МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ Государственное образовательное учреждение Высшего профессионального образования
реклама
МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ Государственное образовательное учреждение Высшего профессионального образования «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития России (ГОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России) Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ для студентов специальности: «Медико-профилактическое дело», 4 курс по изучению темы ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ АКУШЕРСТВО ДИАГНОСТИКА БЕРЕМЕННОСТИ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БЕРЕМЕННОЙ ТАЗ С АКУШЕРСКОЙ ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ПЛОД КАК ОБЪЕКТ РОДОВ ФИЗИОЛОГИЯ РОДОВ БИОМЕХАНИЗМ НОРМАЛЬНЫХ РОДОВ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ПОСЛЕРОДОВЫЙ ПЕРИОД Составители Флоренсов В.В., д.м.н., профессор Баряева О.Е., доцент кафедры, к.м.н., Пособие утверждено протоколом кафедры № 9 от «04» апреля 2011 протоколом ФМС № 7 от «25» апреля 2011 Зав.кафедрой __________Флоренсов В.В. Иркутск ИГМУ 2010 ТЕМА: ДИАГНОСТИКА БЕРЕМЕННОСТИ. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БЕРЕМЕННОЙ. Цель занятия: изучить методы диагностики беременности – предположительные, вероятные и достоверные ее признаки; акушерские исследования и методы, применяемые для обследования беременных женщин и рожениц; научить студентов принципам выбора скринингового или диагностического методов исследования. Вопросы для повторения: 1. Какие органы и системы претерпевают изменения при развитии беременности? 2. Перечислите особенности функционирования сердечно-сосудистой системы при беременности. 3. Перечислите особенности функционирования желудочно-кишечного тракта. 4. Перечислите особенности функционирования мочевыделительной системы. 5. Перечислите изменения обмена веществ в организме беременной. Вопросы для самоконтроля знаний: 1. Сомнительные признаки беременности. 2. Вероятные признаки беременности. 3. Достоверные признаки беременности. 4. Диагностика ранних сроков беременности. 5. Определение срока беременности и даты родов. 6. Методы обследования беременных и рожениц. 7. Понятия «скрининговые» и «диагностические» исследования. 8. Виды инвазивных методов исследования. 9. Виды неинвазивных методов исследования. 10. Фетальная хирургия. Литература: 1. Савельева Г. М. Акушерство: учебник. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 656 с.: ил. 2. Акушерство. Учебник для ВУЗов Айламазян Э.К. – СпецЛит, - 2007 528с. 3. Акушерство. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР - Медиа, 2007.1200 с. 2 I. ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ОСНОВА ДЕЙСТВИЯ ВРАЧА В ПОСТАНОВКЕ ДИАГНОЗА БЕРЕМЕННОСТИ № Основные моменты диагностики Действия врача Дифференциальный диагноз А. Признаки беременности 1. Предположительные (сомнительные) Заболевания ЖКТ • перемены в аппетите (отвращение к мясу, рыбе и др.), Опрос женщины; прихоти (тяготение к острым блюдам, к необычным веществам – мелу, глине и др.), тошнота, рвота по утрам; • изменение обонятельных ощущений (отвращение к духам, табачному дыму и др.); Заболевания нервной системы • изменения со стороны нервной системы: раздражительность, сонливость, неустойчивость настроения и др. 2. Вероятные признаки Опрос; общий осмотр Нарушения овариально• прекращение менструации; менструального цикла Осмотр и пальпация Нарушение регуляции • пигментация кожи на лице, по белой линии живота, молочных желез и гипоталамо-гипофизарной сосков и околососковых кружков. выдавливания молозива; системы (галактарея) • появление молозива из открывающихся на соске Нарушения обмена веществ, молочных ходов при надавливании на молочные железы; кожные заболевания • синюшность (цианоз) слизистой оболочки влагалища и Осмотр наружных половых органов и входа шейки матки; во влагалище; Исследование при • изменение величины, формы и консистенции матки; Миома матки, эндометриоз тела помощи зеркал; матки Влагалищное и двуручное влагалищноабдоминального исследования 3 № Основные моменты диагностики 3. Дифференциальный диагноз Достоверные признаки • Определение частей плода при пальпации живота женщины; Наружное акушерское исследование (4 приема Леопольда) • Определение движений плода; Пальпация живота беременной • Регистрация сердечных тонов плода. Б. 1. Увеличение размеров живота См. таблицу 2. 2. Действия врача Аускультация сердечных тонов плода, частота которых 110-150 в мин. с 19-20 недель. Сердечные сокращения можно определять с 5-7 недель с помощью инструментальных методов исследования: УЗИ, ЭКГ, фонокардиографии, с 33 нед. - кардиотокографии (КТГ). Клинические проявления Пальпация живота Влагалищное и двуручное влагалищноабдоминального исследования Изменения матки и шейки матки № Основные моменты диагностики • Матка увеличивается и становится мягкой на ранних сроках беременности (в 6 недель); • Ощущение пульсации сосудов матки, проходящих вдоль ее боковых краев между листками широкой связки; 4 Действия врача Влагалищное и двуручное влагалищноабдоминального исследования Опухоли органов брюшной полости и малого таза Дифференциальный диагноз Опухоли матки • Размягчение матки между шейкой и дном, что создает ощущение наличия двух отдельных структур (признак Горвица-Гегара); • См. таблицу 2. • Синюшный оттенок шейки матки (признак Чедвика) 3. Лабораторные исследования - Гормональные пробы • определение хорионического гонадотропина в моче и сыворотке крови Иммунологические методы основаны на реакции преципитации с кроличьей антисывороткой, либо на фиксации комплемента, либо на подавлении реакции гемагглютинации. Радиоиммунологический метод в 10 раз чувствительнее иммунологического. Наиболее распространен метод двойных антител, основанный на преципитации антител к гормону. Применение радиоиммунологических методов дает возможность уже через 5-7 дней после имплантации плодного яйца определить уровень ХГ. Время определения составляет 1,5-2,5 мин. Иммуноферментные экспресс-методы определения ХГ или β-ХГ в моче позволяют диагностировать беременность через 1-2 недели после нидации плодного яйца. Тест-системы для быстрого определения беременности. Действия врача Дифференциальный диагноз Основные моменты диагностики В. Осмотр шейки матки в зеркалах Подтверждение беременности 5 1. Ощущение движений плода В 16-20 недель беременности Опрос женщины: начинает ощущать шевеления плода как движения внизу живота, похожие на перемещение газов в кишечнике 2. Выслушивание сердечных тонов плода Аускультация сердечных тонов плода, частота которых 110-150 в мин. с 1920 недель. УЗИ: Сердечные сокращения можно определять с 5-7 недель ЭКГ, ФКГ: с 12-14 недель, кардиотокография (КТГ) с 33 нед. Основные моменты диагностики Действия врача 6 Перистальтика кишечника Дифференциальный диагноз Проведение УЗИ 3. Ультразвуковое исследование Диагностика маточной беременности с помощью УЗИ возможна уже с 3-4 недель (с первого дня последней менструации!). При этом в толще эндометрия определяют плодное яйцо в виде округлого образования пониженной эхогенности с внутренним диаметром 0,20,4 см. К 7 неделям беременности у большинства беременных при исследовании в полости плодного яйца можно выявить эмбрион, как отдельное образование длиной 1 см. В эти сроки у эмбриона уже возможна визуализация сердца – участка с ритмичным колебанием небольшой амплитуды и слабо выраженной двигательной активностью. При выполнении биометрии в I триместре основное значение для установления срока беременности имеет определение среднего внутреннего диаметра плодного яйца и копчико-теменного размера (КТР) эмбриона, величины которых жестко коррелируют со сроком беременности. 7 Внематочная беременность: Отсутствие плодного яйца в полости матки, наличие образования в области придатков матки с низкорезистентным хориональным кровотоком (+ допплерография), наличие свободной жидкости в брюшной полости. II. ОПРЕДЕЛЕНИЕ СРОКА БЕРЕМЕННОСТИ И ДАТЫ РОДОВ Определение срока беременности производят на основании анамнестических данных (задержка менструации, дата первого шевеления плода), по данным объективного обследования (величина матки, размеры плода) и по данным дополнительных методов исследования (УЗИ). Срок беременности и дату родов определяют: 1. По дате последней менструации. От первого дня последней менструации отсчитывают количество дней (недель) на момент обследования беременной. Для определения даты родов у женщин с 28 дневным циклом к первому дню последней менструации прибавляют 280 дней (10 лунных месяцев) или используют формулу Негеле: от даты начала последней менструации отнимают 3 месяца и прибавляют 7 дней. Данный метод не может быть использован у женщин с нерегулярным менструальным циклом. 2. По первой явке. При постановке на учет по беременности до 12 недель при двуручном исследовании, и в более поздние сроки беременности при наружном акушерском исследовании, с определенной точностью можно определить срок беременности (см. таблицу 2). 3. По первому шевелению. Определение срока беременности по дате первого шевеления плода возможно во второй ее половине. В среднем первородящие женщины ощущают шевеление плода, начиная с 20 недель, а повторнородящие – с 18 недель беременности. 4. По данным ультразвукового исследования. Точность определения срока беременности по данным ультразвукового исследования очень высока, особенно в I триместре беременности. Во II и III триместрах ошибка определения срока беременности этим методом повышается, что связано с конституциональными особенностями развития плода или осложнениями беременности (гипотрофия плода, диабетическая фетопатия и т.д.), поэтому определенную ценность представляет динамическое ультразвуковое наблюдение за плодом. Таблица 2. Величина матки и высота стояния ее дна в различные сроки беременности Срок беременности, Признаки нед 4 Матка величиной с куриное яйцо 8 Матка величиной с гусиное яйцо 12 Матка величиной с мужской кулак, дно у верхнего края лона 16 Дно матки на середине расстояния между лоном и пупком (на 6 см выше лона) 20 Матка вытягивает живот, дно ее на расстоянии 11-12 см над лоном, появляются движения плода, выслушивается сердцебиение 24 Дно матки на уровне пупка, 22-24 см над лоном 28 Дно матки на 4 см выше пупка, 25-28 см над лоном 32 Дно матки на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком, 30-32 см над лоном, окружность живота на уровне пупка 80-85 см, пупок несколько сглажен, прямой размер головки 9-10 см 36 Дно матки у реберных дуг, на уровне мечевидного отростка, окружность живота 90 см, пупок сглажен, прямой размер головки 10-12 см 40 Дно матки опускается на середину между пупком и мечевидным отростком, 32 см над лоном, окружность живота 96-98 см, пупок выпячен, прямой размер головки 11-12 см. У первородящих головка прижата ко входу в малый таз, у повторнородящих – подвижная 5. По дородовому отпуску. По Российскому законодательству с 30 недель беременности женщина имеет право на дородовый отпуск. Объективное определение срока беременности в I триместре возможно при бимануальном обследовании женщины, т. к. матка в эти сроки располагается в малом тазу. С 16 недель дно матки прощупывают над лоном и о сроке беременности судят по высоте стояния дна матки над лонным сочленением, измеренной сантиметровой лентой. Для распознавания срока беременности известное значение имеет правильное измерение высоты стояния дна матки над лоном и объема живота. Измерение высоты стояния дна матки над лоном производят сантиметровой лентой или тазомером, при этом, женщина лежит на спине, ноги выпрямлены, мочевой пузырь опорожнен перед исследованием. Измеряют расстояние между верхним краем симфиза и наиболее выдающейся точкой дна матки. Во второй половине беременности производят измерение окружности живота сантиметровой лентой, которую спереди накладывают на уровень пупка, сзади – на середину поясничной области. III. АКУШЕРСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БЕРЕМЕННЫХ И РОЖЕНИЦ При обследовании беременной женщины или роженицы используют данные общего и специального анамнеза, проводят общее объективное и специальное акушерское обследование, лабораторные и дополнительные 9 метода исследования. К последним относят гематологические, иммунологические (серологические и др.), бактериологические, биохимические, гистологические, цитологические исследования; исследование сердечной деятельности, эндокринологические, математические методы исследования для выявления возможных заболеваний, осложнений беременности и нарушений развития плода. При соответствующих показаниях применяют рентгеноскопию и рентгенографию, амниоцентез, ультразвук и другие современные методы диагностики. 1. ОПРОС БЕРЕМЕННОЙ И РОЖЕНИЦЫ Опрос беременной и роженицы проводят по определенному плану. Опрос состоит из общей и специальной части. Все полученные данные заносят в карту беременной или в историю родов. I. Общий анамнез 1. Паспортные данные: фамилия, имя, отчество, возраст, место работы и профессия, место рождения и жительства. 2. Причины, заставившие женщину обратиться за медицинской помощью (жалобы). 3. Условия труда и быта. 4. Наследственность и перенесенные заболевания. Наследственные заболевания (туберкулез, сифилис, психические и онкологические заболевания, многоплодные беременности и др.), хронические интоксикации, в частности, курение, алкоголизм и наркомания у родителей. Важно получить сведения обо всех инфекционных и неинфекционных заболеваниях и операциях, перенесенных в раннем детстве, в период полового созревания и в зрелом возрасте, их течении и методах и сроках лечения. Аллергоанамнез. Перенесенные гемотрансфузии. II. Специальный анамнез 1. Менструальная функция: время появления менархе и установления менструаций, тип и характер менструаций (3-х или 4-х недельный цикл, продолжительность, количество теряемой крови, наличие болей и пр.); изменились ли менструации после начала половой жизни, родов, абортов; дата последней, нормальной менструации. 2. Секреторная функция: характер выделений из влагалища, их количество, цвет, запах. 3. Половая функция: с какого возраста начала половую жизнь, какой брак по счету, продолжительность брака, срок от начала половой жизни до наступления первой беременности, время последнего полового сношения. 4. Возраст и здоровье мужа. 5. Детородная (генеративная) функция. В этой части анамнеза собирают подробные сведения о предыдущих беременностях в хронологической последовательности, какая по счету настоящая беременность, течение предыдущих беременностей (не было ли токсикозов, гестозов, заболеваний сердечно-сосудистой системы, почек, печени и других органов), их осложнения и исход. 10 6. Перенесенные гинекологические заболевания: время возникновения, длительность заболевания, лечение и исход. 7. Течение настоящей беременности (по триместрам): • 1триместр (до 12недель) – общие заболевания, осложнения беременности (токсикозы, угроза прерывания и др.), дата первой явки в женскую консультацию и срок беременности, установленный при первом обращении. • 2 триместр (13-28 недель) – общие заболевания и осложнения в течение беременности, прибавка в весе, цифры артериального давления, результаты анализов, дата первого шевеления плода. • 3 триместр (29 – 40 недель) – общая прибавка в весе за беременность, ее равномерность, результаты измерений артериального давления и анализы крови и мочи, заболевания и осложнения беременности. Причины госпитализации. III. Определение сроков родов или сроков беременности. 2. ОБЩЕЕ ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ. Объективное исследование производят по общепринятым правилам, начиная с оценки общего состояния, измерения температуры, осмотра кожных покровов и видимых слизистых. Затем обследуют органы кровообращения, дыхания, пищеварения, мочевыделительную, нервную и эндокринную системы. 3. СПЕЦИАЛЬНОЕ АКУШЕРСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ. Специальное акушерское обследование включает три основных раздела: наружное акушерское исследование, внутреннее акушерское исследование и дополнительные методы исследования. 1. Наружное акушерское исследование производят путем осмотра, измерения, пальпации и аускультации. Осмотр позволяет выявить соответствие вида беременной ее возрасту. При этом обращают внимание на рост женщины, телосложение, состояние кожных покровов, подкожной клетчатки, молочных желез и сосков. Особое внимание обращают на величину и форму живота, наличие рубцов беременности (striae gravidarum), эластичность кожи. Рис. 1. Измерение уровня стояния дна матки. окружности Живота беременной. 11 Рис. 2. Измерение Во второй половине беременности и в родах при пальпации определяют головку, спинку и мелкие части (конечности) плода. Чем больше срок беременности, тем ясней пальпация частей плода. Приемы наружного акушерского исследования (Леопольда-Левицкого) – это последовательно проводимая пальпация матки, состоящая из ряда определенных приемов. Обследуемая женщина находится в положении на спине. Врач сидит справа от нее лицом к ней. Первый прием наружного акушерского исследования. Первым приемом определяют высоту стояния дна матки, его форму и часть плода, располагающуюся в дне матки. Для этого акушер ладонные поверхности обеих рук располагает на матке таким образом, чтобы они охватывали ее дно. ее Второй прием наружного акушерского исследования. Вторым приемом определяют положение плода в матке, позицию и вид плода. Акушер постепенно опускает руки со дна матки на правую и левую ее стороны и, осторожно надавливая ладонями и пальцами рук на боковые поверхности матки, определяет с одной стороны спинку плода по широкой поверхности, с другой – мелкие части плода (ручки, ножки). Этот прием позволяет определить тонус матки и ее возбудимость, прощупать круглые связки матки, их толщину, болезненность и расположение. Третий прием наружного акушерского исследования. Третий прием служит для определения предлежащей части плода. Третьим приемом можно определить подвижность головки. Для этого одной рукой охватывают предлежащую 12 часть и определяют, головка это или тазовый конец, симптом баллотирования головки плода. Четвертый прием наружного акушерского исследования. Этот прием, являющийся дополнением и продолжением третьего, позволяет определить не только характер предлежащей части, но и местонахождение головки по отношению к входу в малый таз. Для выполнения этого приема акушер становится лицом к ногам обследуемой, кладет руки по обеим сторонам нижнего отдела матки таким образом, чтобы пальцы обеих рук как бы сходились друг с другом над плоскостью входа в малый таз, и пальпирует предлежащую часть. При исследовании в конце беременности и во время родов этим приемом определяют отношение предлежащей части к плоскостям таза. Сердечные тоны плода выслушивают акушерским стетоскопом, начиная со второй половины беременности, в виде ритмичных, ясных ударов, повторяющихся 110150 раз в минуту. При головных предлежаниях сердцебиение лучше всего прослушивается ниже пупка. При тазовых предлежаниях – выше пупка (рис. 3). Рис. 3 Места наиболее ясного сердцебиения плода при типичных положениях: 1 — при переднем виде первой позиции затылочного предлежания; 2 — при заднем виде первой позиции затылочного предлежания; 13 3 — при переднем виде первой позиции тазового предлежания; 4 — при заднем виде первой позиции тазового предлежания; 5, 6, 7, 8 — то же при второй позиции. М.С. Малиновский предложил следующие правила для выслушивания сердцебиения плода: • при затылочном предлежании – вблизи головки ниже пупка на той стороне, куда обращена спинка, при задних видах – сбоку живота по передней подмышечной линии, • при лицевом предлежании – ниже пупка с той стороны, где находится грудка (при первой позиции – справа, при второй – слева), • при поперечном положении – около пупка, ближе к головке, • при предлежании тазовым концом – выше пупка, вблизи головки, на той стороне, куда обращена спинка плода. Изучение сердцебиения плода в динамике проводят с помощью мониторинга (кардиотокография, фонокардиография, ЭКГ), УЗИ и допплерометрии. 2. Внутреннее (влагалищное) исследование позволяет определить (рис.4 и 5) предлежащую часть, состояние родовых путей, наблюдать динамику раскрытия шейки матки во время родов, механизм вставления и продвижения предлежащей части. У рожениц влагалищное исследование производят при поступлении в родовспомогательное учреждение, и после излития околоплодных вод. В дальнейшем влагалищное исследование производят только по показаниям. Такой порядок позволяет своевременно выявить осложнения течения родов и оказать помощь. Влагалищное исследование беременных и рожениц является серьезным вмешательством, которое должны выполнять с соблюдением всех правил асептики и антисептики. 14 Рис. 4. Рис. 5. Рис.4. Влагалищное исследование. 1 – подготовка к исследованию; 2 – влагалищное (бимануальное исследование). Рис. 5. Исследование внутренней тазовой стенки (а) и измерение диагональной конъюгаты. Внутреннее исследование начинают с осмотра наружных половых органов (оволосение, развитие, отек вульвы, варикозное расширение вен), промежности (ее высота, ригидность, наличие рубцов) и преддверья влагалища. Затем производят обследование влагалища (ширина просвета и длина, складчатость и растяжимость стенок влагалища, наличие рубцов, опухолей, перегородок и других патологических состояний). Рис. 6. Вычисление диагональной конъюгаты. После обследования влагалища находят шейку матки и определяют ее форму, величину, консистенцию, степень зрелости, укорочение, размягчение, расположение по продольной оси таза, проходимость зева для пальца. Определяют предлежащую часть (ягодицы, головка, ножки), где они находятся (над входом в малый таз, во входе малым или большим сегментом, в полости, в выходе таза). В конце исследования для уточнения размеров малого таза измеряют диагональную конъюгату (рис. 6) 15 (conjugata diagonalis) - расстояние между мысом (promontorium) и нижним краем симфиза (в норме не менее 13см). 4. ПРЕНАТАЛЬНЫЙ СКРИНИНГ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ Часто термины "скрининг" и "диагностика" используются как синонимы. Тем не менее, между этими двумя понятиями имеется существенная разница (табл. 3). Скрининговые тесты проводятся у всех беременных для выделения групп риска тех или иных заболеваний. Они абсолютно безопасны и выполняются в отношении достаточно распространенных заболеваний, наличие которых можно будет впоследствии подтвердить с помощью точных диагностических методов. В свою очередь, диагностическое исследование проводятся у беременных, попавших в группу высокого риска по результатам проведенного скрининга. Диагностические исследования часто инвазивны и сопровождаются определенным риском самопроизвольного аборта. Разумеется, для оправдания применения подобных методов выявляемое заболевание должно быть тяжелым. Таблица 3. Различие между скрининговыми и диагностическими исследованиями Показатель Скрининговое Диагностическое исследование исследование Исследуемая популяция Все беременные Беременные из группы высокого риска определенной патологии Цель исследования Выявить группу высокого риска Диагностировать заболевание Наиболее часто используемые методы Сбор анамнеза Биохимические исследования крови матери Вирусологическое исследование УЗИ Наличие метода Необходимое условие диагностики, который для проведения позволит подтвердить исследования патология Опасность УЗИ Амниоцентез Биопсия ворсин хориона Кордоцентез Осведомленность пациентки о возможном риске при проведении исследования Беспокойство женщины Определенный в случае попадания в 16 риск исследования группу высокого риска самопроизвольного аборта после проведения инвазивного метода исследования 1. Инвазивные диагностические методы Существует несколько методов, позволяющих получить материал у плода, который впоследствии будет использован для цитогенетического, биохимического, ферментного или молекулярно-генетического анализа, что позволит поставить диагноз в антенатальном периоде. Все эти методы имеют определенную степень риска самопроизвольного аборта при их применении. Амниоцентез. Тонкую иглу трансабдоминальным доступом под контролем ультразвука вводят в амниотическую полость (рис.7). Берут небольшое количество околоплодных вод, содержащих фибробласты плода. Амниоцентез обычно проводится не ранее 15 нед беременности. Риск самопроизвольного аборта составляет 1 %. Исследование ворсин хориона. Тонкую иглу трансабдоминально или трансцервикально под контролем ультразвука подводят к плаценте (рис.1). Через иглу производят аспирацию или биопсию ворсин хориона. Исследование обычно проводится не ранее 10 нед беременности. Риск самопроизвольного аборта 2-3 %. Хотя технически возможно проведение исследования ворсин хориона в более ранние сроки, этого стараются избегать, поскольку повышается риск пороков развития (расщелина губы, расщелина неба, отсутствие пальцев). Кордоцентез. Под контролем ультразвука тонкую иглу трансабдоминально вводят в пуповину для взятия крови плода (рис. 1). Как правило, это исследование проводится не ранее 20-й недели беременности. Риск хорионамнионита, излития околоплодных вод, резус-иммунизации, кровотечения у плода, гематомы сосудов пуповины, внутриутробной задержки роста плода составляют 2-3%, риск гибели плода - около 1 %. Хотя технически возможно проведение кордоцентеза в более ранние сроки, в связи с повышением риска самопроизвольного аборта этого стараются избегать. Рис. 7. Места пункции при амниоцентезе, биопсии ворсин хориона и кордоцентезе. 17 2. Лабораторные методы исследования Цитогенетическое исследование. Полученные с помощью инвазивных методов клетки плода выращивают в культуре до тех пор, пока не получают достаточное количество митотических клеток для цитогенетического анализа. Время на постановку диагноза после проведения амниоцентеза, взятия ворсин хориона и кордоцентеза составляет соответственно 2-3 нед, 1-2 нед и 24-48 ч. В материале, полученном при биопсии хориона уже содержится большое количество клеток в состоянии митоза, поэтому возможно их непосредственное исследование (без выращивания культуры) с получением результатов в течение 24-48 ч. Качество диагностики в последнем случае достаточно для исключения анеуплоидии (аномального числа хромосом), однако, поскольку на полученных препаратах невозможно проводить дифференциальную окраску хромосом (по Гимзе), этот вариант исследования не позволяет установить наличие хромосомных аберраций, например делеции или инверсии. ДНК-анализ. ДНК клеток плода может быть использована для проведения анализа методом гибридизации (при серповидноклеточной анемии, муковисцидозе), полимеразной цепной реакции (синдром ломкой Х-хромосомы, врожденный токсоплазмоз, внутриутробная цитомегаловирусная инфекция), а также анализа сцепления генов (синдром ломкой Х-хромосомы). Биохимический анализ. В случае недоступности ДНК-анализа возможна диагностика некоторых заболеваний (врожденная гипоплазия коры надпочечников, мукополисахаридозы) с помощью биохимических исследований. 3. Неинвазивные методы диагностики Кардиотокография. В настоящее время кардиотокография (КТГ) представляет один из ведущих методов оценки состояния плода в анте- и интранатальном периодах. Современные кардиомониторы плода основаны на принципе Допплера; их использование позволяет регистрировать изменение интервалов между отдельными циклами сердечной деятельности плода, которые преобразуются в изменения частоты сердечных сокращений и предстают в виде светового, звукового и графического изображений. Приборы оснащены также датчиками, позволяющими регистрировать одновременно сократительную деятельность матки и движения плода. Различают непрямую (наружную) и прямую (внутреннюю) кардиотокографию. Во время беременности используется только непрямая кардиотокография; она же наиболее распространена и в родах, так как применение наружных датчиков практически не имеет противопоказаний и абсолютно безвредно. Изучение КТГ начинают с определения базального ритма. Нормальный базальный ритм варьирует в пределах 110—150 уд/мин (в среднем — 140—145 уд/мин). Снижение базального ритма ниже 110 уд/мин оценивают как брадикардию, а увеличение более 150 уд/мин — как тахикардию. Тахикардия плода свидетельствует о начальных проявлениях гипоксии плода с сохранением его компенсаторных возможностей. О снижении резервных возможностей плода в большей степени свидетельствует брадикардия. 18 При характеристике базального ритма необходимо учитывать его вариабельность, т. е. частоту и амплитуду мгновенных изменений частоты сердечных сокращений плод (мгновенные осцилляции). Подсчет частоты и амплитуды мгновенных осцилляции проводят в течение каждых последующих 10 мин. Амплитуду осцилляции определяют по величине отклонения от базального ритма, частоту — по количеству осцилляции за 1 минуту. Различают следующие типы вариабельности базального ритма: • немой (монотонный) ритм, характеризующийся низкой амплитудой — 0—5 уд/мин; • слегка ундулирующий — 5—10 уд/мин; • ундулирующий — 10—15 уд/мин; • сальтаторный — 25—30 уд/мин. Частоты мгновенных осцилляций в норме 7—12 в минуту. КТГ является одним из ведущих методов диагностики состояния плода в антенатальном периоде (рис. 8). Использование кардиомониторного наблюдения за плодом при осложненном течении беременности позволяет выявить гипоксию плода, прогнозировать исход родов и, тем самым, выработать оптимальный метод родоразрешения. Запись КТГ проводят в положении женщины на левом боку в течение 40—60 мин. Регистрация стабильной качественной записи КТГ, способствующая проведению адекватного анализа состояния плода, возможна только с 32-й недели беременности (связано с формированием кардиального рефлекса). Рис. 8. Нормальная кардиотокограмма. Критериями нормальной кардиотокограммы: 1. базальный ритм в пределах 110—150 уд/мин; 19 2. амплитуда вариабельности базального ритма — 5—25 уд/мин; 3. децелерации отсутствуют или отмечаются спорадические, неглубокие и очень короткие; 4. идентифицируются 2 и более акцелерации на протяжении 10 мин записи. К патологическим типам кардиотокограмм относят следующие (рис. 9): 1. базальный ритм менее 100 или более 170 уд/мин; 2. вариабельность базального ритма менее 5 уд/мин, наблюдаемая на протяжении более чем 40 мин записи; 3. выраженные вариабельные децелерации или выраженные повторяющиеся ранние децелерации; 4. длительные децелерации; 5. синусоидальный тип, характеризуется < 6 уд/мин, амплитудой <10 уд/мин и продолжительностью 20 мин и более. Рис. 9. Патологический тип кардиотокограммы. Помимо анализа сердечной деятельности плода в покое, большую помощь в оценке резервных возможностей фетоплацентарной системы с помощью антенатальной КТГ оказывают функциональные пробы. Наибольшее распространение получили нестрессовый (НСТ) и стрессовый (окситоциновый) тесты. Сущность НСТ заключается в изучении реакции сердечно-сосудистой системы плода в ответ на его движения. При нормальном течении беременности в ответ на шевеление плода ЧСС в среднем увеличивается на 10 мин и более. В этом случае тест считается положительным. При отсутствии изменений ЧСС в 20 ответ на шевеления плода НСТ отрицательный, что свидетельствует о наличии внутриутробной гипоксии плода. Окситоциновый тест основан на изучении реакции сердечно-сосудистой системы плода в ответ на индуцированные сокращения матки. Для проведения теста внутривенно вводят раствор окситоцина (0,01 ЕД/1 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы). Тест оценивают как положительный, если в течение 10 мин при скорости введения окситоцина 1 мл/мин наблюдается не менее 3 сокращений матки. При достаточных компенсаторных возможностях фетоплацентарной системы в ответ на сокращение матки наблюдается нерезко выраженная кратковременная акцелерация или ранняя непродолжительная децелерация. Выявление поздних, особенно U-образных, децелераций свидетельствует о фетоплацентарной недостаточности. Задача мониторного наблюдения в процессе родов заключается в своевременном распознавании ухудшения состояния плода, что позволяет осуществить адекватные терапевтические меры, а при необходимости ускорить родоразрешение. Диагностическая ценность метода повышается при тщательном сопоставлении данных КТГ с акушерской ситуацией и другими методами оценки состояния плода. Запись кардиотокограмм осуществляется при поступлении женщины в родильный дом, а затем может производиться периодически, если первичная запись оценена как нормальная в течение 30 мин и более, а роды протекают без осложнений. Непрерывную запись кардиотокограммы проводят при патологическом или подозрительном типах первичной кривой, а также у беременных с отягощенным акушерским анамнезом. Ультразвуковое сканирование (УЗС) представляет высоко информативный, безвредный метод исследования и позволяет проводить динамическое наблюдение за состоянием плода. УЗС производят при подозрении на многоплодие, многоводие, внематочную и неразвивающуюся беременность, пузырный занос, синдром задержки развития плода и врожденные пороки развития, а также патологию плаценты (аномалии прикрепления, преждевременная отслойка и плацентарная недостаточность). Наиболее оптимальными сроками для обследования являются 10-12 нед, 22-24 нед и 32-34 недели беременности – скрининговые УЗИ. При осложненном течении беременности УЗС проводят в любые ее сроки. Оценка жизнедеятельности эмбриона в ранние сроки основывается на регистрации его сердечной деятельности и двигательной активности. Ультразвуковое исследование в I и II триместрах беременности позволяет осуществлять диагностику неразвивающейся беременности, анэмбрионии, различных стадий самопроизвольного выкидыша, пузырного заноса, внематочной беременности, аномалий развития матки, многоплодную беременность. Неоспоримое преимущество имеет ультразвуковое сканирование у беременных с миомой матки и патологическими образованиями яичников. 21 В ходе оценки развития плода во II и III триместрах беременности основное внимание акцентируют на следующих фетометрических параметрах: бипариетальном размере головки, среднем диаметре грудной клетки и живота, а также длине бедренной кости. Ультразвуковое исследование является одним из наиболее точных методов диагностики синдрома задержки развития плода. Эхографический диагноз синдрома основывается на сопоставлении фетометрических показателей, полученных во время исследования, с нормативными показателями для данного срока беременности. Оптимальной и вместе с тем достоверной методикой определения предполагаемой массы плода с помощью УЗС является формула, основанная на измерении бипариетального размера головки и окружности живота плода, и окружности живота и длины бедра. Возможности современной ультразвуковой аппаратуры позволяют с высокой степенью точности оценить деятельность различных органов и систем плода, а также антенатально диагностировать большинство врожденных пороков развития. Ультразвуковая плацентография способствует установлению локализации плаценты, ее толщины и структуры. Плацента располагается, главным образом, на передней или задней поверхностях полости матки с переходом на одну из ее боковых стенок. Допплерометрическое исследование кровотока в системе мать— плацента—плод. В акушерской практике наибольшее распространение получил качественный анализ кривых скоростей кровотока (рис. 10 и 11), показатели которого не зависят от диаметра сосуда и величины угла инсонации. При этом основное значение отводится показателям, определяющим соотношение скоростей кровотока в различные фазы сердечного цикла — индексу резистентности (ИР), систоло-диастолическому отношению (СДО), пульсационному индексу (ПИ). 22 Рис. 10. Допплерограмма нормальных (а) КСК маточной артерии во II триместре беременности. 23 Рис. 11. Допплерограммы патологических (б) КСК маточной артерии во II триместре беременности. Применение современной ультразвуковой аппаратуры с высокой разрешающей способностью позволяет оценить кровоток в большинстве сосудов плода (аорта, легочный ствол, нижняя и верхняя полые вены, артериальный проток, общая, внутренняя и наружная сонные артерии, передняя, средняя и задняя мозговые артерии, почечные артерии, печеночные и пупочная вены, а также артерии верхних конечностей). Наибольшее практическое значение имеет исследование кровообращения в маточных артериях и их ветвях (аркуатных, радиальных), а также в артерии пуповины. Анализ кровотока в аорте плода при патологических кривых скоростей кровотока (КСК) в артерии пуповины дает возможность оценить степень тяжести нарушений собственно плодовой геодинамики. Новейшим методом, основанным на эффекте Допплера, является цветное допплеровское картирование (ЦДК). Высокая разрешающая способность метода способствует визуализации и идентификации мельчайших сосудов микроциркуляторного русла. Применение ЦДК обеспечивает возможность исследования кровотока в ветвях маточной артерии (вплоть до спиральных артерий), терминальных ветвях артерии пуповины, межворсинчатом пространстве, что позволяет изучить особенности становления и развития внутриплацентарной гемодинамики и, тем самым, своевременно 24 диагностировать осложнения, связанные с формированием плацентарной недостаточности. Гормональные методы исследования. Во взаимоотношениях между организмами матери и плода плацента играет роль железы внутренней секреции. В ней происходят процессы синтеза, секреции и превращения ряда гормонов белковой и стероидной структуры. Уже в предимплантационный период на стадии бластоцисты зародышевые клетки секретируют прогестерон, эстрадиол и хорионический гонадотропин, имеющие большое значение для имплантации плодного яйца. В процессе органогенеза плода гормональная активность плаценты возрастает, и в течение всей беременности плацента секретирует большое количество гормонов. В развитии беременности важную роль играет плацентарный гормон — хорионический гонадотропин (ХГ), являющийся продуктом синцитиотрофобласта. ХГ находят в крови беременных женщин сразу после имплантации плодного яйца. С прогрессированием беременности уровень его в крови повышается, удваиваясь каждые 1,7—2,2 дня в течение 30 дней. Большое значение в развитии беременности и нормальных взаимоотношений в системе мать—плацента—плод отводится плацентарному лактогену (ПЛ). Основная биологическая роль ПЛ заключается в регуляции углеводного и липидного обменов и усилении синтеза белка в организме плода. ПЛ выявляется в крови матери уже с 5-6 недели беременности. ПЛ практически не проникает к плоду, в околоплодных водах его уровень в 8—10 раз ниже, чем в крови матери. Отмечена прямая зависимость между уровнем ПЛ в крови матери и в амниотической жидкости, между содержанием гормона в крови и массой плода и плаценты, что послужило основанием для оценки состояния плаценты и плода по уровню ПЛ в крови и околоплодных водах. Фетальная хирургия С совершенствованием методов ультразвуковой и инвазивной пренатальной диагностики открылась возможность для развития нового направления в перинатологии — хирургии плода. Некоторые патологические состояния плода могут коррегироваться до его рождения, что предотвращает рождение детей в тяжелом состоянии. Первая внутриутробная хирургическая операция — заменное переливание крови плода — выполнена при тяжелой форме гемолитической болезни плода путем кордоцентеза. Другое направление фетальной хирургии связано с пункцией и опорожнением патологических скоплений жидкости в полостях плода (гидроторакс, асцит, гидроперикард), возникающих в случаях иммунной и неиммунной водянки плода. Предпринимались также попытки внутриутробного лечения плода с гидроцефалией, сводившегося к имплантации вентрикулоамниотического шунта для снижения внутричерепного давления. Перинатальная смертность среди пролеченных плодов составила 18%; у 66% выживших были выявлены нарушения физического и психического развития от умеренной до тяжелой степени. 25 Перспективными являются оперативные пособия при обратной артериальной перфузии у близнецов (специфическая патология при многоплодной беременности, характеризующаяся сосудистыми сообщениями между плодами, которые могут быть причиной смерти того или другого близнеца). Обратная артериальная перфузия происходит только у близнецов со сросшимися плацентами. При застойной сердечной недостаточности (появление перикардиального выпота) проводят пункцию гидроперикарда; при многоводии — лечебный амниоцентез. Кроме этого возможно проведение лигирования сообщающихся сосудов в пуповине или их лазерная коагуляция, выполняемые под эндоскопическим контролем. Ситуационные задачи: Задача 1. Женщина 24 лет, живущая половой жизнью, обратилась в женскую консультацию с жалобами на задержку менструации в течение 14 дней. Отмечает изменения вкусовых ощущений и непереносимость некоторых запахов. По утрам беспокоит тошнота. Предварительный диагноз. Дополнительные методы диагностики. Дифференциальный диагноз. Задача 2. Женщина 49 лет, страдающая ожирением, живущая половой жизнью, обратилась с жалобами на задержку менструации в течение 4 месяцев и появление слабости, сонливости, плаксивости, повышение перистальтики кишечника. Из анамнеза: менструальный цикл нерегулярный в течение последнего года, были уже задержки менструаций по 2-3 месяца. Предварительный диагноз. Дополнительные методы диагностики. Дифференциальный диагноз. Задача 3. У женщины при посещении врача 12 июня 2006 года тест на беременность положительный. Менструальный цикл регулярный 28-дневный, последняя менструация была с 1 по 4 апреля 2006 года. Определить срок беременности на момент посещения врача и определить предполагаемый срок родов. Задача 4 . У женщины при посещении врача 25 января по УЗИ диагностирована маточная беременность и установлен срок 12 недель. Менструальный цикл нерегулярный, последняя менструация была с 23 по 27 ноября. Определить срок беременности на момент посещения врача и определить предполагаемый срок родов. Задача 5. Женщине при посещении врача 2 марта было произведено второе скрининговое УЗИ, по размерам плода выставлен диагноз 22 недели беременности. Из анамнеза: дату последних менструаций не помнит. По УЗИ в 26 первом триместре 7 декабря диагностирована маточная беременность и установлен срок 11 недель. Определить срок беременности на момент посещения врача и определить предполагаемый срок родов. Оценить правильность установления срока беременности 2 марта. Тестовые задания: 1. Предположительные признаки беременности все, кроме a. перемены в аппетите и изменение обонятельных ощущений b. тошнота, рвота по утрам c. прекращение менструации d. раздражительность 2. Вероятные признаки беременности все, кроме a. цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки b. выслушивание сердечных тонов плода c. изменение величины, формы и консистенции матки 3. Достоверные признаки беременности a. определение частей плода при пальпации живота женщины b. прекращение менструации c. определение движений плода во время пальпации d. пигментация кожи на лице, по белой линии живота, сосков и околососковых кружков 4. Лабораторные методы диагностики беременности a. Радиоиммунологический метод b. Иммуноферментные экспресс-методы c. Иммунологические методы 5. Срок беременности и дату родов определяют a. По дате последней менструации b. По данным ультразвукового исследования c. По первой явке d. По дородовому отпуску 6. Наружное акушерское исследование включает a. осмотр, измерение, пальпация b. осмотр, пальпация, аускультация c. осмотр, измерение, пальпация, аускультация 7. Внутреннее исследование включает a. состояние родовых путей, динамику раскрытия шейки матки, механизм вставления предлежащей части b. определение предлежащей части плода, состояние родовых путей, динамику раскрытия шейки матки, механизм вставления предлежащей части c. определение предлежащей части плода, состояние родовых путей, динамику раскрытия шейки матки 8. Биопсия ворсин хориона и кордоцентез являются a. скрининговыми методами исследования 27 b. диагностическими методами исследования 9. Целью скринингового следования является a. выявить группу высокого риска b. диагностировать заболевание 10. Амниоцентез проводится a. с 15 нед беременности b. с 12 нед беременности c. после 28 недели беременности 11. Осложнения при проведении кордоцентеза a. хорионамнионит b. излитие околоплодных вод c. прерывание беременности d. внутриутробная гибель плода 12. К лабораторным методам диагностики состояния плода относят a. биопсия ворсин хориона b. цитогенетическое исследование c. ДНК-анализ d. биохимический анализ 13. Неинвазивные методы диагностики все, кроме a. УЗИ b. Амниоцентез c. КТГ d. Допплерометрия 14. Критериями нормальной КТГ являются a. базальный ритм в пределах 100—140 уд/мин, амплитуда вариабельности базального ритма — 5—25 уд/мин, децелерации отсутствуют или отмечаются спорадические, неглубокие и очень короткие, идентифицируются 2 и более акцелерации на протяжении 10 мин записи b. базальный ритм в пределах 110—150 уд/мин, амплитуда вариабельности базального ритма —1-4 уд/мин, децелерации отсутствуют или отмечаются спорадические, неглубокие и очень короткие, идентифицируются 2 и более акцелерации на протяжении 10 мин записи c. базальный ритм в пределах 110—150 уд/мин, амплитуда вариабельности базального ритма — 5—25 уд/мин, децелерации отсутствуют или отмечаются спорадические, неглубокие и очень короткие, идентифицируются 2 и более акцелерации на протяжении 10 мин записи 15. Сущность нестрессового теста заключается a. в изучении реакции сердечно-сосудистой системы плода в ответ на его движения b. в изучении реакции сердечно-сосудистой системы плода в ответ на сокращения матки 16. Скрининговые УЗИ проводятся в сроки беременности a. 12 нед, 24 нед, 33 нед b. 15 нед, 36 нед, 40 нед 28 c. 5 нед, 16 нед, 30 нед 17. Ультразвуковое исследование в I и II триместрах беременности позволяет осуществлять a. диагностику врожденных аномалий развития плода b. диагностику различных стадий самопроизвольного выкидыша c. аномалий развития матки d. многоплодную беременность 18. К показателям допплерометрии относятся a. систоло-диастолическое отношение b. пульсационный индекс c. индекс резистентности 29 ТЕМА: РОДОВЫЕ ПУТИ (ЖЕНСКИЙ ТАЗ, МЫШЦЫ И ФАСЦИИ ТАЗОВОГО ДНА) ПЛОД С АКУШЕРСКОЙ ТОЧКИ ЗРЕНИЯ Цель занятия: изучить два компонента родового акта: родовые пути (анатомию женского таза и мягких родовых путей); плод, как объект родов; изучить основные акушерские термины. Вопросы для повторения: 1. Анатомия таза: 1) кости таза; 2) мышцы тазового дна; 3) фасции таза; 2. Основные сосуды и нервы таза. 3. Органы таза. 4. Анатомические отличия женского и мужского таза. 5. Анатомическое строение черепа новорожденного. Вопросы для самоконтроля знаний: 1. Особенности женского таза и его отличие от мужского. 2. Большой таз, границы, размеры. Измерение размеров таза. 3. Кости малого таза, его границы. 4. Плоскость входа в малый таз (границы и размеры). 5. Плоскости широкой части малого таза (границы и размеры). 6. Плоскость узкой части малого таза (границы и размеры). 7. Плоскость выхода малого таза (границы и размеры). 8. Анатомическая и истинная конъюгата (границы и размеры). 9. Мышцы тазового дна. 10.Позиция и вид плода. 11.Положение плода в матке и его определение. 12.Анатомическое строение черепа новорожденного. 13.Швы и роднички на головке новорожденного, их физиологическое значение. 14.Основные размеры головки плода и его и окружности. Литература: 1. Савельева Г. М. Акушерство: учебник. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 656 с.: ил. 2. Акушерство. Учебник для ВУЗов Айламазян Э.К. – СпецЛит, - 2007 528с. 3. Акушерство. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР - Медиа, 2007.1200 с. Содержание занятия 30 Большое значение в акушерстве имеет костный таз, составляющий прочную основу родовых путей. Тазовое дно, растягиваясь, включается в родовой канал и способствует рождению плода. ЖЕНСКИЙ ТАЗ (КОСТНЫЙ ТАЗ) Костный таз представляет собой прочное вместилище для внутренних половых органов женщины, прямой кишки, мочевого пузыря и окружающих их тканей. Таз женщины образует родовой канал, по которому продвигается рождающийся плод. Отличия таза новорожденной девочки от таза взрослой женщины: 1. Крестец прямой и узкий, располагается отвесно; 2. Мыс почти отсутствует, область его располагается выше плоскости входа в таз; 3. Вход в малый таз имеет овальную форму; 4. Крылья подвздошных костей стоят круто; 5. Таз значительно суживается к выходу; 6. По мере развития организма происходит изменение объема и формы таза. Развитие таза, как и всего организма в целом, определяется условиями среды и наследственными факторами. На формирование таза в детском возрасте особое влияние оказывают воздействия, связанные с сидением, стоянием, ходьбой. Когда ребенок начинает сидеть, давление туловища передается на таз через позвоночный столб. При стоянии и ходьбе к давлению на таз сверху присоединяется давление со стороны нижних конечностей. Под влиянием давления сверху крестец несколько вдвигается в таз. Происходит постепенное увеличение таза в поперечном направлении и относительное уменьшение переднезадних размеров. Кроме того, крестец под влиянием давления сверху поворачивается вокруг своей горизонтальной оси так, что мыс опускается и начинает выступать во вход в таз. В связи с этим вход в таз постепенно приобретает форму поперечного овала с выемкой в области мыса. При повороте крестца вокруг горизонтальной оси верхушка его должна была бы отойти кзади, но она удерживается натяжением крестцово-остистых и крестцово-бугристых связок. В результате взаимодействия этих сил образуется изгиб крестца (крестцовая впадина), типичный для таза взрослой женщины. Отличия женского таза от мужского начинают выявляться в период полового созревания и становятся отчетливыми в зрелом возрасте: 1. кости женского таза более тонкие, гладкие и менее массивные; 2. женский таз ниже, шире и больше в объеме; 3. крестец у женщин шире и не так сильно вогнут; 4. крестцовый мыс у женщин выступает вперед меньше; 5. симфиз женского таза короче и шире; 6. вход в малый таз у женщины обширнее, форма входа поперечноовальная, с выемкой в области мыса; вход в мужской таз напоминает карточное сердце в связи с более резким выступом мыса; 7. полость малого таза у женщин обширнее, по своим очертаниям приближается к цилиндру, изогнутому кпереди; полость мужского таза меньше, она воронкообразно сужается книзу; 31 8. выход женского таза шире потому, что расстояние между седалищными буграми больше, лонный угол шире (90-100°), чем у мужчин (70-75°); копчик выдается кпереди меньше, чем в мужском тазу. КОСТИ ТАЗА (табл.1). Таз состоит из четырех костей: двух тазовых (безымянных), крестца и копчика. Таблица 1. До 16-18 лет состоит из трех костей, соединенных Тазовая хрящами: подвздошной, лонной и седалищной. После (безымянная) кость (os coxae, os окостенения хрящей указанные кости срастаются между собой, образуя безымянную кость. innominatum) 1. Подвздошная кость (os ilium): тело и крыло. Тело Составляет короткую, утолщенную часть подвздошной кости, оно участвует в образовании вертлужной впадины. Крыло Широкая пластинка с вогнутой внутренней и выпуклой наружной поверхностью. Наиболее утолщенный свободный верхний край крыла образует гребень подвздошной кости (crista iliaca). Спереди гребень начинается выступом (передневерхняя ость - spina iliaca anterior superior), ниже располагается второй выступ (пердненижняя ость – spina iliaca anterior inferior). Гребень подвздошной кости сзади заканчивается задневерхней подвздошной остью (spina iliaca posterior superior), ниже которой располагается второй выступ – задненижняя подвздошная ость (spina iliasa posterior inferior). На внутренней поверхности подвздошной кости, в области перехода крыла в тело, располагается гребневидный выступ, который образует дугообразную пограничную, или безымянную линию (linea terminalis, s innominata). Эта линия идет от крестца поперек всей подвздошной кости, спереди переходит на верхний край лонной кости. 2. Седалищная кость (os ischii) Тело Участвует в образовании вертлужной впадины Ветви: Верхняя ветвь идет от тела книзу и заканчивается верхняя и нижняя седалищным бугром (tuber ischiadicum). На задней поверхности нижней ветви имеется выступ – седалищная ость (spina ischiadica). Нижняя ветвь направляется кпереди и кверху и соединяется с нижней ветвью лонной кости. 3. Лонная кость, или лобковая (os pubis) 32 Тело Короткое тело лонной кости составляет часть вертлужной впадины. Верви: верхняя Нижняя ветвь соединяется с соответствующей ветвью (горизонтальная) и седалищной кости. Верхние и нижние ветви обеих нижняя лонных костей спереди соединяются друг с другом (нисходящая). посредством малоподвижного лонного сочленения (соединения) – симфиза (symphisis). Обе лонные кости соединяются в симфизе промежуточным хрящом, в котором нередко бывает маленькая щелевидная полость, заполненная жидкостью; при беременности эта щель увеличивается. Нижние ветви лонных костей образуют под симфизом угол, который называется лонной дугой. 4. Крестец (os sacrum) Состоит из пяти сросшихся позвонков. Широкая часть его – основание крестца – обращена вверх, узкая часть – верхушка крестца – вниз. Задняя поверхность крестца выпуклая, передняя – вогнутая, она образует крестцовую впадину. Основание крестца (поверхность I крестцового позвонка) сочленяется с V поясничным позвонком; на середине передней поверхности основания крестца образуется выступ – крестцовый мыс (promontorium). Между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня удается прощупать впадину (надкрестцовую ямку), которой пользуются при измерении таза. 5. Копчик (os coccygis) Состоит из 4-5 сросшихся позвонков, представляет собой небольшую кость, суживающихся книзу. Кости таза соединены посредством симфиза, крестцово-подвздошных и крестцово-копчикового сочленений. В сочленениях таза располагаются хрящевые прослойки. Сочленения таза укреплены прочными связками. Симфиз является малоподвижным сочленением, полусуставом. Различают два отдела таза: 1. верхний – большой таз 2. нижний – малый таз. Границами между большим и малым тазом являются: 1. спереди – верхний край симфиза и лонных костей, 2. с боков – безымянные линии, 3. сзади – крестцовый мыс. Плоскость, лежащая между большим и малым тазом, является плоскостью входа в малый таз, эта плоскость имеет важнейшее значение в акушерстве. 33 1. БОЛЬШОЙ ТАЗ. Большой таз ограничен с боков крыльями подвздошных костей, сзади – последними поясничными позвонками, спереди – нижним отделом брюшной стенки. К размерам большого таза относят (табл.2): Таблица 2. Размер большого таза Distantia spinarum Distantia cristarum Distantia trochanterica Conjucata externa Между передневерхними остями подвздошных костей Между наиболее удаленными точками гребней подвздошных костей Между наиболее удаленными точками больших вертелов Между верхненаружным краем лонного сочленения и верхним углом ромба Михаэлиса Способ измерения Тазомер Тазомер Тазомер Тазомер Величина размера, см 25-26 28-29 30-31 20-21 Граница размера Большой таз доступен для исследования, его размеры определяют и довольно точно (рис.1). 34 Рис. 1. Определение наружных размеров таза женщины. 1 — Distantia spinarum; 2 — Distantia cristarum; 3 — Distantia trochanterica; 4— Conjucata externa. По размерам большого таза можно судить о размерах малого таза, который непосредственному измерению недоступен. Между тем определение размеров малого таза имеет важное значение, так как через неподатливый костный канал малого таза проходит рождающийся плод. Ромб Михаэлиса Это площадка на задней поверхности крестца (рис. 2). Границы: • верхний угол — углубление между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня; • боковые углы — задние верхние ости подвздошных костей; • нижний — верхушка крестца; • сверху и снаружи ромб ограничен выступами больших спинных мышц; 35 • снизу и снаружи — выступами ягодичных мышц. Рис. 2. Форма крестцового ромба: 1 – нормальный; 2 – плоскорахитический таз; 3- общеравномерносуженный таз; 4 – кососуженный таз. Размеры ромба Михаэлиса: • вертикальный (между верхним и нижним углом) – 11 см; • горизонтальный (между боковыми углами) – 10 см. Индекс Соловьева – 1/10 окружности лучезапястного сустава (измерение сантиметровой лентой). Свидетельствует о толщине кости. Средняя толщина кости – индекс Соловьева 1,4-1,6; широкая кость индекс Соловьева более 1,6; узкая кость - индекс Соловьева – менее 1,4. От толщины костей зависит объем полости малого таза. 2. МАЛЫЙ ТАЗ. Плоскости и размеры малого таза (табл.3). Малый таз представляет собой костную часть родового канала. Задняя стенка малого таза состоит из крестца и копчика, боковые стенки образованы седалищными костями, передняя – лонными костями и симфизом (рис.3,4,5). В малом тазу существуют следующие отделы: 1. Вход. 2. Полость: 1) широкая часть; 2) узкая часть; 3. Выход. В соответствии с этим рассматривают четыре плоскости малого таза: 1. I – плоскость входа в таз, 2. II – плоскость широкой части полости малого таза, 3. III – плоскость узкой части полости таза, 4. IV – плоскость выхода таза. 36 Рис. 3. Размеры входа в малый таз 1 – прямой; 2- поперечный 3 – правый косой; 4- левый косой Рис. 4. Размеры плоскости выхода: 1 – прямой; 2- поперечный Рис. 5. Сагиттальный разрез таза с обозначением конъюгат и переднезаднего размера выхода малого таза. 37 Таблица 3. № Название плоскостей 1. Плоскость малый таз входа Границы плоскостей Размеры плоскостей в 1) спереди – верхний прямой край симфиза и верхневнутренний край лонных костей, 2) с боков – безымянные линии, 3) сзади – крестцовый мыс. поперечный два косых Границы размеров Значения размеров от крестцового мыса до 11 см. наиболее выдающегося пункта на внутренней поверхности лонного сочленения. Этот размер называется акушерской, или истинной, конъюгатой (conjugata vera). между наиболее отдаленными 13-13,5 пунктами безымянных линий. см. Правый косой размер – 12-12,5 расстояние от правого см. крестцово-подвздошного сочленения к левому подвздошно-лонному бугорку, левый косой размер - от левого крестцово-подвздошного сочленения к правому подвздошно-лонному бугорку. 38 № Название плоскостей 2. Плоскость широкой части полости малого таза: 3. Плоскость узкой части полости малого таза 4. Плоскость малого таза Границы плоскостей Размеры плоскостей 1) спереди – середина прямой внутренней поверхности симфиза, 2) по бокам – середина поперечный вертлужных впадин, 3) сзади – место соединения II и III крестцовых позвонков 1) спереди нижним прямой краем симфиза, 2) с боков – остями седалищных костей, 3) сзади – крестцовопоперечный копчиковым сочленением. выхода 1) спереди – нижний прямой край симфиза, 2) с боков – седалищные бугры, 3)сзади – верхушка копчика. поперечный Границы размеров Значения размеров от соединения II и III 12,5 см. крестцовых позвонков до середины внутренней поверхности симфиза; между верхушками вертлужных 12,5 см впадин от крестцово-копчикового 11-11,5 сочленения до нижнего края см. симфиза (вершина лонной дуги); соединяет костей; ости седалищных 10,5 см. идет от верхушки копчика до 9,5 см. нижнего края симфиза; При до 11,5 прохождении плода через см. малый таз копчик отходит на 1,5-2 см соединяет внутренние 11 см. поверхности седалищных бугров; 39 Для вычисления истинной конъюгаты используют следующие способы: 1. с использованием значения диагональной конъюгаты: C. diagonalis минус 1,5-2,0 см, если индекс Соловьева 1,4-1,6; C. diagonalis минус 1, 0 см, если индекс Соловьева меньше 1,4; C. diagonalis минус 2, 5-3, 0 см, если индекс Соловьева больше 1, 6; 2. с использованием значения наружной конъюгаты: C.externa минус 9 см; 3. значение вертикального размера ромба Михаэлиса; Проводная ось (линия) таза. Линия, соединяющая середину прямых размеров всех плоскостей таза. Проводная ось таза вначале прямая, она изгибается в полости таза соответственно вогнутости внутренней поверхности крестца. Угол наклонения таза (пересечение плоскости его входа с плоскостью горизонта) при положении женщины стоя может быть различным в зависимости от телосложения и колеблется в пределах 45-55°. Он может быть уменьшен, если заставить женщину, лежащую на спине, сильно притянуть к животу бедра, что приводит к приподниманию лона. Его можно увеличить, если подложить под поясницу валикообразную жесткую подушку, что приведет к отклонению лона вниз. Уменьшение угла наклонения таза также достигают, если придать женщине полусидящее положение, на корточках. ТАЗОВОЕ ДНО Выход таза закрыт снизу мощным мышечно-фасциальным пластом, который называют тазовым дном. Часть тазового дна, располагающаяся между задней спайкой половых губ и заднепроходным отверстием, называют акушерской или передней, промежностью. Задняя промежность – часть тазового дна, располагающаяся между заднепроходным отверстием и копчиком. Тазовое дно состоит из трех слоев мышц, одетых фасциями: I. Нижний (наружный) слой состоит из мышц, сходящихся в сухожильном центре промежности; форма расположения этих мышц напоминает восьмерку, подвешенную к костям таза. 1. Луковично-пещеристая мышца (m.bulbo-cavernosus) обхватывает вход во влагалище, прикрепляется к сухожильному центру и клитору; при сокращении эта мышца сжимает влагалищный вход. 2. Седалищно-пещеристая мышца (m.ischio-cavernosis) начинается от нижней ветви седалищной кости и прикрепляется к клитору. 3. Поверхностная поперечная мышца промежности (m.transversus perinei superficialis) начинается от сухожильного центра, идет вправо и влево, прикрепляется к седалищным буграм. 4. Наружный жом заднего прохода (m.sphincter ani externus) – мышца, окружающая конец прямой кишки. Глубокие пучки мышц наружного жома 40 заднего прохода начинаются верхушки копчика, обхватывают заднепроходное отверстие и оканчиваются в сухожильном центре промежности. II. Средний слой мышц таза – мочеполовая диафрагма (diaphragma urogenitale) занимает переднюю половину выхода таза. Мочеполовая диафрагма представляет собой треугольную мышечно-фасциальную пластинку, расположенную под симфизом, в лонной дуге. Через эту пластинку проходят мочеиспускательный канал и влагалище. В переднем отделе мочеполовой диафрагмы мышечные пучки окружают мочеиспускательный канал и образуют его наружный сфинктер; в заднем отделе заложены мышечные пучки, идущие в поперечном направлении к седалищным буграм. Эта часть мочеполовой диафрагмы называют глубокой поперечной мышцей промежности. (m.transversus perinei profundus). III. Верхний (внутренний) слой мышц промежности называется диафрагмой таза (diaphragma pelvis). Диафрагма таза состоит из парной мышцы, поднимающей задний проход (m.levator ani). Обе широкие мышцы, поднимающие задний проход, образуют купол, верхушка которого обращена вниз и прикрепляется к нижнему отделу прямой кишки (немного выше заднепроходного отверстия). Широкое основание купола обращено вверх и прикрепляется к внутренней поверхности стенок таза. В переднем отделе диафрагмы таза, между пучками мышц, поднимающих задний проход, имеется продольно расположенная щель, через которую выходят из таза мочеиспускательный канал и влагалище (hiatus genitalis). Мышцы, поднимающие задний проход, состоят из отдельных мышечных пучков, начинающихся от различных отделов стенок таза; этот слой мышц таза является самым мощным. Все мышцы тазового дна покрыты фасциями. В родах промежность нередко травмируют, при этом повреждается именно внутренний слой тазового дна. Мышцы и фасции тазового дна выполняют следующие важнейшие функции: 1. Тазовое дно является опорой для внутренних половых органов, способствует сохранению их нормального положения. Особое значение имеют мышцы, поднимающие задний проход. При сокращении этих мышц происходит замыкание половой щели, сужение просвета прямой кишки и влагалища. Повреждение мышц тазового дна ведет к опущению и выпадению половых. 2. Тазовое дно представляет собой опору не только для половых органов, но и для внутренностей. Мышцы тазового дна участвуют в регуляции внутрибрюшного давления совместно с грудобрюшной преградой и мускулатурой брюшной стенки. 3. Во время родов при изгнании плода все три слоя мышц тазового дна растягиваются и образуют широкую трубку, являющуюся продолжением костного родового канала. После рождения плода мышцы тазового дна вновь сокращаются и принимают прежнее положение. 41 ГОЛОВКА ЗРЕЛОГО ПЛОДА Изучение формы и размеров головки плода имеет особое значение в акушерстве. В подавляющем большинстве родов (96%) головка первой проходит родовой канал, совершая ряд последовательных движений (поворотов). Головка ввиду ее плотности и величины испытывает наибольшие затруднения при прохождении через родовые пути. После рождения головки родовые пути, обычно, достаточно подготовлены для продвижения туловища и конечностей плода. Изучение головки имеет значение для диагностики и прогноза родов: по расположению швов и родничков судят о механизме родов и их течении. Головка зрелого плода обладает рядом особенностей. Лицевые кости плода соединены прочно. Кости черепной части головки соединены фиброзными перепонками, которые определяют известную их подвижность и смещаемость по отношению друг к другу. Эти фиброзные перепонки называют швами. Небольшие пространства в местах пересечения швов называют родничками. Кости в области родничков также соединены фиброзной перепонкой. Когда головка проходит через родовые пути, швы и роднички позволяют костям черепа заходить друг за друга. Кости черепа плода легко гнутся. Указанные особенности строения костей придают головке плода пластичность, т.е. способность изменять форму, что чрезвычайно важно для прохождения ее через родовые пути. Череп плода состоит из двух лобных, двух теменных, двух височных и одной затылочной, основной и решетчатой костей. В акушерстве особое значение имеют следующие швы: 1. Стреловидный шов (sutura sagitalis) проходит между теменными костями. Спереди шов переходит в большой родничок, сзади – в малый. 2. Лобный шов (sutura frontalis) находится между лобными костями; имеет такое же направление, как и стреловидный шов. 3. Венечный шов (sutura caronalis) соединяет лобные кости с теменными, проходит перпендикулярно к стреловидному и лобному швам. 4. Ламбдовидный (затылочный) шов (sutura lambdoidea) соединяет затылочную кость с теменными. В области соединения швов располагаются роднички (пространства, свободные от костной ткани). Практическое значение имеет большой и малый роднички. Большой (передний) родничок (fonticulus magnus s. anterior) находится на месте соединения стреловидного, лобного и венечного швов, имеет ромбовидную форму. От большого родничка отходят четыре шва: кпереди лобный, кзади стреловидный, вправо и влево соответствующие отделы венечного шва. Малый (задний) родничок (fonticulus parvus, posterior) представляет собой небольшое углубление, в котором сходятся стреловидный и ламбдовидный швы. Малый родничок имеет треугольную форму; от малого 42 родничка отходят три шва: кпереди стреловидный, вправо и влево соответствующие отделы ламбдовидного шва. Второстепенных родничков четыре: по два на правой и левой стороне черепа. Крыловидный родничок (pterion) расположен на месте соединения теменной, основной, лобной и височной костей. Звездчатый родничок (asterion) находится на месте соединения теменной, височной и затылочной костей. Эти роднички особого диагностического значения не имеют. Важно знать следующие бугры на головке плода: затылочный, два теменных, два лобных. Размеры головки зрелого плода: № Название размера Границы размера 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Прямой размер (diameter frontooccipitalis) Большой косой размер (diameter mento-occipitalis) Малый косой размер (diameter suboccipitobregmaticus) Средний косой размер (diameter suboccipitio-frontalis) Отвесный или вертикальный размер (diameter verticalis, s. trashelobregmaticus) Большой поперечный размер (diameter biparietalis) Малый поперечный размер (diameter bitemporalis) Значение размера по по прямой окружности надпереносья (glabella) до затылочного бугра 12 см 34 см. от подбородка до затылочного бугра 13-13,5 см 38-42 см. от подзатылочной ямки до первого угла большого родничка 9,5 см. 32 см. от подзатылочной ямки до границы волосистой части лба 10 см 33 см. 9,5-10 см. 32 см. от верхушки темени (макушки) до подъязычной области наибольшее расстояние между теменными буграми расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва 9,25-9,5 см. 8 см. Размеры туловища: Размер плечиков – поперечник плечевого пояса (diameter biacromialis) – равен 12 см. Окружность плечевого пояса 35 см. 43 Поперечный размер ягодиц (diameter bisiliacalis) равен 9-9,5 см. Окружность 28 см. АКУШЕРСКАЯ ТЕРМИНОЛОГИЯ Для уточнения расположения внутриутробного плода в акушерстве предложены следующие термины: членорасположение, положение, позиция, вид и предлежание. Членорасположение плода (habitus foetus) – отношение конечностей и головки плода к его туловищу. При типичном нормальном членорасположении туловище плода согнуто, головка наклонена к грудной клетке, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах и прижаты к животу, ручки скрещены на грудной клетке. Пуповина своими петлями расположена между ножками и ручками. Таким образом, плод образует форму овоида, широкая часть которого (ягодицы) расположена у дна матки, а более узкая (затылок) над входом в таз. Овоидная форма плода способствует приспособлению его к яйцевидной форме полости матки. Соединяющая оба полюса овоида линия носит название оси плода. Согнутые положения частей плода более выражены при малом количестве вод и слабо выражены при многоводии (рис. 6 и 7). Рис. 6. Членорасположение плода Рис. 7. Членорасположение плода при при малом количестве околоплодных вод большом количестве околоплодных вод Типическое членорасположение встречается уже в ранние сроки беременности. Отдельные движения конечностей и головки не нарушают в целом характерного членорасположения плода. Однако в родах могут возникнуть стойкие нарушения членорасположения, приводящие к патологии. Мертвый плод может не обладать типическим членорасположением. Положение плода (situs) – отношение оси плода к оси (длиннику) матки. Ось плода – линия, проходящая по спинке от затылка до копчика. Варианты положения плода: 44 • продольное (правильное) положение – ось плода совпадает с осью матки (рис. 8); • поперечное положение – ось плода и ось матки пересекаются под прямым углом; обе крупные части плода расположены над гребнями подвздошных костей (рис. 9); • косое положение – ось плода и ось матки перекрещиваются под острым углом, при этом головка или тазовый конец плода расположены в одной из подвздошных областей, т.е. ниже гребня подвздошной кости. Рис. 8. Продольное положение плода Рис.9. Поперечное положение плода Позиция плода (positio) – отношение спинки плода к левой (первая позиция) или к правой (вторая позиция) стороне матки при продольном положении. При поперечном и косом положении плода позицию определяют по отношению головки плода к правой или левой стороне матки (первая позиция – головка у левой стенки матки, вторая – у правой). Вид позиции плода (visus) – отношение спинки плода к передней и задней стороне матки: • передний вид – спинка плода обращена несколько кпереди; • задний вид – спинка плода обращена несколько кзади. Предлежание плода (praesentatio) – отношение наиболее низко расположенной крупной части плода к родовому каналу (ко входу в малый таз). При продольных положениях имеет место или головное (96%) или тазовое предлежание (3,5%). Тестовые задания: Выделите один или несколько правильных ответов. 1. Таз состоит из следующих костей a. Две тазовые, крестец, копчик; 45 b. Одна тазовая, крестец, копчик c. Три тазовых, крестец, копчик 2. Большой таз ограничен a. с боков гребнями подвздошных костей, сзади – последними поясничными позвонками, спереди – нижним отделом брюшной стенки b. с боков крыльями подвздошных костей, сзади – последними крестцовыми позвонками, спереди – нижним отделом брюшной стенки c. с боков крыльями подвздошных костей, сзади – последними поясничными позвонками, спереди – нижним отделом брюшной стенки 3. Малый таз ограничен a. сзади крестец и копчик, с боков седалищные кости, спереди – лонные кости и симфиз b. сзади крестец, с боков седалищные кости, спереди – лонные кости и симфиз c. сзади крестец и копчик, с боков седалищные кости, спереди – лонные кости 4. Плоскости малого таза по порядку a. плоскость входа в таз, плоскость широкой части полости малого таза, плоскость узкой части полости таза, плоскость выхода таза b. плоскость входа в таз, плоскость узкой части полости таза, плоскость широкой части полости малого таза, плоскость выхода таза c. плоскость выхода таза, плоскость входа в таз, плоскость широкой части полости малого таза, плоскость узкой части полости таза 5. Прямой размер плоскости входа a. 12 см b. 9,5 см c. 11 см d. 10,5 см 6. Проводная ось таза – это a. Линия, соединяющая середину прямых размеров всех плоскостей таза b. Линия, соединяющая середину поперечных размеров всех плоскостей таза c. Линия, соединяющая середину косых размеров всех плоскостей таза 7. Тазовое дно состоит из слоев мышц a. Нижний слой мышц b. Средний слой мышц c. Верхний слой мышц 8. Верхний (внутренний) слой мышц промежности называется a. диафрагмой таза b. сухожильным центром промежности c. тазовым дном 9. Функции мышц и фасций тазового дна a. Тазовое дно является опорой для внутренних половых органов b. Мышцы тазового дна участвуют в регуляции внутрибрюшного давления c. Являются продолжением костного родового канала 46 10. Членорасположение плода a. отношение головки плода к его туловищу b. отношение конечностей и головки плода к его туловищу c. отношение конечностей и головки плода к продольной оси матки 11. Позиция плода при продольном положении плода a. отношение спинки плода к левой или к правой стороне матки b. отношение спинки плода к передней и задней стороне матки 12. При поперечном и косом положении плода позицию определяется a. по отношению головки плода к правой или левой стороне матки b. как отношение спинки плода к левой или к правой стороне матки ТЕМА: ФИЗИОЛОГИЯ РОДОВ. БИОМЕХАНИЗМ НОРМАЛЬНЫХ РОДОВ. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ. Цель занятия: Изучить причины возникновения родовой деятельности; ознакомится с основными этапами родового процесса; рассмотреть этапы биомеханизма физиологических родов, изучить клиническую картину нормальных родов, а также принципы их ведения. Ознакомить студентов с современными методами обезболивания родов, препаратами, принципами выбора метода обезболивания при различной акушерской ситуации и у рожениц с экстрагенитальной патологией. Вопросы для повторения: 1. Физиологические изменения, происходящие в организме беременной. 2. Особенности строения матки. 3. Кровоснабжение матки. 4. Иннервация матки. Контрольные вопросы: 1. Причины наступления родов. 2. Предвестники родов. 3. Характеристика схваток. 47 4. Дать определение и временные параметры первого, второго и третьего периодов родов. 5. Перечислите моменты ручного пособия при головном предлежании по защите промежности. 6. Признаки отделения плаценты. 7. Как определить предлежание по конфигурации головки и родовой опухоли? 8. Способы выделения отделившейся плаценты. 9. Какова физиологическая кровопотеря в родах? 10. Характеристика сердцебиения плода. Способы его регистрации. 11. Значение психопрофилактической подготовки к родам и ее проведение. 12. Место и значение фармакологического обезболивания в родах. 13. Требования к фармакологическим средствам, применяемых при обезболивании родов. 14. Обезболивание I периода родов. 15. Обезболивание II периода родов. 16. Аппаратура, применяемая в современном акушерстве для обезболивания родов. 17. Обезболивание патологических родов. 18. Ингаляционное обезболивание родов. 19. Эпидуральная анестезия. Литература: 1. Савельева Г. М. Акушерство: учебник. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 656 с.: ил. 2. Акушерство. Учебник для ВУЗов Айламазян Э.К. – СпецЛит, - 2007 528с. 3. Акушерство. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР - Медиа, 2007.1200 с. Содержание занятия. Родами называют сложный биологический процесс, в результате которого происходит изгнание плодного яйца из матки через естественные родовые пути после достижения плодом зрелости. Физиологические роды наступают на 280-й день беременности, начиная от первого дня последней менструации. ПРИЧИНЫ НАСТУПЛЕНИЯ РОДОВ Роды - это рефлекторный акт, возникающий благодаря взаимодействию всех систем организма матери и плода. Роды возникают при наличии сформированной родовой доминанты, в которой принимают участие нервные центры и исполнительные органы. В формировании родовой доминанты имеют значение воздействие половых гормонов на различные образования центральной и периферической нервной системы. Начало родов следует рассматривать как результат процесса постепенной связи морфологических, гормональных, биофизических состояний. Рефлекторные реакции зависят от воздействия на нервную систему гуморальных и гормональных факторов, а так же от тонуса симпатического (адренергического) и парасимпатического (холинергического) отделов нервной 48 системы. В моторной функции матки участвуют адреналин, норадреналин и катехоламины. Ацетилхолин и норадреналин усиливают тонус матки. При возбуждении α- адренорецепторов наблюдается сокращение матки, при возбуждении β-рецепторов – торможение сократительной функции матки. В миометрии выявлены различные медиаторные и гормональные рецепторы: αадренорецепторы, серотонин, м-холино- и гистаминорецепторы, эстрогеновые и прогестероновые, окситоциновые, простагландиновые рецепторы. В шейке матки имеются рецепторы к простагландину Е2, тогда как в теле матки – к простагландину F2α. Особое значение в возникновении родовой деятельности принадлежит особенностям кровоснабжения матки. Данные ряда исследователей свидетельствуют о том, что к концу беременности и началу родовой деятельной имеет место кровенаполнение нижнего сегмента матки, что способствует созреванию шейки матки и нормальной родовой деятельности. В настоящее время в наступлении родового акта и регуляции сократительной деятельности матки большое значение придают функции фетоплацентарной системы и эпифизо-гипоталамо-гипофизарнонадпочечниковой системы плода. На сократительную функцию матки оказывает влияние внутриматочное давление, величина плода. В соответствии с современными представлениями о биологических механизмах возникновения и течения родов целесообразно выделять следующие этапы родового процесса: I. Период предвестников (подготовительный период) – в течение которого создается биологическая готовность организма женщины к родам. Характеризуется постепенным повышением возбудимости миометрия и медленными структурными изменениями шейки матки (процесс созревания), появлением редких, нерегулярных, непродолжительных тянущих или схваткообразных болей внизу живота, уменьшением высоты стояния дна матки на 1-2 см, повышением двигательной активности плода, прижатием головки плода ко входу в малый таз, появлением густых слизисто-сукровичных выделений из половых путей. Продолжительность – от 8 до 14 суток. II. Физиологический прелиминарный период – заключительная стадия (фаза) подготовительного периода. Характеризуется: завершением морфофункциональных изменений в организме беременной, обеспечивающих развитие и нормальное течение родового акта. Клинически проявляется: завершением процесса созревания шейки матки (рис.10) - шейка матки становится ''зрелой'', появлением легкой возбудимости миометрия на фоне нормального тонуса матки, незначительным учащением схваткообразных болей внизу живота, которые по-прежнему остаются редкими, малоболезненными, слабыми по силе (амплитуде сокращений), нерегулярными и не нарушают суточный ритм сна и бодрствования. Физиологический прелиминарный период завершается 49 спонтанным (самостоятельным) развитием родового акта. Продолжительность: для первородящих – до 10 – 12 часов, для повторнородящих – до 6 – 8 часов. Рис.10. Шейка матки первородящей до начала родов: 1- внутренний зев закрыт; 2- канал шейки; 3 наружный зев закрыт. Процесс сглаживания шейки матки: 1 – область внутреннего зева; 2 – край наружного зева (маточного зева). Схватки это непроизвольные ритмические сокращения матки. В дальнейшем одновременно с непроизвольными сокращениями матки происходят ритмические (произвольные) сокращения брюшного пресса, диафрагмы и мышц тазового дна - потуги. Схватки характеризуются продолжительностью, частотой, силой и регулярностью. В начале родов схватка продолжается 15-20 секунд, достигая 60 секунд к концу родов. Паузы между схватками в начале родов –10 минут, к концу их промежуток постепенно сокращается до 1-2-х минут. Современные методы регистрации родовой деятельности (гистерография, кардиотокография) дают возможность получить более точную информацию об интенсивности сокращений матки. Состояние плода в родах оценивают с помощью аускультации сердечных тонов с помощью стетоскопа и при помощи инструментальных методов – кардиотокографии. В норме ЧСС плода 110-150 ударов в минуту. Характер околоплодных вод также дает представление о состоянии плода: воды, окрашенные меконием, свидетельствуют о внутриутробной гипоксии плода. Наиболее объективным и точным методом диагностики состояния плода является определение значений pH его крови. БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ПЕРЕДНЕМ И ЗАДНЕМ ВИДАХ ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ Закономерную совокупность всех движений, которые совершает плод, проходя по родовым путям матери, называют биомеханизмом родов. На фоне поступательного движения по родовому каналу плод осуществляет сгибательные, вращательные и разгибательные движения. 50 Роды в затылочном предлежании составляют около 96% всех родов. Вступление головки во вход таза совершается таким образом, что стреловидный шов располагается по срединной линии (по оси таза) - на одинаковом расстоянии от лонного сочленения и мыса - синклитическое (осевое) вставление. БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ПЕРЕДНЕМ ВИДЕ ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ Первый момент - сгибание головки. Шейная часть позвоночника сгибается, подбородок приближается к грудной клетке, затылок опускается вниз, а лоб задерживается над входом в малый таз. Головка плода вставляется во вход в малый таз в состоянии умеренного сгибания, синклитически, в поперечном или в одном из косых его размеров. Второй момент - внутренний поворот головки (правильный). Поворот головки начинается при ее переходе из широкой в узкую часть полости малого таза. Стреловидный шов из поперечного или одного из косых размеров в дальнейшем переходит в прямой размер выхода из малого таза, а подзатылочная ямка устанавливается под лонным сочленением. 51 Третий момент - разгибание головки. Разгибание при физиологических родах происходит в выходе таза. Подзатылочная ямка упирается в нижний край лонного сочленения, образуется точка фиксации. Головка вращается своей поперечной осью вокруг точки опоры - нижнего края лонного сочленения - и в течение нескольких потуг полностью разгибается. Рождение головки через вульварное кольцо происходит малым косым ее размером (9,5 см). Последовательно рождаются затылок, темя, лоб, лицо и подбородок. Четвертый момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки плода. Головка плода, родившегося в переднем виде затылочного предлежания, имеет долихоцефалическую форму за счет конфигурации и родовой опухоли. БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ЗАДНЕМ ВИДЕ ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ Родами в заднем виде затылочного предлежания называют вариант биомеханизма, при котором рождение головки плода происходит, когда затылок обращен к крестцу. При влагалищном исследовании определяют малый родничок у крестца, а большой – у лона. Биомеханизм родов при заднем виде слагается из пяти моментов. Первый момент – сгибание головки плода. 52 При заднем виде затылочного предлежания стреловидный шов устанавливается синклитически в одном из косых размеров таза. Сгибание головки происходит таким образом, что она проходит через плоскость входа и широкую часть полости малого таза своим средним косым размером (10,5 см). Ведущей точкой является точка на стреловидном шве, расположенная ближе к большому родничку. Второй момент - внутренний неправильный поворот головки. Стреловидный шов из косых или поперечного размеров делает поворот на 45° или 90°, так, что малый родничок оказывается сзади у крестца, а большой – спереди у лона. Внутренний поворот происходит при переходе через плоскость узкой части малого таза и заканчивается в плоскости выхода малого таза, когда стреловидный шов устанавливается в прямом размере. Третий момент - дальнейшее (максимальное) сгибание головки. Когда головка подходит границей волосистой части лба (точка фиксации) под нижний край лонного сочленения (точка опоры), происходит дальнейшее максимальное сгибание ее, в результате чего рождается ее затылок до подзатылочной ямки. Четвертый момент - разгибание головки. Образовались точка опоры (передняя поверхность копчика) и точка фиксации (подзатылочная ямка). Под действием родовых сил головка плода делает разгибание, и из-под лона появляется сначала лоб, а затем лицо, обращенное к лону. В дальнейшем биомеханизм родов совершается так же, как и при переднем виде затылочного предлежания. Пятый момент - наружный поворот головки, внутренний поворот плечиков. Вследствие того, что в биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания включается момент максимального сгибания головки, период изгнания затягивается. Повышается риск родового травматизма матери и плода. ПЕРИОДЫ РОДОВ Роды разделяют на три периода: первый - период раскрытия, второй период изгнания, третий - последовый. Латентная фаза I периода родов – начальная стадия родового акта. Характеризуется появлением регулярных схваток (1-2 схватки за 10-12 мин.), с постепенным уменьшением интервала между ними, увеличением их продолжительности и силы на фоне полного завершения структурных преобразований шейки матки. Шейка матки полностью ''сглажена'' или ''укорочена'', т.е. граница между наружным и внутренним зевом шейки матки не определяется, что позволяет говорить об открытии маточного зева (рис.11). Латентная фаза завершается открытием маточного зева на 4 см. 53 Рис.11. Шейка матки к моменту начала родов у первородящей и повторнородящей женщины: 1 – место соответствующее внутреннему зеву; 2 – край наружного зева (узкая кайма). Продолжительность – от 4 до 6 часов, скорость раскрытия маточного зева от 0,3 до 0,5 см ∕ час. Примечание: период предвестников, прелиминарный и латентная фаза I периода родов могут протекать малосимптомно и оставаться незамеченными как беременной, так и медицинским персоналом. Активная фаза I периода родов – начинается с открытия маточного зева на 4 см и заканчивается при его открытии на 8 см. Характеризуется интенсивной родовой деятельностью и быстрым раскрытием маточного зева. В конце активной фазы I периода родов при открытии маточного зева на 6-8 см происходит спонтанный разрыв плодных оболочек и своевременное излитие вод. Средняя продолжительность – 3-4 часа. Скорость раскрытия маточного зева в активной фазе – у первородящих от 1,2 до 2 см ∕ час, у повторнородящих – от 1,5 до 2,5 см ∕ час. Фаза замедления I периода родов – конечная стадия периода раскрытия. Характеризуется снижением интенсивности сократительной деятельности матки и темпа раскрытия маточного зева от 8 до 10 см. Продолжительность этой фазы от 40 мин до 1-2 часов у первородящих, у повторнородящих может оставаться незамеченной. Период изгнания (II период родов). Начинается от момента полного раскрытия маточного зева на 10 см и заканчивается рождением ребенка. Характеризуется поступательным движением предлежащей части плода по родовому каналу, присоединением к схваткам потужной деятельности с момента опускания предлежащей части (головки плода) на тазовое дно. Продолжительность II периода для первородящей составляет до 2 часов, для повторнородящей – до 1 часа. Последовый период (III период родов) – завершающий этап родового акта, начинается с момента рождения плода, заканчивается отделением плаценты и выделением последа. Продолжительность – 10-15 мин, максимально до 30 минут. 54 Средняя величина общей продолжительности родового акта у первородящих – 11-12 часов, у повторнородящих – 7-8 часов; максимальная: для первородящих – до 18 часов, для повторнородящих – до 15 часов. Физиологической считают кровопотерю равную 0,5% массы тела роженицы, но не более 400 мл. После рождения последа наступает послеродовый период, и роженица называется родильницей. Первые 2 часа выделяют как ранний послеродовый период. КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ РОДОВ Течение периода раскрытия Схватки характеризуются продолжительностью, паузами, силой и интенсивностью. В начале родов схватки повторяются каждые 10 минут по 1015 секунд, слабой силы, мало болезненные. Постепенно паузы между схватками укорачиваются, продолжительность схватки удлиняется, сила схватки увеличивается, и они становятся болезненней. Об эффективности схваток судят по степени раскрытия шейки матки, определяемой при влагалищном исследовании. Плодный пузырь напрягается во время каждой схватки и при почти полном раскрытии маточного зева вскрывается, изливается около 100200 мл светлых вод. Ведение периода раскрытия Роженица поступает в родильный дом с обменной картой беременной, заполняемой в женской консультации, где имеются сведения о течении беременности, о состоянии здоровья беременной. В приемном отделении роженицу обследует медсестра приемного отделения. Она собирает анамнез, производит общее и специальное акушерское исследование: измеряет температуру тела и осматривает кожные покровы и слизистые, зев; производит измерение наружных размеров таза, высоты стояния дна матки, окружности живота, выслушивание сердцебиения плода. В зависимости от наличия инфекционно-воспалительных заболеваний, обследована женщина полностью или нет, она направляется в соответствующее отделение. В смотровом отделении физиологического или обсервационного отделения проводится санитарно-гигиеническая обработка роженицы, которой руководит медицинская сестра. В комплекс мероприятий по обеспечению санитарногигиенической обработки входит: осмотр тела и головы пациентки на наличие педикулеза, сбривание волос на лобке, постановка очистительной клизмы, мытье роженицы в душе. При входе в родильный блок должен быть бикс со стерильными масками. В предродовых палатах размещаются: функциональные кровати, прикроватные тумбочки, стулья, наркозный аппарат для обезболивания родов, аппарат для измерения артериального давления, акушерский стетоскоп, тазомер, сантиметровая лента. Для проведения процедур необходимо иметь одноразовые шприцы с иглами, системы для внутривенных вливаний, биксы со стерильными шариками, простынями, катетерами, ветошью. В палате должны быть емкости с дезинфицирующими растворами для погружения использованного 55 инструментария и инвентаря. В шкафу или сейфе хранятся лекарственные вещества. Кровать готовят непосредственно перед тем, как уложить на нее роженицу. При поступлении в предродовую палату у роженицы берут в пробирку 57 мл крови из вены. Определяют групповую принадлежность роженицы. Технически пробы выполняет медицинская сестра, а оценку результатов крови дает врач. В предродовой палате роженица проводит первый период родов. Наружное акушерское исследование в периоде раскрытия производят систематически, обращая внимание на состояние матки во время схваток и вне их, определяют все четыре свойства схваток. Производят записи в истории родов каждые 2 часа. Выслушивают сердцебиение плода каждые 30 минут. Наблюдают за характером вставления и продвижения головки плода по родовому каналу. Это можно определить наружными приемами пальпации, при влагалищном исследовании, выслушивании сердцебиения плода, ультразвуковом исследовании. Влагалищное исследование производят при поступлении в родильный дом, а затем каждые 4 часа, дополнительно при излитии околоплодных вод и при возникновении патологического течения родов. Оценивают и фиксируют в истории родов каждые 2 часа общее состояние роженицы: окраска кожных покровов и видимых слизистых, пульс, артериальное давление, функция мочевого пузыря и кишечника. При излитии околоплодных вод определяют их количество, цвет, прозрачность, запах. Для оценки течения родов целесообразно вести партограмму. В течение первого периода родов различают латентную, активную фазы и фазу замедления. Латентная фаза - это промежуток времени от начала регулярных схваток до раскрытия маточного зева до 4 см. Длительность латентной фазы 6,4 часа у первородящих и 4,8 часа у повторнородящих. За латентной фазой наступает активная фаза. Скорость раскрытия шейки матки в активной фазе у первородящих - 1,5-2 см в час, у повторнородящих - 2-2,5 см в час. При полном раскрытии маточного зева и начале периода изгнания роженицу переводят в родильный зал. Акушеркой родильного отделения проводится: психопрофилактическая подготовка роженицы – разъяснение значения и сущности схваток, поведения женщины при этом; измерение размеров таза, наружное акушерское исследование, измерение окружности живота и высоты стояния дна матки, выслушивается и оценивается сердцебиение плода, ведется наблюдение за родовой деятельностью, проводится подготовка женщины к влагалищному исследованию и обезболивание родов. Течение родов в периоде изгнания Во втором периоде родов женщину переводят в родильный зал. Акушерка объясняет цель перевода. Родовые палаты должны иметь хорошее освещение. Там располагаются: специальные кровати, подставка для биксов, столы, шкафы для медикаментов и 56 инструментов, два-три стула, передвижной рефлектор, осветительная лампа для запасного освещения, штатив для капельницы. На столе помещают: 1% раствор йодоната, стерильное вазелиновое масло, 96% этиловый спирт. На втором столе располагаются биксы со стерильными ватными шариками, халатами, перчатками, с пакетами для первичной обработки новорожденных, индивидуальными комплектами для рожениц, пеленками, масками, клеенками, подкладными. В периоде изгнания схватки - через 1-2 минуты по 50-60 секунд и к каждой схватке рефлекторно присоединяются потуги. Поступательное движение головки вскоре можно увидеть: выпячивается промежность, затем она растягивается, цвет кожи становится синюшным. Задний проход выпячивается и зияет, половая щель раскрывается и, наконец, появляется нижний полюс головки плода. По окончании потуги головка скрывается за половой щелью. И так несколько раз головка то показывается, то скрывается. Это называется врезыванием головки. Через некоторое время головка по окончания потуги не скрывается - начинается прорезывание головки, которое совпадает с началом третьего момента биомеханизма родов разгибанием головки (рождение до теменных бугров). Путем разгибания головка постепенно выходит из-под лонной дуги, затылочная ямка находится под лонным сочленением, теменные бугры плотно охвачены растянутыми тканями. Через половую щель рождается лоб и лицо при соскальзывании с них промежности. Головка родилась, совершает наружный поворот, затем рождаются плечики и туловище вместе с изливающимися задними водами. Головка плода изменяет свою форму, приспосабливаясь к форме родового канала, кости черепа заходят друг за друга - это называют конфигурацией головки плода. Кроме этого, на головке образуется родовая опухоль - отек кожи подкожной клетчатки, расположенной ниже внутреннего пояса соприкосновения. Родовая опухоль возникает только после излития вод и только у живого плода. Родовая опухоль не имеет четких контуров, мягкой консистенции, может переходить через швы и роднички, располагается между кожей и надкостницей. Опухоль самостоятельно рассасывается через несколько дней после родов. Ведение периода изгнания В периоде изгнания проводят постоянное наблюдение за общим состоянием роженицы, плода и родовыми путями. После каждой потуги обязательно выслушивают сердцебиение плода. Продвижение головки плода в периоде изгнания должно проходить постепенно, постоянно, и она не должна стоять в одной и той же плоскости большим сегментом более часа. Во время прорезывания головки приступают к оказанию ручного пособия. При разгибании головка плода оказывает сильное давление на тазовое дно, и оно сильно растягивается, может произойти разрыв промежности. С другой стороны, головка плода подвергается сильному сдавлению со стороны стенок родового канала, плод подвергается угрозе травмы - нарушению кровообращения головного мозга. 57 Прием физиологических родов осуществляет акушерка. Она объясняет женщине ход процедуры. Прием родов происходит на кровати Рахманова в положении лежа «на спине», ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах и упираются в подставки. После соответствующей обработки наружных половых органов в асептических условиях вторым и третьим пальцами правой руки стараются расширить выход из родовых путей; в момент прорезывания головки оказывают пособие, носящее название «защита промежности», направленное на то, чтобы не допустить травмирование плода и мягких родовых путей матери. Оно состоит из нескольких моментов, совершаемых в определенной последовательности. Первый момент - воспрепятствование преждевременному разгибанию головки. Принимающий роды становится справа от роженицы, кладет ладонь левой руки на лобок, а ладонные поверхности четырех пальцев располагает на головке, закрывая всю ее поверхность, показывающуюся из половой щели. Легким давлением задерживает разгибание головки и предупреждает быстрое ее продвижение по родовому каналу. Второй момент - уменьшение напряжения промежности. Правую руку кладут на промежность, четыре пальца плотно прижаты к левой стороне тазового дна в области большой половой губы, а большой палец - к правой стороне. Мягкие ткани всеми пальцами натягивают и низводят по направлению к промежности. Избыток мягких тканей уменьшает напряжение промежности, восстанавливает кровообращение и предотвращает разрыв. Третий момент - выведение головки из половой щели вне потуг. По окончании потуги большим и указательным пальцами правой руки бережно растягивают вульварное кольцо над прорезывающейся головкой. Головка постепенно выводится из половой щели. При начале следующей потуги прекращают растягивание вульварного кольца и вновь препятствуют разгибанию головки. Так повторяют до тех пор, пока головка не подойдет теменными буграми к половой щели. В этот период резко растягивается промежность, возникает опасность разрыва ее. 58 Четвертый момент - регулирование потуг. Наибольшее растяжение и угроза разрыва промежности возникает, когда головка в половой щели находится теменными буграми. В этот же момент головка испытывает максимальное сдавление, создавая угрозу внутричерепной травмы. Для исключения травматизма матери и плода необходимо регулирование потуг, т.е. выключение и ослабление их или, наоборот, удлинение и усиление. Вне потуги правой рукой сдавливают промежность над личиком плода таким образом, что она соскальзывает с личика, левой рукой медленно приподнимают головку вверх и разгибают ее. В это время женщине предлагают потужиться, чтобы рождение головки происходило при малой силе напряжения. Таким образом, ведущий роды командами "тужься", "не тужься" достигает оптимального напряжения тканей промежности и благополучного рождения самой плотной и большой части плода - головки. Пятый момент - освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода. После рождения головки роженица должна потужиться. При этом происходит наружный поворот головки, внутренний поворот плечиков. Обычно рождение плечиков происходит самопроизвольно. Если это не произошло, то головку захватывают ладонями в области правой и левой височных костей и щечек. Головку легко и осторожно оттягивают книзу и кзади, пока под лонное сочленение не подойдет переднее плечико. Затем левой рукой, ладонь которой находится на нижней щеке, захватывают головку и приподнимают ее верх, а правой рукой бережно выводят заднее плечико, сдвигая с него ткани промежности. Плечевой пояс родился. Акушерка вводит указательные пальцы рук со стороны спинки плода в подмышечные впадины, и туловище приподнимают кпереди (вверх, на живот матери). Ребенок родился. 59 В зависимости от состояния промежности и размеров головки плода не всегда удается сохранить промежность и происходит ее разрыв. Учитывая, что резаная рана заживает лучше, чем рваная, в случаях, где неминуем разрыв, производят перинеотомию или эпизиотомию. Рис.12. Перевязка и пересечение пуповины. Профилактика гонобленореи Течение родов в последовом периоде После рождения плода начинается третий период родов. Роженица утомлена. Кожные покровы нормальной окраски, пульс выравнивается, артериальное давление нормальное. Дно матки стоит на уровне пупка. После полного отделения плаценты от плацентарной площадки дно матки поднимается выше пупка и отклоняется вправо. Контуры матки несколько изменяются, она приобретает форму песочных часов, так как в нижнем отделе ее находится отделившееся детское место. При появлении потуги послед рождается. Допустимая кровопотеря в последовом периоде не превышает 0,5% массы тела роженицы, но не более 400 мл. После рождения последа матка становится плотной, округлой, располагается посередине, дно ее находится между пупком и лоном. Ведение последового периода Возможно несколько вариантов: активное и выжидательное. При активном способе не дожидаются спонтанного отделения последа, потягиванием за пуповину удаляют его. При этом часто наблюдают дефекты последа, высокий риск выворота матки. При выжидательной тактике не пальпируют матку, а дожидаются самостоятельного отделения последа. В этот период уделяют внимание новорожденному, общему состоянию роженицы и признакам отделения плаценты. Родившемуся ребенку отсасывают слизь из верхних дыхательных путей. Врач оценивает его состояние в первую минуту и на пятой минуте после рождения по шкале Апгар. Акушерка производит первичный туалет новорожденного и первичную обработку пуповины. Проводят профилактику бленнореи (рис 12.): на вывернутые веки закладывают эритромициновую мазь. Девочкам эту же процедуру проводят и в 60 отношении наружных половых органов. После первичного туалета акушерка сантиметровой лентой измеряет рост, окружность головы, груди, живота новорожденного и его взвешивает, определяя массу новорожденного. Затем его завертывают в теплое стерильное белье и оставляют в кроватке рядом с матерью на 2 часа, а затем переводят вместе с родильницей в послеродовую палату. Недоношенных новорожденных, детей, родившихся в асфиксии и с подозрением на травму, переводят в отделение новорожденных сразу после первичного туалета для проведения специальных лечебных мероприятий. На обе ручки ребенка надевают браслетки, на которых несмывающейся краской пишут дату рождения, пол ребенка, фамилию и инициалы матери, номер истории родов, дату и время рождения. Последовый период ведут выжидательно врач или акушерка. Ведется наблюдение за роженицей: кожные покровы не должны быть бледные, пульс не превышать 100 ударов в 1 минуту, артериальное давление не должно снижаться более чем на 15-20 мм рт. ст. по сравнению с исходным. Следить за состоянием мочевого пузыря, он должен быть опорожнен, т.к. переполненный мочевой пузырь препятствует сокращению матки и нарушает нормальное течение отслойки плаценты. Чтобы диагностировать, отделилась ли плацента от матки, пользуются признаками отделения плаценты. Плацента отделилась и опустилась в нижний отдел матки, дно матки поднимается вверх выше пупка, отклоняется вправо, нижний сегмент выпячивается над лоном (признак Шредера). Лигатура, наложенная на культю пуповины у половой щели, при отделившейся плаценте опускается на 10 см и более (признак Альфельда). При надавливании ребром кисти руки над лоном (рис. 13) матка поднимается вверх, пуповина не втягивается во влагалище, если плацента отделилась, пуповина втягивается во влагалище, если плацента не отделилась (признак Кюстнера-Чукалова). Роженица делает глубокий вдох и выдох, если при вдохе пуповина не втягивается во влагалище, следовательно, плацента отделилась (признак Довженко). Роженице предлагают потужиться: при отслоившейся плаценте пуповина остается на месте; а если плацента не отделилась, пуповина после потуг втягивается во влагалище (признак Клейна). 61 Рис. 13. Прием Кюстнера-Чукалова. 1 – пуповина втягивается – послед не отделился. 2 – пуповина не втягивается – послед – отделился, заметно удлинение пуповины. Правильный диагноз отделения плаценты ставят по совокупности этих признаков. Роженицу просят потужиться, и послед рождается. Если этого не происходит, то применяют наружные способы выделения последа из матки (рис. 14): способ Абуладзе (усиление брюшного пресса), способ Гентера (имитация родовых сил), способ Креде-Лазаревича (имитация схватки). Рис. 14. Наружные способы выделения последа (слева направо): Абуладзе, Гентера, Креде-Лазаревича. Следующая ответственная задача врача - осмотр последа и мягких родовых путей. Для этого послед кладут на гладкую поверхность материнской стороной вверх и внимательно осматривают плаценту и оболочки. Если возникает сомнение в целости последа или обнаружен дефект плаценты, то немедленно производят ручное обследование полости матки и удаление остатков плаценты. Роженицы в последовом периоде нетранспортабельны. Кровопотерю во время родов определяют путем измерения массы 62 крови в градуированных сосудах и взвешивания промокших салфеток. Осмотр наружных половых органов производят на родильной кровати при помощи влагалищных зеркал. Обнаруженные разрывы ушивают. После рождения последа наступает послеродовой период, а роженица называется родильницей. В течение 2 часов (ранний послеродовой период) родильница находится в родильном отделении, где следят за ее общим состоянием, состоянием матки, величиной кровопотери. Проводят наружный массаж матки. При необходимости внутривенно или внутримышечно вводят утеротоники. Через 2 часа родильницу переводят в послеродовое отделение. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ Непосредственными причинами возникновения родовой боли являются: • раскрытие шейки матки, которая обладает высокочувствительными болевыми рецепторами; • сокращение матки и натяжение круглых маточных связок, париетальной брюшины, являющейся особо чувствительной рефлексогенной зоной; • чрезмерное сокращение матки как полого органа при наличии относительных препятствий к ее опорожнению, сопротивление мышц тазового дна, особенно при анатомическом сужении входа таза; • сжатие и растяжение во время сокращений матки кровеносных сосудов, представляющих обширную артериальную и венозную сеть и имеющих высокочувствительные баромеханорецепторы; • изменение химизма тканей - накопление во время длительного сокращения матки недоокисленных продуктов тканевого метаболизма (лактат, пируват), временно создающаяся ишемия матки в связи с периодически повторяющимися схватками. НЕФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ АНАЛГЕЗИИ Подготовка к родам, акупунктура, электроаналгезия являются методами воздействия на психофизиологический аспект боли. Боль в родах усиливается такими факторами, как страх перед неизвестностью, опасностью, опасениями, предшествующим негативным опытом. С другой стороны, боль ослабляется или лучше переносится, если у пациента есть уверенность, понимание процесса родов, если ожидания реалистичны; используются дыхательные упражнения, выработанные рефлексы, эмоциональная поддержка и другие методики отвлечения. ПОДГОТОВКА К РОДАМ Подготовка к родам состоит из серии бесед, участие в которых будущего отца весьма желательно. Обучение родителей сути процессов, сопровождающих беременность и роды, проводится в виде лекций, аудиовизуальных занятий, групповых дискуссий. Мать необходимо обучить правильному расслаблению, использованию разных способов дыхания при маточных сокращениях в первой и второй стадиях родов, упражнениям, 63 укрепляющим мышцы живота и спины, повышающим общий тонус, расслаблению суставов (в основном тазобедренных). Необходимо отметить, что психопрофилактическая подготовка беременных к родам, разработанная и внедренная в широкую практику впервые в России (в Европе этот метод носит название - метод Ламазе, или "русский метод"), заключается в том, чтобы с помощью отдельных занятий повысить порог возбудимости коры головного мозга и создать так называемую положительную родовую доминанту в коре головного мозга. Психопрофилактическая подготовка не является самостоятельным методом, а осуществляется в комплексе с физической подготовкой беременных. Ее следует начинать с первого посещения беременной консультации и завершать за 7-10 дней до родов. АКУПУНКТУРА Введение игл в определенных точках вдоль меридиана может снять боль, вернув энергию к нормальному уровню. Дополнительным элементом, специфическим для акупунктуры является теория “ворот боли”. Вибрация иглы перекрывает эти ворота в центральной нервной системе либо высвобождает эндорфины, прерывающие передачу болевых импульсов. Вероятно, что механизм действия так, же включает в себя установку, мотивацию, ожидание и обстановку. Метод интересен, но, исходя из существующей информации, нет оснований полагать, что он может занять принципиальное место в акушерской аналгезии и анестезии. ЧРЕСКОЖНАЯ ЭЛЕКТРОНЕЙРОСТИМУЛЯЦИЯ (ЧЭНС). В процессе родов две пары электродов накладывают на спину роженице. Степень электростимуляции варьирует в соответствии с потребностью каждой конкретной женщины и может регулироваться самой пациенткой. Эта форма аналгезии безопасна, неинвазивна, легко доступна к выполнению медсестрой или акушеркой. Используют отечественный аппарат «Дельта 101» одноканальный электростимулятор, генерирующий несимметричные биполярные импульсы. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ В ОБЕЗБОЛИВАНИИ РОДОВ Основные положения, из которых следует исходить: 1. Применяемые средства должны обладать строго избирательным анальгезирующим эффектом, без выраженного наркотического действия. 2. Применение комбинации анальгетиков со спазмолитическими средствами укорачивает продолжительность родов, особенно первого периода. 3. Увеличение длительности анальгезирующего эффекта может быть достигнуто путем комбинированного применения фармакологических средств, способных к потенцированию и взаимному удлинению действия на основе сочетания малых доз. 4. Применяемый способ обезболивания не должен угнетать родовую деятельность и оказывать отрицательное воздействие на плод и новорожденного. 5. Метод должен быть легко управляемым и доступным. 64 Способы обезболивания родов, могут быть разделены на три типа: внутривенное или внутримышечное введение лекарственных средств для снятия боли и тревоги; ингаляционное обезболивание родов; местное инфильтрационное применение обезболивающих средств и региональные блокады. Наркотические анальгетики (меперидин петидин, промедол, демерол, омнопон, дипидолор, долантин, фентанил) являются наиболее эффективными препаратами, применяемыми для обезболивания родов. Однако эти препараты используют в большей степени для уменьшения, чем для полного прекращения боли. При установившейся родовой деятельности в активную фазу первого периода родов эти препараты способствуют коррекции некоординированных маточных сокращений. Выбор препарата обычно основывается на степени выраженности потенциальных побочных эффектов и желаемой длительности действия. Транквилизаторы и седативные препараты применяют в родах в качестве компонентов медикаментозного обезболивания для снятия возбуждения, а также для уменьшения тошноты и рвоты. В активную фазу родов, при открытии шейки матки более 4 см и появлении болезненных схваток назначают седативные средства с наркотическими анальгетиками в сочетании со спазмолитическими средствами (Но-шпа, Баралгин, Ревалгин внутримышечно). Использование наркотических анальгетиков следует прекращать за 2-3 часа до предполагаемого момента изгнания плода, для предотвращения его возможной наркотической депрессии. Ингаляционное обезболивание родов Ингаляционные анестетики используются в активную фазу родов при открытии шейки матки не менее чем на 4 см и при наличии выраженной болезненности схваток. Наиболее распространенным является применение закиси азота (N 2 O) с кислородом, трихлорэтилена (трилен) и метоксифлурана (пентран). Закись азота представляет собой бесцветный газ с легким сладковатым запахом, который является наиболее безвредным ингаляционным анестетиком для матери и плода. Наиболее общепринятыми соотношениями закиси азота с кислородом являются: 1:1, 2:1 и 3:1, позволяющие добиться наиболее оптимальной и устойчивой анальгезии. В процессе ингаляционного обезболивания необходим контроль со стороны медицинского персонала за состоянием роженицы. Эффективность обезболивания во многом зависит от правильной техники ингаляции и рационально подобранных соотношений компонентов газонаркотической смеси. Могут быть использованы три варианта достижения обезболивающего эффекта: • ингаляция газонаркотической смеси происходит постоянно с периодическими перерывами через 30-40 мин. • ингаляция осуществляется с началом схватки и завершается с ее окончанием. • ингаляция происходит только в паузах между схватками, так чтобы к моменту их начала была достигнута необходимая степень обезболивания. 65 В связи с тем, что закись азота выводится из организма через дыхательные пути, это обеспечивает большую управляемость процесса обезболивания. После прекращения вдыхания закиси азота в течение 1-2 мин восстанавливается сознание и ориентация в окружающей обстановке. Подобная анальгезия в родах оказывает также и спазмолитическое действие, обеспечивая координированную родовую деятельность, предотвращая аномалии сократительной деятельности матки и гипоксию плода. Обезболивание родов закисью азота осуществляется при помощи аппарата НАПП-2, за рубежом аппаратами Minnit, Later, Entonox. Эпидуральная анальгезия Учитывая непосредственные причины возникновения родовой боли для достижения обезболивания во время родов следует блокировать передачу болевых импульсов по соответствующим нервным пучкам. Это может быть достигнуто блокадой срамного нерва (пудендальная анестезия), каудальным блоком, спинномозговым блоком либо расширенным эпидуральным. Выполнение эпидуральной анальгезии заключается в блокаде болевых импульсов от матки по нервным путям, входящим в спинной мозг на определенном уровне путем введения местного анестетика в эпидуральное пространство. Показаниями для эпидуральной анальгезии являются: выраженная болезненность схваток при отсутствии эффекта от других методов обезболивания, дискоординация родовой деятельности, артериальная гипертензия в родах, роды при гестозе и фетоплацентарной недостаточности. Противопоказания к обезболиванию родов с помощью эпидуральной анальгезии: кровотечение во время беременности и незадолго до родов; применение антикоагулянтов или пониженная активность свертывающей системы крови; наличие очага инфекции, опухоли в зоне предполагаемой пункции; объемные внутричерепные процессы. Проводят при установившейся регулярной родовой деятельности и открытии шейки матки не менее чем на 3-4 см. Выполнять эпидуральную анестезию имеет право только анестезиолог владеющий данной методикой. К преимуществам эпидуральной анестезии относятся: высокая эффективность обезболивания; во время проведения анальгезии пациентка находится в сознании; возможность длительного поддержания обезболивающего воздействия на протяжении родов; отсутствие угнетающего воздействия на родовую деятельность, состояние матери и плода; оптимизация кровоснабжения матки и почек на фоне симпатической блокады. При необходимости выполнения экстренного кесарева сечения эпидуральный блок может быть усилен, что позволяет обеспечить должный уровень обезболивания во время операции. Преимущества различных видов обезболивания при тех или иных акушерских осложнениях в родах. 66 При гестозе целесообразно использование эпидуральной анальгезии. Преимуществами использования этого метода обезболивания в данном случае являются: возможность контроля уровня артериального давления; оптимизация маточно-плацентарного кровотока; улучшение функции почек; снижение необходимости дополнительного использования депрессантов, оказывающих негативное влияние на состояние плода. Если возникает необходимость в экстренном родоразрешении путем кесарева сечения, то уже установленный блок позволяет выполнить это оперативное вмешательство немедленно, даже если необходимо повысить уровень блока. Если роды при гестозе развиваются очень быстро, либо эпидуральная анальгезия противопоказана по каким-то причинам, то для обезболивания родов с успехом может быть использована ингаляционная анальгезия с применением закиси азота. Такая анальгезия может быть усилена небольшими дозами наркотических анальгетиков, и во втором периоде родов дополнена блоком срамного нерва. Адекватное своевременное лечение дискоординации родовой деятельности, как правило, способствует ее нормализации. При этом виде аномальной родовой деятельности наиболее обоснованным методом терапии является проведение длительной эпидуральной анальгезии. Частой аномалией родовой деятельности является слабость, которую корригируют путем внутривенного введения средств, усиливающих сократительную деятельность матки. Перед назначением родостимулирующих препаратов при утомлении пациентки необходимо предоставить женщине отдых в виде фармакологического сна. Правильное и своевременное предоставление отдыха приводит к восстановлению нарушенных функций центральной нервной системы. В этих ситуациях отдых способствует восстановлению нормального метаболизма в матке. При сахарном диабете в начале активной фазы первого периода родов целесообразно избегать использования наркотических анальгетиков и более предпочтительным является применение эпидуральной анальгезии. Это обусловлено тем, что снижается негативное влияние системных анальгетиков и седативных препаратов, менее выражена стрессовая реакция роженицы на боль, обеспечивается более лучший контроль за состоянием роженицы на фоне сохранного сознания, предупреждается развитие быстрых и стремительных родов. При ревматических заболеваниях сердца обезболивание должно осуществляться вплоть до родоразрешения и продолжаться в раннем послеродовом периоде. Этим требованиям наилучшим образом отвечает продленный поясничный эпидуральный блок, позволяющий исключить потуги во втором периоде родов, и обеспечивает необходимые условия для наложения акушерских щипцов. В случае возникновения необходимости в кесаревом сечении продленный поясничный эпидуральный блок может быть распространен до необходимого уровня. Такой способ обезболивания позволяет предотвратить развитие острой сердечной недостаточности с отеком легких и снижением венозного возврата. 67 У пациентки с протезом клапана, и использующих гепарин, для обезболивания родов целесообразно использовать транквилизаторы и наркотические анальгетики или ингаляционную анальгезию без гипервентиляции. Во втором периоде родов следует дополнить блоком пудендального нерва. В процессе ведения преждевременных родов следует избегать применения наркотических анальгетиков и седативных препаратов на протяжении родов. Тщательно выполненная регионарная анестезия является лучшим видом обезболивания при родоразрешении недоношенным плодом. Продленный поясничный эпидуральный блок, поддерживаемый на протяжении всех родов, является при этом идеальной формой анальгезии, так как позволяет строго контролировать течение родов и выполнить рассечение промежности. В случае необходимости выполнения кесарева сечения эпидуральный блок может быть быстро усилен. ФИЗИОЛОГИЯ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА Послеродовым (пуэрперальным) периодом называют период, начинающийся после рождения последа и продолжающийся 6-8 недель (по рекомендациям ВОЗ – 42 дня). В течение этого времени происходит обратное развитие (инволюция) всех органов и систем, которые подверглись изменению в связи с беременностью и родами. Исключение составляют молочные железы, функция которых достигает расцвета именно в послеродовой период. Наиболее выраженные инволюционные изменения происходят в половых органах, особенно в матке. Темп инволюционных изменений максимально выражен в первые 8-12 суток. Ближайшие 2 часа после родоразрешения выделяют особо и обозначают как ранний послеродовой период. По истечении этого времени начинается поздний послеродовой период. После рождения последа матка значительно уменьшается в размерах из-за резкого сокращения ее мускулатуры. Ее тело имеет почти шаровидную форму, сохраняет большую подвижность за счет понижения тонуса растянутого связочного аппарата. Шейка матки имеет вид тонкостенного мешка с широко зияющим наружным зевом с надорванными краями и свисающего во влагалище. Шеечный канал свободно пропускает в полость матки кисть руки. Вся внутренняя поверхность матки представляет собой обширную раневую поверхность с наиболее выраженными деструктивными изменениями в области плацентарной площадки. Просветы сосудов в области плацентарной площадки сжимаются при сокращении мускулатуры матки, в них образуются тромбы, что способствует остановке кровотечения после родов. В последующие дни инволюция матки происходит очень быстро. 68 Рис. 15. Внутренние половые органы родильницы в первые часы после родов. 1 — внутренний зев; 2 — наружный зев. Каждые сутки высота стояния дна матки понижается в среднем на 2 см. Нужно учитывать, что темпы инволюции находятся в зависимости от паритета родов, степени ее растяжения во время беременности (крупный плод, многоводие, многоплодие), грудного вскармливания с первых часов послеродового периода, функции соседних органов. Процесс заживления внутренней поверхности матки начинается с распада и отторжения обрывков губчатого слоя децидуальной оболочки, сгустков крови, тромбов. В течение первых 3-4 дней полость матки остается стерильной. Этому способствует фагоцитоз и внеклеточный протеолиз. Распадающиеся частицы децидуальной оболочки, сгустки крови и другие отторгающиеся тканевые элементы представляют собой лохии. Эпителизация внутренней поверхности матки происходит параллельно с отторжением децидуальной оболочки и заканчивается к 10 дню послеродового периода (кроме плацентарной площадки). Полностью эндометрий восстанавливается через 6-8 недель после родов. Обычный тонус связочного аппарата матки восстанавливается к концу 3 недели. Инволюция шейки матки происходит медленнее. Раньше других отделов сокращается и формируется внутренний зев. Это связано с сокращением циркулярных мышечных волокон. Через 3 суток внутренний зев пропускает один палец. Формирование шеечного канала заканчивается к 10 дню. К этому времени полностью закрывается внутренний зев. Наружный зев смыкается к концу 3 недели и принимает щелевидную форму. В яичниках в послеродовом периоде заканчивается регресс желтого тела и начинается созревание фолликулов. Вследствие выделения большого количества пролактина у кормящих женщин менструация отсутствует в течение нескольких месяцев или всего времени кормления грудью. У некормящих женщин менструация восстанавливается через 6-8 недель после родов. Первая менструация после родов, как правило, происходит на фоне ановуляторного цикла: фолликул растет, зреет, но овуляция не происходит, и желтое тело не образуется. В эндометрии происходят процессы пролиферации. Вследствие атрезии фолликула и падения титра эстрогенных гормонов наступает отторжение слизистой оболочки матки - менструация. В дальнейшем овуляторные циклы восстанавливаются. У некоторых женщин овуляция и наступление беременности возможны в течение первых месяцев после родов, даже на фоне кормления грудью. Функция молочных желез после родов достигает наивысшего развития. Во время беременности под действием эстрогенов формируются млечные протоки, под влиянием прогестерона происходит пролиферация железистой 69 ткани. Под влиянием пролактина происходит усиленный приток крови к молочным железам и усиленная секреция молока, что ведет к нагрубанию молочных желез, наиболее выраженному на 3-4 сутки послеродового периода. Секреция молока происходит в результате сложных рефлекторных и гормональных воздействий и регулируется нервной системой и лактогенным (пролактин) гормоном аденогипофиза. Стимулирующее действие оказывают гормоны щитовидной железы и надпочечников, а также рефлекторное воздействие при акте сосания. В первые сутки послеродового периода молочные железы секретируют молозиво. Молозиво - густая желтоватая жидкость с щелочной реакцией. Она содержит молозивные тельца, лейкоциты, молочные шарики, эпителиальные клетки из железистых пузырьков и молочных протоков. Молозиво богаче зрелого грудного молока белками, жирами, минеральными веществами. Белки молозива по аминокислотному составу занимают промежуточное положение между белковыми фракциями грудного молока и сыворотки крови, что, очевидно, облегчает адаптацию организма новорожденного в период перехода от плацентарного питания к питанию грудным молоком. В молозиве больше, чем в зрелом грудном молоке, белка, связывающего железо (лактоферрина), который необходим для становления кроветворения новорожденного. В нем высоко содержание иммуноглобулинов, гормонов (особенно кортикостероидов), ферментов. Это очень важно, т.к. в первые дни жизни новорожденного функции ряда органов и систем еще незрелы и иммунитет находится в стадии становления. Переходное молоко, образующееся на 3-4 сутки, на 2-3 неделе приобретает постоянный состав и называется зрелым молоком. Первые 2 часа после нормальных родов родильница находится в родильном зале. Врач-акушер и акушерка внимательно следят за общим состоянием родильницы, ее пульсом, артериальным давлением, постоянно контролирует состояние матки: определяет ее консистенцию, высоту стояния дна, следит за степенью кровопотери. В раннем послеродовом периоде производит осмотр мягких родовых путей. Осматривают наружные половые органы и промежность, вход во влагалище и нижнюю треть влагалища. Осмотр шейки матки и верхних отделов влагалища производят с помощью зеркал. Все обнаруженные разрывы зашивают. При оценке кровопотери в родах учитывают количество крови, выделившейся в последовый и ранний послеродовый периоды. Максимальная допустимая кровопотеря - 0,5% от массы тела родильницы, но не более 400 мл. Спустя 2 часа родильницу на каталке перевозят в физиологическое послеродовое отделение. Процессы, происходящие в организме родильницы после неосложненных родов, являются физиологическими, поэтому ее следует считать здоровой женщиной. Необходимо учитывать ряд особенностей течения послеродового периода, связанных с лактацией, наличием раневой поверхности на месте плацентарной площадки, снижением защитных сил матери. Поэтому, наряду с врачебным наблюдением, для родильницы необходимо создать особый режим при строгом соблюдении правил асептики и антисептики, контролируемым медсестрой. В послеродовом отделении необходимо строго 70 соблюдать принцип цикличности заполнения палат. Этот принцип состоит в том, что в одну палату помещают родильниц, родивших в течение одних и тех же суток. Соблюдение цикличности облегчается наличием небольших палат (23 местных), а также правильностью их профилизации, т.е. выделением палат родильниц, которые по состоянию здоровья вынуждены задерживаться в родильном доме на более продолжительный срок, чем здоровые родильницы. При возможности следует отдавать предпочтение совместному пребыванию матери и ребенка. Такое пребывание значительно снизило частоту заболеваний родильниц в послеродовом периоде и частоту заболеваний детей. Мать активно участвует в уходе за новорожденным ребенком, что ограничивает контакт ребенка с персоналом акушерского отделения, создает благоприятные условия для заселения организма новорожденного микрофлорой матери, снижает возможность инфицировать новорожденного госпитальными штаммами условно-патогенных микроорганизмов. При таком режиме уже через 2 часа после родов новорожденный ребенок при удовлетворительном состоянии может быть приложен к груди матери. Первый туалет новорожденного и уход за ним в первые сутки осуществляет медицинская сестра отделения и мать. Медицинская сестра обучает последовательности обработки кожных покровов и слизистых оболочек ребенка (глаза, носовые ходы, подмывание), учит пользоваться стерильным материалом и дезинфицирующими средствами. Осмотр культи пуповины и пупочной ранки осуществляет врач-педиатр. В настоящее время принято активное ведение послеродового периода, заключающееся в раннем (через 8-12 часов) вставании, которое способствует улучшению кровообращения, ускорению процессов инволюции в половой системе, нормализации функции мочевого пузыря и кишечника. Ежедневно за родильницами наблюдают врач-акушер и акушерка. Температуру тела измеряют два раза в сутки. Особое внимание уделяют характеру пульса, измеряют АД. Оценивают состояние молочных желез, их форму, состояние сосков, наличие ссадин и трещин (после кормления ребенка), наличие или отсутствие нагрубания. При наличии признаков лактостаза акушерка помогает женщине сцеживать молоко. Определяют высоту стояния дна матки, ее поперечник, консистенцию, наличие болезненности. Высоту стояния дна матки измеряют в сантиметрах по отношению к лонному сочленению. В течение первых 10 дней оно опускается в среднем на 2 см в сутки. Оценивают характер и количество лохий. Первые 3 дня лохии имеют кровяной характер за счет большого количества эритроцитов. С 4 дня и до конца первой недели лохии становятся серозно-сукровичными. В них содержится много лейкоцитов, имеются эпителиальные клетки и участки децидуальной оболочки. К 10 дню лохии становятся жидкими, светлыми, без примеси крови. Примерно к 5-6 неделе выделения из матки полностью прекращаются. Ежедневно осматривают внешние половые органы и промежность. Обращают внимание на наличие отека, гиперемии, инфильтрации. Физиологический послеродовый период характеризуется хорошим общим состоянием женщины, нормальной температурой, частотой пульса и артериальным давлением, правильной инволюцией матки, нормальным 71 количеством и качеством лохий, достаточной лактацией. В послеродовом периоде может быть задержка мочеиспускания (атония мочевого пузыря), стула, выделений из матки (лохиометра), замедленное обратное развитие матки (субинволюция), нагрубание молочных желез, трещины и ссадины сосков, инфекционные заболевания и осложнения. Для профилактики инфекционных осложнений не меньшее значение, чем наблюдение за клиническим течением и своевременная коррекция малейших отклонений от физиологического течения инволюционного процесса, имеет строгое соблюдение санитарноэпидемиологических требований и правил личной гигиены. Палаты в послеродовом отделении должны быть просторными. На каждую койку положено не менее 7,5 кв.м площади. В палатах дважды в сутки проводят влажную уборку и проветривание, ультрафиолетовое облучение палат проводят 6 раз в сутки. После выписки родильниц палату тщательно убирают (мытье и дезинфицирование стен, пола и мебели). Кровати и клеенки также моют и дезинфицируют. После уборки стены облучают ртутно-кварцевыми лампами. Мягкий инвентарь (матрацы, подушки, одеяла) обрабатывают в дезинфекционной камере. Соблюдение правил личной гигиены должно оградить родильницу и новорожденного от инфекции. Ежедневно родильницы принимают душ, им производят смену стерильных лифчиков, рубашек. Через 3 суток производят смену постельного белья. Не реже 4-5 раз в сутки родильница должна подмываться с мылом. При наличии швов на промежности медсестра и сама женщина производят их обработку раствором бриллиантовой зелени или перманганата калия не менее 3-х раз в сутки. Перед кормлением родильница должна обмыть молочные железы теплой водой с мылом, надеть на голову косынку, положить на колени пеленку, на которой находится новорожденный во время кормления. Совместное пребывание матери и ребенка, эксклюзивное (по требованию ребенка) вскармливание способствуют быстрой адаптации обоих в послеродовом периоде и ранней выписке из стационара. Выписку родильниц из стационара при несложном течении послеродового периода производят на 3-4-е сутки. Ситуационные задачи: Задача № 1 Первобеременная 20 лет, доставлена в родильный дом со схватками через 5-6 минут по 40-45 секунд, средней силы и болезненности, которые продолжаются в течение 7 часов. Со стороны внутренних органов патологии не обнаружено. Акушерское исследование: окружность живота 96 см, высота стояния дна матки 32 см; размеры таза: 26-29-32-21. АД - 115/70 мм рт.ст. Пульс 80 уд. в 1 мин, удовлетворительного наполнения. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 146 ударов в 1 минуту, слева, ниже пупка. Наружные половые органы без патологии. Влагалище не рожавшей женщины. Шейка матки сглажена, открытие зева 5 см, края тонкие, растяжимы. Плодный пузырь цел, хорошо наливается при схватке. Предлежит головка, прижата ко входу в 72 малый таз. Малый родничок слева спереди, большой - сзади справа, стреловидный шов в правом косом размере. Малый родничок ниже большого. Мыс не достигается. Экзостозов в малом тазу нет. Выделения слизистые. Диагноз? Обоснование диагноза. Задача № 2 Повторнородящая 26 лет, поступила в родильный дом с началом схваток. Первая беременность закончилась нормальными родами. Масса плода 3200,0, длина 52 см. Данная беременность вторая. Со стороны внутренних органов патологии не обнаружено. Размеры таза: 25-28-31-20. Положение плода продольное. Головка плода в полости малого таза. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 132 удара в 1 минуту. Наружные половые органы без патологии. Шейка матки сглажена. Открытие зева полное. Плодного пузыря нет. Головка плода находится в полости малого таза; она занимает всю внутреннюю поверхность лона, всю крестцовую впадину, седалищные ости с боков. Малый родничок - спереди у лона, большой - сзади у крестца, выше малого. Стреловидный шов в прямом размере. Диагноз? В какой плоскости малого таза расположена головка? План ведения родов? Задача № 3 Роженица пребывает в первом периоде родов. Частота схваток: через каждые 3 минуты. При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, открытие маточного зева - 3 см, головка плода малым сегментом в плоскости входа в малый таз. Через 2 часа - открытие маточного зева - 5-6 см, головка плода большим сегментом в плоскости входа в малый таз. Схватки частые, болезненные. Какой метод обезболивания применить? Тестовые задания: 1. Причины наступления родов 1). Формирование родовой доминанты в ЦНС 2). Изменение тонуса симпатического и парасимпатического отделов нервной системы 3). Изменение морфологических, гормональных, биофизических состояний в организме беременной 4). Изменение функции фетоплацентарной системы 2. Предвестники родов 1). Регулярные схваткообразные боли внизу живота 2). Ноющие боли внизу живота 3). Нерегулярные схваткообразные боли внизу живота 3. Критерии оценки характера схваток 1). Частота, болезненность 2). Частота, продолжительность 3). Частота, сила, продолжительность, регулярность 4. Количество периодов родов 73 1). 2 2). 4 3). 3 5. Первый период родов называется 1). Период раскрытия 2). Период изгнания 3). Последовый период 6. Признаки отделения плаценты 1). Креде-Лазаревича 2). Кюстнера-Чукалова 3). Абуладзе 7. Допустимая кровопотеря в родах: 1). 200-300 мл; 2). 50-100 мл; 3). 400-450 мл; 4). 0,5% от массы тела, но не более 400 мл. 8. Частота сердечных сокращений плода в норме 1). 90-100 ударов в минуту 2). 110-150 ударов в минуту 3). 160-180 ударов в минуту 9. Требования к фармакологическим средствам, применяемых при обезболивании родов: 1). Обладать строго избирательным анальгезирующим эффектом 2). Комбинированное применение фармакологических средств 3). Отсутствие угнетения родовой деятельности, отрицательного воздействия на плод и новорожденного, должны обладать строго избирательным анальгезирующим эффектом 10.Способы обезболивания родов 1). Парентеральное введение лекарственных средств; ингаляционное обезболивание родов; местное инфильтрационная анестезия; региональная анестезия 2). Парентеральное введение лекарственных средств; ингаляционное обезболивание родов 3). Ингаляционное обезболивание родов; региональная анестезия 11.Противопоказания к использованию в родах эпидуральной анестезии 1). Применение антикоагулянтов или пониженная активность свертывающей системы крови 2). Кровотечение во время беременности и незадолго до родов, применение антикоагулянтов или пониженная активность свертывающей системы крови, наличие очага инфекции в зоне пункции 3). Наличие очага инфекции, опухоли в зоне предполагаемой пункции, объемные внутричерепные процессы. 74
