, физиологический раствор, солевые и белковые препараты.
Для снижения температуры – влажные обертывания тела, применение амидопирина или ацетоминофена.
При необходимости – сердечные гликозиды, седативные средства, антибиотики широкого спектра действия. При неэффективности медикаментозной
терапии – плазмаферез или гемосорбция.
23
Тиреотоксикоз при беременности
Частота тиреотоксикоза при беременности достигает 0,1%. Основная его
причина - диффузный токсический зоб.
Тиреотоксикоз вне зависимости от его генеза вызывает нарушения в течение
беременности, повышает риск рождения мертвого ребенка, может приводить
к наступлению преждевременных родов, развитию преэклампсии, сердечной
недостаточности, а во время родов – к тиреотоксическому кризу. При тяжелых формах тиреотоксикоза – беременность противопоказана.
Компенсация тиреотоксикоза у будущей матери является необходимым условием благоприятного исхода как для матери, так и для плода. На протяжении всей беременности должно поддерживаться эутиреоидное состояние при
наименьших дозах антитиреоидных препаратов. Лечение рекомендуется начинать пропилтиоурацилом, который меньше проходит через плаценту, чем
тиамазол, в суточной дозе 300-450 мг. При достижении эутиреоидного состояния дозу пропилтиоурацила снижают до 50 – 150 мг/сут, тиамазола – до
5-10 мг/сут. Необходимо поддерживать уровень св. Т4 на верхней границы
нормальных значений или несколько выше нормы (профилактика развития
зоба и гипотиреоза у плода). В послеродовом периоде течения тиреотоксикоза обычно ухудшается, что также требует медикаментозной коррекции.
У новорожденного могут выявляться признаки тиреотоксикоза, который как
правило носит кратковременный характер и обусловлен трансплацентарным
переходом тиреостимулирующих антител и проходит без лечения через 2-3
недели.
Стойкий врожденный тиреотоксикоз у новорожденных встречается очень
редко. Обусловлен аутоиммунным процессом и не всегда сочетается с патологией щитовидной железы матери.
Транзиторный тиреотоксикоз беременных
ДТЗ необходимо дифференцировать от транзиторного тиреотоксикоза беременных. Последний может развиться в 1 триместре беременности в результате стимулирующего действия на щитовидную железу высокого уровня хорионического гонадотропина (ХГ). При этом клинические проявления тиреотоксикоза и изменения структуры щитовидной железы по данным УЗИ отсутствуют. При гормональном исследовании – высокий уровень ХГ, умеренно сниженный ТТГ и редко небольшое повышение св. Т4, св. Т3. Не определяются характерные для ДТЗ высокие титры антител к рецептору ТТГ. Лечение не требуется.
Медико-социальная экспертиза и показания
к рациональному трудоустройству
24
Экспертное заключение о трудоспособности, правильная оценка клинического и трудового прогноза основаны на совокупности медицинских, социальных и психологических факторов.
К медицинским факторам относятся: степень тяжести тиреотоксикоза, наличие и степень выраженности офтальмопатии, патогенез сердечно-сосудистой
системы и других органов, характер течения, эффективность проведения терапии, осложнения и сопутствующие заболевания.
К социальным факторам относятся: образование, специальность, основная
профессия, соответствующий стаж работы, уровень квалификации с учетом
характера и условий труда.
Психологические факторы включают установку на труд, взаимоотношения
на работе, в быту, возможность самостоятельного трудоустройства и т.п.
Формулировка клинико-экспертного диагноза должна отражать основные
клинические проявления болезни. Например: диффузный токсический зоб
II ст. (ВОЗ), осложненный (тяжелый) тиреотоксикоз, декомпенсация. Тиреотоксическое сердце: миокардиодистрофия, мерцательная аритмия, тахисистолическая форма, НК II степени. Эндокринная офтальмопатия II ст., активная фаза.
Показаниями для направления больных с токсическим зобом на МСЭ следует
считать:
- тяжелую степень тиреотоксикоза;
- среднюю степень тяжести тиреотоксикоза при наличии противопоказанных факторов в работе (значительное физическое и нервно-психическое напряжение, высокая температура среды, работа,
требующая быстрой смены операций, монтажные работы на высоте, на конвейре, вождение транспорта и др.), которые не могут
быть
устранены
по
заключению
ВКК
лечебнопрофилактического учреждения;
- необходимость длительного лечения в связи с резистентностью к
ранее проводимой терапии при неясном клинико-трудовом прогнозе;
- осложнения после радикального лечения (операция, йод-131),
рецидивы заболевания, гипопаратиреоз, парез гортани;
- офтальмопатия II-III степени, остающаяся после радикального
лечения тиреотоксикоза или развивающаяся на фоне ремиссии
диффузного-токсического зоба; посттиреотоксическая миокардиодистрофия при наличии функциональных нарушений и противопоказаных факторов в работе;
- невозможность трудового устройства без снижения квалификации или уменьшения объема производственной деятельности.
Перед освидетельствованием больные тиреотоксикозом должны пройти тщательное обследование.
25
При определении трудовых рекомендаций необходимо учитывать противопоказанные производственные факторы, наличие которых способствуют
ухудшению состояния больных.
К таким факторам относятся:
- физический или умственный труд, связанный со значительным
напряжением;
- высокая температура окружающей среды;
- воздействие запахов и других раздражающих веществ;
- монтажные работы на высоте;
- быстрая смена операции, вождение транспорта;
- работа в заданном темпе, на конвейере;
- работа под землей, в ночную смену;
- длительная ходьба, ненормированный рабочий день (частые командировки, воздействие вибрации);
- работы, связанные с напряжением зрения (например, с движущими объектами, требующими фиксации взора);
- тонкая координация движения, быстрое переключение внимания
в условиях дефицита времени.
Ориентировочная основа действий врача
по диагностике синдрома тиреотоксикоза
Анамнез. Обращается внимание на наличие таких проявлений тиреотоксикоза как раздражительность, плаксивость, потливость, общая слабость, быстрая утомляемость, постоянное сердцебиение, дрожь в теле, снижение массы
тела, повышенный аппетит, плохая переносимость тепла, нарушение половой
функции. Уточняется возможность развития заболевания с психотравмой,
перенесенной инфекцией и т.д.
На примере курируемого больного выясняется своевременность диагностики
заболевания, анализируются имеющиеся данные обследования. Выясняется
последовательность развития клинических симптомов, длительность заболевания, причины рецидивирующего течения (возможные), частота стационарного лечения, оценивается эффективность проводимой терапии. Уточняется
время появления осложнений.
При выяснении анамнеза жизни – уточняется наследственность в плане возможной патологии щитовидной железы, проживание в местности эндемической по зобу, наличие сопутствующих заболеваний, перенесенных вирусных
инфекций.
При объективном обследовании у больных отмечают снижение массы тела,
мышечную слабость, особенно проксимальных отделов мышц, влажную,
нежную, «бархатистую», теплую кожу, тахикардию в покое (в выраженных
случаях – мерцательную аритмию, экстрасистолию), систолическую гипертензию (повышение пульсового давления), часто измененную щитовидную
железу (диффузное увеличение, наличие узла, неравномерная плотность, болезненность и т.д.), глазные симптомы (Грефе, Дальримпля, Мебиус и др.),
26
возможны симптомы эндокринной офтальмопатии (экзофтальм, инъецированность склер, отечность век, ограничение подвижности глазных яблок).
При исследовании области живота можно выявить увеличение печени (тиреотоксическая гепатопатия, явления сердечной недостаточности). Возможны
периферические отеки. В дальнейшем проводят дифференциальную диагностику синдрома тиреотоксикоза (в соответствии с этиопатогенетической
классификацией), формулируют предполагаемый основной диагноз, рекомендуют план обследования, лечения, делают прогноз.
Пример формулировки диагноза при тиреотоксикозе.
Основной:
Диффузный токсический зоб II степени (по ВОЗ), тиреотоксикоз средней
степени тяжести (манифестный), стадия декомпенсации.
или
Многоузловой токсический зоб II степени (по ВОЗ), осложненный тиреотоксикоз, декомпенсация.
Осложнения:
Миокардиодистрофия: мерцательная аритмия, тахиформа, НК II степени, гепатопатия, энцефалопатия.
Сопутствующие заболевания: в соответствии с классификацией.
Задача № 1
Больная 40 лет, поступила с жалобами на похудания за год около 10 кг, субфебрилитет, учащенное сердцебиение как в покое, так и при физической нагрузке.
При осмотре: температура – 37,1С, пониженного питания. Симптомы Штельвага, Грефе, Мебиуса – положительные. Мелкий тремор пальцев вытянутых
рук. Тоны сердца громкие, ритмичные, тахикардия, систолический шум на
верхушке. Пульс – 120 в минуту. АД – 160/90 мм.рт.ст.
1. Предположительный диагноз и его обоснование?
2. Чем обусловлены тахикардия и подъем АД?
3. Методы исследований, необходимые для подтверждения диагноза?
4. Какое лечение показано?
5. Чего не хватает в описании объективных данных?
Задача № 2
Больной 22 года, произведена струмэктомия по поводу диффузного токсического зоба. К вечеру после операции состояние больной ухудшилось. Появились сердцебиение, выраженная слабость, диффузная потливость, тошнота,
рвота. Температура тела повысилась до 39,4 С. Больная возбуждена, речь
невнятная. Кожа горячая на ощупь, влажная. Выраженый тремор рук. Пульс
малый, 166 в 1 мин., ритмичный. АД –150/100 мм.рт.ст. Тоны сердца ритмичные, отчетливые. Дыхание – 28 в 1 мин., везикулярное. Живот при паль27
пации мягкий, безболезненный. Край печени выступает из-под реберной дуги
на 4 см., мягкий, безболезненный.
1). Поставить и обосновать диагноз.
2). Назначить лечение.
3). Определить вероятную причину указанного состояния.
Задача № 3
Больная З., 67 лет. Жалуется на сердцебиение, перебои, иногда боль в области сердца, одышку, отеки на ногах. В течение 2 лет наблюдалась и лечилась в
поликлинике по поводу ИБС. За последнее время резко похудела.
Объективно: общее состояние тяжелое, больная пониженного питания, суетлива, кожа влажная. Крупный тремор рук. Щитовидная железа II степени,
пальпируется при глотании, плотная.
Патологических глазных симптомов нет. Тоны сердца громкие. Мерцательная аритмия. Пульс – 120 в минуту. АД – 160/60 мм.рт.ст. Нижний край печени выступает из-под реберной дуги на 3 см, пастозность голеней.
1. Поставьте диагноз.
2. Какие показатели Т3, Т4 и ТТГ ожидаются.
3. Назначьте лечение.
Задача № 4
У больной при обследовании выявлен диффузный токсический зоба II степени, тяжелого течения. Консервативная терапия, проводимая амбулаторно,
не дала положительного результата, и больной была предложена операция.
1. Какие клинические проявления заболевания позволили диагностировать тяжелую стадию тиреотоксикоза.
2. Что должна включать в себя подготовка больной к операции.
3. Какую операцию Вы предполагаете выполнить у данной больной.
Задача № 5
Больная 44 года. Страдает диффузным токсическим зобом, по поводу
которого в течение 6 мес. принимала «Тирозол 5 мг» (мерказолил). Состояние улучшилось, лечение самостоятельно прекратила. В течение 3 мес. самочувствие начало постепенно ухудшаться, похудела на 6 кг. 2 недели тому назад перенесла тяжелую форму гриппа, после которого возникли тахикардия,
выраженная слабость, потливость. 2 дня назад повысилась температура тела
38,6 С, состояние ухудшилось.
Объективно: выраженное исхудание. Рост – 165 см., вес – 51 кг. Температура тела 40,5 С. Больная возбуждена, резкий тремор пальцев рук, дрожание всего тела, пульс – 146 в 1 мин., мерцательная аритмия, дефицит пульса –
22. АД 100/20 мм.рт.ст. В нижних отделах легких единичные влажные незвучные хрипы. Край печени выступает из-под реберной дуги на 4 см, мягкий, безболезненный.
28
1. Поставить и обосновать диагноз.
2. Назначить лечение.
29
ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ
Т е м а: “ ТИРЕОТОКСИКОЗ “
1. Для легкой формы диффузно-токсического зоба характерно все перечисленное, кроме:
а) повышения нервной возбудимости
б) похудания на 10-15% от исходной массы тела
в) постоянной тахикардии не более 100 ударов в 1 минуту
г) постоянной тахикардии более 100 ударов в 1 минуту
д) некоторого снижения трудоспособности
2. Для средней тяжести диффузно-токсического зоба характерно все перечисленное,
кроме:
а) значительного повышения нервной возбудимости
б) снижения трудоспособности
в) появления мерцательной аритмии
г) уменьшения массы тела на 20% от исходной
д) постоянной тахикардии от 100 до 120 ударов в 1 минуту
3. Для тяжелой формы диффузно-токсического зоба характерно все перечисленное, кроме:
а) полной утраты трудоспособности
б) появления мерцательной аритмии
в) появления сердечной недостаточности
г) тиреотоксического поражения сердца
д) уменьшения массы тела на 20% от исходной
4. Тиреотоксикоз может быть при всех следующих нозологических единицах, кроме:
а) диффузно-токсического зоба
б) начальной стадии подострого тиреоидита
в) рака щитовидной железы
г) тиреотоксической аденомы щитовидной железы
д) нейроциркуляторной дистонии
5. При диффузном токсическом зобе установлено все перечисленное, кроме:
а) врожденного дефекта иммунного контроля
б) дефекта или дефицита Т-супрессоров
в) появления форбидных клонов Т-лимфоцитов
г) повышенного образования стимулирующего иммуноглобулинов
д) увеличения Т-супрессоров
6. Со стороны сердечно-сосудистой системы у больных с токсическим зобом отмечается
все перечисленное, кроме:
а) постоянного сердцебиения
б) непостоянного сердцебиения
в) одышки
г) нарушения сердечного ритма
д) увеличения минутного обьема крови
7. Поражение желудочно-кишечного тракта при токсическом зобе проявляется всем перечисленным, кроме:
а) изменения аппетита (повышения или снижения в зависимости от тяжести
заболевания)
б) нарушения секреции желудочного сока (повышения или снижения в
зависимости от тяжести заболевания)
в) частого стула
г) приступов болей в желудке и кишечнике
д) запоров
30
8. Клинические проявления нарушений центральной и периферической нервной системы
при тиреотоксикозе характеризуются всем перечисленным, кроме:
а) дрожания всего тела (симптом “телеграфного столба”) и отдельных его
частей
б) резко выраженного стойкого красного дермографизма
в) повышения сухожильных рефлексов
г) отсутствия патологических рефлексов
д) мышечной слабости
9. Особенностями течения токсического зоба у пожилых является все перечисленное,
кроме:
а) значительных изменений сердечно-сосудистой системы
б) частого развития мерцательной аритмии
в) частого развития недостаточности кровообращения
г) тремора рук, нередко крупного
д) редкого наличия апатетического тиреотоксикоза
10. Тиреотоксическое сердце характеризуется всеми следующими проявлениями, кроме:
а) постоянной мерцательной аритмии
б) увеличения размеров сердца
в) недостаточности кровообращения
г) значительных изменений в большом круге кровообращения
(периферические отеки, увеличение печени, асцит, гидроторакс)
д) развития застойных явлений в малом круге кровообращения
11. Тиреотоксическая печень характеризуется всем перечисленным, кроме:
а) увеличения печени в обьеме
б) болезненности
в) желтухи в ряде случаев
г) нарушения всех функций печени
д) необратимых функциональных расстройств печени
12. Тиреотоксический криз сопровождается всеми перечисленными симптомами, кроме:
а) тошноты, рвоты, профузного поноса
б) профузного потоотделения
в) мышечной адинамии
г) нормальной температуры
д) значительной тахикардии
13. Тиреотоксический криз может развиться во всех перечисленных случаях, кроме:
а) недиагностированного токсического зоба
б) оперативного вмешательства на щитовидной железе
в) лечения радиоактивным йодом при достижении эутиреоза
г) резкой отмены антитиреоидных препаратов
д) инфекций, интоксикации, стрессовой ситуации
14. Лабораторные данные при диффузном токсическом зобе характеризуются всем перечисленным, кроме:
а) гипохолестеринемии
б) гипоальбуминемии
в) понижения толерантности к углеводам, гипергликемии у ряда
больных
г) снижение в крови протромбина
д) снижение содержания глобулинов, особенно γ-фракции
15. Для токсического зоба характерно все перечисленное, кроме:
а) увеличения уровня свободного Т4 в крови
б) увеличения уровня свободного Т3 в крови
в) увеличения уровня общего Т4 в крови
31
г) увеличения уровня общего Т3 в крови
д) повышения уровня ТТГ в крови
16. Сканирование щитовидной железы при токсическом зобе позволяет установить все
перечисленное, кроме:
а) активности различных ответов щитовидной железы
б) определения ее эктопированной ткани
в) загрудинного расположения
г) выявления “горячих”, ”теплых” и “холодных” узлов
д) проведения дифференциальной диагностики с раком щитовидной
железы
17. Механизм действия мерказолила заключается во всем перечисленном, кроме:
а) блокирования превращения йодтирозинов в йодтиронины
б) торможения йодирования тирозиновых остатков тиреоглобулина
в) воздействия на аутоиммунный процесс, снижающего содержание
тиреостимулирующих антител
г) подавления уровня ТТГ
18. Механизм действия b-блокаторов при диффузном токсическом зобе заключается во
всем перечисленном, кроме:
а) блокирования повышенной активности катехоламинов
б) снижения чувствительности b-адренорецепторов
в) повышения эффективности антитиреоидных препаратов
г) снижения превращения тироксина в трийодтиронин
д) непосредственного влияния на щитовидную железу
19. Для лечения тиреотоксического криза используют все перечисленное, кроме:
а) тиреостатических препаратов в больших дозах
б) препаратов йода через 1-2 часа после начала лечения
тиреостатиками
в) препаратов йода, которые назначаются одновременно с тиреостатической
терапией
г) кортикостероидов
д) адреноблокаторов
20. Показанием к хирургическому лечению диффузного и диффузно-узлового зоба является все перечисленное, кроме:
а) диффузного токсического зоба средней и тяжелой формы при отсутствии
стойкого эутиреоидного состояния после медикаментозного лечения
б) диффузного токсического зоба больших размеров
в) узловых и загрудинных форм токсического зоба
г) диффузного токсического зоба, осложненного аритмией
д) диффузного токсического зоба тяжелой формы с тяжелыми
необратимыми изменениями внутренних органов (асцит , анасарка и т.д.)
21. Показанием к радиойодтерапии при токсическом зобе является все перечисленное,
кроме:
а) отсутствия эффекта от консервативной терапии,проводимой в течение
длительного времени
б) наличия небольшого диффузного увеличения щитовидной железы у лиц старше 40 лет
в) диффузного токсического зоба с выраженной сердечно-сосудистой
недостаточностью
г) молодого возраста больного с токсическим зобом
д) рецидива токсического зоба после хирургического вмешательства
22. Симптомами эндокринной офтальмопатии являются:
а) периорбитальная пигментация и отечность век
32
б) отечность век и двоение
в) двоение и сужение полей зрения
г) сужение полей зрения и периорбитальная пигментация
23. Основным методом диагностики структурных нарушений щитовидной железы является:
а) определение поглощения радиоактивного йода щитовидной железой
б) термография
в) сканирование щитовидной железы
г) ультразвуковое исследование
д) определение тиреоидных гормонов в крови
24. Для характеристики функции щитовидной железы более информативно:
а) сканирование щитовидной железы
б) определение в крови Т3, Т4, ТТГ
в) лимфография
г) определение в крови антител к тиреоглобулину
д) ультразвуковое исследование щитовидной железы
25. К группе тиреостатиков относится:
а) анаприлин
б) перитол
в) мерказолил
г) преднизолон
д) ретаболил
26. При прогрессирующей эндокринной офтальмопатии необходимо назначить:
а) мерказолил
б) препараты йода
в) глюкокортикостероиды
г) тиреоидные гормоны
д) b-блокаторы
27. Рефлексография используется для установления
а) степени адинамии при болезни Аддисона
б) наклонность к судорогам при гипергликемии
в) скорости ахиллова рефлекса при заболеваниях щитовидной железы
г) скорости коленных рефлексов при болезни Иценко-Кушинга
д) степени усиления надкостничного рефлекса при акромегалии
28. Для диагностики рака щитовидной железы наиболее целесообразно провести:
а) сканирование щитовидной железы
б) УЗИ щитовидной железы
в) пункционную биопсию
г) определение антител к тиреоглобулину
д) определение в крови содержания тиреоидных гормонов
29. При типичном диффузном зобе секреция тиротропного гормона:
а) нормальная
б) подавлена
в) повышена
30. Наиболее информативным дифференциально-диагностическим критерием тиротоксикоза и нейроциркуляторной дистонии является:
а) йодопоглотительная функция щитовидной железы
б) показатели основного обмена
в) белковосвязанный йод
г) уровень трийодтиронина и тироксина в крови
д) содержание в крови холестерина
31. Абсолютным противопоказанием для применения мерказолила является:
33
а) агранулоцитоз
б) беременность
в) аллергические реакции на йодистые препараты
г) гиповолемия
д) старческий возраст
32. Больная с диагнозом: диффузный токсический зоб 2-ой ст. средней тяжести. Начато
лечение мерказолилом по 10 мг 3 раза в день, обзидан 20 мг 3 раза в день, феназепам по 1
мг 2 раза в сутки. На фоне терапии состояние значительно улучшилось, однако развилась
выраженная лейкопения.
Назовите причину лейкопении:
а) прием феназепама
б) высокая доза обзидана
в) мерказолил
г) дальнейшее прогрессирование заболевания
д) ни одна из указанных причин
34
Список литературы
1. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний (руководство). –
М.: «Медицина», 2002.
2. Фадеев В.В., Мельниченко Г.А. Гипотиреоз: руководство для врачей –
М.: РКИ Соверо пресс, 2002.
3. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. –
М.:«Медицина», 2000.
4. Герасимов Г.А., Петунина Н.А. Заболевания щитовидной железы М.:
«Здоровье», 1999.
5. Зефирова
Г.С.
Заболевания
щитовидной
железы.
М.:.
Арт.Бизнесцентр.,1999.
6. Лавин Н. Эндокринология. М.: Практика, 1999.
7. Старкова Н.Т. Клиническая эндокринология. М.: «Медицина».1998.
8. Холодова Е.А. Справочник по клинической эндокринологии. Минск,
«Беларусь»,1998.
9. Клиническая тиреоидология. РМЖ.- 2003.-том 1, №4.
35